Extrapyramídová hyperkinéza: syndrómy, nosologické formy, smery farmakoterapie. Lieky používané na liečbu extrapyramídových neuroleptických porúch Zmierňujú sa prejavy extrapyramídového syndrómu

»» Č. 2 2000 PROFESIONÁLNA PRECHÁDZKA PROFESOR V.N. SKLAD,
VEDÚCI ODDELENIA NEUROLÓGIE, RUSKEJ LEKÁRSKEJ AKADÉMIE POSTGRADUÁLNEHO VZDELÁVANIA, VEDÚCI CENTRA EXTRAPYRAMIDÁLNYCH OCHORENÍ, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

O.S. LEVIN,
docent NEUROLÓGIE, KANDIDÁT LEKÁRSKYCH VIED

Parkinsonizmus vyvolaný liekmi

Najčastejšie sa vyvíja v dôsledku užívania antipsychotík (neiroleptický parkinsonizmus), najmä silných blokátorov dopamínových receptorov s nízkou anticholinergnou aktivitou (haloperidol, flufenazín, triftazín). Oveľa menej často môžu parkinsonizmus spôsobiť iní antagonisti (blokátory) dopamínových receptorov (metoklopramid, flunarizín), lieky, ktoré znižujú cirkuláciu dopamínu v synapsiách (alfa-metyldopa), znižujúce citlivosť postsynaptickej membrány na dopamín (lítiové lieky ), centrálne sympatolytiká, vyčerpávajúce zásoby dopamínu v nervových zakončeniach (napríklad prípravky rauwolfie), sérotonergné lieky (napríklad fluoxetín), ktoré inhibujú aktivitu dopaminergných neurónov substantia nigra, najmä ak sa používajú v kombinácii s antipsychotikami.

Prejavy neuroleptického parkinsonizmu sa najčastejšie objavujú 2-12 týždňov po začatí liečby neuroleptikom, prudkom zvýšení jeho dávky alebo vysadením predtým používaného anticholinergného korektora. Neiroleptický parkinsonizmus sa vyskytuje častejšie u ľudí nad 40 rokov a je menej častý u mužov ako u žien. Vlastnosti neuroleptického parkinsonizmu - subakútny vývoj, symetria prejavov, kombinácia s dyskinézami vyvolanými liekmi (dystónia alebo akatízia), endokrinné poruchy(hyperprolaktinémia), neprogredujúci priebeh, absencia posturálnej nestability. Typický pokojový tremor (typu „pretáčania piluliek“) je zriedkavo pozorovaný pri drogovo vyvolanom parkinsonizme, ale často sa stretávame s hrubým generalizovaným tremorom, ktorý je zistený v pokoji aj počas pohybu. Niekedy dochádza k tremoru, ktorý postihuje iba periorálnu oblasť ("syndróm králika"). IN ťažké prípady vzniká mutizmus a dysfágia.

Okrem antipsychotík môže byť parkinsonizmus spojený s užívaním diprazínu (pipolfen), amoxapínu, antagonistov vápnika (cinnarizín, flunarizín, diltiazem, amlodipín). Kazuistické prípady výskytu tohto syndrómu boli opísané pri užívaní amiodarónu, indometacínu, cyklosporínu, amfotericínu B, kaptoprilu, cimetidínu, klopamidu, cytozínarabinozidu, diazepamu, disulfiramu, alfa-interferónu, valproátu sodného, ​​difenínu, lítiových prípravkov, tricyklických antidepresív, trazodón atď.

Liečba. Po vysadení lieku parkinsonizmus ustúpi do 2-12 týždňov (u starších ľudí pomalšie). Ak nie je možné vysadiť antipsychotikum, mali by ste zvážiť zníženie dávky lieku, ktorý spôsobil parkinsonizmus, alebo jeho nahradenie iným, ktorý v menšej miere spôsobuje extrapyramídové komplikácie, napríklad tioridazín (Sonapax) alebo klozapín (Leponex). Súčasne by sa anticholinergiká mali predpisovať najmenej 2-3 mesiace. Počas tejto doby sa u významnej časti pacientov vyvinie tolerancia na extrapyramídové účinky antipsychotika, a preto sa možno pokúsiť o postupné vysadenie anticholinergík. Ak sa po vysadení anticholinergika znovu objavia príznaky parkinsonizmu, treba v ňom pokračovať dlhodobo. Amantadín má menej trvalý účinok na liekmi vyvolaný parkinsonizmus ako anticholinergiká. Lieky Levodopa sa zvyčajne nepredpisujú, pretože môžu zhoršiť základné ochorenie, na ktoré boli predpísané antipsychotiká.

U niektorých pacientov sú symptómy asymetrické a majú tendenciu progredovať. V týchto prípadoch je pravdepodobné, že lieky odhalia už existujúci, ale latentný degeneratívny proces v substantia nigra.

Drogová dystónia

Najčastejšie sa vyvíja ako vedľajší účinok blokátorov dopamínových receptorov (neuroleptiká a metoklopramid) vo forme akútnej dystónie (akútna dystonická reakcia) a neskorej dystónie. Dystónia vyvolaná liekmi môže byť spôsobená aj liekmi levodopy, menej často tricyklickými antidepresívami, selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu, difenínom, karbamazepínom, propranololom, cinarizínom, flunarizínom, kokaínom.

Akútna dystónia(akútna dystonická reakcia) sa vyskytuje u 5 % pacientov v prvých dňoch (niekedy hodín) po začatí užívania antipsychotík alebo metoklopramidu, zvyčajne v priemernej terapeutickej dávke. Ak sa liečba začne nízkou alebo naopak veľmi vysokou dávkou, dystónia sa vyskytuje menej často. Neuroleptiká s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú dystóniu u chlapcov a mladých mužov a metoklopramid - u žien. Dystónia sa zvyčajne vyskytuje počas obdobia klesajúcich koncentrácií antipsychotika ku koncu ďalšej dávky a je spojená so zvýšenou syntézou a uvoľňovaním dopamínu a/alebo zvýšenou citlivosťou dopamínových receptorov, ktorá sa vyvíja ako reakcia na blokádu receptora antipsychotikom. Dystónia sa môže objaviť aj pri prudkom zvýšení dávky antipsychotika alebo náhlom vysadení korektorov (anticholinergík).

Dystónia zvyčajne zahŕňa svaly hlavy a krku, čo spôsobuje grimasy, trizmus alebo otvorenie úst, vyčnievanie jazyka, nútenú abdukciu očných bulbov (okulogyrická kríza), torticollis s otáčaním alebo nakláňaním hlavy dozadu a stridor. Pri zapojení axiálnych svalov trupu vzniká opistotonus, bedrová hyperlordóza a torzia panvy. Zriedkavo sú zapojené končatiny. Ak sú zapojené laryngeálne svaly, môžu sa vyskytnúť dýchacie problémy. Generalizovaná lieková dystónia je bežnejšia u detí.

Náhla, dramatickosť a bizarnosť hyperkinézy často vedie k chybnej diagnóze hystérie, tetanu alebo epilepsie. Patogenéza akútnej dystónie je zjavne neznáma, existuje dedičná predispozícia k rozvoju tohto syndrómu. Akútna dystónia je benígna a v priebehu niekoľkých hodín po vysadení lieku sama ustúpi. Ale v závažných prípadoch je potrebné uchýliť sa k intravenóznemu podávaniu diazepamu, antihistaminík (difenhydramín), kofeín-benzoátu sodného, ​​perorálne alebo intramuskulárne podávaných anticholinergík - trihexyfenidyl (cyklodol), biperidén (akineton). V budúcnosti je vhodné znížiť dávku antipsychotika a dodatočne predpísať anticholinergikum aspoň na 4-6 týždňov. Dystónia, ku ktorej dochádza pri náhlom vysadení antipsychotika, si zvyčajne vyžaduje opätovné predpísanie tohto lieku. Po znížení alebo úplnej regresii hyperkinézy sa má vysadenie antipsychotika vykonávať postupne.

Aby sa zabránilo rozvoju parkinsonizmu alebo akútnej dystónie, antipsychotiká by sa mali používať striktne podľa indikácií, mali by sa používať v minimálnych účinných dávkach a anticholinergiká by sa mali predpisovať profylakticky ako korektor najmenej na 4-6 týždňov - potom je pravdepodobnosť extrapyramídových komplikácií znížená a možno sa pokúsiť o postupné zrušenie anticholinergík (najmä u starších ľudí, ktorí sú citlivejší na ich vedľajšie účinky).

Tardívna dystónia sa vyskytuje niekoľko mesiacov po začatí liečby antipsychotikami. Ide o pomerne zriedkavý variant tardívnej dyskinézy (pozri nižšie), ktorý sa častejšie vyskytuje u mladých ľudí (priemerný vek nástupu je 40 rokov). Pri užívaní stabilnej dávky antipsychotika sa zvyčajne objavia príznaky dystónie, ktoré sa postupne zvyšujú. Častejšie sa prejavuje vo forme fokálnej dystónie (spazmodická torticollis, orofaciálna dystónia, blefarospazmus, spastická dysfónia), oveľa menej často je segmentálna alebo generalizovaná. V niektorých prípadoch dochádza k dystónii trupu, ktorá spôsobuje najmä laterálny sklon tela - syndróm „šikmej veže v Pise“. Posledne menované môže byť aj prejavom akútnej dystonickej reakcie. Možné sú okulogyrické krízy. Tardívna dystónia je často sprevádzaná stereotypmi a akatíziou. Priebeh je variabilný, v mladom veku sú možné spontánne remisie.

Tardívna dystónia sa ťažko lieči. Niekedy pomáhajú anticholinergiká (zvyčajne vysoké dávky), rezerpín, klonazepam a baklofén. Najúčinnejšou liečbou sú opakované injekcie botulotoxínu.

Drogový tremor

Tremor sa môže vyskytnúť ako vedľajší účinok množstva liekov. Najčastejšie tras vyvolávajú beta-adrenergné agonisty (izoproterenol, terbutalín), lítiové prípravky, antikonvulzíva (kyselina valproová, difenín, antipsychotiká), tricyklické antidepresíva a inhibítory MAO, dopamínergné lieky, psychostimulanciá, metylxantíny (kofeín, aminofylín, teofylín). kortikosteroidy, antihistaminiká a antidiabetiká, pindolol, prokaínamid, cimetidín, anticholinergiká, cyklosporín A, antagonisty vápnika (nifedipín, flunarizín). Lieky najčastejšie spôsobujú zvýšený fyziologický tremor. Avšak rezerpín, neuroleptiká, lítiové prípravky, antagonisty vápnika (flunarizín, cinnarizín), amiodarón môžu vyvolať pokojový tremor alebo drsný posturálno-kinetický tremor.

Niekedy sa tras objaví, keď začnete užívať liek, ale často sa prejaví až po niekoľkých týždňoch liečby. Po vysadení lieku alebo znížení jeho dávky sa tremor zvyčajne zníži alebo zmizne. Ale niekedy (napríklad pri užívaní liekov s lítiom) pretrváva pretrvávajúci tremor dlho po vysadení lieku.

Akatízia vyvolaná liekmi

Ide o nepokoj, neodolateľnú potrebu pohybu, aby sa znížil pocit vnútorného napätia a nepohodlia. Akatízia sa môže objaviť v priebehu niekoľkých dní po začatí alebo zvýšení dávky antipsychotík a oveľa menej často pri vysadení rezerpínu, tricyklických antidepresív, fluoxetínu (Prozac), levodopy a agonistov dopamínu, inhibítorov MAO, antagonistov vápnika alebo vysadení benzodiazepínov. (akútna akatízia), niekedy počas dlhodobej liečby antipsychotikami (neskorá akatízia). Niekedy sa pri extrapyramídových alebo psychiatrických ochoreniach vyskytuje akatízia spontánne, bez liekov.

Patogenéza akatízie nie je známa, ale predpokladá sa, že je spojená s dysfunkciou dopaminergného (mezokortikálneho), možno opioidného alebo noradrenergného systému. Akatízia sa najčastejšie vyvíja u žien stredného veku. Motorická aktivita, ktorá sprevádza akatíziu, môže byť rôzna, ale často má stereotypný charakter – od klopkania prstami a kývania nohami až po nepretržité a bezcieľne „potácanie sa“ z rohu do rohu.

Keď sa objaví akatízia, treba vysadiť liek, ktorý ju spôsobil – v tomto prípade akatízia zvyčajne ustúpi v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov, no niekedy jej trvanie dosiahne aj niekoľko mesiacov. Ak sa liek nedá úplne vysadiť, je potrebné znížiť jeho dávku alebo nahradiť iným, bezpečnejším liekom. Anticholinergiká, benzodiazepíny (klonazepam), betablokátory (propranolol) a amantadín pomáhajú znižovať akatíziu. V rezistentných prípadoch sa niekedy uchýlia k predpisovaniu piracetamu, amitriptylínu, sympatolytik (rezerpín), klonidínu (klonidínu). Niekedy sa akatízia vyskytuje počas dlhodobej liečby antipsychotikami a pretrváva dlho po ich vysadení. (neskorá akatízia).

Chorea s drogami

Vyskytuje sa v dôsledku vedľajších účinkov rôznych liekov. Môže byť spôsobené užívaním antipsychotík, antiparkinsoník (levodopa, agonisty dopamínu, amantadínu, anticholinergiká), metoklopramidu, antikonvulzív (difenín, fenobarbital, karbamazepín, etosuximid, valproát sodný), psychostimulancií (metamfetamín, kokatín-xanfenidát), , aminofylín), tricyklické antidepresíva, rezerpín a metyldopa, opiáty, triazolam, izoniazid, diazoxid, anabolické steroidy, antagonisty vápnika (cinnarizín, flunarizín, verapamil), cyklosporín, cyproheptadín (peritol) a niektoré ďalšie antihistaminiká, lítium a digoxín ranitidín, baklofén, cyklizín. Prechodná chorea sa môže vyskytnúť, keď sa náhle vysadia benzodiazepíny, najmä klonazepam, alebo antipsychotiká. Ale najbežnejším typom chorey vyvolanej liekmi je tardívna dyskinéza, zvyčajne vyplývajúca z dlhodobého užívania antipsychotík (pozri nižšie).

Chorea spôsobená perorálnymi kontraceptívami sa zvyčajne vyskytuje u žien, ktoré mali v detstve menšiu choreu. Toto sa často stáva v prvých troch mesiacoch po začatí užívania lieku. Hyperkinéza sa vyvíja subakútne, môže byť asymetrická alebo jednostranná a po zrušení hormonálnych liekov regreduje.

Drogové tiky

Drogový touretteizmus sa vyskytuje v dôsledku vedľajších účinkov antikonvulzív, neuroleptík, levodopy, psychostimulancií vrátane amfetamínu, kokaínu, pemolínu, metylfenidátu. Vysadenie lieku zvyčajne vedie k ústupu hyperkinézy, no pri dlhodobom užívaní antipsychotík sa môže vyvinúť trvalejšia hyperkinéza, uvažovaná v rámci tardívnej dyskinézy (tardívne tiky).

Tardívna dyskinéza. Tardívna dyskinéza v širšom zmysle znamená akúkoľvek hyperkinézu, ktorá sa vyvíja na pozadí dlhodobého užívania. lieky blokuje dopamínové receptory (neuroleptiká, metoklopramid) a pretrváva po vysadení lieku najmenej jeden mesiac. Tardívna dyskinéza sa môže prejaviť ako hyperkinéza rôznych typov: choreiformná alebo choreoatetoidná hyperkinéza, dystónia, tik, akatízia, myoklonus alebo ich kombinácia. V užšom zmysle pojem „tardívna dyskinéza“ označuje jej najbežnejší variant – choreiformnú hyperkinézu, postihujúcu najmä orofaciálnu oblasť a jazyk (bukálne-linguomastikátorový syndróm).

Tardívna dyskinéza sa vyskytuje približne u 20 % pacientov, ktorí dlhodobo užívajú antipsychotiká. Zvyčajne sa vyvinie po mnohých mesiacoch liečby, ale jej pravdepodobnosť nezávisí ani od celkovej dĺžky liečby, ani od celkovej dávky antipsychotík. V niektorých prípadoch sa dyskinéza objavuje po 1-3 mesiacoch liečby, niekedy aj po vysadení lieku, ktorý môže do určitého bodu „zamaskovať“ jej prejavy. Patogenéza tardívnej dyskinézy zostáva nejasná. Rozvoj hyperkinézy je spojený s precitlivenosťou dopamínových (D1) receptorov v striate, čo vedie k zvýšenej aktivite tzv. "priama cesta" ktorý vychádza zo striata priamo do výstupných štruktúr bazálnych ganglií (mediálny segment globus pallidus a retikulárna časť substantia nigra) a ďalej cez talamus do kôry a normálne uľahčuje pohyby, ktoré sú v danej chvíli primerané. , iniciovaný v premotorickej kôre. Alternatívnym alebo doplnkovým vysvetlením je dysfunkcia GABAergných striatálnych neurónov a zníženie aktivity GABAergných striatálnych neurónov. "nepriama cesta" ktorý nasleduje zo striata do výstupných štruktúr bazálnych ganglií cez laterálny segment globus pallidus a subtalamické jadro, normálne vedie k inhibícii neprimeraných pohybov. Oxidačný stres vyvolaný antipsychotikami môže hrať dôležitú patogenetickú úlohu.

Tardívna dyskinéza sa často vyvíja u starších pacientov trpiacich afektívnymi poruchami a cukrovka. Okrem toho sa vyskytuje častejšie u žien, ako aj u osôb, ktoré predtým mali neuroleptické extrapyramídové syndrómy. Pri užívaní tioridazínu (sonapax) a takzvaných atypických antipsychotík (ako je klozapín, sulpirid, tiaprid), ktoré majú menší účinok na striatálne dopamínové receptory, je riziko tardívnej dyskinézy nižšie. Pridanie anticholinergných korektorov k neuroleptikám nielenže nezabráni rozvoju tardívnej dyskinézy, ale zrejme aj približuje moment jej klinického debutu.

Najčastejšie sa tardívna dyskinéza prejavuje vo forme choreiformnej oro-buko-lingválnej (bucco-linguo-masticator) dyskinézy s vyplazením jazyka, olizovaním pier, sacími a žuvacími pohybmi, otváraním úst, grimasami. Niekedy je táto hyperkinéza sprevádzaná aj blefarospazmom, pohybom obočia a abdukciou očných bulbov. Keď sú zapojené dýchacie svaly, vyskytujú sa epizódy tachypnoe, nepravidelného prerušovaného dýchania alebo nezvyčajných vokalizácií (respiračná dyskinéza). V závažných prípadoch sú zapojené svaly hrtana a hltana, čo spôsobuje problémy s rečou a prehĺtaním. Choreiformná povaha hyperkinézy sa stáva zjavnou, keď je generalizovaná a zahŕňa svaly končatín a trupu. Pacient môže robiť kývavé alebo krútivé pohyby tela, niekedy to sprevádzajú charakteristické pohyby panvy (kopulačná dyskinéza). Choreiformné pohyby majú na rozdiel od skutočnej chorey viac stereotypný, pravidelný charakter. Občas sa vyskytne tardívna dyskinéza bez zapojenia tvárových svalov.

Tardívna dyskinéza sa môže prejaviť aj vo forme dystónie (neskorá dystónia – pozri vyššie), myoklonie (neskorý myoklonus), motorických a vokálnych tikov (neskorý tik), akatízie (neskorá akatízia). Často sa rôzne varianty hyperkinézy kombinujú navzájom, ako aj so stereotypmi (pomerne zložité motorické akty pripomínajúce cieľavedomé činy, napríklad šúchanie rúk alebo hlavy, zapínanie a rozopínanie gombíkov na oblečení) alebo tremor (tremor v pokoji alebo posturálny - neskorý tremor). Tardívna dystónia a tardívna akatízia sú dva najviac invalidizujúce varianty tardívnej dyskinézy.

Liečba. Tardívna dyskinéza sa ťažko lieči. Vysadenie antipsychotika, zníženie jeho dávky alebo jeho nahradenie klozapínom (Leponex) alebo iným atypickým antipsychotikom (risperidón, olanzapín, Seroquel) môže spôsobiť pomalú spontánnu regresiu hyperkinézy v priebehu niekoľkých týždňov, mesiacov alebo rokov. Ale u významnej časti pacientov zostáva dyskinéza nezmenená po vysadení lieku. Čím je pacient mladší a čím kratší je priebeh liečby antipsychotikami, tým vyššia je pravdepodobnosť spontánnej remisie.

Niekedy vysadenie lieku vyvoláva zvýšenú hyperkinézu. Zároveň existuje pokušenie predpísať rovnaký liek znova. Zhoršenie pri vysadení antipsychotika je však dočasné, zatiaľ čo ak sa v ňom pokračuje v rovnakej dávke, šanca na spontánne zlepšenie sa výrazne znižuje, aj keď je stále možné. Symptomatická terapia určená vedúcim typom hyperkinézy. Pri najčastejšej choreiformnej hyperkinéze treba najskôr predpisovať lieky zlepšujúce GABAergný prenos (klonazepam, diazepam, baklofén, valproát sodný, gabapentín), v niektorých prípadoch sú účinné centrálne sympatolytiká (reserpín), sulpirid (Eglonil) alebo olanzapín (Zyprexa); . V rezistentných prípadoch je možné odporučiť užívanie karbamazepínu, antagonistov vápnika (verapamil, diltiazem, nifedipín), v malých dávkach agonistov dopamínových receptorov (bromokriptín), magnéziové prípravky, klonidín. U niektorých pacientov je možné dosiahnuť zlepšenie aj pomocou liekov, ktoré posilňujú cholinergný prenos: prekurzory acetylcholínu (cholín), lieky proti cholínesteráze (takrín), meklofenoxát (acefén). Súčasne anticholinergiká na choreiformnú hyperkinézu spôsobujú zvýšenú dyskinézu a mali by sa vysadiť, ale môžu byť užitočné pri neskorej dystónii (spolu so sympatolytikami, klonazepamom a klozapínom). Pri tardívnej akatízii sú najúčinnejšie betablokátory alebo rezerpín. Vzhľadom na možnú patogenetickú úlohu oxidačného stresu pri poškodení neurónov bazálnych ganglií by mal byť do liečebného komplexu zahrnutý vitamín E alebo iné antioxidanty.

Neuroleptický malígny syndróm

Ide o zriedkavú komplikáciu antipsychotickej liečby. Genéza zostáva nejasná, predpokladá sa, že v jej mechanizme hrá úlohu blokáda dopamínových receptorov v striate a hypotalame. Nepriamo to potvrdzujú prípady podobného syndrómu, ktorý sa vyskytol po náhlom vysadení liekov levodopy. Nedá sa vylúčiť vrodená predispozícia. Syndróm sa zvyčajne vyvinie v prvých dňoch liečby neuroleptikom alebo po prudkom zvýšení jeho dávky. Rozvoj syndrómu môže uľahčiť interkurentná infekcia, poruchy vodnej a elektrolytovej rovnováhy (najmä dehydratácia alebo hyponatriémia) a súčasné podávanie lítia. Najčastejšie sa syndróm vyskytuje u mladých mužov pri užívaní dlhodobo pôsobiacich antipsychotík.

Klinicky sa syndróm prejavuje triádou symptómov: hypertermia (do 40-42°C), generalizovaná svalová rigidita, útlm vedomia (stupor, kóma). Obraz je doplnený autonómnymi poruchami: bledosť, potenie, tachykardia. V niektorých prípadoch je zaznamenaný tremor, dystónia, choreiformná hyperkinéza a príležitostne epileptické záchvaty. Symptómy sa zvyšujú v priebehu 1-3 dní. Konštantné svalové napätie môže viesť k svalovej nekróze, ktorá sa prejavuje zvýšením hladiny kreatínfosfokinázy v krvi a myoglobinúriou s následným zlyhaním obličiek. V 15-25% prípadov nastáva smrť v dôsledku pľúcnej embólie, zlyhania obličiek, akútneho zlyhania srdca a zápalu pľúc. U iných príznaky ustúpia v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov.

Liečba spočíva v okamžitom ukončení užívania neuroleptika alebo iného antidopaminergného lieku, lítia a úprave porúch vody a elektrolytov. Pri poruche dýchania a prehĺtania je potrebná intubácia a mechanická ventilácia, zavedenie nazogastrickej sondy na kŕmenie a podávanie liekov. Na zníženie rigidity sa predpisuje amantadín (perorálne alebo intravenózne), benzodiazepíny, niekedy bromokriptín a levodopa, ale ich účinok je nekonzistentný. Aby sa zabránilo hlbokej žilovej trombóze nohy, sú predpísané malé dávky heparínu. Na zníženie teploty sa používajú antipyretiká a metódy vonkajšieho chladenia. Pri akútnom zlyhaní obličiek je indikovaná hemodialýza. Liečba neuroleptikom (najlepšie iným) sa môže obnoviť až po vymiznutí všetkých príznakov komplikácie, pričom sa začína s malými dávkami.

Serotonínový syndróm

Vyskytuje sa pri užívaní serotonín-mimetických liekov (tricyklické a tetracyklické antidepresíva, inhibítory spätného vychytávania serotonínu a pod.), najmä v kombinácii s liekmi, ktoré zvyšujú účinok sérotonínu (inhibítory MAO, lítium, bromokriptín, pentazocín). Typicky sa serotonínový syndróm vyvinie v priebehu niekoľkých hodín alebo dní po začatí liečby serotonínovým mimetickým činidlom alebo po zvýšení jeho dávky. Klinický obraz zahŕňa myoklonus, tremor, stuhnutosť, svižné reflexy, najmä na nohách, klonus chodidiel, ataxiu, ktoré sú zvyčajne sprevádzané nepokojom, zmätenosťou a autonómnymi poruchami (nízka horúčka, nevoľnosť, hnačka, bolesť hlavy, sčervenanie tváre zimnica, nadmerné potenie, zrýchlené dýchanie a srdcová frekvencia, kolísanie krvného tlaku, rozšírené zreničky). V závažných prípadoch je možná vysoká horúčka, epileptické záchvaty, opistotonus, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, myoglobinúria, zlyhanie obličiek a kóma. Symptómy závažného serotonínového syndrómu pripomínajú neuroleptický malígny syndróm (zvýšená aktivita serotonergného systému vedie k inhibícii dopaminergných neurónov).

Liečba. Serotonínový syndróm zvyčajne spontánne ustúpi v priebehu niekoľkých hodín alebo dní po vysadení serotonínového mimetika. Boli však popísané aj smrteľné prípady. Liečba zahŕňa hlavne symptomatické opatrenia. Antagonisty serotonínu (metysergid, cyproheptadín) a beta-blokátory (propranolol) podporujú rýchlejšie zotavenie.

LITERATÚRA

1. Shtok V.N. Farmakoterapia v neurológii. M., Medicína, 1995.

2. Shtok V.N., Levin O.S., Fedorova N.V. Extrapyramídové poruchy. M., 1998, str. 1 3. Shtulman D.R., Levin O.S. Hyperkinéza // Príručka praktického lekára v neurológii. M., 1999, s. 255-259.

4. Burke R. Varianty tardívnej dyskinézy vyvolanej neuroleptikami //In: Lang AE, WeinerWJ, eds. Pohybové poruchy vyvolané liekmi. Mt. Kisco: Futura, 1992, s. 167-198.

5. Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al. Tardívna dystónia: neskorý nástup a pretrvávajúca dystónia spôsobená antipsychotikami // Neurology, 1982, V.32, s.l335-1346.

6. Cardoso FE, Jankovič J. Pohybové poruchy súvisiace s kokaínom // Mov. Disord., 1993, V.8, s.175-178.

7. Cornella C. Liekmi vyvolané poruchy pohybu// In: Poruchy pohybu v klinickej praxi. Ed.G.Sawlc. Oxford, 1999, str. 73-92.

8. Fibiger NS, Lloyd KG. Neurobiologické substráty tardívnej dyskinézy: hypotéza GABA//Trends Neurosci, 1984, V.7, s.462-464.

9. Fitzgerald PM, Jankovič J. Tardívne okulogyrické krízy // Neurológia, 1989, V.39, s.l434-1437.

10. Gershanic O.S. Dyskinézy vyvolané liekmi //In: J. Jankovič, E. Tolosa (eds.). Parkinsonova choroba a pohybové poruchy, 3. vydanie - Baltimore, 1998, str.

11. Gimenez-Roldan S, Mateo D, Bartolome P. Tardívna dystónia a ťažká tardívna dyskinéza // Acta Psychiatr. Scand., 1985, V.71, s.488-494.

12. Gurme LM, Andren PE; Zvierací model pre koexistujúcu tardívnu dyskinézu a tardívny parkinsonizmus: glutamátová hypotéza pre tardívnu dyskinézu // Clin. Neuropharmacol., 1993, V.16, str.90-95.

13. Jankovič J. Tardívne syndrómy a iné pohybové poruchy vyvolané liekmi//Clin. Ncuropharmacol., 1995, V.18, str.197-214.

14. Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Prírodná história a liečba tardívnej dystónie // Mov. Disord., 1986, V.I, str. 193-208.

15. Khot V, Egan MF, Hyde TM, Wyatt RJ. Neuroleptiká a klasická tardívna dyskinéza. In: Lang AE, Weiner WJ, redakcia. Pohybové poruchy vyvolané liekmi. Mt. Kisco: Futura, 1992, s. 121-166.

16. Klawans HL, Tanner CM, Goetz CG. Epidemiológia a patofyziológia tardívnej dyskinézy // Adv. Neurol., 1988, V.49, s.185-197.

17. Lang A.E. Akatízia a nepokojný syndróm // In: J. Jankovič, E. Tolosa (eds.). Parkinsonova choroba a pohybové poruchy, 2. vedenie - Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, s.

18. Stacy M, Cardoso F, Jankovic J. Tardívna stereotypia a iné, pohybové poruchy pri tardívnych dyskinézach // Neurológia, 1993, V.43, s.937-941.

19. Stacy M, Jankovič J. Tardive tremor // Mov. Disord., 1992, V.7, s.53-57.

20. Wojcik JD, Falk WE, Fink JS, Cole JO, Gelenberg AJ. Prehľad 32 prípadov tardívnej dystónie // Am. J. Psychiatry, 1991, V.148, s.1055-1059.

Pri liečbe extrapyramídových porúch (s výnimkou hyperkinetických) spôsobených užívaním antipsychotík sa používajú najmä anticholinergiká, ktoré majú centrálny N-cholinolytický a stredný periférny M-cholinolytický účinok: cyklodol, akineton, tremblex a pod. skutočnosť, že rozvoj hyperkinetického syndrómu je spojený s precitlivenosťou na dopamínové receptory, je podávanie anticholinergík neúčinné. Výnimkou sú prípady, keď sa hyperkinetické poruchy kombinujú s fenoménom parkinsonizmu - komplexom amyostatických symptómov s plastickým zvýšením svalového tonusu. Pri liečbe chronickej hyperkinézy a dyskinézy spôsobenej užívaním antipsychotík sa odporúča užívať nasledovné lieky v malých dávkach - Leponex 25-100 mg/deň, Sonapax 50-160 mg/deň a najmä tiaprid 200-400 mg/deň, ako aj kyselina valproová 400-600 mg/deň, baklofén 15-30 mg/deň. Na tremor sa predpisujú adrenergné blokátory - anaprilín 30-60 mg/deň, ako aj bromokriptín 7,5 mg/deň a dynesín 150-300 mg/deň. Benzodiazepíny - diazepam 10-30 mg/deň, fenazepam 1,5-3 mg/deň, klonazepam 2-6 mg/deň, meprabomat 600-1200 mg/deň, difenhydramín 100-200 mg/deň sa odporúčajú pri akatízii a tasykinéze.

Paroxyzmálny extrapyramídový syndróm alebo skoré dyskinézy

Vyskytuje sa v prvých 10 dňoch liečby pri použití malých dávok antipsychotík a je charakterizovaný náhlym výskytom motorické poruchy spastický thetanoformný charakter. Motorické poruchy môžu byť lokálne a vyskytujú sa v typických oblastiach, postihujú izolovanú svalovú skupinu, alebo sú generalizované, sprevádzané celkovou motorickou excitáciou s následkami strachu, úzkosti, zúženia vedomia a autonómnych porúch (nadmerné potenie, hypersalivácia, slzenie, vazomotorické reakcie, pokles krvného tlaku a pod.).

Pri lokálnych dyskinézach sa vyskytujú kŕče jazyka, trizmus, hyperkinéza tvárových svalov, spazmy pohľadu (okulogyrické krízy), torticollis, opistotonus, dýchavičnosť atď. orálny syndróm(Kulenkampff-Tarnow), ktorá sa prejavuje nečakaným tonickým stiahnutím svalov krku, úst, vyplazeným jazykom, poruchou fonácie a dýchania. V niektorých prípadoch možno tieto príznaky považovať za prejavy epilepsie alebo infekčných ochorení centrálneho nervového systému (meningitída, encefalitída atď.).

Liečba . S rozvojom lokálnych dyskinéz je najúčinnejšie intramuskulárne alebo intravenózne podanie Akinetonu (5 mg). V neprítomnosti lieku sa dyskinetické reakcie môžu zastaviť aminazínom - 25-50 mg intramuskulárne a 2 ml 20% roztoku kofeínu subkutánne. Pri generalizovanom paroxyzmálnom syndróme je indikované súčasné podanie aminazínu alebo tizercínu v dávke do 50 mg intramuskulárne a antiparkinsoník (akineton 5 mg intramuskulárne). Účinný je diazepam (Relanium) 20 mg intramuskulárne. Aby sa zabránilo opätovnému rozvoju paroxyzmálneho syndrómu, je potrebné predpísať antiparkinsonické korektory alebo zvýšiť dávkovanie už užívaných liekov.

Akútny extrapyramídový syndróm (akútny parkinsonizmus)

Vyskytuje sa v prvých týždňoch liečby a je charakterizovaný objavením sa komplexu amyostatických symptómov vo forme celkovej stuhnutosti s charakteristickým držaním tela s rukami ohnutými v lakťoch a pritiahnutých k telu, tras končatín, akatízia a tasykinéza a sprievodné autonómne poruchy (mastná tvár, potenie, seborea). Charakteristický je aj výskyt rôznych hyperkinéz - choreiformný, atetoidný. Hyperkinéza nie je trvalá.

Liečba. Akútny extrapyramídový syndróm sa ľahko eliminuje predpísaním alebo zvýšením dávky antiparkinsoník - cyklodol (6-12 mg / deň perorálne), Akineton (6-12 mg / deň perorálne), Tremblex (0,25-0,5 mg intramuskulárne). Trvanie účinku Tremblexu po jednorazovej intramuskulárnej dávke dosahuje 2-4 dni.

Subakútny extrapyramídový syndróm

Na rozdiel od akútnej sa vyznačuje postupným rozvojom neurologických symptómov vo vzdialenejších štádiách terapie (40-60 dní) a vyznačuje sa hypokinézou so zvýšeným svalovým tonusom, chudobou a monotónnosťou motorických a tvárových prejavov, neustálym tremorom, stereotypnosťou hyperkinéza, autonómne poruchy charakteristické pre parkinsonizmus . V mentálnej sfére dominuje letargia, adynamia a pasivita pacientov s úzkostno-depresívnou náladou v prítomnosti akatízie.

Liečba. Predpisovanie antiparkinsoník v malých dávkach je zvyčajne neúčinné. Zníženie extrapyramídových účinkov je možné dosiahnuť predpisovaním vyšších dávok liekov (cyklodol 12-18 mg/deň, akineton 12-24 mg/deň). Ak prevažuje akatízia, odporúča sa užívať dinezín v dávke 200 až 300 mg/deň perorálne [Avrutsky G.Ya., Gurovich I.Ya., 1970]. Podávanie difenhydramínu, diazepamu a klonazepamu v miernych terapeutických dávkach je účinné.

Predĺžený extrapyramídový syndróm

Vyskytuje sa v počiatočných štádiách terapie, hlavne u pacientov s mozgovou organickou insuficienciou, a vyznačuje sa masívnosťou a torpiditou extrapyramídových prejavov vo forme akineticko-hypertenzných, hyperkineticko-hypertenzívnych alebo hyperkinetických syndrómov. Po vysadení antipsychotík môžu extrapyramídové symptómy, najmä orálna hyperkinéza, pretrvávať týždne a mesiace, napriek liečbe korektormi. Extrapyramídové poruchy pohybu sú kombinované s autonómnymi poruchami: hypersalivácia, potenie, seborea. V niektorých prípadoch sa vyskytujú autonómne dysfunkcie - retencia, mimovoľné močenie, ťažkosti s prehĺtaním. Pokiaľ ide o duševný stav, apatoadynamická alebo melancholická depresia je zaznamenaná so zníženou iniciatívou, produktivitou, dôležitosťou a úzkostlivosťou. Často sa pozoruje nespavosť a poruchy spánkového rytmu.

Liečba. Antiparkinsoniká Cyclodol, Akineton, Tremblex v stredných a vysokých dávkach, lieky s neurometabolickým účinkom (nootropil 1,6-2,4 g/deň, pikamilon 0,1-0,2 g/deň, fenibut 0,5-1,5 g/deň), obnovovacia a vitamínová terapia. Plazmaferéza je účinná. Jedna operácia môže v priemere odobrať 800 až 1500 ml plazmy, po ktorej nasleduje transfúzia roztokov nahrádzajúcich plazmu. Priebeh liečby pozostáva z 2-3 plazmaferéznych operácií. Plazmaferéza u pacientov so schizofréniou s predĺženým akinitohypertenzným alebo hyperkineticko-hypertenzným syndrómom môže významne znížiť alebo úplne odstrániť existujúce extrapyramídové poruchy. V procese liečby sú takmer všetky symptómy zahrnuté v štruktúre protrahovaného extrapyramídového syndrómu - akinéza, svalová hypertonicita, tremor, akatízia, hyperkinéza - výrazne znížené. Súčasne s extrapyramídovými poruchami hybnosti klesá alebo úplne zmizne sprievodná melanchólia, apatia a asténia [Malin D.I., 1997].

Chronický extrapyramídový neuroleptický syndróm alebo tardívna dyskinéza

Sú jednou z najzávažnejších neurologických komplikácií neuroleptickej liečby. Tardívne dyskinézy sa pozorujú u približne 20 % pacientov, ktorí neustále užívajú antipsychotickú liečbu, a vyvinú sa u približne 5 % pacientov užívajúcich antipsychotiká počas jedného roka.

Podľa I. Ya Gurovicha (1971) zahŕňa chronický extrapyramídový neuroleptický syndróm také poruchy, ktoré nevykazujú tendenciu k reverznému vývoju do 6 mesiacov po vysadení neuroleptík.

Klinický obraz tejto komplikácie je charakterizovaný postupným rozvojom (na pozadí mnohoročnej terapie antipsychotikami) rôznych hyperkinéz (orálnych, atetoidných, choreiformných, torzno-dystonických) s tendenciou k ich generalizácii. Hyperkinéza má často „funkčnú“ konotáciu a zosilňuje sa počas prestávok medzi liečebnými cyklami, zatiaľ čo iné extrapyramídové poruchy prechádzajú opačným vývojom. Súčasne s neurologickými zmenami dochádza k pretrvávajúcim zmenám aj v mentálnej sfére. Ich kombinácia je popisovaná ako prejav psychofarmakotoxickej encefalopatie [Gurovich I.Ya., Fleiss E.P., 1969]. Charakterizuje ich pasivita pacientov, zvýšená psychofyzická vyčerpanosť, afektívna nestabilita, spomalenie intelektuálnych procesov, dômyselnosť, ako aj javy „hysterizácie“ psychiky s tendenciou preukázateľne zosilňovať existujúcu hyperkinézu.

Liečba. Použitie antiparkinsoník s centrálnou anticholinergnou aktivitou pri chronickom extrapyramídovom neuroleptickom syndróme je neúčinné. Určité zníženie závažnosti hyperkinézy možno dosiahnuť použitím Akinetonu, ktorý má podľa nášho názoru v porovnaní s inými antiparkinsoníkmi účinnejší účinok na hyperkinetické prejavy. Okrem toho prítomnosť ampulkovej formy umožňuje použitie akinetónu na parenterálne intramuskulárne a intravenózne podanie kvapkami, čo zvyšuje terapeutický účinok [Avrutsky G.Ya., Malin D.I., 1994]. Viacerí autori zaznamenali možnosť zvýšenej dyskinézy pri použití anticholinergných korektorov. Naše štúdie ukázali, že anticholinergné korektory majú pozitívny účinok, ak sú súčasne s dyskinézou pozorované parkinsonské javy vo forme komplexu amyostatických symptómov s plastickým zvýšením svalového tonusu.

Na liečbu chronického extrapyramídového syndrómu sa odporúča užívať nízke dávky niektorých antipsychotík - sonapax 50-150 mg/deň, leponex 50-100 mg/deň a najmä tiaprid 200-400 mg/deň, ako aj benzodiazepíny - diazepam 20-30 mg/deň, klonazepam 2-6 mg/deň. Náhle vysadenie antipsychotík môže viesť k zvýšenej hyperkinéze. Účinné je užívanie antioxidantu alfa-tokoferol (vitamín E). Vzhľadom na prítomnosť cerebrálnej organickej insuficiencie u mnohých pacientov by liečebný režim mal zahŕňať lieky s neurometabolickým účinkom (nootropil, pikamilon, pantogam, fenibut atď.). Odporúča sa aj baklofén 15-30 mg/deň, valproát sodný 400-600 mg/deň. Pri použití týchto liekov je možné dosiahnuť len oslabenie závažnosti hyperkinézy prípady úplného zotavenia sú extrémne zriedkavé.

Patogenéza chronického extrapyramídového syndrómu ešte nebola študovaná. Predpokladá sa, že rozvoj chronickej hyperkinézy je spojený s precitlivenosťou dopamínových receptorov. Je možné, že sa na tomto procese môžu podieľať autoimunitné mechanizmy. IN V poslednej dobe zistilo sa, že autoimunitný proces môže priamo ovplyvňovať štruktúry dopamínového systému na úrovni dopamínových receptorov s tvorbou antireceptorových protilátok so stimulačným a blokujúcim účinkom [Kolyaskina G.I., Sekirina T.P., 1990]. Z týchto pozícií môže byť teoreticky opodstatnené použitie mimotelových detoxikačných metód, ktoré majú detoxikačný a imunokorekčný účinok.

Výsledky vlastného výskumu ukázali, že vykonaním niekoľkých plazmaferéznych operácií s odstránením 800 až 1600 mg plazmy a následným nahradením plazmy koloidnými a kryštaloidnými roztokmi možno dosiahnuť výrazné zníženie závažnosti hyperkinézy. Súčasne s poklesom motorických porúch pri plazmaferéze sa pozoruje zlepšenie duševného a celkového fyzického stavu - zníženie letargie, apatia, zvýšená aktivita, zlepšenie spánku a chuti do jedla. Spolu s extrapyramídovými symptómami sa teda počas plazmaferézy znižujú aj prejavy psychoorganického syndrómu [Malin D.I., 1997].

Prevencia komplikácií by mala byť založená na zohľadnení rizikových faktorov. Zistilo sa, že chronický extrapyramídový neuroleptický syndróm sa najčastejšie vyskytuje s nasledujúcimi predisponujúcimi faktormi:

1. prítomnosť cerebrálnej organickej nedostatočnosti;
2. starší vek;
3. trvanie užívania antipsychotík, najmä piperazínových 62 derivátov fenotiazínu a butyrofenónov;
4. sklon k rozvoju masívnych extrapyramídových symptómov s prevahou predĺženej hyperkinézy.

Za prítomnosti týchto faktorov, najmä ak sú kombinované, by sa liečba mala vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou, berúc do úvahy možnosť komplikácií [Avrutsky G.Ya., Gurovich I.Ya., Gromova V.V., 1974].

Konvulzívny syndróm

Počas liečby chlórpromazínom možno pozorovať výskyt konvulzívnych záchvatov od malých po generalizované [Zak N.A., 1957; Schlieter S., 1956]. Častejšie sa vývoj záchvatov počas liečby aminazínom pozoruje u pacientov so zvýšenou konvulzívnou aktivitou mozgu. Existujú náznaky zníženia prahu konvulzívnej aktivity počas liečby neuleptilom, triftazínom, risperidónom a množstvom iných antipsychotík.

Bolo zaznamenané, že u pacientov užívajúcich klozapín (Leponex, Azaleptin) sa záchvaty vyskytujú častejšie ako u pacientov užívajúcich iné lieky. Tento jav súvisí s dávkou klozapínu. Pri nízkych a stredných dávkach je frekvencia záchvatov porovnateľná s frekvenciou záchvatov počas liečby fenotiazínmi (približne 1 – 2 % liečených pacientov). Pri dávke 600 – 900 mg klozapínu sa záchvaty pozorujú u viac ako 5 % pacientov. V tejto súvislosti sa má klozapín predpisovať opatrne pacientom trpiacim epilepsiou.

Liečba. Zníženie dávky alebo vysadenie antipsychotika. Predpisovanie antikonvulzív. Epileptický záchvat možno zastaviť intravenóznym podaním relánia v dávke 10 – 20 mg na 10 ml 40 % roztoku glukózy. Episyndróm sa musí odlíšiť od paroxyzmálneho extrapyramídového syndrómu (skorá dyskinéza), pretože v druhom prípade bude taktika liečby zásadne odlišná (pozri Liečba paroxyzmálneho extrapyramídového syndrómu).

Extrapyramídový systém je komplexný komplex pozostávajúci z množstva navzájom úzko prepojených jadier šedej hmoty. Z funkčného hľadiska tento komplex predstavuje základ pre realizáciu komplexných nepodmienených reflexov (vrodených, druhových), nazývaných inštinkty (obranné, potravné, sexuálne, materské a iné).

Funkciou extrapyramídového komplexu je aj regulácia svalového tonusu, normálne priateľské pohyby (synkinéza) a reflexné motorické reakcie: priateľské pohyby pri chôdzi, gestikulácii, odtiahnutí ruky od horúceho predmetu alebo pri vystavení bolesti. Ďalšou funkciou tohto systému je zabezpečenie posturálnych reflexov (polohy, poloha v priestore). Liečba extrapyramídových porúch zvyčajne trvá celý život.

Extrapyramídový systém

Hlavné formácie, ktoré tvoria extrapyramídový systém:

• lentikulárne jadro;
• caudate nucleus;
• červené jadro;
• substantia nigra;
• subtalamické jadro;
• retikulárna formácia;
• cerebelárne jadrá;
• premotorická kôra (táto zóna priamo súvisí s extrapyramídovým aj pyramídovým systémom).

Tieto anatomické formácie majú úzke spojenie medzi sebou as inými formáciami centrálneho nervového systému.

Práve poruchy vo fungovaní buniek tvoriacich tvorbu extrapyramídového systému, ako aj ich dráh, spôsobujú vznik extrapyramídových porúch. Táto skupina choroby sú charakterizované rôznymi príznakmi.

Aké sú typy extrapyramídových porúch?

Moderná klasifikácia extrapyramídových porúch ich rozdeľuje do dvoch veľkých skupín:

1. 1. hypokinetika (parkinsonizmus, izolovaná akinéza);
2. 2. hyperkinetický.

Hyperkinetické poruchy podľa povahy výskytu môžu byť:

• spontánne (chorea, balizmus, typy myoklónie);
• akčné alebo kineziogénne, ktoré sú vyvolané dobrovoľnými pohybmi (niektoré typy paroxyzmálnych dyskinéz, kinetický tremor, dystónia);
• špecifická kineziogénna - hyperkinéza, ktorá sa vyskytuje iba pri vykonávaní určitých pohybov (napríklad kŕče pri písaní alebo hraní na hudobné nástroje);
• reflexné - spôsobené vonkajšími podráždeniami (napríklad reflexný myoklonus).

Na základe motorického vzoru sa hyperkinetické poruchy klasifikujú takto:

• rytmické - spôsobené periodickou kontrakciou agonistických a antagonistických svalov (tremor, myorytmia);
• prevažne tonické - vyvolané súčasnou kontrakciou agonistických a antagonistických svalov (dystónia);
• prevažne klonické (rýchle, pohyblivé, fázické), prejavujúce sa jednak vo forme jednoduchých pohybov spôsobených kontrakciou jedného svalu, jednak vo forme zložitých pohybov podobných bežnému motorickému aktu (tiky, chorea).

Podľa ich prevalencie sa hyperkinézy delia na generalizované, segmentálne, fokálne a multifokálne.

Vybrané extrapyramídové poruchy

Klinický obraz a varianty priebehu porúch extrapyramídového systému závisia od zóny a mechanizmu lézie.

Parkinsonova choroba

Táto patológia je zvyčajne klasifikovaná ako skupina degeneratívnych ochorení centrálneho nervového systému. Patogenetickým faktorom patológie je smrť neurónov v mnohých formáciách extrapyramídového systému:

• substantia nigra;
• globus pallidus;
• škrupiny.

Etiológia týchto porúch dnes nebola stanovená, existujú však dôkazy o genetickej predispozícii.

Je potrebné rozlišovať:

• Parkinsonova choroba (primárna forma): v štruktúre všetkých prípadov parkinsonizmu tvorí tento stav väčšinu prípadov (80 %). Výskyt patológie je spôsobený genetickými faktormi.
• Sekundárny parkinsonizmus alebo Parkinsonov syndróm. Je to jeden z príznakov rôznych lézií alebo ochorení centrálneho nervového systému.

Klinický obraz

Dochádza k postupnému spomaleniu a objaveniu sa stuhnutosti v aktívnych pohyboch: je potrebné poznamenať, že zmeny sú najskôr viditeľné v pravá ruka u pravákov, keďže postihnutie spôsobuje rôzne stupne výrazných ťažkostí pri písaní a vykonávaní malých úkonov prstami. Potom, ako chvenie a stuhnutosť postupujú, zmeny sú viditeľné aj v iných častiach tela:

• Objavuje sa hypertonicita kostrového svalstva, vďaka ktorej sa postupne vytvára určité držanie tela, charakterizované zhrňovaním a ohýbaním končatín.
• Pozorujú sa charakteristické zmeny v chôdzi: stáva sa „miešaním“, „mletím“. Objaví sa pohon: takémuto pacientovi je spravidla ťažké vykročiť, keď začína chodiť, a potom sa v dôsledku posunutia ťažiska dopredu nemôže zastaviť. Z tohto dôvodu pacient stráca rovnováhu. Jednotlivé znaky chôdze sa postupne vymazávajú.
• Brada a končatiny sa začnú triasť. Toto je obzvlášť viditeľné v pokoji.
• Objavuje sa stuhnutosť, slabá mimika a ojedinelé žmurkanie viečok – takzvaná maskovitá tvár.
• Znižuje sa jasnosť a zrozumiteľnosť reči.
• Hypersalivácia je možná.
• Tempo myslenia sa v rôznej miere spomaľuje.
• V prvých štádiách ochorenia dochádza k poklesu pozornosti, zatiaľ čo intelektuálne schopnosti a pamäť sú zachované.
• Zo zmien správania: asi u polovice pacientov sa vytráca motivácia, zužuje sa okruh záujmov, zmenšuje sa afektívne pozadie, až po chronickú depresiu.
• Autonómne poruchy sa prejavia poruchami močenia, zápchou, impotenciou, zníženým čuchom, nadmernou produkciou kožného mazu, čo vedie k masteniu pokožky a vlasov.

Choroby spôsobujúce sekundárny parkinsonizmus

Príčiny tejto poruchy môžu byť nasledujúce akcie a patológie:

• Ateroskleróza mozgových ciev.
• Užívanie niektorých liekov pacientom (napríklad niektoré antipsychotiká).
• Intoxikácia, najmä etylalkoholom, oxidom uhoľnatým, kyanidovými zlúčeninami, mangánom.
• Závislosť.
• Iné degeneratívne ochorenia centrálneho nervového systému – môžu postihnúť extrapyramídovú sféru a tým spôsobiť parkinsonizmus.
• Zápalové procesy postihujúce centrálny nervový systém (encefalitída).
• Onkologické poškodenie mozgu.
• Niektoré dedičné choroby.
• Traumatické poranenia mozgu vrátane opakovaných poranení hlavy (aj nie veľmi závažných).

Na určenie formy ochorenia (primárnej alebo sekundárnej) by ste mali identifikovať anamnézu stavov, ktoré prispievajú k výskytu parkinsonizmu:

• ťažká ateroskleróza;
• hypertonické ochorenie;
• konzumácia toxických látok, ktoré môžu vyvolať túto patológiu;
• neuroinfekcie alebo traumatické poranenie mozgu, ktoré pacient utrpel.

Liečba

S užívaním antiparkinsoník je vhodné začať vtedy, keď sa už objavia motorické obmedzenia. Na liečbu sa používajú tieto skupiny liekov:

• levodopa;
• amantadín;
• inhibítory monoaminooxidázy;
• dopamínové synergenty;
• anticholinergiká (Cyclodol).

Aby sa dosiahol stabilný výsledok, dávkovanie liekov sa musí neustále zvyšovať. Malo by sa pamätať na to, že táto funkcia povedie k nevyhnutnému vývoju Nežiaduce reakcie. Na zmiernenie tohto nežiaduceho javu by sa liečba mala začať miernymi liekmi s nízkymi dávkami a dávkovanie by sa malo zvyšovať iba v nevyhnutných prípadoch. Dobrý výsledok sa dosiahne kombináciou liekov s rôznymi mechanizmami účinku.

Symptomatická terapia: autonómne poruchy sa eliminujú pomocou liekov účinných pri zápche; depresia, zvýšená úzkosť a dyssomniu zmierňujú antidepresíva. Ľudové lieky, ktoré ovplyvňujú tieto rovnaké príznaky, sa dobre hodia k liečbe drogami.

Esenciálny tremor (benígny, familiárny tremor)

Ide o posturálny tremor, ktorý sa vyskytuje u inak zdravých ľudí, často u viacerých členov tej istej rodiny. Anomália má autozomálne dominantný mechanizmus dedičnosti. Patogenéza a jej výskyt dodnes neboli stanovené.

Choroba často debutuje u starších ľudí a ľudí stredného veku.

Tremor je typicky lokalizovaný v jednej alebo oboch rukách a hlave. Hyperkinetická porucha nepresahuje do dolných končatín. Niektorí pacienti pociťujú chvenie hlasu.

V priebehu času môže tremor postupovať, ale nevedie k invalidite, s výnimkou prípadov, keď práca človeka zahŕňa písanie alebo iné pohyby, ktoré zahŕňajú jemné motorické zručnosti rúk.

Pri užívaní malých dávok alkoholu sa triaška o niečo znižuje.

Liečba

Ak je tremor mierny, nie je potrebná žiadna liečba.

Progresívna supranukleárna obrna (Steele-Richardson-Olszewského syndróm)

Ide o zriedkavé ochorenie degeneratívneho charakteru, ktoré je sporadické.

Základom patogenézy je degenerácia a odumieranie neurónov v medzimozgu, mosteku, bazálnych gangliách a dentátnom jadre mozočka. Charakteristický je aj pokles obsahu dopamínu a kyseliny gama-linolénovej v caudatus nucleus a putamen.

Choroba sa objavuje vo veku 45 až 75 rokov. Muži ochorejú častejšie (vyskytuje sa 2 krát častejšie ako u žien).

Charakteristickým znakom je supranukleárna oftalmoplégia. Tu začína choroba a neskôr dochádza k paréze horizontálneho pohľadu.

Neskoré štádiá sú charakterizované poruchou plynulých pohybov očí.

Často sa pridružuje svalová dystónia, hlavne extenzorov krku, stuhnutosť svalov končatín a hypokinéza. Po manifestácii takýchto abnormalít je nevyhnutná diferenciálna diagnostika Parkinsonovej choroby a symptomatického parkinsonizmu.

Špecifické znaky, ktoré rozlišujú progresívne supranukleárna obrna z Parkinsonovej choroby sú:

• ťažká paréza pohľadu nadol;
• horizontálna paréza pohľadu;
• prevaha tónu extenzora trupu;
• absencia tremoru.

Ak sa začne s farmakoterapiou, antiparkinsoniká budú pre toto ochorenie neúčinné.

Kombinácia oftalmoplégie s tuhosťou svalov krku a trupu vyvoláva časté pády.

V niektorých prípadoch sa pridruží porucha tvárového nervu, dysartria a dysfágia. Pokročilé štádiá sú charakterizované prejavmi pseudobulbárnej obrny:

• zvýšený dávivý reflex;
• zvýšený mandibulárny reflex;
• vzhľad násilného smiechu a plaču;
• posilnenie reflexov šliach;
• patologické extenzorové reflexy.

Často sa pozoruje pokles inteligencie.

Nie sú zaznamenané žiadne fokálne dysfunkcie kôry.

Podozrenie na progresívnu supranukleárnu obrnu je možné vtedy, keď sa človek v strednom alebo staršom veku sťažuje na časté pády a pri vyšetrení sú zaznamenané extrapyramídové poruchy, dystónia extenzorov krku alebo paréza pohľadu nadol.

Liečba

zvyčajne medikamentózna liečba neúčinné. Očakávaná dĺžka života pacientov po nástupe ochorenia zriedka presahuje 10 rokov. Rigiditu a hypokinézu je možné znížiť pomocou dopaminergných liekov. M-anticholinergiká a antidepresíva pomáhajú zlepšiť reč, chôdzu a eliminovať búrlivý smiech a plač. Ale choroba pokračuje v progresii. Postupom času dochádza k aspirácii potravy a rozvíja sa vyčerpanie.

Kortikobazálna degenerácia

Toto zriedkavé ochorenie je sporadické.

Nástup patológie sa vyskytuje v starobe a prejavuje sa poškodením jednej alebo viacerých končatín.

Hlavnou patogenetickou väzbou je odumieranie neurónov a glióza mozgovej kôry a substantia nigra.

Neurologické vyšetrenie odhalí príznaky parkinsonizmu. Diagnóza Parkinsonovho syndrómu však nevysvetľuje všetky klinické prejavy.

Do popredia sa dostávajú fenomény apraxie. Neskôr sa objavia ďalšie poruchy kortikálnych funkcií:

• afázia;
• agnózia;
• zmyslová nepozornosť;
• mierna demencia.

Diferenciálne diagnostickým znakom je neúčinnosť antiparkinsoník.

Choroba neustále postupuje, čo vedie k invalidite a smrti.

Striatonigrálna degenerácia

Názov choroby označuje najviac postihnuté štruktúry - substantia nigra, subtalamické a kaudátne jadrá, putamen a globus pallidus.

Veková skupina, pre ktorú je toto ochorenie typické, je od 60 rokov. Vyskytuje sa rovnako často u mužov a žien.

Charakteristický je syndróm parkinsonizmu, ale tremor je menej výrazný. Intelektuálna sféra nie je ovplyvnená.

Vyskytujú sa autonómne poruchy a vtedy neurologické vyšetrenie odhalí okrem extrapyramídových porúch aj pyramídové poruchy a odchýlky od malého mozgu.

Liečba striatonigrálnej degenerácie sa nepredáva dobre. Antiparkinsoniká sú neúčinné.

Torzná dystónia

Tento termín sa bežne používa na opis dystónie, ktorá nie je sprevádzaná inými neurologickými poruchami bez pôrodnej traumy.

Patogenéza tejto poruchy a biochemické poruchy vedúce k jej rozvoju nie sú dostatočne študované.

Diagnóza sa robí postupným vylúčením iných príčin.

Medzi všetkými prípadmi torznej dystónie boli zaznamenané sporadické aj dedičné formy ochorenia. Nasledujúce prenosové cesty sú typické pre dedičné:

• autozomálne dominantné;
• autozomálne recesívne alebo recesívne;
• spojené s chromozómom x.

Počnúc v detstve choroba postihuje predovšetkým svaly nôh. Táto skorá forma má menej priaznivú prognózu v porovnaní s dystóniou s neskorým nástupom.

V približne 30 % prípadov pacienti v dôsledku patológie strácajú schopnosť chodiť.

Známky patológie

Klinický obraz je charakterizovaný prudkými pohybmi a nezvyčajnými polohami. Počnúc nohami sa choroba šíri do svalov krku, trupu, končatín a tváre. Najprv sa pri pokusoch o dobrovoľné pohyby vyskytujú prudké pohyby. Ako choroba postupuje, stávajú sa trvalými a vedú k invalidite.

Špeciálnym prípadom torznej dystónie je Segawaova choroba (DOPA-senzitívna dystónia), ktorá sa dedí autozomálne dominantne. Začína v detstve. Svalová dystónia v tejto patológii je kombinovaná s hypokinézou a rigiditou.

Liečba

Liečba je symptomatická, ale účinnosť je často nízka.

M-anticholinergiká sú najúčinnejšie vo vysokých dávkach. Liečba sa začína nízkymi dávkami, ktoré sa postupne zvyšujú, kým sa nedosiahnu výsledky alebo sa rozvinú vedľajšie účinky.

V niektorých prípadoch pomáha Haloperidol a fenotiazíny, ktoré sa však vyznačujú vedľajšími účinkami, ako je parkinsonizmus.

Niekedy môžu byť príznaky znížené diazepamom, baklofénom, karbamazepínom.

Pri jednostranných léziách je indikovaná talamotómia.

Pri Segawovej chorobe preukázala levodopa v nízkych dávkach vysokú účinnosť.

Segmentálna dystónia

Rozdiel medzi touto chorobou a torznou dystóniou je v tom, že prudké pohyby v dôsledku zhoršeného svalového tonusu sú zaznamenané len v určitých svalových skupinách a oblastiach tela.

Existuje hypotéza, že táto patológia je typom torznej dystónie.

Blefarospazmus, oromandibulárna dystónia a spinocerebelárna degenerácia sa môžu vyskytnúť izolovane.

Blefarospazmus je nekontrolovateľný kŕč svalov okolo očí.

Oromandibulárna dystónia sa prejavuje mimovoľnými kontrakciami svalov žuvacej skupiny, jazyka a tvárových svalov umiestnených okolo úst. Navonok sa prejavuje natiahnutím, vráskaním pier, zovretím čeľustí, pohybmi a vyplazením jazyka. V kombinácii s blefarospazmom sa anomália nazýva Meijov kŕč tváre.

Spazmodický torticollis je špeciálny prípad segmentálnej dystónie a je charakterizovaný prudkými pohybmi hlavy do strany. Takáto hyperkinéza môže byť kombinovaná s naklonením hlavy dopredu alebo dozadu.

Na začiatku ochorenia je patologický tón prechodný, ale s progresiou sa porucha stáva trvalou, v dôsledku čoho je hlava človeka vždy v neprirodzenej polohe. V prvých mesiacoch sú charakteristické spontánne remisie, čo však neovplyvňuje progresiu patológie.

Liečba

Farmakoterapia je vo väčšine prípadov neúčinná.

Niekedy príznaky trochu ustúpia pod vplyvom diazepamu, baklofénu, karbamazepínu.

Do svalov s narušeným tonusom sa používajú injekcie botulotoxínu typu A. Táto látka má vlastnosť dočasne blokovať uvoľňovanie acetylcholínu z presynaptickej membrány. Trvanie účinku je od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov. Injekcie lieku sa môžu opakovať. K dnešnému dňu je to najviac efektívna metóda liečba väčšiny typov segmentálnej dystónie.

Spinocerebelárna degenerácia

Toto ochorenie sa prenáša autozomálne dominantným mechanizmom a debutuje v tretej alebo štvrtej dekáde života.

Patológia je najtypickejšia pre obyvateľov Portugalska.

Klinický obraz je charakterizovaný stredne závažnými príznakmi parkinsonizmu. Prevláda spasticita, znížené reflexy, cerebelárne poruchy a vonkajšia oftalmoplégia. Niekedy sa vyskytuje neuropatia.

Intelektuálna sféra netrpí. Štrukturálne abnormality v mozgu zodpovedajú patologickým abnormalitám pri strionigálnej degenerácii. Ale poškodenie corpus nigra, globus pallidus, putamen, caudate a subtalamické jadrá je sprevádzané zmenami v zubatom jadre mozočka.

Liečba choroby nebola vyvinutá.

Profesionálny kŕč

Ide o dystonickú poruchu, ktorá sa vyvíja na základe profesionálnych zručností a pohybov, ktoré si vyžadujú vysoký stupeň presnosti:

• spisovateľský kŕč;
• holičský kŕč;
• telegrafní operátori;
• huslista;

Klinické prejavy na príklade kŕčovitosti spisovateľa: nútená kontrakcia svalov ruky a predlaktia pri písaní.

S progresiou patológie sa svalová dystónia objavuje aj pri iných činnostiach – holení, nanášaní kozmetiky, varení, používaní príboru.

Medikamentózna terapia má veľmi nízku účinnosť a pacienti sa vo väčšine prípadov musia naučiť používať druhú ruku.

Patogenéza ochorenia sa skúma. Existujú dôkazy, že výskyt odchýlky je spôsobený porušením spracovania eferentných signálov z postihnutej končatiny.

Extrapyramídové poruchy vyvolané liekmi

Extrapyramídové poruchy vyvolané liekmi sa vyskytujú v dôsledku vedľajších účinkov určitých liekov:

Gilles de la Tourette syndróm

Ide o ochorenie v súčasnosti neznámej etiológie. Súvislosť medzi jej pôvodom a etnickými alebo sociálnymi faktormi a perinatálnou patológiou nebola preukázaná.

Choroba debutuje vo veku 5 až 15 rokov a vyskytuje sa so striedajúcimi sa exacerbáciami a remisiami.

Známe sú rodinné prípady. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Chlapci ochorejú častejšie. Patogenéza je nejasná, morfologické zmeny neboli stanovené.

Pretože je známe, že symptómy ochorenia sú eliminované blokátormi dopamínových receptorov, predpokladá sa, že je spôsobené nadmernou aktivitou dopamínergného systému.

Klinický obraz

Charakteristickým prejavom patológie sú mnohopočetné chronické motorické a hlasové tiky. Častejšie ochorenie začína poruchami hybnosti. Tiky najčastejšie zapájajú tvárové svaly a prejavujú sa žmurkaním, grcaním, dvíhaním obočia, zatváraním očí, škúlením pier alebo šklbaním tvárových svalov. Neskôr sa pripájajú ďalšie motorické tiky, potom tiky hlasové, prejavujúce sa v podobe bučania, pískania, grcania, vzdychania, kašľania a grcania. A v mnohých prípadoch bolo zaznamenané nedobrovoľné vykrikovanie slov vrátane nadávok a nedobrovoľné opakovanie počutých fráz.

Lokalizácia a povaha tikov nie sú konštantné a môžu sa meniť. Na nejaký čas sa dajú potlačiť snahou vôle. IN v niektorých prípadoch vznikajú komplexné tiky: skákanie alebo opakované sebapoškodzovanie (hryzenie nechtov, pier, ťahanie vlasov).

Existujú senzorické tiky vo forme opakovaných pocitov: šteklenie, chlad, teplo, pocit tlaku.

Tiky sú často sprevádzané odchýlkami v správaní: neurózy, obsedantné stavy, porucha pozornosti a hyperaktivita.

Medzi pacientmi sú častejšie ľaváci a obojruční ľudia. Elektroencefalogram odhalí nešpecifické zmeny.

Často je diagnóza stanovená roky po nástupe ochorenia.

Početné tiky môžu viesť k sociálna neprispôsobivosť spôsobujúce depresiu a v závažných prípadoch aj samovražedné úmysly.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s množstvom rôznych tikov charakteristických pre detstvo, ktoré majú dobrú prognózu a nevyžadujú liečbu. Tiky v detstve a dospievaní sa často zastavia samy.

Takáto hyperkinéza je charakteristická pre Wilsonovu chorobu.

Huntingtonov syndróm sa vyznačuje prítomnosťou demencie a znakmi hyperkinetických porúch. Konečná diagnóza sa robí pomocou génovej diagnostiky.

Ak anamnéza nenaznačuje reumatické záchvaty, polyartritídu a poškodenie srdca, potom sa Sydenhamova chorea môže mýliť so syndrómom Gilles De La Tourette. Ale s touto chorobou hyperkinéza zmizne po 3-6 mesiacoch.

Viacnásobné tiky treba odlíšiť od následkov encefalitídy a užívania psychostimulancií a antipsychotík.

Liečba

Liečba je dlhodobá, symptomatická.

Klonidín je účinný u polovice pacientov. Pri predpisovaní je potrebné vziať do úvahy jeho vedľajšie účinky: ospalosť, slintanie, sucho v ústach.

Haloperidol sa považuje za osvedčený a účinný prostriedok. Liečba sa začína nízkou dávkou, ktorá sa postupne zvyšuje, kým sa nedostaví účinok alebo vedľajšie účinky.

Účinný je karbamazepín alebo klonazepam.

Je indikované rodinné poradenstvo a psychoterapia.

Syndróm nepokojných nôh

To je bežné chronické ochoreniečasto familiárneho charakteru s autozomálne dominantným mechanizmom dedičnosti. Táto patológia sa vyznačuje neustálou potrebou pohybovať nohami v dôsledku ťažko opísateľných nepríjemných pocitov v hlbokých tkanivách dolných končatín.

Niekedy sa pocity rozšíria do rúk.

Typicky sa porucha prejavuje v pokoji, takže môže rušiť spánok. Pohyby môžu pokračovať aj v stave spánku (zaznamenané počas sonografie).

Etiológia nebola stanovená.

Syndróm nepokojných nôh sa často vyskytuje v tehotenstve, uremickej resp diabetická neuropatia, primárna amyloidóza a zhubné novotvary.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí základné ochorenie alebo miernu neuropatiu, ale vo väčšine prípadov sa nezistia žiadne abnormality.

V prípade kombinácie syndrómu nepokojných nôh a anémie z nedostatku železa vedie liečba anémie často k uzdraveniu.

Účinné sú dopaminergné lieky (levodopa, bromokriptín), benzodiazepíny (Diazepam, Clonazepam) a narkotické analgetiká (Kodeín, Oxykodón).