Пна сердца это. Уважаемый Владимир Владимирович, привожу дополнительную информацию к… Врожденные аномалии коронарной циркуляции

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Нормальное кровообращение обеспечивает оптимальную работу всех внутренних органов организма. Именно через кровь они получают кислород в необходимом объеме, питательные элементы. Иными словами, поражение сосудов неизбежно ведет к поражению всех органов.

Довольно серьезным заболеванием сосудов является стеноз коронарных артерий. Бифуркационные стенозы коронарных артерий встречаются довольно часто во врачебной практике. Стенозом артерий называется значительное сужение просвета артерий. Это ведет к развитию их полной или частичной непроходимости.

Классификация стенозов артерий

СЛКА поражает множество артерий. Поражения отличаются друг от друга симптоматикой и возможными последствиями. Стоит рассмотреть их поподробнее.

Стеноз ствола правой коронарной артерии

Сосуды, которые расположены в сердце называют коронарными. Другое их название — венечные. Они отвечают за нормальное кровоснабжение и работу миокарда.

ПКА, в свою очередь, отвечает за обеспечение кислородом синусового узла. Поражение правой коронарной артерии может привести к нарушению ритма и скорости сокращений желудочков.

Последствия несвоевременного оказания медицинской помощи могут быть очень серьезными. Из-за стеноза ствола ПКА могут стремительно развиваться следующие недуги:

Ишемия.
Стенокардия.
Инфаркт миокарда.
Стремительное повышение или понижения уровня артериального давления и т. д.

Но в медицинской практике данный недуг встречается довольно редко.

Стеноз ствола левой коронарной артерии

В отличие от предыдущего недуга, стеноз ствола левой коронарной артерии встречается намного чаще. Но он является и более опасным недугом.

Наибольший риск для здоровья заключается в том, что левый желудочек отвечает практически за всю кровеносную систему. При нарушениях в его работе страдают остальные внутренние органы.

Симптоматика стеноза левой коронарной артерии

При СТЛК человек чувствует упадок сил. Сперва ухудшается его общее состояние, наблюдаются неработоспособность, сонливость.

С развитием заболевания могут проявляться следующие симптомы:

Отдышка.
Частые головные боли и мигрени.
Дискомфорт в области груди.
Приступы стенокардии при физических нагрузках и эмоциональных перенапряжениях.
Тошнота и т. д.

Последствия СТЛКА

Значительное сужение левой коронарной артерии во многом вызывается образованием в ее толще бляшек. Их формирование обуславливается высоким процентом содержания в организме больного липопротеидов низкой плотности.

Подобные состояния сосудов, как и при стенозе правой коронарной артерии, могут привести к следующим последствиям:

Развитие ишемических заболеваний и их последствия.
Предынфарктные состояния.
Инфаркт миокарда и т. д.

Тандемный стеноз коронарных артерий

Такой вид стеноза встречается довольно редко. Он отличается поражением как левой, так и правой коронарных артерий. Диагноз очень негативный.

При поражении только одного желудочка в сердце основную работу по перекачке крови может взять на себя второй. В данном же случае заболевание развивается намного более стремительно.

При отсутствии своевременного медицинского вмешательства последствие при тандемном стенозе только одно — летальный исход. Чтобы избавиться от данного недуга, необходимо хирургическое вмешательство, направленное на замену или восстановление поврежденных коронарных артерий.

Стеноз позвоночных артерий

Позвоночные артерии являются не менее важными, чем коронарные. Нарушения ПА могут привести к серьезным изменениям в организме человека.

Стеноз ПА может быть вызван межпозвоночными грыжами, воспалительными процессами, опухолями, врожденными нарушениями позвонков и т. д. Сужение просвета ПА приводит к полному или частичному прекращению поступления в головной мозг крови и, соответственно, кислорода.

Симптоматика стеноза позвоночных артерий

Основными симптомами стеноза ПА являются:

Сильнейшие головные боли, которые часто переходят в мигрени.
Тошнота и рвота.
Сильные головокружения.

Болевые ощущения могут отдаваться в другие части тела. Характер боли может быть абсолютно разный. Она увеличивается при резких поворотах головы, тряской или быстрой езде и т. д.

Последствия стеноза позвоночных артерий

Самое распространенное последствие при запущенном стенозе ПА — инсульт. В головной мозг значительно преграждается поступление крови. Наблюдается ярко выраженная нехватка кислорода.

Отсутствие своевременной медицинской помощи при инсульте или запущенный стеноз позвоночной артерии могут закончиться летально.

Стеноз бедренной артерии

Следующая разновидность стеноза — стеноз бедренной артерии. В данном случае стеноз и окклюзия нижних конечностей — взаимосвязанные и взаимозаменяемые понятия. Значительно ухудшается поступление крови в ноги, наблюдается отечность. Отеки могут привести к точке невозврата, когда состояние артерий и их тканей ухудшится настолько, что исправить ситуацию будет уже невозможно.

Симптоматика стеноза бедренной артерии

К основным симптомам данного недуга относятся:

Сильные боли в нижних конечностях.
Спазмы.
Полное прекращение роста волос в определенных зонах на ногах.
Изменение цвета и оттенка кожных покровов нижних конечностей. Могут наблюдаться синюшность или, наоборот, краснота.
Изменение температуры нижних конечностей, что говорит о развитии воспалительных процессов.

Последствия стеноза бедренной артерии

Как и все предыдущие виды стенозов, данный требует незамедлительного вмешательства. В противном случае, пациента ждут негативные для его здоровья последствия.

При отсутствии медицинского вмешательства воспалительные процессы будут стремительно развиваться и увеличиваться. Это приведет к образованию гангрены.

При запущенных воспалительных процессах, отечностях и опухолях требуется незамедлительная ампутация конечности. Это необходимо для предотвращения риска увеличения площади поражения.

Стеноз подвздошной артерии

Подвздошная артерия является второй самой крупной артерией в организме человека. Нарушения в работе подвздошной артерии могут привести к очень серьезным последствиям.

Симптоматика стеноза подвздошной артерии

Среди основных признаков недугов и поражений подвздошной артерии выделяют:

Повышенную утомляемость и неработоспособность.
Сонливость.
Хромоту.
Потерю чувствительности конечностей.
Синюшность или краснота кожных покровов.
Отечность нижних конечностей.
Синдром импотенции и т. д.

Последствия недуга

При стенозе подвздошной артерии значительно замедляется тканевый обмен. Ухудшается выведение ненужных веществ из организма.

Те начинают скапливаться в большом количестве в плазме. Это неизбежно ведет к увеличению ее густоты и вязкости. Подобные изменения в составе крови всегда заканчиваются образованием в стенках сосудов тромбов. Это препятствует нормальному кровообращению и снабжению кислородом внутренних органов человеческого организма.

Критический стеноз

Острой формой стеноза является критический. Он начинает развиваться, если толщина сосудов увеличивается более чем в 70 процентов.

Данная форма требует немедленного хирургического вмешательства. Это единственный метод лечения такой формы недуга.

Критический стеноз способствует увеличению риска полной остановки сердца или инфаркта миокарда у больного. Это может произойти в любое время, именно поэтому при ухудшении состояния стоит немедленно обратиться к специалисту.

Уважаемый Владимир Владимирович, привожу дополнительную информацию к своему вопросу (1992). Для Вашего удобства воспроизвожу полный текст.
ИБС, стенокардия напряжения с 2001г.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда высокой боковой локализации в сентябре 2003г.
После инфаркта симптомы стенокардии сохранились.
В апреле 2004г. выполнена коронаровентрикулография. Протокол: правый тип кровообращения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменён. ПНА в проксимальном сегменте стенозирована на 70-80%, в среднем сегменте на 70%. ОА стенозирована в проксимальном сегменте на 80%, далее стеноз 90%. ПКА с неровностями контуров на всём протяжении. Вентрикулография: ФВ 66%, КДО 107,4мл, КСО 35,9мл, КДД 16мм. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.
Рекомендовано провести ТБКА с установкой трёх стентов в ПНА и ОА.
В том же апреле 2004г. выполнена ТБКА со стентированием. Протокол: в дистальный отдел ПНА на место стеноза проведён интракоронарный проводник. Выполнена предилатация стеноза ПНА баллонным катетером. Затем в место стеноза ПНА установлен стент Cypher 3,0x18мм. Остаточный стеноз в ПНА 0%. Затем интракоронарный проводник проведён в дистальный отдел ОА. Выполнена предилатация стенозов проксимального сегмента ОА баллонным катетером. Затем в место стенозов установлены стенты: дистальнее. Cypher 2,75x13мм, проксимальнее. Cypher 3,0x13мм. Остаточный стеноз в ОА 0%.
После выписки из клиники обнаружил, что все симптомы стенокардии сохранились; порог возникновения болей практически не изменился: при скорости ходьбы до 4км/час боли не возникают; при скорости ходьбы выше 4км/час боли возникают через 100-200м; при подъёме на один-два этажа боли не возникают; боли возникают при подъёме на 3 этажа и выше; боли возникают за грудиной, отдают в локтевые суставы рук, шею, нижнюю челюсть, зубы. Боли снимаются приёмом нитроглицерина.
Опять обратился в клинику.
В мае 2004г. выполнена повторная (контрольная) коронарография. Протокол: правый тип кровоснабжения сердца. Ствол ЛКА не изменён. ПНА: в устье сужена на 30%, далее на всём протяжении имеет неровные контуры. 1-ДА окклюзирована. ОА: имеет неровные контуры. 1-АТК (мелкая ветвь) окклюзирована в устье. 2-АТК (крупная ветвь) на всём протяжении имеет ряд стенозов от 70% до 90%. ПКА: диффузно изменена. В проксимальном и среднем сегментах имеет неровные контуры. Заднебоковая ветвь имеет ряд стенозов от 70% до 80%. Задненисходящая ветвь имеет неровные контуры. 1-ая правожелудочковая ветвь имеет ряд стенозов 70-90%. В местах установки стентов признаков рестеноза нет.
Протокол тредмил-теста: критерий прекращения - появление давящих болей за грудиной и в нижней челюсти. На максимуме нагрузки в V4-V6 наблюдалась косовосходящая депрессия ST, не доходящая до 1мм. ЭКГ вернулась к исходной и боль прошла сразу после прекращения нагрузки. Заключение: проба сомнительная, толерантность к физической нагрузке высокая.
Насколько помню, на тредмил-тесте давление сначала повысилось (на нагрузке), а затем пришло в норму (полного протокола у меня нет; в имеющейся у меня выписке из истории болезни сведений по давлению нет).
ИТОГО: после всех манипуляций симптомы стенокардии остались на прежнем месте в прежнем объёме. Для купирования болей опять назначен приём нитратов. Дайте, пожалуйста, совет по дальнейшей тактике. Заранее спасибо.

Ну что тут можно сказать? Состояние сердца хорошее, оно хорошо наполняется и хорошо сокращается; инфаркт (?) не оставил никаких следов. Кровоснабжение сердца в условиях нагрузки на него недостаточно, преимущественно, по-видимому, за счет спазма/сужения мелких артерий, артериол и потому не может быть радикально устранено (и не могло быть ранее обнаружено при коронарографии). Это ограничивает физическую активность, но с этим, похоже, придется мириться либо подбирать средства (указанные ранее, пентоксифиллин и т.д.), которые позволят ходить без остановки на более продолжительные дистанции. Последнее вряд ли целесообразно. Иногда при дистальных стенозах хороший, но временный эффект достигается лазеротерапией. Ну и, конечно, общеизвестная обязательная лекарственная вторичная профилактика ИБС.

долларов, 400 тыс. коронарных ангиопластик и 1 млн. коронарография. По странам СНГ – в год не более 2 тыс. АКШ.

Потребность в АКШ составляет 500 операций на 1 млн. населения в год.

ЭТИОЛОГИЯ

Другие причины – 5% (неспецифический аортоартериит, аневризмы восходящей аорты, специфический аортит и др.)

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В ангиоспатическом периоде отсутствует гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий. Причиной ишемии миокарда является спазм коронарных артерий или их неспособность расширяться соответственно росту потребности миокарда в кислороде (физическая нагрузка). Это связывают с уменьшением выработкой эндотелием коронаров ERF (эндотелийрелаксирующего фактора), чему способствуют даже начальные атеросклеротические изменения в артериальной стенке.

В периоде неадекватного кровоснабжения всегда имеется гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий. В развитии ишемии миокарда играют роль следующие факторы: стабильный стеноз, недостаточность коллатералей и спазм коронаров.

Длительная ишемия миокарда (даже без инфаркта) приводит к ишемической кардиомиопатии (гипо, дискинезия ишемизированных зон), а затем – к кардиосклерозу с развитием сердечной недостаточности, аритмий, дисфункции клапанного аппарата. Если рубцовым изменениям подвергается более 15% миокарда Лж начинает снижаться фракция изгнания, если более 40% - развивается рефрактерная сердечная недостаточность.

Развившийся инфаркт миокарда в остром периоде может привести к развитию острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока, к острой постинфарктной аневризме, разрыву межжелудочковой перегородки, отрыву папиллярных мышц и острой недостаточности митрального клапана. В отдаленные сроки могут также развиться постинфарктая анеризма, ДМЖП и дисфункция папиллярных мышц (чаще задней) с митральной недостаточностью. Некроз эндокарда и аритмии в остром периоде инфаркта часто сопровождаются тромбоэмболией артерий большого круга.

Для ветвей ЛКА (ПМЖА и ОА) гемодинамически значимым является стеноз более 70% диаметра, для основного ствола ЛКА – более 50%, для ПКА – более 30%.

На 1 месте по частоте поражения при любом типе кровооснабжения стоит ПМЖА (передняя стенка Лж, пердняя часть межжелудочковой перегордки, передняя ножка пучка Гиса). На 2 месте – ПКА (Пж, задняя и часть боковой стенки Лж, задняя часть межжелудочковой перегородки, синусовый и атриовентрикулярный узлы, задняя часть пучка Гиса). ПКА обычно вовлекается в процесс при правом и средне-правом типе кровооснабжения. На 3 месте стоит ОА (боковая стенка Лж, а при левом типе кровооснабжения – задняя стенка Лж и атриовентрикулярный узел). Ствол ЛКА поражается реже всего (в 8%), однако прогноз при этом самый неблагоприятный.

В компенсации коронарного кровообращения играют важную роль как внутрисистемные, так и межсистемные анастомозы, главными из которых являются апикальные анастомозы (между ПМЖА и ПКА).

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Хроническая ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия покоя, вариантная стенокардия покоя, аритмический вариант ИБС).

2. Нестабильная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Кардиальные осложнения ИБС (постинфарктная аневризма Лж, постинфарктный ДМЖП, постинфарктная недостаточность митрального клапана).

Для каждой из форм обязательно указать ФК ХСН.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИБС

Скрининговый метод определения наличия ишемии миокарда, очагов некроза и рубцевания, позволяет примерно локализовать зону поражения.

Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях (чувствительность – 75%) – выявляет острую ишемию миокарда (приступ стенокардии или инфаркт), постинфарктный рубец и нарушения ритма.

Суточное (холтеровское) мониторирование (чувствительность – 90%) – фиксирует суточные транзиторные ишемические изменения и нарушения ритма.

ЭКГ с физической нагрузкой: велоэргометрия и тердмил-тест (чувствительность 50-85%) – выявляет скрытую коронарную недостаточность.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (чувствительность та же, что и у проб с физической нагрузкой) – альтернатива ЭКГ с физической нагрузкой у больных с хронической артериальной недостаточностью, сердечно-легочной недостаточностью.

ЭКГ с фармакологическими пробами: нитроглицериновая – положительная динамика на ЭКГ после его приема подтверждает диагноз ИБС; проба с эргометрином в количестве до 0,5мг ступенчато в/в (провоцирует спазм коронаров) – выявляет ишемию миокарда, обусловленную коронароспазмом (спонтанная стенокардия покоя).

Позволяет диагностировать гипо- и дискинезию сегментов желудочков, толщину стенок и размеры полости желудочков.

Позволяет диагностировать осложненные формы ИБС: аневризмы, недостаточность митрального клапана, ДМЖП.

В последние годы разработаны способы ультразвуковой визуализации основного ствола ЛКА и проксимального отдела ПМЖА.

Допплер-режим позволяет выявить турбулентный поток в полостях сердца при органическом поражении клапанного аппарата, ДМЖП, турбулентный поток крови по ЛКА И ПМЖА.

Колор-кинезис – цветное картирование зон ишемии миокарда и кардиосклероза.

В настоящее время это основной метод верификации диагноза и определения показаний к хирургическому лечению или ангиопластике.

При коронаровентрикулографии 45 мл контрастного препарата (ОМНИПАК,ВИЗИПАК) вводится в полость левого желудочка и по 5-8 мл в устье коронарных артерий. Для получения хороших серийных снимков и оценки ФВ Лж необходима рентгентелесъемка. Цифровая дигитальная ангиография позволяет при однократном введении контрастного препарата получить качественное изображение всего коронарного русла и оценить сократимость Лж, а также кинетику его отдельных сегментов.

Для катетеризации Лж и коронарных артерий используются два метода: трансфеморальный метод Джадкинса (катетеры различны для ЛКА и ПКА) и трансаксиллярный метод Соунса (катетеры одинаковы для ЛКА и ПКА)

Коронаровентрикулография определяет тип кровоснабжения сердца: в 85% правый тип (задняя стенка Лж и МЖП кровоснабжаются ПКА), у 10% - левый тип (задняя стенка Лж и МЖП кровоснабжается ОА), и у 5% - сбалансированный (ПКА и ЛКА в равной степени участвуют в кровооснабжении задней стенки Лж).

Показания к коронарографии: стабильная стенокардия, рефрактерная к консервативной терапии; нестабильная стенокардия; перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда; для уточнения диагноза ИБС, когда данные неинвазивных методов вызывают сомнения; подозрение на анеризму сердца; мультифокальный атеросклероз.

Сканирование с изотопом 201Талия (накапливается в капиллярах миокарда) – при ишемии и рубцовых изменениях способность к концентрации снижается.

После внедрения методики колор-кинезиса отходит на второй план.

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Основные клинические признаки хронической ишемии: периодически развивающийся ангинозный статус, аритмии, признаки сердечной недостаточности.

Выделяют две формы хронической ИБС: стабильную стенокардию напряжения и спонтанную стенокардию покоя.

При стабильной стенокардии напряжения ангинозный статус характеризуется загрудинной болью с иррадиацией в левую половину туловища, лица и шеи. Боль четко связана с физической нагрузкой и после ее прекращения проходит не позднее чем через 15 минут (чаще через 1-2 мин). Загрудинные боли легко купируются приемом нитроглицерина. Стабильная стенокардия напряжения характеризуется стабильной клинической картиной (одинаковая физическая нагрузка, одинаковая длительность и частота приступов, одинаковая субъективная характеристика приступов, идинаковые дозы нитроглицерина, необходимые для купирования приступа).

Наиболее частые нарушения ритма у больных с ИБС: желудочковая экстрасистолия и нарушения проводимости, реже – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения (Канадская ассоциация кардиологов): I – ангинозный статус возникает только при интенсивных физических нагрузках; II- при ходьбе на расстоянии более 500 м или при поъеме более чем на 1 этаж; III- при ходьбе на расстояниеметров или при подъеме менее чем на 1 этаж; IV – при ходьбе на расстояние менее 100 м, а также появлении стенокардии напряжения-покоя.

Спонтанная стенокардия покоя характеризуется возникновением ангинозного статуса вне связи с физической нагрузкой. При этом толерантность к нагрузке или не изменена или даже повышена. Длительность приступа 5-15 минут (максимум до 30 минут). Спонтанная стенокардия обусловлена преходящим спазмом коронарных артерий. Достаточно редко встречается изолированно и в 90% сочетается со стенокардией напряжения (IV ФК). Спонтанная стенокардия, сопровождающая подъемом ST называется вариантной стенокардией (стенокардия Принметалла).

ЭКГ, холтеровское мониторирование и нагрузочные пробы: критерии диагностики – горизонтальное смещение ST более чем на 1 мм от изолинии, реверсия зубца Т, появление аритмии (последнее учитывается при нагрузочных пробах).

УЗИ, коронаровентрикулография – верификация диагноза, оценка показаний к операции (ФВ<40% - операция противопоказана).

Основные направления консервативной терапии: улучшение перфузии миокарда и снижение его потребности в кислороде. Кроме того, консервативная терапия обязательно предусматривает нормализацию липидного обмена, профилактику тромбообразования в коронарных артериях, лечение сопутствующих артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Основные препараты в консервативной терапии ИБС: нитраты, -адреноблокаторы и антагонисты кальция.

НИТРАТЫ – улучшают коронарную перфузию, особенно ишемизированных зон (нет «синдрома обкрадывания») + снижают преднагрузку и в меньшей степени - постнагрузку. Основной механизм действия – в стенке сосудов (преимущественно артериол) деградируют до NO (органические нитраты требуют при этом пристутствия сульфгидрильных групп), что представляет собой не что иное как ERF (мощнейший вазодилататор и антиагрегант). Для купирования ангинозного статуса используются нитраты быстрого, но короткого действия. Наиболее быстро эффект наступает после сублингвального приема нитроглицерина (начало – через 1-2 минуты, длительность – до 30 минут. Препараты нитросорбида (изосорбид динитрат, кардикет -20) отличаются меньшей скоростью наступления эффекта (через 10 минут), но большей продолжительностью действия (3-4 часа). Нитропрепараты длительного действия используются для профилактики приступов стенокардии. Скорость наступления эффекта при этом черезминут, а продолжительность действиячаса. К ним относятся пролонгированные формы нитроглицерина (сустак, нитронг, пластырь «Депонит», Нитро-Мак Ретард) и пролонгированные формы изосорбида динитрата (кардикет-40, кардикет-60, изокет, Моно-Мак Депо, Эфокс). Препарат кардикет-120 содержит две фракции – быстрорастворимую (эффект через 20 минут) и медленно растворимую – эффект через 1 час с длительностью 15 часов.

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Уменьшают частоту сердечных сокращений одновременно увеличивая их силу, снижают постнагрузку, способствуют прераспределению моикардиального кровотока в пользу ишемизированных зон и улучшения отдачи кислорода ишемизированным тканям. Противопоказаны при склонности к брадикардии. Препараты короткого действия: пропранолол (анаприлин, обзидан), вискен. Препараты пролонгированного действия – коргард, тразикор.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ. Снижают силу сокращения миокарда, улучшают коронарную перфузию, снижают постнагрузку. Препараты: верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар). У верапамила более выражн антиаритмогенный эффект (замедляет АВ-проводимость, угнетает функцию синусового узла), а у нифедипина – более выражена периферическая вазодилатация.

Нормализация липидного обмена: мевакор, зокор.

Профилактика тромбообразования: тиклид, аспирин.

Ежегодная летальность при консервативной терапии – 3-9% в год.

Стенокардия напряжения ФК III-IV.

Перенесенный ИМ в анамнезе даже без клиники стенокардии.

Стеноз ствола ЛКА более 50% даже без клиники стенокардии (очень часто сразу начинается с обширного ИМ).

Стенозы ПКА более 30% у больных с клиникой стенокардии любого ФК.

Впервые выполнена Грюнтциг в 1977г.

Принцип: в коронарную артерию вводится баллонный дилатационый катетер, под контролем экрана баллон вводят в место стеноза, после чего давление в баллоне доводится доатмосфер в течение до 3 минут, в результате бляшка раздавливается. По окончании процедуры обязательны измеререние давления а артерии ниже стеноза и контрольная коронарография. Ангиографический критерий успеха – уменьшение степени стеноза более чем на 20%. Часто баллонную дилатацию заканчивают стентированием сосуда (стенты 2-4,5 мм). За 24 часа до манипулции больной начинает принимать антиагреганты, в момент проведения ангиопластики интракоронарно вводят гепарин и нитроглицерин.

Ангиопластика проводится при развернутой сердечно-сосудистой операционной и при постоянном мониторировании ЭКГ (осложнения – острая окклюзия артерии, раслоение интимы, острая ишемия миокарда).

Новые технологии ангиопастики: лазерная реканализация – с помощью «холодного» лазерного излучения (на конце световода) делают канал в просвете окклюзированной артерии, далее производят баллонную ангиопластику; роторная реканализация - с помощью крутящейся лопасти поллунной формы с алмазным покрытием высверливают канал в окклюзированной артерии; ротационная атерэктомия – атеросклеротическая бляшка срезается с помощью атерэктомического катетера с контейнером и ножом внутри.

Показания к ангиопластике: одиночные стенозы любой из коронарных артерий (кроме основного ствола ЛКА), одиночные стенозы не более 2 коронарных артерий, множественные стенозы в одной коронарной артерии, хронические окклюзии давностью менее 3 месяцев и протяженностью не более 2 см.

Летальность – 1,2%, ближайший положительный результат – у 90%, в течение 1-го года у 40% возникают рестенозы. Частота осложнений, требующих экстренной операции – не выше 6%.

Стоимость: 5-10 тыс. долларов, коронарографии – 3-5 тыс. долларов.

АКШ впервые выполнил Майкл Де-Бекки в 1964г., а МКШ – В.И.Колесов также в 1964г.

Показания: стеноз основного ствола ЛКА (даже при ФВ < 40%), стенозы или окклюзии более 2 коронарных артерий, множественные стенозу коронарных артерий.

Основные принципы: операция проводится только в условиях ИК на «сухом сердце», лучше с использованием оптики (увеличение в 2-4 раза); шунтируются все артерии, имеющие гемодинамически значимый стеноз (одномоментно можно шунтировать не более 7 артерий диаметром более 1мм), однако с аортой накладывают не более 4 анастомозов (поэтому используют прыгающие, секвенциальные и бифуркационные шунты); сначала шунтируют ПМЖА, затем ОА и ПКА; обычно накладывают сначала коронарные анастомозы, затем – аортальные (Ю.В.Белов – в обратной последовательности); во время операции контроль функции шунта производят флоуметром (кровоток по шунту – не ниже 50 мл.мин). В настоящее время считается оптимальным наложение не более 4 шунтов (обкрадывание остльных).

Противопоказаниями к АКШ является тяжелое поражение дистального русла и ФВ Лж < 40%.

Стоимость АКШтыс. долларов без учета стоимости койко-дня.

После АКШ ввиду высокого риска развития острой сердечной недостаточности (особенно у больных с ФВ < 50%) должны быть предусмотрены трансаортальная баллонная контрпульсация, либо искусственый левый желудочек.

Летальность после АКШ – 5,7%; у лиц моложе 75 лет – 1,4%, у больных со стенокардией без ИМ в анамнезе – 0,5%.

Пятилетняя выживаемость после АКШ – 96%, при консервативном лечении той же категории больных – 60%.Частота ИМ после АКШ – 1% в год, без АКШ > 3%.

В течение 1-го года проходимоть АКШ сохраняется у 80% больных, затем частота окклюзий шунтов – 2% в год, а через 5 лет – 5% в год. Результаты лучше после МКШ (поэтому в настоящее время АКШ и МКШ комбинируют). У женщин результаты в 2,5 раза хуже.

При поражении 1 КА (исключая ствол ЛКА) результаты АКШ сравнимы с результатами консервативной терапии. При поражении 2 и более КА при стенокардии ФК I-II хирургическое лечение улучшает качество жизни, избавляет пациента от приступов стенокардии и постоянного приема антиангинальных препаратов, существенно не влияя на отдаленную выживаемость. При ФК III-IV АКШ хирургическое лечение увеличивает и отдаленную выживаемость.

Принцип: с помощью «холодного» лазера создаетсяканальцев в миокарде либо трансмиокардиально (на работающем сердце), либо эндомиокардиально (катетером).

Это альтернатива АКШ у больных с тяжелым поражением дистального русла и низкой фракцией выброса Лж.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Изменение характера ангинозных приступов (особенно длительность свыше 15 минут и необходимость в использовании больших доз нитроглицерина для их купирования), в меньшей степени их частоты и интенсивности.

Появление приступов стенокардии покоя на фоне имеющейся стенокардии напряжения;

Впервые возникшая стенокардия (давность до 1 месяца).

Стенокардия покоя в раннем периоде (первые 2 недели) после ИМ.

Длительность нестабильной стенокардии – до 30 суток, после которых ее следует называть рефрактерной к консервативной терапии тяжелой стабильной стенокардией.

Нестабильная стенокардия всегда связана с нестабильностью атеросклеротической бляшки. При этом происходит изъязвление, надрыв бляшки, кровоизлияние в бляшку. Все вышеперечисленное приводит к развитию пристеночного тромбообразования и длительного коронароспазма с резким уменьшением просвета коронарной артерии, а также к артериоартериальной эмболии сосудов дистального русла.

Клиника. ЭКГ с обязательным холтеровским монитоированием.

Нормальные уровни МВ-фракции КФК, АСТ, ЛДГ (в отличие от ИМ).

Коронарография: выраженный коронароспазм, плохое контрастирование дистального русла, флотирующий тромб в просвете коронарной артерии.

При нестабильной стенокардии больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии на 48 часов (острый период), где ему должна проводится в полном объеме интенсивная терапия как при ИМ. Она включает в/в введение 0,1% нитроглицерина (перлинганит), пероральный прием или в/в введение (изокет) пролонгированных форм нитратов, -адреноблокаторов, антагонистов кальция. Кроме этого должна проводится мощная антитромботическая терапия: гепарин в/в, аспирин или тиклид. При развитии острой сердечной недостаточности обязательно назначить сердечные гликозиды и диуретики. В тяжелых случаях следует подумать о внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Если эффект от лечения получен, то в последующем – плановая коронарография с последующим решением вопроса о возможном методе интервенционном методе лечения.

Если эффект от лечения отсутствует, то выполняют экстренную коронарографию с последующими интракоронарной фибринолитической терапией и ангиопластикой (обычно на фоне ТАБК). При невозможности выполнить последнюю производится экстренное АКШ.

Летальность при плановых операциях при НС – 4%, при экстренных – 10%.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

В подавляющем большинстве случаев причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии, меньшую роль отводят длительному коронароспазму и артериоартериальной эмболии.

В течение первых двух часов (острейший период или период острой ишемии) возможен лизис тромба, тогда некроз миокарда не наступит. К концу первых суток (острый период) гистологически и макроскопически определяется зона некроза миокарда, начинаются процессы воспаления и лизиса некротизированных кардиомиоцитов, через 10 суток (подострый период) развиваются процессы рубцевания и мягкий рубец из грануляционной ткани формируются к концу 4-8 недели, к концу 6 месяца формируется плотный постинфарктный рубец.

Площадь острой ишемии и некроза определяет возможность развития кардиогенного шока.

Ангинозный статус более 30 минут, не купируемый приемом нитроглицерина и ненаркотическими анальгетиками.

Признаки острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, отек легкого) и тяжелые нарушения ритма.

ЭКГ: дислокация ST, инверсия зубца T, патологический зубец Q (патогномоничный признак), аритмии.

Повышение МВ-фракции КФК, АСТ, ЛДГ1 и 5 с обязательной нормализацией к 2-3 суткам (КФК), к 4-5 суткам (АСТ и ксуткам (ЛДГ).

Лихорадка и лейкоцитоз к концу первых суток и в течение первой недели, и в течение месяца – повышенная СОЭ.

В постинфарктном периоде обычно развиваются нарушения ритма и хроническая сердечная недостаточность.

Консервативное лечение такое же как и при нестабильной стенокардии. Обязательны -алреноблокаторы и антагонисты кальция (сокращают зону ишемии), адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками. При развитии кардиогенного шока – ТАБК. Период нахождения в отделении интенсивной терапии – 10 суток (опасность развития тяжелых осложнений).

Экстренная интракоронарная фибринолитическая и антитромботическая терапия с последующей баллонной ангиопластикой эффективны если с момента ИМ прошло не более 6 часов.

АКШ выполняют не ранее чем через 4 месяца после ИМ. Показаниями к экстренному АКШ являются: тромбоз КА во время ангиопластики или коронарографии, кардиогенный шок, трансмуральный ИМ давностью не более 6 часов, ранний рецидив стенокардии после ИМ.

Летальность при АКШ в сроки до 6 часов – 5%, в более поздние сроки – 10%. 5-летняя выживаемость после ангиопластики и АКШ – 90%, при консервативном лечении – 80%.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИБС

1. Постинфарктная аневризма

Образуется как в остром периоде инфаркта, так и отдаленные сроки. Частота – у каждого пятого после трансмурального инфаркта.

В 85% формируется из передней или переднебоковой стенки Лж. 5-летняя выживаемость – 20% (смерть от разрыва аневризмы).

Диагностика: ИМ в анамнезе, хроническая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, систолический шум на верхушке, кардиомегалия, эхокардиоскопия, вентрикулография.

Тактика: абсолютное показание к хирургическому лечению (обычно в сочетании с АКШ, которое предшествует резекции анеризмы). Методы – резекция анеризмы, анеризмораффия и аневризмопликация (при небольших анеризмах).

Развивается обычно в остром периоде, при этом выживают 30% больных. Частота- до 2%.

Диагностика – как врожденные ДМЖП, основной синдром – прогрессирующая сердечная недостаточность.

Тактика – хирургическое лечение (пластика ДМЖП после АКШ).

Развивается либо вследствие инфаркта сосочковых мышц с их последующим разрывом (острая митральная недостаточность), реже – вследствие ишемии сосочковой мышцы (хроническая митральная недостаточность).

При разрыве сосочковых мышц развивается отек легких и кардиогенный шок, при хронической митральной недостаточности – хроническая левожелудочковая недостаточность.

Тактика – экстренное или плановое АКШ + протезирование митрального клапана.

← предыдущая
Кардиохирургия: современный этап
Нарушение кровотока в венечных артериях
следующая →

ул. Воровского, д. 64, г. Челябинск, Челябинская область,

Учебные базы кафедры ЧОКБ № 1, ул. Воровского, д. 70 Клиника ЮУГМУ, ул. Черкасская, д. 2 МБУЗ ГБ № 6, ул. Румянцева, д. 24 ФГБУ «ФЦ ССХ», пр. Героя России Родионова Е. Н., д. 2

Кафедра госпитальной хирургии ЮУГМУ - последипломное образование врачей по специальностям: общая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия (ангиохирургия, кардиохирургия).

Информация, размещенная на сайте, предназначена для профессионалов, и не может быть использована как руководство к самолечению. Администрация сайта не несёт ответственности в случаях причинения вреда, связанных с использованием информации, размещенной на данном сайте.

Стеноз пка 90

danaфевраля 2016

Все зависит от клинической картины заболевания. Нельзя полагаться лишь только на цифры.

danaфевраля 2016

Диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз коронарных артерий. Стеноз ПКА до 75 %. Хроническая сердечная недостаточность 2 А Функциональный класс 3. Гипертоническая болезнь сердца 3 ст, артериальная гипертония 1 ст. Риск ССО 4 ст.

Про сахар и холестерин в выписке ничего не нашла.

7 ноября у моего мужа случился инфаркт миокарда с зубцами распространенный. Стеноз 90% ПМЖВ. Советуют поставить стент.

что значит «вылетают»? стент - это специальная армированная трубка, которая вставляется внутрь сосуда и не позволяет ему сужаться. куда он может вылететь из сосуда?»дорогостоящие лекарства» - это статины, которые предотвращают образование холестериновых бляшек внутри сосуда. эти препараты нужно принимать всем людям старше 50 лет. и не такие уж они дорогие. в период послеоперационной реабилитации придется принимать еще недешевые препараты, препятствующие образованию тромбов в сосудах. это примерно полгода.

земля на кладбище, гроб и похоронные принадлежности не намного дешевле, поверьте.

квоту на операцию выбить в конце года реальнее, чем в начале. так что не затягивайте с принятем решения.

Реканализация хронической окклюзии ПКА.

22.06.11 г. Пациент №30253. Возраст: 55 лет. Поступил в НПЦИК с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Гипертоническая болезнь II стадии.

Из анамнеза: Колебание АД выявлено в 2007г, с мах 180/120 мм рт ст, адаптирован к/75-80 мм рт. ст. В 2007г при на ЭКГ выявили рубцовые изменения без коронарного анамнеза, с этого времени при больших нагрузках стал отмечать давящие боли в прекардисльной области проходящие в покое (до этого не обращал внимания на болевой с-м). 31.03.11 при ускорении шага отметил затяжной болевой приступ - госпитализирован в 50 ГКБ с прогрессирующей СН. Обследован: ВЭМ - сомнительна (снижение АД на нагрузке с депрессией ST макс. до 0,7 мм). ХМ-ЭКГ: 5 эпизодов депрессии ST до 3,3 мм.

Проведенные процедуры: 24.06.11 г. в плановом порядке выполнена КАГ, при которой: Тип коронарного кровообращения правый. Ствол ЛКА короткий, практически отсутствует. ПМЖВ умеренные диффузные изменения во всех отделах без гемодинамически значимого стенозирования. Огибающая ветвь представлена развитой ВТК, в сред/3 стенозирована на 90 %. ПКА: окклюзирована в сред/3, коллатеральное заполнение дистального русла через межсистемные коллатерали хорошее. Оценка по шкале Syntax - 18.

Выполнено: Первым этапом выполнено прямое стентирование среднего сегмента ОВ стентом 3,5 х 20 мм с хорошим непосредственным ангиографическим результатом. Вторым этапом проведена механическая проводниковая реканализация окклюзии сред/3 ПКА с последующей ТЛАП с хорошим результатом. В зону остаточного стеноза доставлен, позиционирован и имплантирован стент 2,5 х 38 мм. При контрольной ангиографии ПКА раскрытие стента полное, позиционирование адекватное, магистральный кровоток восстановлен.

Артериография ЛКА. Визуализируется 90 % стеноз сред/3 ОВ.

Артериография ЛКА (RAO/LAO 0; CAUD 30). 90 % стеноз сред/3 ОВ.

Артериография ПКА (RAO 45; CRAN/CAUD 0). Окклюзия сред/3 ПКА.

Имплантация стента в пораженный сегмент ОВ.

Контрольная ангиография ЛКА. Хороший результат стентирования.

Этап проводниковой реканализации окклюзии сред/3 ПКА.

ТЛАП окклюзированного сегмента баллоном.

Контрольная ангиография после предилатации. Визуализируется остаточный стеноз в ранее окклюзированном сегменте и пристеночный дефект контрастирования дистальнее.

Имплантация стента в сред/3 ПКА с распространением на границу сред/3 и дист/3.

Контрольная ангиография (LAO 10-20; CRAN 30). Адекватное позиционирование стента, восстановление магистрального кровотока.

Контрольная ангиография (LAO 40; CRAN/CAUD 0). Хороший ангиографический результат.

Стеноз пка 90

Мужчина, 69 лет, первый инфаркт задней стенки перенес в 2006 году, сопутствующие заболевания: гипертония. Почти 20 лет страдает гипертонией, АД бывает за 200. Постоянно принимает препараты, регулирующие АД (диротон), а также некоторые сердечные (кардикет, и некоторые другие, пока точно не могу написать, а также американский аспирин). Не курит. Физически очень активен, жалобы на здоровье крайне редки.

В начале 2013 года стал высказывать жалобы на ярко-выраженную стенокардию и высокое неуправляемое АД. Находился в стационаре, выписан с улучшением, с подобранной новой схемой лекарств, однако давление резко сбили, стал страдать гипотонией, перешел на свою обычную схему, и положение стабилизировалось. Приступы стенокардии к зиме 2013 года возобновились и стали ярко-выраженными, без нитроспрея не выходил из дома.

5.01.2014 г. с блокадой сердца был доставлен в стационар, где 12.01.2014 под утро случился 2-ой инфаркт передней стенки. Проанализировав ситуацию с оказанной медицинской помощью в предынфарктном состоянии, родственники перевели больного в областной Волгоградский кардиоцентр. Состояние стабилизировалось. После трех суток в реанимации, больного перевели в палату. На данный момент чувствует себя нормально.

Результаты коронарографии проведенной в реанимации областного кардиоцентра 13.01.2014 г. (на следующие сутки после инфаркта)

Диагноз направительный: ИБС. Стенокардия напряжения ФК4.

Диагноз заключительный: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: два стеноза ПКА в п\З 90%, в д\З 65%. Стеноз ОВ в с\З 90%, в д\З 50%. Стеноз ВТК1 в п\З более 50%. Стеноз ПМЖВ в п\З до 50%.

Мы согласны на операцию. Вопрос о времени. Врач аргументирует тем, что папе(больной - это мой отец, остался у меня один.) сейчас не показана операция, никто в России после инфаркта не оперирует. Нужна, по крайней мере двухмесячная реабилитация, а я боюсь опоздать. Прошу простить меня за скудную важную информацию и обильную ненужную. Готова бороться до последнего. У папы четверо внуков, трое из которых мои маленькие детишки. Очень хочу, чтобы он жил, как можно дольше.

(понимаю, что вы запрашиваете протокол или запись исследования КАГ, но у меня пока только это)

Комментарии к сообщению:

Абугов Сергей Александрович.

Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского.

Как нам быть? И как аргументировать?

Папу выписали из больницы. Выписку прилагаю. Чувствует себя удовлетворительно, умеренно активен, настраивается на операцию. Мой вопрос к уважаемым докторам, консультирующим здесь, на форуме:

Беспокоят боли под лопаткой слева. Иногда чувствуется жжение. Боли не после физической активности, могут возникнуть и в состоянии покоя. Нитроспреем приступы не купируются вообще. Боль снимается анальгином (в больнице трамадолом). Интервал не реже чем через день. Примерно раз в день. При таких болях в больнице делали ЭКГ - сообщили, что без ухудшений. Врач пояснил, что это остеохондроз. Правда ли это??

Куда обратиться с моим заболеванием?

Стеноз артерий

Классификация стенозов артерий

Стеноз ствола правой коронарной артерии

Сосуды, которые расположены в сердце называют коронарными. Другое их название - венечные. Они отвечают за нормальное кровоснабжение и работу миокарда.

Ишемия.
Стенокардия.
Инфаркт миокарда.
Аритмия.
Стремительное повышение или понижения уровня артериального давления и т. д.

Но в медицинской практике данный недуг встречается довольно редко.

Стеноз ствола левой коронарной артерии

Симптоматика стеноза левой коронарной артерии

С развитием заболевания могут проявляться следующие симптомы:

Отдышка.
Частые головные боли и мигрени.
Дискомфорт в области груди.
Приступы стенокардии при физических нагрузках и эмоциональных перенапряжениях.
Тошнота и т. д.

Последствия СТЛКА

Развитие ишемических заболеваний и их последствия.
Предынфарктные состояния.
Инфаркт миокарда и т. д.

Тандемный стеноз коронарных артерий

При отсутствии своевременного медицинского вмешательства последствие при тандемном стенозе только одно - летальный исход. Чтобы избавиться от данного недуга, необходимо хирургическое вмешательство, направленное на замену или восстановление поврежденных коронарных артерий.

Стеноз позвоночных артерий

Симптоматика стеноза позвоночных артерий

Основными симптомами стеноза ПА являются:

Сильнейшие головные боли, которые часто переходят в мигрени.
Тошнота и рвота.
Сильные головокружения.

Последствия стеноза позвоночных артерий

Самое распространенное последствие при запущенном стенозе ПА - инсульт. В головной мозг значительно преграждается поступление крови. Наблюдается ярко выраженная нехватка кислорода.

Стеноз бедренной артерии

Следующая разновидность стеноза - стеноз бедренной артерии. В данном случае стеноз и окклюзия нижних конечностей - взаимосвязанные и взаимозаменяемые понятия. Значительно ухудшается поступление крови в ноги, наблюдается отечность. Отеки могут привести к точке невозврата, когда состояние артерий и их тканей ухудшится настолько, что исправить ситуацию будет уже невозможно.

Симптоматика стеноза бедренной артерии

К основным симптомам данного недуга относятся:

Хромота.
Сильные боли в нижних конечностях.
Спазмы.
Полное прекращение роста волос в определенных зонах на ногах.
Изменение цвета и оттенка кожных покровов нижних конечностей. Могут наблюдаться синюшность или, наоборот, краснота.
Изменение температуры нижних конечностей, что говорит о развитии воспалительных процессов.

Последствия стеноза бедренной артерии

Стеноз подвздошной артерии

Симптоматика стеноза подвздошной артерии

Среди основных признаков недугов и поражений подвздошной артерии выделяют:

Повышенную утомляемость и неработоспособность.
Сонливость.
Хромоту.
Потерю чувствительности конечностей.
Синюшность или краснота кожных покровов.
Отечность нижних конечностей.
Синдром импотенции и т. д.

Последствия недуга

Критический стеноз

Для совершения этой важной работы, сердцу нужно немалое количество кислорода, за доставку какового отвечает система коронарных артерий. Патологические изменения состояния сосудов всегда ведут к ухудшению кровоснабжения сердца и к развитию очень серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.

Кальциноз стенки сосуда и разрастание в артерии соединительной ткани доводят до сужения просвета вплоть до полного запустевания артерии, медленно прогрессирующей деформации и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию.

В чем заключается сущность стентирования

Для профилактики заболеваний и лечения проявлений варикоза на ногах наши читатели советуют Антиварикозный гель «VariStop», наполненный растительными экстрактами и маслами, он мягко и эффективно устраняет проявления болезни, облегчает симптомы, тонизирует, укрепляет сосуды.

Стент это металлическая тонкая трубочка, которая состоит из проволочных ячеек и ее раздувают специальным баллоном. Баллон вводят в пораженный сосуд, расширяясь, он вжимается в стенки сосуда и увеличивает его просвет. Вот так исправляется кровоснабжение сердца.

На этапе диагностики выполняется коронарная ангиография, которая позволяет определить месторасположение, характер и степень сужения коронарных сосудов.

Затем в операционной, под рентгеновским контролем проводят операцию, постоянно регистрируя кардиограмму пациента. При операции не требуется осуществлять разрезы, она проводится под местным обезболиванием.

Сквозь сосуд на руке или бедре в устье суженной коронарной артерии вводится специальный катетер, сквозь него проводится металлический тонкий проводник под наблюдением на мониторе. Этот проводник снабжают баллончиком соответствующего размеру суженного участка. На баллончике в сжатом состоянии смонтирован стент, который сочетаем с тканями и органами человека, упругий и гибкий, умеющий подстроиться под состояние сосуда. Баллончик введен на проводнике раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку.

Для уверенности в правильности расширения стента, баллон раздувается по несколько раз. Потом баллон сдувают и удаляют из артерии вместе с катетером и проводником. В свою очередь стент остается для сохранения просвета сосуда. В зависимости от величины пораженного сосуда могут использовать один или несколько стентов.

Стентирование сосудов сердца: отзывы

Обычно по многочисленным отзывам результаты операции являются хорошими, риск осложнений после её наименьший и она является относительно безопасной. Все же в некоторых случаях вероятна аллергическая реакция организма на вещество, которое вводится в процессе операции для рентгеновского наблюдения.

Случаются также кровотечения или гематомы в месте пункции артерии. С целью профилактики осложнений больного оставляют в отделении интенсивной терапии с обязательным соблюдением постельного распорядка. Уже через некоторое время, после того, как заживет ранка в месте пункции, прооперированного пациента выписывают из стационара. Пациент может вернуться к привычному образу жизни и периодически наблюдаться у доктора по месту жительства.

У операции стентирование сосудов сердца стоимость довольно высока. Это разъясняется тем, что для проведения операции использует дорогие лекарственные препараты и современное медицинское оборудование. Благодаря стентированию сосудов сердца пациенты получают возможность жизнь нормальной жизнью.

Но все же, стоит помнить, что даже при самых безупречных методах кардиохирургии не отменяют необходимости заботливо относиться к своему здоровью. Нужны систематические физические нагрузки, соразмерные физическим возможностям и возрасту, рациональное питание, свежий воздух, ограничение употребления продуктов, которые содержат холестерин.

КОРОНАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ

Возраст – 64 года. После обследования в кардиологическом отделении получил направление на стентирование коронарной артерии (ТБКА ПНА).

Вот теперь – весь в раздумьях- что делать?

Биохимия крови – все показатели в пределах нормы, почти в середине интервала: холестерин (CHOL)– 3,67, KOEF. ATEROG – 2,78.

ЭКГ - синусовая брадикардия 54 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации по верхушечно боковой стенке ЛЖ. Именно из-за ЭКГ, которая не понравилась врачу, и был направлен в кардиологию.

Тредмил-тест – проба отрицательная, с особенностями.

ЭхоКГ – эхопризнаки атеросклероза аорты, кардиосклероза. Нерезкая дилатация полости ЛП.

Коронароонгирография. Тип кровообращения в миакарде левый. Ствол ЛКА – без особенностей. ПНА: стеноз среднего сегмента (после отхождения 1ДА) до 60%. Устьевой стеноз 1 ДА до 80%.В дистальном сегменте – неровность контуров, «мышечный мостик» со стенозированием во время систолы до 30%. АО: б\о, ПКА: б\о. Заключение: Атеросклероз КА, Стеноз ПНА, 1ДА. «Мышечный мостик» ПНА.

Общее состояние – соответствует возрасту, веду достаточно активную жизнь, езжу зимой на рыбалку. Иногда выпиваю (в меру). Одышка – на четвёртом этаже. Иногда беспокоят боли в сердце (не острые), особенно в стрессовых ситуациях. Давление в норме 130/80 иногда бывает 160/110.

Консультировался у разных кардиологов. Суждения противоречивые:-

Зачем вам железяка в сердце, которую иногда приходится вырезать и проводить шунтирование. Принимайте лекарства и живите дальше.

Стент обязательно надо ставить, пока коронарная артерия не забилась совсем. Чудес не бывает, и процесс будет только нарастать. Зачем жить с угрозой инфаркта, если проблему можно решить стентированием.

Вот оказался в такой ситуации – времени на размышления – одна неделя.

Перекопал интернет и нашел много самых разных страшилок и за и против.

Как быть, буду рад любому совету профессионала.

С точки зрения эндоваскурярного хирурга - работать есть с чем.

Но все же мое мнение - не спешите. Поясню.

«Зачем жить с угрозой инфаркта, если проблему можно решить стентированием.» - это мнение ошибочное. Стентирование улучшает прогноз только если оно произведено в осрой фазе инфаркта миокарда. В случае стабильного течения ИБС стентирование не уменьшает риск смерти или развития инфаркта миокарда! При стабильном течении ИБС стентирование коронарных артерий имеет одну цель - уменьшение клиники стенокардии при недостаточной эффективности медикаментозной терапии (то есть - улучшение качества жизни). Есть некоторые другие особые ситуации, но не буду вдаваться в подробности, т.к. это не Ваш случай.

У Вас нет типичной клиники стенокардии и проба с нагрузкой отрицательная. Таким образом стентирование не улучшит вам качество жизни (т.к. оно и так неплохое) и не уменьшит риск инфаркта (см выше). Зато оно добавит минимум одну дополнительную таблетку для приема. Да и при эндоваскулярных вмешательствах осложнения бывают, увы.

По представленному материалу создается впечатление что: от стентирования в настоящее время можно воздержаться (зачем вообще стали коронарографию делать при отсутствии клиники и отрицательном тесте с нагрузкой - из описания не ясно). Проводить в полном объеме терапию, направленную на снижение факторов риска (статины, гипотензивная терапия и др.). В случае ухудшения состояния, появления клиники стенокардии вернуться к вопросу о стентировании.

Думаю, вооружившись знаниями, имеет смысл еще раз обсудить потенциальную пользу и риск вмешательства с лечащим врачом.

Кардиолог - сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиохирург онлайн

Проводящая система сердца

Синусовый узел

Синусовый узел - это водитель синусового ритма, он состоит из группы клеток, обладающих свойством автоматизма, и располагается в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие.

Рисунок. Проводящая система сердца и ее кровоснабжение. ЗНВ - задняя нисходящая ветвь; ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса; ОА - огибающая артерия; ПКА - правая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ПНПГ -правая ножка пучка Гиса; СУ - синусовый узел

Если синусовый узел не работает, включаются латентные водители ритма в предсердиях, АВ-узле или желудочках. На автоматизм синусового узла влияют симпатическая и парасимпатическая нервная система.

АВ-узел

АВ-узел располагается в переднемедиальной части правого предсердия перед устьем коронарного синуса.

Пучок Гиса и его ветви

Возбуждение задерживается в АВ-узле примерно на 0,2 с, а затем распространяется по пучку Гиса и его правой и левой ножкам. Левая ножка пучка Гиса делится на две ветви - переднюю и заднюю. Вегетативная иннервация почти не влияет на проведение в системе Гиса-Пуркинье.

Способ оценки состояния коронарного кровотока после проведенного оперативного вмешательства

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии. Проводят комплексное клиническое обследование больного, в том числе эхокардиографию и селективную коронарографию определяют суммарный показатель коронарного русла. При этом после операции на 3-8 сутки с помощью ЭхоКГ исследуют динамику показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), динамику показателей диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) и динамику показателей сократительной способности левого желудочка (ИНЛС), количество и характер сократимости каждого сегмента. С помощью селективной коронарографии определяют количество пораженных бассейнов коронарных артерий, а после проведенной операции степень реваскуляризации миокарда, по формуле:

При этом индекс реваскуляризации определяют по формуле:

Состояние коронарного кровотока оценивают как хорошее при степени реваскуляризации миокарда больше 80%, ФВ ЛЖ больше 50%, ДФ ЛЖ больше 1 и ИНЛС, равную 1, состояние коронарного кровотока оценивают как не удовлетворительное при степени реваскуляризации миокарда меньше 50%, ФВ ЛЖ меньше 50%, ДФ ЛЖ меньше 1 и ИНЛС больше 1. Способ повышает точность оценки состояния коронарного кровотока после оперативного вмешательства. 1 з.п. ф-лы, 11 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для оценки состояния коронарного кровотока после выполненной операции коронарного шунтирования или стентирования и выбора дальнейшей тактики лечения.

Коронарная или ишемическая болезнь сердца (ИБС) - наиболее распространенное заболевание, смертность от которого в России достигла катастрофических значений - 55% (см. Л.А.Бокерия. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Тезисы докладов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хиругов. - М., 1999, - стр.3-6). Важность ИБС в современном обществе определяется числом людей, страдающих данным заболеванием, так как заболеваемость коронарной болезнью носит в настоящее время эпидемический характер. ИБС является более частой причиной смертности, инвалидности и экономических потерь в современном обществе, чем какие-либо другие заболевания. Особое положение в общей структуре ИБС занимает инфаркт миокарда (ИМ) с исходом в кардиосклероз. При поражении коронарных артерий чаще страдает ЛЖ. Поскольку ЛЖ - основной «рабочий орган» сердца (насос), то любая его дисфункция отражается на общем состоянии организма, приводит к сердечной недостаточности и другим осложнениям, приводящим к летальному исходу.

Одним из основных методов лечения ИБС является реваскуляризация мышцы сердца путем аорто-коронарного шунтирования (АКШ) или баллонной ангиопластики и стентирования, так как основной причиной болезни является поражение коронарных артерий. Последний способ используется все чаще, поскольку является менее инвазивным и более щадящим способом, по эффективности не уступающим операции с искусственным кровообращением (см. Самко А.Н. Применение интракоронарных стентов для лечения больных ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал., - том 6, - №14, - стр.).

Оценку эффективности проведенной операции обычно осуществляют по изменению клинических показателей, в том числе по данным эхокардиографии и селективной коронарографии, который позволяет точно поставить диагноз до операции и определить показания к хирургическому лечению.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ оценки состояния коронарного кровотока после проведенного оперативного вмешательства путем комплексного клинического обследования больного, в том числе выполнение эхокардиографии и селективной коронарографии с определением суммарного показателя коронарного русла и сравнение полученных данных (см. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ишемической болезни сердца: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал., - том 8, - №17, - стр.).

Известный способ заключается в том, что больному, кроме клинических и биохимических исследований, выполняют электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и селективную коронарографию (СКГ).

Объективным признаком по данным ЭКГ выраженности постинфарктного кардиосклероза является наличие или отсутствие патологического зубца Q. Таким образом, выделяют больных, имеющих в анамнезе Q инфаркт миокарда (ИМ), и больных, перенесших не Q ИМ. При анализе ЭКГ обращают внимание также на нарушение ритма, проводимости, перегрузку и гипертрофию различных отделов сердца.

Для оценки характера атеросклеротического поражения коронарного русла и степени его выраженности больным выполняют СКГ через правую или левую бедренную артерию. При анализе состояния коронарного русла определяют: тип кровоснабжения сердца - правый, левый, сбалансированный; локализацию и распространенность поражения, выделяя локализованное и диффузное поражение; наличие или отсутствие коллатерального кровотока; выделяют степень сужения коронарных артерий по классификации Ю.С.Петросяна и Л.С.Зингермана (см. Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Классификация атеросклеротических изменений коронарных артерий // Тезисы доклада 1 и 2 Всесоюзных симпозиумов по современным методам селективной коронарографии и их применение в клинике. - М.г., - с.16). Для получения информации о состояния коронарного русла в целом с учетом клинических показателей используют методику суммарной оценки поражения коронарного русла (Петросян Ю.С., Шахов Б.Е. Коронарное русло у больных постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца. - Горький,г., - стр.17-20), в которой:

Учитывают сужение просвета сосудов более 50% и окклюзия;

Учитывают тип коронарного кровообращения;

Влияние центрально расположенных сужений на последующие стенозы в системе одной артерии.

Сначала оценивают поражение каждой крупной артерии сердца по бальной системе. Сумма баллов является суммарным показателем поражения всего венечного кровотока. Для большей информативности суммарный показатель поражений артерий сердца выражен в процентах к максимальной величине баллов. За максимальную величину баллов условно принято число 240. Это примерно соответствует количеству крови, протекающей через коронарное русло в 1 минуту (), то есть 240 мл/мин. И разделено по основным артериям сердца в зависимости от типа кровообращения. Для расчетов созданы специальные карты-таблицы. Суммарное поражение коронарного русла исчисляется в процентах к 240. Это позволило определить разные подходы к оценке тяжести заболевания у, казалось бы, похожих пациентов, и к определению показаний и объема хирургического вмешательства.

При проведении ЭхоКГ используют следующие позиции: парастернальная по длинной оси ЛЖ, парастернальная по короткой оси ЛЖ на уровне митрального (МК) и аортального (АК) клапанов, папиллярных мышц, верхушки; апикальная - в позиции четырех и пятикамерного изображения. При анализе ЭхоКГ в покое оценивают систолическую (конечно диастолический объем (КДО), конечно систолический объем (КСО), фракция выброса (ФВ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу и диастолическая функция, а также сегментарная сократимость ЛЖ.

Однако на сегодняшний день не существует единого мнения о том, какие критерии отражают эффективность проведенного хирургического лечения, отсутствует анализ изменений миокарда у больных ИБС после выполненной хирургической операции. Также остается не ясной тактика дальнейшего ведения больного. Проблема ремоделирования левого желудочка остается одной из самых актуальных и динамично развивающихся в современной кардиологии. Хроническая ишемия миокарда вызывает развитие диффузного кардиосклероза, ремоделирование сердца с развитием ишемической кардиомиопатии, инвалидизацию и смерть пациента. По мнению авторов предлагаемого изобретения необходим двойной подход к оценке эффективности проведенного лечения: с одной стороны необходимо учитывать состояние перфузии миокарда и его насосной функции, с другой стороны - выраженность ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Хирургическая коррекция направлена не только на улучшение клиники, но и на восстановление формы и геометрии ЛЖ. При наличии неполного восстановления кровотока возникает необходимость более точной оценки степени восстановления коронарного кровотока для решения вопроса о выборе тактики лечения данного пациента: выполнить еще одно оперативное вмешательство или продолжить медикаментозное лечение.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности оценки и обеспечение возможности прогнозирования осложнений и планирования последующей тактики лечения.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе оценки состояния коронарного кровотока после проведенного оперативного вмешательства, включающем комплексное клиническое обследование больного, в том числе проведение эхокардиографии и селективной коронарографии с определением суммарного показателя поражения коронарного русла и сравнение полученных данных, до и после операции на 3-8 сутки с помощью ЭхоКГ исследуют динамику показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), динамику показателей диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) и динамику показателей сократительной способности левого желудочка (ИНЛС), количество и характер сократимости каждого сегмента, с помощью селективной коронарографии определяют количество пораженных бассейнов коронарных артерий, а после проведенной операции степень реваскуляризации миокарда, которую определяют по формуле:

при этом индекс реваскуляризации определяют по формуле:

и состояние коронарного кровотока оценивают как хорошее при степени реваскуляризации миокарда >80%, ФВ ЛЖ>50%, ДФ ЛЖ>1 и ИНЛС, равный 1, состояние коронарного кровотока оценивают как не удовлетворительное при степени реваскуляризации миокарда <50%, ФВ ЛЖ<50%, ДФ ЛЖ<1 и ИНЛС>1, при этом у больных ИБС, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда определяют длительность ИБС.

Предлагаемый способ отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники патентной и научно-технической информации, порочащие новизну способа.

Исследования, проведенные авторами заявки, показали, что критерии: ФВ ЛЖ, ДФ ЛЖ и ИНЛС являются наиболее эффективными критериями, отражающими функциональные нарушения левого желудочка. Предлагаемый способ применен в Специализированной клинической кардиохирургической больнице г.Н.Новгорода на 94 больных ИБС, перенесших ИМ, находившихся на стационарном лечении. В исследуемой группе мужчин было 80 человек (88%), женщин - 14 (14%). Средний возраст больных составил 54±0.9 лет (от 35 до 73 лет).

Для оценки характера атеросклеротического поражения коронарного русла и степени его выраженности всем больным выполнялась селективная коронарография (СКГ) по методике Jadkins через правую или левую бедренную артерию. Исследование проводилось в рентгенохирургических операционных, оборудованных рентгенохирургическими комплексами «BI-ANGIOSCOP» и «Angioscop-3D» (Siemens, Германия).

Для удобства анализа коронарного русла авторы учитывали не количество пораженных коронарных артерий (КА), а количество бассейнов. Такой подход связан с тем, что миокард кровоснабжается тремя главными артериями: передняя нисходящая артерия (ПНА), огибающая артерия (ОА), правая коронарная артерия (ПКА), дающими начало другим более мелким ветвям. Так бассейном ПНА мы считаем поражение не только этой артерии, но и отходящих от нее диагональных (ДВ) и перегородочных (ПВ) ветвей. Бассейном ОА - поражение самой ОА, а также ветви тупого края (ВТК), бассейном ПКА - поражение ПКА, задней нисходящей артерии (ЗНА), ветви острого края (ВОК). В связи с этим, мы выделили следующие варианты поражения бассейнов (таблица 1). Поражений ствола ЛКА у наших больных не было.

Анализ облитерирующего поражения коронарных артерий проводился с учетом деления их на три уровня. Оценку локализации, степени поражения артерии по данным коронарографии производилась по классификации Ю.С.Петросяна и Л.С.Зингермана (1973). Согласно этой классификации мы определяли тип кровоснабжения сердца: правый (70%), левый (20%), сбалансированный (10%); локализацию, степень и распространенность поражения, наличие или отсутствие коллатерального кровотока.

Коронарография (коронарная ангиография)

Коронарография продолжает оставаться «золотым стандартом» для диагностики стенозов коронарных артерий, определения эффективности медикаментозной терапии, ЧКВ и АКШ.

Коронарография - это контрастирование коронарных артерий под рентгеновским контролем с введением РКВ в устья артерий и записью изображения на рентгеновскую кинопленку, видеокамеру. Все чаще используют жесткий диск компьютера и СD-диски, при этом качество изображения не ухудшается.

Показания к коронарографии

В последние десятилетия показания к коронарографии все время расширяются в связи с распространением таких методов лечения коронарного атеросклероза и ИБС, как ТБКА со стентированием и АКШ коронарографию применяют для оценки коронарного русла (сужения и их протяженность, степень выраженности и локализация атеросклеротических изменений), определения тактики лечения и прогноза у больных с симптомами ИБС. Она также весьма полезна для изучения динамики коронарного тонуса, непосредственных и отдаленных результатов ТБКА, АКШ и медикаментозной терапии. Вкратце показания к коронарографии можно сформулировать следующим образом:

недостаточная эффективность медикаментозной терапии у больных ИБС и решение вопроса о другой тактике лечения (ТБКА или АКШ);
уточнение диагноза и дифференциальная диагностика у больных с неясным диагнозом наличия или отсутствия ИБС, кардиалгией (трудно-интерпретируемые или сомнительные данные неинвазивных и нагрузочных тестов);
определение состояния коронарного русла у представителей профессий, связанных с повышенным риском и ответственностью, в случаях подозрения на наличие признаков ИБС (летчики, космонавты, водители транспорта);
ОИМ в первые часы заболевания для проведения (интракоронарной) тромболитической терапии и/или ангиопластики (ТБКА) в целях уменьшения зоны некроза; ранняя постинфарктная стенокардия или рецидив ИМ;
оценка результатов АКШ (проходимость аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов) или ЧКВ в случае рецидивов приступов стенокардии и ишемии миокарда.

Определение степени стеноза и варианты поражения коронарного русла

Стенозы коронарных артерий подразделяют на локальные и диффузные (протяженные), неосложненные (с гладкими, ровными контурами) и осложненные (с неровными, нерегулярными, подрытыми контурами, затеканием РКВ в места изъязвления бляшки, пристеночными тромбами). Неосложненные стенозы обычно бывают при стабильном течении заболевания, осложненные - почти в 80 % случаев, встречаются у больных с нестабильной стенокардией, ОКС.

Гемодипамически значимым, т. е. ограничивающим коронарный кровоток, считают сужение диаметра сосуда на 50 % и более (но площади это соответствует 75 %). Однако стенозы менее 50 % (так называемый необструктивный, нестенозирующий коронарный атеросклероз) могут быть прогностически неблагоприятными в случае разрыва бляшки, образования пристеночного тромба с развитием нестабильности коронарного кровообращения и ОИМ. Окклюзии - полное перекрытие, закупорка сосуда по морфологической структуре - бывают конусовидные (медленное прогрессирование сужения с последующим полным закрытием сосуда, подчас даже без инфаркта миокарда) и с резким обрывом сосуда (тромботическая окклюзия, чаще всего при ОИМ).

Имеются различные варианты количественной оценки степени распространенности и тяжести коронарного атеросклероза. На практике чаще используют более простую классификацию, считая главными три основные артерии (ПНА, ОА и ПКА) и выделяя одно-, двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла. Отдельно указывают на поражение ствола ЛКА. Проксимальные значимые стенозы ПНА и ОА можно считать эквивалентом поражения ствола ЛКА. Крупные ветви 3 основных коронарных артерий (интермедиарная, диагональные, тупого края, заднебоковая и задненисходящая) также учитываются при оценке тяжести поражения и, как и основные, могут подвергаться эндоваскулярному лечению (ТБКА, стентиронание) или шунтированию.

Важно полипозиционное контрастирование артерий (по крайне мере, 5 проекций ЛКА и 3 - ПКА). Оно необходимо для исключения наслоения ветвей на стенотический участок исследуемого сосуда. Это позволяет исключить недооценку степени сужения при эксцентричном расположении бляшки. Об этом надо помнить при стандартном анализе ангиограмм.

Селективное контрастирование венозных аортокоронарных и аортоартериальных (внутренняя грудная артерия и желудочно-сальниковая артерия) шунтов нередко входит в план коронарографического исследования у больных после АКШ для оценки проходимости и функционирования шунтов. Для венозных шунтов, начинающихся на передней стенке аорты примерно 5 см выше устья ПКА, используют коронарные катетеры JR-4 и модифицированный АR-2, для внутренней грудной артерии - JR или IМ, для желудочно-сальниковой - катетер Cobra.

К кому обратиться?

Методика проведения коронарной ангиографии

Коронарографию можно выполнять как отдельно, так и совместно с катетеризацией правых отделов сердца и левой (реже правой) ВГ, биопсией миокарда, когда наряду с оценкой коронарного русла дополнительно необходимо знать параметры давления в ПЖ, правом предсердии, легочной артерии, минутный объем и сердечный индекс, показатели общей и локальной сократимости желудочков (см. выше). При проведении коронарографии должен быть обеспечен постоянный контроль ЭКГ и АД, следует иметь общий анализ крови и оценить биохимические показатели, состав электролитов крови, коагулограмму, показатели мочевины и креатинина крови, тесты па сифилис, ВИЧ, гепатиты. Также желательно иметь рентгенограмму грудной клетки и данные дуплексного сканирования сосудов подвздошно-бедренного сегмента (если пунктируется бедренная артерия, что пока бывает в большинстве случаев). Непрямые антикоагулянты отменяют за 2 дня до планируемой коронарографии с контролем свертываемости крови. Больные с повышенным риском системной тромбоэмболии (мерцательная аритмия, порок митрального клапана, в анамнезе эпизоды системной тромбоэмболии) на время отмены непрямых антикоагулянтов могут получать внутривенно нефракционированный гепарин или подкожно низкомолекулярный гепарин на период процедуры коронарографии. При плановой КАГ больного доставляют в рентгено-операционную натощак, премедикация заключается в парентеральном введении седативных и антигистаминных препаратов. Лечащий врач должен получить письменное информированное согласие от пациента на проведение процедуры с указанием редких, но возможных осложнений данной методики.

Пациента укладывают на операционный стол, накладывают ЭКГ-электроды на конечности (прекардиальные электроды также должны быть под рукой в случае необходимости). После обработки места пункции и выделения его стерильным бельем делают местную анестезию места в точке пункции артерии и под углом 45° пунктируют артерию. По достижении струи крови из павильона в пункционную иглу вводят проводник 0,038 0,035 дюйма, иглу извлекают и в сосуд устанавливают интродьюсер. Затем обычно вводят 5000 ЕД гепарина болюсно или систему постоянно промывают гепаринизированным изотопическим раствором натрия хлорида. В интродьюсер вводят катетер (используются различные типы коронарных катетеров для левой и правой коронарных артерий), его продвигают под флюороскопическим контролем до луковицы аорты и под контролем АД с копчика катетера катетеризируют устья коронарных артерий. Размер (толщина) катетеров варьирует от 4 до 8 F (1 F = 0,33 мм) в зависимости от доступа: при бедренном используют катетеры 6-8 F, при радиальномF. С помощью шприца с РКВ 5-8 мл вручную контрастируют селективно левую и правую коронарную артерии в различных проекциях, используя краниальную и каудальную ангуляции, стараясь визуализировать все сегменты артерии и их ветви.

В случае обнаружения стенозов проводят съемку в двух ортогональных проекциях для более точной оценки степени и эксцентричности стеноза: если в ЛКА, мы обычно встаем в правой передней косой проекции или прямой (так лучше контролируется ствол ЛКА), в правой (ПКА) в левой косой проекции.

ЛКА берет свое начало из левого коронарной) синуса аорты коротким (0,5-1,0 см) стволом, после чего делится па переднюю нисходящую (ПНА) и огибающую (ОА) артерии. ПНА идет по передней межжелудочковой борозде сердца (ее также называют передней межжелудочковой артерией) и дает диагональные и септальные ветви, кровоснабжает обширную область миокарда ЛЖ - переднюю стенку, межжелудочковую перегородку, верхушку и часть боковой стенки. ОА располагается в левой предсердно-желудочковой борозде сердца и дает ветви тупого края, левопредсердную и при левом типе кровоснабжения задне-нисходящую ветвь, кровоснабжает боковую стенку ЛЖ и (реже) нижнюю стенку ЛЖ.

ПКА отходит от аорты из правого коронарного синуса, идет но правой предсердно-желудочковой борозде сердца, в проксимальной трети дает ветви конусную и синусный узел, в средней трети - правожелудочковую артерию, в дистальной трети - артерию острого края, заднебоковую (от нее отходит веточка к атриовентрикулярному узлу) и задне-нисходящую артерии. ПКА кровоснабжает ПЖ, легочный ствол и синусный узел, нижнюю стенку ЛЖ и примыкающую к пей межжелудочковую перегородку.

Тип кровоснабжения сердца определяется тем, какая артерия образует задне-нисходящую ветвь: приблизительно в 80 % случаев она отходит от ПКА - правый тип кровоснабжения сердца, в 10 % - от ОА - левый тип кровоснабжения и в 10 % - от ПКА и ОА - смешанный или сбалансированный тип кровоснабжения.

Артериальные доступы для выполнения коронарографии

Выбор доступа к коронарным артериям, как правило, зависит от оперирующего врача (его опыта и предпочтений) и от состояния периферических артерий, коагуляционного статуса пациента. Наиболее часто применяем, безопасен и распространен бедренный доступ (бедренная артерия достаточно крупная, не спадается даже при шоке, находится далеко от жизненно важных органов), хотя в ряде случаев приходится применять другие пути введения катетеров (аксиллярный, или подмышечный; плечевой, или брахиальный; лучевой, или радиальный). Так, у больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей или оперированных ранее по этому поводу, у амбулаторных больных применяют пункцию артерий верхних конечностей (плечевой, подмышечной, радиальной).

При бедренном, или феморальном, способе передняя стенка правой или левой бедренной артерии хорошо пальпируется и пунктируется на 1,5-2,0 см ниже паховой связки по методике Сельдингера. Пункция выше этого уровня ведет к трудностям пальцевой остановки кровотечения после удаления интродьюсера и к возможной забрюшинной гематоме, ниже этого уровня - к развитию псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы.

При аксиллярном способе чаще пунктируют правую подмышечную артерию, реже - левую. На границе дистальной области подмышки пальпируют пульсацию артерии, которую пунктируют так же, как и бедренную, после местной анестезии с последующей установкой интродьюсера (для этой артерии мы стараемся брать катетеры размером не более 6 F для более легкой остановки кровотечения и уменьшения вероятности развития гематомы в этом месте пункции после исследования). Этот способ в настоящее время нами применяется редко ввиду внедрения несколько лет назад радиального доступа.

Плечевой, или брахиальный, способ использовался давно: еще Sones в 1958 г. применял его для селективной катетеризации коронарных артерий, делая небольшой кожный разрез и выделяя артерию с наложением сосудистого шва в конце процедуры. При выполнении автором этого метода не было большого различия в числе осложнений по сравнению с пункцией бедренной артерии, но у его последователей частота сосудистых осложнений (дистальная эмболизация, спазм артерии с нарушением кровоснабжения в конечности) была больше. Только в единичных случаях используют этот доступ из-за перечисленных выше сосудистых осложнений и трудности фиксации плечевой артерии при ее чрескожной пункции (без кожного разреза).

Радиальный способ - пункция лучевой артерии на запястье - стал в последние 5-10 лет применяться все чаще и чаще для амбулаторной коронарографии и быстрой активизации больного, толщина интродьюсера и катетеров в этих случаях не превышает 6 F (чаще 4-5 F), а при бедренном и плечевом доступах можно использовать катетеры 7 и 8 F (особенно это важно при сложных эндоваскулярных вмешательствах, когда необходимо 2 и более проводников и баллон-катетеров, при лечении бифуркационных поражений со стентированием).

Перед пункцией лучевой артерии проводят тест Аллена с пережатием радиальной и ульнарной артерий на предмет выявления наличия коллатерализации в случае осложнения после процедуры - окклюзии радиальной артерии.

Пункцию лучевой артерии выполняют тонкой иглой, затем по проводнику в сосуд устанавливают интродьюсер, по которому тут же вводят коктейль из нитроглицерина или изосорбида дипитрата (3 мг) и верапамила (2,5-5 мг) для предотвращения спазма артерии. Для подкожной анестезии используют 1-3 мл 2 % раствора лидокаина.

При радиальном доступе могут возникать сложности с проведением катетера в восходящую часть аорты из-за извитости плечевой, правой подключичной артерии и брахиоцефального ствола, нередко требуются другие коронарные катетеры (не Джадкинса, как при бедренном доступе) типа Амплатца и многопрофильные катетеры для достижения устьев коронарных артерий.

Сокращения в кардиологии

Сокращения, с которыми пациенты сталкиваются в выписках, при описании УЗИ сердца, в медицинских картах, нередко их озадачивают. Наиболее распространенные аббревиатуры, встречающиеся у кардиологических больных, расшифровываются в данном разделе.

БПВР - блокада передне-верхнего разветвления - блокада сердца.

Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии, риск 4. Что это значит?

1 степень – давления в пределах/90-99 мм. рт. ст.;
2 степень – давление в пределах/мм. рт. ст.;
3 степень – давление от 180/100 мм. рт. ст. и выше.

Гипертоническая болезнь (ГБ) 1 стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях" (сердце, сетчатка глаз, почки, головной мозг, периферические артерии).

Гипертоническая болезнь (ГБ) 2 стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких "органов-мишеней" (то есть когда уже имеются объективные последствия гипертонии):

Гипертрофия левого желудочка:

Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки.

Небольшое повышение сывороточного креатининамкмоль/л для мужчин илимкмоль/л для женщин

Микроальбуминурия:мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Изменение сосудов глазного дна

Гипертоническая болезнь (ГБ) 3 стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний:

Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; транзиторная ишемия мозга.

Заболевания сердца: инфаркт миокарда; стенокардия; застойная сердечная недостаточность.

Определение степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта и инсульта) в ближайшие 10 лет.

Основные факторы риска:

Систолическое АД выше 140 мм рт. ст., диастолическое выше 90 мм рт. ст.

Мужчины старше 55 лет.

Женщины старше 65 лет.

Общий холестерин выше 6,5 ммоль/л.

Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности.

Повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности.

Пна сердца это

Ишемическая болезнь сердца

ЛКА - левая коронарная артерия

МЭ - метаболический эквивалент

ОА - огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

Ежегодно около миллиона американцев умирают от ИБС. Помимо этого у значительной

части населения ИБС вызывает нарушения функции ЛЖ и аритмии, служит частой

причиной госпитализации. Клинические проявления ИБС включают внезапную смерть,

ИМ, СН и стенокардию. Стенокардия, самый частый симптом ИБС, - это боль в

груди, обычно за грудиной, длящаяся 5- 10 мин, с иррадиацией в руки, шею,

нижнюю челюсть, спину и эпигастрий. Боль обычно не острая, а давящая или

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (>90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д. - см. с. 98).

Стенокардия - составная часть нескольких клинических синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокардия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком.

По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и возможности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях увеличить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.

Диагностика Боль в груди - одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напоминающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных артерий. Она возникает при многих состояниях - при патологии ЖКТ, опорнодвигательного аппарата, легких, ЦНС и некоторых болезнях сердца. В подобных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость). Теорема условной вероятности Байеса помогает выбрать оптимальную с точки зрения эффективности и стоимости диагностическую пробу. Априорная вероятность болезни (распространенность в данной группе), чувствительность и специфичность диагностического теста позволяют оценить апостериорную вероятность (вероятность болезни по данным теста). На диагностической схеме (см. ниже) представлен пример формализованного подхода к распознаванию ИБС. Следует отметить, что функциональные (нагрузочные) пробы в настоящее время используют в основном для определения риска сердечнососудистых осложнений, тогда как их роль в самой диагностике ИБС вторична.

Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ИБС Характер боли Априорная вероятность ИБС, % Апостериорная вероятность ИБС в зависимости от величины депрессии сегмента ST во время нагрузки 0-0,5 мм 1-1,5 мм 2-2,5 мм Типичная для стенокардии (А и Б) мужчины 30-39 лет мужчины 60-69 лет женщины 30-39 лет женщины 60-69 лет > Напоминающая стенокардию (А или Б) мужчины 30-39 лет мужчины 60-69 лет женщины 30-39 лет женщины 60-69 лет Не типичная для стенокардии (ни А ни Б) мужчины 30-39 лет мужчины 60-69 лет женщины 30-39 лет женщины 60-69 лет 60мг%, то число факторов риска уменьшается на единицу.

Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: пищеводный рефлюкс (проба Бернштейна - введение в пищевод 0,1 Н раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия), язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение Н, блокаторами), панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорнодвигательного аппарата (пробное лечение НСПВС), ТЭЛА (вентиляционно перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит (рентгенография грудной клетки, пробное лечение НСПВС);

перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НСПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение b адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение седативными средствами, консультация психиатра), шейногрудной радикулит (консультация невропатолога).

Методы диагностики Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС (например у 50летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или у 45летних женщин с типичной стенокардией).

При низкой априорной вероятности ИБС (например у 30летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.

При высокой априорной вероятности ИБС (например у 50летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.

Метод Критерии резко положительной пробы (высокий риск осложнений) Примечания Нагрузочные пробы ЭКГ проба (тредмил, велоэргометрия) Неспособность достичь уровня потребления ки слорода > 6,5 МЭ, ЧСС > 20 мин1.

Депрессия сегмента ST > 2 мм.

Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.

Депрессия сегмента ST в нескольких отведени ях.

АДc при нагрузке почти не меняется или снижается.

Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.

Возникновение ЖТ Эффективный и сравнительно недорогой скрининговый метод.

Диагностика стенокардии напряжения;

Оценка риска осложнений;

Оценка эффективности лечения.

МЭ = потребление кислорода в условиях основного обмена (

Если нагрузка на тредмиле или ве лоэргометре невозможна (например при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрин) сцинтиграфия миокарда с201Т (тредмил, велоэргометрия) Появление дефектов на копления на фоне низ кой нагрузки (

Диагностическая ценность выше, чем у нагрузочной ЭКГ пробы (90% против 70%). Метод хорош для диаг ностики однососудистого поражения, хотя при поражении ОА чувствительность ниже (

60%), чем при поражении ПНА или ПКА (

Чувствительность пробы на фоне низкой нагрузки также выше, чем ЭКГ пробы.

Самые частые причины ложноположительного результата: ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение нескольких недель, несмотря на восстановление перфузии с помощью БКА.

Стоимость исследования высокая сцинтиграфия миокарда с 99mТc изонитрилом (тредмил, велоэр гометрия) Появление дефектов на копления на фоне низ кой нагрузки (

Признаки и лечение окклюзии коронарных артерий

Окклюзия – резко возникшая непроходимость сосудов. Причиной служит развитие патологических процессов, закупоривание тромбом, травматические факторы. По локализации различают разные виды окклюзии, например, она может затрагивать артерии сердца. Оно снабжается кровью двумя главными сосудами – левой и правой коронарной артериями.

Из-за их непроходимости сердце не получает нужного количества кислорода и питательных веществ, что приводит к серьезным нарушениям. Зачастую на принятие экстренных мер есть считанные минуты, иногда часы, поэтому необходимо знать причины и симптомы окклюзии.

Причины

Процессы, которые происходят при образовании окклюзии коронарного типа, во многом определяют морфологию. Чаще всего хроническая окклюзия начинает формироваться с момента образования внутрипросветного свежего тромба. Именно он и заполняет просвет - после того, как разрывается фиброзная капсула нестабильной атеросклеротической бляшки при остром коронарном синдроме.

Формирование тромба происходит в двух направлениях от бляшки. Длина окклюзии определяется расположением крупных боковых ветвей по отношению к окклюзирующей бляшки.

Есть несколько стадий образования структур хронической окклюзии сердечных артерий.

1 стадия длительностью до двух недель. Возникает резкая воспалительная реакция на острый тромбоз, разрыв нестабильной бляшки. Образуются сосудистые микроканальцы. Происходит инфильтрация тромботического материала воспалительными клетками и миофибробластами. В артериальном просвете свежего тромба имеются тромбоциты и эритроциты в фибриновом каркасе. Почти сразу они начинают инфильтрацию воспалительных клеток. Клетки эндотелия тоже мигрируют в фибриновой сетке и участвуют в образовании тонких структур, микроскопических канальцев внутри тромба, который начинает организовываться. На этой стадии не формируются структурированные канальцы в тромботической окклюзии.
Длительность следующей, промежуточной стадии – 6-12 недель. Происходит отрицательное ремоделирование артериального просвета, то есть, площадь поперечного сечения уменьшается более чем на 70%. Разрывается эластичная мембрана. В толще окклюзии образуются микроскопические канальцы. Продолжает формироваться тромботический материал. Происходят и другие патологические процессы. Развивается активное воспаление, увеличивается число нейтрофилов, моноцитов, макрофагов. Начинается образование проксимальной капсулы окклюзии, в состав которой входит практически только плотный коллаген.
Стадия зрелости длится от 12 недель. Внутри окклюзии почти полностью вытесняются мягкие ткани. Происходит уменьшение количества и общей площади канальцев по сравнению с предыдущим периодом, но после 24 недель она не изменяется.

Образование бляшек атеросклероза на коронарной артерии

Почему начинают развиваться такие процессы? Безусловно, у здорового человека с хорошими сосудами вышеописанного не происходит. Для того чтобы сосуды стали резко непроходимыми или окклюзия приобрела хронический характер, на сердце, коронарные артерии должны действовать какие-то факторы. Действительно, нормальному кровотоку препятствует несколько причин.

Эмболия. Внутри артерий и вен могут формироваться эмболы или сгустки. Это и есть самая распространенная причина непроходимости артерий. Существует несколько видов этого состояния. Воздушная эмболия – состояние, когда в сосуды проникает пузырек с воздухом. Такое часто случается при серьезных повреждениях дыхательных органов или неправильно выполненной инъекции. Существует и жировая эмболия, которая может иметь травматический характер, или возникнуть в результате глубоких нарушений обмена веществ. Когда в крови скапливаются мелкие жировые частицы, они способны соединиться в тромб жира, которые и вызывает окклюзию. Артериальная эмболия – состояние, при котором сосудистый просвет закупоривается подвижными тромбами. Обычно они формируются в клапанном аппарате сердца. Такое происходит при различных патологиях сердечного развития. Это очень частая причина окклюзии артерий, находящихся в сердце.
Тромбоз. Он развивается в том случае, если появляется тромб и начинает расти. Он прикреплен к венозной или артериальной стенке. Тромбоз часто развивается при атеросклерозе.
Сосудистая аневризма. Так именуют патологию стенок артерий или вен. Происходит их расширение или выпячивание.
Травмы. Ткани, повреждение которых произошло по внешним причинам, начинают давить на сосуды, из-за чего нарушается кровоток. Это вызывает развитие тромбоза или аневризмы, после чего и возникает окклюзия.

Если с молодого возраста начать так неправильно жить, могут возникнут серьезные проблемы. К сожалению, они наблюдаются даже у тех, кто когда-то вел неправильный образ жизни, конечно, степень заболеваний не такая острая. Если как можно раньше исключить негативные факторы из своей жизни, вероятность развития окклюзии будет намного меньше.

Симптомы

Проявление симптомов находится в прямой зависимости от работы сердца, ведь идет именно его поражение. Так как в результате окклюзии оно перестает получать питание и кислород, это не может остаться незамеченным для человека. Страдает работа сердца, а проявляется это в болезненности этой области. Боль может быть очень сильной. Человек начинает испытывать затруднения с дыханием. В результате кислородного голодания сердца в глазах могут появиться мушки.

Человек резко слабеет. Он может схватиться правой или левой рукой за область сердца. В результате такая ситуация часто приводит к потере сознания. Нужно учитывать, что боль может отдавать в руку, плечо. Признаки бывают очень выраженными. В любом случае необходимо оказать первую медицинскую помощь.

Лечение

Необходимо снять боль, спазм. Для этого следует дать обезболивающее. Хорошо, если есть возможность сделать инъекцию папаверина. Если у человека есть с собой сердечное лекарство, нужно дать его в правильной дозе.

После оказания помощи медицинскими специалистами скорой помощи пострадавшего отвозят в больницу. Там проводится обследование пациента. В любом лечебном учреждении доступно проведение ЭКГ. Когда его расшифровывают, то учитывают глубину и высоту зубцов, отклонение изолинии и другие признаки.

Также, проводится УЗИ сердца и сосудов, артерий. Это исследование помогает выявить последствия окклюзии, нарушения кровотока. Полезно провести коронарографию сосудов сердца с введением контрастного вещества.

Лечение острых проявлений окклюзий – сложное дело. Его успех зависит от своевременного выявления первых признаков поражения коронарных артерий. В основном приходится прибегать к оперативному вмешательству для того, чтобы прочистить внутренние полости артерий, удалить пораженные участки. Проводят артериальное шунтирование.

Чтобы не доводить организм до этого, необходимо поддерживать сердечно-сосудистую систему в нормальном состоянии. Для этого следует выполнять ряд профилактических мер:

Нужно следить за уровнем артериального давления. Лучше всего разумно относиться к употреблению крепкого чая, кофе, соленой и острой пищи.
Важно правильно питаться. Это значит, что нужно уменьшить потребление жирных блюд, в которых содержится много холестерина. После сорока лет необходимо сдавать анализы на уровень холестерина минимум раз в шесть месяцев. Каждый день следует употреблять натуральные продукты, в которых много витаминов и необходимых микроэлементов.
Нужно избавиться от лишнего веса, так как он оказывает серьезную нагрузку на сердце и сосуды.
Следует отказаться от вредных привычек. Это касается курения и алкогольных напитков. В медицинской практике были случаи, когда происходила резкая спазматическая окклюзия, которая была вызвана алкоголем или никотином.
Нужно избегать стрессов и психических потрясений.

Благодаря таким простым мерам можно защитить себя от опасных последствий. Важно понимать, что окклюзия представляет реальную угрозу для здоровья и жизни человека. Нужно предотвратить ее или оказать первую медицинскую помощь!