Az elülső hasfal topográfiai anatómiája. A hasfalak anatómiája Oldalsó elülső hasfal

Az erek és az idegek sérülésének megelőzése, valamint a seb megfelelő lezárása a széthúzódás megelőzése érdekében

A varratoknak jól kell ismerniük az elülső hasfal anatómiáját. A fő végtől az elülső hasfalat a bordák széle és a szegycsont xiphoid nyúlványa, oldalirányban - a csípőtarajok, a farok - inguinális szalagok, a szemérememelkedés és a szimfízis felső széle határolja. Fő anatómiai struktúrák az elülső hasfal a bőr, a bőr alatti zsírszövet, az izmok, a fascia, az idegek, valamint mindezen struktúrák edényei. Számos tényező, nevezetesen: életkor, izomtónus, elhízás, intraabdominalis patológia, korábbi terhességek, alkat - megváltoztathatja az elülső hasfal anatómiáját.

Bőr. Kis vér- és nyirokereket és idegeket tartalmaz. A hasfal minden bemetszése, különösen a keresztirányú, megzavarhatja a bőr érzékenységét. Ezenkívül az alhasi fal fejlett nyirokelvezetése miatt az inguinalisba és a klubba A nyirokcsomók a keresztirányú szuprapubicus bemetszés megzavarhatja a nyirokelvezetést, átmeneti duzzanatot eredményezve, amely addig tart, amíg a kollaterális nyirokelvezetés helyre nem áll. A bőr nyúlási vonalai (Langer) csaknem keresztirányban A függőleges hegek hajlamosak nyúlni, míg a vízszintes hegek idővel kozmetikaibbá válnak.

Izmok és fascia. Két izomcsoport alkotja az elülső hasfal izmait. Az úgynevezett lapos izmok közé tartoznak a külső és belső ferde és harántizmok. rostjaik keresztirányban vagy átlósan irányulnak. A második csoport a rectus és a piramis izmokból áll, amelyek függőleges rostokkal rendelkeznek. Az egyenes izmok vékony fasciájukkal részt vesznek a járásban és az állásban. A páros piramisizmok a szemérem szimfízis csonthátjából indulnak ki, és a has fehér vonalának (linea alba) alsó részében érnek véget. Ezen izmok megőrzése nem szükséges ezen a területen végzett sebészeti beavatkozás esetén.

Leginkább a külső ferde izom és annak aponeurosisa alakul ki felszíni réteg lapos izmok. Ennek az izomnak a rostjai a nyolcadik borda alsó szélétől származnak, és felülről keresztirányban haladnak, majd ferdén lefelé haladnak. Ezen izmok egy része széles rostos aponeurosist eredményez, amely az egyenes izom előtt fut. A következő, belső ferde izom a csípőtarajból, a thoracolumbalis fasciából és a lágyékszalagból származik. Ennek az izomnak a középső része ferde irányban felfelé halad, és a belső ferde izom aponeurosisát idézi elő. Az egyenes izom oldalsó szélén az aponeurosis felhasad, burkot képezve az egyenes izom körül, majd újra összeolvad a középső széle körül, részt vesz a linea alba kialakulásában.

A harmadik "lapos" izom, keresztirányú, a hatodik borda porcának alsó részéből, a thoracolumbalis fasciából és a csípőtaraj belső részéből származik, és valóban keresztirányban halad. A köldök és a szimfízis közötti távolság közepe felett ennek az izomnak az aponeurosisa végigfut az egyenes izomzaton, belépve a tok hátsó lapjába. Ez alatt a pont alatt az aponeurosis a rectus izom előtt helyezkedik el, és részt vesz az egyenes izom hüvelyének elülső lapjának kialakításában. Mediálisan a rectus fascia felől mindhárom lapos izom csatlakozik és belép fehér vonal.

A haránt izom aponeurosisának felső részének alsó széle, amely a rectus izom mögött helyezkedik el, íves vonalat alkot a csúcsával a tetején. Íves vonalakban, a felső elülső csípőtüskék szintjén hiányzik az egyenes izom hüvelyének hátsó levele. Ezért az elülső hasfal széleinek megfelelő összehasonlítása és varrása hiányában ez a hely a leginkább érzékeny a sérv előfordulására.

A rectus abdominis izmok a szeméremtestből erednek, felmennek az ötödik, hatodik és hetedik borda porcikájába, valamint a xiphoid folyamatba. Felső részük háromszor szélesebb, mint az alsó. Három-négy rostos zárványt tartalmaz - keresztirányú vonalakat (linea transversa). Egyikük a köldök szintjén halad át, a többi pedig természetesen a köldök és az első vonal közötti távolság közepén. Fontos, hogy ezek a rostos zárványok szorosan illeszkedjenek az egyenes izom hüvelyének elülső lapjához, ezáltal korlátozzák az egyenes izmok visszahúzódását keresztezésükkor, így nincs szükség összehasonlításra. Mint már említettük, az aponeurotikus esetben az egyenes izmok tartoznak bele, amelyeket három lapos izom fasciája alkot. A piramis háromszög alakú izmok általában a rectus előtt helyezkednek el. Ezeknek az izmoknak a középső részén van egy vaszkuláris tér, ami megkönnyíti a boncolást, hogy elérjék a Retzius terét.

Vérellátás. Felső rész Az elülső hasfal bőséges vérellátással rendelkezik a felső epigasztrikus, izom-rekeszizom mély, cirkumflex csípő és alsó epigasztrikus artériák medencéiből. A hasfal középső része vért kap az epigasztrikus artériákból, oldalsó része - az izom-diafragmatikus és mély artériákból, amelyek az iliumot körülveszik. Ágyéki: és bordaközi artériák is részt vesznek az elülső hasfal vérellátásában. A számos anasztomózis miatt a vérellátás hiánya ritkán a hasi bemetszések szövődménye (1.2). Viszonylag szegény véredény csak fehér vonal. Emiatt függőleges bemetszések alkalmazása esetén az elülső hasfal sebének gyógyulása hosszadalmas lehet, ezért megbízható varratok szükségesek a zsigerelés és a posztoperatív sérv megelőzésére.

Az elülső hasfal felnyitásakor az epigasztrikus erek sérülhetnek, különösen izomátvágás esetén. Extraperitoneális hozzáférés esetén a mély, cirkumflex iliacus vagy izomfrén artériák megsérülhetnek. Ezenkívül az alsó epigasztrikus és a mély cirkumflex iliacalis artériák károsodhatnak a trokár behelyezési helyeinek nem megfelelő megválasztása miatt.

A felső epigasztrikus artéria a belső folytatása mellkasi artéria. A hetedik borda porcja mentén belép a rectus hüvelybe, és leereszkedik az egyenes izom mögé. Számos elágazása van az egyenes izomhoz, és az alsó epigasztrikus artériával anasztomózisban van. A felső hasban, a köldök felett, ennek az artériának a fő ága túlnyomórészt az egyenes izom középső része mögött fut. Az alsó epigasztrikus artéria a külsőből ered csípő artéria az inguinalis redő közepe közelében, és a rectus izom hátsó-laterális részének koponya irányába emelkedik, ahol anasztomizálódik a felső epigasztrikus artériával. Tehát minél lejjebb történik a keresztirányú bemetszés, annál inkább oldalirányban haladnak az alsó epigasztrikus artériák. A vénák az azonos nevű artériák közvetlen közelében haladnak el. Ha az alsó epigasztrikus artériák az íves vonalak alatt sérülnek, vérzés léphet fel inferolaterális irányban a retroperitoneális térbe, ami kiterjedt hematómához és akut hasi tünetekhez vezethet.

A musculofrén artéria a belső mellkasi artériából származik. A bordaszegély mentén fut a porc mögött, és a mély, cirkumflex iliacális artériával (a külső csípőartéria egyik ága) anasztomózisban van, majdnem ugyanazon a szinten, mint az alsó epigasztrikus artéria. A mély, kör alakú csípőartéria az inguinalis ínszalagot követi a csípőtaraj mentén, néha elágazva a keresztirányú izomnak, és ez és a belső ferde izom között helyezkedik el. A musculofrén artériával történő anasztomózis előtt viszonylag nagy, amit figyelembe kell venni ezen izmok oldalirányú keresztezésekor.

Beidegzés. Az elülső hasfalat beidegző idegeket bármelyik szakasz könnyen megsértheti. Az elülső hasfalat a thoracoabdominalis, az iliohypogastric és az ilioinguinalis idegek beidegzik. A thoracoabdominalis idegek, amelyek a 7-11. bordaközi idegek, elhagyják a bordaközi teret, és caudalisan és elöl haladva a haránt és a belső ferde izmok között, beidegzik őket és a külső ferde izomzatot, bejutnak a rectusz izom fasciális hüvelyébe, beidegzik azt, ill. a felette lévő bőrt. A legtöbb idegnek több törzse van. Az elülső hasfal fennmaradó idegei az utolsó két vagy három bordaközi idegből származó rostokat tartalmaznak. Ha a boncolást oldalirányban a középvonaltól, különösen keresztirányban végezzük, akkor az idegek gyakran sérülnek.

A függőleges metszés, különösen az egyenes izomhoz képest oldalirányban vagy az izmon keresztül, az alatta lévő szövetek denervációját eredményezi a metszet hosszától függően. Ez néha az izom atóniáját vagy sorvadását okozhatja. Az iliohypogastric és ilioinguinalis idegek érzékszervi funkciót látnak el (1,4), így károsodásuk a szemérem feletti bőr, a nagyajkak érzékenységének megváltozásához vezethet. Ezek az idegek az első ágyékból származnak ganglion. A belső ferde és harántizmok között ugyan távolságra helyezkednek el, de nem esnek az egyenes izom hüvelyébe, mindkét ideg a belső ferde és haránt izom alsó rostjait beidegzi. Ha az idegek az elülső csípőgerinc szintjén károsodnak, ezek az izomrostok denerváltá válnak, ami lágyéksérv.

Az elülső hasfalnak a következő rétegei vannak: bőr, bőr alatti zsírszövet, felületes és belső fascia, izmok, transzverzális fascia, preperitoneális szövet, parietális peritoneum.

A felületes fascia (fascia propria abdominis) két levélből áll. A felületes levél átmegy a combhoz anélkül, hogy a lágyékszalaghoz kapcsolódna. A fascia mély rétege jobban kifejeződik a hypogastricus régióban, és több rostos rostot tartalmaz. A mély levél a inguinalis ínszalaghoz kapcsolódik, amit figyelembe kell venni a lágyéksérv műtéténél (a bőr alatti szövet varrása a fascia mély levelének befogásával, mint alátámasztó anatómiai szövet).

A has saját fasciája (fascia propria abdominis) fedi a külső ferde izmot és annak aponeurosisát. A saját fascia megközelíti a lágyékszalagot és hozzátapad; anatómiai akadálya a lágyéksérvnek a lágyékszalag alá süllyesztésének, valamint megakadályozza a combcsontsérv felfelé mozgását. A gyermekek és nők saját fasciájának jól körülhatárolható levelét néha a has külső ferde izomzatának aponeurosisa miatti műtét során veszik le.

A hasfal vérellátását a felületes és a mélyrendszer erei biztosítják. Mindegyik hosszirányú és keresztirányú az erek anatómiai irányával kapcsolatban. Felületi hosszanti rendszer: a. epigastrica inferior, amely a femorális artériából nyúlik ki, és a. epigastrica superior superficialis, amely az a. thoracica interna*. Ezek az erek anasztomizálódnak a köldök körül. Keresztirányú felületes vérellátó rendszer: rami perforantes (6 interkostális és 4 ágyéki artériából), szegmentálisan hátulról és elölről indulva, a. circumflexa ilium superficialis, a lágyékszalaggal párhuzamosan a spina ossis ilii anterior superiorig mindkét oldalon. A hasfal mély keringési rendszere: hosszanti - a. epigastrica superior, amely a folytatása a. thoracica interna, - az egyenes izom mögött fekszik. A keresztirányú mélyrendszer - hat alsó bordaközi és 4 ágyéki artéria - a belső ferde és keresztirányú izmok között helyezkedik el. Vénás kiáramlás Az azonos nevű vénák mentén hajtják végre, kapcsolatot biztosítva az axilláris és a femorális vénák rendszerei között. A hasi szubkután vénák a köldökben mélyen anasztomóznak (vv. epigastricae superior et inferior).

* Term a. thoracica interna (PNA) váltotta fel az a kifejezést. mammaria interna (BNA), mivel hamis benyomást kelt ennek az érnek a helyéről.

Az elülső hasfal (felületi rétegeinek) beidegzését hat alsó bordaközi ideg biztosítja, amelyek a belső ferde és harántizmok között haladnak át. A bőrágak oldalsó és elülső ágakra oszlanak el, az előbbi a ferde, az utóbbi pedig az egyenes hasizmokon halad át. A hasfal alsó részén a beidegzésről az iliohypogastricus ideg (n. iliohypo-gastricus) és az ilioinguinalis ideg (n. ilioinguinalis) gondoskodik. nyirokrendszer az elülső hasfal felületes és mély nyirokerekből áll; a hasfal felső részének felületes erei a hónalj nyirokcsomóiba áramlanak, az alsó rész - a lágyékcsomókba.

A hasfal sérvének műtétei során különféle lokalizációk a sebész figyelembe veszi az erek és az idegek elhelyezkedését a teljes anatómiai hozzáférés érdekében, a plasztikai sebészethez izom-aponeurotikus lebenyeket vág ki, hogy minimalizálja sérülésüket, biztosítva legjobb gyógyulásés a visszaesés megelőzése.

Az elülső hasfal izomtömege három rétegből áll. A hasfal mindkét felében három széles izom (m. obliquus abdominis externus et interims, t. transversus) és egy egyenes izom található, amelyek meghatározzák a hasfal egyensúlyát, az intraabdominális nyomással szembeni ellenállását. Ezeket az izmokat aponeurotikus és fasciális elemek kötik össze, amelyek támogatják mindkét oldal anatómiai kapcsolatát.

A külső ferde izom (m. obliquus externus) a has saját fasciájával van borítva. A külső ferde izom aponeurosisának alsó széle alkotja a lágyékszalagot, amely az elülső felső csípőgerinc és a szeméremcsomó között helyezkedik el. A külső ferde izom aponeurózisa átmegy a rectus izomba, kialakítva a hüvelyének elülső falát. Meg kell jegyezni, hogy a külső ferde izom aponeurosisának rostjai a fehér vonal mentén kölcsönösen metszik egymást az ellenkező oldal rostjaival. Az anatómiai kapcsolat, amely nagyon fontos a combcsont-háromszög közelében található inguinális régió erősítéséhez, az aponeurosis ínrostjainak folytatása révén valósul meg, és két szalagot képeznek - lacunar (lig. lacunare s. Gimbernati) és csavart ínszalag (lig. reflexum), amelyek egyidejűleg vannak beszőve a rectus abdominis hüvely elülső falába. Ezeket a célszerű anatómiai összefüggéseket figyelembe veszik az inguinalis és femoralis herniák műtétei során.

A szeméremgümőnél a külső ferde izom aponeurosisának rostjai a felszínes inguinalis gyűrű két lábát alkotják (eras mediate et laterale), a repedéseken keresztül, amelyeken a csípő-hypogastricus ideg bőrága áthalad, és terminál ágak ilioinguinális ideg, amely ellátja a bőrt a felszínes inguinalis gyűrűben és a szeméremtestben.

A belső ferde izmot a külső ferde izomtól az első fasciális intermuszkuláris lemez választja el. Ez az izom a legfejlettebb a hasfal izmai közül. Alsó kötegei lefelé és befelé irányulnak, párhuzamosak a lágyékszalaggal.

A kötegek a belső ferde és keresztirányú izmokból indulnak ki, és olyan izomot képeznek, amely felemeli a herét (m. cremaster), amely fascia cremasterica formájában halad át a spermiumzsinórhoz. A herét felemelő izom összetétele magában foglalja a keresztirányú izom rostjait is. A haránt hasizom fasciája, mint anatómiai réteg választja el a belső ferde izmot a haránttól. A haránt izom elülső felületén nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, beidegzi a has oldalsó és elülső falát, és továbbhalad a rectus izom hüvelyébe és az izom vastagságába. Az idegtörzsek meghatározott elhelyezkedése az elülső hasfalon lehetővé teszi az elülső hasfal felének hatékony érzéstelenítését, ami különösen fontos a visszatérő és posztoperatív sérvek kiterjedt műtéteinél.

A haránt fascia (fascia transversalis) a haránt izom hátsó felületével szomszédos. Ennek a fasciának a anatómiai sűrűsége és vastagsága a lágyékszalaghoz és az egyenes izom külső széléhez közelebb növekszik. A keresztirányú fascia a belső ferde és keresztirányú izmok aponeurotikus nyújtásával kapcsolódik össze, és rostokkal kölcsönösen összefonódik velük. Ennek a kölcsönös kapcsolat-támogatásnak az értéke a megfelelő terület normál arányaira nézve nagy. Ezeket az adatokat a sebészek figyelembe veszik, amikor anatómiai és fiziológiai alapon végzik el a műtétet, minden lehetőséget kihasználva az újonnan létrehozott erősítő struktúrák normalizálására. anatómiai rétegek.

A keresztirányú fascia az intraabdominalis fascia (fascia endoabdominalis) része, amelyben külön szakaszok különböztethetők meg, amelyek meghatározzák a fascia anatómiai közelségét a hasfal különböző területeihez (köldök fascia, rectus fascia), a hasfal régiójában. rectus izmok (iliac fascia). A haránt fascia mögött található a preperitoneális szövet, a preperitoneális zsírréteg (stratum adiposum praeperitonealis), amely elválasztja a haránt fasciát a peritoneumtól. A hasfali sérv műtéte során a sérvtasak kitüremkedik magára a keresztirányú fascián a preperitoneális zsírréteggel. Ezek a zsírlerakódások jobban kifejeződnek a has alsó felében, és átjutnak a retroperitoneális szövetbe, amelyet a sebész inguinális, combcsont- és hólyagsérvekkel találkozik.

A hasfali sérv műtétek során a has alsó felében a haránt fascia fúzióként különíthető el, míg a hasfal felső felében a preperitoneális zsírréteg gyengén fejlett és a hashártya elválik a hasfaltól. haránt fascia nehezen. A fascia elválasztásának nehézségei a mély (belső) inguinalis gyűrűnél és a köldökrésznél jelentkeznek.

Rectus abdominis izmok (2. ábra). A rectus abdominis izom hüvelyének elülső falát (vagina m. recti abdominis) a felső kétharmadában a külső és belső ferde izmok aponeurosisa, az alsó harmadában mindhárom izom aponeurosisa (külső ferde) alkotja. , belső ferde és keresztirányú). Az egyenes izom hüvelyének hátsó falát a felső kétharmadban a belső ferde és keresztirányú izmok aponeurosis lapjai alkotják. Az alsó harmadban a rectus izom a haránt fasciával és a hashártyával szomszédos, amelyeket preperitoneális zsírréteg választ el.

Rizs. 2. Hasi izmok (de V.P. Vorobjov és R.D. Szinelnikov).

1 hüvely m. recti abdominis (elülső fal); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i-m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. piramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. keresztirányú hasizom; 11 - linea alba abdominis.

Az ínhidakat (intersectiones tendineae, - PNA *) 3-4 mennyiségben a hüvely elülső falához forrasztják, behatolnak az izom vastagságába anélkül, hogy a felső kétharmadban összenőnének a hüvely hátsó falával. és a haránt fasciával az alsó harmadban. Két jumper található a köldök felett, egy - a köldök szintjén és a negyedik (nem állandó) - a köldök alatt. A hüvely elülső fala és az egyenes izom között ínhidak jelenléte miatt vannak olyan terek - rések, amelyek a hüvelyt külön szegmensekre osztják, ami megnehezíti az egyenes izom elülső felületének elkülönítését a műtét során. A hátsó felületen az egyenes izom teljes hosszában leválasztható.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Az egyenes izom vérellátását két artéria (a. epigastrica superior és a. epigastrica inferior) biztosítja, amelyek hosszanti irányúak. A kiegészítő táplálást a keresztirányú bordaközi artériák biztosítják. A bordaközi idegek beidegzik a rectus izmokat, és az oldalsó szélen a hátsó felületről lépnek be.

Az elülső hasfal és az egyenes hasizmok vérellátására és beidegzésére vonatkozó adatokat a sebészeknek figyelembe kell venniük a sérv (köldök, fehér vonal, recidív és posztoperatív) műtéti megközelítésének és módszerének kiválasztásakor a lehető legnagyobb megőrzés érdekében. az anatómiai és fiziológiai kapcsolatokról. A rectus hüvely mediális széle mentén, a fehér vonaltól 1,5-2 cm-rel a rectus hüvely elülső és hátsó falának megnyitásával végrehajtott paramediális bemetszések nem járnak jelentős károsodással az erekben és az idegekben. Az egyenes izom külső szélével párhuzamos, nagy pararektális bemetszések során erek és idegek keresztezik egymást, amelyek csaknem keresztirányban futnak. Az erek integritásának megsértését nem kísérik az izom keringési zavarai, mivel van egy második vérellátási forrás - az interkostális artériák. Az idegek metszéspontja megzavarja az izmok beidegzését, majd sorvadásuk és a hasfal gyengülése következik be, ami hozzájárul a posztoperatív sérvek kialakulásához. Kisebb pararektális bemetszések esetén az idegtörzsek is metszik egymást, de a meglévő anasztomózisok szomszédos ágakkal elegendő beidegzést biztosítanak az egyenes izom számára a metszés ezen hosszában.

A has fehér vonala (linea alba abdominis). Az elülső hasfal sérvének műtéténél a has fehér vonalát keskeny íncsíkként határozzák meg a xiphoid folyamattól a szimfízisig. A fehér vonalat a has három széles izmának aponeurosisok metsző kötegei alkotják, és szomszédos az egyenes izmok hüvelyének mediális széleivel. Az egész fehér vonal mentén a fehér vonal sérvei, a köldöksérv és a posztoperatív sérv operációit végzik. Ezek a bemetszések elterjedtek, technikailag egyszerűek, de gondos kivitelezést igényelnek, figyelembe véve az anatómiai rétegeket és a diasztázissal jelentősen megnövekedő fehér vonal szélességét. A bőr, a bőr alatti szövet és a felületes fascia disszekciója után könnyen láthatóvá válik a fehér vonal ínrétege, amely alatt a keresztirányú fascia található; a köldök feletti laza preperitoneális szövet rétege gyengén expresszálódik, ezért ezen a területen a varrás során a fehér vonalat általában a hashártyával együtt rögzítik. A köldök alatti fehér vonal mentén elegendő preperitoneális rostréteg található. Ez lehetővé teszi a hashártya és a fehér vonal külön-külön történő varrását különösebb feszültség nélkül.

A köldök feletti fehér vonal mentén történő medián bemetszések, különösen nem megfelelő érzéstelenítés mellett, jelentős feszültséget igényelnek a bemetszés széleinek varrásakor, mivel a ferde és keresztirányú izmok vontatása hatására oldalra térnek el, amelyek rostjai a fehér vonalhoz képest ferdén és keresztirányban irányítva.

A köldökrégiót mind anatómiai oldalról, mind sebészeti anatómiai szempontból külön-külön vizsgáljuk (lásd a "Köldöksérvek" című részt).

Félholdvonal (linea semilunaris) és félköríves vonal (linea semicircularis). A keresztirányú hasizom egy aponeurotikus szakaszba megy át a szegycsonttól a lágyékszalagig tartó íves vonal mentén. Ez a vonal, amely a rectus abdominis izom hüvelyének oldalsó szélétől kifelé halad, egyértelműen kifejeződik, és lunate vonalnak (spigelian) nevezik. A köldök alatt 4-5 cm-rel a félholdvonal közvetlen közelében van egy szabad alsó szél hátsó fal hüvely rectus abdominis félköríves vonal formájában, felfelé ívelve. Ez a félköríves (Douglas) vonal (lásd a 2. ábrát) a rectus abdominis izom hüvelyének elülső falának feldarabolása után, majd az egyenes izom eltávolítása után látható ezen a területen.

A félköríves vonal keresztirányban az egyenes izom instabil ínhídjának szintjén helyezkedik el. A félhold és félkör alakú vonalak anatómiai közelségének ezen a területén a hasfal stabilitása gyengülhet a keresztirányú izom aponeurozisában lévő érrepedések (lyukak) jelenléte miatt. Ezek a rések, amelyek a hasfal gyengülése miatt növekednek, hozzájárulnak a peritoneum kiemelkedéséhez, sérvzsák kialakulásával. A vaszkuláris repedések tágulása és a preperitoneális zsír rajtuk keresztül történő kiemelkedése hasonló a has fehér vonalának preperitoneális wen kialakulásához.

fejezet II

A hasfali herniák etiológiája, patogenezise és osztályozása

A hasfali sérvek etiológiájának és patogenezisének kérdései mind elméleti, mind gyakorlati szempontból relevánsak. A hasfal sérvének kialakulásának okait két fő csoportra osztják: helyi és általános. Az első helyen vannak anatómiai jellemzők a hasfal szerkezete, amelynek egyes területein kedvező feltételeket teremtenek a hashártya kitüremkedésének kialakulásához, majd a sérvzsák kialakulásához minden elemével - annak alkotó részeivel: nyak, test, a hasüreg alja zacskó.

Ezek az állapotok, ahogy A. P. Krymov (1950) írja, egy speciális anatómiai eszközből, vagy jobb esetben a sérv kialakulásának helyének zavarából állnak. A hasfalon hibás területek vannak, amelyeket "gyengének" nevezhetünk, és kedvező körülmények között a hashártya kiemelkedésének helye még a gyermek születése előtt.

Ezek a "gyenge" területek közé tartozik az inguinalis régió (inguinális csatorna), a köldökrégió (köldöknyílás), a fehér vonal (rések az aponeurosisban), a félholdvonal, a xiphoid folyamatban lévő lyuk vagy annak hasadása.

A hasfal ezen "gyenge" szakaszainak legnagyobb része a veleszületett rendellenességek, egyes szakaszok hibás záródása, miért az "anatómiai rendellenesség" (A. P. Krymov) jelenlétében kialakult sérv, defektusok. embrionális fejlődés hívják veleszületett sérvek. Ide tartoznak azok a sérvek, amelyek közvetlenül a gyermek születése után jelentkeznek (inguinalis, köldök). De praktikus munka szem előtt kell tartani, hogy a jövőben a hasfal bizonyos területein hasi sérv alakulhat ki, amelyek veleszületett anatómiai rendellenességei voltak, amelyek hajlamosak a sérvnyúlványok további fejlődésére (köldöknyílás, nem zárt peritoneális inguinalis folyamat). .

Nyilvánvaló, hogy a sérv egyértelműen kifejezett jeleinek jelenlétében, amelyeket közvetlenül a gyermek születése során állapítottak meg, a "veleszületett" kifejezés helyes lesz. Ha a peritoneális inguinalis folyamat végrehajtása nem a gyermek születésnapján, hanem később történt, akkor ez a fontos etiológiai mozzanat nem elhanyagolható. Az ilyen sérvet úgy kell meghatározni, mint ami a hasfalnak a gyermek születésekor fennálló hibáival összefüggésben alakult ki - veleszületett rendellenességek. Ez nemcsak a gyermek fejlődésének első hónapjaira vagy első évére vonatkozik, hanem a gyermek, serdülő és felnőtt későbbi életére is. Így köldöksérv, ferde lágyéksérv alakul ki a külső környezet egyidejű befolyásával a hasfal legyengült szakaszaira (hirtelen feszültség az intraabdominális nyomás növekedésével, különféle betegségek ami a hasfal gyengüléséhez, trofikus rendellenességekhez, jelentős zsírszövet lerakódáshoz vezet).

A HASFAL SÉRVEK OSZTÁLYOZÁSA

Falak hasi üreg- így hivatkozik az orvosi szakirodalom olyan izmok, anurózisok és fasciák halmazára, amelyek arra szolgálnak, hogy az ember megtartsa a hasi szerveket és megvédje azokat a külső tényezőktől.

A hasüreg falai a felső (a membránból áll - egy izom, amely elválasztja a hasi és a mellkasi üreget, és a tüdő kiterjesztésére szolgál) elülső és hátsó falakra, valamint a hátsó és oldalsó falakra. A következőkből állnak bőr, valamint a hasizmokból.

A has oldalsó falai három nagy izmot alkotnak:
- külső ferde izom;
- belső ferde izom;
- keresztirányú izom;

Az elülső fal az egyenes hasizomból, valamint a piramis izomból áll. A hátfal a hát alsó részének négyzet alakú izomzatából áll.

A peritoneum egy áttetsző savós szövet burok, amely a síkot borítja belső szervek, szintén belső falak hasi üreg. Ezenkívül a peritoneum a hasfalak legmélyebb rétege.

elülső fal

Az elülső fal több rétegből áll, beleértve a bőrt, a bőr alatti zsírt, a fasciát (a szerveket borító kötőhártyák az izmok tokjait), az előhasi szövetet, valamint az izmokat és magát a peritoneumot.

A bőr itt meglehetősen rugalmas és nagyon vékony, könnyen alkalmazkodik a különféle mozgásokhoz, redőkhöz. A bőr alatti szövet tartalmaz nagyszámú zsíros lerakódások. Különösen sok zsírszövet van jelen az alhasban.

Az elülső fal számos idegvégződéssel és erekkel van felszerelve, és vannak nyirokcsomók is (szűrőként működő szervek; a csomópontok növekedése azt jelenti, hogy a szervezet fogékony a betegségekre; a csomók akadályt jelentenek a fertőzésekkel szemben, valamint a rák).

Az elülső hasfal feltételesen három régióra oszlik: hipogasztrikus, cöliákiás és epigasztrikus.

Hátsó fal

A hátfal a gerinc alsó mellkasi részéből és ágyéki részéből, valamint a velük szomszédos izmokból áll: a négyszögletes izomból, az iliopsoas izomból, a hát széles izomzatából, valamint a gerincet meghosszabbító izomból.

A hasfalak mögött a következő szervek találhatók: gyomor, epehólyag, máj, lép és belek (sovány, csípőbél, szigmabél, vak, vakbél). A retroperitoneális térben található még: vese, hasnyálmirigy, mellékvese, valamint húgyvezetékek és patkóbél.

Az elülső hasfal izmai, különösen a négylábú főemlősöknél, erős terhelésnek vannak kitéve, amely bizonyos izomerőt igényel, és ez különféle gyakorlatok végzésével fejleszthető.

Ha a has elülső falának izmait nem terheli semmilyen terhelés, ez deformációhoz vezethet. A leggyakoribb deformitás az elhízás. Alultápláltság és rendellenességek is okozhatják. endokrin rendszer szervezet.

Deformációk is előfordulhatnak a nagy mennyiségű folyadék közvetlenül a hasüregben történő felhalmozódása miatt, ezt a betegséget ascitesnek nevezik. Így több mint 20 liter folyadék halmozódhat fel. Ez számos problémát okoz: az emésztésben, a szív és a tüdő munkájában, valamint erős lábduzzanat és köhögés. Az ascites oka lehet májcirrózis (75%) vagy rák.

Terhes nőknél és más főemlősöknél az elülső fal gyakran gyakori és erős igénybevételnek van kitéve, eléggé megnyúlik. Az állandó edzés megvédi az elülső falat a különféle deformációktól. Az olyan sportgyakorlatok, mint a hasizmok hajlítása és nyújtása, kiválóan alkalmasak az izmok kiváló formában tartására.

Az elülső hasüreg izmait azonban nem lehet nagymértékben túlterhelni, mivel megjelenhet a hasi sérv (a hashártyaszervek kilépése az üregből anatómiai képződmények a bőr alatt).

Az aneurózisok olyan ínlemezek, amelyek sűrű, tartós kollagénből és rugalmas rostokból állnak. Az aneurózisokban az erek és az idegvégződések szinte teljesen hiányoznak. Az elülső fal aneurózisait tekintik a legjelentősebbnek. Az aneurózisok fehér-ezüst színűek, ami a nagy mennyiségű kollagén miatt enyhén fényes.

Szerkezetükben az aneurózisok meglehetősen hasonlítanak az inakhoz.

Az aneurózisok együtt nőnek egymással, és ezáltal a has úgynevezett fehér vonalát alkotják. A has fehér vonala egy rostos szerkezet, amely közvetlenül a gerincesek középvonalán helyezkedik el. Elválasztja a jobb és a bal hasizmokat. Más aneurózisokhoz hasonlóan a has fehér vonala gyakorlatilag mentes az erektől és az idegvégződésektől. Ezen a területen a zsír teljesen hiányzik.

Mivel gyakorlatilag nem tartalmaz ereket és idegvégződéseket, nagyon gyakran alkalmas a műtéti bemetszésre a hasüregben végzett műveletek során.

Az elülső hasfalnak a következő rétegei vannak: bőr, bőr alatti zsírszövet, felületes és belső fascia, izmok, transzverzális fascia, preperitoneális szövet, parietális peritoneum.

A hasfal vérellátását a felületes és a mélyrendszer erei biztosítják. Mindegyik hosszirányú és keresztirányú az erek anatómiai irányával kapcsolatban. Felületi hosszanti rendszer: a. epigastrica inferior, amely a femorális artériából nyúlik ki, és a. epigastrica superior superficialis, amely az a. thoracica interna. Ezek az erek anasztomizálódnak a köldök körül. Keresztirányú felületes vérellátó rendszer: rami perforantes (6 interkostális és 4 ágyéki artériából), szegmentálisan hátulról és elölről indulva, a. circumflexa ilium superficialis, a lágyékszalaggal párhuzamosan a spina ossis ilii anterior superiorig mindkét oldalon. A hasfal mély keringési rendszere: hosszanti - a. epigastrica superior, amely a folytatása a. thoracica interna, - az egyenes izom mögött fekszik. A keresztirányú mélyrendszer - hat alsó bordaközi és 4 ágyéki artéria - a belső ferde és keresztirányú izmok között helyezkedik el. A vénás kiáramlás az azonos nevű vénákon keresztül történik, kapcsolatot biztosítva az axilláris és a femorális vénák rendszerei között. A hasi szubkután vénák a köldökben mélyen anasztomóznak (vv. epigastricae superior et inferior).

Az elülső hasfal (felületi rétegeinek) beidegzését hat alsó bordaközi ideg biztosítja, amelyek a belső ferde és harántizmok között haladnak át. A bőrágak oldalsó és elülső ágakra oszlanak el, az előbbi a ferde, az utóbbi pedig az egyenes hasizmokon halad át. A hasfal alsó részén a beidegzésről az iliohypogastricus ideg (n. iliohypo-gastricus) és az ilioinguinalis ideg (n. ilioinguinalis) gondoskodik. Az elülső hasfal nyirokrendszere felületes és mély nyirokerekből áll; a hasfal felső részének felületes erei a hónalj nyirokcsomóiba áramlanak, az alsó rész - a lágyékcsomókba.

A hasfal különböző lokalizációjú sérveinek műtétei során a sebész figyelembe veszi az erek és az idegek elhelyezkedését a teljes anatómiai hozzáférés érdekében, plasztikai sebészethez kivágja az izom-aponeurotikus lebenyeket, hogy minimálisra csökkentse sérülésüket, hogy biztosítsa a legjobb eredményt. gyógyítja és megelőzi a visszaeséseket.

A külső ferde izom aponeurosisának rostjai a szeméremgümőnél a felszínes inguinalis gyűrű két lábát alkotják (eras mediate et laterale), a repedéseken keresztül, amelyekben a csípő-hypogastricus ideg bőrága és a csípővég terminális ágai. -lágyékideg áthalad, ellátja a bőrt a felszínes inguinalis gyűrű és a szeméremkör területén.

A haránt fascia (fascia transversalis) a haránt izom hátsó felületével szomszédos. Ennek a fasciának a anatómiai sűrűsége és vastagsága a lágyékszalaghoz és az egyenes izom külső széléhez közelebb növekszik. A keresztirányú fascia a belső ferde és keresztirányú izmok aponeurotikus nyújtásával kapcsolódik össze, és rostokkal kölcsönösen összefonódik velük. Ennek a kölcsönös kapcsolat-támogatásnak az értéke a megfelelő terület normál arányaira nézve nagy. Ezeket az adatokat a sebészek figyelembe veszik az anatómiai és fiziológiai alapon végzett műtét során, minden lehetőséget kihasználva az újonnan létrehozott erősítő anatómiai rétegek normalizálására.

Rizs. 2. Hasi izmok (de V.P. Vorobjov és R.D. Szinelnikov).

Az ínhidakat (intersectiones tendineae, - PNA) 3-4 mennyiségben a hüvely elülső falához forrasztják, behatolnak az izom vastagságába, anélkül, hogy a felső kétharmadában összenőnének a hüvely hátsó falával. és a haránt fasciával az alsó harmadban. Két jumper található a köldök felett, egy - a köldök szintjén és a negyedik (nem állandó) - a köldök alatt. A hüvely elülső fala és az egyenes izom között ínhidak jelenléte miatt vannak olyan terek - rések, amelyek a hüvelyt külön szegmensekre osztják, ami megnehezíti az egyenes izom elülső felületének elkülönítését a műtét során. A hátsó felületen az egyenes izom teljes hosszában leválasztható.

A köldökrégiót mind anatómiai oldalról, mind sebészeti anatómiai szempontból külön-külön vizsgáljuk (lásd a "Köldöksérvek" című részt).

Félholdvonal (linea semilunaris) és félköríves vonal (linea semicircularis). A keresztirányú hasizom egy aponeurotikus szakaszba megy át a szegycsonttól a lágyékszalagig tartó íves vonal mentén. Ez a vonal, amely a rectus abdominis izom hüvelyének oldalsó szélétől kifelé halad, egyértelműen kifejeződik, és lunate vonalnak (spigelian) nevezik. A köldök alatt, a félholdvonal közvetlen közelében van egy szabad alsó széle a rectus abdominis izom hüvelyének hátsó falának, felfelé ívelt félkör alakú vonal formájában. Ez a félköríves (Douglas) vonal (lásd a 2. ábrát) a rectus abdominis izom hüvelyének elülső falának feldarabolása után, majd az egyenes izom eltávolítása után látható ezen a területen.

Az elöl elhelyezkedő hasfal összetett szerkezetű és sok rétegből áll. Fontos az érintett terület azonosításának képessége diagnosztikai érték, valamint a hasüreg határainak és a benne lévő szervek elhelyezkedésének megértése.

Az osztály területei és határai

Az elülső hasfal területei

Az orvosi gyakorlatban a tünetek és betegségek leírására szokás az elülső hasfalat régiókra osztani. Ehhez a Tonkov által javasolt sémát használják. Rajzoljon vízszintes vonalakat: a tizedik bordák mélypontjain és a csípőtaraj legmagasabb pontjain keresztül. Ezután készítsen vízszintes vonalakat. A vonalak segítségével létrejönnek az elülső hasfal határai:

Gyomortáji. Ez tartalmazza az epigasztrikus szakaszt, amely magában foglalja bal lebeny máj, kisebb omentum és gyomor. Szintén az epigasztrikus régióban található a jobb hypochondrium, amely az epehólyaghoz tartozik, jobb rész máj, suprahepatikus vastagbél és nyombél. Az epigasztrikus régió magában foglalja a bal hypochondriumot, amely a lépet és a vastagbél léphajlatát tartalmazza.
Mesogasztrikus. Ez a zóna magában foglalja a köldökrégiót a vékonybélrel és a gyomorral, valamint a keresztirányú vastagbelet, a hasnyálmirigyet és a nagyobb omentumot. Ide tartozik még a jobb és a bal szárny, amelyben a jobb ill bal vese, a vastagbél felszálló és leszálló része.
Hypogastric. Ebben a zónában megkülönböztetik a suprapubicus régiót, amelyben vékonybél, hólyag és méh, a jobb ilio-inguinalis régió a vakbéllel és a bal ilio-inguinalis régió a szigmabéllel.

Az elülső hasfal körvonalai profilban jelentősen eltérnek a betegeknél. A leghelyesebb helyzet az, amikor az epigastriumban a bordaív alatt enyhe visszahúzódás, a mesogasztrikusban pedig előrenyúlások vannak. A hypogastricus zónában az elülső kiemelkedést lekerekítéssel kell követni.

A hasfal izmai és rétegei

A topográfiai anatómia magában foglalja a vizsgált objektum rétegeit is. A hasfal a medence és a rekeszizom között helyezkedik el, fő alkotóeleme a hasi szervek támasztó funkcióját ellátó izomrétegek.

A leghosszabb izom a külső ferde, a felszínhez legközelebb helyezkedik el és lapos hasizmokból áll. A ferde izom a bőr alatt kezdődik és szubkután zsír. A külső ferde izom mellett található a belső, haránt és egyenes izom is.

Összességében az elülső hasfal következő rétegeit különböztetjük meg:

bőr - természetes csíkok futnak végig a hasfal nagy részén;
felületes zsírréteg - lehet vékony vagy vastag, túlsúlyos embereknél nagy ráncokat hozva létre a hasfalon;
a felületi membránréteg nagyon vékony összekötő szakasz;
a külső, belső és keresztirányú izmok alkotják az izomréteget;
keresztirányú fascia - egy membráncsík, amely áthalad a hason, és felülről kapcsolódik a membrán egy részéhez, és alulról a medencéhez;
zsír - egy réteg a peritoneum és a keresztirányú fascia között helyezkedik el;
A peritoneum a hasüreg vékony, sima membránja, amely a legtöbb belső szervet lefedi.

A bőr alatti zsírszövet a has minden területét lefedi, de a legtöbb betegnél a köldökzónában szinte teljesen hiányzik.

A has felszíni fasciájában, beleértve annak mély lapjait is, a hasfal erei vannak. Az izomrétegek a következőképpen kapcsolódnak össze: az egyenes vonal a bordaívhez és a szeméremcsontokhoz kapcsolódik a gümő és plexus területén, a páros piramisizmok pedig a szeméremcsontból indulnak ki, és felfelé haladva a fehér vonalba mélyülnek. .

Mindkét izomrost az archüvelyben fekszik, amelyet a haránt és a ferde izmok aponeurózisai alkotnak. A köldök alatt 5 cm-rel az aponeurosis rostok áthaladnak a rectus izmokból.

A köldökgyűrű az ágyéki III-IV csigolyától távol helyezkedik el (a xiphoid folyamat zónájában). A köldökgyűrű széleit aponeurosis, a köldöklemezt pedig rugalmatlan kötőszövet alkotja. A szélektől 2-2,5-re a peritoneum egybeolvad a fallal.

Az elülső hasfal szerkezete belülről úgy néz ki, mint egy keresztirányú fascia, amely a rekeszizomba és az ágyékba megy át. Ez a fascia a kötőszövetekhez tartozik. A keresztirányú fascia és a peritoneum között rost található, amelynek rétege lefelé növekszik.

A hasfal többrétegű képződmény, amely erős hosszú izomrostokból áll, amelyek szorosan összefonódnak egymással, és a felső bordáktól az alsó medenceig terjednek. A kötőszövetek itt vékony rétegekben jelennek meg.

A hasfal vérellátása

A hasfal vérellátása 2 módon történik, amelyek elkülönülnek egymástól: a mély és a felszíni réteg különböző forrásokból kap vért. Tehát a bőrt és a bőr alatti szövetet az artéria bőrágaiból táplálják, amelyek a belső emlőartériából indulnak el. Táplálkozásuk 7-12 pár bordaközi er miatt következik be.

Az alsó szakaszokat és a szubkután réteget a bőr alatti artériák táplálják, felfelé és mediális irányban felfelé haladva. Ezenkívül a bordaközi, pudendális és epigasztrikus artériák táplálják őket.

A fal mély szakaszai az alsó és mély epigasztrikus artériákból kapják a vért, amelyek a csípőforrásból származnak. A leggyengébb hely, ahol a vérzés gyakran előfordul, a felső és alsó epigasztrikus artériák metszéspontja. Vérveszteség lép fel, ha ez a terület felszakad.

A beidegzés a hasfal szakaszától is függ. A felső zónák 7-12 pár bordaközi ideg impulzusaival vannak ellátva. A középső részt az ilioinguinalis és az iliohypogastricus idegek beidegzik. És azért alsóbb osztályok reagál a külső ülőidegre.

A hasfal lehetséges patológiái és betegségei

Az elülső falon számos funkció található, nemcsak a szervek támogatásáért, hanem a normál légzésért is felelős. Nál nél akut gyulladás a hasüregben mozgási tartománya élesen korlátozott vagy teljesen eltűnik, aminek következtében az irritáció tünetei határozódnak meg. Az elem aszimmetriája fontos a diagnózis felállításához különböző betegségekben.

Malformációk

A leggyakrabban veleszületett patológia hasfal - a myothymusok nem teljes fúziója. Fejlődésük azonban a születés után is folytatódhat, ami miatt a bél helytelen helyzete az életkorral megváltozik.

Az alulfejlett myotimák a rectus izmok veleszületett diasztázisának kialakulásához vezetnek. Ha helyi fejletlenség lép fel, akkor megjelenik egy gyermek köldöksérv. A has fehér vonalának fejletlensége gyakran társul rendellenességekkel hólyag. Ahogy a gyermek nő, ez a hiba csökken.

Másik lehetséges patológia- sérv köldökzsinór. A betegséggel a hasfal rétegeinek inkonzisztenciája van, ezért a teljes értékű kötőszöveti a hasüreg szerveit csak áttetsző hártya fedi. A kezeléshez szükséges sebészet a szülés utáni időszak első napján. A hártyák felszakadása miatt hashártyagyulladás alakul ki. A tojássárgája-bélcsatorna elpusztulásának hiánya fisztulák és ciszták kialakulásához vezet a köldökzónában.

A hasi sérv gyakori patológia, amely a hasfal kóros fejlődésének hátterében fordul elő. Leggyakrabban a patológia az elülső fal hibáival alakul ki, de előfordulhat a hátsó rész fejletlensége miatt.

A fal sérülése lehet nyitott és zárt (a bőr megsértése nélkül). A zárt patológiák leggyakrabban tompa hasi traumával fordulnak elő, és a belső szervek károsodásával kombinálódnak.

Gyulladásos betegségek

A gyulladásos patológiák akut vagy krónikus formában fordulnak elő, más rendellenességek vagy a folyamatok elsődleges forrásai lehetnek:

kelések, tályogok, erysipelák;
köldökbetegségek újszülötteknél és felnőtteknél;
újszülöttkori omphalitis - a köldök legveszélyesebb gyulladása, amely hashártyagyulladáshoz vezethet;
gennyes szövődmények műtétek után;
akut vakbélgyulladás;
béldaganatok;
sérv megsértése.

A hasfal tuberkulózisa - ritka betegség másodlagos jogsértésekkel kapcsolatban.