Inhalációs glükokortikoszteroidok (IGCS)

Ezek az asztmás rohamok megelőzésére szolgáló gyógyszerek fő csoportja.

A fő előny az erős helyi gyulladáscsökkentő hatás, kifejezett szisztémás hatások nélkül. Mint minden GCS, a gyulladás korai szakaszában fejtik ki hatásukat, megzavarják mediátorai (arachidonsav, interleukinok, T- és B-limfociták együttműködése) termelődését. A gyógyszerek stabilizálják a hízósejt membránokat, gátolják a mediátorok felszabadulását a leukocitákból, erős gyulladáscsökkentő, ödémaellenes hatást fejtenek ki, javítják a mukociliáris clearance-t és helyreállítják a β-adrenerg receptorok érzékenységét a katekolaminokra. Csökkentse a hörgők hiperaktivitását, elnyomja az eozinofiliát. Használhatók a betegség meglehetősen korai szakaszában. Alkalmazhatók a szisztémás kortikoszteroidok elvonási szindrómájának megállítására.

Az első gyógyszer az volt beklometazon-dipropionát ( bekotid, beklomet, aldecin stb.). A beklometazon szokásos adagja napi 400-800 mcg 4, ritkábban 2 adagban (1 lélegzet - 50 mcg). Úgy gondolják, hogy ez körülbelül 15 mg prednizolon hatékonyságának felel meg. Gyermekeknél - 100-600 mcg. A BA enyhe lefolyása esetén vagy viszonylag alacsony dózisok hosszú távú alkalmazása lehetséges (5 vagy több évig tartó remissziót okozhat), vagy rövid távú nagy dózisok. A nagy dózisok hosszú távú beadása súlyosabb lefolyású. Ebben az esetben használhatja a gyógyszert beclocort megemelt dózissal (200 mcg 1 lélegzetben) beklometazonnal. Nagyon nagy dózisú ICS alkalmazásakor a hatás arányos növekedése nem figyelhető meg.

A mellékhatások ritkán fordulnak elő (általában ha a napi adag meghaladja az 1200 mcg-ot), és többnyire helyi jellegűek: oropharyngealis candidiasis, gyakrabban időseknél (ebben az esetben a szublingvális nystatint naponta 4 alkalommal írják fel, öblítést gyógyszerekkel, például klórhexidinnel. lehetséges), dysphonia, nyilván a gége szteroid myopathiája miatt (a dózis csökkentése, a beszédterhelés csökkentése), köhögés és a légúti nyálkahártya irritációja.

A beklometazonnak számos újabb analógja van:

budezonid ( pulmicort, benacort) - körülbelül 2-3-szor aktívabb, mint a beklometazon, jól behatol a sejtekbe; Ez egy hosszú hatású gyógyszer. A budezonid a leginkább lipofil ICS, amely növeli a hörgők nyálkahártyájában való visszatartását. Porlasztóval történő beadás esetén a gyógyszer javíthatja az akut laryngotracheobronchitis helyzetét gyermekeknél (álcsont), amelyet fulladási tünetek is kísérnek.

Minimális szisztémás felszívódás figyelhető meg flutikazon-propionát ( flixotid). Erőteljes gyógyszer. A viszonylagos biztonság miatt napi 2000 mcg-ig is felírható, súlyosabb BA esetén hatásos lehet.

Kezdetben közepes dózisokat írnak fel, amelyek azután csökkenthetők vagy növelhetők, de a jelenlegi tendencia az, hogy a kezdeti kezelést magas (hatékony) dózisú ICS-vel kezdik, majd ezt követően a fenntartóig csökkentik. Csökkentse az adagokat 25-50%-kal a beteg három hónapos stabil állapota után.

Az inhalációs kortikoszteroidok nem enyhítik az asztmás rohamot, nem hatásosak status asthmaticusban. Ha nincs hatás, a beteget szisztémás kortikoszteroidokkal kezelik az általános szabályok szerint.

Inhalációs glükokortikoszteroidok a bronchiális asztma kezelésében

Jelenleg az inhalációs glükokortikoszteroidok (IGCS) a leghatékonyabb gyógyszerek a bronchiális asztma (BA) alapterápiájában. Számos tanulmány igazolta, hogy az inhalációs kortikoszteroidok csökkentik az asztmás tünetek súlyosságát, javítják a külső légzés (RF) működését, csökkentik a hörgők hiperreaktivitását, ami végső soron az életminőség javulásához vezet.

A klinikai gyakorlatban jelenleg a következő inhalációs kortikoszteroidokat használják asztma kezelésére (1. táblázat):

beklometazon-dipropionát (BDP);

budezonid (BUD);

triamcinolon-acetonid (TA);

flunisolid (FLU);

Flutikazon-propionát (FP).

Az ICS hatásmechanizmusa

A gyulladáscsökkentő hatás eléréséhez a glükokortikoszteroid (GCS) molekulának aktiválnia kell egy intracelluláris receptort. Az inhaláció során a légúti hám felszínén megtelepedett kortikoszteroid molekulák lipofilitásuk miatt a sejtmembránon keresztül diffundálva behatolnak a sejt citoplazmájába. Ott kölcsönhatásba lépnek a szteroid receptor kötőrégiójával, létrehozva a GCS-receptor komplexet. Ez az aktív komplex egy dimer képződésén keresztül behatol a nukleáris membránba, és a GCS válaszelemnek nevezett régióban kötődik a célgénhez. Ennek eredményeként a GCS befolyásolja a géntranszkripciót azáltal, hogy elnyomja a transz-

^ A.B. Sorok

Klinikai Farmakológiai Tanszék, RSMU

gyulladást elősegítő molekulák transzkripciója vagy a gyulladásgátló molekulák transzkripciójának fokozása révén. Ezt a folyamatot transzaktivációnak nevezik.

A kölcsönhatás végén a receptor komplex leválik a DNS-ről vagy a transzkripciós faktorról, a GCS komponens felszabadul és metabolizálódik,

1. táblázat. IGCS előkészületek

Kereskedelmi aktív kiadás űrlap

az anyag neve (egyszeri adag, mcg)

Beclazone Eco

Beclason Eco Easy Breath

Backlodget

Becloforte

Benacort

Pulmicort

felfüggesztés

Pulmicort

turbuhaler

Flixotide Seretide*

BDP DAI (100, 250)

BJP MAI, légzéssel aktiválható (100 , 250)

BDP DAI távtartóval (250)

BDP DAI (250)

BDP DAI (50, 100)

BUD DPI (200)

BUD szuszpenzió porlasztón keresztül történő inhalációhoz (250, 500 mcg/ml)

BUD DPI (100, 200)

FP DAI (25, 50, 125, 250), DPI (50, 100, 250, 500)

Symbicort

turbuhaler*

Salme- DPI (50/100, 50/250, terol + 50/500), DAI (25/50, + FP 25/125, 25/250)

BUD + DPI (80/4,5; 160/4,5) + for-moterol

Megnevezések: MDI - mért dózisú aeroszolos inhalátor, DPI - mért dózisú porinhalátor. * ICS-t és hosszan tartó β2-agonistát tartalmazó kombinált készítmények.

Klinikai farmakológia

2. táblázat: Az ICS farmakokinetikai paraméterei (az Expert Panel Report-2, 1997; Tsoi A.N., 1999 szerint)

Farmakokinetikai BDP BUD TA FLU FP

mutatók

Orális biohasznosulás, % 20 11 23 20<1

Inhalációs biológiai hozzáférhetőség, % 25 28 22 39 16

A gyógyszer szabad frakciója a plazmában, % 13 12 29 20 10

?! § o c l CQ 0,1 2,8 2,0 1,6 7,8

Helyi tevékenység* 600 980 3 O 3 O 1200

Féldisszociációs idő GCS receptorral, h 7,5 5,1 ,9 3, 3,5 10,5

Affinitás a GCS receptorhoz** 13,5 9,6 3, 1,8 18,0

Rendszerhézag, l/h 230 84 37 58 69

* A McKenzie tesztben, ahol a dexametazon aktivitását 1-nek vettük. ** A dexametazonhoz képest.

a receptor új működési ciklusba lép.

Az IGCS farmakokinetikája

Az inhalációs kortikoszteroidok a szisztémás hatás és a helyi gyulladáscsökkentő aktivitás arányában különböznek, amit gyakran a gyógyszerek bőrre gyakorolt ​​érösszehúzó hatása alapján értékelnek (McKenzie-teszt).

Az IGCS helyi tevékenységét a következő tulajdonságaik határozzák meg:

lipofilitás;

A szövetekben való elhúzódás képessége;

Nem specifikus (nem receptor) szövetaffinitás;

Affinitás a GCS receptorokhoz;

Az elsődleges inaktiváció mértéke a májban;

A célsejtekkel való kommunikáció időtartama.

Az IGCS farmakokinetikai paramétereit a táblázat tartalmazza. 2.

Az ICS biohasznosulása a felszívódott dózis biohasznosulásának összege

gasztrointesztinális traktus (GIT), valamint a tüdőből felszívódó dózis biológiai hozzáférhetősége. PDI alkalmazásakor (távtartó nélkül) a gyógyszer dózisának hozzávetőlegesen 10-20%-a bejut a tüdőbe, majd a szisztémás keringésbe, és a legtöbb (kb. 80%) lenyeli. Ennek a frakciónak a végső szisztémás biohasznosulása a májon keresztül történő első áthaladástól függ. A gyógyszer biztonságosságát főként a gyomor-bél traktusból származó biohasznosulása határozza meg, és ezzel fordítottan arányos.

Azok az intézkedések, amelyek csökkentik a gyógyszer lerakódását az oropharynxban (a PDI belélegzésével aktivált távtartó használata, a száj és a torok öblítése inhaláció után) jelentősen csökkentik az ICS orális biológiai hozzáférhetőségét. Elméletileg csökkenthető a tüdőből a véráramba kerülő GCS mennyisége, ha a tüdőben megnövekszik a metabolizmusa, de ez is csökkenti a helyi hatás erejét.

Az IGCS lipofilitásban is különbözik. A leginkább lipofil gyógyszer az FP, ezt követi a BDP és a BUD, a TA és az FLU pedig a hidrofil gyógyszerek.

Az ICS klinikai hatékonysága

Jelentős érdeklődésre tart számot az ICS napi adagjának megválasztása, amelynek eredményeként gyors és stabil hatás érhető el.

Az asztma exacerbációinak megelőzéséhez szükséges ICS dózisa eltérhet a stabil asztma tüneteinek kezeléséhez szükséges adagtól. Kimutatták, hogy az inhalációs kortikoszteroidok kis dózisai hatékonyan csökkentik az exacerbációk gyakoriságát és a P2-agonisták szükségességét, javítják a légzésfunkciót, csökkentik a légutak gyulladásának súlyosságát és a hörgők hiperreaktivitását, de a gyulladás jobb kontrollja és maximális csökkentése érdekében. hörgő hiperreaktivitás esetén nagy dózisok szükségesek.

zy IGKS. Ráadásul az asztma kontrollja sokkal gyorsabban elérhető magasabb dózisú ICS-sel (A bizonyíték). Az ICS dózisának növelésével azonban nő a szisztémás mellékhatások (NE) valószínűsége. Az alacsony és közepes dózisú ICS azonban ritkán okoz klinikailag jelentős nemkívánatos eseményeket, és jó a kockázat/haszon arány (A bizonyíték).

Mindez azt jelzi, hogy az IGCS terápiát (adagolást, gyógyszer- vagy adagolóeszköz cserét) a beteg állapotától függően és az IGCS farmakokinetikai profilját figyelembe véve módosítani kell. Íme az orvosi bizonyítékok főbb álláspontjai az ICS asztmában történő használatával kapcsolatban.

Minden ekvipotens dózisú ICS gyógyszer egyformán hatásos (A bizonyíték szintje).

Az AF hatásainak dózisfüggőségére vonatkozó adatok nem egyértelműek. Így egyes szerzők megjegyzik dózisfüggő növekedésüket, míg más tanulmányokban az alacsony (100 µg/nap) és a magas (1000 µg/nap) AF dózisok alkalmazása majdnem egyformán hatásos.

A randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos START (Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma Study) vizsgálatot arra a kérdésre tervezték, hogy megválaszolja az ICS (budezonid) korai alkalmazásának előnyeit enyhe asztmában szenvedő betegeknél. A légzésfunkció dinamikájának elemzése során a korai IGCS terápia kedvező hatása igazolódott.

Napi 4-szeri ICS alkalmazása esetén hatékonyságuk valamivel magasabb, mint napi kétszeri használat esetén (A bizonyíték szintje).

Ha az asztma nem kontrollálható megfelelően, az ICS-hez egy másik gyógyszercsoport hozzáadása előnyösebb, mint az ICS adagjának növelése (A bizonyíték). A leghatékonyabbnak elismert

ICS kombinációja hosszú hatású β2-agonistákkal (szalmeterol vagy formoterol).

Azoknak a nagyon súlyos asztmában szenvedő betegeknek, akiknek folyamatos szisztémás kortikoszteroidok alkalmazására van szükségük, inhalációs kortikoszteroidokat kell velük együtt kapniuk (A bizonyítási szint).

Egyes irányelvek az ICS adagjának megduplázását javasolják az asztma súlyosbodása esetén, de ez az ajánlás nem alapul semmilyen bizonyítékon. Éppen ellenkezőleg, a szisztémás kortikoszteroidok felírására vonatkozó ajánlás az asztma súlyosbodása esetén az A bizonyíték szintjére vonatkozik.

IGCS biztonság

Az inhalációs kortikoszteroidok biztonságosságának tanulmányozásának problémája különösen aktuális, tekintettel az asztmában szenvedő és évek óta inhalációs kortikoszteroidok szedésére kényszerülő betegek számára.

A szisztémás NE-k ICS-ben változóak, és dózisuktól, farmakokinetikai paramétereiktől és az inhalátor típusától függenek. A lehetséges szisztémás NE-k a következők:

A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer (HPAS) gátlása;

Csökkent lineáris növekedési ütem gyermekeknél;

Hatás a csontanyagcserére;

A lipid anyagcserére gyakorolt ​​​​hatás;

szürkehályog és glaukóma kialakulása. A vita leggyakoribb tárgya

továbbra is hatással van a HPA-ra és a gyermekek lineáris növekedési ütemére.

Hatás a GGNS-re

A HPA-funkció értékelésére szolgáló legérzékenyebb tesztek a következők: a szérum kortizolszint monitorozása a nap folyamán; a kortizol mérése az éjszakán át vagy naponta gyűjtött vizeletben; adrenokortikotrop hormon (ACTH) stimulációs teszt.

A különböző ICS-ek HGA-ra gyakorolt ​​hatása számos tanulmány tárgya volt. Eredményeik gyakran ellentmondásosak voltak.

Klinikai farmakológia

Így felnőtt önkénteseknél megfigyelték, hogy a BDP-nek nagyobb hatása van a HPAA-ra, mint a BUD-nak, amit a kortizol vizeletben történő napi kiválasztódása alapján állapítottak meg. Egy másik vizsgálatban a BDP, a BUD, a TA és az AF 2000 μg/nap dózisban statisztikailag szignifikánsan csökkentette a plazma kortizol szintjét, a legnagyobb mértékben az AF-vel. A harmadik kísérletben, amikor az AF és a BDP azonos dózisait (1500 mcg/nap) hasonlítottuk össze 1 évig közepes és súlyos AD kezelésére, nem volt különbség a csoportok között a HPA (plazma kortizolszint és vizelet kortizol kiválasztás).

Így minden ICS esetében kimutatták a HPA-gátló képességet (különösen nagy dózisok esetén), és arra a következtetésre jutottak, hogy fontos az ICS legalacsonyabb dózisa, amely szükséges az asztmás tünetek kontrollálásához.

Hatások a lineáris növekedési rátára gyermekeknél

A START vizsgálatban a budezoniddal kezelt 5-15 éves gyermekek lineáris növekedési üteme szignifikánsan kisebb volt, mint a placebóval: a különbség a csoportok között évi 0,43 cm volt. Megjegyzendő, hogy a növekedési retardáció nem különbözött szignifikánsan a 200 vagy 400 mcg/nap budezoniddal kezelt gyermekek között. A növekedési retardáció kifejezettebb volt a kezelés első évében, majd csökkent. Hasonló adatokat kaptak más hosszú távú ICS-vizsgálatokban is asztmás gyermekeknél.

Helyi NE-k

A helyi NE IGCS közé tartozik a szájüreg és a szájgarat candidiasisa, dysphonia, a felső légutak irritációjából eredő köhögés, paradox bronchospasmus.

Alacsony dózisú ICS szedése esetén a lokális NE előfordulása alacsony. Így a szájüregi candidiasis a betegek 5% -ában fordul elő.

alacsony dózisú ICS-t alkalmazva, nagy dózisok alkalmazásakor pedig a 34%-ot is elérheti. Dysphonia az ICS-t használó betegek 5-50%-ánál fordul elő, és nagy dózisokkal is összefüggésbe hozható.

Egyes esetekben reflexszerű köhögés vagy akár paradox bronchospasmus is kialakulhat az inhalációs kortikoszteroidok hatására. A klinikai gyakorlatban a hörgőtágítók szedése gyakran elfedi ezt a fajta hörgőszűkületet. Freontartalmú PPI-k alkalmazásakor ezek az NE-k összefüggésbe hozhatók alacsony hőmérséklettel (hideg freonhatás) és az aeroszolsugár nagy sebességével a palack kimeneténél, valamint a légúti hiperreaktivitással a gyógyszerrel vagy az aeroszol további komponenseivel szemben. A CFC-mentes PPI-ket (pl. Beclazone Eco) az aeroszol lassabb sebessége és magasabb hőmérséklete jellemzi, ami csökkenti a reflexes köhögés és a hörgőgörcs valószínűségét.

A lokális NE kialakulásának megelőzése érdekében a rendszeresen ICS-t szedő betegeknek belélegzés után vízzel ki kell öblíteniük a szájukat, és távtartót kell használniuk (A bizonyíték). Ha távtartóval ellátott PPI-t használ, nincs szükség a léggömbre nehezedő belégzés és nyomás összehangolására. A gyógyszer nagy részecskéi leülepednek a távtartó falán, ami csökkenti annak lerakódását a száj és a garat nyálkahártyáján, és ennek eredményeként minimálisra csökkenti az ICS szisztémás felszívódását. A PPI és a távtartó kombinációjának hatékonysága összehasonlítható a porlasztók használatakor tapasztaltakkal.

Az ICS-szállító hordozók hatása a BA-terápia hatékonyságára

A kortikoszteroidok közvetlenül a légutakba történő belélegzés útján történő bejuttatásának fő előnye a gyógyszer magas koncentrációjának hatékonyabb létrehozása a légutakban és a szisztémás károsodás minimalizálása.

sötét NE-k. A BA inhalációs terápia hatékonysága közvetlenül függ a gyógyszer alsó légúti lerakódásától. A gyógyszerek pulmonális lerakódása különböző inhalációs eszközök használatakor a mért dózis 4-60% -a.

Az összes inhalációs eszköz közül a hagyományos PPI-k a legkevésbé hatékonyak. Ennek oka a belégzés nehézségei, és mindenekelőtt a belégzés és a doboz nyomásának összehangolása. A betegek mindössze 20-40%-a tudja reprodukálni a helyes inhalációs technikát a hagyományos PPI-k használata esetén. Ez a probléma különösen akut időseknél, gyermekeknél, valamint a BA súlyos formáinál.

Az inhalációs technikával kapcsolatos problémák megoldhatók távtartó vagy más típusú inhalátorok használatával, amelyek nem igénylik a páciens mozgásának pontos koordinálását belélegzés közben. Ezek az eszközök közé tartozik a DPI (turbuhaler, multidisk stb.) és a légzéssel aktiválható PPI-k (Beclazone Eco Easy Breathing).

A modern többadagos porinhalátorok (turbuhaler, multidisk) lehetővé teszik a gyógyszerek pulmonális lerakódásának körülbelül 2-szeresét a PDI-khoz képest. Figyelembe kell azonban venni, hogy számos beteg szubjektív vagy objektív okokból nem használhatja a DPI-t, ráadásul elosztásukat a magas költségek korlátozzák.

A légzéssel aktivált PPI-ket Oroszországban az Easy Breathing nevű inhalációs készülék képviseli. Ilyen inhalátor formájában IGCS beklometazon-dipropionátot (Beclazon Eco Easy légzés) állítanak elő. Ez a gyógyszer nem tartalmaz freont, és az új hidrofluor-alkán hajtóanyag permetezve ultrafinom BDP aeroszolt hoz létre. A kisebb aeroszol részecskék jobban behatolnak az alsóba

légúti - a Beclazone Eco pulmonalis lerakódása kétszerese a többi BDP-készítményének. Ez tükröződik a Beclazone Eco adagolásának megközelítésében: amikor erre a gyógyszerre váltanak át más BDP- vagy budezonid-készítményekről, az adag kétszeresére csökken, és a flutikazon-propionátról való áttéréskor ugyanaz marad.

Az MDI Easy légzés kiküszöböli a belégzési nehézségeket: az inhalátor kupakjának kinyitásakor a rugó feltöltődik, és a belélegzés pillanatában automatikusan kiengedi a gyógyszeradagot. Nincs szükség az inhalátor megnyomására és helyes belégzésre, mivel az inhalátor "igazodik" a lélegzethez (ha a szájrész nincs az ajkakkal összezárva, és nem indul el a légzés, akkor a gyógyszer felszabadulása nem következik be). Ezenkívül az új hajtóanyagnak köszönhetően nem kell felrázni a dobozt belélegzés előtt.

A gyermekek számára különösen nehéz összehangolni a belégzést a permeteződobozra gyakorolt ​​nyomással. Ezért a Beclazone Eco Easy Breathing a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban is használható.

Egy fontos részlet: A Beclazone Eco Easy Breathing optimalizálóval van felszerelve - egy kompakt távtartóval, amely további megelőző hatást gyakorol az NE-re és javítja a kezelés minőségét.

Globális stratégia a bronchiális asztma kezelésére és megelőzésére. Revízió 2002 / Per. angolról. szerk. Chuchalina A.G. M., 2002. Emelyanov A.V., Shevelev S.E., Amosov V.I. et al. Az inhalált glükokortikoidok terápiás lehetőségei bronchiális asztmában // Ter. archívum. 1999. No. 8. S. 37-40. Tsoi A.N. A modern inhalációs glükokortikoszteroidok farmakokinetikai paraméterei // Pulmonológia. 1999. No. 2. S. 73-79.

Chuchalin A.G. Bronchiális asztma. M., 1997. T. 2. S. 213-269.

Idézethez: hercegi N.P. Glükokortikoszteroidok a bronchiális asztma kezelésében // RMJ. 2002. 5. sz. S. 245

Pulmonológiai Klinika FUV RSMU

NÁL NÉL Az elmúlt években jelentős előrelépés történt a kezelésben bronchiális asztma (BA). Nyilvánvalóan ez annak köszönhető, hogy az asztmát a légutak krónikus gyulladásos betegségeként határozták meg, és ennek eredményeként az inhalációs gyógyszerek széles körben elterjedt. glükokortikoszteroidok (GCS) mint alapvető gyulladáscsökkentő gyógyszerek. Az elért haladás ellenére azonban a betegség lefolyása feletti kontroll szintje nem tekinthető kielégítőnek. Így például csaknem minden harmadik asztmás beteg havonta legalább egyszer felébred éjszaka a betegség tünetei miatt. A betegek több mint felének fizikai aktivitási korlátai vannak, több mint egyharmaduk kénytelen kihagyni az iskolát vagy hiányzik a munkából. A betegek több mint 40%-a kénytelen sürgősségi ellátást kérni a betegség súlyosbodása miatt. Ennek a helyzetnek az okai sokfélék, ebben fontos szerepet játszik az, hogy az orvos nem ismeri a BA patogenezisét, és ennek megfelelően a rossz kezelési taktika megválasztása.

Az asztma meghatározása és osztályozása

A bronchiális asztma a légutak krónikus betegsége, amely számos sejtet érint: hízósejteket, eozinofileket és T-limfocitákat. Érzékeny egyéneknél ez a gyulladás ismétlődő ziháláshoz, légszomjhoz, mellkasi szorító érzéshez és köhögéshez vezet, különösen éjszaka és/vagy kora reggel. Ezeket a tüneteket a bronchiális fa kiterjedt, de változó elzáródása kíséri, amely legalább részben reverzibilis, spontán vagy kezelés hatására. A gyulladás a légutak különböző ingerekre adott válaszának fokozódását is okozza (hiperreaktivitás).

A meghatározás legfontosabb rendelkezéseit a következők szerint kell figyelembe venni:

1. A BA a légutak krónikus, tartós gyulladásos betegsége, függetlenül a lefolyás súlyosságától.

2. A gyulladásos folyamat bronchiális hiperreaktivitáshoz, elzáródáshoz és légúti tünetekhez vezet.

3. A légúti elzáródás legalább részben visszafordítható.

4. Atópia - genetikai hajlam az E osztályú immunglobulinok termelésére (nem mindig van jelen).

A bronchiális asztma az etiológia, a lefolyás súlyossága és a bronchiális obstrukció megnyilvánulásának jellemzői alapján osztályozható.

Jelenleg azonban a bronchiális asztmát mindenekelőtt a súlyosság szerint kell osztályozni, mivel ez tükrözi a légúti gyulladásos folyamat súlyosságát és meghatározza a gyulladáscsökkentő terápia taktikáját.

Súlyosság a következő mutatók határozzák meg:

• Az éjszakai tünetek száma hetente.
• Nappali tünetek száma naponta és hetente.
• A rövid hatású b 2 -agonisták alkalmazásának sokfélesége.
• A fizikai aktivitás és az alvászavarok súlyossága.
• Kilégzési csúcsáramlás (PEF) értékei és százalékos aránya a megfelelő vagy legjobb értékkel.
• A PSV napi ingadozása.
• A terápia mennyisége.

A BA lefolyásának 5 súlyossági foka van: enyhe szakaszos; enyhe perzisztens; közepesen tartós; súlyos perzisztens; súlyos perzisztens szteroidfüggő (1. táblázat).

Szakaszos áramlás BA: asztmás tünetek hetente kevesebbszer; rövid exacerbációk (több órától több napig). Éjszakai tünetek havonta kétszer vagy ritkábban; tünetmentes és normális tüdőfunkció az exacerbációk között: a kilégzési csúcsáramlás (PEF) > 80% előre jelzett és a PEF fluktuációja kevesebb, mint 20%.

enyhe tartós asztma. Tünetek hetente 1 alkalommal vagy gyakrabban, de kevesebb, mint 1 alkalommal naponta. A betegség súlyosbodása zavarhatja az aktivitást és az alvást. Az éjszakai tünetek havonta 2-nél gyakrabban jelentkeznek. a PSV az esedékesség több mint 80%-a; a PSV ingadozása 20-30%.

mérsékelt asztma. napi tünetek. Az exacerációk megzavarják a tevékenységet és az alvást. Az éjszakai tünetek hetente többször jelentkeznek. A b 2 rövid hatású agonisták napi bevitele. PSV az esedékesség 60-80%-a. A PSV ingadozása több mint 30%.

Súlyos BA: tartós tünetek, gyakori fellángolások, gyakori éjszakai tünetek, asztmás tünetekre korlátozódó fizikai aktivitás. PSV kevesebb, mint az esedékesség 60%-a; 30%-ot meghaladó ingadozások.

Meg kell jegyezni, hogy az asztma súlyosságának meghatározása ezekkel a mutatókkal csak a kezelés megkezdése előtt lehetséges. Ha a beteg már megkapja a szükséges terápiát, akkor annak mennyiségét is figyelembe kell venni. Így ha egy beteg a klinikai képnek megfelelően enyhe perzisztáló asztmában szenved, ugyanakkor súlyos perzisztáló asztmának megfelelő orvosi kezelésben részesül, akkor ennél a betegnél súlyos BA-t diagnosztizálnak.

Súlyos BA, szteroidfüggő: A klinikai megjelenéstől függetlenül a szisztémás kortikoszteroidokkal hosszú távú kezelésben részesülő betegnél súlyos AD-ben kell szenvedni.

Inhalációs kortikoszteroidok

Ajánlott az asztmaterápia lépésenkénti megközelítése lefolyásának súlyosságától függően (1. táblázat). Az asztma kezelésére szolgáló összes gyógyszer két fő csoportra osztható: a gyulladásos folyamat hosszú távú szabályozására és az akut asztmás tünetek enyhítésére szolgáló gyógyszerekre. A gyulladásos folyamat hosszú távú szabályozására szolgáló terápia alapja az inhalációs glükokortikoszteroidok (IGCS), amelyeket a második szakasztól (enyhe perzisztáló lefolyás) az ötödikig (súlyos szteroidfüggő lefolyás) kell alkalmazni. Ezért jelenleg az ICS-t az AD kezelésére szolgáló első vonalbeli szereknek tekintik. Minél súlyosabb az asztma, annál nagyobb dózisú ICS-t kell alkalmazni. Számos tanulmány kimutatta, hogy azok a betegek, akik az ICS-kezelést a kezdettől számított 2 éven belül kezdték meg, jelentős előnyöket mutattak az asztmás tünetek kontrollálásában, összehasonlítva azokkal, akik a betegség kezdete után több mint 5 évvel kezdték meg az ICS-kezelést.

Hatásmechanizmusok és farmakokinetika

Az IGCS képes kötődni a citoplazmában lévő specifikus receptorokhoz, aktiválni azokat, és komplexet képezni velük, amely azután dimerizálódik és a sejtmagba kerül, ahol a DNS-hez kötődik, és kölcsönhatásba lép a kulcsenzimek, receptorok és egyéb transzkripciós mechanizmusokkal. komplex fehérjék. Ez a farmakológiai és terápiás hatás megnyilvánulásához vezet.

Az ICS gyulladáscsökkentő hatása a gyulladásos sejtekre és azok mediátoraira kifejtett gátló hatásával függ össze, beleértve a citokinek termelődését, az arachidonsav metabolizmusának, valamint a leukotriének és prosztaglandinok szintézisének megzavarását, valamint a gyulladásos sejtek migrációjának és aktivációjának megakadályozását. . Az ICS fokozza a gyulladásgátló fehérjék (lipocortin-1) szintézisét, fokozza az apoptózist és csökkenti az eozinofilek számát az interleukin-5 gátlásával. Így az inhalációs kortikoszteroidok a sejtmembránok stabilizálásához vezetnek, csökkentik a vaszkuláris permeabilitást, javítják a b-receptorok működését újak szintézisével és érzékenységük növelésével, valamint stimulálják a hámsejteket.

Az IGCS-k farmakológiai tulajdonságaikban különböznek a szisztémás glükokortikoszteroidoktól: lipofilitás, gyors inaktiváció, rövid plazma felezési idő. Fontos figyelembe venni, hogy az ICS kezelése lokális (helyi), amely kifejezett gyulladáscsökkentő hatást biztosít közvetlenül a hörgőfában, minimális szisztémás megnyilvánulásokkal. A légutakba juttatott ICS mennyisége a gyógyszer névleges dózisától, az inhalátor típusától, a hajtógáz jelenlététől vagy hiányától, valamint az inhalációs technikától függ. A betegek akár 80%-ának nehézségei vannak a mért dózisú aeroszolok használatában.

A gyógyszer szelektivitásának és retenciós idejének megnyilvánulásának legfontosabb jellemzője a szövetekben lipofilitás. A lipofilitás miatt az ICS-ek felhalmozódnak a légutakban, lelassul a szövetekből való felszabadulásuk, nő a glükokortikoid receptor iránti affinitásuk. Az erősen lipofil inhalációs kortikoszteroidok gyorsabban és jobban felszívódnak a hörgők lumenéből, és hosszú ideig megmaradnak a légutak szöveteiben. Az IGCS helyi (helyi) hatásában különbözik a szisztémás gyógyszerektől. Ezért hiába írja elő a szisztémás kortikoszteroidok (hidrokortizon, prednizolon és dexametazon) inhalációját: ezek a gyógyszerek az alkalmazás módjától függetlenül csak szisztémás hatást fejtenek ki.

Számos, asztmás betegeken végzett randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat kimutatta az ICS összes dózisának hatékonyságát a placebóval összehasonlítva.

Szisztémás biohasznosulás orális és belélegzésből áll. A gyógyszer belélegzett dózisának 20-40%-a jut be a légutakba (ez az érték jelentősen változik a beadási módtól és a beteg inhalációs technikájától függően). A tüdő biológiai hozzáférhetősége a tüdőben lévő gyógyszer százalékos arányától, a hordozó jelenlététől vagy hiányától függ (a legjobb indikátorok a freont nem tartalmazó inhalátorok), valamint a gyógyszer légúti felszívódásának mértékétől. Az inhalációs dózis 60-80%-a az oropharynxban ülepedik és lenyeli, majd teljes vagy részleges metabolizmuson megy keresztül a gyomor-bélrendszerben és a májban. Az orális hozzáférhetőség a gyomor-bél traktusban történő felszívódástól és a májon keresztüli „first pass” hatás súlyosságától függ, amelynek következtében a már inaktív metabolitok bejutnak a szisztémás keringésbe (kivéve a beklometazon-dipropionát aktív metabolitját, a beklometazon-17-monopropionátot). ). Az ICS napi 1000 mcg-ig (a flutikazon esetében 500 mcg/napig) csekély szisztémás hatása van.

Minden IGCS-nek van böjtje szisztémás clearanceösszehasonlítható a máj véráramlásával. Ez az egyik olyan tényező, amely csökkenti az ICS szisztémás hatását.

A leggyakrabban használt gyógyszerek jellemzői

Az ICS-ek közé tartozik a beklometazon-dipropionát, budezonid, flutikazon-propionát, flunizolid, triamcinolon-acetonid, mometazon-furoát. Kimért dózisú aeroszolok, porinhalátorok, valamint porlasztón (budezonid) keresztül történő inhalálásra szolgáló oldatok formájában kaphatók.

beklometazon-dipropionát . A klinikai gyakorlatban több mint 20 éve használják, és továbbra is az egyik leghatékonyabb és leggyakrabban használt gyógyszer. A gyógyszer alkalmazása terhes nőknél megengedett. Kimért adagolású aeroszolos inhalátor (Becotide 50 mcg, Becloforte 250 mcg, Aldecin 50 mcg, Beclocort 50 és 250 mcg, Beclomet 50 és 250 mcg/adag), lélegzetvétellel aktiválható (Breeclazon50cg és Breccathing m20cg inhalátorként) /dózis) , porinhalátor (Bekodisk 100 és 250 mcg/dózis inhalátor Diskhaler; többadagos inhalátor Easyhaler, Beclomet 200 mcg/adag). A Becotid és Becloforte inhalátorokhoz speciális távtartókat gyártanak - Volumatic (nagy térfogatú szeleptávtartó felnőtteknek) és Babyhaler (kis térfogatú 2 szelepes távtartó szilikon arcmaszkkal kisgyermekek számára).

Budezonid . Modern, rendkívül aktív gyógyszer. Kimért dózisú aeroszolos inhalátorként (Budesonide-mite 50 mcg/adag; Budesonide-forte 200 mcg/adag), porinhalátorként (Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/adag; Benacort Cyclohaler 200 mcg/adag és nebulizermix és nebulizermix/dózis) 0,25 mg/adag). A Pulmicort Turbuhaler az egyetlen IGCS adagolási forma, amely nem tartalmaz hordozót. A Budesonide Mite és Budesonide Forte kimért dózisú inhalátorokhoz távtartót gyártanak. A budezonid a Symbicort kombinációs gyógyszer szerves része.

A budezonidnak a legkedvezőbb terápiás indexe van a glükokortikoid receptorokhoz való nagy affinitása és a tüdőben és a belekben történő szisztémás felszívódást követően felgyorsult metabolizmusa miatt. A budezonid az egyetlen olyan ICS, amely egyszeri alkalmazását bizonyították. A budezonid napi egyszeri alkalmazásának hatékonyságát biztosító tényező a reverzibilis észterezés (zsírsav-észterek képződése) következtében a budezonid visszatartása a légutakban intracelluláris depó formájában. A sejtben a szabad budezonid koncentrációjának csökkenésével az intracelluláris lipázok aktiválódnak, és az észterekből felszabaduló budezonid ismét a receptorhoz kötődik. Ez a mechanizmus nem jellemző más GCS-ekre, és lehetővé teszi a gyulladáscsökkentő hatás meghosszabbítását. Számos tanulmány kimutatta, hogy az intracelluláris tárolás fontosabb lehet a gyógyszeraktivitás szempontjából, mint a receptor affinitása.

A Pulmicort Turbuhaler gyógyszerrel kapcsolatos közelmúltbeli vizsgálatok kimutatták, hogy nem befolyásolja a végső növekedést hosszú távú gyermekeknél, a csontok mineralizációját, nem okoz angiopátiát és szürkehályogot. A Pulmicort alkalmazása terhes nők számára is javasolt: kiderült, hogy alkalmazása nem okoz magzati anomáliák számának növekedését. A Pulmicort Turbuhaler az első és egyetlen inhalációs kortikoszteroid, amelyet az FDA (US Drug Control Organisation) "B" minősítést kapott a terhességi gyógyszerek értékelésében. Ebbe a kategóriába tartoznak a terhesség alatt biztonságosan szedhető gyógyszerek. Az ICS többi része C kategóriába tartozik (terhesség alatt nem ajánlott).

flutikazon-propionát . Az eddigi legaktívabb gyógyszer. minimális orális biohasznosulása van (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

Kimért dózisú aeroszolos inhalátor (Flixotide 50, 125 és 250 mcg / adag) és porinhalátor (Flixotide Diskhaler - rotadisk 50, 100, 250 és 500 mcg / adag; Flixotide adag /250 mcg /2 adag mcg) ). Az aeroszolos inhalátorokhoz speciális távtartókat gyártanak - Volumatic (nagy térfogatú szeleptávtartó felnőtteknek) és Babyhaler (kis térfogatú 2 szelepes távtartó szilikon arcmaszkkal kisgyermekek számára). A flutikazon a Seretide Multidisk kombinációs gyógyszer szerves része.

Flunisolid . Alacsony glükokortikoid aktivitású gyógyszer. A hazai piacon az Ingacort védjegy képviseli (mért dózisú inhalátor 250 mcg / adag, távtartóval). A magas terápiás dózisok ellenére gyakorlatilag nincs szisztémás hatása, mivel már a májon való első áthaladás során 95% -a inaktív anyaggá alakul. Jelenleg a klinikai gyakorlatban ritkán használják.

Triamcinolon-acetonid . Alacsony hormonális aktivitású gyógyszer. Kimért dózisú inhalátor 100 mcg/adag. Azmakort védjegy, amely nem képviselteti magát az orosz piacon.

mometazon-furoát . Magas glükokortikoid aktivitású gyógyszer. Az orosz piacon csak Nasonex orrspray formájában kerül forgalomba.

Azok a klinikai vizsgálatok, amelyek az ICS hatékonyságát hasonlítják össze a tünetek javulása és a légzésfunkció mértéke tekintetében, azt mutatják, hogy:

• A budezonid és a beklometazon-dipropionát az aeroszolos inhalátorokban azonos dózisokban gyakorlatilag nem különbözik a hatékonyságban.
• A flutikazon-propionát ugyanazt a hatást biztosítja, mint a beklometazon vagy budezonid kétszeres adagja egy kimért dózisú aeroszolban.
• A Turbuhaleren keresztül adott budezonid ugyanolyan hatást fejt ki, mint a budezonid dózisának megkétszerezése egy kimért dózisú aeroszolban.

Nem kívánt hatások

A modern inhalációs kortikoszteroidok magas terápiás indexű gyógyszerek, és hosszú távú használat esetén is magas biztonsági profillal rendelkeznek. A szisztémás és helyi nemkívánatos hatások felosztása. A szisztémás mellékhatások csak nagy dózisok alkalmazása esetén válhatnak klinikailag jelentőssé. Ezek a gyógyszerek receptorhoz való affinitásától, lipofilitásától, megoszlási térfogatától, felezési idejétől, biohasznosulásától és egyéb tényezőktől függenek. A szisztémás nemkívánatos események kockázata az összes jelenleg rendelkezésre álló inhalációs kortikoszteroid esetében korrelál a légúti traktusban jelentkező kívánt hatásokkal. Az ICS közepes terápiás dózisban történő alkalmazása csökkenti a szisztémás hatások kockázatát.

Az ICS fő mellékhatásai az alkalmazás módjához kapcsolódnak, és a szájüregi candidiasisra, rekedtségre, nyálkahártya-irritációra és köhögésre korlátozódnak. E jelenségek elkerülése érdekében a megfelelő inhalációs technikára és az IGCS egyéni kiválasztására van szükség.

Kombinált gyógyszerek

Annak ellenére, hogy az inhalációs kortikoszteroidok az asztmaterápia alappillérei, nem mindig teszik lehetővé a gyulladásos folyamat teljes ellenőrzését a hörgőfában, és ennek megfelelően az asztma megnyilvánulásait. E tekintetben szükségessé vált a rövid hatású b 2 -agonisták igény szerinti vagy rendszeres felírása. Ezért sürgősen szükség van egy új gyógyszerosztályra, amely mentes a rövid hatású b 2 -agonisták hiányosságaitól, és bizonyítottan hosszú távú védő és gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik a légutakra.

Hosszan ható b 2 -agonistákat hoztak létre és jelenleg is széles körben alkalmaznak, amelyeket a gyógyszerpiacon két gyógyszer képvisel: formoterol-fumarát és szalmeterol-xinafoát. Az asztma kezelésének modern irányelvei szerint az inhalációs kortikoszteroidok monoterápiájával (a második szakasztól kezdődően) az asztmát nem megfelelően kontrolláló, hosszú hatású b 2 -agonisták hozzáadása javasolt. Számos tanulmány kimutatta, hogy az inhalációs kortikoszteroid és a hosszan tartó b2-agonisták kombinációja hatékonyabb, mint az inhalációs kortikoszteroidok dózisának megkétszerezése, és a tüdőfunkció jelentősebb javulásához és az asztmás tünetek jobb kontrolljához vezet. Azt is kimutatták, hogy csökkenti az exacerbációk számát és jelentősen javítja az életminőséget a kombinált terápiában részesülő betegeknél. Így az inhalációs kortikoszteroidokat és egy hosszú hatású b 2 -agonistát tartalmazó kombinált készítmények megjelenése az AD-terápiával kapcsolatos nézetek alakulását tükrözi.

A kombinált terápia fő előnye a kezelés hatékonyságának növelése az inhalációs kortikoszteroidok alacsonyabb dózisainak alkalmazásával. Ezenkívül két gyógyszer kombinációja egy inhalátorban megkönnyíti a beteg számára az orvos előírásainak betartását, és potenciálisan javítja az együttműködést.

Seretide Multidisk . Az alkotóelemek a szalmeterol-xinafoát és a flutikazon-propionát. Magas szintű kontrollt biztosít az asztmás tünetek felett. Csak alapterápiaként alkalmazzák, a második szakasztól kezdve írható fel. A gyógyszert különböző dózisokban adják ki: 50/100, 50/250, 50/500 mcg szalmeterol / flutikazon 1 adagban. A multidisc egy alacsony ellenállású inhalációs eszköz, amely lehetővé teszi a használatát csökkentett belégzési gyakoriságú betegeknél.

Symbicort Turbuhaler . Az alkotóelemek a budezonid és a formoterol-fumarát. Az orosz piacon 160 / 4,5 mcg adagban kerül bemutatásra 1 adagban (a gyógyszerek adagja kimeneti dózisként van feltüntetve). A Symbicort fontos tulajdonsága, hogy mind alapterápiára (a gyulladásos folyamat szabályozására), mind az asztmás tünetek azonnali enyhítésére használható. Ez elsősorban a formoterol tulajdonságainak (gyors hatáskezdet) és a budezonid azon képességének köszönhető, hogy 24 órán át aktívan hat a hörgőfa nyálkahártyájára.

A Symbicort egyéni rugalmas adagolást tesz lehetővé (1-4 inhalációs adag naponta). A Symbicort a 2. stádiumtól kezdődően alkalmazható, de különösen instabil asztmában szenvedő betegek számára javallott, amelyet hirtelen fellépő súlyos légzési nehézségek jellemeznek.

Szisztémás GCS

A szisztémás kortikoszteroidokat főként az asztma exacerbációinak enyhítésére használják. Az orális kortikoszteroidok a leghatékonyabbak. Intravénás kortikoszteroidokat adnak az asztma súlyosbodása esetén, ha az intravénás bejutás kívánatosabb, vagy a gyomor-bél traktusból történő felszívódási zavar esetén, nagy dózisban (legfeljebb 1 g prednizolon, metilprednizolon és hidrokortizon). A kortikoszteroidok beadásuk után 4 órával klinikailag jelentős javuláshoz vezetnek.

Az asztma súlyosbodása esetén rövid (7-14 napos) orális kortikoszteroid-kúra javasolt, és nagy dózisokkal (30-60 mg prednizolon) kezdődik. A közelmúltban megjelent publikációk a következő rövid szisztémás kortikoszteroid kúrát javasolják nem életveszélyes exacerbációk esetén: reggel 6 tabletta prednizolon (30 mg) 10 napig, majd a kezelés abbahagyása. Bár a szisztémás kortikoszteroidok kezelési rendje eltérő lehet, az alapelvek a gyors hatás elérése érdekében nagy dózisok kijelölése és az ezt követő gyors megszüntetés. Emlékeztetni kell arra, hogy amint a beteg készen áll az inhalációs kortikoszteroidok beadására, azokat lépésenként kell felírni neki.

Szisztémás glükokortikoidokat kell előírni, ha:

• Mérsékelt vagy súlyos súlyosbodás.
• A rövid hatású inhalációs b 2 -agonisták kijelölése a kezelés elején nem vezetett javuláshoz.
• Az exacerbáció annak ellenére alakult ki, hogy a beteg hosszan tartó orális kortikoszteroid kezelésben volt.
• Orális kortikoszteroidokra volt szükség a korábbi exacerbációk szabályozására.
• A glükokortikoid-kúrákat évente háromszor vagy többször végezték.
• A beteg lélegeztetőgépen van.
• Korábban életveszélyes exacerbációk voltak.

Nem kívánatos a szisztémás szteroidok hosszan tartó formáinak alkalmazása az exacerbációk enyhítésére és az asztma fenntartó terápiájának lefolytatására.

Súlyos asztma hosszú távú kezelésére a szisztémás kortikoszteroidokat (metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon, betametazon) a legalacsonyabb hatásos dózisban kell alkalmazni. Hosszan tartó kezelés esetén az adagolás és a reggeli beadás váltakozó rendje (a kortizol szekréció cirkadián ritmusára gyakorolt ​​hatás csökkentése érdekében) okozza a legkevesebb mellékhatást. Hangsúlyozni kell, hogy a szisztémás szteroidok kinevezésének minden esetben a betegnek nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidokat kell előírnia. Az orális kortikoszteroidok közül előnyben részesítik azokat, amelyek minimális mineralokortikoid aktivitással, viszonylag rövid felezési idővel és korlátozott hatással rendelkeznek a harántcsíkolt izmokra (prednizolon, metilprednizolon).

Szteroid függőség

Különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akik állandó szisztémás kortikoszteroidok szedésére kényszerülnek. Számos lehetőség van a szteroidfüggőség kialakulására az asztmában és más, bronchiális obstrukcióval járó betegségekben szenvedő betegeknél:

• A megfelelőség (kölcsönhatás) hiánya az orvos és a beteg között.
• Az inhalációs kortikoszteroidok felírásának elmulasztása a betegek számára. Sok orvos úgy véli, hogy nem szükséges inhalációs kortikoszteroidokat felírni a szisztémás szteroidokat kapó betegeknek. Ha egy asztmás beteg szisztémás szteroidokat kap, akkor súlyos asztmában szenvedő betegnek kell tekinteni, akinek közvetlen javallata van nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidok kijelölésére.
• Szisztémás betegségekben (beleértve a tüdő vasculitist, például Churg-Strauss-szindrómát) szenvedő betegeknél a hörgőelzáródás asztmának tekinthető. A szisztémás szteroidok megszüntetését ezeknél a betegeknél a szisztémás betegség súlyos megnyilvánulásai kísérhetik.
• Az esetek 5%-ában szteroidrezisztencia lép fel, amelyet a szteroidreceptorok szteroid gyógyszerekkel szembeni rezisztenciája jellemez. Jelenleg két alcsoportot különböztetünk meg: a valódi szteroidrezisztenciában szenvedő betegeket (II-es típus), akiknél nem jelentkeznek mellékhatások a szisztémás kortikoszteroidok nagy dózisának hosszan tartó alkalmazása esetén, valamint a szerzett rezisztenciában szenvedő betegek (I-es típus) - akiknél szisztémás kortikoszteroidok. Az utolsó alcsoportban a rezisztencia nagy valószínűséggel a kortikoszteroidok dózisának emelésével és additív hatású gyógyszerek felírásával legyőzhető.

Diagnosztikai programok kidolgozása szükséges azoknak a betegeknek, akik megfelelő terápiában részesülnek, kortikoszteroidokra érzékenyek, magas a compliance-ük, de mindezek ellenére asztmás tüneteket tapasztalnak. Ezek a betegek a leg "érthetetlenebbek" terápia és kórélettani szempontból. Gondosan meg kell különböztetni őket, hogy kizárjanak más olyan betegségeket, amelyek utánozzák az AD klinikai képét. Irodalom:

1. Bronchiális asztma. Globális stratégia: a National Heart, Lung, Blood Institute és az Egészségügyi Világszervezet közös jelentése. Pulmonológia, 1996.

2. Bronchiális asztma. Útmutató az oroszországi orvosok számára (képletrendszer). "Pulmonológia", Függelék-99.

3. Vezető trendek a bronchiális asztma diagnosztizálásában és kezelésében. Az EPR-2 szakértői csoport jelentésének összefoglalása. Országos Egészségügyi Intézet. Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet. NIH kiadvány-97. Fordítás szerk. Prof. Tsoi A.N., M, Grant, 1998.

4. Iljina N.I. inhalációs glükokortikoidok. Asthma.ru. Allergiás és légúti betegségek. 0*2001 (pilot kiadás).

5. Ogorodova L.M. Rendszerek gyógyszerek inhalációs bejuttatására a légutakba. Pulmonology, 1999; №1, 84-87

6. Képletrendszer: bronchiális asztma kezelése. Asztma. ru,0. 2001, 6-9

7. Chuchalin A.G. Bronchiális asztma. Moszkva, 1997.

8. Tsoi A.N. Belélegzett glükokortikoidok: hatékonyság és biztonság. RMJ 2001; 9:182-185

9. Tsoi A.N. Az inhalációs glükokortikoidok összehasonlító farmakokinetikája. Allergológia 1999; 3:25-33

10. Agertoft L., Pedersen S. Inhalációs budezoniddal végzett hosszú távú kezelés hatása asztmás gyermekek felnőttkori magasságára. N Engl J Med 2000; 343:1064-9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A budezonid/formoterol nagy dózisát egyetlen inhalátorban jól tolerálták az asztmás betegek. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+plakát

12 Barnes P.J. Inhalációs glükokortikoidok asztma kezelésére. N. Engl. Med. 1995; 332:868-75

13 Beklometazon-dipropionát és budezonid. A klinikai bizonyítékok felülvizsgálták. Respir Med 1998; 92 (B kiegészítő)

14. A brit asztmakezelési iránymutatások. Thorax, 1997; 52 (1. melléklet) 1-20.

15. Burney PGJ. Aktuális kérdések az asztma epidemiológiájában, Holgate ST et al, Asthma: Physiology. Immunológia és kezelés. London, Academic Press, 1993, 3-25.

16 Crisholm S et al. Napi egyszeri budezonid enyhe asztmában. Respir Med 1998; 421-5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. Az alacsony dózisú budezonid és formoterol gyulladáscsökkentő hatásának hosszú távú vizsgálata asztmában a nagy dózisú budezoniddal szemben. Am Respir Crit Care Med 2000; 161:996-1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. Budezonid beadása naponta egyszer a Turbuhaler segítségével stabil asztmában szenvedő betegeknek. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:46-52

19. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. A budezonid reverzibilis zsírsavkonjugációja: új mechanizmus, a helyileg alkalmazott szteroid fokozott retenciója a légúti szövetben. Drug Metab Dispos 1998; 26:623-30

20. Miller-Larsson A. et al. Elhúzódó légúti aktivitás és a budezonid jobb szelektivitása valószínűleg az észterezés miatt. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1455-1461

21. Pauwels RA et al. Az inhalált formoterol és a budezonid hatása az asztma súlyosbodására. N Engl J Med 1997; 337:1405-11

22. Pedersen S, O/Byrne P. Az inhalációs kortikoszteroidok hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása asztmában. Allergia 1997; 52 (39. melléklet): 1-34.

23. Woolcock A. et al. A szalmeterol inhalációs szteroidokhoz való hozzáadásának összehasonlítása az inhalált szteroidok dózisának megduplázásával. Am J. Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481-8.

A glükokortikoidok szteroid hormonok, amelyeket a mellékvesekéreg szintetizál. A természetes glükokortikoidokat és szintetikus analógjaikat használják a gyógyászatban a mellékvese-elégtelenség kezelésére. Ezenkívül egyes betegségekben ezeknek a gyógyszereknek gyulladáscsökkentő, immunszuppresszív, antiallergiás, sokkellenes és egyéb tulajdonságait használják.

A glükokortikoidok gyógyszerként (kábítószerként) történő használatának kezdete a 40-es évekre vonatkozik. XX század. Még a 30-as évek végén. A múlt században kimutatták, hogy a mellékvesekéregben szteroid jellegű hormonvegyületek képződnek. 1937-ben, a 40-es években izolálták a dezoxikortikoszteron mineralokortikoidot a mellékvesekéregből. - glükokortikoidok kortizon és hidrokortizon. A hidrokortizon és a kortizon farmakológiai hatásainak széles skálája előre meghatározta gyógyszerként való alkalmazásuk lehetőségét. Szintézisüket hamarosan végrehajtották.

Az emberi szervezetben képződő fő és legaktívabb glükokortikoid a hidrokortizon (kortizol), a többi, kevésbé aktív, a kortizon, kortikoszteron, 11-dezoxikortizol, 11-dehidrokortikoszteron.

A mellékvese hormonok termelése a központi idegrendszer irányítása alatt áll, és szorosan összefügg az agyalapi mirigy működésével. Az agyalapi mirigy adrenokortikotrop hormonja (ACTH, kortikotropin) a mellékvesekéreg fiziológiás stimulánsa. A kortikotropin fokozza a glükokortikoidok képződését és felszabadulását. Ez utóbbiak viszont az agyalapi mirigyre hatnak, gátolják a kortikotropin termelődését, és így csökkentik a mellékvesék további stimulációját (a negatív visszacsatolás elve alapján). A glükokortikoidok (kortizon és analógjai) tartós beadása a szervezetbe a mellékvesekéreg gátlásához és sorvadásához, valamint nemcsak az ACTH, hanem az agyalapi mirigy gonadotrop és pajzsmirigy-stimuláló hormonjainak képződésének gátlásához is vezethet.

A kortizon és a hidrokortizon gyakorlati felhasználásra találtak természetes glükokortikoidok gyógyszereként. A kortizon azonban más glükokortikoidoknál nagyobb valószínűséggel okoz mellékhatásokat, és a hatékonyabb és biztonságosabb gyógyszerek megjelenése miatt jelenleg korlátozottan használható. Az orvosi gyakorlatban természetes hidrokortizont vagy észtereit (hidrokortizon-acetát és hidrokortizon-hemiszukcinát) használják.

Számos szintetikus glükokortikoidot szintetizáltak, köztük nem fluorozott (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) és fluorozott (dexametazon, betametazon, triamcinolon, flumetazon stb.) glükokortikoidokat. Ezek a vegyületek általában aktívabbak, mint a természetes glükokortikoidok, és alacsonyabb dózisokban fejtik ki hatásukat. A szintetikus szteroidok hatása hasonló a természetes kortikoszteroidok hatásához, de a glükokortikoid és a mineralokortikoid aktivitás aránya eltérő. A fluorozott származékok kedvezőbb arányt mutatnak a glükokortikoid/gyulladáscsökkentő és a mineralokortikoid aktivitás között. Így a dexametazon gyulladásgátló hatása (a hidrokortizonéhoz képest) 30-szor nagyobb, a betametazoné 25-40-szer, a triamcinoloné 5-ször, míg a víz-só anyagcserére gyakorolt ​​hatása minimális. A fluorozott származékok nemcsak nagy hatékonysággal, hanem helyileg alkalmazva alacsony felszívódásukkal is rendelkeznek, pl. kisebb valószínűséggel alakul ki szisztémás mellékhatás.

A glükokortikoidok hatásmechanizmusa molekuláris szinten nem teljesen ismert. Úgy gondolják, hogy a glükokortikoidok hatását a célsejtekre főként a géntranszkripció szabályozásának szintjén fejtik ki. Ezt a glükokortikoidok és specifikus intracelluláris glükokortikoid receptorok (alfa izoforma) kölcsönhatása közvetíti. Ezek a nukleáris receptorok képesek kötődni a DNS-hez, és a ligandum-érzékeny transzkripciós szabályozók családjába tartoznak. A glükokortikoid receptorok szinte minden sejtben megtalálhatók. A különböző sejtekben azonban a receptorok száma változó, molekulatömegükben, hormonaffinitásukban és egyéb fizikai-kémiai jellemzőikben is eltérhetnek. A hormon hiányában az intracelluláris receptorok, amelyek citoszolikus fehérjék, inaktívak és heterokomplexek részét képezik, amelyek hősokkfehérjéket (hősokkfehérje, Hsp90 és Hsp70), 56000 molekulatömegű immunofilint is tartalmaznak. a sokkfehérjék segítenek fenntartani a hormonkötő receptor domén optimális konformációját, és nagy affinitást biztosítanak a receptornak a hormonhoz.

A membránon keresztül a sejtbe való behatolás után a glükokortikoidok receptorokhoz kötődnek, ami a komplex aktiválásához vezet. Ebben az esetben az oligomer fehérje komplex disszociál - a hősokk fehérjék (Hsp90 és Hsp70) és az immunofilin leválik. Ennek eredményeként a komplexben monomerként szereplő receptorfehérje dimerizálódási képességet nyer. Ezt követően a létrejövő „glukokortikoid + receptor” komplexek a sejtmagba kerülnek, ahol kölcsönhatásba lépnek a szteroidokra reagáló gén promoter fragmentumában elhelyezkedő DNS-régiókkal - az ún. glükokortikoid válaszelemek (GRE) és szabályozzák (aktiválják vagy elnyomják) bizonyos gének transzkripciós folyamatát (genomikus hatás). Ez az mRNS képződésének stimulálásához vagy elnyomásához, valamint a sejtes hatásokat közvetítő különféle szabályozó fehérjék és enzimek szintézisének megváltozásához vezet.

A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a GC receptorok a GRE mellett különböző transzkripciós faktorokkal is kölcsönhatásba lépnek, mint például a transzkripciós aktivátor fehérjével (AP-1), a kappa B nukleáris faktorral (NF-kB) stb. Kimutatták, hogy az AP- Az 1 és az NF-kB számos gén szabályozója, amelyek részt vesznek az immunválaszban és a gyulladásban, beleértve a citokinek, adhéziós molekulák, proteinázok és mások génjeit.

Ezenkívül a közelmúltban a glükokortikoidok egy másik hatásmechanizmusát is felfedezték, amely az NF-kB citoplazmatikus inhibitorának, az IkBa-nak a transzkripciós aktiválására gyakorolt ​​hatásával függ össze.

A glükokortikoidok számos hatása (például a glükokortikoidok ACTH-szekréciójának gyors gátlása) azonban nagyon gyorsan kialakul, és nem magyarázható génexpresszióval (a glükokortikoidok úgynevezett extragenomikus hatásai). Az ilyen tulajdonságokat nem-transzkriptor mechanizmusok, vagy egyes sejtekben található plazmamembrán glükokortikoid receptoraival való kölcsönhatás közvetítheti. Azt is tartják, hogy a glükokortikoidok hatása a dózistól függően különböző szinteken érvényesülhet. Például a glükokortikoidok alacsony koncentrációjában (>10 -12 mol/l) genomi hatások nyilvánulnak meg (kifejlődésük több mint 30 percet igényel), magas koncentrációban extragenomikusak.

A glükokortikoidok számos hatást okoznak, tk. hatással van a legtöbb sejtre a szervezetben.

Gyulladáscsökkentő, deszenzitizáló, antiallergiás és immunszuppresszív hatásúak, sokk- és antitoxikus tulajdonságokkal rendelkeznek.

A glükokortikoidok gyulladáscsökkentő hatása számos tényezőnek köszönhető, amelyek között a foszfolipáz A 2 aktivitásának elnyomása áll. Ugyanakkor a glükokortikoidok közvetetten hatnak: fokozzák a lipokortinek (annexinek) szintézisét kódoló gének expresszióját, indukálják ezen fehérjék termelődését, amelyek közül az egyik, a lipomodulin, gátolja a foszfolipáz A 2 aktivitását. Ennek az enzimnek a gátlása az arachidonsav felszabadulásának gátlásához és számos gyulladásos mediátor - prosztaglandinok, leukotriének, tromboxán, vérlemezke aktiváló faktor stb. - képződésének gátlásához vezet. Ezenkívül a glükokortikoidok csökkentik a kódoló gén expresszióját. a COX-2 szintézisét, tovább gátolva a gyulladást elősegítő prosztaglandinok képződését.

Ezenkívül a glükokortikoidok javítják a mikrocirkulációt a gyulladás fókuszában, kapilláris érszűkületet okoznak, és csökkentik a folyadékváladékot. A glükokortikoidok stabilizálják a sejtmembránokat, pl. a lizoszómák membránjait, megakadályozva a lizoszómális enzimek felszabadulását, és ezáltal csökkentve azok koncentrációját a gyulladás helyén.

Így a glükokortikoidok befolyásolják a gyulladás alteratív és exudatív fázisát, és megakadályozzák a gyulladásos folyamat terjedését.

A monociták migrációjának korlátozása a gyulladás fókuszába és a fibroblasztok proliferációjának gátlása határozza meg az antiproliferatív hatást. A glükokortikoidok gátolják a mukopoliszacharidok képződését, ezáltal korlátozzák a víz és a plazmafehérjék kötődését a reumás gyulladás fókuszában. Gátolják a kollagenáz aktivitását, megakadályozva a porcok és a csontok pusztulását rheumatoid arthritisben.

Az antiallergén hatás az allergia mediátorok szintézisének és szekréciójának csökkenése, a hisztamin és más biológiailag aktív anyagok szenzitizált hízósejtekből és bazofilekből való felszabadulás gátlása, a keringő bazofilek számának csökkenése, a proliferáció elnyomása következtében alakul ki. limfoid és kötőszövetek, a T- és B-limfociták számának csökkenése, hízósejtek, az effektor sejtek allergia mediátorokkal szembeni érzékenységének csökkenése, az antitestképződés gátlása, a szervezet immunválaszának változása.

A glükokortikoidok jellemző tulajdonsága az immunszuppresszív aktivitásuk. A citosztatikumokkal ellentétben a glükokortikoidok immunszuppresszív tulajdonságai nem kapcsolódnak mitosztatikus hatáshoz, hanem az immunválasz különböző stádiumainak elnyomásának eredménye: a csontvelői őssejtek és B-limfociták migrációjának gátlása, a T aktivitásának elnyomása. - és B-limfociták, valamint a citokinek (IL-1, IL-2, interferon-gamma) leukocitákból és makrofágokból történő felszabadulásának gátlása. Ezenkívül a glükokortikoidok csökkentik a komplementrendszer komponenseinek képződését és fokozzák a lebomlását, blokkolják az immunglobulinok Fc receptorait, elnyomják a leukociták és a makrofágok működését.

A glükokortikoidok sokkellenes és antitoxikus hatása a vérnyomás emelkedésével (a keringő katekolaminok mennyiségének növekedésével, az adrenoreceptorok katekolaminokkal szembeni érzékenységének helyreállításával és érösszehúzódással), a májenzimek aktiválódásával jár endo- és xenobiotikumok.

A glükokortikoidok kifejezett hatást gyakorolnak az anyagcsere minden típusára: szénhidrát, fehérje, zsír és ásványi anyag. A szénhidrát-anyagcsere részéről ez abban nyilvánul meg, hogy serkentik a glükoneogenezist a májban, növelik a vér glükóztartalmát (glükózuria lehetséges), és hozzájárulnak a glikogén felhalmozódásához a májban. A fehérjeanyagcserére gyakorolt ​​hatás a fehérjeszintézis gátlásában és a fehérjekatabolizmus felgyorsításában fejeződik ki, különösen a bőrben, az izom- és csontszövetben. Ez izomgyengeséggel, a bőr és az izmok sorvadásával, valamint lassabb sebgyógyulással nyilvánul meg. Ezek a gyógyszerek a zsír újraeloszlását okozzák: fokozzák a lipolízist a végtagok szöveteiben, hozzájárulnak a zsír felhalmozódásához, elsősorban az arcon (hold alakú arc), a vállövben és a hasban.

A glükokortikoidok mineralokortikoid aktivitással rendelkeznek: megtartják a nátriumot és a vizet a szervezetben azáltal, hogy fokozzák a reabszorpciót a vesetubulusokban, és serkentik a kálium kiválasztását. Ezek a hatások jellemzőbbek a természetes glükokortikoidokra (kortizon, hidrokortizon), kisebb mértékben - a félszintetikusakra (prednizon, prednizolon, metilprednizolon). A fludrokortizon mineralokortikoid aktivitása dominál. A fluorozott glükokortikoidok (triamcinolon, dexametazon, betametazon) gyakorlatilag nem rendelkeznek mineralokortikoid aktivitással.

A glükokortikoidok csökkentik a kalcium felszívódását a bélben, elősegítik annak csontokból történő felszabadulását és fokozzák a kalcium vesék általi kiválasztását, ami hypocalcaemia, hypercalciuria, glükokortikoid csontritkulás kialakulásához vezet.

Még egy adag glükokortikoid bevétele után a vérben változások figyelhetők meg: a limfociták, monociták, eozinofilek, bazofilek számának csökkenése a perifériás vérben a neutrofil leukocitózis egyidejű kialakulásával, az eritrociták tartalmának növekedésével.

Hosszan tartó használat esetén a glükokortikoidok elnyomják a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese működését.

A glükokortikoidok aktivitásában, farmakokinetikai paramétereiben (felszívódási fok, T 1/2 stb.), alkalmazási módjukban különböznek.

A szisztémás glükokortikoidok több csoportra oszthatók.

Eredetük szerint a következőkre oszthatók:

Természetes (hidrokortizon, kortizon);

Szintetikus (prednizolon, metilprednizolon, prednizon, triamcinolon, dexametazon, betametazon).

A hatás időtartama szerint a szisztémás glükokortikoidok három csoportra oszthatók (zárójelben - biológiai (szövetekből) felezési idő (T 1/2 biol.):

Rövid hatású glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 8-12 óra): hidrokortizon, kortizon;

Közepes hatástartamú glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 18-36 óra): prednizolon, prednizon, metilprednizolon;

Hosszú hatású glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 36-54 óra): triamcinolon, dexametazon, betametazon.

A glükokortikoidok hatásának időtartama az adagolás módjától/helyétől, az adagolási forma oldhatóságától (a mazipredon a prednizolon vízoldható formája) és a beadott dózistól függ. Orális vagy intravénás beadás után a hatás időtartama T 1/2 biol., intramuszkuláris injekció esetén - a gyógyszerforma és T 1/2 biol. oldhatóságától, lokális injekciók után - a gyógyszerforma oldhatóságától, ill. a konkrét útvonal/helyszín bemutatása.

Orálisan bevéve a glükokortikoidok gyorsan és szinte teljesen felszívódnak a gyomor-bél traktusból. A vérben a C max 0,5-1,5 óra elteltével figyelhető meg A glükokortikoidok a vérben transzkortinhoz (kortikoszteroid-kötő alfa 1-globulin) és albuminhoz, a természetes glükokortikoidok 90-97%-ban, a szintetikusok 40-60-ban kötődnek a fehérjékhez % . A glükokortikoidok jól áthatolnak a hisztohematikus gáton, pl. a BBB-n keresztül, átjut a placentán. A fluortartalmú származékok (köztük a dexametazon, betametazon, triamcinolon) rosszabbul haladnak át a hisztohematikus gáton. A glükokortikoidok a májban biotranszformáción mennek keresztül inaktív metabolitok (glükuronidok vagy szulfátok) képződésével, amelyek főként a vesén keresztül választódnak ki. A természetes drogok gyorsabban metabolizálódnak, mint a szintetikus drogok, és rövidebb a felezési idejük.

A modern glükokortikoidok a klinikai gyakorlatban széles körben használt gyógyszerek csoportját alkotják, pl. reumatológián, pulmonológián, endokrinológián, bőrgyógyászaton, szemészeten, fül-orr-gégészeten.

A glükokortikoidok alkalmazásának fő indikációi a kollagenózis, reuma, reumás ízületi gyulladás, bronchiális asztma, akut limfoblasztos és myeloblastos leukémia, fertőző mononukleózis, ekcéma és egyéb bőrbetegségek, különféle allergiás betegségek. Az atópiás, autoimmun betegségek kezelésében a glükokortikoidok az alapvető patogenetikai szerek. A glükokortikoidokat hemolitikus anémia, glomerulonephritis, akut hasnyálmirigy-gyulladás, vírusos hepatitis és légúti betegségek (COPD akut fázisban, akut respirációs distressz szindróma stb.) kezelésére is használják. Az anti-sokk hatás kapcsán glükokortikoidokat írnak fel sokk (poszttraumás, sebészeti, toxikus, anafilaxiás, égési, kardiogén stb.) megelőzésére és kezelésére.

A glükokortikoidok immunszuppresszív hatása lehetővé teszi alkalmazásukat szerv- és szövettranszplantációban a kilökődési reakció elnyomására, valamint különféle autoimmun betegségekben.

A glükokortikoid terápia fő elve a maximális terápiás hatás elérése minimális dózisokkal. Az adagolási rendet szigorúan egyénileg választják ki, nagyobb mértékben a betegség természetétől, a beteg állapotától és a kezelésre adott választól, mint az életkortól vagy a testtömegtől.

A glükokortikoidok felírásakor figyelembe kell venni azok egyenértékű dózisát: a gyulladáscsökkentő hatás szerint 5 mg prednizolon 25 mg kortizonnak, 20 mg hidrokortizonnak, 4 mg metilprednizolonnak, 4 mg triamcinolonnak, 0,75 mg dexametazon, 0,75 mg betametazon.

A glükokortikoid terápia három típusa létezik: szubsztitúciós, szuppresszív, farmakodinámiás.

Helyettesítő terápia mellékvese-elégtelenség esetén glükokortikoidok szükségesek. Az ilyen típusú terápia során a glükokortikoidok fiziológiás dózisait alkalmazzák, stresszes helyzetekben (például műtét, trauma, akut betegség) a dózisok 2-5-szörösére emelkednek. Felíráskor figyelembe kell venni a glükokortikoidok endogén szekréciójának napi cirkadián ritmusát: reggel 6-8 órakor a dózis nagy részét (vagy az egészet) felírják. Krónikus mellékvese-elégtelenség (Addison-kór) esetén a glükokortikoidok egész életen át alkalmazhatók.

Szupresszív terápia A glükokortikoidokat adrenogenitális szindrómára használják - a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója gyermekeknél. Ugyanakkor a glükokortikoidokat farmakológiai (szuprafiziológiás) dózisokban alkalmazzák, ami az ACTH szekréciójának elnyomásához vezet az agyalapi mirigyben, és ezt követően csökken a mellékvesék fokozott androgének szekréciója. A dózis nagy részét (2/3) éjszaka adják be, hogy megakadályozzák az ACTH felszabadulás csúcsát, a negatív visszacsatolás elve szerint.

Farmakodinámiás terápia leggyakrabban használt, beleértve gyulladásos és allergiás betegségek kezelésében.

A farmakodinámiás terápia többféle típusa létezik: intenzív, limitáló, hosszú távú.

Intenzív farmakodinámiás terápia: akut, életveszélyes állapotokban alkalmazzák, a glükokortikoidokat intravénásan adják be, nagy dózisokkal kezdve (5 mg / kg - nap); a beteg akut állapotból való kilépése után (1-2 nap) a glükokortikoidok azonnali, egyidejűleg történő megszüntetésére kerül sor.

A farmakodinámiás terápia korlátozása: szubakut és krónikus folyamatokra írják fel, beleértve. gyulladásos (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás scleroderma, polymyalgia rheumatica, súlyos bronchiális asztma, hemolitikus anémia, akut leukémia stb.). A terápia időtartama általában több hónap, a glükokortikoidokat a fiziológiás dózist meghaladó dózisokban (2-5 mg / kg / nap) alkalmazzák, figyelembe véve a cirkadián ritmust.

A glükokortikoidok hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerre kifejtett gátló hatásának csökkentése érdekében a glükokortikoidok időszakos adagolására különböző sémákat javasoltak:

- alternatív terápia- rövid / közepes hatástartamú glükokortikoidokat (prednizolon, metilprednizolon) használjon egyszer, reggel (körülbelül 8 óra), 48 óránként;

- szakaszos áramkör- a glükokortikoidokat rövid kurzusokban (3-4 nap) írják fel, a tanfolyamok között 4 napos szünetekkel;

-pulzusterápia- nagy dózisú gyógyszer (legalább 1 g) gyors intravénás beadása - sürgősségi kezelésre. A pulzusterápia választott gyógyszere a metilprednizolon (jobban behatol a gyulladt szövetekbe, mint mások, és kevesebb mellékhatást okoz).

Hosszú távú farmakodinámiás terápia: krónikus betegségek kezelésére használják. A glükokortikoidokat szájon át írják fel, a dózisok meghaladják a fiziológiás adagokat (2,5-10 mg / nap), a terápiát több évig írják elő, a glükokortikoidok ilyen típusú terápiával történő megszüntetése nagyon lassan történik.

A dexametazont és a betametazont nem alkalmazzák hosszú távú terápiára, mivel más glükokortikoidokhoz képest a legerősebb és leghosszabb gyulladáscsökkentő hatásuk mellett a legkifejezettebb mellékhatásokat is okozzák, pl. gátló hatás a limfoid szövetre és az agyalapi mirigy kortikotrop funkciójára.

A kezelés során lehetőség van az egyik terápiatípusról a másikra váltani.

A glükokortikoidokat szájon át, parenterálisan, intra- és periartikulárisan, inhalációra, intranazálisan, retro- és parabulbarnóra alkalmazzák, szem- és fülcseppek formájában, külsőleg kenőcsök, krémek, lotionok stb.

Például reumás betegségekben a glükokortikoidokat szisztémás, lokális vagy lokális (intraartikuláris, periartikuláris, külső) terápiára alkalmazzák. A bronchiális obstruktív betegségekben az inhalációs glükokortikoidok különösen fontosak.

A glükokortikoidok sok esetben hatékony terápiás szerek. Figyelembe kell azonban venni, hogy számos mellékhatást okozhatnak, ideértve az Itsenko-Cushing-féle tünetegyüttest (nátrium- és vízvisszatartás a szervezetben ödéma esetleges megjelenésével, káliumvesztés, vérnyomásemelkedés), hiperglikémia. cukorbetegség (szteroid mellitus) esetén, a szöveti regenerációs folyamatok lelassulása, a gyomor- és nyombélfekély súlyosbodása, az emésztőrendszer fekélyesedése, egy fel nem ismert fekély perforációja, vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás, a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességének csökkenése, hypercoagulation trombózis kockázatával, pattanások megjelenése, hold alakú arc, elhízás, menstruációs rendellenességek stb. glükokortikoidok szedése során fokozott a kalcium kiválasztódás és a csontritkulás (a glükokortikoidok hosszan tartó, 7,5-nél nagyobb adagokban történő alkalmazása esetén mg / nap - prednizolonnak megfelelő mennyiségben - hosszú csontok csontritkulása alakulhat ki). A szteroid csontritkulás megelőzése kalcium- és D-vitamin-készítményekkel történik attól a pillanattól kezdve, amikor elkezdi szedni a glükokortikoidokat. A mozgásszervi rendszerben a legkifejezettebb változások a kezelés első 6 hónapjában figyelhetők meg. Az egyik veszélyes szövődmény az aszeptikus csontelhalás, ezért figyelmeztetni kell a betegeket annak kialakulásának lehetőségére, illetve az „új” fájdalom megjelenésével, különösen a váll-, csípő- és térdízületekben, ki kell zárni az aszeptikust. csontnekrózis. A glükokortikoidok változást okoznak a vérben: lymphopenia, monocytopenia, eozinopenia, a perifériás vérben a bazofilek számának csökkenése, a neutrofil leukocitózis kialakulása, a vörösvértest-tartalom növekedése. Ideg- és mentális zavarok is előfordulhatnak: álmatlanság, izgatottság (egyes esetekben pszichózis kialakulásával), epilepsziás görcsök, eufória.

A glükokortikoidok hosszan tartó alkalmazása esetén figyelembe kell venni a mellékvesekéreg működésének valószínű gátlását (az atrófia nem kizárt) a hormonbioszintézis elnyomásával. A kortikotropin és a glükokortikoidok egyidejű alkalmazása megakadályozza a mellékvesék atrófiáját.

A glükokortikoidok által okozott mellékhatások gyakorisága és erőssége különböző mértékben kifejezhető. A mellékhatások általában e gyógyszerek tényleges glükokortikoid hatásának megnyilvánulásai, de a fiziológiai normát meghaladó mértékben. Az adag helyes megválasztásával, a szükséges óvintézkedések betartásával, a kezelés menetének folyamatos figyelemmel kísérésével a mellékhatások előfordulása jelentősen csökkenthető.

A glükokortikoidok használatával összefüggő nemkívánatos hatások megelőzése érdekében, különösen hosszú távú kezelés esetén, gondosan figyelemmel kell kísérni a gyermekek növekedésének és fejlődésének dinamikáját, időszakonként szemészeti vizsgálatot kell végezni (glaukóma, szürkehályog stb. kimutatására), rendszeresen ellenőrzi a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer működését, a vér és a vizelet glükóz tartalmát (különösen diabetes mellitusban szenvedő betegeknél), szabályozza a vérnyomást, EKG-t, a vér elektrolit összetételét, szabályozza a gyomor-bél traktus állapotát, a mozgásszervi rendszert rendszer, a fertőző szövődmények kialakulásának ellenőrzése stb.

A glükokortikoidok kezelésének legtöbb szövődménye kezelhető, és a gyógyszer megvonása után megszűnik. A glükokortikoidok visszafordíthatatlan mellékhatásai közé tartozik a gyermekek növekedési visszamaradása (1,5 évnél hosszabb ideig tartó glükokortikoid kezelés esetén), subcapsuláris szürkehályog (családi hajlam jelenlétében alakul ki), szteroid cukorbetegség.

A glükokortikoidok hirtelen megvonása a folyamat súlyosbodását - elvonási szindrómát - okozhat, különösen, ha a hosszú távú kezelést leállítják. Ebben a tekintetben a kezelést az adag fokozatos csökkentésével kell befejezni. Az elvonási szindróma súlyossága a mellékvesekéreg funkcióinak megőrzésének mértékétől függ. Enyhe esetekben az elvonási szindróma lázzal, izomfájdalmakkal, ízületi fájdalmakkal és rossz közérzettel nyilvánul meg. Súlyos esetekben, különösen súlyos stressz esetén addisoni krízis (hányással, összeomlással, görcsökkel kísérve) alakulhat ki.

A mellékhatások kapcsán a glükokortikoidokat csak egyértelmű indikációk esetén és szoros orvosi felügyelet mellett alkalmazzák. A glükokortikoidok kinevezésének ellenjavallatai relatívak. Vészhelyzetben a glükokortikoidok rövid távú szisztémás alkalmazásának egyetlen ellenjavallata a túlérzékenység. Más esetekben a hosszú távú terápia tervezésekor figyelembe kell venni az ellenjavallatokat.

A glükokortikoidok terápiás és toxikus hatását a mikroszomális májenzimek induktorai csökkentik, az ösztrogének és az orális fogamzásgátlók fokozzák. Digitális glikozidok, diuretikumok (káliumhiányt okozó), amfotericin B, karboanhidráz-gátlók növelik az aritmiák és a hypokalaemia valószínűségét. Az alkohol és az NSAID-ok növelik az eróziós és fekélyes elváltozások vagy vérzés kockázatát a gyomor-bél traktusban. Az immunszuppresszánsok növelik a fertőzések kialakulásának esélyét. A glükokortikoidok gyengítik az antidiabetikumok és az inzulin, a nátriuretikumok és vizelethajtók - vízhajtók, véralvadásgátló és fibrinolitikus - kumarin és indandion származékok, heparin, sztreptokináz és urokináz hipoglikémiás aktivitását, a vakcinák aktivitását (az antitesttermelés csökkenése miatt), szalicilátok, mexiletin a vérben. A prednizolon és a paracetamol alkalmazásakor megnő a hepatotoxicitás kockázata.

Öt olyan gyógyszer ismert, amelyek elnyomják a kortikoszteroidok mellékvesekéreg szekrécióját. (kortikoszteroidok szintézisének és hatásának gátlói): mitotán, metirapon, aminoglutetimid, ketokonazol, trilosztán. Az aminoglutetimid, a metirapon és a ketokonazol gátolják a szteroid hormonok szintézisét a bioszintézisben részt vevő hidroxilázok (citokróm P450 izoenzimek) gátlása miatt. Mindhárom gyógyszernek van specifitása, tk. különböző hidroxilázokra hatnak. Ezek a gyógyszerek akut mellékvese-elégtelenséget okozhatnak, ezért szigorúan meghatározott adagokban és a beteg hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerének gondos ellenőrzése mellett kell őket alkalmazni.

Az aminoglutetimid gátolja a 20,22-dezmolázt, amely katalizálja a szteroidogenezis kezdeti (korlátozó) szakaszát - a koleszterin pregnenolonná történő átalakulását. Ennek eredményeként az összes szteroid hormon termelése megszakad. Ezenkívül az aminoglutetimid gátolja a 11-béta-hidroxilázt, valamint az aromatázt. Az aminoglutetimidet a Cushing-szindróma kezelésére használják, amelyet a mellékvesekéreg-daganatok vagy az ektopiás ACTH-termelés okozta szabályozatlan kortizol-szekréció okoz. Az aminoglutetimid aromatáz-gátló képességét hormonfüggő daganatok, például prosztatarák, mellrák kezelésében használják.

A ketokonazolt főként gombaellenes szerként használják. Nagyobb dózisokban azonban gátolja a szteroidogenezisben részt vevő számos citokróm P450 enzimet, pl. 17-alfa-hidroxiláz, valamint 20,22-dezmoláz, és így blokkolja a szteroidogenezist minden szövetben. Egyes adatok szerint a ketokonazol a szteroidogenezis leghatékonyabb gátlója Cushing-kórban. A ketokonazol alkalmazásának megvalósíthatósága azonban a szteroid hormonok túlzott termelése esetén további vizsgálatokat igényel.

Az aminoglutetimid, a ketokonazol és a metirapon a mellékvese hiperplázia diagnosztizálására és kezelésére szolgál.

Nak nek glükokortikoid receptor antagonisták mifepristonra utal. A mifepriszton progeszteronreceptor antagonista, nagy dózisban blokkolja a glükokortikoid receptorokat, megakadályozza a hypothalamus-hipophysis-mellékvese rendszer gátlását (a negatív visszacsatolási mechanizmus által), és az ACTH és a kortizol szekréciójának másodlagos növekedéséhez vezet.

A glükokortikoidok klinikai alkalmazásának egyik legfontosabb területe a légutak különböző részeinek patológiája.

Az előjegyzés jelzései szisztémás glükokortikoidok légúti betegségekben a bronchiális asztma, az akut fázisban lévő COPD, a súlyos tüdőgyulladás, az intersticiális tüdőbetegség, az akut respirációs distressz szindróma.

Miután az 1940-es évek végén a szisztémás glükokortikoidokat (orális és injekciós formák) szintetizálták, azonnal elkezdték alkalmazni a súlyos bronchiális asztma kezelésére. A jó terápiás hatás ellenére a glükokortikoidok alkalmazását bronchiális asztmában korlátozta a szövődmények - szteroid vasculitis, szisztémás osteoporosis és diabetes mellitus (szteroid mellitus) - kialakulása. A glükokortikoidok helyi formáit csak valamivel később - a 70-es években - kezdték használni a klinikai gyakorlatban. XX század. Az első lokális glükokortikoid, a beklometazon (beklometazon-dipropionát) allergiás nátha kezelésére való sikeres alkalmazásának publikálása 1971-re nyúlik vissza. 1972-ben jelent meg egy jelentés a beklometazon lokális formájának bronchiális asztma kezelésére történő alkalmazásáról. .

Inhalációs glükokortikoidok Alapvető gyógyszerek a perzisztáló bronchiális asztma összes patogenetikai változatának kezelésében, közepesen súlyos és súlyos COPD esetén alkalmazzák (a kezelésre spirográfiailag igazolt válasz mellett).

Az inhalációs glükokortikoidok közé tartozik a beklometazon, budezonid, flutikazon, mometazon, triamcinolon. Az inhalációs glükokortikoidok farmakológiai tulajdonságaikban különböznek a szisztémás glükokortikoidoktól: nagy affinitás a GC receptorokhoz (minimális dózisban hatnak), erős helyi gyulladáscsökkentő hatás, alacsony szisztémás biohasznosulás (orális, pulmonális), gyors inaktiváció, rövid T 1/2 a vérből. Az inhalációs glükokortikoidok gátolják a hörgők gyulladásának minden fázisát, és csökkentik azok fokozott reaktivitását. Nagyon fontos, hogy csökkentik a hörgőszekréciót (csökkentik a tracheobronchialis szekréció mennyiségét), és fokozzák a béta 2-adrenerg agonisták hatását. A glükokortikoidok inhalációs formáinak alkalmazása csökkentheti a tablettázott glükokortikoidok szükségességét. Az inhalációs glükokortikoidok fontos jellemzője a terápiás index - a helyi gyulladásgátló aktivitás és a szisztémás hatás aránya. Az inhalációs glükokortikoidok közül a budezonidnak van a legkedvezőbb terápiás indexe.

Az inhalációs glükokortikoidok hatékonyságát és biztonságosságát meghatározó egyik tényező a légutakba való eljuttatásukra szolgáló rendszerek. Jelenleg erre a célra adagolt és porinhalátorokat (turbuhaler stb.), porlasztókat használnak.

Az inhalációs rendszer és technika helyes megválasztásával az inhalációs glükokortikoidok szisztémás mellékhatásai elhanyagolhatók, mivel ezeknek a gyógyszereknek a májban alacsony a biohasznosulása és gyors metabolikus aktiválódása. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az összes létező inhalációs glükokortikoid bizonyos mértékig felszívódik a tüdőben. Az inhalációs glükokortikoidok helyi mellékhatásai, különösen hosszan tartó használat esetén, az oropharyngealis candidiasis előfordulása (a betegek 5-25% -ánál), ritkábban - nyelőcső candidiasis, dysphonia (a betegek 30-58% -ánál), köhögés.

Kimutatták, hogy az inhalációs glükokortikoidok és a hosszú hatású béta-agonisták (szalmeterol, formoterol) szinergikus hatást fejtenek ki. Ennek oka a béta-2-adrenerg receptorok bioszintézisének stimulálása és a glükokortikoidok hatására megnövekedett érzékenységük az agonistákra. Ebben a tekintetben a hosszú távú terápiára, de nem a rohamok enyhítésére szánt kombinált gyógyszerek hatékonyak a bronchiális asztma kezelésében, például a szalmeterol / flutikazon vagy formoterol / budezonid fix kombinációja.

A glükokortikoidokkal történő inhaláció ellenjavallt légúti gombás fertőzések, tuberkulózis és terhesség esetén.

Jelenleg a intranazális A klinikai gyakorlatban beklometazon-dipropionátot, budezonidot, flutikazont, mometazon-furoátot használnak. Ezenkívül léteznek nazális aeroszolok formájában lévő adagolási formák a flunisolid és a triamcinolon számára, de Oroszországban jelenleg nem használják őket.

A glükokortikoidok nazális formái hatékonyak az orrüregben fellépő nem fertőző gyulladásos folyamatok, rhinitis, beleértve a kezelésben. orvosi, szakmai, szezonális (szakaszos) és egész éves (perzisztens) allergiás nátha, az orrüregben lévő polipok eltávolítása utáni kiújulásának megelőzésére. A helyi glükokortikoidokra a hatás viszonylag késői (12-24 óra) kifejlődése, a hatás lassú kifejlődése jellemző - a 3. napon jelentkezik, maximumát az 5-7. napon éri el, esetenként néhány hét után. A mometazon a leggyorsabban (12 óra) kezd hatni.

A modern intranazális glükokortikoidok jól tolerálhatók, ajánlott szisztémás dózisokban alkalmazva (a dózis egy része felszívódik az orrnyálkahártyából és bejut a szisztémás keringésbe), a hatások minimálisak. A helyi mellékhatások közül a betegek 2-10% -ánál a kezelés kezdetén orrvérzés, szárazság és égő érzés az orrban, tüsszögés és viszketés figyelhető meg. Talán ezek a mellékhatások a hajtóanyag irritáló hatásának tulajdoníthatók. Az orrsövény perforációjának izolált eseteit írták le intranazális glükokortikoidok alkalmazásakor.

A glükokortikoidok intranazális alkalmazása ellenjavallt hemorrhagiás diathesisben, valamint az anamnézisben ismétlődő orrvérzésben.

Így a glükokortikoidokat (szisztémás, inhalációs, nazális) széles körben alkalmazzák a pulmonológiában és a fül-orr-gégészetben. Ez annak köszönhető, hogy a glükokortikoidok képesek megállítani az ENT és a légzőszervek betegségeinek fő tüneteit, és a folyamat tartós lefolyása esetén jelentősen meghosszabbítják az interiktális időszakot. A glükokortikoidok helyi adagolási formáinak használatának nyilvánvaló előnye a szisztémás mellékhatások minimalizálása, ezáltal növelve a terápia hatékonyságát és biztonságosságát.

1952-ben Sulzberger és Witten számolt be először a 2,5%-os hidrokortizon kenőcs sikeres alkalmazásáról a dermatosis helyi kezelésére. A természetes hidrokortizon történelmileg az első glükokortikoid, amelyet a bőrgyógyászati ​​gyakorlatban használnak, majd ez lett a standard a különböző glükokortikoidok erősségének összehasonlítására. A hidrokortizon azonban nem elég hatékony, különösen súlyos dermatózisokban, mivel viszonylag gyengén kötődik a bőrsejtek szteroid receptoraihoz, és lassú az epidermiszbe való behatolása.

Később a glükokortikoidokat széles körben alkalmazták bőrgyógyászat különböző nem fertőző jellegű bőrbetegségek kezelésére: atópiás dermatitisz, pikkelysömör, ekcéma, lichen planus és egyéb dermatózisok. Helyi gyulladáscsökkentő, antiallergiás hatásúak, megszüntetik a viszketést (viszketésre való használat csak akkor indokolt, ha gyulladásos folyamat okozza).

A helyi glükokortikoidok kémiai szerkezetükben, valamint helyi gyulladáscsökkentő hatásuk erősségében különböznek egymástól.

A halogénezett vegyületek létrehozása (halogének - fluor vagy klór felvétele a molekulába) lehetővé tette a gyulladáscsökkentő hatás fokozását és a szisztémás mellékhatások csökkentését helyi alkalmazás esetén, a gyógyszerek kisebb felszívódása miatt. A szerkezetükben két fluoratomot tartalmazó vegyületeket a bőrön alkalmazva a legalacsonyabb felszívódás jellemzi - flumetazon, fluocinolon-acetonid stb.

Az európai osztályozás (Niedner, Schopf, 1993) szerint a helyi szteroidok potenciális aktivitása szerint 4 osztályt különböztetnek meg:

Gyenge (I. osztály) - hidrokortizon 0,1-1%, prednizolon 0,5%, fluocinolon-acetonid 0,0025%;

Közepes erősségű (II. osztály) - alklometazon 0,05%, betametazon-valerát 0,025%, triamcinolon-acetonid 0,02%, 0,05%, fluocinolon-acetonid 0,00625% stb.;

Erős (III. osztály) - betametazon-valerát 0,1%, betametazon-dipropionát 0,025%, 0,05%, hidrokortizon-butirát 0,1%, metilprednizolon-aceponát 0,1%, mometazon-furoát 0,1%, triamcinolon-acetonid, fluo-on-acetonid, 0,02,1%, fluo-on-0,0,0. 0,025% stb.

Nagyon erős (III. osztály) - klobetazol-propionát 0,05% stb.

A fluorozott glükokortikoidok terápiás hatásának növekedésével együtt a mellékhatások gyakorisága is nő. Erős glükokortikoidok alkalmazásakor a leggyakoribb helyi mellékhatások a bőr atrófia, telangiectasia, szteroid akne, striák és bőrfertőzések. A helyi és szisztémás mellékhatások kialakulásának valószínűsége megnő, ha nagy felületekre alkalmazzák, és hosszú ideig alkalmazzák a glükokortikoidokat. A mellékhatások kialakulása miatt a fluortartalmú glükokortikoidok alkalmazása korlátozott, ha hosszú távú alkalmazásra van szükség, valamint a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban.

Az elmúlt években a szteroidmolekula módosításával új generációs lokális glükokortikoidokat kaptak, amelyek fluoratomot nem tartalmaznak, de nagy hatásfokkal és jó biztonsági profillal jellemezhetők (pl. mometazon furoát formájában, szintetikus szteroid, amelyet 1987-ben kezdtek el gyártani az USA-ban, a metilprednizolon-aceponátot, amelyet 1994 óta használnak a gyakorlatban).

A helyi glükokortikoidok terápiás hatása az alkalmazott adagolási formától is függ. A bőrgyógyászatban helyi használatra szánt glükokortikoidok kenőcsök, krémek, gélek, emulziók, lotionok stb. formájában kaphatók. A bőrön való behatolás képessége (a behatolás mélysége) a következő sorrendben csökken: zsíros kenőcs> kenőcs> krém> lotion ( emulzió). Krónikus száraz bőr esetén a glükokortikoidok behatolása az epidermiszbe és a dermisbe nehéz; az epidermisz stratum corneumának kenőcsbázissal történő hidratálása többszörösére növeli a gyógyszerek bőrbe jutását. Akut folyamatokban, kifejezett sírással, célszerűbb lotionokat, emulziókat felírni.

Mivel a helyi használatra szánt glükokortikoidok csökkentik a bőr és a nyálkahártyák rezisztenciáját, ami szuperinfekció kialakulásához vezethet, másodlagos fertőzés esetén tanácsos a glükokortikoidot antibiotikummal kombinálni egy adagolási formában, például Diprogent krémmel. és kenőcs (betametazon + gentamicin), Oxycort aeroszolok (hidrokortizon + oxitetraciklin) és Polcortolone TS (triamcinolon + tetraciklin) stb., vagy antibakteriális és gombaellenes szerrel, például Akriderm GK-val (betametazon + klotrimazol + gentamicin).

A helyi glükokortikoidokat a krónikus vénás elégtelenség (CVI) szövődményeinek, például trofikus bőrbetegségek, varikózus ekcéma, hemosiderózis, kontakt dermatitisz stb. kezelésére használják. Alkalmazásuk a lágyrészek gyulladásos és toxikus-allergiás reakcióinak visszaszorítására szolgál. amelyek a CVI súlyos formáiban fordulnak elő. Egyes esetekben helyi glükokortikoidokat alkalmaznak a phlebosclerosisos kezelés során fellépő vaszkuláris reakciók elnyomására. Leggyakrabban hidrokortizont, prednizolont, betametazont, triamcinolont, fluocinolon-acetonidot, mometazon-furoátot stb. tartalmazó kenőcsöket és géleket használnak.

A glükokortikoidok alkalmazása a szemészet helyi gyulladáscsökkentő, antiallergiás, viszketésgátló hatásuk alapján. A glükokortikoidok kinevezésére utaló jelzések a szem nem fertőző etiológiájú gyulladásos betegségei, beleértve. sérülések és műtétek után - iritis, iridocyclitis, scleritis, keratitis, uveitis stb. Erre a célra hidrokortizont, betametazont, dezonidot, triamcinolont stb. használnak. A legelőnyösebb a helyi formák (szemcseppek vagy szuszpenziók, kenőcsök) használata ), súlyos esetekben - kötőhártya alatti injekciók. Szemészetben a glükokortikoidok szisztémás (parenterális, orális) alkalmazásakor tisztában kell lenni azzal, hogy nagy valószínűséggel (75%) szteroid szürkehályog alakulhat ki, ha napi több hónapos prednizolont alkalmaznak több mint 15 mg-os dózisban (valamint azzal egyenértékű adagban). más gyógyszerek adagjai), míg a kockázat a kezelés időtartamának növelésével nő.

A glükokortikoidok ellenjavallt akut fertőző szembetegségekben. Szükség esetén például bakteriális fertőzések esetén antibiotikumot tartalmazó kombinált készítményeket használnak, mint például a Garazon szem/fülcsepp (betametazon + gentamicin) vagy Sofradex (dexametazon + framicetin + gramicidin) stb. Kombinált készítmények, amelyek HA ill. az antibiotikumok széles körben használatosak a szemészeti és fül-orr-gégészeti gyakorlat. Szemészetben - gyulladásos és allergiás szembetegségek kezelésére egyidejű vagy feltételezett bakteriális fertőzés esetén, például bizonyos típusú kötőhártya-gyulladás esetén, a posztoperatív időszakban. Fül-orr-gégészetben - külső fülgyulladással; másodlagos fertőzéssel szövődött orrnyálkahártya-gyulladás, stb. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a fertőzés terjedésének elkerülése érdekében nem ajánlott ugyanazt az injekciós üveget használni középfülgyulladás, nátha és szembetegségek kezelésére.

Előkészületek

Előkészületek - 2564 ; Kereskedelmi nevek - 209 ; Aktív összetevők - 27

Hatóanyag	Kereskedelmi nevek
Az információ hiányzik

Asztmában inhalációs glükokortikoszteroidokat alkalmaznak, amelyek nem rendelkeznek a szisztémás szteroidok mellékhatásaival. Ha az inhalációs kortikoszteroidok hatástalanok, szisztémás glükokortikoszteroidokat adnak hozzá. Az IGCS a bronchiális asztma kezelésére szolgáló gyógyszerek fő csoportja.

Osztályozás inhalációs glükokortikoszteroidok a kémiai szerkezettől függően:

Nem halogénezett

Budezonid (Pulmicort, Benacort)

Ciklezonid (Alvesco)

Klórozott

Beclometazon-dipropionát (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

Mometazon-furoát (Asmonex)

Fluorozott

Flunisolid (Ingacort)

Triamcenolon-acetonid

Azmocourt

Flutikazon-propionát (Flixotide)

Az ICS gyulladáscsökkentő hatása összefügg a gyulladásos sejtek aktivitásának elnyomásával, a citokinek termelésének csökkenésével, az arachidonsav metabolizmusának és a prosztaglandinok és leukotriének szintézisének zavarásával, a mikrovaszkuláris erek permeabilitásának csökkenésével, a gyulladásos sejtek közvetlen migrációjának és aktiválásának megakadályozása, valamint a simaizom β-receptorok érzékenységének növelése. Az inhalációs kortikoszteroidok emellett az interleukin-5 gátlásával fokozzák a lipocortin-1 gyulladásgátló fehérje szintézisét, fokozzák az eozinofilek apoptózisát, ezáltal csökkentik számukat, és a sejtmembránok stabilizálásához vezetnek. A szisztémás glükokortikoszteroidoktól eltérően a glükokortikoszteroidok lipofilek, rövid felezési idővel rendelkeznek, gyorsan inaktiválódnak, helyi (topikus) hatást fejtenek ki, aminek köszönhetően minimális szisztémás megnyilvánulásaik vannak. Legfontosabb tulajdonsága a lipofilitás, melynek köszönhetően az ICS felhalmozódik a légutakban, lelassul a szövetekből való felszabadulásuk és nő a glükokortikoid receptor iránti affinitásuk. Az ICS pulmonális biológiai hozzáférhetősége a tüdőbe jutó gyógyszer százalékos arányától függ (amelyet a használt inhalátor típusa és a helyes inhalációs technika határoz meg), a hordozó jelenlététől vagy hiányától (a freont nem tartalmazó inhalátorok a legjobb eredményeket mutatják). ), és a gyógyszer felszívódása a légutakban.

Egészen a közelmúltig az inhalációs kortikoszteroidok domináns koncepciója a lépcsőzetes megközelítés volt, ami azt jelenti, hogy a betegség súlyosabb formáiban nagyobb dózisú inhalációs kortikoszteroidokat írnak fel. Az ICS egyenértékű dózisai (mcg):

Nemzetközi név Alacsony dózis Közepes dózis Magas dózis

Beklometazon-dipropionát 200-500 500-1000 1000

Budezonid 200-400 400-800 800

Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000

Flutikazon-propionát 100-250 250-500 500

Triamsinolon-acetonid 400-1000 1000-2000 2000

A gyulladásos folyamatok hosszú távú szabályozására szolgáló terápia alapja az ICS, amelyet bármilyen súlyosságú perzisztáló bronchiális asztma esetén alkalmaznak, és a mai napig a bronchiális asztma első vonalbeli kezelését jelentik. A lépcsőzetes megközelítés koncepciója szerint: "Minél súlyosabb az asztma lefolyása, annál nagyobb dózisú inhalációs szteroidokat kell alkalmazni." Számos tanulmány kimutatta, hogy azok a betegek, akik a betegség kezdetétől számított 2 éven belül kezdték meg az ICS-kezelést, jelentős előnyöket mutattak az asztmás tünetek kontrollálásában, összehasonlítva azokkal, akik 5 év vagy több év elteltével kezdték meg az ICS-kezelést.

ICS és hosszú hatású β2-adrenerg agonisták kombinációi

Symbicort Turbuhaler

Léteznek az inhalációs kortikoszteroidok és az elhúzódó β2-adrenerg agonisták fix kombinációi, amelyek egy alapterápiás szert és egy tüneti szert kombinálnak. A GINA globális stratégiája szerint a fix kombinációk a bronchiális asztma alapterápiájának leghatékonyabb eszközei, mivel lehetővé teszik a rohamok enyhítését és egyúttal terápiás szerek is. A legnépszerűbb két ilyen rögzített kombináció:

szalmeterol + flutikazon (Seretide 25/50, 25/125 és 25/250 mcg/adag, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 és 50/500 mcg/adag)

formoterol + budezonid (Symbicort Turbuhaler 4,5/80 és 4,5/160 mcg/adag)

Seretide. "Multidisc"

A Seretide 25 mcg/adag szalmeterolt tartalmaz egy kimért dózisú aeroszolos inhalátorban és 50 mcg/adag szalmeterolt a Multidisk gépben. A szalmeterol maximálisan megengedhető napi adagja 100 mcg, azaz a Seretide maximális használatának gyakorisága 2 légzés 2-szer egy kimért dózisú inhalátor és 1 lélegzet 2-szer a Multidisk készülék esetében. Ez előnyt jelent a Symbicort számára abban az esetben, ha növelni kell az ICS adagját. A Symbicort formoterolt tartalmaz, amelynek maximálisan megengedhető napi adagja 24 mcg, ami lehetővé teszi a Symbicort napi 8-szori belélegzését. A SMART vizsgálat a szalmeterol alkalmazásával összefüggő kockázatot azonosított a placebóval összehasonlítva. Ezenkívül a formoterol vitathatatlan előnye, hogy azonnal belélegzés után kezd hatni, és nem 2 óra múlva, mint a szalmeterol.