Koncept typov lokálnej anestézie. Typy lokálnej anestézie Lokálna anestézia v chirurgii

Vzdelávacia a metodická príručka bola vypracovaná v súlade so Štátnym vzdelávacím štandardom pre vyššie odborné vzdelávanie v odbore Všeobecné lekárstvo. Definuje cieľ (nápady témy, uvádza literárne zdroje odporúčané na samoprípravu na vyučovanie, poskytuje blok informácií, ktorý stanovuje zovšeobecnený materiál na danú tému, predstavuje situačné úlohy, testové otázky, testuje naprogramované ovládanie, ktoré možno použiť na príprava na vyučovaciu hodinu a kontrola úrovne vedomostí.

Táto edukačná príručka je určená študentom a pedagógom 3. ročníka pri štúdiu témy „Lokálna anestézia“ v kurze všeobecnej chirurgie.

Strih: Doc-gor lekárske vedy, profesor, vedúci oddelenia všeobecnej chirurgie Jaroslavľskej štátnej lekárskej akadémie. Larichev Andrej Borisovič.

Recenzent: kandidát lekárskych vied, docent, vedúci oddelenia anestéziológie a reanimácie Jaroslavľskej štátnej lekárskej akadémie Alexej Viktorovič Zabusov.

ja. ÚVOD

Lokálna anestézia je jednou z najbezpečnejších metód úľavy od bolesti. S rozvojom a rozšíreným zavedením celkovej anestézie do klinickej praxe sa jej úloha trochu znížila. Má však široké využitie v ambulantnej chirurgii. V endoskopických vyšetreniach zaujíma dôstojné miesto.

Lokálna anestézia, predovšetkým také typy ako spinálna, epidurálna a anestézia brachiálneho plexu, sa pevne etablovala medzi hlavné metódy modernej anestézie. Ak v 50. - 70. rokoch minulého storočia s rozvojom a plošným zavádzaním celkovej anestézie do klinickej praxe klesala úloha lokálnej anestézie, tak posledné desaťročie sa nesie v znamení nebývalého záujmu o ňu ako u nás, tak aj v celom sveta. Vysvetľuje to vývoj nových operačných technológií – rekonštrukčné operácie končatín a protetiky veľkých kĺbov, endoskopické operácie v urológii a gynekológii a nové prístupy k pooperačnej, pôrodníckej, chronickej bolesti vr. u pacientov s rakovinou. Vo všetkých týchto oblastiach medicíny je najúčinnejšia a najfyziologickejšia lokálna anestézia, ktorá zodpovedá moderným predstavám o proaktívnej analgézii. Zároveň s jej pokrokom súvisí aj vznik nových účinných lokálnych anestetík (bupivakaín, ropivakaín a pod.), jednorazových špeciálnych nízkotraumatických ihiel na spinálnu anestéziu, termoplastických epidurálnych katétrov a bakteriálnych filtrov, ktoré zvýšili spoľahlivosť a bezpečnosť lokálnej anestézie, umožnili jej použitie v pediatrickej praxi a jednodňovej chirurgii.

Lokálna anestézia metódou plazivého infiltrátu a novokainovými blokádami má v domácej chirurgii dlhú a zaslúženú tradíciu vďaka práci akademika A.V.Višnevského. V Jaroslavli slávni chirurgovia profesor G.A. plodne pracovali na zlepšení metód lokálnej anestézie. Dudkevič, A.K. Shipov. Tieto typy, vyznačujúce sa bezpečnosťou, relatívnou jednoduchosťou a účinnosťou, zaujímajú dôstojné miesto v ambulantnej chirurgii, endoskopických vyšetreniach, v diagnostike a liečbe chirurgických ochorení a úrazov. Ako súčasť celkovej anestézie sa lokálna anestézia úspešne používa na blokovanie reflexogénnych a šokogénnych zón v oblasti chirurgického zákroku, čím sa znižuje potreba tela na celkové anestetiká a zvyšuje sa ochrana pacienta pred chirurgickým úrazom. Je to dôležité najmä pri moderných prístupoch k chirurgii v onkológii, pri mnohopočetných poraneniach, keď sa operuje na viacerých orgánoch súčasne.

V tejto súvislosti je v súčasnosti aktuálne zvládnutie techniky lokálnej anestézie, určenie indikácií a kontraindikácií lokálnej anestézie na diagnostiku a liečbu rôznych ochorení,

2. KONEČNÝ CIEĽ TRIEDY

Oboznámiť študentov s moderným pohľadom na lokálnu anestéziu, jej úlohu a význam v praktickej chirurgii; metódy štúdie lokálnej anestézie, indikácie a kontraindikácie na jej vykonávanie; oboznámiť študentov s hlavnými typmi novokainových blokád.

3. SAMOPRÍPRAVA

CIEĽ

PO PREŠTUDOVANÍ TÉMY BY ŠTUDENT MAL VEDIEŤ

• Úloha a význam lokálnej anestézie v chirurgickej praxi.
• Druhy lokálnych anestetík.
• Metódy povrchovej anestézie a indikácie na jej použitie.
• Infiltračná anestézia, lieky, vlastnosti metódy a úloha domácich vedcov pri ich vývoji.
• Kondukčná anestézia, jej vlastnosti.
• Spinálna a epidurálna anestézia, techniky jej vykonávania.
• Koncept novokainových blokád, typy novokainových blokád, indikácie na ich použitie.
• Riziká a komplikácie, ktoré vznikajú pri použití lokálnej anestézie

PO PREŠTUDOVANÍ TÉMY BY ŠTUDENT MAL ZVLÁDNUŤ

Zozbierajte nástroje na vykonanie lokálnej infiltračnej anestézie.

Umiestnite pacienta na spinálnu a epidurálnu anestéziu,

Umiestnite pacienta na cervikálnu vagosympatickú blokádu podľa A. V. Višnevského. Nájdite projekciu injekcie ihly pre blokádu.

Umiestnite pacienta na bedrovú novokainovú blokádu podľa A. V. Višnevského. Nájdite projekciu injekcie ihly pre blokádu.

B. LITERATÚRA

L. V. Višnevskij. Lokálna anestézia metódou plazivej infiltrácie. Medgiz. 1942.

V.K. Gostiščev. Všeobecná chirurgia. Moskva. Medicína 2001.

G.A. Dudkevič. Lokálna anestézia a novokainové blokády. Jaroslavľ. 1986.

A. K. Shipov. Blokáda nervových uzlín a plexusov. Jaroslavľ, -; 1962.

Sprievodca anestéziológiou. Editoval A.A.Bunatyan. M., "Medicína", 1996.

J. Morgan, M. Michail. Klinická anestéziológia, časť 1,2. M-SPb. 1999-2000 "

Regionálna anestézia. Návrat do budúcnosti. Zbierka materiálov. Ed. A.M. Ovečkin. M. 2001

B. INFORMAČNÝ BLOK

Ľudstvo sa oddávna snaží všetkými prostriedkami zmierniť utrpenie. Používali ho starí Egypťania, Číňania, Rimania a Gréci alkoholová tinktúra mandragora, makový odvar, ópium. V Egypte sa ešte pred naším letopočtom na lokálnu anestéziu používal krokodílový tuk zmiešaný s práškom z krokodílej kože, na kožu sa nanášal prášok z Memphiského kameňa zmiešaný s octom. V Grécku použili horký koreň a priložili škrtidlo na stlačenie tkaniva.

V 16. storočí Ambroise Pare zaznamenal zníženie citlivosti na bolesť stláčaním nervov. Bartolinius v Taliansku a chirurg napoleonskej armády Larrey používali chlad na zníženie bolesti počas operácie. V stredoveku sa používali „ospalé špongie“ namočené v indickom konope, kurníku, hemlocku a mandragore.

Lokálna anestézia pre chirurgické zákroky bola vyvinutá po práci nášho domáceho vedca V.K.Anrepa (1880), ktorý študoval farmakologické vlastnosti kokaínu na pokusných zvieratách, poukázal na jeho schopnosť vyvolať anestéziu a odporučil použitie kokaínu pri operáciách na ľuďoch. na operácie na prste bol použitý Lukashevichom a Oberetom (1886). A. V. Orlov používal 0,25-0,5 % roztok kokaínu na lokálnu infiltračnú anestéziu (1887). V roku 1891 Reclus a Schleich oznámili použitie slabých roztokov kokaínu na infiltráciu tkaniva počas operácie.Brown (1887) navrhol pridávanie adrenalínu do kokaínového roztoku počas lokálnej anestézie, aby sa znížilo krvácanie z rany a sťažilo sa vstrebávanie kokaínu do krvi.Pivo použil spinálnu anestéziu v roku 1898. Eichhornov objav novokaínu v roku 1905 bol sa stretol s veľkým ohlasom pozitívne.

V dvadsiatych rokoch významne prispel k rozvoju a implementácii metódy spinálnej anestézie v chirurgii najväčší domáci chirurg S.S. Yudin, ktorý ju úspešne používal pri chirurgických zákrokoch, ktoré boli v tom čase ťažké.

A. V. Višnevskij (1923-1928) vyvinul jednoduchý, cenovo dostupný spôsob lokálna anestézia na princípe plazivej infiltrácie. Metóda bola s rovnakým úspechom použitá vo veľkých aj malých prevádzkach s čistými a hnisavé ochorenia. Po vydaní jeho prác sa takmer pri všetkých chirurgických zákrokoch u nás aj v zahraničí začala používať lokálna anestézia.

A. V. Vishnevsky ukázal, že hydraulická príprava tkanív umožňuje lepšiu orientáciu v cievach a nervoch a lepšie pochopenie anatomických vzťahov tkanív v oblasti operačného poľa. Namáčanie tkanív po vrstvách roztokom novokaínu si vyžaduje čas a čakanie, kým nedôjde k úľave od bolesti. Roztok novokaínu sa vstrekuje pomaly, pri rezaní tkaniva sa značná časť roztoku odstráni pomocou obrúskov a tampónov. Prax ukázala, že pri správne vykonanej anestézii je čakacia doba minimálna, častejšie sa operácia začína hneď po narkóze.

Súbežne s vývojom metód lokálnej anestézie sa intenzívne študovala fyziológia a patológia bolesti, mechanizmy vzniku syndróm bolesti. V súčasnosti je potvrdená dôležitá úloha bolestivých impulzov z operačnej rany, ktoré vznikajúce počas operácie zanechávajú stopu v podobe dlhodobej excitácie neurónov dorzálnych rohov miechy, ktorá je základom na udržanie pooperačnej a výskytu chronickej bolesti. Ukázalo sa, že vykonávanie vysoko traumatických operácií v celkovej anestézii a po nich použitie silných narkotických analgetík (morfín, dilidolor) tento impulz neodstráni. Ako druh „bombardovania“ zaútočí na miechu a znefunkční fyziologické mechanizmy vlastnej analgetickej (antinociceptívnej) obrany tela. Použitie lokálnej anestézie pred operáciou pri týchto stavoch, jej udržiavanie v pooperačné obdobie umožňuje spoľahlivo blokovať tento impulz, pričom zachováva mechanizmy antinocicepcie. Ilustráciou týchto myšlienok je operácia amputácie končatiny s nevyhnutným poranením nervových kmeňov počas neurotómie. Jeho vykonávanie v celkovej anestézii bez lokálneho znecitlivenia nervových kmeňov zvyšuje po operácii výskyt tak závažnej a ťažko liečiteľnej komplikácie, akou je fantómová bolesť. Už v roku 1942 vynikajúci ruský neurochirurg N. N. Burdenko vo svojej monografii „Amputácia ako neurochirurgická operácia“ poukázal na dôležitosť a nevyhnutnosť blokovania nervových kmeňov lokálnymi anestetikami pred ich prekročením. Bez nášho moderného chápania patofyziológie pooperačnej bolesti vďaka svojim klinickým skúsenostiam a intuícii pristúpil k správnemu riešeniu zložitého problému.

S novým prístupom k chirurgickej bolesti sa vytvorila myšlienka proaktívnej analgézie. Zahŕňa vytvorenie úplnej analgézie pred nástupom bolestivého stimulu. Čím silnejší je bolestivý účinok, tým väčší význam má blokovanie impulzov bolesti lokálnymi anestetikami predtým, ako sa dostanú do neurónov miechy. Narkotické analgetiká podávané intravenózne blokujú impulzy bolesti najmä na supraspinálnej úrovni a nemožno ich považovať za jediný a spoľahlivý prostriedok ochrany operovaného pacienta pred bolesťou.

PRÍPRAVKY NA LOKÁLNU ANESTETIKU

Anestetiká alebo lokálne anestetické látky zahŕňajú novokaín, trimekaín, lidokaín, merkokaín, kain z rojovej vŕby, pyromekaín atď. Anestetiká sa líšia od ostatných liekov proti bolesti tým, že pôsobia hlavne na periférny receptorový aparát: korene miechové nervy, senzorické nervové vlákna a ich zakončenia. Vypnutie citlivosti pod vplyvom anestetík prebieha v známej sekvencii. Najprv zmizne citlivosť na bolesť, potom čuchová, chuťová, teplotná a hmatová.

Spôsoby podávania anestetických látok: kožné, subkutánne, regionálne, infiltračné, epidurálne, epidurálne, spinálne, vedenie,

gangliové, endoneurálne, paraneurálne. paravertebrálne, parasakrálne, transsakrálne, intraarteriálne, intravenózne a intraoseálne. Najčastejším spôsobom podávania anestetickej látky je infiltrácia. Lokálna anestézia sa používa nielen počas operácií, ale aj vo forme novokainových blokád.

NOVOCAINE ( Novocainum)

p-dietylaminoetylester hydrochloridu kyseliny para-aminobenzoovej.

Bezfarebné kryštály alebo biely kryštalický prášok bez zápachu. Veľmi ľahko rozpustný vo vode (1:1), ľahko rozpustný v alkohole (1:8).

Novokaín je lokálne anestetikum. Pokiaľ ide o jeho schopnosť spôsobiť povrchovú anestéziu, je menej aktívny ako kokaín, ale je oveľa menej toxický, má väčšiu šírku terapeutického účinku a nespôsobuje fenomény drogovej závislosti charakteristické pre kokaín. Okrem lokálneho anestetického účinku má novokaín po absorpcii a priamom zavedení do krvi všeobecný účinok na opioidizmus: znižuje tvorbu acetylcholínu a znižuje excitabilitu periférnych cholinoreaktívnych systémov, má blokujúci účinok na autonómne gangliá, znižuje kŕče hladkých svalov, znižuje excitabilitu srdcového svalu a excitabilitu motorických zón mozgovej kôry. V tele sa novokaín pomerne rýchlo hydrolyzuje, pričom vzniká kyselina para-aminobenzoová a dietylaminoetanol.

Novokaín sa široko používa na lokálnu anestéziu, hlavne na infiltráciu a spinálnu anestéziu. Na infiltračnú anestéziu sa používajú 0,25-0,5% roztoky; na anestéziu podľa metódy A. V. Višnevského sa používa 0,125-0,25% roztok; na anestéziu vedenia - 1-2% roztoky; na epidurálnu anestéziu - 2% roztok (20-25 ml), na spinálnu anestéziu - 5% roztok (2-3 ml).

Pri použití roztokov novokainu na lokálnu anestéziu závisí ich koncentrácia a množstvo od povahy chirurgickej intervencie, spôsobu aplikácie, stavu a veku pacienta. Je potrebné vziať do úvahy, že pri rovnakej celkovej dávke liečiva platí, že čím koncentrovanejší roztok, tým vyššia toxicita. Na zníženie absorpcie do krvi a predĺženie účinku novokaínu sa k nemu zvyčajne pridáva 0,1% roztok hydrochloridu adrenalínu na 25 ml roztoku novokaínu.

LIDOKAÍN ( lidokaín) -

a-dietiamino-2,6- a metylacetanilid hydrochlorid.

Biely kryštalický prášok, ľahko rozpustný vo vode a alkohole. Anestetikum amidového typu

Na rozdiel od novokaínu to nie je ester, v tele sa metabolizuje pomalšie a má dlhodobejší účinok. Trimeca-in patrí do rovnakej skupiny lokálnych anestetík. Lidokaín je silné lokálne anestetikum, ktoré spôsobuje všetky typy lokálnej anestézie: terminálnu, infiltráciu, vedenie. V porovnaní s novokainom pôsobí rýchlejšie, silnejšie a trvácnejšie. Relatívna toxicita lidocanna závisí od koncentrácie roztoku. Pri nízkych koncentráciách (0,1%) sa jeho toxicita nelíši od toxicity novokaínu, ale so zvýšením koncentrácie na I -2% sa toxicita zvyšuje o 40-50%.

TRIMECAIN ( Trimecainiim)

a-Dietiamino-2,4,6-trimetylacetanilid hydrochlorid.

Biely alebo biely kryštalický prášok so slabo žltým odtieňom, ktorý je ľahko rozpustný vo vode a alkohole.

Podľa chemickej štruktúry a farmakologické vlastnosti tri-mekaín je blízky lidokaínu. Je to aktívne lokálne anestetikum a spôsobuje rýchly nástup, hlbokú a dlhotrvajúcu infiltráciu, vedenie, epidurálnu a spinálnu anestéziu; vo viac vysoké koncentrácie(2-5 %) spôsobuje povrchovú anestéziu. Trimekaín má silnejší a dlhodobejší účinok ako novokaín. Je relatívne menej toxický a nepôsobí dráždivo.

PYROMECAINE ( Pyromecainum)

Hydrochlorid kyseliny 2,4,6-trimetanilid-1-butyl-pyrolidínkarboxylovej-2-.

Biela alebo biela so slabým krémovým odtieňom kryštalického prášku. Ľahko rozpustný vo vode a alkohole.

Tento liek sa používa v oftalmológii ako 0,5-2% roztok, ako aj pri štúdiu priedušiek.

MARCAINE (BUPIVACAIN)

Moderné lokálne anestetikum amidového typu, ktoré prispelo k širokému používaniu lokálnej anestézie. Vyznačuje sa pomalým nástupom účinku v porovnaní s lidokaínom, ale dlhotrvajúcim analgetickým účinkom (až 4 hodiny). Používa sa na všetky typy lokálnej anestézie, najčastejšie na vodivú, spinálnu a prolongovanú epidurálnu anestéziu vr. na zmiernenie pooperačnej bolesti. V očnej chirurgii sa používa na retrobulbárnu anestéziu a anestéziu pterygopalatínového ganglia. Spôsobuje skôr blokádu senzorických nervových vlákien ako motorických. Pri náhodnom intravenóznom podaní má kardiotoxický účinok, ktorý sa prejavuje spomalením vedenia a znížením kontraktility myokardu. Dostupné v ampulkách s 0,25 %, 0,5 % a 0,75 % roztokmi.

ROPIVACAIN (naropnn)

Nové lokálne anestetikum, homológ bupivakaínu. Zachováva si svoje pozitívne vlastnosti, no jeho kardiotoxicita je výraznejšia. Používa sa hlavne na vedenie, epidurálnu, epidurálno-sakrálnu anestéziu. Anestézia brachiálneho plexu 0,75 % roztokom ropivakaínu teda nastáva v priebehu 10 až 25 minút a trvá viac ako 6 hodín. Na epidurálnu anestéziu sa používa 0,5-1,0% roztok.

LOKÁLNA ANESTETIKA METÓDOU PLÍZANIA INFILTRATE PODĽA A.V. VŠNEVSKÝ

Koža, podkožné tkanivo a potom hlbšie tkanivá sú infiltrované roztokom novokaínu. Pri infiltračnej anestézii sa tkanivá oddelia (hydraulická príprava). Plazivý infiltrát sa postupne šíri, zachytáva všetky tkanivá a preniká do nervových zakončení a kmeňov.

Pre infiltračnú anestéziu A. V. Vishnevsky navrhol nasledujúce riešenie:

Novocain - 2.5

Chlorid sodný - 5,0

Chlorid draselný - 0,075

Chlorid vápenatý - 0,125

Adrenalín - 1:1000,0-X kvapiek

Destilovaná voda - 1000,0

Novokainový roztok vykazuje analgetický účinok, chlorid sodný udržuje izoioniu, vápnik pôsobí na organizmus stimulačne, znižuje opuch tkanív, draslík zlepšuje činnosť srdcového svalu, zvyšuje priepustnosť membrán nervových vlákien, a preto roztok novokaínu lepšie preniká.

Jednoduchosť metódy úľavy od bolesti, bezpečnosť a netoxicita lieku prispeli k širokému zavedeniu tohto typu úľavy od bolesti. Okrem toho roztok novokaínu pomáha normalizovať metabolizmus a zlepšuje nervový trofizmus.

Výhodou metódy infiltračnej anestézie je: neškodnosť pre telo, jednoduchá technika a technikou je možné operovať u väčšiny pacientov s rôzne choroby je zabezpečená hydraulická preparácia tkanív, čo uľahčuje starostlivejšiu manipuláciu s nimi počas operácie, roztok novokaínu zlepšuje trofizmus tkanív a znižuje sa percento pooperačných komplikácií.

Technika anestézie

Za sterilných podmienok sa injekcia urobí injekčnou ihlou, vstrekne sa 0,25% roztok novokaínu, koža sa pevne infiltruje, až kým nezbelie (príznak stlačenia kapilár) a kým nenaskočí husia koža („citrónová kôra “) formulár. Druhá injekcia sa urobí pozdĺž okraja tejto infiltrácie, takže infiltrácia pokračuje v celom mieste navrhovanej operácie. Potom sa uskutoční tesná infiltrácia podkožného tkaniva a hlbších tkanív. Počas operácie pri rezaní tkaniva pokračuje infiltrácia tkaniva roztokom novokaínu.

Priebeh lokálnej anestézie

Prvým obdobím je výroba anestézie.

V druhej tretine sa čaká 5-10 minút.

Tretia perióda je úplná anestézia, ktorá trvá 1-2 hodiny (podlieha opakovanej infiltrácii pri oddeľovaní tkanív).

Štvrtým obdobím je obnovenie citlivosti.

Počas lokálnej anestézie sa vypne citlivosť na bolesť, svaly v mieste injekcie novokaínu sa uvoľnia. Lokálna anestézia je protišokovým opatrením.

Všetky komplikácie spojené s infiltračnou anestéziou možno rozdeliť do troch stupňov.

Prvý stupeň: bledá pokožka, studený pot, závraty, celková slabosť, rozšírené zreničky, zrýchlený tep, nevoľnosť, znížené dýchanie.

Druhý stupeň: motorický nepokoj, strach, halucinácie, kŕče, delírium, vracanie, zrýchlený tep, pokles krvného tlaku a znížené dýchanie.

Tretí stupeň: rýchly pulz slabej náplne, arytmia, prerušované dýchanie, rozšírené zreničky, strata vedomia, kŕče.

Prevencia komplikácií spočíva v aplikácii turniketu na anestetizovanú končatinu, aby sa znížila absorpcia roztoku novokainu. Pri rozrušení sú predpísané sedatíva. IN ťažké prípady vykonávať umelé dýchanie, umelú ventiláciu pľúc; ak sa srdcová činnosť zhorší, možno podať kofeín a vo vode rozpustné srdcové glakozidy.

TYPY ANESTÉZIE

Izolačná metóda anestézie podľa R. R. Vredena sa dosiahne zavedením anestetického roztoku pozdĺž línie rezu a mierne širšie.

Obvodová anestézia: Anestetikum sa vstrekuje do kosoštvorcového vzoru obklopujúceho miesto zamýšľaného rezu. Metódu vyvinul Hackenbruch v roku 1900.

Anestézia puzdra podľa A.V. Višnevského sa uskutočňuje zavedením roztoku novokaínu pod kožu, podkožie a následne do svalových puzdier. Pri prípadovej anestézii sa spotrebuje menej novokaínu ako pri anestézii v priereze, čo výrazne znižuje intoxikáciu.

Presakrálna anestézia podľa A.V.Višnevského, koža a podkožie sa anestetizujú v strede medzi kostrčou a zadočkom. Po prehmataní predného povrchu krížovej kosti koncom ihly sa vstrekne 150 - 200 ml roztoku novokaínu ako tesný infiltrát, ktorý „umyje“ všetky korene vychádzajúce z otvorov v krížovej kosti.

Kondukčná (regionálna) anestézia sa vykonáva zavedením anestetickej látky do citlivého nervu perineurálne, endoneurálne alebo blízko nervu. Najčastejšie používanou metódou je perineurálna metóda. Nerv je obklopený membránami a slabé roztoky novokaínu naň nemajú dostatočný účinok. Preto sa často používajú I-2% roztoky novokaínu v množstve 20-30 ml.

Interkostálna anestézia sa vykonáva v bode, ktorý sa nachádza v strede vzdialenosti od tŕňových výbežkov hrudných stavcov k vnútornému okraju lopatky. Počnúc prvým rebrom sa injekcia urobí ihlou a do kože sa vstrekne 0,25-0,5% roztok novokaínu. Táto technika sa opakuje postupne v každom medzirebrovom priestore. Interkostálna anestézia sa používa pri zlomeninách rebier a iných ťažkých poraneniach. hrudník.

Spinálna anestézia (spinálna, subarachnondálna) je v súčasnosti jednou z hlavných metód anestézie a je široko používaná pri tradičných aj endoskopických operáciách na dolných končatín, ich kĺby a cievy, oblasť panvy, perineum, hrubé črevo, urológia, gynekológia a operačné pôrodníctvo. Z hľadiska proaktívnej analgézie je vhodné kombinovať ju s celkovou anestéziou na pozadí umelej ventilácie pľúc pri rozsiahlych a traumatických operáciách. Beer vykonal spinálnu anestéziu prvýkrát v roku 1898 vstreknutím kokaínu do subanachnoidálneho priestoru pomocou ihlu, ktorú na to navrhol.

Mechanizmus spinálnej anestézie je založený na segmentálnej blokáde zadných (senzitívnych) a predných (motorických) koreňov miechy, keď lokálne anestetikum vstúpi do mozgovomiechového moku, zmieša sa s ním a obmyje korene. Blokáda dorzálnych koreňov spôsobuje úplnú analgéziu, vypnutie teploty, hmatovú a proprioceptívnu citlivosť.

Keďže predné korene obsahujú motorické vlákna ku kostrovým svalom a sympatické pregangliové vlákna, ktoré udržiavajú cievny tonus, ich blokáda spôsobuje svalovú relaxáciu a vazodilatáciu. V prípadoch počiatočnej hypovolémie môže byť táto sprevádzaná nebezpečným poklesom krvného tlaku, čo si vyžaduje intravenózne podanie plazmatických expandérov a vazokonstriktorov.

Na spinálnu anestéziu sa používajú značky a výnimočne novokaín. Čas jeho nástupu a trvanie závisí od typu lokálneho anestetika. 5 ml 2% roztoku novokaínu teda spôsobuje anestéziu po 5 minútach, ktorá netrvá dlhšie ako 45 minút, rovnaké množstvo lidokaínu - niečo cez 1 hodinu, so zavedením 5 ml 0,5% roztoku marcaínu, anestézia nastáva po 10 minútach a trvá približne 3 hodiny.

Spinálna anestézia sa vykonáva tak, že pacient sedí alebo leží na boku. Jeho hlava a chrbát by mali byť ohnuté. Sestra by mala fixovať polohu pacienta. Tŕňový výbežok 1. bedrového stavca sa nachádza na úrovni pectiálnej línie. Injekcia sa podáva po novokainovej anestézii pod jej tŕňovým výbežkom, niekedy vyššou. Ihla je umiestnená medzi tŕňovými výbežkami trochu šikmo, berúc do úvahy sklon tŕňových výbežkov. Pomaly posúvajte ihlu dopredu. Keď sa urobí punkcia v interspinálnom väze, určí sa odpor. Menší odpor je určený pri prepichnutí dura mater. Mandrínu je potrebné odstrániť po prepichnutí medzitŕňového väzu. Prepichnutie dura mater je ako prepichnutie pergamenového papiera. Keď sa objaví tekutina, musíte zastaviť postup ihly a pripojiť k nej injekčnú striekačku s anestetickým roztokom. Napumpujte cerebrospinálny mok do injekčnej striekačky a potom pomaly vstreknite celý obsah do miechového kanála. Potom sa ihla vyberie, oblasť vpichu sa ošetrí, pacient sa umiestni so zdvihnutou hlavou, aby sa zabránilo zatekaniu anestetika do vyšších častí miechy Štandardy modernej spinálnej anestézie počítajú s použitím špeciálnych jednorazových , extrémne tenké ihly (vonkajší priemer cca 0,5 mm) - To spôsobuje menšiu traumu dura mater, podporuje rýchle utiahnutie postpunkčného otvoru, zabraňuje úniku mozgovomiechového moku do epidurálneho priestoru a vzniku bolestí hlavy u pacientov.

Medzi ďalšie komplikácie spinálnej anestézie patrí výrazné rozšírenie anestézie smerom nahor s poklesom krvného tlaku a problémami s dýchaním, poruchami močenia a bolesťou v mieste vpichu.

Epundurálna anestézia

Injekcia roztoku, lokálneho anestetika do priestoru medzi žltými väzmi.c. periosteum stavcov a dura mater spôsobuje jeho pomalý intratekálny prienik ku koreňom miechy, ktoré vystupujúce medzi stavcami sú vo forme spojok obklopené týmito meningami. Preto bude rozvoj symptómov blokády segmentového koreňa počas epidurálnej anestézie rovnaký ako pri spinálnej anestézii, ale dlhší a vyžaduje si väčšie množstvo injekčného anestetika. Pri epidurálnom podaní 20 ml 2% roztoku lidokaínu sa teda úplný nástup anestézie pozoruje najskôr po 20 minútach s trvaním približne jeden a pol až dve hodiny. Požadované trvanie anestézie (až niekoľko dní) je možné dosiahnuť podávaním udržiavacích dávok anestetika cez katéter inštalovaný v epidurálnom priestore. Môže sa vykonať punkcia a katetrizácia epidurálneho priestoru rôzne úrovne hrudnej a driekovej chrbtice v závislosti od oblasti operácie. Na anestéziu sa používa 2% roztok lidokaínu, 0,5-0,75% roztok marcaínu alebo naropínu a oveľa menej často sa používa trimekaín. Aby sa zabránilo infekcii katétra pri opakovanom podávaní anestetík, podávajú sa cez bakteriálny filter pripojený ku katétru.

Táto metóda predĺženej epidurálnej anestézie našla široké uplatnenie pri rôznych chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka (vrátane srdca) a brušná dutina, panvových orgánov, močových orgánov, veľkých ciev, ako pri operáciách, tak aj po nich za účelom úplnej úľavy od bolesti bez narkotických analgetík, skorej obnovy črevnej motility a aktivizácie pacienta. Celkom plne reflektuje požiadavky na proaktívnu analgéziu, dá sa kombinovať s celkovou aj spinálnou anestézou a môže sa vykonávať bez vypnutia vedomia pacienta počas operácie alebo s vypnutým pri spontánnom dýchaní a mechanickej ventilácii.

Mimo chirurgického zákroku je účinná predĺžená epidurálna anestézia (blokáda) pri poraneniach hrudníka s mnohopočetnými zlomeninami rebier, pri ťažkej pankreatitíde, peritonitíde s ťažkou črevnou parézou. Pri týchto stavoch poskytuje na rozdiel od narkotických analgetík nielen úplnú úľavu od bolesti bez útlmu dýchania a vykašliavania ľavého reflexu, ale aj blokádu sympatických vlákien, čo má za následok odstránenie cievneho spazmu, zlepšenie mikrocirkulácie, čo vedie k obnovenie narušenej funkcie orgánov. Okrem toho sa predĺžená epidurálna anestézia používa na úľavu od bolesti pri pôrode a pri liečbe chronickej bolesti spôsobenej rakovinou a inými ochoreniami.

Na epidurálnu anestéziu sa používajú špeciálne ihly typu Tuohy, katétre s visačkami, injekčné striekačky a bakteriálne ihly v sterilných jednorazových baleniach. Rovnako ako spinálna anestézia sa vykonáva za podmienok prísnej asepsie. Poloha pacienta je v sede alebo v ľahu. Po anestézii kože sa ihla vloží medzi tŕňové výbežky stavcov do hĺbky pevnej polohy, čím sa zabráni jej posunutiu zo stredu na stranu. Táto poloha označuje blízkosť ihly k žltým väzom. Mandrína sa z nej odstráni, pripojí sa zapečatená striekačka so vzduchom, ktorá sa neustále stláča, pričom sa ihla spolu so striekačkou opatrne posúva dopredu, pričom sa cíti odpor vzduchu voči piestu. Len čo ihla prejde celou hrúbkou elastického žltého väziva a dostane sa do epidurálneho priestoru, dôjde k strate tohto odporu, zvláštnemu pocitu zlyhania ihly. Tento priestor je široký len 2-5 mm a je čiastočne vyplnený voľným tukovým tkanivom a žilami, ktoré tvoria plexusy. Ak by ihla náhodou skĺzla o niečo vyššie a poškodila dura mater, potom je možné, že pri odpojení injekčnej striekačky z ihly môže vytekať mozgovomiechový mok, alebo sa anestetikum vstreknuté do epidurálneho priestoru môže dostať do mozgovomiechového moku, ktorý sa prejavuje známkami spinálnej anestézie. Preto skontrolujte cestu vstupu injekčného anestetika cez ihlu, ak sa neuvoľní cerebrospinálnej tekutiny, podajte si skúšobnú dávku anestetika, napríklad 5 ml 2 % roztoku lidokaínu, a 5 minút pozorujte jeho účinok. Ak nie sú žiadne známky nástupu spinálnej anestézie, cez ihlu sa prevlečie katéter, ihla sa odstráni a anestetikum sa vstrekne po častiach (po 5 ml) na vypočítanú dávku a klinický účinok anestézie.

Kontraindikácie sú rovnaké ako pri spinálnej anestézii.

Epundurálna - sakrálna anestézia je spôsobená zavedením anestetického roztoku cez sakrálny otvor do sakrálneho kanála. Anestetický roztok umýva sakrálne korene umiestnené v uvoľnenom tkanive. Pri vykonávaní epidurálnej anestézie je poloha pacienta koleno-lakť. Hiatus sacra sa nahmatá, do tohto miesta sa vpichne ihla, ktorá predtým znecitlivela kožu a podkožie. Ihla je inštalovaná pod uhlom 20°, to znamená v projekcii priechodu sakrálneho kanála. Keď sa ihla dostane do otvoru, posunie sa o 5 cm a vstrekne sa 20 ml 2% roztoku novokaínu.

NOVOKAÍNOVÉ BLOKÁDY

A. V. Višnevskij považuje blokádu novokaínu za súhrn účinkov slabého dráždidla - roztoku novokaínu na periférny a centrálny nervový systém. V mieste infiltrácie roztoku novokaínu dochádza k inhibícii, blokovaniu nervových štruktúr a miernemu podráždeniu celého centrálneho nervový systém, čo ovplyvňuje zlepšenie trofickej funkcie, najmä v zameraní patologického procesu. Použité blokády so slabým roztokom (0,25%) novokaínu pre zápalové ochorenia sa ukázalo ako veľmi užitočné. Vo fáze edému tkaniva po blokáde môže zápalový proces prejsť opačným vývojom. V tých pozorovaniach, kde sa už vyvinula nekróza a hnisanie, sa infiltrácia tkaniva okolo hnisavého ohniska znižuje a ohraničenie hnisavého ohniska nastáva skôr. Novokaínové blokády sa používajú na diagnostické a terapeutické účely, ako aj na prevenciu hnisania.

ODLOŽENIE OBNOVY

Cervikálna vagosympatická blokáda podľa A. V. Višnevského

Cervikálna vagosympatická blokáda uzavretým spôsobom podľa A. V. Višnevského sa používa pri pleuropulmonálnom šoku, ťažkých poraneniach hrudníka a jeho orgánov, pri operáciách brušných orgánov a v pooperačnom období.

Blokáda sa vykonáva na operačnom stole. Pacient je uložený na chrbte, s hlavou otočenou opačným smerom. Pod lopatky je umiestnený vankúš a rameno na strane blokády je stiahnuté nadol. Chirurg umiestni ukazovák ľavej ruky na okraj sternocleidomastoideus svalu a posunie ho a orgány krku dovnútra. Injekcia sa podáva nad priesečníkom svalu s vonkajšou jugulárnou žilou. Najprv sa 0,25% roztok novokaínu vstrekne do kože tenkou ihlou, potom sa cez výsledný infiltrát vloží dlhá ihla, nasmerovaná dovnútra a nahor, k prednému povrchu chrbtice. Ihla sa posunie dovnútra, prepichne sa zadný list vagíny sternocleidomastoideus a vstrekne sa 30 – 50 ml 0,25 % roztoku novokaínu v malých dávkach po 2 – 3 ml, injekčná striekačka sa často odstráni z ihly, aby sa zabránilo zranenie veľké nádoby. Lumbálna (perinefrická) blokáda novokanónu podľa A.V. Višnevského

Blokáda sa uskutočňuje v tkanive obklopujúcom obličky zavedením novokainu, aby sa vyplo veľké množstvo nervových uzlín, kmeňov a nervových zakončení a zlepšila sa regulačná funkcia nervového systému v zóne blokády.

Pacient je uložený na boku s vankúšom umiestneným pod spodnou časťou chrbta. Tenká ihla sa používa na infiltráciu uhla medzi dlhými chrbtovými svalmi a 12. rebrom. Cez vzniknutý infiltrát sa kolmo napichne dlhou ihlou s ihlou pred prúd roztoku, ihla sa zavedie do tkaniva a prepichne sa zadná vrstva obličkovej fascie. Prúd novokaínu začne prúdiť veľmi ľahko a po kontrolnom odstránení striekačky tekutina netečie späť cez ihlu. Toto je indikátor, že ihla správne vstúpila do paransfrium. Podáva sa od 60 do 120 ml 0,25% roztoku novokaínu.

Medzi komplikáciami, ktoré môžu vzniknúť pri vykonávaní paransfrálnej blokády, je potrebné poznamenať, že roztok vstupuje do obličiek (v tomto prípade je piest tesný a krv preteká ihlou); vstup do krvnej cievy (krv v injekčnej striekačke); vstup do hrubého čreva (črevná sóda a plyny pochádzajú z ihly).

Paraperitoneálna novokanónová blokáda podľa G.A. Dudkevič

Všetky brušné orgány sú spojené s určitými segmentmi miechy. Po zablokovaní 8-9-10-11 hrudných uzlín sa bolesť pri akútnej cholecystitíde a pankreatitíde zastaví alebo prudko oslabí. Injikovaný roztok novokaínu do preperitoneálneho tkaniva premýva nervové zakončenia 6-7-8-9-10-11 medzirebrových nervov. Blokáda sa úspešne používa pri akútnej pankreatitíde, akútnej cholecystitíde, žalúdočných vredoch a chorobách žlčových kameňov.

Blokáda sa vykonáva v bode 3-5 cm pod xiphoidným procesom hrudnej kosti pozdĺž stredovej čiary. Po zavedení novokaínu do podkožného tkaniva sa aponeuróza prepichne pozdĺž bielej línie žalúdka. pod ktorým sa vstrekne 120 ml 0,25% roztoku novokaínu. Prípad novokanónová blokáda končatiny Poloha pacienta je na chrbte. Pomocou tenkej ihly vstreknite kožu na prednú plochu stehna. Koža je infiltrovaná roztokom novokaínu. V mieste anestézie sa koža prepichne a ihla sa prenesie do kosti a pomaly sa vstrekne 60 ml 0,25% roztoku novokaínu. To isté sa opakuje na zadnej strane stehna. Novokainový roztok pomaly preniká do všetkých vetiev fasciálnych plátov a blokuje nervové cesty. Rovnaká metóda sa používa na vykonanie blokády ramena. Novokaín sa vstrekuje pod fasciu na dolnú časť nohy a predlaktia. Celkovo sa aplikuje až 200 ml 0,25% roztoku novokaínu na stehno a až 150 ml na predkolenie a rameno. Krátky novokainový nervový blok

Krátky novokainový blok je najbežnejšou metódou liečby varu, karbunkov, mastitídy a iných hnisavých ochorení. V blízkosti zdroja zápalu sa vykoná injekcia tenkou ihlou a do kože sa vstrekne roztok novokaínu. Tenká ihla sa vymení za dlhšiu a pod zapálenú léziu sa vstrekne 60 - 120 ml 0,25% roztoku novokaínu. Po blokáde bolesť a opuch klesajú. Ak nedôjde k hnisaniu, zápal môže ustúpiť. Spolu s novokaínom sa často podáva penicilín alebo iné antibiotikum. Táto liečba je indikovaná na purulentné ochorenia s nízkou prevalenciou (furuncle, carbucle, hidradenitis, lymphadenitis, lymphangitis).

Okrem uvedených novokainových blokád existujú: blokáda sedacieho nervu podľa Voino-Yasenetského, subpektorálna blokáda podľa L. V. Maraeva, blokáda kardioaortálnych reflexogénnych zón podľa A. K. Shilova a G. A. Dudkevicha; blokáda hviezdicových a horných hrudných paravertebrálnych sympatických uzlín podľa A.K. Shipova a iných.

D. OTÁZKY NA NEZÁVISLÚ PRÍPRAVU

1. Pojem lokálna anestézia, jej úloha a význam v chirurgickej praxi
2. Druhy lokálnych anestetík, ich farmakodynamika a farmakodynamika

3. Vymenujte lieky, ktoré predlžujú účinok novokaínu.

4. Úloha domácich vedcov pri vývoji metód lokálnej anestézie.

5. Anestézia lubrikáciou, výplachom. Indikácie, kontraindikácie, technika.

6. Lokálna infiltračná anestézia. Indikácie, kontraindikácie, technika.

1. Kondukčná anestézia. Indikácie, kontraindikácie, techniky implementácie. Lieky používané na jeho realizáciu.
2. Spinálna a perdurálna anestézia. Indikácie, kontraindikácie, technika. Drogy používané na ich realizáciu.

9. Pojem novokainových blokád, typy novokainových blokád.

10. Technika vykonávania cervikálnej vagosympatickej novokainovej blokády. Indikácie a kontraindikácie pre jeho použitie.

11. Technika vykonávania bedrovej blokády novokainu. Indikácie a kontraindikácie pre jeho implementáciu.

1. Čo je to prevodová anestézia podľa Lukashevich-Obersta?
2. Technika vykonávania interkostálnej blokády novokainu.
   Indikácie a kontraindikácie pre jeho použitie.
3. Chyby, nebezpečenstvá a komplikácie, ktoré vznikajú pri vykonávaní lokálnej anestézie.

D. SITUAČNÉ ÚLOHY

1. Pacient má podkožné panarícium 111. prsta ľavej ruky. Vaša voľba lokálnej anestézie. Technika jeho realizácie.

2. Pacient má zlomeniny rebier, cyanózu, bolesti, dýchavičnosť, zrýchlený pulz. Aký typ novokainovej blokády možno použiť.

Z. Pacient podstupuje operáciu na opravu hernie. Aký typ lokálnej anestézie možno použiť. Technika na jeho realizáciu.

E. ŠTANDARDY ODPOVEDÍ

1. Pacient musí podstúpiť vodnú anestéziu prsta 2% roztokom novokaínu podľa metódy Lukashevich-Oberst. (pozri text)

2. Pri viacnásobných zlomeninách rebier a prítomnosti klinickej pleuropulmy opálového šoku je potrebné vykonať cervikálnu, vago-sympatikovú blokádu podľa metódy A.V.Višnevského (pozri text).

3. Počas operácie opravy hernie v lokálnej anestézii sa vykonáva lokálna infiltračná anestézia 0,25% roztokom novokaínu podľa metódy tesného plazivého infiltrátu podľa A.V.Višnevského (pozri text).

4. SKÚŠOBNÁ KONTROLA PRÍPRAVY NA HOD

Uveďte správne odpovede na otázky

1. Lokálne anestetiká zahŕňajú:

a) Oxid dusný

b) Ftorotan

c) Hexenal

d) Novokaín

e) Barbamnl

2. Aká koncentrácia novokaínu sa používa na infiltračnú anestéziu?

d) 2,0 %
e) 5,0 %

3. Aký roztok sa používa na prípravu novokaínu?

a) Roztok glukózy 5 %.

b) 10% roztok chloridu vápenatého.

c) Roztok elektrolytu.

d) Destilovaná voda.

4. Cervikálna vagosympatická blokáda je indikovaná pri:

a) Traumatický šok.

b) Pleuropulmonálny šok.

c) Nádory mediastína.

d) Bronchiálna astma.

5. Na vykonanie bedrovej blokády použite:

a) Novokaín 0,25 %

b) Lidocanno t 3 %

c) Trimekaín 2 %

6. Na predĺženie účinku novokaínu použite: a) Atropín.

b) Papaverín.

c) Adrenalín.

d) Morfín.

Lokálna anestézia (známa aj ako lokálna anestézia) – anestézia určitej oblasti tela rôzne cesty pri udržiavaní pacienta pri vedomí. Používa sa hlavne na menšie operácie alebo vyšetrenia.

Typy lokálnej anestézie:

• regionálne (napríklad s apendicitídou atď.);
• pudendal (počas pôrodu alebo po ňom);
• podľa Višnevského alebo prípadu (rôzne spôsoby aplikácie);
• infiltrácia (injekcie);
• aplikácia (pomocou masti, gélu atď.);
• povrchové (na slizniciach).

Výber anestézie závisí od ochorenia, jeho závažnosti a celkového stavu pacienta. S úspechom sa používa v zubnom lekárstve, oftalmológii, gynekológii, gastroenterológii, v chirurgii pri operačných výkonoch (otváranie vriedkov, šitie rán, brušné operácie - zápal slepého čreva a pod.).

Lokálna anestézia počas operácie sa líši od celkovej anestézie jednoduchosťou použitia, minimom vedľajších účinkov, rýchlym „odchodom“ tela z lieku a nízkou pravdepodobnosťou akýchkoľvek následkov po použití anestetika.

Konečná anestézia

Jeden z najviac jednoduché typy lokálna anestézia, kde je cieľom blokovanie receptorov ochladzovaním tkaniva (výplach, zvlhčenie). Široko používaný pri vyšetrovaní gastrointestinálneho traktu, stomatológii a oftalmológii.

Anestetikum sa navlhčí na oblasť kože v mieste operovaného povrchu. Účinok takejto anestézie trvá od 15 minút do 2,5 hodiny v závislosti od zvoleného prostriedku a aká bude jeho dávka. Negatívne dôsledky z toho sú minimálne.

Regionálna anestézia

Pri tomto type anestézie sa dosiahne blokáda nervových plexusov a samotných nervov v oblasti operácie. Regionálna anestézia sa delí na:

• Dirigent.Často sa používa v zubnom lekárstve. Pri kondukčnej anestézii sa liek vstrekuje tenkou ihlou asi ganglion alebo kmeň periférneho nervu, menej často do samotného nervu. Anestetikum sa vstrekuje pomaly, aby nedošlo k poškodeniu nervu alebo tkaniva. Kontraindikácie pre vedenie anestézie - detstva, zápal v oblasti vpichu ihly, citlivosť na liek.
• Epidurálna. Anestetikum sa vstrekuje do epidurálneho priestoru (oblasť pozdĺž chrbtice) cez katéter. Liek preniká do koreňov a nervových zakončení miechy a blokuje impulzy bolesti. Používa sa pri pôrode resp cisársky rez, apendicitída, operácie v oblasti slabín, úľava od bolesti hrudníka či brucha. Ale pri apendicitíde si táto anestézia vyžaduje čas, ktorý niekedy nie je k dispozícii.

Možné následky, komplikácie: znížený krvný tlak, bolesti chrbta, bolesť hlavy, niekedy intoxikácia.

• Spinálny (spinálny). Anestetikum sa vstrekuje do subarachnoidálneho priestoru miechy, analgetický účinok sa spúšťa pod miestom vpichu. Používa sa v chirurgii pri operáciách v oblasti panvy, dolných končatín a apendicitíde. Možné komplikácie: znížený krvný tlak, bradykardia, nedostatočný analgetický účinok (najmä pri apendicitíde). Všetko závisí od toho, ako kompetentne bol postup vykonaný a aký liek bol vybraný. V prípade apendicitídy môže byť lokálna anestézia kontraindikovaná (v prípade peritonitídy).

Poznámka: niekedy namiesto použitia celkovej anestézie pri apendicitíde, počiatočná fáza Je možná laparoskopická operácia.

Kontraindikácie pre spinálnu anestéziu: kožné ochorenia v mieste vpichu, arytmia, odmietanie pacienta, zvýšené intrakraniálny tlak. Komplikácie – meningitída, transverzálna myelitída atď.

Infiltračná anestézia

Typicky sa infiltračná anestézia používa v maxilofaciálnej chirurgii a stomatológii, niekedy s akútna apendicitída. Pri podávaní lieku do mäkké tkaniny alebo dochádza k zablokovaniu periostu, receptorov a malých nervov, po ktorých sa pacientovi absolútne bezbolestne odstránia napríklad zuby. Infiltračná anestézia zahŕňa nasledujúce metódy:

1. priamo: liek sa vstrekuje do oblasti potrebnej na chirurgickú intervenciu;
2. nepriame: zahŕňa rovnakú injekciu anestetika, ale do hlbších vrstiev tkaniva, pokrývajúceho oblasti susediace s operovanou oblasťou.

Tento typ anestézie je dobrý, pretože trvá asi hodinu, účinok sa dosiahne rýchlo a roztok neobsahuje veľké množstvo lieku proti bolesti. Komplikácie, následky - zriedkavo alergické reakcie na liek.

Anestézia podľa A. V. Višnevského (prípad)

Toto je tiež lokálna infiltračná anestézia. Anestetický roztok (0,25% novokaín) priamo začína pôsobiť na nervové vlákna, čo má analgetický účinok.

Ako sa vykonáva anestézia podľa Višnevského: nad operovanou oblasťou sa utiahne turniket, potom sa pod tlakom vstrekne roztok vo forme tesných novokainových infiltrátov, až kým sa na koži neobjaví „citrónová kôra“. Infiltráty „plížia“ a postupne sa navzájom spájajú a vyplňujú fasciálne puzdrá. Takto začne anestetický roztok pôsobiť na nervové vlákna. Sám Višnevskij nazval takúto anestéziu „metódou plazivej infiltrácie“.

Kazuistická anestézia sa od ostatných typov líši neustálym striedaním injekčnej striekačky a skalpelu, kde je anestetikum vždy o krok pred nožom. Inými slovami, vstrekne sa anestetikum a urobí sa plytký rez. Potrebujete preniknúť hlbšie - všetko sa opakuje.

Višnevského metóda v chirurgii sa používa ako pri menších operáciách (otváranie rán, vredov), tak aj pri závažných operáciách (na štítnej žľaze, niekedy s nekomplikovaným zápalom slepého čreva, amputáciou končatín a inými zložitými operáciami, ktoré nie je možné vykonať u ľudí s kontraindikáciou na všeobecnú anestézia). Kontraindikácie: intolerancia na novokaín, dysfunkcia pečene, obličiek, dýchacieho resp kardiovaskulárneho systému.

Pudendálna anestézia

Používa sa v pôrodníctve na zošívanie poškodených mäkkých tkanív po pôrode. Vykonáva sa vložením ihly 7-8 cm hlboko na oboch stranách medzi zadnú komisuru a ischiálny tuberositas. Spolu s infiltráciou dáva ešte väčší účinok, takže namiesto celkovej anestézie sa v takýchto prípadoch už dlho vykonávajú operácie v lokálnej anestézii.

Aplikačná anestézia

Anestetické liečivo sa aplikuje na povrch kože alebo sliznice bez použitia injekcií. Masť (často masť Anestezin), gél, krém, aerosól - táto sada anestetík dáva lekárovi na výber, ktorý liek proti bolesti použiť. Nevýhody lokálnej anestézie: nemá hlboký účinok (iba 2-3 mm do hĺbky).

Používa sa na zabezpečenie bezbolestnosti následných injekcií (najmä v zubnom lekárstve). Robí sa na žiadosť pacientov, ktorí sa obávajú bolesti: na ďasná sa aplikuje gél (masť) alebo sa na kožu či sliznicu nastrieka aerosól. Keď anestetikum začne pôsobiť, podá sa hlbšia anestetická injekcia. Vedľajší účinok lokálnej anestézie - možný Alergická reakcia na aerosól, masť, gél, krém atď. V tomto prípade sú potrebné iné metódy.

Anestézia pre blefaroplastiku

Pri niektorých operáciách sa používa aj lokálna anestézia v plastická operácia. Napríklad s blefaroplastikou - korekciou horného alebo dolného viečka. Pred korekciou sa pacientovi najskôr intravenózne podá sedatívum, ktoré otupuje vnímanie toho, čo sa deje počas operácie. Ďalej sa injekcie urobia okolo očí v miestach označených chirurgom a vykoná sa operácia. Po operácii sa odporúča dekongestívna masť na očné viečka.

Pri laserovej blefaroplastike (vyhladenie viečok) sa používa aj povrchová anestézia: na očné viečka sa nanesie masť (gél) a ošetrí sa laserom. Na záver sa aplikuje masť na popáleniny alebo antibiotická masť.

Pacient môže tiež požiadať o celkovú anestéziu na blefaroplastiku, ak zažije celý rad negatívnych emócií a strachu z blížiacej sa operácie. Ale ak je to možné, je lepšie to urobiť v lokálnej anestézii. Kontraindikácie pre takúto operáciu sú cukrovka, rakovina, zlá zrážanlivosť krvi.

Anestetické lieky

Lokálne anestetiká sú rozdelené do typov:

1. Estery. Novokaín, dikaín, chlórprokaín a ďalšie. Musia sa podávať opatrne: sú pravdepodobné vedľajšie účinky (Quinckeho edém, slabosť, vracanie, závraty). Komplikácie sú možné hlavne lokálne: hematóm, pálenie, zápal.
2. Amidy. Artikaín, lidokaín, trimekaín atď. Tieto typy liekov nemajú prakticky žiadne vedľajšie účinky. Následky a komplikácie sú tu prakticky vylúčené, hoci pokles krvného tlaku alebo poruchy centrálneho nervového systému sú možné len pri predávkovaní.

Jedným z najbežnejších anestetík je lidokaín. Liečivo je účinné, dlhodobo pôsobiace, úspešne používané v chirurgii, ale následky a komplikácie z toho sú možné. Ich typy:

• zriedkavo - reakcia na lidokaín vo forme vyrážky;
• opuch;
• ťažké dýchanie;
• rýchly pulz;
• konjunktivitída, výtok z nosa;
• závraty;
• vracanie, nevoľnosť;
• zhoršenie zraku;
• Quinckeho edém.

Indikácie pre lokálnu anestéziu

Ak je potrebné vykonať menšiu operáciu, lekári často odporúčajú riešiť problém v lokálnej anestézii, aby sa niektorým predišlo Negatívne dôsledky. Existuje však aj celý rad špecifických indikácií:

• Operácia je menšia a môže byť vykonaná v lokálnej anestézii;
• odmietnutie celkovej anestézie pacientom;
• ľudia (zvyčajne starší ľudia) s chorobami, pri ktorých je kontraindikovaná celková anestézia.

Kontraindikácie

Existujú dôvody, kedy nemôžete operovať s lokálnou anestézou (môžu sa vyskytnúť negatívne následky a komplikácie). Druhy kontraindikácií:

• vnútorné krvácanie;
• neznášanlivosť liekov;
• jazvy, kožné ochorenia, ktoré bránia infiltrácii;
• vek do 10 rokov;
• mentálne poruchy.

Za takýchto podmienok sú pacienti indikovaní výlučne na celkovú anestéziu.

Kvalita, bezpečnosť, účinnosť, ako aj náklady na lieky a vybavenie sú najdôležitejšie body pri výbere techniky anestézie pre ambulantnú chirurgiu. Ideálne anestetikum pre ambulantnú chirurgiu by malo mať rýchly a hladký nástup účinku, vyvolávať intraoperačnú amnéziu a analgéziu, poskytovať optimálne chirurgické podmienky a adekvátne kontrolovanú svalovú relaxáciu a nemalo by mať žiadne vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytnú po prepustení pacienta domov. Anestézia, monitorovanie a resuscitácia v ambulantnom prostredí si vyžadujú rovnaké vybavenie ako v nemocničnom prostredí. Štandardné vybavenie na intraoperačné monitorovanie počas ambulantnej chirurgie by malo zahŕňať:

elektrokardiograf;

tonometer;

teplomer;

pulzný oxymeter;

kapnograf.

Ak sa používajú nedepolarizujúce myorelaxanciá, mal by byť k dispozícii monitor neuromuskulárneho vedenia. Prítomnosť cerebrálneho monitora môže byť potrebná u pacientov s prebudením počas operácie v anamnéze alebo pre titráciu anestetík, aby sa umožnilo rýchlejšie prebudenie po anestézii.

Výber techniky anestézie závisí od stavu pacienta aj od typu intervencie. Pri mnohých ambulantných výkonoch, napriek všetkým výhodám lokálnej a regionálnej anestézie, zostáva najpopulárnejšia – medzi chirurgmi aj pacientmi – celková anestézia. Aj keď sa spinálna a epidurálna anestézia tradične používa pri operáciách dolných končatín, brucha a perinea, jej použitie v ambulantných podmienkach môže oddialiť výtok v dôsledku zvyškového svalového alebo sympatického bloku. Lokálna anestézia a blokády periférnych nervov urýchľujú proces obnovy znížením pooperačnej bolesti a znížením potreby opioidných analgetík. Rastúci počet operácií sa teda vykonáva v lokálnej a/alebo regionálnej anestézii v kombinácii s intravenóznou sedáciou/analgéziou. Hoci neexistuje žiadne špecifické ideálne anestetikum alebo technika pre ambulantné prostredie, znalosť špecifík každého postupu je rozhodujúca pre zabezpečenie požadovaného operačného prostredia a rýchleho zotavenia.

Celková anestézia

Schopnosť poskytnúť bezpečnú a nákladovo efektívnu celkovú anestéziu s minimálnymi vedľajšími účinkami a rýchlym zotavením je pre rušné oddelenie ambulantnej chirurgie rozhodujúca. Napriek vyššiemu výskytu vedľajších účinkov ako lokálna a regionálna anestézia zostáva celková anestézia najpoužívanejšou technikou v ambulantnej chirurgii. Efektívne využitie pomocné vybavenie zlepšuje komfort pacienta po celkovej anestézii. Napríklad prístroje na ohrev a zvlhčovanie insuflovaných plynov pomáhajú udržiavať telesnú teplotu a zároveň znižujú bolesť po laparoskopických operáciách. Na udržanie telesnej teploty počas chirurgického zákroku sa ukázalo, že použitie konvekčných ohrievacích systémov pre pacientov používajúcich štandardné látkové nemocničné prikrývky je nákladovo efektívna alternatíva k používaniu špeciálnych komerčných prikrývok. Pri operáciách, ktoré trvajú menej ako 90 minút, však použitie konvekčného vykurovacieho systému pre pacientov pravdepodobne nebude nákladovo efektívne.

Tracheálna intubácia v porovnaní s použitím tvárovej masky alebo laryngeálnej masky oveľa pravdepodobnejšie spôsobí sťažnosti pacientov na respiračné symptómy, vrátane bolesti hrdla, krupice a chrapotu v pooperačnom období. Väčšina pacientov podstupujúcich povrchové operácie v celkovej anestézii nevyžaduje tracheálnu intubáciu, s výnimkou pacientov s vysokým rizikom aspirácie. Laryngeálna maska ​​bola zavedená v roku 1983 ako alternatíva k tracheálnej intubácii a tvárovej maske. V porovnaní s tvárovou maskou a dýchacími cestami pacienti s laryngeálnou maskou zažívajú menšiu desaturáciu a vyžadujú menej manipulácií na vytvorenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest. 18 % pacientov sa sťažuje na pooperačnú bolesť hrdla pri ambulantnej operácii po použití laryngeálnej masky, 45 % po tracheálnej intubácii a 3 % po použití tvárovej masky. Dýchacie cesty laryngeálnej masky tiež uvoľňujú ruky anestéziológa, aby:

evidencia;

monitorovanie;

podávanie liekov;

pomáha predchádzať únave rúk.

Hrtanovú masku je možné jednoducho umiestniť bez priamej vizualizácie hrtana alebo použitia svalových relaxancií a pacient môže počas operácie udržiavať spontánne dýchanie, ak svalové relaxanciá nie sú potrebné. Hoci desfluran má silnejší zápach ako sevofluran a izofluran, dýchacie cesty laryngeálnej masky sú dobre tolerované so všetkými inhalačnými anestetikami. Kašeľ pri prebudení je však bežnejší po použití desfluranu. Pri použití laryngeálnej masky u detí po nedávnej infekcii horných dýchacích ciest sa zvyšuje riziko laryngospazmu, desaturácie a kašľa. V porovnaní s tracheálnou intubáciou vytvára umiestnenie dýchacích ciest laryngeálnou maskou minimálnu kardiovaskulárnu odpoveď a je lepšie tolerované pri povrchnejšej anestézii. Výskyt bolesti hrdla sa tiež zníži, keď sa ako alternatíva k tracheálnej intubácii použije dýchacia maska ​​laryngeálnej masky. V ambulantných podmienkach je možné LMA opätovne použiť až 200-krát, čím sa zvyšuje ich nákladová efektívnosť. Laryngeálna maska ​​úplne nechráni dýchacie cesty pred cudzími materiálmi a nemala by sa používať u pacientov s vysokým rizikom aspirácie. Riziko aspirácie sa môže zvýšiť, ak sa počas procedúry použije asistovaná ventilácia. Existuje alternatíva k laryngeálnej maske veľké množstvo supraglotické zariadenia. Hoci sa po navodení anestézie jednoducho zavádzajú bez použitia myorelaxancií, ich schopnosť udržať priechodnosť dýchacích ciest je nižšia ako u iných moderných prístrojov. Aj keď sa v laparoskopickej chirurgii používali supraglotické zariadenia, s použitím svalových relaxancií je tracheálna intubácia stále preferovaná väčšinou lekárov v Severnej Amerike, aby sa znížilo riziko aspirácie u pacientov v Trendelenburgovej polohe.

Anestetiká

Vyvolanie anestézie sa zvyčajne vykonáva pomocou rýchlo pôsobiacich intravenóznych anestetík. Propofol nahradil barbituráty na indukciu v ambulantnom prostredí, čo má za následok priaznivejšie prebudenie. Napriek tomu je najpopulárnejšou technikou udržiavania anestézie použitie inhalačného anestetika – samotného alebo v kombinácii s oxidom dusným. Extrémne nízka rozpustnosť oxidu dusného a moderných inhalačných anestetík prispieva k rýchlejšiemu prebudeniu po anestézii. Hoci oxid dusný môže spôsobiť nevoľnosť, jeho klinické použitie zostáva relevantné, pretože znížená potreba anestetík a analgetík kompenzuje jeho emetogénny potenciál. Celkom intravenózna anestézia propofol a remifentanil dostávali extrémne široké využitie mimo Severnej Ameriky, hlavne kvôli dostupnosti počítačových systémov na podávanie liekov v cieľových koncentráciách. V ambulantnom prostredí sa TVA preukázala rovnako účinná ako spinálna anestézia, ale TVA umožňuje skoršie prepustenie pacientov. Použitie desfluranu a sevofluranu na udržanie anestézie poskytuje rovnakú kvalitu anestézie ako infúzia propofolu pri cieľovej koncentrácii, avšak čas do prebudenia po inhalácii plynu je kratší a náklady na anestéziu sú nižšie.

Barbituráty.

Thiopental bol prototypom intravenózneho anestetika na navodenie anestézie vďaka rýchlemu nástupu účinku a relatívne krátkemu hypnotickému účinku. Niekoľko hodín po operácii však môže tiopental negatívne ovplyvniť jemnú motoriku a spôsobiť „kocovinu“. Methohexital má kratšiu dobu prebúdzania, ale obnova jemných motorických schopností po úvode do anestézie môže vyžadovať 2-4 hodiny.V porovnaní s tiopentalom spôsobuje metohexital častejšie bolesť pozdĺž žily a častejšie sú mimovoľné pohyby svalov a škytavka. Propofol, keď sa používa na vyvolanie a udržiavanie anestézie, poskytuje rýchlejšie prebudenie a nižšie riziko vzniku PONV ako metohexital. Použitie barbiturátov na navodenie anestézie pri operáciách trvajúcich viac ako 30 minút je však opodstatnené.

Benzodiazepíny.

Midazolam sa síce používa na indukciu u ambulantných pacientov, ale jeho nástup účinku a prebúdzanie po jeho užití sú v porovnaní s barbiturátmi a propofolom oneskorené. V kombinácii s oxidom dusným a silnými opioidnými analgetikami sa môžu na vyvolanie anestézie použiť nižšie dávky midazolamu. Ak sa na indukciu používa midazolam, podanie flumazenilu, špecifického antagonistu benzodiazepínových receptorov, na konci operácie podporuje rýchle prebudenie po ambulantnej operácii. V porovnaní s propofolom však použitie flumazenilu po anestézii midazolamom neposkytuje významný klinický prínos. Problémom je opakovaná sedácia po použití flumazenilu na urýchlenie prebudenia.

etomidát.

Etomidát sa používa na navodenie a udržiavanie anestézie počas krátkych ambulantných zákrokov. Obnova je zvyčajne rýchlejšia ako pri tiopentale a oproti metohexitalu má aj množstvo výhod. Nevýhody etomidátu zahŕňajú:

bolesť pozdĺž žily;

vysoké riziko nevoľnosti a zvracania;

myoklonus;

prechodné potlačenie steroidogenézy v nadobličkách.

Berúc do úvahy vedľajšie účinky sa použitie etomidátu na úvod do anestézie obmedzuje na situácie, kde je prvoradá stabilná hemodynamika, napríklad u starších ambulantných pacientov s ťažkým koronárne ochorenie srdcová a cerebrovaskulárna patológia.

ketamín.

Ketamín je jedinečný liek so sedatívnymi a analgetickými vlastnosťami, ktorý možno použiť na vyvolanie a udržanie celkovej anestézie. Pri menších chirurgických zákrokoch je však ketamín horší ako barbituráty a propofol kvôli jeho výrazným psychomimetickým účinkom a vyššiemu riziku vzniku PONV v skorom pooperačnom období. Použitie silnejšieho S izoméru ketamínu v ambulantnom prostredí môže znížiť výskyt niektorých vedľajších účinkov spôsobených racemickou zmesou. Premedikácia benzodiazepínmi a/alebo súčasné podávanie propofolu znižuje riziko vzniku Nežiaduce reakcie pri prebudení. Menšie dávky ketamínu počas úvodu do anestézie propofolom sa použili ako alternatíva k silným opioidným analgetikám, ako aj na analgosedáciu v kombinácii s propofolom. Okrem toho prídavné použitie ketamínu v dávke 75-150 mcg/kg IV počas ambulantných zákrokov znížilo potrebu opioidných analgetík po bolestivých ortopedických zákrokoch.

Propofol

Propofol je intravenózne anestetikum s veľmi vysokým metabolickým klírensom. Zotavenie z anestézie propofolom v ambulantnom prostredí je v porovnaní so všetkými ostatnými intravenóznymi anestetikami najhladšie. Hoci je propofol drahší ako barbituráty, jeho použitie môže ušetriť pomerne veľa peňazí znížením nákladov na obdobie rekonvalescencie. Po indukcii propofolom nastáva zotavenie rýchlejšie ako po barbiturátoch, bez ohľadu na to, ako bola udržiavaná anestézia. V porovnaní s metohexitalom má propofol menej vedľajších účinkov a kratšiu dobu zotavenia. Skrátenie doby rekonvalescencie po užití propofolu šetrí aj peniaze znížením nákladov na ošetrovateľský personál.

Použitie propofolu znižuje riziko vzniku PONV a potrebu antiemetík. Pri podávaní propofolu v subhypnotických dávkach došlo u 81 % pacientov k zlepšeniu stavu v porovnaní s 35 % v kontrolnej skupine. Bohužiaľ, u 28 % pacientov sa symptómy PONV vrátili do 30 minút. Podávanie malých dávok propofolu po použití inhalačných anestetík znižuje nevoľnosť vo včasnom pooperačnom období. Subhypnotické koncentrácie propofolu môžu mať ďalšie centrálne účinky, vrátane účinkov na náladu človeka. U pacientov, ktorí sa prebúdzajú z anestézie propofolom, je pravdepodobnejšie, že pociťujú hľadanie pocitov a povznesenú náladu, dokonca eufóriu. Intravenózne podanie propofolu je často sprevádzané bolesťou pozdĺž žily a diskomfortom. Podanie lidokaínu bezprostredne pred injekciou propofolu znižuje pravdepodobnosť a závažnosť bolesti pri jeho podaní do tenkých žíl ruky. Použitie propofolu obsahujúceho bisulfit vedie k zníženiu bolesti počas injekcie. Na druhej strane je použitie propofolu s nízkym obsahom lipidov sprevádzané silnejšou bolesťou počas injekcie.

Inhalačné anestetiká

V ambulantných podmienkach sa na udržanie anestézie najčastejšie používajú inhalačné anestetiká. Vďaka ich rýchlej absorpcii a eliminácii sa dosiahne rýchla zmena hĺbky anestézie. Rýchla eliminácia anestetík tiež poskytuje rýchle zotavenie a skoré prepustenie. Hoci všetky inhalačné anestetiká majú podobný farmakologický profil, halotan a izofluran boli nahradené menej rozpustným sevofluranom a desfluranom, čo umožňuje hladšie obdobie zotavenia. Štúdie u pediatrických pacientov preukázali viac pooperačných komplikácií po inhalácii sevofluranu ako halotanu. Jedna injekcia propofolu 1 mg/kg na konci operácie je účinnými prostriedkami prevencia agitovanosti po anestézii sevofluranom u detí bez oneskorenia prepustenia z nemocnice.

Sevofluran sa široko používa na inhalačnú indukciu v ambulantných zariadeniach, pretože nemá štipľavý zápach halotanu a poskytuje hladšie obdobie zotavenia. Avšak použitie desfluranu na udržanie anestézie poskytuje rýchlejšie prebudenie v porovnaní so sevofluranom a akýmikoľvek inými anestetikami. Zotavenie z anestézie sevofluranom alebo propofolom je však v podstate rovnaké ako pri desflurane. V porovnaní s inhalačnými anestetikami medzi výhody propofolovej anestézie patrí nízke riziko vzniku PONV.

Pred zavedením rýchleho konceptu, ktorý zahŕňal multimodálnu analgéziu a antiemetickú liečbu, sa uskutočnili skoré porovnávacie štúdie propofolu, sevofluranu a desfluranu. Vďaka svojej extrémne nízkej rozpustnosti v tkanivách sa desfluran vyznačuje najrýchlejšou obnovou kognitívnych aj psychomotorických funkcií. U morbídne obéznych pacientov sú časy prebudenia a zotavenia pri desflurane výrazne kratšie ako pri propofole. Navyše v skorom pooperačnom období pacienti po anestézii desfluranom dokážu lepšie udržať rovnováhu v stoji ako po anestézii propofolom. Desfluran vo vysokých koncentráciách môže spôsobiť významnú stimuláciu autonómneho nervového systému a jeho štipľavý zápach bráni jeho rutinnému použitiu na navodenie anestézie. Sevofluran naopak nedráždi dýchacie cesty, vďaka čomu je tento liek dôstojnou alternatívou propofolu na navodenie anestézie u dospelých aj detí. U starších pacientov indukcia sevofluranom poskytuje stabilnejšiu hemodynamiku v porovnaní s propofolom.

Inhalačné anestetiká v viac prípady vedú k rozvoju zvracania v skorom pooperačnom období v porovnaní s technikami anestézie, pri ktorých sa používa propofol. Neexistuje však žiadny rozdiel vo výskyte zvracania v neskorom období zotavenia, pretože neskorý nástup PONV je najčastejšie spôsobený perorálnymi opioidnými analgetikami. Z hľadiska úspory nákladov je udržiavanie anestézie inhalačnými anestetikami výhodnejšie v porovnaní s použitím propofolu a opioidných analgetík. Použitie oxidu dusného ako adjuvans pri ambulantnej anestézii výrazne znižuje potrebu intravenóznych a inhalačných anestetík, ako aj opioidných analgetík počas anestézie.

Opioidy sa často predpisujú počas anestézie na potlačenie reakcie autonómneho nervového systému na tracheálnu intubáciu a chirurgickú stimuláciu. Opioidy tiež znižujú potrebu sedatív a inhalačných anestetík, čím skracujú čas na zotavenie. Silné opioidné analgetiká znižujú nekontrolovateľnosť motorická aktivita a bolesť pozdĺž žily pri podávaní metohexitalu, etomidátu a propofolu. Fentanyl znižuje tachykardiu, ktorá sa niekedy pozoruje pri desflurane a znižuje stupeň nepokoja po anestézii sevofluranom.

Malé dávky silných opioidných analgetík účinne znižujú kardiovaskulárnu odpoveď na laryngoskopiu a intubáciu a na kožné rezy. Tieto lieky sú dobrým doplnkom k inhalačným anestetikám počas udržiavania anestézie. V porovnaní s inhalačnou anestézou prídavné použitie fentanylu alebo niektorého z jeho novších analógov zlepšuje intraoperačné prostredie a umožňuje rýchlejšie zotavenie z anestézie. Pri porovnaní infúzií sufentanilu a fentanylu v kombinácii s oxidom dusným na udržanie anestézie viedlo použitie silnejšieho lieku k zníženiu intenzity nevoľnosti a bolesti v pooperačnom období. Pretože alfentanil má rýchlejší nástup a kratšie trvanie účinku ako fentanyl, prebudenie a obnovenie psychomotorických funkcií nastáva rýchlejšie s alfentanilom. Riziko nevoľnosti po použití alfentanilu sa tiež považuje za nižšie ako po použití ekvipotenciálnych dávok fentanylu a sufentanilu.

Remifentanil je ultrakrátkodobo pôsobiace opioidné analgetikum s potenciou porovnateľnou s fentanylom, ale kratším trvaním účinku, pretože je rýchlo metabolizovaný nešpecifickými tkanivovými esterázami. Počas metabolizmu sa dosiahne rýchla eliminácia liečiva s polčasom 8-10 minút a kontextovo citlivým polčasom 4 minúty, bez ohľadu na trvanie infúzie. Na porovnanie, kontextový polčas alfentanilu je 58 minút a trvanie účinku závisí viac od jeho malého distribučného objemu ako od metabolizmu. Remifentanil, zložka TBA, je účinnejší ako alfentanil pri potláčaní reakcie autonómneho nervového systému a umožňuje rýchlejšie prebudenie z anestézie. Obdobie zotavenia sa však môže predĺžiť v dôsledku nedostatočnej pooperačnej úľavy od bolesti. Ukázalo sa, že kombinácia menej rozpustných inhalačných anestetík s infúziou remifentanilu v nízkej dávke znižuje spotrebu anestetík a tým podporuje rýchlejšie prebúdzanie z anestézie. Navyše pri laparoskopických ambulantných výkonoch je bolus remifentanilu účinnejší pri potlačení hemodynamickej odpovede na laryngoskopiu a tracheálnu intubáciu ako štandardná dávka fentanylu. Nižšie dávky remifentanilu uľahčujú umiestnenie dýchacích ciest laryngeálnej masky. Náklady na celkovú anestéziu s remifentanilom sú však vyššie ako s fentanylom alebo alfentanilom, pokiaľ sa neminimalizuje neúmyselné nadmerné užívanie lieku.

Morfín, hydromorfón, oxymorfón a meperedín sa tiež používali na ambulantnú anestéziu. Tieto klasické opioidy sú však menej populárne ako silnejšie, rýchlo pôsobiace a krátkodobo pôsobiace opioidné analgetiká, pretože použitie morfínu a liekov tejto série v ambulantnom prostredí zvyšuje nevoľnosť. Pri porovnávaní morfínu a fentanylu po ambulantnom chirurgickom zákroku sa preukázalo, že pacienti užívajúci fentanyl mali väčšiu pooperačnú bolesť, čo viedlo k zvýšenému používaniu perorálnych analgetík. Užívanie morfínu však bolo spojené so zvýšeným výskytom nevoľnosti a vracania.

Opioidní agonisti/antagonisti majú teoreticky výhodu oproti silným opioidom, keď sa používajú počas celkovej anestézie pri znižovaní rizika závažnej respiračnej depresie. Bohužiaľ, existuje stropný účinok na ich analgetickú aktivitu. Intraoperačné použitie dezocínu v porovnaní s fentanylom poskytuje dlhšie trvajúcu pooperačnú analgéziu, ale zvyšuje výskyt pooperačnej nevoľnosti a oneskoruje prepustenie z ambulantnej anestézie. Pri porovnaní fentanylu a nalbufínu počas ambulantných chirurgických zákrokov sa preukázalo, že nalbufín počas chirurgického zákroku vyvolával viac úzkostných snov, vysoký stupeň pooperačná úzkosť, ospalosť a nevoľnosť.

Svalové relaxanty.

Mnoho povrchových ambulantných operácií nevyžaduje použitie svalových relaxancií. Široko sa však využívajú pri laparoskopických operáciách, očných operáciách, ORL operáciách a v polohe na bruchu. Keď sa na indukciu anestézie použije kombinácia remifentanilu a propofolu, tracheálnu intubáciu možno často vykonať bez použitia svalových relaxancií. Avšak svalové relaxanciá sú stále široko používané na tracheálnu intubáciu a na optimalizáciu chirurgických podmienok, čím sa znižuje potreba anestetík a analgetík.

Sukcinylcholín je široko používaný na tracheálnu intubáciu v ambulantných zariadeniach, pretože. má rýchly nástup účinku a krátke trvanie účinku, čo umožňuje vyhnúť sa použitiu antagonistov. Pred zavedením krátkodobo a strednedobo pôsobiacich svalových relaxancií bola infúzia sukcinylcholínu najbežnejšou technikou svalovej relaxácie pri ambulantnej laparoskopickej chirurgii. Sukcinylcholín môže spôsobiť bolesť svalov v pooperačnom období, ale použitie mivakúria a vekurónia ako alternatívy neznížilo výskyt ani závažnosť myalgie u pacientov po ambulantnej laparoskopickej operácii. Podanie malých dávok rokurónia pred sukcinylcholínom tiež nedokázalo znížiť frekvenciu a závažnosť pooperačnej myalgie a použitie tejto techniky sa neodporúča, pretože pacienti môžu pociťovať nepríjemný pocit svalovej slabosti pred stratou vedomia.

Použitie „krátkych“ nedepolarizujúcich myorelaxancií je sprevádzané spontánnou obnovou nervovosvalového vedenia aj po relatívne krátkych zásahoch. Trvanie účinku intubačnej dávky mivakúria je približne dvakrát dlhšie ako u sukcinylcholínu, ale obnovenie spontánnej neuromuskulárnej aktivity je oveľa rýchlejšie ako po atrakúriu, vekuróniu alebo rokuróniu. Nákladovo efektívna anestetická technika zahŕňa použitie sukcinylcholínu na tracheálnu intubáciu a mivakúrium s nízkou dávkou na udržanie neuromuskulárnej blokády, čím sa zníži potreba dekurarizácie po krátkych laparoskopických operáciách. Dostupnosť sugammadexu, nového derivátu cyklodextrínu, umožňuje zvrátiť aj hlbokú blokádu pri použití steroidných myorelaxancií. Suggamadex obnovuje nervovosvalovú aktivitu po užití rokurónia oveľa rýchlejšie a efektívnejšie ako štandardné kombinácie dekurarizácie: edrofónium-atropín a neostigmín-glykopyrolát.

Antagonistické lieky.

Farmakologické antagonisty môžu byť užitočné na urýchlenie procesu zotavenia po ambulantnej anestézii. Antagonisty však často spôsobujú nežiaduce vedľajšie účinky. Ak je trvanie účinku antagonistu kratšie ako trvanie účinku agonistu, účinky agonistických liečiv sa môžu znovu objaviť počas obdobia zotavenia. Tento jav môže predstavovať problém u ambulantných pacientov, pretože... často sú prepustení domov do 2 hodín po operácii.

Svalová stuhnutosť a útlm dýchania spôsobený opioidmi možno zmierniť opakovaným podávaním nízkych dávok naloxónu. Naloxón má však svoje vedľajšie účinky, preto sa odporúča, aby sa opioidy počas operácie opatrne titrovali, aby sa dosiahol požadovaný účinok, aby sa predišlo potrebe antagonistov. Nízke dávky sukcinylcholínu účinne eliminujú svalovú stuhnutosť spôsobenú opioidmi bez ovplyvnenia kvality analgézie.

Centrálny účinok benzodiazepínov je rýchlo zvrátený flumazenilom. Napriek tomu, že flumazenil je špecifický antagonista benzodiazepínových receptorov, jeho použitie vedie aj k rozvoju vedľajších účinkov. Podobne ako pri opioidoch je pravdepodobne najúčinnejšia opatrná titrácia benzodiazepínov namiesto použitia flumazenilu na zvrátenie centrálnych účinkov. Pretože polčas flumazenilu je kratší ako u väčšiny agonistov benzodiazepínových receptorov, opakovaná sedácia sa môže vyvinúť do 1-2 hodín po jeho použití.

Dekurarizácia po strednedobo pôsobiacich myorelaxanciách sa zvyčajne vykonáva na konci operácie s použitím neostigmínu alebo edrofónia v kombinácii s anticholinergikom. Rôzne štúdie naznačujú, že dávka liekov na dekurarizáciu ovplyvňuje výskyt PONV v ambulantných zariadeniach. V porovnaní s pacientmi, ktorí nepodstúpili dekurarizáciu, malo podanie neostigmínu/glykopyrolátu za následok zvýšenie PONV v skorom pooperačnom období. Použitie mivakúria na podporu relaxácie môže mať určité výhody, pretože: Pri správnej titrácii lieku je dekurarizácia zriedka potrebná. Suggamadex umožňuje zvrátiť účinok steroidných nedepolarizujúcich myorelaxancií bez vzniku vedľajších anticholinergných účinkov. Použitie tohto lieku umožní skoršiu extubáciu po laparoskopických operáciách.

Vlastnosti detských pacientov

Neposlušné, vystrašené a deti s mentálnou retardáciou vyžadujú pred prevozom na operačnú sálu sedatíva. Vzhľadom na to, že deti sa boja ihiel, je populárnejšia orálna a rektálna premedikácia. Midazolam zostáva najbežnejším anxiolytikom používaným ako premedikácia v pediatrických ambulantných zariadeniach. Po perorálnom podaní môžu byť deti odvezené na operačnú sálu do 30 minút a dávka 0,250,75 mg/kg neodďaľuje prepustenie po krátkych ambulantných procedúrach. Rektálne podanie 20-30 mg/kg metohexitalu ako premedikácia pred inhalačnou anestézou môže predĺžiť obdobie zotavenia. Rektálne podanie 6 mg/kg etomidátu alebo 5-10 mg/kg ketamínu počas ambulantných operácií u detí zabezpečuje rýchly nástup spánku, bez útlmu dýchania a hemodynamiky. U nepokojných detí a detí s mentálnou retardáciou je intramuskulárna injekcia 2-4 mg/kg ketamínu veľmi účinnou metódou na navodenie anestézie. Použitie vyšších dávok pred inhalačnou anestézou však môže oddialiť výtok.

Prítomnosť rodičov pri úvode do anestézie je čoraz bežnejšia. Neformálny prieskum zistil, že 50 % detských anesteziológov praktizuje tento prístup. Ak sú samotní rodičia pokojní a povzbudzujú dieťa, potom sa počet detí, ktoré plačú pred a počas úvodu do anestézie, výrazne zníži. Rodičia by mali byť dôkladne informovaní o tom, čo sa môže stať na operačnej sále, a že by mali byť pripravení okamžite odísť, ak o to požiada anesteziológ. Prítomnosť príliš úzkostných a hysterických rodičov počas úvodu do anestézie môže ešte viac zvýšiť úzkosť dieťaťa a takýmto situáciám sa treba vyhýbať.

Regionálna anestézia

Regionálna anestézia pre ambulantných pacientov ponúka množstvo výhod. Okrem toho, že sa anestetizuje len operačné pole, znižuje sa aj výskyt nežiaducich účinkov v pooperačnom období. Regionálna anestézia má oproti celkovej anestézii množstvo výhod z hľadiska rýchlosti skorej rekonvalescencie, avšak podľa najnovších údajov neovplyvňuje dlhodobé výsledky ambulantnej chirurgickej liečby. Na druhej strane regionálna anestézia znižuje potrebu ošetrovateľskej starostlivosti, ak poskytuje účinnejšiu analgéziu vo včasnom pooperačnom období. So zníženým rizikom vedľajších účinkov a hladším obdobím zotavenia môžu byť jednoduché techniky regionálnej anestézie nákladovo efektívnejšie ako celková a spinálna/epidurálna anestézia. Správny výber pacienta, ako aj nasadenie a klinické schopnosti personálu umožnia v budúcnosti ďalej rozširovať spektrum operácií vykonávaných v regionálnej anestézii. Obézni pacienti majú vyššie riziko zlyhania bloku a komplikácií, avšak použitie ultrazvukových techník môže zlepšiť výsledky v tejto skupine pacientov. Ďalším dôležitým faktorom pre úspešné využitie regionálnej anestézie v ambulantnej chirurgii je prítomnosť predoperačnej sály, kde sa vykonávajú bloky pred transportom pacienta na operačnú sálu.

Spinálna anestézia.

Spinálna anestézia je možno najjednoduchšou a najspoľahlivejšou metódou regionálnej anestézie. Bohužiaľ, keď sa subarachnoidálny blok používa ambulantne, výskyt nežiaducich účinkov je prekvapivo vysoký a obdobie skorého zotavenia sa predlžuje. Najvýraznejšie nežiaduce účinky spinálnej anestézie v ambulantnej praxi sú spôsobené vplyvom reziduálnej blokády na motorické, senzorické a sympatické funkcie. Zvyškový blok znižuje schopnosť pacienta pohybovať sa nezávisle, čo spôsobuje:

závraty;

zadržiavanie moču;

nedostatok koordinácie.

Riziko vzniku bolesti hlavy po durálnej punkcii možno znížiť použitím 25G ostrých ihiel, čo však zvyšuje počet neúspešných blokov. V porovnaní s celkovou anestézou blokáda chrbtice s použitím malých dávok krátkodobo pôsobiacich lokálnych anestetík zvyšuje výskyt bolestí chrbta.

Aby sa predišlo dlhotrvajúcim lokálnym anestetickým účinkom, ktoré môžu negatívne ovplyvniť pripravenosť pacienta na prepustenie, je dôležité zvoliť najvhodnejšiu kombináciu lokálneho anestetika a adjuvans pri podávaní neuraxiálnej anestézie v ambulantnej chirurgii. Použitie fentanylu namiesto adrenalínu ako adjuvans pri subarachnoidálnej anestézii znižuje riziko retencie moču a urýchľuje výtok. Užívanie opiátov však zvyšuje výskyt svrbenie kože a SPOTREBA V porovnaní s konvenčnými dávkami lokálnych anestetík na spinálnu anestéziu vedie použitie takzvaných minidávok v kombinácii so silným opioidným analgetikom k rýchlejšej obnove senzorických a motorických funkcií. Doba zotavenia po spinálnej anestézii minidávkami lidokaínu a fentanylu pri artroskopii kolena je porovnateľná s dobou po sledovanej anestézii. Pri ambulantných laparoskopických gynekologických operáciách má táto kombinovaná technika v porovnaní s klasickou spinálnou a celkovou anestéziou množstvo významných výhod, pretože zabezpečuje stabilnú hemodynamiku a rýchlu rekonvalescenciu.

Počas operácií na spodná časť brucho, chirurgické stavy môže byť nedostatočné a intratekálne podávanie opioidov zvyšuje riziko pooperačných vedľajších účinkov.

Na zabezpečenie rýchleho zotavenia sa uprednostňujú krátkodobo pôsobiace lokálne anestetiká pred bupivakaínom, ropivakaínom alebo tetrakaínom. Použitie lidokaínu však zostáva kontroverzné, pretože po jeho podaní existuje riziko vzniku prechodných neuropatických symptómov. Preto sa odporúča použitie buď samotného izobarického lidokaínu alebo nízkej dávky hypobarického lidokaínu s fentanylom alebo sufentanilom. Svrbenie po intratekálnom podaní fentanylu je závažnejšie pri súbežnom užívaní prokaínu ako pri lidokaíne alebo bupivakaíne. Intravenózne podanie 0,625 mg droperidolu alebo 4 mg nalbufínu však znižuje závažnosť týchto vedľajších účinkov. Z dôvodu dlhej doby rekonvalescencie je spinálna anestézia bupivakaínom alebo ropivakaínom indikovaná len pri ambulantných výkonoch s predpokladaným trvaním viac ako 2 hodiny.Podľa Korhonena pri dlhších výkonoch bola doba zotavenia po spinálnej anestézii hyperbarickým bupivakaínom porovnateľná s po celkovej endotracheálnej anestézii. V porovnaní s bupivakaínom je trvanie senzorickej blokády po užití ropivakaínu skrátené o tretinu a motorická blokáda o polovicu. Hyperbarický ropivakaín spôsobuje rýchlejší nástup analgézie v porovnaní s izobarickým ropivakaínom. Ambulantní pacienti by mali mať pred prepustením domov úplnú obnovu motorických funkcií. Ak sa motorická funkcia úplne obnoví, reziduálna blokáda sympatiku a ortostatická hypotenzia pravdepodobne nespôsobia problémy pri aktivácii pacienta. Avšak v priebehu 150-180 minút po spinálnej anestézii môžu mať pacienti problémy s koordináciou.

Epidurálna anestézia.

Epidurálna anestézia je technicky zložitejšia a má pomalší nástup účinku. Riziko intravaskulárnej a spinálnej injekcie lokálneho anestetika a rozvoj neúplnej senzorickej blokády je tiež vyššie v porovnaní so spinálnou anestéziou. Keď sa na ambulantnú operáciu kolena použije 3 % 2-chlórprokaín, čas prepustenia po epidurálnej anestézii je porovnateľný s časom po spinálnej anestézii nízkou dávkou lidokaínu a chýba postdurálna punkčná bolesť hlavy a prechodné neurologické symptómy. Ďalšou výhodou je možnosť predĺženia anestézie zavedením katétra. Použitie krátkodobo pôsobiaceho lokálneho anestetika pri ambulantnej epidurálnej anestézii je spojené s vysokým rizikom bolesti chrbta v dôsledku svalového spazmu spôsobeného konzervačnou látkou. Moderné roztoky však konzervant neobsahujú a doba prepustenia po epidurálnej blokáde je porovnateľná s dobou po celkovej anestézii. Prepustenie domov po artroskopii kolena s epidurálnou aplikáciou 3 % 2-chlórprokaínu sa urýchli o 1 hodinu v porovnaní s použitím 1,5 % lidokaínu. Výhody oproti lidokaínu má aj použitie 3% 2-chlórprokaínu bez konzervačnej látky na subarachnoidálne podanie pri krátkych ambulantných výkonoch. Použitie kombinovanej spinálnej-epidurálnej anestézie umožňuje spojiť spoľahlivosť spinálnej anestézie a flexibilitu predĺženej epidurálnej anestézie. Podanie malej počiatočnej dávky do intratekálneho priestoru poskytuje rýchly nástup účinku, znižuje vedľajšie účinky a urýchľuje zotavenie zo senzomotorickej blokády. Ak je to potrebné, po odznení spinálneho anestetika možno použiť epidurálny katéter na predĺženie blokády.

Rovnakú úroveň pooperačnej analgézie možno dosiahnuť tak zavedením perineurálneho katétra, ako aj epidurálnou anestézou. Riziko komplikácií spojených s epidurálnou blokádou uprednostňuje použitie predĺženej blokády periférnych nervov počas operácie dolných končatín v ambulantnom prostredí. Pri práci podľa tradičného liečebného programu použitie epidurálnej anestézie pri veľkých laparoskopických operáciách len prispieva k rýchlejšiemu obnoveniu funkcie čriev. Nedávne pokroky v mobilizačnej chirurgii a dostupnosť periférnych antagonistov opioidných receptorov pravdepodobne znížia význam epidurálnej analgézie v pooperačnom období.

Intravenózna regionálna anestézia

Intravenózna regionálna anestézia 0,5% roztokom lidokaínu je jednoduchá a spoľahlivá technika pre krátke a povrchové operácie na končatine. Existujú správy, že intravenózna regionálna anestézia pri chirurgii ruky je nákladovo efektívnejšia ako celková anestézia. Ropivakaín poskytuje dlhšie trvajúcu analgéziu po odstránení manžety ako lidokaín. Pridanie rôznych adjuvancií do roztoku na intravenóznu regionálnu anestéziu zlepšuje kvalitu analgézie počas operácie aj po nej.

Blokáda periférnych nervov

Keď je potrebná hlbšia a dlhšia anestézia pri ambulantnej operácii na hornej alebo dolnej končatine, môže byť veľmi nápomocná blokáda brachiálneho plexu alebo blokáda stehenného a sedacieho/popliteálneho nervu. Ako doplnok k celkovej anestézii bloky periférnych nervov, na rozdiel od infiltračnej anestézie, zlepšujú analgéziu po prepustení a znižujú vedľajšie účinky vyvolané opioidmi, čím uľahčujú skoré zotavenie.

Blok tri v jednom vykonaný pomocou perivaskulárnej techniky môže byť užitočný pri ambulantnej artroskopii kolena a prednej rekonštrukcii. skrížený väz pretože poskytuje vynikajúcu pooperačnú analgéziu. Blokády femorálneho nervu s 0,25 % alebo 0,5 % bupivakaínu tiež zlepšujú pooperačnú analgéziu po artroskopickej oprave predného skríženého väzu. Pri artroskopických operáciách na kolenného kĺbu Použitie ultrazvuku umožňuje vykonať spoľahlivú blokádu infrapatelárneho nervu, hoci sa môže vyvinúť sprievodná blokáda safénového nervu nohy.

Blokáda členkového nervu je tiež efektívnym spôsobomúľavu od bolesti počas operácie chodidiel. Tento blok však vyžaduje niekoľko injekcií, čo je pre pacienta nepríjemné. Naproti tomu blokáda podkolennej jamky sa ľahko vykonáva a poskytuje vynikajúcu analgéziu po operácii chodidla a členka. Okrem toho je možné trvanie bloku predĺžiť infúziou lokálneho anestetika. Techniky s predĺženou perineurálnou injekciou lokálneho anestetika možno použiť doma po prepustení. Pozitívny účinok Tieto techniky boli potvrdené nedávnou multicentrickou štúdiou, ktorá skúmala použitie pacientom kontrolovanej predĺženej perineurálnej infúzie lokálneho anestetika ako alternatívy k pacientom kontrolovanej intravenóznej analgézii. Ďalšia metaanalýza tiež potvrdila výhody používania periférnych paraneurálnych katétrov oproti opioidným analgetikám pri bolestivých výkonoch končatín. Blokády periférnych nervov ako primárna metóda analgézie urýchľujú výtok, zlepšujú úľavu od bolesti a znižujú potrebu opioidných analgetík. Tiež zlepšujú spokojnosť pacienta, zvyšujú mobilitu a znižujú vedľajšie účinky počas operácie pre:

• kolenný kĺb;

  v anorektálnej zóne a oprava hernie.

Napríklad v porovnaní s celkovou anestézou blokáda pudendálneho nervu počas hemoroidektómie zlepšuje pooperačnú analgéziu, skracuje čas hospitalizácie a umožňuje rýchlejší návrat k bežným denným aktivitám. Nie je prekvapujúce, že rozšírené periférne nervové blokády sú čoraz populárnejšie pri bolestivých ortopedických operáciách. Použitie jednorazových neelektronických púmp môže ponúkať množstvo výhod oproti mechanickým pumpám v ambulantnom prostredí. Techniky regionálnej anestézie kontrolované pacientom sa tiež efektívne využívajú na pooperačnú úľavu od bolesti doma po operácii ruky a zväčšení prsníkov.

Medzi ďalšie populárne techniky patria povrchové a hlboké blokády cervikálneho plexu, ktoré znižujú bolesť a potrebu opioidov po operácii štítnej žľazy. Pri porovnaní intravenóznej regionálnej a celkovej anestézie pri operáciách karpu tunelový syndróm Bolo preukázané, že distálne bloky zápästia sú ekonomickejšie, pretože poskytujú stabilnejšiu hemodynamiku počas operácie, znižujú počet pooperačných vedľajších účinkov a nezasahujú do skorého prepustenia. Paravertebrálny somatický nervový blok sa môže použiť ako alternatíva k ilioinguinálno-hypogastrickému bloku na opravu inguinálnej hernie. Vykonanie blokády si však vyžaduje čas a zručnosti. Okrem toho existuje riziko závažných komplikácií, ako je pneumotorax. To všetko spochybňuje použitie paravertebrálnej blokády pri týchto operáciách.

V pediatrickej praxi sa bloky periférnych nervov môžu vykonávať ihneď po úvode do anestézie, čo znižuje potrebu anestetík a poskytuje pooperačnú analgéziu. Historicky bola kaudálna blokáda najobľúbenejšou technikou na zvládanie pooperačnej bolesti u detí po operáciách dolnej časti brucha, perianálnej oblasti a dolných končatín. Tento centrálno-axiálny blok je však sprevádzaný veľkým množstvom vedľajších účinkov a ďalších na dlhú dobu zotavenie ako jednoduché blokády periférnych nervov. Bežne používané bloky v pediatrickej praxi zahŕňajú bloky ilioinguinálneho a iliohypogastrického nervu na minimalizáciu bolesti po oprave hernie a bloky dorzálnych a subkutánnych krúžkov penisu na úľavu od bolesti po obriezke. Použitie ultrazvuku pri blokáde ilioinguinálnych a iliohypogastrických nervov výrazne znižuje objem podávaného anestetika, čo znižuje potrebu opioidných analgetík počas a po operácii. Je zaujímavé, že na úľavu od bolesti po úprave inguinálnej hernie môže byť infiltrácia rany roztokom lokálneho anestetika rovnako účinná ako kaudálna anestézia alebo ilioinguinálny blok. Iné štúdie naznačujú, že systémové podávanie 1 mg/kg ketorolaku v kombinácii s infiltráciou rany je rovnako účinné ako kaudálna blokáda, ale má za následok menej vedľajších účinkov. Aplikácia lidokaínovej masti na úľavu od bolesti po obriezke je jednoduchou a účinnou alternatívou k blokom periférnych nervov a opioidným analgetikám.

Infiltračná lokálna anestézia

Spomedzi všetkých ambulantných ambulantných prijateľných techník anestézie je infiltrácia miesta chirurgického zákroku zriedeným roztokom lokálneho anestetika najjednoduchšou a najbezpečnejšou metódou na zníženie pooperačnej bolesti a potreby opioidných analgetík. Infiltrácia operačnej rany by mala byť súčasťou úľavy od bolesti pri všetkých technikách anestézie v ambulantnom prostredí. Ambulantné urologické výkony realizované s použitím lokálnych anestetík výrazne znižujú celkové náklady na chirurgickú liečbu. Lokálna infiltračná anestézia môže poskytnúť adekvátnu analgéziu pre povrchové zásahy, ale táto technika je extrémne málo využívaná klinickej praxi. V porovnaní so spinálnou anestéziou použitie lokálnej anestézie v kombinácii so sedáciou pri anorektálnej chirurgii znižuje dĺžku hospitalizácie, náklady na liečbu a množstvo vedľajších účinkov. Intravenózna sedácia/analgézia okrem infiltračnej anestézie zlepšuje komfort pacienta, najmä v prípadoch, keď anestézia nie je dostatočne účinná. Avšak použitie IV adjuvancií môže zvýšiť výskyt vedľajších účinkov.

Priaznivé účinky infiltrácie rany pomocou lokálnych anestetických roztokov po veľkých invazívnych zákrokoch neboli úplne študované. Hoci existujú obmedzené dôkazy, že preventívna analgézia znižuje riziko pretrvávajúcej bolesti, túto techniku znižuje potrebu opioidov počas a po operácii a znižuje vedľajšie účinky vyvolané opioidmi. Mnohé štúdie používajúce roztoky lokálnych anestetík na infiltráciu miesta chirurgického zákroku preukázali zlepšenú analgéziu, väčšiu spokojnosť pacientov a zníženú PONV a dĺžku hospitalizácie. Napríklad pacienti, ktorí dostávajú kontinuálnu infúziu bupivakaínu do oblasti operačnej rany, nielen zlepšujú kvalitu úľavy od bolesti, ale majú aj možnosť skoršej aktivácie. Infiltrácia lokálneho anestetika do miest portov a lôžka žlčníka zlepšuje pooperačnú analgéziu po laparoskopickej cholecystektómii. Infiltračná anestézia v porovnaní s neuraxiálnou a celkovou anestéziou znižuje riziko pooperačnej retencie moču po anorektálnej operácii a reparácii inguinálnej hernie. Pri litotrypsii možno použiť kombináciu infiltračnej anestézie a interkostálneho bloku. Pri operáciách vykonávaných v infiltračnej anestézii alebo blokádach je veľmi dôležitý správny výber pacientov. Pri použití lokálnej anestézie ako hlavnej metódy anestézie sa skracuje pobyt pacienta na dobývacej izbe, čo znižuje náklady na liečbu. Dodatočné lokálne anestetikum počas celkovej alebo spinálnej anestézie znižuje bolesť v mieste rezu po prepustení.

Monitorovaná podpora anestézie

Kombinácia lokálnej anestézie a/alebo blokády periférnych nervov s IV sedatívami alebo analgetikami sa stáva čoraz populárnejšou v ambulantnej chirurgii a často sa označuje ako manažment monitorovanej anestézie.

V porovnaní s endotracheálnou a centrálnou neuraxiálnou anestéziou pri povrchových operáciách technika MAP podporuje rýchlejšie zotavenie v ambulantnom prostredí. Aby sa minimalizovalo riziko vedľajších účinkov a komplikácií, odporúča sa najjednoduchšia metóda lokálnej anestézie, ktorá poskytuje adekvátnu analgéziu. Tieto techniky využívajúce lokálne anestetiká sú tiež cenovo najvýhodnejšie pre ambulantnú chirurgiu.

Hlavným účelom MAP je zabezpečiť pacientovi pohodlie, bezpečnosť a spokojnosť počas operácie. Termín MAP sa používa, keď anestéziológ sleduje pacienta podstupujúceho chirurgický zákrok v lokálnej anestézii alebo predpisuje doplnkové lieky počas diagnostickej resp. lekárske postupy. ASA definuje MAP ako poskytovanie špecifickej anestetickej starostlivosti pacientovi, ktorý sa podrobuje elektívnemu chirurgickému zákroku v lokálnej alebo bez anestézie. Anestéziológ v takejto situácii monitoruje vitálne funkcie pacienta a je vždy pripravený poskytnúť anestéziu a akékoľvek iné potrebnú pomoc. Štandard pre poskytovanie MAP sa nelíši od štandardu pre operácie v celkovej alebo regionálnej anestézii a zahŕňa:

predoperačné hodnotenie;

intraoperačné monitorovanie;

pooperačné zotavenie.

Počas zásahu je potrebné bdelé monitorovanie, pretože... pacient môže rýchlo prejsť z ľahkého do hlbokého útlmu s možným rizikom obštrukcie dýchacích ciest, desaturácie a dokonca aspirácie.

Počas MAP sa používajú lieky na poskytnutie analgézie, sedácie, anxiolýzy a na zabezpečenie rýchleho zotavenia bez vedľajších účinkov. Systémové analgetiká sa používajú na zníženie nepohodlia spôsobeného injekciou lokálneho anestetika a predĺženou imobilizáciou, ako aj bolesťou, ktorú nemožno kontrolovať lokálnou anestézou. Sedatíva a hypnotiká sa používajú na zníženie úzkosti a navodenie intraoperačnej amnézie a spánku, čo pomáha pacientom ľahšie tolerovať operáciu. Dlhodobá imobilizácia počas operácií v lokálnej anestézii často unavuje pacientov a spôsobuje úzkosť a nepohodlie. Perioperačnú úzkosť možno znížiť benzodiazepínmi. S pacientmi sa možno rozprávať aj počas operácie, možno im dovoliť počúvať hudbu; zároveň sa musia zohriať a zakryť.

Počas MAP sa rôzne sedatívne a hypnotické lieky používajú rôznymi spôsobmi:

frakčné bolusové podávanie;

infúzia s premenlivou rýchlosťou;

infúzia s cieľovou koncentráciou;

Pacientom kontrolovaná sedácia.

Najbežnejšou technikou sedácie je infúzia propofolu rýchlosťou 50-100 mcg/kg/min. Pri MAP sa používal aj metohexital – buď frakčná bolusová injekcia alebo infúzia 1-3 mg/min. Zvyšková sedácia je výraznejšia pri metohexitale ako pri propofole. Čas do prepustenia po MAP bol však podobný po infúziách 40 mcg/kg/min metohexitalu a 50 mcg/kg/min propofolu. Okrem toho sa bolesť pri injekcii pozorovala menej často pri metohexitale. Preto môže byť krátkodobo pôsobiaci barbiturát cenovo výhodnou alternatívou k propofolu na sedáciu pri liečbe MAP.

Pri použití techniky MAP u žien podstupujúcich laparoskopickú sterilizáciu hľúz boli náklady na anestéziu nižšie ako pri celkovej anestézii. Použitie MAP sa vyznačuje kratším pobytom na operačnej sále, menšou ospalosťou večer po operácii, znížením intenzity pooperačnej bolesti a menším počtom prípadov angíny. Podobne ako v predchádzajúcej práci, ktorá skúmala pacientov podstupujúcich opravu hernie a anorektálnu operáciu, Patel et al. preukázali, že použitie MAP v porovnaní s celkovou anestéziou umožňuje presun pacientov z operačnej sály o 6-7 minút skôr, čo zvyšuje fluktuáciu pacientov a zlepšuje efektivitu práce. To je dôležité pre ambulantných pacientov chirurgická prax, kde je daný veľký význam stratégie rýchlej obnovy.

Avramov a White opísali kombinované použitie infúzie alfentanilu a propofolu pre MAP. Propofol spôsobuje od dávky závislé zníženie užívania opioidov a incidencie PONV v porovnaní so samotným alfentanilom. Ketamínová infúzia sa tiež používa ako alternatíva k opioidným analgetikám. Hoci infúzia remifentanilu v dávke 0,05-0,15 mcg/kg/min môže poskytnúť adekvátnu sedáciu a analgéziu počas menších chirurgických zákrokov vykonaných v lokálnej anestézii, vedľajšie účinky spojené s opioidmi obmedzujú použitie remifentanilu ako primárnej liečby, adjuvans počas MAP. Pridanie midazolamu zlepšuje kvalitu sedácie a anxiolýzy spôsobenej remifentanilom. Pri porovnaní frakčného podávania remifentanilu a predĺženej infúzie v dávkach 0,025-0,15 mcg/kg/min s MAP s použitím 2 mg midazolamu a infúzie propofolu Sa Rego et al. zaznamenali vyššiu úroveň pohodlia pacienta ako pri podávaní remifentanilu vo forme infúzie. Súbežná infúzia propofolu a remifentanilu počas MAP však viedla k viacerým častý vývoj desaturácia v porovnaní s frakčným bolusovým podaním remifentanilu. Pri použití u spontánne dýchajúcich pacientov neposkytuje remifentanil v kombinácii s propofolom žiadny prínos v porovnaní s propofolom samotným. Pri priamom porovnaní infúzií remifentanilu a propofolu po premedikácii midazolamom sa v skupine s remifentanilom zaznamenala nedostatočná sedácia a vyšší výskyt útlmu dýchania.

S vedomím, že riziko útlmu dýchania sa zvyšuje pri súčasnom užívaní silných opioidných analgetík a sedatív/hypnotík, sa v MAP študovalo veľké množstvo neopioidných analgetík. Ketorolac sa použil ako ďalšie analgetikum počas sedácie propofolom v kombinácii s lokálnou anestézou. Jeho použitie bolo spojené s nižším výskytom svrbenia, nauzey a vracania v porovnaní s fentanylom. Títo pacienti však vyžadovali vyššiu dávku propofolu počas operácie a bola potrebná adjuvantná opioidná analgetiká. Nízke dávky ketamínu v kombinácii s midazolamom alebo propofolom sa používali u ambulantných pacientov pri kozmetických operáciách vykonávaných v lokálnej anestézii. Ketamín má výhodu oproti opioidným analgetikám a NSAID, pretože spôsobuje menšiu respiračnú depresiu a PONV ako opioidy, pričom poskytuje účinnejšiu intraoperačnú analgéziu ako NSAID. Malé dávky midazolamu a propofolu môžu znížiť nežiaduce psychomimetické reakcie spôsobené ketamínom.

Agonisty a2-adrenergných receptorov klonidín a dexmedetomidín znižujú sympatický tok impulzov z centrálneho nervového systému a spôsobujú anxiolýzu a sedáciu. Podľa Kumara et al. poskytuje perorálne podanie 300 mcg klonidínu účinnú anxiolýzu u starších pacientov počas oftalmickej chirurgie v lokálnej anestézii a tiež znižuje výskyt intraoperačnej hypertenzie a tachykardie. Dexmedetomidín významne znižuje úzkosť a potrebu ďalších analgetík, keď sa podáva pred intravenóznou regionálnou anestézou pri operácii ruky. V porovnaní dexmedetomidínu a midazolamu na sedáciu Aho et al. zaznamenali rýchlejšie obnovenie vedomia po sedácii, keď bol účinok dexmedetomidínu zvrátený špecifickým a2-antagonistom atipamezolom. Pomalší nástup účinku a obnovenie vedomia po sedácii dexmedetomidínom, ako aj výskyt bradykardie však limitujú jeho použitie na MAP v ambulantnom prostredí.

Anestézia patrí medzi zázraky medicíny, pomocou ktorej má lekár možnosť poskytnúť pacientovi najúčinnejšiu formu zdravotná starostlivosť– chirurgický. Hlavné typy anestézie a anestézie používané modernými anestéziológmi sú popísané v tomto článku.

Všeobecné a lokálne nie sú typy anestézie

Už som o tom písal veľakrát v iných článkoch, ale myslím, že stojí za to si to zopakovať, pretože... S týmto omylom sa často stretávam na internete a v médiách.

Anestézia je vždy celková, zahŕňa vypnutie vedomia. Takzvaná „lokálna anestézia“, ako sa často ľudovo nazýva, je anestézia, pri ktorej je človek pri vedomí a na obmedzenej časti povrchu tváre/tela dochádza k úľave od bolesti. Vyriešili sme tieto pojmy, poďme ďalej.

Takže podľa spôsobu podávania liekov pacientovi je anestézia: inhalačná (maska), intravenózna a endotracheálna.

V závislosti od počtu použitých liekov sa rozlišuje mononarkóza (používa sa 1 liek) a viaczložková anestézia.

Inhalačná anestézia

Prvým typom celkovej anestézie bola inhalácia éterických pár. Princíp narkotických účinkov na organizmus je založený na schopnosti pľúcneho tkaniva aktívne absorbovať a uvoľňovať plyny. Vdychovaním liekov, ktoré majú schopnosť meniť sa z kvapaliny na plyn alebo paru, možno dosiahnuť vysoké koncentrácie v krvi. Pri prechode cez cievy mozgu dochádza k priamemu účinku na neuróny s ponorením do stavu hlbokého narkotického spánku.

Hlavné lieky na inhaláciu sú nasledovné:

• (dnes sa už takmer nepoužíva).

Všetky majú rôzne fyzikálno-chemické a farmakodynamické vlastnosti. Sú zjednotené spôsobom zavádzania do tela a potrebou vytvárať zmes plynov s kyslíkom v určitých pomeroch pomocou dýchacieho zariadenia.

Pre informáciu: plocha pľúc dospelého človeka je až 100 m2

Viaczložková endotracheálna anestézia

Pre dlhé operácie vo veľkom meradle sa dáva prednosť viaczložkovým. Jeho charakteristické rysy sú:

• Intravenózne podávanie omamných látok (tiopental, fentanyl, sibazon);
• Podávanie svalových relaxancií (ditilin, arduan);
• Tracheálna intubácia s riadeným dýchaním pomocou ventilátora.

Táto kombinácia umožňuje znížiť dávku omamných látok, dosiahnuť výbornú úľavu od bolesti a uvoľnenie svalov a zabezpečiť dostatočné okysličenie organizmu.

V niektorých prípadoch, ak nie je potrebná celková anestézia, sa používa:

• Lokálna anestézia;
• Vodivá anestézia;
• Epidurálna alebo spinálna anestézia.

Tieto analgetické metódy sú založené na lokálnej injekcii do tkanív alebo štruktúr periférneho nervového systému. V tomto prípade sa na pozadí zachovaného vedomia úplne stratí citlivosť na bolesť určitej anatomickej oblasti. Kombinovaná úľava od bolesti je kombináciou regionálnej anestézie s neuroleptanalgéziou alebo ataralgéziou.

Ďalšie informácie o typoch anestézie a anestézie nájdete v tomto videu:

Takýto sen sa nedá porovnať s bežným každodenným spánkom, keď človeka dokáže prebudiť aj ten najmenší šelest. Počas zdravotného spánku človek v podstate na nejaký čas vypne takmer všetky životne dôležité systémy, okrem kardiovaskulárneho.

Premedikácia

Pred podstúpením celkovej anestézie musí pacient absolvovať špeciálny tréning – premedikáciu. Takmer všetci ľudia majú tendenciu pociťovať úzkosť alebo strach pred operáciou. Stres spôsobený úzkosťou môže mať mimoriadne negatívny vplyv na priebeh operácie. V tomto momente pacient prežíva obrovskú udalosť, ktorá vedie k poruchám životne dôležitých orgánov – srdca, obličiek, pľúc, pečene, ktorá je plná komplikácií počas operácie a po jej ukončení.

Z tohto dôvodu anestéziológovia považujú za potrebné človeka pred operáciou upokojiť. Na tento účel sú mu predpísané sedatívne lieky - nazýva sa to premedikácia. Pri vopred plánovaných operáciách sa premedikácia vykonáva deň vopred. Pokiaľ ide o núdzové prípady, je to priamo na operačnom stole.

Hlavné štádiá, typy a štádiá celkovej anestézie

Celková anestézia sa vykonáva v troch fázach:

• Úvodná anestézia alebo indukcia- vykonáva sa hneď, ako je pacient na operačnom stole. Dostáva lieky, ktoré poskytujú hlboký sen, úplná relaxácia a úľava od bolesti.
• Udržiavacia anestézia— anesteziológ musí presne vypočítať potrebné množstvo liekov. Počas operácie sú neustále monitorované všetky funkcie tela pacienta: meria sa krvný tlak, pulz a dýchanie. Dôležitým ukazovateľom v tejto situácii je práca srdca a množstvo kyslíka a oxidu uhličitého v krvi. Anestéziológ si musí byť vedomý všetkých štádií operácie a jej trvania, aby v prípade potreby mohol pridať alebo znížiť dávku liekov.
• Prebudenie- zotavenie z anestézie. Anestéziológ presne vypočíta množstvo liekov aj s cieľom včas previesť pacienta z hlbokého drogovo navodeného spánku. V tomto štádiu by mali lieky ukončiť svoj účinok a človek sa postupne začína prebúdzať. Zahrnuté sú všetky orgány a systémy. Anestéziológ pacienta neopustí, kým nenadobudne plné vedomie. Dýchanie pacienta by sa malo osamostatniť, krvný tlak a pulz by sa mali stabilizovať, reflexy a svalový tonus by sa mali úplne vrátiť do normálu.

Celková anestézia má nasledujúce fázy:

• Povrchová anestézia- zmizne a necíti sa, ale reflexy kostrových svalov a vnútorných orgánov zostávajú.
• Ľahká anestézia- uvoľnia sa kostrové svaly, väčšina reflexov zmizne. Chirurgovia majú možnosť vykonávať ľahké povrchové operácie.
• Úplná anestézia- uvoľnenie kostrového svalstva, blokujú sa takmer všetky reflexy a systémy, okrem kardiovaskulárneho. Je možné vykonávať operácie akejkoľvek zložitosti.
• Ultra hlboká anestézia- môžeme povedať, že ide o stav medzi životom a smrťou. Takmer všetky reflexy sú blokované, svaly kostrového aj hladkého svalstva sú úplne uvoľnené.

Typy celkovej anestézie:

• maska;
• intravenózne;
• všeobecný.

Adaptačné obdobie po celkovej anestézii

Po prebratí pacienta z celkovej anestézie lekári sledujú jeho stav. Komplikácie celkovej anestézie sú extrémne zriedkavé. Po každej operácii sú indikácie. Napríklad, ak chirurgická intervencia bola vykonaná v brušnej dutine, potom by ste nejaký čas nemali piť vodu. V niektorých prípadoch je to povolené. Otázka pohybu pacienta po operácii je dnes kontroverzná. Predtým sa verilo, že je vhodné, aby človek zostal v posteli čo najdlhšie. Dnes sa odporúča vstať a pohybovať sa samostatne v pomerne krátkom čase po operácii. Predpokladá sa, že to podporuje rýchle zotavenie.

Výber metódy úľavy od bolesti

Za proces anestézie je zodpovedný anesteziológ. Ten sa spolu s chirurgom a pacientom rozhodne, ktorý typ anestézie v konkrétnom prípade uprednostniť. Výber metódy úľavy od bolesti je ovplyvnený mnohými faktormi:

• Rozsah plánovanej chirurgickej intervencie. Napríklad odstránenie krtka nevyžaduje celkovú anestéziu, ale chirurgický zákrok na vnútorných orgánoch pacienta je vážna záležitosť a vyžaduje si hlboký a dlhodobý medikovaný spánok.
• Stav pacienta. Ak je pacient vo vážnom stave alebo sa predpokladajú nejaké komplikácie operácie, tak lokálna anestézia neprichádza do úvahy.
• Skúsenosti a kvalifikácia chirurga. Anestéziológ približne pozná priebeh operácie, najmä v prípadoch, keď s chirurgom nespolupracuje prvýkrát.
• Ale, samozrejme, anestéziológ, ak má možnosť vybrať si a pri absencii kontraindikácií, vždy zvolí spôsob úľavy od bolesti, ktorý je mu najbližší, a v tejto veci je lepšie sa na neho spoľahnúť. Či už ide o celkovú alebo lokálnu anestéziu, hlavné je, aby bola operácia úspešná.

Poznámka pre pacienta pred operáciou

Pred operáciou vždy prebieha komunikácia medzi pacientom a anestéziológom. Lekár by sa mal opýtať na predchádzajúce operácie, aký druh anestézie bol použitý a ako to pacient znášal. Zo strany pacienta je veľmi dôležité povedať lekárovi všetko bez toho, aby mu unikol najmenší detail, pretože to môže hrať rolu pri operácii.

Pred operáciou si pacient musí spomenúť na choroby, ktoré musel znášať celý život. Najmä sa to týka chronické choroby. Pacient by mal tiež povedať lekárovi o lieky, ktorú je nútený momentálne akceptovať. Je možné, že lekár môže okrem vyššie uvedeného položiť aj mnoho ďalších doplňujúcich otázok. Tieto informácie potrebuje na to, aby odstránil najmenšiu chybu pri výbere spôsobu tlmenia bolesti. Vážne komplikácie celková anestézia je extrémne zriedkavá, ak boli všetky úkony zo strany anestéziológa aj pacienta vykonané správne.

Lokálna anestézia

Lokálna anestézia vo väčšine prípadov nevyžaduje zásah anesteziológa. Chirurgovia môžu nezávisle vykonávať tento typ anestézie. Jednoducho vstreknú do miesta chirurgického zákroku liek.

Pri lokálnej anestézii vždy existuje riziko, že sa nepodáva dostatok liekov a nepocíti sa prah bolesti. V tomto prípade netreba prepadať panike. O pridanie lieku musíte požiadať svojho lekára.

Spinálna anestézia

Pri spinálnej anestézii sa injekcia podáva priamo do miechy. Pacient cíti iba samotnú injekciu. Po podaní anestézie celá spodná časť tela znecitlivie a stratí všetku citlivosť.

Tento typ anestézie sa úspešne používa pri operáciách nôh, urológii a gynekológii.

Epidurálna anestézia

Počas epidurálnej anestézie sa do oblasti medzi miechovým kanálom a miechou zavedie katéter, cez ktorý

Niekedy sa používa na úľavu od bolesti pri pôrode a často pri dlhodobých operáciách v oblasti gynekológie a urológie.

Čo je lepšie, epidurálna anestézia alebo celková anestézia? Toto je dnes veľmi kontroverzná téma. Každý má na to svoje argumenty.

Anestézia masky

Masková anestézia alebo inhalačná celková anestézia sa zavádza do tela cez dýchacie cesty pacienta. Pri tomto type anestézie je spánok udržiavaný vďaka špeciálnemu plynu, ktorý anestéziológovia dodávajú cez masku aplikovanú na tvár pacienta. Používa sa na ľahké, krátkodobé operácie.

Ak sa použije masková anestézia, hlavnou vecou pre pacienta je počúvať lekára: dýchať, ako sa pýta, robiť to, čo hovorí, odpovedať na otázky, ktoré kladie. Pomocou maskovej anestézie je ľahké pacienta uspať a rovnako ľahko ho aj prebudiť.

Intravenózna anestézia

Pri intravenóznej anestézii sa lieky, ktoré navodzujú liečebný spánok a relaxáciu, vstrekujú priamo do žily. To vám umožní dosiahnuť rýchly efekt a vysokokvalitné výsledky.

Najviac sa dá použiť intravenózna anestézia rôzne operácie. V klasickej chirurgii sa vyskytuje najčastejšie.

Viaczložková celková anestézia so svalovou relaxáciou

Tento typ anestézie sa nazýva viaczložkový, pretože kombinuje masku a intravenóznu anestéziu. To znamená, že zložky celkovej anestézie sa podávajú vo forme liekov intravenózne a vo forme plynov cez dýchací systém. Tento typ anestézie vám umožňuje dosiahnuť maximálne výsledky.

Myorelaxácia je uvoľnenie všetkých kostrových svalov. Toto je veľmi dôležitý bod počas operácie.

Celková anestézia. Kontraindikácie

Existuje niekoľko kontraindikácií pre použitie celkovej anestézie:

• kardiovaskulárne zlyhanie;
• ťažká anémia;
• infarkt myokardu;
• zápal pľúc;
• akútne ochorenia obličiek a pečene;
• bronchiálna astma;
• záchvaty epilepsie;
• liečba antikoagulanciami;
• ako je tyreotoxikóza, dekompenzovaný diabetes, ochorenia nadobličiek;
• plný žalúdok;
• ťažká intoxikácia alkoholom;
• nedostatok anestéziológa, potrebných liekov a vybavenia.

Celková a lokálna anestézia sú veľmi dôležitými prvkami modernej chirurgie. Žiadna operácia neprebehne bez úľavy od bolesti. V tejto veci musí liek dostať svoje právo, pretože nie každý môže vydržať bolestivý šok.