A nyaki vénák katéterezési eljárása nélkül. A katéter bevezetésére leggyakrabban a szubklavia vénát használják. Ez az eljárás a kulcscsont alatt és felett egyaránt elvégezhető. A katéter behelyezésének helyét szakember határozza meg.

A véna katéterezésének ez a módszere számos előnnyel jár: a katéter bevezetése meglehetősen egyszerű és kényelmes a páciens számára. Az eljárás végrehajtásához használja a központi gombot vénás katéter, ami egy hosszú hajlékony cső.

Klinikai anatómia

A szubklavia véna gyűjti a vért felső végtag. Az első borda alsó szélének szintjén az axilláris vénával folytatódik. Ezen a helyen felülről megkerüli az első bordát, majd a scalene izom elülső szélén fut végig a kulcscsont mögött. A preglaciális térben található. Ez a tér egy elülső háromszög alakú rés, amelyet a véna hornya alkot. A sternothyroid, sternohyoid és clavicularis mastoid izmok veszik körül. izom. A szubklavia véna ennek a résnek a legalsó részén található.

Két ponton halad át, míg az alsó a lapocka coracoid nyúlványától befelé 2,5 centiméter távolságra, a felső pedig három centiméterrel a kulcscsont végének szegycsont széle alatt helyezkedik el. Öt év alatti gyermekeknél és újszülötteknél a kulcscsont közepén halad át. A vetület az életkorral a kulcscsont középső harmadára tolódik el.

A véna kissé ferdén helyezkedik el a test középvonalához képest. A karok vagy a nyak mozgatásakor a szubklavia véna topográfiája nem változik. Ennek oka az a tény, hogy falai nagyon szorosan kapcsolódnak az első bordához, a subclavia izmokhoz, a clavicularis-thoracalis fasciához és a kulcscsont csonthártyához.

A CPV indikációi

A szubklavia véna (az alábbi kép) meglehetősen nagy átmérőjű, aminek következtében a katéterezése a legkényelmesebb.

A véna katéterezési eljárása a következő esetekben javasolt:

Katéterezési technika

A CPV-t kizárólag szakember végezheti, és csak az ilyen eljáráshoz speciálisan felszerelt helyiségben. A helyiségnek sterilnek kell lennie. Az eljáráshoz intenzív osztály, műtő vagy hagyományos öltöző alkalmas. A páciens CPV-re való felkészítése során a műtőasztalra kell fektetni, miközben az asztal fejét 15 fokkal le kell engedni. Ezt a légembólia kialakulásának kizárása érdekében kell megtenni.

Szúrási módszerek

A szubklavia véna punkciója kétféleképpen végezhető: supraclavicularis hozzáférés és subclavia. Ebben az esetben a szúrás bármely oldalról elvégezhető. Ezt a vénát jó véráramlás jellemzi, ami viszont csökkenti a trombózis kockázatát. A katéterezés során egynél több hozzáférési pont van. A szakértők az úgynevezett Abaniac pontot részesítik előnyben. A kulcscsont belső és középső harmadának határán helyezkedik el. A katéterezés sikeressége ezen a ponton eléri a 99%-ot.

A CPV ellenjavallatai

A CPV-nek, mint minden más orvosi eljárásnak, számos ellenjavallata van. Ha az eljárás sikertelen vagy valamilyen okból nem lehetséges, akkor juguláris vagy belső és külső katéterezést alkalmaznak.

A szubklavia véna punkciója ellenjavallt a következő esetekben:

Meg kell érteni, hogy a fent felsorolt ​​összes ellenjavallat meglehetősen relatív. CPV létfontosságú szükséglete, sürgős vénákhoz való hozzáférés esetén az eljárás az ellenjavallatok figyelembevétele nélkül is elvégezhető.

Lehetséges szövődmények az eljárás után

Leggyakrabban a szubklavia véna katéterezése nem jár együtt súlyos szövődmények. A katéterezési folyamatban bekövetkezett bármilyen változás az élénkvörös pulzáló vér alapján azonosítható. A szakértők úgy vélik, hogy a szövődmények fő oka az, hogy a katétert vagy a vezetéket nem megfelelően helyezték el a vénában.

Egy ilyen hiba kialakulásához vezethet kellemetlen következményekkel jár, hogyan:

Ebben az esetben a katéter helyzetének beállítása szükséges. A kikötő módosítása után nagy tapasztalattal rendelkező tanácsadókkal kell kapcsolatba lépni. Ha szükséges, a katétert teljesen eltávolítják. A beteg állapotának romlásának elkerülése érdekében azonnal reagálni kell a szövődmények tüneteire, különösen a trombózisra.

A szövődmények megelőzése

A légembólia kialakulásának megelőzése érdekében szigorúan be kell tartani a rendszer tömítettségét. Az eljárás befejezése után minden olyan betegnek, aki átesett, röntgenfelvételt írnak elő. Megakadályozza a pneumothorax kialakulását. Egy ilyen szövődmény nem kizárt, ha a katéter hosszú ideig a nyakban volt. Emellett előfordulhat véna trombózis, légembólia kialakulása, többszörös fertőzéses szövődmények, mint például szepszis és gennyedés, katétertrombózis.

Ennek elkerülése érdekében minden manipulációt csak magasan képzett szakember végezhet.

Megvizsgáltuk a szubklavia véna anatómiáját, valamint punkciójának eljárását.

Javallatok
Intenzív infúziós-transzfúziós terápia, parenterális táplálás, méregtelenítő terápia, intravénás antibiotikum terápia, szív szondázás és kontrasztozás, CVP mérés, pacemaker beültetés, perifériás vénák katéterezésének lehetetlensége stb.
Az előnyök közé tartozik a vénás ágyhoz való egyetlen hozzáférés hosszú távú (akár több nap és hét) igénybevételének lehetősége, a masszív infúziók és a koncentrált oldatok bevezetése, a beteg korlátlan mobilitása az ágyban, az ellátás egyszerűsége. a betegnek stb.
Ellenjavallatok:
véralvadási zavarok, gyulladásos folyamatok a szúrás és a katéterezés helyén, a kulcscsont területén lévő trauma, kétoldali pneumothorax, súlyos légzési elégtelenség tüdőtágulattal, superior vena cava szindrómával, Paget-Schretter szindrómával.
A felső vena cava katéterezésére túlnyomórészt a subclavia vénán keresztül történő megközelítést alkalmazzák. Ennek a hozzáférésnek a széleskörű elterjedése a szubklavia véna anatómiai és fiziológiai jellemzőinek köszönhető: a vénát nagy átmérője, helyének állandósága, valamint világos domborzati és anatómiai tereptárgyai jellemzik; a véna hüvelye összeforr a kulcscsont periosteumával és 1 bordával, a clavicularis-thoracalis fasciával, amely biztosítja a véna mozdulatlanságát és megakadályozza annak összeesését még a vérmennyiség éles csökkenése esetén is, amikor az összes többi perifériás véna összeesik ; a véna elhelyezkedése biztosítja a külső fertőzés minimális kockázatát, nem korlátozza a betegek mozgását az ágynyugalom határain belül; a véna jelentős lumenje és a benne gyors véráramlás megakadályozza a trombózis kialakulását, lehetővé teszi a hipertóniás oldatok bevezetését, lehetőséget biztosít jelentős mennyiségű folyadék egyidejű beadására, ill. hosszú idő. A vénában kialakuló alacsony nyomás és az azt körülvevő szövetek sűrűsége megakadályozza az injekció utáni hematómák kialakulását.
A szubklavia véna a hónalj közvetlen folytatása, a köztük lévő határ az 1. borda külső széle. Itt a kulcscsont mögötti 1. borda felső felületén fekszik, az elülső pikkelyizom előtti prescalene résben helyezkedik el, majd befelé letérve közeledik. hátsó felület sternoclavicularis ízület, ahol egyesül a belső jugularis vénával, kialakítva vele a brachiocephalic vénát. A bal oldalon a mellkasi nyirokcsatorna a vénás szögbe, a jobb oldalon pedig a jobb oldali nyirokcsatorna áramlik. A jobb és a bal brachiocephalicus vénák összefolyása képezi a felső vena cava-t. Elöl, teljes hosszában a szubklavia vénát a kulcscsont választja el a bőrtől, elérve a kulcscsontot. legmagasabb pont közepének szintjén. A véna oldalsó része a szubklavia artéria előtt és alatt helyezkedik el. Mediálisan a vénát és az artériát az elülső pikkelyizom választja el, a rajta található phrenicus idegekkel, amely túlmutat a vénán, majd elülső mediastinum.
Újszülötteknél és 5 év alatti gyermekeknél a szubklavia véna a kulcscsont közepére, idősebb korban a kulcscsont belső és középső harmadának határára vetül. A véna átmérője újszülötteknél 3-5 mm, 5 év alatti gyermekeknél - 3-7 mm, 5 évesnél idősebb gyermekeknél - 6-11 mm, felnőtteknél 11-26 mm az ér utolsó szakaszában . A véna hossza felnőtteknél 2-3 cm.
A szubklavia véna punkciójához és katéterezéséhez sub- és supraclavicularis hozzáférés javasolt.
1. Subclavia út: A kulcscsont alatti véna szúrása indokoltabb, mert. nagy vénás törzsek, a mellkasi vagy jugularis nyirokcsatornák a felső falon átfolynak, a kulcscsont felett a subclavia véna közelebb van a pleura kupolájához, míg alulról 1 borda választja el a mellhártyától, a véna felett és kifelé halad a szubklavia artéria és plexus brachialis. A beteget a hátára fektetjük, és a kezét a testhez tesszük. Az ágy lábvégét célszerű 15-25 o-kal megemelni a vénás beáramlás fokozása érdekében, ami minimális aspiráció mellett is megkönnyíti a vér bejutását a fecskendőbe és csökkenti a légembólia kockázatát. A páciens fejét a szúrással ellentétes irányba fordítják, hogy megnyújtsák a hátsó pikkelyizmot, ami hozzájárul a véna duzzadásához.

A szubklavia véna katéterezését a legjobb a jobb oldalon végezni, mert. bal oldalon a mellkas sérülésének veszélye áll fenn nyirokcsatorna a bal vénás szögbe áramlik. Ráadásul a szívhez vezető út rajta keresztül rövidebb, egyenesebb, függőlegesebb. Mellhártya felől jobb ér messzebb van, mint a bal oldalon.
Egy 10-12 cm hosszú, 1,5-2 mm belső lumenű, 40-45°-os szögben vágott hegyű, novokain-oldattal vagy izotóniás nátrium-klorid-oldattal töltött fecskendőhöz csatlakoztatott szúró tű átszúrja a bőr a kulcscsont alsó szélétől 1 cm-re lefelé a belső és középső harmadának határán. A tű a kulcscsonthoz képest 45°-os, a felülethez képest 30-40°-os szöget zár be. mellkasés lassan átmennek a kulcscsont és az 1 borda közötti térbe, a tű hegyét a kulcscsont mögött a sternoclavicularis ízület felső széle felé irányítva. A tű általában újszülötteknél 1-1,5 cm, 5 év alatti gyermekeknél 1,5-2,5 cm, felnőtteknél 3-4 cm mélységben hatol be a szubklavia véna terminális szakaszába. A tű előrehaladása a lágy szövetek mélyére leáll attól a pillanattól kezdve, amikor a vér megjelenik a fecskendőben. A dugattyút óvatosan maga felé húzva, a fecskendőbe való véráramlás szabályozása mellett, a tűt 1-1,5 cm-rel a lumenbe vezetjük.
Emlékeztetni kell arra, hogy a szubklavia véna lumenje a légzés fázisától függően változik: kilégzéskor növekszik, belégzéskor pedig csökken, amíg el nem tűnik. Az oszcilláció amplitúdója elérheti a 7-8 mm-t.
A légembólia elkerülése érdekében abban a pillanatban, amikor a tűt vagy a katétert leválasztják a fecskendőről vagy az infúziós rendszerről, a pácienst meg kell kérni, hogy vegyen mély lélegzetet, tartsa vissza a lélegzetét, és zárja be az ujjával a tű kanült, és a gépi lélegeztetés során növelje a nyomás a légzőkörben. Köhögő betegeknél vagy félig ülő helyzetben tanácsos elkerülni a szúrást. A fecskendő leválasztása után egy vezetőt (0,8-1 mm átmérőjű és 40 cm hosszú polietilén vezetéket) vezetünk be a tű lumenén keresztül 12-15 cm mélységig, legalább a tű hosszánál. katétert, majd a tűt óvatosan eltávolítjuk. A polietilén katétert a vezetőre helyezve rotációs-transzlációs mozdulatokkal 8-12 cm-rel előretoljuk a véna lumenébe, a vezetőt eltávolítjuk (katéterezés Seldinger módszerrel). A katéternek szabadon, erőfeszítés nélkül kell bejutnia a vénába, és vége a felső vena cava felső részén, a szívburok felett, a maximális véráramlás zónájában legyen, amely megakadályozza a véna eróziójának vagy perforációjának kialakulását. , jobb pitvar és kamra. Ez megfelel a 2. borda és a szegycsont artikulációjának szintjének, ahol a felső vena cava kialakul.
A katéter behelyezett részének hosszát a tű beszúrásának mélysége határozza meg, hozzáadva a sternoclavicularis ízület és a 2. borda alsó széle közötti távolságot. A katéter külső végébe egy tű-kanült helyeznek be, amely adapterként szolgál a fecskendőhöz vagy infúziós rendszerhez való csatlakoztatáshoz. A vér aspirációjának szabályozása. A katéter helyes elhelyezkedését a benne lévő vér szinkron mozgásából ismeri fel, legfeljebb 1 cm-es fesztávolsággal. Ha a katéterben lévő folyadékszint a páciens minden egyes lélegzetvételével elhagyja a katéter külső végét, a belső jó helyen. Ha a folyadék aktívan visszalép, a katéter elérte a pitvart vagy akár a kamrát.
Minden infúzió végén a katétert speciális dugóval lezárják, miután megtöltötték 1000-2500 egység heparin oldattal. 5 ml izotóniás nátrium-klorid oldat. Ezt úgy is megtehetjük, hogy egy vékony tűvel átszúrjuk a parafát.
A katéter külső végét biztonságosan rögzíteni kell a bőrhöz selyemvarrással, ragtapasszal stb. A katéter rögzítése megakadályozza annak elmozdulását, ami hozzájárul az intima mechanikai és kémiai irritációjához, és csökkenti a fertőzést a bélből kivándorló baktériumok által. bőrfelületet mélyebb szövetekbe juttatni. Az infúzió vagy a katéter dugós ideiglenes blokkolása során ügyelni kell arra, hogy a katéter ne teljen meg vérrel, mert. ez gyors trombózisához vezethet. A napi kötözés során fel kell mérni a környező lágyrészek állapotát, baktériumölő tapaszt kell használni.

2. Supraclavicularis út: Számos módszer közül előnyben részesítjük az Ioff-pontról való hozzáférést. Az injekciós pont a sternocleidomastoideus izom kulcscsont-szárának külső széle és a kulcscsont felső széle által alkotott sarokban található. A játék a szagittális síkhoz képest 45o-os, a frontálishoz pedig 15o-os szöget zár be. 1-1,5 cm mélységben a vénába ütést rögzítik. Ennek a megközelítésnek az az előnye, hogy a szúrás során az aneszteziológus a műtét során, a páciens feje oldalán van, a szúrás az altatóorvos számára könnyebben elérhető: a tű lefutása a szúrás során a véna irányának megfelelő. Ebben az esetben a tű fokozatosan eltér a szubklavia artériától és a mellhártyától, ami csökkenti a károsodás kockázatát; az injekció beadásának helye egyértelműen meghatározott csontozatilag; a bőr és a véna távolsága rövidebb, pl. a szúrás és a katéterezés során gyakorlatilag nincs akadály.
A szubklavia véna punkciójának és katéterezésének szövődményei 3 csoportra oszthatók:
1. A szúrás és katéterezés technikájához kapcsolódó: pneumothorax, mellkasi nyirokvezeték károsodása, mellhártya és tüdő punkciója pneumo-, hemo-, hydro- vagy chylothorax kialakulásával (kétoldali pneumothorax veszélye miatt, próbálkozások szúrni egy vénát kell végezni csak az egyik oldalon, kár, hogy a váll idegfonat, légcső, pajzsmirigy, légembólia, arteria subclavia punkciója.
A szubklavia artéria szúrása lehetséges:
a) ha a véna szúrását belégzéskor hajtják végre, amikor a lumen élesen csökken;
b) az artéria, mint helyváltozat, nem a véna mögött, hanem a véna előtt lehet.
A katéter helytelen előrehaladása a Pirogov-szög nagyságától függ (a szubklavia és a belső jugularis vénák összeolvadása), amely különösen a bal oldalon meghaladhatja a 90°-ot. A jobb oldali szög értéke átlagosan 77 o (48-103 o), a bal oldalon - 91 o (30 és 122 o között). Ez néha lehetővé teszi a katéter bejutását a belső jugularis vénába. Ezt a szövődményt a kiáramlás megsértése kíséri vénás vér ebből a vénából az agy duzzanata, az arc és a nyak megfelelő fele. Ha vénás áram ellen adják be gyógyászati ​​anyagok esetleg rendellenesség agyi keringés, a nyakban fájdalmak jelentkeznek, külsőre sugároznak hallójárat. A tű által véletlenül levágott vezetővonal a belső jugularis vénába vándorolhat.
2. A katéter helyzete által okozott szívritmuszavarok, a véna vagy a pitvar falának perforációja, a katéter migrációja a szív vagy tüdőartéria üregébe, a vénából kifelé történő kilépés, paravasalis folyadék injekció, vágás a vezetővonalat a tű hegyének szélénél és a szívüreg embolizálásánál, hosszan tartó vérzést a vénás szúrólyukból;
3. A katéter hosszan tartó vénában való tartózkodása okozza: phlebothrombosis, thrombophlebitis, thromboembolia pulmonalis artéria, lágy szövetek felszaporodása a katéter mentén, "katéteres" szepszis, vérmérgezés, septicopyemia.

ÚTMUTATÓ A SUBCLAVIAN VÉNA KATETEREZÉSÉHEZ ÉS A KATÉTERES GONDOZÁSHOZ

1. Jelöljön ki egy kört az egészségügyi személyzetből, valamint egy helyet a központi vénák szúrásos katéterezésére és a katéter gondozására.

2. Az aneszteziológiai és újraélesztési osztályokon a centrális vénák punkciós katéterezéséről beszélgetéssel egybekötött konferenciák tartása lehetséges hibákatés azok megelőzése.

3. Vezessen oktató foglalkozást a kórházi orvosokkal a centrális vénák punkciós katéterezésének, a katéteres kezelésnek és a szövődmények megelőzésének indikációinak meghatározása érdekében.

4. Tartson oktató foglalkozást a manipulációs helyiségek nővéreivel a centrális vénákban található katéterek gondozásáról, ennek a rendszernek a használatáról és az esetleges szövődmények megelőzéséről

5. Ezeket az eseményeket évente meg kell ismételni a centrális vénás katéterezés területén elért új eredmények megvitatásával.

A SUBCLAVIA VÉNA KATETEREZÉS ANATÓMIÁJA, JAVALLATAI, TECHNIKÁJA, SZÖVŐDÉSEI.

KATETER GONDOZÁSA.

A súlyosan beteg betegek kezelésének eredménye, a sürgősségi ellátás intenzív ellátása nemcsak a gyógyszerek minőségétől és mennyiségétől függ, hanem a beadás helyétől és sebességétől, a centrális vénás nyomás meghatározásának lehetőségétől, az ismételt vérvétel lehetőségétől, és egyéb tanulmányok. Ezt segíti elő a centrális vénás katéterezés, amely tapasztalt szakemberek kezében minden óvintézkedés betartása mellett általában sikeresen végződik, ami nem mondható el, ha az egészségügyi személyzet hivatkozik a katéterezés indikációira, magára az eljárásra és az infúziós rendszer használatára. kellő körültekintés nélkül hibákat követ el, amelyek bizonyos komplikációkhoz vezetnek.

Az elmúlt három évtizedben leggyakrabban alkalmazott szubklavia véna katéterezés (SVC), amelynek módszerét Abaniak 1952-ben írta le. Ez nagy ér szorosan tapad a környező szövetekhez. A hónalji véna folytatása, hossza 2-3 cm, lumenje fekvő helyzetben és a keringő vérmennyiség hiányán kívül férfiaknál 9 mm, nőknél 8 mm, ciklikusan változik a légzés, ill. belégzéskor teljesen alábbhagyhat. N. I. Pirogov vénás szögének helyzete, a véna subclavia metszéspontja a kulcscsont alsó szélével, a szubklavia véna (PV) és a kulcscsont közötti szög, a véna és az artéria aránya, száma és lokalizációja a vénás billentyűk között van fluktuáció, ami nehézségeket és meghibásodásokat okozhat a standard CPV technikában (13-15%).

A szubklavia véna az 1. borda alsó határától indul ki, felülről körbejárja, befelé, lefelé és kissé előre eltér az elülső pikkelysömör 1. bordájához való csatlakozási ponton és belép mellkasi üreg. A sternoclavicularis ízület mögött a belső jugularis vénával kapcsolódnak össze, és a brachiocephalic vénát alkotják, amely a mediastinumban azonos bal oldallal a felső vena cava-t alkotja. A PV előtt van a kulcscsont. A PV legmagasabb pontja anatómiailag a kulcscsont középső szintjén van meghatározva annak felső határában.

A kulcscsont közepétől oldalirányban a véna a kulcscsont alatti artéria előtt és alatt helyezkedik el. A véna mögött mediálisan az elülső pikkelyizom kötegei, a subclavia artéria, majd a mellhártya kupola, amely a kulcscsont sternális vége fölé emelkedik. A PV a phrenicus ideg előtt halad át. A bal oldalon a mellkasi nyirokcsatorna a brachiocephalic vénába áramlik.

1. ábra

A PV-hez való hozzáférés subclavia vagy supraclavicularis lehet. Az első a leggyakoribb (valószínűleg a korábbi bevezetése miatt). A szubklavia véna punkciójának és katéterezésének számos pontja van, ezek egy része (a szerzőkről elnevezett) tükröződik a 2. ábra

2. ábra

Széles körben elterjedt az Abaniak pont, amely a kulcscsont alatt 1 cm-rel található a kulcscsont belső és középső harmadát elválasztó vonal mentén (a kulcscsont alatti üregben). Saját tapasztalataim szerint akkor lehet pontot találni (ez elhízott betegeknél különösen fontos), ha a bal kéz második ujját (a bal oldalon CPV-vel) a szegycsont jugularis bevágásába helyezzük, és az első és a harmadik tárgylemezt. a kulcscsont alsó és felső széle mentén, amíg az első ujj be nem lép a kulcscsont alatti üregbe. A PV-punkciós tűt a kulcscsonthoz képest 45 -os szögben kell irányítani a kulcscsont és az 1 borda közötti sternoclavicularis csomópont vetületében (az első és a második ujjat összekötő vonal mentén), nem szabad mélyebbre szúrni.

3. ábra

A Wilson-pont a kulcscsont alatt helyezkedik el, a midclavicularis vonalban. A PV punkció iránya a kulcscsont és az 1 borda között van a jugularis bevágás vetületében. A Giles-pont a szegycsonttól 2 cm-rel kifelé és 1 cm-rel a kulcscsont alatt található. A tű lefutása a kulcscsont mögött legyen a sternoclavicularis ízület felső szélének vetületében.

Supraclavicularis hozzáférés esetén az Ioffe pontot a sternocleidomastoideus izom laterális fejének külső széle és a kulcscsont felső széle által bezárt szögben határozzuk meg. A tűt a sagittalis síkkal 45°-os, a frontális síkkal 15°-os szögben helyezzük el, általában 1-1,5 cm mélységig.

A PV anatómiájának részletes tanulmányozása, a szúrási pontok, a tereptárgyak, a tűlökés iránya jelentősen csökkentheti a technikai hibákat és szövődményeket.

A katéterezés javallatai a következők lehetnek:

A perifériás vénák elérhetetlensége a infúziós terápia;

Hosszú távú műtétek nagy vérveszteséggel;

Több napos és intenzív terápia szükségessége;

A parenterális táplálás szükségessége, beleértve a koncentrált, hipertóniás oldatok transzfúzióját;

Diagnosztikai és kontroll vizsgálatok szükségessége (centrális vénás nyomás mérése a szívüregekben, radiopaque vizsgálatok, többszöri vérvétel stb.).

ELLENJAVALLATOK A PV katéterezés a következők:

A felső vena cava szindróma:

Paget-Schroeter szindróma;

A véralvadási rendszer éles megsértése a hipokoaguláció irányában;

Helyi gyulladásos folyamatok a véna katéterezési helyein;

Súlyos légzési elégtelenség emfizémával;

Kétoldali pneumothorax;

Kulcscsont sérülés.

Sikertelen CPV vagy annak lehetetlensége esetén a belső és külső jugularis vagy femorális vénákat katéterezésre használják.

A CPV-hez szüksége van

gyógyszerek:

Novocain oldat 0,25% - 100 ml;

Heparin oldat (5000 egység 1 ml-ben) - 5 ml;

2%-os jódoldat;

70°-os alkohol;

Fertőtlenítő szer a műtétet végző orvos kezének kezelésére;

steril eszközök:

Szike hegyes;

10 ml-es fecskendő;

Injekciós tűk (szubkután, intravénás) - 4 darab;

Tű a punkciós vénák katéterezéséhez;

Sebészeti tű;

Tűtartó;

Olló;

Sebészeti bilincsek és csipeszek, 2 db;

Intravénás katéter kanüllel, dugóval és vezetővel, amelynek vastagsága, a katéter belső lumenének átmérője és kétszer olyan hosszú, mint az;

tartály érzéstelenítőhöz

Bix lepedővel, pelenkával, gézmaszkkal, sebészeti kesztyűvel, öltözködési anyag(golyók, szalvéták).

Katéterezési technika

A helyiségnek, ahol a CPV-t elvégzik, steril műtővel kell rendelkeznie: öltözővel, intenzív osztályral vagy műtővel.

A CPV-re való felkészülés során a beteget a műtőasztalra helyezik úgy, hogy a fejvége 15°-kal leengedve legyen, hogy elkerülje a légembóliát.

A fejet a szúrttal ellentétes irányba fordítjuk, a karokat a test mentén nyújtjuk. Steril körülmények között százat borítanak a fenti eszközökkel. Az orvos kezet mos, mint egy normál műtét előtt, kesztyűt vesz fel. A műveleti területet kétszer kezeljük 2% -os jódoldattal, steril pelenkával fedjük le, és ismét 70 ° -os alkohollal kezeljük. Készül helyi érzéstelenítés(Eszméletlen és őrült állapotban lévő betegeknél a CPV-t általános érzéstelenítésben végezzük). A novokaint tartalmazó fecskendővel történő katéterezéshez szükséges tűvel (szükséges, hogy szabadon legyenek elválasztva), bőrszúrást végeznek a PV vetületének kiválasztott pontjáról. Ekkor először szikével vághat be a bőrbe. A tűt először novokainnal lemossák, a szöveteket elaltatják, majd a dugattyú meghúzásával vákuumot hoznak létre.

A PV-be való belépés zuhanásként határozható meg, amelyet vér megjelenése követ a fecskendőben. A tű mozgása csak egy választott irányba történjen, és annak megváltoztatása csak akkor lehetséges, ha a tű végét a szubkután térbe hozzuk. Néha, különösen elhízott betegeknél, nehéz bejutni a kulcscsonton túli hozzáféréssel a kulcscsont alatti térbe, ehhez saját tapasztalataim szerint a tű enyhén meghajlik szúrás előtt a hegytől 3-5 cm-re. Ebben az esetben erősebben kell tartani a tűt a pavilon mellett, hogy ne forduljon el komplikációk előfordulásával. A PV-be való belépés után a tűt a véráramlás szabályozása mellett 2-3 mm-rel még mélyebbre szúrják a vénán keresztül. Ezután a fecskendőt eltávolítják, a tű bejáratát egy ujjal lezárják. A tűn átvezető vezeték 15 cm-es távolságból indul, míg saját tapasztalatom szerint a rögzítését kissé meg kell lazítani. A tűt óvintézkedésekkel, hogy ne húzza ki a vezetőt, eltávolítjuk, és egy katétert vezetünk át rajta forgó mozdulattal 6 cm mélységig (vége a felső vena cava-ban legyen, ahol jó a véráramlás és kevesebb trombózis fordul elő). Ha nehéz a katétert átvezetni a szöveteken, akkor a katétert a vezető átmérője mentén lángon kell megolvasztani, vagy bougi-t kell alkalmazni, használhatunk rugalmas és lekerekített végű fém vezetőszálat. A vezető eltávolítása után a katéter jelenlétét a vénában a fecskendőbe áramló vér szabályozza. Ezután a katétert átöblítjük, és az infúziós rendszert csatlakoztatjuk, vagy steril gumidugóval lezárjuk hibamentesen, hogy „heparinzárat” hozzunk létre (10 ml heparinoldatot fecskendezünk be a dugón keresztül, amelyet 1 egységnyi mennyiségben készítünk el. heparin 1 ml fiziológiás nátrium-klorid oldatban). A katétert selyem ligatúrákkal varrják a bőrre dupla csomók segítségével: az első csomót a bőrre kötik, a katétert itt rögzítik a másodikkal, a harmadikat pedig a fülek összevarrása után a kanülön. Nagyon hosszú infúziók esetén lehetséges a katétert a szubkután alagúton keresztül vezetni hónalj további rögzítéssel a bőrön. Célszerű a jobb oldali PV-t átszúrni, hogy elkerülje a bal oldalon található mellkasi csatorna esetleges károsodását.

Komplikációk

A vezetődrót és a katéter helytelen helyzete.

Ez a következőkhöz vezet:
- megsértése pulzusszám;
- a véna, a szív falának perforációja;
- migráció a vénákon keresztül;
- paravasalis folyadék beadása (hidrothorax, infúzió a rostba);
- a katéter megcsavarása és csomóképződés rajta.

Ezekben az esetekben a katéter helyzetének korrekciója, szaktanácsadók segítsége, esetleg eltávolítása szükséges, hogy elkerüljük a beteg állapotának romlását.

Subclavia artéria punkciójaáltalában nem vezet súlyos következményekhez, ha azt időben pulzáló élénkvörös vér határozza meg.

A légembólia elkerülése érdekében a rendszert le kell zárni. A katéterezés után általában mellkasröntgenet írnak elő, hogy kizárják az esetleges pneumothoraxot.

A katéter hosszú PV-ben való tartózkodásával a következő szövődmények fordulhatnak elő:

egy véna trombózisa.

Trombózisos katéter,

Trombo- és légembólia, fertőző szövődmények (5-40%), pl. gennyedés, szepszis stb.

Ezen szövődmények megelőzése érdekében szükséges a katéter megfelelő gondozása. Minden manipuláció előtt kezet kell mosni szappannal és vízzel, szárítani és 70 °-os alkohollal kezelni. Az AIDS és a szérum hepatitis megelőzésére steril gumikesztyűt kell viselni. A matrica naponta változik, a katéter körüli bőrt 2%-os jódoldattal, 1%-os briliánzöld oldattal vagy metilénkékkel kezelik. Az infúziós rendszert naponta cserélik. Minden használat után a katétert heparinoldattal átöblítjük, hogy „heparinzárat” hozzon létre. Ügyelni kell arra, hogy a katéter ne legyen tele vérrel. A katétert a vezető mentén 5-10 nap elteltével cseréljük, a szövődmények teljes megelőzésével. Ha ez megtörténik, a katétert azonnal eltávolítják.

Így a CPV meglehetősen bonyolult művelet, amelynek megvannak a maga javallatai és ellenjavallatai. A beteg egyéni sajátosságai, a katéterezési technika megsértése, a katéter gondozásának elmulasztása miatt a beteg károsodásával járó szövődmények léphetnek fel, ezért az ezzel kapcsolatos egészségügyi személyzet minden szintjén oktató rendelkezések születtek (a kezelőorvos, a CPV-t végző csoport, ápoló manipulációs szoba). Minden szövődményt rögzíteni és részletesen elemezni kell az osztályon.

PUNCTIV VÉNA KATETEREZÉS(görögül katéter szonda; latin punctio injekció) - speciális katéter bevezetése a véna lumenébe perkután punkcióval terápiás és diagnosztikai célokra. K. v. a tételt 1953 óta kezdték alkalmazni, miután Seldinger (S. Seldinger) felajánlotta az artériák perkután punkciós katéterezésének módszerét.

A kialakított műszerezettségnek és a kifejlesztett technikának köszönhetően a katéter bármilyen szúrásra hozzáférhető vénába behelyezhető.

Az ékben a subclavia és a femoralis vénák punkciós katéterezésének gyakorlata volt a legelterjedtebb.

Szubklavia véna katéterezése

A szubklavia véna szúrását először 1952-ben végezte el R. Aubaniac. A szubklavia véna jelentős átmérőjű (12-25 mm), katéterezését ritkábban bonyolítja phlebitis, thrombophlebitis, a seb gennyedése, ami lehetővé teszi a hosszú ideig (akár 4-8 hétig), ha indokolt, elhagyni. a katétert a lumenében.

Javallatok: a hosszú távú infúziós terápia szükségessége (lásd), beleértve a terminális állapotú betegeket, és a parenterális táplálás (lásd); nagy nehézségek a saphena vénák vénapunkciójának végrehajtásában; a központi hemodinamika és a biokémiai, vérképek tanulmányozásának szükségessége az intenzív terápia során; a szív katéterezése (lásd), angiokardiográfia (lásd) és a szív endokardiális elektromos stimulációja (lásd: Kardiostimuláció).

Ellenjavallatok: a bőr és a szövetek gyulladása a szúrt véna területén, a szúrandó véna akut trombózisa (lásd Paget-Schretter szindróma), a felső vena cava kompressziós szindróma, koagulopátia.

Technika. A szubklavia véna katéterezéséhez a következőkre van szükség: legalább 100 mm hosszú tű a véna szúrásához, a csatorna belső lumenével 1,6-1,8 mm, és a tű hegyének 40-45°-os szögben történő vágásával; szilikonizált fluoroplasztból készült katéterkészlet, 180-220 mm hosszú; vezetőkészlet, amely 400-600 mm hosszú nylon öntött zsinór, amelynek vastagsága nem haladja meg a katéter belső átmérőjét, de sűrűn elzárja a lumenét (használhatja a Seldinger készletet); eszközök érzéstelenítéshez és a katéter bőrhöz rögzítéséhez.

A beteg helyzete a háton van, kezeit a testhez kell hozni. A véna punkcióját gyakran helyi érzéstelenítésben végzik; gyermekek és mentális zavarokkal küzdő személyek Általános érzéstelenítés. Miután a szúró tűt egy novokainoldattal félig megtöltött fecskendővel csatlakoztatta, a jelzett pontok egyikén (leggyakrabban az Aubanyac pontot használják; 1. ábra), a bőrt átszúrják. A tűt a mellkas felszínéhez képest 30-40°-os szögben állítjuk be, és lassan bevisszük a kulcscsont és az 1. borda közötti térbe a sternoclavicularis ízület felső hátsó felülete felé. Amikor a vénát átszúrják, "átesés" érzése van, és vér jelenik meg a fecskendőben. Óvatosan maga felé húzva a dugattyút, a fecskendőbe való véráramlás szabályozása mellett, 10-15 mm-rel szúrja be a tűt a véna lumenébe. A fecskendő leválasztása után egy katétert helyeznek be a tű lumenébe 120-150 mm mélységig. Miután rögzítette a katétert a tű felett, az utóbbit óvatosan eltávolítják róla. Győződjön meg arról, hogy a katéter a véna lumenében van (a vér fecskendőbe való szabad áramlásának megfelelően) és megfelelő mélységben (a katéteren lévő jelölések szerint). A "120-150 mm" jelzésnek a bőr szintjén kell lennie. A katétert selyemvarrással rögzítik a bőrhöz. A katéter disztális végébe egy kanült (Dufo tűt) helyeznek be, amely az oldatok infúziós rendszeréhez kapcsolódik, vagy speciális dugóval van lezárva, miután a katétert korábban heparinoldattal töltötte fel. A véna katéterezése Seldinger módszerrel is elvégezhető (lásd Seldinger módszer).

A katéter időtartama attól függ megfelelő karbantartás mögötte (a punkciós csatorna sebének tartása szigorú aszepszis körülményei között, a lumen trombózisának megelőzése a katéter minden leállítás utáni hosszú távú mosásával).

Komplikációk: véna perforáció, pneumo-, hemothorax, thrombophlebitis, sebgennyedés.

Combvéna katéterezés

Először a defektről combi véna J. Y. Luck számolt be 1943-ban.

Javallatok. A femorális véna katéterezését főként diagnosztikai célokra használják: ileokavográfia (lásd Flebográfia, kismedencei), angiocardiographia és szívkatéterezés. A femorális vagy kismedencei vénák akut trombózisának kialakulásának magas kockázata miatt a combi véna hosszú távú katéterezését nem alkalmazzák.

Ellenjavallatok: bőr és szövetek gyulladása a punkciós zónában, femoralis véna trombózis, koagulopátia.

Technika. A femoralis véna katéterezése az artériás katéterezésnél alkalmazott eszközökkel történik Seldinger módszer szerint.

A beteg helyzete a háton van, lábai enyhén egymástól. Helyi érzéstelenítésben a bőrt az inguinalis (pupart) ínszalag alatt 1-2 cm-rel átszúrják a femorális artéria vetületében (2. ábra). A tűt a bőr felszínéhez képest 45°-os szögben kell beállítani, és finoman befelé nyomni, amíg egy lüktető artériát nem érez. Ezután a tű végét a mediális oldalra tereljük, és lassan felfelé szúrjuk a lágyékszalag alá. A tű jelenlétét a véna lumenében a fecskendőben lévő sötét vér megjelenése alapján ítélik meg. A katéter vénába történő bevezetése a Seldinger-módszer szerint történik.

Komplikációk: a véna károsodása, perivascularis hematómák, akut vénás trombózis.

Bibliográfia: Gologorsky V. A. stb. A szubklavia véna katéterezésének klinikai értékelése, Vestn, hir., t. 108, No. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technika, Presse m6d., t. 60. o. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicularis subclavion venepuncture and katéterezés, Lancet, v. 2. o. 614, 1965; L u-k e J. C. A mély lábvénák retrográd venográfiája, Ganad. med. Szamár. J., v. 49. o. 86, 1943; Seldinger S. I. Tű katétercseréje percutan arteriográfiában, Acta radiol. (Stockh.), v. 39. o. 368, 1953; Verret J.e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24. o. 795, 1976.

A fő vénák szúrása és katéterezése (orvosi manipuláció)

Javallatok: intenzív infúziós-transzfúziós terápia, parenterális táplálás, méregtelenítő terápia, intravénás antibiotikum terápia, szívszondázás és kontrasztvizsgálat, CVP mérés, pacemaker beültetés, perifériás véna katéterezésének lehetetlensége stb. A fővénák punkciója és katéterezése vált a választott módszerré az intenzív osztályok és az újraélesztés körülményei között.

Az előnyök közé tartozik a vénás ágyhoz való egyetlen hozzáférés hosszú távú (akár több nap és hét) igénybevételének lehetősége, a masszív infúziók és a koncentrált oldatok bevezetése, a beteg korlátlan mobilitása az ágyban, az ellátás egyszerűsége. a betegnek stb.

Ellenjavallatok: a véralvadási rendszer megsértése, gyulladás a szúrás és katéterezés helyén, trauma a kulcscsont területén, kétoldali pneumothorax, súlyos légzési elégtelenség tüdőemfizémával, superior vena cava szindróma, Paget-Schretter szindróma.

A centrális vénák vénapunkciójához és katéterezéséhez a vena cava superior és inferior használható. Előnyös a felső vena cava katéterezése, mert. ugyanakkor megmarad a beteg mobilitása, mérik a CVP-t, és csökken a thromboemboliás szövődmények kockázata.

Elsősorban a vena cava felső részének katéterezésére a subclavia vénán keresztül történő megközelítést alkalmazzák. Ennek a hozzáférésnek a széles körű használata V.A. Gologorszkij (1972), V. A. Zhuravlev (1985), E. A. Wagner (1986), Yu. F. Isakov és Yu. M. Lopukhin (1989), E. L. Bulanova és

P.A. Vorobiev (1996) és mások, a szubklavia véna anatómiai és fiziológiai jellemzőinek köszönhető: a vénát nagy átmérőjű, a hely állandósága, valamint a világos topográfiai és anatómiai tereptárgyak jellemzik; a vénahüvely összenőtt a kulcscsont csonthártyájával és az 1. bordával. clavicularis-thoracalis fascia, amely biztosítja a véna mozdulatlanságát, és megakadályozza annak összeomlását még a vértérfogat éles csökkenése esetén is, amikor az összes többi perifériás véna összeesik; a véna elhelyezkedése biztosítja a külső fertőzés minimális kockázatát, nem korlátozza a betegek mozgását az ágynyugalom határain belül; a véna jelentős lumenje és a benne lévő gyors véráramlás megakadályozza a trombózist, lehetővé teszi a hipertóniás oldatok beadását, lehetőséget biztosít jelentős mennyiségű folyadék egyidejű és hosszú távú beadására.

Ez magában foglalja a szelepek hiányát is a véna lumenében, ami biztosítja a fizikai paraméterek megfelelőségét a CVP mérésénél. Egy ilyen kijelentés azonban megkérdőjelezhető, ha megismerkedünk V.Adachi (1933), V.N. Sevkunenko (1949), A. N. Maxi- "Menkov (1955).

A vénában kialakuló alacsony nyomás és az azt körülvevő szövetek sűrűsége megakadályozza az injekció utáni hematómák kialakulását.

A szubklavia véna a hónalj közvetlen folytatása, a köztük lévő határ az első borda külső széle. Itt a kulcscsont mögötti 1. borda felső felületén fekszik, az elülső pikkelyizom előtti prescalene résben, majd lefelé elhajlik, és megközelíti a sternoclavicularis ízület hátsó felületét, ahol egyesül a belső jugularis vénával. , kialakítva vele a brachiocephalic vénát. Bal oldalon a beáramlás vénás szögébe -

nincs mellkasi nyirok csatorna, és a jobb oldalon - jobbra nyirok- csatorna. egyesülés jobb és bal brachiocephalic erek a felső üreges vénát képezi. Elöl mindenhol szubklavia véna elválasztott tól től bőr kulcscsontja, eléri legmagasabb pontját szint annak a közepe. Oldalsó rész a véna elülső és lefelé szubklavia artéria. Mediálisan véna és artéria elválasztja az elülső pikkelyizmot a található rajta a frénideggel, elhagyni-ért ér, és majd az elülső mediastinumba.

Újszülötteknél és 5 év alatti gyermekek éves szubklavia a véna a kulcscsont közepére vetül, egy több idősebb kor - közötti határ belső és középső harmadát kulcscsont. Átmérő vénák atújszülötteknél 3-5 mm, 5 év alatti gyermekeknél - 3-7 mm, gyermekeknél idősebb 5 év - 6-11 mm, felnőtteknél 11-26 mm az edény végén. A vénák hossza felnőtteknél 2-3 cm.

A szubklavia véna punkciójához és katéterezéséhez sub- és supraclavicularis hozzáférés javasolt (26. ábra).

Rizs. 26. A szúrás sémája katéterezésen keresztül szubklavia véna. 1 - nyaki véna; 2- sternocleidomastoideus izom; 4 - kulcscsont; 5 - szubklavia véna; 6-1. borda; 7 - superior vena cava; nyolc -

2. borda.

1. Subclavia út:

A kulcscsont alatti véna szúrása indokoltabb, mert. nagy vénás törzsek áramlanak át a felső falon, a mellkason vagy a nyakon

nyirokcsatornák, a kulcscsont felett, a szubklavia véna közelebb van a mellhártya kupolájához, míg alulról ő A mellhártyától 1 bordával elválasztva a subclavia artéria és a brachialis plexus a véna felett és kifelé halad.

A beteget a hátára fektetjük, és a kezét a testhez tesszük. Az ágy lábvégét célszerű 15-25°-kal megemelni a vénás áramlás fokozása érdekében, ami minimális aspiráció esetén is megkönnyíti a vér bejutását a fecskendőbe, valamint csökkenti a légembólia kockázatát. Emlékeztetni kell arra, hogy a Trendelenburg helyzetét nem minden beteg tolerálja jól.

A páciens fejét a szúrással ellentétes irányba fordítják, hogy megnyújtsák a hátsó pikkelyizmot, ami hozzájárul a véna duzzadásához.

A szubklavia véna katéterezését a legjobb a jobb oldalon végezni, mert. bal oldalon a mellkasi nyirokcsatorna károsodásának veszélye áll fenn, amely a bal vénás szögbe áramlik. Ráadásul a szívhez vezető út rajta keresztül rövidebb, egyenesebb, függőlegesebb. A mellhártya távolabb van a jobb vénától, mint a bal oldalon.

Egy 10-12 cm hosszú, 1,5-2 mm belső lumenű, 40-45°-os szögben vágott hegyű, novokain-oldattal vagy izotóniás nátrium-klorid-oldattal töltött fecskendőhöz csatlakoztatott szúró tű átszúrja a bőr a kulcscsont alsó szélétől 1 cm-rel lejjebb, annak belső és középső harmadának határán (Abuniak, 1952 szerint). A tűt a kulcscsonthoz képest 45°-os, a mellkas felszínéhez képest 30-40°-os szöget beállítva lassan előrehalad a kulcscsont és az 1. borda közötti térbe, a kulcscsont mögötti tű hegyét a kulcscsont felé irányítva. a sternoclavicularis ízület felső széle. A tű általában újszülötteknél 1-1,5 cm, 5 év alatti gyermekeknél 1,5-2,5 cm, felnőtteknél 3-4 cm mélységben hatol be a szubklavia véna terminális szakaszába. A tű előrehaladása a lágy szövetek mélyére leáll attól a pillanattól kezdve, amikor a vér megjelenik a fecskendőben. A dugattyút óvatosan maga felé húzva, a fecskendőbe való véráramlás szabályozása mellett, a tűt 1-1,5 cm-rel a lumenbe vezetjük.

Nem szabad elfelejteni, hogy a lumen a subclavia véna, ellentétben az uralkodó hosszú ideje véleménye szerint a légzés fázisától függően változik: kilégzéskor növekszik, belégzéskor pedig csökken, amíg el nem tűnik (R.N. Kalasnyikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov, 1991). Az oszcilláció amplitúdója elérheti a 7-8 mm-t.

A tű vénában történő vágásának helyes helyzetének ellenőrzéséhez segít egy bevágást vagy forrasztást alkalmazni a tű pavilonján, ill.

élesítésének rónája. A légembólia elkerülése érdekében abban a pillanatban, amikor a tűt vagy a katétert leválasztják a fecskendőről vagy az infúziós rendszerről, a pácienst meg kell kérni, hogy vegyen mély lélegzetet, tartsa vissza a lélegzetét, és zárja be az ujjával a tű kanült, és a gépi lélegeztetés során növelje a nyomás a légzőkörben. Köhögő betegeknél vagy félig ülő helyzetben tanácsos elkerülni a szúrást. A fecskendő leválasztása után a tű pavilonját azonnal le kell fedni egy ujjal. A tű lumenén keresztül egy vezetőt (0,8-1 mm átmérőjű és 40 cm hosszú polietilén vezetéket) vezetünk be 12-15 cm mélységig, nem kevesebb, mint a katéter hossza, majd ezután a tűt óvatosan eltávolítjuk. A vezetőre polietilén katétert helyezve, forgó-transzlációs mozdulatokkal 8-12 cm-rel előretoljuk a véna lumenébe, a vezetőt eltávolítjuk (katéterezés Seldinger módszerrel) (27. ábra). A katéternek szabadon, erőfeszítés nélkül kell behatolnia a vénába, és vége a felső vena cava felső részén, a szívburok felett, a maximum zónában legyen.