Повторная люмбальная пункция показания. Спинномозговая пункция — подготовка, техника

Люмбальная пункция — это метод забора спинномозоговой жидкости из позвоночного канала. В головном мозге человека вырабатывается спиномозговая жидкость (ликвор). Содержимое ее меняется при многих патологических процессах в организме. Анализ ликвора, получаемый с помощью люмбальной пункции служит важным фактором для окончательной установки диагноза и назначения правильного лечения заболевания.

ЛП впервые описана Квинке более 100 лет назад. Этот метод дает незаменимую информацию для диагностики заболеваний, как центральной нервной системы, так и ряда других системных заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

• Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной.
• Подозрение на асептический менингит.
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует компьютерная или магнитно-резонансная томографии.
• Подозрение на онкопатологию оболочек головного и спинного мозга (лептоменингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз).
• Первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Важна клеточная характеристика (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).
• Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии.
• Диагностика нормотензивной гидроцефалии.
• Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

• Септическая эмболия сосудов.
• Демиелинизирующие процессы.
• Воспалительные полинейропатии.
• Паранеопластические синдромы.
• Системная красная волчанка.
• Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия.

NB! В связи с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографий проведение ЛП в качестве диагностической процедуры, не показано при опухолях головного и спинного мозга.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

• Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения или наличие вентрикулита требует при бактериальных менингитах эндолюмбальное введение антибиотиков.
• Грибковые менингиты (кандидозный, кокцидиоидомикозный, криптококковый, гистоплазмоидный) требуют эндолюмбального введения амфоторецина В.
• Химиотерапия нейролейкоза, лептоменингеальной лимфомы.
• Химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, в том числе метастазов рака.
• В настоящее время остаются спорными, и требуют дальнейшего изучения показания для ЛП в следующих ситуациях:
• При арахноидитах, радикулопатиях, ликвореях с введением воздуха, озона или кислорода.
• При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.
• При воспалительных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, радикулит, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.
• При спастических состояниях в мышцах конечностей с введением баклофена.
• При болевом послеоперационном синдроме с введением морфина.
• При внутричерепной гипертензии можно уменьшить ее путем выведения части ликвора и тем самым добиться временного облегчения состояния (это допустимо, только если исключены внутричерепные объемные процессы, объемные процессы позвоночного канала, вызывающие нарушение ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

• ЛП противопоказана, если есть признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм.
• Окклюзионная форма гидроцефалии.
• Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции.
• Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство.
• Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови.

NB! В случае нейроинфекции противопоказания утрачивают силу, так как идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам определяют прогноз для жизни больного.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

1. Лежа на боку. Это положение чаще используется и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено.

2. Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.

На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 — L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте промежутки L3 — L4, а также нижележащий L5 — S1.

Обработка поля: 3% р-ром иода, 70% р-ром этилового спирта, от центра к периферии.

Обезболивание. Достаточно 4 — 6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола (предпочтительнее лидокаин). Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз сориентируйтесь и проверьте исправность иглы, особенно если она многоразовая. Убедитесь в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление — перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста. А у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение «провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появится, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен. Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину.

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Неверно выбрано направление пункции и вы не попали в позвоночный канал. Еще раз пропальпируйте остистые отростки и проверьте насколько правильно лежит больной. Пунктируйте повторно, при этом можно поменять уровень.

Игла уперлась в тело позвонка. Потяните иглу на 0,5 – 1,0 см.

Просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга. Чуть поверните иглу вокруг своей оси и потяните на 2-3 мм.

Вы уверены что попали в сак, но у больного выраженная ликворная гипотензия. Попросите больного покашлять или пусть помощник надавит на живот (по аналогии с пробой Cтукея). Если это не помогает, то приподнимите головной конец каталки или посадите больного. Все эти действия повышают ликворное давление в саке.

У многократно пунктируемых больных, особенно когда вводились химиопрепараты, в месте проколов может развиться спаечный процесс. В таких случаях требуется терпение от больного и врача. Приходится менять направление иглы и уровень прокола, используя как L5-S1, L4-L5, L3-L4, так и L2-L3 уровень. Чтобы уменьшить спаечный процесс, после эндолюмбального введения химиопрепаратов вводится 20-30 мг. преднизолона.

Крайне редкая причина – опухоль позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор невозможно. Это ошибка врача, который не оценил симптоматику.

Далеко зашедший гнойный процесс. Ликвор не достигает сака, а гной такой консистенции, что не поступает в тонкую пункционную иглу. В таких случаях можно выбрать иглу толще, а у младенцев пунктировать боковой желудочек через большой родничок.

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ КРОВИ В ИГЛЕ

При попытке пунктировать вы не достигли сака, повредили сосуд и в иглу поступает только кровь. Измените направление пункции или выберите другой уровень.

Вы попали в сак и повредили небольшой сосуд. В этом случае вместе с ликвором Вы получите примесь путевой крови. Это алая прожилка в струе ликвора, примесь путевой крови быстро уменьшается, иногда до полного исчезновения после того, как вытечет 4-5 мл. ликвора. Смените пробирку и наберите ликвор без примеси крови.

У больного субарахноидальное кровоизлияние. Первые порции ликвора так же могут быть более интенсивно окрашены, но значительной разницы не будет. При повторных пункциях изменения в ликворе будут сохраняться. Признаком санации ликвора является смена красного и розового цвета на желтый (ксантохромия). Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений. Следует дождаться результатов лабораторного исследования.

Не следует забывать и о том, что гнойное содержимое может иметь сходство со сгустками крови. Если есть подозрение на нейроинфекцию, всегда отправляйте содержимое на посев.

Получив ликвор, измерьте ликворное давление. Для этого игла соединяется со стеклянным столбиком диаметром 1 — 2 мм. Ориентировочно давление можно оценить по скорости вытекания ликвора. 60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению. Помните, что в положении сидя давление в 2 — 2,5 раза выше. Затем возьмите 2 мл ликвора на исследование и, если необходимо, — на посев. Удалите иглу. На минуту прижмите к месту прокола шарик со спиртом, а затем сухой стерильный шарик прикрепите пластырем на 1 сутки.

РЕЖИМ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Некоторые исследователи считают, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционного синдрома, и поэтому сразу после ЛП можно ходить. Однако большинство авторов делают вывод о необходимости постельного режима, а дискутируется его длительность и положение больного. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко принята методика при которой постельный режим выдерживается 3-4 часа. Больной находится в горизонтальном положении ничком (лежа на животе). Здесь уместно напомнить о внутричерепной гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых и у больных с длительной интоксикацией. Характерны общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, шум в голове), в сочетании с вегетативной реакцией имеют характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Важно создать покой, опустить головной конец, дать обильное теплое питье и (или) внутривенно капельно ввести плазмозаменители.

Что такое пункция? И какие могут быть последствия?

Пункция- это когда прокалывают какой то орган или сосуд, с целью диагностики или лечения.

Здоровье, быт, увлечения, отношения

Пункция при инсульте

Спинномозговая пункция представляет собой введение в субарахноидальное пространство спинного мозга иглы для лечебных или диагностических целей. В качестве диагностической меры спинномозговую пункцию следует проводить во время лабораторных исследований цереброспинальной жидкости для того, чтобы измерить давление, а также для того, чтобы определить проходимость субарахноидального пространства спинного мозга. Спинномозговая пункция позволяет точно диагностировать интенсивность и само субарахноидальное кровоизлияние, выявить воспаление мозговых оболочек, уточнить характер инсульта. По увеличенному давлению в субарахноидальном пространстве предположительно судят о внутричерепном давлении.

Спинномозговую пункцию с лечебной целью применяют для того, чтобы извлечь гнойную или кровянистую цереброспинальную жидкость (до десяти-двадцати мл), а также чтобы ввести антисептики, антибиотики и иные лекарства, главным образом при гнойно-воспалительных болезнях спинного и головного мозга. Чаще всего спинномозговую пункцию проводят тогда, когда больной лежит на боку с согнутыми ногами, которые приведены к животу. Пункцию обычно берут в промежутках между отростками LIV-LV или LIII-LIV. При этом ориентируются на остистый отросток LIV, который можно прощупать на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Следует строго соблюдать правила асептики: сначала кожа обрабатывается йодом, после чего ее протирают спиртом. В том месте, где делается пункция, проводят анестезию, вводя ее внутрикожно тонкой иглой, а потом и подкожно – три-пять мл двух процентного раствора новокаина. Специальная игла с мандреном (ее длина десять сантиметров, а толщина до одного миллиметра) для спинномозговой пункции направляется внутрь в сагиттальной плоскости и немного кверху, затем преодолевается кожа, подкожная клетчатка, прокалывается межосистая желтая связка, эпидуральная жировая клетчатка, паутинная или твердая мозговая оболочка. После того как появится ощущение, что игла провалилась, из нее извлекают мандрен и убеждаются в том, что через канал иглы поступает цереброспинальная жидкость. К павильону иглы присоединяют Г-образную стеклянную трубку для того, чтобы измерить давление цереброспинальной жидкости. Затем цереброспинальную жидкость берут для проведения анализа. Ее выводят медленно, скорость истечения регулируют при помощи мандрена, который вставляют в просвет иглы. Если существуют подозрения на внутричерепной объемный процесс, извлекают только один-два мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей, проведение спинномозговой пункции является почти безболезненной процедурой. После проведения пункции прописывается постельный режим в течение двух суток. Первый два часа пациент должен лежать без подушки.

Показания к проведению спинномозговой пункции: менингит, спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, возникшее из-за разрывов артериовенозных и артериальных аневризм, миелит, цистицеркоз, черепно-мозговая травма, заболевания центральной нервной системы.

Оздоровительная физкультура

Спинномозговая пункция

Показания, осложнения, техника

Люмбальная пункция - это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. Люмбальная пункция впервые описана Квинке уже более 100 лет назад.

Этот способ дает незаменимую информацию для определения вида заболеваний как центральной нервной системы, так и позвоночника.

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные - подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии . Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо- и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных , флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные показания :

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции :

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях.

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно‑резонансных и компьютерных томограмм.

Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови.

Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного.

Особенности лечебной люмбальной пункции у детей

Ее применяют при неопластических заболеваниях у детей. Внутричерепную гипертензию у детей младше двух лет после менингита или геморрагии можно лечить повторными пункциями.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Постпункционный синдром

Симптоматика при данном синдроме не обусловлена извлечением ликвора во время самой пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности:

1) легкую;

2) среднюю;

3) тяжелую.

Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Постпункционный синдром длится около четырех дней, реже до двух недель, еще реже свыше двух недель. Использование игл меньшего диаметра или острых одноразовых игл, поворот иглы во время люмбальной пункции на 90° (срез иглы идет параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избежание излишнего ускоренного сгибания позволяют снизить частоту возникновения постпункционного синдрома.

Хронический постпункционный синдром лечится путем введения 10 мл аутокрови в эпидуральное пространство, что способствует форсированному закрытию ликвореи. При неэффективном консервативном лечении показано прямое хирургическое вмешательство, при котором дефект закрывается двумя специальными клипсами Кушинга.

Геморрагические осложнения

Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома. Травматизация кровеносных сосудов может вызывать кровотечение, особенно у больных, принимающих антикоагулянты, имеющих патологию свертывающей системы крови или тромбоцитопению (менее 60 000).

Непосредственная травма

При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности).

Тератогенный фактор

Опухоли позвоночного канала могут образовываться из‑за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.

Ликвородинамические и дислокационные осложнения

При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.

Изменения состава ликвора

Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию (средней или выраженной степени). Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве. Проявляется быстрым снижением, но иногда может привести к радикулиту, арахноидиту или миелиту.

Другие осложнения

Для беременных женщин люмбальная пункция опасна тем, что в первый триместр беременности могут быть выкидыши. В 0,1-0,2 % случаях могут возникать вазовагальные реакции, которые опасны остановкой дыхания, нарушением сердечной деятельности и, как следствие, гипоксией мозга.

Режим после люмбальной пункции

Некоторые полагают, что постельный режим не спасает от развития постпункционного синдрома, и поэтому сразу после люмбальной пункции разрешают ходить. Однако большая часть авторов делает вывод о положительном эффекте постельного режима, а обсуждается положение больного при этом и длительность постельного режима (большинство остановились на времени 3-4 ч). Больной должен находиться в горизонтальном положении, лежа на животе. После люмбальной пункции может возникать общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головная боль, головокружение), в сочетании с вегетативной реакцией организма имеет характерную черту - ухудшение при попытке подняться. Больному необходимо создать покой, опустить голову, предложить обильное теплое питье и (или) внутривенное введение плазмозаменителей. При введении контрастных веществ, либо кислорода (воздуха), постельный режим может достигать и трех суток.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5-7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5-1,0 см назад. Если просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга, нужно чуть‑чуть повернуть иглу вокруг своей оси и потянуть ее на 2-3 мм назад. Если врач полностью уверен, что попал в спинномозговой канал, но у больного сильно выражена ликворная гипотензия, врач просит его покашлять или помощник (медицинская сестра) слегка надавливает на живот. Если это не помогает, то нужно приподнять головной конец каталки или просто посадить больного. Все эти действия повышают ликворное давление в субарахноидальном пространстве.

У больных, которых многократно пунктируют, особенно при введении химиопрепаратов, в месте проколов может возникать спаечный процесс. В таких случаях необходимо изменять направление хода иглы и уровень прокола. Чтобы уменьшить образование спаечного процесса, после эндолюмбального введения химиопрепаратов необходимо вводить 25-35 мг преднизолона. Еще одной очень редкой причиной отсутствия ликвора является опухоль различного генеза позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор при этом не удается. Это , который неадекватно оценил симптоматику заболевания. Также отсутствие ликвора может быть при далеко зашедших гнойных процессах. При этом ликвор не способен перемещаться в нижние отделы спинномозгового канала, а гной такой консистенции, что не способен проходить через тонкую пункционную иглу. В таких случаях нужно взять иглу потолще, а у младенцев необходимо производить пункцию боковых желудочков через большой родничок.

Причины присутствия крови в игле

1. При попытке пункции игла не дошла до спинномозгового канала, повредила сосуд и в иглу попала только кровь. При этом необходимо изменить направление хода пункции или выбрать другой уровень прокола.

2. При пункции игла вошла в спинномозговой канал, но при этом повредила небольшой сосуд. В таком случае вместе с ликвором врач отмечает примесь путевой крови. Она представляет собой алые прожилки в струе ликвора, при содержании путевой крови быстро снижается, иногда даже до полного исчезновения. После того как вытечет 5-6 мл ликвора, нужно сменить пробирку и заново набрать ликвор уже без примеси крови.

3. У пациента субарахноидальное кровоизлияние. Субарохноидальное кровоизлияние отличается от повреждения небольшого сосуда тем, что при повторных пункциях изменения в ликворе будут оставаться такими же, как и при первых. Критерием оценки санации ликвора является смена розового и красного цвета на желтый (ксантохромия). Незначительное субарахноидальное кровоизлияние иногда трудно визуально отличить от воспалительных изменений. При этом следует дождаться результатов лабораторного исследования. Также необходимо помнить о том, что гнойное содержимое может иметь сходство с кровяными сгустками. Если есть подозрение на нейроинфекцию, необходимо всегда отправлять содержимое на посев. После получения ликвора, нужно измерить ликворное давление. Ориентировочно давление можно оценить по скорости выхода ликвора из спинномозгового канала (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Для более точного определения ликворного давления пользуются инструментальными методами. Для этого игла прикрепляется к стеклянному столбику диаметром 1-2 мм. Необходимо помнить, что в сидячем положении давление в 2-2,5 раза выше, чем у пациента в положении лежа. Затем необходимо взять 2 мл ликвора на лабораторное исследование и, если надо, - на посев. После этого игла удаляется из спинномозгового канала. Затем на одну минуту прижимают шарик со спиртом к месту прокола, а потом сухой стерильный шарик закрепляют пластырем на 1-2 суток.

ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ

Люмбальный дренаж - это методика, обеспечивающая временный и контролируемый отток ликвора. Впервые такой способ дренажа описал Vourc’h еще в 1960 г.

Показания

1. Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.

2. Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы.

3. При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа).

4. После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно.

5. Для определения нормотензивной гидроцефалии.

6. Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях.

7. Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

Противопоказания

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции - лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из‑за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

← + Ctrl + →
Особенности объективного обследования больного с ортопедической патологией Оздоровительная физкультура

Люмбальная пункция - это процедура, которая проводится для взятия пробы спинномозговой жидкости (ликвора) или введения различных медикаментозных препаратов в субарахноидальное пространство.

При инфекционных заболеваниях мозга пункция является наиболее точным диагностическим методом, а при наличии противопоказаний к томографии в случае подозрения на опухоль или кровоизлияние - единственной возможной альтернативой более точным исследованиям (МРТ, КТ).

Показания к назначению

Ликвор - это жидкость, которая циркулирует в ликвороносных путях, подпаутинном пространстве и желудочках мозга. Его функцией является поддержание нормального внутричерепного давления, отвод продуктов метаболизма головного мозга и поддержание трофических процессов в ЦНС. Постоянный контакт с мозгом обуславливает диагностическую ценность люмбальной пункции для диагностики заболеваний нервной системы различной этиологии.

Показания к проведению пункции:

• признаки инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (менингита, нейросифилиса, туберкулеза ЦНС, спинального эпидурита, энцефалита и др.);
• нарушения сознания и кома, которые не сопровождаются симптомами смещения и вклинения структур головного мозга (при наличии противопоказаний к проведению томографии и нейросонографии у грудных детей);
• подозрение на кровоизлияние в субарахноидальное пространство (при невозможности провести компьютерную и магнитно-резонансную томографию);
• контрастная диагностика причин носового и ушного истечения спинномозговой жидкости, ликворных фистул и других патологий (введение контраста для миело- и энцефалограммы);
• гидроцефалия, которая не сопровождается существенным повышением внутричерепного давления;
• диагностика рассеянного склероза, острого полирадикулоневрита и других неинфекционных заболеваний мозга;
• опухоли мозговых оболочек;
• тяжелое протекание воспаления желудочков мозга, менингита и менингоэнцефалита бактериальной этиологии (эндолюмбальное введение антибактериальных средств).

Относительными показаниями к пункции являются поражения нервных волокон (полинейропатии), некоторые заболевания аутоиммунного генеза (системная красная волчанка), септическая эмболия и лихорадка на фоне отсутствия симптомов воспаления.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка к проведению люмбальной (поясничной) пункции не накладывает ограничений на режим дня и питания. При назначении процедуры пациент должен сообщить врачу следующие сведения:

• перечень принимаемых лекарственных средств;
• данные о патологиях кроветворной системы, связанных с нарушениями свертываемости крови, и аллергиях (в особенности на антисептические растворы, лидокаин и другие местные анестетики);
• срок беременности при ее наличии.

В день забора биоматериала желательно соблюдать питьевой режим, чтобы обеспечить нормальную секрецию ликвора.

Непосредственно перед процедурой пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Если пункция предполагает введение контраста для дальнейшей рентгенографии позвоночника, следует также очистить кишечник, чтобы снизить риск диагностических ошибок из-за наслоения содержимого ЖКТ на изображение исследуемых костей.

Участок поясницы, на котором находится будущее место укола, обезболивается с помощью местных анестетиков. Для исключения болезненных ощущений при введении пункционной иглы применяется техника инфильтрационной анестезии. Раствор новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) вводится в мягкие ткани послойно.

1. Сначала анестетик вводится под кожу до образования «лимонной корочки», сходство с которой кожа приобретает из-за видимости устьев желез на поверхности инфильтрата.
2. После этого 5–10 мл обезболивающего препарата вводится на глубину 3–4 см в направлении движения иглы во время пункции.

После анестезии игла аккуратно вынимается из тканей. Пункция выполняется после потери чувствительности участка поясницы.

В операционную пациента перемещают на каталке в положении на животе.

Техника проведения

Пункция выполняется следующим образом:

1. Пациента размещают сидя или лежа, обеспечивая доступ к поясничному отделу позвоночника. Наиболее распространенным является положение на боку, при котором ноги согнуты в коленях и сильно притянуты к груди. Для предупреждения искривления позвоночника под бок подкладывается валик или свернутое полотенце. Если пациент не в состоянии самостоятельно максимально согнуть спину, его фиксируют в нужном положении силами двух медработников.
2. Врач намечает для укола место и обрабатывает кожу вокруг него антисептическим раствором. У взрослых пациентов спинной мозг располагается выше второго поясничного позвонка, поэтому наиболее удобным и безопасным местом для взятия пробы является промежуток между 2 и 3 или 3 и 4 позвонками этой области. У детей вследствие большей относительной продолжительности мозга пункцию делают несколько ниже, между 4 и 5 позвонками поясницы. Для предупреждения инфицирования область вокруг укола обрабатывается спиртом и йодом.
3. Пункционную иглу (иглу Бира) вводят между позвонками. Игла с мандреном (направляющим стержнем, обеспечивающим точность введения) должна быть направлена в точку между остистыми отростками. Взрослым пациентам иглу вводят с уклоном вверх, а детям — перпендикулярно к позвоночному столбу. Острие с усилием продвигается внутрь сквозь оболочки спинного мозга до ощущения «провала» (до 7 см в глубину у взрослых и до 2 см у детей). При упоре в кость игла вынимается до уровня подкожной клетчатки и вводится заново под другим углом.
4. Врач производит забор биоматериала либо введение лекарственного или контрастного препарата. Признаком правильного введения инструмента является свободное истечение ликвора после извлечения мадрена. При некоторых патологиях спинномозговая жидкость вытекает под сильным давлением. Объем взятого биологического материала может составлять от 2–8 мл (при диагностике) до 30–40 мл (при необходимости снижения внутричерепного давления). При терапевтических пункциях давление в ликвороносных путях строго контролируется, чтобы не допустить гипотензии.
5. После процедуры место поясничного прокола смазывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой или салфеткой.

После выполнения пункции пациенту следует лечь на кушетку поясницей вверх и сохранять неподвижность не менее 2 часов, чтобы избежать осложнений. В течение 1–2 суток после процедуры нужно соблюдать постельный режим, избегая сидячего положения и подъемов корпуса.

Что показывают результаты

Результаты исследования спинномозговой жидкости готовы уже спустя час после пункции. Бактериологический анализ занимает 3–5 дней.

Нормой являются следующие результаты исследования:

• давление ликвора - 100–200 мм водяного столба (в зависимости от положения пациента во время проведения процедуры);
• цвет биоматериала - прозрачный, бесцветный;
• плотность - 1,003–1,008 г/мл;
• pH - 7,37–7,87 (слабощелочная среда);
• белок - 0,15–0,45 г/л;
• глюкоза - 0,5–0,8 г/л (2,8–3,9 ммоль/л);
• лейкоциты - 0-5 в 1 мкл (0–1 нейтрофилов, 0–5 лимфоцитов);
• эритроциты - отсутствуют;
• фибриновая пленка - отсутствует;
• хлориды - 7,0–7,5 г/л;
• результат реакций Нонне–Апельта и Панди (определение общего содержания белков) - слабая опалесценция (небольшое помутнение пробы);
• бактерии, плазматические, эпителиальные и опухолевые клетки, макрофаги, моноциты, моно–, олиго– и поликлональные антитела — отсутствуют.

Нормальные характеристики ликвора у новорожденных детей имеют существенные отличия: его цвет при отсутствии патологий может быть желтым (ксантохромным) или красноватым (геморрагическим). В нем содержится до нескольких тысяч эритроцитов и до 200 лейкоцитов. Концентрация белка в спинномозговой жидкости новорожденных может достигать 1 г/л.

Для получения полной клинической картины поражения гемато–энцефалитического барьера определяется альбуминовый индекс, для чего берут не только пробу ликвора, но и анализ крови. Соотношение концентраций белка в спинномозговой жидкости и сыворотке крови указывает на степень тяжести патологии.

Патологии мозга отражаются в результатах пункции следующим образом:

1. Вирусный менингит проявляется повышением давления ликвора, количества лейкоцитов (до 20-800) и концентрации белка (до 1,5 г/л). Схожая клиническая картина может наблюдаться при энцефалите.
2. При туберкулезном воспалении мозговых оболочек наблюдается опалесценция взятого биоматериала, повышение давления спинномозговой жидкости, белка (до 5 г/л) и лейкоцитов (до 200–700). Концентрация глюкозы и хлоридов, а также доля лимфоцитов при этом снижены. В 3–4 клинических случаях из 10 в пробе присутствует фибриновая пленка.
3. Гнойный (бактериальный) менингит проявляется повышением давления и помутнением ликвора, высокой концентрацией белка (0,7–16 г/л), сильным лейкоцитозом (1000–5000 в 1 мкл). Цвет жидкости может быть желто-зеленым (при менингококковой инфекции), белесым (при пневмококковой), голубоватым (при заражении синегнойной палочкой) и др. Концентрация глюкозы сильно снижена (в ряде случаев - до околонулевых значений). В пробе присутствует грубая фибриновая пленка.
4. После субарахноидального кровоизлияния ликвор приобретает геморрагическую окраску, а концентрация белка возрастает до 0,7–15 г/л. В первые дни в образце присутствуют эритроциты, на 5–7 сутки повышается количество лимфоцитов (до 100–500 в 1 мкл). Результаты анализа после субарахноидального кровоизлияния могут напоминать признаки черепно-мозговой травмы.
5. При гидроцефалии отмечается снижение плотности спинномозговой жидкости.
6. При онкологических заболеваниях мозговых оболочек ликвор приобретает опалесцирующий цвет. В результатах анализа наблюдается повышение концентрации белка и глюкозы, присутствуют атипичные клетки.

Характерным признаком субарахноидального кровотечения, энцефалита, вирусного и серозно–бактериального менингита является облегчение состояния после пункции.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к выполнению пункции:

• высокий риск вклинения (дислокация мозга);
• ущемление ствола мозга в тенториальном и затылочном отверстии;
• объемное образование в области задней черепной ямки;
• внутричерепная гематома и травматический абсцесс мозговых тканей;
• травматический шок;
• большая кровопотеря;
• обширные травмы спины.

При тяжелом и коматозном состоянии больного пункция допустима только при неясной этиологии болезни и наличии признаков повышения внутричерепного давления.

К относительным противопоказаниям относятся нарушения свертывания крови, нагноения в области поясницы, атеросклероз мозговых сосудов с выраженной гипертензией.

Возможные последствия

Нормальными побочными эффектами процедуры являются головные боли, гиперемия и дискомфорт в месте прокола. Эти явления проходят в течение 2 суток.

Назначение пункции при наличии противопоказаний и нарушения техники ее проведения могут вызвать следующие осложнения:

• спинномозговая холестеатома;
• боли в спине после повреждения нервных волокон позвоночника;
• травма межпозвоночных дисков;
• менингизм;
• кровотечение из прокола;
• инфекции ЦНС;
• вклинение мозга и др.

Заключение

Пункция субарахноидального пространства является необходимой диагностической процедурой при многих воспалительных заболеваниях ЦНС и спинного мозга. Серологический и бактериологический анализ ликвора позволяет быстро определить причину, форму и тяжесть патологии.

При назначении строго по показаниям и соблюдении техники введения иглы процедура не является опасной для пациента, а развитие осложнений маловероятно.

Спинномозговая пункция, или люмбальная, часто используется в неврологии.

Есть много заболеваний, при которых окончательный диагноз выставляется только после проведения поясничного прокола и анализа полученного материала (ликвора).

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Разной этиологии менингиты, энцефалиты, кровоизлияния в субарахноидальное пространство требуют проведения люмбальной пункции. Исследование эффективно для подтверждения рассеянного склероза, полиневропатий (поражение периферических нервов) и нейролейкемии (рак крови).

Люмбальная пункция — показания к исследованию

• Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
• Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
• Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
• Для измерения давления ликвора.
• Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
• Введения необходимых лекарственных препаратов.

Подготовка пациента к манипуляции

Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями.
Подготовка к пункции включает этапы:

1. Пациент оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
2. Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
3. Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
4. Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях — на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
5. Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
6. Последняя еда не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
7. Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это плохо для развития плода в любом сроке.
8. Утренний приём лекарств строго по рекомендации доктора.
9. Присутствие родственников.

Если это исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.

Техника выполнения люмбальной пункции

1. Участок спины обрабатывают антисептическим мылом.
2. Обеззараживание с помощью йода или спирта.
3. Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
4. Обработка места прокола антисептиком.
5. Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
6. Операционное поле обрабатывается с помощью спиртового раствора йода.
7. Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
8. Игла вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
9. Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
10. Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
11. Специальным манометром измеряют давление.
12. После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности процесс занимает около сорока пяти минут.
13. Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
14. Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).

Вести прежний образ жизни пациент сможет только после разрешения лечащего доктора.

Видео

Противопоказания к проведению диагностической процедуры

У безобидных обследований существуют противопоказания.

Пункция запрещена:

• При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время диагностического прокола.
• Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

• Пациент болен на тромбоцитопению.
• В наличии отклонения в свёртывающей системе крови (высокий риск кровотечения). Необходима подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

Расшифровка результатов исследования ликвора

В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.

Но при разных болезнях её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.

К примеру:

1. Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
2. После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
3. Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
4. Коричневый цвет встречается редко, это результат разрыва кисты в пути прохождения ликвора.
5. Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении лекарственных групп.
6. Не зрелые или изуродованные, раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.

Какие бывают последствия пункции

• Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения этой процедуры является головная боль.

  Начинается в период от двенадцати до 20 четырёх часов с момента завершения процедуры.

  Длительность ее от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.

• Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
• Различного типа гематомы.
• Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
• При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
• Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт изменение состава ликвора. Возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
• В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения люмбальной пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к этой манипуляции стали прибегать реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Иглы для спинномозговой пункции

Для проведения пункции используют разные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.

Самые распространённые виды игл:

1. Самыми распространённым видом спинальных игл является Квинке. У них особенно острая заточка. Ею аккуратно делают отверстие благодаря скошенному наконечнику.
2. В иглах Уитакр и Грин дистальная форма наконечников. Это позволяет раздвигать волокна твёрдой мозговой оболочки. Ликвор истекает через отверстие значительно меньшего диаметра.
3. Иглы Шпротте используют при проведении пункции, но реже по сравнению с другими видами. У них сконический наконечник и большое боковое отверстие. Их чаще используют для обезболивания во время родов.

Для производства игл для пункции в Евросоюзе используют нержавеющую сталь. Материал хорош тем, что при проведении процедуры снижается риск поломки либо изгиба иглы. Если у пациента лишний вес, то ему для процедуры потребуется игла экстра длинная. По прочности она не различается от всех других видов.

При подозрении на какие заболевания производится пункция

Эта процедура проводится как с диагностической, и с лечебной целью.

Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:

• Для измерения ликворного давления;
• Для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
• Для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
• Для изучения спинномозговой жидкости.

В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:

• Чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
• Чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.

Показания делятся на 2 вида:

1. Абсолютные.
2. Относительные.

В первом случае процедура проводится исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности этой процедуры выносит врач.

Процедуру проводят, когда у пациента:

• Различные инфекционные заболевания;
• Кровоизлияние;
• Злокачественные новообразования.

К первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.

К относительным показаниям относят:

• Полиневропатия воспалительного характера;
• Лихорадка неизвестного происхождения;
• Демиелинизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
• Системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.

Стоимость спинномозговой пункции

Цена процедуры зависит от:

Сложности исследования;
• Характера пункции.

В московских клиниках цена от 1420 рублей до 5400.

Не только к проведению процедуры есть особые указания и требования. Как проведена пункция, врачи советуют придерживаться особых указаний.

3 совета пациенту, который прошёл эту процедуру:

1. Обязательно соблюдать постельный режим. Это позволит свести к минимуму вероятность вытекания ликвора через пункционное отверстие.
2. Находиться в горизонтальном положении около 3 часов после того, как закончилась пункция, для облегчения состояния больного, если у него наблюдаются некоторые боли.
3. Категорически запрещается поднимать тяжёлые предметы в целях профилактики развития осложнений после процедуры.

Если следовать описанным правилам, то осложнений не возникнет. В случае хоть малейшего недомогания необходимо сразу обратиться за консультацией к врачу.

3 совета по уходу за больным, которому сделали пункцию:

1. Как процедура завершилась, больному прописывают постельный режим на 5 дней. Время может быть сокращено до 3 дней если в субарахноидальную область вводили лекарственные средства.
2. Обеспечить больному горизонтальное положение и положить на живот. Создать для него спокойную и тихую окружающую обстановку.
3. Следить за тем, чтобы он много пил жидкости комнатной температуры.

При необходимости ввести ему внутривенно плазмозаменитель. Перед этим проконсультироваться о целесообразности с лечащим врачом.

Срочная консультация доктора потребуется если у больного наблюдается хотя бы один из описанных ниже симптомов:

• Озноб;
• Онемение;
• Лихорадка;
• Чувство стянутости в области шеи;
• Выделения из места пункции.

Общее мнение тех, кому проводили спинномозговую пункцию

Есть пациенты, которым по состоянию здоровья приходилось делать не одну такую операцию. Они свидетельствуют, что ничего страшного она собой не представляет. Но отмечают, что самое важное при проведении пункции — это попасть к хорошему специалисту. Они уверены, что при неправильном введении иглы можно на всю жизнь остаться инвалидом.

Пациенты, которым проводили процедуру несколько раз, отмечают, что побочных эффектов не наблюдалось. Иногда были незначительные головные боли, но такое случалось редко. При желании полностью исключить возникновение боли во время пункции они советуют попросить врача использовать иглу меньшего диаметра. При этих ситуациях боли не чувствуешь, снижается вероятность развития осложнений.

Некоторые пациенты сравнивают процедуру с интраглютеальной инъекцией, потому что ощущения похожи. В проведении самой процедуры страшного ничего нет. Для многих более волнительным является сам процесс подготовки.

Спустя месяц после процедуры пациенты чувствуют себя отлично. Такое состояние наблюдается, если всё прошло правильно. Каких-то особенных ощущений они не отмечают, кроме тех, которые характерны для обычного укола. Иногда больные наблюдали неожиданное для них ощущение, похожее на удар, которое сосредотачивалось в области колена. После завершения процедуры это полностью исчезало. Некоторые больные говорят, что возникало чувство, что всё происходит не с ними. После окончания процедуры наркоз равномерно отпускал сверху вниз.

Люмбальная пункция.

Любмальная пункция (ЛП) , или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения для диагностики, а также с лечебной целью.

Субарахноидальное пространство. Анатомия.

Субарахноидальное пространство: анатомия. Источник изображения: present5.com

Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).

У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки.

Функции спинномозговой жидкости (ликвора).

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

• предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
• обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
• поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
• экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
• оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Диагностическая люмбальная пункция.

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства.

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как , полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция.

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Показания к проведению спинномозговой (люмбальной) пункции.

Абсолютные показания:

• подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
• онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
• нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
• ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
• субарахноидальные (подпаутинные) , когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

• повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
• наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
• процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
• полиневропатии воспалительного генеза;
• паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
• системная красная волчанка.

Противопоказания к проведению люмбальной (спинномозговой) пункции.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• наличие объемных образований ГМ;
• окклюзионная гидроцефалия;
• признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительными противопоказаниями считаются:

• наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;

Люмбальная пункция при менингите.

Люмбальная пункция играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих к смерти. Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.

Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.

Техника выполнения люмбальной пункции.

ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.

Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.

Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков. Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка, либо линия, проходящая через самые высоко стоящие точки подвздошных гребней, что соответствует промежутку между четвертым и пятым поясничными позвонками (линия Якоби).

Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры.

1. Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
2. Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
3. После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
4. Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
5. Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл) необходимо собрать в стерильную пробирку.
6. После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
7. В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу , а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
8. Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
9. Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
10. Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с достаточным употреблением жидкости.