22 февраля 2007 года с 8:30 до 12:00 в помещении морга областного бюро судебно-медицинской экспертизы при ясной погоде и электрическом освещении на основании направления УУМ Московского РОВД г. Рязани лейтенанта милиции Вакуйкина А.Д. мною, Ивановай М.П. студенткой Рязанского государственного медицинского университета V курса, лечебного факультета, группы №.1, произведено вскрытие трупа Ипатько П.А. 1954 года рождения для определения причины смерти, давности наступления смерти, наличия телесных повреждений на трупе, наличия алкоголя в крови.

При вскрытии присутствовали студенты Рязанского государственного медицинского университета V курса, лечебного факультета, группы №,санитар морга Лагутин.

Обстоятельства дела.

Из направления: «…труп Ипатько Е.Д. 1954 года рождения обнаружен 21.02.07 на ул. Каляева, д.111…денег и ценностей не обнаружено».

Наружное исследование.

С трупа снято: чёрная куртка с серым меховым воротником и подкладкой в крупную синюю клетку;

чёрная, спортивная, полушерстяная шапка с красной вышитой

надписью «Reebok»;

чёрные валенки;

тёмно-синие джинсы;

тёмно-синие спортивные брюки с белой вышитой надписью

«Adidas»;

полушерстяной фиолетовый свитер машинной вязки с красными

полосками на воротнике;

полушерстяной коричневый свитер машинной вязки;

полушерстяной серый свитер машинной вязки;

рубашка чёрная, хлопчатобумажная, армейского типа;

носок полушерстяной, чёрный;

носок полушерстяной, коричневый;

трусы тёмно-синие, хлопчатобумажные.

Вся одежда поношенная, грязная.

Труп мужчины на вид 50-55 лет, среднего (нормостенического) телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 167см. Труп на ощупь холодный. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц. Трупные пятна бледно-фиолетовые, обильные, разлитые, расположены по задней и передней поверхностях тела, при надавливании не бледнеют. На их фоне определяются множественные точечные и мелкопятнистые кровоизлияния темно-красного цвета с синюшным оттенком. Кожные покровы волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей без видимых повреждений.Лицо одутловатое, синюшное. Глаза закрыты, слизистые век бледные, с множественными точечными темно-краснымикровоизлияниями. Роговицы мутноватые, зрачки равновеликие, диаметром около 0.4см. Кости и хрящи лицевой части черепа на ощупь целые. Носовые ходы и наружные слуховые проходы свободны. Рот полуоткрыт, переходная кайма губ розово-синюшная. На верхней и нижней челюстях большинство зубов отсутствует, лунки их сглажены.Шея соразмерна туловищу. Грудная клетка симметрична, живот запавший. Половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Яички опущены в мошонку. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него не опачкана.

Внутреннее исследование.

Мягкие ткани шеи, груди и живота без кровоизлияний. Толщина слоя подкожной жировой клетчатки передней стенки грудной клетки 1см, живота – 1,5см. Органы в серозных полостях расположены правильно, в брюшной, в грудной полостях, постороннего содержимого нет. Петли кишечника умеренно вздуты. Червеобразный отросток длиной 12см, диаметр его основания около 1,5см. В мочевом пузыре следы мутноватой, белесоватой мочи. Слизистая оболочка его бледно-серая. Пристеночная брюшина тонкая, гладкая, без кровоизлияний. Пристеночная плевра шероховатая, бледно-серая, без кровоизлияний. Язык обложен беловатым налётом, сосочки слизистой хорошо различимы. Мышцы языка на разрезе серовато-коричневые, без кровоизлияний и рубцов. Доли щитовидной железы симметричные, размерами 4,8*2,5*1,5 см каждая, перешеек хорошо различим. Ткань железы на разрезе светло-коричневая, мелко зернистого строения. Аорта и её крупные ветви с единичными, мелкими, плотными, желтоватыми бляшками. Внутренняя оболочка сосудов светло-жёлтая. Просвет пищевода свободно проходим, слизистая его синюшная, полнокровная, с продольной складчатостью. Подъязычная кость и хрящи гортани целы, окружающие их мягкие ткани без кровоизлияний. Вход в гортань свободен.

В просвете трахеи и крупных бронхов обнаруживается прозрачная жидкость с примесью мелких, рыхлых, беловатых цилиндрических тел длиной около 0,7 см, толщиной около 0,2 см, по виду напоминающих варёную вермишель. Слизистая дыхательных путей бледно-серая. Лёгочная плевра тонкая, бледно-серая, без кровоизлияний. На поверхности правого лёгкого между верхней и средней долями имеются единичные, точечные темно-красные кровоизлияния (Пятна Тардье). Ткань лёгких равномерно вздута, на разрезе тёмно-красная, с поверхности разреза стекает большое количество пенистой, тёмно-красной жидкости.

Надпочечники листовидные, с серовато-жёлтой корой и коричневато-серым мозговым слоем. Правая почка массой 150 г, размеры её – 12*6,5*3 см, левая почка массой 160г, размерами – 11*7*4 см. Капсулы почек тонкие, гладкие, снимаются легко, обнажая гладкие поверхности. Ткань почек на разрезе серовато-коричневая, границы между слоями чёткие. Чашечки и лоханки свободны. Слизистые оболочки ихбледно-серые,безкровоизлияний.Селезёнка массой40 г, её размеры – 9,5*5*1 см. Ткань её на разрезе красно-бурая, без соскоба. Капсула тонкая, морщинистая.

В желудке содержится около 300 мл прозрачной беловатой жидкости с примесью мелких, рыхлых, беловатых цилиндрических тел длиной около 0,7 см, толщиной около 0,2 см, по виду напоминающих варёную вермишель. Слизистая желудка бледно-серая, складчатость сглажена, вход и выход свободно проходимы. Поджелудочная железа длиной 18см, ширина головки её 4 см, тела – 2см, толщина – 1,2 см. Желчные пути свободно проходимы. В желчном пузыре содержится около 15 мл жидкой, желто-зелёной желчи, слизистая оболочка его бархатистая. Печень 1300г, глиссонова капсула тонкая, гладкая. Ткань органа на разрезе светло-коричневая, полнокровная. Содержимое и слизистая оболочка кишечника соответствуют его анатомическим отделам.

В сердечной сорочке обнаружены следы прозрачной, желтоватой жидкости. Сердце – 350г, в полостях его содержится жидкая тёмно-красная кровь. Клапаны тонкие, эластичные, без наложений и изъязвлений. Мышца сердца на разрезе серовато-коричневая с очагами неравномерного кровенаполнения. Толщина миокарда стенки левого желудочка – 1,2см, правого – 0,2см, перегородки – 1,0см. Коронарные артерии с мелкими, единичными, желтоватыми бляшками, суживающими просвет менее, чем на одну треть. Грудина, ключицы, рёбра, позвоночник и кости таза целы. Кости конечностей на ощупь целы.

Мягкие ткани волосистой части головы без кровоизлияний. Твёрдая мозговая оболочка плотно сращена с костями черепа, синусы его полнокровны. Мягкая мозговая оболочка полнокровна, отёчна, борозды мозга сужены, извилины уплощены, полушария симметричны. Ткань мозга на разрезе с чётким рисунком строения серого и белого вещества, влажная, блестящая, липнет к ножу. Желудочки растянуты, заполнены прозрачной, бесцветной жидкостью. Сосудистые сплетения отёчны. Сосуды основания мозга с тонкой, эластичной стенкой, внутренняя оболочка артерий серовато-желтоватая. Кости свода и основания черепа целы. Толщина лобной кости 0,5см, затылочной – 0,7см.

Для судебно-химического исследования взята кровь и моча с целью определения этилового спирта, а также стенка мочевого пузыря с целью определения наркотических веществ.

Для судебно-биологической исследования взята кровь с целью определения групповой принадлежности.

Для судебно-гистологического исследования взяты кусочки внутренних органов: головного мозга, лёгких, сердца, печени, почек, селезёнки, бифуркационный лимфоузел.

Кровь взята и направлена в лабораторию РОККВД на ИФА.

Судебно-медицинский диагноз.

Основное: асфиксия от закрытия дыхательных путей рвотными массами: в просвете трахеи и крупных бронхов – рвотные массы, пятна Тардье под легочной плеврой, слизистые век с множественными точечными темно-краснымикровоизлияниями, легкие равномерно раздуты,

Осложнения: отёк лёгких, отёк-набухание головного мозга,

Сопутствующие: незначительно выраженный атеросклероз аорты и коронарных артерий.

Судебно-медицинский эксперт

Заключение.

Смерть Ипатько Е.Д 1954 года рождения наступила вследствие асфиксии от закрытия дыхательных путей рвотными массами.

При исследовании трупа каких-либо телесных повреждений не обнаружено.

Судебно-медицинский эксперт

Аспирация пищевых масс в дыхательные пути наблюдается у лиц, находившихся в бессознательном состоянии в результате открывшейся рвоты, при производстве реанимационных мероприятий, при неправильном выполнении приемов искусственного дыхания, непрямого массажа сердца.

Обнаружение пищевых масс в дыхательных путях само по себе еще не свидетельствует о смерти от аспирационной асфиксии. Пищевые массы могут проникнуть в дыхательные пути в агональном периоде или даже при гниении трупа. Абсолютным доказательством прижизненности аспирации может служить обнаружение частиц желудочного содержимого не только в трахее и крупных бронхах, но и в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах.

Макроскопически легкие вздуты, с поверхности бугристы, на разрезах при надавливании из мелких бронхов и альвеол выделяются частицы пищевых масс.

При гистологическом исследовании легочной ткани выявляются резко выраженный генерализованный бронхоспазм, непереваренные мышечные волокна, частицы крахмала, растительные клетки в просвете мелких бронхов и альвеол. Как правило, для исследования берут по 3 кусочка из каждой доли легкого: прикорневой, центральный, периферический.

Смерть от аспирации крови возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии при ЧМТ, повреждении мягких тканей лица, резаных или колото-резаных повреждениях шеи. В этом случае для верификации диагноза имеет значение гистологическое исследование ткани легких. При этом выявляют ряд изменений, характерных для этого вида смерти. Бронхи и бронхиолы расширены, полны крови, в альвеолах также определяется небольшое количество крови, в массе эритроцитов можно встретить нити фибрина, одиночные лейкоциты. Отмечается генерализованный бронхоспазм.

При оценке микроскопической картины необходимо учитывать, что наличие крови в альвеолах необязательно связано с ее аспирацией, но может быть результатом кровоизлияний в легочную паренхиму, вследствие самых разнообразных причин. Поэтому при диагностике особое значение приобретает тщательное исследование просвета бронхов на различных уровнях. Кроме того, кровь может быть обнаружена в пазухе клиновидной кости, куда она проникает в результате резкого повышения давления в носовой полости.

ЗАКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ

Такой вариант механической асфиксии в последнее время встречается очень часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения различной глубины. В таких случаях наблюдается закрытие дыхательных путей крупным куском плохо пережеванной пищи (кусок мяса, хлеба, сала и т.п.), вследствие снижения рефлекторной чувствительности слизистой оболочки носо- и ротоглотки, а также нарушения акта глотания в виду развития тормозных процессов в бульбарных отделах ствола мозга. Поэтому смерть наступает неожиданно и быстро во время приема пищи в столовой, ресторане, дома.

У детей в дыхательные пути могут попасть самые разнообразные мелкие предметы, которые ребенок берет в рот (пуговицы, бусинки, бобы, орехи, таблетки, фишки и многое другое).

Диагностика данного вида механической асфиксии не представляет трудностей и основывается на обнаружении в гортани, трахее, бронхах инородного тела, плотно или частично обтурирующего их просвет в сочетании с признаками быстро наступившей смерти. При этом вскрытие просвета гортани или трахеи производится на месте, до извлечения органокомплекса. Обязательно подробно описывается инородное тело, его размеры, локализация в дыхательных путях, степень закрытия просвета. Описывают состояние слизистой оболочки дыхательных путей, в частности, отек, полнокровие, повреждения. Если смерть наступила не сразу, в месте фиксации инородного тела выявляются все признаки воспаления. При длительном пребывании инородного тела в трахее или бронхе образуются пролежни.

УТОПЛЕНИЕ И СМЕРТЬ В ВОДЕ

Утопление – это процесс, который характеризуется совокупностью патофизиологических реакций и проникновением в дыхательные пути и легкие воды или других жидкостей.

Традиционно, под утоплением понимают факт полного погружения тела в воду. Однако в реальной жизни для утопления этого вовсе не требуется; достаточно погружения только головы или даже лица. Поэтому вполне возможны случаи утопления в мелких ручьях и прудах, бочках, ваннах и даже лужах. Такие случаи рассматриваются как частные случаи обтурационной асфиксии (причина смерти – аспирация жидкости и закрытие ею дыхательных путей).

В настоящее время выделяют четыре основных типа утопления, отличающихся друг от друга, как по танатогенезу, так и по морфологическим проявлениям.

Типы утопления:

1. Аспирационный тип (истинное утопление).

2. Рефлекторный (синкопальный) тип.

3. Спастический (асфиксический) тип.

4. Смешанный тип (возможно сочетание аспирационного типа с асфиктическим, аспирационного и рефлекторного, асфиксического и рефлекторного).

Аспирационный тип

Под истинным (аспирационным) утоплением понимают такой его вид, когда вода глубоко проникает и заполняет дыхательные пути и альвеолы в огромном количестве, достигая иногда объема циркулирующей крови. Объем инспирируемой воды зависит от ее температуры (теплая вода инспирируется в большем количестве), от интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости легких, рефлекторной чувствительности верхних дыхательных путей.

Диагностика истинного утопления

1.Стойкая розовато-белая мелкопузырчатая пена , напоминающая вату, у отверстий рта и носа, а также в просвете дыхательных путей (признак Крушевского С.В.). Механизм ее образования объясняется перемешиванием слизи, сурфактанта, воды и воздуха при интенсивных дыхательных движениях. Т.к. основу пены составляет слизь, она характеризуется достаточной упругостью и не лопается при дотрагивании. При надавливании на грудную клетку отмечается ее синхронная подвижность. Наличие пены отмечается в первые 2-3 суток после наступления смерти. При микроскопическом исследовании пузырьков пены нередко можно обнаружить инородные включения: песок, мелкие водоросли и т.д.

Обнаружение пены у отверстий носа, рта и в дыхательных путях является ценным признаком, свидетельствующим об активных дыхательных движениях в процессе утопления.

Многие поколения хирургов замечали, что часто в первые дни после травмы внезапно развивалась тяжелая необратимая дыхательная недостаточность. Человек умирал не от травмы или операции, а от легочных осложнений. Антибиотики снижали опасность развития обычной в первые сутки после травмы или операции. Однако, не особо повлияли на частоту развития внезапной необратимой дыхательная недостаточности. В 60-е годы для характеристики легочных осложнений у раненых использовали термин «шоковое легкое».

Накапливалась информация о том, что похожие изменения в легких развиваются и при ожогах, отравлениях, переливаниях крови, тяжелых инфекциях и в других случаях. Потребовалось время, чтобы осознать общность этих осложнений и объединить их. К концу 70-х годов в Америке, как правило, использовался термин респираторный дистресс-синдром взрослых ().

Респираторный дистресс-синдром взрослых () - это быстро развивающееся критическое состояние, при котором легочный газообмен не обеспечивает потребностей организма в кислороде, выведения углекислого газа и поддержания кислотно-основного равновесия.

В 1992 году респираторный дистресс-синдром взрослых () переименовали в острый респираторный дистресс-синдром (), намекая на скоротечность развития - 1-2 суток.

В хирургических стационарах острый респираторный дистресс-синдром () - явление частое, в терапевтических - практически не встречается.

Острый респираторный дистресс-синдром () - это некая универсальная реакция, которая развивается при целом ряде тяжелых состояний.

Причины острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)

Прямое воздействие на легкие:

1. попадание жидкости в легкие (рвотные массы, пресная или соленая вода);
2. вдыхание токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие химикалии - двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген);
3. легочная инфекция ();
4. пневмонит от воздействия радиации;
5. эмболия легочной артерии;
6. очень быстрое расправление легкого при пневмотораксе;
7. ушиб легкого.

1. любой вид шока - травматический, геморрагический, септический, анафилактический;
2. инфекция (сепсис, перитонит и т.п.);
3. травма (жировая эмболия, переломы, черепно-мозговая травма, ожоги);
4. отравление препаратами (героин, барбитураты = Фенобарбитал, ацетилсалициловая кислота = Аспирин, метазон, прокопсифан = Дарвоцет или Вигезиг);
5. нарушения в крови (массивное переливание крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, состояния после аппарата искусственного кровообращения);
6. разные (панкреатит, уремия, лимфатический карциноматоз, эклампсия, состояние после кардиоверсии, инфаркт кишечника, внутриутробная гибель плода, тепловой удар, сильное переохлаждение, обширные хирургические операции, артериальная эмболия, трансплантация легких, сердечно-легочная реанимация).

В основе острого респираторного дистресс-синдрома () первично повреждение эндотелия сосудов и альвеол (что повреждает смотри выше). Дыры в эндотелии капилляров пропускают белок. Не только мелкие молекулы альбумина, но и молекулы фибриногена, которые крупнее в 10 раз. За счет этого на стенках альвеол выпадает фибрин - так называемые «гиалиновые мембраны». Наряду с этим в просвет альвеол могут попадать и эритроциты. Наконец, реагируя на белок, в просвет альвеол выползают многочисленные макрофаги.

Затопленные жидкостью участки легких не работают – в них не идет газообмен. За счет гипоксии (нехватки кислорода) происходит разрушение альвеолярного эпителия, что еще больше способствует выходу жидкости в альвеолы.

Важно!!! Так как белковая жидкость в альвеолах представляет питательную среду для микробов, при респираторном дистресс-синдроме всегда развивается пневмония.

Признаки респираторного дистресс-синдрома на вскрытии

Легкие имеют массу 900 -1000 г и более каждое (в норме 380 г), их кусочки тонут в воде (в норме не тонут). С поверхности разреза обильно стекает пенистая жидкость, которая может иметь розовый цвет. Такая же жидкость обнаруживается в просветах трахеи и бронхов.

На ранних стадиях появляется небольшая одышка, незначительно снижаются концентрация кислорода и углекислого газа в крови. Недостаток кислорода легко устраняется с помощью ингаляций кислородом.

По мере развития острого респираторного дистресс-синдрома одышка усиливается. Над всей поверхностью легких выслушиваются обильные влажные хрипы. Кислород в крови падает - гипоксия. Повышается углекислый газ - гиперкапния. Развивается метаболический и респираторный ацидоз. Далее наблюдается удушье, дыхание клокочущее, выделяется пенистая розового цвета мокрота. Из за гипоксии (нехватки кислорода) больной впадает в кому.

Важно!!! При остром респираторном дистресс-синдроме гипоксия с трудом поддается коррекции даже с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Появляются признаки поражения практически всех внутренних органов

1. Нарушена работа печени - повышен билирубин, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), снижен альбумин и холестерин крови.
2. Сердечно-сосудистые расстройства: артериальное давление падает (АД поддерживается только возрастающими дозировками дофамина, добутамина); признаки ишемии миокарда на ЭКГ; тахикардия постепенно переходит в брадикардию, с последующей остановкой сердца, которая неизбежно приводит к смерти.
3. В терминальной стадии острого респираторного дистресс-синдрома () стартует синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Развивается почечная недостаточность - нарастает олигоурия, азотемия. Часто наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения.
4. Если, вопреки всему, больной выжил на пути к выздоровлению встанет проблема диффузных склеротических и хронических воспалительных процессов в легких - это сочетание хронического бронхита, пневмосклероза, эмфиземы, иногда бронхоэктазов. Что приводит к хронической легочной недостаточности. Возрастает нагрузка на правые отделы сердца. Развивается синдром «легочного сердца». В итоге - гибель больного.

Картинка на рентгенограмме легких будет меняться ОТ и ДО

1. усиление легочного рисунка в периферических отделах легких;
2. усиление лёгочного рисунка + двусторонние мелкоочаговые тени по всем легочным полям;
3. множественные средне- и крупноочаговые тени с тенденцией к слиянию на фоне снижения интенсивности легочного рисунка, а в 10-15% случаев выявляется выпот в плевральных полостях;
4. затемнения больших участков лёгких (доли, сегменты) и синдром воздушной бронхографии (48-50% случаев).

Лечение респираторного дистресс синдрома

1. при первых признаках дыхательной недостаточности подают КИСЛОРОД (на высоте развития респираторного дистресс-синдрома концентрация кислорода может быть увеличена с 50% до 90% для того, чтобы напряжение кислорода в артериальной крови было более 60 мм рт.ст.).
2. антибиотики широкого спектра действия;
3. гормоны (преднизолон, гидрокортизон) уменьшают отек, связанный с повреждением легких, так называемый, противошоковый эффект, уменьшая тонус сосудов сопротивления и увеличивая тонус емкостных сосудов, снижают продукцию гистамина и воспаление слизистой бронхиол;
4. нестероидные противовоспалительные (диклофенак, ортофен, индометацин) и антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, тавегил) воздействуют на свертывающую систему крови, уменьшают проницаемость сосудов, подавляют воспалительные реакции;
5. антикоагулянты предупреждают образование тромбов и закупоривание легочных сосудов тромбами (подкожно малые дозы гепарина по 5000 ЕД 3-4 раза в сутки);
6. нитраты (перлинганит, нитропруссид внутривенно) действуя на венечные и венозные сосуды, способствуют разгрузке малого круга кровообращения;
7. кардиотоники (допамин или допмин, добутамин или добутрекс) используются при низком сердечном выбросе и артериальной гипотонии);
8. мочегонные (лазикс, урегит, альдактон) для уменьшения отека легких (следует отдать предпочтение лазиксу, который оказывает сосудорасширяющее действие на вены и уменьшает застой в легких еще до начала мочегонного эффекта);
9. ингаляции через небулайзер сурфактанта необходимо начать как можно раньше (отечественные препараты: сурфактант BL или сурфактант HL в виде 3% эмульсии, доза 200-250 мг в сутки). Важно!!! Нельзя применять ультразвуковой ингалятор - сурфактант разрушается ультразвуком;
10. обезболивание (морфин, промедол) - морфин снижает венозный тонус и перераспределяет циркуляцию крови из центрального в периферические отделы);
11. антиоксиданты (ингибиторы супероксидазы - неотон) для улучшения метаболизма миокарда и мышечной ткани, микроциркуляции;
12. гликозиды (строфантин, корглюкон) используют для повышения сократительной способности миокарда и поддержания конечного диастолического давления в левом желудочке для обеспечения достаточного ударного объема сердца (при левожелудочковой недостаточности, обусловленной инфарктом миокарда или тяжелой ишемией миокарда, применение гликозидов не показано).

Искусственная вентиляция легких при респираторном дистресс-синдроме

Острый респираторный дистресс-синдром с тяжелой дыхательной недостаточностью является показанием для перевода больных на искусственную вентиляцию легких в режиме создания положительного давления в конце выдоха. Применение повышенного давления в конце выдоха улучшает оксигенацию за счет расправления спавшихся альвеол.

Важно!!! Высокое положительное давление в конце выдоха (превышающее величину легочного сопротивления - более 12 см вод ст) опасно. Повышенное давление в альвеолах препятствует кровотоку и уменьшает сердечный выброс. Таким образом, ухудшается оксигенация тканей и увеличивается отек легких.

Рвотные массы, попадая в бронхи, вызывают респираторный дистресс-синдром или синдром Мендельсона

Аспирационный пневмонит имеет неблагоприятный прогноз из-за токсичности отека легких. Это частая причина респираторного дистресс-синдрома у алкоголиков, наркоманов, при неврологических поражениях, в посленаркозном состоянии.

Признаки аспирации: неукротимый , цианоз, сухие и влажные хрипы в легких, выкашливание остатков пищи или желудочного содержимого.

Рентген легких при аспирации: отмечаются тени легочных инфильтратов и явления аспирационной .

Что делать при попадании рвотных масс в бронхи

• проводят эндотрахеальную интубацию;
• отсасывают рвотные массы из трахеи и бронхов;
• больного переводят на искусственную вентиляцию легких кислородом;
• вводят зонд в желудок и отсасывают его содержимое, чтобы защитить дыхательные пути от повторной аспирации;
• приступают к бронхоальвеолярному лаважу в условиях искусственной вентиляции легких кислородом под внутривенным наркозом кетамина, дипривана или барбитуратов.

Если несмотря на проведенные мероприятия не удается предотвратить начало развития респираторного дистресс-синдрома (), то продолжают проведение искусственной вентиляции легких и осуществляют весь комплекс интенсивной терапии, проводимой при респираторном дистресс-синдроме (смотри выше).

Такое закрытие впервые описано русским ученым В.П. Нелюбиным в 1893 г. в работе «Задушение рвотными массами как причина скоропо­стижной смерти».

Рвотные массы в дыхательные пути могут попасть прижизненно и по­смертно.

Прижизненная аспирация рвотных масс наблюдается у лиц, находящих­ся в агональном периоде, состоянии наркоза, алкогольного отравления, отравления окисью углерода, при сотрясении мозга, проведении искус­ственного дыхания с давлением на грудь и живот, заболеваниях, сопро­вождающихся потерей сознания и рвотой, эпилепсии, инфекционных заболеваниях, пищевых отравлениях, рефлекторных, терминальных, анти­перистальтических движениях у грудных детей, детей раннего возраста, вызывающих рвоту и срыгивание. Рвотные массы могут попасть в дыха­тельные пути во время агонии, а также посмертно, из желудка в момент переворачивания трупа с переполненным желудком, вследствие выдавли­вания желудочного содержимого гнилостными газами, сдавления грудной клетки и живота во время искусственного дыхания.

Установление механизма попадания пищевых масс в дыхательные пути позволяет определить причину смерти и квалифицировать действия пост­радавшего.

Рвота представляет собой сложный акт нарушения моторной деятель­ности желудка и дыхания, сопровождающийся непроизвольным выбрасы­ванием пищи из желудка наружу. Она возникает от раздражения рвотного центра в продолговатом мозге или ветвей блуждающего нерва кардиальной части желудка, языкоглоточного нерва, слизистой оболочки кишек, брюши­ны, печени, матки и др.

Рвоте предшествует глубокий вдох, затем наступает сильное сокраще­ние брюшных мышц, сокращение и резкое опускание диафрагмы при зак­рытом привратнике, сокращение желудка и раскрытие кардии, выбрасыва­ние пищи из желудка в полость рта и наружу. Опускание надгортанника, поднятие гортани и закрытие голосовой щели предотвращает попадание рвотных масс в дыхательные пути. Сокращение же мышц, поднимающих мягкое небо, препятствует проникновению их в дыхательные пути.

Прижизненное попадание рвотных масс в дыхательные пути наблюда­ется при ослаблении или отсутствии рефлекса надгортанника, когда часть изверженной пищи остается в полости рта и глотки, а часть попадает в гортань и во время вдоха засасывается по трахее и бронхам в бронхиолы и альвеолы. Возникает инспираторная одышка, ускоряющая продвижение рвотных масс. Аспирируемые пищевые массы поступают во время вдоха и располагаются на всем протяжении дыхательных путей, проникают в бронхиолы и альвеолы, что указывает на их прижизненное попадание

На скорость их продвижения влияет состав рвотных масс. Чем они жиже, тем глубже проникают в дыхательные пути. Жидкие или кашицеоб­разные рвотные массы продвигаются по дыхательным путям вплоть до альвеол. Большое количество рвотных масс механически прекращает до­ступ воздуха, закупоривая мелкие бронхи и бронхиолы кусочками пищи. Небольшое количество их вызывает рефлекторный спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов трахеи и бронхов, приводящий к повышению внутрилегочного давления, что способствует проникнове­нию пищевых масс в бронхиолы.

Действие желудочного сока, находящегося в пищевых массах, раздража­ет слизистые оболочки, в связи с чем они приобретают сине-багровую окрас­ку, становятся полнокровны, отечны, с резко выраженной сосудистой сетью.

В результате закупорки рвотными массами дыхательных путей газы, выделяющиеся из альвеол, не могут выйти наружу, и легкие раздуваются, резко увеличиваясь в размерах до такой степени, что выпячивают межре­берные промежутки, подчас бросающиеся в глаза при наружном осмотре. Неравномерное распределение пищевых масс в отдельных частях легких вызывает неодинаковое увеличение их размера, и легкие становятся буг­ристыми.

Под легочной плеврой находятся скопления пузырьков воздуха. По­верхность легких в местах закупорки бронхов бледная. Края легких закруг­лены.

Ощупыванием легких определяют плотные бугорки, образованные за­стрявшими кусочками пищи, попавшими туда во время инспираторной одышки. На разрезе поверхность легких мраморная, часто кирпично-красная . От надавливания из мелких бронхов выступают пробки, состоящие из рвотных масс.

Наличие пищевых масс в дыхательных путях не всегда свидетельствует о попадании их в легкие в момент рвоты. В дыхательные пути они могут попасть и во время проведения реанимационных мероприятий, искусст­венного дыхания, неправильно выполненного непрямого массажа сердца, агонии, развития гнилостных изменений, связанных с образованием гнило­стных газов.

Надавливание на переднюю брюшную стенку и грудную клетку руками вызывает поступление пищевых масс из переполненного желудка в пище­вод, а оттуда в полость рта и верхние отделы дыхательных путей. У лиц с хорошо выраженным трупным окоченением пищевые массы в пищевод не поступают. У агонирующих пищевые массы могут быть только в верх­нем отделе дыхательных путей и необязательно проникать до мелких раз­ветвлений бронхов.

Образующиеся гнилостные газы давят на переполненный пищей же­лудок, содержимое которого поступает в пищевод, полость рта, а оттуда в гортань, трахею, бронхи и не проникает в бронхиолы и альвеолы. Учет перечисленного позволяет избежать эксперту неверных выводов.

Осмотр места происшествия при закрытии дыхательных путей пищевыми массами

Местом происшествия может быть улица, квартира, подъезд дома. Труп обычно лежит на животе, в окружности рта и носа рвотные массы. Одежда испачкана рвотными массами, располагающимися на лацканах, полах или передней поверхности плечевой одежды.

Лицо испачкано рвотными массами. В отверстиях носа и рта полупере­варенная или измельченная пища.

При осмотре груди обращает внимание полное сглаживание, а подчас и выпячивание межреберных промежутков.

Описывая трупные явления, чрезвычайно важно подчеркнуть отсут­ствие или наличие гнилостных изменений и степень их развития. Иногда переворачивание трупа с резко выраженными гнилостными изменениями сопровождается выделениями из отверстий носа и рта желудочного содер­жимого, на что необходимо обратить внимание и зафиксировать в протоко­ле осмотра места происшествия.

Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при закрытии дыхательных путей пищевыми массами

Направляя труп на исследование, следователь в направлении должен отразить, где обнаружен труп (на кухне, в столовой и пр.), был ли накануне смерти человек в состоянии алкогольного опьянения и сколько алкоголя он употребил, не был ли он без сознания, были ли у него травмы, заболевания, отравления, сопровождавшиеся потерей сознания, операции, под каким наркозом они проводились, проводились ли реанимационные мероприятия и кем, какую пищу употреблял накануне, ощущался ли запах гари в месте обнаружения трупа, была ли у ребенка родовая травма и срыгивания.

Наружный осмотр трупа в секционной производят по общепринятой методике.

На секции указывают характер рвотных масс, место нахождения, глуби­ну их проникновения (рот, пищевод, дыхательные пути - до голосовой щели, в гортани, трахее, крупных и мелких бронхах), степень закрытия просвета дыхательных путей, изменения слизистой оболочки полости рта и дыхательных путей.

Осмотром легких подчеркивают наличие либо отсутствие вздутия, его равномерность или неравномерность, особенность их поверхности, нерав­номерность окраски. Исследуя поверхность разрезов легких, отмечают наличие в мелких бронхах пищевых масс, их выделение от сдавливания, стекание пенистой жидкости с поверхности разреза.

Исследуя желудок, указывают его размеры и степень наполнения пищей, ее состав, а затем сравнивают с содержимым, находящимся в дыхательных путях. Целенаправленно изучаются органы для выявления заболеваний, по­вреждений и отравлений, способствующих возникновению рвоты.

В случаях закрытия дыхательных путей пищевыми массами обязатель­ны гистологическое исследование легких и их краевых отделов для обнару­жения пищевых масс, их прижизненного или посмертного попадания и внутренних органов для выявления патологии, а также судебно-токсикологическое исследование крови и мочи с целью установления наличия и количества алкоголя.

Диагноз прижизненного закрытия дыхательных путей рвотными масса­ми ставится на основании внешнего вида легких, наличия пищевых масс на разрезах легких и выделения их во время надавливания из мелких бронхов, а также гистологического исследования, подтверждающего наличие пище­вых масс в бронхиолах и альвеолах.

Цель: оказание неотложной помощи для профилактики аспирации рвотных масс.

Оснащение: таз, клеенчатый фартук, клеенка (или полотенце), малые салфетки для ухода за полостью рта, раствор для полоскания рта: 2% раствор натрия бикарбоната или 0,01% раствора калия перманганата, электроотсос или грушевидный баллончик.

Подготовка к процедуре: усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой. Дать полотенце, поставить к ногам таз. Сообщить врачу.

Выполнение манипуляции:

1.Придерживать голову пациента во время акта рвоты, положив но его лоб свою ладонь.

2.Обеспечить полоскание полости рта водой после каждого акта рвоты.

3.Вытереть лицо пациента салфеткой. Оставить рвотные массы до прихода врача.

Примечание: (если пациент ослаблен или без сознания)

Повернуть пациента на бок, если невозможно изменить положение. Повернуть голову набок во избежание аспирации (попадания) рвотных масс в дыхательные пути.

Срочно вызвать врача.

Убрать подушку. Удалить зубные протезы (если они есть).

Накрыть клеенкой шею и грудь пациента (или полотенцем).

Подставить ко рту почкообразный лоток. Отсосать электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта, носа рвотные массы (при необходимости).

Осуществить уход за полостью рта и носа после каждого акта рвоты.

Оставить рвотные массы до прихода врача.

Осложнения: аспирация – попадание рвотных масс в дыхательные пути, переход однократной рвоты в многократную, появление крови в рвотных массах.

Проведение промывания желудка толстым зондом

Цель: оказание первой помощи при отравлении.

Приготовьте: прибор для промывания - толстый желудочный зонд с 3 метками, воронка, - емкостью 1 литр, фартук, таз, ведро воды t=36 О, ковш, резиновые перчатки, полотенце, банку емкостью 1 л с этикеткой: (промывные воды желудка, Ф. И. О. Больного, отделение, палата, дата, подпись медсестры.)

Выполнение манипуляции:

1.Вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.

2.Больного посадите на стул, наденьте на больного фартук, между ног поставьте таз для промывных вод, справа от больного на стул поместите ведро с водой и ковш.

3.В правую руку возьмите зонд как «писчее перо», помощнику отдайте воронку и попросите держать воронку ниже колен больного.

4.Встаньте справа от больного попросите его слегка наклонить голову вперед и вниз.

5.Смочите зонд водой, больного попросите открыть рот, конец зонда положите на корень языка и попросите больного сказать протяжно «а-а», при этом вводите зонд. Зонд постепенно продвигайте до 2-ой метки. Чтобы подавить рвотный рефлекс просите больного глубоко дышать.

6.Возьмите воронку, и держа ее наклонно, ковшом налейте 1 литр воды. Медленно поднимите воронку выше головы больного и держите воронку наклонно, чтобы воздух не поступал в желудок. Как только вода дойдет до узкой части воронки, опустите воронку ниже колен больного и подождите когда воронка заполнится промывными водами. Содержимое воронки вылейте в банку для направления в лабораторию.

7.Снова налейте в воронку 1 литр воды и повторите пункты 6-8.

Осложнения: кровотечение (при подозрении прекратить процедуру).

Запомните! При бессознательном состоянии промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи.