Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе. Тромболизис на догоспитальном этапе: исследование «регистр пациентов с острым коронарным синдромом в дальневосточном федеральном округе (рокс-восток): лечение до госпитализации в стационар

Термин ОКС предназначен для использования медицинским персоналом, осуществляющим первичную диагностику.

ОКС - рабочий термин, используемый для описания совокупности симптомов, развивающихся при острой ишемии миокарда. ОКС вследствие повреждения миокарда - ИМ. ОКС включает диагноз НС, HMBriST и HMIIST. Термин «ОКС» обычно применяется средним медицинским персоналом или врачами приемного отделения при первичном осмотре пациента. Указания по установлению диагноза ОКС приведены ниже.

Определение острого коронарного синдрома (ОКС)

Согласно современной терминологии ОКС разделяют на две большие группы на основании применяемой терапевтической стратегии:

1. ОИМ с подъемом сегмента ST- ОКС, при котором у больного отмечают типичную ишемическую боль в грудной клетке и наблюдают подъем сегмента ST. Данная группа пациентов сразу же после госпитализации нуждается в проведении реперфузионной терапии.
2. ОИМ без подъема сегмента ST в сочетании со стенокардией. ОКС, при котором пациенты испытывают боль в груди, а типичные ишемические изменения на ЭКГ в виде подъема ST наблюдают транзиторно или они отсутствуют. При обнаружении биохимических маркёров повреждения миокарда состояние расценивают как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, при отрицательном результате - как нестабильную стенокардию. Эта группа пациентов не требует проведения тромболитической терапии.

По существующей классификации выделяют две основные группы, различающиеся по проводимому лечению.

HMnST- ОКС, при котором у пациента наблюдают боль в грудной клетке и подъем сегмента ST на ЭКГ. Этой группе пациентов следует проводить реперфузию.

ИМБПвГ и НС - ОКС, сопровождаемый появлением у пациента ишемического дискомфорта в грудной клетке с транзиторными или постоянными ишемическими изменениями. При наличии биохимических признаков повреждения миокарда состояние называют HMBnST, а при их отсутствии - НС. Эта группа пациентов не нуждается в тромболизисе.

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Данные синдромы в большинстве случаев возникают по причине формирования тромба в атеросклеротически измененной коронарной артерии. Атеросклеротическая бляшка становится нестабильной, или в ней активируются процессы воспаления, что вызывает разрыв поверхности бляшки, обнажение тромбогенных субстанций, которые активируют тромбоциты и плазменные факторы коагуляции. В итоге данный процесс завершается формированием тромба. Активация тромбоцитов включает в себя конформационные изменения гликопротеиновых llbllla-рецепторов мембраны, в результате чего тромбоциты приобретают способность к связыванию между собой. Атероматозные изменения в артериях, вызывающие минимальное сужение просвета сосуда, могут быть причиной ОКС. У более чем 50% пациентов сужение коронарной артерии составляет менее 40%. Сформировавшийся тромб внезапно создает препятствие для доставки крови к участку миокарда. Спонтанный тромболизис происходит примерно у 2/3 больных, через 24 ч тромботическая окклюзия артерии регистрируется только у 30% пациентов. Однако во всех случаях тромботическая окклюзия артерии продолжается достаточно долгое время для формирования некроза миокарда.

В более редких случаях данные синдромы являются следствием эмболии коронарных артерий. При употреблении кокаина и других препаратов возможно развитие спазма коронарных артерий и ИМ.

Классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

Классификация основана на ЭКГ-изменениях, а также наличии или отсутствии кардиальных маркеров в крови. Разделение HMcST и HM6ST имеет практическое значение поскольку данные состояния существенно различаются в плане прогноза и выборов методов лечения.

Нестабильная стенокардия определяется как:

• Стенокардия в покое, приступ которой продолжается длительное время (обычно более 20 мин).
• Впервые возникшая стенокардия высокого ФК.
• Прогрессирующая стенокардия, приступы которой стали более частыми, увеличилась интенсивность ангинозных болей, возросла продолжительность приступов и уменьшился уровень пороговой нагрузки, которая провоцирует возникновение приступа (увеличение более чем на 1 ФК или до уровня минимум ЗФК).

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клинические проявления ОКС зависят от локализации и выраженности изменений в коронарной артерии и являются довольно вариабельными, Кроме тех случаев, когда ИМ является распространенным, крупноочаговым, судить об объеме ишемизированного миокарда только по данным клиники затруднительно.

После завершения острых проявлений коронарной обструкции возможно развитие осложнений заболевания. Обычно в их число входят электрическая дисфункция (нарушения проводимости, артимии), миокардиальная дисфункция (сердечная недостаточность, разрыв свободной стенки ЛЖ или МЖП, аневризма ЛЖ, псевдоаневризма, формирование тромба в полости ЛЖ, кардиогенный шок) или клапанной дисфункции (обычно проявляется как митральная регургитация). Нарушение электрических свойств миокарда возможно при любой форме ОКС, появление миокардиальной дисфункции обычно указывает на большой объем ишемизированного миокарда. Другие осложнения ОКС включают в себя рецидивирование ишемии миокарда и развитие перикардита. Перикардит обычно развивается спустя 2-10 нед с момента возникновения ИМ и известен как постинфарктный синдром или синдром Дрекслера.

Нестабильная стенокардия. Симптоматика аналогична таковой для стабильной стенокардии, за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам.

HM6ST и HMcST. Симптомы HMcST и HM6ST схожи. За несколько дней или недель до коронарного события около 2/3 пациентов отмечают продромальные симптомы, которые включают нестабильную или прогрессирующую стенокардию, одышку или усталость. Обычно первым симптомом развития ИМ является интенсивная боль глубоко за грудиной, описываемая пациентами как (давление или ноющая боль, часто иррадирующая в спину, нижнюю челюсть,левую руку, правую руку, плечи или во все указанные области. По своим характеристикам боль аналогична таковой при стенокардии, но обычно более интенсивная и продолжительная, часто сопровождается одышкой, потливостью, тошнотой и рвотой, прием нитроглицерина и покой оказывают только частичный и временный эффект. Однако болевой синдром может быть менее выраженным, около 20% острых ИМ протекают бессимптомно (клиника отсутствует или проявляется неспецифическими симптомами, которые не воспринимаются больным как заболевание), что наиболее часто проявляется у пациентов с сахарным диабетом. У некоторых пациентов заболевание проявляется потерей сознания. Пациенты часто интерпретируют возникшую боль в грудной клетке как нарушение пищеварения, отчасти это связано с положительным эффектом после отрыгивания воздуха и принятия антацидов. у женщин характерно частое развитие атипичной клиники ИМ. Для пожилых пациентов более характерны жалобы на одышку, чем на ангинозный болевой синдром. В тяжелых случаях пациенты испытывают интенсивный болевой синдром в грудной клетке, сопровождающийся беспокойством и страхом смерти. Возможны тошнота и рвота, кожные покровы, как правило, бледные, холодные, влажные из-за потливости. Возможно появление периферического или центрального цианоза.

Возможно появление нитевидного пульса, колебания уровня артериального давления, хотя у многих пациентов регистрируется артериальная гипертензия во время болевого приступа.

При развитии ИМ ПЖ отмечается увеличение давления наполнения ПЖ, расширение югулярных вен (часто с положительным симптомом Куссмауля), отсутствие хрипов в легких и гипотония.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

• Исследование ЭКГ в динамике.
• Исследование уровня кардиальных маркеров.
• Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с HMcST или его осложнениями.
• Отсроченная КГ для пациентов с HM6ST или нестабильной стенокардией.

ОКС следует заподозрить у мужчин более 20 лет и женщин более 40 лет в случае наличия у них основных симптомов - боли в грудной клетке. Следует дифференцировать ангинозную боль в грудной клетке от болевого синдрома при пневмонии, перелома ребер, костохондральной сепарации, спазма пищевода, острой диссекции аорты, почечно-каменной болезни, инфаркта селезенки. У пациентов, страдающих пептической язвой или заболеваниями желчного пузыря, следует учесть, что симптомы ОКС будут накладываться на проявления данных заболеваний.

Подход к данной категории пациентов не отличается от лечения и диагностики ОКС в общем случае: регистрация и оценка ЭКГ в динамике, исследование в динамике уровня маркеров повреждения миокарда, что позволяет дифференцировать нестабильную стенокардия, HMcST и HM6ST. Каждое отделение неотложной помощи должно располагать системой сортировки пациентов, это необходимо для немедленного выявления пациентов с ОКС и регистрации ЭКГ. Кроме регистрации ЭКГ необходимо выполнение пульсоксиметрии и рентгеновского исследования органов грудной клетки.

ЭКГ. ЭКГ является наиболее важным диагностическим тестом и должна быть выполнена в течение первых 10 мин с момента поступления пациента. На основе анализа ЭКГ принимается одно из самых важных решений в тактике лечения больного - о введении тромболитического препарата. В случае HMcST показана тромболитическая терапия, в случае ИМб5Ттромболити-ческая терапия способна увеличить риск осложнений. Кроме того, пациентам с HMcST показана экстренная КГ, больным с HM6ST КГ может быть отсрочена или выполнена в плановом порядке.

Поскольку нетрансмуральные формы ИМ (не-О-образующие) в большинстве случаев затрагивают субэндокардиальные или средне-миокардиальные слои стенки ЛЖ, при данных формах не образуется патологических зубцов О или выраженной элевации сегмента ST. Напротив, для данных состояний характерны непостоянные и вариабельные изменения сегмента ST, которые могут носить неспецифический характер и довольно трудны для интерпретации (MM6ST). Если данные изменения регрессируют (или прогрессируют) при анализе ЭКГ в динамике, то наличие ишемии миокарда очень вероятно. С другой стороны, если картина ЭКГ не претерпевает закономерной динамики, а диагноз ИМ установлен на основании только клинических данных.то необходимо подтверждение диагноза с помощью других методов. Регистрация нормальной ЭКГ у больного вне приступа загрудинной боли не исключает диагноза нестабильной стенокардии, регистрация нормальной ЭКГ у пациента на высоте болевого приступа не исключает наличия стенокардии, но указывает на неишемичекое происхождение болей в грудной клетке.

При наличии подозрений в отношении ИМ ПЖ необходима регистрация ЭКГ в 15 отведениях: дополнительные электроды отведений располагают в позиции V4R и для диагностики заднего ИМ в позиции V8-V9.

Маркеры повреждения миокарда. Маркерами повреждения миокарда являются кардиальные ферменты (КФК-МВ) или белки содержимого кардиомиоцитов, которые высвобождаются в системный кровоток при некрозе кардиомиоцитов. Маркеры повреждения миокарда появляются в периферической крови через различное время с момента развития заболевания и возвращаются к норме в различные сроки.

Обычно исследуют различные маркеры повреждения миокарда через равные интервалы времени, как правило, каждые 6-8 ч в течение первых суток. Новые методики позволяют выполнять исследование непосредственно у постели больного, обладают достаточной чувствительностью при исследовании через более короткие интервалы времени.

Тропонины являются наиболее специфичными маркерами повреждения для ИМ, однако их уровень также может повышаться при наличии ишемии миокарда без развития ИМ. Для каждой конкретной лаборатории устанавливается верхний предел для данного теста, выше которого устанавливают диагноз ИМ. Пограничные значения уровня тропонинов у пациентов с нестабильной стенокардией указывают на высокий риск неблагоприятных событий и требуют более интенсивного наблюдения и лечения. Ложноположительные значения возможны при сердечной недостаточности и почечной недостаточности. Уровень активности КФК-МВ менее специфичен. Ложноположительные значения возможны при почечной недостаточности, гипотиреоидизме и повреждении скелетной мускулатуры. Повышение уровня миоглобина неспецифично для ИМ, однако, поскольку его уровень повышается первым при развитии ИМ, это позволяет сориентироваться в выборе тактики лечения у пациента с нетипичными изменениями ЭКГ.

Коронарография. Коронарография, как правило, выполняется в комплексе с 4KB. В случае HMcST КГ выполняется по экстренным показаниям, кроме того, КГ показана в случае сохранения ангинозного синдрома на фоне максимальной антиангиноальной терапии, а также у пациентов с развитием осложнений. Больным с неосложненным течением HM6ST или нестабильной стенокардией и хорошим эффектом от медикаментозного лечения обычно выполняют КГ через 24-48 ч с момента госпитализации для определения ответственной за клинику коронарной артерии.

После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.

Другие исследования. Рутинные лабораторные тесты не являются диагностическими, однако демонстрируют неспецифические изменения, характерные для некроза тканей: ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов с возможным сдвигом формулы влево. Определение липидного профиля плазмы крови необходимо выполнить натощак в первые 24 ч от момента госпитализации пациента.

Радионуклидные визуализирующие методики обычно не используются в диагностике, если данные ЭКГ или маркеров положительны. При этом ЭхоКГ-исследование является абсолютно необходимым для выявления механических осложнений ИМ.

Неотложное обследование должно включать следующие методы

• Быстро проводят осмотр для исключения гипотензии, выявления шумов, лечения острого отека легких.
• Устанавливается катетер для внутривенного доступа.
• ЭКГ в 12 отведениях должна быть записана и расшифрована в течение 10 мин.
• Пациенту назначаются следующие препараты:

• Кислород (начать с концентрации 28%, если в анамнезе есть указание на хроническую обструктивную болезнь легких).
• Диаморфин для купирования боли.
• Метокпопрамид при тошноте.
• Нитроглицерин спрей: 2 ингаляции, если нет гипотензии.

• Берут кровь и проводят исследования:

• Общий анализ крови и концентрация мочевины и электролитов (при необходимости к лечению добавляют препараты калия, чтобы поддерживать его концентрацию в пределах 4-5 ммоль/л).
• Концентрация глюкозы (может значительно повышаться в постинфарктном периоде даже у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, что отражает выброс катехоламинов в ответ на стресс, снижается без лечения).
• Биохимические маркёры повреждения сердца.
• Показатели липидного обмена: холестерин сыворотки и ЛПВП остаются на исходном уровне до двух суток, но затем снижаются, и в течение 8 нед или более их уровень восстанавливается.

• Обзорную рентгенографию грудной клетки проводят для оценки размеров сердца, выявления отека легких и исключения расширения средостения.
• При осмотре следует оценить периферический пульс, провести осмотр глазного дна, изучение внутренних органов на предмет увеличения органов и аневризмы аорты.

Прогноз острого коронарного синдрома (ОКС)

Нестабильная стенокардия. Выраженные ЭКГ-изменения в сочетании с ангинозным синдромом служат индикаторами высокого риска ИМ и смерти.

HM6ST и HMcST. Показатель общей смертности составляет около 30%, при этом от 50 до 60% пациентов погибает на догоспитальном этапе (обычно на фоне развившейся фибрилляции желудочков).

У большинства пациентов с фатальными осложнениями ИМ развивается либо крупноочаговый ИМ, либо повторный ИМ на фоне рубца в ЛЖ после перенесенного ИМ. Развитие кардиогенного шока связано с вовлечением в зону инфарка более 50% функционирующего миокарда. Установлены пять прогностических признаков, позволяющих прогнозировать смертность с вероятностью до 90% у больных с HMcST: пожилой возраст (31% от общей смертности), снижение систолического АД (24%), сердечная недостаточность выше 1-го класса по Killip (15%), тахикардия (12%), передняя локализация ИМ (6%). Отмечается увеличение смертности при наличии диабета, а также у женщин.

Сохранность систолической функции ЛЖ после перенесенного ИМ зависит от количества оставшегося функционирующего миокарда. Наличие рубцов в ЛЖ после перенесенных ИМ ухудшает прогноз пациента, при этом в случае поражения более 50% от всей массы миокарда прогноз крайне неблагоприятный.

Первичные мероприятия неотложной помощи при остром коронарном синдроме

• В случае подозрения на ОКС необходимо обеспечить постоянный ЭКГ-мониторинг и возможность немедленного проведения дефибрилляции.
• Принимающий пациента врач должен быть проинструктирован о необходимости назначения пациенту ацетилсалициловой кислоты (300 мг внутрь при отсутствии противопоказаний) и нежелательности внутримышечных инъекций [которые могут привести к повышению уровня креатинфосфокиназы (КФК) и спровоцировать кровотечение на фоне проведения тромболитической и антикоагулянтной терапии].

Обязательные мероприятия неотложной помощи при ОКС

Быстрый осмотр для выявления гипотензии, шумов в сердце, а также выявления и лечения острого отека легких, включает в себя следующие мероприятия:

• Обеспечение сосудистого доступа - в течение 10 мин необходимо выполнить электрокардиографию в 12 отведениях и описать ее.

Назначают:

• Оксигенотерапию (начать с 28% кислородно-воздушной смеси при наличии у пациента болезни легких).
• Диаморфинг внутривенно с целью устранения боли.
• Метоклопрамин10 мг внутривенно при наличии тошноты.
• Спреи с нитроглицерином дважды под язык (при отсутствии гилотензии).

Кровь на анализ:

• Мочевина и электролиты: поддерживать концентрацию ионов калия на уровне 4-5 ммоль/л.
• Глюкоза крови: гипергликемия может наблюдаться с первых часов признаков инфаркта, в том числе у пациентов, не страдающих сахарных диабетом, выступает в качестве отражения стресс-индуцированной гиперкатехоламинемии и может исчезать самостоятельно без лечения.

Биохимические маркёры повреждения миокарда:

• Липидный профиль: определение уровня общего холестерина, длинноцепочечных жирных кислот, триглицеридов. Содержание холестерина, а также липопротеинов высокой плотности в плазме крови в течение суток-двух остается близким к нормальным значениям, затем снижается и возвращается к норме в течение более 8 нед.

Выполнить на месте рентгенографию клетки с целью определения размеров сердца, наличия отека легких и исключения расширения средостения.

Общий осмотр включает в себя оценку периферического пульса, осмотр глазного дна, исследование органов брюшной полости на предмет гепатоспленомегалии, а также наличия аневризмы брюшной аорты

Состояния, имитирующие боль при остром коронарном синдроме

• Перикардит.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• ТЭЛА.
• Эзофагеальный рефлюкс, спазм или разрыв пищевода.
• Перфорация пептической язвы.
• Панкреатит.

Начальное лечение острого коронарного синдрома

• Все пациенты с подозрением на ОКС должны находиться под постоянным ЭКГ-мониторингом. В помещении, где находится пациент, должны быть все условия для проведения дефибрилляции.
• Направляющий врач должен дать пациенту аспирин (300 мг внутрь при отсутствии противопоказаний) и ни в коем случае не должен делать никаких внутримышечных инъекций [они вызывают повышение общей креатинфосфокиназы (КФК) и увеличивают риск кровотечения при тромболизисе/антикоагуляции].

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

• Мониторинг и ингаляция кислорода.
• Постельный режим в первые дни, далее ранняя активизация больного.
• Диета с низким содержанием соли и жиров.
• Слабительный средства и успокаивающие (анксиолитики, транквилизаторы) по потребности

Лечение направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард, профилактику и лечение осложнений.

Лечение начинают одновременно с установлением диагноза. Необходимо установить надежный венозный доступ, ингаляцию кислорода через носовые канюли потоком 2 л, постоянный мониторинг ЭКГ. Вмешательства на догоспитальном этапе, выполняемые врачами неотложной помощи (регистрация ЭКГ, аспирин 325 мг - разжевать, раннее проведение тромболизиса при наличии показаний и возможности выполнения, госпитализация больного в профильный стационар), значительно снижают смертность. Раннее установление диагноза и оценка эффективности лечения позволяют проанализировать потребности и временные рамки выполнения реваскуляризации миокарда.

Исследование уровня маркеров некроза позволяет выделить группы больных низкого и промежуточного риска с подозрением на ОКС (больные с исходно отрицательными маркерами некроза и неспецифическими изменениями ЭКГ). Такие пациенты подлежат наблюдению в ближайшие 24 ч в палатах наблюдения. Больные высокого риска должны быть госпитализированы в палаты интенсивной терапии ОКС, оснащенные системой мониторинга ЭКГ. Наиболее широкое использование имеет система оценка риска TIMI.

Пациенты с ИМ65Т промежуточного и высокого риска должны госпитализироваться в палаты интенсивного наблюдения. Больные с MMcST госпитализируются в палаты интенсивной терапии ОКС.

Мониторирование ЧСС и ритма сердца с помощью системы одноканальной записи ЭКГ в большинстве случаев достаточно для рутинного мониторинга. Однако некоторые клиницисты рекомендуют использовать системы с многоканальной записью и анализом смещений сегментов ST для определения транзиторных повторных эпизодов элевации или депрессии сегмента ST. Обнаружение таких изменений, даже у пациентов с отсутствием клинических проявлений, говорит о сохранении ишемии миокарда и указывает на более агрессивное лечение.

Квалифицированные медицинские сестры могут диагностировать развитие нарушений ритма путем анализа ЭКГ и начать лечение.

Все сотрудники отделения должны обладать навыками выполнения сердечно-легочной реанимации.

Агрессивному лечению подлежат состояния, осложняющие течение ИМ.

Лечение должно проходит в спокойной, тихой, расслабляющей атмосфере. Предпочтительно использование одноместных палат, при этом следует соблюдать режим приватности в посещениях пациента. Обычно в первые дни не разрешают посещение родственниками и общение по телефону. Такие атрибуты, как настенные часы, календарь и окно, позволяют сохранить ориентацию пациента во времени и пространстве и избежать чувства изоляции. Этому также способствует прослушивание радиопередач, телевидение и чтение газет.

В первые 24 ч обязателен постельный режим. В первый день после ИМ пациенты без осложнений (нестабильности гемодинамики, сохраняющейся ишемии миокарда), включая пациентов после реперфузионного лечения (фибринолиз или 4KB), могут садиться на стуле, начинают пассивные упражнения, используют прикроватную тумбочку. Через некоторое время возможен выход в туалет и работа с документами в спокойном режиме. Согласно данным последних исследований, пациенты с ИМ и эффективным первичным 4KB могут быть в ранние сроки переведены на амбулаторный режим и выписаны на 3-4-е сут.

Беспокойство, частые смены настроения, отрицательные эмоции встречаются у большинства пациентов. Для купирования подобных явлений могут использоваться легкие транквилизаторы (обычно бензодиазепинового ряда), однако, по мнению экспертов, потребность в их назначении возникает редко.

Развитие реактивной депрессии наиболее часто происходит на 3-е сут заболевания, при этом почти все пациенты переносят депрессивные расстройства в период выздоровления. После преодоления острой фазы заболевания наиболее важными задачами являются лечение депрессии, реабилитация и разработка долгосрочной профилактической программы для пациента. Слишком длительное пребывание на постельном режиме, отсутствие физической активности и чрезмерная фокусировка на серьезности заболевания способствуют усилению беспокойства и депрессивных тенденций. Следует поощрять попытки пациентов присаживаться в постели, вставать и заниматься лечебной физкультурой в максимально ранние сроки, когда это возможно. Необходимо объяснить пациенту сущность заболевания, прогноз и индивидуальную программу реабилитации.

Поддержание нормальной работы кишечника с помощью слабительных средств (например, докусат) для профилактики запоров является важным компонентом лечения. Задержка мочи также является серьезной проблемой, часто встречается у пожилых пациентов, особенно после нескольких суток постельного режима и назначения атропина. Катетеризация мочевого пузыря может потребоваться у части пациентов, катетер может быть удален после того, как больной сможет вставать или сидеть в постели и самостоятельно опорожнять мочевой пузырь.

Поскольку курение в госпиталях запрещено, пребывание пациента в клинике следует использовать для отказа от курения. Весь персонал клиники, контактирующий с пациентом, должен поощрять отказ больного от курения.

Обычно пациенты в острой фазе заболевания имеют значительно сниженный аппетит, поэтому вкусная пища в умеренных количествах уместна больше в качестве моральной поддержки пациенту. В большинстве случаев пациентам назначают диету около 1 500-1 800 ккал/сут с пониженным содержанием Na до 2-3 г. Снижения потребления Na не требуется на 2-3-й день в случае отсутствия симптомов сердечной недостаточности. Кроме того, диета должна содержать минимум холестерина и насыщенных жиров, что является показательным для обучения пациента здоровому питанию.

Лекарственные препараты

• Аспирин, клопидогрел или их сочетание (прасугрель является альтернативной клопидогрелу, если не назначаются фибринолитические препараты).
• Бета-блокаторы
• Блокаторы llb/llla-рецепторов тромбоцитов назначаются в случае выполнения 4KB и у части больных высокого риска.
• Гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) или бивалирудин.
• В/в инфузия нитроглицерина (необязательно в случае низкого риска, неосложненного течения ИМ).
• Фибринолитические средства для некоторых групп пациентов с HMcST.
• Ингибиторы АПФ (как можно раньше) и статины.

Профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

• Профилактика тромбоза при пребывании в стационаре: ранняя мобилизация (при неосложненных случаях или после успешной ПКИ возможна в 1-й день)
• Изменение образа жизни: Отвыкание от никотина, регулярная физическая активность, уменьшение веса, контроль артериального давления
• Низкомолекулярные гепарины подкожно до выписки из стационара (лучше всего изучен эноксапарин).
• Ингибиторы агрегации тромбоцитов:
  • ацетилсалициловая кислота (АСК): 75-100 мг/день постоянно
  • клопидогрель: при противопоказании или непереносимости АСК следует постоянно принимать клопидогрель
  • прасугрель: 10 мг/день постоянно
• Статины - начало через 1-4 дня, целевой показатель: липопротеин
• Блокаторы бета-рецепторов пациентам с ограниченной функцией левого желудочка/редуцированной фракцией выброса или тахикардией
• Ингибиторы АПФ - всем пациентам с редуцированной желудочковой функцией (фракция выброса <40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Антагонисты альдостерона при высокой степени уменьшения фракции выброса
• Антагонист рецептора ангиотензина можно попробовать при непереносимости ингибиторов АПФ и/или признаках сердечной недостаточности, или ограниченной функции левого желудочка
• Предупреждение внезапной смерти сердца: пациентам с многократными (и стойкими) гемодинамически релевантными вентрикулярными тахикардиями/тахиаритмиями или в состоянии после фибрилляции желудочков (за исключением состояния через 48 часов после коронарного синдрома), и особенно при наличии редуцированной насосной функции левого желудочка, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Проведение полного обследования пациента с подозрением на ОКС на догоспитальном этапе затруднено из-за дефицита времени, отсутствие необходимого оборудования, тяжесть состояния пострадавшего. Вместе с тем, предлагаемый алгоритм достаточно осуществимым, он необходим для избрания правильной тактики лечения, а также для подготовки пациента к терапии на догоспитальном этапе:

1. Определение ЧД, ЧСС, AT, насыщение крови O 2 .

2. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

3. Мониторирование ЭКГ на всем этапе лечения и транспортировки пациента.

4. Обеспечение готовности к возможной дефибрилляции и СЛМР.

5. Обеспечение внутривенного доступа.

6. Краткое прицельный анамнез, физикальное обследование (см. Приложение 1).

Жалобы. Различают несколько вариантов клинического начала ГКС:

Длительный (более 20 мин) ангинозного боль в покое;

Возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии (III функционального класса по классификации Канадского общества с сердечно-сосудистых заболеваний);

Недавняя дестабилизация предварительно стабильной стенокардии и повышение крайней мере до III функционального класса (прогрессирующая стенокардия)

Постинфарктная стенокардия.

Типичный клинический симптом ГКС - боль или тяжесть за грудиной, иррадиирующая в левую руку, шею или челюсть, может быть интермиттирующей (обычно продолжаться несколько минут) или устойчивым (более 20 мин), может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой, обмороком.

Длительный приступ боли в области сердца наблюдают у 80% пациентов (рис. 3.2), на остальные вариантов развития ГКС приходится 20%.

Достаточно распространены атипичные варианты течения ГКС, проявляются болью в эпигастральной области, диспепсией, кинджалоподибним болью в груди, плеврального болью или нарастающей одышкой. В частности, эти варианты ГКС чаще наблюдают у молодых (25-40 лет) и пожилого возраста (старше 75 лет) пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, деменцией и женщин.

При сборе анамнеза заболевания необходимо установить точное время от начала приступа боли в груди и его продолжительность; характер боли, его локализацию и иррадиацию; предыдущие попытки снять боль нитроглицерином; условия, при которых возникает боль, связь его с физическим, психоэмоциональным нагрузкам; наличие приступов боли или удушья при ходьбе, что заставляли останавливаться, их продолжительность в минутах, был эффект от приема нитроглицерина; сравнить интенсивность, частоту возникновения, характер и локализацию ангинозного приступа или удушья с теми ощущениями, которые возникали ранее при физической нагрузке, толерантность к нагрузке, или увеличилась потребность в нитратах.

Обязательно уточняют: лекарственные средства принимает пациент ежедневно; лекарственные средства пациент принял до прибытия БЕ (Ш) МД; наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия) наличие сопутствующих заболеваний: нарушение ритма сердца, нарушение мозгового кровообращения,

Рис. 3.2.

онкологических заболеваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний крови и наличие в прошлом кровотечений, операций, ХОБЛ и тому подобное; есть аллергические реакции на прием лекарственных средств.

При физикальном обследовании изменения могут отсутствовать. Основанием для диагностики и лечения могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики. Важная цель физического обследования - исключение некардиальных причин боли в сердце, не ишемической природы заболеваний сердца (например, тромбоэмболии легочной артерии, расслоение стенки аорты, перикардита, клапанного порока сердца), выявление таких возможных экстракардиальных причин, как острое заболевание легких (пневмоторакс, пневмония или плевральный выпот). Разница AT на верхних и нижних конечностях, аритмичный пульс, шумы в сердце, шум трения перикарда, боль при пальпации, образования в брюшной полости позволяют заподозрить другие диагнозы.

Начинают физикальное обследование больного с немедленной оценки общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения по алгоритму ABCDE, соответственно, в первую очередь нужно устранить выявленные нарушения. Проводят визуальную оценку цвета кожных покровов, влажности, набухание шейных вен. Оценивают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента (пульс, АД, ЧД, аускультация сердца и сосудов, аускультация легких).

Экспресс-регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях - это самый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКС, ее необходимо провести в течение первых 10 мин после приезда кареты экстренной медицинской помощи. ЭКГ следует немедленно проанализировать или в сомнительных случаях передать ЭКГ-сигнала в консультативный телеметрический центр для решения срочных вопросов интерпретации (см. Приложение 2).

Для ОКС без подъема сегмента ST характерна депрессия или кратковременный подъем сегмента ST и / или изменения зубца Т (рис. 3.3). Наличие устойчивого подъема сегмента ST (> 20 мин) указывает на наличие ГКС с подъемом сегмента ST, является эквивалентом ОИМ, тактика лечения которого несколько отличается (рис. 3.4). При эпизодах ишемии миокарда иногда наблюдают преходящую блокаду ножек пучка Гиса, чаще левой ножки или ее ветвей (рис. 3.5).

Рис. 3.3.

Рис. 3.4.

Рис. 3.5.

Следует учитывать, что стандартная ЭКГ в покое неадекватно отражает динамичный характер коронарного тромбоза и ишемии миокарда. Почти 2/3 случаев эпизодов нестабильной фазы - клинически бессимптомные и не регистрируются на ЭКГ, вместе с тем это не исключает диагноз ОКС без подъема сегмента ST. Поэтому важно мониторирование или повтор ЭКГ с интервалом 20-30 минут.

Определение уровня Кардиомаркеры (тропонин I и тропонин Т, MB-фракция КФК, Mioglobin) в крови с помощью набора для экспресс-диагностики (рис. 3.6).

На догоспитальном этапе для экстренной диагностики целесообразно применять качественный иммунологический тест для определения специфического миокардиального белка тропонина Т. При ОИМ наблюдают два подъема повышение концентрации в крови: через 2- 3 ч и максимальный подъем наблюдается через 8-10 часов. Нормализация концентрации тропонина в крови происходит через 10-14 суток. Метод прост, доступен, высокоспецифичный и позволяет диагностировать ИМ в ранние и поздние сроки ОИМ - от 10 часов до 10 суток (рис. 3.7).

Рис. 3.6.

Рис. 3.7.

Сердечные тропонины играют главную роль в диагностике и стратификации риска и позволяют также дифференцировать ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. По специфичностью и чувствительностью тропонины превосходят такие сердечные энзимы, как КФК (КФК), МВ фракция КФК и миоглобин. Повышение уровня сердечных тропонинов отражает повреждения кардиомиоцитов, которое при ОКС без подъема сегмента ST может быть связано с дистальной эмболизацией тромбоцитарными тромбами, образующиеся в области разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки повышение уровней фибриногена и С-реактивного протеина (СРП) также является фактором риска у пациентов с ОКС. Прогностическое значение СРП всего у пациентов с повреждением миокарда. Концентрация тропонина Т и СРП являются независимыми маркерами сердечной смерти при длительном наблюдении, но их прогностическая значимость возрастает при их совместном определении, а также вместе с клиническими маркерами.

Наличие симптомов ишемии миокарда (боль в груди, изменения на ЭКГ и появление асинергии стенки сердца) наряду с увеличением уровня тропонинов является диагностическими критериями ИМ. Однако отрицательный результат теста при первом исследовании недостаточно для исключения ОКС без подъема сегмента ST. Поскольку у многих пациентов уровень тропонина увеличивается через несколько часов, при подозрении на острую ишемию миокарда для верификации диагноза следует провести повторный анализ через 6-9 часов.

Прежде всего необходимо учитывать наличие возможных угрожающих жизни заболеваний других органов. В частности, тромбоэмболию легочной артерии может сопровождать одышка, боль в груди и изменения на ЭКГ, а также повышение уровня сердечных биомаркеров. Для исключения этого заболевания проводят экспресс-диагностику уровня Д-димера. Возможны и другие причины некоронарного повышение уровня тропонина, которые имеют важное значение для дифференциальной диагностики. К ним относят: хроническую и острую почечную дисфункцию; острую и хроническую застойную сердечную недостаточность тяжелой степени; гипертонический криз; тахи- или брадиаритмии; тяжелую легочную гипертензию; воспалительные заболевания сердца (миокардит, миоперикардит) острые неврологические заболевания (инсульт, субарахноидальное кровотечение) расслоение аорты, недостаток аортального клапана, гипертрофической кардиопатией; механические повреждения сердца (ушиб, абляция, стимуляцию, кардиоверсию, биопсию миокарда) гипотиреоз кардиомиопатией такоцубо; системные инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия) токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, яд) ожоги (> 30 % поверхности тела) рабдомиолиз; пациенты в критическом состоянии (дыхательная недостаточность или сепсис).

Выбор стратегии ведения пациентов с установленным диагнозом ОКС определяет риск прогрессирования заболевания до острого инфаркта миокарда и смерти. Ключевыми элементами оценки риска, кроме возраста и предыдущего анамнеза ИБС, является клиническое обследование, оценка ЭКГ, биохимических параметров и функционального состояния левого желудочка.

Верткин А.Л., Мошина В.А., Тополянский А.В., М.А. Мальсагова
Кафедра клинической фармакологии (зав.- проф. Верткин А.Л.) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор – академик РАМН Ющук Н.Д.), Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

Современная тактика ведения больных с острым ишемическим повреждением миокарда основана на особенностях патогенеза и морфологии ишемической болезни сердца (ИБС). Морфологическим субстратом ИБС является атеросклеротическая бляшка, состояние которой во многом определяет клинические варианты заболевания: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q. Поскольку в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания бывает сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время пользуются термином «острый коронарный синдром» (ОКС), под которым понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС – термин, правомочный при первом контакте врача и пациента, он диагностируется на основании болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия) и изменений ЭКГ, и потому особенно подходит для догоспитального этапа диагностики и лечения дестабилизации ИБС.

Актуальность создания взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций для врачей СМП по лечению ОКС во многом вызвана распространенностью данной патологии. Как известно, в сего в РФ ежесуточно число вызовов СМП составляет 130000, в том числе по поводу ОКС от 9000 до 25 000.

Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты, и часы заболевания, т.е. на догоспитальном этапе в значительной степени определяет прогноз заболевания. Различают ОКС с подъемом сегмента ST или остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и без подъема сегмента ST . Высокий риск сопровождает ОКС с подъемом сегмента ST, этим пациентам показаны проведение тромболитической терапии и, в ряде случаев, госпитализация в стационар с возможностями кардиохирургического вмешательства. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. Более того, в соответствии с данными полученными в исследовании CAPTIM (2003), результаты раннего начала тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят эффективность лечения, начатого в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которой прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.

Для успеха ТЛТ терапии при ОКС с подъемом сегмента ST важнейшую роль играет ее раннее начало – оптимально, в течение 1-го часа после развития болевого синдрома. Неслучайно стандартом оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в Великобритании является проведение ТЛТ в течение 1 ч от появления симптомов (Department of Health . National Service Framework for coronary heart disease . 2000).

В клинические рекомендациях, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации по лечению острых сердечных приступов на догоспитальном этапе проведение ТЛТ рекомендуется в случае существования локальных программ по догоспитальному тромболизису, наличия квалифицированного персонала на этапе догоспитального лечения, в иной ситуации - в случае задержки с транспортировкой более чем на 30 мин или задержки проведения реперфузионной терапии в стационаре более чем на 60 мин. Американской коллегией кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца рекомендации по догоспитальному применению тромболитиков отнесены к уровню рекомендаций с недостаточной доказательной базой и предусматривают применение тромболитических средств в ситуациях с ожидаемой потерей времени на транспортировку больного более 90 мин.

Таким образом, необходимость проведения ТЛТ терапии на догоспитальном этапе определяется, главным образом, временем от появления симптомов ОКС до начала терапии. По данным Dracup K . et al ., 2003, эта задержка в различных странах колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии. Задержка терапии наиболее часто отмечается при развитии ОКС у женщин, лиц пожилого возраста, при развитии ОКС на фоне сахарного диабета, мерцательной аритмии, а также в вечерние и ночные часы (Berton G . et al ., 2001, Gurwitz J . H . et al ., 1997, Kentsch M . et al ., 2002). Время от появления симптомов ОКС до начала терапии во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. (Bredmose P.P., et al., 2003, Ottesen M.M. et al., 2003, Верткин А. Л, 2004).

Согласно результатам проведенного нами исследования, в России на догоспитальном этапе при ОКС с подъемом сегмента S Т ТЛТ проводят менее чем в 20% случаев, в том числе в мегаполисе в 13%, в средних городах – в 19%, в сельской местности – в 9% (Верткин А.Л., 2003). Частота проведения ТЛТ не зависит от времени суток и сезона, но время вызова СМП задерживается более чем на 1,5 ч, а в сельской местности – на 2 ч и более. Время от появления боли и до «иглы» в среднем составляет 2 до 4 ч и зависит от местности, времени суток и сезона. Особенно заметен выигрыш времени в крупных городах и сельской местности, в ночное время суток и в зимнее время года. Выводы проведенной нами работы свидетельствуют о том, что проведение догоспитального тромболизиса позволяет добиться снижения летальности (13% при догоспитальном тромболизисе, 22,95% при стационарном тромболизисе), частоты развития постинфарктной стенокардии без существенного влияния на частоту развития рецидивов инфаркта миокарда и появления признаков сердечной недостаточности.

Согласно рекомендации АСА/ AHA (2002) лечение ОКС предусматривает применение нитроглицерина для купирования болевого синдрома, уменьшения преднагрузки и потребности миокарда в кислороде, ограничение размеров инфаркта миокарда, а так же для лечения и профилактики осложнений инфаркта миокарда. В рекомендациях, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации по лечению острых сердечных приступов на догоспитальном этапе широкое применение нитратов не рекомендуется, однако использование их при стойких болях или наличии сердечной недостаточности признано оправданным.

Купирование болевого синдрома при ОКС начинают с сублингвального приема нитроглицерина (0,4 мг в аэрозоле или в таблетках). В случае отсутствия эффекта от сублингвального приема нитроглицерина (трехкратный прием с перерывами в 5 мин), показана терапия наркотическими анальгетиками. Следует отметить, что сколько-нибудь серьезных исследований эффективности нитратов при ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ не проводилось, тем более не проводилось сравнительного исследования эффективности различных лекарственных форм нитроглицерина. Нитроглицерин выпускается в пяти основных формах: таблетки для сублингвального приема, таблетки для перорального приема, спрей/аэрозоль, трансдермальная (буккальная) и внутривенная. При оказании неотложной помощи используют аэрозольные формы (нитроглицерин-спрей), таблетки для сублингвального применения и раствор для внутривенной инфузии.

К преимуществам нитроглицерина в виде спрея перед другими формами относятся быстрота купирования приступа стенокардии (отсутствие в составе эфирных масел, замедляющих всасывание, обеспечивает более быстрый эффект); точность дозировки (при нажатии на клапан баллончика высвобождается точно заданная доза нитроглицерина); удобство в использовании; безопасность и сохранность препарата за счет специальной упаковки (нитроглицерин крайне летучее вещество); длительный срок годности (до 2-х лет) по сравнению с таблетированной формы (до 3-х месяцев после вскрытия упаковки); равная эффективность при меньшем количестве побочных эффектов по сравнению с парентеральными формами; возможность использования при затрудненном контакте с пациентом и при отсутствии сознания; возможность применения у больных пожилого возраста, страдающих снижением слюноотделения. Кроме того, с точки зрения фармакоэкономики применение спрея также более оправдано: одной упаковки может хватить на 40-50 пациентов, в то время внутривенное введение технически более сложно и требует наличия инфузионной системы, растворителя, венозного катетера и самого препарата.

В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения нитроглицерина в виде аэрозоля (123 пациента) или внутривенной инфузии (59 пациентов) при ОКС без подъема сегмента ST . Оценивались клиническое состояние, наличие болевого синдрома, АД и ЧСС, ЭКГ исходно и через 15, 30 и 45 мин после парентерального или сублингвального введения нитратов. Проводился также мониторинг нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Кроме того, оценивался 30-дневный прогноз у пациентов: летальность, частота развития Q-инфаркта миокарда у пациентов, имеющих исходно ОКС без подъема сегмента ST.

На фоне терапии нитроглицерином в виде спрея через 15 мин болевой синдром купировался у 82,1% пациентов, через 30 мин - у 97,6%, а через 45 мин - у всех пациентов этой группы. На фоне внутривенного введения нитроглицериначерез 15 мин боль купировалась у 61% пациентов, через 30 мин - у 78%, через 45 мин - у 94,9% пациентов. Очень важным представляется тот факт, что частота рецидивирования болевого синдрома была одинаково небольшой в обеих группах.

Применение нитроглицерина в обеих группах привело к значимому снижению уровня САД, а у пациентов, получавших нитроглицерин per os -незначимому снижению уровня ДАД. У пациентов, получавших инфузию нитроглицерина, было отмечено статистически значимое снижение показателей ДАД. Статистически значимых изменений ЧСС не отмечалось. Как и следовало ожидать, инфузионное введение нитроглицерина сопровождалось значимо большей частотой развития побочных явлений, связанных со снижением АД (8 эпизодов клинически значимой артериальной гипотензии), однако все эти эпизоды были преходящими и не требовали назначения вазопрессорных агентов. Во всех случаях гипотензии достаточно было приостановить инфузию и через 10-15 мин АД возвращалось к приемлемому уровню. В двух случаях продолжение инфузии в более медленном темпе вновь привело к развитию гипотензии, что потребовало окончательной отмены нитроглицерина. При сублингвальном применении нитроглицерина гипотензия отмечена лишь в двух случаях.

На фоне терапии нитратами гиперемия лица выявлена при использовании спрея в 10,7%, при внутривенной инфузии нитроглицерина - в 12% случаев; тахикардия - в 2,8% и в 11% случаев соответственно, головная боль при сублингвальном введении препарата отмечалась в 29,9% случаев, а при внутривенном введении в 24% случаев.

Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема ST , сублингвальные формы нитроглицерина по обезболивающему эффекту не уступают парентеральным формам; побочные эффекты в виде артериальной гипотензии и тахикардии при внутривенном введении нитроглицерина возникают чаще, чем при сублингвальном введении, а гиперемия лица и головная боль возникают при внутривенном введении с такой же частотой, как и при сублингвальном введении. Все это позволяет считать оптимальным применение нитроглицерина в виде спрея в качестве антиангинального средства при лечении ОКС как на догоспитальном этапе.

Результаты проведенных нами исследований и анализ имеющихся в литературе данных, существующих клинических рекомендаций позволил нам разработать приведенный ниже алгоритм ведения больного при ОКС на догоспитальном этапе.

Алгоритм ведения больного при ОКС на догоспитальном этапе

Список литературы:

Эффективность нитроглицерина при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. // Кардиология.-2003.-№2. – С.73-76. (Сулейменова Б.А., Ковалев Н.Н., Тоцкий А.Д., Дмитриенко И.А., Малышева В.В., Демьяненко В.П., Ковалев А.З., Буклов Т.Б., Корк А.Ю., Дьякова Т.Г., Солцева А.Г., Кирееева Т.С., Туберкулов К.К., Кумаргалиева М.И., Талибов О.Б., Полосьянц О.Б., Мальсагова М.А., Верткин М.А., Верткин А.Л).

Применение различных форм нитратов при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. // Российский кардиологический журнал.-2002.- С. 92-94. (Полосьянц О.Б., Мальсагова М.А., Ковалев Н.Н., Ковалев А.З., Сулейменова Б.А., Дмитриенко И.А., Туберкулов К.К., Прохорович Е.А., Верткин А.Л.).

Клинические исследования лекарственных препаратов при неотложных кардиологических состояниях на догоспитальном этапе.// Сборник материалов второго съезда кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Ростов-на-Дону.-2002- С. 58. (Верткин А.Л., Мальсагова М.А., Полосьянц О.Б.).

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С.Н.Терещенко*, И.В.Жиров

Российский кардиологический научно-производственный комплекс.

121552 Москва, 3-я Черепковская ул., 15а

Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента Б7 на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

С.Н.Терещенко*, И.В.Жиров

Российский кардиологический научно-производственный комплекс.121552 Москва, 3-я Черепковская ул., 15а

Обсуждаются вопросы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и подъемом сегмента БТ Приведен алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи пациенту с ОКС и подъемом сегмента БТ на догоспитальном этапе. Указаны необходимые методы обследования, лекарственные препараты и их дозы. Подчеркнута значимость реперфузионной терапии как ключевого аспекта лечения пациентов данной группы. Обсуждаются преимущества и недостатки каждого из методов реперфузионной терапии и алгоритм их выбора.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, догоспитальный этап, тромболитическая терапия.

РФК 2010;6(3):363-369

Treatment of the acute coronary syndrome with ST segment elevation at the pre-hospital care

S.N. Tereshchenko*, I.V Zhirov

Russian Cardiology Research and Production Complex. Tretya Cherepkovskaya ul. 15a, Moscow, 121552 Russia

Details of pre-hospital medical care organization in patients with acute coronary syndrome (ACS) with ST segment elevation are discussed. The algorithm of pre-hospital diagnostics and emergency cardiac care to these patients is presented. The necessary methods of examination, drugs and their dosages are specified. The importance of reperfusion as a key approach to ACS patients treatment is emphasized. Advantages and disadvantages of reperfusion therapeutic methods and algorithm of their choice are presented.

Key words: acute coronary syndrome, myocardial infarction, pre-hospital cardiac care, thrombolytic therapy.

Rational Pharmacother. Card. 2010;6(3):363-369

Введение

Под термином острый коронарный синдром (ОКС) со стойким подъемом сегмента 5Т на ЭКГ понимают любую группу клинических признаков на фоне имеющихся подъемов сегмента БТ амплитудой > 1 мм на ЭКГ в течение не менее 20 минут, позволяющих заподозрить коронарную катастрофу .

Следует сразу отметить, что термин ОКС не является диагнозом. Установление ОКС дает возможность специалисту распознать наличие коронарной катастрофы, требует проведения четкого комплекса лечебно-диагностических методик и диктует необходимость госпитализации пациента в профильный стационар.

Терещенко Сергей Николаевич, д.м.н., профессор, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности РКНПК, зав. кафедрой скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета, председатель секции неотложной кардиологии ВНОК Жиров Игорь Витальевич, д.м.н., ст. н. с. того же отдела, ученый секретарь секции неотложной кардиологии ВНОК

Наряду с повреждением атеросклеротической бляшки с последующим внутрикоронарным тромбозом причинами ОКС могут являться резко возросшая потребность миокарда в кислороде (интоксикация кокаином, патология щитовидной железы, анемия), коронарный вазоспазм и более редкие причины (например, диссекция коронарных артерий у беременных). Вместе с тем, более 95% ОКС со стойким подъемом сегмента БТ связаны именно с процессами нарушения целостности оболочки бляшки.

Вопросы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST

Известно, что почти 50% неблагоприятных исходов при различных формах ОКС происходят в первые часы заболевания. Таким образом, грамотная схема обследования и лечения пациента в ранние сроки ОКС является краеугольным камнем успешности терапии. Лечение больного представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продол-

жающийся в стационаре. Для этого бригады скорой медицинской помощи и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики и лечения, и единому пониманию тактических вопросов. В связи с этим использовавшаяся ранее двухступенчатая система оказания медицинской помощи (линейная бригада - специализированная бригада) вела к неоправданной задержке оказания соответствующей медицинской помощи. Любая бригада, поставив данный диагноз, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется первичная ангиопластика), а при развитии осложнений - нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности - необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации.

На догоспитальном этапе специалисту необходимо решать сразу несколько практических задач - это оказание неотложной помощи, оценка риска развития осложнений и их предотвращения, госпитализация пациента в целевой стационар. Все это проводится в условиях дефицита времени и рабочих рук, в стрессовых условиях. Соответственно, требуется наличие четких лечебно-диагностических алгоритмов, а также соответствующее оснащение бригады (Таблица 1).

Необходимо помнить, что даже подозрение на наличие ОКС является абсолютным показанием для госпитализации пациента в стационар.

Обследование пациента с ОКС и подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе

Не вызывает сомнений, что проведение полного обследования пациента с данным диагнозом на догоспитальном этапе затруднено по объективным причинам. Вместе с тем, предлагаемый алгоритм является практически выполнимым, он необходим для выработки правильной тактики лечения, а также для подготовки пациента к терапии на госпитальном этапе (Таблица 2).

Лечение ОКС с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе

Считаем целесообразным отразить алгоритм лечения в последовательности, которая встречается на догоспитальном этапе наиболее часто.

Обезболивание

Проведение обезболивания является неотъемлемой частью комплексной терапии ОКС не только по этическим соображениям, но также вследствие избыточной симпатической активации при ноцицептивном раз-

Таблица 1. Образец оснащения бригады скорой медицинской помощи для оказания помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST

1. Портативный электрокардиограф с автономным питанием

2. Портативный аппарат для электроимпульсной терапии с автономным питанием и возможностью мониторинга сердечной деятельности

3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) включая аппарат для проведения ручной искусственной вентиляции легких

4. Оборудование для инфузионной терапии включая инфузоматы и перфузоры

5. Набор для установки внутривенного катетера

6. Кардиоскоп

7. Кардиостимулятор

8. Система для дистанционной передачи ЭКГ

9. Система мобильной связи

11. Лекарства, необходимые для базовой терапии острого инфаркта миокарда

Таблица 2. Предварительный алгоритм

диагностических манипуляций на догоспитальном этапе у пациента с ОКС и подъемом сегмента БТ

1. Определение ЧДД, ЧСС, АД, насыщения крови 02

2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях

3. Мониторирование ЭКГ на всем этапе лечения и транспортировки пациента

4. Обеспечение готовности к возможной дефибрилляции и СЛР

5. Обеспечение внутривенного доступа

6. Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование

ЧДД - частота дыхательных движений,

ЧСС - частота сердечных сокращений

дражении. Это приводит к усилению вазоконстрикции, усилению потребности миокарда в кислороде, повышению нагрузки на сердце. При неэффективности применения аэрозольных форм нитратов рекомендуется безотлагательное внутривенное введение морфина гидрохлорида 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли. При систолическом артериальном давлении (АД) выше 90 мм рт.ст. следует начать внутривенную инфузию нитроглицерина в дозе 20-200 мкг/минуту. В случае выраженной тревожности европейскими авторами считается показанным внутривенное введение небольших доз бензодиазепинов , однако в большинстве случаев применение опио-идных анальгетиков позволяет добиться удовлетворительных результатов.

Респираторная поддержка

Одновременно с обезболиванием всем пациентам с ОКС требуется проведение респираторной поддержки. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин сопряжена с уменьшением потребности миокарда в кислороде и выраженности клинической симптоматики. В ряде случаев рекомендуется проведение неинвазивной масочной вентиляции, особенно в режиме положительного давления к концу выдоха (ПДКВ). Такой режим вентиляции особенно показан при наличии сердечной недостаточности, он сопряжен с гемодинамической разгрузкой малого круга кровообращения и коррекцией гипоксемии. Неинвазивная масочная вентиляция также снижает необходимость в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких, что важно, поскольку механическая вентиляция сама по себе способна неблагоприятно менять параметры гемодинамики у пациента с ОКС.

Ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ЦОГ-2

Абсолютно всем пациентам с ОКС как можно раньше следует принять нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (АСК) - 160-325 мг некишечнорастворимых форм под язык. Допустимой альтернативой является использование внутривенной формы АСК (250-500 мг) и АСК в виде ректальных суппозиториев. Противопоказаниями к применению нагрузочной дозы являются активные желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбоцитопения, тяжелая печеночная недостаточность. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 приводит к повышению риска смерти, рецидивов ОКС, разрывам миокарда и другим осложнениям. При возникновении ОКС все препараты из групп НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 следует отменить .

В дальнейшем неопределенно долгое время все пациенты должны получать низкие дозы АСК (75-160 мг) каждый день.

Клопидогрел

Добавление клопидогрела к АСК на догоспитальном этапе значимо улучшает клинические исходы, уменьшает заболеваемость и смертность пациентов с ОКС. Дозировка клопидогрела различается в зависимости от типа ОКС и вида проводимого лечения (Таблица 3).

В дальнейшем дозировка клопидогрела составляет 75 мг. Длительность двойной антитромбоцитар-ной терапии (АСК плюс клопидогрел) также различается в зависимости от типа ОКС и подхода к лечению (инвазивный/неинвазивный) и составляет 4-52 недели (как минимум 4 недели, в идеале - 1 год).

Таблица 3. Нагрузочные дозы клопидогрела (по , с изменениями)

Различные клинические сценарии Нагрузочная доза

Проведение первичной ЧКВ однозначно возможно Как минимум 300 мг, желательно 600 мг

Проведение тромболитической терапии

До 75 лет

75 лет и старше (если не планируется первичная ТБА)

Без реперфузионной терапии

До 75 лет 300 мг

75 лет и старше 75 мг

Реперфузионная терапия ОКС с подъемом сегмента ST

Значимость реперфузионной терапии в случае наличия у пациента с ОКС элевации сегмента БТ сложно переоценить. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ (ИМпБТ) на ЭКГ указано, что основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока - коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и в конечном итоге к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпБТ должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока .

Для оценки значимости раннего начала реперфузионной терапии введено понятие «золотого часа»: ее проведение в первые 2-4 часа способно полностью восстановить кровоток в зоне ишемии и привести к развитию так называемого «прерванного» или «абортированного» инфаркта миокарда.

До настоящего времени существуют два способа проведения реперфузионной терапии - интервенционное вмешательство (ЧКВ) или тромболитическая терапия (ТЛТ).

Следует отметить, что эти два способа реперфузии могут эффективно сочетаться друг с другом, что привело к возникновению термина «фармакоинвазив-ная стратегия реперфузии» (Рисунок).

Таким образом, наиболее актуальным на догоспитальном этапе является выбор первоначального метода реперфузии. Ниже представлены критерии его выбора (по , с изменениями):

Инвазивная стратегия предпочтительна, если:

Имеются круглосуточная ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ЧКВ в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин; у больного тяжелые осложнения ИМ: кардиогенный

300 мг 75 мг

Инвазивная реканализация коронарной артерии

«Первичное» (primary) ЧКВ «Спасающее» (rescue) ЧКВ «Подготовленное» (facilitated) ЧКВ

1 1 Фибринолитик Фибринолитик

Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда

Транспортировка в «опытный» инвазивный центр

Рисунок. Варианты проведения реперфузионной терапии (, адаптировано Терещенко С.Н.)

шок, острая сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии;

Имеются противопоказания к тромболитической терапии (ТЛТ): высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;

Поздняя госпитализация больного: длительность симптомов ИМпБТ >3 часов;

Имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.

Соответственно, выбор в пользу ТЛТ происходит в случае, если:

Давность инфаркта миокарда не более 3 часов;

Проведение ЧКВ невозможно (нет доступной ан-гиографической лаборатории или лаборатория занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографи-ческую лабораторию или недостаточен навык ис-

Таблица 4. Противопоказания к проведению ТЛТ

следователя);

ЧКВ не может быть проведена в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 мин.

По данным многочисленных исследований, начало реперфузионной терапии в ранние сроки лечения позволяет значимо улучшить клинические исходы заболевания . В связи с этим краеугольным камнем успешной терапии является возможность проведения догоспитальной ТЛТ.

Проведение на догоспитальном этапе ТЛТ влечет за собой значимое улучшение прогноза и клинических исходов для пациента. Показаниями к проведению ТЛТ являются:

Время от начала ангинозного приступа не превышает 1 2 часов;

Абсолютные противопоказания

Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии

Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев

Опухоль мозга, первичная и метастатическая

Подозрение на расслоение аорты

Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации)

Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца

Изменение структуры мозговых сосудов, например артерио-веноз-ная мальформация, артериальные аневризмы

Относительные противопоказания

Устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе

АГ - в момент госпитализации - АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт.ст)

Ишемический инсульт давностью более 3-х месяцев

Деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»

Травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель

Недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение

Пункция сосуда, не поддающегося прижатию

Для стрептокиназы - введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее

Беременность

Обострение язвенной болезни

Прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения)

Таблица 5. Схема применения различных тромболитических средств

Алтеплаза Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфу-зии 1,5 часа)

Проурокиназа Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин

Стрептокиназа Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 минут)

Тенектеплаза Внутривенно болюсом: 30 мг при массе <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг

Таблица 6. Характеристика «идеального» препарата для тромболитической терапии ( с дополнениями и исправлениями авторов)

На ЭКГ отмечается подъем сегмента БТ >0,1 тМ как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется блокада ЛНПГ;

Введение тромболитиков оправданно в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента БТ в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).

Противопоказания к ТЛТ представлены в таблице 4.

Достаточно актуальным является вопрос, посвященный возможной модификации алгоритма ТЛТ на догоспитальном этапе. Эта тема является предметом достаточно бурных обсуждений. Наиболее общепринятой является точка зрения, согласно которой ТЛТ на догоспитальном этапе следует ограничить первыми 6 часами от момента начала клинической симптоматики, а имеющиеся относительные противопоказания целесообразно считать абсолютными.

Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе облегчается созданием специальных опросников,заполнение которых дает возможность специалисту точнее решить вопрос о возможности/невозможности ТЛТ в каждом конкретном случае. Разработанные опросники основаны на указании показаний и противопоказаний к ТЛТ, при этом любое сомнение или отрицательный ответ говорят в пользу отказа от догоспитальной ТЛТ.

Таблица 7. Сравнительные эффективность и

безопасностьтенектеплазы и алтеплазы (по результатам исследования ASSENT-2 с дополнениями и исправлениями авторов)

Алтеплаза, п = 8488 Тенектеплаза, p п=8461

Смерть на 30 дней 6,18% 6,165 НД

Внутрибольничные ВЧК 0,94% Д Н % т,9 0,

Внутрибольничные массивные кровотечения 5,94% 4,66% 0,0002

Переливания крови 5,49% 4,25% 0,0002

питального этапа оказания медицинской помощи и разработанный в ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, представлен в приложении 1.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано четыре препарата для проведения ТЛТ при ОКС с подъемом сегмента БТ В таблице 5 представлена информация о дозах и способах введения различных тромболитиков.

Требования к «идеальному» тромболитическому препарату приведены в таблице 6.

На наш взгляд, для ТЛТ на догоспитальном этапе наиболее значимыми являются эффективность, безопасность и простота применения препарата. В этой связи наиболее перспективным является использование на догоспитальном этапе тенектеплазы - генетически модифицированной формы тканевого активатора плазминогена человека.

Тенектеплаза по своей эффективности не уступает тканевому активатору плазминогена (алтеплазе), а по своей безопасности превосходит ее (Таблица 7).

При этом в группе наибольшего риска (женщины, пожилые, масса тела менее 60 кг) на фоне введения тенектеплазы наблюдали снижение риска инсульта на 57%.

Чрезвычайно простой подбор дозы, основанный на массе тела, простота ТЛТ тенектеплазой - внутривенное болюсное введение 6-10 мл препарата - являются дополнительным клиническим преимуществом в условиях дефицита времени, рабочих рук и повы-

Быстрое начало действия

Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с улучшением кровотока (степень 3 по шкале Т1М1)

Низкая частота побочных эффектов (особенно кровотечения и инсульта)

Низкая частота повторных окклюзий

Простота введения (болюс в сравнении с длительной инфузией)

Простой режим дозирования

Хороший прогноз в долгосрочном периоде

Экономия ресурсов (финансовых, трудовых, бюджетных)

Таблица 8. Показания и противопоказания к назначению внутривенных бета-блокаторов у пациентов с ОКС на догоспитальном этапе

Показания Противопоказания

Тахикардия - сердечная недостаточность

Рецидивирующая ишемия - нарушения AV-проводимости

Тахиаритмии - выраженные бронхообструктивные заболевания легких

Артериальная гипертония - повышенный риск развития кардиогенного шока

шенного стресса, характерных для оказания помощи на догоспитальном этапе.

Обязательным моментом перед проведением ТЛТ являются возможность мониторинга состояния пациента и способность своевременного выявления и коррекции возможных осложнений.

Антитромботическая терапия

Гепарины

Являются стандартным звеном антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС. Введение нефракциониро-ванного гепарина рекомендуется начинать с внутривенного болюсного введения (не более 5000 ЕД при ОКС без подъема сегмента БТ и 4000 ЕД при ОКС с подъемом сегмента БТ) с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1000 ЕД/час и контролем активированного частичного тромбопла-стинового времени через каждые 3-4 часа.

Использование низкомолекулярных гепаринов позволяет избежать лабораторного контроля, облегчает схему гепаринотерапии. Среди представителей группы наиболее изученным является эноксапарин. Показано, что сочетанное применение эноксапарина и тромбо-литической терапии сопряжено с дополнительными клиническими преимуществами для пациента. Кроме того, если предполагается проведение антикоагулянтной терапии более 48 часов, то использование неф-ракционированного гепарина сопряжено с высоким риском формирования тромбоцитопении.

Эноксапарин при неинвазивной стратегии лечения ОКС применяют по следующей схеме: внутривенный болюс 30 мг, далее подкожно в дозе 1 мг/кг 2 раза в сут-

ки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная внутривенная доза не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креа-тинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки .

При инвазивном подходе к лечению ОКС для введения эноксапарина необходимо помнить следующее: если после подкожной инъекции 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительное введение не требуется. Если этот срок составляет 8-12 часов, то непосредственно перед процедурой следует ввести эноксапарин внутривенно в дозе 0,3 мг/кг.

Фондапаринукс

В национальном шотландском руководстве по лечению ОКС приводятся указания на необходимость немедленного введения фондапаринукса после установления электрокардиологических признаков ОКС: пациенты с ОКС с подъемом сегмента БТ, которым не будет проводиться реперфузионная терапия, должны немедленно получить фондапаринукс.

Данные рекомендации, впрочем, не говорят напрямую о необходимости введения на догоспитальном этапе, а лишь перефразируют слова инструкции, в которой указано: рекомендуемая доза составляет 2,5 мг однократно в сутки. Первая доза вводится внутривенно, все последующие - подкожно. Лечение следует начинать как можно раньше после установления диагноза и продолжать в течение 8 дней или до выписки пациента .

Таблица 9. Дозы бета-блокаторов при их использовании у пациентов с ОКС на догоспитальном этапе

Препарат Доза

Метопролола сукцинат В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения

Пропранолол В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения

Эсмолол В/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05

мг/кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин. Эсмолол обычно отменяют после второй дозы перорального в-адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД

Приложение. Контрольный лист принятия решения

врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ

Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано.

При наличии даже одного неотмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить

«Да» «Нет»

Больной ориентирован, может общаться Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты, продолжающиеся не менее 15-20 мин., но и не более 12 часов После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента БТ и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом)

Есть подъем сегмента БТ на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача-кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени

В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт.ст.

Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт.ст.

Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке, не превышает 15 мм рт. ст.

В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечнолегочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают

В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного подтверждают это

: ТЛТ больному____________________________________________________(ФИО)

ПОКАЗАНА ПРОТИВОПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть)

Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести)__________________________(ФИО)

Дата_________________Время_____________ Подпись___

Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни

Время начала антитромботической терапии у пациента с ОКС

Следует особо подчеркнуть, что чем раньше начато антитромботическое лечение пациента с ОКС, тем больше вероятности успешного клинического исхода. Именно поэтому применение антиагрегантов (аспирин, клопидогрел) и антикоагулянтов необходимо начинать уже на догоспитальном этапе.

Другие лекарственные препараты

Бета-адреноблокаторы

С целью снижения потребности миокарда в кислороде при ОКС необходимо назначение бета-адрено-блокаторов. На догоспитальном этапе целесообразно применение внутривенных форм бета-блокаторов как для быстроты наступления клинического эффекта, так и для возможности быстрого уменьшения эффекта при возможном возникновении побочных эффектов (Таблицы 8,9).

Ингибиторы АПФ

В течение первых 24 часов от развития ОКС целесообразно применение препаратов из группы блока-торов активности системы ренин-ангиотензин - ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина. Однако начало такой терапии рекомендуется после госпитализации пациента в стационар.

Заключение

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и подъемом сегмента 5Т является фундаментом успешного лечения и благоприятного прогноза пациента. Обучение специалистовлечебно-ди-агностическим алгоритмам позволит уменьшить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в Российской Федерации.

Литература

1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. В Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., редакторы. Национальные клинические рекомендации. М.: МЕДИ Экспо; 2009.

2. Van de Werf F, Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45.

3. Dudek D., Rakowski T, Dziewierz A. et al. PCI after lytic therapy: when and how? Eur Heart J Suppl 2008; 10(suppl J): J15-J20.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Acute coronary syndromes. A national clinical guideline. Available on http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.

5. Чазов Е.И., Бойцов С.А., Ипатов П.В. Задача крупного масштаба. Совершенствование технологии лечения ОКС как важнейший механизм снижения сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации. Современные медицинские технологии 2008;(1):35-8.

Обновление: Октябрь 2018

Под термином «острый коронарный синдром» подразумевается очень опасное для жизни неотложное состояние. В этом случае кровоток по одной из артерий, питающих сердце, уменьшается настолько, что больший или меньший участок миокарда или перестает нормально выполнять свою функцию, или вовсе гибнет. Диагноз правомочен только в течение первых суток развития этого состояния, пока врачи дифференцируют – у человека так проявилась нестабильная стенокардия или это – начало инфаркта миокарда. В это же время (пока проводится диагностика) кардиологи предпринимают все возможные меры, чтобы восстановить проходимость поврежденной артерии.

Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.

Далее мы рассмотрим, на какие симптомы, кроме боли в сердце, нужно обратить внимание, что нужно сделать до приезда «Скорой». Расскажем мы и о том, у кого больше шансов развития острого коронарного синдрома.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.

О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

• только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
• начали возникать при меньшей нагрузке;
• стали сильнее или длятся дольше;
• начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».

От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.

Если на ЭКГ уже сразу видно образование глубокого («инфарктного») зубца Q, ставится диагноз «Q-инфаркт миокарда», а не острый коронарный синдром. Это говорит о том, что поражена крупная ветвь коронарной артерии, и очаг отмирающего миокарда довольно велик (крупноочаговый инфаркт миокарда). Такое заболевание возникает при полной закупорке крупной ветви коронарной артерии плотной тромботической массой.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

• Боль за грудиной , распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков».
  Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
• Одышка , которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
• Нарушения ритма , которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
• Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой , которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
• В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания .
• Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой , в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.

Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

• курильщиков;
• лиц с лишним весом;
• злоупотребляющих алкоголем;
• любителей соленых блюд;
• ведущих малоподвижный образ жизни;
• кофеманов;
• имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
• с установленным диагнозом атеросклероза;
• при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
• если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
• которые уже перенесли инфаркт миокарда;
• любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

1. Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
2. Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
3. Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
4. Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
5. Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
6. Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
7. Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
8. Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
9. При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
10. Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
11. Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Что должны делать врачи «Скорой помощи»

Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

• обеспечения жизненно важных функций . Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
• параллельной регистрации электрокардиограммы . По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
• устранения болевого синдрома . Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
• параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
• если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты : «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
• при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет» ;
• может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов , уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.

Даже отсутствие изменений на ЭКГ на фоне жалоб, характерных для острого коронарного синдрома, является показанием госпитализации в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии больницы, в которой есть кардиологическое отделение.

Лечение в стационаре

1. На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.
2. Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.
3. При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса.
   Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
   • внутреннее кровотечение;
   • черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
   • «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
   • подозрение на расслоение аорты;
   • перенесенный инсульт или опухоль мозга;
   • если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
   • если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
   • беременность;
   • обострение язвенной болезнью;
   • геморрагические болезни глаз;
   • последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.
4. При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.
5. Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.
6. Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.
7. Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.
8. После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).
9. При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).
10. Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.

Прогноз

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:

• человеку больше 60 лет;
• у него снизилось артериальное давление;
• развилось учащение сердцебиения;
• развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
• человек страдает сахарным диабетом;
• инфаркт развился по передней стенке;
• человек уже переносил инфаркт миокарда.