Javaslatok tüdőbetegségekre. COPD fokok és fenotípusok: különbségek, a diagnózis jellemzői, kezelés

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) egy általánosságban megelőzhető és kezelhető betegség, amelyet állandó légáramlás-korlátozás jellemez, amely rendszerint progresszív, és a légutak és a tüdő fokozott krónikus gyulladásos reakciójával jár a káros részecskéknek és gázoknak való kitettség hatására. Az exacerbációk és a kísérő betegségek hozzájárulnak a betegség súlyosabb lefolyásához.

A betegségnek ezt a definícióját őrzi a magát Globális Kezdeményezés a Krónikus Obstruktív Tüdőbetegségért (GOLD) néven emlegető, a problémát folyamatosan figyelemmel kísérő nemzetközi szervezet dokumentumában, amely éves dokumentumait az orvosok elé is tárja. A legújabb GOLD-2016 frissítés mérete csökkent, és számos kiegészítést tartalmaz, amelyeket ebben a cikkben tárgyalunk. Oroszországban a GOLD rendelkezéseinek többségét a nemzeti klinikai irányelvek hagyják jóvá és alkalmazzák.

Járványtan

A COPD problémája jelentős népegészségügyi probléma, és mindaddig az is marad, amíg a lakosság körében magas marad a dohányzók aránya. Külön probléma a nemdohányzók COPD-je, amikor a betegség kialakulása ipari szennyezéssel, városi és vidéki területeken egyaránt kedvezőtlen munkakörülményekkel, füsttel, fémekkel, szénnel, egyéb ipari porral, vegyi füsttel stb. való érintkezéssel jár. ez oda vezet, hogy a COPD-változatot foglalkozási betegségnek tekintik. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Egészségügyi Szervezeti és Informatizálási Központi Kutatóintézete szerint a COPD incidenciája 2005 és 2012 között 525,6-ról 668,4-re nőtt 100 ezer lakosra vetítve, azaz a növekedési dinamika több mint 27 volt. %.

Az Egészségügyi Világszervezet honlapja az elmúlt 12 év (2010-2012) halálozási okainak szerkezetét mutatja be, amelyben a COPD és az alsó légúti fertőzések osztoznak a 3-4. Ha azonban az országokat a lakosság jövedelmi szintje szerint osztják fel, ez az álláspont megváltozik. Az alacsony jövedelmű országokban az emberek nem élik túl a COPD végső stádiumát, és alsó légúti fertőzések, HIV-fertőzéssel kapcsolatos állapotok és hasmenés következtében halnak meg. A COPD nem tartozik a tíz leggyakoribb halálok közé ezekben az országokban. A magas jövedelmű országokban a COPD és az alsó légúti fertőzések holtversenyben 5-6 helyen állnak, a szívkoszorúér-betegség és a stroke az élen. Átlag feletti jövedelemmel a COPD a halálokok között a harmadik, az átlag alatti - a 4. helyen áll. 2015-ben 123 publikáció szisztematikus elemzését végezték el a COPD prevalenciájáról a 30 éves és idősebb lakosság körében a világon 1990 és 2010 között. Ebben az időszakban a COPD prevalenciája 10,7%-ról 11,7%-ra nőtt (vagy 227,3 millió-297 millió COPD-s beteg). A mutató legnagyobb növekedése az amerikaiak körében volt, a legkisebb Délkelet-Ázsiában. A városi lakosok körében a COPD prevalenciája 13,2%-ról 13,6%-ra, a vidékiek körében pedig 8,8%-ról 9,7%-ra nőtt. A férfiak körében a COPD csaknem kétszer gyakrabban fordult elő, mint a nőknél - 14,3%, illetve 7,6%. A Tatár Köztársaság számára a COPD is sürgető probléma. Tatárországban 2014 végén 73 838 COPD-s beteget regisztráltak, a halálozási arány 100 000 lakosra vetítve 21,2, a halálozási arány 1,25% volt.

A COPD epidemiológiájának kedvezőtlen dinamikáját a hörgőtágítók és gyulladáscsökkentők klinikai farmakológiája terén elért nagy előrelépés ellenére is megállapították. A hatás minőségének, szelektivitásának javulásával párhuzamosan drágulnak az új gyógyszerek, jelentősen megnövelve a COPD gazdasági és társadalmi terheit az egészségügyi rendszerre (az Életminőség Közalapítvány szakértői becslése szerint a COPD gazdasági terheit Az Orosz Föderáció esetében 2013-ban az árakat több mint 24 milliárd rubelre becsülték, miközben a bronchiális asztma gazdasági terheinek csaknem kétszerese).

A COPD epidemiológiai adatainak értékelése számos objektív ok miatt nehéz. Először is, egészen a közelmúltig az ICD-10 kódokban ez a nosológia ugyanabban az oszlopban volt, mint a bronchiectasis. Az osztályozás frissített változatában ezt az álláspontot megszüntették, de törvényileg rögzíteni kell, és össze kell hangolni az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának, a Roszdravnadzorral, a Rospotrebnadzorral és a Rosstattal. Ez az álláspont eddig nem valósult meg, ami negatívan befolyásolja az egészségügyi ellátás volumenének előrejelzését és a kötelező egészségbiztosítás költségvetését.

Klinika és diagnosztika

A COPD megelőzhető állapot, mert okai jól ismertek. Az első a dohányzás. A GOLD legújabb kiadásában a dohányzás, a munkahelyi por és vegyi expozíció mellett a főzésből és fűtésből származó beltéri levegőszennyezés (különösen a fejlődő országokban élő nők körében) a COPD kockázati tényezői közé tartozik.

A második probléma az, hogy a COPD végleges diagnózisának kritériuma a rövid hatású hörgőtágítóval végzett vizsgálat utáni kényszerkilégzési spirometriára vonatkozó adatok megléte. Egy érthető és sokféle felszereléssel ellátott eljárás - a spirometria nem kapott megfelelő elosztást és hozzáférhetőséget a világon. De még a módszer elérhetősége mellett is fontos ellenőrizni a görbék rögzítésének és értelmezésének minőségét. Megjegyzendő, hogy a legutóbbi felülvizsgálat GOLD szerint a spirometria szükséges a COPD végleges diagnózisához, míg korábban a COPD diagnózisának megerősítésére használták.

A tünetek, panaszok és a spirometria összehasonlítása a COPD diagnosztikájában kutatások tárgyát képezi és kiegészíti az irányelveket. Egyrészt egy nemrégiben publikált tanulmány a broncho-obstruktív szindróma prevalenciájáról Északnyugat-Oroszországban azt mutatta, hogy a tünetek prognosztikai értéke nem haladja meg a 11%-ot.

Ugyanakkor kiemelten fontos az orvosok, különösen a háziorvosok, a háziorvosok és a háziorvosok fókuszálása a COPD jellegzetes tüneteinek meglétére, hogy e betegeket időben azonosítsák és helyesen továbbítsák. A GOLD legfrissebb változata megállapította, hogy "a köhögés és a köpettermelés az enyhe vagy közepesen súlyos COPD-ben szenvedő betegek mortalitásának növekedésével jár együtt", és a COPD értékelése a tünetek súlyosságán, a jövőbeni súlyosbodások kockázatán, a spirometriai rendellenességek súlyosságán és a társbetegségek azonosítása.

A COPD-ben a spirometria értelmezésére vonatkozó előírások évről évre javulnak. A FEV1/FVC arány abszolút értéke a COPD túldiagnózisához vezethet idősebb embereknél, mivel a normális öregedési folyamat a tüdő térfogatának és áramlásának csökkenéséhez vezet, valamint a COPD aluldiagnosztizálásához is vezethet 45 év alattiaknál. A GOLD szakértői megjegyezték, hogy nem elég pontos az a koncepció, hogy a károsodás mértékét csak a FEV 1 alapján határozzuk meg, de nincs alternatív rendszer. A spirometriás rendellenességek legsúlyosabb foka A GOLD 4 nem tartalmaz utalást a légzési elégtelenség jelenlétére. Ebben a tekintetben a COPD-s betegek felmérésének modern kiegyensúlyozott helyzete, mind klinikai értékelés, mind spirometriai kritériumok alapján a legnagyobb mértékben megfelel a valós klinikai gyakorlat követelményeinek. A kezelésre vonatkozó döntés a betegségnek a beteg állapotára gyakorolt ​​hatása (tünetek és a fizikai aktivitás korlátozása) és a betegség jövőbeni progressziójának kockázata (különösen az exacerbációk gyakorisága) alapján javasolt.

Meg kell jegyezni, hogy akut vizsgálat rövid hatású hörgőtágítókkal (szalbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropium-bromid) javasolt mind a mért dózisú aeroszolos inhalátorok (PMI-k), mind pedig e gyógyszerek porlasztása során. A hörgőtágító utáni FEV 1 és FEV 1 /FVC értékek meghatározóak a COPD diagnózisában és a spirometriás rendellenességek mértékének megítélésében. Ugyanakkor elismert tény, hogy a hörgőtágítóval végzett teszt elvesztette vezető pozícióját mind a bronchiális asztma és a COPD differenciáldiagnózisában, mind a hosszú hatású hörgőtágítók későbbi alkalmazásának hatékonyságának előrejelzésében.

2011 óta javasolt minden COPD-s beteget ABCD csoportokba osztani három koordináta alapján - a GOLD szerinti spirometrikus gradáció (1-4), az exacerbációk gyakorisága (vagy egy kórházi kezelés) az elmúlt évben, valamint a standardizált kérdőívekre adott válaszok ( CAT, mMRC vagy CCQ). Létrejött egy megfelelő táblázat, amelyet a GOLD 2016-os verziója is bemutat. Sajnos a kérdőívek alkalmazása továbbra is prioritást élvez azokban az egészségügyi központokban, ahol aktív epidemiológiai és klinikai vizsgálatokat végeznek, míg a közegészségügyi intézmények általános klinikai gyakorlatában a COPD-s betegek CAT-, mMRC- vagy CCQ-val történő felmérése inkább kivétel. a szabály többféle okból..

A COPD diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó orosz szövetségi irányelvek tükrözik a GOLD által javasolt összes kritériumot, de a COPD leírása során még nem szükséges ezeket belefoglalni az orvosi dokumentációba. A hazai ajánlások szerint a COPD diagnózisa a következőképpen épül fel:

„Krónikus obstruktív tüdőbetegség…”, amelyet a következők értékelése követ:

• súlyosság (I-IV) a hörgők átjárhatóságának megsértése;
• a klinikai tünetek súlyossága: súlyos (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), nem kifejezett (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• exacerbáció gyakorisága: ritka (0-1), gyakori (≥ 2);
• COPD fenotípus (ha lehetséges);
• kísérő betegségek.

A 2011-ig és azután a COPD-vel kapcsolatos kutatások és külföldi publikációk összehasonlítása során meg kell érteni, hogy a COPD 1-4. spirometriai kritériumok és ABCD csoportok szerinti felosztása nem azonos. A COPD legkedvezőtlenebb változata - GOLD 4 nem felel meg teljesen a D típusnak, mivel az utóbbiban mind a GOLD 4-es tünetekkel rendelkező betegek, mind az elmúlt év során nagyszámú exacerbációt szenvedhetnek.

A COPD kezelése az útmutatás és tanácsadás egyik legdinamikusabb területe. A kezelés megközelítése a károsító anyag eltávolításával kezdődik - a dohányzás abbahagyása, a veszélyes munka megváltoztatása, a helyiségek szellőzésének javítása stb.

Fontos, hogy minden egészségügyi szakember javasolja a dohányzás abbahagyását. Egy orvos kompromisszuma egy COPD-s beteg kapcsolati láncolatában visszafordíthatatlan következményekkel járhat – a beteg továbbra is dohányos marad, és ezáltal rontja életkilátásait. Jelenleg a dohányzás abbahagyására szolgáló gyógyszeres módszereket fejlesztettek ki - nikotinpótlást és a dopaminreceptorok blokkolását (megfosztva a pácienst a „dohányzás örömétől”). Mindenesetre a döntő szerepet a beteg akaratlagos döntése, a hozzátartozók támogatása és az egészségügyi dolgozó indokolt ajánlásai játsszák.

Bebizonyosodott, hogy a COPD-s betegeknek a lehető legfizikailag legaktívabb életmódot kell folytatniuk, és speciális fitneszprogramokat is kidolgoztak. A fizikai aktivitás a betegek exacerbáció utáni rehabilitációjához is ajánlott. Az orvosnak tisztában kell lennie a depresszió kialakulásának lehetőségével súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél. A GOLD szakértői a depressziót a rehabilitációs programok eredménytelenségének kockázati tényezőjének tekintik. A COPD fertőző exacerbációjának megelőzése érdekében szezonális influenza elleni védőoltás, 65 év után pedig pneumococcus elleni oltás javasolt.

Terápia

A COPD kezelését a betegség időszaka határozza meg - a COPD stabil lefolyása és súlyosbodása.

Az orvosnak világosan meg kell értenie a stabil COPD-s beteg kezelésének feladatait. Enyhítenie kell a tüneteket (dyspnoe, köhögés), javítania kell a terheléstűrő képességet (a betegnek legalább önmagát ki kell szolgálnia). Csökkenteni kell a COPD-s beteg kockázatát: a betegség progresszióját a lehető legnagyobb mértékben lassítani, az exacerbációkat időben megelőzni és kezelni, csökkenteni a halálozás valószínűségét, befolyásolni a betegek életminőségét. betegek és a betegség visszaesésének gyakorisága. A hosszú hatású inhalációs hörgőtágítókat előnyben kell részesíteni a rövid hatású inhalációs és orális szerekkel szemben. Figyelembe kell azonban venni, hogy az ipratroprium-bromid fenoterollal (táblázatok, 1. és 2. készítmény) ppm és porlasztóterápiás oldat formájában történő kombinációját már több mint 30 éve sikeresen alkalmazzák a klinikai gyakorlatban, és az tartalmazza. a hazai terápia standardokban és klinikai ajánlásokban.

Az Olodaterol hozzáadásra került a GOLD dokumentum legújabb változatához. Korábban ebben a listában szerepelt a formoterol (táblázat, 3. készítmény), tiotropium-bromid, aklidinium-bromid, glikopirrónium-bromid, indakaterol. Köztük vannak béta2-adrenomimetikus (LABA) és M3-antikolinerg (LAHA) hatású gyógyszerek. Mindegyikük kimutatta hatékonyságát és biztonságosságát nagy, randomizált vizsgálatok során, de a gyógyszerek legújabb generációja hosszú hatású hörgőtágítók fix kombinációja, amelyek különböző mechanizmusokkal rendelkeznek a hörgők tágításában (indakaterol / glikopirrónium, olodaterol / tiotropium-bromid, vilanterol / umeklidinium-bromid). .

A tartós hatású és a rövid hatású gyógyszerek igény szerinti kombinációját a GOLD szakemberei engedélyezik, ha az azonos típusú gyógyszerek nem elegendőek a beteg állapotának szabályozására.

Ugyanakkor csak három szelektív béta2-adrenerg agonista, köztük a szalbutamol (5. táblázat, készítmény) és a formoterol (3. táblázat), valamint három antikolinerg, köztük az ipratropium-bromid (7. és 8. gyógyszer).

A hörgőtágító kiválasztásakor rendkívül fontos, hogy a beteg számára érthető és kényelmes gyógyszeradagoló eszközt jelöljünk ki, amely használata során nem fog hibázni. Szinte minden új gyógyszernek van egy újabb és fejlettebb adagolórendszere (különösen a porinhalátorok). És ezeknek az inhalációs eszközöknek megvannak a maga erősségei és gyengeségei.

Az orális hörgőtágítók alkalmazása kivételt kell, hogy képezzen a szabály alól, használatuk (beleértve a teofillint is) a gyógyszermellékhatások gyakoribb előfordulásával jár, a hörgőtágító hatás előnye nélkül.

A rövid hatású hörgőtágítókkal végzett tesztet régóta erős érvnek tartják a rendszeres hörgőtágító terápia kijelölése vagy mellőzése mellett. A GOLD legfrissebb kiadása felhívta a figyelmet ennek a tesztnek a korlátozott prediktív értékére, és a hosszú hatású gyógyszerek éves hatása nem függ a teszt eredményétől.

Az elmúlt három évtizedben megváltozott az orvosok hozzáállása az inhalációs glükokortikoszteroidok (iGCS) használatához. Eleinte rendkívüli óvatosság volt tapasztalható, majd minden olyan betegnél alkalmazták az inhalációs kortikoszteroidokat, akiknél a FEV1 a várt érték 50%-a alatti volt, és mára már csak bizonyos COPD fenotípusokra korlátozódik. Ha a bronchiális asztma kezelésében az inhalációs kortikoszteroidok képezik az alapvető gyulladáscsökkentő terápia alapját, akkor COPD-ben ezek kijelölése erős indoklást igényel. A modern koncepció szerint az inhalációs kortikoszteroidok a 3-4. stádiumban, illetve a GOLD szerint C és D típusoknál javasoltak. De még ezekben a stádiumokban és típusokban is a COPD emphysematous fenotípusában, ritka exacerbációkkal, az inhalációs kortikoszteroidok hatékonysága nem magas.

A GOLD legfrissebb számában megjegyzik, hogy az alacsony exacerbációs kockázatú COPD-s betegeknél az ICS eltörlése biztonságos lehet, de mindenképpen meg kell hagyniuk a hosszú hatású hörgőtágítókat alapterápiaként. Az egyszeri dózisú iGCS/LABA kombináció nem mutatott szignifikáns különbségeket a hatékonyságban a kétadagos adagoláshoz képest. Ebben a tekintetben az inhalációs kortikoszteroidok alkalmazása indokolt a bronchiális asztma és a COPD (fenotípus két betegség keresztezése) kombinációja esetén, olyan betegeknél, akiknél gyakori exacerbáció és az esedékes FEV1 kevesebb, mint 50%-a. Az inhalációs kortikoszteroidok hatékonyságának egyik kritériuma az eozinofilek számának növekedése a COPD-ben szenvedő betegek köpetében. Az inhalációs kortikoszteroidok COPD-ben történő alkalmazásakor ésszerű óvatosságra okot adó tényező az inhalációs szteroid dózisának emelésével összefüggő tüdőgyulladás előfordulási gyakoriságának növekedése. Másrészt a súlyos emphysema jelenléte az inhalációs kortikoszteroidok alacsony esélyét jelzi a rendellenességek visszafordíthatatlansága és a minimális gyulladásos komponens miatt.

Mindezek a megfontolások a legkevésbé sem vonják le az iGCS/LABA rögzített kombinációinak célszerűségét COPD-ben indikációkkal. Hosszú távú iGCS monoterápia COPD-ben nem javasolt, mivel kevésbé hatékony, mint az iGCS / LABA kombinációja, és a fertőzéses szövődmények (gennyes hörghurut, tüdőgyulladás, tuberkulózis) kialakulásának fokozott kockázatával, sőt a csonttörések számának növekedésével jár. . Az olyan fix kombinációk, mint a szalmeterol + flutikazon (4. táblázat) és a formoterol + budezonid, nemcsak a randomizált klinikai vizsgálatokban nagy bizonyítékokkal rendelkeznek, hanem a valódi klinikai gyakorlatban is megerősítést nyernek a GOLD 3-4 stádiumú COPD-s betegek kezelésében.

A szisztémás glükokortikoszteroidok (sGCS) nem javasoltak stabil COPD-ben, mivel hosszú távú alkalmazásuk súlyos, esetenként az alapbetegséghez hasonló súlyosságú mellékhatásokat okoz, és a rövid, exacerbáció nélküli kezelések nem járnak jelentős hatással. Az orvosnak meg kell értenie, hogy a glükokortikoszteroidok folyamatos kijelölése a kétségbeesés terápiája, annak felismerése, hogy minden más biztonságosabb terápiás lehetőség kimerült. Ugyanez vonatkozik a parenterális depot szteroidok használatára is.

Súlyos, gyakori exacerbációval járó COPD-ben szenvedő, a betegség bronchitis fenotípusában szenvedő betegeknél, akiknél a LABA, LAAA és kombinációik alkalmazása nem eredményezi a kívánt hatást, foszfodiészteráz-4 gátlókat alkalmaznak, amelyek közül csak a roflumilasztot alkalmazzák. klinikán (naponta egyszer szájon át).

A COPD exacerbációja kulcsfontosságú negatív esemény e krónikus betegség lefolyásában, amely az év során ismétlődő exacerbációk számával és lefolyásuk súlyosságával arányosan negatívan befolyásolja a prognózist. A COPD exacerbációja egy akut állapot, amelyet a páciens légúti tüneteinek a szokásos napi ingadozásokon túlmenő súlyosbodása jellemez, és az alkalmazott terápia megváltoztatásához vezet. Nem szabad túlbecsülni a COPD jelentőségét a betegek állapotának romlásában. Krónikus nehézlégzésben szenvedő betegeknél az akut állapotok, például tüdőgyulladás, pneumothorax, mellhártyagyulladás, thromboembolia és hasonlók előfordulását ki kell zárni, ha az orvos a COPD súlyosbodását gyanítja.

A COPD exacerbációjának jeleit mutató beteg értékelésekor fontos meghatározni a terápia fő irányát - antibiotikumok a COPD fertőző exacerbációjához és hörgőtágítók / gyulladáscsökkentők a broncho-obstruktív szindróma növekedéséhez, antibiotikum-javallatok nélkül.

A COPD súlyosbodásának leggyakoribb oka a felső légutak, a légcső és a hörgők vírusfertőzése. Az exacerbációt mind a légúti tünetek fokozódása (légszomj, köhögés, a köpet mennyisége és gennyessége), mind a rövid hatású hörgőtágítók iránti igény növekedése ismeri fel. Az exacerbáció oka lehet azonban a dohányzás újrakezdése (vagy a belélegzett levegő egyéb szennyezése, beleértve az ipariakat is), vagy a folyamatban lévő inhalációs terápia szabálytalansága.

A COPD exacerbációinak kezelésében a fő feladat ennek az exacerbációnak a beteg későbbi állapotára gyakorolt ​​hatásának minimalizálása, ami gyors diagnózist és megfelelő terápiát igényel. Súlyosságtól függően fontos a járóbeteg vagy kórházi (vagy akár intenzív osztályon) történő kezelés lehetőségének meghatározása. Különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknél az elmúlt években súlyosbodtak. Jelenleg a gyakori exacerbációban szenvedő betegek perzisztens fenotípusnak számítanak, köztük nagyobb a későbbi exacerbációk és a prognózis romlása kockázata.

A kezdeti vizsgálat során fel kell mérni a vérgázok telítettségét és állapotát, hypoxaemia esetén pedig azonnal meg kell kezdeni az alacsony áramlású oxigénterápiát. Rendkívül súlyos COPD esetén non-invazív és invazív lélegeztetést alkalmaznak.

Az univerzális elsősegélynyújtó szerek rövid hatású hörgőtágítók - béta2-agonisták (szalbutamol (5. táblázat, készítmény), fenoterol (5. készítmény) vagy ezek kombinációi antikolinerg szerekkel (ipratropium-bromid (7. és 8. készítmény)). Az akut időszakban a gyógyszerek bármely PDI-n keresztül történő alkalmazása javasolt, beleértve a távtartót is. Megfelelőbb a gyógyszeroldatok alkalmazása az akut időszakban bármilyen típusú porlasztókon (kompresszoros, ultrahangos, hálós porlasztókon) keresztül történő bejuttatással. Az adagolást és az alkalmazás gyakoriságát a beteg állapota és objektív adatai határozzák meg.

Ha a beteg állapota lehetővé teszi, a prednizolont szájon át 40 mg-os adagban írják fel 5 napig. A COPD exacerbációinak kezelésében alkalmazott orális kortikoszteroidok a tünetek javulásához, a tüdőfunkcióhoz vezetnek, csökkentik a kezelés sikertelenségének valószínűségét exacerbációk esetén, és csökkentik a kórházi tartózkodás időtartamát az exacerbációk során. A COPD exacerbációinak kezelésében alkalmazott szisztémás kortikoszteroidok csökkenthetik a kórházi kezelések gyakoriságát a következő 30 napon belüli visszatérő exacerbációk miatt. Az intravénás beadás csak az intenzív osztályon javasolt, és csak addig a pillanatig, amíg a beteg be tudja venni a gyógyszert.

Rövid glükokortikoszteroid-kúra után (vagy anélkül), mérsékelt súlyosbodás esetén, az iGCS porlasztása javasolt - akár napi 4000 mcg budezonid (hálós) porlasztó, mert komoly a lehetőség a porlasztó miniatűr lyukainak eltömődésére. membrán szuszpenzióval, ami egyrészt a terápiás dózis hiányához, másrészt a porlasztó membrán hibás működéséhez és cseréjének szükségességéhez vezet). Alternatív megoldás lehet egy Oroszországban kifejlesztett és gyártott budezonid oldat (táblázat, 9. készítmény), amely kompatibilis bármilyen típusú porlasztóval, amely kényelmes mind a fekvő-, mind a járóbeteg-felhasználásban.

Az antibiotikumok COPD-ben történő alkalmazására utaló jelek a fokozott légszomj és köhögés gennyes köpettel. A köpet gennyessége kulcsfontosságú kritérium az antibakteriális szerek felírásakor. A GOLD szakértői aminopenicillinek (beleértve a béta-laktamáz gátlókkal rendelkezőket is), új makrolidokat és tetraciklineket javasolnak (Oroszországban a légúti kórokozók magas szintű rezisztenciája van velük szemben). Ha a Pseudomonas aeruginosa magas kockázatú vagy nyilvánvaló a COPD-s betegek köpetéből, a kezelés erre a kórokozóra összpontosít (ciprofloxacin, levofloxacin, antipseudomonális béta-laktámok). Más esetekben az antibiotikumok nem javasoltak.

A COPD társbetegségeivel a GOLD legújabb kiadásának 6. fejezete foglalkozik. A leggyakoribb és legfontosabb társbetegségek az ischaemiás szívbetegség, a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció és a magas vérnyomás. A szív- és érrendszeri betegségek kezelése COPD-ben nem különbözik a COPD-ben nem szenvedő betegek kezelésétől. Különösen meg kell jegyezni, hogy a béta1-blokkolók közül csak kardioszelektív gyógyszereket szabad alkalmazni.

A csontritkulás is gyakran kíséri a COPD-t, és a COPD-kezelés (szisztémás és inhalációs szteroidok) csökkentheti a csontsűrűséget. Emiatt a COPD-ben szenvedő osteoporosis diagnózisa és kezelése a betegek kezelésének fontos eleme.

A szorongás és a depresszió rontja a COPD prognózisát, megnehezíti a betegek rehabilitációját. Gyakrabban fordulnak elő fiatalabb COPD-s betegeknél, nőknél, kifejezett FEV1-csökkenéssel, kifejezett köhögési szindrómával. Ezen állapotok kezelése szintén nem jellemző a COPD-re. A fizikai aktivitás, a fitnesz programok pozitív szerepet játszhatnak a COPD-ben szenvedő szorongásos és depressziós betegek rehabilitációjában.

A tüdőrák gyakori a COPD-s betegeknél, és ez a leggyakoribb halálok a nem súlyos COPD-s betegeknél. A légúti fertőzések gyakoriak a COPD-ben, és súlyosbodást okoznak. A súlyos COPD-ben alkalmazott inhalációs szteroidok növelik a tüdőgyulladás kialakulásának esélyét. A COPD ismételt fertőző exacerbációi és a COPD egyidejű fertőzései növelik az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának kockázatát ebben a betegcsoportban az ismételt antibiotikum-kúrák kijelölése miatt.

A metabolikus szindróma és a diabetes mellitus kezelését COPD-ben az ezen betegségek kezelésére vonatkozó meglévő ajánlásoknak megfelelően végzik. Az ilyen típusú komorbiditást növelő tényező az sGCS alkalmazása.

Következtetés

Rendkívül fontos az orvosok azon munkája, hogy a betegeket a kiegészítő gyógyszerellátásban tartsák. Az, hogy a polgárok elutasítják ezt a kezdeményezést az ellátások pénzzé tétele érdekében, az előnyök iránt továbbra is elkötelezett betegek gyógyszerköltségeinek csökkenéséhez vezet. A gyógyszerellátás szintjének összekapcsolása a klinikai diagnózissal (COPD vagy bronchiális asztma) egyaránt hozzájárul a statisztikai torzulásokhoz és az ésszerűtlen költségekhez a jelenlegi gyógyszerellátási rendszerben.

Oroszország számos régiójában „személyzethiány” tapasztalható a tüdőgyógyászokban és allergológusokban, ami jelentős kedvezőtlen tényező az obstruktív bronchopulmonalis betegségekben szenvedő betegek szakképzett orvosi ellátásának lehetőségével kapcsolatban. Oroszország számos régiójában általánosan csökken az ágyak száma. Ezzel párhuzamosan a meglévő "pneumológiai ágyak" is átprofilozáson mennek keresztül, hogy más terápiás területeken is biztosíthassák az orvosi ellátást. Ezzel együtt a pulmonológiai profil ágyszámának csökkenése gyakran nem jár együtt a járó- és fekvőbeteg-ellátás megfelelő arányú ellátásával.

Az oroszországi valós klinikai gyakorlat elemzése azt jelzi, hogy az orvosok nem tartják be a COPD kezelésének elfogadott normáit. A betegek gyógyszeres önellátásra való átállása a kezeléshez való ragaszkodás csökkenéséhez, rendszertelen gyógyszerhasználathoz vezet. Az Orosz Föderáció minden régiójában nem rendszeresen szerveződő asztmás és COPD iskolák váltak a terápiához való ragaszkodás fokozásának egyik lehetőségévé.

Így a COPD nagyon gyakori betegség a világon és az Orosz Föderációban, amely jelentős terhet ró az egészségügyi rendszerre és az ország gazdaságára. A COPD diagnózisa és kezelése folyamatosan javul, és a fő tényezők, amelyek fenntartják a COPD magas prevalenciáját az élet második felében élők körében, a 10 éve vagy tovább dohányzók lankadatlan száma és a káros termelési tényezők. Jelentős aggodalomra ad okot, hogy az egyre több új gyógyszer és szállítóeszköz megjelenése ellenére a halandóság csökkenő dinamikája hiányzik. A probléma megoldását a betegek gyógyszerellátásának növelése jelentheti, amit az állami importhelyettesítő programmal kell maximálisan elősegíteni, az időben történő diagnosztizálás és a betegek által előírt terápia betartásának növelése.

Irodalom

1. Globális stratégia a krónikus obstruktív tüdőbetegség (GOLD) diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére: Frissítve 2016. 80 p.
2. Chucsalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Orosz légzőtársaság. Szövetségi klinikai irányelvek a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására és kezelésére // Pulmonology, 2014; 3:15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevich E. B. A foglalkozási eredetű krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) hiányzó láncszem a foglalkozási eredetű tüdőbetegségek osztályozásában (kritikus áttekintés). In: A foglalkozási patológia klinikai vonatkozásai / Szerk. Az orvostudományok doktora, V. V. Razumov professzor. Tomszk, 2002, 15-18.
4. Danilov A.V. A COPD előfordulásának összehasonlítása egy mezőgazdasági vállalkozás, egy Ryazan város ipari vállalata dolgozói és a városi lakosság körében // A fiatalok tudománya - Eruditio Juvenium. 2014. No. 2. S. 82-87.
5. Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. A krónikus obstruktív tüdőbetegség és a bronchiectasis előfordulásának fő tendenciáinak elemzése az Orosz Föderációban 2005-2012-ben // Medicina. 2013. 4. szám S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Hozzáférés: 2016. 01. 17.).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). A COPD prevalenciájának globális és regionális becslései: szisztematikus áttekintés és metaanalízis // J. Glob. Egészség. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lisenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Légúti betegségek a Tatár Köztársaságban: hosszú távú epidemiológiai elemzés // A modern klinikai orvostudomány közleménye. 2016. V. 9., 1. szám S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. A spirometria széles körű elérhetősége megoldaná a COPD aluldiagnózisának problémáját? // Int. J. Tuberc. tüdő disz. 2016; 20. (1):4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E projekt. A spirometria használatának különbségei a spanyolországi vidéki és városi alapellátási központok között // Int. J. Chron. akadályozza. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. A krónikus obstruktív tüdőbetegség prevalenciája a Global Lung Initiative egyenleteivel Északnyugat-Oroszországban // Légzés. 2016. január 5.
12. Ovcharenko S.I. Krónikus obstruktív tüdőbetegség: a valós helyzet Oroszországban és annak leküzdésének módjai // Pulmonológia. 2011. No. 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometria a krónikus obstruktív tüdőbetegség terápiájának diagnosztizálásában és értékelésében az általános gyakorlatban // Pulmonológia. 2014; 5:101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. A COPD megoszlása ​​az Egyesült Királyság általános orvosi rendelőjében az új GOLD osztályozás használatával // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. A Habarovszki Terület egészségügyi intézményei személyzetének befolyása a krónikus hörghurut és a krónikus obstruktív tüdőbetegség előfordulására // Közegészségügyi és Egészségügyi Közlemény Oroszország Távol-Keletéről. 2011. 2. szám S. 1-10.
16. Az Életminőség Alapítvány kutatási projektje: "A bronchiális asztma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség társadalmi-gazdasági veszteségei az Orosz Föderációban", 2013.
17. Az Orosz Föderáció kormányának 2015. december 26-i 2724-r számú rendelete a 2016. évi létfontosságú és alapvető gyógyászati ​​felhasználású gyógyszerek listájának jóváhagyásáról.

A. A. Wiesel 1,az orvostudományok doktora, professzor
I. Yu. Wiesel, Az orvostudományok kandidátusa

GBOU VPO KSMU, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Kazan

* A gyógyszer nincs bejegyezve az Orosz Föderációban.

** Állami és önkormányzati szükségletekre az Orosz Föderáció kormányának 2015. november 30-án kelt rendelete határozza meg a hazai gyógyszerekkel történő betegek gyógyszerellátásának elsőbbségét és a külföldről származó gyógyszerek vásárlásának korlátozását. 1289.

A kezelés fő célja a betegség progressziójának megakadályozása. A kezelési célok a következők (12. táblázat)

12. táblázat A kezelés fő céljai

A kezelés fő irányai:

I. Nem farmakológiai hatások

• A kockázati tényezők hatásának csökkentése.
• · Oktatási programok.

II. Orvosi kezelés

Az expozíció nem gyógyszeres módszereit a 13. táblázat mutatja be.

13. táblázat: Az expozíció nem gyógyszeres módszerei

Súlyos betegségben (GOLD 2-4) szenvedő betegeknél szükséges intézkedésként tüdőrehabilitációt kell alkalmazni.

II. Orvosi kezelés

A gyógyszeres terápia mennyiségének megválasztása a klinikai tünetek súlyosságától, a hörgőtágító utáni FEV1 értékétől és a betegség exacerbációinak gyakoriságától függ.

14. táblázat: A gyógyszeres kezelés elvei stabil COPD-s betegekben a bizonyítékok szintjei szerint

Drogosztály	Kábítószer-használat (bizonyítékok szintjével)
Hörgőtágítók	A bronchodilatátorok a COPD kezelésének alappillérei. (A, 1+) Inhalációs terápia előnyös. A gyógyszereket vagy „igény szerint”, vagy szisztematikusan írják fel. (A,1++) Előnyben részesítik a hosszú hatású hörgőtágítókat. (A, 1+) tiotropium-bromid, 24 órás hatású, csökkenti az exacerbációk és kórházi kezelések gyakoriságát, javítja a tüneteket és az életminőséget (A, 1++), javítja a tüdőrehabilitáció hatékonyságát (B, 2++) Formoterol és szalmeterol jelentősen javítja a FEV1-et és más tüdőtérfogatokat (QoL), csökkenti a tünetek súlyosságát és az exacerbációk gyakoriságát anélkül, hogy befolyásolná a mortalitást és a tüdőfunkció csökkenését. (A, 1+) Ultra hosszú hatású hörgőtágító indakaterol lehetővé teszi a FEV1 jelentős növelését, a légszomj súlyosságának csökkentését, az exacerbációk gyakoriságának csökkentését és a QOL növelését. (A, 1+)
Hörgőtágítók kombinációi	A hosszú hatású hörgőtágítók kombinációi növelik a kezelés hatékonyságát, csökkentik a mellékhatások kockázatát, és nagyobb hatást fejtenek ki a FEV1-re, mint bármelyik gyógyszer önmagában. (B, 2++)
Inhalációs glükokortikoszteroidok (iGCS)	Pozitívan hatnak a betegség tüneteire, a tüdő működésére, az életminőségre, csökkentik az exacerbációk gyakoriságát anélkül, hogy befolyásolnák a FEV1 fokozatos csökkenését, és nem csökkentik az összhalálozást. (A, 1+)
Az iGCS kombinációi hosszú hatású hörgőtágítókkal	Az ICS-sel és hosszan ható β2-agonistákkal kombinált terápia csökkentheti a COPD-s betegek mortalitását. (B, 2++) Az ICS-sel és hosszan ható β2-agonistákkal kombinált terápia növeli a tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát, de nincs más mellékhatása. (A, 1+) Kiegészítés a hosszú hatású β2-agonista és az ICS kombinációjához tiotropium-bromid javítja a tüdőfunkciót, az életminőséget és megelőzheti az ismétlődő exacerbációkat. (B, 2++)
4-es típusú foszfodiészteráz inhibitorok	Roflumilast csökkenti a mérsékelt és súlyos exacerbációk gyakoriságát a COPD súlyos és rendkívül súlyos lefolyású bronchitis változatában szenvedő betegeknél, akiknek az anamnézisében exacerbáció szerepel. (A, 1++)
Metilxantinok	COPD-vel teofillin mérsékelt hörgőtágító hatása van a placebóhoz képest. (A, 1+) Teofillin alacsony dózisban csökkenti a COPD-s betegek exacerbációinak számát, de nem növeli a hörgőtágulás utáni tüdőfunkciót. (B, 2++)

15. táblázat Az Oroszországban bejegyzett és a COPD-s betegek alapterápiájában használt alapvető gyógyszerek listája

Előkészületek	egyszeri adagok	hatás időtartama,
	Belégzésre (eszköz, mcg)	Porlasztó terápia esetén mg/ml	belül, mg
c2-agonisták
rövid hatású
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Hosszú hatású
Formoterol	4,5–12 (DAI, DPI2)
Indakaterol	150-300 (DPI)
Antikolinerg gyógyszerek
rövid hatású
Ipratropium-bromid
Hosszú hatású
Tiotropium-bromid	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Glikopirrónium-bromid
Rövid hatású β2-agonisták + antikolinerg szerek kombinációja
fenoterol/ Ipratropia	100/40-200/80 (DAI)
szalbutamol/ Ipratropia
Metilxantinok
teofillin (SR)***				Különféle, 24-ig
Inhalációs glükokortikoszteroidok
beklometazon
Budezonid	100, 200, 400 (DPI)
flutikazon-propionát
Hosszú hatású β2-agonisták + glükokortikoszteroidok kombinációja egy inhalátorban
formoterol/ Budezonid	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
szalmeterol/ Flutikazon	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
4-foszfodiészteráz inhibitorok
Roflumilast

1DAI - mért dózisú aeroszolos inhalátor; 2DPI - mért dózisú por inhalátor

A COPD-ben szenvedő betegek gyógyszeres terápiájának sémája a COPD súlyosságának átfogó értékelésén alapul (a betegség súlyosbodásának gyakorisága, a klinikai tünetek súlyossága, a COPD stádiuma, amelyet a hörgők átjárhatóságának mértéke határoz meg). a 16. táblázatban.

16. táblázat: COPD farmakológiai kezelési rendek (GOLD 2013)

COPD-s betegek	Választható gyógyszerek	Alternatív drogok	Egyéb gyógyszerek
COPD, enyhe (hörgőtágulás utáni FEV1 ≤ 50% előrejelzett) alacsony exacerbáció és ritka tünetek kockázatával (A csoport)	1. séma: KDAH "igény szerint" 2. séma: KDBA "igény szerint"	1. séma: 2. séma: 3. séma: összefüggésben a KDAH	1) Teofillin
COPD, nem súlyos (hörgőtágulás utáni FEV1 ≥ 50% előrejelzett), alacsony exacerbáció és gyakori tünetek kockázatával (B csoport)	1. séma: 2. séma:	1. séma: összefüggésben a DDBA	és/vagy 2) Teofillin
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (C csoport)	1. séma: DDBA/IGKS 2. séma:	1. séma: összefüggésben a DDBA 2. séma: összefüggésben a PDE-4 inhibitor 3. séma: összefüggésben a PDE-4 inhibitor	és/vagy 2) Teofillin
COPD, súlyos (hörgőtágítás utáni FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (D csoport)	1. séma: DDBA/IGKS 2. séma: Az 1. rendszer gyógyszerei mellett: 3. séma:	1. séma: DDBA/IGKS összefüggésben a DDAH 2. séma: DDBA/IGKS összefüggésben a PDE-4 inhibitor 3. séma: összefüggésben a DDBA 4. séma : összefüggésben a PDE-4 inhibitor	1) Karbocisztein 2). KDAH és/vagy 3) Teofillin

*- KDAH - rövid hatású antikolinerg szerek; SABA - rövid hatású β2-agonisták; DDBA - hosszan ható β2-agonisták; DDAH - hosszú hatású antikolinerg szerek; IGCS - inhalációs glükokortikoszteroidok; PDE-4 – foszfodiészteráz inhibitorok – 4.

Egyéb kezelések: oxigénterápia, lélegeztetés támogatása és műtéti kezelés.

Oxigénterápia

A hosszú távú (napi 15 óra feletti) oxigénbevitel növeli a túlélést krónikus légzési elégtelenségben és súlyos nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegeknél (B, 2++).

szellőzés támogatás

A nem invazív lélegeztetést széles körben alkalmazzák rendkívül súlyos és stabil COPD-ben szenvedő betegeknél.

A NIV és a hosszú távú oxigénterápia kombinációja hatásos lehet kiválasztott betegeknél, különösen napközbeni, nyilvánvaló hypercapnia esetén.

Sebészet:

Tüdőtérfogat-csökkentő műtét (LVA) és tüdőtranszplantáció.

A műtétet a tüdő egy részének eltávolításával hajtják végre a hiperinfláció csökkentése és a légzőizmok hatékonyabb pumpálása érdekében. Alkalmazását felső lebeny emfizémában és alacsony terheléstűrő betegeknél végzik.

A tüdőtranszplantáció javíthatja a gondosan kiválasztott, nagyon súlyos COPD-s betegek életminőségét és funkcionális teljesítményét. A kiválasztási kritériumok a FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 Hgmm szobalevegő belégzéskor és pulmonalis hypertonia (Pra > 40 Hgmm).

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) járóbetegek kezelésére vonatkozó új irányelvei orális kortikoszteroidok és antibiotikumok alkalmazását javasolják az exacerbációk kezelésére. A frissített ajánlások a nem invazív gépi lélegeztetés alkalmazására is vonatkoznak a COPD exacerbációja során fellépő akut hypercapniás légzési elégtelenségben szenvedő kórházi betegeknél.

Az új tanulmány a European Respiratory Journal márciusi számában jelent meg, és az Európai Légzőgyógyászati ​​Társaság és az American Thoracic Society szakértőinek áttekintésén alapul. Ezek az irányelvek kibővítik az év elején közzétett jelenlegi GOLD irányelveket.

Ezen ajánlások megfogalmazásakor a szakértői bizottság a COPD kezelésével kapcsolatos 6 kulcskérdésre összpontosított: orális kortikoszteroidok és antibiotikumok alkalmazása, orális vagy intravénás szteroidok alkalmazása, non-invazív gépi lélegeztetés alkalmazása, kórházi elbocsátás utáni rehabilitáció, valamint a betegek otthoni ápolási programjainak alkalmazása.

1. Rövid tanfolyam ( ⩽14 nap) orális kortikoszteroid adása javasolt a COPD exacerbációjában szenvedő ambuláns betegek számára.
2. Az antibiotikumok a COPD exacerbációjában szenvedő járóbetegeknél javallt.
3. A COPD exacerbációja miatt kórházba került betegeknél az orális kortikoszteroidokat részesítik előnyben az intravénás szerekkel szemben, kivéve, ha a gyomor-bélrendszer működése károsodott.
4. A sürgősségi osztályon vagy az általános osztályon tartózkodó betegeket tájékoztatni kell az otthoni kezelésről.
5. A tüdőrehabilitációt a COJUL súlyosbodásával kezelt kórházból való hazabocsátás után 3 héten belül el kell kezdeni.
6. vagy a hazabocsátás utáni adaptációs időszak lejárta után, de nem a kórházi tartózkodás alatt.

Vita

• A Szakértői Bizottság megjegyzi, hogy a kortikoszteroidok 9–14 napig tartó alkalmazása a tüdőfunkció javulásával és a kórházi kezelések számának csökkenésével jár. A mortalitásra gyakorolt ​​hatásról azonban nem érkeztek adatok.
• Az antibiotikum kiválasztását a helyi gyógyszerérzékenységen kell alapul venni. Ugyanakkor az antibiotikum-terápia a COPD exacerbációi közötti idő növekedésével, ugyanakkor a nemkívánatos események gyakoriságának növekedésével jár (elsősorban a gyomor-bél traktusból).
• A tüdőrehabilitációt, beleértve a testmozgást is, a kórházból való elbocsátás után 3-8 héttel javasolt elkezdeni. Bár a kezelés alatt megkezdett rehabilitáció javítja a fizikai teljesítőképességet, összefüggésbe hozható a mortalitás növekedésével.

Forrás: Eur Respir J. 2017;49:1600791.

5
1 FGBOU VO RNIMU őket. N.I. Pirogov, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva
2 Pulmonológiai Kutatóintézet, Oroszország Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynöksége, Moszkva
3 Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény, Oroszország Egészségügyi Minisztériumának USMU, Jekatyerinburg
4 FGAOU VO Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem. I. M. Sechenov, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma (Sechenov Egyetem), Moszkva
5 FGBNU "TsNIIT", Moszkva

Az idézethez: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Szövetségi klinikai irányelvek a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására és kezelésére // BC. 2014. 5. sz. S. 331

1. Módszertan

1. Módszertan
A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:
. keresés elektronikus adatbázisokban.
A bizonyítékok összegyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása:
. Az ajánlások bizonyítéka a Cochrane Library, az EMBASE és a MEDLINE adatbázisokban található publikációk. A keresés mélysége 5 év volt.
A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:
. szakértői konszenzus;
. a szignifikancia értékelése a minősítési rendszer szerint (1. táblázat).
A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:
. publikált metaanalízisek áttekintése;
. szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.
A bizonyítékok elemzéséhez használt módszerek leírása.
A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes tanulmányokban alkalmazott módszertanokat felülvizsgálják annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja az abból következő ajánlások erősségét.
A módszertani tanulmány több kulcskérdésre épül, amelyek a vizsgálati terv azon jellemzőire fókuszálnak, amelyek jelentős hatással vannak az eredmények és a következtetések érvényességére. Ezek a kulcskérdések a tanulmányok típusától és a publikáció-értékelési folyamat szabványosítására használt kérdőívektől függően változhatnak. Az ajánlások az Új-Dél-Wales Egészségügyi Minisztériuma által kidolgozott MERGE kérdőívet használták. Ezt a kérdőívet az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság követelményeinek megfelelő részletes értékelésre és adaptálásra szánjuk a módszertani szigor és a gyakorlati alkalmazás közötti optimális egyensúly fenntartása érdekében.
Az értékelési folyamatot természetesen a szubjektív tényező is befolyásolhatja. A lehetséges hibák minimalizálása érdekében minden tanulmányt egymástól függetlenül, azaz a munkacsoport legalább két független tagja értékelt. Az értékelési különbségeket már az egész csoport megvitatta. Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.
Bizonyítéktáblázatok:
. a bizonyítéktáblázatokat a munkacsoport tagjai töltötték ki.
Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:
. szakértői konszenzus.
Főbb ajánlások:
Az ajánlások bemutatásakor megadásra kerül az ajánlások erőssége (A-D), a bizonyítékok szintje (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) és a helyes gyakorlat mutatói (jó gyakorlati pontok). az ajánlások szövege (1. táblázat) 1. és 2.).

2. A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) meghatározása és epidemiológiája
Meghatározás:
A COPD egy olyan betegség, amelyet obstruktív, részben reverzibilis lélegeztetési zavar jellemez, amely rendszerint progresszív, és a tüdőben a patogén részecskékre vagy gázokra adott fokozott krónikus gyulladásos válaszreakcióval jár. Egyes betegeknél az exacerbációk és társbetegségek befolyásolhatják a COPD általános súlyosságát.
Hagyományosan a COPD kombinálja a krónikus bronchitist és a tüdőtágulatot.
A krónikus hörghurut klinikailag általában legalább 3 hónapig tartó köhögés és köpet termelést jelent. a következő 2 évben. Az emfizémát morfológiailag úgy határozzák meg, mint a légutak a terminális hörgőcskéktől távolabbi állandó tágulását, amely az alveoláris falak pusztulásához kapcsolódik, és nem jár fibrózissal. COPD-s betegeknél mindkét állapot leggyakrabban jelen van, és nehéz őket klinikailag megkülönböztetni.
A COPD fogalma nem foglalja magában a bronchiális asztmát (BA) és más, rosszul reverzibilis hörgőelzáródással járó betegségeket (cisztás fibrózis, bronchiectasia, bronchiolitis obliterans).

Járványtan
Prevalencia
A COPD jelenleg globális probléma. A világ egyes részein a COPD prevalenciája nagyon magas (Chilében több mint 20%), másutt kevesebb (Mexikóban kb. 6%). Ennek az eltérésnek az okai az emberek életmódjában, viselkedésében és a különféle károsítókkal való érintkezésben mutatkozó különbségek.
Az egyik globális tanulmány (a BOLD projekt) egyedülálló lehetőséget kínált a COPD prevalenciájának becslésére szabványosított kérdőívek és tüdőfunkciós tesztek segítségével 40 év feletti felnőtt populációban a fejlett és a fejlődő országokban egyaránt. A COPD II. és magasabb stádiumú (GOLD 2008) prevalenciája a BOLD vizsgálat szerint a 40 év felettiek körében 10,1±4,8%, ebből a férfiaknál 11,8±7,9%, a nőknél pedig 8,5±5,8%. A COPD prevalenciájáról szóló epidemiológiai tanulmány szerint a szamarai régióban (30 éves és idősebb lakosok) a COPD prevalenciája a teljes mintában 14,5% volt (a férfiak körében - 18,7%, a nők körében - 11,2%). Egy másik, az Irkutszk régióban végzett orosz tanulmány eredményei szerint a COPD prevalenciája a 18 év felettiek körében a városi lakosság körében 3,1%, a vidéki lakosság körében 6,6%. A COPD prevalenciája az életkor előrehaladtával nőtt: az 50-69 éves korcsoportban a városban a férfiak 10,1%-a, a vidéki területeken pedig 22,6%-a szenvedett a betegségben. Szinte minden második vidéki 70 év feletti férfinél diagnosztizáltak COPD-t.

Halálozás
A WHO szerint a COPD jelenleg a 4. vezető halálok a világon. Évente körülbelül 2,75 millió ember hal meg COPD-ben, ami az összes halálozási ok 4,8%-a. Európában a COPD halálozási aránya jelentős eltéréseket mutat: Görögországban, Svédországban, Izlandon és Norvégiában 0,2/100 ezer lakos, Ukrajnában és Romániában 80/100 ezer.
1990 és 2000 között a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) halálozása általában 19,9%-kal, illetve 6,9%-kal csökkent, míg a COPD-halálozás 25,5%-kal nőtt. A COPD okozta halálozás különösen kifejezett növekedése a nők körében figyelhető meg.
A COPD-ben szenvedő betegek halálozásának előrejelzői olyan tényezők, mint a hörgőelzáródás súlyossága, a tápláltsági állapot (testtömegindex (BMI)), a fizikai állóképesség a 6 perces séta teszt alapján és a nehézlégzés súlyossága, az exacerbációk gyakorisága és súlyossága. és pulmonális hipertónia.
A COPD-s betegek halálozásának fő okai a légzési elégtelenség (RF), a tüdőrák, a szív- és érrendszeri betegségek és más lokalizációjú daganatok.
A COPD társadalmi-gazdasági jelentősége
A fejlett országokban a COPD-vel kapcsolatos összes gazdasági költség a tüdőbetegségek szerkezetében a tüdőrák után a 2. helyen, a közvetlen költségek tekintetében pedig az 1. helyen áll, 1,9-szeresével haladva meg a BA közvetlen költségeit. A COPD-s betegre jutó gazdasági költségek háromszor magasabbak, mint egy asztmás beteg esetében. A COPD közvetlen orvosi költségeiről szóló néhány jelentés azt jelzi, hogy az anyagi források több mint 80%-a a betegek fekvőbeteg-ellátására, és kevesebb mint 20%-aa járóbeteg-ellátásra irányul. Megállapítást nyert, hogy a költségek 73%-a a súlyos betegségben szenvedő betegek 10%-át terheli. A legnagyobb gazdasági kárt a COPD exacerbációinak kezelése okozza. Oroszországban a COPD gazdasági terhe, figyelembe véve a közvetett költségeket, beleértve a hiányzást (hiányzás) és a prezentációt (rossz egészségi állapot miatt kevésbé hatékony munka), 24,1 milliárd rubel.

3. A COPD klinikai képe
A kockázati tényezők (aktív és passzív dohányzás, exogén szennyező anyagok, bioorganikus tüzelőanyagok stb.) hatására a COPD általában lassan alakul ki és fokozatosan halad előre. A klinikai kép sajátossága, hogy a betegség hosszú ideig kifejezett klinikai megnyilvánulások nélkül halad (3, 4; D).
Az első jele annak, hogy a betegek orvoshoz fordulnak, a köhögés, gyakran köpet termeléssel és/vagy légszomj. Ezek a tünetek a legkifejezettebbek reggel. A hideg évszakokban "gyakori megfázás" fordul elő. Ez a betegség kezdetének klinikai képe.
A krónikus köhögést - általában a COPD első tünetét - gyakran alábecsülik a betegek és az orvosok, mivel azt a dohányzás és/vagy a káros környezeti tényezőknek való kitettség várható következményének tekintik. Általában a betegek kis mennyiségű viszkózus köpet termelnek. A köhögés és a köpettermelés fokozódása leggyakrabban a téli hónapokban, a fertőzéses exacerbációk idején fordul elő.
A légszomj a COPD legfontosabb tünete (4; D). Ez gyakran indok az orvosi segítség kérésére, és a fő ok, amely korlátozza a beteg munkatevékenységét. A nehézlégzés egészségügyi hatását a British Medical Research Council (mMRC) kérdőív segítségével értékelik. Kezdetben a légszomjat viszonylag magas szintű fizikai aktivitás esetén észlelik - például sík terepen futva vagy lépcsőn sétálva. A betegség előrehaladtával a nehézlégzés fokozódik, és korlátozhatja a napi aktivitást is, később pedig nyugalmi állapotban jelentkezik, így a beteg otthon marad (3. táblázat). Ezenkívül a nehézlégzés mMRC skálán történő értékelése érzékeny eszköz a COPD-s betegek túlélési előrejelzésére.
A COPD-klinika leírásánál figyelembe kell venni az adott betegségre jellemző sajátosságokat: szubklinikai megjelenését, specifikus tünetek hiányát és a betegség egyenletes előrehaladását.
A tünetek súlyossága a betegség lefolyásának szakaszától függően változik (stabil lefolyás vagy súlyosbodás). Stabilnak azt az állapotot kell tekinteni, amelyben a tünetek súlyossága hetekig, akár hónapokig nem változik számottevően, és ebben az esetben a betegség előrehaladása csak hosszú távú (6-12 hónapos) dinamikus megfigyeléssel mutatható ki. beteg.
A betegség súlyosbodása különös hatással van a klinikai képre - az állapot visszatérő (legalább 2-3 napig tartó) romlása, amelyet a tünetek és a funkcionális zavarok intenzitásának növekedése kísér. Egy exacerbáció során fokozódik a hiperinfláció és az úgynevezett "levegőcsapdák" súlyossága a kilégzési áramlás csökkenésével kombinálva, ami fokozott nehézlégzéshez vezet, amelyet általában távoli sípoló légzés megjelenése vagy fokozódása kísér. nyomás érzete a mellkasban, és csökken az edzéstűrő képesség. Ezenkívül nő a köhögés intenzitása, a köpet mennyisége, elválasztásának jellege, a szín és a viszkozitás megváltozik (élesen nő vagy csökken). Ugyanakkor a külső légzés (RF) és a vérgázok működésének mutatói romlanak: csökkennek a sebességmutatók (1 s alatti kényszerkilégzési térfogat (FEV1) stb.), hipoxémia, sőt hypercapnia is előfordulhat. Az exacerbációk fokozatosan, fokozatosan kezdődhetnek, vagy a beteg állapotának gyors romlásával jellemezhetők akut légzési elégtelenség, ritkábban jobb kamrai elégtelenség kialakulásával.
A COPD lefolyása egy stabil fázis és a betegség súlyosbodásának váltakozása, de különböző embereknél eltérően megy végbe. A COPD progressziója azonban gyakori, különösen akkor, ha a beteg továbbra is ki van téve a belélegzett patogén részecskéknek vagy gázoknak. A betegség klinikai képe is komolyan függ a betegség fenotípusától, és fordítva, a fenotípus határozza meg a COPD klinikai megnyilvánulásainak jellemzőit. Hosszú évek óta a betegek emphysematous és bronchitis fenotípusokra oszthatók.
A bronchitis típusát a bronchitis (köhögés, köpet) jeleinek túlsúlya jellemzi. Az emfizéma ebben az esetben kevésbé kifejezett. A tüdőtágulásos típusban éppen ellenkezőleg, a tüdőtágulás a vezető kóros megnyilvánulás, a légszomj uralkodik a köhögés felett. A klinikai gyakorlatban azonban nagyon ritkán lehet megkülönböztetni a COPD emphysematous vagy bronchitis fenotípusát az úgynevezett "tiszta" formában (helyesebb lenne a betegség túlnyomórészt bronchitises vagy túlnyomóan emphysemás fenotípusáról beszélni). A fenotípusok jellemzőit részletesebben a 4. táblázat mutatja be.
Ha lehetetlen kiemelni egyik vagy másik fenotípus túlsúlyát, vegyes fenotípusról kell beszélni. Klinikai körülmények között gyakoribbak a vegyes típusú betegségben szenvedő betegek.
A fentieken kívül jelenleg a betegség más fenotípusait is megkülönböztetik. Ez mindenekelőtt az úgynevezett átfedési fenotípusra vonatkozik (COPD és BA kombinációja). Gondosan meg kell különböztetni a COPD-s és asztmás betegeket. De annak ellenére, hogy ezekben a betegségekben jelentős különbségek vannak a krónikus gyulladásban, egyes betegeknél a COPD és az asztma egyidejűleg is jelen lehet. Ez a fenotípus kialakulhat asztmás dohányosoknál. Ezzel párhuzamosan nagyszabású vizsgálatok eredményeként kimutatták, hogy a COPD-s betegek mintegy 20-30%-ánál előfordulhat reverzibilis hörgőelzáródás, gyulladás során eozinofilek jelennek meg a sejtösszetételben. Ezen betegek egy része a COPD + BA fenotípusnak is tulajdonítható. Ezek a betegek jól reagálnak a kortikoszteroid-kezelésre.
Egy másik, a közelmúltban tárgyalt fenotípus a gyakori exacerbációban szenvedő betegek (évente 2 vagy több exacerbáció vagy 1 vagy több exacerbáció, amely kórházi kezelést eredményez). Ennek a fenotípusnak a jelentőségét az határozza meg, hogy a beteg az exacerbációból a tüdő csökkent funkcionális paramétereivel kerül ki, és az exacerbációk gyakorisága közvetlenül befolyásolja a betegek várható élettartamát, ezért egyéni kezelési megközelítés szükséges. Számos további fenotípus azonosítása további tisztázást igényel. A közelmúltban számos tanulmány hívta fel a figyelmet a COPD klinikai megnyilvánulásai közötti különbségekre a férfiak és a nők között. Mint kiderült, a nőket a légutak kifejezettebb hiperreaktivitása jellemzi, kifejezettebb légszomjat észlelnek ugyanolyan szintű hörgőelzáródás mellett, mint a férfiaknál stb. Ugyanazon funkcionális mutatókkal a nők oxigénellátása jobb, mint a férfiaknál. férfiak. A nőknél azonban nagyobb valószínűséggel alakulnak ki exacerbációk, a rehabilitációs programokban kevésbé mutatják be a fizikai edzés hatását, életminőségüket (QoL) alacsonyabbra értékelik a standard kérdőívek alapján.
Köztudott, hogy a COPD-ben szenvedő betegeknél a betegség számos extrapulmonális megnyilvánulása van a COPD-ben rejlő krónikus gyulladás szisztémás hatása miatt. Ez mindenekelőtt a perifériás vázizmok működési zavaraira vonatkozik, ami jelentősen hozzájárul a terheléstűrő képesség csökkenéséhez. A krónikus tartós gyulladás fontos szerepet játszik a vaszkuláris endotélium károsodásában és az atherosclerosis kialakulásában COPD-s betegeknél, ami viszont hozzájárul a szív- és érrendszeri betegségek (arteriális hipertónia (AH), szívkoszorúér-betegség (CHD), akut miokardiális infarktus (AMI) növekedéséhez. ), szívelégtelenség (HF) ) COPD-s betegeknél, és növeli a mortalitás kockázatát. A táplálkozási állapot változása egyértelműen megnyilvánul. A csökkent tápláltsági állapot viszont önálló kockázati tényezőként szolgálhat a betegek halálához. A szisztémás gyulladás szintén hozzájárul a csontritkulás kialakulásához. A COPD-ben szenvedő betegeknél kifejezettebbek a csontritkulás jelei, mint a COPD-ben nem szenvedő betegek azonos korcsoportjában. A közelmúltban felhívják a figyelmet arra, hogy a policitémia mellett a COPD-s betegek 10-20%-ában vérszegénység fordul elő. Ennek oka nem teljesen ismert, de okkal feltételezhető, hogy a krónikus gyulladás szisztémás hatásának következménye a COPD-ben.
A betegség klinikai képére jelentős hatást gyakorolnak a neuropszichiátriai rendellenességek, amelyek memóriavesztésben, depresszióban, „félelmek” megjelenésében és alvászavarban nyilvánulnak meg.
A COPD-s betegekre jellemző a kísérő betegségek gyakori kialakulása, amelyek idős betegeknél fordulnak elő, függetlenül a COPD jelenlététől, de jelenléte esetén - nagyobb valószínűséggel (CHD, magas vérnyomás, alsó végtagok érrendszeri érelmeszesedése stb.) . Más társbetegségek (diabetes mellitus (DM), gastrooesophagealis reflux betegség, BPH, ízületi gyulladás) együtt létezhetnek a COPD-vel, mivel ezek az öregedési folyamat részét képezik, és szintén jelentős hatással vannak a COPD-s betegek klinikai képére.
A COPD természetes kialakulásának folyamatában a klinikai kép megváltozhat a betegség kialakuló szövődményeinek figyelembevételével: tüdőgyulladás, pneumothorax, akut DN (ARN), tüdőembólia (PE), bronchiectasia, tüdővérzés, cor pulmonale, ill. dekompenzációja súlyos keringési elégtelenséggel.
Összefoglalva a klinikai kép leírását, hangsúlyozni kell, hogy a betegség klinikai megnyilvánulásainak súlyossága a fenti tényezők közül soktól függ. Mindez, valamint a kockázati tényezőknek való kitettség intenzitása, a betegség progressziójának üteme a páciens megjelenését kelti életének különböző időszakaiban.

4. A diagnózis alapelvei
A COPD helyes diagnosztizálásához mindenekelőtt a betegség definíciójából fakadó legfontosabb (alap) rendelkezésekre kell támaszkodni. A COPD diagnózisát minden köhögésben, köpettermelésben vagy nehézlégzésben szenvedő betegnél mérlegelni kell, és azonosítani kell a COPD kockázati tényezőit. A való életben, a betegség korai szakaszában a dohányos nem tartja magát betegnek, mert a köhögést normális állapotnak értékeli, ha a munkatevékenységét még nem zavarták. Még a fizikai megerőltetés során fellépő légszomj megjelenését is az öregség vagy az edzés következtében fellépő következményeknek tekinti.
A COPD diagnózisának felállítását segítő legfontosabb anamnesztikus tényező a kórokozók, elsősorban a dohányfüst légzőszerveinek inhalációs expozíciójának megállapítása. A dohányzási státusz értékelésekor mindig feltüntetjük a dohányzó személyek indexét (csomagévek). Az anamnézis gyűjtése során nagy figyelmet kell fordítani a passzív dohányzás epizódjainak azonosítására is. Ez minden korcsoportra vonatkozik, beleértve a magzati dohányfüstnek való kitettséget a méhen belül, ami a terhes nő vagy a körülötte lévők általi dohányzás eredménye. A foglalkozási inhalációs expozíció a dohányzással együtt a COPD-t elősegítő tényezőnek tekintendő. Ez vonatkozik a munkahelyi légszennyezés különféle formáira, beleértve a gázokat és aeroszolokat, valamint a fosszilis tüzelőanyagokból származó füstnek való kitettséget.
Ezért a COPD diagnózisának a következő területeket kell magában foglalnia:
- kockázati tényezők azonosítása;
- az elzáródás tüneteinek tárgyiasítása;
- a tüdő légzésfunkciójának monitorozása.
Ebből következik, hogy a COPD diagnózisa több szakasz elemzésén alapul:
- verbális portré készítése a páciensről a vele folytatott beszélgetésből nyert információk alapján (gondos anamnézis gyűjtése);
- objektív (fizikai) vizsgálat;
- laboratóriumi és műszeres vizsgálatok eredményei. A COPD diagnózisát mindig spirometriával kell megerősíteni. Hörgőtágítás utáni FEV1 értékek / kényszerített vitálkapacitás (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Tekintettel arra, hogy a COPD-nek nincsenek specifikus megnyilvánulásai, és a diagnózis kritériuma egy spirometrikus indikátor, a betegség hosszú ideig diagnosztizálatlan maradhat. Az aluldiagnosztizáltság problémája összefügg azzal is, hogy a COPD-ben szenvedők közül sokan nem érzik rosszul magukat a légszomj hiánya miatt a betegség kialakulásának egy bizonyos szakaszában, és nem kerülnek az orvos látóterébe. Ebből következik, hogy az esetek túlnyomó többségében a COPD diagnózisát a betegség rokkantsági szakaszában végzik.
Az egyes dohányzó betegekkel folytatott részletes beszélgetés hozzájárul a betegség korai felismeréséhez, hiszen aktív kérdezősködéssel, panaszok hiányával azonosíthatók a hörgőfán a krónikus gyulladás kialakulására jellemző jelek, elsősorban a köhögés.
A pácienssel folytatott beszélgetés során használhatja a kérdőívet a COPD* diagnosztizálására (5. táblázat).
A bronchiális fa és a tüdő parenchyma visszafordíthatatlan változásainak kialakulása során légszomj jelentkezik (a pácienssel folytatott beszélgetés során fel kell mérni annak súlyosságát, a fizikai aktivitással való összefüggést stb.).
A betegség korai stádiumában (ha valamilyen okból a beteg ekkor még az orvos figyelmébe kerül) a vizsgálat nem tár fel COPD-re jellemző eltérést, de a klinikai tünetek hiánya sem zárja ki jelenlétét. Az emfizéma növekedésével és a hörgőelzáródás visszafordíthatatlan összetevőjével a kilégzés szorosan zárt vagy összehajtott ajkakon keresztül történhet, ami a kis hörgők kifejezett kilégzési összeomlását jelzi, és lelassítja a kilélegzett levegő áramlási sebességét, ami enyhíti a betegek állapotát. A hiperinfláció egyéb jelei lehetnek a hordó alakú mellkas, a bordák vízszintes iránya, a szív tompaságának csökkenése.
A Scalenae és a Sternocleidomastoideus izomzat bevonása a légzésbe a légzési mechanika megsértésének további súlyosbodását és a légzőkészülék terhelésének növekedését jelzi. Egy másik jel lehet a hasüreg elülső falának paradox mozgása - annak visszahúzódása az inspiráció során, ami a rekeszizom fáradtságát jelzi. A rekeszizom ellaposodása az alsó bordák visszahúzódását eredményezi belégzéskor (Hoover-jel), és a kyphosternalis szög kiszélesedését eredményezi. A légzőizmok fáradtságával gyakran hypercapnia lép fel, amely megfelelő értékelést igényel.
A betegek fizikális vizsgálata során száraz sípoló hangok meghallgatásával tárgyiasítható a hörgőelzáródás, ütőhangszerek során pedig dobozos ütőhang igazolja a hiperinfláció jelenlétét.
A laboratóriumi diagnosztikai módszerek közül a kötelező vizsgálatok közé tartozik a klinikai vérvizsgálat és a köpet citológiai vizsgálata. Súlyos emfizéma és fiatal beteg esetén az α1-antitripszint meg kell határozni. A betegség súlyosbodásával a leggyakrabban a neutrofil leukocitózis fordul elő szúrással és az ESR növekedésével. A leukocitózis jelenléte további érvként szolgál egy fertőző tényező mellett, amely a COPD súlyosbodásának oka. Mind a vérszegénység (egy általános gyulladásos szindróma eredménye), mind a policitémia kimutatható. Policitémiás szindróma (a vörösvértestek számának növekedése, magas hemoglobinszint)
>16 g/dl nőknél és >18 g/dl férfiaknál, a hematokrit >47%-os növekedése nőknél és >52% férfiaknál) súlyos és elhúzódó hypoxemia fennállását jelezheti.
A köpet citológiai vizsgálata információt nyújt a gyulladásos folyamat természetéről és súlyosságáról. Az atipikus sejtek meghatározása növeli az onkológiai éberséget, és további vizsgálati módszerek alkalmazását igényli.
A köpet kulturális mikrobiológiai vizsgálatát a fertőző folyamat ellenőrizetlen progressziójával kell elvégezni, és a racionális antibiotikum-terápia kiválasztására kell használni. Ugyanebből a célból a bronchoszkópia során kapott hörgőtartalom bakteriológiai vizsgálatát végzik.
Minden COPD-gyanús betegnél mellkasröntgenet kell végezni. Ez a módszer nem érzékeny eszköz a diagnózis felállítására, de lehetővé teszi a hasonló klinikai tünetekkel járó egyéb betegségek (tumor, tuberkulózis, pangásos szívelégtelenség stb.) kizárását, valamint az exacerbáció időszakában - tüdőgyulladás, pleurális folyadékgyülem kimutatását. , spontán pneumothorax stb. Ezen kívül a bronchiális obstrukció alábbi radiológiai jelei azonosíthatók: a kupola ellaposodása és a rekeszizom mozgékonyságának korlátozása légzési mozgások során, a mellkasi üreg elülső-hátul méretének változása, a retrosternalis tér kitágulása , a szív függőleges elhelyezkedése.
A bronchoszkópos vizsgálat további módszerként szolgál a COPD diagnosztizálására, hogy kizárjon más, hasonló tünetekkel járó betegségeket és állapotokat.
Az elektrokardiográfiát és az echokardiográfiát a légúti tünetek kardiális eredetének kizárására és a jobb szív hipertrófiájára utaló jelek azonosítására végezzük.
Minden COPD-re gyanús betegnek spirometriát kell végeznie.

5. Funkcionális diagnosztikai vizsgálatok
a COPD lefolyásának nyomon követése
A spirometria a fő módszer a tüdőfunkció változásainak diagnosztizálására és dokumentálására COPD-ben. A spirometriás mutatók alapján felépítettük a COPD osztályozását az obstruktív lélegeztetési zavarok súlyossága szerint. Lehetővé teszi más, hasonló tünetekkel járó betegségek kizárását.
A spirometria az előnyben részesített kezdeti vizsgálat a légúti obstrukció jelenlétének és súlyosságának felmérésére.

Módszertan
. Különféle ajánlások léteznek a spirometria alkalmazására az obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására és súlyosságának meghatározására.
. A tüdőfunkció kényszerspirometriás módszerrel történő vizsgálata 3 műszakilag elfogadható légzési manőver elérése esetén tekinthető befejezettnek. Ugyanakkor az eredményeknek reprodukálhatónak kell lenniük: a maximális és a következő FVC-mutatók, valamint a maximális és az azt követő FEV1-mutatók legfeljebb 150 ml-rel térhetnek el egymástól. Azokban az esetekben, amikor az FVC-érték nem haladja meg az 1000 ml-t, az FVC és a FEV1 maximális megengedett eltérése nem haladhatja meg a 100 ml-t.
. Ha 3 kísérlet után nem kap reprodukálható eredményeket, a légzési manővereket 8 kísérletig kell folytatni. A több légzési manőver a beteg fáradtságához és ritka esetekben a FEV1 vagy FVC csökkenéséhez vezethet.
. Ha ismételt kényszermanőverek következtében az értékek a kezdeti értékhez képest 20%-nál nagyobb mértékben esnek, a betegbiztonság érdekében a további vizsgálatokat abba kell hagyni, és a mutatók dinamikáját tükrözni kell a jelentésben. A jelentésnek tartalmaznia kell legalább 3 legjobb próbálkozás grafikus eredményeit és számértékeit.
. A technikailag elfogadható, de nem reprodukálható kísérletek eredményei felhasználhatók következtetés írásában, jelezve, hogy nem reprodukálhatók.
A COPD spirometriás megnyilvánulásai
A spirometria során a COPD a megnövekedett légúti ellenállás miatti kilégzési légáramlás korlátozásában nyilvánul meg (1. ábra).
A lélegeztetési zavarok obstruktív típusát a FEV1 / FVC arányának csökkenése jellemzi<0,7.
Az áramlás-térfogat görbe kilégzési részének bemélyedése van, lefelé tartó térde homorú alakot ölt. A linearitás elvesztése az áramlás-térfogat görbe alsó felében az obstruktív lélegeztetési zavarok jellemzője, még akkor is, ha a FEV1/FVC arány >0,7. A változások súlyossága az obstruktív rendellenességek súlyosságától függ.
A bronchiális obstrukció előrehaladtával tovább csökken a kilégzési áramlás, nő a "levegőcsapdák" és a tüdő hiperinflációja, ami az FVC csökkenéséhez vezet. A vegyes obstruktív-restrikciós rendellenességek kizárása érdekében testpletizmográfiával meg kell mérni a teljes tüdőkapacitást (TLC).
Az emphysema súlyosságának értékeléséhez meg kell vizsgálni a REL-t és a diffúziós DSL-t.

Reverzibilitási teszt (hörgőtágító teszt)
Ha a kezdeti spirometriás vizsgálat során hörgőelzáródásra utaló jeleket észlelnek, akkor célszerű reverzibilitási tesztet (hörgőtágító tesztet) végezni a hörgőtágító gyógyszerek hatására bekövetkező obstrukció reverzibilitásának mértékének megállapítása érdekében.
Az elzáródás reverzibilitásának vizsgálatára inhalációs hörgőtágítókkal végzett vizsgálatokat végeznek, értékelik ezek hatását a FEV1-re. Az áramlás-térfogat görbe egyéb mutatói, amelyek főként az FVC-ből származnak és számítanak, nem ajánlottak.

Módszertan
. A vizsgálat során rövid hatású hörgőtágítók használata javasolt a maximális egyszeri adagban:
- β2-agonisták esetében - szalbutamol 400 mcg;
- antikolinerg gyógyszerekhez - ipratropium-bromid 160 mcg.
. Egyes esetekben lehetőség van antikolinerg gyógyszerek és rövid hatású β2-agonisták kombinációjának alkalmazása a jelzett dózisokban. A kimért dózisú aeroszolos inhalátorokat távtartóval kell használni.
. 15 perc elteltével ismételt spirometriás vizsgálatot kell végezni. belélegzés után
β2-agonisták vagy 30-45 perc elteltével. antikolinerg szerek belélegzése vagy ezek kombinációja után
β2-agonisták.

A pozitív válasz kritériumai
A hörgőtágító teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a hörgőtágító szer belélegzése után a hörgőtágító koefficiens (CBD) eléri vagy meghaladja a 12%-ot, és az abszolút növekedés 200 ml vagy több:
CBD \u003d (FEV1 után (ml) - FEV1 ref. (ml) / FEV1 ref. (ml)) x 100%

Abszolút növekedés (ml) = FEV1 után (ml) - FEV1 ref. (ml)
ahol FEV1 ref. - a spirometriás indikátor értéke a hörgőtágító belégzése előtt, FEV1 után - az indikátor értéke a hörgőtágító belégzése után.

A pozitív hörgőtágító teszt megállapításához mindkét kritériumnak teljesülnie kell.
A hörgőtágító teszt értékelésekor fontos figyelembe venni a szív- és érrendszerből származó mellékhatásokat: tachycardia, aritmia, vérnyomás-emelkedés, valamint olyan tünetek megjelenése, mint az izgatottság vagy a remegés.
A spirometria eredményeinek technikai változatossága minimálisra csökkenthető a berendezés rendszeres kalibrálásával, a beteg gondos oktatásával és a személyzet képzésével.

Megfelelő értékek
A megfelelő értékek az antropometriai paraméterektől függenek, elsősorban a magasságtól, nemtől, életkortól, rassztól. Figyelembe kell azonban venni az egyéni eltéréseket is. Tehát az átlagos szint feletti alapmutatókkal rendelkező embereknél a tüdőpatológia kialakulásával ezek a mutatók csökkenni fognak a kezdetiekhez képest, de továbbra is a lakossági normán belül maradhatnak.
Monitoring (soros vizsgálatok)
A spirometriás indikátorok (FEV1 és FVC) monitorozása megbízhatóan tükrözi a tüdőfunkció változásának dinamikáját a hosszú távú követés során, azonban figyelembe kell venni az eredmények technikai és biológiai változékonyságának lehetőségét.
Egészséges egyénekben az FVC és a FEV1 változása akkor tekinthető klinikailag szignifikánsnak, ha a különbség 1 napon belül ismételt vizsgálatok során meghaladja az 5%-ot, és több héten belül a 12%-ot.
A tüdőfunkció csökkenésének ütemének növekedése (több mint 40 ml/év) nem kötelező jele a COPD-nek. Ráadásul egyedileg nem igazolható, mivel a FEV1 variabilitás elfogadható szintje egy vizsgálaton belül jelentősen meghaladja ezt az értéket és 150 ml.
Kilégzési csúcsáramlás (PEF) monitorozása
A PSV-t a mutatók megnövekedett napi változékonyságának kizárására használják, amely inkább jellemző az asztmára és a gyógyszeres terápiára adott válaszreakcióra.
A legjobb mutatót a rendszer 3 kényszermanőver végrehajtási kísérlet után rögzíti, a belégzést követő legfeljebb 2 másodperc szünettel. A manővert ülve vagy állva hajtják végre. Több mérést végeznek, ha a 2 maximális PSV érték közötti különbség meghaladja a 40 l/perc értéket.
A PEF-et a légáramlás változékonyságának becslésére használják több, legalább 2 hét alatt végzett mérés során. A megnövekedett variabilitás 1 napon belül dupla méréssel rögzíthető. A gyakoribb mérések javítják a becslést. Ebben az esetben a mérési pontosság növelése különösen a csökkent együttműködési képességű betegeknél érhető el.
A PSV variabilitását legjobban a maximális és minimális értékek különbségeként lehet kiszámítani, az átlagos vagy maximális napi PSV százalékában.
A maximális indikátortól való eltérés normálértékeinek felső határa körülbelül 20%, ha 1 napon belül 4 vagy több mérést végeznek. Kettős mérés esetén azonban alacsonyabb is lehet.
A PSV variabilitása fokozható azokban a betegségekben, amelyekkel az AD leggyakrabban differenciálódik. Ezért a klinikai gyakorlatban a PSV megnövekedett variabilitásának specifikussága alacsonyabb, mint a populációs vizsgálatokban.
A PEF értékeket a klinikai helyzet figyelembevételével kell értelmezni. A PSV-vizsgálat csak a már megállapított COPD-diagnózissal rendelkező betegek monitorozására alkalmazható.

6. A COPD differenciáldiagnózisa
A COPD differenciáldiagnózisának fő feladata a hasonló tünetekkel járó betegségek kizárása. Annak ellenére, hogy a BA és a COPD között meglehetősen határozott különbségek vannak a fejlődési mechanizmusokban, a klinikai megnyilvánulásokban, valamint a megelőzés és kezelés elveiben, ennek a két betegségnek van néhány közös jellemzője. Ezenkívül ezeknek a betegségeknek a kombinációja is lehetséges egy személyben.
A BA és COPD differenciáldiagnózisa az alapvető klinikai adatok, a funkcionális és laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek integrálásán alapul. A gyulladás jellemzőit COPD és BA esetén a 2. ábra mutatja.
E betegségek differenciáldiagnózisának vezető belépési pontjait a 6. táblázat tartalmazza.
A COPD kialakulásának bizonyos szakaszaiban, különösen a pácienssel való első találkozáskor, szükségessé válik, hogy megkülönböztessük számos, hasonló tünetekkel járó betegségtől. Főbb megkülönböztető jegyeiket a 7. táblázat mutatja be.
A COPD fejlődésének különböző szakaszaiban a differenciáldiagnózis megvannak a maga sajátosságai. Az enyhe COPD-ben a legfontosabb a szubklinikailag vagy kevés tünettel járó környezeti agressziós tényezőkkel összefüggő egyéb betegségektől való eltérések azonosítása. Először is, ez a krónikus hörghurut különféle változataira vonatkozik. Súlyos COPD-ben szenvedő betegek differenciáldiagnózisának felállítása nehézségekbe ütközik. Nemcsak a beteg állapotának súlyossága, az irreverzibilis elváltozások súlyossága határozza meg, hanem a kísérő betegségek nagy halmaza is (IHD, magas vérnyomás, anyagcsere-betegségek stb.).

7. A COPD modern osztályozása.
A betegség lefolyásának súlyosságának átfogó értékelése
A COPD osztályozása (8. táblázat) az elmúlt években a tüdő funkcionális állapotának mutatói alapján, a FEV1 hörgőtágító utáni értékei alapján történt, és ebben a betegség 4 stádiumát különítették el.
A Szakértői Bizottság a GOLD 2011 programban felhagyott a „stádium” kifejezés használatával, mivel ez a mutató csak a FEV1 értéken alapul, és nem volt megfelelő a betegség súlyosságának jellemzésére. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a stádium meghatározása nem minden esetben áll rendelkezésre a betegség esetében. Nincs bizonyíték a COPD-stádiumok valódi létezésére (az egyik szakaszból a másikba való átmenet a modern terápiával). Ugyanakkor a FEV1 értékek továbbra is relevánsak, mivel tükrözik a légáramlás-korlátozás súlyosságának mértékét (enyhe - I. stádiumtól, illetve rendkívül súlyos - IV. stádiumig). Ezeket a COPD-s betegek súlyosságának átfogó felmérésére használják.
A GOLD dokumentum 2011-es felülvizsgálata során új osztályozást javasoltak a COPD-s betegek súlyosságának integrált értékelése alapján. Nemcsak a bronchiális obstrukció súlyosságát (a hörgő átjárhatóságának mértékét) veszi figyelembe a spirometriás vizsgálat eredményei szerint, hanem a páciens klinikai adatait is: a COPD exacerbációinak évenkénti számát és a klinikai tünetek súlyosságát. az mMRC (3. táblázat) és a COPD Assessment Test (CAT) (9. táblázat) eredményei szerint.
Ismeretes, hogy a tünetek QoL-ra gyakorolt ​​hatásának értékelésének "arany standardja" a St. George's Hospital Respiratory Questionnaire (SGRQ) eredményei, a "tünetek" skálája. A klinikai gyakorlatban szélesebb körben alkalmazzák a CAT értékelő tesztet, és újabban a Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is.
A GOLD 2013-ban a tünetek értékelése kibővült a CCQ skála használatának köszönhetően, amely lehetővé teszi a tünetek 1 napra és utolsó hétre vonatkozó tárgyiasítását, és nemcsak minőségi, hanem klinikai jellemzőt is ad. 10).
A végső pontszámot az összes kérdés megválaszolásakor kapott pontszámok összegéből számítják ki, és elosztják 10-zel.<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
A COPD besorolását a GOLD program ajánlásai alapján a 11. táblázat mutatja be.
A kockázat mértékének felmérésekor a GOLD légáramlási korlátnak vagy az anamnézisben előforduló exacerbációknak megfelelő legmagasabb fokozat kiválasztása javasolt.
A GOLD 2013 új kiadása egy olyan rendelkezéssel egészült ki, hogy ha a betegnek az előző évben akár csak egy exacerbációja volt, amely kórházi kezeléshez vezetett (azaz súlyos exacerbáció), a beteget fokozottan veszélyeztetettnek kell minősíteni.
Így a COPD egy adott betegre gyakorolt ​​hatásának integrált értékelése a tünetek és a spirometriás osztályozás értékelését kombinálja az exacerbációk kockázatának felmérésével.
A fentiek figyelembevételével a COPD diagnózisa így nézhet ki:
„Krónikus obstruktív tüdőbetegség…”, amelyet a következők értékelése követ:
- a bronchiális obstrukció súlyossága (I-IV);
- a klinikai tünetek súlyossága: súlyos (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), nem kifejezett (CAT)<10, mMRC <2, CCQ <1);
- exacerbációk gyakorisága: ritka (0-1), gyakori (≥2);
- COPD fenotípus (ha lehetséges);
- kísérő betegségek.
A kísérő betegségek szerepe rendkívül fontos a COPD súlyosságának megítélésében, azonban a legutóbbi, 2013-as GOLD ajánlásban sem kapott méltó helyet a fenti besorolásban.
8. Stabil COPD kezelése
A kezelés fő célja a betegség progressziójának megakadályozása. A kezelési célokat a 12. táblázat írja le.
A kezelés fő irányai:
I. Nem farmakológiai hatások:
- a kockázati tényezők hatásának csökkentése;
- oktatási programok.
Az expozíció nem gyógyszeres módszereit a 13. táblázat mutatja be.
Súlyos betegségben (GOLD 2-4) szenvedő betegeknél szükséges intézkedésként tüdőrehabilitációt kell alkalmazni.

II. Orvosi kezelés
A gyógyszeres terápia volumenének megválasztása a klinikai tünetek súlyosságán, a hörgőtágító utáni FEV1 értékén és a betegség exacerbációinak gyakoriságán alapul (14., 15. táblázat).
A COPD-ben szenvedő betegek farmakológiai terápiájának sémája, amelyet a COPD súlyosságának átfogó értékelésének figyelembevételével állítanak össze (a betegség súlyosbodásának gyakorisága, a klinikai tünetek súlyossága, a COPD stádiuma, a károsodott hörgők átjárhatóságának mértéke alapján) , a 16. táblázat tartalmazza.
Egyéb kezelések közé tartozik az oxigénterápia, a légzéstámogatás és a sebészeti kezelés.
Oxigénterápia
Az oxigén (O2) hosszú távú adagolása (>15 óra/nap) növeli a túlélést krónikus DN-ben és súlyos nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegeknél (B, 2++).
Légzéstámogatás
A non-invazív lélegeztetést (NIV) széles körben alkalmazzák rendkívül súlyos, stabil lefolyású COPD-ben szenvedő betegeknél.
A NIV és a hosszú távú oxigénterápia kombinációja hatásos lehet kiválasztott betegeknél, különösen napközbeni, nyilvánvaló hypercapnia esetén.
Sebészet
Lung Volume Reduction Surgery (LUL)
A RULA-t a tüdő egy részének eltávolításával hajtják végre a hiperinfláció csökkentése és a légzőizmok hatékonyabb pumpálása érdekében. Alkalmazását felső lebeny emfizémában és alacsony terheléstűrő betegeknél végzik.
Tüdőtranszplantáció
A tüdőtranszplantáció javíthatja az életminőséget és a funkcionális teljesítményt a gondosan kiválasztott, nagyon súlyos COPD-s betegeknél. A kiválasztási kritériumok a FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 Hgmm Művészet. szobalevegő belégzéskor és pulmonalis hypertonia (Pra> 40 Hgmm).
9. A COPD súlyosbodása
A COPD exacerbáció definíciója és jelentése
Az exacerbációk kialakulása a COPD lefolyásának jellegzetes jellemzője. GOLD (2013) meghatározása szerint: "A COPD exacerbációja a légúti tünetek súlyosbodásával jellemezhető akut esemény, amely meghaladja a szokásos napi ingadozásokat, és az alkalmazott terápia rendjének megváltoztatásához vezet."
A COPD súlyosbodása az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a betegek sürgősségi orvosi ellátást kérnek. A COPD-ben szenvedő betegek exacerbációinak gyakori kialakulása a légzésfunkció és a gázcsere hosszú távú (akár több hetes) romlásához, a betegség gyorsabb progressziójához, a betegek életminőségének jelentős csökkenéséhez vezet, és összefügg a kezelés jelentős gazdasági költségei. Ezenkívül a COPD súlyosbodása az egyidejű krónikus betegségek dekompenzációjához vezet. A betegek halálának fő oka a COPD súlyos exacerbációja. Az exacerbációk kezdetétől számított első 5 napban az AMI kialakulásának kockázata több mint 2-szeresére nő.
A COPD exacerbációinak osztályozása
Az egyik legismertebb COPD exacerbáció súlyossági osztályozása, amelyet a COPD exacerbációs munkacsoport javasolt, a 17. táblázat mutatja be.
Steer et al. új skálát dolgozott ki a kórházba került COPD exacerbációban szenvedő betegek prognózisának felmérésére. A halálos kimenetel 5 legerősebb előrejelzőjét azonosították: 1) a nehézlégzés súlyossága az eMRCD skálán; 2) perifériás vér eozinopenia (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ez a skála kiváló megkülönböztető képességet mutatott a COPD exacerbáció során bekövetkező halál előrejelzésére.
Az exacerbációk okai
A COPD exacerbációjának leggyakoribb okai a bakteriális és vírusos légúti fertőzések, valamint a légszennyező anyagok, de az exacerbációk körülbelül 20-30%-ának okait nem lehet megállapítani.
A COPD exacerbációjában a baktériumok közül a nem tipizálható Haemophilus influenzae, a Streptococcus pneumoniae és a Moraxella catarrhalis játsszák a legnagyobb szerepet. A COPD súlyos exacerbációjában szenvedő betegek bevonásával végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a gram-negatív enterobaktériumok és a Pseudomonas aeruginosa gyakoribbak lehetnek az ilyen betegeknél (18. táblázat).
A rinovírusok az akut légúti vírusfertőzések egyik leggyakoribb okai, és jelentős okai lehetnek a COPD exacerbációinak. Megfigyelhető, hogy a COPD súlyosbodása leggyakrabban az őszi-téli hónapokban alakul ki. A COPD exacerbációinak számának növekedése összefüggésbe hozható a légúti vírusfertőzések előfordulási gyakoriságának növekedésével a téli hónapokban, és a hideg évszakban a felső légúti hám érzékenységének növekedésével szemben.
Az exacerbációhoz hasonló és/vagy súlyosbító állapotok közé tartozik a tüdőgyulladás, a PE, a pangásos szívelégtelenség, az aritmiák, a pneumothorax és a pleurális folyadékgyülem. Ezeket az állapotokat meg kell különböztetni az exacerbációktól, és ha vannak, megfelelő kezelést kell végezni.
10. A COPD exacerbációjának kezelése
A COPD-ben szenvedő betegek kezelésének taktikáját az exacerbáció különböző fokú súlyosságával a 19. táblázat mutatja be.
Inhalációs hörgőtágítók
Az inhalációs hörgőtágítók kijelölése az egyik fő láncszem a COPD (A, 1++) exacerbációinak kezelésében. Hagyományosan a COPD exacerbációjában szenvedő betegeknek vagy gyorsan ható β2-agonistákat (szalbutamol, fenoterol) vagy gyors hatású antikolinerg szereket (ipratropium-bromid) írnak fel. A β2-agonisták és az ipratropium-bromid hatékonysága a COPD exacerbációjában megközelítőleg azonos (B, 2++), a β2-agonisták előnye a gyorsabb hatáskezdet, az antikolinerg szerek pedig - nagy biztonság és jó tolerálhatóság. Napjainkban sok szakértő a β2-agonista/ipratropium-bromid kombinációs terápiát tartja a COPD exacerbáció (B, 2++) kezelésének optimális stratégiájának, különösen a súlyos exacerbációban szenvedő COPD-s betegek kezelésében.
GKS
A kórházi kezelést igénylő COPD exacerbációkkal kapcsolatos klinikai tanulmányok szerint a szisztémás kortikoszteroidok csökkentik a remisszióig eltelt időt, javítják a tüdőfunkciót (FEV1) és csökkentik a hipoxémiát (PaO2), valamint csökkenthetik a korai visszaesés és a kezelés sikertelenségének kockázatát, valamint csökkentik a kórházi kezelés időtartamát. kórház (A, 1+). Általában 30-40 mg/nap orális prednizolon kúra javasolt 5-14 napig (B, 2++). A legfrissebb adatok szerint a szisztémás kortikoszteroidokra (C, 2+) a COPD exacerbációban szenvedő és >2%-os véreozinofíliában szenvedő betegek reagálnak a legjobban.
A szisztémás kortikoszteroidok biztonságosabb alternatívája a COPD exacerbációjában az inhalációs kortikoszteroidok, különösen a porlasztott kortikoszteroidok (B, 2++).
Antibakteriális terápia (ABT)
Mivel a baktériumok nem az összes COPD exacerbációjának okozói (50%), fontos meghatározni az ABT felírásának indikációit az exacerbációk kialakulásában. A jelenlegi irányelvek antibiotikumot ajánlanak a COPD legsúlyosabb exacerbációjában szenvedő betegeknek, mint például az Anthonisen I-es típusú (azaz fokozott légszomj, köpet mennyisége és gennyesedés) vagy II-es típusú (3 felsorolt ​​tünet közül 2) (B, 2++). Hasonló COPD exacerbációs forgatókönyvben szenvedő betegeknél az antibiotikumok a leghatékonyabbak, mivel az ilyen exacerbációk oka bakteriális fertőzés. Az antibiotikumok a COPD súlyos exacerbációjában szenvedő, invazív vagy NIV-t igénylő betegek számára is javasoltak (D, 3). A biomarkerek, például a C-reaktív fehérje (CRP) használata segít javítani a COPD (C, 2+) exacerbációjában szenvedő betegek diagnózisát és kezelését. A COPD exacerbációja során a CRP-szint ≥15 mg/l-es emelkedése a bakteriális fertőzés érzékeny jele.
A COPD exacerbációjának kezelésére legmegfelelőbb antibiotikum kiválasztása számos tényezőtől függ, mint például a COPD súlyosságától, a kezelés rossz kimenetelének kockázati tényezőitől (pl. idősebb kor, alacsony FEV1-értékek, korábbi gyakori exacerbációk és a korábbi antibiotikum kísérőbetegségei). terápia (D, 3)).
A COPD enyhe és mérsékelt exacerbációiban kockázati tényezők nélkül modern makrolidok (azitromicin, klaritromicin), cefalosporinok (cefixim stb.) kijelölése javasolt (18. táblázat). Akár amoxicillin/klavulanát, akár légúti fluorokinolonok (levofloxacin vagy moxifloxacin) javasoltak első vonalbeli szerekként a súlyos COPD exacerbációban és kockázati tényezőkben (B, 2++) szenvedő betegeknél. A P. aeruginosa fertőzés magas kockázata esetén ciprofloxacin és egyéb antipszeudomonális hatású gyógyszerek (B, 2++).

Oxigénterápia
A hipoxémia valós veszélyt jelent a beteg életére, ezért a COPD (B, 2++) hátterében az ARF kezelésében prioritást élvez az oxigénterápia. Az oxigénterápia célja az 55-65 Hgmm közötti PaO2 elérése. Művészet. és SaO2 88-92%. COPD-ben szenvedő betegeknél az ARF-ben leggyakrabban az orrcsapot vagy a Venturi maszkot használják az O2 szállítására. Ha az O2-t kanülön keresztül adják be, az 1-2 l/perc O2-áramlás elegendő a legtöbb beteg számára (D, 3). A Venturi maszkot tekintik az O2 bejuttatásának előnyben részesített módszerének, mivel lehetővé teszi a belélegzett keverék (FiO2) O2-frakciójának meglehetősen pontos értékét, függetlenül a percnyi lélegeztetéstől és a páciens belégzési áramlásától. A 24%-os FiO2 oxigénterápia átlagosan 10 Hgmm-rel növeli a PaO2-t. Art., és FiO2-vel 28% - 20 Hgmm-rel. Művészet. Az oxigénterápia megkezdése vagy megváltoztatása után a következő 30-60 percen belül. A PaCO2 és a pH (D, 3) monitorozására artériás vérgáz elemzés javasolt.

NVL
NVL - a szellőztetés előnyei mesterséges légutak beállítása nélkül. Ennek az új légzéstámogatási sorozatnak a kifejlesztése lehetővé teszi a légzőizmok biztonságos és hatékony tehermentesítését, a gázcsere helyreállítását és a nehézlégzés csökkentését ARF-ben szenvedő betegeknél. Az NIV során a páciens és a légzőkészülék közötti kapcsolatot orr- vagy arcmaszkok (ritkábban sisakok és szájrészek) használatával végzik, a beteg eszméleténél van, általában nem szükséges nyugtatók és izomlazítók használata. A NIV másik fontos előnye a gyors leállítás lehetősége, valamint szükség esetén azonnali újraindítása. Az alábbiakban felsoroljuk az NIV indikációit és ellenjavallatait.
A COPD hátterében az ARF-re vonatkozó NIV felvételi kritériumai a következők:
1. Az ARF tünetei és jelei:
- kifejezett légszomj nyugalomban;
- légzésszám >24, a segédlégzési izmok légzésében való részvétel, hasi paradoxon.
2. Károsodott gázcsere jelei:
- PaCO2 >45 Hgmm Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Az ARF-re vonatkozó NIV kizárási kritériumai a következők:
1. Hagyja abba a légzést.
2. Instabil hemodinamika (hipotenzió, kontrollálatlan aritmiák vagy szívizom ischaemia).
3. A légutak védelmének képtelensége (köhögési és nyelési zavar).
4. Túlzott hörgőszekréció.
5. A tudatzavar jelei (izgatottság vagy depresszió), a beteg nem képes együttműködni az egészségügyi személyzettel.
A sürgősségi légcsőintubációt és invazív légzéstámogatást igénylő ARF-ben szenvedő betegek nem tekinthetők alkalmas jelölteknek erre a légzéstámogatási módszerre (C, 2+). A NIV az egyetlen bizonyított terápia, amely csökkentheti az ARF-ben szenvedő COPD-s betegek mortalitását (A, 1++).
Invazív légzéstámogatás
A gépi lélegeztetés olyan ARF-ben szenvedő COPD-s betegek számára javasolt, akiknél az orvosi vagy egyéb konzervatív terápia (NIV) nem vezet az állapot további javulásához (B, 2++). A szellőztetés indikációinál nemcsak a konzervatív terápia hatásának hiányát, a funkcionális mutatók súlyosságát, hanem fejlődésük sebességét és az ARF-t okozó folyamat lehetséges visszafordíthatóságát is figyelembe kell venni.
A mechanikus lélegeztetés abszolút indikációi ARF-ben a COPD súlyosbodása hátterében:
1) légzésleállás;
2) kifejezett tudatzavarok (kábulat, kóma);
3) instabil hemodinamika (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/perc);
4) a légzőizmok fáradtsága.
A mechanikus lélegeztetés relatív indikációi ARF-ben a COPD súlyosbodása hátterében:
1) légzésszám >35/perc;
2) az artériás vér pH-ja<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Általános szabály, hogy a légzéstámogatás felírásakor átfogó klinikai és funkcionális értékelést végeznek a beteg állapotáról. A gépi lélegeztetésről való leszoktatást a lehető legkorábban el kell kezdeni a COPD-ben szenvedő betegeknél (B, 2++), mert minden további invazív légzéstámogatás jelentősen növeli a gépi lélegeztetés szövődményeinek kockázatát, különösen, mint a lélegeztetőgépes tüdőgyulladás (A, 1+) .
Mobilizálási és eltávolítási módszerek
hörgő szekréció
A szekréció túltermelése és a rossz légúti evakuálás komoly problémát jelenthet a COPD súlyos exacerbációjában szenvedő betegek számára.
A legújabb vizsgálatok szerint a mukoaktív gyógyszerekkel (acetilcisztein, karbocisztein, erdostein) végzett terápia felgyorsítja a COPD exacerbációinak rendeződését, és további hozzájárulást jelent a szisztémás gyulladások súlyosságának csökkentéséhez (C, 2+).
A COPD exacerbációjával a légutak elvezető funkcióját fokozó speciális módszerekkel jelentős állapotjavulás érhető el. Például a nagyfrekvenciás ütős lélegeztetés egy légzésterápiás módszer, amelyben kis mennyiségű levegőt („ütőhangok”) juttatnak el a pácienshez nagy beállítható frekvencián.
(60-400 ciklus / perc) és szabályozott nyomásszint egy speciális nyitott légzőkörön (fazitron) keresztül. Az "ütőhangszerek" maszkon, szájcsövön, endotracheális tubuson és tracheostomián keresztül adhatók. Egy másik módszer a mellkasfal nagyfrekvenciás oszcillációja (oszcillációja), amely a mellkason keresztül a légutakba és a rajtuk áthaladó gázáramba jut. A magas frekvenciájú rezgéseket egy felfújható mellény hozza létre, amely szorosan illeszkedik a mellkas köré és egy légkompresszorhoz van csatlakoztatva.

11. COPD és társbetegségek
A COPD a magas vérnyomással, a koszorúér-betegséggel és a cukorbetegséggel együtt a krónikus betegségek vezető csoportját alkotják – az összes többi emberi kórkép több mint 30%-át teszik ki. A COPD-t gyakran ezekkel a betegségekkel kombinálják, ami jelentősen ronthatja a betegek prognózisát.
A COPD leggyakoribb társbetegségeit a 20. táblázat mutatja be.
COPD-s betegeknél a halálozás kockázata az egyidejű betegségek számának növekedésével nő, és nem függ a FEV1 értéktől (3. ábra).
A COPD-s betegek összes halálozási okát a 21. táblázat tartalmazza.
Nagy populációs vizsgálatok szerint a COPD-ben szenvedő betegek szív- és érrendszeri betegségből eredő halálozási kockázata 2-3-szorosára nő az azonos korcsoportba tartozó és nem COPD-s betegekhez képest, és az összes halálozás körülbelül 50%-a.
A szív- és érrendszeri patológia a COPD-t kísérő fő patológia. Valószínűleg ez a COPD-vel párhuzamosan előforduló leggyakoribb és legsúlyosabb betegségek csoportja. Közülük meg kell különböztetni a koszorúér-betegséget, a krónikus szívelégtelenséget, a pitvarfibrillációt, a magas vérnyomást, amely nyilvánvalóan a COPD leggyakoribb kísérője.
Az ilyen betegek kezelése gyakran ellentmondásossá válik: a koszorúér-betegség és/vagy magas vérnyomás kezelésére alkalmazott gyógyszerek (angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók, β-blokkolók) ronthatják a COPD lefolyását (köhögés, légszomj kialakulásának kockázata, megjelenése ill. a hörgőelzáródás fokozódása), illetve a COPD-re felírt gyógyszerek (hörgőtágítók, kortikoszteroidok), hátrányosan befolyásolhatják a szív- és érrendszeri betegségek lefolyását (szívritmuszavar kialakulásának kockázata, vérnyomás-emelkedés). A COPD-ben szenvedő CVD-betegeket azonban a standard irányelvek szerint kell kezelni, mivel nincs bizonyíték arra, hogy COPD jelenléte esetén másképp kellene kezelni őket. Ha egyidejű kardiovaszkuláris patológiában szenvedő COPD-s betegeknek β-blokkolókat kell felírni, előnyben kell részesíteni a szelektív β-blokkolókat.
A csontritkulás és a depresszió fontos társbetegségek, amelyeket gyakran aluldiagnosztizálnak. Ezek azonban az egészségi állapot romlásával és rossz prognózissal járnak. Kerülni kell a szisztémás kortikoszteroidok ismételt kezelését súlyosbodás esetén, mivel ezek alkalmazása jelentősen növeli a csontritkulás és a törések kialakulásának kockázatát.
Az utóbbi években egyre gyakoribbá váltak a metabolikus szindróma és a cukorbetegség kombinációjának esetei COPD-s betegeknél. A DM jelentős hatással van a COPD lefolyására, és rontja a betegség prognózisát. A 2-es típusú DM-vel kombinált COPD-ben szenvedő betegeknél a DN kifejezettebb, az exacerbációk gyakoribbak, a szívkoszorúér-betegség súlyosabb lefolyása, krónikus szívelégtelenség és magas vérnyomás figyelhető meg, a pulmonális hipertónia a hiperinfláció kisebb súlyosságával nő.
Az enyhe COPD-s betegeknél a leggyakoribb halálok a tüdőrák. Súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél a csökkent tüdőfunkció jelentősen korlátozza a tüdőrák műtéti lehetőségét.

12. Rehabilitáció és betegoktatás
A COPD-s betegek kezelésének egyik javasolt kiegészítő módszere a betegség II. stádiumától kezdve a tüdőrehabilitáció. Hatékonynak bizonyult a mozgástűrés (A, 1++), a napi aktivitás javításában, a nehézlégzés (A, 1++), a szorongás és a depresszió (A, 1+) ​​észlelésének csökkentésében, valamint a a kórházi kezelések időtartama (A, 1 ++), a kórházból való kibocsátás utáni felépülési idő és általában a QoL (A, 1++) és a túlélés (B, 2++) növekedése.
A tüdőrehabilitáció egy átfogó, betegközpontú terápián alapuló beavatkozási program, amely a fizikai felkészítésen túl olyan oktatási és pszichoszociális programokat foglal magában, amelyek célja a betegek fizikai és érzelmi állapotának javítása, valamint a beteg magatartásának hosszú távú betartása. az egészség megőrzésében.
A 2013-as ERS/ATS ajánlások szerint a rehabilitációs tanfolyamot 1-ig kell folytatni
6-12 hét (legalább 12 óra, 2 rubel / hét, 30 percig vagy tovább), és a következő összetevőket tartalmazza:
1) fizikai edzés;
2) a tápláltsági állapot korrekciója;
3) betegoktatás;
4) pszichoszociális támogatás.
Ez a program járóbeteg alapon és kórházi körülmények között is végrehajtható.
A tüdőrehabilitáció fő összetevője a fizikai edzés, amely növelheti a hosszú hatású hörgőtágítók (B, 2++) hatékonyságát. Különösen fontos a végrehajtásuk integrált megközelítése, amely egyesíti az erő- és állóképességi gyakorlatokat: séta, a felső és alsó végtag izomzatának edzése expanderek, súlyzók, lépésszimulátorok segítségével, gyakorlatok kerékpár-ergométeren. Ezeken az edzéseken az ízületek különböző csoportjait is bevonják a munkába, fejlődik a kéz finommotorikája.
Minden gyakorlatot kombinálni kell légzőgyakorlatokkal, amelyek célja a helyes légzési minta kialakítása, ami további előnyökkel jár (C, 2+). Ezenkívül a légzőtornának tartalmaznia kell speciális szimulátorok (Threshold PEP, IMT) használatát, amelyek eltérően vonják be a belégzési és a kilégzési légzőizmokat a munkába.
A tápláltsági állapot korrekciójának az izomerő fenntartására kell irányulnia elegendő fehérje és vitamin bevitelével az étrendben.
A fizikai rehabilitáció mellett nagy figyelmet kell fordítani a betegek magatartásának megváltoztatását célzó tevékenységekre, megtanítva nekik a betegség lefolyásában bekövetkezett változások önfelismerésének készségeit és korrekciós módszereit.

* Krónikus légúti betegségek, Útmutató az alapellátó orvosoknak, 2005.