Felső mesenterialis artéria , a. mesenterica superior, körülbelül 9 mm átmérőjű, a hasi aortától hegyesszögben, az 1. ágyéki csigolya szintjén, a cöliákia törzse alatt 1-2 cm-rel távozik. Először retroperitoneálisan a hasnyálmirigy nyaka és a lépvéna mögé megy.

Aztán kijön a mirigy alsó széle alól, felülről lefelé keresztezi a pars horizontalis duodenit és belép a bélfodorba. vékonybél. A vékonybél bélfodorba belépve a felső bélfölér balról jobbra fentről lefelé halad benne, és balra dudorral irányított íves hajlatot alkot.

Itt a vékonybél ágai a felső mesenterialis artériából balra indulnak, aa. jejunales etileales. A kanyar homorú oldalától jobbra és felfelé, emelkedő és keresztirányú ágak kettőspont - a. colica media és a. kólika dextra.

Az arteria mesenterialis felső része a jobb csípőfossában végződik végső ág - a. ileocolica . Az azonos nevű véna az artériát kíséri, attól jobbra. Az A. ileocolica vérrel látja el az utolsó szakaszt ileumés a vastagbél kezdeti szakasza.

Ágak, a. mesentericae superioris:

a) a.pancreatieoduodeiialis inferior jobbra megy a duodeni homorú oldala mentén aa felé. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. intestinales- 10-16 ág, amely a. mesenterica superior in bal oldal a jejunum (aa. jejundles) és az ileum (aa. ilei) bélbe; útközben kétosztatúan osztódnak és szomszédos ágak kapcsolódnak egymáshoz, ezért az aa mentén derül ki. jejunales három ívsor, és aa mentén. ilei - két sor. Az ívek egy funkcionális eszköz, amely véráramlást biztosít a belekben a hurkok bármilyen mozgásával és helyzetével. Az ívekből sok vékony ág nyúlik ki, amelyek gyűrűs alakban veszik körül a bélcsövet;

ban ben) a. ileocolica a.r mesenterica superiortól jobbra, ágakkal ellátva az intestinum ileum alsó részét és a vakbélt, majd függelék a. appendicularis, amely az ileum végső szegmense mögött halad át;

G) a. Colica dextra a hashártya mögé megy a felszálló vastagbélbe, és közel két ágra oszlik: felszálló (felfelé haladva az a. colica media felé) és leszálló (a. ileocolica felé csökkenő); az ágak a keletkező ívekből a vastagbél szomszédos szakaszaiba távoznak;

e) a. colica mediaáthalad a keresztirányú vastagbél lapjai között, és miután elérte a keresztirányú vastagbélt, fel van osztva a jobb és bal oldali ág, amelyek a megfelelő irányban eltérnek és anasztomóznak: a jobb oldali ág - a. colica dextra, balra - a. kólika sinistra.

Superior mesenterialis artéria (a. mesenterica superior).

Az A. mesenterica superior, a felső mesenterialis artéria, az aorta elülső felületétől közvetlenül a vermiform törzs alatt távozik, lefelé és előre haladva az elülső hasnyálmirigy alsó széle és a vízszintes rész közötti résbe. patkóbél mögött, belép a vékonybél bélfodorjába és leereszkedik a jobb csípőgödörbe.

Ágak, a. mesentericae superioris:

a) a. A pancreatieoduodeiialis inferior a duodeni homorú oldala mentén jobbra halad az aa felé. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. intestinales -- 10-16 ág, amely a. mesenterica superior a bal oldalon a jejunum (aa. jejundles) és az ileum (aa. ilei) bélbe; útközben kétosztatúan osztódnak és szomszédos ágak kapcsolódnak egymáshoz, ezért aa mentén derül ki. jejunales három ívsor, és aa mentén. ilei - két sor. Az ívek egy funkcionális eszköz, amely véráramlást biztosít a belekben a hurkok bármilyen mozgásával és helyzetével. Az ívekből sok vékony ág nyúlik ki, amelyek gyűrűs alakban veszik körül a bélcsövet;

c) a. Az ileocolica az a.r mesenterica superiortól jobbra távozik, ágakkal ellátja az intestinum ileum alsó részét és a vakbélt, és a függelékbe küldi a. appendicularis, amely az ileum végső szegmense mögött halad át;

d) a. A colica dextra a hashártya mögé megy a colon ascendens felé, és ennek közelében két ágra oszlik: felszálló (felfelé haladva az a. colica media felé) és leszálló (a. ileocolica felé lefelé haladva); az ágak a keletkező ívekből a vastagbél szomszédos szakaszaiba távoznak;

e) a. colica media áthalad a mesocolon transversum lapjai között, és a keresztirányú vastagbélbe érve jobb és bal ágra oszlik, amelyek a megfelelő irányban eltérnek és anasztomóznak: a jobb ág -- a. colica dextra, balra - a. kólika sinistra

Inferior mesenterialis artéria (a. mesenterica inferior).

Az A. mesenterica inferior, az inferior mesenterialis artéria, a III ágyéki csigolya alsó szélének szintjén távozik (egy csigolya az aortaosztódás felett), majd lefelé és kissé balra haladva, a hashártya mögött, az elülső felületén helyezkedik el. bal oldali psoas izom.

A mesenterialis inferior artéria ágai:

a) a. colica sinistra két ágra oszlik: emelkedő, amely a flexura coli sinistra felé halad a. colica media (az a. mesenterica superiortól), és leszálló, amely az aa-hoz kapcsolódik. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, általában kettőtől a colon sigmoideumig, felszálló ágai anasztomóznak az a. colica sinistra, leszálló - -val

c) a. rectalis superior. Ez utóbbi a folytatása a. mesenterica inferior, a mesentery colon sigmoideum gyökerénél leereszkedik a kismedencébe, keresztezve a. iliaca communis sinistra, és oldalsó ágakra hasad a végbél felé, és úgy csatlakozik, mint az aa. sigmoideae, valamint a. rectalis media (az a. iliaca interna-ból).

Az ágak összekapcsolásának köszönhetően aa. colicae dextra, media et sinistra és aa. rektálok a. iliaca interna, a vastagbelet teljes hosszában egymáshoz kapcsolódó anasztomózisok folyamatos láncolata kíséri.

Párosítva zsigeri ágak: veseartéria (a. renalis), középső mellékvese artéria (a. suprarenalis media).

A páros zsigeri ágak a szervek elhelyezkedésének sorrendjében, lerakásuk miatt távoznak.

1. Az A. suprarenalis media, a középső mellékvese artéria, az aortából indul ki az a. mesenterica superior és megy a gl. suprarenalis.

2. Az A. renalis, a veseartéria, a II ágyéki csigolya szintjén közel derékszögben távozik az aortából, és keresztirányban a megfelelő vese kapujához megy. A kaliberben a veseartéria majdnem megegyezik a felső mesenteriális artériával, ami a vese vizeletfunkciójával magyarázható, amely nagy véráramlást igényel. A veseartéria néha két-három törzsben távozik az aortától, és gyakran több törzstel lép be a vesébe, nemcsak a kapu régiójában, hanem a teljes mediális él mentén is, amit fontos figyelembe venni az artériák előzetes lekötése során. a vese eltávolítási művelet. A vese hilumánál a. A renalis általában három ágra oszlik, amelyek viszont számos ágra bomlanak fel a vese sinusában (lásd: "Vese").

A jobb veseartéria mögött v. cava inferior, a hasnyálmirigy fejei és a pars descendens duodeni, hátrahagyva a hasnyálmirigyet. A V. renalis az artéria előtt és kissé alatta helyezkedik el. A. renalis felfelé terjed a mellékvese alsó részéig a. suprarenalis inferior, valamint egy ág az ureterhez.

3. Az A. testucularis (nőknél a. ovarica) egy vékony, hosszú szár, amely az aortából indul ki közvetlenül az a. renalis, néha ez utóbbiból. A herét tápláló artéria ilyen mértékű kisülése annak köszönhető, hogy az ágyéki régióban fekszik, ahol a. testicularis az aortától a legrövidebb távolságban fordul elő. Később, amikor a here leereszkedik a herezacskóba, vele együtt a. testicularis, amely a születés idejére a m. elülső felületén ereszkedik le. psoas major, ágat ad az ureternek, megközelíti az inguinalis csatorna belső gyűrűjét és a ductus deferenssel együtt eléri a herét, ezért nevezik a. testicularis. Egy nőnek megfelelő artériája van, a. ovarica, nem a inguinalis csatornába megy, hanem a kismedencébe és tovább megy a lig részeként. suspensorium ovarii a petefészekhez.

A hasi aorta parietális ágai: alsó phrenicus artéria (a. phrenica inferior), ágyéki artériák (Aa. lumbales), median sacralis artéria (a. sacralis mediana).

1. Az A. phrenica inferior, inferior phrenic artéria, vérrel látja el a rekeszizom pars lumbalisát. Ad egy kis gallyat, a. suprarenalis superior, a mellékvesére.

2. Ah. lumbales, ágyéki artériák, általában négy mindkét oldalon (az ötödik néha az a. sacralis mediana-tól tér el), szegmentális bordaközi artériáknak felel meg mellkasi. Vigye fel vérrel a megfelelő csigolyákat gerincvelő, az ágyéki régió és a has izmai és bőre.

3. A. sacralis mediana, median sacralis artéria, páratlan, a fejlődésben lemaradt aorta (caudalis aorta) folytatását képviseli.

26/34. oldal

Eddig a mesenterialis ereken korlátozott számú betegnél végeztek műtétet. A világirodalom legfeljebb 200 alkalmazási esetet közöl. sebészeti beavatkozások a mesenterialis ereken ebben a betegségben. A leggyakrabban az arteria mesenterialis superior, sokkal ritkábban - thrombo- és thrombinthymectomia, söntelés, érplasztika, reimplantáció, vaszkuláris váltás, thrombectomia a portálból és superior mesenterialis vénákból - történt.
Ez a rész 46 mesenterialis ereken végzett sebészeti beavatkozás tapasztalatán alapul.
Hozzáférés a mesenterialis erekhez. A felső mesenterialis artéria exponálása két hozzáféréssel történhet: elülső és hátsó.
Elülső megközelítéssel (a vékonybél mesenteriumának gyökeréhez képest jobbra) a keresztirányú vastagbélt bevisszük a sebbe, és megnyújtjuk a bélfodort. A vékonybél mesenteriumát kiegyenesítjük, a belek hurkait balra és lefelé mozgatjuk. A mesenterium kezdeti szakasza a jejunum kezdetének megfelelően szintén megnyúlik. A peritoneumot Treitz ínszalagjáról az utóbbit az ileocecalis szöggel összekötő vonal mentén leválasztják. A bemetszés hossza 8-10 cm.Az ér tapintása segít pontosabban megtalálni a nem zsíros bélfodort tartalmazó superior mesenterialis artéria törzsét. Abban az esetben, ha zsíros mesenterium van, vagy annak ödémája figyelhető meg, a következő technika alkalmazható. A keresztirányú vastagbél mesenteriumának meghúzásával szemmel vagy tapintással meghatározzuk a középső vastagbélartéria elhelyezkedését, majd a száj felé téve elérjük a felső bélfölér törzsét, majd vizuálisan feltárjuk. irányítani felfelé és lefelé a középső vastagbél artéria kiindulási helyétől.
Az erek kitettsége megköveteli a sebésztől, hogy legyen óvatos és gondoskodjon a szövetekről. A mesenterialis erek károsodása problémássá teszi az ér további működését.
A mesenterium hashártyájának metszésvonalát koagulálják, majd a hashártyát szikével óvatosan kimetszik. Ezt követően célszerű vaszkuláris ollót használni. A szöveteket az anatómiai csipeszek között ollóval vágják le, amellyel a sebész és asszisztense a metszésvonal mentén felemeli a szöveteket. A csipesznek kis mennyiségű szövetet kell befognia, hogy láthatóvá váljanak a vaszkuláris ágak, amelyek koagulálnak, vagy vékony selyemszálakkal azonnal összekötődnek. A felső nagy ágai mesenterialis véna, az artéria törzse felett fekvő (általában 1-3 db van), mobilizálódnak, az artéria fölé emelik, de semmi esetre sem keresztezik. A vénás törzsek mobilizálása lehetővé teszi azok további elmozdítását értartók vagy horgok segítségével. Amikor sérült nyirokerek lehetőség szerint be kell kötni vagy koagulálni. Az arteria mesenterialis superior törzse és ágai 6-8 cm-re szabaddá válnak.
A felső mesenterialis véna hasonló módon kerül feltárásra. A vágási vonalnak 1-2 cm-rel jobbra kell lennie.
A felső mesenterialis artériához való hátsó hozzáféréssel (a vékonybél mesenteriumának gyökeréhez képest balra) a keresztirányú vastagbél is bekerül a sebbe, és meghúzzák a mesenteriumát. A belek hurkait jobbra és lefelé mozgatják. A Treitz ínszalagját a jejunum kezdeti szakaszának meghúzásával nyújtják. Ezután a szalagot feldarabolják, és a jejunumnak ezt a szakaszát mobilizálják a duodenumig.

Rizs. 50. Az arteria mesenterialis superior elülső hozzáférése.

1. - a felső mesenterialis artéria törzse;
2. - középső kólikás artéria; 3 - bél artériák; 4 - iliacus colon artéria.

Rizs. 51. Posterior hozzáférés a mesenterialis superior artériához.
1 - felső mesenterialis artéria; 2 - bal vesevéna; 3 - aorta; 4 - inferior mesenterialis artéria; 5 - alsó üreges hab.

Ezután a peritoneumot az aorta felett feldaraboljuk, így ívelt vagy L alakú bemetszést kapunk. Jobb, ha alulról boncolgatjuk a szöveteket: szabaddá válik az aorta, majd a bal vesevéna, amelyet mozgósítunk és egy vaszkuláris kampóval lefelé húzunk. A véna felett a felső mesenterialis artéria szája látható. Ugyanakkor emlékezni kell arra, hogy kezdeti szakaszát 1,5-2 cm-es rostos szövet borítja, ami nem tompa, hanem éles boncolást igényel. Ahhoz, hogy parietális szorítót alkalmazzon az aortán, ki kell emelni az aorta területét az artéria szája felett és alatt. Az arteria mesenterialis superior törzse 5-6 cm-re szabaddá válik, az artéria első szegmensének szabaddá válásakor nem szabad elfelejteni, hogy az artéria pancreatoduodenalis inferior eltávolodik tőle és a további hepatikus artéria távozhat.
A hashártya disszekciója az alatta lévő szövetekkel lefelé nyújtható az aorta mentén, és szabaddá válik az inferior mesenterialis artéria. A felső mesenterialis artéria nyílásának trombózisa esetén jobb az expozíciót alulról kezdeni - az alsó mesenterialis artériából, és az aorta mentén felfelé haladni.
Az edényen végzett műtét után ritka selyemvarratokat alkalmaznak a kimetszett szövetekre. Egy 0,5-1,0 cm átmérőjű polietilén csövet viszünk az edénybe a vér és a nyirok szabályozására és kiáramlására (50., 51. ábra).

Embolectomia

A mesenterialis artéria felső részéből származó, kedvezőtlen kimenetelű embolectomiát először Ya. B. Ryvlin hajtotta végre 1940-ben, majd N. I. Blinov (1950), Klass (1951). A beteg gyógyulásával járó embolectomiát Steward végezte 1951-ben. Hazánkban az első sikeres embolectómiát a mesenterialis arteria superiorból A. S. Lyubsky végezte 1961-ben. S. I. Spasokukotsky, ezt a műtétet először 1966-ban B. D. Komarov végezte, kedvező eredménnyel - 1968-ban K. G. Kislova a bél reszekciójával együtt, reszekció nélkül - 1972-ben V. S. Saveljev.
Eddig 27 betegnél, közülük 10 betegnél végeztek embolektómiát az artéria mesenterialis superiorból. tiszta forma, 17 bélreszekcióval együtt.
Tiszta formájában a műtétet a betegség kezdetétől számított 4-26 órán belül végezték el (8 betegnél ischaemiás, 2 betegnél csak a bélnyálkahártya károsodásával járó infarktus stádiumban).
25. táblázat
EMBOLEKTÓMIA A FELSŐ MESENTERIKUS ARTERIÁBÓL

	artéria szegmens
Az embolektómia típusa
Közvetlen embolektómia
Közvetett embolektómia
Embolectomia az artéria csonkjából

Infarctus stádiumban 6, peritonitis stádiumban 11 betegnél történt 9-98 órán belül embolectomia bélreszekcióval együtt.
Közvetlen embolectomiát 14 betegnél, indirekt - 13 betegnél végeztünk (25. táblázat).
A direkt és indirekt embolektómia végrehajtásának technikája némileg eltér.
Közvetlen és indirekt embolectómia is lehetséges az artéria I. szegmensén, a direkt embolectómia előnyösebb a II. és III. szegmens mentén. Az embolus bármely lokalizációja esetén az artériához való elülső hozzáférést jeleznek.
Az artériához való elülső hozzáférés esetén a törzs első 2-3 cm-e és szája általában nem látható. Ha az embolus az artériás törzs I. szegmensének proximális szegmensében lokalizálódik, Fogarty szondával könnyen eltávolítható. Ha az embolus valamivel lejjebb, az első bélartériák eredetének szintjén helyezkedik el, akkor direkt embolectómia végezhető.
Mindkét típusú műtétnél a középső kólikás artéria szája, a felső mesenterialis artéria törzse fölötte és alatta mindkét irányban kb. 2 cm-re szabaddá válik (a direkt embolectómiához az embólia felső pólusa feletti artéria exponálása szükséges) és az összes bél artéria, az elsőtől kezdve, a kiválasztott szegmens artéria törzsétől (általában nem több, mint 4-5).
A zsinórból vagy kerek gumiból készült érszorítókat a felső bélfölér törzsére, az ágakra pedig gumicsövön (4. vagy 5. számú selyem) átvezetett hurok formájú selyem érszorítót vagy érbilincset helyeznek. Figyelni kell arra, hogy egy kis átmérőjű edény alá selyemszál bevezetése nagy körültekintést igényel, mivel az edény gyors és durva manipuláció esetén elszakadhat. Az ér lumenét nem annyira a selyemszál végeinek meghúzásával, hanem a gumicső leengedésével kell elzárni.
A felső mesenterialis artéria törzsének és ágainak elzárása után érollóval vagy szikével végzett érszorítóval arteriotómiát végeznek. Készíthet longitudinális arteriotómiát (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) vagy keresztirányú (Rutledge, 1964). Jobb az artériát keresztirányban feldarabolni, mivel ebben az esetben a varrás után nincs az ér szűkülése. Az arteriotómiás nyílás hossza nem haladhatja meg az XU-t vagy az artéria kerületének 1/3-át. Az artéria keresztmetszetét az artéria ágainak eredetének figyelembevételével kell elkészíteni, hogy szükség esetén abból Fogarty-szondát lehessen juttatni a középső vastagbél artériába és legalább az egyik bélba. Ezek a követelmények általában a középső vastagbélartéria szája feletti helynek felelnek meg (attól 4-5 mm-re). A középső kólikás artériához közelebb eső arteriotómiás nyílásnál a szája a varrás során deformálódhat. Ha az embolus magasabban helyezkedik el, az arteriotómiás lyukat a középső kólikás artéria szájától 1,5-2 cm-re kell kialakítani. Ha a műtét során szükségessé válik a Fogarty szondával olyan ág felülvizsgálata, amelybe a szonda bevezetése az elvégzett arteriotómián keresztül nem lehetséges, akkor második keresztirányú arteriotómiát kell végezni.
Az indirekt embolektómia végrehajtásakor Fogarty szondákat használnak: 5, 6 vagy 7 az artériás törzshöz, 3 vagy 4 az ágakhoz. A szondának az artéria proximális szegmensébe történő bevezetése, majd a szonda végén felfújt ballonnal történő vontatás eltávolítja az embolust. Ezután az artéria disztális szegmensét és ágait felülvizsgálják. Ezzel egyidejűleg először meglazítják a szorítókat, és ellenőrzik a retrográd véráramlást az artéria disztális szegmenséből, a bélből és a középső kólikás artériákból. A jelek szerint Fogarty szondákkal ellenőrzik ezeket a törzseket. Emlékeztetni kell arra, hogy még átjárható artériák esetén is előfordulhat, hogy a retrográd véráramlás gyenge vagy teljesen hiányzik (52. ábra).
A közvetlen embolektomiát vaszkuláris csipesszel végezzük. Jelentős embólia esetén az arteriotómiás lyuk sérülésének elkerülése érdekében az embólust részenként eltávolítják. Ehhez az arteriotómiás lyukon keresztül a hemosztatikus bilincs ágai elpusztítják. Az embolus kinyomható ujjakkal, vagy az edény tupferrel történő megnyomásával.
Rizs. 53. Közvetlen embolektómia az arteria mesenterialis superior törzsének I. szegmenséből.

Rizs. 52. Indirekt embolectómia az arteria mesenterialis superior törzsének I. szegmenséből.
A thrombus eltávolítása után megvizsgáljuk a felső mesenterialis artéria törzsét az arteriotómiás nyílás és az érágak felett és alatt. O jó gyógyulást a véráramlást az artéria központi szegmenséből származó erőteljes pulzáló vérsugár alapján ítélik meg (53. ábra).
Ha az embolus az artéria második szegmensében lokalizálódik, a középső vastagbélartéria szájában, a felső mesenterialis artéria törzsében a második szegmensben és kissé lejjebb, az iliocolicus artéria szájában és a bélartériákban ebben a szegmensben az artéria (nem pulzáló és pulzáló egyaránt) láthatók. Az arteriotómiát az embólia felett végezzük. Ha az embolus az érkimenet szintjén helyezkedik el, akkor az artériát az iliac-colon artéria nyílása felett 1 cm-rel kinyitják. Az embolectomia során az artéria iliac-colic revíziója kötelező (54. ábra). Ha az embólia az artéria III. szegmensében lokalizálódik, akkor a váladékozás helyét, az embólus feletti és alatti törzset és az ezen a területen kilépő bélartériákat szabaddá kell tenni. Ha az artéria átmérője kicsi, akkor az arteriotómiás lyukat magasabbra lehet tenni, és indirekt embolectómiát lehet végezni. Ha a felső mesenterialis artériából embolektómiát végeznek bélreszekció után, akkor az ércsonk nyílása az arteriotómiás nyílás. Kötelező és ilyen típusú beavatkozásnál az artéria kimenő ágainak feltárása. Ha szükséges, az artéria törzse előtt arteriotómiát végeznek a kimenő ágakból származó trombózisos tömegek felülvizsgálatára és eltávolítására.
A felső mesenterialis artéria csonkjából történő embolectomia kiterjedt bél gangréna és súlyos állapot beteg. A műtét vaszkuláris szakasza kis időt vesz igénybe (55. ábra).
Az ér distális irányba történő varrása előtt polietilén katétert helyezünk be, és 10 000 egység heparint 40-50 ml izotóniás nátrium-klorid oldattal hígítunk be.
Az arteriotómiát fordított U alakú varrással varrják: Briand és Jabouley (1896) szerint csomós, Dorrans (1906) szerint folyamatos. Finom selymet használnak atraumatikus tűn.
Megszakított U-alakú varratok felhordásakor kényelmesebb először két varrat bekötés nélkül az arteriotómiás nyílás széleire helyezni. A varratok meghúzásával a szélek ajak formájában kerülnek össze, ami megkönnyíti a bemetszés középső részének varrását. Általában 3-4 U-alakú varrást kell alkalmazni. Csak az összes varrat felhelyezése után kötik meg. A jobb tömítés érdekében az artéria ajkát csavaró varrattal varrjuk, amelyhez a szélső U alakú varrat egyik félszálát használjuk (56. ábra). Ha az artéria a varrás előtt görcsös, akkor a novokaint periarteriálisan kell beadni (novokainnal történő infiltráció szükséges az artéria feltárása előtt), papaverint intravénásan (ha a beteg állapota lehetővé teszi).

Rizs. 54. Közvetlen embolectomia az arteria mesenterialis superior törzsének második szegmenséből.

Rizs. 55. Embolectomia az arteria mesenterialis superior csonkjából.

Rizs. 56. U-alakú varratok felrakása az arteria mesenterialis superior arteriotómiás nyílásán.
I, II, III - a művelet szakaszai.

Forró izotóniás nátrium-klorid oldattal megnedvesített tamponokat helyezünk az artériára. Ha ez nem elég, alkalmazhatja a következő trükköt. Az arteriotómiás nyílásba bilincset helyeznek be, és ágait kiterjesztve az edényt megfeszítik. Ez a technika csak változatlan érfalak mellett alkalmazható.
A véráramlás helyreállítása az alábbiak szerint történik. Először a törzs disztális részén, majd az ér ágain, és csak végül a proximális szakaszon lazítják meg a szorítót.
Az angiospasmus megelőzésére 1%-os novokain oldatot fecskendeznek az artéria adventitiája alá, vagy periarterialis sympathectomiát hajtanak végre. 60-80 ml 0,25% -os novokain oldatot fecskendeznek be a mesenteriumba.
Ról ről hatékony gyógyulás a véráramlást a felső mesenterialis artéria törzsének és ágainak lüktetése, a közvetlen erek, a bél rózsaszín megjelenése és a perisztaltika alapján ítélik meg. A kétes területeket (cianózis, perisztaltika hiánya) forró izotóniás nátrium-klorid-oldattal megnedvesített nagy tamponok becsomagolásával melegítik (amit elzáródás esetén nem szabad megtenni).
A nyilvánvaló gangrénes elváltozásokkal járó bélszakaszokat reszekálják. A kétes életképességű területeket vagy elhagyják, vagy lemetszik. Ha megmaradnak, további relaparotomiára van szükség. Vegyünk egy példát.
A 46 éves K. beteget 1974. 10. 1. napon 22:35-kor vették fel. sebészeti osztály 1. város klinikai kórház Moszkva. Akutan megbetegedett hajnali 1:30-kor, amikor hirtelen megjelent erőteljes fájdalomállandó természet az epigasztrikus régióban, hányás és egyetlen folyékony széklet.

1960 óta a páciens reumás szívbetegségben szenved. Felvételi feltétellel mérsékelt. A bőr sápadt, az arc és az ajkak bőrének cianózisa. Nyugtalan, hajlamos bal oldalán feküdni, lábát hasig húzza. A szív határai minden irányban kitágulnak, szisztolés és diasztolés zörej hallható. Pulzusa 96 percenként, aritmiás, hiány nélkül. BP 190/100 Hgmm Művészet. Az EKG ischaemiát mutat a bal kamra elülső septum régiójában.
A nyelv száraz, fehér bevonatú. A has normál alakú, egyenletesen vesz részt a légzésben, puha, fájdalommentes. A máj a bordaél alól 5 cm-rel kiemelkedik, széle egyenletes, sűrű. A has lejtős helyein nincs tompaság. A perisztaltika némileg megnövekedett.
Testhőmérséklet 37 ° C. Leukociták 11-103 1 μl vérben.
Subcutan 4 ml 2%-os papaverin oldatot fecskendeztünk be, ami után a hasi fájdalom jelentősen csökkent. Ezt követően a fájdalom ismét erősödött. Az arteria mesenterialis superior embóliájára gyanakodtak.
A betegség kezdete után 5 óra 11 perckor, 9 óra 30 perccel megkezdtük a műtétet. Bemetszés a xiphoid folyamattól a köldök és a szeméremcsont közötti távolság közepéig. Nincs effúzió. Az arteria mesenterialis superior 5 cm-ig pulzál, majd a pulzáció leáll. A vékonybél szinte az egész halvány színű, kékes árnyalattal. Az embólia diagnózisát megerősítették.
Az arteria mesenterialis superiort az elülső megközelítéssel 6 cm-re szabaddá tette, négy ággal leágazódva belőle. Forgókapuk telepítve. Az embolus fölött keresztirányú arteriotómiát hozott létre. Egy 2X0,8 cm méretű sötétvörös embólust "fejés" módszerrel távolítottak el. Pulzáló központi véráramlást kapott, jó véráramlást az artéria perifériás szegmenséből és ágaiból. 10 000 egység heparint 40 ml izotóniás nátrium-klorid oldattal hígítva injektáltunk az artériába disztális irányban. Az arteriotómiás nyílást három megszakított U-alakú varrattal (atraumás tűn selyemszálak), majd csavart varratokkal varrtuk. A véráramlás helyreállítása után az artériák jó pulzációját észlelték, a vékonybél rózsaszínűvé vált, és perisztaltika jelent meg. 60 ml 0,25%-os novokain oldatot vezettünk be a mesenterium gyökerébe. A körülbelül 20 cm hosszú jejunumban a Treitz-szalagtól 50 cm-re kékes árnyalatú ödéma alakult ki. Egy 1 cm átmérőjű polietilén csövet csatlakoztattunk a bélfodor gyökeréhez a kontroll érdekében, és 2 000 000 NE kanamicint fecskendeztünk a hasba. hasfal felvarrva.
Az elzáródás pillanatától a revaszkularizációig eltelt jelentős idő (több mint 10 óra), valamint a jejunum kétes életképességére utaló jelek jelenléte miatt kontroll relaparotomiát végeztünk (30 órával az első műtét után). A revízió az arteria mesenterialis superior törzsének és ágainak jó pulzálását mutatta. A bél toshes ödémája egy cm-ig megmarad, de nincs cianotikus árnyalat, perisztaltika és a direkt artériák pulzálása van. Az egész bél életképesnek bizonyult.

Rizs. 57. Laparotomia.
Rizs. 58. A mesenterialis superior artéria szabaddá válik.

Rizs. 59. Közvetlen embolectomia az artéria mesenterialis superiorból. Emb-ll szája látható.

Rizs. 60. Az embolus eltávolított részei.

Rizs. 61. Bél revaszkularizáció előtt.

Ryas. 62. Bél revaszkularizáció után.

NÁL NÉL posztoperatív időszak a beteg véralvadásgátló, antibakteriális, görcsoldó és tüneti terápia. A bélparesis 4 napig fennállt, majd a széklet normalizálódott. Lemerült 17/V, kielégítő állapotban (57-62. ábra).

A mesenterialis keringés akut megsértése

Etiológia.

A mesentáris keringés akut megsértése oka lehet a mesentáris erek embóliája vagy trombózisa.
Az embólia az erek afferens vérrög általi elzáródása miatt alakul ki.
Trombózis - a vérrög helyén kialakult erek elzáródása. A trombusképződést elősegíti a hasi trauma, a vérnyomásesés, az elhúzódó mesentarialis görcs, az érelmeszesedés okozta érkárosodás, a nem specifikus aortoarteritis, az erek kívülről történő összenyomása (tumor), a hiperkoagulálhatóság.

Anatómia.

felső mesenterialis artéria- szinte minden vérellátása vékonybél(kivéve a duodenum kezdeti részét), a vakbél, a felszálló vastagbél és a keresztirányú vastagbél fele. 1,25 cm-rel a cöliákia törzse alatt indul el. Keresztezi a lépvénát és a hasnyálmirigyet. Ezután a hasnyálmirigy fejének processus uncinatusa és a duodenum alsó része elé megy, leereszkedik a mesenterium rétegei közé a jobb csípőfossaba, ahol saját ágával anasztomizál - a. ileocolica. A mellette lévő ér jobbra fekszik.
Az ágai:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. A duodenum alsó részének felső szélének szintjén távozik, és jobbra halad a hasnyálmirigy feje és a bélfal között. Ezután anasztomózisba kerül a felső pancreaticoduodenalis artériával. Vérrel látja el a hasnyálmirigy fejét, a duodenum leszálló és alsó részét.
- a.a. intestinales. Számuk általában 12-15. Egymással párhuzamosan futnak, majd mindegyik ág két részre oszlik, és egymással anasztomóznak, íveket alkotva, kidudorodva a belek felé.
- a. ileocolica. Fej lefelé és jobbra a bélfodor mögé a jobb csípőfossa felé. Két ágat ad - az alsót, amely a felső mesenterialis artéria végével anasztomizálja, és a felsőt, amely a jobb vastagbél artériával anasztomizálódik. Az alsó ág ágakat ad az ileumnak, a vakbélnek, a felszálló vastagbélnek és a vakbélnek.
- a. kólika dexter. Jobbra megy a mesenterium mögé. Leszálló ágat ad, amely anasztomózissal a. ileocolica, és felszálló, amely anasztomózissal a. colica media.
- a. colica media. Kissé a hasnyálmirigy alatt indul el. A keresztirányú bél bélfodorába megy. Jobb (anasztomózisok a. colica dexterrel) és bal (anasztomózisok a. colica sinisterrel, amely a mesenterialis inferior artériából indul ki) ágakat ad.

Mesenterialis inferior artéria- 3-4 cm-rel az aorta osztódása felett, a duodenum alsó részének alsó szélénél indul. Ez látja el a keresztirányú vastagbél bal felét, a leszálló vastagbelet, a szigmabélt és a végbél nagy részét. Először az aorta előtt megy, majd a bal oldalon. Ezután leereszkedik a kismedencébe, ahol a felső hemorrhoid artériává alakul, amely a mesenteriumban fut. szigmabélés a végbél tetején végződik.
Az ágai:
- a. colica sinist ra .
- a.a. sigmoideae - 2-3 artéria.
- a. haemorrhoidalis superior.

Patogenezis.

Embólia esetén gyors bélelhalás lép fel (4-5 óra elteltével), perforációval és peritonitis kialakulásával.
Trombózis esetén a patomorfológiai változások lassabban alakulnak ki, mivel a korábbi betegségben szenvedő betegeknél kollaterális hálózat képződik.
A mesenterialis vénák elzáródásával vérzéses nekrózis alakul ki.

Patológiai anatómia.

A bélben előforduló patomorfológiai változásoknak három szakasza van:
egy). ischaemia (ha vénás kiáramlás- vérzéses impregnálás).
2). Szívroham (gangréna, nekrózis).
3). Hashártyagyulladás.
Morfológiailag megkülönböztetünk hemorrhagiás, vérszegény és vegyes szívinfarktust.

A bélkárosodás mértéke az embólus vagy thrombus elhelyezkedésétől függ. A felső mesenterialis artériában három szegmenst különböztetnek meg:
I - a szájától az a.colica media kiürülési helyéig. Az egész vékonybél elhalása van, az esetek felében a vak és a keresztbél jobb fele is.
II - az a.colica media kiürülési helyétől az a.ileocolica kiürülési szintjéig. A terminális jejunum és az egész csípőbél nekrózisa következik be.
III - az a. ileocolica-tól távolabb. Csak az ileum érintett.

A trombózis elsősorban a felső mesenterialis artériát érinti.
A vastagbél bal felének nekrózisa az inferior mesenterialis artéria trombózisa miatt nagyon ritka. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az inferior mesenterialis artéria a belső csípőartéria (rektális, genitális) rendszeréből származó artériákkal és a felső mesenterialis artériával anasztomizálódik. A bél táplálását a kollaterálisok fejlődése biztosítja. A leszálló bélfertőzés a mesenterialis superior artéria egyidejű, klinikailag jelentős, okkluzív-szűkületes elváltozásaival alakul ki.

Az embóliák is főként a felső mesenterialis artériát érintik (több mint 90%), mert derékszögben távozik (a cöliákia törzse és a mesenterialis inferior derékszögben távozik).

Osztályozás.

I. A jogsértés típusa szerint:
egy). Okkluzális:
a) embólia
b) artériás trombózis
c) vénás trombózis
d) az artériák szájának eltakarása az aorta felől az érelmeszesedés és annak trombózisa miatt.
e) vaszkuláris elzáródás az aorta aneurizmában (leállási tünet)
e) az erek összenyomása daganatok által
g) az erek lekötése
2). Nem okkluzív
a) az artéria nem teljes elzáródásával
b) angiospasztikus
c) a hemodinamika központosításával kapcsolatos.

II. A betegség stádiumától függően:
egy). az ischaemia stádiuma.
2). infarktus stádiuma.
3). peritonitis stádiuma.

III. Az áramlással:
egy). A mesentáris véráramlás kompenzálásával - a bélműködés teljes helyreállítása következik be.
2). A mesentáris véráramlás szubkompenzációjával - a bél életképességét biztosítékok tartják fenn.
3). A mesentáris véráramlás dekompenzációjával bélinfarktus lép fel.

klinikai kép.

Legjellemzőbb a következő tünetek:
egy). Hasi fájdalom. A fájdalom jellege görcsös vagy állandó. A fájdalom lokalizációja az érrendszeri károsodás mértékétől függően eltérő.
A legintenzívebb fájdalom ischaemia, szívinfarktus stádiumában kissé tompul, majd hashártyagyulladással ismét felerősödik.
2). Hányinger és hányás. Reflexívek.
3). Szék. Ez lehet hasmenés és bélelzáródás is, ez alapján a stroke lefolyásának két formáját különböztetjük meg. Általában gyakori a laza széklet vérkeverékkel.
A mesenterialis keringés akut megsértését bélelzáródás kíséri. Ezért egyes szerzők a bélelzáródás egyik típusának tartják.

Diagnosztika.

A bélperisztaltika gyengül, majd eltűnik.
Nál nél digitális vizsgálat a végbél sötét vért választott.
Radiográfiailag - duzzadt bélhurkok vízszintes folyadékszinttel (a bélelzáródás jelei). A felfújt hurkok azonban könnyen megváltoztatják helyzetüket a lateroszkópon. A radiográfia felismeri bélelzáródás, a stroke felismerésében nincs jelentősége.
Ultrahang - feltárja a bélelzáródás jeleit, szabad folyadék ban ben hasi üreg. A fő cél a hasüreg egyéb patológiáinak kizárása.
Laparoszkópia.
Angiográfia. A legtöbb pontos módszer diagnosztika. Úgy gondolják, hogy a stroke gyanúja esetén angiográfiát kell végezni. Szükséges azonosítani a nem okkluzív mesenterialis ischaemiában szenvedő betegeket, mivel nem javallt műtétre (vazodilatátoros kezelésre van szükségük).
A CT fokozatosan felváltja az angiográfiát a stroke diagnózisában.

D / diagnosztika.

A CVA elsősorban a mechanikus bélelzáródástól különbözik, akut hasnyálmirigy, akut epehólyag-gyulladás, akut vakbélgyulladás, perforált gyomor- és nyombélfekély.

Megkülönböztethető-e a stroke és a mechanikus bélelzáródás laparoszkópia és angiográfia előtt?

D / artériás és vénás keringési zavarok diagnózisa?

Kezelés.

A bélhurkok életképessége esetén embolust vagy thrombectomiát végzünk.
Helyi okkluzív-szűkületes folyamat jelenlétében rekonstrukciós műtétet végeznek - endarterectomiát vagy aortomesentericus shunting (protézis).
Gangréna esetén a bél az egészséges szöveteken belül reszekálódik. Elmosódott demarkációs vonallal enterosztómiát végeznek (mivel ha anasztomózist végeznek, akkor a varratok meghibásodhatnak).
A bél életképességének kétséges esetekben először revaszkularizációt végeznek, majd a beleket vizsgálják.
A teljes bélelváltozásban szenvedő betegeknél a műtét a hasi szervek felülvizsgálatára korlátozódik.
Ha nagy gyakorisággal hagyják el életképtelen szöveteket a hasüregben, második laparotomiát (laparoszkópiát) végeznek.

Superior mesenterialis artéria, a. mesenterica superior, is nagy hajó, mely az elülső felületes aortából indul ki, a cöliákia törzsétől valamivel lejjebb (1-3 cm), a hasnyálmirigy mögött A mirigy alsó széle alól kilépve a felső mesenterialis artéria lefelé és jobbra halad. A tőle jobbra található mesenterialis felső vénával együtt a duodenum vízszintes (vagy felszálló) részének elülső felületén fekszik, keresztezi azt, közvetlenül a flexura duodenojejunalis jobb oldalán. Az arteria mesenterialis superior a vékonybél bélfodor gyökerét elérve ez utóbbi lapjai közé behatol, balra kidudorodó ívet alkotva eléri a jobb csípőfúvót. a következő ágakról: a vékonybélbe (a duodenum felső részének kivételével) vakbél, felszálló és részben a keresztirányú vastagbélbe Az alábbi artériák indulnak ki a felső mesenterialis artériából.

1. Inferior pancreatoduodenalis artéria, a. pancreatico-duodenalis inferior (néha nem egyedi), a felső mesenterialis artéria kezdeti szakaszának jobb szélétől származik, lefelé és jobbra halad a hasnyálmirigy elülső felülete mentén, és a feje körül hajlik a duodenum határa mentén . Az inferior pancreatoduodenalis artéria ágakat ad le a hasnyálmirigynek és
duodenum és anastomosisok a pancreatoduodenalis superior artériával - ág a. gastroduodenalis.
2. A 15-ig terjedő bélartériák egymás után indulnak el a felső mesenterialis artéria ívének konvex részéből. A bélartériák a bélfodor lapjai között a jejunum és az ileum hurkaiba kerülnek – ezek a jejunális artériák és az ileális artériák, aa .. jejunales et aa. ilei. Útközben mindegyik ág két törzsre oszlik, amelyek a szomszédos bélartériák osztódásából kialakult azonos törzsekkel anasztomóznak. Az ilyen anasztomózisok íveknek vagy árkádoknak néznek ki. Ezekből az ívekből új ágak indulnak el, amelyek szintén osztódnak, másodrendű, valamivel kisebb méretű íveket alkotva. A másodrendű ívekből ismét artériák indulnak el, amelyek kettéválva harmadrendű íveket alkotnak, és így tovább. Az utolsó, legtávolabbi ívsorozatból egyenes ágak nyúlnak ki közvetlenül a hurkok falaiig. vékonybelek. A bélhurkok mellett ezek az ívek kis ágakat adnak, amelyek vérrel látják el a mesenterialis nyirokcsomókat.
3. Iliocolic artéria, a. ileocolica, a felső mesenterialis artéria koponyaféléből indul ki, a vékonybél bélfodor gyökerétől jobbra. Jobbra és lefelé haladva a hátsó hasfal parietális hashártyája alatt az ileum végéig és a vakbélig, az ileocolus artéria két ágra oszlik, amelyek a vakbélt látják el, a vastagbél elejére és a terminális csípőbélre.
Az iliac-colic artériából kinyúló ágak a következők.
1. Elülső és hátsó vakbél artériák, aa .. cecales anterior et posterior, a vakbél megfelelő felületei felé tartva.
2. Az ileális ág folytatása a. ileocolica, lemegy az ileocecalis szögig, ahol az aa .. ilei terminális ágaihoz kapcsolódva egy ívet alkot, amelyből az ágak a terminális csípőbélig terjednek.
3. A vastagbél ága jobbra megy a felszálló vastagbélbe. Mielőtt elérné ennek a vastagbélnek a mediális szélét, két ágra oszlik, amelyek közül az egyik a felszálló ág, a g. ascendens, amely a felszálló vastagbél mediális széle mentén emelkedik, és anasztomóz (ívet alkot) a. colica dextra; a másik ág a vastagbél mediális széle mentén ereszkedik le és anasztomóz (ívet alkot) a. ileocolica. Ezekből az ívekből ágak indulnak el, ellátva a felszálló vastagbelet és a vakbélt, valamint a vakbél artériáján keresztül a vakbelet, a. appendicularis.
4. Jobb oldali kólika artéria, a. colica dextra, távolodva tőle jobb oldal a felső harmadában a mesenterialis felső artéria, a keresztirányú vastagbél bélfodor gyökerének szintjén, és csaknem keresztirányban jobbra halad, a felszálló vastagbél mediális széléig. A felszálló vastagbéltől bizonyos távolságra a jobb oldali kólika artéria felszálló és leszálló ágakra oszlik. A leszálló ág az a ághoz kapcsolódik. ileocolica, és a felszálló ág a jobb ágával anasztomózik. colica media. Az anasztomózisok által alkotott ívekből ágak indulnak el a felszálló vastagbél falához, a flexura felé.
coli dextra és a keresztirányú vastagbélbe.
5. Középső kólikás artéria, a. colica media, a felső mesenterialis artéria kezdeti szakaszától indul, előre és jobbra haladva a keresztirányú vastagbél bélfodor lapjai között, és két ágra oszlik: jobbra és balra
. A jobb oldali ág a felszálló ághoz kapcsolódik a. colica dextra, a bal oldali pedig a keresztirányú vastagbél mesenteriális széle mentén haladva a felszálló ággal anasztomóz a. colica sinistra, amely a. mesenterica inferior. Ily módon a szomszédos artériák ágaihoz kapcsolódva a középső kólika artéria íveket alkot. Ezen ívek ágaiból másod-, harmadrendű ívek alakulnak ki, amelyek közvetlen ágakat adnak a keresztirányú vastagbél falaihoz, flexura coli dextra et sinistra.