Klinická anatómia predného mediastína. Orgány predného mediastína Topografia žíl zadného mediastína

TOPOGRAFIA MEDIASTINOVÝCH ORGÁNOV

Účel súčasnosti učebná pomôcka- načrtnúť relatívnu polohu orgánov hrudnej dutiny, zdôrazniť topografické znaky, ktoré sú zaujímavé pre stanovenie klinickej diagnózy, a tiež poskytnúť predstavu o hlavných chirurgických zákrokoch na orgánoch mediastína.

MÉDIÁ - časť hrudnej dutiny, ktorý sa nachádza medzi hrudnými stavcami vzadu, hrudnou kosťou vpredu a dvoma vrstvami mediastinálnej pleury laterálne. Mediastinum je ohraničené zhora hornou hrudnou apertúrou a dole bránicou. Objem a tvar tohto priestoru sa mení počas dýchania a v dôsledku kontrakcie srdca.

Aby sa uľahčil popis vzájomných polôh jednotlivých orgánov v rôzne oddelenia Mediastinum je zvyčajne rozdelené na časti. Navyše, vzhľadom na to, že medzi týmito časťami neexistujú žiadne objektívne anatomické a fyziologické hranice, v rôznych literárnych zdrojoch sa to robí inak.

V niektorých učebniciach systémovej a topografickej anatómie sa rozlišujú dve mediastína: predné a zadné. Hranica medzi nimi je frontálna rovina vedená cez koreň pľúc.

V učebniciach chirurgie možno nájsť rozdelenie mediastína na pravé a ľavé. Zdôrazňuje sa, že prevažne venózne cievy susedia s pravou mediastinálnou pleurou a arteriálne cievy susedia s ľavou.

V poslednej dobe je v anatomickej a klinickej literatúre najčastejší popis orgánov dutiny hrudnej v súvislosti s horným a dolným mediastínom; posledný, c. zase sa delí na prednú, strednú a zadnú. Toto členenie je v súlade s najnovšou revíziou medzinárodnej anatomickej nomenklatúry a tvorí základ pre prezentáciu materiálu v tejto metodickej príručke.

HORNÝ SEDUS (mediastinum superior) - priestor umiestnený medzi dvoma vrstvami mediastinálnej pleury a ohraničený zhora horným otvorom hrudníka, dole rovinou nakreslenou medzi uhlom hrudnej kosti a spodným okrajom štvrtého hrudného stavca.

Kľúčovou štruktúrou horného mediastína je oblúk aorty (arcus aonae), ktorý začína na úrovni druhého pravého sternokostálneho kĺbu, stúpa nahor asi o 1 cm, oblúkovito sa ohýba na ľavú stranu a klesá na úroveň sternokostálneho kĺbu. Štvrtý hrudný stavec, kde pokračuje do zostupnej časti aorty Z konvexnej strany aortálneho oblúka začínajú tri veľké cievy (obr. 1,2).

1. Brachiocefalický kmeň (truncus brachiocephalicus) - odstupuje na úrovni horného okraja chrupavky druhého rebra a stúpa do pravého sternoklavikulárneho kĺbu, kde sa delí na pravú spoločnú krčnú a podkľúčovú tepnu.

2. Vľavo spoločné krčnej tepny(a.carotis communis sinistra) - začína vľavo od brachiocefalického kmeňa, ide do ľavého sternoklavikulárneho kĺbu a potom pokračuje ku krku.

3. Ľavá podkľúčová tepna (a.subclavia sinistra) - od svojho vzniku cez horný otvor bunky vyúsťuje do krku.

Nasledujúce štruktúry sú umiestnené pred a napravo od oblúka aorty:

Týmusová žľaza (tymus), ktorá pozostáva z dvoch lalokov a je oddelená od manubria hrudnej kosti retrosternálnou fasciou. Žľaza dosiahne svoju maximálnu veľkosť u detí a potom prechádza involúciou V niektorých prípadoch môže horná hranica týmusu prejsť na krk, spodná časť - v prednom mediastíne.

Brachiocefalické žily (vv. brachiocephalicae) – ležia za týmusom. Tieto cievy sa tvoria v dolnej časti krku v dôsledku sútoku vnútorných jugulárnych a podkľúčových žíl. Ľavá brachiocefalická žila je trikrát dlhšia ako pravá a prechádza horným mediastinom zhora nadol, zľava doprava. Na pravom okraji hrudnej kosti, na úrovni chrupky prvého rebra, dochádza k splývaniu brachiocefalických žíl, čo vedie k vytvoreniu hornej dutej žily;

Horná dutá žila (v. cava superior) - klesá pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti do druhého medzirebrového priestoru, kde vstupuje do perikardiálnej dutiny;

Pravý bránicový nerv (n. phrenicus dexter) - vstupuje do horného mediastína medzi pravou podkľúčovou žilou a tepnou, klesá pozdĺž laterálneho povrchu brachiocefalickej a hornej dutej žily a potom leží pred koreňom pľúc;

Brachiocefalický Lymfatické uzliny(nodi lymphatici brachiocephalici) - nachádzajú sa pred žilami rovnakého mena, zbierajú lymfu z týmusu a štítnej žľazy, osrdcovníka.

Pred a naľavo od oblúka aorty sa nachádzajú:

Ľavá horná medzirebrová žila (v. intercostalis superior sinistra) zbiera krv z horných troch medzirebrových priestorov a prúdi do ľavej brachiocefalickej žily;

Ľavý bránicový nerv (n. phrenicus sinister) - vstupuje do horného mediastína v priestore medzi ľavou spoločnou karotídou a podkľúčovou tepnou, zozadu prechádza cez ľavú brachiocefalickú žilu a potom leží pred koreňom pľúc;

Ľavý blúdivý nerv (n.vagus sinister) susedí s oblúkom aorty a pretína sa s bránicovým nervom, ktorý sa nachádza za ním.

Za oblúkom aorty sa nachádzajú: - priedušnica - prebieha vo vertikálnom smere, mierne sa odchyľuje doprava od strednej čiary. Na úrovni štvrtého hrudného stavca sa priedušnica delí na dva hlavné priedušky;

Pažerák (ezofág) je v priamom kontakte s pravou mediastinálnou pleurou, umiestnenou za priedušnicou a pred telami stavcov, od ktorej je oddelený prevertebrálnou fasciou a vnútrohrudnou fasciou;

Pravý blúdivý nerv (n. vagus dexter) - pred podkľúčovou tepnou vstupuje do horného mediastína, na ktorého dolnom okraji vychádza pravý zvratný hrtanový nerv z i-t. Potom sa n.vagus za brachiálnou žilou približuje k laterálnej stene priedušnice, pozdĺž ktorej ide ku koreňu pľúc;

Ľavý zvratný hrtanový nerv (n. laryngeus recarrens sinister) – začína od blúdivého nervu, najskôr sa zospodu ohýba okolo oblúka aorty a potom stúpa ku krku v ryhe medzi priedušnicou a pažerákom. Podráždenie laryngeálneho nervu s aneuryzmou oblúka aorty alebo syfilitickým poškodením jeho steny vysvetľuje prítomnosť chrapotu a dlhotrvajúceho suchého kašľa u takýchto pacientov. Podobné príznaky možno pozorovať aj pri rakovine pľúc v dôsledku podráždenia nervu zväčšenými lymfatickými uzlinami.

Hrudný kanál (ductus thoracius) - prechádza vľavo od pažeráka a v oblasti krku ústi do ľavého venózneho uhla (spojenie vnútorných krčných a podkľúčových žíl);

Paratracheálne lymfatické uzliny (nodi lymphatici paratracheales) - nachádzajú sa okolo priedušnice a zhromažďujú lymfu z horných a dolných tracheobronchiálnych lymfatických uzlín.

PREDNÉ MEDIASTINUM (mediastinum anterior) - umiestnené vpredu od osrdcovníka a zhora ohraničené rovinou spájajúcou uhol hrudnej kosti so spodným okrajom tela štvrtého hrudného stavca, dole bránicou, vpredu hrudnou kosťou. Okrem voľnej vlákniny obsahuje:

Perirudinálne lymfatické uzliny (nodi lymphatici parasternales) – lokalizované pozdĺž priebehu a. thoracica interna a zber lymfy z mliečnej žľazy (mediálny dolný kvadrant), hornej tretiny anterolaterálnej brušnej steny, hlbokých štruktúr prednej hrudnej steny a horného povrchu pečene;

-
horné bránicové lymfatické uzliny (nodi lymphatici superiores) - sú umiestnené na dne xiphoidného výbežku a zhromažďujú lymfu z horného povrchu pečene a prednej časti bránice.

S
STREDNÉ MEDIASTINUM (mediastinum medium) – zahŕňa osrdcovník, pravý a ľavý bránicový nerv, perikardiálne bránicové tepny a žily.

Perikard (perikard) - pozostáva z dvoch vrstiev: vonkajšej - vláknitej (perikard fibrosum) a vnútornej - seróznej (perikard serosum). Serózny osrdcovník je zase rozdelený na dve platničky: parietálnu platňu, ktorá lemuje vláknitý osrdcovník zvnútra, a viscerálnu platňu, ktorá pokrýva cievy a srdce (epikardium). Voľný priestor medzi dvoma doskami serózneho osrdcovníka sa nazýva perikardiálna dutina a je normálne vyplnená malým množstvom seróznej tekutiny.

Perikard obsahuje nasledujúce štruktúry.

Srdce (cor), ktoré sa premieta na predný povrch hrudníka medzi štyrmi bodmi umiestnenými: prvý - na úrovni chrupavky pravého tretieho rebra, 1 - 1,5 centimetra od okraja hrudnej kosti; druhá - na úrovni chrupavky ľavého tretieho rebra, 2 - 2,5 cm od okraja hrudnej kosti; tretí - na úrovni pravého šiesteho sternokostálneho kĺbu a štvrtý - v piatom medzirebrovom priestore vo vzdialenosti 1 - 1,5 centimetra dovnútra od ľavej strednej kľúčnej čiary.

Vzostupná časť aorty (pars ascendens aortae) - začína od ľavej komory na úrovni chrupavky tretieho rebra vľavo od hrudnej kosti, stúpa až ku chrupavke druhého rebra, kde po opustení perikardia dutiny, pokračuje do oblúka aorty (obr. 3).

Dolný segment hornej dutej žily, ktorý po vstupe do osrdcovníka na úrovni 2. medzirebrového priestoru končí v pravej predsieni.

Pľúcny kmeň (truncus pulmonalis) - začína od pravej komory a ide sprava doľava, spredu dozadu. V tomto prípade je kmeň umiestnený najskôr ventrálne a potom mierne vľavo od vzostupnej aorty. Mimo osrdcovníka smerom nadol od oblúka aorty je rozdvojenie kmeňa pľúcnice (bifurcatio trunci pulmonalis). Počnúc týmto miestom pľúcne tepny nasmerované na brány pľúc. V tomto prípade ľavá pľúcna tepna prechádza pred zostupnou aortou, pravá - za hornou dutou žilou a vzostupnou aortou. Bifurkácia pľúcneho kmeňa je spojená so spodným povrchom oblúka aorty pomocou arteriálneho väziva, ktoré je u plodu funkčnou cievou - arteriálnym (botálnym) kanálikom.

Pľúcne žily (vv. pulmonales) – vstupujú do perikardiálnej dutiny krátko po opustení hilu pľúc a končia v ľavej predsieni. Zároveň dve správne pľúcne žily prechádzajú posteriorne z hornej dutej žily, dve ľavé prechádzajú ventrálne do descendentnej aorty.

Frenické nervy v strednom mediastíne prechádzajú medzi pravou a ľavou mediostinálnou pleurou na jednej strane a perikardom na druhej strane. Nervy sprevádzajú perikardiálne bránicové cievy. Artérie sú vetvami vnútorných hrudných tepien, žily sú prítoky š. ihoracicae, internae. V súlade s medzinárodnou anatomickou nomenklatúrou sa v perikardiálnej dutine rozlišujú dva sínusy:

Priečne (sinus transversus), vpredu ohraničené aortou a kmeňom pľúcnice, zozadu ľavou predsieňou, pravou pľúcnicou a hornou dutou žilou (obr. 4);

Šikmý (sinus obliquus), ohraničený vpredu ľavou predsieňou, vzadu parietálnou platničkou serózneho perikardu, hore a vľavo ľavými pľúcnymi žilami, dole a vpravo dolnou dutou žilou (obr. 5).

Klinická literatúra popisuje tretí sínus osrdcovníka, ktorý sa nachádza na križovatke jeho prednej steny s dolnou.

POSTERIOR MEDISTINUM (mediastinum posierius) - ohraničené zozadu telami piateho až dvanásteho hrudného stavca, vpredu osrdcovníkom, laterálne mediastinálnou pleurou, dole bránicou, hore rovinou spájajúcou uhol hrudnej kosti s dolným okrajom štvrtého hrudného stavca. Kľúčovou štruktúrou zadného mediastína je zostupná aorta (pars desdendens aortae), ktorá leží najskôr na ľavej strane tiel stavcov a potom sa posúva do stredová čiara(obr. 6). Zo zostupnej aorty odchádzajú tieto cievy:

Perikardiálne vetvy (rr. pericardiaci) - zásobujú krvou späť perikardu;

Bronchiálne tepny (aa. bronchioles) - dodávajú krv do steny priedušiek a pľúcneho tkaniva;

Pažerákové tepny (aa.oesophageales) - dodávajú krv do steny hrudného pažeráka;

Mediastinálne vetvy (rr. mediastinales) - dodávajú krv do lymfatických uzlín a spojivového tkaniva mediastína;

Zadné medzirebrové tepny (aa. inrercosiales posreriores) - prechádzajú v medzirebrových priestoroch, zásobujú krvou kožu a svaly chrbta, miechy, anastomujú s prednými medzirebrovými tepnami;

Horná bránicová tepna (a. phrenica superior) - vetvy na hornom povrchu bránice.

Nasledujúce štruktúry sa nachádzajú okolo zostupnej aorty.

Vpravo a vľavo hlavný bronchus a (bronchus principalis dexter et sinister) - začínajú od bifurkácie priedušnice na úrovni dolného okraja štvrtého hrudného stavca. Ľavý hlavný bronchus odstupuje pod uhlom 45° vzhľadom k strednej rovine a smeruje za oblúk aorty do hilu pľúc. Pravý hlavný bronchus vychádza z priedušnice pod uhlom 25° vzhľadom k strednej rovine. Je kratší ako ľavý hlavný bronchus a má väčší priemer. Táto okolnosť vysvetľuje výrazne častejší vstup cudzích telies do pravého bronchu v porovnaní s ľavým.

Pažerák (ezofág) – leží najskôr za ľavou predsieňou a vpravo od zostupnej aorty. V dolnej tretine mediastína pažerák vpredu pretína aortu, presúva sa z nej do ľavá strana a je určená v rámci pažerákového trojuholníka, ktorého hranice sú: v prednej časti perikardu, v zadnej časti - zostupná časť aorty, pod - bránica. Na prednom a zadnom povrchu pažeráka sa nachádza pažerákový plexus (plexus oesophagealis), na ktorého tvorbe sa podieľajú dva vagusové nervy, ako aj vetvy hrudných ganglií sympatického kmeňa.

Röntgenové a endoskopické vyšetrenia odhaľujú množstvo zúžení hrudného pažeráka spojených s tesnou interakciou jeho steny so susednými orgánmi. Jeden z nich zodpovedá oblúku aorty, druhý priesečníku pažeráka s ľavým hlavným bronchom. Dilatácia ľavej predsiene môže tiež spôsobiť zmeny v lúmene pažeráka, keď je naplnená látkou nepriepustnou pre žiarenie.

Žila azygos (v. azygos) – začína v brušná dutina, prechádza v zadnom mediastíne vpravo od tiel stavcov na úroveň Th4, ohýba sa okolo pravého hlavného bronchu a vlieva sa do hornej dutej žily mimo perikardiálnej dutiny. Jeho prítokmi sú všetky zadné medzirebrové žily pravej strany, ako aj bronchiálne, pažerákové a mediastinálne žily.

Hemizygos (v. hemiazygos) - začína v retroperitoneálnom priestore. V zadnom mediastíne prechádza za descendentnú aortu, na úrovni 7.-8. hrudného stavca sa odkláňa k. pravá strana a vlieva sa do žily azygos. Prítoky vena hemizygos sú päť dolných (ľavých) medzirebrových žíl, pažerákové, mediastinálne a doplnkové hemizygos.

Prídavná hemizygos žila (V hemiazygos accessoria) - zostupuje z ľavej strany chrbtice. Prúdi do nej prvých 5-6 zadných (ľavých) medzirebrových žíl.

Hrudný kanál (ductus thoracicus) - začína v retroperitoneu. V zadnom mediastíne prechádza medzi v. azygos a zostupnou časťou aorty na úroveň šiesteho - štvrtého hrudného stavca, kde sa odkláňa doľava, zozadu prechádza cez pažerák a pokračuje do horného mediastína.

Operácie na orgánoch mediastína sa vykonávajú pre tieto indikácie:

1. Nádory týmusu, štítnej žľazy a prištítnych teliesok, ako aj nádory neurogénnej povahy.

Nádory týmusu sú najčastejšie lokalizované pred oblúkom aorty a spodinou srdca. Veľmi skoro sa pozoruje invázia týchto nádorov do steny hornej dutej žily, pleury a perikardu. Kompresia ľavej brachiocefalickej a hornej dutej žily tymómom je vo frekvencii na druhom mieste po obštrukcii týchto ciev metastázami pri rakovine pľúc.

Pri retrosternálnej strume sa žľazové tkanivo štítnej žľazy najčastejšie nachádza v priestore ohraničenom zospodu pravým hlavným bronchom, laterálne mediastinálnou pleurou, vpredu hornou dutou žilou, mediálne pravým vagusovým nervom, priedušnicou a ascendentnou aortou. .

Nádory neurogénnej povahy sú najčastejšie primárne nádory mediastína. Takmer všetky sú spojené so zadným mediastínom a sú tvorené zo sympatického kmeňa alebo medzirebrových nervov. V niektorých prípadoch sa tieto nádory objavujú na krku a potom klesajú do horného mediastína. Vzhľadom na skutočnosť, že nádory sa tvoria v blízkosti medzistavcových otvorov, môžu vstúpiť do miechového kanála a spôsobiť stlačenie miechy.

Ako prevádzkový prístup Pri odstraňovaní mediastinálneho nádoru sa používajú:

Spodný cervikálny rez;

Stredná sternotómia;

Interkostálna torakotómia.

2. Mediastinitída. Zvyčajne sa tvoria v dôsledku šírenia infekcie z bunkových priestorov krku alebo pri perforácii pažeráka.

Otváranie a drenáž vredov horného mediastína sa vykonáva oblúkovitým kožným rezom na krku nad manubriom hrudnej kosti (suprasternálna mediastinotómia) vytvorením kanála za hrudnou kosťou. Rez môže byť vedený pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus sval, po ktorom nasleduje otvorenie plášťa neurovaskulárneho zväzku alebo peri-ezofageálneho tkanivového priestoru.

Drenáž predného mediastína sa uskutočňuje rezom pozdĺž strednej čiary anterolaterálnej brušnej steny. Otvorenie abscesu sa vykonáva po disekcii bránice bez narušenia integrity pobrušnice.

Otvorenie abscesov zadného mediastína sa vykonáva z brušnej dutiny (transabdominálna mediastinotómia) alebo po vykonaní laterálnej torakotómie v 7. ľavom medzirebrovom priestore (transpleurálna mediastinotómia).

3. Perikarditída. Sú charakterizované zápalom viscerálnych a parietálnych platničiek serózneho perikardu, ktorý je výsledkom bakteriálnej alebo vírusovej infekcie, reumatizmu alebo urémie. Perikarditída môže viesť k srdcovej tamponáde. Na odstránenie tekutiny a prevenciu tamponády sa používa perikardiálna punkcia (metóda Larrey).

Keď je pacient v polosede, dlhá ihla sa vloží do uhla medzi základňou xiphoidného výbežku a chrupavkou UP rebra. Ihla je navyše orientovaná kolmo na povrch anterolaterálnej steny brucha Po prejdení ihly do hĺbky 1,5 cm sa spustí a pod uhlom 45° k povrchu tela sa posunie nahor. paralelný zadný povrch hrudnou kosťou, až kým neprenikne do anterioinferiorného sínusu osrdcovníka.

4. Poranenia srdca. Rana sa šije prerušovanými (lineárna rana) alebo hodvábnymi stehmi v tvare U (tržná rana), pričom sa obchádzajú endokard a koronárne cievy. Okraje osrdcovníka sú spojené vzácnymi stehmi, pleurálna dutina je drénovaná.

5. Okrem uvedených prípadov sa vykonávajú operácie na orgánoch mediastína:

Na zastavenie krvácania spôsobeného poranením alebo na korekciu cievnych defektov (stenóza, aneuryzma);

S nádorom, poranením alebo vrodenými malformáciami pažeráka;

Čo sa týka vrodených a získaných srdcových chýb, ako aj akútnej a chronickej koronárnej insuficiencie.

Mediastinum, mediastinum, je komplex orgánov umiestnených medzi pravou a ľavou stranou pleurálnych dutín. Mediastinum je ohraničené vpredu hrudnou kosťou, vzadu hrudnou oblasťou chrbtica, zo strán - pravá a ľavá mediastinálna pleura. V hornej časti siaha mediastinum k hornej hrudnej apertúre a v dolnej časti k bránici. Mediastinum je rozdelené na dve časti: horné mediastinum a dolné mediastinum.

Horné mediastinum, mediastinum superius, sa nachádza nad horizontálnou rovinou vedenou od spojenia manubria s jeho telom (vpredu) k medzistavcovej chrupavke medzi telami IV a V hrudných stavcov (vzadu). V hornom mediastíne sa nachádza týmus (brzlík), pravá a ľavá brachiocefalická žila, horná časť hornej dutej žily, oblúk aorty a z neho vybiehajúce cievy (brachiocefalický kmeň, ľavá spoločná karotída a ľavá podkľúčová tepna), priedušnica, horná časť pažeráka a zodpovedajúce časti hrudného (lymfatického) potrubia, pravý a ľavý sympatický kmeň, vagus a bránicové nervy.

Dolné mediastinum, mediastinum inferius, sa nachádza pod horizontálnou rovinou. Delí sa na predné, stredné a zadné mediastinum. Predné mediastinum, mediastinum anterius, ležiace medzi telom hrudnej kosti vpredu a prednou stenou vzadu, obsahuje vnútorné prsné cievy (tepny a žily), parasternálne, predné mediastinálne a preperikardiálne lymfatické uzliny. V strednom mediastíne, mediastíne medium, sa nachádza osrdcovník, v ktorom sa nachádza srdce a intrakardiálne úseky veľkých krvných ciev, hlavné priedušky, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy so sprievodnými diafragmaticko-perikardiálnymi cievami, dolný tracheobronchiálny a laterálny perikardiál. lymfatické uzliny. Zadné mediastinum, mediastinum posterius, je vpredu ohraničené perikardiálnou stenou a vzadu chrbticou. Orgány zadného mediastína zahŕňajú hrudnej časti zostupná aorta, azygos a semigypsy, zodpovedajúce úseky ľavého a pravého sympatického kmeňa, splanchnické nervy, nervy vagus, pažerák, hrudný lymfatický kanál, zadné mediastinálne a prevertebrálne lymfatické uzliny.

IN klinickej praxi Mediastinum je často rozdelené na dve časti: predné mediastinum, mediastinum anterius a zadné mediastinum, mediastinum posterius. Sú oddelené čelnou rovinou, konvenčne vedenou cez korene pľúc a priedušnice. V prednom mediastíne sa nachádza srdce s veľkými cievami, ktoré z neho vystupujú a vstupujú, osrdcovník, oblúk aorty, týmus, bránicové nervy, bránicovo-perikardiálny cievy, vnútorné hrudné krvné cievy, parasternálne, mediastinálne a horné diafragmatické lymfatické uzliny. V zadnom mediastíne sa nachádza pažerák, hrudná aorta, hrudný lymfatický kanál, azygos a semigypsy, pravé a ľavé vagusové a splanchnické nervy, sympatikus, zadné mediastinálne a prevertebrálne lymfatické uzliny.

3. Portálna žila. Jeho prítoky, ich topografia, vetvenie portálna žila v pečeni. Anastomózy portálnej žily a jej prítokov.

Portálna žila [pečene], v. portae (hepatis), ktorý sa nachádza v hrúbke hepatoduodenálneho väziva za pečeňovou tepnou a spoločným žlčovodom spolu s nervami, lymfatickými uzlinami a cievami. Tvorí sa zo žíl žalúdka, tenkého a hrubého čreva. Po vstupe do brány pečene sa portálna žila rozdeľuje na pravú vetvu, G. dexter a ľavá vetva, mesto zlovestné. Každá z vetiev sa rozpadá najskôr na segmentové a potom na vetvy stále menšieho priemeru, ktoré prechádzajú do interlobulárnych žíl. Vo vnútri lalôčikov vydávajú široké kapiláry - sínusové cievy, ktoré prúdia do centrálna žila. Sublobulárne žily vychádzajúce z každého laloku sa spájajú a vytvárajú pečeňové žily, vv. hepaticae. Krv prúdiaca do dolnej dutej žily cez pečeňové žily prechádza cez dve kapilárne siete: umiestnené v stene tráviaci trakt, kde vychádzajú prítoky portálnej žily a tvoria sa v parenchýme pečene z kapilár jej lalôčikov.

Pred vstupom do vrátnice pečene vteká do vrátnice žlčníková žila, v. cystlca (zo žlčníka), pravé a ľavé žalúdočné žily, vv. gastricae dextra et sinistra a prepylorická žila, v. prepylorica, dodávajúca krv z príslušných častí žalúdka. Ľavá žalúdočná žila anastomózuje s pažerákovými žilami - prítokmi vény azygos zo systému hornej dutej žily. V hrúbke okrúhleho väziva pečene nadväzujú na pečeň peripupočníkové žily, vv. paraumbilicales. Začínajú v oblasti pupka, kde sa anastomujú s hornými epigastrickými žilami – prítokmi vnútorných hrudných žíl (zo systému hornej dutej žily) a s povrchovými a dolnými epigastrickými žilami (vv. epigdstricae superficiales et inferior) – prítokmi hl. femorálne a vonkajšie bedrové žily zo systémových žíl vena cava inferior

Prítoky portálnej žily:

1. Horná mezenterická žila, v. mesenterica superior, ide ku koreňu mezentéria tenké črevo napravo od rovnomennej tepny. Jeho prítokmi sú jejunal a ileum,vv. jejundles et ileales; pankreatické žily, vv. pancreaticae; pankreatoduodenálne žily, vv. pancreaticoduodenales; ileokolická žila, v. ileokolica; pravá gastroepiploická žila, v. gastroepiploica dextra; žily pravého a stredného hrubého čreva, vv. colicae media et dextra; žila červovitého prívesku, v. appendicularis. Uvedené žily privádzajú krv zo stien jejuna a ilea do hornej mezenterickej žily a červovité slepé črevo, vzostupného hrubého čreva a priečne hrubého črevačiastočne zo žalúdka, dvanástnik a pankreas, väčšie omentum.

2. Slezinná žila, v. lienalis, ktorý sa nachádza pozdĺž horného okraja pankreasu pod slezinnou tepnou, sa spája s hornou mezenterickou žilou. Jeho prítokmi sú pankreatické žily, vv. pancreaticae; krátke žalúdočné žily, vv. gastricae breves a ľavá gastroepiploická žila, v. gastroepiploica sinistra. Ten sa anastomózuje pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka pravou žilou s rovnakým názvom. Slezinná žila zbiera krv zo sleziny, časti žalúdka, pankreasu a väčšieho omenta.

3. Dolná mezenterická žila, v. mesenterica inferior, vzniká ako výsledok fúzie hornej rektálnej ţily, v. rectalis superior, žila ľavého hrubého čreva, v. colica sinistra a sigmoidné žily, vv. sigmoideae. Dolná mezenterická žila odteká do slezinnej žily. Táto žila zbiera krv zo stien horného konečníka, sigmoidného hrubého čreva a zostupného hrubého čreva.

4. Trojklanný nerv, jeho vetvy, ich anatómia, topografia, oblasti inervácie.

Trojklanný nerv, n. trigeminus, zmiešaný nerv. Motorické vlákna trojklanného nervu začínajú od jeho motorického jadra, ktoré leží v pons. Senzorické vlákna tohto nervu sa približujú k jadru pontine, ako aj k jadrám mezencefala a chrbticového traktu trojklanného nervu. Tento nerv inervuje kožu tváre, prednú a spánkovú oblasť, sliznicu nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín, ústa, jazyk, zuby, spojovky oka, žuvacie svaly, svaly dna úst (mylohyoidný sval a predné brucho digastrického svalu), ako aj svaly napínajúce velum palatine a ušný bubienok. V oblasti všetkých troch vetiev trigeminálneho nervu sú vegetatívne (autonómne) uzly, ktoré vznikli z buniek, ktoré sa počas embryogenézy presunuli z kosoštvorca. Tieto uzly sú štruktúrou identické s vnútroorgánovými uzlinami parasympatickej časti autonómneho nervového systému.

Trojklanný nerv vychádza zo základne mozgu dvoma koreňmi (senzorickým a motorickým) v mieste, kde mostík vstupuje do stredného cerebelárneho stopky. Senzorický koreň, radix sensoria, je oveľa hrubší ako motorický koreň, radix motoria. Ďalej nerv ide dopredu a trochu laterálne, vstupuje do štiepenia dura mater mozgu - trojklanná dutina, cavum trigeminale, ležiaca v oblasti trigeminálnej depresie na prednom povrchu pyramídy. spánková kosť. V tejto dutine dochádza k zhrubnutiu trojklaného nervu - trojklanného uzla, ganglion trigeminale (Gasserov uzol). Ganglion trojklaného nervu má tvar polmesiaca a je súborom pseudounipolárnych senzorických nervové bunky, ktorého centrálne procesy tvoria citlivý koreň a smerujú k jeho citlivým jadrám. Periférne procesy týchto buniek sú posielané ako súčasť vetiev trojklaného nervu a končia receptormi v koži, slizniciach a iných orgánoch hlavy. Motorický koreň trojklanného nervu zospodu susedí s trigeminálnym gangliom a jeho vlákna sa podieľajú na tvorbe tretej vetvy tohto nervu.

Z trigeminálneho ganglia odchádzajú tri vetvy trojklaného nervu: 1) optický nerv(prvá vetva); 2) maxilárny nerv (druhá vetva); 3) mandibulárny nerv (tretia vetva). Očný a maxilárny nerv sú senzorické a mandibulárny nerv je zmiešaný, obsahuje senzorické a motorické vlákna. Každá z vetiev trojklaného nervu na svojom začiatku vydáva citlivú vetvu do dura mater mozgu.

Očný nerv, n ophthalmicus, odstupuje z trigeminálneho nervu v oblasti jeho ganglia, nachádza sa v hrúbke laterálnej steny kavernózneho sínusu, preniká do očnice hornou časťou. orbitálna trhlina. Pred vstupom do očnice vydáva zrakový nerv tentoriálnu (meningeálnu) vetvu, g. Táto vetva ide dozadu a vetví sa v tentorium cerebellum. V očnici je zrakový nerv rozdelený na slzný, frontálny a nazociliárny nerv.

Maxilárny nerv, p maxillaris, odstupuje z trigeminálneho ganglia, ide dopredu, vystupuje z lebečnej dutiny cez okrúhly foramen do pterygopalatine fossa.

Ešte v lebečnej dutine od maxilárny nerv odchádza meningeálna (stredná) vetva, meningeus (medius), ktorý sprevádza prednú vetvu stred. meningeálnej artérie a inervuje tvrdá ulita mozog v strede lebečnej jamky. IN pterygopalatine fossa infraorbitálne a zygomatické nervy a nodálne vetvy do pterygopalatínového ganglia.

Mandibulárny nerv, n. mandibuldris, vystupuje z lebečnej dutiny cez foramen ovale. Obsahuje motorické a senzorické nervové vlákna. Pri odchode z foramen ovale motorické vetvy odchádzajú z mandibulárneho nervu do rovnomenných žuvacích svalov.

Obsah témy "Topografia oblúka aorty. Topografia predného a stredného mediastína.":

Predné steny predného mediastína je hrudná kosť, pokrytá vnútrohrudnou fasciou, zadná časť je predná stena osrdcovníka. Po stranách je ohraničená sagitálnymi výbežkami vnútrohrudnej fascie a prednými prechodnými záhybmi pohrudnice. V tejto oblasti ležia prechodné záhyby pohrudnice veľmi blízko pri sebe, často spojené väzivom.

Predné mediastinum, siahajúci zhora od horizontálnej roviny na úrovni bifurkácie priedušnice a zdola k bránici, sa tiež nazýva retrosternálny (retrosternálny) bunkový priestor.

Obsahom priestoru sú vlákna, vnútorné prsné cievy a predné mediastinálne lymfatické uzliny. A.et v. thoracicae intemae po úroveň II rebrových chrupaviek sa nachádzajú medzi pohrudnicou a vnútrohrudnou fasciou, pod ňou ju prepichujú a ležia pred ňou a pod III rebrami ležia po stranách hrudnej kosti (do 2 cm od hrany) medzi vnútornými medzirebrovými svalmi a priečnym hrudným svalom.

Na rovnakej úrovni vpredu Prechodné záhyby pohrudnice sa začínajú rozchádzať do strán (viac vľavo), čím vytvárajú spodný interpleurálny trojuholník.

Na dne (bránica) steny predného mediastína môžete vidieť dva sternokostálne trojuholníky medzi pars stemalis a pars costalis bránice, kde k sebe priliehajú vnútrohrudná a vnútrobrušná fascia.

Od fibrózneho osrdcovníka k vnútrohrudnej fascii v sagitálnom smere horná a dolná sternoperikardiálne väzy, ligamenta sternopericardiaca.

IN tkanivo predného mediastína sú lokalizované preperikardiálne lymfatické uzliny. Sú prepojené cez medzirebrové priestory s lymfatické cievy prsníka, v dôsledku čoho sú pomerne často postihnuté metastázami pri rakovine prsníka.

Prsník.

Hranice: III a VI rebrá, parasternálne a predné axilárne línie. Povrchová fascia tvorí puzdro okolo prsníka a pripája sa ku kľúčnej kosti – lig. suspenzorium mammae. Ostrohy fascie rozdeľujú prsník na 15-20 lalôčikov, z každého vyúsťuje vylučovací kanálik a prúdi do mliečneho sínusu, ktorý ústi samostatným otvorom na bradavke.

Lymfatická drenáž: 2 systémy: povrchový (subkutánny) a hlboký (v oblasti dvorca).

Krvné zásobenie: A. thoracica interna, a. thoracica lateralis.

Inervácia: medzirebrové, supraklavikulárne, predné hrudné nervy, sympatické a parasympatické nervy pozdĺž krvných ciev.

Mediastinum (mediastinum) je časť hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza medzi hrudnými stavcami, bránicou, mediastinálnou pleurou, hrudnou kosťou a čiastočne rebrovými chrupavkami.

Zhora je mediastinum oddelené od fasciálnych bunkových priestorov krku fasciálnymi šnúrami a doskami umiestnenými medzi orgánmi a cievami. Frontálna rovina, vedená cez zadný povrch pľúcneho koreňa, rozdeľuje mediastinum na predné a zadné.

Podľa medzinárodnej klasifikácie sa mediastinum bežne delí na štyri časti:

Horná;

Predné;

Priemerná;

Zadné mediastinum.

Horné mediastinum zahŕňa všetky formácie umiestnené nad konvenčnou horizontálnou rovinou prechádzajúcou na úrovni horných okrajov koreňov pľúc.

Horné mediastinum obsahuje:

Týmusová žľaza(u dospelých je nahradená vlákninou a spojivové tkanivo);

Brachiocefalické žily (a. brachiocaphalicae);

Vyššia časť horná dutá žila (v. cava superior);

Oblúk aorty a z neho vybiehajúce vetvy (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

pažerák;

Hrudný lymfatický kanál;

Sympatické choboty;

Vagusové nervy;

Nervové plexusy orgány a cievy;

Fascie a bunkové priestory.

Pod konvenčnou horizontálnou rovinou, medzi telom hrudnej kosti a prednou stenou osrdcovníka, je predné mediastinum. Obsahuje vlákninu z výbežkov vnútrohrudnej fascie, v ktorej štiepení smerom von od hrudnej kosti ležia vnútorné prsné cievy, ako aj peristernálne, preperikardiálne a predné mediastinálne lymfatické uzliny.

Stredné mediastinum obsahuje osrdcovník s uzavretým srdcom a intraperikardiálne úseky veľké nádoby, tracheálna bifurkácia a hlavné priedušky, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy so sprievodnými frenicko-perikardiálnymi cievami, fasciálno-bunkové útvary a lymfatické uzliny.

Zadné mediastinum nachádza sa medzi rozdvojením priedušnice so zadnou stenou osrdcovníka vpredu a telami VII - XII hrudných stavcov vzadu. Toto mediastinum zahŕňa: descendentnú aortu, azygos a semigypsy (v. azygos et v. hemiazygos), sympatické kmene, splanchnické a vagusové nervy, pažerák, hrudný kanál, lymfatické uzliny, vlákna a fascie.

Zadné mediastinum a jej orgány sú ťažko dostupné pre chirurgické zákroky. Zložitosť topografie a riziko komplikácií pri operáciách na orgánoch zadného mediastína určujú nepriaznivé podmienky pri vykonávaní operačných prístupov a operačných techník na týchto orgánoch.

32).Pažerák. Najbežnejší chirurgické zákroky na orgánoch zadného mediastína sú operácie na pažeráku. Preto uvažujme chirurgická anatómia tento orgán.

Hrudný pažerák sa rozprestiera od II do XI hrudných stavcov. Vpredu sa premieta na hrudník od jugulárneho zárezu manubria hrudnej kosti do prestávka bránica. Jeho dĺžka sa pohybuje od 15 do 18 cm.

IN hrudnej oblasti Existujú 3 časti pažeráka:

Horná (až po oblúk aorty);

Stredná (zodpovedá oblúku aorty a tracheálnej bifurkácii);

Nižšie (od bifurkácie priedušnice po pažerákový otvor bránice).

Pažerák má ohyby v sagitálnej a čelnej rovine. Sagitálne ohyby sú spôsobené zakrivením chrbtice a predné ohyby sú spôsobené umiestnením orgánov susediacich s pažerákom. Až do úrovne IV hrudného stavca sa pažerák nachádza bližšie k ľavej strane chrbtice a vpredu susedí s priedušnicou.

Pod bifurkáciou priedušnice susedí pažerák zadná stena osrdcovníka, oddeľujúceho pažerák od ľavej predsiene. Tesné priliehanie pažeráka k osrdcovníku môže spôsobiť jeho zúženie pri hromadení tekutiny v perikardiálnej dutine a pri zväčšovaní pažeráka môže hroziť poškodenie osrdcovníka a steny srdca.

Na úrovni 1. hrudného stavca sa orgán kríži s oblúkom aorty a zvažuje sa doprava až po 5. hrudný stavec. Na tejto úrovni pažerák prilieha k oblúku aorty, ľavému bronchu a zadnej ploche ľavej predsiene.

Na úrovni VIII hrudného stavca sa opäť odchyľuje doľava a na úrovni VIII-IX hrudných stavcov pažerák odstupuje od chrbtice vpredu a nachádza sa pred hrudnou aortou.

Pažerák je oddelený od hrudných stavcov voľným vláknom, ktoré obsahuje hrudný kanál, vénu azygos, pravé medzirebrové artérie a terminálny úsek vény hemizygos. Na úrovni koreňa pľúc alebo pod ním sa blúdivé nervy približujú k pažeráku. V tomto prípade ľavý vagusový nerv prebieha pozdĺž predného povrchu a pravý pozdĺž zadného povrchu orgánu.

V dolnej tretine pažeráka vlákno obklopuje orgán zo všetkých strán. Počas svojho priebehu je pažerák fixovaný k okolitým orgánom väzivovými povrazmi obsahujúcimi svalové vlákna a krvné cievy. Sú tu ľavé pažerákovo-bronchiálne, pažerákovo-aortálne väzy a Morozov-Savvinov väz, ktorý fixuje spodná časť pažeráka do bránice a aorty. Vzhľadom na prítomnosť periezofageálneho vlákna je pažerák relatívne pohyblivý a vylučuje sa tupo, s výnimkou miest fixovaných väzivami.

V hrudnej dutine sú tri fyziologické zúženia pažeráka: na úrovni priesečníka s oblúkom aorty (aorty), na úrovni priesečníka s ľavým bronchom (T4–T5) a v mieste prechodu pažeráka. cez otvor bránice (úroveň 10 hrudného stavca).

Na úrovni koreňa pľúc alebo nižšie sa blúdivé nervy približujú k pažeráku. Zároveň ľavé n. ide pozdĺž prednej strany a pravá pozdĺž zadnej plochy orgánu.

V oblasti posledného (dolného) fyziologického zúženia sa nachádza dolný pažerákový zvierač, ktorý zabraňuje spätnému toku kyslého žalúdočného obsahu do pažeráka.

Ako všetky duté orgány, aj stena pažeráka pozostáva zo 4 vrstiev:

Sliznica;

Submukózna vrstva;

Svalová membrána;

Adventitia.

Iba brušná oblasť Pažerák je pokrytý pobrušnicou. Absencia peritoneálneho krytu je nepriaznivý faktor pri operácii pažeráka a treba to brať do úvahy pri aplikácii stehov.