Az elsődleges hiperaldoszteronizmus szövődményei. Hiperaldoszteronizmus: okok, tünetek, diagnózis és kezelés az Orosz Vasutak NCC-nél

A másodlagos hiperaldoszteronizmus olyan klinikai szindróma, amelyet a vér aldoszteronszintjének emelkedése okoz az aktiváció hatására. Ugyanakkor az aldoszteron túlzott koncentrációja a mellékvesén kívüli eredetű kóros tényezők hatásával függ össze. Ezenkívül nem rosszabb, mint az elsődleges hiperaldoszteronizmusban, és a vérplazmában a renin szintjének növekedésével kombinálódik.

Az okok

A másodlagos hiperaldoszteronizmust az aldoszteronszint emelkedése okozza a renin-angiotenzin rendszer aktiválódása következtében.

A másodlagos hiperaldoszteronizmus okai jelentősen eltérnek az elsődleges okaitól, többek között:

• a vese parenchyma károsodása (különböző eredetű);
• kóros folyamatok a veseerekben (érrendszeri anomáliák, érelmeszesedés, fibromuszkuláris hiperplázia, tumorkompresszió);
• a juxtaglomeruláris apparátus hiperpláziája a vesékben ();
• májbetegség;
• a vese daganata vagy más lokalizáció, amely renint termel;
• gyógyszerek (orális fogamzásgátlók) szedése;
• terhesség.

A Bartter-szindróma a hiperaldoszteronizmus normotenzív változata. azt örökletes betegség, amelyet hipokalémia és fokozott renin szekréció jellemez, angiotenzin 2 rezisztenciával és a renin-angiotenzin rendszer ezt követő kompenzációs stimulációjával.

Fejlesztési mechanizmusok

A legtöbb esetben az aldoszteron szintjének növelésének mechanizmusa ebben a patológiában a vese glomerulusok afferens arterioláiban lévő nyomás csökkenésén alapul. Ennek a folyamatnak a következménye a vese véráramlásának és a szűrési nyomás csökkenése a veseerekben. Ennek megfelelő szinten tartása érdekében a renin-angiotenzin rendszer aktiválódik, amely biokémiai reakciók egész sorozatát indítja el. Ez növeli a renin termelését a vese juxtaglomeruláris apparátusában. A renin serkenti az angiotenzinogént, amely a májban szintetizálódik. Így képződik az angiotenzin 1, amely egy speciális enzim (ACE) hatására erős nyomást kiváltó faktorrá - angiotenzin 2 -vé alakul. Az angiotenzin 2 növeli a vérnyomást, az afferens arteriola tónusát és serkenti a felesleges aldoszteron szintézist, ami viszont:

• megtartja a nátriumot a szervezetben, növelve annak reabszorpcióját a vesékben;
• növeli a keringő vér mennyiségét;
• eltávolítja a káliumot.

Súlyos pangásos szívelégtelenségben az aldoszteron rendellenes szekrécióját hipovolémia és alacsony vérnyomás váltja ki. Ugyanakkor a vérben az aldoszteron koncentrációjának növekedésének mértéke közvetlenül függ a keringési dekompenzáció súlyosságától. A diuretikumok alkalmazása súlyosbítja a másodlagos hiperaldoszteronizmus lefolyását azáltal, hogy csökkenti az erekben keringő vér mennyiségét.

Tünetek

A másodlagos hiperaldoszteronizmus klinikai képét az a betegség határozza meg, amely az aldoszteronszint növekedését okozta a szervezetben, és közvetlenül az utóbbi hatásai.

A betegeket diagnosztizálják, gyakran ellenállnak a kezelésnek. Ebben a tekintetben gyakran zavarja őket a szédülés. A helyzetet súlyosbítja az a tény, hogy ezzel a patológiával a vérben nagy mennyiségű angiotenzin 2 van, amelynek független vazopresszor hatása van.

Ezenkívül az aldoszteron negatív hatással van a szívre, a szívizom hipertrófiáját (főleg a bal kamrát) és nyomástúlterhelést okozva, így ezek az egyének megtapasztalhatják kényelmetlenség a szív régiójában.

Gyakran a hypokalemia jelei kerülnek előtérbe:

• izomgyengeség;
• paresztézia;
• görcsök;

Bartter-szindrómával a kóros tünetek már gyermekkorban jelentkeznek. Ezek tartalmazzák:

• késleltetett növekedés és fejlődés;
• myopathiás szindróma;
• kiszáradás;
• a bélmozgás megsértése stb.

Diagnosztika

A másodlagos hiperaldoszteronizmus diagnosztizálása során nemcsak a vérben megnövekedett aldoszteron-koncentráció tényét kell meghatározni, hanem a betegség okát is. Ez figyelembe veszi:

• betegek panaszai;
• életének és betegségének története;
• a vizsgálat és az objektív vizsgálat adatai;
• laboratóriumi és műszeres kutatások eredményei.

A vesék és a veseerek állapotának felmérésére különféle módszereket alkalmaznak. instrumentális módszerek diagnosztika:

• ultrahangos eljárás;
• CT vizsgálat;

A laboratóriumi vizsgálatokból fontos:

• aldoszteron, renin, angiotenzin 2 koncentrációjának meghatározása;
• (máj-, vesetesztek, elektrolitok);
• funkcionális tesztek.

Ez utóbbiak közül egy minta a ACE-gátlók vagy fludrokortizon (az aldoszteron koncentrációjának csökkenéséhez vezet).

Meg kell jegyezni, hogy az aldoszteron autonóm szekréciójának megerősítésére tervezett tesztek negatívak másodlagos hiperaldoszteronizmusban.

A "Bartter-szindróma" diagnózisa a juxtaglomeruláris apparátus hiperpláziájának azonosításán és a szövettani vizsgálat következtetésén alapul.

Kezelés

Ha a másodlagos hiperaldoszteronizmus oka nem daganat, akkor általában konzervatív módon szüntetik meg.

A másodlagos hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegek kezelésének taktikáját elsősorban az alapbetegség határozza meg. Ha az aldoszteron magas koncentrációjának oka renintermelő daganat, akkor azt eltávolítják. Más esetekben a kezelés konzervatív.

Az ilyen betegek élethosszig tartó gyógyszeres kezelést írnak elő:

• aldoszteron antagonisták (spironolakton, eplerenon);
• ACE-gátlók (enalapril, ramipril);
• angiotenzin II receptor blokkolók (lozartán, valzartán, telmizartán);
• kalcium antagonisták (amlodipin).

Meg kell jegyezni, hogy a spironolaktont tartalmazó gyógyszerek hosszú távú használatával antiandrogén hatása megnyilvánul. Férfiaknál a szexuális vágy csökken, fejlődik, a nőknél petefészek-működési zavarok jelentkeznek, a premenstruációs szindróma megnyilvánulásai felerősödnek.

Melyik orvoshoz kell fordulni

Másodlagos hiperaldoszteronizmus esetén endokrinológus kezelésre van szükség. Ezenkívül a pácienst nefrológus is megfigyeli, és kardiológus, szemész, neurológus, onkológus, érsebész konzultáció is előírható.

A hiperaldoszteronizmus egy endokrin patológia, amelyet az aldoszteron fokozott szekréciója jellemez. Ez a mellékvesekéreg által szintetizált mineralokortikoszteroid hormon szükséges a szervezet számára a kálium és a nátrium optimális egyensúlyának fenntartásához.

Ez az állapot bekövetkezik elsődleges, vele együtt a hiperszekréció magának a mellékvesekéregnek a változásai miatt következik be (pl. adenoma esetén). Kiosztani is másodlagos forma hiperaldoszteronizmus, amelyet más szövetekben bekövetkezett változások és a renin (a vérnyomás stabilitásáért felelős komponens) túlzott termelése okoz.

Jegyzet: Az elsődleges hiperaldoszteronizmus azonosított eseteinek körülbelül 70%-a 30 és 50 év közötti nők

Az aldoszteron megnövekedett mennyisége negatívan befolyásolja a vesék szerkezeti és funkcionális egységeit (nefronokat). A nátrium megmarad a szervezetben, és a kálium-, magnézium- és hidrogénionok kiválasztódása éppen ellenkezőleg, felgyorsul. A klinikai tünetek kifejezettebbek elsődleges forma patológia.

A hiperaldoszteronizmus okai

A "hiperaldoszteronizmus" fogalma számos szindrómát egyesít, amelyek patogenezise eltérő, és a tünetek hasonlóak.

Az esetek közel 70%-ában ennek a rendellenességnek az elsődleges formája nem alakul ki a Conn-szindróma hátterében. Ezzel a betegben aldoszteróma alakul ki - jóindulatú daganat mellékvesekéreg, ami a hormon hiperszekrécióját okozza.

Az idiopátiás típusú patológia a páros endokrin mirigyek szöveteinek kétoldali hiperpláziájának következménye.

Néha az elsődleges hiperaldoszteronizmust genetikai rendellenességek okozzák. Bizonyos helyzetekben az etiológiai tényező válik rosszindulatú daganat, amely dezoxikortikoszteront (egy kisebb mirigyhormon) és aldoszteront képes kiválasztani.

A másodlagos forma más szervek és rendszerek patológiáinak szövődménye. Diagnosztizálják súlyos betegségek mint , rosszindulatú stb.

A fokozott renintermelés és a másodlagos hiperaldoszteronizmus megjelenésének egyéb okai a következők:

• a nátrium elégtelen bevitele vagy aktív kiválasztódása;
• nagy vérveszteség;
• a K + túlzott táplálékfelvétele;
• vízhajtókkal való visszaélés és.

Ha a nephronok disztális tubulusai nem reagálnak megfelelően az aldoszteronra (amikor az normál szinten plazmában), pszeudohiperaldoszteronizmust diagnosztizálnak. Nál nél adott állapot a vérben a K + -ionok szintje is alacsony.

Jegyzet:van egy olyan vélemény, hogy a nők másodlagos hiperaldoszteronizmusa vételt válthat ki.

Hogyan zajlik a kóros folyamat?

Az elsődleges hiperaldoszteronizmust alacsony renin- és káliumszint, aldoszteron hiperszekréció és.

A patogenezis alapja a víz-só arány változása. A K + -ionok felgyorsult kiválasztódása és a Na + aktív reabszorpciója hipervolémiához, a szervezetben történő vízvisszatartáshoz és a vér pH-értékének növekedéséhez vezet.

Jegyzet:a vér pH-jának lúgos oldalra való eltolódását metabolikus alkalózisnak nevezzük.

Ezzel párhuzamosan a renin termelése csökken. a periféria falaiban véredény(arteriolák) felhalmozódik a Na +, aminek következtében megduzzadnak és megduzzadnak. Ennek eredményeként nő a véráramlással szembeni ellenállás, és emelkedik a vérnyomás. Hosszú lesz az oka az izmok és a vesetubulusok disztrófiájának.

Másodlagos hiperaldoszteronizmusban a kóros állapot kialakulásának mechanizmusa kompenzációs. A patológia egyfajta reakcióvá válik a vese véráramlásának csökkenésére. Növekszik a renin-angiotenzív rendszer aktivitása (ami a vérnyomás emelkedését eredményezi), és fokozódik a renin képződése. Jelentős változások a víz-só egyensúly nincsenek megjelölve.

A hiperaldoszteronizmus tünetei

A túlzott nátrium a vérnyomás emelkedéséhez, a vértérfogat növekedéséhez (hipervolémia) és az ödéma megjelenéséhez vezet. A káliumhiány krónikus és izomgyengeséget okoz. Ezenkívül a hipokalémia esetén a vesék elvesztik a vizelet koncentráló képességét, és jellegzetes változások jelennek meg. Görcsrohamok (tetania) fordulhatnak elő.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus jelei:

• artériás hipertónia (a vérnyomás emelkedésében nyilvánul meg);
• fejfájás;
• cardialgia;
• a látásélesség csökkenése;
• érzékszervi zavarok (paresztézia);
• (tetánia).

Fontos:tünetekkel járó artériás hipertóniában szenvedő betegeknél az esetek 1%-ában primer hiperaldoszteronizmust találnak.

A szervezetben a folyadékvisszatartás és a nátriumionok hátterében a betegek mérsékelt vagy nagyon jelentős vérnyomás-emelkedést mutatnak. A beteg zavart (fájdalmas karakter és közepes intenzitás). A felmérés során gyakran megjegyzik, és. Az artériás magas vérnyomás hátterében a látásélesség csökken. A szemész által végzett vizsgálat során a retina patológiái (retinopátia) és a szemfenék ereiben kialakuló szklerotikus elváltozások derülnek ki. A napi diurézis (a kivált vizelet mennyisége) a legtöbb esetben növekszik.

A káliumhiány gyors fizikai fáradtságot okoz. Időszakos pszeudo-bénulás és görcsök alakulnak ki a különböző izomcsoportokban. Az izomgyengeség epizódjait nem csak a fizikai megterhelés, hanem a pszicho-érzelmi stressz is kiválthatja.

Különösen súlyos klinikai esetekben az elsődleges hiperaldoszteronizmus diabetes insipidushoz (vese eredetű) és kifejezett disztrófiás változások a szívizomban.

Fontos:Ha nem, akkor a perifériás ödéma nem fordul elő az állapot elsődleges formájában.

jelek másodlagos formaÁllamok:

• artériás magas vérnyomás;
• krónikus veseelégtelenség ();
• jelentős perifériás ödéma;
• változások a szemfenékben.

A patológia másodlagos típusát a vérnyomás jelentős emelkedése jellemzi ("alacsonyabb" > 120 Hgmm). Idővel az erek falában bekövetkező változások, a szövetek oxigénéhezés, a retina vérzéseinek és krónikus veseelégtelenség . Ritka az alacsony káliumszint a vérben. A perifériás ödéma a másodlagos hiperaldoszteronizmus egyik legjellemzőbb klinikai tünete.

Jegyzet:néha a kóros állapot másodlagos típusát nem kíséri a vérnyomás emelkedése. Ilyen esetekben általában pszeudohiperaldoszteronizmusról, ill genetikai betegség- Bartter-szindróma.

A hiperaldoszteronizmus diagnózisa

A diagnosztikához különféle típusok hiperaldoszteronizmus, a következő típusú klinikai és laboratóriumi kutatás:

Mindenekelőtt a K / Na egyensúlyt, a renin-angiotenzin rendszer állapotát tanulmányozzák, és kimutatják az aldoszteron szintjét a vizeletben. Az elemzéseket mind nyugalomban, mind speciális terhelések után ("menetelés", hipotiazid, spironolakton) végezzük.

Az egyik fontos mutató a kezdeti szakaszban vizsgálat az adrenokortikotrop hormon szintje (az aldoszteron termelés az ACTH-tól függ).

Az elsődleges forma diagnosztikai mutatói:

• a plazma aldoszteron szintje viszonylag magas;
• a plazma renin aktivitása (ARP) csökken;
• a kálium szintje csökken;
• a nátriumszint emelkedett;
• magas aldoszteron/renin arány;
• a vizelet relatív sűrűsége alacsony.

Fokozódik az aldoszteron és a káliumionok napi vizelettel történő kiválasztása.

Az ARP növekedése másodlagos hiperaldoszteronizmust jelez.

Jegyzet:ha az állapot glükokortikoid hormonok bevezetésével korrigálható, ún. próbakezelés prednizonnal. Segítségével a vérnyomás stabilizálódik, és más klinikai megnyilvánulások megszűnnek.

Ezzel párhuzamosan a vesék, a máj és a szív állapotát ultrahanggal, echokardiográfiával stb.. Gyakran segít azonosítani igaz ok a patológia másodlagos típusának kialakulása.

Hogyan kezelik a hiperaldoszteronizmust?

Az orvosi taktikát az állapot formája és a kialakulásához vezető etiológiai tényezők határozzák meg.

A páciens átfogó vizsgálaton és kezelésen esik át egy endokrinológus szakorvos által. Nephrológus, szemész és kardiológus következtetése is szükséges.

Ha a hormon túlzott termelése daganatos folyamat (reninoma, aldoszteróma, mellékveserák) következménye, akkor műtéti beavatkozás(mellékvese eltávolítása). A műtét során az érintett mellékvesét eltávolítják. Más etiológiájú hiperaldoszteronizmus esetén gyógyszeres kezelés javasolt.

Jó hatást érhetünk el a sószegény étrenddel és a káliumban gazdag ételek fogyasztásával.. Ezzel párhuzamosan káliumkészítményeket írnak fel. A gyógyszeres kezelés magában foglalja a beteg kinevezését kálium-megtakarító diuretikumokkal a hipokalémia leküzdésére. A műtétre való felkészülés időszakában is gyakorolják az állapot általános javulása érdekében. Kétoldali szervi hiperplázia esetén különösen az amilorid, a spironolakton és az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók alkalmazása javasolt.

A hiperaldoszteronizmus az aldoszteron (a mellékvesekéreg mineralokortikoid hormonja) hiperszekréciója által okozott szindróma, amelyet artériás magas vérnyomás és súlyos elektrolitzavarok kísérnek. Szokás kiemelni az elsődleges ill.

Elsődleges hiperaldoszteronizmus- az aldoszteron elsődleges túltermelésének következménye közvetlenül a mellékvesekéreg glomeruláris rétegében.

Másodlagos hiperaldoszteronizmusban a felesleges aldoszteron termelésének stimulálása a mellékvesén kívüli patológiás tényezők hatására következik be. Ezenkívül van egy olyan betegségcsoport, amelyet hasonló tünetek jellemeznek, és amelyeket nem kísér megnövekedett aldoszteronszint (hiperaldoszteronizmust utánzó szindrómák).

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus, amelyet először Conn írt le 1956-ban, a legtöbb esetben autonóm, magányos aldoszterontermelő mellékvese adenoma eredménye. Conn-szindróma), ritkábban - makronoduláris vagy mikronoduláris kétoldali hiperplázia (idiopátiás hiperaldoszteronizmus) vagy mellékveserák. A legtöbb esetben egyoldali mellékvese adenomát észlelnek, általában kis méretű (legfeljebb 3 cm átmérőjű), amely mindkét oldalon azonos gyakorisággal fordul elő.

Etiológia és patogenezis

A betegség gyakoribb a nőknél (2-szer gyakrabban, mint a férfiaknál), általában 30 és 50 év között. Mivel a hiperaldoszteronizmus fő tünete az artériás hipertónia, alapvető fontosságú, hogy a primer hiperaldoszteronizmust az artériás hipertóniában szenvedő betegek általános populációjának körülbelül 1%-ánál észleljék. A betegség oka ismeretlen. Emlékeztetni kell arra, hogy a mellékvesekéreg glomeruláris zónájának hiperpláziája miatt kialakuló hiperaldoszteronizmust az angiotenzin II stimulációjára való érzékenység megőrzése jellemzi.

Ezenkívül a családi hiperaldoszteronizmus izolált, glükokortikoidokkal elnyomva, és megmarad az agyalapi mirigy ACTH-ra való érzékenysége (I. típusú családi hiperaldoszteronizmus), amely a 11-β-hidroxiláz és az aldoszteron-szintetáz áthaladása során hibás enzim képződése következtében alakul ki. a 8. kromoszómán található gének. A lebomlás következtében mindkét gén érzékennyé válik az ACTH-ra, és nem csak a zona glomerulusokban, hanem a mellékvesekéreg zona fasciculatában is megindul az aldoszteron szintézis, ami az aldoszteron és a 11-termelés fokozásával jár együtt. dezoxikortizol metabolitok (18-oxokortizol és 18-hidroxikortizol).

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus patogenezise a nátrium túlzott felhalmozódásával a vérszérumban és a vizelettel történő káliumkiválasztás növekedésével jár. Ennek eredményeként intracelluláris hipokalémia és a káliumionok részleges helyettesítése a sejtben az extracelluláris folyadékból származó hidrogénionokkal figyelhető meg, ami a klór vizeletben történő kiválasztásának stimulálásával jár, és hipokloremiás alkalózis kialakulását okozza. A tartós hypokalaemia a vesetubulusok károsodásához vezet, amelyek elvesztik a vizelet koncentráló képességét, és klinikailag ezt hypostenuriával és másodlagos polidipsiával kíséri. Ugyanakkor a hipokalémia az ADH-val (antidiuretikus hormon - vazopresszin) szembeni érzékenység csökkenéséhez vezet, ami súlyosbítja a poliuriát és a polidipsiát.

Ugyanakkor a hypernatraemia vízvisszatartást okoz hipervolémia és artériás hipertónia kialakulásával. Alapvető fontosságú, hogy a nátrium- és folyadékretenció ellenére primer hiperaldoszteronizmusban nem alakul ki ödéma (menekülési jelenség), ami a perctérfogat növekedésével, az artériás hipertóniával és a hipertóniás diurézissel magyarázható.

A hiperaldoszteronizmus hosszú távú jelenlétét artériás hipertónia (miokardiális infarktus, stroke) és specifikus myocardialis hypertrophia okozta szövődmények kísérik. Mint fentebb említettük, az aldoszteron állandó hiperszekréciója progresszív hypokalaemiához vezet, ami meghatározza a hypokalaemiás myopathia kialakulását, ami degeneratív elváltozások megjelenéséhez vezet az izmokban.

Tünetek

A legtöbb beteg artériás diasztolés hipertóniában szenved, fejfájással (hipertóniás szindróma) jár, és nem kezelhető közepes terápiás dózisú vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel, hipertóniás kríziseket tiazid- vagy kacsdiuretikumok válthatnak ki, és szív- vagy agyi tünetek kísérhetik.

A vérnyomás emelkedése hypokalaemiával kombinálva elektrokardiográfiás rendellenességeket okoz: a T-hullám ellaposodása vagy inverziója, csökkenés S-T szegmens, megnyúlik Q-T intervallum, megjelenik egy kifejezett hullám (fog) U. Szívritmuszavarok és extrasystolák, valamint a bal kamrai hipertrófia jelei rögzítésre kerülnek. Primer hiperaldoszteronizmus esetén az ödéma hiányzik, míg a másodlagos oedema szindróma a betegség patogenetikai alapja.

A hipokalémia, a hiperaldoszteronizmus jellegzetes tünete, előre meghatározza az izomgyengeség (miopátiás szindróma), a fáradtság és a csökkent teljesítmény kialakulását. Az izomgyengeség drámaian növekszik a fizikai aktivitás vagy hirtelen (ok nélkül). Ugyanakkor a támadás idején a gyengeség mértéke korlátozza a mozgás vagy a minimális fizikai munka lehetőségeit. Paresztézia, helyi görcsök lehetségesek.

A vesék vizeletkoncentrációs képességének megsértése következtében hypostenuriával járó polyuria alakul ki, amelyet gyakran másodlagos polidipsia kísér. jellegzetes tünet- az éjszakai diurézis túlsúlya a nappalival szemben.

A fenti tünetek megnyilvánulási fokától függően lehetséges különféle lehetőségeket a betegség lefolyása a diagnózis előtt:

• krízisváltozat - súlyos neuromuszkuláris tünetekkel járó hipertóniás krízisekkel (adynámia, paresztézia, görcsök) kísérik;
• állandó formaállandó izomgyengeséggel járó artériás magas vérnyomás, amelynek mértéke rosszabb, mint a krízisforma;
• szignifikáns artériás hipertónia nélküli változat, amely a válság idején túlnyomórészt átmeneti neuromuszkuláris rendellenességekkel jár.

Diagnosztika

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus diagnózisa két kötelező lépésből áll: a hiperaldoszteronizmus igazolása és a betegség nozológiai formájának diagnózisa.

A következő mutatók az elsődleges hiperaldoszteronizmus bizonyítékai:

1. szérum káliumszint
2. a renin szintje csökken (plazma renin aktivitása);
3. az aldoszteron szintje a vérben emelkedik;
4. az aldoszteron metabolitok (aldoszteron-18-glükoronit) napi kiválasztódása a vizelettel megnövekszik.

Ezek a vizsgálatok felhasználhatók a betegek vizsgálatára artériás hipotenzió mint szűrési módszerek a célcsoport azonosítására és egy speciális felmérés lefolytatására. Nehéz esetekben a farmakodinámiás tesztek alkalmazhatók:

1. vizsgálat izotóniás nátrium-klorid oldattal: a vízszintes helyzetben lévő betegnek lassan (legalább 4 órán keresztül) 2 liter 0,9%-os nátrium-klorid oldatot fecskendeznek be, majd a vizsgálat befejezése után meghatározzák az aldoszteron szintjét, ami nem csökkenés elsődleges hiperaldoszteronizmussal;
2. teszt spironolaktonnal: 3 napon belül a beteg 400 mg/nap spironolaktont kap szájon át. A káliumszint több mint 1 mmol / l emelkedése megerősíti a hiperaldoszteronizmust;
3. furoszemid teszt: 0,08 g furoszemidet adunk be szájon át a betegnek. 3 óra elteltével a plazma renin aktivitása csökken, és hiperaldoszteronizmus esetén az aldoszteron szintje emelkedik;
4. teszt 9α-fluorokortizollal: 3 napon keresztül a páciens szájon át 400 mcg/nap 9α-fluorokortizolt (cortinef) kap, és a vizsgálat előtt és után megvizsgálja az aldoszteron szintjét. A mellékvesekéreg glomeruláris rétegének kétoldali hiperpláziájával az aldoszteron szintjének csökkenése figyelhető meg, és aldoszteróma esetén nem csökken az aldoszteron szintje:
5. teszt dexametazonnal: a glükokortikoid-szuppresszált hiperaldoszteronizmus megkülönböztetésére használják, a 0,5-1,0 mg 2 r / nap egy hétig tartó kinevezése a betegség megnyilvánulásainak csökkenéséhez vezet;
6. ortosztatikus teszt(lehetővé teszi a primer hiperaldoszteronizmus és az unilaterális aldoszteróma és a kétoldali mellékvese-hiperplázia megkülönböztetését): a beteg 3-4 órás, függőleges helyzetben (állás, járás) történő tartózkodása után felmérjük az aldoszteron szintjét és a plazma renin aktivitását. Autonóm aldoszteron esetén a plazma renin aktivitása nem változik (alacsony marad), és az aldoszteron szintje csökken vagy enyhén változik (normál esetben a plazma renin és aldoszteron aktivitása 30%-kal nő az alapértékek felett).

A hiperaldoszteronizmus közvetett jelei:

• hypernatraemia;
• hyperkaliuria, hypokalaemia;
• poliuria, izo- és hypostenuria;
• metabolikus alkalózis és megnövekedett szérum-hidrogén-karbonát-szint (a vizeletben lévő hidrogénionok elvesztése és a bikarbonát reabszorpciójának károsodása miatt), valamint a vizelet lúgos reakciója;
• súlyos hypokalaemia esetén a vérszérum magnéziumszintje is csökken.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus diagnózisának kritériumai a következők:

• diasztolés magas vérnyomás ödéma hiányában;
• csökkent reninszekréció (alacsony plazma reninaktivitás) anélkül, hogy a térfogatcsökkenés (ortosztázis, nátrium-korlátozás) körülményei között megfelelő mértékben növekedne;
• az aldoszteron túlzott szekréciója, amely nem csökken kellően a térfogat-növekedés (sóterhelés) körülményei között.

Mint fentebb említettük, az elsődleges hiperaldoszteronizmus oka néhány vizsgálattal megállapítható funkcionális tesztek(ortosztatikus teszt, teszt 9α-fluorokortizollal). Ezenkívül a glükokortikoidok által elnyomott, a hipofízis ACTH-ra (I-es típusú családi hiperaldoszteronizmus) és a kétoldali mellékvese hiperpláziával szemben fennmaradt familiáris hiperaldoszteronizmusban az aldoszteron - 18-hidroxi-korticus - 18-hidroxikorticus szintézisében megemelkedik a prekurzor szintje. 100 ng/dl, és a vizelettel történő kiválasztás növekedése 18-hidroxikortizol > 60 mg/nap és 18-hidroxikortizol > 15 mg/nap. Ezek a változások a legkifejezettebbek a glükokortikoszteroidokkal elnyomott családi hiperaldoszteronizmusban.

A hiperaldoszteronizmus igazolása után további vizsgálatot végeznek, amelynek célja az elsődleges hiperaldoszteronizmus nozológiai formájának tisztázása és a helyi diagnózis. Az első lépés a mellékvesék területének vizualizálása. Az előnyben részesített módszerek a CG, MRI és PET. Feltárt kétoldali szimmetrikus patológia vagy egyoldalú térfogati képződés a mellékvesében lehetővé teszi az elsődleges hiperaldoszteronizmus okának megállapítását. Emlékeztetni kell arra, hogy a mellékvesék megjelenítése csak az azonosított anyagcsere-rendellenességek miatt fontos.

Az elmúlt években a primer hiperaldoszteronizmus lehetséges bizonyítékainak listája kiegészült azzal a lehetőséggel, hogy a vena cava inferior és a mellékvese vénákból izolált vérmintát vegyenek a minták aldoszteronszintjének vizsgálatával. Az aldoszteron szintjének háromszoros növekedését az aldoszteromára jellemzőnek tekintik, kevesebb mint háromszor a mellékvesekéreg glomeruláris zónájának kétoldali hiperpláziájának jele.

A differenciáldiagnózist a hiperaldoszteronizmust kísérő összes állapot esetén végzik. A differenciáldiagnózis alapelvei a vizsgálaton és a kizáráson alapulnak. különféle formák hiperaldoszteronizmus.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmust utánzó szindrómák közé tartozik számos olyan betegség, amelyet artériás magas vérnyomás és a hipokloremiás alkalózis miatt kialakuló myopathiás szindróma jellemez. magas szint renin (pszeudohiperaldoszteronizmus), ritkák, és különféle fermentopátiák okozzák. Ugyanakkor hiány van a glükokortikoszteroidok szintézisében részt vevő enzimekből (11-β-hidroxiláz, 11-β-hidroxiszteroid-dehidrogenáz, 5α-reduktáz, P450c11, P450c17).

A legtöbb esetben az elsődleges hiperaldoszteronizmust utánzó szindrómák gyermekkorban jelentkeznek, és tartós artériás magas vérnyomás, valamint a hiperaldoszteronizmus egyéb laboratóriumi jelei jellemzik.

Kezelés

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus kezelését az azt okozó ok figyelembevételével végzik.

Ha aldoszteromát észlelnek, az egyetlen kezelés sebészet(mellékvese eltávolítása). A preoperatív előkészítést 4-8 hétig spironolaktonnal végezzük napi 200-400 mg dózisban. Egyoldali mellékvese eltávolítása esetén az esetek túlnyomó többségében nem indokolt a glükokortikoszteroidokkal történő helyettesítő terápia. Az adenoma eltávolítása után a betegek 55-60% -ánál megfigyelhető a magas vérnyomás gyógyulása. Az artériás hipertónia azonban az operált betegek körülbelül 30%-ánál fennmaradhat.

Ha kétoldali mellékvese hiperplázia gyanúja merül fel, sebészeti beavatkozás csak olyan esetekben indokolt, amikor a súlyos és a hypokalaemia klinikai tüneteivel járó állapotot nem lehet orvosilag spironolaktonnal megállítani. A kétoldali adrenalectomia általában nem javítja az idiopátiás adrenalis zona zona hyperplasiával járó hypertonia lefolyását, ezért ilyen esetekben átfogó vérnyomáscsökkentő terápia a spironolakton maximális dózisának kötelező alkalmazásával.

Családi glükokortikoid-szuppresszált hiperaldoszteronizmus esetén szuppresszív terápiát alkalmaznak dexametazonnal 0,5-1,0 mg / nap dózisban.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus alatt olyan klinikai szindrómát kell érteni, amely az aldoszteron fokozott szekrécióján alapul, ami a mellékvesékben kialakuló daganat vagy hiperpláziás folyamat eredménye. Ennek a patológiának a jellemzője a mellékvesekéreg elsődleges elváltozása.

Az okok

A betegség oka a mellékvesék fokozott aldoszterontermelése.

Az októl függően az elsődleges hiperaldoszteronizmus alábbi változatait szokás megkülönböztetni:

• idiopátiás;
• ACTH-függő;
• a mellékvesekéreg egyoldalú hiperpláziája;
• aldoszteron méhen kívüli termelésének szindróma.

Az aldoszteróma a mellékvesekéreg magányos daganata, amely aldoszteront választ ki. Ez a leggyakoribb oka ennek a hormonnak az elsődleges növekedésének a szervezetben. Az esetek 80%-ában a daganat elveszíti a kapcsolatot a hormonokkal, és önállóan termel hormonokat. És csak az esetek 20% -ában megmarad az angiotenzin 2-re való érzékenység.

Ritka esetekben az aldoszteron-termelő daganatok más szervekben (pl. pajzsmirigy vagy petefészek nőknél).

A betegség idiopátiás változatában egy személynek a mellékvesekéreg kétoldali hiperpláziája van. Ugyanakkor e sejtek funkcionális függése az angiotenzin II-től megmarad.

A betegség ACTH-függő változata rendkívül ritka és öröklődik. A kortikoszteroidok alkalmazása után kifejezett terápiás hatás jellemzi.

Fejlesztési mechanizmusok

Normális esetben az aldoszteron szekréció legjelentősebb szabályozói a renin-angiotenzin rendszer és a kálium-nátrium pumpa. Primer hiperaldoszteronizmusban az ilyen szabályozás lehetetlen vagy elégtelen. A szervezetben nagy mennyiségű aldoszteron halmozódik fel, ami negatív hatással van a szervekre:

• szív és erek (hozzájárul a diasztolés túlterheléshez és a bal pitvar kitágulásához, valamint a szívizom fibrózisának kialakulásához);
• vesék (károsodás belső felület vesetubulusok káliumhiányával a vérben gyulladásos beszűrődéshez és szklerotikus elváltozásokhoz vezetnek az interstitiumban).

Ennek a hormonnak a hatása növeli a nátrium fordított felszívódását a nefron tubulusaiban, növeli koncentrációját a vérben, és ennek megfelelően csökkenti a kálium tartalmát (a fokozott szekréció következtében). . Ez növekedéshez vezet ozmotikus nyomás plazma és az intravaszkuláris vértérfogat növekedése (a nátrium vonzza a vizet). Ezenkívül a vérben lévő nagy mennyiségű nátrium érzékenyíti az érfalat a katekolaminok hatására. Az ilyen patofiziológiai változások eredménye a vérnyomás emelkedése.

Klinikai megnyilvánulások

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus lefolyása eltérő lehet, amelynek súlyossága a tünetmentestől a nyilvánvalóig változó, jellegzetes klinikai kép. Ennek a betegségnek a fő jelei a következők:

• aritmia (általában);
• gyakori;
• izomgyengeség;
• égő érzés, bizsergés a test különböző részein;
• görcsök;
• károsodott veseműködés (szomjúság, megnövekedett napi vizeletmennyiség, gyakori éjszakai vizelés).

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus viszonylag állandó jele az artériás magas vérnyomás. Gyakran súlyos lefolyású, rezisztens a legtöbb vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel szemben. Ezenkívül minél magasabb az aldoszteron koncentrációja a vérszérumban, annál magasabb a vérnyomás. Néhány betegnél azonban a betegség lefolyása enyhe, kis adag gyógyszerekkel könnyen korrigálható.

Diagnosztika

Az "elsődleges hiperaldoszteronizmus" diagnózisa klinikai adatokon, valamint laboratóriumi és műszeres vizsgálatok eredményein alapul. Az első személyek, akiket meg kell vizsgálni:

• rosszindulatú rezisztens magas vérnyomás esetén;
• a betegség korai megjelenésével;
• terhelt családtörténet;
• a magas vérnyomás és a hypokalaemia kombinációja.

A vizsgálat során a szokásos általános klinikai vizsgálatokon kívül az ilyen betegeket kijelölik:

• az aldoszteron és a renin szintjének meghatározása a vérben;
• az aldoszteron-renin arány kiszámítása;
• funkcionális tesztek.

Jelenleg a legelérhetőbb és legmegbízhatóbb szűrési módszer az aldoszteron-renin arány meghatározása. Annak érdekében, hogy a tesztelési folyamat során téves eredményeket kapjanak, bizonyos feltételeket be kell tartani:

• 2 héttel a javasolt vizsgálat előtt ajánlatos abbahagyni minden olyan gyógyszer szedését, amely befolyásolhatja az eredményt (aldoszteron antagonisták, diuretikumok, β-blokkolók, α-adrenerg agonisták, angiotenzin receptor és renin blokkolók, ACE-gátlók);
• a vérvétel előestéjén korrigálják az elektrolitzavarokat;
• a vizsgálat előtti 3 napon belül a sóbevitel nem korlátozott.

Az eredmények értelmezése egyénileg történik, figyelembe véve az összes lehetséges külső hatást és a hosszú távú. Ha kutatás után pozitív eredmény, majd folytassa a megerősítő tesztek egyikével:

• nátriumterheléssel (napi 6 g-nál nagyobb sóbevitel növelése; a harmadik napon az aldoszteron kiválasztását határozzák meg, ha ez meghaladja a 12-14 mg-ot, akkor a diagnózis nagy valószínűséggel);
• sóoldat (4 órával körülbelül 2 liter térfogatú 0,9% -os nátrium-klorid-oldat lassú intravénás infúziója után; a diagnózis megerősítést nyer, ha az aldoszteron koncentrációja a vérben meghaladja a 10 ng / dl-t);
• kaptopril (a vérmintát a kaptopril bevétele után egy órával veszik; általában az aldoszteron szintje 30% -kal csökken; primer hiperaldoszteronizmus esetén emelkedett marad, alacsony arányban a reninhez viszonyítva);
• fludrokortizon (a gyógyszert 6 óránként kálium-készítményekkel és nátrium-klorid infúzióval kombinálva kell bevenni; a negyedik napon tesztet végeznek; a tesztet pozitívnak tekintik, ha az aldoszteron szintje meghaladja a 6 ng / dl-t).

Az instrumentális diagnosztikai módszerek lehetővé teszik a mellékvesék megjelenítését és a kóros folyamat azonosítását bennük. Erre érvényes:

• ultrahang (biztonságos és informatív módszer, amely lehetővé teszi 1-2 cm méretű adenomák kimutatását);
• számítógépes tomográfia és (nagyobb érzékenységgel rendelkezik, és lehetővé teszi a szerv részletesebb vizsgálatát);
• szcintigráfia (a mirigyszövetek radiofarmakon felhalmozódási képességén alapul);
• (segít megkülönböztetni a daganatos folyamatot a hiperpláziától).

Kezelés

Az adenomát vagy a mellékvese egyéb daganatait eltávolítják műtéti úton.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegek kezelése annak okától függ.

• A mellékvese adenoma kezelésének fő módja a műtéti eltávolítás az érintett mellékvesével együtt. A műtét előkészítésének szakaszában az ilyen betegek ajánlottak orvosi táplálkozás(káliumban gazdag élelmiszerek) korrigálja a folyadék- és elektrolit egyensúlyt, és gyógyszeres kezelést írnak elő aldoszteron antagonistákkal vagy kalciumcsatorna-blokkolókkal.
• Idiopátiás aldoszteronizmus esetén, élethosszig tartó terápia Aldoszteron antagonisták a legalacsonyabb hatásos dózisban. A szövődmények magas kockázatával járó rezisztens magas vérnyomás azonban az egyoldalú mellékvese eltávolítás indikációja.
• A betegség ACTH-függő változata jól reagál a dexametazonos kezelésre.

Melyik orvoshoz kell fordulni

Ha hiperaldoszteronizmusra gyanakszik, forduljon endokrinológushoz. A patológia okától függően sebész vagy onkológus kezelésre, valamint neurológus és kardiológus konzultációra lehet szükség.

Néha a PHA-t Conn-szindrómával azonosítják, amely csak a betegség egyik formája - a mellékvesekéreg aldoszteron-termelő adenomája, amelyet először J.W. Conn 1955-ben

Prevalencia. Kezdetben a Conn-szindróma ritka betegségnek számított. Az elsődleges hiperaldoszteronizmus a hipertóniás betegek körülbelül 10%-ában fordul elő.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus osztályozása

A PHA aldoszteron-termelő mellékvese-adenomára, aldoszteron-termelő mellékvesekéreg-rákra, glükokortikoid-szuppresszált hiperaldoszteronizmusra és egy mellékvese primer hiperpláziára oszlik.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus okai

A legtöbb esetben a szervezetben a mineralokortikoidok feleslegét az aldoszteron túltermelése okozza, amely lehet primer vagy másodlagos, és általában artériás magas vérnyomásként és hypokalaemiaként nyilvánul meg.

A PHA etiológiája minden formája esetében eltérő. A PHA oka gyakran (az esetek 60-70% -ában) egy aldoszteron-termelő adenoma - a mellékvesekéreg glomeruláris zónájának jóindulatú daganata. A bilaterális és többszörös aldoszterómák ritkák (5-10%), az aldoszterontermelő mellékvesekéregrák még ritkább.

Patogenezis. A hypernatremia a vér ozmolaritásának növekedésével, a vazopresszin hiperszekréciójával jár. Ennek eredményeként megemelkedik a vérnyomás - ez a PHA kardinális tünete. A hipokalémia és hypomagnesemia neuromuszkuláris rendellenességekhez, az inzulinszekréció károsodásához (gyakran enyhe vagy közepesen súlyos), és esetenként látászavarokhoz vezet. Az elhúzódó hipokalémia és a metabolikus alkalózis "hipokalémiás vese" kialakulásához vezet.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus tünetei és jelei

Rendszer	Panaszok	A panaszok objektív jelei (panaszok elemzése/kivizsgálás/teszt)
Általános jelek/tünetek	Gyors kifáradás. Súlyos általános gyengeség akut/krónikus	-
Bőr, bőrfüggelékek és bőr alatti zsír és izom	Akut/krónikus izomgyengeség. Izomgörcsök. Görcsök/görcsök mindkét lábban. Izomrángás	Kétoldali szemhéj ödéma. Perifériás ödéma
A szív- és érrendszer	Fejfájás (artériás magas vérnyomás miatt)	Artériás magas vérnyomás gyakran diasztolés. Accent II tónus az aortán
Emésztőrendszer	Szomjúság	Polidipsia (másodlagos, poliuria miatt)
húgyúti rendszer	Gyakori bőséges vizelés, beleértve az éjszakát is	Polyuria. nocturia
Idegrendszer, érzékszervek	Zsibbadás, bizsergés a végtagokban. Az alsó végtagok görcsei. Akut kétoldali kézgörcs. Akut/krónikus homályos látás	Paresztézia. Hyporeflexia / csökkent mély ínreflexek. Gyenge reflexek. Diffúz motorhiányok. Mioklónusos rándulások a vizsgálat során. A Chvostek tünete pozitív. Koppintási tünet Trousseau pozitív. Carpopedalis görcs. A retina ereinek szklerózisa. A retinopátia jelei

A betegek túlnyomó többségének vérnyomása tartósan megemelkedik, a tüneti hipertónia minden jellegzetes vonása mellett. A szív bal kamrájának hipertrófiája és túlterhelése alakul ki. A PHA-ban szenvedő betegek 30-40%-ánál az artériás hipertónia krízis jellegű lehet, esetenként rosszindulatú lefolyású is lehet. A hipokalémia neuromuszkuláris szindrómában (50-75%) nyilvánul meg általános izomgyengeség, fáradtság, alsó végtagok gyengesége, paresztézia, izomfájdalom, görcsök és rövid távú mono- vagy paraplegia (20-25%) formájában. A vesetubulusok működésének megváltozását polyuria, hypoisostenuria, nocturia, polydipsia és szomjúság kíséri. A PHA-s betegek több mint fele tünetmentes szénhidrát intoleranciában szenved, ami a betegek mintegy negyedénél eléri az enyhe DM fokát.

Ha kiemeljük a primer hiperaldoszteronizmus diagnosztikailag jelentős (specifikus) jeleit, akkor ezek a következők:

• közepes vagy súlyos artériás hipertónia, amely gyakran ellenáll a hagyományos kezelésnek; a bal kamra lehetséges aránytalan hipertrófiája;
• a hypokalaemia általában tünetmentes; néha a súlyos hypokalaemia hátterében a betegek tetánia, myopathia, polyuria és nocturia alakulhatnak ki;
• csontritkulással járhat.

Aldoszteróma (Conn-szindróma)

Conn-szindróma - aldoszteron-termelő mellékvese adenoma, jóindulatú, 2,5 cm-nél kisebb átmérőjű és metszeten sárgás színű magas koleszterin tartalom miatt. Az adenomában nagyon magas az aldoszteron-szintetáz enzim koncentrációja. Nemrég megállapították, hogy az aldoszteron-termelő daganat oka az esetek 40%-ában a KCJN5 káliumcsatorna inaktiváló mutációja.

Kétoldali idiopátiás mellékvese hiperplázia (kétoldali idiopátiás hiperaldoszteronizmus)

azt kóros állapot- a primer hiperaldoszteronizmus leggyakoribb oka (60%), idősebb korosztályban fordul elő, mint a Conn-szindróma. A mellékvese hiperplázia általában kétoldalú, és mikronoduláris vagy makronoduláris hiperplázia formájában jelentkezhet. A patofiziológiai mechanizmus nem ismert, de meg kell jegyezni, hogy az aldoszteron szekréció nagyon érzékeny a vér angiotenzin II szintjének emelkedésére.

Mellékvese karcinóma

A mellékvese karcinóma egy ritka betegség, amelyben a daganat leggyakrabban nem csak aldoszteront, hanem más kortikoszteroidokat (kortizol, androgének, ösztrogének) is szintetizál. Ebben az esetben a hypokalaemia nagyon kifejezett lehet, és nagyon magas aldoszteronszinttel jár. A daganat általában 4,5 cm átmérőjű vagy nagyobb, helyi invazív növekedés jeleivel. A 2,5 cm-nél nagyobb, megemelkedett aldoszteron tartalmú mellékvese-daganat kombinációját a mellékvese carcinoma magas kockázatú állapotának kell tekinteni.

Glükokortikoid-szuppresszált hiperaldoszteronizmus

A glükokortikoid-szuppresszált hiperaldoszteronizmus nagyon ritka, genetikailag meghatározott gyermekkori patológia. Egy genetikai hiba következtében az aldoszteron szintetáz enzim a mellékvese fascicularis és glomeruláris zónáiban expresszálódik, ezért mindkét zónában a hormonok szekréciója az ACTH szabályozása alatt áll. Ez a körülmény csak meghatározza lehetséges kezelés glükokortikoidok. Ezt a betegséget a gyermekkori megjelenés, a rokonoknál hasonló patológia, valamint a 18-OH-kortiozol és a 18-oxokortizol fokozott szekréciója jellemzi.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus diagnózisa

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus diagnózisának biokémiai vizsgálattal történő igazolása után helyi és megkülönböztető diagnózis hiperaldoszteronizmussal összefüggő betegségek.

Számítógépes / mágneses rezonancia képalkotás

CT vagy MRI segítségével a mellékvesékben 5 mm-nél nagyobb átmérőjű csomópontok észlelhetők. Mivel az életkor előrehaladtával a mellékvese incidensomák észlelésének gyakorisága növekszik, gyakran felmerül a kérdés, hogy célszerű-e a mintavétel vénás vér az aldoszteronhoz. A CT vagy MRI a következő változásokat képes kimutatni a mellékvesékben:

• kétoldali mellékvese hiperplázia esetén mindkét mellékvese megnagyobbodott vagy normál méretű lehet;
• makronoduláris hiperplázia esetén lehetőség nyílik a mellékvesék csomóinak kimutatására;
• a 4 cm-nél nagyobb átmérőjű daganat nem jellemző a Conn-szindrómára és gyanús a karcinómára;
• mindig szem előtt kell tartani, hogy esszenciális hipertóniában szenvedő betegnél CT/MRI segítségével kimutatható a hormonálisan inaktív mellékvese daganat, pl. A CT és az MRI morfológiai módszerek, nem funkcionális diagnosztika Ezért a mellékvesék ezen módszerekkel végzett vizsgálatának eredményei nem adnak információt az azonosított kóros formációk működéséről.

Vérvétel a mellékvesék vénáiból

Ez a tanulmány olyan standard eljárásokra vonatkozik, amelyeket az egyoldali adenoma és a kétoldali hiperplázia megkülönböztetésére használnak. A mellékvesék egyoldalú károsodásával az aldoszteron koncentrációja a daganat oldalán sokkal magasabb (négyszer vagy több). A mellékvesékből nyert vérmintákban az aldoszteron mellett a kortizol tartalmat is vizsgálják a katéter megfelelő helyzetének indikátoraként: a mellékveséből kifolyó vénában a kortizol szint 3-szor magasabb, mint a a perifériás vérben. A vizsgálatot csak azokban a klinikai központokban szabad elvégezni, ahol a mellékvesekatéterezések száma évente meghaladja a 20-at. Ellenkező esetben a vizsgálat sikertelensége 70%.

A tanulmány a következő esetekben javasolt:

• CT/MRI-vel kimutatott kétoldali elváltozások a mellékvesékben;
• primer hiperaldoszteronizmus 50 évesnél idősebb korban, amikor a mellékvesék CT / MRI-jén egyetlen adenoma látható, mivel a mellékvesék incidensomáinak száma meredeken növekszik az életkorral. Egyes klinikai központokban ebben az esetben a 35 év feletti betegeknek ajánlott vért venni a mellékvese vénáiból, mivel fiatalabb korban az elsődleges hiperaldoszteronizmus hátterében szinte mindig egyoldali adenoma működik. ;
• sebészi kezelés a mellékvese daganatok elvileg elvégezhetők, és a páciens nem ellenzi az esetlegesen lehetséges műtétet.

radioizotópos szkennelés

A jóddal jelölt koleszterin-vizsgálat nem kínál semmilyen előnyt a CT/MRI-vel szemben.

Az aldosteroma vagy a mellékvese hiperplázia diagnózisa nem állítható fel kizárólag az alapján haladó szint aldoszteron. Primer hiperaldoszteronizmusban azonban a renin aktivitás csökken; ritkább esetben 20-as és 40-szeres küszöbértéket alkalmaznak).

A vizsgálat előestéjén kompenzálni kell a hipokalémiát. spironolakton, eplerenon, triamterén, hurok diuretikumokés az édesgyökér tartalmú termékeket le kell állítani 4 héttel a plazma reninaktivitás vizsgálata előtt. Ha diagnosztikailag nem szignifikáns, és az artériás hipertónia verapamillal, hydralazinnal vagy α-blokkolóval kezelhető, β-blokkolók, centrális a2-adrenerg stimulánsok, NSAID-ok, ACE-gátlók szedését a második vizsgálat előtt 4 héttel le kell mondani.

A napi 10-14 μg-ot (28-39 nmol) meghaladó aldoszteron-ürítés a vizeletből a nátriumterheléses teszt hátterében az elsődleges hiperaldoszteronizmus jelének minősül, ha a nátrium-kiválasztás meghaladja a 250 mmol/nap értéket. Sóoldatmintában a plazma aldoszteron szintje 5 ng% alá esik az infúzió után; 10 ng%-ot meghaladó aldoszteronszint esetén nagy valószínűséggel a primer hyperaldoszteronizmus diagnózisa.

A PHA diagnózisa az alacsony specificitás miatt klinikai tünetek, laboratóriumi és műszeres kutatási módszereken alapul. A diagnosztikai intézkedéseket három szakaszban hajtják végre: szűrés, az aldoszteron hiperszekréció autonómiájának megerősítése és helyi diagnózis a PHA egyes formáinak differenciáldiagnózisával.

A szűrési szakaszban minden magas vérnyomásban szenvedő betegnek legalább kétszer meg kell határoznia a szérum káliumszintjét. Az alábbi tünetek valamelyikével rendelkező betegeket alaposabb vizsgálatnak kell alávetni: spontán hypokalaemia; hipokalémia diuretikumok szedése közben; a káliumszint normalizálódásának hiánya a diuretikumok abbahagyását követő 4 hónapon belül. A vizelethajtót és vérnyomáscsökkentő szert nem szedő betegeknél a normál vagy emelkedett plazma renin aktivitás szűrési szakaszában történő azonosítása gyakorlatilag kizárja a PHA-t. Ha a plazma renin aktivitása csökken, a plazma aldoszteron és a plazma renin aktivitás aránya hasznos a diagnózisban. A 20-nál nagyobb értéke feltételezettnek, a 30 feletti pedig diagnosztikusnak minősül.

Az aldoszteron hiperszekréció autonómiájának igazolására 2 liter sóoldat intravénás csepegtető injekciójával 4 órán keresztül tesztet végzünk.A vér aldoszteron koncentrációjának 10 ng/dl vagy annál magasabb szinten tartása megerősíti az aldoszteronizmus diagnózisát. . A glükokortikoidokkal elnyomott hiperaldoszteronizmus diagnózisában fontos szerepet játszik a családi anamnézis és az aldoszteron kiválasztódás meghatározása.

A PHA lokális diagnosztikájában számítógépes röntgent vagy MRI-t használnak, amely lehetővé teszi az aldoszteromák egyoldali, kis sűrűségű (0-10 egység) magányos képződmények formájában történő megjelenítését, amelyek átlagos átmérője 1,6-1,8 cm. idiopátiás hiperaldoszteronizmus esetén a mellékvesék normálisnak vagy szimmetrikusan megnagyobbodottnak tűnnek, csomópontokkal vagy anélkül.

Hormonális vizsgálat és diagnosztikai jelek

Szűrés

Javallatok

• A vérnyomáscsökkentő terápiával szembeni rezisztencia (például a betegek nem reagálnak három vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációjára).
• Hipokalémiával kombinált artériás magas vérnyomás.
• Az artériás hipertónia 40 éves kor előtt alakult ki.
• A mellékvesék incidentalóma.

Módszer

• Ha a beteget nem készítik fel kifejezetten a vizsgálatra, álpozitív és álnegatív eredmények érhetők el, különösen:
• az étrendben nem szabad korlátozni az asztali sót;
• hagyja abba a gyógyszeres kezelést az ajánlott időtartamra, amely befolyásolja a renin és az aldoszteron vizsgálatának eredményeit;
• A vérnyomás szabályozása doxazozinnal (α-blokkoló) vagy verapamillal (ajánlott kalciumcsatorna-blokkoló) javasolt.
• Aldoszteron/renin arány:
• az együttható magas értéke primer hiperaldoszteronizmust jelez:
• aldoszteron/plazma renin aktivitás >750;
• aldoszteron/plazma renin aktivitás >30-50;
• minél magasabb az együttható értéke, annál valószínűbb a primer hiperaldoszteronizmus diagnózisa;
• hamis negatív értékeket figyeltek meg a nagyon magas reninaktivitás miatt krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Diagnózist igazoló vizsgálatok

A verifikációs tesztek fő célja az aldoszteron szekréció visszaszorításának lehetetlensége a sóterhelés hatására.

• a vizsgálat előtt a betegnek normál étrendet kell tartania, sókorlátozás nélkül;
• a betegek utasításokat kapnak, amelyek elmagyarázzák, hogyan kell bevenni az étrendbe megnövekedett tartalom só legfeljebb 200 mmol/nap 3 napig;
• szükség esetén sót tartalmazó tabletták írhatók fel;

A napi 10 mcg-nál kisebb aldoszteronszint a vizeletben gyakorlatilag kizárja az elsődleges hiperaldoszteronizmust.

Fludrokortizon szuppressziós teszt:

• 100 mikrogramm fludrokortizont jelöl ki 6 óránként 4 napon keresztül;
• mérje meg a plazma aldoszteron szintjét a vizsgálat kezdetén és utolsó napján;
• az aldoszteronszint csökkenése a 4. napon elsődleges hiperaldoszteronizmusra utal.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus differenciáldiagnózisa

A PHA differenciáldiagnózisát a magas vérnyomás alacsony renintartalmú formájával, másodlagos hiperaldoszteronizmussal, pszeudohiperaldoszteronizmussal, Lidzl- és Barter-szindrómákkal, a szteroid szintézis egyes veleszületett rendellenességeivel (17a-hidroxiláz, 110-hidroxiláz hiánya), mellékvesekéreg rákjával végzik.

A diagnózis felállítása után meghatározzák a hiperaldoszteronizmus okát a megfelelő kezelés kiválasztása érdekében. A legtöbb gyakori okok elsődleges hiperaldoszteronizmus - a mellékvesekéreg és az aldoszteróma hiperpláziája. Sajnos a mellékvese-tömeg jelenléte vagy hiánya nem teszi lehetővé az aldosteroma jelenlétének egyértelmű megerősítését vagy kizárását. Ha a laboratóriumi adatok aldoszteromára utalnak, és a sugárdiagnózis során nem találnak daganatot, vérmintát vesznek a mellékvese vénákból. Ezt az összetett eljárást egy speciális központban végzik, amely nagy tapasztalattal rendelkezik az ilyen elemzések elvégzésében. Egyoldali elváltozások esetén a különböző mellékvese vénák kortizolszintjéhez igazított aldoszteronszintek 4:1 aránya diagnosztikailag szignifikáns.

Az örökletes hiperaldoszteronizmus ritka, de fontos esete a glükokortikoid-függő hiperaldoszteronizmus. Gyermekkorban, serdülőkorban és fiatalkorban tartós artériás magas vérnyomásban nyilvánul meg, gyakran nem kíséri hipokalémiát, és korai vérzéses stroke-hoz vezethet. A glükokortikoid-dependens hiperaldoszteronizmus a CYP11B1 (11β-hidroxilázt kódoló) és a CYP11B2 (18-hidroxilázt kódoló) gének közötti egyensúlyhiány miatt következik be. Ennek eredményeként a 18-hidroxiláz expresszióját a CYP11B1 gén ACTH-függő promotere kezdi szabályozni. A betegség diagnózisa a vizeletben hibrid metabolitok - 18-oxokortizol és 18-hidroxikortizol - jelenlétével állapítható meg. Ezenkívül kapcsolatba léphet a glükokortikoid-függő hiperaldoszteronizmus nemzetközi nyilvántartásával a géndiagnosztika érdekében. A dexametazon kezelés során az artériás magas vérnyomás és az anyagcserezavarok megszüntetése is segít a diagnózisban.

A tünetek és jelek patogenezise

A vér mineralokortikoidjainak megnövekedett szintje vagy a célszövetek fokozott érzékenysége miatt kialakuló tünetegyüttest hiperaldoszteronizmusnak (aldoszteronizmus, hipermineralokortikoidizmus) nevezzük. Ennek két formája van:

• primer hiperaldoszteronizmus, beleértve a mellékvesekéreg glomeruláris rétegének endokrinopátiáit;
• másodlagos hiperaldoszteronizmus, amely bonyolítja számos nem endokrin betegség lefolyását a mineralokortikoidok szintézisének stimulálása miatt, a renin-angiotenzin rendszer fokozott aktivitásának hátterében.

A másodlagos hiperaldoszteronizmus számos olyan betegséget kísér, amelyekben perifériás ödéma alakul ki. Az aldoszteron szekréciót ezekben az esetekben egy normálisan működő fiziológiai mechanizmus serkenti. Májbetegségben szenvedő betegeknél hiperaldoszteronizmus alakul ki az aldoszteron májban történő elégtelen pusztulása miatt. A másodlagos hiperaldoszteronizmus a nefropátia sóvesztő formájával is előfordul.

A fenti betegségekben és állapotokban a hiperaldoszteronizmus általában nem vezet artériás magas vérnyomáshoz. Az artériás hipertónia azonban mindig kíséri a renin túltermelése által okozott másodlagos hiperaldoszteronizmust veseartéria szűkületben és renin-szekréciós daganatokban (Barter-szindróma). A primer és másodlagos hiperaldoszteronizmus alapvető differenciáldiagnosztikai laboratóriumi kritériuma a vérplazma reninszintje, amely csak az első esetben csökken.

A hiperaldoszteronizmusban a kálium megnövekedett mennyiségben ürül a vizelettel, és az extracelluláris folyadékban csökken. Ez serkenti a kálium felszabadulását a sejtekből, ami a hidrogénionok sejtekbe való bejutásával jár együtt, és a vizeletben lévő hidrogénionok fokozott kiválasztódásának hátterében a hiperaldoszteronizmus alkalózist alakít ki. A szervezetben a káliumtartalékok mérsékelt kimerülése a glükóztolerancia károsodásával és az ADH (vazopresszin) biológiai hatásával szembeni rezisztenciával jár együtt. A súlyos fokú káliumhiány gátolja a baroreceptorok aktivitását, ami néha ortosztatikus artériás hipotenzióban nyilvánul meg. Az aldoszteron fokozott szintézisének hátterében gyakran aktiválódik más mineralokortikoidok, aldoszteron prekurzorok termelése: dezoxikortikoszteron, kortikoszteron, 18-hidroxikortikoszteron.

A hiperaldoszteronizmussal kapcsolatos panaszok - gyengeség, fáradtság, állóképesség elvesztése és nocturia - nem specifikusak, és hypokalemia okozza. Súlyos hipokalémia esetén, amelyet alkalózis kísér, szomjúság és poliuria alakul ki (a nocturia túlsúlyával), valamint paresztézia és Trousseau és / vagy Chvostek tünetei. A fejfájás gyakran zavaró.

A mineralokortikoidok fokozott szintézisének nincsenek jellegzetes fizikai jelei. Látható ödéma ritkán alakul ki.

A legtöbb betegnél megnövekedett vérnyomást regisztrálnak.

A retinopátia mérsékelt, a szemfenéki vérzések ritkák.

A szív mérete kissé megnövekszik balra.

Mivel a hipokalémia leggyakrabban a diuretikumokkal végzett kezelés során alakul ki, ezeket 3 héttel a kálium vizsgálata előtt meg kell szüntetni. Ezenkívül a beteg étrendjét nem szabad káliummal vagy nátriummal dúsítani. Az alacsony sótartalmú étrend, amely hozzájárul a szervezet káliumtartalékainak megőrzéséhez, elfedheti a hipokalémiát.

Mivel egy modern ember sok nátriumot fogyaszt a só összetételében (átlagosan 120 mmol / nap), a hipokalémia általában nem takarja el a normál étrendet. És ha hypokalaemiát észlelnek olyan alanynál, aki nem korlátozza magát a sóbevitelben, vagy akár rendszeresen sózza az ételt, akkor a hiperaldoszteronizmus diagnózisa további vizsgálatok nélkül kizárt. Ha nem biztos, hogy az alany elegendő sót fogyaszt, ajánlott legfeljebb 1 g sót (1/5 evőkanál) hozzáadni a szokásos (korlátozások nélküli) étrendjének minden főétkezéséhez. A vér elektrolitjait az ilyen étrend 5. napján vizsgálják. Ha egyidejűleg hypokalaemiát észlelnek, akkor először a plazma renin aktivitását vizsgálják. Ha a reninaktivitás normális vagy magas olyan betegnél, aki legalább 3 hétnél hosszabb ideig nem kapott vizelethajtó kezelést, az elsődleges hiperaldoszteronizmus valószínűsége rendkívül kicsi.

Hypokalaemiás betegeknél és alacsony szint plazma renin, meg kell vizsgálni az aldoszteron szintjét a vizeletben és a vérben, amelyek hiperaldoszteronizmusban megemelkednek.

Kapcsolódó állapotok, betegségek és szövődmények

A kapcsolódó állapotok/betegségek és szövődmények az alábbiakban találhatók.

• Elsődleges hiperaldoszteronizmus (aldoszteróma).
• vérzéses stroke.
• Szívritmuszavarok.
• Hipervolémia.
• Hirtelen szívhalál.
• Szívglikozidokkal való mérgezés.
• Jóindulatú/rosszindulatú arterioláris nephrosclerosis.
• Vese ciszta.
• Nefrogén ND.
• Cukorbetegség.
• Időszakos bénulás szindróma.
• Tetany.
• elektrolit myopathia.
• Hipokalémia.
• Hipokalémiás nefropátia.
• Metabolikus alkalózis, hypokalaemia.
• Hypernatraemia.
• Hypomagnesemia.
• Gyógyszer okozta elektrolit zavarok.
• Isosthenuria.

Betegségek és állapotok, amelyektől a hiperaldoszteronizmus megkülönböztethető

A differenciáldiagnózist a következő betegségek/állapotok esetén végezzük.

• adrenogenitális szindróma.
• szindróma / Cushing-kór.
• Iatrogén Cushing-szindróma.
• Másodlagos hiperaldoszteronizmus.
• Diuretikus mérgezés.
• Gyógyszer okozta elektrolit zavarok.
• Gyógyszer okozta artériás hipertónia.
• elektrolit zavarok.
• Hypokalémiás periodikus bénulás.
• Édesgyökér/Glicirrizinsav szedése.
• Családi időszakos bénulás.
• A veseartériák szűkülete.
• Barter szindróma.

Primer hiperaldoszteronizmus kezelése

A PHA kezelésénél figyelembe kell venni a szindróma etiológiáját, beleértve a magas vérnyomás és az anyagcserezavarok korrekcióját. A kálium homeosztázisának normalizálása érdekében aldoszteron antagonistákat írnak fel - spironolaktont vagy eplerenont.

A mellékvese aldoszterómát és a primer mellékvese hiperpláziát sikeresen kezelik műtéti úton. Az idiopátiás hiperaldoszteronizmusban a konzervatív kezelés folytatása javasolt, eredménytelensége esetén subtotális adrenalectomia végezhető. A glükokortikoid-szuppresszált aldoszteronizmusban szenvedő betegeknek dexametazont írnak fel egyénileg kiválasztott dózisban.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus konzervatív kezelése, etiológiától függetlenül, elsősorban alacsony sótartalmú (kevesebb, mint 80 mekv nátriumot tartalmazó) étrend kijelöléséből áll. Ez csökkenti a vizelet káliumvesztését, mivel csökkenti a vesék disztális tubulusaiban a káliumra cserélődő nátrium mennyiségét. Ezenkívül egy ilyen étrend segít csökkenteni a vérnyomást, mivel az intravaszkuláris térfogat csökken a háttérben.

A diétás terápiát spironolaktonnal, egy kompetitív mineralokortikoid receptor antagonistával végzett kezelés egészíti ki. Miután elérte terápiás hatás a spironolakton adagját 100 mg/nap fenntartó adagra csökkentik. A vér káliumszintjének várható emelkedése spironolakton terápia hatására 1,5 mmol/l. Mellékhatások A spironolakton a betegek 20% -ában emésztőrendszeri rendellenességek, általános gyengeség formájában nyilvánul meg.

A spironolakton mellett vagy helyett kálium-megtakarító diuretikumok alkalmazhatók, amelyek blokkolják a nátriumcsatornákat a disztális vesetubulusokban. Az amilorid kezdő adagja napi 10 mg, szükség esetén napi 10 mg-mal emelhető, legfeljebb napi 40 mg-ra. A vérnyomáscsökkentő hatás kifejezettebb az aldoszteronnal.

Ha a hiperaldoszteronizmus szindróma (aldoszteróma, mellékvese karcinóma, primer hiperaldoszteronizmus stb.) sebészi kezelése indokolt, akkor a preoperatív felkészülés a kálium és a vérnyomás normalizálásából áll, ami konzervatív kezelést (diéta és gyógyszerek) hiperaldoszteronizmus szindróma 1-3 hónapig. Az ilyen kezelés megakadályozza a posztoperatív hipoaldoszteronizmus kialakulását, mivel ennek hátterében a renin-angiotenzin rendszer és ennek megfelelően a nem érintett mellékvese glomeruláris rétege aktiválódik. A műtét során rendszeresen ellenőrizzük a plazma káliumszintjét, mivel a megmaradt mellékvese működése olykor annyira elnyomott, hogy masszív szteroidpótló kezelésre lehet szükség. Az érintett szövet műtéti eltávolítása után a visszapattanó mineralokortikoid-elégtelenség megelőzésére a hidrokortizont intraoperatívan adják be 10 mg/óra sebességgel. A műtét után glükokortikoidokat írnak fel, amelyek adagját fokozatosan csökkentik, amíg 2-6 héten belül teljesen meg nem szűnik.

Egyes betegeknél a preoperatív felkészülés ellenére a műtét után hypoaldoszteronizmus alakul ki, melynek tünetei általában megfelelő (korlátlan) só- és folyadékbevitellel megszűnnek. Ha egy diétás kezelés nem szünteti meg a hipoaldoszteronizmust, mineralokortikoidokkal történő helyettesítő terápia javasolt.

Sebészet

A laparoszkópos adrenalectomia jelenleg az aldoszteron-szekréciós adenoma kezelésének választott módszere, és lényegesen alacsonyabb szövődményaránnyal jár, mint a nyílt hozzáférésű műtét. Az artériás magas vérnyomás az esetek 70%-ában megszűnik, de ha továbbra is fennáll, akkor vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel jobban kezelhető. A műtét utáni vérnyomás normalizálódása a betegek 50%-ánál az első hónapban, 70%-ánál pedig egy év után következik be.

A sebészeti kezelés nem javallt idiopátiás hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegeknél, mivel még kétoldali eltávolítás a mellékvese nem szünteti meg az artériás magas vérnyomást.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus prognózisa

Az idiopátiás hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegeknél a teljes gyógyulás nem figyelhető meg, a betegeknek állandó aldoszteron antagonistákkal való terápiára van szükségük.