Empirická liečba sepsy. Antibakteriálna terapia

7378 0

Rovnaké množstvo je venované problematike antibakteriálnej terapie sepsy veľké množstvo literatúre, ako aj samotný problém spojený s klasifikáciou a definíciou sepsy. Väčšina novo vyvinutých antibiotík sa nevyhnutne odporúča na použitie pri liečbe sepsy. Odporúčania sú spravidla uvedené najvšeobecnejšie (indikácia - septikémia!?), čo vnáša ďalšie zmätky do režimov antibakteriálnej terapie. Situáciu ďalej zhoršuje absencia jednotnej všeobecne akceptovanej klasifikácie sepsy, a teda porovnateľných výsledkov liečby.

Situácia sa za posledných 10 rokov dramaticky zmenila v dôsledku zavedenia záverečných dokumentov Zmierovacej konferencie do klinickej praxe, ktoré sa v praxi rozšírili. Používanie pojmov ako systémová zápalová odpoveď (SIR), sepsa, ťažká sepsa a septický šok umožnilo načrtnúť určité skupiny stavov (samozrejme skôr podmienených, ale predsa definovaných!), ktoré si vyžadujú rôzne prístupy k liečbe, vrátane diferencovaného používania režimov antibakteriálnej terapie. Výskumníci boli schopní vyvinúť viac-menej všeobecné zásady antibakteriálna liečba generalizovaných zápalových reakcií, vo vzťahu k ich formám/fázam (SVR, sepsa, ťažká sepsa, septický šok), porovnať účinnosť terapie pomocou rôzne schémy užívanie antibiotík, zhodnotiť výsledky liečby.

Rozvoj princípov medicíny založenej na dôkazoch a ich široké uplatnenie v každodennej klinickej praxi viedli k potrebe hodnotenia rôznych metód používaných na liečbu generalizovaných zápalových procesov. Vykonané štúdie naznačujú, že používanie antibiotík pri liečbe sepsy je založené na dôkazoch úrovne I (najspoľahlivejšie). To nám umožňuje považovať použitie antibiotík pri liečbe sepsy, ťažkej sepsy a septického šoku za nevyhnutnú zložku, ktorej účinnosť nie je spochybnená.

Na základe definícií sepsy prijatých na konferencii o konsenze môžeme povedať, že objavenie sa dvoch alebo viacerých symptómov syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS) by malo slúžiť ako presvedčivý základ pre nastolenie otázky kvalitatívnej povahy SIRS, a následne možné začatie antibiotickej terapie, ak dôjde k infekčnému procesu . V prvom rade je potrebné dokázať (alebo vylúčiť) infekčnú povahu systémovej zápalovej reakcie. Často to nie je ľahká úloha. Nižšie je uvedený približný, nie úplný zoznam hlavných stavov, ktoré môžu viesť k rozvoju klinických príznakov systémovej zápalovej odpovede.

• Akútna pankreatitída
• Poranenie chrbtice
• Krvácajúca
• Pľúcna embólia
• Diabetická ketoacidóza
• Infarkt myokardu
• Systémová vaskulitída
• Systémový lupus erythematosus
• Masívna ašpirácia

Vykonávanie diferenciálnej diagnostiky s cieľom overiť kvalitatívnu povahu SIRS sa stáva úplne neakademickou záležitosťou, pretože off-label predpisovanie antibiotík môže spôsobiť značné, niekedy nenapraviteľné škody. Aby sa definitívne stanovila príčina rozvoja syndrómu systémovej zápalovej odpovede, je potrebné vykonať všetky dostupné diagnostické opatrenia, vrátane dynamického hodnotenia krvných testov (zvýšenie leukocytózy, zvyšujúci sa „posun vzorca doľava“), použitie inštrumentálnych diagnostických metód (röntgenové a ultrazvukové vyšetrenia atď.). V mnohých prípadoch sú účinné rádionuklidové štúdie, ako aj nová metóda, ktorá zatiaľ v domácej medicíne nemá široké klinické využitie - stanovenie koncentrácie prokalcitonínu v krvnom sére.

Overenie infekčnej povahy systémovej zápalovej reakcie v súlade s rozhodnutiami Konsenzuálnej konferencie umožňuje formulovať diagnózu sepsy, ktorá si preto vyžaduje predpisovanie antibakteriálnej terapie.

Aké zásady by mal lekár dodržiavať pri výbere režimov antibakteriálnej terapie?

Diagnóza „sepsa“ (v interpretácii Konsenzuálnej konferencie z roku 1991), naznačujúca vznik systémové znaky infekčný proces, nám umožňuje považovať rôzne lieky „prvej“ línie za dostatočné ako v prípade empirickej terapie, tak aj v prípade overeného patogénu. Identifikácia príznakov zlyhania orgánov (2 a viac bodov na stupnici SOFA), ktoré naznačujú „ťažkú ​​sepsu“, by mala prinútiť lekára zapamätať si takzvané „rezervné“ antibiotiká a moderné princípy „deeskalačnej terapie“.

Rozvoj zlyhania viacerých orgánov naznačuje mimoriadne závažné porušenie orgánových funkcií a obranných faktorov tela, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri výbere vhodného antibakteriálneho lieku. Okrem bezprostredného priameho toxického účinku na určité orgány (aminoglykozidy - obličky, rifamycín - pečeň a pod.) to priamo súvisí s faktom uvoľňovania induktorov mediatózy, čo sú štrukturálne prvky bakteriálnej steny, uvoľnené počas rozpad bakteriálnej bunky. Patria sem lipopolysacharid (endotoxín) gramnegatívnych mikroorganizmov a kyselina teichoová – grampozitívne mikroorganizmy. Ich uvoľňovanie pri rozklade alebo lýze mikroorganizmov môže výrazne zvýšiť orgánovú dysfunkciu (postihujúcu predovšetkým kardiovaskulárny systém), s čím je potrebné počítať.

Samozrejme, táto poznámka platí pre lieky, ktoré majú baktericídny účinok. Prosím, majte tiež na pamäti, že rôzne antibakteriálne lieky majú rôzne účinky na uvoľňovanie lipopolysacharidov. Toto treba brať do úvahy aj pri výbere lieku (tabuľka 1).

stôl 1

Vlastnosti antibiotík zvýšiť alebo oslabiť uvoľňovanie endotoxínu

Čo sa týka výberu lieku (liekov) na liečbu septického šoku, treba mať na pamäti všetko, čo už bolo povedané o „ťažkej sepse“. Len je potrebné ešte viac brať do úvahy potrebu okamžite začať s „deeskalačnou terapiou“, ako aj vybrať lieky s minimálnym uvoľňovaním endotoxínu. V súčasnosti možno uvažovať, že za jedinú skupinu liečiv, ktoré spĺňajú túto požiadavku, možno považovať len karbapenémy (imipeném, meropeném).

Môžeme teda povedať, že jedným z hlavných a najdôležitejších princípov antibakteriálnej terapie sepsy je: čím závažnejšia a výraznejšia je generalizovaná zápalová reakcia (SIRS, sepsa, ťažká sepsa, septický šok), tým účinnejšia a bezpečnejšia treba použiť antibiotikum.

Antibakteriálna liečba sepsy je prevažne empirická, najmä na začiatku liečby. Ihneď je potrebné zdôrazniť, že odber materiálu na mikrobiologické vyšetrenie (farbenie sterov podľa Grama, rôzne biologické tekutiny a drenážny výtok a pod.) je potrebné vykonať pred začiatkom antibakteriálnej liečby. Žiaľ, nie vždy je to možné, najmä ak sa pacienti presúvajú z jednej nemocnice do druhej. Bez ohľadu na predchádzajúcu liečbu a stav pacienta by sa však nová fáza liečby mala začať hodnotením mikrobiologického stavu.

Výber lieku na empirickú liečbu je založený na orgánovom prístupe (v ktorom orgáne alebo systéme je lokalizovaný infekčný proces), najpravdepodobnejší patogén podľa údajov klinické vyšetrenie, ako aj na zvyčajnú rezidentnú flóru prítomnú v postihnutom orgáne. Na základe prvého princípu sa vyberie liek, ktorý má najvyšší tropizmus pre tkanivá zapojené do infekčného procesu – osteotropné lieky na osteomyelitídu, prenikajúce hematoencefalickou bariérou pri infekčných procesoch v centrálnom nervovom systéme a pod.. Pri výbere antibakteriálneho lieku , musíte si uvedomiť, že je to povaha Patogén, ktorý spôsobil infekčný proces, komplikovaný zovšeobecnením, je vedúcim, určujúcim faktorom. Po určení skupiny liekov, ktoré pôsobia na konkrétny patogén, sa uskutoční následný výber liekov v závislosti od závažnosti generalizovanej zápalovej reakcie.

Pri určovaní režimu antibakteriálnej terapie a výbere vhodného antibiotika vždy stojíme pred dilemou, čo zvoliť: monoterapiu širokospektrálnym liekom (lacnejšie, menej toxické a pod.) alebo kombinovanú liečbu (užšie spektrum, menej rezistentné kmene atď.)? V tejto súvislosti je potrebné poznamenať nasledujúce. K dnešnému dňu neexistujú spoľahlivé dôkazy o výhodách tejto alebo tej metódy terapie. Preto by výber jedného alebo druhého liečebného režimu (mono alebo kombinovaný) mal pravdepodobne zostať vecou skúseností a vkusu lekára.

Vyberá sa teda liek na terapiu. Môžeme povedať, že výber lieku je najdôležitejším momentom po formulovaní indikácií pre antibakteriálnu terapiu. S touto fázou sa musí zaobchádzať s mimoriadnou pozornosťou. Len zohľadnenie všetkých faktorov ovplyvňujúcich priebeh a účinnosť antibakteriálnej terapie minimalizuje jej vedľajšie účinky a zníži riziko zlyhania.

Rozvíjajúce sa príznaky progresie infekčného procesu (pretrvávajúca teplota, posun vo vzorci leukocytov a pod.) by mali diagnostický proces nasmerovať predovšetkým k hľadaniu odpovede na otázku: kde, v akom štádiu sa infekčný proces začal rozvíjať? iný smer, ako bol predpovedaný, a prečo to bolo možné? Treba poznamenať, že namiesto toho, aby sa otázka presne položila v tejto rovine, v drvivej väčšine prípadov je postavená iná úloha - nahradenie jedného antibiotika druhým kvôli neúčinnosti prvého. A takéto výmeny sa niekedy vyskytujú aj niekoľkokrát denne.

Ešte raz by som chcel pripomenúť, že vývoj (progresia) infekčného procesu na pozadí zvoleného režimu antibakteriálnej terapie, berúc do úvahy všetky faktory ovplyvňujúce tento proces, v drvivej väčšine poukazuje na nedostatočnú chirurgickú starostlivosť alebo rozvoj nediagnostikovaného komplikácie, a nie neúčinnosti antibiotika. Naopak, ak zmena antibakteriálnej terapie vedie k pozitívnemu výsledku, v prvom rade to naznačuje, že na začiatku došlo k chybe. Toto sú dôležité všeobecné zásady, ktoré by mal mať na pamäti každý lekár podávajúci antibiotickú liečbu.

Štatistiky z posledných rokov ukazujú, že výskyt sepsy a jej komplikácií napriek zavádzaniu moderných metód chirurgickej a konzervatívnej liečby a používaniu najnovších antibakteriálnych látok neklesá.

Analýza výskytu sepsy vo veľkých centrách v Spojených štátoch ukázala, že výskyt ťažkej sepsy je 3 prípady na 1 000 obyvateľov alebo 2,26 prípadov na 100 hospitalizácií. 51,1 % pacientov bolo prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Americké národné centrum pre zdravotnú štatistiku zverejnilo veľkú retrospektívnu analýzu, ktorá zistila, že v 500 komunitných nemocniciach bolo hlásených 10 miliónov prípadov sepsy počas 22-ročného obdobia sledovania. Sepsa predstavovala 1,3 % všetkých príčin ústavná liečba. Výskyt sepsy sa v rokoch 1979 až 2000 zvýšil trojnásobne, z 83 na 240 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok.

Treba poznamenať, že od 90. rokov minulého storočia je tendencia zvyšovania podielu gramnegatívnych mikroorganizmov ako najčastejšej príčiny sepsy.

Predtým sa verilo, že sepsa je problémom predovšetkým v chirurgických nemocniciach. Ale šírenie nozokomiálnych infekcií, používanie invazívnych metód výskumu a monitorovania stavu pacienta, nárast počtu pacientov s imunodeficitnými stavmi, rozšírené používanie cytostatík a imunosupresív a zvýšenie počtu zmiešaných patológií viedlo k zvýšeniu výskytu sepsy u pacientov na nechirurgických oddeleniach.

Existujúce moderné teórie vývoj septického procesu nám neumožňuje odhaliť všetku rozmanitosť povahy a mechanizmov vývoja tohto procesu. Zároveň dopĺňajú naše chápanie tohto zložitého klinického a patogenetického procesu.

Tradičným prístupom k problému sepsy z pohľadu infektológie sú údaje prezentované V.G. Bochoroshvili. Sepsa znamená nozologicky nezávislé infekčné ochorenie charakterizované rôznymi etiologickými agens, prejavujúce sa bakteriémiou a malígnym (acyklickým) priebehom v dôsledku imunosupresie. Acyklický charakter priebehu ochorenia je jedným z určujúcich faktorov, pretože Väčšina „klasických“ infekčných ochorení (týfus, brucelóza, leptospiróza, týfus a iné) sa vyskytuje pri bakteriémii, ale nejde o sepsu a má cyklický priebeh s následným uzdravením.

Podľa A.V. Zinzerling, sepsa je charakterizovaná všeobecnými a špecifickými charakteristickými klinickými a klinicko-anatomickými príznakmi, t.j. prítomnosť bakteriémie, septikémie, septikopyémie, vstupných brán a generalizácie infekcie.

Ústredným aspektom v teórii sepsy bola vždy interakcia mikro- a makroorganizmov. Preto je sepsa charakterizovaná rôznorodou škálou mikrobiologických faktorov, ktoré sú vo väčšine prípadov predstaviteľmi fakultatívnej flóry otvorených dutín ľudského tela. Bakteriémia pri sepse sa zároveň nelíši od „klasických“ infekčných ochorení. Nebolo preukázané, že by patogény sepsy mali špeciálne virulentné vlastnosti. Sú to prevažne zástupcovia fakultatívnej flóry ľudského tela, a preto nemajú výraznú imunogenicitu. To vysvetľuje acyklický a smrteľný klinický priebeh sepsy.

Od roku 1992 sa o sepse začalo uvažovať v úzkej súvislosti so syndrómom systémovej zápalovej odpovede (SIRS), nešpecifickou reakciou imunitný systém pre infekčný agens alebo poškodenie (Bone R.C., 1992). SIRS je teda patologický stav spôsobený jednou z foriem chirurgickej infekcie a/alebo poškodenia tkaniva neinfekčného charakteru (trauma, pankreatitída, popálenina, ischémia alebo autoimunitné poškodenie tkaniva a pod.). Tento koncept navrhli American College of Chest Physicians a Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM), čo viedlo k významnej revízii konceptu patogenézy, klinického obrazu, liečby a prevencie sepsy a jej komplikácií. SIRS je charakterizovaný prítomnosťou viac ako jedného z nasledujúcich štyroch hlavných klinických príznakov charakteristických pre zápal: hypertermia, tachykardia, tachypnoe, zmeny hemogramu (leukocytóza/leukopénia) .

Vyššie uvedené klinické príznaky sa môžu vyskytnúť pri sepse, ale prítomnosť infekčného zamerania v tkanivách alebo orgánoch je povinná.

teda moderná klasifikácia sepsa je založená na diagnostických kritériách navrhnutých na konferencii o konsenze ACCP/SCCM.

Lokálny zápal, sepsa, ťažká sepsa a zlyhanie viacerých orgánov sú články v jednom reťazci v reakcii tela na zápal a v dôsledku toho k zovšeobecneniu mikrobiálnej infekcie. Závažná sepsa a septický šok tvoria podstatnú časť syndrómu systémovej zápalovej reakcie organizmu na infekčné činidlo a výsledkom progresie systémového zápalu je rozvoj dysfunkcie systémov a orgánov.

Moderná koncepcia sepsy, založená na SIRS, nie je absolútna a je kritizovaná mnohými domácimi a západnými vedcami. Prebiehajúce polemiky týkajúce sa klinickej definície SIRS a jeho vzťahu k infekčnému procesu a špecificite pre sepsu stále vyvolávajú otázku bakteriologickej diagnózy, ktorá je v mnohých prípadoch rozhodujúcim faktorom pri potvrdení infekčnej povahy patologického procesu.

Bakteriémia je jedným z dôležitých, ale nie povinných prejavov sepsy, pretože je možná periodicita v jej prejavoch, najmä v prípadoch dlhodobého ochorenia. Absencia potvrdenej bakteriémie by nemala ovplyvniť diagnózu, ak sú prítomné vyššie uvedené klinické kritériá pre sepsu, čo je dôležité pre ošetrujúceho lekára pri rozhodovaní o objeme terapie. Aj pri najdôslednejšom dodržiavaní techník odberu krvi a používaní moderných mikrobiologických technológií na diagnostiku u pacientov s najťažším priebehom sepsy frekvencia pozitívnych výsledkov spravidla nepresahuje 40 - 45%.

Detekciu mikroorganizmov v krvnom obehu bez klinického a laboratórneho potvrdenia SIRS treba považovať za prechodnú bakteriémiu, ktorá sa môže vyskytnúť pri salmonelóze, yersinióze a mnohých ďalších črevné infekcie. Vysoká a dlhotrvajúca bakteriémia, známky generalizácie infekčného procesu majú významný klinický význam pri diagnostikovaní sepsy.

Detekcia patogénu je dôležitým argumentom v prospech diagnostiky sepsy v dôsledku:

- dôkaz mechanizmu rozvoja sepsy (napríklad infekcia spojená s katétrom, urosepsa, gynekologická sepsa);

— potvrdenie diagnózy a určenie etiológie infekčného procesu;

— zdôvodnenie výberu režimu antibiotickej liečby;

— posúdenie účinnosti terapie.

Pozitívny výsledok hemokultúry na sterilitu je diagnosticky najinformatívnejšou výskumnou metódou. Hemokultúry je potrebné vykonávať minimálne 2x denne (do 3-5 dní), čo najskôr po nástupe horúčky alebo 1 hodinu pred podaním antibiotík. Na zvýšenie pravdepodobnosti izolácie patogénu je možné vykonať 2-4 očkovania postupne s intervalom 20 minút. Antibakteriálna terapia výrazne znižuje možnosť izolácie patogénu, ale nevylučuje pozitívny výsledok hemokultúry na sterilitu.

Úloha polymerázovej reťazovej reakcie v diagnostike bakteriémie a interpretácia výsledkov zostáva pre praktické použitie nejasná.

Negatívne výsledky hemokultúry nevylučujú sepsu. V takýchto prípadoch je potrebné odobrať materiál na mikrobiologické vyšetrenie z predpokladaného zdroja nákazy ( cerebrospinálnej tekutiny moč, kultivácia spúta, výtok z rany atď.). Pri hľadaní zdroja infekcie je potrebné pamätať na možnú translokáciu oportúnnej mikroflóry z čreva na pozadí poklesu lokálnej rezistencie v črevnej stene – poruchy prekrvenia, chronický zápal v kombinácii s celkovou imunosupresiou.

Pri diagnostike sepsy je potrebné vziať do úvahy nasledujúce príznaky naznačujúce generalizáciu infekcie:

- detekcia leukocytov v telesných tekutinách, ktoré sú normálne sterilné (pleurálna, cerebrospinálna tekutina atď.);

— perforácia dutého orgánu;

- rádiografické príznaky zápalu pľúc, prítomnosť hnisavého spúta;

— klinické syndrómy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť infekčného procesu;

— horúčka s ťažkou intoxikáciou, možno bakteriálnej povahy;

- hepatosplenomegália;

— prítomnosť regionálnej lymfadenitídy v mieste možných vstupných brán infekcie;

- postihnutie viacerých orgánov (pneumónia, meningitída, pyelonefritída);

- kožné vyrážky (polymorfná vyrážka, častá kombinácia zápalových a hemoragických prvkov);

— príznaky syndrómu DIC atď.

Terapia sepsy je zameraná na odstránenie zdroja infekcie, udržanie hemodynamiky a dýchania a nápravu porúch homeostázy. Liečba sepsy - náročná úloha vyžadujúci multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa chirurgickú sanitáciu zdroja infekcie, určenie adekvátnej etiológie antibakteriálna liečba a používanie techník intenzívnej starostlivosti a prevencie komplikácií.

Vzhľadom na skutočnosť, že nástup sepsy je spojený s proliferáciou a cirkuláciou mikroorganizmov a etiologické potvrdenie si vyžaduje určitý čas, stojí ošetrujúci lekár pred otázkou výberu adekvátneho antibakteriálneho liečiva (ABP) pre empirickú liečbu a kritérií hodnotenia účinnosti liečby. terapiu.

Podľa retrospektívnych štúdií skoré podanie účinnej antibakteriálnej terapie korelovalo s poklesom mortality pri liečbe nekomplikovanej sepsy. Preto je dôležitým bodom pri výbere ABP na empirickú liečbu sepsy:

- očakávaná etiológia procesu;

— spektrum účinku lieku;

— spôsob a charakteristiky dávkovania;

— bezpečnostný profil.

Charakter mikroflóry, ktorá spôsobila SIRS, možno predpokladať na základe lokalizácie primárne zameranie infekcií (tabuľka 2).

Takže ešte pred prijatím výsledkov bakteriologickej kultúry so zameraním na podozrenie na bakteriálnu infekciu si môžete zvoliť účinný režim empirickej antibiotickej terapie. Na každej klinike sa odporúča vykonávať mikrobiologické monitorovanie vysiatej mikroflóry, čo umožňuje zostaviť „mikrobiologický pas nemocnice“. Toto sa musí vziať do úvahy pri predpisovaní ABP.

Je potrebné vziať do úvahy lokálne epidemiologické údaje o štruktúre patogénov a ich citlivosti na ALD, ktoré môžu byť základom pre vytvorenie lokálnych protokolov pre empirickú antibiotickú liečbu.

Pri empirickej liečbe sepsy sa najčastejšie používa kombinácia dvoch antibakteriálnych liečiv. Argumenty v prospech predpisovania kombinovanej liečby sú:

- neschopnosť rozlíšiť grampozitívnu alebo gramnegatívnu etiológiu infekcie na základe klinického obrazu;

— vysoká pravdepodobnosť polymikrobiálnej etiológie sepsy;

— riziko vzniku rezistencie na jedno z antibiotík.

Ak zostáva klinická účinnosť, antibakteriálna liečba sa naďalej vykonáva s empiricky predpísanými počiatočnými liekmi. Ak sa do 48 – 72 hodín nedostaví klinický účinok, antibiotikum sa musí nahradiť s prihliadnutím na výsledky mikrobiologickej štúdie alebo, ak nie sú k dispozícii, liekmi, ktoré prekryjú medzery v aktivite počiatočných antibiotík, pričom sa brať do úvahy možnú rezistenciu patogénov.

V prípade sepsy sa má ABP podávať iba intravenózne, pričom sa vyberú maximálne dávky a dávkovacie režimy na základe úrovne klírensu kreatinínu. Obmedzením použitia liekov na perorálne a intramuskulárne podanie je možné narušenie absorpcie v gastrointestinálnom trakte a narušenie mikrocirkulácie a toku lymfy vo svaloch. Trvanie antibakteriálnej terapie sa určuje individuálne.

Liečba ALD čelí nasledujúcim výzvam:

- dosiahnuť udržateľnú regresiu zápalové zmeny v primárnom infekčnom zameraní;

— preukázať vymiznutie bakteriémie a neprítomnosť nových infekčných ložísk;

— zastaviť reakciu systémového zápalu.

Ale aj pri veľmi rýchlom zlepšení pohody a dosiahnutí potrebnej pozitívnej klinickej a laboratórnej dynamiky (najmenej 3-5 dní normálnej teploty), štandardná dĺžka liečby by mala byť aspoň 10-14 dní, berúc do úvahy obnovenie laboratórnych parametrov. Pri stafylokokovej sepse s bakteriémiou (spôsobenou najmä kmeňmi MRSA) a lokalizácii septického ložiska v kostiach, endokarde a pľúcach je potrebná dlhšia antibiotická liečba.

Pri liečbe sepsy je opodstatnené použitie cefalosporínov tretej generácie v kombinácii s inhibítormi beta-laktamáz.

Vysoko účinná je kombinácia cefoperazónu a sulbaktámu – Cefosulbin. Cefoperazón je účinný proti aeróbnym a anaeróbnym grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom (tabuľka 3). Sulbaktám je ireverzibilný inhibítor beta-laktamáz, ktoré sú vylučované mikroorganizmami rezistentnými na beta-laktámové antibiotiká. Zabraňuje deštrukcii penicilínov a cefalosporínov beta-laktamázami. Okrem toho sa sulbaktám viaže na proteíny viažuce penicilín a vykazuje synergizmus, keď sa používa súčasne s penicilínmi a cefalosporínmi.

Kombinácia sulbaktámu a cefoperazónu teda umožňuje dosiahnuť synergický antimikrobiálny účinok proti mikroorganizmom citlivým na cefoperazón, čo znižuje minimálnu inhibičnú koncentráciu pre tieto baktérie 4-krát a zvyšuje účinnosť terapie.

Údaje z viacerých štúdií ukazujú, že 80 – 90 % kmeňov mikroorganizmov izolovaných od pacientov so sepsou je citlivých na cefoperazón/sulbaktám (Cefosulbin), vrátane kmeňov A. baumannii A P. aeruginosa. Použitie cefoperazónu/sulbaktámu (Cefosulbin) nie je v klinickej účinnosti horšie ako karbapenémy a môže byť alternatívou k často používanej kombinácii cefalosporínov tretej generácie a aminoglykozidov.

Preukázala sa vysoká klinická a mikrobiologická účinnosť pri liečbe sepsy (až 95 %) spôsobenej multirezistentnými kmeňmi gramnegatívnych a grampozitívnych mikroorganizmov.

Rozsah antibakteriálnej aktivity cefoperazónu/sulbaktámu (Cefosulbin) proti anaeróbnym patogénom nám teda umožňuje odporučiť tento liek pri liečbe brušnej, chirurgickej a gynekologickej sepsy.

Klinická účinnosť pri liečbe infekčných komplikácií pomocou cefoperazónu/sulbaktámu (Cefosulbin) bola preukázaná v skupine pacientov s popáleninami a rakovinovou patológiou.

Včasné podanie účinnej etiotropnej terapie je dôležitým faktorom v liečbe sepsy a často rozhoduje o osude pacienta. Ošetrujúci lekár v mnohých prípadoch nemá časovú rezervu na výber antibakteriálneho liečiva, čo je dané závažnosťou klinického priebehu sepsy, preto je potrebné čo najefektívnejšie antibakteriálne činidlo s čo najširším spektrom antibakteriálneho účinku. Vzhľadom na široké spektrum antimikrobiálneho účinku, možnosť intravenózneho použitia, dobrú farmakokinetiku a farmakodynamiku cefoperazónu/sulbaktámu (Cefosulbin) možno toto kombinované antibakteriálne liečivo odporučiť ako prvú líniu empirickej terapie pri liečbe sepsy.

Preto, berúc do úvahy vysokú klinickú účinnosť preukázanú v mnohých klinických štúdiách a dobrú farmakobezpečnosť, cefoperazón/sulbaktám (cefosulbín) môže byť liekom voľby pri liečbe sepsy, kým sa nezíska bakteriologické potvrdenie.

Mikrobiologická diagnostika sepsy.

Na základe mikrobiologického (bakteriologického) vyšetrenia periférnej krvi a materiálu z predpokladaného zdroja infekcie. Pri izolácii typických patogénov (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, huby) stačí na stanovenie diagnózy jeden pozitívny výsledok; Ak sa izolujú baktérie, ktoré sú kožnými saprofytmi a môžu kontaminovať vzorku (Staphylococcus epidermidis, iné koaguláza-negatívne stafylokoky, difteroidy), na potvrdenie skutočnej bakteriémie sú potrebné dve pozitívne hemokultúry.

Diagnóza sepsy by sa mala považovať za preukázanú, ak je rovnaký mikroorganizmus izolovaný z predpokladaného ložiska infekcie az periférnej krvi a sú prítomné príznaky SIRS. Ak je mikroorganizmus izolovaný z krvi, ale nie sú žiadne príznaky SIRS, bakteriémia je prechodná a nie je to sepsa.

Základné požiadavky na vykonávanie mikrobiologických krvných testov:

1. Krv na výskum sa musí odobrať pred vymenovaním AB; ak pacient už dostáva ABT, krv sa má odobrať bezprostredne pred ďalším podaním lieku

2. Štandardom na testovanie krvi na sterilitu je odber materiálu z dvoch periférnych žíl s intervalom do 30 minút, pričom z každej žily je potrebné odobrať krv do dvoch fliaš (s médiom na izoláciu aeróbov a anaeróbov); pri podozrení na hubovú etiológiu je potrebné použiť špeciálne médiá na izoláciu plesní.

3. Krv na výskum sa musí odobrať z periférnej žily. Odber krvi z katétra nie je povolený (okrem prípadov podozrenia na sepsu spojenú s katétrom).

4. Odber krvi z periférnej žily by sa mal vykonávať s dôsledným dodržiavaním asepsie: koža v mieste vpichu žily sa dvakrát ošetrí roztokom jódu alebo povidón-jódu sústrednými pohybmi od stredu k periférii po dobu najmenej 1 minúty , bezprostredne pred odberom vzoriek sa pokožka ošetrí 70% alkoholom. Pri vykonávaní venepunkcie operátor používa sterilné rukavice a sterilnú suchú injekčnú striekačku. Každá vzorka (asi 10 ml krvi alebo v objeme odporúčanom podľa pokynov výrobcu fľaše) sa odoberie do samostatnej injekčnej striekačky. Uzáver každej fľaše s médiom sa pred prepichnutím ihlou na naočkovanie krvi zo striekačky ošetrí alkoholom.

NB! Neprítomnosť bakteriémie nevylučuje sepsu, pretože Aj pri najdôslednejšom dodržiavaní techník odberu krvi a využívaní moderných mikrobiologických technológií u najťažšie chorých pacientov nepresahuje frekvencia záchytu bakteriémie 45 %.

Na stanovenie diagnózy sepsy by ste mali vykonať aj potrebné laboratórne a inštrumentálne štúdie na posúdenie stavu viacerých orgánov a systémov (podľa klasifikácie sepsy - pozri otázku 223), posúdenie celkovej závažnosti stavu pacienta. pomocou váh A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Základné princípy terapie sepsy:

1. Kompletná chirurgická sanitácia zdroja infekcie- bez odstránenia zdroja infekcie nevedú intenzívne opatrenia k výraznému zlepšeniu stavu pacienta; Pri zistení zdroja infekcie ho čo najviac drénovať, podľa indikácií vykonať nekrektómiu, odstrániť vnútorné zdroje kontaminácie, odstrániť perforácie dutých orgánov atď.

2. Racionálna antibiotická terapia- môže byť empirický a etiotropný; v prípade neznámeho zdroja infekcie treba použiť antibiotiká s najširším spektrom účinku.

Princípy antibiotickej liečby:

ABT na sepsu sa má predpísať naliehavo po objasnení nosologickej diagnózy a pred získaním výsledkov bakteriologickej štúdie (empirická terapia); po obdržaní výsledkov bakteriologickej štúdie možno režim ABT zmeniť s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jej citlivosť na antibiotiká (etiotropná terapia)

V štádiu empirickej ABT je potrebné použiť AB so širokým spektrom aktivity av prípade potreby ich kombinovať; výber konkrétneho empirického ABT je založený na:

a) spektrum predpokladaných patogénov v závislosti od umiestnenia primárneho ohniska

b) úroveň rezistencie nozokomiálnych patogénov podľa údajov z mikrobiologického monitoringu

c) podmienky pre vznik sepsy – komunitnej alebo nozokomiálnej

d) závažnosť infekcie, hodnotená prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov alebo skóre APACHE II

Pri komunitnej sepse sú liekmi voľby cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo fluorochinolóny štvrtej generácie (levofloxacín, moxifloxacín) + metronidazol pri nozokomiálnej sepse, liekmi voľby sú karbapenémy (imipeném) vanycommeropenem; alebo linezolid + vankomycín.

Pri izolovaní etiologicky významného mikroorganizmu z krvi alebo primárneho ložiska infekcie je potrebné vykonať etiotropickú ABT (stafylokok citlivý na meticilín - oxacilín alebo oxacilín + gentamicín, stafylokok rezistentný na meticilín - vankomycín a/alebo linezolid, pneumokok - cefalosporíny tretej generácie, ak sú neúčinné - vankomycín, enterobaktérie - karbapenémy a pod., anaeróby - metronidazol alebo linkozamidy: klindamycín, linkomycín, kandida - amfotericín B, flukonazol, kaspofungín)

ABT pre sepsu sa vykonáva, kým sa nedosiahne stabilná pozitívna dynamika stavu pacienta, nezmiznú hlavné príznaky infekcie a negatívna hemokultúra

3. Patogenetická terapia komplikovaná sepsa:

a) hemodynamická podpora:

Hemodynamické monitorovanie sa vykonáva invazívne pomocou plávajúceho katétra typu Swan-Ganz, ktorý sa zavádza do pľúcnej tepny a umožňuje kompletné posúdenie stavu krvného obehu pri lôžku.

Vykonávanie infúznej terapie s použitím roztokov kryštaloidov a koloidov s cieľom obnoviť prekrvenie tkaniva a normalizovať bunkový metabolizmus, upraviť poruchy hemostázy, znížiť mediátory septickej kaskády a hladinu toxických metabolitov v krvi

Počas nasledujúcich 6 hodín je potrebné dosiahnuť nasledovné cieľové hodnoty: CVP 8-12 mm Hg, krvný tlak > 65 mm Hg, diuréza 0,5 ml/kg/h, hematokrit > 30 %, saturácia krvi v hornej dutej žile 70 %.

Objem infúznej terapie sa vyberá prísne individuálne, berúc do úvahy stav pacienta. V prvých 30 minútach infúznej terapie sa odporúča podať 500-1000 ml kryštaloidov (fyzikálny roztok, Ringerov roztok, roztok Normosolu a pod.) alebo 300-500 ml koloidov (destran, albumín, roztoky želatinolu), hydroxyetylškroby ), zhodnoťte výsledky (z hľadiska zvýšeného krvného tlaku a srdcového výdaja) a znášanlivosť infúzie a potom infúzie opakujte v individuálnom objeme.

Zavedenie liekov upravujúcich stav krvi: infúzia kryoplazmy na konzumáciu koagulopatia, transfúzia darcovských červených krviniek pri poklese hladiny hemoglobínu pod 90-100 g/l

Použitie podľa indikácií vazopresorov a liečiv s pozitívnym inotropným účinkom je indikované, ak zodpovedajúca tekutinová záťaž nie je schopná obnoviť adekvátny krvný tlak a orgánovú perfúziu, ktorú je potrebné sledovať nielen podľa výšky systémového tlaku, ale aj podľa prítomnosti anaeróbnych metabolických produktov v krvi, ako je laktát atď. d. Lieky voľby na korekciu hypotenzie pri septickom šoku sú norepinefrín a dopamín/dopamín 5-10 mcg/kg/min po centrálny katéter, liek prvej voľby na zvýšenie srdcového výdaja - dobutamín 15-20 mcg/kg/min IV.

b) korekcia akútneho respiračného zlyhania (ARDS): podpora dýchania (ventilácia) s parametrami zabezpečujúcimi adekvátnu ventiláciu pľúc (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93 %, SvO 2 > 55 %)

c) primeraná nutričná podpora– nevyhnutné, pretože MOF pri sepse je sprevádzaný hypermetabolizmom, pri ktorom telo kryje náklady na energiu trávením vlastných bunkových štruktúr, čo vedie k endotoxikóze a potenciuje zlyhávanie viacerých orgánov.

Čím skôr sa začne s nutričnou podporou, tým lepšie výsledky určuje funkčná kapacita tráviaceho traktu a stupeň nutričného deficitu.

Energetická hodnota - 25 – 35 kcal/kg/deň v akútnej fáze a 35 – 50 kcal/kg/deň vo fáze stabilného hypermetabolizmu

Glukóza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamíny - štandardná denná sada + vitamín K (10 mg/deň) + vitamín B1 a B6 (100 mg/deň) + vitamín A, C, E

Mikroelementy - štandardná denná sada + Zn (15-20 mg/deň + 10 mg/l pri riedkej stolici)

Elektrolyty - Na +, K +, Ca2 + podľa bilančných výpočtov a plazmatických koncentrácií

d) hydrokortizón v malých dávkach 240-300 mg/deň počas 5-7 dní – urýchľuje hemodynamickú stabilizáciu a umožňuje rýchlejšie stiahnutie cievnej podpory, indikované pri príznakoch septického šoku alebo nedostatočnosti nadobličiek

e) antikoagulačná liečba: aktivovaný proteín C / sigris / drotrekogin-alfa - nepriamy antikoagulant, má tiež protizápalové, protidoštičkové a profibrinolytické účinky; použitie aktivovaného proteínu C v dávke 24 mcg/kg/hod počas prvých 96 hodín sepsy znižuje riziko úmrtia približne o 20 %

f) imunosubstitučná terapia: pentaglobín (IgG+IgM) v dávke 3-5 ml/kg/deň počas 3 dní - obmedzuje škodlivé účinky prozápalových cytokínov, zvyšuje klírens endotoxínov, odstraňuje anergiu, zosilňuje účinky beta-laktámov. Intravenózne podávanie imunoglobulínov je jedinou skutočne overenou metódou imunokorekcie sepsy, ktorá zvyšuje prežívanie.

g) prevencia hlbokej žilovej trombózy u dlhodobo chorých: heparín 5 000 jednotiek 2-3-krát denne subkutánne počas 7-10 dní pod povinným monitorovaním APTT alebo nízkomolekulárne heparíny

h) prevencia stresových vredov tráviaceho traktu: famotidín/kvamatel 50 mg 3-4-krát/deň IV, omeprazol 20 mg 2-krát/deň IV

i) mimotelová detoxikácia(hemodialýza, hemofiltrácia, plazmaferéza)

Liečba septických pacientov sa má vykonávať pod neustálym klinickým a laboratórnym monitorovaním, vrátane hodnotenia celkového stavu, pulzu, krvného tlaku a centrálneho venózneho tlaku, hodinovej diurézy, telesnej teploty, frekvencie dýchania, EKG, pulznej oxymetrie. Malo by byť povinné študovať všeobecné krvné a močové testy, ukazovatele acidobázického stavu, metabolizmus elektrolytov, zvyškový dusík, močovinu, kreatinín, cukor, koagulogram (čas zrážania, obsah fibrinogénu, krvné doštičky atď.). Všetky tieto štúdie sa musia vykonávať aspoň raz alebo dvakrát denne, aby bolo možné včas upraviť terapiu.

Komplexná liečba sepsy predstavuje jednu z najťažších úloh. Zvyčajne pozostáva z dvoch hlavných smerov:

1.Aktívne chirurgický zákrok primárne a metastatické hnisavé ložiská.

2. Celková intenzívna liečba septického pacienta, ktorej cieľom je rýchla korekcia homeostázy.

Chirurgická liečba sepsy

Chirurgická liečba je zameraná na odstránenie septického zamerania a vykonáva sa pri akomkoľvek stave pacienta, často zo zdravotných dôvodov. Operácia by mala byť extrémne nízkotraumatická, čo najradikálnejšia a príprava na ňu by mala byť extrémne krátkodobá s využitím akéhokoľvek svetelného intervalu na zásah. Metóda úľavy od bolesti je šetrná. Najlepšie podmienky na revíziu lézie poskytuje intubačná anestézia (indukcia - seduxen, ketamín; hlavná anestézia - NLA, GHB a pod.).

Chirurgia hnisavé zameranie sa musí vykonávať s povinným dodržiavaním niekoľkých požiadaviek:

I. V prípade viacnásobných lézií je potrebné snažiť sa vykonať operáciu súčasne.

2. Operácia sa vykonáva podľa typu chirurgickej liečby pyemického ložiska a pozostáva z kompletnej excízie všetkých neživotaschopných tkanív s rezom dostatočným na otvorenie existujúcich vreciek a netesností. Ošetrovaná dutina rany je navyše ošetrená pulzujúcim prúdom antibakteriálnej tekutiny, laserovými lúčmi, ultrazvukom, kryoterapiou alebo vákuom.

3. Chirurgická liečba hnisavého ohniska sa dokončuje rôznymi spôsobmi:

Aplikáciou stehov v podmienkach aktívnej drenáže rany s jej umývaním a vákuovou aspiráciou alebo metódou „flow“;

Liečba rany pod obväzom viaczložkovými masťami na hydrofilnom základe alebo drenážnymi sorbentmi;

Pevné šitie rany (pre obmedzené indikácie);

Šitie v podmienkach transmembránovej dialýzy rán.

4. Vo všetkých prípadoch je po chirurgickom ošetrení potrebné vytvoriť v oblasti rany pokojové podmienky imobilizáciou, aby sa eliminovali bolestivé impulzy, negatívne neurotrofické efekty a traumatizácia tkaniva.

Pri kombinácii stehu hnisavej rany s aktívnou antibakteriálnou drenážou sa premývanie dutiny rany antiseptickými roztokmi vykonáva každý deň 7-10 dní počas 6-12 hodín v závislosti od stavu rany. Technika prietokovej aspiračnej drenáže poskytuje mechanické čistenie hnisavého ložiska od nekrotického detritu a má priamy antimikrobiálny účinok na mikroflóru rany. Oplachovanie zvyčajne vyžaduje 1-2 litre roztoku (0,1% roztok dioxidínu, 0,1% roztok furagínu, 3% roztok kyseliny boritej, 0,02% roztok furatsilínu atď.). Pri liečbe hnisavých procesov spôsobených klostridiovou mikroflórou sa na oplachovanie používajú roztoky peroxidu vodíka, manganistanu draselného a metrogilu. Spôsob prania je prístupný, technicky jednoduchý a použiteľný v akýchkoľvek podmienkach. Treba poznamenať, že splachovacia drenáž s anaeróbna infekcia menej účinný ako u hnisavého, pretože nevedie k rýchlemu zníženiu nadmerného opuchu tkaniva.

Moderné metódy aktívneho ovplyvňovania purulentnej rany sú zamerané na prudké zníženie prvej a druhej fázy procesu rany. Hlavnými cieľmi liečby rany v prvom (hnisavo-nekrotickom) štádiu procesu rany je potlačenie infekcie, eliminácia hyperosmie, acidózy, aktivácia procesu odmietnutia nekrotického tkaniva, adsorpcia toxického výtoku z rany. Lieky na chemoterapiu rán teda musia mať na hnisavú ranu viacsmerný účinok – antimikrobiálny, protizápalový, nekrolytický a analgetický.

Masti na hydrofilnom (vo vode rozpustnom) základe sa v súčasnosti stali liekmi voľby pri liečbe hnisavých rán; Akékoľvek hypertonické roztoky majú extrémne krátkodobý účinok na hnisavú ranu (nie viac ako 2-8 hodín), pretože sa rýchlo riedia sekrétmi z rany a strácajú svoju osmotickú aktivitu. Okrem toho tieto roztoky (antiseptiká, antibiotiká) majú určitý škodlivý účinok na tkanivá a bunky makroorganizmu.

Boli vyvinuté viaczložkové masti (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxikol, sulfamekol), ktoré zahŕňajú antimikrobiálne látky (chloramfenikol, norsulfazol, sulfadimetoxín, dioxidín), aktivátor metabolických procesov v tkanivách (metyluracil), lokálne anestetikum (trimekaín), a masť s hydrofilným základom (polyetylénoxid), poskytuje jej dehydratačný účinok pri hnisavej rane. Vďaka vodíkovým väzbám tvorí polyetylénoxid (PEO) s vodou komplexné zlúčeniny a spojenie medzi vodou a polymérom nie je pevné: odoberaním vody z tkanív ju PEO pomerne ľahko uvoľňuje do gázového obväzu. Masť znižuje intersticiálnu hypertenziu a po 3-5 dňoch je schopná potlačiť mikroflóru rany. Masť trvá 16-18 hodín, obväz sa zvyčajne mení denne.

V posledných rokoch našli široké využitie na ovplyvňovanie zamerania hnisavá infekcia drenážne sorbenty absorbujúce vodu, ako sú "Sorbilex", "Debrizan" (Švédsko), "Galevin" (Ruská federácia), uhoľné adsorbenty zrnitej a vláknitej štruktúry. Lokálna aplikácia drenážnych sorbentov pôsobí účinne protizápalovo, urýchľuje procesy hojenia rán a skracuje dobu liečby. Obväzy sa vykonávajú denne; sorbenty na obväzu sa odstraňujú peroxidom vodíka a prúdom antiseptika. Čiastočná regionálna detoxikácia (adsorpcia toxických látok sorbentmi) je tiež dosiahnutá sorbentom.

Dialýza rán- na našej Akadémii vyvinutá metóda osmoaktívnej transmembránovej drenáže rán, kombinujúca kontinuálne dehydratačné účinky s kontrolovanou chemoterapiou v purulentno-septickom ohnisku (E.A. Selezov, 1991). Ide o novú, originálnu, vysoko účinnú metódu drenáže rán a hnisavo-septických lézií. Spôsob zabezpečuje dialyzačná membránová drenáž, v dutine ktorej sa ako dialyzačný roztok vymieňa osmoaktívny polymérny gél. Takáto drenáž zabezpečuje dehydratáciu edematóznych zápalových tkanív a elimináciu stagnácie exsudátu rany, má schopnosť transmembránovo absorbovať toxické látky z rany (vazoaktívne mediátory, toxické metabolity a polypeptidy) a vytvára podmienky pre regionálnu detoxikáciu. Zavedenie antibakteriálnych liečiv do dialyzátu zároveň zabezpečuje ich vstup a rovnomernú difúziu z drenáže do tkanív pyemického ohniska na potlačenie patogénnej mikroflóry. Metóda má súčasne antimikrobiálne, protizápalové, antiischemické, detoxikačné účinky a vytvára optimálne podmienky na regeneračné procesy v oblasti rany.

Membránový dialyzačný drén funguje ako miniatúrna umelá oblička a dialýza rany je v podstate metóda intrakorporálnej regionálnej detoxikácie, ktorá zabraňuje intoxikácii spojenej so septickým ohniskom. Objavil sa skutočnú príležitosť zmeniť obvyklú cestu resorpcie toxických látok z pyemického ohniska do celkového krvného obehu tým opačný smer- z tkanív septického ohniska do dutiny dialyzačnej membránovej drenáže.

Pri abscesoch pečene, obličiek, sleziny a pľúc, identifikovaných pomocou najnovších vyšetrovacích metód (počítačová tomografia, ultrazvuk), sa pristupuje k aktívnej chirurgickej taktike, vrátane odstránenia lézie. Včasná drenáž abscesov a flegmónov retroperitoneálneho priestoru tiež znižuje mortalitu pri sepse.

Výrazne skracuje čas a zlepšuje výsledky liečby v kontrolované abakteriálne životné prostredie A oxybaroterapia, normalizuje kyslíkovú rovnováhu tela a má inhibičný účinok na anaeróby.

Intenzívna starostlivosť o sepsu a septický šok

Na základe údajov z literatúry a našich vlastných skúseností možno za hlavné oblasti intenzívnej starostlivosti o sepsu a septický šok rozpoznať:

1) Včasná diagnostika a rehabilitácia septického zamerania;

3) Inhibícia hyperergickej reakcie tela na agresiu;

4) Korekcia hemodynamiky s prihliadnutím na štádium septického šoku;

5) Včasná podpora dýchania, ako aj diagnostika a liečba RDS;

6) Črevná dekontaminácia;

7) boj proti endotoxikóze a prevencia MODS;

8) Korekcia porúch zrážanlivosti krvi;

9) Potláčanie činnosti mediátorov;

10) Imunoterapia;

11) Hormonálna terapia;

12) Nutričná podpora

13) Všeobecná starostlivosť o septických pacientov;

14) Symptomatická liečba.

Antibakteriálna terapia. Pri použití antibakteriálnych látok sa predpokladá, že príčinou tohto prípadu sú patogénne baktérie, ale nemala by sa nechať ujsť možnosť iného infekčného pôvodu spojeného s hubami a vírusmi. Väčšina nemocníc hlási prípady sepsy spojené s baktériami Gr- a Gr+, ktoré sú súčasťou normálnej mikroflóry tela.

Mikrobiologická diagnostika sepsa je rozhodujúca pri výbere účinných režimov antibakteriálnej terapie. Pri splnení požiadaviek na správny odber materiálu sa v 80-90% prípadov zistí pozitívna hemikultivácia pri sepse. Moderné metódy výskumu krvnej kultúry umožňujú zaznamenať rast mikroorganizmov v priebehu 6-8 hodín a po ďalších 24-48 hodinách získať presnú identifikáciu patogénu.

Pre adekvátnu mikrobiologickú diagnostiku sepsy je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá.

1 . Pred začatím antibakteriálnej terapie sa musí odobrať krv na výskum. V prípadoch, keď pacient už antibiotiká dostal a nemožno ich vysadiť, sa bezprostredne pred ďalším podaním lieku odoberá krv (pri minimálnej koncentrácii antibiotika v krvi).

2 . Krv na výskum sa odoberá z periférnej žily. Krv by sa z katétra nemala odoberať, pokiaľ nie je podozrenie na sepsu spojenú s katétrom.

3 . Požadovaný minimálny odber sú dve vzorky odobraté zo žíl rôznych ramien v intervale 30 minút.

4 . Optimálnejšie je použiť štandardné komerčné fľaše s hotovými živnými médiami, než fľaše uzavreté zátkami z bavlnenej gázy pripravených v laboratóriu.

5 . Odber krvi z periférnej žily by sa mal vykonávať s opatrnou asepsou.

Včasná liečba antibiotikami začína ešte pred izolovaním a identifikáciou kultúry.čo je mimoriadne dôležité pre jeho účinnosť. Pred viac ako 20 rokmi sa ukázalo (B. Kreger et al, 1980), že adekvátna antibakteriálna liečba sepsy v prvom štádiu znižuje riziko úmrtia o 50%. Nedávne štúdie (Carlos M. Luna, 2000), publikované na 10. Európskom kongrese klinickej mikrobiológie a infekčných chorôb, potvrdili opodstatnenosť tejto situácie pri pneumónii spojenej s ventilátorom. Táto okolnosť je obzvlášť dôležitá u pacientov s oslabenou imunitou, kde oneskorenie liečby o viac ako 24 hodín môže rýchlo viesť k nepriaznivému výsledku. Pri podozrení na infekciu a sepsu sa odporúča okamžité empirické použitie širokospektrálnych parenterálnych antibiotík.

Počiatočná voľba počiatočnej imperiálnej adekvátnej terapie je jedným z najvýznamnejších faktorov určujúcich klinický výsledok ochorenia. Akékoľvek oneskorenie pri začatí adekvátnej antibakteriálnej liečby zvyšuje riziko komplikácií a úmrtí. To platí najmä pre ťažkú ​​sepsu. Ukázalo sa, že výsledky liečby antibakteriálnymi liekmi pri ťažkej sepse s multiorgánovým zlyhaním (MOF) sú výrazne horšie ako pri sepse bez MOF. V tomto ohľade by sa použitie maximálneho režimu antibakteriálnej terapie u pacientov s ťažkou sepsou malo uskutočniť v najskoršom štádiu liečby (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

V počiatočnej fáze liečby výber antibiotika na základe známych variantov bakteriálnej vnímavosti a situačného predpokladu infekcie (empirické liečebné režimy). Ako bolo uvedené vyššie, kmene mikroorganizmov v sepse sú často spojené s nemocničnou infekciou.

Správny výber antimikrobiálnych látok je zvyčajne určený nasledujúcimi faktormi: A) pravdepodobný patogén a jeho citlivosť na antibiotiká , b) základné ochorenie a imunitný stav pacienta, V) farmakokinetika antibiotík , G) závažnosť ochorenia, d) posúdenie pomeru nákladov a efektívnosti.

Vo väčšine nemocníc Za pravidlo sa považuje užívanie širokospektrálnych antibiotík a kombinácií antibiotík, čo zabezpečuje ich vysokú aktivitu proti širokému spektru mikroorganizmov ešte predtým, ako budú známe výsledky mikrobiologického testovania (tabuľka 1). Zaručené potlačenie širokospektrálnych infekcií je hlavným dôvodom takejto antibakteriálnej liečby. Ďalším dôvodom použitia kombinácie rôznych typov antibiotík je zníženie pravdepodobnosti vzniku rezistencie na antibiotiká počas liečby a prítomnosť synergizmu, ktorý umožňuje rýchle potlačenie flóry. Súčasné použitie viacerých antibiotík u pacientov s hroziacou sepsou je odôvodnené mnohými klinickými výsledkami. Pri výbere adekvátneho liečebného režimu treba brať do úvahy nielen pokrytie všetkých potenciálnych patogénov, ale aj možnosť účasti na septickom procese multirezistentných nemocničných kmeňov mikroorganizmov.

stôl 1

Empirická liečba sepsy

Charakteristika sepsy	Sepsa bez PON	Ťažká sepsa s MODS
S neznámym primárnym zameraním Na chirurgických oddeleniach Na oddelení RIT Na neutropéniu	Cefotaxím 2 g 3-4x denne (ceftriaxón 2 g 1x denne) +/- aminoglykozid (gentamicín, tobramycín, netilmicín, amikacín) Tikarcilín/klavulanát 3,2 g 3-4x denne + aminoglykozid Ceftazidim 2 g 3x denne +/-amikacín 1 g denne Cefepim 2 g 2x denne +/- amikacín 1 g denne Ciprofloxacín 0,4 g 2-3 krát denne +/- amikacín 1 g denne Ceftazidim 2 g 3-krát denne +/- amikacín 1 g denne +/- vankomycín 1 g 2-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne +/- amikacín 1 g denne +/- vankomycín 1 g 2-krát denne	Amikacín 1 g denne Imipeném 0,5 g 3-krát denne Imipeném 0,5-1 g 3-krát denne Meropenem 0,5-1 g 3x denne Imipeném 1 g 3-krát denne +/-vankomycín 1 g 3-krát denne* Meropenem 1 g 3-krát denne +/- vankomycín 1 g 2-krát denne*
So stanoveným primárnym zameraním Brucho Po splenektómii Urosepsa Angiogénne (katéter)	Linkomycín 0,6 g 3x denne + aminoglykozid Cefalosporín 3. generácie (cefotaxím, cefoperazón, ceftazidím, ceftriaxón) + linkomycín (alebo metronidazol) Tikarcilín/klavulanát 3,2 g 3-4x denne + aminoglykozid Cefuroxím 1,5 g 3-krát denne Cefotaxim 2 g 3 krát denne Ceftriaxón 2 g raz denne Fluorochinolón +/- aminoglykozid Cefepim 2 g 2-krát denne Vankomycín 1 g 2-krát denne Rifampicín 0,3 g 2-krát denne	Imipeném 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne + metronidazol 0,5 g 3-krát denne +/- aminoglykozid Ciprofloxacín 0,42 g 2-krát denne + metronidazol 0,5 g 3-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne Imipeném 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne Imipeném 0,5 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne Vankomycín 1 g 2x denne +/- gentamicín Rifampicín 0,45 g 2-krát denne + ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne

*) Poznámka. Vankomycín sa pridáva v druhom štádiu liečby (po 48-72 hodinách), ak je počiatočný režim neúčinný; pri následnej neúčinnosti sa v treťom štádiu pridáva antimykotikum (amfotericín B alebo flukonazol).

Často sa používajú kombinácie cefalosporínov 3. generácie (ceftriaxón) s aminoglykozidmi (gentamicín alebo amikacín). Iné cefalosporíny, ako je cefotaxím a ceftazidím, sú tiež široko používané. Všetky z nich majú dobrú účinnosť proti mnohým mikroorganizmom v sepse bez neutropénie. Ceftriaxón má dlhý polčas rozpadu, preto sa môže používať raz denne. Antibiotiká, ktoré majú krátky polčas, by sa mali užívať vo veľkých denných dávkach. U pacientov s neutropéniou sa podávajú penicilíny (mezlocilín) so zvýšenou aktivitou proti Pseudomonas aeruginosa v kombinácii s aminoglykozidmi pri podávaní niekoľkokrát denne. účinnými prostriedkami proti nemocničným infekciám. Úspešne sa používa na liečbu sepsy imipeném a karbapeném.

Stanovenie optimálneho antibiotického režimu pre pacientov so sepsou si vyžaduje štúdie na veľkých skupinách pacientov. Pri podozrení na Gr+ infekciu sa často používa vankomycín. Pri určovaní citlivosti antibiotík sa môže terapia zmeniť.

Moderná práca sa zameriava na jednorazové použitie aminoglykozidov jedenkrát denne s cieľom znížiť ich toxicitu, napríklad ceftriaxón v kombinácii s metylmycínom alebo amikacínom a ceftriaxón jedenkrát denne. Jednorazové denné dávky aminoglykozidov v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi cefalosporínmi sú účinné a bezpečné pri liečbe závažných bakteriálnych infekcií.

Existuje množstvo argumentov v prospech voľby monoterapie. Jeho cena, ako aj frekvencia nežiaducich reakcií je nižšia. Alternatívou kombinovanej liečby môže byť monoterapia liekmi ako napr karbapeném, imipeném, cilastatín, fluorochinolóny. Je dobre tolerovaný a vysoko účinný. V súčasnosti možno uznať, že najoptimálnejším režimom empirickej terapie ťažkej sepsy s MOF sú karbopenemy (imipeném, meropeném) ako liečivá s najširším spektrom účinku, ku ktorým je najnižšia úroveň rezistencie nozokomiálnych kmeňov gram- negatívne baktérie. V niektorých prípadoch sú cefepim a ciprofloxacín adekvátnou alternatívou karbopenemov. V prípade katétrovej sepsy, v ktorej etiológii dominujú stafylokoky, je možné získať spoľahlivé výsledky použitím glykopeptidov (vankomycín). Lieky novej triedy oxazolidinónov (linezolid) nie sú vo svojej aktivite proti Gr+ mikroorganizmom horšie ako vankomecín a majú podobnú klinickú účinnosť.

V prípadoch, keď bolo možné identifikovať mikroflóru, je výber antimikrobiálneho lieku jednoduchý(Tabuľka 2). Je možné použiť monoterapiu antibiotikami, ktoré majú úzke spektrum účinku, čo zvyšuje percento úspešnosti liečby.

tabuľka 2

Etiotropná terapia sepsy

Mikroorganizmy	1. riadok opravných prostriedkov	Alternatívne prostriedky
Gram-pozitívne Staphylococcus aureus MS	Oxacilín 2 g 6-krát denne Cefazolin 2 g 3 krát denne	Linkomycín 0,6 g 3-krát denne Amoxicilín/klavulanát 1,2 g 3-krát denne
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomycín 1 g 2-krát denne	Rifampicín 0,3-0,45 g 2-krát denne + co-trimoxazol 0,96 g 2-krát denne (ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne)
Staphylococcus viridans	Benzylpenicilín 3 milióny jednotiek 6-krát denne	Ampicilín 2 g 4-krát denne Cefotaxim 2 g 3 krát denne Ceftriaxón 2 g raz denne
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim 2 g 3 krát denne Ceftriaxón 2 g raz denne	Cefepim 2 g 2-krát denne Imipeném 0,5 g 3-krát denne
Enterococcus faecalis	Ampicilín 2 g 4x denne + gentamicín 0,24 g denne	Vankomycín 1 g 2-krát denne +/-gentamicín 0,24 g denne Linezolid 0,6 g 2-krát denne
Gram-negatívne E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaxim 2 g 3 krát denne Ceftriaxón 2 g raz denne	Fluorochinolón
	Imipeném 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne	Ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipeném 0,5 g 3-krát denne	Ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne
P. vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne	Amikacín 1 g denne
Acinetobacter spp.	Imipeném 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne	Cefepim 2 g 2-krát denne Ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne
	Ceftazidím 2 g 3-krát denne + amikacín 1 g denne Ciprofloxacín 0,4 g 2-3 krát denne + amikacín 1 g denne	Imipnem 1 g 3x denne + amikacín 1 g denne Meropinem 1 g 3-krát denne + amikacín 1 g denne Cefepim 2 g 3x denne + amikacín 1 g denne
	Amfotericín B 0,6-1 mg/kg denne	Flukonazol 0,4 g raz denne

U väčšiny pacientov je vhodné použiť podkľúčová žila(najmä so septickou pneumóniou). Pri léziách na dolných končatinách, v obličkách, dáva dobré výsledky kontinuálna arteriálna infúzia antibiotiká.

Lieky sa musia predpisovať v 2-3 týždňových kúrach v stredných a maximálnych dávkach s použitím 2-3 liekov súčasne, podávaných rôznymi spôsobmi (orálne, intravenózne, intraarteriálne). Pacientovi by sa nemalo predpísať antibiotikum, ktoré už užíval v priebehu posledných dvoch týždňov. Na udržanie potrebnej koncentrácie liečiva v organizme sa zvyčajne podáva niekoľkokrát denne (4-8 krát). Pri postihnutí pľúc je vhodné podať antibiotiká intratracheálne cez bronchoskop alebo katéter.

Pri predpisovaní antibiotík na septický šok, mali by sa uprednostňovať lieky s baktericídnym účinkom. V podmienkach prudkého oslabenia obranyschopnosti tela nebudú bakteriostatické látky (tetracyklín, chloramfenikol, oleandomycín atď.) účinné.

Osvedčili sa pri liečbe sepsy. sulfónamidy drogy. Je vhodné použiť sodnú soľ etazolu (1-2 g 2-krát denne ako 10% roztok intramuskulárne alebo ako 3% roztok 300 ml do žily). Známe sú však aj ich vedľajšie a toxické účinky. V tomto ohľade, v prítomnosti moderných vysoko účinných antibiotík, sulfónamidové lieky postupne strácajú svoj význam. Lieky používané na liečbu sepsy nitrofuránová séria- furodonín, furozolidón a antiseptický dioxidín 1,0-2,0 g/deň. metronidazol má široké spektrum účinku proti anaeróbom netvoriacim spóry a netvoriace spóry, ako aj prvokom. Treba však vziať do úvahy jeho hepatotoxicitu. Predpisuje sa intravenózne v dávke 0,5 g každých 6-8 hodín.

Pri dlhodobej liečbe antibiotikami je potrebné s tým počítať negatívne efekty- aktivácia kinínového systému, porucha zrážanlivosti krvi (v dôsledku tvorby protilátok proti koagulačným faktorom) a imunosupresia (v dôsledku inhibície fagocytózy), výskyt superinfekcie. Preto by mali byť do terapie zahrnuté antikinínové lieky (kontrická, trasylol 10-20 tisíc jednotiek intravenózne 2-3 krát denne).

Pre prevencia superinfekcie(kandidóza , enterokolitída) sa musí použiť antimykotikum lieky (nystatín, levorin, diflucan), eubiotiká(mexase, mexaform). Zničenie normálnej črevnej mikroflóry pod vplyvom antibiotík môže viesť k nedostatku vitamínov, pretože črevné baktérie sú producentmi vitamínov skupiny „B“ a čiastočne skupiny „K“. Preto spolu s antibiotikami musia byť predpísané vitamíny.

Pri užívaní antibiotickej terapie je potrebné na to pamätať možná komplikácia, Ako exacerbačná reakcia, ktorá je spojená so zvýšeným rozkladom mikrobiálnych teliesok a uvoľňovaním mikrobiálnych endotoxínov. Klinicky sa vyznačuje agitovanosťou, niekedy delíriom a zvýšenou teplotou. Preto by ste antibiotickú liečbu nemali začínať takzvanými nárazovými dávkami. Veľký význam Na prevenciu týchto reakcií existuje kombinácia antibiotík so sulfónamidmi, ktoré dobre adsorbujú mikrobiálne toxíny. V závažných prípadoch endotoxémie je potrebné pristúpiť k mimotelovej (mimo tela pacienta) detoxikácii.

Detoxikačná (detoxikačná) terapia

Progresívny vývoj chirurgickej infekcie z klinického hľadiska je predovšetkým narastajúca intoxikácia organizmu, ktorá je založená na rozvoji ťažkej mikrobiálnej toxémie.

Pod endogénna intoxikácia znamená vstup zo zdroja a akumuláciu rôznych toxických látok v tele, ktorých povaha a charakter je daný procesom. Ide o medziprodukty a konečné produkty normálneho metabolizmu, ale vo zvýšených koncentráciách (laktát, pyruvát, močovina, kreatinín, bilirubín), produkty neobmedzenej proteolýzy, hydrolýzy glykoproteínov, lipoproteínov, fosfolipidov, enzýmov koagulácie, fibrinolytika, kalikrikinínový systém, protilátky , mediátory zápalu, biogénne amíny, odpadové produkty a rozklad normálnej, oportúnnej a patogénnej mikroflóry.

Z patologického zamerania sa tieto látky dostávajú do krvi, lymfy, intersticiálnej tekutiny a šíria svoj vplyv do všetkých orgánov a tkanív tela. Endotoxikóza je obzvlášť závažná v prípadoch septického zlyhania viacerých orgánov. v štádiu dekompenzácie vnútorných detoxikačných mechanizmov organizmu. Zhoršená funkcia pečene je spojená so zlyhaním prirodzených mechanizmov vnútornej detoxikácie, zlyhanie obličiek implikuje zlyhanie vylučovacieho systému atď.

Niet pochýb o tom, že primárnym opatrením pri liečbe endotoxémie by mala byť sanitácia zdroja a zabránenie vstupu toxínov z primárneho afektu. Intoxikácia sa znižuje v dôsledku otvorenia a odtoku hnisavého ohniska v dôsledku odstránenia hnisu spolu s mikrobiálnymi toxínmi, enzýmami, produktmi rozpadu tkaniva a biologicky aktívnymi chemickými zlúčeninami.

Prax však ukazuje, že kedy odstránenie závažnej eudotoxémie etiologický faktor nerieši problém, keďže autokatalytické procesy zahŕňajúce stále viac a viac začarovaných kruhov prispievajú k progresii endogénnej intoxikácie, aj keď je primárny zdroj úplne eliminovaný. Tradičné (rutinné) liečebné metódy zároveň nie sú schopné prelomiť patogenetické väzby závažnej endotoxikózy. Najviac patogeneticky opodstatnené v takejto situácii sú metódy vplyvu zamerané na odstránenie toxínov z tela, ktorý by sa mal používať na pozadí celej škály tradičnej terapie zameranej na nápravu všetkých zistených porúch.

Integrovaný prístup k liečbe ťažké formy chirurgická infekcia zahŕňa konzervatívne a aktívne chirurgické detoxikačné metódy. Stupeň endotoxémie stanovuje sa vrátane klinického obrazu sledovaním zmien metabolizmu - obsahu krvných elektrolytov, zvyškového dusíka, močoviny, kreatinínu, bilirubínu a jeho frakcií, enzýmov. Toxémia je zvyčajne charakterizovaná: hyperazotémiou, hyperkreatinémiou, bilirubinémiou, hyperkaliémiou, hyperenzýmom, acidémiou, zlyhaním obličiek.

Metódy komplexnej detoxikácie pri sepse

Vo včasnom období toxémie pri zachovanej diuréze sa používajú konzervatívne detoxikačné metódy vrátane hemodilúcie, korekcie acidobázickej rovnováhy, metabolizmu voda-elektrolyt a forsírovanej diurézy.

Hemodilúcia vykonáva sa infúziou 10% roztoku albumínu 3 ml/kg, bielkovín 5-6 ml/kg , reopolyglucín alebo neohemodez 6-8 ml/kg, ako aj roztoky kryštaloidov a glukózy 5-10-20% - 10-15 ml/kg so zahrnutím dezagregantov, ktoré súčasne zlepšujú mikrocirkuláciu znížením periférnej vaskulárnej rezistencie (heparín, zvonkohra, trental). Hemodilúcia až do hematokritu 27 – 28 % by sa mala považovať za bezpečnú.

Malo by sa vziať do úvahy, že zníženie koncentrácie a vylučovacej funkcie obličiek obmedzuje možnosti vykonávania konzervatívnych metód detoxikácie, pretože pri nedostatočnej diuréze môže dôjsť k nadmernej hydratácii. Hemodilúcia sa zvyčajne vykonáva v štádiu oligúrie.

Na pozadí hemodilúcie na zvýšenie účinnosti detoxikácie krvi pacienta, nútená diuréza. Stimulácia diurézy sa uskutočňuje pomocou vodného zaťaženia pomocou 10-20% roztokov glukózy, alkalizácie krvi zavedením 200-300 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného a Lasix až do 200-300 mg denne. Pri zachovanej diuréze užívať manitol 1 g/kg, 2,4% roztok eufylínu do 20 ml, dalargín do 2-4 ml. S cieľom znížiť zahusťovanie krvi, zvýšiť prietok krvi pečeňou a zabrániť agregácii krvných doštičiek sa pacientom predpisuje papaverín, trental, instenon, zvonkohra, no-shpu, kyselina nikotínová; na prevenciu a odstránenie porúch kapilárnej permeability - kyselina askorbová, difenhydramín.

Pacientom sa zvyčajne podáva 2000-2500 ml rôznych roztokov denne. Množstvo roztokov podávaných intravenózne a enterálne je prísne kontrolované s prihliadnutím na diurézu, stratu tekutín pri vracaní, hnačku, potenie a indikátory hydratácie (auskultácia a rádiografia pľúc, hematokrit, centrálny venózny tlak, bcc).

Enterosorpcia

Je založená na perorálnom dávkovaní sorbentu, 1 polievková lyžica 3-4 krát denne. Medzi najaktívnejšie prostriedky enterosorpcie patrí enterodéza, enterosorb a rôzne značky uhlia. Ich použitie pri zachovanej črevnej funkcii umožňuje umelé posilnenie procesov odstraňovania nízko a strednomolekulárnych látok z cirkulujúcej krvi, čo pomáha neutralizovať a znižovať vstrebávanie toxínov z krvi. gastrointestinálny trakt. Najväčší toxikačný účinok sa dosiahne pri kombinovanom použití enterodézy a intravenóznej neohemodézy.

Veľký význam pre znižovanie toxikózy má posilnenie procesov deštrukcie toxínov v tele, čo sa dosahuje aktiváciou oxidačných procesov (oxygenoterapia, hyperbarická oxygenácia). Lokálna hypotermia výrazne oslabuje resorpciu toxínov z pyuemického zamerania.

Hyperbarická oxygenácia

Účinnou metódou boja proti lokálnej a celkovej hypoxii pri endotoxikóze je použitie hyperbarickej oxygenácie (HBO), ktorá pomáha zlepšiť mikrocirkuláciu v orgánoch a tkanivách, ako aj centrálnu a orgánovú hemodynamiku. V jadre terapeutický účinok HBOT je výrazné zvýšenie kyslíkovej kapacity telesných tekutín, čo umožňuje rýchlo zvýšiť obsah kyslíka v bunkách, ktoré trpia hypoxiou v dôsledku ťažkej endotoxikózy. HBO zvyšuje hladiny humorálnych faktorov nešpecifickej ochrany, stimuluje nárast počtu T- a B-lymfocytov, pričom výrazne stúpa obsah imunoglobulínov.

TO chirurgické detoxikačné metódy Mali by byť zahrnuté všetky moderné dialyzačné-filtračné, sorpčné a plazmaferetické metódy mimotelovej hemokorekcie endotoxikózy. Všetky tieto metódy sú založené na odstraňovaní toxínov a metabolitov rôznych hmotností a vlastností priamo z krvi a umožňujú zníženie endogénnej intoxikácie. Chirurgické metódy detoxikácie zahŕňajú:

1. Hemodialýza, ultrahemofiltrácia, hemodiafiltrácia.
2. Hemosorpcia, lymfosorpcia; imunosorpcia.
3. Terapeutická plazmaferéza.
4. Xenosplenperfúzia.
5. Xenohepatálna perfúzia.
6. Prietokové ultrafialové ožarovanie autológnej krvi.
7. Mimotelové okysličenie hemu.
8. Laserové ožarovanie autológnej krvi.
9. Peritoneálna dialýza.

Hlavnou indikáciou pre použitie chirurgických detoxikačných metód je stanovenie stupňa toxicity krvi, lymfy a moču s vysokou hladinou látok s priemernou molekulovou hmotnosťou (nad 0,800 konvenčných jednotiek), ako aj hladinou močoviny až 27,6 nmol/l, kreatinín až 232,4 nmol/l, prudký vzostup krvných enzýmov (ALT, AST, laktátdehydrogenáza, cholínesteráza, alkalická fosfatáza, aldoláza), metabolická alebo zmiešaná acidóza, oligoanúria alebo anúria.

Pri plánovaní mimotelovej hemokorekcie pre endotoxikózu je potrebné vziať do úvahy, že rôzne metódy mimotelové detoxikácie majú rôzne smery pôsobenia. To je základ pre ich kombinované použitie, keď schopnosti jedného z nich nestačia na dosiahnutie rýchleho terapeutického účinku. Hemodialýza odstraňuje elektrolyty a látky s nízkou molekulovou hmotnosťou. Ultrafiltračné metódy odstraňujú aj tekuté a stredne molekulárne toxíny. Nedialyzovateľnosť toxických látok cez polopriepustné membrány slúži ako základ pre použitie sorpčných detoxikačných metód, ktoré sú zamerané na odstraňovanie najmä stredno- a vysokomolekulárnych látok. Pri vysokej toxicite krvnej plazmy sa ako najoprávnenejšia javí kombinácia hemodiafiltračných a sorpčných metód s terapeutickou plazmaferézou.

Hemodialýza (HD)

Hemodialýza sa vykonáva pomocou prístroja na umelé obličky. Dialýza je proces, pri ktorom sa látky v roztoku oddeľujú v dôsledku nerovnakej rýchlosti difúzie cez membránu, pretože membrány majú rôznu priepustnosť pre látky s rôznou molekulovou hmotnosťou (polopriepustnosť membrán, dializovateľnosť látok).

V každom uskutočnení obsahuje „umelá oblička“ nasledujúce prvky: polopriepustnú membránu, na ktorej jednej strane prúdi pacientova krv a na druhej strane fyziologický roztok dialyzátu. Srdcom „umelej obličky“ je dialyzátor, polopriepustná membrána, v ktorej hrá úlohu „molekulárne sito“ oddeľujúce látky v závislosti od veľkosti ich molekúl. Membrány používané na dialýzu majú takmer rovnakú veľkosť pórov 5 -10 nm, a preto môže prechádzať iba malými molekulami, ktoré nie sú spojené s proteínom, aby sa zabránilo zrážaniu krvi, v tomto prípade sa v dôsledku procesov transmembránovej difúzie zvyšuje koncentrácia zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (ióny, močovina, kreatinínu, glukózy a iných látok s nízkou molekulovou hmotnosťou) v krvi sa vyrovnáva, čím sa zabezpečuje extrarenálne čistenie krvi so zväčšením priemeru pórov semipermeabilnej membrány dochádza k pohybu látok s vyššou molekulovou hmotnosťou pomocou hemodialýzy je možné eliminovať hyperkaliémiu, azotémiu a acidózu.

Operácia hemodialýzy je veľmi zložitá, vyžaduje drahé a zložité vybavenie, dostatočný počet vyškoleného zdravotníckeho personálu a prítomnosť špeciálnych „obličkových centier“.

Treba brať do úvahy, že v praxi sa pri endotoxikóze situácia často vyvinie tak, že toxíny a produkty rozpadu buniek sú spojené najmä s bielkovinami a tvoria silný chemický komplex, ktorý sa ťažko odstraňuje. Samotná hemodialýza v takýchto prípadoch spravidla nemôže vyriešiť všetky problémy.

Ultrafiltrácia (UV)

Ide o proces separácie a frakcionácie roztokov, pri ktorom sa makromolekuly oddeľujú od roztoku a zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou filtráciou cez membrány. Filtrácia krvi, vykonávaná ako núdzové opatrenie pre pľúcny a mozgový edém, umožňuje rýchlo odstrániť až 2000-2500 ml tekutiny z tela. Pri UV sa tekutina odstraňuje z krvi vytvorením pozitívneho hydrostatického tlaku v dialyzátore čiastočným stlačením žilového vedenia alebo vytvorením negatívneho tlaku na vonkajšom povrchu membrány v dialyzátore. Proces filtrácie za zvýšeného hydrostatického tlaku krvi napodobňuje prirodzený proces glomerulárnej filtrácie, pretože obličkové glomeruly fungujú ako elementárny ultrafilter krvi.

Hemofiltrácia (HF)

Vykonáva sa na pozadí intravenózneho podávania rôznych roztokov počas 3-5 hodín. V krátkom čase (do 60 minút) je možné uskutočniť aktívnu dehydratáciu organizmu elimináciou až 2500 ml ultrafiltrátu. Výsledný ultrafiltrát sa nahradí Ringerovým roztokom, glukózou a roztokmi nahrádzajúcimi plazmu.

Indikácie pre SZ sú uremická intoxikácia, nestabilná hemodynamika a ťažká nadmerná hydratácia. Zo zdravotných dôvodov (kolaps, anúria) sa SZ niekedy vykonáva nepretržite 48 hodín a viac s deficitom tekutín do 1-2 litrov. Pri kontinuálnom dlhodobom SZ sa aktivita prietoku krvi cez hemofilter pohybuje od 50 do 100 ml/min. Rýchlosť filtrácie a výmeny krvi sa pohybuje od 500 do 2000 ml za hodinu.

UV a HF metódy sa najčastejšie používajú ako resuscitačné opatrenia u pacientov s endotoxickým šokom v stave ťažkej nadmernej hydratácie.

Hemodiafiltrácia /GDF/

Na zlepšenie detoxikácie, dehydratácie a korekcie homeostázy sa používa hemodiafiltrácia, ktorá kombinuje súčasnú hemodialýzu a hemofiltráciu. Riedenie krvi pomocou izotonického glukózo-fyziologického roztoku, po ktorom nasleduje ultrafiltračná rekoncentrácia na rovnaký objem, umožňuje znížiť koncentráciu nečistôt v plazme bez ohľadu na veľkosť molekuly. Klírens močoviny, kreatinínu a molekúl média je pri tejto metóde detoxikácie najvyšší. Klinický efekt spočíva v najvýraznejšej detoxikácii a dehydratácii organizmu, úprave vodno-elektrolytového zloženia krvi, acidobázickej rovnováhe, normalizácii výmeny plynov, systéme regulácie súhrnného stavu krvi, ukazovateľoch centrálna a periférna hemodynamika a centrálny nervový systém.

"suchá dialýza"

V tomto prípade sa hemodialýza zvyčajne začína zvýšením transmembránového tlaku v dialyzátore bez cirkulácie dialyzačného roztoku. Po odstránení potrebného množstva tekutiny z pacienta sa transmembránový tlak zníži na minimum a zapne sa prívod dialyzátu. V zostávajúcom čase sa tak metabolity z tela odstraňujú bez odstránenia vody. Izolovaná ultrafiltrácia sa môže vykonať aj na konci dialýzy alebo uprostred procedúry, ale najúčinnejšia je prvá schéma. Touto metódou hemodialýzy je zvyčajne možné úplne dehydratovať pacienta, znížiť krvný tlak a vyhnúť sa kolapsu alebo hypertenznej kríze na konci dialýzy.

"Umelá placenta"

Ide o metódu hemodialýzy, pri ktorej krv jedného pacienta prechádza na jednu stranu membrány, zatiaľ čo iný pacient posiela svoju krv na rovnakú membránu, len na opačnú stranu. Akékoľvek toxíny alebo metabolity s nízkou molekulovou hmotnosťou sa môžu prenášať medzi subjektmi, z ktorých jeden je chorý, bez toho, aby sa krížili prvky imunochemického systému každého pacienta. Pacienta s akútnym reverzibilným zlyhaním tak možno v kritickom období podporiť dialyzovanou krvou od zdravého darcu s dobre fungujúcimi prirodzenými vnútornými detoxikačnými mechanizmami (napr. zdravá matka môže podporovať svoje dieťa).

Hemosorpcia

Hemoperfúzia cez aktívne uhlie (hemokarboperfúzia) je efektívna metóda detoxikácia organizmu, napodobňovanie antitoxickej funkcie pečene.

Krvná perfúzia sa zvyčajne vykonáva pomocou pumpy valčekového typu cez kolónu (UAG-01, AGUP-1M atď.) naplnenú sterilným sorbentom. Na to sa používajú nepotiahnuté aktívne uhlie značiek IGI a ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenty so syntetickým povlakom SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, vláknitý sorbent "Aktilen" a iné.

Hemosorbenty majú vysokú absorpčnú kapacitu pre širokú škálu toxických produktov. Absorbujú a selektívne odstraňujú z tela bilirubín, zvyškový dusík, kyselinu močovú, amoniak, žlčové kyseliny, fenoly, kreatinín, draslík a amónium. Poťahovanie uhlíkových sorbentov materiálmi kompatibilnými s krvou výrazne znižuje traumu vytvorených prvkov a znižuje sorpciu krvných bielkovín.

Kolóna so sorbentom je napojená na obehový systém pacienta pomocou arteriovenózneho skratu. Na vonkajší bypass sa zvyčajne používa a. radialis a najrozvinutejšia vetva laterálnej a mediálnej safény v dolnej tretine predlaktia.

Heparinizácia sa uskutočňuje rýchlosťou 500 jednotiek heparínu na 1 kg hmotnosti pacienta s neutralizáciou zvyškového heparínu protamínsulfátom.

Jedna hemosorpčná relácia zvyčajne trvá od 45 minút do dvoch hodín. Rýchlosť hemoperfúzie cez kolónu so sorbentom (objem uhlíka 250 ml) je 80-100 ml/min, objem perfundovanej krvi je 1-2 bcc (10-12 litrov) počas 30-40 minút. Interval medzi hemosorpčnými sedeniami je 7 dní alebo viac.

Žlčové kyseliny, fonoly, aminokyseliny a enzýmy sú tiež sorbované. Hladina draslíka klesá z 8 na 5 mEq/l do 45 minút od hemokarboperfúzie, čo výrazne znižuje nebezpečenstvo toxický účinok hyperkaliémii na srdci a zabraňuje intraventrikulárnej blokáde, zástave srdca vo fáze diastoly.

Je potrebné vziať do úvahy, že hemosorpciu sprevádza poranenie krviniek – znižuje sa počet erytrocytov, leukocytov a najmä krvných doštičiek. Možné sú aj iné komplikácie hemosorpcie. Pre kriticky chorých pacientov je to riskantný zákrok.

Lymfosorpcia

Hrudný lymfatický kanál je drenážovaný (lymfodrenáž). Lymfa sa odoberá do sterilnej fľaštičky a gravitáciou sa vracia do krvného obehu, prechádza cez kolónu so sorbentom (objem uhlíka SKN 400 ml), alebo sa používa valčeková perfúzna pumpa prístroja UAG-01. Použitie prístroja umožňuje rýchlo vykonať 2-3 násobné prekrvenie lymfy cez sorbent v uzavretom obehu a tým zvýšiť detoxikačný účinok lymfosorpcie. Zvyčajne sa uskutočňujú 2-3 sedenia lymfosorpcie.

Imunosorpcia

Imunosorpcia sa týka mimotelových metód imunokorekcie a detoxikácie.

Hovoríme o sorbentoch novej generácie, ktorých vývoj sa práve začal, no ich možnosti sú mimoriadne široké. Pri tomto type hemosorpcie sa krv čistí od patologických proteínov v mimotelovom okruhu obsahujúcom imunosorbent (selektívna sorpcia). Ako nosiče na viazanie biologicky aktívnych látok sa používa aktívne uhlie, porézne oxidy kremičité, sklo a iné granulované makroporézne polyméry.

Imunosorbenty sú antigén (AG) alebo protilátka (AT) fixovaný na nerozpustnú matricu ako afinitný ligand. Pri kontakte s krvou antigén fixovaný na sorbentoch viaže zodpovedajúce antigény v ňom prítomné; v prípade fixácie AT dochádza k väzbe komplementárnych antigénov. Špecifickosť interakcie medzi AG a AT je extrémne vysoká a realizuje sa na úrovni zhody aktívnych fragmentov molekuly AG s určitou časťou makromolekuly AT, ktorá je v nej obsiahnutá, ako kľúč v zámku. Vytvára sa špecifický AG-AT komplex.

Moderná technológia umožňuje získať protilátky proti takmer akejkoľvek zlúčenine, ktorú možno extrahovať z biologických médií. Výnimkou nie sú ani nízkomolekulárne látky, ktoré nemajú antigénne vlastnosti.

Protilátkové imunosorbenty sa používajú na selektívnu extrakciu mikrobiálnych toxínov z krvi. Praktická aplikácia imunosorpcie bude pravdepodobne obmedzená extrémne vysokou cenou imunosorbentov.

Terapeutická plazmaferéza (TP)

Výraz „aferéza“ (grécky) znamená odstránenie, odobratie, odobratie. Plazmaferéza zabezpečuje oddelenie plazmy od vytvorených prvkov bez ich poškodenia a je dnes najsľubnejšou detoxikačnou metódou pri liečbe kritických stavov. Metóda umožňuje odstrániť z krvi patogény a toxíny, ktorými sú proteínové makromolekuly, ako aj iné toxické zlúčeniny rozpustené v krvnej plazme. Plazmaferéza umožňuje, aby bola detoxikačná liečba (sorpcia, ultrafialové ožarovanie, ILBI, sedimentácia) podrobená iba krvnej plazme, ktorá vracia vytvorené krvinky pacientovi.

Najčastejšie používané diskrétny (zlomkový) odstredivá plazmaferéza. V tomto prípade sa krv vylúči z podkľúčovej žily do polymérnej nádoby "Gemakon-500" s konzervačnou látkou. Odobratá krv sa centrifuguje pri 2000 ot./min. na centrifúge K-70 alebo TsL-4000 počas 10 minút. Plazma sa odstráni z nádoby. Červené krvinky sa premyjú dvakrát v 0,9% roztoku chloridu sodného v centrifúge počas 5 minút pri 2000 ot./min. Premyté červené krvinky sa vrátia do krvného obehu pacienta. Náhrada plazmy sa vykonáva hemodezom, reopolyglucínom, natívnou darcovskou jednoskupinovou plazmou a inými infúznymi médiami.

Pri zákroku sa odoberie až 1200-2000 ml plazmy za 2-2,5 hodiny, t.j. 0,7-1,0 bcc. Objem nahradenej plazmy musí byť väčší ako objem odstránenej. Čerstvá mrazená plazma je schopný rýchlo obnoviť objem krvi a onkotický tlak. Je dodávateľom rôznych faktorov zrážania krvi, imunoglobulínov a je uznávaný ako najcennejší fyziologický produkt. Typicky pacient podstúpi 3-4 operácie PF v intervaloch 24 hodín, pričom nie je nahradený fyziologickým roztokom, ale čerstvo zmrazenou darcovskou plazmou.

Klinický efekt PF spočíva v detoxikačnom účinku – z tela sa eliminujú (odstraňujú, extrahujú) toxické metabolity, stredne a veľké molekulárne toxíny, mikrobiálne telieska, kreatinín, urea a ďalšie.

Plazmaferéza s použitím krvných separátorov

Plazmaferéza sa vykonáva na zariadení Amnico (USA) alebo iných podobných zariadeniach počas 2-3 hodín. Krv sa odoberá z podkľúčovej žily. Optimálna rýchlosť odberu krvi je 50-70 ml/min. Rýchlosť odstreďovania 800-900 ot./min. Pri jednom postupe sa odoberie 500-2000 ml plazmy. Izolovaná plazma sa nahradí 10-20% roztokom albumínu v množstve 100-400 ml, roztokom reopolyglucínu 400 ml, 0,9% roztokom chloridu sodného 400-1200. Pri dobrom vyrysovaní periférnych žíl sa prepichne kubitálna žila a vráti sa do nej krv.

Vaková plazmaferéza

Vyrába sa pomocou kontajnerov Gemakon-500/300. Krv sa odoberá z kubitálnej žily do plastovej nádoby s objemom 530-560 ml. Odstreďovanie krvi sa uskutočňuje pri 2000 otáčkach za minútu počas 30 minút. Potom sa plazma odstráni a do bunkovej suspenzie sa pridá 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného s 5000 IU heparínu a vstrekne sa pacientovi. Počas zákroku sa pacientovi odoberie 900-1500 ml plazmy, ktorá sa v čase odstreďovania krvi frakčne nahradí 10-20% roztokom albumínu v množstve 100-300 ml, roztokom reopolyglucínu 400 ml , 0,9% roztok chloridu sodného 400-1200 ml.

Vaková kryoplazmferéza

Plazma sa odoberá do sterilných 300 ml vakov. K zvyšnej bunkovej suspenzii pridajte 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného a vstreknite ho pacientovi.

Separovaná plazma sa skladuje pri teplote 4C po dobu 24 hodín a následne sa v nej vytvorené kryoproteíny (kryogél) za prítomnosti heparínu a pri poklese teploty zrážajú pri 3000 ot./min. po dobu 20 minút, taktiež pri teplote 4C. . Plazma sa odoberá do sterilných fľaštičiek a zmrazuje sa na -18°C do ďalšieho postupu, kedy sa vráti pacientovi bez kryoproteínov a iných patologických produktov (fibronektín, kryoprecipitíny, fibrinogén, imunokomplexy a pod.). Počas jedného zákroku sa odoberie 900-1500 ml plazmy, ktorá sa nahradí zmrazenou plazmou pacienta, pripravenou v predchádzajúcom postupe.

Kryoplazmasorpcia

Procedúra kryoplazmaferézy, pri ktorej sa izolovaná plazma ochladená na 4 °C nechá prejsť cez 2-3 kolóny s hemosorbentom s objemom 150-200 ml, potom sa zahreje na 37 °C a vráti sa pacientovi. Kryoproteíny a iný materiál adsorbovaný na aktívnom uhlí sa odstráni. Celkovo počas postupu prejde hemosorbentom 2000-3500 ml plazmy.

Nevýhody plazmaferézy sú dobre známe. Spolu s plazmou sa uvoľňujú imunoglobulíny, hormóny a ďalšie biologicky aktívne zlúčeniny, ktoré telo potrebuje. Toto sa musí vziať do úvahy u pacientov s diagnostikovanou sepsou. Ale zvyčajne 2-4 sedenia plazmaferézy vedú k trvalému zlepšeniu stavu pacienta.

Membránová plazmaferéza

Vyžaduje starostlivý výber dialyzačnej membrány hemofiltra, konkrétne veľkosti pórov. Všetky toxické zlúčeniny majú rôzne molekulové hmotnosti a na ich elimináciu vyžadujú dostatočnú veľkosť pórov v membráne. Membrány na plazmaferézu majú póry od 0,2 do 0,65 µm , ktorý umožňuje prechod vody, elektrolytov a všetkých plazmatických bielkovín a zároveň bráni prechodu bunkových elementov. Použitie membrán s pórmi 0,07 mikrónu umožňuje zachovať albumíny a imunoglobulíny v tele počas plazmaferézy.

Xenosplenperfúzia

Vzťahuje sa na mimotelové metódy imunokorekcie a detoxikácie. Vo vedeckej literatúre má metóda rôzne názvy - mimotelové spojenie darcu/prasa/slezina (ECPDS), biosorpcia, xenosorpcia, splenosorpcia. hemosorpcia na slezine, detoxikačná terapia xenoslezinou a iné.

Ide o prioritnú metódu liečby akútnej a chronickej sepsy pomocou krátkodobého mimotelového napojenia xenosleziny na cievy chorý. Zvyčajne v prípade sepsy komplexná detoxikácia (po sedeniach hemosorpcie s membránovou oxygenáciou, UV-autoblood, ILBI, plazmaferéza) na korekciu ťažkej imunodeficiencie zahŕňa ECPDS v dňoch 4-6.

Prasacia slezina našla uplatnenie ako silný orgán imunologickej obrany. Sterilný, premytý z krvi zvieraťa fyziologickým roztokom, nielen aktívne absorbuje mikróby a toxíny, ale tiež uvoľňuje biologicky aktívne látky do vyčistenej krvi pacienta, čím stimuluje imunitné obranné mechanizmy.

Krv pacienta je hnaná perfúznou pumpou cez cievy xenosleziny počas 40 minút cez veno-venózny skrat (podkľúčová žila - ulnárna žila). Rýchlosť hemoperfúzie cez biologický filter je zvyčajne 30-40 ml/min. Použitie xenospleen dáva dobrý účinok iba v kombinácii s konvenčnou intenzívnou terapiou.

Extrakorporálna perfúzia plátkov xenosleziny

Aby sa vyhli niektorým komplikáciám počas hemoperfúzie cez orgán (extravazácia, strata krvi atď.), Uchýlia sa k tejto metóde imunokorekcie a detoxikácie. Slezina sa odoberá v mäsokombináte od zdravých odchovaných ošípaných. Na operačnej sále sa za sterilných podmienok vyrobia rezy s hrúbkou 2 až 4 mm a následne sa krv zmyje v 1,5 až 2 litroch fyziologického roztoku pri teplote 18 až 20 °C. Rezy sa umiestnia do fľaše s dvoma kvapkadlami na recirkulačné premývanie v 400 ml fyziologického roztoku s prídavkom 2000 IU heparínu. Perfúzny systém je potom spojený s krvnými cievami pacienta. Bočník je zvyčajne žilový. Rýchlosť prietoku krvi cez biosorbent je 80-100 ml/min počas 0,5-1 hodiny.

Xenohepatálna perfúzia

Metóda je indikovaná pri akútnom zlyhaní pečene na udržanie narušenej funkcie pečene a detoxikáciu organizmu.

Používa sa mimotelový perfúzny systém s použitím izolovaných živých hepatocytov v zariadení „pomocnej pečene“ (AL). Izolované životaschopné hepatocyty sa získavajú enzymaticko-mechanickou metódou z pečene zdravých prasiatok s hmotnosťou 18-20 kg v množstve do 400 ml hustej suspenzie.

AVP je spojený s katetrizovanými podkľúčovými žilami. Rotor PF-0,5 separuje plnú krv na plazmu a bunkovú frakciu. Plazma vstupuje do kyslíkového výmenníka tepla, kde sa nasýti kyslíkom a zahreje na 37 °C; plazma potom kontaktuje hepatocyty. Po kontakte s izolovanými hepatocytmi sa plazma spojí s bunkovou frakciou krvi a vráti sa do tela pacienta. Rýchlosť perfúzie cez AVP pre krv je 30-40 ml/min, pre plazmu 15-20 ml/min. Doba perfúzie je od 5 do 7,5 hodiny.

Hepatocyty v mimotelových systémoch na podporu umelej perfúzie vykonávajú všetky funkcie pečene, sú funkčne aktívne voči známym metabolitom: amoniaku, močovine, glukóze, bilirubínu, „pečeňovému toxínu“.

Prietokové ultrafialové ožarovanie autológnej krvi

Na zníženie endotoxikózy a stimuláciu obranyschopnosti organizmu sa využíva účinná transfúzna operácia (autotransfúzia fotomodifikovanej krvi – AUFOK).

Pomocou zariadení "Isolda", FMK-1, FMR-10. BMR-120 ožaruje krv pacienta UV svetlom počas 5 minút pri rýchlosti prietoku krvi 100-150 ml/min v tenkej vrstve a za sterilných podmienok. Krv sa ožaruje v objeme 1-2 ml/kg. Priebeh liečby zvyčajne zahŕňa 3-5 sedení v závislosti od závažnosti stavu pacienta a závažnosti terapeutického účinku. V podmienkach FMC-1 stačí jedna relácia.

Reinfúzia fotomodifikovanej krvi je silným faktorom ovplyvňujúcim telo a jeho imunitnú homeostázu. Vplyv autológnej krvi ožiarenej UV svetlom na organizmus sa intenzívne skúma. Doterajšie skúsenosti ukázali, že ultrafialové ožarovanie autológnej krvi pomáha zvyšovať počet lymfocytov, aktivuje redoxné procesy, imunitné bunkové a humorálne ochranné reakcie; má baktericídne, detoxikačné a protizápalové účinky. Práve pozitívny vplyv na ukazovatele bunkovej imunity predurčuje zaradenie metódy ultrafialového ožarovania autológnej krvi do komplexná liečba sepsa.

Extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO)

Ide o metódu asistovanej oxygenácie založenú na čiastočnej náhrade prirodzenej funkcie pľúc. Používa sa ako metóda intenzívnej liečby akútneho respiračného zlyhania (ARF), hyperkapnie v podmienkach intenzívnej mechanickej ventilácie a viacorgánového zlyhania.

Používajú sa rôzne membránové oxygenátory ("membránové pľúca") stacionárneho typu, ktoré sú za účelom dlhodobej pomocnej oxygenácie napojené na arteriálnu linku prístroja srdce-pľúca.

Princíp membránového oxygenátora (MO) je založený na difúzii kyslíka cez membránu priepustnú pre plyny do krvi pacienta. Krv sa perfunduje cez tenkostenné membránové hadičky, ktoré sú na protiprúdovom princípe namontované v plastových valcoch prepláchnutých kyslíkom.

Indikácie na začatie ECMO sú zníženie hladín PaO2 pod 50 mm Hg. čl. u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním polyetiologického pôvodu a ako resuscitačné opatrenie pri liečbe terminálnych porúch dýchania a krvného obehu počas hypoxickej kómy (PaO 2 pod 33 mm Hg). U všetkých pacientov môže byť v dôsledku ECMO výrazne zvýšený PaO 2 .

Nízkoprietoková membránová okysličenie krvi (MO)

V súčasnosti sa popri liečbe ARF objavuje aj oblasť aplikácie okysličovania krvi v malých objemoch a v iných veľmi rôznorodých situáciách. Krátkodobú perfúziu s malými objemami MO krvi možno použiť:

1. ako nezávislá metóda na zlepšenie reologických charakteristík krvi, aktivácia fagocytózy, detoxikácia, imunokorekcia, nešpecifická stimulácia organizmu;

2. v kombinácii s inými perfúznymi metódami - zlepšenie transportu kyslíka pri hemosorpcii, okysličenie červených krviniek a zlepšenie ich reologických vlastností pri plazmaferéze, okysličenie plazmy, lymfy a hepatocytov v aparáte „pomocnej pečene“; okysličenie krvi a plazmy pri spájaní izolovaných darcovských orgánov, napríklad xenosleziny, aktivácia ultrafialového ožarovania krvi atď.;

3. regionálna MMO - perfúzia pľúc pri ARF, perfúzia pečene pri akútnom zlyhaní pečene (ALF).

Na klinike sa MMO úspešne používa na boj proti endotoxikóze. Je známe, že hypoxia zhoršuje cirkuláciu pečene a znižuje detoxikačnú funkciu pečene. S krvným tlakom nepresahujúcim 80 mm Hg. Art., Nekróza hepatocytov nastáva do 3 hodín. V tejto situácii je veľmi perspektívna mimotelová oxygenácia portálneho systému pečene.

V tomto prípade sa na okysličenie krvi používa kapilárny hemodialyzátor umelej obličky. Namiesto dialyzačnej tekutiny sa do kolóny privádza plynný kyslík. Perfúzny systém s dialyzátorom je pripojený k cievam pacienta podľa schémy: horná dutá žila - portálna žila. Objemový prietok krvi v systéme sa udržiava v rozsahu 100-200 ml/min. Hladina p02 na výstupe z oxygenátora je v priemere 300 mm Hg, čl. Metóda umožňuje podporiť a obnoviť narušenú funkciu pečene.

Intravaskulárne laserové ožarovanie autológnej krvi (ILBI)

Za účelom nešpecifickej imunostimulácie sa vykonáva laserové ožarovanie krvi pacienta (HNL - hélium-neónový laser). Pre ILBI sa používa fyzioterapeutická laserová jednotka ULF-01, ktorá má aktívny prvok GL-109 a optický nástavec s tenkým monofilným svetlovodom zavedený do podkľúčového katétra alebo cez injekčnú ihlu po venepunkcii. Trvanie prvého a posledného sedenia je 30 minút, zvyšok - 45 minút (zvyčajne 5-10 sedení na priebeh liečby).

ILBI podporuje aktiváciu imunitnej odpovede, vytvára výrazný analgetický, protizápalový a hypokoagulačný účinok a zvyšuje fagocytárnu aktivitu leukocytov.

Existujúce metódy mimotelovej hemokorekcie sú teda schopné dočasne nahradiť funkcie najdôležitejších systémov organizmu - respiračné (okysličenie), vylučovacie (dialýza, filtrácia), detoxikačné (sorpcia, aferéza, xenohepatoperfúzia), imunokompetentné (xenosplenoperfúzia). mononukleárny-makrofág (imunosorpcia).

Vzhľadom na viaczložkový charakter ťažkej endotoxikózy, pri generalizovanej ťažkej sepse a najmä pri septickom šoku môže byť patogeneticky najviac odôvodnené iba kombinované použitie existujúce metódy detoxikácia.

Je potrebné mať na pamäti, že dialýza, sorpcia, plazmaferetické metódy mimotelovej detoxikácie ovplyvňujú iba jednu zo zložiek endotoxikózy - toxémiu a centralizáciu krvného obehu. obmedzená na korekciu cirkulujúcej, ale nie uloženej a sekvestrovanej krvi. Posledný problém je čiastočne vyriešený vykonaním hemokorekcie pred detoxikáciou farmakologická decentralizácia krvného obehu alebo sekvenčné použitie ILBI, UVB autológna krv a metódy mimotelovej detoxikácie (pozri prednášku „Tepelné poranenie“, zväzok 1 tejto monografie).

Peritoneálna dialýza (PD)

Ide o metódu zrýchlenej detoxikácie organizmu. Prítomnosť prirodzených polopriepustných membrán v tele, ako je pobrušnica, pohrudnica, osrdcovník, močový mechúr, bazálna membrána glomerulov obličiek a dokonca aj maternica, už dlho umožňuje nastoliť otázku možnosti a uskutočniteľnosti ich použitia na extrarenálnu očistu organizmu. Na princípe dialýzy sú dobre známe aj rôzne spôsoby očisty organizmu umývaním žalúdka a čriev.

Samozrejme, mnohé z vyššie uvedených metód (pleurodialýza, dialýza maternice atď.) sú len historicky zaujímavé, ale využitie peritoneálnej dialýzy na peritoneálnu dialýzu, takzvaná peritoneálna dialýza, sa v súčasnosti úspešne rozvíja, niekedy v mnohých parametroch konkuruje hemodialýze alebo prekonáva posledný.

Avšak ani táto metóda nie je bez významných nevýhod (predovšetkým možnosť rozvoja peritonitídy). Peritoneálna dialýza je lacnejšia ako hemodialýza a mnohé iné detoxikačné metódy. Výmena cez pobrušnicu je účinnejšia v zmysle odstránenia širšieho spektra metabolitov z tela pacienta, ako je tomu pri iných metódach extrarenálnej očisty. Pobrušnica je schopná odstraňovať škodlivé toxické látky (bezproteínové dusíkaté produkty, močovinu, draslík, fosfor atď.) z tela do dialyzačnej tekutiny zavedenej do brušnej dutiny. Peritoneálna dipylýza tiež umožňuje vpraviť do tela potrebné soľné roztoky a liečivé látky.

V posledných rokoch je peritoneálna dialýza široko používaná v chirurgickej praxi pri liečbe difúznej purulentnej peritonitídy, t.j. lokálna dialýza priamo v septickom ohnisku. Metóda riadenej brušnej dialýzy umožňuje upraviť poruchy metabolizmu voda-soľ, výrazne znížiť intoxikáciu odstránením toxínov z brušná dutina, vymývanie baktérií, odstránenie bakteriálnych enzýmov, odstránenie exsudátu.

Existujú dva typy PD:

I/ kontinuálna (prietočná) PD, vykonávaná cez 2-4 gumové hadičky zavedené do brušnej dutiny. Sterilný dialyzátový roztok sa kontinuálne perfunduje cez peritoneálnu dutinu prietokovou rýchlosťou 1-2 l/hodinu;

2/ frakčná (intermitentná) PD - zavedenie časti dialyzačného roztoku do brušnej dutiny s jeho výmenou po 45-60 minútach.

Ako dialyzačný roztok sa používajú izotonické soľné roztoky vyvážené krvnou plazmou s antibiotikami a novokaínom. Aby ste zabránili ukladaniu fibrínu, pridajte 1000 jednotiek heparínu. Nebezpečná je možnosť nadmernej hydratácie s preťažením srdca a pľúcnym edémom v dôsledku vstrebávania vody do krvi. Je potrebná prísna kontrola množstva zavádzanej a odvádzanej tekutiny.

Dialyzát obsahuje hydrogénuhličitan sodný alebo octan sodný, ktorý má tlmiace vlastnosti a umožňuje udržiavať pH v požadovaných medziach počas celej dialýzy, čím sa zabezpečuje regulácia acidobázickej rovnováhy. Pridanie 20-50 g glukózy s inzulínom do roztoku umožňuje dehydratáciu. Je možné odstrániť až 1-1,5 litra resorbovanej tekutiny. Odstráni sa však len 12-15% toxických látok.

Použitie albumínu v dialyzáte výrazne zvyšuje účinnosť PD. Aktivuje sa proces nešpecifickej sorpcie toxických látok na makromolekule proteínu, čo umožňuje udržiavať výrazný koncentračný gradient medzi plazmou a dialyzačným roztokom až do úplného nasýtenia povrchu adsorbentu („proteínová dialýza“).

Dimethosmolarita dialyzačnej tekutiny má veľký význam pre úspešnú realizáciu PD. Osmotický tlak extracelulárnej tekutiny a krvnej plazmy je 290-310 mOsm/L, takže osmotický tlak dialyzátu by mal byť aspoň 370-410 mOsm/L. Teplota dialyzátu by mala byť 37-38C. Do každého litra roztoku sa vstrekne 5000 jednotiek heparínu, aby sa zabránilo infekcii, do roztoku sa vstrekne až 10 miliónov jednotiek penicilínu alebo iných antibakteriálnych látok.

Použitie mimotelových detoxikačných metód je indikované na pozadí hemodynamickej stabilizácie. V počiatočných štádiách septického šoku je možné v budúcnosti vykonať hemosorpciu alebo predĺženú nízkoprietokovú hemofiltráciu, je možné použiť plazmaferézu v kombinácii s inými metódami fyziohemoterapie (ILBI).

Hlavným cieľom pri liečbe SIRS je kontrola zápalovej reakcie. Pred takmer 100 rokmi lekári zistili, že je možné oslabiť reakciu organizmu na určité cudzorodé látky ich opakovaným opätovným zavádzaním. Na základe toho boli použité injekcie usmrtených baktérií ako vakcíny na rôzne druhy horúčky. Zdá sa, že táto technika môže byť použitá na prevenciu u pacientov s rizikom rozvoja SIRS. Napríklad sa odporúča použiť ako jednu z metód prevencie injekcie monofosforyl lipidu-A (MPL), derivátu Gr-endotoxínu. Pri použití tejto techniky v experimente na zvieratách sa zaznamenal pokles hemodynamických účinkov v reakcii na zavedenie endotoxínu.

Svojho času sa navrhovalo, že použitie kortikosteroidy by mali byť prospešné pri sepse, pretože môžu znížiť zápalovú odpoveď v prípadoch SIRS, čo môže zlepšiť výsledok. Tieto nádeje sa však nenaplnili. Starostlivé klinické testovanie v dvoch veľkých centrách nezistilo žiadne priaznivé účinky steroidov pri septickom šoku. Tento problém je veľmi kontroverzný. Dá sa povedať, že pri súčasnom stave zásob liečivých látok jednoducho nemáme iné lieky na stabilizáciu a zníženie priepustnosti membrán. Testujú sa a zavádzajú do praxe antagonisty TNF, monoklonálne protilátky, antagonisty receptora IL-1 a pod., Kontrola aktivity mediátorov je však zrejme záležitosťou budúcnosti. Stále sa treba veľa učiť a uvádzať do praxe.

Vzhľadom na hyperergickú reakciu sympato-nadobličkového systému a nadobličiek, narušenie cytokínovej rovnováhy organizmu so silným uvoľnením veľkého množstva mediátorov v reakcii na agresiu a výslednú nerovnováhu všetkých častí homeostázy je potrebné používať metódy, ktoré umožňujú blokovanie alebo kompenzáciu vyššie uvedených procesov. Jednou z takýchto metód je antistresová terapia (AST).

Je zásadne dôležité začať používať AST u septických pacientov čo najskôr, pred rozvojom cytokínových kaskádových reakcií a refraktérnej hypotenzie, potom sa dá týmto extrémnym prejavom reakcie organizmu na agresiu predísť. Metóda AST, ktorú sme vyvinuli, zahŕňa kombinované použitie agonistu A2-adrenergného receptora klonidín, neuropeptid dalargina a antagonista vápnika izoptín. Použitie AST sa odporúča u pacientov, ktorých závažnosť stavu je viac ako 11 bodov podľa APACHE II, ako aj pri súbežných ulceróznych léziách gastrointestinálneho traktu, hyperacid gastritíde, opakovanej sanitácii brušnej dutiny (nenahrádza antibakteriálne, imunokorektívne detoxikácia a iná terapia, avšak na tomto pozadí sa ich účinnosť zvyšuje);

Treba s ňou začať čo najskôr: intramuskulárnou premedikáciou, ak je pacient prijatý na operačnú sálu, alebo so začiatkom intenzívnej starostlivosti na oddelení. Pacientovi sa postupne podáva A 2 -adrenergný agonista klonidín - 150 - 300 mcg/deň, alebo gangliový blokátor pentamín - 100 mg/deň, neurotransmiter dalargín - 4 mg/deň, antagonista vápnika - izoptín (nimotop, dilzem) - 15 mg/deň.

Neoddeliteľnou súčasťou intenzívnej starostlivosti o sepsu je terapia na podporu krvného obehu, najmä s rozvojom syndrómu septického šoku. Patogenéza arteriálna hypotenzia v septickom šoku sa naďalej skúma. V prvom rade je spojená s rozvojom fenoménu perfúzie a akumulácie mozaikového tkaniva v rôznych orgánoch a tkanivách resp. vazokonstriktory(tromboxán A2, leukotriény, katecholamíny, angiotenzín II , endotelín), alebo vazodilatanciá(NO-relaxačný faktor, cytokiníny, prostaglandíny, faktor aktivujúci krvné doštičky, fibronektíny, lyzozomálne enzýmy, serotonín, histamín).

V počiatočných štádiách vývoja septický šok(hyperdynamické štádium), v cievach kože a kostrového svalstva prevládajú účinky vazodilatancií, čo sa prejavuje vysokým srdcovým výdajom, zníženým cievnym odporom, hypotenziou s teplou pokožkou. Avšak už v tejto situácii sa začína rozvíjať vazokonstrikcia hepatorenálnej a slezinnej zóny. Hypodynamické štádium septického šoku je spojené s prevalenciou vazokonstrikcie vo všetkých cievnych zónach, čo vedie k prudkému zvýšeniu vaskulárnej rezistencie, zníženiu srdcového výdaja, celkovému zníženiu perfúzie tkaniva, trvalej hypotenzii a MOF.

Treba sa pokúsiť o nápravu porúch krvného obehu čo najskôr pod prísnym dohľadom pre parametre centrálnej, periférnej hemodynamiky a objemu.

Prvým riešením v tejto situácii je zvyčajne doplnenie objemu. Ak je krvný tlak po výmene objemu naďalej nízky, krvný tlak sa používa na zvýšenie srdcového výdaja. dopamín alebo dobutamín Ak hypotenzia pretrváva, je možné vykonať korekciu adrenalín. Znížená citlivosť adrenergných receptorov sa vyskytuje pri rôznych formách šoku, preto treba použiť optimálne dávky sympatomimetík. V dôsledku stimulácie alfa- a beta-adrenergných a dopamínergných receptorov dochádza k zvýšeniu srdcového výdaja (beta-adrenergný účinok), zvýšeniu cievneho odporu (alfa-adrenergný účinok) a prekrveniu obličiek (dopaminergný účinok). Adrenergný vazopresorický účinok adrenalínu môže byť potrebný u pacientov s pretrvávajúcou hypotenziou na dopamín alebo u tých, ktorí reagujú iba na vysoké dávky dopamínu. Pri refraktérnej hypotenzii sa môžu použiť antagonisty NO faktora. Tento účinok má metylénová modrá (3-4 mg/kg).

Je potrebné poznamenať, že daný liečebný režim pre septický šok nie je vždy účinný. V tomto prípade je to opäť potrebné starostlivo zhodnotiť objektívne hemodynamické parametre a volémiu (srdcový výdaj, tepový objem, centrálny venózny tlak, srdcovú frekvenciu, objem krvi, krvný tlak, srdcovú frekvenciu), presne navigovať existujúce hemodynamické poruchy (srdcová, cievna insuficiencia, hypo- alebo hypervolémia, kombinované poruchy) a vykonávať intenzívnu starostlivosť korekcia pre konkrétneho pacienta v konkrétnom časovom období (inotropiká, vazoplegiká, vazopresory, infúzne média a pod.). Vždy zvážte reperfúzny syndróm ktorá vzniká pri liečbe septického pacienta a je nevyhnutné používať inhibítory biologicky aktívnych látok (BAS) a metódy neutralizácie alebo odstraňovania endotoxínov (hydrogenuhličitan sodný, inhibítory proteolýzy, metódy mimotelovej detoxikácie a pod.).

V mnohých prípadoch je úspešné zotavenie pacientov zo septického šoku uľahčené dodatočnou opatrnosťou použitie malých dávok gangliolytík. Zvyčajne frakčné (2,2-5 mg) alebo kvapkové podanie pentamínu v dávke 25-30 mg v prvej hodine výrazne zlepšuje periférnu a centrálnu hemodynamiku a odstraňuje hypotenziu. Títo pozitívne účinky doplnková liečba gangliolytikami je spojená so zvýšením citlivosti adrenergných receptorov na endogénne a exogénne katecholamíny a adrenergné agonisty, zlepšením mikrocirkulácie, zahrnutím predtým uloženej krvi do aktívneho krvného obehu, znížením rezistencie na srdcový výdaj, zvýšením srdcového tepu výstup a skrytá kópia. V tomto prípade treba brať do úvahy možnosť zvýšenia koncentrácie biologicky aktívnych látok, toxínov a metabolických produktov v krvi pri normalizácii mikrocirkulácie, najmä ak sú jej poruchy dlhodobé. z tohto dôvodu paralelne je potrebné vykonávať aktívnu terapiu reperfúzneho syndrómu. Starostlivé dodržiavanie týchto pravidiel za posledných 20 rokov nám umožnilo úspešnejšie sa vyrovnať so septickým šokom v rôznych štádiách jeho vývoja. Podobné výsledky u pacientok s pôrodnícko-gynekologickou sepsou dosiahol doktor N.I.

Infúzno-transfúzna terapia pri sepse

Infúzna terapia je zameraná na nápravu porúch metabolizmu a krvného obehu, obnovenie normálne ukazovatele homeostázy. Vykonáva sa u všetkých pacientov so sepsou, berúc do úvahy závažnosť intoxikácie, stupeň volemických porúch, poruchy metabolizmu bielkovín, elektrolytov a iných typov metabolizmu a stav imunitného systému.

Hlavné úlohy Infúzna terapia je:

1 . Detoxikácia tela pomocou nútenej diurézy a hemodilúcie. Na tento účel sa intravenózne podáva 3000-4000 ml Ringerovho polyiónového roztoku a 5% glukózy rýchlosťou 50-70 ml/kg za deň. Denná diuréza sa udržiava v rozmedzí 3-4 litrov. V tomto prípade je potrebné sledovanie centrálneho venózneho tlaku, krvného tlaku a diurézy.

2 . Udržiavanie elektrolytového a acidobázického stavu krvi. Pri sepse sa zvyčajne pozoruje hypokaliémia v dôsledku straty draslíka cez povrch rany a močom (denná strata draslíka dosahuje 60-80 mmol). Acidobázický stav sa môže meniť, smerom k alkalóze aj acidóze. Korekcia sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metódy (1% roztok chloridu draselného pre alkalózu alebo 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného pre acidózu).

3 . Udržiavanie objemu cirkulujúcej krvi (CBV).

4 . Korekcia hypoproteinémie a anémie. V dôsledku zvýšenej konzumácie bielkovín a intoxikácie sa obsah bielkovín u pacientov so sepsou často znižuje na 30-40 g/l, počet erytrocytov na 2,0-2,5 x 10 12 / l, pri hladine HB pod 40-50 g/ l . Je potrebná denná transfúzia vysokokvalitných proteínových prípravkov (natívna sušená plazma, albumín, proteín, aminokyseliny), čerstvá heparinizovaná krv, červené krvinky, premyté červené krvinky.

5 . Zlepšenie periférny obeh, reologické parametre krvi a prevencia agregácie krvných doštičiek v kapilárach. Na tento účel je vhodné podávať intravenózne transfúzie reopolyglucínu, hemodezu a predpísať heparín 2500-5000 jednotiek 4-6 krát denne; predpisuje sa perorálne ako disagregans - kyselina acetylsalicylová (1-2 g denne) spolu s vikalínom alebo quamatelom pod kontrolou koagulogramu, počtu krvných doštičiek a ich agregačnej schopnosti.

Intenzívna infúzna terapia sa má vykonávať dlhodobo až do stabilnej stabilizácie všetkých ukazovateľov homeostázy. Terapia vyžaduje katetrizáciu podkľúčovej žily. Je to pohodlné, pretože umožňuje nielen podávať lieky, ale aj opakovane odoberať krv, merať centrálny venózny tlak, sledovať adekvátnosť liečby.

Približná schéma infúzno-transfúznej liečby u pacientov so sepsou (objem ITT - 3,5-5 l/deň):

I. Koloidné roztoky:

1) polyglucín 400,0

2) hemodez 200,0 x 2-krát denne

3) reopolyglucín 400,0

B. Kryštaloidné roztoky:

4) glukóza 5 % - 500,0 "

5) glukóza 10-20% -500,0 x 2x denne s inzulínom, KS1-1,5 g, NaCl- 1,0 g

6) Ringerov roztok 500,0

7) Reambirin 400,0

II. Proteínové prípravky:

8) roztoky aminokyselín (alvesín, aminon atď.) - 500,0

9) proteín 250,0

10) čerstvo citrátovaná krv, suspenzia erytrocytov - 250-500,0 každý druhý deň

III. Riešenia, ktoré upravujú acidobázickú rovnováhu a poruchy rovnováhy elektrolytov:

11) Roztok KS1 1% - 300,0-450,0

12) 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného (výpočet na základe nedostatku bázy).

1U. V prípade potreby prípravky na parenterálnu výživu (1500-2000 cal), tukové emulzie (intralipid, lipofundín a pod.) v kombinácii s roztokmi aminokyselín (aminon, aminozol), ako aj intravenózne podanie koncentrovaných roztokov glukózy (20-50 % ) s inzulínom a 1% roztokom chloridu draselného.

O anémia Je potrebné vykonávať pravidelné transfúzie čerstvo konzervovanej krvi a erytroplastiku. Použitie dextránov na pozadí oligúrie by malo byť obmedzené kvôli riziku vzniku osmotickej nefrózy. Veľké dávky dextránov zvyšujú hemoragické poruchy.

Použitie podpora dýchania môže byť potrebné u pacientov so SIRS alebo MOF. Podpora dýchania znižuje zaťaženie systému dodávky kyslíka a znižuje náklady na dýchanie. Zlepšuje sa výmena plynov vďaka lepšiemu okysličeniu krvi.

Enterálna výživa treba predpísať čo najskôr (ešte pred úplným obnovením peristaltiky), v malých dávkach (25-30 ml) alebo kvapkajúcu vyváženú humanizovanú dojčenskú výživu, prípadne zmes Spasokukkotského alebo špeciálne vyvážené výživové zmesi („Nutrizon“, „Nutridrink ", atď.). Pri nemožnosti prehĺtania podávať zmesi nazogastrickou sondou vr. cez NITK. Dôvodom môže byť: a) jedlo, ktoré je fyziologicky dráždivé, spúšťa peristaltiku; b) plná parenterálna kompenzácia je v zásade nemožná; c) spustením peristaltiky znižujeme šancu na translokáciu črevných baktérií.

Perorálne podanie alebo podanie sondou sa má vykonať po 2-3 hodinách. Ak sa výtok cez hadičku zvýši alebo sa objaví grganie alebo pocit plnosti, vynechajte 1-2 injekcie; ak nie je k dispozícii, zvýšte objem na 50 - 100 ml. Výživové zmesi je lepšie podávať sondou kvapkaním, čím sa zvýši účinnosť nutričnej podpory a predíde sa týmto komplikáciám.

Denne treba kontrolovať rovnováhu a celkový kalorický príjem; od 3. dňa po operácii by to malo byť aspoň 2500 kcal. Nedostatok zloženia a kalorického príjmu sa musí kompenzovať intravenóznym podaním roztokov glukózy, albumínu a tukových emulzií. Je možné podávať 33% alkohol, ak nie sú kontraindikácie - edém mozgu, intrakraniálna hypertenziaťažká metabolická acidóza. Opravte „minerálne“ zloženie séra, zaveďte celú sadu vitamínov (bez ohľadu na orálnu výživu " C" najmenej 1 g/deň a celá skupina „B"). V prítomnosti vytvorenej črevnej fistuly je žiaduce odobrať a vrátiť výtok cez nazogastrickú sondu alebo do výstupného hrubého čreva.

Kontraindikácie orálnej alebo sondovej výživy sú: akútna pankreatitída, výtok z nazogastrickej sondy >500 ml, výtok NITK >1000 ml.

Metódy korekcie imunity

Pasívna a aktívna imunizácia zaujíma dôležité miesto v liečbe pacientov so sepsou. Mala by sa použiť nešpecifická aj špecifická imunoterapia.

Pri akútnej sepse je indikovaná pasívna imunizácia. Špecifická imunoterapia by mala zahŕňať podávanie imunoglobulínov (gamaglobulín 4 dávky 6-krát denne), hyperimúnnej plazmy (antistafylokoková, antipseudomonas, antikolibacilárna), plnej krvi alebo jej frakcií (plazma, sérum alebo suspenzia leukocytov) od imunizovaných darcov (100 - 200 ml).

Zníženie počtu T-lymfocytov zodpovedných za bunkovú imunitu naznačuje potrebu doplnenia hmoty leukocytov alebo čerstvej krvi od imunizovaného darcu alebo rekonvalescenta. Zníženie počtu B lymfocytov naznačuje nedostatok humorálnej imunity. V tomto prípade sa odporúča transfúzia imunoglobulínu alebo imunitnej plazmy.

Uskutočnenie aktívnej špecifickej imunizácie (toxoid) počas akútneho obdobia sepsy by sa malo považovať za neperspektívne, pretože tvorba protilátok trvá dlho (20-30 dní). Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že septický proces sa vyvíja na pozadí extrémne namáhanej alebo už vyčerpanej imunity.

Pri chronickej sepse alebo v období rekonvalescencie pri akútnej sepse je indikované podanie aktívnych imunizačných činidiel - toxoidov, autovakcín. Anatoxín sa podáva v dávkach 0,5-1,0 ml v intervaloch troch dní.

Na zvýšenie imunity a zvýšenie adaptačných schopností organizmu sa používajú imunokorektory a imunostimulanty: polyoxidonium, tymazín, tymalín, T-aktivín, imunofan, 1 ml 1x na 2-5 dní (zvýšenie obsahu T- a B-lymfocytov, zlepšenie funkčná aktivita lymfocytov), ​​lyzozým, prodigiosan, pentoxyl, levamizol a iné liečivá.

V prípade sepsy je nutný diferencovaný prístup ku korekcii imunodeficiencie v závislosti od závažnosti porúch imunity a SIRS. Imunoterapia je potrebná u pacientov, u ktorých vznikla potreba intenzívnej starostlivosti na pozadí chronického zápalového procesu, s anamnézou predispozície k rôznym zápalovým ochoreniam (pravdepodobná chronická imunodeficiencia) a so závažným SIRS.

Bez ohľadu na závažnosť stavu sú indikované nešpecifické biogénne stimulanty: metacil, mildronát alebo mumiyo. Extrakorporálna imunofarmakoterapia Immunofanom normalizuje pomer buniek hlavných tried subpopulácií T-lymfocytov, aktivuje skoré štádiá genézy protilátok a podporuje dozrievanie a diferenciáciu imunokompetentných buniek. Sľubné je použitie rekombinantného IL-2 (roncoleukínu).

Vzhľadom na to, že jedným zo spúšťacích bodov rozvoja sekundárnej imunodeficiencie je hyperergická stresová reakcia, použitie stresovej ochrannej terapie umožňuje skoršiu korekciu imunity. Spôsob kombinovaného použitia protistresovej, adaptagénovej terapie a eferentných detoxikačných metód je nasledovný. Po prijatí pacientov na jednotku intenzívnej starostlivosti so začiatkom infúznej terapie sa intravenózne podáva neuropeptid dalargín 30 mcg/kg/deň alebo instenon 2 ml/deň.

Pri dosiahnutí pozitívnych hodnôt CVP za účelom zníženia hyperergickej stresovej reakcie, stabilizácie hemodynamiky a správneho metabolizmu, intenzívna terapia zahŕňa klonidín v dávke 1,5 mcg/kg (0,36 mcg/kg/hod.) intravenózne 1-krát denne, súbežne pokračujúcou infúznou liečbou. Po zotavení sa zo septického šoku sa na pokračovanie neurovegetatívnej ochrany podáva pentamín intramuskulárne v dávke 1,5 mg/kg/deň 4-krát denne počas katabolického štádia sepsy. Bioprotektor mildronát sa predpisuje intravenózne od 1. do 14. dňa v dávke 7 mg/kg/deň raz denne; aktovegin - intravenózne kvapkanie 1 krát denne, 15-20 mg / kg / deň.

ILBI sedenia(0,71-0,633 mikrónov, výkon na výstupe svetlovodu 2 mW, expozícia 30 minút) sa vykonáva od prvého dňa (6 hodín po začatí ITT), 5-7 sedení počas 10 dní. Plazmaferéza začína u pacientov s ťažkou sepsou po stabilizácii hemodynamiky; v iných prípadoch v prítomnosti endotoxémie II-III stupňa.

Technika programovanej plazmaferézy sa uskutočňuje nasledovne. 4 hodiny pred PF sa intramuskulárne podáva pentamín 5% - 0,5 ml. ILBI sedenie (podľa vyššie opísanej metódy) sa uskutoční za 30 minút. pred plazmaferézou (PP). Preload sa uskutočňuje infúziou reopolyglucínu (5-6 ml/kg) s trentalom (1,5 mg/kg). Po preloade sa podáva pentamín 5 mg intravenózne každých 3-5 minút v celkovej dávke 25-30 mg. Krv sa odoberá do liekoviek s citrátom sodným rýchlosťou 1/5 bcc, potom sa infúzia 5 % roztoku glukózy (5 – 7 ml/kg) s inhibítormi proteázy (kontrická 150 – 300 U/kg) začala. Počas infúzie glukózy sa intravenózne podáva: roztok CaCl2 - 15 mg/kg, difenhydramín - 0,15 mg/kg, roztok pyridoxín hydrochloridu (vitamín B 6) - 1,5 mg/kg.

Po odbere krvi sa do liekoviek zavádza chlórnan sodný v koncentrácii 600 mg/l, pomer chlórnan sodný/krv je 1,0-0,5 ml/10 ml. Krv sa odstreďuje 15 minút. pri rýchlosti 2000 ot./min. Následne sa plazma vytlačí do sterilnej liekovky a červené krvinky sa po zriedení roztokom „Disol“ v pomere 1:1 vrátia pacientovi.

Namiesto odobratej plazmy sa podáva plazma darcu (70% objemu) a albumín (bielkovina) - 30% objemu v rovnakom množstve.

Do exfundovanej plazmy sa vstrekuje chlórnan sodný v koncentrácii 600 mg/l, pomer chlórnan sodný/krv je 2,0-1,0 ml/10 ml (193). Potom sa plazma ochladí na +4, +6 0 C v domácej chladničke s dobou expozície 2-16 hodín. Plazma sa potom odstreďuje 15 minút. pri rýchlosti 2000 ot./min. Vyzrážaný kryogél sa odstráni, plazma sa zmrazí v mrazničke pri teplote -14 0 C. O deň neskôr pacient absolvuje ďalšie sedenie PF: exfundovaná plazma sa nahradí rozmrazenou autoplazmou. Počet sedení PF je určený klinickými a laboratórnymi indikátormi toxémie a pohybuje sa od 1 do 5. Ak sú pozitívne hemokultúry, je lepšie exfundovanú plazmu pacientovi nevracať.

Za účelom korekcie sekundárnej imunodeficiencie, prevencie bakteriálnych a septických komplikácií vysoká účinnosť relácie metóda mimotelového spracovania leukocytov imunofan. Spôsob mimotelovej liečby leukocytov imunofanom je nasledujúci.

Krv darcu sa odoberá cez centrálny venózny kolektor ráno v množstve 200 – 400 ml. Heparín sa používa ako antikoagulant v množstve 25 jednotiek/ml krvi. Po odbere sa fľaštičky s exfundovanou a heparinizovanou krvou centrifugujú 15 minút pri rýchlosti 1500 ot./min., potom sa plazma vytlačí. Buffy coat sa odoberie do sterilnej liekovky a zriedi sa 0,9% roztokom NaCl - 200-250 ml a "Media 199" 50-100 ml. V tomto čase boli červené krvinky vrátené pacientovi (schéma č. 1).

Do fľaštičky so suspenziou leukocytov sa pridá Immunofan 75-125 mcg na 1x109 leukocytov. Výsledný roztok sa inkubuje 90 minút pri t0 = 37 °C v termostate, potom sa opäť 15 minút centrifuguje pri rýchlosti 1500 ot./min. Po odstredení sa roztok vyberie z fľaše do buffy coat, leukocyty sa premyjú 3x sterilným fyziologickým roztokom 200-300 ml, premyté leukocyty sa zriedia NaCl 0,9% 50-100 ml a pacientovi sa intravenózne podajú transfúziou.

Podrobnejšie informácie o korekcii imunity a novinkách účinných metód Uvádzame ich aj v ďalších častiach monografie.

Extrakorporálna liečba leukocytov imunofanom

Hormonálna terapia

Kortikosteroidy sa zvyčajne predpisujú, keď hrozí septický šok. V takýchto prípadoch sa má prednizolón 30-40 mg predpisovať 4-6 krát denne. Keď sa dosiahne klinický účinok, dávka lieku sa postupne znižuje.

V prípade septického šoku sa má prednizolón podávať v dávke 1000-1500 mg denne (1-2 dni) a potom, keď sa dosiahne účinok, prejsť na udržiavacie dávky (200-300 mg) počas 2-3 dni. Progesterón je účinný pri sepse, ktorá uvoľňuje RES a zvyšuje funkciu obličiek.

Podávanie anabolických hormónov treba považovať za indikované za predpokladu dostatočného príjmu energie a plastov do organizmu. Najvhodnejší je retabolil (1 ml intramuskulárne 1-2 krát týždenne).

Symptomatická liečba sepsy

Symptomatická liečba zahŕňa použitie srdcových, cievnych liekov, analgetík, narkotík a antikoagulancií.

Berúc do úvahy vysoký stupeň kininogény pri sepse a úloha kinínov pri poruchách mikrocirkulácie, komplexná liečba sepsy zahŕňa inhibítory proteolýzy: gordox 300-500 tisíc jednotiek, contrical 150 tisíc jednotiek denne, trasylol 200-250 tisíc jednotiek, pantrikin 240-320 jednotiek (udržiavacie dávky 2-3 krát menej).

Proti bolesti - lieky, pri nespavosti alebo rozrušení - prášky na spanie a sedatíva.

Pri sepse možno pozorovať náhle zmeny hemostatického systému (hemokoagulácia) - hyper- a hypokoagulácia, fibrinolýza, diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), konzumná koagulopatia. Pri zistení príznakov zvýšenej intravaskulárnej koagulácie je vhodné užívať heparín v dennej dávke 30-60 tisíc jednotiek intravenózne, fraxiparín 0,3-0,6 ml 2-krát denne, kyselinu acetylsalicylovú 1-2 g ako dezagregant.

Pri príznakoch aktivácie antikoagulačného fibrinolytického systému je indikované použitie inhibítorov proteáz (contrical, trasylol, gordox). Contrical sa podáva intravenózne pod kontrolou koagulogramu na začiatku 40 000 jednotiek za deň a potom denne na 20 000 jednotiek, priebeh liečby trvá 5 dní. Trasylol sa podáva intravenózne v 500 ml izotonického roztoku, 10-20 tisíc jednotiek denne. Ambien sa predpisuje perorálne v dávke 0,26 g 2-4 krát denne alebo intramuskulárne v dávke 0,1 g raz denne. Kyselina aminokaprónová sa používa vo forme 5% roztoku v izotonickom roztoku chloridu sodného do 100 ml. Ďalšie informácie o korekcii hemostázy sú uvedené v prednáške „Hemostáza syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie“ (roč. 2).

Na udržanie srdcovej činnosti (zhoršenie koronárnej cirkulácie a výživy myokardu, ako aj pri septických léziách endo- a myokardu) kokarboxyláza, riboxín, mildronát, preduktálny, ATP, izoptín, srdcové glykozidy (strofantín 0,05 % - 1,0 ml ) sa podávajú , korglykón 0,06% -2,0 ml denne), veľké dávky vitamínov (Vit. C 1000 mg denne, Vit. B 12 500 mcg 2x denne).

Pri nedostatočnej pľúcnej ventilácii (APV) sa využíva inhalácia kyslíka cez nazofaryngeálne katétre a dezinfikuje sa tracheobronchiálny strom. Robia sa opatrenia na zvýšenie vzdušnosti pľúcne tkanivo a aktivita surfaktantu: dýchanie pod vysokým tlakom so zmesou O 2 + vzduch + fytancidy, mukolytiká. Je indikovaná vibračná masáž.

Ak príznaky ARF pretrvávajú, potom je pacient preložený na mechanickú ventiláciu (s vitálnou kapacitou 15 ml/kg, PO 2 70 mm Hg, RSO 2 50 mm Hg). Na synchronizáciu dýchania môžete použiť lieky (až 60 mg morfínu). Používa sa mechanická ventilácia s pozitívnym výdychovým tlakom, ale pred prechodom na ňu je potrebné kompenzovať deficit krvného objemu, pretože zhoršený venózny návrat znižuje srdcový výdaj.

V prípade sepsy si prevencia a liečba črevných paréz zasluhuje vážnu pozornosť, čo sa dosahuje normalizáciou vodno-elektrolytovej rovnováhy, reologických vlastností krvi, ako aj použitím farmakologickej stimulácie čreva (anticholínesterázy, adrenogangliolytiká, chlorid draselný atď.). Účinnou infúziou je 30% roztok sorbitolu, ktorý okrem stimulácie črevnej motility zvyšuje objem krvi a pôsobí močopudne a šetriace vitamíny. Cerucal sa odporúča podávať 2 ml 1-3x denne intramuskulárne alebo intravenózne.

Ako ukázali naše štúdie, účinnou liečbou črevných paréz je predĺžená blokáda ganglií s normotenziou (pentamín 5% -0,5 ml intramuskulárne 3-4 krát denne počas 5-10 dní). Podobný účinok majú sympatolytiká (ornid, britilium tosylát) a alfa-adrenolytiká (pyrroxán, butyroxán, fentolamín).

Všeobecná starostlivosť o pacientov so sepsou

Liečba pacientov so sepsou sa poskytuje buď na špeciálnych oddeleniach intenzívnej starostlivosti vybavených resuscitačným zariadením, alebo na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Lekár pacienta so sepsou „neriadi“, ale spravidla ho ošetruje. Je zabezpečená starostlivá starostlivosť o pokožku a ústnu dutinu, prevencia preležanín, každodenné dýchacie cvičenia.

Pacient so sepsou by mal dostávať jedlo každé 2-3 hodiny. Jedlo by malo byť kalorické, ľahko stráviteľné, pestré, chutné, s veľkým množstvom vitamínov.

Strava zahŕňa mlieko, ako aj rôzne jeho výrobky (čerstvý tvaroh, kyslá smotana, kefír, jogurt), vajcia, varené mäso, čerstvé ryby, biely chlieb atď.

Na boj proti dehydratácii a intoxikácii by pacienti so septikom mali dostávať veľké množstvo tekutín (do 2-3 litrov) v akejkoľvek forme: čaj, mlieko, ovocné šťavy, káva, zeleninové a ovocné šťavy, minerálka(Narzan, Borjomi). Za predpokladu, že gastrointestinálny trakt funguje normálne, treba uprednostniť enterálnu výživu.

Aktívne sa zavádzajú do praxe a mali by sa využívať širšie stupnice na hodnotenie závažnosti stavu pacientov. Pre účely prognózy pri liečbe sepsy a septického šoku možno podľa nášho názoru za najvhodnejšiu pre praktické využitie považovať škálu APACHE II. Takže pri hodnotení na stupnici APACHE II - 22 bodov je úmrtnosť pri septickom šoku 50% a na pozadí APACHE II - 35 je 93%.

Nie je možné v krátkej prednáške predstaviť celú problematiku tak rozsiahlej témy, akou je sepsa. Určité aspekty tohto problému sú uvedené aj v iných vyššie uvedených prednáškach. Čitateľ tam nájde aj zdroje literatúry na túto tému.

Hlavná literatúra:

1. ACCP/SCCM.Konsenzuálna konferencia o definíciách sepsy a MOF - Chicago, 1991.

2. Yudina S.M..Gapanov A.M. a iné // Vestn. Intenzívne Ter.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A. N. // Surg. Gynec. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- S. 415-424.

4. Zilber A.P. Medicína kritických stavov - 1995. - Petrozavodsk, 1995. -359C.

5. Berg R.D., Garlington A.W. // Infikovať. and Immun.- 1979.- Vol. 23.- S. 403-411.

6. Ficher E. a kol. // Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- S. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Pokroky. Shock Res.- 1982.- Vol. 7.- S. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diag. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- S. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vaskulárny endotel Fyziologický základ klinických problémov // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- S. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferige A. G., Moncada S. Uvoľňovanie oxidu dusnatého zodpovedá za biologickú aktivitu relaxačného faktora odvodeného od endotelu // Nature, 1987.- Vol. 327,-S. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B.V. a ďalšie // Anest. a resuscitácia - 1999.-N 1.-s. 63-68.

15. Kolesničenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. a ďalšie: aspekty patogenézy, diagnostiky a intenzívnej starostlivosti // Aktuálne problémy sepsy - Krasnojarsk - 1997.

16. Knauss W. A. ​​​​et. al., 1991.

17. Jakovlev S.V. Problémy optimalizácie antibakteriálnej terapie nozokomiálnej sepsy //Consilium

ÚVOD: Nedostatočná počiatočná antibiotická liečba, definovaná ako nedostatočný in vitro účinok antimikrobiálneho lieku proti izolovanému patogénu zodpovednému za vývoj infekčná choroba, je spojená so zvýšenou morbiditou a mortalitou u pacientov s neutropenickou horúčkou alebo ťažkou sepsou. Aby sa znížila pravdepodobnosť nevhodnej antibiotickej liečby, nedávne medzinárodné smernice na liečbu sepsy navrhli empirickú terapiu zameranú na gramnegatívne baktérie, najmä v suspektných prípadoch. pseudomonas infekcia. Autori tohto odporúčania si však uvedomujú, že „neexistuje jediná štúdia alebo metaanalýza, ktorá by presvedčivo preukázala lepší klinický výsledok kombinácie liekov v špecifickej skupine pacientov na špecifické patogény“.

Teoretický základ pre predpisovanie kombinovanej liečby:

• zvýšenie pravdepodobnosti, že aspoň jeden liek bude účinný proti patogénu;
• prevencia výskytu pretrvávajúcej superinfekcie;
• imunomodulačný neantibakteriálny účinok sekundárneho činidla;
• zvýšenie antimikrobiálneho účinku založeného na synergickej aktivite.

Na rozdiel od pacientov s febrilnou neutropéniou, ktorá bola opakovane a dobre študovaná, sa neuskutočnili žiadne randomizované štúdie s ťažko septickými pacientmi so zvýšeným syndrómom kapilárnej permeability a zlyhaním viacerých orgánov, u ktorých môžu byť narušené mechanizmy distribúcie a metabolizmu antibiotík.

Hlavným cieľom tejto štúdie bolo porovnať účinnosť kombinovanej liečby dvoma širokospektrálnymi antibiotikami, moxifloxacínom a meropenémom, s monoterapiou meropenémom pri zlyhaní viacerých orgánov zapríčinenom sepsou.

METÓDY: Uskutočnila sa randomizovaná, otvorená štúdia s paralelnými skupinami. Zúčastnilo sa 600 pacientov s kritériami pre ťažkú ​​sepsu alebo septický šok.

298 ľudí dostalo monoterapiu - prvá skupina a 302 ľudí dostalo kombinovanú terapiu - druhá skupina. Štúdia sa uskutočnila od 16. októbra 2007 do 23. marca 2010 na 44 jednotkách intenzívnej starostlivosti v Nemecku. Počet hodnotených pacientov bol 273 v skupine s monoterapiou a 278 v skupine s kombinovanou terapiou.

V prvej skupine bolo pacientom predpísané intravenózne podanie meropenému 1 g každých 8 hodín, v druhej skupine sa k meropenému pridával moxifloxacín 400 mg každých 24 hodín. Trvanie liečby bolo 7 až 14 dní od vstupu do štúdie alebo do prepustenia z jednotky intenzívnej starostlivosti alebo do smrti, podľa toho, čo nastalo skôr.

Hlavným hodnotiacim kritériom bol stupeň multiorgánového zlyhania podľa škály SOFA (Sepsis-related Organ Failure), čo je bodovacia škála pre pacientov so septickým syndrómom na jednotke intenzívnej starostlivosti. Škála je skôr určená na rýchle skórovanie a popis množstva komplikácií ako na predikciu výsledku ochorenia. Hodnotenie stavu: od 0 do 24 bodov, vyššie hodnoty naznačujú závažnejšie viacorgánové zlyhanie. Hodnotiacim kritériom bola aj úmrtnosť zo všetkých príčin po 28. a 90. dni. Preživší boli sledovaní 90 dní.

VÝSLEDKY: Medzi 551 hodnotenými pacientmi nebol štatisticky významný rozdiel v priemernom skóre SOFA medzi skupinami s meropenémom a moxifloxacínom (8,3 bodu; 95 % IS, 7,8 až 8,8 bodu) a samotným meropenémom (7,9 bodu; 95 % IS, 7,5 – 8,4 bodu). ( R = 0,36).

Nezistil sa ani štatisticky významný rozdiel v mortalite po 28 a 90 dňoch.

Do 28. dňa bolo 66 úmrtí (23,9 %, 95 % CI 19,0 % -29,4 %) v skupine s kombinovanou terapiou v porovnaní s 59 pacientmi (21,9 %, 95 % CI 17,1 % -27,4 %) v skupine s monoterapiou ( P = 0,58).

Na 90. deň bolo 96 úmrtí (35,3 %, 95 % CI 29,6 % -41,3 %) v skupine s kombinovanou terapiou v porovnaní s 84 (32,1 %, 95 % CI 26,5 % -38,1 %) v skupine s monoterapiou ( P = 0,43).

ZÁVERY: U dospelých pacientov so závažnou sepsou kombinovaná liečba meropenémom a moxifloxacínom v porovnaní s monoterapiou meropenémom neznižuje závažnosť zlyhania viacerých orgánov a neovplyvňuje výsledok.

Materiál pripravil Iľjič E.A.

💡 A tiež k téme:

• Načasovanie a príčiny smrti pri septickom šoku V každom patologickom stave vždy existuje špecifická príčina smrti a pri septickom šoku ľudia zomierajú na zlyhanie viacerých orgánov, mezenterickú ischémiu alebo pneumóniu získanú v nemocnici. A tu...
• Národné, regionálne a globálne trendy v prevalencii neplodnosti Koľko neplodných párov je na svete? Nielen bezdetných, ale aj tých, ktorí sa chcú stať rodičmi, no nie sú schopní. Takmer 48,5 milióna, niekedy viac, niekedy menej, ale 10 žien zo sto nemôže porodiť dieťa...
• Môže IVF spôsobiť rakovinu? Prvé dieťa zo skúmavky, Louise Brown, je teraz šťastnou matkou dvoch detí počatých prirodzeným spôsobom. Úspechy posledných desaťročí pri prekonávaní neplodnosti sú obrovské. Každý rok svet...
• 📕 Klinické odporúčania Chrípka u dospelých (krátka verzia) Prečo by mali autori odporúčaní pripomínať, že „ osobná zodpovednosť Zodpovednosť za interpretáciu a používanie týchto odporúčaní nesie ošetrujúci lekár“? Nejde o zbavenie zodpovednosti...
• Dlhodobé prežívanie po venóznej trombóze Dokonca aj najmenšia, podľa klinických štandardov, venózna trombóza vám neumožňuje voľne dýchať a relaxovať, pretože je možný relaps a dokonca smrť a priemerná dĺžka života je znížená...