Horná mezenterická tepna , a. mesenterica superior, v priemere asi 9 mm, odstupuje z brušnej aorty pod ostrým uhlom na úrovni 1. driekového stavca, 1–2 cm pod kmeňom celiakie. Najprv ide retroperitoneálne za krk pankreasu a slezinnú žilu.

Potom vychádza spod spodného okraja žľazy, prechádza cez pars horizontalis duodeni zhora nadol a vstupuje do mezentéria tenké črevo. Horná mezenterická artéria, ktorá vstupuje do mezentéria tenkého čreva, v nej prechádza zhora nadol zľava doprava a vytvára oblúkovitý ohyb smerovaný vydutím doľava.

Tu vetvy pre tenké črevo odchádzajú z hornej mezenterickej artérie doľava, aa. jejunales etileales. Z konkávnej strany zákruty doprava a nahor odbočky na stúpanie a priečne hrubého čreva - a. colic media a a. kolika dextra.

Horná mezenterická artéria končí v pravej ilickej jamke konečná vetva - a. ileokolica . Rovnomenná žila sprevádza tepnu, ktorá je napravo od nej. A. ileocolica dodáva krv do posledného úseku ileum a počiatočná časť hrubého čreva.

Pobočky, a. mesentericae superioris:

a) a.pancreatieoduodeiialis inferior ide vpravo po konkávnej strane duodeni smerom k aa. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. čreva- 10-16 vetiev, ktoré siahajú od a. mesenterica superior v ľavá strana do jejuna (aa. jejundles) a ilea (aa. ilei) čreva; pozdĺž cesty sa dichotomicky delia a susedné vetvy sú navzájom spojené, preto sa ukazuje pozdĺž aa. jejunales tri rady oblúkov a pozdĺž aa. ilei - dva riadky. Oblúky sú funkčné zariadenie, ktoré zabezpečuje prekrvenie čriev akýmikoľvek pohybmi a polohami jeho slučiek. Z oblúkov vybieha veľa tenkých vetiev, ktoré prstencovito obopínajú črevnú trubicu;

v) a. ileokolica od a.r mesenterica superior vpravo, zásobuje vetvami spodnú časť intestinum ilea a céka a posiela do dodatok a. appendicularis, prechádzajúci za posledným segmentom ilea;

G) a. Colica dextra ide za pobrušnicu do vzostupného hrubého čreva a v jeho blízkosti sa delí na dve vetvy: vzostupnú (smerom nahor k a. colica media) a zostupnú (zostupnú k a. ileocolica); vetvy odchádzajú z výsledných oblúkov do priľahlých úsekov hrubého čreva;

e) a. kolické médiá prechádza medzi listami priečneho tračníka a po dosiahnutí priečneho tračníka sa delí na pravú a ľavá vetva, ktoré sa rozchádzajú v príslušných smeroch a anastomózujú: pravá vetva - s a. colica dextra, vľavo - s a. kolika sinistra.

Horná mezenterická artéria (a. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, horná mezenterická artéria, vychádza z prednej plochy aorty bezprostredne pod červovitým kmeňom, ide dole a dopredu, do medzery medzi spodným okrajom pankreasu vpredu a horizontálnou časťou dvanástnik za, vstupuje do mezentéria tenkého čreva a klesá do pravej ilickej jamky.

Pobočky, a. mesentericae superioris:

a) a. pancreatieoduodeiialis inferior ide vpravo po konkávnej strane duodeni smerom k aa. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. čreva -- 10-16 vetiev, ktoré siahajú od a. mesenterica superior vľavo od jejuna (aa. jejundles) a ilea (aa. ilei) čreva; pozdĺž cesty sa dichotomicky delia a susedné vetvy sú navzájom spojené, preto sa ukazuje pozdĺž aa. jejunales tri rady oblúkov a pozdĺž aa. ilei - dva riadky. Oblúky sú funkčné zariadenie, ktoré zabezpečuje prekrvenie čriev akýmikoľvek pohybmi a polohami jeho slučiek. Z oblúkov vybieha veľa tenkých vetiev, ktoré prstencovito obopínajú črevnú trubicu;

c) a. ileocolica odstupuje z a.r mesenterica superior vpravo, zásobuje vetvami spodnú časť intestinum ileum a cékum a posiela do apendixu a. appendicularis, prechádzajúci za posledným segmentom ilea;

d) a. colica dextra ide za pobrušnicu do hrubého čreva ascendens a v jeho blízkosti sa delí na dve vetvy: vzostupnú (smerom nahor k a. colica media) a zostupnú (zostupnú k a. ileocolica); vetvy odchádzajú z výsledných oblúkov do priľahlých úsekov hrubého čreva;

e) a. colica media prechádza medzi listami mesocolon transversum a po dosiahnutí priečneho tračníka sa delí na pravú a ľavú vetvu, ktoré sa rozchádzajú v príslušných smeroch a anastomujú: pravá vetva -- s a. colica dextra, vľavo - s a. kolika sinistra

Dolná mezenterická tepna (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, dolná mezenterická artéria, odchádza na úrovni dolného okraja III bedrového stavca (jeden stavec nad aortálnym oddelením) a ide dole a mierne doľava, nachádza sa za peritoneom na prednej ploche predného ľavý psoasový sval.

Vetvy dolnej mezenterickej tepny:

a) a. colica sinistra sa delí na dve vetvy: vzostupnú, ktorá smeruje k flexura coli sinistra smerom k a. colica media (z a. mesenterica superior) a zostupná, ktorá sa pripája k aa. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, zvyčajne dve až colon sigmoideum, vzostupné vetvy anastomózne s vetvami a. colica sinistra, zostupná - s

c) a. rectalis superior. Ten je pokračovaním a. mesenterica inferior, klesá pri koreni mezenteria colon sigmoideum do malej panvy, križuje sa pred a. iliaca communis sinistra a rozdeľuje sa na bočné vetvy smerom ku konečníku, spájajú sa ako s aa. sigmoideae, ako aj s a. rectalis media (z a. iliaca interna).

Vďaka prepojeniu pobočiek aa. colicae dextra, media et sinistra a aa. rektálne od a. iliaca interna, hrubé črevo po celej dĺžke sprevádza súvislý reťazec navzájom spojených anastomóz.

Spárované viscerálne vetvy: renálna artéria (a. renalis), stredná nadobličková artéria (a. suprarenalis media).

Párové viscerálne vetvy odchádzajú v poradí podľa umiestnenia orgánov v dôsledku ich uloženia.

1. A. suprarenalis media, stredná nadobličková tepna, začína od aorty blízko začiatku a. mesenterica superior a ide na gl. suprarenalis.

2. A. renalis, renálna artéria, vychádza z aorty na úrovni II bedrového stavca takmer v pravom uhle a smeruje v priečnom smere k bráne príslušnej obličky. V kalibri sa renálna artéria takmer rovná hornej mezenterickej, čo sa vysvetľuje močovou funkciou obličiek, ktorá si vyžaduje veľký prietok krvi. Renálna artéria niekedy vychádza z aorty v dvoch alebo troch kmeňoch a často vstupuje do obličky s viacerými kmeňmi nielen v oblasti brány, ale aj pozdĺž celého mediálneho okraja, čo je dôležité vziať do úvahy pri predbežnej ligácii tepien počas operácia odstránenia obličky. V hilu obličky a. renalis sa zvyčajne delí na tri vetvy, ktoré sa zase rozpadajú na početné vetvy v obličkovom sínuse (pozri "Obličky").

Pravá renálna artéria leží za v. cava inferior, hlavy pankreasu a pars descendens duodeni, zanechané pankreas. V. renalis sa nachádza vpredu a mierne pod tepnou. Od a. renalis sa rozprestierajú nahor do spodnej časti nadobličky a. suprarenalis inferior, ako aj vetva do močovodu.

3. A. testucularis (u žien a. ovarica) je tenký dlhý kmeň, ktorý začína od aorty bezprostredne pod začiatkom a. renalis, niekedy z tohto posledného. Takýto vysoký výtok z tepny, ktorá vyživuje semenník, je spôsobený jeho uložením v driekovej oblasti, kde a. testicularis sa vyskytuje v najkratšej vzdialenosti od aorty. Neskôr, keď semenník zostúpi do mieška spolu s ním, a. testicularis, ktorý v čase narodenia zostupuje po prednej ploche m. psoas major, dáva vetvu do močovodu, približuje sa k vnútornému prstencu inguinálneho kanála a spolu s ductus deferens dosahuje semenník, preto sa nazýva a. testicularis. Žena má zodpovedajúcu tepnu, a. ovarica, nejde do inguinálneho kanála, ale ide do malej panvy a ďalej ako súčasť lig. suspensorium ovarii do vaječníka.

Parietálne vetvy brušnej aorty: dolná bránicová tepna (a. phrenica inferior), bedrové tepny (Aa. lumbales), stredná krížová tepna (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, artéria bránica inferior, zásobuje krvou pars lumbalis bránice. Tá dáva malej vetvičke, a. suprarenalis superior, k nadobličke.

2. Aha. lumbales, bedrové tepny, zvyčajne štyri na každej strane (piata niekedy vychádza z a. sacralis mediana), zodpovedajú segmentálnym medzirebrovým tepnám hrudný. Dodajte krv do zodpovedajúcich stavcov miecha, svaly a koža bedrovej oblasti a brucha.

3. A. sacralis mediana, stredná krížová tepna, nepárová, predstavuje pokračovanie vývojovo zaostávajúcej aorty (kaudálna aorta).

Strana 26 z 34

Doteraz boli operácie na mezenterických cievach realizované u obmedzeného počtu pacientov. Vo svetovej literatúre sa neuvádza viac ako 200 prípadov aplikácie. chirurgické zákroky na mezenterických cievach pri tomto ochorení. Najčastejšie bola vykonávaná embolektómia z arteria mezenterial superior, oveľa menej často - trombo- a trombinthymektómia, shunting, cievna plastika, reimplantácia, cievne prepínanie, trombektómia z vrátnice a horných mezenteriálnych žíl.
Táto časť je založená na skúsenostiach zo 46 chirurgických zákrokov na mezenterických cievach.
Prístup k mezenterickým cievam. Expozícia hornej mezenterickej artérie sa môže uskutočniť z dvoch prístupov: predného a zadného.
Predným prístupom (vpravo vo vzťahu ku koreňu mezentéria tenkého čreva) sa do rany dostane transverzálny tračník a jeho mezentérium sa natiahne. Mezentérium tenkého čreva sa narovná, slučky čriev sa posúvajú doľava a smerom nadol. Počiatočný úsek mezentéria, v súlade so začiatkom jejuna, je tiež natiahnutý. Peritoneum sa vypreparuje z Treitzovho ligamentu pozdĺž línie spájajúcej toto väzivo s ileocekálnym uhlom. Dĺžka rezu je 8-10 cm Palpácia cievy pomáha presnejšie nájsť kmeň arteria mezenterica superior s nemastným mezentériom. V prípadoch, keď je tuková mezentéria alebo sa pozoruje jej edém, možno použiť nasledujúcu techniku. Ťahaním mezentéria priečneho tračníka sa okom alebo palpáciou určí umiestnenie artérie stredného tračníka a potom, keď sa obnaží smerom k ústam, dostanú sa do kmeňa artérie mezenterica superior, po ktorej sa obnaží zrakom. ovládanie smerom nahor a nadol od miesta, kde začína stredná tepna hrubého čreva.
Expozícia krvných ciev vyžaduje, aby bol chirurg opatrný a staral sa o tkanivá. Poškodenie mezenterických ciev sťažuje ďalšiu operáciu na cieve.
Línia rezu pobrušnice mezentéria sa koaguluje, potom sa pobrušnica opatrne vypreparuje skalpelom. Následne je vhodné použiť cievne nožnice. Tkanivá sa strihajú nožnicami medzi anatomickými kliešťami, ktorými chirurg a jeho asistent dvíhajú tkanivá pozdĺž línie rezu. Pinzeta by mala zachytiť malé množstvo tkaniva, aby bolo možné vidieť cievne vetvy, ktoré sa koagulujú alebo sa okamžite spájajú tenkými hodvábnymi vláknami. Veľké vetvy zvršku mezenterická žila, ležiace nad kmeňom tepny (zvyčajne sú ich 1-3), sú mobilizované, zdvihnuté nad tepnu, ale v žiadnom prípade sa nekrížia. Mobilizácia žilových kmeňov umožňuje ich ďalší posun pomocou cievnych držiakov alebo hákov. Pri poškodení lymfatické cievy mali by byť obviazané alebo koagulované, ak je to možné. Kmeň a vetvy hornej mezenterickej artérie sú odkryté na 6-8 cm.
Horná mezenterická žila je obnažená podobným spôsobom. Čiara rezu by mala byť 1-2 cm vpravo.
Pri zadnom prístupe k arteria mezenterica superior (vľavo vo vzťahu ku koreňu mezentéria tenkého čreva) sa do rany privedie aj priečny tračník a jeho mezenterium sa vytiahne. Slučky čriev sa posúvajú doprava a dole. Treitzovo väzivo sa natiahne ťahom za počiatočnú časť jejuna. Potom sa väzivo vypreparuje a tento úsek jejuna sa mobilizuje až do dvanástnika.

Ryža. 50. Predný prístup do arteria mezenterica superior.

1. - kmeň hornej mezenterickej tepny;
2. - stredná koliková artéria; 3 - črevné tepny; 4 - iliakálna artéria hrubého čreva.

Ryža. 51. Zadný prístup do arteria mezenterica superior.
1 - horná mezenterická artéria; 2 - ľavá obličková žila; 3 - aorta; 4 - dolná mezenterická artéria; 5 - spodná dutá pena.

Potom sa pobrušnica vypreparuje cez aortu tak, aby sa získal zakrivený rez alebo rez v tvare písmena L. Je lepšie rozobrať tkanivá zospodu: odkryje sa aorta, potom ľavá obličková žila, ktorá sa mobilizuje a stiahne nadol pomocou cievneho háku. Nad žilou je odkryté ústie hornej mezenterickej tepny. Zároveň by sa malo pamätať na to, že jeho počiatočná časť je pokrytá vláknitým tkanivom na 1,5-2 cm, čo si nevyžaduje tupú, ale ostrú disekciu. Aby bolo možné aplikovať parietálnu svorku na aortu, je potrebné zvýrazniť oblasť aorty nad a pod ústím tepny. Kmeň hornej mezenterickej artérie je odkrytý na 5-6 cm.Keď je obnažený prvý segment artérie, netreba zabúdať, že spodná pankreatoduodenálna artéria sa od nej odchýli a prídavná pečeňová artéria môže odstúpiť.
Disekcia pobrušnice so základnými tkanivami môže byť predĺžená smerom nadol pozdĺž aorty a odkryť dolnú mezenterickú artériu. Pri trombóze ústia hornej mezenterickej tepny je lepšie začať s expozíciou zospodu - od dolnej mezenterickej tepny a ísť hore pozdĺž aorty.
Po operácii na cieve sa na vypreparované tkanivá aplikujú vzácne hodvábne stehy. Na kontrolu a odtok krvi a lymfy sa do cievy privedie polyetylénová trubica s priemerom 0,5-1,0 cm (obr. 50, 51).

Embolektómia

Embolektómiu z arteria mezenterica superior s nepriaznivým výsledkom prvýkrát vykonal Ya. B. Ryvlin v roku 1940, potom N. I. Blinov (1950), Klass (1951). Embolektómiu s uzdravením pacienta vykonal Steward v roku 1951. U nás prvú úspešnú embolektómiu z arteria mezenterica superior vykonal A. S. Lyubsky v roku 1961. Na klinike chirurgie fakulty pomenovanej po. S. I. Spasokukotsky, túto operáciu prvýkrát vykonal v roku 1966 B. D. Komarov s priaznivým výsledkom - v roku 1968 K. G. Kislovou spolu s resekciou čreva, bez resekcie - v roku 1972 V. S. Savelyevom.
K dnešnému dňu bola vykonaná embolektómia z arteria mezenterica superior u 27 pacientov, z toho 10 čistej forme, 17 spolu s resekciou čreva.
V čistej forme bola operácia vykonaná do 4 až 26 hodín od začiatku ochorenia (u 8 pacientov v štádiu ischémie, u 2 v štádiu infarktu s poškodením len črevnej sliznice).
Tabuľka 25
EMBOLEKTÓMIA Z NADDNEJ MEZENTERICKEJ ARTÉRIE

	segment tepny
Typ embolektómie
Priama embolektómia
Nepriama embolektómia
Embolektómia z pahýľa tepny

Embolektómia spolu s resekciou čreva bola vykonaná v priebehu 9 až 98 hodín u 6 pacientov v štádiu infarktu, u 11 pacientov v štádiu peritonitídy.
Priama embolektómia bola vykonaná u 14 pacientov, nepriama - u 13 (tabuľka 25).
Technika vykonávania priamej a nepriamej embolektómie je trochu odlišná.
Priama aj nepriama embolektómia je možná pozdĺž segmentu I artérie, priama embolektómia je výhodnejšia pozdĺž segmentov II a III. Pri akejkoľvek lokalizácii embólie je indikovaný predný prístup do tepny.
Pri prednom prístupe k tepne zvyčajne nie sú obnažené prvé 2-3 cm trupu a jeho úst. Keď je embólia lokalizovaná v proximálnom segmente I segmentu arteriálneho kmeňa, dá sa ľahko odstrániť Fogartyho sondou. Ak je embólia umiestnená o niečo nižšie, na úrovni pôvodu prvých črevných artérií, potom je možné vykonať priamu embolektómiu.
Pri oboch typoch operácií sa obnaží ústie arteria colica, kmeň arteria mesenterica superior nad a pod ňou v dĺžke asi 2 cm v každom smere (priama embolektómia vyžaduje obnaženie artérie nad horným pólom embólie) a všetky črevné tepny, počnúc prvou, siahajúce od vybraného segmentu kmeňa tepny (zvyčajne nie viac ako 4-5).
Na kmeň arteria mezenterica superior sa umiestňujú turnikety z vrkoča alebo okrúhlej gumy a na vetvy sa nasadzujú hodvábne turnikety vo forme slučky prevlečenej cez gumenú hadičku (hodváb č. 4 alebo 5) alebo cievne svorky. Je potrebné dbať na to, že zavedenie hodvábnej nite pod nádobu s malým priemerom si vyžaduje veľkú opatrnosť, pretože pri rýchlej a hrubej manipulácii môže nádoba prasknúť. Lumen cievy by sa nemal zablokovať ani tak potiahnutím za konce hodvábnej nite, ale stiahnutím gumovej trubice.
Po zablokovaní kmeňa hornej mezenterickej tepny a vetiev pomocou turniketov s cievnymi nožnicami alebo skalpelom sa vykoná arteriotómia. Môžete urobiť pozdĺžnu arteriotómiu (Baue, Austen, 1963; Zuidema a kol., 1964) alebo priečnu (Rutledge, 1964). Je lepšie vypreparovať tepnu v priečnom smere, pretože v tomto prípade po zošití nedochádza k zúženiu cievy. Dĺžka arteriotomického otvoru by nemala presiahnuť XU alebo 1/3 obvodu artérie. Priečny rez tepny je potrebné urobiť s prihliadnutím na pôvod vetiev tepny, aby z nej v prípade potreby mohla prejsť Fogartyho sonda do strednej tepny hrubého čreva a aspoň jednej z črevných. Tieto požiadavky zvyčajne zodpovedajú miestu tesne nad ústím strednej tepny hrubého čreva (4-5 mm od nej). Pri bližšom umiestnení arteriotomického otvoru k strednej kolikovej tepne môže dôjsť k deformácii jej ústia počas šitia. Ak je embólia umiestnená vyššie, arteriotomický otvor sa musí urobiť 1,5-2 cm od ústia strednej koliky. Ak je v priebehu operácie potrebné vykonať revíziu ktorejkoľvek vetvy pomocou Fogartyho sondy, do ktorej zavedenie sondy nie je možné prostredníctvom vykonanej arteriotómie, mala by sa vykonať druhá transverzálna arteriotómia.
Pri vykonávaní nepriamej embolektómie sa používajú Fogartyho sondy: 5, 6 alebo 7 pre arteriálny kmeň, 3 alebo 4 pre vetvy. Zavedením sondy do proximálneho segmentu tepny, po ktorom nasleduje trakcia s nafúknutým balónikom na konci sondy, sa embólia odstráni. Potom sa vykoná revízia distálneho segmentu tepny a jej vetiev. Súčasne sa najskôr uvoľnia škrtidlá a skontroluje sa retrográdny prietok krvi z distálneho segmentu tepny, črevných a stredných kolických tepien. Podľa indícií sú tieto kmene kontrolované Fogartyho sondami. Treba pamätať na to, že aj pri priechodných tepnách môže byť retrográdny prietok krvi slabý alebo úplne chýbať (obr. 52).
Priama embolektómia sa vykonáva cievnymi kliešťami. Pri výraznej embólii, aby nedošlo k poraneniu arteriotomického otvoru, sa embólia po častiach odstráni. K tomu je zničená cez arteriotomický otvor vetvami hemostatickej svorky. Embóliu je možné vytlačiť prstami alebo stlačením cievy tupérom.
Ryža. 53. Priama embolektómia zo segmentu I kmeňa arteria mezenterica superior.

Ryža. 52. Nepriama embolektómia zo segmentu I kmeňa arteria mezenterica superior.
Po odstránení trombu sa kontroluje kmeň arteria mesenterica superior nad a pod arteriotomickým otvorom a vetvami cievy. O dobré vyzdravenie prietok krvi sa posudzuje podľa silného pulzujúceho prúdu krvi z centrálneho segmentu tepny (obr. 53).
Keď je embólia lokalizovaná v druhom segmente artérie, ústia artérie stredného hrubého čreva, kmeňa arteria mezenterica superior v celom druhom segmente a mierne nižšie, ústie artérie iliokolica a črevné artérie v tomto segmente tepny (nepulzujúce aj pulzujúce) sú obnažené. Nad embóliou sa vykonáva arteriotómia. Ak je embólia umiestnená na úrovni výstupu z cievy, potom sa artéria otvorí 1 cm nad ústím artérie iliac-colon. Pri embolektómii je povinná revízia iliakokolickej artérie (obr. 54). Ak je embólia lokalizovaná v III segmente tepny, potom by malo byť obnažené miesto jej výtoku, kmeň nad a pod embóliou a črevné tepny odchádzajúce v tejto oblasti. Ak je priemer tepny malý, arteriotomický otvor sa môže zvýšiť a môže sa vykonať nepriama embolektómia. Ak sa po resekcii čreva vykoná embolektómia z arteria mesenterica superior, potom sa ako arteriotomický otvor použije otvor pahýľa cievy. Povinné a pri tomto type zásahu je odhalenie odchádzajúcich vetiev tepny. Ak je to potrebné, pred kmeňom tepny sa vykoná arteriotómia na revíziu a odstránenie trombotických hmôt z odchádzajúcich vetiev.
Embolektómia z pahýľa arteria mezenterica superior je indikovaná pri rozsiahlej črevnej gangréne a vážny stav chorý. Cievne štádium operácie trvá trochu času (obr. 55).
Pred zošitím cievy v distálnom smere sa zavedie polyetylénový katéter a infúziou sa podá 10 000 jednotiek heparínu zriedeného v 40-50 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
Arteriotómia sa šije stehom v tvare obráteného U: nodálnym podľa Brianda a Jabouleyho (1896) alebo kontinuálnym podľa Dorransa (1906). Jemný hodváb sa používa na atraumatickú ihlu.
Pri aplikácii prerušovaných stehov v tvare U je vhodnejšie najskôr nasadiť dva stehy bez viazania na okraje arteriotomického otvoru. Utiahnutím stehov sa okraje spoja do tvaru pery, čo uľahčuje zošitie strednej časti rezu. Zvyčajne uložiť 3-4 šev v tvare U. Až po uložení všetkých švov sú zviazané. Pre lepšie utesnenie je okraj tepny zošitý točivým stehom, na ktorý sa používa jeden z polonitov krajného stehu v tvare U (obr. 56). Ak sa tepna spazmovala pred šitím, potom sa periarteriálne podáva novokaín (infiltrácia novokaínom je nevyhnutná pred odhalením tepny), papaverín intravenózne (ak to stav pacienta dovoľuje).

Ryža. 54. Priama embolektómia z druhého segmentu kmeňa arteria mezenterica superior.

Ryža. 55. Embolektómia z pahýľa arteria mezenterica superior.

Ryža. 56. Uloženie stehov v tvare U na arteriotomický otvor hornej mezenterickej artérie.
I, II, III - etapy operácie.

Na tepnu sa umiestnia tampóny navlhčené horúcim izotonickým roztokom chloridu sodného. Ak to nestačí, môžete použiť nasledujúci trik. Do arteriotomického otvoru sa vloží svorka a roztiahnutím jej vetiev sa cieva natiahne. Túto techniku ​​je možné použiť len pri nezmenených stenách ciev.
Obnovenie prietoku krvi vyrobené nasledovne. Najprv sa turniket uvoľní na distálnej časti trupu, potom na vetvách cievy a až nakoniec v proximálnej časti.
Aby sa zabránilo angiospazmu, pod adventíciu artérie sa vstrekuje 1% roztok novokaínu alebo sa vykoná periarteriálna sympatektómia. Do mezentéria sa vstrekuje 60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu.
O efektívnu obnovu prietok krvi sa posudzuje podľa pulzácie kmeňa a vetiev hornej mezenterickej tepny, priamych ciev, vzhľadu ružovej farby čreva a peristaltiky. Pochybné oblasti (cyanóza, nedostatočná peristaltika) sa zahrejú zabalením veľkých tampónov navlhčených horúcim izotonickým roztokom chloridu sodného (čo by sa nemalo robiť v prítomnosti oklúzie).
Resekujú sa úseky čreva so zjavnými gangrenóznymi zmenami. Oblasti s pochybnou životaschopnosťou sú buď ponechané alebo resekované. Ak sú ponechané, je potrebná ďalšia relaparotómia. Vezmime si príklad.
Pacient K. vo veku 46 rokov bol prijatý 1.10.1974 o 22:35 hod. chirurgické oddelenie 1. mesto klinická nemocnica Moskva. Akútne ochorel o 1:30, keď sa náhle objavil silná bolesť konštantná povaha v epigastrickej oblasti, vracanie a jediná tekutá stolica.

Od roku 1960 pacient trpí reumatickým ochorením srdca. Pod podmienkou prijatia mierny. Koža je bledá, cyanóza kože tváre a pier. Je nepokojný, má tendenciu ležať na ľavom boku, nohy ťahá až k brušku. Hranice srdca sa rozširujú vo všetkých smeroch, ozývajú sa systolické a diastolické šelesty. Pulz 96 za minútu, arytmický, bez deficitu. TK 190/100 mmHg čl. EKG ukazuje ischémiu v prednej septálnej oblasti ľavej komory.
Jazyk suchý, potiahnutý bielou farbou. Brucho má normálny tvar, rovnomerne sa podieľa na dýchaní, mäkké, bezbolestné. Pečeň vyčnieva spod rebrového okraja o 5 cm, jeho okraj je rovný, hustý. Na šikmých miestach brucha nie sú žiadne otupenia. Peristaltika je mierne zvýšená.
Telesná teplota 37 ° C. Leukocyty 11 - 103 v 1 μl krvi.
Subkutánne boli injikované 4 ml 2% roztoku papaverínu, po čom sa bolesť brucha výrazne znížila. Následne bolesť opäť zosilnela. Bolo podozrenie na embóliu hornej mezenterickej tepny.
O 5 h 11 /IV, 9 h 30 min po nástupe ochorenia bola zahájená operácia. Rez od xiphoidného výbežku do stredu vzdialenosti medzi pupkom a lonovou kosťou. Neexistuje žiadny výpotok. Horná mezenterická artéria pulzuje 5 cm, potom sa pulzácia zastaví. Tenké črevo je takmer po celom bledom sfarbení s modrastým nádychom. Diagnóza embólie bola potvrdená.
Horná mezenterická artéria bola exponovaná predným prístupom na 6 cm so štyrmi vetvami, ktoré z nej odbočovali. Nainštalované turnikety. Vytvorená transverzálna arteriotómia nad embóliou. Metódou "dojenia" bol odstránený tmavočervený embólia s veľkosťou 2X0,8 cm. Prijatý pulzujúci centrálny prietok krvi, dobrý prietok krvi z periférneho segmentu tepny a jej vetiev. 10 000 jednotiek heparínu zriedeného v 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa vstreklo do artérie v distálnom smere. Arteriotomický otvor bol zošitý tromi prerušovanými stehmi v tvare U (hodvábne nite na atraumatickej ihle), potom otočnými stehmi. Po obnovení prietoku krvi bola zaznamenaná dobrá pulzácia tepien, tenké črevo zružovelo a objavila sa peristaltika. Do koreňa mezentéria sa zaviedlo 60 ml 0,25% roztoku novokaínu. V jejune, asi 20 cm dlhom, 50 cm od Treitzovho ligamentu, sa vytvoril edém s modrastým zafarbením. Ku koreňu mezentéria sa na kontrolu pripojila polyetylénová trubica s priemerom 1 cm. Do brušnej dutiny sa vstreklo 2 000 000 IU kanamycínu brušnej steny zašitý.
Vzhľadom na významný čas, ktorý uplynul od okamihu oklúzie do revaskularizácie (viac ako 10 hodín), a prítomnosť známok pochybnej životaschopnosti jejuna, bola vykonaná kontrolná relaparotómia (30 hodín po prvej operácii). Revízia ukázala dobrú pulzáciu kmeňa arteria mezenterica superior a jej vetiev. Edém toshes čreva zostáva na cm, ale nie je žiadny cyanotický odtieň, existuje peristaltika a pulzácia priamych tepien. Zistilo sa, že celé črevo je životaschopné.

Ryža. 57. Laparotómia.
Ryža. 58. Horná mezenterická artéria je obnažená.

Ryža. 59. Priama embolektómia z arteria mezenterica superior. Ústa Emb-ll sú viditeľné.

Ryža. 60. Odstránené časti embólie.

Ryža. 61. Črevo pred revaskularizáciou.

Ryas. 62. Črevo po revaskularizácii.

AT pooperačné obdobie pacient dostával antikoagulanciá, antibakteriálne, spazmolytické a symptomatická terapia. Črevná paréza pretrvávala 4 dni, potom sa stolica vrátila do normálu. Vybité 17/V vo vyhovujúcom stave (obr. 57-62).

Akútne porušenie mezenterického obehu

Etiológia.

Akútne porušenie mezentárneho obehu môže byť spôsobené embóliou alebo trombózou mezentárnych ciev.
Embólia sa vyskytujú v dôsledku oklúzie krvných ciev aferentnou krvnou zrazeninou.
Trombóza - upchatie krvných ciev vytvorených v mieste zrazeniny. Tvorba trombu je uľahčená abdominálnou traumou, poklesom krvného tlaku, predĺženým mesentarálnym spazmom, vaskulárnym poškodením aterosklerózou, nešpecifickou aortoarteritídou, kompresiou ciev zvonku (nádor), hyperkoagulabilitou.

Anatómia.

horná mezenterická artéria- prekrvenie takmer všetkých tenké črevo(okrem počiatočnej časti dvanástnika), slepého čreva, vzostupného tračníka a polovice priečneho tračníka. Odstupuje 1,25 cm pod kmeň celiakie. Prechádza cez slezinnú žilu a pankreas. Potom ide pred processus uncinatus hlavy pankreasu a dolnej časti dvanástnika, klesá medzi vrstvy mezentéria do pravej ilickej jamky, kde anastomózuje vlastnou vetvou - a. ileokolica. Žila vedľa nej leží napravo od nej.
Jej ratolesti:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. Odchádza na úrovni horného okraja spodnej časti dvanástnika a smeruje doprava medzi hlavu pankreasu a črevnú stenu. Potom sa anastomózuje s pankreatoduodenálnou artériou superior. Dodáva krv do hlavy pankreasu, zostupnej a dolnej časti dvanástnika.
- a.a. čreva. Ich počet je zvyčajne 12-15. Prebiehajú navzájom paralelne, potom je každá vetva rozdelená na dve a navzájom anastomózne tvoriace oblúky, vypuklé smerom k črevám.
- a. ileokolica. Hlavy dole a doprava za mezentériom do pravej ilickej jamky. Poskytuje dve vetvy - dolnú, anastomujúcu s koncom hornej mezenterickej tepny a hornú, anastomujúcu s pravou kolonickou tepnou. Spodná vetva dáva vetvy ileu, slepému črevu, vzostupnému hrubému črevu a slepému črevu.
- a. kolika dexter. Ide doprava za mezentériom. Dáva zostupnú vetvu, ktorá anastomuje s a. ileocolica a ascendentná, ktorá anastomózuje s a. kolické médiá.
- a. kolické médiá. Odchádza mierne pod pankreasom. Ide do mezentéria priečneho čreva. Dáva pravú (anastomózy s a. colica dexter) a ľavú (anastomózy s a. colica sinister, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior).

Dolná mezenterická artéria- odstupuje 3-4 cm nad oddelením aorty, pri dolnom okraji spodnej časti dvanástnika. Zásobuje ľavú polovicu priečneho tračníka, zostupný tračník, sigmoidálnu časť hrubého čreva a väčšinu konečníka. Najprv ide pred aortu, potom vľavo. Potom klesá do malej panvy, kde prechádza do hornej hemoroidnej tepny, ktorá prebieha v mezentériu esovité hrubé črevo a končí v hornej časti konečníka.
Jej ratolesti:
- a. kolica sinist ra .
- a.a. sigmoideae - 2-3 tepny.
- a. hemorrhoidalis superior.

Patogenéza.

Pri embólii dochádza k rýchlej nekróze čreva (po 4-5 hodinách) s perforáciou a rozvojom peritonitídy.
Pri trombóze sa patomorfologické zmeny vyvíjajú pomalšie, pretože u pacientov s predchádzajúcim ochorením sa vytvára sieť kolaterál.
Pri zablokovaní mezenterických žíl sa vyvinie hemoragická nekróza.

Patologická anatómia.

V čreve sa vyskytujú tri štádiá patomorfologických zmien:
jeden). ischémia (ak venózny odtok- hemoragická impregnácia).
2). Srdcový záchvat (gangréna, nekróza).
3). Peritonitída.
Morfologicky sa rozlišuje hemoragický, anemický a zmiešaný infarkt myokardu.

Rozsah poškodenia čreva závisí od lokalizácie embólie alebo trombu. V hornej mezenterickej artérii sa rozlišujú tri segmenty:
I - od jej ústia po miesto výtoku a.colica media. Dochádza k nekróze celého tenkého čreva a v polovici prípadov slepého aj pravej polovice priečneho čreva.
II - od miesta výtoku a.colica media po úroveň výtoku a.ileocolica. Dochádza k nekróze terminálneho jejuna a celého ilea.
III - distálne od a.ileocolica. Postihnuté je len ileum.

Trombóza postihuje hlavne hornú mezenterickú artériu.
Nekróza ľavej polovice hrubého čreva v dôsledku trombózy dolnej mezenterickej tepny je veľmi zriedkavá. Je to spôsobené tým, že mezenterická artéria inferior anastomózuje s artériami zo systému internej bedrovej artérie (rektálna, genitálna) a s nadradenou mezenterickou artériou. Výživa čreva je zabezpečená vývojom kolaterál. Infekcia zostupného čreva sa vyvíja so sprievodnými a klinicky významnými okluzívno-stenóznymi léziami hornej mezenterickej artérie.

Embólia postihujú hlavne hornú mezenterickú tepnu (viac ako 90 %), pretože odstupuje v pravom uhle (trup celiakie a dolné mezenterium odchádzajú v pravom uhle).

Klasifikácia.

I. Podľa typu porušenia:
jeden). Okluzívny:
a) embólia
b) arteriálna trombóza
c) trombóza žíl
d) prekrytie ústia tepien zo strany aorty v dôsledku aterosklerózy a jej trombózy.
e) cievna oklúzia pri disekujúcej aneuryzme aorty (príznak vypnutia)
e) stláčanie krvných ciev nádormi
g) podviazanie krvných ciev
2). Neokluzívny
a) s neúplným uzáverom tepny
b) angiospastické
c) spojené s centralizáciou hemodynamiky.

II. Podľa štádií ochorenia:
jeden). štádiu ischémie.
2). štádiu infarktu.
3). štádiu peritonitídy.

III. S prietokom:
jeden). S kompenzáciou mezentárneho prietoku krvi - dochádza k úplnej obnove funkcie čriev.
2). So subkompenzáciou mezentárneho prietoku krvi - životaschopnosť čreva je udržiavaná kolaterálami.
3). Pri dekompenzácii mezentárneho prietoku krvi dochádza k črevnému infarktu.

klinický obraz.

Najtypickejšie nasledujúce príznaky:
jeden). Bolesť brucha. Povaha bolesti je kŕčovitá alebo konštantná. Lokalizácia bolesti je odlišná v závislosti od úrovne poškodenia ciev.
Najintenzívnejšia bolesť v štádiu ischémie, v štádiu srdcového infarktu, trochu otupí, potom sa pri zápale pobrušnice opäť zintenzívni.
2). Nevoľnosť a zvracanie. Sú reflexné.
3). Stolička. Môže ísť o hnačku aj nepriechodnosť čriev, na základe toho sa rozlišujú dve formy priebehu cievnej mozgovej príhody. Zvyčajne je častá riedka stolica s prímesou krvi.
Akútne porušenie mezenterického obehu je sprevádzané črevnou obštrukciou. Niektorí autori ju preto považujú za jeden z typov črevnej obštrukcie.

Diagnostika.

Črevná peristaltika sa oslabuje a potom zmizne.
O digitálne vyšetrenie konečník vylučoval tmavú krv.
Rádiograficky - opuchnuté črevné slučky s horizontálnou hladinou tekutiny (známky črevnej obštrukcie). Nafúknuté slučky však ľahko menia svoju polohu na lateroskope. Rádiografia rozpozná črevná obštrukcia, nie je významná pri rozpoznávaní cievnej mozgovej príhody.
Ultrazvuk - odhaľuje príznaky črevnej obštrukcie, voľná kvapalina v brušná dutina. Hlavným účelom je vylúčiť inú patológiu brušnej dutiny.
Laparoskopia.
Angiografia. Väčšina presná metóda diagnostika. Predpokladá sa, že v prípade podozrenia na mozgovú príhodu sa musí vykonať angiografia. Je potrebné identifikovať pacientov s neokluzívnou mezenterickou ischémiou, pretože nie sú indikovaní na operáciu (potrebujú liečbu vazodilatanciami).
CT postupne nahrádza angiografiu v diagnostike cievnej mozgovej príhody.

D / diagnostika.

CVA sa primárne odlišuje od mechanickej črevnej obštrukcie, akútna pankreatitída akútna cholecystitída, akútna apendicitída, perforovaný vred žalúdka a dvanástnika.

Je možné rozlíšiť cievnu mozgovú príhodu a mechanickú črevnú obštrukciu pred laparoskopiou a angiografiou?

D / diagnostika porúch arteriálneho a venózneho prekrvenia?

Liečba.

V prípade životaschopnosti črevných slučiek sa vykonáva embólia alebo trombektómia.
V prítomnosti lokálneho okluzívne-stenotického procesu sa vykonáva rekonštrukčná operácia - endarterektómia alebo aortomezenterický posun (protetika).
Pri gangréne sa črevo resekuje v zdravých tkanivách. S fuzzy demarkačnou čiarou sa vykoná enterostómia (keďže ak sa urobí anastomóza, môže dôjsť k zlyhaniu stehov).
V pochybných prípadoch životaschopnosti čreva sa najskôr vykoná revaskularizácia a potom sa prehliadne črevo.
U pacientov s celkovou léziou čreva je operácia obmedzená na revíziu brušných orgánov.
Pri vysokej frekvencii ponechania neživotaschopných tkanív v brušnej dutine sa robí druhá laparotómia (laparoskopia).

Horná mezenterická artéria, a. mesenterica superior, je veľké plavidlo, ktorá začína od prednej povrchovej aorty, o niečo nižšie (1-3 cm) od kmeňa celiakie, za pankreasom.Vychádzajúc spod spodného okraja žľazy, horná mezenterická artéria smeruje dole a vpravo. Spolu s hornou mezenterickou žilou umiestnenou vpravo od nej leží na prednej ploche horizontálnej (alebo vzostupnej) časti dvanástnika, prechádza cez ňu, bezprostredne vpravo od flexura duodenojejunalis. Po dosiahnutí koreňa mezenteria tenkého čreva prenikne horná mezenterická artéria medzi pláty tenkého čreva a vytvorí oblúk s vydutím doľava a dosiahne pravú ilickú jamku. z nasledujúcich vetiev: do tenkého čreva (s výnimkou hornej časti dvanástnika), slepé črevo s apendixom, vzostupne a čiastočne k priečnemu hrubému črevu Z hornej mezenterickej artérie odchádzajú nasledujúce tepny.

1. Pancreatoduodenálna artéria inferior, a. pancreatico-duodenalis inferior (niekedy nesamostatný), vychádza z pravého okraja počiatočného úseku arteria mezenterica superior, smeruje dole a doprava pozdĺž prednej plochy pankreasu, ohýba sa okolo jeho hlavy pozdĺž hranice s dvanástnikom . Dolná pankreatoduodenálna artéria vydáva vetvy do pankreasu a
duodenum a anastomózy s pankreatoduodenálnou artériou superior - vetva a. gastroduodenalis.
2. Črevné tepny do 15 odchádzajú postupne jedna po druhej z konvexnej časti oblúka hornej mezenterickej tepny. Črevné tepny sa posielajú medzi plátkami mezentéria do slučiek jejuna a ilea – sú to tepny jejuna a tepny ilea, aa .. jejunales et aa. ilei. Na svojej ceste sa každá vetva rozdelí na dva kmene, ktoré sa anastomujú s rovnakými kmeňmi vytvorenými z rozdelenia susedných črevných tepien. Takéto anastomózy vyzerajú ako oblúky alebo arkády. Z týchto oblúkov odchádzajú nové vetvy, ktoré sa tiež delia a vytvárajú oblúky druhého rádu o niečo menšej veľkosti. Z oblúkov druhého rádu opäť odchádzajú tepny, ktoré delením vytvárajú oblúky tretieho rádu atď.. Z posledného, ​​najvzdialenejšieho, série oblúkov siahajú rovné vetvy priamo k stenám slučiek tenké črevá. Okrem črevných slučiek tieto oblúky dávajú malé vetvy, ktoré dodávajú krv do mezenterických lymfatických uzlín.
3. Iliokolická artéria, a. ileocolica, vychádza z kraniálnej polovice arteria mesenterica superior, vpravo od koreňa mezentéria tenkého čreva. Smerom doprava a dole pod parietálnym pobrušnicou zadnej brušnej steny ku koncu ilea a k céku sa ileokolická artéria rozdeľuje na dve vetvy, ktoré zásobujú cékum, začiatok hrubého čreva a terminálne ileum.
Vetvy vybiehajúce z iliakálnej kolickej artérie sú nasledovné.
1. Predné a zadné cékové artérie, aa .. cecales anterior et posterior, smerujúce k zodpovedajúcim povrchom céka.
2. Ileálna vetva je pokračovaním a. ileocolica, klesá až do ileocekálneho uhla, kde spojením s koncovými vetvami aa .. ilei tvorí oblúk, z ktorého vetvy siahajú ku koncovému ileu.
3. Vetva hrubého čreva ide doprava do vzostupného hrubého čreva. Pred dosiahnutím mediálneho okraja tohto hrubého čreva sa delí na dve vetvy, z ktorých jedna je vzostupná vetva, g. ascendens, stúpa pozdĺž mediálneho okraja vzostupného tračníka a anastomóza (vytvára oblúk) s a. colica dextra; druhá vetva klesá pozdĺž mediálneho okraja hrubého čreva a anastomózuje (vytvára oblúk) s a. ileokolica. Z týchto oblúkov odchádzajú vetvy, ktoré zásobujú vzostupné hrubé črevo a slepé črevo, ako aj apendix cez tepnu apendixu, a. appendicularis.
4. Pravá koliková artéria, a. colica dextra, vzďaľujúca sa od pravá strana arteria mezenterica superior v jej hornej tretine, na úrovni koreňa mezentéria priečneho tračníka a ide takmer priečne doprava, k mediálnemu okraju vzostupného tračníka. V určitej vzdialenosti od vzostupného hrubého čreva sa pravá koliková artéria rozdeľuje na vzostupnú a zostupnú vetvu. Zostupná vetva sa pripája k vetve a. ileocolica a ascendentná vetva anastomózuje s pravou vetvou a. kolické médiá. Z oblúkov vytvorených týmito anastomózami odchádzajú vetvy k stene vzostupného hrubého čreva, k flexúre
coli dextra a do priečneho tračníka.
5. Stredná koliková artéria, a. colica media, vychádza z počiatočnej časti hornej mezenterickej artérie, smeruje dopredu a doprava medzi pláty mezentéria priečneho tračníka a je rozdelená na dve vetvy: pravú a ľavú
. Pravá vetva sa pripája k vzostupnej vetve a. colica dextra a ľavý, idúci pozdĺž mezenterického okraja priečneho tračníka, anastomózuje s ascendentnou vetvou a. colica sinistra, ktorá vychádza z a. mesenterica inferior. Spojením sa týmto spôsobom s vetvami susedných tepien vytvára stredná koliková tepna oblúky. Z vetiev týchto oblúkov sa vytvárajú oblúky druhého, tretieho rádu, ktoré dávajú priame vetvy stenám priečneho tračníka, flexura coli dextra et sinistra.