Fájdalomérzékelési mechanizmus. A fájdalom észlelésének mechanizmusa A centrális fájdalom mechanizmusa

A fájdalom és az érzéstelenítés mechanizmusainak működésére vonatkozó modern elképzelések anatómiai, morfológiai, neurofiziológiai és biokémiai vizsgálatok adatain alapulnak. Közülük két fő tudományos irányvonal különíthető el. Ezek közül az első a nociceptív impulzusok átvitelét végző neuronális szubsztrátok anatómiai természetének és élettani tulajdonságainak vizsgálata. A második irány az egyes agyi formációk fiziológiai és neurokémiai mechanizmusainak tanulmányozásával kapcsolatos, különféle hatások hatására, amelyek fájdalomcsillapításhoz vezetnek (Kalyuzhny, 1984).

A fájdalomérzékelést komplex nociceptív rendszer biztosítja, amely a központi idegrendszer számos struktúrájában elhelyezkedő, káros hatásokra reagáló perifériás receptorok és központi neuronok egy speciális csoportját foglalja magában (Khayutin, 1976; Limansky, 1986; Revenko et al., 1988). La Motte és munkatársai, 1982; Meyer és mtsai, 1985; Torebjork, 1985; Szoicsanyi, 1986).

fájdalomreceptorok.

Különféle típusú nociceptorok vannak, amelyek szabályozzák a szervek és szövetek működésének integritását, és reagálnak a test belső környezetének paramétereinek éles eltéréseire is. A monomodális A-δ-mechanoreceptorok és a polimodális C-nociceptorok dominálnak a bőrben, bimodális (termo- és mechanoreceptorok) A-δ és C-nociceptorok is megtalálhatók (Cervero, 1985; Limansky, 1986; Revenko, 1988).

Általánosan elfogadott, hogy a szomatikus és zsigeri afferens rendszerek tulajdonságaikban különböznek. A szomatikus afferens nociceptív rendszer A-δ-rostjai szomatikusan szervezett szenzoros információt továbbítanak, amelyet az agy különböző részein tér-időbeli elemzésnek vetnek alá, és lokalizált akut vagy szúró fájdalomként érzékelik. A szomatikus afferens nociceptív rendszer C-rostjaiban kódolódik a nociceptív inger hatásának intenzitása, ami diffúz égő érzést, elviselhetetlen (másodlagos) fájdalmat okoz, és meghatározza az ehhez kapcsolódó komplex motivációs és érzelmi viselkedésformákat. (Zhenilo, 2000).

A zsigeri afferens nociceptív rendszer receptorainak aktiválódása általában vegetatív reakciókban nyilvánul meg, és izomtónusnövekedés, szorongásos állapot kialakulása, tompa, diffúz (zsigeri) fájdalom érzete jellemzi, amelyet gyakran utalásos fájdalom bonyolít. bőrzónák (Cervero, 1985; 1987; Zilber, 1984; Zhenilo, 2000).

Így a nociceptorok jelentős szerepet játszanak a fájdalomválasz kialakításában. A periférián a nociceptív információ megjelenésének mechanizmusaitól függetlenül azonban a központi idegrendszerben lezajló folyamatok kulcsfontosságúak a fájdalom kialakulásában. A központi idegrendszeri mechanizmusok: a központi idegrendszer különböző szintjein lévő gyors myelinizált és lassú myelinizálatlan rendszerek konvergenciája, összegzése, kölcsönhatása a fájdalom érzése és minőségi elszíneződése jön létre különféle nociceptív ingerek hatására (Kalyuzhny, 1984; Mihajlovics, Ignatov, 1990; Bragin, 1991; Price, 1999).

A gerincvelő részvétele a fájdalomimpulzusok továbbításában.

Az első központi láncszem, amely érzékeli a multimodális afferens információkat, a gerincvelő hátsó szarvának idegrendszere. Ez egy citoarchitektonikusan nagyon összetett szerkezet, amely funkcionálisan egyfajta elsődleges integratív szenzoros információközpontnak tekinthető (Mikhailovich, Ignatov, 1990; Valdman et al., 1990).

A. V. Valdman és Yu. D. Ignatov (1990) adatai szerint a gerincvelő hátsó szarvának konvergens interneuronjai, amelyek többségének felszálló vetületei vannak, a nociceptív impulzusok első kapcsolóállomásai, és közvetlenül részt vesznek a megjelenésben. olyan minőségű információ, hogy az agy magasabb részeit fájdalomnak tekintik, és a fájdalomra adott összetett válaszmechanizmusokat indítanak el. Jelenleg azonban minden okunk megvan azt hinni, hogy a nociceptív afferentációval összefüggő közvetítő neuronok aktivitása, multimodális ingerekre adott válaszai, a rajtuk lévő különböző afferens bemenetek kölcsönhatása, és ebből következően a felszálló impulzusáramlás kialakulása a zselatinos anyag neuronjai modulálják (Rethelyi és mtsai, 1982; Dubner és Bennett, 1983; Bicknell és Beal, 1984; Dubner és mtsai, 1984; Perl, 1984; Iggo és mtsai, 1985). A fájdalom afferentáció igen összetett feldolgozása után a gerincvelő szegmentális apparátusában, ahol az idegrendszer perifériás és központi részéből kiinduló serkentő és gátló hatások érik, a nociceptív impulzusok interneuronokon keresztül jutnak el az elülső sejtekhez. és oldalsó szarvak, reflexmotoros és autonóm reakciókat okozva. Az impulzusok másik része olyan idegsejteket gerjeszt, amelyek axonjai felszálló pályákat alkotnak.

Fájdalomimpulzusok emelkedő útjai.

A gerincvelő hátsó szarvaiba belépő nociceptív információ két „klasszikus” felszálló afferens rendszeren, a lemniscal és extralemniscal rendszeren keresztül jut be az agyba (Martin, 1981; Chignone, 1986). A gerincvelőn belül az egyik a fehérállomány dorsalis és dorsolateralis zónájában, a másik a ventrolaterális részén található. Azt is megjegyezték, hogy a központi idegrendszerben nincsenek speciális fájdalomérzékenységi útvonalak, és a fájdalom integrálódása különböző szinteken megy végbe a lemniscalis és extralemniscal projekciók komplex kölcsönhatása alapján (Kevetter, Willis, 1983; Ralston, 1984; Willis, 1985). Mihajlovics, Ignatov, 1990; Bernard, Besson, 1990).

A ventrolateralis rendszer spinothalamikus, spinoretikuláris és spinomesencephalicus traktusra oszlik. A spinothalamikus traktus egy fontos felszálló út, amely a fájdalmas inger tulajdonságaival kapcsolatos információk széles körének továbbítására szolgál, és neospinothalamikusnak jelölik, míg a másik kettőt paleospinothalamikus traktusban egyesítik (Willis et al., 2001; 2002).

A spinothalamikus traktus neuronjai négy csoportra oszthatók: az első - széles dinamikus tartományú vagy multireceptív neuronok; a második - magas küszöbű neuronok (nociceptív-specifikus); a harmadik - alacsony küszöb; a negyedik - különböző proprioceptív ingerek által aktivált mély neuronok. A spinothalamikus traktus neuronjainak termináljai a thalamus specifikus (relé) magjaiban (ventroposteriolaterális mag), valamint diffúz asszociatív (a hátsó komplex mediális része) és nem specifikus (intralamináris komplexum - szubmediális mag) magokban végződnek. Ezenkívül bizonyos számú axon, amely a ventroposteriorolaterális mag felé halad, kollaterálisokat ad le a centrolaterális magban, valamint a mediális retikuláris formáció neuronjainak és a központi szürkeállománynak (Ma et al., 1987; Giesler, 1995; Willis et al. ., 2001; 2002) .

A zsigeri nociceptív afferens rostok legtöbb terminálja a spinothalamikus traktus multireceptor neuronjain végződik, amelyek a szomatikus nociceptív afferensektől is kapnak információt, ami lehetővé teszi, hogy fontos afferens nociceptív rendszernek tekintsük őket, amely képes mechanikai ingerek hatására jeleket továbbítani. széles energiatartománnyal (Bushnell et al., 1993; Zhenilo, 2000).

Jelentős mennyiségű nociceptív információ jut be az agytörzsbe a spinoretikuláris traktus azon axonjain keresztül, amely a második legnagyobb nociceptív információátviteli útvonal, melynek terminálisai a medulla oblongata mediális retikuláris formációjában, valamint a relében oszlanak el. a talamusz magjai (Chignone, 1986). Egyes spinoretikuláris neuronok enkefalint tartalmaznak (Mikhailovich és Ignatov, 1990). A spinoreticularis neuronok kis bőrreceptív mezőkkel rendelkeznek, és nem-nociceptív és nociceptív ingerek is aktiválják őket, kisülésük gyakorisága a stimuláció intenzitásának növekedésével nő.

A spinomesencephalicus traktust a spinothalamikus traktus neuronjaival együtt fekvő axonok és neuronok alkotják, amelyek a középagy isthmusáig kísérik, ahol a spinomesencephalicus traktus terminálisai az integratív struktúrák között oszlanak el, amelyek orientációs reflexeket képeznek és szabályozzák az autonóm reakciókat, valamint mint az averzív válaszok megjelenésében részt vevő struktúrák. A spinomesencephalicus traktus egyes axonjai kollaterálisokat képeznek a thalamus ventrobasalis és mediális magjában. Ezen a rendszeren keresztül komplex szomatikus és zsigeri antinociceptív reflexek válthatók ki (Willis et al., 2001; 2002).

A spinocervicothalamikus traktust túlnyomórészt alacsony küszöbű és multireceptív neuronok alkotják, és információkat hordoz a mechanikus, nem fájdalmas és termikus ingerek hatásáról (Brown, 1981; Downie és mtsai, 1988).

A fő vezetők, amelyeken keresztül az afferens zsigeri információkat továbbítják az interoreceptorokból, a vagus, a cöliákia és a medenceideg (Kerr és Fukushima, 1980). A propriospinalis és proprioretikuláris projekciók, valamint a paleospinothalamikus traktus részt vesznek a rosszul lokalizált, tompa fájdalom átvitelében, valamint a fájdalom autonóm, endokrin és affektív megnyilvánulásainak kialakulásában (Yaksh és Hammond, 1990).

Az egyes afferens csatornák szomatotopikus eloszlása egyértelmű, akár a szomatikus, akár a zsigeri rendszerhez tartozik. Ezeknek a vezetőknek a térbeli eloszlását a gerincvelőbe való szekvenciális belépés mértéke határozza meg (Servero, 1986; Zhenilo, 2000).

Így több felszálló vetület különböztethető meg, amelyek morfológiai szerveződésében jelentősen eltérnek, és közvetlenül kapcsolódnak a nociceptív információ közvetítéséhez. Ezeket azonban semmiképpen sem szabad kizárólag a fájdalom útjainak tekinteni, mivel egyben a különböző modalitású agyi struktúrák szenzoros bemenetének fő szubsztrátjai is. A modern morfológiai és fiziológiai vizsgálatok, valamint az idegsebészeti beavatkozások kiterjedt gyakorlata azt jelzi, hogy a nociceptív információ számos megkettőző csatornán keresztül jut el az agy magasabb részeire, amelyek a kiterjedt konvergencia és a diffúz vetületek miatt a fájdalom kialakulásában különféle agyi struktúrák összetett hierarchiáját vonják maguk után. amelyben a multimodális afferens rendszerek kölcsönhatása (Mihajlovics, Ignatov, 1990).

Az agy szerepe a fájdalomválasz kialakulásában.

A szakirodalmi adatok elemzése azt mutatja, hogy a fájdalomstimuláció során a nociceptív áramlás a gerincvelőből eljut szinte az összes agyi struktúrába: a retikuláris formáció magjaiba, a centrális periaqueductális szürkeállományba, a thalamusba, a hypothalamusba, a limbikus képződményekbe és a agykéreg, amely számos funkciót lát el, például a nociceptív stimulációra válaszul fellépő védekezési reakciók szenzoros, motoros és vegetatív támogatását (Durinyan és mtsai, 1983; Gebhart, 1982; Fuchs, 2001; Fuchs et al., 2001; Guiibaud, 1985; Limansky, 1986; Ta, Majakova, 1988; Mihajlovics és Ignatov, 1990; Bragin, 1991). Azonban az agy minden területén megfigyelték a szomatikus és zsigeri afferens rendszerek széles körű konvergenciáját és kölcsönhatását, ami a fájdalomérzékenység szabályozásának központi mechanizmusainak alapvető egységét sugallja (Valdman és Ignatov, 1990; Kalyuzhny, 1991). Ugyanakkor a diffúz felszálló vetületek nociceptív információt továbbítanak az agy különböző szintjein lévő számos képződménynek, amelyek sokféle funkciót látnak el, mind a szenzoros, mind a motoros, mind pedig a nociceptív stimulációra válaszul fellépő védőreakciók autonóm támogatását (Fuchs et al. al., 2001; Guilboud és munkatársai, 1987; Ta, Majakova, 1988).

A thalamusban három fő nukleáris komplexet különböztethetünk meg, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a fájdalom integrációjához: a ventrobasalis komplex, a sejtmagok hátsó csoportja, a medialis és az intralamináris mag. A ventrobasalis komplex a szomatoszenzoros rendszer fő szerkezete, melynek neuronokon való multiszenzoros konvergenciája pontos szomatotópiás információt nyújt a fájdalom lokalizációjáról, térbeli összefüggéseiről és szenzoros diszkriminatív elemzéséről (Guilboud et al., 1987). A thalamus magjai a ventrobasalis komplexummal együtt részt vesznek a fájdalom expozíciójának lokalizációjával kapcsolatos információk továbbításában és értékelésében, és részben a fájdalom motivációs-affektív komponenseinek kialakításában.

A thalamus mediális és intralamináris magjai, amelyek a nociceptív bemenetekkel együtt masszív afferens beáramlást kapnak a hypothalamus központi szürkeállományából, a limbikus és striopallidar rendszerből, és kiterjedt szubkortikális és kérgi vetületekkel rendelkeznek, alapvető szerepet játszanak a "másodlagos", protopátiás fájdalom. Ezek a magok komplex autonóm, erősen integrált védekező reakciókat is alkotnak a nocicepcióra, valamint a fájdalom motivációs-viselkedési megnyilvánulásaira és affektív, kényelmetlen észlelésére (Cheng, 1983).

Az agykéreg mind a fájdalom érzékelésében, mind annak keletkezésében részt vesz (Porro és Cavazzuti, 1996; Casey, 1999; Ingvar és Hsieh, 1999; Treede et al., 2000; Churyukanov, 2003). Az S1 kéreg első szomatoszenzoros zónája közvetlenül részt vesz a szisztémás fájdalomreakció perceptuális-diszkriminatív komponensének kialakulásának mechanizmusaiban, eltávolítása a fájdalomérzékelési küszöbök növekedéséhez vezet (Rainville et al., 1997; Bushnell et al. , 1999; Petrovic et al., 2000; H Nak,-nek Bauer et al., 2001). Az S2 kéreg második szomatoszenzoros területe vezető szerepet játszik a szervezet megfelelő védőreakcióinak kialakulásának mechanizmusaiban a fájdalomstimuláció hatására, eltávolítása az észlelési küszöbök csökkenéséhez vezet. A kéreg orbito-frontális területe jelentős szerepet játszik a szervezet szisztémás fájdalomreakciójának érzelmi-affektív komponensének kialakulásának mechanizmusaiban, eltávolítása nem változtatja meg az észlelési-diszkriminatív komponens észlelési küszöbét, és jelentősen növeli a fájdalom érzelmi-affektív komponensének észlelési küszöbét (Reshetnyak, 1989). A pozitronemissziós tomográfiát a mágneses magrezonancia módszerével kombinálva alkalmazó vizsgálatok jelentős változásokat tártak fel a véráramlásban és a lokális anyagcserében a kéreg területén nociceptív hatások hatására (Talbot et al., 1991; Jones, Derbyshire, 1994).

Az intracerebrális kapcsolatok különböző módszerekkel (tormaperoxidáz retrográd axonális transzportja, degeneráció, immunradiológiai, hisztokémiai stb.) végzett vizsgálatának morfológiai vizsgálatainak adatait az 1. ábra mutatja be. 2.5. (Bragin, 1991).

Így a fájdalomreakció "a test integratív funkciója, amely a funkcionális rendszerek széles skáláját mozgósítja, hogy megvédje a szervezetet a káros tényezők befolyásolásától, és olyan összetevőket foglal magában, mint a tudat, érzések, memória, motivációk, autonóm, szomatikus és viselkedési reakciók, érzelmek" (Anokhin, Orlov, 1976).

A fájdalom a test számos betegségének és sérülésének tünete. Egy személy olyan összetett fájdalomérzékelési mechanizmust fejlesztett ki, amely jelzi a károsodást, és arra kényszeríti, hogy tegyen intézkedéseket a fájdalom okainak megszüntetésére (felhúzza a kezét stb.).

Nociceptív rendszer

A fájdalom érzékeléséért és levezetéséért a szervezetben felelős az ún nociceptív rendszer. Egyszerűsített formában a fájdalomvezetési mechanizmus a következőképpen ábrázolható (⭣ ábra).

A különböző szervekben és szövetekben (bőr, erek, vázizmok, csonthártya stb.) lokalizált fájdalomreceptorok (nociceptorok) irritációja esetén fájdalomimpulzusok áramlása lép fel, amelyek afferens rostokon keresztül jutnak be a gerincvelő hátsó szarvaiba.

Kétféle afferens rost létezik: A-delta rostok és C-szálak.

A-delta szál myelinizáltak, ami azt jelenti, hogy gyorsan vezetnek - az impulzusok átvezetésének sebessége 6-30 m / s. Az A-delta rostok felelősek az akut fájdalom átviteléért. Izgatják őket a nagy intenzitású mechanikai (csapszúrás) és néha termikus bőrirritációk. Inkább információs értékkel bírnak a test számára (elhúzzák a kezedet, elugranak stb.).

Anatómiailag az A-delta nociceptorokat szabad idegvégződések képviselik, amelyek fa alakúak. Főleg a bőrben és az emésztőrendszer mindkét végén találhatók. Az ízületekben is jelen vannak. Az adó (idegi jeladó) A-delta szálai ismeretlenek.

C szálak- nem myelinizált; erőteljes, de lassú impulzusáramot hajtanak végre 0,5-2 m/s sebességgel. Úgy gondolják, hogy ezek az afferens rostok a másodlagos akut és krónikus fájdalom érzékelésére szolgálnak.

A C-rostokat sűrű, nem kapszulázott glomeruláris testek képviselik. Polimodális nociceptorok, ezért mechanikai és termikus és kémiai ingerekre egyaránt reagálnak. A szövetek károsodásakor fellépő vegyszerek aktiválják őket, lévén egyben kemoreceptorok is, optimális szövetkárosító receptornak számítanak.

A C-rostok a központi idegrendszer kivételével minden szövetben eloszlanak. A szövetkárosodást észlelő receptorokkal rendelkező rostok P anyagot tartalmaznak, amely transzmitterként működik.

A gerincvelő hátsó szarvaiban a jel az afferens rostról az interkaláris neuronra kapcsol át, ahonnan viszont az impulzus leágazik, izgató motoros neuronokat. Ezt az ágat a fájdalomra adott motoros reakció kíséri - húzza el a kezét, ugorjon el stb. Az interkaláris neuronból az impulzusok áramlása a központi idegrendszeren tovább emelkedve a medulla oblongatán halad át, amelyben több létfontosságú központ található: légzési, vazomotoros, vagus idegközpontok, köhögési központ, hányásközpont. Ezért a fájdalom bizonyos esetekben vegetatív kísérettel jár - szívdobogás, izzadás, vérnyomásugrások, nyálfolyás stb.

Ezután a fájdalom impulzus eléri a thalamust. A thalamus az egyik kulcsfontosságú láncszem a fájdalomjel továbbításában. Tartalmazza a talamusz úgynevezett kapcsoló- (SNT) és asszociatív magjait (ANT). Ezeknek a formációknak van egy bizonyos, meglehetősen magas gerjesztési küszöbük, amelyet nem minden fájdalomimpulzus képes legyőzni. Egy ilyen küszöb megléte nagyon fontos a fájdalomérzékelés mechanizmusában, enélkül a legkisebb irritáció is fájdalmat okozna.

Ha azonban az impulzus elég erős, az a PJT sejtek depolarizációját idézi elő, a belőlük érkező impulzusok az agykéreg motoros területeibe érkeznek, meghatározva magát a fájdalomérzetet. A fájdalomimpulzusok vezetésének ezt a módját specifikusnak nevezik. A fájdalom jelfunkcióját biztosítja - a test érzékeli a fájdalom előfordulásának tényét.

Az AAT aktiválása viszont impulzusokat idéz elő a limbikus rendszerbe és a hipotalamuszba, ami a fájdalom érzelmi színezését biztosítja (a fájdalom nem specifikus útvonala). Ennek az útnak köszönhető, hogy a fájdalom észlelésének pszicho-érzelmi színe van. Ezenkívül ezen az úton az emberek leírhatják az észlelt fájdalmat: éles, lüktető, szúró, fájó stb., amelyet a képzelet szintje és az emberi idegrendszer típusa határoz meg.

Antinociceptív rendszer

Az egész nociceptív rendszerben megtalálhatók az antinociceptív rendszer elemei, amely szintén szerves része a fájdalomérzékelési mechanizmusnak. Ennek a rendszernek az elemeit úgy tervezték, hogy elnyomják a fájdalmat. Az antinociceptív rendszer által szabályozott fájdalomcsillapítási mechanizmusok a szerotoninerg, GABAerg és legnagyobb mértékben az opioid rendszert érintik. Ez utóbbiak működése a fehérje transzmitterek - enkefalinok, endorfinok - és specifikus opioid receptoraik révén valósul meg.

Enkephapins(met-enkefalin - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-OH, leu-enkefalin - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-OH stb.) először 1975-ben izolálták emlősök agyából. . Kémiai szerkezetük szerint a pentapeptidek osztályába tartoznak, szerkezetük és molekulatömegük nagyon hasonló. Az enkefalinok az opioid rendszer neurotranszmitterei; teljes hosszában működnek, a nociceptoroktól és az afferens rostoktól az agyi struktúrákig.

Endorfinok(β-endofin és dinorfin) - az agyalapi mirigy középső lebenyének kortikotrop sejtjei által termelt hormonok. Az endorfinok szerkezete összetettebb és molekulatömegük nagyobb, mint az enkefalinek. Tehát a β-endofint a β-lipotropinból szintetizálják, ami valójában ennek a hormonnak a 61-91 aminosavból álló része.

Az enkefalinok és az endorfinok az opioid receptorok stimulálásával fiziológiás antinocicepciót végeznek, az enkefalinokat neurotranszmittereknek, az endorfinokat pedig hormonoknak kell tekinteni.

Opioid receptorok- a receptorok egy osztálya, amelyek az endorfinok és enkefalinok célpontjaiként részt vesznek az antinociceptív rendszer hatásainak megvalósításában. Nevük az ópiumból származik - az altató mák szárított tejszerű levéből, amelyet ősidők óta kábító fájdalomcsillapítók forrásaként ismertek.

Az opioid receptoroknak 3 fő típusa van: μ (mu), δ (delta), κ (kappa). Lokalizációjukat és a gerjesztésükből adódó hatásokat a ⭣ táblázat mutatja be.

Lokalizáció		Hatás az izgalomra
μ-receptorok:
Antinociceptív rendszer	➔	Fájdalomcsillapítás (spinalis, supraspinalis), eufória, függőség.
Cortex	➔	A kéreg gátlása, álmosság. Közvetetten - bradycardia, miosis.
légzőközpont	➔	Légzésdepresszió.
köhögési központ	➔	A köhögési reflex gátlása.
hányás központ	➔	A hányásközpont stimulálása.
hipotalamusz	➔	A hőszabályozó központ gátlása.
Agyalapi	➔	A gonadotrop hormonok termelésének csökkenése és a prolaktin és az antidiuretikus hormon fokozott termelése.
Gyomor-bélrendszer	➔	Csökkent perisztaltika, a záróizmok görcse, a mirigyek szekréciójának gyengülése.
δ-receptorok:
Antinociceptív rendszer	➔	Fájdalomcsillapítás.
légzőközpont	➔	Légzésdepresszió.
κ-receptorok:
Antinociceptív rendszer	➔	Fájdalomcsillapítás, dysphoria.

Az enkefalinok és az endorfinok az opioid receptorok stimulálásával aktiválják az ezekkel a receptorokkal kapcsolatos G1-proteineket. Ez a fehérje gátolja az adenilát-cikláz enzimet, amely normál körülmények között elősegíti a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) szintézisét. A blokád hátterében a sejten belüli cAMP mennyisége csökken, ami a membrán káliumcsatornáinak aktiválásához és a kalciumcsatornák blokkolásához vezet.

Mint tudják, a kálium intracelluláris ion, a kalcium egy extracelluláris ion. Az ioncsatornák működésében bekövetkezett változások miatt a sejtből káliumionok szabadulnak fel, míg a kalcium nem tud bejutni a sejtbe. Ennek eredményeként a membrán töltése élesen csökken, és hiperpolarizáció alakul ki - olyan állapot, amelyben a sejt nem érzékeli és nem továbbítja a gerjesztést. Ennek eredményeként a nociceptív impulzusok elnyomása következik be.

Források:
1. Farmakológiai előadások felsőfokú orvos- és gyógyszerészképzés számára / V.M. Bryukhanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A. Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Spektr Kiadó, 2014.
2. Általános emberi patológia / Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. - M.: Orvostudomány, 1997.

A fájdalom legelterjedtebb és jelenlegi definíciója, amelyet a Nemzetközi Fájdalomkutatási Szövetség (IASP) dolgozott ki, hogy „a fájdalom kellemetlen szenzoros és érzelmi élmény, amely akut vagy potenciális szövetkárosodáshoz kapcsolódik, vagy ilyen károsodással írják le. vagy mindkettő. , és egyéb". Bár számos elméleti keretet javasoltak a fájdalom fiziológiai alapjainak magyarázatára, egyetlen elmélet sem volt képes teljes mértékben megragadni a fájdalomérzékelés minden aspektusát.

A fájdalomérzékelés négy leggyakrabban elfogadott elmélete a specifikusság, az intenzitás, a mintaelmélet és a kapuvezérlés elmélet. 1968-ban azonban Melzack és Casey a fájdalmat többdimenziósnak írta le, ahol a dimenziók nem függetlenek, hanem inkább interaktívak. Ezek a dimenziók szenzoros-diszkriminatív, affektív-motivációs és kognitív-értékelő összetevőket tartalmaznak.

A fájdalom legvalószínűbb mechanizmusának meghatározása elengedhetetlen a klinikai értékelés során, mivel ez útmutatást adhat a legmegfelelőbb kezelés meghatározásához. Így azokat a kritériumokat, amelyekre a klinikusok alapozhatják a megfelelő besorolásokkal kapcsolatos döntéseiket, a klinikai indikátorok szakértői konszenzusos listája alapján határozták meg.

Barátok, november 30. és december 1. között Moszkvában szemináriumot tartanak az Explain Pain című legendás bestseller szerzői.

Az alábbi táblázatokat Smart et al. (2010). Így ezek a táblázatok kiegészítik az általánosan elfogadott adatokat, és alapul szolgálnak a klinikai döntéshozatalhoz a legmegfelelőbb fájdalommechanizmus(ok) meghatározásához.

Ezenkívül a fájdalmat és a fájdalomérzékelést megváltoztató tényezők ismerete segíthet meghatározni a páciens fájdalommechanizmusát. A következő kockázati tényezők megváltoztathatják a fájdalmat és a fájdalom észlelését.

Orvosbiológiai.
Pszichoszociális vagy viselkedési.
Társadalmi és gazdasági.
Szakmai / munkával kapcsolatos.

A nociceptív fájdalom mechanizmusa

A nociceptív fájdalom az elsődleges afferens neuronok perifériás végződéseinek aktiválódásával jár, válaszul káros kémiai (gyulladásos), mechanikai vagy ischaemiás ingerekre.

Szubjektív mutatók

A provokáló és elősegítő tényezők egyértelmű, arányos mechanikai/anatómiai jellege.
Sérüléssel vagy kóros folyamattal (gyulladásos nociceptív) vagy motoros/testtartási diszfunkcióval (ischaemiás nociceptív) kapcsolatos és azzal arányos fájdalom.
Fájdalom, amely a sérülés/diszfunkció területén lokalizálódik (visszavert komponenssel/nem).
Általában a fájdalom gyors csökkenése/eltűnése a várható gyógyulási/szövetjavulási idővel összhangban.
A nem szteroid gyulladáscsökkentők/fájdalomcsillapítók hatékonysága.
A fájdalom időszakos (éles) jellege, amely mozgásokhoz/mechanikai igénybevételhez társulhat; állandó tompa fájdalom vagy lüktetés lehet.
A gyulladás egyéb tüneteivel összefüggő fájdalom (pl. duzzanat, bőrpír, hőség).
Nincsenek neurológiai tünetek.
Nemrég kezdődött fájdalom.
A tünetek egyértelmű napi vagy 24 órás mintázata (azaz reggeli merevség).
Nincs, vagy csak csekély a kapcsolat a maladaptív pszichoszociális tényezőkkel (pl. negatív érzelmek, alacsony önhatékonyság).

Objektív mutatók

A fájdalom reprodukciójának világos, következetes és arányos mechanikai/anatómiai mintája a célszövetek mozgása/mechanikai vizsgálata során.
Lokális fájdalom tapintásra.
Hiánya vagy az eredmények várható/arányos aránya (elsődleges és/vagy másodlagos) hiperalgézia és/vagy allodynia.
Antalgikus (vagyis fájdalomcsillapító) testhelyzetek/mozgások.
A gyulladás egyéb kardinális jeleinek jelenléte (ödéma, bőrpír, hőség).
Neurológiai tünetek hiánya: Negatív neurodinamikai tesztek (pl. egyenes lábemelés teszt, plexus brachialis feszültség teszt, Tinel teszt).
A maladaptív fájdalomviselkedés hiánya.

A perifériás neuropátiás fájdalom mechanizmusa

A perifériás neuropátiás fájdalmat a perifériás idegrendszer (PNS) primer léziója vagy diszfunkciója váltja ki vagy okozza, és számos patofiziológiai mechanizmust foglal magában, amelyek a megváltozott idegműködéshez és reaktivitáshoz kapcsolódnak. A mechanizmusok közé tartozik a túlzott ingerlékenység és a kóros impulzusképződés, valamint a fokozott mechanikai, termikus és kémiai érzékenység.

Szubjektív mutatók

A fájdalom égő, lövöldözős, éles, fájó vagy áramütéshez hasonló.
Idegsérülés, patológia vagy mechanikai sérülés anamnézisében.
Egyéb neurológiai tünetekkel járó fájdalom (pl. bizsergés, zsibbadás, gyengeség).
A fájdalmat dermatomális eloszlás jellemzi.
A fájdalom nem változik az NSAID-ok/fájdalomcsillapítók hatására, és epilepsziás szerek (pl. Neurontin, Lyrica) vagy antidepresszánsok (pl. Amitriptilin) hatására javul.
Erős fájdalom (azaz könnyen provokálható, és hosszabb ideig tart, amíg megnyugszik).
Az idegszövet mozgásával, terhelésével vagy összenyomódásával kapcsolatos tevékenységhez/testtartáshoz kapcsolódó súlyosbító és enyhítő tényezők mechanikai mintázata.
Más dysesthesiával összefüggő fájdalom (pl. libabőr, elektromos áram, nehézség).
Késleltetett fájdalom mozgásra/mechanikai igénybevételre válaszul.
A fájdalom éjszaka erősödik, és alvászavarral jár.
Pszichológiai tényezőkkel kapcsolatos fájdalom (például szorongás, érzelmi zavarok).

Objektív mutatók

Fájdalom/tünetek előidézése mechanikai/motoros tesztekkel (azaz aktív/passzív, neurodinamikus), amelyek mozgatják/terhelik/összenyomják az idegszövetet.
Fájdalom/tünetek provokálása az érintett idegek tapintásakor.
Pozitív neurológiai eredmények (beleértve a megváltozott reflexeket, érzést és izomerőt dermatomális/myotómiában vagy bőreloszlásban).
Az érintett végtag/testrész antalgikus helyzete.
Hiperalgézia (elsődleges vagy másodlagos) és/vagy allodynia és/vagy hyperpathia pozitív eredményei a fájdalom eloszlási területén.
Késleltetett fájdalom mozgás/mechanikai vizsgálat hatására.
Perifériás neuropátiás jelleget igazoló klinikai vizsgálatok (pl. MRI, CT, idegvezetési vizsgálatok).
Az autonóm diszfunkció jelei (például trofikus változások).

Megjegyzés: Előfordulhat, hogy a klinikusok számára nem szükséges kiegészítő klinikai vizsgálatok (pl. MRI) ahhoz, hogy a fájdalmat "perifériás neuropátiásnak" minősítsék.

A központi fájdalom mechanizmusa

A központi fájdalom a központi idegrendszer (CNS) elsődleges elváltozásából vagy diszfunkciójából eredő fájdalom.

Szubjektív mutatók

A fájdalomprovokáció aránytalan, nem mechanikus, kiszámíthatatlan jellege többszörös/nem specifikus exacerbációs/csökkentő tényezők hatására.
Fájdalom, amely a szöveti gyógyulás/patológia felépülésének várható időtartamán túl is fennáll.
A sérülés vagy patológia természetével és mértékével aránytalan fájdalom.
A fájdalom elterjedt, nem anatómiai eloszlása.
Sikertelen beavatkozások előzménye (orvosi/sebészeti/terápiás).
Erős kapcsolat a maladaptív pszichoszociális tényezőkkel (azaz negatív érzelmek, alacsony önhatékonyság, maladaptív hiedelmek és kóros viselkedés, amelyet a családi/munka/társadalmi élet, orvosi konfliktusok megváltoztattak).
A fájdalom nem csökken az NSAID-ekre adott válaszként, de kevésbé intenzívvé válik az antiepileptikumok és antidepresszánsok szedésének hátterében.
Spontán (azaz ingertől független) fájdalomról és/vagy paroxizmális fájdalomról (azaz a fájdalom hirtelen visszaeséséről és súlyosbodásáról) szóló jelentések.
Súlyos fogyatékossághoz kapcsolódó fájdalom.
Állandóbb/változatlanabb fájdalom.
Éjszakai fájdalom/alvási zavar.
Más dysesthesiákkal kapcsolatos fájdalom (égő, hideg, bizsergő).

Erős fájdalom (azaz könnyen provokálható, hosszú ideig tart, amíg megnyugszik).
Akut fájdalom mozgásra/mechanikai igénybevételre, a mindennapi élet tevékenységeire adott válaszként.
Fájdalom az autonóm idegrendszer diszfunkciójának tüneteivel kombinálva (a bőr elszíneződése, túlzott izzadás, trofikus rendellenességek).
A kórtörténetben szereplő központi idegrendszeri rendellenesség/sérülés (pl. gerincvelő sérülés).

Objektív mutatók

Aránytalan, inkonzisztens, nem mechanikai/nem anatómiai mintázatú fájdalomprovokáció mozgási/mechanikai vizsgálatok hatására.
Hiperalgézia (elsődleges, másodlagos) és/vagy allodynia és/vagy hyperpathia pozitív eredményei a fájdalom megoszlásán belül.
Diffúz/nem anatómiai fájdalom/érzékenység tapintásra.
Különféle pszichoszociális tényezők pozitív azonosítása (pl. katasztrófa, elkerülés, szorongás).
Nincs bizonyíték szövetkárosodásra/patológiára.
Késleltetett fájdalom mozgás/mechanikai vizsgálat hatására.
Izomsorvadás.
Az autonóm idegrendszer diszfunkciójának jelei (bőr elszíneződése, izzadás).
Antalgikus testhelyzetek/mozgások.

Klinikai példák

A következő klinikai példák kiegészítik a fenti információkat a fájdalom valószínű mechanizmusairól.

1. eset

Az A beteg egy 58 éves nyugdíjas nő. A jelenlegi panasz előzményei - kb 1 hónapja hirtelen fellépő fájdalom jelentkezett a deréktájban, mely a jobb lábba sugárzott. A beteg állandó tompa fájdalomra panaszkodik a jobb alsó hátban (B1), VAS 7-8/10, amely a jobb láb elülső részében lefelé sugárzik a térdig (B2), amely 2/10 szakaszos és égő érzéssel jár. térd feletti fájdalom. A B1 súlyosbodik curling közben, amikor a jobb láb vezet, 15 percnél hosszabb séta, 30 percnél hosszabb vezetés és lépcsőzés esetén. A B2 akkor jelenik meg, ha kemény felületen ülve több mint 30 percig, és hosszan tartó hajlításkor. A köhögés és a tüsszögés nem rontja a fájdalmat. Az "A" beteg körülbelül 10 éve deréktáji sérülést szenvedett, jól gyógyuló kezelésen esett át. Mi a fájdalom mechanizmusa?

2. eset

„B” beteg egy 30 éves férfi könyvelő. Jelenlegi panaszok előzményei - hirtelen fellépés - képtelenség a nyak jobbra fordítására, billentésére, ami 2 napja jelentkezett. Ebben az esetben a páciens feje enyhe fordulat és balra billentési helyzetben van. A páciens csekély mértékű fájdalomról számol be (VAS 2-3/10), de csak a fej jobbra fordításának pillanatában, miközben a mozgás "elakad". A beteg tagadja a zsibbadást, bizsergést vagy égető fájdalmat, de az NSAID-ok hatástalanok. A melegről és a gyengéd masszázsról is ismert, hogy csökkenti a tüneteket. Az objektív vizsgálat azt mutatja, hogy a passzív fiziológiai és a jobb oldali járulékos mozgások amplitúdója kisebb. Minden más nyaki mozgás a normál határokon belül volt. Mi a domináns fájdalommechanizmus?

3. eset

"C" beteg egy 25 éves diák. A mostani panasz előzménye egy körülbelül egy hónapja iskolai úton történt közlekedési baleset – a beteget hátulról ütötték el. Azóta a páciens 6 alkalommal volt fizioterápiás kezelésen anélkül, hogy a tartós nyaki fájdalmak javultak volna. A fájdalom a bal oldalon a C2-7-nél (VAS 3-9/10) lokalizálódik, és a nyak helyzetétől függően a tompa fájdalomtól az éles fájdalomig terjed. A fájdalmat súlyosbítja 30 percnél hosszabb ülés és járás, valamint balra fordulás. Éjszaka, amikor megfordul az ágyban, a beteg fájdalommal ébredhet, a köhögés/tüsszentés nem fokozza a fájdalmat. A fájdalmat néha enyhíti a hő és a nyújtás. Az NSAID-ok hatástalanok. A műszeres diagnosztika eredményei jellemzők nélkül. Az általános egészségi állapot általában jó. Kisebb rándulások sportolás közben, amelyek soha nem igényeltek kezelést. A beteg aggodalmát fejezi ki a vezetés miatt (a baleset után soha nem ült volán mögé). A páciens az alsó végtagok fokozott érzékenységéről is beszámolt. Mi a fájdalom vezető mechanizmusa?

A fájdalom és az érzéstelenítés mindig is az orvostudomány legfontosabb problémái maradnak, a beteg szenvedésének enyhítése, a fájdalom enyhítése vagy intenzitásának csökkentése az orvos egyik legfontosabb feladata. Az elmúlt években némi előrelépés történt a fájdalom észlelésének és kialakulásának mechanizmusainak megértésében. Azonban még mindig sok a megoldatlan elméleti és gyakorlati kérdés.

A fájdalom egy kellemetlen érzés, amelyet a fájdalomérzékenység speciális rendszere és a pszicho-érzelmi szférához kapcsolódó agy magasabb részei valósítanak meg. Jelzi azokat a hatásokat, amelyek exogén tényezők hatásából, vagy kóros folyamatok kialakulásából eredő szövetkárosodást okoznak vagy már meglévő károsodást okoznak.

A fájdalomjel észlelésének és továbbításának rendszerét ún nociceptív rendszer (nocere-dage, cepere-perceive, lat.).

A fájdalom osztályozása. Kioszt fiziológiai és patológiás fájdalom. A fiziológiás (normál) fájdalom az idegrendszer adekvát reakciójaként jelentkezik a szervezetre veszélyes helyzetekre, és ezekben az esetekben figyelmeztető tényezőként hat a szervezetre potenciálisan veszélyes folyamatokra. Fiziológiás fájdalomnak általában azt nevezik, amely az egész idegrendszerben jelentkezik, válaszul károsító vagy szövetromboló ingerekre. A kóros fájdalmat megkülönböztető fő biológiai kritérium a rossz alkalmazkodás és patogén jelentősége a szervezet számára. A kóros fájdalmat a fájdalomérzékenység megváltozott rendszere végzi.

A természettől megkülönböztetett akut és krónikus(tartós) fájdalom. Lokalizáció szerint megkülönböztetünk bőrt, fejet, arcot, szívet, májat, gyomor-, vese-, ízületi, ágyéki, stb. A receptorok osztályozása szerint a felületes ( exteroceptív), mély (proprioceptív) és zsigeri ( interoceptív) fájdalom.

Vannak szomatikus fájdalmak (kóros folyamatokkal a bőrben, izmokban, csontokban), neuralgikus (általában lokalizált) és vegetatív (általában diffúz). Az úgynevezett besugárzó fájdalom, például a bal kar és a lapocka angina pectoris esetén, övsömör hasnyálmirigy-gyulladás esetén, a herezacskó és a comb vesekólikával. A fájdalom jellege, lefolyása, minősége és szubjektív érzetei szerint: rohamos, állandó, villámgyors, kiömlött, tompa, sugárzó, vágó, szúró, égő, nyomó, szorító stb.

Nociceptív rendszer. A fájdalom, mint reflexfolyamat, magában foglalja a reflexív összes fő láncszemét: receptorokat (nociceptorokat), fájdalomvezetőket, a gerincvelő és az agy képződményeit, valamint a fájdalomimpulzusokat továbbító mediátorokat.

A modern adatok szerint a nociceptorok nagy számban találhatók különböző szövetekben és szervekben, és sok terminális elágazásuk van kis axoplazmatikus folyamatokkal, amelyek a fájdalom által aktivált struktúrák. Úgy gondolják, hogy lényegében szabad, nem myelinizált idegvégződések. Ezenkívül a bőrben és különösen a fogak dentinjében a szabad idegvégződések sajátos komplexeit találták a beidegzett szövet sejtjeivel, amelyeket a fájdalomérzékenység komplex receptorainak tekintenek. Mind a sérült idegek, mind a szabad, nem myelinizált idegvégződések jellemzője a magas kemoszenzitivitásuk.

Megállapítást nyert, hogy minden olyan hatás, amely szövetkárosodáshoz vezet, és megfelelő a nociceptor számára, algogén (fájdalmat okozó) kémiai anyagok felszabadulásával jár. Háromféle ilyen anyag létezik.

a) szövetek (szerotonin, hisztamin, acetilkolin, prosztaglandinok, K- és H-ionok);

b) plazma (bradikinin, kallidin);

c) felszabadul az idegvégződésekből (P anyag).

Számos hipotézist javasoltak az algogén anyagok nociceptív mechanizmusairól. Úgy gondolják, hogy a szövetekben található anyagok közvetlenül aktiválják a nem myelinizált rostok terminális ágait, és impulzusaktivitást okoznak az afferensekben. Mások (prosztaglandinok) önmagukban nem okoznak fájdalmat, hanem fokozzák az eltérő modalitás nociceptív hatásának hatását. Megint mások (P anyag) közvetlenül a terminálisokból szabadulnak fel, és kölcsönhatásba lépnek a membránjukon lokalizált receptorokkal, és depolarizálva azt, impulzus-nociceptív áramlást idéznek elő. Azt is feltételezik, hogy a gerincvelői ganglionok szenzoros neuronjaiban található P anyag szinaptikus transzmitterként is működik a gerincvelő hátsó szarvának neuronjaiban.

A szabad idegvégződéseket aktiváló kémiai ágensekként a nem teljesen azonosított anyagokat, szövetroncsoló termékeket tekintjük, amelyek erős károsító hatások hatására, gyulladás során, lokális hipoxia során keletkeznek. A szabad idegvégződéseket intenzív mechanikai hatás is aktiválja, deformációt okozva a szövetek összenyomódása, az üreges szerv megnyújtása és a simaizmok egyidejű összehúzódása miatt.

Goldscheider szerint a fájdalom nem a speciális nociceptorok irritációja következtében alakul ki, hanem a különféle szenzoros modalitású receptorok minden típusának túlzott aktiválódása miatt, amelyek általában csak nem fájdalmas, "nem nociceptív" ingerekre reagálnak. A fájdalom kialakulásában ebben az esetben a behatás intenzitása, valamint az afferens információk tér-időbeli kapcsolata, a központi idegrendszerben az afferens áramlások konvergenciája és összegzése kiemelten fontos. Az elmúlt években nagyon meggyőző adatok születtek a "nem specifikus" nociceptorok jelenlétéről a szívben, a belekben és a tüdőben.

Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a bőr és a zsigeri fájdalomérzékenység fő vezetői a vékony mielin A-delta és nem myelin C rostok, amelyek számos fiziológiai tulajdonságban különböznek egymástól.

A fájdalom következő felosztása általánosan elfogadott:

1) elsődleges - könnyű, rövid látens, jól lokalizált és minőségileg meghatározott fájdalom;

2) másodlagos - sötét, hosszú látens, rosszul lokalizált, fájdalmas, tompa fájdalom.

Kimutatták, hogy az "elsődleges" fájdalom az A-delta rostokban lévő afferens impulzusokhoz kapcsolódik, a "másodlagos" pedig a C-rostokhoz.

A fájdalom emelkedő ösvényei. Két fő „klasszikus” – lemniszkális és extralemniszkális felmenő rendszer létezik. A gerincvelőn belül az egyik a fehérállomány dorsalis és dorsolateralis zónájában, a másik a ventrolaterális részén található. A központi idegrendszerben nincsenek speciális utak a fájdalomérzékenységre, és a fájdalom integrációja a központi idegrendszer különböző szintjein történik a lemniscal és extralemniscal projekciók komplex kölcsönhatása alapján. Azonban bebizonyosodott, hogy a ventrolaterális projekciók sokkal nagyobb szerepet játszanak a felszálló nociceptív információ továbbításában.

A fájdalomintegráció szerkezetei és mechanizmusai. Az afferens beáramlás észlelésének és feldolgozásának egyik fő zónája az agy retikuláris formációja. Itt ér véget a felszálló rendszerek útjai és kollaterálisai, és megkezdődnek a felszálló vetületek a thalamus ventrobasalis és intralamináris magjaiba, majd tovább a szomatoszenzoros kéregbe. A velőhártya retikuláris képződésében olyan neuronok találhatók, amelyeket kizárólag nociceptív ingerek aktiválnak. Legnagyobb számukat (40-60%) a mediális reticularis magokban találtuk. A retikuláris formációba kerülő információk alapján szomatikus és zsigeri reflexek alakulnak ki, amelyek a nocicepció komplex szomatoviscerális megnyilvánulásaiba integrálódnak. A retikuláris formáció hipotalamuszhoz, a bazális ganglionokhoz és a limbikus agyhoz fűződő kapcsolata révén a fájdalom neuroendokrin és érzelmi-affektív komponensei valósulnak meg, amelyek a védekezési reakciókat kísérik.

thalamus. 3 fő nukleáris komplexum van, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a fájdalom integrációjához: a ventrobasalis komplex, a sejtmagok hátsó csoportja, a mediális és az intralamináris magok.

A ventrobasalis komplex a teljes szomatoszenzoros afferens rendszer fő relé magja. Alapvetően a növekvő lemniscal vetületek itt véget érnek. Úgy gondolják, hogy a ventrobasalis komplex neuronjain végzett multiszenzoros konvergencia pontos szomatikus információt ad a fájdalom lokalizációjáról, térbeli összefüggéseiről. A ventrobasalis komplex pusztulása a "gyors", jól lokalizált fájdalom átmeneti megszűnésében nyilvánul meg, és megváltozik a nociceptív ingerek felismerési képessége.

Feltételezések szerint a sejtmagok hátsó csoportja a ventrobasalis komplexummal együtt részt vesz a fájdalomexpozíció lokalizációjával kapcsolatos információk továbbításában és értékelésében, részben pedig a fájdalom motivációs-affektív komponenseinek kialakításában.

A mediális és intralamináris magok sejtjei reagálnak a szomatikus, zsigeri, hallási, vizuális és fájdalomingerekre. Multimodális nociceptív ingerek - fogpulpa, A-delta, C-bőrrostok, zsigeri afferensek, valamint mechanikai, termikus stb., az ingerek intenzitásával arányosan növekvő, különálló neuronválaszokat okoznak. Feltételezhető, hogy az intralamináris magok sejtjei értékelik és dekódolják a nociceptív ingerek intenzitását, megkülönböztetve őket a kisülések időtartama és mintázata alapján.

Cortex. Hagyományosan úgy gondolták, hogy a második szomatoszenzoros zóna elsődleges fontosságú a fájdalom információinak feldolgozásában. Ezek az ábrázolások annak a ténynek köszönhető, hogy a zóna elülső része a ventrobasalis thalamusból, a hátsó rész pedig a magok mediális, intralamináris és hátsó csoportjából kap projekciókat. Az elmúlt években azonban jelentősen kiegészítették és felülvizsgálták a különböző kérgi zónáknak a fájdalom észlelésében és értékelésében való részvételével kapcsolatos elképzeléseket.

A fájdalom kortikális integrációjának sémája általánosított formában a következőkre redukálható. Az elsődleges észlelés folyamatát nagyobb mértékben a kéreg szomatoszenzoros és fronto-orbitális területei végzik, míg a minőségi értékelésében, a motivációs-affektív és pszichodinamikus kialakításában más területek, amelyek különböző felszálló rendszerek kiterjedt vetületét kapják. a fájdalom átélését és a válaszok megvalósítását biztosító folyamatok.fájdalomra adott reakciók.

Hangsúlyozni kell, hogy a fájdalom a nocicepcióval ellentétben nemcsak és nem is annyira szenzoros modalitás, hanem érzés, érzelem és „sajátos mentális állapot” is (P.K. Anokhin). Ezért a fájdalom, mint pszichofiziológiai jelenség a központi idegrendszer nociceptív és antinociceptív rendszereinek és mechanizmusainak integrációja alapján jön létre.

Antinociceptív rendszer. A nociceptív rendszernek saját funkcionális antipódja van - az antinociceptív rendszer, amely szabályozza a nociceptív rendszer struktúráinak aktivitását.

Az antinociceptív rendszer a központi idegrendszer különböző osztályaihoz és szervezettségi szintjeihez tartozó különféle idegképződményekből áll, kezdve a gerincvelő afferens bemenetétől az agykéregig.

Az antinociceptív rendszer alapvető szerepet játszik a kóros fájdalom megelőzésének és megszüntetésének mechanizmusában. Részt vesz a túlzott nociceptív ingerekre adott reakcióban, gyengíti a nociceptív stimuláció áramlását és a fájdalom intenzitását, így a fájdalom kontroll alatt marad, és nem nyer kóros jelentőséget. Ha az antinociceptív rendszer működése megzavarodik, még alacsony intenzitású nociceptív ingerek is túlzott fájdalmat okoznak.

Az antinociceptív rendszer saját morfológiai szerkezettel, fiziológiai és biokémiai mechanizmusokkal rendelkezik. Normális működéséhez folyamatos afferens információ beáramlásra van szükség, hiányával az antinociceptív rendszer működése gyengül.

Az antinociceptív rendszert szegmentális és központi kontrollszintek, valamint humorális mechanizmusok képviselik - opioid, monoaminerg (norepinefrin, dopamin, szerotonin), kolin-GABAerg rendszerek.

A fájdalomcsillapítás opiát mechanizmusai. 1973-ban először létesültek bizonyos agyi struktúrákban az ópiumból izolált anyagok, például a morfium vagy annak analógjai szelektív felhalmozódása. Ezeket a képződményeket opiátreceptoroknak nevezzük. Legnagyobb részük a nociceptív információt továbbító agyi régiókban található. Kimutatták, hogy az opiátreceptorok olyan anyagokhoz kötődnek, mint a morfin vagy szintetikus analógjai, valamint magában a szervezetben képződő hasonló anyagokhoz. Az elmúlt években bebizonyosodott az opiátreceptorok heterogenitása. Mu-, delta-, kappa-, szigma-ópiát receptorokat izoláltak. Így például a morfinszerű opiátok a Mu receptorokhoz, az opiát peptidek a delta receptorokhoz kötődnek.

endogén opiátok. Azt találták, hogy egy személy vérében és agy-gerincvelői folyadékában olyan anyagok vannak, amelyek képesek kombinálódni az opiát receptorokkal. Az állatok agyából izolálják őket, oligopeptid szerkezetűek és ún enkefalinok(met- és leu-enkefalin). A hipotalamuszból és az agyalapi mirigyből még nagyobb molekulatömegű, enkefalin molekulákat tartalmazó anyagokat kaptak, amelyeket nagynak neveztek. endorfinok. Ezek a vegyületek a béta-lipotropin lebomlása során keletkeznek, és tekintettel arra, hogy agyalapi mirigy hormonról van szó, az endogén opioidok hormonális eredete magyarázható. Az opiát tulajdonságokkal rendelkező és eltérő kémiai szerkezetű anyagokat más szövetekből nyerték ki - ezek a leu-béta-endorfin, kitorphin, dinorfin stb.

A központi idegrendszer különböző területei eltérően érzékenyek az endorfinokra és az enkefalinokra. Például az agyalapi mirigy 40-szer érzékenyebb az endorfinokra, mint az enkefalinokra. Az opiátreceptorok reverzibilisen kötődnek a kábító fájdalomcsillapítókhoz, és az utóbbiakat antagonistáik kiszoríthatják a fájdalomérzékenység helyreállításával.

Mi az opiátok fájdalomcsillapító hatásának mechanizmusa? Úgy tartják, hogy receptorokhoz (nociceptorokhoz) kötődnek, és mivel nagyok, megakadályozzák, hogy a neurotranszmitter (P anyag) kapcsolódjon hozzájuk. Az is ismert, hogy az endogén opiátok preszinaptikus hatásúak is. Ennek eredményeként csökken a dopamin, az acetilkolin, a P anyag, valamint a prosztaglandinok felszabadulása. Úgy gondolják, hogy az opiátok gátolják az adenilát-cikláz működését a sejtben, csökkentik a cAMP képződését, és ennek eredményeként gátolják a mediátorok szinaptikus hasadékba való felszabadulását.

A fájdalomcsillapítás adrenerg mechanizmusai. Megállapítást nyert, hogy a noradrenalin gátolja a nociceptív impulzusok vezetését mind a szegmentális (gerincvelő), mind a szár szintjén. Ez a hatás az alfa-adrenerg receptorokkal való kölcsönhatás során valósul meg. Fájdalom (valamint stressz) hatására a sympathoadrenalis rendszer (SAS) élesen aktiválódik, a trópusi hormonok, a béta-lipotropin és a béta-endorfin erőteljes fájdalomcsillapító hipofízispolipeptidekként, enkefalinokként mobilizálódnak. Az agy-gerincvelői folyadékba kerülve a talamusz neuronjaira, az agy központi szürkeállományára, a gerincvelő hátsó szarvaira hatnak, gátolják a fájdalomközvetítő P-anyag képződését és ezáltal mély fájdalomcsillapítást biztosítanak. Ugyanakkor a nagy raphe magban fokozódik a szerotonin képződése, ami szintén gátolja a P anyag hatásának érvényesülését. Úgy gondolják, hogy ugyanazok a fájdalomcsillapító mechanizmusok aktiválódnak a nem fájdalmas idegrostok akupunktúrás stimulációja során.

Az antinociceptív rendszer összetevőinek sokféleségének szemléltetésére el kell mondanunk, hogy számos olyan hormonterméket azonosítottak, amelyek fájdalomcsillapító hatásúak az opiátrendszer aktiválása nélkül. Ezek a vazopresszin, angiotenzin, oxitocin, szomatosztatin, neurotenzin. Sőt, fájdalomcsillapító hatásuk többszöröse is lehet, mint az enkefalinek.

Vannak más fájdalomcsillapító mechanizmusok is. Bebizonyosodott, hogy a kolinerg rendszer aktiválódása erősíti, blokádja pedig gyengíti a morfiumrendszert. Úgy gondolják, hogy az acetilkolin bizonyos központi M-receptorokhoz kötődve serkenti az opioid peptidek felszabadulását. A gamma-amino-vajsav szabályozza a fájdalomérzékenységet azáltal, hogy elnyomja a fájdalomra adott érzelmi és viselkedési reakciókat. A fájdalom a GABA és a GABA - ergikus átvitel aktiválásával biztosítja a szervezet alkalmazkodását a fájdalomstresszhez.

akut fájdalom. A modern irodalomban számos elmélet található a fájdalom eredetének magyarázatára. A legelterjedtebb volt az ún. R. Melzak és P. Wall „átjáró” elmélete. Ez abban rejlik, hogy a hátsó szarv zselatinos anyaga, amely a gerincvelőbe belépő afferens impulzusok szabályozását biztosítja, kapuként működik, amely a nociceptív impulzusokat felfelé vezeti. Ezen túlmenően nagy jelentőséggel bírnak a kocsonyás anyag T-sejtjei, ahol a terminálisok preszinaptikus gátlása következik be, ilyen körülmények között a fájdalomimpulzusok nem jutnak tovább a központi agyi struktúrákba, és nem jelentkezik fájdalom. A modern fogalmak szerint a „kapu” bezárása az enkefalinok képződésével jár, amelyek gátolják a legfontosabb fájdalomközvetítő – P anyag – hatásainak érvényesülését. Ha az A-delta és C- mentén beáramlik az afferentáció. A rostok növekedése, a T-sejtek aktiválódnak és a kocsonyás anyag sejtjei gátolódnak, ami megszünteti a zselatinos anyag neuronjainak gátló hatását a T-sejtekkel rendelkező afferensek terminálisaira. Ezért a T-sejtek aktivitása meghaladja a gerjesztés küszöbét, és fájdalom lép fel, mivel megkönnyíti a fájdalomimpulzusok átvitelét az agyba. A fájdalom információs "bejárati kapuk" ebben az esetben nyitva vannak.

Ennek az elméletnek egy fontos rendelkezése a gerincvelő „kapuszabályozására” gyakorolt központi hatások figyelembevétele, mivel olyan folyamatok, mint az élettapasztalat és a figyelem befolyásolják a fájdalom kialakulását. A központi idegrendszer a szenzoros bemenetet a portálrendszerre gyakorolt retikuláris és piramisszerű hatások révén szabályozza. Például R. Melzak a következő példát hozza fel: egy nő hirtelen csomót fedez fel a mellkasában, és attól tartva, hogy rákról van szó, hirtelen fájdalmat érezhet a mellkasában. A fájdalom felerősödhet, és akár a vállra és a karra is átterjedhet. Ha az orvos meg tudja győzni arról, hogy ez a pecsét nem veszélyes, előfordulhat, hogy a fájdalom azonnal megszűnik.

A fájdalom kialakulását szükségszerűen az antinociceptív rendszer aktiválása kíséri. Mi befolyásolja a fájdalom csökkenését vagy megszűnését? Ez mindenekelőtt olyan információ, amely vastag rostokon és a gerincvelő hátsó szarvának szintjén érkezik, fokozza az enkefalinok képződését (szerepüket fentebb tárgyaltuk). Az agytörzs szintjén aktiválódik a leszálló fájdalomcsillapító rendszer (raphe nucleus), amely szerotonin-, noradrenalin- és enkefalinerg mechanizmusokon keresztül lefelé hat a hátsó szarvra és ezáltal a fájdalom információira. A SAS gerjesztése miatt a fájdalominformáció továbbítása is gátolt, és ez a legfontosabb tényező az endogén opiátok képződésének fokozásában. Végül a hipotalamusz és az agyalapi mirigy izgalmának köszönhetően aktiválódik az enkefalinok és endorfinok képződése, valamint fokozódik a hipotalamusz neuronjainak közvetlen hatása a gerincvelő hátsó szarvaira.

krónikus fájdalom.Hosszú szövetkárosodásnál (gyulladás, törések, daganatok stb.) a fájdalom kialakulása ugyanúgy történik, mint az akut, csak állandó fájdalominformációnál, a hipotalamusz és az agyalapi mirigy éles aktivációját okozva, SAS, limbikus képződmények az agyat, komplexebb és hosszabb távú változások kísérik a pszichében, viselkedésben, érzelmi megnyilvánulásokban, a külvilághoz való viszonyulásban (fájdalomban való ellátás).

Az elmélet szerint G.N. Kryzhanovsky szerint a krónikus fájdalom a gátló mechanizmusok elnyomásának eredményeként jelentkezik, különösen a gerincvelő és a talamusz hátsó szarvai szintjén. Ugyanakkor az agyban gerjesztő generátor képződik. A központi idegrendszer bizonyos struktúráiban exogén és endogén tényezők hatására a gátló mechanizmusok elégtelensége miatt kórosan fokozott gerjesztés (GPUV) generátorok keletkeznek, amelyek aktiválják a pozitív kapcsolatokat, ami az egyik csoport neuronjainak epilepsziáját és az ingerlékenység növekedését okozza. más idegsejtek.

fantomfájdalmak(amputált végtagok fájdalma) főként az afferens információ hiányával magyarázható, és ennek eredményeként megszűnik a T-sejtek gátló hatása a gerincvelő szarvának szintjén, illetve a hátsó részből származó afferencia. a kürtöt fájdalomként érzékelik.

O eltöltött fájdalom. Előfordulása annak a ténynek köszönhető, hogy a belső szervek és a bőr afferensei a gerincvelő hátsó szarvának ugyanazokhoz a neuronjaihoz kapcsolódnak, amelyek a gerincvelői-talamusz traktust eredményezik. Ezért a belső szervekből származó afferentáció (ha azok sérültek) növeli a megfelelő dermatóma ingerlékenységét, amelyet fájdalomként érzékelnek a bőr ezen területén.

Az akut és krónikus fájdalom megnyilvánulásai közötti fő különbségek a következők : .

1. Krónikus fájdalom esetén az autonóm reflex reakciók fokozatosan csökkennek, végül megszűnnek, és a vegetatív rendellenességek érvényesülnek.

2. Krónikus fájdalom esetén általában nincs spontán fájdalomcsillapítás, kiegyenlítéséhez orvosi beavatkozás szükséges.

3. Ha az akut fájdalom védő funkciót tölt be, akkor a krónikus fájdalom összetettebb és elhúzódóbb rendellenességeket okoz a szervezetben, és progresszív "elhasználódáshoz" vezet (J.Bonica, 1985), amelyet alvás- és étvágyzavarok, csökkent fizikai aktivitás, gyakran túlkezelés.

4. Utóbbira az akut és krónikus fájdalomra jellemző félelem mellett depresszió, hipochondria, kilátástalanság, kétségbeesés, a betegek társadalmilag hasznos tevékenységből való kivonása (az öngyilkos gondolatokig) is jellemző.

Testi diszfunkció a fájdalomban. Az N.S. funkcióinak zavarai. intenzív fájdalommal, az alvás, a koncentráció, a szexuális vágy megsértésével, a fokozott ingerlékenységgel nyilvánulnak meg. Krónikus intenzív fájdalom esetén az ember motoros aktivitása élesen csökken. A beteg depressziós állapotban van, a fájdalomérzékenység a fájdalomküszöb csökkenése következtében megnő.

Egy kis fájdalom felgyorsul, a nagyon erős pedig lelassítja a légzést, amíg el nem áll. A pulzusszám, a szisztémás vérnyomás emelkedhet, a perifériás erek görcse alakulhat ki. A bőr sápadttá válik, és ha a fájdalom rövid ideig tart, az erek görcsét felváltja azok tágulása, amely a bőr kipirosodásával nyilvánul meg. Megváltozik a gyomor-bél traktus szekréciós és motoros funkciója. A SAS gerjesztése következtében először sűrű nyál szabadul fel (általában fokozódik a nyálfolyás), majd az idegrendszer paraszimpatikus részlegének aktiválódása következtében folyékony nyál szabadul fel. Ezt követően csökken a nyál-, gyomor- és hasnyálmirigy-nedv-elválasztás, lelassul a gyomor és a belek mozgékonysága, reflex oligo- és anuria lehetséges. Nagyon éles fájdalom esetén sokk kialakulásának veszélye áll fenn.

A biokémiai változások fokozott oxigénfogyasztás, glikogén lebontás, hiperglikémia, hiperlipidémia formájában nyilvánulnak meg.

A krónikus fájdalmat erős autonóm reakciók kísérik. Például a cardialgia és a fejfájás a vérnyomás, a testhőmérséklet, a tachycardia, a dyspepsia, a polyuria, a fokozott izzadás, a remegés, a szomjúság, a szédülés kombinálódik.

A fájdalomra adott reakció állandó összetevője a vér hiperkoagulációja. Bizonyított a véralvadás fokozódása a fájdalom rohamának csúcspontján, sebészeti beavatkozások során, a korai posztoperatív időszakban. A fájdalom hiperkoagulációjának mechanizmusában a thrombinogenesis felgyorsítása elsődleges fontosságú. Tudja, hogy a véralvadás aktiválásának külső mechanizmusát a szöveti tromboplasztin indítja be, és fájdalom (stressz) esetén tromboplasztin szabadul fel az ép érfalból. Ezenkívül fájdalom-szindrómával a véralvadás fiziológiás inhibitorainak vértartalma csökken: antitrombin, heparin. A vérzéscsillapító rendszerben a fájdalom másik jellegzetes változása a redisztribúciós trombocitózis (az érett vérlemezkék bejutása a tüdő depójából a vérbe).

Fájdalom fogadása a szájüregben.

A fogorvos számára különösen fontos a szájüreg fájdalomérzékenységének vizsgálata. Fájdalomérzet léphet fel akkor is, ha egy károsító tényező egy speciális „fájdalom” receptornak van kitéve – nociceptor, vagy más receptorok rendkívül erős irritációjával. A nociceptor az összes receptorképződmény 25-40%-át teszi ki. Ezeket szabad, nem kapszulázott idegvégződések képviselik, amelyek különböző formájúak.

A szájüregben leginkább a protéziságy részét képező alveoláris nyúlványok és a kemény szájpad nyálkahártyájának fájdalomérzékenységét vizsgálták.

A nyálkahártya egy része az alsó állkapocs vesztibuláris felületén az oldalsó metszőfogak régiójában kifejezett fájdalomérzékenységgel rendelkezik. A fogíny nyálkahártyájának szájfelülete a legkevésbé fájdalomérzékeny. Az arc belső felületén keskeny, fájdalomérzékenységtől mentes terület található. A legtöbb fájdalomreceptor a fog szöveteiben található. Tehát 1 cm 2 dentinenként 15 000-30 000 fájdalomreceptor található, számuk a zománc és a dentin határán eléri a 75 000-et, 1 cm 2 bőrre legfeljebb 200 fájdalomreceptor jut.

A fogpulpa receptorainak irritációja rendkívül erős fájdalomérzetet okoz. Még egy enyhe érintést is akut fájdalom kísér. A fogfájás, amely az egyik legsúlyosabb fájdalom, akkor jelentkezik, ha egy fog kóros folyamat következtében megsérül. A fog kezelése megszakítja és megszünteti a fájdalmat. De maga a kezelés néha rendkívül fájdalmas manipuláció. Emellett a fogpótlások során gyakran szükséges az egészséges fog előkészítése, ami szintén fájdalmat okoz.

A szájnyálkahártya nociceptoraiból, a periodontális receptorokból, a nyelvből és a foghúsból a gerjesztés az A és C csoportba tartozó idegrostok mentén történik. A legtöbb ilyen rost a trigeminus ideg második és harmadik ágához tartozik. A szenzoros neuronok a trigeminus ideg ganglionjában helyezkednek el. A központi folyamatok a medulla oblongata-ba mennek, ahol a magok trigeminus komplexumának neuronjain végződnek, amely a fő érzékszervi magból és a gerincvelőből áll. A nagyszámú kollaterális jelenléte funkcionális kapcsolatot biztosít a trigeminus komplex különböző magjai között. A trigeminus komplex második neuronjaiból a serkentő magok a thalamus hátsó és ventrális specifikus magjaiba irányulnak. Ezenkívül a medulla oblongata retikuláris képződésének kiterjedt kollaterálisai miatt a pallido-spino-bulbo-thalamicus projekciós pályák nociceptív gerjesztése a thalamusmagok medián és intralamelláris csoportjaira irányul. Ez biztosítja az agy elülső részeiben jelentkező nociceptív gerjesztések széles körű általánosítását és az antinociceptív rendszer aktiválását.

A Fájdalomtudomány Nemzetközi Szövetsége szerint fájdalom egy kellemetlen érzékszervi és érzelmi élmény, amely tényleges vagy potenciális szövetkárosodáshoz kapcsolódik, vagy ilyen károsodással van leírva.

Ez a meghatározás a fájdalom affektív (érzelmi) összetevőjére összpontosít. A fájdalom másik összetevője az érzékeny-diszkriminatív („Hol és mennyit?”).

a) Perifériás fájdalom utak. A gerincvelői ganglion unipoláris sejtjeiből kiinduló finom mielinizált (A6) és nem myelinizált (C) rostok felelősek a fájdalomérzet vezetéséért. Néha ezeket a rostokat "fájdalomrostoknak" nevezik, bár vannak más, hasonló átmérőjű idegrostok, amelyek kizárólag mechanoreceptorok. Ugyanakkor más rostok, amelyek például mechanoreceptorokhoz vagy termoreceptorokhoz kapcsolódnak, csak nagy frekvencián végzett munka esetén okoznak fájdalomérzetet. A fájdalom általános tárgyalása során ez utóbbi rostokat polimodális nociceptoroknak nevezik.

A gerincvelői idegek ganglionsejtek disztális folyamatait tartalmazzák, amelyek beidegzik a szomatikus szöveteket, beleértve a bőrt, a mellhártyát és a peritoneumot, az izmokat, az ízületi kapszulákat és a csontokat. A proximális folyamatok a hátsó gyökerek kilépési zónájának szintjén ágakat adnak le, majd a dorsolaterális Lissauer traktus részeként felfelé emelkednek, áthaladva a gerincvelő öt vagy több szegmensén, majd az I., II. és a hátsó szarv IV. A trigeminus ideg hasonló rostjai a trigeminus ideg spinális magjában végződnek.

A belső szervekből kinyúló disztális idegfolyamatok közös perineurális burokkal rendelkeznek a szimpatikus törzs posztganglionális rostjaival. A proximális folyamatok metszik a Lissauer-pálya rostjait, és ugyanazon a területen érnek véget. Úgy gondolják, hogy a központi fájdalomneuronok dendritjein lévő szomatikus és zsigeri afferens végződések metszéspontja magyarázza az említett fájdalom előfordulását olyan állapotokban, mint a szívinfarktus vagy az akut vakbélgyulladás.

b) A nociceptorok érzékenyítése. A szövetek károsodása esetén különféle hatóanyagok szabadulnak fel belőlük - bradikininek, prosztaglandinok és leukotriének, amelyek csökkentik a nociceptorok ingerlékenységi küszöbét. Ha a C-rostok károsodnak, az axonreflexek is aktiválódnak, a P-anyag és a kalcitonin génhez kapcsolódó peptid (CGRP) felszabadul a környező szövetekbe, serkentve a hízósejtek hisztamin felszabadulását. A hisztamin receptorok, amelyek az idegvégződéseken helyezkedhetnek el (8. fejezet), az arachidonsav szintézisének stimulálásának módjai a membránfoszfolipidek hidrolizálásával.

A ciklooxigenáz enzim az arachidonsavat prosztaglandinokká alakítja. (Az aszpirin és más nem szteroid gyulladáscsökkentők hatásmechanizmusa ennek az enzimnek a gátlása és a prosztaglandinok szintézisének csökkentése.)

Ennek eredményeként nagyszámú C-rost elhúzódó aktiválódása és a mechanikai nociceptorok szenzibilizációja következik be. Klinikailag ez allodyniában nyilvánul meg, amelyben egy terület enyhe érintése is fájdalmat okoz, és hiperalgézia, amikor a kisebb fájdalmas ingereket is erős fájdalomként érzékelik.

Az irritábilis bél szindrómát a nociceptív interoreceptorok szenzibilizációja jellemzi a hasfalban. A fájdalom szindróma kialakulásának ilyen mechanizmusa az intersticiális cystitisre is jellemző.

A C-rost neuronok szenzibilizációja a géntranszkripció változásán keresztül is bekövetkezhet, amikor abnormális nátriumcsatornák kerülnek a hátsó gerinc ganglion neuronok sejtmembránjába. Ezen a helyen spontán elektromos aktivitás léphet fel, amelyről úgy gondolják, hogy az idegimpulzus-vezetést magas szinten blokkoló fájdalomcsillapítók hatástalanságáért felelős.