átirat

1 Anémia rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: patogenezis, diagnózis és kezelés jellemzői Vatutin N.T., Smirnova A.S., Kalinkina N.V., Shevelek A.N. Rheumatoid arthritis(RA) az egyik leggyakoribb gyulladásos betegségekízületek, mintegy 10% -ot foglalnak el a reumatológiai patológia szerkezetében. Ez nemcsak egészségügyi, hanem gazdasági probléma is, hiszen a betegség megjelenése a legtöbb esetben munkaképes korúakban jelentkezik. A legújabb tanulmányok kimutatták a citokinek és más gyulladásos mediátorok vezető szerepét nemcsak az ízületi szindróma, hanem az ízületi szindróma kialakulásában. szisztémás megnyilvánulások ezt a betegséget. A kapott adatok alapján az alábbiakat dolgoztuk ki és valósítottuk meg ben klinikai gyakorlat alapvetően új és hatékonyabb gyógyszerek, amelyek hatása az anticitokin elven alapul. Azonban ezen előrelépések ellenére számos kérdés nyitva marad az RA egyéni megnyilvánulásainak patogenezisével és különösen kezelésével kapcsolatban. Ide tartozik az anémiás szindróma, amely a rheumatoid gyulladás gyakori kísérője. Epidemiológia A szakirodalom szerint a vérszegénység az RA-ban szenvedő betegek 30-70%-ában alakul ki. A vérszegénység a leggyakrabban diagnosztizált krónikus betegség(AHZ) az esetek 25 64%-a, Vashiányos vérszegénység(IDA) 36 48,4% és B12-hiányos 24 29%. A vegyes, aplasztikus és hemolitikus anémia. Vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a vizsgált 89 RA-s beteg közül 57-nél (64%) vérszegénységet diagnosztizáltak. Ugyanakkor IDA-t 32 (56%), ACD-t 14-ben (25%), vegyesen 11-ben (19%) mutattak ki. Patogenezis Változások a vasanyagcserében Úgy tartják, hogy RA-ban a vérszegénység kialakulásában a vezető szerepet a vasanyagcsere megváltozása, a vörösvértestek élettartamának lerövidülése és a csontvelő (BM) nem megfelelő termelése játssza. Ennek oka lehet a különféle gyulladást elősegítő citokineknek való kitettség, például interferon-γ, interleukinek (IL), tumor nekrózis faktor-α (TNF-α) (tumor nekrózis faktor (TNF)). Ezen citokinek szintje és aktivitása jelentősen megnő RA-ban. Az elmúlt években megállapították, hogy a hepcidin, a májban szintetizált 25 aminosavból álló peptid, a vasanyagcsere univerzális humorális szabályozója. A hepcidin és a vas metabolizmusa közötti kapcsolatot először C. Pigeon és munkatársai írták le. . Megállapították, hogy a gyulladást elősegítő citokinek, különösen az IL-6 hatására hepcidin hiperprodukció lép fel, ami blokkolja a ferroportin receptorait, egy transzmembrán fehérjét, amely az enterociták által adszorbeált vasat a vérbe szállítja. Ezt a feltételezést megerősítették egy in vitro kísérletben, amely a ferroportin és a hepcidin szabályozó funkcióit vizsgálta. A szerzők 59Fe-vel jelölt patkány eritrocitákat használtak, amelyeket makrofágok fagocitáltak. Az eredmények azt mutatták, hogy az 59Fe körülbelül 70%-a felszabadul a vérbe, ami a ferroportin szabályozó funkciójához kapcsolódik. Ugyanakkor megjegyezték, hogy a hepcidin hatása a makrofágokra a ferroportin szintjének és az 59Fe mennyiségének csökkenéséhez vezetett a vérben. Hasonló hatás akkor fedezték fel, amikor az egereket szintetikus hepcidint fecskendezték be. A vasanyagcsere változásai a makrofágok fagocita aktivitásának növekedése következtében is bekövetkezhetnek. Bizonyíték van arra, hogy ezt elősegíti az IL-1, amely a neutrofilekre hatva laktoferrin felszabadulásához vezet belőlük; ez utóbbi megköti a szabad vasat, és nem az eritrocitákhoz, hanem a makrofágokhoz juttatja. Az eritrociták élettartamának lerövidülése Az RA-s betegek anémiájának kialakulásában bizonyos szerepet játszik a vörösvértestek élettartamának lerövidülése, amely valószínűleg a retikuloendoteliális rendszer aktivitásának növekedésével és a fagocitózis növekedésével jár. A vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a prosztaglandin E2 gyulladásos mediátor aktiválja a Ca2+ permeábilis kationos és Ca2+ érzékeny K+ csatornákat, ami az eritrocita membrán hiperpolarizációját eredményezi. Ez a foszfatidil-szerin eltolódásához vezet a belső sejtmembránból a külső sejtmembránba, ahol receptorként működik, amely vonzza a makrofágokat. Ezt követi az eritrociták makrofágok általi felismerése, majd fagocitózisukkal. Egy egereken végzett kísérlet során kimutatták, hogy a TNF-α vagy endotoxin bejuttatása az eritrociták élettartamát is lerövidíti. A gyulladást elősegítő citokinek szerepe Számos tanulmány kimutatta, hogy a vérszegénység kialakulása RA-ban összefüggésbe hozható a

2 gyulladást elősegítő citokin megzavarja a vörösvértestek képződését. Ennek egyik mechanizmusa lehet a vas újraeloszlása ​​(a hem szintéziséhez szükséges Fe2+ mennyiségének csökkenése a vérszérumban, annak megfelelő tartalommal a depóban). Ismeretes, hogy az eritroblasztokban a hem szintézisének fő vasforrása a vastartalmú makrofágok (sziderofágok), amelyek a fagocitált öreg eritrocitákból vagy a vérben keringő transzferrin fehérjéből kapják a Fe2+ ionokat. A proinflammatorikus citokinek, az IL-1 és a TNF-α hatására a sziderofágok túlzott aktiválódása következik be, ami fokozza a fagocitózist és blokkolja a vasat az eritroblasztokhoz való átviteli képességüket. A citokinek közvetlen toxikus hatása az eritropoetinre szintén vérszegénység kialakulásához vezethet. Különösen a makrofág gyulladásos fehérje 1α rendelkezik ilyen hatással, amelynek szintje a vérszegénységben szenvedő RA-s betegek vérszérumában szignifikánsan magasabb, mint a nem anémiás betegeké. Azt is kimutatták, hogy RA-ban és vérszegénységben szenvedő betegeknél a vér TNF-α szintjének emelkedését a szérum eritropoetin koncentrációjának csökkenése kísérte. Ez lehetővé tette a szerzőknek, hogy azt sugallják, hogy a TNF-α gátolja ennek a telep-stimuláló faktornak a termelődését. Bizonyíték van arra, hogy a gyulladásos citokinek az eritropoetin receptorokra és a hozzájuk kapcsolódó intracelluláris jelátviteli mechanizmusokra (mitogén és tirozin kináz foszforiláció) is gátló hatást fejtenek ki, és így gátolják a sejtproliferációt. Papadaki H.A. et al. RA-ban és anémiában szenvedő betegeknél az apoptotikus sejtek számának növekedését és a normál CD34+/CD71+ és CD36+/glikoprotein A+ sejtek számának csökkenését tapasztaltuk a BM-ben. Ugyanakkor a telepképző eritroid egységek (CFUe) számának csökkenése is megfigyelhető volt. Ugyanakkor a TNF-α szintje és az apoptotikus sejtek száma között pozitív, a CFUe számmal és a hemoglobinszinttel negatív korrelációt találtunk. Ennek alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a TNF-α az eritroid prekurzorok apoptózisát okozza a BM-ben, ami a hemoglobinszint csökkenéséhez vezet. Vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a csökkent hemoglobinszintű RA-s betegeknél a proinflammatorikus citokinek szintje emelkedett, ami kóros reakciók sorozatát indíthatja el, ami vérszegénység kialakulásához vezet. Így RA-ban és vérszegénységben szenvedő betegeknél a TNF-α (32,54±9,71; 7,69±3,45 pg/ml) és az IL-1 (166,32±18,54; 102,28±16,34 pg/ml) koncentrációjának növekedése. szenvedő betegekkel összehasonlítva normál szinten hemoglobin. A gyógyszerek hatása A vérszegénység kialakulását az RA kezelésére használt gyógyszerek hatása is okozhatja. A metotrexát, amely az RA "arany standard" kezelése, toxikus hatással lehet a CM-re és a vérsejtekre, vérszegénységet okozva. Különösen gyakran a metotrexát, mint a dihidrofolát-reduktáz erős inhibitora, megaloblasztos vérszegénységet okoz. Ez a gyógyszer megzavarja a dezoxiuridin-monofoszfát metilációs folyamatát, aminek eredményeként az utóbbi foszforilálódik és dezoxiuridin-trifoszfáttá alakul, amely felhalmozódik a sejtben és beépül a DNS-be. Ennek eredményeként hibás DNS jelenik meg, amelyben a timidint részben uridin helyettesíti, ami megaloblasztos vérszegénységhez vezet. Egyes adatok szerint a metotrexát kis dózisai (12,5 ± 5,0 mg / hét) is vérszegénységet okozhatnak. Ugyanakkor bizonyíték van a metotrexát alacsony dózisainak biztonságosságára, sőt a hemoglobinszint emelkedésére is az RA-ban szenvedő idős betegek (átlagéletkor 78,8 év) kezelésében. Tehát 33 betegnél, akik 2 évig metotrexátot szedtek 7,5 mg/hét dózisban, a hemoglobinkoncentráció 124-ről 130 g/l-re emelkedett. Vizsgálatunk eredménye fáziskapcsolatot tárt fel a metotrexát bevitel időtartama és a hemoglobin szint között. Azt találták, hogy 1 g metotrexát bevételének időtartama alatt a hemoglobin koncentrációja a normál tartományon belül marad. Ugyanakkor a metotrexát 1-3 éves szedésének időtartama mellett a hemoglobin koncentráció jelentős csökkenése figyelhető meg, aminek oka lehet toxikus hatás 3 év feletti szedése esetén ez a mutató normalizálódik, valószínűleg a gyulladást elősegítő citokinek termelésének gátlása és az RA aktivitás csökkenése miatt. A szulfaszalazin és az aranykészítmények használata vérszegénységhez (gyakran aplasztikus) is vezethet. Nurmohammed M.T. et al. súlyos pancitopéniát regisztráltak 4 hónapig szulfaszalazint szedő betegnél; míg a hemoglobinszint alig haladta meg az 54 g/l-t. Egy másik tanulmány pancytopenia kialakulását figyelte meg 10 RA-s beteg közül 7-nél, akik aranykészítményeket szedtek. A CM funkció gátlását az azatioprin is kiválthatja. Ez a gyógyszer képes a foszfatidil-szerin kiszorítására is a vörösvértest külső héjába, a sejt zsugorodására, majd később annak

3 halál. Az aminokinolin gyógyszerek alkalmazása egyrészt az eritropoetin termelődésének károsodásához és ennek megfelelően vérszegénység kialakulásához vezethet, másrészt ezek a gyógyszerek gyulladáscsökkentő hatásúak, csökkentik az IL-koncentrációt. -1, IL-6, amely csökkenti az RA aktivitását, az ízületi megnyilvánulások súlyosságát és a vérszegénységet. Diagnózis Mint már említettük, RA esetén leggyakrabban ACD vagy IDA alakul ki. Mivel hasonló klinikai és laboratóriumi jellemzőkkel rendelkeznek, ez bonyolítja megkülönböztető diagnózis. Ugyanakkor úgy gondolják, hogy az ACD általában normocitikus és mérsékelten hipokróm jellegű, a szérum vastartalma ebben a vérszegénységben kissé csökkenthető, és a szérum teljes vaskötő képessége (TIBC) általában a határértéken belül van. normál tartományban vagy mérsékelten csökkent, a ferritin koncentrációja megfelel a normálnak vagy enyhén emelkedett. Valódi vashiány esetén a vérszegénység mindig hipokróm mikrocitás, a TIBC növekedésével és a ferritin koncentrációjának csökkenésével jár. Vizsgálatunk eredményei azt is kimutatták, hogy az RA-ban és IDA-ban szenvedő betegek vérszérumában az eritrociták mikrocitózisa és hypochromia, a vas- és ferritinszint csökkenése, a TIBC, transzferrin és eritropoetin koncentrációjának növekedése figyelhető meg. Az ACHZ-nél regisztrálva vannak normál méretek vörösvértestek, szint színindex, vas, TIBC, transzferrin, emelkedett / normál ferritin szint, megnövekedett eritropoetin koncentráció és annak relatív elégtelensége. A diagnózis legnagyobb nehézségét a kevert vérszegénység okozza, mivel az IDA és az ACD jeleit egyesíti. Tehát Simek M. és munkatársai szerint a szint szérum vas vegyes anaemiás betegeknél (4,4±5,3 mmol/l) nem tért el az IDA (3,4±1,69 mmol/l) és ACD (4,6±2,7 mmol/l) paramétereitől. Ugyanakkor az ACD-ben szenvedő betegek vérszérumának vaskoncentrációja (4,6±2,7 mmol/l) szignifikánsan magasabb volt, mint az IDA-ban (3,4±1,69 mmol/l). Vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a vegyes anaemia normo-/hipokróm, normo-/mikrocitás jellegű, amelyet a vasszint csökkenése, a csökkent/normál ferritinszint, a FBC növekedése/normál, a megnövekedett/normál transzferrin, az eritropoetin relatív elégtelensége. Mivel a vegyes anaemiában a legtöbb laboratóriumi paraméter többirányú (az IDA és az ACD jeleit kombinálja), arra a következtetésre jutottunk, hogy számára korai diagnózis a következő kritériumokat kell alkalmazni: kombináció alacsony szint vas csökkent / normál ferritinkoncentrációval és relatív eritropoetin elégtelenséggel a vérszérumban. Megelőzés A vérszegénység megelőzésében RA-ban az egyik fő hely az alapbetegség megfelelő kezelése. Egyes szerzők szerint a felhasználás gyógyszerekúj generációs RA-betegség-módosító gyógyszerek kezelésére lehetővé teszi a hemoglobin koncentrációjának növelését. Tehát, ha hozzáadjuk alapterápia A metotrexát infliximab, a TNF-α antagonista RA-ban és anémiában szenvedő betegek hemoglobinszintje szignifikánsan (p=0,0001) g/l-rel emelkedett. Egy másik TNF-α antagonista, az etanercept szintén pozitív hatással van a hemoglobinszintre. Folsavat írnak fel metotrexátot kapó betegeknek mind folsavhiányos vérszegénység kialakulása esetén, mind annak megelőzésére, ami nemcsak hiányát szünteti meg, hanem a citosztatikum toxicitását is csökkenti. A megaloblasztos vérszegénység kezelésére és megelőzésére RA-ban szenvedő betegeknél kalcium-folinát antidotum antagonisták alkalmazhatók. folsav. Hozzájárul a folsav anyagcsere helyreállításához, megakadályozza a CM sejtek károsodását, védi a vérképzést, helyreállítja a bioszintézist nukleinsavakés pótolja a szervezet folsavhiányát. Kezelés Tekintettel a vérszegénység magas incidenciájára RA-s betegeknél, aktuális kérdés ki kell dolgozni a kijavításának módjait. Sikeres kezelés az alapbetegség, amely a vérszegénység kialakulását okozta, általában lehetővé teszi a meglévő hematológiai rendellenességek normalizálását. Ha egy hatékony kezelés az alapbetegség lehetetlen, használja a vérszegénység korrigálását célzó terápiát. Az alacsony vasszint korrekciója elsősorban az eltávolításból áll lehetséges okok előfordulása. IDA jelenlétében a betegeknek orális vagy parenterális vaskészítményeket írnak fel. Ez utóbbiak az orális formák rossz toleranciájára ill

4 korlátozott lehetőség felszívódásuk a bélben (pl. gyulladásos változások gyomor-bél traktus (GIT). Az IDA kialakulásának megelőzése érdekében ajánlatos olyan ételeket fogyasztani, amelyek tartalmazzák nagyszámú vas, és vitaminok, amelyek javítják annak felszívódását. Jelenleg a vaskészítmény kiválasztásának kérdése továbbra is aktuális. szóbeli formák amelyeket a Fe2+ ionos sóformái vagy a hidroxid-polimaltóz komplex (HPC) Fe3+ alapján kifejlesztett nemionos sói képviselhetnek. Ezeknek a gyógyszereknek az anyagcseréje van alapvető különbség. A Fe2+ sóformáinak felszívódása tehát alacsony molekulatömege miatt passzív, ellenőrizetlen folyamat, amely túlzott felhalmozódáshoz és túladagoláshoz vezethet. Ugyanakkor a Fe2+ oxidációs reakció következtében szabad gyökök képződnek, amelyek károsíthatják a gyomor-bél traktus nyálkahártyáját, amelyek ezt követően számos mikroelem felszívódását, pl. és maga a vas. A HPA Fe3+ jellemzői a nagy molekulatömeg, a polimaltóz héjjal körülvett vas-hidroxid mag jelenléte, ami korlátozza felszívódását, így túladagolásuk szinte lehetetlenné válik. Használatukkor nincs oxidációs szakasz a Fe2+ Fe3+-ra való átmenetével, és ennek megfelelően a szabad gyökök felszabadulásával. Mindez jelentősen csökkenti a vassó-készítményekre jellemző mellékhatások kockázatát. Tehát Jacobs P. et al. összehasonlította az IDA kezelés hatékonyságát vas-szulfátot (1. csoport) és GPA-t (2. csoport) tartalmazó készítményekkel. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a hemoglobinszint növekedésében nem volt szignifikáns különbség a csoportok között (1. csoport 121±11 g/l, 2. 123±15 g/l, p>0,05). Ugyanakkor a ferritin koncentrációja szignifikánsan magasabb volt (p<0,05) у пациентов 1-й группы (12,1±11,3 нг/мл) по сравнению со 2-й (5,5±4,9 нг/мл). Частота возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ также была достоверно больше (р<0,05) в 1-й группе (44,7 %), чем во 2-й (17,5 %). При лечении АХЗ с успехом используют человеческий рекомбинантный эритропоэтин (ЧРЭ). Согласно мнению некоторых авторов, клинический эффект терапии эритропоэтином заключается не только в коррекции анемии и снижении потребности в переливаниях крови, но и в возможном положительном влиянии на течение основного заболевания за счет взаимодействия с сигнальным каскадом цитокинов. Так, в наблюдении Kaltwasser J. et al. лечение больных РА ЧРЭ приводило не только к повышению уровня гемоглобина, но и к снижению активности основного заболевания . Результаты нашего исследования также показали, что использование препаратов железа в лечении ЖДА, ЧРЭ в лечении АХЗ и комбинации этих групп препаратов в лечении смешанной анемии позволило нормализовать уровень гемоглобина и показатели обмена железа у большинства пациентов. Однако, несмотря на нормализацию уровня гемоглобина, объективные данные активности РА достоверно не изменились после проведенной терапии, в то время как через 3 мес. поддерживающей терапии было отмечено существенное снижение как клинических, так и лабораторно-инструментальных показателей активности РА. Литература 1. Коваленко В.М. Хвороби системи кровообігу: динаміка та аналіз / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький // Аналітично-статистичний посібник С Smolen J.S. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs / J. S. Smolen, R. Landewé, F. C. Breedveld // Ann Rheum Dis Vol. 70. P Коваленко В.М. Імовірність розвитку цитокін-медійованого анемічного синдрому у зворих на ревматоїдний артрит / В.М. Коваленко, Г. П. Кузьміна, О. Я. Маркова // Український ревматологічний журнал (40). С Doyle M.K. Anemia in early rheumatoid arthritis is associated with interleukin 6-mediated bone marrow suppression, but has no effect on disease course or mortality / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J Rheumatol Vol. 3. Р Nikolaisen C. The differentiation of anaemia in rheumatoid arthritis: parameters of iron-deficiency in an Indian rheumatoid arthritis population / С. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int Vol. 6. Р Tandra M. Iron deficiency in rheumatoid arthritic patients especially with in the middle Age / M. Tandra, A. Srivastava // International Journal of Systems Biology Vol. 2. P. 1 5.

5 7. Bloxham E. Vérszegénység rheumatoid arthritisben: megengedhetjük magunknak, hogy figyelmen kívül hagyjuk? / E. Bloxham, V. Vagadia, K. Scott // Postgrad Med J Vol. 87. P Vucelić V. Combined megaloblastic and immunohemolytic anaemia associated - a case report / V. Vucelić, V. Stancić, M. Ledinsky // Acta Clin Croat P Santen S. Hepcidin and hemoglobin content parameters in the diagnostic of iron deficiency in rheumatoid arthritis betegek anémiában / S. Santen, E. Dongen-Lases, F. Vegt // Arthritis & Rheumatisn Vol. 63. P Raj D.S. Role of Interleukin-6 in the Anemia of Chronic Disease / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum R Sun C. C. Targeting the hepcidin-ferroportin axis to development new treatment strategies for anemia of chronic disease and anemia ofrthritis / C. C. Sun, V Vaja, J. L. Babitt, H. Y. Lin, Am J. Hematol, Vol. 87. P Theurl I. A hepcidin expressziójának szabályozásának módjai krónikus betegségek és vashiányos anémiában in vivo / I. Theurl, A. Schroll, M. Nairz // Haematologica Vol. 96. P Pigeon C. A humán antibakteriális peptid hepcidinnel homológ új egérmáj-specifikus fehérje túlzottan expresszálódik vas-túlterhelés során / C. Pigeon, G. Ilyin, B. Courselaud // J. Biol. Chem Vol P Raj D.S. Az interleukin-6 szerepe a krónikus betegségek anémiájában / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum Vol. 5. P Knutson M.D. Az erythrophagocytosis után a makrofágokból történő vasfelszabadulást a ferroportin 1 túlzott expressziója szabályozza, és a hepcidin / M.D. Knutson, M. Oukka, L.M. Koss, F. Aydemir, M. Wessling-Resnick // Proc Natl Acad Sci USA Vol P Chaston T. Evidence for differential effects of hepcidin in makrofág and intestinal epithelial cells / T. Chaston, B. Chung, M. Mascarenhas, J. Marks // Gut Vol. 57. P Adlerova L. Lactoferrin: a review / L. Adlerova, A. Bartoskova, M. Faldyna // Veterinarni Medicina Vol. 9. P Lang F. Az eryptosis mechanizmusai és jelentősége / F. Lang, K.S. Lang, R.A. Lang // Antioxid Redox Signal Vol. 8. P Moldawer L.L. A cachectin/tumor nekrózis faktor-alfa megváltoztatja a vörösvértestek kinetikáját és in vivo vérszegénységet okoz / L.L. Moldawer, M.A. Marano, N. Wei // FASEB J. köt. 3. P Libregts S. A krónikus IFN-γ termelés egerekben vérszegénységet idéz elő a vörösvértestek élettartamának csökkentésével és az eritropoézis IRF-1/PU.1 tengelyen keresztüli gátlásával / S. Libregts, L. Gutierrez, A. Bruin // Blood Vol P Kullich W. Effects of the chemokin MIP-1alpha on anaemia and gyulladás in rheumatoid arthritis / W. Kullich, F. Niksic, K. Burmucic // Z Rheumatol Vol. 61. P Zhu Y. The correlation of cytokines TNF alfa, IFN-gamma, Epo with anaemia in rheumatoid arthritis / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi Vol. 21. P azt jelenti, R.T. A krónikus betegségek vérszegénységének legújabb fejleményei / R.T. Jelentések // Curr. Hematol. Rep Vol. 2. R Papadaki H.A. A rheumatoid arthritis krónikus betegségeinek anémiája a csontvelő eritroid sejtjeinek fokozott apoptózisával jár: javulás az antitumor nekrózis faktor-alfa antitest terápiát követően / N.А. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Blood Vol Р Kojima S. Hyperchromic microcytic anaemia induction of hyperchromic microcytic anaemia by ismételt orális adagolás metotrexát patkányokban / S. Kojima, J. Sasaki, N. Takahashi // J Toxicol Sci Vol. 37. P Cario H. A homozigóta DHFR mutáció miatti dihidrofolát-reduktáz hiánya megaloblasztos anémiát és agyi foláthiányt okoz, ami súlyos neurológiai betegséghez vezet / H. Cario, D. E. Smith, H. Blom // Am J Hum Genet Vol. 88.P Lim A.Y. Metotrexát által kiváltott pancytopenia: súlyos és aluljelentett? 5 év alatt 25 eset tapasztalata / A.Y. Lim, K. Gaffney, DG. Scott // Rheumatology Vol. 8. R Hirshberg B. Az alacsony dózisú metotrexát biztonsága rheumatoid arthritisben szenvedő idős betegeknél / V. Hirshberg, M.Muszkat, O.Schlesinger // Postgrad Med J Vol R Kalinkina N.V. A metotrexát hatása a hemoglobinszintre rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / N.V. Kalinkina, A.S. Smirnova // Az orvostudomány és a biológia perspektívái T. 2. Nurmohamed M.T.-vel. Ciklosporin szulfaszalazin által kiváltott aplasztikus anémia kezelésére korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / M.T. Nurmohamed, M. Soesan, M.N. van Oers // Rheumatology Vol. 12. R

6 31. Yan A. Gold induced marrow supression: a review of 10 case / A. Yan, P. Davis // J Rheumatol Vol. 1. P Geiger C. Azathioprine-induced suicid erythrocyte death / C. Geiger, M. Föller, K.R. Herrlinger, F. Lang // Inflamm Bowel Dis Vol. 8. P Ballal A. A klorokinos kezelés hatásai a keringő eritropoetinre és a gyulladásos citokinekre akut Plasmodium falciparum maláriában / A. Ballal, A. Saeed, P. Rouina, W. Jelkmann // Ann Hematol Vol. 5. P. Cheng P. Hepcidin-expresszió krónikus betegségek anémiájában és egyidejű vashiányos vérszegénységben / P. Cheng, X. Jiao, X. Wang // Clin Exp Med Vol. 11. P Smirnova A.S. A krónikus betegségek és a vashiányos vérszegénység differenciáldiagnózisa rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / A.S. Smirnova // „A klinikai, kísérleti, preventív medicina, fogászat és gyógyszerészet aktuális problémái” című 73. nemzetközi tudományos és gyakorlati konferencia anyaga fiatal nők számára. Donetsk, C Simek M. Serum transferrin receptor in diagnostic of iron deficiency / M. Simek, A. Remkova, H. Kratochvilova // Bratisl Lek Listy Vol P Doyle M.K. Az infliximab plusz metotrexát kezelés javítja az anémiát a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél, függetlenül attól, hogy javult-e más klinikai eredménymutató – három nagy, többközpontú, kettős vak, randomizált klinikai vizsgálat összesített elemzése / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum Vol. 2. P Dufour C. Etanercept as a salvage treatment for refrakter aplastic anaemia / C. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer Vol. 4. P Ortiz Z. Folic acid and folinic acid for discovering side effects in patients against metotrexate for rheumatoid arthritis / Z. Ortiz, B. Shea, M. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev Vol Harten P. Reducing the toxicity of metotrexate folsavval / R. Harten // Z Rheumatol Vol. 5. P Morgan S.L. Metotrexát rheumatoid arthritisben: mindig folát pótlást kell adni / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcon // BioDrugs Vol. 3. P Goddard A. Irányelvek a vashiányos vérszegénység kezelésére / A. Goddard, A. McIntyre, B. Scott // Gut Vol. 46. ​​P. Jacobs P. Better Tolerance of Iron Polymaltose Complex Compare to Ferrous Sulphate in the Treatment of Anaemia / P. Jacobs, L. Wood // Hematology Vol. 5.P Kaltwasser J.P. A rekombináns humán eritropoetin és az intravénás vas hatása a vérszegénységre és a betegség aktivitására rheumatoid arthritisben / J.P. Kaltwasser, U. Kessler, R. Gottschalk, G. Stucki, B. Moller // J. Rheumatol Vol. 28. R A cikk kulcsszavai: betegek, vérszegénység, kezelés, ízületi gyulladás, rheumatoid

Vashiányos vérszegénység

Anémia rheumatoid arthritisben: klinikai és patogenetikai jelentősége és a korrekció megközelítései. GBOU VPO KubGMU, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma (Krasnodar, Kari Terápiás Osztály Előadó: Oransky S.P. Stavropol docens,

HEMOGLOBIN TARTALOM A VÉR RETIKULOCITAJÁBAN NAGYON ALACSONY TESTSÚLYÚ KORASZÁMÚ csecsemőknél, AZ ELSŐ ÉLETHÓNAPBAN, A TERÜLETT CSECSEMŐKHEZ, GYERMEKEKHEZ ÉS FELNŐTTEKHEZ Összehasonlítva Retikulocita

A kardiorenális anémiás szindróma összefüggései mindegyik patológia serkenti és felgyorsítja a másik kettőt Vérszegénység Szívelégtelenség Veseelégtelenség A vérszegénység prevalenciája növekszik

Anémiás szindróma hemoblasztózisokban А.V. Kolganov 2006 Anémiás szindróma hemoblasztózisokban. A hemoblasztózisok anémiás szindróma természetes jelenség és az alapbetegség megnyilvánulása.

O. P. Sirosh A METHOTREXÁT ÉS KLADRIBINE KOMBINÁLT HASZNÁLATA RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELÉSÉBEN EE "BSMU", 2nd Department of Internal Medicine A rheumatoid arthritis (RA) klinikailag heterogén betegség

Az IL-6 inhibitor szerepe és helye a rheumatoid arthritis kezelési stratégiájában V. I. Mazurov

Felelős végrehajtók: -Demihov Valerij Grigorjevics, az orvostudományok doktora, professzor, a Ryazan fiók igazgatója Dmitrij Rogacsov", az orosz egészségügyi minisztérium munkatársa - Morshchakova Valentina Fedorovna MD, helyettes

RUSSCO Munkacsoport fenntartó terápia projekt: A fenntartó terápia egyénre szabása (anémia, neutropenia korrekciója és csontmódosító szerek alkalmazása) GYAKORLATI JAVASLATOK A KEZELÉSRE

A vashiány átfogó értékelése Berestovskaya V.S. I. I. Mechnikov Murmanszkról elnevezett Északnyugati Állami Orvostudományi Egyetem Tudományos és oktatási fórum "Modern laboratóriumi gyógyászat: innovatív technológiák a klinikán" április 26.

AZ ANÉMIÁS SZINDRÓMA LEJÁRÁSÁNAK JELLEMZŐI ÉS A KRÓNIKUS VESEELégtelenségben szenvedő BETEGEK KEZELÉSÉNEK HATÉKONYSÁGA Előadó: a 09ll2 csoport tanulója Ziboreva Kristina Andreevna Vezetők: az orvostudományok doktora, professzor

A BELORUSSZI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA JÓVÁHAGYOM D.L. miniszter első helyettesét. Pinevich 2014. 06. 06. Regisztráció 247-1213 VÉGKÖRNYEZETI DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS használati utasítás INTÉZMÉNYEK-FEJLESZTŐK:

Anémiás szindróma, mint az onkológiai betegségek kockázati tényezője A Moszkvai Regionális Klinikai Kutatóintézet M.F. Vladimirsky Mitin T.A. 2018. április 10., Moszkva Klinikai és hematológiai vérszegénység

A BELORUSSZI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA VÉRSÉGÜGYI DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS

Téma: "Thalassaemia (Cooley vérszegénység)" Befejezte: Grigorjeva P.F. Tyumen Állami Orvostudományi Egyetem Tyumen, Oroszország Thalassemia (Сoolies anaemia) Grigoryeva P.F. Tyumen Állami Orvostudományi Egyetem

A TOFACITINIB HATÉKONYSÁGÁNAK KLINIKAI ÉS MŰSZERES ÉRTÉKELÉSE AZ ETANERCEPT-VEL ÖSSZEHASONLÍTVA RHEUMATOID ARTRITISES BETEGEKNEK MENSHIKOVA I.V. FGAOU AZ ELSŐ MSMU-BAN I.M. SECHENOV MH RF (SECHENOV)

A tofacitinib helye a rheumatoid arthritis kezelésében VI. Mazurov Jogi nyilatkozat Az információ tájékoztató és oktatási támogatásként szolgál az orvosok számára. A diákon és az előadáson kifejtett nézetek

L.I. Dvoretsky A vashiányos vérszegénység (IDA) egy klinikai hematológiai szindróma, amely a vashiány kialakulásával fordul elő különféle kóros (fiziológiai) folyamatok következtében.

NEHÉZFÉMEK (ÓLOM, KADMIUM) ÉS A LIZOSZOMÁLIS ENZIMEK AKTIVITÁSA A VÉRSZÉRUUMBAN VASHIÁNYOS GYERMEKEKNEK. Shenets S.G., Kuvshinnikov V.A., Stadnik A.P., Beskrovnaya V.G. WDN probléma

Vérszegénység diagnosztizálása: Szűrőlaboratóriumi vizsgálat a B12- és folsavhiány kimutatására a beteglátogatás első perceiben. Egorova M.O., az orvostudományok doktora, a Klinikai Biokémiai Laboratórium vezetője

Felelősség kizárása Az információkat tájékoztató és oktatási támogatásként nyújtjuk az orvosok számára. A diákon és a prezentációban kifejtett nézetek saját nézeteiket tükrözik, és nem feltétlenül

A BELORUSSZI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA JÓVÁHAGYOM R.A. miniszter első helyettesét. Chasnoit 2008. október 3. Regisztráció 085-0908 ALGORITMUS TERHES NŐK VASHIÁNYÁNAK DIAGNOSZTIKAI ÉS MEGELŐZÉSÉHEZ

UDC 612.94.17.1-53.1.83 AZ INTERLEUKIN-2, -4 ÉS -7 SZEREPE AZ ÚJSZÜLETETT VÉREM T-limfocitáinak köldökvérének APOPTOSZÍTÁSÁNAK MEGFELELŐDÉSÉBEN. Lebedeva, I.E. Rubcova, M.F. Nikonova, E.A.

A vérszegénység szükséges és elégséges laboratóriumi diagnózisa Egorova M.O., az orvostudományok doktora, az Orosz Orvostudományi Akadémia Állami Kutatóközpontjának Klinikai Biokémiai Laboratóriumának vezetője ANEMIA (görög) kevés vér Vérveszteség a térfogat vagy a hemoglobin csökkenésével

I. B. Vorotnikov 1, 2, T. I. Pospelova 2, 3, N. V. Skvortsova 2 A. S. Lyamkina 2, V. D. Koptev 3 1 ˆÂÌÚr Î Ì ˇ r ÈÓÌÌ Ì ˇ ÓÒ . r ÒÌÓÓ ÒÍ, ÕÓ ÓÒË ËrÒÍ ˇ Ó Î.,

Az anémiás szindróma diagnózisának és lefolyásának jellemzői rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél N.V. Koryakova, N.N. Vezikova, I.M. A Petrozsavodszki Állami Szakmai Felsőoktatási Intézmény Orvosi Karának Kórházi Terápiás Osztálya Marusenko

Az Indinol alkalmazása jóindulatú emlőbetegségek kezelésében Zulkarnaeva E. T. *, Khakimova R. Kh. *, Lapan E. I. **, Blagodetelev I. L. *** * Köztársasági Klinikai Onkológiai Dispenzéria,

1 Vashiányos vérszegénység és a korrekciójára szolgáló gyógyszer kiválasztása Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem Godulyan O.V., Gorodetsky V.V., Skotnikov A.S., Vylkovysky F.A., Prokhorovich

MÓDSZER A KRÓNIKUS HEPATITISZ AKTIVITÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSÁRA AANikolaev, NNNikolaeva, BNLevitan Medical Academy. Astrakhan Krónikus diffúz májbetegségek, mind hazánkban, mind a legtöbben

Kis dózisú metotrexát szubkután alkalmazása az orális adagoláshoz képest csökkenti a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások kockázatát. Lidia Rutkowska-Sak 1, Maria Rell-Bakalarska

Felsőoktatási intézmények hírei. Volga régió UDC 616.72-002:612.017-053.2-08 E. N. Tepikina

Stavitskaya N.V., Vladimirsky M.A., Shilova M.V., Zhidak T.N. Az Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Phthisiopulmonológiai Kutatóintézete. Sechenov, Moszkva Látens tuberkulózisfertőzés (LTBI) Az emberi test azon állapota, amelyben a mikobaktériumok

Tájékoztató anyag. Olvassa el figyelmesen a használati utasítást. FOLSAV (FOLSAV), tabletta Hatóanyag: Folsav * (Folsav *) ATX B03BB01 Folsav

Ferrohiány-szindrómák kérdésekben és válaszokban Vashiány, vérszegénység és terhesség: hematológus véleménye

A hepcidin szerepe a vérszegénység kialakulásában rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél E.A. Galushko, D.A. Belenky, E.N. Alexandrova, L.N. Kashnikova Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Tudományos kutatás

AP Stadnik A sideropenia hatása szoptatós anyákban az anyatej összetételére a Fehérorosz Állami Orvostudományi Egyetemen A cikk bemutatja vashiányos szoptató anyák anyatej összetételének vizsgálatának eredményeit.

KRÓNIKUS BETEGSÉGEK VÉGVERZÉSE A BELSŐ ORVOS GYAKORLATBAN M.F.Vlagyimirszkij, MD Chernogorova Marina Viktorovna A vérszegénység prevalenciája in

Tudományos Almanach 2015 N 11-4(13) Orvostudományok 62 DOI: 10.17117/na.2015.11.04.062 Beérkezett: 2015.11.27. http://ucom.ru/doc/na.2015.11.04.062.pdf, Derganova O62.pdf Chernykh T.M. Klinikai laboratórium

A rekombináns humán eritropoetin a vérátömlesztés alternatívájaként E.F. Morshchakova, a Gyermekhematológiai Kutatóintézet Rjazani fiókja, 2003. Az elmúlt évtizedekben

PLAZMAFEREZIS AZ INTERSTICIÁLIS TÜDŐBETEGSÉGEK KEZELÉSÉBEN V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. Karcsevszkij, O. V. Isaulov, L. N. akad. I. P. Pavlova

Csernov V.M., Tarasova I.S. V.M. Csernov, I.S. Tarasova MILYEN GYÓGYSZERT VÁLASSZAM GYERMEKEK VASHIÁNYÁNAK SÓS VAGY POLIMALTÓZ VAS-HIDROXID ALAPJÚ KEZELÉSÉRE? Szövetségi

Reumatológiai és szisztémás betegségek laboratóriumi diagnosztikája A tavasz közeledtével a reumatológiai betegségek sokaknál súlyosbodnak. Évente hozzávetőleg 12,5 beteg fordul meg orvoshoz ezzel kapcsolatban.

UDC 616.155.194.8-053.2-085.273:615:330 GYERMEKEK VASHIÁNYOS VÉRSÉGÉNEK KEZELÉSÉRE VONATKOZÓ VASGYÓGYSZER-HASZNÁLATÁNAK FARMAKÓGAZDASÁGI ELEMZÉSE S.V. Kononova, L.V. Lovcova, I.A. Zueva, GOU VPO "Nizsnyij Novgorod

TUMORNEKRÓZIS FAKTOR-a. MODERN MEGKÖZELÍTÉSEK A ROSSZANGOS DAGANOK TERÁPIÁJÁNAK. Tumor nekrózis faktor TNF- (cachexin), TNF- (limfotoxin) Termékek: stimulált makrofágok és aktivált T-limfociták

UDC: 618.3-06: 616.155.194 Timchenko Yu.V., az orvostudományok kandidátusa, a Klinikai Farmakológiai és Klinikai Gyógyszerészeti Tanszék docense Moroz V.A., az orvostudományok doktora, professzor, a Klinikai Farmakológiai Tanszék professzora

2 Biológiailag aktív étrend-kiegészítő A Pankragen egy parafarmakon, amely aminosavakat (lizin, glutaminsav, aszparaginsav, triptofán) tartalmaz, amelyek segítenek fenntartani a funkciót.

Nosik M.N., Ryzhov K.A., Rymanova I.V., Sevostyanikhin S.E., Kravchenko A.V., Kuimova U.A., Sobkin A.N. Szövetségi Állami Költségvetési Tudományos Intézet Oltóanyag- és Szérumkutató Intézet. I.I. Mechnikov, Moszkvai Tuberkulózis Klinikai Kórház 3. névadója. G.A.

Az anaemia szindróma (AS) nem ritka az orvosok napi gyakorlatában, és vezető helyet foglal el a 38 leggyakoribb betegség listáján. A 85 év feletti időseknél vérszegénység társul

A kardiovaszkuláris kockázat felmérése reumatológiai betegeknél Vezikova N.N. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának szabadúszó reumatológus főorvosa Marusenko I.M. Szentpétervár 2016. 09. 15-16. Betegségek,

UDC -003.725-085.281.8 (575.2) (04) CYTOKIN SZINT KRÓNIKUS VÍRUSOS HEPATITISZ C-BETEGSÉGBEN AZ ANTIVIRÁLIS TERÁPIA ALATT M.M. Abdikarimov Megfontolás alatt

A juvenilis idiopátiás ízületi gyulladás (JIA) gyermekek és serdülők krónikus, súlyosan progresszív betegsége, melynek domináns, tisztázatlan etiológiájú ízületi elváltozása és összetett, autoimmun patogenezise.

ÚTVONALOM GYERMEKEK VÉGÉRSÉGÉBEN Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens T.I. Baranova FGBOU VO ChSMA Anémia a hemoglobinszint és a vértérfogat egységenkénti vörösvértestek számának csökkenése gyermekeknél. BNO 10. Osztály III. vérbetegségek,

Professzor L.I. Butler MMA az I.M. Sechenova A vashiányos vérszegénység (IDA) egy klinikai hematológiai szindróma, amelyet a vashiány kialakulása miatti hemoglobinszintézis károsodása jellemez.

Tudományos Együttműködési Központ "Interaktív plusz" Bakhtiyarova Dilyaram Adilzhanovna Al-Farabi Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem rezidens reumatológusa SD. Asfendiyarov Almaty, Kazah Köztársaság

Szövetségi Állami Költségvetési Tudományos Intézet "Üzemorvosi Kutatóintézet" A szisztémás gyulladás biomarkerei a foglalkozási bronchiális asztma szintrópiájának patogenezisében és

INFUZIÓS TERÁPIA KAPILLÁRIS SZIVÁRGÁS SZINDRÓMAHOZ IP NAZAROV Professzor, az Orosz Természettudományi Akadémia akadémikusa, Krasznojarszk Állami Orvostudományi Egyetem, B. A. Zikria, 1994 kapilláris szivárgás szindróma alapján

9. szekció: Orvostudomány ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Az orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens, a Belgyógyászati ​​Tanszék professzora 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Ph.D., egyetemi docens, a Belgyógyászati ​​Tanszék professzora2, ZVAHANGEASESES2,

VII Összoroszországi Diabetológiai Kongresszus Moszkva, 2015. február 26. A MAKROFÁG AKTIVITÁST SZABÁLYOZÓ TÉNYEZŐK KONCENTRÁLÁSA KRÓNIKUS BETEGSÉGBEN 2. TÍPUSÚ DIABÉTESZ MELLITUSBAN SZÁRMAZÓ BETEGEK VÉRSZÉRUMÁBAN

A DM2 KEZELÉS ALAPELVEI (előadás) prof. Dreval A.V. A vércukorszint gyors és tartós normalizálása a 2-es típusú cukorbetegség kimutatásának pillanatától a hipoglikémiás terápia modern megközelítésének fő elve Megnövekedett kockázat

Lapitsky D.V., Knyazev I.N., Doronin V.S., Lysenok T.P., Shavlokhova L.A. A vasanyagcsere átfogó vizsgálatának értéke a fiatal férfiak vashiányának diagnosztizálásában

CML: A KEZELÉS MELLÉKHATÁSAI MILYEN MELLÉKHATÁSOKAT TAPASZTALHATOK? 2 ÚJBAN DIAGNOSZTOSÍTOTT CML-BETEGNEK MILYEN MELLÉKHATÁSOKAT ÉSZLEK A KEZELÉS KEZDÉJÉN? Többség

Az idézethez: Vatutin N.T., Smirnova A.S., Kalinkina N.V., Shevelek A.N. Anémia rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: a patogenezis jellemzői, a diagnózis és a kezelés // RMJ. 2013. 21. sz. S. 1069

A rheumatoid arthritis (RA) az ízületek egyik leggyakoribb gyulladásos betegsége, amely a reumatológiai patológiák szerkezetének mintegy 10%-át foglalja el. Ez nemcsak egészségügyi, hanem gazdasági probléma is, hiszen a betegség megjelenése a legtöbb esetben munkaképes korúakban jelentkezik. A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a citokinek és más gyulladásközvetítők vezető szerepet játszanak nemcsak az ízületi szindróma kialakulásában, hanem a betegség szisztémás megnyilvánulásainak teljes skálájában is. A kapott adatok alapján alapvetően új és hatékonyabb gyógyszereket fejlesztettek ki és vezettek be a klinikai gyakorlatba, amelyek hatása az anticitokin elven alapul. Azonban ezen előrelépések ellenére számos kérdés nyitva marad az RA egyéni megnyilvánulásainak patogenezisével és különösen kezelésével kapcsolatban. Ezek közé tartozik az anémiás szindróma problémája - a rheumatoid gyulladás gyakori kísérője.

Járványtan
A szakirodalom szerint az RA-s betegek 30-70%-ában alakul ki anémia. Ugyanakkor a krónikus betegség (ACD) anémiát leggyakrabban diagnosztizálják - az esetek 25-64% -ában, vashiányos vérszegénységet (IDA) - 36-48,4% és B12-hiányt - 24-29%. Leírják a vegyes, aplasztikus és hemolitikus anémia kialakulásának eseteit is. Vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a vizsgált 89 RA-s beteg közül 57-nél (64%) vérszegénységet diagnosztizáltak. Ugyanakkor IDA-t 32 (56%), ACD-t 14-ben (25%), kevert 11-ben (19%) észleltek.
Patogenezis
Változás a vas anyagcseréjében
Úgy gondolják, hogy RA-ban a vérszegénység kialakulásában a vezető szerepet a vasanyagcsere megváltozása, az eritrociták élettartamának lerövidülése és a csontvelő (BM) nem megfelelő termelése játssza. Ennek oka lehet a különféle gyulladást elősegítő citokineknek való kitettség, például interferon-γ, interleukinek (IL), tumor nekrózis faktor-α (TNF-α) (tumor nekrózis faktor (TNF)). Ezen citokinek szintje és aktivitása jelentősen megnő RA-ban.
Az elmúlt években megállapították, hogy a hepcidin, a májban szintetizált 25 aminosavból álló peptid, a vasanyagcsere univerzális humorális szabályozója. A hepcidin és a vas metabolizmusa közötti kapcsolatot először C. Pigeon és munkatársai írták le. . Megállapították, hogy a gyulladást elősegítő citokinek, különösen az IL-6 hatására hepcidin hiperprodukció lép fel, ami blokkolja a ferroportin receptorait, egy transzmembrán fehérjét, amely az enterociták által adszorbeált vasat a vérbe szállítja. Ezt a feltételezést megerősítették egy in vitro kísérletben, amely a ferroportin és a hepcidin szabályozó funkcióit vizsgálta. A szerzők 59Fe-vel jelölt patkány eritrocitákat használtak, amelyeket makrofágok fagocitáltak. Az eredmények azt mutatták, hogy az 59Fe körülbelül 70%-a felszabadul a vérbe, ami a ferroportin szabályozó funkciójához kapcsolódik. Ugyanakkor megjegyezték, hogy a hepcidin hatása a makrofágokra a ferroportin szintjének és az 59Fe mennyiségének csökkenéséhez vezetett a vérben. Hasonló hatást tapasztaltak, amikor szintetikus hepcidint injektáltak egerekbe.
A vasanyagcsere változásai a makrofágok fagocita aktivitásának növekedése következtében is bekövetkezhetnek. Bizonyíték van arra, hogy ezt elősegíti az IL-1, amely a neutrofilekre hatva laktoferrin felszabadulásához vezet belőlük; ez utóbbi megköti a szabad vasat, és nem az eritrocitákhoz, hanem a makrofágokhoz juttatja.
Az eritrociták élettartamának lerövidítése
Az RA-ban szenvedő betegek vérszegénységének kialakulásában bizonyos szerepet játszik az eritrociták élettartamának lerövidülése, amely valószínűleg a retikuloendoteliális rendszer aktivitásának növekedésével és a fagocitózis növekedésével jár. A vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a prosztaglandin E2 gyulladásos mediátor aktiválja a Ca2+ permeábilis kationos és Ca2+ érzékeny K+ csatornákat, ami az eritrocita membrán hiperpolarizációját eredményezi. Ez a foszfatidil-szerin eltolódásához vezet a belső sejtmembránból a külső sejtmembránba, ahol receptorként működik, amely vonzza a makrofágokat. Ezt követi az eritrociták makrofágok általi felismerése, majd fagocitózisukkal. Egy egereken végzett kísérlet során kimutatták, hogy a TNF-α vagy endotoxin bejuttatása az eritrociták élettartamát is lerövidíti.
A gyulladást elősegítő citokinek szerepe
Számos tanulmány eredményei kimutatták, hogy a vérszegénység kialakulása RA-ban összefüggésbe hozható a gyulladást elősegítő citokinek azon képességével, hogy megzavarják a vörösvértestek képződését. Ennek egyik mechanizmusa lehet a vas újraeloszlása ​​(a hem szintéziséhez szükséges Fe2+ mennyiségének csökkenése a vérszérumban, annak megfelelő tartalommal a depóban). Ismeretes, hogy az eritroblasztokban a hem szintézisének fő vasforrása a vastartalmú makrofágok (sziderofágok), amelyek a fagocitált öreg eritrocitákból vagy a vérben keringő transzferrin fehérjéből kapják a Fe2+ ionokat. A proinflammatorikus citokinek, az IL-1 és a TNF-α hatására a sziderofágok túlzott aktiválódása következik be, ami fokozza a fagocitózist és blokkolja a vasat az eritroblasztokhoz való átviteli képességüket.
A citokinek közvetlen toxikus hatása az eritropoetinre szintén vérszegénység kialakulásához vezethet. Különösen a makrofág gyulladásos fehérje - 1α rendelkezik ilyen hatással, amelynek szintje a vérszegénységben szenvedő RA-betegek vérszérumában szignifikánsan magasabb, mint a nem anémiás betegekben. Azt is kimutatták, hogy RA-ban és vérszegénységben szenvedő betegeknél a vér TNF-α szintjének emelkedését a szérum eritropoetin koncentrációjának csökkenése kísérte. Ez lehetővé tette a szerzőknek, hogy azt sugallják, hogy a TNF-α gátolja ennek a telep-stimuláló faktornak a termelődését. Bizonyíték van arra, hogy a gyulladásos citokinek az eritropoetin receptorokra és a hozzájuk kapcsolódó intracelluláris jelátviteli mechanizmusokra (mitogén és tirozin kináz foszforiláció) is gátló hatást fejtenek ki, és így gátolják a sejtproliferációt.
Papadaki H.A. et al. RA-ban és anémiában szenvedő betegeknél az apoptotikus sejtek számának növekedését és a normál CD34+/CD71+ és CD36+/glikoprotein A+ sejtek számának csökkenését tapasztaltuk a BM-ben. Ugyanakkor a telepképző eritroid egységek (CFUe) számának csökkenése is megfigyelhető volt. Ugyanakkor pozitív korrelációt találtunk a TNF-α szintje és az apoptotikus sejtek száma között, valamint negatív - a CFUe számával és a hemoglobin szintjével. Ennek alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a TNF-α az eritroid prekurzorok apoptózisát okozza a BM-ben, ami a hemoglobinszint csökkenéséhez vezet.
Vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a csökkent hemoglobinszintű RA-s betegeknél a proinflammatorikus citokinek szintje emelkedett, ami kóros reakciók sorozatát indíthatja el, ami vérszegénység kialakulásához vezet. Így RA-ban és vérszegénységben szenvedő betegeknél a TNF-α (32,54±9,71; 7,69±3,45 pg/ml) és az IL-1 (166,32±18,54; 102,28±16,34 pg/ml) koncentrációjának növekedése. összehasonlítva a normál hemoglobinszintű betegekkel.
A gyógyszerek hatása
A vérszegénység kialakulását az RA kezelésére használt gyógyszerek hatása is okozhatja. A metotrexát, amely az RA "arany standard" kezelése, toxikus hatással lehet a CM-re és a vérsejtekre, vérszegénységet okozva. Különösen gyakran a metotrexát, mint a dihidrofolát-reduktáz erős inhibitora, megaloblasztos vérszegénységet okoz. Ez a gyógyszer megzavarja a dezoxiuridin-monofoszfát metilációs folyamatát, aminek eredményeként az utóbbi foszforilálódik és dezoxiuridin-trifoszfáttá alakul, amely felhalmozódik a sejtben és beépül a DNS-be. Ennek eredményeként hibás DNS jelenik meg, amelyben a timidint részben uridin helyettesíti, ami megaloblasztos vérszegénységhez vezet.
Egyes adatok szerint a metotrexát kis dózisai (12,5 ± 5,0 mg / hét) is vérszegénységet okozhatnak. Ugyanakkor bizonyíték van a metotrexát alacsony dózisainak biztonságosságára, sőt a hemoglobinszint emelkedésére is az RA-ban szenvedő idős betegek (átlagéletkor 78,8 év) kezelésében. Tehát 33 betegnél, akik 2 évig metotrexátot szedtek 7,5 mg/hét dózisban, a hemoglobinkoncentráció 124-ről 130 g/l-re emelkedett.
Vizsgálatunk eredménye fáziskapcsolatot tárt fel a metotrexát bevitel időtartama és a hemoglobin szint között. Azt találták, hogy a metotrexát ≤1 g-os adagolásának időtartama esetén a hemoglobin-koncentráció a normál tartományon belül marad. Ugyanakkor a metotrexát 1-3 éves bevitelének időtartamával a hemoglobin koncentráció jelentős csökkenése figyelhető meg, amely összefüggésbe hozható a gyógyszer toxikus hatásával, és 3 évnél hosszabb ideig tartó bevitel esetén ez a mutató normalizálódik, valószínűleg a gyulladást elősegítő citokinek termelésének gátlása és az RA aktivitás csökkenése miatt.
A szulfaszalazin és az aranykészítmények használata vérszegénységhez (gyakran aplasztikus) is vezethet. Nurmohammed M.T. et al. súlyos pancitopéniát regisztráltak 4 hónapig szulfaszalazint szedő betegnél; míg a hemoglobinszint alig haladta meg az 54 g/l-t. Egy másik tanulmány pancytopenia kialakulását figyelte meg 10 RA-s beteg közül 7-nél, akik aranykészítményeket szedtek.
A CM funkció gátlását az azatioprin is kiválthatja. Ez a gyógyszer képes a foszfatidil-szerinnek a vörösvértest külső héjába való kiszorítására, a sejt zsugorodására, majd később annak elhalására is.
Az aminokinolin gyógyszerek alkalmazása egyrészt az eritropoetin termelés károsodásához és ennek megfelelően vérszegénység kialakulásához vezethet, másrészt ezek a gyógyszerek gyulladáscsökkentő hatásúak, csökkentve az IL-koncentrációt. 1, IL-6, amely csökkenti az RA aktivitását, az ízületi megnyilvánulások súlyosságát és a vérszegénységet.
Diagnosztika
Mint már említettük, leggyakrabban RA esetén ACD vagy IDA alakul ki. Mivel hasonló klinikai és laboratóriumi jellemzőkkel rendelkeznek, ez bonyolítja a differenciáldiagnózist. Ugyanakkor úgy gondolják, hogy az ACD általában normocitikus és mérsékelten hipokróm jellegű, a szérum vastartalma ebben a vérszegénységben kissé csökkenthető, és a szérum teljes vaskötő képessége (TIBC) általában a határértéken belül van. normál tartományban vagy mérsékelten csökkent, a ferritin koncentrációja megfelel a normálnak vagy enyhén emelkedett. Valódi vashiány esetén a vérszegénység mindig hipokróm mikrocitás, a TIBC növekedésével és a ferritin koncentrációjának csökkenésével jár.
Vizsgálatunk eredményei azt is kimutatták, hogy az RA-ban és IDA-ban szenvedő betegek vérszérumában az eritrociták mikrocitózisa és hypochromia, a vas- és ferritinszint csökkenése, a TIBC, transzferrin és eritropoetin koncentrációjának növekedése figyelhető meg. Az ACD-vel a vörösvértestek normál mérete, a színindex, a vas, a TIBC, a transzferrin szintje, az emelkedett / normál ferritinszint, az eritropoetin koncentrációjának növekedése és relatív elégtelensége rögzítésre kerül.
A diagnózis legnagyobb nehézségét a kevert vérszegénység okozza, mivel az IDA és az ACD jeleit egyesíti. Simek M. és munkatársai szerint tehát a vegyes vérszegénységben szenvedő betegek szérum vasszintje (4,4±5,3 mmol/l) nem tért el az IDA-ban (3,4±1,69 mmol/l) és az AChZ-ben szenvedő betegek mutatóitól. 4,6±2,7 mmol/l). Ugyanakkor az ACD-ben szenvedő betegek vérszérumának vaskoncentrációja (4,6±2,7 mmol/l) szignifikánsan magasabb volt, mint az IDA-ban (3,4±1,69 mmol/l). Vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a vegyes anaemia normo-/hipokróm, normo-/mikrocitás jellegű, amelyet a vasszint csökkenése, a csökkent/normál ferritinszint, a FBC növekedése/normál, a megnövekedett/normál transzferrin, az eritropoetin relatív elégtelensége. Mivel a vegyes anémiában a legtöbb laboratóriumi paraméter többirányú (az IDA és az ACD jeleit kombinálja), arra a következtetésre jutottunk, hogy a korai diagnózishoz a következő kritériumok alkalmazása szükséges: alacsony vasszint kombinációja csökkent / normál ferritin koncentrációval. és az eritropoetin relatív hiánya a vérszérumban.
Megelőzés
A vérszegénység megelőzésében RA-ban az egyik fő helyet az alapbetegség megfelelő kezelése foglalja el. Egyes szerzők szerint az új generációs gyógyszerek alkalmazása az RA kezelésére - betegségmódosító gyógyszerek - lehetővé teszi a hemoglobin koncentrációjának növelését. Így, ha a metotrexáttal végzett alapterápia mellé TNF-α antagonistát, az infliximabot adták, RA-ban és anémiában szenvedő betegek hemoglobinszintje szignifikánsan (p=0,0001) 10-20 g/l-rel emelkedett. Egy másik TNF-α antagonista, az etanercept szintén pozitív hatással van a hemoglobinszintre.
Folsavat írnak fel metotrexátot kapó betegeknek mind folsavhiányos vérszegénység kialakulása esetén, mind annak megelőzésére, ami nemcsak hiányát szünteti meg, hanem a citosztatikum toxicitását is csökkenti. A megaloblasztos vérszegénység kezelésére és megelőzésére RA-ban szenvedő betegeknél kalcium-folinát, a folsav antagonisták ellenszere alkalmazható. Hozzájárul a folsav-anyagcsere helyreállításához, megakadályozza a CM-sejtek károsodását, védi a vérképzést, helyreállítja a nukleinsavak bioszintézisét és kompenzálja a folsav hiányát a szervezetben.
Kezelés
Tekintettel az RA-ban szenvedő betegek vérszegénységének magas előfordulási gyakoriságára, sürgős kérdés a korrekciós módszerek kidolgozása. Az anémia kialakulását okozó alapbetegség sikeres kezelése általában lehetővé teszi a meglévő hematológiai rendellenességek normalizálását. Ha az alapbetegség hatékony kezelése nem lehetséges, a vérszegénység korrigálását célzó terápiát alkalmazzák. Az alacsony vasszint korrekciója elsősorban az előfordulásának lehetséges okainak megszüntetéséből áll. IDA jelenlétében a betegeknek orális vagy parenterális vaskészítményeket írnak fel. Ez utóbbiakat akkor alkalmazzák, ha az orális formákat rosszul tolerálják, vagy a bélben való felszívódásuk korlátozott (például gyulladásos elváltozások a gyomor-bél traktusban (GIT)). Az IDA kialakulásának megelőzése érdekében nagy mennyiségű vasat és annak felszívódását javító vitaminokat tartalmazó ételek fogyasztása javasolt.
Jelenleg továbbra is aktuális a vaskészítmény megválasztásának kérdése, melynek orális formáit a Fe2+ ionos sóformái vagy a nemionosak - a hidroxid-polimaltóz komplex (HPC) Fe3+ alapján fejlesztették ki - képviselhetik. Ezeknek a gyógyszereknek az anyagcseréjében alapvető különbség van. A Fe2+ sóformáinak felszívódása tehát alacsony molekulatömege miatt passzív, ellenőrizetlen folyamat, amely túlzott felhalmozódáshoz és túladagoláshoz vezethet. Ugyanakkor a Fe2+ oxidációs reakció következtében szabad gyökök képződnek, amelyek károsíthatják a gyomor-bél traktus nyálkahártyáját, amelyek ezt követően számos mikroelem felszívódását, pl. és maga a vas.
A HPA Fe3+ jellemzői a nagy molekulatömeg, a polimaltóz héjjal körülvett vas-hidroxid mag jelenléte, ami korlátozza felszívódását, így túladagolásuk szinte lehetetlenné válik. Használatukkor nincs oxidációs szakasz a Fe2+ Fe3+-ra való átmenetével, és ennek megfelelően a szabad gyökök felszabadulásával. Mindez jelentősen csökkenti a vassó-készítményekre jellemző mellékhatások kockázatát. Tehát Jacobs P. et al. összehasonlította az IDA kezelés hatékonyságát vas-szulfátot (1. csoport) és GPA-t (2. csoport) tartalmazó készítményekkel. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a csoportok között nem volt szignifikáns különbség a hemoglobinszint növekedésében (1. csoport - 121±11 g/l, 2. csoport - 123±15 g/l, p>0,05). Ugyanakkor a ferritin koncentrációja szignifikánsan magasabb volt (p<0,05) у пациентов 1-й группы (12,1±11,3 нг/мл) по сравнению со 2-й (5,5±4,9 нг/мл). Частота возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ также была достоверно больше (р<0,05) в 1-й группе (44,7 %), чем во 2-й (17,5 %).
A humán rekombináns eritropoetint (HRE) sikeresen alkalmazzák az ACD kezelésében. Egyes szerzők szerint az eritropoetin-terápia klinikai hatása nemcsak a vérszegénység korrigálásában és a vérátömlesztés szükségességének csökkentésében áll, hanem az alapbetegség lefolyására gyakorolt ​​lehetséges pozitív hatásban is a citokin jelátviteli kaszkáddal való kölcsönhatás miatt. Tehát Kaltwasser J. et al. a TRE-ben szenvedő RA-s betegek kezelése nemcsak a hemoglobinszint emelkedéséhez, hanem az alapbetegség aktivitásának csökkenéséhez is vezetett.
Vizsgálatunk eredményei azt is kimutatták, hogy a vaskészítmények alkalmazása az IDA kezelésében, a TRE alkalmazása az ACD kezelésében, valamint e gyógyszercsoportok kombinációja a vegyes anémia kezelésében lehetővé tette a hemoglobinszint és a vasanyagcsere normalizálását a legtöbb esetben. betegek. A hemoglobinszint normalizálódása ellenére azonban az RA aktivitás objektív adatai nem változtak szignifikánsan a terápia után, míg 3 hónap elteltével. fenntartó terápia során az RA aktivitás klinikai és laboratóriumi-műszeres mutatóiban jelentős csökkenést figyeltek meg.

Irodalom
1. Kovalenko V.M. A keringési rendszer betegségei: dinamika és elemzés / V.M. Kovalenko, V.M. Kornatsky // Analitikai és statisztikai segítség. 2008. S. 66-79.
2. Smolen J.S. EULAR ajánlások a rheumatoid arthritis kezelésére szintetikus és biológiai betegségeket módosító antireumatikus gyógyszerekkel / J. S. Smolen, R. Landewé, F. C. Breedveld // Ann Rheum Dis. 2011. évf. 70. 1519. o.
3. Kovalenko V.M. A citokin által közvetített anémiás szindróma kialakulásának javítása rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / V.M. Kovalenko, G. P. Kuzmina, O. Ya. Markova // Ukrainian Journal of Rheumatology. 2010. 2. szám (40). 33-38.
4. Doyle M.K. Az anémia korai rheumatoid arthritisben az interleukin 6 által közvetített csontvelő-szuppresszióval jár, de nincs hatással a betegség lefolyására vagy a mortalitásra / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J. Rheumatol. 2008. évf. 3. R. 380-386.
5. Nikolaisen C. Az anaemia differenciálása rheumatoid arthritisben: vashiány paraméterei indiai rheumatoid arthritis populációban / C. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int. 2008. évf. 6. R. 507-511.
6. Tandra M. Vashiány rheumatoid arthritises betegekben, különösen középkorban / M. Tandra, A. Srivastava // International Journal of Systems Biology. 2010. évf. 2. P. 1-5.
7. Bloxham E. Vérszegénység rheumatoid arthritisben: megengedhetjük magunknak, hogy figyelmen kívül hagyjuk? / E. Bloxham, V. Vagadia, K. Scott // Postgrad Med J. 2011. Vol. 87. P. 596-600.
8. Vucelić V. Combined megaloblastic and immunohemolytic anaemia associated - a case report / V. Vucelić, V. Stancić, M. Ledinsky // Acta Clin Croat. 2008. No. 4. R. 239-243.
9. Santen S. Hepcidin and hemoglobin content parameters in the diagnostic of iron deficiency in rheumatoid arthritis patients with anemia / S. Santen, E. Dongen-Lases, F. Vegt // Arthritis & Rheumatisn. 2011. évf. 63. P. 3672-3680.
10. Raj D.S. Az interleukin-6 szerepe a krónikus betegségek vérszegénységében / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. 2009. No. 5. R. 382-388.
11. Sun C. C. Targeting the hepcidin-ferroportin axis to development new treatment strategies for anemia of chronic disease and anemia of põletiku / C. C. Sun, V. Vaja, J. L. Babitt, H. Y. Lin // Am J Hematol. 2012. évf. 87. P. 392-400.
12. Theurl I. A hepcidin expressziójának szabályozásának módjai krónikus betegségek és vashiányos anémiában in vivo / I. Theurl, A. Schroll, M. Nairz // Haematologica. 2011. évf. 96. P. 1761-1769.
13. Galamb C. A humán antibakteriális peptid hepcidinnel homológ új egérmáj-specifikus fehérje túlzottan expresszálódik vas-túlterhelés során / C. Pigeon, G. Ilyin, B. Courselaud // J. Biol. Chem. 2001. évf. 276. R. 7811-7819.
14. Raj D.S. Az interleukin-6 szerepe a krónikus betegségek vérszegénységében / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. 2009. évf. 5. R. 382-388.
15. Knutson M.D. Az erythrophagocytosis után a makrofágokból történő vasfelszabadulást a ferroportin 1 túlzott expressziója szabályozza, és a hepcidin / M.D. Knutson, M. Oukka, L.M. Koss, F. Aydemir, M. Wessling-Resnick // Proc Natl Acad Sci USA. 2005. évf. 102. R. 1324-1328.
16. Chaston T. Bizonyítékok a hepcidin differenciális hatásaira makrofágokban és bélhámsejtekben / T. Chaston, B. Chung, M. Mascarenhas, J. Marks // Gut. 2008. évf. 57. R. 374-382.
17. Adlerova L. Lactoferrin: a review / L. Adlerova, A. Bartoskova, M. Faldyna // Veterinarni Medicina. 2008. évf. 9. P. 457-468.
18. Lang F. Az eryptosis mechanizmusai és jelentősége / F. Lang, K.S. Lang, R.A. Lang // Antioxid Redox Signal. 2006. évf. 8. R. 1183-1192.
19. Moldawer L.L. A cachectin/tumor nekrózis faktor-alfa megváltoztatja a vörösvértestek kinetikáját és in vivo vérszegénységet okoz / L.L. Moldawer, M.A. Marano, N. Wei // FASEB J. 1989. Vol. 3. R. 1637-1643.
20. Libregts S. A krónikus IFN-γ termelés egerekben vérszegénységet idéz elő azáltal, hogy csökkenti a vörösvértestek élettartamát és egy IRF-1/PU.1 tengelyen keresztül gátolja az eritropoézist / S. Libregts, L. Gutierrez, A. Bruin // Blood. 2011. évf. 118. P. 2578-2588.
21. Kullich W. Effects of the chemokin MIP-1alpha on anaemia and gyulladás in rheumatoid arthritis / W. Kullich, F. Niksic, K. Burmucic // Z Rheumatol. 2002. évf. 61. R. 568-576.
22. Zhu Y. The correlation of cytokines TNF alfa, IFN-gamma, Epo with anaemia in rheumatoid arthritis / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2000 évf. 21. R. 587-590.
23. Azt jelenti, R.T. A krónikus betegségek vérszegénységének legújabb fejleményei / R.T. Jelentések // Curr. Hematol. Ismétlés. 2003. évf. 2. R. 116-121.
24. Papadaki H.A. A rheumatoid arthritis krónikus betegségeinek anémiája a csontvelő eritroid sejtjeinek fokozott apoptózisával jár: javulás az antitumor nekrózis faktor-alfa antitest terápiát követően / N.А. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Blood. 2002. évf. 100. R. 474-482.
25. Kojima S. Hyperchromic microcytic anaemia induction of hyperchromic microcytic anaemia metotrexát ismételt orális adagolásával patkányokban / S. Kojima, J. Sasaki, N. Takahashi // J Toxicol Sci. 2012. évf. 37. P. 957-968.
26. Cario H. A homozigóta DHFR mutáció miatti dihidrofolát-reduktáz hiánya megaloblasztos anémiát és agyi foláthiányt okoz, ami súlyos neurológiai betegséghez vezet / H. Cario, D. E. Smith, H. Blom // Am J Hum Genet. 2011. évf. 88. P. 226-231.
27. Lim A.Y. Metotrexát által kiváltott pancytopenia: súlyos és aluljelentett? 5 év alatt 25 eset tapasztalata / A.Y. Lim, K. Gaffney, DG. Scott // Reumatológia 1995. évf. 8. R. 1051-1055.
28. Hirshberg B. Az alacsony dózisú metotrexát biztonsága rheumatoid arthritisben szenvedő idős betegeknél / V. Hirshberg, M.Muszkat, O.Schlesinger // Postgrad Med J. 2000. Vol. 902. R. 787-789.
29. Kalinkina N.V. A metotrexát hatása a hemoglobinszintre rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / N.V. Kalinkina, A.S. Smirnova // Az orvostudomány és a biológia perspektívái. 2010. No. 1. Vol. 2. S. 11.
30. Nurmohamed M.T. Ciklosporin szulfaszalazin által kiváltott aplasztikus anémia kezelésére korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / M.T. Nurmohamed, M. Soesan, M.N. van Oers // Reumatológia. 2000 évf. 12. R. 1431-1433.
31. Yan A. Gold induced marrow supression: a review of 10 case / A. Yan, P. Davis // J Rheumatol. 1990. évf. 1. R. 47-51.
32. Geiger C. Azathioprine-induced suicid erythrocyte death / C. Geiger, M. Föller, K.R. Herrlinger, F. Lang // Inflamm Bowel Dis. 2008. évf. 8. R. 1027-1032.
33. Ballal A. A klorokinos kezelés hatásai a keringő eritropoetinre és a gyulladásos citokinekre akut Plasmodium falciparum maláriában / A. Ballal, A. Saeed, P. Rouina, W. Jelkmann // Ann Hematol. 2009. évf. 5. R. 411-415.
34. Cheng P. Hepcidin-expresszió krónikus betegségek anémiájában és egyidejű vashiányos anémiában / P. Cheng, X. Jiao, X. Wang // Clin Exp Med. 2011. évf. 11. P. 33-42.
35. Smirnova A.S. A krónikus betegségek és a vashiányos vérszegénység differenciáldiagnózisa rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / A.S. Smirnova // „A klinikai, kísérleti, preventív medicina, fogászat és gyógyszerészet aktuális problémái” című 73. nemzetközi tudományos és gyakorlati konferencia anyaga fiatal nők számára. Donyeck, 2011. 125. o.
36. Simek M. Serum transferrin receptor in diagnostic of iron deficiency / M. Simek, A. Remkova, H. Kratochvilova // Bratisl Lek Listy. 2002. évf. 103. P. 449-453.
37. Doyle M.K. Az infliximab plusz metotrexát kezelés javítja az anémiát a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél, függetlenül attól, hogy javult-e más klinikai eredménymutató – három nagy, többközpontú, kettős vak, randomizált klinikai vizsgálat összesített elemzése / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum. 2009. évf. 2. R. 123-131.
38. Dufour C. Etanercept as a salvage treatment for refrakter aplastic anaemia / C. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer. 2009. évf. 4. R. 522-525.
39. Ortiz Z. Folsav és folinsav a mellékhatások csökkentésére rheumatoid arthritis miatt metotrexátot kapó betegeknél / Z. Ortiz, B. Shea, M. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev. 2008. évf. 2.
40. Harten R. A metotrexát toxicitásának csökkentése folsavval / R. Harten // Z Rheumatol. 2005. évf. 5. R. 353-358.
41Morgan S.L. Metotrexát rheumatoid arthritisben: mindig folát pótlást kell adni / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcon // BioDrugs. 1997. évf. 3. R. 164-175.
42. Goddard A. Irányelvek a vashiányos vérszegénység kezelésére / A. Goddard, A. McIntyre, B. Scott // Gut. 2000 évf. 46. ​​P. 1-5.
43. Jacobs P. A vas-polimaltóz komplex jobb toleranciája a vas-szulfáttal összehasonlítva az anémia kezelésében / P. Jacobs, L. Wood // Hematológia. 2000 évf. 5. P. 77-83.
44 Kaltwasser J.P. A rekombináns humán eritropoetin és az intravénás vas hatása a vérszegénységre és a betegség aktivitására rheumatoid arthritisben / J.P. Kaltwasser, U. Kessler, R. Gottschalk, G. Stucki, B. Moller // J. Rheumatol. 2001. évf. 28. R. 2430-2436.

UDC: 166.155.194:616.72-002.77

VÉRSÉGNYÚJTÁS RHEUMATOIDUS ÍZÜLETBEN

M. T. Vatutin N.V. Kalinkina, G. S. Smirnova

M. Gorkijról elnevezett Donyecki Nemzeti Orvostudományi Egyetem, Ukrajna

Az irodalom elemzése a vérszegénység kialakulásának problémáiról rheumatoid arthritisben, mint vétkes az esetek 36-65%-ában. Szöveti hipoxiával jár, és egyrészt a különböző szervek és rendszerek leépüléséhez, másrészt a fő betegség és a beteg prognózisának romlásához vezethet. A vérszegénység patogenetikai hátterének elemzése RA-ban: a gyulladás anyagcseréjében bekövetkezett változások, az eritrociták élettartamának lerövidülése vagy a cisztás agy nem megfelelő termelése, a proinflammatorikus citokinek, gyógyszerek és genetikai tényezők szerepe. A gyógyászati ​​beszédek szerepe is homályban van, mivel zastosovuyutsya a patológia tisztázására és az életminőség javítására.

KULCSSZAVAK: vérszegénység, rheumatoid arthritis

VÉRSÉGNYÚJTÁS RHEUMATOIDUS ÍZÜLETBEN

N.T. Vatutin, N.V. Kalinkina, A.S. Szmirnova

M. Gorkijról elnevezett Donyecki Nemzeti Orvostudományi Egyetem, Ukrajna

A bemutatott szakirodalmi elemzés a rheumatoid arthritis (RA) anémia kialakulásának problémájával foglalkozik, amely az esetek 36-65%-ában alakul ki. Szöveti hipoxiával jár, és egyrészt különböző szervek és rendszerek károsodásához, másrészt az alapbetegség lefolyásának és a beteg prognózisának romlásához vezethet. A vérszegénység patogenetikai mechanizmusait RA-ban vizsgáljuk: a vasanyagcsere változásait, az eritrociták élettartamának lerövidülését, vagy azok nem megfelelő csontvelői termelését, a gyulladást elősegítő citokinek, gyógyszerek és a genetikai faktor szerepét. Szóba kerül az ebben a patológiában alkalmazott, az életminőséget javító gyógyszerek szerepe is.

KULCSSZAVAK: vérszegénység, rheumatoid arthritis

Vérszegénység és reumatikus ízületi gyulladás

M. T. Vatutin, N. V. Kalinkina, G. S. Szmirnova

M. Gorkij Donyecki Nemzeti Orvostudományi Egyetem, Ukrajna

A reprezentált irodalomelemzés az esetek 36-65%-ában kialakuló rheumatoid arthritis (RA) anémia kialakulásának problémájával foglalkozik. Ezt a szövetek hipoxiája kíséri, és egyrészt különféle szervek és rendszerek károsodásához, másrészt a klinikai lefolyás és a beteg prognózisának romlásához vezethet. A vérszegénység patogenetikai mechanizmusai RA-ban: a vas anyagcseréjének megváltozása, a vörösvértestek élettartamának megrövidülése, vagy azok nem megfelelő csontvelő-termelése, proinflammatorikus citokinek, gyógyszerek és genetikai tényezők szerepe. Vizsgáljuk azoknak a gyógyszereknek a szerepét, amelyeket e patológia kezelésében és az életminőség javításában alkalmaznak.

KULCSSZAVAK: vérszegénység, rheumatoid arthritis

A rheumatoid arthritis (PA) az egyik leggyakoribb ízületi gyulladásos betegség, amely a reumatológiai kórképek 10%-át foglalja el. Nemcsak egészségügyi, hanem gazdasági problémát is jelent, hiszen a betegség megjelenése a legtöbb esetben munkaképes korú embereknél figyelhető meg. Az RA-t számos klinikai megnyilvánulás jellemzi, beleértve az extraartikulárisakat is, amelyek közül az egyik a vérszegénység. Szövet hipoxiával jár, és egyrészt különböző szervek és rendszerek károsodásához vezethet, ill

másrészt az alapbetegség lefolyásának és a beteg prognózisának romlására.

JÁRVÁNYTAN

A szakirodalom szerint az RA-ban szenvedő betegek 36-65%-ában alakul ki vérszegénység. Ugyanakkor leggyakrabban krónikus betegség anémiát (ACD) diagnosztizálnak - 25-64%-ban, vashiányos anémiát (IDA) az esetek 36-48,4%-ában és B-12 hiányos anémiát - az esetek 24-29%-ában. . Leírják az aplasztikus és hemolitikus anémia kialakulásának eseteit is.

PATOGENEZIS

Úgy gondolják, hogy a vezető szerepet a fejlesztésben

RA-ban a vérszegénységet a vasanyagcsere megváltozása, az eritrociták élettartamának lerövidülése vagy a csontvelő (BM) nem megfelelő termelése okozza. Ennek oka lehet a különböző proinflammatorikus citokinek (interferon-y, interleukinok (IL), tumor necrosis factor-a (TNFa)) hatása, amelyek szintje és aktivitása jelentősen megnő RA-ban.

Az elmúlt években megállapították, hogy a hepcidin, a májban szintetizált 25 aminosavból álló peptid, a vasanyagcsere univerzális humorális szabályozója. A hepcidin és a vas metabolizmusa közötti kapcsolatot először Pigeon C. és munkatársai írták le. . Neves

A gyulladást elősegítő citokinek, különösen az IL-6 hatására a hepcidin túltermelése megy végbe, ami blokkolja a ferroportin receptorait, egy transzmembrán fehérjét, amely az enterociták által adszorbeált vasat szállítja. Így az ezt a fehérjét tartalmazó sejtekből (makrofágok, enterociták stb.) megszakad a vas exportja a vérbe. Ezt a feltételezést egy in vitro kísérletben megerősítették.

Amelyben a ferroportin és a hepcidin szabályozó funkcióit tanulmányozták. A szerzők 59 újrajelölt patkány eritrocitákat használtak, amelyeket makrofágok fagocitáltak. Az eredmények azt mutatták, hogy az 59Fe körülbelül 70%-a felszabadul a vérbe, ami a ferroportin szabályozó funkciójához kapcsolódik. Megállapították, hogy a hepcidin hatása a makrofágokra a ferroportin szintjének és az 59Fe mennyiségének csökkenéséhez vezetett a vérben. Hasonló hatást tapasztaltak, amikor az egereket szintetikus hepcidinnel in vivo injektálták.

A vasanyagcsere változásai a makrofágok fagocita aktivitásának növekedése következtében is bekövetkezhetnek. Bizonyíték van arra, hogy ezt elősegíti az IL-1, amely a neutrofilekre hatva laktoferrin felszabadulásához vezet belőlük; ez utóbbi megköti a szabad vasat és gyorsan eljuttatja a makrofágokhoz.

Az RA-ban szenvedő betegek vérszegénységének kialakulásában bizonyos szerepet játszik az eritrociták élettartamának lerövidülése, amely valószínűleg a retikuloendoteliális rendszer aktivitásának növekedésével és a fagocitózis növekedésével jár. A vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a prosztaglandin E2 gyulladásos mediátor aktiválja a Ca2+ permeábilis kationos és Ca2+ érzékeny K+ csatornákat, ami az eritrocita membrán hiperpolarizációját eredményezi. Ez a foszfatidil-szerin eltolódásához vezet a belsőről

külső sejtfal, ahol receptorként működik, amely magához vonzza a makrofágokat. Ezt követi az eritrociták makrofágok általi felismerése, majd fagocitózisukkal. Egy egereken végzett kísérlet során kimutatták, hogy a TIF-a vagy endotoxin bejuttatása az eritrociták élettartamát is lerövidíti.

Számos tanulmány eredményei kimutatták, hogy a vérszegénység kialakulása RA-ban összefüggésbe hozható a gyulladást elősegítő citokinek azon képességével, hogy megzavarják a vörösvértestek képződését. Ennek egyik mechanizmusa lehet a vas újraeloszlása ​​(a hem szintéziséhez szükséges Fe2+ mennyiségének csökkenése a vérszérumban, annak megfelelő mennyisége a depóban). Ismeretes, hogy az eritroblasztokban a hem szintézisének fő vasforrása a vastartalmú makrofágok (sziderofágok), amelyek a fagocitált öreg eritrocitákból vagy a vérben keringő transzferrin fehérjéből kapják a Fe2+ ionokat. A gyulladást előidéző ​​citokinek (interleukin-1 (IL-1), tumor nekrotikus alfa faktor (TNF-a) stb.) hatására a sziderofágok túlzottan aktiválódnak, ami fokozza a fagocitózist és blokkolja a vas-transzfer képességét. eritroblasztok.

A citokinek közvetlen toxikus hatása az eritropoetinre szintén vérszegénység kialakulásához vezethet. Különösen a makrofág gyulladásos protein 1a rendelkezik ilyen hatással, amelynek szintje a vérszegénységben szenvedő RA-betegek vérszérumában szignifikánsan magasabb volt, mint a nem anémiás betegekben. Egy másik, RA-ban és anémiában szenvedő betegeken végzett vizsgálatban a vér TNF-a szintjének emelkedését a szérum eritropoetin koncentrációjának csökkenése kísérte. Ez lehetővé tette a szerzőknek, hogy azt sugallják, hogy a TNF-a gátolja ennek a telep-stimuláló faktornak a termelődését. Kimutatták, hogy a gyulladásos citokinek az eritropoetin receptorokra és a hozzájuk kapcsolódó intracelluláris jelátviteli mechanizmusokra (mitogén és tirozin kináz foszforiláció) is gátló hatást fejtenek ki, és így gátolják a sejtproliferációt.

Papadaki H.A. et al. RA-ban és anémiában szenvedő betegeknél az apoptotikus sejtek számának növekedését és a normál CD34+/CD71+ és C036+/glikoprotein A+ sejtek számának csökkenését tapasztaltuk a BM-ben. Ugyanakkor a kolóniaképző eritroid egységek (CFUe) csökkenése is megfigyelhető volt. Ugyanakkor pozitív korrelációt találtak a szint között

TNF-a és az apoptotikus sejtek száma és negatív - a CFUe számával és a hemoglobin szintjével. Ennek alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a TNF-a az eritroid prekurzorok apoptózisát okozza a BM-ben, ami a hemoglobinszint csökkenéséhez vezet.

Egy genetikai tényező is szerepet játszhat a vérszegénység kialakulásában RA-ban szenvedő betegeknél. Ioezor a1. segítségével

Polimeráz láncreakció segítségével vizsgáltuk az RA-ban szenvedő betegek vérszegénységének előfordulása és a TNF-a receptor I (TOTEMA) és II OSHRRZRSh polimorfizmusa közötti kapcsolatot. Az eredmények azt mutatták, hogy a vérszegénység előfordulási gyakoriságának növekedését figyelték meg a génben lévő allél jelenlétében, maximális gyakorisággal a homozigóták OS-ében. Ugyanakkor az IDA-ban szenvedő betegek TOTEMA genotípussal rendelkeztek, és azzal

AHZ - a TOTEMA-ban és a T taRRZRSh-ban.

Beszámoltak arról, hogy RA-ban szenvedő betegeknél csökkent a B12-vitamin és a folsav, az erythropoiesis legfontosabb tényezője.

A GYÓGYSZEREK HATÁSA A

A VÉRHAJTÁS KIALAKULÁSA

A vérszegénység kialakulását az RA kezelésére használt gyógyszerek hatása is okozhatja. A metotrexát, az RA "arany" standard kezelése, mérgező lehet a csontvelőre és a vérsejtekre, vérszegénységet okozva. Különösen gyakran a metotrexát, amely a dihidrofolát-reduktáz erős inhibitora, megaloblasztos vérszegénységet okoz. Ez a gyógyszer megzavarja a dezoxiuridin-monofoszfát metilációs folyamatát, aminek eredményeként az utóbbi foszforilálódik és dezoxiuridin-trifoszfáttá alakul, amely felhalmozódik a sejtben és beépül a DNS-be. Ennek eredményeként hibás DNS szintetizálódik, amelyben a timidint részben uridin helyettesíti, ami megaloblasztos vérszegénységhez vezet.

A szakirodalom szerint a metotrexát kis (heti 12,5 ± 5 mg) adagja is vérszegénységet okozhat. Ugyanakkor bizonyíték van a metotrexát alacsony dózisainak biztonságosságára, sőt a hemoglobinszint emelkedésére is az RA-ban szenvedő idős betegek (átlagéletkor 78,8 év) kezelésében. Tehát 33 betegnél, akik 2 évig metotrexátot szedtek 7,5 mg/hét dózisban, a hemoglobinkoncentráció 124 g/l-ről 130 g/l-re emelkedett.

A szulfaszalazin és az aranykészítmények használata vérszegénységhez (gyakran aplasztikus) is vezethet. Yippo-yates! M. T. e! a1. súlyos pancitopéniát regisztráltak egy 4 hónapig szulfaszalazint szedő betegnél

tsev; míg a hemoglobinszint alig haladta meg az 54 g/l-t. Egy másik tanulmány pancytopenia kialakulását figyelte meg 10 betegből 7-nél, akik aranykészítményeket szedtek RA-ra.

Az azatioprin csontvelő-szuppressziót is kiválthat. Ez a gyógyszer arra is képes, hogy a foszfatidil-szerint a vörösvértestek külső héjába, ráncosodását, majd sejthalált okozza.

Az aminokinolin gyógyszerek alkalmazása egyrészt az eritropoetin termelés megzavarásához és ennek megfelelően vérszegénység kialakulásához vezethet, másrészt ezek a gyógyszerek gyulladáscsökkentő hatásúak, csökkentik a IL-1, IL-6, amely csökkenti az RA aktivitását, az ízületi megnyilvánulások súlyosságát és a vérszegénységet.

DIAGNOSZTIKA

Mint már említettük, leggyakrabban RA esetén ACD vagy IDA alakul ki. Mivel hasonló klinikai és laboratóriumi jellemzőkkel rendelkeznek, ez bonyolítja a differenciáldiagnózist. Ugyanakkor úgy gondolják, hogy az ACD általában normocitikus és mérsékelten hipokróm jellegű, a szérum vastartalma ebben a vérszegénységben kissé csökkenthető, és a szérum teljes vaskötő képessége (TIBC) általában a határértéken belül van. normál tartományban vagy mérsékelten csökkent, a ferritin koncentrációja megfelel a normálnak vagy enyhén emelkedett. Valódi vashiány esetén a vérszegénység mindig hipokróm mikrocitás, a TIBC növekedésével és a ferritin koncentrációjának csökkenésével jár.

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a fő különbség az ACD és az IDA között a ferritin szintje a vérszérumban. Tehát Davidson A. et al. normocytás anémiában szenvedő RA-s betegekben a ferritin koncentrációja a normál tartományon belül volt, a mikrocitás anémiában szenvedő betegeknél pedig csökkent (<110 мкг/л). На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что дефицит железа у больных РА проявляется микроцитарной анемией, сопровождающейся существенным снижением уровня ферритина в сыворотке крови.

Ugyanakkor Saravana S., Rai A. úgy véli, hogy a szérum ferritin koncentrációjának meghatározása nem megbízható jele az IDA-nak, mivel az RA akut fázisában a mennyisége növelhető. társ-

Szerintük az ilyen betegeknél az IDA diagnosztizálásához meg kell határozni a protoporfirin szintjét, amely a mitokondriumokban képződik, és vassal kombinálva hemmé alakul. Koncentrációjának növekedése azt jelzi, hogy az eritrociták progenitor sejtjei nem rendelkeznek elegendő vassal a hem szintéziséhez. Az IDA-val a protoporfirin szintje megemelkedik, és a vasterápia hátterében visszatér a normális szintre.

A jelentések szerint az IDA és az ACD között különbséget lehet tenni az oldható transzferrin receptor (RT) koncentrációjának meghatározásával. Így egy 130, RA-ban szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálatban az összes IDA-ban szenvedő betegnél (25) a TA szintje a szérumban szignifikánsan magasabb volt, mint a vérszegénységben nem szenvedő betegeknél (40) - 4,2-19,2 óra/c1b és 1,3-3,0 hrscrs^/ c1b. 70 (54%) ACD-s betegnél a koncentrációja normális vagy a normál alatt volt (0,9-3,0 óra/c1b), 60-ban (46%) magasabb (3,2-11,0 óra/c1b). Egy másik munkában azt is megjegyezték, hogy anémiában szenvedő RA-s betegekben az RT koncentrációja szignifikánsan magasabb volt, mint az egészséges egyénekben. Ugyanakkor negatív korrelációt figyeltek meg az RT szintje és a vörösvértestek száma, hemoglobin, szérum vas, pozitív korrelációt figyeltek meg az eritrociták ülepedési sebességével (ESR) és a szérum eritropoetin koncentrációjával.

MEGELŐZÉS

A vérszegénység megelőzésében RA-ban az egyik fő helyet az alapbetegség megfelelő kezelése foglalja el. Egyes szerzők szerint az új generációs gyógyszerek alkalmazása az RA - betegségmódosító gyógyszerek - alkalmazása növelheti a hemoglobin koncentrációját. Így, amikor a metotrexáttal végzett alapterápia mellé TNF-antagonistát, az inflixi-mabot adták, RA-ban és anémiában szenvedő betegek hemoglobinszintje szignifikánsan (p=0,0001) 10-20 g/l-rel emelkedett (50). Pozitív hatás a hemoglobin szintjére és egy másik TNF-antagonista - etanercept.

A metotrexátot kapó betegeknek folsavat nemcsak folsavhiányos vérszegénység kialakulása esetén írnak fel, hanem annak megelőzésére is, ami nemcsak hiányát szünteti meg, hanem a citosztatikus toxicitást is csökkenti. A megaloblasztos vérszegénység kezelésére és megelőzésére RA-ban szenvedő betegeknél kalcium-folinát, a folsav antagonisták ellenszere alkalmazható. Segít helyreállítani a folsav anyagcserét, megakadályozza a csontvelői sejtek károsodását, védi a vérképzést, helyreállítja a bioszintézist

nukleinsavakat, és kompenzálja a szervezet folsavhiányát.

Tekintettel az RA-ban szenvedő betegek vérszegénységének magas előfordulási gyakoriságára, sürgős kérdés a korrekciós módszerek kidolgozása. Az anémia kialakulását okozó alapbetegség sikeres kezelése általában lehetővé teszi a meglévő hematológiai rendellenességek normalizálását. Ha az alapbetegség hatékony kezelése nem lehetséges, a vérszegénység korrigálását célzó terápiát alkalmazzák. Egyes ajánlások szerint vashiány esetén a betegeknek vaskészítményeket is felírnak, főleg parenterálisan. A vas orális formáinak ACD-ben való alkalmazásának akadálya a bélben való felszívódásuk korlátozott lehetőségei, mind a gyulladás, mind a hepcidin hatása miatt. Ruiz-Argtielles G.J. et al. vaskészítmények RA-betegeknek adásával a hemoglobinszint 103 g/l-ről 125 g/l-re emelkedett. Hasonló eredmények születtek egy másik vizsgálatban is: 47 vérszegény betegnél 8 intravénás vaskészítmény-infúziót követően a hemoglobinszint 78 +/- 17,2 g/l-ről 134 +/- 10,7 g/l-re, a hematokrit 0,27 +/-ről - 0,05-0,42 +/-0,03.

A vasterápia célszerűségéről ilyen betegeknél azonban kétértelműek a vélemények. A vasterápia különösen nem javasolt magas vagy normál ferritinszinttel (> 200 µg/L) szenvedő, nem vashiányos ACD-s betegeknél a mellékhatások fokozott kockázata miatt.

A kobalamint sikeresen alkalmazták a metotrexát olyan mellékhatásainak kijavítására, mint a vérszegénység (59). Tehát az egyik vizsgálatban (60) a betegeknél történő alkalmazása után a B12-vitamin koncentrációja a vérszérumban jelentősen megnőtt. A betegek többségénél (77,8%) a megaloblasztos vérszegénység okozta neurológiai tünetek is megszűntek.

A humán rekombináns eritropoetint (HRE) sikeresen alkalmazták az RA-val összefüggő ACD kezelésében. Így a 30 ilyen beteg közül, akik hetente kétszer 150 NE/kg dózisban szubkután CRE-t kaptak, 28 (93%) Arndt U. et al. a hemoglobinszint 103 g/l-ről 133 g/l-re emelkedett. Pettersson T. et al. azt találta, hogy 12 RA-ban és ACD-ben szenvedő beteg közül 9-ben a hemoglobin-koncentráció 102 g/l-ről 150 g/l-re, az eritropoetin-koncentráció 13 pmol/l-ről 26,8 pmol/l-re nőtt 8 hetes TRE-kezelés után. Hasonló eredményeket kaptak más vizsgálatokban is.

niyah .

Ugyanakkor bizonyíték van arra, hogy a vaskészítmények és az eritropoetin nem hatékonyak az ACD kezelésében az RA hátterében. Ezzel kapcsolatban a szerző alternatívát javasolt a magzati és felnőtt hemoglobinban, vérlemezkékben és eritrocitákban, valamint citokinekben és növekedési faktorokban gazdag köldökzsinórvér transzfúzió formájában. Ezzel a technikával a szerző nem csak 28 RA-ban szenvedő beteg ACD kezelésében ért el jó eredményeket, hanem növelte náluk a perifériás hematopoliterature koncentrációját is.

etikus őssejtek (2,03%-ról 23%-ra). Végül pedig nemrégiben beszámoltak az allogén csontvelő-transzplantáció kiváló hatásáról az ilyen vérszegénység kezelésében RA-ban szenvedő betegeknél.

Így az irodalmi áttekintésben bemutatott adatok azt mutatják, hogy sok RA-ban szenvedő betegnél gyakran alakul ki vérszegénység. Genezise többoldalú, nagyon összetett és nem kellően tanulmányozott. Ugyanakkor az anémia időben történő felismerése és optimális korrekciója jelentősen javítja az ilyen betegek életminőségét és prognózisát.

Kovalenko V.M. A keringési rendszer betegségei: dinamika és elemzés / V.M. Kovalenko, V. M. Kornatsky // Analitikai és statisztikai segítség. - 2008. - S. 66-79.

2. Wolfe F. Anémia és vesefunkció rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / F. Wolfe, K. Michaud // J. Rheumatol. - 2006. - 8. sz. - P. 1467-1468.

3. Peeters H.R. A vérszegénység lefolyása és jellemzői a közelmúltban fellépő rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / H.R. Peeters, M. Jongen-Lavrencic // Ann Rheum Dis. - 1996. - 55. sz. - P. 162-168.

4. Doyle M.K. Az anémia korai rheumatoid arthritisben az interleukin 6 által közvetített csontvelő-szuppresszióval jár, de nincs hatással a betegség lefolyására vagy a mortalitásra / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J. Rheumatol. - 2008. - 3. sz. - P.380-386.

5. Nikolaisen C. Az anaemia differenciálása rheumatoid arthritisben: vashiány paraméterei indiai rheumatoid arthritis populációban / C. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int. -

2008. - 6. sz. - P.507-511.

6. Ravindran V. Anémia rheumatoid arthritisben: high prevalence of iron-deficiency anaemia in Indian patients / V. Ravindran, S. Jain, D.S. Mathur // Rheumatol Int. - 2006. - 12. sz. - P. 1091-1095.

7. Agrawal S. Anémia rheumatoid arthritisben: a vas-, B12-vitamin- és folsavhiány szerepe, valamint az eritropoetinre való reagálás / S. Agrawal, R. Misra, A. Aggrawal // Ann Rheum Dis. - 1990. - 2. sz. -P. 93-98.

8. Vreugdenhil G. Vérszegénység rheumatoid arthritisben: a vas, a B12-vitamin és a folsavhiány szerepe, valamint az eritropoetin válaszkészség / G. Vreugdenhil, A.W. Wognum, H.G. van Eijk, A.J. Swaak // Ann Rheum Dis. - 1990. - 2. sz. - P. 93-98.

9. Kuruvilla J. Aplasztikus anémia tumor nekrózis faktor-alfa inhibitor beadása után / J. Ku-ruvilla, H.A. Leitch, L.M. Vickars // Eur J Haematol. - 2003. - 5. sz. - P. 396-398.

10. Vucelic V. Combined megaloblastic and immunohemolytic anaemia related-a case report / V. Vucelic, V. Stancic, M. Ledinsky // Acta Clin Croat. - 2008. - 4. sz. - P.239-243.

11. Solomatina M.A. Vérszegénység krónikus betegségekben / M.A. Solomatina, V.K. Alpidovsky // Az Oroszországi Népek Barátság Egyetemének közleménye. - 1999. - 1. sz. - S. 36-38.

12. Raj D.S. Az interleukin-6 szerepe a krónikus betegségek vérszegénységében / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. -

2009,-№5.-P. 382-388.

13. Matsumura I. A krónikus betegségek anémiájának patogenezise / I. Matsumura, Y. Kanakura // Nippon Rinsho.

2008. - 3. sz. - P. 535-539.

14. Weiss G. Krónikus betegségek anémiájának patogenezise és kezelése / G. Weiss // Blood Rev. - 2002. - 2. sz. - P. 87-96.

15. Maciejewski J.P. Az emberi hematopoiesis nitrogén-monoxid-elnyomása in vitro. Hozzájárulás a gamma-interferon és a tumor nekrózis faktor-alfa gátló hatásához // J.P Maciejewski, C. Selleri, T. Sato // J. Clin Invest. - 1995. - 96. sz. - P. 1085-1092.

16. Rafferty S.P. A hemoglobin expresszió gátlása nitrogén-monoxid-szintáz heterológ termelésével a K562 eritroleukémiás sejtvonalban / S.P. Rafferty, J.B. Domachowske, H.L. Malech // Vér. - 1996. - 88. sz. - P. 1070-1078.

17. Li H. Módszer kidolgozása hepcidin érzékeny és kvantitatív meghatározására humán szérumban LC-MS/MS alkalmazásával / H. Li, M.J. Rose, L. Tran, J. Zhang, L.P. Miranda, C.A. James, B.J. Sasu // J. Pharmacol Toxicol Methods. - 2009. - 179. sz. - 171-180.

18. Raj D.S. Az interleukin-6 szerepe a krónikus betegségek vérszegénységében / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. -2009,-№5.-P. 382-388.

19. Galamb C. A humán antibakteriális peptid hepcidinnel homológ új egérmáj-specifikus fehérje túlzottan expresszálódik vas-túlterhelés során / C. Pigeon, G. Ilyin, B. Courselaud // J. Biol. Chem. - 2001. - 276.-P. 7811-7819.

20. Kemna E. A hepcidin, szérum vas és plazma citokinszintjének időbeli elemzése LPS-sel injektált emberben / E. Kemna, P. Pickkers, E. Németh // Blood. - 2005. - 5. sz. - P. 1864-1866.

21. Az erythrophagocytosis után a makrofágokból a vas felszabadulását a ferroportin 1 túlzott expressziója szabályozza, és a hepcidin / M.D. Knutson, M. Oukka, L.M. Koss // Proc Natl Acad Sci U S A. - 2005. - No. 102. - P. 1324-1328.

22. Bizonyíték a hepcidin makrofágokra és bélhámsejtekre gyakorolt ​​eltérő hatásaira. belek. 2008 márc. 57(3):374-82. Chaston T. Bizonyítékok a hepcidin differenciált hatásaira makrofágokban és bélhámsejtekben / T. Chaston, B. Chung, M. Mascarenhas // Gut. - 2008. - 57. sz. - P. 374-382.

23. Lang F. Az eryptosis mechanizmusai és jelentősége / F. Lang, K.S. Lang, P.A. Lang // Antioxid Redox Signal. - 2006. - 8. sz. - P. 1183-1192.

24. Moldawer L.L. A cachectin/tumor nekrózis faktor-alfa megváltoztatja a vörösvértestek kinetikáját és in vivo vérszegénységet okoz / L.L. Moldawer, M.A. Marano, H. Wei // FASEB J. - 1989. - No. 3. - P. 1637-1643.

25. Weiss G. Krónikus betegségek anémiája / G. Weiss, L.T Goodnough // Új. Eng. J. Med. - 2005. - 10. szám -P. 1011-1023.

26. Wood Marie E. A hematológia és az onkológia titkai / Marie E. Wood, Paul A. Bunn [ford. angolból].- Moszkva: Binom, 1997. -38 p.

27. Baer A.N. A vérszegénység patogenezise rheumatoid arthritisben: klinikai és laboratóriumi elemzés / A.N. Baer, ​​E.N. Dessypris, S.B. Krantz // Semin Arthritis Rheum. - 1990. - 4. sz. - P. 209-223.

28. Smith M.A. Krónikus betegség vérszegénysége rheumatoid arthritisben: az eritropoetinre adott tompa válasz és a csontvelői makrofágok interleukin-1-termelésének hatása // M.A. Smith, S.M. Knight, P.J. Maddi-son // Ann Rheum Dis. - 1992. - 6. sz. - P. 753-757.

29. Kullich W. Effects of the chemokin MIP-lalpha on anaemia and gyulladás in rheumatoid arthritis / W. Kullich, F. Niksic, K. Burmucic // Z Rheumatol. - 2002. - 61. sz. - P. 568-576.

30. Zhu Y. The correlation of cytokines TNF alfa, IFN-gamma, Epo with anaemia in rheumatoid arthritis / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. - 2000. - 21. sz. - P. 587-590.

31. Azt jelenti, R.T. A krónikus betegségek vérszegénységének legújabb fejleményei / R.T. Jelentések // Curr. Hematol. Ismétlés. -2003,-№2.-P. 116-121.

32. Papadaki H.A. A rheumatoid arthritis krónikus betegségeinek anémiája a csontvelő eritroid sejtek fokozott apoptózisával jár: javulás a tumor nekrózis faktor-alfa antitest terápia után / H.A. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Blood. - 2002. - 100. sz. - P. 474-482.

33. Glossop J.R. Vérszegénység rheumatoid arthritisben: összefüggés polimorfizmussal a tumor nekrózis faktor receptor I és II génjében / J.R. Glossop, P.T. Dawes, A.B. Hassell // J Rheumatol. - 2005. - 9. sz. - P. 1673-1678.

34. Segal R., Baumoehl Y., Elkayam O. (2004) Anémia, szérum B12-vitamin és folsav rheumatoid arthritisben, arthritis psoriaticában és szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél. Rheumatol Int, 24(1): 14-19.

35. Nakazaki S. Cytopenia társult alacsony dózisú pulzáló metotrexáttal a rheumatoid arthritis kezelésében / S. Nakazaki, T. Murayama // Ryumachi. - 2001. - 6. sz. - P. 929-937.

36. Bolla G. Egyidejű akut megaloblasztos vérszegénység és tüdőgyulladás: alacsony dózisú metotrexátterápia súlyos mellékhatása rheumatoid arthritis során / G. Bolla, P. Disdier, J.R. Harle // Clin Rheumatol. -1993,-№4.-P. 535-537.

37. Lim A.Y. Metotrexát által kiváltott pancytopenia: súlyos és aluljelentett? 5 év alatt 25 eset tapasztalata / A.Y. Lim, K. Gaffney, DG. Scott // Reumatológia - 1995. - 8. sz. - P. 1051-1055.

38. Hirshberg B. Az alacsony dózisú metotrexát biztonságossága rheumatoid arthritisben szenvedő idős betegeknél / B. Hirshberg, M. Muszkat, O. Schlesinger // Postgrad Med J. - 2000. - No. 902. - P. 787-789.

39. Nurmohammed M.T. Ciklosporin szulfaszalazin által kiváltott aplasztikus anémia kezelésére korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / M.T. Nurmohamed, M. Soesan, M. H. van Oers // Reumatológia. - 2000. - 12. sz. -P. 1431-1433.

40. Yan A. Gold induced marrow supression: a review of 10 case / A. Yan, P. Davis // J Rheumatol. -1990. -#1. -P. 47-51.

41. Azathioprin-induced suicid erythrocyte death / C. Geiger, M. Foller, K.R. Herrlinger // Inflamm Bowel Dis. - 2008. - 8. sz. - P. - 1027-1032.

42. A klorokinos kezelés hatásai a keringő eritropoetinre és a gyulladásos citokinekre akut Plasmodium falciparum maláriában / A. Ballal, A. Saeed, P. Rouina // Ann Hematol. - 2009. - 5. sz. - P. 411-415.

43. Giordano N. Megnövekedett vasraktározás és anémia rheumatoid arthritisben: hasznossága a dezferrioxamin / N. Giordano, A. Fioravanti, S. Sancasciani // Br Med J. - 1984. - No. 6450. - P. 961-962 .

44. Vörössejtek ferritintartalma: a rheumatoid arthritis vérszegénységében előforduló vashiányos indexek újraértékelése / A. Davidson, M.B. Van der Weyden // Br Med J. - 1984. - No. 289. - P. 648-650.

45. Saravana S. Anaemia of chronic disease in patients with rheumatoid artlmtis-use of cink protoporphyrin (ZPP) level / S. Saravana, A. Rai // J Rheumatol. 1990. - 2. sz. - 446. o.

46. ​​Garrett S. A cink protoporfirin és a vashiányos erythropoiesis / S. Garrett, M. Worwood // Acta Haematol. - 2004. - 91. sz. - P. 21-25.

47. Hastka J. Cink protoporfirin krónikus rendellenességek anémiájában / J. Hastka, J. J. Lasserre, A. Schwarzbeck // Blood. - 1993. - 81. sz. - P. 1200-1204.

48. Margetic S. Soluble transferrin receptor and transferrin receptor-ferritin index in iron deficiency anaemia and anemia in rheumatoid arthritis / S. Margetic, E. Topic, D.F Ruzic // Clin Chem Lab Med. - 2005. - 3. sz. - P. 326-331.

49. Chijiwa T. A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek szérum transzferrin receptorszintjei korrelálnak a vérszegénység mutatóival / T. Chijiwa, KNishiya, K. Hashimoto // Clin Rheumatol. - 2001. - 5. sz. - P. 307313.

50. Doyle M.K. Az infliximab plusz metotrexát kezelés javítja a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek vérszegénységét, függetlenül attól, hogy javult-e az egyéb klinikai eredmények javulása – három nagy, többközpontú, kettős vak, randomizált klinikai vizsgálat összesített elemzése / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum. - 2009. - 2. sz. - P.123-131. Epub 2008.

51. Dufour C. Etanercept as a salvage treatment for refrakter aplastic anaemia / C. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer. - 2009. - 4. sz. - P. 522-525.

52. Ortiz Z. Folsav és folinsav a mellékhatások csökkentésére rheumatoid arthritis miatt metotrexátot kapó betegeknél / Z. Ortiz, B. Shea, M. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev. - 2008. - 2. sz.

53. Harten P. A metotrexát toxicitásának csökkentése folsavval / P. Harten // Z Rheumatol. - 2005. - 5. szám -P. 353-358.

54Morgan S.L. Metotrexát rheumatoid arthritisben: mindig folát pótlást kell adni / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcon//BioDrugs. - 1997. - 3. sz. - P. 164-175.

55. NKF-K/DOQI Klinikai gyakorlati irányelvek krónikus vesebetegségek anémiájára: frissítés 2000 // Am. J. Kidney Dis. - 2001. - 37. sz. - P. 182-238.

56. Ruiz-Arguelles G.J. Az orális vas-hidroxid-polimaltóz hatástalansága vashiányos vérszegénységben / G.J. Ruiz-Arguelles, A. Diaz-Hemandez, C. Manzano // Hematológia. - 2007. - 12. sz. - P. 255-256.

57. Reynoso-Gomez E. A teljes dózisú intravénás vasinfúzió biztonságossága és hatékonysága vashiányos vérszegénység kezelésében felnőtt, nem terhes betegeknél / E. Reynoso-Gomez, V. Salinas-Rojas, A. Lazo-Lang-ner // Rev Invest Clin. - 2002. - 54. sz. - P. 12-20.

58. Weiss G., Goodnough L.T. Krónikus betegségek vérszegénysége / G. Weiss, L.T. Goodnough // Új. Eng. J. Med. -2005. - No. 10. - P. 1011-1023.

59. Vidal-Alaball J. Orális B12-vitamin versus intramuscularis B12-vitamin B12-vitamin-hiány esetén / J. Vidal-Alaball, C.C. Butler, K. Hood // Cochrane Database Syst Rev. - 2005. - 3. sz.

60. Bolaman Z. Orális versus intramuszkuláris kobalamin kezelés megaloblasztos anémiában: egyközpontú, prospektív, randomizált, nyílt vizsgálat / Z. Bolaman, G. Kadikoylu, V. Yukselen // Clin Ther. - 2003. -12. sz.-P. 3124-3134.

61. Dyjas R. A rekombináns humán eritropoetin (rHuEPO) hatása a kiválasztott hormonok plazmaszintjére rheumatoid arthritisben szenvedő nőknél / R. Dyjas, M. Bulanowski, R. Ficek // Pol Arch Med Wewn.

2005. - 114. sz. - 731-737.

62. Arndt U. A vashiányos erythropoiesis korrekciója a krónikus betegségek anémiájának kezelésében rekombináns humán eritropoetinnel / U. Arndt, J.P. Kaltwasser, R. Gottschalk // Ann Hematol. - 2005. - 3. sz. - P. 159-166.

63. Pettersson T. Exogén eritropoetin hatása a hem szintézisére rheumatoid arthritisben szenvedő anémiás betegeknél / T. Pettersson, K. Rosenlof, E. Laitinen // Br J Rheumatol. - 2004. - 6. sz. - P. 526-529.

64. Gudbjomsson B. Response of anemia in rheumatoid arthritis to treatment with subcutan recombinant human erythropoetin / B. Gudbjomsson, R. Hallgren, L. Wide // Ann Rheum Dis. - 1992. - 6. sz. -P. 747-752.

65. Peeters H.R. A vérszegénység lefolyása és jellemzői a közelmúltban fellépő rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél / H.R. Peeters, M. Jongen-Lavrencic // Ann Rheum Dis. - 1996. - 55. sz. - P. 162-168

66. Bhattacharya N. Placenta köldökzsinór teljes vérátömlesztése a vérszegénység leküzdésére az előrehaladott rheumatoid arthritis és a soványság hátterében, és lehetséges szerepe immunadjuváns terápiaként / N. Bhat-tacharya // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2006. - 33. sz. - P. 28-33.

67 Burt R.K. Jövőbeli stratégiák a hematopoietikus őssejt-transzplantációban rheumatoid arthritisben / R.K. Burt, W. Barr, Y. Oyama // J Rheumatol Suppl. - 2001. - 64. sz. - P. 42-48.

68. Lowenthal R.M. Rheumatoid arthritis 20 éves remissziója 2 betegnél allogén csontvelő-transzplantáció után / R.M. Lowenthal, D.S. Gill // J Rheumatol. - 2006. - 33. sz. - P. 812-813.

© Vatutin M.T., Kalinkina H.V., Smirnova G.S., 2010

ETO: 616.127-005.8-076

ÚJDONSÁG A BIOMARKEREK ALKALMAZÁSÁBAN AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMÁBAN

O.V. Petyunina, N.P. Kopitsa, O.V. Degtyarev

A JI.T. után elnevezett Terápiás Intézet Ukrajnai Orvostudományi Kis Akadémia, Harkov, Ukrajna

Az EKG-n ischaemiás elváltozások hiányában biomarker értékelésre van szükség a myocardialis infarktus (MI) kizárására, és további diagnosztikai vizsgálatokra az ischaemia kizárására MI-ben nem szenvedő betegeknél. Bár számos biomarkert használnak rutinszerűen az MI diagnosztizálására, ezek közül csak három – a mioglobin, a kreatin-foszfokináz-MB (CPK-MB) és a troponin – a leggyakrabban használt kardiológiai gyakorlatban. Ezenkívül ezeket a markereket arra is használják, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akiknél fennáll az ismétlődő szívesemények kockázata. Az akut koszorúér-szindróma számos új biomarkere közül külön tanulmányok eredményei szerint nagy reményeket fűznek a lipoprotein-asszociált foszfolipáz A2-hez - a plakkok lokális gyulladásának markeréhez, egy rendkívül érzékeny troponinhoz, amely lehetővé teszi az MI diagnosztizálását már az első 2 óra. A szívizomkárosodás új markere ígéretes lehet - szív szabad zsírsavkötő fehérje (H-PABP), mátrix metalloproteináz-9, mieloperoxidáz. Annak ellenére azonban, hogy az atherogenesis molekuláris mechanizmusait tükröző, folyamatosan növekvő számú új biomarkerek sokfélesége, a kezdetektől a szívizom nekrózisig terjed, ma már csak 3 – a troponinok, a BNP-k és a CRP-k – talált gyakorlati alkalmazásra a klinikai kardiológiában. szerepel a nemzetközi Új ajánlásokban, mint diagnosztikai és prognosztikai markerek az ACS kezelésében. Ugyanakkor csak a troponin az egyetlen biomarker, amelyet az ACS-ben szenvedő betegek diagnosztizálására, prognózisára és kezelésére használnak.

KULCSSZAVAK: akut koronária szindróma, biomarkerek, mioglobin, kreatin-foszfokin-per-MB, troponin, CRP, mátrix metalloproteináz

A rheumatoid arthritisben (RA) szenvedő betegek vérszegénységének időben történő korrekciója a terápia fontos szempontja. A vérszegénység prevalenciája az esetek 30-70%-a között változik, és az elmúlt 20 évben csökkenni látszik az agresszív kezelési stratégiák klinikai gyakorlatba való bevezetése óta, beleértve a biológiai szerek alkalmazását is. A vérszegénység okai között szerepel a vérképző faktorok hiánya (vas, B12-vitamin, folsav), a krónikus gyulladás (krónikus betegségek vérszegénysége - ACD), az autoimmun folyamatok (autoimmun hemolitikus anémia) és a gyógyszerek toxikus hatásai (aplasztikus anémia) (Wilson). A., 2004 ) (1. ábra).

A vas anyagcseréje a szervezetben. GIT – gyomor-bél traktus (Andrews N.C., 2008)

Az ACD prediktorai a DAS28 által meghatározott magas betegségaktivitás, a rheumatoid faktor szeropozitivitása, a glükokortikoidok és a nem szelektív nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása, valamint az egyidejűleg jelentkező hematológiai rendellenességek (Moller B. et al., 2014). Az ACD indukálója a hepcidin fehérje, az emberi szervezet fő vasszabályozó hormonja. Először izolálták a fehérjét, amelyet később hepcidinnek (lat. hep - máj, cidin - antimikrobiális tulajdonságok) neveztek el, C.H. Park 2000-ben, amikor a testnedvek antimikrobiális tulajdonságait tanulmányozta. 2001-ben Pigeon tanulmányozta a hepcidin és a vas anyagcsere kapcsolatát. A gyulladást elősegítő citokinek (tumornekrózis faktor (TNF), interleukin (IL)-6, IL-1) és bakteriális lipopoliszacharidok hatására a hepcidin gátolja a vas felszívódását a vékonybélben és a makrofágok általi felszabadulását. Ennek eredményeként a szervezetben relatív vashiány alakul ki, amikor a raktárban vasfelesleg van, és a vérképzéshez alacsony a rendelkezésre állás (Ganz T., 2003) (2. ábra).

A vérszegénység patogenezisének vázlata RA-ban (Aapro M. et al., 2013)

Ha a hepcidin blokk nem áll fenn sokáig, az funkcionális vashiányhoz vezet: a vas nem mobilizálható hatékonyan a retikuloendoteliális rendszer tartalékaiból. Gyulladásos folyamat jelenlétében a vas felszabadulása 44% -ra csökken az egészséges emberekhez képest. Hosszú távon ez abszolút vashiányhoz (elégtelen vasraktárakhoz) vezethet a táplálékból történő felszívódásának vagy a gyógyszerek orális adagolásának megsértése miatt.

Úgy gondolják, hogy az ACD általában normocitikus és mérsékelten hipokróm jellegű; ebben a vérszegénységben a vérszérum vastartalma kissé csökkenthető. Figyelemre méltó, hogy ezeknél a betegeknél a szérum teljes vaskötő képessége általában a normál tartományon belül van vagy mérsékelten csökkent, a ferritin koncentrációja pedig normális vagy enyhén emelkedett. Az ACD-re az oldható transzferrin receptorok és a szérum transferrin szintjének csökkenése, valamint a szabad protoporfirin mennyiségének növekedése is jellemző az eritrocitákban. A csontvelőben a sideroblasztok száma általában a normoblasztok összszámának 5-20%-ára csökken, a hemosziderint tartalmazó makrofágok száma pedig megnő. Az ACD és a vashiányos vérszegénység differenciáldiagnózisa nagy gyakorlati jelentőséggel bír, mivel ez határozza meg a megfelelő terápiás megközelítést.

Az anémia kialakulását okozó alapbetegség sikeres kezelése általában lehetővé teszi a meglévő hematológiai rendellenességek normalizálását.

A reumatológiában az ACD kezelésére választott gyógyszer az IL-6 blokkoló - tocilizumab. Az AMBITION tanulmány szerint, amelyben 673 beteg kapott monoterápiát tocilizumabbal vagy metotrexáttal 24 héten keresztül, a hemoglobinszint növekedése átlagosan 0,1 g/dl volt a metotrexát csoportban és 11,2 g/dl a tocilizumab csoportban (Jones G., 2010). . Ebben a vizsgálatban fordított összefüggést figyeltek meg a C-reaktív fehérje szintje és a hemoglobin között. Az ADACTA vizsgálat a tocilizumab és adalimumab monoterápia hatékonyságát vizsgálta metotrexát intoleranciában szenvedő betegeknél (3. ábra). A vizsgálatban 325 beteg vett részt, akiknek átlagosan 7 éves a betegsége, 75%-uk szeropozitív volt, és a résztvevők 56%-a glükokortikoidokat szedett. A kezelést követő 24 héten belül a vérszegénység a tocilizumab-csoportban a betegek 65%-ánál, az adalimumab-csoportban pedig 44%-ánál megszűnt. A tocilizumab nagy hatékonyságát az ACD kezelésében a hosszú távú (5 éves) STREAM nyílt vizsgálat megerősítette. 143, 54,3 éves, a betegség időtartama 9,9 éves, magas betegségaktivitású (DAS28 kiindulási érték 6,7) beteget vontak be. 5 éven belül a hemoglobin (Hb) szintje átlagosan 113-ról 132 g/l-re emelkedett. Az anémia minden betegnél kontrollált volt.

ADACTA tanulmány (Gabay C. et al., 2013)

Japán tudósok (Song S.-N.J. et al., 2013) tanulmányt készítettek a tocilizumab- és TNF-blokkolók terápia hatékonyságának összehasonlító értékeléséről aktív RA-ban és vérszegénységben szenvedő betegeknél. 93, tocilizumabbal és TNF-blokkolóval kezelt, RA-ban szenvedő betegnél a vas szérumszintjét és metabolizmusával kapcsolatos indikátorokat, köztük a hepcidint értékelték. A hepcidin mRNS citokin által indukált májsejtek általi expresszióját polimeráz láncreakcióval határoztuk meg. A vérszegénység diagnózisát az Egészségügyi Világszervezet definíciója szerint állapították meg: Hb csökkenés<130 г/л у мужчин и Hb - <120 г/л у женщин. 47 пациентов получали тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, 46 больных - блокаторы ФНО (22 - этанерцепт, 14 - инфликсимаб и 11 - адалимумаб). Анемия выявлена у 66% пациентов. Уровень гепсидина у больных с анемией был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Уровень Hb отрицательно коррелировал с содержанием C-реактивного протеина и DAS28. В процессе терапии улучшение лабораторных показателей зарегистрировали в обеих группах. Тоцилизумаб значительно превосходил по эффективности блокаторы ФНО. Так, в группе тоцилизумаба средний прирост уровня Hb в конце лечения вдвое превысил результаты группы блокаторов ФНО и составил 1,4 и 0,7 г/дл соответственно (р<0,01). Аналогичные результаты получены при оценке динамики снижения уровня сывороточного гепсидина на 0; 2; 8 и 16-й неделе, когда тоцилизумаб (82; 62; 80 и 86% соответственно от исходного уровня) значительно превосходил блокаторы ФНО (56; 39; 55 и 50% от исходного уровня). Данный факт нашел объяснение по результатам экспериментальной части данного исследования. Так, инкубация печеночных клеток с тоцилизумабом приводила к снижению уровней ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β и нормализации уровня гепсидина. Инкубация с инфликсимабом снижала уровень гепсидина незначительно, но влияла на экспрессию mRNA ИЛ-6, что опосредованно приводило к нормализации показателей. Таким образом, при лечении АХЗ блокаторы ФНО действуют опосредованно через ИЛ-6 (Yoshizaki K., 2014). Соответственно полученным данным у пациента с РА и сопутствующей АХЗ при выборе терапии необходимо отдавать предпочтение блокаторам ИЛ-6 - тоцилизумабу.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy az anémia RA-ban többtényezős. Az ACD diagnózisához más okok kizárása szükséges, mint például a vérképző faktorok hiánya, a gyógyszerek toxikus hatása, a látens vérveszteség és az onkopatológia. A valódi ACD kezelésében a választott gyógyszer az IL-6 blokkoló - a tocilizumab.

Felhasznált irodalom jegyzéke

• Aapro M., Osterborg A., Gascon P. et al.(2013) A vérszegénység prevalenciája és kezelése rákbetegségben, vashiány és az intravénás vas-kiegészítők sajátos szerepe. New Approaches in Oncology, 1(21): 5–16.
• Andrews N.C.(2008) Mezőkovácsolás: a vasbiológia aranykora. Blood, 112(2): 219–230.
• Gabay C., Emery P., van Vollenhoven R. et al.(2013) Tocilizumab monoterápia versus adalimumab monoterápia a rheumatoid arthritis (ADACTA) kezelésére: randomizált, kettős vak, kontrollált, 4. fázisú vizsgálat. Lancet, 381(9877): 1541–1550.
• Ganz T.(2003) A hepcidin, a vasanyagcsere kulcsfontosságú szabályozója és a gyulladásos vérszegénység közvetítője. Blood, 102: 783–788.
• Jones G., Sebba A., Gu J. et al.(2010) A tocilizumab monoterápia összehasonlítása ellen metotrexát monoterápia közepes vagy súlyos rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: az AMBITION vizsgálat. Ann. Nyálka. Dis., 69(1): 88–96.
• Möller B., Scherer A., ​​Forger F. et al.(2014) A vérszegénység információkat adhat a standardizált betegségaktivitás-értékeléshez a rheumatoid arthritis radiológiai károsodásának előrejelzéséhez: egy prospektív kohorsz vizsgálat. Ann. Nyálka. Dis., 73: 691–696.
• Song S.-N.J., Iwahashi M., Tomosugi N. et al.(2013) A tocilizumabbal és a TNF-α-gátlókkal végzett kezelés hatásainak összehasonlító értékelése a szérum hepcidinre, anémia válaszreakcióra és a betegség aktivitására rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. Arthritis Res. Ott., 15: R141.
• Wilson A.(2004) Anémia prevalenciája és eredményei rheumatoid arthritisben: A szakirodalom szisztémás áttekintése. Am. J. Med., 116(7A): 50S-57S.
• Yoshizaki K., Song S.-N.J., Kawabata H.(2014) A hepcidin tocilizumabbal történő elnyomása hatékonyan javítja az anémiát gyulladásos betegségekben: klinikai bizonyítékok és alapvető mechanizmusok. Blood, 124(21), december.

Krónikus gyulladásos vérszegénység rheumatoid arthritisben: patogenezis és a terápia megválasztása

O.O. Garmish

Összegzés. A vérszegénység a rheumatoid arthritis egyik fő klinikai problémája. A hepcidin fehérje a bélben történő felszívódás és a depóból történő mobilizáció negatív szabályozója. A hepcidin fő biológiai hatása a vérkeringésben lévő folyadék szintjének csökkenése. Vizsgálatot készítettek a rheumatoid arthritisben előforduló vérszegénység gyakoriságáról és típusáról, valamint a biológiai ágensek (tocilizumab és a tumornekrózis faktor-α csoportjába tartozó gyógyszerek) kifejlesztéséről. A fő betegség sikeres kezelése, amely anémia kialakulását okozta, általában lehetővé teszi a nyilvánvaló hematológiai károsodások normalizálását.

Kulcsszavak:

A rheumatoid arthritis krónikus gyulladásának vérszegénysége: patogenezis és a kezelés megválasztása

E.A. Garmish

összefoglaló.A vérszegénység gyakori klinikai probléma a rheumatoid arthritises betegeknél. A fehérje hepcidin negatív szabályozója a vas felszívódásának a bélben és a vas mobilizálásának a raktárból. A hepcidin fő biológiai hatása a vas mennyiségének csökkenése a vérkeringésben. Számos tanulmány vizsgálta a rheumatoid arthritises betegek anémiájának gyakoriságát és típusát, valamint a biológiai ágensek (tocilizumab és TNF-α csoport) hatását a vérszegénység progressziójára. A vérszegénység továbbterjedését okozó fő betegség sikeres kezelése általában segít a meglévő hematológiai rendellenességek normalizálásában.

kulcsszavak:rheumatoid arthritis, vérszegénység, hepcidin, tocilizumab

Levelezési cím:

Garmish Elena Alekseevna

03680, Kijev, st. Népi milícia, 5

Állami Intézmény "NSC "Kardiológiai Intézet

őket. N.D. Strazhesko "Ukrajna NAMS"

Rheumatoid arthritisegy autoimmun betegség, amely az ízületek nyálkahártyájának gyulladását okozza. A rheumatoid arthritisben szenvedőknél néha más állapotok is kialakulnak, például vérszegénység.

Anémiaolyan állapot, amely a vörösvértestek szintjének csökkenésében és a hemoglobin elégtelen szintjében nyilvánul meg. A vérszegénység olyan tüneteket okozhat, mint a gyengeség és a fáradtság, amelyet a rheumatoid arthritisben szenvedők néha tapasztalnak.

Hogyan függ össze a rheumatoid arthritis és a vérszegénység?

Egyes becslések szerint a rheumatoid arthritisben szenvedők 30-70%-ánál alakul ki vérszegénység. A vérszegénység különféle típusai hatással lehetnek a rheumatoid arthritisben szenvedőkre. Ezek a típusok a következők:

Vérszegénység krónikus betegségekben

Ez az állapot gyulladásos betegségben szenvedőknél fordul elő.

Hemolitikus anémia

Ez az állapot akkor fordul elő, amikor a szervezet elpusztítja az egészséges vörösvértesteket. Előfordulhat autoimmun rendellenességekkel, fertőzésekkel vagy bizonyos gyógyszerekre adott reakcióként.

Vashiányos vérszegénység

Ez a fajta vérszegénység akkor alakul ki, ha a szervezetnek nincs elég vasa a vörösvértestek termeléséhez. Néha ennek oka az étrendben lévő vashiány, vagy a szervezet nem képes hatékonyan felvenni a vasat.

Megaloblasztos vérszegénység

Ez a vérszegénység a vörösvértestek (eritrociták) túlzott növekedését okozza. Ezek a túlméretezett vörösvérsejtek nem biztos, hogy olyan hatékonyan szállítanak oxigént, mint az egészséges vörösvérsejtek.

A krónikus betegségekben előforduló vérszegénység és a vashiányos vérszegénység kombinációja.

Számos módja van annak, hogy a rheumatoid arthritis vérszegénységet okozhat.

Az egyik lehetséges ok a rheumatoid arthritis kezelésére használt gyógyszerek, például a szteroidok vagy a metotrexát. Ezek a gyógyszerek károsíthatják a bélhártyát, így a szervezet kevésbé képes felvenni a vasat, ami vérszegénységhez vezethet.

Egyes rheumatoid arthritisben szenvedők gyógyszereket szedhetnek az immunrendszer elnyomására, például azatioprint vagy ciklofoszfamidot. Az ilyen típusú gyógyszerek mellékhatása a csontvelő-termelés csökkenése, vagyis a csontvelő vörösvérsejteket termel.

A rheumatoid arthritis a vörösvértestek élettartamának lerövidüléséhez vezethet. Ez vérszegénységhez vezethet, ha a szervezet nem képes megfelelő sebességgel új vörösvértesteket termelni.

Az orvosnak ismernie kell a vérszegénység kiváltó okát, hogy megfelelő kezelést javasolhasson.

A vérszegénység tünetei

A vérszegénység tünetei a következők:

• pulzusszám változása;
• hideg kezek és lábak;
• szédülés;
• fáradtság;
• szabálytalan légzés;
• gyengeség.

A rheumatoid arthritishez kapcsolódó vérszegénység diagnózisa

A diagnózis megkezdéséhez az orvos felveszi egy személy kórtörténetét, és rákérdez a tünetekre. Ha az orvos vérszegénységet gyanít, vérvizsgálatot javasolhat.

A hemoglobin és a vörösvértestek mérésén kívül orvosa teszteket is rendel bizonyos vegyi anyagok szintjének mérésére a vérben. Ezek tartalmazzák:

• szérum vas;
• ferritin;
• B12 vitamin.

Ez segít az orvosnak megérteni a vérszegénység okait és típusát.

A rheumatoid arthritishez társuló vérszegénység kezelése

A rheumatoid arthritishez társuló vérszegénység kezelése az okától függ.

A rheumatoid arthritis tüneteinek kezelésére szolgáló gyógyszerek gyakran segíthetnek a vérszegénységben. Ilyen gyógyszerek például a reumaellenes vagy szteroidok, mint plprednizon. Ezek a gyógyszerek nagyon specifikusak, és célja az immunrendszer működésének befolyásolása.

A reumaellenes szerek csökkenthetik a gyulladást és javíthatják a tüneteket krónikus betegségben szenvedő betegeknél.

Ha valakinek vashiányos vérszegénysége van, az orvos vaskiegészítőket vagy vasinfúziókat javasolhat. Megaloblasztos vérszegénység esetén a folsav és a B12-vitamin lehetséges kezelések.

Néhány rheumatoid arthritisben szenvedő ember számára az orvosok humán rekombináns eritropoetin (EPO) nevű gyógyszert javasolnak a vérszegénység kezelésére. Az EPO hasonló a természetes eritropoetin hormonhoz, amely serkenti a vörösvértestek termelését.

Egyes esetekben meg kell változtatnia a rheumatoid arthritis kezelését. A betegeknek nem szabad maguktól abbahagyniuk a gyógyszer szedését, de az orvos javasolhatja, hogy váltsanak olyan gyógyszerre, amely kevésbé valószínű, hogy vérszegénységet okoz.

A közepesen súlyos vagy súlyos vérszegénység kezelése segíthet a rheumatoid arthritisben szenvedőknek energikusabbnak érezni magát, és elkerülheti a vérszegénység egyéb tüneteit.