Farmakoterápia. A rheumatoid arthritis farmakoterápiája a bizonyítékokon alapuló orvoslás szemszögéből: új ajánlások A betegek kezelésének betartása

Farmakoterápia- a gyógyszerhasználaton alapuló kezelési módszerek összességét jelölő integrálfogalom.

A klinikai farmakoterápia fő elve- racionalitás. A gyógyszerek megválasztásának minimálisnak kell lennie a nevek és adagok számát tekintve, ugyanakkor a betegség súlyosságának megfelelőnek kell lennie, hogy hatékony segítséget nyújtson a szenvedő személynek.

A farmakoterápiának hatékonynak kell lennie, azaz bizonyos klinikai helyzetekben a kezelési feladatok sikeres megoldását biztosítani. A gyógyszeres terápia stratégiai céljai különbözőek lehetnek: gyógyítani (hagyományos értelemben), lassítani az exacerbáció kialakulását vagy enyhülését, megakadályozni a betegség (és szövődményei) kialakulását, vagy megszüntetni a fájdalmas vagy prognosztikai káros tüneteket. A krónikus betegségekben az orvostudomány a betegségkontrollal rendelkező betegek jó életminőségű kezelését jelölte meg fő célként (azaz a beteg szubjektíven jó állapota, fizikai mozgékonysága, fájdalom és diszkomfort hiánya, önkiszolgáló képesség, szociális aktivitás).

A farmakoterápia fő feladata- A beteg életminőségének javítása. Az életminőséget a következő kritériumok határozzák meg:

Fizikai mobilitás;

Fájdalom és kényelmetlenség hiánya;

Az önmaga kiszolgálásának képessége;

Képes a normális társadalmi tevékenységre.

A gyógyszerek kijelölése bizonyos jelzések nélkül „csak abban az esetben” nem végezhető el.

A gyógyszerek szedésével járó kockázatok az elmúlt 40 évben komoly egészségügyi problémává váltak. Ez az aggodalom az 1960-61-es talidomid-katasztrófa után fokozódott, amikor terhes nők szedése után gyermekek születtek, akik csúfságukkal elborzasztották a világot. Ez egy kivételesen drámai példa volt a gyógyszeres terápia egész gyakorlatából.

A következő típusú farmakoterápia létezik:

1. Etiotrop (a betegség okának megszüntetése).

2. Patogenetikai (a betegség kialakulásának mechanizmusát befolyásoló).

3. Csere (a létfontosságú anyagok hiányának kompenzálása a szervezetben).

4. Tüneti (egyedi szindrómák vagy a betegség tüneteinek megszüntetése).

5. Általános erősítés (a test adaptív rendszerének törött részeinek helyreállítása).

6. Megelőző (akut folyamat kialakulásának vagy krónikus folyamat súlyosbodásának megelőzése).

Akut betegségben a kezelés leggyakrabban etiotróp vagy patogenetikai farmakoterápiával kezdődik. Krónikus betegségek súlyosbodása esetén a gyógyszeres terápia típusának megválasztása a kóros folyamat természetétől, súlyosságától és lokalizációjától, a beteg korától és nemétől, kompenzációs rendszereinek állapotától függ, a legtöbb esetben a kezelés minden típusú kezelést magában foglal. farmakoterápia.

A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt meg kell határozni annak szükségességét.

Ha a betegség során beavatkozásra van szükség, a gyógyszer felírható, feltéve, hogy terápiás hatásának valószínűsége nagyobb, mint a használat nemkívánatos következményeinek valószínűsége.

A gyógyszeres terápia nem javallott, ha a betegség nem változtatja meg a beteg életminőségét, várható kimenetele nem függ a gyógyszerhasználattól, valamint ha a nem gyógyszeres kezelési módszerek hatékonyak és biztonságosak, előnyösebbek vagy elkerülhetetlenek (pl. például sürgősségi műtét szükségessége).

A klinikai farmakológia egyik legfontosabb alapelve a gyógyszer felírása, amikor erre javallat van.

A "csak esetre" B csoportba tartozó vitaminok kijelölése, amelyek számos embernél allergén tulajdonságokat mutatnak, növeli az anafilaxiás reakciók számát.

Az emelkedett hőmérséklet a szervezet védekező reakciója, és az esetek túlnyomó többségében 38 ° C alatti hőmérsékleten nincs szükség lázcsillapítók kijelölésére.

A "város beszéde" az antibiotikumok rutinszerű felírása volt a vírusos betegségekre a betegség első napjától a "másodlagos fertőzés megelőzése érdekében".

Bebizonyosodott, hogy a vírusfertőzés bakteriális szövődményeinek száma nem függ az antibiotikumok alkalmazásától, és a fatális antibiotikumokkal végzett AS esetek retrospektív elemzése során kiderült, hogy az esetek 60%-ában nem volt utalás a szövődményekre. recept.

Ugyanakkor érdemes odafigyelni a gyógyszergyár hírnevére is, hiszen a különböző cégek által gyártott ugyanazon gyógyszerek komoly minőségi különbségeket mutathatnak.

Mindig szükséges a kockázat-haszon arány értékelése, hiszen bármely gyógyszer felírása bizonyos kockázattal jár.

A gyógyszeres kezelésre adott válasz függ mind az egyes betegek sajátosságaitól, mind viselkedésétől, szokásaitól (bizonyos élelmiszerek és táplálék-kiegészítők fogyasztása, a gyógyszer előírt adagolási rendjének betartása), vese- vagy májelégtelenség jelenlététől, egyéb kísérő betegségektől, szedéstől. egyéb gyógyszerek. A gyógyszerek felírásának hibái (rossz gyógyszer kiválasztása, a recept félreolvasása, nem megfelelő gyógyszer szedése) szintén befolyásolják a kezelés hatékonyságát.

Az előírt gyógyszeres kezelés betartása

A betartás (compliance) annak mértéke, hogy a beteg milyen szigorúan követi az előírt kezelési tervet. Gyógyszeres terápia esetén az előírt kezelési rend betartása a gyógyszer időben történő beadását és alkalmazását jelenti, szigorúan az előírt adaggal, az adagolás gyakoriságával és a kezelés időtartamával összhangban. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy a gyógyszer szedésének abbahagyása vagy az előírt adagolási rendtől való eltérés esetén erről tájékoztatni kell a kezelőorvost, ami a gyakorlatban ritkán fordul elő.

A betegeknek csak mintegy fele szedi gyógyszereit az orvos által előírt módon. A gyógyszeres kezelés elmulasztásának leggyakoribb okai a következők:

• a gyakori használat szükségessége;
• a betegség jelenlétének tagadása;
• a gyógyszeres terápia előnyeinek megértésének hiánya;
• a kezelés költsége.

Vannak más okok is. A gyermekek kevésbé valószínű, hogy betartják az előírt kezelési rendet. A legalacsonyabb a megfelelőség a komplex, hosszú távú kezelést igénylő krónikus betegségekben. Előfordulhat, hogy a szülők nem értik teljesen a gyógyszerek használati utasítását, és 15 perc elteltével elfelejtik az orvostól kapott információ felét.

Az idős betegek ugyanolyan mértékben tartják be a kezelési rendet, mint más felnőtt betegek. Az együttműködést csökkentő tényezők (pl. anyagi nehézségek, több gyógyszer használata vagy napi többszöri adagolást igénylő gyógyszerek) azonban gyakrabban fordulnak elő az idősebb betegek körében. A kognitív károsodás tovább csökkentheti a megfelelést. Néha a gyógyszert felíró orvosnak kreatívnak kell lennie a gyógyszer kiválasztásában, és a rendelkezésre álló legkönnyebben használható alternatívát írja fel. Például azoknál a hipertóniás betegeknél, akiknek nehézségei vannak az orális gyógyszerek szedésével, a klonidin transzdermális terápiás rendszerként adható, amelyet hetente ápolónőnek vagy családtagnak kell kicserélnie.

Az előírt terápiás rend be nem tartásának legnyilvánvalóbb eredménye az, hogy a beteg állapotát nem lehet enyhíteni vagy gyógyulást elérni. Úgy tartják, hogy ez a körülmény évente 125 000 halálesethez vezet a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedők körében. Ha a betegek betartják az előírt terápiát, az idősek otthonában történő elhelyezések akár 23%-át, a kórházi felvételek 10%-át, a sok orvosi látogatást, diagnosztikai vizsgálatot és sok szükségtelen kezelést megelőzheti. Egyes esetekben a csökkent együttműködési képesség a betegség súlyosságának növekedéséhez vezethet. Például egy adag kihagyása vagy az antibakteriális vagy antivirális terápia korai leállítása hozzájárul a kórokozók rezisztenciájának növekedéséhez.

A gyógyszerészek, gyógyszerészek és ápolók segíthetnek azonosítani és megoldani a nem megfelelőségi problémákat. Például egy gyógyszertári alkalmazott felfigyelhet arra, hogy a beteg nem jön el újratölteni a felírt gyógyszerét, vagy idő előtt megteszi. Az orvos receptjeinek megbeszélésével a gyógyszerész vagy a nővér azonosíthatja a beteg félreértéseit vagy aggályait, és segíthet megoldani őket. Az orvos megváltoztathatja a beteg nehéz vagy gyakori gyógyszeres kezelését, vagy helyettesítheti az utóbbit egy biztonságos, hatékony, de olcsóbb gyógyszerrel.

Hibák a gyógyszerek felírásában

A gyógyszerek kijelölésével kapcsolatos hibák a farmakoterápia szövődményeinek gyakoriságának növekedéséhez vezetnek.

Fő okaik a következők:

• Helytelen gyógyszerválasztás, nem megfelelő adag beadása, helytelen adagolási rend és/vagy a terápia időtartama.
• A gyógyszertári alkalmazott téves receptolvasása, aminek következtében nem megfelelő gyógyszert vagy annak adagját adják ki.
• A gyógyszertár munkatársa hibásan olvasta le a csomagolást, aminek következtében nem megfelelő gyógyszert vagy annak adagolását adják ki.
• Helytelen utasítások a betegnek.
• Egy gyógyszer helytelen beadása egészségügyi dolgozó vagy beteg által.
• A gyógyszer nem megfelelő tárolása a gyógyszertár alkalmazottja vagy beteg által, ami aktivitásának csökkenéséhez vezet.
• Lejárt eltarthatósági idejű gyógyszerek alkalmazása, ami aktivitásuk csökkenéséhez vezet.
• A beteg nem megfelelő gyógyszerbevitele.

Nagyon gyakoriak a gyógyszerek felírásával kapcsolatos hibák, különösen a betegek bizonyos kategóriáinál. A kockázati csoportba tartoznak az idősek, a fogamzóképes korú nők és a gyermekek. A gyógyszerkölcsönhatások különösen gyakoriak azoknál a betegeknél, akik több gyógyszert is kapnak. A kockázat csökkentése érdekében ismerni kell a beteg által szedett összes gyógyszert (beleértve a más orvosok által felírt és vény nélkül kapható gyógyszereket is), és ezek listáját naprakészen kell tartani. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy készítsenek teljes listát gyógyszereikről, hogy szükség esetén megoszthassák azokat orvosukkal vagy más egészségügyi szakemberrel. A receptet a lehető legvilágosabban kell megírni.

Egyes gyógyszerek nevei hasonlóak, ami zavart okozhat, ha olvashatatlanul írják őket. A hibák elkerülése segít megfejteni néhány hagyományos elnevezést, amelyek félreolvashatók. Például az „1 r/d” könnyen összetéveszthető a „4 r/d”-vel, ezért érdemesebb „naponta egyszer” írni. A nyomtatóra nyomtatott receptek használata segít elkerülni az olvashatatlan kézírással vagy hibás rövidítésekkel kapcsolatos problémákat.

Az egészségügyi intézményekben is előfordulhatnak hibák a gyógyszerek felírásában. Különösen előfordulhat, hogy a gyógyszert nem a megfelelő betegnek, nem megfelelő időben adják be, vagy hibásan írják elő a rossz beadási módot. Egyes gyógyszereket lassan intravénásan kell beadni; néhány - nem lehet párhuzamosan beírni. Ha ilyen hibákat észlel, azonnal értesíteni kell az orvost, és tanácsot kell kérni a gyógyszerésztől. Az elektronikus adagolórendszerek csökkentik az ilyen hibák valószínűségét.

A gyógyszereket úgy kell tárolni, hogy biztosítsák hatásosságuk megőrzését. A gyógyszereket postai úton forgalmazó patikáknak is be kell tartaniuk a szükséges szállítási előírásokat. A gyógyszereket gyakran helytelenül tárolják a betegek, ilyenkor nagyobb a valószínűsége annak, hogy jóval a lejárati idő előtt elveszítik hatékonyságukat. A csomagoláson egyértelműen fel kell tüntetni, hogy a gyógyszert hűtőszekrényben vagy hűvös helyen, magas hőmérséklettől és napfénytől védve, vagy különleges tárolási feltételek mellett kell tárolni. Másrészt a szükségtelen óvintézkedések csökkentik az előírt terápia betartásának valószínűségét, és a beteg időveszteségéhez vezetnek. Például a felbontatlan inzulint hűtőszekrényben kell tárolni; a nyitott injekciós üveg azonban hosszú ideig tárolható a hűtőszekrényen kívül, olyan helyen, ahol nincs kitéve túlzottan magas hőmérsékletnek vagy közvetlen napfénynek.

A lejárt szavatosságú gyógyszerek használata meglehetősen gyakori. Az ilyen gyógyszerek általában elvesztik aktivitásukat, és bizonyos esetekben (például acetilszalicilsav vagy tetraciklin) veszélyesek.

Leggyakrabban akkor fordulnak elő hibák, amikor a betegek nem rendelkeznek információval a gyógyszer helyes szedésének módjáról. Ennek eredményeként előfordulhat, hogy tévedésből rossz gyógyszert vagy rossz adagot szednek be. Ezért a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy milyen adagot kell bevenni a gyógyszerből, és miért írták fel ezt a gyógyszert. Kívánatos, hogy ezt az információt a beteg írásban megőrizze. Azt is tanácsolni kell, hogy konzultáljon gyógyszerészével a gyógyszer használatával kapcsolatban. A csomagolásnak kényelmesnek, de biztonságosnak kell lennie. Ha nem valószínű, hogy gyermekek hozzáférhetnek a gyógyszerekhez, és ha a beteg nehezen tudja kinyitni a gyógyszert tartalmazó tartályt, sima csomagolást kell használni gyermekvédelmi mechanizmusok nélkül.

Gyógyszerkölcsönhatások

A gyógyszerkölcsönhatás egy gyógyszer hatásában bekövetkezett változás két vagy több gyógyszer közelmúltbeli vagy egyidejű alkalmazása (gyógyszerkölcsönhatás), vagy a gyógyszer étkezés közben történő bevétele miatt.

A gyógyszerkölcsönhatások a kombinációban lévő egy vagy több gyógyszer hatásának növekedéséhez vagy csökkenéséhez vezethetnek. A klinikailag szignifikáns kölcsönhatások gyakran megjósolhatók, és általában nem kívánatosak, mert mellékhatások megnyilvánulásához vagy terápiás hatás hiányához vezethet. Ritkábban a klinikusok kiszámítható gyógyszerkölcsönhatásokat alkalmazhatnak a kívánt terápiás hatás elérése érdekében. Például a lopinavir és a ritonavir együttadása HIV-fertőzött betegnek a lopinavir lassabb metabolizmusát és plazmakoncentrációjának növekedését eredményezi, ami növeli a terápia hatékonyságát.

Két hasonló tulajdonságú gyógyszer egyidejű bevétele esetén hatásuk összegezhető. Például, ha a beteg egy benzodiazepint nyugtatóként, egy másikat altatóként vesz be éjszaka, ezek kumulatív hatásuk toxicitás megnyilvánulásához vezethet.

A gyógyszerkölcsönhatások a következőkre oszthatók:

• a farmakodinámiához,
• farmakokinetikai.

Farmakodinámiás kölcsönhatásban az egyik gyógyszer megváltoztatja a szervezet érzékenységét vagy reakcióját a másikra, hasonló (agonista) vagy ellentétes (antagonista) hatást fejt ki. Ezek a hatások általában a receptorok szintjén jelentkeznek, de előfordulhatnak intracelluláris rendszerekre gyakorolt ​​hatások eredményeként is.

Amikor farmakokinetikai kölcsönhatásba lép, a kombinációban lévő gyógyszerek egyike általában megváltoztatja a másik gyógyszer felszívódását, eloszlását, fehérjekötődését, metabolizmusát vagy eliminációját. Ennek megfelelően változik az első gyógyszer receptorra gyakorolt ​​hatásának mértéke és időtartama. A farmakokinetikai kölcsönhatás megváltoztatja a hatás súlyosságát és időtartamát, de a típusát nem. Gyakran előre jelezhető az egyes gyógyszerek jellemzői alapján, vagy kimutatható a koncentrációjuk vagy klinikai tüneteik monitorozása során.

A gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások minimalizálása. A kezelőorvosnak tisztában kell lennie a beteg által szedett összes gyógyszerrel, beleértve a más szakemberek által felírt, vény nélkül kapható, valamint táplálék-kiegészítők. Célszerű megkérdezni a beteget az étel és az alkoholfogyasztás jellegéről. A gyógyszer minimális mennyiségét a minimális hatásos dózisban kell felírni a legrövidebb ideig. Minden szedett gyógyszer hatásait (kívánatos és mellékhatásait) meg kell határozni, mivel ezek általában egy sor lehetséges gyógyszerkölcsönhatást tartalmaznak. Az előre nem látható gyógyszerkölcsönhatások miatti toxicitás megnyilvánulásainak elkerülése érdekében szélesebb terápiás ablakkal rendelkező gyógyszereket kell alkalmazni.

A betegeknél figyelni kell a mellékhatások kialakulását, különösen a kezelési rend megváltoztatása után; bizonyos típusú kölcsönhatások (például enzimindukció eredményeként) egy hét múlva vagy később jelentkezhetnek. A gyógyszerkölcsönhatásokat minden előre nem látható szövődmény lehetséges okának kell tekinteni. Váratlan klinikai reakció kialakulása esetén az orvosnak meg kell határoznia az egyes gyógyszerek vérszérumbeli koncentrációját. Ezen információk alapján, valamint a szakirodalomból vagy egy szakértő klinikai farmakológustól szerzett releváns információk alapján lehetőség van az adag módosítására a kívánt hatás eléréséig. Ha a dózismódosítás nem hatékony, a gyógyszert egy másik gyógyszerrel kell helyettesíteni, amely nem lép kölcsönhatásba a beteg által kapott gyógyszerekkel.

Farmakogenetika

A farmakogenetika a farmakológiai válaszok különbségeit vizsgálja a szervezet genetikai szerkezetétől függően.

A gyógyszer-metabolizáló enzimek aktivitása egészséges egyénekben gyakran igen eltérő. Ennek eredményeként egy adott gyógyszer eliminációjának sebessége több tucatszor eltérhet. Ezeknek a különbségeknek a többsége genetikai tényezőkre és öregedésre vezethető vissza.

A gyógyszeranyagcsere genetikailag meghatározott változásai (például az acetilezést, hidrolízist, oxidációt vagy egyéb átalakulásokat végző enzimek eltérő aktivitása miatt) klinikai következményekkel járhatnak. Például azoknak a betegeknek, akik bizonyos gyógyszereket gyorsan metabolizálnak, nagyobb dózisokra vagy gyakoribb adagolásra lehet szükségük a terápiás vérszint eléréséhez. Ugyanakkor az egyes gyógyszereket lassan metabolizáló betegeknek a mérgezés elkerülése érdekében előfordulhat, hogy a gyógyszert kisebb adagokban, kisebb adagolási gyakorisággal kell felírni, különösen ez vonatkozik a kis terápiás hatású gyógyszerekre. Például azatioprint igénylő gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél tiopurin-metiltranszferáz (TPMT) genotipizálást végeznek a gyógyszer optimális kezdődózisának meghatározására. A legtöbb genetikai különbséget nem lehet megjósolni a felírás előtt, de egyre több gyógyszer (pl. karbamazepin, klopidogrél, warfarin) esetében a variabilitás, a hatásosság és a toxicitás kockázata bizonyos genetikai különbségekkel hozható összefüggésbe. Ezenkívül lehetséges a környezeti tényezők és a páciens testének kölcsönhatása, amely a gyógyszeres terápiára adott válasz megváltozásához vezet.

placebo

A placebo egy inaktív anyag vagy beavatkozás, amelyet gyakran használnak kontrollált vizsgálatokban a potenciálisan aktív gyógyszerekkel való összehasonlításra.

A placebo kifejezés (latinul: "Kedves leszek") eredetileg inaktív, ártalmatlan anyagokat jelentett, amelyeket a betegeknek azért adtak, hogy a szuggesztió ereje alatt javítsák közérzetüket. Később a színlelt beavatkozásokat (például az álelektromos stimulációt, szimulált sebészeti beavatkozásokat) kezdték placebónak minősíteni. A kifejezést néha olyan aktív gyógyszerek megjelölésére használják, amelyeket kizárólag placeboként adnak olyan betegségek esetén, amelyekre nem igazán hatékonyak (például vírusfertőzésben szenvedő betegek antibiotikum). A placebo-hatás megnyilvánulásai gyakrabban szubjektívek (pl. fejfájás, hányinger), mint objektívek (sebgyógyulás sebessége, égési fertőzés mértéke).

hatások. Bár a placebók fiziológiailag inaktívak, valódi hatásuk lehet – pozitív vagy negatív. Ezek a hatások általában azzal a várakozással járnak, hogy a gyógyszer hatni fog; A mellékhatások előrejelzését néha nocebo-effektusnak is nevezik. A placebo-hatás általában szubjektív válaszokkal (pl. fájdalom, hányinger) jelentkezik, nem pedig objektív válaszokkal (pl. fekélygyógyulás, égési sebfertőzés aránya).

A placebo-válasz nagysága számos tényezőtől függ, mint például:

• az orvos pozitív hatásába vetett bizalom kimutatása ("ez a gyógyszer sokkal jobban érzi magát" versus "van esély arra, hogy segít");
• a páciens elvárásai (a hatás nagyobb, ha a beteg biztos abban, hogy a hatóanyagot kapja, mint amikor tudja, hogy esetleg placebót kap);
• placebo típusú (az intravénás beadásra szánt anyagok nagyobb hatást fejtenek ki, mint a szájon át szedett anyagok).

A placebo hatás nem minden betegnél figyelhető meg, ráadásul előre megjósolhatatlan, hogy ki tapasztalja. A személyiségjegyek és a placebo-válasz közötti kapcsolatról többször is szó esett, de a valóságban ez nem teljesen megalapozott. Azok a betegek azonban, akik nagymértékben függenek az orvostól, vagy szívesen akarnak neki tetszeni, nagyobb valószínűséggel tapasztalnak pozitív hatásokat; az expresszív egyének nagyobb valószínűséggel számolnak be pozitív és negatív hatásokról.

Használata klinikai vizsgálatokban. Számos klinikai vizsgálatban az aktív kezelés hatását a placebóval hasonlították össze. A becsült placebo-hatást ezután le kell vonni a teljes megfigyelt hatásból a valódi kezelési hatás meghatározásához. Más szóval, szükséges a klinikai és statisztikailag szignifikáns különbségek értékelése. Egyes vizsgálatokban a placebók a betegek jelentős részénél javítják a tüneteket, megnehezítve az aktív kezelés hatásának meghatározását.

Használata a klinikai gyakorlatban. Ritka esetekben placebót írnak fel, ha az orvos úgy ítéli meg, hogy a beteg betegsége enyhe, és nem igényel aktív gyógyszereket, vagy ha elvileg nincs hatékony kezelés (például nem specifikus rossz közérzet esetén). , fáradtság). Ezt gyakran az indokolja, hogy kielégíti a beteg kezelés iránti vágyát anélkül, hogy kitenné a mellékhatások kockázatának, és bizonyos esetekben jobban érzi magát (a placebo-hatás vagy a spontán javulás miatt).

Etikai szempontok. A klinikai vizsgálatok során a placebo mint olyan alkalmazásának megengedhetőségének kérdése etikai vita tárgyává válik. Ha létezik hatékony kezelés (pl. opioid fájdalomcsillapítók súlyos fájdalomra), általában etikátlannak tartják a vizsgálatban résztvevők megfosztását a kezeléstől placebo felírásával. Ilyen esetekben a betegek kontrollcsoportjai standard aktív kezelést kapnak. Mivel a vizsgálatban részt vevők előre tudatában vannak annak, hogy placebót kaphatnak, nem kell aggódni a szándékos megtévesztés miatt.

Ugyanakkor, amikor a páciensnek placebót adnak a tényleges klinikai gyakorlatban, nem mondják el neki, hogy inaktív kezelésben részesül. Ebben az esetben a beteg félrevezetésének etikája vitathatóvá válik. Egyes klinikusok ezt a megközelítést eredendően etikátlannak tartják, és ha ismertek, káros az orvos-beteg kapcsolatra. Mások azzal érvelnek, hogy sokkal etikátlanabb, ha nem adunk semmilyen kezelést a betegnek, megfosztva ezzel a beteget attól a lehetőségtől, hogy jobban érezze magát. A bioetikai alapelvekkel ellentétesnek tekinthető az is, ha egy farmakológiailag aktív gyógyszert kizárólag placebóként írnak fel a betegnek, hiszen ebben az esetben a beteg valós mellékhatások esetleges kockázatának van kitéve (szemben a nocebo-hatással).

Új gyógyszerkutatás

A potenciális gyógyszeranyagokat több száz és több ezer molekula biológiai aktivitásának teljes körű szűrésével lehet megtalálni. Más esetekben egy adott betegség patogenezisének specifikus molekuláris vonatkozásainak ismerete lehetővé teszi új gyógyszerek létrehozásának racionális megközelítését számítógépes szimuláción vagy a meglévő farmakológiailag aktív molekulák módosításán keresztül.

A korai preklinikai vizsgálatok során a potenciálisan aktív vegyületeket állatokon tanulmányozták a kívánt hatás és toxicitás értékelésére. Azok az anyagok, amelyek bizonyították hatékonyságukat és biztonságosságukat, további embereken végzett vizsgálatok jelöltjeivé válnak. Az Egyesült Államokban a klinikai vizsgálatot leíró protokollt jóvá kell hagynia a megfelelő intézmény felülvizsgálati testületének és az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóságának (FDA), amely azután jóváhagyja az új gyógyszer vizsgálatát. Ettől a pillanattól kezdődik a gyógyszerre vonatkozó szabadalom érvényességi ideje, amely rendszerint kizárólagos jogokat biztosít a tulajdonosnak a következő 20 évre; egy gyógyszer azonban nem hozható forgalomba az FDA jóváhagyása nélkül.

Az 1. fázisú klinikai vizsgálat során értékelik a gyógyszer biztonságosságát és toxicitását emberekben. Ehhez kis számú (általában 20-80) egészséges önkéntes (általában fiatal férfiak) különböző dózisokat vesz be a vizsgált anyagból, hogy meghatározza azt a dózist, amelynél a toxicitás első jelei jelentkeznek.

A 2. fázis célja a gyógyszer aktivitásának megerősítése egy adott patológiában. A vizsgált gyógyszert legfeljebb 100 betegből álló csoportnak írják fel e patológia kezelésére vagy megelőzésére. Ennek a fázisnak további feladata az optimális adagolási rend meghatározása.

A 3. fázisú vizsgálatok egy gyógyszer hatását értékelik nagyobb (100-tól több ezer fős) és heterogén betegcsoportokon, hogy megerősítsék a vizsgált gyógyszer klinikai alkalmazásának lehetőségét. Ebben a fázisban a gyógyszert a meglévő standard kezelési rendekkel és/vagy placebóval is összehasonlítják. A klinikusok és számos kórház részt vehet a vizsgálatban. Ennek a fázisnak a fő célja a gyógyszer hatékonyságának és lehetséges (pozitív és negatív) hatásainak megerősítése, amelyek az 1. és 2. fázis vizsgálataiban esetleg nem mutathatók ki.

Ha a gyógyszer törzskönyvezéséhez elegendő adat gyűlik össze, az anyagokat benyújtják az ellenőrző szervezethez, amely engedélyezi a gyógyszer forgalomba hozatalát. A gyógyszerfejlesztés korai szakaszától a regisztrációig gyakran körülbelül 10 év telik el.

A 4. fázisú vizsgálatokat azután végzik el, hogy a gyógyszer megkapta a regisztrációt és forgalomba kerül. Az ilyen vizsgálatok általában folyamatosak, és nagy betegpopulációkat vonnak be. Az ilyen vizsgálatok gyakran a betegek speciális alcsoportjait foglalják magukban (pl. terhes nők, gyermekek, idős betegek). A 4. fázisú vizsgálatok azt is javasolják, hogy rendszeres jelentéseket tegyenek a gyógyszer alkalmazása során kialakult nemkívánatos eseményekről. Néhány, az FDA által a 3. fázis után jóváhagyott gyógyszert ezt követően kivonták a forgalomból, miután a 4. fázisban új, súlyos mellékhatásokat azonosítottak.

Szövetségi iránymutatások a gyógyszerek használatához

A kiadvány bizonyítékokon alapuló orvosi adatokon alapuló ajánlásokat tartalmaz a leggyakrabban előforduló betegségek kezelésében alkalmazott gyógyszerek alkalmazásáról, valamint alapvető információkat a hazai és külföldi gyógyszerekről (márkanevek, javallatok és ellenjavallatok, mellékhatások, gyógyszerformák stb. .).

Orvosok, gyógyszerészek, orvostanhallgatók széles körének szól.

Hivatalos információforrások a gyógyszerekről (MP), amelyekben a teljes információs bázis regisztrálva van, a következők: gyógyszerkönyvi cikk, klinikai farmakológiai cikk (egy gyógyszer tipikus klinikai farmakológiai cikke és egy gyógyszer klinikai farmakológiai cikke), gyógyszerútlevél, az orosz állami gyógyszernyilvántartás. Föderáció. A gyógyszerekkel kapcsolatos információk forrása a gyógyszer használati utasítása, az alapvető gyógyszerek listája (általános és a főbb területeken: gyermekgyógyászat, kardiológia stb.), valamint a Szövetségi Gyógyszerhasználati Irányelvek (képletrendszer) mint tudományos cikkek, kézikönyvek, tankönyvek, az internet,

a racionális farmakoterápia alapelvei

Farmakoterápia - a farmakológia ága, amely a betegek gyógyszeres kezelését vizsgálja.

A racionális gyógyszerek kiválasztásához négy, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által kidolgozott kritérium létezik, amelyek alapján mind a teljes farmakológiai csoportokat, mind az egyes gyógyszereket értékelik:

· Hatékonyság

· Biztonság

· Elfogadhatóság

· Ár

1. A felhasznált gyógyszerek számát a szükséges minimumra kell korlátozni, háromnál több gyógyszer egyidejű ambuláns felírása nem kívánatos.

2. A szinergikus gyógyszerek kombinálásakor mindegyik dózisa 1,52-szeresére csökken.

3. Kívánatos a gyógyszeres kezelés lehetőség szerinti egyszerűsítése, előnyben részesítve a hosszú hatású gyógyszereket.

4. Ha hosszú távú terápia szükséges, akkor figyelembe kell venni a gyógyszerek költséghatékonysági arányát és a beteg anyagi lehetőségeit.

5. A beteget tájékoztatni kell a kezelés céljairól és időtartamáról, a várható eredményekről, a felírt gyógyszerek hatáselvéről, figyelmeztetni kell az esetleges mellékhatásokra, azok felismerésére. a kábítószerek kölcsönhatása az alkohollal, a vezetésre gyakorolt ​​hatás stb. Részletesen meg kell beszélni (és le kell írni!) a gyógyszerek szedésének módját, meg kell jelölni a gyógyszer bevételének idejét és módját, a beteg intézkedéseit kényszerű vagy véletlenül kihagyott adag esetén.

6. Törekedni kell arra, hogy a kívánt terápiás hatást a gyógyszer legkisebb hatásos dózisa biztosítsa.

7. Az adagolási taktika (fokozatos dózisemelés, sokk a fenntartó adagokra való átállással, stabil fenntartó dózis, fokozatos dóziscsökkentés stb.) az alkalmazott gyógyszer sajátosságaitól és a klinikai helyzettől függ.

9. A dózismódosítás eredményének megfelelő értékelése legkorábban a gyógyszer 4 felezési ideje után lehetséges, feltéve, hogy rendszeresen szedik (a farmakológiai hatás kialakulásának időzítését is módosítani kell ).

10. Egyes gyógyszerek (kortikoszteroidok, béta-blokkolók, clonlip, H2-blokkolók) megszüntetését fokozatosan kell megtenni. Erre figyelmeztetni kell a beteget.

11. A betegben az előírt kezeléshez való magas ragaszkodást kell kialakítani.

12. A várt hatás hiányában elemezni kell a lehetséges okokat.

A gyógyszerek forgalmáról szóló szövetségi törvény, 2010. április 12-i N 61-FZ (jelenlegi változat, 2016)

1. Ez a szövetségi törvény szabályozza a forgalomba hozatallal - fejlesztéssel, preklinikai tanulmányokkal, klinikai tanulmányokkal, vizsgálattal, állami nyilvántartással, szabványosítással és minőség-ellenőrzéssel, előállítással, gyártással, tárolással, szállítással, az Orosz Föderáció területére történő behozatallal, az onnan történő kivitellel kapcsolatos kapcsolatokat. az Orosz Föderáció területén, gyógyszerek reklámozása, kiadása, értékesítése, átadása, felhasználása, megsemmisítése.

Módszerek a nagy pontosságú gyógyszerek szervezetbe juttatására. Terápiás molekulák (fullerének, dendrimerek, nanocsövek, liposzómák, nanoklaszterek) szállítására használt nanorészecskék.

A nanotechnológia a tudományos ismeretek olyan területe, amelynek célja az anyagok (atomok és molekulák) manipulálásával kapcsolatos technológiai problémák megoldása 1-100 nanométeres tartományban. Ha a vizsgált objektum méretét 100 nm-es vagy annál kisebb léptékre csökkentik, az atomok és molekulák közötti kölcsönhatás klasszikus fizikai törvényeit kvantumos törvények váltják fel, például az alagút átmenetek és a felszíni plazma rezonancia (SPR). Nemlineáris folyamatok termodinamikájának szemszögéből egy nanométeres tartományba eső rendszer írható le. A nanotechnológia farmakológiai összhatása egy alapvetően új megközelítés, amely a következő összetevőkből áll:

1. a gyógyszereket az ismert gyógyszerkönyvi adagoknál lényegesen kisebb adagokban alkalmazzák;

2. a gyógyszert nanoszerkezetű membránhoz csomagolják vagy kötik, és ebben a formában éri el a célszervet;

3. a gyógyszer metabolikus átalakulása lelassul, hosszabb és erősebb hatást fejt ki a beteg szervezetében;

4. a nanostruktúra lebomlása nem azonnal, hanem egy bizonyos idő alatt következik be, és hatása kumulatív;

5. Maga a nanostruktúra is rendelkezik biológiai aktivitással, mivel a nanoszerkezet mérete és töltése (liposzómák, fullerének stb.) befolyásolja a kötési energiát és a sejt- és molekuláris szerkezetekkel való kölcsönhatást;

6. A nanoszerkezetekbe csomagolt egyes gyógyszerek farmakokinetikai paraméterei jelentősen eltérnek egymástól.

Célzott gyógyszerbejuttató rendszerek (DDS) – egy „molekuláris iránytűvel” (az érintett szerv megtalálását segítő antitestekkel) felszerelt liposzóma nanotechnológiai megközelítéseket tükröz. A célzott gyógyszerbejuttatáshoz monoklonális antitesteket alkalmazó gyógyszerek beadása a mellékhatások csökkentésével jelentősen javíthatja a betegek életminőségét, valamint növelheti a kezelés szelektivitását, ezáltal hatékonyságát. A nanotechnológiák lehetővé teszik a kóros gócok elpusztítását mikroszkopikusan precíz műveletek elvégzését. Ennek érdekében fém nanorészecskéket juttatnak be a szervezetbe, amelyeken gyógyszerek és antitestek vannak rögzítve. A specifikus antitestek segítségével a „molekuláris iránytűként” működő nanostruktúrák pontosan azonosítják a patológiásan megváltozott sejtek befolyásolására szolgáló célpontokat, az antigén-antitest reakció következtében hozzájuk tapadnak és egy szállított gyógyszer (antiblastoma antibiotikumok) segítségével elpusztítják azokat. A nanoneurofarmakológia magában foglalja a gyógyszerek új adagolási formákban történő alkalmazását – olyan neurotróp nanostruktúrákat, amelyek képesek a központi idegrendszer működését korrigálni (liposzómák, fullerének, dendrimerek, nanoklaszterek, nanocsövek és mások). Kidolgoztak egy technikát fém nanorészecskék (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni és mások) biokémiai szintézisére. A standardizált nanorészecskék (15 nm) hosszú ideig megőrzik stabilitásukat a levegőben, és felhasználhatók micellás és vizes oldatokban. Ugyanakkor magas antimikrobiális, katalitikus és egyéb hasznos tulajdonságokat szereznek.

1.3. Klinikai farmakokinetika (alapvető kinetikai folyamatok, biohasznosulás fogalma, eloszlás, felszívódási és eliminációs állandók, terápiás ablak stb. Gyógyszerek és élelmiszerek kölcsönhatása)
Ha a farmakodinámiás mechanizmusok állatkísérletekben vizsgálhatók ill in vitro izolált sejt- és szövettenyészeteken, majd

klinikai farmakokinetikája- a második fontos

a klinikai farmakológia legfontosabb szekciója, működő

kizárólag egy személy részvételével szerzett adatokra támaszkodik. Ez a rész kvantitatív és minőségi oldalról vizsgálja a gyógyszer egészséges és beteg szervezetben való átjutásának és átalakulásának összes folyamatát, és feltárja a gyógyszer koncentrációja és a megfigyelt hatások közötti mintákat. A fő farmakokinetikai folyamatok a következők:
A) A gyógyszer felszabadulása az adagolási formából
B) Felszívódás (abszorpció) C) Eloszlás D) Anyagcsere

D) Kiválasztás (kiválasztás)

Ezeknek a folyamatoknak a megértése lehetővé teszi az optimális gyógyszeradagolási mód kiválasztását, a gyógyszer helyes adagolását, a farmakodinámiás hatás kialakulásának sebességét és súlyosságát, időtartamát, a nemkívánatos események, különösen a toxikus események valószínűségének felmérését, és racionálisan összeállíthatja a gyógyszerkombinációkat. A farmakokinetikai folyamatok gyakorlati alkalmazásának képessége különösen fontos a farmakoterápia sikertelenségének elemzésekor, valamint a szív-, máj-, vese stb. súlyos funkcionális zavaraiban szenvedő betegek kezelésében. Ezeket a folyamatokat számos kvantitatív leírás írja le. paraméterek, amelyek közül a legjelentősebbek:
A farmakokinetikai görbe alatti terület (AUC) "koncentráció-idő" –
a szervezetben lévő összes gyógyszer mennyiségével arányos integrált paraméter. E mutató szerint meg lehet ítélni a gyógyszer maximális koncentrációját a vérben, valamint a bevitel és a szervezetből való kiürülés sebességét.
Biológiai hozzáférhetőség (f) megmutatja, hogy a gyógyszer mekkora része (%) extravaszkulárisan beadva éri el a szisztémás véráramlást, és milyen sebességgel megy végbe ez a folyamat.
Abszolút biohasznosulás A vizsgálati módszerrel (szájon át, intramuszkulárisan) beadott gyógyszer AUC-értéke az intravénás beadás esetén mért AUC-hoz viszonyítva.
Ról ről relatív biohasznosulás mondjuk, ha ugyanazon gyógyszer két különböző dózisformáját hasonlítjuk össze.
Általános biológiai hozzáférhetőség tükrözi a gyógyszer dózisának azt a részét, amely szájon át bevéve a szisztémás keringésbe változatlan formában és a felszívódási folyamat során képződő metabolitok formájában is eljutott („first pass effect”, first pass metabolit)
Abszorpciós állandó (Rab) – jellemez-
a gyógyszerek szisztémás keringésbe jutásának sebessége az extravascularis beadás során.

Maximális koncentráció (Cmax) -

jellemzi a gyógyszer hatékonyságát és biztonságosságát, értéke nem lépheti túl a terápiás tartományt.

A maximális teljesítmény eléréséhez szükséges idő

központosítás (Tmax) - lineáris függőséggel a "koncentráció-hatás" lehetővé teszi a gyógyszer maximális hatásának kezdeti időpontjának becslését. Meg kell azonban jegyezni, hogy egyes gyógyszerek esetében a farmakológiai csúcs

Általános rendelkezések

az akció időben lemaradhat a rögzített maximális koncentrációja mögött.

Elosztási mennyiség (Vd) – feltételes, míg-
a plazmából vagy vérszérumból származó gyógyszer szövetek általi felvételének mértékét tükröző mutató. Hagyományosan ez az a térfogat, amelyben a szervezetbe bejutott gyógyszer teljes dózisát fel kell oldani, hogy a plazmakoncentrációjával megegyező koncentrációt kapjunk.
Szabadság (CL) - jellemzi a test "tisztulási" sebességét a gyógyászati ​​anyagtól. A látszólagos eloszlási térfogatnak ez a része, amely időegység alatt szabadul fel a gyógyszerből. A teljes, renális és extrarenalis clearance-t a gyógyszer eliminációs útjaitól függően kell meghatározni.

Eliminációs sebességi állandó (Kel) –

jellemzi a gyógyszer szervezetből való eltávolításához vezető folyamatok sebességét.

Felezési idő (T½)- arányos

nalén eliminációs állandó (T½ = 0,603 Kel)és megmutatja, hogy meddig csökken felére a gyógyszer koncentrációja a szervezetben.

A farmakokinetikai folyamatok szorosan összefüggenek a gyógyszerek megfigyelt farmakodinámiás hatásaival. Mindenekelőtt a gyógyszer farmakológiai hatásának súlyosságának növekedésére vonatkozik az adag növelésével. A legtöbb gyógyszer esetében meglehetősen magas lineáris korrelációt állapítottak meg a gyógyszer vérszintje és a hatás klinikai megnyilvánulása között. Ugyanakkor ez a hatás nem fokozódhat a végtelenségig állandó koncentrációnövekedéssel, és egy bizonyos fiziológiai határ korlátozza. A gyakorlatban referenciaanyagot kell használni, amely általában a gyógyszer adagolási rendjétől függően alapvető információkat tartalmaz a hatás fokozódásának mértékéről, súlyosságáról és időtartamáról. Ezeket a paramétereket a gyógyszerek nagyszámú betegen végzett klinikai vizsgálata során állapították meg. Nyilvánvaló, hogy a fejlődés üteme és a hatás súlyossága a gyógyszer intravaszkuláris adagolásával lesz maximális, ennek alternatívája esetenként a szublingvális adagolás is lehet. Egyes gyógyszerek azonban kötelező elsődleges áthaladást igényelnek a májon, ahol aktív formájukká alakulnak (a legtöbb ACE-gátló)

Az idézethez: Nasonov E.L. A rheumatoid arthritis farmakoterápiája a bizonyítékokon alapuló orvoslás szemszögéből: új ajánlások // BC. 2002. 6. sz. S. 294

RAMS Reumatológiai Intézet, Moszkva

R Az eumatoid arthritis (RA) egy ismeretlen etiológiájú autoimmun betegség, amelyet szimmetrikus erozív ízületi gyulladás (synovitis) és sokféle extraartikuláris (szisztémás) megnyilvánulás jellemez. Az RA egy rendkívül gyakori betegség, amely a világ népességének körülbelül 1%-át érinti. Az RA fő tünete a folyamatosan progresszív ízületi károsodás (krónikus fájdalom, deformitás, diszfunkció), ami rokkantsághoz, sőt a betegek várható élettartamának csökkenéséhez vezet (1. ábra).

Rizs. 1. Rheumatoid arthritis: tanfolyami lehetőségek

Az RA kialakulását és progresszióját a normális (immun) szabályozó mechanizmusok genetikailag meghatározott és szerzett hibáinak ("kiegyensúlyozatlanságának") összetett kombinációja határozza meg, amelyek korlátozzák az immunrendszer kóros aktiválódását potenciálisan patogén, gyakran fiziológiás ingerekre adott válaszként. . Ez a fiziológiás (defenzív) akut gyulladásos válasz gyors átalakulásához vezet krónikus progresszív gyulladássá, amely az RA szerves jellemzője. RA-ban a Th1 típusú immunválasz dominál, amelyet a „proinflammatorikus” citokinek, például az interleukin (IL)-1, a tumor nekrózis faktor (TNF)-a túltermelése jellemez (2. ábra). Hangsúlyozni kell, hogy az RA progressziója dinamikusan fejlődő folyamat, amely (mind a patogenetikai mechanizmusok, mind a klinikai, műszeres és laboratóriumi megnyilvánulások tekintetében) feltételesen több szakaszra oszlik:

Rizs. 2. A citokinek szerepe a rheumatoid arthritis kialakulásában

• korai (tünetmentes) stádium, amelyet vaszkuláris és sejtaktiváció jellemez;
• előrehaladott (gyors krónikus gyulladás) stádium, amely az angiogenezis megsértésével, az endotélium aktiválásával, sejtmigrációval, az ízületi szövet aktivált CD4 + T-limfocitáival való beszűrődéssel, reumás faktorok és immunkomplexek képződésével, a "pro" szintézisével nyilvánul meg. -gyulladásos" citokinek, prosztaglandinok, kollagenázok, metalloproteinázok;
• késői stádium, amelyet szomatikus mutáció és az ízületi sejtek apoptózisának hibái jellemeznek.

Az RA etiológiája ismeretlen. , ami lehetetlenné teszi a hatékony etiotróp terápia lefolytatását. Ezért az RA kezelése továbbra is a modern klinikai orvoslás és farmakológia egyik legnehezebb problémája. A reumás gyulladás hátterében álló patogenetikai mechanizmusok megfejtése azonban a koncepció kidolgozásának alapjául szolgált. "patogenetikai (alap) terápia" amely több mint 10 éve alakult. Az „alap” között számos olyan gyógyszer szerepel, amelyek kémiai szerkezetükben és farmakológiai tulajdonságaikban változatosak. Egyesíti őket az a képesség, hogy kisebb-nagyobb mértékben és különféle mechanizmusokon keresztül elnyomják a gyulladást és/vagy az immunrendszer kóros aktiválódását. Az RA kezelésében az elmúlt években elért haladás nagyon jól látható, ha összehasonlítjuk az 1996-ban és 2002-ben közzétett, az RA farmakoterápiájára vonatkozó nemzetközi irányelveket (American College of Rheumatology). Ez idő alatt új „tüneti” (COX-2-gátlók) és bázikus (leflunomid, „anti-citokinek”) gyógyszereket fejlesztettek ki (3. ábra), és ami a legfontosabb, a „korai” agresszív RA-terápia koncepciója. világosabban megfogalmazva.

Rizs. 3. A rheumatoid arthritis modern gyógyszeres terápiája

A rheumatoid arthritis kezelése

Az RA farmakoterápia fő feladatait a 4. ábra mutatja be. Az elmúlt években különösen nyilvánvalóvá vált, hogy az ízületekben bekövetkező röntgenváltozások növekedésének legnagyobb aránya pontosan az RA korai szakaszában figyelhető meg , ami a rossz prognózissal korrelál. Mivel az "alap" gyógyszerek alkalmazása "korai" RA-ban lehetővé teszi a betegség lefolyásának módosítását, az RA kezelését (valamint sok más krónikus emberi betegség, például cukorbetegség, artériás magas vérnyomás, koszorúér-betegség stb.) ) kezelését a lehető legkorábban el kell kezdeni, lehetőleg az RA megbízható diagnózisának felállítását követő első 3 hónapon belül (5. ábra). Ez különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknél a rossz prognózis kockázati tényezői közé tartozik a magas rheumatoid faktor titer, az ESR kifejezett növekedése, több mint 20 ízület károsodása, extraartikuláris megnyilvánulások (rheumatoid csomók, Sjögren-szindróma, episcleritis) és scleritis, intersticiális tüdőbetegség, szívburokgyulladás, szisztémás vasculitis, Felty-szindróma). Például a betegség kezdetén polyarthritisben szenvedő szeropozitív betegeknél a súlyos eróziós ízületi károsodás valószínűsége a betegség első két évében rendkívül magas (70%).

Rizs. 4. A rheumatoid arthritis terápiájának feladatai

Rizs. 5. A korai agresszív terápia jelentősége a rheumatoid arthritisben

Ugyanakkor figyelmet kell fordítani a „korai” RA differenciáldiagnózisának nehézségeire (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Rizs. 6. Rheumatoid arthritisre utaló klinikai tünetek

Rizs. 7. A rheumatoid arthritis diagnózisának kritériumai

Rizs. 8. Rheumatoid arthritises betegek klinikai vizsgálata

Rizs. 9. Rheumatoid arthritises betegek laboratóriumi és műszeres vizsgálata

Minden beteglátogatás alkalmával a reumatológusnak fel kell mérnie a betegség aktivitását (10. ábra). Kidolgozták a terápia hatékonyságának és a klinikai remissziónak nemzetközi kritériumait. Az American College of Rheumatology (ACR) kritériumai szerint a duzzadt és fájdalmas ízületek pontszámának 20%-os javulása (ACR20) a terápia hatékonyságának bizonyítéka lehet 20%-os javulással együtt az alábbi paraméterek közül 5-ből 3-ban: a kezelés hatékonyságának átfogó értékelése az orvos és a beteg szerint, a fájdalom intenzitásának felmérése a beteg szerint, a fogyatékosság mértékének felmérése és "akut fázis" indikátorok (11. ábra). A radiológiai progresszió Sharp-módszerrel történő értékelése lehetővé teszi a terápia hatásának a betegség kimenetelére való értékelését (12. ábra).

Rizs. 10. A rheumatoid arthritis aktivitásának értékelése

Rizs. 11. A kezelés hatékonyságának kritériumai (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Rizs. 12. Módosított Sharp-módszer

Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek

Az RA betegek általános kezelési terve a 13. ábrán látható. Az RA tüneti kezelésének fő módszere a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek kinevezése. (NSAID-ok) az ízületi fájdalom és gyulladás csökkentésére . Hagyományosan az NSAID-okat rövid élettartamú gyógyszerekre osztják (diklofenak, ketoprofen, lornoxikám (Xephocam) satöbbi.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 óra). Azonban nincs egyértelmű kapcsolat egy NSAID plazma felezési ideje és klinikai hatékonysága között. A "rövid életű" gyógyszerek hosszú ideig és nagy koncentrációban felhalmozódhatnak a gyulladás területén, például az ízületi üregben. Ezért a "rövid élettartamú" gyógyszerek egy vagy két adagja gyakran ugyanolyan hatásos, mint a többszöri adagolás. Az NSAID-ok kiválasztásakor számos tényezőt figyelembe kell venni: a gyógyszerek hatékonyságát, tolerálhatóságát, biztonságosságát és költségét. A gyomor-bélrendszeri szövődmények kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél az úgynevezett szelektív ciklooxigenáz (COX)-2 gátlók a választott gyógyszerek. Az NSAID monoterápia korlátja, hogy ezek a gyógyszerek ritkán teljesen elnyomják az ízületi gyulladás klinikai megnyilvánulásait, nem befolyásolják az ízületi károsodás progresszióját, és mellékhatásokat okoznak, különösen időseknél. A gyomor-bélrendszeri mellékhatások kockázati tényezői közé tartozik az idősebb kor (75 év felett), a "fekélyes" anamnézis, a glükokortikoszteroidok egyidejű alkalmazása, a súlyos társbetegségek, az NSAID-ok nagy dózisa vagy több gyógyszer egyidejű alkalmazása. Az NSAID-ok által kiváltott gyomor-bélrendszeri elváltozások megelőzésére és kezelésére H2-hisztamin receptor blokkolók (csak nagy dózisok), protonpumpa-gátlók és misoprostol alkalmazhatók. Hangsúlyozni kell, hogy bár a nem szteroid gyulladáscsökkentők szedése közben igen gyakran fellépő dyspepsia tüneteit a H2-hisztamin receptor blokkolók alacsony dózisa gyakran megállítja, ezek alkalmazása nemcsak nem csökkenti, de akár növelheti is a súlyos szövődmények kockázatát. a gyomor-bél traktus (perforációk, perforált fekélyek és gyomorvérzés). Bár a szelektív COX-2 inhibitorok lényegesen kisebb valószínűséggel károsítják a gyomor-bélrendszert, mint a „szokványos” NSAID-ok, alkalmazásuk során nemkívánatos hatások is felléphetnek, beleértve a dyspepsia tüneteit, a gyomor- és nyombélfekély gyógyulásának lassítását, a folyadékretenciót, megnövekedett vérnyomás. Ezenkívül egy tanulmány kimutatta, hogy a szelektív COX-2-gátlóval (rofekoxib) kezelt RA-s betegeknél nagyobb volt a trombózisos szövődmények (miokardiális infarktus) előfordulási gyakorisága, mint a naproxennel kezelteknél. Más tanulmányokból származó adatok azonban azt sugallják, hogy más szelektív COX-2-gátlók - meloxicam és celekoxib - alkalmazása nem növeli a kardiovaszkuláris trombózis gyakoriságát, összehasonlítva a "szokásos" NSAID-okat szedő betegekkel. Mind a "szokványos" NSAID-ok, mind a szelektív COX-2 gátlók alkalmazását rendkívül óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél csökkent intravaszkuláris térfogat vagy ödéma pangásos szívelégtelenséggel, nephrosis szindrómával, májcirrózissal, valamint 2,5 mg-nál nagyobb kreatininszinttel emelkedik. %.

Rizs. 13. Rheumatoid arthritises betegek kezelése

Glükokortikoidok

Kezelés alacsony (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко lehetővé teszi a rheumatoid gyulladás megfelelő kontrollját , ebben a tekintetben nem rosszabb, mint az elfogadható toxicitási profillal rendelkező „alap” antireumatikus gyógyszerek, a radiológiai progresszió sebességének csökkenése „korai” aktív RA-ban szenvedő betegeknél (különösen metotrexáttal kombinálva). A GCS kijelölése különösen indokolt olyan betegeknél, akik nem reagálnak a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekre, vagy akiknek ellenjavallata van a megfelelő dózisban történő kinevezésükre. Sajnos sok betegnél a GCS megszüntetésének kísérlete a synovitis súlyosbodásához vezet, még az "alap" gyógyszerek alkalmazása ellenére is, azaz funkcionális glükokortikoid-függőség alakul ki.

Kezelés alacsony (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Pulzusterápia GCS (metilprednizolon, dexametazon) lehetővé teszi a gyulladásos folyamat aktivitásának gyors (24 órán belüli), de rövid távú (3-12 hét) visszaszorítását, még a korábbi terápiára rezisztens betegeknél is. A pulzusterápia hatása az ízületi károsodás radiológiai progressziójára azonban nem bizonyított.

Helyi kortikoszteroid terápia másodlagos jelentőségű. Célja a betegség kezdetén kialakuló aktív ízületi gyulladás visszaszorítása és 1 vagy több ízületi exacerbatiója, az ízületek működésének javítása. A glükokortikoidok azonban csak a lokális folyamatra hatnak (és az RA egy szisztémás betegség), és csak átmeneti javulást okoz. A leghatékonyabb elhúzódó glükokortikoidok (triamcinolon, metilprednizolon) és különösen a betametazon. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az RA-ban előforduló monoarthritis nem minden exacerbációja kapcsolódik magának a betegségnek az aktivitásához; ez fertőző vagy mikrokristályos ízületi gyulladás megnyilvánulása lehet. Nem ajánlott háromhavonta többször megismételni a kortikoszteroid injekciókat ugyanabba az ízületbe. A gyakoribb injekciók szükségessége az „alap” terápia elégtelenségét tükrözheti.

Bár az RA-s betegek hajlamosak csontritkulás kialakulására a glükokortikoid-kezeléstől függetlenül, a még kis dózisú orális kortikoszteroidokat is kapó betegeknél megnövekszik az oszteoporózisos törések kockázata. Ez megköveteli a csontsűrűség (BMD) időszakos meghatározását csontdenzitometriás módszerekkel (kb. 12 havonta egyszer), valamint a kalcium (1500 mg) és kolekalciferol (400-800 NE/nap) kötelező felírását a GCS pillanatától kezdve. adminisztráció. Nem megfelelő hatékonyság esetén tanácsos más csontritkulás elleni szerek, például biszfoszfonátok és kalcitonin alkalmazása.

Alap terápia

A mono- (1. táblázat) vagy kombinált (2. táblázat) terápia formájában alkalmazott "alap" gyógyszerek hatékonysága az ízületi károsodás tüneteinek kontrollálásában, a radiológiai progresszióra, a funkcionális állapotra és az életminőségre gyakorolt ​​pozitív hatás tekintetében. szigorúan bizonyított placebo-kontrollos vizsgálatok során. Úgy gondolják, hogy használatuk csökkentheti a betegek egészségügyi ellátásának összköltségét, és a korán megkezdett megfelelő "alap" terápia növelheti az RA-betegek várható élettartamát. Az "alap" gyógyszerek azonnali (3 hónapon belüli) felírásának javallata az RA, amelyben a nem szteroid gyulladáscsökkentők megfelelő dózisú alkalmazása ellenére ízületi fájdalom, reggeli merevség (vagy általános rossz közérzet), aktív synovitis, tartós ESR vagy CRP emelkedés és/vagy eróziós ízületi károsodás jelei továbbra is fennállnak.

Az RA kezelésére használt „alap” gyógyszerek jellemzőit a 3. és 4. táblázat mutatja be. Az „alap” terápia csökkenti az NSAID-ok és glükokortikoidok iránti igényt (és következésképpen az ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelés során fellépő mellékhatások kialakulásának valószínűségét ), javítja az életminőséget és a távoli előrejelzést. Az alapterápia „hátrányai” között szerepel a mellékhatások kialakulásának gondos nyomon követése (5-7. táblázat).

Az egyik vagy másik "alap" gyógyszer kiválasztása számos szubjektív és objektív tényezőtől függ, és a lehető legegyénibbnek kell lennie. Sajnos viszonylag kevés tanulmányt szenteltek a különféle „kiindulási” gyógyszerek és a kombinált terápia hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítására több „kiindulási” gyógyszerrel. Fogamzóképes korú nőknél a legtöbb "alap" gyógyszer szedése során hatékony fogamzásgátlásra van szükség, terhesség vagy szoptatás esetén pedig módosítani kell az "alap" gyógyszerek szedésének rendjét.

Tekintettel a nagy biztonságra, sok reumatológus szívesebben kezdi az "alap" terápiát az időponttal hidroxiklorokin vagy szulfaszalazin , melynek hatékonyságát (főleg "korai" RA-ban szenvedő betegeknél) mérsékelt aktivitással számos tanulmány igazolta. Bár a hidroxiklorokin monoterápia nem lassítja az ízületi betegségek radiológiai progresszióját, általában hatékonyan javítja a betegség hosszú távú prognózisát. A szulfaszalazin gyorsabban elnyomja a gyulladást, mint a hidroxiklorokin a kezelés első hónapjában. Ezenkívül a kezelés hátterében a betegség radiológiai progressziója lelassul. Az émelygés és hasi fájdalom formájában jelentkező mellékhatások mérsékeltek, és általában a kezelés első néhány hónapjában alakulnak ki. A mellékhatások gyakorisága csökken a gyógyszer adagjának lassú emelésével. Leukopénia és más súlyosabb mellékhatások azonban a kezelés során bármikor kialakulhatnak, ami időszakos laboratóriumi vizsgálatot tesz szükségessé. Ha nincs klinikai hatás 4 hónapon belül, egy másik "alap" gyógyszer felírása szükséges.

Az „aktív” RA-ban szenvedő betegeknél vagy azoknál, akiknél rossz a prognózis kockázati tényezői, a választott gyógyszer az metotrexát , amelynek a legkedvezőbb a hatékonyság/toxicitás aránya. Ez lehetővé teszi, hogy úgy tekintsük, mint Az RA farmakoterápia "arany standardja". új "alap" gyógyszerek hatékonyságának és biztonságosságának tesztelésekor. Bizonyíték van arra, hogy az RA-s betegek több mint 50%-a több mint 3 évig szedheti a metotrexátot, ami lényegesen több, mint más „alap” gyógyszereknél. Általában a metotrexát-kezelés abbahagyása gyakrabban jár mellékhatások kialakulásával, mint a kezelés sikertelenségével. Számos mellékhatás (sztomatitisz, hányinger, hasmenés, alopecia) gyakorisága csökkenthető folsav kinevezésével, a hatékonyság csökkenése nélkül. A metotrexát kinevezésének relatív ellenjavallata a májbetegség, a jelentős veseelégtelenség, a tüdőbetegség és az alkoholfogyasztás. Bár a leggyakoribb mellékhatás a májenzimek emelkedése, a súlyos májkárosodás kockázata alacsony. A májbiopszia csak olyan betegeknél javasolt, akiknél a májenzimek szintje tartósan emelkedett a gyógyszer abbahagyása után.

Azoknál a betegeknél, akiknél a metotrexát-kezelés ellenjavallt, és akiknél a metotrexát-kezelés (legfeljebb 25 mg/hét) nem eredményez stabil klinikai javulást vagy mellékhatások nem alakulnak ki, új „alap” gyógyszer kijelölése javasolt. leflunomid , "biológiai" szerek , vagy más "alap" gyógyszerek mono- vagy kombinációs terápia formájában (14. ábra). Az RA aktivitás csökkenése és a radiológiai progresszió lassulása a leflunomid-kezelés során ugyanolyan mértékben kifejeződik, mint a metotrexát esetében. Ezenkívül a leflunomid sikeresen alkalmazható metotrexáttal kombinálva olyan betegeknél, akiknél a metotrexát monoterápia nem elég hatékony. A metotrexáttal és leflunomiddal kombinált terápiában részesülő betegeknél azonban sokkal gyakrabban figyelték meg a májenzimek koncentrációjának növekedését, mint a leflunomid monoterápia során. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy mivel a leflunomid metabolizmusa a máj enterocirkulációjától függ, ennek a gyógyszernek nagyon hosszú a felezési ideje, és több mint 2 évig is megmaradhat a szervezetben. Eltávolítására kolesztiramin alkalmazása javasolt. A leflunomid alkalmazásának ellenjavallatai a májbetegségek, az immunhiány, a rimfapicin alkalmazása, amely a leflunomid koncentrációjának növekedését okozza.

Rizs. 14. Metotrexát-elégtelenséggel járó rheumatoid arthritises betegek kezelése

Az aranysók az RA kezelésének hatékony gyógyszerei közé tartoznak. A D-penicillamint és a ciklosporin A-t ma már ritkábban használják, elsősorban a mellékhatások miatt. Például a D-penicillamin hátterében autoimmun szindrómák (myasthenia gravis, Goodpasture-szindróma, polymyositis) kialakulását írták le. A ciklosporin A hosszú távú alkalmazását korlátozza az artériás magas vérnyomás és a dózisfüggő veseműködési zavar kialakulása, amely néha a gyógyszer abbahagyása után is fennáll. Ezenkívül számos gyógyszer a ciklosporin A szintjének növekedését okozhatja a vérszérumban, és így hozzájárulhat az utóbbi nefrotoxicitásához. Ezért a ciklosporin A-t főként olyan RA-s betegeknél javasolt alkalmazni, akik „rezisztensek” más „alap” gyógyszerekkel szemben.

"Anti-citokin" terápia

Az RA farmakoterápiájának egyik legszembetűnőbb eredménye egy alapvetően új gyógyszercsoport kifejlesztése, amelyet „biológiai” ágenseknek neveznek, és amelyek hatásmechanizmusa a „pro- gyulladásos" citokinek - a TNF-a és az IL-1, amelyek, mint már említettük, alapvető szerepet játszanak az RA immunpatogenezisében. Jelenleg 3 gyógyszercsoportot használnak az RA kezelésében, amelyek közül 2 a TNF-a elleni monoklonális antitest (mAb). infliximab (Remicade) és egy rekombináns oldható TNF-a receptor, amely az IgG Fc fragmentumához kapcsolódik (Etanercept) - gátolja a TNF-a és egy rekombináns oldható IL-1 antagonista (Anakinra) szintézisét és biológiai hatásait, amely elnyomja az IL-1 funkcionális aktivitását . Adatok gyűjtöttek arra vonatkozóan, hogy a TNF-a és IL-1 biológiai gátlóinak alkalmazása csökkentheti az immunpatológiai folyamat aktivitását és klinikai hatást érhet el, javíthatja az életminőséget és lassíthatja az ízületi károsodás radiográfiás progresszióját, még a betegeknél is. akik rezisztensek a standard "alap" gyógyszerekkel végzett korábbi terápiával szemben. Valamennyi gyógyszer hatásos metotrexáttal kombinálva olyan aktív RA-ban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak a metotrexát monoterápiára. Az infliximab metotrexáttal, valamint az Etanercepttel és Anakinrával kombinálva - monoterápiaként vagy más "alap" gyógyszerekkel kombinálva, a "biológiai" TNF-a gátlók kivételével - engedélyezett.

Testen kívüli eljárások

A standard "alap" terápiával szemben rezisztens súlyos RA komplex kezelésében célszerű különféle extracorporalis eljárások előírása, pl. plazmaferézis és immunadszorpció staphylococcus protein A segítségével .

Kombinált terápia

Mivel az "alap" gyógyszerekkel végzett monoterápia sok esetben nem teszi lehetővé az RA progressziójának szabályozását, az alkalmazás lehetőségének kérdése kombinált terápia több "alap" gyógyszerrel (2. táblázat). A legjobban tanulmányozott kombinációk a ciklosporin és a metotrexát, valamint a "hármas" terápia metotrexáttal, szulfaszalazinnal és hidroxiklorokinnal. Hangsúlyozni kell azonban, hogy bár a ciklosporin és a metotrexát kombinációja hatékonyabb, mint a metotrexát monoterápia, egyes betegeknél hosszú távú alkalmazása mellett az artériás magas vérnyomás kialakulását és a kreatininszint emelkedését figyelték meg.

Ígéretesebb iránynak tűnik az RA kezelésében az „alap” (metotrexát, leflunomid) és „biológiai” (infliximab stb.) gyógyszerekkel végzett kombinációs terápia.

Nem gyógyszeres kezelések

Az ízületi deformitás progressziójának megelőzése érdekében meg kell változtatni a motoros aktivitás sztereotípiáját. Például az ulnaris eltérés kialakulásának megelőzése érdekében a kéznek inkább radiális, mint könyökhajlítást kell végrehajtania: nyissa ki a csapot és fordítsa el a kulcsot a zárban, ne jobb kézzel, hanem bal kézzel stb. Az RA fontos összetevője kezelés az fizikoterápia . Alacsony vagy mérsékelt aktivitás esetén különféle módszerek javasoltak. fizikoterápia , különösen az érintett ízületek lézeres besugárzása. A szanatóriumi kezelés csak minimális RA aktivitású vagy remisszióban lévő betegeknél javasolt. Mint ortopédiai járadék ortézist használnak - speciális hőre lágyuló eszközöket, amelyeket alvás közben viselnek és az ízületet a megfelelő helyzetben tartják. Széles körben alkalmazzák a csípő- és térdízületek protézisét, valamint a kéz- és lábdeformitások műtéti kezelését.

Így az elmúlt 5 évben jelentős előrelépés történt az RA kezelésében, lényegesen több, mint az összes korábbi évben. Reméljük, hogy a bemutatott, az RA kezelésében szerzett nemzetközi tapasztalatok és a "bizonyítékokon alapuló medicina" gyakorlati felhasználása jelentősen javítja e súlyos betegség prognózisát.

Irodalom:

1. Nasonov E.L. Gyulladáscsökkentő terápia reumás fájdalmakra. Moszkva, M-CITY Kiadó, 1996, 345 pp.

2. Nasonov E.L. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (Alkalmazási lehetőségek az orvostudományban) Moszkva, Anko, 2000 Moszkva,

3. Nasonov E.L. Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek reumás betegségekben: szabványok az emlőrák kezelésére, 2001; 9, 7-8, 265-270.

4. Nasonov E.L. A gyulladásos reumás betegségek farmakoterápiájának kilátásai: monoklonális antitestek a tumor nekrózis faktor ellen. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284

5. Nasonov E.D., Skripnikova I.A., Nasonova V.A. A csontritkulás problémája a reumatológiában. Moszkva. STIN, 1997; 429 oldal

6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Rheumatoid arthritis.Moszkva, "ANKO", 2001, 328 oldal.

7. Harris E, D. ifj. Rheumatoid arthritis: patofiziológia és a terápia következményei. N. Engl. J. Med., 1990; 322:1277-1289

8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Útmutató a rheumatoid arthritis kezelésére. Arthritis Rheum., 1996; 39:713-722.

9. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Irányelvek a rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelésének monitorozására. Arthritis Rheum., 1996; 39:723-731.

10. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Útmutató a rheumatoid arthritis kezelésére. 2002-es frissítés. Ízületi gyulladás Reuma.2002;46:328-346.