Stressz tesztek IBS-re. Stressz tesztek a kardiológiában (futómalom mérés, kerékpár ergometria, stressz echokardiográfia fizikálisan

A futópadot, az EKG-vezérlés melletti gyaloglással járó stressztesztet egy Case stressz-rendszeren hajtják végre, amely egy futópaddal és egy kerékpárergométerrel van kiegészítve, amely képes automatikusan mérni a vérnyomást a GE-től (USA). A pályán lévő személy a pálya sebességének megfelelő sétát tesz, amelyet széles tartományban szabályoznak. A terhelés növelhető fokozatos lejtő kialakításával (felfelé járás utánzata). Minden páciens terhelést kap a rendelkezésre álló protokollok egyikének megfelelően, amelynek kiválasztása a vizsgálat céljától és a páciens kezdeti képességeitől függ. A stresszteszt alatt és a felépülési időszakban is folyamatosan monitorozzuk a páciens állapotát (az EKG, a pulzusszám és a vérnyomás folyamatos monitorozása).

A funkcionális stresszteszteket a következőkre használják:

• a koszorúér-elégtelenség rejtett megnyilvánulásainak diagnosztizálása (ischaemiás szívbetegség);
• a kezelési és rehabilitációs intézkedések hatékonyságának értékelése, ideértve a szívinfarktus után is;
• a test funkcionális rendszereinek terhelésre adott reakciójának jellegének meghatározása (a vérnyomás túlzott emelkedése vagy csökkenése, a pulzusszám növekedésének mértéke, a szívritmus és a vezetés megsértése);
• a betegség prognózisának meghatározása.

A vizsgálat előtt, ha szükséges, a vizsgálat céljától függően törölje a gyógyszereket; a betegnek nem szabad dohányoznia a vizsgálat napján; a vizsgálatot üres gyomorban vagy 2 órával étkezés után végezzük; a betegnek sport- vagy kényelmes cipőt és nadrágot kell viselnie. Kívánatos a korábbi vizsgálatok eredményei (EKG nyugalomban és edzés közben, echokardiográfia, kórházi vagy járóbeteg-kártya, laboratóriumi eredmények).

A stressz echokardiográfia egy olyan szívvizsgálati módszer, amely lehetővé teszi a koszorúér keringés rejtett rendellenességeinek értékelését edzés közben (séta, gyógyszerexpozíció, TPE stimuláció stb.) echokardiográfia ellenőrzése mellett, és objektív jeleket kap a koszorúér-vérellátás elégtelenségére. a szívizom egyes területeinek csökkent kontraktilitása formájában. Kórházunkban jelenleg stressz echokardiográfiát végeznek különféle fizikai aktivitással (kerékpár ergométer fekvő helyzetben és futópad); Emellett 2014-ben 2 új technikát vezettünk be osztályunkon: a stressz echokardiográfiát transoesophagealis pitvari stimulációval és dobutaminnal, amelyek lehetővé tették a vizsgálat elvégzését elsősorban olyan betegeknél, akik valamilyen okból nem képesek fizikai aktivitásra.

A stressz-ECHOCG fizikai aktivitással egy olyan szívvizsgálati módszer, amely lehetővé teszi a koszorúér keringés rejtett zavarainak értékelését edzés közben (séta, gyógyszerexpozíció, TEE stimuláció stb.) echokardiográfiás kontroll mellett, és objektív koszorúér-jelek megállapítását. vérellátási elégtelenség a szívizom egyes zónáinak csökkent kontraktilitása formájában. Kórházunkban ma már lehetőség van stressz echokardiográfiára különféle fizikai aktivitás mellett (kerékpár ergométer fekvő helyzetben és futópad). Az echokardiográfiás pozíciók edzés közbeni regisztrációjának időpontjától függően számos lehetőség van a stressz-echokardiográfia elvégzésére. A stressz-echokardiogram leginformatívabb változata az, amely lehetővé teszi az echokardiográfiás pozíciók folyamatos figyelemmel kísérését. Tanszékünkön van ilyen lehetőség, mert. kerékpár ergométer áll rendelkezésre a páciens vízszintes helyzetében és bal oldalra forgatásához. Így a minta maximális érzékenysége érhető el.
A stressz echokardiográfia nem helyettesíti az osztályon elérhető CAD diagnosztikai módszereket, így az EKG-vezérelt futópad tesztet, de kibővíti a diagnosztikai lehetőségeket a kezdetben kóros EKG-val rendelkező és a mozgást nem tudó betegek számára.

Stressz echokardiográfia transzoesophagealis elektromos pitvari stimulációval.

A transzoesophagealis stimuláció előnyei az edzéshez képest:

Ezt a vizsgálatot olyan betegeknél lehet elvégezni, akik nem tudnak gyakorolni;
- a beteg nem mozdul a vizsgálat során (jobb minőségű kép is lehetséges);
- a teszt biztonságosabb, mint a fizikai aktivitás (a pulzusszám a stimuláció abbahagyása után azonnal visszatér a kiindulási értékre, a bal kamra lokális kontraktilitása jól kontrollált a vizsgálat során, a kamrai aritmiák valószínűsége lényegesen kisebb);
- a tesztet nem kíséri hipertóniás reakció.

A transzoesophagealis stimuláció hátrányai:

Nem fiziológiás minta;

Néhány beteg kellemetlen érzést tapasztalhat az eljárás során;

A betegek 1/3-ánál 2. fokú AV-blokád alakul ki, amely intravénás beadást igényel.

atropin beadása.

Dobutamin stressz echokardiográfia.

A stressz echokardiográfia során a stressz egyik fajtája a farmakológiai teszt. Ezek tartalmazzák:

Teszt adenozinnal;
- teszt dipiridamollal;
- teszt dobutaminnal.

Osztályunkon bevezették a dobutamin stressz echokardiográfiát. A CAD-ben szenvedő betegek két szakaszban reagálnak a dobutamin beadására:

Kis dózisok - az LV szívizom kontraktilitásának növekedése, beleértve. kezdetben károsodott kontraktilitással rendelkező szegmensek, ha életképes szívizomot tartalmaznak;
- ekkor a közepes és nagy dózisok hátterében az LV szívizom kontraktilitásának megsértése tapasztalható, amelyet a szűkületes koszorúér artériák látnak el vérrel.

A dobutamin bevezetésére adott myocardialis reakció jellemzői lehetővé teszik ennek a tesztnek a használatát:
1) a szívizom életképességének kimutatása, i.e. a szívizom diszfunkció okának meghatározása, amelyet mind irreverzibilis komponensek (nekrózis, fibrózis, áthelyezett szívizom hatására kialakuló remodelláció), mind reverzibilis komponensek (kábított vagy hibernált szívizom) okozhatnak;
2) a működési kockázat meghatározása.

A stressz echokardiográfia indikációi:

1. A koszorúér-betegség diagnózisa:

• olyan személyeknél, akiknél jelentős kezdeti EKG-elváltozások tapasztalhatók (a bal köteg ágblokkjának teljes blokádja, kamrai ingerlés, súlyos bal kamrai hipertrófia a kamrai komplexum terminális részének változásával, WPW szindróma stb.);
• fájdalommentes szívizom ischaemiával;
• a szívizom ischaemia EKG-kritériumainak megfelelő stresszteszt kétséges eredménye;
• a stressz EKG teszt negatív eredménye és az angina pectoris jelenlétének erős klinikai gyanúja.

2. A fő koszorúerek lézióinak funkcionális jelentőségének értékelése koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.

3. A szívizom életképességének értékelése súlyos bal kamrai kontraktilitási zavarban szenvedő betegeknél:

• miokardiális infarktus és akut koszorúér-szindróma után;
• a koszorúér-betegség krónikus formáiban;
• szív revaszkularizációs eljárások előtt.

4. Szívizom revaszkularizáció (bypass műtét, angioplasztika, koszorúér stentelés) hatékonyságának értékelése.

5. A gyógyszeres terápia hatékonyságának értékelése.

6. A koszorúér-betegség lefolyásának prognózisának felmérése:

• a koszorúér-betegség krónikus formáiban;
• szövődménymentes miokardiális infarktus és akut koronária szindróma után.

7. A szövődmények kockázati fokának felmérése:

• szív-, aorta- és tüdőműtétek során;
• jelentős nem szívműtét során.

8. A fogyatékosság vizsgálatával kapcsolatos kérdések megoldása.

A stressz echokardiográfia előnyei a szívizom iszkémia megnyilvánulásainak megbízhatóbb megjelenítése, kibővítve azon betegek körét, akiknél stresszvizsgálatot végezhetnek.

Szívkoszorúér-betegség diagnózisa "koszorúér-kórtörténettel" nem rendelkező betegeknél, különösen középkorú embereknél, akiknél közepes a koszorúér-betegség valószínűsége és értelmezhető EKG-val

Angina kiújulása olyan betegeknél, akiknek a kórelőzményében koszorúér-betegség szerepel, korábbi szívizom revaszkularizáció és értelmezhető EKG

Az erőkifejtésre és/vagy csökkent teljesítményre fellépő nehézlégzés kardiális és pulmonális okainak differenciáldiagnózisa*

A prognózis értékelése olyan betegeknél, akiknél: krónikus szívelégtelenség*

A betegek funkcionális állapotának felmérése: ismert koszorúér-betegség vagy annak gyanúja; nemrégiben átélt szívinfarktus; krónikus szívelégtelenség*;

A fizikai aktivitás és a testedzés kiterjesztésének felírásakor a következő betegeknél: ismert koszorúér-betegség vagy annak gyanúja; nemrégiben átélt szívinfarktus; korábbi szívizom revaszkularizációs eljárás; a szívbillentyű-készülék patológiája; krónikus szívelégtelenség; korábbi szívátültetés

A következő betegek kezelésének hatékonyságának értékelése: ismert koszorúér-betegség vagy annak gyanúja; nemrégiben átélt szívinfarktus; korábbi közvetlen szívizom revaszkularizáció; fizikai aktivitás által kiváltott aritmiák; krónikus szívelégtelenség

A pulzusszám edzésre adott válasz értékelése olyan betegeknél, akiknél: Frekvenciaadaptív pacemakerek; edzés által kiváltott szívritmuszavarok vagy jelenlétük gyanúja

Egészséges személyek vizsgálata: a funkcionális állapot felmérése; ajánlások a fokozott fizikai aktivitásra és testmozgásra

Megjegyzés: * - olyan állapotok/betegségek, amelyekben kardiopulmonális vizsgálatot kell végezni.

A teszt teljesen látható: bizonyítottan vagy valószínűsíthetően koszorúér-betegségben szenvedő betegek; terhelés okozta tünetekkel (palpitáció, szédülés, eszméletvesztés) szenvedő betegek [diagnózis] atipikus fájdalom szindrómában szenvedő férfiak (diagnózis) Stabil angina pectorisban vagy szívinfarktuson átesett betegek (prognózis, funkcionális értékelés) gyakorlat által kiváltott tüneti aritmiák szívizom revaszkularizációs eljárás utáni vizsgálat

A teszt bemutatható: tipikus vagy atipikus anginában szenvedő nők; az IHD-ben vagy CHF-ben szenvedő betegek funkcionális állapotának dinamikájának értékelése a kezelés során; variáns angina pectorisban szenvedő betegek vizsgálata; a koszorúér-betegségben szenvedő betegek dinamikus monitorozása; 40 év feletti, tünetmentes, speciális szakterületű férfiak (pilóták, tűzoltók, rendőrök, tömeg-, teher-, vasúti járművezetők) vagy 2 vagy több rizikófaktorral rendelkező, intenzív fizikai aktivitást tervező férfiak vizsgálata

A teszt valószínűleg nem jelenik meg: koszorúér-betegségben nem szenvedő betegek vizsgálata egyetlen PVC-vel; ismételt vizsgálat a koszorúér-betegség másodlagos megelőzése során; koszorúér-betegség diagnosztizálása kamrai preexcitációs szindrómában vagy teljes LBBB-ben szenvedő betegeknél, vagy szívglikozidokkal végzett kezelés alatt;

A gyakorlati teszteket különböző protokollok segítségével lehet elvégezni, amelyek abban különböznek, hogy egyesek a terhelési teljesítmény fokozatos növekedését biztosítják, míg mások állandóak maradnak. A stressztesztek fokozatos növelésének célja a szív- és érrendszer maximális igénybevétele;

A fokozatosan növekvő terhelésű protokollok közül egyre elterjedtebbek azok a protokollok, amelyeknél a terhelés folyamatosan és zökkenőmentesen növekszik, mind a beteg (jó tolerancia), mind az orvos (a vizsgálat értelmezhetősége) előnye miatt lehetőség szerint ezeket kell alkalmazni. előnyben részesítik a terhelési teljesítmény fokozatos növelését biztosító protokollokat.

Stressztesztelési protokollok: A progresszív terhelési módszerek közül egyre inkább elterjedtek azok a protokollok, amelyekben a terhelést folyamatosan és zökkenőmentesen növelik (A), mivel mind a páciens (jó tolerálhatóság), mind a klinikus számára előnyösek (a teszt értelmezhetősége), lehetőség szerint előnyben kell részesíteni a terhelési teljesítmény fokozatos növelését biztosító protokollokkal szemben (B).

A terhelési tesztekhez különféle típusú ergométerek használhatók, például kerékpár-ergométer vagy futópad teszt, amelyek előnyeit és hátrányait a táblázat foglalja össze.

Jellemzők	Futópad	kerékpáros ergométer
Magasabb csúcs oxigénfogyasztás	x
Az elvégzett munka számszerűsítése		x
Jobb EKG felvételi minőség		x
A vérvétel egyszerűsége		x
Több biztonság		x
Tesztelési képesség hanyatt fekve		x
Kisebb felszerelési méretek		x
Alacsonyabb zajszint		x
Kevesebb költség		x
Könnyen mozgatható		x
Ismertebb terhelési minta	x
Több tapasztalat Európában		x
Több amerikai tapasztalat	x

Azokban az esetekben, amikor klinikai vagy tudományos célból szükséges az O2 transzport és/vagy hasznosításának hatékonyságának részletes vizsgálata, szív- és tüdőterheléses vizsgálatot végzünk, melynek eredménye szerint a terheléses vizsgálat hagyományos mutatói kiegészíthetők szellőztetés, oxigénfogyasztás (O2in) és szén-dioxid-kibocsátás (CO2e). ).

A gyakorlati teszteket széles körben alkalmazzák az obstruktív koszorúér-betegség, a CAD leggyakoribb okának diagnosztizálására; míg az elzáródás leggyakoribb oka a koszorúér atherosclerosis, ez vonatkozik mind azokra a betegekre, akiknek anamnézisében nem szerepelt koszorúér-betegség, mind azokra a betegekre, akiknél a koszorúér-betegség a natív koszorúerek atherosclerosisának vagy a coronaria bypass graftoknak a progressziója miatt progresszív lefolyású.

A koszorúér-betegségben szenvedő betegek edzés közbeni lehetséges EKG-változásait az ábra mutatja. ST-szegmens elváltozások szívizom iszkémiában: a lefelé dőlő ST-szegmens depresszió a stressz által kiváltott szívizom-ischaemia általánosan elfogadott indikátora (A), diagnosztikailag szignifikánsnak minősül, ha a szívizomtól 80 ms-ra lévő izolinhoz képest legalább 1 mm-t elér. a QRS komplex J-pontja;

A QRS-komplexum J-pontjától 80 ms távolságban az izolintól legalább 1 mm mélyen fekvő, vízszintes vagy ferde ST-szegmens depresszió a terhelés által kiváltott szívizom-ischaemia általánosan elfogadott mutatója. Számos oka lehet azonban annak, hogy egy teszt álpozitív vagy álnegatív lehet;

A kardiális stressztesztek típusai

A tallium stressztesztet annak meghatározására használják, hogy mennyi vér áramlik a szívbe, és hogyan változik az edzés során. Szívinfarktuson átesett betegek stresszszintjének monitorozására és a tünetek, például a mellkasi fájdalom és a légszomj okainak meghatározására is használják. Néha ezt a vizsgálatot műtét után végzik el annak hatékonyságának értékelése érdekében. Segít meghatározni, hogy mennyi véráramlás van blokkolva a koszorúerekben.

A vizsgálat során a páciens addig sétál a futópadon, amíg a terhelés maximális lesz. Ezt követően talliumot fecskendeznek a páciens vénájába, és gamma-kamera segítségével megfigyelik a vér szívbe irányuló mozgását. Ha a véráramlás károsodott (mint a koszorúér-betegség esetén), a szcintigram (a szív képe) olyan elváltozásokat mutat, amelyekben a tallium felhalmozódása csökken. Ez a betegség jele lesz.

A technécium-pirofoszfát szkennelés egy másik stresszteszt, amely radioaktív nyomjelzőket használ. Ezt a tesztet a szívroham megerősítésére és kimutatására végzik.

A vizsgálat előtt 2-3 órával a Tc-99m radioaktív izotópot (technécium-pirofoszfát) fecskendezik a vérbe. Ezután egy idő után egy gamma-kamerával képsorozatot készítenek. Ha szívroham következik be, akkor a szívsejtek egy része elnekrotizálódik (elhal). Az izotóp felhalmozódik ezekben a sejtekben. Ezt a klasztert a gamma-kamera rögzíti.

Ezzel a teszttel ellenőrizhető, hogy a szív mennyire képes vért pumpálni.A fekvő helyzetben lévő beteget szívmonitorhoz csatlakoztatják, majd 2 alkalommal technéciummal jelölt vörösvértestet adnak be. Ezt követően a páciens fizikai aktivitást tapasztal, amelynek időtartama fokozatosan növekszik.

Egészséges embernél az edzés során kibocsátott vér mennyisége megnő, míg egy betegnél csökkenhet. Ezenkívül zavarok léphetnek fel a bal kamra falának mozgásában. Ugyanez a teszt megmutatja a szív mind a négy kamrájának munkáját.

Ez egy újabb szívterhelési teszt. A szív azon területeinek azonosítására szolgál, ahol a vérkeringés károsodott. Ezt a tesztet a szívkoszorúér-betegség diagnosztizálására, a gyógyszeres kezelés hatékonyságának és a szívátültetés működésének ellenőrzésére végzik, megegyezik a technécium-pirofoszfát stresszteszttel.

Fokozatosan növekvő szív- és érrendszeri terhelésű vizsgálatok élettani alapjai

A stresszteszt első szakaszaiban (a maximális terhelés 50%-áig) a perctérfogat növekszik a pulzusszám és a VR növekedése miatt; nagyobb terhelési intenzitás esetén a perctérfogat növekedése elsősorban a pulzusszám növekedésének köszönhető, egy ilyen adaptációs mechanizmus lehetővé teszi a perctérfogat 4-6-szoros növelését maximális stressz alatt.

A teszt fontos diagnosztikai értéke és a maximális terhelés elérése és a benne rejlő lehetséges szövődmények közötti egyensúly fenntartása érdekében összeállítottuk a teszt befejezési kritériumainak teljes listáját.

izomgyengeség

Súlyos légszomj, amely különösen aránytalan a terhelés intenzitásával

Mérsékelt vagy súlyos intenzitású angina pectoris támadása

Vízszintes vagy ferde ST-szegmens depresszió (amp) gt; 3 mm a kiindulási EKG-hoz képest

Az ST szegmens (amp) magassága gt; 1 mm-re a kontúrtól kóros Q-hullám nélküli vezetékekben, a V 1 és aVR elvezetések kivételével

Komplex ritmus- és vezetési zavarok (II és III fokú AV-blokk, pitvarfibrilláció, paroxizmális SVT és VT)

Edzés által kiváltott teljes BBB, különösen, ha nehéz megkülönböztetni a VT-től

A szisztolés vérnyomás emelkedése több mint 240 Hgmm, a diasztolés - több mint 120 Hgmm.

Csökkent szisztolés vérnyomás (amp) gt; 10 Hgmm. az előző méréstől, különösen a myocardialis ischaemia egyéb megnyilvánulásaival együtt

Fokozott atipikus mellkasi fájdalom

Perifériás hipoperfúzió jelei (sápadtság, cianózis, hideg verejték stb.)

Neurológiai jelek/tünetek (motoros koordináció zavara, szédülés, üresség érzése a fejben, fényvillanások a szemek előtt és mások)

Időszakos csuklás

A mozgásszervi rendszer patológiájával kapcsolatos korlátozások

A folyamatos EKG monitorozás technikai lehetetlensége

A beteg kívánsága

Ezen túlmenően, a stressztesztek ellenjavallatai egyértelműen szerepelnek és körvonalazódnak a rendelkezésre álló útmutatókban. Rendkívül fontos ezeknek a kritériumoknak a klinikai gyakorlatban való alkalmazása, mivel elhanyagolásuk szövődmények kialakulása esetén jogi következményekkel járhat.

Abszolút	relatív
Az MI legakutabb időszaka. CHF dekompenzációja. Instabil angina. Akut myocarditis, pericarditis vagy endocarditis. Akut PE vagy mélyvénás trombózis. Komplex pitvari vagy kamrai aritmiák. Súlyos aorta szűkület. Súlyos szisztémás vagy pulmonális hipertónia. Az aorta súlyos aneurizmális tágulása. Akut nem szívbetegség. Súlyos vérszegénység. A mozgásszervi rendszer súlyos terheléskorlátozó betegsége	Mérsékelt aorta szűkület. A bal koszorúér súlyos proximális szűkülete. Súlyos subaorta hipertrófiás szűkület. Fejlett AV blokk. elektrolit zavarok. Mentális zavarok

Load Test Security

Az elmúlt évtizedekben szisztematikusan tanulmányozták a különböző betegségekben végzett testmozgás-teszt kockázat-haszon arányára vonatkozó adatokat. Ennek eredményeként az Amerikai Szívszövetség és az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásai egyértelműen megfogalmazták a terheléses tesztelés indikációit és ellenjavallatait.

A terheléses tesztelés értékes eszköznek tekinthető nemcsak a terhelés által kiváltott szívizom-ischaemia kimutatására vagy kizárására, hanem a páciens edzettségi szintjének meghatározására is az edzésprogram megkezdése előtt. Megvalósítása szükséges az aerob terhelést biztosító pulzusszám meghatározásához, valamint a fizikai edzés során fellépő szövődmények, például a terhelés okozta ritmuszavarok vagy a túlzott vérnyomás-emelkedés lehetséges kockázatának megelőzése érdekében.

A stressztesztekre vonatkozó javallatok fent vannak.

A nagy epidemiológiai vizsgálatok összefüggést mutattak ki a fizikai állóképesség és a mortalitás között; terheléses teszteket széles körben alkalmaznak a terheléses tolerancia betegség miatti korlátozásának mértékének objektív meghatározására, a CHF-ben szenvedő betegek kockázati rétegződésére.

A tagadhatatlan klinikai érték ellenére a maximális terhelés elérésével végzett terheléses tesztek bizonyos kockázattal járnak a nemkívánatos események kialakulásában. A stressztesztre beutalt betegek általános populációjában a betegek ‹0,01%-ánál regisztráltak halálesetet, a betegek ‹0,05%-ánál egyéb kóros állapotokat.

Az akut miokardiális infarktus első 4 hetében végzett stresszteszt során a halálozási arány 0,03%-ra emelkedik, a nem halálos kimenetelű miokardiális infarktus vagy a kardioresuscitatió szükségessége eléri a 0,09%-ot.A kompenzált CHF stabil lefolyású betegeknél további (a CHF-ben nem szenvedő betegekhez viszonyítva) kockázata annak, hogy nincs teszt maximális terhelési szint mellett; amint az egyik tanulmányban beszámoltak, az 1286 kerékpár-ergometria elemzésekor nem azonosítottak súlyos szövődményeket.

A terheléses vizsgálat során a súlyos szövődmények abszolút kockázata minimálisra csökkenthető az elfogadott betegkiválasztási kritériumok szigorú betartásával, gondos anamnézis felvétellel, részletes klinikai vizsgálattal, a 12 elvezetéses EKG folyamatos monitorozásával, a vérnyomással és ezek rögzítésével edzés közben és percenként (minimum 3 percenként) közvetlenül a befejezés után.

Bár a terheléses tesztelés során a súlyos szövődmények abszolút száma csekély, az elvégzett vizsgálatok nagy száma miatt ezek időnkénti előfordulására lehet számítani. A vizsgálatokat végző létesítménynek rendelkeznie kell CPR-kellékekkel, beleértve a sürgősségi gyógyszereket, egy defibrillátort és egy endotracheális intubációs készletet.

A segélyhívó telefonszámnak mindig elérhetőnek kell lennie. A szükséges sürgősségi ellátás szakszerű és időben történő biztosítása érdekében rendszeres kardiopulmonális újraélesztési képzést kell tartani a személyzettel.

Stressz-EKG-tesztek: modern teljesítmény- és értelmezési szabványok, egyetemi docens A. S. Akselrod Preventív és Sürgősségi Kardiológiai Tanszék

Kerékpárergométer § § § Kevesebb megszokott és fiziológiás testmozgás, különösen idősebb betegek számára Olcsóbb Hagyományosan elterjedtebb Nyugat-Európában

Futópad § § § Szokásosabb és fiziológiaibb terhelés (nagyobb reprodukálhatóság) Drágább Több műtárgy mozgás közben

A stresszteszt kérdései és válaszai 1. 2. 3. 4. Edzéstűrés (nagyon magas, közepes vagy alacsony) Koszorúér-betegség valószínűsége (teszt pozitív, negatív, kérdéses) BP válasz az edzésre (hipertóniás, normotóniás, szimpatikus- aszténikus) Pulzus- és vezetési zavarok előidézése

Stresszteszt alkalmazása § § § Koszorúér-betegség diagnosztizálása (beleértve a stressz visszhangot is. CG) Antianginás, hipotenzív és antiaritmiás terápia hatékonyságának értékelése Betegek dinamikus monitorozása szívizom revaszkularizáció után Fizikai tolerancia dinamikus felmérése Ritmus kapcsolatának felmérése valamint a fizikai aktivitással járó vezetési zavarok, a ritmus indukciója és a vezetési zavarok

Algoritmus a szívkoszorúér-betegség diagnosztizálására FÁJDALOM A SZÍV TERÜLETÉBEN STRESSZ FUTÓPAD TESZT VAGY VEM TESZT POZITÍV TESZT Kétes TESZT NEGATÍV KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLAT: PERFUZIÓS SZÍJSZINTIGRÁFIA STRESS-ECHO CG MSCT CAG

Diagnosztikai eljárások relatív költsége § § § Futópad teszt Stressz ECHO-KG Szcintigráfia 201 Tl MSCT Coronary angiographia 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 ACC/AHA gyakorlati irányelvek frissítése a gyakorlati teszteléshez, 2007

CAD valószínűsége terhelési teszt előtt Életkor Nem Anginás fájdalom Tipikus átlag 90% átlag 90% átlag 90% átlag 90% átlag

A CHD DIAGNÓZISJA: Előny, hatékonyság, biztonsági osztály I (a vizsgálat bizonyított előnye és hatásossága) Felnőtt betegek (beleértve az RBBB-t és a kiindulási ST-depressziót 90%-os CHD valószínűsége 1 mm Komplett LBBB Olyan CHD diagnózisú betegek, akiknél MI vagy CAH volt (kivéve az ischaemia kockázatának és súlyosságának meghatározásának szükségességét) ACC/AHA gyakorlati irányelvek frissítése a gyakorlati teszteléshez, 2007

PROGNÓZIS ÉRTÉKELÉSE CAD I. osztályú BETEGEKNÉL (bizonyított a vizsgálat előnyei és hatékonysága) § A CAD-ben szenvedő betegek állapotának kezdeti felmérése (beleértve az RBBB és ST depressziót is)

A PROGNÓZIS ÉRTÉKELÉSE CHD IIA osztályú BETEGEKBEN (a vizsgálat meglehetősen eredményes) § Instabil anginában szenvedő betegek, akiknél a koszorúér események átlagos kockázata fennáll, és akiknél az EKG és a szívenzimek szintje nem változik 12 órával az anginás roham után IIB (a vizsgálat előnyei) nem teljesen egyértelmű) § EKG változások § WPW szindróma § Pacemaker ritmusa § Nyugalmi ST depresszió > 1 mm § Teljes LBBB vagy lassú intraventrikuláris vezetés (QRS > 120 ms) § Stabil CAD-ben szenvedő betegek az ACC/AHA kezelés időszakos értékeléséhez Gyakorlati irányelvek Frissítés a gyakorlati teszteléshez, 20072

III. fokozatú CHD-BETEGEK PROGNÓZISÁNAK ÉRTÉKELÉSE (a teszt haszontalan és néha veszélyes) § Súlyos társbetegségek, amelyek korlátozzák a revaszkularizációt. § Instabil angina magas koszorúér-események kockázatával. ACC/AHA gyakorlati irányelvek frissítése a gyakorlati teszteléshez, 2007

A terheléses vizsgálat abszolút ellenjavallatai Akut szívinfarktus az első 2 napban Instabil angina nagy szövődménykockázattal Súlyos (kontrollálatlan) ritmus- és ingerületvezetési zavarok Kritikus aorta szűkület Dekompenzált szívelégtelenség tüdőembólia vagy tüdőinfarktus Akut myocarditis vagy pericarditis patienorticus akut pericarditis kifogás a teszteléssel szemben § ACC/AHA gyakorlati irányelvek frissítése a gyakorlati teszteléshez, 2007

A terheléses vizsgálat abszolút ellenjavallatai § § § Szívinfarktus akut stádiuma (3 hétnél rövidebb) Instabil angina pectoris NK IIB és III Akut thrombophlebitis Stroke előtti állapot Súlyos tüdőelégtelenség D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionális vizsgálatok, kardiológiai vizsgálatok p. 107

A terheléses vizsgálat relatív ellenjavallatai § § § § A bal fő koszorúér szűkülete Súlyos billentyűpatológia Elektrolit zavarok Súlyos (kontrollálatlan) artériás hipertónia Tachy- vagy bradyarrhythmiák Bal kamrai kiáramlási traktus elzáródása (HCM) A beteggel való érintkezés képtelensége ACC Magas fokú AV blokk /AHA gyakorlati irányelvek frissítése a gyakorlati teszteléshez, 2007

A terheléses vizsgálat relatív ellenjavallatai ismeretlen eredetű tachycardia § szív- és érrendszeri aneurizma § súlyos szívritmuszavar vagy ájulás a kórelőzményben § stresszteszt elvégzésének lehetetlenségéhez vezető mentális vagy testi fogyatékosság § lázas betegségek § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionális vizsgálatok a kardiológiában, p. 107

EKG-kritériumok a pozitív terhelési teszthez (Darrow M. et al, 2000) Lejtős ST szegmens depresszió negatív vagy kétfázisú T-hullámmal S Vízszintes ST szegmens depresszió 1 mm vagy több Lassú STI 2 mm vagy több Szegmens emelkedés ST § megjelenése negatív U hullám (?)

ST-szakasz eleváció § Ritka (a CAD-ben szenvedő betegek 3-7%-a) § Gyakoribb instabil anginás és korábbi Q-hullámú szívinfarktusban szenvedő betegeknél. § Koszorúér-görcs okozta § A kontraktilitás szegmentális változásait tükrözi

T-hullám dinamika A legalacsonyabb specifitás A legspecifikusabb dinamika: tüskés szimmetrikus magas T-hullám („koronáriás T-hullámok”) vagy a T-hullám amplitúdójának több mint 50%-os csökkenése

Ischaemiás elváltozások a felépülési periódusban 1. edzés közbeni ischaemiás módosult EKG hosszú távú (5 percnél hosszabb) felépülését gyakran rögzítik a bal koszorúér törzs szűkületes elváltozásaival 2. a felépülési időszakban késleltetett ischaemia lehetséges előzetes EKG nélkül változások az edzési szakasz hátterében (súlyos hipotenzióval kombinálva)

Ritmus- és vezetési zavarok stresszteszt hátterében § Az izolált kamrai extrasystole az ischaemia valószínű, de nem megbízható jele. § A köteg ágainak frekvenciafüggő blokádja nem megbízható jele a szívizom iszkémiának

GYAKORLATTŰRÉS ÉRTÉKELÉSE § METS-ben ábrázolva § A következő képlet alapján számítva: 1 METS= 3,5 ml O2/perc/testtömeg-kg

Kamrai extrasystole indukciója: mi a következő lépés? K. beteg, stressz előtti EKG Ugyanaz a beteg. : kamrai korai szívverések előidézése a teszt 2. szakaszában (Bruce)

Választható EKG-prezentáció: on-line töredékek vagy átlagolt ciklusok? G. beteg, teszt előtti EKG: HR=60 perc

Választható EKG-prezentáció: on-line töredékek vagy átlagolt ciklusok? C. beteg: átlagolt ciklusok dinamikája

A terheléses vizsgálat befejezésének abszolút kritériumai § § § § Vérnyomás csökkenés 10 Hgmm-rel. Művészet. kiindulási értéktől a megnövekedett terhelés hátterében ischaemia jeleivel kombinálva Erősen fokozódó anginás fájdalom jelentéktelen EKG dinamika hátterében Neurológiai rendellenességek (ataxia, fejfájás, hányinger, szédülés) Perfúziós zavarok jelei (sápadtság, cianózis) Az EKG elemzésének technikai nehézségei vagy vérnyomás A beteg nem hajlandó a vizsgálatot folytatni Kamrai tachycardia 1 mm-es ST emelkedés Q-hullám nélküli vezetékekben (kivéve V 1 és AVR) AHA Guidelines, 2007, Fletcher GF, Circulation 1995 szerint; 91:580 -615 Az orvos nem hajlandó a tanulmányozás folytatására

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="(!LANG: Relatív stresszteszt befejezési kritériumai § § § § Vérnyomás csökkenés > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

A stresszteszt befejezésének kritériumai (orosz szabványok és utasítások) 100%-os életkorral összefüggő pulzusszám elérése § tipikus anginás roham kialakulása, melyben a beteg nem tudja, nem akarja vagy fél a vizsgálat folytatásától ischaemiás állapot hiányában EKG változások § magas gradációjú kamrai aritmiák B. Lown szerint § 250/120 Hgmm feletti artériás magas vérnyomás. Művészet. § a szisztolés nyomás csökkenése vagy megfelelő növekedésének hiánya, a terhelés 3. szakaszától kezdve § DM Aronov, VP Lupanov Funkcionális vizsgálatok a kardiológiában, p. 105

A gyógyszerek hatása a stressztesztek eredményeire Béta-blokkolók: nem befolyásolják az ST szegmens dinamikáját, de csökkentik a pulzusszám növekedését edzés közben (a szubmaximális pulzusszám elérésének lehetetlensége) § Nitrátok: befolyásolják az ST szegmens dinamikáját. ST szegmens és az anginás fájdalom súlyossága § Diuretikumok: az ST-T nem specifikus változásai elektrolitzavarok miatt Hipotenzív szerek: közvetlenül nem befolyásolják az ST-t, de torzítják az edzésre adott vérnyomás-válasz típusát Digoxin: nem ischaemiás ST depresszió §

Conditions that provoke or exacerbate myocardial ischemia Increasing myocardial oxygen consumption Decreasing myocardial oxygen supply Noncoronary Hyperthermia Hyperthyroidism Hypertension Sympathomimetic toxicity (cocaine) Anemia Hypoxemia Pneumonia Bronchial asthma COPD Pulmonary hypertension Interstitial pulmonary fibrosis Obstructive sleep apnea Increased blood viscosity Polycythemia Cardiomyopathy Coronary thrombocytosis stenosis DKMP HCMP Aortic stenosis DM Aronov, VP Lupanov Funkcionális tesztek a kardiológiában, p. 71

Szívtáji fájdalomban szenvedő nők 1. 45 év feletti nők 2. pre- vagy posztmenopauza 3. túlsúlyos vagy normál testsúly 4. mitrális billentyű prolapsus 5. hiperlipidémia 6. artériás magas vérnyomás 7. normál vagy megváltozott 8. nyugalmi EKG (alapállapotú depresszió) 9. ST szegmens, intraventrikuláris vezetési zavarok) 10. pozitív terhelési teszt 11. a nők kb. 50%-a a 12. CAG eredményei szerint

A. beteg, teszt előtti EKG Ugyanaz a beteg: 2. stádiumú terhelési teszt (Bruce)

A cardialgia lehetséges okai nőknél § § coronaria atherosclerosis koszorúér görcs szindróma X mitrális billentyű prolapsus

Az ETT lehetőségei nőkben a koszorúér-halál kockázatának felmérésében (populáció alapú kohorsz) Mora S, Redberg RF et al. Tünetmentes nők szív- és érrendszeri és bármilyen okból bekövetkező halálának előrejelzésére szolgáló képességteszt. Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004 § 1976-1995; 2994 nő 30-80 év között CAD, hyperlipidaemia tünetei nélkül A halál független prediktora: MET+ pulzusszám (gyógyulás)

A testmozgás toleranciájának és a CS kockázatának felmérése nőknél M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F. Arnsdorf Gyakorlóképesség és halálozás kockázata nőknél, 2003 § 1992-2000; 5721 tünetmentes nő (52-11 éves) § vizsgálat + futópad teszt (Bruce): a terhelési tolerancia felmérése § a résztvevők összes halálozásának regisztrálása 2000 előtt Az alacsony terhelési tolerancia összefügg a CS kockázatával

Az IHD evolúciója nőkben és férfiakban (retrospektív populáció-alapú kohorsz vizsgálat) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Nemek közötti különbségek az értékelésben és a kimenetelben stresszteszt után Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987-1990; 2276 férfi és 1270 nő § teszt = roham + EKG dinamika § követés: további ETT dinamika, CAG szükségessége, fatális és nem fatális szövődmények aránya

A vizsgálat eredményei: a koszorúér-halál kockázata 1. A CS gyakorisága nem különbözött a férfiaknál és a nőknél, ha a koszorúér-betegség diagnózisát kezdetben igazolták 2. A pozitív stresszteszttel rendelkezők közül a további követés során a A CAG iránti igény szignifikánsan gyakrabban fordult elő férfiaknál 3. Azok között, akik nem dokumentáltak férfi CAD-t, a koszorúér-halál magasabb kockázatával jártak együtt.

Az ETT diagnosztikai és prognosztikai jelentősége nőknél (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD ETT értéke nőknél, 1999) § 2249 férfi és 976 nő 5 éves követése § IHD igazolt § Az összes beteg felosztása skálák szerinti csoportok Duke index kockázata: alacsony +5, közepes +4-től -10-ig, magas -11. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k Angina súlyossági index (k): 0 - nincs angina 1 - fájdalom, amely nem korlátozza a terhelést 2 - fájdalom, ami miatt a vizsgálat leáll Mark D et al, 1991

Becsült túlélés 5 éves követés után: Főbb eredmények 1. A nők túlélési aránya magasabb volt, mint a férfiaké 2. Az alacsony kockázatú nők nem igényeltek további vizsgálatokat (97%-os túlélés). 3. A magas kockázatú nők (90%-os túlélés) CAG és szívizom revaszkularizáció jelöltjei A stresszteszt eredményei invazív vizsgálatok alapjául szolgálhatnak

A terheléses tesztek szenzitivitása és specificitása nőknél Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. A nőknél a CAD kimutatására szolgáló gyakorlati tesztek mérsékelt érzékenységgel és sajátosságokkal rendelkeznek. nőknél, 1999. § § § § § § § § § § § § független publikációk válogatása az 1966-1995-ös időszakra vonatkozóan, 28 alkalmas tanulmányból álló két csoport (több mint 50 nő) BEVÉTELI KRITÉRIUMOK METAANALÍZIS: MIN. 1 STRESSZTESZT A CAG EREDMÉNYEIVEL ÖSSZEHASONLÍTVA (edző futópad teszt vagy VEM , stressz echo CG, szívizom perfúziós szcintigráfia)

Nőknél végzett terhelési tesztek szenzitivitása és specificitása: metaanalízis eredményei Gyakorlási módszer n Szenzitivitás Specificitás Az eredmény prediktív pontossága + Terhelési EKG vizsgálat Szívizom stressz-szcintigráfia Stressz Echo KG _ 3721 0,61 0,7 2,25 0,505 .200 .206 .368 . 0.18

A stressztesztek diagnosztikus jelentőségének csökkenésének lehetséges okai nőknél 1. 2. 3. 4. 5. 6. az ANS működésének sajátosságai (constitutional hypersympathicotonia) a koszorúerek kisebb átmérője kisebb szívméret hormonális egyensúlyhiány: hiperfunkció a sympathadrenalis rendszer, ösztrogénbeviteli vérszegénység, bármilyen eredetű elektrolit-egyensúlyzavar (diuretikumok)

A nőknél végzett terheléses EKG-tesztek jellemzői (ACC / AHA 2007, Útmutató frissítés a gyakorlati teszteléshez) § hamis pozitív eredmények magas gyakorisága (a terheléses teszt alacsony specificitása) § 2 mm-nél nagyobb depresszió diagnosztikailag jelentős. § hosszú felépülési időszak (10 perc) § jobb mellkasi elvezetések (fokozott érzékenység) § magas negatív prediktív érték

A myocardialis perfúziós szcintigráfia jellemzői nőknél § A mellszövet sugárzási jelének gyengülése (lehetséges perfúziós hiba az elülső septum régióban) § Növeli a prognosztikai értéket § Atípusos fájdalom esetén javallt

SIKERES STRESSZ EKG VIZSGÁLATI BERENDEZÉS MINŐSÉGI TAPASZTALAT MAGAS REPRODUKÁLHATÓSÁG MINIMÁLIS SZÖVŐDÉSEK MAXIMÁLIS ÉRZÉKENYSÉG MAXIMÁLIS SPECIFIKUS BETEG KAPCSOLATOS ORVOS MINŐSÍTÉS (ELŐZETES VIZSGÁLAT, VIZSGÁLAT)

Az IHD diagnosztikájában funkcionális stresszteszteket alkalmaznak. Olyan tesztekre oszthatók, amelyek javítják a szívizom anyagcseréjét (kálium, obzidan, rauwolfia készítmények, ambosex), javítják a koszorúér-keringést (nitroglicerinnel végzett vizsgálatok), növelik a szívizom terhelését és a szívizom oxigénigényét (test fizikai aktivitással).

Orvosi vizsgálatok Kábítószer-teszteket írnak elő olyan betegeknél, akiknél a koszorúér-betegség gyanúja és a kamrai komplex végrésze megváltozott. A gyógyszer beadása előtt rögzítik a kezdeti EKG-t, a beadás után - a kontroll EKG-t.

Teszt kálium P-vel ha káliumot adnak olyan betegeknek, akiknek metabolikus rendellenességei vannak a szívizomban, javulnak az anyagcsere folyamatok és normalizálódik a kamrai komplexum végső része. Ezért pozitív teszt következik be a szívizom funkcionális rendellenességeivel. A káliumteszt ellenjavallt 60 év felettieknél, valamint károsodott atrioventrikuláris és intraventrikuláris vezetési zavarban szenvedő betegeknél. Könnyű reggeli után a beteg 5-6 g kálium-kloridot kap 100 ml vízben oldva. A kontroll EKG vizsgálata 30, 60, 90 perc elteltével történik.

Nitroglicerin teszt

Ha koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél nitroglicerint adnak be, a kamrai komplexum utolsó részének javulása figyelhető meg. Ezért a pozitív teszt a koszorúér-betegség jelenlétét jelzi. A betegnek 2-3 csepp 1%-os nitroglicerin oldatot adunk a nyelv alá vagy 1 tablettát nitroglicerint. 5 és 10 perc elteltével kontroll EKG-t veszünk. Az collaptoid reakciók elkerülése érdekében a vizsgálatot vízszintes helyzetben kell elvégezni.

Obzidan teszt

A teszt pozitív a szív funkcionális rendellenességeiben, és a β 1 ​​- β 2 -adrenerg receptorok blokkolásával jár.

A vizsgálatot reggel éhgyomorra végezzük, a beteg 40-60 mg obzidánt vagy anaprilint kap. A gyógyszer bevétele után 30, 60, 90 perccel kontroll EKG-t veszünk.

Izoprenalin teszt

A gyógyszer serkenti a β 1 ​​- és β 2 -adrenerg receptorokat, növeli a szívfrekvenciát és a szívizom oxigénigényét. 0,5 mg (1 ampulla) izoprenalint (izadrin) 250 ml sóoldatban vagy 5% -os glükózoldatban hígítunk. A gyógyszert intravénásan csepegtetve adják be, de addig, amíg a pulzusszám el nem éri a 130-140 ütemet (pontosabban, 200 szubmaximális gyakoriságig - életkor években). A kívánt pulzusszám elérése után tartsa 3 percig. A teszt befejezése után 5 és 10 perc elteltével kontroll EKG-t készítünk. A minta értékelése ugyanúgy történik, mint a gyakorlati tesztnél. A vizsgálat során artériás magas vérnyomás és kamrai extrasystole figyelhető meg. A vizsgálatot speciális osztályon végzik.

Ergometria teszt

Az ergometrin növeli a simaizmok tónusát, beleértve a koszorúereket is, felfedi a Prinzmetal-féle anginát. Az ergometrint intravénásan adják be 0,15 és 0,3 mg-os adagban, az injekciók között 5 perces szünetet kell tartani. A vizsgálatot állandó EKG-ellenőrzés mellett végezzük a vizsgálat alatt és 15 perccel a befejezése után.

A minta értékelése megegyezik a kerékpárergometria elvégzésével. A vizsgálatot speciális osztályon végzik.

Teszt harangjátékkal (dipiridamol) A gyógyszer erős értágító, kiterjeszti a

az érelmeszesedés által érintett koszorúereket, és nem tágítja ki az érelmeszesedés által szűkülteket. Ennek eredményeként a szívizom ischaemiás területein a véráramlás még nagyobb mértékben csökken, amit lopási jelenségként ismerünk, és angina pectoris rohamában vagy ischaemiás típusú EKG-változásban nyilvánul meg.

A dipiridamolt (curantyl) intravénásan adják be, 0,75 mg/1 testtömeg-kilogramm sebességgel. A becsült dózis feltételesen 3 részre oszlik. Az adag első harmadát 3 perc alatt, a második harmadát 7 perc alatt kell beadni. Angina pectoris rohama vagy ischaemiás típusú EKG-változások esetén a gyógyszer további adagolását le kell állítani, ha ezek nincsenek jelen, az adag harmadik részét 5 perc alatt beadják. Angina pectoris rohama esetén nitroglicerin tablettát adnak a nyelv alá, és 5-10 ml 0,24% -os aminofillin oldatot injektálnak intravénásan. Az eufillin a dipiridamol fiziológiai antagonistája. A mintavétel olyan esetekben történik, amikor a VEP végrehajtása lehetetlen.

A koszorúér-betegség kimutatásában kevésbé informatívak a légzésvisszatartás, az ortosztatikus és a cukorteszt.

Légzésvisszatartási teszt A vizsgálatot fekvő helyzetben végezzük. Az eredeti EKG-t veszik. Az alany mély levegőt vesz, és visszatartja a lélegzetét. Meghatározzák a légzésvisszatartás időtartamát, és a késleltetés végén kontroll EKG-t készítenek. Koszorúér-betegség esetén negatív T jelenik meg. Normális esetben a minimális légzésvisszatartási idő 30 másodperc.

Ortosztatikus teszt

A szimpatikus idegrendszer tónusának növekedését és reflex tachycardiát okoz. A megnövekedett szívverés hozzájárul a szívizom oxigénigényének növekedéséhez és a koszorúér-rendellenességek megjelenéséhez.

A kezdeti EKG-t vízszintes helyzetben rögzítik, majd a pácienst fel kell állni, és 30 másodperc, 3, 5 és 10 másodperc múlva függőleges helyzetben is EKG-t rögzítenek.

Cukor teszt A cukorvizsgálatot éhgyomorra kell elvégezni. Az alanynak felvesszük a kezdeti EKG-t, és intravénásan 40 ml 40%-os glükózoldatot fecskendeznek be. A kontroll EKG-t közvetlenül a glükóz beadása után, 10 perces időközönként egy órán át kell venni. Koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél negatív T-hullámokat rögzítenek az EKG-n, a T-hullám változásának mechanizmusa nem tisztázott, nyilvánvalóan a szívizom oxigénfogyasztásának növekedésével függ össze, ami szükséges a glükóz hasznosításához. a szívizom.

A pozitív tesztek gyakorisága az atheroscleroticus cardiosclerosis súlyosságának növekedésével nő.

Kerékpár teszt

A VEP a koszorúér-betegség kimutatására szolgáló terheléses vizsgálat egyik lehetősége. A VEP diagnosztikus értéke 85%, magas specificitással. Az IHD azonosítására a VEP mellett futópadon végzett fizikai aktivitás, Master's teszt, lépésteszt, rendellenes fizikai aktivitás lépcsőzés, guggolás, futás, gyaloglás stb.

A koszorúér-betegség kimutatására szolgáló futópad terhelésének diagnosztikus értéke közeledik a VEP-hez, de az egészségügyi intézményekben nincs futópad. A Master's teszt és a step teszt nem nagyon alkalmas a koszorúér-betegség korai diagnosztizálására a fizikai aktivitás alacsony ereje miatt. Ezért a VEP-et széles körben használják a kardiológiában.

Javallatok:

1) a koszorúér-betegség kimutatása (korai és klinikailag kifejezett formák);

2) a terhelési tolerancia meghatározása koszorúér-betegségben és angina pectoris funkcionális osztályában szenvedő betegeknél;

3) a koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésének hatékonyságának ellenőrzése;

4) a koszorúér-gyógyszerek hatékonyságának meghatározása;

5) átmeneti aritmiák kimutatása. A VEP-et a szívkoszorúér-betegség diagnózisa mellett széles körben alkalmazzák kardiovaszkuláris patológiás betegek rehabilitációjában.

A VEP-et leggyakrabban a koszorúér-betegség diagnosztizálására használják. A VEP ellenjavallatai koszorúér-betegség diagnosztizálásában:

1) progresszív angina pectoris, szívizom gyanúja
kártya;

2) ritmuszavar (gyakori extrasystole, pitvarfibrilláció, paroxizmális tachycardia);

3) vezetési zavarok (atrioventricularis blokád, a His bal vagy jobb kötegének teljes blokádja).

A VEP nem írható fel 170/100 Hgmm kezdeti vérnyomás esetén. Művészet. és magasabb a hőmérséklet emelkedésével.

Jelenleg általánosan elfogadott a WEP fokozatos növelése a végpontokig - szubmaximális pulzusszám vagy pozitív tesztkritérium.

180 kg/m/perc, 3 percenként a terhelési teljesítmény 25-30 W-tal (150-180 kg/m/perc) nő. A terhelést éhgyomorra vagy legkorábban étkezés után 2 órával végezzük. Ebben az időszakban a dohányzás tilos. Az IHD-ben szenvedő betegek a vizsgálat napján nem szednek nitrátokat, β-blokkolókat, nyugtatókat, szívglikozidokat, vízhajtókat.

Pozitív kritériumok VEP a koszorúér-betegség kimutatására:

1) angina pectoris rohama a vizsgálat során;

2) ST mélyedés vízszintesen 1 mm-nél nagyobb;

3) ferde ST bemélyedés több mint 1,5 mm-től 0,08-ig a csatlakozási ponttól vagy QX több mint 50;% QT;

4) gyakori extrasystole (4:40 vagy több), átmeneti atrioventricularis és kamrai blokád;

5) a már meglévő Q elmélyítése vagy kiszélesítése.
Egyéb kritériumok (T csökkenése és megfordítása, am
plitudy R) alacsony specificitásúak a koszorúér-betegség kimutatására.

A teszt akkor tekinthető negatívnak, ha az alany a szubmaximális pulzusszámot éri el a koszorúér-elégtelenség jelei nélkül.

A VEP leáll az eredeti vérnyomás 25-30%-os csökkenésével, 220/120 Hgmm-nél nagyobb vérnyomás-emelkedéssel. Art., a levegőhiány érzésének megjelenése, az általános gyengeség, szédülés megjelenése, a beteg elutasítása a vizsgálat elvégzésére.

A VEP-t kerékpárergométerrel, oszcilloszkópos többcsatornás elektrokardiográffal és oxigénfogyasztást vizsgáló berendezéssel felszerelt terhelésvizsgáló helyiségben kell végezni. Szükséges egy defibrillátor és egy készlet a sürgősségi ellátáshoz (nitroglicerin, cardiamin, mezaton, analgin, promedol, fentanil, ammónia stb.). A csomagolásban legyen egy fecskendő alkohollal. Az egészségügyi személyzetnek (a vizsgálatot végző orvos és technikus) rendelkeznie kell az újraélesztés készségeivel. A vizsgálat megkezdése előtt 12 elvezetésben EKG-t rögzítünk, 3 percenként kívánatos az EKG III, avF, V 2, V 4 - V 6 elvezetések, vagy a mellkas V 1 - V 6 monitorozása. V 5 vezetékben lévő oszcilloszkópon végezzük el. A terhelés befejezése után az EKG-t 12 elvezetésben rögzítik, a felépülési időszak EKG-monitorozása 5 és 10 perc után.

Ismeretes, hogy a WPW szindróma vagy a kamrai pre-gerjesztési szindróma a pitvarok és a kamrák közötti járulékos vezetési utak jelenlétével jár együtt, ami jellegzetes nyugalmi EKG-elváltozásokat okoz. A WPW szindróma prevalenciája a lakosság körében viszonylag alacsony - 0,01-0,3%, azonban kombinálható más kardiovaszkuláris patológiákkal, beleértve a szívkoszorúér-betegséget (CHD). A stresszteszteket, különösen a kerékpár-ergometriát és a futópad tesztet széles körben alkalmazzák a koszorúér-betegség diagnosztizálására. Az irodalomból ismert, hogy WPW-szindrómában az EKG-tesztek hamis pozitív eredményei lehetnek. A gyakorlatban azonban ezeket a teszteket gyakran alkalmazzák ebben a betegcsoportban. A terheléses teszt típusának megválasztása és eredményeinek helyes értelmezése a WPW szindrómában ezért továbbra is fontos feladat marad.

Bemutatunk egy klinikai esetet a koszorúér-betegség diagnosztizálására különböző típusú terhelési tesztekkel kamrai preexcitációs szindrómában szenvedő tünetmentes nőben.

A 43 éves K. beteget koszorúér-betegség, infarktus utáni kardioszklerózis diagnózisával kórházba szállították kivizsgálás céljából. A felvételkor semmilyen konkrét panasza nem volt. Az anamnézisből ismert, hogy a diagnózist utólag, az EKG elváltozások alapján állították fel. Az anamnézisben nem volt jele elhúzódó anginás rohamnak. A beteg nem írta le az angina pectoris klinikáját, nem észlelte a vérnyomás emelkedését és a szívritmuszavarokat. Korábban a betegen végzett ismételt biokémiai vérvizsgálatok az összkoleszterinszint 6,0-6,5 mmol/l-es emelkedését mutatták ki. A nő több évig dohányzott, de nem sokkal a kórházi kezelés előtt abbahagyta a dohányzást, és megőrizte a menstruációs funkcióját. Nyugalmi EKG elváltozásokat először véletlenül észleltek szanatóriumi vizsgálat során. Amint a bemutatott EKG-ból (1. ábra) látható, a jobb mellkasi elvezetésekben a kamrai komplexum QS alakú volt, ami az EKG felvétel során megmaradt a belégzés során, amit a prehospitalis stádiumban úgy értelmeztek, mint a mellkasi elváltozásokat. elülső szeptális terület. Ezenkívül a P-Q intervallum 0,10 másodpercre lerövidült. és a QRS komplex kezdeti részének változásai gyengén kifejezett "delta" hullám formájában.

Ambuláns stádiumban a szívizom ischaemiás epizódok kimutatása érdekében a beteget 24 órás EKG monitorozásnak vetették alá, melynek eredményeként ischaemiás elváltozást és jelentős aritmiát nem rögzítettek. Objektív vizsgálat nem tárta fel a szív- és érrendszer sajátosságait, a vérnyomás 130/80 Hgmm volt. Art., pulzusszám - 70 bpm.

Rizs. 1. K. 43 éves beteg nyugalmi EKG-ja.

A klinikán a beteget echokardiográfiával (EchoCG) és R. Bruce protokoll szerinti adagolt terhelési teszttel (taposópadi teszt EKG-val és EchoCG értékeléssel) végezték. A nyugalmi echokardiográfia nem mutatott patológiás változást a szívüregek méretében, falvastagságában, szisztolés és diasztolés funkciójában. Nem azonosítottak károsodott helyi kontraktilitású zónákat. A stressz echokardiográfia nem mutatott ST szegmens változást a nyugalmi EKG-n. A 4. perces maximális terhelés hátterében (HR 164 ütés/perc, BP 140/90 Hgmm, végrehajtott terhelés - 4,8 METS) az ST szegmens depressziójának megjelenése volt megfigyelhető (2. ábra). A maximális vízszintes ST szegmens 2 mm-nél nagyobb depressziót figyeltek meg a II, III, aVF vezetékekben, legfeljebb 2 mm-t a V4-V6 vezetékekben. Az echokardiográfia szerint a terhelés befejezését követő első 2 percben nem találtak károsodott helyi kontraktilitással járó zónákat. Az angina pectorisnak nem volt klinikai megnyilvánulása fájdalom vagy kellemetlen érzés formájában a mellkasban, és nem jegyeztek fel ritmuszavart.

Rizs. 2. ábra. EKG dinamika a 43 éves K. beteg terheléses vizsgálata során.

Tekintettel a koszorúér-betegség kockázati tényezőire és a stresszteszt kétértelmű eredményeire, a beteg szívizom egyfoton emissziós komputertomográfiáján esett át a nyugalmi és a terhelési teszt során a perfúzió felmérésével (3. ábra - lásd 1. címlap) . Radiofarmakonként 99mTc-technetrilt használtunk, a VEM-et a standard R. Bruce protokoll szerint végeztük. A teszt során 170 ütés/perc pulzusszámot értek el, akut myocardialis ischaemia klinikai tüneteit nem találták. A perfúziós tomoscintigramokon nyugalomban és stresszteszttel végzett vizsgálat során regionális perfúziós defektusokat nem állapítottak meg, és a bal kamra lokális kontraktilitásának sérelmét sem észlelték. Így a fennálló kockázati tényezők ellenére a jó terheléstűrés, valamint a perfúziós zavarok és a lokális szívizom-összehúzódási zavarok hiánya mind nyugalmi, mind edzési körülmények között lehetővé tette, hogy az EKG stresszteszt eredménye hamis pozitívnak minősüljön, és a betegnek alacsony a koszorúér-betegség kockázata. A QRS-komplexum változásait a B típusú WPW-szindrómára jellemzőként értelmezték (a P-Q intervallum 0,10-re való lerövidülése, negatív "delta" hullám a V1-V3 vezetékekben, pozitív a V5-V6 vezetékekben), amely specifikus "pszeudoinfarktus" nyugalmi EKG kép. Az 5 éves követés során a beteg továbbra is tünetmentes, miközben az étrendi ajánlásokat követve a vér lipidszintje normalizálódik (összkoleszterin - 4,0-4,5 mmol/l, alacsony sűrűségű lipoprotein - kevesebb, mint 2,5 mmol/l).

Rizs. 3. Egyfoton emissziós komputertomográfia eredményei nyugalomban és terhelés alatt

VITA

Az irodalomban többször leírták az EKG-val végzett stresszteszt hamis pozitív eredményének magas gyakoriságát korai kamrai gerjesztés szindrómában. Így M. R. Jezior és munkatársai szerint. akik 8 WPW-szindróma stresszteszt-vizsgálatot elemeztek, összesen 176 beteg bevonásával, a betegek 49%-ánál jelentettek hamis pozitív eredményeket (1. táblázat). Ebben az esetben a terhelés hátterében a "delta" hullám eltűnt az ST szegmens egyidejű normalizálásával. Ugyanakkor az ST szegmens változásai esetenként a „delta” hullám eltűnése ellenére is fennmaradtak, amit a szerzők a „szívmemória” jelenséggel magyaráznak, ami a repolarizációs zavarok fennmaradását okozza, például a stimuláció megszűnése után, ill. tachycardia után. Egyes esetekben az ST szegmens depressziója nagyon kifejezett (4 mm-nél nagyobb) volt az angiográfiailag normális koszorúerekben.

1. táblázat: M. R. Jezior és mtsai.

Tanulmány	ST típusú	ST-szegmens depresszióban szenvedő betegek, n	IS-ben szenvedő betegek, n	A kóros IS eredményekkel rendelkező betegek, n
Tekintet (n=23)	T	20
Poyatos és mások (n=58)	T	31	18	9
Strasberg és mások (n=54)	T	19
Pakett és egyebek (n=1)	T	1	1	1
Íjász és mások (n=8)	B	7	8	2
Tawarahara és mások (n=20)	TÓL TŐL		20	2
Pattoneri és mások (n=11)	B	7
Grönland és mások (n=1)	T	1
Összesen (n=176)		86 (49%)	47	14 (30%)

ahol ST - stressz teszt, AI - izotóp vizsgálat, T - futópad; B - kerékpár-ergometria; C - szívizom szcintigráfia (tallium) terheléssel.

Ez az eset is azt mutatja, hogy milyen nehézségekbe ütközik a stresszteszt eredményeinek értékelése kamrai pregerinációs szindróma jelenlétében. A WPW-szindróma EKG stressztesztje az ACC ajánlásai szerint III. osztályú indikáció. Ezért mindenekelőtt a WPW szindróma helyes diagnózisa fontos, mivel a funkcionális diagnosztika módszerének megválasztása ettől függ. Mint ismeretes, a WPW-szindrómában a gerjesztés a pitvarból a kamrákba mind az atrioventrikuláris csomóponton, mind egy további útvonalon (Kent-köteg) keresztül továbbítódik, ami a P-Q intervallum lerövidülését és a QRS-komplexum kiterjesztését okozza. egy "delta" hullámról.

A bemutatott esetben a P-Q intervallum lerövidülése ellenére a "delta" hullám gyenge súlyossága a korai kamrai gerjesztés szindróma és az EKG-elváltozások hibás értelmezése cicatricial post-infarctusként való felismerésének problémájához vezethet. Ezt a következtetést a szívizom szcintigráfiai adatok is alátámasztják, ahol az emlőszövet általi csillapítás az anterior-apicalis régióban hipoperfúziót szimulálhat (3. ábra). Ugyanakkor az echokardiográfia és a szcintigráfia alapján a károsodott helyi kontraktilitás zónáinak hiánya lehetővé teszi a szívizom cicatricalis károsodásának kizárását.

A stresszteszt során a repolarizációs folyamatokban ST-szegmens depresszió formájában jelentkező zavarok a bal kamra alsó oldalfalának ischaemia bizonyítékának tekinthetők. Azonban a szcintigráfia és az echokardiográfia szerinti hipokinéziás területek hiánya, valamint a stressz által kiváltott perfúziós zavarok lehetővé teszik az átmeneti szívizom ischaemia kizárását. Így a koszorúér-betegség diagnózisát a WPW-szindrómás betegeknél ugyanazon elvek alapján kell elvégezni, mint más betegeknél, és a kockázatbecslésen, a koszorúér-betegség előzetes valószínűségén és a klinikai adatokon kell alapulnia, de kötelezően figyelembe kell venni a kezdeti EKG-elváltozások jelenléte. A funkcionális diagnosztika módszerének helyes megválasztása segít elkerülni a hamis pozitív eredményeket, amelyek viszont invazív diagnosztikai módszerek indokolatlan előírásához vezethetnek.

IRODALOM

1. Kushakovsky M.S. Szívritmuszavarok. - Szentpétervár: Foliant Publishing LLC, 2004. - 672 p.
2. Jezior MR, Kent SM, Atwood JE. Exercise Testing Wolff-Parkinson-White szindróma // Mellkas 2005; 127, 1454-1457.
3. Gaze PC. Hamis pozitív terhelési teszt Wolff-Parkinson-White szindróma jelenlétében // Am J Cardiol 1969; 78:13-15.
4. Poyatos ME, Suarez L, Lerman J és mások. Edzésvizsgálat és tallium-201 szívizom perfúziós szcintigráfia Wolff Parkinson White szindrómában szenvedő betegek klinikai értékelésében // J Electrocardiol 1986; 19:319-326.
5. Strasberg B, Ashley WW, Wyndham CRC et al. Futópadon végzett gyakorlatok tesztelése Wolff-Parkinson-White szindrómában // Am J Cardiol 1980; 45:742-747.
6. Paquet N, Verreault J, Lepage S et al. Fals-pozitív 201 tallium vizsgálat Wolff-Parkinson-White szindrómában // Can J Cardiol 1996; 12:499-502.
7. Archer S, Gornick C, Grund F. et al. Gyakorlati tallium-teszt a kamrai pregerinációban // Am J Cardiol 1987; 59:1103-1106.
8. Tawarahara K, Kurata C, Taguchi T és munkatársai. Edzésvizsgálat és tallium-201 emissziós számítógépes tomográfia intravénás vezetési zavarban szenvedő betegeknél // Am J Cardiol 1992; 69:97-102.
9. Pattoneri P, Astorri E, Calbiani B és mtsai. Tallium-201 szívizom-szcintigráfia fekvőbetegek Wolff-Parkinson-White szindrómában // Minerva Cardioangiol 2003; 51:87-93.
10. Greenland P, Kauffman R, Weir KE. Mély testmozgás által kiváltott ST-szegmens depresszió Wolff-Parkinson-White szindrómában és normál koszorúér-arteriogramban szenvedő betegeknél // Thorax 1980; 35:559-560.
11. Gibbons J, Balady GJ, Bricker JT és mások. Az ACC/AHA 2002. évi gyakorlati tesztelési útmutatójának frissítése: Összefoglaló cikk: Az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force jelentése a gyakorlati irányelvekről (bizottság az 1997. évi gyakorlati tesztelési irányelvek frissítésére) // Circulation 2002; 106, 1883-1892.