Embolektómia z hornej mezenterickej artérie. Trombóza hornej mezenterickej artérie

Existujú tri hlavné typy operácií na viscerálnych artériách. 1. Endarterektómia s laterálnou náplasťovou angioplastikou alebo bez nej (Shaw a Maynard, 1958; Mikkelsen a Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Bypass medzi aortou a viscerálnymi tepnami alebo ich hlavnými vetvami: a) pomocou cievnych protéz, autovenóznych a autoarteriálnych štepov (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) pomocou slezinnej artérie in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resekcia stenózy s end-to-end anastomózou, reimplantácia do aorty alebo náhrada arteriálneho segmentu autoštepom alebo aloštepom (Mikkelsen a Zaro, 1959).

Pri výbere metódy cievnej rekonštrukcie neexistuje jednota názorov a všeobecne uznávaných kritérií. Rozhodujúce sú umiestnenie, rozsah a povaha lézie, osobný pohľad a skúsenosti operujúceho chirurga. Uvedieme niekoľko základných úsudkov o metódach a technikách operácií na základe údajov z literatúry a osobných skúseností.

Endarterektómia v obmedzenom rozsahu indikovaný na aterosklerotické stenózy proximálnej časti viscerálnych artérií.

Endarterektómia z celiakálnej artérie sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou (otvorená metóda) pozdĺžnou arteriotómiou artérie, so zúžením jej ústia - s prechodom do aorty (obr. 88, a). V tomto prípade sa vykonáva laterálna kompresia aorty. Rozšírenie lúmenu tepny sa dosiahne laterálnou plastikou syntetickou náplasťou alebo z žily.

Expozícia úst a počiatočného úseku arteria mesenterica superior počas laparotomického prístupu je náročná. Preto otvorte endartériu

ektómia (obr. 88, b) Z tohto oddelenia je ťažké vykonávať. V niektorých prípadoch, pri predĺžených léziách, sa polootvorená end-arterektómia vykonáva cez arteriotómiu v dostupnejšej časti arteria mesenterica superior (obr. 88, V),čo vytvára podmienky na rekonštrukciu. V tomto prípade je povinná autovenózna oprava s náplasťou.

Nevýhody tejto metódy rekonštrukcie zahŕňajú nasledujúce. Hlboké uloženie ciev a nedostatočne dobrá expozícia najmä proximálnej časti arteria mezenterica superior sťažuje vykonanie endarterektómie. Retrotrombóza je možná kvôli malému priemeru tepien, najmä pri použití syntetickej náplasti. Použitie tejto metódy obmedzuje aj vysoký výskyt kalcifikácie stenóznych plátov. Vykonávanie endarterektómie pre predĺžené lézie je ťažké.

Za perspektívnu považujeme metódu tromboendarterektómie z ľavej laterálnej aortotómie pomocou torakofrenolumbotomického prístupu v modifikácii A. V. Pokrovského a spoluautorov (1977). Metóda umožňuje súčasnú endarterektómiu z celiakie, hornej mezenterickej a v prípade potreby aj z renálnych artérií. Zároveň je možné vykonať rekonštrukciu brušnej aorty, ak je vysoko okludovaná. Tento spôsob rekonštrukcie sme použili u pacienta s kombinovaným uzáverom celiakie a horných mezenterických tepien (obr. 88, d, e) a so stenózou celiakálnej artérie (u 2 pacientov) a veríme, že otvára nové možnosti v chirurgickej liečbe tejto komplexnej patológie. Operácia sa vykonáva s pacientom na pravej strane ľavostranným prístupom do medzirebrového priestoru IX od zadnej axilárnej línie po rebrový oblúk, potom pozdĺž pararektálnej línie až takmer k symfýze lonovej. Produkovať

Ryža. 88. Metódy endarterektómie a laterálnej autovenoplastiky pri uzávere viscerálnych tepien:

I - otvorená tromboendarterektómia z celiakálnej artérie; 6 - otvorená endarterektómia z hornej mezenterickej artérie; V- polootvorená endarterektómia z arteria mesenterica superior použitím intimotrombextraktora našej konštrukcie; G- transaortálna endarterektómia z celiakie a horných mezenterických artérií pomocou torakofrenolumbotómie

mii (d)

torakotómia, prekrížiť rebrový oblúk, vypreparovať bránicu, oddeliť pobrušnicu od posterolaterálnej steny brucha. Ľavé nohy bránice sú prekrížené, po ktorých sa izolujú supra- a infrarenálne úseky brušnej aorty, renálnych a viscerálnych artérií. Pri vykonávaní simultánnej endarterektómie z celiakie a hornej mezenterickej artérie sa svorky aplikujú na aortu bezprostredne proximálne k celiakii a renálnej artérii. Aorta sa vypreparuje pozdĺž posterolaterálnej steny pozdĺžne na úrovni ústí celiakie a horných mezenterických artérií a pod zrakovou kontrolou sa z nich vykoná endarterektómia. Vykonávať endarterektómiu a šitie

aorta vyžaduje nie viac ako 20-30 minút. Ako je známe, vypnutie obličiek z krvného obehu počas tejto doby je bezpečné a prebieha bez zvláštnych klinických prejavov.

Obtokové metódy dostalo veľké uznanie v zahraničí (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 atď., obr. 89, a). Výhodou tejto metódy rekonštrukcie je relatívna

Ryža. 89. Metódy bypassu na oklúziu viscerálnych artérií:

A- skrat z aorty do arteria mezenterica superior (7), do arteria slezina (2) s pomocou autovenózneho štepu; 3 - bifurkačný bypass so syntetickou protézou na oklúziu celiakie a horných mezenterických artérií; b- použitie slezinovej tepny na bypass metódou in situ pri celiakálnej oklúzii (/, 3) alebo horné mezenterické (2) tepny

jednoduchosť chirurgickej techniky, keďže tepna a aorta sú izolované v ľahko dostupných oblastiach. Pri rekonštrukcii a. mezenterica superior zvyčajne stačí izolovať oblasť medzi a. pancreaticoduodenalis inferior a a. Médiá na koliku. Distálny koniec skratu sa všije do intermezenterickej alebo terminálnej brušnej aorty alebo dokonca do spoločnej bedrovej artérie.

Pre bypass z aorty do hornej mezenteriálnej alebo celiakálnej (slezinovej) tepny sa používali syntetické cievne štepy s priemerom 8 mm, avšak v posledných rokoch sa uprednostňujú autovenózne štepy s ohľadom na vyššie biologické vlastnosti a väčšia poddajnosť priemerov anastomóznych ciev.

Použitie metódy in situ na bypass vrúbľovania slezinnej tepny sa považuje za veľmi účinné. Tepna je izolovaná až po hilum sleziny, kde je podviazaná a prekrížená. Vykonáva sa distálna anastomóza

zvyčajne s aortou v prípade uzáveru kmeňa celiakie alebo s mezenterickou tepnou superior (obr. 89.6) v prípade uzáveru proximálneho segmentu kmeňa celiakie a voľného lumenu kmeňa celiakie. Slezinná tepna je obnažená cez gastrokolické väzivo. Nevyhnutná podmienka výkonom operácie je absencia stenózy a primeraný priemer slezinnej tepny. Slezina sa zvyčajne neodstráni.

Resekcia postihnutej oblasti tepny(obr. 90) sa vykonávajú pri poškodení úst a proximálnej časti viscerálnych artérií s obnovením prietoku krvi end-to-end anastomózou, reimplantáciou do aorty za prítomnosti priaznivých anatomických pomerov. Častejšie sa vykonáva resekcia aloprotetikou alebo náhrada postihnutého segmentu tepny autovenóznym (z v. saphena magna) štepom (obr. 91). Operácia sa používa pri dlhotrvajúcom poškodení viscerálnych artérií. Ako ukazuje analýza metód rekonštrukčnej liečby abdominálneho ischemického syndrómu u 357 pacientov (Heberer et al., 1972), najvýhodnejšie sú bypass a resekcia s náhradou autovenóznym štepom.

Rekonštrukcia a. mezenterica inferior, ktorá zásobuje krvou distálne časti hrubého čreva, je indikovaná len u izolovaných pacientov, zvyčajne v kombinácii s rekonštrukciou brušnej aorty pre aneuryzmy alebo jej uzáver. Väčšinou sa používa technika reimplantácie tepny s úsekom steny aorty do brušnej aorty alebo protézy (A. V. Pokrovsky, 1977).

Výsledky liečby. Od roku 1958 počet pozorovaní chirurgickej liečby pacientov s chronickými uzávermi viscerálnych brušných artérií publikovaných v literatúre zjavne dosahuje niekoľko tisíc [podľa zozbieraných štatistík Heberera et al.

Ryža. 90. Metódy na obnovenie prietoku krvi vo viscerálnych tepnách:

resekcia okludovaného segmentu (A, 1) s reimplantáciou do aorty (a, 2; b, /), náhrada autovenóznym (autoarteriálnym) štepom (3", alebo anastomózou ileokolickej artérie s aortou zo strany na stranu (6, 2)

(1972), - 357 pacientov]. Počet osobných postrehov autorov je zvyčajne malý. Operačná a nemocničná úmrtnosť je podľa Heberera et al (1972) 6,5 %. Charakter cievnej rekonštrukcie významne neovplyvňuje úmrtnosť. Úspešná revaskularizácia viscerálnych artérií – eliminácia komplexu klinických symptómov, prírastok hmotnosti, normalizácia stolice – bola dosiahnutá u 90 % pacientov. Pozorovania počas 5 rokov po operácii ukázali nízke percento reoklúzií, dlhodobé výsledky neboli publikované.

Od roku 1965 bolo pod našim dohľadom 102 pacientov, u 88 z nich bola diagnostikovaná porucha prietoku krvi v kmeni celiakie, u 10 v a. mezenterica superior a u 4 kombinovaná lézia v kmeni celiakie a mezenterickej tepne superior. Väčšinu pacientov tvorili ženy (53) vo veku 20-40 rokov.

Ryža. 91. Náhrada celiakálnej artérie autovenóznym štepom u pacienta s fibromuskulárnou stenózou kmeňa celiakie: / - venózny štep; 2 - aorta; 3 - slezinná tepna; 4 - spoločná pečeňová tepna

Chirurgickú liečbu podstúpilo 84 pacientov. Najčastejšie bola použitá dekompresia celiakálnej tepny a arteriolíza jej hlavných vetiev v dôsledku vonkajšej stenózy - 72 operácií, rozšírenie kmeňa celiakie našitím v autovenóznej náplasti - u 2 pacientov, náhrada kmeňa celiakie autovenóznym štepom - v r. 2, endarterektómia s štepom dilatačnej žily - u 2, resekcia stenotického segmentu s reimplantáciou - u 1, bypass žilou alebo protézou - u 4, transaortálna endarterektómia z kmeňa celiakie alebo súčasná z tepny celiakie a hornej mezenterickej tepny - u 3 pacientov.

Relaps abdominálneho ischemického syndrómu bol zaznamenaný u 4 pacientov, nezmenený stav u 3 pacientov. 1 pacient zomrel. Zvyšok ukázal dobré a uspokojivé výsledky.

Rozborom príčin relapsov sme dospeli k záveru, že u pacientov s dlhodobou extravaskulárnou kompresiou celiakálnej artérie je v prípade zhrubnutia jej steny, „prítomnosti reziduálnej deformácie (zúženia), nevyhnutná radikálnejšia operácia.

Dekompresiu je vhodné doplniť rozšírením tepny autovenóznou náplasťou alebo jej nahradením autovenóznou náplasťou.

Výsledky chirurgickej korekcie prietoku krvi vo viscerálnych artériách teda naznačujú ich vysokú účinnosť.

V prítomnosti syndrómu bolesti brucha, ktorého príčina zostáva nejasná, by sa po konvenčných metódach vyšetrenia tráviaceho kanála mala na identifikáciu alebo vylúčenie okluzívnych vaskulárnych lézií vo väčšej miere použiť angiografia viscerálnych artérií. Cielené vyšetrenie pacientov umožňuje včas identifikovať osoby trpiace viscerálnym ischemickým syndrómom a aplikovať chirurgickú liečbu v súlade s charakterom cievneho poškodenia.

AKÚTNE OBLOŽENIE MEZENTERICKÝCH CIEV (INTESTINÁLNY INFARKT)

Akútna oklúzia mezenterických ciev je pomerne zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa podľa D.F. Skripnichenka (1970) u 3 % pacientov s akút črevná obštrukcia. Najčastejšie je črevný infarkt spôsobený blokádou mezenterických arteriálnych vetiev v dôsledku embólie (60-90%) alebo akútnej trombózy (10-30%). Hlavným zdrojom embólie sú srdcové krvné zrazeniny pri reumatických a aterosklerotických léziách, infarkte myokardu, endokarditíde a menej často - krvné zrazeniny v aorte. Akútna trombóza sa zvyčajne vyvíja na pozadí patologicky zmenených artérií v dôsledku aterosklerózy, aortoarteritídy, obliterujúcej endarteriídy, fibromuskulárnej

hyperplázia, periarteritis nodosa, diabetes mellitus. teda akútna obštrukcia mezenterickým artériám často (40-50 % pacientov, Todd a Pearson, 1963) predchádzajú prodromálne symptómy chronického zlyhania mezenterického obehu. To vysvetľuje, že črevný infarkt sa vyskytuje prevažne u starších pacientov (priemer vek - starší 50 rokov).

Akútna oklúzia mezenterických ciev často vedie k infarktu čreva, pretože kolaterálna cirkulácia nemá čas na rozvoj. Frekvencia a podmienky rozvoja črevnej gangrény po oklúzii mezenterických ciev nie sú vždy dostatočne špecifikované; Pri uzávere jednej dolnej mezenterickej tepny sa zriedkavo vyskytuje črevná nekróza (A. E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob a Snyder, 1966).

Črevný infarkt môže byť dôsledkom nielen akútnej arteriálnej oklúzie, ale aj venóznej trombózy, kombinácie arteriálnej a venóznej oklúzie, predĺženého spazmu vetiev mezenterickej artérie (Musa, 1965); u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním, endotoxemickým šokom, alergiami (Berger a Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) v dôsledku poruchy mikrocirkulácie v črevnej stene, u mladých žien - v súvislosti s užívaním hormonálnej antikoncepcie.

10114 0

Liečba akútnych porúch mezenterického obehu v prevažnej väčšine prípadov zahŕňa urgentné prípady chirurgická intervencia, ktorý by sa mal podstúpiť ihneď po stanovení diagnózy alebo dôvodnom podozrení na toto ochorenie. Iba aktívne chirurgická taktika dáva reálnu šancu na záchranu životov pacientov. Konzervatívne metódy liečby by sa mali používať v kombinácii s chirurgickými, ktoré ich dopĺňajú, ale v žiadnom prípade ich nenahrádzajú. Liečebné a resuscitačné opatrenia, vykonávané v situáciách, kedy je možný rozvoj neokluzívnych porúch mezenterického prekrvenia, sú účinné len pred objavením sa klinických príznakov z orgánov brušná dutina a možno ich považovať len za preventívne opatrenia.

Chirurgická intervencia by mala vyriešiť nasledujúce problémy:
1) obnovenie mezenterického prietoku krvi;
2) odstránenie neživotaschopných oblastí čreva;
3) boj proti peritonitíde.

Povahu a rozsah chirurgického zákroku v každom konkrétnom prípade určuje množstvo faktorov: mechanizmus poruchy mezenterickej cirkulácie, štádium ochorenia, lokalizácia a rozsah postihnutých oblastí čreva, celkový stav pacienta , chirurgické vybavenie a skúsenosti chirurga. Všetky typy operácií sa delia na tri prístupy:
1) cievne zásahy;
2) resekcia čreva;
3) kombinácie týchto metód.

Je zrejmé, že cievne operácie sú najvhodnejšie. Spravidla hovoríme o intervencii na artérii mezenterica superior. Obnovenie prietoku krvi cez mezenterické tepny počas prvých 6 hodín od okamihu uzáveru zvyčajne vedie k prevencii črevnej gangrény a obnoveniu jej funkcií. Avšak aj keď je pacient prijatý neskôr, keď sa vyskytnú nezvratné zmeny vo viac či menej rozšírenej časti čreva, okrem jeho odstránenia môže byť potrebný chirurgický zákrok na mezenterických cievach na obnovenie prietoku krvi v jeho stále životaschopnom stave. oddielov. Preto je vo väčšine prípadov nutné kombinovať cievne operácie a resekčné zákroky.

Hlavné fázy chirurgického zákroku zahŕňajú:

• chirurgický prístup;
• kontrola čreva a posúdenie jeho životaschopnosti;
• revízia hlavných mezenterických ciev;
• obnovenie mezenterického prietoku krvi;
• resekcia čreva podľa indikácií;
• rozhodovanie o načasovaní anastomózy; sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

Chirurgický prístup by mala poskytovať možnosť kontroly celého čreva, veľké plavidlá mezentéria, sanitácia všetkých častí brušnej dutiny. Optimálna sa javí široká stredná laparotómia.

Črevný audit nevyhnutne predchádza aktívnym chirurgickým zákrokom. Od správna definícia Povaha, lokalizácia, prevalencia a závažnosť črevného poškodenia závisia od následných činností chirurga. Detekcia totálnej gangrény tenkého čreva nás núti obmedziť sa na skúšobnú laparotómiu, keďže transplantácia čreva je jednou z najťažších operácií v moderná medicína, napriek pokroku dosiahnutému v posledných rokoch, ešte nie je provinciou urgentnej chirurgie.

Posúdenie životaschopnosti čriev na základe známych klinické kritériá: sfarbenie črevnej steny, určenie peristaltiky a pulzácie mezenterických tepien. Toto hodnotenie v prípadoch zjavnej nekrózy je celkom jednoduché. Určenie životaschopnosti ischemického čreva je oveľa ťažšie. Poruchy mezenterickej cirkulácie sú charakterizované „mozaikovým vzorom“ ischemických porúch: susedné oblasti čreva môžu byť v rôznych obehových podmienkach. Preto je po cievnom štádiu operácie nevyhnutné opakované dôkladné vyšetrenie čreva. V niektorých prípadoch je vhodné vykonať ho pri relaparotómii deň po prvej operácii.

Revízia hlavných mezenterických ciev- najdôležitejšia etapa chirurgickej intervencie. Kontrola tepien začína kontrolou a palpáciou ciev v blízkosti čreva. Normálne je pulzácia jasne viditeľná vizuálne. Ak je mezenterický prietok krvi narušený, pulzácia pozdĺž okraja čreva zmizne alebo zoslabne. Je ťažké ho odhaliť aj pre vznikajúci edém mezentéria a črevnej steny. Je vhodné určiť pulzáciu pozdĺž mezenterického okraja zvieraním čreva palcom, ukazovákom a prostredníkom oboch rúk.

Pulzáciu kmeňa arteria mesenterica superior možno určiť pomocou dvoch rôznych techník (obr. 50-2).

Ryža. 50-2. Metódy na stanovenie pulzácie hornej mezenterickej artérie.

najprv je nasledovný: pod mezentériom tenkého čreva sa palec pravej ruky, cítiaci pulzáciu aorty, posunie čo najvyššie k začiatku hornej mezenterickej tepny. Ukazovákom sa uchopí koreň mezentéria tenkého čreva zhora bezprostredne vpravo od ohybu dvanástnika-jejuna.

Po druhé recepcia - pravá ruka sa zavedie pod prvú slučku jejuna a jeho mezentéria (palcom umiestneným nad črevom) a mierne sa stiahne nadol. Pomocou prstov ľavej ruky sa v mezentériu nájde šnúra, v ktorej sa palpuje horná mezenterická tepna. Pozdĺž jeho trupu, so štíhlym mezentériom, môže byť niekedy palpovaná embólia. Nepriame príznaky trombózy sú výrazná ateroskleróza aorty a prítomnosť plaku v ústí tepny. Pohybom tenké črevo a jej mezenteriu vpravo, možno určiť pulzáciu aorty a dolnej mezenterickej tepny.

V pochybných prípadoch (s mezenterickým edémom, systémovou hypotenziou, ťažkou obezitou) sa odporúča izolovať kmene mezenterických artérií a vykonať ich kontrolu. Je to potrebné aj na vykonávanie zásahov na nich zameraných na obnovenie krvného obehu v črevách.

Expozícia hornej mezenterickej tepny možno vykonať z dvoch prístupov: predného a zadného (obr. 50-3).

Ryža. 50-3. Expozícia hornej mezenterickej artérie: (1 - horná mezenterická artéria; 2 - stredná kolická artéria; 3 - ileokolická artéria; 4 - aorta; 5 - dolná dutá žila; 6 - ľavá renálna žila; 7 - dolná mezenterická artéria): a - predný prístup; b - zadný prístup.

Predný prístup jednoduchšie a zvyčajne sa používa pri embólii. Za týmto účelom sa do rany zavedie priečny tračník a natiahne sa jeho mezenterium. Mezentérium tenkého čreva sa narovná, črevné kľučky sa posunú doľava a smerom nadol. Natiahnutá je aj počiatočná časť mezentéria jejuna. Zadná vrstva parietálneho pobrušnice sa pozdĺžne oddelí od Treitzovho väzu pozdĺž línie, ktorá ho spája s ileocekálnym uhlom. V prípade tukovej mezentérie alebo jej opuchu môžete ako vodítko použiť strednú kolikovú artériu, obnažiť ju smerom k ústam a postupne sa pohybovať smerom k hlavnému arteriálnemu kmeňu. Veľké vetvy hornej mezenterickej žily ležiace nad kmeňom tepny sú mobilizované, posunuté, ale v žiadnom prípade nie sú prekrížené. Trup a vetvy hornej mezenterickej artérie sú odkryté na 6-8 cm Pri prednom prístupe zvyčajne nie sú obnažené prvé 2-3 cm trupu a jeho ústia, pokryté pomerne hustým vláknitým tkanivom. Horná mezenterická žila je obnažená podobným spôsobom.

So zadným prístupom(doľava vo vzťahu ku koreňu mezentéria tenkého čreva) sa črevné kľučky posúvajú doprava a dole. Treitzov väz je natiahnutý a disekovaný a duodenojejunálna flexúra je mobilizovaná. Potom sa nad aortou nareže parietálne pobrušnice tak, aby sa vytvoril pravý zakrivený rez. Je lepšie rozobrať tkanivo zospodu: odkryje sa aorta, potom ľavá obličková žila, ktorá sa mobilizuje a stiahne smerom nadol. Nad žilou je odkryté ústie hornej mezenterickej tepny. Tento prístup je vhodné použiť v prípade trombózy, pretože aterosklerotický plát sa často nachádza v oblasti ústia tepny. Na vykonanie prípadnej cievnej rekonštrukcie je potrebné izolovať oblasť aorty nad a pod ústím.

Za účelom zvýraznenia dolná mezenterická artéria predĺžiť pozdĺžny úsek pobrušnice smerom nadol pozdĺž aorty. Pozdĺž jej ľavého bočného obrysu sa nachádza kmeň tepny.

Obnovenie mezenterického prietoku krvi produkovať rôzne cesty v závislosti od charakteru cievnej oklúzie. Embolektómia z arteria mezenterica superior sa zvyčajne vykonáva z predného prístupu (obr. 50-4).

Ryža. 50-4. Schéma nepriamej embolektómie z hornej mezenterickej tepny: a, b - štádiá operácie; 1 - stredná tepna hrubého čreva.

Transverzálna arteriotómia sa urobí 5-7 mm nad ústím strednej kolickej artérie, aby sa mohla vykonať revízia jej katétra spolu s ileokolickou a aspoň jednou z črevných vetiev. Embolektómia sa vykonáva pomocou Fogartyho balónikového katétra. Arteriotómia je šitá samostatnými syntetickými stehmi na atraumatickej ihle. Aby sa zabránilo vazospazmu, vykoná sa novokainová blokáda mezenterického koreňa. O efektívnu obnovu prietok krvi sa posudzuje podľa výskytu pulzácie v trupe a vetvách hornej mezenterickej tepny, obnove ružovej farby čriev a peristaltiky.

Cievne operácie pre arteriálnu trombózu sú technicky náročnejšie, musia sa vykonávať pri neznámom stave distálneho mezenterického lôžka a majú horšie výsledky. Vzhľadom na prevládajúcu lokalizáciu trombózy v prvom segmente kmeňa arteria mezenterica superior je indikovaný zadný prístup k cieve.

V závislosti od klinickej situácie vykonajte trombinthymektómiu nasleduje prišitie autovenóznej alebo syntetickej náplasti (obr. 50-5), bypass, reimplantácia tepny do aorty, náhrada a. mezenterica superior.

Ryža. 50-5. Schéma trombinthymektómie z hornej mezenterickej artérie.

Z technického hľadiska je trombinthymektómia najjednoduchšia. Aby sa predišlo retrombóze, je vhodné urobiť pozdĺžny rez tepny dlhší ako oblasť odstraňovanej intimy a distálny okraj intimy zašiť stehmi v tvare U.

Shuntové operácie sú sľubné, keď je kmeň arteria mezenterica superior anastomózovaný so slezinovou artériou, pravou spoločnou artériou iliaca artéria alebo aorty. Retrombóza sa po týchto zásahoch vyskytuje menej často. Protéza hornej mezenterickej artérie je indikovaná, keď má významnú trombózu. Protéza môže byť všitá po resekcii tepny v prvom segmente medzi aortou a distálnym koncom tepny a môže tiež napojiť mezenterické lôžko na pravú spoločnú iliakálnu artériu.

Trombektómia z hornej mezenterickej žily zamerané predovšetkým na prevenciu trombózy portálna žila. Kmeň hornej mezenterickej žily je odkrytý pod priečnym mezentériom hrubého čreva, vykonajte priečnu flebotómiu a odstráňte trombotické hmoty pomocou Fogartyho katétra. V prípade silného opuchu mezentéria, keď je ťažké obnažiť kmeň hornej mezenterickej žily, možno vykonať trombektómiu cez vetvu hrubého čreva.

Resekcia čreva pri poruchách mezenterickej cirkulácie možno použiť ako nezávislý zásah, tak aj v kombinácii s cievnymi operáciami. Ako nezávislá prevádzka pri trombóze a embólii je indikovaná resekcia distálne vetvy horné alebo dolné mezenterické tepny, obmedzené v rozsahu venózna trombóza, dekompenzované neokluzálne poruchy prietok krvi V týchto prípadoch je rozsah poškodenia čreva zvyčajne malý, takže po resekcii zvyčajne nedochádza k poruchám trávenia.

Zároveň je intestinálna resekcia v prípade uzáveru prvého segmentu a. mezenterica superior ako samostatná operácia zbytočná a ak ešte nedošlo k celkovej nekróze v súlade s úrovňou uzáveru, treba ju vždy kombinovať s cievnym chirurgický zákrok.

Pravidlá vykonávania resekcie čreva sa líšia v závislosti od toho, či sa vykonáva ako nezávislá operácia alebo v spojení s vaskulárnou intervenciou. V prípade oklúzie vetiev mezenterických artérií, keď sa na nich nevykonáva zásah, je potrebné ustúpiť od viditeľných hraníc neživotaschopnej časti čreva o 20-25 cm v každom smere, berúc do úvahy postupovanie. dynamika nekrotických zmien vo vnútorných vrstvách čreva. Pri transekcii mezentéria je potrebné dbať na to, aby v súlade s úrovňou resekcie v nej neboli trombózne cievy a aby prerezané cievy dobre krvácali. Ak sa resekcia vykonáva spolu s vaskulárnou chirurgiou, potom sa po obnovení krvného obehu odstránia iba oblasti jasne neživotaschopného čreva, hranica resekcie môže byť bližšie k nekrotickým tkanivám. V takejto situácii je obzvlášť opodstatnená taktika oneskorenej anastomózy počas relaparotómie.

Prevaha vysokých uzáverov a neskoré načasovanie chirurgických zákrokov pri akútnych poruchách mezenterického obehu pomerne často podmieňujú výkon subtotálnych resekcií tenkého čreva. Vzhľadom na široký rozsah dĺžky tenkého čreva nie je samotná dĺžka odstráneného segmentu prognosticky rozhodujúca. Oveľa dôležitejšia je veľkosť zostávajúceho čreva. Kritická hodnota u väčšiny pôvodne relatívne zdravých pacientov je okolo 1 m tenkého čreva.

Pri vykonávaní resekcie pre infarkt je potrebné dodržiavať niektoré technické pravidlá. Spolu s infarktom postihnutým črevom je potrebné odstrániť aj zmenené mezentérium s trombóznymi cievami, neprechádza teda po okraji čreva, ale vo výraznej vzdialenosti od neho. V prípade trombózy vetiev hornej mezenterickej tepny alebo žily sa po disekcii peritoneálnej vrstvy 5-6 cm od okraja čreva cievy izolujú, prekrížia a podviažu. Pri rozsiahlych resekciách s priesečníkom kmeňa hornej mezenterickej tepny alebo žily sa vykonáva klinovitá resekcia mezentéria. Kmeň hornej mezenterickej tepny je rozdelený tak, aby nezostal veľký „slepý“ pahýľ vedľa odchádzajúcej pulzujúcej vetvy.

Po resekcii sa v medziach spoľahlivo životaschopného tkaniva vykoná end-to-end anastomóza podľa jednej zo všeobecne akceptovaných metód. Ak je medzi koncami resekovaného čreva výrazný nesúlad, vytvorí sa anastomóza zo strany na stranu.

Oneskorená anastomóza je často najvhodnejším riešením. Základom takejto taktiky sú pochybnosti o presnom určení životaschopnosti čriev a mimoriadne ťažkom stave pacienta počas operácie. V takejto situácii je operácia ukončená zošitím pahýľov resekovaného čreva a aktívnou nazointestinálnou drenážou aferentnej časti tenkého čreva. Po stabilizácii stavu pacienta na pozadí intenzívnej terapie (zvyčajne do jedného dňa) sa pri relaparotómii nakoniec zhodnotí životaschopnosť čreva v resekčnej oblasti, ak je to potrebné, vykoná sa resekcia a až potom interintestinálna anastomóza.

Pri zistení známok neživotaschopnosti céka a vzostupného hrubého čreva je potrebné vykonať pravostrannú hemikolektómiu spolu s resekciou tenkého čreva. V tomto prípade je operácia ukončená ileotransversostómiou.

Nekrotické zmeny nájdené v ľavej polovici hrubého čreva vyžadujú resekciu sigmoidálneho hrubého čreva (pre trombózu vetiev dolnej mezenterickej tepny alebo neokluzívnu poruchu mezenterického prekrvenia) alebo ľavostrannú hemikolektómiu (pre uzáver kmeňa mezenterickej tepny dolná mezenterická artéria). Kvôli vážny stav U pacientov s vysokým rizikom zlyhania primárnej anastomózy hrubého čreva by mala byť operácia spravidla ukončená kolostómiou.

Ak sa zistí črevná gangréna, pri chirurgickom zákroku sa odporúča použiť nasledujúci postup. Najprv sa vykoná resekcia jasne nekrotických črevných slučiek s klinovitou excíziou mezentéria, pričom zostávajú oblasti s pochybnou životaschopnosťou. V tomto prípade je operácia na mezenterických tepnách oneskorená o 15-20 minút, ale oneskorenie je kompenzované lepšie podmienky na ďalšiu operáciu, pretože opuchnuté, neživotaschopné črevné kľučky komplikujú zásah do mezenterických ciev. Okrem toho tento postup zabraňuje prudkému nárastu endotoxémie po obnovení prietoku krvi cievami mezentéria, jeho prípadného flegmónu a do určitej miery zastavuje infekciu brušnej dutiny a rozvoj hnisavého zápalu pobrušnice. Pahýly resekovaného čreva sa zošijú aparátom typu UKL a umiestnia sa do brušnej dutiny. Potom sa na cievach vykoná zásah. Po odstránení arteriálnej oklúzie je možné definitívne posúdiť životaschopnosť zostávajúcich črevných slučiek, rozhodnúť o potrebe ďalšej resekcie čreva a možnosti anastomózy.

Zákrok na črevách je vhodné doplniť nazointestinálnou intubáciou, ktorá je potrebná na boj proti pooperačným parézam a endotoxikóze. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri iných formách sekundárnej peritonitídy.

V pooperačnom období intenzívna starostlivosť zahŕňa opatrenia zamerané na zlepšenie systémovej a tkanivovej cirkulácie, ktorá je dôležitá najmä pre stav črevnej mikrovaskulatúry, udržiavanie primeranej výmeny plynov a okysličenia, nápravu metabolických porúch, boj proti toxémii a bakteriémii. Je potrebné vziať do úvahy, že resekcia neživotaschopného čreva neodstraňuje ťažké systémové poruchy, ktoré sa môžu v bezprostrednom pooperačnom období dokonca zhoršiť.

Nízka odolnosť pacientov predisponuje k rozvoju celkových chirurgických komplikácií (abdominálna chirurgická sepsa, pneumónia, pľúcna embólia). Týmto komplikáciám sa dá predísť komplexnou intenzívnou terapiou. Zároveň akékoľvek konzervatívne opatrenia s relapsom alebo progresiou cievnej oklúzie bude zbytočné. Hlavné diagnostické úsilie v pooperačnom období by malo byť zamerané na identifikáciu prebiehajúcej črevnej gangrény a peritonitídy.

U pacientov s prebiehajúca gangréna čreva je zaznamenaná pretrvávajúca leukocytóza a výrazný posun pásu s tendenciou k zvýšeniu a ESR sa zvyšuje. Rozvoj hyperbilirubinémie a progresívna akumulácia dusíkatých odpadov v krvi - charakteristické znaky prebiehajúcu črevnú gangrénu, ktoré poukazujú na hlboké toxické poškodenie parenchýmu pečene a obličiek. Napriek tomu sa objem moču postupne znižuje až do anúrie veľké množstvo podávaná tekutina a významné dávky diuretík. Vyšetrenie moču odhaľuje vývoj toxickej nefrózy, ktorá sa prejavuje pretrvávajúcou a zvyšujúcou sa proteinúriou, cylindúriou a mikrohematúriou. Dôvodné podozrenia na prebiehajúcu črevnú gangrénu slúžia ako indikácia pre núdzovú relaparotómiu.

Včasná cielená (programovaná) relaparotómia vykonávané na sledovanie stavu brušnej dutiny alebo na vykonanie oneskorenej anastomózy. Potreba opakovanej revízie brušnej dutiny vzniká v prípadoch, keď po revaskularizácii pretrvávajú známky pochybnej životaschopnosti čreva (opuch, cyanóza čreva, oslabená peristaltika a pulzácia tepien pozdĺž mezenterického okraja) v celom čreve (najmä tenké črevo) alebo na jeho zostávajúcej tenkej časti po rozsiahlej resekcii.

Známky pochybnej životaschopnosti zvyčajne vymiznú do 12-24 hodín alebo sa vyvinie zjavná gangréna čreva av operabilných prípadoch sa počas programovanej relaparotómie dajú odstrániť obmedzené oblasti postihnutého čreva bez čakania na rozvoj rozsiahlej peritonitídy a intoxikácie. Čas na relaparotómiu je od 24 do 48 hodín po počiatočnej operácii. Opakovaný zásah do určitej miery zhoršuje stav pacienta. Zároveň ide o efektívny spôsob, ako zachrániť značnú časť pacientov s narušeným mezenterickým prietokom krvi.

B.C. Savelyev, V.V. Andrijaškin

Embólia hornej mezenterickej tepny sa prejavuje ako akútny nástup intenzívnej bolesti brucha, zvyčajne lokalizovanej v oblasti pupka, ale niekedy aj v pravom dolnom kvadrante brucha. Intenzita bolesti často nezodpovedá údajom získaným z objektívneho vyšetrenia takýchto pacientov. Brucho zostáva mäkké pri palpácii, alebo je len slabá bolesť a napätie v predných svaloch. brušnej steny. Často je počuť peristaltiku čriev. Pacienti s embóliou mezenterickej artérie hornej časti často pociťujú nevoľnosť, vracanie a často hnačku. IN skoré štádia ochorenie, vyšetrenie stolice odhalí pozitívnu reakciu na Okultná krv, aj keď spravidla v stolici nie je veľké množstvo krvi.

Starostlivá anamnéza ochorenia môže naznačiť príčinu embólie. Klasicky majú takíto pacienti vždy príznaky ochorení kardiovaskulárneho systému, najčastejšie fibriláciu predsiení, nedávny infarkt myokardu alebo reumatické lézie srdcových chlopní. Starostlivá anamnéza často odhalí, že pacienti už predtým mali epizódy embólie, a to ako vo forme mŕtvice, tak aj periférnej arteriálnej embólie. Angiografia môže identifikovať nasledujúce možnosti lokalizácie embólií:

Ústa (5,2 %)

– je narušené prekrvenie celého tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva

I segment (64,5 %) – embólia je lokalizovaná do pôvodu media a.colica

– ako aj pri lokalizácii embólie v ústí hornej mezenterickej tepny je narušené prekrvenie celého tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva

II segment (27,6 %) – embólia je lokalizovaná v oblasti medzi miestami vzniku a.colica media a a.ileocolica

– je narušené prekrvenie ilea a vzostupného tračníka do hepatálnej flexúry

III segment (7,9 %) – embólia je lokalizovaná v oblasti pod pôvodom a.ileocolica.

– je narušený prívod krvi do ilea

Kombinácia embólie segmentu I s oklúziou dolnej mezenterickej artérie

– je narušené prekrvenie celého tenkého a hrubého čreva

Liečba. Na liečbu embólie mezenterickej artérie bol navrhnutý veľký počet konzervatívnych terapií. Hoci konzervatívne metódy liečby sú niekedy úspešné u pacientov s akútnou embóliou hornej mezenterickej artérie, najlepšie výsledky sa pozorujú pri chirurgickom zákroku. Po laparotómii sa horná mezenterická artéria zvyčajne otvára v priečnom smere na svojom začiatku z aorty za pankreasom. Vykoná sa embolektómia a po obnovení prietoku krvi cez hornú mezenterickú artériu sa dôkladne vyšetrí tenké črevo, aby sa určila jeho životaschopnosť. Na identifikáciu ireverzibilných ischemických zmien v črevnej stene bol navrhnutý pomerne veľký počet rôznych testov. Najčastejšie sa robí rutinné vyšetrenie čreva, ktoré často úplne postačuje. Konečný záver o stave črevnej steny sa urobí po 30 minútach zahrievania čreva buď jeho spustením do brušnej dutiny alebo prikrytím obrúskami navlhčenými teplým soľným roztokom. Ak sú príznaky nekrózy, vykoná sa intestinálna resekcia s end-to-end interintestinálnou anastomózou pomocou staplera. Po operácii je pacient poslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti. Niekedy u pacientov, ktorí podstúpili resekciu čreva v dôsledku jeho nekrózy v dôsledku akútna embólia horná mezenterická artéria, po 24 hodinách sa vykoná opakovaná operácia, tzv., aby sa vyšetrili anastomózne okraje čreva a zabezpečila sa ich životaschopnosť. Počas prvej operácie niektorí chirurgovia radšej nevykonávajú interintestinálnu anastomózu, ale zošívajú oba konce čreva pomocou zošívačiek. Pri reoperácii, ak je prítomné životaschopné črevo, sa vykoná interintestinálna anastomóza.

Existuje niekoľko dôvodov pre relatívne vysokú úmrtnosť po embolektómii z hornej mezenterickej artérie. Takíto pacienti majú často veľmi ťažké srdcovo-cievne ochorenia ktoré neumožňujú veľké chirurgické zákroky. Niekedy je diagnóza embólie hornej mezenterickej tepny stanovená neskoro, čo vedie k rozvoju rozsiahlej črevnej nekrózy. Systémové purulentno-septické komplikácie a enterálna insuficiencia v dôsledku resekcie veľkého úseku čreva tiež zhoršujú stav pacientov a často vedú k smrti.

Na liečbu embólie mezenterickej artérie bol navrhnutý veľký počet konzervatívnych terapií. Výsledky niektorých z nich sú celkom presvedčivé, napríklad po intraarteriálnom podaní papaverínu (liek sa podáva cez katéter na angiografiu). Existujú prípady spontánneho vymiznutia príznakov embólie mezenterických tepien po infúznej terapii, doplnení objemu cirkulujúcej tekutiny a niekedy po podaní dextránu.

Hoci konzervatívne metódy liečby sú niekedy úspešné u pacientov s akútnou embóliou hornej mezenterickej artérie, najlepšie výsledky sa pozorujú pri chirurgickom zákroku. Po laparotómii sa horná mezenterická artéria zvyčajne otvára v priečnom smere na svojom začiatku z aorty za pankreasom. Vykoná sa embolektómia a po obnovení prietoku krvi cez hornú mezenterickú artériu sa dôkladne vyšetrí tenké črevo, aby sa určila jeho životaschopnosť. Na identifikáciu ireverzibilných ischemických zmien v črevnej stene bol navrhnutý pomerne veľký počet rôznych testov. Najčastejšie sa robí rutinné vyšetrenie čreva, ktoré často úplne postačuje. Konečný záver o stave črevnej steny sa urobí po 30 minútach zahrievania čreva buď jeho spustením do brušnej dutiny alebo prikrytím obrúskami navlhčenými teplým soľným roztokom. Ak sú príznaky nekrózy, vykoná sa intestinálna resekcia s end-to-end interintestinálnou anastomózou pomocou staplera. Po operácii je pacient poslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti. U pacientov, ktorí podstúpili resekciu čreva v dôsledku nekrózy čreva v dôsledku akútnej embólie hornej mezenterickej artérie, sa o 24 hodín neskôr vykoná opakovaná operácia, takzvaný „secondlook“, aby sa vyšetrili anastomózne okraje čreva. a zabezpečiť ich životaschopnosť. Počas prvej operácie niektorí chirurgovia radšej nevykonávajú interintestinálnu anastomózu, ale zošívajú oba konce čreva pomocou zošívačiek. Pri reoperácii, ak je prítomné životaschopné črevo, sa vykoná interintestinálna anastomóza.

Existuje niekoľko dôvodov pre relatívne vysokú úmrtnosť po embolektómii z hornej mezenterickej artérie. Takíto pacienti majú často veľmi ťažké kardiovaskulárne ochorenia, ktoré im neumožňujú podstúpiť veľké chirurgické zákroky. Niekedy je diagnóza embólie hornej mezenterickej tepny stanovená neskoro, čo vedie k rozvoju rozsiahlej črevnej nekrózy. Systémové purulentno-septické komplikácie a enterálna insuficiencia v dôsledku resekcie veľkého úseku čreva tiež zhoršujú stav pacientov a často vedú k smrti.

Bolesť brucha spojená s obštrukciou čriev

• Indikácie pre chirurgickú intervenciu pri črevnej obštrukcii
• Liečba embólie hornej mezenterickej artérie

Popis

Vnútorné orgány umiestnené v brušnej dutine sú zodpovedné za trávenie a sú hojne zásobované krvou. Prietok krvi k nim je zabezpečený veľké nádoby- vetvy aorty. Existuje niekoľko veľkých významných tepnových kmeňov – nepárových: kmeň celiakie, horná mezenterická tepna (tenké a časť hrubého čreva), mezenterická tepna inferior a párové – obličkové tepny.

Zhoršený prietok krvi viscerálnymi tepnami vedie k nedostatočnému prekrveniu vnútorných orgánov a v dôsledku toho k akútnemu alebo chronickému narušeniu ich funkcie. Akútne porušenie prietok krvi sa vyvíja, keď je cieva rýchlo zablokovaná trombom alebo fragmentmi aterosklerotického plátu. V tomto prípade orgán, ktorý tepna kŕmila, nemá čas na kompenzáciu nedostatku krvi zo susedných, voľných tepien. Napríklad, keď je zablokovaná renálna artéria, vzniká infarkt obličiek, keď je zablokovaná horná mezenterická artéria, časť tenkého čreva sa stáva nekrotickou. Tieto stavy majú vysoké riziko úmrtia a často vyžadujú urgentnú chirurgickú liečbu.

V prípade chronických porúch prietoku krvi (keď je tepna zúžená alebo stlačená zvonku susedom anatomické štruktúry) prietok krvi orgánom je zachovaný, ale výrazne znížený. Orgán zažíva neustály nedostatok kyslíka a živiny dochádza k porušeniu jeho funkcií, čo sa prejavuje príznakmi charakteristickými pre mnohé iné ochorenia vnútorných orgánov ( chronická gastritída, žalúdočný vred a dvanástnik, chronická pankreatitída kolitída). Niektoré orgány, ako je žalúdok, pankreas a pečeň, sú veľmi dobre zásobené krvou, čo im umožňuje kompenzovať nedostatočný prietok krvi. Postupom času sa však vyvinie dekompenzácia samotného orgánu resp patologické zmeny v susedných orgánoch - takzvaný „syndróm krádeže krvi“, keď krv zo spoločného vaskulárneho bazéna vstupuje tam, kde je veľká potreba krvných zložiek, v dôsledku čoho iné orgány „nedostávajú“ obvyklý objem krvi , chýba im kyslík a živiny.

Základné diagnostické metódy:

Stenózu viscerálnych artérií možno zistiť pomocou duplexného ultrazvukového skenovania brušných ciev, priamej angiografie a multispirálneho Počítačová tomografia-angiografia.

Klasifikácia foriem ochorenia:

1. Stenóza trupu celiakie (zásobuje krvou pečeň, slezinu, žalúdok, pankreas)

Ide o stav, pri ktorom sa zužuje priesvit kmeňa celiakie, môže byť získaný – vzniká pri poškodení cievy aterosklerózou, alebo vrodený – pri stláčaní zvonku oblúkovitým väzivom bránice (oveľa menej často - kedy zápalové ochorenia, aneuryzmy aorty, vrodené malformácie, kompresia brušnými nádormi). Prvá príčina je často kombinovaná s poškodením iných tepien (koronárne - intrakardiálne tepny, krčné tepny, tepny dolných končatín), druhým dôvodom je vrodený stav, ktorého prejavy sa rozvíjajú v mladom veku. Hlavnými orgánmi, ktoré majú nedostatok krvného zásobenia, sú žalúdok, pečeň a pankreas, no v dôsledku „syndrómu krádeže“ trpia aj črevá. Za výrazné zúženie priesvitu tepny sa v súčasnosti považuje viac ako 50 % pôvodného priemeru. Príznaky ochorenia – bolesti brucha, nadúvanie, poruchy stolice v podobe striedania hnačky a zápchy, nevoľnosť, chudnutie – sa spájajú do jediného syndrómu – syndrómu „chronickej brušnej ischémie“ (chron. ischemickej choroby tráviace orgány, ischemická choroba brucha).

Príčinu zúženia cievy možno určiť pomocou:

• duplexné skenovanie brušných ciev,
• vykonávanie angiografie alebo viacrezovej počítačovej tomografie (MSCT angiografia).

Pri určovaní indikácií a výbere metódy chirurgickej liečby sa berie do úvahy vek pacienta, závažnosť sťažností a účinnosť. konzervatívna liečba(bez operácie), stupeň kompenzácie funkcií zapojených orgánov. Indikácie pre chirurgickú liečbu, podľa moderné štandardy, by mali určiť spoločne gastroenterológ a cievny chirurg.

Existujú nasledujúce typy operácií:

• Endovaskulárna balóniková angioplastika so stentovaním osi celiakie. Táto intervencia sa vykonáva punkciou v stehennej kosti a menej často v iných tepnách. Pomocou špeciálnych tenkých nástrojov sa zúžená časť kmeňa celiakie roztiahne zvnútra, až kým sa neobnoví normálny priemer lúmenu, a nainštaluje sa stent - tenký „rám“ vyrobený z inertných zliatin, ktorý následne zabráni opätovnému zúženiu. tepna. Najčastejšie sa používa pri poškodení kmeňa celiakie aterosklerózou.
• Laparoskopická dekompresia kmeňa celiakie. Operácia sa vykonáva minimálne invazívne pomocou samostatných punkcií. Táto metóda umožňuje narezať väzivo bránice a „uvoľniť“ kmeň celiakie od jeho tlaku. V tomto prípade sa tepna narovná a nakoniec obnoví svoj normálny priemer. Predtým sa podobné operácie vykonávali na otvorenej brušnej dutine, ktorá bola niekedy sprevádzaná ťažkými pooperačné obdobie, charakteristické pre otvorené operácie, takže ich prevalencia bola obmedzená. Rozvoj laparoskopickej chirurgie umožnil vykonávať tieto zákroky s dobrými pooperačnými a kozmetickými výsledkami.
• Shuntové operácie na zúženie/zablokovanie kmeňa celiakie alebo jeho protetiky. Vykonávajú sa v pokročilých štádiách aterosklerózy, keď nie je možné zaviesť stent alebo odstrániť aterosklerotický plát z cievy. Podstatou operácií je vytvorenie bypassového prietoku krvi okrem postihnutého celiakálneho kmeňa, prípadne jeho nahradenie umelou protézou. Tieto zákroky sú technicky zložité, vykonávajú sa iba v otvorenej brušnej dutine a vyžadujú si vysokokvalifikovaných cievnych chirurgov.

2. Stenóza hornej mezenterickej tepny

Je oveľa menej častá ako celiakálna stenóza. Najčastejšími príčinami ochorenia sú aterosklerotické zúženie priesvitu hornej mezenterickej tepny (na pozadí systémovej aterosklerózy) a vrodená porucha štruktúry steny tepny – fibromuskulárna dysplázia. Horná mezenterická artéria sa rozvetvuje do mnohých menších ciev, ktoré zásobujú tenké črevo a časť hrubého čreva. Ochorenie často prebieha bez akýchkoľvek príznakov a ťažko sa diagnostikuje až závažné komplikácie- úplné zablokovanie hornej mezenterickej tepny alebo jej vetiev. O tento štát pacienti sú prijatí na chirurgickú nemocnicu s príznakmi prechodnej nekrózy prekrveného úseku čreva, ktorý je niekedy veľmi ťažké odlíšiť od iných akútnych chirurgických ochorení brucha. V tomto prípade je potrebná núdzová operácia - resekcia neživotaschopného úseku čreva.

Diagnózu môžete vykonať v počiatočných štádiách pomocou:

• Dopplerovský ultrazvuk brušnej aorty a jej vetiev (diagnostická účinnosť je asi 50%),
• zobrazovanie magnetickou rezonanciou (diagnostická účinnosť je asi 80%),
• angiografia brušnej aorty a jej vetiev (umožňuje nám určiť prítomnosť zúženia cievy v 90% prípadov).

Liečba včasnej detekcie stenózy hornej mezenterickej tepny je podobná liečbe systémovej aterosklerózy, avšak pri výraznom zúžení tepny je možná chirurgická intervencia - endovaskulárna angioplastika.

3. Stenóza renálnej artérie

Zúženie renálnych artérií sa vyvíja v dôsledku aterosklerotických lézií, ako aj so zriedkavejším ochorením - fibromuskulárnou dyspláziou. Porušenie prietoku krvi do jednej alebo oboch obličiek je sprevádzané všeobecnou negatívnou reakciou tela. Oblička, ktorá trpí nedostatkom krvi, dostane falošnú „informáciu“ o celkovom objeme krvi a začne reagovať, akoby sa celkové množstvo krvi v tele znížilo. Procesy syntézy hormónov sú zosilnené, zamerané na zadržiavanie vody v tele, aby sa udržal konštantný objem tekutiny vo všeobecnom krvnom obehu. Tento mechanizmus je patologický, pretože množstvo krvi zostáva rovnaké a v dôsledku produkcie obličkových hormónov sa do krvného obehu dostáva ďalší objem vody z buniek. V dôsledku toho sa vyvíja pretrvávajúca renálna arteriálna hypertenzia - zvýšená krvný tlak vyššie ako normálne čísla, ktoré je ťažké znížiť pomocou liekov. Objavuje sa opuch a srdcová dysfunkcia. Tento typ arteriálnej hypertenzie je zvyčajne včas rozpoznaný ošetrujúcimi lekármi a kedy ultrazvukové vyšetrenieČasto je možné zistiť poškodenie renálnych artérií. Otvorená operácia na obnovenie prietoku krvi renálnou tepnou - bypass, protetika (náhrada) postihnutej oblasti sa dnes vykonáva čoraz menej často, nahrádzajú sa minimálne invazívnymi endovaskulárnymi metódami - angioplastikou a stentovaním.

Je dôležité vedieť!

Ak je liečba gastroenterologických ochorení neúčinná, môže vzniknúť podozrenie na poškodenie viscerálnych tepien.