Контакты

Методы топографической анатомии. Методы исследования топографической анатомии

Уважаемые коллеги! Еще один шаг вы сделали на пути к врачебно му знанию, переступив порог кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии. Вы начинаете изучение той дисциплины, которая вооружает врача, основными знаниями и приемами, без которых невозможно ни построение диагноза, ни выполнение наиболее ответственных лечебных манипуляций, ни предупреждение возможных врачебных ошибок.

Вы приступаете к изучению новой учебной дисциплины оперативной хирургии с топографической анатомией.

Основоположником нашей дисциплины был Н.И.Пирогов, который, будучи профессором Военно-медицинской академии в Петербурге в 1845 году, открыл первую в России кафедру оперативной хирургии с топографической анатомией.

История развития топографической анатомии и оперативной хирургии.

Как "двуединая" дисциплина кафедра топографическая анатомия и оперативная хирургия в России появились не сразу. Следует различать 4 периода в их становлении и развитии.

Первый период захватывает (1706-1805 гг.) и начинается с момента построения в 1706 г. в Москве по приказу Петра I за рекой Яузой госпиталя (ныне Центральный госпиталь Советской Армии им,Н.Н.Бурденко) и возникновением кафедры анатомии, хирургии и повивального дела. Позже в 1716 и 1719 гг. по указу Петра I в С.-Петербурге был открыт соответственно военный и Адмиралтейский госпитали, которые и стали школами обучения русских врачей хирургов. Естественно, что топографической анатомии и оперативной хирургии как самостоятельных предметов тогда еще не было. Анатомия и хирургия преподавалась в виде одного общего предмета одними и теми же преподавателями.

Второй период (1806-1835) характеризуется появлением отдельных преподавателей по анатомии и по хирургии в связи с выделением коек для хирургических больных и отделением хирургии от анатомии.

Третий период (1836-1863) качественно отличается от двух предыдущих. Преподавание этих предметов еще велось на различных кафедрах: курс топографической анатомии изучался вместе с нормальной анатомией, а на кафедре практической хирургии уделялось внимание как оперативной хирургии, так и топографо-анатомическим данным, обосновывающим технику операций.

Четвертый период берет свое начало с момента объединения топографической анатомии с оперативной хирургией в виде единого предмета.

Первая самостоятельная кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии была создана в Петербурге в 1845 г. и в Москве в 1867 г.

Стремясь подчинить топографическую анатомию требованиям клиники, Н.И.Пирогов дал этому предмету специальное название "хирургическая анатомия" и сам же впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией. Он говорил, что ни одна новая операция не может быть рекомендована в клинику без предварительного обоснования ее на трупах и в эксперименте.

Н.И.Пирогов оставил глубокий след в мировой медицине, и по целому ряду разделов медицинской науки: в травматологии и ортопедии, анестезиологии, военно-полевой, клинической и экспериментальной хирургии, судебной медицине.

Значительный вклад в развитие топографической анатомии и оперативной хирургии в советский период внесли такие ученные, как В.Н.Шевкуненко, А.Н.Макименков, В.В.Кованов, Г.Е.Островерхов, Б.В.Огнев, Н.А.Куприянов, Ю.М.Лопухин и др.

К упомянутым двум составным частям нашей дисциплины - технике хирургических операций и топографической анатомии тесно примыкает также и третья ее часть - экспериментальная хирургия. Рассмотрим кратко их содержание.

В отличие от аналитической нормальной анатомии, изучающей строение тела человека по системам, топографическая анатомия является преимущественно прикладной наукой, которая изучает расположение и взаимоотношение органов и тканей человеческого тела по областям.

Таким образом, топографическая анатомия - это анатомия региональная, областная.

Без знаний топографической анатомии немыслимо правильное выполнение хирургического вмешательства, понимание механизмов развития некоторых патологических процессов и осуществление наиболее распространенного приема в клинической практике, каким является топическая диагностика.

Например, известно, что панариций I пальца может перейти на Y? Данное, развитие гнойного процесса в области Y пальца имеет анатомическое обоснование, которое заключается в непосредственном контакте в области лучезапястного сустава синовиальных влагалищ сухожилий большого пальца и мизинца, по которым может распространяться инфекция.

Эта дисциплина имеет отношение к весьма различным специальностям медицины, но ближе всего она стоит к хирургии.

Методы изучения топографической анатомии.

При изучении какой-либо области следует обратить внимание на пять основных моментов:

1. Границы области. Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Например, верхнюю границу области шеи проводят по нижнему краю нижней челюсти и далее от угла челюсти по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра; нижняя граница шеи идет по вырезке грудины, ключицам и далее кзади по линии от акромиального отростка лопатки до остистого отростка С-YII. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оператиного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.

2. Проекцию важнейших образований области на кожу, так называемую голотопию. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т.п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н.И.Пирогова "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором.

3. Скелетотопия - отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обычно пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую - на середине (рис.). Если же эти отношения нарушены, то следует думать о патологии: врожденной эктопии, опущении почки или о так называемой блуждающей почке.

4. Синтопию - взаиморасположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса. Например, тесное прилежание левой почки к левому реберно-диафрагмальному плевральному синусу объясняет возникновение выпотного плеврита при левостороннем паранефрите (в зоне треугольника Бохдалека диафрагмы почечная жировая капсула непосредственно соприкасается с плеврой). Язва, расположенная на задней стенке желудка, нередко пенетрирует в поджелудочную железу.

5. Послойная строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А.А.Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверхности в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассекающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства.

Послойная топография - понятие имеет непосредственную связь с оперативным доступом, когда последовательно от поверхности тела вглубь хирург с помощью скальпеля рассекает ткани.

Известно, что при препаровке органы и ткани смещаются, что позволило Н.И.Пирогову предложить методы направленные на их фиксацию в естественном положении. К этим методам следует отнести:

1. метод - "ледяной анатомии", включающей аспилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в 3-х перпендикулярных друг другу направлениях, с последующим изображением соотношения тканей на рисунке;

2. метод - "анатомической скульптуры", когда с помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый орган, фиксированный в естественном положении.

Преимущество предложенных методов заключается в том, что они позволяют изучать расположение органов во время патологии.

В топографической анатомии также широко используют метод проекционных линий и точек, так например, для обнаружения основания червеобразного отростка используют точку Мак-Бурнея, которая соответствует границе между наружной и средней третью linea bispinalis.

При исследовании кровеносных и лимфатических сосудов, а также ограниченных полостей широко применяют методы наливок и инъекций.

Помимо широко принятого термина - топографическая анатомия - в медицинской литературе можно встретить и другие:

хирургическая анатомия, клиническая анатомия, типовая анатомия, топографическая патологическая анатомия. Что понимать под термином хирургическая анатомия?

Есть два толкования:

согласно первому - это та же топографичесая анатомия, но в условиях патологии; другие полагают, что это не что иное как особый взгляд хирурга на анатомию, особая его оценка анатомических особенностей той или иной области.

"Пусть анатом, писал Н.И.Пирогов, - до мельчайших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание студентов на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения" (1837).

А вот точка зрения С.И.Спосокукоцкого - выдающегося хирурга нашей страны:

"Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анатомия; она не только описывает нормальные соотношения органов, но указывает и те пути, по которым идет болезненный процесс, основываясь на данные клинического опыта" (1912).

Итак, хирургическая анатомия (как это следует из вышеприведенных цитат) - это анатомия глазами хирурга.

Термин клиническая анатомия предложил Б.В.Огнев, выдающийся московский топографоанатом и хирург.

По сути, это расширение термина хирургическая анатомия (анатомия - глазами врача-клинициста).

Например, клиницист (реаниматолог, невропатолог, окулист, терапевт), хорошо знающий анатомию зрительного тракта, встретившись с особенностями выпадения поля зрения у пациента, может определить уровень поражения зрительного нерва (тракта) при опухолях или травмах черепа.

Несколько слов о типовой анатомии, созданной выдающимся топографоанатомом современности В.Н.Шевкуненко и его большой школой.

Существует ли так называемая "норма" в анатомии? Известно, что любой анатомический признак (рост, длина головы, конечностей и т.д.) при его измерении на достаточно большой статистически значимой выборке располагается по кривой Гауса.

В начале кривой и в конце ее располагаются крайние случаи - например, очень маленький или очень большой рост. В середине кривой расположены средние показатели, в которые входят обычно большинство исследованных. Но ведь все эти формы - и крайние и средние - относятся к нормальным здоровым людям. Значит, усредненной "нормы" как таковой, видимо, не существует. В.Н.Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге "Типовая анатомия человека" (1938).

Телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей типографии внутренних органов.

Артериальные стволы имеют две крайних формы - магистральный и рассыпной.

Венозная система также имеет редуцированную (с крупными стволами) или многопет листую, рассыпную формы. К сожалению, как это случалось нередко в прошлом, это учение в 50-х годах было признано реакционным и даже расистским ("совершенный" и "несовершенный" тип) и надолго было вычеркнуто из науки.

Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии. Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографо-анатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной и грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгламерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью.

В классическом исследовании А.Р.Войнич-Сеножецкого (1897 г.) изучены закономерности смещения передних плевральных границ при разных видах патологии. Оказалось, что при спаечном процессе в одной из плевральных мешков передние плевральные границы смещаются в сторону спаек, а при экссудате или опухолях - в противоположенную сторону. Эти закономерности можно считать общими - они четко прослеживаются в брюшной полости (при холециститах, аппендиците, спленомегалии, опухолях разных локализаций), в полости черепа (гидроцефалия, опухоли).

Быстро развивающаяся рентгеноанатомия и особенно компьютерная томография по сути дела решила, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Следует подчеркнуть, что анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии создал Н.И.Пирогов. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, изданном e x folia в 1852-1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза и конечностей.

Сегодня компьютерная томография - ключ к диагностике многих заболеваний человека.

Вторым разделом дисциплины является оперативная хирургия или техника хирургических операций.

Современная хирургия имеет не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 года. В тот день в Главной больнице Массачуссетса зубной врач W.Morton серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург J.Warren проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли.

Введение наркоза повлекло за собой грандиозные перемены в области хирургии. Раньше оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, ибо больные были не в состоянии переносить боль в течение длительного времени. Блестящие хирурги-операторы, работавщие до появления наркоза, были настоящими волшебниками. Так, напр., L a r r e y, военный хирург Наполеона, в 1812 г., в битве при Бородино, в полевых условиях провел экзартикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за 4 минуты! И за 24 часа выполнил 300 ампутаций. Liston ампутировал конечность за 25 секунд. Пирогов производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря. L e n g e n b e c k за 2 минуты провел резекцию н/челюсти.

Поэтому первый этап развития современной хирургии с полным правом может быть назван "эрой наркоза".

Второй период развития современной хирургии - это "эраантисептики и асептики", чем человечество обязано деятельности Semmetweis, Paster и Lister.

Гениальная интуиция помогла Semmetweis догадаться, что именно перенос разлагающегося органического вещества студентами медиками в родильные дома вызывает губительную горячку у рожениц и что предупредить ее можно простым мытьем рук в хлорной извести. С тех пор мир наделил Semmetweis почетным званием "спасителя матерей", которое неразрывно связано с его именем и по сей день.

Между тем во Франции Paster, не врач, а химик, опубликовал результаты своих исследований о взаимосвязи химического процесса брожения-гниения от кислорода воздуха. Он установил, что ферментацию вызывают мельчайшие живые существа.

Lister в Англии познакомился с работой Paster, которая на него оказало очень сильное влияние. Наблюдая за процессом заживления открытых и закрытых переломов, Lister заметил, что при открытых переломах в течение 24 часов возникает нагноение, поднимается температура, в то время, как при закрытых переломах этого не происходит, ибо кожные покровы зашищают рану от попадания загрязнений из воздуха. Lister принадлежит гениальная мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения. Он искал такой метод обработки ран. Однажды, Lister высказал мысль испытать карболовую кислоту, как дезинфицирующий агент в борьбе против бактерий, попадавших в операционную рану.

О своем новом антисептическом методе Lister впервые сообщил в 1867 г.

Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, и этим мир обязан Trendelenburg"y, Bergman"у, Schimmelbusch"у и Furberger"у.

В 1882 г. они пришли к мысли о стерилизации паром.

В 1890 г. американец Halstedt (ученик Lister) дополнил эту методику применением стерильныхх резиновых перчаток, а в 1900 г. англичанин Hunter - предложил применение стерильной лицевой маски.

Во-второй половине ХIХ века были достигнуты успехи в разработке методов борьбы с кровотечениями и обескровливанием.

Ж.Пеан внедрил метод окончательной остановки кровотечения с помощью зажима и лигатуры.

В 1873 г. Зсмарх предложил кровоостанавливающий жгут, что имело большое значение для развития хирургии конечности.

Наконец, К.Ландштейнером и Я.Янским были созданы научные основы переливания крови.

В конце XIX века бурно развивается хирургия брюшной полости. В 1879 г. французский хирург Ж.Пеан производит, первую в мире операцию резекции желудка.

XX век является свидетелем развития хирургии грудной полости, начало которой положили Насилов и Добромыслов, разработавшие экстраплевральный и чрезплевральный доступы к грудному отделу пишевода.

В 20-х г. вышла книга Федорова "Хирургия на распутьи". В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться: освоены все мыслимые области - от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично. Известный советский хирург Бурденко рекомендовал руководствоваться при выполнении любого оперативного вмешательства следующей триадой:

1. анатомической доступностью;

2. техническими возможностями;

3. физиологической дозволенностью.

Анатомическая доступность - возможность произвести разрез для обнажения патологического очага без повреждения жизненно важных образований, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства. В основном хирург в таких случаях руководствуется разработанными проекциями расположения внутренних органов на поверхность тела. Так, к шейному отделу пишеводу анатомически обоснован доступ слева, учитывая отклонение последнего влево по отношению к трахеи.

Техническая возможность - пути механизации сложных и кропотливых этапов хирургического вмешательства, наппример, на сердце и магистральных сосудах с использованием АИК, сосудосшивающих аппаратов, ультразвуковой и лазарной техники, мониторов и т.д.

Физиологическая дозволенность -возможность сохранить в той или иной мере функцию органа после операции. Например, операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически несложна, однако должна быть операцией, исключительно щадящей для ткани железы, чтобы максимально сохранить ее функциональную способность.

Во всяком хирургическом вмешательстве нужно различать 3 этапа:

1. оперативный доступ;

2. оперативный прием;

3. выход из операции.

Под оперативным доступом подразумевают ту часть операции, которая обеспечивает при наименьшей травме рациональный подход и наибольший простор к тому или иному органу или анатомическому образованию. Однако известно, что травматичность способа и величина представляемого им доступа, это два взаимно противоположенных фактора. Задача оперативной хирургии состоит в том, чтобы согласовать эти два противоречивые фактора и выбрать из ряда способов те, которые у данного больного дадут лучший доступ при наименьшей травме.

Так, например, нижний отдел пишевода можно обнажить, либо рассечением плевры по YII межреберью, либо подойти со стороны брюшной полости с пересечением ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пишевода, чаще применяют правосторонний разрез по YI межреберью.

Таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными доступами.

В настоящее время оперативные доступы к различным органам могут быть:

1. продольные;

3. поперечные;

4. комбинированные.

Оперативный прием - это методика операции. При одном и том же заболевании (например, язвенной болезни желудка) может применяться несколько вариантов резекции желудка. Например, резекция желудка может производиться по методикам: Бильрот-I, Бильрот -II, Гофмейстер-Финстерер, Габерера и т.д.

При паховых грыжах в зависимости от вида грыжи (косая или прямая) используют пластику передней (применяют методы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского) или задней стенки пахового канала (Бассини, Кукуджанов).

Выход из операции - это этап окончания хирургического вмешательства на органе, когда хирург должен восстановить целостность тканей нарушенную оперативным доступом.

В последние годы сформировалась современная иммунология, которая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии -трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, легких, печени, не говоря уже о пересадке кожи, фасций, костей и суставов, стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и системы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого.

Гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, аппараты сердце-легкое, контрпульсаторы и многое другое значительно расширили возможности современной хирургии и реаниматологии. В вышеназванных новых быстро развивающихся областях хирургии нелишне подчеркнуть весомый вклад отечественных ученых:

В.П.Демихова, разработавшего практически все виды пересадки сердца и легких;

С.С.Чачулина и С.С.Брюхоненко, создавших в 20-е годы первый аппарат сердце-легкое.

Разумеется, вы знаете о вкладе И.И.Мечникова в современную иммунологию. Учение о фагоцитозе, за которое он получил Нобелевскую премию, является основной трансплантационной и так называемой неинфекционной иммунологии.

Наконец, последним, третьим разделом нашей дисциплины следует считать экспериментальную хирургию.

Экспериментальная хирургия занимает ведущее место в 3-х основных областях:

1. физиологии;

2. апробации новых хирургических операций, диагностических и лекарственных средств и, наконец;

3. в обучении студентов и врачей.

В физиологии при изучении функции органов и систем применяются главным образом 3 типа операций:

1. экстирпация;

2. резекция и

3. создание фистул.

Огромный вклад в экспериментальную физиологию внес И.П.Павлов, который был по свидетельству современников прекрасным хирургом-экспериментатором. Ему принадлежат наполненные глубоким содержанием слова: "Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т.е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей". По существующим правилам биоэтики ни одна новая операция или лекарственный препарат или новый диагностический прием не может быть применен на человека, пока он не будет всесторонне испытан на животных. При этом современная биоэтика требует максимально бережного отношения к животным, запрещает-бесмысленные мучения или плохое содержание животных в виварии.

Первая кафедра экспериментальной хирургии в бывшем СССР была создана во 2-ом МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова для студентов МБФ на базе 52-ой городской больницы. Возглавил ее, бывший зав. кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией академик АМН СССР Ю.М.Лопухин.

Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург прежде чем он начнет оперировать на людях должен проделать все типовые операции на животных. Более того, если даже опытный хирург возвращается из отпуска, он обязан восстановить свою "форму", проведя не менее месяца в отделении экспериментальной хирургии. Вам будет представлена возможность проделать самостоятельно некоторые операции на животных в условиях, максимально приближенных к клинике. Воспользуйтесь этой возможностью сполна.

Виды хирургических операций.

Хирургические вмешательства обычно направлены на определенные действия, для которых характерна специальная терминология.

1. Incisio - разрез; различают разнообразные разрезы тканей: продольные, поперечные, косые, угловые и др.

2. Tomia - рассечение; примеры: gastrotomia - рассечение желудка, по поводу удаления полипа; craniotomia (трепанация) - вскрытие полости черепа, по поводу эпидуральной гематомы;

3. Stomia - свищ; примеры: gastrostomia - свищ желудка, по поводу неоперабельной опухоли пишевода; cholecystotomia - наложение свища на желчный пузырь по поводу механической обтурации камнем общего желчного протока;

4. Sectio - сечение; примеры: sectio alta - высокое сечение (например,мочевого пузыря) по поводу аденомы предстательной железы; venesectio - сечение вены и др.

5. Punctio - прокол; примеры: punctio pleurae - прокол плевры; punctio fornicis posterioris - прокол заднего свода влагалища;

6. Ectomia - удаление; примеры: сholecyctectomia - удаление желчного пузыря; necroectomia - удаление омертвевших некротических тканей при первичной хирургической обработке раны;

7. Resectio - иссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферического отдела органа или конечности; примеры: resectio ulcus ventriculi - резекция желудка по поводу язвы желудка;

8. Аmputatio - отсечение периферической части конечности или органа;примеры: ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки;

9. Еxarticulatio - вычленение периферической части конечности на уровне сустава.

10. Rrhaphia - шов; примеры: gastrorrhaphia - шов желудка, neurorrhaphia - шов нерва и др.

Операции бывают бескровными и кровавыми. К бескровным операциям относятся различные инструментарные вмешательства, например цистоскопия, бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия и др. и неинструментарные, например, вправление вывиха бедра, плеча, н/челюсти и др.

Кровавые операции по характеру и целям можно разделить на 2 группы: радикальные и паллиативные.

Радикальная операция имеет целью устранить не только вызванные заболеванием расстройства, но и полностью устранить патологический очаг. Так, например, при опухоли, сужающей просвет кишки, радикальная операция будет состоять из удаления опухоли вместе с частью кишки (резекция), после чего концы кишки соединяются друг с другом швом.

Паллиативная операция направлена на облегчение состояния больного и устранение болезненых растройств, но не ликвидирует причину заболевания. Так, при той же опухоли для устранения непроходимости кишечника можно наложить между приводящей и отводящей петлями кишки новое соустье (анастомоз), после чего кишечное содержимое будет иметь окольный путь для движения. Опухоль, между тем, остается. Или, при неоперабельном раке пишевода производят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больного через зонд.

Операции могут быть одномоментными, двух-моментными или многомоментными.

Одномоментная операция с начала до конца производится в один этап.

Двухмоментные операции производятся в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, в связи с чем одна часть операции делается в один день, а другая - после того как больной оправится от нанесенной травмы. Так, например, удаление аденомы предстательной железы в тяжелых случаях разделяется на два этапа. В первый этап производится вскрытие мочевого пузыря (sectio alta), после чего больной готовится к следующему этапу операции - удалению измененной железы (adenomectomia).

Многоэтапные операции широко практикуются в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части осуществляется в несколько этапов, например, путем перемещения кожного лоскута на ножке (филатовский стебель) для замещения дефекта.

Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют п о в т о р н ы м и.

В зависимости от срочности выполнения оперативного вмешательства различают операции: экстренные или неот-ложные, срочные или свободного выбора.

Экстренные операции это такие, без которых больной неминуемо погибнет в самое ближайшее время. К числу их относятся остановка кровотечения из крупных сосудов, трахеотомия при пересечении n.laryngeus, грыжесечение при ущемленной грыже, операция при завороте кишек и т.д. В этих случаях операция должна быть произведена безотлогательно.

Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить лишь на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Например, при некоторых формах аппендицита можно оперировать и не в первые дни болезни.

Плановыми операциями называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования и проведения соответствующей подготовки к операции.

Различают еще операцию "выбора", например, при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишке можно сделать операцию резекцию желудка c выключением двенадцатиперстной кишки по типу Бильрот II или дуоденопластику с селективной проксимальной ваготомией по В.И.Оноприеву.

Все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические.

Лечебные операции имееют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

К диагностическим операциям относятся вмешательства, направленные для уточнения диагноза, например, биопсия,проколы плевры и суставов, лапароскопия, вазография, а в некоторых случаях пробная лапаротомия, торакотомия и др.

Разъединение и соединение тканей.

Каждая хирургическая операция складывается из следующих последовательных этапов:

1. послойного разъединения тканей, лежащих на пути к очагу поражения с помощью острого режущего инструмента. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежания их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения так называемых линий напряжения кожи Лангера, соответствующими по большей части складкам кожи, что позволяет избежать образованию обезображивающих рубцов.

После разъединения тканей производится оперативный прием, т.е.

2. хирургическое вмешательство на пораженном органе или тканях, например, удаление опухолей или гноя и т.д.

Закончив то или иное основное оперативное мероприятие, хирург приступает к:

3. соединению тканей, приближающее к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности. Последнее достигается различными способами, а именно наложением шва на мягкие ткани, скобок на кожу, планшеток с винтами и стальных скобок на кость и т.д.

Наложение швов - самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются щелк, кетгут, леска, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя.

Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы.

При узловых швах каждый стяжок завязывают отдельно, при непрерывных завязывают только первый стяжок и длинной нитью продолжают шить всю рану до конца. При окончании этого шва связывают конец нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка. Непрерывные швы используют везде, где они не подвергаются слишком высоким нагрузкам.

Непрерывный шов может быть разных видов:

1. непрерывный обвивной, или скорняжный;

2. одиночный матрацный;

3. шов Мультановского или швы в захлестку, где нить каждый

раз захватывает предыдущую петлю шва.

Другими видами непрерывных швов являются:

1. кисетные;

2. непрерывные матрацные.

При этом все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине. Обычно иглу вкалывают в кожу на расстоянии 1 см от края разреза и на таком же расстоянии выкалывают, после чего лигатуру завязывают простым узлом, который должен быть расположен сбоку от разреза. Швы накладываются на расстоянии 1-2 см друг от друга. Особое значение необходимо придавать тщательной адаптации краев кожи, чтобы достичь косметического рубца.

Фасции и мышцы могут быть защиты кетгутом. Первые - узловым, а вторые - П-образным или же матрацным швом, который предупреждает возможность прорезывания лигатуры. Апоневрозы мышц лучше шить щелком.

Различают следующие виды узлов: хирургический, морской и простой.

Хирургический узел характеризуется двухкратным перекрещиванием нити и всегда заканчивается обыкновенным перекрещиванием. Он является наиболее прочным и особенно показан при перевязке крупных сосудов.

Простой узел характеризуется однократным перекрещиванием, женский и морской, различия между которыми ясно из таблицы.

В хирургической практике часто используют различные варианты узловых швов: шов Донати, шов Аллговера и U-образный.

Кожные швы обычно снимают через неделю после операции, лучше несколько раньше (начиная с 4-х суток) для того, чтобы предотвратить развитие инфекции в канале, образуемом нитью и хирургической иглой. Для соединения тканей также могут быть использованы быстроклеящие вещества (тканевой клей), эффект которых заключается в полимиризации жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями и быстрым затвердеванием их.

Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка ран имеет целью восстановление первоначальной формы и функции поврежденного органа и тканей в кратчайшее время.

В книге "Военно-походная медицина" А.А.Чаруковский в 1836 г. писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно". Так был предложен метод активной хирургической обработки ран с последующим сшиванием тканей.

В 1847 г. Н.И.Пирогов, находясь на театре военных действий на Кавказе, при взяте аула Салты обратил внимание на то, что заживление ран, обработанных по предложенному им расширенному методу путем рассечения кожи и апоневроза, протекает значительно благоприятнее, чем ран, оставшихся не обработанными. Таким образом, по существу, идея и основание современной первичной хирургической обработки огнестрельных ран принадлежит Н.И.Пирогову.

П.Фридрих в 1898 г. описал эксперименты, согласно которым инфицированные садовой землей раны, иссеченные в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением.

Только рана, полученная в стерильных условиях, может рассматриваться как неинфицированная. Каждая свежая случайная рана считается инфицированной.

Хирургическая обработка раны должна быть произведена как можно раньше после ранения. Представление о целесообразности первичной обработки раны только в первые 6-8 часов, основанное на опытах П.Фридриха (1898), жизнью и практикой не подтвердились.

Согласно современным взглядам, хирургическую обработку раны производят не столько для "стерилизации ножом", сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной питательной средой для микробов.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка ран представляет собой первое по счету оперативное вмешательство у данного больного, которое заключается в рассечение раны, иссечении краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей произведенное по первичным показаниям с целью профилактики развития раневой инфекции, т.е.воспаления. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см.

Вторичная хирургическая обработка предпринимается по вторичным показаниям на фоне воспаления, обусловленным осложнениями или недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают полную и неполную (частичную) хирургическую обработку раны.

Полная хирургическая обработка раны подразумевает иссечение стенок и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза. В таком случае производится неполная или частичная хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага).

В зависимости от сроков проведения различают: раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку раны.

1. Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в течение 24 часов после ранения. Цель ее - предупредить развитие инфекции. Профилактическое применение антибиотиков позволяет в ряде случаев увеличить срок до 48 часов (опыт американцев в войне во Вьетнаме). Данную хирургическую обработку называют первичной отсроченной.

Несмотря на более поздние сркои вмешательства, первично отсроченная хирургическая обработка призвана решить ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику развития раневой инфекции. 2. Поздняя хирургическая обработка раны направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 48 часов у лиц получавших антибиотики или после 24 часов у лиц, не получавших их. Совершенно очевидно, что возможности ушивания раны швами после поздей хирургической обработки резко ограничены.

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны различают следующие виды швов:

1. первичный шов;

2. первичный отсроченный шов;

3. ранний вторичный шов;

4. поздний вторичный шов.

1. Первичный шов - это такой шов, который накладывают на свежую рану сразу после ее обработки.

Если же шов накладывается на рану через 24-48 часов, то есть до появления грануляций его уже называют первичным отсроченным швом. Первично отсроченный шов накладывается на рану заживающую первичным натяжением.

2. Вторичный шов - шов гранулирующей раны, очистившейся от некротических тканей и не имеющий явных признаков воспаления. Так, называемый ранний вторичный шов, накладывается на 2-й недели после хирургической обработки ран. В отличие от первичного отсроченного шва он накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением.

3. Поздний вторичный шов накладывается на рану на 3-4 неделе после иссечения грануляций и рубцов.

Желаю Вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией.

В топографической анатомии применяются классические и современные методы исследования, используемые и при изучении систематической анатомии. Эти методы подробно излагаются в курсе анатомии человека, поэтому мы ограничимся их перечислением с краткой характеристикой каждого метода.

Метод препаровки (лат.praeparatus – приготовленный) или диссекции является неотъемлемой частью учебного процесса кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии. Он несет в себе элементы исследовательской деятельности студентов. Для изучения топографической анатомии недостаточно обычного метода последовательного анатомического препарирования того или иного сосуда, нерва или мышцы на всем протяжении, или рассмотрения отдельного органа, извлеченного из тела человека. Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого «окончатого препарирования», когда в пределах небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается «окно» (выкраивается прямоугольной формы лоскут, имитирующий расширенную операционную рану), в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной клетчатки, мышцы, расположенные под собственной фасцией, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д. При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо отметить не только их взаимоотношение друг с другом (синтопия), но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические объекты. Совокупность сведений о голотопии, скелетотопии и синтопии каждого образования в соответствующей области тела человека и составляет основное содержание топографической анатомии.

Метод коррозии (лат. corrosio- разъедание) заключается в том, что различные трубчатые анатомические образования наполняются особыми затвердевающими массами (искусственный каучук, пластмассы и т.д.), а расположенные вокруг труднопрепарируемые ткани удаляются путем вытравливания их кислотами или в процессе гниения в теплой воде. Метод коррозии дает более точные данные относительно хода и вариантов расположения кровеносных сосудов, чем метод простой анатомической препаровки. С его помощью можно получить препараты внутриорганных кровеносных сосудов, бронхиального дерева, желчевыделительных протоков и т.д. (рис.1).

Рис. 1. Коррозионный препарат бронхиального дерева.

Недостатком является то, что после удаления (вытравливания) тканей теряются естественные топографические взаимоотношения между отдельными частями органа.

Метод инъекции (лат. injectio-вбрасывание) или наливки заключается в наполнении той или иной, чаще всего окрашенной массой кровеносных или лимфатических сосудов с целью их лучшего выявления. Этот метод позволяет выявить тончайшие кровеносные и лимфатические сосуды вплоть до капилляров. Методом наливки пользуются также для выявления различных протоков желез, отдельных полостей (н-р, желудочков мозга), фасциальных футляров, клетчаточных пространств и щелей.

Метод просветления состоит в особой химической обработке органов и их частей, благодаря чему весь объект (отдельный орган, а в некоторых случаях и все тело) становится прозрачным и просвечивающим. Мягкие ткани под влиянием кислот и щелочей набухают, связывают воду и, превращаясь в желеобразную массу, приобретают прозрачность. В анатомии метод просветления с помощью кислот используется при исследовании нервной системы. Метод просветления применяется про топографо-анатомических исследованиях, так как позволяет наблюдать отдельные анатомические детали и их точное взаимоотношение в органе. Таким образом, этот метод имеет преимущество перед методом коррозии, при котором удаляются все лишние ткани и тем самым нарушается целостность органа.

Метод распилов заключается в том, что перед исследованием труп предварительно фиксируют (уплотняют). Этот метод предложил Н.И. Пирогов, который производил замораживание трупа и отдельных его частей, а затем распилы в различных направлениях (рис. 2).

На «пироговских срезах», проведенных в разных плоскостях, удается точно определить взаиморасположение того или иного органа и топографическое взаимоотношение между ними или другими образованиями. Достоинство этого метода состоит в том, что на определенном участке тела сохраняется существующее в действительности взаиморасположение между различными анатомическими образованиями. Этот метод имеет особо важное значение в топографической анатомии, так как этим путем устанавливается истинная синтопия органа. Он позволил уточнить топографию почти всех областей человеческого тела и тем самым способствовал развитию хирургии.

Рис. 2. Сагиттальный распил подмышечной полости.

Метод «ледяной скульптуры», также предложенный Н.И. Пироговым, заключается в том, что из замороженного объекта послойно удаляют ткани вплоть до анатомического образования, интересующего исследователя. Этим методом удается очень точно определить проекцию, а также скелетотопию и синтопию отдельных анатомических образований. В результате можно получить правильное представление о величине, форме и точном местоположении органа. При изучении этого же органа на незамороженном трупе после вскрытия полостей под влиянием атмосферного давления и трупных изменений орган теряет свой тургор, сокращается и совершенно изменяет свой естественный вид и положение.

Метод пластинации (полимерной технологии) заключается в замене тканевой жидкости трупа на искусственные материалы (силикон, каучук, эпоксидная смола или полистеролы) (рис.3).

Рис. 3. Пластинированный препарат.

Первоначально не вскрытый кадавер подвергается фиксации 10% раствором формалина через систему канюль в кровеносное русло. Затем препарат (труп) помещается в ванну с ацетоном, где при комнатной температуре происходит замена тканевой жидкости, а затем жировой ткани на ацетон. Обезвоженный и обезжиренный таким образом анатомический объект погружается в раствор искусственного материала (силикон, эпоксидная смола и т.д.). Этот процесс осуществляется в вакуумной камере, где создается отрицательное давление в препарате и поэтому искусственный материал проникает вглубь каждой клетки тканей. На последнем этапе изготовления препарат (труп) погружается в газовую камеру для полимеризации. Метод пластинации позволяет законсервировать натуральные анатомические препараты на долгий срок без потери их естественного вида для изучения и исследования. Натуральные естественные препараты имеют особо важное значение для практической медицины, так как взаиморасположение органов и тканей друг с другом в трехмерном пространстве – это наиболее сложный раздел восприятия строения человеческого тела.

С помощью пластинации клеток всего тела, структура тканей и естественный рельеф сохраняют изначальную форму и внутреннее макро – микроскопическое строение, идентичное состоянию перед консервированием. Препараты получаются сухими без запаха и, в прямом смысле этого слова, «осязаемыми». Преимущество пластинатов, по сравнению с существующими методами анатомического исследования, заключается в адекватности топографической картины в сопоставлении с прижизненным изучением, придавая им неоценимое значение (рис.4).

Рис. 4. Пластинированный препарат фронтального среза верхней конечности

Метод рентгенологического исследования дает возможность изучать строение и соотношение органов при жизни и на трупе. Различают два способа рентгенологического исследования: рентгеноскопический и рентгенографический. Наилучшие результаты этот метод дает при исследовании скелета, суставов (рис.5).

Метод рентгеноскопии позволяет наблюдать органы во время их работы. Для рентгеновского исследования полых внутренних органов и сосудов их предварительно наполняют рентгеноконтрастными веществами (рис.6).

Рис. 5. Рентгенограмма плечевого сустава.

Рис. 6. Ангиограмма подмышечной артерии.

Метод просвечивания рентгеновскими лучами, играющий такую важную роль при исследовании больного, имеет важное значение и в анатомии, так как позволяет изучить точную топографию органов, все вариации положений, а также их патологию.

Особый интерес представляют наиболее современные методы компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, (рис 7) позволяющие получать изображения внутренних органов в любых ракурсах и плоскостях с возможностью математической обработки изображений.

Рис. 7. Поперечные сечения области колена при рентгеновской компьютерной томографии (А, С) и при магнитно-резонансной томографии (В, D). 1 – бугристость большеберцовой кости; 2 – медиальный мыщелок большеберцовой кости; 3 – латеральный мыщелок большеберцовой кости; 4 – связка надколенника; 5 –межберцовый сустав, суставная полость; 6 – эпифизарный хрящ; 7 – головка малоберцовой кости; 8 – передняя большеберцовая мышца; 9 – задняя большеберцовая мышца; 10 – фасция голени; 11 – задняя связка головки малоберцовой кости; 12 – полуперепончатая мышца; 13 – икроножная мышца, медиальная головка; 14 – икроножная мышца, латеральная головка; 15 – подвздошно-берцовый тракт; 16 – «гусиная» лапка; 17 – подколенная артерия; 18 – подколенная вена; 19 – большеберцовый нерв; 20 – общий малоберцовый нерв; 21 – большая подкожная вена.

Использование для изучения топографических взаимоотношений таких методов исследования, как рентгенологические, ультразвуковые, КТ, МРТ, широко применяемых в клинической практике, обеспечивают путь к глубокому изучению именно клинических аспектов топографической анатомии, делают ее связь с клиникой еще более органичной и неразрывной, позволяя проводить при необходимости прямые клинико-анатомические сопоставления и параллели.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»



«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

Оперативная хирургия

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.

Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.

Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.

Оперативный доступ

Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие органы; характера и степени сложности предполагаемой операции. При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т. д. Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны, эвентрации. Для получения хорошего обзора при небольшом доступе необходимо обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современного операционного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган, что необходимо не только для лучшего оперативного вмешательства, но и для уменьшения натяжения тканей и соответственно прорезыванию швов при закрытии раны. Для уменьшения прорезывания швов необходимо оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; производить рассечение апоневроз немного больше, чем длина кожного разреза, так как сухожилие практически не растягивается; использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители, равномерно растягивающие рану, применимы, если объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, но если объект операции смещен к углу раны, раскрывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны.

Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т. е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из-за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов с тяжелой хронической патологией.

Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие.

Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. Обязательным условием для использования этого критерия является то, чтобы хирург производил осмотр объекта операции в определенном положении, не теряя из-под контроля органа зрения самый ответственный объект операции. Направление оси операционного действия определяется по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху-снизу, спереди-назад, латерально-медиально), так и в градусах относительно плоскости раневой апертуры. Использование стереотаксического метода выполнения операций (например, на структурах головного мозга), является классическим примером количественной оценки направления оси операционного действия в градусах. Стереотаксический метод представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Не имеет смысла изучать ось операционного действия в поверхностных ранах или ранах, при которых орган извлекается на поверхность. Однако в узких операционных ранах, когда оперируемый орган остается на значительной глубине, роль этого критерия велика. Значение направления оси операционного действия определяет ракурс, под которым хирург будет видеть объект операции и слои, которые он должен последовательно рассечь, открывая объект операции.

Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции. Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо. Практика показывает, что при величине этого угла меньше 25° оперировать затруднительно, и лучше сделать новый доступ, совмещающий проекцию объекта операции с раневой апертурой.

Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла операционного действия более 90° операция выполняется легко, как будто орган лежит на поверхности. При величине угла от 89° до 26° манипуляции в ране не вызывают особых затруднений. При величине угла 15–25° манипуляции затруднены. При величине угла менее 15° выполнение операции практически невозможно. Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т. п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.

Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Глубина раны определяет легкость действий пальцев рук хирурга и инструментов. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150–200 мм. Для характеристики глубины раны можно применять индекс глубины раны, определяемый как соотношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.

Зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны. Измеренная в абсолютных величинах, она малоинформативна. В то же время соотношение величин верхней апертуры и дна раны является показательным. Если соотношение величин равно приблизительно 1: 1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа. Указанное соотношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны. Если площадь верхней апертуры раны многократно превосходит площадь нижней апертуры, это свидетельствует о неоправданно большой длине разреза при относительно поверхностном расположении объекта вмешательства.

Современные технологии (видеоэндохирургическая аппаратура) позволяют после минимального разреза брюшной или грудной стенки ввести миниатюрный телевизионный объектив и мощный источник света для ревизии или вмешательства на практически всех органах брюшной и грудной полостей.

В этих случаях площадь обзора будет многократно превышать площадь раневой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетельствует о малой травматичности хирургического доступа.

Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия.

1. Телосложение (конституция) пациента. Немалую роль играет степень развития жировой клетчатки.

2. Особенности выполняемой операции.

3. Риск оперативного вмешательства.

4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения. Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.

5. Возможность инфицирования раны. Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них.

6. Косметические соображения. Для достижения наилучшего эффекта следует обратить внимание на амплитуду и направление мышечных движений (проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений); направление линий Лангера (т. е. ход коллагеновых и эластических волокон, разрез производят параллельно этим линиям); ход и направление кожных складок и морщин; топографо-анатомические особенности зоны операции.

7. Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики используют подход к опухоли с периферии, изоляцию рассекаемых здоровых тканей, используют электронож, лазерный или плазменный скальпель.

8. Наличие беременности. Матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во избежание ее преждевременной стимуляции; доступ должен производиться с учетом смещения маткой органов в зависимости от срока беременности.

Оперативный прием

Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т. д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.

Под радикальностью оперативного приема понимают максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но, например, при злокачественных опухолях, с регионарными лимфатическими узлами или даже частью соседних органов.

Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления манипуляций. В некоторых случаях рекомендуется производить предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так поступают при сложных операциях в области головы и лица, производя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челюстно-лицевую область и свод черепа.

Важным является сохранение (или восстановление) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление того или иного органа и его функции после операции.

Требования, предъявляемые к операционному доступу и приему, весьма противоречивы; соблюдение всех их практически невозможно. Как правило, одному оперативному доступу соответствует один оперативный прием. Иногда одному оперативному приему соответствуют два доступа. Интерес представляют ситуации, когда из одного доступа выполняется несколько приемов или у больного в течение операции выполняется несколько доступов и оперативных приемов.

Выделяют несколько видов оперативных пособий.

Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.

Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.

Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).

Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.

Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.

Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух-или многоэтапными). Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. Улучшение диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам. Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.

Оценка хирургических операций. Оценка проводится по результатам операции. Они делятся на непосредственные и отдаленные. Непосредственные результаты определяются смертностью на операционном столе и в ближайшие дни и недели после операции. Качество непосредственных результатов в значительной степени зависит от самого хирурга. Отдаленные результаты определяются состоянием больного спустя месяцы и годы после операции.

Операция включает ряд последовательных этапов: рассечение тканей, их разведение, фиксацию, оперативный прием, остановку кровотечения, соединение тканей, для обеспечения которых служат различные хирургические инструменты.

1. Разъединение тканей. Операцию начинают с разъединения тканей одним плавным движением скальпеля. Величина доступа должна быть достаточна для проведения данной операции. Доступ соответствует проекции органа или бывает в стороне от его проекции. Рассекают кожу и подкожную клетчатку одним движением скальпеля. Далее для рассечения клетчатки, фасций, апоневроза и других мягких тканей могут быть использованы не только скальпели, ножи, ножницы, но и электронож, лазерный скальпель, ультрозвуковой аппарат и другие.

2. Остановка кровотечения. Во время операции в основном используют окончательные методы остановки кровотечения:

перевязку захваченного кровоостанавливающим зажимом сосуда лигатурой;

ультразвук или лазер;

прошиванием тканей в зоне кровоточащего сосуда;

наложением сосудистого шва;

применение мышц, сальника, жировой ткани, гемостатической и полубиологической губок;

применение физического метода остановки кровотечения – прикладывание салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором;

3. Фиксация тканей. Разводятся края раны и фиксируются органы для лучшего обзора и свободы движений хирурга в глубине раны.

4. Основной этап операции. Применяются специальные наборы инструментов и различные хирургические приемы.

5. Соединение тканей. Применяют различные способы соединения тканей: для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок.

Применяются аппараты для сшивания тканей, органов при повреждении, при заболевании сосудов, предсердия, легких, желудочно–кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, кожи.

Применение ультразвука и лазера для рассечения и соединения тканей.

Для разъединения тканей и удаления патологического очага стали применять холод в виде жидкого азота и лазер.

Мягкие ткани сшивают различными нитями: шелком, кетгутом, капроном, лавсаном, танталовыми скрепками. Могут применяться различные металлические пластины, проволока, скобы, штифты. Для соединения тканей применяется и медицинский клей.

Хирургические инструменты подразделяются на: общие инструменты и инструменты специального назначения.

ГЛАВА 1 ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

ГЛАВА 1 ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Топографическая анатомия (topos - место, grapho - пишу - топография, т.е. описание места)- наука, которая изучает взаимное пространственное расположение всей совокупности органов и тканей разных систем в той или иной области тела. Топографическую анатомию нередко называют областной, или региональной анатомией. Базой для топографической анатомии является анатомия системная, изучающая отдельные системы органов (нормальная анатомия). Системная анатомия и топографическая анатомия являются основой анатомии клинической, изучающей строение человеческого тела в норме и при патологии в соответствии с запросами различных разделов клинической медицины. Клиническая и топографическая анатомия являются переходным звеном между базовыми, фундаментальными дисциплинами и дисциплинами клиническими, предметом которых являются болезни человека, методы их диагностики и лечения. В связи с этим в учебниках по клинической и топографической анатомии постоянно упоминаются клинические термины, касающиеся патологических процессов в той или иной области тела.

Частью клинической и топографической анатомии является анатомия хирургическая, задачей которой является описание положения какого-либо органа в целом как объекта оперативного вмешательства, даже если он расположен в нескольких областях. Так, например, хирургам, особенно онкологам, необходимо знать топографию пищевода в целом, хотя он имеет шейную, грудную и брюшную части. Пластические операции по восстановлению проходимости пищевода после удаления желудка и части пищевода по поводу рака можно успешно выполнить только при условии чёткого знания топографии всего органа.

Важно также хорошо представлять связи одной области с другой по ходу кровеносных сосудов, клетчаточных пространств и щелей, так как это может объяснить распространение патологического процесса, в частности, гнойно-воспалительного.

Знание путей лимфооттока обязательно для врачей любого профиля, но особенно, разумеется, для онкологов, так как именно по ходу лимфатических сосудов распространяются метастазы опухолей.

Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для проведения хирургической операции: до этого хирург должен установить правильный диагноз и точно определить место патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правильного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распространения нужно хорошо знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, другим органам, представлять себе глубину залегания органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т. д. Иными словами, врач должен без рентгенологического исследования «видеть пациента насквозь».

Врач, знающий топографическую анатомию, может лучше анализировать наблюдаемые симптомы, обосновывать диагноз, намечать лечение.

Как уже говорилось, топографическую анатомию иногда называют, особенно за рубежом, региональной (областной) анатомией.

Область тела - искусственно выделяемая на поверхности тела зона, в пределах которой изучают топографию глубжележащих анатомических образований.

Современная анатомическая номенклатура содержит перечень областей, что позволяет сразу представить, о каком участке тела идёт речь.

Области условно выделяют в пределах известных частей тела - головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную и другие области. В пределах области описывают все входящие в неё анатомические образования, в том числе те, которые проходят через изучаемую область «транзитом», как, например, крупные артерии или нервы.

Характеризуя анатомический объект, в первую очередь отмечают его положение по отношению к телу человека как целому и к частям и областям тела (голотопия). Для этого пользуются такими понятиями, как отношение органа к срединной сагиттальной плоскости (слева или справа от неё находится орган), к горизонтальной

(верхний или нижний этаж брюшинной полости) или фронтальной (ближе к передней поверхности тела или к задней) плоскости и т. д. Широко используются термины «проксимальный» (ближе к центру) и «дистальный» (удалённый от центра).

Скелетотопия - ещё одна важная характеристика положения анатомического объекта. Например, можно описать верхнюю границу печени по отношению к рёбрам и межреберьям, положение поджелудочной железы по отношению к поясничным позвонкам и т.д.

Многие участки скелета используются в системе внешних ориентиров.

Внешние ориентиры - это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации и использовать для изучения глубжележащих объектов. Они широко используются для определения границ между областями, а также построения проекций глубоко расположенных анатомических образований (сосудисто-нервных пучков, внутренних органов). К внешним ориентирам относятся костные выступы, которые можно пальпировать независимо от развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.), а также с к л а д к и к о ж и, у г л у б л е н и я или в ы п у к л о с т и на поверхности тела. Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. Например, сухожилие двуглавой мышцы плеча можно использовать как ориентир для установки фонендоскопа при измерении артериального давления. На дистальную поперечную складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II, III и IV пальцев, а точное знание их местоположения даёт возможность правильно провести разрезы при воспалении синовиального влагалища - тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром при пунктировании подключичной вены. Приведённые примеры ясно показывают важность этой системы для изучения топографии областей и органов.

С помощью внешних ориентиров проводят границы, отделяющие одну область от другой или соответствующие контуру внутреннего органа на поверхности тела.

Очень важной с клинической точки зрения является проекция анатомического объекта на поверхность тела.

Проекция - это контур органа или его части на поверхности тела, связанный с системой внешних ориентиров. Когда описывается поло-

жение линейного анатомического образования, например, сосудисто-нервного пучка, на поверхности тела с помощью внешних ориентиров строится проекционная линия, соответствующая ходу этого пучка. Проекцию паховой связки легко построить, соединив линией две точки - переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок.

Ещё одной важнейшей характеристикой анатомического объекта является его синтопия, т. е. положение по отношению к расположенным рядом анатомическим образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.).

Синтопия органа описывается в процессе послойного изучения области, как правило, с поверхности в глубину. Это один из главных методов изучения топографической анатомии.

В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем - собственная фасция, под которой лежат глубокие подфасциальные образования. Однако в разных областях выраженность и свойства указанных слоёв различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение.

Характеризуя кожу, нужно учитывать её подвижность по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может вместе с кожей сместиться с намеченной проекционной линии разреза. Наличие волосяного покрова даёт возможность предположить развитие гнойного процесса в волосяных фолликулах (фурункул), в потовых железах подмышечной ямки может развиться гидраденит и т.д.

Далее рассматривают строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех областях, где клетчатка имеет ячеистое строение из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, гематом, отёк или гнойно-воспалительный процесс распространяется от поверхности в глубину. Такая ячеистая клетчатка имеется в области свода черепа, на ладони и подошве, в ягодичной области.

Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке, как правило, располагаются поверхностные вены и нервы. Исключением являются области головы и паховая область живота, где в подкожной жировой клетчатке находятся довольно крупные артерии, имеющие

свои названия. При характеристике поверхностных вен необходимо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом поверхностных нервов.

Затем дается подробная характеристика следующего слоя - собственной фасции. Отмечают глубокие фасциальные листки и перегородки, образование с их помощью фасциальных футляров и щелей.

Далее описывают положение лежащих под собственной фасцией подфасциальных образований: мышц, внутренних органов, сосудисто-нервных пучков. При их изучении большую роль играет система внутренних ориентиров, к которым относят образования, наиболее хорошо видимые и «узнаваемые».

Так, например, при изучении подмышечной области можно убедиться в том, как помогает ориентироваться сухожилие m. latissimus dorsi, которое невозможно не заметить. Легко можно найти верхний край сухожилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой кости, угол между которыми является одним из углов четырёхсто- роннего отверстия. Теперь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость, направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной артерии отходит подлопаточная артерия, ветвь которой - артерия, огибающая лопатку, - уходит в трёхсто- роннее отверстие.

Надёжными внутренними ориентирами в брюшной полости являются связки брюшины. Например, определив печёночно-дуо- денальную связку, сразу можно найти сальниковое отверстие, располагающееся позади неё, а в её толще - общий жёлчный проток и воротную вену. Пузырный и общий печёночный протоки являются внутренними ориентирами для поиска жёлчно-пузырной артерии, что важно при операции удаления жёлчного пузыря (холецистэктомии).

Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя полость, - грудная и брюшная полости, малый таз, - в дополнение к уже перечисленным слоям вслед за собственной фасцией располагается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней находится глубокая пристеночная фасция. Следующим слоем является париетальный листок серозной оболочки полости - плевры или брюшины.

Очень важным методом топографической анатомии является изучение поперечных срезов, получаемых путем распиливания замо-

роженных конечностей или других частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что знание поперечных срезов нужно не только на занятиях. В виде поперечного среза предстаёт перед хирургом оставшаяся часть ампутированной конечности, и нужно уметь быстро и правильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела конечности.

В настоящее время умение «читать» поперечные срезы приобретает еще большее значение в связи со всё более широким использованием в диагностических целях рентгеновской и ядерномагнитно-резонансной компьютерной томографии, при которой получают изображение фактически тех же самых поперечных срезов различных областей тела.

Для более глубокого изучения топографии органов, сосудов, нервов и других анатомических образований применяют множество других методов, таких как «наливка» цветными или рентгеноконтрастными веществами, гистотопография, ангиография, томография и т.д.

Таким образом, совокупность сведений о послойном строении области тела и голотопии, скелетотопии и синтопии каждого анатомического образования в ней и составляет основное содержание топографической анатомии.

Фасции и клетчаточные пространства. Топография любой области включает описание фасциальных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии - фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета МГУ теперь уже более 100 лет назад. Фасции он называл мягким скелетом, остовом. Кости образуют твердую основу человеческого тела, а фасции являются её гибким продолжением. Фундаментальные исследования топографии фасций были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками.

В переводе с латинского «фасция» - это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного

покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон.

Будучи составной частью соединительной ткани, фасции выполняют не только опорную, но и трофическую функцию. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутритканевом обмене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается рыхлой волокнистой соединительной ткани, часто с включением жировой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками.

По плотности соединительной ткани можно составить следующий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Это деление, конечно, достаточно условно, так как толщина и прочность одной фасции могут быть различными. Так, например, широкая фасция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на наружной поверхности бедра и представляет собой разрыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

Выше уже упоминались поверхностная и собственная фасции, которые «окутывают» под кожей всё тело человека.

Поверхностная фасция - чаще всего рыхлая, непрочная пластинка - служит местом фиксации подкожных образований: сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Ячеистость подкожной жировой клетчатки имеет определённое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку

идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину.

Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, окружает всё тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней - глубокими.

В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например, fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д.

Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фасции. В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).

На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудистонервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, а также некоторые органы, называются фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциальных вместилищ.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудистонервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервными образованиями), называется клетчаточной щелью.

В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и висцеральными листками фасций также

образуются клетчаточные пространства, а между органом и висцеральной фасцией - клетчаточные щели.

Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы.

Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление путём дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу.

Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей.

Клиническая и топографическая анатомия изучает и такой важный вопрос, как коллатеральное кровообращение. Коллатеральное (окольное) кровообращение существует в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока по магистральной артерии (например, при сдавлении сосудов в местах движения, чаще всего в области суставов). В физиологических условиях коллатеральное кровообращение осуществляется по уже существующим сосудам, идущим параллельно основным. Эти сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris superior и др.), отсюда название кровотока - «коллатеральное кровообращение».

Коллатеральный кровоток может возникнуть и в патологических условиях - при закупорке (окклюзии), частичном сужении

(стенозе), повреждениях и перевязке сосудов. При затруднении или прекращении кровотока по основным сосудам кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви, которые расширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (анастомозируют) с существующими коллатералями.

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, сначала включаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали, а затем развиваются новые. В результате кровь обходит участок с нарушением проходимости сосуда, и кровообращение дистальнее этого участка восстанавливается.

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае их ранения и перевязки или при развитии патологического процесса, ведущего к закупорке сосуда (тромбоз и эмболия).

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные артерии и др.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными.

Не менее важны анастомозы между системами крупных вен, таких как нижняя и верхняя полые вены, воротная вена. Изучению анастомозов, соединяющих эти вены (каво-кавальные, портокавальные анастомозы), в клинической и топографической анатомии уделяется большое внимание.

Клиническая, топографическая и хирургическая анатомия является основой для оперативной хирургии - науки, изучающей способы и правила проведения хирургических операций. Невозможно выполнить доступ к органу, не имея представления о его проекции на поверхность тела, невозможно выполнить оперативный приём, не зная синтопии органа. Только глубокое знание топографической анатомии соответствующей области позволит избежать повреждения крупных сосудов и нервов, грамотно выполнить все необходимые хирургические действия. Не зря в течение почти

полутора столетий в нашей стране топографическая анатомия преподавалась вместе с оперативной хирургией как двуединая наука. Большинство выдающихся хирургов России, имеющих мировое признание, прошли школу топографической анатомии. Достаточно назвать имя Н.И.Пирогова - родоначальника оперативной хирургии и топографической анатомии, его последователей, в том числе руководивших кафедрой с одноимённым названием в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ранее - медицинский факультет Московского государственного университета, а затем 1-й Московский медицинский институт) - А.А. Боброва, П.И. Дьяконова, П.А. Герцена, Н.Н. Бурденко. Из школы академика В.В. Кованова, руководившего кафедрой в течение 40 лет, с 1947 по 1988 г., вышли такие выдающиеся хирурги, как академики М.И. Перельман, Б.А. Константинов, В.И. Шумаков, Л.А. Бокерия, М.И. Давыдов, И.Д. Кирпатовский и др.

В настоящее время основная подготовка хирургов, в том числе по оперативной хирургии и хирургической анатомии, переносится на этап последипломного образования. Однако основными элементами оперативной техники - остановкой кровотечения в ране, рассечением и соединением тканей, приемами первичной хирургической обработки - должны овладеть врачи всех специальностей, чтобы успешно выполнить свою миссию в чрезвычайных ситуациях.

Оперативная хирургия - учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Х и р у р г и ч е с к о й о п е р а ц и е й (operatio - работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» - рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» - удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» - создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

Названия других операций часто не связываются с определенным органом: пункция - прокол; биопсия - иссечение участка ткани для гистологического исследования; резекция - удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка); ампутация - удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экстирпация - полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирование - создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и т.д.); пластика - ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплантация - пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга); протезирование - замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом).

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия: лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов - одна из основных задач оперативной хирургии.

В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшинную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Совре-

менные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1-2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости.

Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок.

Оперативный прием - главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (жёлчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Завершение операции - последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть л е ч е б н ы м и и д и а г - н о с т и ч е с к и м и. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические - для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

По срокам выполнения операции подразделяются на э к с т р е н - ные, срочные и плановые. Экстренные операции выполня-

ют немедленно (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочные операции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного.

Пособие знакомит с методикой проведения основных операций, рассматривается взаимное расположение органов и тканей в различных частях тела. Для студентов высших медицинских учебных заведений.

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

Понравилась статья? Поделитесь ей