Maastricht – IV: modern felszámolási rendszerek. Maastricht I-től Maastricht IV-ig

2016. március 3-án az Emberi Erőforrások Központi Kutatóintézetének 42. tudományos ülésszaka „A bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelvei a klinikai gyakorlatban” keretében kerekasztal-beszélgetésre került sor „Szakértők ajánlásai a betegségek diagnosztizálására és kezelésére a Helicobacter pylorival és a valódi klinikai gyakorlattal kapcsolatban: van-e nagy szakadék?".

Ez az egyik első, ha nem az első nyilvános előadás Oroszországban a Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálásáról és kezeléséről szóló egyeztető konferenciáról - Maastricht V, amelyet 2015 októberében tartottak Firenzében (Olaszország). A konferencia anyagai még nem jelentek meg, így a meghozott döntésekkel kapcsolatos minden információ rendkívül érdekes.

Az előző konszenzusos konferenciát „A Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálása és kezelése: Maastricht IV” szintén 2010 novemberében Firenzében tartották, a megállapodás végleges szövege pedig csak 2012 májusában jelent meg.

Marcis Leja szakértőként vett részt mindkét konferencián.

A jelentés orosz nyelven készült. A diák szövege az alábbiakban keretben látható.

Amint Marcis Leja megjegyezte, számos Maastricht V. rendelkezés a Helicobacter pylori-val összefüggő gyomorhurutról szóló kiotói globális konszenzust tükrözi.

Kockázati rétegződés – Kiotói Konszenzus: A H. pylori-asszociált gastritis jellemzésekor figyelembe kell venni a gyomor azon részét, amelyben a változásokat észleljük (antrum, test) (CQ3). Az endoszkópos szakorvos megfelelő képzése után speciális endoszkópos technikákkal (CQ12) pontosan diagnosztizálható az atrófia és az intestinalis metaplasia. A gyomorhurut természetének pontos felméréséhez biopsziát kell venni az antrumból és a gyomor testéből (CQ13). A nyálkahártya biopsziás minták OLGA és OLGIM rendszerrel történő szövettani értékelése hasznos lehet a gyomorrák (CQ14B) kockázati rétegződésében. A szerológiai tesztek (pepszinogének I., II. és H. pylori elleni antitestek) hasznosak a gyomorrák (CQ15) kialakulásának egyén fokozott kockázatának meghatározásában. Sugano et al. belek. 2015

Marcis Leja elmondta, hogy új európai egyesület jött létre Rákkontroll Együttes Akció (cancon) – Együttműködési akció a rákkontrollért, www.cancercontrol.eu.

Orosz szervezetek még nem csatlakoztak ehhez az egyesülethez.

2015. május 28-án tartották a CanCon – Gyomorrákszűrési munkacsoport ülését Rigában. D.S. Oroszországból vett részt a találkozón. Bordin. Szóba került a gyomorrák monitorozás lehetősége és a H. pylori tömeges eradikációjával járó kockázatok.

Marcis Leja megjegyezte, hogy a rigai találkozó eredményei alapján döntés született arról, hogy Lettországban még nem végeznek tömeges gyomorrák-monitoringot és tömeges H. pylori eradikációt. Ez a döntés nincs összhangban az európai ajánlásokkal, Lettország azonban még nem áll készen ezen ajánlások követésére.

Az egyeztetés résztvevőikonferencia a Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálásáról és kezeléséről - "Maastricht V" (Firenze, 2015)

STRATÉGIAI TESZT KEZELÉS

1. A nagy prevalenciájú (>20%) populációkban feltáratlan dyspepsia esetén teszt-kezelési stratégia alkalmazható. Ez a megközelítés a helyi kockázat/haszon arányon alapul, és nem alkalmazható a szorongásos tünetekkel küzdő betegekre, illetve az idősebb egyénekre, akiknél fokozott a rák kockázata (1a, A).
2. A teszt-kezelési stratégia fő non-invazív tesztjei az ureáz kilégzési teszt és a székletben lévő monoklonális antigének meghatározása. Néhány validált szerológiai teszt is használható (2a, B).

Savasság és funkcionális dyspepsia

1. A Helicobacter pylori eradikációja a Helicobacter pylori fertőzésben és funkcionális dyspepsiában szenvedő betegek közül 1-ből 1-ből 12-ből 1-nél enyhíti a dyspepsiát, és jobb, mint más kezelések (1a, A).
2. A Helicobacter pylori fertőzés növelheti vagy csökkentheti a szekréciót a gyomor gyulladásának mértékétől függően (2b, B).

Helicobacter pylori és gastrooesophagealis reflux betegség

1. A Helicobacter pylori fertőzés nem befolyásolja a gastrooesophagealis reflux betegség tüneteinek súlyosságát, gyakoriságát vagy a terápia hatékonyságát. A Helicobacter pylori eradikációja nem súlyosbítja a gastrooesophagealis reflux betegséget és nem befolyásolja a kezelés hatékonyságát (1a, A).
2. Epidemiológiai vizsgálatok fordított összefüggést mutatnak ki egyrészt a Helicobacter pylori prevalenciája, másrészt a gastrooesophagealis reflux betegség súlyossága és a nyelőcső adenocarcinoma előfordulása között (2a, B).

Helicobacter pylori, aszpirin és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek

1. A Helicobacter pylori a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket (NSAID) és alacsony dózisú aszpirint (2a, B) szedő betegeknél a szövődményes és szövődménymentes gyomor-nyombélfekély kialakulásának fokozott kockázatával jár.

A Helicobacter pylori eradikációja csökkenti a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel és az alacsony dózisú aszpirinnel összefüggő szövődményes és szövődménymentes gyomor-nyombélfekélyek kockázatát (1b, A).

1. A Helicobacter pylori eradikációja hasznos az NSAID-kezelés megkezdése előtt. Az eradikáció kötelező, ha a kórelőzményében peptikus fekély szerepel (1b, A).

A Helicobacter pylori egyetlen felszámolása nem csökkenti a gastroduodenális fekélyek előfordulását azoknál a betegeknél, akik már régóta kapnak NSAID-t. Ebben az esetben protonpumpa-gátlókkal (PPI) történő folyamatos kezelés és a Helicobacter pylori eradikációja szükséges (1b, A).

1. Helicobacter pylori vizsgálatot kell végezni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében gyomor-nyombélfekély szerepel, és aszpirint szednek. A vérzéses fekélyek hosszú távú előfordulása alacsony az eradikáción átesett betegeknél, még gasztroprotektív kezelés hiányában is (2b, B).

Helicobacter pylori és protonpumpa-gátlók

10a. Hosszú távú kezelés A Helicobacter pylori-ban szenvedő betegek PPI-je a gyomorhurut kialakulásához kapcsolódik, elsősorban a gyomorban. A specializált mirigyek elvesztésének folyamata felgyorsul, ami atrófiás gyomorhuruthoz vezet (1c, A).

10b. A Helicobacter pylori felszámolása hosszú távú PPI-ben részesülő betegeknél a gyomorhurut gyógyulásához vezet, és megakadályozza az atrófiás gastritis progresszióját. Arra azonban nincs bizonyíték, hogy a kockázat csökkenne (1b, A).

Intestinalis metaplasiára vonatkozó rendelkezések

11a. Egyre gyűlnek a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a Helicobacter pylori utáni eradikáció javítja a test működését. Azonban továbbra sem tisztázott, hogy ez milyen mértékben függ össze az atrófiás gastritis visszafejlődésével (2a, B).

11b. Nincs bizonyíték arra, hogy a Helicobacter pylori eradikációja a bél metaplázia regressziójához vezet (2a, B).

Helicobacter pylori és MALT limfóma

1. A Helicobacter pylori eradikációja az alacsony fokú borderline limfóma (1b, A) első vonalbeli kezelése.

Az extragasztrikus betegségekre vonatkozó előírások

1. Bizonyított, hogy a Helicobacter pylori etiológiai szerepet játszik megmagyarázhatatlan vashiányban, idiopátiás thrombocytopeniában és B12-vitamin-hiányban. Ezekben a helyzetekben szükség van a Helicobacter pylori azonosítására és kezelésére (vashiányos vérszegénység esetén - 1a, A, idiopátiás thrombocytopenia esetén - 1b, A, B12-vitamin hiány esetén - 3b, B).

A rendelkezésre álló bizonyítékok nem tárnak fel egyértelmű ok-okozati összefüggést a Helicobacter pylori és más extragasztrikus betegségek között, beleértve a szív- és érrendszeri és neurológiai betegségeket is.

1. Bebizonyosodott, hogy a Helicobacter pylorinak nincs védő hatása ellene bronchiális asztmaés az atópia, az elhízás és a kapcsolódó betegségek, valamint hogy a Helicobacter pylori felszámolása okozza vagy súlyosbítja ezeket a betegségeket.
2. Helicobacter pyloriban szenvedő betegeknél a Helicobacter pylori eradikációja javítja a tiroxin és az L-dopa biohasznosulását (2b, B).

A HELICOBACTER PYLORI FERTŐZÉS KEZELÉSE

Diagnosztikai non-invazív vizsgálatok

1. A Helicobacter pylori antigének székletben történő kimutatásának diagnosztikus pontossága, amelyet monoklonális laboratóriumi vizsgálattal validálnak, megegyezik az ureáz kilégzési teszttel (1a, A).
2. Nem minden szerológiai teszt egyforma. A különféle kereskedelmi vizsgálatok változó pontossága miatt csak validált IgG szerológiai vizsgálatokat szabad használni (1b, B).
3. Validált szerológiai tesztek használhatók az antimikrobiális és szekréciót csökkentő szerek közelmúltbeli használatára, vérző fekélyekre, sorvadásra és gyomorrákra (1b, B).
4. PPI-vel kezelt betegeknél:

1) ha lehetséges, a PPI-ket 2 héttel a tenyésztéssel, gyors ureázteszttel, ureáz kilégzési teszttel vagy széklet Helicobacter pylori antigénvizsgálattal (1b, A) végzett vizsgálat előtt le kell állítani.

2) Ha ez nem lehetséges, validált IgG szerológiai vizsgálat végezhető (2b, B). Endoszkópos stratégia

1. 1) Fontos meghatározni a kultúrát és a standard érzékenységet antimikrobiális szerek olyan területeken vagy populációkban, ahol nagy a klaritromicin rezisztencia az első vonalbeli kezelés megkezdése előtt, ha standard klaritromicin tartalmú kezelési rendet alkalmaznak.

A tenyésztést és a standard antimikrobiális érzékenységi vizsgálatot minden régióban el kell végezni a második vonalbeli terápia előtt, más okból, vagy ha a második vonalbeli terápia sikertelen volt (5, D).

2) Ha standard érzékenységi vizsgálat nem lehetséges, molekuláris teszt használható a H. pylori és a klaritromicinnel és/vagy fluorokinolonnal szembeni rezisztencia kimutatására gyomorbiopszián (1b, A).

1. 1) Ha gyomorbiopsziákból H. pylori-t izolálnak, az érzékenységi tesztnek tartalmaznia kell a metronidazolt (1b, A).

2) Ha a klaritromicin iránti érzékenységet molekuláris vizsgálattal határozzák meg, a metronidazol-rezisztencia további tenyészet-meghatározása nem indokolt (5, D).

1. A PPI-kkel és klaritromicinnel végzett hármas terápiát fel kell függeszteni előzetes klaritromicin érzékenységi vizsgálat nélkül, ha a klaritromicin rezisztencia a régióban nagyobb, mint 15-20% (5, D).
2. Azokban a régiókban, ahol alacsony szint klaritromicinnel szembeni rezisztencia esetén a klaritromicin kezelések első vonalbeli empirikus terápiaként javasoltak. Alternatív megoldás a négyszeres terápia kinevezése bizmut készítménnyel (1a, A).
3. Nagy dózisú PPI (naponta kétszer) felírása javítja a hármas terápia hatékonyságát (1b, A).
4. A PPI-vel és klaritromicinnel végzett hármas terápia időtartamának 7-ről 10-14 napra történő növelése 5%-kal növeli az eradikáció sikerességét (1a, A).
5. A "PPI + klaritromicin + metronidazol" és a "PPI + klaritromicin + amoxicillin" sémák hatékonysága ugyanaz (1a, A).
6. Számos pro- és prebiotikum ígéretes eredményeket mutat a csökkentő terápiaként mellékhatások(5, d).
7. A PPI-klaritromicin tartalmú kezelési rendeket nem szabad a beteg sajátosságaihoz igazítani, kivéve az adagot (5, d).

Második vonalbeli terápia

1. 1) Sikertelen PPI plusz klaritromicin kezelés után bizmut négyszeres terápia vagy levofloxacin hármas terápia javasolt (1a, A).

Harmadik vonalú terápia

Magas klaritromicin rezisztenciával rendelkező területek, első vonalbeli terápia

1. Azokban a régiókban, ahol magas a klaritromicin rezisztencia, első vonalbeli empirikus terápiaként bizmut-négyszeres terápia javasolt. Ha ez a séma nem kivitelezhető, szekvenciális vagy bizmut nélküli négyszeres terápia javasolt (1a, A).

Magas klaritromicin rezisztenciával rendelkező régiók, második-harmadik vonalbeli terápia

1. 1) A bizmut-négyszeres terápia sikertelensége után a levofloxacin hármas terápia javasolt azokon a területeken, ahol magas a klaritromicin rezisztencia (5, d).

2) Figyelembe kell venni a levofloxacinnal szembeni rezisztencia növekvő szintjét (2b, B).

1. Utána nem hatékony terápia a második vonalbeli kezelésnek lehetőség szerint antibiotikum-érzékenységi vizsgálaton kell alapulnia (4, A).

Mikor penicillint

1. Az alacsony klaritromicin rezisztenciájú területeken penicillin-allergiás betegeknél a PPI + klaritromicin + metronidazol első vonalbeli terápiaként adható.

A bizmut négyszeres terápia előnyös azokban a régiókban, ahol magas a klaritromicin rezisztencia (2c, B).

TERÁPIA KONTROLL

1. Az ureáz kilégzési teszt és a székletben található Helicobacter pylori antigének kimutatására szolgáló, laboratóriumilag hitelesített monoklonális teszt nem invazív tesztként ajánlott az eradikációs terápia sikerének értékelésére. A szerológiát nem alkalmazzák (1a, A).
2. A H. pylori sikeres eradikációjának meghatározásához a terápia befejezése után legalább 4 hétnek kell lennie (2b, B).
1. 1) A Helicobacter pylori kezelést követően szövődménymentes nyombélfekélyben a PPI-kezelés folytatása nem javasolt (1a, A).

2) Gyomorfekély és szövődményes nyombélfekély esetén a PPI folytatása javasolt (1b, A).

1. A vérző fekélyek eradikációs terápiáját azonnal el kell kezdeni, amint az orális táplálást folytatják (1b, A).

A RÁK ÉS EGYÉB SZÖVŐDÉSEK MEGELŐZÉSE

1. A Helicobacter pylori fertőzés a gyomorrák legmaradandóbb kockázati tényezője. A Helicobacter pylori eliminációja a legígéretesebb stratégia a gyomorrák előfordulási gyakoriságának csökkentésére (1a, A).
2. Erős bizonyíték van arra, hogy a Helicobacter pylori fertőzés közvetlen mutagén hatást fejt ki állatmodellekben és sejtvonalakban (C).
3. A bakteriális virulencia faktorok befolyásolják a gyomorrák kialakulásának kockázatát, de a bakteriális virulenciának nincsenek specifikus markerei, amelyeket ajánlani lehetne klinikai gyakorlat(1a, A).
4. A gazdaszervezet genetikai faktorai befolyásolják a gyomorrák kockázatát, de a genetikai vizsgálatokhoz jelenleg nincsenek olyan specifikus markerek, amelyek a klinikai gyakorlat számára ajánlhatók (1b, A).
5. A környezeti tényezők befolyása kisebb, mint a Helicobacter pylori fertőzés hatása a gyomorrák kockázatára (1a, A).
6. A morfológiai szintű kórszövettani változások azt jelzik, hogy:

1) a gyomorrák ritkán alakul ki krónikus gyomorhurut hiányában;

2) a gyomorhurut prevalenciája és súlyossága az atrófiával együtt összefüggésbe hozható a rák kialakulásával (2b, A).

1. A funkcionális szintű mechanizmusok azt jelzik, hogy:

1) a gyomor testének atrófiás gyomorhurutja hypochlorhydriát okoz;

2) a hypochlorhydria elősegíti a nem Helicobacter pylori mikroorganizmusok növekedését, amelyek képesek karcinogén potenciállal rendelkező metabolitok előállítására (2c, A).

1. A Helicobacter pylori eradikációja megszünteti a gyulladásos választ, és lelassítja és megállíthatja az atrófia progresszióját. Egyes esetekben az atrófia csökkenhet (1a, A).
2. Erős bizonyíték van arra, hogy a Helicobacter pylori felszámolása csökkenti a gyomorrák kockázatát (1c, A).
3. A gyomorrák kockázata a rákmegelőző állapotok kialakulása előtti eradikációs terápiával hatékonyabban csökkenthető (1a, A).
4. A Helicobacter pylori felszámolása a gyomorrák megelőzésére költséghatékony bizonyos magas kockázatú populációkban (3, B).
5. A Helicobacter pylori eradikációja a gyomorrák megelőzése mellett további klinikai és gazdasági előnyökkel jár (különböző betegségek esetén 1a-4).
6. A Helicobacter pylori szűrési-kezelési stratégiát olyan csoportokban kell alkalmazni, amelyeknél jelentős a gyomorrák kockázata (2c, A).
7. A Helicobacter pylori és az atrófia markereinek (pl. pepszinogének) validált szerológiai tesztjei a rendelkezésre álló legjobb tesztek a gyomorrák magas kockázatának kitett személyek azonosítására (1a, B).
8. A premalignus gyomorbetegségben szenvedő betegek kockázati rétegezése hasznos, és a sérülés súlyosságán és mértékén alapulhat (2b, B).
9. A gyomorrák megelőzésére szolgáló Helicobacter pylori eradikáció a következő esetekben alkalmazható:

• gyomorrákban szenvedő családtagok első fokú rokonai;
• korábbi gyomorrákos betegek, akik endoszkópos kezelésen vagy részösszegben estek át;
• súlyos paraangastritisben szenvedő betegek, túlnyomórészt a gyomor testét érintő gastritisben, súlyos atrófiában szenvedő betegek;
• krónikus gastritisben és alacsony savasságban szenvedő betegek több mint 1 éve;
• a gyomorrák kifejezett környezeti kockázati tényezőivel rendelkező betegek (erős dohányzás, nagy mennyiségű por, szén, kvarc, cement és/vagy kőbányában végzett munka);
• Helicobacter pylori-pozitív beteg, aki fél a gyomorráktól (1a-4).

1. A gyomorrák megelőzése érdekében megfontolandó a Helicobacter pylori eradikációja a magas kockázatú populációkban (1c, A).
2. A megelőzési stratégiák kidolgozásakor figyelembe kell venni a következőket:

• a gyomorrák előfordulása ebben a populációban;
• a rák előfordulási gyakoriságában bekövetkező változás valószínűsége, ha a beavatkozást nem hajtják végre;
• az egészségügyi alapellátás és egyéb logisztika feltételeinek rendelkezésre állása;
• az adott populációhoz való ragaszkodás valószínűsége;
• az erőforrások rendelkezésre állása;
• újbóli vizsgálat és kezelés lehetősége eredménytelen eradikáció esetén (A).

1. Az antibiotikumok kombinációját a helyi rezisztencia-mintázatok alapján választják ki (2b, B).
2. A vakcinázás lehet a legjobb választás a Helicobacter pylori fertőzés megszüntetésére egy populációban. Komoly erőfeszítésekre van szükség a vakcina kifejlesztéséhez (4, A).

21: (a) A magas kockázatú rákmegelőző állapotok endoszkópos követést igényelnek.

(b) Prospektív vizsgálatokra van szükség az optimális kontrollintervallum kiértékeléséhez (2c, A).

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

2011. szeptember 11-13-án Dublinban (Írország) került sor a következő, XXIV. nemzetközi workshopra a Helicobacterről és a rokon baktériumokról krónikus emésztőrendszeri gyulladásban és gyomorrákban. Számos jelentést és beszédet szenteltek a nemzetközi Helicobacter pylori közösség legégetőbb problémáinak – a fertőzés klaritromicinnel és levofloxacinnal szembeni növekvő rezisztenciájának, a Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálásának és kezelésének új megközelítéseinek. Dr. F.Megraud jelentése
(INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, Franciaország) „A Helicobacter pylori Maastricht-4 fertőzés kezelése” címmel a legutóbbi Maastrichti Megállapodás főbb nyilatkozatain alapult. E jelentés, valamint a Maastrichti Megállapodások Jóváhagyásaira való hivatkozások alapján, amelyek Lapina T. L. jelentésében szerepeltek, szinte megközelíthető a „negyedik Maastricht” tartalma. A kiválasztott prezentációs diák és a legfontosabb nyilatkozatok (szabályzatok) az alábbiakban kerülnek közzétételre:

FD rendelkezései :
3. A HP eradication a tünetek teljes és tartós enyhülését eredményezi 12-ből 1 HP-ban és FD-ben szenvedő betegnél, előnyt jelent az összes többi kezeléssel szemben.
4. A HP növelheti vagy csökkentheti a szekréciót a gyomor gyulladásos mintázatától függően.

Nyilatkozatok a GERD-ről :
5. A H. pylori nem befolyásolja a GERD tüneteinek súlyosságát, gyakoriságát és a terápia hatékonyságát.
6. Epidemiológiai vizsgálatok negatív összefüggést mutatnak a HP és a GERD prevalenciája és a nyelőcső adenokarcinóma között.

Az NSAID-okról szóló rendeletek :
7. A HP növeli a szövődményes és szövődménymentes gastroduodenális fekélyek kockázatát az NSAID-használóknál. A HP felszámolása csökkenti ezt a kockázatot.
8. A HP eradikációja különösen azoknál a betegeknél javasolt, akiknek a kórtörténetében terhelt PU szerepel.
9. A HP kiirtása önmagában nem szünteti meg a fekélyesedés kockázatát.

Intestinalis metaplasiára vonatkozó rendelkezések :
11. A HP eradikációja után a gyomortest működése javul, de az, hogy ez mennyire függ össze az atrófia visszafejlődésével, továbbra is vitatott.
11b. Még nem érkezett meggyőző bizonyíték arra, hogy a HP felszámolása a CM regressziójához vezet.

Az extragasztrikus betegségekre vonatkozó előírások :
13. Bizonyíték van összefüggésre a HP és az IDA, az ITP és a B12 vit. között IGEN.
Egyelőre nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték a HP más VAD-okkal való összekapcsolására, beleértve a szív- és érrendszeri és neurológiai betegségeket.
14. Bebizonyosodott, hogy a HP-nak nincs védőhatása az AD és az atópia, az elhízás és a kapcsolódó betegségek ellen.
15. A HP(+) betegben a HP eradikációja javítja a tiroxin biohasznosulását.

1. állítás:
Az antigén székletvizsgálat diagnosztikus pontossága megegyezik az UDT-vel, ha monoklonális laboratóriumi vizsgálattal validálják.
- A bizonyítékok szintje: 1a
- Ajánlott fokozat: A

2. állítás:
Nem minden szerológiai teszt egyforma. A különböző kereskedelmi tesztek pontosságának eltérése miatt csak validált IgG szerológiai teszteket szabad használni.
- A bizonyítékok szintje: 1b
- Ajánlott fokozat: B

3. állítás:
A validált szerológia felhasználható a vérző fekélyek, sorvadás és gyomordaganatok esetén az antimikrobiális és szekréciót gátló szerek felírására vonatkozó döntések meghozatalára.
- A bizonyítékok szintje: 1b
- Ajánlott fokozat: B
* szakértői vélemény (5D)

4. állítás:
PPI-vel kezelt betegeknél
1) Ha lehetséges, a PPI-ket 2 hétre le kell állítani, mielőtt tenyésztéssel, szövettani vizsgálattal, gyors ureázteszttel, UDT-vel vagy széklettel tesztelnék.
- A bizonyítékok szintje: 1b
- Ajánlott fokozat: A
2) Ha ez nem lehetséges, validált szerológiai vizsgálat végezhető.
- A bizonyítékok szintje: 2b
- Ajánlott fokozat: B

5. állítás:
1) Fontos elvégezni a tenyészet és az antimikrobiális szerek standard érzékenységének meghatározását:
- az első vonalbeli terápia megkezdése előtt, ha egy standard klaritromicin kezelési rendet, amely hármas terápiát tartalmaz, figyelembe veszik azokon a területeken, ahol a populáció nagymértékben rezisztens klaritromicinnel szemben.
- másodvonalbeli terápia előtt minden régióban, ha más okból endoszkópiát végeznek, ill
- főleg a másodvonalbeli terápia sikertelensége esetén.
- A bizonyítékok szintje: 5
- Ajánlott fokozat: D
2) Ha az érzékenység standard meghatározása nem lehetséges, molekuláris genetikai tesztet lehet alkalmazni a H. pylori és a klaritromicinnel és/vagy fluorkinollal szembeni rezisztencia kimutatására közvetlenül a biopsziás anyagon.
- A bizonyítékok szintje: 1b
- Ajánlott fokozat: A

6. állítás:
1) Ha gyomorbiopsziából H. pylori-t izolálnak, antibiotikum érzékenységi tesztet és metronidazol tesztet kell végezni.
-Bizonyítéki szint: 1b
- Ajánlott fokozat: A
2) Ha a klaritromicin iránti érzékenységet molekuláris genetika határozza meg, a metronidazol-rezisztencia további tenyészetes meghatározása nem indokolt.
- Bizonyítéki szint: 5
- Ajánlott fokozat: D

7. állítás:
A PPI-kkel és klaritromicinnel végzett hármas terápiát (előzetes klaritromicin érzékenységi vizsgálat nélkül) fel kell függeszteni, ha a klaritromicin rezisztencia a régióban meghaladja a 15-20%-ot.
- A bizonyítékok szintje: 5
- Ajánlott fokozat: D.

8. állítás:
Azokban a régiókban, ahol alacsony a klaritromicin rezisztencia, a klaritromicin kezelés javasolt első vonalbeli empirikus terápiaként. Alternatív megoldás a kvadroterápia kinevezése bizmut készítménnyel.

- Ajánlott fokozat: A.

Hogyan lehet javítani a standard hármas terápia eredményein?

9. állítás:
Nagy dózisú PPI (naponta kétszer) felírása növeli a hármas terápia hatékonyságát.
- A bizonyítékok szintje: 1b
- Ajánlott fokozat: A.
10. állítás:
A PPI-vel és klaritromicinnel végzett hármas terápia időtartamának 7-ről 10-14 napra történő növelése 5%-kal növeli az eradikáció sikerességét, amit figyelembe kell venni.
- A bizonyítékok szintje: 1a.
- Ajánlott fokozat: A.
11. állítás:
A "PPI - klaritromicin + metronidazol" és a "PPI + klaritromicin + amoxicillin" sémák hatékonysága egyenértékű.
- A bizonyítékok szintje: 1a.
- Ajánlott fokozat: A.

Hogyan lehet javítani az eredményeken?
12. állítás:
Bizonyos pro- és prebiotikumok ígéretes eredményeket mutatnak adjuváns terápiaként, és csökkentik a mellékhatásokat.
13. állítás:
A standard adagolási rendeket nem szabad a beteg sajátosságaihoz igazítani, kivéve az adagot.

Második vonalbeli terápia
14. állítás:
1) Sikertelen PPI plusz klaritromicin kezelés után bizmut négyszeres vagy levofloxacin hármas terápia javasolt.
- Bizonyítéki szint: 1a.
- Ajánlott fokozat: A.

- Bizonyítéki szint: 2b.
- Ajánlási fokozat: B.

Harmadik vonalú terápia
15. állítás:
A második vonalbeli terápia sikertelensége után a kezelést lehetőség szerint antibiotikum-érzékenységi vizsgálattal kell meghatározni.
- Bizonyítéki szint: 1s
- Ajánlott fokozat: A.

Magas klaritromicin rezisztenciával rendelkező régiók
16. állítás:
Azokban a régiókban, ahol magas a klaritromicin rezisztencia, első vonalbeli empirikus terápiaként bizmut-négyszeres terápia javasolt. Ha ez a séma nem hajtható végre, szekvenciális vagy bizmut nélküli négyszeres terápia javasolt.
- A bizonyítékok szintje: 1a.
- Ajánlott fokozat: A.

A klaritromicinnel végzett eradikációs terápia hatékonyságának kiszámítása a klaritromicinnel szembeni rezisztenciától függően
Klaritromicin rezisztencia 10% 30%
Standard hármas terápia 83% 69%
Szekvenciális terápia 92% 87%

Második és harmadik vonalbeli terápia
14b. nyilatkozat:
1) Levofloxacin hármas terápia javasolt azokon a területeken, ahol magas a klaritromicin rezisztencia, miután a bizmut négyszeres terápia sikertelen volt.
- A bizonyítékok szintje: 5.
- Ajánlott fokozat: D.
2) Figyelembe kell venni a levofloxacinnal szembeni rezisztencia szintjének növekedését.

- Ajánlott fokozat: B.
15b. nyilatkozat:
A második vonalbeli terápia sikertelensége után a további kezelést antibiotikum-érzékenységi vizsgálattal kell meghatározni.
- Bizonyítéki szint: 1s.
- Ajánlott fokozat: A.

Ha allergiás a penicillinre
17. állítás:
Azokban a régiókban, ahol alacsony a klaritromicin rezisztencia - PPI + K + M
A klaritromicinnel szembeni nagy ellenállású régiókban - négyszeres terápia bizmuttal - PPI + B + M + T.
- A bizonyítékok szintje: 2C.
- Ajánlott fokozat: B.

18. állítás:
Mind az UBT (karbamid kilégzési teszt), mind a laboratóriumilag validált monoklonális székletvizsgálat ajánlott non-invazív vizsgálatként az eradikációs terápia sikerének meghatározására. Szerológia nem szükséges.
- A bizonyítékok szintje: 1a.
- Ajánlott fokozat: A.

A terápia ellenőrzése
19. nyilatkozat:
A H. pylori sikeres eradikációjának meghatározásához az eradikációs terápia befejezése után legalább 4 hétnek kell lennie.
- A bizonyítékok szintje: 2b.
- Ajánlott fokozat: B.

Különleges ajánlások
20. állítás:
1) Nem szövődményes DU-ban a PPI-kezelés folytatása nem javasolt.
- A bizonyítékok szintje: 1A.
- Ajánlott fokozat: A.
2) GU-ban és bonyolult DU-ban a PPI folytatása javasolt.

- Ajánlott fokozat: A.
21. nyilatkozat :
A vérző fekélyek eradikációs kezelését a szájon át történő táplálás újbóli bevezetésekor kell elkezdeni.
- A bizonyítékok szintje: 1b.