Szisztémás scleroderma: formák és jelek, kezelés és prognózis. Gyomorfekély (Peptikus fekély) Szisztémás scleroderma kezelése

Idézethez: Loginov A.S., Kalinin A.V. Óriási gyomorfekélyek operatív és konzervatív kezelése // BC. 1997. 5. sz. S. 1

A cikk 223 óriás gyomorfekélyes (GI) beteg átfogó vizsgálatának eredményeit mutatja be, akiket a GVKG elnevezett gasztroenterológiai osztályain kezeltek. N.N. Burdenko 1985-1994-ben Meghatároztuk a GNAD sebészi és konzervatív kezelésének indikációit. A betegek hosszú távú ambuláns monitorozásának (a kórházból való elbocsátást követő 2-9 éven belüli) eredményei szerint a konzervatív kezelés előnyösebb. Az orvosi segítségért folyamodás és a GI miatt operált betegek kórházi kezelésének gyakorisága kétszerese volt, mint a konzervatív kezelés után. A cikk 223 óriás gyomorfekélyben (GGU) szenvedő beteg átfogó vizsgálatának eredményeit mutatja be, akiket az akadémikus N.N. szakosodott gasztroenterológiai osztályain kezeltek. Burdenko Állami Katonai Klinikai Kórház 1985-1994 között. Meghatározták a GGU-k sebészi és konzervatív kezelésének indikációit. Előnyösebbnek bizonyult a konzervatív kezelés, amely a betegek hosszú távú ambuláns kezelésén alapul, a kórházi elbocsátást követően 2-9 évig. A GGU-val operált betegek beutalói és kórházi ápolása kétszerese volt, mint a konzervatív kezelést követően.

A. S. Loginov,
A. V. Kalinin.

MINT. Loginov,
A.V. Kalinin.

akadémikus N.N. Burdenko Állami Katonai Klinikai Kórház, Moszkva.

én A gyomor fekélyes elváltozása nemcsak egészségügyi, hanem társadalmi probléma is a betegség elterjedtsége és a magas kezelési költségek miatt. Az óriás gyomorfekélyek (GI) tekintetében a kezelés (sebészi vagy konzervatív) megválasztásának megközelítése még nem tisztázott, és a betegek hosszú távú nyomon követéséről sincsenek eredmények különböző típusú kezelések után.

Anyagok és metódusok

A kezelési taktika és a GNAD kezelésének különböző megközelítései eredményességének előrejelzésére szolgáló kritériumok kidolgozása érdekében 10 évet (1985-1994) töltöttünk a GVKG elnevezett egészségügyi osztályain. N.N. A Burdenko komplex 223 ilyen patológiában szenvedő beteget vizsgált és figyelt meg. A GNAD jelenlétét minden betegnél fibrogasztroszkópiával igazoltuk, a fekélyesedés rosszindulatú jellegét a többszöri biopszia és a hosszú távú (2-9 éven belüli) követés eredményei alapján kizártuk. Minden beteg alapos vizsgálaton esett át klinikai, műszeres és laboratóriumi módszerekkel, beleértve a gyomortartalom frakcionált vizsgálatát és a pH-metriát. A kontroll fibrogasztroszkópiát a kezelés megkezdése után 2-4-6 héttel, valamint a fekély gyógyulása után 1, 6 és 12 hónappal végeztük. A férfiak és nők aránya 27:1, a 60 év felettiek aránya 47%.

eredmények

187 (83,8%) betegnél a gyomorfekély 5,1 cm átmérőjű volt, 25 (11,2%) betegnél - több mint 6,1 cm. egy . A GNAD-t leggyakrabban a gyomor testében lokalizálták - 149 (66,8%) betegnél.
A vizsgált időszakban 32 betegen esett át GI műtét. A műtéti indikációkat, azok mennyiségét és a műtéti kezelés időzítését a GNAD diagnosztizálásának pillanatától a táblázat tartalmazza. 2. Sürgős indikációk (életveszélyes szövődmények kialakulása - vérzés, perforáció) sebészeti ellátása során is meglehetősen nagy volt a műtét volumene (a gyomor reszekciótól a gastrectomiáig). A Billroth I. szerint minden gyomorreszekciót is sürgős esetekben végeztek. A kialakult szövődmények műtéti kezelésének időtartama 1 és 4 nap között volt.
A sebészeti beavatkozás fő indikációja az esetek 56,3%-ában a kialakult szövődmények voltak, amelyek meglehetősen kiterjedt és bénító műtéti beavatkozásokra kényszerítették őket. A sebészi kezelés taktikájának megválasztásánál a biopsziás minták endoszkópos és morfológiai vizsgálatainak eredményei vezéreltek, amelyek alapján a beteg kezdeti vizsgálata során nem lehetett egyértelműen megítélni a fekély rosszindulatú daganatának hiányát. A GNAD-ben szenvedő betegek kezelésének átlagos időtartama a műtét után 43,8 ± 9,6 nap volt.
A GNAD konzervatív kezelése szövődmények nélkül az általános elvek szerint történt: kíméletes fizikai aktivitás, mechanikusan és kémiailag irritáló táplálék korlátozása 2 hétig. A hét első napjaiban fájdalom jelenlétében az M1-kolinerg receptorok szelektív blokkolóit (gasztrocepin) vagy a H2-blokkolók injekciós formáit (kvametol és neutron) alkalmazták a fájdalom csillapításáig, és tartós hatású antacidokat (Almagel ill. Maalox).
A fájdalmak megszűnése után (általában a 2.-3. napon), vagy amikor azok felvételkor alacsony intenzitásúak voltak, a betegeket szekrécióblokkolókkal kezelték tabletták formájában. Így 1992 óta alkalmazzák a második és harmadik generációs H 2 -blokkolókat (ranitidin, zantac, ranisan és famotidin), amelyek napi kétszeri használat esetén biztosítják a szükséges terápiás hatást. Az első kontroll gasztroszkópia az elsődleges után 10-14 nappal történt. Miután a morfológusok egyértelmű következtetést kaptak a GNAD jóindulatú természetéről, a következő kontroll gasztroszkópiát 2 hetes időközzel végeztük. Az utolsó fibrogasztroszkópiánál (amely a fekély gyógyulását állapították meg) biopsziás mintákat is vettek a fekély helyén lévő hegből. A fő kezelést csak a biopsziás minták ismételt szövettani vizsgálata után egészítettük ki fizioterápiás eljárásokkal. A GI átlagos gyógyulási ideje 38,6 ± 4,3 nap volt.
99 GNAD-s betegnél a betegség lefolyását vérzés bonyolította, közülük 84-en kerültek intenzív osztályra és újraélesztésre. táblázatban. A 3. ábra a betegek intenzív osztályon történő elhelyezésének indikációit mutatja be.
A vérzés megállítására általános intézkedéseket alkalmaztak - ágynyugalom, éhség, hideg a hason, finomra zúzott jég lenyelése (a betegek 100% -ában); intenzív terápiás intézkedések - 5% -os aminokapronsav oldat intravénás beadása, infúziónként 200 ml, csepegtető, teljes térfogat 400-550 ml / nap, frissen fagyasztott plazma beadása, infúziónként 2 adag naponta 1-2 alkalommal, krisztalloid oldatok a keringő vértérfogat (BCC) szabályozása alatt annak normalizálásáig (a betegek 79,8%-ánál); a vérveszteség pótlása egycsoportos eritrocitatömeg transzfúziójával 47 (55,9%) betegnél; lokális endoszkópos vérzésmegállítási módszerek - öntözés vagy ragasztókészítmények vagy filmképző aeroszolok (MK-6, MK-7, gasztroszol stb.) alkalmazása a fekélyes területre 17 betegnél, a fekélyben a vérző hely vagy ér koagulációja (a betegek 38,9%-ánál) , a gyomortartalom lúgosítása. 1987-ig a nátrium-hidrogén-karbonátot gumi vagy polimer szondán keresztül csepegtették a gyomorüregbe, a gyomortartalom pH-értékének szabályozása mellett. Jelenleg folyékony savkötők (almagel, gelusil-lakk, maalox) szuszpenzióját csepegtetik, 100 ml szuszpenzió/50-70 ml fiziológiás sóoldat arányban. Ennek a technikának a alkalmazása a vérzés kialakulásával járó GI kezelésére 81 (96,4%) betegnél 2-5 napon belül stabilan megállt a vérzésben.

Vita

Amint az a megadott adatokból is látható, a GI konzervatív kezelése hosszabb, mint a műtéti. Ennek ellenére továbbra is a konzervatív kezelést részesítjük előnyben. Ennek a megközelítésnek a helyességét igazolják a kezelés után kórházból hazabocsátott GN-ben szenvedő betegek hosszú távú (2-9 éven belüli) követésének eredményei. Különösen a műtét után a betegek kétszer gyakrabban kértek orvosi segítséget, mint a konzervatív kezelés után. A sebészi kezelést követően a kórházi ápolások száma is lényegesen magasabb volt, mint a konzervatív kezelés után, ami a műtétek rokkantságából adódóan a betegeknél az operált gyomor betegségének kialakulásával, a nagy mennyiségű sebészeti beavatkozással (gyomorresectio vagy gastrectomia) magyarázható. ).
Egyes szerzők figyelembe veszik a gyomornyálkahártya trofikus állapotát a GI konzervatív kezelésében. 79 GNAD-ban szenvedő betegnél, akiknél a fekély kialakulásának vezető láncszeme a gyomornyálkahártya elégtelen trofizmusa volt, a fő kezeléshez kétnaponta 10 alkalomból álló hiperbár oxigenizációt adtunk, ami lehetővé tette a kezelési idő csökkentését. átlagosan 7,0 ± 0,5 nap.

következtetéseket

1. A GNAD sebészeti kezelésének indikációja életveszélyes szövődmények - perforációk és vérzések - kialakulása, amelyek nem alkalmasak intenzív hemosztatikus terápiára speciális kórházban; távoli indikációk - a fekély nem gyógyulása a terápia kezdetétől számítva több mint 3 hónapig.
2. Abszolút műtéti indikációk hiányában a GNAD konzervatív kezelését a peptikus fekély terápia elvei szerint végezzük, figyelembe véve a lefolyás klinikai és morfológiai változatát, valamint az egyidejű betegségek jelenlétét.

Irodalom :

1. Bagmet I.I. Óriási gyomorfekélyek: kialakulásának okai és a klinikai megnyilvánulások jellemzői. A gasztroenterológusok negyedik szövetségi kongresszusa. M.; L., 1990. T. 1.; C. 363.

2. Grebenev A.L. Útmutató a gasztroenterológiához. M.: Orvostudomány. 1996. V.2.; 710 c.

3. Spesivtsev V.N. A modern fekélyellenes gyógyszerek hatékonyságának értékelése. „A farmakoterápia klinikai vonatkozásai és az újdonságok bemutatása a gasztroenterológiában” című konferencia anyaga. Szmolenszk; M., 1992. p. 170-3.

1. táblázat A HNG eloszlása ​​és lokalizációja

	GNAD-ben szenvedő betegek	GNAD-ben szenvedő betegek	Ellenőrzés Csoport	Ellenőrző csoport
A gyomor szakasza	n	%	n	%	p
Szív	39	17,49	7	5,79	<0,01
Test	149	66,8	57	47,1	<0,05
Antral	35	15,7	57	47,1	<0,001
Teljes...	223	100	121	100

2. táblázat: Információk a GI műtéti kezeléséről 32 betegnél

A sebészeti kezelés indikációi:	n	%
. vérzés, perforáció	15	46,9
. behatolás	3	9,4
. az újravérzés veszélye	4	12,5
. rosszindulatú daganat gyanúja	3	9,4
. magas a rosszindulatú daganatok kockázata	5	15,6
. nincs hegesedés	2	6,25
Sebészeti beavatkozások végzésének feltételei, napok:
. 1	11	34,4
. 2-4	7	21,9
. 5-10	40	12,50
. később 10	10	13,25
A műtét köre:
. gyomoreltávolítás	4	12,50
. gyomor reszekció Billroth II	23	71,9
. a gyomor reszekciója a Billroth I szerint	5	15,6

1. A Raynaud-szindróma átmeneti digitális ischaemia epizódjait mutatja a digitális artériák, a prekapilláris arteriolák és a bőr arteriovenosus shuntjainak érszűkülete miatt, hideg hőmérséklet és érzelmi stressz hatására.

3. A terápia jellege és mértéke a Raynaud-rohamok intenzitásától (a vasospasmus epizódjainak gyakoriságától, időtartamától és gyakoriságától) és a szövődményektől függ.

4. A kezelés akkor tekinthető sikeresnek, ha a vasospasmus súlyossága csökken, és nem jelentkeznek új ischaemiás elváltozások.

5. Az SJS-hez társuló Raynaud-szindrómában minden betegnek hosszú távú gyógyszeres kezelésen kell átesnie.

7. A dihidropiridin-csoportba tartozó kalciumcsatorna-blokkolók (kalcium-antagonisták), főként a nifedipin, az első vonalbeli gyógyszer a szisztémás sclerodermával összefüggő Raynaud-szindróma kezelésére. ( A bizonyítékok szintje A).

8. Prosztanoidok intravénás alkalmazásra ( iloproszt, alprostadil) súlyos Raynaud-szindróma kezelésére írják fel a kalcium-antagonisták hatástalanságával. ( A bizonyítékok szintje B).

9. Prosztanoidok (és loprostés alprostadil) hatékonyak a digitális fekélyek gyógyításában és csökkentik a kiújulások számát. ( A bizonyítékok szintje B).

10. Boszentán napi 125 mg-os adagban kétszeresére csökkenti a Raynaud-rohamok gyakoriságát és időtartamát, valamint az új vagy visszatérő ujjfekélyek gyakoriságát, de nem befolyásolja a meglévő fekélyek gyógyulását. ( Bizonyítéki szint B/A). A boszentán többszörös és visszatérő ujjfekélyek kezelésére javasolt olyan diffúz SJS-ben szenvedő betegeknél, akiknél a kalcium-antagonisták és prosztanoidok terápiája sikertelen volt.

11.Sildenafil- foszfodiészteráz inhibitort (25-100 mg naponta) alkalmaznak súlyos Raynaud-szindróma és ujjfekélyek kezelésére, amikor a kalcium antagonisták és prosztanoidok hatástalanok. ( A bizonyítékok szintje B).

13. A fertőzött ujjfekélyek helyi és/vagy szisztémás széles spektrumú antibiotikumot igényelnek.

Gyulladáscsökkentő és citotoxikus gyógyszerek.

Az SJS korai (gyulladásos) stádiumában és a betegség gyorsan progresszív lefolyásában alkalmazzák:

NSAID-ok standard terápiás dózisokban az SJS izom-ízületi megnyilvánulásainak, a tartós subfebrilis láznak a kezelésére (a magas láz nem jellemző az SJS-re).

Glükokortikoidok Progresszív diffúz bőrelváltozások és a gyulladásos aktivitás nyilvánvaló klinikai tünetei (myositis, alveolitis, serositis, refrakter arthritis, tendosynovitis) kis adagokban (legfeljebb 15-20 mg/nap) javallt. A magasabb dózisok növelik a normotenzív scleroderma veseválság kockázatát.

Ciklofoszfamid napi 2 mg/ttkg adagig 12 hónapig. Csak az SJS diffúz formájában szenvedő betegeknél csökkenti a viszketést. Impulzusterápia nagy dózisú glükokortikoszteroidokkal kombinálva, diffúz bőrelváltozások és fibrózisos alveolitis kombinációjával.

Metotrexát képes csökkenteni a bőrmegvastagodás előfordulását és súlyosságát, de nem befolyásolja a zsigeri patológiát. A metotrexát javallata az SJS és az RA vagy polymyositis kombinációja.

CELLSEPT(mikofenolát mofetil) – egy modern citosztatikus immunszuppresszáns, amely hozzájárul a szisztémás fibrózis kialakulását kiváltó immunmechanizmusok elnyomásához SJS-ben.

A kezdeti adagban alkalmazzák - 2000 mg naponta; napi 1000 mg fenntartó adag, orvos dinamikus felügyelete mellett.

A mikofenolát-mofetil szignifikánsan csökkenti a viszketést korai diffúz SJS-ben szenvedő betegeknél, miután immunszuppressziót indukáltak antitimocita immunglobulinnal.

Ciklosporin pozitív hatással van a bőrelváltozások dinamikájára, azonban a nefrotoxicitás és a kezelés alatti akut veseválság kialakulásának nagy valószínűsége komolyan korlátozza a gyógyszer alkalmazását SSc-ben

Antifibrotikus terápia az SJS diffúz formájának korai szakaszában látható.

D-penicillamin- a fő gyógyszer, amely elnyomja a fibrózis kialakulását. A gyógyszer hatásos dózisa 250-500 mg / nap. A penicillamin-kezelés jelentősen csökkenti a bőr keményedésének súlyosságát és mértékét, és növeli az 5 éves túlélést azokhoz a betegekhez képest, akik nem részesültek ebben a kezelésben. A gyógyszer nagy dózisai (750-1000 mg / nap) nem vezetnek a terápia hatékonyságának jelentős növekedéséhez, de sokkal gyakrabban okoznak olyan mellékhatásokat, amelyek megkövetelik a kezelés megszakítását.

Az SJS zsigeri megnyilvánulásainak kezelése.

A nyelőcső és a gyomor károsodása. A kezelés célja a gastrooesophagealis refluxhoz és a perisztaltikához kapcsolódó megnyilvánulások csökkentése. Ebből a célból a betegeknek gyakori, részleges étkezés javasolt, étkezés után 3 óráig ne feküdjenek le, emelt fejjel aludjanak ágyon, hagyják abba a dohányzást és az alkoholfogyasztást. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók fokozhatják a reflux oesophagitis megnyilvánulásait. A gyógyszeres terápia magában foglalja az antiszekréciós gyógyszerek és a prokinetikumok kinevezését.

Pantoprazol- protonpumpa-gátló, a leghatékonyabb antiszekréciós gyógyszer a gastrointestinalis reflux kezelésére. A legtöbb esetben egyetlen 20 mg-os adag leállítja az oesophagitis megnyilvánulásait a nap folyamán, szükség esetén a gyógyszer adagját napi 40 mg-ra emelik.

metoklopramid- prokinetikus; A metoklopramid hosszú távú alkalmazása elfogadhatatlan, mivel az agy dopaminerg struktúráinak való kitettség miatt neurológiai rendellenességek (parkinsonizmus) alakulhatnak ki.

A súlyos nyelőcsőszűkület az endoszkópos tágulás indikációja. A gyomor evakuálási funkciójának megsértése esetén félig folyékony ételek fogyasztása javasolt.

A bőrelváltozások a kis és közepes méretű ereket érintő szisztémás vasculitis gyakori klinikai tünete. A bőrgyógyászati ​​megnyilvánulások jellege nagymértékben függ a kóros folyamatban részt vevő erek méretétől és a vasculitis immunológiai sajátosságától. A bőr szövettani vizsgálata fontos a vyskulit diagnózisának megerősítéséhez, segít a korai differenciáldiagnózisban és a megfelelő terápia időben történő kijelölésében. Az orvos fontos feladata, hogy gyanakodjon, amikor súlyos, többszörös szervi károsodással járó szisztémás vasculitis bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásokkal rejtőzik. Ez a cikk bemutatja a különböző szisztémás vasculitisek bőrelváltozásainak klinikai és szövettani adatait, valamint a differenciáldiagnózis meglévő algoritmusait.

A szisztémás vasculitis a betegségek heterogén csoportja, amelynek fő morfológiai jellemzője az érfal gyulladása, és a klinikai megnyilvánulások spektruma az érintett erek típusától, méretétől és lokalizációjától, valamint a kapcsolódó gyulladásos rendellenességek súlyosságától függ. A bőrelváltozásokkal járó vasculitis incidenciája 15,4-29,7 eset/millió lakos évente. A nők gyakrabban érintettek, mint a férfiak, felnőttek, kivéve a hemorrhagiás vasculitist, amely szinte kizárólag (90%) gyermekeknél fordul elő. A bőr megnyilvánulásai lehetnek a vasculitis első klinikai tünetei, de általában más szisztémás tünetek hátterében jelentkeznek. Klinikailag a bőr vaszkulitisz nem specifikus vagy nem specifikus bőrgyógyászati ​​tünetek arzenáljával járhat, beleértve a bőr alatti csomókat, tapintható purpurát, hólyagokat, papulákat, élőlényeket, fekélyeket, digitális infarktusokat és gangrénát. A szisztémás vasculitisben szenvedő betegek bőrelváltozásai nem befolyásolják a betegség prognózisát, de visszatérhetnek és nehezen kezelhetők. Tekintettel a szisztémás vasculitisben előforduló bőrmegnyilvánulások széles skálájára és a vasculitist utánzó betegségek jelentős számára, nem meglepő, hogy a klinikai gyakorlatban gyakran nehézségekbe ütközik a bőrérgyulladásban szenvedő betegek diagnosztizálása és helyes osztályozása. Ma a legelfogadhatóbb a szisztémás vasculitisek kórszövettani besorolása a Chapel Hillben, 2012-ben megrendezett Nemzetközi Megbékélési Konferencián (1. táblázat).

1. táblázat A szisztémás vasculitis frissített osztályozása és nómenklatúrája (Chapel Hill, 2012)

A nagy erek vasculitise		Óriássejtes arteritis (GCA)
		Arteritis Takayasu
Közepes erek vasculitis		Polyarteritis nodosa (PN)
		Kawasaki betegség
A kis erek vasculitise	ANCA-asszociált vasculitis	Mikroszkópos polyangiitis (MPA)
		Granulomatosis polyangiitissel (Wegener granulomatosis) (GPA)
		Eozinofil granulomatózis polyangiitissel (Churg-Strauss szindróma) (EGPA)
	Immunkomplex vasculitis	Krioglobulinémiás vasculitis
		IgA-asszociált vasculitis (Schonlein-Henoch-kór)
		Hipokomplementer urticariás vasculitis
		A vesék glomeruláris kapillárisainak alapmembránjaihoz képződő autoantitestekkel kapcsolatos vasculitis
Vasculitis változó érbetegséggel		Behçet-betegség
		Kogan-szindróma
Egy szervet érintő vasculitis		Bőr leukocytoclasticus vasculitis
		Bőr arteritis
		A központi idegrendszer elsődleges vasculitise
		Izolált aortitis
Szisztémás betegségekhez társuló vasculitis		Szisztémás lupus erythematosushoz (SLE) társuló vasculitis
		Rheumatoid arthritishez társuló vasculitis (RA)
		Szarkoidózishoz társuló vasculitis
Ismert (feltételezett) etiológiájú vasculitis		HCV-vel összefüggő krioglobulinémiás vasculitis
		Orvosilag kiváltott immunkomplex vasculitis
		Orvosilag kiváltott ANCA vasculitis
		Paraneoplasztikus vasculitis

A vasculitisek másik gyakran használt osztályozása az American College of Rheumatology (ACR) osztályozása, amely elsősorban klinikai adatokon alapul. Mindazonáltal mindkét osztályozást a vasculitisben szenvedő betegek csoportjainak összehasonlítására fejlesztették ki, nem pedig az egyes betegek diagnosztikai kritériumaiként.

Csak néhány vasculitis rendelkezik patognomonikus klinikai, műszeres (PET angiográfia) és laboratóriumi megnyilvánulásokkal, ami ismét megerősíti a bőrbiopszia szükségességét, mint a legpontosabb diagnózist (1. ábra). A vasculitis szövettani igazolása viszont nem maradhat el az anamnézis, a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok és/vagy angiográfiás jellemzők adataitól.

1. ábra A bőrelváltozásokkal járó vasculitisek szövettani osztályozása (az optimális biopsziás módszer kiválasztása) Carlson J. A., 2010)

A Henoch-Schonlein-kór és a bőr leukocitoklasztikus vasculitise esetén a bőr felületes erei érintettek, míg a polyarteritis nodosa és az óriássejtes arteritis az izmos típusú mélyereket érinti, amelyek a bőr alatti zsírszövetben helyezkednek el. A vasculitis legtöbb egyéb formája, mint például a krioglobulinémiás és az ANCA-asszociált vasculitis egyaránt érintheti a kis és nagy ereket. A bőrbiopszia diagnosztikai értéke nagymértékben függ a biopszia mélységétől. Az összes vasculitis pontos diagnosztizálásához, a leukocitoklasztikus és a Shenlein-Genoch-kór kivételével, incisionális (szövetvágás) vagy excisionális (szövetdarab kivágása) szubkután zsírbiopszia elvégzése szükséges.

A kis kaliberű vasculitisben szenvedő betegek bőrelváltozásainak jellegzetes jele a purpura, amely tapintható. A bőrkiütés ezen eleme a vörösvértesteknek az érfalon keresztül a dermisbe történő extravazációjának eredménye. A purpura domináns lokalizációja az alsó végtagok és a hát szimmetrikus területei (1. fotó). Leukocytoclasticus vasculitis esetén aszeptikus pustuláris elemek képződhetnek a purpura tetején (2. fotó), a nagyszámú elpusztult leukocita miatt. A purpura tünetmentes lehet, néha viszkető vagy égető, és hiperpigmentációt hagy maga után.

Fénykép 1. Különböző korú purpura a lábakon vérzéses érgyulladással

2. fotó. Purpura pustuláris elemekkel a lábszáron leukocytoclasticus vasculitissel

Az egyes típusú bőrkiütések és a különböző típusú vasculitisek összefüggésére vonatkozó adatokat a 2. táblázat tartalmazza.

2. táblázat: A bőrkiütés elemei szisztémás vasculitisben szenvedő betegeknél (aXu L.Y.et al., 2009)

Vasculitis típusa	Purpura, ami tapintható	papulák	Hólyagok	szubkután csomók	livedo	fekélyek	Digitális nekrózis
Schonlein-Henoch betegség	++++
Krioglobulinémiás vasculitis	++++
Hipokomplementer urticariás vasculitis
Bőr leukocytoclasticus vasculitis	++++
Polyarteritis nodosa				++++	++++
Mikroszkópos polyangiitis	++++
Granulomatosis polyangiitissel	++++

2009-ben T. Kawakami japán bőrgyógyász immunológiai (ANCA, krioglobulin, IgA) és szövettani adatokon alapuló diagnosztikai algoritmust készített a bőrérgyulladásra (2. ábra).

2. ábra: Diagnosztikai algoritmus primer bőrérgyulladásra (T. Kawakami, 2010 szerint)

Ennek az algoritmusnak az a hátránya, hogy nem veszi figyelembe a betegség klinikai képét és az ismert immunológiai jellemzőket (a GPA-ban szenvedő betegek 24%-a pozitív MPO-ANCA-ra, az MPA-ban szenvedő betegek 26%-a és a betegek kevesebb mint 5%-a EGPA-val pozitív a PR-3-ANCA), ami ismét bizonyítja a szisztémás vasculitis diagnózisának integrált megközelítésének fontosságát.

Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa(UP) egy szisztémás necrotizáló vasculitis, amelyet a közepes és kis artériák károsodása jellemez, mikroaneurizmák kialakulásával, ami szöveti ischaemia és infarktus kialakulásához vezet.

A szakirodalom szerint bőrmegnyilvánulások a polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegek 26-60%-ánál figyelhetők meg. A bőrelváltozásokat általában az UP egyéb szisztémás megnyilvánulásai (láz, fogyás, izomfájdalom, ízületi fájdalom, perifériás neuropátia) kísérik. Agard C. és munkatársai tanulmányai szerint a bőrelváltozások (purpura, subcutan csomópontok) voltak az első tünetek a polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegek 11%-ánál. A szisztémás megnyilvánulások csak 1-20 évvel a bőrkiütés megjelenése után jelentkezhetnek. A polyarthritis nodosa leggyakoribb bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásai az infarktusok, fekélyek, livedo reticularis, subcutan csomók és ischaemiás elváltozások az ujjak disztális phalangusában (3. kép). A bőrkiütés leggyakoribb lokalizációja az alsó végtagok (95%). A bőr alatti csomópontok az élénkvöröstől a cianotikus színig 0,5-2 cm méretűek, általában kétoldaliak, a lábakon és a combokon, ritkábban a karokon, a törzsön, a fejen, a nyakon, a fenéken lokalizálódnak. A csomópontok ischaemiájával kapcsolatban fekélyek jelennek meg (4. kép). A Livedo reticularis előfordulhat önmagában vagy a szubkután csomókkal egyidejűleg. A livedo leggyakoribb lokalizációja az alsó és felső végtag, ritkábban a törzs. A Livedo egy cianotikus színű makula gyűrű alakú kiütés, amely rácsot alkot. Az UP patognomonikus tünete az úgynevezett "stellate" vagy arboreszcens livedo megjelenése, amely a livedo reticularistól a kiütés alakjában különbözik (livedo arborescens törött vagy szabálytalan gyűrűkből áll) (5. ábra). A klinikai különbségek ellenére a szakirodalomban a livedo mesh kifejezést nagyon gyakran használják bármilyen livedo megjelölésére. Egyes polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegeknél atrófiás, csillag alakú hegek alakulnak ki (fehér bőr atrófia).

3. fotó Az ujjak distalis falángjainak gangrénája polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegnél

4. fotó Lábfekélyek polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegnél

Fénykép 5. Faszerű élőlény polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegnél

A polyarthritis nodosa egyéb megnyilvánulásai közé tartozik a csalánkiütés, átmeneti erythema, felületes flebitis, Raynaud-szindróma és subungualis vérzések. A pustuláris elváltozások az UP-re jellemzőek, és általában a nekrotikus elváltozások másodlagos fertőzése következtében jelentkeznek.

Egy retrospektív vizsgálatban a polyarteritis nodosában szenvedő betegek felénél (52%) figyeltek meg bőrelváltozásokat (n=112). A tipikus megnyilvánulások a bőr alatti csomók és a fekélyes nekrotikus elváltozások voltak (a betegek 20,7%-ánál), az élőkép (a betegek 15,5%-ánál) és a polimorf bőrkiütés (13,8%). A bőrelváltozások egyéb elemei ritkábban fordultak elő (3. ábra).

3. ábra A bőr manifesztációinak felépítése polyarteritis nodosában szenvedő betegeknél a betegség kezdetén

A polyarteritis nodosa klasszikus szövettani jele a közepes átmérőjű erek nekrotikus gyulladásának jelenléte (6. kép). A polyarteritis nodosa kialakulásának négy szövettani szakasza van: degeneratív, akut gyulladás, granulációs szövet fejlődése és terminális. A degeneratív stádium magában foglalja a vaszkuláris közeg koagulációs nekrózisát, a külső rugalmas membrán körüli fibrines váladékokat, a neutrofil infiltrációt, valamint a külső és belső rugalmas membránok részleges megsemmisülését. Az akut gyulladás stádiumát neutrofil, limfocitás és eozinofil beszűrődés, a belső elasztikus membrán teljes pusztulása, a teljes érfal fibrines váladéka a középső membrán teljes pusztulásával, fibroblaszt proliferáció, ödémás elváltozások a környező kötőszövetben és össz. az ér lumenének obliterációja fibrin thrombus képződésével. A granulációs szövet fejlődési szakaszában a limfociták helyettesítik a neutrofileket, elválasztva a granulációs szövetet, amely lefedi az ér középső és külső héját, és a belső rugalmas membrán hibáin keresztül behatolhat az erek lumenébe, és hozzájárulhat az ér megvastagodásához. intima. A terminális szakasz magában foglalja a hegszövet képződését az érfalban és a fibroblasztok perivaszkuláris proliferációját.

Fotó 6. Polyarteritis nodosa. Közepes méretű erek nekrotizáló vasculitise (Carlson J.A., 2010 szerint)

Fekélyes elváltozásokban a szövettani vizsgálat kimutatja a közepes átmérőjű bőr alatti zsír vyskulit ereit neutrofil infiltrációval, leukocytoclasia, endoteliális ödéma és fibrózis, a dermis nekrózisával és az epidermisz fekélyes defektusával. A szubkután csomópontokat szövettanilag az izmos típusú neutrofil vaszkuláris vasculitis képviseli, amely túlnyomórészt a bifurkációk területén lokalizálódik.

Mikroszkópos polyangiitis

Mikroszkópos polyangiitis(MPA) - szisztémás vasculitis a kis erek (arteriolák, kapillárisok és venulák) károsodásával, extravascularis granulomák kialakulása nélkül. A mikroszkópos polyangiitist a szegmentális nekrotizáló glomerulonephritis kialakulása, a hemoptysis és az ANCA-val való kapcsolat jellemzi (a betegek 26%-a pozitív PR-3 antitestekre, a betegek 58%-a pedig MPO antitestekre). A legtöbb mikroszkopikus polyangiitisben szenvedő betegnél a pulmológiai és nephrológiai tünetek kialakulását ízületi fájdalom, izomfájdalom és alkotmányos tünetek (láz, fogyás) előzik meg.

A bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásokat a betegek 15%-ánál észlelik az MPA kezdetén, és a betegek 65%-ánál a betegség csúcspontjában. A mikroszkopikus polyangiitis legjellemzőbb bőrgyógyászati ​​tünete a purpura, amely tapintható és a betegek mintegy 50%-ánál megtalálható, és az alsó végtagokon lokalizálódik. Egyéb bőrgyógyászati ​​megnyilvánulások közé tartoznak a subungualis vérzések, a bőr alatti csomók, a tenyér erythema, a livedo, a hemorrhagiás bullák, a hólyagok, az infarktusok, a erythema annulus, a fekélyek és a telangiectasias. Egyes beszámolók szerint a mikroszkopikus polyangiitis (n=14) bőrmegnyilvánulásai közül gyakoribb a tapintható purpura, a fekélyes necroticus elváltozások és a livedo.

Az MPA klasszikus szövettani jelei a bőrbiopsziás adatok szerint a dermiszben és a bőr alatti zsírban található kis erek neutrofil vasculitise. Ritkán közepes átmérőjű erek vesznek részt a kóros folyamatban. Egyéb szövettani jellemzők közé tartozik a felső dermisz limfocitás perivaszkuláris infiltrációja, vegyes limfocitás és neutrofil perivaszkuláris infiltráció a dermisz közepén és mélyén, valamint vegyes limfocitás és hisztiocitás infiltráció a dermisz közepén. A faszerű livedo-t szövettanilag a dermisz és a bőr alatti zsír mélyrétegeinek ereinek vasculitise képviseli. A kis érbetegség az MPA diagnosztikai kritériuma, amely magában foglalja a polyarteritis nodosa diagnózisát. A GPA és az MPA közötti szövettani különbség az, hogy az MPA-ban nincs granuloma.

Granulomatosis polyangiitissel (Wegener granulomatosis)

Granulomatosis polyangiitissel(GPA) - szisztémás vasculitis, amely a Chapel Hill-i Nemzetközi Megbékélési Konferencia besorolása szerint a következő triádot tartalmazza: a légutak granulomatózus gyulladása, a közepes és kis erek nekrotizáló vasculitise, necrotizáló glomerulonephritis. Azonban a GPA-ban szenvedő betegek mindössze 16%-a rendelkezik mindhárom besorolási kritériummal. A GPA jellegzetes laboratóriumi megnyilvánulása a PR-3 elleni antitestek (66%) és az MPO elleni antitestek (24%) pozitivitása. A GPA klinikai lefolyását gyakran kísérik alkotmányos megnyilvánulások (láz, fogyás), ízületi fájdalom, izomfájdalom és felső légúti elváltozások (nátha, arcüreggyulladás, orr- és szájnyálkahártya fekélyek, orrsövény perforáció, nyereg orr deformitás, a légcső granulomatózus gyulladása subpharyngealis szűkület kialakulásával).

A GPA-ban szenvedő betegek bőrelváltozásai különböző vizsgálatok szerint 14-77%-ban fordulnak elő, és a betegek 10%-ánál a betegség első tünetei. A bőrkiütés leggyakoribb eleme a GPA-ban a purpura, amely tapintható, és az alsó végtagokon lokalizálódik.

A papulo-nekrotikus elváltozások kevésbé gyakoriak a GPA-ban szenvedő betegeknél, de specifikusabbak, mint a tapintható purpura. A rheumatoid csomók tipikus helyein extravaszkuláris necrotizáló granulomák vagy papulo-nekrotikus elváltozások jelenhetnek meg (7. ábra). Figyelembe véve, hogy a betegek egyharmada pozitív GPA-ra a rheumatoid faktorra és az ízületi szindróma jelenléte a kezdeteknél, az ilyen betegeknél gyakran rheumatoid arthritist diagnosztizálnak. Ilyen esetekben a ciklikus citrullin fehérje elleni antitestek meghatározása, amelyek nem mutathatók ki GPA-ban szenvedő betegeknél, fontosak a differenciált diagnózis elvégzésében.

7. fotó Papulo-nekrotikus kiütés a könyökön GPA-ban szenvedő betegnél

A GPA-ban szenvedő betegek bőrelváltozásainak egyéb megnyilvánulásai a bőr alatti csomók, hólyagok, digitális infarktusok, subungualis vérzések, pyoderma gangrenosumra emlékeztető fekélyek és polimorf kitörések. A polyarteritis nodosával ellentétben a GPA-ra nem jellemző a livedo jelenléte. A megfigyelés alatt álló GPA-ban szenvedő betegeknél (n=25) az esetek 52%-ában bőrelváltozások, köztük 28%-ban nekrotikus papulák, 16%-ban digitális infarktus és 12%-ban polimorf bőrkiütés fordult elő.

A GPA-ban szenvedő betegek bőrbiopsziáján négy szövettani lelet található:

1. Kis és közepes méretű dermális erek nekrotizált neutrofil vasculitise.
2. Palisade granuloma központi maggal, amelyet bazofil kollagén képvisel, hisztiociták és neutrofilek veszik körül (az úgynevezett "kék" granuloma).
3. Granulomatosus vasculitis perivaszkuláris limfohisztiocita beszűrődéssel és az izmos típusú szubkután zsír ereinek falának beszűrődésével óriási sejtekkel.
4. Perivaszkuláris infiltráció atípusos limfocitákkal.

A GPA-ban szenvedő betegek bőrelváltozásainak biopsziája gyakran granulomatózus elváltozásokat mutat, és ritkán tár fel vasculitis jeleit.

Eozinofil granulomatózis polyangiitissel (Churg-Strauss szindróma)

Eozinofil granulomatózis polyangiitissel(EGPA) - szisztémás vasculitis, amelyet a bronchiális asztma jelenléte (általában későn), allergiás tünetek (allergiás rhinitis, orrpolipok), perifériás és szöveti eozinofília, valamint a kis és közepes átmérőjű erek nekrotizáló vasculitise jellemez. Az EGPA-ban szenvedő betegek 40% -ában az MPO elleni antitesteket, a betegek 5% -ában - a PR-3 elleni antitesteket. A perifériás neuropátiával járó bőrelváltozások a Churg-Strauss-szindróma jellegzetes jellemzői. Egyéb klinikai tünetek közé tartoznak a tüdőbeszűrődések, a hasi fájdalom, az ileus, az arthralgiák, a myalgiák és az alkotmányos tünetek. A bőrelváltozások az EGPA-ban szenvedő betegek 40-75%-ánál figyelhetők meg, és a betegek 6%-ánál a betegség első tünetei. A többi ANCA-val összefüggő vasculitishez hasonlóan az EGPA-ra is jellemző bőrelváltozás a tapintható purpura, jellegzetes lokalizációval az alsó végtagokon, amelyet a bőrmegnyilvánulásokkal rendelkező betegek felénél észlelnek. A betegek harmadánál szubkután csomókat és papulo-nekrotikus elváltozásokat észlelnek az alsó végtagokban, az ulnaris extensor felszínén, az ujjakon és a fejbőrön. Az EGPA egyéb bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásai közé tartozik a livedo reticularis, fekélyek, hólyagok, erythema multiforme, digitális arteritis, panniculitis és arcödéma. Az EGPA-ban szenvedő betegek körében az esetek 36%-ában találtak bőrelváltozásokat, elsősorban fekélyes necroticus elváltozásokat, digitális arteritist, tapintható purpurát és panniculitist. A bőrgyógyászati ​​megnyilvánulások viszonylag alacsony gyakorisága annak tudható be, hogy a legtöbb ilyen vasculitisben szenvedő beteg reumatológus látókörébe került, már pulmonológus által felírt glükokortikoid kezelésben részesült.

A bőrbiopszia az EGPA három fő szövettani jellemzőjét mutatja:

1. A dermis felületes és középső rétegeinek kis és közepes méretű ereinek eozinofil és neutrofil vasculitise.
2. A dermis intersticiális beszűrődése eozinofilekkel.
3. "Vörös" granuloma kialakulása (8. fotó). A "vörös" granuloma egy központi magból áll, amelyet az eozinofilek és a kollagénrostok bomlástermékei, valamint a periféria mentén elhelyezkedő hisztiociták képviselnek.

8. fotó Eosinophil granulomatosis polyangiitissel. Közepes átmérőjű erek vasculitise eozinofil infiltrátumokkal (Carlson J.A., 2010 szerint)

A szisztémás vasculitisben szenvedő betegek bőrelváltozásai a betegség gyakori klinikai tünetei. A bőrelváltozások spektruma meglehetősen széles, míg a bőrgyógyászati ​​elváltozások egyes változatai a szisztémás vasculitisek bizonyos formáira specifikusak (például polyarthritis nodosa - faszerű livedo, a distalis ujjak gangrénája, GPA és EGPA - papulo-nekrotikus változtatások). A bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásokkal járó szisztémás vasculitis korai diagnosztizálásához és a megfelelő terápia kijelöléséhez a klinikai tünetek és az immunológiai adatok mellett fontos a bőr és a bőr alatti szövet szövettani vizsgálata is.

A szisztémás scleroderma (SS) egy autoimmun kötőszöveti betegség, amelynek fő megnyilvánulásai a szervek és szövetek ischaemiájához és fibrózisához kapcsolódnak. Az SSc előfordulási gyakorisága körülbelül 20/millió fő évente. A betegek körében a nők dominálnak (a nők és férfiak hozzávetőleges aránya 6:1). Az előfordulási csúcs az élet 4-6. évtizedére esik.

A betegség etiológiája nem ismert. Úgy gondolják, hogy az SJS bizonyos genetikai rendellenességekkel küzdő emberekben bizonyos exogén tényezők hatására alakul ki. Az SJS kialakulását kiváltó exogén tényezők közé tartoznak a retrovírusok (elsősorban a citomegalovírusok), a kvarc- és szénpor, a szerves oldószerek, a vinil-klorid és néhány gyógyszer (bleomicin és számos más kemoterápiás gyógyszer). Az SJS patogenezise számos tényező kombinációja, amelyek között kulcsszerepet játszik az immunaktiváció, a vaszkuláris endotélium károsodása és a fibroblasztok szintetikus funkciójának növekedése. A patogenezis ezen tényezőinek súlyossága az egyes betegeknél eltérő.

Szisztémás betegségként az SJS-t a bőr, az erek, a mozgásszervi rendszer és a belső szervek, köztük a szív, a tüdő, a vese és a gyomor-bél traktus egyidejű károsodása jellemzi. Az SJS debütálásakor, a betegség specifikus jeleinek megjelenése előtt, gyakran megfigyelhetők alkotmányos megnyilvánulások: fogyás, subfebrilis láz, gyengeség.

Az SJS jellegzetes korai tünete a Raynaud-szindróma (SR) – a distalis végtagok és a digitális artériák bőrereinek átmeneti vasospasmusa hideg vagy érzelmi stressz hatására. Klinikailag az SR az ujjak világosan meghatározott elszíneződésével nyilvánul meg. A vasospasmus rohamának kezdetén a kezek ujjai halvány színt kapnak, amely néhány percen belül kékes-lila árnyalatra változik. Miután a görcs megszűnik és a véráramlás helyreáll, reaktív hiperémia lép fel, és a bőr intenzív rózsaszínűvé válik. Egyes betegeknél az érgörcsrohamokat a kezek fagyásának érzése, zsibbadás vagy paresztézia kíséri. A reaktív hiperémia szakaszában a betegek fájdalmat érezhetnek az ujjakban. A betegség korai stádiumában ezek a jelek egy vagy több ujj distalis falanxán figyelhetők meg. A jövőben az érintett terület a kéz összes ujjára és esetleg a lábakra is kiterjed, míg a hüvelykujjak általában sértetlenek maradnak. A vasospasmus az arcbőr és más területek edényeit is érintheti. Ezekben az esetekben az orrhegy, az ajkak és a fülkagylók színében, a térdízületek felett jellemző elváltozások vannak. Egyes betegeknél a nyelv erei is részt vesznek a folyamatban, amely dysarthria formájában nyilvánul meg a vasospasmus rohama során.

A CP intenzitása mind a különböző betegeknél, mind ugyanazon embereknél az év különböző időszakaiban ingadozik (télen intenzívebb, mint nyáron). A bőrszín háromfázisú változása (fehéredés-kék-pír) nem minden esetben észlelhető: egyes betegeknél két- vagy egyfázisú színváltozás figyelhető meg. A bőrszín változás fázisainak számától függően háromfázisú, kétfázisú és egyfázisú SR-t különböztetnek meg.

Az SR jelei, mint például a végtagok fagyásának érzése, zsibbadás és bizsergés, a perifériás érrendszeri betegségekben figyelhetők meg, amelyek véráramlás-csökkenéssel és ischaemiával járnak együtt. Az SR-ben a perifériás érbetegséggel ellentétben ezek a tünetek csak érgörcs alatt figyelhetők meg, és a kezdeti véráramlás helyreállítása után teljesen eltűnnek.

Az SJS legspecifikusabb tünete a bőrelváltozások megvastagodás és megvastagodás formájában, amelyek az SJS-ben szenvedő betegek túlnyomó többségénél figyelhetők meg. A bőrmegvastagodás súlyossága és gyakorisága az egyes betegeknél eltérő, de a bőrkeményedés SJS-ben mindig az ujjakkal kezdődik, és később átterjedhet a proximális végtagokra és a törzsre. A kéz ujjaival egyidejűleg gyakran megfigyelhető az arcbőr károsodása, melynek következtében a nasolabialis és frontális ráncok kisimulnak, az ajkak vörös szegélye elvékonyodik, amely körül radiális ráncok jelennek meg, csökken a szájnyílás (tasak tünete). Hosszú távú megfigyeléssel megfigyelhető a bőrelváltozások szakasza: ödéma, keményedés, atrófia. A bőr megvastagodása a betegség első 3-5 évében előrehalad. A betegség későbbi szakaszaiban a bőr kevésbé sűrűsödik, és a pecsét csak az ujjakon marad.

Az SJS jele gyakran a hiperpigmentáció, korlátozott vagy diffúz, hipo- vagy depigmentációs területekkel („só és bors”). Jellemző tünete az ischaemiás ujjfekély (a kéz distalis falán belüli tipikus lokalizációja miatt nevezték el), amelyek a kezelés során élesen fájdalmasak, torzszülöttek és visszatérőek lehetnek. A bőr fekélyes elváltozásai más mechanikai igénybevételnek kitett területeken is megfigyelhetők: a könyök- és térdízületek felett, a boka és a sarok területén. Az ischaemiás rendellenességek következtében digitális hegek jelennek meg, pontozott bőrsorvadás („patkányharapás”). Digitális hegesedés a digitális fekélyek gyógyulása után is előfordulhat. A szőrtüszők, verejték- és faggyúmirigyek sorvadása miatt a bőr a tömörödési helyeken kiszárad és érdes lesz, kihullik a haj. A jellegzetes lokalizációjú telangiectasia az ujjakon és az arcon, beleértve az ajkakat is, a betegség késői jele. A kis méretű szubkután meszesedések általában a betegség későbbi szakaszaiban jelennek meg azokon a területeken, amelyek gyakran vannak kitéve mikrotraumának. A meszesedés általában fájdalommentes, de helyi gyulladást és sajtos masszával járó repedést okozhat.

Az ízületi fájdalmak és a reggeli merevség az SJS gyakori megnyilvánulása, különösen a betegség korai szakaszában, de az ízületi gyulladást kis számú betegnél találják. Az ujjak bőrének tömörödése miatt a kezek kis ízületeinek flexiós kontraktúrái, a bőr kiterjedt tömörödésével pedig nagy ízületek alakulnak ki. Néha a polyarthritis hasonlíthat ízületi károsodásra rheumatoid arthritisben (RA), de ez utóbbitól eltérően a rostos periartikuláris elváltozások túlsúlya jellemzi. A tenosynovitis carpalis alagút szindrómához és a disztális alkar inak súrlódásának sajátos tünetéhez vezethet, amelyet tapintással határoznak meg a kéz aktív mozgásával. Az iszkémia eredménye a köröm falának oszteolízise, ​​amely az ujjak megrövidülésében és deformációjában nyilvánul meg. Egyes esetekben a distalis sugár és az ulna oszteolízise, ​​valamint az alsó állkapocs ágainak folyamatai vannak.

Az izomkárosodás a gyulladásos myopathia klinikai megnyilvánulásainak kialakulásához vezethet (proximális izomgyengeség, fokozott kreatin-kináz, jellegzetes változások az elektromiográfiában és az izombiopsziában). Az SSc izomkárosodásának leggyakoribb formája a nem gyulladásos, nem progresszív rostos myopathia.

A gyomor-bél traktus (GIT) veresége az SJS-ben szenvedő betegek 90% -ánál alakul ki, és ezek felénél klinikailag manifesztálódik. A distalis nyelőcső diszfunkciója, a gyomor-bélrendszeri elváltozások leggyakoribb megnyilvánulása, a betegek 80-90%-ánál figyelhető meg, és gyakran a betegség egyik első tünete. A nyelőcső érintettsége dysphagiával, tartós gyomorégéssel nyilvánul meg, amely étkezés után súlyosbodik. A dysphagia mind hipotenzióból, mind nyelőcsőszűkületből eredhet. A nyelőcső hipotenziójának kimutatásának legérzékenyebb módszere a manometria. SJS esetén csökken a perisztaltikus hullámok amplitúdója és az alsó nyelőcső-záróizom nyomása. A nyelőcső hipotenziója a lumen kitágulásában és a báriumtömeg nyelőcsövön való áthaladásának idejének növekedésében nyilvánul meg a röntgenvizsgálat során. A krónikus nyelőcsőgyulladást gyakran bonyolítják a nyelőcső nyálkahártyájának eróziós elváltozásai. Az endoszkópia feltárhatja a Barrett-féle metapláziát. Az élelmiszer gyomorból történő kiürítésének lelassítása szintén súlyosbítja a reflux hatásait, gyakran hányingert és hányást okozva. A gyomor és a nyombél veresége a hasi fájdalomban, a puffadásban nyilvánul meg. A vékonybél veresége gyakran tünetmentes, de kifejezett változásokkal felszívódási zavar szindróma alakul ki hasmenéssel, puffadással és fogyással, és pszeudo-elzáródás lép fel. A székrekedés és az anális sphincter fizetésképtelensége a vastagbél károsodásának következménye.

A tüdőkárosodás az SJS-ben szenvedő betegek több mint 70%-ában alakul ki, és két klinikai és morfológiai változatban nyilvánul meg: intersticiális tüdőfibrózisban és pulmonális hipertóniában (primer vagy másodlagos). A tüdőfibrózis a legtöbb betegben az SJS korai szakaszában alakul ki, és általában a bazális régiókra korlátozódik (bazális pneumofibrózis). Egyes betegeknél a tüdőfibrózis széles körben elterjedt, ami a tüdőtérfogat jelentős csökkenéséhez, súlyos légzési elégtelenség kialakulásához és fibrózisos alveolitisz kialakulásához vezet. Mind a pulmonalis fibrózis, mind a pulmonalis hypertonia progresszív nehézlégzéssel és tartós, nem produktív köhögéssel jár. A tüdőfibrózis kimutatásának rendkívül érzékeny módszere a nagy felbontású számítógépes tomográfia. A tüdőfibrózis korai, exudatív stádiumában az úgynevezett csiszolt üvegtípus változásait, a késői rostos stádiumban pedig a retikuláris típus változásait észlelik. A röntgenvizsgálat a tüdő bazális és parapleurális szakaszában bekövetkező intersticiális fibrotikus változások miatti változásokat állapítja meg a tüdőmintázatban. A külső légzés funkciójának vizsgálata a tüdő erőltetett vitálkapacitásának izolált csökkenését, azaz restriktív jellegű zavart mutat, amely az interalveoláris septák megvastagodása miatt a tüdő diffúziós kapacitásának csökkenésével jár. A tüdőfibrózis jellegzetes hallási jelensége a crepitus, amely a belégzés magasságában hallható, és a celofán recsegésére emlékeztet.

Pulmonális hipertónia a betegek körülbelül 10%-ában fordul elő, és lehet elsődleges vagy másodlagos. Az elsődleges pulmonális hipertónia a betegség késői szakaszában (10-15 év után) alakul ki, a súlyos tüdőfibrózis klinikai és műszeres jelei nélkül. A másodlagos pulmonalis hipertónia súlyos tüdőfibrózissal jár, a betegség első éveiben jelenik meg, és genezisében különbözik az elsődlegestől. A betegek egyetlen panasza a légszomj, melynek súlyossága korrelál a pulmonalis artéria nyomásnövekedésének mértékével. Azonban a pulmonális hipertóniában szenvedő betegek körülbelül 1/3-a tünetmentes, különösen a korai stádiumban. Az echokardiográfia a pulmonális hipertónia kimutatásának szűrési módszere. A pulmonális hipertónia diagnosztizálásának megbízható módja a jobb szív katéterezése és a pulmonalis artériában lévő nyomás mérése. A pulmonalis hypertonia jelenlétét a tüdő diffúziós kapacitásának csökkenése bizonyítja változatlan, kényszerű tüdőkapacitás mellett, azaz restriktív zavarok hiányában. Az EKG a jobb szív túlterhelésének jeleit mutatja. A mellkasröntgen a pulmonalis artéria tágulását és a tüdőmintázat vaszkuláris komponensének gyengülését mutatja. Ritka esetekben a mellhártyagyulladás kialakulása SJS-ben szenvedő betegeknél fájdalom figyelhető meg légzés közben, néha pleurális súrlódási dörzsölés hallható. Jelenleg a tüdőkárosodás a fő halálok az SJS-ben.

A szívkárosodás klinikai jeleit a bal kamra diszfunkciója, vezetési és ritmuszavarok, adhezív vagy exudatív pericarditis formájában mutatják ki célzott vizsgálat során a legtöbb betegnél. Az EKG-n szereplő betegek körülbelül 10%-át fokális szívizomfibrózis határozza meg, amely nem jár koszorúér-betegséggel, és a kis erek érgörcsének (az úgynevezett zsigeri Raynaud-szindróma) következménye. Az EKG fokális ischaemia jeleit is mutathatja, amelyek tartósak és gyakran klinikai tünetek nélkül jelentkeznek. A szívelváltozások kellemetlen érzésekkel vagy hosszan tartó tompa fájdalommal a szív előtti régióban, szívdobogáséréssel és szívritmuszavarokkal nyilvánulnak meg. A myocarditis jeleit szinte kizárólag a polymyositis tüneteit mutató betegeknél figyelik meg. A szívelégtelenség ritka, terápiára ellenálló, és rossz a prognózisa. A szívbetegség ritka megnyilvánulásai közé tartozik az endocarditis szívhibák kialakulásával. A tüdőkárosodás mellett a szívkárosodás is jelentős helyet foglal el az SJS-ben szenvedő betegek mortalitási szerkezetében.

A vesebetegség akut scleroderma vese formájában az európai lakosság körében a betegek 4-5% -ánál fordul elő. A scleroderma vese jellegzetes megnyilvánulásai az oligurikus veseelégtelenség hirtelen kialakulása és gyors progressziója, a magas reninszinttel járó malignus hypertonia, a thrombocytopenia és a microangiopathiás hemolitikus anémia. Ez a fajta elváltozás általában a betegség első öt évében alakul ki. A látens nefropátia gyakrabban fordul elő, amely a vesék koncentrációs funkciójának megsértésével, mérsékelt proteinuriával és a vese funkcionális tartalékának csökkenésével nyilvánul meg. Egy morfológiai vizsgálat során a vesekárosodást a betegek több mint 80%-ánál észlelik, és elsősorban a veseerek változásai jellemzik. A betegek körülbelül 10%-ánál alakul ki veseválság a normál vérnyomás hátterében. A közelmúltban leírták a D-penicillamin által kiváltott antineutrofil citoplazmatikus antitestekkel kapcsolatos normotenzív nephropathia eseteit. A betegség kezelésében elért némi előrelépés ellenére az akut scleroderma vese továbbra is az SJS potenciálisan végzetes szövődménye, amelyet magas mortalitás jellemez (az első évben akár 50%).

Az idegrendszer károsodása olyan SJS-ben szenvedő betegeknél nyilvánul meg, akiknek túlnyomórészt polyneuritikus szindrómája van, amely összefüggésben állhat Raynaud-jelenséggel vagy a perifériás idegek elsődleges károsodásával. A betegek 10%-ánál trigeminus szenzoros neuropátia figyelhető meg, amely egy- vagy kétoldali arczsibbadásban nyilvánul meg, gyakran fájdalommal vagy paresztéziával kombinálva. Ritka esetekben az arc, a glossopharyngealis vagy a hallóideg károsodása következik be. Az alkar bőrének kifejezett megvastagodásával gyakran alakul ki carpalis alagút szindróma.

Az SJS egyéb gyakori megnyilvánulásai közé tartozik a Sjögren-szindróma (20%) és a pajzsmirigy-betegség (Hashimoto-thyreoiditis vagy De Quervain-thyreoiditis), amelyek hypothyreosishoz vezetnek.

Az SJS osztályozásának alapja a bőrelváltozások prevalenciája, amely korrelál a betegség lefolyásával és a zsigeri patológia természetével.

E besorolás szerint az SJS-nek két fő klinikai formája van - korlátozott és diffúz. A korlátozott formát a következő jellemzők jellemzik: A Raynaud-szindróma sok éven át megelőzi a betegség egyéb jeleinek megjelenését; a bőrelváltozások az arcra és a distalis végtagokra korlátozódnak; a pulmonális hipertónia késői kialakulása intersticiális tüdőfibrózissal vagy anélkül; az anticentromer antitestek kimutatásának nagy gyakorisága (a betegek 70-80% -ában); kapillárisok tágulása jelentős vaszkuláris területek nélkül.

A diffúz formának megvannak a maga sajátosságai: bőrelváltozások kialakulása a Raynaud-szindróma megjelenését követő első évben; a végtagok és a törzs minden részének bőrének érintettsége; ínsúrlódás tapintással történő kimutatása; az intersticiális tüdőfibrózis korai kialakulása, a gyomor-bél traktus, a vesék és a szívizom károsodása; a kapillárisok kiterjesztése és csökkentése; topoizomeráz-1 (Scl-70) és RNS-polimerázok elleni antitestek.

Mindkét formában megfigyelhető az arc bőrének megvastagodása. Általában a betegség első évében határozható meg a bőrelváltozás típusa. Klinikai megfigyelések kimutatták, hogy a betegség lefolyása, a zsigeri elváltozások gyakorisága és súlyossága SJS-ben korrelál a bőrelváltozások prevalenciájával.

A diffúz bőrelváltozásokat progresszív lefolyás kíséri, a belső szervek korai és jelentős károsodásával a betegség első öt évében, és súlyos alkotmányos megnyilvánulásokkal. Ezzel szemben az SJS korlátozott formáját lassú progresszió jellemzi, a zsigeri elváltozások késői kialakulásával.

Egyes esetekben, a zsigeri elváltozások SJS-ére jellemző nyilvánvaló jelek esetén a bőr nem vastagodik meg, vagyis az úgynevezett scleroderma nélküli szkleroderma figyelhető meg. A betegség ezen formáját a következők jellemzik: a tüdőfibrózis klinikai tünetei, a vesék, a szív és a gyomor-bél traktus károsodása; nincs bőrelváltozás; a Raynaud-szindróma megnyilvánulásának lehetősége; topoizomeráz-1 (Scl-70) és RNS-polimerázok elleni antinukleáris antitestek lehetséges kimutatása.

Egyes szerzők a presclerodermát egy speciális klinikai formaként különböztetik meg, amelyet a capillaroscopos elváltozások, a topoizomeráz-1 elleni autoantitestek, a centromer fehérjék és az RNS polimerázok kimutatása alapján diagnosztizálnak izolált Raynaud-szindrómás betegekben.

Az SJS lehetséges klinikai tünetei más autoimmun reumás betegségek (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dermatomyositis, vasculitis) jeleivel kombinálva.

A szokásos laboratóriumi paraméterek nem informatívak, változásaik nem specifikusak az SSc-re. Az esetek körülbelül felében az ESR növekedése több mint 20 mm / h. Ugyanilyen gyakorisággal észlelik a gyulladásos aktivitás jeleit az SJS-ben: a fibrinogén és a szeromukoid tartalmának növekedése; ritkábban emelkedik a C-reaktív fehérje.

A betegek 10-20%-ánál vérszegénységet észlelnek, melynek oka vas- és B12-vitamin-hiány, vesekárosodás (mikroangiopátiás hemolitikus anémia) vagy közvetlenül a csontvelő (hipoplasztikus anémia) lehet. Nagyon fontos az SJS-re specifikus autoantitestek azonosítása.

Az SJS korai és differenciáldiagnózisára alkalmazott számos műszeres kutatási módszer között nehéz túlbecsülni a körömágykapillaroszkópia szerepét. A kapillárisok kitágulása és csökkenése formájában jelentkező jellegzetes szerkezeti változások a betegség kezdeti szakaszában, a fő klinikai tünetek kialakulása előtt észlelhetők, ami lehetővé teszi az SJS és sok más kötőszöveti szisztémás betegség egyértelmű megkülönböztetését. A mikrokeringés vizsgálati módszerei, mint például a lézer Doppler flowmetria, pletizmográfia és mások, az eredmények jelentős változékonysága miatt másodlagos jelentőséggel bírnak az SJS diagnózisában.

SJS kezelése

A terápiát mindig egyénileg írják elő, a betegség klinikai formájától és lefolyásától, az ischaemiás és zsigeri elváltozások jellegétől és mértékétől függően. A kezelés megkezdése előtt a beteget meg kell győzni a hosszú távú terápia szükségességéről, az ajánlások szigorú betartásáról, és meg kell ismerni az alkalmazott gyógyszerek lehetséges mellékhatásait. Tekintettel a betegség legtöbb esetben progresszív lefolyására, fontos felhívni a beteg figyelmét az állandó orvosi felügyelet és a rendszeres vizsgálat szükségességére a betegség progressziójának jeleinek korai felismerése és a terápia esetleges korrekciója érdekében.

A terápiát a következő céllal végzik: vaszkuláris szövődmények megelőzése és kezelése; a bőr és a belső szervek fibrózisának progressziójának visszaszorítása; az SJS immun-gyulladásos mechanizmusaira gyakorolt ​​hatások; a belső szervek elváltozásainak megelőzése és kezelése.

A betegeknek csökkenteniük kell a napon töltött időt, kerülniük kell a hosszan tartó hidegnek, a helyi vibrációnak való kitettséget. Az érgörcsrohamok gyakoriságának és intenzitásának csökkentése érdekében meleg ruházat viselése javasolt, beleértve a meleg fehérneműt, sapkát, gyapjúzoknit és ujjatlan (kesztyű helyett). Ugyanebből a célból tanácsos a betegnek abbahagyni a dohányzást, abbahagyni a kávé és a koffeintartalmú italok fogyasztását.

A gyógyszeres kezelés fő irányai az érrendszeri, antifibrotikus és immunszuppresszív terápia. A vaszkuláris terápiát az érgörcs (Raynaud-szindróma) epizódok gyakoriságának és intenzitásának csökkentésére, valamint a véráramlás javítására végezzük, és magában foglalja értágítók, valamint a vér viszkozitását és a vérlemezke-aggregációt befolyásoló gyógyszerek alkalmazását. A leghatékonyabb értágítók a kalciumcsatorna-blokkolók. Kémiai szerkezetük szerint négy fő csoportba sorolhatók: fenil-alkil-aminok (verapamil, gallopamil), dihidropiridinek (nifedipin, amlodipin, nikardipin, izradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin, stb.), benzinek (stb.) .) és piperazin származékai (cinnarizine, flunarizine).

A kalciumcsatorna-blokkolók összes csoportja közül a dihidropiridin-származékok mutatják a legnagyobb szelektivitást a vaszkuláris simaizomsejtekre, és ennek megfelelően értágító hatást fejtenek ki. Választható gyógyszer a nifedipin (calcigard retard, cordafen, cordipin, nifedex, nifecard), melynek hatékony napi adagja 30-60 mg, három-négy részre elosztva. A nifedipin jelentősen csökkenti a vasospasmus epizódjainak gyakoriságát és intenzitását, valamint egyes esetekben az időtartamot is. A nifedipin hatékonysága az egyes betegeknél változó, és kevésbé kifejezett másodlagos Raynaud-szindrómában, mint az elsődleges Raynaud-szindrómában szenvedő betegeknél. A nifedipinnel kezelt betegek hozzávetőleg 1/3-ánál a legtöbb dihidropiridin-származékra jellemző mellékhatások jelentkeznek, amelyek közül a leggyakoribb a reflex tachycardia, fejfájás, szédülés, az arc kipirulása és a lábak duzzanata (pretibialis myxedema). A mellékhatások kialakulása szisztémás artériás hipotenzióval és a gyógyszer negatív kronotróp hatásával jár. Az utóbbi időben egyre gyakrabban alkalmazzák a nifedipin retard formáit (calcigard retard, cordipin retard), amelyek viszonylag állandó gyógyszerkoncentrációt hoznak létre a vérben, és ezáltal csökkentik a vérnyomás ingadozását és a kapcsolódó mellékhatásokat.

A nifedipin intoleranciája esetén más dihidropiridin-származékok is előírhatók. Az amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) elhúzódó hatású, és egyszer 5-10 mg-os adagban írják fel. Az amlodipin jelentősen csökkenti a vazospasztikus rohamok gyakoriságát és súlyosságát, valamint kiküszöböli a posztiszkémiás reaktív hiperémiával összefüggő digitális véráramlás változásait. Az amlodipin leggyakoribb mellékhatása a boka duzzanata, amely a betegek körülbelül 50%-ánál fordul elő. Az izradipint (Lomir) napi 5 mg-os adagban írják fel, két részre osztva. Nem megfelelő hatás és jó tolerancia esetén a napi adag 10 mg-ra emelhető. Az izradipin kezeléssel kapcsolatos leggyakoribb szövődmények a fejfájás és az arc kipirulása. A felodipin (auronal, plendil, felodipin) napi 10-20 mg-os adagban a nifedipinéhez hasonló mértékben csökkenti a vasospasmus gyakoriságát és súlyosságát.

A diltiazem (Altiazem PP, Diazem, Diltazem SR) 180 mg/nap terápiás dózisban kevésbé hatékony, mint a nifedipin, de jobban tolerálható. A diltiazemnek nincs jelentős hatása a vérnyomásra és a pulzusra normál kiindulási értékükön, és csökkenti a tachycardiát. Nagyobb adag bevétele esetén a boka duzzanata és fejfájás léphet fel. A verapamilnak nincs értágító hatása. A kalciumcsatorna-blokkolók hosszan tartó alkalmazása esetén figyelembe kell venni a refrakteritás kialakulásának lehetőségét.

A kalciumcsatorna-blokkolók ellenjavallatai vagy intoleranciája esetén más csoportok vazoaktív gyógyszereit alkalmazzák. Patogenetikailag indokolt az α 2 -adrenerg receptor blokkolók (dihidroergotamin, doxazozin, nicergolin, prazosin, terazosin) kijelölése. Jó eredményeket figyeltek meg, ha standardizált ginkgo biloba kivonattal kezelik (tanakan - 40 mg tabletta naponta háromszor). Különösen súlyos esetekben (például pulmonális hipertónia, veseválság, gangréna) szintetikus prosztaglandin E1-et (alprostadil) alkalmaznak 20-40 mcg dózisban intravénásan 15-20 napig vagy prosztaciklin analógokat (iloproszt).

Az SSc vaszkuláris megnyilvánulásainak kezelésének hatékonysága nő a vérlemezke-gátló szerek (acetilszalicilsav, ginkgo biloba, dipiridamol, pentoxifillin, tiklopidin) és szükség esetén véralvadásgátló szerek (acenokumarol, warfarin, nátrium-heparin, nátrium-dalroparin, kalcium naddium-dalteparin) bevonásával. enoxaparin, etil-biszkumacetát) a terápiában. Az értágítók és thrombocyta-aggregációt gátló szerek kombinációja lehetővé teszi ezen gyógyszerek minimális hatásos dózisának felírását, és ezáltal a mellékhatások előfordulásának csökkentését. Erre a célra a pentoxifillint legszélesebb körben alkalmazzák napi 600-1200 mg-os adagban. A pentoxifillin javítja a vér reológiai tulajdonságait azáltal, hogy csökkenti a vérlemezkék és a vörösvértestek aggregációját, valamint értágító hatású a foszfodiészteráz blokkolása révén. Többszörös és heves fekélyes elváltozások esetén rövid (10-15 napos) antikoaguláns terápia javasolt, lehetőleg kis molekulatömegű heparinnal.

Az SJS diffúz formájára antifibrotikus terápiát írnak elő. A D-penicillamin, a fibrózis kialakulását visszaszorító fő gyógyszer, megzavarja a kollagén szintézist azáltal, hogy lebontja az újonnan szintetizált tropokollagén molekulák közötti keresztkötéseket. A penicillamin (artamin, kuprenil) hatással van az immunrendszer különböző részeire (a CD4 + T-limfociták aktivitásának szelektív gátlása és az interleukin-2 szintézis elnyomása), antiproliferatív hatással van a fibroblasztokra. A gyógyszer hatásos dózisa 250-500 mg / nap. A penicillamint kizárólag üres gyomorra kell bevenni. A gyógyszer korábban alkalmazott nagy dózisai (750-1000 mg/nap) nem növelik jelentősen a terápia hatékonyságát, de sokkal gyakrabban okoznak szövődményeket, amelyek miatt a kezelést meg kell szakítani. Mellékhatások (dyspepsia, proteinuria, túlérzékenység, leukopenia, thrombocytopenia, autoimmun reakciók stb.) kialakulása esetén dóziscsökkentés vagy gyógyszer-megvonás szükséges. A penicillamin megszüntetésének alapja a 2 g / nap feletti proteinuria. A gyakran dózisfüggő mellékhatások nagy gyakorisága (akár 25%) miatt a kezelés során szükséges a betegek gondos megfigyelése, a kezelés első 6 hónapjában 2 hetente vér- és vizeletvizsgálat, majd havonta egyszer.

Gyulladáscsökkentő (immunszuppresszív) terápia. Az NSAID-ok (diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, nimesulid, piroxicam, celicoxib) standard terápiás dózisban az SJS izom-ízületi megnyilvánulásainak, a tartós subfebrilis láznak (a magas láz nem jellemző az SJS-re) kezelésére javallt. A glükokortikoidokat (betametazon, hidrokortizon, dexametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - legfeljebb 15-20 mg / nap) írják fel a gyulladásos aktivitás nyilvánvaló klinikai tüneteivel (myositis, alveolitis, szerositis, refrakter ízületi gyulladás és korai tenosynovitis). ödémás) az SJS stádiumában, de nem befolyásolják a fibrózis progresszióját. Nagyobb dózisok szedése növeli a normotenzív veseválság kialakulásának kockázatát.

Tüneti terápia. A nyelőcső károsodása esetén gyakori, részleges étkezés javasolt. A dysphagia megállítása érdekében prokinetikát írnak elő rövid tanfolyamokon: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; reflux oesophagitis esetén - protonpumpa-gátlók (omeprazol 20 mg / nap, lansoprazol 30 mg / nap, rabeprozol stb.). A metoklopramid hosszú távú alkalmazása elfogadhatatlan, mivel az agy dopaminerg struktúráinak való kitettség által okozott neurológiai rendellenességek (parkinsonizmus) kialakulásához kapcsolódik. A rekeszizom nyelőcső részének sérvének kialakulásával sebészeti kezelés szükséges.

A vékonybél érintettsége esetén antibakteriális gyógyszereket használnak: eritromicint (sinerit, eritromicin, erifluid), ciprofloxacin (quintor, siflox, ciprovin, cipromed, ciprofloxacin), amoxicillin (ranoxyl, flemoxin solutab, hiconcil), (trimet, metroronidazol) . Az antibiotikumokat 4 hetente cserélni kell, hogy elkerüljük a rezisztenciát. A korai szakaszban prokinetikát írnak fel, pszeudo-obstrukció kialakulásával a szomatosztatin oktreotid szintetikus analógja (100-250 mg naponta háromszor szubkután) ajánlott.

Az intersticiális tüdőfibrózist alacsony dózisú prednizonnal és ciklofoszfamiddal kezelik. A penicillamin hatékonysága intersticiális tüdőfibrózisban nem bizonyított. Jó hatás figyelhető meg a legtöbb esetben intravénás impulzusterápiával ciklofoszfamiddal 1 g / m 2 / hónap dózisban, prednizolonnal kombinálva, napi 10-20 mg dózisban. A terápia hatékonyságát bizonyítja a tüdő erőltetett életkapacitásának stabilizálódása, mivel a külső légzés funkciójának javulása a tüdő retikuláris elváltozásainak stádiumában nem valószínű. A ciklofoszfamiddal végzett pulzusterápiát a jelzett dózisban legalább 6 hónapig folytatják (mellékhatások hiányában). A pulmonális funkcionális tesztek és a radiográfiai változások pozitív dinamikája esetén a ciklofoszfamiddal végzett pulzusterápia közötti intervallum 2 hónapra nő, és ha a pozitív dinamika fennmarad, akkor 3 hónap. A ciklofoszfamiddal végzett pulzusterápiát legalább 2 évig kell végezni. Ezen gyógyszerek alkalmazása nemcsak lelassítja a tüdőfibrózis progresszióját, hanem pozitív hatással van a pulmonális hipertónia megnyilvánulásaira is.

A pulmonalis hypertonia kezelése hagyományosan értágítók (kalciumcsatorna-blokkolók) és indirekt antikoagulánsok (acenokumarol, warfarin) terápiás dózisban történő alkalmazását foglalja magában. A kalciumcsatorna-blokkolók (nifedipin) csak akkor javasolt, ha a pulmonalis artériában a jobb szív katéterezésével rögzített nyomás csökken a gyógyszer egyszeri adagjának bevétele után. Célzott vizsgálatok kimutatták, hogy a nifedipin a pulmonális hipertóniával szövődött SJS-ben szenvedő betegek mindössze 25%-ánál csökkenti a pulmonális artériás nyomást. Nagy előrelépés történt a pulmonalis hypertonia kezelésében az epoprosztenol (prosztaciklin) és a nem szelektív endothelin-1 receptor blokkoló A és B típusú boszentán alkalmazása után.

A szívelégtelenség kezelését az általánosan elfogadott sémák szerint végzik. Különös figyelmet kell fordítani a túlzott diurézis megengedhetetlenségére, amely a hatékony plazmatérfogat csökkenéséhez és veseválság provokálásához vezet.

Scleroderma veseválság esetén a választott gyógyszerek az ACE-gátlók kaptopril (capoten, captopril) - napi 3-szor 12,5-50 mg dózisban, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg / nap, amelyet a lehető legkorábban (lehetőleg az első 3 napon belül) kell beadni a vesekárosodás első jeleinek megjelenésétől számítva. Kevésbé hatékony kalciumcsatorna-blokkolók. A veseelégtelenség progressziója esetén hemodialízis szükséges. Hangsúlyozni kell, hogy a plazmaferezis, a glükokortikoidok és a citotoxikus gyógyszerek kijelölése ellenjavallt, mivel ezek nem befolyásolják a vesepatológia progresszióját, hanem éppen ellenkezőleg, súlyosbíthatják a folyamatot.

SJS és terhesség. A legtöbb SJS-ben szenvedő beteg anamnézisében egy vagy több terhesség és szülés szerepel. Az SJS korlátozott formája és krónikus lefolyása nem ellenjavallat a terhességnek. Terhesség alatt azonban megfigyelhető a szervi patológia kialakulása, ami megköveteli funkcionális állapotuk rendszeres vizsgálatát. Az SJS terhességének ellenjavallatai a betegség diffúz formája, a belső szervek (szív, tüdő és vesék) funkcióinak súlyos megsértése. Az SJS terhesség alatti kimutatása esetén a vese- és szívműködés gondos monitorozása szükséges.

Az SJS prognózisa továbbra is a legkedvezőtlenebb a szisztémás kötőszöveti betegségek között, és nagymértékben függ a betegség klinikai formájától és lefolyásától. 11 tanulmány metaanalízisének eredményei szerint az SSc-ben szenvedő betegek 5 éves túlélési aránya 34-73%, átlagosan 68%. A rossz prognózis előrejelzői a következők: diffúz forma; a betegség kezdetének kora 45 év felett; férfi nem; tüdőfibrózis, pulmonális hipertónia, aritmia és vesekárosodás a betegség első 3 évében; vérszegénység, magas ESR, proteinuria a betegség kezdetén.

Minden SJS-ben szenvedő beteget orvosi megfigyelés alatt kell tartani a betegség aktuális aktivitásának felmérése, a szervi patológiák időben történő felismerése és a korrekciós terápia szükségessége érdekében. Orvosi vizsgálatra 3-6 havonta kerül sor, a betegség lefolyásától, a zsigeri elváltozások jelenlététől és súlyosságától függően. Ezzel egyidejűleg általános és biokémiai vér- és vizeletvizsgálatokat végeznek. Ismételt orvosi látogatások során szükséges a beteg aktív kikérdezése a Raynaud-szindróma dinamikájának felmérése, a nyelőcső reflux, a légszomj, a szívritmuszavar stb. megnyilvánulásainak fokozása érdekében. A beteg vizsgálatakor figyelni kell a bőr megvastagodása, a tüdő bazális crepitusa és a vérnyomás emelkedése, a digitális fekélyek és az ödéma előfordulása és súlyossága. Javasolt a külső légzés és az echokardiográfia működésének tanulmányozása. A warfarint szedő betegeknél a protrombin indexet és a nemzetközi normalizált arányt ellenőrizni kell, a ciklofoszfamidos kezelésben pedig 1-3 havonta általános vér- és vizeletvizsgálatot kell végezni.

R. T. Alekperov, Az orvostudományok kandidátusa
GU RAMS Reumatológiai Intézet, Moszkva

A szisztémás scleroderma különböző szerveket érintő betegség, amely a kötőszövet elváltozásán alapul, túlsúlyban a fibrózis és az erek károsodása az obliteráló endarteritis típusa miatt.

A szisztémás scleroderma incidenciája körülbelül 12 eset 1 millió lakosonként. A nők hétszer gyakrabban érintettek, mint a férfiak. A betegség leggyakrabban a 30-50 éves korosztályban fordul elő.

A szisztémás szkleroderma okai

A betegséget gyakran olyan tényezők előzik meg, mint fertőzések, hipotermia, stressz, foghúzás, mandulaműtét, hormonális változások a női szervezetben (terhesség, abortusz, menopauza), mérgező vegyszerekkel való érintkezés, védőoltás.

A betegség pontos okát nem állapították meg. Jelenleg az egyik fő a genetikai hajlam elmélete. Családi eseteket azonosítottak. Ezen túlmenően a betegek hozzátartozói más reumás megbetegedések (rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus) gyakoribb előfordulását mutatták ki az általános populációhoz képest. A vírusexpozíció elmélete mellett szól a vírusok (különösen a retrovírusok és herpeszvírusok) aktivitásával összefüggő immunitás-változások azonosítása. A szisztémás szklerodermát okozó vírus specifikus törzsét azonban még nem találták meg.

A szisztémás scleroderma tünetei

A betegség fő tünete a fibroblasztok működésének növekedése. A fibroblasztok a kötőszövet fő sejtjei, amelyek kollagént és elasztint szintetizálnak, aminek köszönhetően a kötőszövet rendkívül tartós és egyben rugalmas. A funkció növekedésével a fibroblasztok nagy mennyiségben kollagént kezdenek termelni, a fibrogenezis fokozódik. Végül a különböző szervekben és szövetekben szklerózis gócok képződnek. Emellett a fibrotikus elváltozások az érfalat is érintik, ami megvastagodik. A vér áramlását akadályozza, és ennek eredményeként vérrögök képződnek. Az ilyen változások az erekben a szövetek normális vérellátásának megzavarásához és az ischaemiás folyamatok kialakulásához vezetnek.

A kötőszövet széles körben képviselteti magát a szervezetben, ezért a szisztémás scleroderma szinte minden szervet és szövetet érint. Ezért a betegség tünetei nagyon változatosak.
A betegség akut, gyorsan progresszív változatában a bőr szklerózisos elváltozásainak kialakulása és a belső szervek fibrózisa a betegség kezdetétől számított egy-két éven belül jellemző. Ennél a változatnál nagyon gyorsan megjelenik a folyamatosan magas testhőmérséklet és a testsúlycsökkenés. Az akut, gyorsan progresszív variánsban szenvedő betegek mortalitása magas.

A szisztémás scleroderma krónikus lefolyását a betegség kezdeti jelei jellemzik, Raynaud-szindróma, bőr- vagy ízületi elváltozások formájában. Ezek a megnyilvánulások sok éven át izolálhatók. Ezt követően a belső szervek károsodásának tünetei jelennek meg a klinikai képben.

Bőrelváltozás a szisztémás scleroderma legjellemzőbb tünete, és a legtöbb betegnél előfordul. Kezdetben az arc és a kéz bőre érintett. A scleroderma elváltozások jellemző esetekben az ödéma miatti bőrvastagodás szakaszain mennek keresztül, majd induráció (fibrózis miatti bőrmegvastagodás) és részleges szövetsorvadás lép fel. Ezzel párhuzamosan az arcbőr sűrűsödik, mozdulatlanná válik, feszülése miatt a száj körül erszényes ráncok képződnek, az arc maszkhoz hasonlóvá válik.

A szklerodaktília is a betegség jellegzetes tünete. Ebben az esetben a kezek bőrének megvastagodása alakul ki az ujjak deformációjának kialakulásával („kolbász alakú” ujjak).

A bőr megvastagodása mellett trofikus rendellenességek is észlelhetők fekélyesedés, szuppáció, a körömlemezek deformációja és az alopecia gócainak megjelenése formájában.

Érrendszeri rendellenességek a betegség leggyakoribb kezdeti tünete. A leggyakoribbak a vasospasticus krízisek (Raynaud-szindróma). Ebben az esetben a hideg, az izgalom hatására vagy külső okok hiányában a kezek kis erei szűkülnek. Ezt zsibbadás, elfehéredés vagy akár kék ujjbegyek kísérik. A szöveti ischaemia következtében kialakuló betegség előrehaladtával az ujjbegyeken hosszan tartó, nem gyógyuló fekélyek („patkánycsípés”) keletkeznek. Súlyos esetekben az ujjak utolsó phalangusainak nekrózisa alakul ki.

Ízületi sérülés fájdalom bennük, reggeli merevség, hajlítási deformitásokra való hajlam az ízület körüli szövetek tömörödése és sorvadása miatt. A felettük lévő érintett ízületek tapintásakor meg lehet határozni az inak súrlódási zaját. A szisztémás sclerodermát az izmok megvastagodása és sorvadása jellemzi. A csontbetegség az ujjak csontjainak oszteolízisében (pusztulásában) nyilvánul meg, a falanx megrövidülésével.

Az ujjak disztális falángjainak osteolízise

Az emésztőrendszer legsebezhetőbb szervei szisztémás sclerodémia esetén nyelőcső és belek. A nyelőcsőben a falának tömörítése miatt szklerotikus deformitás alakul ki, amely megsérti a táplálék normál áthaladását. A betegek panaszkodnak a szegycsont mögötti kóma érzésére, hányingerre, gyomorégésre és hányásra. Ha a deformitás jelentős, műtétre lehet szükség a nyelőcső lumenének tágítása érdekében. A bél ritkábban érintett, de betegségének tünetei jelentősen csökkentik a betegek életminőségét. A klinikai képet a fájdalom, a hasmenés, a fogyás uralja. A székrekedés a vastagbélre jellemző.

Tüdősérülés jelenleg a szisztémás sclerodermában szenvedő betegek halálokai között kerül előtérbe. A tüdőkárosodás két típusa jellemző: intersticiális betegség - fibrózisos alveolitis és diffúz pneumoszklerózis, valamint pulmonalis hypertonia. Az intersticiális elváltozások külső megnyilvánulásai nem specifikusak, és közé tartozik a légszomj, száraz köhögés, általános gyengeség, fáradtság. A pulmonális hipertónia progresszív légszomjban, a tüdőben kialakuló vérpangásban és szívelégtelenségben nyilvánul meg. Gyakran a tüdőerek trombózisa és az akut jobb kamrai elégtelenség a betegek halálának oka.

A szkleroderma a szív minden rétegét érinti. A szívizom fibrózisával a szív mérete megnő, a szívelégtelenség kialakulásával az üregekben a vér stagnálása képződik. Nagyon gyakran a megnagyobbodott szív beidegzésének megsértése miatt szívritmuszavarok fordulnak elő a betegeknél. A szklerodermában szenvedő betegek hirtelen halálának fő oka az aritmiák. A szívbillentyűk szklerózisa esetén hibák alakulnak ki a szűkület típusának megfelelően. A szívburok fibrózisával pedig adhezív pericarditis alakul ki.

A magban vesekárosodás a kis erek szklerózisa az ischaemia kialakulásával és a vesesejtek pusztulásával jár. A scleroderma progresszív változata esetén gyakran alakul ki veseválság, amelyet a veseelégtelenség és a malignus magas vérnyomás hirtelen kialakulása, gyors kialakulása jellemez. A scleroderma krónikus változatát a vesék mérsékelten kifejezett elváltozása jellemzi, amely hosszú ideig tünetmentes marad.

A szisztémás scleroderma diagnózisa

A szisztémás scleroderma diagnózisát egy "nagy" vagy két "kisebb" kritérium megléte biztosítja (American College of Rheumatology).

"Nagy" kritérium:
- proximális scleroderma: a bőr szimmetrikus megvastagodása az ujjak területén, a metacarpophalangealis és a lábközépcsont ízületeiből proximálisan terjed. Bőrelváltozások figyelhetők meg az arcon, a nyakon, a mellkason, a hason.
"Kis" kritériumok:
- Sclerodactyly: a fent felsorolt ​​bőrelváltozások, amelyek az ujjakra korlátozódnak.
- Digitális hegek - a bőr visszahúzódásának területei az ujjak disztális falán, vagy az ujjpárnák anyagának elvesztése.
- kétoldali bazális pneumofibrosis; hálós vagy lineáris-csomópontos árnyékok, amelyek a legkifejezettebbek a tüdő alsó részeiben szokásos röntgenvizsgálattal; előfordulhatnak "méhsejt tüdő" típusú megnyilvánulások.

Oroszországban a szisztémás scleroderma következő jeleit javasolták.

Szisztémás scleroderma kezelése

A szklerodermában szenvedő betegeknek ajánlott egy bizonyos kezelési rendet betartani: kerüljék a pszicho-érzelmi sokkot, a hosszan tartó hideget és a vibrációt. Meleg ruházatot kell viselni az érgörcsrohamok gyakoriságának és súlyosságának csökkentése érdekében. Javasolt leszokni a dohányzásról, lemondani a koffeines italokról, valamint az érszűkületet okozó gyógyszerekről: szimpatomimetikumok (efedrin), béta-blokkolók (metoprolol).

A szkleroderma kezelésének fő területei a következők:

Vaszkuláris terápia a Raynaud-szindróma kezelésére szöveti ischaemia, pulmonalis hypertonia és nefrogén hipertónia jeleivel. Angiotenzin-konvertáló enzim-inhibitorokat (enalapril), kalciumcsatorna-blokkolókat (verapamil) és prosztaglandin E-t alkalmaznak, emellett vérlemezke-gátló szereket (curantil) használnak a vérrögképződés megelőzésére.

Már a betegség kialakulásának korai szakaszában célszerű gyulladáscsökkentő gyógyszereket felírni. Nem szteroid gyulladáscsökkentők (ibuprofen), hormonális gyógyszerek (prednizolon) és citosztatikumok (ciklofoszfamid) ajánlottak egy bizonyos séma szerint.

A penicillamint a felesleges fibrogenezis elnyomására használják.

A szisztémás scleroderma sebészi kezelése a bőrhibák plasztikai műtétekkel történő megszüntetéséből, valamint a nyelőcső szűkületének megszüntetéséből, az ujjak elhalt területeinek amputációjából áll.

A szisztémás scleroderma szövődményei és prognózisa

A scleroderma gyorsan progresszív formájával a prognózis kedvezőtlen, a betegség a megnyilvánulás után 1-2 évvel halállal végződik, még a kezelés időben történő megkezdése esetén is. Krónikus formában, időben és komplex kezeléssel az ötéves túlélési arány akár 70%.

Sirotkina terapeuta E.V.