Intravenózna výživa. Druhy parenterálnej výživy

Parenterálna výživa (PN) sa podáva pacientom, ktorí nie sú schopní kŕmiť sami alebo ako doplnkovú nutričnú podporu. PP prípravky sa používajú na injekciu do žily, bypass tráviaci trakt. Vstupujú do krvného obehu a vedú k rýchlemu odstráneniu porušení.

Množstvo roztoku aminokyselín, ktoré sa má podávať parenterálnej výživy sa vypočítava pre každú osobu individuálne, berúc do úvahy závažnosť stavu, vek, špecifickú patológiu. V budúcnosti sa ich počet a zloženie upravuje. Použitie parenterálnej výživy ako súčasť komplexnej terapie výrazne zlepšuje pohodu.

Enterálna výživa je lacnejšia ako parenterálna, čo spôsobuje viac komplikácií, potláča imunitný systém a výrazne zvyšuje riziko infekcie.

Čo je parenterálna výživa?

PP zahŕňa zavedenie všetkých potrebných živín (komponentov) cez žilu na zmiernenie stavu pacienta v prípade nedostatočného príjmu potrebných bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov a minerálov zvonku. Toto podporuje vnútornej homeostázy- stálosť acidobázického a voda-elektrolytového zloženia krvi. Zároveň telo dostáva potrebné množstvo všetkých živín.

PP má osobitný význam u pacientov s chorobami tráviaceho traktu, ktorí potrebujú resuscitačnej starostlivosti. Ťažká patológia je sprevádzaná výrazným nedostatkom bielkovín, najmä po utrpení. Dochádza k zvýšenému rozkladu bielkovín v dôsledku:

vysoká energetická potreba tela;
veľká strata bielkovín cez povrch rany a drenáž;
nízke množstvo bielkovín pochádzajúcich z potravy - po operácii pacient nemôže úplne jesť a ich absorpcia je narušená;
hormóny kôry nadobličiek, ktoré sa intenzívne produkujú po chirurgickom zákroku v reakcii na zranenie.

O chronické choroby absorpcia všetkých zložiek potravy je narušená.

Klinický účinok parenterálnej výživy je zameraný na nápravu všetkých vzniknutých porúch. S PP sa všetky zložky zavádzajú hotové v dostatočnom množstve a sú okamžite absorbované. Pri úrazoch s veľkou stratou krvi a u onkologických pacientov sa používa krvná náhrada a injekčné prípravky železa (Likferr, Ferinzhekt). Tehotné ženy a počas kŕmenia dieťaťa sa tieto lieky podávajú opatrne kvôli vysokému riziku alergických reakcií.

Základné princípy a druhy parenterálnej výživy

Pre úspešnú komplexnú terapiu, ktorá zahŕňa PP, sa uplatňujú nasledujúce zásady zavádzania živných roztokov:

včasnosť začiatku;
kontinuita podávania až do konečnej obnovy narušených funkcií;
primeranosť v zložení, objem vstrekovanej kvapaliny, pomer zložiek, ich energetická hodnota.

Používa sa klasifikácia, podľa ktorej sú všetky PP rozdelené:

na plný - všetky komponenty sú zavedené do cievne lôžko, pacient ani nepije vodu;
čiastočné - parenterálne sa zavádzajú iba chýbajúce zložky (aminokyseliny alebo sacharidy);
pomocná - hyperalimentácia - nevyhnutná nadmerná výživa ťažkých pacientov, enterálna (cez ústa) alebo parenterálna, keď obyčajná strava nestačí a vyžaduje sa zavedenie roztokov;
kombinovaný - kombinácia so sondou.

Častejšie sa vyžaduje výživa cez žilu na krátky čas (od 2–3 týždňov do 3 mesiacov), ale dlhodobá črevná patológia môže výrazne oslabiť telo, najmä u detí. Termín uplatňovania PP sa predlžuje o 3 mesiace.

Prostriedky na parenterálnu výživu

Lieky používané na intravenóznu výživu by mali:

mať požadované množstvo a pomer živín;
súčasne zaplaviť telo;
majú detoxikačný, detoxikačný a stimulačný účinok;
byť neškodné a pohodlné na podávanie.

Na parenterálnu výživu sa používajú zmesi, ktoré obsahujú všetky požadované bielkoviny, tuky a sacharidy.

Keďže bielkoviny sú štiepené v štiepenej forme, hlavným zdrojom bielkovín v PP sú aminokyseliny proteínových hydrolyzátov: Polyamín, Levamín-70, Vamín.

Tukové emulzie: Intralipid, Lipofundin, Liposin.

Sacharidy:

glukóza - s koncentráciou roztokov 5-50%;
fruktóza (10 a 20 %), ktorá v porovnaní s glukózou v menšej miere dráždi steny žíl.

Toto nie je úplný zoznam vopred pripravených receptúr, ktoré je možné zakúpiť v lekárňach na lekársky predpis.

Indikácie a kontraindikácie

Parenterálne podávanie živín je hlavným spôsobom výživy, predovšetkým pre tých, ktorí podstúpili operáciu. PP je predpísaný pre negatívnu dusíkovú bilanciu. Po operácii je to 15–32 g bielkovín denne, čo zodpovedá strate 94–200 g tkanivových bielkovín alebo 375–800 g svalových bielkovín. Ide o údaje o výpočte výživy u pacientov s potrebou resuscitácie. Vykazujú úplné PP v dôsledku výraznej negatívnej dusíkovej bilancie a neschopnosti prijímať potravu prirodzene, v dôsledku čoho dochádza k zvýšeniu katabolizmu (rozpad tkaniva) a inhibícii anabolizmu (budovanie nových buniek).

Okrem pooperačného obdobia sú indikáciami pre kompletnú PP:

hladovanie alebo poškodenie orgánov tráviaceho traktu;
rozsiahle popáleniny;
patológia pečene, obličiek, pankreasu, čriev, hypertermia, keď dochádza k zvýšenému rozkladu bielkovín;
infekcie s ťažkou dehydratáciou a malabsorpciou s poškodením čriev (cholera, dyzentéria);
duševné choroby (anorexia);
kóma alebo dlhodobé bezvedomie.

Podľa pravidla „7 dní alebo 7 % hmotnosti“ sa PN predpisuje pacientovi, ktorý 7 dní nejedol alebo pri dennom vážení na lôžkovom oddelení schudol o 7 % hmotnosti. Pri strate telesnej hmotnosti o viac ako 10% sa v dôsledku straty kalórií a bielkovín vyvíja kachexia.

Po ožarovaní alebo chemoterapii je PP predpísaný na zvýšenie adaptácie a elimináciu škodlivých účinkov po týchto liečebných postupoch. Vymenovanie PP sa vyskytuje individuálne pre každého pacienta.

Vo všeobecnosti sa indikácie pre PP zmenšujú na tri body:

neschopnosť prirodzene sa kŕmiť u stabilných pacientov počas 7 dní, u podvyživených pacientov - v kratšom čase;
potreba vytvorenia funkčného odpočinku v prípade poškodenia akéhokoľvek tráviaceho orgánu (pankreas, črevá, žalúdok);
hypermetabolizmus, pri ktorom bežná výživa nepokrýva potrebu základných živín organizmu.

PP sa nevykonáva v týchto prípadoch:

odmietnutie pacienta;
nedostatok zlepšenia prognózy pri používaní PP;
možnosť zavedenia výživy inými spôsobmi, pokrytím potrieb potrebných látok.

Parenterálna výživa cez žily

Hlavná cesta podávania PP je intravenózna. Manipulácia sa vykonáva cez periférnu alebo centrálnu nádobu.

V prvom prípade sa infúzia uskutočňuje pomocou kvapkadla - cez ihlu, kanylu alebo katéter zavedený do cievy. Používa sa, ak je PP potrebný počas dňa alebo ak sa PP používa ako doplnkový spôsob výživy.

V druhom prípade sa infúzia roztoku uskutočňuje cez katéter zavedený do centrálnej cievy. Takáto potreba vzniká pri dlhodobom PP, keď je pacient vo vážnom stave alebo v kóme. Zmesi sa podávajú cez podkľúčovú žilu, menej často - femorálnu, ešte zriedkavejšie - jugulárnu.

Periférne žily sa nemajú používať na podávanie hypertonických koncentrovaných roztokov. Ich malý priemer, nízka rýchlosť prietoku krvi, mäkké steny vedú k flebitíde alebo trombóze. Vo veľkých diaľniciach sa tieto zmesi v dôsledku väčšia veľkosťžily a vysoká rýchlosť krvi sú zriedené a nespôsobujú takéto zmeny.

Do úvahy sa berie aj osmolarita roztokov na intravenózne podanie, aby sa zabránilo vzniku dehydratácie. Roztoky by sa mali zavádzať do periférnej krvi, pričom ich hustota sa blíži fyziologickej. Normálna osmolarita krvnej plazmy je 285-295 mosm/l a vo väčšine roztokov pre PN tieto hodnoty výrazne prekračuje - 900 mosm/l. Infúzia takýchto látok (nad 900 mosm/l) do periférna cieva Absolútne zakázané.

Pri vykonávaní PP musíte dodržiavať niektoré pravidlá:

Proteíny, lipidy, sacharidy sa zavádzajú iba vo forme ich zložiek, ktoré okamžite vstupujú do tkanív: aminokyseliny, tukové emulzie, monosacharidy.
Zmesi s vysokou osmolaritou sa vstrekujú iba do veľkých žíl.
Systém podávania lieku sa raz denne mení na nový.
Dodržiavanie rýchlosti a objemu infúzie, pri určovaní ktorých sa berie do úvahy hmotnosť pacienta: 30 ml / kg v stabilnom stave. U ťažkého pacienta sa čísla zvyšujú.
Všetky nenahraditeľné zložky PP sa aplikujú súčasne.

Infúzne intravenózne podávanie roztokov podľa trvania je rozdelené:

pre cyklické (do 8 hodín);
predĺžená (12-18 hodín);
neustále počas dňa.

Zavedenie katétra

Pri dlhodobej PN sa roztoky a zmesi podávajú cez veľké centrálne žily, ako je podkľúčová. Jeho katetrizácia podľa Seldingera je široko používaná.

Algoritmus na inštaláciu venózneho katétra:

prepichnutie cievy ihlou;
prechod vodiča cez ihlu do žily s odstránením ihly;
navlečenie katétra na vodič;
zavedenie katétra do cievy, odstránenie vodiča.

Chirurgické pole je predbežne ošetrené antiseptikom. Pred postupom sa spracovanie vykoná znova. V tomto prípade pacient leží na chrbte so sklonenou hlavou, aby sa zabránilo vzduchovej embólii.

Energetická bilancia

Schémy napájania PP sa vypočítavajú s prihliadnutím na energetické potreby. Závisia od veku, pohlavia, stupňa katabolizmu.

Na výpočet existuje špeciálny vzorec - Harris-Benedict. Podľa nej sa vypočítava hlavný metabolizmus – energetická spotreba odpočinku (ERP). So sedavým životným štýlom alebo malým vzrastom a telesnou hmotnosťou sú získané ukazovatele nadhodnotené.

Vzorec na výpočet energetického metabolizmu:

u mužov: 66 + (13,7 x B) + (5 x R) - (6,8 x vek);
u žien: 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - (4,7 x vek).

B - hmotnosť v kg, P - výška v cm.

Na výpočet potreby energie za deň sa EZP vynásobí faktorom metabolickej aktivity: ide o hotové čísla a pre rôzne patológie sú to:

chirurgické (1–1,1);
niekoľko zlomenín súčasne (1,1–1,3);
infekčné (1,2–1,6);
horieť (1,5–2,1).

Orientačná odhadovaná hodnota EZP je 25 kcal/kg/deň. Po vynásobení faktorom metabolickej aktivity (v priemere 1,2–1,7) sa získa 25–40 kcal / kg / deň.

Potreba bielkovín

Každá osoba by mala prijať 0,8 g / kg bielkovín denne. Potreba bielkovín závisí od závažnosti stavu pacienta: v patológii sa zvyšuje na 2,5 g / kg telesnej hmotnosti.

Pri vykonávaní PP sa aminokyseliny, ktoré sú súčasťou proteínu, používajú hlavne ako Stavebný Materiál v anabolických procesoch, a nie ako zdroj energie. Iba pri popáleninách a sepse sa proteín používa v tele súčasne na dva účely. Je to spôsobené nízkou absorpciou lipidov a sacharidov u týchto pacientov. Pri tejto patológii (ťažké poranenia, septické stavy) prevládajú katabolické procesy, preto je účinné zavedenie roztokov so zložením aminokyselín s rozvetveným reťazcom:

leucín;
izoleucín;
valín.

Prostredníctvom ich použitia:

krvný obraz sa normalizuje rýchlejšie;
znižuje sa počet alergií oneskoreného typu.

dusíková bilancia

Dusíková bilancia je určená dusíkom prijatým s bielkovinami a vyčerpaným dusíkom. Zostatok teda môže byť:

nula - s rovnakým príjmom a spotrebou dusíka v tele;
negatívny - keď rozklad dusíka prevyšuje jeho príjem;
pozitívne - s príjmom dusíka, ktorý je väčší ako jeho spotreba.

Za pozitívnu bilanciu sa považuje, keď je energetická potreba tela plne pokrytá. O zdravý človek tento stav sa pozoruje aj pri nulovom prísune energie vďaka zásobám živín v tele.

Negatívna dusíková bilancia sa vyskytuje:

s ťažkým stresom (niekedy sa dokonca nezotaví na nulu, napriek nízkym nákladom na energiu);
u pacientov.

Vytvorenie pozitívnej dusíkovej bilancie je Zlaté pravidlo parenterálne podávanie živín: 1 g dusíka je obsiahnutý v 6,25 g bielkovín (16 %). Po určení množstva dusíka sa z uvoľneného dusíka vypočíta požadované množstvo bielkovín.

Živiny

Zloženie softvéru by malo obsahovať všetky potrebné komponenty:

uhľohydráty;
lipidy;
proteíny;
roztoky elektrolytov;
vitamínové prípravky;
stopové prvky.

Tieto zložky potravy sa musia denne monitorovať.

Doplnky v parenterálnej výžive

Pre PP sa používa roztok, ktorý neobsahuje ďalšie zložky. Pridávajú sa do zmesi, ak je to potrebné, na základe stavu pacienta, na udržanie homeostázy. Elektrolyty, ktoré musia byť prítomné v roztoku na intravenóznu infúziu: sodík, draslík, vápnik, fosfor. V prípade potreby sa pridávajú aj vitamíny a stopové prvky.

elektrolytov

Zavedené zmesi musia mať minerálne zloženie vrátane hlavných potrebných prvkov.

Draslík sa nachádza v vo veľkom počte vnútri bunky. Stráca sa pri vynútenej diuréze, keď sa aktivuje metabolizmus, jeho potreba prudko stúpa. Pri PP sa zvyšuje množstvo draslíka - určuje sa hyperglykémia. V dôsledku prítomnosti glukózy v zložení PP sa zvyšuje množstvo inzulínu v krvi. Tým sa aktivuje K + Na + - ATPáza a tok iónov K + z medzibunkovej tekutiny do bunky.

Sodík je hlavným prvkom medzibunkovej tekutiny. Stanovuje sa v krvnej plazme. Zavádza sa do žily vo forme solí: chlorid, hydrogénuhličitan, acetát. Acetát je potrebný na zabránenie vzniku acidózy, pri vstupe do tela sa z neho tvorí hydrogénuhličitan.

Horčík sa podieľa na budovaní svalových buniek a štruktúry kostí. Z tela sa vylučuje vo veľkom množstve močom, preto je dôležité pri jeho dopĺňaní vypočítať diurézu a brať do úvahy prietok krvi obličkami. Nedostatok horčíka sa vyvíja s alkoholizmom, vyčerpaním, patológiou prištítnych teliesok, pričom aminoglykozidy v dôsledku zvýšeného vylučovania horčíka v moči na jeho pozadí. Pri výraznom nedostatku sa podáva intravenózne v roztokoch, pretože hypomagneziémia spôsobuje znížený obsah vápnika v krvi.

Do zmesi je zaradený aj vápnik, najmä pri sepse a traume, kedy dochádza k zvýšeným stratám. Vápnik obsiahnutý v kostiach sa spotrebováva a dochádza k poklesu hypovitaminózy D. K tomu dochádza aj pri hypoalbuminémii, keďže vápnik je spojený s touto bielkovinovou frakciou (približne 50 – 60 %).

Fosfáty sú prítomné v erytrocytoch, sú súčasťou aminokyselín, fosfoproteínov a lipidov, podieľajú sa na metabolických procesoch v kostného tkaniva. Pri ťažkej patológii a dlhotrvajúcom hladovaní sa vyvinie vyčerpanie, čo vedie k hypofosfatémii. Parenterálna výživa podporuje tento proces, pretože glukóza, ako v prípade draslíka, prenáša fosfor z extracelulárnej tekutiny do bunky.

vitamíny

Do PP sa pridávajú vitamínové prípravky A, D, E vo forme rozpustnej vo vode, skupina B, askorbová, kyselina listová, biotín. Používajú sa v dávkach, ktoré výrazne prevyšujú dennú potrebu uvedenú v návode. Vitamín K sa podáva raz za 7-10 dní, okrem tých pacientov, ktorým sú predpísané antikoagulanciá. Pacient na hemodialýze by mal dostať kyselinu listovú - pridáva sa bez problémov, pretože sa po zákroku vymyje. Pri preložení na enterálnu výživu dostáva multivitamínové tablety.

stopové prvky

Kľúčové mikroživiny (chróm, mangán, meď, selén a zinok) sa denne pridávajú do intravenóznej receptúry.

heparín

Na zlepšenie priechodnosti žíl a katétrov sa pridáva heparín v dávke 1000 jednotiek na 1 liter roztoku.

Albumín

Albumín sa používa pri ťažkom deficite bielkovín (s jeho obsahom v sére< 2,0 г/л).

inzulín

Inzulín nie je potrebný pre pacientov s nepoškodenou chorobou metabolizmus sacharidov. Je potrebný v prípade diabetes mellitus.

Program parenterálnej výživy pri pankreatitíde

PP sa používa pri resuscitácii pri onkologických novotvaroch pankreasu, po chirurgických výkonoch.

Vymenovanie bielkovinovej výživy, tukov a uhľohydrátov vykonáva odborník na výživu, ktorý určuje:

kalórie;
zlúčenina;
denné množstvo základných živín.

Parenterálna výživa nezvyšuje produkciu, čím vytvára funkčný odpočinok pre orgán. Preto je PP zaradený do komplexná terapia pankreatitída, ktorá začína bezprostredne po obnovení homeostázy a odstránení zo šoku. Lipidové emulzie zvyšujú zápalový proces v parenchýme žľazy a sú kontraindikované pri akútnej pankreatitíde.

Začiatok, úprava a ukončenie PP

Existuje základný protokol pre nutričnú podporu pre pacientov, ktorý poskytuje podrobný zoznam potrebných zmesí, ich názvy, pokyny na prípravu pre každú z lieky a ich počet, ktorý je potrebné pacientom podávať v závislosti od závažnosti a základných vitálnych funkcií. Liečba v nemocnici sa vykonáva podľa existujúcich smerníc s usmernenia, ktorý obsahuje popis terapie s užívaním PN podľa dňa v závislosti od zistenej patológie, dĺžky užívania živných roztokov, zmien v ich podávaní podľa dávky a objemu a podmienok ukončenia, podľa homeostázy. Tiež popísané moderná technika PP, ktorý je založený na princípoch:

transfúzie z rôznych nádob;
technológia všetko v jednom.

Ten bol vyvinutý v dvoch verziách:

"dva v jednom" - dvojkomorové vrecko s glukózou, elektrolytmi a aminokyselinovými prípravkami (Nutriflex);
"tri v jednom" - jedno vrecko obsahuje všetky 3 zložky: sacharidy, lipidy, bielkovinové zložky (Kabiven): takáto nádoba má dodatočnú možnosť zavedenia vitamínov a mikroelementov - to zaisťuje vyvážené zloženie zmesi.

Monitorovanie pacienta

Po prepustení z nemocnice je pacient pozorovaný v mieste bydliska. Počas tohto obdobia potrebuje:

organizácia racionálnej stravy;
biochemické monitorovanie.

Dieťa aj dospelý by sa mali pravidelne podrobovať všeobecnej lekárskej prehliadke. V prípade prudkého zhoršenia stavu, s výskytom bolesti a vysokej teploty, sa odporúča zavolať lekára doma.

Po dlhú dobu je pacient:

na tuhom podľa Pevznera (vylúčené sú tučné, korenené, vyprážané, údené jedlá; jedlo sa často a čiastočne prijíma v teplej forme);

Komplikácie s parenterálnou výživou

Pri PP sa môžu vyvinúť komplikácie:

technické (roztrhnutie žily, embólia, pneumotorax);
infekčné (trombóza v katétri alebo infekcia v ňom spôsobujúca sepsu);
metabolické (poruchy homeostázy v dôsledku nesprávneho podávania PP, čo vedie k výskytu flebitídy, dysfunkcie dýchacieho systému, pečene);
organopatologické (skoré a neskoré).

Skoré účinky sú:

alergie;
hyperhidróza;
dýchavičnosť;
závrat, silná slabosť;
hypertermia;
bolesť chrbta;
zápal v mieste vpichu.

Neskoré organopatologické komplikácie PP sú výsledkom nesprávneho použitia tukových emulzií:

cholestáza;
hepatosplenomegália;
trombocytopénia a leukopénia.

Aby sa predišlo komplikáciám, je potrebné pred použitím preštudovať liekovku alebo balenie so suchým prípravkom, dátum uvoľnenia, ďalšie údaje, jasne pochopiť farmakológiu a kompatibilitu predpísaných zmesí, ich schopnosť prenikať cez histohematické bariéry pečeň, pľúca a mozog.

Len pri starostlivom dodržaní všetkých indikácií a pravidiel pre zavedenie PP je liečba úspešná a pacient sa postupne prevádza do bežného režimu.

Parenterálna výživa sa používa vtedy, keď nie je možné alebo nemožné uspokojiť potreby tela prirodzene, kŕmením ústami alebo sondou. Indikácie - toxické stavy: neliečiteľné vracanie, popáleniny, mnohopočetné kombinované poranenia, maxilofaciálne trauma, kachexia, anorexia, v onkológii a pod.

K množstvu kľúčových typov terapie v období resuscitácie sa pripisuje umelá výživa (roztoky a zmesi). Je žiadaný vo všetkých medicínskych odboroch: chirurgia, gastroenterológia, onkológia atď. Zloženie zmesí umelej výživy obsahuje nutričné mikrokomponenty (aminokyseliny). Finančné prostriedky sú zamerané na nápravu všetkých druhov poškodení v tele pacienta. Existujú dva typy nutričnej liečby: enterálna a parenterálna.

Čo je parenterálna výživa?

Parenterálna výživa (PN) je zavedenie mimoriadne dôležitých živín a aminokyselín do krvi chorého človeka. Intravenózne sa podáva umelý druh výživy (zmesi a roztoky). Liek môže dopĺňať perorálny príjem potravy a môže tiež slúžiť ako liek, ktorý sa používa v malých dávkach, v závislosti od indikácií testov pacienta za deň. V prípade indikácií lekárom kompletnej PP sa roztok podáva intravenózne presne v takom množstve, ktoré prepláca pacientovi jeho dennú potrebu.

Okrem toho, že pacienti dostávajú v nemocniciach rôzne druhy parenterálnych prípravkov (aminokyselín), majú dnes pacienti možnosť podávať si niektoré druhy parenterálnych zmesí aj doma. To im pomôže viesť trochu plnohodnotný životný štýl.

Umelá parenterálna výživa (zmesi a roztoky) umožňuje dlhodobo zabezpečiť pacientovu potrebu energie, aminokyselín a bielkovín v dostatočnom množstve. Zloženie typov roztokov a zmesí v rôznych vekových skupinách má výrazné rozdiely. Správne a včasné použitie umelých prostriedkov PP môže znížiť úmrtnosť pacientov (náznaky lekárskych správ) a tiež skrátiť čas strávený pacientom v nemocnici.

Indikácie pre použitie prípravkov na parenterálnu výživu

Indikácie na použitie parenterálnych umelých činidiel môžu byť celkové, to znamená, že všetky aminokyseliny a ďalšie zložky lieku vstupujú do krvného obehu intravenózne alebo zmiešané, keď sa parenterálne roztoky a zmesi kombinujú so zavedením iných potravinových produktov. Lekárske indikácie na prechod na špeciálne umelé zmesi a prípravky sú všetky choroby a rôzne patologické stavy, ktoré sú spojené s porušením organického alebo funkčného zlyhania gastrointestinálneho traktu. Indikáciou môže byť aj príprava ťažko podvyživeného pacienta na operáciu, ožarovanie, chemoterapiu a pod. Vo väčšine prípadov sa takéto situácie vyskytujú s ischémiou čreva alebo jeho úplnou obštrukciou. Je dôležité vedieť, že parenterálna výživa sa nikdy nepredpisuje ako jediný spôsob výživy.

Dôvod schôdzok umelé druhy zmesi (aminokyseliny) - testové indikácie ťažkého deficitu bielkovín u pacientov, vyskytuje sa v nasledujúcich indikáciách:

katabolická reakcia pacienta na operáciu, výsledkom reakcie je rozklad proteínu pod vplyvom nadprodukcie hormónov kôry nadobličiek;
so zvyšujúcou sa potrebou energie tela aktívne prebieha rozklad bielkovín;
v pooperačné obdobie v dutine rany a pozdĺž odtokov dochádza k strate intravaskulárneho proteínu;
ak je v pooperačnom období náznak alimentárneho faktora, je to aj príčina rozpadu bielkovín.

Najdôležitejším účelom indikácií umelých prostriedkov PP je obnovenie zničeného metabolizmu gastrointestinálneho traktu.

Pacientom, ktorým sú injekčne podávané umelé parenterálne roztoky, sa predpisujú aj rôzne druhy liekov a zmesí, ktoré sú zdrojom energie (aminokyseliny, sacharidy, alkoholy, tuky). Napríklad v prípadoch ťažkej dysproteinémie, peritonitídy, akútnej pankreatitídy a ďalších.

Kontraindikácie pri predpisovaní liekov

Relatívne kontraindikácie používania umelých živín sú nasledovné:

neznášanlivosť na jednotlivé zložky zmesi alebo roztoku;
šokový stav pacienta;
hyperhydratácia.

Metodika používania určitých typov softvérových nástrojov

Pri PN sa používajú tri hlavné typy živín: triacylglycerol, glukóza a aminokyseliny. Roztoky sa kombinujú tak, aby zabezpečili normálnu úroveň metabolizmu v tele pacienta.

Liečivo sa vstrekuje do žily pomaly. Rovnováha tekutín sa udržiava 5% roztokom glukózy. Súčasne sa zavádzajú ďalšie druhy dusíkatých a energetických prípravkov. Do živného roztoku sa pridáva aj jednoduchý inzulín.

Použitie lieku zahŕňa denné krvné testy, telesnú hmotnosť, hladinu močoviny, glukózy, presnú rovnováhu tekutín a iné. Dvakrát týždenne by sa mali vykonávať obličkové testy, aby sa zistilo množstvo bielkovín v krvnej plazme. Komplikácie so zavedením prípravkov PP sa prejavujú zimnicou, zvýšením telesnej teploty, aktivujú sa alergické prejavy.

AT moderná medicína umelá výživa- Toto je jeden z hlavných typov liečby v nemocnici. Používa sa v rôznych oblastiach medicíny. O určité choroby pacientovi nestačí prijímať prirodzenú výživu (ústami), alebo je to z určitých dôvodov nemožné. V tomto prípade sa používa doplnková alebo základná umelá výživa.

Zadajte ho rôzne cesty. Toto sa najčastejšie praktizuje v chirurgické zákroky, u pacientov s nefrologickými, gastroenterologickými, onkologickými a geriatrickými ochoreniami. O tom, aké druhy umelej výživy sa praktizujú v modernej medicíne, ako aj o vlastnostiach enterálnej a parenterálnej výživy sa bude diskutovať v tomto článku.

Kto potrebuje nutričnú podporu

Enterálna a parenterálna výživa je zameraná na poskytovanie nutričnej podpory, to znamená komplexu lekárske opatrenia, ktorej účelom je zisťovanie a náprava porušení nutričného stavu organizmu.

Včasným poskytovaním nutričnej podpory je možné výrazne znížiť počet a frekvenciu infekčných komplikácií a úmrtí, ako aj stimulovať rehabilitáciu pacientov.

Nutričná podpora môže byť buď úplná, keď sú základné alebo všetky nutričné potreby človeka zabezpečené umelo, alebo čiastočná, keď je takáto výživa nad rámec bežnej výživy.

Indikácií pre umelú výživu je veľa. Aby som to teda zhrnul rozprávame sa o každom ochorení, pri ktorom nie je možná primeraná prirodzená výživa. Spravidla ide o ochorenia tráviaceho traktu, metabolické problémy.

Základné princípy nutričnej podpory

Poskytovanie nutričnej podpory sa vykonáva s prihliadnutím na niekoľko dôležitých zásad:

Včasnosť – s umelou výživou treba začať čo najskôr – ešte skôr, ako začnú poruchy výživy.
Primeranosť – dôležité je, aby výživa pokrývala energetické potreby organizmu a bola optimálne vyvážená.
Optimálna – takáto výživa by sa mala vykonávať dovtedy, kým sa nutričný stav nestabilizuje.
Hodnotenie energetických potrieb pacienta – dôležité je správne posúdiť energetické potreby pacienta v EN a PN.

V medicíne sú definované tieto typy výživy: enterálne (sonda ) a parenterálne (intravaskulárne ).

Enterálny

Enterálna výživa je typ prídavného liečebná výživa, pri ktorej pacient dostáva špeciálne zmesi, pričom k vstrebávaniu potravy dochádza adekvátnym fyzikálnym spôsobom – cez sliznicu tráviaceho traktu. Jedlo v tomto prípade môže prísť cez ústa alebo cez hadičku v črevách alebo žalúdku.

Podľa spôsobu podávania sa enterálna výživa (EN) delí na:

užívanie EN sondou alebo dúškami (tekuté hyperkalorické zmesi na enterálnu výživu; prípravky z práškových zmesí (používajú sa u pacientov podľa indikácií));
sonda (cez nosový otvor do žalúdka, cez nos do dvanástnika alebo jejuna, dvojkanálová sonda);
cez sondu, ktorá sa zavedie do stómie (otvor v brušnej stene).

Treba poznamenať, že kŕmenie sondou doma by sa nemalo praktizovať, pretože je dôležité kontrolovať správne zavedenie a polohu sondy.

Moderná medicína ponúka pohodlné zariadenia na vykonávanie EP. Jeho realizáciu uľahčuje špeciálne čerpadlo, ku ktorému je pripevnený gravitačný systém. Takéto zariadenie je možné zakúpiť v lekárňach.

V prípade potreby sa pre dospelých a deti používajú špeciálne zmesi od rôznych výrobcov - Nestlé ( Nestlé Modulin a ďalšie), Nutricia ( Nutricia Nutrison ) atď. Viac podrobností o názve charakteristík takýchto liekov možno nájsť na webových stránkach výrobcov.

Takéto zmesi sú rozdelené do nasledujúcich kategórií:

Nutričné moduly sú zmesi s jednou živinou (bielkoviny, tuky alebo sacharidy). Používajú sa na odstránenie nedostatku niektorých látok. Môžu sa použiť aj s inými liekmi, aby sa úplne splnili nutričné potreby.
Polymérne zmesi – slúžia na zabezpečenie vyváženej stravy. Môže sa použiť na kŕmenie ústami aj kŕmenie sondou. Často sú pacientom predpísané zmesi bez laktózy.

parenterálne

parenterálnej výživy (PP) je spôsob, kedy živiny vstupujú do tela intravenóznou infúziou. V čom gastrointestinálny trakt nezapojený. Takáto špeciálna výživa sa praktizuje, ak pacient z nejakého dôvodu nemôže jesť jedlo sám alebo ho nie je schopný absorbovať cez ústa. Toto sa praktizuje aj vtedy, ak výživa ústami nestačí a pacient potrebuje ďalšiu nutričnú podporu.

Na tento typ jedla sa používajú prípravky na parenterálnu výživu. Takéto lieky sa podávajú, ak existujú vhodné indikácie. hlavným cieľom ich zavedenie má zabezpečiť, aby zmes zložiek (živín) vstúpila v množstve, ktoré plne vyhovuje potrebám pacienta. Je dôležité to urobiť, aby príjem bol čo najbezpečnejší a nevyvolával komplikácie.

Takáto výživa umožňuje dlhodobo zabezpečiť pacientovu potrebu energie a bielkovín. Pre pacientov z rôznych vekových skupín a s rôzne choroby používajú sa rôzne prísady. Ale vo všeobecnosti platí, že ako u novorodencov, tak aj u pacientov v akomkoľvek inom veku, adekvátne zvolené riešenia umožňujú znížiť úmrtnosť a dĺžku hospitalizácie.

V medicíne sa akceptuje nasledujúca klasifikácia liekov na parenterálnu výživu:

pre PP;
tukové emulzie;
multivitamínové komplexy;
kombinované fondy.

Je tiež zvykom rozdeliť prostriedky PP do dvoch skupín:

proteínové prípravky (roztoky aminokyselín, proteínové hydrolyzáty);
prostriedky energetickej výživy (roztoky sacharidov a tukov).

Všetky tieto prostriedky je možné zakúpiť v lekárni na lekársky predpis.

Použitie enterálnej výživy

Špecializovaná enterálna výživa sa predpisuje ľuďom, ktorých gastrointestinálny trakt funguje, ale z nejakého dôvodu nemôžu prijímať dostatok živín.

Živiny - sú to biologicky významné prvky (mikroprvky a makroprvky) potrebné na zabezpečenie normálneho fungovania organizmu zvieraťa alebo človeka.

Použitie enterálneho požitia je vhodnejšie ako použitie parenterálneho z hľadiska nasledujúcich bodov:

takže funkcie a štruktúra gastrointestinálneho traktu sú lepšie zachované;
existuje menej komplikácií;
cena zmesí pre EP je nižšia;
pri EP sa nevyžaduje prísna sterilita;
umožňuje lepšie poskytnúť telu potrebné substráty.

V medicíne sa uvádzajú tieto indikácie pre enterálnu výživu:

predĺžený anorexia ;
, zhoršené vedomie;
zlyhanie pečene;
nedostatok proteínovej energie v ťažkej forme;
neschopnosť prijímať potravu ústami v dôsledku poranenia krku alebo hlavy;
metabolický stres v dôsledku kritických podmienok.

Indikácie pre jeho použitie sú definované takto:

Ak pacient nemôže jesť (zhoršené prehĺtanie, strata vedomia atď.).
Ak pacient nemá jesť (GI krvácanie, akút atď.).
Ak pacient nechce jesť (anorexia, infekčné choroby atď.).
Ak bežná výživa nezodpovedá potrebám (popáleniny, zranenia atď.).

Použitie EP sa odporúča aj pri príprave čreva na operáciu u vážne chorých pacientov, pri uzatváraní kožno-brušných fistúl a prispôsobovaní tenké črevo po veľkej resekcii alebo ochorení, ktoré môže vyprovokovať malabsorpcia .

Kontraindikácie EP

Absolútne kontraindikácie použitia enterálnej výživy sú:

Vyjadrené klinicky šok .
Plný .
črevná ischémia .
Krvácanie z gastrointestinálneho traktu.
Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka z EP.

Relatívne kontraindikácie EP sú:

ťažký .
Čiastočná črevná obštrukcia.
Vonkajšie enterické fistuly.
cysta pankreasu , pikantné.

Režimy enterálnej výživy

Režim EP sa volí v závislosti od stavu pacienta, jeho choroby a možností zdravotníckeho zariadenia, v ktorom sa zdržiava. Existujú nasledujúce typy režimov napájania:

pri konštantnej rýchlosti;
cyklický;
periodické (relácia);
bolus.

Výber zmesi

Výber zmesi závisí od mnohých faktorov: celkový stav, choroba, režim atď.

Bez ohľadu na to, akú zmes si pacient zvolí, je dôležité vziať do úvahy, že žiadna z týchto zmesí neposkytuje telu dennú potrebu tekutín. Preto musí pacient dodatočne užívať vodu.

Na enterálnu výživu v modernej medicíne sa nepoužívajú dojčenské mlieka ani tie, ktoré sa pripravujú z prírodných produktov. Pre dospelých nie sú vhodné pre nerovnováhu.

Aké komplikácie sú možné

Aby sa predišlo komplikáciám, je veľmi dôležité prísne dodržiavať všetky pravidlá vedenia EP. Ak sa však vyskytne určitá komplikácia, enterálna výživa sa zastaví.

Vysoká frekvencia komplikácií je spôsobená tým, že sa často používa na kritických pacientov pri ktorých sú postihnuté orgány a systémy tela. Je pravdepodobné, že sa vyskytnú nasledujúce typy komplikácií:

infekčné ( , Aspiračná pneumónia, atď.);
gastrointestinálne (hnačka, nadúvanie atď.);
metabolický ( metabolická alkalóza , hyperglykémia , hypokaliémia atď.).

Táto klasifikácia nezohľadňuje tie komplikácie, ktoré sa vyvinú v dôsledku techniky enterálnej výživy - zablokovanie a migrácia sond, ich samoextrakcia atď.

Na zníženie rizika komplikácií je dôležité dodržiavať všetky odporúčania na prípravu a podávanie formuly.

Parenterálna výživa je zameraná na udržanie a obnovenie vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy v organizme. S jeho pomocou je možné poskytnúť telu plastové a energetické substráty, makro- a mikroelementy, vitamíny.

Parenterálna výživa sa odporúča použiť v nasledujúcich prípadoch:

Ak nie je možné perorálne alebo enterálne požitie.
Ak má pacient výrazný hypermetabolizmus alebo došlo k významným stratám bielkovín a EN neumožňuje prekonať nedostatok živín.
Potreba času na vylúčenie črevného trávenia.

Kompletný PP je indikovaný, ak nie je možné jesť prirodzene alebo cez hadičku a súčasne sú katabolické procesy posilnené a anabolické sú inhibované, je zaznamenaná negatívna dusíková bilancia:

V období po rozsiahlych chirurgické zákroky v brušná dutina alebo komplikácie v pooperačnom období.
V období po ťažkých úrazoch – po ťažkých popáleninách, mnohopočetných úrazoch.
V rozpore so syntézou bielkovín alebo jej zvýšeným rozpadom.
Resuscitácia pacientov, ktorí po dlhú dobu nenadobudnú vedomie alebo so závažnými poruchami gastrointestinálneho traktu.
V prípade neuropsychiatrických ochorení – anorexia, odmietanie potravy a pod.
S ťažkými infekčnými chorobami.

Klasifikácia PP

V medicíne sú definované tieto typy PP:

Kompletné (celkové) - celý objem dennej potreby živín tela, ako aj udržiavanie metabolických procesov na požadovanej úrovni, zabezpečuje PP.
Neúplné (čiastočné) - zamerané na doplnenie nedostatku tých zložiek, ktoré sa z nejakého dôvodu neabsorbujú enterálnou výživou. Praktizuje sa ako doplnok k iným druhom výživy.
Zmiešané umelé je kombináciou EP a PP, pričom ani jeden z týchto typov neprevláda.

Ako sa vykonáva PP

Živiny sa podávajú vo forme, ktorá je primeraná metabolickým potrebám buniek. Bielkoviny sa podávajú vo forme aminokyselín, sacharidov – monosacharidov, tukov – tukových emulzií.

Pre PP sa používajú elektronické regulátory kvapiek a infúzne pumpy. Je veľmi dôležité prísne dodržiavať rýchlosť zavádzania vhodných živných substrátov. Infúzia sa vykonáva určitou rýchlosťou počas 24 hodín. Rýchlosť by nemala byť vyššia ako 30-40 kvapiek za minútu, aby sa predišlo preťaženiu enzýmových systémov.

Infúzne súpravy sa musia meniť raz za 24 hodín.

Ak sa vykonáva kompletný PP, potom musia byť do zmesi zahrnuté glukózové koncentráty.

Pacient na PP potrebuje tekutiny v množstve 30 ml/kg telesnej hmotnosti. O patologických stavov tekutá výživa by mala byť výdatnejšia.

Existuje niekoľko spôsobov podávania PP:

nepretržite;
predĺžená infúzia (až 20 hodín);
cyklicky (po dobu 8-12 hodín).

Existuje aj niekoľko dôležitých požiadaviek na lieky, ktoré sa používajú na PP:

Musia poskytovať nutričný efekt (zloženie obsahuje všetky pre telo dôležité látky v správnom množstve a pomere).
Je dôležité, aby doplnili telo tekutinou, pretože pri mnohých patologických stavoch je zaznamenaná dehydratácia.
Je žiaduce, aby finančné prostriedky mali stimulačný a detoxikačný účinok.
Je dôležité, aby ich používanie bolo bezpečné a pohodlné.

Kontraindikácie

Nasledujúci absolútne kontraindikácie do PP:

poruchy elektrolytov, šok, hypovolémia ;
schopnosť vykonávať adekvátnu enterálnu a orálnu výživu;
odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka;
alergické prejavy na zložky PP;
ak PP nezlepší prognózu ochorenia.

Existuje tiež množstvo kontraindikácií použitia špecifických liekov na parenterálne podanie.

Aké komplikácie sú možné

Komplikácie pri používaní parenterálnej výživy sú rozdelené do nasledujúcich odrôd:

technické;
metabolické;
organopatologické;
septik.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je dôležité prísne dodržiavať všetky pravidlá zavádzania roztokov a prísne sledovať ukazovatele homeostázy.

Nutričná podpora je nevyhnutnou súčasťou intenzívnej starostlivosti pri rôznych patologických stavoch. Väčšina bezpečná metóda- jeho realizácia cez gastrointestinálny trakt. V niektorých prípadoch je však potrebná alternatívna metóda - parenterálna výživa, ktorá sa používa vtedy, keď nie je možná enterálna výživa.

Parenterálna výživa sa používa vtedy, keď pacient nemôže alebo nechce jesť, a tiež vtedy, keď sa nedá nič vpichnúť do tráviaceho traktu.

Príkladom takýchto pacientov, ktorí nemôžu jesť alebo ktorí si nemôžu podať injekciu do gastrointestinálneho traktu, sú pacienti s mechanickou alebo dynamickou intestinálnou obštrukciou, pankreatitídou alebo syndrómom systémovej zápalovej odpovede pri generalizovanej sepse. Do tejto skupiny patria aj pooperační pacienti, u ktorých sa očakáva, že nebudú môcť jesť 7 dní po. Patria sem aj pacienti so silným vracaním po chemoterapii alebo s toxikózou tehotenstva. Neochota jesť, spravidla, pacienti s mentálnou anorexiou alebo inými duševnými chorobami. Vyššie popísaní pacienti majú zvyčajne určitý stupeň podvýživy a zhoršenú funkciu. rôzne telá a imunitný systém. Ich schopnosť zotaviť sa z choroby alebo znášanlivosť liečby zvyšuje parenterálna výživa.

klady

Výhody parenterálnej výživy sú zaznamenané u pacientov s intestinálnou obštrukciou. Ak sa rozvinie u už podvyživeného pacienta, treba okamžite podať parenterálnu výživu, aby sa predišlo ďalšej podvýžive (ktorá zohráva úlohu pri akejkoľvek črevnej obštrukcii). Ak je pacient dobre kŕmený, môžete pred začatím intenzívnej nutričnej terapie počkať až 5 dní.

Ďalšou skupinou pacientov, u ktorých užívanie parenterálnych liekov vedie k výraznému zlepšeniu, sú pacienti so zápalovými ochoreniami čriev. Pri exacerbácii ochorenia je potrebné zabezpečiť zvyšok čreva, a preto sa zavedenie živín vykonáva intravenózne. Načasovanie začiatku podpory závisí od stupňa vyčerpania a prítomnosti systémovej sepsy. Ďalším príkladom črevného zápalu je radiačná enteritída, pri ktorej je v určitých obdobiach potrebné zabezpečiť aj zvyšok čreva, čo znamená parenterálnu výživu.

Pomocou parenterálneho podávania môžu pacienti s. Často pri črevnom pokoji, udržiavaní dobrej hladiny elektrolytov a nutričnej podpore vo forme parenterálnej výživy sa fistuly spontánne uzavreli.

Veľké výhody parenterálna strava poskytuje aj pacientom s pankreatitídou. Títo pacienti sa vyznačujú kombináciou faktorov – ťažkým zápalom pankreasu a neschopnosťou používať črevo. Parenterálna výživa sa môže používať až do vyriešenia týchto problémov. Ak pacient potrebuje pankreatitídu, pankreatickú nekrózu alebo absces, potom sa vytvorí jejunostómia na prechod na enterálnu výživu.

Kriticky chorí pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti, ako sú pacienti so sepsou, ťažkou traumou a popáleninami, môžu vyžadovať parenterálnu liečbu skoré termíny ich pobytu v nemocnici až do dynamiky črevná obštrukcia alebo zlyhanie viacerých orgánov spojené s takýmito ťažkými stavmi.

V prípade parenterálnej výživy po chirurgickom zákroku sa má vykonávať starostlivé sledovanie a má sa vypracovať plán prechodu pacienta na enterálnu výživu. Prechodná výživa zohráva veľkú úlohu a musí byť starostlivo naplánovaná špeciálne pre každého pacienta. Je potrebné určiť celý rozsah nutričných potrieb pacienta. Potom produkovať zníženie parenterálnej a zvýšiť dávku enterálnej výživy. V dôsledku toho nedochádza k syndrómu dokrmovania a ani k syndrómu prekrmovania. Tento prístup zaručuje normálnu výživu pacientov pri znížení frekvencie infekčných komplikácií, ako aj skrátení dĺžky pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti a v nemocnici všeobecne. Okrem toho pozorovania ukazujú, že parenterálna výživa neovplyvňuje mortalitu pacientov, ale môže znížiť výskyt komplikácií u podvyživených pacientov.

Venózny prístup pre parenterálnu výživu

Parenterálna výživa sa podáva cez intravenózny katéter. V spojení s vysoká koncentrácia parenterálne roztoky sa podávajú cez katétre končiace v centrálnej žile. Zavedenie roztokov s obmedzenou koncentráciou aminokyselín, s lipidmi alebo bez nich, sa môže uskutočniť cez periférne žily. Trvanie katetrizácie je často len niekoľko dní, ale počas tejto doby sa cez kŕmny systém zavádza veľké množstvo látok. Na druhej strane je pre katetrizáciu potrebný centrálny prístup. Výber metódy katetrizácie závisí od konkrétnej klinickej situácie. Najčastejšie používané podkľúčový katéter, pretože sa ľahko umiestňuje (zvyčajne vľavo), ľahko sa udržiava a je pre pacienta pohodlný. Ďalším vo frekvencii je vnútorný jugulárny katéter. Jeho nastavenie znižuje riziko poranenie pľúc je však náročnejšie na dodržiavanie a pre pacienta menej pohodlné. Je perkutánne zavádzanie centrálnych katétrov alebo PCC čoraz bežnejšie? katétre. Výhodou takýchto katétrov je, že sa zavádzajú na periférii s minimálnym rizikom pre pacienta. Tento postup môže vykonávať zdravotná sestra alebo špeciálny tím vykonávajúci podobné postupy. Pacientom takýto katéter zvyčajne vyhovuje, ale je potrebné sa vyhnúť zavedeniu do predkožnej jamky, pretože môže dôjsť k upchatiu katétra. Prebieha diskusia o tom, či takéto katétre zvyšujú výskyt venóznej trombózy alebo infekčných komplikácií.

V ideálnom prípade by sa katéter na parenterálnu výživu nemal používať na podávanie iných liekov. Ak už bol katéter použitý na podávanie iných látok, existujú štyri spôsoby, ako začať parenterálnu výživu prostredníctvom neho:

Použite katéter a sledujte vývoj infekčných komplikácií.
Po prepláchnutí vankomycínom a urokinázou použite katéter.
Vymeňte katéter pozdĺž vodiaceho drôtu.
Katéter používajte a vymeňte ho len v prípade problémov.

Neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, ktoré by naznačovali, že jedna z možností je lepšia, ale mala by sa použiť akceptovaná možnosť, pretože výskyt katétrovej sepsy zostáva zachovaný.

Komplikácie parenterálnej výživy

Katétrová sepsa je komplikácia, ktorá sa často uvádza ako dôvod, prečo sa neuchyľovať k parenterálnej výžive. Jedným z problémov je „slabosť“ pacientov užívajúcich parenterálne lieky, a teda ich väčší sklon k infekčným komplikáciám. Hlavným rizikovým faktorom infekčných komplikácií je katétrová sepsa, ktorá, ak nie je včas diagnostikovaná a liečená, môže viesť k septickej flebitíde a bakteriálnej endokarditíde. Často je ťažké dať presná diagnóza katétrovú sepsu, pretože si vyžaduje niekoľko komponentov. Pre spoľahlivú diagnózu musí mať pacient Klinické príznaky infekcia stanovená mikrobiologicky v centrálnej a periférnej krvi toho istého mikroorganizmu ako z hornej časti katétra. Po splnení týchto podmienok sa katéter vymení za nový, umiestni sa na iné miesto a predpíše sa antibiotická liečba na 14 dní. Ak je podozrenie na katétrovú sepsu a hemokultúry sú sporné, katéter sa nahradí vodiacim drôtom. Pri negatívnej kultivácii z hrotu katétra možno nový katéter umiestniť na to isté miesto, ale ak sa mikroflóra vysieva z hrotu katétra, musí byť nainštalovaný na inom mieste.

Trombóza vyvolaná katétrom môže obmedziť trvanie parenterálnej výživy. Závisí to od umiestnenia katétra v proximálnej alebo distálnej centrálnej žile, ako aj od frekvencie a závažnosti komplikácií. Okrem toho je výskyt tejto komplikácie vyšší u pacientov, ktorých ochorenie vedie k hyperkoagulačnému stavu (t.j. pankreatitída, nádor). Komplikácie trombózy centrálnej žily, ako sú končatiny a možný opuch hlavy, pľúcna embólia, sú život ohrozujúce stavy. Opäť je častejšia trombóza dolných končatín než tie najvyššie. vysoko závažná komplikácia trombóza dolnej dutej žily - trombóza obličkových žíl, čo vedie k zlyhaniu obličiek. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, parenterálne podporné zmesi by mali mať nízku osmolaritu a nízku koncentráciu dráždivých látok, ako je draslík; hrot katétra by mal byť umiestnený v centrálnej žile; na parenterálnu výživu by sa nemali používať žily dolných končatín; je potrebné predpísať zavedenie nízkych dávok heparínu od 10 000 do 12 000 SD denne alebo vybranú dávku Coumadinu (warfarín), ktorá poskytuje prebytok INR 1,5-krát.

Metabolické komplikácie enterálnej výživy sa môžu vyskytnúť aj pri parenterálnej výžive. V oboch prípadoch je potrebné sledovať stav pacienta a takýmto komplikáciám je lepšie predchádzať. Okrem komplikácií, ktoré sa vyskytujú pri enterálnej výžive, sú pre parenterálnu výživu typickejšie nasledovné. Nadmerná tvorba oxidu uhoľnatého je problémom u pacientov, v ktorých sa oxid uhličitý zadržiava. Takáto komplikácia je eliminovaná znížením zavedenia glukózy ako zdroja energie a zvýšeným zavedením lipidov na tieto účely, čo umožňuje udržať respiračný koeficient asi 0,85. Hepatotoxicita sa pozná zvýšením testov funkcie pečene. Hepatotoxicita je často výsledkom nadmernej výživy, ale môže tiež vyplynúť z parenterálneho podávania glukózy pacientom so stresom alebo sepsou. Kontrole tohto problému pomáha zníženie príjmu kalórií glukózy a používanie nízkokalorickej diéty. Hypoglykémia vzniká, keď parenterálne roztoky majú vysoký obsah dextrózy a ich podávanie sa náhle zastaví. Tejto komplikácii sa dá vyhnúť postupným vysadením parenterálnej výživy.

Parenterálna výživa pri rôznych ochoreniach

Ochorenie pečene

Pacienti s poruchou funkcie pečene a podvýživou môžu zvyčajne dostávať enterálnu výživu, často ako doplnok k normálnemu jedlu. Pri akútnej hepatitíde a/alebo ťažkej zlyhanie pečeneťažká vychudnutosť, ascites a komplikácie vo forme encefalopatie alebo spontánnej primárnej peritonitídy, najlepšie výsledky možno dosiahnuť kurzom parenterálnej výživy. Títo pacienti môžu byť vážne podvyživení a sú náchylní na nedostatok vitamínov a minerálov. Pacienti s encefalopatiou profitujú z pridávania aminokyselín s rozvetveným reťazcom k parenterálnej výžive, pretože to znižuje hladinu aromatických aminokyselín v sére, čo je zjavne jedna z etiologických príčin encefalopatie. Parenterálna výživa pacientov s hepatálnou insuficienciou by mala byť formulovaná tak, aby sa znížilo zadržiavanie solí a vody, a preto sa vykonáva vo veľmi obmedzenom množstve. Pacienti s ochorením pečene, ktorí podstúpili resekciu pečene a dostali parenterálne roztoky vrátane aminokyselín s rozvetveným reťazcom, zaznamenali lepšie výsledky chirurgickej liečby, menej komplikácií a skrátenú dĺžku pobytu v nemocnici. Pri hepatálnej insuficiencii je potrebné obmedziť zavádzanie lipidov, aby sa znížilo riziko zlyhania retikuloendotelového systému.

Parenterálna výživa pri pankreatitíde

U pacientov s touto diagnózou môže choroba prebiehať ako mierna forma, s vyliečením v priebehu niekoľkých dní a mimoriadne závažný, pri ktorom 50 % pacientov zomiera v dôsledku nekrózy pankreasu a zlyhania viacerých orgánov. Pacienti s ťažkými formami pankreatitídy vyžadujú intenzívnu metabolickú a nutričnú podporu. Podobne ako u pacientov s popáleninami je vnútrobrušný zápal spojený s pankreatitídou charakterizovaný zvýšeným metabolizmom a katabolizmom. Pacienti s môžu mať určitý stupeň podvýživy v dôsledku vyčerpania bielkovín a malabsorpcie lipidov s nedostatkom vitamínov. Je zrejmé, že pacienti s pankreatitídou sú vysoko náchylní na metabolické a hyperglykemické komplikácie parenterálnej výživy. Zvyčajne takíto pacienti vyžadujú včasnú parenterálnu výživu na zníženie stupňa podvýživy, najmä nedostatku bielkovín. Je dôležité predpisovať glukózu opatrne, pretože pankreatitída je charakterizovaná základnou inzulínovou rezistenciou a zníženou produkciou inzulínu. Títo pacienti môžu byť kŕmení enterálne, s dobrými výsledkami a znášanlivosťou, keď sa prípravky podávajú pod Treitzovo väzivo. Prístup k tomuto oddeleniu môže byť pomerne zložitý, preto pri chirurgickej liečbe pacientov s pankreatitídou treba vždy zvážiť vhodnosť jejunostómie. Enterálna výživa by sa mala zvážiť tak, aby sa obmedzilo zavádzanie lipidov, ktoré môžu viesť k insuficiencii pankreasu. Ak majú pacienti závažnú steatoreu, odporúča sa predpísať triglyceridy s stredná dĺžka reťaze. Enzýmová náhrada je účinná pri znižovaní exokrinnej dysfunkcie.

Parenterálna výživa pri zlyhaní obličiek

Pre pacientov s zlyhanie obličiek zvyčajne je charakteristický mierny hypermetabolizmus a katabolizmus. Katabolizmus je závažnejší, pretože k strate bielkovín dochádza pri hemodialýze aj peritoneálnej dialýze. Ak takýto stav slúži ako komplikácia inej choroby, potom dochádza k prehĺbeniu alimentárnej nedostatočnosti. Je dôležité si uvedomiť, že na pozadí katabolizmu dochádza k zhoršeniu komplikácií zlyhania obličiek, ako je metabolická acidóza, hyperkaliémia, zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny. Preto je dôležité urýchlene diagnostikovať a začať liečbu očakávaných nutričných problémov u pacientov s renálnou insuficienciou. Parenterálne formulácie sa musia podávať opatrne, s dennými úpravami, aby sa predišlo štandardným komplikáciám a problémom spojeným s nadbytkom tekutín.

Zástava srdca

Pacienti so srdcovým zlyhaním môžu byť v čase počiatočného vyšetrenia v stave srdcovej kachexie. Pre pacientov so srdcovým zlyhaním je ťažké poskytnúť enterálnu podporu, a preto začínajú s parenterálnou výživou. Enterálna výživa by sa mala zvážiť u pacientov s nestabilným srdcom alebo u pacientov vyžadujúcich vysoké dávky vazopresorických liekov. Je potrebné dbať na to, aby sa predišlo refeedingovému syndrómu, najmä u pacientov s poruchami elektrolytov a nadbytkom tekutín. V stave nedostatočnosti potrebuje srdce glukózu a vápnik a tiež je dôležité poskytnúť nutričnú podporu celkovo nízkym množstvom podávaných tekutín. Množstvo pozorovaní naznačuje, že vymenovanie kombinácie glukózy, inzulínu a draslíka pri srdcovom infarkte vedie k zlepšeniu stavu myokardu.

Parenterálna výživa pri sepse

Pacienti so sepsou majú často zlyhanie viacerých orgánov, syndróm systémovej zápalovej odpovede. U takýchto pacientov je dôležité predchádzať rozvoju malnutrície, najmä bielkovinovej, ktorá môže skomplikovať priebeh ochorenia. Septických pacientov so syndrómom systémovej zápalovej odpovede charakterizuje zvýšený metabolizmus, zvyčajne v rozsahu 50 % nad pokojovým výdajom energie. Pacienti sú charakterizovaní katabolizmom so stratami močovinového dusíka do 10 g/deň. Aj keď je pre nich enterálna výživa považovaná za optimálnu, pri súčasnej dynamickej obštrukcii nie je enterálna výživa tolerovaná. Ak enterálne podanie nie je tolerované alebo sa má odložiť, má sa poskytnúť intenzívna parenterálna podpora. Intenzívna parenterálna výživa pomáha vyrovnať sa s metabolickými poruchami spojenými so syndrómom systémovej zápalovej odpovede a tiež pomáha znižovať malnutríciu a najmä deficit bielkovín. O otázke nutričnej podpory u takýchto pacientov, enterálnej alebo parenterálnej, možno uvažovať až po stabilizácii celkového stavu a hemodynamiky. Dochádza k zlepšeniu vymenovania takýchto pacientov s triglyceridmi so stredne dlhým reťazcom a mastnými kyselinami w-3 na parenterálnu výživu, ktoré sú schválené na použitie v Európe a Ázii. Podávanie w-3 mastných kyselín znižuje výskyt infekčných komplikácií a celkovú dobu hospitalizácie, avšak práce, ktoré tomu nasvedčujú, boli realizované najmä s použitím prípravkov na enterálne podanie. U takýchto pacientov je dôležité predchádzať syndrómu nadmernej výživy, ktorý vedie k hyperglykémii a cholestáze.

Zápalové ochorenie čriev

Pacienti v tejto skupine môžu pociťovať široké spektrum ochorení rôznej miere poruchy príjmu potravy. V najťažších formách sa u pacientov rozvinie významná podvýživa, veľký úbytok hmotnosti a život ohrozujúce poruchy elektrolytov spojené s hnačkou. Spočiatku parenterálne lieky takíto pacienti sú predpísaní na boj proti dehydratácii a poruchám elektrolytov, čím sa zabráni syndrómu refeedingu. V priebehu času môžu títo pacienti tolerovať väčší objem a aby sa obnovili straty, naďalej zostávajú na parenterálnej ceste, kým sa nezavedie adekvátna enterálna výživa. Títo pacienti často užívajú steroidné lieky a majú pridružené komplikácie, vrátane retencie tekutín, hypokaliémie, hypokalcémie a hyperglykémie. Výživa by mala spĺňať tieto potreby. Ďalším problémom u týchto pacientov je nedostatok zinku.

Toxikóza počas tehotenstva

Tento stav môže viesť k ťažkej podvýžive. Pacienti majú často sekundárne poruchy elektrolytov spôsobené vracaním, pričom nutričná terapia je zameraná nielen na podporu tehotnej ženy, ale aj plodu. Pacient potrebuje intenzívne medikamentózna terapia, zameraná na elimináciu toxikózy, avšak s nutričným deficitom (úbytok hmotnosti viac ako 10%) začína parenterálna výživa. Pri absencii vyčerpania je rozumné liečiť toxikózu niekoľko dní, s výhradou korekcie porúch vody a elektrolytov. Je potrebné zvážiť umiestnenie centrálneho katétra. Zabezpečte, aby pacient dostával dostatočné množstvo vitamínov a minerálov. Pred zrušením parenterálneho spôsobu výživy je dôležité uistiť sa, že pacient dostáva dostatok kalórií z bežnej stravy.

Parenterálna výživa onkologických pacientov

Títo pacienti sú často vážne podvyživení bez ohľadu na to, či sa im podáva chirurgická liečba, chemoterapia alebo . Vyčerpanie pacientov znižuje účinnosť liečby. Vedľajšie účinky Ožarovanie a chemoterapia môžu spôsobiť vážne ochorenie pacienta na niekoľko týždňov. Pridružená neutropénia ich robí náchylnejšími na infekcie, vrátane katétrovej sepsy. U pacientov podstupujúcich transplantáciu kostnej drene pridanie glutamínu k parenterálnej ceste podania znižuje výskyt septických komplikácií a zvyšuje úspešnú znášanlivosť zákroku, čím sa skracuje celková dĺžka hospitalizácie. Pre pacientov s rakovinou je užitočná špeciálne vybraná strava a tradičná kuchyňa. Nemalo by sa spochybňovať, že výživa podporuje pacienta a nádor nemôže slúžiť ako dôvod na vyhýbanie sa alebo zníženie nutričnej podpory. Neprehliadnuteľnou pravdou je, že hladovať pacienta len málo na odstránenie základnej príčiny.

Črevná dyskinéza a syndróm krátkeho čreva (črevná dyskinéza)

Tento stav je čoraz bežnejší a má veľa etiologické faktory. Táto skupina často zahŕňa pacientov, ktorí dostávajú parenterálnu výživu doma. Podstúpili pacienti so skráteným črevom rôzne možnosti resekcii, ale to neznamená, že sú odsúdené na trvalú parenterálnu výživu. Títo pacienti majú klinický obraz dynamická obštrukcia zahŕňajúca tenké a hrubé črevo, sprevádzaná bolesťou, nevoľnosťou, vracaním a nadúvaním. Tieto problémy môžu byť spojené s chronickým užívaním laxatív a drogovou závislosťou, ale môžu mať aj idiopatickú povahu. O akútne ochorenie pacientom je predpísaná parenterálna cesta výživy na odstránenie sprievodných porúch vody a elektrolytov, ako aj deficitu bielkovín a kalórií. Často sa u pacientov vyvinie izolovaná deplécia proteínov, definovaná podľa nízky level sérový albumín. Pre takýchto pacientov je veľmi ťažké prejsť na enterálnu výživu, preto je potrebné pokračovať v parenterálnej výžive, aby sa kompenzoval nedostatok výživy a predišlo sa ďalšej malnutrícii ako napr. možná príčina dyskinéza. Pacienti, ktorí nemôžu prejsť na normálny príjem potravy, sú kandidátmi na parenterálnu výživu doma.

Syndróm krátkeho čreva sa vyvíja po resekcii veľkej časti čreva v dôsledku nekrózy, na pozadí nedostatočného zásobovania krvou v prípade embólie mezenterickej artérie, trombózy mezenterickej žily, volvulusu, ochorenia. Spočiatku je stav pacienta ťažký, ale v budúcnosti sa môže vyskytnúť rýchle zlepšenie nasleduje rozvoj hnačky. Pacienti potrebujú náhradu tekutín a elektrolytov (Na, K, Cl, Ca a P), ako aj nutričnú podporu v dôsledku vyčerpania bielkovín a energie. Keď sa pacienti zotavia z akútnej fázy ochorenia, pacienti môžu byť opatrne prevedení na enterálnu výživu, zatiaľ čo parenterálna výživa pokračuje. Ak to zlyhá, začnite program črevnej rehabilitácie. Tento program využíva kombináciu glutamínu, rastového hormónu a vláknina ako je pektín. Ak všetky pokusy zlyhajú, pacient potrebuje celoživotnú parenterálnu výživu. V takejto situácii pacienti skutočne dostávajú úplnú parenterálnu výživu, aj keď to neznamená, že nemôžu prijímať potravu ústami. Takíto pacienti často jedia, hoci jedenie u nich spôsobuje ťažkú hnačku, ktorá vedie k ťažkej poruchy vody a elektrolytov a farmakologické problémy.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Problém bezpečnosti ťažko chorého pacienta dnes zaujíma popredné miesto vo všetkých oblastiach intenzívnej starostlivosti a anestéziológie, pretože často nie nedostatočne účinné, ale skôr nedostatočne bezpečné používanie metód intenzívnej starostlivosti ruší všetky snahy zdravotníckeho personálu o dosiahnutie výsledku. .

Výživa ako neoddeliteľná súčasť intenzívnej starostlivosti môže, samozrejme, spôsobiť aj škody rôzne faktory. To platí najmä pre parenterálny spôsob podávania živín.

Z bezpečnostného hľadiska je nepochybne potrebné piť a jesť ústami, pretože je to vlastné ľudskej fyziológii, a ak je to možné, malo by sa vykonať zavedenie tekutín, elektrolytov, makro- a mikroživín. prirodzene.

podporuje štruktúru črevných klkov;
stimuluje sekréciu enzýmov kefového lemu, endopeptidov, imunoglobulínu A, žlčových kyselín;
zachováva celistvosť kĺbov črevného epitelu;
znižuje priepustnosť črevného epitelu;
zabraňuje bakteriálnej translokácii.

hladovanie čriev;
zvýšená frekvencia infekčných komplikácií;
metabolické komplikácie;
imunologické komplikácie;
dysfunkcia orgánov.

Medzi zjavné problémy celkovej parenterálnej výživy (TPN) patrí hyperglykémia (až 50 % prípadov), hypertriglyceridémia (25 – 50 % prípadov) a septikémia, ktorá sa pri TPN vyskytuje 2,8-krát častejšie.

Podľa najnovších odporúčaní Európskej spoločnosti pre parenterálnu a enterálnu výživu (ESPEN), do ktorej patrí aj Rusko, „hladovanie alebo podvýživa pacientov na klinike intenzívnej starostlivosti zvyšuje úmrtnosť (kategória C), resp. u pacientov, ktorí sú v ďalšej enterálnej výžive nemožno začať 24 hodín (kategória B) a u podvyživených pacientov, ktorí nemôžu dostať adekvátnu perorálnu alebo enterálnu výživu (kategória C).“

AT začiatkom XXI v. V literatúre je už niekoľko rokov diskutovaná téma smrti z parenterálnej výživy. Autori pripisovali parenterálnej výžive problémy ako atrofia sliznice tráviaceho traktu, premnoženie baktérií, bakteriálna translokácia, atrofia lymfatického tkaniva čreva, znížené hladiny imunoglobulínu A v respiračných sekrétoch, znížená imunita, ale aj steatóza pečene a zlyhanie pečene.

Nebezpečenstvo parenterálnej výživy vo všeobecnosti je však značne prehnané a tu je dôvod. Na rozdiel od údajov na zvieratách neexistujú presvedčivé dôkazy, že parenterálna výživa u ľudí vedie k atrofii gastrointestinálnej sliznice, črevného lymfoidného tkaniva, nadmernému rastu baktérií a translokácii, aj keď kritických podmienkach. Okrem toho predtým pozorované negatívne účinky celkovej parenterálnej výživy by mohli byť výsledkom hyperkalorického obsahu a nadbytku glukózy, ako aj nedokonalosti technológie parenterálnej výživy.

Treba si uvedomiť, že porovnanie a ešte viac protichodnosť parenterálneho a enterálneho spôsobu podania je nesprávna, čo bravúrne dokázala najväčšia európska epidemiologická štúdia, ktorá zahŕňala viac ako 100 tisíc pacientov na parenterálnej výžive (vrátane detí a novorodencov ) zo vzorky viac ako 11 miliónov prípadov za obdobie rokov 2005-2007. Ukázalo sa, že pacienti dostávajúci parenterálnu výživu vo všetkých ohľadoch majú väčšiu pravdepodobnosť úmrtia ako pacienti na enterálnej výžive. Pozornosť treba venovať aj nozologickým charakteristikám pacientov na parenterálnej výžive.

Záver 1. Parenterálnu a enterálnu výživu nemožno porovnávať.

Tiež sa zdá nesprávne, keď hovoríme o nebezpečenstvách parenterálnej výživy, odvolávať sa na štúdie, ktoré používali stratégiu hyperalimentácie, poskytujúcej kalórie najmä vďaka glukóze, liekom na parenterálnu výživu starších generácií.

V roku 2006 sa teda uskutočnila randomizovaná kontrolovaná štúdia (n=326), ktorá porovnávala efekt modernej „imunitnej“ enterálnej výživy s modernou parenterálnou výživou. Podľa získaných výsledkov sa mortalita medzi skupinami nelíšila, dĺžka liečby na JIS a výskyt infekcií bol nižší v skupine pacientov s „imunitnou“ enterálnou výživou (17,6 vs 21,6 dňa a 5 vs 13 %, resp. ).

Záver 2. Keď hovoríme o nebezpečenstvách parenterálnej výživy, je potrebné mať na pamäti, že živiny a technológie parenterálnej výživy sa zlepšujú.

Medzi dôvodmi poklesu počtu komplikácií parenterálnej výživy je potrebné zdôrazniť:

vylepšené vzorce roztokov;
aplikácia systémov typu všetko v jednom;
uplatňovanie stratégie kontroly glykémie a obmedzenie používania glukózy;
zlepšená starostlivosť o cievny prístup.

Pri diskusii o bezpečnosti parenterálnej výživy by sa mali zdôrazniť tieto otázky:

Bezpečnosť kalórií: koľko kalórií je bezpečných?
Bezpečnosť zloženia: čo je bezpečné kŕmiť?
Bezpečnosť objemu: aký objem vzorca zodpovedá obsahu kalórií a zloženiu?
Osmotická a metabolická bezpečnosť: aká je bezpečná rýchlosť podávania?
Čo je bezpečnejšie: liekovky alebo systémy všetko v jednom?
Problémy kompatibility a stability roztokov pre parenterálnu výživu: ako bezpečne miešať živiny?
Aká je optimálna hladina glykémie a treba podávať inzulín pri použití roztokov na parenterálnu výživu?
Bezpečnosť infekcie: ako znížiť počet infekčných komplikácií pri použití roztokov na parenterálnu výživu?

Pred zvážením všetkých nastolených otázok bod po bode by som sa rád venoval jednému z príkladov komplikácií parenterálnej výživy – dystrofii pečene (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Medzi jeho dôvody patrí:

hyperkalorická výživa (bezpečnosť kalórií);
prebytok sacharidov (bezpečnosť zloženia);
nedostatok tuku (bezpečnosť zloženia);
nerovnováha aminokyselín (nadbytok metionínu) (bezpečnosť zloženia);
nadbytok fytosterolov (bezpečnosť zloženia);
porušenie obehu žlčových kyselín počas parenterálnej výživy.

Bezpečnosť kalórií: izokalorická alebo hypokalorická?

Jedným z najjasnejších príkladov nebezpečného užívania hyperkalorickej výživy je takzvaný refeeding syndróm (“doživovací syndróm”), ktorý bol popísaný u prepustených väzňov koncentračných táborov s aktívnym nástupom a nadmernou enterálnou výživou. Tento syndróm je charakterizovaný rozvojom ťažkého viacorgánového zlyhania, predovšetkým kardiovaskulárneho zlyhania s rozvojom šoku, akútneho respiračné zlyhanie acidóza, rabdomyolýza, edém mozgu, neurologické poruchy, svalová dystrofia trombocytopénia atď.

Základný princíp kalorickej bezpečnosti teda znie takto: začnite nízko, choďte pomaly, to znamená, že by ste mali začať s neúplným vypočítaným príjmom kalórií a postupne ho zvyšovať na vypočítaný v priebehu 2-3 dní.

K dnešnému dňu sa spoľahlivo zistilo poškodenie hyperkalorickej výživy. Napríklad J. P. Barret et al., študujúci pitevné údaje 37 detí, ktoré zomreli na následky popálenín, ktoré používali hyperkalorickú výživu, v 80 % prípadov zistili tukovú infiltráciu pečene a zvýšenie jej hmotnosti 2-krát vyššie. ako normálne, ako aj zvýšený výskyt sepsy (R<0,001).

V štúdii S. Dissanaike et al. zistilo sa, že hyperkalorická parenterálna výživa vedie k výraznému zvýšeniu frekvencie infekcií krvného obehu a čím viac kalórií, tým vyššie percento komplikácií. Zároveň pri zabezpečení normokalorického obsahu (menej ako 25 kcal/kg) je frekvencia infekcií krvného obehu nízka (menej ako 10 %).

V niektorých otázkach bezpečnosti kalórií stále neexistuje konsenzus: je potrebné denne sledovať metabolické potreby a zabezpečiť príjem kalórií v súlade s nimi, alebo stačia výpočtové rovnice? Je potrebné zabezpečiť 100 % dopytu (vypočítaného alebo nameraného?) alebo stačí dať nejaké menšie množstvo jedla a ak menej, tak koľko (50, 60, 80 %?).

Paradoxne sa z pohľadu kalorickej bezpečnosti javí ako najprijateľnejšia totálna parenterálna výživa: v porovnaní s prirodzeným spôsobom výživy, enterálnou výživou a rôznymi kombináciami (vrátane kombinácií s parenterálnou výživou) sa frekvencia „podkrmovania“ a „prekrmovania“ javí ako najprijateľnejšia. “ je pri používaní minimálna.

Najväčšie „prekrmovanie“ bolo pozorované, keď boli pacienti kŕmení ústami (až 80 % pacientov dostávalo menej ako 80 % hlavného metabolizmu) a najväčšie „prekrmovanie“ bolo pozorované pri kombinácii perorálnej výživy a enterálnej výživy (až 70 % pacientov dostalo viac ako 110 % hlavného metabolizmu).

Pre pacienta je nebezpečné nielen "nedostatočné kŕmenie", ale aj "prekrmovanie", preto je vhodné používať prísnu kontrolu kalórií, pri absencii kontroly kalórií - 20-30 kcal / kg / deň (pre obezitu - výpočet pre ideálnu postavu hmotnosť), na zabezpečenie izokalorických režimov si často vyžadujú parenterálnu výživu alebo kombináciu parenterálnej a enterálnej výživy.

Zabezpečenie zväzku

Niekoľko dobre navrhnutých štúdií preukázalo, že výber objemu fluidnej terapie pri liečbe šoku a v nasledujúcich dňoch liečby významne ovplyvňuje prognózu. Nedostatočná infúzia pri liečbe šoku a prebytočnej tekutiny v nasledujúcich dňoch má za následok najhorší výsledok.

Z hľadiska bezpečnosti objemu parenterálnej výživy je potrebné pamätať na niekoľko bodov:

Reštriktívna stratégia infúznej terapie diktuje potrebu znížiť množstvo parenterálnej výživy.
Systémy typu všetko v jednom sú preferované, keď je objem infúzie obmedzený.
Komerčné all-in-one systémy majú rôzne objemy a rôzne pomery kalórií a živín v jednom objeme!

Osmotická bezpečnosť

Podľa odporúčaní ESPEN z roku 2009 si podávanie vysokoosmolárnych parenterálnych nutričných roztokov určených na zásobovanie tela živinami vyžaduje inštaláciu centrálneho venózneho vstupu (kategória C); inštalácia periférneho venózneho vstupu sa zvažuje, ak sa zavedie nízkoosmolárny (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Zmesi roztokov s výslednou osmolaritou vyššou ako 850 mosmol / l je potrebné podať do centrálnych žíl v priebehu 12-24 hodín!

Bezpečnosť receptúry: kontrola glukózy a glykémie

Glukóza je základná makroživina a bez nej nie je možná dostatočná výživa. Napriek tomu sa hyperglykémia, ktorá sa často vyskytuje u kriticky chorých pacientov a, samozrejme, často pozoruje pri parenterálnom podaní, vyznačuje množstvom negatívnych účinkov, z ktorých väčšina bola študovaná u pacientov s diabetes mellitus: zhoršené hojenie rán, anastomózy, inhibícia agregácie krvných doštičiek, trombocytopénia, glykácia imunoglobulínov, znížená fagocytóza, katabolizmus bielkovín a glukoneogenéza, ktoré majú kľúčový význam pri metabolických poruchách pri hyperglykémii.

Treba mať na pamäti hlavné metabolické dôsledky hyperglykémie, ktoré v konečnom dôsledku vedú ku komplikáciám a nepriaznivým výsledkom. Tieto účinky zahŕňajú proteínový katabolizmus, zvýšenú pečeňovú glukoneogenézu z aminokyselín z degradovaných svalov, inzulínovú rezistenciu a znížený účinok inzulínu ako svalového anabolika.

V súvislosti s negatívnymi účinkami hyperglykémie na telo ako celok a predovšetkým na syntézu bielkovín je potrebné pamätať na nasledujúce, aby sa zabezpečilo bezpečné používanie roztokov parenterálnej výživy:

pri vykonávaní parenterálnej výživy by sa mala monitorovať koncentrácia glukózy v krvi;
na udržanie normoglykémie je potrebné použiť inzulínovú infúziu;
množstvo glukózy by nemalo prekročiť 4-5 g / kg / deň a rýchlosť podávania - 0,5 g / kg / h;
komerčné all-in-one systémy majú rôzne množstvá glukózy (rôzne miery využitia, rôzne riziko hyperglykémie, liponeogenézy a katabolizmu proteínov).

Bezpečnosť zložiek: Aminokyseliny a bielkoviny

Podľa smerníc ESPEN z roku 2009 „ak je pacient indikovaný na parenterálnu výživu, má sa podávať vyvážený roztok aminokyselín rýchlosťou, ktorá poskytuje aminokyseliny v množstve 1,3 – 1,5 g/kg ideálnej telesnej hmotnosti denne, v kombinácia s podávaním primeraného množstva energetických substrátov (trieda B)“.

Rovnováha roztoku aminokyselín znamená prítomnosť 19 aminokyselín, vrátane všetkých esenciálnych aminokyselín, pričom pomer esenciálnych/neesenciálnych je približne 1, pomer esenciálnych/celkového dusíka je približne 3, pomer leucín/izoleucín je viac ako 1,6 ; dôležitá je aj prítomnosť kyseliny glutámovej.

Použitie vyváženého roztoku aminokyselín obsahujúcich kyselinu glutámovú (glutamát) umožňuje zvýšiť plazmatickú koncentráciu podmienečne esenciálnej aminokyseliny glutamínu a znížiť katabolizmus bielkovín.

Podľa smerníc ESPEN z roku 2009 „ak je pacient na JIS indikovaný na parenterálnu výživu, roztok aminokyselín by mal obsahovať L-glutamín v takom množstve, aby pacient prijal 0,2 – 0,4 g/kg glutamínu denne“. Pretože L-glutamín je slabo rozpustná aminokyselina a zráža sa v roztoku aminokyselín, je možné použiť buď vyvážený roztok aminokyselín obsahujúci kyselinu glutámovú alebo pridať glutamínové dipeptidy do roztoku aminokyselín.

Okrem toho, ako je uvedené vyššie, zabezpečenie normoglykémie, pozitívnej dusíkovej bilancie a dostatočného množstva základných živín môže tiež eliminovať potrebu exogénneho glutamínu.

Bezpečnosť receptúry: tukové emulzie

Parenterálna výživa kriticky chorých pacientov nie je možná bez použitia tukových emulzií. Má to viacero dôvodov.

Po prvé, tukové emulzie sú jediným zdrojom esenciálnych mastných kyselín a fosfolipidov, ktoré slúžia ako stavebný materiál pre bunkové membrány, prekurzory mediátorov a hormónov.

Po druhé, keďže ide o vysokoenergetický substrát, vyhýbajú sa nadbytku glukózy, čím zabraňujú rastu glykémie a znižujú respiračný kvocient (RQ).

Po tretie, niektorým triedam mastných kyselín (omega-3) sa pripisuje množstvo „liečivých“ vlastností.

U kriticky chorých pacientov (najmä so sepsou) je však potrebné venovať pozornosť nasledujúcim metabolickým znakom: zvýšenie oxidácie lipidov v porovnaní s pacientmi po elektívnom chirurgickom zákroku, u ktorých prevažuje oxidácia glukózy.

Toto všetko sa odráža v smerniciach ESPEN z roku 2009: „Tupy by mali byť neoddeliteľnou súčasťou parenterálnej výživy ako zdroj energie a zaručený prísun esenciálnych mastných kyselín u kriticky chorých pacientov (kategória B).“

Lekári s viac ako 30-ročnou praxou si pamätajú, aké vedľajšie účinky sprevádzali parenterálne použitie tukových emulzií: pyrogénne reakcie, tuková embólia, syndróm respiračnej tiesne, takže lieky tejto triedy často odmietajú predpisovať.

V tomto smere existuje v medicínskom prostredí množstvo mýtov o nebezpečenstve tukových emulzií – mýty o preťažení tukov, termogenéze, ketoacidóze. Preťaženie tukom, ku ktorému môže dôjsť pri prebytku kyseliny linolovej, bolo pozorované pri prvých tukových emulziách na báze bavlníkového oleja, zatiaľ čo pri použití 2. (MCT / LCT) a 3. (LCT / MCT / omega-3) tukových emulzií z nich nie sú žiadne problémy .

Pyrogénna reakcia sa môže vyskytnúť pri zavedení emulzií všetkých generácií v prípade narušenia rýchlosti podávania alebo narušenia metabolizmu mastných kyselín (nedostatok sacharidov, hypoxia, šok), keď rýchlosť podávania prekročí rýchlosť využitie v tele. Treba poznamenať, že ak sa dodržia všetky pravidlá pre bezpečné zavádzanie tukových emulzií, tieto a mnohé ďalšie problémy nevznikajú.

Niektorí lekári sa domnievajú, že ketoacidóza nastáva pri použití triglyceridov so stredne dlhým reťazcom (MCT), avšak štúdie acidobázického stavu s použitím emulzií MCT vo všetkých vekových skupinách, vrátane predčasne narodených detí, nezistili zmenu acidobázickej postavenie. Nárast krvných ketolátok pri použití tukových emulzií je prirodzenou fázou ich metabolizmu.

Pre bezpečné podávanie tukových emulzií je potrebné pamätať na maximálnu dávku a maximálnu rýchlosť ich podávania, ktorá by nemala presiahnuť rýchlosť utilizácie z cievneho riečiska.

Podľa smerníc ESPEN z roku 2009 sa „intravenózne tukové emulzie (MCT, LCT alebo zmesi emulzií) môžu podávať v dávke 0,7 – 1,5 g/kg počas 12 – 24 hodín“, t. j. rýchlosť podávania emulzie by mala nepresahuje 100 ml/h! Druhým kľúčovým aspektom bezpečného používania tukových emulzií je stabilita roztoku pri zmiešaní s ostatnými zložkami parenterálnej výživy.

Treba tiež pripomenúť, že niektoré z nevýhod prvej generácie tukových emulzií obsahujúcich len triglyceridy s dlhým reťazcom (LCT) (na báze sójového oleja) sú pomalé využitie z krvného obehu, nadmerné zaťaženie mononukleárnych fagocytov, preťaženie retikuloendotelového systému, preťaženie pľúcneho obehu u pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne, čo vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnom obehu a zníženiu indexu oxygenácie, poškodenie pečene vedúce k zvýšeniu transamináz, bilirubínu, ako aj prozápalovému účinku a dysfunkcia bunkových membrán v dôsledku dominancie omega-6 mastných kyselín. Napriek týmto nedostatkom je hlavnou úlohou LCT poskytnúť telu esenciálne mastné kyseliny.

V porovnaní s LCT majú triglyceridy so stredným reťazcom (MCT) (zdroj napr. kokosový olej) 100-krát vyššiu rozpustnosť vo vode, sú odolnejšie voči procesom peroxidácie lipidov, nepotrebujú karnitín a transportné bielkoviny na vstup do bunky, takže sú 2-krát rýchlejšie spotrebované z krvného obehu, nespôsobujú preťaženie lipidov, nenarúšajú funkcie retikuloendotelového systému a nevytvárajú dodatočnú záťaž na mononukleárny systém, nepoškodzujú endotel pľúc a majú šetriaci účinok na bielkoviny.

Hlavnou úlohou MST je energetický substrát. Izolované podávanie emulzií MCT nie je možné, pretože napriek všetkým svojim výhodám sú emulzie LCT zdrojom esenciálnych mastných kyselín.

Smernice ESPEN z roku 2009 uvádzajú: „MCT/LCT tukové emulzie sa odporúčajú pre kriticky chorých pacientov spolu s LCT, olivovým olejom a prípravkami z rybieho oleja (kategória B); existujú dôkazy o lepšej klinickej znášanlivosti tukových emulzií MCT/LCT v porovnaní s čistými emulziami LCT (kategória C).

Odporúčania Nemeckej spoločnosti pre nutričnú medicínu (DGEM) viac preferujú emulzie 2. (MCT/LCT) a 3. (MCT/LCT/rybí olej + olivový olej) generácie: „U kriticky chorých pacientov zavedenie MCT /odporúča sa LCT; u pacientov s ťažkou sepsou alebo septickým šokom by 30-50 % neproteínových kalórií malo byť dodaných z lipidov pomocou tukových emulzií, ktoré sú zmesou LCT a MCT, LCT a olivového oleja, MCT + olivového oleja a rybieho oleja.“

Hoci omega-3 mastné kyseliny majú celý rad priaznivých účinkov, treba poznamenať, že samotné omega-3 (bez LCT, LCT/MCT alebo LCT/olivového oleja) nie sú bezpečné, pretože sú zle hydrolyzované lipoproteínovou lipázou, a preto môžu hromadia sa v obehovom systéme.

Navyše kombinácia omega-3 a LCT emulzií je tiež nebezpečná z dôvodu inhibície uvoľňovania emulzie mastných kyselín zo sójového oleja omega-3 kyselinami, čo môže viesť k akumulácii emulzie v cievnom riečisku. Kombinácia omega-3 mastných kyselín a MCT normalizuje hydrolýzu lipoproteínov, zvyšuje rýchlosť využitia mastných kyselín a zabraňuje rozvoju preťaženia tukov.

Preto 3. generácia mastných kyselín nevyhnutne obsahuje tri zložky: LCT ako zdroj esenciálnych mastných kyselín, MCT ako rýchlo metabolizovaný energetický substrát, ktorý v kombinácii s LCT zlepšuje hydrolýzu lipoproteínov a omega-3 mastné kyseliny s imunomodulačným účinkom.

Bezpečnosť miešania tukových emulzií: problém stability

Jedným zo zásadných bodov z hľadiska bezpečnosti používania tukových emulzií a používania ich kombinácie s inými zložkami parenterálnej výživy je stabilita tukovej emulzie.

Podľa jedného z najprísnejších liekopisov sveta – amerického (USP) by priemerná veľkosť tukovej guľôčky v roztoku na parenterálne podanie nemala presiahnuť 0,5 mikrónu (1/10 priemeru pľúcnej kapiláry) a pomer veľkých guľôčok by nemala presiahnuť 5 mikrónov (PFAT 5) (čo je porovnateľné s priemerom erytrocytu a priemerom pľúcnej kapiláry!) - nie viac ako 0,05%.

Je známe, že použitie „nestabilných“ lipidov, to znamená lipidov s narušenou štruktúrou emulzie a agregáciou tukových guľôčok, vedie k zablokovaniu pľúcnych kapilár, poškodeniu endotelu pľúc, závažnej infiltrácii leukocytmi. pľúcneho tkaniva s rozvojom akútneho poškodenia pľúc.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré ovplyvňujú destabilizáciu tukovej emulzie. Po prvé, destabilizácia emulzie začína pri porušení celistvosti pôvodného obalu pri inštalácii infúzneho systému (kvapkadla) a postupuje v priebehu času.

Zároveň doba vývoja nestabilnej tukovej emulzie závisí od kvalitatívneho zloženia emulzie. Takže emulzie na báze sójového oleja (prvá generácia - LCT emulzie) alebo kombinácie sójového a svetlicového oleja sa po 12 hodinách stávajú nestabilnými a po dni dosahuje podiel veľkých guľôčok 1%, čo je 20-krát viac ako prípustné hodnoty. A emulzie na báze kombinácie MCT a sójového oleja alebo olivového a sójového oleja zostávajú stabilné aj 30 hodín po začiatku infúzie!

Po druhé, stabilita tukových emulzií v sklenených fľašiach a plastových vreckách „všetko v jednom“ môže byť zásadne odlišná. Takže v štúdii D. F. Driscoll a kol. všetky nárokované emulzie v sklenených liekovkách (Intralipid 10 %, ClinOleic 20 %, Structolipid 20 %, Lipoplus 20 %, Lipofundin MCT/LCT 10 %, Lipofundin MCT/LCT 20 %) boli stabilné (PFAT 5 menej ako 0,05 %), avšak stabilita tukových emulzií v plastovom vrecku alebo pri miešaní emulzií v all-in-one systémoch prekročila prijateľné hodnoty, ak boli založené na sójovom oleji, ale zostala normálna, ak obsahovali kombináciu MCT/LCT (kokosové a sójové oleje) .

Po tretie, stabilita tukovej emulzie v liekovke neznamená, že je stabilná, keď sa zmieša s inými zložkami parenterálnej výživy. Platí to pre miešanie v systémoch typu všetko v jednom, ako aj miešanie počas infúzie pri použití techniky parenterálnej výživy vo fľašiach.

Hlavné faktory ovplyvňujúce stabilitu hotovej zmesi parenterálnej výživy sú:

dvojmocné katióny (vápnik, horčík);
rozpustený kyslík;
denné svetlo;
stopové prvky.

Pre bezpečné používanie parenterálnej výživy sa musí v systémoch all-in-one dodržať nasledovné poradie miešania:

najprv pridajte elektrolyty (ak je to potrebné, vitamíny rozpustné vo vode a stopové prvky) do roztoku aminokyselín;
potom pridajte glukózu;
potom pridajte tukovú emulziu (v prípade potreby s vitamínmi rozpustnými v tukoch, ktoré je bezpečnejšie podávať oddelene).

Použitie systémov „všetko v jednom“ je bezpečnejšie pri použití tukových emulzií 2. a 3. generácie a dodržiavaní pravidiel pre miešanie roztokov ako „fľašková metóda“.

Medzi závažné komplikácie parenterálnej výživy patria infekcie krvného obehu. Systémy typu všetko v jednom znižujú riziko vzniku infekcií krvného obehu. Takže P. Wischmeyer a kol. porovnalo používanie all-in-one systémov s „fľaškovou technikou“ parenterálnej výživy u 31 129 pacientov v 182 nemocniciach: výskyt infekcií krvného riečišťa „fľaškovou technikou“ bol o 8,1 % vyšší ako pri použití „all-in“ "systémy. jeden" (35,1 oproti 43,2 %, s<0,001).

Podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií až 80 % pacientov, ktorí dostávajú parenterálnu výživu, je možné poskytnúť štandardnú parenterálnu výživu pomocou systémov all-in-one a len 20 % pacientov vyžaduje metabolicky orientovanú výživu podľa individuálnej modulárnej schémy.

Záver

Problém bezpečnosti parenterálnej výživy by sa mal chápať o niečo širšie ako používanie určitých riešení na parenterálnu výživu, ako aj používanie špeciálnych farmakoživín.

Táto problematika by mala riešiť obsah kalórií, kvalitatívne a kvantitatívne zloženie parenterálnej výživy, vplyv na metabolizmus, skladovanie, miešanie a infekčnú bezpečnosť.

Použitie moderných all-in-one systémov podliehajúcich pravidlám skladovania, miešania a podávania liekov na parenterálnu výživu a kontrolu infekcií je pre pacienta bezpečné.

B. R. Gelfand, A. I. Yaroshetsky, O. A. Mamontova, O. V. Ignatenko, I. Yu Lapshina, T. F. Grinenko