A fő artériákhoz való hozzáférés típusai. Hozzáférés a szubklavia artériához

A műveletek egyik fő feltétele szubklavia artéria (a. subclavia)- széles hozzáférés, amelyhez a kulcscsont vagy annak metszéspontja részleges reszekciója szükséges.

A leggyakrabban használt íves bemetszés mentén Janelidze vagy T alakú bemetszés az I mentén Petrovszkij(8-2. ábra).

Hozzáférés: Janelidze

A bemetszés biztosítja a legjobb utat a kulcscsont alatti artériához, amikor az behatol axilláris artéria.

Technika. A bőrmetszés a sternocavicularis ízülettől 1-2 cm-rel kifelé kezdődik, és a kulcscsonton keresztül a lapocka coracoid nyúlványáig terjed. Innen a metszésvonal a deltoid-mellkasi horony mentén lefelé fordul (sulcus deltoideopectoralis) 5-6 cm-re A bőrt, saját fasciáját rétegesen vágjuk (fascia colli propria)és részben pectoralis major (azaz pectoralis major). A kulcscsont elülső felületén a csonthártyát feldarabolják, és egy kis csontdarabot izolálnak egy raspátorral, amelyet fűrésszel levágnak. Gigli. Ezután a hátsó periosteumot és a kulcscsont alatti izmot feldaraboljuk. (t. subclavius). A seb mélyén találják először

Rizs. 8-2. Működőképes hozzáférés a szubklavia artériához. 1 - által Petrovszkij, 2 - által Dzhanelidze.(Tól től: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Műtéti műtét és topográfiai anatómia. - M., 1996.)

A nyaki erek lekötését az artériás és vénás törzsek sérüléseinél, aneurizmával, másodlagos vérzéssel a flegmon hátterében, vagy profilaktikus kötszerként végezzük a vérzés megelőzésére a nyak különböző daganatainak eltávolításakor.

A nyaki szervek műtétei -F- 639

szubklavia véna (v. subclavia), az elülső pikkelyizom előtt helyezkedik el [t. scalenus anterior). Az elülső pikkelyizmot a phrenicus idegével együtt befelé nyomva az interscalene térben található. (spatium interscalenum) szubklavia artéria; oldaltörzsei áthaladnak plexus brachialis. A distalis subclavia artéria izolálására, amikor az axilláris artériába kerül, a clavicularis-thoracalis fasciát feldarabolják (fascia clavipectoralis), tegye ki és keresztezze a mediális szélét a kicsi mellkasizom (azaz mellizom minor)és így megközelíti a nyak oldalsó háromszögének neurovaszkuláris kötegét. A műtét befejezése után a kimetszett subclavia izom és a csonthártya végeit összevarrjuk. A kulcscsont szegmenseit összehasonlítják és varratokkal vagy kötőtűvel rögzítik.

T-alakú hozzáférés: Petrovszkij

A bemetszés szélesebb hozzáférést biztosít a szubklavia artériához, amikor az kilép a szegycsont mögül, valamint az intersticiális tér területén (spatium interscalenum).

Technika. Készítsen T-alakú bemetszést a lágy szövetekből rétegről rétegre. A bemetszés vízszintes, 10-14 cm hosszú része a kulcscsont elülső felületén fut végig, a függőleges rész pedig 5 cm-rel lefelé halad az előző bemetszés közepétől. A kulcscsontot fűrésszel vágjuk Gigli a közepe mentén. A kulcscsont alatti izmot szikével feldaraboljuk. Ezután az artériát a fent leírt módon izoláljuk. Amikor eléri a bal oldali szubklavia artériát,

a. Hozzáférés a szubklavia artéria II szegmenséhez

Bőrmetszés B. V. Petrovsky szerint (vízszintes bemetszés 10 cm hosszú 1 cm-rel a kulcscsont felett és a vízszintes bemetszés közepétől T-alakú bemetszés közepétől lefelé 5 cm) vagy Yu.Yu. Dzhanelidze szerint (vízszintes bemetszés, 1 cm-re a sternocavicularistól ízületek a kulcscsonttal párhuzamosan és annak közepéig, majd 5 cm hosszúak a deltoid-mellkasi barázda mentén);

A fascia, a pectoralis major, a subclavia izmok boncolása, a kulcscsont fűrészelése és végeinek oldalra hígítása;

A szubklavia véna lefelé és a phrenicus befelé történő elrablása után az elülső pikkelyizmot keresztezzük;

A szubklavia artériát, amely a brachialis plexus kötegei és a mellhártya kupola között helyezkedik el, gondosan elkülönítik a környező szövetektől.

b. Hozzáférés a szubklavia artéria III szegmenséhez.

A bőr, a bőr alatti szövet bemetszése a kulcscsonttal párhuzamosan húzott vízszintes vonal mentén, és 1 cm-rel felette a trapézizom elülső szélétől a sternocleidomastoideus izom hátsó széléig;

A felületes fascia boncolása a nyak bőrét megfeszítő izomzattal együtt a bőrmetszés teljes hosszában;

A nyak saját fasciáját a barázdált szonda mentén felnyitjuk, majd a nyak középső fasciáját a kulcscsont és a lapocka-hyoid izom alhasa között feldaraboljuk;

Az elülső pikkelyes izomzaton lefelé haladva az első bordán a szubklavia artériát pulzálással megtalálják és izolálják a szövetektől.

Hozzáférés az axilláris artériához

a. Hozzáférés az axilláris artéria I. és II. szegmenséhez

bőrmetszés 5-7 cm hosszú, 1 cm alul és párhuzamosan a kulcscsonttal. A bemetszés kezdetének meg kell egyeznie a kulcscsont belső és középső harmada közötti határral. A bőr alatti szövetet, a felületes fasciát, a bőrt megerőltető izomzatot feldarabolják;

Az elülső lemezt a hornyolt szonda mentén feldaraboljuk

a mellkas saját fasciája, a kar laterális saphena vénája kiszabadul a fasciából és kifelé húzódik. A nagy mellizom a kulcscsonttal párhuzamosan van kimetszve, szélei elválasztottak;

A mellkas saját fasciájának hátsó lemezét és a clavicularis-thoracalis fasciát levágják, majd láthatóvá válik a kis mellizom;

A subclavia artéria 1. szegmensét az 1. borda és a kis mellizom belső széle keresi (oldalirányban a brachialis plexus kötegei, mediálisan - a szubklavia véna, ezek között a képződmények között és hátul - a subclavia artéria) keresik.

Az arteria subclavia II szegmense a mellizom minor kulcscsontjával párhuzamos disszekció után található.

B. Hozzáférés a szubklavia artéria III. szegmenséhez

Közvetlen hozzáférés:

Bőrmetszés a váll belső barázdájának folytatása mentén a nagy mellizom alsó szélétől a hónalj tetejéig;

A bőr alatti szövetet és a felületes fasciát feldarabolják. A barázdált szonda mentén feldarabolják a sűrű saját hónalj fasciát, amely alatt a hónalji véna fekszik. A hónalji vénát tompán izolálják és oldalra húzzák, majd láthatóvá válik az axilláris artéria.

Körforgalom elérése:

6-8 cm hosszú bőrmetszés a hónalj tetejétől a biceps brachii izom középső feje által alkotott dudorig;

A biceps brachii bőr alatti szövetének, felületes fasciájának és fasciális hüvelyének boncolása. Belső fejét kifelé tolva boncolja ki egy hornyos szonda mentén hátsó fal fascialis vagina és a középső idegre fókuszálva az axilláris artériát izolálják a szövetekből.

Hozzáférés a brachialis artériához

a. Váll:

A középső ideg összenyomódásának elkerülése érdekében műtét utáni heg, a brachialis artériát nem a vetületi vonal (a váll belső barázda) menti bemetszéssel célszerű feltárni, hanem attól 1 cm-re kifelé, pl. a biceps brachii fasciális hüvelyén keresztül.

A bőr, a bőr alatti szövet, a felületes fascia bemetszése 6 cm hosszú;

A biceps brachii fascialis tokjának elülső falát feldaraboljuk. Ezután az izom kifelé húzódik. Ezután a barázdált szonda mentén megnyílik a biceps brachii izom fasciális hüvelyének hátsó fala, amelyen átvilágít a brachialis artériát kísérő középső ideg.

A brachialis artériát a környező szövetekből izolálják. Ahol

Meg kell jegyezni, hogy a középső ideg:

a váll felső harmadában - a brachialis artérián kívül fekszik;

a váll középső harmadában - keresztezi elöl;

a váll alsó harmadában - mediálisan fekszik a brachialis artériától.

b. A kubitális mélyedésben:

Bőrmetszés az ulnaris fossa bőrredőjének közepétől felfelé a humerus mediális condylusa felett 4 cm-re;

A szubkután vénákat gondosan elkülönítjük, és oldalra tereljük, vagy keresztezzük a ligatúrákat;

Miután megtalálták a váll bicepszének aponeurosisának alsó szélét, keresztezik azt a barázdált szonda mentén. A brachialis artéria a középső ideg (mediálisan fekvő) és a biceps brachii (oldalirányban található) ina között található.

A találmány gyógyászatra, nevezetesen ér- és idegsebészetre vonatkozik, és felhasználható a brachiocephalicus artériák atherosclerotikus elváltozásaiban, kóros kanyargósságában és extravazális kompressziójában szenvedő betegek kezelésére. A találmány lényege a nyak bőrének bemetszése, a belső jugularis véna mediális visszahúzása, a prescalene zsír felfelé és kifelé történő visszahúzása, a nyirokcsatornák lekötése, az elülső pikkelysömör visszahúzása a phrenicus idegével oldalirányban. , a csigolyavéna lekötése és metszéspontja. Ebben az esetben a bőrbemetszést a nyak bőr alatti izomzatával a kulcscsont felett 1-2 cm-rel párhuzamosan a sternoclavicularis ízülettől mediálisan, oldalirányban 7-9 cm-rel végezzük. A sternocleidomastoideus izom szegycsonti és kulcscsont hasát oldalra tenyésztik, közéjük behúzó szerkezettel. A belső jugularis véna mediálisan, a prescalene szövet felfelé és kifelé húzódik vissza. Kötözze be és keresztezze át a mellkasi nyirokcsatornát a bal oldalon és további nyirokcsatornák jobb oldalon. A lapocka-hyoid izom felfelé és kifelé húzódik, az elülső pikkelyizmot a phrenicus idegével oldalirányban visszahúzzuk, a csigolyavénát lekötjük és keresztezzük. A jelen találmány alkalmazása lehetővé teszi mind a csigolya-, mind a szubklavia artériák megfelelő mobilizálását, rajtuk rekonstrukciós beavatkozások elvégzésének lehetőségével.

A találmány az orvostudományra, különösen az idegsebészetre vonatkozik, és felhasználható a brachiocephalicus artériák atherosclerotikus elváltozásaiban, kóros kanyargósságában és extravazális kompressziójában szenvedő betegek kezelésére.

Az első sebészeti beavatkozások a vertebralis és subclavia artériákon 1958-ra nyúlnak vissza. A műtétek shunting beavatkozásokból álltak az artéria subclavia károsodása esetén, endarterectomiából a szájból vagy az elzáródott I. szegmens bypass shuntjából - az artéria csigolya bevonásával. a kóros folyamat. Az artériákhoz való hozzáférést thoraco- vagy sternotomiával végeztük arteria subclavia sérülése esetén, valamint cervicothoracalis incisióval sternotomiával a III borda szintjéig, vertebralis arteria beavatkozások esetén.

Ezeknek a műtéteknek a hátránya a hozzáférés invazivitása volt, ami a posztoperatív szövődmények és mortalitás magas előfordulását okozta.

Később javasolták az artériás plasztika elvégzését autovénás "tapasz" segítségével az arteria csigolya I. szegmensének kanyargóssága vagy szűkülete esetén supraclavicularis megközelítéssel. A hozzáférés abban állt, hogy a bőr, a platysma és a nyak mély fascia bemetszése révén közvetlenül a kulcscsont felett és azzal párhuzamosan, annak mediális részének vetületében történik. A sternocleidomastoideus izom szegycsonti és kulcscsontfeje keresztezte egymást. A prescalene zsírszövetet oldalirányban visszahúztuk. A phrenicus ideget izoláltuk és szövetbe csomagoltuk, hogy elkerüljük az oldalirányú vontatás során bekövetkező esetleges károsodást. A belső jugularis vénát mobilizáltuk, és az elülső pikkelyizmot kettéosztottuk. A subclavia artéria I. és II. részét, valamint a pajzsmirigy-nyaki, a borda-nyaki törzset és a belső mellkasi artériát vizualizáltuk. A vertebralis artéria mobilizálása érdekében az artéria előtt elhaladó csigolya vénát lekötöttük és átmetszették.

A hozzáférés hátránya az magas fokozat szövődmények a sternocleidomastoideus és az anterior scalene izomzat teljes metszéspontja miatt.

Ismert hozzáférés a vertebralis artéria proximális szegmenséhez, amely a sternocleidomastoideus izom clavicularis hasának metszéspontjából és a mellkas hasának mediálisan történő elrablásából áll. Az elülső pikkelyes izom részleges reszekcióját javasolták: a C4 csigolya szintjétől az 1. bordáig caudalisan a plexus brachialis törzsei között áthaladó izomrostok kimetszésével. Felhívták a figyelmet a mellkasi nyirokvezeték károsodás esetén kötelező lekötésére.

Ennek a megközelítésnek az a hátránya, hogy a sternocleidomastoideus izom részleges átmetszése a fej mozgékonyságának csökkenéséhez (billentések, billenés, oldalra fordulás) vezethet. posztoperatív időszak; az elülső scalene izom metszéspontja - a phrenicus idegének lehetséges károsodása a rekeszizom bénulásának és a tüdő hipoventilációjának kialakulásával, valamint a sternocleidomastoid izom egyidejű metszéspontjával - a nyaki gerinc korlátozott mobilitása miatt.

Később javították az arteria vertebralis I szegmenshez és a közös nyaki artériához való hozzáférést, a csigolya-közös alvási anasztomózis bevezetéséhez. Azt javasolták, hogy ne keresztezzék a sternocleidomastoideus izmot, hanem mindkét hasát válasszák oldalra a belső jugularis véna és a vagus oldalirányú elrablásával. Az inferior pajzsmirigy artériát a műtéti hozzáférés zónájában kereszteztük. A szimpatikus törzs, amely a közös nyaki artéria mögött helyezkedik el, és a ganglionok "lánca" képviseli, a vertebralis artéria mérföldköve. A vertebralis artéria izolálását különös gondossággal kell elvégezni, hogy ne sérüljön meg szimpatikus törzs, ami a posztoperatív időszakban Horner-szindróma kialakulásához vezethet. Az artéria csigolya a nyíláshoz proximálisan mobilizálódik - a szubklavia artéria kiindulópontjához, és distalisan - ahhoz a helyhez, ahol a longus nyaki izom ina "terjed" rá, még azelőtt, hogy az artéria csigolya belépne a keresztirányú folyamat foramenjébe. a C6 csigolya. Abban az esetben, ha a C-6 csigolya keresztirányú folyamatának "átfedése" történik a nyak hosszú izomzatának inával, annak metszéspontja lehetővé teszi az artéria csigolya 1. szegmensének további mobilizálását. Az artéria csigolya proximális szegmensének rekonstrukciója során az artéria subclavia II szegmensébe vagy a pajzsmirigy-nyaki törzs ágaiba történő beültetéssel a szerzők még mindig részben keresztezik a sternocleidomastoideus és teljesen elülső scalene izmokat a subclavia artéria jobb megjelenítése érdekében.

Ennek a hozzáférésnek az a hátránya, hogy a szubklavia artéria II szegmensének megfelelő mobilizálása és a vele való manipuláció lehetetlensége egy "szűk" csatorna kialakulása és az oldalirányban elhelyezkedő belső jugularis véna "zavarása", valamint annak során bekövetkezett trauma miatt. a vertebralis artéria beültetése az artéria subclavia II szegmensébe vagy a pajzsmirigy ágába - nyaki törzs.

A javasolt hozzáféréshez legközelebb esőt anterolaterálisnak nevezzük. A bőr és a bőr alatti nyaki izom bemetszését a sternocleidomastoideus izom alsó mediális széle mentén 6 cm-re végezzük, szükség esetén a kulcscsont felső széle mentén oldalirányban meghosszabbítjuk, i.e. "G" alakú. A megközelítés a sternocleidomastoideus izom oldalirányban és a belső jugularis véna mediálisan között van. A prescalene szövet felfelé és kifelé húzódik. A scapularis-hyoid izom, a pajzsmirigy artéria alsó része, a mellkasi nyirokcsatorna a bal oldalon és a járulékos nyirokerek a jobb oldalon keresztezve vannak, hogy megelőzzék a lymphorrhoeát a posztoperatív időszakban. Az elülső pikkelyizom a phrenicus idegével oldalirányban visszahúzódik. A gerinc véna le van kötve és fel van osztva. A fentiek elvégzése után láthatóvá válik az arteria vertebralis I szegmense, annak szája, valamint a subclavia artéria I és II szegmense. Az artéria csigolya I. szegmensének disztális részének mobilizálásához, mielőtt az bejutna a C6 csigolya keresztirányú folyamatának csatornájába, szükséges a nyak hosszú izomzatának aponeurosisának hosszanti irányú kimetszése. Azonban bizonyos esetekben (~10%) az artéria csigolya a C6 csigolya feletti harántnyúlványok csatornájába kerül, míg a C6 csigolya harántnyúlványának elülső ágán helyezkedik el, és felülről a csigolya borítja. a nyak hosszú izma. Ilyen esetekben a nyak hosszú izomzatának keresztezésekor az artéria csigolya károsodása lehetséges az I. szegmens disztális szegmensének izolálása során. A preoperatív vizsgálat során fontos megállapítani az artéria csigolya keresztirányú folyamatok csatornájába való belépési szintjét. Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy ne sértse meg a szimpatikus törzset és az artériával szorosan szomszédos stellate ganglionokat, amelyek a posztoperatív időszakban perzisztáló Horner-szindróma kialakulásához vezethetnek - P.215-219].

Ez a hozzáférés azonban nem teszi lehetővé a kulcscsont alatti artéria második szegmensének megfelelő mobilizálását és a vele való manipulációt, mivel egy "keskeny" csatorna alakul ki, és "zavarja" az oldalirányban elhelyezkedő sternocleidomastoideus izomzatot, például olyan műveletek végrehajtása során, mint pl. mint a vertebralis artéria replantációja a subclavia artériába vagy annak ágaiba, a subclavia artéria átültetése a közös nyaki artériába. Ráadásul a módszer viszonylag traumatikus.

A javasolt találmány célja a csigolya- és subclavia artériákhoz való hozzáférés módszerének sokoldalúságának növelése minimális traumával.

A problémát az a módszer oldja meg, amely abból áll, hogy a bőrmetszést a nyak bőr alatti izomzatával a kulcscsont felett 1-2 cm-rel párhuzamosan a sternoclavicularis ízülettől mediálisan, oldalirányban pedig 7-9 cm-re végezzük. , a sternoclavicularis sternális és clavicularis hasa a mastoid izmokat retractor beépítésével oldalra tenyésztjük, a belső jugularis véna mediálisan visszahúzódik, a prescalene szövet felfelé és kifelé húzódik, a mellkasi nyirokcsatorna bal oldalon és a jobb oldali járulékos nyirokcsatornákat átkötjük és keresztezzük, a lapocka-hyoid izmot felfelé és kifelé húzzuk, az elülső pikkelyizmot a phrenicus idegével oldalirányban visszahúzzuk, majd a gerinc vénát lekötjük és kettéosztjuk.

1. példa A 70 éves B. beteg a felvételkor állandó szédülésről, bizonytalan járásról, járás közbeni esésről panaszkodott. 9 hónappal a kórházi kezelés előtt ischaemiás stroke-ot kapott a vertebrobasilaris medencében. Neurológiai státuszban: balra nézve kis kiterjedésű vízszintes nystagmus. Adiadochokinesis a bal kézben. Tántorgás járás közben. Romberg helyzetben - imbolygó, csukott szemmel hajlamos balra esni. Szándékosan, bal kézzel seperve ujj-orr vizsgálatokat végez. Az agy MRI-jén: a kisagy bal féltekéjének hátsó-alsó szakaszaiban az agyszövet glia-cisztás átstrukturálódásának területe 15 × 18 mm. Angiogramokon - a bal vertebralis artéria szájának kifejezett szűkülete (legfeljebb 80%), az I. szegmens hurkolása. Döntés született a műtétről - a bal vertebralis artéria I. szegmensének hurok reszekciója annak helyreállításával, vertebralis-subclavian anasztomózis bevezetése. Az artériához való hozzáférést a bőr bemetszésével végeztük a nyak alatti izomzattal, 2 cm-rel a kulcscsont felett és párhuzamosan a sternoclavicularis ízülettől mediálisan és 7 cm-re oldalirányban. A sternocleidomastoideus izom szegycsont és kulcscsont hasát a közéjük helyezett retractorral széthúzták. A belső jugularis vénát mediálisan, a prescalene szövetet felfelé és kifelé húztuk vissza. A posztoperatív időszakban a lymphorrhoea megelőzésére a mellkasi nyirokcsatornát lekötöttük. A lapocka-hyoid izom felfelé és kifelé húzódott, az elülső pikkelyizmot a phrenicus idegével oldalirányban húztuk vissza. A csigolyavénát lekötöttük és átmetszették. Az arteria vertebralis I. szegmensét, annak nyílását, valamint az arteria subclavia I. és II. szegmensét vizualizáltuk. Az artériát vertebrális szimpatikus rostokat kimetszették, a felette lévő "szűkületet" megszüntették - az artéria összenyomódása megszűnt, azonban megmaradt az artéria markáns elhajlása, megváltoztatva a hemodinamikát, amihez az artériás hurok reszekcióját, a csigolya-szubklavia anasztomózis bevezetése.

A korai posztoperatív időszakban enyhén kifejezett bal oldali Horner-szindróma kialakulását figyelték meg. A kontrollvizsgálaton a műtét után 8 hónappal a szédülés súlyossága csökkent, a járás stabilizálódott, az esések nem ismétlődnek, a bal oldalon Horner-szindróma regressziója volt megfigyelhető. A fej fő artériáinak duplex szkennelése: a bal vertebralis artéria átmérője 0,43 cm, lefutása egyenes vonalú, lineáris véráramlási sebessége 25 cm/s.

2. példa: Az 58 éves R. beteg felvételekor szédülésre, bizonytalan járásra panaszkodott. Neurológiai státuszban: oldalsó pillantás esetén beépítési nystagmus. Romberg pozícióban - tántorgás egyértelmű lateralizáció nélkül. Mindkét kezével szándékosan ujj-orr vizsgálatokat végez. Lokálisan: pulzáció a radialis artériákon D>S, szisztolés gradiens vérnyomás a kézen D>S=50 Hgmm. Az angiográfiás vizsgálat a bal arteria subclavia 1. szegmensének elzáródását mutatta, a bal oldalon tartós subclavia-vertebralis steal szindrómával. Döntés született a műtétről - bal oldali subclavia artéria reszekciója, subclavia-carotis anasztomózis kihelyezése. Az artériához a bőr bemetszésével a nyak alatti izomzattal 1,0 cm-rel a kulcscsont felett és azzal párhuzamosan a sternoclavicularis ízülettől mediálisan, oldalirányban pedig 9 cm-rel értük el. A sternocleidomastoideus izom szegycsont és kulcscsont hasát a közéjük helyezett retractorral széthúzták. A belső jugularis vénát mediálisan, a prescalene szövetet felfelé és kifelé húztuk vissza. A mellkasi nyirokcsatornát lekötöttük. A lapocka-hyoid izom felfelé és kifelé húzódott, az elülső pikkelyizmot a phrenicus idegével oldalirányban húztuk vissza. A csigolyavénát lekötöttük és átmetszették. Az arteria vertebralis I. szegmensét, annak nyílását, valamint az arteria subclavia I. és II. szegmensét vizualizáltuk. Megállapították, hogy a szubklavia artéria II szegmensének pulzálása élesen gyengült. Ebben a helyzetben úgy döntöttek, hogy a subclavia transzpozícióját a közös nyaki artériába hajtják végre úgy, hogy a subclavia artériát a belső jugularis véna alatt haladják át.

A posztoperatív időszak zökkenőmentesen zajlott, az artériás nyomásgradiens a karokban 10 Hgmm-re csökkent. (D>S). Ismételt kórházi kezeléssel a műtét után 14 hónappal a vertebrobasilaris elégtelenség megnyilvánulásai visszafejlődnek. A duplex szkennelés azt mutatta, hogy a bal oldali coclavicularis-common alvási fisztula átjárható, a bal vertebralis artérián keresztül antegrád a véráramlás.

A találmány szerinti hozzáférési módszert 74 betegnél alkalmazták a Szövetségi Állami Intézményben, a "3. Központi Katonai Klinikai Kórház, amelyet Oroszország Védelmi Minisztériumának A. A. Visnevszkijéről neveztek el".

Ezek közül: 11-en esett át a subclavia a közös nyaki artériába a subclavia-vertebralis steal szindróma miatt, amelyet az arteria subclavia I. szakaszának kritikus szűkülete vagy elzáródása okozott; 1. beteg carotis-subclavia protézisen esett át a II. szegmensben az arteria subclavia elzáródása miatt; 40 betegnél esett át az artéria csigolya I. szegmensének reszekciója annak helyreállításával és/vagy endarterectomiával a vertebralis-subclavia anasztomózissal az artéria csigolya I. szegmensének hemodinamikailag jelentős hurkolása és/vagy a szájnyílás szűkülete miatt. vertebralis artéria; 3 betegnél esett át a reszekált vertebralis artéria replantációja: a közös nyaki artériában - 2 esetben, a pajzsmirigy-nyaki törzsben - 1 esetben; 18 betegnél periarteriális szimpatizáción esett át a vertebralis artéria I. szegmensének extravazális kompressziójának megszüntetése, amelyet a ganglion és/vagy a szimpatikus törzs ágai okoztak az artériával szorosan szomszédos vertebralis mellett; az 1. esetben pedig egy további cervicalis C7 borda reszekciója történt, ami a vertebralis és subclavia artériák extravazális kompresszióját okozta az I. szegmensben. A közvetlen posztoperatív időszakban egyetlen esetben sem fordult elő rekeszizom bénulás, amelyet a phrenicus ideg károsodása okozott. A hosszú távú eredmények (2-44 hónapos követés) megerősítik a nyaki gerinc mozgási rendellenességeinek hiányát.

Így a subclavia és vertebralis artériákhoz való hozzáférés javasolt módja univerzális, mivel lehetővé teszi mind a csigolya, mind a subclavia artériák megfelelő mozgósítását, rajtuk rekonstrukciós beavatkozások elvégzésének lehetőségével, és kevésbé traumás.

A csigolya- és a kulcscsont alatti artériákhoz való hozzáférés módszere, beleértve a nyaki bőr bemetszést, a belső jugularis véna mediális visszahúzását, a prescalene szövet felfelé és kifelé történő visszahúzását, a nyirokcsatornák lekötését, az elülső pikkelysömör visszahúzását a phrenicus idegbe. laterálisan a csigolya véna lekötése és átmetszése, azzal jellemezve, hogy a bőr bemetszése a nyak bőr alatti izomzatával a kulcscsont felett 1-2 cm-rel párhuzamosan történik a sternoclavicularis ízülettől mediálisan és 7-9 cm-re oldalirányban. , a sternocleidomastoideus izom mellkasi és clavicularis hasát oldalra tenyésztik, közéjük retractor beépítésével, a belső jugularis véna mediálisan visszahúzódik, a prescalene szövet felfelé és kifelé húzódik, a mellkasi nyirokcsatorna bal oldalon és a a jobb oldali járulékos nyirokcsatornákat felkötjük és keresztezzük, a lapocka-hyoid izom felfelé és kifelé húzódik, az elülső pikkelysömör a phrenicus idegével oldalirányban visszahúzódik, a csigolyavénát lekötjük és eltávolítjuk vágott.

JEGY 1

Határok elöl - a pálya felső széle, mögött - a külső nyakszirti kiemelkedés és a felső. kiálló vonal, oldal - felső. időbeli vonal parietális csont. Rétegek:

1) A bőr az occipitalis régióban vastagabb, mint a frontálisban; szőrrel borított; sok faggyúmirigyek.

2) A bőr alatti szövet különálló zsírcsomók (sűrű rostos szemöldök) formájú. Itt: erek és idegek. Erek - az aponeurosis felett, falaik szorosan össze vannak kötve rostos hidakkal. Frontális régió: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - terminál ágak szemészeti artéria. Az artériákat vénák és idegek kísérik. Idegek: frontális, supraorbitális, az arc ágai (a homlokizomhoz és a szem körkörös izomzatához). Parietális régió: terminális ágak a. temporalis superficialis, azonos nevű vénák, n. auriculotemporalis (3 ágból trigeminus ideg). Okcipitális régió: aa. auricularis posterior occipitalis (a külső carotisból), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Nyirok. erek áramlanak a régióba. csomók és arr. 3 gr.: 1 - felületes parotis. 2 - a fül mögött. 3 - nyakszirti. A koponya-limf boltozatán. nincs csomópont.

3) Izmos - aponeurotikus réteg, amely elöl elülső izomból, hátul az occipitalis izomból és széles ínlemezből (ínsisak) áll. Az ín sisak szilárdan kapcsolódik a bőrhöz, lazán a csonthártyához, ezért a koponyaboltozaton gyakran előfordulnak fejes sebek (amikor az integumentáris szövetek leválnak a periosteumról).

4) Egy laza rostréteg választja el az izmokat és a sisakot a periosteumtól.

5) A csonthártya laza roston keresztül kapcsolódik a koponya csontjaihoz, és a varratvonal mentén szilárdan össze van olvadva velük. A koponya vizének csontjai külső és belső lemezekből állnak, amelyek között szivacsos bemenet található. Az integum vénái és a szivacsos réteg vénái vénás gradienseken keresztül kommunikálnak a kemény héj melléküregeivel.

Az extracranialis és intracranialis vénás rendszerek közötti kapcsolatok megléte miatt lehetséges az információ továbbítása a koponya belső részéből az agyba. membránok az agyhártyagyulladás és más betegségek későbbi kialakulásával.

Szúrás, cystotomia, cystostomia.

Szúrás. Javallatok. Vizeletvisszatartás, ha a katéterezés nem lehetséges. Működési technika. A beteg helyzete a háton, a medence kissé megemelkedett. Helyi érzéstelenítés. A szúrást szigorúan a szimfízis felett 2 cm-rel a középvonal mentén végezzük. Használjon vékony tűt (Beer tű). Miután a bőrt a szimfízis felett elmozdítottuk, egy tűt fecskendezünk be 6-8 cm mélységig, amely szigorúan merőleges a test felületére. A hólyag kiürítése után a tűt eltávolítjuk, és a szúrás helyét jóddal bekenjük.

Cystotomia - nyitás Hólyag. Javallatok. Kövek, hólyagdaganatok, prosztata bejutása, hólyagsebek, hólyagpolipok. A beteg helyzete a háton, a medence megemelkedik. Helyi infiltrációs érzéstelenítés. Technika. Húgyhólyag prozhayut katéter vagy szúrás. Az alsó középső bemetszés a bőrt, a bőr alatti szövetet és a fehér vonal aponeurosisát boncolja ki. Nyomja meg az egyenes izmok széleit, nyissa ki a keresztirányú fasciát. Hülyén tolja el a preperitoneális szövetet és a peritoneumot. Meztelen homlokfal mch.puz. varrjuk át az izomréteget 2 catgut szállal, kat. tartóként szolgálnak. A ligatúrák között a falat szikével hosszirányban felülről lefelé vágják. Opera után. közbeiktatva a falat catgut csomókkal varrják az izomrétegen keresztül. Gumi drenázst vezetnek be a pre-vezikális pr-inbe, amelyet a seb felső szögén keresztül távolítanak el. A hasfal rétegesen záródik.

Cisztosztómia - húgyúti fisztula bevezetése. A húgyhólyag feltárása és megnyitása - mint a cisztotómiában. A megnyílt húgyhólyagban. vezessen be egy ferde végű vízelvezető csövet és további oldalsó furatokat. A cső feletti és alatti falmetszést catgut megszakított varratokkal varrják. A vízelvezetést a seb felső sarkában vezetik ki, rétegesen varrják.

Nyikolaj Ivanovics Pirogov - a topográfiai anatómia alapítója. Először alkalmazta a kísérletet holttesten. Meghatározta a vérerek és a fascia kapcsolatának törvényeit, elkészítette a vágások kiterjedt atlaszát, módszereket javasolt a fagyasztott holttestek keresztirányú, sagittális és frontális vágására. Anatómiailag és funkcionálisan is vizsgált: azaz természetesen különböző pozíciókban vágott. Fagyás előtt megtöltötte a gyomrot, MP-t vízzel, a beleket levegővel, ezzel tisztázva a vn.org topográfiáját. A lábszár bőrplasztikai amputációit javasolta, ami a végtagokon végzett csontplasztikai műtétek kialakulásának kezdete volt. Bevezették az állatkísérleteket. N. I. Pirogov tökéletesen elsajátította a műtéti technikát. Leírta az artériák és a környező rétegek helyzetét. Proceedings: „Artériás törzsek és fascia chir.anatómiája”, „Az emberi test alkalmazott anatómiájának teljes tanfolyama, rajzokkal (leíró-fiziológiai és sebészeti anatómia)”, „Megfagyott emberen keresztül 3 irányban végzett vágások illusztrált topográfiai anatómiája test” stb.

JEGY 3

^ Hónalj terület (REGIO AXILLARIS) A terület lágy szöveteket tartalmaz, amelyek m / a vállízületben és a mellkasban helyezkednek el. Szegélyek: elöl- a mellizom alsó széle; hátulsó- a hát széles izomzatának alsó széle és a nagy kerek; belső vonal(feltételes), összeköti ezen izmok széleit a mellkason; szabadtéri- ugyanazokat az éleket összekötő vonal belső felület váll. Elrabolt végtag esetén a terület úgy néz ki, mint egy fossa (vagy üreges) fossa axillaris, amely a bőr, a fascia, a rostok, az erek és az idegek eltávolításakor üreggé (cavum, s. spatium axilare) alakul.

RÉTEGEK. Bőr nagyszámú apokrin és faggyúmirigyet tartalmaz.

^ Felületi FasciaProper Fascia (fascia axillaris)

A saját fascia eltávolítása után a hónaljüreget korlátozó izmok szabaddá válnak. Ez utóbbi csonka négyszögletű piramis alakú, amelynek alapja lefelé van fordítva. Falak hónalj elülső- mm. pectoralis major és minor; hát - mm. subscapularis, 1atissimus dorsi és teres major; belső- a mellkas oldalsó része (a IV bordáig bezárólag), m. serratus anterior borítja; szabadtéri - mediális felület felkarcsont t. coracobrachialis borítja és egy rövid t. bicepsz fej.

A hátsó falban hónalj az izmok között két nyílás képződik, amelyeken áthaladnak az erek és az idegek.

mediális-háromoldalú(foramen trilaterum). Korlátozott: felülről - mm. subscapularis és teres minor, alul m.teres major, oldalról hosszú fej m. triceps. Vasa circumflexa scapulae halad át rajta.

Oldal-négyszög(foramen quadrilaterum). Korlátozott: felülről - mm.

Subscapularis és teres minor, m alatt. nagy teres, középen hosszú fej m. tricepsz, oldalirányban - a humerus műtéti nyaka. N áthalad rajta. axillaris és vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ A hónalj tartalma: 1) laza zsírszövet; 2) nyirokcsomók; 3) a. axillaris ágaival; 4) v. axilaris mellékfolyóival; 5) plexus brachialis a belőle kinyúló idegekkel; 6) bőrágak II és (gyakran) II bordaközi ideg kialakulásában részt vevő n. intercostobrachia1is, amely a n-hez kapcsolódik. cutaneus brachii medialis.

^ Az axilláris régió rostja koncentrált:

1) a hónalji üreg falaiban és falai között;

2) az axilláris fascia alatt, a subfascialis térben;

3) a neurovaszkuláris köteg hüvelyében.

A nyirokcsomók a hónalj öt egymással összefüggő csoportot alkot.

1. Csomópontok: oldalfal 2. A mediális falon fekvő csomópontok 3. Az üreg hátsó falán fekvő csomók 4. A hónalji üreg zsírfelhalmozódásának közepén található csomópontok

5. C1avipectora1e trigonumban fekvő csomópontok, v. achillaris, - apicalis.A hónaljrégió nyirokcsomói gyakran az itt kialakuló tályogok forrásai, amikor a fertőzés a nyirokutakon keresztül terjed a kéz és az ujjak sérülései, betegségei esetén. Ez adenophlegmon kialakulásához vezet.

^ Hozzáférés az axilláris artériához: a hónaljban a vetületi vonal a hónalj szélességének elülső és középső harmada közötti határon vagy az elülső hajvonal mentén van.

^ Biztosítéki keringés: az artéria hónalj (a. transversa coli, a. suprascapularis) és a szubklavia artéria (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae) ágai közötti anasztomózisok mentén.

^ 2

Vékonybél Jejunum (Gejunum)és ileum a hasüreg alsó szintjének nagy részét elfoglalják. A jejunum hurkai főleg a középvonaltól balra, az ileum hurkai főleg a középvonaltól jobbra fekszenek. A hurkok egy része vékonybél a medencébe helyezzük.Az elülső hasfaltól a vékonybelet nagy omentum választja el.

Mögött, hazugság, szervek, amelyek a háton találhatók. hasfal és a vékonybéltől a parietális hashártya választja el: vesék (részben), a nyombél alsó része, nagy erek (inferior vena cava, hasi aortaés ágaik). Felülről a vékonybél érintkezik a keresztirányú vastagbéllel és a bélfodorral. Alulról a bélhurkok a kismedencei üregbe ereszkednek a férfiaknál a vastagbél (szigmabél és végbél) mögött, és hólyag elülső; nőknél a méh a vékonybél hurkai előtt helyezkedik el. Az oldalakon: a vékonybél jobb oldalon érintkezik a vakbéllel és a felszálló vastagbéllel, a bal oldalon a leszálló és szigmabéllel.

^ A vékonybél a mesenteriumhoz kapcsolódik ; a flexura duodenojejunalistól kezdve a vastagbélbe való átmenetig minden oldalról peritoneum borítja, egy keskeny csík kivételével; ahová a mesenterium lapjai vannak rögzítve. A mesenterium jelenléte miatt a vékonybél mozgékonysága igen jelentős, de a bélfodor hossza (magassága) az egész bélben eltérő, ezért mobilitása nem mindenhol egyforma. A legkevésbé mozgékony vékonybél két helyen található: a jejunum elején, a flexura duodenojejunalisnál és az ileum végén, az ileocecalis szög területén. A vékonybél mesenteriumának gyökere (radix mesenterii) ferde irányú, balról fentről lefelé és jobbra haladva: a II ágyéki csigolya testének bal felétől a jobb sacroiliacalis ízületig. A mesenterium gyökerének hossza 15-18 cm.

^ A vékonybél vérellátása a felső mesenterialis artéria végzi, amely számos ágat ad a vékonybélnek, valamint számos ágat a jobb felének kettőspont. A vékonybél idegei a felső ágait kísérik mesenterialis artéria; a felső mesenterialis plexus ágai.

terelők nyirokerek a jejunum és az ileum összefolyik a mesenteria gyökerénél, de útközben számos mesenterialis megszakítja őket nyirokcsomók(nodi lymphatici mesenterici), amelyek száma eléri a 180-200-at. Zsdanov szerint ezek találhatók, 4 sorban. A központi csomópontok, amelyeken keresztül a nyirok áthalad az egész vékonybélből (a nyombél kivételével) 2-3 nyirokcsomó a felső mesenterialis erek törzsén fekszenek azon a helyen, ahol a hasnyálmirigy fedi őket.

^ Különbségek a vastagbéltől: 1. A vastagbélen a hosszanti izmok nem összefüggő réteg formájában helyezkednek el, mint a vékonybélen, hanem 3 csík - coli - formájában. 2. a vastagbélen duzzanatok vannak - haustra, a vékonybélen - hiányzik. 3. a vastagbél falai zsíros függelékekkel - appendices epiploicae - vannak felszerelve, ezek nincsenek a vékonybélen. 4. Általában a vastagbél szürkéskék árnyalatú, a vékonybél pedig halvány rózsaszínű.

Heer. opera.- a beteg szöveteire és szerveire gyakorolt ​​mechanikai hatásnak nevezzük, amelyet az orvos az org-ma kezelése, diagnosztizálása vagy működésének helyreállítása céljából produkál, és főként bemetszéssel és különféle szövetösszekötő módszerekkel hajtják végre. A legtöbb sebészeti műveletben két fő elemet szokás megkülönböztetni - operatív hozzáférés és operatív vétel.

^ online hozzáférés hívja a műtétnek azt a részét, amely a sebész számára annak a szervnek az exponálását biztosítja, amelyen az egyik vagy másik sebészeti beavatkozás végrehajtását tervezik.

^ Üzemi fogadás a műtét fő részének nevezik az érintett szerven végzett beavatkozást, a kóros fókusz megszüntetésének választott módszerét, a műtét technikájának jellemzőit.

^ Az oper. egymást követő elemekből áll:

a beteg felkészítése műtétre, érzéstelenítésre és magának a műtéti beavatkozásnak a végrehajtása.

A sebészeti beavatkozás magában foglalja: 1) szövetmetszés az érintett szerv feltárására; 2) magán a szerven végzett műtét; 3) a műtét során megzavart szövetek kapcsolata.

Az opera természetének és céljainak megfelelően.hir. A beavatkozások 2 csoportra oszthatók : radikális és palliatív.

radikális chir intervenciónak nevezik, amelyben a kóros fókusz teljes megszüntetésére törekszenek.

enyhítő sebészeti beavatkozásoknak nevezzük, amelyek a beteg állapotának enyhítésére (ha az érintett szerv eltávolítása lehetetlen) és az életveszélyes tünetek megszüntetésére irányulnak.

A műveletek lehetnek egylövéses, kétlövéses vagy többlövéses.

A legtöbb műveletet egy szakaszban hajtják végre, amely során minden szükséges intézkedést megtesznek a betegség okának megszüntetésére, ezek egylépcsős műveletek. Kettős pillanat opera. olyan esetekben állítják elő, amikor a beteg egészségi állapota vagy a szövődmények kockázata nem teszi lehetővé a műtéti beavatkozás egy szakaszban történő befejezését. Ha hir. ugyanarra a betegségre többször is beavatkozást végeznek, akkor az ilyen műveleteket ún megismételt.

^ Sürgősséggel teljesítmény megkülönböztetni sürgősségi, sürgős és tervezett műveletek.

vészhelyzet azonnali végrehajtást igényelnek. Például a vérzés elállítása, a légcső kinyitása (tracheotomia), Sürgős tekinthetők, amelyek végrehajtása rövid időre elhalasztható, szükséges a diagnózis tisztázásához és a beteg műtétre való felkészítéséhez. Tervezett hívta hir. a beteg szisztematikus vizsgálata és a műtéti előkészítés után végzett beavatkozások.

Minden művelet célorientációjuk szerint 2 csoportra osztható: orvosi és diagnosztikai.

A terápia célja a betegség fókuszának eltávolítása vagy a szervek károsodott működésének helyreállítása.

^ K diagnosztikus. magában foglalja a biopsziát, az angiográfiát, bizonyos esetekben a kísérleti laparotomiát, a thoracotomiát és más, a diagnózis tisztázására irányuló beavatkozásokat.

JEGY 5

Templom környéke. Határok. Az orbitától a járomcsont frontális és frontális folyamatának zigomatikus folyamata határolja el, az oldalsó régiótól. arc - járomív. A felső határt a temporális izom felső szélének kontúrja határozza meg. A bőr kevésbé erősen tapad a felületes fasciához. Bőr alatti szövet: a fülkagyló fejletlen izmai, a.temporalis superficialis, azonos nevű vénák, n.auriculotemporalis, ágak n.infraorbitalis, ágak arc ideg, felületes nyirokerek áramlanak a felületes parotis és hátsó csomópontokba. A felületes fascia az ín sisak folytatása. A temporális aponeurosis 2 levélből áll - pov-th és mély. A lapok között - a zsírszövet 2. rétege - interaponeurotikus. A temporális aponeurosis a felső temporális vonalnál szorosan kapcsolódik a periosteummal (pat. halmozódások alatta → az infratemporális gödörbe → az arcon). A mély levél alatt - a 3. rostréteg - szubaponeurotikus. Közvetlenül a periosteumon található a temporalis izom. Az izom vastagságában: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Mélység limf. az erek a nodi lymphatici parotidei profundiba áramlanak. Az alsó szakaszon a csonthártya szilárdan össze van olvadva a csonttal, a többi szakaszon pedig laza. Mérleg halántékcsont nagyon vékony és könnyen törhető. Krenlein-Bryusova séma.

Vékonybél reszekció - Javallatok: daganatok, gangréna, fojtott sérv, trombózis, lőtt sebek. Narkózis, helyi érzéstelenítés. Technika: bemetszés a has középvonala mentén, a szeméremtől 2-3 cm-re, + köldök felett. A vékonybél egy részét kivesszük a sebbe, és gézszalvétával izoláljuk. Vázolja fel a reszekció határait az egészséges szöveteken belül. A reszekált területet az erek lekötésével választják el a mesenteriumtól. Az eltávolított bélrész mindkét végén szétterítjük. bilincs, a bél fennmaradó részének végein - a rugalmas pulpa mentén, majd az egyik végén szétosztással levágjuk a beleket. bagasse-t és tuskót készítünk, amelynek lumenét átmenő, folytonos varrással (Schmiden bundás varratával) varrjuk. A kimetszett bél eltávolítása után kialakul a 2. csonk és megkezdődik az oldalsó anasztomózis. Rugalmas bélzáróizomzatot alkalmaznak a bélszakaszokra. A 8 cm-es bélhurkok falai össze vannak kötve. stb. megszakított selyem savós-izom varratok sorával Lambert szerint (tiszta) 0,5 cm távolságban A varratvonaltól 0,75 cm távolságban a bélfalat a varratvonallal párhuzamos összes rétegen keresztül kimetszik, a bemetszés mindkét irányban meghosszabbodik. Kinyitják a 2 kish lumenét is. hurkok. Kezdje el a belső szélek varrását egy folyamatos csavarású catgut varrattal (zselévarrat), minden rétegen keresztül. A külső ajkak ugyanazzal a menettel vannak összekötve egy csavaros Schmiden varrattal (2. piszkos varrat). Így a bélhurkok lumenje bezárul, és a műtét fertőzött szakasza véget ér. Számos megszakított savós-izom varratot alkalmaznak (2. tiszta varrat), szúrásokat végeznek a piszkos varrattól 0,75 cm-re. A csonk vak végeit több varrattal rögzítjük a bélfalhoz, hogy elkerüljük invaginációjukat. A megszakított varratok lezárják a bélfodor lyukat, ujjakkal ellenőrizni kell az anasztomózis átjárhatóságát, kish. a hurkokat bevezetjük a hasüregbe, a hasfal bemetszését rétegenként varrjuk. terminális anasztomózis. A vékonybél szakaszát ferde vonal mentén levágjuk. Kish. a hurkokat a végükkel egymásra helyezzük, és a vágási vonaltól 1 cm-re selyem savós-izmos varrattartókkal összekötjük. 2 soros csók kiszabása. varrat az anasztomózis elülső és hátsó ajkain. Ezenkívül van egy end-to-side anasztomózis.

^ 3

Alapvető gyógyító eszközök: 1-szerszámok szövetek szétválasztására (kés, olló, fűrész stb.); 2- vérzéscsillapító műszerek (különféle bilincsek, ligatúra tűk); 3- Segédműszerek (csipesz, horgok és tükrök a seb kitágításához, szondák stb.) 4- eszközök szövetek összekötésére (tűtartók tűkkel, Michel konzolok stb.)

A sebészeti eszközök használatának szabályai:

Csak megfelelő szerszámokat használjon

Rendeltetésszerű használat (a szike nem megengedett a csonton);

Könnyen és magabiztosan tartani a szerszámokat, nem a szerszám fogantyúját, hanem a munkavégét érezni;

A manipulációkat simán, ritmikusan hajtsa végre;

Legyen óvatos az élő szövetekkel.

Szike - a fő eszköz, hegyes és hasi; tartsa - toll, asztali kés, íj. Olló: egyenes tompa, sík mentén ívelt (Cooper), egyenes hegyes, tengely mentén ívelt (Richter). Alkalmazása: varratok eltávolítása, tályogok felnyitása, üreges szervek, összenövések, hidak boncolása. Heer. tűk és tűtartók. A tűk alakban, méretben, szakaszban különböznek. Gyakrabban használják ívelt, 3 oldalú átmérőjű, valamint kerek metszetű - egyenes és íves. Tűtartók: ívelt fogantyúkkal (Mathieu), Troyanov-féle tűtartó, egyenes gyűrűs fogantyúkkal (Hegar). Csipesz: anatómiai, sebészeti, mancsos. Vérzéscsillapító csipesz: ovális állkapcsú csipesz (Peana), fogazott csipesz (Kocher), fogak nélküli hosszú pofájú csipesz (Billroth), szúnyogcsipesz.

JEGY 6

Határok: felső - a szegycsont és a kulcscsont felső széle mentén halad, mögötte a 7. nyakcsigolya tövisnyúlványán keresztül húzott vízszintes vonal mentén, alsó - a szegycsont xiphoid nyúlványától ferdén lefelé halad a bordaívek mentén, mögötte a 12. borda disztális végétől a tövisnyúlvány12 mellkasi csigolyáig húzott egyenes vonal. A mellkas csontváza cölöpökből áll. gerinc, 12 pár borda és szegycsont. A mellkas alsó nyílása. osztály - apertura thoracis inferior - rekeszizom zárja. A felső nyílás - apertura thoracis superior - a nyak felé haladó szerveket vezeti át és a nyakból + azon keresztül a tüdő teteje a nyaki régióba nyúlik ki. A mellkas és a rekeszizom által határolt pr-in-t mellkasüregnek nevezik. Belül mellkasi üreg 3 savós zsák van: 2 pleurális és szívburok. Rétegek. Bőr. A szubkután vénák sűrű hálózatot alkotnak. Bőr idegek, felső. osztály - a supraclavicularis ágai, a hossz többi részében - az interkostális idegek perforáló ágai. A felületes fascia képezi az emlőmirigy kapszulát. Saját fascia fedi az izmokat: a nagy mellizom, az elülső serratus és a has külső ferde izma. Izmok: mm.pectoralis major et minor - elöl, m.serratus anterior - oldalt, m.latissimus dorsi - hátul, m.obliquus abdominis externus a mellkas alsó-oldalsó szakaszából ered. Ezen izmok egy rétege borítja a bordákat és a bordaközi izmokat. Erek és idegek: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. A bordaközi terek topográfiája: bordaközi izmokkal, erekkel, idegekkel, nyirokerekkel és csomópontokkal teli, kat. izomközi repedésekben, m\bordacsatornákban halad át. A bordahasadékot felülről a bordabarázda, kívülről és belülről a bordaizmok határolják, a külső bordaizmoknál mélyebben találhatók a neurovaszkuláris kötegek. Az alsó 6 bordaideg beidegzi az elülső-laterális cianotikus falat  a mellhártya és a tüdő gyulladása  hasi fájdalom. M / bordaizmok, bordák és bordaporcok belülről intrathoracalis fasciával vannak bélelve. Mélyebb - laza rostréteg, macska. elválasztja a fasciát a parietális mellhártyától (parapleurisis). A szubklavia régió rétegei.

A hasnyálmirigyet 4 féleképpen lehet megközelíteni: 1) a gyomortáji ínszalagon keresztül kimetszik, a kisebbik omentumba lógatják, a gyomrot felnyomják, a keresztirányú vastagbelet lefelé. 2) szétválasztással nagyobb omentum a keresztirányú vastagbélből. 3) a keresztirányú vastagbél bélfodorán keresztül (hasnyálmirigy-ciszták elvezetésére). 4) a kisebb omentumon keresztül a hepatogasztrikus szalag m/y szétvágásával a máj alsó szélével és a gyomor kisebb görbületével. Akut hasnyálmirigy-gyulladás műtétje. Célok: 1) megállítani az enzimek aktiválódását és a mirigy további pusztulását azáltal, hogy jó kiáramlást biztosítanak a titok számára. 2) széles csatorna létrehozása a hasnyálmirigy elkülönített szakaszainak kiürítésére. 3) felszámolás gyulladásos folyamat in PJ. A beteg helyzete a háton. Helyi érzéstelenítés vagy érzéstelenítés. Technika. A hasüreget felső középső bemetszéssel megnyitjuk, a lig.gastrocolicumot kimetszjük, a omentális tasakba behatolunk, a peritoneumot és a mirigykapszulát a mirigy felső rétegével együtt feldaraboljuk. A géztamponokat a mirigy bemetszésére, a macska végére viszik. kimenet a seb felső sarkán keresztül, a hasi seb többi része rétegesen záródik. Nagy hasnyálmirigy-tályog műtétje. A tályog hasról való izolálására a tályogkapszulát a bőrmetszés széleihez varrják, a hasi seb többi részét rétegesen lezárják. 2-3 nap elteltével a tályogot a szegett falon keresztül felnyitjuk, és az üreget a szokásos módon leürítjük. Reszekció. Hasnyálmirigy-daganatok műtétje. Tartalmazza: 1) a nyombél, a hasnyálmirigy fejének és a gyomor disztális részének mobilizálását a kisebb és nagyobb görbület mentén; 2) a közös epevezeték és a nyombél metszéspontja; 3) a hasnyálmirigy fejének, a gyomor egy részének és a duodenum kezdeti részének eltávolítása; 4) anasztomózis bevezetése m / y a közös epevezetékkel, a mirigy csonkjával és a jejunummal, a gyomor fennmaradó részével és a jejunummal; interintestinalis anasztomózis bevezetése.

^ 3

A szövetek szétválasztása. Vágószerszámok - szike és olló - felhasználásával készült. D.b. szigorúan réteges bemetszés az erek és az idegek mentén. A bőr boncolása Integument - Langer, kat. A char-t a bőr mélyrétegének kapcsolati / TC rostjainak fő iránya. A bőrt a bal kéz 2 ujjával rögzítjük, az 1. mozdulattal a bőrt és az s/c rostokat feldaraboljuk, majd a saját fasciát ugyanabba az irányba. Az izmokat vagy tompa eszközzel történő delaminációval vagy disszekcióval választják el. Elektrotómia - a szomszédos szövet erős felmelegedése és hegesztése, a vérzés hiányzik vagy jelentéktelen. A koaguláció mélysége az áram erősségétől és feszültségétől, valamint a szövetek árammal szembeni ellenállásától függ. Összekötő szövetek. Készítsen akár véres (varrat) vagy nem véres (tapadó tapasz vagy fém tartókonzol) módon. A varratok felhordása tűvel és tűtartóval történik, anyaga selyem, catgut, nylon, polysorb és mások. Varratok: csomópontos, folyamatos, stb csomópont külön öltésekből áll, a cérna először hir. csomópont, majd egyszerű. A legtartósabb hir. csomópont. Lehetőség van egyetlen varrat felhordására Michel fém tartóival. Folyamatos varratok: rendes folytonos, bundás, Multanovszkij varrás stb.

JEGY 7

Műtétek a vesén. Javallatok Kulcsszavak: vesepepedés, zúzódási sérülés, nephrolithiasis. Helyezze el az egészséges oldalra egy hengerrel. Hozzáférés a veseműtétek során. Transabdoninálisra és extraperitoneálisra osztva. A transzabdominális megközelítések közé tartozik a medián és a pararectalis laparotomia. Minden extraperitoneális hozzáférés függőleges (Simon-metszés), vízszintes (Pean-metszés) és ferde Fedorov, Bergman-Izrael metszésekre oszlik. A legoptimálisabb a Fedorov hozzáférés. Nefrektómia (alapértelmezett). Az egyik extraperitoneális bejárat feltárja a vesét, és feldarabolja a külső tokjának hátsó levelét. Miután a vesét minden oldalról elkülönítették a zsírkapszulától, kikerül a műtéti sebbe. Következetesen tárja fel a vesepedikulum elemeit: vénát, artériát, a medence hátsó falát, uretert. Helyezzen 2 kötést az ureterre, és keresztezze közöttük a felső és középső harmadának határán. Deschamps tűvel 2 selyem ligatúrát viszünk az edények alá, egymástól 1 cm távolságra. Az ereket levágják, a vesét eltávolítják, a vízelvezetést kivezetik, amelyet a seb hátsó sarkán keresztül távolítanak el (5 nap múlva eltávolítják). Reszekció: tuberkulózissal, echinococcussal, tompa traumával, lövésekkel. Ez egy szervmegőrző művelet. Fedorov szerint a hozzáférés feltárja a vesét, a vese lábát rugalmas záróizom szorítja. Késsel - ék alakú bevágások az egészséges szövetekben. Nephrotomia : idegen testtel, vak behatoló sebekkel, kövekkel. A vesét egy ferde hasi bemetszéssel szabadítják fel, és kihozzák. Bontsa ki a kapszulát, hígítsa fel a szöveteket, távolítsa el egy bilinccsel. Nephrostomia: a vesében lévő lyukakon keresztül gumi vízelvezetést vezetnek be a medencébe (ha az ureterből való kiáramlás nehéz). Nephropexia : jelzések - vándorló vagy leeresztett vese éles funkts-mi nar-mi. Számos módja van: a kimetszett megfelelő vesekapszula széleinek összevarrása a műtéti seb mély rétegeibe, a vese felakasztása a 3. bordára a tokjából kivágott csíkokkal, a vese fascia varrása az alsó pólus ütközőjének kialakításával, stb. szükséges, hogy a rögzített vese megtartsa normál anatómiai helyzetét.

^ 2

Vállízület. Alkotó: a humerus feje és a lapocka glenoid ürege. Az ízületi üreg mérete négyszer kisebb, mint a humerus feje. Az ízületi kapszula a humerus anatómiai nyakához kapcsolódik. Az ízületi ajak miatt megnő a kongruencia, egyben lengéscsillapító is. Szalagszalagok: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. A vállízület ürege 3 csavarodás miatt bővül: hónalj (megfelel a kapszula elülső-alsó részének, a résben m / a lapocka alatti izom és a 3 fejű izom hosszú fejének kezdete) - ( alsó mediális diszlokációk), subscapularis (ur - nem elülső-felső szakaszon, ez a subscapularis izom szinoviális zsákja) és intertubercularis (a szinoviális membrán kiemelkedése az intertubercularis horonyban). A gyulladásos folyamat terjedésének utak: axillaris volvulus → cavum axillare, bursa subscapularis → subscapularis csontrostos ágy, vagina synovialis intertubercularis → subdeltoid pr-in. Az ízület körül - 7 szinoviális táska. Vérellátás: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. vénás kiáramlás - a kísérő vénák mentén. Nyirokelvezetés a felső medialis szakasztól a supraclavicularis csomópontokig, a hátsó alsó résztől a hónaljig. Beidegzés - nn.axillaris et suprascapularis. Vállszúrás: végezhető elölről és hátsó felület. - az ízület punkciója érdekében a lapocka coracoid nyúlványát elöl megszondázzuk, és közvetlenül alatta injekciót adunk, a tűt hátrafelé, a coracoid nyúlvány és a felkarcsont feje között mélyre toljuk. 3-4 cm-es folyamat, a deltoid izom hátsó széle és a musc supraspinatus alsó széle által alkotott mélyedésben a tűt elölről a coracoid nyúlvány felé vezetik 4-5 cm mélységig.

Viktor Nyikolajevics Sevkunenko és követői tudományos tevékenységének fő iránya egy tipikus és korspecifikus variációs emberi anatómia megalkotása. V. N. Sevkunenko tanítása szerint az emberi szervek felépítése és topográfiája egyrészt nem állandó, és az életkorral változik, másrészt az egyéni és az életkorral összefüggő változatok rendszerezhetők, talán. több típusba kombinálva és külső jellemzők alapján felismerve. Rez-th alkalmazása a doktrína klinikai. A gyakorlat az volt, hogy ő és tanítványai számos műtéti megközelítést dolgoztak ki a különböző szervekre vonatkozóan, figyelembe véve a páciens tipikus és életkorral összefüggő topográfiai és anatómiai sajátosságait. VN Sevkunenko megállapította a nagy artériás törzsek kétféle elágazásának lehetőségét - fő és laza -, aminek nagy gyakorlati jelentősége volt. VN Sevkunenko létrehozta a topográfiai anatómusok iskoláját, a macska képviselőit. yavl-sya: A. V. Melnikov, P. A. Kupriyanov, S. S. Mikhailov és mások.

JEGY 8

Gennyes tőgygyulladás. A tályogok lokalizációja: a bőr alatt, a mirigy lebenyeinek belsejében, a mirigy fascialis tokja és a fascia pectoralis között. Sebészeti fogadás: lokalizációtól függően. 1) Subcutan: a mellbimbóhoz képest radiálisan irányított lineáris bemetszéssel nyitott, a megnyílt üreget a gennytől kiürítjük, lecsepegtetjük és fertőtlenítőszerrel megtöltjük, a sebeket nem varrjuk. 2) Mély tályogok és flegmon esetén radiális bemetszések készülnek a pigment széléről. foltok a mellbimbó körül 5-6 cm-ig, mélyek. De jobb, ha az emlőmirigy alatti vagy azzal párhuzamos bőrredő mentén íves bemetszés történik. 3) A retromammáris flegmonok (az emlőmirigy mögött találhatók - közte és a mellkasi fascia között) ugyanúgy nyílnak, lásd fent. Utolsó szakasz: a megnyílt üregeket kiürítjük a gennyből és a nekrotikus tömegből, fertőtlenítő oldattal laza tamponnal lecsepegtetjük.

Szegélyek: a váll epicondylusait összekötő vonal felett és alatt 4 cm-rel húzott vízszintes vonalak (könyökhajlati vonalak). Mindkét epicondyluson keresztül húzott 2 függőleges vonallal a régiót az elülső ulnaris régióra és a hátsó ulnaris régióra osztják (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Elülső ulnaris régió (ulnar fossa). A mélyedést, amelyet cubitalis fossa-nak neveznek, 3 izomemelkedés határolja: oldalsó, középső és mediális. Ezeket az elülső oldalsó és a mediális ulnaris sulcus választja el, amelyek a váll megfelelő sulcusainak folytatása. A könyökhajlítás vonala 2 részre osztja a területet - felső és alsó, és mindig egybeesik a keresztirányú bőrredővel. Az A. brachialis az m.biceps brachii mediális szélén található. A könyökhajlat közepe alatt 1 haránt ujjon a.radialisra és a.ulnarisra osztódásának helye vetül. a bőr vékony, b/h ragyog felületes vénák. A P / c szál lamellás szerkezetű. Mélyrétegében fasciális esetekben vénák és bőridegek találhatók. A sulcus cubitalis anterior lateralison kívül a v.cephalica található, n.cutaneus antebrachii lateralis kíséretében. A mediális izomeminencián a v.basilica található, a n.cutaneus antebrachii medialis ágaival. A mediális epicondylus szintjén felületes nyirokcsomók vannak (talán adenophlegmon). A fascia egyenetlenül fejeződik ki: a felső részen elvékonyodott, a mediális izomcsoport felett pedig aponeurosisnak tűnik (Pirogov fascia - aponeurosis bicipitalis támogatja). Saját homlokzat és 2 válaszfala, arr-t belső és külső homlokzati ágyak. Az N.radialis a régió felső felében m / y m.brachioradialis és m.brachialis, az epicondylus lateralis szintjén pedig közvetlenül az ízületi tokon helyezkedik el. Itt 2 ágra oszlik: felületes és mély. középideg először egy rövid távolságra az ulnaris artériával szomszédos, majd az alkar közepéig megy, átlyuggatva a m.pronator teres-t. A visszatérő és kerületi artériák a radiális és az ulnaris artériáktól távolodnak el, amelyek önmagukban anasztomizálva artériás hálózatot alkotnak az elülső és hátsó ulnaris régiókban. A könyökgödör legmélyebb rétege az elöl lévő könyökízületet borító m.brachialis. Hátsó könyök terület. Az ulna olecranonjának mindkét oldalán a hátsó mediális és laterális ulnaris sulcusok találhatók. n.ulnaris a mediális mentén vetül. A fej az oldalsó közepén tapintható sugár, és egy kicsit magasabb - ízületi tér könyökízület. A bőr vastag és mozgékony. Az s / c rétegben, az olecranon teteje felett egy szinoviális táska található. A fascia aponeurosisnak tűnik, szilárdan összenőtt a váll epicondylusaival és az ulna hátsó szélével.

V2: Axilláris artéria. A felső végtag artériái. Hasi aorta.

Algoritmus a brachialis artéria vérnyomásának tanulmányozására

Antikoaguláns terápia a tüdőartéria és ágai tromboembóliájára

A szubklavia artérián történő működés egyik fő feltétele (a. subclavia) - széles hozzáférés, amelyhez a kulcscsont vagy annak kereszteződésének részleges reszekcióját kell elvégezni.

A leggyakrabban használt íves bemetszés mentén Janelidze vagy T-alakú bemetszés mentén Petrovszkij(8-2. ábra).

Hozzáférés: Janelidze

A bemetszés biztosítja a legjobb utat a szubklavia artériához, amikor az axilláris artériába kerül.

Technika. A bőrmetszés a sternocavicularis ízülettől 1-2 cm-rel kifelé kezdődik, és a kulcscsonton keresztül a lapocka coracoid nyúlványáig terjed. Innen a metszésvonal a deltoid-mellkasi horony mentén lefelé fordul (sulcus deltoideopectoralis) 5-6 cm-re A bőrt, saját fasciáját rétegesen vágjuk (fascia colli propria)és részben pectoralis major (azaz pectoralis major). A kulcscsont elülső felületén a csonthártyát feldarabolják, és egy kis csontdarabot izolálnak egy raspátorral, amelyet fűrésszel levágnak. Gilly. Ezután a hátsó periosteumot és a kulcscsont alatti izmot feldaraboljuk. (t. subclavius). A seb mélyén találják először

Rizs. 8-2. Operatív hozzáférés a szubklavia artériához. 1 - által Petrovszkij, 2 - által Dzhanelidze.(Tól től: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Műtéti műtét és topográfiai anatómia. - M, 1996.)

szubklavia véna (v. subclavia), az elülső pikkelyizom előtt helyezkedik el (azaz scalenus anterior). Az elülső pikkelyizmot a phrenicus idegével együtt befelé nyomva az interscalene térben található. (spatium interscalenum) szubklavia artéria; tőle oldalirányban a brachialis plexus törzsei találhatók. A distalis subclavia artéria izolálására, amikor az axilláris artériába kerül, a clavicularis-thoracalis fasciát feldarabolják (fascia clavipectoralis), szabaddá tegye és keresztezze a mellizom középső szélét (azaz mellizom minor)és így megközelíti a nyak oldalsó háromszögének neurovaszkuláris kötegét. A műtét befejezése után a kimetszett subclavia izom és a csonthártya végeit összevarrjuk. A kulcscsont szegmenseit összehasonlítják és varratokkal vagy kötőtűvel rögzítik.

T-alakú hozzáférés: Petrovszkij

A bemetszés szélesebb hozzáférést biztosít a szubklavia artériához, amikor az kilép a szegycsont mögül, valamint az intersticiális tér területén (spatium interscalenum).

Technika. Készítsen T-alakú bemetszést a lágy szövetekből rétegről rétegre. A bemetszés vízszintes, 10-14 cm hosszú része a kulcscsont elülső felületén fut végig, a függőleges rész pedig 5 cm-rel lefelé halad az előző bemetszés közepétől. A kulcscsontot fűrésszel vágjuk Gilly a közepe mentén. A kulcscsont alatti izmot szikével feldaraboljuk. Ezután az artériát a fent leírt módon izoláljuk. Amikor eléri a bal oldali szubklavia artériát,