ACE-gátlók krónikus vesebetegségben: a gyógyszer kiválasztása a kardiovaszkuláris vagy vesebetegségek kockázatától függően. Az angiotenzin-konvertáló enzim gátló spirapril alkalmazása krónikus veseelégtelenségben, magas vérnyomásban és cukorbetegségben

Az idézethez: Kutyrina I.M. ARTERIÁLIS HIPERTONIA KEZELÉSE KRÓNIKUS VESEBETEGSÉGEKBEN // RMJ. 1997. 23. sz. S. 7

Ez a cikk a nefrogén artériás hipertónia (AH) modern problémáival foglalkozik - a hipertónia krónikus vesebetegségben való terjedésével, kialakulásának és progressziójának mechanizmusaival, valamint kezelésének taktikájával. A hipertónia terápia problémáinak megvitatása során a fő figyelmet az elsőként választandó gyógyszerekre - angiotenzin-konvertáló enzim gátlókra és kalciumcsatorna-blokkolókra - fordítják. Megadjuk ezeknek a gyógyszercsoportoknak a fő skáláját, ismertetjük hatásmechanizmusukat és a nefroprotektív hatás mechanizmusát.

Jelen írás a nefrogén artériás hipertónia (AH) mai problémáival, az AH krónikus vesebetegségekben való előfordulásával, kialakulásának és progressziójának mechanizmusaival, valamint kezelési politikájával foglalkozik. Az AH terápiás problémáinak tárgyalása során nagy figyelmet fordítanak az első vonalbeli gyógyszerekre, az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokra és a kalciumcsatorna-blokkolókra. Bemutatjuk ezen gyógyszercsoportok alapspektrumát, ismertetjük vesevédő hatásuk mechanizmusait.

ŐKET. Kutyrina - Dr. med. Sci., az MMA Posztgraduális Oktatási Karának Nephrológiai Tanszékének professzora (az Orosz Orvostudományi Akadémia vezető-levelező tagja, Prof. I.E. Tareeva). ŐKET. Sechenov
I.M.Kutyrina professzor, MD, Nefrológiai Osztály (vezető: I.Ye.Tareyeva, levelezőAz Orosz Orvostudományi Akadémia tagja, I. M. Sechenov Moszkvai Orvosi Akadémia Posztgraduális Képzési Kara

Nak nek Az artériás hipertónia (AH) jelenlegi osztályozása három fő jel szerint történik: az artériás nyomás (BP), a célszervek károsodásának mértéke és az etiológia.
Az utóbbi években egyre szigorodtak a magas vérnyomás diagnosztizálásának kritériumai, jelenleg magas vérnyomás alatt azt az állapotot értjük, amelyben a vérnyomás meghaladja a 140/90 Hgmm-t. vagy ezt legalább háromszor meghaladta a 3-6 hónapig tartó vérnyomásmérés során.
NÁL NÉL lapon. Az 1. ábra a hipertónia modern osztályozását mutatja be, amelyet a magas vérnyomás kimutatására, értékelésére és kezelésére szolgáló Nemzeti Vegyes Bizottság (USA, 1993) szakértői mutattak be. A vérnyomás 120/80 Hgmm-ig optimális. A vérnyomás akkor tekinthető normálisnak, ha a kétszeres mérés során a diasztolés nyomás nem haladja meg a 90 Hgmm-t, a szisztolés nyomás pedig a 140 Hgmm-t. A magas vérnyomásban 4 stádiumot különböztetnek meg, amelyek mindegyike a szisztolés vérnyomásban 20 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomásban pedig 10 Hgmm-rel különbözik a következőtől.
A magas vérnyomásban szenvedő betegek több mint 95%-ánál nem lehet azonosítani annak okát. Az ilyen magas vérnyomást elsődlegesnek vagy esszenciálisnak minősítik. Az ismert etiológiájú hipertónia - másodlagos magas vérnyomás - között a vesebetegség vezető helyet foglal el.
A magas vérnyomás kimutatásának gyakorisága vesebetegségekben a vesepatológia nozológiai formájától és a vesefunkciók állapotától függ. Az esetek csaknem 100%-ában hypertonia szindróma kíséri a vesedaganatokat - reninomát (renin-kiválasztó vese daganat), hypernephromát és a vese főereinek károsodását - renovascularis hipertóniát. Diffúz vesebetegségekben a hypertonia szindróma leggyakrabban a vese glomerulusainak betegségeiben - primer és szekunder glomerulopathiákban - észlelhető: primer glomerulonephritis, nephritis szisztémás betegségekben (periarteritis nodosa, szisztémás scleroderma, szisztémás lupus erythematosus), diabéteszes nephropathia. A magas vérnyomás előfordulási gyakorisága ezekben az ép veseműködésű betegségekben változó 30-85%-on belül. Krónikus nephritisben a hypertonia gyakoriságát nagymértékben meghatározza a nephritis morfológiai változata. Tehát a legnagyobb gyakorisággal (85%) az AH membranoproliferatív nephritisben, fokális szegmentális glomerulosclerosisban észlelhető az AH gyakorisága 65%, szignifikánsan ritkábban AH hártyás (51%), mesangioproliferatív (49%), IgA-nephritisben (43%) és nephritisben fordul elő minimális változással (34%). A magas vérnyomás magas incidenciája diabéteszes nephropathiában. A nemzetközi statisztikák szerint diabetes mellitusban a magas vérnyomás gyakran nőknél (az esetek 50-64%-ában), férfiaknál valamivel ritkábban (30-55%) alakul ki. Sokkal ritkábban észlelhető AH a vesetubulusok és az interstitium betegségeiben (vese amiloidózisával, intersticiális, gyógyszer okozta nephritis, tubulopathiák), amelyekben az AH előfordulása ritkán haladja meg a 20%-ot.
A vesefunkció csökkenésével az AH gyakorisága meredeken növekszik, a veseelégtelenség stádiumában eléri a 85-70%-os szintet, függetlenül a vesefolyamat nozológiájától.
A veseállapot és a magas vérnyomás kapcsolata összetett, és ördögi kört alkot: a vesék a magas vérnyomás okozói és célszervei is. Tehát egyrészt a vesék és különösen a veseerek károsodása a nátrium-visszatartás és a presszorrendszerek aktiválása révén magas vérnyomás kialakulásához vezet. Ezzel szemben a magas vérnyomás önmagában is okozhat vesekárosodást és nephroangiosclerosis (primer ráncos vese) kialakulását, a meglévő vesepatológia hátterében kialakult magas vérnyomás pedig súlyosbítja a vesekárosodást és felgyorsítja a veseelégtelenség kialakulását. Ez az intrarenális hemodinamika megsértése miatt következik be - a vese kapillárisaiban megnövekedett nyomás (intraglomeruláris hipertónia) és a hiperfiltráció kialakulása miatt. Az utolsó két tényező (intraglomeruláris hipertónia és hiperfiltráció)jelenleg a veseelégtelenség nem-immun hemodinamikai progressziójának vezető tényezőinek tekintik.
1. táblázat A hipertónia osztályozása 18 éves és idősebb embereknél

	BP, Hgmm Művészet.
KATEGÓRIA	szisztolés	diasztolés
Optimális vérnyomás
Normál BP
Emelkedett normál vérnyomás
AG, színpad:
én
II
III
IV

A vese állapota és a magas vérnyomás közötti kapcsolatra vonatkozó bemutatott adatok azt diktálják, hogy minden krónikus vesebetegségben szenvedő betegnél gondosan ellenőrizni kell a vérnyomást.
Jelenleg nagy figyelmet fordítanak a vérnyomáscsökkentő terápia taktikájára - a vérnyomás csökkentésének ütemére és annak a vérnyomásnak a kialakítására, amelyre a kezdetben megemelkedett vérnyomást csökkenteni kell.
Bizonyítottnak tekinthető, hogy:
- a vérnyomás csökkenésének fokozatosnak kell lennie; az emelkedett vérnyomás egyidejű maximális csökkenése nem haladhatja meg a kezdeti szint 25% -át;
- vesepatológiás és AH-szindrómás betegeknél a vérnyomáscsökkentő kezelésnek a vérnyomás teljes normalizálására kell irányulnia, még a vese depuratív funkciójának átmeneti csökkenése ellenére is.
Ez a taktika a szisztémás magas vérnyomás kiküszöbölésére szolgál az intrarenális hemodinamika normalizálása és a veseelégtelenség progressziójának lassítása érdekében.
Az AD vesebetegségek kezelésében továbbra is fontosak maradnak azok az általános rendelkezések, amelyeken általában a magas vérnyomás kezelése alapul. Ez a munka és pihenés módja; fogyás; fokozott fizikai aktivitás; a só és a koleszterint tartalmazó termékek korlátozásával járó étrend betartása; az alkoholfogyasztás csökkentése; a magas vérnyomást okozó gyógyszerek eltörlése.
A nephrológiai betegek számára különösen fontos a nátriumbevitel szigorú korlátozása. A nátrium vesében való visszatartása és a szervezetben való növekedése a magas vérnyomás patogenezisének egyik fő értéke. A vesebetegségekben a nátrium nefronban történő szállításának károsodása és kiválasztódásának csökkenése miatt ez a mechanizmus meghatározóvá válik. Ezt szem előtt tartva a teljes napi sóbevitelt (beleértve az élelmiszerben lévő sót is) nephrogén hipertónia esetén 5-6 g-ra, a sót pedig napi 2-3 g-ra kell korlátozni. A sókorlátozásnak kevésbé súlyosnak kell lennie policisztás vesebetegségben, "sóvesztő" pyelonephritisben, a krónikus veseelégtelenség lefolyásának egyes változataiban, amikor a vesetubulusok károsodása miatt a nátrium-visszaszívás károsodott és a nátrium-visszatartás a szervezetben nem figyelhető meg. Ezekben a helyzetekben a páciens sókezelésének meghatározásának kritériuma az elektrolit napi kiválasztódása és a keringő vér térfogata. Hipovolémia és/vagy fokozott nátrium-kiválasztás esetén a sóbevitelt nem szabad korlátozni.
A krónikus vesebetegségben a magas vérnyomás kezelésének egyik jellemzője a vérnyomáscsökkentő terápia és az alapbetegség patogenetikai terápia kombinációjának szükségessége. A vesebetegségek patogenetikai terápiájának eszközei (glükokortikoszteroidok, heparin, csengőhangok, nem szteroid gyulladáscsökkentők - NSAID-ok, sandimmun) önmagukban is eltérő hatást gyakorolhatnak a vérnyomásra, vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kombinálva pedig érvényteleníthetik vagy fokozhatják a vese vérnyomáscsökkentő hatását. a levél.
A nephrogén hypertonia kezelésében szerzett sokéves tapasztalatunk alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy vesebetegeknél a glükokortikoszteroidok növelhetik a nefrogén hipertóniát, ha alkalmazásuk nem fejt ki kifejezett vizelethajtó és natriuretikus hatást. Általában a szteroidokra adott reakciót olyan betegeknél figyelték meg, akiknek kezdeti súlyos nátrium-visszatartása és hipervolémiája van. Ezért a súlyos, különösen a diasztolés magas vérnyomást relatív ellenjavallatnak kell tekinteni a nagy dózisú glükokortikoszteroidok kinevezésére.
Az NSAID-ok - indometacin, ibuprofen stb. - a prosztaglandin szintézis gátlói. Vizsgálataink kimutatták, hogy az NSAID-ok csökkenthetik a diurézist, a natriurézist és növelhetik a vérnyomást, ami korlátozza alkalmazásukat nefrogén hipertóniában szenvedő betegek kezelésében. Az NSAID-ok vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel történő egyidejű kijelölése semlegesítheti az utóbbi hatását, vagy jelentősen csökkentheti hatékonyságukat.
Ezekkel a gyógyszerekkel ellentétben a heparinnak vizelethajtó, nátriuretikus és vérnyomáscsökkentő hatása van. A gyógyszer fokozza más gyógyszerek vérnyomáscsökkentő hatását. Tapasztalataink azt mutatják, hogy a heparin és a vérnyomáscsökkentő szerek egyidejű alkalmazása körültekintést igényel, mivel ez a vérnyomás erőteljes csökkenéséhez vezethet. Ilyen esetekben célszerű a heparin terápiát kis adaggal (15 000 - 17 500 NE / nap) kezdeni, és fokozatosan emelni a vérnyomás szabályozása mellett. Súlyos veseelégtelenség esetén (a glomeruláris filtrációs sebesség kevesebb, mint 35 ml / perc) a heparint vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kombinálva nagy körültekintéssel kell alkalmazni.
A nefrogén hipertónia kezelésére használt vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre a következő követelmények vonatkoznak:
- a magas vérnyomás kialakulásának patogenetikai mechanizmusainak befolyásolásának képessége;
- a vesék vérellátásának romlása és a vesefunkciók gátlása;
- az intraglomeruláris hipertónia korrekciójának képessége;
- nincs anyagcserezavar és minimális mellékhatás.

2. táblázat: ACE-gátlók napi dózisai

Drog	Dózis, mg/nap	Találkozók száma naponta
Captopril (capoten)
Enalapril (Renitec)
Ramipril (tritace)
Peridopril (prestarium)
Lizinopril (sinopril)
Cilazapril (Inhibais)
Trandolapril (hopten)

Vérnyomáscsökkentő (vérnyomáscsökkentő) gyógyszerek

Jelenleg 5 vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoportot alkalmaznak a nefrogén hipertóniában szenvedő betegek kezelésére:
- angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACE-gátlók);
- kalcium antagonisták;
- bétablokkolók;
- diuretikumok;
- alfa-blokkolók.
A központi hatásmechanizmusú gyógyszerek (Rauwolfia-készítmények, klonidin) másodlagos jelentőségűek, jelenleg csak szűk indikációra alkalmazzák őket.
Az elsőként választandó gyógyszerek közé tartoznak az ACE-gátlók és a kalciumcsatorna-blokkolók (kalcium-antagonisták). Ez a két gyógyszercsoport megfelel a nefrogén hipertónia kezelésére szolgáló antihipertenzív gyógyszerekkel szemben támasztott összes követelménynek, és ami a legfontosabb, egyidejűleg nephroprotektív tulajdonságokkal is rendelkeznek. Ebben a tekintetben ez a cikk a gyógyszerek e két csoportjára összpontosít.

IACF

Az összes ACE-gátló farmakológiai hatásának alapja az ACE (más néven kinináz II) gátlása.
Az ACF élettani hatása kettős. Egyrészt az angiotenzin I-et angiotenzin II-vé alakítja, amely az egyik legerősebb érösszehúzó. Másrészt, mivel kinináz II, elpusztítja a kinineket, a szöveti értágító hormonokat. Ennek megfelelően ennek az enzimnek a farmakológiai gátlása blokkolja az angiotenzin II szisztémás és szervi szintézisét, és a kininek felhalmozódásához vezet a keringésben és a szövetekben. Klinikailag ez kifejezett hipotenzív hatásban nyilvánul meg, amely a teljes és lokálisan vese perifériás rezisztenciájának csökkenésében, valamint az intraglomeruláris hemodinamika korrekciójában nyilvánul meg, amely az efferens expanzióján alapul. vese arteriola - a helyi renális angiotenzin II fő alkalmazási helye. Az elmúlt években aktívan vitatták az IACF renoprotektív szerepét, amely összefüggésben áll az angiotenzin hatásának megszüntetésével, amely meghatározza a vese gyors szklerózisát, t..például a mezangiális sejtek proliferációjának blokkolásával, azok kollagéntermelésével és a vesetubulusok epidermális növekedési faktorával.
A szervezetből való kiválasztódás idejétől függően az első generációs IACF-eket izolálják (a kaptopril felezési ideje kevesebb, mint 2 óra, ill. a hemodinamikai hatás időtartama 4-5 óra) és a második generációs IACF, a gyógyszer felezési ideje 11-14 óra és a hemodinamikai hatás időtartama több mint 24 óra. egyéb IACF-ek szedése.
táblázatban. A 2. táblázat felsorolja a leggyakoribb ACE-gátlókat és azok dózisait.
A kaptopril és az enalapril eliminációja csak a vesén keresztül történik, a ramipril 60% -a a vesén keresztül és 40% -a extrarenális úton. Ebben a tekintetben a krónikus veseelégtelenség kialakulásával csökkenteni kell a gyógyszerek adagját, 30 ml / perc alatti glomeruláris filtrációs ráta (GFR) esetén felére kell csökkenteni.
Az IACF vérnyomáscsökkentő hatása gyorsan (egy napon belül) fejlődik, de a teljes terápiás hatás kialakulásához több hét folyamatos gyógyszerbevitel szükséges.

Az IACF hatása a vesére

A kezdetben intakt vesefunkciójú hypertoniás nephrológiai betegeknél az ACE-gátlók hosszú távú alkalmazása (hónapok, évek) növeli a vese véráramlását, nem változtatja meg, vagy enyhén csökkenti a vér kreatininszintjét, növeli a GFR-t. A kezelés első hetében a vér kreatinin- és K-szintjének enyhe emelkedése lehetséges, amely a következő néhány napon belül magától normalizálódik a gyógyszer abbahagyása nélkül. A vesefunkció stabil csökkenésének és a vér K-koncentrációjának emelkedésének kockázati tényezője a betegek idős és szenilis kora. Ebben a korcsoportban csökkenteni kell az IACF adagját.
A veseelégtelenségben szenvedő betegek IACF-terápiája különös figyelmet igényel. A betegek túlnyomó többségénél a hosszú távú, a veseelégtelenség mértékével korrigált ACE-gátló kezelés jótékony hatással volt a vesefunkcióra: csökkent a kreatininaemia, emelkedett a GFR, a szérum K-szint stabil maradt, a vese végstádiumú kialakulása. a kudarc lelassult. Azonban a vér kreatinin- és K-szintjének emelkedése, amely az IACF-terápia kezdetétől számítva 10-14 napig fennáll, a gyógyszer abbahagyására utal.
Az ACE-gátlók képesek korrigálni az intrarenális hemodinamikát, csökkentve az intrarenális magas vérnyomást és a hiperfiltrációt. Megfigyeléseink szerint az intrarenális hemodinamika korrekciója IACF (Capoten, Renitek, Tritace) hatására a betegek 77%-ánál sikerült.
Az ACE-gátlók túlnyomó többsége kifejezett antiproteinurikus tulajdonságokkal rendelkezik. A maximális antiproteinurikus hatás az alacsony sótartalmú étrend hátterében alakul ki. A fokozott sóbevitel gátolja az ACE-gátlók proteinurikus hatását.

Az ACE-gátlók szedése során megfigyelt szövődmények és mellékhatások

Az ACE-gátlók egy viszonylag biztonságos gyógyszercsoport, amelyek kevés mellékhatást okoznak.
A leggyakoribb szövődmények a köhögés és a hipotenzió. A köhögés a gyógyszeres kezelés különböző időpontjaiban jelentkezhet – legkorábban és a terápia kezdetétől számított 20-24 hónap elteltével is. A köhögés előfordulásának mechanizmusa a kininek és prosztaglandinok aktiválódásával függ össze. Köhögés esetén a gyógyszerek megszüntetésének oka a beteg életminőségének jelentős romlása. A gyógyszerek abbahagyása után a köhögés néhány napon belül megszűnik.
Az IACF-terápia súlyosabb szövődménye a hipotenzió kialakulása. A hipotenzió kockázata magas pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, különösen időseknél, rosszindulatú, magas reninszintű hipertóniában, renovascularis hypertoniában. A klinikus számára fontos, hogy az IACF alkalmazása során előre jelezze a hipotenzió kialakulását. Ebből a célból a gyógyszer első kis dózisának (12,5-25 mg capoten, 2,5 mg renitec, 1,25 mg tritace) vérnyomáscsökkentő hatását értékeljük. Az erre a dózisra adott kifejezett hipotenzív válasz előfutára lehet a hipotenzió kialakulásának a hosszú távú gyógyszeres kezelés során. Mikor kifejezett hipotenzív válasz hiányában további kezeléssel jelentősen csökken a hipotenzió kialakulásának kockázata.
Az IACF-kezelés meglehetősen gyakori szövődményei a fejfájás, szédülés. Ezek a szövődmények általában nem igénylik a gyógyszerek abbahagyását.
Az allergiás reakciók - angioödéma, csalánkiütés - nem olyan gyakoriak. Szisztémás betegségekben (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás scleroderma stb.) szenvedő betegeknél nagy dózisú kaptopril alkalmazásakor neutropenia, agranulocytosis alakulhat ki, és a gyógyszer abbahagyása szükséges. Általában a leukociták száma a gyógyszer abbahagyása után egy hónapon belül helyreáll.
A nefrológiai gyakorlatban az IACF alkalmazása ellenjavallt:
- mindkét vese veseartériájának szűkületének jelenléte;
- egyetlen vese veseartériájának szűkületének jelenléte (beleértve az átültetett vesét is);
- a vesepatológia és a súlyos szívelégtelenség kombinációja;
- krónikus veseelégtelenség (CRF), hosszú távú kezelés diuretikumokkal.
Az IACF kinevezését ezekben az esetekben bonyolíthatja a vér kreatininszintjének emelkedése, a glomeruláris filtráció csökkenése, egészen az akut veseelégtelenség kialakulásáig.
Az IACF terhesség alatt nem javallt, mivel a II. és III. trimeszterben történő alkalmazása magzati hipotenzióhoz és alultápláltsághoz vezethet.
Idős és szenilis betegeknél az IACF-et óvatosan kell alkalmazni a hipotenzió és a csökkent vesefunkció kockázata miatt. A károsodott májműködés komplikációkat okoz a gyógyszeres kezelés során az inhibitorok májban történő metabolizmusának romlása miatt.

kalcium antagonisták

A kalcium-antagonisták (AK) hipotenzív hatásának mechanizmusa az arteriolák tágulásával és a megnövekedett perifériás vaszkuláris rezisztencia (OPS) csökkenésével függ össze a Ca 2+ -ionok sejtbe való bejutásának gátlása miatt. A gyógyszerek azon képessége is bebizonyosodott, hogy blokkolják az érszűkítő hormont - az endotelint.
Az AK modern besorolása szerint a gyógyszerek három csoportja van: papaverin-származékok - verapamil, tiapamil; dihidropiridin-származékok - nifedipin, nitrendipin, nizoldipin, nimodipin; benzotiazepin származékok - diltiazem. Ezeket prototípus gyógyszereknek vagy az első generációs AK-knak nevezik. Vérnyomáscsökkentő hatás szempontjából a prototípus gyógyszerek mindhárom csoportja egyenértékű, pl. a nifedipin hatása 30-60 mg/nap dózisban a 240-480 mg/nap dózisú verapamil és a 240-360 mg/nap dózisú diltiazem hatásához hasonlítható.
A 80-as években megjelent az AK II generáció. Fő előnyük a hosszú hatástartam volt (12 h vagy több), jó tolerálhatóság és szövetspecifitás. A II. generációs AK-k közül a lassan felszabaduló verapamil és a nifedipin, amelyek verapamil SR (Isoptin SR) és nifedipin GITS néven ismertek, a leggyakrabban használtak; nifedipin származékok - izradipin (Lomir), amlodipin (Norvasc), nitrendipin (Biotenzin); diltiazem származékok - klntiazem.
A klinikai gyakorlatban és különösen a nefrológiában a rövid hatású gyógyszerek kevésbé előnyösek, mivel kedvezőtlen farmakodinámiás tulajdonságokkal rendelkeznek. A nifedipin (Corinfar) rövid hatásidővel rendelkezik (4-6 óra), felezési ideje 1,5-5 óra. Rövid időn belül a nifedipin koncentrációja a vérben széles tartományban változik - 65-100 5-10 ng/ml-re.Gyenge farmakokinetikai profil, a gyógyszer maximális koncentrációjának növekedésével a vérben, ami a vérnyomás rövid távú csökkenését és számos neurohumorális reakciót, például katekolaminok felszabadulását, a RAS és más stresszhormonok aktiválását eredményezi. , meghatározza a fő mellékhatások jelenlétét a gyógyszerek szedése során - tachycardia, arrhythmia, "lopás" szindróma az angina pectoris súlyosbodásával, az arc kipirulása és a hypercatecholaminemia egyéb tünetei, amelyek kedvezőtlenek a szív és a vese működésére. .
A hosszan tartó és folyamatos felszabadulású nifedipinek (GITS forma) hosszú időn keresztül biztosítják a gyógyszer állandó koncentrációját a vérben, emiatt mentesek a fenti nemkívánatos tulajdonságoktól, és nefrogén hipertónia kezelésére ajánlhatók.
A verapamil és diltiazem csoport készítményei mentesek a rövid hatású dihidropiridinek hátrányaitól.
Vérnyomáscsökkentő hatásuk szerint az AK-k a rendkívül hatékony gyógyszerek csoportját képviselik. Az előnyök más vérnyomáscsökkentő szerekkel szemben kifejezett antilipidémiás (a gyógyszerek nem befolyásolják a vér lipoprotein spektrumát) és antiaggregációs tulajdonságaik. Ezek a tulajdonságok teszik őket a választott gyógyszerré az idősek kezelésében.

Az AK hatása a vesére

Az AA jótékony hatással van a veseműködésre: fokozza a vese véráramlását és nátriurézist okoz. Kevésbé egyértelmű a gyógyszerek hatása a GFR-re és az intrarenális hipertóniára. Bizonyított, hogy a verapamil és a diltiazem csökkenti az intraglomeruláris hipertóniát, míg a nifedipin vagy nem befolyásolja azt, vagy növeli az intraglomeruláris nyomást. Ebben a tekintetben a nefrogén hipertónia kezelésére az AK csoportba tartozó gyógyszerek közül előnyben részesítik a verapamil és a diltiazem, valamint származékaikat.
Valamennyi AK-nak van nefroprotektív tulajdonsága, amelyet a gyógyszerek azon képessége határoz meg, hogy csökkentik a vese hipertrófiát, gátolják az anyagcserét és a mezangiális proliferációt, és ily módon lassítják a veseelégtelenség progresszióját.

Az AK szedése során megfigyelt szövődmények és mellékhatások

A mellékhatások általában a rövid hatású dihidropiridin AK-k szedésével járnak, ide tartozik a tachycardia, a fejfájás, az arc kipirulása, a boka és a láb duzzanata. A lábak és a lábak duzzanata csökken a gyógyszerek dózisának csökkentésével, a beteg fizikai aktivitásának korlátozásával és a diuretikumok kijelölésével.
Szívszuppresszív hatása miatt a verapamil bradycardiát, atrioventrikuláris blokádot, ritka esetekben (nagy dózisok alkalmazásakor) okozhat. - atrioventricularis disszociáció. A verapamil szedése során gyakran előfordul székrekedés.
Bár az AK-k nem okoznak káros metabolikus hatásokat, használatuk biztonságosságát a terhesség korai szakaszában még nem igazolták.
Az AC adása ellenjavallt kezdeti hipotenzióban, beteg sinus szindrómában. A verapamil ellenjavallt atrioventrikuláris vezetési zavarok, sinus beteg szindróma, súlyos szívelégtelenség esetén.

A magas vérnyomás kezelése a krónikus veseelégtelenség stádiumában

Súlyos CKD kialakulása (GFR 30 ml/perc és ez alatti) korrekciót igényel a magas vérnyomás kezelésében. Krónikus veseelégtelenségben rendszerint a magas vérnyomás komplex terápiája szükséges, beleértve a só korlátozását az étrendben folyadékkorlátozás nélkül, a felesleges nátrium eltávolítását saluretikumok segítségével, valamint hatékony vérnyomáscsökkentő szerek és ezek kombinációinak alkalmazását.
A diuretikumok közül a leghatékonyabb kacsdiuretikum a furoszemid és az etakrinsav, amelyek adagja napi 300, illetve 150 mg-ra emelhető. Mindkét gyógyszer kismértékben növeli a GFR-t és jelentősen növeli a K-kiválasztást, általában tabletta formájában, sürgős esetekben (tüdőödéma) intravénásan adják. Nagy dózisok alkalmazásakor ügyelni kell az ototoxikus hatások lehetőségére. Tekintettel arra, hogy krónikus veseelégtelenségben a hyperkalaemia gyakran a nátrium-visszatartással egyidejűleg alakul ki, a kálium-megtakarító diuretikumokat ritkán és nagy körültekintéssel alkalmazzák. Krónikus veseelégtelenségben a tiazid diuretikumok (hipotiazid, ciklometazid, oxodolin stb.) alkalmazása ellenjavallt. Az AK a krónikus veseelégtelenségben alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyik fő csoportja. A gyógyszerek kedvezően befolyásolják a vese véráramlását, nem okoznak nátrium-visszatartást, nem aktiválják a RAS-t, nem befolyásolják a lipidanyagcserét. Gyakran alkalmazzák a gyógyszerek kombinációját béta-blokkolóval, központilag ható szimpatolitikumokkal (például: corinfar + anaprilin + dopegyt stb.).
Súlyos, kezelésre nem reagáló és rosszindulatú magas vérnyomás esetén CRF-ben szenvedő betegeknél IACF-et (Capoten, Renitek, Tritace stb.) írnak fel saluretikumokkal és béta-blokkolóval kombinálva, de a gyógyszer adagját csökkenteni kell, figyelembe véve a felszabadulása csökken a CRF előrehaladtával. Folyamatosan ellenőrizni kell a GFR-t, az azotemia és a K szintjét a vérszérumban, mivel a magas vérnyomás renovaszkuláris mechanizmusának túlsúlyával a glomerulusokban és a GFR-ben a szűrési nyomás élesen csökkenhet.
A gyógyszeres terápia hatástalansága esetén a felesleges nátrium extrakorporális kiválasztódása javallt: izolált ultrafiltráció, hemodialízis (HD), hemofiltráció.
A krónikus veseelégtelenség terminális stádiumában a HD programra való áttérés után a volumen-nátrium-dependens hypertonia kezelése a megfelelő HD és ultrafiltrációs kezelés, valamint az interdialízis időszakában megfelelő víz-só kúra fenntartásából áll az ún. "száraz tömeg". Ha további vérnyomáscsökkentő kezelésre van szükség, AK-t vagy szimpatolitikumokat alkalmaznak. Súlyos hiperkinetikus szindrómában a vérszegénység kezelése és az arteriovenosus fisztula műtéti korrekciója mellett hasznos a béta-blokkolók alkalmazása kis adagokban. Ugyanakkor, mivel krónikus veseelégtelenségben a béta-blokkolók farmakokinetikája nem zavart, és nagy dózisuk elnyomja a renin szekréciót, ugyanezeket a gyógyszereket értágítókkal és szimpatolitikumokkal kombinálva a renin-dependens magas vérnyomás kezelésében is alkalmazzák.
Számos vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációja gyakran hatékonyabbnak bizonyul a HD által nem szabályozott magas vérnyomásban, például: béta-blokkoló + alfa-blokkoló + AK és különösen az IACF, és figyelembe kell venni, hogy a kaptopril aktívan ürül a HD során. eljárás (akár 40% 4 órás GD alatt). A vérnyomáscsökkentő terápia hatásának hiányában a beteg vesetranszplantációra való felkészítésében kétoldali nefrektómiát alkalmaznak a renin-dependens kontrollálatlan hipertónia renoprival volumen-nátrium-függő kontrollált formává történő átalakítására.
A HD betegeknél és vesetranszplantációt követően (KT) újra kialakuló magas vérnyomás kezelésében fontos az okok azonosítása és megszüntetése: a magas vérnyomást elősegítő gyógyszerek (eritropoetin, kortikoszteroidok, sandimmun) dózismódosítása, graft műtéti kezelése artéria szűkület, mellékpajzsmirigy reszekció, daganatok stb. Az LT utáni hypertonia farmakoterápiájában elsősorban az AC-t és az IACF-et alkalmazzák, a diuretikumokat pedig óvatosan írják elő, mivel fokozzák a lipidanyagcsere-zavarokat és hozzájárulhatnak az atherosclerosis kialakulásához, amely számos LT utáni szövődményért felelős.
Összegzésképpen megállapítható, hogy a jelenlegi szakaszban nagy lehetőségek rejlenek a nefrogén hipertónia kezelésében annak minden stádiumában: ép veseműködés esetén, krónikus és terminális veseelégtelenség stádiumában, programozott HD kezelésében és utána. LT. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztását a magas vérnyomás kialakulásának mechanizmusainak világos megértésére és minden esetben a vezető mechanizmus tisztázására kell alapozni.

Irodalom:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenesis of hyperfeszültség a glomeruláris betegségekben. Amer J. Nephrol 1989; 9 (A kiegészítés): 85-90.
2. Brenner B.M. Hemodinamikailag közvetített glomeruláris sérülés és a vesebetegség progresszív természete. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. A nefrogén hipertónia kezelése Clinical Medicine, 1985, N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Az angiotenzin II glomeruláris hatásai. Amer J. Med. 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. A diltiazem hosszú távú renális hatásai esszenciális hipertóniában. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Krónikus hemodialízis. M: Medicine, 1982. p. 53-88.
7. Curtis J.J. A magas vérnyomás kezelése transzplantáció után. Kidney Int 1993;44: (43. melléklet): S45-S49.

2209 0

A legvitatottabb kérdés az ACE-gátlók alkalmazása a CRF stádiumában, mivel bizonyítékok vannak arra, hogy ezek a gyógyszerek drámaian csökkenthetik a GFR-t, növelhetik a szérum kreatininszintjét és növelhetik a hyperkalaemiát. Valójában krónikus veseelégtelenségben, amely ischaemiás vesekárosodás következtében alakult ki, vagy súlyos szívelégtelenséggel kombinálva, hosszú távú magas vérnyomás esetén súlyos nephrosclerosis hátterében, ACE-gátlók és más erős vérnyomáscsökkentő tulajdonságú gyógyszerek kijelölése. a vese szűrési funkciójának éles romlásának veszélyével járhat. Ezt a problémát részben feltárták az MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) tanulmány.

Ez a tanulmány azt vizsgálta, hogy a veseelégtelenség kezdeti fokától függően szigorú vérnyomásszabályozásra van szükség az ESRD kialakulásának lelassításához. Ebben a vizsgálatban ACE-gátlókat nem alkalmaztak a vérnyomás szabályozására. A következő adatok érkeztek. Kiindulási GFR-ben szenvedő betegeknél< 25 мл/мин жесткий контроль АД не успевал существенно затормозить приближение тХПН; у больных с уровнем СКФ от 25 до 55 мл/мин жесткий контроль АД (<130/80 мм рт. ст. среднее АД < 92 мм рт. ст.) вызывал транзиторное ухудшение фильтрационной функции почек в течение первых 4 мес. лечения с последующей стабилизацией процесса и замедлением прогрессирования ХПН в течение последующих 3 лет наблюдения.

Más szóval, a dialízis előtti időszak 12 évvel meghosszabbodott ahhoz a betegcsoporthoz képest, amelyben a vérnyomást nem szabályozták szigorúan. Így a mérsékelt veseelégtelenségben szenvedő betegek vesefunkciójának átmeneti romlása intenzív vérnyomáscsökkentő terápia hátterében nem utal rossz prognózisra.

Hasonló adatokat kaptunk az ACE-gátlók alkalmazásával kapcsolatban a CRF stádiumában. G. L. Bakris et al. az ACE-gátlók alkalmazása krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a vese filtrációs funkciójának átmeneti csökkenését és a szérum kreatininszint 30%-os emelkedését okozta a következő 4 hónapban. a vesefunkció stabilizálódott, és a követés következő 3 évében a veseelégtelenség progressziója jelentősen csökkent (a GFR csökkenésének üteme 9,4-ről 1,3 ml/perc/évre csökkent). Ezért a vesefunkció átmeneti romlása krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az ACE-gátlókkal végzett kezelés során nem ellenjavallat az ezekkel a gyógyszerekkel való további kezelésnek, mivel ezek védő hatása meghaladja a vesefunkció rövid távú romlásának kockázatát.

Ugyanakkor az ACE-gátlók krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél történő alkalmazásakor a GFR kifejezett csökkenése és a szérum kreatininszintjének az eredeti érték több mint 30% -ával történő emelkedése jelzi a megszüntetésüket. Általában ez a helyzet kétoldali veseartéria szűkületben szenvedő betegeknél fordul elő. A bilaterális veseartéria szűkületből eredő ischaemiás vesekárosodás kockázati csoportját a generalizált atherosclerosis jeleit mutató betegek jelentik.

Dedov I.I., Shestakova M.V.

Az idézethez: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. ANGIOTENZIN-KONVERTÁLÓ ENZIM GÁTLÓK A KÜLÖNBÖZŐ ETIOLÓGIÁJÚ VESELAZIÓK KEZELÉSÉBEN // Kr. e. 1998. 24. sz. S. 3

Az ACE-gátlóknak renoprotektív hatása van, amely nem függ vérnyomáscsökkentő hatásuktól, és a legkifejezettebb az I-es típusú diabetes mellitusban és nephropathiában szenvedő betegeknél. További vizsgálatok szükségesek az ACE-gátlók renoprotektív hatásának klinikai jelentőségének meghatározásához krónikus glomerulonephritisben és hypertoniás angionephrosclerosisban szenvedő betegeknél.

Az ACE-gátlóknak renoprotektív hatása van, amely nem függ vérnyomáscsökkentő hatásuktól, és a legkifejezettebb az I-es típusú diabetes mellitusban és nephropathiában szenvedő betegeknél. További vizsgálatok szükségesek az ACE-gátlók renoprotektív hatásának klinikai jelentőségének meghatározásához krónikus glomerulonephritisben és hypertoniás angionephrosclerosisban szenvedő betegeknél.

Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók olyan vesevédő hatást fejtenek ki, amely nem kapcsolódik vérnyomáscsökkentő hatásukhoz, és a legkifejezettebb az 1-es típusú diabetes mellitusban és nephropathiában szenvedő betegeknél. További vizsgálatok szükségesek az ACE-gátlók vesevédő hatásának klinikai értékének felméréséhez krónikus glomerulonephritisben és hypertoniás angionephrosclerosisban szenvedő betegeknél.

D.V. Preobraženszkij, B.A. Sidorenko - Az Orosz Föderáció elnöki hivatalának egészségügyi központja, Moszkva

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Orvosi Központ, az Orosz Föderáció elnökének ügyek igazgatása, Moszkva

NÁL NÉL A világ fejlett országaiban a hatékony vérnyomáscsökkentő gyógyszerek széles körű elterjedésének köszönhetően sikerült jelentős mértékben csökkenteni az artériás magas vérnyomás olyan kardiovaszkuláris szövődményeinek előfordulását, mint az agyi stroke és a szívkoszorúér-betegség (CHD). Így az Egyesült Államokban az 1970 és 1994 közötti időszakban az életkorral kiigazítva a stroke okozta halálozás körülbelül 60%-kal, a koszorúér-betegség okozta halálozás pedig 53%-kal csökkent. Ugyanakkor az elmúlt években az Egyesült Államokban folyamatosan nőtt a végstádiumú vesebetegségek száma – 1982 és 1995 között csaknem háromszor.. Az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában a magas vérnyomás a végstádiumú vesebetegségek egyik fő oka (a diabetes mellitus és a diffúz glomerulonephritis mellett). Ezért fennáll az a feltételezés, hogy a legszélesebb körben használt vérnyomáscsökkentő szerek (tiazid diuretikumok, b-blokkolók, kalcium antagonisták, metildopa, hidralazin stb.), amelyek megakadályozhatják agyi stroke és akut szívinfarktus kialakulását, nem feltétlenül rendelkeznek elegendő renoprotektív hatással hatással van a kezdetben normális veseműködésű hypertoniás betegekre.
Számos kísérleti tanulmány és klinikai megfigyelés alapján feltételezhető, hogy az angiotenzin I-konvertáló enzim (ACE) gátlók renoprotektív hatása kifejezettebb, mint sok más vérnyomáscsökkentő gyógyszeré.

Kórélettan

Az ACE-gátlók nemcsak hatékony vérnyomáscsökkentő szerek, hanem az intrarenális hemodinamikára is jótékony hatással vannak. Gyengítik az angiotenzin II érösszehúzó hatását a vese glomerulusok efferens (efferens) arterioláira, ami a vese plazmaáramlásának növekedéséhez és a megnövekedett intraglomeruláris nyomás csökkenéséhez vezet.
A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenhet az ACE-gátlókkal végzett kezelés kezdetén, de nem változik, vagy enyhén növekszik azok hosszú távú alkalmazása során.
Az ACE-gátlók csökkentik az albumin vizelettel történő kiválasztását, ami nem csak az intraglomeruláris nyomás csökkenésével magyarázható, hanem a glomeruláris kapillárisfal permeabilitásával is.
Csökkentik a nátrium és a víz reabszorpcióját a proximális vesetubulusokban. Ezenkívül az aldoszteron szekréció csökkentésével az ACE-gátlók közvetve csökkentik a nátrium reabszorpcióját a káliumionokért cserébe a disztális vesetubulusokban.
A vesekárosodásnak a végstádiumú veseelégtelenség stádiumába történő előrehaladásában fontos szerepet vélhetően játszik az intrarenális renin-angiotenzin rendszer aktiválása, amelynek fő effektor peptidje az angiotenzin II.
Az angiotenzin II többek között növekedési faktorként és profibrogén peptidként működik. Az angiotenzin II fokozott képződését a vese parenchyma mezangiális, tubuláris, intersticiális és egyéb sejtjeinek hipertrófiája vagy proliferációja, a makrofágok / monociták fokozott migrációja, valamint a kollagén, a fibronektin és az extracelluláris mátrix egyéb összetevőinek fokozott szintézise kíséri.
Az ACE-gátlók az angiotenzin II képződésének csökkentésével nemcsak az intrarenális hemodinamikai hatásait gyengítik, hanem a renin-angiotenzin rendszer ezen effektorpeptidjének proliferatív és profibrogén hatását is.
Hosszú távú alkalmazás esetén az ACE-gátlók a vesepatológia végstádiumú veseelégtelenség stádiumába történő előrehaladásának két fő tényezőjére - az intraglomeruláris magas vérnyomásra és a tubulointenzitiális fibrózisra - gyakorolnak jótékony hatást. A szisztémás vérnyomás és a proteinuria csökkentésével az ACE-gátlók a vesekárosodás előrehaladásának két másik tényezőjére is hatással vannak.
Így az ACE-gátlók jótékony hatással vannak a vesekárosodás progressziójának számos patogenetikai mechanizmusára.

ACE-gátlók és diabéteszes nephropathia

Az ACE-gátlóknak az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek nephropathia lefolyására és kimenetelére gyakorolt ​​hatását a legjobban tanulmányozták.
A diabéteszes nephropathia a diabetes mellitus egyik legsúlyosabb késői szövődménye. A diabéteszes nephropathia következtében kialakuló terminális veseelégtelenség az I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek 30-35%-ánál és a II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek 5-8%-ánál alakul ki.
1. táblázat: Különféle vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatása a szisztémás vérnyomásra és az albuminuriára/proteinuriára diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél (P. Weidmann et al. metaanalízise)

Előkészületek	Betegek száma	Átlagos változások, %
		Átlagos szisztémás vérnyomás	Albumin vagy fehérje kiválasztása a vizelettel
Diuretikumok és/vagy b - adrenoblokkolók
ACE-gátlók
kalcium antagonisták
Beleértve:
Nifedipin
Verapamil
vagy Diltiazem

A diabéteszes nefropátia alatt általában olyan klinikai szindrómát értünk, amely diabetes mellitusban szenvedő betegeknél 10-15 évvel a betegség kezdete után alakul ki, és tartós proteinuriával (> 300 mg/nap), emelkedett vérnyomással (i. 140/90 Hgmm Art.) és progresszív veseműködési zavar, amely a GFR csökkenésében és a szérum kreatininszint emelkedésében nyilvánul meg.
A preklinikai stádiumban a diabéteszes nephropathia megnövekedett GFR-rel (> 130-140 ml / perc) és mikroalbuminuriával (30-300 mg / nap vagy 20-200 μg / perc) nyilvánul meg, míg a vérnyomás emelkedett vagy normál lehet.
A diabéteszes nephropathia morfológiai alapja az I. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek 70%-ában a noduláris vagy diffúz glomerulosclerosis, amelyet először P. Kimmelstiel és C. Wilson írt le 1936-ban. A II. típusú diabetes mellitusban sokkal ritkábban találnak specifikus veseelváltozásokat. A. Grenfill et al. , a II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek 32%-ánál az ESRD-t nem diabéteszes vesekárosodás okozta, mint például a pyelonephritis, a hypertoniás angionephrosclerosis, a glomerulosclerosis és a papilláris nekrózis.
Így a diabetes mellitusban szenvedő betegeknél különböző etiológiájú vesepatológia fordulhat elő, és nem csak a Kimmelstiel-Wilson típusú diabéteszes glomerulosclerosis.
Anélkül, hogy figyelembe vesszük az I-es és II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek vesepatológiájának etiológiájában mutatkozó különbségeket, nehéz megérteni, hogy az ACE-gátlók miért lassíthatják a diabeteses nephropathia progresszióját I-es típusú diabetes mellitusban, és miért nem hatékonyak a vesekárosodásban. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél.
Az első ACE-gátlók, a captopril és az enalapril 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek diabéteszes nefropátiájának klinikai megnyilvánulásaira gyakorolt ​​hatásának vizsgálatát a 80-as évek eleje óta kezdték el végezni.
1985-ben jelentek meg az első jelentések arról, hogy az ACE-gátlók a szisztémás vérnyomás csökkenésével együtt csökkentik a mikroalbuminuriát az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. A GFR növekedett vagy nem változott. További vizsgálatok megerősítették azt a feltételezést, hogy az ACE-gátlóknak antiproteinurikus hatása van, amely független a szisztémás vérnyomáscsökkentő hatásától. A diabéteszes nephropathiában kifejtett antiproteinurikus hatás súlyosságát tekintve az ACE-gátlók jobbak, mint az összes többi vérnyomáscsökkentő gyógyszer (1. táblázat).
Az 1980-as évek közepe óta tanulmányokat végeztek az ACE-gátlókkal végzett hosszú távú terápia diabéteszes nephropathia kialakulására és progressziójára gyakorolt ​​hatásának tanulmányozására. A legtöbb kutatást 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeken végzik, tekintettel arra, hogy a diabéteszes nephropathia lefolyása ebben a cukorbetegségben jobban kiszámítható. Például 1-es típusú diabetes mellitusban és nyilvánvaló nephropathiában szenvedő betegeknél a GFR lineárisan, körülbelül 1 ml/perc sebességgel csökken 1 hónap alatt.
E. Lewis et al. a captopril hatásait (a placebóval szemben) tanulmányozták 409 I-es típusú diabetes mellitusban és nyilvánvaló nephropathiában szenvedő betegen. A betegek 75%-ának volt artériás magas vérnyomása. A főcsoport betegei napi háromszor 25 mg kaptoprilt kaptak.
A kontrollcsoportba tartozó betegek placebót kaptak, de az ACE-gátlók és a kalcium-antagonisták kivételével a szisztémás vérnyomás szabályozására bármilyen más vérnyomáscsökkentő gyógyszert lehetett alkalmazni. A vizsgálat átlagos időtartama 3 év volt.
A szérum kreatinin koncentrációja a 207 kaptoprillal kezelt beteg közül 25 (12%) esetében megduplázódott, szemben a placebóval kezelt 202 beteg közül 43-mal (21%) (p = 0,007). A proteinuria napi 0,3 g-mal csökkent a kaptopril-kezelés első 3 hónapjában, és alacsonyabb maradt, mint a kontrollcsoportban.
A kaptoprillal kezelt betegek csoportjában kevesebb volt a halálozás (8 eset vs. 14 a kontrolloknál), és kevesebb volt a program hemodialízis vagy vesetranszplantáció szükségessége (20 vs. 31 a kontrolloknál). Általánosságban elmondható, hogy a nemkívánatos kimenetelek (halál, hemodialízis, vesetranszplantáció) szignifikánsan ritkábban fordultak elő (átlagosan 50%-kal) az ACE-gátló captoprilt kapó, nyilvánvaló diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek csoportjában.
Ily módon az ACE-gátlókkal végzett hosszú távú kezelés jelentősen lelassítja a vesekárosodás progresszióját diabetes mellitusban és nyilvánvaló nephropathiában szenvedő betegeknél.
Nem túl meggyőző adatokat kaptunk az ACE-gátlóknak a látens nephropathia lefolyására gyakorolt ​​hatásának vizsgálata során I-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél.
G. Viberti et al. , I-es típusú diabetes mellitusban és perzisztáló mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél, de artériás hipertónia nélkül, a captopril megakadályozza a makroalbuminuria kialakulását (> 200 mcg / perc). A placebót kapó betegek körében a vizelet albumin kiválasztódása évente átlagosan 18,3%-kal nőtt, és a GFR csökkenni kezdett. Sem a vizelet albumin-kiválasztása, sem a GFR nem változott szignifikánsan a captopril-kezelés során.
2. táblázat: Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók kezdeti dózisai normál és károsodott vesefunkciójú betegeknél

Drog	Kezdeti dózisok (mg) a GFR-től függően az endogén kreatinin clearance-től (ml/perc)
Benazepril
Captopril
Quinapril
Lizinopril
Perindopril			2 (minden második nap)
Ramipril
Trandolapril
Enalapril
Jegyzet. Zárójelben a gyógyszer szedésének gyakorisága.

Az EUCLID vizsgálat a lizinopril (a placebóval szemben) hatását vizsgálta a vesekárosodás progressziójára 530, 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő, mikroalbuminuriával vagy anélkül szenvedő betegen. A főcsoport betegei lizinoprilt (10-20 mg/nap) kaptak a diasztolés vérnyomás 75 Hgmm-t meg nem haladó szinten tartása érdekében.
2 éves kezelés után a kezdeti mikrocalbuminuriás betegek körében a vizelet albumin kiválasztásának aránya megbízhatatlanul (átlagosan 50%-kal) alacsonyabb volt a lizinoprillal kezelt betegek csoportjában, mint a kontrollcsoportban. A normoalbuminuriában szenvedő betegeknél nem volt különbség a csoportok között a vizelettel történő albumin kiválasztásának sebességében a vizsgálat végén.
Ily módon az ACE-gátlók alkalmazása hasznos lehet az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, nemcsak nyílt, hanem látens nephropathiában is.
Fontos adatok az EUCLID vizsgálatból az ACE-gátlóknak a diabéteszes retinopátia progressziójára gyakorolt ​​hatásáról. A diabéteszes retinopátia progresszióját a placebóval kezelt betegek 23%-ánál figyelték meg, de csak a 2 évig lizinoprillal kezelt betegek 13%-ánál (p<0,02).
Kevés irodalmi adat áll rendelkezésre az ACE-gátlóknak a II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek vesekárosodására kifejtett hatásáról.
A melbourne-i tanulmány a perindopril és a nifedipin retard hatását hasonlította össze 27 1-es típusú cukorbeteg és 33 2-es típusú cukorbeteg esetében a vizelet albumin kiválasztására. Minden betegnek volt mikroalbuminuria, de a vérnyomás normális volt. A betegeket három csoportra osztották: egyesek perindoprilt (2-8 mg/nap), mások nifedipinretardot (10-40 mg/nap), mások placebót kaptak.
Az I-es típusú diabetes mellitusban csak a perindopril csökkentette szignifikánsan a diasztolés vérnyomást anélkül, hogy befolyásolta volna a szisztolés vérnyomás szintjét. A nifedipin a terápia kezdetén csökkentette a vérnyomást, de a vizsgálat végén (átlagosan 3-4 év) a nifedipinnel és placebóval kezelt betegcsoportok átlagos vérnyomásértékei nem tértek el.
Makroalbuminuria alakult ki 3 (24%) placebóval kezelt betegnél, 4 (44%) nifedipinnel kezelt betegnél, és egyetlen perindoprillal kezelt betegnél sem.
II-es típusú diabetes mellitusban a perindopril és a nifedipin egyaránt csökkentette a vérnyomást. A vizelettel történő albumin kiválasztásának aránya nem változott a perindopril-kezelés során, de a nifedipin (évente 12%) és a placebó (évente 16%) hatására növekedett. A GFR évente átlagosan 3-5 ml/perc értékkel csökkent mindhárom összehasonlított csoportban.
M. Ravid és mtsai. 108, II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő és perzisztáló mikroalbuminuriában szenvedő, de artériás magas vérnyomás nélküli beteget követtek több éven át. Befejezett egy 6 éves vizsgálatot 49 enalaprillel (10 mg/nap) és 45 placebóval kezelt betegen.
Amikor a vizsgálatba bevonták, a szérum kreatininszint minden betegnél a normál határokon belül volt. Az 5. követési év végére a placebót kapó betegek körében a szérum kreatinin szintje átlagosan 15 µmol/l-rel emelkedett, és a vizelet albumin kiválasztódása több mint 2,5-szeresére nőtt. Éppen ellenkezőleg, az enalaprillal kezelt betegek csoportjában a szérum kreatininszint és a napi vizeletalbumin-kiválasztás átlagértékei gyakorlatilag változatlanok maradtak.
Ily módon típusú diabetes mellitusban és tartósan fennálló mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél az ACE-gátlók hosszú távú alkalmazása lassíthatja a veseműködési zavar progresszióját.

ACE-gátlók és nem cukorbeteg vesebetegség

A vese primer parenchymalis betegségei között két fő csoportot különböztetünk meg: 1) a vese glomerulusainak elsődleges elváltozásával járó betegségek (posztinfekciós glomerulonephritis, fokális szegmentális glomerulonephritis, szubakut glomerulonephritis félholdokkal, Berger-kór stb.) és 2) a tubulusok és az intersticiális szövetek túlnyomó elváltozásával járó betegségek (policisztás betegség), vesék, krónikus interstitialis nephritis stb.).
Úgy tűnik, hogy az elsődleges vesebetegség végső stádiumú vesebetegséggé való progressziójának kockázati tényezői ugyanazok, mint a diabéteszes nephropathiában. Ezért érthető az érdeklődés az ACE-gátlók hatásainak tanulmányozása iránt nem cukorbeteg vesebetegségben szenvedő betegeknél.
Számos rövid távú vizsgálat kimutatta, hogy az ACE-gátlók felülmúlják a többi vérnyomáscsökkentő gyógyszert abban a képességükben, hogy csökkentik a proteinuriát nem cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Három hosszú távú tanulmány vizsgálta az ACE-gátlók hatását a nem diabéteszes nephropathia progressziójára.
T. Hannedouche et al. , az enalapril megakadályozza a végstádiumú vesebetegség kialakulását diffúz glomerulonephritis és policisztás vesebetegség miatt mérsékelt veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, interstitialis nephritis esetén azonban hatástalan.
J. Maschio et al. beszámoltak arról, hogy a benazepril (10 mg/nap) megakadályozta a veseelégtelenség progresszióját diabéteszes nephropathiában és glomerulonephritisben szenvedő betegeknél, de nem volt renoprotektív hatása policisztás vesebetegségben, nephrosclerosisban és interstitialis nephritisben szenvedő betegeknél. A benazepril azoknál a betegeknél volt a leghatékonyabb, akiknél a kiindulási proteinuria több mint 3 g/nap és a GFR 45 és 60 ml/perc között volt. Ezért az ACE-gátlók alkalmazása nem minden esetben indokolt nem diabéteszes nephropathia esetén. Ezen túlmenően J. Maschio és munkatársai tanulmányában 2007-2012. magasabb volt a mortalitás a benazeprillel kezelt betegek körében, mint a placebóval kezelt betegek körében (8 haláleset a kontrollcsoportban 1-gyel szemben).
A REIN-vizsgálat (Ramipril Efficacy In Nephropathy) kimutatta a ramipril (2,5-5 mg/nap) renoprotektív hatását nem-diabetes etiológiájú krónikus vesebetegségben szenvedő és legalább 3 g/nap proteinuriás betegeknél. A ramiprillal kezelt betegeknél a proteinuria szignifikánsan csökkent, a GFR pedig sokkal lassabban csökkent. A hosszú távú ramipril-terápia renoprotektív hatása különösen azoknál a betegeknél volt kifejezett, akiknél a proteinuria 1 hónapos kezelés után nagyobb mértékben csökkent.
Ezért bizonyos mértékig megjósolható az ACE-gátlókkal végzett hosszú távú terápia hatékonysága a kezdeti proteinuria rövid kezelés utáni csökkenésének mértéke alapján.
A halálozás incidenciája és a nem fatális cardiovascularis szövődmények kialakulása azonos volt a fő- és a kontrollcsoportban.
10 hosszú távú randomizált vizsgálat összesített adatai szerint az ACE-gátlók alkalmazása körülbelül 30%-kal csökkenti a végstádiumú vesebetegség kialakulásának kockázatát a nem cukorbeteg vesebetegségben szenvedő betegeknél, összehasonlítva más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel.
Így annak eldöntésekor, hogy nem cukorbeteg vesekárosodásban szenvedő betegek esetében célszerű-e az ACE-gátlók hosszú távú alkalmazása, figyelembe kell venni a vesepatológia etiológiáját és a proteinuria súlyosságát. Az ACE-gátlók elsősorban diffúz glomerulonephritisben és súlyos proteinuriában szenvedő betegek számára javasoltak. Úgy tűnik, az ACE-gátlók nem alkalmazhatók policisztás vesebetegségben és intersticiális nephritisben szenvedő betegek kezelésére. Az ACE-gátlók előnyeinek kérdése enyhe proteinuriában szenvedő betegeknél (kevesebb, mint 3 g/nap) nyitott marad. A kérdésre adott válasz a REIN-tanulmány második szakaszának eredményeit adja, amelyek várhatóan hamarosan megjelennek.
Megvitatják a vérnyomáscsökkentő gyógyszer kiválasztásának kérdését a nem cukorbeteg vesebetegségben szenvedő betegek vérnyomásának csökkentésére. De nem kétséges, hogy az ilyen betegeknél vérnyomáscsökkentő gyógyszereket kell felírni. Sőt, minél kifejezettebb a proteinuria, annál alacsonyabbnak kell lennie a vérnyomásnak. Egy multicentrikus vizsgálat szerint a napi 0,25 g-nál kisebb proteinuriában szenvedő betegeknél a szisztémás vérnyomást legfeljebb 130/85 Hgmm-en kell tartani. Művészet. A napi 0,25-1 g proteinuriában szenvedő betegek vérnyomása nem haladhatja meg a 130/80 Hgmm-t. Art., és jelentősebb proteinuriában szenvedő betegeknél - legfeljebb 125/75 Hgmm. Művészet. .

ACE-gátlók és vesekárosodás magas vérnyomásban

Jelenleg nem kétséges, hogy az ACE-gátlók javíthatják a magas vérnyomásos betegek hosszú távú prognózisát azáltal, hogy csökkentik a halálos és nem halálos kardiovaszkuláris szövődmények kockázatát. Mindazonáltal még mindig nincs bizonyíték arra, hogy az ACE-gátlók más vérnyomáscsökkentő gyógyszereknél hatékonyabbak lennének a végstádiumú vesebetegség kialakulásának megelőzésében hipertóniás betegekben. Az a tény, hogy a magas vérnyomás enyhe és közepes formáiban szenvedő betegeknél a veseműködési zavar meglehetősen lassan halad előre. Ezért annak érdekében, hogy értékelni lehessen bármely vérnyomáscsökkentő gyógyszer hatását a veseműködési zavar progressziójára, nagy betegcsoportokat kell hosszú ideig követni. Ilyen nagy, randomizált vizsgálatokat legjobb tudásunk szerint nem végeztek.
Számos kisebb tanulmány kimutatta, hogy hipertóniás betegeknél a GFR lassabban csökken ACE-gátlókkal, mint b-blokkolókkal. Nem volt különbség a GFR-csökkenés mértékében a captopril- és a nifedipin retard-kezelés között.
E vizsgálatok eredményei, valamint a klinikai megfigyelések alapján felvetődött, hogy az ACE-gátlók és a kalcium-antagonisták renoprotektív hatása hipertóniás betegekben ugyanolyan és kifejezettebb, mint a tiazid diuretikumok és b. - adrenoblokkolók. Nincs azonban közvetlen bizonyíték, amely alátámasztja ezt a feltételezést. A tiazid diuretikumok alkalmazását mindenesetre nem szabad elhagyni és b-blokkolók az ACE-gátlók és kalcium-antagonisták javára a magas vérnyomás kezelésében olyan betegeknél, akiknél nem szenved egyidejűleg diabetes mellitus. Hiszen az enyhe és közepesen súlyos artériás hipertóniában szenvedő betegek túlnyomó többségének halálának oka nem a végstádiumú veseelégtelenség, hanem olyan halálos kardiovaszkuláris szövődmények, mint az agyi stroke és az akut miokardiális infarktus. Mindeközben kétségtelenül mind a tiazid-diuretikumok, mind a b -blokkolók jelentősen megakadályozhatják a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulását.
A hipertóniás vese kockázati tényezői (szemben a diabéteszes nefropátiával) nem jól ismertek. A szakirodalom két olyan mutatót említ, amelyek a hypertoniás angionephrosclerosis kialakulásának fokozott kockázatát jelzik: a glomeruláris hiperfiltrációt és a mikroalbuminuria.
A glomeruláris hiperfiltráció prognosztikai értékét magas vérnyomásban csak R. Schmieder és munkatársai említik. . Az utóbbi időben megkérdőjelezték a mikroalbuminuria prognosztikai értékét hipertóniás betegekben. S. Agewall et al. , magas vérnyomásban szenvedő, de diabetes mellitus nélküli férfiaknál a makroalbuminuria, de a mikroalbuminuria nem, összefüggésbe hozható a szív- és érrendszeri okok miatti megnövekedett mortalitással.
Hipertóniában a kiindulási szérum kreatininszint prognosztikai értékkel bír. N. Shulman et al. Az 1,7 mg/dl-nél magasabb szérum kreatinin-koncentrációjú hipertóniás betegek 8 éves mortalitása háromszor magasabb volt, mint az alacsonyabb kreatininszintű betegeknél.
A makroalbuminuriában szenvedő hipertóniás betegeknél az ACE-gátlók hatékonyabbnak tűnnek a kalcium-antagonistáknál és más vérnyomáscsökkentő gyógyszereknél a vizelet albumin-kiválasztás csökkentésében. Ami a mikroalbuminuriában szenvedő betegeket illeti, a különböző vérnyomáscsökkentő szerek vizelet albumin kiválasztására gyakorolt ​​hatásáról szóló irodalmi adatok meglehetősen ellentmondásosak. A kisméretű vizsgálatok túlnyomó többsége kimutatta, hogy az ACE-gátlók jelentősen csökkentik a vizelet albumin kiválasztásának sebességét a mikroalbuminuriában szenvedő hipertóniás betegekben. Egyes megfigyelések szerint a verapamil, a diltiazem és az indapamid hatékonyságát tekintve nem maradtak el az ACE-gátlóktól.
B. Agrawal et al. a közelmúltban publikálta annak a tanulmánynak az eredményeit, amely a különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel végzett 3 hónapos terápia mikroalbuminuriára gyakorolt ​​hatását vizsgálta több mint 6000, diabetes mellitusban nem szenvedő hipertóniás betegen. ACE-gátlók, kalcium antagonisták, tiazid diuretikumok és b - a blokkolók ugyanolyan hatékonyak voltak a mikroalbuminuria megszüntetésében 65 év alatti betegeknél. 65 éves vagy idősebb betegeknél A b-blokkolók nem voltak hatással a mikroalbuminuriára, ugyanakkor az ACE-gátlók, a kalcium-antagonisták és a tiazid-diuretikumok egyaránt hatásosak voltak.
Így, be Jelenleg nincs elég meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az egyidejű diabetes mellitusban nem szenvedő hipertóniás betegekben az ACE-gátlók más vérnyomáscsökkentő gyógyszereknél hatékonyabban akadályozzák meg a vesekárosodás kialakulását vagy lassítják annak progresszióját.

Az ACE-gátlók kezelésének taktikája vesekárosodásban

Az ACE-gátlók vesekárosodásban szenvedő betegeknek történő felírása előtt alapos klinikai és műszeres vizsgálatot kell végezni a vesepatológia etiológiájának tisztázása érdekében. Különösen fontos kizárni a bilaterális veseartéria szűkületből vagy az egyetlen működő vese artériás szűkületéből adódó úgynevezett ischaemiás nephropathiát, amelyek ellenjavallatok az ACE-gátlók alkalmazására. Úgy tűnik, hogy az ACE-gátlók nem használhatók policisztás vesebetegségben és intersticiális nephritisben szenvedő betegeknél.
Az ACE-gátlók kijelölése előtt meg kell határozni a vérszérum kreatinin és kálium tartalmát. Hiperkreatininaemia észlelésekor fontos a GFR meghatározása, mivel az ACE-gátlók dózisát a GFR figyelembevételével választják ki (2. táblázat). A GFR meghatározására radioizotópos módszereket alkalmaznak. A mindennapi gyakorlatban az endogén kreatinin clearance-ből származó GFR a Cockcroft-Gault képlet segítségével számítható ki:

Ezt a formulát férfiaknál használják. A nők esetében az eredményt meg kell szorozni 0,85-tel.
Az ACE-gátlók ellenjavallt jelentős (5,5 mmol/l-nél nagyobb) hyperkalaemia esetén, és nagy körültekintést igényel közepesen súlyos hyperkalaemia esetén.
Az ACE-gátlókkal végzett kezelés kezdetén a vérszérum kreatinin- és káliumtartalmát 3-5 naponta, a jövőben - 3-6 hónapos időközönként - meg kell határozni.
Az ACE-gátlók adagját a kezelés kezdetén felére kell csökkenteni olyan idős betegeknél, akik egyidejűleg bal kamrai diszfunkcióban szenvednek és diuretikumot kapnak (vagy nemrégiben kezeltek). Az ACE-gátlók dózisát a vérnyomás, a kreatinin és a kálium szabályozása mellett növelik a vérszérumban. Vesebetegségben szenvedő betegeknél fontos a vizelet albumin (vagy fehérje) kiválasztásának időszakos mérése. Leírják a proteinuria növekedésének eseteit az ACE-gátló első adagjának kijelölése után; a kezelés folytatása mellett az ACE-gátlók általában a proteinuria csökkenését okozzák, ha dózisuk elegendő a szisztémás vérnyomás csökkentésére.
A fenti irodalmi adatok tehát azt mutatják, hogy az ACE-gátlók renoprotektív hatást fejtenek ki, amely nem függ vérnyomáscsökkentő hatásuktól, és leginkább I-es típusú diabetes mellitusban és nephropathiában szenvedő betegeknél jelentkezik. További vizsgálatok szükségesek az ACE-gátlók renoprotektív hatásának klinikai jelentőségének meghatározásához krónikus glomerulonephritisben és hypertoniás angionephrosclerosisban szenvedő betegeknél.

Irodalom:

1. A magas vérnyomás megelőzésével, felderítésével, értékelésével és kezelésével foglalkozó közös nemzeti bizottság hatodik jelentése. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Vérnyomáscsökkentő szerek vese hatásai parenchymalis vesebetegségben és renovascularis hipertóniában. J Cardiovascul Pharmacol, 1992, 19 (6. kiegészítés): S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T és mtsai. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók terápiás előnyei krónikus vesebetegségben. Kidney Int. 1996; 49 (55. kiegészítés): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F és mtsai. ACE-gátlás vesebetegségben: kockázatok és előnyök. Clinic Exp. Hypertens, 1993; 15 (suppl. 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Angiotenzin konvertáló enzim gátlók és kalcium antagonisták önmagukban vagy kombinálva: eltér-e a diabéteszes vesebetegség progressziója? J Hypertens 1995; 13 (2. kiegészítés): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V és mtsai. Nem inzulinfüggő cukorbetegség és vesepótló kezelés. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. A diabetes mellitushoz társuló magas vérnyomás patogenezise és kezelése. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. A kaptopril hatása a klinikai proteinuria progressziójára inzulinfüggő diabetes mellitusban és mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél. JAMA 1994;271:275-9.
9. Az ENCLID vizsgálati csoport randomizált, placebo-kontrollos lizinopril-vizsgálatot végzett inzulinfüggő cukorbetegségben és normoalbuminuriában vagy mikroalbuminuriában szenvedő, normotenzív betegeknél. Lancet 1997;349:1787-92.
10 Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group. A perindopril és a nifedipin összehasonlítása mikroalbuminuriában szenvedő hipertóniás és normotenzív cukorbetegeknél. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlásának hosszú távú renoprotektív hatása nem inzulin-függő diabetes mellitusban. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL et al. Mikroalbuminuria szűrése és kezelése diabetes mellitusban szenvedő betegeknél: Az Országos Vesealapítvány cukorbetegséggel foglalkozó tanácsa ad hoc bizottságának ajánlása az Országos Vesealapítvány tudományos tanácsadó testületének. Amer J. Kidney Dis 1995;25:107-12.
13 Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Az enalapril és a béta-blokkolók randomizált, kontrollált vizsgálata nem diabéteszes krónikus veseelégtelenségben. Brit Med. J. 1994; 309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G és mtsai. Az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor benazepril hatása a krónikus veseelégtelenség progressziójára. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. A GISEN-csoport (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) randomizált, placebo-kontrollos vizsgálata a remiprilnek a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésére és a terminális veseelégtelenség kockázatára gyakorolt ​​hatásáról proteinuriás, nem diabéteszes nephropathiában. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J és munkatársai. Vérnyomásszabályozás, proteinuria és a vesebetegség progressziója. Ann Intern Med. 123:754-62 (1995).
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M és mtsai. A kaptopril és a nifedipin hosszú távú összehasonlítása a veseelégtelenség progressziójában. Kidney Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P és munkatársai. A kaptopril, metoprolol és hidroklorotiazid terápia placebo-kontrollos összehasonlítása primer hipertóniában szenvedő, nem inzulinfüggő diabéteszes betegeknél. Amer J. Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD et al. A hipertóniás nephropathia előrejelzői: Esszenciális hipertóniában végzett 6 éves követési vizsgálat eredményei. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S és mtsai. A mikroalbuminuria hasznossága a kardiovaszkuláris mortalitás előrejelzésében diabetes mellitusban szenvedő és nem kezelt hipertóniás férfiaknál. Amer J. Cardiol 80:164-1997.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. A szérum kreatinin prognosztikai értéke és a magas vérnyomás kezelésének hatása a vesefunkcióra. Hypertension 1989; 13 (suppl.1): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok és a nem diabéteszes krónikus vesebetegség progressziója. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Az antihipertenzív kezelés hatása a mikroalbuminuria kvalitatív becslésére. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

Krónikus veseelégtelenség (CKD) gyakran súlyos formák kialakulásához vezet a betegekben artériás magas vérnyomás speciális kezelést igényel.

A rosszindulatú esszenciális hipertóniától eltérően sokkal ritkábban vezet nephrosclerosishoz és krónikus veseelégtelenséghez, azonban a veseműködés csökkenésével fokozódó vese-hipertónia nemcsak a krónikus veseelégtelenség progresszióját meghatározó tényezők közé tartozik. halálozás. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 90%-ánál a magas vérnyomás hiperhidrációval jár a nátrium és a folyadék felszabadulásának késleltetése miatt.

Diuretikumok krónikus veseelégtelenségben

A felesleges nátrium és folyadék eltávolítása a szervezetből saluretikumok kijelölésével érhető el, amelyek közül a leghatékonyabbak a furoszemid (lasix), az etakrinsav (uregit), a bufenox (a bumetanid hazai analógja). Krónikus veseelégtelenség esetén a furoszemid dózisa 160-240 mg / nap, uregit ≈ legfeljebb 100 mg / nap, bufenox ≈ legfeljebb 4 mg / nap. A gyógyszerek enyhén növelik a CF-et és jelentősen növelik a kálium kiválasztását.

A diuretikumokat általában tablettákban írják fel, tüdőödémával és egyéb sürgős esetekben - intravénásan. Emlékeztetni kell arra, hogy nagy dózisokban a furoszemid és az etakrinsav csökkentheti a hallást, fokozhatja a tseporin toxikus hatását, a bufenox izomfájdalmat és -merevséget okozhat.

Krónikus veseelégtelenség esetén a spironolaktont (veroshpiront), a triamterént, az amiloridot és más, a kálium-visszatartást elősegítő gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni. A minoxidil víz- és nátriumvisszatartással másodlagos hiperaldoszteronizmust okoz, ezért célszerű ß-blokkolóval és vízhajtóval kombinálni.

Súlyos krónikus veseelégtelenségben, ha a szerves savak kompetitív transzportja miatt megnövekszik a működő nefronok filtrációs terhelése, a diuretikumok áramlása a tubulusok luminális terébe megszakad, ahol a megfelelő hordozókhoz kötődve. , gátolják a nátrium reabszorpcióját.

A gyógyszerek, például a kacsdiuretikumok luminális koncentrációjának növelésével a dózis növelésével vagy az utóbbiak folyamatos intravénás beadásával a furoszemid (Lasix), a bufenox, a toreszemid és más ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek vízhajtó hatása bizonyos mértékig fokozható. .

A tiazidok, amelyek hatáspontja a kortikális disztális tubulusok, normál veseműködés mellett mérsékelt nátrium- és vizelethajtó hatást fejtenek ki (hatásuk helyén a szűrt nátriumnak csak 5%-a szívódik vissza a nefronban), a CF kisebb. mint 20 ml/perc, kevéssé vagy teljesen hatástalanná válnak.

100 ml/perc glomeruláris filtrációs sebesség mellett naponta 144 liter vér halad át a vesén, és 200 meq Na (1%) választódik ki. A 10 ml/perc glomeruláris filtrációs rátával rendelkező betegeknél 14,4 l/nap vért perfundálnak a vesén keresztül, és a 200 meq Na eliminációja érdekében a kiválasztott frakciónak 10%-nak kell lennie. A Na kiválasztódásának megduplázásához egészséges emberekben 1%-kal, betegekben pedig ≈ 10%-kal kell növekednie. A tiazidok még nagy dózisokban sem képesek ilyen határozottan gátolni a Na-reabszorpciót.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a kezelésre ellenálló, súlyos hipertóniában a reninaktivitás és a plazma aldoszteronszintje emelkedik.

A ß-adrenerg receptorok blokkolók krónikus veseelégtelenségben

A ß-adrenerg receptorok blokkolói - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxiprenolol (trazikor) stb. - képesek csökkenteni a renin szekréciót. Mivel a CKD nem befolyásolja a ß-blokkolók farmakokinetikáját, nagy dózisban (360-480 mg/nap) is alkalmazhatók. Az α- és ß-adrenerg receptorok blokkolója, a labetolol napi 600-1000 mg dózisban szintén jelentősen csökkenti a plazma renin aktivitását. Magas vérnyomás és szívelégtelenség esetén a ß-blokkolókat óvatosan kell felírni, szívglikozidokkal kombinálva.

Kalciumcsatorna-blokkolók krónikus veseelégtelenségben

A kalciumcsatorna-blokkolókat (verapamil, nifedipin, diltiazem) manapság egyre gyakrabban alkalmazzák krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek vese magas vérnyomásának kezelésére. Általában nincsenek negatív hatással a vese hemodinamikára, és bizonyos esetekben kismértékben növelhetik a CF-et a preglomeruláris erek ellenállásának csökkentésével.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a nifedipin (Corinfar) kiválasztódása a kreatinin-clearance csökkenésével arányosan lelassul, a vérnyomáscsökkentő hatás fokozódik. A verapamil farmakokinetikája és vérnyomáscsökkentő hatása különböző fokú vesekárosodásban szenvedő betegeknél és egészséges egyéneknél közel azonos, és nem változik a hemodialízis során.

Az urémiával a mibefradil, amely a kalciumcsatorna-blokkolók új osztálya, farmakokinetikája nem változik. Mivel a tetralol származéka, a gyógyszer 80%-os biohasznosulása orális adagolás után, átlagos felezési ideje 22 óra, ami lehetővé teszi a napi egyszeri bevételt. A mibefradil főként a májban metabolizálódik, a szérumban pedig 99,5%-ban kötődik plazmafehérjékhez (főleg a savas α1-glikoproteinhez), így a hemodialízis során elhanyagolható a eliminációja.

Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok

A legtöbb ACE-gátló (kaptopril, enalapril, lizinopril, trandolapril) a vesén keresztül ürül ki a szervezetből, amit a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek felírásakor figyelembe kell venni. A fozinopril, ramipril, temocapril stb. változatlan formában és metabolitok formájában nemcsak a vizelettel, hanem az epével is ürülnek, krónikus veseelégtelenségben pedig a májból történő eliminációs útvonaluk kompenzálóan fokozódik. Az ilyen gyógyszerek esetében a dózis csökkentése még súlyosan károsodott veseműködésű betegeknél sem szükséges, bár a mellékhatások gyakorisága kissé megnőhet. Ezek közül a legsúlyosabb a hyperkalaemia (hiperreninémiás hipoaldoszteronizmus) és a vesefunkció romlása, amely elsősorban a renovascularis hypertoniában (gyakran kétoldali veseartéria szűkülettel) szenvedő betegeket és a vesetranszplantált betegeket fenyegeti az átültetett vese artériás szűkületének kialakulásával.

Z. Wu és H. Vao (1998) azt találták, hogy az ACE-gátló benazepril 10-20 mg/nap dózisban a vérnyomás csökkenésével együtt csökkenti az inzulinrezisztenciát és a glükóz intoleranciát is preterminális urémiában szenvedő betegeknél.

A legtöbb ACE-gátló a keringésben az AN II koncentrációjának csökkentésével nem képes gátolni az AN II képződését a szövetek szintjén, mivel a szívben az ACE részvétele nélkül szerin proteinázok (kimáz) hatására egészen kb. Az AN II 80%-a, az artériás falban pedig az AN II 70%-a a CAGE kimázszerű enzim (kimozinérzékeny angiotenzin II-t generáló enzim) hatására keletkezik.

A renin-angiotenzin rendszer nemkívánatos aktiválódása, beleértve a szöveti szintet is, gyengíthető az AN II hatását közvetítő specifikus receptorok (AT1) blokkolásával.

Az első szintetizált AT1 peptid blokkoló a saralazin volt, amely tartós vérnyomáscsökkenést okozott egy elzáródott veseartériával rendelkező patkányokban és emberekben intravénásan, 0,1-10 mg/kg dózisban.

1982-ben kiderült, hogy az imidazol-származékok képesek blokkolni az AN II egyes hatásait, ami alapjául szolgált a nem peptid AT1 blokkolók későbbi fejlesztéséhez és klinikai alkalmazásához. Ennek a csoportnak az egyik első gyógyszere, amely szájon át szedve vérnyomáscsökkentő hatású, a lozartán volt. Ezt követően az ő és a hasonló gyógyszerek, valamint az ACE-gátlók nemcsak artériás magas vérnyomásban, hanem szívelégtelenségben is széles körben alkalmazhatók a krónikus veseelégtelenség progressziójának megelőzésére és a proteinuria csökkentésére. A kísérletben az AT1-blokkolók javították a szívizom működését annak hipertrófiájában, vírusos károsodásában stb.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknek gyakorlatilag nincs szükségük az AT1-blokkolók adagjának csökkentésére, és ritkán tapasztalják az ACE-gátlókra jellemző mellékhatásokat (köhögés, angioödéma stb.).

Jelenleg az artériás hipertónia gyógyszeres terápiája olyan hatékony, hogy nem gyógyszeres módszerekkel (ultrafiltráció, hemodiafiltráció) kombinálva lehetővé teszi a hemodialízis, binefrektómia vagy a veseartériák embolizálásán átesett betegeknél a közelmúltban gyakorolt ​​kezelés elhagyását.

A hipertóniás krízis enyhítése

Súlyos krónikus veseelégtelenségben fellépő hipertóniás krízisek enyhítésére a hagyományos ganglioblokkolók, szimpatolitikumok, stb. mellett a kalcium antagonista verapamil (Isoptin) és a perifériás értágítók: diazoxid és nátrium-nitroprusszid is alkalmazható parenterálisan. Ezeknek a gyógyszereknek a vérnyomáscsökkentő hatása a beadást követően perceken belül jelentkezik, de nem tart sokáig. Az Isoptin intravénásan, bolusban 5-10 mg-os dózisban kerül beadásra, hatása csepegtető adagolással 30-40 mg összdózisig meghosszabbítható. A legerősebb értágítót, a nátrium-nitroprusszidot csak intravénásan írják fel (50 mg 250 ml 5% -os glükózoldatban) 6-9 órán keresztül, a vérnyomás állandó ellenőrzése és az adagolás sebességének szabályozása mellett. Diazoxid (hyperstat, oydemin) 300 mg intravénásan, 15 másodpercig, sugárban adjuk be, a vérnyomáscsökkentő hatás 6-12 óráig tart.. Az értágítók többszöri alkalmazása a mellékhatások kockázata miatt korlátozott (a nátrium-nitroprusszid legfeljebb 10 mp adható be. 3-szor a felhalmozódó metabolit ≈ tiocianát miatt, és a diazoxid csökkentheti, bár reverzibilisen, a vese véráramlását és a CF).

Gyakran a hipertóniás krízis gyors enyhülése figyelhető meg 5-10 mg nifedipin vagy 12,5-25 mg kaptopril szublingvális alkalmazásával.

CKD és szívelégtelenség

A hosszan tartó magas vérnyomás urémiás mérgezéssel, hiperhidrációval, acidózissal, vérszegénységgel, elektrolittal és más eltolódásokkal kombinálva a szívizom károsodását okozza, ami szívelégtelenséghez vezet, amelyben szívglikozidok alkalmazása javasolt. A szívglikozidok felírásakor figyelembe kell venni a szervezetből való kiürülésük módját és sebességét, valamint a plazma káliumtartalmát. A Strofantin főként a vesén keresztül választódik ki, ezért súlyos krónikus veseelégtelenség esetén felezési ideje több mint kétszeresére nő, és az adagot a szokásos 50-75% -ára kell csökkenteni. A digoxin napi adagja krónikus veseelégtelenségben nem haladhatja meg a normálérték 50-60%-át, pl. legfeljebb 0,5 mg / nap, gyakrabban 0,125 mg / nap. A digitoxin főként a májban metabolizálódik, felezési ideje krónikus veseelégtelenségben szinte nem tér el a normától, azonban a szívizom glikozidokkal szembeni érzékenységének megváltozása miatt a gyógyszer 60-80%-át javasolják felírni. szokásos adag (0,15 mg / nap).

Közepesen súlyos krónikus veseelégtelenségben azonban ritkán figyelik meg a szív szisztolés funkciójának megsértését. A diasztolés diszfunkciót ACE-gátlók, AT1 receptor blokkolók, nitrátok kinevezésével korrigálják.

Anabolikus szteroidok - methandrostenolone (nerobol) 5 mg naponta 1-2 alkalommal, retabolil, methylandrostenediol, nem szteroid anabolikus anyagok (kálium-orotát), B-vitaminok stb.

acidózis CKD-ben

Az acidózis általában nem okoz súlyos klinikai tüneteket. Korrekciójának fő oka a csontelváltozások kialakulásának megelőzése a hidrogénionok állandó visszatartásával, valamint a hiperkalémia. Mérsékelt acidózisban a fehérje korlátozás segít. A súlyos acidózis korrigálása érdekében a nátrium-hidrogén-karbonát 3-9 g / nap dózisban javasolt, akut helyzetekben - 4,2% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat intravénás beadása (lassan beadva). Mennyisége a pufferbázisok (RBD) hiányától függ.

Figyelembe véve, hogy 1 ml 4,2%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat 0,5 mmol hidrogén-karbonátot tartalmaz, ki lehet számítani a DBO feltöltéséhez szükséges oldat térfogatát, azonban 150 ml-nél több oldat beadása nem kívánatos. a szívműködés gátlásának és a szívelégtelenség kialakulásának veszélye miatt. A kalcium-karbonát valamivel kevésbé hatékony (2 g 4-6 alkalommal naponta). Nagy adag kalcium-karbonát bevétele székrekedést okozhat.

Az acidózis sürgős korrekciója szükséges az oliguriával kialakuló növekvő hiperkalémiával vagy kálium-megtakarító diuretikumok (veroshpiron, triamteren) kijelölésével. A szérum káliumszintjének 6 mmol/l-ig történő növekedését általában nem kísérik klinikai tünetek. Súlyos hyperkalaemia esetén izombénulás, és ami különösen veszélyes, szívritmuszavarok alakulhatnak ki, egészen a teljes szívmegállásig.

Hiperkalémia krónikus veseelégtelenségben

Az akut, életveszélyes hyperkalaemia kezelése fiziológiás kálium≈ kalcium antagonista infúzióval kezdődik, amelyet intravénásan adnak be 2 g-os dózisban 10%-os kalcium-glükonát oldat formájában 2-3 óránként. A kálium az extracelluláris folyadékból a sejtekbe intravénás bikarbonát beadásával érhető el (a szérum bikarbonát koncentrációját 15 mmol / l-re kell növelni) és kristályos cink-inzulin (15-30 NE, 3 óránként 2- 5 g glükóz inzulin egységenként a hipoglikémia megelőzésére). Az inzulin fokozza a nátrium-kálium sejtpumpa aktivitását és a kálium bejutását a sejtekbe.

A kálium eltávolítását a szervezetből ioncserélő gyanta 40-80 mg / nap adagolásával érik el, ami 0,5-1 mmol / l-rel csökkenti a szérum káliumkoncentrációját. Ezt a gyógyszert gyakran szorbittal kombinálják, ami hasmenést okoz. A gyanta célja a hyperkalaemia és az akut veseelégtelenség megelőzésére ajánlott. Nem kezelhető hiperkalémia esetén hemodialízist vagy peritoneális dialízist végeznek.

Antibiotikumok alkalmazása krónikus veseelégtelenségben

Számos gyógyszer lehetséges nefrotoxicitása miatt fontos a különböző fertőző szövődmények urémiájának megfelelő kezelése. Lokális bakteriális fertőzések, például tüdőgyulladás esetén célszerű penicillinek és cefalosporinok felíratása, amelyek még jelentős plazmafelhalmozódás mellett is csekély toxicitásúak. Az aminoglikozidok, amelyek "szűk biztonsági folyosóval" rendelkeznek - a terápiás és a toxikus dózis közötti kis különbséggel - a vesefunkció romlását, neuromuszkuláris blokkot, a hallóidegek ideggyulladását okozhatják. Használatuk súlyos szeptikus körülmények között indokolt. A gentamicin, a tobramycin és más ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek koncentrációja a szérumban szubterápiásra csökkenthető, ha karbenicillinnel vagy heparinnal együtt alkalmazzák. Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a tetraciklinek eliminációja lelassul, ami a szokásos adag megfelelő, körülbelül 1/3-os csökkentését teszi szükségessé. Emlékeztetni kell arra, hogy az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek súlyosbíthatják az azotémiát és növelhetik az acidózist.

Hasonlóképpen csökkenteni kell a fluorokinolonok adagját, bár részben a májban metabolizálódnak.

Húgyúti fertőzések esetén előnyben részesítik a penicillint és a cefalosporinokat is, amelyeket a tubulusok választanak ki. Ennek köszönhetően megfelelő koncentrációjuk a CF csökkenése mellett is biztosított. Ez ugyanúgy vonatkozik a szulfonamidokra, beleértve az elhúzódó hatást is. Lehetetlen elérni az aminoglikozidok terápiás koncentrációját a húgyúti rendszerben, ha a CF kisebb, mint 10 ml / perc.

A CKD kezelés célja a folyamat gátlása és a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatának csökkentése (reno- és cardioprotection), ami semmilyen módon nem szünteti meg a patogenetikai vagy etiotrop terápia szükségességét (ha indokolt). Ha azonban a patogenetikai terápia főként a CKD I. és II. stádiumában javallt, akkor a renoprotektív kezelés kötelező (legkésőbb a CKD III. stádiumánál). A CKD V. stádiumában RRT-t írnak elő.

A nephropathiák progressziójának és a kardiovaszkuláris patológia kialakulásának közös patogenetikai mechanizmusairól szóló modern elképzeléseknek megfelelően a renoprotektív terápia meglehetősen univerzális. Elválaszthatatlan a CKD másodlagos prevenciójától, és a következőket érinti:

artériás magas vérnyomás (a vérnyomás normalizálása);

Proteinuria (minimális szintre csökkentése);

A nefrofibrózis molekuláris mechanizmusai.

Figyelembe kell venni a CKD-ben szenvedő betegek megcélzott vérnyomását: szisztolés vérnyomás 120-139 Hgmm. Art., diasztolés -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1,0 g/nap, szisztolés vérnyomás célértéke – 120-129 Hgmm, diasztolés< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Klinikailag nyilvánvaló proteinuria esetén (>0,5 g/nap) azonban a vérnyomás célértéke 125/75 Hgmm-re csökken. Művészet. A fent bemutatott BP-célok azonban nem vonatkoznak akut miokardiális infarktusban, cerebrovaszkuláris balesetben vagy a 3b stádiumban lévő CKD-ben szenvedő betegekre. Az ilyen betegeknél a vérnyomás célértékét egyénre kell szabni, általában 130-140 Hgmm tartományban. Művészet. szisztolés és 80-90 mm-re. rt. Művészet. - diasztolés esetén.

A vérnyomáscsökkentő terápia alapelvei:

Diéta kijelölése a só korlátozásával (napi bevitel legfeljebb 3,0 g);

Különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek kombinációja (a legtöbb betegben);

Hosszú hatású vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása.

A CKD vérnyomáscsökkentő kezelési rendjeként a háromkomponensű farmakológiai terápia jól bevált, beleértve a következő lehetőségeket:

ACE-gátló, vízhajtó, nem dihidropiridin típusú lassú kalciumcsatorna-blokkoló (diltiazem, verapamil);

ACE-gátló, vizelethajtó, β-blokkoló;

ACE-gátló, vizelethajtó, β-blokkoló.

Meg kell jegyezni, hogy a tiazid diuretikumok alkalmazása nem hatékony a III-V. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél. Ilyen esetekben csak kacsdiuretikumokat írnak fel.

A CKD alapvető farmakológiai csoportjaként előnyben részesítik azokat a gyógyszereket, amelyek a lokális intrarenális RAS farmakológiai gátlását biztosítják, pl. ACE-gátlóés/vagy angiotenzin II ATI receptor blokkolók (MELLTARTÓ).

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek kötelező felírása határozza meg vérnyomáscsökkentő hatásukat és a nephro- és angiosclerosis folyamatainak gátlásának képességét. Számos ellenőrzött multicentrikus vizsgálat (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM stb.) kimutatta, hogy az ACE-gátlók és az ARB-k valóban lassítják a CKD progresszióját, és csökkentik a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásának valószínűségét. .

A RAS farmakológiai gátlásának kötelező funkcionális hemodinamikai hatása, amely elkerülhetetlenül összefügg a reno- és kardioprotektív hatásával, a GFR reverzibilis csökkenése az aktív nefronokban. Az ACE-gátlók és ARB-k kijelölésével a GFR 30%-kal csökkenhet, de egy hónap elteltével, amely alatt a hemodinamikai adaptációs folyamatok végbemennek, a GFR visszaáll az eredeti szintre. A IV. stádiumú CKD-ben azonban ezen gyógyszerek hatására a GFR olyan alacsony lehet, hogy jelentősen megnő a hyperkalaemia kialakulásának valószínűsége, és szükség van az RRT idő előtti megkezdésére. Éppen ezért az ACE-gátlók és ARB-k alkalmazását a IV. stádiumú CKD-ben korlátozni kell, és csak a vér káliumkoncentrációjának, a GFR dinamikájának vagy a vérplazma kreatininkoncentrációjának gondos ellenőrzése mellett lehetséges.

A GFR intraglomeruláris csökkenése ACE-gátlók és ARB-k hatására a prerenális akut veseelégtelenség oka lehet (akár anuria kialakulásáig) a fő veseartériák kétoldali szűkületében (vesetranszplantáció esetén egyoldalú) szenvedő betegeknél. Ezért ezek a gyógyszerek ellenjavallt UPS-ben. Ezenkívül óvatosan írják fel széles körben elterjedt érelmeszesedés, 2-es típusú diabetes mellitus, idősek stb.

Továbbra is ellentmondásos kérdés az ACE-gátlók és az ARB-k kombinált alkalmazásának megfelelősége. „Európai” nézőpont szerint az ACE-gátlók első vonalbeli gyógyszereknek számítanak a vese- és szívprotekcióban CKD-ben, míg az ARB-t alternatívaként vagy azokkal kombinálva csak akkor írják fel, ha izolált alkalmazásuk nem elegendő. Az "amerikai" megközelítés mindkét gyógyszertípust egyenlő jogoknak tekinti, és ezek közül az egyik vagy másik kiválasztása a kezelőorvosra van bízva. Ugyanakkor egyre nyilvánvalóbb, hogy az ACE-gátlók és az ARB-k kombinációja hatékonyabb lehet, mint bármelyik önmagában.

Végül, amikor ACE-gátlót vagy ARB-t írnak fel, gyakran felmerül a kérdés, hogy melyik gyógyszert válasszuk. Meg kell jegyezni, hogy ezek a gyógyszerek a hatásmechanizmus és a hatás erőssége tekintetében megegyeznek. Nincsenek adatok renoprotektív vagy vérnyomáscsökkentő hatásuk különbségeiről. Számos súlyos veseműködési zavarban szenvedő szerző olyan gyógyszerek alkalmazását részesíti előnyben, amelyek túlnyomórészt májon keresztül választódnak ki, ami lehetővé teszi, hogy a gyógyszer dózisát ne alkalmazzák a GFR-hez. Emellett első lépésként kedvezőbb és olcsóbb ACE-gátlók is alkalmazhatók.

Így az intrarenális RAS farmakológiai gátlásának a CKD kezelésében és másodlagos megelőzésében betöltött jelentőségét illetően a következő következtetések vonhatók le:

Az ACE-gátlók és az ARB-k renoprotektív hatást fejtenek ki a szisztémás vérnyomáscsökkentő hatástól függetlenül, ezért adásuk a vérnyomás mutatóitól függetlenül minden nephropathia korai stádiumában (különösen a napi 0,5 g/napot meghaladó proteinuria esetén) javasolt. valamint III. stádiumú CKD);

Az ACE-gátlók és az ARB-k első vonalbeli gyógyszerek a krónikus vesebetegséggel összefüggő artériás hipertónia kezelésében, de megfelelő vérnyomáscsökkenés hiányában (azaz 130/80 Hgmm feletti szinten) kombinálják őket vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel. más farmakológiai csoportok szükségesek;

Az ACE-gátlók vagy ARB-k renoprotektív hatásának hatékonyságának előrejelzője a proteinuria szignifikáns csökkenése, néhány héttel vagy hónappal a használat megkezdése után;

Túlsúly esetén (27 kg/m2 feletti testtömegindex) annak csökkentését kell elérni, ami fokozza az ACE-gátlók és az ARB-k antiproteinurikus hatását;

III. stádiumú CKD-ben az ACE-gátlókat vagy ARB-ket alacsony nátrium- (legfeljebb napi 3,0 g só) és fehérjeszegény (0,6-0,7 g/ttkg) étrend mellett kell adni, ami fokozza antiproteinurikus hatásukat;

Ha az ACE-gátlók vagy ARB-k egyikének antiproteinurikus hatása nem kielégítő, akkor egymással vagy nem digiropiridin lassú kalciumcsatorna-blokkolóval kombinálva is alkalmazhatók.