Intravénás táplálkozás. A parenterális táplálás típusai

A parenterális táplálást (PN) olyan betegeknek adják, akik nem tudnak önállóan táplálkozni, vagy további táplálkozási támogatás céljából. A PP-készítményeket vénás injekcióhoz használják, megkerülve emésztőrendszer. Bejutnak a véráramba, és a jogsértések gyors megszüntetéséhez vezetnek.

A beadandó aminosav-oldat mennyisége parenterális táplálás minden egyes személyre egyedileg számítják ki, figyelembe véve az állapot súlyosságát, az életkort, az adott patológiát. A jövőben számuk és összetételük kiigazításra kerül. A parenterális táplálás alkalmazása a komplex terápia részeként jelentősen javítja a közérzetet.

Az enterális táplálás olcsóbb, mint a parenterális táplálás, amely több szövődményt okoz, elnyomja az immunrendszert, és jelentősen növeli a fertőzésveszélyt.

Mi az a parenterális táplálás?

A PP magában foglalja az összes szükséges tápanyag (összetevő) vénán keresztüli bejuttatását a beteg állapotának enyhítésére abban az esetben, ha a szükséges fehérjéket, zsírokat, szénhidrátokat, vitaminokat és ásványi anyagokat kívülről nem veszik fel megfelelően. Ez támogatja belső homeosztázis- a vér sav-bázis és víz-elektrolit összetételének állandósága. Ugyanakkor a szervezet megkapja a szükséges mennyiségű tápanyagot.

A PP különösen fontos az emésztőrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél, akiknek szükségük van rá újraélesztési ellátás. A súlyos patológiát jelentős fehérjehiány kíséri, különösen a szenvedés után. A fehérjék fokozott lebontása a következő okok miatt következik be:

• a szervezet magas energiaszükséglete;
• nagy fehérjeveszteség a sebfelületen és a vízelvezetésen keresztül;
• alacsony mennyiségű élelmiszerből származó fehérje - a műtét után a beteg nem tud teljesen enni, és felszívódása károsodik;
• a mellékvesekéreg hormonjai, amelyek intenzíven termelődnek a műtét után a sérülés hatására.

Nál nél krónikus betegségek az élelmiszer-összetevők felszívódása megszakad.

A parenterális táplálás klinikai hatása az összes felmerült rendellenesség kijavítására irányul. A PP-vel minden komponens készen, megfelelő mennyiségben kerül be, és azonnal felszívódik. Nagy vérveszteséggel járó sérüléseknél és rákos betegeknél vérpótlót és injekciós vaskészítményeket (Likferr, Ferinzhekt) használnak. A terhes nők és a gyermek táplálása során ezeket a gyógyszereket óvatosan adják be az allergiás reakciók magas kockázata miatt.

A parenterális táplálás alapelvei és típusai

A sikeres komplex terápia érdekében, amely magában foglalja a PP-t, a tápoldatok bevezetésére a következő elveket alkalmazzák:

• a kezdés időszerűsége;
• az adagolás folyamatossága a károsodott funkciók végleges helyreállításáig;
• az összetétel megfelelősége, a befecskendezett folyadék térfogata, az összetevők aránya, energiaértéke.

Osztályozást alkalmaznak, amely szerint az összes PP fel van osztva:

• teljes - minden komponens bekerül érrendszeri ágy, a beteg még vizet sem iszik;
• részleges - csak a hiányzó komponenseket (aminosavakat vagy szénhidrátokat) adják be parenterálisan;
• kisegítő - hyperalimentáció - súlyos betegek szükséges túlzott táplálása, enterális (szájon keresztül) vagy parenterálisan, amikor a szokásos táplálék nem elegendő, és oldatok bevezetése szükséges;
• kombinált - kombináció szondával.

Gyakrabban rövid ideig (2-3 héttől 3 hónapig) van szükség a vénás táplálkozásra, de a hosszú távú bélpatológia jelentősen gyengítheti a szervezetet, különösen a gyermekek számára. A PP alkalmazási ideje 3 hónapra nő.

A parenterális táplálás eszközei

Az intravénás táplálásra használt gyógyszereknek:

• rendelkezzen a szükséges mennyiségű és arányú tápanyaggal;
• egyszerre elárasztja a testet;
• méregtelenítő, méregtelenítő és stimuláló hatásúak;
• ártalmatlan és kényelmesen beadható.

A parenterális tápláláshoz olyan keverékeket használnak, amelyek tartalmazzák az összes szükséges fehérjét, zsírt és szénhidrátot.

Mivel a fehérjék hasított formában emésztődnek, a PP fő fehérjeforrása a fehérje-hidrolizátumok aminosavai: Poliamin, Levamin-70, Vamin.

Zsíremulziók: Intralipid, Lipofundin, Liposin.

Szénhidrátok:

• glükóz - az oldatok koncentrációja 5-50%;
• fruktóz (10 és 20%), amely a glükózhoz képest kisebb mértékben irritálja a vénák falát.

Ez nem egy teljes lista a gyógyszertárakban receptre kapható előre elkészített tápszerekről.

Javallatok és ellenjavallatok

A tápanyagok parenterális adagolása a táplálkozás fő módja, elsősorban a műtéten átesettek számára. A PP-t negatív nitrogénegyensúly esetén írják elő. A műtét után napi 15-32 g fehérje, ami 94-200 g szöveti fehérje vagy 375-800 g izomfehérje elvesztésének felel meg. Ezek az újraélesztésre szoruló betegek táplálkozásának kiszámítására vonatkozó adatok. Teljes PP-t mutatnak a kifejezett negatív nitrogénegyensúly és a természetes táplálékfelvétel képtelensége miatt, aminek következtében fokozódik a katabolizmus (szövetlebomlás) és az anabolizmus gátlása (új sejtek építése).

A posztoperatív időszakon kívül a teljes PP indikációi a következők:

• éhezés vagy az emésztőrendszer szerveinek károsodása;
• kiterjedt égési sérülések;
• a máj, a vesék, a hasnyálmirigy, a belek patológiája, hipertermia, amikor fokozott fehérjelebomlás következik be;
• súlyos dehidrációval és felszívódási zavarral járó fertőzések bélkárosodással (kolera, vérhas);
• mentális betegség (anorexia);
• kóma vagy hosszan tartó eszméletvesztés.

A "7 nap vagy a tömeg 7%-a" szabály szerint a PN-t olyan betegnek írják fel, aki 7 napig nem evett, vagy a fekvőbeteg osztályon végzett napi súlymérés során 7%-ot fogyott. A 10%-ot meghaladó testtömeg-veszteségnél a cachexia a kalória- és fehérjeveszteség következtében alakul ki.

Sugár- vagy kemoterápia után PP-t írnak fel az alkalmazkodás fokozására és a káros hatások kiküszöbölésére ezen kezelések után. A PP kinevezése minden betegnél egyedileg történik.

Általánosságban elmondható, hogy a PP-re vonatkozó javallatok három pontra bontakoznak ki:

• stabil betegeknél 7 napig képtelenség természetes módon táplálkozni, alultáplált betegeknél - rövidebb idő alatt;
• a funkcionális pihenés szükségessége bármely emésztőszerv (hasnyálmirigy, belek, gyomor) károsodása esetén;
• hipermetabolizmus, amelyben a normál táplálkozás nem fedezi a szervezet alapvető tápanyagszükségletét.

A PP-t nem hajtják végre a következő esetekben:

• a beteg elutasítása;
• a prognózis javulásának hiánya a PP használatakor;
• a táplálkozás más módon történő bevezetésének lehetősége, fedezve a szükséges anyagok iránti igényt.

Parenterális táplálás a vénákon keresztül

A PP fő beadási módja intravénás. A manipulációt perifériás vagy központi éren keresztül hajtják végre.

Az első esetben az infúziót cseppentővel hajtják végre - az edénybe behelyezett tűn, kanülön vagy katéteren keresztül. Akkor használják, ha PP-re van szükség a nap folyamán, vagy ha a PP-t kiegészítő táplálkozási módszerként használják.

A második esetben az oldat infúziója a központi edénybe behelyezett katéteren keresztül történik. Ilyen igény merül fel a hosszú távú PP-re, amikor a beteg súlyos állapotban van vagy kómában van. A keverékeket a szubklavia vénán keresztül adják be, ritkábban - a combcsontba, még ritkábban - a jugulárisba.

A perifériás vénák nem használhatók hipertóniás koncentrált oldatok beadására. Kis átmérőjük, alacsony véráramlási sebességük, puha faluk phlebitishez vagy trombózishoz vezetnek. Nagy autópályákon ezek a keverékek, mivel nagyobb méretű vénák és a magas vérsebesség felhígul, és nem okoz ilyen elváltozásokat.

Az intravénás beadásra szánt oldatok ozmolaritását is figyelembe veszik, hogy elkerüljük a kiszáradás kialakulását. Az oldatokat a perifériás vérbe kell juttatni, sűrűségükben a fiziológiáshoz közelítve. A vérplazma normál ozmolaritása 285-295 mosm/l, és a legtöbb PN oldatban jelentősen meghaladja ezeket az értékeket - 900 mosm/l. Az ilyen anyagok (900 mosm/l-t meghaladó) infúziója a perifériás ér Teljesen tilos.

A PP végrehajtásakor be kell tartania néhány szabályt:

1. A fehérjéket, lipideket, szénhidrátokat csak komponenseik formájában vezetik be, amelyek azonnal belépnek a szövetekbe: aminosavak, zsíremulziók, monoszacharidok.
2. A nagy ozmolaritású keverékeket csak nagy vénákba fecskendezik be.
3. A gyógyszer beadásának rendszere naponta egyszer változik.
4. Az infúzió sebességének és térfogatának betartása, amelynek meghatározásakor a beteg súlyát veszik figyelembe: 30 ml / kg stabil állapotban. Súlyos betegeknél ez a szám növekszik.
5. A PP minden pótolhatatlan komponensét egyidejűleg alkalmazzák.

Az oldatok infúziós intravénás beadása időtartam szerint megoszlik:

• ciklikusnak (8 órán belül);
• meghosszabbított (12-18 óra);
• folyamatosan egész nap.

Katéter behelyezése

Hosszú távú PN esetén az oldatokat és keverékeket nagy központi vénákon, például a kulcscsont alatti vénákon keresztül adják be. Széles körben alkalmazzák a Seldinger szerinti katéterezést.

Vénás katéter beépítési algoritmusa:

• az edény átszúrása tűvel;
• a vezető átvezetése a tűn keresztül a vénába a tű eltávolításával;
• a katéter felfűzése a vezetőre;
• katéter behelyezése az érbe, a vezető eltávolítása.

A műtéti területet előzetesen antiszeptikummal kezelik. Az eljárás előtt a feldolgozást újra elvégezzük. Ebben az esetben a beteg hanyatt fekszik, lehajtott fejjel, hogy elkerülje a légembóliát.

Energia egyensúly

A PP tápellátási sémákat az energiaszükségletek figyelembevételével számítják ki. Kortól, nemtől és a katabolizmus mértékétől függenek.

Van egy speciális képlet a számításhoz - Harris-Benedict. Eszerint a fő anyagcserét kiszámítják - a pihenés energiafogyasztását (ERP). Ülő életmód vagy kis termet és testtömeg esetén a kapott mutatókat túlbecsülik.

Képlet az energia-anyagcsere kiszámításához:

• férfiaknál: 66 + (13,7 x B) + (5 x R) - (6,8 x életkor);
• nőknél: 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - (4,7 x életkor).

B - súly kg-ban, P - magasság cm-ben.

A napi energiaszükséglet kiszámításához az EZP-t megszorozzuk az anyagcsere-aktivitási tényezővel: ezek kész számok, és különböző patológiák esetén:

• sebészeti (1–1,1);
• több törés egyidejűleg (1,1-1,3);
• fertőző (1,2–1,6);
• éget (1,5–2,1).

Az EZP hozzávetőleges becsült értéke 25 kcal/kg/nap. Ha megszorozzuk a metabolikus aktivitási tényezővel (átlagosan 1,2–1,7), 25–40 kcal / kg / nap kapunk.

Fehérjeszükséglet

Minden embernek napi 0,8 g / kg fehérjét kell fogyasztania. A fehérjeszükséglet a beteg állapotának súlyosságától függ: patológiában 2,5 g / testtömeg-kg-ra nő.

A PP lebonyolítása során az aminosavakat, amelyek a fehérje összetevői, főként használják építőanyag az anabolikus folyamatokban, és nem energiaforrásként. Csak égési sérülések és szepszis esetén a fehérjét a szervezet egyszerre két célra használja fel. Ez a lipidek és szénhidrátok alacsony felszívódásának köszönhető ezeknél a betegeknél. Ezzel a patológiával (súlyos sérülések, szeptikus állapotok) a katabolikus folyamatok dominálnak, ezért az elágazó láncú aminosav-összetételű oldatok bevezetése hatékony:

• leucin;
• izoleucin;
• valin.

Használatuk révén:

• a vérkép gyorsabban normalizálódik;
• a késleltetett típusú allergiák száma csökken.

nitrogén egyensúly

A nitrogénmérleget a fehérjékkel kapott nitrogén és az elhasznált nitrogén határozza meg. Ennek megfelelően az egyenleg lehet:

• nulla - egyenlő nitrogénbevitellel és -fogyasztással a szervezetben;
• negatív - ha a nitrogén lebontása meghaladja a bevitelt;
• pozitív - a nitrogén bevitelével, amely nagyobb, mint a fogyasztása.

Pozitív egyensúlyról akkor beszélünk, ha a szervezet energiaszükségletét teljesen fedezzük. Nál nél egészséges ember ez az állapot nulla energiaellátás mellett is megfigyelhető a szervezet tápanyagtartalékai miatt.

Negatív nitrogénegyensúly fordul elő:

• súlyos stressz esetén (néha az alacsony energiaköltségek ellenére sem áll vissza nullára);
• betegeknél.

A pozitív nitrogén egyensúly megteremtése az aranyszabály tápanyagok parenterális beadása: 6,25 g fehérje (16%) 1 g nitrogént tartalmaz. A nitrogén mennyiségének meghatározása után a szükséges fehérjemennyiséget a felszabaduló nitrogénből számítják ki.

Tápanyagok

A szoftver összetételének tartalmaznia kell az összes szükséges összetevőt:

• szénhidrátok;
• lipidek;
• fehérjék;
• elektrolit oldatok;
• vitaminkészítmények;
• nyomelemek.

Ezeket az élelmiszer-összetevőket naponta ellenőrizni kell.

Kiegészítők a parenterális táplálásban

A PP-hez olyan oldatot használnak, amely nem tartalmaz más komponenseket. A homeosztázis fenntartása érdekében szükség esetén a beteg állapotától függően hozzáadják a keverékhez. Elektrolitok, amelyeknek jelen kell lenniük az intravénás infúziós oldatban: nátrium, kálium, kalcium, foszfor. Szükség esetén vitaminokat és nyomelemeket is adunk hozzá.

elektrolitok

A bevezetett keverékeknek ásványi összetételűnek kell lenniük, beleértve a fő szükséges elemeket.

Kálium található benne nagy számban a sejt belsejében. Az erőltetett diurézis során elveszik, amikor az anyagcsere aktiválódik, az igény meredeken megnő. A PP-vel a kálium mennyisége nő - a hiperglikémiát meghatározzák. A PP összetételében a glükóz jelenléte miatt nő az inzulin mennyisége a vérben. Ez aktiválja a K + Na + -ATPázt és a K + -ionok áramlását az intercelluláris folyadékból a sejtbe.

A nátrium az intercelluláris folyadék fő eleme. A vérplazmában határozzák meg. Sók formájában juttatják be a vénába: klorid, bikarbonát, acetát. Az acetát az acidózis kialakulásának megakadályozásához szükséges, amikor a szervezetbe kerül, bikarbonát képződik belőle.

A magnézium részt vesz az izomsejtek és a csontszerkezet felépítésében. A vizelettel nagy mennyiségben ürül ki a szervezetből, ezért annak feltöltésekor fontos a diurézis kiszámítása és a vese véráramlásának figyelembevétele. A magnéziumhiány alkoholizmussal, kimerültséggel, patológiával alakul ki mellékpajzsmirigyek, aminoglikozidok szedése a magnézium vizelettel való fokozott kiválasztódása miatt ennek hátterében. Kifejezett hiány esetén intravénásan adják be oldatokban, mivel a hipomagnézia csökkenti a vér kalciumtartalmát.

Kalcium is szerepel a keverékben, különösen szepszis és trauma esetén, amikor fokozott veszteség van. A csontokban lévő kalciumot elfogyasztják, és csökken a hipovitaminózis D. Ez hipoalbuminémia esetén is előfordul, mivel a kalcium ehhez a fehérjefrakcióhoz kapcsolódik (körülbelül 50-60%).

A foszfátok jelen vannak az eritrocitákban, az aminosavak, foszfoproteinek és lipidek részét képezik, részt vesznek az anyagcsere folyamatokban csontszövet. Súlyos patológiával és hosszan tartó koplalással kimerültség alakul ki, ami hipofoszfatémiához vezet. A parenterális táplálás fokozza ezt a folyamatot, mivel a glükóz, akárcsak a kálium, a foszfort az extracelluláris folyadékból a sejtbe szállítja.

vitaminok

Az A, D, E vitaminkészítményeket vízoldható formájukban, B csoport, aszkorbint, folsavat, biotint adnak a PP-hez. Olyan adagokban használják, amelyek jelentősen meghaladják az utasításokban feltüntetett napi szükségletet. A K-vitamint 7-10 naponta egyszer adják be, kivéve azokat a betegeket, akiknek véralvadásgátlót írnak fel. A hemodializált betegnek folsavat kell kapnia - ezt hiba nélkül adják hozzá, mivel az eljárás után kimossák. Enterális táplálkozásra való áttéréskor multivitamin tablettákat kap.

nyomelemek

A kulcsfontosságú mikroelemeket (króm, mangán, réz, szelén és cink) naponta adják az intravénás tápszerhez.

Heparin

A vénák és katéterek átjárhatóságának javítása érdekében heparint adnak hozzá 1000 egység/1 liter oldat dózisban.

Tojásfehérje

Az albumint súlyos fehérjehiány esetén használják (a szérum tartalmával< 2,0 г/л).

Inzulin

Az inzulin nem szükséges a nem károsodott betegek számára szénhidrát anyagcsere. Cukorbetegség esetén szükséges.

Parenterális táplálkozási program hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére

A PP-t hasnyálmirigy onkológiai daganatos megbetegedéseinek újraélesztésére használják, műtéti beavatkozások után.

A fehérje táplálkozás, zsírok és szénhidrátok kinevezését táplálkozási szakember végzi, aki meghatározza:

• kalória;
• összetett;
• az alapvető tápanyagok napi mennyisége.

A parenterális táplálkozás nem növeli a termelést, ezáltal funkcionális pihenést biztosít a szerv számára. Ezért a PP benne van komplex terápia hasnyálmirigy-gyulladás, amely közvetlenül a homeosztázis helyreállítása és a sokkból való eltávolítás után kezdődik. A lipid emulziók fokozzák gyulladásos folyamat a mirigy parenchymájában, és ellenjavallt akut pancreatitisben.

PP indítás, módosítás és befejezés

Létezik egy alapprotokoll a betegek táplálkozási támogatására, amely részletes listát tartalmaz a szükséges keverékekről, azok elnevezéséről, az egyes betegségekre való felkészüléshez szükséges utasításokat. gyógyszerekés számuk, amelyeket a betegeknek a súlyosságtól és az alapvető életfunkcióktól függően kell beadni. A kórházi kezelés a meglévő irányelvek szerint történik iránymutatásokat, amely tartalmazza a PN alkalmazásával végzett terápia leírását naponként az azonosított kórkép függvényében, a tápoldatok alkalmazásának időtartamát, adagolásuk és térfogatuk szerinti változásait, valamint a homeosztázis szerinti befejezés feltételeit. Leírva is modern technika PP, amely a következő elveken alapul:

• transzfúziók különböző tartályokból;
• minden az egyben technológia.

Ez utóbbit két változatban fejlesztették ki:

• "kettő az egyben" - egy kétkamrás zacskó glükózzal, elektrolitokkal és aminosav-készítményekkel (Nutriflex);
• "három az egyben" - egy tasak mind a 3 összetevőt tartalmazza: szénhidrátok, lipidek, fehérje komponensek (Kabiven): egy ilyen tartályban további lehetőség van vitaminok és mikroelemek bejuttatására - ez biztosítja a keverék kiegyensúlyozott összetételét.

Beteg monitorozás

A kórházból való kibocsátás után a beteget a lakóhelyen figyelik. Ebben az időszakban szüksége van:

• racionális étrend megszervezése;
• biokémiai monitorozás.

Mind a gyermeknek, mind a felnőttnek időszakonként általános orvosi vizsgálaton kell részt vennie. Az állapot éles romlása esetén, fájdalom és magas hőmérséklet megjelenése esetén ajánlott otthon orvost hívni.

Hosszú ideig a beteg:

• merevre Pevzner szerint (a zsíros, fűszeres, sült, füstölt ételeket kizárják; az ételt gyakran és töredékesen fogyasztják meleg formában);

A parenterális táplálás szövődményei

PP esetén komplikációk alakulhatnak ki:

• technikai (véna szakadás, embólia, légmell);
• fertőző (trombózis a katéterben vagy fertőzés abban, ami szepszist okoz);
• metabolikus (a PP nem megfelelő beadása miatt a homeosztázis zavarai, ami phlebitis előfordulásához, a légzőrendszer, a máj diszfunkciójához vezet);
• organopatológiai (korai és késői).

A korai hatások a következők:

• allergiák;
• hyperhidrosis;
• légszomj;
• szédülés, súlyos gyengeség;
• hipertermia;
• hátfájás;
• gyulladás az injekció beadásának helyén.

A PP késői organopatológiai szövődményei a zsíros emulziók nem megfelelő használatának következményei:

• kolesztázis;
• hepatosplenomegalia;
• thrombocytopenia és leukopenia.

A szövődmények elkerülése érdekében tanulmányozni kell a száraz készítménnyel ellátott injekciós üveget vagy a csomagolást, a kibocsátási dátumot, az egyéb adatokat használat előtt, hogy egyértelműen megértsük az előírt keverékek farmakológiáját és kompatibilitását, képességüket, hogy áthatoljanak a szövet hisztohematikus gátain. a máj, a tüdő és az agy.

Csak a PP bevezetésére vonatkozó összes javallat és szabály gondos betartásával a kezelés sikeres, és a beteg fokozatosan átkerül a szokásos módba.

A parenterális táplálást akkor alkalmazzák, ha a szervezet szükségleteinek természetes, szájon vagy szondán keresztül történő kielégítése lehetetlen vagy lehetetlen. Javallatok - toxikus állapotok: kezelhetetlen hányás, égési sérülés, többszörös kombinált sérülés, maxillofacialis trauma, cachexia, anorexia, onkológiában stb.

A mesterséges táplálás (oldatok és keverékek) az újraélesztési időszakban kulcsfontosságú terápiatípusok számának tulajdonítható. Minden orvosi területen keresett: sebészet, gasztroenterológia, onkológia és így tovább. A mesterséges táplálékkeverékek összetétele táplálkozási mikrokomponenseket (aminosavakat) tartalmaz. Az alapok a páciens testében fellépő mindenféle károsodás kijavítására irányulnak. Az enterális és a parenterális táplálkozási kezelésnek két típusa van.

Mi az a parenterális táplálás?

A parenterális táplálás (PN) rendkívül fontos tápanyagok és aminosavak bevitele a beteg ember vérébe. A mesterséges tápláléktípust (keverékek és oldatok) intravénásan adják be. A gyógyszer kiegészítheti a szájon át történő táplálékfelvételt, és a beteg napi vizsgálatainak indikációitól függően kis adagokban is használható gyógymódként szolgálhat. A komplett PP orvos jelzése esetén az oldatot intravénásan pontosan olyan mennyiségben adjuk be, amely a beteg napi szükségletét megtéríti.

Amellett, hogy a betegek különböző típusú parenterális készítményeket (aminosavakat) kapnak a kórházakban, a betegeknek lehetőségük van bizonyos típusú parenterális keverékek otthoni beadására is. Ez segít nekik egy teljes értékű életmódot folytatni.

A mesterséges parenterális táplálás (keverékek és oldatok) lehetővé teszi a páciens energia-, aminosav- és fehérjeszükségletének hosszú ideig történő kielégítését. Az oldatok és keverékek fajtáinak összetétele a különböző korcsoportokban jelentős eltéréseket mutat. A mesterséges PP-eszközök helyes és időben történő alkalmazása csökkentheti a betegek mortalitását (orvosi jelentések jelzései), valamint csökkenti a betegek kórházban töltött idejét.

A parenterális táplálású készítmények alkalmazásának javallatai

A parenterális mesterséges szerek alkalmazásának indikációi lehetnek teljesek, azaz a gyógyszer összes aminosavja és egyéb összetevője intravénásan vagy keverve kerül a véráramba, ha a parenterális oldatokat és keverékeket más élelmiszertermékek bejuttatásával kombinálják. A speciális mesterséges keverékekre és készítményekre való átállás orvosi indikációi minden olyan betegség és különféle kóros állapot, amelyek a gyomor-bél traktus szerves vagy funkcionális kudarcának megsértésével járnak. A súlyosan alultáplált beteg felkészítése műtétre, sugárkezelésre, kemoterápiára stb. szintén indikációként szolgálhat. A legtöbb esetben az ilyen helyzetek bél ischaemiával vagy annak teljes elzáródásával fordulnak elő. Fontos tudni, hogy a parenterális táplálást soha nem írják elő az egyedüli táplálkozási eszközként.

Találkozók oka mesterséges fajok keverékek (aminosavak) - súlyos fehérjehiány tesztjelei betegeknél, a következő indikációk esetén fordul elő:

• a beteg katabolikus reakciója a műtétre, a reakció eredménye a fehérje lebomlása a mellékvesekéreg hormonjainak túltermelése hatására;
• a szervezet energiaigényének növekedésével a fehérjelebontás aktívan zajlik;
• ban ben posztoperatív időszak az intravaszkuláris fehérje elvesztése a sebüregben és a drének mentén;
• ha a posztoperatív időszakban az alimentáris faktorra utaló jel mutatkozik, az is a fehérje lebomlásának oka.

A PP mesterséges eszközeinek indikációinak legfontosabb célja a gyomor-bél traktus megsemmisült anyagcseréjének helyreállítása.

Azoknak a betegeknek, akiket mesterséges parenterális oldatokkal injektálnak, különféle típusú gyógyszereket és keverékeket is felírnak, amelyek energiaforrások (aminosavak, szénhidrátok, alkoholok, zsírok). Például súlyos dysproteinémia, hashártyagyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás és mások esetén.

A gyógyszerek felírásának ellenjavallatai

A mesterséges tápanyagok használatának relatív ellenjavallatai a következők:

• a keverék vagy oldat egyes összetevőinek intoleranciája;
• a beteg sokkos állapota;
• hiperhidráció.

Bizonyos típusú szoftvereszközök használatának módszertana

A PN-ben három fő tápanyagtípust használnak: triacilglicerint, glükózt és aminosavakat. Az oldatokat úgy kombinálják, hogy biztosítsák az anyagcsere normális szintjét a páciens szervezetében.

A gyógyszert lassan vénába fecskendezik. A folyadékegyensúlyt 5%-os glükózoldattal tartják fenn. Ezzel egyidejűleg más típusú nitrogén- és energiakészítményeket is bevezetnek. A tápoldathoz egyszerű inzulint is adnak.

A gyógyszer alkalmazása magában foglalja a napi vérvizsgálatot, a testsúlyt, a karbamidszintet, a glükózt, a pontos folyadékegyensúlyt és egyebeket. A vérplazmában lévő fehérje mennyiségének meghatározására hetente kétszer vesevizsgálatot kell végezni. A PP-készítmények bevezetésének szövődményei hidegrázás, testhőmérséklet-emelkedés és allergiás megnyilvánulások aktiválódnak.

NÁL NÉL modern orvosság mesterséges táplálkozás- Ez az egyik fő kezelési mód a kórházban. Az orvostudomány különböző területein használják. Nál nél bizonyos betegségek nem elég, ha a beteg természetes táplálékot kap (szájon keresztül), vagy bizonyos okok miatt ez lehetetlen. Ebben az esetben kiegészítő vagy alapvető mesterséges táplálást alkalmaznak.

Írja be különböző utak. Ezt leggyakrabban ben gyakorolják sebészeti beavatkozások, nefrológiai, gasztroenterológiai, onkológiai és időskori betegségekben szenvedő betegeknél. Ebben a cikkben megvitatjuk, hogy milyen típusú mesterséges táplálást alkalmaznak a modern orvostudományban, valamint az enterális és parenterális táplálkozás jellemzőit.

Akinek táplálkozási támogatásra van szüksége

Az enterális és parenterális táplálás célja a táplálkozási támogatás, azaz a komplexum biztosítása orvosi intézkedések, melynek célja a szervezet tápláltsági állapotának megsértésének megállapítása és korrigálása.

A táplálkozási támogatás időben történő biztosításával jelentősen csökkenthető a fertőzéses szövődmények és halálozások száma és gyakorisága, valamint serkenthető a betegek rehabilitációja.

A tápláléktámogatás lehet teljes, amikor az ember alapvető vagy összes táplálkozási szükségletét mesterségesen biztosítják, vagy részleges, ha a szokásos táplálékon felül történik.

A mesterséges táplálkozásra számos javallat van. Összefoglalva akkor beszélgetünk minden olyan betegségről, amelyben a megfelelő természetes táplálkozás nem lehetséges. Általában ezek a gyomor-bél traktus betegségei, anyagcsere-problémák.

A táplálkozás támogatásának alapelvei

A táplálkozási támogatás nyújtása számos fontos alapelv figyelembevételével történik:

• Időszerűség – a mesterséges táplálás gyakorlását a lehető legkorábban el kell kezdeni – még azelőtt, hogy a táplálkozási zavarok elkezdődtek volna.
• Megfelelőség – fontos, hogy a táplálkozás fedezze a szervezet energiaszükségletét és optimálisan kiegyensúlyozott legyen.
• Optimális - az ilyen táplálkozást addig kell végezni, amíg a tápláltsági állapot stabilizálódik.
• A páciens energiaszükségletének felmérése – fontos a beteg energiaszükségletének helyes felmérése EN és PN nyelven.

Az orvostudományban a következő táplálkozási típusokat határozzák meg: enterális (szonda ) és parenterális (intravaszkuláris ).

Enterális

Enterális táplálkozás egyfajta kiegészítő orvosi táplálkozás, amelyben a páciens speciális keverékeket kap, és a táplálék felszívódása megfelelő fizikai úton - a gyomor-bél nyálkahártyán keresztül - történik. Az élelmiszer ebben az esetben a szájon vagy a belekben vagy a gyomorban lévő csövön keresztül érkezhet.

Az adagolás módja szerint az enterális táplálás (EN) a következőkre oszlik:

• az EN szondán vagy kortyon keresztül történő alkalmazása (folyékony hiperkalóriás keverékek enterális táplálásra; porkeverékből készült készítmények (betegeknél indikációk szerint alkalmazzák));
• szonda (az orrnyíláson keresztül a gyomorba, az orron keresztül a nyombélbe vagy a jejunumba, kétcsatornás szonda);
• egy szondán keresztül, amelyet a sztómába (a hasfalon lévő lyuk) helyeznek be.

Meg kell jegyezni, hogy az otthoni szondatáplálást nem szabad gyakorolni, mivel fontos ellenőrizni a szonda helyes behelyezését és helyzetét.

A modern orvoslás kényelmes eszközöket kínál az EP elvégzésére. Megvalósítását egy speciális szivattyú segíti elő, amelyre gravitációs rendszer van rögzítve. Egy ilyen eszköz megvásárolható a gyógyszertárakban.

Szükség esetén felnőttek és gyermekek számára különböző gyártók speciális keverékeit használják - Nestle ( Nestle Modulin és mások), Nutricia ( Nutricia Nutrison ), stb. Az ilyen gyógyszerek jellemzőinek nevéről további részletek a gyártók weboldalain találhatók.

Az ilyen keverékek a következő kategóriákba sorolhatók:

• A tápanyagmodulok egy tápanyaggal (fehérjékkel, zsírokkal vagy szénhidrátokkal) alkotott keverékek. Bizonyos anyagok hiányának megszüntetésére szolgálnak. Más gyógyszerekkel együtt is használhatók a táplálkozási szükségletek teljes kielégítésére.
• Polimer keverékek – a kiegyensúlyozott étrend biztosítására szolgálnak. Szájon keresztüli és szondás táplálásra egyaránt használható. Gyakran a betegeknek laktózmentes keverékeket írnak fel.

parenterális

parenterális táplálás (PP) egy módja annak, hogy a tápanyagok intravénás infúzióval jutnak be a szervezetbe. Ahol gyomor-bél traktus nem érintett. Ilyen speciális táplálkozást akkor alkalmaznak, ha a beteg valamilyen oknál fogva nem tud önállóan enni, vagy nem képes azt a száján keresztül felvenni. Ezt akkor is gyakorolják, ha a szájon keresztüli táplálkozás nem elegendő, és a betegnek további táplálkozási támogatásra van szüksége.

Az ilyen típusú étkezéshez parenterális táplálásra szolgáló készítményeket használnak. Az ilyen gyógyszereket megfelelő indikációk esetén adják be. a fő cél bevezetésük annak biztosítása, hogy az összetevők (tápanyagok) keveréke olyan mennyiségben kerüljön be, amely teljes mértékben kielégíti a beteg szükségleteit. Fontos ezt megtenni, hogy a felvétel a lehető legbiztonságosabb legyen, és ne okozzon komplikációkat.

Az ilyen táplálkozás lehetővé teszi a páciens energia- és fehérjeszükségletének hosszú távú biztosítását. Különböző korcsoportokba tartozó betegek számára különféle betegségek különböző összetevőket használnak. Általában azonban mind az újszülöttek, mind a bármely más korú betegek esetében a megfelelően kiválasztott megoldások lehetővé teszik a mortalitás és a kórházi kezelés időtartamának csökkentését.

Az orvostudományban a parenterális táplálásra szolgáló gyógyszerek következő osztályozása elfogadott:

• PP esetében;
• zsír emulziók;
• multivitamin komplexek;
• kombinált alapok.

Szokásos a PP-alapokat két csoportra osztani:

• fehérjekészítmények (aminosavoldatok, fehérjehidrolizátumok);
• az energiatáplálkozás eszközei (szénhidrát- és zsíroldatok).

Mindezeket az alapokat orvosi rendelvényre lehet megvásárolni a gyógyszertárban.

Enterális táplálás alkalmazása

Speciális enterális táplálást írnak elő azoknak az embereknek, akiknek a gyomor-bél traktusa működik, de valamilyen okból nem tudnak elegendő tápanyagot fogyasztani.

Tápanyagok - ezek biológiailag jelentős elemek (mikro- és makroelemek), amelyek az állati vagy emberi szervezet normális működéséhez szükségesek.

Az enterális lenyelés előnyösebb, mint a parenterális, figyelembe véve a következő szempontokat:

• így a gyomor-bél traktus funkciói és szerkezete jobban megmarad;
• kevesebb szövődmény van;
• az EP keverékek ára alacsonyabb;
• EP esetén szigorú sterilitás nem szükséges;
• lehetővé teszi a szervezet jobb ellátását a szükséges szubsztrátumokkal.

Az orvostudományban az enterális táplálkozásra vonatkozó alábbi javallatok vannak:

• meghosszabbított étvágytalanság ;
• , tudatzavar;
• májelégtelenség;
• fehérje-energia hiány súlyos formában;
• szájon át történő étkezés képtelensége nyak- vagy fejsérülés miatt;
• kritikus állapotok miatti metabolikus stressz.

Használatának indikációi a következők:

• Ha a beteg nem tud enni (nyelési zavar, eszméletvesztés stb.).
• Ha a beteg nem szabad enni (GI-vérzés, akut satöbbi.).
• Ha a beteg nem akar enni (anorexia, fertőző betegségek stb.).
• Ha a normál táplálkozás nem elégíti ki az igényeket (égések, sérülések stb.).

Súlyos betegeknél a bélműtétre való felkészítésben, a bőr-hasi sipolyok zárásakor és az alkalmazkodáskor is tanácsos az EP alkalmazása. vékonybél jelentős reszekció vagy betegség után, amely provokálhat felszívódási zavar .

Ellenjavallatok az EP-hez

Az enterális táplálás használatának abszolút ellenjavallatai a következők:

• Klinikailag kifejezve sokk .
• Teljes .
• bél ischaemia .
• A gyomor-bél traktus vérzése.
• A beteg vagy gyámja megtagadása az EP-től.

Az EP relatív ellenjavallatai a következők:

• nehéz .
• Részleges bélelzáródás.
• Külső enterális fisztulák.
• hasnyálmirigy ciszta , fűszeres.

Enterális táplálási rendek

Az EP módot a páciens állapotától, betegségétől és az egészségügyi intézmény adottságaitól függően választják ki. A következő típusú tápellátási módok léteznek:

• állandó sebességgel;
• ciklikus;
• időszakos (session);
• bólus.

Blend kiválasztás

A keverék kiválasztása számos tényezőtől függ: általános állapot, betegség, kezelési rend stb.

Mindazonáltal bármilyen keveréket választanak is a páciensnek, fontos figyelembe venni, hogy ezek a keverékek egyike sem biztosítja a szervezet napi folyadékszükségletét. Ezért a betegnek további vizet kell inni.

A modern orvoslás enterális táplálására nem használnak anyatej-helyettesítő tápszert vagy természetes termékekből készült tápszert. Felnőttek számára az egyensúlyhiány miatt nem alkalmasak.

Milyen szövődmények lehetségesek

A szövődmények megelőzése érdekében nagyon fontos az EP lebonyolítására vonatkozó összes szabály szigorú betartása. De ha bizonyos szövődmények merültek fel, akkor az enterális táplálkozás leáll.

A szövődmények magas gyakorisága annak a ténynek köszönhető, hogy gyakran használják kritikus betegek amelyekben a test szervei és rendszerei érintettek. A következő típusú komplikációk előfordulhatnak:

• fertőző ( , aspirációs tüdőgyulladás, satöbbi.);
• gyomor-bélrendszeri (hasmenés, puffadás stb.);
• metabolikus ( metabolikus alkalózis , magas vércukorszint , hipokalémia satöbbi.).

Ez a besorolás nem veszi figyelembe azokat a szövődményeket, amelyek az enterális táplálás technikája miatt alakulnak ki - a szondák elzáródása és migrációja, önkivonásuk stb.

A szövődmények kockázatának csökkentése érdekében fontos betartani a tápszer elkészítésére és beadására vonatkozó összes ajánlást.

A parenterális táplálkozás célja a víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly fenntartása és helyreállítása a szervezetben. Segítségével lehetséges a szervezet műanyag- és energiahordozókkal, makro- és mikroelemekkel, vitaminokkal való ellátása.

A parenterális táplálás a következő esetekben javasolt:

• Ha az orális vagy enterális lenyelés nem lehetséges.
• Ha a betegnek kifejezett hipermetabolizmus , vagy jelentős fehérjeveszteség történt, és az EN nem teszi lehetővé a tápanyaghiány leküzdését.
• Egy idő szükségessége a bélrendszeri emésztés kizárásához.

A teljes PP akkor javasolt, ha nem lehet természetes úton vagy csövön keresztül enni, ugyanakkor a katabolikus folyamatok fokozódnak és az anabolikus folyamatok gátolódnak, negatív nitrogénegyensúly figyelhető meg:

• A kiterjedt utáni időszakban sebészeti beavatkozások ban ben hasi üreg vagy szövődmények a posztoperatív időszakban.
• Súlyos sérülések utáni időszakban - súlyos égési sérülések, halmozott sérülések után.
• A fehérjeszintézis megsértése vagy annak fokozott bomlása.
• Olyan betegek újraélesztése, akik hosszú ideig nem nyerik vissza az eszméletüket, vagy a gyomor-bél traktus súlyos megsértésével.
• Neuropszichiátriai betegségek esetén - étvágytalanság, étkezés megtagadása stb.
• Súlyos fertőző betegségekkel.

PP besorolás

Az orvostudományban a következő típusú PP-ket határozzák meg:

• Teljes (teljes) - a szervezet napi tápanyagszükségletének teljes mennyiségét, valamint az anyagcsere folyamatok kívánt szinten tartását a PP biztosítja.
• Hiányos (részleges) - azoknak az összetevőknek a hiányának pótlására szolgál, amelyek valamilyen okból nem szívódnak fel az enterális táplálkozás során. Más típusú táplálkozás kiegészítéseként alkalmazzák.
• A vegyes mesterséges az EP és a PP kombinációja, és egyik típus sem dominál.

Hogyan történik a PP

A tápanyagok a sejtek anyagcsere-szükségleteinek megfelelő formában kerülnek beadásra. A fehérjéket aminosavak, szénhidrátok - monoszacharidok, zsírok - zsír emulziók formájában adják be.

A PP-hez elektronikus cseppszabályozókat és infúziós pumpákat használnak. Nagyon fontos a megfelelő tápanyag-szubsztrátok bejuttatási sebességének szigorú betartása. Az infúziót meghatározott sebességgel 24 órán keresztül hajtják végre. A sebesség nem haladhatja meg a 30-40 cseppet percenként, hogy elkerüljük az enzimrendszerek túlterhelését.

Az infúziós szereléket 24 óránként egyszer kell cserélni.

Ha teljes PP-t hajtanak végre, akkor glükózkoncentrátumokat kell hozzáadni a keverékhez.

A PP-t szedő betegnek 30 ml/ttkg folyadékra van szüksége. Nál nél kóros állapotok a folyékony tápláléknak bőségesebbnek kell lennie.

A PP beadásának számos módja van:

• éjjel-nappal;
• elhúzódó infúzió (legfeljebb 20 óra);
• ciklikus (8-12 óráig).

Számos fontos követelmény is van a PP-hez használt gyógyszerekre vonatkozóan:

• Tápláló hatást kell biztosítaniuk (az összetétel a szervezet számára fontos összes anyagot megfelelő mennyiségben és arányban tartalmazza).
• Fontos, hogy feltöltsék a testet folyadékkal, mivel sok kóros állapot esetén kiszáradás figyelhető meg.
• Kívánatos, hogy az alapok stimuláló és méregtelenítő hatásúak legyenek.
• Fontos, hogy használatuk biztonságos és kényelmes legyen.

Ellenjavallatok

A következő abszolút ellenjavallatok PP-nek:

• elektrolit zavarok, sokk, hipovolémia ;
• a megfelelő enterális és orális táplálkozás elvégzésének képessége;
• a beteg vagy gyámja elutasítása;
• allergiás megnyilvánulások a PP összetevőkre;
• ha a PP nem javítja a betegség prognózisát.

Számos ellenjavallat is van bizonyos gyógyszerek parenterális beadásra történő alkalmazására.

Milyen szövődmények lehetségesek

A parenterális táplálás használatának szövődményei a következő fajtákra oszlanak:

• műszaki;
• metabolikus;
• organopatológiai;
• szeptikus.

Az ilyen szövődmények megelőzése érdekében fontos szigorúan betartani az oldatok bevezetésére vonatkozó összes szabályt és szigorúan ellenőrizni a homeosztázis mutatókat.

A tápláléktámogatás a különféle kóros állapotok intenzív ellátásának szükséges része. A legtöbb biztonságos módszer- végrehajtása a gyomor-bél traktuson keresztül. Bizonyos esetekben azonban alternatív módszerre van szükség - parenterális táplálásra, amelyet akkor alkalmaznak, ha az enterális táplálás nem lehetséges.

A parenterális táplálást akkor alkalmazzák, ha a beteg nem tud vagy nem akar enni, és akkor is, ha semmit nem lehet beadni a gyomor-bél traktusba.

Az ilyen betegek, akik nem tudnak enni, vagy akiket nem lehet beadni a gyomor-bél traktusba, a mechanikus vagy dinamikus bélelzáródásban, hasnyálmirigy-gyulladásban vagy generalizált szepszisben szenvedő szisztémás gyulladásos válasz szindrómában szenvedő betegek. Ebbe a csoportba tartoznak azok a posztoperatív betegek is, akik várhatóan 7 napig nem tudnak enni. Ide tartoznak a kemoterápia után súlyos hányásban szenvedő vagy terhességi toxikózisban szenvedő betegek is. Nem hajlandó enni, mint általában, a betegek anorexia nervosa vagy más mentális betegségek. A fent leírt betegek általában valamilyen fokú alultápláltsággal és károsodott funkcióval rendelkeznek. különféle testekés immunrendszer. A parenterális táplálás növeli a betegségből való felépülési képességüket vagy a kezelés tolerálhatóságát.

profik

A parenterális táplálás előnyei a bélelzáródásban szenvedő betegeknél megfigyelhetők. Ha már alultáplált betegnél alakul ki, azonnal parenterális táplálást kell adni, hogy megelőzzük a további alultápláltságot (ami bármilyen bélelzáródásban szerepet játszik). Ha a beteg jól táplált, akkor akár 5 napot is várhat az intenzív táplálkozási terápia megkezdése előtt.

A betegek másik csoportja, akiknél a parenterális adagolás jelentős javulást eredményez, a gyulladásos bélbetegségben szenvedők. A betegség súlyosbodásával biztosítani kell a bél többi részét, ezért a tápanyagok bejuttatását intravénásan kell elvégezni. A támogatás megkezdésének időpontja a kimerültség mértékétől és a szisztémás szepszis jelenlététől függ. A bélgyulladás másik példája a besugárzásos enteritis, amelyben bizonyos időszakokban a bél többi részét is biztosítani kell, ami parenterális táplálást jelent.

A parenterális adagolás segítségével a betegek a. Gyakran bélnyugalom, jó elektrolitszint fenntartása és parenterális táplálás formájában nyújtott táplálkozási támogatás mellett a sipolyok spontán módon bezáródnak.

A parenterális táplálék nagy előnyökkel jár a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára is. Ezeket a betegeket több tényező kombinációja jellemzi - a hasnyálmirigy súlyos gyulladása és a bélhasználat képtelensége. A parenterális táplálás mindaddig alkalmazható, amíg ezek a problémák meg nem oldódnak. Ha a betegnek hasnyálmirigy-gyulladásra, hasnyálmirigy-nekrózisra vagy tályogra van szüksége, akkor jejunostómiát alakítanak ki az enterális táplálkozásra való átálláshoz.

Az intenzív osztályon lévő, kritikus állapotú betegek, például szepszisben, súlyos traumában vagy égési sérülésben szenvedők, parenterális kezelést igényelhetnek. korai időpontok kórházi tartózkodásuk dinamikájáig bélelzáródás vagy az ilyen súlyos állapotokhoz kapcsolódó többszörös szervi elégtelenség.

Műtét utáni parenterális táplálás esetén gondos monitorozást kell végezni, valamint tervet kell kidolgozni a beteg enterális táplálásra való átállására. Az átmeneti táplálkozásnak nagy szerepe van, és minden egyes betegre vonatkozóan gondosan meg kell tervezni. Meg kell határozni a beteg táplálkozási szükségleteinek teljes körét. Ezután csökkentse a parenterális táplálást, és növelje az enterális táplálás adagját. Ennek eredményeként nincs etetési szindróma és nincs túltáplálási szindróma. Ez a megközelítés garantálja a betegek normális táplálkozását, miközben csökkenti a fertőző szövődmények gyakoriságát, valamint csökkenti az intenzív osztályon és általában a kórházban való tartózkodás időtartamát. Ráadásul a megfigyelések azt mutatják, hogy a parenterális táplálás nem befolyásolja a betegek mortalitását, de csökkentheti a szövődmények előfordulását alultáplált betegeknél.

Vénás hozzáférés a parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálás intravénás katéteren keresztül történik. Kapcsolatban magas koncentráció parenterális oldatokat a központi vénában végződő katétereken keresztül adják be. A korlátozott aminosav-koncentrációjú, lipidekkel vagy anélkül történő oldatok bejuttatása perifériás vénákon keresztül történhet. A katéterezés időtartama gyakran csak néhány nap, de ezalatt az etetőrendszeren keresztül nagy mennyiségű anyagot juttatnak be. Másrészt a katéterezéshez központi hozzáférés szükséges. A katéterezési módszer kiválasztása az adott klinikai helyzettől függ. Leggyakrabban használt szubklavia katéter, mert könnyen elhelyezhető (általában a bal oldalon), könnyen kezelhető és kényelmes a beteg számára. Frekvencia szerint a következő a belső juguláris katéter. Beállítása csökkenti a kockázatot tüdősérülés azonban nehezebb követni és kevésbé kényelmes a beteg számára. Egyre gyakoribb a központi katéterek vagy PCC perkután behelyezése? katéterek. Az ilyen katéterek előnye, hogy a perifériára vezetik be, minimális kockázattal a páciensre. Ezt az eljárást ápolónő vagy hasonló eljárásokat végző speciális csapat végezheti. A betegek általában jól érzik magukat egy ilyen katéterrel, de kerülni kell az antecubitalis üregbe való behelyezést, mivel a katéter elzáródása előfordulhat. Folyamatos vita folyik arról, hogy az ilyen katéterek növelik-e a vénás trombózis vagy a fertőzéses szövődmények előfordulását.

Ideális esetben a parenterális táplálás katétert nem szabad más gyógyszerek beadására használni. Ha a katétert már használták más anyagok beadására, négyféleképpen kezdheti meg a parenterális táplálást:

1. Használjon katétert és kövesse nyomon a fertőző szövődmények kialakulását.
2. Vankomicinnel és urokinázzal végzett öblítés után használjon katétert.
3. Helyezze vissza a katétert a vezetődrót mentén.
4. Csak akkor használja a katétert, és csak probléma esetén cserélje ki.

Nincs erős bizonyíték arra, hogy bármelyik lehetőség jobb lenne, de az elfogadott lehetőséget kell használni, mert a katéteres szepszis gyakorisága megmarad.

A parenterális táplálás szövődményei

A katéteres szepszis olyan szövődmény, amelyet gyakran hivatkoznak a parenterális táplálás mellőzésére. Az egyik probléma a parenterális gyógyszeres kezelésben részesülő betegek „gyengesége”, ezáltal a fertőzéses szövődményekre való nagyobb hajlam. A fertőzéses szövődmények fő kockázati tényezője a katéteres szepszis, amely, ha nem diagnosztizálják és nem kezelik időben, szeptikus phlebitishez és bakteriális endocarditishez vezethet. Gyakran nehéz elhelyezni pontos diagnózis katéter szepszis, mivel ehhez több összetevőre van szükség. A megbízható diagnózishoz a betegnek rendelkeznie kell Klinikai tünetek mikrobiológiailag meghatározott fertőzés ugyanannak a mikroorganizmusnak a központi és perifériás vérében, mint a katéter tetejéről. Ha ezek a feltételek teljesülnek, a katétert egy újra cserélik, más helyre helyezve, és 14 napos antibiotikum-terápiát írnak elő. Ha a katéteres szepszis gyanúja merül fel, és a vértenyészet megkérdőjelezhető, a katétert vezetődrótra kell cserélni. Negatív tenyésztéssel a katéter hegyéről ugyanarra a helyre új katétert lehet helyezni, de ha a mikroflórát a katéter hegyéről vetik be, akkor azt más helyre kell behelyezni.

A katéter által kiváltott trombózis korlátozhatja a parenterális táplálás időtartamát. Ez függ a katéter elhelyezkedésétől a proximális vagy disztális központi vénában, valamint a szövődmények gyakoriságától és súlyosságától. Ezen túlmenően, ennek a szövődménynek az előfordulási gyakorisága magasabb azoknál a betegeknél, akiknek a betegsége hiperkoagulálható állapothoz (azaz hasnyálmirigy-gyulladáshoz, daganathoz) vezet. A központi vénás trombózis szövődményei, mint például a végtagok és a fej esetleges duzzanata, tüdőembólia, életveszélyes állapotok. Ismét gyakoribb a trombózis Alsó végtagok mint a felsők. Magasan súlyos szövődmény a vena cava inferior trombózisa - a vesevénák trombózisa, ami veseelégtelenséghez vezet. E szövődmények elkerülése érdekében a parenterális hordozókeverékeknek alacsony ozmolaritásúnak és alacsony koncentrációjú irritáló anyagokkal, például káliummal kell rendelkezniük; a katéter hegyének a központi vénában kell lennie; parenterális tápláláshoz az alsó végtagok vénáit nem szabad használni; elő kell írni a napi 10 000 és 12 000 SD közötti alacsony dózisú heparin vagy a Coumadin (warfarin) kiválasztott dózisának bevezetését, amely 1,5-szeres INR-többletet biztosít.

Az enterális táplálás metabolikus szövődményei parenterális táplálás esetén is előfordulhatnak. Mindkét esetben a beteg állapotának monitorozása szükséges, és jobb megelőzni az ilyen szövődményeket. Az enterális táplálás során fellépő szövődmények mellett a következők jellemzőbbek a parenterális táplálásra. A túlzott szén-monoxid képződés problémát jelent azoknál a betegeknél, akiknek szervezetében a szén-dioxid visszamarad. Az ilyen szövődményeket kiküszöböli a glükóz energiaforrásként történő bevezetésének csökkentése és a lipidek fokozott bevitele erre a célra, ami lehetővé teszi a körülbelül 0,85 légzési együttható fenntartását. A hepatotoxicitást a májfunkciós tesztek számának növekedése ismeri fel. A hepatotoxicitás gyakran a túltápláltság eredménye, de a stresszben vagy szepszisben szenvedő betegeknek glükóz parenterális adagolásából is eredhet. A probléma kezelését segíti a glükóz kalóriabevitel csökkentése és az alacsony kalóriatartalmú étrend alkalmazása. Hipoglikémia akkor alakul ki, ha a parenterális oldatok magas dextróztartalmúak, és beadásukat hirtelen leállítják. Ez a szövődmény elkerülhető a parenterális táplálás fokozatos megszüntetésével.

Parenterális táplálás különböző betegségek esetén

Májbetegség

Általában a májkárosodásban és alultápláltságban szenvedő betegek enterális táplálást kaphatnak, gyakran a normál étkezés kiegészítéseként. Akut hepatitisben és/vagy súlyos májelégtelenség, súlyos soványság, ascites és szövődmények encephalopathia vagy spontán primer hashártyagyulladás formájában, legjobb eredményeket parenterális táplálás kúrával érhető el. Ezek a betegek súlyosan alultápláltak lehetnek, és hajlamosak vitamin- és ásványianyag-hiányra. Az encephalopathiában szenvedő betegek számára előnyös, ha elágazó láncú aminosavakat adnak a parenterális táplálkozáshoz, mivel ez csökkenti az aromás aminosavak szintjét a szérumban, ami nyilvánvalóan az encephalopathia egyik etiológiai oka. A májelégtelenségben szenvedő betegek parenterális táplálását úgy kell kialakítani, hogy csökkentsék a sók és a víz visszatartását, ezért azt nagyon korlátozott mennyiségben kell elvégezni. Azok a májbetegségben szenvedő betegek, akiknél májreszekción estek át, és parenterális oldatokat kaptak, beleértve az elágazó láncú aminosavakat, a műtéti kezelés javulását, a szövődmények csökkenését és a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenését észlelték. Májelégtelenség esetén korlátozni kell a lipidek bejuttatását a retikuloendoteliális rendszer meghibásodásának kockázatának csökkentése érdekében.

Parenterális táplálás hasnyálmirigy-gyulladás esetén

Az ilyen diagnózisú betegeknél a betegség a következőképpen alakulhat ki enyhe forma, néhány napon belül gyógyuló, és rendkívül súlyos, melyben a betegek 50%-a hasnyálmirigy-elhalás és többszörös szervi elégtelenség következtében hal meg. A pancreatitis súlyos formáiban szenvedő betegek intenzív anyagcsere- és táplálkozási támogatást igényelnek. Az égési sérülésekhez hasonlóan a hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő intraabdominalis gyulladást fokozott anyagcsere és katabolizmus jellemzi. Azoknál a betegeknél, akiknél bizonyos fokú alultápláltság jelentkezhet a fehérjehiány és a vitaminhiányos lipidfelszívódási zavar miatt. Nyilvánvaló, hogy a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek nagyon hajlamosak a parenterális táplálkozás metabolikus és hiperglikémiás szövődményeire. Általában az ilyen betegek korai parenterális táplálást igényelnek az alultápláltság, különösen a fehérjehiány mértékének csökkentése érdekében. Fontos, hogy a glükózt óvatosan írják fel, mivel a hasnyálmirigy-gyulladást inzulinrezisztencia és csökkent inzulintermelés jellemzi. Ezek a betegek enterálisan táplálhatók, jó eredménnyel és tolerálhatósággal, ha a tápszert a Treitz-szalag alatt adják be. Az osztályra való bejutás meglehetősen nehézkes lehet, ezért a hasnyálmirigy-gyulladásos betegek sebészi kezelése során mindig mérlegelni kell a jejunostomia célszerűségét. Az enterális táplálkozást úgy kell megfontolni, hogy korlátozzák a lipidek bejutását, amelyek hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezethetnek. Ha a betegek súlyos steatorrhoeában szenvednek, tanácsos triglicerideket felírni közepes hosszúság láncok. Az enzimpótlás hatékonyan csökkenti az exokrin diszfunkciót.

Parenterális táplálás veseelégtelenségben

A betegek számára veseelégtelenségáltalában mérsékelt hipermetabolizmus és katabolizmus a jellemző. A katabolizmus súlyosabb, mert fehérjevesztés mind a hemodialízis, mind a peritoneális dialízis során előfordul. Ha egy ilyen állapot egy másik betegség szövődményeként szolgál, akkor az emésztőrendszeri elégtelenség súlyosbodása következik be. Fontos megjegyezni, hogy a katabolizmus hátterében a veseelégtelenség olyan szövődményei súlyosbodnak, mint a metabolikus acidózis, hyperkalaemia, megnövekedett kreatinin- és karbamidszint. Ezért fontos a veseelégtelenségben szenvedő betegek várható táplálkozási problémáinak mielőbbi diagnosztizálása és kezelésének megkezdése. A parenterális készítményeket óvatosan kell beadni, napi beállítással, hogy elkerüljük a szokásos szövődményeket és a felesleges folyadékkal kapcsolatos problémákat.

Szív elégtelenség

A szívelégtelenségben szenvedő betegek az első vizsgálat időpontjában szív-cachexiás állapotban lehetnek. A szívelégtelenségben szenvedő betegek nehezen tudnak enterális támogatást nyújtani, ezért elkezdik a parenterális táplálást. Instabil szívbetegek vagy nagy dózisú vazopresszor gyógyszereket igénylő betegek esetében fontolóra kell venni az enterális táplálást. Gondoskodni kell az újraetetési szindróma elkerüléséről, különösen olyan betegeknél, akiknél elektrolit-zavarok és túlzott folyadék van. Elégtelenség esetén a szívnek glükózra és kalciumra van szüksége, és az is fontos, hogy a táplálkozási támogatást összességében alacsony mennyiségű folyadékkal lássák el. Számos megfigyelés azt mutatja, hogy a glükóz, inzulin és kálium kombinációjának kijelölése szívrohamban a szívizom állapotának javulásához vezet.

Parenterális táplálás szepszis esetén

A szepszisben szenvedő betegek gyakran többszörös szervi elégtelenségben szenvednek, ami egy szisztémás gyulladásos válasz szindróma. Az ilyen betegeknél fontos megelőzni az alultápláltság, különösen a fehérje alultápláltság kialakulását, amely bonyolíthatja a betegség lefolyását. A szisztémás gyulladásos válasz szindrómában szenvedő szeptikus betegeket fokozott anyagcsere jellemzi, általában 50%-kal a nyugalmi energiafelhasználás felett. A betegeket a katabolizmus jellemzi, a karbamid-nitrogén akár 10 g/nap veszteséggel. Bár számukra optimálisnak tartják az enterális táplálást, egyidejű dinamikus obstrukció esetén az enterális táplálás nem tolerálható. Ha az enterális beadást nem tolerálják, vagy késleltetni kell, intenzív parenterális támogatást kell nyújtani. Az intenzív parenterális táplálás segít megbirkózni a szisztémás gyulladásos válasz szindrómával összefüggő anyagcserezavarokkal, valamint csökkenti az alultápláltságot, és különösen a fehérjehiányt. Az ilyen betegek tápláléktámogatásának kérdése, legyen az enterális vagy parenterális, csak általános állapotuk és hemodinamikájuk stabilizálása után jöhet szóba. Javulás tapasztalható az Európában és Ázsiában történő felhasználásra engedélyezett, közepes szénláncú trigliceridekkel és w-3 zsírsavakkal rendelkező betegek parenterális táplálására történő kinevezésében. A w-3 zsírsavak beadása csökkenti a fertőző szövődmények előfordulását és a kórházi kezelés teljes időtartamát, azonban az erre utaló munka elsősorban enterális adagolásra szánt készítményekkel történt. Az ilyen betegeknél fontos megelőzni a túltápláltsági szindrómát, amely hiperglikémiához és epepanaszhoz vezet.

Gyulladásos bélbetegség

Az ebbe a csoportba tartozó betegek számos betegségben szenvedhetnek változó mértékben táplálkozási zavarok. A legsúlyosabb formákban a betegek jelentős alultápláltságot, jelentős súlycsökkenést és életveszélyes elektrolitzavarokat okoznak, amelyek hasmenéssel járnak. Kezdetben parenterálisan gyógyszerek az ilyen betegeket a kiszáradás és az elektrolitzavarok leküzdésére írják fel, ezáltal megelőzve az újratáplálási szindrómát. Idővel ezek a betegek nagyobb térfogatot tudnak elviselni, és a veszteségek helyreállítása érdekében továbbra is parenterális úton maradnak, amíg a megfelelő enterális táplálás létre nem jön. Ezek a betegek gyakran szteroid gyógyszereket szednek, és társuló szövődményeik vannak, beleértve a folyadékretenciót, a hipokalémiát, a hipokalcémiát és a hiperglikémiát. A táplálkozásnak ki kell elégítenie ezeket az igényeket. Egy másik probléma ezeknél a betegeknél a cinkhiány.

Toxikózis terhesség alatt

Ez az állapot súlyos alultápláltsághoz vezethet. A betegeknél gyakran előfordul a hányás okozta másodlagos elektrolitzavar, míg a táplálkozási terápia nemcsak a terhes nő, hanem a magzat támogatását is célozza. A betegnek intenzív kezelésre van szüksége drog terápia, melynek célja a toxikózis megszüntetése, azonban tápanyaghiány esetén (több mint 10%-os fogyás) megkezdődik a parenterális táplálás. Kimerültség hiányában indokolt több napig tartó toxikózis kezelése, a víz- és elektrolitzavarok korrekciója mellett. Megfontolandó a központi katéter elhelyezése. Gondoskodjon arról, hogy a beteg megfelelő mennyiségű vitamint és ásványi anyagot kapjon. Fontos megbizonyosodni arról, hogy a beteg elegendő kalóriát kap a szokásos étrendből, mielőtt a parenterális táplálkozást megszakítaná.

Rákbetegek parenterális táplálása

Ezek a betegek gyakran súlyosan alultápláltak, függetlenül attól, hogy kapnak-e sebészeti kezelés, kemoterápia vagy . A betegek kimerültsége csökkenti a kezelés hatékonyságát. Mellékhatások A sugár- és kemoterápia akár több hétig is súlyosan megbetegítheti a beteget. A kapcsolódó neutropénia érzékenyebbé teszi őket a fertőzésekre, beleértve a katéteres szepszist is. A csontvelő-transzplantáción áteső betegeknél a glutamin parenterális adagolási módhoz való hozzáadása csökkenti a szeptikus szövődmények előfordulását és növeli az eljárás sikeres tolerálhatóságát, csökkentve a kórházi tartózkodás teljes időtartamát. A speciálisan kiválasztott étrend és a hagyományos konyha hasznos a rákos betegek számára. Nem vitatható, hogy a táplálkozás támogatja a beteget, és a daganat nem szolgálhat okként a táplálkozási támogatás elkerülésére vagy csökkentésére. A megkerülhetetlen igazság az, hogy a beteg éheztetése nem sokat segít a kiváltó ok megszüntetésében.

Bél diszkinézia és rövid bél szindróma (bél diszkinézia)

Ez az állapot egyre gyakoribb, és számos etiológiai tényezők. Gyakran ebbe a csoportba tartoznak az otthon parenterális táplálásban részesülő betegek. A megrövidült bélben szenvedő betegek esett át különféle lehetőségeket reszekció, de ez nem jelenti azt, hogy tartós parenterális táplálásra vannak ítélve. Ezek a betegek klinikai kép a vékony- és vastagbelet érintő dinamikus elzáródás, fájdalom, hányinger, hányás és puffadás kíséretében. Ezek a problémák összefüggésbe hozhatók a hashajtók krónikus használatával és a gyógyszerfüggőséggel, de idiopátiás jellegűek is lehetnek. Nál nél akut betegség a betegek parenterális táplálkozási módot írnak elő az egyidejű víz- és elektrolit-rendellenességek, valamint a fehérje- és kalóriahiány kiküszöbölésére. Gyakran előfordul, hogy a betegek izolált fehérjekiürülést alakítanak ki, amelyet a alacsony szint Szérum albumin. Az ilyen betegek számára nagyon nehéz áttérni az enterális táplálásra, ezért a táplálékhiány pótlására és a további alultápláltság megelőzésére a parenterális táplálás folytatása szükséges. lehetséges ok diszkinézia. Azok a betegek, akiket nem lehet normál táplálékfelvételre átállítani, otthoni parenterális táplálásban részesülhetnek.

A rövid bél szindróma a bél nagy részének elhalás miatti reszekciója után alakul ki, az elégtelen vérellátás hátterében arteria mesenterialis embólia, mesenterialis véna trombózis, volvulus, betegség esetén. Kezdetben a beteg állapota súlyos, de a jövőben előfordulhat gyors javulás ezt követi a hasmenés kialakulása. A betegeknek folyadék- és elektrolitpótlásra (Na, K, Cl, Ca és P), valamint táplálkozási támogatásra van szükségük a fehérje- és energiafogyás miatt. Amint a betegek felépülnek a betegség akut fázisából, a betegek óvatosan átállíthatók enterális táplálásra, miközben folytatják a parenterális táplálást. Ha ez nem sikerül, indítsa el a bélrendszer rehabilitációs programját. Ez a program glutamin, növekedési hormon és élelmi rost mint például a pektin. Ha minden próbálkozás sikertelen, a betegnek élethosszig tartó parenterális táplálásra van szüksége. Ilyen helyzetben a betegek teljes parenterális táplálást kapnak, bár ez nem jelenti azt, hogy ne tudna táplálkozni szájon át. Az ilyen betegek gyakran esznek, bár az evés súlyos hasmenést okoz náluk, ami súlyos víz és elektrolit zavarokés farmakológiai kérdések.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

A kritikus állapotú beteg biztonságának problémája ma az intenzív terápia és az aneszteziológia minden területén vezető szerepet tölt be, mivel az intenzív terápiás módszerek gyakran nem elég hatékony, hanem nem kellően biztonságos alkalmazása semmissé teszi az egészségügyi személyzet minden erőfeszítését az eredmény elérésére. .

Természetesen a táplálkozás, mint az intenzív terápia szerves része, szintén okozhat károkat különféle tényezők. Ez különösen igaz a tápanyag parenterális adagolására.

Biztonsági szempontból kétségtelenül szájon át kell inni és enni, mivel ez az emberi élettan velejárója, illetve lehetőség szerint folyadékok, elektrolitok, makro- és mikrotápanyagok bevitelét kell elvégezni. természetesen.

• támogatja a bélbolyhok szerkezetét;
• serkenti a kefeszegély enzimek, endopeptidek, immunglobulin A, epesavak kiválasztását;
• megőrzi a bélhám ízületeinek integritását;
• csökkenti a bélhám permeabilitását;
• megakadályozza a bakteriális transzlokációt.

• bél éhezés;
• a fertőző szövődmények fokozott gyakorisága;
• metabolikus szövődmények;
• immunológiai szövődmények;
• szervi diszfunkció.

A teljes parenterális táplálás (TPN) nyilvánvaló problémái közé tartozik a hiperglikémia (az esetek legfeljebb 50%-ában), a hipertrigliceridémia (az esetek 25-50%-ában) és a szeptikémia, amely 2,8-szor gyakrabban fordul elő TPN esetén.

Az Oroszországot is magába foglaló Európai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (ESPEN) legújabb ajánlásai szerint „az intenzív osztályon lévő betegek éhezése vagy alultápláltsága növeli a halálozási arányt (C kategória), illetve elkezdhető a parenterális táplálás. azoknál a betegeknél, akik a következő enterális táplálásban vannak, 24 óráig nem kezdhető el (B kategória) és alultáplált betegeknél, akik nem kaphatnak megfelelő orális vagy enterális táplálást (C kategória).

NÁL NÉL eleje XXI ban ben. A parenterális táplálásból eredő halálozás témáját évek óta tárgyalja a szakirodalom. A szerzők a parenterális táplálkozásnak tulajdonítottak olyan problémákat, mint a gasztrointesztinális nyálkahártya sorvadása, a baktériumok túlszaporodása, a bakteriális transzlokáció, a bélrendszeri limfoid szövetek sorvadása, az immunglobulin A csökkenése a légúti váladékban, az immunitás csökkenése, valamint a máj steatosis és a májelégtelenség.

A parenterális táplálás veszélyei azonban általában erősen eltúlzottak, és itt van az ok. Az állati adatokkal ellentétben nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a parenterális táplálás embereknél a gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának, a bél limfoid szövetének sorvadásához, a baktériumok túlszaporodásához és transzlokációjához vezet, még akkor sem, ha kritikus állapotok. Emellett a teljes parenterális táplálás korábban megfigyelt negatív hatásai a hiperkalóriatartalom és a túlzott glükóz, valamint a parenterális táplálás technológia tökéletlensége következményei lehetnek.

Megjegyzendő, hogy a parenterális és enterális beadási mód összehasonlítása és még inkább szembeállítása hibás, amit a legnagyobb európai epidemiológiai vizsgálat is fényesen bebizonyított, amelyben több mint 100 ezer parenterális táplálásban részesülő beteg vett részt (beleértve a gyermekeket és az újszülötteket is). ) a 2005–2007 közötti időszak több mint 11 milliós esettörténetéből álló mintából. Kiderült, hogy a parenterális táplálásban részesülő betegek minden tekintetben nagyobb valószínűséggel halnak meg, mint az enterális táplálásban részesülő betegek. Figyelmet kell fordítani a parenterális táplálásban részesülő betegek nozológiai jellemzőire is.

Következtetés 1. A parenterális és enterális táplálás nem hasonlítható össze.

Az is helytelennek tűnik, amikor a parenterális táplálás veszélyeiről beszélünk, ha olyan tanulmányokra hivatkozunk, amelyek a hiperalimentáció stratégiáját alkalmazták, főként a glükóznak köszönhetően kalóriát biztosítanak, az idősebb generációk parenterális tápláló gyógyszerei.

Így 2006-ban egy randomizált, kontrollált vizsgálatot (n=326) végeztek, amely a modern "immun" enterális táplálás hatását hasonlította össze a modern parenterális táplálással. A kapott eredmények szerint a mortalitás nem különbözött a csoportok között, az intenzív osztályon végzett kezelés időtartama és a fertőzések előfordulása kisebb volt az "immun" enterális táplálású betegek csoportjában (17,6 vs 21,6 nap, illetve 5 vs 13%). ).

Következtetés 2. A parenterális táplálás veszélyeiről szólva nem szabad megfeledkezni arról, hogy a tápanyagok és a parenterális táplálás technológiák javulnak.

A parenterális táplálás szövődményeinek számának csökkenésének okai közül a következőket kell kiemelni:

• továbbfejlesztett megoldási képletek;
• all-in-one rendszerek alkalmazása;
• glikémiás kontroll stratégia alkalmazása és a glükózhasználat korlátozása;
• jobb érrendszeri hozzáférési ellátás.

A parenterális táplálás biztonságosságának megvitatása során a következő kérdéseket kell kiemelni:

1. Kalóriabiztonság: hány kalória biztonságos?
2. Az összetétel biztonsága: mit lehet biztonságosan etetni?
3. Térfogatbiztonság: a képlet mekkora térfogata felel meg a kalóriatartalomnak és az összetételnek?
4. Ozmotikus és metabolikus biztonság: mi a biztonságos adagolási sebesség?
5. Melyik a biztonságosabb: fiolák vagy minden az egyben rendszerek?
6. A parenterális táplálás megoldásainak kompatibilitásának és stabilitásának problémái: hogyan kell biztonságosan keverni a tápanyagokat?
7. Mi a glikémia optimális szintje, és kell-e inzulint adni parenterális táplálásra szolgáló oldatok alkalmazásakor?
8. Fertőzésbiztonság: hogyan csökkenthető a fertőző szövődmények száma a parenterális táplálás oldatainak alkalmazásakor?

Mielőtt az összes felvetett kérdést pontról pontra megvizsgálnám, szeretnék kitérni a parenterális táplálkozás szövődményeinek egyik példájára - a májdystrophiára (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Ennek okai között szerepel:

• hiperkalóriás táplálkozás (kalóriabiztonság);
• felesleges szénhidrátok (összetétel biztonsága);
• zsírhiány (az összetétel biztonsága);
• aminosav-kiegyensúlyozatlanság (túlzott metionin) (összetételbiztonság);
• túlzott fitoszterolok (az összetétel biztonsága);
• az epesavak keringésének megsértése a parenterális táplálkozás során.

Kalóriabiztonság: izokalóriás vagy hipokalorikus?

A hiperkalóriás táplálkozás veszélyes alkalmazásának egyik legvilágosabb példája az úgynevezett újratáplálási szindróma („refeeding syndroma”), amelyet koncentrációs táborok szabadon engedett foglyainál írtak le aktív kezdetű és túlzott enterális táplálkozással. Ezt a szindrómát a súlyos többszörös szervi elégtelenség kialakulása jellemzi, elsősorban a szív- és érrendszeri elégtelenség sokk kialakulásával, akut légzési elégtelenség, acidózis, rhabdomyolysis, agyödéma, neurológiai rendellenességek, izomsorvadás, thrombocytopenia stb.

Ezért a kalóriabiztonság alapelve így hangzik: indulj alacsonyan, lassan menj, vagyis kezdj egy hiányos kalkulált kalóriabevitellel, és 2-3 napon belül fokozatosan emeld a számítottra.

A mai napig megbízhatóan megállapították a hiperkalóriás táplálkozás káros hatásait. Például J. P. Barret és munkatársai 37 égési betegség következtében meghalt, hiperkalóriás táplálkozást alkalmazó gyermek boncolási adatait tanulmányozva az esetek 80%-ában a máj zsíros beszűrődését és kétszeresére nőtt a tömege. a normálisnál, valamint a szepszis előfordulásának növekedése (R<0,001).

S. Dissanaike et al. azt találták, hogy a hiperkalóriás parenterális táplálkozás a véráramfertőzések gyakoriságának jelentős növekedéséhez vezet, és minél több a kalória, annál nagyobb a szövődmények aránya. Ugyanakkor a normokalória tartalom (kevesebb, mint 25 kcal/kg) biztosítása mellett alacsony a véráramfertőzések gyakorisága (kevesebb, mint 10%).

Még mindig nincs konszenzus a kalóriabiztonság egyes kérdéseiben: szükséges-e napi rendszerességgel figyelemmel kísérni az anyagcsere-szükségletet és ennek megfelelően biztosítani a kalóriabevitelt, vagy elegendőek a számítási egyenletek? A kereslet 100%-át kell-e biztosítani (számított vagy mért?), vagy elég valami kisebb mennyiségű élelmiszert adni, és ha kevesebbet, akkor mennyit (50, 60, 80%?).

Paradox módon a teljes parenterális táplálás tűnik a legelfogadhatóbbnak kalóriabiztonsági szempontból: a természetes táplálkozási módhoz, az enterális táplálkozáshoz és a különféle kombinációkhoz (beleértve a parenterális táplálással való kombinációkat is) képest az "alul- és túltáplálás" gyakorisága. " minimális a használat során.

A legnagyobb "alultáplálást" akkor figyelték meg, amikor a betegeket szájon át táplálták (a betegek 80%-a kapta a fő anyagcsere kevesebb mint 80%-át), a legnagyobb "túltáplálást" pedig az orális táplálás és az enterális táplálás kombinációja esetén figyelték meg. a betegek 70%-a részesült a fő anyagcsere több mint 110%-ában).

Nemcsak az "alultáplálás", hanem a "túltáplálás" is veszélyes a betegre, ezért célszerű szigorú kalóriakontroll alkalmazása, kalóriakontroll hiányában - 20-30 kcal / kg / nap (elhízás esetén - számítás ideális testre) testtömeg), az izokalorikus kezelések biztosításához gyakran parenterális táplálásra vagy a parenterális és enterális táplálás kombinációjára van szükség.

Kötetbiztonság

Számos jól megtervezett tanulmány kimutatta, hogy a folyadékterápia térfogatának megválasztása a sokk kezelésében és a kezelést követő napokban jelentősen befolyásolja a prognózist. A sokk és a folyadéktöbblet kezelésében a következő napokban alkalmazott alulinfúzió a legrosszabb kimenetelhez vezet.

A parenterális táplálás mennyiségének biztonsága szempontjából néhány pontra emlékezni kell:

• Az infúziós terápia korlátozó stratégiája megköveteli a parenterális táplálás mennyiségének csökkentését.
• Ha az infúzió mennyisége korlátozott, az all-in-one rendszereket részesítjük előnyben.
• A kereskedelemben kapható minden az egyben rendszerekben különböző térfogatok és különböző kalória- és tápanyagarányok vannak egy kötetben!

Ozmotikus biztonság

A 2009-es ESPEN ajánlások szerint a szervezet tápanyagellátását célzó, nagy ozmoláris parenterális tápláló oldatok beadásához központi vénás hozzáférést kell beépíteni (C kategória); perifériás vénás hozzáférés beépítése mérlegelhető, ha alacsony ozmoláris (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

A 850 mosmol/l-nél nagyobb végső ozmolaritású oldatkeverékeket 12-24 órán belül kell befecskendezni a központi vénákba!

Formulabiztonság: glükóz és glikémiás kontroll

A glükóz nélkülözhetetlen makrotápanyag, és nélküle nem lehetséges a megfelelő táplálkozás. Mindazonáltal a kritikus állapotú betegeknél gyakran előforduló, és természetesen parenterális adagolással gyakran megfigyelhető hiperglikémiát számos negatív hatás jellemzi, amelyek többségét diabetes mellitusban szenvedő betegeknél tanulmányozták: sebgyógyulási zavar, anasztomózisok, a thrombocyta aggregáció gátlása, a thrombocytopenia, az immunglobulinok glikációja, a fagocitózis csökkenése, a fehérjekatabolizmus és a glükoneogenezis, amelyek kulcsfontosságúak a hiperglikémiás anyagcserezavarokban.

Szem előtt kell tartani a hiperglikémia fő anyagcsere-következményeit, amelyek végső soron szövődményekhez és kedvezőtlen kimenetelekhez vezetnek. Ezek közé a hatások közé tartozik a fehérjekatabolizmus, a megnövekedett máj glükoneogenezis a leromlott izomból származó aminosavakból, az inzulinrezisztencia és az inzulin izomanabolikus hatásának csökkenése.

A hiperglikémia a szervezet egészére és mindenekelőtt a fehérjeszintézisre gyakorolt ​​negatív hatásaival kapcsolatban a következőket kell megjegyezni a parenterális táplálás oldatok biztonságos használatának biztosítása érdekében:

• parenterális táplálás során ellenőrizni kell a vércukorszintet;
• a normoglikémia fenntartásához inzulin infúziót kell alkalmazni;
• a glükóz mennyisége nem haladhatja meg a 4-5 g / kg / nap értéket, és az adagolás sebessége - 0,5 g / kg / óra;
• a kereskedelemben kapható all-in-one rendszerekben különböző mennyiségű glükóz van (különböző felhasználási arányok, eltérő a hiperglikémia, liponeogenezis és fehérjekatabolizmus kockázata).

Összetevők biztonsága: aminosavak és fehérjék

Az ESPEN 2009-es irányelvei szerint „ha a beteg parenterális táplálásra javallt, kiegyensúlyozott aminosav oldatot kell beadni olyan ütemben, amely napi 1,3-1,5 g/kg ideális testtömeg-kg aminosavat biztosít. megfelelő mennyiségű energiaszubsztrát beadásával kombinálva (B osztály)”.

Az aminosav oldat egyensúlya 19 aminosav jelenlétét jelenti, beleértve az összes esszenciális aminosavat, míg az esszenciális / nem esszenciális arány körülbelül 1, az esszenciális / összes nitrogén arány körülbelül 3, a leucin / izoleucin arány több mint 1,6 ; a glutaminsav jelenléte is fontos.

A glutaminsavat (glutamátot) tartalmazó aminosavak kiegyensúlyozott oldatának használata lehetővé teszi a feltételesen esszenciális aminosav glutamin plazmakoncentrációjának növelését és a fehérjekatabolizmus csökkentését.

Az ESPEN 2009-es irányelvei szerint "ha az intenzív osztályos beteg parenterális táplálásra javallt, az aminosav oldatnak olyan mennyiségben kell L-glutamint tartalmaznia, hogy a beteg napi 0,2-0,4 g/kg glutamint kapjon." Mivel az L-glutamin egy rosszul oldódó aminosav, és aminosavoldatban kicsapódik, lehetséges glutaminsavat tartalmazó kiegyensúlyozott aminosavoldat alkalmazása, vagy glutamin-dipeptidek hozzáadása az aminosavoldathoz.

Ezen túlmenően, ahogy fentebb megjegyeztük, a normoglikémia, a pozitív nitrogénegyensúly és a megfelelő mennyiségű esszenciális tápanyag biztosítása szintén megszüntetheti az exogén glutamin szükségességét.

Formulabiztonság: zsíremulziók

A kritikus állapotú betegek parenterális táplálása zsíremulziók használata nélkül lehetetlen. Ennek több oka is van.

• Először is, a zsíremulziók az esszenciális zsírsavak és foszfolipidek egyetlen forrásai, amelyek a sejtmembránok építőanyagaként, a mediátorok és hormonok prekurzoraiként szolgálnak.

• Másodszor, mivel nagy energiájú szubsztrát, elkerülik a felesleges glükózt, így megakadályozzák a glikémia növekedését és csökkentik a légzési hányadost (RQ).

• Harmadszor, a zsírsavak bizonyos osztályai (omega-3) számos „gyógyító” tulajdonságot tulajdonítanak.

Kritikus állapotú betegeknél (különösen szepszisben) azonban figyelmet kell fordítani a következő metabolikus jellemzőkre: a lipidoxidáció növekedése az elektív műtét utáni betegekhez képest, ahol a glükóz oxidációja dominál.

Mindez tükröződik a 2009-es ESPEN-irányelvekben: „A lipideknek a parenterális táplálás szerves részét kell képezniük, mint energiaforrást és az esszenciális zsírsavak garantált ellátását kritikus állapotú betegeknél (B kategória).”

A több mint 30 éves tapasztalattal rendelkező orvosok emlékeznek arra, hogy a zsíremulziók parenterális alkalmazását milyen mellékhatások kísérték: pirogén reakciók, zsírembólia, légzési distressz szindróma, ezért gyakran megtagadják az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek felírását.

Ebben a tekintetben az orvosi környezetben számos mítosz kering a zsíremulziók veszélyeiről - mítoszok a zsírtúlterhelésről, a termogenezisről, a ketoacidózisról. A linolsav felesleggel fellépő zsírtúlterhelés az első gyapotmagolaj alapú zsíremulzióknál volt megfigyelhető, míg ezek 2. (MCT / LCT) és 3. (LCT / MCT / omega-3) zsíremulzióival nincs probléma. .

Pirogén reakció léphet fel minden generáció emulzióinak bevezetésével az adagolás sebességének megsértése vagy a zsírsavak metabolizmusának megsértése esetén (szénhidráthiány, hipoxia, sokk), amikor az adagolás sebessége meghaladja a sebességet. a szervezetben történő felhasználásról. Meg kell jegyezni, hogy ha a zsíremulziók biztonságos bevezetésére vonatkozó összes szabályt betartják, ezek és sok más probléma nem merül fel.

Egyes orvosok úgy vélik, hogy a közepes láncú trigliceridek (MCT) használatakor ketoacidózis lép fel, azonban az MCT-emulziók sav-bázis állapotának vizsgálata minden korcsoportban, beleértve a koraszülötteket is, nem talált sav-bázis változást. állapot. A vér ketontesteinek növekedése zsíremulziók használatakor az anyagcsere természetes fázisa.

A zsíremulziók biztonságos adagolásához emlékezni kell a maximális dózisra és beadásuk maximális sebességére, amely nem haladhatja meg az érrendszerből történő felhasználás mértékét.

Az ESPEN 2009-es irányelvei szerint "az intravénás zsíremulziók (MCT, LCT vagy emulziók keverékei) 0,7-1,5 g/ttkg dózisban adhatók be 12-24 óra alatt", azaz az emulzió adagolási sebessége ne haladja meg a 100 ml/h-t! A zsíremulziók biztonságos használatának második kulcsfontosságú szempontja az oldat stabilitása a parenterális táplálás egyéb összetevőivel keverve.

Emlékeztetni kell arra is, hogy a csak hosszú láncú triglicerideket (LCT) tartalmazó (szójaolaj alapú) zsíremulziók első generációjának néhány hátránya a vérkeringés lassú felhasználása, a mononukleáris fagociták túlzott terhelése, a retikuloendoteliális rendszer túlterhelése, a tüdő keringésének túlterhelése akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegeknél, ami a pulmonalis keringés nyomásának növekedéséhez és az oxigenizációs index csökkenéséhez vezet, májkárosodás, amely a transzaminázok, bilirubinszint növekedéséhez vezet, valamint gyulladást előidéző ​​hatás és a sejtmembránok működési zavarai az omega-6 zsírsavak dominanciája miatt. E hiányosságok ellenére az LCT fő szerepe a szervezet esszenciális zsírsavakkal való ellátása.

Az LCT-hez képest a közepes láncú trigliceridek (MCT) (forrás pl. kókuszolaj) 100-szor jobban oldódnak vízben, jobban ellenállnak a lipid-peroxidációs folyamatoknak, nem igényelnek karnitint és transzportfehérjéket a sejtbe való bejutáshoz, így 2-szer gyorsabban fogyaszthatók. a véráramból, ne okozzon lipid túlterhelést, ne zavarja meg a retikuloendoteliális rendszer működését és ne okozzon többletterhelést a mononukleáris rendszerben, ne okozzon károsodást a tüdő endotéliumában és fehérjemegtakarító hatású.

Az MST fő szerepe az energiahordozó. Az MCT emulziók izolált beadása nem lehetséges, mert minden előnyük ellenére az LCT emulziók esszenciális zsírsavak forrásai.

A 2009-es ESPEN irányelvek kimondják: „Az MCT/LCT zsíremulziók javasoltak kritikus állapotú betegek számára, LCT-, olívaolaj- és halolajkészítményekkel együtt (B kategória); bizonyíték van az MCT/LCT zsíremulziók jobb klinikai tolerálására, mint a tiszta LCT emulzióknál (C kategória).

A Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság (DGEM) ajánlásai inkább a 2. (MCT/LCT) és 3. (MCT/LCT/halolaj + olívaolaj) generációs emulziókat részesítik előnyben: „Kritikus állapotú betegeknél az MCT bevezetése /LCT ajánlott; súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a nem fehérje kalóriák 30-50%-át lipidekből kell biztosítani olyan zsíremulziókkal, amelyek LCT és MCT, LCT és olívaolaj, MCT + olívaolaj és halolaj keverékéből állnak.

Bár az omega-3 zsírsavaknak számos jótékony hatása van, meg kell jegyezni, hogy az omega-3-ok önmagukban (LCT, LCT/MCT vagy LCT/olívaolaj nélkül) nem biztonságosak, mivel a lipoprotein lipáz rosszul hidrolizálja őket, és ezért felhalmozódnak a keringési rendszerben.

Ezenkívül az omega-3 és az LCT emulziók kombinációja szintén nem biztonságos, mivel az omega-3 savak gátolja a zsírsav-emulzió felszabadulását a szójababolajból, ami az emulzió felhalmozódásához vezethet az érrendszerben. Az omega-3 zsírsavak és az MCT kombinációja normalizálja a lipoproteinek hidrolízisét, növeli a zsírsavak hasznosulásának sebességét és megakadályozza a zsírtúlterhelés kialakulását.

Éppen ezért a 3. generációs zsírsavak szükségszerűen három komponenst tartalmaznak: az LCT-t mint esszenciális zsírsavak forrását, az MCT-t, mint egy gyorsan metabolizálódó energiaszubsztrátot, amely LCT-vel kombinálva javítja a lipoprotein hidrolízisét, valamint az immunmoduláló hatású omega-3 zsírsavakat.

Zsíremulziók keverési biztonsága: a stabilitás problémája

A zsíremulziók biztonságos használata és a parenterális táplálás más komponenseivel való kombinációjának alkalmazása szempontjából az egyik alapvető szempont a zsíremulzió stabilitása.

A világ egyik legszigorúbb gyógyszerkönyve - amerikai (USP) szerint a parenterális beadásra szánt oldatban a zsírgömb átlagos mérete nem haladhatja meg a 0,5 mikront (a tüdőkapilláris átmérőjének 1/10-e), és az arány A nagy gömböcskék mérete nem haladhatja meg az 5 mikront (PFAT 5) (ami az eritrocita átmérőjéhez és a tüdőkapilláris átmérőjéhez hasonlítható!) - legfeljebb 0,05%.

Ismeretes, hogy az "instabil" lipidek, azaz az emulziós szerkezet megsértésével és a zsírgömbök aggregációjával járó lipidek használata a tüdőkapillárisok elzáródásához, a tüdő endotéliumának károsodásához, súlyos leukocita-infiltrációhoz vezet. tüdőszövet akut tüdőkárosodás kialakulásával.

Számos tényező befolyásolja a zsíremulzió destabilizálódását. Először is, az emulzió destabilizálása akkor kezdődik, amikor az eredeti csomagolás sértetlenségét megsértik az infúziós rendszer (cseppentő) felszerelése során, és idővel előrehalad.

Ugyanakkor az instabil zsíremulzió kifejlesztésének ideje az emulzió minőségi összetételétől függ. Tehát a szójababolaj alapú emulziók (első generációs - LCT emulziók) vagy a szójabab és a pórsáfrányolaj kombinációi 12 óra elteltével instabillá válnak, és egy nap múlva a nagy golyócskák aránya eléri az 1%-ot, ami 20-szor meghaladja a megengedett értékeket. Az MCT és szójababolaj vagy olíva- és szójababolaj kombinációján alapuló emulziók pedig még 30 órával az infúzió megkezdése után is stabilak maradnak!

Másodszor, az üvegpalackokban és műanyag zacskókban lévő zsíremulziók stabilitása "minden egyben" alapvetően eltérő lehet. Tehát D. F. Driscoll és munkatársai tanulmányában. minden igényelt emulzió üvegfiolában (Intralipid 10%, ClinOleic 20%, Structolipid 20%, Lipoplus 20%, Lipofundin MCT/LCT 10%, Lipofundin MCT/LCT 20%) stabil volt (PFAT 5 kevesebb, mint 0,05%), azonban a zsíremulziók stabilitása műanyag zacskóban vagy emulziók keverésekor az all-in-one rendszerekben meghaladta az elfogadható értékeket, ha szójababolaj alapúak voltak, de normális maradt, ha MCT/LCT (kókusz- és szójaolaj) kombinációt tartalmaztak. .

Harmadszor, az injekciós üvegben lévő zsíremulzió stabilitása nem jelenti azt, hogy más parenterális táplálék-összetevőkkel keverve is stabil. Ez vonatkozik mind az all-in-one rendszerekben történő keverésre, mind az infúzió alatti keverésre palackozott parenterális táplálási technika alkalmazása esetén.

A parenterális táplálás kész keverékének stabilitását befolyásoló fő tényezők:

• kétértékű kationok (kalcium, magnézium);
• oldott oxigén;
• napfény;
• nyomelemek.

A parenterális táplálás biztonságos alkalmazása érdekében az alábbi keverési sorrendet kell követni az all-in-one rendszerekben:

1. először adjunk hozzá elektrolitokat (ha szükséges, vízben oldódó vitaminokat és nyomelemeket) az aminosavoldathoz;
2. majd adjunk hozzá glükózt;
3. majd adjunk hozzá zsíremulziót (szükség esetén zsírban oldódó vitaminokkal, amelyeket biztonságosabb külön beadni).

Az "all in one" rendszerek használata biztonságosabb a 2. és 3. generációs zsíremulziók használatakor és az oldatok keverésére vonatkozó szabályok betartása esetén, mint a "palackos módszer".

A parenterális táplálkozás súlyos szövődményei közé tartoznak a véráram fertőzései. Az all-in-one rendszerek csökkentik a véráram-fertőzések kialakulásának kockázatát. Tehát P. Wischmeyer et al. Összehasonlította az all-in-one rendszerek használatát a parenterális táplálás "palackos technikájával" 31 129 betegnél 182 kórházban: a véráramfertőzések előfordulása a "palacktechnikával" 8,1%-kal magasabb volt, mint az "all-in" alkalmazásakor. "systems. one" (35,1 vs 43,2%, p<0,001).

Randomizált, kontrollos vizsgálatok szerint a parenterális táplálásban részesülő betegek akár 80%-a biztosítható standard parenterális táplálásban all-in-one rendszerekkel, és csak a betegek 20%-a igényel metabolikusan orientált táplálkozást egyéni moduláris séma szerint.

Következtetés

A parenterális táplálás biztonságosságának problémáját valamivel tágabbnak kell tekinteni, mint a parenterális táplálás bizonyos megoldásainak alkalmazása, valamint a speciális farmakonutriensek alkalmazása.

Ennek a kérdésnek ki kell terjednie a kalóriatartalomra, a parenterális táplálás minőségi és mennyiségi összetételére, az anyagcserére, a tárolásra, a keverésre és a fertőzésbiztonságra gyakorolt ​​hatására.

A korszerű all-in-one rendszerek használata, betartva a parenterális táplálás és fertőzésgátló gyógyszerek tárolásának, keverésének és beadásának szabályait, biztonságos a beteg számára.

B. R. Gelfand, A. I. Jarosetszkij, O. A. Mamontova, O. V. Ignatenko, I. Yu. Lapshina, T. F. Grinenko