Az idiopátiás tüdőfibrózis diagnózisának megfogalmazása. Az idiopátiás tüdőfibrózis diagnózisa és kezelése

Ritka tüdőbetegségek

Idiopátiás tüdőfibrózis: modern koncepció és megközelítések a diagnózishoz

S.N. Avdeev

Az idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) a leggyakoribb intersticiális tüdőbetegség, és elsősorban középkorú és idős emberekben fordul elő. Az elmúlt évtizedben jelentős változások történtek nemcsak az IPF diagnózisának megközelítésében, hanem az IPF meghatározásában is. Ez a cikk bemutatja az IPF epidemiológiájával kapcsolatos aktuális adatokat, bemutatja az IPF patogenezisével kapcsolatos új vizsgálatok eredményeit, a betegség diagnosztizálásának főbb megközelítéseit, új adatokat mutat be az IPF lefolyásáról és a leggyakoribb társbetegségekről.

Kulcsszavak: intersticiális tüdőbetegség, idiopátiás tüdőfibrózis, osztályozás, diagnózis, társbetegségek.

Az idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) a leggyakoribb betegség az intersticiális tüdőbetegségek (ILD) csoportjában, és elsősorban középkorú és idős emberekben fordul elő. Átlagosan az IPF az összes ILD eset 20-30% -át teszi ki, a betegség általában folyamatosan progresszív lefolyású, ami légzési elégtelenség kialakulásához és a beteg halálához vezet. Az idiopátiás tüdőfibrózis az idiopátiás interstitiális tüdőgyulladás (IIP) egyik formája, és egyben a leggyakoribb betegség közöttük.

Az IPF meghatározása

Az elmúlt évtizedben jelentős változások történtek nemcsak az IPF diagnózisának megközelítésében, hanem az IPF meghatározásában is.

Lehetséges, hogy a ma IPF-nek nevezett betegség legelső leírását G.E. Rindfleisch 1897-ben, mint "cisztás tüdőcirrhosis" (Cirrhosis systica Pulmonum). Az IPF-et (az IPF további szinonimája az idiopátiás fibrózisos alveolitis és a kriptogén fibrózisos alveolitis) a tüdőparenchyma tisztázatlan eredetű progresszív gyulladásos betegségeként határozták meg, amely számos hasonló klinikai megjelenést tartalmazott.

Én Szergej Nyikolajevics Avdeev - professzor, fej. Klinikai Osztály a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA Oroszország, Moszkva.

niko-patológiás állapotok, amelyeket jelenleg különálló betegségeknek tekintenek. A nagyfelbontású számítógépes tomográfia (HRCT) széles körben történő bevezetése a klinikai gyakorlatba lehetővé tette a tüdő parenchyma változásainak mintázatának részletesebb leírását és az IIP morfológiai osztályozásának tisztázását, lehetővé tette a differenciáldiagnózis elvégzését. különböző ILD-k között, és az IPF pontosabb meghatározásához vezetett.

Az 1990-es évek végén számos tanulmány kimutatta az összefüggést a prognózis és az IIP különböző kórszövettani mintái között. A közönséges interstitiális tüdőgyulladás (OIP) kórszövettani mintázata a legrosszabb prognózissal járt az IIP egyéb formáihoz képest, mint például a nem specifikus interstitialis tüdőgyulladás (NSIP) és a desquamative interstitialis pneumonia (DIP). A közönséges interstitialis tüdőgyulladás a tüdősérülés egy tarka mintázatú morfológiai típusa, amelyben a tüdőparenchymában normális és kórosan megváltozott tüdőszövet területei váltakoznak, i.e. a fibrózis átmeneti heterogenitása, amely az acelluláris sűrű rostos szövetek között elhelyezkedő fibroblasztikus gócokból áll, ami a parenchyma architektonika deformációjához és a "méhsejt tüdő" kialakulásához vezet (1. ábra).

Ezek a változások a tüdő subpleurális és paraseptális zónájában dominálnak. Füllent-

roblasztikus gócok általában a fibrotikusan megváltozott és normál tüdőparenchymás területek határán helyezkednek el.

2000-ben egy nemzetközi konszenzusos dokumentumban az IPF-et az UIP ismeretlen természetű hisztopatológiai mintázataként határozták meg, i.e. a tüdőkárosodás ismert okának hiányában, például gyógyszeres kezelés, inhalációs és foglalkozási tényezők, sugárterápia és szisztémás kötőszöveti betegségek. Ez a meghatározás ma is használatos.

Járványtan

Az Egyesült Államokban az IPF incidenciája 7-17/100 000 ember évente, míg az IPF prevalenciája 20 és 60/100 000 között változik. A betegek átlagos életkora az IPF diagnózisának idején 50 és 85 év között van. Az intersticiális tüdőfibrózis meglehetősen ritka az 50 évesnél fiatalabb betegeknél (amelyek aránya az IPF-ben szenvedő betegek között 2-15%). Az IPF-betegek túlnyomórészt férfiak, a férfiak és nők aránya körülbelül 1,5:1. Az IPF-ben szenvedő betegek 1-4%-ának a családjában szerepel tüdőfibrózis. Az IPF szórványos formáihoz képest a tüdőfibrózis családi formái fiatalabb betegeknél fordulnak elő.

Epidemiológiai vizsgálatok szerint az IPF összefüggésbe hozható a dohányzással, valamint a szerves és szervetlen poroknak való kitettséggel, a gyógyszeres kezeléssel és a fertőző tényezőkkel, például az Epstein-Barr vírussal. Annak ellenére, hogy számos tanulmány bizonyítja ezeket az összefüggéseket, ezeknek a szereknek a szerepe az IPF etiológiájában még mindig nem világos.

Patogenezis

Az IPF okai még mindig ismeretlenek. A gyulladáscsökkentő terápia hatástalansága az IPF kezelésében, beleértve a nagy dózisú glükokortikoszteroidokat (GCS), kétségeket ébreszt a krónikus gyulladás vezető szerepével kapcsolatban a parenchymalis fibrózis kialakulásában ebben a betegségben. Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a progresszív tüdőfibrózis kialakulásához vezető fő mechanizmus az alveoláris epitélium ismétlődő és tartós károsodása, amely ezt követően szabályozatlan helyreállással jár. A fő sejtek

Rizs. 1. Idiopathiás tüdőfibrózis: a gyakori interstitialis tüdőgyulladás szövettani képe (nyíl).

Kami felelős a fejlesztési rostos szerkezetátalakítás a tüdőben myofibroblasztok és prekurzoraik. Ezen sejtek toborzásának és proliferációjának hátterében álló mechanizmusok tisztázásra szorulnak, de az már ismert, hogy nagyszámú mediátor közvetíti őket, köztük citokinek, kemokinek, fibrogén faktorok, koagulációs fehérjék, oxidánsok és apoptózis szabályozók. Valószínű, hogy a fibrotikus folyamat szerves része az extracelluláris mátrix komponenseinek lerakódása. Tekintettel arra, hogy az IPF általában középkorú és időskorúakat érint, feltételezhető, hogy az életkorral összefüggő biológiai változások, például a telomerfunkciók változásai is szerepet játszanak az IPF kialakulásában.

Ezek a folyamatok az alveoláris sejtek idő előtti elöregedéséhez és az alveoláris regenerációhoz szükséges progenitor sejtek kimerüléséhez vezethetnek, ami fibrózis kifejlődése révén aberráns helyreállításhoz vezethet. Ma már olyan hipotéziseket is mérlegelnek, amelyek szerint a mechanikai igénybevételnek nagy szerepe van például a tüdőfibrózis kialakulásában, ilyen például a húzóerők ismétlődő hatása az „öregedő” tüdők perifériájára.

Némi előrelépés történt a tüdőfibrózis genetikai meghatározóinak azonosítása terén. Például a közelmúltban végzett genomikai vizsgálatok az IPF és a MiC5B génpromoter egyetlen nukleotid allél variánsának összefüggését azonosították, amely az IPF-ben szenvedő betegek 38%-ában van jelen. Érdekes módon a MiC5B gén promoter allél változatának jelenléte jobb prognózissal járt az IPF-ben szenvedő betegeknél. Emellett számos tanulmány kimutatta, hogy a telomeráz komponensek génváltozatai összefüggésbe hozhatók a fejlődéssel

| ábra | 2. Idiopátiás tüdőfibrózis: CT képe az interstitialis tüdőgyulladásról (retikuláris elváltozások, vontatási bronchiectasis és "méhsejt" változások).

mind a tüdőfibrózis, mind az IPF családi formáival. A családi tüdőfibrózis kialakulásában részt vevő egyéb gének közé tartoznak a C és A2 felületaktív fehérjék génjei.

Klinikai kép

A legtöbb IPF-ben szenvedő betegnél a fő panaszok a progresszív nehézlégzés és a száraz köhögés. Ritkább tünetek a mellkasi kényelmetlenség és az úgynevezett alkotmányos tünetek (fáradtság, alacsony láz és fogyás). Egyes IPF-ben szenvedő betegeknél az első lelet nem légzőszervi tünetek, hanem a tüdőfunkciós paraméterek vagy a HRCT-lelet megváltozása.

Szinte minden IPF-ben szenvedő betegnél hallás közben belégzési crepitus hallható a tüdő hátsó bazális részeiben, amelyet "Velero sípoló légzésnek" neveznek, a betegek körülbelül felében az ujjak terminális falánjaiban elváltozások jelentkeznek. "dobverő". Az előrehaladott elváltozásokban szenvedő betegeknél előfordulhatnak pulmonális hipertónia (PH) és cor pulmonale fizikai jelei, mint például a második tónus kiemelése a pulmonalis artéria felett, tricuspidalis regurgitáció szisztolés zöreje, perifériás ödéma. A cianózis és a perifériás ödéma szintén az IPF késői jelei.

Laboratóriumi tesztek

A teljes vérkép felgyorsult ESR-t mutathat, de általában a szint

moglobin és a vér leukociták összszáma a normál határokon belül van. Egyes IPF-ben szenvedő betegeknél megemelkedett az antinukleáris antitestek, a rheumatoid faktor vagy más autoantitestek titere, miközben nem tudják kimutatni a szisztémás kötőszöveti betegség (CCTD) jelenlétét.

Az elmúlt években azonosították az IPF-re jellemző perifériás vér lehetséges diagnosztikai és prognosztikai biomarkereit. Ezek a biomarkerek közé tartoznak az MMP-1 és MMP-7 metalloproteinázok, a CCL-18 kemokin (18-as chemokin (C-C motívum) ligandum), a felületaktív A fehérje, a kitinázszerű YKL-40 fehérje, a szabadon keringő dezoxiribonukleinsav, a periosztin és az oszteopontin. A Krebs von den Lungen 6-os faktor (KL-6) egy mucin nagy molekulatömegű glikoprotein, amely főleg a II-es típusú pneumocitákon és a légúti hörgők hámsejtjein expresszálódik. A KL-6 szérum az alveoláris epiteliális sejtkárosodás markere, és felhasználható az ILD súlyosságának értékelésére, beleértve az IPF-et is. A KL-6-hoz szerkezetében közel áll az alveolomucin (3EG5) marker.

Röntgen képe az IPF-ről

Az IPF-ben szenvedő betegek mellkasi röntgenfelvétele leggyakrabban kétoldali retikuláris elváltozásokat (megnövekedett tüdőmintázatot) mutat ki a tüdő alsó és perifériás zónájában. Mindazonáltal az IPF-ben szenvedő betegek 10%-a teljesen normális radiológiai megjelenésű. A betegség előrehaladtával a retikuláris elváltozások durvábbá válnak, a tüdőtérfogat csökken, és bizonyos esetekben a perifériás méhsejt és a PH jelei, például a tüdőartéria kitágulása és a kardiomegalia láthatóvá válnak.

Az IPF diagnosztizálásához szükséges egyik fő módszer a HRCT. Ez a módszer részletes képet ad az intrathoracalis struktúrák változásairól, és gyakran elegendő diagnosztikai módszer az ILD bizonyos formáinak megerősítésére. A nagyfelbontású számítógépes tomográfia érzékenyebb, mint a mellkasröntgen, és alkalmasabb az ILD különböző formáinak differenciáldiagnózisára.

Az AIP megbízható radiológiai diagnózisa kettő jelenlétében állítható fel

harmadik féltől származó retikuláris opacitások vontatási bronchiectasissal / bronchiolektáziával kombinálva, főként a pleurális szubpleurális régiókban, és subpleurális "méhsejt" elváltozások esetén (2. ábra). Meg kell azonban jegyezni, hogy bizonyos esetekben a "sejtes" változásokat nagyon nehéz megkülönböztetni a vontatási bronchiolektázistól, a subpleurális cisztáktól és a paraseptális emphysema-tól. Ha csiszolt üvegváltozások vannak, akkor ezek hosszának kisebbnek kell lennie, mint a retikuláris változások hossza. Ezenkívül IPF esetén a nyirokcsomók mérete enyhén megnövekedhet, de általában nincs változás a mellhártyában. Ezen jellemzők megléte esetén az AIP radiológiai diagnózisa az esetek több mint 90%-ában megfelel a morfológiainak.

Tüdőfunkciós vizsgálatok

Az IPF-ben szenvedő betegek tüdőfunkciós tesztjei általában korlátozó tüdőelváltozásokat tárnak fel, csökkent tüdőtérfogattal és csökkent tüdődiffúzióval. Az IPF korai stádiumában normál tüdőtérfogat mellett a tüdő diffúziós kapacitásának izolált csökkenése észlelhető. A károsodott gázcsere egyik korai jele az alveolo-artériás oxigéngradiens tágulása. Még a nyugalmi állapotú vér oxigénszaturációjának normál szintjén is deszaturációhoz vezet a testmozgás, azaz. oxigénellátás csökkenése, ami szintén jellemző az IPF-re.

Az IPF és az emfizéma kombinációja esetén a tüdő térfogatának és áramlásának relatív normalizálódása figyelhető meg. Így a fizikai megterhelés során súlyos nehézlégzésben szenvedő betegeknél a spirográfia és a test pletizmográfia gyakorlatilag változatlan funkcionális paramétereket mutat. Ilyen helyzetekben általában a tüdő diffúziós kapacitásának jelentős csökkenése figyelhető meg, és a HRCT lehetővé teszi a tüdőfibrózis (a bazális metszetekben) és az emphysema (a felső szakaszokban) kimutatását a tüdő ugyanabban a tüdejében. beteg.

Az IPF diagnózisának kritériumai

Az IPF végleges diagnózisához szükség van az UIP mintázatának bizonyítékára, akár HRCT-n, akár sebészeti tüdőbiopszián (olyan HRCT-elváltozások jelenlétében, amelyek nem jellemzőek az OIP-re, mint például a domináns felső lézió, mozaik induráció, diffúz mikrocsomók) és

Az IPF diagnosztikai kritériumai

1. Zárja ki az ILD ismert okait (pl. foglalkozási vagy környezeti fibrogén ágenseknek való kitettség, TCTD, gyógyszerek és sugárterápia)

2. RIP minta a következő szerint:

Sebészi tüdőbiopszia olyan HRCT szerinti elváltozások jelenlétében, amelyek nem jellemzőek az AIP-re

a betegség ismert okainak kizárása, mint például az inhalációs tényezők (pl. krónikus exogén allergiás alveolitis (EAA) és azbestosis) és a TCTD (táblázat).

A nagy felbontású számítógépes tomográfia lehetővé teszi az AIP pontos diagnózisát az IPF-ben szenvedő betegek körülbelül kétharmadánál. Azoknál a betegeknél, akiknél a HRCT atipikus változásai vannak, további vizsgálatok szükségesek az IPF vagy az ILD egyéb formáinak megerősítésére. Bár a transzbronchiális biopsziát (TBB) általában kevéssé használják az AIP kóros igazolására, a TBB és a bronchoalveolaris lavage (BAL) más ILD-betegségeket is megerősíthet, mint például a sarcoidosis, az EAA, az eozinofil tüdőgyulladás, a Langer-Hans-sejtek hisztiocitózisa és a pulmonalis alveolaris. betegség.proteinózis. Például a BAL folyadék limfocitózisa (a limfociták több mint 30%-a) IPF-gyanús betegben alternatív diagnózist, például nem specifikus intersticiális tüdőgyulladást vagy EAA-t javasol. A tüdőanyag felvételének új módszerének – a transzbronchiális krio-biopsziának – megjelenésével, amely lehetővé teszi nagyobb térfogatú tüdőszövetdarabok kinyerését kisebb deformáció mellett, mint a hagyományos biopsziás csipesszel, remény van arra, hogy a bronchoszkópos biopsziás módszerek jelentősebb szerepet játszanak az IPF diagnosztikai algoritmusában.

Szükség esetén sebészeti tüdőbiopsziát végeznek az IPF diagnózisának megerősítésére, akár video-asszisztált thoracoscopiával, akár thoracotomiával. A tüdőszövet reprezentatív mintáinak beszerzéséhez műtéti tüdőbiopsziát vesznek a tüdő különböző lebenyeiből. Annak ellenére, hogy a sebészeti tüdőbiopsziát tartják a legpontosabb módszernek az ILD kórszövettani mintázatának meghatározására, maga az eljárás bizonyos nemkívánatos események kockázatával jár, különösen súlyos funkcionális változásokkal, gyors állapotromlással és jelenléttel. társbetegségek.

Rizs. 3. IPF exacerbációja: A tüdő CT-vizsgálata az exacerbáció előtt 2 hónappal (a) és az IPF exacerbációja során (b).

schey patológia. Ezért a műtéti tüdőbiopszia elvégzésére vonatkozó döntést eseti alapon kell meghozni, figyelembe véve a klinikai képet, a diagnosztikai lehetőségeket, a végleges diagnózis felállításának lehetséges előnyeit, az eljárás kockázatát és a beteg preferenciáit. .

Mivel az IPF diagnózisához klinikai, radiográfiai és morfológiai adatokra van szükség, ezeknek az eredményeknek a multidiszciplináris megfeleltetése növeli a diagnosztikai pontosságot. Az IPF diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatos közelmúltbeli nemzetközi konszenzus hangsúlyozza, hogy az AIP kritériumainak HRCT és tüdőbiopszia alapján történő levezetése mellett az IPF pontosabb diagnózisához egy multidiszciplináris testület véleményére van szükség. Az IPF-re atipikus HRCT-lelet felveti az IPF diagnózisának valószínűségét, még akkor is, ha a sebészeti tüdőbiopszia feltárta az UIP morfológiai mintázatát. Például az olyan betegségek, mint a krónikus EAA, a gyógyszer okozta tüdőkárosodás, a CTD és az azbesztózis, megmutathatják az UIP morfológiai mintázatát a sebészeti tüdőbiopszián.

Klinikai lefolyás és társbetegségek

Az IPF-ben szenvedő betegek átlagos túlélése körülbelül 3 év. Annak ellenére, hogy sok betegnél rendszerint a betegség fokozatos, egyenletes progressziója tapasztalható, az erőkifejtés során fellépő nehézlégzés és a funkcionális tüdőparaméterek romlása formájában, az IPF lefolyásának egyéni előrejelzése szinte lehetetlen. Egyes betegek klinikai és funkcionális paraméterei hónapokig vagy évekig nem romlanak, míg mások váratlan gyors romlást tapasztalhatnak progresszív légzési elégtelenség formájában. Ezenkívül az IPF-ben a betegség progressziójának különböző mintázatait írták le, „lassú” és „gyors”, és egy kísérleti tanulmány szerint az IPF gyors progressziójának bizonyos genetikai meghatározói vannak.

Az IPF-ben szenvedő betegek prognózisának javítására számos rendszert javasoltak az IPF súlyosságának vagy stádiumainak meghatározására, azonban ezek közül még egyik sem kapott széles körű klinikai elfogadottságot. Az IPF-ben szenvedő betegek körülbelül felében a progresszív légzési elégtelenség okozza a halálozást, míg egyéb okok közé tartozik a tüdőgyulladás, az aspiráció, a szívinfarktus, a stroke és más extrapulmonális okok.

Az IPF exacerbációi

A betegség viszonylag lassú progressziójával rendelkező IPF-ben szenvedő betegeknél a klinikai kép súlyosbodásának akut epizódjai figyelhetők meg súlyos légzési elégtelenség kialakulásával, amely gyakran a beteg halálához vezet. Ezen epizódok némelyike ​​az IPF exacerbációja, amelyet a nehézlégzés gyors növekedéseként határoznak meg (az elmúlt 30 napban: a gázcsere romlása és új változások a röntgen/HRCT-n a romlás azonosított oka hiányában, mint pl. fertőzések, szívelégtelenség vagy tüdőembólia). Az IPF súlyosbodásával összefüggő HRCT-változások közé tartoznak az „új” csiszolt üveg opacitások, amelyek a tüdőfibrózist jellemző változásokra („méhsejt” tüdő- és retikuláris elváltozások) szuperponálódnak (3. ábra).

Az IPF exacerbációinak jelenségét még nem vizsgálták eléggé, a betegség lefolyása során bármikor megfigyelhetők, és néha az IPF első megnyilvánulása. Általában az exacerbáció klinikai képével rendelkező betegek

A BAL-t az IPF-nek ajánlották a fertőzések kizárására. A sebészi tüdőbiopszia az AIP mintájára ráépülő diffúz alveoláris károsodás mintáját tárja fel, de a tüdőbiopszia általában nem javasolt, ha az IPF súlyosbodása alakul ki. Az IPF súlyosbodásában szenvedő betegek letalitása továbbra is nagyon magas - 70-80%, a kortikoszteroidok és az antibiotikumok alkalmazása ellenére.

Tüdőfibrózis és emfizéma kombinációja

Az IPF mellett néhány betegnek egy másik tüdőbetegsége is van - emphysema, ezt a kombinációt tüdőfibrózis és emfizéma (CLFE) kombinációjának nevezik. Folytatódnak a viták a betegek fibrózis és tüdőtágulat kialakulására való egyedi hajlamáról, vagy egy véletlenről – a tüdőfibrózis kialakulásáról egy dohányzó betegnél, akinek már fennálló emfizémája van. A CLFE-ben szenvedő betegek jellemzően férfiak, akiknek a kórtörténetében dohányoztak. Az ilyen betegeknél a HRCT emfizémát tár fel a felső tüdőben és UIP-t az alsó tüdőben. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a CLFE a PH magas előfordulási gyakoriságával és rosszabb prognózissal jár, még az IPF-hez képest is.

Pulmonális hipertónia

A pulmonalis hypertonia az IPF viszonylag gyakori szövődménye, általában a betegek körülbelül 30-40%-ánál, a végstádiumú betegségben szenvedők 85%-ánál fordul elő.

Az IPF-ben szenvedő betegek pulmonális hipertóniája általában súlyos tüdőműködési zavarral és hipoxémiával jár, de esetenként a betegség enyhe formáiban is előfordul. A közelmúltbeli esetek elemzése felveti annak a kérdését, hogy lehetséges-e a pulmonalis vaszkuláris remodelling kialakulása hipoxiás érszűkület részvétele nélkül, de a pulmonalis parenchyma fibrotikus átstrukturálódása miatt.

A CLFE-ben szenvedő betegek pulmonális hipertóniája a teljes kapilláris terület csökkenésével járhat a pulmonalis vascularis ágy fibrotikus és emphysematous destrukciója miatt. Az alvás közbeni deszaturáció egyes IPF-ben szenvedő betegeknél is hozzájárul a PH kialakulásához.

A PH jelenléte az IPF-ben szenvedő betegeknél a fizikai teljesítmény további csökkenéséhez vezet, és rossz prognózishoz kapcsolódik.

A PH-ban és hipoxémiában szenvedő betegek általában oxigénterápiát kapnak; még mindig nincs hivatalos bizonyíték arra, hogy az ilyen terápia javítja az IPF-ben szenvedő betegek túlélését. Egy közelmúltbeli klinikai vizsgálatban a szildenafil-terápia nem növelte a távolságot a 6 perces séta tesztben (6-MT) (elsődleges végpont) súlyos IPF-ben (diffúzív kapacitás) szenvedő betegeknél.<35% от должной), однако данная терапия привела к улучшению параметров газообмена, уменьшению одышки и улучшению качества жизни . По данным проведенных исследований, ни один из препаратов группы антагонистов рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан, мацитентан) не оказывал положительного влияния на функциональные показатели, прогрессирование заболевания или выживаемость больных .

Gastrooesophagealis reflux betegség

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) az IPF-ben szenvedő betegek túlnyomó többségében fordul elő (prevalencia 67-94%), ami sokkal gyakoribb, mint más tüdőbetegségben, például asztmában, krónikus obstruktív tüdőbetegségben vagy más ILD-ben szenvedő betegeknél. Az utóbbi években széles körben vitatták a GERD és az IPF kapcsolatát: elképzelhető, hogy a savas gyomortartalom mikroaspirációja az alveoláris hám károsodásához vezethet, i.e. kezdeti kapcsolat az IPF patogenezisében. Azoknál a betegeknél, akiknél az IPF súlyosbodott, megnövekedett a pepszin koncentrációja a BAL-folyadékban, ami azt jelzi, hogy a szövődmény elsődleges kiváltó oka az aspiráció.

Egy nemrégiben végzett retrospektív tanulmány kimutatta, hogy az IPF-ben szenvedő betegek antireflux-terápiája a tüdőfunkció lassabb progressziójával és a betegek jobb túlélésével járt együtt. A tüdőtranszplantációra váró, GERD-tünetekkel küzdő IPF-betegeknél a Nissen fundoplikációja stabilizálta az oxigénigényt azokhoz a betegekhez képest, akik nem estek át műtéten, bár a tüdőfunkciós paraméterek összehasonlíthatóak maradtak ezen betegcsoportok között. Tüdőátültetésen átesett betegeknél a fundoplikáció lehetővé tette a bronchiolitis obliterans progressziójának lelassítását.

dokumentált mechanikai reflux vagy tüneti GERD esete.

Tüdőrák

A tüdőrák kialakulásának kockázata jelentősen megnő az IPF-ben szenvedő betegeknél, különösen az időseknél, akiknek régóta dohányoznak. Az IPF-ben szenvedő betegeknél a tüdőszövet fibrotikus elváltozásai miatt meglehetősen nehéz a tüdőrák kimutatása, jellemző daganatmintázat a tüdő perifériás zónáiban egyenetlen vagy tűszerű kontúrú csomós elváltozások. A tüdőrák diagnózisa mind az IPF felismerése előtt, mind az IPF diagnosztizálása után vagy akár azzal egyidejűleg is felállítható.

Az IPF okozta funkcionális károsodás kockázatot jelent a tüdőrák sebészeti kezelésében, mivel az IPF jelenléte magasabb posztoperatív morbiditással és mortalitással jár a betegeknél, mint az IPF-ben nem szenvedő betegeknél. Ezenkívül ismert, hogy az IPF-ben szenvedő betegek tüdején végzett sebészeti beavatkozások az IPF súlyosbodásához vezethetnek, ami a betegek magas mortalitásával jár.

Vénás thromboembolia

Populációs vizsgálatok azt mutatják, hogy az IPF-ben szenvedő betegeknél fokozott a vénás thromboembolia (VTE) kialakulásának kockázata. A VTE-re hajlamosító tényező IPF-ben nemcsak a beteg aktivitásának korlátozása, hanem a fokozott prokoaguláns aktivitás is, ami szintén hozzájárul a fibrogenezis folyamatához. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy az IPF-ben és VTE-ben szenvedő betegek halálozása korábbi életkorban következik be, mint a VTE nélküli IPF-ben szenvedő betegeknél. A vénás thromboembolia az egyik oka a légzési elégtelenség súlyosbodásának IPF-ben szenvedő betegeknél. Az egyik retrospektív vizsgálatban az intenzív osztályra légzési elégtelenséggel kezelt IPF-ben szenvedő betegeknél a tüdőembólia volt az esetek 6%-ában a romlás fő oka.

Bibliográfia

1. Raghu G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011.

2. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med.

2000. V. 161. 646. o.

3. Ryu J.H. et al. // Mayo Clin. Proc. 2014. V. 89. 1130. o.

4 Travis W.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013.

5. Collard H.R. et al. // Arch. Gyakornok. Med. 2003. V. 163. P. 17.

6. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. 277. o.

7. Katzenstein A.L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. 1301. o.

8. Rindfleisch G.E. // Zentralbl. Pathol. 1897. V. 8. 864. o.

9. Ilkovich M.M. stb. // Pulmonológia. 2003. No. 3. S. 98.

10. Ilkovich M.M. és mások // Consilium medicum. 2009. 11. szám 24. o.

11. Bjoraker J.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. 199. o.

12. Nagai S. et al. // EUR. Respir. J. 1998. V. 12. P. 1010.

13. Daniel Z.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 160. 899. o.

14. Selman M. et al. // Ann. Gyakornok. Med. 2001. V. 134. 136. o.

15. du Bois R.M. // Nat. Fordulat. drog. Discov. 2010. V. 9. P. 129.

16. Fernández Perez E.R. et al. // Mellkas. 2010. V. 137. 129. o.

17. Raghu G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 174. 810. o.

18. Douglas W.W. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. 1172. o.

19. Király T.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164. 1171. o.

20. Nadrous H.F. et al. // Mayo Clin. Proc. 2005. V. 80. P. 37.

21. Allam J.S. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. V. 12. 312. o.

22 Steele M.P. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. 1146. o.

23. Lee H.-L. et al. // Mellkas. 2005. V. 127. P. 2034.

24. Wahidi M.M. et al. // Mellkas. 2002. V. 121. P. 30S.

25 Taskar V. et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 29. 670. o.

26. Blackwell T.S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. V. 189. 214. o.

27 Rosas I.O. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013. V. 188. 765. o.

28. Phan S.H. //Proc. Am. Thorac. szoc. 2012. V. 9. 148. o.

29 Xia H. et al. // Am. J. Pathol. 2014. V. 184. 1369. o.

30. Nemes P.W. et al. // J. Clin. Invest. 2012. V. 122. 2756. o.

31. Maher T.M. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. V. 19. 460. o.

32. Shimbori C. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. V. 19. 446. o.

33. Éger J.K. et al. //Proc. Natl. Acad. sci. USA. 2008. V. 105. P. 13051.

34. Chilosi M. et al. // Ford. Res. 2013. V. 162. 156. o.

35. Leslie K.O. // Arch. Pathol. Labor. Med. 2012. V. 136. 591. o.

36 Seibold M.A. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 364. 1503. o.

37. Peljto A.L. et al. // JAMA. 2013. V. 309. P. 2232.

38. Armanios M.Y. et al. // N. Engl. J. Med. 2007. V. 356. 1317. o.

39. Cronkite J.T. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 178. 729. o.

40 Liu T. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2013. V. 49. 260. o.

41. Thomas A.Q. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. 1322. o.

42. Wang Y. et al. // Am. J. Hum. Közönséges petymeg. 2009. V. 84. P. 52.

43 Behr J. et al. // EUR. Respir. J. 2008. V. 31. 1357. o.

44. Nathan S.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. 875. o.

45. Zhang Y. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. V. 18. 441. o.

46 Vij R. et al. // Ford. Res. 2012. V. 159. 218. o.

47. Tzouvelekis A. et al. // Respir. Res. 2005. V. 6. P. 78.

48 Prasse A. et al. // Respirológia. 2009. V. 14. 788. o.

49. Avdeeva O.E. stb. // Pulmonológia. 1998. No. 2. S. 22.

50. Silva C.I. et al. // J. Thorac. Képalkotás. 2009. V. 24. 260. o.

51. Lynch D.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. 488. o.

52. Arakawa H. et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. 2011. V. 196. 773. o.

54 Cottin V. et al. // EUR. Respir. J. 2005. V. 26. P. 586.

56. Ryerson C. J. et al. // Mellkas. 2013. V. 144. 234. o.

57 Trahan S. et al. // Mellkas. 2008. V. 134. 126. o.

58. Misumi S. et al. //Proc. Am. Thorac. szoc. 2006. V. 3. 307. o.

59. Ryu J.H. et al. // Mayo Clin. Proc. 2007. V. 82. 976. o.

60. Leslie K.O. et al. // Arch. Pathol. Labor. Med. 2007. V. 131. 407. o.

61 Ohshimo S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. 1043. o.

62 Casoni G.L. et al. //PLOS One. 2014. V. 9. P. e86716.

63 Maldonado F. et al. // J. Bronchology Interv. Pulmonol. 2009. V. 16. 227. o.

64. Riley D.J. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. V. 12. 331. o.

65. Sharma S. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. V. 18. 528. o.

66. Utz J.P. et al. // EUR. Respir. J. 2001. V. 17. P. 175.

67. Park J.H. et al. // EUR. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. 1115. o.

68. Flaherty K.R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. 904. o.

69 Smith M. et al. // J. Clin. Pathol. 2013. V. 66. 896. o.

70. Ley B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 183. 431. o.

71. Selman M. et al. //PLOS One. 2007. V. 2. P. e482.

72. Wells A.U. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 167. 962. o.

73. Ley B. et al. //Ann. Gyakornok. Med. 2012. V. 156. 684. o.

74. du Bois R.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. 459. o.

75 Daniels C.E. et al. // EUR. Respir. J. 2008. V. 32. P. 170.

76. Panos R.J. et al. // Am. J. Med. 1990. V. 88. 396. o.

77. Collard H.R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 176. 636. o.

78. Parambil J.G. et al. // Mellkas. 2005. V. 128. 3310. o.

79 Saydain G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. 166. o. 839. o.

80. Kim D.S. // klinika. Chest Med. 2012. V. 33. 59. o.

81 Mejia M. et al. // Mellkas. 2009. V. 136. P. 10.

82. Cottin V. et al. // EUR. Respir. J. 2010. V. 35. P. 105.

83. Fell C.D. et al. // klinika. Chest Med. 2012. V. 33. P. 51.

84 Gagermeier J. et al. // Mellkas. 2005. V. 128. P. 601S.

85 Farkas L. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2011. V. 45. P. 1.

86. Kolilekas L. et al. // J. Clin. Sleep Med. 2013. V. 9. 593. o.

87 Glaser S. et al. //PLOS One. 2013. V. 8. P. e65643.

88. Zisman D.A. et al. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. 620. o.

89. Király T.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. 92. o.

90. Raghu G. et al. // Ann. Gyakornok. Med. 2013. V. 158. 641. o.

91. Raghu G. et al. // EUR. Respir. J. 2013. V. 42. P. 1622.

92. Raghu G. et al. // EUR. Respir. J. 2006. V. 27. P. 136.

93. Tobin R.W. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. 1804. o.

94. Édes M.P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. 1078. o.

95. Savarino E. et al. // EUR. Respir. J. 2013. V. 42. P. 1322.

96. Lee J.S. et al. // EUR. Respir. J. 2012. V. 39. P. 352.

97. Lee J.S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. 1390. o.

98. Lee J.S. et al. // Lancet. Respir. Med. 2013. V. 1. 369. o.

99 Linden P.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 31. 438. o.

100 Davis R.D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 125. 533. o.

101. Cantu E. III et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. V. 78. 1142. o.

102. Hubbard R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. P. 5.

103. Aubry M.C. et al. // Mayo Clin. Proc. 2002. V. 77. P. 763.

104 Daniels C.E. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2005. V. 11. 431. o.

105. Le Jeune I. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. 2534. o.

106. Harris J.M. et al. // Mellkas. 2010. V. 65. P. 70.

107. Kishi K. et al. // J. Comput. segít. Tomogr. 2006. V. 30. P. 95.

108. Yoshida R. et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. 2012. V. 199. 85. o.

109 Kushibe K. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 55. P. 505.

110. Park J.S. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. V. 59. 148. o.

111. Chambers R.C. et al. //Proc. Am. Thorac. szoc. 2012. V. 9. P. 96.

112. Hubbard R.B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 178. 1257. o.

113. Sode B.F. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V. 181. 1085. o.

114. Sprunger D.B. et al. // EUR. Respir. J. 2012. V. 39. P. 125.

LÉGKÖR

A -preSS.ru oldalon MEGVÁSÁROLHATJA az összes könyvünket, magazinunkat és CD-nket

kiadói áron, bolti felárak nélkül.

Szintén az atm-preSS.ru oldalon SZABAD HOZZÁFÉRÉSBEN megtalálja a "Practical Pulmonology", "Atmosphere. Pulmonology and Allergology", "Asthma and Allergy", "Atmosphere. Cardiology News", "Idegbetegségek" folyóiratok archívumát. , "Idegek", "Gyógyászat", kézikönyvek és prospektusok orosz nyelvű fordításai.

3740 0

Dr. Toby Maher, tudományos munkatárs, National Institute for Medical Research, Egyesült Királyság, konzultáns orvos, Royal Brompton Hospital, London

Az idiopátiás tüdőfibrózis egy ismeretlen eredetű, progresszív betegség, amelyre jellemző a fokozatos hegesedés, az egészséges tüdőszövet pótlása elkerülhetetlen végső, tüdőelégtelenséggel.

Mai cikkünkben az idiopátiás tüdőfibrózisról, annak diagnosztizálásáról és kezeléséről, valamint a betegség leküzdésének kilátásairól lesz szó.

Dr. Toby Maher az Egyesült Királyság Nemzeti Orvostudományi Kutatóintézetének tudományos munkatársa és a Royal Brompton Hospital (London) konzultáns orvosa. A londoni Imperial College oktatója.

Dr. Maher az intersticiális tüdőbetegség és a szarkoidózis specialistája.

Kutatási területe a tüdőbetegségek új biomarkereinek kifejlesztése, új gyógyszerek klinikai vizsgálata, valamint az idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) patogenezisének vizsgálata.

Dr. Maher korábban a Respirology főszerkesztője és a PLOS One szerkesztője volt. A Lancet Respiratory Medicine című tekintélyes folyóirat szerkesztőbizottságának tagja. Több mint száz cikk és publikáció szerzője.

- Dr. Maher, mi az idiopátiás tüdőfibrózis?

- Idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) súlyos halálos betegség, amely világszerte 3 millió embert érint.

Bár a tüdőfibrózis évente több embert öl meg, mint egyes rákfajták, a betegséget gyakran még az orvosok sem figyelmen kívül hagyják, és a tudósok meglepően keveset tudnak az IPF-ről.

IFL esetén fokozatos hegesedés lép fel, és a tüdő gázcsere funkciója csökken. A betegség előrehaladtával a szervek és szövetek egyre kevesebb oxigént kapnak, légzési elégtelenség alakul ki.

Ha először csak erőkifejtés közben jelentkezik légszomj, akkor idővel az IFL-ben szenvedő betegek élete napi küzdelemmé válik. Még a legegyszerűbb dolgok, mint például a zuhanyozás vagy az öltözködés is emberfeletti erőfeszítést igényelnek tőlük.

Az IFL progressziójának sebessége nem azonos. Évente átlagosan 20 betegből 1 tapasztalja a betegség katasztrofális súlyosbodását. Az exacerbáció epizódjai kórházi kezelést és intenzív kezelést igényelnek: az exacerbáció eseteinek 50%-ában az IFL 30 napon belül megöli a betegeket.

Az idiopátiás tüdőfibrózis prognózisa általában rossz. Az átlagos várható élettartam kezelés nélkül 2-3 év a diagnózis időpontjától számítva. Az ötéves túlélés nem haladja meg a 20%-ot; ez a szám összehasonlítható a tüdő adenokarcinómával.

- Az IFL korai diagnózisa javítja a prognózist?

- Valóban nagyon fontos az idiopátiás tüdőfibrózis korai pontos diagnosztizálása: a betegek időben megfelelő kezelésben részesülnek, és hosszabb ideig megőrzik a magas életminőséget.

Sajnos az IFL és más gyakoribb tüdőbetegségek (asztma, COPD) tüneteinek hasonlósága nagyon megnehezíti a diagnózist. Az IFL esetek felében a betegeket kezdetben rosszul diagnosztizálják.

Ennek eredményeként az idiopátiás tüdőfibrózis első tüneteinek megjelenése és az IPF diagnózisa között átlagosan 1-2 év telik el.

Két elvesztegetett év!

A betegek mindvégig sikertelenül küzdenek egy nem létező betegséggel, mígnem olyan szakosodott központhoz fordulnak, ahol van tapasztalat az intersticiális tüdőbetegségek diagnosztizálásában.

Az ilyen központokhoz és szakemberekhez való gyors hozzáférés kritikus fontosságú a pontos diagnózis és az IPF megfelelő orvosi kezelésének korai megkezdése szempontjából.

Meg kell értenünk, hogy az idiopátiás tüdőfibrózis gyógyíthatatlan betegség, ezért a diagnózis meghallgatása után felmerülő érzelmi problémák megoldásához pszichológusokra van szükség.

A Boehringer Ingelheim által az idiopátiás tüdőfibrózisról (IPF) közzétett legfrissebb globális felmérés szerint a betegek 49%-a "szorongást" és 45%-a "félelmet" tapasztal a diagnózis felállítása után. Érzéseik befolyásolhatják életük döntéseit, ezért az ilyen betegeknek szakmai segítségre van szükségük.

Mi az idiopátiás tüdőfibrózis kezelése? Hogyan segíthet a modern orvostudomány a betegeknek, ha az IFL gyógyíthatatlan?

- Bár a tüdőfibrózisra nincs gyógymód, különféle lehetőségeket kínálnak az IPF lassítására, a tünetek enyhítésére és az életminőség javítására.

Ide tartoznak az antifibrotikumok, az oxigén, a köhögéscsillapítók és a hörgőtágítók, a rehabilitációs beavatkozások és az életvégi palliatív ellátás.

Egészen a közelmúltig nem jelentek meg új gyógyszerek az IPF kezelésére. Ez megváltozott a pirfenidon és a nintedanib antifibrotikus gyógyszerek bevezetésével az Egyesült Államokban és az EU-ban. Ezek a gyógyszerek lassíthatják a betegség progresszióját.

A nem gyógyszeres lehetőségek segítenek a betegek jólétének és életminőségének javításában. A tüdőrehabilitációs program testmozgásra épül, és speciális szakemberekből, gyógytornászokból álló egész csapatot foglal magában.

A fizikai erőnlét és a mozgástűrés javítása mellett tájékoztatjuk a betegeket arról, hogyan éljenek együtt az IFL-lel, mit lehet és mit nem, és támogatjuk őket a nehéz időkben.

Számos nagy tanulmány megerősítette, hogy a tüdőrehabilitáció eléri céljait, és lehetővé teszi a betegek számára, hogy teljesebb életet éljenek.

Mint mondtam, évente 20 IFL-ben szenvedő beteg közül 1-nél súlyosbodnak a tünetek, ami kórházi ágyhoz vezet. Jelenleg nincs olyan megbízható terápiás lehetőség, amely jelentősen javítaná az ilyen krízishelyzetek kimenetelét (általában kortikoszteroidokat és antibiotikumokat adunk).

– Hogyan látja az idiopátiás tüdőfibrózis kezelésének jövőjét?

- Az elmúlt néhány évben a tudomány jelentős előrehaladást ért el az IPF patogenezisének, klinikai megjelenésének és ígéretes célpontjainak megértésében.

Remélem, hogy a jövő betegek millióinak és családjaiknak hoz majd jó hírt.

A legfontosabb, hogy egyre jobban tudatosul a tüdőfibrózis korai diagnózisának és kezelésének fontossága. Új szakosodott központok jönnek létre, az orvosok új generációja tanul, akik értik az IFL fortélyait. Sok országban kialakul az ilyen betegek ellátásának jól összehangolt rendszere.

A betegek maguk is felismerik a pozitív változásokat és a tudományos kutatás fontosságát.

Ugyanez a Boehringer Ingelheim globális felmérés azt mutatja, hogy az idiopátiás tüdőfibrózisban (IPF) szenvedő betegek 20%-a továbbra is abban a reményben él, hogy előrelépést jelent a betegsége elleni küzdelemben. Valójában a kutatás finanszírozása fokozatosan növekszik, és e politika sikere most már nyilvánvaló.

Napjainkban mindenhol új gyógyszerek klinikai vizsgálatait végzik, amelyek reményt nyújtanak a súlyosan beteg betegeknek. Számos folyamatban lévő és tervezett kísérletünk van: új gyógyszerek, már ismert gyógyszerek kombinációi, diagnosztikai és terápiás biomarkerek.

: Gyógyszerészmester és szakfordító

Fáradtság és alacsony oxigénszint a vérben. Néha a tüdőfibrózist a külső környezetből származó anyagok okozzák, amelyek azonosíthatók. De sok esetben a betegség oka továbbra is tisztázatlan. Ha a tüdőfibrózis oka ismeretlen, az állapotot idiopátiás tüdőfibrózisnak (IPF), korábban idiopátiás fibrózisos alveolitisnek (IFA) nevezik, de ezt a kifejezést már nem használják.

Számok és tények

• Az IPF incidenciájáról és incidenciájáról nem végeztek nagyszabású vizsgálatokat.
• Az IPF-től különböző források szerint minden 100 ezer lakosságra 2-29 ember számít.
• Nem ismert, hogy földrajzi, etnikai, kulturális vagy faji tényezők befolyásolják-e az IPF előfordulását és előfordulását.
• A legtöbb IPF-ben szenvedő betegnél 50 és 70 éves kor között olyan tünetek jelentkeznek, mint a köhögés és a légszomj. Az IPF nem gyakori az 50 évnél fiatalabb embereknél.
• Sokáig azt hitték, hogy az IPF gyakrabban alakul ki férfiaknál, mint nőknél, de az utóbbi években nőtt az IPF előfordulása a nők körében.
• Egyes esetekben az IPF több, ugyanabban a családban élő emberben alakul ki. Amikor ez megtörténik, a betegséget családi tüdőfibrózisnak nevezik. Az a tény, hogy a tüdőfibrózis esetenként öröklődik, sok szakértőt elhitetett, hogy bizonyos gének birtoklása a betegség kialakulásához vezethet.

Mikor kell orvoshoz fordulni

• Száraz köhögés vagy légzési nehézség esetén, amely idővel nem javul.
• Ha hirtelen állapotromlás és a tünetek súlyosbodnak, azonnal segítséget kell kérni.

A betegség diagnózisa

Az orvos az IPF-re gyanakodhat olyan tünetek alapján, mint a köhögés és a légzési nehézség. Kóros zörej a tüdőben, úgynevezett crepitus, az orvos hallja a mély belélegzés pillanatában. A páciens és a kezelőorvos észreveheti az ujjak megvastagodását a legvégén, és jellegzetes alakváltozást, az úgynevezett alsócombokat. Ezen jelek jelenléte indokolja a beteg tüdőgyógyászhoz való utalását.

A pulmonológus teljes fizikális vizsgálatot végez, és több vizsgálatot is elrendelhet, mint például mellkasröntgen, tüdőfunkció mérés (spirometria) vagy vér oxigénszintjének mérése. Ezenkívül szükség lehet a mellkas nagy felbontású számítógépes tomográfiájára (HRCT), echocardiogramra (szív ultrahangra), és néha tüdőbiopsziára is.

A tüdőbiopsziát általában video-asszisztált thoracoscopic műtéttel (VATS) végzik általános érzéstelenítésben. Az eljárás során a sebész két vagy három kis lyukat készít a mellkasfalon, amelyeken keresztül egy rugalmas alapra helyezi a videokamerát. A készülék lehetővé teszi, hogy benézzen a mellkasi üregbe, és vizsgálatra vegyen egy darab tüdőszövetet.

A betegség kezelése

Az IPF diagnózisának felállítása után a betegnek rendszeresen fel kell keresnie egy pulmonológust. Az IPF kezelése főként tüneti jellegű, a köhögés és a légszomj enyhítésére irányul. Az Egyesült Államokban két új specifikus gyógyszert engedélyeztek az IPF kezelésére, amelyek lassítják a fibrózis kialakulását. Ezek a gyógyszerek Oroszországban is kaphatók, bár sajnos a gyógyszerek ára nagyon magas.

Az IPF kezelésére szolgáló specifikus gyógyszerek megjelenése előtt glükokortikoszteroid hormonokat (kortikoszteroidokat) és immunszuppresszánsokat alkalmaztak, de ezek nem voltak elég hatékonyak és sok nemkívánatos mellékhatást okoztak. A tüdőrehabilitációt, az oxigénterápiát és a pulmonalis hipertónia kezelését is alkalmazzák az IPF és a kapcsolódó állapotok tüneteinek enyhítésére.

Számos szakembert kell bevonni az IPF-ben szenvedő betegekkel végzett munkába: pulmonológusokat, tornaterapeutákat, palliatív ellátást végző szakembereket, gyógytornászokat. Sok közülük csak most kezd megjelenni hazánkban. Beszéljen egészségügyi szolgáltatójával a lehetséges gyógyszerekről és terápiákról, amelyek segíthetnek az Ön konkrét esetben.

Tüdőtranszplantáció IPF-hez

Napjainkban a tüdőtranszplantáció az egyetlen módja annak, hogy meghosszabbítsák az IPF-ben szenvedő betegek várható élettartamát. A transzplantáció egy nagy sebészeti beavatkozás, amely egész életen át tartó kezelést igényel olyan gyógyszerekkel, amelyek megakadályozzák, hogy az immunrendszer kilökje a donortüdőt. Nem minden IPF-ben szenvedő beteg jogosult tüdőátültetésre. A kezelő pulmonológus értékelheti az állapotot, hogy megértse, lehetséges-e a transzplantáció egy adott esetben. Ez az értékelés hónapokig is eltarthat, így az orvos tüdőátültetésről beszélhet, mielőtt az állapot rosszabbodik.

Oroszországban a tüdőátültetést végző vezető intézmények az N. N. után elnevezett Szövetségi Transzplantológiai Kutatóközpont. akadémikus V.I. Shumakov és NII SP im. N.V. Szklifoszovszkij.

Tüdőrehabilitáció

Tüdőrehabilitációs programban való részvétel és támogató csoportokban való részvétel szükséges ahhoz, hogy többet megtudjunk a betegségről és a terápiákról. A tüdőrehabilitációs programok élénkíthetik és javíthatják a test általános tónusát, csökkenthetik a légszomjat, jobb képet adnak az IPF-ről és az oxigénhasználatról, és öngondoskodási készségeket taníthatnak.

A vér oxigéntelítettségét mindig 89% felett kell tartani, akár ül, akár sétál, edz vagy alszik. De a betegség előrehaladtával a kiegészítő oxigénigény megváltozhat. Ezért fontos az oxigéntartalom rendszeres értékelése, hogy megértsük, mennyi oxigén elegendő ebben a szakaszban nyugalomban, edzés közben vagy alvás közben.

A dohányosok számára nagyon fontos, hogy felhagyjanak ezzel a szokással. A dohányfüst súlyosbítja a légzési problémákat.

Elővigyázatossági intézkedések

Krónikus tüdőbetegség esetén nagyon fontos elkerülni azokat a helyzeteket, amelyekben SARS-szel és influenzával fertőződhet meg. Minden évben be kell oltani az influenza ellen. Az IPF-ben szenvedő betegek kis százalékánál az állapot hirtelen súlyosbodik, az IPF miatti nehézlégzés élesen romlik. Senki sem tudja, miért fordulnak elő fellángolások, vagy hogy mely betegeknél fordul elő nagyobb valószínűséggel. Ha légszomjának hirtelen súlyosbodását észleli, forduljon egészségügyi szolgáltatójához, vagy kérjen sürgősségi orvosi segítséget.

Részvétel az IPF klinikai vizsgálataiban

Ha érdekel a kutatásban való részvétel, kérdezze meg kezelő pulmonológusát. Ahogy új kezelések jelennek meg, klinikai vizsgálatokat végeznek annak megértésére, hogyan működik egy adott kezelés. Ezeket a vizsgálatokat csak IPF-ben szenvedő önkénteseken lehet elvégezni. Érdemes megtudni, hogy az Ön lakóhelyéhez közeli kutatóközpontok valamelyikében végeznek-e IPF-kutatást. Még ha nem is szándékozik kutatásban részt venni, hasznos lehet egy IPF-re szakosodott központtól segítséget kérni.

2017-ben Jekatyerinburgban megnyílt az első regionális központ az IPF-ben szenvedő betegek diagnosztizálására.

Hogyan készüljünk fel a látogatásra

Készítsen listát azokról a tünetekről és kérdésekről, amelyeket előre meg szeretne beszélni orvosával. Szintén fontos emlékezni (és leírni) azt a pillanatot, amikor először észlelte a tüneteket, és hogyan változtak az idők során. Jó, ha hozzátartozói eljönnek a találkozóra, hogy segítsenek további kérdéseket feltenni, vagy fontos információkat megjegyezni.

Az idiopátiás tüdőfibrózis (kriptogén fibrózisos alveolitis) az idiopátiás intersticiális tüdőgyulladás leggyakoribb formája, amely a progresszív tüdőfibrózisnak felel meg, és túlnyomórészt férfi dohányosoknál fordul elő. Az idiopátiás tüdőfibrózis tünetei hónapok-évek alatt alakulnak ki, ideértve a nehézlégzést, a köhögést és a zihálást.

A diagnózist az anamnézis elemzése, fizikális vizsgálat, mellkasröntgen és tüdőfunkciós tesztek alapján állapítják meg, és szükség esetén HRCT-vel, tüdőbiopsziával vagy mindkettővel igazolják. Az idiopátiás tüdőfibrózis specifikus kezelése nem bizonyult hatékonynak, de gyakran írnak fel glükokortikoidokat, ciklofoszfamidot, azatioprint vagy ezek kombinációit. A legtöbb betegnél az állapot romlása még a kezelés alatt is előfordul; a medián túlélés kevesebb, mint 3 év a diagnózis időpontjától számítva.

ICD-10 kód

J84.1 Egyéb intersticiális tüdőbetegségek fibrózis említésével

Az idiopátiás tüdőfibrózis okai

Az idiopátiás tüdőfibrózis, amelyet szövettanilag közönséges intersticiális tüdőgyulladásként határoznak meg, az idiopátiás intersticiális tüdőgyulladás eseteinek 50%-át teszi ki, és 50-60 éves férfiaknál és nőknél egyaránt előfordul 2:1 arányban. A folyamatos vagy elmúlt dohányzás szorosan összefügg a betegséggel. Van némi genetikai hajlam: az esetek 3%-ában megterhelő családi anamnézisről van szó.

Bár az idiopátiás tüdőfibrózist tüdőgyulladásnak nevezik, a gyulladás valószínűleg viszonylag csekély szerepet játszik. Úgy gondolják, hogy a környezeti, genetikai vagy egyéb ismeretlen tényezők kezdetben az alveoláris hám károsodását okozzák, de a betegség klinikai lefolyásának hátterében valószínűleg specifikus és rendellenes intersticiális fibroblasztok és mesenchymalis sejtek szaporodása áll (kollagénlerakódással és fibrózissal). A legfontosabb szövettani kritériumok a szubpleurális fibrózis fibroblaszt proliferációs gócokkal és a markáns fibrózis területei a normál tüdőszövet területeivel. A széles körben elterjedt intersticiális gyulladást limfocitás, plazmacita és hisztiocitás infiltráció kíséri. A perifériás alveolusok cisztás dilatációja ("méhsejt tüdő") minden betegnél megtalálható, és a betegség előrehaladtával fokozódik. Ez a szövettani mintázat nem gyakori az ismert etiológiájú IBLARB-ban; A szokásos intersticiális tüdőgyulladás kifejezést nyilvánvaló ok nélküli idiopátiás elváltozásokra használják.

Az idiopátiás tüdőfibrózis tünetei

Az idiopátiás tüdőfibrózis tünetei általában 6 hónap és több év alatt alakulnak ki, beleértve a nehézlégzést és a nem produktív köhögést. Az általános tünetek (láz, subfebrilis alakok és izomfájdalom) ritkák. Az idiopátiás tüdőfibrózis klasszikus jele a hangzatos, száraz, kétoldali bazális belégzési finom, bugyborékoló hangok (a tépőzár kinyitásának hangjára emlékeztet). Az esetek hozzávetőleg 50%-ában az ujjak terminális falánjainak megvastagodása van. A vizsgálat többi része normális marad a betegség terminális stádiumának kialakulásáig, amikor a pulmonalis hypertonia és a jobb kamrai szisztolés diszfunkció megnyilvánulásai kialakulhatnak.

Az idiopátiás tüdőfibrózis diagnózisa

A diagnózis az anamnesztikus adatok elemzésén, a sugárzási kutatási módszerek eredményein, a tüdőfunkció vizsgálatán és a biopszián alapul. Az idiopátiás tüdőfibrózist általában tévesen diagnosztizálják más, hasonló klinikai megnyilvánulásokkal rendelkező betegségekkel, például hörghuruttal, bronchiális asztmával vagy szívelégtelenséggel.

Az idiopátiás tüdőfibrózis kezelése

Egyik speciális kezelési lehetőség sem bizonyult hatékonynak. Az idiopátiás tüdőfibrózis szupportív kezelése hipoxémia esetén oxigén inhalációra, tüdőgyulladás kialakulásához pedig antibiotikumokra redukálódik. A végstádiumú betegség egyes betegeknél tüdőtranszplantációt igényelhet. Glükokortikoidokat és citotoxikus szereket (ciklofoszfamid, azatioprin) hagyományosan empirikusan adtak idiopátiás tüdőfibrózisban szenvedő betegeknek a gyulladás progressziójának megállítására, de kevés bizonyíték áll rendelkezésre hatékonyságuk alátámasztására. Mindazonáltal bevett gyakorlat a prednizolon kipróbálása (szájon át, 0,5 mg/ttkg-1,0 mg/kg dózisban, naponta egyszer 3 hónapig, majd az adagot 0,25 mg/kg-ra csökkentik, naponta egyszer a következő időszakban 3-6 hónapig) ciklofoszfamiddal vagy azatioprinnal kombinálva (szájon át, 1 mg/ttkg-2 mg/kg dózisban, naponta egyszer és N-acetilcisztein 600 mg naponta háromszor szájon át antioxidánsként). 3 havonta és évente egyszeri gyakorisággal klinikai, radiológiai és fizikális állapotfelmérést, valamint a gyógyszeradagok korrekcióját végzik. Az idiopátiás tüdőfibrózis kezelését objektív válasz hiányában leállítják.

A pirfenidon, amely a kollagén szintézis gátlója, stabilizálja a tüdőfunkciót és csökkenti az exacerbációk kockázatát. Más antifibrotikus szerek hatékonysága, különösen a kollagén (relaxin), a profibrotikus növekedési faktorok (suramin) és az endotelin-1 (angiotenzin receptor blokkoló) szintézisének gátlása, csak in vitro bizonyított.

Az interferon-y-lb jó hatást mutatott, ha prednizolonnal együtt adták egy kis vizsgálatban, de egy nagy kettős-vak multinacionális randomizált vizsgálat nem mutatott ki hatást a betegségmentes túlélésre, a tüdőfunkcióra vagy az életminőségre.

M.Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Sholomova, M.V. Lebegyev

Az idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) az idiopátiás interstitialis tüdőgyulladás (IIP) egy változata, amelyet folyamatosan progresszív lefolyás és magas mortalitás jellemez. A legtöbb IIP-vel ellentétben az immunszuppresszív terápia nincs hatással az IPF progressziójának sebességére. Az elmúlt évtizedben két antifibrotikus gyógyszer, a pirfenidon és a nintedanib hatékonyságát igazolták az IPF kezelésében. A patogenetikai terápia időben történő megkezdéséhez szükséges az IPF mielőbbi diagnózisának felállítása olyan diagnosztikai algoritmus alapján, amely a klinikai, laboratóriumi és műszeres adatok, elsősorban a nagy felbontású komputertomográfia eredményeinek elemzését foglalja magában. (HRCT). Ha ez utóbbi nem kellően informatív, minimálisan invazív transzbronchiális tüdőkriobiopszia alkalmazható, amely a műtéti tüdőbiopsziához hasonlítható pontossággal. Folytatódik az IPF molekuláris biológiai és genetikai markereinek keresése.

Tartalomjegyzék

Az American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS) osztályozása: 1–112. /ERS):1–112.), az idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) az idiopátiás interstitialis tüdőgyulladás (IIP) egyik formája (1. táblázat). Az IPF részaránya 20-30% az összes IIP szerkezetében, és az incidencia 7-17 eset/100 000 lakos. A férfiak valamivel jobban érintettek, mint a nők (férfi/nő arány körülbelül 1,5:1). Az IPF főként középkorú és időskorúakban alakul ki: a betegek 65%-a a diagnózis idején 60 éves vagy annál idősebb.

1. TÁBLÁZAT. Az idiopátiás interstitialis tüdőgyulladás (IIP) ATS/ERS osztályozása (2013)

Az IIP általános formái

Idiopátiás tüdőfibrózis (IPF)

Idiopátiás nem specifikus intersticiális tüdőgyulladás

Intersticiális tüdőbetegséggel összefüggő légúti bronchiolitis

Desquamatív intersticiális tüdőgyulladás

Kriptogén szerveződő tüdőgyulladás

Akut intersticiális tüdőgyulladás

Az IIP ritka formái

Idiopátiás limfocitás intersticiális tüdőgyulladás

Idiopátiás pleuroparenchymalis fibroelasztózis

Nem besorolható űrlapok (IIP)

2018-ban P. Wolters et al. a tüdőfibrózis 4 változatának megkülönböztetését javasolták a betegség patogenezisétől függően (2. táblázat). Az IPF-et progresszív lefolyás jellemzi a légzési elégtelenség kialakulásával, és az összes IIP prognózisa a legkedvezőtlenebb: a medián túlélés 2-5 év. Az IPF-ben szenvedő betegek magas mortalitása a betegség patogenezisének sajátosságaival magyarázható - a fibrózis túlsúlya enyhe gyulladásos változásokkal. A progresszív tüdőfibrózis kialakulásához vezető fő mechanizmus az alveoláris epitélium tartós károsodása, amelyet regenerációs folyamatainak megsértése, az extracelluláris mátrix komponensek túlzott lerakódása, valamint a fibroblasztok és myofibroblasztok aktiválása követ. Ezek a változások meghatározzák a hagyományos immunszuppresszív terápia hatástalanságát IPF-ben szenvedő betegeknél. Jelentős előrelépés történt azonban az IPF kezelésében az antifibrotikus szerek - pirfenidon (a transzformáló növekedési faktor béta - TGF β antagonistája) és nintedanib (többszörös tirozin kináz gátló) - alkalmazásával, lassítva a tüdőtérfogat csökkenését. , elsősorban a kényszeres létfontosságú tüdőkapacitás (FVC), és javítja a progressziómentes túlélést. Ellenjavallatok hiányában a tüdőtranszplantációt is kezelési lehetőségnek tekintik az előrehaladott, súlyos légzési elégtelenséggel szövődött IPF-ben szenvedő betegeknél.

2. TÁBLÁZAT A tüdőfibrózis patogenetikai változatai

1. csoport: hámsejtek diszfunkciója által kiváltott LF	ILF
2. csoport: gyulladásos sejtműködési zavar által kiváltott LF	Szisztémás scleroderma, rheumatoid arthritis, Sjögren-szindróma, exogén allergiás alveolitis, sarcoidosis, NSIP
3. csoport: Kábítószer vagy foglalkozási tényezők által okozott LF	Azbesztózis, szilikózis, gyógyszer okozta tüdőkárosodás
4. csoport: dohányzással kapcsolatos LF	Desquamatív intersticiális tüdőgyulladás, légúti bronchiolitis intersticiális tüdőbetegséggel társulva, Langerhans sejt hisztiocitózis

Klinikai kép

Az IPF-ben szenvedő betegek fő panaszai a progresszív nehézlégzés és a száraz köhögés, amelyet a testmozgás súlyosbít. Kevésbé gyakori a mellkasi fájdalom és kellemetlen érzés, fokozott fáradtság, általános gyengeség és fogyás. Egyes esetekben a betegség kezdeti szakaszában tünetmentes, és az első megnyilvánulások a funkcionális tüdőparaméterek megváltozása. Az IPF tipikus auscultatory jelensége a crepitus, túlnyomórészt a tüdő hátsó-bazális régióiban. Az előrehaladott stádiumú IPF-ben szenvedő betegeknél a másodlagos artériás pulmonális hipertónia jelei lehetnek cor pulmonale és jobb kamrai szívelégtelenség kialakulásával.

IPF esetén az ESR enyhe növekedése állapítható meg. A progresszív légzési elégtelenség jelenléte ellenére a hemoglobinkoncentráció kifejezett emelkedése rendkívül ritka. az összes tüdőtérfogat csökkenése a tüdő diffúziós kapacitásának (DLCO) csökkenésével kombinálva. Az IPF egyik korai megnyilvánulása a DLCO izolált csökkenése lehet viszonylag ép tüdőtérfogat mellett. Az IPF korai megnyilvánulásai közé tartozik továbbá az alveoloarteriális oxigéngradiens növekedése, amelyet gyakran a normál vértelítettség nyugalmi állapotban és deszaturáció jellemez az edzés során.

Diagnosztikai algoritmus

Az IPF diagnózisa a tüdőfibrózis ismert okainak hiányán és a közös interstitiális tüdőgyulladás (UIP) mintáján alapul. Még a sebészeti tüdőbiopszián (CLD) kapott AIP szövettani képe esetén is a végleges diagnózis megköveteli az AIP kialakulásával összefüggő egyéb kóros állapotok kizárását, beleértve a diffúz kötőszöveti betegségeket, pneumokoniózist, gyógyszerrel összefüggő tüdőbetegséget és családi tüdőfibrózis. Alternatív diagnózis hiányában a jelenlegi klinikai irányelvek szerint az IPF diagnózisát a nagyfelbontású komputertomográfia (HRCT) jellemző adatai és szükség esetén a tüdőbiopszia eredményei alapján állapítják meg. (3. táblázat). Megjegyzendő, hogy a bemutatott szövettani besorolásban megkülönböztetik a "lehetséges IPF" és a "valószínű IPF", amikor az IPF jelenlétét nem lehet egyértelműen megerősíteni vagy kizárni. Ebben az esetben a HRCT adatok újraértékelése és tüdőbiopszia szükséges a diagnózis tisztázása érdekében.

3. TÁBLÁZAT A HRCT és a tüdőbiopsziás adatok kombinációja az IPF diagnózisához

CT kép	Szövettani adatok	Diagnózis
EIP	EIP	ILF
	Valószínű AIP
	Lehetséges IPR
	Besorolhatatlan fibrózis
	Nem felel meg az OIP-nek	Nem ILF
Lehetséges IPR	AIP Valószínű AIP	ILF
	Lehetséges IPR	Valószínű IPF
	Besorolhatatlan fibrózis
	Nem felel meg az OIP-nek	Nem ILF
Nem felel meg az OIP-nek	EIP	Lehetséges IPF
	Valószínű AIP	Nem ILF
	Lehetséges IPR
	Besorolhatatlan fibrózis
	Nem felel meg az OIP-nek

CT diagnosztika

A HRCT kulcsszerepet játszik az IPF diagnózisában, és az esetek körülbelül 2/3-ában teszi lehetővé a diagnózis felállítását. Számos tanulmány kimutatta, hogy a HRCT szerinti tipikus UIP CT-képe az esetek 90-100%-ában összhangban van a tipikus UIP szövettani képével a tüdőbiopszia alapján. Az AIP megbízható CT jellemzőinek jelenléte jelenleg elegendőnek tekinthető az IPF tüdőbiopszia nélküli diagnózisához. Sebészi tüdőbiopszia (CLB) javasolt, ha olyan CT-kép van, amely nem jellemző az AIP-re. Ilyen esetekben a diagnózist a HRCT és a szövettani lelet kombinációja alapján állítják fel (3. táblázat). Így a HRCT adatok pontos értelmezése a diagnózis felállításának előfeltétele.

Jelenleg az AIP-nek három CT-változatát különböztetik meg: „tipikus AIP”, amely kizárja a CBL szükségességét, „lehetséges AIP” és „nem felel meg az AIP-nek”. Az utolsó két lehetőség megléte esetén CLD szükséges.

A tipikus UIP CT-képe túlnyomórészt bazális és perifériás retikuláris változásokat tartalmaz méhsejttel, vontatási hörgőtájival vagy anélkül. A "méhsejt-tüdő" kritériuma túlnyomórészt 3-10 mm átmérőjű szubpleurális ciszták, tiszta, viszonylag vastag falakkal (1-3 mm), rétegesen elhelyezve. Az AIP-vel „nem konzisztensnek” tekintett összes CT-funkciónak hiányoznia kell (1. ábra). Ha a fenti kritériumok mindegyike teljesül, a HRCT elegendő az AIP diagnosztizálásához, és nincs szükség tüdőbiopsziára. A tipikus UIP jeleit illetően a különböző szakértők következtetései általában jól összehangoltak. Megjegyzendő azonban, hogy az UIP és az IPF nem szinonimák, hiszen az UIP-re jellemző CT-elváltozások számos más betegségben is megfigyelhetők, elsősorban a diffúz kötőszöveti betegségekben.

Rizs. 1. CT-kép egy tipikus UIP-ről egy 77 éves nőnél.

Egy lehetséges AIP esetén túlnyomórészt bazális és perifériás retikuláris változások figyelhetők meg a méhsejt tüdő zónáinak kialakulása nélkül. Ugyanakkor nincs olyan változás, amely nem felel meg a RIP-nek (2. ábra). A lehetséges AIP mintázata kevésbé specifikus az IPF-re, mint a tipikus AIP-é. Ebben az esetben a differenciáldiagnózist mindenekelőtt nem specifikus interstitialis tüdőgyulladással (NSIP) kell elvégezni, amelyet a méhsejt-tüdő területeinek hiánya, a csiszolt üveg opacitásainak túlsúlya a retikuláris elváltozásokkal szemben, valamint a a szubpleurális zónák relatív megőrzése. A sejttranszformációs helyek ritkák az NSIP-ben. Egy vizsgálatban az idiopátiás NSIP-ben szenvedő betegek kevesebb mint 5%-ánál azonosították ezeket.

Rizs. 2. CT-kép egy lehetséges UIP-ről egy 75 éves férfinál.(A) Axiális metszet, amely retikuláris változásokat, vontatási bronchiectasiat, méhsejt-területeket mutat. (B) A coronalis rekonstrukció apikobazális tüdőlézió gradienst mutat.

A HRCT szerint nem megfelelőnek ítélt, az AIP szempontjából nem megfelelő változások a következők: a) a tüdő felső és középső részének elváltozásainak túlsúlya; b) túlnyomórészt peribronchovascularis elváltozások; c) jelentős méretű területeken a „mattüveg” típusú sötétedés, amelynek előfordulási gyakorisága meghaladja a retikuláris elváltozások előfordulását; d) kétoldali fokális elváltozások, főleg a tüdő felső részén; e) ciszták (többszörös, kétoldali) jelenléte a fibrózis zónáin kívül; e) a tüdőszövet mozaikos sötétedésének képe / "levegőcsapdák" jelenléte (kétoldalú változások három vagy több lebenyben); g) konszolidációs zónák jelenléte (3. ábra).

3. ábra. CT-kép, amely nem felel meg az AIP-nek egy 61 éves, krónikus exogén allergiás alveolitisben szenvedő betegnél. Az axiális metszeten retikuláris változások mutatkoznak meg a sötétedő zónák mozaik eloszlásával kombinálva a "mattüveg" típus szerint.

Annak ellenére, hogy a HRCT szerint egy tipikus AIP-ben az IPF jelenlétének nagy valószínűsége van, a jellegzetes CT-kép hiánya nem szolgálhat alapul az IPF diagnózisának kizárásához. 2017-ben D. Lynch et al. javasolta az AIP új CT-osztályozását, amelyben először azonosították a határozatlan AIP csoportját (4. táblázat).

4. TÁBLÁZAT Az AIP diagnosztikai csoportjai CT adatok szerint

Tipikus EIP	Valószínű AIP	Undefined RIP	A legkevésbé valószínű, hogy megfelel a felülvizsgálati időszaknak
Túlsúly a bazális és subpleurális régiókban (ritkán diffúz változások); a "méhsejt tüdő" zóna gyakran inhomogén eloszlása; retikuláris változások perifériás vontatási bronchiectasis és bronchiolektázia esetén; nincs bizonyíték az alternatív diagnózisra	Túlsúly a bazális és subpleurális szakaszokban; gyakran foltos eloszlás Retikuláris elváltozások perifériás vontatási bronchiectasis és bronchiolectasiával; a "sejtes tüdő" zónák hiánya; nincs bizonyíték az alternatív diagnózisra	Változó vagy diffúz eloszlás Kis térfogatváltozásokhoz társuló fibrózis jelenléte, amely nem egyeztethető össze az AIP-vel	Túlsúly a tüdő felső és középső részén; peribronchovascularis eloszlás a szubpleurális zónák viszonylagos megőrzésével Az alábbiak bármelyike: konszolidációs zónák túlsúlya; a „mattüveg” típusú sötétedés jelentős területei (az IPF súlyosbodása hiányában); diffúz fokális vagy cisztás változások; a tüdőszövet kifejezett mozaikos sötétedése "levegőcsapdák" jelenlétével

Az IPF klinikai lefolyása eltérő lehet. A legtöbb beteg lassan progresszív lefolyású, de egyes betegeknél a kóros folyamat stabilizálódik, míg másokban a betegség meglehetősen gyorsan fejlődik. A pulmonalis elváltozások HRCT szerinti súlyosságát tekintve az üvegcsiszolt opacitások leggyakrabban retikuláris elváltozásokká alakulnak át, amelyek viszont előrehaladva „méhsejt” zónákat képezhetnek, amelyek mérete általában idővel növekszik. Megjegyzendő, hogy a tüdőelváltozások általános mintázata is változhat: például egy esetleges AIP CT-képe tipikus AIP-vé alakítható.

Tüdő biopszia

Ha nincsenek egyértelmű adatok az IPF jelenlétéről a HRCT során, akkor a diagnózis megerősítésére műtéti tüdőbiopszia szükséges, amelyet gyakrabban végeznek video-thoracoscopos technikával. A hatékonyság növelése érdekében tüdőbiopsziát kell végezni a tüdő különböző lebenyeiből. Bár a CPD a legmegbízhatóbb módszer az IIP szövettani képének meghatározására, számos szövődmény kockázatával jár együtt, amelyek közül a legsúlyosabb az IPF exacerbációja, különösen súlyos légzési és/vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Ebben a tekintetben az elvégzéséről szóló döntést egyénileg kell meghozni, figyelembe véve a klinikai képet, a pontos diagnózis felállításának lehetséges előnyeit, valamint a beteg beleegyezését.

Az elmúlt évtizedben transzbronchiális tüdőkriobiopsziát (TBCBL) fejlesztettek ki az IPF és az IIP más változatai diagnózisának szövettani megerősítésére. Legfontosabb előnyei a minimálisan invazivitás, az intubációs és inhalációs érzéstelenítés hiánya, és ennek eredményeként a szövődmények alacsony előfordulása, valamint a nagy tüdőbiopsziás minta vételének lehetősége, amely az esetek túlnyomó részében elegendő a szövettani verifikációhoz. a diagnózisról. Így azoknál a betegeknél, akiknél a HRCT adatok alapján nem volt jellemző az AIP-kép, a TBCBL az esetek hozzávetőleg 2/3-ában tette lehetővé a diagnózis felállítását, ami összemérhető a CLD hatékonyságával hasonló helyzetben. Ugyanakkor a TBCBL-re jellemző a perioperatív szövődmények (leggyakrabban pneumothorax és nem életveszélyes vérzés kialakulása a biopszia helyén) és a halálozás, a rövidebb kórházi kezelés kockázata, ami lehetővé teszi a TBCLD kialakulását. nagyfokú érzéstelenítési kockázatú és a CPD ellenjavallattal rendelkező betegeknél végezzük .Így a TBCBL bevezetése a klinikai gyakorlatba kibővítheti a tüdőbiopszia indikációit és javíthatja az IPF-gyanús betegek vizsgálati algoritmusának diagnosztikus pontosságát.

Egy IPF-gyanús betegeken végzett morfológiai vizsgálatban G. Raghu et al. azonosítani a betegség öt lehetséges szövettani mintáját (5. táblázat). Radiológiai leletekkel kombinálva az IPF diagnózisának megerősítésére/kizárására szolgálnak (3. táblázat).

Megkülönböztető diagnózis

IPF-re gyanús betegeknél gondos differenciáldiagnózist kell végezni. Valószínű vagy lehetséges AIP-nek megfelelő CT-kép észlelésekor, ami elég gyakran előfordul, a differenciáldiagnózisnak mindenekelőtt a krónikus exogén allergiás alveolitist és az NSIP fibrotikus változatát kell magában foglalnia. Egyes betegeknél azonban az ebben az esetben javasolt CPD-t nem hajtják végre ellenjavallatok (súlyos légzési elégtelenség, kísérő betegségek, életkori korlátozások) vagy a beteg nem hajlandósága miatt.

A differenciáldiagnózis felállításakor fontos a szisztémás kötőszöveti betegségek, különösen a rheumatoid arthritis, a szisztémás scleroderma, a dermatomyositis, a Sjögren-szindróma részeként kialakuló tüdőkárosodás kizárása, beleértve a tipikus UIP CT-képet is. Ha a betegnek egyéni klinikai megnyilvánulásai vannak, vagy a laboratóriumi autoimmun markerek szintje megnövekedett, amelyek nem felelnek meg egy specifikus szisztémás kötőszöveti betegségnek, autoimmun jellemzőkkel járó intersticiális tüdőgyulladás diagnózisa végezhető.

Az IPF genetikai markerei

Jelenleg számos olyan mutációt és polimorfizmust azonosítottak a géneknek, amelyek részt vesznek az IPF kialakulásával összefüggésben a tüdőszövet átmodellezésében és a veleszületett és szerzett immunitás szabályozásában. Ide tartoznak különösen az A és D (S) felületaktív fehérjéket kódoló gének mutációi: 1–112. P-A és S): 1–112. PD) az IPF családi formáiban írták le. Számos tanulmány feltárta a genetikai polimorfizmusok összefüggését a betegség prognózisával: különösen az egyedi egynukleotidos polimorfizmusok jelenléte a TLR-3 génben (3-as típusú Toll-szerű receptor) összefüggésbe hozható a betegség gyorsabb progressziójával. . A mucin 5B (MUC5B) és TOLLIP (Toll-like receptor-interacting protein) génekben számos polimorfizmust is leírtak az IPF-ben. Bár a genetikai polimorfizmusok vizsgálata nem része az IPF diagnosztikai algoritmusának, folytatódik az olyan genetikai markerek keresése, amelyek a betegség lefolyásának és a terápiára adott válasz különböző változatainak előrejelzőjeként szolgálhatnak.

Az IPF súlyosbodása

Az IPF súlyosbodása súlyos, életveszélyes állapot, amely a légzési elégtelenség gyors növekedésében nyilvánul meg olyan betegeknél, akiknél korábban már megállapították az IPF diagnózisát. Általában rendkívül súlyos lefolyás jellemzi; a mortalitás számos tanulmányban elérte a 85%-ot. Az IPF stabil vagy lassan progresszív lefolyásával ellentétben az exacerbáció diagnosztizálásának kritériumai kevésbé világosak. N. Collard et al. , az IPF súlyosbodásának kritériumai közé tartozik egy korábbi vagy újonnan diagnosztizált IPF jelenléte a nehézlégzés meredek növekedésével, a légzési elégtelenség kialakulása az elmúlt 30 napban, megállapított ok nélkül, valamint új, elhomályosodott területek megjelenése. a tüdőszövet, mint a "csiszolt üveg" és/vagy a konszolidáció a meglévő korábbi változások hátterében, amelyek megfelelnek az AIP-nek - a retikuláris elváltozások zónái és a "méhsejt tüdő" (4. ábra). A fenti kritériumok azonban alacsony specificitásúak, ezért ha az IPF súlyosbodásának gyanúja merül fel, differenciáldiagnózist kell végezni fertőző folyamattal, a tüdőartéria és ágainak tromboembóliájával, pneumothoraxszal és akut bal kamrai elégtelenséggel. tüdőödéma esetén.

Rizs. 4. Az IPF exacerbációjának multifokális változata. A HRCT adatok szerint a tüdőszövet sötétedését a "csiszolt üveg" típusa és a tüdő központi és perifériás részében történő konszolidáció, valamint subpleurális elváltozásokkal kombinálva a "méhsejt tüdő" típusa határozza meg.

Következtetés

Az új terápiák, különösen az antifibrotikus szerek megjelenése és a hagyományos immunszuppresszív terápia sikertelensége az IPF-ben hangsúlyozza a korai diagnózis és a terápia megkezdésének fontosságát. Az elmúlt évtizedben jelentős előrelépés történt az IPF-ben szenvedő betegek diagnosztikai algoritmusainak fejlesztésében. Ezt elősegítette a képalkotó technikák minőségének javulása, a tüdőbiopszia szerepének jobb megértése és az IPF szövettani kritériumainak kidolgozása. A fenti paraméterek mindegyikét multidiszciplináris szakértői csoportnak kell megvizsgálnia, amely jelenleg az IPF diagnosztizálásának szabványa. Az elért haladás ellenére az IPF diagnosztikájában továbbra is vannak megoldatlan problémák, amelyek főként az invazív diagnosztikai módszerek, különösen a sebészeti tüdőbiopszia alkalmazásához kapcsolódnak. Folytatni kell az IPF molekuláris biológiai és genetikai markereinek kutatását, valamint a minimálisan invazív biopsziás módszerek kidolgozását az IPF mielőbbi diagnosztizálásához, prognózisához és kezelési stratégiájának kidolgozásához.

Felhasznált források

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM és munkatársai. Egy hivatalos amerikai Thoracic S):1–112. társadalom/European Respiratory S):1–112. Társadalom nyilatkozata: Az idiopátiás intersticiális tüdőgyulladások nemzetközi multidiszciplináris osztályozásának frissítése. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:733–48.
2. Fernández Pérez ER, Daniels CE, S): 1–112. chroeder DR, et al. Az idiopátiás tüdőfibrózis előfordulása, prevalenciája és klinikai lefolyása populációalapú vizsgálat. Láda 2010;137:129–37.
3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J és munkatársai. Az idiopátiás tüdőfibrózis előfordulása és prevalenciája. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:810–6.
4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ és mtsai. Hivatalos ATS): 1–112. /ERS):1–112. /JRS):1–112. /ALAT S):1–112. kijelentés: Idiopátiás tüdőfibrózis: Bizonyítékon alapuló irányelvek a diagnózishoz és a kezeléshez. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824.
5. Wolters PJ, Blackwell TS): 1–112. , Eickelberg O és mtsai. Ideje a változásnak: az idiopátiás tüdőfibrózis továbbra is idiopátiás és csak fibrotikus? Lancet Respir Med 2018; 6:154-60.
6. King TE, Tooze J, S): 1–112. chwarz M.I. et a. A túlélés előrejelzése idiopátiás tüdőfibrózisban: pontozási rendszer és túlélési modell. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1171-81.
7. Fomin V.V., Popova E.N., Lebedeva M.V. Idiopátiás tüdőfibrózis: közel állunk az általánosan elfogadott diagnózishoz és kezeléshez? Farmatéka 2012;5:10–4.
8. Armanios M, Alder JK, Chen JJ-L és mások. S): 1–112. A hort telomerek az idiopátiás tüdőfibrózis kockázati tényezői. Proc Natl Acad S): 1–112. ci US):1–112. A 2008;105:13051–6.
9. Leslie K.O. Az idiopátiás tüdőfibrózis az öregedő tüdő perifériájának visszatérő, húzós sérülésével járó betegség lehet: Egységes hipotézis az etiológiával és a patogenezissel kapcsolatban. Arch Pathol Lab Med 2012;136:591–600.
10. Blackwell TS): 1–112. , Tager AM, Borok Z et al. Az idiopátiás tüdőfibrózis kutatásának jövőbeli irányai egy NHLBI műhelyjelentés. Am J Respir Crit Care Med 2014;189:214–22.
11. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Prednizon, azatioprin és N-acetil-cisztein tüdőfibrózis esetén. N Engl J Med 2012;366:1968–77.
12. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y és mtsai. Hivatalos ATS): 1–112. /ERS):1–112. /JRS):1–112. /ALAT Klinikai gyakorlati útmutató: Idiopathiás tüdőfibrózis kezelése. A 2011. évi klinikai gyakorlati útmutató frissítése. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:e3–19.
13. Yusen RD, S): 1–112. Hearon TH, Qian Y és munkatársai. Tüdőtranszplantáció az Egyesült Államokban): 1–112. tates, 1999-2008: S):1-112. különleges tulajdonság. Am J Transplant 2010;10:1047–68.
14. Avdeev S.N. Idiopátiás tüdőfibrózis: modern koncepció és megközelítések a diagnózishoz. Gyakorlati Pulmonológia 2014;4:16–23.
15. American Thoracic S):1–112. környezet. Idiopátiás tüdőfibrózis: diagnózis és kezelés. nemzetközi konszenzusnyilatkozat. American Thoracic S):1–112. társadalom (ATS):1–112.), valamint az Európai Légzőszervi S):1–112. társadalom (ERS):1–112.). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:646-64.
16. Martinez FJ, Flaherty K. Tüdőfunkciós vizsgálat idiopátiás intersticiális tüdőgyulladásban. Proc Am Thorac S):1–112. oc 2006;3:315–21.
17. Cepika A-M, Marinic I, Morovic-Vergles J, et al. A szteroidok hatása a szabályozó T-sejtek gyakoriságára és a FOXP3 expressziójára szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél: kétéves nyomon követés. Lupus 2007;16:374–7.
18. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS): 1–112. et al. A Brazil Mellkasszövetség intersticiális tüdőbetegségekre vonatkozó irányelveinek legfontosabb elemei. J Bras Pneumol 2012;38(3): 282-91.
19. Vizel A.A., Vizel I.Yu. Idiopátiás tüdőfibrózis: a technika állása. Bulletin of Modern Clinical Medicine 2017;10:14–21.
20. Hodnett PA, Naidich DP. Fibrózisos intersticiális tüdőbetegség: Gyakorlati, nagy felbontású számítógépes tomográfia alapú megközelítés a diagnózishoz és kezeléshez, valamint a szakirodalom áttekintése. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:141–9.
21. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA és mások. Radiológiai versus szövettani diagnózis UIP-ben és NS-ben):1–112. IP:S):1–112. túlélési következmények. Thorax 2003;58:143–8.
22. Paulo P, Torres S): 1–112. , Rabahi M.F. és mtsai. Szokásos intersticiális tüdőgyulladás: tipikus, lehetséges és „inkonzisztens” minták. J Bras Pneumol 2017;43:393–8.
23. Travis WD, Hunninghake G, King TE és mások. Idiopátiás nem specifikus intersticiális tüdőgyulladás: Jelentés egy amerikai mellkasi S):1–112. közösségi projekt. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1338–47.
24. Lynch DA, S): 1–112. verzellati N, Travis WD és mtsai. Az idiopátiás tüdőfibrózis diagnosztikai kritériumai: A Fleischner S):1–112. közösségi fehér könyv. Lancet Respir Med 2017;6: 138–53.
25. Kolb M, S): 1–112. Hargall Y. Tüdőműtét intersticiális tüdőbetegségben – biztonságos és hasznos eljárás? J Thorac Dis 2013;5:375–7.
26. Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Rivas H és mtsai. Transzbronchiális kriobiopszia intersticiális tüdőbetegségben: tapasztalat 106 esetben – hogyan kell csinálni. ERJ Open Res 2017;3:00148–2016.
27. Lentz RJ, Christine Argento A, Colby TV és mások. Transzbronchiális kriobiopszia diffúz parenchymális tüdőbetegség esetén: Az eljárási technikák, a jelenlegi bizonyítékok és a jövőbeli kihívások legkorszerűbb áttekintése. J Thorac Dis 2017;9:2186–203.
28. Tomassetti S):1–112. , Wells AU, Costabel U, et al. A bronchoszkópos tüdőkriobiopszia növeli az idiopátiás tüdőfibrózis multidiszciplináris diagnosztikájába vetett diagnosztikai bizalmat. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:745–52.
29. Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH és munkatársai. Frissítés az idiopátiás tüdőfibrózis diagnózisáról és kezeléséről. J Bras Pneumol 2015;41:454–66.
30. Cvetkova O.A., Voronkova O.O. Az idiopátiás tüdőfibrózisban szenvedő betegek kezelésének modern megközelítése. Clinical Medicine 2017;95: 281–5.
31. Avdeev S.N. Idiopátiás tüdőfibrózis: a terápia modern megközelítései. Gyakorlati Pulmonológia 2015;1 22–31.
32. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK és munkatársai. Egy hivatalos európai légúti S):1–112. occiety/American Thoracic S):1–112. társadalomkutatási nyilatkozat: Intersticiális tüdőgyulladás autoimmun jellemzőkkel. Eur Respir J 2015;46:976–87.
33. Brownell R., Kaminski N., Woodruff PG és munkatársai. Precíziós orvoslás: Az idiopátiás tüdőfibrózis új határa. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1213–8.
34. Thomas AQ, Lane K, Phillips J és munkatársai. Heterozigozitás egy felületaktív protein C génmutációra, amely a szokásos interstitialis pneumonitishez és celluláris nem specifikus intersticiális pneumonitishez kapcsolódik egy rokonban. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1322-8.
35. O'Dwyer DN, Armstrong ME, Trujillo G és munkatársai. Az útdíjszerű receptor 3 L412F polimorfizmusa és a betegség progressziója idiopátiás tüdőfibrózisban. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:1442–50.
36. Oldham JM, MaS): 1–112. F, Martinez FJ és mtsai. TOLLIP, MUC5B és az N-acetilciszteinre adott válasz az idiopátiás tüdőfibrózisban szenvedő egyének körében. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:1475–82.
37. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ és mtsai. Az idiopátiás tüdőfibrózis akut exacerbációja nemzetközi munkacsoport jelentése. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:265–75.
38. Hambly N, Cox G, Kolb M. Az idiopátiás tüdőfibrózis akut exacerbációi: nehéz meghatározni; nehezebben kezelhető. Eur Respir J 2017;49:1700811.
39. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR et al. Az idiopátiás tüdőfibrózis akut exacerbációi. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:636–43. "
40. Akira M, Kozuka T, Yamamoto S): 1–112. , S):1–112. akatani M. Számítógépes tomográfiai eredmények az idiopátiás tüdőfibrózis akut exacerbációjában. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:372–8.
41. Juarez MM, Chan AL, Norris AG és mások. Az idiopátiás tüdőfibrózis akut exacerbációja – A jelenlegi és új farmakoterápiák áttekintése. J Thorac Dis 2015;7:499–519