Zrušenie duálnej protidoštičkovej liečby infekcií gastrointestinálneho traktu. Dvojitá a trojitá antitrombotická liečba fibrilácie predsiení a akútneho koronárneho syndrómu

Kombinácia klopidogrelu s kyselina acetylsalicylová(ASA) - duálna protidoštičková terapia (DAT) - je široko používaná u pacientov s aterosklerózou na prevenciu arteriálnej trombózy po implantácii intravaskulárnych endoprotéz (stentov) a v období po infarkte. Odporúčané ročné trvanie profylaktickej liečby kurzová liečba protidoštičkové látky boli stanovené na základe štatistických údajov o prežívaní pacientov a výskyte komplikácií po implantácii stentu alebo v období po infarkte. Dĺžka liečby môže zanechať stopy na kvalite vykonávania lekárskych odporúčaní v dôsledku zníženej pozornosti dodržiavaniu pokynov alebo počas tohto obdobia sú možné zmeny v zdravotnom stave pacienta. Obtiažnosť hodnotenia výsledkov liečby protidoštičkovými látkami spočíva v nedostatku akýchkoľvek usmernení na stanovenie účinku terapie, preto sa doteraz hodnotenie účinnosti uskutočňovalo s použitím rigidných koncových bodov. Laboratórne testovanie nie je všeobecne akceptované.
V posledných rokoch sa nazhromaždil dostatok dôkazov o nepriaznivej prognostickej úlohe zvýšenej agregácie trombocytov, ktorá pretrváva počas liečby klopidogrelom a ASA. Hlavným predpokladom tvorby trombu pri ateroskleróze je obnaženie subendotelových vrstiev steny, obsahujúcich kolagénové vlákna a štruktúry bohaté na tkanivové faktory, keď plak praská. To pomáha udržiavať u pacientov s aterosklerózou ochranný fyziologický mechanizmus aktivácie trombocytov, ktoré sú určené na prekrytie prípadných defektov endotelu pri jeho poškodení, t.j. tvoria krvnú zrazeninu. Výskyt neskorej trombózy stentu (STT) po endovaskulárnej náhrade koronárnej cievy často vedie k rozvoju infarktu myokardu (IM) s vysokou mortalitou. Dôvody nedostatočného protidoštičkového účinku DAPT, nazývaného aj rezistencia na klopidogrel, majú rôzny pôvod. Dôvody spočívajú v neúplnom dodržiavaní lekárske odporúčania, pri suboptimálnom dávkovaní lieku (stanovené laboratórium), pri geneticky podmienených variáciách v rýchlosti metabolizmu klopidogrelu, pri aktuálnom zápale charakteristickom pre aterosklerózu, pri sprievodnej patológii. Starší vek, cukrovka(DM), nadmerná telesná hmotnosť a užívanie liekov, ktoré súťažia o metabolizmus, sa považujú za faktory prispievajúce k udržaniu vysokej zvyškovej agregácie krvných doštičiek. Prítomnosť vysokej reziduálnej agregácie krvných doštičiek naznačuje pretrvávajúce riziko trombotických komplikácií, najmä ak je účinok protidoštičkových látok náhle zastavený. Počet takýchto pacientov v reálnej praxi možno zhruba posúdiť podľa frekvencie identifikácie pacientov rezistentných na terapiu.
Okrem toho bol preukázaný vplyv množstva faktorov pôsobiacich na bunkovej úrovni. Aké sú praktické dôsledky tohto nepolapiteľného javu?
Liečba protidoštičkovými látkami sa zdá navonok jednoduchá a pre lekára, ktorý ambulantne pozoruje pacienta, nie je náročná: dávkovanie lieku na dlhú dobu zostáva stabilný, moderné odporúčania nevyžadujú laboratórne monitorovanie terapie, liečba má preventívny charakter a neovplyvňuje pohodu pacienta, trvanie liečby je do značnej miery určené typom použitého stentu. Ani lekár v sťažnostiach pacienta, ani pacient vo svojich pocitoch nemá informácie o účinnosti liečby, s výnimkou prípadov vedľajšie účinky. Účinky protidoštičkovej liečby pri absencii laboratórnej kontroly zostávajú nehmatateľné a špekulatívne.
Nedostatočná pozornosť tejto problematike vedie k tomu, že pacienti s vysokou reziduálnou agregáciou trombocytov často prestávajú užívať protidoštičkové látky.
V literatúre posledných rokov sa nahromadili dôkazy naznačujúce nebezpečenstvo neodôvodneného ukončenia alebo neobnovenia DAPT. Dlhodobý charakter protidoštičkovej liečby vytvára podmienky, pri ktorých môže byť takáto liečba z rôznych dôvodov bezdôvodne prerušená a môže dôjsť k ukončeniu z iniciatívy pacienta aj lekára (tab. 1).

Nerešpektovanie pokynov lekára a v dôsledku toho prerušenie DAPT po úspešnej angioplastike je spojené s nedostatočným pochopením podstaty ochorenia a jeho liečby pacientom, čo súvisí s nedostatočnou všeobecnou vzdelanostnou úrovňou, star. vek, polyfarmácia v dôsledku sprievodnej patológie, častejšie pozorovaná medzi osamelými ľuďmi, s depresiou; niekedy to môže byť spôsobené nedostatkami lekára, ktorý pacientovi venoval nedostatočný čas a plne ho nemotivoval k liečbe. Problém nákladov na liečbu ako dôvod na jej prerušenie existuje vo všetkých krajinách a je čiastočne riešený prítomnosťou kvalitných generík na trhu.
Použitie generického klopidogrelu v porovnaní s originálnym liekom teda môže výrazne znížiť náklady na liečbu. Príkladom takéhoto generika je Plagril vyrábaný spoločnosťou Dr. Reddy's Laboratories Ltd. (Dr. Reddy's Laboratories Ltd). Na Katedre kardiológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie ďalšieho odborného vzdelávania Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania v Moskve sa v jednoducho zaslepenej štúdii skúmal účinok dvoch liekov na klopidogrel - Plagrilu (Dr. Reddy) a Plavixu (Sanofi). ) na agregáciu krvných doštičiek. Pri porovnaní získaných výsledkov sa nezistili žiadne významné rozdiely v stupni supresie agregácie krvných doštičiek týmito liečivami, 45±23 % a 41±18 %, v uvedenom poradí, p>0,05. Potlačenie agregácie pri užívaní protidoštičkových látok na úroveň nepresahujúcu 46 % počiatočnej hodnoty je účinné a zabraňuje rozvoju kardiovaskulárnych komplikácií. Táto hladina bola dosiahnutá počas liečby originálnym liekom aj jeho generikom Plagril.
Jedným z dôležitých rizikových faktorov PTS sú defekty v protidoštičkovej liečbe. Analýza prípadov PTS u pacientov s implantovaným stentom a údaje o frekvencii rekurentného IM a úmrtí pacientov po ukončení liečby klopidogrelom ukazujú, že najčastejšie sa komplikácie vyskytujú v prvom mesiaci po endovaskulárnej intervencii, potom až do šiestich mesiacov dochádza k pokles frekvencie PTS s následným prechodom do plochej krivky.
Autori v práci zhrnuli popisy 161 prípadov PTS zistených vo svetovej literatúre a ukázali, že obzvlášť nebezpečné je súčasné vysadenie ASA aj klopidogrelu. V týchto prípadoch dochádza až k 75 % cievnych príhod v priebehu nasledujúcich 10 dní. Keď sa prerušilo podávanie samotného klopidogrelu pri pokračovaní ASA, vyskytli sa aj prípady PTS, ale len u 6 % pacientov sa počas tohto obdobia rozvinuli komplikácie.
Zrušenie klopidogrelu lekárom môže byť odôvodnené napríklad v prípade rozhodnutia o vykonaní bypass koronárnej artérie(CABG) u pacienta, ktorý dostáva DAPT, a kvôli obavám z vývoja miernych vedľajších účinkov u pacienta podstupujúceho endovaskulárnu liečbu.
1. Plánované vysadenie klopidogrelu z dôvodu uplynutia doby profylaktického podávania po implantácii koronárneho stentu. Vo väčšine prípadov sa po implantácii stentu do koronárnych artérií odporúča užívať DAPT 1 rok, aby sa predišlo trombóze stentu. Toto obdobie sa považuje za dostatočné na dokončenie endotelizácie stentu potiahnutého antiproliferatívnym materiálom u väčšiny pacientov (drug-eluting stent – DES). Viac prípadov PTS neskoré termíny možné, ale vyskytujú sa len sporadicky. Pri použití holého kovového stentu (BMS), ktorý má antiproliferatívny povlak, sa dĺžka DAPT skracuje, dĺžka DAPT môže byť 3 mesiace, ale je vhodné v nej pokračovať až 12 mesiacov po zákroku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé výsledky pri používaní DBS sú o niečo horšie. Ak existuje zjavné riziko krvácania v niektorých prípadoch Možno predčasné ukončenie odber DAT, no minimálna doba jeho realizácie musí byť aspoň 1 mesiac. Indikácie na predčasné prerušenie liečby počas týchto období by mali byť jasne formulované. Súvislosť medzi vysadením tienopyridínov do 1 mesiaca po akút koronárny syndróm(ACS) a 1-ročná mortalita boli zdôraznené v štúdii PREMIER Registry. Medzi pacientmi s IM v skupine, ktorá ukončila liečbu klopidogrelom do 1 mesiaca po implantácii DES, zomrelo 7,5 % oproti 0,7 % medzi pacientmi, ktorí pokračovali v liečbe, p<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. Plánované vysadenie klopidogrelu z dôvodu uplynutia doby profylaktického podávania po AKS (bez implantácie koronárneho stentu). Ako je známe, po AKS s eleváciou ST segmentu alebo bez neho sa klopidogrel predpisuje v udržiavacej dávke 75 mg/deň počas najmenej 1 mesiaca (najlepšie do 1 roka). Prerušenie liečby klopidogrelom po infarkte myokardu so sebou nesie riziko recidívy srdcového infarktu alebo úmrtia pacienta počas 1. roku, ktoré je 1,8-krát vyššie ako u tých, ktorí v jeho užívaní pokračovali, RR 2,62 oproti 1,45. Prerušenie liečby klopidogrelom v prípade angiograficky potvrdenej závažnej koronárnej patológie (proximálna subtotálna stenóza troch artérií, ľavá hlavná koronárna artéria) nie je indikované. Takíto pacienti podliehajú revaskularizácii. Pacienti s ochorením koronárnych artérií, ktorí podstúpili AKS a ktorí podstúpili implantáciu koronárneho stentu v akútnom období, dostávajú terapiu podľa odporúčaní pre manažment pacientov s implantovaným stentom. V prípade intolerancie ASA alebo komplikácií z tráviaceho traktu sa po AKS dlhodobo lieči klopidogrelom, v inej rovine je otázka zrušenia.
3. Zrušte liečbu, ak sa objavia závažné vedľajšie účinky. Včasné ukončenie liečby klopidogrelom u pacientov s rizikom krvácania znamená u väčšiny pacientov ponechanie druhej protidoštičkovej látky a v niektorých prípadoch obnovenie liečby. V prípade krvácania z horného gastrointestinálneho traktu by mal byť pacient súčasne liečený endoskopistom a kardiológom. Prerušenie terapie pri krvácaní a jej neobnovenie sú hlavným dôvodom nedodržiavania priebehu DAPT po IM. V takýchto interdisciplinárnych prípadoch je potrebné ďalšie objasnenie taktiky manažmentu pacienta. Užitočné môže byť primerané laboratórne monitorovanie účinku protidoštičkových látok.
4. Zrušenie liečby, ak je nevyhnutná núdzová extrakardiálna operácia. Zvýšené riziko krvácania pri DAPT v porovnaní s monoterapiou ASA je už dlho preukázané. Pri povrchovej práci s pacientom je možné DAT prerušiť na pokyn lekára inej špecializácie - zubného lekára, chirurga alebo odborníka v inej oblasti. Ambulantné zákroky pri absencii hrozby veľkého krvácania si vo väčšine prípadov nevyžadujú prerušenie DAPT, je potrebné zachovať aspoň jedno z protidoštičkových látok, zvyčajne ASA.

1. Jakovou I, Schmidt T, Bonnizoni E a kol. Výskyt, prediktory a výsledky trombózy po úspešnej implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo. JAMA 2005; 293:2126-30.
2. Airoldi F, Colombo A, Morici N a kol. Výskyt a prediktory trombózy stentu uvoľňujúceho liečivo počas anf po prerušení liečby tienopiridínom. Náklad 2007; 116:745-54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE a kol. Prevencia predčasného ukončenia duálnej protidoštičkovej terapie u pacientov so stentmi koronárnych artérií. Vedecké poradenstvo od American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons a American Dental Association so zastúpením American College of Physicians. Náklad 2007; 115:813–8.
4. Ho PM, Petersen ED, Wang L a kol. Výskyt smrti a akútneho infarktu myokardu spojeného so zastavením klopidogrelu po akútnom koronárnom syndróme. JAMA 2008; 299 (5): 532-9.
5. Schulz S, Schuster T, Mehili J a kol. Trombóza stentu po implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo: výskyt, načasovanie a vzťah k prerušeniu liečby klopidogrelom počas 4-ročného obdobia. Eur Heart J 2009; 30 (22): 2714–21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Bezpečnosť krátkodobého prerušenia protidoštičkovej liečby u pacientov so stentmi uvoľňujúcimi liečivo. Náklad 2009; 119:1634-42.
7. Gilyarevsky S.P., Larin A.G., Lopotovsky P.Yu. a iné.Včasné ukončenie dvojzložkovej protidoštičkovej liečby po akútnom koronárnom syndróme: klinické dôsledky a moderné prístupy k riešeniu problému. Zápory. Med. 2011; 13 (10): 71-6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC a kol. Prediktory trombózy koronárneho stentu. Holandský register trombózy stentov. JACC 2009; 53(16):1399-409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C a kol. Prevalencia, prediktory a výsledky predčasného ukončenia liečby tienopiridínom po umiestnení stentu uvoľňujúceho liečivo: výsledky z registra PREMIER. Náklad 2006; 113:2803–9.
10. Brott TG, Halrerin JL a členovia písomného výboru, 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/ANNS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Smernica o liečbe pacientov s extrakraniálnou karotídou a Ochorenie vertebrálnej artérie. JACC 2011; 57 (20): 1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A a kol. Vysadenie klopidogrelu po akútnych koronárnych syndrómoch: frekvencia, prediktory a súvislosti so smrťou a infarktom myokardu – nemocničný register – kohorta spojená s primárnou starostlivosťou (MINAP-GPRD). Eur Srdce J 2011; 32:2376-86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Koronárne stenty a nekardiálna chirurgia, Circulation 2007; 116:e378–e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Bogouschevski A a kol. Vreckový hematóm po operácii kardiostimulátora alebo implantovateľného kardioverter-defibrilátora: vplyv morbidity pacienta, operačná stratégia a peroperačná protidoštičková/antikoagulačná liečba. Hrudník 2004; 126:1177-86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou T, Malik IS. Bezpečnosť klopidogrelu pokračovala až do štepu bypassu koronárnej artérie u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom: metaanalýza 34 štúdií. Eur Srdce J 2011; 32(23):2970-88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO a kol. Identifikácia pacientov s rizikom predčasného ukončenia liečby tienopyridínom po implantácii koronárneho stentu. Am J Cardiol 2011; 107 (5): 685-9.
16. Sumarokov A.B., Buryachkovskaya L.I., Učiteľka I.A. Použitie klopidogrelu vo svetle moderných predstáv o funkčnej aktivite krvných doštičiek. Choroby srdca a krvných ciev. 2010; 4:22–30.
17. Ferreira-Gonzalez I, Marsal JP, Ribera A a kol. Pozadie, výskyt a predpovede prerušenia protidoštičkovej terapie počas prvého roka po implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo. Náklad 2010; 122:1017–25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R a kol. Časový vzťah medzi zastavením klopidogrelu a trombózou stentu po implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo. Am J Cardiol 2009; 103:801–5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B a kol. Vplyv predchádzajúceho použitia alebo nedávneho stiahnutia perorálnych protidoštičkových látok na akútne koronárne syndrómy, Circulation 2004; 110:2361–7.
20. Martsevič S.Yu., Kutishenko N.P., Ginzburg M.L. a iné.Protidoštičková liečba u pacientov s vysokým rizikom vzniku trombotických komplikácií: problém účinnosti, bezpečnosti a adherencie. klinický lekár. 2011; 2:72–9.
21. Lomonosová A.A., Zolozová E.A. a iné Moderné predstavy o disagregačnej terapii pre pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Kardiosomatika. 2012; 4:73–7.

Stenty koronárnych artérií sa široko používajú na liečbu ochorenia koronárnych artérií vo všetkých jeho prejavoch, od stabilnej angíny až po infarkt myokardu. Zavedenie koronárneho stentu sa stalo rutinným lekárskym zákrokom, ktorý sa každoročne vykonáva miliónom pacientov. Bežne sa používajú kovové stenty a stenty uvoľňujúce liečivo. Hoci stenty uvoľňujúce liečivo vykazujú menej krátkodobých a strednodobých vaskulárnych komplikácií, existujú obavy týkajúce sa dlhodobej prognózy.

zavedenie stentu je bežný postup pri liečbe pacientov s ischemickou chorobou srdca,
V porovnaní s kovovými stentmi majú stenty uvoľňujúce liečivo menšiu pravdepodobnosť restenózy, ale častejšie vedú k neskorým komplikáciám,
pacienti s koronárnymi stentmi vyžadujú dlhodobú protidoštičkovú liečbu dvoma liekmi od okamihu zavedenia stentu,
užívanie protidoštičkových liekov zvyšuje riziko krvácania v mieste prieniku do cievy, intrakraniálneho a gastrointestinálneho krvácania,
gastrointestinálne krvácanie sa lieči obnovením krvného objemu, diagnostickými a terapeutickými endoskopickými výkonmi a podávaním liekov, ktoré chránia gastrointestinálny trakt,
Manažment krvácania u pacientov so stentmi si vyžaduje starostlivé posúdenie rovnováhy medzi rizikom krvácania a trombózou v stente.

Na prevenciu cievnych komplikácií (trombózy) sa ako dôležitá súčasť liečby pacienta po zavedení stentu používa duálna protidoštičková liečba (napr. aspirín a klopidogrel). Aby sa predišlo trombóze v stente stentu uvoľňujúceho liečivo, je potrebná dlhšia protidoštičková terapia ako po inštalácii kovového stentu. Žiaľ, antitrombotická liečba je spojená so zvýšeným rizikom krvácania, ktoré sa môže pohybovať od mierneho až po život ohrozujúce. Čiastočne je to spôsobené dlhodobými účinkami protidoštičkových látok, čiastočne preto, že krvácanie a ateroskleróza majú mnoho spoločných rizikových faktorov. Pri užívaní protidoštičkových liekov sa môže vyvinúť krvácanie v mieste prieniku do spoločnej cievy na stentovanie, ako aj v iných orgánoch, napríklad intrakraniálnych cievach alebo gastrointestinálnom trakte.

Čo je to koronárny stent?

Koronárnu chorobu (ischemickú chorobu srdca) možno liečiť ovplyvňovaním faktorov, ktoré spôsobujú koronárnu aterosklerózu (prestať fajčiť, normalizovať krvný tlak, znižovať hladinu cholesterolu) protidoštičkovými liekmi, ale v mnohých prípadoch si vyžaduje aj operácie na obnovenie priechodnosti koronárnych artérií. . Takéto operácie zahŕňajú koronárnu angioplastiku a bypass koronárnej artérie. Koronárna angioplastika je menej traumatická ako bypass a možno ju vykonať s umiestnením stentu alebo bez neho. Stenty sú zariadenia, ktoré sa cez špeciálne vodiče preložia do miesta zúženia koronárnej tepny a v tomto mieste sa narovnajú, pričom slúžia ako kostra cievy, ktorá vo väčšine prípadov neumožňuje opätovné zúženie.

Koronárne stenty sú rozdelené do dvoch širokých kategórií:

stenty prvej generácie - kovové bez povlaku,
stenty druhej generácie – uvoľňujúce liečivo.

Hlavnou komplikáciou po umiestnení stentu je restenóza (opätovné zúženie koronárnej artérie), ktorá môže vyžadovať ďalšie postupy na obnovenie prietoku krvi. Restenóza spôsobuje množenie buniek vo vnútornej vrstve cievy a svalových buniek cievnej steny, ktoré spolu s tu vystupujúcim trombom môžu cievu úplne upchať. Stenty uvoľňujúce liečivo, ktoré uvoľňujú látky zabraňujúce proliferácii buniek, ako je sirolimus, takrolimus, paklitaxel a zotarolimus, vyvinuté a zavedené v poslednom desaťročí, znižujú pravdepodobnosť restenózy.

Aké sú indikácie na protidoštičkovú liečbu po stentovaní?

Počas intervencie na koronárnej artérii sa používa široká škála antitrombotických látok, ako je heparín, inhibítory glykoproteínu IIb/IIa a priame inhibítory trombínu. Na akútnu a dlhodobú liečbu infarktu myokardu a nestabilnej angíny pectoris sa aspirín používa spolu s inými protidoštičkovými liekmi. ako je klopidogrel, čím sa znižuje riziko komplikácií. Okrem toho sa u pacientov s koronárnymi stentmi predpisuje duálna protidoštičková terapia na zníženie rizika trombózy stentu a restenózy. Táto liečba je predpísaná na rôzne časové obdobia v závislosti od typu a niekedy aj lokalizácie lézie koronárnej artérie. Vzhľadom na riziko neskorej stenózy in-stentu pri použití stentov uvoľňujúcich liečivo sa osobitná pozornosť venuje použitiu duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s takýmito stentmi. U nich liečba pokračuje rok.

Krvácanie z cievy v mieste prístupu po stentovaní

Cievny prístup pre angioplastiku môže byť femorálny (horná časť stehna), radiálny (zápästie) alebo brachiálny (zriedkavé). Komplikácie v mieste vstupu sa vyskytujú v 2–6 % prípadov a zahŕňajú hematóm a pseudoaneuryzmu. tvorba arteriovenóznej fistuly, ischémia dolnej končatiny (s femorálnym prístupom), infekcia a retroperitoneálne krvácanie. Menšie modriny a hematómy sú bežné a po určitom čase ustúpia bez špeciálnej liečby. Veľké modriny naznačujú vznik veľkého hematómu alebo iné komplikácie a vyžadujú vyšetrenie (ultrazvuková diagnostika). Veľké hematómy môžu vyžadovať chirurgickú liečbu.

Retroperitoneálne krvácanie sa môže vyskytnúť, keď sa na prístup použije femorálna artéria, hoci táto komplikácia sa vyskytuje v menej ako 1 % prípadov. Krv vstupujúca do pobrušnice môže spôsobiť silnú bolesť brucha alebo chrbta sprevádzanú (ak nie je v tom čase rozpoznaná) poklesom krvného tlaku. Liečba veľkého retroperitoneálneho krvácania je často konzervatívna s náhradou stratenej tekutiny a starostlivým monitorovaním dôležitých životných funkcií. V niektorých prípadoch je potrebná operácia.

Intrakraniálne krvácanie po stentovaní

Intrakraniálne krvácanie je jednou z najzávažnejších komplikácií protidoštičkovej liečby. Pri takomto krvácaní je úmrtnosť a invalidita vysoká. Sprievodné faktory, ako je vysoký krvný tlak, nadmerná konzumácia alkoholu, mužské pohlavie, pokročilý vek a fajčenie, zvyšujú pravdepodobnosť krvácania.

Hoci intrakraniálne krvácanie nie je časté, lekár musí byť pri práci s pacientmi po umiestnení stentu ostražitý a rýchlo reagovať, ak sa objavia neurologické symptómy. Liečbu intrakraniálneho krvácania vykonávajú neurochirurgovia v nemocničnom prostredí. Takéto krvácanie si najčastejšie vyžaduje vysadenie protidoštičkových látok, hoci ďalšia liečba sa vykonáva v úzkom kontakte s kardiológmi.

Krvácanie z gastrointestinálneho traktu po stentovaní

Riziko gastrointestinálneho krvácania je zvýšené u jedincov užívajúcich protidoštičkové látky. Veľkú úlohu zohrávajú aj sprievodné ochorenia. Krvácanie môže začať v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu, pričom najčastejšie je krvácanie z hornej časti tráviaceho traktu. U pacientov spravidla. vzniká zvracanie čerstvej alebo zmenenej krvi alebo vzniká špecifická stolica, charakteristická pre prietok krvi do čriev. Bolesť v hornej časti brucha je bežná. Možné sú však aj atypické prípady, keď sa krvácanie prejavuje príznakmi akútnej straty objemu cirkulujúcej krvi, angínou pectoris, závratmi pri pohybe do zvislej polohy.

Faktory prispievajúce ku krvácaniu u pacientov užívajúcich duálnu protidoštičkovú liečbu boli dobre preštudované. Patrí medzi ne anamnéza peptického vredového ochorenia, pokročilý vek, mužské pohlavie, súčasné užívanie antikoagulancií, steroidov alebo nesteroidných antiflogistík, infekcia Helicobacter pylori, už existujúca anémia, cukrovka a fajčenie.

Môže užívanie klopidogrelu s inhibítormi protónovej pumpy znížiť riziko krvácania?

Súčasné usmernenia odporúčajú predpisovať inhibítory protónovej pumpy pacientom s vysokým rizikom gastrointestinálneho krvácania, ktorí dostávajú duálnu protidoštičkovú liečbu. V nedávnej minulosti sa objavilo podozrenie na zníženú účinnosť klopidogrelu užívaného spolu s blokátormi protónovej pumpy. Nedávny výskum však zistil. že interakcia týchto liekov je minimálna.

Ako sa lieči akútne krvácanie z gastrointestinálneho traktu?

Práca s takýmito pacientmi sa vykonáva v špecializovanom zdravotníckom zariadení, kde môžu s pacientom pracovať endoskopisti a existuje chirurgický tím. Liečba začína zavedením tekutín nahrádzajúcich krv do krvného obehu. Je možné použiť zložky darcovskej krvi. Vykonávajú sa laboratórne testy vrátane všeobecného krvného testu, štúdie systému hemostázy, biochemickej štúdie a stanovenia krvnej skupiny.

Aká je úloha transfúzie krvi?

Účelom krvnej transfúzie je upraviť globálne a lokálne zásobovanie tkanív kyslíkom a zlepšiť hemostázu (korekciu porúch zrážanlivosti krvi). Táto liečba je predpísaná, keď dôjde k strate asi 30% objemu cirkulujúcej krvi, ktorá sa určuje špeciálnymi výpočtami.

Kedy sa vykonáva endoskopia gastrointestinálneho traktu?

Takáto štúdia by sa mala vykonať najneskôr 24 hodín po objavení krvácania, avšak u pacientov s aktívnym krvácaním a porušením životných funkcií by sa to malo vykonať naliehavo. Výskum ukázal, že endoskopia môže byť bezpečne vykonaná skoro po akútnom koronárnom syndróme.

Mali by sa protidoštičkové lieky vysadiť po tom, ako po stentovaní dôjde k veľkému krvácaniu?

Po zastavení krvácania je potrebné zhodnotiť možnosti prevencie jeho opätovného výskytu. Zruší sa používanie nesteroidných protizápalových liekov a vykoná sa eradikácia (eliminácia v tele) Helicobacter pylori. Hoci mnohí lekári sa intuitívne snažia vysadiť protidoštičkové lieky. Zastavenie ich používania je však spojené s trombózou stentu. Preto je vhodné do piatich dní po zastavení krvácania (potvrdenom endoskopiou) obnoviť protidoštičkovú liečbu pod rúškom blokátorov protónovej pumpy. V niektorých prípadoch sa aspirín zastaví, ale pokračuje sa v klopidogrele ako lieku, ktorý je bezpečnejší pre gastrointestinálny trakt. Liečba pacienta s čerstvo umiestneným koronárnym stentom a gastrointestinálnym krvácaním predstavuje rovnováhu medzi rizikom krvácania a rizikom trombózy stentu. Preto sa konečné rozhodnutie o taktike liečby prijíma individuálne.

Trojzložková antitrombotická liečba po stentovaní

Výskum využitia duálnej protidoštičkovej terapie po umiestnení stentu aktívne prebieha. Najťažšou otázkou je zavedenie takejto liečby u pacientov s umelou srdcovou chlopňou a fibriláciou predsiení, keďže už dostávajú antikoagulanciá a ich antitrombotická liečba sa stáva trojnásobnou, čo výrazne zvyšuje riziko krvácania.

Náš komentár

Bohužiaľ, komplikácie po stentovaní sú celkom možné. Preto by si ich mal byť vedomý každý, kto podstúpil stentovanie, aby:

prísne dodržiavať lekárske predpisy, čo pomáha udržiavať rovnováhu rizík,
vyhľadajte pomoc včas, ak začne krvácanie

1. Všeobecné úvahy

Intenzifikácia protidoštičkovej liečby pridaním inhibítorov P2Y12 k aspirínu, ako aj predĺženie duálnej antiagregačnej liečby (DAPT) prirodzene vedie k zásadnému rozporu medzi poklesom výskytu ischemických komplikácií a zvýšením rizika krvácania. Rozhodnutie predpísať DAPT a jeho trvanie by malo brať do úvahy pomer rizika a prínosu; treba brať do úvahy názor pacienta.
Vo všeobecnosti je kratší priebeh DAPT indikovaný u pacientov s nižším rizikom ischemických príhod a vyššou pravdepodobnosťou krvácania a predĺžený priebeh DAPT je indikovaný u pacientov s vysokým rizikom trombotických komplikácií a nízkym rizikom hemoragických komplikácií. .
Predchádzajúce odporúčania o dĺžke trvania DAPT u pacientov po implantácii stentov uvoľňujúcich liečivo (DES) vychádzali z údajov získaných u pacientov so stentmi prvej generácie, ktoré sa už v klinickej praxi nepoužívajú. Nová generácia stentov má lepší bezpečnostný profil, po ich implantácii je menšia pravdepodobnosť vzniku trombózy stentu.
Trvanie DAPT je rovnaké u pacientov so všetkými typmi akútneho koronárneho syndrómu (AKS).
Vo väčšine klinických situácií sú odporúčania triedy I („mali by sa dodržiavať“) uvedené pre trvanie DAPT 6–12 mesiacov; Odporúčania triedy IIb („môžu byť predpísané“) sú formulované pre DAPT predĺženú na 6–12 mesiacov.
Štúdie skúmajúce predĺženie DAPT po implantácii DES alebo infarkte myokardu (IM) trvali len niekoľko rokov. V súlade s tým nie je presne známe optimálne trvanie DAPT u pacientov, ktorých pomer riziko/prínos je taký, že by pre nich teoreticky prospela predĺžená DAPT.
Trvanie DAPT sa vzťahuje na použitie inhibítorov P2Y12. Pacienti s ochorením koronárnych artérií by mali užívať aspirín nepretržite.
Nižšie dávky aspirínu počas DAPT sú spojené s nižším počtom krvácaní a podobným výskytom ischemických príhod. Preto je v rámci DAPT odporúčaná dávka aspirínu 81 mg (75 – 100 mg).

2. Faktory spojené so zvýšeným rizikom ischemických a hemoragických komplikácií

*- v 3 alebo viacerých koronárnych artériách je stenóza ≥70 % (poznámka prekladateľa).

3. MierkaDAPT na posúdenie rizika/prínosu rozšírenia DAPT

Hodnota indexu ≥2 označuje možnú výhodu z rozšírenia DAT. Hodnota indexu< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

Špecifické inhibítoryP2Y12
U pacientov s akýmkoľvek typom AKS liečených PCI, ako aj s AKS bez elevácie ST segmentu liečených medicínsky, je tikagrelor preferovaným inhibítorom P2Y12 pre DAPT pred klopidogrelom (odporúčanie stupňa IIa).
U pacientov s akýmkoľvek typom AKS podstupujúcich PCI bez vysokého rizika krvácania a anamnézy cievnej mozgovej príhody/TIA je prasugrel preferovaným inhibítorom P2Y12 počas DAPT skôr ako klopidogrel (trieda IIa).
Prasugrel sa nemá podávať pacientom, ktorí mali cievnu mozgovú príhodu/TIA (trieda III).

5. Testy na funkčnú aktivitu krvných doštičiek, genetické testy

V súčasnosti nie je rutinné používanie týchto testov na optimalizáciu liečby inhibítorom P2Y12 indikované (odporúčanie stupňa III).

6. Inhibítory protónovej pumpy a DAT

PPI sa majú predpisovať pacientom, ktorí dostávajú DAPT, ak sa v anamnéze vyskytlo gastrointestinálne krvácanie (GIB) (trieda I).
Predpisovanie PPI je opodstatnené u pacientov, ktorí dostávajú DAPT a majú vysoké riziko krvácania v dôsledku pokročilého veku, súčasného užívania steroidov, NSAID a antikoagulancií (trieda IIa).
Rutinné používanie PPI u pacientov užívajúcich DAPT s nízkym rizikom gastrointestinálneho krvácania nie je indikované (trieda III).

7. Trojitá terapia: aspirín, inhibítorP2Y12, perorálny antikoagulant
Zhrnutie aktuálnych odporúčaní v tejto súvislosti:

Je potrebné posúdiť riziko ischemických a hemoragických komplikácií pomocou validovaných škál (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
Čo najviac skrátiť trvanie trojitej terapie; U niektorých pacientov je možné použiť duálnu liečbu (warfarín + klopidogrel)
Cieľové INR 2-2,5 (ak sa používa warfarín)
Spomedzi inhibítorov P2Y12 sa má zvoliť klopidogrel
Používajte nízku dávku aspirínu (≤ 100 mg)
IPP by sa mali používať u pacientov s infekciami gastrointestinálneho traktu v anamnéze; ich použitie je opodstatnené aj u pacientov s vysokým rizikom infekcií tráviaceho traktu.

8. Perkutánne koronárne intervencie (PCI)
Odporúčania pre trvanie DAPT po PCI u pacientov so stabilnou ICHS:

Po implantácii holého kovového stentu (BMS) má trvať liečba inhibítormi P2Y12 (klopidogrel) aspoň 1 mesiac (I. trieda).
Po implantácii DES má trvať liečba inhibítormi P2Y12 (klopidogrel) aspoň 6 mesiacov (I. trieda).
U pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorí dostávajú DAPT po implantácii BMS alebo DES, ktorí dobre tolerujú DAPT bez vzniku krvácavých komplikácií a ktorí nemajú zvýšené riziko krvácania (napríklad s anamnézou krvácania počas DAPT, s koagulopatia, užívanie antikoagulancií), môže byť opodstatnené predĺženie DAPT (klopidogrel + aspirín) na viac ako 1 mesiac v prípade HMS a viac ako 6 mesiacov v prípade DES (trieda IIb).
U pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorým bol implantovaný DES, ak sa vyvinie vysoké riziko krvácania (napr. v dôsledku podávania OAC), vysoké riziko závažných krvácavých komplikácií akýchkoľvek zákrokov (napr. veľká neurochirurgická operácia), alebo ak došlo k významnému zjavnému krvácaniu, môže byť vhodné prerušenie liečby P2Y12 po 3 mesiacoch (trieda IIb).

U pacientov s AKS (s eleváciou ST-segmentu alebo bez nej) má trvať liečba inhibítormi P2Y12 (klopidogrel, prasugrel alebo tikagrelor) bez ohľadu na typ stentu aspoň 12 mesiacov (I. trieda).
Pre DAPT je odporúčaná dávka aspirínu 81 mg (75–100 mg) (trieda I).
U pacientov so všetkými typmi AKS sa po implantácii stentu uprednostňuje tikagrelor pred klopidogrelom (trieda IIa).
U pacientov so všetkými typmi AKS bez vysokého rizika krvácania a bez anamnézy cievnej mozgovej príhody/TIA po implantácii stentu v rámci DAPT sa uprednostňuje prasugrel pred klopidogrelom (trieda IIa).
U pacientov s AKS (akákoľvek forma) po implantácii stentu, ktorí dobre znášajú DAPT bez vzniku krvácavých komplikácií a nie sú charakterizovaní zvýšeným rizikom krvácania (napríklad s anamnézou krvácania počas DAPT, s koagulopatiou, užívaním antikoagulancií) môže byť opodstatnené predĺženie DAPT (klopidogrel, prasugrel alebo tikagrelor) na viac ako 12 mesiacov (trieda IIb).
U pacientov s AKS, ktorým bol implantovaný DES, ak existuje vysoké riziko krvácania (napríklad v dôsledku podávania perorálnych antikoagulancií (OAC)), vysoké riziko závažných krvácavých komplikácií akýchkoľvek zákrokov (napr. veľká neurochirurgická operácia), alebo ak dôjde k významnému zjavnému krvácaniu, môže byť vhodné prerušenie liečby P2Y12 po 6 mesiacoch (trieda IIb).
Prasugrel sa nemá podávať pacientom s mŕtvicou alebo TIA v anamnéze (trieda III).

Obrázok 1. Algoritmus na výber trvania užívania inhibítorovP2 Y12 u pacientov, ktorí podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu.

9. Bypass koronárnej artérie (CABG)

Ak pacienti, ktorí dostávajú DAPT po PCI, podstúpia CABG, DAPT sa má po operácii znovu začať a pokračovať v pôvodne plánovanom čase (I. trieda).
Ak pacienti s AKS, ktorí dostávajú DAPT, podstúpia CABG, DAPT sa má po chirurgickom zákroku znovu začať a pokračovať až do 12 mesiacov (trieda I).
U pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií môže byť vhodné podávať DAPT (klopidogrel) vo včasnom pooperačnom období na zlepšenie priechodnosti žilových štepov (trieda IIb).

10. Stabilná ischemická choroba srdca.

U pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorí dostávajú DAPT pre IM pred 1–3 rokmi, ktorí dobre tolerujú DAPT bez krvácavých komplikácií a ktorí nemajú vysoké riziko krvácania, môže byť vhodné predĺženie DAPT (trieda IIb).
Použitie DAPT u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií bez predchádzajúcej epizódy AKS, ktorí nepodstúpili PCI a nepodstúpili CABG v predchádzajúcich 12 mesiacoch, je nevhodné (III. trieda).

Trvanie DAPT (s použitím klopidogrelu alebo tikagreloru) má byť aspoň 12 mesiacov (trieda I).
Výhodným liekom je skôr tikagrelor ako klopidogrel (trieda IIa).

U pacientov, ktorí dostávajú DAPT súčasne s trombolýzou, sa má pokračovať v liečbe inhibítormi P2Y12 (klopidogrel) najmenej 14 dní; ideálne aspoň 12 mesiacov (I. trieda).
U pacientov, ktorí dobre tolerujú DAPT bez rozvoja krvácania a nie sú vystavení vysokému riziku krvácania, môže DAPT pokračovať dlhšie ako 12 mesiacov (trieda IIb).

12. Čas plánovaných chirurgických zákrokov u pacientov dostávajúcich DAPT po PCI.

Voliteľné chirurgické zákroky by sa mali odložiť o jeden mesiac po implantácii BMS a o 6 mesiacov po implantácii DES (I. trieda).
Ak pacient musí dostať DAPT na PCI, ale vyžaduje chirurgický zákrok, inhibítor P2Y12 sa má vysadiť, ak je to možné, má sa pokračovať v aspiríne a liečba inhibítorom P2Y12 sa má čo najskôr znovu začať (trieda I).
Ak sa u pacienta, ktorý dostáva inhibítor P2Y12, vyžaduje nekardiálny chirurgický zákrok, musia všetci zainteresovaní odborníci urobiť kompromisné rozhodnutie týkajúce sa rizika chirurgického zákroku, prerušenia alebo pokračovania liečby inhibítorom P2Y12 (trieda IIa).
Po implantácii DES je možné chirurgickú liečbu s vysadením inhibítora P2Y12 vykonať po 3 mesiacoch za predpokladu, že riziko ďalšieho oneskorenia je väčšie ako riziko trombózy stentu (trieda IIb).
Elektívna operácia vyžadujúca prerušenie DAPT nemôže byť vykonaná skôr ako 30 dní po implantácii BMS a menej ako 3 mesiace po implantácii DES (trieda III).

Autor: materiálov :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. Usmernenie ACC/AHA z roku 2016 zamerané na aktualizáciu trvania duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s ochorením koronárnych artérií: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o usmerneniach pre klinickú prax: aktualizácia usmernenia ACCF/AHA/SCAI z roku 2011 pre perkutánnu koronárnu intervenciu, smernica ACCF/AHA z roku 2011 pre bypass koronárnej artérie, smernica ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS z roku 2012 pre diagnostiku a manažment pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca, smernica ACCF/AHA z roku 2013 pre manažment infarktu myokardu s eleváciou ST, usmernenie ACC/AHA z roku 2014 pre manažment pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami bez elevácie ST a usmernenie ACC/AHA z roku 2014 o perioperačnom kardiovaskulárnom hodnotení a manažmente pacientov podstupujúcich nekardiálnu operáciu. Obeh. 2016;133:000-000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Materiál pripravil Ph.D. Šachmatova O.O. (laboratórium klinických problémov aterotrombózy RKNPK)

6 až 21 % pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) má fibriláciu predsiení (AF). 20-30% pacientov s FP má ochorenie koronárnych artérií. Kombinácia AF a AKS zvyšuje nemocničnú mortalitu, pričom najväčší vplyv na mortalitu má AF spôsobená AKS. Liečba takýchto pacientov je náročná vzhľadom na potrebu kombinovanej antitrombotickej liečby.

Na prevenciu tromboembolických komplikácií FP sa pacientom predpisujú perorálne antikoagulanciá (OAC) – antagonisty vitamínu K (VKA) alebo nové perorálne antikoagulanciá (NOAC). Rivaroxaban a dabigatran 110 mg dvakrát denne sú rovnako účinné ako warfarín v prevencii mozgovej príhody a tromboembólie (TE) u pacientov s FP, zatiaľ čo dabigatran 150 mg dvakrát denne a apixaban sú účinnejšie ako warfarín.

Všetky NOAC sú bezpečnejšie ako warfarín s ohľadom na riziko intrakraniálneho krvácania, preto sú u väčšiny pacientov s FP bez chlopňového ochorenia vhodnejšie ako VKA. Antiagregačné lieky (APT) sú menej účinné pri prevencii tromboembolických komplikácií ako OAC.

V prípade AKS je na zníženie rizika rekurentných ischemických príhod všetkým pacientom predpísaná duálna protidoštičková liečba na 12 mesiacov, bez ohľadu na typ AKS (s eleváciou ST segmentu aj bez neho) a taktiku (konzervatívna alebo invazívna).

Odporúčané kombinácie ATP sú aspirín s tikagrelorom, aspirín s klopidogrelom a aspirín s prasugrelom. Kombinácia aspirínu s inhibítorom P2Y12 klopidogrelom preukázala prevahu nad samotným aspirínom v štúdiách AKS bez elevácie segmentu ST, AKS s eleváciou segmentu ST a trombolýzy pre AKS s eleváciou segmentu ST.

V súčasnosti sa používajú nové ATP: inhibítory P2Y12 prasugrel a tikagrelor. Ticagrelor sa skúmal u pacientov s AKS s eleváciou ST segmentu podstupujúcich PCI au pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu s perkutánnou intervenciou (PCI) a bez nej. Ticagrelor bol účinnejší ako klopidogrel bez rozdielu vo výskyte veľkého krvácania.

OAC vo forme monoterapie nezabraňujú trombóze stentu a ischemickým príhodám pri AKS. Kombinácie OAC a ATP u pacientov po AKS boli študované v niekoľkých štúdiách a metaanalýzach.

Warfarín bol skúmaný ako liek, ktorý ovplyvňuje riziko ischemických príhod u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu. V skupine s kombinovanou terapiou warfarínom a aspirínom došlo k 19 % zníženiu rizika udalostí v porovnaní s monoterapiou aspirínom. Výskyt krvácania v skupine s kombinovanou liečbou bol signifikantne vyšší.

Andreotti E a kol. vykonali metaanalýzu, ktorá ukázala výhody kombinovanej liečby s aspirínom a warfarínom pri znižovaní rizika úmrtia, koronárnych príhod a mŕtvice u pacientov po akútnom koronárnom syndróme.

Kombinácia warfarínu s klopidogrelom a warfarínu s klopidogrelom a aspirínom bola skúmaná v štúdii WOEST, do ktorej boli zaradení pacienti s indikáciami na dlhodobé užívanie warfarínu, ktorí si vyžadovali PCI, plánovanú aj urgentnú pre AKS. Liečba warfarínom a klopidogrelom bola bezpečnejšia ako trojkombinácia (warfarín + aspirín + klopidogrel) a porovnateľný náhradný koncový ukazovateľ, ktorý zahŕňal súčet všetkých úmrtí, infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, potreby revaskularizácie tepny súvisiacej s infarktom a trombózy stentu.

Metaanalýza štúdií kombinovanej terapie s warfarínom a DAPT po koronárnom stentovaní od Gao F. et al. preukázali dvojnásobné zvýšenie rizika závažného krvácania pri trojitej terapii.

Vplyv NOAC na ischemické príhody u pacientov s AKS a sínusovým rytmom bol skúmaný v niekoľkých štúdiách.

Dabigatranetexilát sa skúmal v štúdii REDEEM. Pacienti boli zaradení do štúdie do 14 dní po akútnej príhode (60 % pacientov s AKS s eleváciou ST segmentu, 40 % s AKS bez elevácie ST segmentu). Trvanie štúdie bolo 6 mesiacov. Dávka dabigatranetexilátu bola 50, 75, 110, 150 mg 2-krát; 99 % pacientov dostalo duálnu protidoštičkovú liečbu. Neexistovali žiadne rozdiely vo výskyte kardiovaskulárnych úmrtí, nefatálnych srdcových infarktov alebo nehemoragických mozgových príhod. Vyskytlo sa však od dávky závislé zvýšenie frekvencie klinicky významného krvácania s najvyššou frekvenciou pri dávkach 110 mg 2-krát a 150 mg 2-krát. Gastrointestinálne krvácanie bolo najčastejšie pozorované.

Apixaban sa skúmal v štúdii APPRAISE, ktorá zahŕňala pacientov s AKS s eleváciou segmentu ST a ACS bez elevácie segmentu ST. 76 % pacientov dostalo DAPT. Dávka apixabanu bola 2,5-10 mg dvakrát denne a 10-20 mg jedenkrát denne. Štúdia ukázala na dávke závislé zvýšenie rizika krvácania. Najvyšší výskyt klinicky významného krvácania bol pozorovaný pri dávkach 10 mg 2-krát a 20 mg 1-krát a štúdia v týchto skupinách bola predčasne ukončená. Výskyt kardiovaskulárnej smrti, infarktu myokardu, rekurentnej ťažkej ischémie a ischemických cievnych mozgových príhod nebol významne nižší pri dávke 2,5 mg 2-krát alebo 10 mg 1-krát v porovnaní s placebom, s väčším prínosom apixabanu u pacientov užívajúcich aspirín.

Štúdia APPRAISE-2, ktorá zahŕňala 7392 pacientov, bola predčasne ukončená z dôvodu zvýšeného krvácania pri apixabane a nedostatočnom účinku. Kombinácia dabigatranu s DAPT (aspirín a klopidogrel) a apixabanu s DAPT teda zvyšuje výskyt krvácania bez ovplyvnenia ischemických príhod pri akútnom koronárnom syndróme.

Účinnosť rivaroxabanu pri AKS bola hodnotená v štúdii ATLAS ACS-TIMI 46. Rivaroxaban bol predpisovaný v dávkach 5, 10, 15, 20 mg v kombinácii s aspirínom alebo v kombinácii s aspirínom a tienopyridínom. Zaradených bolo 3 491 pacientov s AKS s eleváciou ST segmentu (52 %) a AKS bez elevácie ST segmentu (48 %). V porovnaní s placebom bol rivaroxaban spojený so znížením rizika úmrtia, infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody alebo potreby revaskularizácie v podskupine rivaroxaban plus dve anti-TPA a žiadne zníženie v podskupine s kombináciou aspirínu. Rivaroxaban ukázal na dávke závislé zvýšenie rizika klinicky významného krvácania u pacientov užívajúcich aspirín a ešte častejšie u pacientov užívajúcich duálnu protidoštičkovú liečbu.

Zníženie výskytu kardiovaskulárnej smrti, infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody pri dávkach rivaroxabanu 5 mg 2-krát a 2,5 mg 2-krát v porovnaní s placebom sa zistilo v štúdii ATLAS-ACS 2 TIMI 51. Pacienti s gastrointestinálnym krvácaním pred ischemickou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemické ataky a znížená funkcia obličiek sú vylúčené. Priemerná dĺžka trvania bola 13,1 mesiaca. Účinok sa pozoroval pri oboch dávkach: 2,5 mg dvakrát (9,1 % oproti 10,7 % v skupine s placebom) a 5 mg dvakrát (8,8 % oproti 10,7 %).

Obe dávky zvyšujú riziko veľkého a intrakraniálneho krvácania bez výrazného zvýšenia smrteľného krvácania. Pri dávke 2,5 mg 2-krát sa vyskytlo menej smrteľných krvácaní ako pri dávke 5 mg 2-krát. Medzi pacientmi s implantáciou stentu, ktorí dostávali duálnu protidoštičkovú liečbu, sa rivaroxaban v dávke 2,5 mg dvakrát denne spájal s nižším výskytom trombózy stentu a zníženou mortalitou. Je potrebné zdôrazniť, že dávka rivaroxabanu 2,5 mg 2-krát nie je účinná a odporúčaná na prevenciu tromboembolických komplikácií pri FP.

Pacienti s AF a AKS sú indikovaní na liečbu OAC v kombinácii s ATP. Pri určovaní taktiky manažmentu pacienta s FP a AKS je potrebné brať do úvahy ako riziko trombózy (trombóza stentu, reinfarkt, tromboembolické komplikácie FP), tak aj riziko krvácania.

Trojitá liečba NOAC pre FP nebola dostatočne študovaná. Neexistujú žiadne štúdie porovnávajúce NOAC a VKA u pacientov s FP podstupujúcich PCI. Nie je známe, či je trojitá liečba NOAC účinná u pacientov s AF po AKS.

Post-hoc analýza štúdií RELY a ARISTOTLE preukázala vyššiu bezpečnosť 110 mg dávky dabigatranu v kombinácii s aspirínom a ako súčasť trojkombinácie s aspirínom a klopidogrelom a znížené riziko mozgovej príhody a embólie s apixabanom, bez ohľadu na súbežnú liečbu aspirínom. Trojitá terapia zvyšuje riziko krvácania. Krvácanie zvyšuje riziko opakovaných srdcových infarktov a smrti. V tomto ohľade je mimoriadne dôležitý výber najbezpečnejšieho liečebného režimu pri zachovaní účinnosti.

V súčasnosti existuje množstvo Smerníc a Konsenzuálnych dokumentov o liečbe pacientov s AF, AKS, revaskularizáciou myokardu a používaní NOAC, ktoré zvažujú dvojitú a trojitú antitrombotickú liečbu. Odporúčania pre použitie NOAC v kombinácii s ATP sú založené na odborných názoroch a výsledkoch malých štúdií, podskupinových analýz veľkých štúdií a metaanalýz.

U pacientov s invazívnou liečbou AKS závisí výber prístupu, typu stentu a trvania trojitej terapie od rizika krvácania. Stupnica HAS-BLED sa používa na určenie rizika krvácania pri FP.

Ukázalo sa, že PCI je bezpečná s antagonistami vitamínu K bez ďalšieho intraprocedurálneho heparínu. Konsenzuálny dokument medzi ESC a Európskou asociáciou perkutánnych kardiovaskulárnych intervencií v roku 2010 určil taktiku manažmentu pre pacientov užívajúcich VKA. Počas PCI sa odporúča neprerušovať podávanie antagonistov vitamínu K. Uprednostňuje sa radiálny prístup a použitie holých stentov. Implantácia stentov neuvoľňujúcich liečivo je výhodnejšia kvôli možnosti skrátenia trvania duálnej protidoštičkovej liečby.

V roku 2014 bol publikovaný aktualizovaný Európsky konsenzus, ktorý odporúčal použitie krytých stentov novej generácie a naznačil ich výhodu oproti holým stentom najmä u pacientov s nízkym rizikom krvácania.

Ak pacient dostáva NOAC, pri AKS s eleváciou ST segmentu sú potrebné parenterálne antikoagulanciá (UFH, enoxaparín, bivalirudín) bez ohľadu na čas užitia poslednej dávky NOAC. Rutinné používanie inhibítorov receptorov IIb/IIIa sa neodporúča.

Ak je trombolýza jedinou dostupnou metódou reperfúzie, možno ju použiť, ak laboratórne hodnoty (dTT, ECT, aPTT pre dabigatran, RT pre inhibítory faktora Xa) neprekračujú hornú hranicu normy. Použitie UFH alebo enoxaparínu je možné až po ukončení účinku NOAC (12 hodín po poslednej dávke).

Všetci pacienti s AKS by mali dostávať duálnu protidoštičkovú liečbu. Pri nových protidoštičkových liekoch (tikagrelor, prasugrel) sa odporúča užívanie warfarínu, nie však NOAC.

Klopidogrel sa neodporúča ako jediné antiretrovírusové liečivo. U pacientov s vysokým rizikom krvácania čakajúcich na PCI je možná monoterapia aspirínom.

Pri AKS bez elevácie ST segmentu po prerušení NOAC sa po 12 hodinách alebo neskôr predpisujú parenterálne antikoagulanciá.

Pri obnovení perorálnych antikoagulancií nie je dôvod previesť pacienta na warfarín, ak predtým užíval NOAC, je však potrebné znížiť dávky liekov: dabigatran 110 mg 2-krát, apixaban 2,5 mg 2-krát, rivaroxaban 15 mg 1 čas. Vplyv odporúčaných znížených dávok NOAC u pacientov s normálnou funkciou obličiek na riziko cievnej mozgovej príhody a tromboembolických komplikácií však nebol stanovený. Dávku rivaroxabanu 2,5 mg dvakrát, ktorá preukázala účinnosť u pacientov s AKS pri znižovaní ischemických príhod a trombózy stentu, nemožno odporučiť na prevenciu tromboembolických komplikácií FP.

Na určenie dĺžky trojitej terapie AF a AKS je potrebné posúdiť riziko krvácania pomocou škály HAS-BLED a riziko tromboembolických komplikácií pomocou škály CHA2DS2-VASC. Pri nízkom riziku krvácania (HAS-BLED 0-2) a strednom (CHA2DS2-VASC = 1 u mužov) alebo vysokom (CHA2DS2-VASC>2) riziku mozgovej príhody je trvanie trojitej liečby 6 mesiacov, potom duálna liečba s OAC a jedným z protidoštičkových liekov sa odporúča liek (klopidogrel alebo aspirín) do 12 mesiacov, po 12 mesiacoch by pacienti mali dostávať OAC.

Ak je riziko krvácania vysoké (HAS-BLED > 3), odporúča sa skrátiť trvanie trojkombinácie na 4 týždne, potom je indikovaná dvojitá liečba až na 12 mesiacov, potom monoterapia OAC. V niektorých prípadoch je možné predĺžiť trvanie trojitej terapie až na 12 mesiacov (u pacientov s krytými stentmi 1. generácie alebo s veľmi vysokým rizikom aterotrombózy (GRACE > 118) a nízkym rizikom krvácania (HAS-BLED<3).

Konsenzus z roku 2014 o antitrombotickej liečbe AF a AKS definuje trvanie trojitej liečby u pacientov s vysokým rizikom krvácania na 4 týždne bez ohľadu na typ stentu, čo sa líši od predchádzajúcich odporúčaní. Už skôr sa zistilo, že predčasné ukončenie duálnej terapie počas implantácie prvej generácie stentov uvoľňujúcich liečivo zvyšuje riziko trombózy stentu. Nové štúdie ukázali, že nie je žiadny rozdiel medzi kovovými stentmi a krytými stentmi novšej generácie, keď sa duálna protidoštičková terapia predčasne ukončí.

V súčasnosti prebiehajú štúdie kombinovanej liečby NOAC s protidoštičkovými liekmi (vrátane nových - tikagreloru) u pacientov s FP a PCI (plánovaná a urgentná). Výsledky týchto štúdií pomôžu určiť účinnosť a bezpečnosť kombinácie NOAC s novými antiretrovírusovými liekmi u pacientov s AKS a AF.

U pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) má byť predvolená DAPT 12 mesiacov bez ohľadu na spôsob revaskularizácie (liečebná terapia, perkutánna koronárna intervencia alebo bypass koronárnej artérie). U pacientov s vysokým rizikom krvácania (skóre ≥25) sa má zvážiť 6-mesačná DAPT. U pacientov s AKS, ktorí tolerujú DAPT bez krvácavých komplikácií, možno zvážiť terapiu trvajúcu viac ako 12 mesiacov.
Potreba krátkodobej DAPT by nemala byť založená na type použitého stentu (kovový stent alebo stent poslednej generácie uvoľňujúci liečivo). Trvanie DAPT sa má určiť podľa individuálneho rizika ischemickej príhody/krvácania a nie podľa typu stentu.
Bez ohľadu na typ implantovaného kovového stentu by trvanie DAPT u pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorí podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu, malo byť od 1 do 6 mesiacov v závislosti od rizika krvácania. Dlhšie trvanie DAPT sa môže zvážiť u pacientov, ktorých ischemické riziko je vyššie ako riziko krvácania.
V súčasnosti nie je dostatok dôkazov na odporúčanie DAPT u pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorí podstúpili bypass koronárnej artérie.
Kombinované použitie DAPT a perorálneho antikoagulancia zvyšuje riziko krvácania 2-3 krát. Trvanie trojitej liečby sa má obmedziť na 6 mesiacov alebo prerušiť po prepustení z nemocnice v závislosti od ischemického a hemoragického rizika.

Klopidogrel sa odporúča ako štandardný inhibítor P2Y12 u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií, ktorí podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu, u pacientov s indikáciami na perorálnu antikoagulačnú liečbu a u pacientov s AKS, u ktorých je tikagrelor alebo prasugrel kontraindikovaný. alebo prasugrel sa odporúča pacientom s AKS pri absencii liekových kontraindikácií.

Rozhodnutie o tom, kedy začať liečbu inhibítorom P2Y12, závisí od konkrétneho lieku a ochorenia (stabilná ICHS vs. AKS).