Прием селика в анестезиологии. Прием Селлика - ритуал или эффективная мера? Общие признаки острой патологии дыхательных путей

Вентиляция легких экспираторными методами дыхания "ото рта ко рту" и "ото рта к носу" является самым простым и доступным способом ИВЛ, не требующим дополнительных припособлений. Для ее проведения прежде всего необходима свободная проходимость верхних дыхательных путей, которая у любого больного, находящегося в бессознательном состоянии, нарушена в результате западения корня языка из-за расслабления мышц и сгибания шеи.

Западение корня языка устраняется максимальным разгибанием головы в атланто-окщшитальном суставе. По данным П. Сафара, прием эффективен у 80% больных, а в 20% случаев он затруднен (короткая шея, болезни шейного отдела позвоночника и др.). При травматических повреждениях шейных позвонков, во избежание дополнительной травматизации и повреждений спинного мозга, необходимо использовать не разгибание головы, а выдвижение нижней челюсти вперед за подбородок. В большинстве случаев наиболее эффективным оказывается сочетание этих приемов - так называемый "тройной прием": разгибание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и открытие рта (head-tilt-chin-lift-method).

Обструкция ротоглотки мокротой , кровью, пищевыми массами устраняется либо при помощи отсоса, либо пальцем с намотанной на него тканью или бинтом после поворота головы больного набок. Попадание содержимого ротоглотки в легкие несет угрозу ларинго- и бронхоспазма, гипоксии, а в дальнейшем развитая синдрома Мендельсона.

"ото рта ко рту" Первым и вторым пальцами одной руки закрывается нос больного и локтевой стороной этой же кисти оказывается давление на лоб для удержания головы в разогнутом положении. Вторая кисть помещается под шею или на подбородок. При плотном прижатии губ широко раскрытого рта реаниматолога ко рту больного производится вдувание воздуха. Объем одного вдоха обычно составляет 600-1200 мл, а содержание кислорода в выдыхаемом воздухе достигает 16-18%. Достаточный объем одного вдоха важнее, чем частые малоэффективные вдувания в полость рта. Свидетельством достаточности произведенного вдоха является поднятие и опускание грудной клетки, а также слышимый выдох больного.

Видео вентиляции легких рот в рот

Техника дыхания вентиляции легких "ото рта к носу". Четырьмя пальцами одной руки закрывается рот больного прижатием нижней челюсти. Вторая рука помещается на лоб и способствует разгибаншо и удержанию головы. После вдувания воздуха следует приоткрыть роз больного, так как выдох через нос затрудняется западением мягкого нёба или скоплением слизи в носоглотке.

Дыхание через нос может быть затруднено и даже невозможно при искривлении носовой перегородки, полипах, рините. Тем не менее этот метод имеет ряд преимуществ перед дыханием "ото рта ко рту". Во-первых, проходимость дыхательных путей на уровне корня языка лучше, Когда рот закрыт, во-вторых, давление вдуваемого воздуха смягчается при прохождении через носоглотку, что предотвращает или уменьшает попадание воздуха в желудок и опасность регургитации. Это особенно важно учитывать при реанимации беременных, у которых всегда существует риск регургитации и аспирации. В-третьих, метод более гигиеничен и безопасен для оживляющего.

Во избежание прямого контакта реаниматолога с пострадавшим необходимо всегда пользоваться лицевой маской, салфеткой или другой тканью. Более удобно, если под рукой оказывается S-образный воздуховод, маска наркозного аппарата, портативный ручной аппарат типа Мешка "Амбу". Можно использовать интубационную трубку, введя ее через нос в ротоглотку под корень языка, закрыв при этом рот больного рукой. Многими фирмами выпускаются приспособления для ИВЛ, такие Как ларингеальная маска, двухпросветный воздуховод, воздуховод Брука, лицевая маска с клапаном. Весьма удобным представляется Использование для ИВЛ выпускаемый фирмой "АМБУ" "Life-key", представляющий собой полиэтиленовый листок с нереверсивным однонаправленным клапаном посередине.

При всех вышеуказанных способах дыхания целесообразно пользоваться приемом Селлика , который уменьшает опасность попадания воздуха в желудок, а также предупреждает аспирацию желудочного содержимого в случае регургитации (выполняется помощником).

Прием, предложенный Селликом в 1961 году, заключается в надавливании первым и вторым пальцами на щитовидный хрящ. Сдавление пищевода между кольцом перстневидного хряща и шестым шейным юзвонком предупреждает пассивное вытекание желудочного содержимого. Поддержание шеи сзади второй рукой является непременным условием эффективности этого приема.

Интубация трахеи - самый надежный способ обеспечения проводимости верхних дыхательных путей, позволяющий достичь лучшей оксигенации и гипервентилящш (как средство элиминации СО2 и коррекции ацидоза). Интубация трахеи снижает опасность аспирации, облегчает санацию трахеи и бронхов, обеспечивает путь введения лекарственных веществ (адреналин, атропин, лидокаин) при сердечно-легочной реанимации и других критических ситуациях, в восстановительном периоде после оживления (седуксен, налоксон). При фомощи интубационной трубки и вентиляционного мешка, можно использовать прием положительного давления в конце выдоха ПДКВ) до 10 см ШО, что уменьшает потерю внутригрудного давления при компрессиях грудной клетки и улучшает эффект закрытого массажа. В эксперименте показано, что вдувание воздуха с одновременным сдавлением грудной клетки увеличивает сердечный выброс (повышается эффект "грудного насоса").

Однако следует категорически отказаться от настойчивых попыток интубации трахеи во что бы то ни стало в малоприспособленных условиях. Интубация трахеи, тем более без введения мышечных релаксантов, не простая процедура, и ее должен выполнять врач, хорошо владеющий этой методикой. Время манипуляции ограничено 20-25 секундами pi практически определяется длительностью задержки вдоха интубирующего врача. Поэтому искусственная вентиляция с помощью хорошо подогнанной маски и санации дыхательных путей отсосом может быть гораздо целесообразнее, чем неистовые попытки повторных безуспешных интубаций, вводящих больного в еще большую гипоксию из-за прекращения массажа и вентиляции.

В 1961 году Селлик описал давление на перстневидный хрящ для предотвращения регургитации во время анестезии, и с тех пор этот метод стал известен как прием Селлика (в англоязычной литературе чаще cricoid pressure, cricoid force). Внешнее усилие, приложенное к перстневидному хрящу, прижимает пищевод к шейным позвонкам. В теории этот прием должен пережать эластичный пищевод при сохранении просвета дыхательных путей за счет жесткости перстневидного хряща .

Рис. 1 — Общий принцип действия приема Селлика

Изначально Селлик предлагал использовать давление на перстневидный хрящ для профилактики раздувания желудка при масочной вентиляции. Следует отметить, что Американская кардиологическая ассоциация (AHA) не рекомендует выполнять прием Селлика при вентиляции мешком и маской в процессе сердечно-легочной реанимации. В ходе реанимационных мероприятий для профилактики раздувания желудка используется вентиляция малым объемом (6 — 8 мл/кг) и продолжительное время искусственного вдоха (1 секунда).

В настоящее время прием Селлика применяется для защиты дыхательных путей от желудочного содержимого в период времени от выключения сознания пациента до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. В рекомендациях Общества трудных дыхательных путей (DAS) прием Селлика указан как обязательный компонент быстрой последовательной индукции в Соединенном Королевстве .

Уведомления о публикациях на нашем сайте и другие новости экстренной медицины — на телеграм-канале «Девятый вызов»

Прием Селлика обычно преподается как компонент экстренной интубации в программах обучения врачей скорой медицинской помощи в Российской Федерации. При этом следует отметить, что лекарственные средства, применяющиеся при быстрой последовательной индукции, не входят в состав укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи .

Техника выполнения приема Селлика

Ассистент анестезиолога, выполняющего интубацию, находит перстневидный хрящ (пальпирует щитовидный хрящ, ниже него в углублении — перстнещитовидную мембрану, еще ниже — перстневидный хрящ) и располагает указательный палец по его центру, большой и средний — латеральнее.

Рис. 2. Хрящи гортани

Рис. 3. Положение пальцев при выполнении приема Селлика

Пока пациент в сознании, прикладывается усилие в 10 Ньютон, что эквивалентно воздействию на опору покоящегося тела массой 1 килограмм. После наступления седации усилие увеличиваем до 30 Ньютон (3 кг). Считается, что давление на перстневидный хрящ улучшает визуализацию голосовых связок при прямой ларингоскопии, однако в некоторых случаях давление на перстневидный хрящ приходится ослаблять, чтобы анестезиолог смог увидеть голосовые связки. Ослаблять давление можно только при условии продолжающейся ларингоскопии, чтобы не пропустить регургитацию. Если вы “отпустили” хрящ, то будьте готовы применить аспиратор (есть данные, что давление на перстневидный хрящ ослабляет тонус пищеводного сфинктера). Если началась регургитация, давление на перстневидный хрящ следует возобновить.

Понять, что такое усилие в 30 Ньютон, можно путем тренировки.

Берем шприц объемом 50 мл. Набираем 40 мл воздуха, блокируем Luer Lock. Устанавливаем шприц вертикально поршнем вверх. I, II и III пальцами опускаем поршень до 33 мл, преодолевая давление сжимаемого в шприце воздуха .

Также считается, что 40 Ньютон — это порог болевого ощущения при надавливании на спинку носа (то есть на перстневидный хрящ давим чуть слабее) .

Некоторые специалисты как за рубежом так и в России подвергают сомнению эффективность приема Селлика для защиты от аспирации во время интубации трахеи, так как в его пользу отсутствуют убедительные научные данные. Достаточно развернутая критика приема Селлика на русском языке .

Группа французских исследователей попыталась продемонстрировать ценность приема Селлика на достаточно серьезной выборке пациентов. Их результаты опубликованы в октябре 2018 года в JAMA Surgery . Попробуем разобраться, что у них получилось:

IRIS — Sellick Interest in Rapid Sequence Induction — Польза приема Селлика при быстрой последовательной индукции.

Цель исследования — проверка гипотезы “частота легочной аспирации не увеличивается, когда не производится давление на перстневидный хрящ”.

Исследование проводилось с февраля 2014 по февраль 2017 в 10 академических медицинских центрах. В контрольной группе использовалась плацебо-процедура, имитация давления на перстневидный хрящ без приложения силы. Чтобы замаскировать вмешательство от врача, использовался непрозрачный экран, закрывающий руки ассистента. Исследование организовано как noninferiority trial, то есть исследователи пытаются доказать, что новое вмешательство (отказ от Селлика) НЕ ХУЖЕ, чем старое (выполнение Селлика).

В исследование включали пациентов 18 лет и старше, которым выполнялось хирургическое вмешательство под общей анестезией с быстрой последовательной индукцией. Критерии включения были достаточно широкими:

менее 6 часов с последнего приема пищи,
ИЛИ по меньшей мере 1 из следующих факторов:
экстренные условия;
индекс массы тела более 30;
перенесенное вмешательство на желудке;
кишечная непроходимость;
ранний послеродовый период (менее 48 часов);
диабетический гастропарез;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
диафрагмальная грыжа;
предоперационная тошнота и рвота;
болевой синдром.

Здесь следует подчеркнуть, что это пациенты не отделения экстренной медицинской помощи (emergency department), а отделения реанимации и интенсивной терапии.

Не включали в исследование в случае беременности, противопоказаний к приему Селлика, противопоказаний к сукцинилхолину, пневмонии, ушиба легкого, аномалий верхних дыхательных путей, расстройств сознания, а также пациентов, которым планировались альтернативные способы обеспечения проходимости дыхательных путей.

Анестезия и интубация были стандартизированы в соответствии с французскими руководствами. После преоксигенации проводилась индукция быстродействующим гипнотиком (на выбор врача пропофол, тиопентал, этомидат или кетамин) и сукцинилхолином (1 мг/кг). Рокуроний не допускался к применению в рамках данного исследования. Интубация производилась в “положении принюхивания” (улучшенное положение Джексона) с использованием металлического клинка типа Макинтош. Положение трубки подтверждалось капнометрией. Решение о назначении опиоидов анестезиолог принимал самостоятельно.

Прием Селлика выполняли специально подготовленные и тренированные по методике 50-мл шприца ассистенты.

Для расчета размер выборки исследователи использовали прогнозируемую частоту аспирации 2,8% на основании предшествовавших исследований. Однако этот показатель оказался некорректным, т.к. такая частота аспирации встречалась у более “экстренного” контингента пациентов.

Результаты исследования IRIS

Всего было рандомизировано 3472 пациента.

Таб. 1. Распределение пациентов по группам.

Первичная конечная точка — легочная аспирация:

в группе Селлика у 10 пациентов (0,6%);
в группе ложной процедуры у 9 пациентов (0,5%).
Относительный риск 0,90; 95% ДИ, 0,33 — 2,38.

Верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала превзошла предел не худшей эффективности, установленный в 1,5. Таким образом, не худшая эффективность (noninferiority) не была продемонстрирована.

Частота трудной интубации была выше в группе Селлика, но не достигла статистической значимости. Сопоставление оценки по Cormack и Lehane и увеличенного времени интубации предполагает повышенную трудность интубации в группе Селлика.

В группе Селлика анестезиолог чаще давал указание ослабить давление на перстневидный хрящ, при этом степень по Cormack и Lehane как правило улучшалась.

Таб. 2. Сравнение результатов по группам.

Авторы исследования делают вывод о том, что им не удалось показать “не худшую эффективность” ложной процедуры по сравнению с приемом Селлика, то есть нет оснований отказываться от давления на перстневидный хрящ.

В блогах FOAMed обсуждали это исследование и отметили, что неправильный прогноз по частоте легочной аспирации привел к слишком маленькой выборке . Дизайн исследования “не худшей эффективности” не позволил достичь результата, который каким-то образом можно интерпретировать в практической деятельности.

Источники

1. James R. Roberts, Catherine B. Custalow, Todd W. Thomsen: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier, 2019.
2. C. Frerk et al.: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 115, Issue 6, 1 December 2015, Pages 827–848, https://doi.org/10.1093/bja/aev371
доступно по ссылке
3. American Heart Association Guidelines for CPR & Emergency Cardiovascular Care доступно по ссылке
4. Effect of Cricoid Pressure Compared With a Sham Procedure in the Rapid Sequence Induction of Anesthesia. The IRIS Randomized Clinical Trial.
Aurélie Birenbaum, MD; David Hajage,MD, PhD; Sabine Roche, MD; Alexandre Ntouba, MD; Mathilde Eurin, MD; Philippe Cuvillon, MD, PhD; Aurélien Rohn, MD; Vincent Compere,MD, PhD; Dan Benhamou, MD; Matthieu Biais, MD, PhD; Remi Menut, MD; Sabiha Benachi, MD; François Lenfant,MD, PhD; Bruno Riou, MD, PhD
JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2018.3577
Published online October 17, 2018
доступно по ссылке
5. Life in the Fast Lane – Cricoid Pressure доступно по ссылке
6. EM Nerd — The Case of the Inferior Superiority доступно по ссылке
7. St. Emlyn’s blog — JC: Cricoid Pressure and RSI, do we still need it? доступно по ссылке
8. Сайт Волынской больницы — Прием Селлика — ритуал или эффективная мера? доступно по ссылке

Просмотры: 5 135

В 1961 году Селлик представил концепцию давления на перстневидный хрящ (прием Селлика) (СР — cricoid pressure; далее в статье будет использоваться это сокращение). В своей публикации он описал методику использования СР во время вводного наркоза у 26 пациентов, которых он считал входившими в группу высокого риска в отношении легочной аспирации. У 23 из них не было регургитации или рвоты до или во время применения СР, или после его применения до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. У остальных трех пациентов прекращение CP после интубации трахеи сразу приводило к регургитации желудочного или пищеводного содержимого в глотку. Селлик интерпретировал последнее в качестве доказательства эффективности своего приема в деле предотвращения аспирации.

Соответственно, он кратко изложил свои выводы следующим образом: давление на перстневидный хрящ совместно с шейными позвонками может быть использовано для закрытия пищевода, с целью предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза, или для предотвращения растяжения желудка от вентиляции с положительным давлением, применяемой при проведении ИВЛ маской или изо рта в рот.

Исследование имело несколько серьезных ограничений. Во-первых, Селлик не представил каких-либо количественных данных о силе, приложенной для СР на различных этапах вводного наркоза. Во-вторых, не получено никакой информации относительно влияния СР на качество и удобство ларингоскопии и интубации во время его применения. В-третьих, он не рандомизировал пациентов по признаку применения или неприменения CP. В то время, когда техника СР еще не была внедрена в клиническую практику и, следовательно, не была стандартом медицинской помощи, эти факты были бы прекрасным основанием для выполнения рандомизированного исследования у больных, подозрительных в отношении аспирации; в частности, исследования эффективности СР во время вводного наркоза. В-четвертых, Селлик предположил, что «разгибание шеи и применение давления на перстневидный хрящ сжимает просвет пищевода на уровне тела 5-го шейного позвонка». Это предположение было основано только на двух боковых рентгеновских снимках шеи у одного пациента под наркозом, у которых латексные трубки были вставлены в пищевод. Трубка была растянута и наполнена содержимым под давлением в 100 мм. рт. ст. После гиперэкстензии головы и применения СР, снимок показал облитерацию просвета трубки на уровне 5-го шейного позвонка. В-пятых, Селлик предположил, что СР «может быть использовано для закрытия пищевода... для предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза». Это умозаключение было основано на примере из трех пациентов, которые регургитировали после прекращения СР, и исследований на трупах, показывающих, что «когда желудок заполнен водой и был применен СР, положение Тренделенбурга не вызывало срыгивания жидкости в глотку. Кроме того, потоком воды из желудка можно управлять, изменяя степень давления на перстневидный хрящ».

Селлик сделал вывод, что СР «... может быть использован... , чтобы предотвратить растяжение желудка при вентиляции с положительным давлением маской или «изо рта в рот»». Это чистая спекуляция. Вся публикация не дает ни одного доказательства в поддержку этого заключения. Этот аспект просто не являлся предметом исследования. Таким образом, в докладе сообщено о нерандомизированном, плохо контролируемом исследовании, проведенном в относительно небольшой группе пациентов. Отсутствие нескольких частей необходимой информации делает полезную интерпретацию результатов невозможной. Некоторые из предположений Селлика не поддерживаются его выводами. По всем этим причинам обсуждаемая публикации может быть по праву отнесена к категории «предварительные исследования».

Несмотря на эти серьезные недостатки, в практике СР был принят быстро и, скорее не критически, по инициативе анестезиологического сообщества во всем мире. Вскоре он стал стандартным во время быстрой последовательной индукции (RSI) анестезии. На момент выхода работы Селлика имела место значительная обеспокоенность по поводу смертности в результате аспирации при вводном наркозе в хирургии в целом, и акушерстве в частности.

В такой момент его подход выглядел очень привлекательно. Однако, спустя более чем 45 лет, отношение к данному вопросу и принципам анестезиологического обеспечения могли значительно измениться.

СР и анатомия дыхательных путей

С момента публикации Селлика считалось, что пищевод находится непосредственно позади перстневидного хряща, и что перстневидный хрящ, пищевод и тело позвонка соседствуют вдоль осевой плоскости.

Утверждения об эффективности СР опираются на прямое сжатие пищевода перстневидным хрящом. Однако, в ретроспективном обзоре 51 КТ органов шеи, в какой-то степени боковое смещение (1.4-5.7 мм) пищевода было обнаружено в 49% случаев. Кроме того, МРТ-изображения шеи у 22 здоровых взрослых добровольцев, показали боковое смещение пищевода по отношению к средней линии тела позвонка у 53% пациентов без СР и у 91% пациентов с двуручным CP.

Пищевод вообще не находился между перстневидным хрящом и телами позвонков у 48% пациентов без СР и у 71% пациентов с CP. Дыхательные пути были смещены относительно середины тела позвонка у 33% пациентов без и в 67% пациентов с CP. Сжатие дыхательных путей (определялось как уменьшение передне-заднего диаметра, по крайней мере в 1 мм) наблюдалось в 81% субъектов во время СР. Эти данные показывают, что СР может увеличить частоту и степень бокового смещения пищевода, и позволить беспрепятственно перемещаться пищеводу между дыхательными путями и телами позвонков, возможно тем самым содействуя регургитации желудочного содержимого. Кроме того, СР может исказить анатомию дыхательных путей и стать причиной их обструкции при применении с рекомендованной силой в 20-30 ньютонов (Н). Использование для СР рекомендованной силы в 20 Н, применяемое у пациентов под наркозом, приводило к окклюзионной деформации перстневидного хряща (что определялось как вступление передней поверхности перстневидного хряща в контакт с задней), закрытие голосовых складок наблюдалось (с использованием фибробронхоскопа, вводимого через ларингеальную маску) у 7 (24%) и 12 (40%) из 30 пациентов соответственно. Частота этих побочных эффектов увеличилась до 43 и 50% соответственно при применении силы в 30 Н. При силе давления в 20 Н и 30 Н вентиляция через ларингеальную маску была затруднена в 50% и 73% соответственно. В отсутствие CP все пациенты вентилировались без труда. Взятые вместе, эти факты однозначно показывают, что применение СР может привести к значительному искажению анатомии верхних дыхательных путей.

Прием Селлика и ларингоскопия

В некоторых случаях оптимальная ларингоскопическая картина может быть достигнута только за счет внешних манипуляций подъязычной костью и щитовидным хрящом, выполняемыми свободной рукой интубирующего. Такие внешние манипуляции могут уменьшить число неудавшихся интубаций. Перстневидный хрящ располагается на 2-3 см каудально от гортани; важно понимать, особенно в контексте данного обсуждения, что СР не является оптимальным в плане создания условий для наилучшего обзора гортани. Даже без систематической оценки, можно было бы априори предположить, что CP ухудшит ларингоскопический обзор и, таким образом, увеличит частоту трудной и невозможной интубации. В силу значительных различий в базовой анатомии дыхательных путей и в силу давления на гортань извне (при попытке выполнения СР), следует ожидать, что влияние эффекта давления на условия для ларингоскопии будет сложным. Два рандомизированных исследования рассматривали этот вопрос. Неудивительно, что они выдали противоречивые результаты. В ответ на СР были зарегистрированы как улучшение ларингоскопической картины, так и отсутствие изменений, а также ухудшение и сочетание всего перечисленного. Даже при правильном применении или изменении маневра BURP, CP ухудшал ларингоскопическую картину.

Влияние СР на ларингоскопию исследовано количественно путем наблюдения и фотографирования через эндоскоп с одновременным выполнением приема. В некоторых случаях ларингоскопическая картина улучшалась, в то время как в других оно ухудшалась. Для группы в целом, одно приложение силы от 0 до 10 Н достаточно, чтобы улучшить (n=19) или ухудшить (n=12) картину при визуализации гортани, при этом картина оставалась прежней в некоторых случаях (n=9). Ухудшение ларингоскопического обзора отмечалось в связи со смещением структур вниз, складыванием надгортанника, приведением голосовых складок, сдавления мягких тканей глотки, а также перемещения и вращения гортани. Была отмечена необходимость применения большей осевой силы для поднимания клинка ларингоскопа при использовании CP, чтобы и полностью или частично восстановить ларингоскопический обзор. Этот момент делал интубацию труднее уже сам по себе.

Последнее крупное рандомизированное исследование у 700 пациентов, получавших либо CP, либо фиктивное CP во время ларингоскопии и интубации, не продемонстрировало никакой разницы между группами с точки зрения количества пациентов, которые не могли быть интубированны в течение 30 с, качества ларингоскопического обзора или трудностей с интубацией. Эти выводы, кажется, противоречат распространенному клиническому впечатлению, что CP непредсказуемо ухудшает ларингоскопическую картину и делает более трудной интубацию. Выводу также, кажется, противоречат несколько докладов и исследований документированных случаев трудных дыхательных путей, нарушения анатомии и увеличения трудности интубации с применением СР. Некоторые факторы могут объяснить отсутствие влияния СР на скорость успешной интубации в данном исследовании. Во-первых, базовые условия интубации были оптимизированы путем исключения из исследования экстренных операций, беременных и сильно тучных пациентов. Во-вторых, базовые условия анатомии дыхательных путей были, как правило, благоприятными. Оптимальные базовые условия для гладкой интубации отражаются в среднем времени, затраченном на интубацию - чуть более 11 сек в контрольной группе. В-третьих, и это, вероятно, самое главное, CP был применен помощниками, которые прошли подготовку в день исследования, заключающуюся в правильной идентификации перстневидного хряща и в применении силы 30 Н (~ 3 кг) с использованием тренажера. Следовательно, полученные результаты могут быть истолкованы как показывающие, что применение СР хорошо обученным персоналом у здоровых пациентов с нормальной анатомией верхних дыхательных путей, вряд ли будет препятствовать интубации трахеи. Однако, в реальной клинической практике, CP часто применяется менее подготовленными лицами и для пациентов с факторами риска трудной интубации. Поэтому, если применяемое вручную давление будет чрезмерно, гортань будет смещаться слишком далеко от средней линии или же ошибочно будет использоваться давление в области щитовидного хряща, ларингоскопический обзор будет ухудшаться и интубация будет затруднена.

Осложнения приема Селлика

Применение СР связано с многочисленными побочными эффектами и некоторыми серьезными осложнениями, включая искажение анатомии верхних дыхательных путей, искажение внешнего вида гортани, необходимость использования интродьюссера, травма гортани, разрыв пищевода, проблемы при инсталляции ларингеальной маски, трудности вентиляции через лицевую или ларингеальную маску и обструкцию дыхательных путей. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует регургитации желудочного содержимого. СР также были описан как причина неудачной интубации. В связи с многочисленными неблагоприятными влияниями СР на анатомию верхних дыхательных путей, это не удивительно. В случае неудачной интубации и оксигенации продолжение СР может оказаться невозможным.

Описаны случаи аспирации желудочного содержимого, несмотря на CP. Причины неэффективности CP для предотвращения регургитации включают: неправильное применение давления, анатомические изменения дыхательных путей смещенных СР и анатомические различия между людьми. Я предполагаю, что в некоторых случаях CP сам по себе может способствовать регургитации путем снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличивать потребность в вентиляции при помощи маски в результате большего числа неудачных попыток интубации при его использовании и продлевать время до успешной интубации. Результат: необходимость повторного введения деполяризующих миорелаксантов, симпатическая стимуляция и гипоксемия.

Практическое применение приема Селлика

В национальном обзоре практики RSI (быстрой последовательной индукции - прим. пер.) 220 опрошенных по e-mail респондентов (60% старших анестезиологов и 40% стажеров), сообщали об использовании CP во время RSI. Хотя СР. применялся универсально, методика применения различалась. До момента засыпания больного приложенная сила варьировала от 1 до 44 Н, у спящего больного сила колебалась от 2 до 80 Н. Значительное число респондентов не записывали количественные показатели силы, не знали, какую силу они используют или использовали описательные термины (например, «достаточно», «силу для разлома яйца», «силу пальца», «по-разному»). Интересно, что хотя CP был применен универсально, 28% респондентов видели 99 случаев регургитации во время RSI (а также 15 травм, один разрыв пищевода и три смерти). Кроме того, половина опрошенных испытали неспособность интубировать. Давление на перстневидный хрящ, начатое слишком рано и проводимое слишком насильственно, может вызвать кашель, напряжение или рвоту во время вводного наркоза, последствиями чего может быть легочная аспирация или разрыв пищевода. Но что такое «слишком рано» и «слишком насильственно»? Во время вводного наркоза последнее может быть определено как использование силы нажатия более 20 Н. После наступления бессознательного состояния, использование силы более 40 Н может привести к обструкции дыхательных путей и трудностям с интубации трахеи. Рекомендации относительно силы давления варьируют от 10 Н (~ 1 кг) и 20 Н (~ 2 кг), когда пациент не спит, и между 30 Н и 40 Н, когда пациент спит. Если кто-то хочет присоединиться к различным существующим рекомендациям, требуется обучение, включающее в себя тренировку на весах. Существует мнение о том, что использование бимануального СР (добавление поддержки шеи снизу) обеспечивает лучшую ларингоскопическую картину.

Некоторые из рекомендаций по дыхательным путям и руководящие принципы для применения СР при RSI отражают неопределенность вокруг этого вопроса. Рекомендовано использование силы в 20 Н у бодрствующего больного и 30 N после потери сознания . Интересно отметить, что в случае изначально плохого ларингоскопического обзора или невозможности интубации, рекомендации относительно дальнейших действий зависят от насыщения периферической крови кислородом (SpO2). Если SpO2 остается стабильным, авторы рекомендуют поддерживать СР, но сводить его к 20 Н. Если, с другой стороны, SpO2 падает во время первой попытки интубации трахеи или имеет место сбой во время второй попытки, но поддерживается СР, авторы рекомендуют прекращение CP.

Руководящие принципы для случаев непредвиденной трудной интубации во время RSI у неакушерских взрослых пациентов, выпущенные Обществом трудных дыхательных путей (DAS), рекомендуют использовать для давления на перстневидный хрящ силу в 10 Н у бодрствующего пациента. Во время ларингоскопии пациента, находящегося под наркозом, рекомендована сила 30 Н, а также использование внешних манипуляций с гортанью. Если ларингоскопический обзор плохой или имеют место проблемы с масочной вентиляцией, рекомендуют уменьшать СР.

Рекомендации уменьшать и, в конечном счете, прекращать СР в трудных условиях интубации, очевидно, признают реальную возможность того, что СР может ухудшить ларингоскопию, интубацию и вентиляцию маской. На основании существующей литературы никто не может сделать однозначных выводов, но думаю, что настаивание на СР, скорее всего, внесло свой вклад в неопределенное число неудачных интубации со всеми вытекающими последствиями в популяции пациентов с повышенным риском регургитации.

Прием Селлика: где мы находимся в настоящее время?

Прошло более 45 лет после описания Селиком техники СР, но несмотря на это не было проведено ни одно рандомизированное контролируемое исследование для его оценки, не говоря уже о доказательствах эффективности СР в предотвращении легочной аспирации желудочного содержимого. Хотя интуитивно кажется, что использование СР может быть эффективным, его научная основа в лучшем случае слаба, а в худшем случае отсутствует. Хотя имеются некоторые ограниченные доказательства того, что СР может предотвратить регургитацию желудочного содержимого, его использование связано со значительными рисками.

Несмотря на отсутствие доказательств эффективности, многие анестезиологи по-прежнему убеждены в важной роли СР.

Неопределенным остается оптимальный режим применения СР, а также его безопасность и эффективность в клинической практике. Очень маловероятно, что когда-либо будет возможность определить у пациентов необходимую силу нажатия, чтобы произвести при помощи перстневидного хряща (жесткой трубчатой структуры) сжатие пищевода (нежесткой трубчатой структуры различной толщины) против тел позвонков (жесткая структура с изогнутой поверхностью) в присутствии потенциально больших различий во внутрипросветном давлении (в пищеводе). С помощью CP мы можем более поставить под угрозу пациента, сталкиваясь с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, чем спасти жизнь с помощью профилактики аспирации желудочного содержимого. При сложной интубации трахеи эффективность вентиляции легких становится очень существенной. Продолжение СР может помешать эффективной вентиляции. Это может затем привести с возникновению ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать». Таким образом, риски проблем в обеспечении проходимости дыхательных путей могут перевесить стремление использовать СР. В конечном счете, может быть более важным стремление избежать кашля, напряжения или рвоты во время вводной анестезии, обеспечивая быстрое наступление наркоза и мышечной релаксации, чем применение СР. Все это делает использование СР достаточно опасным и дает основание причислить его самого к факторам, которые способствуют регургитации и аспирации. По сегодняшним меркам, СР не может считаться научно обоснованным приемом. Вот почему все больше и больше анестезиологов (включая меня) отказываются от применения СР.

Давление на перстневидный хрящ было введено в анестезиологическую практику на основании описания одной серии случаев, которое не содержит информации о силе давления и способе его применения во время вводного наркоза.

Имеются данные неконтролируемых, рандомизированных исследований, что использование перстневидного давления снижает частоту регургитации, легочной аспирации и снижает показатели заболеваемости и смертности.

Многочисленные исследования показали, что давление на перстневидный хрящ имеет множество побочных эффектов, наиболее важными из которых являются нарушение анатомии дыхательных путей.

Многочисленные исследования показали, что большинство анестезиологов демонстрируют отсутствие достаточных знаний обо всех аспектах использования приема Селлика.

Более вероятно нанесение серьезного ущерба пациенту (в том числе гипоксического повреждения головного мозга и смерти) в связи с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, нежели легочной аспирации. Используя давление на перстневидный хрящ мы можем нести более серьезную угрозу для жизни, отходя от оптимального менеджмента дыхательных путей, чем отказываясь от мер предотвращения регургитации и легочной аспирации.

…ействия промывание желудка через зонд проводится в сроки:

а) до 3 суток после отравления

б) до 2 суток после отравления

в) до 24 часов после отравления

Г) до 12 часов после отравления

123. Отёк мозга нередко развивается при:

а) сердечно-лёгочной реанимации

б) гнойно-воспалительных процессах

В) черепно-мозговой травме

г) травме позвоночника

Выберите один правильный ответ

124. Наркоз по открытому контуру проводится с помощью:

А) маски Эсмарха

б) ларинготрахеальной маски

в) эндотрахеальной трубки

г) трубки Карленса

Выберите один правильный ответ

125. Адсорбер в наркозном аппарате необходим для:

а) уменьшения «мёртвого» пространства

Б) поглощения углекислоты

в) экономичного расхода летучих анестетиков

г) усиления действия наркотических веществ

Выберите один правильный ответ

126. Во время анестезии, при сохранённом самостоятельном дыхании, появление судорог связано с:

А) гипоксией

б) гиперкапнией

в) гипертермией

г) непереносимостью препаратов (наркотических анальгетиков)

Выберите один правильный ответ

127. Препараты, применяемые для NLA (нейролептанальгезия):

а) закись азота + форан

б) эфир + фторотан

в) кетамин + седуксен

Г) дроперидол + фентанил

Выберите один правильный ответ

128. При декураризации атропин применяется с целью:

а) усиления анальгетического эффекта анальгетиков

Б) уменьшения ваготонического эффекта прозерина

в) нормализации возможных водно-электролитных нарушений

Выберите один правильный ответ

129. При проведении анестезии, какой из перечисленных растворов не следует применять:

а) физиологический раствор NaCl 0,9%

б) реополиглюкин

в) 5% раствор глюкозы

Г) 20% раствор интралипида

Выберите один правильный ответ

130. В каких ситуациях врач может поручить медсестре-анестезисту переливание крови:

а) при экстренных ситуациях

б) медицинской сестре высшей категории

в) при массовом поступлении больных

Г) ни в каких

Выберите один правильный ответ

131. Предоперационная подготовка детей с явлениями перитонита начинается с переливания:

а) свежезамороженной плазмы

б) цельной крови

В) раствора Рингера

г) 20% раствора глюкозы

Выберите один правильный ответ

132. При проведении эндотрахеального наркоза с применением фторотана суммарную дозу релаксантов целесообразно:

а) увеличить

Б) уменьшить

в) оставить без изменений

Выберите один правильный ответ

133. Для предотвращения мышечной фибрилляции применяют:

а) релаксанты короткого действия (в обычной дозировке)

б) релаксанты длительного действия (в обычной дозировке)

В) тест-дозу релаксантов длительного действия

Выберите один правильный ответ

134. Коррекция метаболического ацидоза проводится путём в/венной инфузии:

а) 0,9% физиологического раствора

б) 10% раствора глюкозы

в) 5% раствора глюкозы

Г) 4% раствора бикарбоната натрия

Выберите один правильный ответ

135. Наиболее тяжёлая трансфузионная реакция наблюдается при:

А) переливании крови иной группы

б) переливании крови сроком хранения 21 день

в) острой почечной недостаточности

г) нарушении свёртывающей системы крови больного

Выберите один правильный ответ

136. Дезинфекционные средства необходимо хранить:

а) в шкафу для пахучих и красящих веществ

Б) отдельно от лекарств

в) в шкафу для наружных препаратов

Выберите один правильный ответ

137. Лечение апноэ, возникшего в результате передозировки деполяризующих мышечных релаксантов, следует начинать с применения:

а) прозерина

в) кордиамина

г) хлористого кальция

Выберите один правильный ответ

138. Медсестра-анестезист фиксирует показатели состояния больного в наркозной карте:

А) через каждые 5 мин.

б) в начале и в конце наркоза

в) по мере необходимости

г) через каждые 15 мин.

Выберите один правильный ответ

139. Что не является причиной терминального состояния:

а) острая кровопотеря

б) острая сердечная и дыхательная недостаточность

В) ожирение

г) утопление

д) электротравма

Выберите один правильный ответ

140. При остановке кровообращения судороги появляются:

а) одновременно с остановкой сердца

б) через 30 – 60 сек. после остановки сердца

В) одновременно с потерей сознания или несколько позже

г) одновременно с остановкой дыхания

Выберите один правильный ответ

141. Прекращение реанимационных мероприятий осуществляется через:

а) 2 часа после начала реанимации

б) 1 час после начала реанимации

В) 30 мин. при неэффективности реанимационных мероприятий

Выберите один правильный ответ

142. В амбулаторных условиях общую анестезию может проводить:

а) хирург, выполняющий операцию

б) хирург, не занятый на этой операции

в) обученная медсестра-анестезист

Г) врач-анестезиолог

Выберите один правильный ответ

143. Нарушения дыхания в наркозе возникают из-за:

А) перегиба интубационной трубки

б) гиповолемии

в) гипертензии

г) воздушной эмболии при отсоединении системы от подключичного катетера

Выберите один правильный ответ

144. По каким критериям производят смену поглотителя углекислоты в адсорбере:

а) по сроку действия, указанному в инструкции

б) по полностью изменению цвета поглотителя в адсорбере

В) по изменению цвета поглотителя на 2/3 объёма

Выберите один правильный ответ

145. К нарушению кровообращения при анестезии не относятся:

а) гиповолемия и снижение ОЦК с гипотензией

б) нарушение ритма сердца

В) продлённое апноэ

г) тахикардия

Выберите один правильный ответ

146. Спинной мозг находится:

а) между твёрдой мозговой и паутинной оболочкой

Б) в позвоночном канале

в) между жёлтой связкой и твёрдой мозговой оболочкой

Выберите один правильный ответ

147. Конский хвост – это:

А) расщепление спинного мозга на множество ветвей

б) сплетение нервных окончаний в малом тазу

в) сплетение нервных окончаний в эпигастральной области

Выберите один правильный ответ

148. Каудальная анестезия выполняется на уровне:

а) грудного отдела позвоночника

б) шейного отдела позвоночника

В) крестцового отдела позвоночника

г) поясничного отдела позвоночника

Выберите один правильный ответ

149. Для интубации трахеи больного укладываем на столе в положении:

а) Тренделенбурга

Б) Джексона

в) Фовлера

Выберите один правильный ответ

150. Трудности при проведении общей анестезии у экстренных больных обусловлены:

а) прогрессирующим обезвоживанием

б) токсемией

в) нарушениями водно-электролитного обмена

Г) всё выше изложенное

Выберите один правильный ответ

а) холинолитики

б) антигистаминные препараты

В) наркотические анальгетики

Выберите один правильный ответ

152. Приём Селика используют для:

а) облегчения интубации трахеи

Б) предупреждения развития регургитации

в) предупреждения развития рвоты

Выберите один правильный ответ

153. Приём Селика применяют для:

а) пережатия трахеи

В) пережатия пищевода

г) пережатия главных бронхов

Выберите один правильный ответ

154. Газообмен в лёгких нарушается при:

а) искусственной вентиляции лёгких

Б) положении больного на здоровом боку

в) положении больного на спине

Выберите один правильный ответ

155. Осложнениями анестезии не считаются:

а) передозировка анестетика

Б) кровотечение из повреждённого сосуда

в) нарушения дыхательного контура при ИВЛ

г) нарушение проходимости дыхательных путей

Выберите один правильный ответ

156. Особенности анестезиологического обеспечения экстренных операций:

а) ограничена возможность дополнительных исследований для уточнения диагноза

б) сопутствующие заболевания ухудшают состояние больного

в) возникает проблема полного желудка

Г) всё выше изложенное

Выберите один правильный ответ

157. В амбулаторной хирургии для безопасности больного не обязательно:

а) желание больного после общей анестезии вернуться домой в тот же день

б) возможность сопровождения взрослым человеком

В) материальное состояние больного

г) наличие домашнего телефона

Выберите один правильный ответ

158. Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

а) отказ больного

б) инфицирование кожи в месте пункции

в) бактериемия

г) выраженная гиповолемия (шок)

Д) всё выше перечисленное

Выберите один правильный ответ

159. При анестезии у больных в состоянии шока:

а) начало общей анестезии должно быть очень быстрым

б) для предупреждения вагусных нарушений в премедикацию включают атропин

в) во время операции больному проводят комплексную инфузионно-медикаментозную терапию

г) после окончания операции, как правило, проводят продлённую ИВЛ

Д) всё выше изложенное

Выберите один правильный ответ

160. У больных в состоянии шока, при имеющейся гипотензии, для индукции лучше использовать:

а) дроперидол

б) барбитураты

Г) кетамин

Выберите один правильный ответ

161. Причины снижения АД во время анестезии:

а) полный желудок перед наркозом

Б) гиповолемия

в) гипотензивное действие препаратов

г) неправильно подобранные параметры ИВЛ

Выберите один правильный ответ

162. Показатели состояния больного фиксируют в карте интенсивной терапии:

а) каждые 15 мин.

Б) через каждый час

в) 2 раза в сутки

г) каждые 2 часа

Выберите один правильный ответ

163. Миорелаксанты используют для:

а) выключения сознания

Б) создания длительной искусственной миоплегии

в) обеспечения нейровегетативного торможения

г) углублённой анестезии

Выберите один правильный ответ

164. Диффузная гипоксия в период выведения из анестезии обусловлена:

А) бурным выделением в альвеолярную систему закиси азота

б) дыханием атмосферным воздухом

в) дыханием чистым кислородом

Выберите один правильный ответ

166. Наружный массаж сердца нельзя проводить при:

а) остром инфаркте миокарда

б) деформации позвоночника

В) множественном переломе рёбер

г) ожирении

Выберите один правильный ответ

167. При проведении наружного массажа сердца новорожденному число компрессий равно:

а) 60 – 70 в мин.

б) 80 – 100 в мин.

В) 100 – 120 в мин.

г) 120 – 150 в мин.

Выберите один правильный ответ

169. Критерии прекращения ИВЛ:

а) до появления самостоятельного вдоха

б) до стабилизации гемодинамики

В) до полного восстановления самостоятельного дыхания

г) до появления кашлевого рефлекса на интубационную трубку

Выберите один правильный ответ

170. К симптомам сердечной астмы относятся:

а) боли в грудной клетке при кашле

Б) одышка с затруднённым вдохом

в) упорный сухой кашель

г) выделение вязкой мокроты

Выберите один правильный ответ

171. При отёке лёгких в качестве неотложной терапии применяют:

а) нитроглицерин

б) сульфокамфокаин

в) атропин

Г) лазикс

Выберите один правильный ответ

172. При проведении инфузионной терапии у больных с кардиогенным шоком следует:

а) вводить жидкость из расчёта суточной потребности

б) вводить только коллоидные растворы

в) вводить жидкость на 500 – 700 мл более суточной потребности

Г) ограничить объём вводимой жидкости

Выберите один правильный ответ

173. Главным в неотложной помощи при травматическом шоке является:

а) введение сердечных препаратов

Б) обезболивание

в) кислородотерапия

г) полный покой

Выберите один правильный ответ

174. Начинать инфузионную терапию при массивной кровопотере с переливания:

б) плазмы

в) липофундина

Г) полиглюкина

Выберите один правильный ответ

175. При артериальном кровотечении жгут накладывают:

а) ниже раны

б) на рану

В) выше раны

Выберите один правильный ответ

176. При анафилактическом шоке с коллапсом неотложную помощь следует начинать с введения:

а) полиглюкина

б) димедрола

В) адреналина

г) кордиамина

Выберите один правильный ответ

177. Для выведения больного из гипогликемической комы необходимо ввести:

А) в/в 40% глюкозу – 40 – 60 мл

б) инсулин

в) в/в NaCl 0,9% - 1000,0

г) антигистаминные препараты

д) п/к 0,5 адреналина

Выберите один правильный ответ

178. Пострадавшему с отравлением в состоянии комы промывание желудка проводят:

а) с опущенным головным концом

б) с приподнятым головным концом

в) в положении на боку

Г) после интубации трахеи

Выберите один правильный ответ

179. При энтеральном отравлении необходимо в первую очередь:

а) обеспечить покой

б) наладить ингаляцию кислорода

В) промыть желудок

г) ввести тонизирующие препараты

Выберите один правильный ответ

180. При парентеральном отравлении в первую очередь необходимо:

А) начать инфузионную терапию

б) обеспечить полный покой

в) дать активированный уголь

г) промыть желудок

Выберите один правильный ответ

181. Антидотная терапия проводится:

а) в любой период с момента отравления

Б) в первые часы после отравления

в) в течение суток с момента отравления

Выберите один правильный ответ

182. Основной симптом при преэклампсии:

а) тошнота

Б) головная боль

в) анемия

г) расстройства стула

д) желтуха

Выберите один правильный ответ

183. Новорожденный должен сделать первый вдох:

А) сразу после рождения

б) в течение первых 8 секунд после рождения

в) в течение первых 18 секунд после рождения

г) в течение первых 25 секунд после рождения

Выберите один правильный ответ

184. После окончания наркоза аппарат следует обрабатывать:

а) в течение суток

Б) не позднее 30 минут после наркоза

в) не позднее 2-х часов после наркоза

г) когда будет свободное время

Выберите один правильный ответ

185. Обработку медицинского инструментария регламентируют приказы Минздрава:

Г) № 408 и ОСТ 42-21-2-85

Выберите один правильный ответ

186. Стадии наркоза для проведения мелких хирургических манипуляций:

а) стадия возбуждения

б) стадия пробуждения

В) стадия анальгезии

г) стадия наркозного сна

187. Жидкие наркотические средства:

А) севоран

б) закись азота

В) азеотропная смесь

г) ксенон

Выберите один правильный ответ

188. Необходимый инструмент для столика анестезиолога:

а) зажим Микулича

Б) языкодержатель

в) ранорасширитель

г) кусачки

Выберите один правильный ответ

189. Правильное положение больного после наркоза:

а) лёжа на подушке вверх лицом

б) лёжа на подушке, голова повёрнута набок

в) лёжа на подушке вниз лицом

Г) лёжа без подушки, голова повёрнута набок

Выберите один правильный ответ

190. Факторы риска в развитии осложнений при проведении местной анестезии:

а) дефицит массы тела

б) злоупотребление алкоголем

В) аллергия на анестетики

г) характер питания

Выберите один правильный ответ

191. Премедикация при плановых операциях проводится:

а) за 2 часа до операции

б) непосредственно перед операцией

в) за 1 сутки до операции

Г) за 30 минут до операции

Выберите один правильный ответ

192. При проводниковой анестезии анестезирующее вещество вводят:

а) внутрикостно

Б) в окружающие нерв ткани

в) инфильтруют все ткани

Выберите один правильный ответ

193. Для внутривенного наркоза применяют:

а) лидокаин

б) совкаин

В) гексенал

г) изофлюран

Выберите один правильный ответ

194. Для ингаляционного наркоза применяют:

А) фторотан, закись азота

б) новокаин, тиопентал натрия

в) дикаин, совкаин

г) калипсол, седуксен

Выберите один правильный ответ

195. Как называют II стадию наркоза:

а) хирургический сон

б) анальгезия

В) возбуждение

г) пробуждение

Выберите один правильный ответ

196. Дитилин при интубационном наркозе используют для:

а) вводного наркоза

Б) расслабления мышц

в) нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы

г) профилактики бронхоспазма

Выберите один правильный ответ

197. Проблемы пациента после масочного наркоза:

а) острая задержка мочи

Б) рвота

в) недостаточность соблюдения личной гигиены

г) ограничение физической активности

Выберите один правильный ответ

198. В план ухода за пациентом после интубационного наркоза входит:

А) санация верхних дыхательных путей

б) кормление через зонд

в) сифонная клизма

г) обильное питьё

Выберите один правильный ответ

199. На какую глубину должна прогибаться грудина при непрямом массаже сердца:

Б) 4 – 5 см

Выберите один правильный ответ

200. На какую глубину должна прогибаться грудная клетка при закрытом массаже сердца новорожденному:

А) 1,5 – 2 см

б) 4 – 5 см

в) 5 – 6 см

г) 7 – 8 см

Выберите один правильный ответ

201. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей пациента необходимо:

а) положить на спину, голову повернуть набок, нижнюю челюсть выдвинуть вперёд

Б) под лопатки положить валик, голову запрокинуть назад, нижнюю челюсть выдвинуть вперёд

в) положить на спину, голову повернуть набок, под лопатки положить валик

Выберите один правильный ответ

202. Для предупреждения западения корня языка при проведении реанимации голова пострадавшего должна быть:

а) повёрнута набок

Б) запрокинута назад

в) согнута вперёд

г) в обычном положении

203. Критериями безопасности выписки в амбулаторной анестезиологии являются:

а) отсутствие боли в области операции

Б) стабильность функций при наблюдении в течение 1 часа

В) полное восстановление исходного уровня сознания

Г) переносимость выпитой жидкости и способность мочеиспускания

Д) присутствие взрослого сопровождающего

204. В ближайшем послеоперационном периоде нарушения кровообращения связаны с:

А) недовосполненной кровопотерей

Б) реакцией на боль

в) остаточным действием релаксантов

Г) грубым перекладыванием

Выберите три правильных ответа

205. Причины, обусловливающие осложнения анестезии:

а) температура воздуха в операционной

Б) неисправность аппаратуры

В) свойства фармакологических препаратов или неправильное их применение

Г) малый опыт, недостаточные знания

Выберите три правильных ответа

206. Что относится к человеческому фактору:

А) выполнение функциональных обязанностей

Б) наблюдение за больным с использованием мониторинга

В) умение работать с аппаратурой

г) особенности фармакотерапии лекарственных препаратов

Выберите четыре правильных ответа

207. Основные задачи ОРИТ:

А) проведение интенсивной терапии и реанимации

б) организация научно-практических конференций

В) консультация больных, находящихся в других отделениях

Г) ведение медицинской документации

Д) повышение квалификации медперсонала

Выберите три правильных ответа

А) участие при обходе больных заведующим

Б) контроль рабочего места и поддержание его в постоянной готовности

в) доверительные беседы с родственниками

Г) постоянное наблюдение за больным

Выберите три правильных ответа

209. При заступлении на дежурство медсестра обязана:

А) принять больных, их истории болезни и карты

б) записать всем больным ЭКГ

В) принять медикаменты и всё имущество по описи

Г) держать в постоянной готовности приборы и аппараты

Выберите три правильных ответа

210. Что является содержанием работы медсестры ОРИТ:

а) информация больному о выполненной операции

Б) профилактика гнойно-септических осложнений

В) обеспечение общего ухода и питания больных

Г) контроль работы санитарки

Д) немедленный доклад врачу об ухудшении состояния больного

Выберите три правильных ответа

211. Перед выполнением пункции эпидурального пространства медицинская сестра-анестезист должна подготовить:

А) набор для катетеризации

Б) местный анестетик

В) анестетик для введения в эпидуральное пространство

г) деполяризующие релаксанты

Выберите два правильных ответа

212. Маркаин оказывает:

А) сравнительно сильное и длительное действие

Б) относительно низкая токсичность

в) улучшает работу сердца

г) вызывает глубокий сон

Выберите три правильных ответа

213. Добавление адреналина к раствору местного анестетика вызывает:

А) вазоконстрикцию в месте введения

Б) увеличивает продолжительность действия

В) снижает выраженность токсических побочных эффектов

г) увеличивает ОЦК

Выберите три правильных ответа

214. При передозировке местных анестетиков:

А) угнетается автоматизм сердца

Б) угнетается сократимость и возбудимость

В) возникает брадикардия

г) возникает тахикардия

Выберите три правильных ответа

215. Ранние неврологические симптомы при передозировке местных анестетиков:

а) повышение АД

Б) онемение области вокруг рта

В) парестезия языка

Г) головокружение

Выберите три правильных ответа

216. Необходимая интенсивность эпидуральной анестезии зависит от:

А) индивидуальных свойств анестетика

Б) концентрации анестетика

В) дозы анестетика

г) индивидуальной переносимости больным

Выберите три правильных ответа

217. Меры безопасности эпидуральной анестезии:

А) контроль уровня АД

б) контроль диуреза

В) контроль общего состояния пациента

Г) введение анестетика дробными дозами

Выберите три правильных ответа

218. Предоперационная подготовка экстренных больных включает:

А) катетеризацию центральной вены

Б) лабораторные исследования крови и мочи

В) подготовку желудочно-кишечного тракта

г) исследование мочи по Зимницкому

Выберите три правильных ответа

219. Преимущества эндотрахеальной общей анестезии:

А) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей

Б) возможность аспирации отделяемого бронхов

В) надёжная изоляция желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей

г) возможность выполнить операцию втайне от больного

Выберите три правильных ответа

220. Относительные противопоказания к проведению эндотрахеальной анестезии:

а) возраст больного

Б) особенности строения лицевого скелета

В) стенозирующие заболевания гортани

Г) у больных с открытой формой туберкулёза

Выберите четыре правильных ответа

221. Признаки клинической смерти:

а) судороги

Б) отсутствие сознания

В) широкие зрачки, не реагирующие на свет

Г) отсутствие дыхания

Д) отсутствие сердечной деятельности

Выберите три правильных ответа

222. Остановку сердца во время наркоза диагностируют по:

А) возникновению прямой «изолинии» на мониторе

Б) отсутствию пульса и АД

В) расширению зрачков

г) отсутствию дыхания

Выберите два правильных ответа

223. Критерий оценки инфузионной терапии у плановых больных проводится по:

а) частоте сердечных сокращений

Б) почасовому диурезу

в) уровню глюкозы в крови

Г) центральному венозному давлению

Выберите два правильных ответа

224. При проведении трансфузионной терапии у ожогового больного вводят:

а) цельную кровь

б) эритромассу

В) плазму

Г) солевые растворы

Выберите два правильных ответа

225. При черепно-мозговой травме состояние комы развивается при:

а) трещине свода черепа

Б) ушибе мозга

в) сотрясении мозга

Г) сдавлении мозга

Выберите три правильных ответа

226. При проведении ИВЛ методом «рот в рот» могут наблюдаться осложнения:

А) вывих нижней челюсти

б) фибрилляция желудочков

В) регургитация

Г) разрыв лёгких, пневмоторакс

Выберите два правильных ответа

227. Основные признаки остановки сердца:

А) отсутствие пульса на сонной артерии

б) отсутствие самостоятельного дыхания

в) узкие зрачки

Г) широкие зрачки

Выберите три правильных ответа

228. Достоверные признаки биологической смерти:

а) прекращение сердечной деятельности

Б) появление трупных пятен

В) появление симптома «кошачьего глаза»

Г) появление трупного окоченения

229. Медикаменты, обязательные на столике анестезиста:

А) барбитураты

Б) миорелаксанты

В) атропин

Г) прозерин

Д) мезатон

Ж) гормоны

Выберите шесть правильных ответов

230. Инструменты, обязательные на столике анестезиста:

А) ножницы

Б) тонометр

В) ларингоскоп

Г) фонендоскоп

Д) эндотрахеальные трубки

е) иглодержатель

Ж) роторасширитель

Выберите два правильных ответа

231. При назотрахеальной интубации:

А) улучшается санация ротоглотки

Б) отсутствует симптом «корня языка»

в) увеличивается мёртвое пространство

г) усиливается действие анестетика

Выберите два правильных ответа

232. Показания к применению деполяризующих релаксантов:

А) для интубации трахеи

б) при анестезии более 2-х часов

В) при длительном оперативном вмешательстве у детей с почечной недостаточностью

Выберите два правильных ответа

233. Признаком ожога верхних дыхательных путей при термической травме являются:

б) навязчивый кашель

В) ожоги лица

г) гиперсаливация

Выберите два правильных ответа

234. При введении атропина наблюдается:

А) тахикардия

б) брадикардия

в) сужение зрачков

Г) расширение зрачков

Выберите три правильных ответа

235. При острой кровопотере наблюдается:

А) частый и слабый пульс

Б) снижение АД

в) резкое возбуждение

Г) бледность кожных покровов

д) потеря сознания

Выберите четыре правильных ответа

236. Основные признаки ОДН:

А) цианоз или другие изменения цвета кожных покровов

Б) одышка, изменение частоты дыхания

в) чувство страха

Г) изменения гемодинамики

Д) участие в дыхании вспомогательных мышц

Выберите два правильных ответа

237. С целью поддержания адекватного газообмена в организме необходимо:

а) восполнить ОЦК инфузионными растворами

Б) поддержать свободную проходимость дыхательных путей

В) восстановить адекватный транспорт кислорода и углекислоты

г) обеспечить во вдыхаемой смеси оптимальное напряжение кислорода

Выберите три правильных ответа

238. При контроле эффективности ИВЛ оценивают:

А) оксигенацию

Б) наличие или отсутствие дыхательного дискомфорта

В) величину газотока кислорода

г) почасовой диурез

Выберите два правильных ответа

239. Перевод с ИВЛ на спонтанное дыхание осуществляют:

А) восстанавливают нейромышечную проводимость

б) контролируют объём введённой и выделенной жидкости

в) измеряют ОЦК

Г) отключают закись азота

Выберите четыре правильных ответа

240. Медсестра в составе анестезиологической бригады должна знать и уметь:

А) подготовить к работе контрольно-диагностическую аппаратуру

б) расшифровать данные кардиограммы

В) при обнаружении неисправности в аппаратуре доложить об этом врачу

Г) подготовить инструменты, необходимые для интубации трахеи

Д) проводить комплекс мероприятий по дезинфекции и стерилизации аппаратов для ИВЛ

Выберите три правильных ответа

241. Медсестра в составе реаниматологической бригады должна знать и уметь:

а) наладить вливание в центральную вену

Б) контролировать состояние боьных и отмечать параметры в карте интенсивной терапии

В) поддерживать в постоянной готовности приборы для оказания реаниматологической помощи

Г) контролировать адекватность самостоятельного дыхания или ИВЛ и отмечать показатели в карте

Выберите три правильных ответа

242. Факторы, которые могут вызвать сердечно-сосудистые нарушения:

А) токсичность фармакологичесих препаратов

Б) электролитные нарушения

В) электрическая нестабильность миокарда

г) инородное тело в дыхательных путях

Выберите три правильных ответа

Существует перечень заболеваний, которые не дают больным шанса нормально продолжать свою жизнь. Возникая совсем внезапно, они полностью изменяют человека, и у него становится очень мало шансов на продолжение обычной жизнедеятельности. Одним из таких патологических состояний является кислотно-аспирационный синдром, который еще известен под названием синдром Мендельсона.

Описание

Возникновение заболевания связано с попаданием в дыхательные пути кислого желудочного сока, в результате чего у человека развивается острое воспаление. Большинство случаев появления патологического состояния известно в акушерской анестезиологии. У больных с разными диагнозами, которые находятся под наркозом или без, в нижние органы дыхания может попасть богатое на ферменты кислое содержимое желудка.

Является смертельно опасным осложнением анестезии. В общемедицинской практике почти в 60 % случаев наблюдается летальный исход. В акушерской анестезии этот показатель достигает 70 %.

Причины

Основным фактором, что провоцирует возникновение кислотно-аспирационного симптома, является регургитация или рвота, возникшие при анестезии, когда понижена функциональность защитных рефлексов гортани. Синдром Мендельсона преимущественно вызывается регургитецией, при пассивном истечении в ротоглотку желудочного содержимого.

Повышенный риск развития осложнения появляется при полном желудке, наркотической опьянении, заторможенности. Регургитация может возникнуть в период беременности (с 22-23 недель), когда из-за гормональной перестройки снижается продукция гастрина, что приводит к развитию гипертонии желудка. Среди других факторов: повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, вздутие живота, воспалительные процессы в пищеводе, ожирение, наличие острых хирургических заболеваний органов пищеварения. Наибольший риск синдрома возникает при оперативном родоразрешении в акушерстве или в практике неотложной хирургии.

Патогенез

Синдром Мендельсона имеет своеобразный механизм развития. Первый вариант - это когда частицы непереваренной пищи попадают в дыхательные пути вместе с желудочным соком. На уровне средних бронхов механическая закупорка приводит к развитию Во втором случае очень кислый желудочный сок при попадании в дыхательные пути может вызвать химический ожог слизистой оболочки бронхов и трахеи. Далее отек слизистой провоцирует развитие бронхиальной обструкции.

Синдром Мендельсона: симптомы

Клиническая картина при заболевании почти совпадает с симптомами тяжелой дыхательной недостаточности. Состояние больного характеризируется отеком легких, тахикардией, диспноэ, цианозом, бронхоспазмом. На фоне сильно выраженных начальных изменений может произойти остановка сердца. В организме больного нарушается общий и легочный кровоток, прогрессирует артериальная гипертония. Вместе с выраженной гипоксемией возрастает давление в артерии легких с одновременным увеличением легочного сосудистого сопротивления. и респираторный алкалоз развиваются в результате нарушений тканевой перфузии.

Клинические изменения и патофизиологические нарушения связаны с поражением легочной ткани. Иногда симптоматика менее выражена. Морфологические изменения в органах дыхания выраженно проявляются спустя сутки после аспирации. Только через день-два от того момента, когда возник синдром Мендельсона, симптомы дыхательной недостаточности начинают прогрессировать. Спасти человека можно лишь при условии предоставления ему срочной медицинской помощи.

Синдром Мендельсона в акушерстве

У женщин при акушерских операциях или при общем обезболивании родов чаще всего возникает это заболевание. Для аспирации в дыхательные пути должно быть два условия. Первое - общая анестезия (при акушерских операциях, родах, хирургической патологии живота), второе - нарушение бульбарного механизма при коматозных состояниях, регургитация, рвота. В большинстве случаев больного ждет если у него синдром Мендельсона. Что это дает право поставить заболевание в один ряд с самыми опасными, смертельными осложнениями анестезии, сомневаться не приходится.

Пище в желудке у рожениц свойственно задерживаться из-за замедления ее пассажа при беременности в связи со снижением уровня гастрина и повышением внутрибрюшного давления. Именно гастрин регулирует моторику желудка, а недостаточное его количество приводит к развитию кислотно-аспирационного синдрома при анестезии.

Неотложная помощь

Первое, что должны провести больному с синдромом Мендельсона - это удалить из дыхательных путей аспирированное содержимое желудка. Полость рта при этом очищают отсосом или марлевым тампоном. Интубацию трахеи следует произвести еще на догоспитальном этапе. Далее необходимо сделать срочную бронхоскопию под наркозом в сочетании с инжекционной искусственной вентиляцией легких. Для промывания бронхов используют раствор гидрокарбоната натрия (2%) с препаратом «Гидрокортизон» или теплый изотонический раствор натрия хлорида. После интубации трахеи тщательно промывают желудок щелочным раствором через зонд. Внутривенно вводят растворы «Атропин» и «Эуфиллин».

В случае, когда состояние больного среднетяжелое, искусственную вентиляцию легких можно заменить спонтанным дыханием с сопротивлением выдоху. Для этой процедуры понадобится специальная маска, если ее нет, нужно научить больного делать выдох через опущенную концом в воду резиновую трубку.

Синдром Мендельсона (фото сверху показывает, какой участок системы страдает в первую очередь) может привести к смерти больного, если вовремя не оказать ему помощь. Даже при быстром купировании ларинго- и бронхоспазма пациента нужно госпитализировать, для того чтобы предупредить развитие тяжелых осложнений.

Лечение

Если у больного обнаружили синдром Мендельсона, лечение должно включать те меры, которые помогут купировать острую дыхательную недостаточность и предотвратить развитие инфекционных осложнений. проводится тогда, когда артериальную гипоксию не удается устранить в условиях спонтанного дыхания. При крайне тяжелом состоянии больного процедура проводится на протяжении нескольких суток, пока показатели легочного газообмена не улучшатся. Иногда применяют гипербарическую оксигенацию, что в ряде случаев дает положительные результаты. Медикаментозное лечение заключается в использовании симптоматических средств, антибиотиков и кортикостероидов в больших дозах.

Синдром Мендельсона в 30-60% случаев приводит к смерти больного. У тех, кто его перенес, могут развиться выраженные рестриктивные или обструктивные нарушения в различной степени.

Профилактика

Существует ряд действий, которые могут предотвратить развитие такого тяжелого осложнения, как синдром Мендельсона. Профилактика состоит из нескольких шагов. Первое - применение препаратов, действие которых направлено на понижение секреции желудка («Ранитидин», «Циметидин»). Предупредить возникновение осложнения могут четкие и правильные действия врача-анестезиолога. Препарат «Атропин» нужно заменить средством «Метацин», больного в состояние наркоза следует вводить гладко и быстро. Врач должен хорошо владеть техникой интубации и ларингоскопии трахеи и использовать прием Селика.

Иногда вводят оставляя его на протяжении всей операции для предупреждения попадания в дыхательные пути желудочного содержимого. Некоторые специалисты против такого приема, ведь зонд может сыграть роль фитиля и усугубить состояние. В акушерстве профилактика должна заключаться в правильном положении роженицы на операционном столе, головной конец которого следует немного приподнять.