Hemolitikus-urémiás szindróma: tünetek, diagnózis, kezelés. A hemolitikus urémiás szindróma kezelésének jelei és jellemzői Tipikus liba

A hemolitikus-urémiás szindróma (HUS) sok gyermekorvos számára jól ismert, és tipikus esetben akut hasmenésben nyilvánul meg (a betegek 75% -ánál hemocolitisz figyelhető meg), amelynek hátterében akut állapot lép fel, amelyet kísér:

• mikroangiopátiás (nem immunrendszerű) hemolitikus vérszegénység (a Coombs-teszt negatív);
• thrombocytopenia;
• akut veseelégtelenség (ARF).

A vesefunkció helyreállítása a gyógyulási időszakban csak a betegek 70% -ánál figyelhető meg, és ez elsősorban a veseszövet károsodásának mélységéből adódik, az ok-okozatilag jelentős provokáló tényezők miatt. Így az atipikus familiáris (örökletes) és sporadikus HUS esetek, amelyek nem társulnak hasmenéssel, rossz prognózisúak, ezeknek a betegeknek a 25%-a a betegség akut fázisában meghal, az agyödéma-duzzanat 50%-ban előrehalad.

Etiológia

A tipikus HUS-t a Shigella disenteria Shiga-szerű toxin Stx1 és az Escherichia coli O157:H7 Shiga-szerű toxin Stx2 okozza. A Shiga-szerű toxin citopátiás hatását afrikai zöldmajom vese verosejtjein találták meg. Az E. coli O157 szerotípus egyedülálló biokémiai tulajdonságokkal rendelkezik - a szorbit fermentáció hiánya. Néhány más Escherichia szerotípus azonban HUS-hoz kapcsolódó hasmenést okozhat gyermekeknél – O26, O145, O121, O103, O111, O113 stb. Más toxinokat termelnek, amelyek alegységeikben, aminosavszekvenciájukban és molekulatömegükben különböznek a Shiga-szerű toxinoktól. .

A thromboticus mikroangiopátiák osztályozása (a European Pediatric Group, 2006).

Az etiológia alapján:

• fertőzés bevonásával - Shiga-szerű toxin S. disenteria és verocytotoxin E. coli.

Anyagcsere zavarok:

• a komplementer anyagcsere genetikai rendellenességei.

Másodlagos mutációk:

• autoantitestek, köztük az aFH-AT képződése;
• a kobalamin anyagcsere zavarai.

Nem teljesen megállapított etiológia:

• daganatok;
• gyógyszerek;
• terhesség;
• szisztémás lupus erythematosus és antifoszfolipid szindróma.

Megállapítást nyert, hogy a nem hasmenéses HUS (non-Stx-HUS) genetikai rendellenességen alapul – a komplement harmadik komponensének alacsony szintjén a szérumban és annak szabályozási zavarán. Olyan genetikai markereket azonosítottak, amelyek atípusos HUS-hoz vezetnek örökletes hajlamú betegeknél. Jelenleg több mint 50 mutációt találtak a komplement aktivációs rendszert kódoló HF1 faktor génben. A fejlett országokban az ilyen betegeket genetikai vizsgálatnak vetik alá, valamint meghatározzák az autoantitestek szintjét. Mivel az atipikus HUS kedvezőtlen, az esetek 50%-ában krónikus veseelégtelenség (CRF) vagy irreverzibilis agykárosodás alakul ki, a genetikai vizsgálat fontos annak eldöntésére, hogy az ilyen betegek sikeresen átültethetik-e a vesét.

Előfordulási és átviteli tényezők

Afrikában és Ázsiában a HUS-ban szenvedő betegek ürülékének bakteriológiai vizsgálata során gyakrabban vetik el az Stx1-et szekretáló Shigella szerotípusokat, expozícióját követően a gyermekek 38-60%-ánál alakul ki hemocolitis. Az Egyesült Államokban évente 70 ezer escherichiosisos esetet regisztrálnak, és körülbelül 60 halálesetet. Argentínában, Uruguayban az escherichiosis endémiás. A HUS-hoz kapcsolódó hasmenés előfordulása évente 100 000 gyermekből 10. Az escherichiosis gyakori előfordulása a borjúhúsból készült húskészítmények hagyományos felhasználásával függ össze: a fiatal állatok akár 40%-a is hosszú ideig választja ki az Stx2 E. coli O157:H7-et a széklettel.

Oroszországban nincs elemzés a HUS-hoz kapcsolódó hasmenés előfordulásáról gyermekeknél. A publikációk ritkák, főként újraélesztők végzik. A HUS-hoz társuló hasmenést ritkán lehet etiológiailag megfejteni. Az orvosok nem diagnosztizálják a súlyos bakteriális toxikózis jeleit a betegség kezdeti szakaszában. Alulbecsülik a betegek állapotának súlyosságát, illetve a megkésett megfelelő terápiát és a kedvezőtlen kimeneteleket.

Patogenezis

1. Az Stx1 S. disenteria és az Stx2 E. coli O157 a bélnyálkahártya hámsejtjeiben termelődik.
2. Toxinemia. Az Stx in vitro vörösvértestekben, vérlemezkékben, monocitákban található, de nagyobb mértékben a neutrofilekben, amelyeknek specifikus receptoruk van, a globotriaozilceramid Gb3.
3. Az Stx behatolása a glomerulusok endotéliumába, amelynek receptorai 100-szor nagyobb affinitással rendelkeznek, mint a neutrofil receptorok, ebből a szempontból a véráramban nincs olyan endotélium károsodás, mint a vesékben.
4. A kis erek endothelje érzékenyebb az Stx-re, mint a nagy erek endothelje (receptorai 50-szer erősebben expresszálódnak a Gb-re).
5. Az Stx blokkolja a fehérjeszintézist a sejtekben, elpusztítja az endothel sejteket, endoteliális apoptózist és leukocitózis-függő gyulladást indukál.
6. A vese mikroereiben a monociták sok tumornekrotizáló faktort termelnek, mindez biokémiai alapot teremt a mikroangiopátiás károsodások domináns lokalizációjához a vesében.

Így gyermekkorban a legtöbb gyermeknél tipikus vagy poszthasmenéses HUS van, amely az akut bélfertőzések (AII) miatt másodlagosan alakul ki, és az endothel sejtkárosodás központi szerepet játszik a vese elváltozások, hemolízis és thrombocytopenia patogenezisében. A HUS-ban a vesekárosodás alapja a glomeruláris thromboticus mikroangiopátia - az érfal megvastagodása endothel ödémával és a fehérjék és sejttörmelék felhalmozódása a szubendoteliális rétegben egy vagy több károsító tényező hatására. Ezenkívül a HUS kórszövettani változatai közé tartozik a glomeruláris ischaemia, amely trombózissal kombinálva a glomerulusok (cortex) multifokális vagy diffúz nekrózisához, fibrin trombusok általi glomeruláris elzáródáshoz vezethet.

A normál endotélium biztosítja az eukoagulációs helyzetet. Ezt támasztja alá az antitrombin III, a prosztaciklin, a nitrogén-oxid, az endothel-függő relaxációs faktor stb. termelése. Az endotélium károsodása esetén felülete prokoaguláns tulajdonságokat kap, ami hozzájárul a véralvadási rendszer lokális aktiválásához intravaszkuláris koagulációval. , fibrin lerakódása a kapillárisok falában és lumenében. Ez a glomeruláris kapillárisok lumenének beszűküléséhez vagy eltüntetéséhez, a glomeruláris filtrációs sebesség csökkenéséhez és a vesetubulusok perfúziójának csökkenéséhez vezet, ezek másodlagos működési zavarához vagy nekrózisához. A HUS által szövődött akut bélfertőzésekben leggyakrabban intraglomeruláris erek szenvednek, amelyek károsodása a betegség korai szakaszában jelentkezik.

A thrombocytopenia kialakulása HUS-ban az intrarenális thrombocyta aggregáció növekedésével jár, míg a 3-thromboglobulin és a thrombofaktor-4, a specifikus thrombocyta fehérjék szintje a plazmában emelkedik a thrombocyta aktivációval és a glomeruláris filtráció csökkenésével. A thrombocytopenia szintén hozzájárul a vérrögökben való fokozott elfogyasztásukhoz. Ezenkívül kísérletileg kimutatták, hogy a kétoldali nephrectomia után a vérlemezkék szintje meglehetősen gyorsan helyreáll. Ez megerősíti a vesék érintettségét ebben a laboratóriumi tünetben.

Egy másik meglepő tény az endotélsejtek prosztaciklin (PGJ2) termelésének jelentős csökkenése egyes HUS-ban szenvedő betegeknél és családtagjaikban. Ez olyan genetikai hiba jelenlétére utal, amely családi HUS-esetek kialakulásához vezethet, feltéve, hogy az etiológiai tényező befolyásolja az ér endotéliumát.

Így a HUS-ban a Shiga-szerű toxin hatására a változások közvetlenül a vesék glomerulusaiban és tubulusaiban figyelhetők meg. A betegség után néhány hónappal végzett nephrobiopszia azonban azt mutatja, hogy a glomerulusok többsége megőrzi normál szerkezetét, és csak 15-20%-uk szklerotikus. Ezért a HUS által szövődött akut bélfertőzések kimenetele általában kedvező, ha az akut veseelégtelenséget időben leállítják.

Főbb klinikai tünetek (AII + HUS):

• akut megjelenés, gastroenteritis vagy súlyos vastagbélgyulladás tünetei, gyakran hemocolitis (az esetek 75%-ában);
• a bőr éles sápadtsága;
• bőrvérzéses szindróma (petechia vagy purpura);
• dysuria oligo- vagy anuria formájában, mint az akut veseelégtelenség fő megnyilvánulása. Ugyanakkor a legtöbb gyermeknél (az esetek 70%-ánál) a veseműködés helyreállása következik be, és a betegek 30%-ánál vagy a többszörös szervi elégtelenség szindróma kialakulása, vagy a krónikus veseelégtelenség kialakulása miatt következik be a halál. .

Az AII + HUS további tünetei:

• étvágytalanság;
• ingerlékenység;
• magas vérnyomás;
• splenomegalia;
• sárgaság, sötét vizelet (hemoglobinuria);
• pangás jelei a keringési rendszerben (tüdőödéma, kardio-, hepatomegalia, visszér, tachycardia).

A HUS-ban szenvedő betegek kezelése kizárólag tüneti, szupportív, mivel jelenleg nem létezik bizonyított hatékonyságú patogenetikai terápia.

Kezelés:

• kiváló minőségű étrend;
• súlyos vérszegénység, vörösvértest-transzfúzió esetén;
• plazma infúziók, beleértve a plazmacserét;
• peritoneális dialízis;
• hemodialízis tartósan súlyos akut veseelégtelenséggel;
• a krónikus dialízis terminális szakaszában vesetranszplantáció kilátásba helyezésével.

Vizsgáltuk a klinikai profilt, a funkcionális rendellenességek spektrumát, a prognosztikai tényezőket és az eredményeket 25, hemolitikus urémiás szindrómával szövődött akut bélfertőzésben szenvedő gyermeknél, akiket 1991 és 2010 között a Novoszibirszki 3. számú Gyermekvárosi Klinikai Kórházban kezeltek.

Legnagyobb számban (25 betegből 16) HUS-t három év alatti gyermekeknél figyeltek meg, ami megfelel az irodalmi adatoknak. A betegség 1,3-szor gyakrabban alakult ki lányoknál, ez az arány nem mindenhol található, például Nepálban a fiúk háromszor gyakrabban betegszenek meg, mint a lányok.

Az AII kezdetétől számított első három napban 13 betegnél alakult ki HUS, ami a betegek 52%-át tette ki, 5 napig - 7 (28%), és 6-8 napig - 5 (20%) betegnél. ) gyerekek. Így a HUS akut megjelenése csak a felében volt észlelhető, a többinél pedig a hasmenés kezdetétől eltelt némi idő, a betegség gastroenterocolitis klinikájaként nyilvánult meg, így a terápia a helyszínen folytatódott és nem volt megfelelő súlyosságú. . Ugyanakkor sokáig alkalmaztak szorbenseket, nem írtak fel antibakteriális szereket, vagy hatástalanul alkalmazták a furazolidont, és a terápia sem változott a HUS klinikai tüneteinek megjelenéséig.

A széklet bakteriológiai vizsgálatának eredménye csak 8 betegnél volt pozitív. Tehát a hasmenés időszakában két koprokultúrás betegnél a Shigella Flexner vetését észlelték; az egyikben Salmonella typhy murium van; kettőnek E. coli O26-ja van; három E. coli O157-et tartalmaz. Az Stx2-t szekretáló E. coli O157 ellenőrzésének összetettsége az e szerotípusba tartozó baktériumok szorbitot tartalmazó táptalajon történő fermentációjának egyedülálló tulajdonságának köszönhető.

A részletes klinikai kép a betegség kezdetén lázat, hányást, hasi fájdalmat, légszomjat tartalmazott, míg a betegek 100%-ánál colitis, hemocolitis pedig mindössze öt betegnél volt megfigyelhető. A húgyúti szindróma bruttó hematuria formájában a betegség akut fázisában két gyermeknél fordult elő.

14 gyermeknél diagnosztizáltak központi idegrendszeri (CNS) károsodást (kábultság, kábulat, görcsök, kóma), amit mi toxikózis, túlzott folyadékhiány, anyagcsere-elváltozások (acidózis), elektrolit zavarok - hypercalcaemia, hypokalaemia ( ritkán észleltek hyperkalaemiát), hyponatraemia, a plazma ozmolaritás megsértése. A hiponatrémiát ennek az elektrolitnak a belekből és a vesékből való elvesztésével is összefüggésbe hozták. Az oliguria hátterében a nátriumkiválasztás fokozódik a tubulusokban történő reabszorpció gátlása miatt. A központi idegrendszer károsodásának kezdeti jelei ingerlékenység, szorongás, majd progresszív letargia, majd a betegek kómába estek. A tudatzavar elsősorban az első életévekben jelentkezett gyermekeknél.

A vérszegénység a HUS fő tünete, amely nagymértékben meghatározza a HUS súlyosságát, de nincs összefüggésben a vesekárosodás mélységével. A vérszegénységet hiperregeneratívnak minősítik, ezért az általános vérvizsgálatban sok retikulocita található a csontvelőben történő aktív proliferáció miatt. A bőr sápadtsága a bakteriális toxikózis legfontosabb jele, amely már a betegség kezdetén kialakul, a vörösvértestek hemolízise, ​​a hemoglobinszint csökkenése miatt megnövekedett dinamikájában. A hemoglobinuria következtében egyes betegek vizelete sötétbarna vagy fekete volt. A szülők felhívták a figyelmet erre a tünetre a körzeti gyermekorvosra, de nem fordítottak rá kellő figyelmet. Tehát a 1,5 éves B. beteget a hemoglobinuria megjelenése után még egy napig otthon hagyták, és téves vírusos hepatitis diagnózissal vették fel, amikor sárgaság jelent meg a viaszos bőr sápadtságának hátterében. A masszív akut hemolízist kritikus hemoglobinszám jellemezte (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

A normál hematokrit 35-40%, 20% alatti kritikus szint, amely azonnali korrekciót igényel. A legtöbb betegünknél a hemoglobin 70-75 g/l, az eritrociták szintje 1,8-2,0 × 1012/l volt. A vérkenet töredezett vörösvértesteket (skizocitákat), csillag- és félhold alakú eritrocitákat mutatott.

Vvt-infúziót alkalmaztak a súlyos vérszegénység korrigálására. A vörösvérsejt tömeg eltarthatósága 30 nap, de HUS-hoz társuló hemolitikus anémia esetén 1-3 napos vörösvérsejt tömeg alkalmazása ésszerű. Ennek oka a zsákban lévő vörösvértestek hemolízise a tárolás során, és ennek következtében a szabad hemoglobin, kálium és az eritrociták töredékei. A kettős centrifugálással mosott vörösvértestek költségtérítési célokra is felhasználhatók.

Thrombocytopenia (kevesebb, mint 100 000/mm 3 ) minden gyermeknél kimutatható volt, három esetben a vérlemezkék szintje egysejtekre csökkent. A vérlemezkék száma a perifériás vérben általában korrelált a diurézis sebességével, számuk növekedése a betegség dinamikájában megelőzte a diurézis helyreállítását, ami kedvező laboratóriumi jel.

A hemosztázis rendszer fő mutatói a thrombocytopenia kivételével jelentéktelen mértékben változtak. Ez arra utalt, hogy a HUS patogenezisében nincs szisztémás trombózis (DIC (disszeminált intravaszkuláris koaguláció)), a vaszkuláris trombózis főként a vese szintjén fordul elő. Lehetséges, hogy a gyermekeknél előfordul a disszeminált véralvadás időszaka, de a betegség ezen időszakában elfogyasztott tényezők gyorsan visszaállnak a normális szintre. A fibrinogén, a véralvadási faktorok normál szintjének fenntartása javasolt frissen fagyasztott plazma bejuttatásával, ahol nagy mennyiségben vannak jelen. Így betegeinknél a véralvadási idő, az APTT (aktivált parciális thromboplasztin idő), a fibrinogén szint, az SFMC (szolubilis fibrin-monomer komplexek) mennyisége általában megfelelt a kontroll értékeknek.

Két betegnél azonban vérzést figyeltek meg. 1997-ben megfigyeltünk egy HUS esetet egy 3 éves R. gyermeknél, aki Flexner-féle shigellosisban és a vastagbél fekélyes elhalásos elváltozásában szenvedett. Ebben az esetben súlyos hemocolitis volt, időszakos bélvérzéssel 12 napig. A vérzéscsillapítást nagy mennyiségű friss fagyasztott plazma bejuttatásával próbálták korrigálni, de a betegnél bélparézis alakult ki, ami meghatározta a halál kezdetét. 2003-ban egy 6 éves K. beteg súlyos vérzést tapasztalt a vastagbélből, a NovoSeven, egy rekombináns VIIa véralvadási faktor alkalmazása elállította a vérzést, majd felépült. Néhány kritikus számú betegnek trombomasszát adtak, de csak vérzésre, mivel a vérlemezkék élettartama korlátozott.

A karbamid és a kreatinin szérumszintjének értékei a betegség akut periódusában jelentősen meghaladták a kontroll életkor mutatóit (átlagosan 1,5-2-szer vagy többször). A HUS súlyossága meghatározza a vesekárosodás mélységét, a beteg állapota és kimenetele a vesefunkció csökkenésétől függ. Mint tudják, az anuria időtartama előre meghatározza a prognózist - minél tovább tart, annál kevésbé valószínű, hogy helyreáll a vesefunkció, és gyakrabban van átmenet a CRF-re. A vesék vízkiválasztó funkciójának (ún. neoligurikus akut veseelégtelenség) fenntartása mellett még magas karbamidszám mellett is általában kedvező a prognózis. A HUS oligoanuriás stádiumára az ödéma nem jellemző a széklettel és izzadással járó folyadékvesztés miatt. Proteinuria a betegek 38%-ában, mikrohematuria pedig 70%-ban fordult elő.

Vesepótló terápia lehetőségei

A plazmacsere a terápia első szintje, mind a 25 betegnél 1,5-2 térfogatnyi keringő plazma mennyiségben történt. A plazmafaktorok ezt a korrekcióját az akut periódusban naponta, később szükség szerint végeztük. A HUS akut periódusa minden gyermeknél eltérően zajlott le - általában 2-5 napon belül toxikózist, thrombocytopeniás kiütéseket, katétertrombózist észleltek. Ha ezalatt a diurézis nem állt helyre, a betegnek peritoneális katétert helyeztek el, és 2-6 hétig peritoneális dialízisen esett át.

Hat betegnél végeztünk peritoneális dialízist (négyen hemodialízissel és kettőn hemodiafiltrációval kombinálva). Vannak olyan betegek, akiknél nincs súlyos toxikózis és súlyos elektrolitzavar, csak peritoneális dialízist végezhetnek, és meggyógyulnak. A peritoneális dialízis egy kíméletes helyettesítő kezelés, melynek során a peritoneumon keresztül lassan cserélődik a folyadék, hosszú ideig, a veseműködés helyreállásáig használható.

1991 és 2003 között 14 (56%) betegnél végeztek plazmacserét hemodialízissel kombinálva. 2008 óta a kórházi homeosztázis stabilizálására hemodiafiltrációt végeznek peritoneális dialízissel kombinálva (három beteg kezelésében alkalmazták). A hemodiafiltráció elve az intersticiális folyadék speciális oldatokkal való helyettesítése, amelyek a fehérjék kivételével teljes mértékben megfelelnek a plazma összetételének. A hemodiafiltráció során a plazmacsere hardveres módszerrel történik, ez több órás, esetenként egy napig tartó eljárás, miközben a dializáló folyadékot 70 ml/perc sebességgel fecskendezik be. Ez a terápiás módszer hatékonyabb SIRS-szindrómában. A hemodialízis a vesék károsodott nitrogén- és vízkiválasztási funkcióiban szenvedő betegek számára javasolt, gyulladásos tünetek nélkül, csökkenti az azotemia szintjét, 3-4 óra alatt normalizálja a homeosztázist, a dializáló oldat áramlása a szűrőn 500 ml/perc.

Megfigyelésünk szerint három betegnél hiányzott az oligo/anuria, és a betegség akut periódusában a hemolízis tünetei domináltak, három betegnél az oligo/anuria legfeljebb három napig, 8 gyermeknél 8 napig, hat betegnél fennállt. emberek legfeljebb 15 napig, és két - legfeljebb 20 vagy több. Tehát egy olyan betegnél, akinek az akut veseelégtelenség oligurikus stádiuma 28 napig tartott, és aki vesepótló kezelésen esett át, a vesefunkció teljesen helyreállt. Egy másik betegnél CRF alakult ki 42 napos vesepótló kezelés után.

Így a HUS korszerű és adekvát kezelésével gyermekeknél, ami AII után fordult elő, 18 (72%) esetben gyógyulás, egy esetben (4%) krónikus veseelégtelenségbe való átmenet, 6 esetben (24%) - halál. betegek. A prognosztikailag kedvezőtlen jelek a következők:

• elhúzódó anuria;
• a központi idegrendszer megsértése;
• akutan fejlődő masszív vörösvértest hemolízis;
• hiperleukocitózis;
• hiperkalémia;
• hemocolitis, kezelhetetlen bélparesis.

Irodalom

1. Baiko S. V. Hemolitikus-urémiás szindróma: epidemiológia, osztályozás, klinika, diagnózis, kezelés (Irodalom áttekintése. 1. rész) // Nephrology and dialízis. 2007, 9. v., 4. sz., p. 370-377.
2. Bayko SV Hemolitikus-urémiás szindróma: epidemiológia, osztályozás, klinika, diagnózis, kezelés (Irodalmi áttekintés. 2. rész) // Nephrology and dialízis. 2007, 9. v., 4. sz., p. 377-386.
3. Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. et al. Útmutató a hasmenés-negatív hemolitikus urémiás szindróma kivizsgálásához és kezdeti kezeléséhez // Pediatr. Nephrol. 2009, 24, s. 687-696.
4. Cerda J., Bagga A., Kher V., Chakravarthi R. M. Az akut vesekárosodás kontrasztos jellemzői fejlett és fejlődő országokban // Nature Clinical Practice Nephrology. 2008, 4, 138-153.
5. Petruzziello T. N., Mawji I. A., Khan M., Marsden Ph. Verotoxin biológia: molekuláris események vaszkuláris endoteliális sérülésben // Kidney International. 2009, 75, s. 17-19.
6. Tarr Ph. Shiga toxinhoz kapcsolódó hemolitikus urémiás szindróma és trombotikus thrombocytopeniás purpura: a patogenezis különböző mechanizmusai // Kidney International. 2009, 75, s. 29-32.

E. I. Krasznova, az orvostudományok doktora, professzor
S. A. Loskutova, Az orvostudományok doktora, egyetemi docens
O. V. Gaints

NSMU, MUZ DGKB 3. sz, Novoszibirszk

Az anyag orvosoknak szól: gyermekorvosok, nefrológusok, aneszteziológusok-resuscitatorok.

>> Szergej Baiko,

a Fehérorosz Állami Orvostudományi Egyetem 1. Gyermekbetegségek Tanszékének docense,

orvosjelölt Tudományok.

A hemolitikus urémiás szindróma (HUS) az akut veseelégtelenség (ARF) leggyakoribb oka kisgyermekeknél. Évente 20-30 ilyen patológiás beteget vesznek fel a Köztársasági Gyermeknephrológiai és Vesepótló Terápiás Központba, 75%-uk vesepótló kezelésre (RRT) szorul.

A HUS egy klinikai és laboratóriumi tünetegyüttes, amely magában foglalja a mikroangiopátiás hemolitikus anémiát, a thrombocytopeniát és az akut vesekárosodást (AKI).

A betegség kialakulásának kiváltó tényezője leggyakrabban az Escherichia coli, amely Shiga-szerű toxint (Stx) termel, a betegség jellegzetes megnyilvánulása a gyakran véres hasmenés (HUS D+). Az esetek 10-15%-ában a HUS hasmenés nélkül is előfordulhat (HUS D–). Az AKI-t az esetek 55-70% -ában figyelik meg. A Shigatoxin-termelő E. coli (STEC) emberi fertőzés forrásai - tej, hús, víz; a fertőzött állatokkal, emberekkel és váladékaikkal való érintkezés is veszélyes.

A HUS olyan thromboticus microangiopathiákra utal, amelyeket a veseerek trombózisa jellemez. A modern osztályozás (lásd 1. táblázat) kizárja a HUS D+ és D– fogalmát, és a betegség okától függően tartalmaz lehetőségeket: tipikus (tHUS), atipikus (aHUS), Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS) okozta.

A gyermek kórházba kerülésekor és a HUS etiológiai okának azonosításáig a HUS D+ és D– kifejezések használhatók. A HUS változat további pontosítása azonban szükséges: STEC-HUS, SPA-HUS stb.

A HUS variánsok közül a leggyakoribb (az esetek 90-95%-a) a tHUS, amely az E. coli enterohemorrhagiás törzseinek (STEC-HUS) hasmenésével és Shigatoxinnal, ritkábban az I. típusú Shigella dysenteriae-vel társul.

A hasmenéssel és shigatoxinnal nem társuló HUS a betegek egy heterogén csoportját foglalja magában, akiknél a Shigatoxin és Shiga-szerű toxinokat termelő baktériumokkal való fertőzés etiológiai jelentősége kizárt. Lehetőségekre osztva:

• SPA-HUS - Streptococcus pneumoniae okozza, amely neuraminidázt termel;
• atipikus HUS - a komplementrendszer fehérjéinek genetikai hibái (H-faktor (CFH), I- (CFI), B- (CFB), membránkofaktor-fehérje (MCP), trombomodulin (THBD), komplement C3-frakció) vagy a ellenanyagok jelenléte (a H-faktorral szemben (CFHR 1/3));
• másodlagos HUS - kísérheti szisztémás lupus erythematosust, sclerodermát, antifoszfolipid szindrómát; daganatellenes, vérlemezke-ellenes szerek, immunszuppresszánsok szedésekor alakul ki;
• kobalamin C-hiányos HUS (metilmalon-aciduria).

A HUS klinikai osztályozása a betegség súlyosságán alapul:

• enyhe fokozat - a tünetek hármasa (vérszegénység, thrombocytopenia, AKI) a vizelési sebesség megsértése nélkül;
• közepes fokú - ugyanaz a triász, amelyet görcsös szindróma és (vagy) artériás magas vérnyomás bonyolít, a vizelési sebesség megsértése nélkül;
• súlyos fokú - triád oligoanuriával kombinálva (vagy anélkül), amikor dialízisterápia szükséges; triász artériás hipertóniával és (vagy) görcsös szindrómával járó, dialízist igénylő oligoanuria hátterében.

A tipikus HUS megnyilvánulása főként 6 hónapos és 5 éves kor között figyelhető meg. Atipikus esetben korai megjelenés (esetleg még az újszülött korban is) a CFH és a CFI gének mutációihoz kapcsolódik (az első megjelenés átlagos életkora 6 hónap, illetve 2 hónap). Az MCP-t kódoló gén mutációja esetén a HUS mindig egy év után debütál.

Észak-Amerikában és Nyugat-Európában a STEC-HUS az esetek 50-70%-ában az O157:H7 szerotípusú E. coli fertőzés következménye.

Egyedülálló biokémiai tulajdonsággal rendelkezik (nincs szorbitos fermentáció), ami megkönnyíti a többi széklet E. colitól való megkülönböztetését. Számos más E. coli szerotípus (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 és O113) szintén STEC-HUS-t okoz. Ázsiában és Afrikában a HUS fő okozója az I. szerotípusú Shigella dysenteriae.

Az elmúlt 10 évben Fehéroroszországban nem fordult elő a Shigella dysenteriae I. szerotípusa által okozott HUS.

Az enterohemorrhagiás E. coli expozíciót követően a betegek 38-61%-ánál alakul ki vérzéses vastagbélgyulladás, és csak a fertőzöttek 10-15%-ánál alakul ki HUS. A STEC-HUS általános előfordulása az európai országokban eltérő: 1,71 eset évente 100 000 5 év alatti gyermekre, és 0,71 eset 15 év alatti gyermekre Németországban; Hollandiában 2, illetve 0,7; 4,3 és 1,8 Belgiumban; 0,75 és 0,28 Olaszországban.

A HUS incidenciája Fehéroroszországban az egyik legmagasabb Európában: 100 000 5 év alatti gyermekre átlagosan 4 eset (2,7-5,3), 15 év alattiak pedig 1,5 (1-2) jutnak. A legtöbb esetet Vitebskben, Grodno régióban és Minszkben regisztrálják; a legkisebb - Brestben és Gomelben. A csúcs a meleg évszakban (május-augusztus) figyelhető meg.

KLINIKAI KÉP

A STEC-HUS-t prodromális periódus jelenléte jellemzi hasmenés formájában. Az E. coli fertőzés és a betegség kezdete közötti medián idő három nap (egytől nyolcig). Általában görcsös hasi fájdalmakkal és nem véres hasmenéssel kezdődik. 1-2 napon belül, az esetek 45-60%-ában a széklet véres lesz. Az esetek 30-60%-ában hányást, 30%-ban lázat figyelnek meg, a vérben leukocitózist határoznak meg. A bárium beöntéssel végzett röntgenvizsgálat lehetővé teszi az "ujjlenyomatok" képét, jelezve a duzzanatot és a vérzést a nyálkahártya alatti rétegben, különösen a felszálló és keresztirányú vastagbél területén. Az artériás hipertónia a HUS akut periódusában (az esetek 72%-ában fordul elő) hiperhidrációval és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódásával jár, tartós lefolyású és nehezen kezelhető.

Az E. coli fertőzést követően a HUS fokozott kockázati tényezői közé tartozik a véres hasmenés, láz, hányás, leukocitózis, szélsőséges korcsoportok, női nem, bélmozgást gátló antibiotikumok alkalmazása. A STEC-HUS nem jóindulatú betegség – a betegek 50–75%-ánál alakul ki oligoanuria, dialízisre szorul, az esetek 95%-ában vörösvértest-transzfúzió, 25%-uk pedig idegrendszeri károsodást szenved, beleértve a stroke-ot, görcsrohamokat és kómát. Mivel rendelkezésre állnak a dialízis és az intenzív osztályok, a csecsemő- és kisgyermekhalandóság csökkent. A betegek 5%-a azonban meghal a HUS akut fázisában.

Fehéroroszországban az elmúlt évtizedben a STEC-HUS okozta halálozás jelentősen csökkent: 29,1%-ról (1994-2003) 2,3%-ra (2005-2014). A S. dysenteriae által kiváltott HUS-t szinte mindig bakteriémia és szeptikus sokk, szisztémás intravaszkuláris koaguláció és akut vesekéreg nekrózis bonyolítja. Ilyen helyzetekben a halálozás magas (akár 30%).

Az Egyesült Államokban a Streptococcus pneumoniae fertőzés a nem-shigatoxinnal összefüggő HUS esetek 40%-ával és az összes HUS epizód 4,7%-ával jár együtt az Egyesült Államokban. A S. pneumoniae baktérium által alkotott neuraminidáz, amely eltávolítja a sziálsavakat a sejtmembránokból, feltárja a Thomsen-Friedenreich antigént, ami a keringő M immunglobulinoknak teszi ki. Ez utóbbi további kötődése ehhez az új antigénhez a vérlemezkéken és az endothelsejteken vérlemezke-aggregációhoz, az endotélium károsodása. A betegség általában súlyos, légzési distressz szindrómával, neurológiai rendellenességekkel és kómával jár; a halálozás eléri az 50%-ot.

A gyógyszerek közül leggyakrabban másodlagos HUS-t okozó daganatellenes (mitomicin, ciszplatin, bleomicin és gemcitabin), immunterápiás (ciklosporin, takrolimusz, OKT3, kinidin) és thrombocyta-aggregációt gátló szerek (tiklopidin és klopidogrél). A HUS kialakulásának kockázata mitomicin alkalmazása után 2-10%. A betegség kezdete késik, egy évvel a terápia megkezdése után. A prognózis kedvezőtlen, a halálozás 4 hónapon belül eléri a 75%-ot.

A szakirodalom leírja a transzplantáció utáni HUS eseteit. Olyan betegeknél fordulhat elő, akiknél korábban soha nem volt betegség (de novo), vagy akiknél ez volt az ESRD (recurrens post-transplant HUS) elsődleges oka. A de novo transzplantáció utáni HUS-t calcineurin inhibitorok vagy humorális kilökődés (C4b pozitív) válthatja ki. A vesetranszplantáció után a HUS ezen formája a ciklosporin A-t kapó betegek 5-15%-ánál és a takrolimuszt szedők körülbelül 1%-ánál fordul elő.

A terhesség alatti HUS néha a preeclampsia szövődményeként alakul ki. Egyes esetekben a változat életveszélyes, súlyos thrombocytopenia, mikroangiopátiás hemolitikus anémia, veseelégtelenség és májkárosodás (HELLP-szindróma) kíséretében. Ilyen helyzetekben sürgősségi szállítást jeleznek - ezt teljes remisszió követi.

A szülés utáni HUS többnyire a szülés után 3 hónapon belül jelentkezik. Az eredmény általában kedvezőtlen, a mortalitás 50-60%.

Az atipikus HUS-t, amelyet a komplement rendszer fehérjéinek genetikai hibái okoznak, a fő jellemzők hármasa jellemzi, hullámzó és visszaeső lefolyással. Ez a forma lehet szórványos vagy családi (egynél több családtag is szenved a betegségben, és az Stx-nek való kitettség kizárt). Az aHUS prognózisa kedvezőtlen: az esetek 50%-ában terminális veseelégtelenség vagy irreverzibilis agykárosodás alakul ki, a mortalitás az akut fázisban eléri a 25%-ot.

LABORATÓRIUMI DIAGNÓZIS ÉS KRITÉRIUMOK

A HUS mikroangiopátiás hemolízisét a következők jellemzik:

• a hemoglobin és a haptoglobin szintjének csökkenése;
• a laktát-dehidrogenáz (LDH), a szabad plazma hemoglobin és a bilirubin (főleg indirekt), retikulociták növekedése;
• skizocitózis megjelenése a perifériás vérben (több mint 1%),
• negatív Coombs-reakció (eritrocita elleni antitestek hiánya).

A thrombocytopeniát akkor diagnosztizálják, ha a perifériás vérlemezkeszám kevesebb, mint 150109/l. A vérlemezkék szintjének a kezdeti szint 25%-át meghaladó csökkenése (még az életkori normán belül is) fokozott fogyasztását jelzi, és a HUS fejlődését tükrözi.

A szérum kreatinin szintje, a becsült glomeruláris filtrációs sebesség lehetővé teszi az AKI stádiumának meghatározását (lásd 2. táblázat).

* A Schwartz-képletet a becsült glomeruláris filtrációs sebesség kiszámításához használják.

** Kiindulási kreatininszint hiányában a gyermek megfelelő életkorának megfelelő normálérték felső határa alapján értékelhető annak növekedése.

*** 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél oliguriát akkor állapítanak meg, ha a vizeletürítés sebessége kevesebb, mint 1 ml/kg/óra.

A neutrofil zselatináz-asszociált lipokalin (NGAL) vér- és/vagy vizeletszintjét mérik a prerenális AKI-ből a vesébe vagy az 1. stádiumból a 2. stádiumba való átmenet kimutatására. Az NGAL növekedésének mértéke az AKI súlyosságát tükrözi.

A csökkent glomeruláris filtrációs ráta korai markere a cisztatin C a vérben.

A "STEC-HUS" diagnózisát az E. coli izolálása igazolja a gyermek székletkultúrájában (az E. coli O157 diagnosztizálásához szorbitot tartalmazó táptalajt használnak). Az E. coli O157 és Shigatoxin antigéneket polimeráz láncreakcióval mutatják ki székletmintákban.

A HUS fertőző természetének igazolására szerológiai teszteket alkalmaznak a shigatoxin vagy enterohemorrhagiás E. coli törzsek lipopoliszacharidjai elleni antitestek kimutatására. A korai diagnózis gyorstesztek alkalmazását jelenti az E. coli O157:H7 és a Shigatoxin antigének székletben történő kimutatására.

A szepszis kizárása érdekében meghatározzák a C-reaktív fehérjét, a prokalcitonint, a vér preszepszinjét.

Minden betegnek meg kell vizsgálnia a vérkomplement C3 és C4 frakcióit, hogy felmérje annak súlyosságát és aktiválódási módjait, illetve bizonyos esetekben megerősítse a HUS atipikus lefolyását.

Ha a HUS-ban szenvedő gyermeknek nincs prodromális hasmenése, először ki kell zárni a SPA-HUS-t.

Figyelembe veszik a meglévő vagy korábban átvitt betegségeket, amelyeket leggyakrabban a

S. pneumoniae: tüdőgyulladás, otitis, meningitis. A kórokozó azonosítására a vér, az agy-gerincvelői folyadék kultúrvizsgálatát és (vagy) a vizeletben lévő S. pneumoniae antigének expressz diagnosztikáját végzik.

Neurológiai tünetekkel (konvulzív szindróma, tudatzavar, kóma) szenvedő HUS-ban szenvedő betegeknél a thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) kizárására a von Willebrand faktor multimereket (ADAMTS-13) lebontó vér metalloproteináz aktivitását értékelik. A TTP-t neurológiai tünetek, alacsony vérlemezkeszint (30x109/l), hiány vagy mérsékelt azotemia (a vér kreatininszintje legfeljebb 150-200 µmol/l), láz és az ADAMTS-13 aktivitás 10%-nál kisebb csökkenése jellemzi. plazmaterápia előtt).

A HUS tünetegyüttes kialakulása 6 hónaposnál fiatalabb csecsemőnél a metilmalon-aciduria kizárását igényli. Ha ezt a patológiát gyanítják, az aminosavak - izoleucin, valin, metionin és treonin - szintjének elemzését végzik el; Meghatározzák az acilkarnitinek és homocisztein tartalmát a beteg vérében, a homocisztein és a szerves savak vesén keresztüli kiválasztását - metilmalon, 3-hidroxi-propion, 3-hidroxi-n-valerián, metil-citrom, propionil-glicin. A molekuláris genetikai vizsgálat megerősíti a diagnózist, ha mutációt mutatnak ki a MUT, MMAA, MMAB, MMACNS, MMADHC, MCEE génekben.

A HUS diagnosztizálására szolgáló diagnosztikai eljárások listája alapvető manipulációkat tartalmaz, amelyek a legtöbb esetben elegendőek a diagnózis igazolására, valamint a betegség ritka változataihoz és szövődményekhez szükséges további manipulációkat.

Főbb kutatások:

• teljes vérkép (vérlemezkeszám, leukocitaszám, ESR - ha lehetséges, a skizociták százalékos arányának kiszámításával);
• sav-bázis állapot;
• biokémiai vérvizsgálat (meghatározzák az összfehérje, albumin, kreatinin, karbamid, alanin-aminotranszferáz, aszpartát-aminotranszferáz, LDH, teljes és direkt bilirubin, glükóz, kálium, nátrium, klór, kalcium, C-reaktív fehérje szintjét);
• általános vizeletvizsgálat (ha van ilyen);
• koagulogram;
• vércsoport (AB0 rendszerek szerint) és Rh faktor meghatározása;
• közvetlen Coombs-teszt (eritrocita elleni antitestszint);
• Az ürülék vizsgálata expressz módszerekkel Shigatoxin (I. és II. típusú) és E. coli O157 antigének kimutatására és (vagy) Shigatoxin tartalmú E. coli tenyészetek izolálása speciális táptalajokon (E. coli O157:H7 esetén szorbittal) vagy ezeken. DNS kimutatás székletmintákban;
• széklet elemzése patogén bélflóra kimutatására;
• A vesék és a hólyag ultrahangja.

További kutatások:

• biokémiai elemzésben - a cisztatin C, a haptoglobin, a prokalcitonin, a preszepzin tanulmányozása;
• koagulogramhoz - oldható fibrin-monomer komplexek, D-dimerek szintjének kimutatása;
• a vérkomplement rendszer fehérjéinek meghatározása - C3 és C4;
• a H, I, MCP (CD46) faktorok szintjének vizsgálata a vérben;
• vér homocisztein, metilmalonsav (vér és vizelet) szintjének kiszámítása ± molekuláris genetikai vizsgálat az MMACHC gén mutációinak kimutatására;
• a vér és a vizelet NGAL szintjének ellenőrzése;
• terhességi teszt (minden HUS-ban vagy TTP-ben szenvedő tinédzser lánynál el kell végezni);
• az ADAMTS-13 és az ADAMTS-13 elleni antitestek aktivitásának meghatározása a vérben;
• shigatoxin és (vagy) STEC lipopoliszacharidok elleni antitestek keresése a vérszérumban 7–14 nappal a hasmenés kezdete után (7–10 nap múlva ismét);
• a H ​​faktor elleni autoantitestek meghatározása a vérben;
• molekuláris genetikai vizsgálat a komplementrendszer fehérjéit kódoló gének mutációinak kimutatására;
• A vesék ultrahangja a vese véráramlásának és a hólyag állapotának felmérésével.

A differenciáldiagnózist lehetővé tevő mutatókat a 3. táblázat tartalmazza.

egy rendkívül ritka (árva) betegség, amelyhez társul. Az ICD-10 rendszer szerint ez a kódolású D59.3

Atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS). Előrejelzés. Az okok.

Sajnos a betegség prognózisa gyakran rossz. Az atipikus hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) egy életveszélyes krónikus betegség, amelyet többrendszerű szerv- és szövetkárosodás jellemez. A betegség megközelítőleg egyenlő mértékben fordul elő gyermekeknél és felnőtteknél. A betegség alapja a thromboticus microangiopathia (TMA), amelyben vérrögök képződnek a kis erekben. Emiatt a vérellátás megzavarodik, a szervek szenvednek.

A betegség oka a komplementrendszer meghibásodása, nagyon aktív tevékenysége, ahelyett, hogy megvédené a szervezetet, pusztítani kezdi. Speciális fehérjék szabályozzák az aktivitás szintjét, az atípusos hemolitikus urémiás szindrómában (aHUS) működésük jelentősen károsodik, a folyamat kontrollálhatatlanná válik.

Minél tovább tart a szervezetet érő mérgező agresszív hatás, annál károsabbak a következmények: veseelégtelenség, agyvérzés vagy szívinfarktus alakul ki.

Ennek megfelelően a korai diagnosztizálással, a betegség kezdeti stádiumában történő felismerésével csökkenthető az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) káros hatása, és ezáltal lehetőség nyílik a normális teljes életre.

Atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS). Öröklés.

Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) csak az esetek 20%-ában tekinthető örökletes betegségnek, autoszomális recesszív vagy domináns átviteli típussal. Az esetek körülbelül felében nem lehet genetikai mutációt azonosítani. Ezért az atípusos hemolitikus urémiás szindrómában (aHUS) nem a DNS-elemzés a legfontosabb diagnosztikai módszer, ez alapján nem lehet következtetést levonni a terápia megkezdésére vagy leállítására.

Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) egyformán gyakori az egész bolygón, a betegek nemétől vagy rasszától való függést nem azonosítottak. A betegség ritkasága miatt nehéz pontos betegszámról beszélni, a javaslatok szerint millió emberre számítva körülbelül 1-9 esetben fordul elő a betegség.

Atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS). Klinikai megnyilvánulások.

Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) tünetei együtt és külön-külön is jelentkeznek. A betegség bármely klinikai megnyilvánulására figyelmeztetni kell.

Tehát az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) tünetei a következők:

• állandó fáradtság és rossz közérzet;
• Vesekárosodás a hemodialízis szükségességéig a végstádiumú veseelégtelenség miatt;
• Ödéma, nehézség a lábakban;
• Csökkent diurézis;
• Megnövekedett vér kreatinin;
• Csökkent glomeruláris filtrációs sebesség;
• artériás magas vérnyomás;
• extrarenális trombózis;
• proteinuria;
• encephalopathia;
• zavar;
• görcsök;
• Stroke;
• szívroham;
• Kardiomiopátia szívelégtelenség kialakulásával;
• Magas vérnyomás;
• A szem ereinek károsodása;
• Tüdőkárosodás;
• Bőrelváltozás. Kiütés;
• Hasfájás;
• Hasmenés;
• Hányás;
• Vastagbélgyulladás;
• Hasnyálmirigy-gyulladás.

Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) megnyilvánulásait számos ok okozhatja, gyakran ezek váltják ki a betegség kialakulását. Itt vannak:

• Hasmenés;
• Gastroenteritis;
• felső légúti fertőzések;
• Terhesség és szülés;
• glomerulopathia;
• szkleroderma;
• Szisztémás lupus erythematosus;
• Rosszindulatú artériás hipertónia;
• rosszindulatú daganatok;
• Vese- és csontvelő-transzplantáció.

Mindegyik növeli a komplementrendszer zavarát. Néha egy tényező elegendő a betegség megnyilvánulásához, de ezek kombinációban is hathatnak.

Atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS). Diagnosztika.

A thromboticus microangiopathia (TMA) az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) következménye, de nem csak az aHUS, hanem más betegségek is okozhatnak ilyen súlyos következményeket. Ezért rendkívül fontos a differenciáldiagnosztika elvégzése az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) megnyilvánulásának minősítése érdekében.

Először is, az atipikus hemolitikus-urémiás szindróma (aHUS) nem rendelkezik hemocolitis megnyilvánulásaival a betegség kezdetén, másodszor, a hasmenés magát a betegséget okozhatja, és nem lehet a tünete. A STEC és a Streptococcus pneumoniae fertőzéseket ebben a szakaszban ki kell zárni.

Továbbá kizárásos módszerrel vizsgáljuk a pácienst szisztémás lupus erythematosus, AIDS, rosszindulatú magas vérnyomás, thromboticus thrombocytopeniás purpura, HELLP szindróma szülõknél és számos egyéb betegség szempontjából.

Emlékeztetünk arra, hogy a genetikai elemzés nem 100% -ban megbízható; egyes betegeknél, akiknél megerősített atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS), nem észleltek a megfelelő gén megsértését.

Atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS). Kezelés.

Kezelés plazma infúziókkal, lángcserével. Jelenleg a módszer nem tekinthető kellően hatékonynak, egyes betegeknél enyhe teljesítményjavulást okoz, míg másokban gyakorlatilag haszontalannak bizonyul.

Hemodialízis. A szervezet mesterséges tisztításának eljárása csak a komplementrendszer meghibásodásának következményeit szünteti meg, ugyanakkor nem befolyásolja a túlzott fehérjeképződés folyamatát. Több évvel megnövelheti a páciens várható élettartamát. Továbbra is fennáll az extrarenalis thromboticus mikroangiopátia kialakulásának lehetősége.

Átültetés. A funkcióját vesztett vese helyettesíthető újjal, de egy előrehaladó betegség ismét elkezdheti pusztítani a szerveket, szöveteket. A betegek 90%-a ismét az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) tüneteit tapasztalja. Az átültetés után nagy a kiújulás kockázata. Néha lehetőség van kettős átültetésre, máj- és veseátültetésre is, de ez óriási nehézséget okoz két donorszerv számára a tökéletes illeszkedés megtalálásában. Ezenkívül még egy ilyen összetett manipuláció sem ad garantált pozitív eredményt. Más szervekben trombotikus mikroangiopátia alakul ki.

Ekulizumab. Az egyetlen gyógyszer, amely a betegség kialakulásának mechanizmusát befolyásolja, és nem a betegség következményeit. Az ekulizumab megköti a komplement komponenst, és ezáltal megakadályozza a negatív faktorok felhalmozódását. A gyógyszert Oroszországban regisztrálták, és bebizonyította hatékonyságát. Az atípusos hemolitikus urémiás szindrómában (aHUS) szenvedők nem érzik magukat állandóan fáradtnak, nem alakulnak ki szervi és szöveti károsodások. Az eculizumab, a C5 elleni humanizált monoklonális antitest, a komplement kaszkád terminális stádiumának töredékének bevezetése az orvosi gyakorlatba jelentősen megnöveli a betegek várható élettartamát, és maga az élet is teljessé válik.

A.V. Popa, V.I. Lifshitz, HM. Emirova, T. Yu. Abasejeva, D.V. Zverev, T.E. Pankratenko

Jelenleg a hemolitikus urémiás szindróma (HUS) az 5 év alatti gyermekek akut veseelégtelenségének (ARF) vezető oka. Annak ellenére, hogy több mint 50 év telt el azóta, hogy Gasser leírta a HUS-t, a HUS etiológiájának, patogenezisének, diagnosztizálásának és kezelésének kérdései továbbra sem kellően vizsgáltak és gyakorlatilag a klinikai gyermekgyógyászat számára fontosak. Az elmúlt évtized tanulmányai azt bizonyítják, hogy a vaszkuláris endotélsejtek károsodásának mechanizmusa leggyakrabban a komplementrendszer genetikailag meghatározott egyensúlyhiánya, amely annak éles aktiválódásához vezet. Az atipikus HUS kezelése továbbra is hatástalan. A prognózis továbbra is kedvezőtlen.

Jelenleg a hemolitikus urémiás szindróma (HUS) az 5 év alatti gyermekek akut veseelégtelenségének (ARF) vezető oka. A HUS etiológiájának, patogenezisének, diagnosztizálásának és kezelésének kérdései mindeddig nem eléggé tanulmányozottak és fontosak a klinikai gyermekgyógyászat számára.

Vannak tipikus vagy poszthasmenéses HUS (Stx-HUS) és atipikus HUS (aHUS; Non-Stx-HUS). Ha a tipikus HUS kezelése sikeres, az atipikus HUS következményei továbbra is nagyon kedvezőtlenek maradnak.

A Non-Stx-HUS (aHUS) a thromboticus microangiopathiák (TMA) csoportjába tartozik, amelyben a vaszkuláris endotélium masszív károsodása következtében a vesék a fő célpont. A betegséget microangiopathiás hemolitikus anémia (MAHA) jellemzi thrombocytopeniával és veseelégtelenséggel, és eltér az Stx-HUS-tól a betegek életkorában (<6 месяцев и >5 év). Az aHUS kialakulása a klasszikus thromboticus thrombocytopeniás purpurához (TTP) hasonlíthat, egy olyan betegségre, amelyben a TMA és a thrombocytopenia kombinációja gyakran neurológiai tünetekkel, de általában kevésbé súlyos vesekárosodással jár.

A TTP kialakulása a von Willebrand faktor proteáz (ADAMTS 13) hiányával jár, gyakrabban az antitestek jelenléte, ritkábban az enzim veleszületett hiánya. Az atipikus HUS az összes HUS-eset 5-10%-ában fordul elő, súlyos, relapszusra hajlamos állapotokra utal, amelyek magas mortalitást és valós kockázatot jelentenek a végstádiumú krónikus veseelégtelenség (ESRD) kialakulására.

A HUS osztályozásának sokfélesége ellenére a közelmúltban széles körben alkalmaznak egy olyan változatot, amely figyelembe veszi a Shiga toxinhoz való hozzáállást (1. táblázat).

Az aHUS tünetegyüttes multifaktoriális jellegű, beleértve a különböző kórokozókat, amelyek nem termelnek shigatoxint, valamint vírusokat, gyógyszereket, rosszindulatú daganatokat, transzplantációt, terhességet, szklerodermát, lupust és antifoszfolipid szindrómát. A hasmenés ritka ezeknél a betegeknél. Ezen formák kezelésének eredményei nem kielégítőek. Különböző források szerint az aHUS az esetek 25%-ában halállal végződik, 50%-ban pedig ESRD vagy visszafordíthatatlan központi idegrendszeri károsodás alakul ki.

A Streptococcus pneumoniae másodlagos sporadikus aHUS-ja a nem Stx-HUS esetek körülbelül 40%-át és az összes gyermekgyógyászati ​​HUS eset 4,7%-át teszi ki az Egyesült Államokban. A S. pneumonia által termelt neuraminidáz enzim eltávolítja a sziálsavakat a sejtmembránokból, és feltárja a Thomsen-Friedenreich antigént, ezáltal biztosítva a keringő IgM-nek való kitettséget, ami vérlemezke-aggregációhoz és az endotélium károsodásához vezet. Ez egy súlyos betegség, amelyet légzési distressz szindróma, súlyos neurológiai rendellenességek kísérnek, és a halálozás eléri az 50%-ot.

Leírták a daganatellenes (mitomicin, ciszplatin, bleomicin, gemcitabin), immunszuppresszív (ciklosporin A, takrolimusz, OKTZ, kinidin) és thrombocyta-aggregációt gátló (tiklopidin, klopidogel) szerek okozta non-Stx-HUS kialakulását.

Az irodalomban kétféle transzplantációs HUS-ról számolnak be. Egyikük először fordul elő betegeknél (de novo), a másik - ESRD-vel, amely a HUS következtében alakult ki. A de novo transzplantáció utáni HUS-t calcineurin inhibitorok alkalmazása vagy humorális kilökődés (C4b-pozitív) okozhatja. A HUS ezen formája vesetranszplantáció után a ciklosporin A-t kapó betegek 5-15%-ánál és a takrolimuszt kapó betegek 1%-ánál fordul elő.

A preeclapsiával járó terhesség hátterében szövődményként HUS és májkárosodás (HELLP-szindróma) alakulhat ki, amely sürgősségi szülés indikációja, amely után teljes remisszió következik be. A szülés utáni HUS általában a szülés utáni első 3 hónapban alakul ki. A halálozás ebben a formában 50-60%.

Az aHUS családi formái az esetek kevesebb mint 3%-át teszik ki. Léteznek autoszomális domináns és autoszomális recesszív öröklődési formák. Az autoszomális recesszív formában az aHUS korai gyermekkorban debütál, relapszusos lefolyással és magas, 60-70%-os mortalitással. Az autoszomális domináns formában a legtöbb esetben a betegség felnőttkorban kezdődik, a prognózis is kedvezőtlen. A teljes mortalitási ráta és az ESRD 50 és 90% között mozog.A sporadikus aHUS esetek körülbelül 50%-a nem észlel egyértelmű trigger pontot (idiopátiás HUS).

Patogenezis

A legújabb tanulmányok dokumentálták, hogy az aHUS összefüggésben áll a komplementrendszer genetikai rendellenességeivel (2. táblázat).

A harmadik komplement komponens (C3) szerepéről az aHUS familiáris és szórványos formák patogenezisében a világirodalomban már 1974-ben megjelentek az első jelentések. Az S3 alacsony szintje a mikrokeringési ágyban megnövekedett fogyasztását tükrözi, amit az S3 szemcsés lerakódásainak kimutatása is megerősít a glomerulusokban és az arteriolákban. A negyedik komplement frakció (C4) a normál határokon belül van. A családi aHUS-ban szenvedő betegek egészséges hozzátartozóinál csökkent CV-t írtak le, ami egy veleszületett rendellenesség jelenlétére utal, ami fokozott komplementaktivációhoz vezet.

A komplement aktiválásának három útja van: klasszikus, lektin és alternatív (lásd az ábrát).

A mikroorganizmusok felszíni molekulái aktiválják ezeket a mechanizmusokat proteázok és C3 konvertázok komplexeinek képződésével, amelyek a C3-at C3b-vé hasítják. A klasszikus és lektin konvertázok a C2 és C4 fragmensekből képződnek, míg az alternatív útvonal konvertázhoz C3 szükséges. Alacsony C3-szintű és normál C4-szintű esetekben, amelyek leggyakrabban az aHUS-ban szenvedő betegeknél fordulnak elő, megállapítható, hogy ezeknél a betegeknél létezik egy alternatív komplement aktiváció.

Az alternatív út az aktivitás folyamatos monitorozását igényli, mivel az állandó automatikus aktiválás állapotában van. A C3, B és D faktorokat tartalmazó proteolitikus lépések sorozata fokozza a komplement aktiválását. A C5 aktiválása membrántámadási komplex kialakulásához és sejtlízishez vezet. Az aktiválást gátló fehérjék, a H faktor és a membránhoz kötött kofaktor fehérje (MCP, CD46) szabályozzák. Az I. faktor egy szerin proteáz, amely inaktiválja a C3b-t és a C4b-t a H-faktor és a C4b-kötő fehérje kofaktoraival. A legtöbb komponens génjében rendellenességeket írtak le (H-faktor a betegek 30%-ában, CD46 10-15%-ban, I-es faktor az esetek 10%-ában, B-faktor, C3, H-faktorral rokon fehérjék 1-5, thrombomodulin).

1998-ban P. Warwicker et al. publikálta az aHUS kifejlődésének eredményeit három családban az Iq32 kromoszómán található, számos szabályozó komplement fehérjét kódoló géncsoporttal való asszociáció miatt. A kromoszóma ezen régiójának első vizsgált génje a H-faktor (HFI) volt. A H faktor egy 150 kDa molekulatömegű, többfunkciós egyláncú plazma glikoprotein, amely fontos szerepet játszik a komplement aktiváció alternatív útvonalának szabályozásában. A HFI az I. faktor (FI) kofaktoraként szolgál, amely szabályozza az újonnan képződött C3b molekulák lebomlását, és szabályozza a C3b konvertáz (C3bb) pusztulását, képződését és stabilitását.

Vírusos vagy bakteriális fertőzés következtében a vaszkuláris endotélium komplement aktivációval és C3b képződéssel károsodik. Mutáció hiányában a HFI a C3b-t inaktív iC3b formává alakítja. A szubendoteliális mátrixban nincsenek komplement szabályozók, így ebben a struktúrában a komplement aktiváció szabályozása teljes mértékben a HFI-től függ. Az MCP a C3b inaktiválásában is részt vesz, és az FI hatására iC3b-vé hasítja.

A mutáns HFI folyadékfázisban normális kofaktor aktivitással rendelkezik. A mutáció azonban befolyásolja a HFI C-terminálisán lévő polianionokkal való kölcsönhatás helyét, ami ennek a faktornak a proteoglikánokhoz való kötődési képességének csökkenéséhez vezet az endoteliális sejtek felszínén és a szubendoteliális mátrixban. Ez megnöveli az endothel sejtek felszínéhez jutó C3b mennyiségét, így az MCP koncentrációja nem lesz elegendő ahhoz, hogy megfelelően szabályozza a komplement aktivitást a sejtmembránon. Ezenkívül a feltárt extracelluláris mátrixon lerakódott C3b nem pusztul el, és a komplement aktiváció alternatív útvonalának C3-konvertázát képezi, amely fokozza a C3 hasítását a C3b képződésével.

Míg a legtöbb mutáció a szabályozó fehérjék hibás működését eredményezi, a funkciónövelő mutációk ennek az útvonalnak a túlzott aktiválódását eredményezik (B szuperfaktor). A mutáns B faktor képes kötődni az inaktivált C3b-hez, ami egy teljesen új funkcionális iC3Bb-t (C3 konvertáz) ad. Így még ha a gazdasejteknek sikerül is megszerezniük az I. faktort a C3b felszíni lerakódásainak inaktiválásához, a mutáns B faktor az inaktivált C3b-t fogja felhasználni a komplement további aktiválására, ami sejtkárosodást eredményez.

Gyermekkorban előfordul az úgynevezett DEAP-HUS (H-faktorral kapcsolatos plazmafehérjék hiánya és a hemolitikus urémiás szindróma autoantitest-pozitív formája), melynek fő jellemzői a H-faktor elleni autoantitestek jelenléte és a H-faktor hiánya. Az 1. kromoszóma 84 kbp-s fragmentumának deléciója miatt a rokon 1-es és 3-as proteinek. Az ilyen típusú HUS kezelése az antitest-titer plazmaterápia, szteroidok és immunszuppresszió alkalmazásával történő csökkentésén alapul.

Az MSR hiánya szintén hajlamosít az aHUS kialakulására. Az MCP-mutációk a felszíni expresszió vagy a C3b-kötő képesség csökkenéséhez vezetnek. A membránhoz kötött C3b mindkét esetben hatástalanul inaktiválódik, ami a C3b képződésének elégtelen növekedését és a sérült endotélsejtekre való lerakódását okozza a C3-konvertáz képződésén keresztül.

A közelmúltban egy másik mechanizmust írtak le a komplement aktiváció szabályozására - ezek a membrán kofaktor fehérjét kódoló MCP gén mutációi - egy sejthez kapcsolódó komplement szabályozó. Az MCP egy széles körben elterjedt transzmembrán glikoprotein, amely az FI kofaktoraként működik, amely a gazdasejtek felszínén hasítja a C3b-t és a C4b-t. A vesékben magas az MCP szint, amely a vese glomerulusok endothel sejtjeinek felszínén található. Úgy tűnik, az MSR fontos szerepet játszik a glomeruláris endotélium védelmében a C3 aktivációtól. Jelenleg az aHUS-ban vizsgálják a thrombomodulin-endoteliális glikoprotein szerepét, amely antikoaguláns, gyulladásgátló és citoprotektív hatással bír.

In vitro a trombomodulin megköti a C3b-t és a HFI-t, gátolja a komplementaktivitást és fokozza a FI által közvetített C3b inaktivációt HFI és C4b-kötő fehérje kofaktorok jelenlétében. A plazma prokarboxipeptidáz B aktiválódását elősegítő trombomodulin fokozza a C3b és C5a anafilatoxinok inaktivációját. A mutáns trombomodulin csökkent aktivitással inaktiválja a C3b-t, és kisebb mértékben véd a kontrollálatlan komplement aktivációtól. A kapott adatok szerint a thrombomodulin diszfunkciója az aHUS-ban szenvedő betegek 5% -ában fordul elő.

Klinikai kép

A HUS klinikailag nem-immun MAHA, thrombocytopenia és akut veseelégtelenség formájában nyilvánul meg. Az Stx-HUS általában fertőző gastroenterocolitis után alakul ki. A fertőző ágensnek a szervezetbe való behatolása és a fertőző folyamat kialakulása közötti átlagos időintervallum 1-8 nap. A bélfertőzés hasi fájdalommal, laza vizes széklettel, gyakran nyálkahártyával és zöldekkel jelentkezik, az esetek 70% -ában 1-2 nap múlva hemocolitis alakul ki, és több mint 50% -ban - ismételt hányás. Az esetek 30-80%-ában lázas láz jelentkezik.

Az Stx-HUS megjelenését leggyakrabban a hasmenés súlyosságának csökkenése hátterében figyelik meg, és a bőr éles sápadtságában, petechiában, a pasztositás jelenlétében, a vizelet mennyiségének csökkenésében vagy teljes hiányában nyilvánul meg. A gyermek letargikussá, álmossá válik, az étvágy élesen csökken. Az esetek 25% -ában az encephalopathia klónikus-tónusos görcsök, kábulat, kóma formájában nyilvánul meg. Az encephalopathia patogenezisében egyszerre több tényező is fontos szerepet játszik: agyödéma, hypoxia, vérzések.

A vérlemezkék tömeges intravascularis fogyasztása fogyasztási koagulopátia és előrehaladott DIC kialakulását idézheti elő: hiper- vagy hipokoaguláció, hypoprotrombinaemia, hypofibrinogenemia, megnövekedett fibrin bomlástermékek szintje, D-dimer, késleltetett fibrinolízis, károsodott thrombocyta-aggregáció.

A laboratóriumi paraméterek alapján szinte mindig vérszegénység (Hb 40-90 g / l), thrombocytopenia (<150 000*109/л), гиперазотемия (мочевина >8 mmol / l, kreatinin > 110 μmol / l), megnövekedett laktát-dehidrogenáz szint; perifériás vérkenetben: leukocytosis, töredezett eritrociták (szkizociták), anizocitózis, poikilocytosis, mérsékelten kifejezett retikulocitózis. A vérszegénység nem-immun jellegének megerősítésére a Coombs-reakciót hajtják végre, ami negatív a HUS-ra.

Tekintettel arra, hogy a HUS patomorfológiai alapja a TMA, a klinikai kép több szervi elégtelenség tüneteit is tartalmazhatja:
mirigyek, gyomor-bél traktus, tüdő, szívizom.

Az atipikus HUS korai életkorban manifesztálódik: FI mutációval - 2 hónapos korban, HFI - 6 hónapos korban, MCP - egy évnél idősebb. A fertőző ágensek provokálják az aHUS kialakulását, további relapszusok a betegek 2/3-ánál fordulnak elő, genetikai változattól függetlenül. Ezenkívül a relapszusok közötti intervallum néhány héttől több évig terjedhet. Extrarenális megnyilvánulásokat aHUS-ban - gyakrabban központi idegrendszeri károsodást - az esetek 20% -ában észlelnek. A klinikai megnyilvánulások hasonlóak az Stx-HUS-éhoz, de az eredmény és a prognózis lényegesen rosszabb, és a mutáció változatától függ.
Diagnosztika

Az aHUS diagnózisának felállítása általában bizonyos nehézségeket okoz, mivel nincs jelentős klinikai különbség a tipikus HUS és TTP között. Így a differenciáldiagnózishoz a HUS-ban szenvedő betegeknek egészségügyi intézménybe kerüléskor meg kell határozniuk a C3 és az ADAMTS 13 faktor koncentrációját, ADAMTS 13 faktor hiánya esetén először a TTP-re kell gondolni. A normális C3 szint azonban nem zárja ki a komplement diszfunkciót. Érzékenyebb teszt az emelkedett plazma C3d/C3 arány és a C3 lerakódás jelenléte a vesebiopsziában.

Az aHUS megbízható diagnosztizálásához meg kell határozni a H, I, B, D faktorok szintjét. A vérszérum HFI szintjének mérése lehetővé teszi azon néhány HFI-mutációban szenvedő beteg azonosítását, amely a HFI-mutációban szenvedő betegeknél az a HFI szint. Csökkent CH50 és B faktor szintek találhatók néhány, de nem minden HFI- vagy MCP-mutációban szenvedő betegnél. A második szakasz a HFI és MCP gének mutációinak keresése. Az I. faktor mutációinak keresését alacsony szérumszintű betegeknél kell elvégezni.
Kezelés

A HUS-ra nincs specifikus terápia. Az Stx-HUS-ban szenvedő betegek kezelése vesepótló terápiából (RRT) áll, amennyiben ez a homeosztázis és az életfunkciók fenntartása érdekében indokolt. Ezzel egyidejűleg szindrómás terápiát végeznek, beleértve a víz és elektrolit egyensúly szabályozását, a koagulopátia korrekcióját (friss fagyasztott plazma transzfúziók - FFP, antikoagulánsok), a vérszegénység korrekcióját (eritrocita transzfúzió). Ezenkívül az FFP használata sem bizonyított szükségesnek.

Másrészt minden publikációban figyelembe veszik a vérlemezketömeg pótlási célú felhasználását
indokolatlan. Bebizonyosodott, hogy a thrombocyta-transzfúziók hozzájárulnak a már amúgy is magas mikrotrombusképződési hajlamhoz és fokozzák a szöveti ischaemiát. A mikrothrombus képződés különösen jelentős hatással van a központi idegrendszer állapotára, felerősítve a neurológiai tüneteket. A thrombocyta-transzfúziót csak súlyos thrombocytopenia és erős vérzés kombinációja esetén tekintik indokoltnak.

Az irodalomban van néhány vita az antibiotikum-terápiáról. Egyes szerzők a HUS kialakulásának fokozott kockázatáról számolnak be, ha antibiotikumokat alkalmaznak az Stx-E fertőzés kezelésére. coli, mások olyan kutatási eredményeket tesznek közzé, amelyek nem támasztják alá ezeket a tényeket. A bakteriális fertőzés megelőzésére a központi véna katéterezése, a peritoneális katéter beültetése és egyéb sebészeti beavatkozások során, valamint nyilvánvaló fertőzési fókusz esetén ésszerűnek tűnik intravénás, széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek alkalmazása.

A fibrinolitikumok, immunglobulinok, kortikoszteroidok, antioxidánsok és thrombocyta-aggregációt gátló szerek intravénás adagolását a betegség akut fázisában szintén hatástalannak ítélték.

Voltak kísérletek a SYNSORB orális gyógyszer alkalmazására, amelynek hatásmechanizmusa a Shiga toxin megkötésén alapul. De az elvégzett klinikai vizsgálatok nem erősítették meg a gyógyszer megbízható hatékonyságát. Ugyanakkor számos szerző arról számol be, hogy a HUS utáni ESRD előfordulási gyakorisága csökkent olyan gyermekeknél, akik alacsony fehérjetartalmú diétát és angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókat (ACE-gátlókat) kaptak. Ezeknél a gyerekeknél csökkent a proteinuria, normalizálódott a vérnyomás és optimalizálódott a glomeruláris filtrációs ráta. Ha ESRD alakul ki, veseátültetést végeznek. A re-HUS kialakulásának kockázata ebben az esetben nem több, mint 10%.

A nem Stx-HUS-ban szenvedő betegek kezelése eltér a tipikus HUS-ban szenvedő betegekétől. Szinte minden forrás beszámol az FFP használatának hatékonyságáról. Az FFP napi adagja 20-40 ml/kg, a transzfúziókat a remisszió eléréséig végezzük. Az utóbbi időben egyre elterjedtebbé vált a helyettesítő plazmaferézis hatékonyságával kapcsolatos álláspont. Sok szerző bizonyítja hosszú időn keresztül a napi plazmaferézis szükségességét.

Streptococcus pneumonia által okozott nem Stx-HUS kialakulása esetén az FFP transzfúziók ellenjavalltok, mivel a Tromsen antigén elleni antitestek jelen vannak a felnőtt plazmában.
Friedenreich, amelyek megnehezítik a folyamatot. Ha ciklosporin vagy takrolimusz szedése közben HUS alakul ki, a gyógyszert le kell állítani.

A veseátültetés nem Stx-HUS esetén hatástalan. A transzplantált betegek 50%-ánál alakul ki HUS a graftban. HUS recidíva esetén a graftban re-transzplantáció nem történik.

A terápia ígéretes területei

Jelenleg a HUS elleni küzdelemnek több iránya van. Az egyik irány olyan gyógyszerek létrehozása, amelyek megakadályozzák a Shiga toxin szervezetre gyakorolt ​​​​hatását. Beszámoltak arról, hogy állatkísérletekben (egerekben) olyan rekombináns baktériumokat használnak, amelyek felületén a Shiga toxin receptora található, amely megköti a toxint a bélben.
A HUS elleni küzdelem másik ígéretes iránya a komplementrendszer befolyásolásának módja, amely fontos szerepet játszik a TMA patogenezisében. Jelenleg folyik a C5 faktor elleni monoklonális antitestek kifejlesztése.

A pexelizumab és az ekulizumab blokkolja a komplement komponensek aktiválását. A C3/C5 konvertáz inhibitor, a komplement receptor I (CRI) oldható formáit klinikailag tesztelik.

A HFI-hiányos variánsra rekombináns HFI fejlesztés alatt áll, valamint a donor HFI-ben gazdag plazma alkalmazásának lehetőségét.A fiatal betegek egy része (kb. 10%) rendelkezik a H-faktorral szembeni autoantitestekkel, különösen más komplementben hajlamosító mutációk jelenlétében. alkatrészek. Egyes aHUS-ban szenvedő betegek ADAMTS 13 hiányában szenvednek. Ezek az eredmények új irányelvek kidolgozásához vezettek a diagnózishoz és a kezeléshez alternatív komplementpálya-gátlók alkalmazásával.

Jelenleg a terápia új távlatai nyílnak meg. A C5 elleni monoklonális antitest, az ekulizumab hatásosnak bizonyult a HUS (Gruppo RA) egyes eseteiben. A jelenleg vizsgált egyéb terápiás stratégiák közé tartozik a H faktor koncentrátum, egy szintetikus komplement szabályozó.

Valójában az egyik fontos klinikai probléma a betegség prognózisának kritériumainak meghatározása. Mivel a túlélők körülbelül 50%-a egy akut periódus után további RRT-t és vesetranszplantációt igényel, a prognózist nagymértékben az aHUS transzplantáció utáni kiújulásának kockázata határozza meg. Ez a kockázat rendkívül magas a CFH (-80%), CFI és CD (>50%) mutációban szenvedő betegeknél. Leírják 3 CFB-mutációval rendelkező betegek transzplantációjának eredményét – mindegyiküknél a graft elhalt a visszatérő aHUS következtében. MCP mutáció esetén ez a szövődmény nem fordul elő, mivel a graftban hiányzik a mutált fehérje. Mivel a CFH, CFI, CFB és C3 a májban szintetizálódik, veseelégtelenség hiányában kombinált máj- és vesetranszplantáció vagy izolált májátültetés javasolt.

Következtetés

Az atipikus HUS súlyos állapot, nagyon magas a halálozási rátával és nagy a CKD kialakulásának kockázata. Az akut periódus elején végzett helyettesítő plazmaferézis a terápia leghatékonyabb módszere. Az aHUS-ban szenvedő betegek kezelési eredményeinek némi javulása annak köszönhető, hogy az utóbbi években aktívan tanulmányozták e súlyos betegség patogenezisét.

A HEMOLITIKUS-URÉMIÁS SZINDRÓMA (HUS) a gyermekek akut veseelégtelenségének (ARF) egyik leggyakoribb oka.

TÜNETHÁROMSZ:

• Hemolitikus vérszegénység (a hemoglobin és az eritrociták szintjének csökkenése a vérben, töredezett eritrociták - skizociták jelenlétével)
• Thrombocytopenia - a vérlemezkék szintjének csökkenése a vérben
• Akut veseelégtelenség

A gyermekek többsége (90-95%) ún. tipikus vagy poszthasmenéses HUS-ban (D+HUS) szenved.

A HUS egy másik formája, az atipikus HUS (aHUS), sokkal kevésbé elterjedt (az esetek 5-10%-a), és a komplement aktiváció folyamatát szabályozó fehérjék (gyakran genetikai) rendellenességének az eredménye.

D+HUS VAGY POSZTDIARHEAL GUS

A D+HUS a toxint - Shigatoxint (STEC) - termelő E coli (E. coli) által okozott bélfertőzés következtében alakul ki.

Főleg 3 éves korig, ritkán 6 hónapos korig figyelhető meg.

Tünetek

• több napig tartó hasmenés (laza széklet, hasmenés) (90-95%-ban). Néha vér van a székletben. HA VÉRT ÉSZREL A SZÉKLETBEN, AZONNAL KERESSE FEL ORVOSÁT.
• hányás (30-60%) és hasi fájdalom

A HUS manifesztációja átlagosan 6 (átlagosan 2-14) nap után kezdődik. Sápadtság, általános rossz közérzet, gyengeség, viselkedésbeli változás, enyhe sárgaság, csökkent vizeletmennyiség (véres) hasmenés után hívja fel az orvos figyelmét a HUS-ra.

HA GYERMEKE BÉLFERTŐZÉSE VAN, ÉS NÉHÁNY NAP UTÁN ÉSZREVÉL SÖTÉT VELELETT (PIROS), MEGCSÖKKENTETT MENNYISÉGÉVEL, VAGY PASTÁZS SZEMHÉLKÜL VAGY ARCUZÁST, SÁRGÁSSAL Sápadt, AZONNAL NE menjen orvoshoz!

MEGÉRTETT KÉP GUS

• hemolitikus anémia (csökkent hemoglobin, schistocyták)
• thrombocytopenia
• leukocitózis

AKI emelkedett szérum kreatinin- és karbamid-nitrogénnel. A betegek megközelítőleg fele súlyos oliguriában (csökkent vizeletmennyiség) vagy anuriában (a vizelet teljes hiánya) szenved, 50-60%-uk akut dialízist igényel. Legalább bizonyos mennyiségű vizelet jelenlétében mikro- vagy makrohematuria (vér a vizeletben) és proteinuria (fehérje a vizeletben) állandó meghatározása.

VESÉN kívüli szövődmények

• a központi idegrendszer károsodása
• a gyomor-bél traktus károsodása (vastagbélgyulladás - vastagbélgyulladás stb.)
• a hasnyálmirigy duzzanata
• májkárosodás
• kardiális szövődmények

A diagnózis tisztázása érdekében sürgősen el kell végezni a megfelelő laboratóriumi vizsgálatokat, és azonnal meg kell kezdeni a kezelést.

ELŐREJELZÉS

A legtöbb esetben kevesebb, mint 1-2 héten belül a hemolitikus anémia és a thrombocytopenia megszűnik, a diurézis normalizálódik. A gyermekek 10%-a átlagosan 4 hónapon belül éri el a CRF terminálisát. A halálozás főként a központi idegrendszer (központi idegrendszer) károsodása miatt következik be.

TANÁCSOK SZÜLŐKNEK

STEC (Shigatoxin tartalmú E. coli) FERTŐZÉS MEGELŐZÉSE és a HUS kialakulása

• a darált marhahús legyen jól megsült, amíg a vágáson megszürkül
• 3 év alatti gyermekek nem fogyaszthatnak pasztőrözetlen élelmiszereket (tej, sajt, gyümölcslevek)
• főzés előtt, különösen a darált marhahús kezelése után, kezet kell mosni
• a szarvasmarhát és más állatokat megérintett gyermekek utána, valamint étkezés előtt meg kell mosni magukat.
• a hús béltartalommal való szennyeződésének megakadályozása érdekében a vágás ellenőrzése szükséges. A vízellátás megfelelő felügyelete és gondozása elengedhetetlen
• antibiotikumok? Számos tanulmány kimutatta, hogy a hasmenés során alkalmazott antibiotikum-terápia növeli a HUS kialakulásának kockázatát, valószínűleg a bakteriális lízis következtében felszabaduló shigatoxin miatt. Ez a kockázat azonban még nem bizonyított.