Országos ajánlás az asztma ginre. A GINA szerkezet szerepe a bronchiális asztma kezelésében és kontrolljában

21.06.2018

A bronchiális asztma (BA) ellenőrzése érdekében tett erőfeszítések ellenére világszerte, különösen a gyermekek körében növekszik a prevalenciája. Az asztma kezelésének és megelőzésének globális stratégiája (GINA) szerint az asztma jelenleg 300 millió embert érint világszerte. Ez a helyzet hozzájárul a nemzeti egészségügyi rendszerek költségeinek folyamatos növekedéséhez, valamint a betegek és családjaik költségeinek emelkedéséhez. Ezért a GINA Tudományos Bizottság éves frissítései nemcsak ajánlásokat fogalmaznak meg a szakemberek, a betegek és családtagjaik hatékony asztmakontrollra való oktatására, hanem arra is irányulnak, hogy a nemzeti egészségügyi rendszerek vezetőit az asztmakezelés optimalizálására és a modern terápia elérhetőségének növelésére ösztönözzék.

2018-ban a jelentést hagyományosan a GINA tudományos bizottsága által végzett rutin kétévente végzett kumulatív irodalmi áttekintést követően tették közzé. A klinikai gyakorlatban való felhasználásra adaptált kutatási eredmények legújabb publikációiból származó adatokat tartalmaz.

BA pontszám

A változások érintik a „független kockázati tényezők” fogalmát, amelyek mind felnőtteknél, mind gyermekeknél hozzájárulnak a betegség súlyosbodásához. Ebben az esetben az ellenőrizetlen asztmát tekintik a fő tényezőnek. További független kockázati tényezőként a magas fokú bronchiális obstrukciót adták hozzá. Az elmúlt 12 hónapban ≥1 súlyos exacerbáció és asztmás betegek intubációs epizódjai szintén fő tényezőnek számítanak. Ezenkívül az exacerbáció kockázatát növeli az alábbi tényezők bármelyike, még enyhe asztmás tünetek esetén is:

• Rövid hatású béta-agonisták (SBA) gyakori alkalmazása (havi 200-nál nagyobb adag esetén a megnövekedett mortalitás előrejelzője).
• Nem megfelelő terápia inhalációs kortikoszteroidokkal (ICS) (az ICS hiánya a kezelési rendből, a kezelés alacsony adherenciája).
• A belégzés technikájának és módjának megsértése.
• Az erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatti csökkenése (FEV 1) (≤60%), nagyfokú bronchiális obstrukció.
• Eozinofília a köpetben vagy a perifériás vérben.
• A kilélegzett nitrogén-monoxid (FeNO) megnövekedett frakciója allergiás asztmában szenvedő, ICS-t szedő felnőtteknél.
• Társbetegség (elhízás, krónikus rhinosinusitis, diagnosztizált ételallergia).
• Terhesség.

A fentieken túlmenően az exacerbációk kialakulásának valószínűsége nő az orális kortikoszteroidok (OCS), a nagy dózisú ICS és a citokróm P450 gátlók nem megfelelő alkalmazása esetén.

A munkahelyi expozíció, a dohányzás és a fokozott nyálkakiválasztás további kockázati tényezőként szerepel, amely hozzájárul a légáramlás tartós korlátozásához. Szintén hozzáadódik a koraszülöttség, az alacsony születési súly, a csecsemőkori nagy súlygyarapodás (den Dekker H.T. et al., 2016).

P.M. szerint a betegek "mögöttes pszichológiai vagy társadalmi-gazdasági problémáit" eltávolították a kockázati tényezők listájáról. Sturdy et al. (2012), hozzájárulva a BA súlyosbodásához.

Léptetőterápia az asztmára (2018-ban bekövetkező változások)

Az új tanulmányokkal alátámasztott pontosítások kerültek be az ICS korai használatára, az ICS hosszú hatású béta-agonistákkal (PBA) való kombinációs terápiájára és a súlyos asztma kezelésére vonatkozóan.

1. lépés
Az ok, amiért megfontolandó az alacsony dózisú ICS alkalmazása enyhe asztmában szenvedő betegeknél (a CBA-monoterápia helyett), az a súlyos exacerbációk kockázatának csökkentése (Reddel H.K. et al., 2017).

Sok alapellátásban szenvedő beteg számára az asztmás tünetek ellenőrzése a legjobb módja az exacerbációk csökkentésének. Amikor az ICS-t bevezették az asztma kezelésébe, az exacerbációk és a mortalitás csökkent, miközben javult a tünetkontroll és a tüdőfunkció.

Lépések 3-4
A PBA-k használatának biztonságosságára vonatkozó kiterjedt tanulmányok kimutatták, hogy a PBA-k hozzáadása az ICS-hez inhalátorban csökkenti az exacerbációk kockázatát, javítja a tüneteket és javítja a tüdőfunkciót az önmagában alkalmazott ICS-hez képest, azonos dózisban (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al., 2016).

5. lépés és 3-14
Súlyos eozinofil asztmában szenvedő 12 évesnél idősebb betegeknél a szubkután benralizumab (az interleukin-5 receptor elleni monoklonális antitest – IL-5) kiegészítő kezelés.

Premenstruációs/menstruációs asztma és asztma terhesség alatt

Új szakasz hozzáadva. A nőknél az asztmás tünetek súlyosbodását a következő helyzetekben figyelték meg:

• A nők 20%-ánál menstruáció előtt és menstruáció alatt.
• Késői reproduktív korú, magas testtömeg-indexű (BMI) és tartósan súlyos asztmában szenvedő nőknél; ezt a csoportot dysmenorrhoea, a menstruációs ciklus lerövidülése, a vérzés időtartamának megnövekedése, a légúti tünetek súlyosbodása jellemzi acetilszalicilsav bevétele után (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• Az ICS csökkenti a terhesség alatti exacerbációk kockázatát – A bizonyíték szintje (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
• Az ICS törlése növeli a terhesség alatti exacerbációk kockázatát – A bizonyíték szintje (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Hozzáadva: Mivel a teszt egyre szélesebb körben elérhetővé válik számos országban, a FeNO-ról szóló részeket felülvizsgálták, hogy tükrözzék az új adatokat és érvényes bizonyítékokat.

• Az exacerbációk és a mortalitás kockázatának csökkentése érdekében szinte minden betegnél alacsony dózisú ICS alkalmazása javasolt.
• A CBA-monoterápia csak havi ≤2-szeres rohamok jelenlétében, éjszakai tünetek és az exacerbáció kockázati tényezőinek hiányában lehetséges.
• A nemdohányzókban az 50 ppb-nél nagyobb FeNO-szintek az ICS-re adott jó rövid távú válaszreakcióhoz kapcsolódnak az asztmás tünetekre és a tüdőfunkcióra gyakorolt ​​hatások tekintetében.
• Nem végeztek vizsgálatokat a használat biztonságosságáról és az exacerbációk kockázatának csökkentéséről hosszú távú ICS-terápia és alacsony kezdeti FeNO szint mellett.
• Diagnosztizált vagy gyanús asztmában szenvedő betegeknél a FeNO kezdeti szintje érvként szolgálhat az ICS-terápia megkezdése mellett, de nem lehet indok az ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelés elutasítása mellett.

FeNO-célzott asztmaterápia

A szakaszt frissítettük, hogy tükrözze az asztmakontroll algoritmusok két külön metaanalízisének (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) új adatait, amelyek elég közel állnak a jelenlegi klinikai irányelvekhez, és ezért relevánsak az összehasonlítás szempontjából. :

• Gyermekek/serdülők – A FeNO-alapú kezelés lényegesen kevesebb és kevésbé súlyos exacerbációval jár, mint a jelenlegi ajánlásokon alapuló kezelés.
• Felnőttek – A FeNO-teszt eredményein alapuló kezelés során nincs szignifikáns különbség az exacerbációk gyakoriságában és súlyosságában a jelenlegi ajánlásokon alapuló kezeléshez képest.
• A FeNO alapú asztmaterápia jelenleg nem javasolt általános használatra.
• További kutatások szükségesek a legérzékenyebb betegcsoportok és a FeNO monitorozás optimális gyakoriságának meghatározásához.

FeNO visszatérő köhögésben és sípoló légzésben szenvedő 5 évesnél idősebb gyermekeknél

• Bármilyen akut légúti fertőzés után több mint 4 hétig megemelkedett FeNO szint az asztma iskoláskorban való megjelenésének előrejelzője (Singer F., 2013).
• A 4 éves korban megemelkedett FeNO szint növeli a zihálás, az asztma manifesztációjának és az ICS szükségességének kockázatát iskolás korban, függetlenül a klinikai előzményektől és a specifikus IgE immunglobulin jelenlététől (Caudri D., 2009).

Nyomon követés az asztma exacerbációja után

Az exacerbációt követően minden beteget monitorozni kell, amíg a tüdőfunkció normalizálódik.
A gyógyulás során megnő az újbóli exacerbáció kockázata.

A terápiás taktika felülvizsgálatának lehetősége

• Az exacerbációk gyakran egyrészt kudarcot jelentenek a krónikus asztma kezelésében, másrészt lehetőséget adnak a kezelés áttekintésére minden egyes beteg esetében.

A következő látogatások alkalmával ellenőrizze:

• a beteg megértse a betegsége súlyosbodásának okát;
• módosítható kockázati tényezők jelenléte (például dohányzás);
• a beteg betartása a terápiás rendszerben és annak céljának megértése;
• CBA szedése csak szükség szerint, nem rendszeresen;
• az inhalátor helyes használata és az inhalációs technika megvalósítása;
• a betegnek írásos terve van az asztmakontroll eléréséhez.

A BA és a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) komorbiditása - BA-COPD-átfedés

A „BA-COPD-átfedés” meghatározása nem jelenti külön nozológia jelenlétét
Tartalmazza azokat a betegeket, akiknek a légúti megbetegedések több különböző formája (fenotípusa) van, amelyet számos háttértényezőnek való kitettség okoz.

Az állandó légáramlás-korlátozást a következők észlelik:

• egyes asztmás gyermekeknél (McGeachie M.J. et al., 2016);
• sok asztmás felnőtt (Lange P. et al., 2015);
• nagykorúságot elért, alacsony tüdőfunkcióval és annak idővel természetes csökkenésével járó betegeknél (Lange P. et al., 2015);
• normál tüdőfunkciójú és idővel gyors hanyatlású felnőtt betegeknél (Lange P. et al., 2015).

BA és COPD komorbiditásban szenvedő betegek terápiájának problémái

• Kis bizonyítékbázis; Az AD-COPD átfedésben szenvedő betegeket kizárják a legtöbb randomizált klinikai vizsgálatból (RCT).
• Annak szükségessége, hogy az ICS-t (köztes ajánlásként) a COPD-ben és krónikus asztmában szenvedő betegek kezelési rendjébe be kell vonni; Ennek az ajánlásnak a biztonságosságát egy jól megtervezett eset-kontroll vizsgálat támasztja alá (Gershon A.S. et al., 2014).

5 évesnél fiatalabb gyermekek – kulcsfontosságú változások

2. lépés (kezdeti terápia a kontroll eléréséhez) gyakori vírusfertőzések és alkalmankénti asztmás tünetek által okozott sípoló légzésben szenvedő gyermekeknél:

• először alacsony dózisú ICS-t kell adni;
• fontolja meg az epizodikus ICS-t vagy szükség szerint;
• az exacerbációk csökkenése kifejezettebb az ICS állandó használata vagy epizodikusan magas dózisok hátterében (Kaiser S.V. et al., 2015);
• Az ALTR-ek egy másik lehetőség a tünetek szabályozására.

3. lépés (kiegészítő terápia a kontroll eléréséhez):

• először is tisztázni kell a diagnózist, ellenőrizni kell az inhalációs technika helyességét, az allergéneknek való kitettséget, a tolerálhatóságot és a terápia betartását;
• az előnyben részesített lehetőség az ICS közepes dózisú bevétele;
• egy másik terápiás lehetőség a kontroll elérésére az alacsony dózisú ICS + ALTP;
• a mérsékelt dózisú ICS-re adott rövid távú, kifejezettebb válasz előrejelzői az ALTR-hez képest a perifériás vér eozinofileinek szintje és az atópia (Fitzpatrick A.M. et al., 2016);
• egyes országokban a kezelési lehetőség kiválasztását befolyásolhatja annak költsége.

Az 5 év alatti gyermekek asztma fokozatos kezelésének sémája az 1. ábrán látható.

A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban a BA kezelésére 5 év alatti gyermekeknél alkalmazott ICS-dózisokat az 1. táblázat tartalmazza.

• Ez a táblázat nem egyenértékűségi táblázat.
• Az alacsony napi dózis az a legalacsonyabb jóváhagyott dózis, amelynek biztonságosságát és hatásosságát megfelelően tanulmányozták ebben a korcsoportban.

Vírusfertőzések okozta zihálás otthoni kezelése

• Az exacerbációra való hajlam csökkentheti az ICS preventív epizodikus felírását (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Az ICS túl gyakori vagy nem megfelelő alkalmazása a mellékhatások kialakulásának tényezője lehet.
• A nagy dózisú ICS alkalmazása gyermeknél otthon csak akkor jöhet szóba, ha a kezelőorvos biztos abban, hogy a gyógyszereket megfelelően alkalmazzák és a mellékhatásokat gondosan figyelemmel kísérik.

Az asztma exacerbációinak kezelése a sürgősségi osztályokon

• Az ACS sürgősségi osztályokon történő kijelölése csökkenti az asztma súlyosbodásának kockázatát, azonban ennek a gyógyszercsoportnak a járóbeteg-használatának nincsenek nyilvánvaló előnyei (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Egyéb változások. Az asztma elsődleges megelőzése

• A hal vagy a hosszú láncú, többszörösen telítetlen zsírsavakat tartalmazó élelmiszerek túlsúlyát tartalmazó terhesség alatti anyai étrend szisztematikus áttekintése nem tükrözte az ilyen étrend hatását a gyermek atópia, sípoló légzés vagy asztma kockázatára (Best K.P. et al., 2016).
• Egy közelmúltban végzett tanulmány kimutatta, hogy csökkent a zihálás az óvodáskorú gyermekeknél, akiknek magas az asztma kockázata, akiknek édesanyja nagy adag halolajat szed a terhesség harmadik trimeszterében, de a „halolaj” fogalmát és az optimális adagolási rendet nem határozták meg egyértelműen. Bisgard H. et al., 2016).

Új GINA-források

Mit tudunk ma az asztmáról?
Az asztmát olyan légúti tünetek kísérik, amelyek korlátozzák az aktivitást, valamint olyan súlyosbodások, amelyek néha sürgős orvosi ellátást igényelnek, és akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

Szerencsére az asztma hatékonyan kezelhető, és a legtöbb beteg jól kontrollálni tudja tüneteit. Jól kontrollált asztmában a betegek:

• elkerülje a kellemetlen tüneteket nappal és éjszaka;
• kis mennyiségű gyógyszerrel kezelni;
• produktív, fizikailag aktív életmódot vezet;
• normális vagy csaknem normális tüdőműködése van;
• kerülje a betegség súlyos kitörését (támadások vagy exacerbációk).

Mi az asztma?
A BA-t a következő jellemzők jelenléte határozza meg:

• sípoló légzés a légáramlás nehéz áthaladása következtében a szűkült légutakon;
• nyomás érzése a mellkasban;
• kilégzési légszomj, amelyet a levegő kilégzésének képtelenségétől való félelem kísér;
• tartós száraz gyötrő köhögés;
• krónikus légzési elzáródás;
• pánik érzése, izzadás.

Mindezek a tünetek a hörgőgörcs miatti kilégzési nehézséggel, a légutak falának megvastagodásával és a bennük lévő nyálka mennyiségének növekedésével járnak. Az asztmának különböző típusai vannak, amelyeket a betegség eltérő lefolyása jellemez.

Az asztmás tüneteket kiváltó vagy súlyosbító tényezők
Vírusfertőzések, háztartási (házi poratka, növényi pollen, csótányok) és/vagy foglalkozási allergének, dohányfüst, testmozgás, stressz. Ezeket a tényezőket különösen fontos figyelembe venni kontrollálatlan asztma esetén. Egyes gyógyszerek (acetilszalicilsav vagy más nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, NSAID-ok) szintén asztmás rohamot válthatnak ki vagy provokálhatnak.

Az asztma diagnosztizálásának kritériumai

Tipikus tünetek a zihálás, légszomj, mellkasi szorító érzés és köhögés.

Légúti tünetek anamnézisében:

• a legtöbb asztmás betegnek több mint 1 tünete van a betegségnek;
• a tünetek intenzitása és megjelenési ideje változhat;
• a tünetek általában éjszaka vagy ébredés után súlyosbodnak;
• a tüneteket gyakran testmozgás, nevetés, allergének vagy hideg levegő váltja ki;
• A tünetek gyakran összefüggenek a légúti fertőzés jelenlétével.

Légáramlás-korlátozási adatok:

• A diagnosztikai folyamat során legalább egyszer alacsony FEV 1 mellett a FEV 1 / FVC (forced vital kapacitás) aránya is a norma alatt volt, ami ≥0,75-0,80 felnőtteknél és ≥0,90 gyermekeknél;
• a tüdőfunkció változékonysága nagyobb, mint az egészséges egyénekben;
• a FEV 1 ≥12%-os és ≥200 ml-es növekedése a kiindulási értékhez képest felnőtteknél (gyermekeknél a várható érték ≥12%-a) 10-15 perccel a hörgőtágító belélegzése után (a légáramlás reverzibilitása);
• a kilégzési csúcsáramlás átlagos napi variabilitása ≥10% felnőtteknél (≥13% gyermekeknél);
• a FEV 1 ≥12%-os és ≥200 ml-es növekedése a kiindulási értékhez képest felnőtteknél (gyermekeknél a várható érték ≥12%-a) 4 hetes gyulladáscsökkentő kezelés után (légúti fertőzések hiányában);
• a megfigyelt tünetek kifejezettebb változékonysága és időtartama az asztma javára szól;
• súlyos exacerbációk vagy vírusfertőzések esetén a hörgőelzáródás visszafordíthatatlanná válhat; ebben az esetben a következő lépés a klinikai helyzettől és a diagnosztikai vizsgálatok elérhetőségétől függ.

Az AD diagnosztikai módszereiről részletesebb információkat a GINA-2018 jelentés 1. fejezete tartalmaz.

AD kezelés

Az asztma kezelése három egymást követő tevékenység folyamatos ciklusán alapul: a tünetek felmérése, a terápia beadása, a terápiára adott válasz értékelése. A 2. ábrán látható lépésenkénti megközelítést alkalmazzák az asztmás tünetek szabályozására és a kockázatok csökkentésére.

1. lépés: CBA, ha szükséges
Csak ritka tünetekkel, éjszakai és reggeli tünetek hiányával, valamint az elmúlt 12 hónapban nem jelentkező súlyosbodással, normál FEV 1 szint mellett. Alternatív megoldásként azoknál a betegeknél, akiknél magas az exacerbációk kockázata, a 2. táblázatban bemutatott alacsony dózisú ICS is alkalmazható.

2. lépés: Szükség szerint alacsony dózisú ICS+CBA
Alternatív megoldás: az ALTR-ek kevésbé hatékonyak, mint az ICS-ek; az ICS/CBA kombináció gyorsabban szünteti meg a tüneteket és csökkenti a FEV 1-et, mint önmagában az ICS; szezonális allergiás asztmában az ICS-t késedelem nélkül felírják, és az allergénexpozíció befejezését követő 4 héten belül fel kell használni.

3. lépés: Alacsony dózisú ICS/PBA fenntartó terápiaként + CBA, ha szükséges vagy ICS/formoterol
Azoknál a betegeknél, akiknél az asztma évente többször is súlyosbodik, az ICS / formoterol kombináció hatékonyabb, mint az ICS / PBA + CBA, ha szükséges. Alternatíva: közepes dózisú ICS. Azoknál a felnőtt betegeknél, akiknél háziporatka-érzékenység és egyidejű allergiás nátha ICS-kezelés alatt áll, meg kell fontolni az allergén-specifikus immunterápia (ASIT) alkalmazását. 6-11 éves gyermekek: átlagos ICS dózisok. Alternatív megoldás: alacsony dózisú ICS/PBA.

4. lépés: Szükség szerint alacsony dózisú ICS/formoterol vagy közepes dózisú IC/PBA + CBA
Alternatíva: tiotropium hozzáadása 12 év feletti betegeknél, akiknek az anamnézisében exacerbáció szerepel; nagy dózisú ICS/PBA – alacsony hatékonyság magas kockázat mellett; fontolja meg az ALTP vagy a teofillin hozzáadását (felnőttek). Azoknál a felnőtt betegeknél, akik az ICS-kezelés során háziporatkákra érzékenyek, és egyidejűleg allergiás nátha és exacerbációk jelentkeznek, fontolja meg az ASIT-et (ha a becsült FEV1 ≥70%).

5. lépés: Fejlett diagnosztika és kiegészítő terápia
A kiegészítő terápia magában foglalja a tiotrópiumot (12 éves vagy annál idősebb betegeknél, akiknek anamnézisében exacerbáció szerepel) és biológiai terápiát: anti-IgE gyógyszereket (6 évesnél idősebb, súlyos asztmában szenvedő gyermekek számára, amelyek nem szabályozhatók a 4. lépésben – A bizonyítékok szintje). ) és az anti-IL-5 súlyos eozinofil asztmában, amely a kezelés előző szakaszában nem kontrollált (A bizonyítékszint).

Alternatív megoldás: Az alacsony dózisú ACS (megfelel a napi 7,5 mg prednizolonnak) hatásos lehet egyes súlyos asztmában szenvedő felnőtteknél (D evidencia), de a beteget figyelmeztetni kell a hosszú távú kezelés számos mellékhatására (B bizonyíték). . Ezt a kezelési lehetőséget csak olyan felnőtteknél szabad fontolóra venni, akiknél a megfelelő inhalációs technika és a 4. lépésben a kezelés megfelelő betartása ellenére a tünetek rossz kontrollja és/vagy gyakori exacerbációi vannak, valamint egyéb súlyosbító tényezők kizárása után.

Az 5. lépésben szereplő kezelési lehetőségeket a GINA-2018 jelentés 3-14. szakasza tárgyalja részletesebben.

A beteg reakciója a kezelésre és az asztmaterápia korrekciós lehetőségei

Milyen gyakran vizsgálják felül az asztmás betegek kezelési rendjét?
A kezelés megkezdése után 1-3 hónapig szükséges a beteg megfigyelése, majd 3-12 havonta kontroll (kivéve a terhesség időszakát, ilyenkor 4-6 hetente kell tanácsot adni a betegnek). ).

Az exacerbáció után a betegnek egy héten belül orvoshoz kell fordulnia.

Általánosságban elmondható, hogy a kezelési rend felülvizsgálatának gyakorisága a beteg kezdeti tünetkontroll-szintjétől, a korábbi kezelésre adott válaszától, valamint a kezelőorvossal közösen kidolgozott cselekvési terv szerint az asztma önálló kezelésének képességétől és hajlandóságától függ.

Áttérés a következő lépésre („step up”), az AD fokozatos terápiájára
Az asztmát lefolyásának változatossága jellemzi, ezért a terápia bármely szakaszában szükség lehet a betegség kezelésének felülvizsgálatára:

• Folyamatos „lépés” (legalább 2-3 hónapig): a tünetek fennmaradása és/vagy súlyosbodása 2-3 hónapos terápia hátterében. Mielőtt a következő lépésre lépne, fel kell mérni a rossz kontroll leggyakoribb okait (helytelen inhalációs technika, alacsony terápiakövetés, módosítható kockázati tényezők (dohányzás), komorbiditás stb.).
• Vírusfertőzés epizódja vagy allergénnel való érintkezés esetén a rövid távú "lépést" (1-2 hét) alkalmazzák.
• A fenntartó terápia napi beállítása.

Áttérés a következő lépésre ("lelépés") a BA vezérlés elérésekor
A tünetek kontrollálása és 3 hónapig tartó fenntartása után megfontolandó bizonyos gyógyszerek leállítása vagy dóziscsökkentése a mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében. Ehhez számos feltétel szükséges:

• Válasszon kedvező időszakot a gyógyszer abbahagyására (terhesség hiánya, légúti fertőzéses epizódok, a beteg (beteg) nem utazik).
• Tisztázza a kiindulási klinikai állapotot (tünetkezelés, tüdőfunkció mérések), írjon asztmakezelési cselekvési tervet, és szorosan kövesse nyomon.
• Asztmás felnőtteknél és serdülőknél az ICS teljes leállítása nem javasolt (kivéve az asztma diagnózisának ideiglenes megerősítését).

Az ICS dóziscsökkentési rendjeit a teljes GINA-2018 jelentés 3-9. szakasza részletezi.

Nem gyógyszeres stratégiák az asztma kontroll eléréséhez

Más terápiák is mérlegelhetők a farmakoterápia kiegészítéseként a tünetek kontrollálása és az exacerbációk kockázatának csökkentése érdekében. Magas szintű bizonyítékok állnak rendelkezésre a következő ajánlásokhoz:

• A dohányzó beteg minden egyes látogatása során összpontosítsa figyelmét egy rossz szokásról való lemondás szükségességére, miközben hozzáférést biztosít számára a megfelelő konzultációkhoz és információs forrásokhoz; javasolja a beteg hozzátartozóit vagy gondviselőit is, hogy zárják ki a dohányzást a környezetében.
• Ösztönözze az asztmás embereket, hogy vegyenek részt rendszeres testmozgásban az általános egészségügyi előnyök érdekében. Adjon tanácsot a testmozgás okozta hörgőgörcs kezeléséhez.
• Foglalkozási asztma esetén vegyen fel alapos anamnézist, azonosítsa és lehetőség szerint szüntesse meg a foglalkozási allergéneknek való kitettséget.
• Az NSAID-ok (beleértve az acetilszalicilsavat is) felírása előtt tisztázza a BA jelenlétét/hiányát.

Bár az érzékeny betegeknél az allergénekkel való érintkezés az asztma klinikai képének kialakulását idézi elő, a valóságban a velük való érintkezés megszakítása gyakran elérhetetlen. Nem ajánlott tartani az asztmás tüneteket gyakori kiváltó tényezőktől sem (torna, nevetés), más tényezőket (vírusfertőzés, stressz) pedig gyógyszeres kezeléssel kell kontrollálni.

Bővebb információ a hivatalos weboldalon www. ginasthma.org.

Előkészített Natalia Pozdnyakova

Tematikus szám "Pulmonológia, allergológia, orr-gégészet" 2. szám (43), 2018. máj.

STATISZTIKÁK TÉMÁK SZERINT

2020.01.22. Az Európai Légzőszervi Szövetség (ERS) ajánlásai a gyermekek elhúzódó bakteriális bronchitisének kezelésére

A Visnovok ERS-t a gyermekek elhúzódó bakteriális hörghurutjának (PBA) problémájáról európai és ausztráliai szakértő klinikusok nagy csoportja fogalmazta meg. A szisztematikus áttekintések, metaanalízisek eredményei és más klinikai vizsgálatokból származó részletes adatok útmutatóvá váltak az életképes konszenzus elfogadásához.

A test nyálkahártyái, különösen a légúti traktus (RT) és a gyomor-bél traktus (GIT) a fő belépési kapuként szolgálnak számos vírusos és bakteriális kórokozó számára. A nyálkahártyák védelme érdekében az evolúció számos fizikai, biokémiai és immunológiai akadályt alakított ki. ...

2020.01.21. Rhinosinusitisben szenvedő gyermekek szisztémás kezelése antibiotikumokkal

A rhinosinusitis antibakteriális terápiája (ABT) a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban továbbra is a vita forró témája; A többi publikáció pedig a betegség mikrobiológiai profiljának változásáról tanúskodik, ami kétségbe vonja a jelenlegi kezelési módszerek megfelelőségét. ...

A bronchiális asztma (BA) veszélyes betegségnek számít, amely az egész világ problémáját okozza. Az asztma korai szakaszában történő diagnosztizálás és a megfelelő kezelés jelentősen csökkenti az asztma társadalmi-gazdasági ártalmait, és megkönnyíti a tünetek megnyilvánulását a betegekben.

Az asztma legsúlyosabb szövődménye a status asthmaticus.

A GINA-t (Global Initiative on Asthma) a bronchiális asztma osztályozásának meghatározására, valamint a kezelési terv és a megelőző intézkedések kidolgozására fejlesztették ki.

Az új koncepció szerint a BA egy heterogén betegség, amelyben egy krónikus jellegű gyulladásos folyamat lokalizálódik a légutakban.

A diagnózist olyan jelek alapján végzik, mint a zihálás, légszomj, köhögés, kompresszió a mellkas területén. A tünetek időtartama és intenzitása változó, és krónikus légzési elzáródáshoz kapcsolódnak.

A bronchiális asztma osztályozása GINA 2014

1. Az előfordulás oka (endogén, atópiás, aszpirin, professzionális, vegyes);
2. Az ellenőrzés szintje (vezérelt, részben szabályozott, nem szabályozott);
3. Exacerbáció (enyhe, közepes és súlyos).

Életkortól, klinikai megnyilvánulásoktól függően az asztma fenotípusai megkülönböztethetők:

Az asztmás betegek kezelésében fontos helyet foglal el az időben történő és pontos diagnózis. A "bronchiális asztma" diagnózisának megerősítése érdekében két fontos paramétert vesznek figyelembe:

1. Változó intenzitású és időtartamú légúti tünetek jelenléte: légszomj, sípoló légzés zihálással, köhögés, mellkasi merevség;

2. Változó bronchiális obstrukció bizonyítéka.

A beteg klinikai képe (kockázati tényező)

A helyes terápia érdekében meg kell határozni a BA súlyosságát. A GINA 2014 koncepciója alapján a bronchiális asztma súlyosságának felmérésére retrospektív vizsgálat (a kezelés mennyisége szerint az asztmakontroll elérése érdekében néhány hónapos, jól megválasztott fő kezelés utáni) kontroll alkalmazása javasolt. kezelés).

A bronchiális asztmának három súlyossági foka van.

• enyhe (amikor diagnosztizálják, ha az asztma csak szükség esetén rövid hatású béta-agonistákkal (SABA), vagy alacsony dózisú ICS-vel, valamint leukotrién elleni szerek ALP alkalmazásával szabályozható);
• mérsékelt súlyosság (az asztma jó kontrollálásával kell beállítani, amikor a kezelési terápia kis dózisokat tartalmaz hosszú hatású béta-agonistákkal együtt, vagy ICS-t közepes dózisokban;
• a BA súlyos súlyossága (a BA tüneteinek szabályozására gyógyszerek kombinációban és nagy dózisban történő alkalmazása szükséges, pl. ICS nagy dózisban béta-agonistákkal, bizonyos esetekben nem lehet a BA-t kontrollálni).

Nagyon fontos az is, hogy lássuk a különbséget a súlyos bronchiális asztma és a nem megfelelően kontrollált asztma között.

A súlyos asztma diagnosztizálása előtt meg kell győződnie arról, hogy a kontroll hiányának minden lehetséges oka ki van zárva:

1. Az asztma téves diagnózisa;
2. Nem megfelelő inhalációs technika;
3. Csökkentett érzékenység a kezelésre;
4. Egyidejű betegségek jelenléte (elhízás, rhinosinusitis stb.)

Az AD alapterápiája

Fontos szempont a megfelelő mennyiségű kezelés kijelölése azoknál a betegeknél, akik korábban soha nem estek át asztmaterápián, vagy akiknél először diagnosztizálnak asztmát. A GINA ajánlásai szerint a kezdeti terápia közvetlenül függ a klinikai tünetektől, valamint a provokáló tényezők jelenlététől.

5 lépés van a tünetek ellenőrzésére és az asztma jövőbeli kockázatának csökkentésére:

1. Első szakasz: rövid hatású β-agonisták, amelyek megállítják a BA megnyilvánulásait, szükség esetén ritka tüneteket mutató betegeknél alkalmazzák;
2. 2. szakasz: A hosszú távú kontroll érdekében alacsony dózisú gyógyszereket olyan gyógyszerekkel kombinálnak, amelyek megállítják az asztma megnyilvánulásait, csak szükség esetén;
3. Harmadik szakasz: olyan gyógyszer, amely leállítja a rohamokat, valamint egy vagy több kontrollálható gyógyszer;
4. Negyedik lépés: két vagy több gyógyszertől az asztma leküzdésére, kiegészítés a rohamokat leállító gyógyszerrel, szükség esetén alkalmazva;
5. Ötödik lépés: kiegészítő terápia.

A GINA frissített koncepciója a bronchiális asztmában szenvedő betegek monitorozásának javítását, valamint pozitív kezelési eredmények elérését célozza.

A stratégia különböző egészségügyi rendszerekben való megvalósítást célozza, amelyet a kezelés elérhetősége jellemez.

Vegyes asztma (J45.8)

Pulmonológia, Pulmonológia gyermekeknek

Általános információ

Rövid leírás

Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság

MEGHATÁROZÁS

Bronchiális asztma (BA)- a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelyben számos sejt és sejtelem vesz részt. A krónikus gyulladás a hörgők hiperreaktivitását okozza, ami visszatérő ziháláshoz, légszomjhoz, mellkasi szorító érzéshez és köhögéshez vezet, különösen éjszaka vagy kora reggel. Ezek az epizódok a tüdőben széles körben elterjedt változó légúti obstrukcióval járnak, amely gyakran spontán módon vagy kezeléssel visszafordítható.

Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy az AD diagnózisát elsősorban a klinikai kép alapján állítják fel. Fontos jellemzője, hogy hiányoznak a standardizált tünetek jellemzői vagy laboratóriumi vagy műszeres vizsgálatok, amelyek segítenék a bronchiális asztma pontos diagnózisát. Ebben a tekintetben lehetetlen bizonyítékokon alapuló ajánlásokat kidolgozni az AD diagnózisára.

Osztályozás

A bronchiális asztma súlyosságának meghatározása

A bronchiális asztma osztályozása súlyosság szerint a terápia megkezdése előtti klinikai kép alapján (6. táblázat)

1. SZAKASZ: Intermittáló asztma

A tünetek kevesebb, mint hetente egyszer jelentkeznek rövid exacerbációk Az éjszakai tünetek legfeljebb havonta kétszer jelentkeznek Szórja szét a PSV-t vagy a FEV1-et< 20%

2. LÉPÉS: Enyhe, tartós asztma

A tünetek hetente többször, de naponta kevesebbszer jelentkeznek Az exacerációk csökkenthetik a fizikai aktivitást és megzavarhatják az alvást Éjszakai tünetek havonta kétszer FEV1 vagy PEF ≥ 80% előre jelzett Spread PSV vagy FEV1 20-30%

3. SZAKASZ: Mérsékelten tartós asztma

Napi tünetek A súlyosbodások korlátozott fizikai aktivitáshoz és alvászavarokhoz vezethetnek Éjszakai tünetek hetente többször Rövid hatású inhalációs β2-agonisták napi használata FEV1 vagy PSV az esedékesség 60-80%-a PSV vagy FEV1 terjedése > 30%

4. LÉPÉS: Súlyos, tartós asztma

Napi tünetek Gyakori exacerbációk Gyakori éjszakai tünetek A fizikai aktivitás korlátozása FEV1 vagy PEF ≤ 60% előre jelzett PSV vagy FEV1 terjedése > 30%

Az asztma súlyosságának osztályozása a kezelt betegeknél a betegségkontroll fenntartásához szükséges legkisebb terápiamennyiségen alapul. Az enyhe asztma olyan asztma, amely kis mennyiségű terápiával (alacsony dózisú ICS, leukotrién elleni szerek vagy kromonok) szabályozható. A súlyos asztma olyan asztma, amelynek leküzdése nagy mennyiségű terápiát igényel (pl. 4. vagy 5. lépés, (2. ábra)), vagy olyan asztma, amely a nagy mennyiségű terápia ellenére sem kontrollálható.

2 A súlyosság mértékének meghatározásakor elegendő a súlyossági jelek egyikének jelenléte: a beteget a legsúlyosabb fokozatba kell besorolni, amelyben bármilyen jel előfordul. A táblázatban szereplő jellemzők általánosak és átfedhetik egymást, mivel az asztma lefolyása nagyon változó, sőt idővel az adott beteg súlyossága is változhat.

3 Bármilyen súlyosságú asztmában szenvedő betegeknél előfordulhat enyhe, közepes vagy súlyos exacerbáció. Számos intermittáló asztmában szenvedő beteg súlyos és életveszélyes exacerbációt tapasztal a hosszú, tünetmentes periódusok hátterében, normál tüdőfunkció mellett.

Diagnosztika

A DIAGNOSZTIKA ALAPELVEI FELNŐTTEKEN ÉS GYERMEKEKEN

Diagnosztika:
Az asztma diagnózisa tisztán klinikai jellegű, és a beteg panaszai és anamnesztikus adatai, klinikai és funkcionális vizsgálat a bronchiális obstrukció reverzibilitásának felmérésével, specifikus allergológiai vizsgálat (allergénekkel és/vagy specifikus IgE-vel végzett bőrtesztek) alapján kerül megállapításra. vérszérum) és egyéb betegségek (GPP) kizárása.
A legfontosabb diagnosztikai tényező az alapos anamnézis felvétel, amely jelzi a tünetek okait, időtartamát és megszűnését, az allergiás reakciók jelenlétét a betegben és vérrokonaiban, a betegség tüneteinek és súlyosbodásának ok-okozati jellemzőit.

Az AD kialakulását és megnyilvánulásait befolyásoló tényezők (3. táblázat)

Tényezők	Leírás
1. Belső tényezők	1. Genetikai hajlam az atópiára 2. Genetikai hajlam a BHR-re (bronchiális hiperreaktivitás) 3. Nem (gyermekkorban a BA gyakoribb fiúknál; serdülő- és felnőttkorban nőknél) 4. Elhízottság
2. környezeti tényezők	1. Allergének 1.1. Beltéren: házi poratkák, háziállatok szőrzete és bőre, csótány allergének, gomba allergének. 1.2. Szabadban: növényi pollen, gomba allergének. 2. Fertőző ágensek (főleg vírusos) 3. Szakmai tényezők 4. Légszennyező anyagok 4.1. Külső: ózon, kén és nitrogén-dioxid, gázolaj égéstermékei stb. 4.2. A lakáson belül: dohányfüst (aktív és passzív dohányzás). 5. Diéta (nagyon feldolgozott élelmiszerek fokozott fogyasztása, omega-6 többszörösen telítetlen zsírsavak bevitele, valamint antioxidánsok (gyümölcsök és zöldségek formájában) és omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak (zsíros halak részeként) bevitelének csökkentése.

BA DIAGNOSZTIKA GYERMEKEKNÁL

A bronchiális asztma diagnózisa gyermekeknél klinikai jellegű. A páciens megfigyelésén és a tünetek felmérésén alapul, miközben kizárja a hörgőelzáródás egyéb okait.

Diagnózis különböző életkori időszakokban

Klinikailag exacerbáció során A gyermekek bronchiális asztmáját rögeszmés száraz vagy nem produktív köhögés (néha hányásig), kilégzési nehézlégzés, diffúz száraz zihálás a mellkasban az egyenetlen, gyengült légzés hátterében, a mellkas puffadása, az ütőhangszerek dobozos árnyalata határozza meg. A távolból zajos zihálás hallatszik. A tünetek éjszaka vagy a kora reggeli órákban súlyosbodhatnak. A bronchiális asztma klinikai tünetei napközben változnak. Az elmúlt 3-4 hónap tüneteinek teljes sorát meg kell beszélni, különös tekintettel azokra, amelyek az elmúlt 2 hét során zavarták Önt. A sípoló légzést orvosnak kell megerősítenie, mert a szülők félreértelmezhetik gyermekük légzés közben kiadott hangjait.

További diagnosztikai módszerek

A külső légzés működésének vizsgálata:
. Peakflowmetria (a kilégzési csúcsáramlás meghatározása, PSV) - módszer a BA diagnosztizálására és nyomon követésére 5 évnél idősebb betegeknél. A PSV mért reggeli és esti mutatói, a PSV napi változékonysága. A PSV napi variabilitását a PSV amplitúdójaként határozzuk meg a maximális és minimális napi értékek között, az átlagos napi PSV százalékában kifejezve és 2 hét átlagában.

. Spirometria. A külső légzés működésének felmérése kényszerkilégzés körülményei között 5-6 évesnél idősebb gyermekeknél végezhető el. Az edzés utáni hörgőgörcs (nagy érzékenység, de alacsony specificitás) kimutatására 6 perces kocogási protokollt alkalmaznak. A hörgőszűkítő tesztek serdülőkorban bizonyos kétes esetekben diagnosztikus értékűek.

. A bronchiális asztma remissziójának időszakában (azaz a betegség szabályozott lefolyású gyermekeknél) a tüdőfunkció mutatói kissé csökkenhetnek, vagy megfelelhetnek a normál paramétereknek.

Allergológiai vizsgálat

. Bőrtesztek(szúrópróba) bármilyen életkorú gyermeken elvégezhető. Mivel a kisgyermekeknél végzett bőrtesztek kevésbé érzékenyek, a gondosan összegyűjtött anamnézis szerepe nagy.
. Az allergén-specifikus IgE meghatározása hasznos, ha a bőrvizsgálat nem lehetséges (súlyos atópiás dermatitis / ekcéma, vagy az antihisztaminok szedését nem lehet abbahagyni, vagy az allergén injekcióra való anafilaxiás reakció veszélye áll fenn).
. Inhalációs kihívástesztek aallergének gyermekeknél gyakorlatilag nem használják.

Egyéb kutatási módszerek
. 5 év alatti gyermekeknél - számítógépes bronchográfia

. Mellkasröntgen (az alternatív diagnózis kizárására)
. Próbakezelés (válasz az asztma elleni terápiára)
. AD-ben a vérvizsgálatokban nincsenek jellemző változások. Az eosinophiliát gyakran észlelik, de ez nem tekinthető patognomóniás tünetnek.
. A bronchiális asztmában szenvedő gyermekek köpetében eozinofilek, Kurshman-spirálok mutathatók ki.
. A differenciáldiagnosztikában a következő módszereket alkalmazzák: bronchoszkópia, számítógépes tomográfia. A beteget szakorvosi (fül-orr-gégész, gasztroenterológus, bőrgyógyász) konzultációra utalják.

Algoritmus a bronchiális asztma diagnosztizálására gyermekeknél
Ha gyermekeknél asztma gyanúja merül fel, a hangsúlyt az anamnézisben szereplő kulcsfontosságú információk és a vizsgálati tünetek meglétére helyezzük, az alternatív diagnózisok gondos kizárásával.

Nagy az asztma esélye

Szakorvosi konzultáció (tüdőgyógyász, allergológus) Kezdje el az asztma elleni kezelést Értékelje a kezelésre adott választ További olyan betegek vizsgálata, akik nem reagálnak a kezelésre

Alacsony az asztma esélye

Végezzen részletesebb vizsgálatot

Közepes asztma és bizonyított légúti elzáródás valószínűsége

Végezzen spirometriát Hajtson végre hörgőtágító vizsgálatot (FEV1 vagy PEF) és/vagy értékelje a kísérleti kezelésre adott válaszreakciót egy meghatározott időszakon keresztül: · Ha jelentős a visszafordíthatóság vagy a kezelés eredményes, az asztma diagnózisa valószínű. Az asztma kezelését folytatni kell, de törekedni kell a gyógyszerek minimális hatásos dózisára. A későbbi taktikák a kezelés csökkentését vagy megszakítását célozzák. · Ha nincs jelentős visszafordíthatóság, és a próbakezelés sikertelen, fontolja meg a tesztelést az alternatív okok kizárása érdekében.

Közepes asztma valószínűsége légúti elzáródás jele nélkül

Gyermekek, akiknél előfordulhat spirometria, és nincs légúti elzáródásuk: Rendeljen allergiatesztet Rendeljen reverzibilitási tesztet hörgőtágítóval, és ha rendelkezésre áll, a hörgők túlérzékenységének vizsgálatát metakolinnal, testmozgással vagy mannittal Forduljon szakértői tanácsért

FELNŐTTEK DIAGNOSZTIKÁJA

Elsődleges vizsgálat:
Az asztma diagnózisa a jellegzetes jegyek, tünetek és jelek kimutatásán alapul, ezek előfordulásának alternatív magyarázata hiányában. A legfontosabb a pontos klinikai kép (előzmény) beszerzése.
A kezdeti diagnózisnak a tünetek és a légúti elzáródás mértékének gondos felmérésén kell alapulnia.
Azon betegeknél, akiknél magas az asztma kockázata, azonnal kezdje meg a próbakezelést. Nem megfelelő hatás esetén további vizsgálatokat kell végezni.
· Azoknál a betegeknél, akiknél alacsony az asztma kockázata, és akiknek a tünetei feltehetően egy másik diagnózis következményei, értékelje ki és kezelje megfelelően. Azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés sikertelen, gondolja át a diagnózist.
· Azoknál a betegeknél, akiknél átlagosan valószínű az asztma, az előnyben részesített megközelítés az, hogy a vizsgálatot egy bizonyos ideig próbakezelés mellett folytatják, amíg a diagnózis megerősítésre nem kerül és a fenntartó kezelést meg nem határozzák.

Klinikai tünetek, amelyek növelik az asztma valószínűségét:
Az alábbi tünetek közül egynél több jelenléte: sípoló légzés, fulladás, mellkasi szorító érzés és köhögés, különösen az alábbi esetekben:
- a tünetek súlyosbodása éjszaka és kora reggel;
- a tünetek megjelenése edzés közben, allergéneknek és hideg levegőnek való kitettség;
- az aszpirin vagy béta-blokkolók bevétele után jelentkező tünetek.
Az atópiás betegségek jelenléte a történelemben;
Asztma és/vagy atópiás betegségek jelenléte rokonoknál;
Széles körben elterjedt száraz zihálás a mellkas hallgatásakor (auszkultáció);
· Alacsony csúcskilégzési áramlás vagy kényszerített kilégzési térfogat 1 másodpercen belül (retrospektíven vagy vizsgálatsorozatban), más okokkal nem magyarázható;
A perifériás vér eozinofíliája, amelyet más okok nem magyaráznak.

Klinikai tünetek, amelyek csökkentik az asztma valószínűségét:
Súlyos szédülés, sötétedés a szemekben, paresztézia;
· Krónikus produktív köhögés zihálás vagy fulladás hiányában;
Tartósan normális mellkasvizsgálati leletek tünetek jelenlétében;
Hangváltás;
A tünetek megjelenése kizárólag a megfázás hátterében;
jelentős dohányzási múlttal rendelkezik (több mint 20 csomag/év);
szívbetegség;
Normál csúcskilégzési áramlás vagy spirometria, ha tüneti (klinikai).

SPIROMETRIAI ÉS REVERZIBILITÁSI VIZSGÁLATOK

A spirometriás módszer lehetővé teszi a diagnózis megerősítését légúti elzáródás észlelésekor. A normál spirometria (vagy csúcsáramlás) azonban nem zárja ki az AD diagnózisát.
Normál tüdőfunkciójú betegeknél a tünetek extrapulmonális oka is lehetséges, de a hörgőtágító vizsgálat látens reverzibilis légáramlási elzáródást tárhat fel.
· A bronchiális hiperreaktivitás (BHR) vizsgálata, valamint az allergiás gyulladás markerei segíthetnek a diagnózis felállításában.
Felnőtteknél és gyermekeknél az elzáródás, a hörgők túlérzékenysége és a légúti gyulladás vizsgálata megerősítheti az asztma diagnózisát. A normál értékek azonban, különösen a tünetek hiányában, nem zárják ki az asztma diagnózisát.

Hörgőelzáródásban szenvedő betegek
A kilégzési csúcsáramlás, a tüdőtérfogatok, a gázdiffúzió, a bronchiális hiperreaktivitás és a légúti gyulladás variabilitásának tanulmányozására szolgáló tesztek korlátozottak az asztmában és más tüdőbetegségekben szenvedő bronchiális obstrukciós betegek differenciáldiagnosztikájában. A betegeknek egyéb olyan betegségei is lehetnek, amelyek elzáródást okoznak, ami megnehezíti a tesztek értelmezését. Az asztma és a COPD különösen gyakori lehet.

Azoknál a betegeknél, akiknek hörgőelzáródása van és átlagosan az asztma valószínűsége van, reverzibilitási tesztet és/vagy próbaterápiát kell végezni egy bizonyos ideig:
Ha a reverzibilitási teszt pozitív, vagy a terápiás vizsgálat során pozitív hatást érnek el, a beteget asztmás betegként kell kezelni a jövőben
Negatív reverzibilitás és pozitív válasz hiánya esetén a próbaterápia során további vizsgálatokat kell folytatni a diagnózis tisztázása érdekében.

Algoritmus AD-gyanús beteg vizsgálatára (1. ábra).

Terápiás vizsgálatok és reverzibilitási tesztek:

A FEV1 vagy PEF használatát a reverzibilitás vagy a terápiára adott válasz értékelésének elsődleges eszközeként egyre gyakrabban használják kezdeti légáramlás-elzáródásban szenvedő betegeknél.

Hörgőelzáródás nélküli betegek:
Normál spirometriájú betegeknél további vizsgálatokat kell végezni a hörgő hiperreaktivitás és/vagy a légúti gyulladás kimutatására. Ezek a tesztek meglehetősen érzékenyek, így az elvégzésük során kapott normál eredmények megerősíthetik az asztma hiányát.
Azoknál a betegeknél, akiknél a bronchiális obstrukció jelei nem mutatkoznak, és átlagosan az asztma valószínűsége, további vizsgálatokat kell rendelni a terápia felírása előtt

Bronchiális hiperreaktivitás vizsgálata:
· A bronchiális túlérzékenységi (BHR) teszteket nem használják széles körben a klinikai gyakorlatban. A BHR kimutatása jellemzően a belélegzett, növekvő metakolinkoncentrációra adott FEV1 válasz mérésén alapul. A reakciót a provokatív szer koncentrációja (vagy dózisa) alapján számítjuk ki, amely 20%-os FEV1-esést okoz (PC20 vagy PD20), a dózis-válasz görbe log-koncentrációjának lineáris interpolációjával.
· A BHR indikátorok eloszlása ​​a populációban normális, az egészséges populáció 90-95%-ának PK20 értéke > 8 mg/ml (egyenértékű PD20 > 4 mikromol). Ennek a szintnek az érzékenységi indexe 60-100% a klinikailag diagnosztizált asztma kimutatására.
· Normál tüdőfunkciójú betegeknél a BHR vizsgálat előnyt jelent más tesztekkel szemben az asztmás betegek azonosításában (4. táblázat). Ezzel szemben a GHR tesztek kisebb szerepet játszanak a megállapított bronchiális obstrukcióban szenvedő betegeknél, mint a teszt specificitása alacsony.
Egyéb alkalmazott hörgőszűkítő tesztek - indirekt provokatív szerekkel (mannit, terheléses teszt). Az ezekre az ingerekre adott pozitív válasz (azaz a FEV1 15%-ot meghaladó csökkenése) az AD specifikus mutatója. Ezek a tesztek azonban kevésbé specifikusak, mint a metakolinnal és hisztaminnal végzett vizsgálatok, különösen az asztmaellenes kezelésben részesülő betegeknél.

A légúti gyulladás értékelési módszerei (4. táblázat)

Teszt	Norma	Érvényesség
		érzékenység	sajátosság
Metakolin PK20	>8 mg/ml	magas	Közepes
Közvetett provokáció *	Váltakozik	Közepes#	magas
FENO	<25 ppb	Magas#	Közepes
Eozinofilek a köpetben	<2%	Magas#	Közepes
PSV variabilitás (a max. %-a)	<8** <20%***	Alacsony	Közepes

PC20 = a metakolin provokatív koncentrációja, amely a FEV1 20%-os csökkenését okozza; FENO = kilélegzett nitrogén-monoxid koncentráció
*azok. provokáció fizikai aktivitással, mannit belélegzése;# kezeletlen betegeknél ; **naponta kétszer mérve; *** négynél több méréshez

PSV figyelés:
A legjobb mutatót a rendszer 3 kényszermanőver végrehajtási kísérlet után rögzíti, a belégzés után legfeljebb 2 másodperc szünettel. A manővert ülve vagy állva hajtják végre. Több mérést végeznek, ha a két maximális PSV érték közötti különbség meghaladja a 40 l/perc értéket.
· A PEF a légáramlás változékonyságának becslésére szolgál több, legalább 2 hét alatt végzett mérés során. A megnövekedett változékonyság napi dupla méréssel rögzíthető. A gyakoribb mérések javítják a becslést. Ebben az esetben a mérési pontosság növelése különösen a csökkent együttműködési képességű betegeknél érhető el.
· A PSV variabilitását legjobban a maximális és minimális értékek különbségeként lehet kiszámítani, az átlagos vagy maximális napi PSV százalékában.
· A normálértékek felső határa a maximális érték százalékában kifejezett változékonyságra körülbelül 20%, ha napi 4 vagy több mérést végeznek. Kettős mérés esetén azonban alacsonyabb is lehet. Epidemiológiai vizsgálatok 19% és 33% közötti érzékenységet mutattak ki a klinikailag diagnosztizált asztma azonosítására.
A PSV variabilitása fokozódhat azokban a betegségekben, amelyeket leggyakrabban differenciáltan diagnosztizálnak asztmával. Ezért a klinikai gyakorlatban a PSV megnövekedett variabilitásának specifikussága alacsonyabb, mint a populációs vizsgálatokban.
· A PEF-ek gyakori rögzítése a munkahelyen és azon kívül fontos, ha a betegnél foglalkozási asztma gyanúja merül fel. Jelenleg számítógépes programok léteznek a munkahelyi és azon kívüli PEF mérések elemzésére, a foglalkozási expozíció hatásainak automatikus kiszámítására.
· A PEF értékeket óvatosan kell értelmezni, figyelembe véve a klinikai helyzetet. A PEF-vizsgálat hasznosabb a már asztmával diagnosztizált betegek monitorozására, mint a kezdeti diagnózisra.

A foglalkozási asztma egy olyan betegség, amelyet reverzibilis légúti elzáródás és/vagy túlérzékenység jellemez, amelyet kizárólag foglalkozási tényezők okoztak, és nem kapcsolódnak a munkahelyen kívüli irritáló tényezőkhöz.


A foglalkozási asztma osztályozása:
1) immunglobulin (Ig) E-kondicionált;
2) irritáló asztma, beleértve a reaktív légúti diszfunkció szindrómáját, amely rendkívül magas koncentrációjú mérgező anyagokkal (gőzök, gázok, füst) való érintkezés következtében alakult ki;
3) ismeretlen patogén mechanizmusok által okozott asztma.

Az ERS (2012) iránymutatása szerint a munkával vagy munkával összefüggő asztmának a következő fenotípusai vannak:


1. ábra. A munkakörülmények által okozott bronchiális asztma klinikai változatai
• Több száz olyan anyag létezik, amely foglalkozási asztmát okozhat.
· Nagy dózisban belélegezve egyes immunológiailag aktív szenzibilizátorok irritálóként viselkednek.
Anhidridek, akrilátok, cimetidin, gyanta, enzimek, zöld kávé és ricinuspor, sütőipari allergének, virágpor, tenger gyümölcsei, izocianátok, laboratóriumi állati allergének, piperazin, platina sók, cédrusfapor esetében dózis-hatás összefüggés bizonyított a foglalkozási asztma előfordulási gyakorisága és ezen anyagok munkahelyi koncentrációja.

Rizs

A diagnosztikai tesztek érzékenysége és specificitása:

A foglalkozási asztma diagnosztizálására szolgáló kérdőívek érzékenysége magas, de specificitása alacsony.	1++
A csúcskilégzési áramlás (PEF) monitorozása nagy érzékenységgel és specifikussággal rendelkezik a foglalkozási asztma diagnosztizálásában, ha egy műszakban legalább 4 alkalommal, 3-4 munkahéten keresztül, majd a mutatók összehasonlításával hétvégeken és/vagy szabadságolási időszakon keresztül történik.	1+++
Az NGRH kimutatására szolgáló metakolin-tesztet az ipari szerek expozíciós és eliminációs időszakában végzik, és általában korrelál a belélegzett anyagok dózisával és a munkahelyi asztma súlyosbodásával.	1+++
Az NGRH hiánya nem zárja ki a foglalkozási asztma diagnózisát.	1+++
A foglalkozási hipertónia bőrszúrási tesztjei és a specifikus IgE-szintek nagyon érzékenyek a legtöbb HMM ágens által okozott szenzibilizáció kimutatására.	1+++
A specifikus bronchiális provokációs teszt (SPTT) az "arany standard" a foglalkozási asztmát okozó tényezők (induktorok és kiváltó okok) meghatározására. Csak speciális központokban, expozíciós kamrákkal végezzük, amikor a PA diagnózisát más módszerekkel nem lehet megerősíteni.	1+++
Ha van más meggyőző bizonyíték, a negatív SBT eredmény nem elegendő a foglalkozási asztma kizárásához	1++
Az indukált köpetben az eozinofilek szintjének több mint 1%-os emelkedése, a FEV1 több mint 20%-os csökkenése az SPBT után (vagy a munkahelyre való visszatérés után) megerősítheti a foglalkozási asztma diagnózisát.	1+
A kilégzett nitrogén-monoxid-frakció szintje korrelál a légúti gyulladás mértékével és a belélegzett szennyező anyagok munkahelyi dózisával.	1++

Prognózis és kockázati tényezők (endo- és exogén) a kedvezőtlen kimenetelhez:

A foglalkozási asztma rossz kimenetelének kockázati tényezői a diagnózis idején: alacsony tüdőtérfogat, magas fokú NGR vagy asztmás állapot az SPBT során	1++
A PA ágens-indukálójával való érintkezésben végzett munka további folytatása a betegség kedvezőtlen kimeneteléhez (szakmai és általános rokkantság elvesztéséhez) vezethet.	1++
A dohányzás abbahagyása kedvez a PA prognózisának	1++
A foglalkozási asztma kimenetele nem függ a nemek közötti különbségektől	1+++
Az egyidejű COPD jelenléte jelentősen rontja a PA prognózisát	1+++

Az orvosi vizsgálatok szerepe:

Az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium 2011.12.04-én kelt 302-N számú rendelete keretében végzett előzetes (felvételkor) és időszakos orvosi vizsgálatok kulcsfontosságú láncszem a foglalkozási asztma kialakulásának megelőzésében, időben történő felismerésében és megelőzésében. betegek fogyatékossága.	1+++
A speciális kérdőívek használata lehetővé teszi az alacsony foglalkozási kockázatú munkavállalók elkülönítését azoktól, akiknek további kutatásra és szervezési intézkedésekre van szükségük.	1+
Azoknál a dolgozóknál, akiknél korábban bronchiális asztma diagnosztizáltak, fokozott a kockázata annak, hogy ipari aeroszolokkal érintkezve a betegség lefolyását rontják (a munkakörülmények által súlyosbított asztma), egészen a munkaképesség elvesztéséig, amelyre munkavállaláskor figyelmeztetni kell.	1+++
A kórtörténetben szereplő atópia nem jelzi előre a foglalkozási allergénekkel, foglalkozási allergiával vagy asztmával szembeni jövőbeli érzékenység kialakulását	1+++
A különböző kutatási módszerek (kérdőíves szűrés, klinikai és funkcionális diagnosztika, immunológiai vizsgálatok stb.) kombinációja növeli a megelőző vizsgálat diagnosztikus értékét	1+++

Lépésről lépésre algoritmus a foglalkozási asztma diagnosztizálására:

2. ábra: A foglalkozási asztma diagnosztizálásának algoritmusa.

· Az asztmás munkavállaló anamnézisének felvételekor ki kell deríteni, hogy érintkezik-e káros munkahelyi tényezőkkel.
Az allergiás asztma tüneteinek a munkával való kapcsolata akkor feltételezhető, ha az alábbi kritériumok közül legalább egy fennáll:
A betegség fokozott tünetei vagy megnyilvánulása csak a munkahelyen;
A tünetek enyhítése hétvégén vagy ünnepnapokon
asztmás reakciók rendszeres megnyilvánulása munkaváltás után;
a tünetek növekedése a munkahét végére;
A közérzet javulása a tünetek teljes megszűnéséig, az elvégzett munka jellegének megváltozásával (a kórokozókkal való érintkezés megszűnése).
A foglalkozási asztma irritatív formája esetén kötelező az anamnézisben feltüntetni az első asztmaszerű tüneteket, amelyek az irritáló gázok, gőzök, füstök, aeroszolok nagy koncentrációban történő belélegzése után 24 órán belül jelentkeztek, a tünetek több naptól 3 hónapig tartanak. .
· A foglalkozási asztma diagnosztizálásának módszerei hasonlóak a nem foglalkozási asztmánál alkalmazottakhoz.

A foglalkozási asztma kezelési taktikái és megelőzése:

A PA gyógyszeres kezelése nem képes megakadályozni a progresszióját abban az esetben, ha a kiváltó tényezővel érintkezve folytatják a munkát.	1+
Az időben történő munkába állás a kiváltó tényezővel való érintkezésen kívül enyhíti a PA tüneteket.	1+++
A szerek koncentrációjának csökkenése a munkaterület levegőjében a PA-tünetek csökkenéséhez vagy enyhüléséhez vezethet. Ez a megközelítés azonban kevésbé hatékony, mint az asztma kórokozójával való érintkezés teljes megszüntetése.	1++
Az ipari aeroszoloknak kitett légzőszervek személyi védőfelszerelése az asztma lefolyásának javulásához vezethet, de nem a légúti tünetek és a légúti elzáródás teljes megszűnéséhez	1++

- Az ebben a részben a foglalkozási asztma diagnosztizálására vonatkozó ajánlásokkal kapcsolatos definíciót, osztályozást, alapfogalmakat és kulcskérdésekre adott válaszokat a munkacsoport a British Occupational Research Foundation meglévő ajánlásai alapján fogalmazta meg. (angol Foglalkozási Egészség Kutatás Alapítvány) , az American College of Lung Physicians áttekintése (Amerikai Főiskola nak,-nek Mellkas Orvosok), kézikönyvekAEgészségügyi és Minőségügyi Kutatási Ügynökség (Ügynökség számára egészségügyi ellátás Kutatás és Minőség). Az etiológiai tényezők ismertetésekor 556 foglalkozási asztmával foglalkozó publikáció metaanalízisét alkalmaztuk.x. Baur (2013).

Megelőzés

Asztmás betegek megelőzése és rehabilitációja

A betegek jelentős részében az a felfogás, hogy számos környezeti, táplálkozási és egyéb tényező kiváltója lehet az asztma kialakulásának, és ezek elkerülése javíthatja a betegség lefolyását és csökkentheti a gyógyszeres kezelés mennyiségét. Nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a nem gyógyszeres módszerek befolyásolhatják a bronchiális asztma lefolyását, ezért nagyszabású klinikai vizsgálatokra van szükség.

Főbb rendelkezések:
1. A igazolt asztmában szenvedő betegek gyógyszeres kezelése rendkívül hatékony módszer a tünetek csökkentésére és az életminőség javítására. Lehetőség szerint azonban intézkedéseket kell hozni az asztma kialakulásának, az asztma tüneteinek vagy az asztma súlyosbodásának megelőzésére a kockázati tényezőknek való kitettség csökkentésével vagy megszüntetésével.
2. Jelenleg az AD megelőzésére csak kevés intézkedés javasolható, mivel a betegség kialakulásában összetett és nem teljesen tisztázott mechanizmusok vesznek részt.
3. Az asztma súlyosbodását számos kockázati tényező okozhatja, amelyeket néha triggereknek is neveznek; ezek közé tartoznak az allergének, vírusfertőzések, szennyező anyagok és gyógyszerek.
4. A betegek bizonyos kategóriájú kockázati tényezőknek való kitettségének csökkentése javíthatja az asztma kontrollját és csökkentheti a gyógyszerek iránti igényt.
5. A foglalkozási szenzibilizátorok korai felismerése és a szenzitizált betegek későbbi expozíciójának megelőzése fontos összetevői a foglalkozási AD kezelésének.

A bronchiális asztma elsődleges megelőzésének kilátásai (10. táblázat)

	Kutatási eredmények	Ajánlások
Allergén elimináció	Ellentmondásosak az adatok arról, hogy a lakáson belüli hipoallergén rendszert biztosító intézkedések milyen hatást gyakorolnak a BA kialakulásának valószínűségére.	Nincs elég bizonyíték az ajánláshoz. 1+
Szoptatás	Bizonyíték van az AD korai fejlődésére gyakorolt ​​védő hatásra	A szoptatást ösztönözni kell, mivel számos előnye van. Szerepet játszhat az AD korai kialakulásának megelőzésében gyermekeknél.
Tejképletek	Nincsenek elegendő időtartamú tanulmányok a tejtápszerek használatának az AD korai kialakulására gyakorolt ​​hatásáról	A tápszer bizonyított előnyei hiányában nincs ok javasolni annak használatát az AD gyermekeknél történő megelőzésére. 1+
Táplálék-kiegészítők	A terhesség alatt szedett halolaj, szelén és E-vitamin potenciális védőhatásáról nagyon korlátozott kutatás áll rendelkezésre.	Nincs elegendő bizonyíték arra, hogy bármilyen étrend-kiegészítőt javasoljanak a terhesség alatt az AD megelőzésének eszközeként. 1+
Immun terápia (specifikus immunterápia)	További vizsgálatokra van szükség az immunterápia AD megelőzésében betöltött szerepének megerősítéséhez	Jelenleg nincs ok az ajánlásra
Mikroorganizmusok	A hosszú távú követési vizsgálatok kulcsterülete az AD megelőzése hatékonyságának megállapítására	Nincs elegendő bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az anya probiotikumok terhesség alatti alkalmazása csökkenti a gyermek asztma kockázatát.
Leszokni a dohányzásról	A kutatások összefüggést találnak az anyai dohányzás és a gyermekek megbetegedésének fokozott kockázata között	A szülőket és a leendő anyákat tájékoztatni kell a dohányzás gyermekre gyakorolt ​​káros hatásairól, beleértve az asztma kialakulásának kockázatát. (C bizonyítási szint) 2+

	Kutatási eredmények	Ajánlások
Élelmiszerek és kiegészítők	A szulfitok (gyakran a gyógyszerekben és élelmiszerekben, például burgonya chipsben, garnélarákban, szárított gyümölcsökben, sörben és borban található tartósítószerek) gyakran szerepet játszanak az asztma súlyos exacerbációiban.	Élelmiszerre vagy étrend-kiegészítőre igazolt allergia esetén az étel kerülése az asztma exacerbációinak gyakoriságának csökkenéséhez vezethet. (Bizonyítéki szintD)
Elhízottság	A kutatás összefüggést mutat a súlygyarapodás és az AD-tünetek között	Túlsúlyos betegeknél fogyás javasolt az asztma egészségi állapotának és lefolyásának javítása érdekében. (Bizonyítéki szintB)

Az asztma másodlagos megelőzési kilátásai (12. táblázat)

	Kutatási eredmények	Ajánlások
Szennyező anyagok	A tanulmányok összefüggést mutatnak ki a légszennyezés (az ózon, a nitrogén-oxidok, a savas aeroszolok és a részecskék megnövekedett koncentrációja) és az asztma súlyosbodása között.	Kontrollált asztmában szenvedő betegeknél általában nincs szükség a kedvezőtlen környezeti feltételek elkerülésére. A rosszul kontrollált asztmában szenvedő betegeknek azt tanácsoljuk, hogy tartózkodjanak az intenzív fizikai aktivitástól hideg időben, alacsony légköri páratartalom mellett és magas légszennyezettség esetén.
házi poratkák	A házi poratkák koncentrációjának csökkentését célzó intézkedések hozzájárulnak az atkák számának csökkentéséhez, de nincs bizonyíték arra, hogy koncentrációjuk csökkenésével az asztma súlyossága megváltozna.	A háziporatka-koncentráció csökkentésére irányuló átfogó intézkedések hasznosak lehetnek az aktív családokban
Háziállatok	Nincsenek ellenőrzött tanulmányok, amelyek az asztma súlyosságának csökkenését vizsgálták a háziállatok eltávolítása után. Ha azonban van asztmás beteg a családban, nem érdemes háziállatot venni.	Nincs ok arra, hogy ajánlásokat tegyen
Dohányzó	Az aktív és passzív dohányzás negatív hatással van az életminőségre, a tüdőfunkcióra, a mentőgyógyszerek szükségességére és a hosszú távú kontrollra inhalált szteroidokkal.	A betegeknek és családtagjaiknak el kell magyarázni a dohányzás veszélyeit az asztmás betegek számára, és segítséget kell nyújtani nekik a dohányzás abbahagyásában. (C bizonyítási szint) 2+
Allergén specifikus Immun terápia	A specifikus immunterápia lefolytatása pozitív hatással van az AD lefolyására.	Az immunterápia megfontolandó az asztmás betegeknél, ha a klinikailag jelentős allergénnek való kitettség nem kerülhető el. A beteget tájékoztatni kell az immunterápia súlyos allergiás reakcióinak lehetőségéről. (B bizonyítási szint) 1++

Nem hagyományos és alternatív gyógyászat (13. táblázat)

	Kutatási eredmények	Ajánlások
Akupunktúra, kínai orvoslás, homeopátia, hipnózis, relaxációs technikák, légionizátorok használata.	Nincs bizonyíték az asztma lefolyására és a tüdőfunkció javulására gyakorolt ​​pozitív klinikai hatásra	Nincs elegendő bizonyíték az ajánláshoz. A légionizátorok használata nem ajánlott asztma kezelésére (A bizonyítási szint)	1++
Légzés a Buteyko módszer szerint	Légzéstechnika a hiperventiláció szabályozására. Tanulmányok kimutatták a tünetek és az inhalációs hörgőtágítók némi csökkenésének lehetőségét, de a tüdőfunkcióra és a gyulladásra gyakorolt ​​hatás nélkül.	A tünetek csökkentésének kiegészítőjeként tekinthető (B bizonyítási szint)

AD-betegek oktatása és képzése (14. táblázat)

	Kutatási eredmények	Ajánlások
Betegoktatás	A képzés alapja a betegséggel kapcsolatos szükséges információk bemutatása, a beteg egyéni kezelési tervének elkészítése, az irányított önmenedzselés technikájának megtanítása.	Az asztmás betegeket meg kell tanítani az állapotuk megfigyelésének alapvető technikáira, egyéni cselekvési tervet kell követni, és rendszeresen orvosi állapotfelmérést kell végezni. A kezelés minden szakaszában (hospitalizáció, ismételt konzultáció) a beteg önmenedzselési tervének felülvizsgálatára kerül sor. (A bizonyítási szint) 1+
Fizikai rehabilitáció	A fizikai rehabilitáció javítja a szívműködést. Az edzés során végzett edzés hatására megnő a maximális oxigénfelhasználás és nő a tüdő maximális szellőzése.	Nincs elegendő bizonyítékbázis. A rendelkezésre álló megfigyelések szerint az aerob gyakorlatokkal, úszással, a légzőizmok edzése küszöbdózisos terhelés mellett történő edzés alkalmazása javítja a BA lefolyását.

Információ

Források és irodalom

1. Az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság klinikai ajánlásai

Információ

Chuchalin Alekszandr Grigorjevics	Az FMBA Pulmonológiai Kutatóintézetének igazgatója, az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság igazgatóságának elnöke, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának szabadúszó terapeuta-tüdőgyógyász főorvosa, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, professzor, orvos Orvostudomány
Aisanov Zaurbek Ramazanovics	Az FMBA Pulmonológiai Kutatóintézet Klinikai Élettani és Klinikai Kutatási Osztályának vezetője, egyetemi tanár, MD
Belevszkij Andrej Sztanyiszlavovics	N. I. Pirogovról elnevezett Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem Pulmonológiai Tanszékének professzora, a Moszkvai Egészségügyi Osztály szabadúszó pulmonológus főorvosa, professzor, MD
Bushmanov Andrej Jurijevics	Az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Egészségügyi Minisztérium szabadúszó szakpatológus főorvosa, a Szövetségi Orvosi és Biológiai Szövetségi Állami Kutatóközpont, szövetségi állami költségvetési intézmény Posztgraduális Szakképzési Intézet Higiéniai és Foglalkozási Patológiai Osztályának vezetője Erről elnevezett központ. A.I. Burnazyan FMBA Oroszországból
Vasziljeva Olga Szergejevna	az orvostudományok doktora, az Orosz Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynökség Pulmonológiai Kutatóintézetének Ökológiailag Dependens és Foglalkozási Tüdőbetegségek Laboratóriumának vezetője
Volkov Igor Konstantinovics	Az I. Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Orvosi Karának Gyermekbetegségek Tanszékének professzora. I.M. Sechenova, professzor, d.m.s.
Geppe Natalia Anatoljevna	Az 1. Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Orvosi Karának Gyermekbetegségek Tanszékének vezetője. I.M. Sechenova, professzor, d.m.s.
Nadezsda Pavlovna hercegnő	Az Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem Pulmonológiai Tanszékének docense, A.I. N. I. Pirogova, egyetemi docens, Ph.D.
Mazitova Nailya Nailevna	az orvostudományok doktora, a Posztgraduális Szakképzési Intézet Foglalkozás-egészségügyi, Higiénés és Foglalkozáspatológiai Tanszékének professzora A.I. Burnazyan FMBA Oroszországból
Meshcheryakova Natalia Nikolaevna	Vezető kutató, Rehabilitációs Laboratórium, Pulmonológiai Kutatóintézet, FMBA, Ph.D.
Nenasheva Natalia Mihailovna	Az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Klinikai Allergológiai Tanszékének professzora, professzor, MD
Revyakina Vera Afanasievna	Az Orosz Orvostudományi Akadémia Táplálkozástudományi Kutatóintézete Allergológiai Osztályának vezetője, professzor, MD
Subin Igor Vladimirovics	Az Oroszországi Belügyminisztérium Belső Csapatainak Főparancsnoksága Katonai Egészségügyi Igazgatóságának főterapeutája, Ph.D.

MÓDSZERTAN

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:
keresés elektronikus adatbázisokban.

A bizonyítékok összegyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása:
Az ajánlások bizonyítéka a Cochrane Library, az EMBASE és a MEDLINE adatbázisokban található publikációk. A keresés mélysége 5 év volt.

A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:
· Szakértők konszenzusa;
· A szignifikancia értékelése a minősítési séma szerint (a séma mellékelve).

A bizonyítékok szintjei	Leírás
1++	Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú RCT-k
1+	Jól végzett metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k, alacsony torzítási kockázattal
1-	Metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k az elfogultság nagy kockázatával
2++	Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok kiváló minőségű szisztematikus áttekintése. Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok magas színvonalú áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások nagyon alacsony kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
2+	Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok a zavaró hatások vagy elfogultság mérsékelt kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
2-	Esettanulmányok vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítások kockázata, és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége
3	Nem analitikus vizsgálatok (pl. esetleírások, esetsorozatok)
4	Szakértői vélemény

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:
· A közzétett metaanalízisek áttekintése;
· Szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek leírása:
A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes tanulmányokban alkalmazott módszertanokat felülvizsgálják annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja az abból következő ajánlások erősségét.
Az értékelési folyamatot természetesen a szubjektív tényező is befolyásolhatja. A lehetséges hibák minimalizálása érdekében minden vizsgálatot egymástól függetlenül értékeltek, pl. a munkacsoport legalább két független tagja. Az értékelési különbségeket már az egész csoport megvitatta. Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.

Bizonyítéktáblázatok:
A bizonyító táblákat a munkacsoport tagjai töltötték ki.

Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:
Szakértői konszenzus.

Erő	Leírás
DE	Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy 1++ besorolású RCT, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra és bizonyítja a robusztusságot vagy bizonyítékok halmaza, amely 1+ minősítésű tanulmányok eredményeit tartalmazza, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános konzisztenciáját mutatják
NÁL NÉL	Bizonyítékok halmaza, amely 2++ besorolású tanulmányok eredményeit tartalmazza, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános következetességét mutatják vagy 1++ vagy 1+ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok
TÓL TŐL	Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2+ besorolású vizsgálatok eredményeit, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános következetességét mutatják be; vagy 2++ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok
D	3. vagy 4. szintű bizonyíték; vagy extrapolált bizonyítékok a 2+ minősítésű vizsgálatokból

A helyes gyakorlat mutatói (Jó gyakorlat pontokat - GPP-k):
Az ajánlott jó gyakorlat az Útmutató-kidolgozó munkacsoport tagjainak klinikai tapasztalatain alapul.

Gazdasági elemzés:
Költségelemzést nem végeztek, és nem elemezték a farmakoökonómiai publikációkat.

Az ajánlás érvényesítési módszerének leírása:
Ezeket az iránymutatás-tervezeteket független szakértők lektorálták, akiket elsősorban azzal kapcsolatban kértek fel, hogy nyilatkozzanak, mennyire érthető az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok értelmezése.
Az alapellátó orvosoktól és a körzeti terapeutáktól érkeztek észrevételek az ajánlások bemutatásának érthetőségével és az ajánlások, mint munkaeszközként a mindennapi gyakorlatban betöltött fontosságuk megítélésével kapcsolatban.
A tervezetet elküldték egy nem orvosi bírálónak is, hogy a betegek szemszögéből véleményezzék.

A GINA (Global Initiative For Asthma) egy nemzetközi szervezet, amelynek célja az asztma elleni küzdelem világszerte. Az AD egy krónikus, visszafordíthatatlan betegség, kedvezőtlen körülmények között előrehalad, és emberi életet veszélyeztet. A szerkezet fő feladata olyan feltételek megteremtése, amelyek mellett lehetővé válik a betegség teljes kontrollja. A bronchiális asztmát embereknél diagnosztizálják, kortól, nemtől, társadalmi helyzettől függetlenül. Ezért azok a problémák, amelyeket a GINA struktúra megold, mindig aktuálisak maradnak.

A szervezet története

A gyakorlati orvoslás, gyógyszeripar területén elért tudományos eredmények ellenére a bronchiális asztma prevalenciája évről évre nőtt. Ez a tendencia különösen a gyermekeknél volt megfigyelhető. A betegség elkerülhetetlenül rokkantsághoz vezet. És a drága kezelés nem mindig ad pozitív eredményeket. Az egyes országok egészségügyi szervezeti különbségei, a korlátozott gyógyszerek nem tették lehetővé, hogy a betegségre vonatkozó világstatisztikát a valós mutatókhoz közelítsék. Ez megnehezítette a betegség produktív kezelésének és minőségellenőrzésének módszereinek meghatározását.

A probléma megoldására 1993. Az Amerikai Szív-, Tüdő- és Vérpatológiai Intézet bázisán a WHO támogatásával külön munkacsoport jött létre. Célja a bronchiális asztma kezelési tervének és stratégiájának kidolgozása, a rokkantság és a korai halálozás előfordulásának csökkentése, a betegek munkaképes és életképes megőrzésének képessége.

Kidolgoztak egy speciális programot "Globális stratégia a bronchiális asztma kezelésére és megelőzésére". A GINA 2001-ben kezdeményezte az Asztma Világnapját, hogy felhívja a közvélemény figyelmét egy sürgető problémára.

A bronchiális asztma ellenőrzése érdekében Gina ajánlásokat ad a betegség diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére vonatkozóan. A programban nemzetközi szakértők, az orvostudomány területén dolgozó szakemberek, a világ legnagyobb gyógyszergyárai vesznek részt.

A struktúra egyik célja a korai diagnózis és a hatékony kezelés stratégiájának kidolgozása minimális anyagi ráfordítással. Mivel az AD-terápia drága intézkedés, nem mindig hatékony. Az új programokon keresztül a szervezet közvetetten hat az egyes földrajzi régiók gazdaságára.

Az AD meghatározása és értelmezése a GINA 2016 szerint

Számos tanulmány eredménye szerint a bronchiális asztmát heterogén betegségként határozták meg. Ez azt jelenti, hogy a patológia egy tünetét vagy jelét különböző gének mutációi vagy egyben számos változás váltja ki.

Gina 2016-ban megadta a betegség pontos megfogalmazását: a bronchiális asztma a légúti nyálkahártya gyulladását okozó krónikus betegség, melynek kóros folyamatában számos sejt és eleme vesz részt.. A krónikus lefolyás hozzájárul a hörgők hiperreaktivitásának kialakulásához, amely alkalmankénti exacerbációkkal jelentkezik.

Klinikai tünetek:

• sípoló légzés - azt mondják, hogy a légúti zajok a lumen és a hörgőcsövek legkisebb átmérőjű hörgőiben képződnek;
• kilégzési légszomj - a kilégzés jelentősen nehézkes a felgyülemlett vastag köpet, görcs és ödéma miatt;
• torlódás érzése a mellkasban;
• köhögés éjszaka és kora reggel, száraz, tartós, nehéz jellegű;
• mellkasi kompresszió, fulladás - pánikrohamok kíséretében;
• fokozott izzadás.

Az exacerbációk epizódjai a hörgők és a tüdő súlyos elzáródásának dinamikájához kapcsolódnak. Drog hatása alatt reverzibilis, esetenként spontán, objektív okok nélkül.

Szoros kapcsolat van az atópia (örökletes hajlam specifikus allergiás antitestek termelésére) és a bronchiális asztma kialakulása között. Szintén fontos szerepet játszik a hörgőfa hajlama arra, hogy szűkítse a lument egy provokáló ágens hatására, amely általában nem okozhat semmilyen reakciót.

Megfelelő terápiával a bronchiális asztma kordában tartható.. A terápia lehetővé teszi a következő tünetek kezelését:

• az alvás időtartamának és minőségének megsértése;
• a tüdőrendszer funkcionális kudarcai;
• a fizikai aktivitás korlátozása.

A sürgősségi gyógyszerek megfelelő megválasztásával az exacerbációk ismétlődése rendkívül ritka, véletlenszerű okokból.

Az AD kialakulását és klinikai megnyilvánulásait meghatározó tényezők

A GINA tanulmányai szerint a bronchiális asztma provokatív vagy kondicionáló tényezők hatására alakul ki.. Ezek a mechanizmusok gyakran összefüggenek egymással. Belsőek és külsőek.

Belső tényezők:

• Genetikai. A bronchiális asztma kialakulásában az öröklődés is szerepet játszik. A tudósok géneket keresnek és tanulmányoznak az antitestek különböző osztályaiban, és azt vizsgálják, hogy ez hogyan befolyásolhatja a légzésfunkciót.
• A személy neme. A 14 év alatti gyermekek körében a fiúk veszélyeztetettek. A betegség gyakorisága kétszer olyan gyakori, mint a lányok körében. Felnőttkorban a helyzet éppen ellenkezőleg, a nők gyakrabban betegszenek meg. Ez a tény az anatómiai jellemzőkkel kapcsolatos. A fiúk tüdeje kisebb, mint a lányoknak, a nőknek pedig nagyobb a tüdeje, mint a férfiaknak.
• Elhízottság. A túlsúlyos emberek hajlamosabbak az AD-re. Ebben az esetben a betegséget nehéz ellenőrizni. A túlsúlyos embereknél a tüdőpatológia folyamatát az egyidejű betegségek bonyolítják.

Külső tényezők:

• Allergének. Az AD-t okozó ágensek között szerepel a macska- és kutyaszőr, a házi poratka, a gomba és a csótányok.
• Fertőzések. A gyermekkori betegség vírusok hatására alakulhat ki: RSV, parainfluenza. Ugyanakkor, ha egy gyermek kora gyermekkorában találkozik ezekkel a kórokozókkal, akkor immunitás alakul ki, és a jövőben csökkenti az asztma kockázatát.
• professzionális érzékenyítők. Ezek olyan allergének, amelyekkel az ember a munkahelyén érintkezik – vegyi, biológiai és állati eredetű anyagok. A szakmai faktor minden 10 asztmás betegnél rögzítésre kerül.
• A nikotin hatása a dohányzásra. A mérgező anyag hozzájárul a tüdő működésének romlásának előrehaladásához, immunissá teszi az inhalációs kezeléssel szemben, és csökkenti a betegség feletti kontrollt.
• Lakóövezetben szennyezett légkör és mikroklíma. Ezek az állapotok csökkentik a légzőrendszer működését. Közvetlen összefüggést az asztma kialakulásával nem állapítottak meg, de az a tény, hogy a poros levegő súlyosbodást okoz, beigazolódott.
• Étel. A kockázati csoportba tartoznak a mesterséges táplálásban részesülő csecsemők, valamint azok, akik használat előtt minden terméket alapos hőkezelésnek vetnek alá, kizárva a nagy mennyiségű nyers zöldség és gyümölcs fogyasztását.

Hogyan osztályozható az asztma?

A bronchiális asztma osztályozása a GINA 2015-2016 szerint különféle kritériumok szerint alakítják ki.

Etiológia. A tudósok folyamatosan próbálják osztályozni a betegséget etiológiai adatok szerint. Ez az elmélet azonban hatástalan, mivel sok esetben nem lehet pontosan meghatározni a bronchiális asztma valódi okát. Ennek ellenére az anamnézis összegyűjtése fontos szerepet játszik a betegség kezdeti diagnózisában.

Fenotípus. Évről évre növekszik és megerősítést nyer a szervezetben bekövetkezett genetikai változások szerepéről szóló információ.. A páciens állapotának felmérése során az egyes betegekre jellemző, a környezet közvetlen hatásától függő sajátosságok összességét veszik figyelembe. Többváltozós statisztikai eljárással adatokat gyűjtenek a lehetséges fenotípusokról:

• eozinofil;
• nem eozinofil;
• aszpirin BA;
• súlyosbodására való hajlam.

Az asztmakontroll megvalósíthatósági osztályozása. Ez nemcsak a klinikai megnyilvánulások ellenőrzését veszi figyelembe, hanem a jövőbeni lehetséges kockázatokat is.

Jellemzők, amelyek alapján az állapotot értékelik:

• a nap folyamán előforduló patológia jelei;
• a fizikai aktivitás korlátozása;
• sürgősségi gyógyszerek szükségessége;
• a tüdőfunkció felmérése.

A mutatóktól függően a betegség a következőképpen osztályozható:

• vezérelt BA;
• gyakran kontrollált asztma;
• ellenőrizetlen AD.

A GINA szerint először minden adatot összegyűjtenek a páciensről, majd kiválasztják a legjobb eredményt hozó kezelést. A szervezet stratégiája biztosítja a terápia elérhetőségét a betegek számára.

GLOBÁLIS STRATÉGIA A

AZ ASTMA KEZELÉSE ÉS MEGELŐZÉSE

Globális stratégia az asztma kezelésére és megelőzésére A GINA jelentések elérhetők a www.ginasthma.org oldalon.

GLOBÁLIS STRATÉGIA A BRONCHIÁLIS ASTMA KEZELÉSÉRE ÉS MEGELŐZÉSÉRE

2014-es revízió

Fordítás angolból

Moszkvai Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság

BBK 54,12 G52

UDC 616,23+616,24

G52 globális stratégia az asztma kezelésére és megelőzésére (2014-ben felülvizsgálva) / Per. angolról. szerk. MINT. Belevszkij. - M.: Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság, 2015. - 148 p., ill.

A kiadvány a GINA (Global Initiative for Asthma) munkacsoport jelentése – 2014-es felülvizsgálat. A gyökeresen átdolgozott Jelentés új verziója jobban strukturált és kényelmesebb a gyakorlati használatra, hozzájárulva a bronchiális asztma jobb diagnosztizálásához és hatékonyabb kezeléséhez ( BA). A betegség új definícióját adták, és jelentősen frissítették az AD diagnózisáról szóló részt. Bemutatjuk az újonnan diagnosztizált BA-ban szenvedő betegek elsődleges diagnózisának és kezdeti terápia felírásának részletes algoritmusait. Új fejezetek jelentek meg az asztma, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) és az asztma-COPD átfedési szindróma differenciáldiagnosztikájáról, valamint az 5 év alatti asztmás betegek diagnosztizálásáról és kezeléséről.

Tüdőgyógyászoknak, allergológusoknak, belgyógyászoknak, gyermekorvosoknak, háziorvosoknak, egészségügyi hatóságok vezetőinek.

© Global Initiative for Asthma, minden jog fenntartva. A használat a tulajdonos kifejezett engedélyével történik, 2014

© Orosz nyelvű fordítás, Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság, 2015

Globális stratégia az asztma kezelésére és megelőzésére (2014-ben felülvizsgálva)

GINA BOARD*

J. Mark FitzGerald, MD, elnök

Vancouver, BC, Kanada

Eric D. Bateman, MD

Fokváros, Dél-Afrika

Louis-Philippe Boulet, MD

Laval Egyetem

Quebec, QC, Kanada

Alvaro A. Cruz, MD

Bahia Szövetségi Egyetem

Salvador, BA, Brazília

Tari Haahtela, MD

Helsinki Egyetemi Központi Kórház

Helsinki, Finnország

Mark L. Levy, MD

Az Edinburghi Egyetem

Paul O'Byrne, MD

McMaster Egyetem

Hamilton, ON, Kanada

Pierluigi Paggiaro, MD

Pisai Egyetem

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Kórház

Kolding, Dánia

Manuel Soto-Quiroz, MD

Nacional de Ninos kórház

San Jose, Costa Rica

Helen K. Reddel, MBBS PhD

Sydney, Ausztrália

Gary W. Wong, MD

Hongkongi Kínai Egyetem

GINA TUDOMÁNYOS BIZOTTSÁG*

Helen K. Reddel, MBBS PhD, elnök

Woolcock Orvosi Kutatóintézet

Sydney, Ausztrália

Neil Barnes, MD (2013 májusáig)

London Chest Hospital

Peter J. Barnes, MD (2012. decemberig)

Országos Szív- és Tüdőintézet

Eric D. Bateman, MD

A Fokvárosi Egyetem Tüdőintézete

Fokváros, Dél-Afrika

Allan BeckerMD

Manitoba Egyetem

Winnipeg, MB, Kanada

Elisabeth Bel, MD (2013 májusáig)

Amszterdami Egyetem

Amszterdam, Hollandia

Johan C. de Jongste, MD, PhD Erasmus Egyetemi Orvosi Központ Rotterdam, Hollandia

Jeffrey M. Drazen, MD

Harvard Medical School

J. Mark FitzGerald, MD

British Columbia Egyetem

Vancouver, BC, Kanada

Hiromasa Inoue, MD

Kagoshima Egyetem

Kagoshima, Japán

Robert F. Lemanske, Jr., MD

Wisconsini Egyetem

Madison, WI, USA

Paul O'Byrne, MD

McMaster Egyetem

Hamilton, ON, Kanada

Ken Ohta, MD PhD (2012 májusáig)

Tokiói Nemzeti Kórházszervezet

Országos Kórház

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Kórház

Kolding, Dánia

Emilio Pizzichini, MD

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazília

Stanley J. Szefler, MD

Colorado Gyermekkórház

Sally E. Wenzel, MD (2012 májusáig)

Pittsburgh Egyetem

Pittsburgh, PA

Brian Rowe, MD MSc (a Tudományos Bizottság tanácsadója)

Alberta Edmonton Egyetem, AL, Kanada

KÜLSŐ VIZSGÁLATOK

Mary Ip, MBBS MD

Hong Kong Pokfulam Egyetem

Richmond Hill, ON, Kanada

Huib Kerstjens, MD PhD

Groningeni Egyetem

Groningen, Hollandia

Mike Thomas, MBBS PhD

Southamptoni Egyetem

Thys van der Molen, MD

Groningeni Egyetem

Groningen, Hollandia

Monica Federico MD

Colorado Gyermekkórház

Ezt a kiadványt a következőképpen kell idézni:

Globális Asztma Kezdeményezés. Globális stratégia az asztma kezelésére és megelőzésére (2014-es felülvizsgálat).

A dokumentum elérhető: www.ginasthma.org.

* A GINA igazgatótanácsának és tudományos bizottságának tagjairól további információért látogasson el a www.ginasthma.com oldalra

A GINA KÖZGYŰLÉS TAGJAI

	Richard Beasley, MBChB DSc	Patrick Manning, MD
	Orvosi Kutatóintézet Új	Utca. James kórházban
	Wellington, Új-Zéland
		Yousser Mohammad, MD
	Carlos Baena Cagnani, MD	Tishreen Egyetem Orvostudományi Kara
	Cordobai Katolikus Egyetem
	C`ordoba, Argentína
		Hugo E. Neffen, MD
		Clinica Alergia E Immunologie
	Fővárosi Gyermekkórház	Santa Fe, Argentína
		Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD
	Maia Gotua, MD PhD	Egyetemi Orvostudományi Kar
	Allergia és Immunológiai Központ
	Grúz Köztársaság
	Carlos Adrian Jimenez	Petr Pohunek, MD PhD
		Egyetemi Kórház
	San Luis Potosí, Mexikó
		Gustavo Rodrigo, MD
	Genti Egyetemi Kórház	Central de las Fuerzas kórház
		Armadas, Montevideo, Uruguay
	Aziz Koleilat, MD	Joaquin Sastre, MD PhD
	Makassed Kórház	Universidad Autonoma de Madrid
	Le Thi Tuyet Lan, MD PhD	Wan-Cheng Tan, MD
	Gyógyszerészeti és Orvostudományi Egyetem	iCAPTURE szív- és érrendszeri központ
	Ho Si Minh-város, Vietnam	és Pulmonary Research
		Vancouver, BC, Kanada
	Jorg D. Leuppi, MD PhD
	Egyetemi Kórház
	Bázel, Svájc
		GINA PROGRAM
	Országos Egyetemi Kórház	Suzanne Hurd, PhD
		tudományos igazgató
	Eva Mantzouranis, MD
	Egyetemi Kórház
	Heraklion, Kréta, Görögország

EGYÉB RÉSZTVEVŐK

William Kelly, PharmD

Új-Mexikói Egyetem

Albuquerque, NM, USA

Christine Jenkins MD

George Institute

Sydney, Ausztrália

Stephen Lazarus, MD

Kaliforniai Egyetem San Francisco

San Francisco, CA

Gregory Moullec PhD

British Columbia Egyetem

Vancouver, BC, Kanada

Marielle Pijnenburg, MD PhD

Erasmus MC-Sophia Gyermekkórház

Rotterdam, Hollandia

Mohsen Sadatsafavi, MD PhD

British Columbia Egyetem

Vancouver, BC, Kanada

D. Robin Taylor, MD DSc

Wishaw Általános Kórház

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Center Leiden, Hollandia

EGYÉB SEGÍTSÉG

Beejal Viyas Price

Előszó az orosz fordításhoz

Kedves kollégák!

Itt található a GINA nemzetközi program munkacsoportja jelentésének orosz nyelvű fordítása - „Globális stratégia a bronchiális asztma kezelésére és megelőzésére” (2014-ben felülvizsgálva). Ez a verzió számos jelentős változtatást és kiegészítést tartalmaz, amelyeket rendkívül fontos figyelembe venni a bronchiális asztmában (BA) szenvedő betegek kezelésekor. A jelentés nagyszámú összefoglaló táblázatot és algoritmust tartalmaz az asztmás betegek kezelésére, ami leegyszerűsíti a bemutatott ajánlások átültetését a klinikai gyakorlatba.

A jelentés változásai már a BA definíciójából is láthatók. Az új verzió hangsúlyozza, hogy az AD egy heterogén betegség, kiemelve az öt leggyakoribb betegségfenotípust.

NÁL NÉL Az asztma diagnosztikájának szentelt fejezetben részletes algoritmusok jelentek meg az elsődleges diagnózishoz, köztük

nál nél asztmaellenes kezelésben részesülő betegek. Ez a rész világosan megfogalmazza azokat a klinikai és funkcionális kritériumokat, amelyek megerősítik az AD diagnózisát és csökkentik annak valószínűségét. A dokumentum szerzői emellett kiemelték a BA diagnosztikai jellemzőit terhes nőknél, sportolóknál és elhízottaknál, és kényelmes formában mutattak be információkat a differenciáldiagnózisról a különböző korcsoportokban. Így az asztma diagnosztizálásáról szóló frissített rész számos kiegészítést tartalmaz, ráadásul most már jobban felépített és praktikusabb is.

NÁL NÉL A dokumentum új változata megtartja a „BA-kontroll” fogalmát, mint a klinikai tünetek és a jövőbeni nemkívánatos események kockázatának ellenőrzését. Részletesebben ismertetjük az exacerbációk, az irreverzibilis hörgőelzáródás és a gyógyszeres terápia mellékhatásainak kialakulásának kockázati tényezőit, valamint a külső légzés funkciójának felmérésének szerepét az asztmás betegek kezelésében. A 2014-es GINA irányelvek hangsúlyozzák az asztma lefolyásának és a betegség progressziójának és exacerbációjának kockázati tényezőinek folyamatos monitorozásának szükségességét.

Az orvos és a beteg hatékony együttműködésének elengedhetetlen feltétele a partnerkapcsolatok kialakítása, az oktatási programok lebonyolítása és az asztmás betegek egyéni megközelítése. Az inhalációs terápia hatékonyságának javítása érdekében az irányelvek azt javasolják, hogy vegyék figyelembe a beteg életmódját, életkori sajátosságait, érzelmi állapotát és preferenciáit. Rendkívül fontos az asztmás betegek önmenedzselési ismereteinek megtanítása, egyéni cselekvési terv készítése számukra, akár súlyosbodás esetén is.

NÁL NÉL Az AD kezeléséről szóló részben a GINA más változataihoz képest nagyobb figyelmet fordítanak az újonnan diagnosztizált AD-s betegek terápia felírására. Az irányelvek részletes algoritmust tartalmaznak a kezdeti terápia felírásához ezeknél a betegeknél. Az inhalációs glükokortikoszteroidok kijelölése már a kezelés első szakaszában javasolt bizonyos kockázati tényezők fennállása esetén.

Jelentős változás, hogy a Jelentés jelen változata új fejezeteket tartalmaz az asztma, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) és az asztma-COPD átfedési szindróma differenciáldiagnosztikájáról, valamint az 5 év alatti asztmás betegek diagnosztizálásáról és kezeléséről. . Ezek a fejezetek rendkívül fontosak a klinikai gyakorlat számára, egyetlen dokumentumba foglalásuk jelentősen kitágítja felhasználásának határait.

Így a GINA új verziója számos jelentős változást tartalmaz, amelyek célja a diagnózis javítása és az asztma kezelésének hatékonyságának növelése. A bemutatott információ jól strukturált és jól illusztrált, ami leegyszerűsíti a gyakorlati felhasználást.

MINT. Belevsky, professzor

Fordítószerkesztő, az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság elnökségi tagja, Orosz Nemzeti Kutatóorvosi Egyetem. N.I. Pirogov, Moszkva, Oroszország

Előszó

A bronchiális asztma (BA) súlyos globális egészségügyi probléma, amely minden korosztályt érint. Számos országban növekszik az asztma előfordulása, különösen a gyermekek körében. Bár egyes országokban csökkent az asztmával összefüggő kórházi kezelések és halálozások száma, ez a betegség még mindig elfogadhatatlan károkat okoz az egészségügyi rendszerben és a társadalomban a munkahelyi termelékenység csökkenésével és a családon belüli hátrányos helyzet megnyilvánulásaival (különösen, ha ez asztmára). gyermekeknél).

1993-ban a National Heart, Lung and Blood Institute (NIHLB, USA) az Egészségügyi Világszervezettel (WHO) közösen munkacsoportot hozott létre, amelynek eredménye a „Globális stratégia a bronchiális asztma kezelésére és megelőzésére” című jelentés. ". Ezt követte a „Global Initiative for Asthma” (GINA) létrehozása – az orvosok, a kórházak és a hatóságok közötti interakciót szolgáló hálózati struktúra az asztmás betegek kezelési módjaival kapcsolatos információk terjesztése, valamint a egy olyan mechanizmus működése, amely tudományosan bizonyított kutatási eredményeket beépít az asztma kezelésének jobb színvonalába. Később létrehozták a GINA Közgyűlést, amelyben számos országból külön meghívott szakértők vettek részt az asztma kezelésében. A nemzetközi együttműködés és az AD-vel kapcsolatos információk terjesztésének előmozdítása érdekében a Közgyűlés együttműködik a Tudományos Bizottsággal, az Igazgatóság tagjaival és a GINA Terjesztési és Végrehajtási Bizottságával. A GINA jelentést (Global Strategy for the Treatment and Prevention of Asthma) 2002 óta évente frissítik. A GINA jelentéseken alapuló publikációkat számos nyelvre lefordították. A GINA 2001-ben kezdeményezte az évente megrendezett Asztma Világnapot, melynek célja, hogy felhívja a figyelmet az asztma okozta károkra, valamint helyi és országos rendezvényeket szervezzen a családok és az egészségügyi szakemberek oktatására az asztma hatékony leküzdésének és kezelésének módszereiről.

A megtett erőfeszítések, valamint a hatékony kezelési módszerek elérhetősége ellenére a nemzetközi vizsgálatokból származó adatok sok országban még mindig nem megfelelő szintű asztmakontrollra utalnak. Mivel a Jelentésben szereplő ajánlások célja az asztmás betegek kezelésének javítása, az egészségügyi szolgáltatókat határozottan ösztönözni kell, hogy biztosítsák a gyógyszerek elérhetőségét és hozzáférhetőségét, és dolgozzanak ki módszereket a hatékony asztmakezelési programok végrehajtására és azok eredményeinek értékelésére.

2012-re nőtt a szakorvosok tudatossága az asztma heterogén természetével kapcsolatban, felismerték a krónikus légúti megbetegedések spektrumának létezését, nőtt a betegek által előírt kezeléshez való ragaszkodás kulcsszerepének megértése és az egészségügyi problémákkal kapcsolatos tudatosságuk, valamint az individualizáció iránti érdeklődés. nőtt az asztma kezelésének aránya. Ezen túlmenően erős bizonyítékalap alakult ki a klinikai irányelvek végrehajtásának hatékony módszereivel kapcsolatban. Ezek a szempontok azt sugallták, hogy az AD kezelésének alapelveinek egyszerű bemutatása nem elegendő: az ajánlásokat olyan stratégiákká kellett összevonni, amelyek klinikailag relevánsak és alkalmasak a mindennapi klinikai gyakorlatban történő megvalósításra. Ennek érdekében a 2014-es GINA-jelentésben megfogalmazott ajánlásokat felhasználóbarát módon, a pivot táblák és ábrák széleskörű felhasználásával mutatjuk be. A jelentés két új fejezetet is tartalmaz, az egyik a 0-5 éves gyermekek asztmájának kezeléséről szól (korábban külön publikált), a második pedig olyan fontos témáról tartalmaz információkat, mint az asztma-COPD átfedési szindróma (ACS) diagnózisa. Az utolsó fejezet a COPD diagnosztizálásának, kezelésének és megelőzésének globális stratégiájával (GOLD) összefüggésben jelent meg. A könnyebb áttekinthetőség érdekében a klinikai gyakorlatra szánt ajánlásokat a fő GINA-jelentés tartalmazza, a támogató referenciaanyagot tartalmazó függelékek pedig elérhetők az interneten (www.ginasthma.org).

Megtiszteltetés számunkra, hogy elismerhetjük mindazok kiváló munkáját, akik hozzájárultak a GINA program sikeres lebonyolításához, valamint a Jelentésfrissítési projektben részt vevő nagyszámú embert. Ezt a munkát, valamint a GINA által a Jelentés alapján eladott anyagok értékesítéséből származó bevételt különböző cégek korlátlan oktatási támogatásai támogatták (amelyek a jelentés végén találhatók). A jelen kiadványban bemutatott kijelentésekért és következtetésekért azonban a felelősség teljes mértékben a GINA bizottságok tagjait terheli. Nem kapnak tiszteletdíjat, költségtérítést az évente kétszer megrendezett tudományos szemle konferenciákon való részvétel, valamint a szakirodalom áttekintésével és a Jelentés megírásához jelentős mértékben hozzájáruló órákért.

Reméljük, hogy a frissített Jelentés hasznos információforrásként szolgál majd az Ön számára az asztma kezelésével kapcsolatban, és használata során tudatában lesz annak, hogy abszolút minden asztmás beteg kezelésében egyéni megközelítésre van szükség, akivel találkozik. a gyakorlatod.

J. Mark FitzGerald, MD	Helen K. Reddel, MBBS PhD
A GINA Igazgatóságának elnöke	A GINA Tudományos Bizottságának elnöke

	Rajzok listája
Rizs. 1-1. A BA elsődleges diagnózisának sémája a klinikai gyakorlat számára ................................................ .............................................................. ..............................................
Rizs. 2-1. Olyan beteg értékelése, akinek a kezelés ellenére rossz a tüneti kontrollja és/vagy súlyosbodása van
Rizs. 3-1. Az asztma kezelési ciklusa a kontrollon alapul ................................................ ................................................................ .................................................. ..............
Rizs. 3-2. A terápia felírásának lépésenkénti megközelítése, amelynek célja a tünetek kontrollálása és a jövőbeni kockázat minimalizálása ................................... ........
Rizs. 4-1. Az asztma exacerbációinak önkezelése felnőtteknél és serdülőknél írásos asztma cselekvési terv segítségével
Rizs. 4-2. A BA exacerbációinak kezelése az általános orvosi gyakorlatban ................................................ .............................................................. .............................................................. .
Rizs. 4-3. Az asztma exacerbációinak kezelése sürgősségi orvosi ellátás keretében, például a sürgősségi osztályon ..........
Rizs. 6-1. Az asztma diagnosztizálásának vagy az asztmaterápiára adott válasznak a valószínűsége 5 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél................................ .................................................. ................................ ..
Rizs. 6-2. Lépésenkénti megközelítés az asztma hosszú távú kezelésére 5 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél................................................ ................................................................ ..............................
Rizs. 8-1. Megközelítés a "Globális stratégia a bronchiális asztma kezelésére és megelőzésére" végrehajtására ................................... .............................................................. ......................
	Asztalok listája
1-1. táblázat.	Az asztma diagnosztikai kritériumai felnőtteknél, serdülőknél és 6-11 éves gyermekeknél ...................................
táblázat 1-2.	Az asztma differenciáldiagnosztikája felnőtteknél, serdülőknél és 6-11 éves gyermekeknél................................................ ................................................................ ......
táblázat 1-3.	Az asztma diagnózisának megerősítése olyan betegeknél, akik már részesülnek betegségellenőrző terápiában
táblázat 1-4.	Hogyan csökkenthető a betegség leküzdésére irányuló terápia intenzitása, ha szükséges az AD diagnózisának megerősítése...
2-1. táblázat.	Az asztma felmérése felnőtteknél, serdülőknél és 6-11 éves gyermekeknél ................................... ...................................................... ......................
táblázat 2-2.	A GINA Asztmakontroll értékelése felnőtteknél, serdülőknél és 6–11 éves gyermekeknél ................................. ...................................
táblázat 2-3.	Speciális kérdések az asztma értékeléséhez 6-11 éves gyermekeknél ................................................ ........... .........
3-1. táblázat.	Kommunikációs stratégiák egészségügyi szakemberek számára................................................ ................................................................ ..........................
3-2. táblázat.	Döntéshozatal az asztma kezeléséről lakossági szinten az egyén szintjén...
3-3. táblázat.
3-4. táblázat.	Alacsony, közepes és magas napi dózisú ICS ................................................ .............................................................. .............................................................. .
táblázat 3-5.	A terápia intenzitásának csökkentésének lehetőségei jól kontrollált asztmában ................................................ .......................................... ......................
táblázat 3-6.	Módosítható kockázati tényezők befolyásolása az exacerbációk kockázatának csökkentése érdekében................................................ .......................................................... .......
3-7. táblázat.	Nem farmakológiai hatások – rövid áttekintés ................................................ .............................................................. ...................................................
3-8. táblázat.	A szakorvosi beutaló szükségességének felmérésére vonatkozó jelzések, ha vannak ..................................... ..........................
3-9. táblázat.	Stratégiák az inhalátorok hatékony használatának biztosítására ................................................ .............................................................. ...................
táblázat 3-10.	Nem kielégítő adherencia a terápiához AD-ban ................................................ ................................................................ ..............................
3-11. táblázat.	Információk a BA-ról ................................................... .................................................. ................................................ .. ......................
táblázat 3-12.	Súlyos asztma kivizsgálása és kezelése ................................................ ................................................................ .................................................. ...............
4-1. táblázat.	Az asztmával összefüggő halálozás kockázatát növelő tényezők ................................................ .............................................................. ..............................
4-2. táblázat.	Kórházi vagy asztmás sürgősségi osztályon történő kezelés utáni elbocsátás megszervezése ................................................ ..........................
5-1. táblázat.	Az asztma, a COPD jelenlegi meghatározásai és az ASAH klinikai leírása................................................ .......................................................... .......................... .......
5-2a táblázat.	Az asztmára, COPD-re és SPAH-ra jellemző tünetek................................................ .......................................... ...................................................... ........
5-2b táblázat.	Az asztmára vagy COPD-re jellemző tünetek ................................................ ................................................................ .................................................. ........
táblázat 5-3.	Spirometriai paraméterek BA-ban, COPD-ben és SPAH-ban ................................................ .............................................................. ................................................................
táblázat 5-4.	A krónikus légáramlás-korlátozással járó betegségek szindróma megközelítésének összefoglalása .................................
táblázat 5-5.	Az asztma és a COPD differenciáldiagnózisában alkalmazható speciális kutatási módszerek...
6-1. táblázat.	Az asztma gyanújának jellemzői 5 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél ................................
6-2. táblázat.	Az AD gyakori differenciáldiagnózisa 5 éves és annál fiatalabb gyermekeknél .................
6-3. táblázat.	Az 5 éves és annál fiatalabb gyermekek asztmakontrolljának értékelése a GINA által ................................................ ...................................................... ......................
6-4. táblázat.	Az inhalációs kortikoszteroidok alacsony napi adagja 5 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél ................................................ ..............
táblázat 6-5.	Inhalációs készülék kiválasztása 5 éves és fiatalabb gyermekek számára................................................ .......................................................... ........................
táblázat 6-6.	Az asztma exacerbációjának kezdeti értékelése 5 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél ................................................ ...............
6-7. táblázat.	Azonnali kórházi kezelés indikációi 5 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél ...................................
táblázat 6-8.	Az asztma exacerbációjának kezdeti kezelése 5 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél ................................................ ........
7-1. táblázat.
8-1. táblázat.	Az egészségügyi stratégia megvalósításának kritikus elemei ................................................... ................................................
8-2. táblázat.	Példák a bizonyítékokon alapuló ajánlások végrehajtásának akadályaira................................................ .......................................................... .......................... .