Билатеральная ретинобластома у детей. Ретинобластома у детей — симптомы, прогноз, лечение

Ретинобластома являет собой злокачественный тип образования внутри глаза; развивается в области сетчатки и поражает, в основном, орган зрения маленьких деток. Для этого заболевания характерно большое количество симптомов и сопровождающих явлений.

Чтобы ретинобластома у детей протекала более легко и была устранена, необходимо своевременно проводить обследование в целях определения источника поражения и природы недуга онкологии глаза. Только опытный медик сможет подсказать методики терапии при этом состоянии, поэтому необходимо обратиться к нему как можно раньше.

Болезнь представляет собой рак сетчатки. Он затрагивает не только сетчатку, но и орбиту, а также сосудистую оболочку. Нередко состояние сопровождается отдаленными метастазами. Из всех злокачественных новообразований у детей, не достигших 15-летнего возраста, данный недуг занимает лишь 2-3%. В ряде ситуаций развитие этого состояния происходит до 5 лет, болезнь особенно часто атакует деток 2-3 лет. В офтальмологической практике опухолевый процесс распространяется на детей обоих полов одинаково.

Виды и стадии заболевания

Исходя из характера заболевания, ретинобластома может классифицироваться по двум основным направлениям – эндофитную и экзофитную. Первая разновидность опухолевого процесса может прорастать в сетчатку, а также поступать в стекловидное тело.

Во второй ситуации наблюдается проникновение в межклеточное пространство сетчатки, в ходе чего она отслаивается из-за излишней скопившейся жидкости. Помимо этого, заболевание может носить как односторонний, так и двусторонний характер, в обоих случаях скорость распространения ретинобластомы может быть разной в зависимости от формы заболевания.

По локализации внутри глаза можно выделить 5 его форм:

наиболее благоприятные – это опухолевые процессы, которые не превышают показатель в 4 мм и располагаются по задней части экватора глаза;
благоприятные – это элементы от 4 до 10 мм, которые также выходят за пределы экватора, но уже имеют больший размер;
сомнительные состояния – новообразования, которые достигают размера более 10 миллиметров и выходят за «границы» экватора;
неблагоприятная ретинобластома глаза – состояние, которое затрагивает собой свыше 50% глазной сетчатки и уже имеет очаги поражения;
особо неблагоприятное состояние – происходит распространение на тканевые структуры, а впоследствии возникают отдаленные метастазы.

В рамках медицинской практики можно отметить наследственные и спорадические разновидности в зависимости от проявления той или иной формы. В первом случае болезнь является билатеральной и способствует поражению одновременно обоих органов зрения. Что касается второго состояния, то оно возникает в пределах одного органа зрения.

Заболевание относится к образованиям, клетки которых предполагают невысокое дифференцирование, т.е. имеют колоссальные отличия от окружающих тканевых структур. Такие явления носят более агрессивный характер и растут ускоренно, поражая костные структуры скелета и мозг.

Также важно определить ту или иную форму опухоли (всего их бывает три разновидности).

Унилатеральная. Это злокачественное поражение, которое имеет свойство формироваться лишь в одном глазу. У 75% пациентов, страдающих от недуга, определена именно эта форма.
Билатеральная. Этот процесс предполагает наличие метастазов в обоих зрительных органах. Традиционно заболевание связано с влиянием факторов наследственности. Чаще всего эта форма диагностируется, когда пациент пребывает в младенческом возрасте.
Трилатеральная. Формирование этого состояния происходит в случае присутствия ретинобластомы, развившейся в связи с наличием дефектных генов. Данное состояние встречается не более чем у 5% больных.

Как и у прочих заболеваний, поражающих элементы во внутриглазном пространстве, здесь наблюдается 4 стадии развития.

Первая

В данном случае появляются незначительные поражения, которые развиваются локально, а по мере того как развивается опухоль, дают о себе знать умеренные нарушения в органах зрения. Именно они влекут за собой утрату этой функции и формирование косоглазия.

Вторая

Наблюдаются воспалительные явления, которые сопровождаются развитием глаукомы. Состояние обусловлено тем, что отток жидкости нарушается, а внутри глаз формируется колоссальное давление. На этом же этапе формируются первые болевые ощущения, чувство сдавливания и головокружения.

Третья

В этом случае, помимо поражений орбиты, наблюдается экзофтальм. Яблоко глаза, подвергшееся сильной опухоли, слегка смещается вперед. Выраженность зависит от того, каковыми являются особенности развития болезни.

Четвертая

На этом этапе происходит распространение метастатических явлений в отдаленные уголки тела вместе с лимфой, кровяной жидкостью, зрительным нервом. Ребенок начинает чувствовать себя значительно хуже.

Как можно заметить, болезнь предполагает большое количество форм и разновидностей. Для принятия лечебных мер необходимо правильно ее диагностировать.

Причины развития ретинобластомы

В 60% случаев патология является наследственной и имеет генетически обусловленный характер, так как половина детей, которые заболели, появились на свет от родителей, которые в детском возрасте страдали от такого же недуга. Львиная доля врожденных состояний может быть выявлена через 30 месяцев с момента рождения малыша.

Что касается спорадических состояний, данная форма является не столь частой и возникает обычно по причине воздействия неблагоприятной экологии, неправильного питания. Чаще всего болезнь поражает детей постарше.

Симптомы

В процессе разрастания этого заболевания по глазу и другим участкам головы, наблюдается определенная симптоматическая картина.

Изменение цвета зрачков

Если вдруг родителями было замечено, что на фото со вспышкой у ребенка зрачки обретают светлый окрас, необходимо пройти консультационную процедуру у офтальмолога. В нормальном состоянии сетчатка если и отсвечивает, то только красным цветом (по причине обилия сосудов). Такое состояние, помимо этого, может проявляться и в полутьме. Этот признак может и не говорить о заболеваниях, но требует немедленной диагностики.

Проблемы со зрением

У новорожденных симптомы такого плана определить более проблематично, а у деток постарше их можно обнаружить по поведению. Утрата зрительной функции может иметь различную степень выраженности (в зависимости от места локализации патологии). В некоторых случаях есть вероятность полного лишения зрения.

Косоглазие

Развитие данного состояния имеет тесную взаимную связь с нарушениями зрительной функции. Обусловлен этот процесс тем, что пациент утрачивает способность воспринимать картину как единое целое, т. е. видеть ее одинаково обоими органами зрения.

Болевые ощущения

Эти признаки традиционно дают о себе знать на фоне глаукомы или развития воспалительных процессов в области глаза, возникших по причине опухолевого процесса. Это не ранний признак данного состояния, поэтому он проявляется лишь спустя определенный период времени.

Воспаление

В связи с опухолью в глазном яблоке наблюдается рост уровня давления, а также происходит нарушение механизма оттока жидкости. Это порождает воспаления, слезотечение, покраснение, боязнь света.

Проявляется и поражение мозгового вещества, которое выражено набором следующих признаков:

острая боль в области головы, которую невозможно снять с помощью классических средств;
тошнота и рвотный рефлекс;
обморочное состояние и судороги;
проблемы с логическим мышлением и функцией памяти;
трудности с координацией движений;
нарушения в области слуха, речи, зрительной функции.

Для определения недуга необходимо руководствоваться первыми признаками заболевания и немедленно обратиться к специалисту. В случае затрагивания первичными и вторичными очагами мозгового вещества вероятность летального исхода повышается, поэтому стоит действовать немедленно. Помимо этого, метастазы могут поражать и сторонние органы, усугубляя текущее состояние еще больше.

Диагностика и комплекс обследований

Диагностика ретинобластомы глаза должна быть осуществлена своевременно, еще при образовании только первых признаков. Уже на этом этапе следует обратиться к специалисту, который проведет первичный осмотр, а затем, выслушав, какие есть основные жалобы, направит на анализы. Их перечень предполагает определенные мероприятия.

Это могут быть:

офтальмоскопия;
биомикроскопия;
изменение давления;
гониоскопия;
тест по бинокулярному зрению;
определение выпячивания яблока;
УЗИ (при наличии помутнений в роговице).

А для определения степени распространенности недуга врач-офтальмолог обычно назначает рентген орбиты, пазух придаточного характера, МРТ и КТ, пункцию, сцинтиграфию печени.

Методы лечения детской ретинобластомы

Если диагностирована данная опухоль, необходимо срочно приступить к терапевтическому процессу. Предпочтение врачи отдают терапии консервативного характера, поскольку она способствует сохранению зрительных функций и не влечет за собой каких-либо серьезных осложнений.

Но возможность данной схемы актуальна только на первых стадиях недуга, когда он имеет незначительные размерные показатели. Далее будет рассмотрено несколько действенных и эффективных способов терапевтического процесса, которыми врачи руководствуются в первую очередь.

Криотерапия как самый распространенный способ лечения

Криотерапия опухоли приносит положительный эффект в случае, если ей подвергается небольшое образование, возникшее в рамках переднего участка глазной сетчатки. Сам процесс является достаточно простым и действенным.

Ткани опухолевого явления подлежат заморозке (процедура с применением специального зонда, который специалист прикладывает к внешней поверхности склеры). В итоге вредоносные ткани постепенно отмирают, и ребенок выздоравливает.

Фотокоагуляция: помогает ли она выздороветь?

Данная методика также применяется достаточно часто и является крайне эффективной, если речь идет о воздействии на небольшие по размеру опухоли. Она помогает бороться с образованиями, которые возникли в области заднего отдела сетчатки. Назначение такой терапии состоит в полном разрушении кровеносных сосудов, которые поставляют новообразованию кровь для питания. Процесс деструкции осуществляется под влиянием луча лазера, который способствует прижиганию сосудов.

Оперативные методики лечения заболевания

Лечение ретинобластомы может заключаться и в других способах (в частности, в хирургическом вмешательстве), особенно если опухолевый процесс достиг крупных размеров. Если опухоль породила развитие глаукомы и привела к безвозвратной утрате зрения, в качестве единственного выхода выступает проведение операции по энуклеации, то есть фактически производится удаление больного глаза.

На следующем этапе осуществляется протезирование. В случае, если недуг распространяется во внутреннюю часть черепа, проводится комплекс мероприятий с глазницей (в частности – удаляется надкостница, а также все, что содержится в глазной впадине).

Если малышу удалили глазное яблоко, его начинают приучать к использованию протеза. Постоянное присутствие данного элемента нужно в целях предотвращения глазной деформации в процессе, когда малыш растет. Есть риск того, что ресницы начнут заворачиваться внутрь пустой глазницы, и слизистые оболочки подвергнутся серьезному раздражению.

Уже через 6 дней после операции вставляется временный протез. Методика этого действия достаточно проста и осуществляется всего за несколько минут. Протезирование предполагает одновременно три назначения – косметическое, психологическое, функциональное.

Благодаря достижению современных технологий, появилась возможность изготовления протезов, которые неотличимы от настоящих глаз. Их модели очень аккуратно и надежно имитируют физиологическое движение в области глазного яблока.

Чтобы сходство со здоровым глазом было еще большим, на поверхность протеза устанавливается линза, которая точь-в-точь повторяет форму, размеры и окрас здоровой радужной оболочки. Это позволит малышу чувствовать себя уверенно и быть «как все».

Лучевая терапия и эффективность способа

Обычно данное лечебное направление для большей эффективности сочетается с органосохраняющими и хирургическими методиками. В итоге получается отличный результат, в ходе которого состояние тканей орбиты значительно улучшается. Проведение мер с радиоактивными элементами может осуществляться и с помощью дистанционного метода, а также с применением контактного облучения.

Химиотерапия и ее влияние

Особого внимания в этой ситуации среди врачей заслуживает химиотерапия, которая подразумевает лечение противоопухолевыми средствами. Есть несколько случаев, в которых назначается данная тактика:

перед непосредственным процессом радиотерапии в целях сокращения размерного показателя опухоли;
после проведенного оперативного вмешательства, связанного с удалением глазного яблока, в целях окончательного уничтожения остаточных раковых клеток;
для осуществления системной терапии на поздней стадии данного состояния, которое уже сопровождается выраженными метастазами.

В случае местного воздействия на данный недуг применяются такие методы терапии как интраокулярная химиотерапия, предполагающая введение в ткани, находящиеся вокруг яблока глаза, специальных лекарственных препаратов.

Осложнения и прогноз

Если недуг был обнаружен на самых ранних стадиях, есть большая вероятность того, что больной на 100% поправится (при этом его зрительная функция и сами глаза будут сохранены, т. е. возможно сохранение зрения). Здоровье пациента не пострадает, и он получит возможность снова вести привычный для себя образ жизни.

На начальной стадии злокачественного образования есть вероятность того, что консервативное лечение принесет свои плоды и будет включать лишь лекарственные методы терапии. К сожалению, на практике бывают случаи, когда не удается избежать операции, зато она позволяет сохранить малышу не только здоровье, но и жизнь.

Проведение операции, помимо всего прочего, показывает отличные результаты в плане выживаемости юных пациентов, однако данный способ предполагает сложные последствия. Например, будет наблюдаться серьезный косметический дефект наряду с полной утратой зрения.

Если в ходе развития болезни были затронуты обширные участки глаз, а также мозговые элементы, придаточные носовые пазухи, зрительные нервы, а также если произошли метастазы в другие места, прогноз является еще более худшим. В целях снижения вероятности осложнений детки, находящиеся в рисковой группе, должны постоянно проходить проверку у специалиста.

Ретинобластома представляет собой опасное патологическое состояние, которое требует от родителей особого внимания. Как только первые звоночки патологии дали о себе знать, следует незамедлительно обратиться к медику, чтобы тот провел полное обследование.

А если у родителей в детстве было такое же заболевание, которое сопровождалось потерей зрения, они тем более должны быть начеку, ведь у ребенка есть предрасположенность к данной опухоли. Помните о том, что на ранней стадии болезнь излечима, в то время как впоследствии шансов на это становится все меньше и меньше.

– злокачественное внутриглазное новообразование, развивающееся из нейроэктодермы сетчатки и встречающееся преимущественно у детей раннего возраста. Для клиники ретинобластомы характерна потеря центрального и бинокулярного зрения, боль, лейкокория, развитие косоглазия, экзофтальма, вторичного воспаления и глаукомы. Обследование при подозрении на ретинобластому включает исследование зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна, проведение УЗИ глаза, рентгенографии орбиты и придаточных пазух носа, КТ головного мозга, люмбальной пункции. Пациентам с ретинобластомой выполняется фотокоагуляция, криотерапия опухоли; при невозможности сохранения органа зрения - энуклеация пораженного глаза с последующим глазопротезированием.

Общие сведения

Ретинобластома – злокачественное новообразование детского возраста, поражающее сетчатку, сосудистую оболочку глаза, орбиту и часто дающее отдаленные метастазы. На долю ретинобластомы приходится 2,5-4,5% случаев всех злокачественных новообразований у детей до 15 лет. В большинстве случаев ретинобластома развивается в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на 2-3 года. В офтальмологии опухоль с одинаковой частотой встречается у девочек и мальчиков.

Причины ретинобластомы

В 50-60% случаев ретинобластомы имеют генетическое (врожденное) происхождение. Более половины детей с ретинобластомой рождается от родителей, имевших в детстве аналогичное заболевание. Врожденная ретинобластома обычно выявляется у детей в возрасте до 30 месяцев. В этом случае ретинобластома, как правило, сочетается с другими врожденными аномалиями – пороками сердца, расщелинами неба («волчьей пастью »), кортикальным детским гиперостозом и др. У больных с генетической формой ретинобластомы имеется повышенный риск развития злокачественных новообразований другой локализации.

Спорадические случаи ретинобластомы встречаются реже и возникают по неизвестным причинам. К числу факторов риска негенетической формы ретинобластомы принято относить высокий возраст родителей, их занятость на металлургических производствах, неблагоприятные экологические и алиментарные факторы, вызывающие аберрации в хромосомах ретинальных и половых клеток. Данная форма опухоли проявляется у детей более старшего возраста и крайне редко - у взрослых.

Современные воззрения на гистогенез ретинобластомы позволяют ее отнести к опухолям нейроэктодермального происхождения. Ретинобластома может исходить из клеток любого ядерного (зернистого) слоя сетчатки. При микроскопическом исследовании определяются отсутствие стромы, очаги некроза и кальцификаты, разная степень дифференцировки опухолевых клеток.

Для ретинобластомы характерен быстрый рост, метастазирование по зрительному нерву в головной мозг, а также гематогенное распространение в костный мозг и трубчатые кости.

Классификация ретинобластомы

По происхождению ретинобластомы делятся на наследственные и спорадические. Наследственные ретинобластомы обычно поражают одновременно оба глаза. Спорадические ретинобластомы, как правило, поражают один глаз и развиваются локально, с образованием единичного (унилатерального) опухолевого узла.

По степени дифференцировки опухолевых клеток различают дифференцированную форму опухоли – ретиноцитому и недифференцированную форму – ретинобластому, которая встречается чаще и является более злокачественной.

Ретинобластома может иметь эндофитный тип роста в направлении центра глазного яблока: при этом происходит разрушение слоев сетчатки и стекловидного тела. При другом варианте роста – экзофитном, ретинобластома инфильтрирует сетчатку, распространяясь в субретинальное пространство. Экзофитные опухоли могут вызывать отслойку сетчатки и скопление транссудата в субретинальном пространстве. В редких случаях (1-2%) встречается инфильтративная форма ретинобластомы, которая ведет к диффузному истончению сетчатки, накоплению экссудата в передних отделах глаза, развитию передних спаек и псевдогипопиона.

Согласно клинической классификации ретинобластомы по системе TNM, выделяют степени развития первичной опухоли:

Т1 – ретинобластома занимает до 25% глазного дна
Т2 – ретинобластома распространяется на площадь более 25%, но менее 50% поверхности сетчатки
ТЗ – ретинобластома распространяется более чем на половину сетчатки или выходит за ее пределы, но сохраняет интраокулярное расположение
Т4 – ретинобластома выходит за пределы орбиты.
N1 – имеются метастазы в регионарных (околоушных, подчелюстных, шейных) лимфоузлах.
Ml - определяются отдаленные метастазы ретинобластомы в головном мозге, костном мозге, костях, печени и др. органах.

Симптомы ретинобластомы

В клиническом течении ретинобластомы различают четыре последовательные стадии.

I – стадия покоя . В этом периоде субъективные симптомы отсутствуют. При осмотре пораженного глаза выявляется лейкокория (симптом «кошачьего глаза») – белый зрачковый рефлекс, обусловленный просвечиванием опухолевой массы через зрачок. К ранним признакам ретинобластомы относят потерю центрального и бинокулярного зрения, вследствие чего может развиваться косоглазие .

II – стадия глаукомы. Сопровождается воспалительными явлениями в глазу – гиперемией, светобоязнью, слезотечением, развитием иридоциклита и увеита . На фоне опухолевой инвазии отмечается локальный болевой синдром. Разрушение ретинобластомой трабекулярного аппарата приводит к затруднению оттока ВГЖ, увеличению внутриглазного давления и возникновению вторичной глаукомы .

III - стадия прорастания. Характеризуется развитием экзофтальма различной степени выраженности, инвазией мягких тканей орбиты и разрушением ее стенок, прорастанием ретинобластомы в придаточные пазухи и субарахноидальное пространство.

IV – стадия метастазирования. Протекает с выявлением отдаленных диссеминированных очагов в костном мозге, печени, трубчатых костях, головном мозге, костях черепа. Распространение ретинобластомы происходит по мягкой мозговой оболочке, зрительному нерву, лимфогенным и гематогенным путем. На этой стадии страдает общее состояние пациента: развивается интоксикация, слабость, мозговые симптомы (тошнота, рвота, головная боль).

Диагностика ретинобластомы

Дети с семейным анамнезом ретинобластомы должны находиться под постоянным наблюдением офтальмолога . На развитие ретинобластомы обычно указывает триада симптомов: лейкокория, косоглазие, расширение зрачка с ослаблением его реакции на свет. При появлении данных признаков проводится тщательное офтальмологическое обследование ребенка, включающее биомикроскопию , прямую и обратную офтальмоскопию , визометрию , тонометрию , гониоскопию , исследование бинокулярного зрения , экзофтальмометрию , измерение угла косоглазия . При помутнении оптических сред важная роль в выявлении ретинобластомы принадлежит УЗИ глаза .

Интраокулярная биопсия может привести к диссеминации злокачественных клеток внутри глаза, поэтому к ее проведению прибегают только при наличии абсолютных показаний. Для оценки распространенности ретинобластомы используются рентгенография орбиты , рентгенография околоносовых пазух , КТ и МРТ головного мозга , сцинтиграфия печени , остеосцинтиграфия . Для оценки возможного отдаленного метастазирования прибегают к выполнению люмбальной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости; пункции костного мозга и исследованию миелограммы.

В процессе диагностики ретинобластому следует дифференцировать от рубцовой ретинопатии , дисплазии сетчатки, гамартом, мягкотканных сарком, метастазов нейробластомы , поражений орбиты при лимфоме и лейкемии.

Дети с ретинобластомой должны быть проконсультированы неврологом и отоларингологом .

Лечение ретинобластомы

Лечение ретинобластомы проводится с учетом стадии опухолевого поражения. При этом может использоваться хирургическое вмешательство, лучевая и лекарственная химиотерапия , лазеркоагуляция, криотерапия, термотерапия. Правильное сочетание этих методов во многих случаях позволяет сохранить глаз и зрение. В случает двусторонней ретинобластомы, в отношении каждого глаза определяется дифференцированная тактика в зависимости от степени его поражения опухолью.

Ретинобластома чрезвычайно чувствительна к лучевому лечению. Лучевая терапия при ретинобластоме позволяет добиться хороших результатов в сочетании с органосохраняющими и хирургическими методами лечения. При этом возможно как наружное дистанционное, так и контактное облучение с помощью аппликаций радиоактивных веществ. Осложнением лучевой терапии может являться развитие постлучевой катаракты, лучевого кератита , ксероза.

Химиотерапия в лечении ретинобластомы используется при массивном внутриглазном поражении, опухолевой инвазии зрительного нерва, региональных метастазах. Наиболее эффективным признано сочетание нескольких цитостатиков (винкристина, этопозида, карбоплатина).

Прогноз и профилактика ретинобластомы

При своевременной диагностике и выявлении ретинобластомы на ранней стадии возможно стойкое излечение пациента с помощью органосохраняющих методов – фотокоагуляции, криотерапии, лучевой терапии. При энуклеации глаза также наблюдается высокая выживаемость, однако данная операция сопровождается потерей глаза как органа зрения и образованием косметического дефекта. Факторами неблагоприятного прогноза ретинобластомы служат прорастание опухоли в зрительный нерв, инвазия хориоидальной оболочки, экстрасклеральное распространение опухоли, двустороннее поражение.

Для профилактики ретинобластомы необходимо медико-генетическое консультирование семей с наследственными случаями рака сетчатки, обследование детей раннего возраста из групп риска.

Если у ребенка зрачок расширился и начал светиться желтоватым либо белым светом, его нужно как можно скорее отвести к окулисту: этот симптом говорит о наличии ретинобластомы — злокачественного новообразования, которое формируется в сетчатке глаза.

Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов на благоприятный исход. О методах лечения ретинобластомы у детей поговорим в статье.

Как вылечить дальнозоркость у ребенка? Узнайте об этом из нашей .

Общее понятие

Ретинобластома — злокачественная опухоль нейроэктодермальной природы, которая развивается в сетчатке.

По мере роста она захватывает увеальный тракт, орбиту глаза и способна вызвать возникновение вторичных злокачественных очагов в разных зонах организма, включая мозг.

Ретинобластома практически не наблюдается у взрослого населения. В зоне риска находятся дети младше пятилетнего возраста. Наиболее часто опухоль выявляется в возрасте двух-трех лет.

Это злокачественное новообразование составляет 2,5-4,5% от числа всех онкологических процессов у детей младше пятнадцатилетнего возраста.

Причины развития

Причины возникновения ретинобластомы, как и прочих злокачественных процессов, не изучены в достаточной степени. Предполагается, что следующие факторы повышают вероятность появления заболевания:

Также существуют предположения, что риск развития ретинобластомы, не связанной с наследственностью, повышается, если ребенок родился у родителей старше сорока лет.

40% случаев развития ретинобластомы связаны с генетической предрасположенностью, а остальные 60% — с другими факторами. Ретинобластомы, развитие которых обусловлено генетически, чаще возникают в обоих глазах и хуже поддаются лечению.

Симптоматика

В процессе разрастания новообразования возникают следующие симптомы:

Когда опухоль значительно разрослась и привела к развитию вторичных злокачественных очагов, к основной симптоматике прибавляются признаки поражения тех или иных органов.

Часто при ретинобластоме отдаленные метастазы обнаруживаются в головном мозге.

Симптомы поражения мозга различаются в зависимости от места расположения вторичного очага и могут включать:

острую , которая не снимается классическими препаратами;
тошноту и рвоту;
обмороки;
судороги, схожие с эпилептическими;
проблемы с памятью, мышлением;
нарушения чувствительности в разных частях тела;
проблемы с координацией;
нарушения слуха, речи, зрения;
проблемы с дыхательной деятельностью.

Возникновение вторичных злокачественных очагов в головном мозге — крайне неблагоприятный прогностический признак, который значительно снижает шансы на выживаемость.

Также метастазы чаще всего затрагивают:

кости;
костный мозг;
печень.

Возникновение отдаленных вторичных очагов характерно для последней стадии развития ретинобластомы.

Формы и стадии

Существует три формы ретинобластомы:

Унилатеральная. Злокачественное новообразование формируется только в одном глазу. У 75% пациентов с ретинобластомой выявлена именно эта форма.
Билатеральная. Злокачественный процесс выявлен сразу в обоих глазах. Ее возникновение обычно связано с наследственными факторами. Этот тип ретинобластомы часто диагностируется в младенческом возрасте.
Трилатеральная. Формируется при наличии ретинобластомы, которая развилась из-за дефектных генов: внутри черепа развивается . Этот тип ретинобластомы крайне редок и выявляется не более чем у 5% пациентов.

У ретинобластомы, как и у прочих онкологических заболеваний, есть четыре стадии развития:

По лечению вирусного конъюнктивита у детей вы найдете на нашем сайте.

Осложнения и последствия

Если заболевание выявлено вовремя, осложнения минимальны и обычно связаны с остаточными нарушениями зрения , которые можно компенсировать.

Если заболевание слишком далеко зашло, может потребоваться удаление пораженного глазного яблока, но ребенок останется жив.

Самый неблагоприятный исход при условии того, что ребенок выживет, а заболевание перейдет в состояние ремиссии, — слепота и остаточные нарушения, связанные с метастатическими поражениями.

Диагностика

При появлении первых симптомов необходимо обратиться к офтальмологу.

Он сделает первичный осмотр, выслушает жалобы, проверит остроту зрения ребенка и состояние зрачков, а после даст направление на дополнительную диагностику , которая включает проведение следующих мероприятий:

биомикроскопия;
офтальмоскопия;
измерение давления внутри глаза;
гониоскопия;
тест, оценивающий бинокулярное зрение;
выявление степени выраженности косоглазия при помощи офтальмоскопа;
определение степени выпячивания глазного яблока.

Если выявлены помутнения в роговице, стекловидном теле и зрачке, применяется ультразвуковое исследование глаза.

Чтобы оценить степень распространенности метастазов , используются следующие методы:

рентген орбиты;
рентген придаточных пазух;
магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга;
сцинтиграфия печени и костных структур;
поясничная пункция;
миелограмма костного мозга и пункционное исследование.

Помимо офтальмолога, процесс диагностики и лечения контролирует невропатолог и онколог.

Как проявляется гиперметропия зрения у детей? узнайте прямо сейчас.

Лечение

Доктора определяют этапы и методы лечения в зависимости от степени запущенности злокачественного процесса и особенностей опухоли.

Способы лечения ретинобластомы:

Фотокоагуляция. С ее помощью удаляются мелкие новообразования, расположенные на сетчатке. Применяется на начальных стадиях развития злокачественного процесса.
Криотерапия. Несколько сеансов криотерапии позволяют удалить мелкие новообразования, расположенные на периферии. Применяется на начальных стадиях развития злокачественного процесса.
Химиотерапевтическое лечение. Применение показано, если присутствуют ближайшие либо отдаленные вторичные очаги, а глазное яблоко сильно вовлечено в злокачественный процесс. Обычно применяется сочетание лекарственных препаратов (Этопозид, Винкристин, Карбоплатин).
Лучевая терапия. Используется на всех этапах лечения из-за высокой степени эффективности. В комбинации с другими лечебными методами дает возможность быстро уменьшить размеры новообразований и достичь ремиссии.
Удаление глаза. Если глаз слишком сильно пострадал и шансов восстановить зрение нет, а злокачественный процесс находится на третьей-четвертой стадии, глазное яблоко удаляют. После оперативного вмешательства обычно проводится лучевая терапия, которую дополняют химиотерапией в зависимости от показаний. В дальнейшем можно поставить протез на место удаленного глазного яблока, который несет эстетическую функцию. Если злокачественный процесс охватил глазницу, ее также удаляют.

После достижения стойкой ремиссии ребенку нужно регулярно проходить профилактические обследования, чтобы вовремя выявить признаки рецидива.

Прогноз

Если опухоль была обнаружена на ранних стадиях, прогноз благоприятен : удается и сохранить зрение, и вывести в ремиссию заболевание. Вероятность смертельного исхода низка.

Вероятность благоприятного исхода снижается, если злокачественный процесс вышел за пределы глазного яблока . Наибольший риск летального исхода присутствует, если:

новообразование было обнаружено на поздних стадиях;
выявлены отдаленные метастазы (особенно в тканях мозга).

Статистически порядка 95% случаев завершаются стойкой ремиссией при наличии качественного и современного лечения. Вероятность рецидива после ремиссии — 5%.

Риск повторного возникновения опухоли высок у детей с генетической предрасположенностью.

Профилактика

К профилактическим методам относится проведение консультаций с семьями носителей генов, увеличивающих вероятность развития новообразований. Также детям, у которых выявлена генетическая предрасположенность, важно регулярно проходить обследования , чтобы выявить рак на ранних стадиях.

Родителям, которые заметили возможные признаки ретинобластомы у ребенка, нужно как можно быстрее обратиться в медицинское учреждение и пройти диагностику.

Чем раньше будет выявлена опухоль, тем выше шансы полностью вылечиться и сохранить зрение.

О симптомах и лечении ретинобластомы у ребенка в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

а) Генетическое консультирование при ретинобластоме . Наиболее достоверным способом определения у кого в семье разовьется ретинобластома, является обследование для уточнения мутантной аллели RB1, обнаруженной у пробанда. При незнание точных мутантных аллелей RB1 в опухоли или крови можно подсчитать приблизительный эмпирический риск развития болезни у родственников пациентов с ретинобластомой.

У потомства пациентов с семейным анамнезом ретинобластомы или двусторонней опухоли имеется 50% риск наследования мутантной аллели и 45% риск развития ретинобластомы из-за неполной пенетрантности. Если у практически здоровых родителей больны два ребенка, то один из родителей должен быть носителем мутантной, но неэкспрессируемой аллели. Следовательно, у последующих детей также есть 45% риск развития ретинобластомы.

Риск того, что и у других родственников имеется наследуемая мутантная аллель, зависит от числа промежуточных «практически здоровых» лиц, у каждого из которых есть 10% вероятность быть носителем мутантной, но неэкспрессируемой аллели. Риск приходится на коэффициент 0,1 с каждым промежуточным непораженным поколением. Поскольку 15% пациентов с односторонней ретинобластомой имеют зародышевую мутацию, у потомства лиц с односторонней ретинобластомой имеется 7,5% риск носительства патологического гена.

Вероятность, что у остальных родственников разовьется ретинобластома , приходится на коэффициент 0,1 с каждым промежуточным непораженным поколением.

Младенцев, родившихся с риском развития ретинобластомы, следует обследовать сразу после рождения и затем с постоянными интервалами для раннего выявления опухолей, на которые можно воздействовать с достижением лучших зрительных результатов. Младенцы, проверенные на носительство семейной мутации аллели RB1, могут госпитализироваться на несколько недель раньше для проведения минимально инвазивной терапии и повышения вероятности сохранения хорошего зрения. Осмотры сетчатки начинают с рождения и продолжают с частыми интервалами в зависимости от степени риска у ребенка.

До трехмесячного возраста осмотр значительно облегчается при помощи камеры RetCam в режиме видеосъемки, который можно проводить без общей анестезии. После трех месяцев общая анестезия необходима для тщательного осмотра сетчатки для выявления мельчайших опухолей сетчатки в пределах зубчатой линии.

Своевременная и чувствительная молекулярная диагностика мутаций гена RB1 оказывает выраженное положительное влияние на качество исходов: раннее лечение ретинобластомы снижает риски и улучшает исходы, позволяя семьям информировано принимать решения о планировании рождаемости, и требует меньших затрат, чем при обычном наблюдении. При избегании повторных обследований детей из группы риска экономия значительно превышает разовую стоимость молекулярного тестирования. Кроме того, экономия в системе здравоохранения продолжается и на последующих поколениях из-за избегания ненужного обследования и часто отсутствия необходимости в молекулярном исследовании, так как их родители не являются носителями семейной аллельной мутации.

Мутации гена RB1 обычно приводят к нестабильному белку или его отсутствию. Такие мутации обладают высокой пенетрантностью (>95% среди всех пораженных) и экспрессивностью (в среднем семь опухолей на каждого ребенка). Более редкие мутации гена RB1 приводят к меньшей пенетрантности и экспрессивности: Делеции внутри рамки считывания или вставки нуклеотидов вызывают образование дефектного, но стабильного белка pRB; мутации промотора, приводящие к уменьшению количества нормальных белков; и сплайс-мутаций, способных дополнительно изменяться за счет несвязанных «генов-модификаторов».

(A-В) Односторонняя лейкокория.
(Г) Двусторонняя лейкокория.
(Д, Е) Правосторонняя лейкокория, лучше видимая при взгляде вправо из-за локализации опухоли кпереди с височной стороны.

б) Симптомы и клиника ретинобластомы . У большинства детей отсутствует семейный анамнез и на них обращают внимание из-за наличия лейкокории.

Родители обнаруживают странный вид глаз их ребенка. Очень часто при первичном обследовании врачи не подозревают о важности того, что говорят родители, и диагностика запаздывает. При обследовании следует обращать внимание на описания родителями рефлекса «кошачьего глаза» для направления ребенка на полное обследование глаз.

Фонд для поддержки семей с ретинобластомой приступил к информационной компании для широкого просвещения о важности симптома «белого зрачка». На цифровых снимках у детей с ретинобластомой часто виден зрачок белого цвета, «фотолейкокория», в контрасте с красным рефлексом на здоровых глазах на фотографиях со вспышкой. В то время как ретинобластома является самым важным и опасным состоянием, вызывающим лейкокорию, существуют различные состояния, которые на фотографиях со вспышкой проявляются необычным образом такие как врожденная катаракта, миелиновые нервные волокна, колобома зрительного нерва, высокая миопия, астигматизм и, при нормальных зрительных нервах, при направлении угла наклона камеры прямо на зрительный нерв.

Вторым наиболее частым проявлением ретинобластомы является косоглазие (эзотропия или экзотропия). Тест с красным рефлексом должен использоваться у каждого ребенка с косоглазием или подозрением на косоглазие, при выявлении отклонения от нормы, ребенок оперативно направляется к офтальмологу. Другие имеющиеся симптомы и признаки включают болящий красный глаз (из-за глаукомы), целлюлит орбиты вследствие выраженного некроза внутриглазного опухоли, односторонний мидриаз, гетерохромию, гифему, гипопион, увеиты и «поисковый» нистагм (из-за слепоты при поражении макулярной области с двух сторон).

В странах с ограниченной медицинской помощью из-за позднего доступа к медицинскому обслуживанию у многих детей присутствует выраженный односторонний или двусторонний экзофтальм с увеличенной орбитой и/или с метастазами.

Следует особенно пристально проводить скрининговое обследование на ретинобластому у младенцев и детей, имеющих родственников с наследственной ретинобластомой, если только генетическое исследование не исключает наличия у них мутантной аллели. У большинства семей возможно выявить точную мутацию гена RB1 у пробанда, установить родственников с данной мутацией, определить носителей мутантной аллели, поставить диагноз и начать раннее лечение, когда опухоль небольших размеров и ее часто можно вылечить лишь проведением лазерного лечения или короткими курсами химиотерапии с достижением наилучших зрительных результатов.

Имеющиеся симптомы и признаки ретинобластомы :
- Белый рефлекс 56%
- Косоглазие 20%
- Глаукома 7%
- Низкое зрение 5%
- При рутинном осмотре 3%
- Целлюлит орбиты 3%
- Одностронний мидриаз 2%
- Гетерохромия радужки 1%
- Гифема 1%
- Другое 2%

(А) Односторонняя ретинобластома представленная в виде целлюлита орбиты (группа Е по классификации IIRC, предполагающая наличие экстраокулярной опухоли).
(Б) Выраженный внутриглазной некроз со смещением зрительного нерва из-за опухоли.
(В) Несмотря на лечение через четыре месяца мозг был поражен менингиальной ретинобластомой и ребенок умер.

в) Диагностика ретинобластомы у ребенка . При первичном осмотре ребенка с возможной ретинобластомой, следует провести дифференциальную диагностику с коротким кругом заболеваний, включая болезнь Коатса, первичное персистирующее стекловидное тело, токсокароз, медуллоэпителиому и другие. При подозрении на ретинобластому ребенок должен быть срочно (в течение одной недели) направлен для обследования.

Ультразвуковое исследование является легкодоступным инструментом для подтверждения диагноза с выявлением кальцинированных масс на глазах с лейкокорией, а также для проверки второго глаза на возможное наличие опухоли. Для исключения трехсторонней ретинобластомы и оценки зрительного нерва стандартом является выполнение МРТ в нескольких измерениях, в отличие от КТ, вызывающей значительное облучение, которого следует избегать у детей с мутантными аллелями RB1. Если показано проведение химиотерапии, необходимо установить центральный венозный катетер. Весь многопрофильный коллектив должен быть осведомлен о пациенте, поскольку каждый из них играет свою роль на протяжении всего курса лечения.

г) Обследование под анестезией . Для полной оценки глаза с ретинобластомой, включая осмотр переднего сегмента и полный осмотр глазного дна, обследование необходимо проводить под общей анестезией. После максимального расширения зрачков при помощи склерокомпрессора осматривают сетчатку до зубчатой линии. Ретинобластома выглядит как образование белого кремового цвета, проминирующее в стекловидное тело с большими неправильной формы сосудами, идущими по ее поверхности и проникающими в опухоль. На поверхности опухоли могут быть кровоизлияния. Сгруппированные клетки опухоли в стекловидном теле («диссеминация») являются патогномоничными для ретинобластомы.

Некоторые опухоли окружены гало из пролиферирующего ПЭС, который, как предполагается, может медленно расти и может быть компонентом ретиномы. Характерна кальцификация внутри опухоли, напоминающая «твороженную массу». Такие опухоли не оставляют сомнений в диагнозе ретинобластомы.

Менее характерна ретинобластома в виде аваскулярной белой массы на периферии сетчатки. Опухоль может быть скрыта мутным стекловидным телом или выраженной отслойкой сетчатки. Выявление кальцинатов при ультразвуковом исследовании, а еще раньше на КТ и МРТ, может иметь решающее значение в постановке диагноза. Присутствие опухоли во втором глазу подтверждает диагноз наследственной двусторонней ретинобластомы. Если при осмотре опухоли не обнаружено, необходимо обследовать второй глаз общей анестезией.

Необычные проявления, такие как гетерохромия, гипопион, увеит или целлюлит орбиты могут отсрочить и маскировать диагноз ретинобластомы. Важно рано рассматривать ретинобластому в качестве дифференциального диагноза, так как задержка может привести к гибели ребенка. Диффузная инфильтративная ретинобластома не характерна и может напоминать увеит.

При отсутствии плотного, кальцинированного опухолевого образования или отслойки сетчатки диагностика затруднена.

При разрыве внутренней пограничной мембраны сетчатки «семена» (опухолевые клетки) плавают в витреальной полости, где они находятся в гипоксическом состоянии и относительно устойчивы к терапии, поэтому лечение лазерокоагуляцией или криотерапией проводить нельзя. Когда клетки оседают на поверхность сетчатки, они могут прикрепиться к ней и расти, при раннем обнаружении успешно применяется лазерокоагуляция и криотерапия.

Костномозговая и люмбальная пункция для выявления метастазов показаны только при подозрении на экстраокулярное распространение и могут выполняться после выявления патологических изменений в энуклеированном глазу.

Состояния, симулирующие ретинобластому, представлены в ниже. В Северной Америке болезнь Коатса, токсоказоз и первичное персистирующее стекловидное тело являются основными тремя состояниями с которыми путают ретинобластому.

д) Методы визуализации при лечении ретинобластомы . Широкоугольная камера RetCam обеспечивает широкоугольный снимок сетчатки и угла передней камеры. Часть небольших ретинобластом, плохо видимых из-за сосудов хориоидеи и опухолевых клеток в стекловидном теле, лучше видны на изображениях камеры RetCam, чем при непрямой офтальмоскопии. Поэтапные съемки полезны для определения роста или регресса опухоли. На камере RetCam® также хорошо видны передней сегмент глаза и угол передней камеры. При помощи флюоресцеиновой ангиографии с использованием камеры RetCam можно оценить кровообращение, остаточную опухолевую активность и рецидивы опухоли внутри лазерокоагулятов.

Иногда локальная лазерокоагуляция и криотерапия, проводимые для купирования опухоли, вызывают участки ишемии, которые можно четко определить при помощи флюоресцеиновой ангиографии и провести профилактическое лечение ишемического ангиогенеза (неоваскуляризации) путем панретинальной фотокоагуляции.

Опухоль, расположенную кпереди от зубчатой линии в цилиарном теле, за радужкой и прилежащую к хрусталику, можно выявить только при помощи ультразвуковой биомикроскопии. Эти области глаза недоступны непрямой офтальмоскопии, камере RetCam или традиционной ультрасонографии. Очень важно выявить опухоль в переднем сегменте глаза (группа Е по классификации IIRC), требующую немедленного выполнения энуклеации, так как точной локальной терапии для переднего сегмента глаза не существует.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) также полезна при обследовании под общей анестезией. Небольшие опухоли во внутреннем ядерном слое сетчатки очень светлые (прозрачные), поэтому у младенцев из группы риска (то есть носителей мутантной аллели RB1) с подозрительными пятнами на сетчатке с помощью ОКТ можно подтвердить или опровергнуть наличие опухоли. ОКТ также полезно в оценке результатов лазерного лечения, выявления краевых рецидивов, точной локализации чувствительных структур для планирования лечения, а также для выявления вторичной патологии, такой как кистозный макулярный отек, при котором может ухудшаться зрительный прогноз.

При внутриглазной ретинобластоме выживаемость пациентов хорошая (96% случаев), но при выходе ретинобластомы за пределы глазного яблока лечение становится очень сложным, биопсия ретинобластомы строго противопоказана из-за риска распространения опухоли за пределы глазного яблока. В редких случаях, когда несмотря на все проведенные исследования, диагноз остается неясным, после тщательного взвешивания всех «за» и «против» с обсуждением внутри межпрофессионального коллектива экспертов и с родителями, можно осторожно аспирировать жидкость через парацентез роговицы для проведения цитологического исследования с последующим проведением криотерапии в области входного отверстия.

Показана отслойка сетчатки с не такой белой как при ретинобластоме лейкокорией с желтыми включениями (ксантокория)
и характерной аневризматической сосудистой мальформацией на периферии .

Изолированная токсокарозная гранулема с цилиоретинальной артериолой в макулярной области,
имитирующие ретинобластому.

Медуллоэпителиома (диктиома), выглядящая как войлокообразная структура,
возникшая в цилиарном теле и захватывающая радужку.

Ретинобластома с эндофитным ростом.
(А) Опухоль распространилась в стекловидное тело и опухолевые клетки могут быть видны за хрусталиком (группа Е по классификации IIRC).
(Б) Сегмент энуклеированного глаза с опухолью, заполняющей глаз (у того же пациента).

(А) Экстраокулярная ретинобластома с внедрением в радужку, развитием глаукомы, распространением под конъюнктиву и в орбиту.
(Б) На КТ видно вовлечение зрительного нерва.
(В) При КТ выявлено распространение опухоли из зрительного нерва в супраселлиарное пространство и в головной мозг.

Ретинобластома, выглядящая как целлюлит орбиты (группа Е по классификации IIRC).
(А) При осмотре ребенок болен, но температуры нет. Осмотреть глазное яблоко невозможно из-за отека век, который прошел через два дня после системного приема стероидов.
При КТ выявлены небольшая некальцинированная опухоль левого глаза и кальцинированная опухоль правого глаза (Б).

Односторонняя ретинобластома с эндофитным ростом группы Е по классификации IIRC.
На изображении камеры RetCam® видны (Ai) массивные отсевы опухоли в стекловидном теле (слева), и (Aii) (справа) распространение опухоли на протяжении 180° снизу,
кпереди зубчатой линии (стрелки) с расположением на плоской части цилиарного тела (pars plana) (изображения камеры RetCam ® от Carmelina Trimboli.)
(Б) Ультразвуковая биомикроскопия опухоли в области pars plana и pars plicata цилиарного тела.
(В) На срезах цилиарного тела видна опухоль, расположенная кпереди от зубчатой линии (стрелка); участок соответствует области, изображенной на (Б).

Коллаж из изображений всей сетчатки при помощи камеры RetCam®. При помощи склерокомпрессии зубчатая линия видна на протяжении 360°.
(А) Левый глаз ребенка с диагнозом двусторонней множественной ретинобластомы с экзофитным ростом группы D по классификации IIRC,
семейный анамнез отсутствует, выявлена нулевая мутация RB1 (гетерозиготная делеция с 18 по 23 экзоны) в крови.
(Б) Хорошая регрессия после 3-х из 7 циклов химиотерапии КЭВ с циклоспорином А, стрелка указывает на остаточную опухоль после проведенных лазерокоагуляции или криотерапии.
На похожем по внешнему виду глазу с остаточной опухоли со вздутой сетчаткой рядом с макулой лечения для улучшения зрительных функций не проводили, через год изменений не выявлено.
У этого ребенка получен отличный ответ на лечение на обоих глазах с опухолью группы С.

Регресс ретинобластомы после проведения дистанционной лучевой терапии.
(А) Внешний вид кальцинатов в виде «творожистой массы».
(Б) Смешанная, подозрительная регрессия, но после четырех лет наблюдения рецидива не произошло.

(А) На момент постановки диагноза выявлена односторонняя ретинобластома.
(Б) Субретинальные опухолевые клетки (стрелка) внизу на 6 часах этого глаза с опухолью группы D по классификации IIRC (субретинапьные отсевы более чем в 3 мм от опухоли).
(В) Реакция на химиотерапию (4 цикла КЭВ с высокими дозами циклоспорина), лазерокоагуляцию и криотерапию.
(Г) На флюоресцентной ангиографии в рубце видны активные сосуды опухоли, которые были успешно коагулированы лазером 532 нм и 810 нм.

Ретинобластома группы Е по классификации IIRC перед выполнением энуклеации.
Отмечается (А) большая ретинобластома, тотальная отслойка сетчатки, крупные отсевы в субретинальном пространстве, неоваскулярная глаукома и (Б) опухолевые клетки в передней камере,
видимые на фотографии переднего сегмента глаза и угла передней камеры, сделанной при помощи камеры RetCam® через гель.

Ретинобластома – эмбриональная детская опухоль сетчатки глаза. Среди всех детских злокачественных новообразований, поражающих глазное яблоко, ретинобластома имеет наибольшее распространение.

На протяжении последнего десятилетия частота выявления данной патологии увеличивается. В настоящее время встречаемость ретинобластомы составляет 1 случай на 10-20 тысяч живых новорожденных.

Шестьдесят процентов выявленных опухолей являются ненаследственными (спорадическими); остальные 40% составляют наследственно-обусловленные формы.

Около 90% случаев ретинобластомы диагностируются до 3 лет. Пик заболевания – 2 года. Заболевание одинаково часто выявляется среди мальчиков и девочек.

Билатеральное (двухстороннее) поражение встречается у четверти больных наследственно-обусловленной формой. У 25% больных с наследственной формой заболевания встречается двухсторонняя (мед. – «билатеральная» ) локализация.

Причины. Роль наследственности в заболеваемости ретинобластомой.

Ген этого заболевания называется «ген Rb». Это один из первых открытых и более всего изученных генов, отвечающих за развитие онкологических заболеваний. Его характеристики:

располагается в срединном отделе длинного плеча хромосомы 13q14.1;
состоит из 27 экзонов;
занимает 180000 пар нуклеотидов геномной ДНК;
в норме экспрессируется в клетках всего организма.

Большая часть наследственных и спорадических фактов заболевания обуславливаются делецией в срединном участке длинного плеча хромосомы 13.

В 1971 году Knudson выдвинул гипотезу, согласно которой есть единый механизм формирования ретинобластомы – как наследственной, так и нет, – связанный с инактивацией или утратой двух аллелей гена Rb.

Когда происходит герминальная мутация, все ретинобласты гетерозиготного носителя уже обладают инактивированным аллелем Rb. Чтобы сформировалась ретинобластома, будет достаточно лишь одной телесной мутации, которая затронет оставшуюся копию гена. Переход Rb из гетерозиготного состояния в гомозиготное и является причиной инактивации двух аллелей Rb. Этим и инициируется злокачественное перерождение клетки.

Ненаследственная форма чаще всего проявляется односторонним новообразованием. Ее обнаруживают в 60% случаев. Возникает такая патология в первые 3 года жизни. Данная форма объясняется мутацией в двух аллелях RB1 гена, однако лишь в клетках сетчатки.

Двустороннее поражение может объясняться тем, что в половых клетках родителей присутствует непроявившаяся мутация. Ее они передали ребенку, и возникла болезнь. Также объяснить возникновение такой ретинобластомы можно мутацией de novo, происходящей на ранних стадиях развития эмбриона.

То есть, билатеральные формы патологии при спорадическом типе следует относить к врожденным формам.

Особенности клиники наследственных форм – это:

ранний возраст заболевающих;
многофокусность;
двухстороннее расположение;
мультицентрический рост новообразования с преобладанием смешанных и экзофитных форм;
наличие у кого-то в семье такой же опухоли;
молекулярные и хромосомные аномалии Rb гена.

Если в поколениях не было такого заболевания, характер опухоли односторонний и однофокусный, то можно предполагать, что мутация возникла в родословной впервые.

Симптомы ретинобластомы

Первые симптомы:

сниженная острота зрения;
лейкокория (вы можете увидеть на рис. 1 этот симптом, называемый также «кошачий глаз»), то есть свечение зрачка бело-желтым цветом, когда от поверхности опухоли отражается свет, это нередко заметно на фотографиях;
косоглазие;
ослабление прямой реакции зрачка на свет;
расширение зрачка.

Рис. 1. Симптом «кошачьего глаза»

По мере того, как новообразование растет и распространяется, формируются: вторичная (на фоне основного заболевания) глаукома, буфтальм (у маленьких детей – увеличение глазного яблока), воспалительные изменения (иридоциклит, увеит). Когда возникает отек орбитальной клетчатки, есть вероятность выпячивания глаза (экзофтальма).

Классификация ретинобластомы

АВС (Амстердам)

В Амстердаме в 2001-м году предложили международную классификацию интраокулярной (внутриглазной) ретинобластомы. Главная цель этой классификации – определить четкие показания к тому, чтобы проводить органосохраняющую терапию. Если поражение двухстороннее, то классификация применяется отдельно к каждому глазу.

Клинические группы, в соответствии с классификацией:

А – интраретинальные новообразования до 3 мм в размере, располагающиеся в 1,5 мм от диска зрительного нерва и более 3 мм от центральной ямки.
В – остальные опухоли, располагающиеся отдельно, ограниченные сетчаткой с вероятным наличие субретинальной жидкости в не более чем 3 мм от основы опухоли, не сопровождающееся субретинальным обсеменением (рис. 2).
С – раздельные опухоли с местным обсеменением стекловидного тела над новообразованием и субретинальным обсеменением в не более чем 3 мм от образования с вероятностью наличия жидкости в субретинальном пространстве в 3-6 мм от основания опухоли.
D – рассеянные опухоли с крупными опухолевыми массами, разнокалиберными отсевами в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве в более чем 3 мм от новообразования с субретинальной жидкостью более 6 мм от образования, включая полную отслойку сетчатки (рис. 3 и 4).
Е – определяется одним из перечисленных ниже факторов неблагоприятного прогноза:
- новообразование прилегает к хрусталику;
- неоваскулярная глаукома;
- высыхание, утрата функции глаза (фтизис);
- кровоизлияние, ввиду которого утрачена прозрачность стекловидного тела;
- опухоль, располагающаяся кпереди от передней поверхности стекловидного тела и также захватывающая цилиарное тело и переднюю часть глаза;
- некротизированная опухоль с асептическим целлюлитом орбиты;
- ретинобластома в диффузной инфильтративной форме.

Диагностика ретинобластомы

Применяются следующие клинические методы:

сбор анамнеза;
оценка жалоб ребенка;
физикальный осмотр;
инструментальные обследования.

Особое внимание врач обращает на наличие наследственного фактора.

Офтальмологическое исследование

Проводится окулистом с медикаментозным расширением зрачка. Врач осматривает глаз с боковым освещением, делает биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию. Если обследуется совсем маленький ребенок, то применяется наркотический сон.

УЗИ глаз

Является обязательным исследованием, в соответствии со стандартом обследования при таком заболевании. Одной из самых информативных методик признана УЗ-биолокация. Благодаря ей, выявляются плюс-ткани, и это позволяет отличить ретинобластому от отслойки сетчатки, эндофтальмита, фиброза стекловидного тела, ретролентальной фиброплазии.

Чтобы определить величину затухания УЗ в опухоли используют квантитативную эхографию. Для получения информации о динамике злокачественного процесса важное значение имеет УЗ-эхобиометрия. С ее помощью определяют степень проминенции (т. е. то, насколько оно выступающее) новообразования.

МРТ головного мозга и орбит

Магнитно-резонансная томография дает возможность в деталях увидеть распространение процесса за пределы глазного яблока и точно определить стадию болезни. Такое исследование нужно проводить всем пациентам, у которых ретинобластома диагностирована впервые. Контраст при МРТ повышает информативность.

Рис. 2. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Клиническая группа В

Рис. 3. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Размеры образования соответствуют клинической группе D

Рис. 4. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Фронтальное изображение орбит. Клиническая группа D

Исследование спинномозговой жидкости, костного мозга

Проводится больным, у которых процесс достаточно сильно распространен, чтобы уточнить, есть ли дистантные (удаленные от очага) метастазы.

Цитология цереброспинальной жидкости при прорастании новообразований в субарахноидальное пространство позволяет обнаружить клетки опухоли.

Методы лечения

Сегодня самое пристальное внимание уделяется органосохраняющим методикам. Кроме местной и системной химиотерапии, лучевой терапии, если есть показания, применяются:

фотокоагуляция (удаление новообразования путем воздействия на него мощным световым потоком);
криодеструкция (разрушение опухоли холодом);
лазерная деструкция (удаление опухоли лазером).

Принципы органосохраняющей терапии при лечении ретинобластомы

Больным из группы А проводят только местное лечение (лазерную коагуляцию, криодеструкцию, диатермокоагуляцию).
Больным из группы В показано 6 курсов двухкомпонентной ПХТ (полихимиотерапии), а также дополнительно – одна из методик местного лечения (лазерная деструкция, криодеструкция, брахитерапия).
Тем, кто относится к группам С и D, назначаются 6 курсов ПХТ, состоящей из трех компонентов. Лечение дополняют местной химиотерапией и, если существует необходимость, физическими способами деструкции опухоли.

Пациентам из группы Е показана энуклеация (то есть удаление глазного яблока, предполагающее также пересечение наружных глазных мышц и зрительного нерва). В течение 5-7 дней после хирургического вмешательства выполняют глазное протезирование. Подбор постоянного протеза осуществляется в течение 1,5 месяцев после операции.

Энуклеация глаза имеет четкие показания :

пациент должен относиться к группе Е по амстердамской классификации АВС;
двусторонняя форма заболевания, необратимая утрата функции одного глаза;
отсутствие возможности после консервативного лечения оценить степень поражения глаза ввиду катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело;
если поражение обоих глаз зашло слишком далеко и нет шанса восстановить зрение, проводится двусторонняя энуклеация (удаляются оба глаза).

Хирургическое лечение сочетается с ПХТ, облучением, лазерной деструкцией и др.

ПХТ (консервативная терапия) после энуклеации

Показана в следующих случаях:

прорастание опухоли в зрительный нерв и экстрабульбарное распространение;
большие или множественные узлы новообразования, локализация опухоли в перипапиллярной зоне, интраокулярная диссеминация (распространение) процесса в радужку, стекловидное тело и др., вовлечение в злокачественный процесс хориоидеи и зрительного нерва.

Если имеет место ретроламинарное распространение образования, то ПХТ дополняется лучевым лечением.
Если опухоль прорастает до линии резекции зрительного нерва и/или имеет место экстрасклеральное распространение, то таких пациентов относят к группе высокого риска. Им показана дистанционная лучевая терапия в сочетании с ПХТ, а затем – высокодозная ПХТ с последующей аутотрансплантацией (пересадкой собственных) периферических стволовых клеток крови.

Предлагаем ознакомиться с несколькими наиболее часто применяемыми схемами ПХТ, которые показаны при данном заболевании :

«Циклофосфан» в дозировке 400 мг/м2 в день. Если вес ребенка – менее 12 кг, то дозировка рассчитывается как 13 мг на кг веса в сутки. Дни 1-5, внутривенно, капельно.«Карбоплатин» в дозировке 500 мг/м2. Если вес ребенка – до 12 кг, то рассчитывается как 12 мг на кг веса в сутки. 5-й день, внутривенно, капельно.
«Этопозид» в дозировке 100 мг/м2 в день. Если вес пациента – до 12 кг, то 3,3 мг на кг веса в сутки. Дни 1-5, внутривенно, капельно.
«Винкристин» в дозировке 1,5 мг/м2, день 1, внутривенно, струйно (укол).«Циклофосфамид» в дозировке 1,2 г/м2, день 1, внутривенно, капельно.
«Доксорубицин» в дозировке 45 мг/м2, день 1, внутривенно, капельно.
«Винкристин» в дозировке 1,5 мг/м2, день 1, внутривенно, струйно.«Карбоплатин» в дозировке 500 мг/м2, день 1, внутривенно, капельно.
«Этопозид» в дозировке 100 мг/м2, дни 1-3, внутривенно, капельно.
«Карбоплатин» в дозировке 560 мг/м2. При возрасте младше 3-х лет рассчитывается как 18,6 мг на кг веса. День 1, внутривенно, капельно.«Винкристин» в дозировке 1,5 мг/м2. При возрасте младше 3-х лет рассчитывается как 0,05 мг на кг веса. День 1, внутривенно, струйно.

Локальная (местная) химиотерапия

Данная химиотерапия показана пациентам из групп С и D в сочетании с системной ПХТ. Методика заключается в том, что с помощью супертонкого катетера через внутреннюю сонную и бедренную артерию прямо в устье глазной артерии вводится цитостатический препарат под названием «Мелфалан». Перед этим проводится каротидная ангиография внутренней сонной артерии, чтобы визуализировать строение сосудов.

Химиотерапия «Мелфаланом» (селективная внутриартериальная) проводится через 3-4 недели после 1-го курса системной химиотерапии. Дозировка составляет 5-7,5 мг/м2:

дозировка 5 мг/м2 показана, когда одновременно лечатся оба глаза;
если поражен только один, то нужно вводить 7,5 мг/м2.

В стекловидное тело (мед. – «интравитреально» ) вводится 16 мкг «Мелфалана» (это 0,05 мл). Эта концентрация эффективна по отношению к опухолевым отсевам и безопасна.

Физические методы лечения

К ним относятся:

лазерная деструкция;
фотокоагуляция;
криодеструкция;
транссклеральная диатермокоагуляция.

Рассмотрим данные методики подробно.

Лазерная деструкция

Выполняется на аргоне, может применяться для терапии заболевания в 1-й стадии и при небольших опухолевых узлах. При двусторонних ретинобластомах для терапии оставшегося глаза данную методику применяют в комплексе с другими. Наиболее часто ее сочетают с облучением, химиотерапией. Обычно – на последних этапах лечения.

Преимущество такой технологии – выраженная реакция тканей, находящихся вблизи очага поражения. Это позволяет проводить лазерную деструкцию, когда опухоли располагаются рядом со зрительным нервом.

Фотокоагуляция

Сочетается с другими методиками (ПХТ, лучевым лечением и др.) на последних этапах терапии. Рекомендуется применять данный метод при 1-й стадии болезни и небольших опухолях: выстояние узла – до 8 мм, поражение глазного дна – до 25% площади.

Вначале формируют двойной вал коагулянтов вокруг образования, чтобы нарушить его кровоснабжение и создать хориоретинальный барьер. Когда пройдет 3-4 недели, начинают разрушающую коагуляцию («выпаривание») опухолевой ткани. Для этого нужно 2-7 сеансов с перерывом в 3-4 недели. В течение всего курса рассасываются кровоизлияния и отечность.

Методика противопоказана, когда:

новообразование расположено близко к диску зрительного нерва и макулярной зоне;
опухоль большая.

Криодеструкция

Показано применение этой методики в сочетании с фотокоагуляцией. Охлаждающими веществами выступают углекислый газ и жидкий азот.

Показания:

размер опухоли от 0,5 до 7 диаметра диска зрительного нерва, образование «вдается, вминается» (то есть «проминирует») на 3-3,5 мм.

Преимущество перед диатермокоагуляцией – меньшее повреждение склеры.

Транссклеральная диатермокоагуляция

Данная методика направлена на то, чтобы разрушить сосуды, которые питают опухоль, а также коагулировать («выпарить») опухолевую ткань. Применяется в сочетании с фотокоагуляцией.
Показания ограничены только случаями неэффективности других методов. Это связано с малой эффективностью и выраженной послеоперационной реакцией у пациентов.

Дистанционное облучение

Может проводиться в качестве профилактического воздействия после операции. Делается каждый день со 2-3-го послеоперационных дней. Разовая экспозиционная доза – 1,8 Гр, суммарная очаговая – 35-50 Гр. Курс терапии составляет 1-2 серии облучения с интервалом 1,5-2 месяца.

Чтобы профилактировать появление катаракты в зоне воздействия и лучевой кератит, при двусторонней форме заболевания по каплям вливают 2%-й только что приготовленный раствор «Цистеина» или 1%-й р-р «Тауфона» перед каждым сеансом. Дозировка – 2 капли 6 раз с интервалом 15 минут.

Наблюдение, объем и сроки обследования

При обнаружении болезни на ранних стадиях выживаемость достигает 100%.

После окончания лечения за детьми с этим заболеванием обеспечивается диспансерное наблюдение у окулиста в поликлинике и в онкодиспансере по месту жительства. Специалист (врач-окулист) должен осматривать ребенка 1 раз в 2 месяца в 1-й год после окончания терапии, а затем:

во 2-й год – 1 раз в 3 месяца;
в следующие 2 года – 1 раз в 6 месяцев;
далее – 1 раз в год.

С такой же периодичностью должны проводиться и осмотры онкологом.

Офтальмологическое исследование проводится с медикаментозным расширением зрачка. Детей младшего возраста обследуют в состоянии наркотического сна.

Если в семье были случаи ретинобластомы, то впервые офтальмолог должен осмотреть ребенка еще в роддоме.

Больные постоянно состоят на учете.

Также под диспансерным наблюдением должны находиться маленькие дети, появившиеся на свет в семьях, в которых есть больные ретинобластомой.