Akut hasnyálmirigy. Etiológia
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy olyan megbetegedése, amely a hasnyálmirigy szöveteinek lipolitikus és aktivált proteolitikus enzimek általi autolíziséből ered, és sokféle változásban nyilvánul meg - az ödémától a fokális vagy kiterjedt vérzéses nekrózisig.
Etiológia és patogenezis. Az akut pancreatitis patogenezise nem teljesen ismert. A fő etiológiai tényező a hasnyálmirigy parenchyma autolízise, amely általában az exokrin funkció hiperstimulációja, a nyombél fő papillája ampullájának részleges elzáródása, a Wirsung-csatornában megnövekedett nyomás és a Wirsung-csatornába történő epe visszaáramlás hátterében fordul elő. Az akutan kialakuló intraductalis hypertonia a terminális csatornák falának károsodását és fokozott permeabilitását okozza. Feltételeket teremtenek az enzimek aktiválásához, a csatornákon túli felszabadulásához, a parenchyma beszivárgásához és a hasnyálmirigy-szövet autolíziséhez.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás oka gyakran a túlzott alkoholfogyasztás és a zsíros ételek.
Az intraduktális hipertónia okától függően epeúti és alkoholos pancreatitist különböztetnek meg. Az ilyen típusú hasnyálmirigy-gyulladások az összes hasnyálmirigy-gyulladás 90%-át teszik ki. Mindegyikük bizonyos jellemzőkkel rendelkezik a betegség klinikai lefolyásában és kimenetelében. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritkább okai közé tartozik a nyitott és zárt hasi trauma, a mirigyszövet intraoperatív károsodása, a hasi aorta zsigeri ágainak ateroszklerotikus elzáródása, a portális hipertónia, bizonyos gyógyszerek (kortikoszteroidok, ösztrogén fogamzásgátlók és tetraciklin antibiotikumok).
A pancreocyták és a hasnyálmirigy-lebenyeket körülvevő szövetek nekrózisa a folyamat legelején lipáz hatására következik be. A lipáz behatol a sejtbe, zsírsavak képződésével hidrolizálja az intracelluláris triglicerideket. A mirigy sérült sejtjeiben intracelluláris acidózis alakul ki a pH 3,5-4,5 közötti eltolódásával. Acidózis esetén az inaktív tripszinogén aktív tripszinné alakul, amely aktiválja a foszfolipáz A-t, felszabadítja és aktiválja a lizoszomális enzimeket (elasztáz, kollagenáz, kimotripszin stb.). A foszfolipáz A és a lizolecitin tartalma a hasnyálmirigy szövetében akut pancreatitisben jelentősen megnő. Ez jelzi a mirigyszövet autolízisében betöltött szerepét. A lipolitikus, aktivált proteolitikus enzimek hatására a hasnyálmirigy parenchyma zsírelhalásának mikroszkopikus vagy makroszkóposan észrevehető gócai jelennek meg. Ennek fényében az elasztáz lizálja a venulák falát és az interlobuláris kötőszöveti válaszfalakat. Ennek eredményeként kiterjedt vérzések lépnek fel, a zsíros hasnyálmirigy-nekrózis vérzéssé alakul át. A leukociták az elsődleges nekrózis gócaihoz rohannak. A leukociták felhalmozódása a nekrózis gócai körül védő gyulladásos reakció kialakulását jelenti, hiperémiával és ödémával kísérve. A nekrózis gócainak körülhatárolására és a nekrotikus szövetek eltávolítására a makrofágok, leukociták, limfociták, endoteliális sejtek gyulladásgátló és gyulladásgátló interleukineket, aktív oxigéngyököket választanak ki. Ennek a reakciónak a következtében a kis nekrózis gócok elhatárolódnak, lízisnek vetik alá, majd a bomlástermékeket eliminálják. Ezek a folyamatok mérsékelt helyi reakciót okoznak a szervezetben a gyulladásra.
Kiterjedt nekrózis esetén a makrofágok, a neutrofil leukociták és a limfociták túlzott stimulációnak vannak kitéve, fokozódik az interleukin- és oxigéngyökök termelése, és kikerül az immunrendszer irányítása alól. A pro- és gyulladásgátló interleukinok aránya megváltozik. Nemcsak a mirigy szöveteit, hanem más szerveket is károsítják. A szöveti nekrózist nem annyira maguk az interleukinok, mint inkább az aktív oxigéngyökök, a nitrogén-monoxid (NO) és a legagresszívebb peroxinitril (ONOO) okozzák. Az interleukinok csak utat nyitnak ehhez: csökkentik a vénás hajszálerek tónusát, növelik azok permeabilitását, kapilláris trombózist okoznak.
A mikroérrendszerben bekövetkező változásokat elsősorban a nitrogén-monoxid okozza. A gyulladásos reakció előrehalad, a nekrózis zónája kitágul. A gyulladásra adott helyi reakció szisztémássá válik, és kialakul a gyulladásra adott szisztémás reakció szindróma.
Osztályozás. A hasnyálmirigyben bekövetkezett változások természetétől függően:
Ödéma vagy intersticiális hasnyálmirigy-gyulladás;
zsíros pancreonecrosis,
Hemorrhagiás hasnyálmirigy nekrózis.
A hasnyálmirigy-gyulladás ödémás vagy abortív formája a hasnyálmirigy sejtjeinek kisebb, mikroszkopikus károsodásának hátterében alakul ki. Az ödémás fázis 1-2 napon belül nekrózis fázisba fordulhat. Progresszív hasnyálmirigy-gyulladás esetén zsíros hasnyálmirigy-elhalás alakul ki, amely a vérzések kialakulásával vérzésessé válik, kiterjedt ödéma kialakulásával a retroperitoneális szövetben és vérzéses folyadékgyülem megjelenésével a hasüregben (pancreatogén aszeptikus peritonitis). Egyes esetekben a hasnyálmirigy-gyulladás vegyes formái figyelhetők meg: vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás zsírelhalás gócokkal és zsíros hasnyálmirigy-nekrózis vérzésekkel.
A folyamat prevalenciájától függően fokális, részösszeg és teljes pancreonecrosist különböztetnek meg.
A klinikai lefolyás szerint megkülönböztetik a betegség abortív és progresszív lefolyását.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formáinak lefolyásának fázisai szerint megkülönböztetik a hemodinamikai rendellenességek időszakát - pankreatogén sokk, a belső szervek funkcionális elégtelensége (diszfunkciója) és a gennyes szövődmények időszaka, amely 10-15 napon belül jelentkezik.
Klinikai kép és diagnózis. A betegség kezdeti szakaszában (1-3 nap), mind a hasnyálmirigy-gyulladás ödémás (abortusz) formájával, mind a progresszív hasnyálmirigy-gyulladással a betegek éles, tartós, hátba sugárzó fájdalomról panaszkodnak az epigasztrikus régióban (övfájdalom), hányinger. , ismételt hányás.
A betegség kezdetétől számított korai stádiumban az objektív adatok nagyon szűkösek, különösen az ödémás formában: a bőr sápadtsága, a sclera enyhe sárgasága (epeúti hasnyálmirigy-gyulladással), enyhe cianózis. A pulzus normális vagy felgyorsult, a testhőmérséklet normális. A nekrózis gócainak fertőzése után felemelkedik, mint minden gennyes folyamat.
A has általában puha, minden osztály részt vesz a légzésben, néha puffadás figyelhető meg. Shchetkin-Blumberg tünete negatív. A súlyosan beteg betegek körülbelül 1-2%-ánál cianotikus, esetenként sárgás árnyalatú foltok (Grey Turner-tünet) és a hasnyálmirigyben és a retroperitoneális szövetben felszívódó vérzés nyomai vannak a has bal oldalfalán, ami hemorrhagiás pancreatitisre utal. Ugyanezek a foltok figyelhetők meg a köldökben (Kuplen-tünet). Az ütőhangzást a has teljes felületén fellépő magas timpanitis határozza meg - a bélparézis a retroperitoneális szövet irritációja vagy flegmonája vagy az egyidejű hashártyagyulladás miatt következik be. Jelentős mennyiségű váladék felhalmozódásával a hasüregben a has ferde részein az ütőhang tompulása következik be, ami könnyebben észlelhető, ha a beteg az oldalán van.
A has tapintása során fájdalmat észlelnek az epigasztrikus régióban. A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kezdeti időszakában a hasi izmok feszültsége nincs. Csak néha észleltek ellenállást és fájdalmat az epigastriumban a hasnyálmirigy területén (Kerte tünete). A bal oldali csigolyaszögben (a hasnyálmirigy farkának kiemelkedése) végzett tapintás gyakran fájdalmas (Mayo-Robson tünet).
A legtöbb betegnek mentális zavara van: izgatottság, zavartság, melynek megsértésének mértékét célszerű meghatározni a glasgow-i skála pontjain.
A máj funkcionális rendellenességei általában a bőr icterikus elszíneződésében nyilvánulnak meg. A közös epevezeték tartós elzáródása esetén obstruktív sárgaság lép fel, a bilirubin, a transzaminázok szintjének növekedésével és a máj növekedésével. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást az amiláz és a lipáz szintjének növekedése jellemzi a vérszérumban. Jelentősen növeli az amiláz (diasztáz) koncentrációját a vizeletben, a hasi és pleurális üregek váladékában. Teljes hasnyálmirigy-nekrózis esetén az amiláz szintje csökken. A hasnyálmirigy-gyulladás korai diagnózisának specifikusabb vizsgálata a szérum tripszin, achimotripszin, elasztáz, karboxipeptidáz, és különösen a foszfolipáz A meghatározása, amely kulcsszerepet játszik a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásában. Meghatározásuk összetettsége azonban gátolja e módszerek széles körű alkalmazását.
Ultrahangos eljárás. A diagnózisban jelentős segítséget nyújt az ultrahang, amely lehetővé teszi az etiológiai tényezők (cholecysto- és choledocholithiasis) megállapítását, az ödéma és a hasnyálmirigy méretének növekedését, a gáz és a folyadék felhalmozódását a duzzadt bélhurokban. A hasnyálmirigy-ödéma jelei a térfogat növekedése, a mirigyszövet echogenitásának csökkenése és a jelvisszaverődés mértékének csökkenése. A hasnyálmirigy nekrózisa esetén élesen korlátozott, csökkent echogenitású területek vagy a visszhangjel teljes hiánya észlelhető.
A számítógépes tomográfia pontosabb módszer az akut pancreatitis diagnosztizálására, mint az ultrahang. Végrehajtásának nincs akadálya. A diagnózis megbízhatósága nő intravénás vagy orális kontrasztanyaggal történő fokozással. A továbbfejlesztett komputertomográfia lehetővé teszi a mirigy diffúz vagy lokális megnagyobbodásának, ödémának, nekrózis gócoknak, folyadék felhalmozódásának, a parapancreas szövetében bekövetkezett változásoknak, a hasnyálmirigyen kívüli "nekrózisnyomoknak", valamint a tályogok formájában jelentkező szövődmények pontosabb azonosítását. ciszták.
A mágneses rezonancia képalkotás egy fejlettebb diagnosztikai módszer. Hasonló információkat nyújt, mint a számítógépes tomográfiával.
A röntgenvizsgálat a legtöbb betegnél kóros elváltozásokat tár fel a hasüregben: a keresztirányú vastagbél izolált dilatációja, a hasnyálmirigy melletti jejunum és duodenum szegmensei, esetenként radiopaque kövek az epeutakban, a hasnyálmirigy csatornájában vagy kalcium lerakódások a hasnyálmirigyben. parenchima.
Az esophagogastroduodenoscopiát akut eróziókból és fekélyekből származó gyomor-bélrendszeri vérzések esetén végezzük, amelyek az akut (leggyakrabban destruktív) hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei. A retrográd pancreatocholangiográfia akut pancreatitisben ellenjavallt, mivel ez az eljárás emellett növeli a nyomást a fő hasnyálmirigy-csatornában.
A laparoszkópia tisztázatlan diagnózis esetén, szükség esetén laparoszkópos lefolyók felszerelése az akut pancreatitis kezelésére. A laparoszkópia lehetővé teszi a steatonecrosis (sztearinfoltok), a peritoneum és az epehólyag gyulladásos elváltozásainak gócainak megtekintését, a kisebbik omentum üregébe való behatolást és a hasnyálmirigy vizsgálatát, a váladék kiáramlására szolgáló lefolyók felszerelését és a kisebb omentum üregének kimosását. .
Kezelés. Az elsődleges feladat az Oddi záróizom fájdalmának és görcsének enyhítése. Ebből a célból nem kábító fájdalomcsillapítókat, görcsoldókat, antikolinerg szereket írnak fel. A diagnózisba vetett szilárd bizalommal a kábító fájdalomcsillapítók bevezetése is elfogadható. Az Oddi záróizom görcsöt okozó morfium gyógyszerek alkalmazása elfogadhatatlan. Érzéstelenítéshez glükóz-novokain keveréket is injektálnak intravénásan (10 ml 1% -os novokain oldat és 400 ml 5% -os glükóz oldat). Az epidurális érzéstelenítésnek van a legjobb fájdalomcsillapító hatása.
A mirigy exokrin funkciójának hormonális stimulációjának megakadályozása érdekében teljesen ki kell zárni a szájon keresztül történő táplálékfelvételt. Szintén látható a gyomor tartalmának állandó leszívása orr-gyomorszondán keresztül. A hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében fontos szerepet játszik a gyomor szekréciós funkciójának elnyomása H2-hisztamin receptor blokkolók, antacidok, antikolinerg gyógyszerek (gasztrocepin, atropin) segítségével.
A hasnyálmirigy exokrin funkciójának elnyomásának hatékonyabb eszközei a citosztatikumok (5-fluorouracil, ciklofoszfamid), a szintetikus neuropeptidek (dalargin), a szomatosztatin szintetikus analógjai (sandostatin, stylemine, octetride).
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás első fázisában az enzimatikus toxémia leküzdésére proteázgátlókat (trasylol, contrical, gordox stb.) alkalmaznak. Ezek a gyógyszerek gátolják a proteolitikus enzimeket és a kallikreint, és ezáltal csökkentik a mérgezést. Az elmúlt években megkérdőjeleződött alkalmazásuk eredményessége és célszerűsége.
A BCC korrekciója érdekében kolloid és krisztalloid oldatok oldatait intravénásan adják be a központi vénás nyomás és az óránkénti diurézis szintjének szabályozása mellett. A kolloid és krisztalloid oldatok arányának körülbelül 1:1-nek kell lennie.
A parenterális táplálás a kezelés kötelező eleme, mivel az orális táplálást 3-5 napig leállítják. A páciens testének energiaszükségletét (30 kalória naponta 1 testtömegkilogrammonként, majd napi 60 kalóriára emelés 1 testtömegkilogrammonként) koncentrált glükóz oldatok inzulinnal, fehérje-hidrolizátumokkal, aminosavval biztosítják. megoldásokat
A méregtelenítéshez gyakran alkalmazzák a kényszerdiurézist. A keringő vér térfogatának infúziós terápia segítségével történő normalizálása után diuretikumokat (lasix, furoszemid) adnak be. Ugyanakkor a toxinok, a fehérje bomlástermékei és az enzimek kiürülnek a vizelettel.
A peritoneális mosást nem csak diagnózisra, hanem a hasnyálmirigy-elhalás (leggyakrabban vérzéses) kezelésére is használják. Ezzel egyidejűleg a proteolitikus és lipolitikus enzimekben, citokinekben, kininekben és más mérgező anyagokban gazdag váladékot, az olvadt nekrotikus szövetek termékeit eltávolítják a hasüregből. A peritoneális mosás megakadályozza a mérgező termékek felszívódását és csökkenti a méreganyagok hatását a parenchymalis szervekre.
A peritoneális öblítéshez laparoszkóp vezérlése mellett a hasüreg felső szintjébe, a kismedence üregébe és a jobb oldalsó csatornába dréneket szerelnek fel. A felső dréneken keresztül az oldatot a hasüregbe fecskendezik, az alsó dréneken keresztül a folyadékot kifelé engedik. Ugyanakkor szükséges a bemeneti és kimeneti folyadék egyensúlyának monitorozása, a CVP szabályozása és az esetleges tüdőszövődmények előrejelzése.
A mikrokeringés javítására, beleértve a hasnyálmirigyet is, a reopoliglucint kis dózisú heparint adnak be, és szabályozott hemodilúciót alkalmaznak.
A hasnyálmirigy-elhalás antibakteriális terápiáját mind a nekrózisgócok fertőzésének megelőzésére, mind a már kialakuló fertőzés kezelésére végezzük. Előnyben részesítik a széles spektrumú antibiotikumokat (3-4. generációs cefalosporinok, karbopenemek, aminoglikozidok), amelyek elnyomják a gram-pozitív és gram-negatív mikroflóra kialakulását. Az antibiotikum-terápia kötelező összetevője a metronidazol (flagyl) adása, amely szelektíven hat a nem-klostridiális mikrobiális flórára.
A műtéti kezelés indikációi: 1) a diagnózis bizonytalansága; 2) másodlagos fertőzések kezelése (akut hasnyálmirigy-gyulladás és destruktív epehólyag-gyulladás kombinációja, a mirigy nekrotikus szövetének fertőzése, tályogok a retroperitoneális szövetben, kiterjedt gennyes hashártyagyulladás, tályogok a hasüregben, ha a perkután drenázs kezelés ultrahangos kontroll mellett nem lehetséges ); 3) a beteg állapotának progresszív romlása a megfelelő intenzív kezelés ellenére (beleértve a hasüreg laparoszkópos öblítésének sikertelenségét), masszív arrozív vérzés.
A sebészi kezelés célja a fertőzött nekrotikus szövet eltávolítása a gennyesedés kialakulása előtt, a hasüreg optimális elvezetése a hashártyagyulladás kezelésére vagy a nagy mennyiségű hasnyálmirigy enzimet tartalmazó folyadék eltávolítása.
Súlyos többszörös fokális hasnyálmirigy-nekrózis esetén peritonitissel kombinálva szakaszos necrectómiát alkalmaznak, azaz a hasüreg programozott felülvizsgálatát és mosását. Ezzel a módszerrel a sebet nem zárják szorosan, hogy megteremtsék a feltételeket a peritoneális váladék kiáramlásához a kötésbe. A beteg állapotától és a műszeres kutatási módszerek (ultrahang vagy CT) adataitól függően 1-2 nap elteltével a seb felnyílik, auditot végeznek a nekrózis gócainak eltávolításával és a hasüreg ismételt mosásával. .
Fokális hasnyálmirigy-nekrózis esetén a hasnyálmirigy farkában és a komplex intenzív kezelés sikertelensége esetén lehetőség nyílik a mirigy disztális reszekciójának elvégzésére. Ritka esetekben teljes hasnyálmirigy-nekrózis esetén korábban teljes vagy szubtotális pancreatectomiát végeztek. Ez a műtét azonban nagyon traumatikus, magas posztoperatív mortalitással jár, ezért ezt a fajta beavatkozást elhagyták.
Az elmúlt években a klinikai gyakorlatba bevezették a hasnyálmirigy-nekrózis és szövődményei „zárt” kezelésének minimálisan invazív módszereit. Különféle, korábban széles laparotomiával végzett sebészeti beavatkozások (cholecystostomia, omentalis zsák, hasüreg, retroperitoneális szövet, tályogok és hamis ciszták elvezetése) végezhetők perkután ultrahang vagy számítógépes tomográfia vezérlése mellett. Az így elhelyezett lefolyókon keresztül lehetőség nyílik a gennyes üregek és ciszták tartalmának leszívására, az üregek öblítésére és antibakteriális gyógyszerek beadására. Ez a technika kevésbé traumás, a betegek könnyebben tolerálható, kevesebb szövődményt és alacsonyabb posztoperatív mortalitást kísér.
9874 0
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelése a konzervatív vagy operatív kezelési taktika megválasztásának differenciált megközelítésén alapul, a betegség klinikai és patomorfológiai formájától, a kóros folyamat kialakulásának fázisától és a betegség súlyosságától függően. a beteg állapota. Mindig konzervatív intézkedésekkel kezdje. Az intersticiális hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek komplex konzervatív terápiáját a sebészeti osztályon végzik, és a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásával a kezelést az intenzív osztályon és az újraélesztésben jelzik.
Konzervatív kezelés
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás alapvető konzervatív terápiája a következőket tartalmazza:- a hasnyálmirigy, a gyomor és a nyombél szekréciójának elnyomása;
- hipovolémia, víz-elektrolit és anyagcserezavarok megszüntetése;
- az enzimek aktivitásának csökkenése;
- a magas vérnyomás megszüntetése az epe- és a hasnyálmirigy traktusban;
- a vér reológiai tulajdonságainak javítása és a mikrokeringési zavarok minimalizálása;
- a gyomor-bél traktus funkcionális elégtelenségének megelőzése és kezelése;
- szeptikus szövődmények megelőzése és kezelése;
- az optimális oxigénszállítás fenntartása a páciens szervezetében kardiotóniás és légzésterápiával;
- fájdalom szindróma enyhítése.
Ezzel párhuzamosan a hasnyálmirigy működésének elnyomását célzó kezelést is végeznek, amit elsősorban a "fiziológiás pihenés" megteremtésével érnek el a táplálékfelvétel 5 napos szigorú korlátozásával. A hasnyálmirigy szekréciójának hatékony csökkentését a gyomortartalom nasogastricus szondán keresztül történő leszívásával és hideg vízzel történő gyomormosással érik el (helyi hipotermia). A gyomorszekréció savasságának csökkentése érdekében lúgos italt, protonpumpa-gátlókat (omeprazolt) írnak fel. A gastropancreatoduodenalis zóna szekréciós aktivitásának elnyomására a szomatosztatin szintetikus analógját használják - oktreotidot 300-600 μg / nap dózisban három szubkután vagy intravénás injekcióval. Ez a gyógyszer gátolja a hasnyálmirigy, a gyomor és a vékonybél bazális és stimulált szekrécióját. A terápia időtartama 5-7 nap, ami megfelel az aktív hiperenzimémia feltételeinek.
Hasnyálmirigy-nekrózisban szisztémás méregtelenítés céljából célszerű extrakorporális módszereket alkalmazni: ultrafiltráció, plazmaferézis.
A hasnyálmirigy-fertőzés ésszerű antibakteriális profilaxisának és terápiájának végzése vezető patogenetikai jelentőséggel bír. Intersticiális (ödémás forma) hasnyálmirigy-gyulladás esetén az antibakteriális profilaxis nem javallt. A hasnyálmirigy-nekrózis diagnózisa olyan antibakteriális gyógyszerek kijelölését igényli, amelyek hatékony baktericid koncentrációt hoznak létre az érintett területen, és az összes etiológiailag jelentős kórokozóhoz viszonyítva hatásspektrummal rendelkeznek. Profilaktikus és terápiás felhasználásra a választott gyógyszerek a karbapenemek, a III és IV generációs cefalosporinok metronidazollal kombinálva, a fluorokinolonok metronidazollal kombinálva.
A metabolikus distressz szindróma, a hipermetabolikus reakciók kialakulásával teljes parenterális táplálkozást (glükóz oldatok, aminosavak) írnak elő. Hasnyálmirigy nekrózisban szenvedő betegeknél a gyomor-bél traktus működésének helyreállításakor tanácsos enterális táplálást (tápanyag-keverékeket) előírni, amelyet a Treitz-szalaghoz endoszkóposan vagy műtét közben distalisan elhelyezett nasojejunális szondán keresztül végeznek.
Sebészet
A műtét indikációi
Abszolút indikáció a sebészeti beavatkozásra - a hasnyálmirigy-nekrózis fertőzött formái(gyakori fertőzött hasnyálmirigy nekrózis, pancreatogén tályog, fertőzött folyadékképződés, retroperitoneális szövet nekrotikus flegmonája, gennyes hashártyagyulladás, fertőzött pszeudociszta). A betegség szeptikus fázisában a sebészeti beavatkozás módszerének megválasztását a hasnyálmirigy-nekrózis klinikai és patomorfológiai formája, valamint a beteg állapotának súlyossága határozza meg. A hasnyálmirigy-nekrózis aszeptikus jellege miatt a laparotómiás beavatkozások alkalmazása nem javallt a steril nekrotikus tömegek fertőzésének magas kockázata és az intraabdominalis vérzés, a gyomor-bél traktus iatrogén károsodása miatt.A hasnyálmirigy-nekrózis steril formái- elsődlegesen minimálisan invazív sebészeti kezelési technológiák alkalmazásának javallata: a hasüreg laparoszkópos debridálása és drenázsa enzimes peritonitis és/vagy perkután punkció (drainage) jelenlétében a retroperitoneális térben akut folyadékképződmények kialakulása esetén. A steril hasnyálmirigy-elhalásban szenvedő betegnél végzett laparotomiás sebészeti beavatkozás mindig kényszerintézkedés lesz, és „a kétségbeesés műtétjére” utal.
A destruktív hasnyálmirigy-gyulladás aszeptikus fázisában végzett laparotomiás műtétet szigorúan indokolni kell.
A jelzések a következők lehetnek:
- több szervi rendellenesség megőrzése vagy progressziója a komplex intenzív terápia és a minimálisan invazív sebészeti beavatkozások hátterében;
- a retroperitoneális tér széles körű veresége;
- a nekrotikus folyamat vagy más, sürgős sebészeti beavatkozást igénylő sebészeti betegség fertőzött természetének megbízható kizárásának lehetetlensége.
Szúrás-elvezetéses beavatkozások ultrahangos kontroll mellett
A célzott diagnosztikai (punkciós és katéteres) beavatkozások elvégzésének képessége meghatározza az ultrahangos módszer univerzalitását, széles körű tájékoztatást nyújtva a hasnyálmirigy-elhalásos betegek kezelésének minden szakaszában. A perkután drenázs műtétek alkalmazása új lehetőségeket nyitott a korlátozott formájú hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegek kezelésében.Az ultrahangos kontroll mellett végzett punkciós drénezéses beavatkozások diagnosztikai és terápiás problémákat oldanak meg. Diagnosztikai a feladat olyan bakteriológiai, citológiai és biokémiai vizsgálatokhoz szükséges anyag beszerzése, amely lehetővé teszi a hasnyálmirigy-nekrózis aszeptikus vagy fertőzött jellegének optimális megkülönböztetését. Gyógyászati a feladat a kóros képződmény tartalmának kiürítése és a fertőzés jeleinek észlelése esetén annak higiéniája.
A hasnyálmirigy-nekrózisban ultrahangos kontroll mellett végzett punkciós drenálásos beavatkozások indikációi a térfogati folyadékképződmények jelenléte a hasüregben és a retroperitoneális térben.
Az ultrahangos vezérlésű ürítési művelet elvégzéséhez a következő feltételek szükségesek: az üreg jó vizualizálása, biztonságos vízelvezetési pálya megléte, valamint a műtét elvégzésének lehetősége komplikációk esetén. A pancreatogén folyadék felhalmozódása esetén a perkután punkciós beavatkozás végrehajtási módjának megválasztását egyrészt a biztonságos szúrási út, másrészt a tartalom mérete, alakja és jellege határozza meg. A megfelelő perkután beavatkozás fő feltétele a "visszhangablak" jelenléte - az objektum biztonságos akusztikus hozzáférése. Előnyben részesítik a kisebb omentumon, a gyomor- és gasztrosplenicus ínszalagon, az üreges szervek falain és az érrendszeri utak falain áthaladó pályát, amely a fókusz domborzatától és lokalizációjától függ.
Ellenjavallatok a punkciós-elvezetéses beavatkozáshoz:
- a pusztítás fókuszában lévő folyékony komponens hiánya;
- a gyomor-bél traktus, a húgyúti rendszer, az érrendszeri képződmények jelenléte a szúrási útvonalon;
- a véralvadási rendszer súlyos rendellenességei.
A gennyes-nekrotikus gócok nem hatékony perkután elvezetésének fő oka a hasnyálmirigy-nekrózisban a kis átmérőjű vízelvezető rendszerek használatának hátterében a nagyarányú elválasztás, amely további lefolyók telepítését vagy nagyobb átmérőjű drénre cserét igényli. Ilyen helyzetben mindenekelőtt a CT eredményeire kell összpontosítani, amelyek lehetővé teszik a retroperitoneális pusztulás szöveti és folyadékelemeinek arányának objektív értékelését, valamint a beteg állapotának súlyosságát és a szisztémás károsodás súlyosságát. gyulladásos reakció. Ha hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegnél több szervi rendellenesség hiányában, a beteg állapotának javulása, a gyulladásos reakció klinikai és laboratóriumi tüneteinek visszafejlődése a pusztulási fókusz perkután fertőtlenítését követő 3 napon belül, a korlátozott hasnyálmirigy-nekrózis hátterében számos a lefolyókat jól látható üregekbe és csökkent echogenitású gócokba szerelik be. A posztoperatív időszakban a pusztító zónák áramlásos (vagy részleges) mosását antiszeptikus oldatokkal kell biztosítani.
A hasnyálmirigy-elhalásban szenvedő betegekben ultrahangos kontroll mellett végzett hasnyálmirigy-folyadék-elvezetés hatástalanságát a következők igazolják: kifejezett szisztémás gyulladásos reakció szindrómái, perzisztens vagy progresszív többszörös szervi elégtelenség, hyperechoic, echo-inhomogén zárványok jelenléte a szervezetben. a pusztítás fókusza.
Széles körben elterjedt fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis esetén, amikor az ultrahang és a CT eredményei alapján megállapítható, hogy a fókusz nekrotikus komponense jelentősen túlsúlyban van a folyékony elemével szemben (vagy az utóbbi már hiányzik a perkután elvezetés egy bizonyos szakaszában). , és a beteg állapotának integrált súlyossága nem szokott javulni, a perkután drenázs módszerek alkalmazása nem praktikus.
A minimálisan invazív sebészeti beavatkozások tagadhatatlan előnyökkel járnak a korlátozott térfogatú folyadékképződmények kialakulásában a laparotomiás műtétek után különböző időpontokban, különösen ismételt szanitációs beavatkozások után. A perkután drenázs beavatkozások nem alkalmazhatók fő kezelésként a hasnyálmirigy-nekrózis azon formáinál, ahol hosszú távú és kiterjedt szekvesztrálás várható. Ilyen helyzetekben a terápiás hatás elérése érdekében a laparotomiás beavatkozás felé kell hajolni.
IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Saveliev, M.I. Filimonov, S.Z. Burnevig
Előadás mestereknek
Előadás témája: Akut pancreatitis
Bevezetés
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a sürgősségi hasi műtétek egyik legnehezebb problémája. Az elmúlt éveket az akut pancreatitis incidenciájának folyamatos növekedése jellemzi, amely a sebészeti kórházak kontingensének mintegy 8%-át teszi ki, gyakoriságát tekintve pedig a harmadik helyen áll az akut vakbélgyulladás és az akut epehólyaggyulladás után.
A mai napig számos megoldatlan kérdés van, többek között a betegség patogenezise, a folyamat fejlődési mintái, a klinikusok és a morfológusok egységes osztályozásának hiánya. Az akut pancreatitis (AP) diagnózisában, konzervatív és operatív taktikájában bizonyos nehézségek merülnek fel.
Különböző szerzők szerint az OP-ban a mortalitás 2 és 8% között mozog. Az AP ödémás formáiban az eredmények és a prognózis gyakran kedvezőek. A hasnyálmirigy-nekrózis mortalitása 10-15% között mozog, főként gennyes-szeptikus szövődmények miatt.
Ennek a munkának az a célja, hogy tisztázza a diagnózis, a konzervatív és az operatív taktika kérdéseit az OP-ban.
Anatómia
A hasnyálmirigy a retroperitoneális térben helyezkedik el az L1-L2 szintjén. Feje, teste és farka van. A hasnyálmirigy feje a duodenummal szomszédos, a farok eléri a lépet. A test elülső és alsó felületét peritoneum borítja. A mirigy vékony kötőszöveti tokkal és rosszul meghatározott kötőszöveti válaszfalakkal rendelkezik. A hasnyálmirigy hossza 15-25 cm, a fej szélessége 3-7,5 cm, a test 2-5 cm, a farok 2-3,4 cm A szerv tömege 60-115 g.
A hasnyálmirigy topográfiája (1. és 3. ábra).
A hasnyálmirigy feje az uncinate folyamattal a duodenum patkóhajlatában fekszik. A test határán egy bevágás képződik, amelyben a felső mesenterialis artéria és a véna halad át. A fej mögött található a vena cava inferior és a portális véna, a jobb veseartéria és -véna, valamint a közös epevezeték.
Az aorta és a lépvéna a test hátsó felületével szomszédos, a farok mögött pedig a bal vese artériával és vénával, a bal mellékvese található.
A hasnyálmirigy nyaka a lép és a lép összefolyásánál található
Rizs. 1 Az inferior mesenterialis véna duktális rendszere.
A gyomor hátsó fala a hasnyálmirigy elülső felületével szomszédos. A mirigyek testének elülső szélétől a keresztirányú vastagbél bélfodor gyökerének megkettőződése származik.
A hasnyálmirigy-csatorna (Wirsung-csatorna) egyesül a közös epevezetékkel, és kialakítja a Vater-féle duodenum papilla ampulláját. Az esetek 20% -ában a csatornák külön belépnek a duodenumba.
A járulékos hasnyálmirigy-csatorna (Santorini csatorna) a mellékpapillán nyílik, 2 cm-rel a nyombél főpapillája felett.
Vérellátás (2. ábra):
1. A hasnyálmirigy fejének vérellátása - a felső és alsó pancreatoduodenális artériák és vénák. Az arteria pancreaticoduodenalis superior a gasztroduodenális artéria egyik ága, az inferior a felső mesenterialis artéria ága.
2. A test és a farok vért kap a lépartériából.
Nyirok elvezetés.
A nyirokcsomók az erek mentén helyezkednek el, és nagyrészt a pancreatosplenicus nyirokcsomókban végződnek. A nyirok egy része a pancreatoduodenalis és a periaorticus nyirokcsomókba is bejut a felső mesenterialis artéria szája közelében.
A beidegzést a szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer a coeliakiás plexuszon, illetve kisebb mértékben a májfonatokon és a felső mesenterialis plexusokon keresztül végzi. A vagus efferens paraszimpatikus rostjai szinapszisok kialakulása nélkül haladnak át ezeken a plexusokon, és paraszimpatikus ganglionokban végződnek a hasnyálmirigy-lebenyeket elválasztó rostos septumokban. A posztganglionális rostok látják el a Langerhans acinusait, csatornáit és szigeteit. Az efferens szimpatikus rostok a mellkasi és ágyéki gerincvelő laterális szürkeállományából származnak, majd szinapszisokat képeznek a cöliákia és a felső mesenterialis plexus ganglion neuronjaival. A posztganglionális szimpatikus rostok beidegzik az ereket. A beidegzés afferens része nem teljesen ismert, de lehetséges, hogy ezek a rostok a vagus ideggel együtt a coeliakiás plexuson, majd a nagy splanchnicus idegeken keresztül a szimpatikus láncba jutnak. Általánosságban elmondható, hogy a hasnyálmirigybe tartó és onnan induló összes ideg áthalad a coeliakia plexuszon.
Az akut pancreatitis etiológiája
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy polietiológiás betegsége, amelynek fázislefolyása az enzimek aktiválódása és az utóbbi mirigyszövetre gyakorolt hatása az önemésztésig és a nekrózisig.
Elméletek az OP eredetéről
1. Áramlás-enzimatikus elmélet vagy a "közös csatorna" elmélete és a megnövekedett nyomás a hasnyálmirigy-csatornában. Az epe és a nyombél tartalmának visszaáramlása a fő hasnyálmirigy-vezetékbe különféle elváltozásokat okoz a mirigyben, amelyek az akut hasnyálmirigy-gyulladásra jellemzőek. Számos szerző szerint az áramlás-enzimatikus elmélet a lipáz intraorganikus (intraduktális) aktiválásán alapul a nyombéltartalom és az epe által, ami viszont kiterjedt változásokat okoz magában a mirigyben és a parapancreatikus szövetben és sok más szervben is.
2. "Ér" Az elmélet azt sugallja, hogy a vezető tényezők az artériás görcs, a vénás trombózis, az erek lumenének szűkülése, valamint az intraorganikus véráramlás megsértése a mikrovaszkulatúra szintjén, ami a mirigy toleranciájának csökkenéséhez vezet. saját enzimeket, és ennek következtében az autolízist.
3. "Tripszin" elmélet, amely szerint az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy saját enzimjeinek aktiválásán alapul, a szövetek későbbi károsodásával (az aktív tripszin, amely a hasnyálmirigy intersticiális szövetére és az erekre hat, az aktív enzimek behatolásához vezet A hasnyálmirigy ereiben a falak károsodása következik be, növelve azok permeabilitását, vérpangás lép fel, vérrögök képződnek, ami viszont a mirigy duzzadásához, vérzésekhez és nekrózishoz vezet.
Vannak zsíros és vérzéses hasnyálmirigy-nekrózisok. Különbségük a következő: zsíros hasnyálmirigy-elhalás akkor következik be, amikor a lipáz aktiválódik, amit viszont az epesók aktiválnak, a vérzéses hasnyálmirigy-elhalás akkor következik be, amikor a tripszin hat a hasnyálmirigy-erek falára. Leggyakrabban mindkét típusú nekrózis kombinálódik az egyik túlsúlyával.
A patológiás szakaszok:
1. Ödéma fázis: a mirigy sápadt, üveges, ödémás, kemény, az ödéma a peritoneumra, retroperitoneális szövetre terjed. Ezután a kis erek túlcsordulnak a vérrel, pangás lép fel, kapillárisrepedések, vérzések jelennek meg a szövetben. A mirigy kipirosodik, megduzzad - vérzéses ödéma.
2. A hemorrhagiás nekrózis fázisa: a mirigy petyhüdt, vérzésekkel tarkított, sötét nekrózisfoltok jelennek meg.
3. zsírnekrózis fázisa: a proteolitikus enzimek hatásának következményei - a mirigy petyhüdt, faggyúgyertyára emlékeztető szürkés foltokkal tarkítva.
4. A ciszta kialakulásának fázisa. A hasnyálmirigy-gyulladás eredetére vonatkozó elméletek mellett érdemes néhány szót ejteni a hasnyálmirigy anatómiai és élettani sajátosságairól is, mint a szervben akut gyulladásos és destruktív folyamatok kialakulására hajlamosító további tényezőkről.
5. Az OP változásai nemcsak magában a mirigyben, hanem más szervekben is: a májban, a mellhártyában és a hashártyában is előfordulnak.
EP besorolás
1. Akut ödéma vagy intersticiális hasnyálmirigy-gyulladás;
2. Akut hemorrhagiás hasnyálmirigy-gyulladás;
3. Akut hasnyálmirigy nekrózis;
A hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei
1. Parapancreatitis
2. Hashártyagyulladás
3. Omentális bursa infiltrátum (pancreatogén omentobursitis)
4. A hasnyálmirigy cisztái
5. Gennyes hasnyálmirigy-gyulladás - a hasnyálmirigy-elhalás gennyesedése, gennyes peripancreatitis, az olajzsák tályogja, gennyes hashártyagyulladás;
6. Hasnyálmirigy-sipolyok
7. Vérzés (főleg arrozív);
Az OP lefolyásának klinikai változatai:
1. Pancreato-cardiovascularis szindróma;
2. Pancreato-suprarenalis szindróma;
3. Pancreato-renalis szindróma;
4. Pancreato-cerebralis szindróma;
az OP speciális formái:
1. Akut cholecystopancreatitis
2. Posztoperatív
3. Traumás
A hasnyálmirigy-gyulladás atipikus formái:
1. Pancreatitis pajzsmirigyeltávolítás után;
2. Pancreatitis a hiperlipémia hátterében;
3. Pancreatitis a mumpsz hátterében;
5. Terhes nők hasnyálmirigy-gyulladása;
6. Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás;
OP diagnosztika
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa a sürgős műtét sürgős problémája. Mentőautóban az esetek 38-80,4%-ában nem állapítják meg a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát. Ennek oka a poliszimptomatikusság, és a betegség gyakran atipikus klinikai képe, súlyos hemodinamikai zavarok, alkoholmérgezés, súlyos kísérő betegségek jelenléte, idős betegek reakcióképtelensége /10/.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás teljes diagnózisa a következőket foglalja magában: 1) a betegség kimutatása és formájának megerősítése; 2) az epeutak állapotának felmérése; 3) a korai szövődmények felismerése; 4) a betegség lefolyásának előrejelzése /10/.
A hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisában meghatározó helyet foglal el a betegek kórházi vizsgálata. Még a sebészeti kórház körülményei között is a betegség kezdetétől számított első napon a betegek 10-43% -ánál nem ismerik fel (Bely I. S., Desyaterik V. I. 1989). Hasonlóan nehéz feladat a hasnyálmirigy-gyulladás formájának időben történő megállapítása, a hasnyálmirigyben kialakult destruktív változások mélységének meghatározása. A diagnosztikai hibák száma a betegség destruktív formáiban eléri az 52-62% -ot (Buyanov V.M., Balalykin A.S. 1986) / 10 /.
A destruktív hasnyálmirigy-gyulladás különböző formáinak klinikai és morfológiai jelei.
A destruktív hasnyálmirigy-gyulladás legsúlyosabb klinikai lefolyása általában több, a hasnyálmirigy teljes vastagságában beszűrődő kis góc kialakulása esetén figyelhető meg (diffúz kisfokális pancreas nekrózis), különösen akkor, ha több nagy góc képződik vagy kis gócok egyesülnek nagy nekrotikus mezők (focalis pancreas necrosis). A klinikai megnyilvánulások súlyosságát meghatározó másik fontos tényező a destruktív változások által érintett érintett terület kiterjedése /14/.
A hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáinak sajátossága az is, hogy bennük változások nem csak a hasnyálmirigyben, hanem azon kívül is kialakulnak.
Steatonecrosis, vérzések, vérzéses és savós infiltráció gócok a retroperitoneális tér sejtstruktúráiban, a hasüreg ligamentus apparátusában, sőt gyakran a mediastinum, epicardium és szívburok szövetében is kialakulnak /14/.
Parapancreatitis- a hasnyálmirigy nekrózis egyik legfontosabb összetevője. Evolúciója nagymértékben meghatározza a betegség kimenetelét. A tanulmányok azt mutatják, hogy a végzetes kimenetelű hasnyálmirigy-nekrózis általában a retroperitoneális szövet több szakaszának károsodásával jár. A legsúlyosabb esetekben szöveti elváltozás gócokat találtunk a gyomor- és nagy ínszalag felszínén, a zsigeri és parietális peritoneum felszínén, a rekeszizom kupoláin, valamint a pericolonális szövetben.
A rostokat a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti szakaszában fokális elváltozások jellemzik. A destrukciós gócok jellege szorosan összefügg a lézió mértékével, és egy másik tényező, amely befolyásolja a betegség klinikai lefolyását és kimenetelét.
Az akut pancreatitis késői diagnózisának oka a kórházban az alkalmazott laboratóriumi módszerek információtartalmának hiánya, a fermentémia és a hasnyálmirigy destruktív elváltozásainak súlyossága közötti eltérés, a laparoszkópos vizsgálat kizárása, a topográfiai és anatómiai jellemzők. helye, jelentős különbségek az egyes tünetek súlyosságában zsíros és vérzéses pancreas necrosis esetén. A destruktív hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásának nehézségei ahhoz a tényhez vezetnek, hogy sok beteg nem részesül megfelelő patogenetikai terápiában, néha akár halálhoz is vezethet. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében elért nem kielégítő eredmények nagyrészt a korai diagnosztizálásra és a diagnózis megerősítésére, a betegség formájának megkülönböztetésére és tisztázására, valamint a hasnyálmirigy-szövetben lezajló destruktív folyamatok lefolyásának értékelésére és előrejelzésére szolgáló meglévő módszerek tökéletlenségére vezethetők vissza. Csak a korai diagnózis és az időben elvégzett intenzív patogenetikai kezelés ad okot a betegség kimenetelének jelentős javulására, a szövődmények és a mortalitás csökkenésére /10/.
A legtöbb betegnél az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa a beteg panaszai, objektív vizsgálata és laboratóriumi adatai alapján történik.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél jelentkező panaszokat fájdalom, övszerűség jellemzi az epigasztrikus régióban és a köldök felett, a jobb vagy bal hypochondriumban, a hát alsó részének besugárzása, hányinger, hányás.
Objektíven: a has leggyakrabban a vastagbél keresztirányú projekciójában duzzadt, lokálisan fájdalmas, lágy, ritkábban feszülő, peritoneális tünetekkel, legyengült bélmotilitás mellett vagy annak teljes hiányával /4/.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáiban a szindróma diagnózisát nem használják széles körben. A megfigyelések során azonosított klinikai szindrómák elemzése a pancreas necrosis diagnózisának morfológiai igazolásával tudományos és gyakorlati jelentőséggel bír /2/.
A destruktív hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti szakaszában a következő klinikai szindrómák bizonyultak a leginkább demonstratívnak:
1) fájdalmas
2) peritoneális
3) dinamikus bélelzáródás
4) hemodinamikai rendellenességek
A klinikai megnyilvánulások és a verifikáció során észlelt morfológiai jellemzők összehasonlítása azt mutatta, hogy e szindrómák intenzitása és dinamikája nagymértékben összefügg a hasnyálmirigyben, a retroperitoneális zsírszövetben és a hasüregben bekövetkezett destruktív változások mértékével. Ezáltal nemcsak a hasnyálmirigy-elhalás korai diagnosztizálására, hanem a betegség kialakulásának diagnosztikus felmérésére is alkalmazhatók /2/.
I. A fájdalom szindróma (PS) destruktív pancreatitisben különösen intenzív. A fájdalom általában a felső hasban lokalizálódik, és öv jellegű. A BS másik jellemzője a hasnyálmirigy-nekrózisban, hogy a no-shpa és más görcsoldó szerek, valamint az ágyéki novokain blokád, a glükóz-novokain keverék intravénás beadása átmeneti vagy elegendő fájdalomcsillapító hatást ad. A morfin és analógjai bevezetése elfogadhatatlan, mivel hozzájárul a hasnyálmirigy nekrotikus elváltozásainak progressziójához /2/.
Az erős övfájdalom fellépése után 6-12 órával végzett sürgősségi beavatkozások (laparoszkópia, laparotomia) azt mutatták, hogy már ekkor a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás makroszkopikus jelei: magas enzimaktivitású peritoneális váladék, steatonecrosis plakkok, ödéma és vérzések a felszínen. a hasnyálmirigyben és az azt körülvevő zsírszövetben /2/.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikai képében az intenzív BS-t a betegség destruktív formájának kialakulásának egyik korai klinikai jelének kell tekinteni, és a fájdalom terjedése a has alsó és oldalsó részeire a destruktív folyamat általánossá válását tükrözi. a hasnyálmirigyben /2/.
II. A peritoneális szindróma az akut pancreatitisben szenvedő betegek 20-40% -ában fordul elő.
Megállapították, hogy a hasnyálmirigy-nekrózis kezdeti szakaszában a hasfal izmainak feszültsége az esetek 97,4% -ában, és Shchetkin-Blumberg tünete - 57,7% -ban volt jelen. Hemorrhagiás hasnyálmirigy-nekrózis esetén a peritoneális szindróma klinikai megnyilvánulásai a betegek csaknem 100% -ában, zsíros hasnyálmirigy-gyulladás esetén pedig 96,9% / 2 /.
Az akut pancreatitis klinikai képében a peritoneális szindróma intenzitása és a fájdalom erőssége közötti eltérés a kialakuló hasnyálmirigy-nekrózis egyik jeleként tekintendő /2/.
Az elsődleges pancreatogén hashártyagyulladás patogenetikailag a betegség kezdeti stádiumához kapcsolódik, a hasnyálmirigy-nekrózis és a parapancreatitis kialakulásához.
A peritoneális lapok reakciója a hasnyálmirigyben és a környező szövetekben végbemenő pusztulási folyamatra, valamint a hasnyálmirigy-elhalás során fellépő akut portális hipertónia fellépése és kialakulása hashártyaváladék képződésével jár együtt /14/.
A hasnyálmirigyet és a retroperitoneális szövetet borító hashártyán keresztül izzadva az effúzió a tömőzsákban és a hasüregben halmozódik fel, gyakran nagy mennyiségben / 14 /.
A peritoneális váladék pankreatogén természetének bizonyítéka az enzimaktivitás jelenléte. Egy retrospektív elemzés során azt találták, hogy a váladékban magas amiláz aktivitás (512-1024 Volgemuth egység és több) a pancreatogen pancreatitis előrehaladott formáiban szenvedő betegek 80,8%-ánál volt jelen. A műtétek és patoanatómiai vizsgálatok adatain alapuló megfigyelések igazolása azt mutatta, hogy az amilolitikus aktivitás növekedése meglehetősen pontosan korrelál a lézió mértékével.
A legnagyobb aktivitás a teljes és részösszeg hasnyálmirigy-nekrózisban figyelhető meg. A peritoneális váladékban amiláz aktivitással 1024 egység. A Wolgemut és a feletti letalitás 59,1%, kisebb aktivitás mellett pedig 19,0%. Ez összhangban van azzal az adattal, hogy a váladék enzimatikus aktivitásának növekedése a hasnyálmirigy parenchyma nekrotikus elváltozásainak terjedésével és mélységével, valamint az érintett hasnyálmirigy-csatornák átmérőjével függ össze /2/.
Másodlagos pankreatogén A hashártyagyulladás a hasnyálmirigy-nekrózis és a parapancreatitis gyulladásos-gennyes fejlődése során vagy más szervek szövődményeként jelentkezik. A másodlagos hashártyagyulladás lehet perforált vagy perforált epe hashártyagyulladás, az omentalis bursa pszeudocisztájának perforációja miatti hashártyagyulladás, a gyomor és a belek akut fekélye /14/.
A másodlagos hashártyagyulladásban kialakuló váladék epe, béltartalom, fibrin és genny keverékét tartalmazza /14/.
A zsíros hasnyálmirigy nekrózisban a váladék sárgás színének intenzitása az epeúti hipertónia mértékétől és az epe epeút falán keresztüli szivárgásának mértékétől függ. A véres váladék színe a vérzéses hasnyálmirigy-nekrózisban az érfal permeabilitásának mértékétől függ. A durva szerkezeti változásokkal, különösen a hasnyálmirigy-nekrózissal, nemcsak az eritrociták töredékeinek, hanem a változatlan sejteknek is a perivaszkuláris térbe való kilépésének feltételei teremtődnek meg /2/.
III. A dinamikus bélelzáródás (DNS) szindrómáját akut hasnyálmirigy-gyulladásban a betegek 40-60% -ánál, egyes jelentések szerint pedig 90% -ánál észlelik.
Klinikai és morfológiai összehasonlítások kimutatták, hogy az ismételt hányást prognosztikai jelnek kell tekinteni. Kedvezőtlen kimenetelű esetekben a fájdalmas roham első óráitól kezdődik /2/.
A destruktív hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek hányása általában epekeveréket tartalmaz, de a gyomor eróziós és fekélyes elváltozásainak kialakulásával „kávézaccnak” tűnnek, és egyidejű májcirrózissal és a nyelőcső visszéreivel együtt. enyhén megváltozott vagy skarlátos vérrögök / 4 /.
A morfológiai változásokkal való összehasonlítás párhuzamosságot mutatott ki a DNS intenzitása és a destruktív pancreatitis klinikai lefolyásának súlyossága között /2/.
A kedvezőtlen kimenetelű hasnyálmirigy-nekrózist hosszabb DNS kíséri, a konzervatív intézkedések nem hatékonyak. Az ilyen betegek röntgenfelvétele kitágult bélhurkot mutat, gyakran folyadékszinttel. A mechanikai obstrukcióval járó differenciáldiagnózist ilyen esetekben segíti a bárium belekben való áthaladásának vizsgálata. Az operált vagy ilyen klinikai képpel elhunyt betegeknél teljes vagy szubtotális pancreasnekrózist találtak a peripancreas szövet, a nagyobb omentum kiterjedt károsodásával. A legtöbb megfigyelésben a vékonybél bélfodor szövetében, a periintesztinális szövet egy vagy több helyén többszörös steatonecrosis góc volt /2/.
A hasnyálmirigy-nekrózis lefolyásának súlyosságának felmérésére az orr-gyomorszondán keresztül kapott pangó gyomortartalom napi / 2 / térfogatának mérését használják.
A kedvező kimenetelű betegek csoportjában (lásd a táblázatot) a pangó folyadék mennyisége a roham 2-3. napján éri el a csúcsot, és nem haladja meg a napi 600-800 ml-t. A 4-5. naptól 300-400 ml-re vagy kevesebbre csökken.
A hasnyálmirigy-nekrózis kedvezőtlen kimenetelű betegcsoportjában a gyomortartalom mennyisége gyakran már a 2-3. napon meghaladja az 1000 ml-t. A következő napokban a pangó gyomortartalom térfogata 2-3-szorosára nő /2/.
Ez az egyszerű technika lehetővé teszi már a betegség első napjaiban, hogy legalább feltételesen azonosítsák a betegség prognosztikailag kedvezőtlen lefolyású betegcsoportját, és ennek megfelelően korrigáljuk a kezelést.
IV. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás hemodinamikai rendellenességeit részletesen tanulmányozták speciális műszeres technikák segítségével. A destruktív hasnyálmirigy-gyulladás sürgős diagnózisa esetén a hemodinamika hozzávetőleges értékelése elvégezhető a pulzus állapota, a perifériás mikrocirkuláció, az artériás és a centrális vénás nyomás alapján /2/.
A hasnyálmirigy-nekrózis kialakulása során a tachycardia a fájdalmas roham első óráitól kezdve jelentkezik. Az első napon a betegek 67%-ánál van jelen (120-130 ütés/perc), (vérzéses hasnyálmirigy-gyulladásban - 49,3%-ban, zsíros hasnyálmirigy-nekrózisban - 71,4%-ban). A 2-3. napon az ilyen betegek száma 81,5%-ra emelkedik/2/.
A szisztolés vérnyomást (SBP) a hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáinak kialakulásának első napjaiban három lehetőség jellemzi: hipertóniás, normotóniás és hipotóniás. A korai stádiumban igazolt megfigyelések között a hipertóniás és normotóniás változatok érvényesültek /2/.
Az igazolt megfigyelések elemzése azt mutatta, hogy a hemodinamikai zavarok mértéke nagymértékben megfelel a destruktív pancreatitis kialakulásának általános tendenciájának /2/.
A hasnyálmirigy-nekrózis igazolt diagnózisával rendelkező betegek 19,1%-ánál az SBP emelkedése elérte a 250/100 Hgmm-t. Művészet. és 7-8 napig tartjuk. Az ilyen "hipertóniás válság" kialakulása a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásának egyik klinikai jele a destruktív változások előrehaladásával. A metszeten ilyen esetekben a hasnyálmirigy és a retroperitoneális szövet kiterjedt elváltozásai vannak. Patológiai anatómiai vizsgálatok kimutatták, hogy már az első 4-5 napban destruktív elváltozások (zsírelhalás gócok, vérzés, nekrózis gócok) jelen vannak a paraadrenalin rostokban és a mellékvese parenchymájában. Ez lehetővé teszi a hipertóniás krízis előfordulását a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásának első napjaiban nemcsak a fájdalomra és gyulladásra adott reflexreakciókkal, hanem a mellékvese szövetében, a mellékvesékben bekövetkező destruktív változások zónájának terjedésével is összefüggésbe hozható. és a retroperitoneális szövet más részei. Az artériás magas vérnyomás és a "pancreatogén hipertóniás krízis" gyakrabban észlelhető zsíros hasnyálmirigy-nekrózissal (52,1%), mint vérzéses (23,3%) / 2 /.
Az artériás hipotenzió gyakrabban fordul elő hemorrhagiás hasnyálmirigy-nekrózissal (60,7%), mint zsíros hasnyálmirigy-nekrózissal (11,1%) / 2 /.
A hemodinamika normotoniás változata a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásának 1. napján az igazolt diagnózisú betegek 37,4%-ánál volt megfigyelhető /2/.
A centrális vénás nyomás (CVP) változása a hasnyálmirigy-nekrózis igazolt eseteiben szintén szoros összefüggést mutatott a betegség klinikai lefolyásával. A CVP negatív vagy nullához közeli indikációi a betegség első 24 órájában a hasnyálmirigy és a retroperitoneális szövet kiterjedt nekrotikus lézióinak hátterében fordultak elő /2/.
A perifériás bőr mikrokeringési zavarai (NPMK) bőrszínváltozás formájában a betegek 39,6%-ánál fordulnak elő (lila foltok a has, a végtagok bőrén, cianózis és acrocyanosis, sápadtság), általában a bőrszín kialakulásának 1. napján alakulnak ki. kiterjedt destruktív változások /2/.
Az utóbbi években az ultrahangos és angiográfiás vizsgálatokat, az endoszkópos retrográd cholangiográfiát (ERCP) és a számítógépes tomográfiát egyre inkább alkalmazzák az akut pancreatitis diagnosztizálására.
Az ERCP és az angiográfia alkalmazása azonban az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában nem terjedt el széles körben e technikák fokozott invazivitása és összetettsége miatt. Az akut pancreatitis diagnosztizálásának legígéretesebb műszeres módszere az ultrahang (ultrahang) folyamatosan fejlődő módszere. Egy könnyen használható, ellenjavallat nélküli ultrahangos módszer különösen értékes a hasnyálmirigy és a környező parapancreotikus szövet állapotának dinamikus monitorozására, a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás jeleinek azonosítására, beleértve a posztoperatív időszakot is.
Azonban a hasnyálmirigy állapotáról a betegség akut periódusában egyértelmű ultrahangos adatok megszerzését gyakran hátráltatja a gázok jelentős felhalmozódása a belekben, fokozottan táplált betegeknél, korábban a felső hasüreg szervein operált betegeknél. e terület domborzatának megsértésével /4/.
Az ultrahang felbecsülhetetlen értékű szolgáltatást nyújt a hasnyálmirigy-elhalás diagnosztizálásában – ez az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakori és nagyon súlyos szövődménye. A főbb ultrahang adatok (a hasnyálmirigy megnagyobbodásának mértéke, körvonalainak tisztasága, a visszhang szerkezetében bekövetkezett változások terjedése, a parenchyma echogenitása, az epehólyag változásai) nem mutattak szignifikáns kapcsolatot a hasnyálmirigy lefolyásával és kimenetelével. A betegség azonban a hasnyálmirigy-nekrózis során olyan mintát talált, amelyben e fő rendellenességek háromféle kombinációja a hasnyálmirigy struktúráinak visszhangja. Parenchymájának diffúz echo-heterogenitása váltakozó tömörödési és ritkulási területekkel (1. típus) az esetek 14,8%-ában megfelelt a későbbi lokális posztnekrotikus szövődmények kialakulásának. Ugyanezek a szövődmények alakultak ki a kezdetben nagy visszhang-reflexiós zónák (2-es típus) túlsúlyával rendelkező betegek harmadánál, gyakoriságuk elérte a 80%-ot azokban az esetekben, ahol kiterjedt csökkent echogenitású területek és visszhangnegatív zónák voltak túlsúlyban (3. típus). ) / tíz/.
A hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásának instrumentális módszerei között jelentős helyet foglal el a laparoszkópos vizsgálat, amely segít kizárni az egyéb hasi szervek változásait, azonosítani a hasnyálmirigyben kialakuló destruktív folyamat egyéb jeleit, tisztázni a hasnyálmirigy-gyulladás formáját, a peritoneális jelenségek természetét.
A laparoszkópos módszer a laparotomia alternatívájának tekinthető, amely a legjobb módja annak, hogy akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén alacsony traumás és kellően megfelelő sebészeti támogatást nyújtson. A módszer diagnosztikus és terápiás lehetőségei azonban jelentősen behatárolhatók a hasnyálmirigy vizsgálathoz való elégtelen hozzáférhetősége, a retroperitoneális folyadékgyülem kimutatásának nehézségei miatt, a hasüregben tapadó folyamatokkal, súlyos bélparesises állapotú betegek vizsgálatakor, kiterjedt ventrális sérv, nagyon elhízott betegeknél kómában lévő betegek /4/.
Az akut pancreatitis angiográfiás jeleinek nagy száma és ezek változatossága a hasnyálmirigy-elváltozások közeli változataiban megnehezíti az adatok értelmezését az egyes esetekben.
Ezért célszerűbb ezen jelek bizonyos kombinációira összpontosítani, amelyek tükrözik a hasnyálmirigy parenchyma nekrózisának mélységét és terjedését.
Három tipikus lehetőség létezik az ilyen kombinációkra:
1. Kis fokális destrukció. Az angioszemiotika szegényes és rosszul expresszálódik, főként a kis hasnyálmirigy artériák diffúzan szétszórt szűkületei, elzáródásai és deformitásai jellemzik.
2. Nagy fokális destrukció. Jellemző a kiterjedt hipo- és avaszkuláris zónák megjelenése, amelyek néha a mirigy teljes anatómiai szakaszát rögzítik.
Gyakran előfordul, hogy a kontrasztanyag hosszú ideig késik a hasnyálmirigy artériáiban, és a vénás fázisban - a lépvéna szűkülete vagy trombózisa.
3. Teljes részösszeg nekrózis. Jellemzően a vaszkuláris zónák megjelenése, a kontrasztanyag hosszú késése a mirigy 2-3 anatómiai szakaszának artériáiban, a lépvéna trombózisa vagy szűkülete, valamint a véráramlás csökkenése a cöliákia törzsében.
Meg kell jegyezni, hogy a műszeres diagnosztika minden módszerét valamilyen szinten úgy tervezték, hogy megoldja a hasnyálmirigy destruktív folyamatának durva morfológiai megnyilvánulásainak kimutatását. Figyelembe véve a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás klinikai és morfológiai megnyilvánulásainak kialakulását megelőző és kísérő összetett patofiziológiai és biokémiai folyamatokat, ezeknek a módszereknek az alkalmazása nem oldja meg a betegség korai diagnózisának és előrejelzésének problémáját. Még a hasnyálmirigy intraoperatív vizsgálatának is korlátozott a diagnosztikus és prognosztikai értéke, különösen a betegség korai szakaszában /4/.
A hasnyálmirigy-gyulladás klinikai képének előrehaladásával, a konzervatív intézkedések hatástalanságával, a beteg állapotának romlásával, a peritoneális tünetek megjelenésével, a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás instrumentális és sebészeti módszerekkel történő diagnosztizálása gyakran csak megkésett megerősítést kap. A tapasztalatok szerint az ebben a szakaszban hozott intenzív terápiás intézkedések gyakran hatástalanok. A fentiek alapján az akut hasnyálmirigy-gyulladás korai diagnózisában és prognózisában a hasnyálmirigy speciális laboratóriumi vizsgálati módszereinek kell döntő szerepet tulajdonítani. Ezek közé tartozik a hasnyálmirigy enzimek aktivitásának vizsgálata, különféle funkcionális tesztek, a fehérje-, szénhidrát- és elektrolit-anyagcsere mutatói. Tekintettel arra, hogy a hasnyálmirigy az emésztőenzimek szinte valamennyi csoportját kiválasztja, ezeknek az enzimeknek a vizsgálata a szervezet különböző biológiai környezeteiben központi helyet foglal el a hasnyálmirigy-gyulladás szervspecifikus diagnosztikájában /4/.
Történelmileg az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására vizsgált első enzim az amiláz volt. A mai napig ennek az enzimnek a meghatározása a vérben és a vizeletben a javasolt módszer szerint
A Wohlgemuth több mint 80 évvel ezelőtt az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb diagnosztikai tesztje a klinikán. Már a betegség korai stádiumában gyorsan és néha jelentős mértékben megemelkedik az amiláz a vérben és a vizeletben. Ez a tulajdonság határozta meg az enzim nagy jelentőségét az akut hasnyálmirigy-gyulladás sürgősségi diagnózisában egy sebészeti kórházban. A kiterjedt klinikai és kísérleti tapasztalatok azonban ennek az enzimológiai indikátornak a következő hátrányait jelzik: a növekedés rövid időtartama és inkonzisztenciája, alacsony specificitás, prognosztikai érték hiánya és összefüggés a hasnyálmirigy kóros folyamatának dinamikájával és súlyosságával / 4 /.
Az amiláz alacsony specifitása a hasnyálmirigyre annak a ténynek köszönhető, hogy az enzim különféle izoformái képződnek és jelen vannak a test számos szervében és szövetében - nyál- és verejtékmirigyekben, májban, vesékben, húgyvezetékekben, tüdőalveolusokban, vékonybélben, petefészkekben. és petevezetékek, leukociták, hisztiociták stb. Az enzim ezen izoformái, amelyek azonos enzimaktivitással rendelkeznek, időnként csaknem 30 különböző betegségben okozzák az amiláz jelentős növekedését, mint például akut vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, bélelzáródás, mesenterialis erek trombózisa stb. A 70-es években a hasnyálmirigy-gyulladás patognomonicitása megnövelte az amilázszintet, amelyet a vizeletben 265, 512, 1024 egységre becsültek. és több. A hasnyálmirigy-gyulladásra azonban nincs patognomonikus amiláz szint. Az acinus sejtekben lévő jelentős tartalékai miatt a hisztohematológiai gát integritásának bármilyen megsértése, a hasnyálmirigy-szekréció normális kiáramlásának akadályozása az enzimatikusan aktív enzim jelentős felszabadulásához vezet a véráramba. Ez különösen gyakran megfigyelhető a hasnyálmirigy-gyulladás enyhe formáiban. A betegség súlyos, progresszív lefolyása esetén az amiláz aktivitása gyorsan lecsökkenhet egészen a normál és szubnormális értékekig. A vesék szűrőképessége és a vesetubulusok munkája, amelyek funkcionális állapota határozza meg az amiláz visszaszorpcióját a vérbe és a vizelettel történő kiválasztódását, nagyban befolyásolja ezeket a vérben és vizeletben lévő mutatókat. Ez megerősíti az amiláz aktivitás digitális értékeinek korrelációjának hiányát a betegség súlyosságával, formáival, valamint a hasnyálmirigy-gyulladás lefolyásának előrejelzésében játszott alacsony szereppel. Így az amiláz aktivitás digitális értékeinek értékét, dinamikáját csak klinikai, műszeres és egyéb laboratóriumi adatokkal együtt kell értékelni /4/.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás laboratóriumi diagnózisában a következő legfontosabb lépés a vérplazma teljes proteolitikus aktivitásának növekedési fokának meghatározása. Mint ismeretes, a proteázaktivitás mutatói akut hasnyálmirigy-gyulladásban a szerin-sorozat hasnyálmirigy-szekréciós zimogénjeinek, és mindenekelőtt fő képviselőjüknek, a tripszinnek a patológiás aktiválódásának köszönhetők. Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a vér "tripszináz" aktivitásának változásaira vonatkozó adatok azonban meglehetősen ellentmondásosak. Az egyértelmű eredmények hiánya azzal magyarázható, hogy a vérszérumban és a szövetekben erős proteázgátlók vannak jelen. A plazma inhibitorokat a tüdő parenchyma, a máj, a nyálmirigyek termelik, megkötik a szabad vérproteázokat, és a retikuloendoteliális rendszer sejtjei távolítják el őket. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás különböző formáiban és különböző stádiumaiban a proteázgátlók vérben ((1-antitripszin, (2-maroglobulin, antitrombin III, (1-antikimotripszin, inter-(-antitripszin, (2-antiplazmin)))) jelentős ingadozásokon mennek keresztül Az inhibitorok szintjének növekedése a vérben a tripszin aktivitás hamis negatív eredményét, és fordítva, a tripszinemia reaktivitásának csökkenését okozhatja.Az inhibitorok kapacitásának változása szisztémás, és a a szervezet védekező reakciói a kóros enzimmiával szemben, ezért a jelentős csökkenés az akut pancreatitis kedvezőtlen lefolyására és prognózisára utalhat /négy/.
A tripszin gátló rendszerek meghatározása a vérplazmában nem tükrözi a hasnyálmirigy kóros elváltozásainak természetét, ami csökkenti a diagnosztikai értéküket. A tripszin valódi aktivitásának meghatározásának bonyolultsága a specifikus szubsztrátok hiányában rejlik /4/.
Az akut pancreatitis következő legfontosabb diagnosztikai tesztje a hasnyálmirigy lipáz aktivitásának meghatározása a vérszérumban.
Az enzim meghatározásához jelenleg mintegy 10 különböző szubsztrátot használnak, ami jelentősen megnehezíti a diagnózist. A módszertani nehézségek mellett ennek a tesztnek a hátránya a lipáz aktivitásának késői növekedése a vérben, az elégtelen specifitás és érzékenység, valamint a hasnyálmirigy-folyamat súlyosságának kapott digitális értékei közötti eltérés. A lipáz elégtelen specificitása az akut epehólyag-gyulladás, peptikus fekély és más akut sebészeti betegségek fokozott aktivitásának köszönhető. A hasnyálmirigyben kifejlődő destruktív folyamatok természetének meghatározásában nagy remények fűződnek egy másik lipolitikus enzim, a foszfolipáz A2 aktivitásának meghatározásához a vérszérumban. Szintén vizsgálat tárgya az elasztáz aktivitás korrelációja
1 a vérszérumban és a hasnyálmirigy destruktív folyamatainak súlyossága. A hasnyálmirigy-gyulladás formáinak differenciáldiagnózisához javasoljuk a methemalbumin meghatározását, valamint speciális enzimológiai teszteket - pankreozimin, transzamidáz, benzidin tesztet.
A hasnyálmirigyben lévő gyulladásos gócok esetén a lipid-peroxidációs folyamatok nagyon aktívak. Ezért tanácsos meghatározni a vérben a lipid-peroxidáció markereinek tartalmát.
Ilyen markerek a dién konjugátumok – LPO termékek. Javasolunk egy módszert a peroxidációs termékek meghatározására tiobarbitursavval végzett tesztben, valamint a szupergyenge plazma lumineszcencia szintjének meghatározására. Szintén a lipidperoxidáció markere a savas foszfatáz, melynek aktivitásának meghatározását széles körben alkalmazzák a klinikán /13/.
A sejtmembránok károsodásának kritériumaként alkalmazható az endogén enzimek (LDH, ALaT, ASAT, transzamidáz) aktivitásának, a vér B-lipoproteinek koncentrációjának meghatározása /13/.
A javasolt mutatók sokfélesége azt jelzi, hogy információtartalmuk elégtelen, és arra utal, hogy érzékenyebb és specifikusabb diagnosztikai teszteket kell keresni az akut hasnyálmirigy-gyulladásra.
OP kezelése
I. Konzervatív kezelések:
Az 1980-as évek óta a sebészek túlnyomó többsége az akut hasnyálmirigy-gyulladás konzervatív kezelését részesíti előnyben, kizárólag szigorú indikációk mellett végzett műtétekkel. Az akut pancreatitis komplex kezelése a következő alapelveken alapul:
1. Fájdalom megszüntetése;
2. A hasnyálmirigy funkcionális pihenésének biztosítása;
3. A bioszintetikus folyamatok stabilizálása hasnyálmirigy-sejtekben;
4. Méregtelenítés;
5. Volémiás zavarok és mikrokeringési zavarok korrekciója;
6. Oxigén anyagcsere zavarok korrekciója;
7. gennyes szövődmények megelőzése;
8. Energiaköltségek pótlása;
A betegség fő klinikai tünete - fájdalom - leküzdésére novokain blokádokat alkalmaznak - pararenális, cöliákiás plexus és szimpatikus törzs, vagosympaticus, sacrospinalis, epidurális, subxifoid, frakcionált, perkután, retroperitoneális. Kifejezett fájdalomcsillapító hatás érhető el, ha a trimekaint egy állandó katéter epidurális térbe történő bevezetése után alkalmazzák. Jó fájdalomcsillapító hatás figyelhető meg prokain-hidroklorid, pirazolon, petidin, pentazocin, pirazolon származékok, kalcitonin infúziók alkalmazásakor / 12 /.
A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás komplex kezelésében szükség van a fokozott gyomorszekréció visszaszorítására.
Azt találták, hogy ez a gyomorszövődmények csökkenéséhez és a hasnyálmirigy-szekréció közvetett elnyomásához vezet. E célokra gasztrocepint alkalmaztak, a cimetidint a nagyszámú mellékhatás miatt nem alkalmazták széles körben. Ismeretes, hogy a szomatosztatin, glukagon és kalcitonin terápiás koncentrációban gátolja a gyomor savképző funkcióját és a hasnyálmirigy ökobolikus szekrécióját az acinussejtek blokádján keresztül. Feltételezések szerint a szomatosztatin és a glukagon serkenti a kalcitonin felszabadulását, ami gátolja a kalcium felszívódását a csontokban, a kalciumionok pedig fontos szerepet játszanak a hasnyálmirigy külső szekréciós funkciójának aktiválásában /6,12/.
Még mindig nincs konszenzus az antienzimatikus gyógyszerek hatásmechanizmusáról. Egyes kutatók úgy vélik, hogy blokkolják a vérplazmokinineket, és ezáltal fokozzák saját gátlószereik termelődését, mások a hasnyálmirigy-szövetben a kininogén aktivitás gátlására fordítják a legnagyobb figyelmet, mások pedig úgy vélik, hogy ezek a gyógyszerek gátolják a hasnyálmirigy-szövetekben az enzimeket. Azt is meg kell jegyezni, hogy a proteáz inhibitorok befolyásolják a fehérjék intracelluláris szintézisét, átmeneti csökkenést okozva termelődésükben /6/.
A proteáz-gátlók akut hasnyálmirigy-gyulladásban való hatékonyságáról szóló pozitív vélemények mellett bizonyíték van ezek megkérdőjelezhető hatékonyságára vagy teljes hatásának hiányára a hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Egyes szerzők szerint a proteázgátlók alkalmazása nem akadályozza meg a hasnyálmirigy morfológiai elváltozásainak kialakulását, és nem befolyásolja a mortalitást és a szövődmények arányát /6/.
Az irodalomban arra utalnak, hogy az antienzimatikus szerek hatásosabbak a gyógyszerek szelektív intraarteriális adagolásával, a máj kerek szalagjába, parapancreatikus szövetbe, a hasüregbe történő bejuttatásukkal laparoszkópos drenázs során. A proteázgátlók intersticiális és transzduodenális elektroforézisét is alkalmazzák. Az a vélemény is létezik, hogy a legígéretesebb a hosszan tartó hatású proteáz-inhibitorok, különösen a 60 000/12 molekulatömegű Gordox és karboximetil-dextrán alapú készítmények alkalmazása.
A.N. Shcherbyuk úgy véli, hogy a proteázgátlók sokkellenes hatásuk miatt hozzájárulnak a betegek állapotának jelentős javulásához a betegség első napján. A gyógyszereket csak a betegség első napján szabad alkalmazni, a hasnyálmirigy működését elnyomó gyógyszerekkel együtt. Az inhibitorok hatásmechanizmusa a szerző szerint stabil, katalitikus aktivitástól mentes komplexek képződése /6/.
Eléggé elterjedt az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében kapott citosztatikumokat. Sok szerző leírja az 5-fluorouracil sikeres alkalmazását az akut pancreatitis kezelésében. A citosztatikumok hatásmechanizmusa meglehetősen összetett, és olyan tényezőkből áll, mint a DNS-szintézis gátlása a hasnyálmirigy-sejtek magjában, a transzkripció gátlása, a transzláció megzavarása a fehérje bioszintézis folyamatában, beleértve az enzimeket /12/.
A gyógyszerek egyik legjelentősebb hátránya toxicitásuk, melynek megnyilvánulásai közé tartozik a vérszérum és a káliumionok fehérjespektrumának megváltozása az eritrocitákban, az eritrociták és a neutrofil csontvelő-csírák gátlása, a vékonybél nyálkahártyájának degeneratív elváltozásai, majd ezt követően. diszpepsziás rendellenességek, a gyomor szekréciós és savképző funkcióinak csökkenése. A mellékhatások csökkentése érdekében ezeket a gyógyszereket a retropancreaticus szövetbe, intraperitoneálisan, a cöliákia törzsébe, intraartériásan, a máj kerek szalagjába, a hasnyálmirigy csatornákba, endolymphaticusba fecskendezik /6/.
Sok szerző sikeresen alkalmazza a hasnyálmirigy RNázt az akut pancreatitis és szövődményeinek kezelésére. Úgy gondolják, hogy az RNáz részt vesz a szekréciós ciklusban, csökkentve a szintetizált hasnyálmirigy enzimek mennyiségét és minőségét anélkül, hogy káros hatással lenne a sejtekre. Az allergiás reakciók azonban gyakran előfordulnak a gyógyszer ismételt használatával. Ezért célszerűbb egyetlen RNáz injekció alkalmazása /12/.
A böjt a hasnyálmirigy-gyulladás általánosan elismert patogenetikai terápiás intézkedése, mivel a táplálék- és folyadékbevitel serkenti a hasnyálmirigy exokrin aktivitását. Hosszan tartó koplalás esetén azonban csökken a szervezet ellenálló képessége, a sav-bázis állapot megbomlik az acidózis kialakulása felé, csökken a testsúly, nő a fertőzésveszély. A böjt időtartamát a gyomor-bél traktus funkcionális rendellenességeinek megléte és a folyamat súlyosbodásának valószínűsége alapján határozzák meg a táplálkozás természetes módon történő újrakezdése után, azaz. a hasnyálmirigy megfelelő funkcionális pihenéséhez szükséges idő. Hosszan tartó koplalás esetén azonban tápanyagokra van szükség a szervezetben. Az egyidejűleg végzett parenterális táplálás, amely teljes mértékben biztosítja a hasnyálmirigy funkcionális pihenését, továbbra sem képes teljes mértékben kompenzálni a beteg szervezetének fehérje-energia veszteségeit.
A parenterális táplálás korlátozott lehetőségei, valamint az infúziós terápia fő ereinek hosszú távú katéterezésének kockázata további energia- és fehérjebevitel szükségességét diktálja. Az utóbbi időben egyre népszerűbb az enterális szondás táplálás (EZP) erre a célra történő alkalmazása. Megállapítást nyert, hogy az étrend szénhidrát komponensei a vékonybél kefeszegélyében szívódnak fel anélkül, hogy a hasnyálmirigy exokrin szekréciójában kifejezett feszültség keletkezne. A hasnyálmirigy szekréció térfogata függ a tápanyagkeverékek bélbe jutásának sebességétől, az injekció beadásának helyétől a pylorus régió távolságától, az epeveszteségek visszatérésétől, a táplálékok elektrolit összetételétől és azok ozmolaritásától /6/.
A gyomortartalom folyamatos leszívása a hasnyálmirigy sósavval történő ingerlésének megszüntetése, a gyomor bénító tágulásának csökkentése, a külső légzés és a gázcsere javítása érdekében történik /6/.
A betegség szisztémás megnyilvánulásainak hátterében álló enzimatikus toxémiás jelenségek megszüntetésének szükségessége miatt a méregtelenítési intézkedések a terápia szerves részét képezik. Ehhez a hazai gyakorlatban széles körben alkalmazzák a kényszerdiurézist és a peritoneális dialízist. Lehetőség van a mellkasi csatorna leürítésére is, hogy eltávolítsuk az enzimeket és a biológiailag aktív anyagokat. Ennek a módszernek a hátránya a limfociták, elektrolitok, fehérje elvesztése /6/.
Az infúziós terápia volt és marad az akut hasnyálmirigy-gyulladás terápiás intézkedéseinek komplexumának legfontosabb része. Ugyanakkor széles körben alkalmazzák mind a kolloid, mind a krisztalloid típusú vérpótlókat. Az alkalmazott gyógyszerek közül az albumin és a frissen fagyasztott plazma adja a legnagyobb pozitív hatást. A mikrokeringés korrigálása érdekében nagy molekulatömegű dextránokat alkalmaznak /6/.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban az anyagcsere-folyamatok normalizálásában kiemelkedő jelentőségű az oxigén egyensúlyhiány korrekciója. Erre a célra oxigénterápiát, súlyos betegségben szenvedő betegeknél pedig a tüdő mesterséges lélegeztetését alkalmazzák. A hiperbár oxigénterápiát széles körben alkalmazzák. A HBO előnye a légköri nyomáson végzett oxigénterápiával szemben, hogy a HBO a szervezet oxigénháztartásának korrekciója mellett gátolja a hasnyálmirigy exokrin működését, csökkenti a sósav és a pepszin szekrécióját /6/.
A kutatási eredmények arra a következtetésre vezettek, hogy a lipidanyagcsere-zavarok fontos szerepet játszanak az akut pancreatitis kialakulásában. Számos szerző azt jelzi, hogy akut hasnyálmirigy-gyulladásban a lipid-peroxidációs folyamatok élesen felerősödnek. A lipidanyagcsere korrigálása és a membránok stabilizálása érdekében dibunolt és delagilt használnak. Ugyanebből a célból indokolt a kataláz és a peroxidáz, olyan enzimek alkalmazása, amelyek a lipidek oxigénné és vízzé történő peroxidációja során redukálják az aktív gyököket.
A zsíremulziók alkalmazása az OP-ban szenvedő betegek kezelésében hozzájárul az intracelluláris enzimek aktivitásának statisztikailag szignifikáns csökkenéséhez a vérben, a reakciók súlyosságának relatív normalizálódása mellett.
LPO és azon anyagok koncentrációjának növelése a vérben, amelyek a foszfoglicerideket a biomembránok rendszerébe szállítják - B-lipoproteinek. Fel kell tételezni, hogy az elért hatás a hasnyálmirigy sejtjeinek membránrendszerére és a szervezet egészére gyakorolt hatáshoz kapcsolódik, mind a szabadgyökös lipidoxidációs reakció gátlásával, mind a biomembránok alkotóelemeinek a szervezetbe történő bejuttatásával - foszfogliceridek, amelyek zsíremulziók szerkezeti anyagai /13/.
A gennyes szövődmények megelőzésének szükségességével kapcsolatban sok klinikus javasolja az antibakteriális gyógyszerek alkalmazását. Szintén a szakirodalom az antibakteriális gyógyszerek nem hagyományos beadásának hatékonyságáról számol be - intraarteriálisan, a cöliákia törzsébe, endolymphaticusba, a máj kerek szalagjába /6/.
1992-ben Moszkvában, az Intézetben. Sklifosovsky, egy tudóscsoport bemutatta a gyomor endoszkópos orvosi denervációjának módszerét az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Ennek a módszernek a célszerűségét a következő patofiziológiai mechanizmus magyarázza. Szoros élettani kapcsolat van a gyomorszekréció, a vagus tónusa és a hasnyálmirigy szekréciója között. Bizonyíték van a gyomor funkcionális aktivitásának növekedésére a hasnyálmirigy gyulladásos betegségeiben, különösen súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, túlzott savasság figyelhető meg a gyomor antrumának lúgosító funkciójának megsértésével, ami növekedéshez vezet. pH-ban a duodenumban. Emiatt a gyomor-bélrendszeri hormonok szabályozása felborul /15/.
Ebből a célból többféle módszert alkalmaznak - hipotermia, éhség, a gyomor gyomortartalmának felszívása, gyógyszerek alkalmazása. Az első két módszer azonban nem tudja teljesen blokkolni a gyomorszekréciót, mivel táplálékfelvétel nélkül is a gyomor sósavat tartalmaz (alapszekréció). A gyomor tartalmának leszívását 2 óránként kell elvégezni, ami az általános klinikai gyakorlatban kényelmetlen. A sósavtermelést csökkentő gyógyszerek alkalmazásának hátránya az allergiás reakciók lehetősége és a gyógyszerek magas költsége /15/.
A kifejlesztett módszer a gyomor savtermelésének megbízható visszaszorítását biztosítja. Az eljárás a következő: a vagus ideg területére fecskendezett etil-alkohol oldat először az idegvezetés funkcionális zavarait okozza, majd az idegelemek pusztulása miatt a környező szövetek kisebb károsodásával megszakítja azt /15/.
A szokásos módszer szerint FGS-t végeznek, melynek során a fibroszkóp munkacsatornáján átvezetett injekciós tűn keresztül az izmos-súlyos réteget a gyomor szögétől a szív felé infiltrálják (figyelembe véve a fibroszkóp jellemzőit vagus ideg a cardioesophagealis junction zónájában, 2 injekciót adunk a gyomor elülső és hátsó falába 2 és 0,5 cm-rel a szívzáróizom alatt). Használjon 30% alkoholt 2% novokain oldatban.
A befecskendezési mélység 0,6-0,7 cm, a keverék mennyisége legfeljebb 16-18 ml.
Az ilyen mennyiségű alkohol, amint azt a szövettani vizsgálatok kimutatták, az idegelemek aszeptikus gyulladását okozva, nem vezetnek más szövetekből származó destruktív változásokhoz az injekció beadásának helyén. A keverék bevezetése során általában a beteg égő érzést tapasztal a gyomorban. A kellemetlen érzések azonnal eltűnnek a manipuláció után. Hangsúlyozni kell, hogy az injekciókat pontosan a gyomor szero-izomrétegébe kell beadni, mivel az oldat bejutása a nyálkahártya alatti rétegbe akut eróziók kialakulását vonja maga után az injekció beadásának helyén. A manipuláció után először blokád alakul ki, majd az Auerbach és Meissner plexusok idegelemeinek részleges károsodása figyelhető meg, az akut pancreatitisben megfigyelt fokozott vagus és szimpatikus impulzusok megszakadnak / 15 /.
II. Sebészeti kezelési módszerek:
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a hasnyálmirigyben, a környező szervekben és szövetekben előforduló patomorfológiai változások lokalizációjának, eloszlásának és természetének kivételes változatossága meghatározza a betegség sebészeti kezelésének számos módszerét. A kialakult hagyomány szerint az akut hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésének különféle módszereit feltételesen radikális (részleges vagy teljes pancreatectomia) és palliatív (hasnyálmirigyből és a környező szövetekből származó necrosequestrectomia, valamint az omentális tasak, a hasüreg és a retroperitoneális tér elvezetésének számos módszere) osztják fel. ).
Akárcsak sok évtizeddel ezelőtt, az akut hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelésében, az akut hasnyálmirigy-gyulladás sebészi kezelésében a gennyes szövődmények megelőzését célzó drenázsi beavatkozások, a magas aktivált hasnyálmirigyenzim-tartalommal és autolízisének termékeivel járó toxikus effúzió eltávolítása. kiemelt pozíciót. Sajnos manapság túl magas a pancreaselhalás gennyes szövődményeinek száma. A hasnyálmirigy kiterjedt nekrózisával és a gennyes hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásával a gyulladásos folyamat nagyon gyorsan átterjed a parapancreatikus szövetre, ami retroperitoneális flegmon megjelenéséhez vezet, amely a betegek halálának egyik oka. A halálokok elemzésekor szinte mindig megállapítható a hasnyálmirigy zóna nem megfelelő elvezetése celluláris nekrózissal, flegmon vagy többszörös tályogok kialakulása a retroperitoneális térben. Ebben a tekintetben nagy gyakorlati jelentőséggel bír a mirigy retroperitoneális elvezetésének módszereinek kidolgozása /5, 9/.
operatív hozzáférés. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás formájától, a betegség kezdetétől számított időzítéstől és a szövődmények preoperatív lokális diagnosztizálásának minőségétől függetlenül csak a felső középső laparotomiát részesítjük előnyben, amely a hasüreg, az extrahepatikus epeutak, az omentalis tasak felülvizsgálata után. , hasnyálmirigy és retroperitoneális sejtterek, az adott helyzettől függően ágyéki vagy csípőtáji bemetszéssel kiegészíthető /9/.
A legtöbb esetben hibásnak kell tekinteni, ha a tályogok állítólagos területeihez közvetlen, elszigetelt hozzáférést használnak, mivel a nekrózis gócainak lokalizációjáról és a gennyes folyamat terjedéséről teljes képet csak a tályogok alapos felülvizsgálata után kaphatunk. hasüreg és omentalis zsák széles laparotomiás bemetszésből. A kis, „kímélő” műtéti volumen iránti vágy gyakran tele van a nekrotikus szövetek nem megfelelő eltávolításával és a gennyes gócok nem hatékony elvezetésével /9/.
V. A. Gagushin és társszerzői „Retroperitoneostomia a hasnyálmirigy-nekrózis műtétjében” című cikkükben anterolaterális extraperitoneális hozzáférést kínálnak a hasnyálmirigyhez. A bőrmetszés a bal hypochondriumban történik a rectus abdominis izom külső szélétől, a bordaívtől 4 cm-re a hátsó hónaljvonalig. Az izmok a rostok mentén szaporodnak. Szükséges, hogy a sebnyílás szélessége legalább 12-16 cm legyen, és a kezelő tenyere szabadon haladjon át rajta. Óvatosan, a teljes hossza mentén keresztezzük a keresztirányú fasciát. A hashártya mediálisan a gerinc felé a lehető legszélesebb körben eltolódik. A hozzáférés lehetővé teszi az összes tályog felnyitását és a hasnyálmirigy testének elülső és hátsó felületén és a farkán felgyülemlett váladék eltávolítását. A bal oldali parakolikus, paraaortikus és pararenális szövet jól hozzáférhető a drenázshoz, necro és sequestrectomia végezhető /3/.
A hasüreg felülvizsgálata. A sebészeti beavatkozás és a megfelelő drenázsműtét mennyiségének megválasztását nagymértékben meghatározza a hasüreg, az extrahepatikus epeutak, az omentalis tasak és a hasnyálmirigy, valamint a retroperitoneális tér revíziójának teljessége. A hasnyálmirigyben és a parapancreatikus szövetben a koagulációs, sőt a kólikás nekrózis számos góca gyakran elérhetetlen a preoperatív diagnózishoz bármilyen módszerrel, beleértve az ultrahangot és a számítógépes tomográfiát is.
Felülvizsgálati sorrend:
1. A hasüreg alsó részének vizsgálata, a benne lévő effúzió mennyiségének és jellegének meghatározása, a zsírelhalás gócainak domináns lokalizációja. Szükség esetén a folyadékban megvizsgáljuk a hasnyálmirigy enzimtartalmát és a mikrobiális flóra jelenlétét /9/. Meg kell jegyezni, hogy a mikrobiális flóra jelenléte a peritoneális váladékban még nem tényező a gennyes szövődmények kialakulásának abszolút prognózisában / 7 /. A retroperitoneális tér felülvizsgálata fontos, különösen a jobb oldali területen. és a vastagbél bal oldali hajlatai, a mesenterium gyökere. Ha ezeken a területeken zsírelhalásos plakkok masszív felhalmozódása és a szövetek vérzéses beszivárgása áll fenn, akkor a peritoneumot fel kell preparálni, és a lehető legtöbb zsírelhalást, effúziót vagy nekrotikus szöveteket eltávolítani /9/.
2. A hasnyálmirigy és az omentalis tasak felülvizsgálatát a gyomor-kólikás ínszalag széles körű disszekciója után végezzük. Az ödémás hasnyálmirigy-gyulladás vizuális képét a hasnyálmirigy feletti peritoneum üvegtesti ödémája, a mirigy parenchimája és a környező szövetek jellemzik.
A mirigy lebenyes szerkezete jól látható, szövete gyakorlatilag nem tömörült. Ritkán vannak zsírelhalásos foltok, pontos vérzések.
A hasnyálmirigy-nekrózisnak már a betegség korai szakaszában is kifejezett külső jelei vannak. Általános szabály, hogy a hasnyálmirigy élesen megnagyobbodott, és a környező szövetektől egyértelműen elkülönül, tapintásra sűrű, jellegzetes lobulációtól mentes. Már a betegség kezdetétől számítva a korai stádiumban többszörös zsírelhalás és kiterjedt vérzési gócok jelennek meg, de ezek közül valamelyik jel érvényesülhet / 9 /.
Masszív retroperitoneális vérzés esetén, amely a hashártyát gyakran fekete köpenynek kölcsönzi, a hasnyálmirigy-elváltozás valódi lokalizációjának és mélységének diagnosztizálása nehéz, és nem megfelelő következtetések vonhatók le. A diagnosztikai hibák elkerülése csak a hasnyálmirigy felülvizsgálatával lehetséges a parietális peritoneum felső és alsó bordái mentén történő disszekciója után, valamint a hasnyálmirigy fejének mobilizálása a duodenummal együtt Kocher szerint. A tompa disszekciós módszerrel a hasnyálmirigy testének és farkának nagy része könnyen elválasztható a retroperitoneális szövettől (nagyon körültekintően kell eljárni, mert fennáll a lépvéna károsodásának lehetősége). Ez a technika lehetővé teszi a hasnyálmirigy teljes felülvizsgálatát, a benne lévő lágyulási gócok azonosítását, a szerv dekompressziójának biztosítását, a környező szövetek állapotának felmérését, az enzimes vérzéses folyadékgyülem terjedésének megakadályozását a retroperitoneális térben, és ennek következtében. , retroperitoneális flegmon kialakulása / 9 /.
3. Az extrahepatikus epeutak felülvizsgálata a cholelithiasis, az epehólyag falának gyulladásos elváltozásai, az epeúti hipertónia kizárására. Hangsúlyozni kell, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladásban az epehólyag falának vizuális változásai általában hurutos és ritkábban flegmonikus gyulladáshoz hasonlítanak. Az ilyen változások azonban gyakran az epehólyag falára kifejtett enzimatikus hatáson alapulnak, és ha epeúti dekompressziót hajtanak végre, gyorsan visszafejlődnek.
A kérdés, hogy mikor kell elvégezni a kolecisztektómiát, továbbra is gyakorlati jelentőséggel bír. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás problémájával foglalkozó legtöbb kutató tapasztalata szerint a kolecisztektómia szükségessége ritkán fordul elő, mivel az epehólyagban ritkán figyelhető meg valódi destruktív elváltozás. Ezért akut hasnyálmirigy-gyulladásban az epehólyag falának nyilvánvaló flegmonózus-gangrénás elváltozásainak hiányában a kolecisztektómia előnyösebb. A cholecystolithiasis jelenlétében is csak ödémás pancreatitisben lehet epehólyag-eltávolítást, majd epe-dekompressziót a cysticus ductus-csonkon keresztül, hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegeknél pedig cholecystectomiát végezni. Rendkívül veszélyes akut hasnyálmirigy-gyulladásban, és el kell halasztani, amíg a közös epevezetéken és a nyombélfekélyben észlelt zavarás jelei el nem múlnak. Ezért még akkor is, ha megerősítik a fogkő megsértését a major nyombélpapillában, előnyben kell részesíteni az endoszkópos papillotomiát.
A hasüreg vízelvezetése. A hasnyálmirigy és a duodenum retroperitoneális részei peritoneális eredetű fasciae ágyban fekszenek. Hátsó falát a Toldt-féle fascia, az elülső falat pedig a vastagbél réteges bélfodorja (vagy származékai) alkotja.
Ebben az ágyban a kötőszövet lazán köti össze a fasciális lapokat, ami hozzájárul a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás esetén a váladék gyors terjedéséhez magán az ágyon belül, valamint a vele kommunikáló jobb vagy bal paracolonba. A csíkok alakja a fasciális lapok elhelyezkedésének jelzett jellemzőitől függ. A hasnyálmirigy fejében a pusztulási fókusz lokalizációjával a váladék, amely először a pancreatoduodenalis komplexumban húzódott meg, azután minden nehézség nélkül leereszkedhet a jobb oldali paracolonba, azaz a Toldt-féle hátulsó fascia és a fascia közötti résbe. a felszálló vastagbél a "mesenterével" előtte. Ha a pusztulás fókusza a hasnyálmirigy testének középső részén lokalizálódik, a váladék felhalmozódhat a keresztirányú vastagbél bélfodor gyökerének középső részében és a vékonybél mesenteriumának elején.
A jobb paracolonba való terjedést ebben az esetben a duodenum alsó retroperitoneális szalagja akadályozza meg /16/.
A hasnyálmirigy bal oldalán a pusztulási fókusz lokalizálásával a váladék átterjedhet a bal paracolonba. Az egész mirigy vereségével a váladék elfoglalhatja ezeket a tereket.
A paracolon két rétegét meg kell különböztetni: elülső és hátsó. Toldt fascia választja el őket egymástól. A hátat Stromberg írja le, az ő nevét viseli, és zsírszövetet tartalmaz. Az elülső paracolont a cikk szerzője, Bondarchuk O. I. írja le. Mögül Toldt fasciája, elől pedig a felszálló vagy leszálló vastagbél korlátozza a rögzített "mezentereikkel". Laza kötőszövettel van tele, és a hátsóval ellentétben kommunikál azzal az ágylal, amelyben a nyombél és a hasnyálmirigy fekszik. Emiatt akadálytalan a váladék elterjedésének lehetősége az anterior paracolonba. Mi okozza a vízelvezetésük szükségességét akut pancreatitisben.
Ha figyelembe vesszük a pancreatoduodenalis zóna fasciális lapjait, hátulról előre haladva, akkor a következő előfordulási sorrendet határozhatjuk meg:
1. Prerenalis fascia;
2. Toldt fascia (elsődleges parietális peritoneum);
3. A duodenum és a hasnyálmirigy saját fasciájának hátsó levele (elsődleges zsigeri peritoneum);
4. A pancreatoduodenalis komplex saját fasciájának elülső szórólapja (az elsődleges visceralis peritoneum is);
A leírt fasciális képződményeken kívül figyelembe kell venni a duodenum alsó retroperitoneális szalagjának jelenlétét, amely a bél alsó vízszintes részének alsó felülete és a vékonybél mesenteriumának gyökere között húzódik. Ez a háromszög alakú, szabad jobb szélű szalag kitölti a duodenum alsó része és a vékonybél felső része közötti szöget /16/.
Ez az intervallum egyedileg változik, és a duodenum hosszabb alsó részével a leírt ínszalag szélessége elérheti a 7-8 cm-t.
Javallatok: folyadék vagy váladék jelenléte nagy mennyiségben a szabad hasüregben.
Technika. Enzimatikus (nem fertőzött) effúzióval 200 ml-ig a Winslow-lyuk zónájában 5 mm-es belső lumenű szilikon vízelvezető kerül beépítésre, és az elülső hasfal átszúrásával kerül kivezetésre a bordaív alatt. elülső hónaljvonal. Nagyobb térfogatú effúzió esetén is célszerű a medenceüregbe vízelvezetőt beépíteni az elülső hasfal szúrásával a jobb csípőrégióban. Csak elterjedt gennyes hashártyagyulladás esetén szükséges a hasüreg ürítése is 2-4 mikroöblítővel az antibakteriális szerek infúziójához.
A töltőzsák és a retroperitoneális tér víztelenítése. Az ödémás hasnyálmirigy-gyulladásban a vízelvezetés fő célja a folyadékgyülem eltávolítása az omentális zsákból és a gennyes szövődmények megelőzése. Mivel a savós effúzió térfogata általában nem haladja meg az 50-100 ml-t, elegendő egy 5-6 mm belső átmérőjű szilikon lefolyó, amelyet a Winslow-lyukon keresztül kell beszerelni az olajos zacskóba. Ezenkívül az antibiotikum-oldatok infúziójához egy mikro-öblítőt helyeznek az omentális zacskóba, amelyet az ablakon keresztül a gyomortáji ínszalagon és az elülső hasfalon külön szúrnak ki (lásd 1. ábra "A hasüreg vízelvezetése"). ) / 9 /.
Hasnyálmirigy-elhalás esetén a drenázsnak szélesebb körű célokat kell követnie - regionális öblítés biztosítása az erősen toxikus, aktivált hasnyálmirigy-enzimekkel, szöveti bomlástermékeket és kisméretű szöveteket tartalmazó effúzióval, valamint a posztnekrotikus gennyes szövődmények megelőzésével. Ezért a töltőzsákba egy mikroöblítőt kell elhelyezni a gyógyászati oldatok infúziójához, valamint legalább két, legfeljebb 12-15 mm belső átmérőjű szilikon lefolyót és több oldalsó lyukat. Az egyik ilyen drén a hasnyálmirigy alsó bordája mentén, a másik a felső bordája mentén helyezkedik el. Mindkét drenázs a posztoperatív időszakban folyamatosan leszívott. Bizonyos esetekben lehetőség van a vízelvezetésre, amikor a hasnyálmirigy hátsó felülete mentén egy nagy átmérőjű, sok oldalsó lyukkal ellátott csövet helyeznek el, és a végeit bal oldalon - a lép mögött és a jobbra - a vastagbél májhajlításai mögött.
Az ilyen típusú vízelvezetés előnye a csövek szisztematikus cseréjének lehetősége, ha lumenük nekrotikus törmelékkel telik meg és a vízelvezető tulajdonságok elvesznek. A vízelvezető rendszer a töltőtasak antiszeptikus oldatokkal történő átfolyós mosására szolgál, kötelező aktív szívással nagyobb átmérőjű csöveken keresztül.
Posztnekrotikus gennyes szövődmények esetén a vízelvezető módszer megválasztása a gennyes folyamat természetétől és terjedésétől függ. Csak a hasnyálmirigyben, az omentalis zsákban vagy a retroperitoneális szövetben izolált tályogok esetén indokolt dréncsővel ellátott gumi-géz tampon alkalmazása, amelyet a tályog elülső vagy oldalsó hasfalra való vetületétől függően, a legrövidebb ill. legközvetlenebb út (lásd "A hasnyálmirigy vízelvezető ágya" ábrát).
A.V. Pugaev és munkatársai a gennyes-nekrotikus üregek elhelyezkedésétől függően többféle módszert kínálnak a hasnyálmirigy és annak ágya kiürítésére. A centrális elváltozás esetén a hasnyálmirigy alsó széle mentén és mögé dupla lumen dréneket helyeznek el, az utóbbit párhuzamosan a hasnyálmirigy felső szélével a fejig, és az ágyéki régióban lévő bemetszéseken keresztül vezetik ki a ( II borda. A bal típusnál a leszálló vastagbél mögötti csíkot egy harmadik drén drenálta. Vegyes típusú elváltozás esetén ezt a technikát a jobb oldali retroperitoneális térnek az azonos nevű ágyéki régión keresztül történő elvezetésével és retroperitoneális térrel egészítettük ki. , kombinált vízelvezetést végeztünk a fent leírt sémák szerint (lásd az OP gennyes-elhalásos üregek elvezetésének sémáját és a vízelvezetéshez szükséges dréncsövek sémáját) /8/.
Felépítése a következő. A nekrotikus zóna felületének alakja alapján egy habcső töredékét modellezzük. A szivacs belsejében a benne elhelyezett vízelvezető cső átmérőjének megfelelő csatorna képződik 2-3 oldalsó furattal. Ezt a vízelvezető habszivacs rendszert nekrotikus felületre fektetik le. A vízelvezető csövet ki kell hozni és csatlakoztatni az elszívó rendszerhez. A seb formájának megfelelően modellezett hab drenázs biztosítja a felgyülemlett és továbbfolyó hasnyálmirigynedv, gyulladásos váladék megfelelő eltávolítását, valamint a felszínen felhalmozódó apró szöveti rétegeket.
Egy ilyen aspirációs rendszer alkalmazása az összes ismert rendszerhez képest számos előnnyel jár: 1) biztosítja a kóros fókusz teljes felületének elvezetését; 2) a nagy porózus felület kizárja annak teljes átfedését a törmelékkel és a szekveszterek töredékeivel; 3) kiküszöböli a felfekvés és az arrozív vérzés kockázatát /3/.
Különös figyelmet érdemel a retroperitoneális flegmon taktika.
Hatékony ürítésük, vízelvezetésük csak lumbotómia végrehajtásával lehetséges. A jobb oldalon a lumbotomiát ritkán alkalmazzák, mivel a vastagbél hepatikus hajlításának mobilizálása után a retroperitoneális tér ebbe az irányba üríthető, és a hasnyálmirigy fejéhez való megközelítést az inferior vena cava korlátozza. (Lásd a képen
"A hasnyálmirigy ágyának víztelenítése lumbotomián keresztül aktív aspirációhoz") / 9 /.
A hasnyálmirigy és a környező szövetek necrosequestrectomiája.
A hasnyálmirigy-elhalás és poszt-nekrotikus szövődményei miatti drénezési műveletek hatástalanok, és nem biztosítják a betegek felépülését, miközben a hasnyálmirigy területén masszív elhalás és szöveti elválasztás marad fenn, hozzájárulva a gennyes-nekrotikus folyamatok terjedéséhez.
Az altatásban végzett kötszerek során ellenőrizni kell a szekvesztrálás folyamatát. Különös figyelmet kell fordítani a nekrózis eltávolítására a mesenterialis és a lépvénák összefolyásának területén - ez a fő forrása az arrozív vérzésnek és a portális véráramlás összenyomódásának.
Az eltávolítandó hasnyálmirigy-terület életképtelenségének vizuális kritériuma a szürke vagy fekete szövet jelenléte strukturálatlan tömeg formájában, amelyből genny szabadul fel. Ez a terület általában szabadon eltávolítható csipesszel való húzással, puha szekveszter formájában /11/.
Következtetés
Így az akut pancreatitisben szenvedő betegek diagnózisa és kezelése továbbra is összetett és megoldatlan probléma.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikai, műszeres és laboratóriumi diagnosztizálásának meglévő nehézségei a hasnyálmirigy-gyulladás problémájának egyik fő irányát jelentik - a patogenezis mechanizmusán alapuló új objektív biokémiai mutatók keresését, amelyek javíthatják a diagnózis pontosságát és időszerűségét, tükrözik a hasnyálmirigy akut kóros folyamatának dinamikáját. Az ilyen módszerek kidolgozása elméletileg is nagy jelentőséggel bír, és a klinikai gyakorlati felhasználáson túl a kísérleti hasnyálmirigy-gyógyászatban is alkalmazható, és elősegíti az akut pancreatitis jelenlegi ismereteinek bővítését.
Felhasznált irodalom jegyzéke
1. Albitsky V.B. //Sebészeti betegségek (klinikai előadások beosztottak számára) két kötetben. 1993
2. Atanov Yu.P.//A hasnyálmirigy-nekrózis egyes szindrómáinak klinikai értékelése.
Sebészet 10.-1993 - 64-70.
3. Gagushin V.A., Solovjov V.A.//Retroperitoneostomia hasnyálmirigy-elhalás műtétében. 6. számú sebészet - 1996 - 66-68.
4. Penin V.A., Pisarevsky G.N.// Az akut pancreatitis diagnosztizálásának problémái. 12. számú sebészet - 1993 - 62-66.
5. Syrbu I.F., Kapshitar A.V., Mogilny V.A.// Az akut pancreatitis diagnosztizálása és kezelése. 3. számú sebészet - 1993 - 47-51.
6. Molitvoslovov A.B., Kadoshchuk Yu.T., Gasse M.V.// Az akut pancreatitis konzervatív kezelésének modern elvei. 6. sz. sebészet - 1996 - 38-tól
7. Pugaev A.V., Bogomolova N.S., Bagdasarov V.V., Sirozhetdinov K.B.// Az akut pancreatitis gennyes szövődményeinek patogeneziséhez. Sebészeti Értesítő 1. szám, 154.II kötet - 1995 - 32-34.
8. Pugaev A.V., Bagdaszarov V.V. //Az akut pancreatitis szövődményeinek sebészeti kezelése. 2. számú sebészet - 1997 - 79-81.
9. Kubyshkin VA// Vízelvezető műtétek akut pancreatitisben. 1. számú sebészet 1997 - 29-32.
10. Kubyshkin V.A., Saveliev V.S.// Hasnyálmirigy nekrózis. Állapot és perspektíva. 6. számú sebészet - 1993 - 22-27.
11. Sazhin V.P., Avdovenko A.L., Glushko V.A., Musatova L.D.//Az akut destruktív hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése. 3. számú sebészet - 1994.
12. Lawrence D.R., Bennit P.N.//Klinikai farmakológia. Két kötetben. M.
"Gyógyászat" 1993
13. Kirillov Yu.B., Potapov A.A., Smirnov D.A., Aristarkhov V.G., Korvyakov A.P. // Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa és kezelése. 11. sz. sebészet - 1991 53-56 között
14. Atanov Yu.P.// A destruktív hasnyálmirigy-gyulladás különböző formáinak klinikai és morfológiai jelei. 11. sz. sebészet - 1991 62-68 között
15. Sinev Yu. V., Bodukhin M. V., Shcherbyuk A. N., Golubev A. S. // A gyomor endoszkópos orvosi denervációjának módszere az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Sebészet 1. szám -1992.58-61.o.
16. Bondarchuk O. I., Kadoshchuk T. A., Terentiev G. V., Seredin V. G.// A retroperitoneális tér elvezetésének módszere destruktív pancreatitisben. Sebészet 1. sz. - 1992. 89-92.
hasnyálmirigy-gyulladás(más görög nyelvből. hasnyálmirigy- hasnyálmirigy + -ez- gyulladás) - olyan betegségek és szindrómák csoportja, amelyekben hasnyálmirigy-gyulladás áll fenn.
A hasnyálmirigy gyulladása esetén a mirigy által kiválasztott enzimek nem szabadulnak fel a nyombélbe, hanem magában a mirigyben aktiválódnak és elkezdik elpusztítani azt (önemésztés). A felszabaduló enzimek és toxinok bejuthatnak a véráramba, és súlyosan károsíthatják más fontos szerveket, például a szívet, a veséket és a májat.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás nagyon súlyos betegség, amely azonnali kezelést igényel. Ezenkívül általában akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén kórházi kezelésre van szükség az orvosok felügyelete mellett.
2. Osztályozás.
Az áramlás természeténél fogva megkülönböztetni:
1. akut hasnyálmirigy-gyulladás
2. akut visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás
3. krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
4. krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása
Leggyakrabban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás az akut hasnyálmirigy-gyulladás eredménye.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut visszatérése és súlyosbodása közötti fokozatosság nagyon önkényes.
A hasnyálmirigy-szindróma (amilázia, lipanémia) fájdalomszindróma megnyilvánulása a betegség kezdetétől számított 6 hónapnál rövidebb időn belül az akut hasnyálmirigy-gyulladás visszaesésének tekinthető, és több mint 6 hónapig a krónikus súlyosbodása.
A sérülés jellege szerint mirigyek (a mirigy károsodásának mértéke - a mirigy nekrózisának területének mérete), megkülönböztetni:
1. Ödémás forma (egyedi pancreatocyták nekrózisa nekrózis szigetek képződése nélkül).
2. Pusztító forma - hasnyálmirigy nekrózis, amely lehet:
- kis gócú hasnyálmirigy nekrózis
- középfokális pancreas nekrózis
- makrofokális pancreas nekrózis
- teljes-szubtotális pancreas nekrózis
A "hasnyálmirigy nekrózis" kifejezés inkább patoanatómiai, mint klinikai jellegű, ezért nem teljesen helyes diagnózisként használni.
A teljes-szubtotális hasnyálmirigy-nekrózis kifejezés a mirigy elpusztulását jelenti az összes részleg (fej, test, farok) károsodásával.
Az osztályozás szerint (V. I. Filin, 1979) a következőket különböztetjük meg A pancreatitis fázisai:
1. Enzimatikus fázis (3-5 nap).
2. Reaktív fázis (6-14 nap).
3. Sequestration fázis (15. naptól).
4. Az eredmények fázisa (6 hónap vagy több a betegség kezdetétől számítva).
Az akut pancreatitis klinikai megnyilvánulásai alapján.
A letalitás szerint megkülönböztetni:
1. Korai letalitás (többszervi elégtelenség következtében).
2. Késői mortalitás (a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás gennyes-szeptikus szövődményei - gennyes-nekrotikus parapancreatitis) következtében.
3. Etiológia.
A hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai a kolelitiasisés alkohol fogyasztás.
A hasnyálmirigy-gyulladás okai lehetnek mérgezés, trauma, vírusos betegségek, műtétek és endoszkópos manipulációk. Az A- és E-vitamin nagy dózisai a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodását is okozhatják.
4. Klinikai megnyilvánulások.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás tipikus jelei közül: intenzív fájdalom az epigastriumban, a fájdalom hirtelen, erős, állandó a has felső részén. Besugárzás a test bal oldalára. Hányás - fékezhetetlen, epe keverékével és nem hoz megkönnyebbülést.
A hasnyálmirigy fejének növekedésével obstruktív sárgaság lehetséges (az epe kiáramlásának megsértése, ami az epe pigmentek felhalmozódásához vezet a vérben és a test szöveteiben), amelyet a bőr sárgasága, a vizelet sötét színe kísér. és a széklet halványítása.
5. Diagnosztika.
A hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálása nem mindig könnyű, ehhez számos műszeres módszert alkalmaznak:
- gasztroszkópia
- A hasi szervek ultrahangja
- a hasi szervek radiográfiája
- számítógépes és mágneses rezonancia képalkotás
- klinikai vérvizsgálat
- vérkémia
- A vizelet elemzése
Gasztroszkópia lehetővé teszi a gyomor és a nyombél gyulladásos folyamatban való részvételének mértékének meghatározását, a hasnyálmirigy-gyulladás közvetett jeleit, a másodlagos fekélyek és eróziók előfordulását.
ultrahang A hasi szervek a gyomor-bél traktus szerveiben bekövetkező változások kimutatására szolgál, beleértve a hasnyálmirigyet és a környező szöveteket is: nagy erek szűkülete, folyadék jelenléte a hasüregben stb.
Számítógépes tomográfia, mágneses rezonancia képalkotás lehetővé teszi a hasnyálmirigy szerkezeti változásainak, a hasüreg egyéb szerveinek állapotának felmérését. A megvalósításhoz speciális kontrasztanyagot kell bevenni.
Klinikai vérvizsgálat gyulladás jelenlétének kimutatására szolgál.
Vérkémia lehetővé teszi a belső szervek működésének meghatározását, valamint a diagnózis megerősítését. A hasnyálmirigy károsodásával az enzimek szintje megemelkedik.
6. Kezelés.
Pancreatitis kezelése- komplex feladat, amely integrált megközelítést igényel, konzervatív vagy sebészeti.
A hasnyálmirigy-gyulladás (különösen az akut) kezelése a következőkre irányul:
- fájdalomcsökkentés
- a hasnyálmirigy szekréciójának gátlása
- enzimek inaktiválása a vérben
- Oddi záróizmának görcse
- hidroion zavarok korrekciója
- hemodinamikai rendellenességek elleni küzdelem
- fertőzés megszüntetése
A sebészeti beavatkozás indikációja a korai szakaszban a konzervatív terápia hatásának hiánya, az enzimatikus peritonitis jelenléte, a későbbi szakaszokban - gennyes szövődmények.
Megelőzés hasnyálmirigy-gyulladás célja az exacerbációk számának csökkentése. Ehhez számos ajánlást kell követni:
- ragaszkodj a diétához
- kerülje vagy korlátozza az alkoholfogyasztást
- emésztést javító gyógyszereket szedjen
- az epekőbetegség időben történő kezelése
A kezelés a betegség súlyosságától függ. Ha nem alakulnak ki szövődmények, belső szervek károsodása formájában: vese, máj vagy tüdő stb., akkor az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyógyulással ér véget.
A kezelés célja a szervezet létfontosságú funkcióinak fenntartása és a szövődmények megelőzése.
A kórházi tartózkodás elengedhetetlen. Súlyos esetekben egy személynek intravénás (parenterális) táplálásra vagy szondás táplálásra lehet szüksége 2-6 hétig, amíg a hasnyálmirigy funkciója helyreáll. A betegség enyhe esetekben a parenterális táplálást nem alkalmazzák.
A kórházi tartózkodás után egy személynek speciális diétát lehet javasolni, kivéve az alkoholt, a fűszeres, zsíros, irritáló ételeket.
Amikor az akut hasnyálmirigy-gyulladás elmúlik, az orvos meghatározza az okot, amely megakadályozhatja a jövőbeni támadásokat. Egyes embereknél egyértelmű a támadás oka, másoknál kutatást kell végezni.
7. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
A fájdalom enyhítése az első lépés a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében.
A következő lépés egy olyan diéta tervezése, amely korlátozza az élelmiszer szénhidrát- és zsírtartalmát.
Ha a hasnyálmirigy nem termel elegendő mennyiségű hasnyálmirigyet, az orvos étellel is felírhat hasnyálmirigy enzimeket. Néha inzulinra vagy más gyógyszerekre van szükség a vércukorszint szabályozásához.
A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőknek abba kell hagyniuk az alkoholfogyasztást, speciális étrendet kell tartaniuk, és rendszeresen szedniük kell gyógyszereiket az orvos által előírt módon.
Ha a férj ingerlékeny lett
Tabletták a cukorbetegség számára
Továbbá – kell-e vessző?
Hogyan készülnek a számítógépes játékok?
Projekttevékenység Szergej Jeszenin életének és munkásságának megismerésére „Szeretett föld
Álomértelmezés arany, miért álmodik aranyról, álomban aranyról
Húgyhólyaghurut húgycsőmosás Hogyan kell felhelyezni a szubklavia katétert