Введение лекарственных средств в глаза. Способы введения лекарств в офтальмологии

Brian C. Gilger, DVM, MS, Dipl. ACVO, Dipl. ABT, Professor, Ophthalmology, North Carolina State University College of Veterinary Medicine. Email: [email protected]

Введение

Традиционно выделяют три основных пути введения лекарственных препаратов в глаз: с помощью местных средств, системных препаратов или инъекций, внутриглазных или периокулярных. Каждый из этих методов имеет существенные недостатки. Глазные растворы и мази для наружного применения обеспечивают менее 1% проникновения в ткани, подвержены быстрому разбавлению и вымыванию слезами, а также их применение предполагает чёткое выполнение владельцем животного назначений по введению препарата. Системно введённые препараты, как правило, имеют ограниченную способность к проникновению в ткани глаза и поэтому могут потребовать более высоких и потенциально токсичных концентраций препарата на периферии. Глазные и периокулярные инъекции препарата являются травматичными и инвазивными, подвержены быстрому разбавлению и могут потребовать повторного введения для достижения необходимых концентраций препарата. Эти недостатки, особенно в случаях хронических внутриглазных болезней у крупных животных, побудили автора изучить методы введения лекарства в глаз с помощью устройств постоянного высвобождения препарата.

Офтальмология на практике может быть сведена к простой задаче: доставить правильный фармакологический агент в подходящей терапевтической дозе к глазной ткани-мишени с помощью метода, не травмирующего здоровые ткани . Тем не менее в случае глазных болезней эта простая задача усложняется из-за высокой чувствительности тканей глаза (таких, например, как увеальный тракт и сетчатка) и присутствия на пути проникновения препаратов тканевых барьеров, а именно липофильного эпителия роговицы, гидрофильной стромы роговицы и склеры, лимфатической системы конъюнктивы, сосудов хориоидеи и гемато-окулярных барьеров.

Выбирая метод введения препаратов при терапии глаза необходимо учитывать три важных аспекта:

1. длительность введения;
2. ткань-мишень, для которой предназначен препарат;
3. согласие владельца выполнять назначения.

Длительность введения препарата варьируется от минут — в случае применения наружных глазных капель, до нескольких лет, для некоторых глазных имплантатов. Путь введения препарата может влиять на способность препарата достигать тканей-мишеней. К примеру, наружные глазные препараты в терапевтических концентрациях скорее всего достигнут роговицы и конъюнктивы, однако вряд ли распространятся до сетчатки и хориоидеи.

Наконец, должна быть принята во внимание проблема выполнения назначений. Например, при лечении хронического заболевания для достижения терапевтических концентраций препарата в тканях необходимо вводить его каждый час в течение года. Вряд ли владелец животного будет систематически выполнять назначение, если вообще будет его выполнять. Таким образом, метод введения глазного препарата должен соответствовать заболеванию с точки зрения расположения мишени для препарата и длительности эффекта для обеспечения соблюдения назначений владельцем животного (рис. 1) .

Проблема соблюдения назначений особенно важна в ветеринарной медицине из-за трудностей последовательного лечения больного животного, которое зачастую возлагается на необученного владельца. В связи с этим началась разработка технологии постоянного введения глазного препарата, способной устранить или облегчить проблему выполнения назначений владельцами .

Основные особенности введения препаратов в глаз

В зависимости от расположения ткани-мишени главными проблемами, требующими решения при глазном введении препаратов, являются локализация действия препарата в определённом месте и поддержание терапевтической концентрации при одновременной минимизации системных эффектов. Проникновение препарата через роговицу является главным путём поступления местного препарата в переднюю камеру глаза. Большинству препаратов требуется 20—60 минут для того, чтобы достичь пиковой концентрации во внутриглазной жидкости. Интервал между местным введением препарата и его появлением во внутриглазной жидкости называется временем запаздывания (временной лаг — Прим. перев.) данного препарата. Время запаздывания зависит от скорости диффузии препарата через роговицу. Количество препарата, проникающее через роговицу, линейно зависит от концентрации препарата в слезе; за исключением препаратов, имеющих другие физико-химические свойства, влияющие на их проникающую способность (такие как взаимодействие с другими молекулами, связывание с белками, ограниченная растворимость препарата, метаболизм ферментами слёз). Снижение концентрации препарата в слезе (а, следовательно, и его количества, которое проникает через роговицу) следует правилам кинетики реакции первого порядка, и скорость снижения концентрации зависит от скорости разведения препарата свежими слезами. У кроликов и человека период полувыведения одной-единственной капли глазного препарата объёмом 20 мкл варьируется от 2 до 20 минут. В результате, только 1—10% от дозы наружного препарата может достичь передней камеры глаза. Остаток выводится со слезами через носослёзную систему, откладывается на веках или подвергается расщеплению ферментами слёз или покровных тканей. Системное всасывание некоторых препаратов может быть значительным. Инфузия препарата с постоянной скоростью или его поступление из твёрдых имплантатов, содержащих препарат, обычно следуют правилам кинетики реакции нулевого порядка.

Анатомические и физиологические барьеры для проникновения препаратов в глаз

Местное глазное введение препаратов осложнено тем, что глаз имеет уникальные функциональные и структурные механизмы защиты, такие как моргание, постоянная продукция и дренаж слёз, которые необходимы для сохранения остроты зрения, но в то же время благоприятствуют быстрому выведению локально введённых глазных препаратов. Для препаратов, введённых периокулярно или системно, главными препятствиями для проникновения к внутренним тканям глаза являются склера и гемато-окулярные барьеры. Роговица, по существу, представляет собой многослойный сандвич: жир (эпителий) — вода (строма) — жир (эндотелий). Эпителий является главным барьером для всасывания, в особенности гидрофильных препаратов, в то время как строма роговицы служит основным барьером для липофильных препаратов. Таким образом, препарат с оптимальным соотношением гидрофильности и липофильности обеспечивает лучший трансфер через роговицу.

Глазное введение препаратов

Сложное разделение глаза на отделы создаёт уникальные места для размещения систем введения препаратов. В данном обзоре рассматриваются как неинвазивные местные стратегии введения препарата, так и более инвазивные технологии имплантатов.

Неинвазивные стратегии введения

В то время как стандартных офтальмических растворов для местного применения обычно достаточно для получения эффективного ответа при большинстве нарушений поверхностных структур и передней камеры глаза, существуют факторы, ограничивающие способность глазных капель достигать концентраций выше минимально эффективных при терапии заднего сегмента глаза. К этим факторам относятся в том числе коэффициенты распределения и диффузии препарата в тканях, гидравлическая проводимость тканей глаза, пределы растворимости препарата, конъюнктивальный клиренс, а также внутриглазные и эписклеральные давления венозной крови. Существует два подхода к увеличению концентрации препарата в задних отделах глаза: увеличение времени нахождения препарата в глазу и усиление способности препарата проникать в ткани. Время локального пребывания препарата можно увеличить с помощью гелей и вживления твёрдых имплантатов. Проникающую способность препаратов можно улучшить, используя пролекарства, солюбилизаторы и методы ионофореза .

Использование имплантатов для введения препаратов

Разрушающиеся имплантаты

Глазные имплантаты имеют много преимуществ, в том числе, способность доставлять постоянные терапевтические концентрации препарата напрямую к месту локализации глазного заболевания, одновременно снижая системные побочные эффекты. Данные устройства для контролируемого непрерывного высвобождения препарата разделяют на биоразлагаемые (разрушающиеся) и небиоразлагаемые. Преимуществом биоразлагаемых имплантатов является то, что им можно придавать любую форму, и они не требуют удаления. Достоинством биологически неразлагаемых имплантатов является то, что они постепенно и контролируемо высвобождают препарат в течение долгого периода времени (несколько лет), а недостатком — необходимость удаления и/или замены при истощении препарата.

Неразрушающиеся имплантаты, основанные на диффузии

Неразрушающиеся имплантаты высвобождают препарат из небиоразлагаемого устройства, которое содержит либо центральный резервуар, либо плотное центральное устройство, покрытое препаратом. При истощении препарата любой тип устройства может быть удалён из глаза и заменён. Типичные резервуарные имплантаты состоят из ядра в виде гранулированного препарата, окружённого нереактивной субстанцией, такой как силикон, этиленвинилацетат (ЭВА) или поливинилалкоголь (ПВА). Главным преимуществом данных имплантатов является их способность доставлять постоянные дозы препарата в течение нескольких лет.

Неразрушающиеся имплантаты-насосы

Исторически исследования по изучению эффектов постоянной инфузии препаратов, проводимые на небольших насосах, ограничивались оценкой использования осмотических насосов Alza. Эти имеющиеся в продаже насосы доставляют заранее установленные концентрации препарата, обычно помещаются под кожу и обеспечивают доставку препарата в течение месяца. Их использование для глазных инфузий было изучено на лошадях (Herring).

Внутриглазные линзы (ВГЛ)

Для доставки препаратов в ткани глаза после операций на катаракте также исследовались внутриглазные линзы . Препарат может быть помещён внутрь самой линзы или на её поверхность, либо к ВГЛ присоединяется отдельный резервуар с препаратом. Наиболее часто используются ВГЛ с повышенным содержанием воды, такие как гидрогели или мягкий акриловый пластик, которые позволяют заполнять ВГЛ препаратом с помощью простого метода «пропитывания» . Использование ВГЛ снижает риск развития послеоперационного эндофтальмита с помощью введения антибиотиков, подавляет воспаление с помощью введения дексаметазона или НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты — Прим. перев.), и/или предотвращает развитие фиброза задней капсулы хрусталика . В нашем исследовании акриловые ВГЛ, инкубированные в растворе целекоксиба, продемонстрировали способность выделять целекоксиб в концентрациях, достаточных для уменьшения воспаления и предотвращения помутнения задней капсулы хрусталика, в течение 7 дней in vitro . Несмотря на то, что на данный момент отсутствуют данные об исследованиях на ветеринарных пациентах, данный метод представляется имеющим практическое значение, и дальнейшее развитие ему гарантировано.

Супрахориоидальное введение препаратов

Супрахориоидальное (перихориоидальное) пространство — в норме почти не выражено, почему его часто называют «потенциальным» — узкая щель, расположенная между склерой и сосудистой оболочкой глаза. Инъекция в него приводит к быстрой инфильтрации препарата в цилиарное тело и хориоидею. Однократная инъекция препарата в супрахориоидальное пространство глаз трупов собаки и свиньи обеспечила распределение препарата более чем в 50% тканей заднего сегмента глаза . Постоянно выделяющие циклоспорин имплантаты, помещённые в супрахориоидальное пространство, обеспечивали долгосрочный контроль увеита у лошадей . Использование особых микроигл для получения доступа к супрахориоидальному пространству позволит применять эту технику с широким диапазоном препаратов и обеспечит доступ к жёлтому пятну, глазному нерву и заднему полюсу глаза .

Итоги и выводы

В последние десять лет разработка офтальмических устройств и продуктов, предназначенных улучшить соблюдение назначений, избирательность и продолжительность доставки глазного препарата, значительно ускорилась. Это является следствием лучшего понимания динамики жидкостей в глазу и распределения препаратов, экспериментов с использованием новых мест введения препарата в глаз и улучшения технологий, приведших к появлению лучших биоматериалов и механизмов для высвобождения препарата. Более того, разработка новых классов препаратов для таких заболеваний, как глаукома, увеит и ретинопатии, положило начало развитию уникальных систем, направленных на преодоление недостатков, наблюдаемых в классической терапии этих новых сложных заболеваний. Надвигающаяся волна новых устройств, подвергающихся клинической оценке, предложит пациентам и практикующим врачам множество крайне необходимых и более эффективных методов лечения.

Литература

1. Wiener AL, Gilger BC. Advancements in Ocular Drug Delivery. Vet Ophthalmol 2010;13(6):395-406.

2. Davis JL, Gilger BC, Robinson MR. Novel approaches to ocular drug delivery. Curr Opin Mol Ther 2004;6:195-205.

3. Gilger BC, Salmon JH, Wilkie DA, et al. A novel bioerodible deep scleral lamellar cyclosporine implant for uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2596-2605.

4. Blair MJ, Gionfriddo JR, Polazzi LM, et al. Subconjunctivally implanted micro-osmotic pumps for continuous ocular treatment in horses. Am J Vet Res 1999;60:1102-1105.

5. Davis DL, Yi NY, Salmon JH, Charlton AN, Colitz CMH, Gilger BC. Sustained-release celecoxib from incubated acrylic intraocular lenses suppress lens epithelial cell growth in an ex vivo model of posterior capsule opacity (PCO). J Ophthalmol Pharm Therapeutics.

6. Seiler GS, Salmon JH, Mantua R, Feingold S, Dayton PA, Gilger BC. Distribution of contrast after injection into the anterior suprachoroidal space using 2D and 3D ultrasound in pig eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52(8):5730-5736

7. Gilger BC, Wilkie DA, Clode AB, McMullen RJ, Utter M, Komaromy A, Brooks DE, Salmon JH. Long-term outcome after implantation of a suprachoroidal cyclosporine drug delivery device in horses with recurrent uveitis. Vet Ophthalmol 2010;13(5):294-300.

8. Jiang J, Moore JS, Edelhauser HF, et al. Intrascleral drug delivery to the eye using hollow microneedles. Pharm Res 2009;26:395-403.

Лекция предоставлена организаторами III Московского ветеринарного конгресса по офтальмологии, перевод и публикация осуществляются с любезного разрешения доктора Брайна Гилгера.

СВМ № 2/2016

Лекарственные формы: Для орошения коньюнктнвального мешка применя­ются растворы. Пользоваться нужно подогретыми растворами, так как хо­лодные или горячие капли вызывают ощущения жжения, боли, что вызы­вает сильное беспокойство животного. Действие лекарственных веществ в виде растворов кратковременно (они быстро смываются слезой), поэтому их приходится вводить через каждые 3 - 4 часа.

Применение порошков оказывает более продолжительное действие, одна­ко они вызывают обильное слезотечение вследствие механического раз­дражения. Для уменьшения этого негативного явления порошки должны быть растерты до мельчайшего состояния - пудры.

Мази не вызывают механического раздражения конъюнктивы и оказыва­ют более длительное действие по сравнению с растворами, поэтому они бо­лее эффективны. Лучшей мазевой основой является ланолин с вазелином (а/а).

Очень хорошей Лекарственной формой являются эмульсии, которые легко вводятся в коньюнктивальный мешок с помощью шприца, на конец ко­торого вместо иглы одевают резиновую трубку.

В последнее время широко используется новая форма применения лека­рственных веществ в виде глазных лекарственных пленок, которые вводят в коньюнктивальный мешок. Полимерная основа пленки обладает пролонгирующим влиянием на включенные в нее антибиотики, сульфаниламиды и другие фармакологические вещества.

Ведение лекарственных форм в коньюнктивальный мешок.

Инстилляцию глазных капель в коньюнктивальный мешок проводят с по­мощью глазной пипетки. С этой целью веки животного раскрывают паль­цами и на коньюнктиву склеры и нижнего века наносят по 3 - 5 капель раствора. После инстиляции веки держат раскрытыми 3 - 5 секунд, чтобы раствор равномерно распределился по всему коньюнктивальному мешку и не вылился наружу, после чего веки отпускают.

Мази закладывают в коньюнктивальный мешок специальной стеклянной палочкой, на которую помещается 0,2 - 0,3 г мази. Пальцами раскрывают веки, стеклянная палочка с мазью вводится в коньюнктивальный мешок, веки закрываются, а стеклянная палочка извлекается из закрытой глазной щели. После этого веки придерживают пальцами в сомкнутом состоянии и слегка массируют, чтобы мазь равномерно распредилились по коньюнктиве и коньюнктивальный полости.

Лечение затяжных и хронических патологических состояний органа зрения требует, зачастую, длительной медикаментозной терапии. Широкий спектр влияния многих препаратов, помимо лечебного воздействия, способствует развитию в ряде случаев общих побочных эффектов, что значительно ограничивает применение системного пути их использования. Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекарственных веществ. Местное введение препарата почти не оказывает влияния на общий обмен веществ, что делает этот способ лечения безопасным в тех случаях, когда системное лечение противопоказано . При этом создаются условия для непосредственной и селективной медикаментозной терапии патологического очага. Установлено, что концентрация препарата в тканях глаза при субконъюнктивальном пути его введения выше, чем при внутривенном, когда только 0,01-0,07% от введённой дозы достигает органа зрения .

Концентрация лекарственного препарата в тканях глаза определяется особенностями путей введения препарата, его количеством и физико-химическими характеристиками лекарственного вещества .

Как известно, к местным путям введения препарата относятся инстилляции глазных капель, закладывание мазей или лекарственных плёнок в конъюнктивальный мешок. К локальным инъекционным путям введения препарата в офтальмологии относятся: периокулярное введение, включающее субконъюнктивальные, субтеноновые (передние и задние), парабульбарные и ретробульбарные инъекции, а также интраокулярное введение, представляющее собой внутрикамерное и интравитреальное введение лекарственных препаратов или имплантатов .

Первыми попытками адресной доставки препаратов к заднему сегменту глаза были субконъюнктивальные, а затем и субтеноновые инъекции. В 1884 году доктор Коллер предложил использовать для местной анестезии кокаин, а с 1886 года доктор O. Haab начал выполнять субконъюнктивальные инъекции, в частности, вводить кокаин в теноново пространство глаза при энуклеациях.

Ретробульбарная инъекция выполняется в нижне-височном квадранте через кожу нижнего века над краем глазницы в положении иглы под острым углом относительно стенки орбиты на глубину примерно 38 мм по направлению к задней верхушке орбиты внутрь мышечной воронки . Осложнениями ретробульбарной инъекции могут быть повреждения глазного яблока (частота которых увеличилась в последние годы при использовании одноразовых шприцов), возможные аллергические реакции, ретробульбарная гематома с возможной окклюзией центральной артерии сетчатки, хемоз конъюнктивы, окулокардиальный рефлекс, атрофия зрительного нерва при его повреждении, паралич экстраокулярной мышцы с последующим косоглазием. С осторожностью ретробульбарная инъекция выполняется при задней стафиломе глазного яблока, высокой осевой миопии и энофтальме .

Парабульбарная инъекция способствует введению препарата в периферические пространства орбиты с последующей диффузией последнего в сторону глазного яблока, мышечной воронки и век. Она выполняется путём неглубокого вкола инъекционной иглы через кожу нижнего века, в основном, в нижне-височном квадранте и проведении иглы параллельно или под минимальным углом относительно нижней поверхности глазницы по направлению к месту расположения большого крыла клиновидной кости. Данная инъекция технически более проста по выполнению относительно ретробульбарной из-за введения препарата вне структур мышечной воронки , в связи с чем данный путь введения является более распространённым.

При парабульбарном введении основным путём попадания препарата в ткани глаза является системный кровоток, куда происходит абсорбция препарата после инъекции и транссклеральная диффузия оставшегося объёма лекарственного вещества . По мнению C.M. Morgan et al., нежелательными побочными эффектами при ретро- и парабульбарных инъекциях является развитие ретробульбарной гематомы (в 0,1-1,7% случаев), осложнения со стороны зрительного нерва (в 0,006-0,015%), повреждения глазного яблока (в 0,006%), реактивная субатрофия ткани клетчатки в орбите с появлением энофтальма и медленным его обратным развитием (чаще у детей), птоз, периокулярный фиброз (в т.ч. экстраокулярных мышц) .

Субтеноновая инъекция проводится канюлей, вводимой через малый разрез конъюнктивы и теноновой капсулы вдоль по склере в нижне-внутренней области глазного яблока. При субтеноновом введении препарата его воздействие на интраокулярные структуры происходит, в основном, со стороны склеры . Эффективность его была подтверждена ещё А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским в 1989 году . Экспериментальные исследования показали, что введённый в теноново пространство радиофармпрепарат обнаруживается в склере, хориоидее, сетчатке, стекловидном теле и зрительном нерве, создавая значительную концентрацию лекарств внутри глаза (до 30% от содержания препарата в склере). Сравнение эффективности введения препарата в теноново пространство с пара- и ретробульбарными инъекциями показало преимущество субтенонового введения, которое способствует более высокой концентрации вещества непосредственно у склеры с его воздействием на интраокулярные структуры, в основном, со стороны наружной оболочки глаза .

При пара- и ретробульбарном введении радиофармпрепаратов активность изотопов исчезает в среднем через 22 минуты. Объясняется это тем, что терапевтическая концентрация в поражённых тканях создается всего на 20-30 минут, так как основная часть препаратов попадает в богатые сосудами ткани орбиты и с кровью быстро удаляется, тогда как при субтеноновом введении препарат более длительное время удерживается у склеры теноновой капсулой, где практически нет сосудов .

По мнению O. Weijtens et al. , даже при субтеноновом введении препарат может не поступать к внутренним оболочкам глаза в терапевтически значимых концентрациях при отсутствии значительного проникновения лекарственного вещества через склеру (и/или хориоидею) или быстром его выведении через склеру хориоидальным кровотоком. Вместе с тем ряд авторов отмечают способность препаратов достаточно легко диффундировать через склеру, хориоидею в сетчатку и стекловидное тело при хорошей проницаемости наружного (пигментного эпителия сетчатки) гемато-офтальмического барьера для молекул препарата. Липофильность и глобулярная структура молекул вещества - важные факторы, способствующие их прохождению через гемато-офтальмический барьер . Так, выявлена хорошая проницаемость склеры для молекул триамцинолона ацетонида вследствие быстрого накопления препарата в хориоидее, несмотря на интенсивный хориоидальный кровоток и хорошую проницаемость гемато-офтальмического барьера для липофильных молекул препарата , которые имеют сравнительно малый размер. По сравнению с парабульбарным способом субтеноновая инъекция сопровождается меньшим числом осложнений. К недостаткам данного метода можно отнести обратный выброс препарата через разрез теноновой оболочки в момент его введения, развитие субконъюнктивального кровоизлияния (в 32,0-56,0% случаев) и отёка слизистой оболочки (в 39,4%) .

В последнее время всё более широкое распространение находит интравитреальное введение препаратов, первое сообщение о котором относится к 1945 году, когда B. Rycroft впервые ввёл в стекловидное тело пенициллин для лечения эндофтальмита. Однако значительный интерес к интравитреальной терапии в офтальмологии появился после сообщения R. Machemer, c конца 70-х годов прошлого столетия .

Введение препарата непосредственно в витреальную полость имеет ряд преимуществ, связанных с увеличением его внутриглазной концентрации и более длительным влиянием непосредственно на очаг поражения со значительным уменьшением системного побочного влияния . Безусловно, интравитреальное введение препарата является наиболее эффективным в плане адресной доставки и создания терапевтической концентрации в стекловидном теле и сетчатке . Для этого, конечно, необходим соответствующий инструментарий и чёткое соблюдение техники данного оперативного вмешательства .

Инвазивный характер введения препарата предполагает и наличие осложнений. Большинство авторов едины в своём мнении о характере таких осложнений, к которым относят: эндофтальмит, включая асептическую неинфекционную его форму (0,3-1%), увеит (0,04-1,0%), отслойку сетчатки (0-0,7%), разрыв (0,04-2,1%) и кровоизлияние в неё (0,3-7,2%), гемофтальм (0-0,6%), развитие катаракты (0,1-1,4%) . Следует также отметить, ограниченность выбора официально разрешённых препаратов для интравитреального введения.

Частота развития острого септического эндофтальмита достаточно низкая и составляет примерно 1 случай на 2000 инъекций. Это подтверждается исследованиями MARINA, PIER, FOCUS, ANCHOR и SAILOR, согласно которым частота эндофтальмита после введения, например, ранибизумаба составила 19 случаев на 37147 инъекций (0,05%). По данным 16 крупных клинических исследований, после 124789 инъекций различных анти-VEGF препаратов отмечено 56 случаев эндофтальмита, что соответствует 0,04% .

В 2004 году группой экспертов были разработаны универсальные требования для минимизации риска развития эндофтальмита после интравитреальных инъекций. Они заключаются в соблюдении нескольких обязательных правил в ходе данных процедур. Это правильная обработка операционного поля (включая веки, ресницы, брови) антисептическим йодным раствором, использование векорасширителей, отсутствие соприкосновений иглы с веками и ресницами, процедуры массажа или манипуляций в области век перед интравитреальной инъекцией, отсутствие инфекций конъюнктивы, век или других структур придаточного аппарата глаза, расширения зрачка для осмотра состояния глазного дна после манипуляции. Кроме того, необходимо использовать адекватную анестезию для удобства и комфорта пациента, стерильную хирургическую салфетку для операционного поля, стерильные хирургические перчатки, а также до и после инъекции обязательно применять местные антибактериальные препараты и наблюдать пациентов после инъекции.

В заключение необходимо сказать следующее. На каком локальном пути введения препарата следует остановить свой выбор необходимо решать в каждом конкретном случае индивидуально, принимая во внимание все особенности течения заболевания и возможные осложнения. В некоторых случаях терапия может быть комбинированной и включать в себя разные локальные пути введения лекарственного вещества.

Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекар- ственных веществ. Это относится к лечению заболеваний вспомогательных органов глаза и его переднего отдела.

При этом создаются условия для непосредственного воз- действия лекарственных веществ на патологический очаг.

Используются различные концентрации лекарств, а также разные способы их применения:

а) инстилляции растворов глазных капель;

б) введение мазей;

в) введение глазных лекарственных пленок в конъ- юнктивальный мешок;

г) инъекции под конъюнктиву;

д) введение лекарственных средств в теноново (эпи- склеральное) пространство;

е) введение ретробульбарно;

ж) введение в переднюю камеру глаза;

з) введение в стекловидное тело.

При местном введении препараты, всасываясь через конъюнктиву и роговицу, быстро проникают в сосудис- тое русло и, таким образом, оказывают действие на весь организм. Нередко при глазных заболеваниях местная терапия является единственным методом лечения. Об- щее лечение добавляют по показаниям (заболевания со- судистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва).

Лекарственные средства, вводимые местно, неоди- наково проникают в ткани глаза: водорастворимые меди- каменты обладают большей проникающей способнос- тью, чем жирорастворимые. Более высокий эффект на- блюдается при введении лекарственных веществ путем ионофореза и фонофореза.

Инсцилляции глазных капель

Лекарственные растворы способны оказывать дей- ствие уже через 30-40 секунд, проникая через рогови- цу и оказываясь в передней камере глазного яблока.

Закапывают по 1-2 капли лекарства на конъюнкти- ву оттянутого века.

При назначении двух и более различных видов пре- паратов для предотвращения разведения и вымыва- ния предварительно введенных капель интервал между инсталляциями должен составлять не менее 10-15 минут. Оптимальный перерыв между закапы- ваниями составляет 30 минут.

Глазную мазь можно закладывать только после зака- пывания капель. В противном случае мазь будет пре- пятствовать проникновению лекарств внутрь глаза.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бак- териальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 раз день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не дол- жен превышать 2-3 инстилляции в день.

С целью увеличить количество препарата, поступающе- го в глаз, используют методику форсированных инстил- ляции. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 минут в течение часа. Эффективность форсированных инстилляции соот- ветствуют субконъюн кти вал ьной инъекции.

Увеличить проникновение лекарственного препара- та в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным вещест- вом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.

Сразу же после закапывания прижимают пальцем внутренний край нижнего века около носа (здесь

Электротерапия электрическим полем частотой от 30 до 300 МГц носит название УВЧ-терапии.

Использование энергии электромагнитного поля сверхвысокой частоты (от 300 до 300 000 МГц) получило название микроволновой терапии, которую применяют при герпетических кератитах, тромбозе вен сетчатки, склеротической дегенерации сетчатки.

Постоянный электрический ток используют для вве- дения в организм лекарственных веществ методом элект- рофореза. При этом происходит сочетанное воздействие на организм электрического тока и вводимого с его по- мощью лекарственного вещества. Роговица является идеальной полупроницаемой мембраной, через которую ионы проникают внутрь глаза. Под влиянием тока повы- шается проницаемость гематоофтальмического барьера, что приводит к проникновению в ткани глаза большего количества лекарственных веществ. Этому же способ- ствует и непосредственный контакт медикаментозного средства с патологически измененным органом.

Методики лекарственного электрофореза:

На закрытые веки (глазнично-затылочная методика по Бургиньону). За нижнее веко или между краями век закладывают ватный тампончик, смоченный ле- карственным веществом. Гидрофильную прокладку, смоченную тем же препаратом, накладывают на за- крытые веки. Вместо тампона можно перед процеду- рой инстиллировать лекарственный препарат в ко- нъюнктивальный мешок. Больной сидит.

Через электрод - ванночку на открытый глаз. Элект- род (ванночка емкостью 3-5 мл) прикладывают к коже век при открытой глазной щели и фиксируют ее эластичным бинтом или придерживают рукой. При этом края ванночки плотно прилежат к коже соот- ветственно орбитальным краям, не оказывая давле- ния на глазное яблоко. Ванночку заполняют лекар- ственным веществом комнатной температуры через имеющееся в ней специальное отверстие, основные препараты наслаивают на второстепенные. Во время процедуры глаз находится в непосредственном со- прикосновении с содержащимся в ванночке медика- ментозным раствором, который после включения аппарата проникает через роговую оболочку внутрь глаза. Больной сидит. Эндоназально - на концы раздвоенного электрода наматывают ватные турунды, смачивают их нужным лекарственным раствором и вводят в средние носо- вые ходы (после предварительного промывания носа водой); процедуру проводят в положении больного лежа на спине.

При всех описываемых методиках индифферентный электрод помещают на кожу задней поверхности шеи и фиксируют эластичным бинтом.

Продолжительность процедуры составляет 10-20 ми- нут. Сеансы проводят ежедневно или через день. Курс ле- чения обычно состоит из 15-20 процедур (до 40 проце- дур). Повторять курс лечения можно через 1-2 месяца.

Показания: воспалительные, дегенеративно-дистро- фические процессы, кровоизлияния в среды глазного яблока.

Ванночковую методику электрофореза как более ща- дящую назначают в ранние сроки после травмы или опе- рации (особенно при выраженном отеке краев раны и плохой их адаптации) и при выраженных изменениях эпителия роговой оболочки (эпителиальные формы гер- петического кератита, ранние сроки после ожога и др.).

Эндоназальная методика применяется при патологи- ческих процессах, локализующихся на глазном дне и в задних слоях стекловидного тела, особенно в тех случаях, когда в последнем начинает проявляться склонность к швартообразованию. Эндоназальный электрофорез дает возможность кратчайшим путем довести лекарственные вещества к заднему полюсу глаза.

Противопоказания местные: мацерация кожи век и ее повреждения в области наложения электродов, дермати- ты, обильное слизисто-гнойное отделяемое, эрозии ро- говицы, выраженные явления раздражения глаза, повы- шение внутриглазного давления, грубые склеротические изменения сосудов, злокачественные новообразования и индивидуальная непереносимость.

Общие противопоказания: ишемическая болезнь серд- ца в стадии обострения, первые 2-3 недели после нару- шения мозгового кровообращения, кровоточивость или наклонность к ней.

Препараты. Антибиотики: пенициллин, биомицин, окситетрациклин и мономицин, гентамицин, раствор левомицетина и др.

Противотуберкулезные препараты: раствор салюзи- да, раствор ПАСК, раствор тубазида.

Поскольку воспаление сопровождается обычно су- жением зрачка и образованием спаек между радужкой и хрусталиком, чтобы предотвратить это осложнение, вместе с антибиотиками в одной ванночке вводят и мин- дриатические (расширяющие зрачок) средства - раствор атропина и раствор адреналина.

Для усиления противовоспалительного и десенсибилизи- рующего эффекта к антибиотикам можно добавить в ван- ночку раствор хлористого кальция, раствор димедрола.

Рассасывающие препараты: протеолитические фер- менты (химотрипсин, фибринолизин, стрептодеказа, лидаза). Удаляя некротические ткани и гной, они оказы- вают выраженное противоотечное и противовоспали- тельное действие, растворяя фибрин и разжижая кровя- ные сгустки, ускоряют рассасывание кровоизлияний, способствуют более нежному рубцеванию.

Кортикостероиды способствуют торможению разви- тия воспалительных явлений и оказывают выраженное противопролиферативное действие, приостанавливая разрастание соединительной ткани, что способствует менее грубому рубцеванию; обладают заметным десен- сибилизирующим действием. Используют раствор гид- рокортизона и раствор преднизолона.

Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, раствор па- паверина, раствор эуфиллина и раствор никотиновой кислоты.

Для стимулирования обменных процессов и улучшения трофики применяют биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело, витамин Вр раствор аскорбиновой кислоты и раствор тауфона.

Закапывание в глаз

Оснащение: пипетка, стерильные марлевые шарики, лекарственный раствор.

I. Подготовка к процедуре

1. Прочитать этикетку на флаконе с каплями.

1. Помочь (при необходимости) пациенту сесть или лечь.
2. Вымыть руки.
3. Дать пациенту два шарика: в левую руку - для левого глаза, в правую - для правого.

Рис. 9.9. Закапывание в глаз

II. Выполнение процедуры

1. Набрать в пипетку нужное количество капель, взять в левую руку марлевый шарик.

Запомните! Количество пипеток для одного пациента зависит от количества вводимых ему лекарственных препаратов: для каждого препарата нужна другая пипетка.

1. Попросить пациента слегка запрокинуть голову и посмотреть вверх.
2. Оттянуть нижнее веко марлевым шариком.
3. Закапать в нижнюю конъюнктивальную складку 2-3 капли (не подносить пипетку близко к конъюнктиве!).
4. Промокнуть вытекшие капли у внутреннего угла глаза.
5. Повторить те же действия при закапывании в другой глаз.
6. Спросить пациента о самочувствии.

III. Окончание процедуры

1. Убедиться, что пациент не испытывает неудобств после процедуры.
2. Вымыть руки.

Примечание. Пипетки подлежат очистке, дезинфекции и стерилизации.

Введение мази за нижнее веко из тюбика

Оснащение: стерильные марлевые шарики, тюбик с лекарственным препаратом.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласие.
2. Вымыть руки.
3. Прочитать название мази.

Рис. 9.10. Введение мази из тюбика

II. Выполнение процедуры

1. Попросить пациента слегка запрокинуть голову.
2. Оттянуть марлевым шариком нижнее веко и попросить пациента смотреть вверх.
3. Выдавить из тюбика мазь, продвигая ее от внутреннего угла глаза к наружному так, чтобы мазь вышла за наружную спайку век. Отпустить нижнее веко: пациент должен закрыть глаза.
4. Удалить вытекающую из-под сомкнутых век мазь (это может сделать и пациент).

III. Завершение процедуры

1. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта в связи с проведенной процедурой.

Примечание. При самостоятельном перемещении пациента, окажите ему помощь, поскольку мазь на некоторое время может ухудшить зрение.

1. Снять перчатки, вымыть руки.
2. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Запомните! При таком способе закладывания мази тюбик должен быть индивидуальным для каждого пациента!

Введение мази за нижнее веко стеклянной палочкой

Оснащение: стерильные марлевые шарики, стеклянная палочка, лекарственный препарат.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласие.
2. Помочь пациенту лечь или удобно сесть.
3. Вымыть руки.
4. Прочитать название мази.
5. Дать пациенту по марлевому шарику в каждую руку.

Рис. 9.11. Введение мази стеклянной палочкой

II. Выполнение процедуры

1. Открыть флакон и взять палочкой немного мази. Закрыть флакон.
2. Попросить пациента слегка запрокинуть голову, смотреть вверх и оттянуть ему ватным шариком нижнее веко вниз.
3. Заложить мазь за нижнее веко в направлении от внутреннего угла глаза к наружному (держать стеклянную палочку мазью вниз).
4. Попросить пациента закрыть глаза.
5. Попросить пациента удалить вытекающую из-под сомкнутых век мазь или сделать это за него.
6. При необходимости заложить мазь за нижнее веко другого глаза, повторить те же действия.

III. Завершение процедуры

1. Помочь пациенту занять удобное положение.
2. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта в связи с проведенной процедурой и может перемещаться безопасно.
3. Вымыть руки.
4. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».