Prepis

1 Anémia u pacientov s reumatoidnou artritídou: znaky patogenézy, diagnostika a liečba Vatutin N.T., Smirnova A.S., Kalinkina N.V., Shevelek A.N. Reumatoidná artritída(RA) je jedným z najbežnejších zápalové ochorenia kĺbov, zaberajúcich asi 10% v štruktúre reumatologickej patológie. Predstavuje nielen medicínsky, ale aj ekonomický problém, keďže nástup ochorenia vo väčšine prípadov pozorujeme u ľudí v produktívnom veku. Výskumy posledných rokov preukázali vedúcu úlohu cytokínov a iných zápalových mediátorov pri vzniku nielen kĺbového syndrómu, ale aj celého radu systémové prejavy tohto ochorenia. Na základe získaných údajov sme vyvinuli a implementovali klinickej praxi zásadne nové a účinnejšie lieky, ktorých pôsobenie je založené na anticytokínovom princípe. Napriek týmto úspechom však zostáva otvorených množstvo otázok týkajúcich sa patogenézy jednotlivých prejavov RA a najmä ich liečby. Medzi ne patrí problém anemického syndrómu, častého spoločníka reumatoidných zápalov. Epidemiológia Podľa literatúry sa anémia rozvinie u 30 – 70 % pacientov s RA. Najčastejšou diagnózou je anémia chronická choroba(AHZ) 25 64 % prípadov, Anémia z nedostatku železa(IDA) 36 48,4 % a nedostatok B12 24 29 %. Prípady vývoja zmiešaných, aplastických a hemolytická anémia. Výsledky našej štúdie ukázali, že u 57 (64 %) z 89 vyšetrených pacientov s RA bola diagnostikovaná anémia. V rovnakom čase bola IDA zistená u 32 (56 %) pacientov, ACD u 14 (25 %), zmiešaná u 11 (19 %). Patogenéza Zmeny metabolizmu železa Predpokladá sa, že vedúcu úlohu vo vývoji anémie pri RA zohrávajú zmeny metabolizmu železa, skrátenie životnosti červených krviniek a ich nedostatočná produkcia kostnou dreňou (KB). Môže to byť spôsobené účinkami rôznych prozápalových cytokínov, ako je interferón-γ, interleukíny (IL), tumor nekrotizujúci faktor-α (TNF-α). Hladina a aktivita týchto cytokínov sa pri RA výrazne zvyšuje. V posledných rokoch sa zistilo, že úlohu univerzálneho humorálneho regulátora metabolizmu železa zohráva hepcidín, 25-aminokyselinový peptid syntetizovaný v pečeni. Spojenie medzi hepcidínom a metabolizmom železa prvýkrát opísali S. Pigeon et al. . Bolo zaznamenané, že pod vplyvom prozápalových cytokínov, najmä IL-6, dochádza k nadprodukcii hepcidínu, ktorý blokuje receptory feroportínu, transmembránového proteínu, ktorý transportuje železo adsorbované enterocytmi do krvi. Tento predpoklad bol potvrdený v in vitro experimente, v ktorom boli študované regulačné funkcie feroportínu a hepcidínu. Autori použili potkanie erytrocyty značené 59Fe, ktoré boli fagocytované makrofágmi. Výsledky ukázali, že asi 70 % 59Fe sa uvoľnilo do krvi, čo súvisí s regulačnou funkciou feroportínu. Zistilo sa, že účinok hepcidínu na makrofágy viedol k zníženiu hladiny feroportínu a zníženiu množstva 59Fe v krvi. Podobný efekt bol objavený, keď myšiam podávali syntetický hepcidín. Zmeny v metabolizme železa môžu nastať aj v dôsledku zvýšenia fagocytárnej aktivity makrofágov. Existujú dôkazy, že to napomáha IL-1, ktorý pôsobením na neutrofily vedie k uvoľňovaniu laktoferínu z nich; ten viaže voľné železo a nedodáva ho do erytrocytov, ale do makrofágov. Skrátenie životnosti erytrocytov Určitú úlohu pri vzniku anémie u pacientov s RA zohráva skrátenie životnosti erytrocytov, ktoré pravdepodobne súvisí so zvýšením aktivity retikuloendotelového systému a zvýšenou fagocytózou. Výsledky výskumu ukázali, že mediátor zápalu prostaglandín E2 aktivuje Ca2+ permeabilný katión a Ca2+ citlivé K+ kanály, čo vedie k hyperpolarizácii membrány erytrocytov. To vedie k posunu fosfatidylserínu z vnútornej do vonkajšej bunkovej membrány, kde pôsobí ako receptor, ktorý priťahuje makrofágy. Nasleduje rozpoznanie červených krviniek makrofágmi, po ktorých nasleduje ich fagocytóza. V pokuse na myšiach sa ukázalo, že pri podávaní TNF-α alebo endotoxínu sa skracuje aj životnosť erytrocytov. Úloha prozápalových cytokínov Výsledky množstva štúdií ukázali, že rozvoj anémie pri RA môže súvisieť so schopnosťou

2 Prozápalové cytokíny interferujú s tvorbou červených krviniek. Jedným z mechanizmov na to môže byť redistribúcia železa (pokles množstva Fe2+ potrebného na syntézu hemu v krvnom sére, keď je jeho obsah v depe dostatočný). Je známe, že hlavným zdrojom železa pre syntézu hemu v erytroblastoch sú makrofágy obsahujúce železo (siderofágy), ktoré prijímajú ióny Fe2+ z fagocytovaných starých erytrocytov alebo z proteínu transferínu cirkulujúceho v krvi. Práve pod vplyvom prozápalových cytokínov IL-1 a TNF-α dochádza k nadmernej aktivácii siderofágov, čo zvyšuje fagocytózu a blokuje ich schopnosť prenášať železo do erytroblastov. Rozvoj anémie môže byť spôsobený aj priamym toxickým účinkom cytokínov na erytropoetín. Tento účinok má najmä makrofágový zápalový proteín la, ktorého hladina v krvnom sére pacientov s RA s anémiou je výrazne vyššia ako u pacientov bez anémie. Ukázalo sa tiež, že u pacientov trpiacich RA a anémiou bolo zvýšenie hladiny TNF-α v krvi sprevádzané poklesom koncentrácie sérového erytropoetínu. To umožnilo autorom navrhnúť, že TNF-a inhibuje produkciu tohto faktora stimulujúceho kolónie. Existujú dôkazy, že zápalové cytokíny majú tiež inhibičný účinok na erytropoetínové receptory a súvisiace mechanizmy prenosu intracelulárneho signálu (mitogén a fosforyláciu tyrozínkinázy), a tak inhibujú bunkovú proliferáciu. Papadaki H.A. a kol. U pacientov s RA a anémiou bolo v BM zistené zvýšenie počtu apoptotických a zníženie počtu normálnych buniek CD34+/CD71+ a CD36+/glykoproteínu A+. Zároveň sa pozoroval pokles počtu erytroidných jednotiek (CFU) tvoriacich kolónie. Zároveň bola zistená pozitívna korelácia medzi hladinou TNF-α a počtom apoptotických buniek a negatívna s počtom CFUe a hladinou hemoglobínu. Na tomto základe autori dospeli k záveru, že TNF-a spôsobuje apoptózu erytroidných prekurzorov v BM, čo vedie k zníženiu hladín hemoglobínu. Výsledky našej štúdie tiež ukázali zvýšené hladiny prozápalových cytokínov u pacientov s RA so zníženými hladinami hemoglobínu, čo môže spustiť kaskádu patologických reakcií vedúcich k rozvoju anémie. U pacientov s RA a anémiou bol teda zaznamenaný nárast koncentrácií TNF-a (32,54±9,71; 7,69±3,45 pkg/ml, v uvedenom poradí) a IL-1 (166,32±18,54; 102,28) ±16,34 pg/. ml) v porovnaní s pacientmi s normálna úroveň hemoglobínu. Účinok liekov Rozvoj anémie môže byť tiež spôsobený účinkami liekov používaných na liečbu RA. Metotrexát, ktorý je zlatým štandardom liečby RA, môže mať toxický účinok na kostnú dreň a krvné bunky, čo spôsobuje anémiu. Metotrexát, ktorý je silným inhibítorom dihydrofolátreduktázy, spôsobuje najmä megaloblastickú anémiu. Toto liečivo narúša proces metylácie deoxyuridínmonofosfátu, v dôsledku čoho sa deoxyuridínmonofosfát fosforyluje a premieňa na deoxyuridíntrifosfát, ktorý sa hromadí v bunke a je začlenený do DNA. V dôsledku toho sa objaví defektná DNA, v ktorej je tymidín čiastočne nahradený uridínom, čo vedie k megaloblastickej anémii. Podľa niektorých údajov môžu aj malé dávky metotrexátu (12,5 ± 5,0 mg/týždeň) spôsobiť anémiu. Zároveň existujú dôkazy o bezpečnosti nízkych dávok metotrexátu a dokonca o zvýšení hladín hemoglobínu pri liečbe starších pacientov (priemerný vek 78,8 rokov) trpiacich RA. U 33 pacientov užívajúcich metotrexát počas 2 rokov v dávke 7,5 mg/týždeň sa teda zaznamenalo zvýšenie koncentrácie hemoglobínu zo 124 na 130 g/l. Výsledky našej štúdie odhalili fázový vzťah medzi dĺžkou užívania metotrexátu a hladinami hemoglobínu. Zistilo sa, že pri trvaní užívania 1 g metotrexátu zostáva koncentrácia hemoglobínu v normálnych medziach. Súčasne sa pri užívaní metotrexátu počas 1-3 rokov pozoruje významný pokles koncentrácie hemoglobínu, ktorý môže byť spôsobený toxický účinok liek, a ak sa užíva dlhšie ako 3 roky, normalizácia tohto indikátora je pravdepodobne spôsobená inhibíciou produkcie prozápalových cytokínov a znížením aktivity RA. Užívanie sulfasalazínu a prípravkov zlata môže viesť aj k anémii (zvyčajne aplastickej). Nurmohamed M.T. a kol. zaznamenali závažnú pancytopéniu u pacienta užívajúceho sulfasalazín počas 4 mesiacov; kým hladina hemoglobínu sotva prekročila 54 g/l. Ďalšia štúdia zaznamenala rozvoj pancytopénie u 7 z 10 pacientov s RA užívajúcich zlaté prípravky. Potlačenie funkcie CM môže vyvolať aj azatioprín. Tento liek je tiež schopný spôsobiť vytesnenie fosfatidylserínu do vonkajšej membrány červených krviniek, zmrštenie bunky a následne jej

3 smrť. Použitie aminochinolínových liekov môže na jednej strane viesť k narušeniu produkcie erytropoetínu, a teda k rozvoju anémie, na druhej strane majú tieto lieky protizápalový účinok, čo spôsobuje zníženie koncentrácie IL -1, IL-6, ktorý znižuje aktivitu RA, závažnosť kĺbových prejavov a anémiu. Diagnostika Ako už bolo spomenuté, najčastejšie sa pri RA rozvinie buď ACD alebo IDA. Pretože majú podobné klinické a laboratórne vlastnosti, je to ťažké odlišná diagnóza. Zároveň sa predpokladá, že ACD má spravidla normocytárnu a mierne hypochrómnu povahu, obsah železa v sére s touto anémiou môže byť mierne znížený a celková kapacita séra viazať železo (TIBC) je zvyčajne v normálnom rozmedzí alebo mierne znížená, koncentrácia feritínu zodpovedá normálnej alebo mierne zvýšenej. Pri skutočnom nedostatku železa je anémia vždy hypochrómna mikrocytická, je sprevádzaná zvýšením celkového krvného tlaku a znížením koncentrácie feritínu. Výsledky našej štúdie tiež ukázali, že v krvnom sére pacientov s RA a IDA sa pozoruje mikrocytóza a hypochrómia erytrocytov, pokles hladín železa a feritínu, zvýšenie PVSS, koncentrácie transferínu a erytropoetínu. Keď je zaregistrovaný ACD normálne veľkosti hladiny erytrocytov farebný indexželezo, TLC, transferín, zvýšené/normálne hladiny feritínu, zvýšené koncentrácie erytropoetínu a jeho relatívny nedostatok. Najväčšou ťažkosťou pri diagnostike je zmiešaná anémia, pretože kombinuje znaky IDA a ACD. Teda podľa Simka M. a kol., úroveň sérové ​​železo u pacientov so zmiešanou anémiou (4,4±5,3 mmol/l) sa nelíšila od svojich ukazovateľov u pacientov s IDA (3,4±1,69 mmol/l) a ACD (4,6±2,7 mmol/l) . Zároveň bola koncentrácia železa v krvnom sére u pacientov s ACD (4,6±2,7 mmol/l) významne vyššia v porovnaní s IDA (3,4±1,69 mmol/l). Výsledky našej štúdie ukázali, že zmiešaná anémia má normo-/hypochrómnu, normo-/mikrocytárnu povahu, charakterizuje ju znížená hladina železa, znížená/normálna hladina feritínu, zvýšená/normálna CVS, zvýšená/normálna koncentrácia transferínu a relatívny deficit erytropoetínu. Keďže väčšina laboratórnych indikátorov pri zmiešanej anémii je viacsmerná (kombinujú znaky IDA a ACD), dospeli sme k záveru, že pre jej skorá diagnóza musia sa použiť tieto kritériá: kombinácia nízky levelželeza so zníženou/normálnou koncentráciou feritínu a relatívnym nedostatkom erytropoetínu v krvnom sére. Prevencia V prevencii rozvoja anémie pri RA zaujíma jedno z hlavných miest adekvátna liečba základného ochorenia. Podľa niektorých autorov použitie lieky Nová generácia liekov modifikujúcich ochorenie na liečbu RA umožňuje zvýšiť koncentrácie hemoglobínu. Takže pri pridávaní do základná terapia metotrexát, infliximab, antagonista TNF-α, u pacientov s RA a anémiou sa hladina hemoglobínu významne (p=0,0001) zvýšila o g/l. Ďalší antagonista TNF-α, etanercept, má tiež pozitívny vplyv na hladinu hemoglobínu. Kyselina listová sa predpisuje pacientom užívajúcim metotrexát tak v prípade rozvoja anémie z nedostatku folátov, ako aj na jej prevenciu, ktorá nielen odstraňuje jej nedostatok, ale znižuje aj toxicitu cytostatika. Na liečbu a prevenciu megaloblastickej anémie u pacientov s RA je možné použiť kalciumfolinát, antagonistu antidota. kyselina listová. Pomáha obnoviť metabolizmus folátu, zabraňuje poškodeniu BM buniek, chráni hematopoézu, obnovuje biosyntézu nukleových kyselín a dopĺňa nedostatok kyseliny listovej v tele. Liečba Vzhľadom na vysoký výskyt anémie u pacientov s RA, aktuálny problém je vyvinúť spôsoby, ako to napraviť. Úspešná liečba základné ochorenie, ktoré spôsobilo rozvoj anémie, spravidla umožňuje normalizovať existujúce hematologické poruchy. Ak účinnú liečbu základné ochorenie je nemožné, používa sa terapia zameraná na korekciu anémie. Úprava nízkej hladiny železa zahŕňa predovšetkým elimináciu možné dôvody jeho výskyt. V prítomnosti IDA sú pacientom predpísané perorálne alebo parenterálne formy doplnkov železa. Posledne menované sa používajú, keď sú perorálne formy zle znášané resp

4 obmedzená príležitosť ich vstrebávanie v čreve (napr. zápalové zmeny gastrointestinálny trakt (GIT)). Aby sa zabránilo rozvoju IDA, odporúča sa jesť potraviny obsahujúce veľké množstvoželezo a vitamíny, ktoré zlepšujú jeho vstrebávanie. V súčasnosti zostáva aktuálna otázka výberu doplnku železa. ústne formy ktoré môžu predstavovať iónové formy solí Fe2+ alebo neiónové formy vyvinuté na báze komplexu hydroxid-polymaltóza (HPC) Fe3+. Metabolizmus týchto liekov obsahuje zásadný rozdiel. Absorpcia soľných foriem Fe2+ je teda vďaka nízkej molekulovej hmotnosti pasívnym nekontrolovaným procesom, ktorý môže viesť k ich nadmernému hromadeniu a predávkovaniu. Zároveň v dôsledku oxidačnej reakcie Fe2+ dochádza k tvorbe voľných radikálov, ktoré môžu poškodiť sliznicu tráviaceho traktu, čo môže následne zablokovať absorpčné procesy mnohých mikroelementov, vr. a samotné železo. Vlastnosti Fe3+ HPA sú vysoká molekulová hmotnosť, prítomnosť jadra z hydroxidu železa obklopeného polymaltózovým obalom, čo obmedzuje jeho vstrebávanie, a preto je ich predávkovanie takmer nemožné. Pri ich použití tiež nedochádza k oxidácii s prechodom Fe2+ na Fe3+, a teda k uvoľňovaniu voľných radikálov. To všetko výrazne znižuje riziko nežiaducich reakcií typických pre prípravky so soľou železa. Jacobs P. a kol. porovnávali účinnosť liečby IDA s liekmi obsahujúcimi síran železnatý (skupina 1) a GPC (skupina 2). Výsledky štúdie ukázali, že medzi skupinami neboli signifikantné rozdiely v náraste hladín hemoglobínu (skupina 1 121±11 g/l, skupina 2 123±15 g/l, p>0,05). Zároveň sa ukázalo, že koncentrácia feritínu je výrazne vyššia (str<0,05) у пациентов 1-й группы (12,1±11,3 нг/мл) по сравнению со 2-й (5,5±4,9 нг/мл). Частота возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ также была достоверно больше (р<0,05) в 1-й группе (44,7 %), чем во 2-й (17,5 %). При лечении АХЗ с успехом используют человеческий рекомбинантный эритропоэтин (ЧРЭ). Согласно мнению некоторых авторов, клинический эффект терапии эритропоэтином заключается не только в коррекции анемии и снижении потребности в переливаниях крови, но и в возможном положительном влиянии на течение основного заболевания за счет взаимодействия с сигнальным каскадом цитокинов. Так, в наблюдении Kaltwasser J. et al. лечение больных РА ЧРЭ приводило не только к повышению уровня гемоглобина, но и к снижению активности основного заболевания . Результаты нашего исследования также показали, что использование препаратов железа в лечении ЖДА, ЧРЭ в лечении АХЗ и комбинации этих групп препаратов в лечении смешанной анемии позволило нормализовать уровень гемоглобина и показатели обмена железа у большинства пациентов. Однако, несмотря на нормализацию уровня гемоглобина, объективные данные активности РА достоверно не изменились после проведенной терапии, в то время как через 3 мес. поддерживающей терапии было отмечено существенное снижение как клинических, так и лабораторно-инструментальных показателей активности РА. Литература 1. Коваленко В.М. Хвороби системи кровообігу: динаміка та аналіз / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький // Аналітично-статистичний посібник С Smolen J.S. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs / J. S. Smolen, R. Landewé, F. C. Breedveld // Ann Rheum Dis Vol. 70. P Коваленко В.М. Імовірність розвитку цитокін-медійованого анемічного синдрому у зворих на ревматоїдний артрит / В.М. Коваленко, Г. П. Кузьміна, О. Я. Маркова // Український ревматологічний журнал (40). С Doyle M.K. Anemia in early rheumatoid arthritis is associated with interleukin 6-mediated bone marrow suppression, but has no effect on disease course or mortality / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J Rheumatol Vol. 3. Р Nikolaisen C. The differentiation of anaemia in rheumatoid arthritis: parameters of iron-deficiency in an Indian rheumatoid arthritis population / С. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int Vol. 6. Р Tandra M. Iron deficiency in rheumatoid arthritic patients especially with in the middle Age / M. Tandra, A. Srivastava // International Journal of Systems Biology Vol. 2. P. 1 5.

5 7. Bloxham E. Anémia pri reumatoidnej artritíde: môžeme si dovoliť ignorovať ju? / E. Bloxham, V. Vagadia, K. Scott // Postgrad Med J Vol. 87. P Vucelić V. Kombinovaná megaloblastická a imunohemolytická anémia spojená--kazuistika / V. Vucelić, V. Stancić, M. Ledinsky // Acta Clin Croat P Santen S. Parametre obsahu hepcidínu a hemoglobínu v diagnostike deficitu železa v r. pacienti s reumatoidnou artritídou s anémiou / S. Santen, E. Dongen-Lases, F. Vegt // Arthritis & Rheumatism Vol. 63. P Raj D.S. Úloha interleukínu-6 pri anémii chronických chorôb / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum R Sun C. C. Zacielenie na os hepcidín-ferroportín na vývoj nových liečebných stratégií pre anémiu chronických chorôb a anémiu zápalu / S. S. Sun, V Vaja, J. L. Babitt, H. Y. Lin // Am J Hematol Vol. 87. P Theurl I. Cesty pre reguláciu expresie hepcidínu pri anémii chronických chorôb a anémii z nedostatku železa in vivo / I. Theurl, A. Schroll, M. Nairz // Haematologica Vol. 96. P Pigeon C. Počas preťaženia železom je nadmerne exprimovaný nový proteín špecifický pre pečeň myší, homológny s ľudským antibakteriálnym peptidom hepcidínom / S. Pigeon, G. Ilyin, B. Courselaud // J. Biol. Chem Vol P Raj D.S. Úloha interleukínu-6 pri anémii chronických chorôb / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum Vol. 5. R Knutson M.D. Uvoľňovanie železa z makrofágov po erytrofagocytóze je up-regulované nadmernou expresiou feroportínu 1 a down-regulované hepcidínom / M.D. Knutson, M. Oukka, L.M. Koss, F. Aydemir, M. Wessling-Resnick // Proc Natl Acad Sci USA Vol P Chaston T. Dôkazy pre rozdielne účinky hepcidínu v makrofágoch a črevných epitelových bunkách / T. Chaston, V. Chung, M. Mascarenhas, J. Marks // Gut Vol. 57. R Adlerová L. Lactoferrin: recenzia / L. Adlerová, A. Bartošková, M. Faldyna // Veterinární medicína Vol. 9. P Lang F. Mechanizmy a význam eryptózy / F. Lang, K.S. Lang, R.A. Lang // Antioxid Redox Signal Vol. 8. P Moldawer L.L. Kachektín/faktor nekrózy nádorov alfa mení kinetiku červených krviniek a vyvoláva anémiu in vivo / L.L. Moldawer, M.A. Marano, N. Wei // FASEB J Vol. 3. P Libregts S. Chronická produkcia IFN-γ u myší indukuje anémiu znížením dĺžky života erytrocytov a inhibíciou erytropoézy prostredníctvom osi IRF-1/PU.1 / S. Libregts, L. Gutierrez, A. Bruin // Blood Vol P Kullich W. Účinky chemokínu MIP-1alfa na anémiu a zápal pri reumatoidnej artritíde / W. Kullich, F. Niksic, K. Burmucic // Z Rheumatol Vol. 61. P Zhu Y. Korelácia cytokínov TNF alfa, IFN-gama, Epo s anémiou pri reumatoidnej artritíde / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi Vol. 21. P Znamená R.T. Nedávny vývoj anémie chronických ochorení / R.T. Znamená // Curr. Hematol. Rep Vol. 2. R Papadaki H.A. Anémia chronického ochorenia pri reumatoidnej artritíde je spojená so zvýšenou apoptózou erytroidných buniek kostnej drene: zlepšenie po terapii protilátkami proti nádorovému nekrotickému faktoru alfa / N.A. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Blood Vol P Kojima S. Indukcia hyperchromickej mikrocytickej anémie opakovaným perorálnym podávaním metotrexátu u potkanov / S. Kojima, J. Sasaki, N. Takahashi // J Toxicol Sci Vol. 37. P Cario H. Deficit dihydrofolát reduktázy v dôsledku homozygotnej mutácie DHFR spôsobuje megaloblastickú anémiu a nedostatok cerebrálneho folátu vedúci k závažnému neurologickému ochoreniu / H. Cario, D. E. Smith, H. Blom // Am J Hum Genet Vol. 88. P Lim A.Y. Metotrexátom indukovaná pancytopénia: závažná a nedostatočne hlásená? Naše skúsenosti z 25 prípadov za 5 rokov / A.Y. Lim, K. Gaffney, D.G. Scott // Rheumatology Vol. 8. R Hirshberg B. Bezpečnosť nízkej dávky metotrexátu u starších pacientov s reumatoidnou artritídou / V. Hirshberg, M. Muszkat, O. Schlesinger // Postgrad Med J Vol R Kalinkina N.V. Účinok metotrexátu na hladiny hemoglobínu u pacientov trpiacich reumatoidnou artritídou / N.V. Kalinkina, A.S. Smirnova // Perspektívy medicíny a biológie T. 2. S Nurmohamedom M.T. Cyklosporín na aplastickú anémiu vyvolanú sulfasalazínom u pacienta s včasnou reumatoidnou artritídou / M.T. Nurmohamed, M. Soesan, M.N. van Oers // Rheumatology Vol. 12. R

6 31. Yan A. Goldom indukovaná supresia drene: prehľad 10 prípadov / A. Yan, P. Davis // J Rheumatol Vol. 1. P. Geiger C. Samovražedná smrť erytrocytov vyvolaná azatioprínom / C. Geiger, M. Föller, K.R. Herrlinger, F. Lang // Inflamm Bowel Dis Vol. 8. P Ballal A. Účinky liečby chlorochínom na cirkulujúci erytropoetín a zápalové cytokíny pri akútnej malárii Plasmodium falciparum / A. Ballal, A. Saeed, P. Rouina, W. Jelkmann // Ann Hematol Vol. 5. R Cheng P. Expresia hepcidínu pri anémii chronických chorôb a sprievodnej anémii z nedostatku železa / P. Cheng, X. Jiao, X. Wang // Clin Exp Med Vol. 11. P Smirnova A.S. Diferenciálna diagnostika anémie chronických ochorení a anémie z nedostatku železa u pacientov s reumatoidnou artritídou / A.S. Smirnova // Materiály 73. medzinárodnej vedeckej a praktickej konferencie mladých vedcov „Aktuálne problémy klinickej, experimentálnej, preventívnej medicíny, stomatológie a farmácie“. Doneck, S. Šimek M. Sérový transferínový receptor v diagnostike nedostatku železa / M. Šimek, A. Remková, H. Kratochvílová // Bratisl Lek Listy Vol P Doyle M.K. Liečba infliximabom s metotrexátom zlepšuje anémiu u pacientov s reumatoidnou artritídou nezávisle od zlepšenia iných ukazovateľov klinického výsledku – súhrnná analýza z troch veľkých, multicentrických, dvojito zaslepených, randomizovaných klinických štúdií / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum Vol. 2. R Dufour C. Etanercept ako záchranná liečba refraktérnej aplastickej anémie / S. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer Vol. 4. R. Ortiz Z. Kyselina listová a kyselina folínová na zníženie vedľajších účinkov u pacientov užívajúcich metotrexát na reumatoidnú artritídu / Z. Ortiz, V. Shea, M. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev Vol Harten R. Zníženie toxicity metotrexátu s kyselinou listovou / R. Harten // Z Rheumatol Vol. 5. P Morgan S.L. Metotrexát pri reumatoidnej artritíde: suplementácia folátom by sa mala vždy podávať / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcón // BioDrugs Vol. 3. P Goddard A. Pokyny pre manažment anémie z nedostatku železa / A. Goddard, A. McIntyre, B. Scott // Gut Vol. 46. ​​​​P. Jacobs P. Lepšia tolerancia komplexu železa a polymaltózy v porovnaní so síranom železnatým pri liečbe anémie / P. Jacobs, L. Wood // Hematology Vol. 5. P Kaltwasser J.P. Účinok rekombinantného ľudského erytropoetínu a intravenózneho železa na anémiu a aktivitu ochorenia pri reumatoidnej artritíde / J.P. Kaltwasser, U. Kessler, R. Gottschalk, G. Stucki, B. Moller // J. Rheumatol Vol. 28. R Kľúčové slová článku: pacienti, Anémia, liečba, artritída, reumatoidná

Anémia z nedostatku železa DEFINÍCIA NEDOSTATKU ŽELEZA Kategórie priradené rôznym stavom nedostatku železa v Medzinárodnej štatistickej klasifikácii chorôb a súvisiacich zdravotných problémov

Anémia pri reumatoidnej artritíde: klinický a patogenetický význam a prístupy k náprave. Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Štátna lekárska univerzita Kuban Ministerstva zdravotníctva Ruska (Krasnodarská katedra fakultnej terapie Prednášajúci: docent Oransky S.P. Stavropol,

OBSAH HEMOGLOBÍNU V KRVNÝCH RETIKULOCYTOCH U PREDČASNÝCH NOVORODENCOV S VEĽMI NÍZKOU TELESNOU HMOTNOSŤOU POČAS PRVÉHO MESIACA ŽIVOTA V POROVNANÍ S DONODENÝMI NOVORODENCAMI, DEŤMI A DOSPELÝMI Retikulocyt

Vzájomné vzťahy kardiorenálneho anemického syndrómu každá patológia stimuluje a urýchľuje ďalšie dve Anémia Srdcové zlyhanie Renálne zlyhanie Prevalencia anémie sa zvyšuje

Anemický syndróm pri hemoblastózach A.V. Kolganov 2006 Anemický syndróm pri hemoblastózach. Anemický syndróm pri hemoblastózach je prirodzený jav a prejav základného ochorenia.

O. P. Sirosh KOMBINOVANÉ POUŽITIE METOTREXÁTU A KLADRIBÍNU V LIEČBE REUMAToidnej artritídy Vzdelávací ústav "BSMU", 2. interná klinika Reumatoidná artritída (RA) je heterogénne ochorenie podľa klinickej

Úloha a miesto inhibítora IL-6 v stratégii liečby reumatoidnej artritídy V.I. Mazurov Odporúčania EULAR pre liečbu reumatoidnej artritídy základnými protizápalovými a geneticky upravenými biologickými látkami.

Zodpovední vykonávatelia: -Demikhov Valery Grigorievich, doktor lekárskych vied, profesor, riaditeľ pobočky ryazanskej federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Federálneho vedeckého a klinického centra pre detskú ortopédiu a ortopédiu pomenovanú po. Dmitrij Rogačev“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska - Morschakova Valentina Fedorovna doktorka lekárskych vied, zástupkyňa

Projekt pracovnej skupiny RUSSCO o udržiavacej terapii: Individualizácia udržiavacej terapie (korekcia anémie, neutropénie a predpisovanie osteomodifikačných činidiel) PRAKTICKÉ ODPORÚČANIA PRE LIEČBU

Komplexné hodnotenie stavov nedostatku železa Berestovskaya V.S. Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. Mečnikovovi Murmansk Vedecké a vzdelávacie fórum „Moderná laboratórna medicína: inovatívne technológie na klinike“ 26. apríla.

ZNAKY PRÍBEHU ANEMICKÉHO SYNDRÓMU A EFEKTÍVNOSŤ LIEČBY PACIENTOV S CHRONICKÝM ZLYHANÍM OBLÍV Prednášajúci: študentka skupiny 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Školitelia: MUDr.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVÁLENÉ 1. námestníkom ministra D.L. Pinevich 06.06.2014 Registrácia 247-1213 ALGORITHM NA DIAGNOSTIKU ANÉMIE návod na použitie VÝVOJOVÉ INŠTITÚCIE:

Anemický syndróm ako rizikový faktor rakoviny Moskovský regionálny výskumný klinický ústav pomenovaný po M.F. Vladimirsky Mitin T.A. 10. apríla 2018, Moskva anémia klinické a hematologické

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY ALGORITHM NA DIAGNOSTIKU ANÉMIE návod na použitie INŠTITÚCIA-VYVOJÁR: Štátna inštitúcia "Republikové vedecké a praktické centrum pre žiarenie"

Téma: „Thalassemia (Cooleyova anémia)“ Doplnil: Grigorieva P.F. Ťumeňská štátna lekárska univerzita Ťumeň, Rusko Thalassémia (Сoolies anémia) Grigoryeva P.F. Štátna lekárska univerzita Tyumen

KLINICKÉ A INSTRUMENTÁLNE HODNOTENIE ÚČINNOSTI TOFACITINIBU V POROVNANÍ S ETANERCEPTOM U PACIENTOV S REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU D.M.N. MENŠIKOVÁ I.V. Federálna štátna autonómna vzdelávacia inštitúcia prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity POMENOVANÁ PO I.M.SECHENOVOVI Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie (SECHENOVSKIJ

Miesto tofacitinibu v liečbe reumatoidnej artritídy V.I. Mazurov Vyhlásenie Informácie sú poskytované ako informačná a vzdelávacia podpora pre lekárov. Názory vyjadrené na diapozitívoch a v prejave

L.I. Dvoretsky Anémia z nedostatku železa (IDA) je klinický hematologický syndróm, ktorý sa vyskytuje s rozvojom nedostatku železa v dôsledku rôznych patologických (fyziologických) procesov

ŤAŽKÉ KOVY (OLOVO, KADMIUM) A ČINNOSŤ LYZOZOMÁLNYCH ENZÝMOV V KRVNOM SÉRE DETÍ S NEDOSTATKOM ŽELEZA. Shenets S.G., Kuvshinnikov V.A., Stadnik A.P., Beskrovnaya V.G. Problém železnice

Diagnóza anémie: Skríningové laboratórne vyšetrenie na identifikáciu nedostatku B12 a folátu v prvých minútach návštevy pacienta. Egorova M.O., doktorka lekárskych vied, vedúca Laboratória klinickej biochémie

Vyhlásenie Informácie sú poskytované ako informačná a vzdelávacia podpora pre lekárov. Názory vyjadrené na snímkach a v prejave odrážajú ich vlastné názory a nemusia nevyhnutne odrážať

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVÁLENÉ 1. námestníkom ministra R.A. Chasnoyt 3. októbra 2008 Registrácia 085-0908 ALGORITHM NA DIAGNOSTIKU A PREVENCIU NEDOSTATKU ŽELEZA U TEHOTNÝCH ŽIEN

MDT 612.94.17.1-53.1.83 ÚLOHA INTERLEUKÍNOV-2, -4 A -7 PRI TVORENÍ ZVÝŠENEJ CITLIVOSTI NA APOPTÓZU T-LYMFOCYTOV V PRUČNÍKOVEJ KRVI NOVORODENCOV T.j. Lebedeva, I.E. Rubtsová, M.F. Nikonova, E.A.

Nevyhnutná a dostatočná laboratórna diagnostika anémie Egorova M.O., doktor lekárskych vied, vedúci laboratória klinickej biochémie Štátneho výskumného centra Ruskej akadémie lekárskych vied ANÉMIA (grécky) malá krvná strata s poklesom objemu alebo hemoglobínu

MDT 616.155.194+616-003.725 I. B. Vorotnikov 1, 2, T. I. Pospelova 2, 3, N. V. Skvortsova 2 A. S. Lyamkina 2, V. D. Koptev 3 1 ˆÂÌÚr ÎÎÌÚr ÎÎÌÚr ÎÎÌÚr Πˈ fÓÒ. r TOR ÓÓÍ, KÕÓ ÓÒË ËrÒÍ ˇ ÓÎ.,

Charakteristiky diagnózy a priebehu anemického syndrómu u pacientov s reumatoidnou artritídou N.V. Koryakova, N.N. Veziková, I.M. Marusenko Katedra nemocničnej terapie, Lekárska fakulta, Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania "Petrozavodsk"

Použitie Indinolu pri liečbe benígnych ochorení mliečnej žľazy Zulkarnaeva E. T.*, Khakimova R. Kh.*, Lapan E. I.**, Blagodetelev I. L.*** * Republikánska ambulancia pre klinickú onkológiu,

1 Anémia z nedostatku železa a výber lieku na jej korekciu Moskovská štátna lekárska a zubná univerzita Godulyan O.V., Gorodetsky V.V., Skotnikov A.S., Vylkovysky F.A., Prokhorovich

METÓDA NA STANOVENIE AKTIVITY CHRONICKEJ HEPATITÍDY A.A. Nikolaev, N.N. Astrachaň Chronické difúzne ochorenia pečene, a to ako u nás, tak vo väčšine

Subkutánne podanie nízkych dávok metotrexátu v porovnaní s jeho perorálnym podaním znižuje riziko vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu Lidia Rutkowska-Sak 1, Maria Rell-Bakalarska

Správy vysokých škôl. Región Volga MDT 616.72-002:612.017-053.2-08 E. N. Tepikina IMUNOLOGICKÝ STAV DETÍ A DOSPIEVAJÚCICH S JUVENILNOU IDIOPATICKOU ARTRITÍDOU V POZADÍ

Stavitskaya N.V., Vladimirsky M.A., Shilova M.V., Zhidak T.N. Výskumný ústav ftiziopulmonológie prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovaný po. Sechenova, Moskva Infekcia latentnej tuberkulózy (LTBI) Stav ľudského tela, pri ktorom sa vyskytujú mykobaktérie

Informačný materiál. Pozorne si prečítajte návod na použitie. KYSELINA LISTOVÁ, tablety Účinná látka: Kyselina listová* ATX B03BB01 Kyselina listová

Ferrodeficiency syndrómy v otázkach a odpovediach Nedostatok železa, anémia a tehotenstvo: pohľad hematológa

Úloha hepcidínu pri rozvoji anémie u pacientov s reumatoidnou artritídou E.A. Galushko, D.A. Belenky, E.N. Alexandrova, L.N. Kashnikova Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Výskum

A.P. Stadnik Vplyv sideropénie u dojčiacich matiek na zloženie materského mlieka na BSMU Článok prezentuje výsledky štúdie charakteristík zloženia materského mlieka u dojčiacich matiek s nedostatkom železa.

ANÉMIA CHRONICKÝCH OCHORENÍ V PRAXI INTERNISTICKÉHO LEKÁRA Profesor Katedry gastroenterológie Federálnej inštitúcie, Štátneho rozpočtového ústavu zdravotníctva, Moskovská oblasť, Moskovská oblasť pomenovaná po. M.F.Vladimirsky, doktor lekárskych vied Chernogorova Marina Viktorovna Prevalencia anémie v

Vedecký almanach 2015 N 11-4(13) Lekárske vedy 62 DOI: 10.17117/na.2015.11.04.062 Prijaté: 27.11.2015 http://ucom.ru/doc/na.2015.11.pdf Derganova.06 Yu Chernykh T.M. Klinické a laboratórne

Rekombinantný ľudský erytropoetín je alternatívou krvných transfúzií E.F. Morshchakova ryazanská pobočka Výskumného ústavu detskej hematológie, 2003. V posledných desaťročiach boli

PLAZMAFERÉZA V LIEČBE INTERSTICIÁLNYCH PĽÚC V.A. Voinov, M.M., Karchevsky, L.N., Novikova, O.E. I.P

Černov V.M., Tarasová I.S. V.M. Černov, I.S. Tarasova AKÝ DROG BY TREBA ZVOLIŤ PRI LIEČENÍ ANÉMIE Z NEDOSTATKU ŽELEZA U DETÍ, SOĽ ALEBO NA BÁZE POLYMALTOZICKÉHO HYDROXIDU ŽELEZA? federálny

Laboratórna diagnostika reumatologických a systémových ochorení S blížiacou sa jarou sa u mnohých ľudí zhoršujú reumatologické ochorenia. Ročne to konzultuje s lekármi asi 12,5 ľudí.

UDC 616.155.194.8-053.2-085.273:615:330 FARMAKOEKONOMICKÁ ANALÝZA POUŽITIA PRÍPRAVKOV ŽELEZA NA LIEČBU ANÉMIY Z NEDOSTATKU ŽELEZA U DETÍ S.V. Konoňová, L.V. Lovtsova, I.A. Zueva, Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Nižný Novgorod

FAKTOR NEKRÓZY NÁDOROV-a. MODERNÉ PRÍSTUPY K TERAPII zhubných nádorov. Tumor nekrotizujúci faktor TNF- (kachexín), TNF- (lymfotoxín) Produkty: stimulované makrofágy a aktivované T-lymfocyty

MDT: 618.3-06: 616.155.194 Timchenko Yu.V., kandidát lekárskych vied docent Katedry klinickej farmakológie a klinickej farmakológie Moroz V.A., doktor lekárskych vied, profesor profesor Katedry klinickej farmakológie

2 Výživový doplnok Pankragen je parafarmaceutikum obsahujúce súbor aminokyselín (lyzín, kyselina glutámová, kyselina asparágová, tryptofán), ktoré pomáhajú udržiavať funkciu

Nosik M.N., Ryzhov K.A., Rymanova I.V., Sevostyanikhin S.E., Kravchenko A.V., Kuimova U.A., Sobkin A.N. Federálna štátna rozpočtová vedecká inštitúcia Výskumný ústav vakcín a sér pomenovaný po. I.I. Mechnikov, Moskovská klinická nemocnica tuberkulózy 3 pomenovaná po. G.A.

Anemický syndróm (AS) nie je v každodennej praxi lekára ničím neobvyklým a zaujíma popredné miesto v rebríčku 38 najčastejších ochorení. U starších ľudí nad 85 rokov sa pridružuje anémia

Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika u reumatologických pacientov Hlavná terapeutka na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky Vezikova N.N. Hlavný reumatológ na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky Marusenko I.M. Petrohrad 15.-16.9.2016 Choroby,

UDC -003.725-085.281.8 (575.2) (04) UKAZOVATELE HLADINY CYTOKÍNOV U PACIENTOV S CHRONICKOU VÍRUSOVOU HEPATITÍDOU C POČAS ANTIVÍROVEJ TERAPIE M.M. Abdikerimov zvažoval

Juvenilná idiopatická artritída (JIA) je chronické, ťažké, progresívne ochorenie detí a dospievajúcich s prevažujúcim poškodením kĺbov neznámej etiológie a komplexnou autoimunitnou patogenézou.

ROUTING PRE ANÉMIU U DETÍ Kandidát lekárskych vied, docent T.I. Baranova Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania ChSMA Anémia, znížená hladina hemoglobínu a počet červených krviniek na jednotku objemu krvi u detí. ICD 10. Trieda III. Choroby krvi

Profesor L.I. Dvoretsky MMA pomenovaný po I.M. Sechenovova anémia z nedostatku železa (IDA) je klinický hematologický syndróm charakterizovaný poruchou syntézy hemoglobínu v dôsledku rozvoja nedostatku železa

Centrum pre vedeckú spoluprácu "Interactive plus" Bakhtiyarova Dilyaram Adilzhanovna, rezident-reumatológ Kazašskej národnej lekárskej univerzity. SD. Asfendiyarov, Almaty, Kazašská republika

Federálny štátny rozpočtový vedecký ústav "Výskumný ústav pracovného lekárstva" Biomarkery systémového zápalu v patogenéze syntropie profesionálnej bronchiálnej astmy a

INFÚZNA TERAPIA SYNDRÓMU KAPILÁRNEHO ÚNIKU NAZAROV I.P. Profesor, akademik Ruskej akadémie prírodných vied, Krasnojarská štátna lekárska univerzita podľa B. A. Zikria, 1994 Syndróm kapilárneho úniku

Sekcia 9: Lekárske vedy ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Kandidátka lekárskych vied, docentka, profesorka Katedry vnútorných chorôb 2, ALMUKHAMBETOVÁ RAUZA KADYROVNA Kandidátka lekárskych vied, docentka, profesorka Katedry vnútorných chorôb 2, ZHANGELOVA

VII Celoruský diabetologický kongres Moskva, 26. februára 2015 KONCENTRÁCIA FAKTOROV REGULUJÚCICH ČINNOSŤ MAKROfágov V KREVNOM SÉRE PACIENTOV S DIABETES MELLITUS TYPU 2 S CHRONICKÝM OCHORENÍM

PRINCÍPY LIEČBY T2DM (prednáška) prof. Dreval A.V. Rýchla a neustála normalizácia glykémie od okamihu zistenia diabetu 2. typu je hlavným princípom moderného prístupu k liečbe znižujúcej hladinu glukózy

Lapitsky D.V., Knyazev I.N., Doronin V.S., Lysenok T.P., Shavlokhova L.A. Význam komplexného štúdia ukazovateľov metabolizmu železa v diagnostike stavov nedostatku železa u mladých mužov Odd

CML: VEDĽAJŠIE ÚČINKY LIEČBY AKÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY MÔŽEM ZAŽIŤ? 2 AKÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY BUDEM ČEŤ NA ZAČIATKU LIEČBY AKO PACIENT, KTORÝ BOL NEDÁVNO DIAGNOSTIKOVANÝ CML? Väčšina

Pre cenovú ponuku: Vatutin N.T., Smirnova A.S., Kalinkina N.V., Shevelek A.N. Anémia u pacientov s reumatoidnou artritídou: znaky patogenézy, diagnostika a liečba // Rakovina prsníka. 2013. Číslo 21. S. 1069

Reumatoidná artritída (RA) je jedným z najčastejších zápalových ochorení kĺbov a predstavuje asi 10 % reumatologických patológií. Predstavuje nielen medicínsky, ale aj ekonomický problém, keďže nástup ochorenia vo väčšine prípadov pozorujeme u ľudí v produktívnom veku. Výskumy posledných rokov preukázali vedúcu úlohu cytokínov a iných mediátorov zápalu pri vzniku nielen kĺbového syndrómu, ale aj celého spektra systémových prejavov tohto ochorenia. Na základe získaných údajov boli vyvinuté a zavedené do klinickej praxe zásadne nové a účinnejšie lieky, ktorých pôsobenie je založené na anticytokínovom princípe. Napriek týmto úspechom však zostáva otvorených množstvo otázok týkajúcich sa patogenézy jednotlivých prejavov RA a najmä ich liečby. Medzi ne patrí problém anemického syndrómu – častého spoločníka reumatoidných zápalov.

Epidemiológia
Podľa literatúry sa anémia rozvinie u 30 – 70 % pacientov s RA. V tomto prípade je najčastejšie diagnostikovaná anémia chronických ochorení (ACD) - 25-64% prípadov, anémia z nedostatku železa (IDA) - 36-48,4% a nedostatok B12 - 24-29%. Boli opísané aj prípady vývoja zmiešanej, aplastickej a hemolytickej anémie. Výsledky našej štúdie ukázali, že u 57 (64 %) z 89 vyšetrených pacientov s RA bola diagnostikovaná anémia. Súčasne sa IDA zistila u 32 (56%) pacientov, ACD - u 14 (25%), zmiešané - u 11 (19%).
Patogenéza
Zmeny v metabolizme železa
Predpokladá sa, že vedúcu úlohu vo vývoji anémie pri RA zohrávajú zmeny metabolizmu železa, skrátenie životnosti červených krviniek a ich nedostatočná produkcia kostnou dreňou (KB). Môže to byť spôsobené účinkami rôznych prozápalových cytokínov, ako je interferón-γ, interleukíny (IL), tumor nekrotizujúci faktor-α (TNF-α). Hladina a aktivita týchto cytokínov sa pri RA výrazne zvyšuje.
V posledných rokoch sa zistilo, že úlohu univerzálneho humorálneho regulátora metabolizmu železa zohráva hepcidín, 25-aminokyselinový peptid syntetizovaný v pečeni. Spojenie medzi hepcidínom a metabolizmom železa prvýkrát opísali S. Pigeon et al. . Bolo zaznamenané, že pod vplyvom prozápalových cytokínov, najmä IL-6, dochádza k nadprodukcii hepcidínu, ktorý blokuje receptory feroportínu, transmembránového proteínu, ktorý transportuje železo adsorbované enterocytmi do krvi. Tento predpoklad bol potvrdený v in vitro experimente, v ktorom boli študované regulačné funkcie feroportínu a hepcidínu. Autori použili potkanie erytrocyty značené 59Fe, ktoré boli fagocytované makrofágmi. Výsledky ukázali, že asi 70 % 59Fe sa uvoľnilo do krvi, čo súvisí s regulačnou funkciou feroportínu. Zistilo sa, že účinok hepcidínu na makrofágy viedol k zníženiu hladiny feroportínu a zníženiu množstva 59Fe v krvi. Podobný účinok sa zistil pri podávaní syntetického hepcidínu myšiam.
Zmeny v metabolizme železa môžu nastať aj v dôsledku zvýšenia fagocytárnej aktivity makrofágov. Existujú dôkazy, že to napomáha IL-1, ktorý pôsobením na neutrofily vedie k uvoľňovaniu laktoferínu z nich; ten viaže voľné železo a nedodáva ho do erytrocytov, ale do makrofágov.
Skrátenie životnosti červených krviniek
Určitú úlohu pri vzniku anémie u pacientov s RA zohráva skrátenie životnosti erytrocytov, ktoré pravdepodobne súvisí so zvýšením aktivity retikuloendotelového systému a zvýšenou fagocytózou. Výsledky výskumu ukázali, že mediátor zápalu prostaglandín E2 aktivuje Ca2+ permeabilný katión a Ca2+ citlivé K+ kanály, čo vedie k hyperpolarizácii membrány erytrocytov. To vedie k posunu fosfatidylserínu z vnútornej do vonkajšej bunkovej membrány, kde pôsobí ako receptor, ktorý priťahuje makrofágy. Nasleduje rozpoznanie červených krviniek makrofágmi, po ktorých nasleduje ich fagocytóza. V pokuse na myšiach sa ukázalo, že pri podávaní TNF-α alebo endotoxínu sa skracuje aj životnosť erytrocytov.
Úloha prozápalových cytokínov
Výsledky množstva štúdií ukázali, že rozvoj anémie pri RA môže súvisieť so schopnosťou prozápalových cytokínov narúšať tvorbu červených krviniek. Jedným z mechanizmov na to môže byť redistribúcia železa (pokles množstva Fe2+ potrebného na syntézu hemu v krvnom sére, keď je jeho obsah v depe dostatočný). Je známe, že hlavným zdrojom železa pre syntézu hemu v erytroblastoch sú makrofágy obsahujúce železo (siderofágy), ktoré prijímajú ióny Fe2+ z fagocytovaných starých erytrocytov alebo z proteínu transferínu cirkulujúceho v krvi. Práve pod vplyvom prozápalových cytokínov IL-1 a TNF-α dochádza k nadmernej aktivácii siderofágov, čo zvyšuje fagocytózu a blokuje ich schopnosť prenášať železo do erytroblastov.
Rozvoj anémie môže byť spôsobený aj priamym toxickým účinkom cytokínov na erytropoetín. Tento účinok má najmä makrofágový zápalový proteín la, ktorého hladina v krvnom sére pacientov s RA s anémiou je výrazne vyššia ako u pacientov bez anémie. Ukázalo sa tiež, že u pacientov trpiacich RA a anémiou bolo zvýšenie hladiny TNF-α v krvi sprevádzané poklesom koncentrácie sérového erytropoetínu. To umožnilo autorom navrhnúť, že TNF-a inhibuje produkciu tohto faktora stimulujúceho kolónie. Existujú dôkazy, že zápalové cytokíny majú tiež inhibičný účinok na erytropoetínové receptory a súvisiace mechanizmy prenosu intracelulárneho signálu (mitogén a fosforyláciu tyrozínkinázy), a tak inhibujú bunkovú proliferáciu.
Papadaki H.A. a kol. U pacientov s RA a anémiou bolo v BM zistené zvýšenie počtu apoptotických a zníženie počtu normálnych buniek CD34+/CD71+ a CD36+/glykoproteínu A+. Zároveň sa pozoroval pokles počtu erytroidných jednotiek (CFU) tvoriacich kolónie. Zároveň bola odhalená pozitívna korelácia medzi hladinou TNF-α a počtom apoptotických buniek a negatívna korelácia s počtom CFUe a hladinou hemoglobínu. Na tomto základe autori dospeli k záveru, že TNF-a spôsobuje apoptózu erytroidných prekurzorov v BM, čo vedie k zníženiu hladín hemoglobínu.
Výsledky našej štúdie tiež ukázali zvýšené hladiny prozápalových cytokínov u pacientov s RA so zníženými hladinami hemoglobínu, čo môže spustiť kaskádu patologických reakcií vedúcich k rozvoju anémie. U pacientov s RA a anémiou bol teda zaznamenaný nárast koncentrácií TNF-a (32,54±9,71; 7,69±3,45 pkg/ml, v uvedenom poradí) a IL-1 (166,32±18,54; 102,28) ±16,34 pg/. ml) v porovnaní s pacientmi s normálnymi hladinami hemoglobínu.
Účinok liekov
Rozvoj anémie môže byť tiež spôsobený účinkami liekov používaných na liečbu RA. Metotrexát, ktorý je zlatým štandardom liečby RA, môže mať toxický účinok na kostnú dreň a krvné bunky, čo spôsobuje anémiu. Metotrexát, ktorý je silným inhibítorom dihydrofolátreduktázy, spôsobuje najmä megaloblastickú anémiu. Toto liečivo narúša proces metylácie deoxyuridínmonofosfátu, v dôsledku čoho sa deoxyuridínmonofosfát fosforyluje a premieňa na deoxyuridíntrifosfát, ktorý sa hromadí v bunke a je začlenený do DNA. V dôsledku toho sa objaví defektná DNA, v ktorej je tymidín čiastočne nahradený uridínom, čo vedie k megaloblastickej anémii.
Podľa niektorých údajov môžu aj malé dávky metotrexátu (12,5 ± 5,0 mg/týždeň) spôsobiť anémiu. Zároveň existujú dôkazy o bezpečnosti nízkych dávok metotrexátu a dokonca o zvýšení hladín hemoglobínu pri liečbe starších pacientov (priemerný vek – 78,8 rokov) trpiacich RA. U 33 pacientov užívajúcich metotrexát počas 2 rokov v dávke 7,5 mg/týždeň sa teda zaznamenalo zvýšenie koncentrácie hemoglobínu zo 124 na 130 g/l.
Výsledky našej štúdie odhalili fázový vzťah medzi dĺžkou užívania metotrexátu a hladinami hemoglobínu. Zistilo sa, že pri užívaní metotrexátu po dobu ≤1 g zostáva koncentrácia hemoglobínu v normálnych medziach. Súčasne sa pri užívaní metotrexátu počas 1-3 rokov pozoruje významný pokles koncentrácie hemoglobínu, ktorý môže byť spôsobený toxickým účinkom lieku a pri užívaní > 3 roky sa tento indikátor normalizuje, pravdepodobne v dôsledku potlačenie produkcie prozápalových cytokínov a zníženie aktivity RA.
Užívanie sulfasalazínu a prípravkov zlata môže viesť aj k anémii (zvyčajne aplastickej). Nurmohamed M.T. a kol. zaznamenali závažnú pancytopéniu u pacienta užívajúceho sulfasalazín počas 4 mesiacov; kým hladina hemoglobínu sotva prekročila 54 g/l. Ďalšia štúdia zaznamenala rozvoj pancytopénie u 7 z 10 pacientov s RA užívajúcich zlaté prípravky.
Potlačenie funkcie CM môže vyvolať aj azatioprín. Tento liek je tiež schopný spôsobiť vytesnenie fosfatidylserínu do vonkajšej membrány červenej krvinky, zmrštenie bunky a následne jej smrť.
Použitie aminochinolínových liekov môže na jednej strane viesť k narušeniu produkcie erytropoetínu, a teda k rozvoju anémie, na druhej strane majú tieto lieky protizápalový účinok, čo spôsobuje zníženie koncentrácie IL -1, IL-6, ktorý znižuje aktivitu RA a závažnosť kĺbových prejavov a anémie.
Diagnostika
Ako už bolo spomenuté, najčastejšie pri RA vzniká buď ACD alebo IDA. Pretože majú podobné klinické a laboratórne vlastnosti, sťažuje to diferenciálnu diagnostiku. Zároveň sa predpokladá, že ACD má spravidla normocytárnu a mierne hypochrómnu povahu, obsah železa v sére s touto anémiou môže byť mierne znížený a celková kapacita séra viazať železo (TIBC) je zvyčajne v normálnom rozmedzí alebo mierne znížená, koncentrácia feritínu zodpovedá normálnej alebo mierne zvýšenej. Pri skutočnom nedostatku železa je anémia vždy hypochrómna mikrocytická, je sprevádzaná zvýšením celkového krvného tlaku a znížením koncentrácie feritínu.
Výsledky našej štúdie tiež ukázali, že v krvnom sére pacientov s RA a IDA sa pozoruje mikrocytóza a hypochrómia erytrocytov, pokles hladín železa a feritínu, zvýšenie PVSS, koncentrácie transferínu a erytropoetínu. Pri ACD sa zaznamenávajú normálne veľkosti erytrocytov, hladiny farebného indexu, železa, THC, transferínu, zvýšené/normálne hladiny feritínu, zvýšené koncentrácie erytropoetínu a jeho relatívny nedostatok.
Najväčšou ťažkosťou pri diagnostike je zmiešaná anémia, pretože kombinuje znaky IDA a ACD. Hladina sérového železa u pacientov so zmiešanou anémiou (4,4±5,3 mmol/l) sa teda podľa Simka M. et al. nelíšila od svojich ukazovateľov u pacientov s IDA (3,4±1,69 mmol/l ) a ACD ( 4,6±2,7 mmol/l). Zároveň bola koncentrácia železa v krvnom sére u pacientov s ACD (4,6±2,7 mmol/l) významne vyššia v porovnaní s IDA (3,4±1,69 mmol/l). Výsledky našej štúdie ukázali, že zmiešaná anémia má normo-/hypochrómnu, normo-/mikrocytárnu povahu, charakterizuje ju znížená hladina železa, znížená/normálna hladina feritínu, zvýšená/normálna CVS, zvýšená/normálna koncentrácia transferínu a relatívny deficit erytropoetínu. Keďže väčšina laboratórnych indikátorov zmiešanej anémie je viacsmerná (kombinujú príznaky IDA a ACD), dospeli sme k záveru, že na jej včasnú diagnostiku je potrebné použiť nasledujúce kritériá: kombinácia nízkych hladín železa so zníženou/normálnou koncentráciou feritínu a relatívny nedostatok erytropoetínu v krvnom sére.
Prevencia
V prevencii rozvoja anémie pri RA je jedno z hlavných miest obsadené adekvátnou liečbou základného ochorenia. Podľa niektorých autorov použitie liekov novej generácie na liečbu RA – chorobu modifikujúcich liekov – umožňuje zvýšenie koncentrácie hemoglobínu. Po pridaní infliximabu, antagonistu TNF-α, k základnej liečbe metotrexátom u pacientov s RA a anémiou sa teda hladina hemoglobínu významne (p = 0,0001) zvýšila o 10-20 g/l. Ďalší antagonista TNF-α, etanercept, má tiež pozitívny vplyv na hladinu hemoglobínu.
Kyselina listová sa predpisuje pacientom užívajúcim metotrexát ako v prípade rozvoja folátovej anémie, tak aj na jej prevenciu, ktorá nielen odstraňuje jej nedostatok, ale aj znižuje toxicitu cytostatika. Na liečbu a prevenciu megaloblastickej anémie u pacientov s RA je možné použiť kalciumfolinát, antidotum antagonistov kyseliny listovej. Pomáha obnoviť metabolizmus folátu, zabraňuje poškodeniu BM buniek, chráni krvotvorbu, obnovuje biosyntézu nukleových kyselín a dopĺňa nedostatok kyseliny listovej v tele.
Liečba
Vzhľadom na vysoký výskyt anémie u pacientov s RA je naliehavou otázkou vývoj metód na jej korekciu. Úspešná liečba základnej choroby, ktorá spôsobila rozvoj anémie, spravidla umožňuje normalizovať existujúce hematologické poruchy. Ak je nemožná účinná liečba základného ochorenia, použije sa terapia zameraná na korekciu anémie. Korekcia nízkych hladín železa zahŕňa predovšetkým odstránenie možných príčin jeho výskytu. V prítomnosti IDA sú pacientom predpísané perorálne alebo parenterálne formy doplnkov železa. Posledne menované sa používajú v prípadoch zlej znášanlivosti perorálnych foriem alebo obmedzenej možnosti ich vstrebávania v čreve (napríklad zápalové zmeny v gastrointestinálnom trakte (GIT)). Aby sa zabránilo rozvoju IDA, odporúča sa jesť potraviny obsahujúce veľké množstvo železa a vitamínov, ktoré zlepšujú jeho vstrebávanie.
V súčasnosti zostáva aktuálna otázka výberu prípravku železa, ktorého orálne formy môžu predstavovať iónové soľné formy Fe2+ alebo neiónové - vyvinuté na báze komplexu hydroxid-polymaltóza (HPC) Fe3+. V metabolizme týchto liekov je zásadný rozdiel. Absorpcia soľných foriem Fe2+ je teda vďaka nízkej molekulovej hmotnosti pasívnym nekontrolovaným procesom, ktorý môže viesť k ich nadmernému hromadeniu a predávkovaniu. Zároveň v dôsledku oxidačnej reakcie Fe2+ dochádza k tvorbe voľných radikálov, ktoré môžu poškodiť sliznicu tráviaceho traktu, čo môže následne zablokovať absorpčné procesy mnohých mikroelementov, vr. a samotné železo.
Vlastnosti Fe3+ HPA sú vysoká molekulová hmotnosť, prítomnosť jadra z hydroxidu železa obklopeného polymaltózovým obalom, čo obmedzuje jeho vstrebávanie, a preto je ich predávkovanie takmer nemožné. Pri ich použití tiež nedochádza k oxidácii s prechodom Fe2+ na Fe3+, a teda k uvoľňovaniu voľných radikálov. To všetko výrazne znižuje riziko nežiaducich reakcií typických pre prípravky so soľou železa. Jacobs P. a kol. porovnávali účinnosť liečby IDA s liekmi obsahujúcimi síran železnatý (skupina 1) a GPC (skupina 2). Výsledky štúdie ukázali, že medzi skupinami neboli signifikantné rozdiely v náraste hladín hemoglobínu (skupina 1 - 121±11 g/l, skupina 2 - 123±15 g/l, p>0,05). Zároveň sa ukázalo, že koncentrácia feritínu je výrazne vyššia (str<0,05) у пациентов 1-й группы (12,1±11,3 нг/мл) по сравнению со 2-й (5,5±4,9 нг/мл). Частота возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ также была достоверно больше (р<0,05) в 1-й группе (44,7 %), чем во 2-й (17,5 %).
Ľudský rekombinantný erytropoetín (HRE) sa úspešne používa pri liečbe ACD. Podľa niektorých autorov je klinickým efektom terapie erytropoetínom nielen korekcia anémie a zníženie potreby krvných transfúzií, ale aj možný pozitívny vplyv na priebeh základného ochorenia v dôsledku interakcie s cytokínovou signalizačnou kaskádou. V pozorovaní Kaltwassera J. a kol. liečba pacientov s RA pomocou TRE viedla nielen k zvýšeniu hladín hemoglobínu, ale aj k zníženiu aktivity základného ochorenia.
Výsledky našej štúdie tiež ukázali, že užívanie suplementov železa pri liečbe IDA, TRE pri liečbe ACD a kombinácia týchto skupín liekov pri liečbe zmiešanej anémie umožnila normalizovať hladiny hemoglobínu a metabolizmus železa. u väčšiny pacientov. Napriek normalizácii hladín hemoglobínu sa však objektívne údaje o aktivite RA významne nezmenili po liečbe, kým po 3 mesiacoch. udržiavacej terapie sa zaznamenal významný pokles klinických aj laboratórno-inštrumentálnych ukazovateľov aktivity RA.

Literatúra
1. Kovalenko V.M. Choroby obehového systému: dynamika a analýza / V.M. Kovalenko, V.M. Kornatsky // Analytická a štatistická učebnica. 2008. s. 66-79.
2. Smolen J.S. Odporúčania EULAR pre manažment reumatoidnej artritídy syntetickými a biologickými chorobu modifikujúcimi antireumatickými liekmi / J. S. Smolen, R. Landewé, F. C. Breedveld // Ann Rheum Dis. 2011. Zv. 70. S. 1519.
3. Kovalenko V.M. Význam rozvoja cytokínovo-mediánneho anemického syndrómu u pacientov s reumatoidnou artritídou / V.M. Kovalenko, G. P. Kuzmina, O. Ya Markova // Ukrainian Journal of Rheumatology. 2010. Číslo 2 (40). s. 33-38.
4. Doyle M.K. Anémia pri včasnej reumatoidnej artritíde je spojená so supresiou kostnej drene sprostredkovanou interleukínom 6, ale nemá žiadny vplyv na priebeh ochorenia alebo mortalitu / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J Rheumatol. 2008. Zv. 3. R. 380-386.
5. Nikolaisen C. Diferenciácia anémie pri reumatoidnej artritíde: parametre nedostatku železa v indickej populácii s reumatoidnou artritídou / S. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int. 2008. Zv. 6. R. 507-511.
6. Tandra M. Nedostatok železa u pacientov s reumatoidnou artritídou najmä v strednom veku / M. Tandra, A. Srivastava // International Journal of Systems Biology. 2010. Zv. 2. S. 1-5.
7. Bloxham E. Anémia pri reumatoidnej artritíde: môžeme si dovoliť ignorovať ju? / E. Bloxham, V. Vagadia, K. Scott // Postgrad Med J. 2011. Vol. 87. S. 596-600.
8. Vucelić V. Kombinovaná megaloblastická a imunohemolytická anémia – kazuistika / V. Vucelić, V. Stancić, M. Ledinsky // Acta Clin Croat. 2008. Číslo 4. R. 239-243.
9. Santen S. Hepcidín a parametre obsahu hemoglobínu v diagnostike nedostatku železa u pacientov s reumatoidnou artritídou s anémiou / S. Santen, E. Dongen-Lases, F. Vegt // Arthritis & Rheumatism. 2011. Zv. 63. S. 3672-3680.
10. Raj D.S. Úloha interleukínu-6 pri anémii chronických chorôb / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. 2009. Číslo 5. R. 382-388.
11. Sun C. C. Zacielenie na os hepcidín-ferroportín na vývoj nových liečebných stratégií pre anémiu chronických ochorení a anémiu zápalu / S. S. Sun, V. Vaja, J. L. Babitt, H. Y. Lin // Am J Hematol. 2012. Zv. 87. S. 392-400.
12. Theurl I. Cesty pre reguláciu expresie hepcidínu pri anémii chronických chorôb a anémii z nedostatku železa in vivo / I. Theurl, A. Schroll, M. Nairz // Haematologica. 2011. Zv. 96. S. 1761-1769.
13. Pigeon C. Pri preťažení železom je nadmerne exprimovaný nový proteín špecifický pre pečeň myší, homológny s ľudským antibakteriálnym peptidom hepcidínom / S. Pigeon, G. Ilyin, B. Courselaud // J. Biol. Chem. 2001. Zv. 276. R. 7811-7819.
14. Raj D.S. Úloha interleukínu-6 pri anémii chronických chorôb / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. 2009. Zv. 5. R. 382-388.
15. Knutson M.D. Uvoľňovanie železa z makrofágov po erytrofagocytóze je up-regulované nadmernou expresiou feroportínu 1 a down-regulované hepcidínom / M.D. Knutson, M. Oukka, L.M. Koss, F. Aydemir, M. Wessling-Resnick // Proc Natl Acad Sci USA. 2005. Zv. 102. R. 1324-1328.
16. Chaston T. Dôkazy pre rozdielne účinky hepcidínu v makrofágoch a črevných epitelových bunkách / T. Chaston, V. Chung, M. Mascarenhas, J. Marks // Gut. 2008. Zv. 57. R. 374-382.
17. Adlerová L. Lactoferrin: recenzia / L. Adlerová, A. Bartošková, M. Faldyna // Veterinární medicína. 2008. Zv. 9. str. 457-468.
18. Lang F. Mechanizmy a význam eryptózy / F. Lang, K.S. Lang, R.A. Lang // Antioxidačný redoxný signál. 2006. Zv. 8. R. 1183-1192.
19. Moldawer L.L. Kachektín/faktor nekrózy nádorov alfa mení kinetiku červených krviniek a vyvoláva anémiu in vivo / L.L. Moldawer, M.A. Marano, N. Wei // FASEB J. 1989. Vol. 3. R. 1637-1643.
20. Libregts S. Chronická produkcia IFN-γ u myší indukuje anémiu znížením dĺžky života erytrocytov a inhibíciou erytropoézy prostredníctvom osi IRF-1/PU.1 / S. Libregts, L. Gutierrez, A. Bruin // Krv. 2011. Zv. 118. S. 2578-2588.
21. Kullich W. Účinky chemokínu MIP-1alfa na anémiu a zápal pri reumatoidnej artritíde / W. Kullich, F. Niksic, K. Burmucic // Z Rheumatol. 2002. Vol. 61. R. 568-576.
22. Zhu Y. Korelácia cytokínov TNF alfa, IFN-gama, Epo s anémiou pri reumatoidnej artritíde / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2000. Vol. 21. R. 587-590.
23. Znamená R.T. Nedávny vývoj anémie chronických ochorení / R.T. Znamená // Curr. Hematol. Rep. 2003. Zv. 2. R. 116-121.
24. Papadaki H.A. Anémia chronického ochorenia pri reumatoidnej artritíde je spojená so zvýšenou apoptózou erytroidných buniek kostnej drene: zlepšenie po terapii protilátkami proti nádorovému nekrotickému faktoru alfa / N.A. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Krv. 2002. Vol. 100. R. 474-482.
25. Kojima S. Vyvolanie hyperchrómnej mikrocytickej anémie opakovaným perorálnym podávaním metotrexátu u potkanov / S. Kojima, J. Sasaki, N. Takahashi // J Toxicol Sci. 2012. Zv. 37. str. 957-968.
26. Cario H. Deficit dihydrofolát reduktázy v dôsledku homozygotnej mutácie DHFR spôsobuje megaloblastickú anémiu a nedostatok cerebrálneho folátu, čo vedie k závažnému neurologickému ochoreniu / H. Cario, D. E. Smith, H. Blom // Am J Hum Genet. 2011. Zv. 88. S. 226-231.
27. Lim A.Y. Metotrexátom indukovaná pancytopénia: závažná a nedostatočne hlásená? Naše skúsenosti z 25 prípadov za 5 rokov / A.Y. Lim, K. Gaffney, D.G. Scott // Reumatológia 1995. Vol. 8. R. 1051-1055.
28. Hirshberg B. Bezpečnosť nízkej dávky metotrexátu u starších pacientov s reumatoidnou artritídou / B. Hirshberg, M. Muszkat, O. Schlesinger // Postgrad Med J. 2000. Vol. 902. R. 787-789.
29. Kalinkina N.V. Účinok metotrexátu na hladiny hemoglobínu u pacientov trpiacich reumatoidnou artritídou / N.V. Kalinkina, A.S. Smirnova // Perspektívy medicíny a biológie. 2010. Číslo 1. T. 2. P. 11.
30. Nurmohamed M.T. Cyklosporín na aplastickú anémiu vyvolanú sulfasalazínom u pacienta s včasnou reumatoidnou artritídou / M.T. Nurmohamed, M. Soesan, M.N. van Oers // Reumatológia. 2000. Vol. 12. R. 1431-1433.
31. Yan A. Goldom indukovaná supresia drene: prehľad 10 prípadov / A. Yan, P. Davis // J Rheumatol. 1990. Vol. 1. R. 47-51.
32. Geiger C. Samovražedná smrť erytrocytov vyvolaná azatioprínom / S. Geiger, M. Föller, K.R. Herrlinger, F. Lang // Inflamm Bowel Dis. 2008. Zv. 8. R. 1027-1032.
33. Ballal A. Účinky liečby chlorochínom na cirkulujúci erytropoetín a zápalové cytokíny pri akútnej malárii Plasmodium falciparum / A. Ballal, A. Saeed, P. Rouina, W. Jelkmann // Ann Hematol. 2009. Zv. 5. R. 411-415.
34. Cheng P. Expresia hepcidínu pri anémii chronických chorôb a sprievodnej anémii z nedostatku železa / P. Cheng, X. Jiao, X. Wang // Clin Exp Med. 2011. Zv. 11. S. 33-42.
35. Smirnova A.S. Diferenciálna diagnostika anémie chronických ochorení a anémie z nedostatku železa u pacientov s reumatoidnou artritídou / A.S. Smirnova // Materiály 73. medzinárodnej vedeckej a praktickej konferencie mladých vedcov „Aktuálne problémy klinickej, experimentálnej, preventívnej medicíny, stomatológie a farmácie“. Doneck, 2011. S. 125.
36. Šimek M. Sérový transferínový receptor v diagnostike deficitu železa / M. Šimek, A. Remková, H. Kratochvílová // Bratisl Lek Listy. 2002. Vol. 103. S. 449-453.
37. Doyle M.K. Liečba infliximabom s metotrexátom zlepšuje anémiu u pacientov s reumatoidnou artritídou nezávisle od zlepšenia iných ukazovateľov klinického výsledku – súhrnná analýza z troch veľkých, multicentrických, dvojito zaslepených, randomizovaných klinických štúdií / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum. 2009. Zv. 2. R. 123-131.
38. Dufour C. Etanercept ako záchranná liečba pri refraktérnej aplastickej anémii / S. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer. 2009. Zv. 4. R. 522-525.
39. Ortiz Z. Kyselina listová a kyselina folínová na zníženie vedľajších účinkov u pacientov užívajúcich metotrexát na reumatoidnú artritídu / Z. Ortiz, V. Shea, M. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev. 2008. Zv. 2.
40. Harten R. Zníženie toxicity metotrexátu kyselinou listovou / R. Harten // Z Reumatol. 2005. Zv. 5. R. 353-358.
41. Morgan S.L. Metotrexát pri reumatoidnej artritíde: suplementácia folátom by sa mala vždy podávať / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcón // BioDrugs. 1997. Vol. 3. R. 164-175.
42. Goddard A. Pokyny pre manažment anémie z nedostatku železa / A. Goddard, A. McIntyre, B. Scott // Črevo. 2000. Vol. 46. ​​1-5.
43. Jacobs P. Lepšia tolerancia komplexu železo-polymaltóza v porovnaní so síranom železnatým pri liečbe anémie / P. Jacobs, L. Wood // Hematológia. 2000. Vol. 5. S. 77-83.
44. Kaltwasser J.P. Účinok rekombinantného ľudského erytropoetínu a intravenózneho železa na anémiu a aktivitu ochorenia pri reumatoidnej artritíde / J.P. Kaltwasser, U. Kessler, R. Gottschalk, G. Stucki, B. Moller // J. Rheumatol. 2001. Zv. 28. R. 2430-2436.

MDT: 166.155.194:616.72-002.77

Anémia pri reumatoidnej artritíde

M. T. Vatutin N.V. Kalinkina, G. S. Smirnová

Doneck National Medical University pomenovaná po M. Gorkij, Ukrajina

Analýza literatúry rieši problém rozvoja anémie pri reumatoidnej artritíde, ktorá sa vyskytuje v 36 – 65 % prípadov. Je sprevádzaná tkanivovou hypoxiou a môže na jednej strane viesť k zhoršeniu rôznych orgánov a systémov a na druhej strane k zhoršeniu základného ochorenia a prognózy pacienta. Diskusia o patogenetických faktoroch anémie pri RA: zmeny v metabolizme erytrocytov, skrátená životnosť erytrocytov alebo ich nedostatočná produkcia likvorom, úloha prozápalových cytokínov, liekov a genetických faktorov. Diskutuje sa aj o úlohe liečivých liekov, pretože sa používajú na liečbu tejto patológie a na zníženie kyslosti života.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ: anémia, reumatoidná artritída

Anémia pri reumatoidnej artritíde

N.T. Vatutin, N.V. Kalinkina, A.S. Smirnova

Doneck National Medical University pomenovaná po M. Gorkij, Ukrajina

Predložená analýza literatúry je venovaná problematike rozvoja anémie pri reumatoidnej artritíde (RA), ktorá sa vyvíja v 36-65 % prípadov. Je sprevádzaná tkanivovou hypoxiou a môže viesť na jednej strane k poškodeniu rôznych orgánov a systémov a na druhej strane k zhoršeniu základného ochorenia a prognózy pacienta. Za patogenetické mechanizmy anémie pri RA sa považujú zmeny v metabolizme železa, skrátenie životnosti červených krviniek, prípadne ich nedostatočná tvorba kostnou dreňou, úloha prozápalových cytokínov, medikamentov a genetických faktorov. Diskutuje sa aj o úlohe liekov, ktoré sa používajú na túto patológiu a zlepšujú kvalitu života.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ: anémia, reumatoidná artritída

ANÉMIA A REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA

M. T. Vatutin, N. V. Kalinkina, G. S. Smyrnová

Národná lekárska univerzita M. Gorkého Doneck, Ukrajina

Uvedená analýza literatúry je venovaná problematike rozvoja anémie pri reumatoidnej artritíde (RA), ktorá sa rozvíja v 36-65 % prípadov. Je sprevádzaná hypoxiou tkanív a môže na jednej strane viesť k poškodeniu rôznych orgánov a systémov a na druhej strane k zhoršeniu klinického priebehu a prognózy pacienta. Patogenetické mechanizmy anémie pri RA: zmena metabolizmu železa, skrátenie života erytrocytov alebo ich nedostatočná tvorba kostnej drene, úloha prozápalových cytokínov, liečiv a genetických faktorov. Skúmali sme úlohu týchto liekov, ktoré sa používajú pri liečbe tejto patológie a zlepšujú kvalitu života.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ: anémia, reumatoidná artritída

Reumatoidná artritída (PA) je jedným z najčastejších zápalových ochorení kĺbov a predstavuje asi 10 % reumatologických patológií. Predstavuje nielen medicínsky, ale aj ekonomický problém, keďže nástup ochorenia vo väčšine prípadov pozorujeme u ľudí v produktívnom veku. RA je charakterizovaná rôznymi klinickými prejavmi, vrátane mimokĺbových, z ktorých jedným je anémia. Je sprevádzaná tkanivovou hypoxiou a môže na jednej strane viesť k poškodeniu rôznych orgánov a systémov a

na druhej strane k zhoršeniu priebehu základného ochorenia a prognózy pacienta.

EPIDEMIOLÓGIA

Podľa literatúry sa anémia rozvinie u 36 – 65 % pacientov s RA. V tomto prípade je najčastejšie diagnostikovaná anémia chronického ochorenia (ACD) - v 25-64%, anémia z nedostatku železa (IDA) v 36-48,4% prípadov a anémia z nedostatku B-12 - v 24-29% prípadov. Boli opísané aj prípady rozvoja aplastickej a hemolytickej anémie.

PATOGENÉZA

Predpokladá sa, že vedúca úloha vo vývoji

Anémia pri RA je spôsobená zmenami metabolizmu železa, skrátením životnosti červených krviniek alebo ich nedostatočnou produkciou kostnou dreňou (KB). Môže to byť spôsobené vplyvom rôznych prozápalových cytokínov (interferón-γ, interleukíny (IL), tumor nekrotizujúci faktor-a (TNF-a)), ktorých hladina a aktivita sa pri RA výrazne zvyšuje.

V posledných rokoch sa zistilo, že úlohu univerzálneho humorálneho regulátora metabolizmu železa zohráva hepcidín, 25-aminokyselinový peptid syntetizovaný v pečeni. Spojenie medzi hepcidínom a metabolizmom železa prvýkrát opísali Pigeon S. et al. . Poznamenané

Že pod vplyvom prozápalových cytokínov, najmä IL-6, dochádza k nadprodukcii hepcidínu, ktorý blokuje receptory feroportínu, transmembránového proteínu, ktorý transportuje železo adsorbované enterocytmi. Tak je narušený export železa z buniek obsahujúcich tento proteín (makrofágy, enterocyty a pod.) do krvi. Tento predpoklad bol potvrdený v experimente in vitro

V ktorých sa študovali regulačné funkcie feroportínu a hepcidínu. Autori použili 59Re-značené potkanie erytrocyty, ktoré boli fagocytované makrofágmi. Výsledky ukázali, že asi 70 % 59Fe sa uvoľnilo do krvi, čo súvisí s regulačnou funkciou feroportínu. Zistilo sa, že účinok hepcidínu na makrofágy viedol k zníženiu hladiny feroportínu a zníženiu množstva 59Fe v krvi. Podobný účinok sa zistil, keď sa syntetický hepcidín podával myšiam in vivo.

Zmeny v metabolizme železa môžu nastať aj v dôsledku zvýšenia fagocytárnej aktivity makrofágov. Existujú dôkazy, že to napomáha IL-1, ktorý pôsobením na neutrofily vedie k uvoľňovaniu laktoferínu z nich; ten viaže voľné železo a rýchlo ho dodáva makrofágom.

Určitú úlohu pri vzniku anémie u pacientov s RA zohráva skrátenie životnosti erytrocytov, ktoré pravdepodobne súvisí so zvýšením aktivity retikuloendotelového systému a zvýšenou fagocytózou. Výsledky výskumu ukázali, že mediátor zápalu prostaglandín E2 aktivuje Ca2+ permeabilný katión a Ca2+ citlivé K+ kanály, čo vedie k hyperpolarizácii membrány erytrocytov. To vedie k posunu fosfatidylserínu z interného na

vonkajšej bunkovej membrány, kde pôsobí ako receptor, ktorý priťahuje makrofágy. Nasleduje rozpoznanie červených krviniek makrofágmi, po ktorých nasleduje ich fagocytóza. V experimente na myšiach sa ukázalo, že pri podávaní TIF-a alebo endotoxínu sa skracuje aj život červených krviniek.

Výsledky množstva štúdií ukázali, že rozvoj anémie pri RA môže súvisieť so schopnosťou prozápalových cytokínov narúšať tvorbu červených krviniek. Jedným z mechanizmov na to môže byť redistribúcia železa (pokles množstva Fe2+ potrebného na syntézu hemu v krvnom sére, keď je jeho obsah v depe dostatočný). Je známe, že hlavným zdrojom železa pre syntézu hemu v erytroblastoch sú makrofágy obsahujúce železo (siderofágy), ktoré prijímajú ióny Fe2+ z fagocytovaných starých erytrocytov alebo z proteínu transferínu cirkulujúceho v krvi. Práve pod vplyvom prozápalových cytokínov (interleukín-1 (IL-1), tumor-nekrotický faktor alfa (TNF-a) atď.) dochádza k nadmernej aktivácii siderofágov, čo zvyšuje fagocytózu a blokuje ich schopnosť prenosu železa na erytroblasty.

Rozvoj anémie môže byť spôsobený aj priamym toxickým účinkom cytokínov na erytropoetín. Tento účinok má najmä makrofágový zápalový proteín-1a, ktorého hladina v krvnom sére pacientov s RA s anémiou bola významne vyššia ako u pacientov bez anémie. V inej štúdii u pacientov trpiacich RA a anémiou bolo zvýšenie hladiny TNF-a v krvi sprevádzané znížením koncentrácie sérového erytropoetínu. To umožnilo autorom navrhnúť, že TNF-a inhibuje produkciu tohto faktora stimulujúceho kolónie. Ukázalo sa, že zápalové cytokíny majú tiež inhibičný účinok na erytropoetínové receptory a súvisiace mechanizmy prenosu intracelulárneho signálu (mitogén a fosforyláciu tyrozínkinázy) a tým inhibujú bunkovú proliferáciu.

Papadaki H.A. a kol. U pacientov s RA a anémiou bolo v BM zistené zvýšenie počtu apoptotických a zníženie počtu normálnych buniek CD34+/CD71+ a CO36+/glykoproteín A+. Súčasne sa pozoroval pokles erytroidných jednotiek tvoriacich kolónie (CFU). Zároveň bola odhalená pozitívna korelácia medzi úrovňou

TNF-a a počtom apoptotických buniek a negatívne - s počtom CFUe a hladinou hemoglobínu. Na tomto základe autori dospeli k záveru, že TNF-a spôsobuje apoptózu erytroidných prekurzorov v BM, čo vedie k zníženiu hladín hemoglobínu.

Genetický faktor môže tiež hrať úlohu pri rozvoji anémie u pacientov trpiacich RA. Yoezor a1. s pomocou

Pomocou polymerázovej reťazovej reakcie sme študovali vzťah medzi výskytom anémie u pacientov s RA a polymorfizmom TNF-a receptorových génov I (TOTEMA) a II OSHRRZRSH). Výsledky ukázali, že zvýšený výskyt anémie bol pozorovaný, keď bola alela prítomná v géne, s najvyššou frekvenciou u homozygotov s OS. Pacienti s IDA mali zároveň genotyp TOTEMA a s

AHZ - v TOTEM a T taRRZRSH.

Existujú správy o znížení hladiny vitamínu B12 a kyseliny listovej u pacientov s RA – najdôležitejších faktorov erytropoézy.

VPLYV LIEKOV NA

VÝVOJ ANÉMIE

Rozvoj anémie môže byť tiež spôsobený účinkami liekov používaných na liečbu RA. Metotrexát, ktorý je zlatým štandardom liečby RA, môže mať toxický účinok na kostnú dreň a krvné bunky a spôsobiť anémiu. Metotrexát, ktorý je silným inhibítorom dihydrofolátreduktázy, spôsobuje najmä megaloblastickú anémiu. Toto liečivo narúša proces metylácie deoxyuridínmonofosfátu, v dôsledku čoho sa deoxyuridínmonofosfát fosforyluje a premieňa na deoxyuridíntrifosfát, ktorý sa hromadí v bunke a je začlenený do DNA. V dôsledku toho sa syntetizuje defektná DNA, v ktorej je tymidín čiastočne nahradený uridínom, čo vedie k megaloblastickej anémii.

Podľa literatúry aj malé (12,5±5 mg týždenne) dávky metotrexátu môžu spôsobiť anémiu. Zároveň existujú dôkazy o bezpečnosti nízkych dávok metotrexátu a dokonca o zvýšení hladín hemoglobínu pri liečbe starších pacientov (priemerný vek 78,8 rokov) trpiacich RA. U 33 pacientov užívajúcich metotrexát počas 2 rokov v dávke 7,5 mg/týždeň sa teda zaznamenalo zvýšenie koncentrácie hemoglobínu zo 124 g/l na 130 g/l.

Užívanie sulfasalazínu a prípravkov zlata môže viesť aj k anémii (zvyčajne aplastickej). Yippo-ates! M.T.e! a1. registrovaná závažná pancytopénia u pacienta užívajúceho sulfasalazín počas 4 mesiacov -

tsev; kým hladina hemoglobínu sotva prekročila 54 g/l. Ďalšia štúdia zaznamenala rozvoj pancytopénie u 7 z 10 pacientov užívajúcich zlaté lieky na RA.

Potlačenie funkcie kostnej drene môže byť tiež vyvolané azatioprínom. Tento liek je tiež schopný spôsobiť vytesnenie fosfatidylserínu do vonkajšej membrány erytrocytu, zvrásnenie a následnú smrť buniek.

Použitie aminochinolínových liekov môže na jednej strane viesť k narušeniu produkcie erytropoetínu, a teda k rozvoju anémie, na druhej strane majú tieto lieky protizápalový účinok, čo spôsobuje zníženie koncentrácie IL-; 1, IL-6, ktorý znižuje aktivitu RA, závažnosť kĺbových prejavov a anémiu.

DIAGNOSTIKA

Ako už bolo spomenuté, najčastejšie pri RA vzniká buď ACD alebo IDA. Pretože majú podobné klinické a laboratórne vlastnosti, sťažuje to diferenciálnu diagnostiku. Zároveň sa predpokladá, že ACD má spravidla normocytárnu a mierne hypochrómnu povahu, obsah železa v sére s touto anémiou môže byť mierne znížený a celková kapacita séra viazať železo (TIBC) je zvyčajne v normálnom rozmedzí alebo mierne znížená, koncentrácia feritínu zodpovedá normálnej alebo mierne zvýšenej. Pri skutočnom nedostatku železa je anémia vždy hypochrómna mikrocytárna, je sprevádzaná zvýšením životnej hodnoty v krvi a znížením koncentrácie feritínu.

Niektorí autori sa domnievajú, že hlavným rozdielom medzi ACD a IDA je hladina feritínu v sére. Podľa Davidsona A. a kol. u pacientov s RA, ktorí mali normocytárnu anémiu, bola koncentrácia feritínu v normálnom rozmedzí a u pacientov s mikrocytárnou anémiou bola znížená (<110 мкг/л). На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что дефицит железа у больных РА проявляется микроцитарной анемией, сопровождающейся существенным снижением уровня ферритина в сыворотке крови.

Saravana S., Rai A. sa zároveň domnievajú, že stanovenie koncentrácie sérového feritínu nie je spoľahlivým znakom IDA, pretože jeho množstvo môže byť zvýšené v akútnej fáze RA. Co-

Podľa ich názoru je u takýchto pacientov na diagnostiku IDA potrebné určiť hladinu protoporfyrínu, ktorý sa tvorí v mitochondriách a v spojení so železom sa mení na hém. Zvýšenie jeho koncentrácie naznačuje, že prekurzorové bunky červených krviniek nemajú dostatok železa na syntézu hemu. Pri IDA sa hladina protoporfyrínu zvyšuje a pri liečbe železom sa vracia do normálu.

Existujú správy, že je možné odlíšiť IDA a ACD stanovením koncentrácie rozpustného transferínového receptora (RT). V štúdii so 130 pacientmi trpiacimi na RA bola teda u všetkých pacientov, ktorí mali IDA (25), hladina PT v sére významne vyššia ako u pacientov bez anémie (40) – 4,2 – 19,2 gshsgs^/s1b a 1,3 – 3,0 gshsgs^/ s1b. U 70 (54 %) pacientov, ktorí mali ACD, bola jeho koncentrácia v norme alebo pod normou (0,9-3,0 gmcs/s1b), u 60 (46 %) bola vyššia (3,2-11,0 gmcs/s1b). Ďalšia štúdia tiež poznamenala, že u pacientov s RA, ktorí mali anémiu, bola koncentrácia RT významne vyššia ako u zdravých jedincov. Súčasne bola pozorovaná negatívna korelácia medzi hladinou RT a počtom červených krviniek, hemoglobínu a sérového železa, zatiaľ čo pozitívna korelácia bola pozorovaná s rýchlosťou sedimentácie erytrocytov (ESR) a koncentráciou sérového erytropoetínu.

PREVENCIA

V prevencii rozvoja anémie pri RA je jedno z hlavných miest obsadené adekvátnou liečbou základného ochorenia. Podľa niektorých autorov môže použitie liekov novej generácie na liečbu RA – chorobu modifikujúcich liekov – zvýšiť koncentráciu hemoglobínu. Keď sa teda k základnej terapii metotrexátom u pacientov s RA a anémiou pridal inflixi-mab, antagonista TNF, hladina hemoglobínu sa signifikantne (p = 0,0001) zvýšila o 10-20 g/l (50). Ďalší antagonista TNF, etanercept, má tiež pozitívny vplyv na hladinu hemoglobínu.

Kyselina listová sa predpisuje pacientom užívajúcim metotrexát nielen v prípade anémie z nedostatku folátov, ale aj na jej prevenciu, ktorá nielen odstraňuje jej nedostatok, ale znižuje aj toxicitu cytostatika. Na liečbu a prevenciu megaloblastickej anémie u pacientov s RA je možné použiť kalciumfolinát, antidotum antagonistov kyseliny listovej. Pomáha obnoviť metabolizmus folátu, zabraňuje poškodeniu buniek kostnej drene, chráni hematopoézu, obnovuje biosyntézu

nukleových kyselín a dopĺňa nedostatok kyseliny listovej v tele.

Vzhľadom na vysoký výskyt anémie u pacientov s RA je naliehavou otázkou vývoj metód na jej korekciu. Úspešná liečba základnej choroby, ktorá spôsobila rozvoj anémie, spravidla umožňuje normalizovať existujúce hematologické poruchy. Ak je nemožná účinná liečba základného ochorenia, použije sa terapia zameraná na korekciu anémie. Podľa niektorých odporúčaní sú pacientom pri nedostatku železa navyše predpísané doplnky železa, hlavne parenterálne. Prekážkou použitia perorálnych foriem železa pri ACD je obmedzená schopnosť ich absorpcie v čreve, a to ako v dôsledku zápalu, tak aj účinku hepcidínu. Podľa Ruiz-Argtielles G.J. a kol. Podávanie doplnkov železa pacientom s RA umožnilo zvýšiť hladinu hemoglobínu zo 103 g/l na 125 g/l. Podobné výsledky sa dosiahli aj v inej štúdii: u 47 pacientov s anémiou sa po 8 intravenóznych infúziách železa zvýšila hladina hemoglobínu zo 78 +/- 17,2 g/l na 134 +/- 10,7 g/l, hematokrit - z 0,27 +/ - 0,05 až 0,42 +/- 0,03.

Názory na vhodnosť liečby železom u takýchto pacientov sú však kontroverzné. Terapia železom sa neodporúča najmä pacientom s chronickým ochorením bez nedostatku železa a vysokými alebo normálnymi hladinami feritínu (> 200 μg/l) kvôli zvýšenému riziku vedľajších účinkov.

Kobalamín sa úspešne používa na korekciu vedľajších účinkov metotrexátu, ako je anémia (59). V jednej zo štúdií (60) sa teda po jeho použití u pacientov výrazne zvýšila koncentrácia vitamínu B12 v krvnom sére. U väčšiny pacientov (77,8 %) vymizli aj neurologické symptómy spôsobené megaloblastickou anémiou.

Ľudský rekombinantný erytropoetín (HRE) sa úspešne používa pri liečbe ACD spôsobenej RA. Teda z 30 takýchto pacientov, ktorí dostávali subkutánne TRE v dávke 150 U/kg dvakrát týždenne, u 28 (93 %) Arndt U. et al. zaznamenali zvýšenie hemoglobínu zo 103 g/l na 133 g/l. Pettersson T. a kol. zistili, že u 9 z 12 pacientov s RA a chronickým ochorením sa po 8 týždňoch liečby TRE zvýšila koncentrácia hemoglobínu zo 102 g/l na 150 g/l, erytropoetínu – z 13 pmol/l na 26,8 pmol/l. Podobné výsledky boli získané v iných štúdiách.

niyah.

Zároveň existujú dôkazy, že doplnky železa a erytropoetín nie sú účinné pri liečbe ACD v dôsledku RA. V tejto súvislosti autor navrhol alternatívu v podobe hemotransfúzií pupočníkovej krvi bohatej na fetálny a dospelý hemoglobín, krvné doštičky a červené krvinky, ako aj na cytokíny a rastové faktory. Pomocou tejto techniky autor nielenže dosiahol dobré výsledky v liečbe ACD u 28 pacientov trpiacich RA, ale zvýšil u nich aj koncentráciu periférnych hematopolymérov.

etické kmeňové bunky (od 2,03 % do 23 %). A napokon, nedávno sa objavili správy o vynikajúcom účinku alogénnej transplantácie kostnej drene pri liečbe takejto anémie u pacientov s RA

Údaje uvedené v prehľade literatúry teda ukazujú, že u mnohých pacientov trpiacich RA sa často rozvinie anémia. Jeho genéza je mnohostranná, veľmi zložitá a nedostatočne prebádaná. Včasná detekcia a optimálna korekcia anémie zároveň výrazne zlepšuje kvalitu života a prognózu takýchto pacientov.

Kovalenko V.M. Choroby obehového systému: dynamika a analýza / V.M. Kovalenko, V.M. Kornatsky // Analytická a štatistická učebnica. - 2008. - S. 66-79.

2. Wolfe F. Anémia a funkcia obličiek u pacientov s reumatoidnou artritídou / F. Wolfe, K. Michaud // J. Rheumatol. - 2006. - Číslo 8. - S. 1467-1468.

3. Peeters H.R. Priebeh a charakteristika anémie u pacientov s reumatoidnou artritídou nedávneho nástupu / H.R. Peeters, M. Jongen-Lavrencic // Ann Rheum Dis. - 1996. - Číslo 55. - S. 162-168.

4. Doyle M.K. Anémia pri včasnej reumatoidnej artritíde je spojená so supresiou kostnej drene sprostredkovanou interleukínom 6, ale nemá žiadny vplyv na priebeh ochorenia alebo mortalitu / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J. Rheumatol. - 2008. - č. 3. - S.380-386.

5. Nikolaisen C. Diferenciácia anémie pri reumatoidnej artritíde: parametre nedostatku železa v indickej populácii s reumatoidnou artritídou / C. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int. -

2008. -Č.6. - S.507-511.

6. Ravindran V. Anémia pri reumatoidnej artritíde: vysoká prevalencia anémie s nedostatkom železa u indických pacientov / V. Ravindran, S. Jain, D.S. Mathur // Rheumatol Int. - 2006. - Č. 12. - S. 1091-1095.

7. Agrawal S. Anémia pri reumatoidnej artritíde: úloha železa, nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej a schopnosť reagovať na erytropoetín / S. Agrawal, R. Misra, A. Aggrawal // Ann Rheum Dis. - 1990. - č. 2. -P. 93-98.

8. Vreugdenhil G. Anémia pri reumatoidnej artritíde: úloha železa, nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej a schopnosť reagovať na erytropoetín / G. Vreugdenhil, A.W. Wognum, H.G. van Eijk, A.J. Swaak // Ann Rheum Dis. - 1990. - Číslo 2. - S. 93-98.

9. Kuruvilla J. Aplastická anémia po podaní inhibítora tumor nekrotizujúceho faktora alfa / J. Ku-ruvilla, H.A. Leitch, L.M. Vickars // Eur J Haematol. - 2003. - Číslo 5. - S. 396-398.

10. Vucelic V. Kombinovaná megaloblastická a imunohemolytická anémia – kazuistika / V. Vucelic, V. Stancic, M. Ledinský // Acta Clin Croat. - 2008. - č. 4. - S.239-243.

11. Solomatina M.A. Anémia pri chronických ochoreniach / M.A. Solomatina, V.K. Alpidovský // Bulletin univerzity priateľstva národov Ruska. - 1999. - č. 1. - S. 36-38.

12. Raj D.S. Úloha interleukínu-6 pri anémii chronických chorôb / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. -

2009,-№5.-P. 382-388.

13. Matsumura I. Patogenéza anémie chronických ochorení / I. Matsumura, Y. Kanakura // Nippon Rinsho.

2008. - Číslo 3. - S. 535-539.

14. Weiss G. Patogenéza a liečba anémie chronických ochorení / G. Weiss // Blood Rev. - 2002. - Číslo 2. - S. 87-96.

15. Maciejewski J.P. Potlačenie ľudskej hematopoézy oxidom dusnatým in vitro. Príspevok k inhibičnému účinku interferónu-gama a faktora nekrózy nádorov alfa // J.P Maciejewski, C. Selleri, T. Sato // J. Clin Invest. - 1995. - Číslo 96. - S. 1085-1092.

16. Rafferty S.P. Inhibícia expresie hemoglobínu heterológnou produkciou syntázy oxidu dusnatého v erytroleukemickej bunkovej línii K562 / S.P. Rafferty, J.B. Domachowské, H.L. Malech // Krv. - 1996. - Číslo 88. - S. 1070-1078.

17. Li H. Vývoj metódy na citlivé a kvantitatívne stanovenie hepcidínu v ľudskom sére pomocou LC-MS/MS / H. Li, M.J. Rose, L. Tran, J. Zhang, L.P. Miranda, C.A. James, B.J. Sasu // J. Pharmacol Toxicol Methods. - 2009. - Č. 179. - S. 171-180.

18. Raj D.S. Úloha interleukínu-6 pri anémii chronických chorôb / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. -2009,-№5.-P. 382-388.

19. Pigeon C. Pri preťažení železom sa nadmerne exprimuje nový proteín špecifický pre pečeň myší, homológny s ľudským antibakteriálnym peptidom hepcidínom / C. Pigeon, G. Ilyin, B. Courselaud // J. Biol. Chem. - 2001. - č.276.-P. 7811-7819.

20. Kemna E. Analýza časového priebehu hepcidínu, sérového železa a hladín cytokínov v plazme u ľudí s injekciou LPS / E. Kemna, P. Pickkers, E. Nemeth // Krv. - 2005. - Číslo 5. - S. 1864-1866.

21. Uvoľňovanie železa z makrofágov po erytrofagocytóze je up-regulované nadmernou expresiou ferroportínu 1 a down-regulované hepcidínom / M.D. Knutson, M. Oukka, L.M. Koss // Proc Natl Acad Sci USA - 2005. - Číslo 102. - S. 1324-1328.

22. Dôkaz rozdielnych účinkov hepcidínu v makrofágoch a črevných epitelových bunkách. Gut. marec 2008; 57(3):374-82. Chaston T. Dôkaz pre rozdielne účinky hepcidínu v makrofágoch a črevných epiteliálnych bunkách / T. Chaston, B. Chung, M. Mascarenhas // Črevo. - 2008. - Číslo 57. - S. 374-382.

23. Lang F. Mechanizmy a význam eryptózy / F. Lang, K.S. Lang, P.A. Lang // Antioxidačný redoxný signál. - 2006. - Číslo 8. - S. 1183-1192.

24. Moldawer L.L. Kachektín/faktor nekrózy nádorov alfa mení kinetiku červených krviniek a vyvoláva anémiu in vivo / L.L. Moldawer, M.A. Marano, H. Wei // FASEB J. - 1989. - Číslo 3. - S. 1637-1643.

25. Weiss G. Anémia chronických chorôb / G. Weiss, L.T Goodnough // Novinka. Ing. J. Med. - 2005. - č. 10. -P. 1011-1023.

26. Wood Marie E. Tajomstvá hematológie a onkológie / Marie E. Wood, Paul A. Bunn [prekl. z angličtiny] - Moskva: Binom, 1997. -38 s.

27. Baer A.N. Patogenéza anémie pri reumatoidnej artritíde: klinická a laboratórna analýza / A.N. Baer, ​​E.N. Dessypris, S.B. Krantz // Semin Arthritis Rheum. - 1990. - Číslo 4. - S. 209-223.

28. Smith M.A. Anémia chronického ochorenia pri reumatoidnej artritíde: účinok otupenej odpovede na erytropoetín a produkciu interleukínu 1 makrofágmi kostnej drene // M.A. Smith, S.M. Rytier, P.J. Maddi-son // Ann Rheum Dis. - 1992. - Číslo 6. - S. 753-757.

29. Kullich W. Účinky chemokínu MIP-lalfa na anémiu a zápal pri reumatoidnej artritíde / W. Kullich, F. Niksic, K. Burmucic // Z Rheumatol. - 2002. - Číslo 61. - S. 568-576.

30. Zhu Y. Korelácia cytokínov TNF alfa, IFN-gama, Epo s anémiou pri reumatoidnej artritíde / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. - 2000. - Č. 21. - S. 587-590.

31. Znamená R.T. Nedávny vývoj anémie chronických ochorení / R.T. Znamená // Curr. Hematol. Rep. -2003,-№2.-P. 116-121.

32. Papadaki H.A. Anémia chronického ochorenia pri reumatoidnej artritíde je spojená so zvýšenou apoptózou erytroidných buniek kostnej drene: zlepšenie po terapii protilátkami proti nádorovému nekrotickému faktoru alfa / H.A. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Krv. - 2002. - Číslo 100. - S. 474-482.

33. Glossop J.R. Anémia pri reumatoidnej artritíde: asociácia s polymorfizmom v génoch receptora I a II tumor nekrotizujúceho faktora / J.R. Glossop, P.T. Dawes, A.B. Hassell // J Rheumatol. - 2005. - Číslo 9. - S. 1673-1678.

34. Segal R., Baumoehl Y., Elkayam O. (2004) Anémia, sérový vitamín B12 a kyselina listová u pacientov s reumatoidnou artritídou, psoriatickou artritídou a systémovým lupus erythematosus. Rheumatol Int, 24(1): 14-19.

35. Nakazaki S. Cytopénia spojená s nízkou dávkou pulzného metotrexátu pri liečbe reumatoidnej artritídy / S. Nakazaki, T. Murayama // Ryumachi. - 2001. - Číslo 6. - S. 929-937.

36. Bolla G. Súbežná akútna megaloblastická anémia a pneumonitída: závažný vedľajší účinok liečby nízkymi dávkami metotrexátu počas reumatoidnej artritídy / G. Bolla, P. Disdier, J.R. Harle // Clin Rheumatol. -1993,-№4.-P. 535-537.

37. Lim A.Y. Metotrexátom indukovaná pancytopénia: závažná a nedostatočne hlásená? Naše skúsenosti z 25 prípadov za 5 rokov / A.Y. Lim, K. Gaffney, D.G. Scott // Reumatológia - 1995. - Číslo 8. - S. 1051-1055.

38. Hirshberg B. Bezpečnosť nízkej dávky metotrexátu u starších pacientov s reumatoidnou artritídou / B. Hirshberg, M. Muszkat, O. Schlesinger // Postgrad Med J. - 2000. - č. 902. - S. 787-789.

39. Nurmohamed M.T. Cyklosporín na aplastickú anémiu vyvolanú sulfasalazínom u pacienta s včasnou reumatoidnou artritídou / M.T. Nurmohamed, M. Soesan, M.H. van Oers // Reumatológia. - 2000. - č. 12. -P. 1431-1433.

40. Yan A. Goldom indukovaná supresia drene: prehľad 10 prípadov / A. Yan, P. Davis // J Rheumatol. -1990. -Nie 1. -P. 47-51.

41. Samovražedná smrť erytrocytov vyvolaná azatioprínom / C. Geiger, M. Foller, K.R. Herrlinger // Inflamm Bowel Dis. - 2008. - Č. 8. - S. - 1027-1032.

42. Účinky liečby chlorochínom na cirkulujúci erytropoetín a zápalové cytokíny pri akútnej malárii Plasmodium falciparum / A. Ballal, A. Saeed, P. Rouina // Ann Hematol. - 2009. - Číslo 5. - S. 411-415.

43. Giordano N. Zvýšené ukladanie železa a anémia pri reumatoidnej artritíde: užitočnosť desferrioxamínu / N. Giordano, A. Fioravanti, S. Sancasciani // Br Med J. - 1984. - č. 6450. - S. 961-962 .

44. Obsah feritínu v červených krvinkách: prehodnotenie indikátorov nedostatku železa pri anémii pri reumatoidnej artritíde / A. Davidson, M.B. Van der Weyden // Br Med J. - 1984. - Číslo 289. - S. 648-650.

45. Saravana S. Anémia chronického ochorenia u pacientov s ochorením reumatoidnej artérie - použitie hladín protoporfyrínu zinku (ZPP) / S. Saravana, A. Rai // J Rheumatol. 1990. - Číslo 2. - S. 446.

46. ​​​​Garrett S. Protoporfyrín zinku a erytropoéza s nedostatkom železa / S. Garrett, M. Worwood // Acta Haematol. - 2004. - Číslo 91. - S. 21-25.

47. Hastka J. Protoporfyrín zinku pri anémii chronických porúch / J. Hastka, J.J Lasserre, A. Schwarzbeck // Krv. - 1993. - Číslo 81. - S. 1200-1204.

48. Margetic S. Rozpustný transferínový receptor a transferínový receptor-feritínový index pri anémii nedostatku železa a anémii pri reumatoidnej artritíde / S. Margetic, E. Topic, D.F Ruzic // Clin Chem Lab Med. - 2005. - č. 3. - S. 326-331.

49. Chijiwa T. Hladiny transferínového receptora v sére u pacientov s reumatoidnou artritídou korelujú s indikátormi anémie / T. Chijiwa, KNishiya, K. Hashimoto // Clin Rheumatol. - 2001. - Č. 5. - S. 307313.

50. Doyle M.K. Liečba infliximabom s metotrexátom zlepšuje anémiu u pacientov s reumatoidnou artritídou nezávisle od zlepšenia iných ukazovateľov klinického výsledku – súhrnná analýza z troch veľkých, multicentrických, dvojito zaslepených, randomizovaných klinických štúdií / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum. - 2009. - č. 2. - S.123-131. Epub 2008.

51. Dufour C. Etanercept ako záchranná liečba pri refraktérnej aplastickej anémii / C. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer. - 2009. - Číslo 4. - S. 522-525.

52. Ortiz Z. Kyselina listová a kyselina folínová na zníženie vedľajších účinkov u pacientov užívajúcich metotrexát na reumatoidnú artritídu / Z. Ortiz, B. Shea, M. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev. - 2008. - č.2.

53. Harten P. Znižovanie toxicity metotrexátu kyselinou listovou / P. Harten // Z Reumatol. - 2005. - č. 5. -P. 353-358.

54. Morgan S.L. Metotrexát pri reumatoidnej artritíde: suplementácia folátom by sa mala vždy podávať / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcon//BioDrugs. - 1997. - Číslo 3. - S. 164-175.

55. Pokyny pre klinickú prax NKF-K/DOQI pre anémiu pri chronickom ochorení obličiek: aktualizácia 2000 // Am. J. Kidney Dis. - 2001. - Číslo 37. - S. 182-238.

56. Ruiz-Arguelles G.J. Neúčinnosť perorálneho hydroxidu železnatého polymaltózy pri anémii z nedostatku železa / G.J. Ruiz-Arguelles, A. Diaz-Hemandez, C. Manzano // Hematológia. - 2007. - Číslo 12. - S. 255-256.

57. Reynoso-Gomez E. Bezpečnosť a účinnosť celkovej dávky intravenóznej infúzie železa pri liečbe anémie z nedostatku železa u dospelých netehotných pacientok / E. Reynoso-Gomez, V. Salinas-Rojas, A. Lazo-Langner // Rev Invest Clin. - 2002. - č. 54. - S. 12-20.

58. Weiss G., Goodnough L.T. Anémia chronických chorôb / G. Weiss, L.T. Goodnough // Nové. Ing. J. Med. -2005. -Č. 10. - P. 1011-1023.

59. Vidal-Alaball J. Orálny vitamín B12 verzus intramuskulárny vitamín B12 pre nedostatok vitamínu B12 / J. Vidal-Alaball, C.C. Butler, K. Hood // Cochrane Database Syst Rev. - 2005. - č.3.

60. Bolaman Z. Orálna verzus intramuskulárna liečba kobalamínom pri megaloblastickej anémii: jednocentrová, prospektívna, randomizovaná, otvorená štúdia / Z. Bolaman, G. Kadikoylu, V. Yukselen // Clin Ther. - 2003. -č. 3124-3134.

61. Dyjas R. Vplyv rekombinantného ľudského erytropoetínu (rHuEPO) na plazmatické hladiny vybraných hormónov u žien s reumatoidnou artritídou / R. Dyjas, M. Bulanowski, R. Ficek // Pol Arch Med Wewn.

2005. - Č. 114. - S. 731-737.

62. Arndt U. Korekcia erytropoézy s nedostatkom železa pri liečbe anémie chronických ochorení rekombinantným ľudským erytropoetínom / U. Arndt, J.P. Kaltwasser, R. Gottschalk // Ann Hematol. - 2005. -Č. 3. - S. 159-166.

63. Pettersson T. Vplyv exogénneho erytropoetínu na syntézu hemu u anemických pacientov s reumatoidnou artritídou / T. Pettersson, K. Rosenlof, E. Laitinen // Br J Rheumatol. - 2004. - Číslo 6. - S. 526-529.

64. Gudbjomsson B. Reakcia anémie pri reumatoidnej artritíde na liečbu subkutánnym rekombinantným ľudským erytropoetínom / B. Gudbjomsson, R. Hallgren, L. Wide // Ann Rheum Dis. - 1992. - č. 6. -P. 747-752.

65. Peeters H.R. Priebeh a charakteristika anémie u pacientov s reumatoidnou artritídou nedávneho nástupu / H.R. Peeters, M. Jongen-Lavrencic // Ann Rheum Dis. - 1996. - Číslo 55. - S. 162-168

66. Bhattacharya N. Placentárna transfúzia celej pupočníkovej krvi na boj proti anémii na pozadí pokročilej reumatoidnej artritídy a vychudnutosti a jej potenciálna úloha ako imunoadjuvantnej terapie / N. Bhattacharya // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2006. - Číslo 33. - S. 28-33.

67. Burt R.K. Budúce stratégie pri transplantácii hematopoetických kmeňových buniek pri reumatoidnej artritíde / R.K. Burt, W. Barr, Y. Oyama // J Rheumatol Suppl. - 2001. - Číslo 64. - S. 42-48.

68. Lowenthal R.M. Dvadsaťročná remisia reumatoidnej artritídy u 2 pacientov po alogénnej transplantácii kostnej drene / R.M. Lowenthal, D.S. Gill // J Reumatol. - 2006. - Číslo 33. - S. 812-813.

© Vatutin M.T., Kalinkina H.B., Smirnova G.S., 2010

MDT: 616.127-005.8-076

NOVINKA V POUŽITÍ BIOMARKEROV PRI AKÚTNOM KORONÁRNOM SYNDRÓME

O.V. Petyunina, N.P. Kopitsa, O.V. Degtyareva

Inštitút terapie pomenovaný po JI.T. Malá akadémia lekárskych vied Ukrajiny, Charkov, Ukrajina

Pri absencii ischemických zmien na EKG je potrebné vyhodnotenie biomarkerov na vylúčenie infarktu myokardu (IM) a ďalšie diagnostické testy na vylúčenie ischémie u pacientov bez IM. Aj keď sa na diagnostiku infarktu myokardu bežne používa množstvo biomarkerov, iba tri z nich – myoglobín, kreatínfosfokináza-MB (CPK-MB) a troponín – sa najčastejšie používajú v kardiologickej praxi. Okrem toho sa tieto markery používajú aj na identifikáciu pacientov s rizikom opakovaných srdcových príhod. Spomedzi početných nových biomarkerov pri akútnom koronárnom syndróme sa podľa výsledkov jednotlivých štúdií veľká nádej vkladá do lipoproteínovej asociovanej fosfolipázy A2 - markera lokálneho zápalu v plakoch, vysoko citlivého troponínu, ktorý umožňuje diagnostikovať IM v prvých 2. hodiny. Sľubným môže byť nový marker poškodenia myocytov – srdcový proteín viažuci voľné mastné kyseliny (H-PABP), matrix metaloproteináza-9, myeloperoxidáza. Avšak napriek rôznorodosti neustále rastúceho počtu nových biomarkerov odrážajúcich molekulárne mechanizmy aterogenézy, od jej iniciácie až po nekrózu myokardu, dnes len 3 z nich – troponíny, BNP a SRP – našli praktické uplatnenie v klinickej kardiológii a vstúpili do medzinárodnej odporúčania ako diagnostické a prognostické markery v liečbe AKS. Zároveň je iba troponín jediným biomarkerom používaným na diagnostiku, prognózu a voľbu taktiky liečby pacientov s AKS.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ: akútny koronárny syndróm, biomarkery, myoglobín, kreatínfosfokináza-MB, troponín, CRP, matrix metaloproteináza

Včasná korekcia anémie u pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) je dôležitým aspektom terapie. Prevalencia anémie kolíše od 30 do 70 % prípadov a za posledných 20 rokov od zavedenia agresívnych liečebných stratégií vrátane používania biologických látok do klinickej praxe má tendenciu klesať. Medzi príčiny anémie patria: nedostatok hematopoetických faktorov (železo, vitamín B12, kyselina listová), chronický zápal (anémia chronických ochorení - ACD), autoimunitné procesy (autoimunitná hemolytická anémia) a toxické účinky liekov (aplastická anémia) (Wilson A., 2004) (obr. 1).

Metabolizmus železa v tele. Gastrointestinálny trakt – gastrointestinálny trakt (Andrews N.C., 2008)

Prediktormi ACD sú vysoká aktivita ochorenia, určená DAS28, séropozitivita na reumatoidný faktor, užívanie glukokortikoidov a neselektívnych nesteroidných antiflogistík, ako aj sprievodné hematologické poruchy (Moller B. et al., 2014). Induktorom ACD je proteín hepcidín, hlavný hormón regulujúci železo v ľudskom tele. Prvýkrát bol z moču izolovaný proteín, ktorý neskôr dostal názov hepcidín (latinsky hep – pečeň, cidín – antimikrobiálne vlastnosti), a to C.H. Park v roku 2000 pri štúdiu antimikrobiálnych vlastností biologických telesných tekutín. V roku 2001 Pigeon študoval vzťah medzi hepcidínom a metabolizmom železa. Hepcidín pod vplyvom prozápalových cytokínov (tumor nekrotizujúci faktor (TNF), interleukín (IL)-6, IL-1) a bakteriálnych lipopolysacharidov inhibuje vstrebávanie železa v tenkom čreve a jeho uvoľňovanie makrofágmi. V dôsledku toho vzniká v organizme relatívny nedostatok železa, kedy je ho v depe nadbytok a nízka dostupnosť pre krvotvorbu (Ganz T., 2003) (obr. 2).

Schéma patogenézy anémie pri RA (Aapro M. et al., 2013)

Ak blokáda hepcidínu netrvá dlho, vedie to k funkčnému nedostatku železa: železo nie je možné efektívne mobilizovať zo zásob v retikuloendoteliálnom systéme. V prítomnosti zápalového procesu je uvoľňovanie železa znížené na 44% v porovnaní so zdravými ľuďmi. Z dlhodobého hľadiska to môže viesť k absolútnemu nedostatku železa (nedostatočné zásoby železa) v dôsledku zhoršeného vstrebávania železa z potravy alebo užívania perorálnych liekov.

Predpokladá sa, že ACD má spravidla normocytárnu a mierne hypochrómnu povahu, obsah železa v krvnom sére s touto anémiou môže byť mierne znížený. Je pozoruhodné, že celková kapacita séra viazať železo u týchto pacientov je zvyčajne v normálnom rozmedzí alebo mierne znížená a koncentrácia feritínu je normálna alebo mierne zvýšená. ACD je tiež charakterizované znížením hladiny rozpustných transferínových receptorov a sérového transferínu, ako aj zvýšením množstva voľného protoporfyrínu v erytrocytoch. V kostnej dreni sa počet sideroblastov zvyčajne zníži na 5–20 % z celkového počtu normoblastov a zvýši sa počet makrofágov obsahujúcich hemosiderín. Diferenciálna diagnostika ACD a anémie z nedostatku železa má veľký praktický význam, pretože určuje adekvátnu terapeutickú taktiku.

Úspešná liečba základnej choroby, ktorá spôsobila rozvoj anémie, spravidla umožňuje normalizovať existujúce hematologické poruchy.

Liekom voľby na liečbu ACD v reumatológii je blokátor IL-6 – tocilizumab. Podľa štúdie AMBITION, v ktorej 673 pacientov dostávalo monoterapiu tocilizumabom alebo metotrexátom počas 24 týždňov, bolo zvýšenie hladín hemoglobínu v priemere 0,1 g/dl v skupine s metotrexátom a 11,2 g/dl v skupine s tocilizumabom (Jones G., 2010) . Táto štúdia zaznamenala inverzný vzťah medzi C-reaktívnym proteínom a hladinami hemoglobínu. Štúdia ADACTA skúmala účinnosť monoterapie tocilizumabom a adalimumabom u pacientov intolerantných na metotrexát (obr. 3). Štúdia zahŕňala 325 pacientov s priemerným trvaním ochorenia približne 7 rokov, 75 % z nich bolo séropozitívnych a 56 % účastníkov užívalo glukokortikoidy. Do 24 týždňov liečby sa anémia zmiernila u 65 % pacientov v skupine s tocilizumabom a u 44 % v skupine s adalimumabom. Vysoká účinnosť tocilizumabu v liečbe ACD bola potvrdená v dlhodobej (5-ročnej) otvorenej štúdii STREAM. Zahrnuli sme 143 pacientov vo veku 54,3 rokov a trvaním ochorenia 9,9 roka s vysokou aktivitou ochorenia (DAS28 pôvodne 6,7). V priebehu 5 rokov sa hladiny hemoglobínu (Hb) zvýšili v priemere zo 113 na 132 g/l. Anémia sa zmiernila u všetkých pacientov.

Štúdia ADACTA (Gabay C. a kol., 2013)

Japonskí vedci (Song S.-N.J. et al., 2013) uskutočnili štúdiu, ktorej cieľom bolo komparatívne zhodnotiť účinnosť terapie tocilizumabom a blokátormi TNF u pacientov s aktívnou RA a anémiou. U 93 pacientov s RA počas liečby tocilizumabom a blokátormi TNF sa hodnotili sérové ​​hladiny železa a parametre súvisiace s jeho metabolizmom, vrátane hepcidínu. Cytokínom indukovaná expresia hepcidínovej mRNA v pečeňových bunkách bola stanovená polymerázovou reťazovou reakciou. Anémia bola diagnostikovaná podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie: znížená hladina Hb<130 г/л у мужчин и Hb - <120 г/л у женщин. 47 пациентов получали тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, 46 больных - блокаторы ФНО (22 - этанерцепт, 14 - инфликсимаб и 11 - адалимумаб). Анемия выявлена у 66% пациентов. Уровень гепсидина у больных с анемией был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Уровень Hb отрицательно коррелировал с содержанием C-реактивного протеина и DAS28. В процессе терапии улучшение лабораторных показателей зарегистрировали в обеих группах. Тоцилизумаб значительно превосходил по эффективности блокаторы ФНО. Так, в группе тоцилизумаба средний прирост уровня Hb в конце лечения вдвое превысил результаты группы блокаторов ФНО и составил 1,4 и 0,7 г/дл соответственно (р<0,01). Аналогичные результаты получены при оценке динамики снижения уровня сывороточного гепсидина на 0; 2; 8 и 16-й неделе, когда тоцилизумаб (82; 62; 80 и 86% соответственно от исходного уровня) значительно превосходил блокаторы ФНО (56; 39; 55 и 50% от исходного уровня). Данный факт нашел объяснение по результатам экспериментальной части данного исследования. Так, инкубация печеночных клеток с тоцилизумабом приводила к снижению уровней ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β и нормализации уровня гепсидина. Инкубация с инфликсимабом снижала уровень гепсидина незначительно, но влияла на экспрессию mRNA ИЛ-6, что опосредованно приводило к нормализации показателей. Таким образом, при лечении АХЗ блокаторы ФНО действуют опосредованно через ИЛ-6 (Yoshizaki K., 2014). Соответственно полученным данным у пациента с РА и сопутствующей АХЗ при выборе терапии необходимо отдавать предпочтение блокаторам ИЛ-6 - тоцилизумабу.

Na záver je potrebné poznamenať, že anémia pri RA je multifaktoriálna. Diagnóza ACD si vyžaduje vylúčenie iných príčin, akými sú deficit hematopoetických faktorov, toxické účinky liekov, skrytá strata krvi a onkopatológia. Pri liečbe pravej ACD je liekom voľby blokátor IL-6 – tocilizumab.

Zoznam použitej literatúry

• Aapro M., Osterborg A., Gascon P. a kol.(2013) Prevalencia a liečba anémie pri rakovine, nedostatok železa a špecifická úloha intravenóznych doplnkov železa. Nové prístupy v onkológii, 1 (21): 5–16.
• Andrews N.C.(2008) Kovanie poľa: zlatý vek biológie železa. Krv, 112 (2): 219–230.
• Gabay C., Emery P., van Vollenhoven R. a kol.(2013) Tocilizumab v monoterapii versus adalimumab v monoterapii na liečbu reumatoidnej artritídy (ADACTA): randomizovaná, dvojito zaslepená, kontrolovaná štúdia fázy 4. Lancet, 381 (9877): 1541–1550.
• Ganz T.(2003) Hepcidín, kľúčový regulátor metabolizmu železa a mediátor anémie zápalu. Blood, 102: 783–788.
• Jones G., Sebba A., Gu J. a kol.(2010) Porovnanie monoterapie tocilizumabom proti monoterapia metotrexátom u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou reumatoidnou artritídou: štúdia AMBITION. Ann. Rheum. Dis., 69(1): 88-96.
• Möller B., Scherer A., ​​​​Förger F. a kol.(2014) Anémia môže pridať informácie k štandardizovanému hodnoteniu aktivity ochorenia na predpovedanie rádiografického poškodenia pri reumatoidnej artritíde: prospektívna kohortová štúdia. Ann. Rheum. Dis., 73: 691-696.
• Song S.-N.J., Iwahashi M., Tomosugi N. a kol.(2013) Porovnávacie hodnotenie účinkov liečby tocilizumabom a inhibítormi TNF-α na sérový hepcidín, odpoveď na anémiu a aktivitu ochorenia u pacientov s reumatoidnou artritídou. Arthritis Res. Ther., 15: R141.
• Wilson A.(2004) Prevalencia a výsledky anémie pri reumatoidnej artritíde: Systematický prehľad literatúry. Am. J Med., 116(7A): 50S-57S.
• Yoshizaki K., Song S.-N.J., Kawabata H.(2014) Potlačenie hepcidínu tocilizumabom účinne zlepšuje anémiu pri zápalových ochoreniach: klinické dôkazy a základné mechanizmy. Krv, 124(21), december.

Anémia chronického zápalu pri reumatoidnej artritíde: patogenéza a výber terapie

O.O. Garmish

Zhrnutie. Anémia je subklinický problém pri reumatoidnej artritíde. Proteín hepcidín je negatívnym regulátorom absorpcie do čreva a jeho mobilizácie z depa. Hlavným biologickým účinkom hepcidínu je zníženie úrovne uvoľňovania v krvnom obehu. Článok skúma frekvenciu a typ anémie pri reumatoidnej artritíde, ako aj vplyv biologických látok na jej vývoj (tocilizumab a liečivá zo skupiny faktora-α opuchu nekrotizujúceho). Úspešná liečba základného ochorenia, ktoré je spojené s rozvojom anémie, zvyčajne umožňuje normalizáciu zjavných hematologických porúch.

Kľúčové slová:

Anémia chronického zápalu reumatoidnej artritídy: patogenéza a výber liečby

E.A. Garmish

Zhrnutie.Anémia je bežným klinickým problémom u pacientov s reumatoidnou artritídou. Proteínový hepcidín je negatívnym regulátorom absorpcie železa v čreve a mobilizácie železa z depa. Hlavným biologickým účinkom hepcidínu je zníženie železa v krvnom obehu. Niekoľko štúdií skúmalo frekvenciu a typ anémie u pacientov s reumatoidnou artritídou a vplyv biologického (tocilizumab a TNF-α skupina) na progresiu anémie. Úspešná liečba hlavného ochorenia, ktoré spôsobuje šírenie anémie, zvyčajne pomáha normalizovať existujúce hematologické poruchy.

Kľúčové slová:reumatoidná artritída, anémia, hepcidín, tocilizumab

Korešpondenčná adresa:

Garmish Elena Alekseevna

03680, Kyjev, ul. Ľudové milície, 5

Štátna inštitúcia "Národné vedecké centrum" Kardiologický ústav

ich. N.D. Strazhesko "NAMS Ukrajiny"

Reumatoidná artritídaje autoimunitné ochorenie, ktoré spôsobuje zápal výstelky kĺbov. U ľudí s reumatoidnou artritídou sa niekedy vyvinú iné stavy, ako je anémia.

Anémiaje stav, ktorý sa prejavuje znížením hladiny červených krviniek a nedostatočnou hladinou hemoglobínu. Anémia môže spôsobiť príznaky, ako je slabosť a únava, ktoré ľudia s reumatoidnou artritídou niekedy pociťujú.

Ako súvisí reumatoidná artritída a anémia?

Odhaduje sa, že u 30 – 70 % ľudí s reumatoidnou artritídou sa vyvinie anémia. Rôzne typy anémie môžu postihnúť ľudí s reumatoidnou artritídou. Tieto typy zahŕňajú:

Anémia pri chronických ochoreniach

Tento stav sa vyskytuje u ľudí so zápalovou poruchou.

Hemolytická anémia

Tento stav nastáva, keď telo ničí zdravé červené krvinky. Môže sa to vyskytnúť pri autoimunitných poruchách, infekciách alebo ako reakcia na určité lieky.

Anémia z nedostatku železa

Tento typ anémie sa vyskytuje, keď telo nemá dostatok železa na tvorbu červených krviniek. Niekedy k tomu dochádza preto, že v strave nie je dostatok železa alebo telo nedokáže železo efektívne absorbovať.

Megaloblastická anémia

Táto anémia spôsobuje, že červené krvinky (erytrocyty) rastú príliš veľké. Tieto príliš veľké červené krvinky nemusia dodávať kyslík tak efektívne ako zdravé červené krvinky.

Existuje kombinácia anémie v dôsledku chronických ochorení a anémie z nedostatku železa.

Existuje niekoľko spôsobov, ako môže reumatoidná artritída spôsobiť anémiu.

Jednou z možných príčin sú lieky používané na liečbu reumatoidnej artritídy, ako sú steroidy alebo metotrexát. Tieto lieky môžu spôsobiť poškodenie črevných membrán, čím sa zníži schopnosť tela absorbovať železo, čo môže viesť k anémii.

Niektorí ľudia s reumatoidnou artritídou môžu užívať lieky na potlačenie imunitného systému, ako je azatioprín alebo cyklofosfamid. Vedľajším účinkom tohto typu liekov je zníženie produkcie kostnej drene, čo je kostná dreň, ktorá produkuje červené krvinky.

Reumatoidná artritída môže skrátiť životnosť červených krviniek. To môže viesť k anémii, ak telo nie je schopné produkovať nové červené krvinky dostatočnou rýchlosťou.

Lekár musí poznať základnú príčinu anémie, aby mohol odporučiť vhodnú liečbu.

Príznaky anémie

Príznaky anémie zahŕňajú:

• zmena srdcového rytmu;
• studené ruky a nohy;
• závraty;
• únava;
• dýchavičnosť;
• slabosť.

Diagnóza anémie spojená s reumatoidnou artritídou

Na začatie diagnózy lekár preskúma anamnézu osoby a opýta sa na príznaky. Ak má váš lekár podozrenie na anémiu, môže vám odporučiť krvné testy.

Okrem merania hladín hemoglobínu a červených krviniek vám lekár nariadi aj testy na meranie hladín určitých chemikálií v krvi. Tie obsahujú:

• sérové ​​železo;
• feritín;
• vitamín B12.

To pomôže lekárovi pochopiť príčiny a typ anémie.

Liečba anémie spojenej s reumatoidnou artritídou

Liečba anémie spojenej s reumatoidnou artritídou bude závisieť od jej príčiny.

Používanie liekov na liečbu príznakov reumatoidnej artritídy môže často pomôcť pri anémii. Príkladom týchto liekov sú antireumatiká alebo steroidy ako naprprednizón. Tieto lieky sú veľmi špecifické a sú zamerané na ovplyvnenie funkcie imunitného systému.

Antireumatiká môžu znížiť zápal a zlepšiť symptómy u ľudí s anémiou z chronických ochorení.

Ak má osoba anémiu z nedostatku železa, lekár môže odporučiť doplnky železa alebo infúzie železa. Pri megaloblastickej anémii je možné použiť kyselinu listovú a vitamín B12.

Pre niektorých ľudí s reumatoidnou artritídou lekári odporúčajú na liečbu anémie liek nazývaný ľudský rekombinantný erytropoetín (EPO). EPO je podobný prirodzenému hormónu erytropoetínu, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek.

V niektorých prípadoch môže byť potrebné zmeniť vašu liečbu reumatoidnej artritídy. Pacienti by nemali prestať užívať lieky sami, ale lekár môže odporučiť prechod na liek, ktorý s menšou pravdepodobnosťou spôsobí anémiu.

Liečba stredne ťažkej až ťažkej anémie môže pomôcť osobe s reumatoidnou artritídou cítiť sa energickejšie a vyhnúť sa iným príznakom anémie.