Bez postupu katetrizácie krčných žíl. Na zavedenie katétra sa najčastejšie používa podkľúčová žila. Tento postup je možné vykonať pod aj nad kľúčnou kosťou. Miesto zavedenia katétra určuje odborník.

Tento spôsob katetrizácie žíl má množstvo výhod: zavedenie katétra je pre pacienta celkom jednoduché a pohodlné. Ak chcete vykonať tento postup, použite centrálu venózny katéter, čo je dlhá ohybná trubica.

Klinická anatómia

Podkľúčová žila zbiera krv z Horná končatina. Na úrovni dolného okraja prvého rebra pokračuje axilárnou žilou. V tomto mieste obchádza prvé rebro zhora a potom prechádza pozdĺž predného okraja skalnatého svalu za kľúčnou kosťou. Nachádza sa v preglaciálnom priestore. Tento priestor je predná trojuholníková medzera, ktorá je tvorená žliabkom žily. Je obklopený sternotyroidným, sternohyoidným a klavikulárnym mastoidným svalom. sval. Podkľúčová žila sa nachádza v najnižšej časti tejto medzery.

Prechádza cez dva body, pričom spodný je umiestnený vo vzdialenosti 2,5 centimetra dovnútra od korakoidného výbežku lopatky a horný ide tri centimetre pod hrudný okraj konca kľúčnej kosti. U detí mladších ako päť rokov a novorodencov prechádza stredom kľúčnej kosti. Projekcia sa s vekom posúva do strednej tretiny kľúčnej kosti.

Žila je umiestnená mierne šikmo vzhľadom na stredovú líniu tela. Pri pohybe rúk alebo krku sa topografia podkľúčovej žily nemení. Je to spôsobené tým, že jeho steny sú veľmi úzko spojené s prvým rebrom, podkľúčovými svalmi, klavikulárno-hrudnou fasciou a klavikulárnym periostom.

Indikácie pre CPV

Podkľúčová žila (foto nižšie) má pomerne veľký priemer, v dôsledku čoho sa jej katetrizácia stáva najpohodlnejšou.

Postup katetrizácie tejto žily je indikovaný v prípade:

Katetrizačná technika

CPV by mal vykonávať výlučne špecialista a iba v miestnosti špeciálne vybavenej na takýto postup. Miestnosť musí byť sterilná. Na tento postup je vhodná jednotka intenzívnej starostlivosti, operačná sála alebo konvenčná šatňa. V procese prípravy pacienta na CPV musí byť položený na operačnom stole, pričom hlavový koniec stola by mal byť znížený o 15 stupňov. Toto by sa malo vykonať, aby sa vylúčil rozvoj vzduchovej embólie.

Metódy punkcie

Punkcia podkľúčovej žily môže byť vykonaná dvoma spôsobmi: supraklavikulárny prístup a podkľúčový. V tomto prípade môže byť punkcia vykonaná z ktorejkoľvek strany. Táto žila sa vyznačuje dobrým prietokom krvi, čo zase znižuje riziko trombózy. Počas katetrizácie existuje viac ako jeden prístupový bod. Odborníci dávajú najväčšiu prednosť takzvanému abanskému bodu. Nachádza sa na hranici vnútornej a strednej tretiny kľúčnej kosti. Úspešnosť katetrizácie v tomto bode dosahuje 99%.

Kontraindikácie pre CPV

CPV, ako každý iný lekársky postup, má niekoľko kontraindikácií. Ak postup zlyhá alebo nie je z akéhokoľvek dôvodu možný, potom sa na katetrizáciu používa jugulárna alebo vnútorná a vonkajšia.

Punkcia podkľúčovej žily je kontraindikovaná v prítomnosti:

Malo by byť zrejmé, že všetky vyššie uvedené kontraindikácie sú skôr relatívne. V prípade vitálnej potreby CPV, urgentného prístupu do žíl, je možné zákrok vykonať bez zohľadnenia kontraindikácií.

Možné komplikácie po zákroku

Najčastejšie katetrizácia podkľúčovej žily nespôsobuje výskyt závažné komplikácie. Akákoľvek zmena v katetrizačnom procese môže byť identifikovaná jasne červenou pulzujúcou krvou. Odborníci sa domnievajú, že hlavnou príčinou komplikácií je nesprávne umiestnenie katétra alebo vodiča v žile.

Takáto chyba môže viesť k rozvoju nepríjemné následky, ako:

V tomto prípade je potrebná úprava polohy katétra. Po úprave prístavu je potrebné kontaktovať konzultantov, ktorí majú bohaté skúsenosti. V prípade potreby sa katéter úplne odstráni. Aby nedošlo k zhoršeniu stavu pacienta, je potrebné okamžite reagovať na prejavy symptómov komplikácií, najmä trombózy.

Prevencia komplikácií

Aby sa zabránilo rozvoju vzduchovej embólie, je potrebné prísne dodržiavať tesnosť systému. Po ukončení procedúry sú všetkým pacientom, ktorí ju podstúpili, predpísané röntgenové lúče. Zabraňuje vzniku pneumotoraxu. Takáto komplikácia nie je vylúčená, ak bol katéter v krku dlhú dobu. Okrem toho sa môže vyskytnúť trombóza žíl, rozvoj vzduchovej embólie, viaceré infekčné komplikácie, ako je sepsa a hnisanie, trombóza katétra.

Aby sa tomu zabránilo, všetky manipulácie by mal vykonávať iba vysokokvalifikovaný odborník.

Skúmali sme anatómiu podkľúčovej žily, ako aj postup pri jej punkcii.

Indikácie
Intenzívna infúzno-transfúzna terapia, parenterálnej výživy, detoxikačná terapia, intravenózna antibiotická terapia, sondovanie a kontrastovanie srdca, meranie CVP, implantácia kardiostimulátora, nemožnosť katetrizácie periférnych žíl a pod.
Výhodou je možnosť dlhodobého (až niekoľko dní a týždňov) využívania jediného prístupu do žilového lôžka, možnosť masívnych infúzií a zavádzania koncentrovaných roztokov, neobmedzená mobilita pacienta na lôžku, nenáročnosť starostlivosti pre pacienta a pod.
Kontraindikácie:
poruchy zrážanlivosti krvi, zápalové procesy v mieste punkcie a katetrizácie, trauma v oblasti kľúčnej kosti, obojstranný pneumotorax, ťažká respiračné zlyhanie s emfyzémom, syndrómom hornej dutej žily, Paget-Schretterovým syndrómom.
Pri katetrizácii hornej dutej žily sa prevažne využíva prístup cez podkľúčovú žilu. Široké používanie tohto prístupu je spôsobené anatomickými a fyziologickými vlastnosťami podkľúčovej žily: žila sa vyznačuje veľkým priemerom, stálosťou umiestnenia a jasnými topografickými a anatomickými orientačnými bodmi; plášť žily je zrastený s periostom kľúčnej kosti a 1 rebra, klavikulárno-hrudná fascia, ktorá zabezpečuje nehybnosť žily a zabraňuje jej kolapsu aj pri prudkom znížení objemu krvi, kedy kolabujú všetky ostatné periférne žily ; umiestnenie žily zabezpečuje minimálne riziko vonkajšej infekcie, neobmedzuje pohyblivosť pacientov v medziach pokoja na lôžku; významný lumen žily a rýchly prietok krvi v nej zabraňujú trombóze, umožňujú zavedenie hypertonických roztokov, poskytujú možnosť súčasného podávania významného množstva tekutín a dlho. Nízky tlak v žile a hustota tkanív, ktoré ju obklopujú, bráni vzniku postinjekčných hematómov.
Podkľúčová žila je priamym pokračovaním axilárnej, hranicou medzi nimi je vonkajší okraj 1. rebra. Tu leží na hornom povrchu 1. rebra za kľúčnou kosťou, nachádza sa v prescalenovej medzere pred predným skalenovým svalom, potom sa odchyľuje dovnútra nadol a približuje sa zadná plocha sternoklavikulárny kĺb, kde sa spája s vnútornou jugulárnou žilou a tvorí s ňou brachiocefalickú žilu. Vľavo do žilového uhla ústi hrudný lymfatický kanál a vpravo pravý lymfatický kanál. Sútok pravej a ľavej brachiocefalickej žily tvorí hornú dutú žilu. Vpredu, po celej dĺžke, je podkľúčová žila oddelená od kože kľúčnou kosťou a dosahuje jej najvyšší bod na úrovni jeho stredu. Bočná časť žily je umiestnená pred a pod podkľúčovou tepnou. Mediálne sú žila a tepna oddelené predným skalenovým svalom s bránicovým nervom umiestneným na ňom, ktorý presahuje žilu a potom do predné mediastinum.
U novorodencov a detí mladších ako 5 rokov sa podkľúčová žila premieta do stredu kľúčnej kosti, vo vyššom veku - na hranicu medzi vnútornou a strednou tretinou kľúčnej kosti. Priemer žily u novorodencov je 3-5 mm, u detí mladších ako 5 rokov - 3-7 mm, u detí starších ako 5 rokov - 6-11 mm, u dospelých 11-26 mm v poslednom úseku cievy . Dĺžka žily u dospelých je 2-3 cm.
Na punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily sa navrhujú sub- a supraklavikulárne prístupy.
1. Podkľúčová cesta: Prepichnutie žily pod kľúčnou kosťou je opodstatnenejšie, pretože. veľké žilové kmene, hornou stenou prechádzajú hrudné alebo krčné lymfatické kanály, nad kľúčnou kosťou je podkľúčová žila bližšie ku kupole pohrudnice, pričom zdola je od pohrudnice oddelená 1 rebrom, nad žilou a smerom von prechádza podkľúčovej tepny a brachiálny plexus. Pacient je uložený na chrbte s rukami priloženými k telu. Pre zvýšenie venózneho prítoku je vhodné zdvihnúť nožný koniec lôžka o 15-25 o, čo uľahčuje vstup krvi do injekčnej striekačky aj pri minimálnom nasatí a znižuje riziko vzduchovej embólie. Hlava pacienta je otočená opačným smerom od vpichu, aby sa natiahol zadný scalene sval, čo prispieva k opuchu žily.

Katetrizácia podkľúčovej žily sa najlepšie vykonáva vpravo, pretože. vľavo hrozí poškodenie hrudníka lymfatický kanál tečúcich do ľavého venózneho uhla. Cesta cez ňu k srdcu je navyše kratšia, rovnejšia, kolmejšia. Pleura z pravá žila je ďalej ako vľavo.
Puncovacia ihla s dĺžkou 10 – 12 cm s vnútorným lúmenom 1,5 – 2 mm a špičkou zrezanou pod uhlom 40 – 45 °, pripojená k injekčnej striekačke naplnenej roztokom novokaínu alebo izotonickým roztokom chloridu sodného, ​​prepichne kožu 1 cm dole od spodného okraja kľúčnej kosti na hranici jej vnútornej a strednej tretiny. Ihla je nastavená pod uhlom 45 ° ku kľúčnej kosti a 30-40 ° k povrchu hrudník a pomaly prechádzajú do priestoru medzi kľúčnou kosťou a 1 rebrom, pričom hrot ihly smeruje za kľúčnu kosť k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu. Ihla zvyčajne vstupuje do koncového úseku podkľúčovej žily v hĺbke 1-1,5 cm u novorodencov, 1,5-2,5 cm u detí do 5 rokov, 3-4 cm u dospelých. Posun ihly do hĺbky mäkkých tkanív sa zastaví od okamihu, keď sa v injekčnej striekačke objaví krv. Opatrne potiahnutím piestu smerom k sebe, pod kontrolou prietoku krvi do injekčnej striekačky, sa ihla dostane do lúmenu o 1-1,5 cm.
Malo by sa pamätať na to, že lúmen podkľúčovej žily sa mení v závislosti od fázy dýchania: zvyšuje sa pri výdychu a znižuje sa pri inšpirácii, až kým nezmizne. Amplitúda oscilácie môže dosiahnuť 7-8 mm.
Aby sa predišlo vzduchovej embólii v momente odpojenia ihly alebo katétra od injekčnej striekačky alebo infúzneho systému, pacient je požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol, zadržal dych a zatvoril kanylu ihly prstom a počas mechanickej ventilácie zvýšil tlak v dýchacom okruhu. Je vhodné vyhnúť sa prepichnutiu u kašľajúcich pacientov alebo keď je pacient v polosede. Po odpojení striekačky sa cez lúmen ihly zavedie vodič (polyetylénová šnúra s priemerom 0,8-1 mm a dĺžkou 40 cm) do hĺbky 12-15 cm, nie menšej ako je dĺžka katéter, po ktorom sa ihla opatrne odstráni. Po nasadení polyetylénového katétra na vodič sa tento posunie do lúmenu žily o 8-12 cm rotačno-translačnými pohybmi, vodič sa odstráni (katetrizácia Seldingerovou metódou). Katéter by mal vstupovať do žily voľne, bez námahy a jeho koniec by mal byť umiestnený v hornej časti hornej dutej žily, nad perikardom, v zóne maximálneho prietoku krvi, čo zabraňuje vzniku erózie alebo perforácie žily. , pravá predsieň a komora. To zodpovedá úrovni artikulácie 2. rebra s hrudnou kosťou, kde sa tvorí horná dutá žila.
Dĺžka zavedenej časti katétra by mala byť určená hĺbkou zavedenia ihly s pripočítaním vzdialenosti od sternoklavikulárneho kĺbu po spodný okraj 2. rebra. Do vonkajšieho konca katétra je vložená ihla-kanyla, ktorá slúži ako adaptér na pripojenie k injekčnej striekačke alebo infúznemu systému. Produkujte kontrolnú aspiráciu krvi. Správne umiestnenie katétra spoznáte podľa synchrónneho pohybu krvi v ňom s rozpätím do 1 cm Ak hladina tekutiny v katétri pri každom nádychu pacienta opustí vonkajší koniec katétra, vnútorný je správne miesto. Ak tekutina aktívne vystupuje späť, katéter dosiahol predsieň alebo dokonca komoru.
Na konci každej infúzie sa katéter po naplnení roztokom heparínu 1000-2500 jednotiek uzavrie špeciálnou zátkou. 5 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Dá sa to urobiť aj prepichnutím korku tenkou ihlou.
Vonkajší koniec katétra musí byť bezpečne pripevnený ku koži hodvábnym stehom, lepiacou náplasťou atď. Fixácia katétra zabraňuje jeho pohybu, čo prispieva k mechanickému a chemickému dráždeniu intimy a znižuje infekciu migrujúcimi baktériami z intimy. povrchu kože do hlbších tkanív. Pri infúzii alebo dočasnej blokáde katétra zátkou treba dávať pozor, aby sa katéter nenaplnil krvou, pretože. to môže viesť k jeho rýchlej trombóze. Pri každodennom preväzovaní treba posúdiť stav okolitých mäkkých tkanív a použiť baktericídnu náplasť.

2. Supraklavikulárna cesta: Z niekoľkých metód sa uprednostňuje prístup z bodu ukončenia. Bod injekcie sa nachádza v rohu tvorenom vonkajším okrajom klavikulárneho pediklu sternocleidomastoideus svalu a horným okrajom kľúčnej kosti. Hra smeruje pod uhlom 45o k sagitálnej rovine a 15o k frontálnej. V hĺbke 1-1,5 cm je zaznamenaný zásah do žily. Výhodou tohto prístupu oproti podkľúčovému je, že punkcia je pre anestéziológa dostupnejšia pri operáciách, keď je na strane hlavy pacienta: priebeh ihly pri punkcii zodpovedá smeru žily. V tomto prípade sa ihla postupne odchyľuje od podkľúčovej tepny a pleury, čo znižuje riziko ich poškodenia; miesto vpichu je jasne definované skeletotopicky; vzdialenosť od kože k žile je kratšia, t.j. pri punkcii a katetrizácii prakticky neexistujú žiadne prekážky.
Komplikácie punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily sú rozdelené do 3 skupín:
1. Súvisí s technikou punkcie a katetrizácie: pneumotorax, poškodenie hrudného lymfatického kanála, punkcia pohrudnice a pľúc so vznikom pneumo-, hemo-, hydro- alebo chylotoraxu (vzhľadom na nebezpečenstvo obojstranného pneumotoraxu, pokusy prepichnutie žily by sa malo vykonávať iba na jednej strane, poškodenie ramena nervový plexus, priedušnica, štítna žľaza, vzduchová embólia, prepichnutie podkľúčovej tepny.
Punkcia podkľúčovej tepny je možná:
a) ak sa prepichnutie žily uskutoční pri inšpirácii, keď sa jej lúmen prudko zníži;
b) tepna ako variant umiestnenia nemusí byť za, ale pred žilou.
Nesprávny posun katétra môže závisieť od veľkosti Pirogovovho uhla (fúzia podkľúčových a vnútorných jugulárnych žíl), ktorý, najmä vľavo, môže presiahnuť 90°. Hodnota uhla vpravo je v priemere 77 o (od 48-103 o), vľavo - 91 o (od 30 do 122 o). To niekedy umožňuje, aby sa katéter dostal do vnútornej jugulárnej žily. Táto komplikácia je sprevádzaná porušením odtoku žilovej krvi z tejto žily opuch mozgu, zodpovedajúcej polovice tváre a krku. Ak sa podáva proti venóznemu prúdu liečivých látok možno porucha cerebrálny obeh, sú bolesti v krku, vyžarujúce do vonkajšej strany zvukovodu. Vodiaca línia náhodne odrezaná ihlou môže migrovať do vnútornej jugulárnej žily.
2. Spôsobené polohou katétra: arytmie, perforácia steny žily alebo predsiene, migrácia katétra do dutiny srdca alebo pľúcnice, výstup zo žily von, paravazálna injekcia tekutiny, rezanie vodivej línie okrajom hrotu ihly a embolizácia srdcovej dutiny, predĺžené krvácanie z vpichu v žile;
3. Spôsobené dlhým pobytom katétra v žile: flebotrombóza, tromboflebitída, tromboembolizmus pľúcna tepna, hnisanie mäkkých tkanív pozdĺž katétra, "katétrová" sepsa, septikémia, septikopyémia.

POKYNY PRE KATETRIZÁCIU PODKĽÚČOVEJ ŽILY A STAROSTLIVOSŤ O KATÉTRE

1. Prideliť okruh osôb zo zdravotníckeho personálu a miesto pre punkčnú katetrizáciu centrálnych žíl a starostlivosť o katéter.

2. Na oddeleniach anestéziológie a resuscitácie realizovať konferencie o punkčnej katetrizácii centrálnych žíl s diskusiou. možné chyby a ich prevencia.

3. Vykonajte inštruktážne stretnutie s nemocničnými lekármi, aby ste určili indikácie pre punkčnú katetrizáciu centrálnych žíl, starostlivosť o katétre a prevenciu komplikácií.

4. Vykonajte so sestrami manipulačných sál inštruktážne sedenie o starostlivosti o katétre umiestnené v centrálnych žilách pomocou tohto systému a predchádzaní možným komplikáciám

5. Tieto podujatia by sa mali každoročne opakovať s diskusiou o nových úspechoch v oblasti centrálnej venóznej katetrizácie.

ANATÓMIA, INDIKÁCIE, TECHNIKA, KOMPLIKÁCIE KATETRIZÁCIE PODKĽÚČOVEJ ŽILY.

STAROSTLIVOSŤ O KATÉTRE.

Výsledok liečby ťažko chorých pacientov, intenzívnej starostlivosti v núdzových situáciách závisí nielen od kvality a množstva liekov, ale aj od miesta a rýchlosti podania, možnosti stanovenia centrálneho venózneho tlaku, možnosti opakovaného odberu krvi, odobratia krvi, možnosti opakovaného odberu krvi a pod. a iné štúdie. Tomu napomáha centrálna venózna katetrizácia, ktorá v skúsených rukách odborníkov pri dodržaní všetkých opatrení väčšinou končí úspešne, čo sa nedá povedať, ak sa zdravotníci odvolávajú na indikácie katetrizácie, samotný výkon a použitie infúzneho systému. bez dostatočnej opatrnosti robí chyby vedúce k určitým komplikáciám.

V posledných troch desaťročiach sa najčastejšie používa katetrizácia podkľúčovej žily (SVC), ktorej metódu opísal v roku 1952 Abaniak. Toto veľká žila pevne priľne k okolitým tkanivám. Je pokračovaním axilárnej žily a má dĺžku 2-3 cm, jej lúmen v polohe na chrbte a mimo deficitu objemu cirkulujúcej krvi je u mužov 9 mm a u žien 8 mm, cyklicky sa mení v dôsledku dýchania resp. môže úplne ustúpiť pri nádychu. Poloha venózneho uhla N. I. Pirogova, priesečník podkľúčovej žily so spodným okrajom kľúčnej kosti, uhol medzi podkľúčovou žilou (PV) a kľúčnou kosťou, pomer žily a artérie, počet a lokalizácia. žilových chlopní má kolísanie, čo môže spôsobiť ťažkosti a zlyhania pri štandardnej technike CPV (13 - 15 %).

Podkľúčová žila začína od spodnej hranice 1. rebra, obchádza ho zhora, odchyľuje sa dovnútra, dole a mierne dopredu v mieste pripojenia k 1. rebru predného scalene svalu a vstupuje hrudnej dutiny. Za sternoklavikulárnym kĺbom sa spájajú s vnútornou jugulárnou žilou a tvoria brachiocefalickú žilu, ktorá v mediastíne s rovnakou ľavou stranou tvorí hornú dutú žilu. Pred PV je kľúčna kosť. Najvyšší bod PV je anatomicky určený na úrovni stredu kľúčnej kosti v jej hornej hranici.

Laterálne od stredu kľúčnej kosti je žila umiestnená pred a pod podkľúčovou tepnou. Mediálne za žilou sa nachádzajú snopce predného svalu scalene, arteria subclavia a potom kupola pohrudnice, ktorá sa týči nad sternálnym koncom kľúčnej kosti. PV prechádza pred bránicovým nervom. Vľavo sa hrudný lymfatický kanál vlieva do brachiocefalickej žily.

Obr.1

Prístup k PV môže byť buď podkľúčový alebo supraklavikulárny. Prvý z nich je najbežnejší (pravdepodobne kvôli jeho skoršiemu zavedeniu). Existuje mnoho bodov na punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily, niektoré z nich (pomenované podľa autorov) sa odrážajú v Obr.2

Obr.2

Široko používaný je Abaniakov bod, ktorý sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž čiary oddeľujúcej vnútornú a strednú tretinu kľúčnej kosti (v podkľúčovej jamke). Z vlastnej skúsenosti možno nájsť bod (toto je dôležité najmä u obéznych pacientov), ​​ak je druhý prst ľavej ruky (s CPV vľavo) umiestnený v jugulárnom záreze hrudnej kosti a prvý a tretí sklíčko pozdĺž dolného a horného okraja kľúčnej kosti, kým prvý prst nevstúpi do podkľúčovej jamky. Ihla na PV punkciu by mala byť nasmerovaná pod uhlom 45 ku kľúčnej kosti v projekcii sternoklavikulárneho spojenia medzi kľúčnou kosťou a 1 rebrom (pozdĺž línie spájajúcej prvý a druhý prst), nemala by byť prepichnutá hlbšie.

Obr.3

Wilsonov bod sa nachádza pod kľúčnou kosťou v strednej klavikulárnej línii. Smer punkcie PV je medzi kľúčnou kosťou a 1 rebrom v projekcii jugulárneho zárezu. Gilesov bod je určený 2 cm smerom von od hrudnej kosti a 1 cm pod kľúčnou kosťou. Priebeh ihly by mal byť za kľúčnou kosťou v projekcii horného okraja sternoklavikulárneho kĺbu.

Pri supraklavikulárnom prístupe je Ioffe bod určený v uhle, ktorý zviera vonkajší okraj laterálnej hlavy sternocleidomastoideus sval a horný okraj kľúčnej kosti. Ihla je umiestnená pod uhlom 45° k sagitálnej rovine a 15° k frontálnej rovine do hĺbky zvyčajne 1–1,5 cm.

Podrobná štúdia anatómie PV, bodov na punkciu, orientačných bodov, smeru zdvihu ihly môže výrazne znížiť technické chyby a komplikácie.

INDIKÁCIE pre katetrizáciu môžu zahŕňať:

Neprístupnosť periférnych žíl pre infúzna terapia;

Dlhodobé operácie s veľkou stratou krvi;

Potreba viacdňovej a intenzívnej terapie;

Potreba parenterálnej výživy vrátane transfúzie koncentrovaných hypertonických roztokov;

Potreba diagnostických a kontrolných štúdií (meranie centrálneho venózneho tlaku v dutinách srdca, rádiokontrastné štúdie, viacnásobné odbery krvi atď.).

KONTRAINDIKÁCIE k PV katetrizácii sú:

Syndróm hornej dutej žily:

Paget-Schroeterov syndróm;

Ostré porušenia systému zrážania krvi v smere hypokoagulácie;

Lokálne zápalové procesy v miestach katetrizácie žíl;

Ťažké respiračné zlyhanie s emfyzémom;

Obojstranný pneumotorax;

Poranenie kľúčnej kosti.

Pri neúspešnom CPV alebo jeho nemožnosti sa na katetrizáciu používajú vnútorné a vonkajšie jugulárne alebo femorálne žily.

Pre CZZ potrebujete

drogy:

Novokainový roztok 0,25% - 100 ml;

Roztok heparínu (5000 jednotiek v 1 ml) - 5 ml;

2% roztok jódu;

70 ° alkohol;

Antiseptikum na ošetrenie rúk lekára vykonávajúceho operáciu;

sterilné nástroje:

Špicatý skalpel;

Striekačka 10 ml;

Injekčné ihly (subkutánne, intravenózne) - 4 kusy;

Ihla na katetrizáciu punkčnej žily;

Chirurgická ihla;

Držiak ihly;

Nožnice;

Chirurgické svorky a pinzety, 2 kusy;

Intravenózny katéter s kanylou, zátkou a vodičom, v tomto poradí s hrúbkou, priemerom vnútorného lúmenu katétra a dvojnásobnou dĺžkou;

nádoba na anestetikum

Bix s plachtou, plienkou, gázovou maskou, chirurgickými rukavicami, obväzový materiál(lopty, obrúsky).

Katetrizačná technika

Miestnosť, kde sa vykonáva CPV, by mala byť so sterilnou operačnou sálou: šatňa, jednotka intenzívnej starostlivosti alebo operačná sála.

Pri príprave na CPV je pacient umiestnený na operačnom stole s hlavou zníženou o 15°, aby sa zabránilo vzduchovej embólii.

Hlava je otočená v opačnom smere ako prepichnutá, ruky sú natiahnuté pozdĺž tela. Za sterilných podmienok je stovka pokrytá vyššie uvedenými nástrojmi. Lekár si umyje ruky ako pred bežnou operáciou, nasadí si rukavice. Operačné pole sa dvakrát ošetrí 2% roztokom jódu, prekryje sa sterilnou plienkou a ešte raz sa ošetrí 70° alkoholom. sa robí lokálna anestézia(u pacientov v bezvedomí a v nepríčetnom stave sa CPV vykonáva v celkovej anestézii). Ihlou na katetrizáciu injekčnou striekačkou s obsahom novokaínu (je potrebné, aby boli voľne oddelené) sa urobí punkcia kože z vybraného bodu v projekcii PV. Na tomto mieste môžete najskôr urobiť rez do kože skalpelom. Ihla sa najskôr premyje novokaínom, tkanivá sa navyše anestetizujú a potom sa ťahaním piestu vytvorí vákuum.

Vstup do PV môže byť definovaný ako ponor, po ktorom nasleduje objavenie sa krvi v injekčnej striekačke. Pohyb ihly by mal byť len v jednom zvolenom smere a jeho zmeny sú možné len pri zasunutí konca ihly do podkožného priestoru. Niekedy, najmä u obéznych pacientov, je ťažké dostať sa do podkľúčového priestoru s prístupom za kľúčnu kosť, z vlastnej skúsenosti je preto ihla pred vpichom mierne ohnutá vo vzdialenosti 3-5 cm od hrotu. V tomto prípade je potrebné držať ihlu pri altánku pevnejšie, aby sa s výskytom komplikácií neotočila. Po vstupe do PV sa ihla zavedie ešte hlbšie cez žilu o 2–3 mm pod kontrolou prietoku krvi. Potom sa injekčná striekačka odstráni, vstup do ihly sa uzavrie prstom. Vodič cez ihlu začína vo vzdialenosti 15 cm, pričom z vlastnej skúsenosti by mala byť jeho fixácia mierne uvoľnená. Ihla s opatreniami, aby nedošlo k vytiahnutiu vodiča, sa vyberie a rotačným pohybom sa cez ňu prevlečie katéter do hĺbky 6 cm (jeho koniec by mal byť v hornej dutej žile, kde je dobrý prietok krvi a menej dochádza k trombóze). Ak je obtiažne prejsť katéter cez tkanivá, je potrebné katéter roztaviť na plameni pozdĺž priemeru vodiča alebo použiť bougie, môžete použiť kovový vodič-strunu s pružným a zaobleným koncom. Po odstránení vodiča je prítomnosť katétra v žile kontrolovaná prietokom krvi do injekčnej striekačky. Potom sa katéter prepláchne a infúzny systém sa napojí, prípadne uzavrie gumenou sterilnou zátkou bez defektov, aby sa vytvoril „heparínový zámok“ (cez zátku sa vstrekne 10 ml heparínového roztoku, ktorý sa pripraví rýchlosťou 1 jednotky heparínu v 1 ml fyziologického roztoku chloridu sodného). Katéter sa prišije ku koži hodvábnymi ligatúrami pomocou dvojitých uzlov: prvá sada uzlov sa uviaže na kožu, tu sa katéter zafixuje druhým a tretí po prišití uší na kanylu. Pri veľmi dlhých infúziách je možné zaviesť katéter cez podkožný tunel do podpazušie s ďalšou fixáciou na kožu. Je vhodnejšie prepichnúť PV vpravo, aby sa predišlo možnému poškodeniu hrudného kanálika, ktorý sa nachádza vľavo.

Komplikácie

Nesprávna poloha vodiaceho drôtu a katétra.

To vedie k:
- porušenie tep srdca;
- perforácia steny žily, srdca;
- migrácia cez žily;
- paravazálne podanie tekutiny (hydrotorax, infúzia do vlákna);
- skrútenie katétra a vytvorenie uzla na ňom.

V týchto prípadoch je potrebná korekcia polohy katétra, pomoc konzultantov a prípadne jeho odstránenie, aby nedošlo k zhoršeniu stavu pacienta.

Punkcia podkľúčovej artérie zvyčajne nevedie k vážnym následkom, ak sa včas určí pulzujúcou jasne červenou krvou.

Aby sa zabránilo vzduchovej embólii systém musí byť utesnený. Po katetrizácii sa zvyčajne predpisuje röntgen hrudníka, aby sa vylúčil možný pneumotorax.

Pri dlhom pobyte katétra v PV môžu sa vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

trombóza žily.

Trombovaný katéter,

Trombo- a vzduchová embólia, infekčné komplikácie (5 - 40 %), ako hnisanie, sepsa atď.

Aby sa predišlo týmto komplikáciám je potrebné sa o katéter správne starať. Pred všetkými manipuláciami by sa mali ruky umyť mydlom a vodou, vysušiť a ošetriť 70 ° alkoholom. Na prevenciu AIDS a sérovej hepatitídy sa používajú sterilné gumené rukavice. Nálepka sa denne mení, koža okolo katétra je ošetrená 2% roztokom jódu, 1% roztokom brilantnej zelenej alebo metylénovej modrej. Infúzny systém sa mení denne. Po každom použití sa katéter prepláchne roztokom heparínu, aby sa vytvoril "heparínový zámok". Je potrebné dbať na to, aby sa katéter nenaplnil krvou. Katéter sa mení pozdĺž vodiča po 5-10 dňoch s úplnou prevenciou komplikácií. Ak k tomu dôjde, katéter sa okamžite odstráni.

CPV je teda pomerne komplikovaná operácia, ktorá má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. Pri individuálnych charakteristikách pacienta, porušovaní techniky katetrizácie, opomenutiach v starostlivosti o katéter môžu nastať komplikácie s poškodením pacienta, preto boli vytvorené poučné ustanovenia pre všetky úrovne zdravotníckeho personálu s tým súvisiace (tzv. ošetrujúci lekár, tím vykonávajúci CPV, zdravotná sestra manipulačná miestnosť). Všetky komplikácie je potrebné na oddelení podrobne zaznamenať a rozobrať.

KATETERIZÁCIA TENULEJ ŽILY(grécky, katétrová sonda; latinsky punctio injekcia) - zavedenie špeciálneho katétra do lúmenu žily perkutánnou punkciou na terapeutické a diagnostické účely. K. v. položka sa začala aplikovať od roku 1953 po tom, čo Seldinger (S. Seldinger) ponúkol metódu perkutánnej punkčnej katetrizácie tepien.

Vďaka vytvorenému prístrojovému vybaveniu a vyvinutej technike je možné katéter zaviesť do akejkoľvek žily prístupnej na punkciu.

V klinovej praxi bola najrozšírenejšia punkčná katetrizácia podkľúčových a femorálnych žíl.

Katetrizácia podkľúčovej žily

Prvýkrát punkciu podkľúčovej žily vykonal v roku 1952 R. Aubaniac. Podkľúčová žila má významný priemer (12-25 mm), jej katetrizácia je menej často komplikovaná flebitídou, tromboflebitídou, hnisaním rany, čo umožňuje dlhý čas (až 4-8 týždňov), ak je to indikované, odísť katéter v jeho lúmene.

Indikácie: potreba dlhodobej infúznej terapie (pozri), vrátane pacientov v terminálnom štádiu, a parenterálnej výživy (pozri); veľké ťažkosti pri vykonávaní venepunkcie saphenóznych žíl; potreba študovať centrálnu hemodynamiku a biochemické, krvné obrazy počas intenzívnej starostlivosti; vedenie katetrizácie srdca (pozri), angiokardiografia (pozri) a endokardiálna elektrická stimulácia srdca (pozri Kardiostimulácia).

Kontraindikácie: zápal kože a tkanív v oblasti prepichnutej žily, akútna trombóza žily, ktorá sa má prepichnúť (pozri Paget-Schretterov syndróm), kompresný syndróm hornej dutej žily, koagulopatia.

Technika. Na katetrizáciu podkľúčovej žily sú potrebné: ihla na punkciu žily s dĺžkou najmenej 100 mm s vnútorným lúmenom kanálika 1,6-1,8 mm a rezom hrotu ihly pod uhlom 40-45°; súprava katétrov zo silikonizovaného fluoroplastu s dĺžkou 180-220 mm; sada vodičov, ktorými sú nylonová liata struna s dĺžkou 400-600 mm, s hrúbkou nepresahujúcou vnútorný priemer katétra, ale husto uzatvárajúcou jeho lúmen (môžete použiť Seldingerovu sadu); nástroje na anestéziu a fixáciu katétra na kožu.

Poloha pacienta je na chrbte s rukami priloženými k telu. Prepichnutie žily sa často vykonáva v lokálnej anestézii; deti a osoby s duševnými poruchami celková anestézia. Po spojení punkčnej ihly s injekčnou striekačkou naplnenou do polovice roztokom novokaínu v jednom z uvedených bodov (najčastejšie sa používa bod Aubanyac; obr. 1) sa prepichne koža. Ihla je nastavená pod uhlom 30-40° k povrchu hrudníka a pomaly prechádza do priestoru medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom smerom k hornej zadnej ploche sternoklavikulárneho kĺbu. Pri prepichnutí žily je pocit "prepadnutia" a v injekčnej striekačke sa objaví krv. Opatrne potiahnite piest smerom k sebe, pod kontrolou prietoku krvi do injekčnej striekačky, vložte ihlu do lúmenu žily o 10-15 mm. Po odpojení striekačky sa do lúmenu ihly vloží katéter do hĺbky 120-150 mm. Po upevnení katétra nad ihlou sa z neho opatrne odstráni. Je potrebné dbať na to, aby bol katéter v lúmene žily (podľa voľného prietoku krvi do injekčnej striekačky) a v dostatočnej hĺbke (podľa značiek na katétri). Značka "120-150 mm" by mala byť na úrovni pokožky. Katéter je pripevnený ku koži hodvábnym stehom. Do distálneho konca katétra sa zavedie kanyla (Dufova ihla), ktorá sa pripojí k systému na infúziu roztokov alebo sa uzavrie špeciálnou zátkou, pričom sa katéter predtým naplní roztokom heparínu. Katetrizáciu žily možno vykonať aj Seldingerovou metódou (pozri Seldingerova metóda).

Trvanie katétra závisí od náležitá starostlivosť za ním (udržiavanie rany punkčného kanála v podmienkach prísnej asepsie, predchádzanie trombóze lúmenu dlhodobým premývaním katétra po každom vypnutí).

Komplikácie: perforácia žily, pneumo-, hemotorax, tromboflebitída, hnisanie rany.

Katetrizácia femorálnej žily

Najprv o punkcii stehenná žila ohlásil J. Y. Luck v roku 1943.

Indikácie. Katetrizácia femorálnej žily sa používa hlavne na diagnostické účely: ileokavografia (pozri Flebografia, panva), angiokardiografia a srdcová katetrizácia. Vzhľadom na vysoké riziko vzniku akútnej trombózy v stehenných alebo panvových žilách sa dlhodobá katetrizácia femorálnej žily nepoužíva.

Kontraindikácie: zápal kože a tkanív v zóne vpichu, trombóza femorálnej žily, koagulopatia.

Technika. Katetrizácia femorálnej žily sa uskutočňuje pomocou nástrojov používaných pri arteriálnej katetrizácii podľa Seldingerovej metódy.

Poloha pacienta je na chrbte s mierne rozkročenými nohami. V lokálnej anestézii sa koža prepichne 1-2 cm pod inguinálnym (pupartovým) väzom v projekcii a. femoralis (obr. 2). Ihla sa nastaví pod uhlom 45° k povrchu kože a jemne sa zatlačí dovnútra, kým neucítite pulzujúcu tepnu. Potom sa koniec ihly odkloní na mediálnu stranu a pomaly sa zasunie nahor pod inguinálne väzivo. Prítomnosť ihly v lúmene žily sa posudzuje podľa výskytu tmavej krvi v injekčnej striekačke. Zavedenie katétra do žily sa uskutočňuje podľa Seldingerovej metódy.

Komplikácie: poškodenie žily, perivaskulárne hematómy, akútna žilová trombóza.

Bibliografia: Gologorsky V. A. a pod. Klinické hodnotenie katetrizácie vena subclavia, Vestn, hir., t. 108, č. 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technika, Presse m6d., t. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Venepunkcia a katetrizácia supraklavikulárnej podkľúčovej kosti, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrográdna venografia hlbokých žíl nôh, Ganad. med. zadok. J., v. 49, s. 86, 1943; Seldinger S. I. Výmena ihly katétra pri perkutánnej arteriografii, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953; Verret J.e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, str. 795, 1976.

Punkcia a katetrizácia hlavných žíl (lekárska manipulácia)

Indikácie: intenzívna infúzno-transfúzna terapia, parenterálna výživa, detoxikačná terapia, intravenózna antibiotická terapia, kardiálne sondovanie a kontrastovanie, meranie CVP, implantácia kardiostimulátora, nemožnosť katetrizácie periférnych žíl a pod. Použitie punkcie a katetrizácie hlavných žíl sa stalo metódou voľby v podmienkach jednotiek intenzívnej starostlivosti a resuscitácie.

Výhodou je možnosť dlhodobého (až niekoľko dní a týždňov) využívania jediného prístupu do žilového lôžka, možnosť masívnych infúzií a zavádzania koncentrovaných roztokov, neobmedzená mobilita pacienta na lôžku, nenáročnosť starostlivosti pre pacienta a pod.

Kontraindikácie: poruchy systému zrážania krvi, zápal v mieste vpichu a katetrizácie, trauma v oblasti kľúčnej kosti, bilaterálny pneumotorax, ťažké respiračné zlyhanie s pľúcnym emfyzémom, syndróm hornej dutej žily, Paget-Schretterov syndróm.

Na venepunkciu a katetrizáciu centrálnych žíl možno použiť hornú a dolnú dutú žilu. Je vhodnejšie vykonať katetrizáciu hornej dutej žily, pretože. zároveň je zachovaná pohyblivosť pacienta, meria sa CVP a znižuje sa riziko tromboembolických komplikácií.

Prevažne pri katetrizácii hornej dutej žily sa využíva prístup cez podkľúčovú žilu. Široké používanie tohto prístupu podľa V.A. Gologorskij (1972), V. A. Zhuravlev (1985), E. A. Wagner (1986), Yu. F. Isakov a Yu. M. Lopukhin (1989), E. L. Bulanova a

P.A. Vorobiev (1996) a iní, je spôsobený anatomickými a fyziologickými vlastnosťami podkľúčovej žily: žila sa vyznačuje veľkým priemerom, stálosťou umiestnenia a jasnými topografickými a anatomickými orientačnými bodmi; žilový obal je zrastený s periostom kľúčnej kosti a 1. rebra. klavikulárno-hrudná fascia, ktorá zabezpečuje nehybnosť žily a zabraňuje jej kolapsu aj pri prudkom znížení objemu krvi, keď sa zrútia všetky ostatné periférne žily; umiestnenie žily zabezpečuje minimálne riziko vonkajšej infekcie, neobmedzuje pohyblivosť pacientov v medziach pokoja na lôžku; výrazný lumen žily a rýchly prietok krvi v nej zabraňujú trombóze, umožňujú podávanie hypertonických roztokov, poskytujú možnosť súčasného podávania významného množstva tekutiny a dlhodobo.

Patrí sem aj absencia chlopní v lúmene žily, čo zabezpečuje primeranosť fyzikálnych parametrov pri meraní CVP. O takomto tvrdení však možno pochybovať, ak sa zoznámite s dielami V.Adachiho (1933), V.N. Shevkunenko (1949), A. N. Maxi- "Menkov (1955).

Nízky tlak v žile a hustota tkanív, ktoré ju obklopujú, bráni vzniku postinjekčných hematómov.

Podkľúčová žila je priamym pokračovaním axilárnej, hranicou medzi nimi je vonkajší okraj prvého rebra. Tu leží na hornom povrchu 1. rebra za kľúčnou kosťou, nachádza sa v preskalenovej medzere pred predným scalenovým svalom, potom sa odchyľuje smerom dovnútra a približuje sa k zadnej ploche sternoklavikulárneho kĺbu, kde sa spája s vnútornou jugulárnou žilou. , tvoriaci s ním brachiocefalickú žilu. Vľavo do žilového uhla prítoku -

žiadne hrudné lymfatické potrubia a vpravo - vpravo lymfatické potrubia. zlúčenie pravý a ľavý brachiocefalický žily tvorí hornú dutú žilu. Vpredu po všetkom podkľúčová žila oddelené od koža kľúčna kosť, dosahujúca svoj najvyšší bod naúrovni v strede toho. Bočné časťžila je predná a dole z podkľúčová tepna. Mediálne žily a tepny oddeľuje predný scalene sval od Nachádza na to s bránicovým nervom, odchod pre žily a potom do predného mediastína.

U novorodencov a deti do 5 rokov rokov podkľúčovéžila sa premieta do stredu kľúčnej kosti, vo viac vyšší vek - hranica medzi vnútorné a stredná tretiny kľúčna kosť. Priemer žily pri novorodenci 3-5 mm, u detí mladších ako 5 rokov - 3-7 mm, u detí starší 5 rokov - 6-11 mm, u dospelých 11-26 mm na konci nádoby. Dĺžka žíl u dospelých 2-3 cm.

Na punkciu a katetrizáciu vena subclavia sa navrhujú podkľúčové a nadklíčkové prístupy (obr. 26).

Ryža. 26. Schéma punkcie katetrizácia cez podkľúčová žila. 1 - jugulárna žila; 2- sternocleidomastoideus sval; 4 - kľúčna kosť; 5 - podkľúčová žila; 6-1 rebro; 7 - horná dutá žila; osem -

2. rebro.

1. Podkľúčová cesta:

Prepichnutie žily pod kľúčnou kosťou je opodstatnenejšie, pretože. cez hornú stenu pretekajú veľké žilové kmene, hrudné alebo krčné

lymfatické cesty, nad kľúčnou kosťou, podkľúčová žila je bližšie ku kupole pohrudnice, pričom zospodu ona oddelené od pleury 1 rebrom, podkľúčová tepna a brachiálny plexus prechádzajú nad žilou a smerom von.

Pacient je uložený na chrbte s rukami priloženými k telu. Pre zvýšenie venózneho prietoku je vhodné zdvihnúť nožný koniec lôžka o 15-25°, čo uľahčuje vstup krvi do injekčnej striekačky aj pri minimálnom nasatí a znižuje riziko vzduchovej embólie. Treba mať na pamäti, že pozícia Trendelenburga nie je dobre tolerovaná všetkými pacientmi.

Hlava pacienta je otočená opačným smerom od vpichu, aby sa natiahol zadný scalene sval, čo prispieva k opuchu žily.

Katetrizácia podkľúčovej žily sa najlepšie vykonáva vpravo, pretože. vľavo hrozí poškodenie hrudného lymfatického kanálika, ktorý ústi do ľavého žilového uhla. Cesta cez ňu k srdcu je navyše kratšia, rovnejšia, kolmejšia. Pleura je ďalej od pravej žily ako vľavo.

Puncovacia ihla s dĺžkou 10 – 12 cm s vnútorným lúmenom 1,5 – 2 mm a špičkou zrezanou pod uhlom 40 – 45 °, pripojená k injekčnej striekačke naplnenej roztokom novokaínu alebo izotonickým roztokom chloridu sodného, ​​prepichne kože 1 cm dole od spodného okraja kľúčnej kosti na hranici jej vnútornej a strednej tretiny (podľa Abuniaka, 1952). Ihla je nastavená pod uhlom 45° ku kľúčnej kosti a 30-40° k povrchu hrudníka a pomaly sa posúva do priestoru medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom, pričom hrot ihly smeruje za kľúčnu kosť ku horný okraj sternoklavikulárneho kĺbu. Ihla zvyčajne vstupuje do koncového úseku podkľúčovej žily v hĺbke 1-1,5 cm u novorodencov, 1,5-2,5 cm u detí do 5 rokov, 3-4 cm u dospelých. Posun ihly do hĺbky mäkkých tkanív sa zastaví od okamihu, keď sa v injekčnej striekačke objaví krv. Opatrne potiahnutím piestu smerom k sebe, pod kontrolou prietoku krvi do injekčnej striekačky, sa ihla dostane do lúmenu o 1-1,5 cm.

Je potrebné pripomenúť, že lumen podkľúčovej žily, na rozdiel od prevládajúceho na dlhú dobu názoru, mení sa v závislosti od fázy dýchania: zvyšuje sa pri výdychu a klesá pri nádychu, až zmizne (R.N. Kalašnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov, 1991). Amplitúda oscilácie môže dosiahnuť 7-8 mm.

Na kontrolu správnej polohy zárezu ihly v žile pomáha aplikácia zárezu alebo spájky na pavilón ihly, resp.

rone jej ostrenia. Aby sa predišlo vzduchovej embólii v momente odpojenia ihly alebo katétra od injekčnej striekačky alebo infúzneho systému, pacient je požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol, zadržal dych a zatvoril kanylu ihly prstom a počas mechanickej ventilácie zvýšil tlak v dýchacom okruhu. Je vhodné vyhnúť sa prepichnutiu u kašľajúcich pacientov alebo keď je pacient v polosede. Po odpojení striekačky sa pavilón ihly ihneď prekryje prstom. Cez lúmen ihly sa zavedie vodič (polyetylénová línia s priemerom 0,8-1 mm a dĺžkou 40 cm) do hĺbky 12-15 cm, nie menšej ako je dĺžka katétra, potom ihla sa opatrne odstráni. Po nasadení polyetylénového katétra na vodič sa tento posunie do lúmenu žily o 8-12 cm rotačno-translačnými pohybmi, vodič sa odstráni (katetrizácia Seldingerovou metódou) (obr. 27). Katéter by mal prenikať do žily voľne, bez námahy a jeho koniec by mal byť umiestnený v hornej časti hornej dutej žily, nad perikardom, v zóne max.