Klinika apendicitídy u dospelých. Klinika, diagnostika, liečba akútnej apendicitídy

Akútna apendicitída (akútny zápal červovité slepé črevo cékum) je jednou z najčastejších príčin „akútneho brucha“ a najčastejšou orgánovou patológiou brušná dutina vyžadujúce chirurgickú liečbu. Výskyt apendicitídy je 0,4-0,5 %, vyskytuje sa v každom veku, najčastejšie od 10 do 30 rokov, muži a ženy sú postihnutí približne rovnako často.

Anatomické a fyziologické informácie. Cékum je vo väčšine prípadov lokalizované v pravej ilickej jamke meoperitoneálne, červovitý apendix vychádza z posteromediálnej steny kupoly čreva v mieste spojenia troch pozdĺžnych svalových pásov (tenia liberae) a smeruje dole a mediálne. Priemerná dĺžka je 7 - 8 cm, hrúbka 0,5 - 0,8 cm. Červovité slepé črevo je zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a má mezentérium, vďaka ktorému má pohyblivosť. Krvné zásobenie apendixu prebieha cez a. appendicularis, čo je vetva a. ileokolica. Venózna krv prúdi cez v. ileocolica vo v. mesenterica superior a v. portae. Existuje veľa možností na umiestnenie prílohy vo vzťahu k slepému črevu. Hlavné sú: 1) kaudálne (zostupné) - najbežnejšie; 2) panvová (nízka); 3) mediálne (vnútorné); 4) bočné (pozdĺž pravého bočného kanála); 5) ventrálna (predná); 6) retrocekálny (zadný), ktorý môže byť: a) intraperitoneálny, keď proces, ktorý má vlastný serózny obal a mezentérium, sa nachádza za kupolou céka a b) retroperitoneálny, keď je proces úplne alebo čiastočne lokalizovaný v retroperitoneálne retrocekálne tkanivo.

Etiológia a patogenéza akútnej apendicitídy. Ochorenie sa považuje za nešpecifický zápal spôsobený faktormi rôzneho charakteru. Na vysvetlenie bolo navrhnutých niekoľko teórií.

1. Obštrukčná (teória stagnácie)

2. Infekčné (Aschoff, 1908)

3. Angioneurotický (Rikker, 1927)

4. Alergický

5. Výživové

Hlavným dôvodom rozvoja akútnej apendicitídy je obštrukcia lúmenu apendixu spojená s hyperpláziou lymfoidné tkanivo a prítomnosť fekálnych kameňov. Menej často môže byť príčinou poruchy odtoku cudzie teleso, novotvar alebo helminty. Po obštrukcii lúmenu apendixu nastáva spazmus hladkých svalových vlákien jeho steny sprevádzaný cievnym spazmom. Prvý z nich vedie k porušeniu evakuácie, stagnácii v lúmene prílohy, druhý vedie k lokálnemu narušeniu výživy sliznice. Na pozadí aktivácie mikrobiálnej flóry, ktorá preniká do apendixu enterogénnymi, hematogénnymi a lymfogénnymi cestami, oba procesy spôsobujú zápal, najskôr sliznice a potom všetkých vrstiev apendixu.

Klasifikácia akútnej apendicitídy

Nekomplikovaná apendicitída.

1. Jednoduché (katarálne)

2. Deštruktívne

flegmonózne
gangrenózny
perforovaný

Komplikovaná apendicitída

Komplikácie akútnej apendicitídy sa delia na predoperačné a pooperačné.

I. Predoperačné komplikácie akútnej apendicitídy:

1. Apendikálny infiltrát

2. Absces slepého čreva

3. Peritonitída

4. Flegmón retroperitoneálneho tkaniva

5. Pyleplebitída

II. Pooperačné komplikácie akútnej apendicitídy:

Skoré(vyskytuje sa počas prvých dvoch týždňov po operácii)

1. Komplikácie z operačnej rany:

krvácanie z rany, hematóm
infiltrovať
hnisanie (absces, flegmóna brušnej steny)

2. Komplikácie z brušnej dutiny:

infiltráty alebo abscesy ileocekálnej oblasti
- absces Douglasovho vaku, subfrenické, subhepatické, interintestinálne abscesy
retroperitoneálny flegmón
zápal pobrušnice
pyleflebitída, abscesy pečene
črevné fistuly
skorá adhezívna črevná obštrukcia
intraabdominálne krvácanie

3. Všeobecné komplikácie:

zápal pľúc
tromboflebitída, pľúcna embólia
kardiovaskulárne zlyhanie atď.

Neskoro

1. Pooperačné hernie

2. Adhezívna črevná obštrukcia (adhezívne ochorenie)

3. Ligatúrne fistuly

Príčiny komplikácií akútnej apendicitídy sú:

1. Neschopnosť pacientov včas vyhľadať lekársku starostlivosť
2. Neskorá diagnostika akútnej apendicitídy (v dôsledku atypického priebehu ochorenia, diagnostických chýb a pod.)
3. Taktické chyby lekárov (zanedbanie dynamického sledovania pacientov s pochybnou diagnózou, podcenenie prevalencie zápalový proces v dutine brušnej, nesprávne určenie indikácií na drenáž dutiny brušnej a pod.)
4. Technické chyby operácie (poranenie tkaniva, nespoľahlivé podviazanie ciev, neúplné odstránenie apendixu, zlé odvodnenie brušnej dutiny a pod.)
5. Progresia chronických alebo výskyt akútnych ochorení iných orgánov.

Klinika a diagnostika akútnej apendicitídy

V klasickom klinickom obraze akútnej apendicitídy je hlavnou sťažnosťou pacienta bolesť brucha. Bolesť sa často objavuje najskôr v epigastrickej (Kocherov príznak) alebo periumbilikálnej (Kümmelov príznak) oblasti, po ktorej nasleduje postupný pohyb po 3-12 hodinách do pravej bedrovej oblasti. V prípadoch atypického umiestnenia apendixu sa povaha výskytu a šírenia bolesti môže výrazne líšiť od vyššie opísaného. Pri panvovej lokalizácii je bolesť zaznamenaná nad maternicou a v hĺbke panvy, s retrocekálnou lokalizáciou - v bedrovej oblasti, často s ožiarením pozdĺž močovodu, s vysokou (subhepatálnou) lokalizáciou procesu - v pravom hypochondriu.

Ďalším dôležitým príznakom, ktorý sa vyskytuje u pacientov s akútnou apendicitídou, je nevoľnosť a vracanie, ktoré je často jednorazové a je možná retencia stolice. Celkové príznaky intoxikácie v počiatočnom štádiu ochorenia sú mierne a prejavujú sa ako malátnosť, slabosť, horúčka nízkeho stupňa. Je dôležité posúdiť postupnosť symptómov. Klasickou sekvenciou je počiatočný výskyt bolesti brucha, po ktorom nasleduje zvracanie. Zvracanie, ktoré predchádza nástupu bolesti, spochybňuje diagnózu akútnej apendicitídy.

Klinický obraz akútnej apendicitídy závisí od štádia ochorenia a lokalizácie apendixu. V počiatočnom štádiu dochádza k miernemu zvýšeniu teploty a zrýchleniu srdcovej frekvencie. Výrazná hypertermia a tachykardia naznačujú výskyt komplikácií (perforácia apendixu, tvorba abscesov). Pri zvyčajnom umiestnení procesu spôsobuje palpácia brucha lokálnu bolesť v McBurneyho bode. S panvovou lokalizáciou sa zisťuje bolesť v suprapubickej oblasti, sú možné dysurické symptómy (časté bolestivé močenie). Palpácia prednej brušnej steny nie je príliš informatívna, je potrebné vykonať digitálne rektálne alebo vaginálne vyšetrenie na zistenie citlivosti panvového pobrušnice („Douglasov plač“) a posúdenie stavu iných panvových orgánov, najmä u žien. Pri retrocekálnej lokalizácii je bolesť posunutá do pravého boku a pravej bedrovej oblasti.

Prítomnosť ochranného napätia vo svaloch prednej brušnej steny a symptómy peritoneálneho podráždenia (Shchetkin - Blumberg) naznačujú progresiu ochorenia a zapojenie parietálneho pobrušnice do zápalového procesu.

Diagnózu uľahčuje identifikácia charakteristické príznaky akútna apendicitída:

Razdolsky - bolesť na perkusie nad zdrojom zápalu
Rovzinga - objavenie sa bolesti v pravej bedrovej oblasti pri tlačení do ľavej bedrovej oblasti v projekcii zostupného hrubého čreva
Sitkovského - keď sa pacient otočí na ľavý bok, bolesť v ileocekálnej oblasti sa zintenzívni v dôsledku pohybu apendixu a napätia jeho mezentéria
Voskresensky - keď ruka rýchlo kĺže po natiahnutej košeli z xiphoidného výbežku do pravej bedrovej oblasti, v tej druhej dochádza k výraznému zvýšeniu bolesti na konci pohybu ruky
Bartomier-Mikhelson - palpácia pravej bedrovej oblasti s pacientom uloženým na ľavej strane spôsobuje výraznejšiu reakciu bolesti ako na chrbte
Obraztsova - pri palpácii pravej bedrovej oblasti s pacientom v polohe na chrbte sa bolesť zintenzívňuje pri zdvíhaní narovnanej pravej nohy
Koupa - hyperextenzia pravej nohy pacienta pri jeho polohe na ľavej strane je sprevádzaná ostrou bolesťou

Laboratórne údaje. Krvný test zvyčajne odhalí miernu leukocytózu (10 -16 x 10 9 / l) s prevahou neutrofilov. Avšak normálne množstvo leukocytov v periférnej krvi nevylučuje akútnu apendicitídu. V moči môžu byť v zornom poli jednotlivé červené krvinky.

Špeciálne metódy výskumu zvyčajne sa vykonáva v prípadoch, keď existujú pochybnosti o diagnóze. Ak sú klinické prejavy ochorenia nejednoznačné a ak existuje organizovaná špecializovaná chirurgická služba, je vhodné začať ďalšie vyšetrenie neinvazívnym ultrazvukové vyšetrenie(ultrazvuk), pri ktorej sa pozornosť venuje nielen pravej bedrovej oblasti, ale aj orgánom iných častí brucha a retroperitoneálneho priestoru. Jednoznačný záver týkajúci sa deštruktívneho procesu v orgáne vám umožňuje opraviť rýchly prístup a možnosť úľavy od bolesti pri atypickom umiestnení apendixu.

V prípade nepresvedčivých údajov ultrazvuku sa používa laparoskopia. Tento prístup pomáha znižovať počet zbytočných chirurgických zákrokov a ak je k dispozícii špeciálne vybavenie, umožňuje prejsť z diagnostického do terapeutického štádia a vykonať endoskopickú apendektómiu.

rozvoj akútna apendicitída u starších a senilných ľudí má množstvo funkcií. Je to spôsobené znížením fyziologických rezerv, znížením reaktivity tela a prítomnosti sprievodné ochorenia. Klinický obraz je charakterizovaný menej akútnym nástupom, miernou závažnosťou a difúznym charakterom bolesti brucha s relatívne rýchly rozvoj deštruktívne formy apendicitídy. Často je zaznamenané nafúknutie brucha a neprechod stolice a plynov. Svalové napätie v prednej brušnej stene a symptómy bolesti charakteristické pre akútnu apendicitídu môžu byť mierne a niekedy nezistiteľné. Celková reakcia na zápalový proces je oslabená. U malého počtu pacientov sa pozoruje zvýšenie teploty na 38 0 a viac. V krvi je stredná leukocytóza s častým posunom vzorca doľava. Starostlivé pozorovanie a vyšetrenie so širokým využitím špeciálnych metód (ultrazvuk, laparoskopia) sú kľúčom k včasnej chirurgickej intervencii.

Akútna apendicitída u tehotných žien. V prvých 4-5 mesiacoch tehotenstva nemusí mať klinický obraz akútnej apendicitídy žiadne znaky, neskôr však zväčšená maternica vytláča cékum a apendix smerom nahor. V tomto ohľade môže byť bolesť brucha určená nie tak v pravej bedrovej oblasti, ale pozdĺž pravého boku brucha a v pravom hypochondriu; je možné ožarovanie bolesti do pravej bedrovej oblasti, čo môže byť chybne interpretované ako patológia žlčových ciest a pravá oblička. Svalové napätie a príznaky podráždenia pobrušnice sú často mierne, najmä v poslednej tretine tehotenstva. Na ich identifikáciu je potrebné vyšetrovať pacienta v polohe na ľavej strane. Pre účely včasnej diagnostiky sa všetkým pacientom odporúča sledovať laboratórne parametre, ultrazvuk brušnej dutiny, spoločné dynamické pozorovanie chirurga a pôrodník-gynekológ laparoskopia môže byť vykonaná, ak je indikovaná. Po stanovení diagnózy je vo všetkých prípadoch indikovaná núdzová operácia.

Odlišná diagnóza pri bolestiach v pravom dolnom bruchu sa vykonáva s nasledujúcimi chorobami:

1. Akútna gastroenteritída, mezenterická lymfadenitída, potravinové toxické infekcie
2. Exacerbácia peptický vredžalúdka a dvanástnika, perforácia vredov týchto lokalizácií
3. Crohnova choroba (terminálna ileitída)
4. Zápal Meckelovho divertikula
5. Žlčové kamene, akútna cholecystitída
6. Akútna pankreatitída
7. Zápalové ochorenia panvových orgánov
8. Prasknutie ovariálnej cysty, mimomaternicové tehotenstvo
9. Pravostranná renálna a ureterálna kolika, zápalové ochorenia močových ciest

10. Pleuropneumónia pravého dolného laloka

Liečba akútnej apendicitídy

Aktívna chirurgická poloha vo vzťahu k akútnej apendicitíde je všeobecne akceptovaná. Absencia pochybností o diagnóze si vo všetkých prípadoch vyžaduje núdzovú apendektómiu. Jedinou výnimkou sú pacienti s dobre ohraničeným hustým apendixovým infiltrátom, vyžadujúcim konzervatívnu liečbu.

Aktuálne v chirurgické ambulancie uplatniť rôzne možnosti otvorená a laparoskopická apendektómia, zvyčajne v celkovej anestézii. V niektorých prípadoch je možné použiť lokálnu infiltračnú anestéziu s potenciáciou.

Na vykonanie typickej apendektómie otvorená metóda Tradične sa používa šikmý variabilný ("rocker") prístup Volkovich - Dyakonov cez bod McBurney, ktorý je možné v prípade potreby rozšíriť preparovaním rany po vonkajšom okraji puzdra pravého priameho brušného svalu (podľa Boguslavského) alebo v mediálnom smere bez prekročenia priameho brušného svalu (podľa Bogoyavlenského) alebo s jeho priesečníkom (podľa Kolesova). Niekedy sa používa Lenanderov pozdĺžny prístup (pozdĺž vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu) a priečny Sprengelov prístup (používaný častejšie v detskej chirurgii). V prípade komplikácií akútnej apendicitídy s rozsiahlou peritonitídou, so závažnými technickými ťažkosťami pri apendektómii, ako aj pri chybnej diagnóze je indikovaná stredná laparotómia.

Červovité slepé črevo sa mobilizuje antegrádnou (od vrcholu po základňu) alebo retrográdnou (najprv sa príloha odreže od slepého čreva, spracuje sa pahýľ a potom sa izoluje od základne k vrcholu). Pahýľ apendixu sa ošetruje ligatúrou (v pediatrickej praxi, v endochirurgii), intususcepciou alebo metódou ligatúra-intususcepcia. Pahýľ sa spravidla podviaže ligatúrou zo vstrebateľného materiálu a ponorí sa do kupoly slepého čreva pomocou šnúrok, Z alebo prerušovaných stehov. Dodatočná peritonizácia línie šitia sa často vykonáva zošitím pahýľa mezentéria apendixu alebo tukovej suspenzie, pripevnením kupole céka k parietálnemu peritoneu pravej ilickej jamky. Potom sa exsudát opatrne evakuuje z brušnej dutiny a pri nekomplikovanej apendicitíde sa operácia ukončí tesným zošitím brušnej steny po vrstvách. K lôžku apendixu je možné nainštalovať mikroirigátor na podávanie antibiotík v pooperačnom období. Prítomnosť hnisavého exsudátu a difúznej peritonitídy je indikáciou pre sanitáciu brušnej dutiny s jej následnou drenážou. Ak sa zistí hustý neoddeliteľný infiltrát, keď nie je možné vykonať apendektómiu, ako aj v prípade nespoľahlivej hemostázy po odstránení apendixu, vykoná sa tampónia a drenáž brušnej dutiny.

V pooperačnom období s nekomplikovanou apendicitídou antibakteriálna terapia nevykonávajú alebo sú obmedzené na používanie antibiotík veľký rozsah v nasledujúcich 24 hodinách. V prítomnosti hnisavých komplikácií a difúznej peritonitídy sa používajú kombinácie antibakteriálnych liekov rôznymi spôsobmi ich podanie (intramuskulárne, intravenózne, intraaortálne, do brušnej dutiny) s predbežným posúdením citlivosti mikroflóry.

Appendicular infiltrovať

Appendicular infiltrovať - ide o konglomerát slučiek tenkého a hrubého čreva, väčšieho omenta, maternice s príveskami, močového mechúra, parietálneho pobrušnice zvarených okolo deštruktívne zmeneného apendixu, ktoré spoľahlivo obmedzujú prienik infekcie do voľnej brušnej dutiny. Vyskytuje sa v 0,2 – 3 % prípadov. Objavuje sa 3-4 dni po nástupe akútnej apendicitídy. V jeho vývoji sa rozlišujú dva stupne - skorý (tvorba voľného infiltrátu) a neskorý (hustý infiltrát).

V počiatočnom štádiu sa tvorí zápalový nádor. Pacienti majú klinický obraz blízky príznakom akútnej deštruktívnej apendicitídy. V štádiu tvorby hustého infiltrátu ustupujú javy akútneho zápalu. Všeobecný stav pacienti sa zlepšujú.

Rozhodujúcu úlohu v diagnostike zohráva klinická anamnéza akútnej apendicitídy alebo pri vyšetrení v kombinácii s hmatateľným bolestivým nádorovitým útvarom v pravej bedrovej oblasti. V štádiu tvorby je infiltrát mäkký, bolestivý, nemá jasné hranice a pri oddelení adhézií počas operácie sa ľahko zničí. V štádiu delimitácie sa stáva hustým, menej bolestivým a jasným. Infiltrát je ľahko určený s typickou lokalizáciou a veľké veľkosti. Na objasnenie diagnózy sa používa rektálne a vaginálne vyšetrenie, ultrazvuk brušnej dutiny a irrigografia (skopia). Odlišná diagnóza vykonávané s nádormi céka a vzostupného hrubého čreva, príveskami maternice, hydropyosalpixom.

Taktika infiltrátu slepého čreva je konzervatívna a očakávaná. Komplexný konzervatívna liečba, vrátane pokoja na lôžku, šetrnej stravy, v ranej fáze - chladu na infiltrovanú oblasť a po normalizácii teploty fyzikálnej terapie (UHF). Predpísaná je antibakteriálna, protizápalová terapia, perinefrická blokáda novokaínu sa vykonáva podľa A.V. Višnevského, blokáda podľa Shkolnikova, používajú sa terapeutické klystíry, imunostimulanty atď.

V prípade priaznivého priebehu sa apendixový infiltrát upraví do 2 až 4 týždňov. Po úplnom ústupe zápalového procesu v brušnej dutine, najskôr o 6 mesiacov neskôr, je indikovaná plánovaná apendektómia. Ak sú konzervatívne opatrenia neúčinné, infiltrát hnisá s tvorbou apendixového abscesu.

Absces apendixu

Appendicular absces sa vyskytuje v 0,1 - 2% prípadov. Môže sa tvoriť v skoré termíny(1 - 3 dni) od okamihu rozvoja akútnej apendicitídy alebo komplikuje priebeh existujúceho infiltrátu apendixu.

Príznakmi tvorby abscesov sú príznaky intoxikácie, hypertermia, zvýšenie leukocytózy s posunom počtu bielych krviniek doľava, zvýšenie ESR, zvýšená bolesť v projekcii predtým identifikovaného zápalového nádoru, zmena konzistencie a vzhľad zmäkčenia v strede infiltrátu. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná ultrazvuk brucha.

Klasickou možnosťou liečby abscesu slepého čreva je otvorenie abscesu pomocou extraperitoneálneho prístupu podľa N. I. Pirogova s hlbokou, vrátane retrocekálnej a retroperitoneálnej lokalizácie. V prípade tesného priliehania abscesu k prednej brušnej stene možno použiť prístup Volkovich-Dyakonov. Extraperitoneálne otvorenie abscesu zabraňuje vstupu hnisu do voľnej brušnej dutiny. Po sanácii abscesu sa do jeho dutiny vloží tampón a drenáž a rana sa zašije do drenáže.

V súčasnosti sa na viacerých klinikách používa extraperitoneálna punkčná sanitácia a drenáž abscesu apendixu pod ultrazvukovou kontrolou s následným premytím dutiny abscesu antiseptickými a enzýmovými prípravkami a predpisovaním antibiotík s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry. Pri veľkých abscesoch sa navrhuje inštalovať dva drény v hornom a dolnom bode na účely prietokového preplachu. Vzhľadom na nízku chorobnosť punkčný zásah, možno považovať za metódu voľby u pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou a oslabených intoxikáciou v dôsledku hnisavý proces.

Pyleflebitída

Pyleflebitída je purulentná tromboflebitída vetiev portálnej žily, komplikovaná mnohopočetnými pečeňovými abscesmi a pyémiou. Vyvíja sa v dôsledku šírenia zápalového procesu z žíl prílohy do ileokolických, horných mezenterických a potom portálnych žíl. Častejšie sa vyskytuje pri retrocekálnej a retroperitoneálnej lokalizácii apendixu, ako aj u pacientov s intraperitoneálnymi deštruktívnymi formami apendicitídy. Ochorenie zvyčajne začína akútne a možno ho pozorovať v predoperačnom aj pooperačnom období. Priebeh pyleflebitidy je nepriaznivý a často je komplikovaný sepsou. Úmrtnosť je viac ako 85%.

Klinický obraz pyleflebitidy pozostáva z hektickej teploty so zimnicou, silným potením a ikterickým sfarbením skléry a kože. Pacientov trápi bolesť v pravom podrebrí, často vyžarujúca do chrbta, dolnej časti hrudníka a pravej kľúčnej kosti. Objektívne sa zistí zväčšená pečeň a slezina a ascites. Röntgenové vyšetrenie odhalí vysoké postavenie pravej kupole bránice, zväčšený pečeňový tieň a reaktívny výpotok v pravej pleurálnej dutine. Ultrazvuk odhalí oblasti zmenenej echogenicity zväčšenej pečene, známky trombózy portálnej žily a portálnej hypertenzie. V krvi - leukocytóza s posunom doľava, toxická zrnitosť neutrofilov, zvýšená ESR, anémia, hyperfibrinémia.

Liečba pozostáva z vykonania apendektómie s následnou komplexnou detoxikačnou intenzívnou terapiou vrátane intraaortálneho podávania širokospektrálnych antibakteriálnych liečiv, využitia mimotelovej detoxikácie (plazmaferéza, hemo- a plazmasorbcia a pod.). Vykonáva sa dlhodobé intraportálne podávanie lieky cez kanylovanú pupočnú žilu. Pečeňové abscesy sa otvoria a vypustia alebo prepichnú pod vedením ultrazvuku.

Absces panvy

Lokalizácia abscesov v panve (abscesy Douglas priestor) sa vyskytuje najčastejšie u pacientov, ktorí podstúpili apendektómiu (0,03 – 1,5 % prípadov). Sú lokalizované v najnižšej časti brušnej dutiny: u mužov excavatio retrovesicalis a u žien v excavatio retrouterina. Výskyt vredov je spojený so zlou sanitáciou brušnej dutiny, nedostatočnou drenážou panvovej dutiny a prítomnosťou abscesového infiltrátu v tejto oblasti, keď sa apendix nachádza v panve.

Absces Douglasovho vačku sa vytvorí 1 až 3 týždne po operácii a je charakterizovaný prítomnosťou celkových symptómov intoxikácie, sprevádzaných bolesťou v podbrušku, za maternicou, dysfunkciou panvových orgánov (dysurické poruchy, tenesmus, hlien výtok z konečníka). V oblasti rekta sa zistí citlivosť prednej steny rekta a jej previsu, možno nahmatať bolestivý infiltrát pozdĺž prednej steny čreva s oblasťami mäknutia. Per vaginam je bolesť v zadnom fornixe a intenzívna bolesť pri premiestnení krčka maternice.

Na objasnenie diagnózy sa u mužov používa ultrazvuk a diagnostická punkcia cez prednú stenu konečníka a u žien cez zadný pošvový fornix. Po získaní hnisu sa absces otvorí pomocou ihly. Do dutiny abscesu sa na 2 - 3 dni vloží drenážna trubica.

Včas nediagnostikovaný panvový absces môže byť komplikovaný prienikom do voľnej brušnej dutiny s rozvojom zápalu pobrušnice alebo do priľahlých dutých orgánov (močový mechúr, konečník a slepé črevo atď.)

Subfrenický absces

Subdiafragmatické abscesy sa vyvinú v 0,4 - 0,5% prípadov a môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Podľa lokalizácie rozlišujú pravostranné a ľavostranné, predné a zadné, intra- a retroperitoneálne. Dôvodom ich výskytu je zlá sanitácia brušnej dutiny, infekcia lymfatickou alebo hematogénnou cestou. Môžu skomplikovať priebeh pyleflebitidy. Klinický obraz sa vyvíja 1-2 týždne po operácii a prejavuje sa bolesťami v hornej brušnej dutine a dolných častiach hrudníka (niekedy vyžarujúce do lopatky a ramena), hypertermiou, suchým kašľom a príznakmi intoxikácie. Pacienti môžu zaujať nútenú polohu v polosede alebo na boku s addukovanými nohami. Hrudný kôš na postihnutej strane dochádza k oneskoreniu dýchania. Medzirebrové priestory na úrovni 9 - 11 rebier nad oblasťou abscesu vydutia (príznak V.F. Voino-Yasenetského), palpácia rebier je prudko bolestivá, perkusie - tuposť v dôsledku reaktívnej pleurisy alebo tympanitída v oblasti plynu bublina s abscesmi obsahujúcimi plyn. Na prieskumnom röntgene je vysoká poloha kupoly bránice, obraz pohrudnice, dá sa určiť bublina plynu s hladinou kvapaliny nad ňou. Ultrazvuk odhalí obmedzené nahromadenie tekutiny pod kupolou bránice. Diagnóza je objasnená po diagnostickej punkcii subdiafragmatickej formácie pod ultrazvukovým vedením.

Liečba pozostáva z otvorenia, vyprázdnenia a drenáže abscesu pomocou extrapleurálneho, extraperitoneálneho prístupu, menej často cez brušnú alebo pleurálnu dutinu. Vďaka zlepšeniu ultrazvukových diagnostických metód možno abscesy drénovať zavedením jedno- alebo dvojlumenových trubíc do ich dutiny cez trokar pod ultrazvukovým vedením.

Interintestinálny absces

Interintestinálne abscesy sa vyskytujú v 0,04 - 0,5% prípadov. Vyskytujú sa najmä u pacientov s deštruktívnymi formami apendicitídy s nedostatočnou sanitáciou brušnej dutiny. V počiatočnom štádiu sú príznaky slabé. Pacientov trápi bolesť brucha bez jasnej lokalizácie. Teplota stúpa, príznaky intoxikácie sa zvyšujú. V budúcnosti sa môže objaviť bolestivý infiltrát v brušnej dutine a poruchy stolice. Na prieskumnom röntgenovom snímku sa nachádzajú oblasti tmavnutia, v niektorých prípadoch s horizontálnou hladinou kvapaliny a plynu. Na objasnenie diagnózy sa používa lateroskopia a ultrazvuk.

Interintestinálne abscesy priliehajúce k prednej brušnej stene a priliehajúce k parietálnemu peritoneu sú otvorené extraperitoneálne alebo drenážované pod ultrazvukovým vedením. Prítomnosť mnohopočetných abscesov a ich hlboká lokalizácia je indikáciou na laparotómiu, vyprázdnenie a drenáž abscesov po predbežnom ohraničení tampónmi z voľnej brušnej dutiny.

Intraabdominálne krvácanie

Príčinou krvácania do voľnej dutiny brušnej je zlá hemostáza lôžka apendixu, skĺznutie ligatúry z jeho mezentéria, poškodenie ciev prednej brušnej steny a nedostatočná hemostáza pri šití operačnej rany. Určitú úlohu zohrávajú poruchy systému zrážania krvi. Krvácanie môže byť hojné a kapilárne.

Pri výraznom intraabdominálnom krvácaní je stav pacientov vážny. Známky zaznamenané akútna anémia brucho je trochu opuchnuté, napäté a bolestivé pri palpácii, najmä v dolných častiach, môžu sa objaviť príznaky podráždenia pobrušnice. Perkusia odhaľuje tuposť v šikmých oblastiach brušnej dutiny. Per konečník je určený previsom prednej steny rekta. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva ultrazvuk, v ťažkých prípadoch - laparocentéza a laparoskopia.

U pacientov s vnútrobrušným krvácaním po apendektómii je indikovaná urgentná relaparotómia, pri ktorej sa vykoná kontrola ileocekálnej oblasti, podviazanie krvácajúcej cievy, sanitácia a drenáž brušnej dutiny. V prípade kapilárneho krvácania sa dodatočne vykonáva tesné zabalenie miesta krvácania.

Obmedzené intraperitoneálne hematómy dávajú menej klinický obraz a môžu sa prejaviť, keď dôjde k infekcii a tvorbe abscesov.

Infiltráty brušnej steny a hnisanie rany

Infiltráty brušnej steny (6 – 15 % prípadov) a hnisanie rany (2 – 10 %) sa vyvinú v dôsledku infekcie, čo je uľahčené zlou hemostázou a poranením tkaniva. Tieto komplikácie sa často objavujú na 4. – 6. deň po operácii, niekedy aj neskôr.

Infiltráty a abscesy sa nachádzajú nad alebo pod aponeurózou. Palpáciou sa v oblasti pooperačnej rany nachádza bolestivá hrčka s nejasnými kontúrami. Koža nad ňou je hyperemická, jej teplota je zvýšená. Keď dôjde k hnisaniu, možno zistiť symptóm kolísania.

Liečba infiltrácie je konzervatívna. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká a fyzikálna terapia. Vykonáva sa krátka novokainová blokáda rany antibiotikami. Hnisavé rany sú široko otvorené a odvodňované a následne ošetrené s prihliadnutím na fázy procesu rany. Rany sa hoja sekundárny zámer. Pri veľkých granulujúcich ranách je indikovaná aplikácia sekundárnych skorých (8-15) dní alebo odložených stehov.

Ligatúrne fistuly

Ligatúra fistuly pozorované u 0,3 - 0,5 % pacientov, ktorí podstúpili apendektómiu. Najčastejšie sa vyskytujú v 3. až 6. týždni pooperačného obdobia v dôsledku infekcie šijacieho materiálu, hnisania rany a jej hojenia sekundárnym zámerom. V oblasti pooperačnej jazvy sa objavuje klinika recidivujúceho ligatúrneho abscesu. Po opakovanom otvorení a drenáži abscesovej dutiny sa vytvorí fistulová dráha, na báze ktorej je ligatúra. V prípade spontánneho odmietnutia ligatúry sa fistulová dráha sama uzavrie. Liečba spočíva v odstránení ligatúry pri inštrumentálnej revízii fistulárneho traktu. V niektorých prípadoch sa vyreže celá stará pooperačná jazva.

Ďalšie komplikácie po apendektómii (zápal pobrušnice, nepriechodnosť čriev, črevné fistuly, pooperačná ventrálna hernia a pod.) sú diskutované v príslušných častiach súkromnej chirurgie.

Kontrolné otázky

1. Včasné príznaky akútnej apendicitídy
2. Klinické znaky akútnej apendicitídy s atypickým umiestnením apendixu
3. Vlastnosti kliniky akútnej apendicitídy u starších a tehotných žien
4. Chirurgova taktika pre sporný obraz akútnej apendicitídy
5. Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy
6. Komplikácie akútnej apendicitídy
7. Skoré a neskoré komplikácie po apendektómii
8. Chirurgova taktika pre infiltráciu slepého čreva
9. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe abscesu apendixu

10. Diagnostika a liečba panvových abscesov

11. Chirurgova taktika pri detekcii Meckelovho divertikulu

12. Pyleflebitída (diagnostika a liečba)

13. Diagnostika subfrenických a interintestinálnych abscesov. Taktika liečby

14. Indikácie k relaparotómii u pacientov operovaných pre akútnu apendicitídu

15. Vyšetrenie pracovnej schopnosti po apendektómii

Situačné úlohy

1. 45-ročný muž je chorý 4 dni. Mám obavy z bolesti v pravej bedrovej oblasti, teplota 37,2. Pri vyšetrení: Jazyk je vlhký. Brucho nie je opuchnuté, zúčastňuje sa na dýchaní, je mäkké, bolestivé v pravej iliačnej oblasti. Peritoneálne symptómy sú nepresvedčivé. V pravej iliačnej oblasti sa palpuje útvar podobný nádoru 10 x 12 cm, bolestivý a neaktívny. Pravidelná stolica. Leukocytóza - 12 tisíc.

Aká je vaša diagnóza? Etiológia a patogenéza tohto ochorenia? Aká patológia by sa mala zvážiť pri diferenciálnej patológii? Ďalšie vyšetrovacie metódy? Taktika liečby tejto choroby? Liečba pacienta v tomto štádiu ochorenia? Možné komplikácie choroby? Indikácie k chirurgickej liečbe, charakter a rozsah operácie?

2. Pacient K., 18 rokov, bol operovaný pre akútnu gangrenózno-perforovanú apendicitídu, komplikovanú difúznou serózno-hnisavou peritonitídou. Bola vykonaná apendektómia a drenáž brušnej dutiny. Skoré pooperačné obdobie nastalo s príznakmi stredne ťažkej črevnej parézy, ktoré boli účinne zmiernené použitím stimulácie liekmi. Do konca 4 dní po operácii sa však stav pacienta zhoršil, objavilo sa zvyšujúce sa nadúvanie a kŕčovité bolesti v bruchu, prestali plyny, objavila sa nevoľnosť a vracanie, celkové príznaky endogénnej intoxikácie.

Objektívne: stav stredný stupeň závažnosť, pulz 92 za minútu, A/D 130/80 mm Hg. Art., jazyk je mokrý, potiahnutý, brucho rovnomerne opuchnuté, difúzna bolesť vo všetkých častiach, zvýšená peristaltika, nezistené peritoneálne príznaky, pri vyšetrení na konečník - ampulka konečníka je prázdna

Aká komplikácia skorého pooperačného obdobia sa u tohto pacienta vyskytla? Aké ďalšie vyšetrovacie metódy pomôžu určiť diagnózu? Úloha a rozsah röntgenového vyšetrenia, interpretácia údajov. Čo sú možné dôvody rozvoj tejto komplikácie vo včasnom pooperačnom období? Etiológia a patogenéza porúch vyvíjajúcich sa v tejto patológii. Objem konzervatívne opatrenia a účel ich implementácie pri rozvoji tejto komplikácie? Indikácie k operácii, rozsah chirurgickej liečby? Intra- a pooperačné opatrenia zamerané na prevenciu rozvoja tejto komplikácie?

3. 30-ročný pacient je v chirurgické oddelenie na akútnu apendicitídu v štádiu apendikálneho infiltrátu. Na 3. deň po hospitalizácii a na 7. deň od prepuknutia choroby sa bolesti v podbrušku a najmä v pravej bedrovej oblasti zintenzívnili, teplota začala byť hektická.

Objektívne: Pulz 96 za minútu. Dýchanie nie je ťažké. Brucho je pravidelného tvaru, pri palpácii prudko bolestivé v pravej bedrovej oblasti, kde pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg. Veľkosť infiltrátu pravej bedrovej oblasti sa mierne zväčšila. Leukocytóza sa v porovnaní s predchádzajúcou analýzou zvýšila.

Formulovať klinickú diagnózu v tomto prípade? Taktika liečby pacienta? Povaha, rozsah a vlastnosti chirurgickej liečby tejto patológie? Vlastnosti pooperačného obdobia?

4. 45-ročný muž podstúpil apendektómiu s drenážou brušnej dutiny pre gangrenóznu apendicitídu. Na 9. deň po operácii bol zaznamenaný odtok obsahu tenkého čreva z drenážneho kanála.

Objektívne: Stav pacienta je stredný. Teplota 37,2 - 37,5 0 C. Jazyk je mokrý. Brucho je mäkké, v oblasti rany mierne bolestivé. Neexistujú žiadne peritoneálne príznaky. Nezávislá stolica raz denne. V drenážnej oblasti je asi 12 cm hlboký žľab vystlaný granulačným tkanivom, cez ktorý sa vylieva črevný obsah. Koža okolo kanálika je macerovaná.

Aká je vaša diagnóza? Etiológia a patogenéza ochorenia? Klasifikácia choroby? Ďalšie výskumné metódy? Možné komplikácie tohto ochorenia? Princípy konzervatívnej terapie? Indikácie pre chirurgickú liečbu? Povaha a rozsah možných chirurgických zákrokov?

5. Na konci prvého dňa po apendektómii má pacient silnú slabosť, bledú pokožku, tachykardiu a pád. krvný tlak, je určený voľná kvapalina v šikmých oblastiach brušnej dutiny. Diagnóza? Chirurgova taktika?

Vzorové odpovede

1. U pacienta sa vytvoril infiltrát slepého čreva, potvrdený ultrazvukovými údajmi. Taktika je konzervatívna a očakávaná, v prípade tvorby abscesu je indikovaná chirurgická liečba.

2. Pacient má klinický obraz pooperačnej včasnej adhezívnej črevnej obštrukcie, pri absencii účinku konzervatívnych opatrení a negatívnej rádiologickej dynamiky je indikovaná urgentná operácia.

3. Vyskytla sa tvorba abscesu apendikálneho infiltrátu. Je indikovaná chirurgická liečba. Výhodne extraperitoneálne otvorenie a drenáž abscesu.

4. Pooperačné obdobie komplikované vývojom vonkajšej fistuly tenkého čreva. Je potrebné röntgenové vyšetrenie pacienta. V prípade vytvorenej tubulárnej nízkej fistuly tenkého čreva s malým množstvom výtoku sú možné opatrenia na jej konzervatívne uzavretie, v ostatných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba.

5. Pacient má krvácanie do brušnej dutiny, pravdepodobne v dôsledku skĺznutia ligatúry z pahýľa mezentéria apendixu. Je indikovaná núdzová relaparotómia.

LITERATÚRA

Batvinkov N.I., Leonovich S.I., Ioskevich N.N. Klinická chirurgia. - Minsk, 1998. - 558 s.
Bogdanov A. V. Fistuly tráviaci trakt v praxi všeobecného chirurga. - M., 2001. - 197 s.
Volkov V. E., Volkov S. V. Akútna apendicitída - Cheboksary, 2001. - 232 s.
Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Purulentná panvová chirurgia - M., 2000. - 288 s.
Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Diagnostika ťažkých prípadov akútnej apendicitídy. - M., 1998. - 127 s.
Klinická chirurgia. Ed. R. Conden a L. Nyhus. Za. z angličtiny - M., Praktika, 1998. - 716 s.
Kolesov V.I. Klinika a liečba akútnej apendicitídy. - L., 1972.
Krieger A. G. Akútna apendicitída. - M., 2002. - 204 s.
Rotkov I. L. Diagnostické a taktické chyby pri akútnej apendicitíde. - M., Medicína, 1988. - 203 s.
Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. a iné.Sprievodca núdzovou operáciou brušných orgánov (upravil V.S. Savelyev). - M.: Medicína. - 1986. - 608 str.

8814 0

Klinický obraz akútnej apendicitídy u starších detí je jasnejší a pozostáva z nasledujúcich hlavných znakov identifikovaných z anamnézy: bolesti brucha, horúčka, vracanie a niekedy aj črevná dysfunkcia.

Pri obvyklom umiestnení apendixu sa choroba začína tým, že sa dieťa sťažuje na nie veľmi ostrú, ale neustálu bolesť brucha, hlavne v pravej bedrovej oblasti. Rodičia zároveň poznamenávajú, že deti sú menej aktívne a odmietajú jesť. Apendicitída je charakterizovaná nepretržitou bolesťou, ktorá nezmizne, ale môže len ustúpiť. Kontinuita bolesti vedie k poruchám spánku: plytký spánok, deti sa často prebúdzajú. Zistilo sa, že choré dieťa spí najhoršie prvú noc choroby. Je to spôsobené tým, že najvyššia intenzita bolesti sa pozoruje na konci prvého - začiatku druhého dňa ochorenia. Potom sa znižuje v dôsledku smrti nervového aparátu prílohy.

V niektorých prípadoch syndróm bolesti veľmi výrazné v počiatočnom štádiu ochorenia, deti sú nepokojné, sťažujú sa na ostrú bolesť v bruchu a niekedy zaujmú nútenú pozíciu. Táto bolestivá reakcia je spôsobená nadmerným natiahnutím apendixu, ktorý je naplnený hnisom. Staršie deti môžu takmer vždy indikovať lokalizáciu bolesti: zvyčajne v pravej iliačnej oblasti.

Zvyčajne sa čoskoro po záchvate spontánnej bolesti brucha zaznamená zvýšenie telesnej teploty na 37,5-38 ° C. Pri ťažkých komplikovaných formách apendicitídy (peritonitída, periapendikálny absces) však môže telesná teplota stúpnuť ešte viac – až na 39°C a vyššie. Niekedy je teplota normálna vo všetkých štádiách ochorenia (takmer 15% prípadov), hoci počas operácie sa u týchto pacientov často zistia hrubé deštruktívne zmeny v slepom čreve, až po perforáciu a rozvoj peritonitídy.

Jedným z najviac pretrvávajúcich príznakov akútnej apendicitídy u detí je vracanie, ktoré sa pozoruje u 85% pacientov a má reflexnú povahu. V ďalších dňoch ochorenia s rozvojom difúznej purulentnej peritonitídy sa vracanie opakuje, často je vo zvratkoch prímes žlče.

Zadržiavanie stolice je pomerne časté (35 % prípadov). Riedku stolicu, ktorá sa objaví najskôr na 2. deň ochorenia, možno zistiť u 7 % pacientov. U zvyšných pacientov (asi 60 %) nie je funkcia čriev narušená.

Tento klinický obraz sa vyskytuje u väčšiny pacientov a vo všeobecnosti neexistujú žiadne zvláštne ťažkosti pri diagnostike.

Pri atypickej lokalizácii prílohy (15% pacientov) sa klinické prejavy ochorenia výrazne menia.Ďalšie príznaky vznikajú v dôsledku zapojenia brušných orgánov do zápalového procesu. Takže s nízkou (panvovou) lokalizáciou procesu je bolesť zvyčajne lokalizovaná nad pubisou alebo trochu vpravo, častejšie má kŕčovitý charakter a niekedy je sprevádzaná tenezmou. V takýchto prípadoch sa môže objaviť tekutá stolica. Pri ťažkej sekundárnej proktitíde môžu byť výkaly vo forme „pľuvania“ hlienu a dokonca zmiešané s malým množstvom krvi. Môže sa vyskytnúť aj časté bolestivé močenie.

Ak je apendix umiestnený retrocekálne, najmä s výraznou vrstvou podkožného tuku, bolesť brucha je mierna. Pravá iliakálna oblasť je prístupná palpácii a je mierne bolestivá. Maximálna bolesť sa zisťuje pohmatom na zadnej brušnej stene, niekedy sa tam dá zistiť aj svalové napätie. Keď je apendix umiestnený retroperitoneálne, zápal sa šíri do retroperitoneálneho tkaniva, obličiek alebo močovodu. V takýchto prípadoch je príznak Pasternatského pozitívny a dochádza k zmenám v moči. V pravej iliačnej oblasti je zistená len mierna difúzna bolesť. Napätie svalov prednej brušnej steny vpravo nie je jasne vyjadrené a často sa vôbec nezistí, čo môže viesť k diagnostickej chybe.

Pri mediálnej lokalizácii (vrchol výbežku je bližšie k strednej čiare, pri koreni mezentéria) dominujú symptómy ako silné záchvatové bolesti brucha, opakované vracanie, riedka stolica, niekedy aj nadúvanie.

Priebeh ochorenia vznikajúceho užívaním antibiotík sa výrazne mení. Klinické príznaky akútnej apendicitídy sú menej výrazné. Je dôležité mať na pamäti, že vyblednutie závažnosti klinických prejavov u tejto skupiny pacientov nemôže naznačovať úľavu od deštruktívneho a purulentného procesu. Táto skupina pacientov častejšie rozvíja abscesy slepého čreva.

Pri atypických lokalizáciách prílohy sa mení povaha priebehu zápalového procesu, téma a intenzita hlavných lokálnych symptómov, čo často vedie k neskorej diagnóze. V pochybných prípadoch, aby sa predišlo diagnostickým chybám, je potrebné dynamické monitorovanie pacienta v nemocničnom prostredí. Pri prvom vyšetrení môže byť ťažké správne posúdiť subjektívne a objektívne údaje o atypickej akútnej apendicitíde u detí. Je potrebné vziať do úvahy, že deti v školskom veku majú v niektorých prípadoch tendenciu skrývať bolesť, obávajú sa operácie, niekedy sa naopak zhoršujú. To má veľký praktický význam, pretože mnohí chirurgovia vykonávajú apendektómiu u detí z rozšírených indikácií, to znamená, že uprednostňujú nadmernú diagnostiku, ktorá nie je vždy opodstatnená.

Rozpoznanie akútnej apendicitídy u detí má svoje špecifické ťažkosti, spôsobené, ako je uvedené vyššie, anatomickými a fyziologickými vlastnosťami tela dieťaťa. Diagnostika je umenie, ktorého základom je starostlivo zozbieraná anamnéza, komplexné a zručné vyšetrenie pacienta a kritické posúdenie zistených symptómov.

Pri zbere anamnézy je potrebné mať na pamäti, že rodičia sa často snažia spájať ochorenie dieťaťa s chybami v stravovaní, „prechladnutím“ a inými dôvodmi, ktoré môžu nasmerovať myšlienky lekára na nesprávnu cestu. Nemožno odmietnuť zbierať anamnestické informácie od samotného pacienta: deti často poskytujú pomerne úplné a spoľahlivé informácie o svojej chorobe.

Dôležitú úlohu zohráva schopnosť nájsť kontakt s pacientom. Vyšetreniu dieťaťa predchádzajú rozhovory, ktoré sú dieťaťu zrozumiteľné, v dôsledku čoho sa dieťa upokojuje a je možné identifikovať dôležité detaily. Kontrola sa musí vykonať v tichej, dobre osvetlenej miestnosti. V prvom rade venujte pozornosť všeobecná forma pacient - či sú prejavy toxikózy a exikózy, aký je výraz očí, či je dieťa vzrušené alebo naopak adynamické. Starostlivo skontrolujte kožné pokrytie a sliznice, keďže bežnými detskými infekčnými chorobami sú osýpky, šarlach, kiahne, mumps, Botkinova choroba sa často vyskytuje pri bolestiach brucha. Je potrebné kriticky zhodnotiť každý prvok kožnej vyrážky - môže to byť vyrážka spôsobená alergickou reakciou na jedlo alebo lieky, prehriatím dieťaťa alebo môže byť prvým prejavom vyššie uvedených infekčných chorôb. Potom sa vykoná dôkladná auskultácia a poklep pľúc a srdca, zhodnotí sa stav nervový systém, najmä prítomnosť meningeálnych symptómov, patológia močového vylučovacieho traktu.

Ďalšou etapou štúdie je dôkladné vyšetrenie brucha. Už len jeho vzhľad často poskytuje cenné informácie pre diagnózu.Dbajte na nafukovanie alebo stiahnutie brucha, asymetriu a účasť na akte dýchania. Asymetria brucha sa pozoruje pri novotvaroch brušnej dutiny (cysty, nádory) a možno je to spôsobené infiltrátom slepého čreva. O rôzne druhy Peritonitída vždy spôsobuje nadúvanie v dôsledku ťažkej črevnej parézy. V oblasti zápalu je možné často zaznamenať lokálne obmedzenia exkurzie prednej brušnej steny v porovnaní s inými časťami.

Je tiež potrebné starostlivo preskúmať oblasti slabín, pretože príčinou bolesti môže byť uškrtenie inguinálna hernia, akútna lymfadenitída, torzia semenníkov a nekróza hydatidov u chlapcov a pod.. U dievčat sa starostlivo vyšetrujú vonkajšie pohlavné orgány, t.j. pretože príčinou syndrómu bolesti brucha môžu byť malformácie (napríklad neperforovaná panenská blana - hymen imperforatus) alebo zápalové ochorenia.

Dôležitá je technika palpácie prednej brušnej steny. Techniky palpácie by mali byť najjednoduchšie a najšetrnejšie. Je potrebné, aby ste pomaly jemnými jemnými pohybmi teplej ruky nahmatali bruško dieťaťa, najskôr sa zľahka dotkli brušnej steny a postupne zvyšovali tlak. S vyšetrovaním boľavého miesta dieťaťa by ste sa nemali ponáhľať. Ak sa dieťa sťažuje na bolesť v pravej iliačnej oblasti, je potrebné začať štúdiu na ľavej strane, postupne sa presúvať do ľavého a pravého hypochondria a potom do epigastrickej a mezogastrickej oblasti. A až na záver štúdie sa palpuje pravá iliakálna oblasť. Jemný povrchová palpácia umožňuje identifikovať miesto najväčšej bolesti, čo je dôležité pre identifikáciu zdroja bolesti.

V prítomnosti akútnej apendicitídy možno zaznamenať zvýšenú bolesť pri palpácii pravej iliačnej oblasti (Filatovov príznak). Toto je veľmi dôležitý príznak, ktorý sa v praxi nazýva „lokálna bolestivosť“. Bod najväčšej bolesti zodpovedá umiestneniu slepého čreva. S retrocekálnou polohou procesu sa zisťuje maximálna bolesť v bedrovej oblasti. V panvovej polohe apendixu sa maximálna bolesť zisťuje digitálnym vyšetrením cez konečník (obrázok 3).

Obrázok 3. Schematické znázornenie stanovenia bolesti pri akútnej apendicitíde (panvové umiestnenie apendixu) vyšetrením cez konečník

Pri určovaní citlivosti brucha je dôležité sledovať, ako dieťa na vyšetrenie reaguje. Pri vyšetrení je lepšie odviesť jeho pozornosť rozhovorom na tému, ktorá ho zaujíma (hračky, obľúbené knihy, filmy a pod.).

Druhým hlavným príznakom akútnej apendicitídy je ochranné pasívne svalové napätie v pravej bedrovej oblasti (pri difúznej peritonitíde - vo všetkých častiach brucha) - obranný sval. Symptóm ochranného svalového napätia je najcennejším a trvalým znakom. Jeho absencia vždy spochybňuje diagnózu akútnej apendicitídy. Identifikácia tohto príznaku vyžaduje určitú zručnosť. Vyšetrenie by malo byť vždy mimoriadne jemné a šetrné, jemným hladením a prehmatávaním brucha palmárne povrchy prsty pravej ruky. Pred vyšetrením dieťaťa je dôležité opýtať sa rodičov, či dieťa dostalo lieky proti bolesti, ktoré uvoľňujú svalové napätie. Na druhej strane je potrebné počítať s tým, že niekedy nemusí byť zistený ochranný reflex v podobe svalového napätia. Toto sa pozoruje bezprostredne po perforácii apendixu, keď sa fenomén peritonitídy ešte nerozvinul. Aby ste zabezpečili neprítomnosť alebo prítomnosť stuhnutosti svalov prednej brušnej steny, je dôležité držať ruku na žalúdku pri každej zmene bodu palpácie a čakať, kým sa pacient nadýchne. To umožňuje odlíšiť aktívne napätie od pasívneho (skutočného) napätia, ktoré je jasnejšie zachytené porovnávacou opakovanou palpáciou. Môžete použiť inú techniku: lekár položí pravú ruku na ľavú bedrovú oblasť pacienta a ľavú ruku na pravú bedrovú oblasť a striedavo tlačí vpravo a vľavo a snaží sa určiť rozdiel v svalovom tonusu (obrázok 4). .

Obrázok 4. Porovnávacia palpácia brucha

Na konci štúdie je potrebné určiť prítomnosť symptómu Shchetkin-Blumberg. Tento príznak určuje sa postupným hlbokým tlakom na prednú brušnú stenu, po ktorom nasleduje rýchle odstránenie ruky v rôzne oddelenia brucho. S pozitívnym symptómom Shchetkin-Blumberg dieťa reaguje na bolesť bolestivou grimasou na tvári.

Ak je klinický obraz nejasný a lokálne príznaky ochorenia nie sú dostatočne presvedčivé, je potrebné myslieť na možnosť atypického miesta procesu. V týchto prípadoch poskytuje významnú pomoc rektoabdominálne vyšetrenie. Splnenie tejto požiadavky často umožňuje včas určiť prítomnosť komplikácie (infiltrátu) alebo spresniť diagnózu, najmä v predpubertálnom a pubertálnom období u dievčat, kedy patologické zmeny z maternice a príveskov (folikulárne a luteálne cysty, apoplexia vaječníkov, torzia vaječníkov atď.).

Vyšetrenie cez konečník v prítomnosti akútnej apendicitídy odhalí bolesť v stene konečníka vpredu a vpravo a v niektorých prípadoch aj previs prednej steny. Tieto údaje a zistená lokálna bolesť pri palpácii v kombinácii s ďalšími príznakmi sú významnou pomocou pri stanovení diagnózy.

Zmena počtu leukocytov pri apendicitíde u detí, rovnako ako u dospelých, nie je vždy charakteristická, ale v kombinácii s inými faktormi má určitý význam.Najčastejšie (asi 65%) dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov na 15 -17x10 9 /l s posunom leukocytový vzorec doľava.

Hyperleukocytóza (20-30x109 /l) sa pozoruje u 7% pacientov. V iných prípadoch je počet leukocytov v normálnych hraniciach alebo dokonca nižší.

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Dodatok, lat. appendix vermiformis - červovité slepé črevo, 5-7 cm dlhé (niekedy 20 cm), 1 cm v priemere, slepo končiace, rúrkovité.

Exacerbácia apendicitídy sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Medzi rizikové skupiny patria deti nad 5 rokov, dospelí 20-30 rokov, tehotné ženy. Patológia je rovnako charakteristická pre ženy a mužov. Veľmi zriedkavo sa apendicitída vyskytuje u malých detí, čo sa vysvetľuje vekom anatomická vlastnosť slepé črevo, ktoré má tvar lievika a ľahko sa vyprázdňuje, a slabý rozvoj lymfoidného aparátu slepého čreva.

Medzi všetkými ochoreniami brušných orgánov, ktoré si vyžadujú okamžitú chirurgickú intervenciu, je najčastejšia apendicitída. Ak dôjde k záchvatu akútnej apendicitídy, musíte čo najskôr zavolajte sanitku. Ak sa apendicitída nelieči, môže sa vyvinúť peritonitída, komplikácia, ktorá môže byť smrteľná.

Ako sa prejavuje apendicitída, jej príznaky a príznaky? núdzový každý človek by mal vedieť. Hlavný príznak apendicitída u dospelých a detí - bolesť. Vyskytuje sa v hornej časti brucha alebo pri pupku, niekedy nie je možné presne určiť miesto bolesti („bolí celý žalúdok“). Potom sa bolesť presunie do pravá strana brucho. Táto migrácia bolesti sa považuje za veľmi špecifický príznak choroby.

Príčiny apendicitídy

Identifikujú sa nasledujúce príčiny zápalu prílohy:

Dodatok je malé rozšírenie slepého čreva. U väčšiny ľudí sa nachádza na pravej strane brucha, pod pupkom. Stav čriev môže ovplyvniť, na ktorej strane je apendicitída človeka. Ak sa vyvinula peritonitída apendixu, príznaky sú výrazné a akútne, bolesť apendicitídy je lokalizovaná, zvyčajne na pravej strane, je to charakteristické pre rozvoj akútneho zápalového procesu v tele pacienta, ktorý si vyžaduje núdzovú lekársku starostlivosť a chirurgický zákrok na odstránenie slepého čreva.

Apendicitída môže byť lokalizovaná rôznymi spôsobmi v peritoneálnej oblasti, čo dáva nejednoznačný obraz o lokalizácii symptómov; bolesť môže vyžarovať do pravej strany a do bedrovej oblasti alebo do oblasti panvy, genitálií pacienta. Povaha bolesti sa líši v intenzite, zosilňuje alebo ustupuje, kŕče a môže trvať dlho alebo krátko.

Príznaky apendicitídy

Existuje mnoho rôznych príznakov apendicitídy u dospelých a detí. Signál pre nástup ochorenia je silná bolesť. Hneď na začiatku nemá pomerne jasné umiestnenie. Človek môže mať pocit, že ho len bolí žalúdok. Po 4-5 hodinách sa však bolesť koncentruje bližšie k pravej iliačnej oblasti.

Stojí za zmienku, že príloha môže byť u rôznych ľudí umiestnená inak, všetko závisí od štruktúry tela. Ak má výstrel normálnej polohe, potom sa bude pozorovať bolesť v pravej iliačnej oblasti. Ak je proces umiestnený o niečo vyššie, potom bude bolesť vpravo pod rebrami. No, ak je prívesok znížený, bude to bolieť v oblasti panvy. Okrem iného môže pacienta trápiť zvracanie a v niektorých prípadoch aj hnačka.

Medzi ďalšie obľúbené príznaky apendicitídy patria: suchý jazyk, stmavnutie moču, zvýšená teplota, ktorá môže dosiahnuť 40 stupňov; môže sa vyskytnúť u tehotných žien zvýšená bolesť pri otáčaní zľava doprava.

Príznaky apendicitídy

V prípade akútnej apendicitídy sú príznaky výrazné. Útok bolesti sa vyskytuje v pravej iliačnej oblasti, vyjadrený lokálnou a všeobecnou reakciou tela. Bolesť pri akútnej apendicitíde spravidla začína náhle.

Na začiatku záchvatu sú často lokalizované v epigastrickej oblasti, v pupku alebo v bruchu a po niekoľkých hodinách (niekedy po 1-2 dňoch) - v pravej iliačnej oblasti. Častejšie je bolesť konštantná, nikde nevyžaruje, ale pri kašli sa zintenzívňuje. zabraňuje pacientovi zaspať, ale jeho intenzita je zvyčajne nízka; charakterizované znížením bolesti pri ležaní na pravej strane.

V prvých hodinách ochorenia sa môže objaviť nevoľnosť a zvracanie. Stolica a plyny sú často zadržané. Tekutá stolica sa pozoruje oveľa menej často (hlavne v prípadoch ťažkej intoxikácie). Telesná teplota stúpa na 37,5-38 °, menej často zostáva normálna. Prvý deň od začiatku ochorenia sa pulz zvýši na 90-100 úderov za minútu, krvný tlak sa nemení a len mierne klesá v prípadoch ťažkej intoxikácie. Jazyk je spočiatku mierne pokrytý a vlhký, ale čoskoro vyschne.

Pri apendicitíde existujú aj ďalšie príznaky. Napríklad pri vyšetrovaní brucha sa často zisťuje oneskorenie dýchania v dolných častiach brušnej steny. Palpácia brucha by sa mala vykonávať opatrne, počnúc od ľavej polovice. V tomto prípade sa v pravej bedrovej oblasti spravidla vyskytuje ostrá bolesť v kombinácii s ochranným napätím svalov brušnej steny v obmedzenej oblasti. U väčšiny pacientov pomáha ľahké poklepanie prstami v rôznych častiach brušnej steny rýchlo určiť miesto najväčšej bolesti.

Príznaky a priebeh akútnej apendicitídy však nie sú vždy také charakteristické. Klinický obraz ochorenia môže byť zvláštny najmä u detí, starších a senilných ľudí, ako aj v prípadoch atypického umiestnenia slepého čreva. V každom prípade, ak sa objavia príznaky podobné apendicitíde, mali by ste zavolať sanitku.

Vyskytuje sa s tupou bolestivou bolesťou v pravej iliačnej oblasti, ktorá sa môže periodicky zintenzívňovať, najmä pri fyzickom strese.

Príznaky apendicitídy u žien

Ženy sú náchylnejšie na zápaly apendicitídy ako muži, ktorých príznaky sa častejšie objavujú vo veku dvadsať či štyridsať rokov. Je to spôsobené tým fyziologická štruktúra ženské telo, panva, tak to môže prebiehať inak. Odlišné sú najmä počas tehotenstva. Vzhľadom na to, že apendix je umiestnený blízko pravých príveskov maternice, príznaky zápalu sú dvakrát častejšie ako u mužskej populácie.

Počas palpácie ženy pociťujú bolestivé pocity, čo naznačuje zápal brušnej dutiny.
Ak stlačíte bod pod pupkom ženy, môže sa objaviť bolesť, ktorá sa zintenzívni pri vstávaní, čo naznačuje zapojenie reprodukčných orgánov do zápalového procesu.
Pri vyšetrovaní vagíny ženy sa zisťuje bolesť, najmä pri vyšetrení krčka maternice, pri apendicitíde to naznačuje zápal príveskov.

Pri diagnostike a stanovení diagnózy sa žena kontroluje nielen na stav slepého čreva, ale aj na stav pohlavných orgánov ako celku.

Diagnostika

Diagnóza sa stanovuje na základe charakteristických symptómov apendicitídy. Potvrdzuje diagnózu „zápalových signálov“ všeobecná analýza krvi. Najspoľahlivejšou metódou je laparoskopia.

Objasnenie morfologická forma apendicitída (katarálna, gangrenózna, flegmonózna) je možná s chirurgickou intervenciou: vykonaná histologické vyšetrenie odstránený dodatok. Od inštrumentálne metódy použite ultrazvuk, rádiografiu brucha, irrigoskopiu, počítačovú tomografiu.

Liečba

Všeobecne akceptovanou taktikou pre akútnu apendicitídu je chirurgické odstránenie zapáleného apendixu čo najskôr. Po 36 hodinách od nástupu prvých príznakov je pravdepodobnosť perforácie (prasknutia) apendixu 16-36% a každých ďalších 12 hodín sa zvyšuje o 5%. Preto by sa po potvrdení diagnózy mala operácia vykonať bez zbytočného odkladu.

V štádiu prednemocničnej starostlivosti pri podozrení na akútnu apendicitídu je indikovaný pokoj na lôžku, vylúčenie tekutín a stravy a aplikácia chladu do pravej bedrovej oblasti. Až do stanovenia konečnej diagnózy je prísne zakázané užívať laxatíva, používať vyhrievaciu podložku alebo podávať analgetiká.

V súčasnosti sa pri jednoduchých formách apendicitídy uprednostňujú laparoskopické operácie, ktoré nevyžadujú rez brušnej steny. V tomto prípade sa do brušnej dutiny cez malý vpich v tkanive zavedie endoskopický nástroj. Odstránenie apendicitídy pomocou tejto metódy vám umožňuje vyhnúť sa chirurgickej traume a znížiť obdobie zotavenia faktor. Riziko vzniku pooperačných komplikácií pri odstraňovaní apendicitídy pomocou laparoskopickej metódy je minimálne.

V prípade chronickej apendicitídy je apendektómia indikovaná v prípade pretrvávajúcej bolesti, ktorá pacienta zbavuje normálnej aktivity. Pri relatívnej mierne príznaky Môže sa použiť konzervatívna taktika, vrátane odstránenia zápchy, prijatia spazmolytiká, fyzická terapia.

Akútna apendicitída (akútny zápal apendixu céka) je jednou z najčastejších príčin „akútneho brucha“ a najčastejšou patológiou brušných orgánov vyžadujúcou chirurgickú liečbu. Výskyt apendicitídy je 0,4-0,5 %, vyskytuje sa v každom veku, najčastejšie od 10 do 30 rokov, muži a ženy sú postihnutí približne rovnako často.

Anatomické a fyziologické informácie. Cékum je vo väčšine prípadov lokalizované v pravej ilickej jamke meoperitoneálne, červovitý apendix vychádza z posteromediálnej steny kupoly čreva v mieste spojenia troch pozdĺžnych svalových pásov (tenia liberae) a smeruje dole a mediálne. Jeho priemerná dĺžka je 7 - 8 cm, hrúbka 0,5 - 0,8 cm. Červovité slepé črevo je zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a má mezentérium, vďaka ktorému má pohyblivosť. Krvné zásobenie apendixu prebieha cez a. appendicularis, čo je vetva a. ileokolica. Venózna krv prúdi cez v. ileocolica vo v. mesenterica superior a v. portae. Existuje veľa možností na umiestnenie prílohy vo vzťahu k slepému črevu. Hlavné sú: 1) kaudálne (zostupné) - najbežnejšie; 2) panvová (nízka); 3) mediálne (vnútorné); 4) bočné (pozdĺž pravého bočného kanála); 5) ventrálna (predná); 6) retrocekálny (zadný), ktorý môže byť: a) intraperitoneálny, keď proces, ktorý má vlastný serózny obal a mezentérium, sa nachádza za kupolou céka a b) retroperitoneálny, keď je proces úplne alebo čiastočne lokalizovaný v retroperitoneálne retrocekálne tkanivo.

Etiológia a patogenéza akútnej apendicitídy. Ochorenie sa považuje za nešpecifický zápal spôsobený faktormi rôzneho charakteru. Na vysvetlenie bolo navrhnutých niekoľko teórií.

1. Obštrukčná (teória stagnácie)

2. Infekčné (Aschoff, 1908)

3. Angioneurotický (Rikker, 1927)

4. Alergický

5. Výživové

Hlavným dôvodom rozvoja akútnej apendicitídy je obštrukcia lumenu slepého čreva spojená s hyperpláziou lymfoidného tkaniva a prítomnosťou fekálnych kameňov. Menej často môže byť príčinou poruchy odtoku cudzie teleso, novotvar alebo helminty. Po obštrukcii lúmenu apendixu nastáva spazmus hladkých svalových vlákien jeho steny sprevádzaný cievnym spazmom. Prvý z nich vedie k porušeniu evakuácie, stagnácii v lúmene prílohy, druhý vedie k lokálnemu narušeniu výživy sliznice. Na pozadí aktivácie mikrobiálnej flóry, ktorá preniká do apendixu enterogénnymi, hematogénnymi a lymfogénnymi cestami, oba procesy spôsobujú zápal, najskôr sliznice a potom všetkých vrstiev apendixu.

Klasifikácia akútnej apendicitídy

Nekomplikovaná apendicitída.

1. Jednoduché (katarálne)

2. Deštruktívne

flegmonózne
gangrenózny
perforovaný

Komplikovaná apendicitída

Komplikácie akútnej apendicitídy sa delia na predoperačné a pooperačné.

I. Predoperačné komplikácie akútnej apendicitídy:

1. Apendikálny infiltrát

2. Absces slepého čreva

3. Peritonitída

4. Flegmón retroperitoneálneho tkaniva

5. Pyleplebitída

II. Pooperačné komplikácie akútnej apendicitídy:

Skoré(vyskytuje sa počas prvých dvoch týždňov po operácii)

1. Komplikácie z operačnej rany:

krvácanie z rany, hematóm
infiltrovať
hnisanie (absces, flegmóna brušnej steny)

2. Komplikácie z brušnej dutiny:

infiltráty alebo abscesy ileocekálnej oblasti
- absces Douglasovho vaku, subfrenické, subhepatické, interintestinálne abscesy
retroperitoneálny flegmón
zápal pobrušnice
pyleflebitída, abscesy pečene
črevné fistuly
skorá adhezívna črevná obštrukcia
intraabdominálne krvácanie

3. Všeobecné komplikácie:

zápal pľúc
tromboflebitída, pľúcna embólia
kardiovaskulárne zlyhanie atď.

Neskoro

1. Pooperačné hernie

2. Adhezívna črevná obštrukcia (adhezívne ochorenie)

3. Ligatúrne fistuly

Príčiny komplikácií akútnej apendicitídy sú:

1. Neschopnosť pacientov včas vyhľadať lekársku starostlivosť
2. Neskorá diagnostika akútnej apendicitídy (v dôsledku atypického priebehu ochorenia, diagnostických chýb a pod.)
3. Taktické chyby lekárov (zanedbanie dynamického sledovania pacientov s pochybnou diagnózou, podcenenie prevalencie zápalového procesu v dutine brušnej, nesprávne určenie indikácií drenáže dutiny brušnej a pod.)
4. Technické chyby operácie (poranenie tkaniva, nespoľahlivé podviazanie ciev, neúplné odstránenie apendixu, zlé odvodnenie brušnej dutiny a pod.)
5. Progresia chronických alebo výskyt akútnych ochorení iných orgánov.

Klinika a diagnostika akútnej apendicitídy

Ďalším dôležitým príznakom, ktorý sa vyskytuje u pacientov s akútnou apendicitídou, je nevoľnosť a vracanie, ktoré je často jednorazové a je možná retencia stolice. Celkové príznaky intoxikácie v počiatočnom štádiu ochorenia sú mierne a prejavujú sa ako malátnosť, slabosť a horúčka nízkeho stupňa. Je dôležité posúdiť postupnosť symptómov. Klasickou sekvenciou je počiatočný výskyt bolesti brucha, po ktorom nasleduje zvracanie. Zvracanie, ktoré predchádza nástupu bolesti, spochybňuje diagnózu akútnej apendicitídy.

Diagnóza je uľahčená identifikáciou charakteristických symptómov akútnej apendicitídy:

Razdolsky - bolesť na perkusie nad zdrojom zápalu
Rovzinga - objavenie sa bolesti v pravej bedrovej oblasti pri tlačení do ľavej bedrovej oblasti v projekcii zostupného hrubého čreva
Sitkovského - keď sa pacient otočí na ľavý bok, bolesť v ileocekálnej oblasti sa zintenzívni v dôsledku pohybu apendixu a napätia jeho mezentéria
Voskresensky - keď ruka rýchlo kĺže po natiahnutej košeli z xiphoidného výbežku do pravej bedrovej oblasti, v tej druhej dochádza k výraznému zvýšeniu bolesti na konci pohybu ruky
Bartomier-Mikhelson - palpácia pravej bedrovej oblasti s pacientom uloženým na ľavej strane spôsobuje výraznejšiu reakciu bolesti ako na chrbte
Obraztsova - pri palpácii pravej bedrovej oblasti s pacientom v polohe na chrbte sa bolesť zintenzívňuje pri zdvíhaní narovnanej pravej nohy
Koupa - hyperextenzia pravej nohy pacienta pri jeho polohe na ľavej strane je sprevádzaná ostrou bolesťou

Laboratórne údaje. Krvný test zvyčajne odhalí miernu leukocytózu (10 -16 x 10 9 / l) s prevahou neutrofilov. Normálny počet leukocytov v periférnej krvi však nevylučuje akútnu apendicitídu. V moči môžu byť v zornom poli jednotlivé červené krvinky.

Špeciálne metódy výskumu zvyčajne sa vykonáva v prípadoch, keď existujú pochybnosti o diagnóze. V prípade nepresvedčivých klinických prejavov ochorenia, ak existuje organizovaná špecializovaná chirurgická služba, je vhodné začať ďalšie vyšetrenie neinvazívnym ultrazvukovým vyšetrením (ultrazvukom), pri ktorom sa pozornosť venuje nielen pravej bedrovej oblasti, ale aj vyšetreniu. ale aj na orgány iných častí brucha a retroperitoneálneho priestoru. Jednoznačný záver ohľadom deštruktívneho procesu v orgáne umožňuje upraviť operačný prístup a možnosť úľavy od bolesti pri atypickom umiestnení apendixu.

rozvoj akútna apendicitída u starších a senilných ľudí má množstvo funkcií. Je to spôsobené znížením fyziologických rezerv, znížením reaktivity tela a prítomnosťou sprievodných ochorení. Klinický obraz je charakterizovaný menej akútnym nástupom, miernou závažnosťou a difúznym charakterom bolesti brucha s pomerne rýchlym rozvojom deštruktívnych foriem apendicitídy. Často je zaznamenané nafúknutie brucha a neprechod stolice a plynov. Svalové napätie v prednej brušnej stene a symptómy bolesti charakteristické pre akútnu apendicitídu môžu byť mierne a niekedy nezistiteľné. Celková reakcia na zápalový proces je oslabená. U malého počtu pacientov sa pozoruje zvýšenie teploty na 38 0 a viac. V krvi je stredná leukocytóza s častým posunom vzorca doľava. Starostlivé pozorovanie a vyšetrenie so širokým využitím špeciálnych metód (ultrazvuk, laparoskopia) sú kľúčom k včasnej chirurgickej intervencii.

Akútna apendicitída u tehotných žien. V prvých 4-5 mesiacoch tehotenstva nemusí mať klinický obraz akútnej apendicitídy žiadne znaky, neskôr však zväčšená maternica vytláča cékum a apendix smerom nahor. V tomto ohľade možno bolesť brucha určiť nie tak v pravej bedrovej oblasti, ale pozdĺž pravého boku brucha a v pravom hypochondriu, je možné ožarovanie bolesti do pravej bedrovej oblasti, čo môže byť chybne interpretované ako patológia zo žlčových ciest a pravej obličky. Svalové napätie a príznaky podráždenia pobrušnice sú často mierne, najmä v poslednej tretine tehotenstva. Na ich identifikáciu je potrebné vyšetrovať pacienta v polohe na ľavej strane. Na účely včasnej diagnózy sa všetkým pacientom odporúča sledovať laboratórne parametre, ultrazvuk brušnej dutiny, spoločné dynamické pozorovanie chirurga a pôrodníka-gynekológa a v prípade potreby je možné vykonať laparoskopiu. Po stanovení diagnózy je vo všetkých prípadoch indikovaná núdzová operácia.

Odlišná diagnóza pri bolestiach v pravom dolnom bruchu sa vykonáva s nasledujúcimi chorobami:

1. Akútna gastroenteritída, mezenterická lymfadenitída, potravinové toxické infekcie
2. Exacerbácia peptického vredu žalúdka a dvanástnika, perforácia vredov týchto lokalizácií
3. Crohnova choroba (terminálna ileitída)
4. Zápal Meckelovho divertikula
5. Žlčové kamene, akútna cholecystitída
6. Akútna pankreatitída
7. Zápalové ochorenia panvových orgánov
8. Prasknutie ovariálnej cysty, mimomaternicové tehotenstvo
9. Pravostranná renálna a ureterálna kolika, zápalové ochorenia močových ciest

10. Pleuropneumónia pravého dolného laloka

Liečba akútnej apendicitídy

V súčasnosti chirurgické kliniky využívajú rôzne možnosti otvorenej a laparoskopickej apendektómie, zvyčajne v celkovej anestézii. V niektorých prípadoch je možné použiť lokálnu infiltračnú anestéziu s potenciáciou.

Na vykonanie typickej otvorenej apendektómie sa tradične používa Volkovich-Dyakonovov šikmý variabilný ("slide") prístup cez bod McBurney, ktorý sa v prípade potreby môže rozšíriť disekciou rany po vonkajšom okraji puzdra pravého rekta. abdominis sval (podľa Boguslavského) alebo v mediálnom smere bez prekríženia priameho svalu (podľa Bogoyavlenského) alebo s jeho prekrížením (podľa Kolesova). Niekedy sa používa Lenanderov pozdĺžny prístup (pozdĺž vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu) a priečny Sprengelov prístup (používaný častejšie v detskej chirurgii). V prípade komplikácií akútnej apendicitídy s rozsiahlou peritonitídou, so závažnými technickými ťažkosťami pri apendektómii, ako aj pri chybnej diagnóze je indikovaná stredná laparotómia.

V pooperačnom období pre nekomplikovanú apendicitídu sa antibakteriálna terapia nevykonáva alebo je obmedzená na použitie širokospektrálnych antibiotík v nasledujúcich 24 hodinách. V prípade hnisavých komplikácií a difúznej peritonitídy sa používajú kombinácie antibakteriálnych liečiv s použitím rôznych spôsobov ich podávania (intramuskulárne, intravenózne, intraaortálne, do brušnej dutiny) s predbežným hodnotením citlivosti mikroflóry.

Appendicular infiltrovať

Rozhodujúcu úlohu v diagnostike zohráva klinická anamnéza akútnej apendicitídy alebo pri vyšetrení v kombinácii s hmatateľným bolestivým nádorovitým útvarom v pravej bedrovej oblasti. V štádiu tvorby je infiltrát mäkký, bolestivý, nemá jasné hranice a pri oddelení adhézií počas operácie sa ľahko zničí. V štádiu delimitácie sa stáva hustým, menej bolestivým a jasným. Infiltrát je ľahko určený s typickou lokalizáciou a veľkou veľkosťou. Na objasnenie diagnózy sa používa rektálne a vaginálne vyšetrenie, ultrazvuk brušnej dutiny a irrigografia (skopia). Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nádormi céka a vzostupného hrubého čreva, príveskami maternice, hydropyosalpixom.

Taktika infiltrátu slepého čreva je konzervatívna a očakávaná. Vykonáva sa komplexná konzervatívna liečba, vrátane pokoja na lôžku, šetrnej stravy, v ranej fáze - chladu aplikovaného na infiltrovanú oblasť a po normalizácii teploty fyzikálnej terapie (UHF). Predpísaná je antibakteriálna, protizápalová terapia, perinefrická blokáda novokaínu sa vykonáva podľa A.V. Višnevského, blokáda podľa Shkolnikova, používajú sa terapeutické klystíry, imunostimulanty atď.

Absces apendixu

Appendicular absces sa vyskytuje v 0,1 - 2% prípadov. Môže sa tvoriť v počiatočných štádiách (1 - 3 dni) od okamihu rozvoja akútnej apendicitídy alebo skomplikovať priebeh existujúceho infiltrátu apendixu.

V súčasnosti sa na viacerých klinikách používa extraperitoneálna punkčná sanitácia a drenáž abscesu apendixu pod ultrazvukovou kontrolou s následným premytím dutiny abscesu antiseptickými a enzýmovými prípravkami a predpisovaním antibiotík s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry. Pri veľkých abscesoch sa navrhuje inštalovať dva drény v hornom a dolnom bode na účely prietokového preplachu. Vzhľadom na nízku invazívnosť punkčnej intervencie ju možno považovať za metódu voľby u pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou a oslabených intoxikáciou na pozadí hnisavého procesu.

Pyleflebitída

Liečba pozostáva z vykonania apendektómie s následnou komplexnou detoxikačnou intenzívnou terapiou vrátane intraaortálneho podávania širokospektrálnych antibakteriálnych liečiv, využitia mimotelovej detoxikácie (plazmaferéza, hemo- a plazmasorbcia a pod.). Dlhodobé intraportálne podávanie liekov sa uskutočňuje cez kanylovanú pupočnú žilu. Pečeňové abscesy sa otvoria a vypustia alebo prepichnú pod vedením ultrazvuku.

Absces panvy

Subfrenický absces

Subdiafragmatické abscesy sa vyvinú v 0,4 - 0,5% prípadov a môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Podľa lokalizácie rozlišujú pravostranné a ľavostranné, predné a zadné, intra- a retroperitoneálne. Dôvodom ich výskytu je zlá sanitácia brušnej dutiny, infekcia lymfatickou alebo hematogénnou cestou. Môžu skomplikovať priebeh pyleflebitidy. Klinický obraz sa vyvíja 1-2 týždne po operácii a prejavuje sa bolesťami v hornej brušnej dutine a dolných častiach hrudníka (niekedy vyžarujúce do lopatky a ramena), hypertermiou, suchým kašľom a príznakmi intoxikácie. Pacienti môžu zaujať nútenú polohu v polosede alebo na boku s addukovanými nohami. Hrudník na postihnutej strane zaostáva pri dýchaní. Medzirebrové priestory na úrovni 9 - 11 rebier nad oblasťou abscesu vydutia (príznak V.F. Voino-Yasenetského), palpácia rebier je prudko bolestivá, perkusie - tuposť v dôsledku reaktívnej pleurisy alebo tympanitída v oblasti plynu bublina s abscesmi obsahujúcimi plyn. Na prieskumnom röntgene je vysoká poloha kupoly bránice, obraz pohrudnice, dá sa určiť bublina plynu s hladinou kvapaliny nad ňou. Ultrazvuk odhalí obmedzené nahromadenie tekutiny pod kupolou bránice. Diagnóza je objasnená po diagnostickej punkcii subdiafragmatickej formácie pod ultrazvukovým vedením.

Interintestinálny absces

Intraabdominálne krvácanie

Pri výraznom intraabdominálnom krvácaní je stav pacientov vážny. Vyskytujú sa príznaky akútnej anémie, brucho je trochu opuchnuté, napäté a bolestivé pri palpácii, najmä v dolných častiach, môžu byť zistené príznaky podráždenia pobrušnice. Perkusia odhaľuje tuposť v šikmých oblastiach brušnej dutiny. Per konečník je určený previsom prednej steny rekta. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva ultrazvuk, v ťažkých prípadoch - laparocentéza a laparoskopia.

Obmedzené intraperitoneálne hematómy poskytujú redší klinický obraz a môžu sa prejaviť v prítomnosti infekcie a tvorby abscesov.

Infiltráty brušnej steny a hnisanie rany

Liečba infiltrácie je konzervatívna. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká a fyzikálna terapia. Vykonáva sa krátka novokainová blokáda rany antibiotikami. Hnisavé rany sú široko otvorené a odvodňované a následne ošetrené s prihliadnutím na fázy procesu rany. Rany sa hoja sekundárnym zámerom. Pri veľkých granulujúcich ranách je indikovaná aplikácia sekundárnych skorých (8-15) dní alebo odložených stehov.

Ligatúrne fistuly

Kontrolné otázky

1. Včasné príznaky akútnej apendicitídy
2. Klinické znaky akútnej apendicitídy s atypickým umiestnením apendixu
3. Vlastnosti kliniky akútnej apendicitídy u starších a tehotných žien
4. Chirurgova taktika pre sporný obraz akútnej apendicitídy
5. Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy
6. Komplikácie akútnej apendicitídy
7. Skoré a neskoré komplikácie po apendektómii
8. Chirurgova taktika pre infiltráciu slepého čreva
9. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe abscesu apendixu

10. Diagnostika a liečba panvových abscesov

11. Chirurgova taktika pri detekcii Meckelovho divertikulu

12. Pyleflebitída (diagnostika a liečba)

13. Diagnostika subfrenických a interintestinálnych abscesov. Taktika liečby

14. Indikácie k relaparotómii u pacientov operovaných pre akútnu apendicitídu

15. Vyšetrenie pracovnej schopnosti po apendektómii

Situačné úlohy

Objektívne: stav je stredne závažný, pulz 92 za minútu, A/D 130/80 mm Hg. Art., jazyk je mokrý, potiahnutý, brucho rovnomerne opuchnuté, difúzna bolesť vo všetkých častiach, zvýšená peristaltika, nezistené peritoneálne príznaky, pri vyšetrení na konečník - ampulka konečníka je prázdna

Aká komplikácia skorého pooperačného obdobia sa u tohto pacienta vyskytla? Aké ďalšie vyšetrovacie metódy pomôžu určiť diagnózu? Úloha a rozsah röntgenového vyšetrenia, interpretácia údajov. Aké sú možné dôvody rozvoja tejto komplikácie v skorom pooperačnom období? Etiológia a patogenéza porúch vyvíjajúcich sa v tejto patológii. Rozsah konzervatívnych opatrení a účel ich implementácie pri rozvoji tejto komplikácie? Indikácie k operácii, rozsah chirurgickej liečby? Intra- a pooperačné opatrenia zamerané na prevenciu rozvoja tejto komplikácie?

3. 30-ročný pacient leží na chirurgickom oddelení pre akútnu apendicitídu v štádiu infiltrácie apendixu. Na 3. deň po hospitalizácii a na 7. deň od prepuknutia choroby sa bolesti v podbrušku a najmä v pravej bedrovej oblasti zintenzívnili, teplota začala byť hektická.

Objektívne: Pulz 96 za minútu. Dýchanie nie je ťažké. Brucho je pravidelného tvaru, pri palpácii ostro bolestivé v pravej bedrovej oblasti, kde je stanovený pozitívny Shchetkin-Blumbergov príznak. Veľkosť infiltrátu pravej bedrovej oblasti sa mierne zväčšila. Leukocytóza sa v porovnaní s predchádzajúcou analýzou zvýšila.

Formulovať klinickú diagnózu v tomto prípade? Taktika liečby pacienta? Povaha, rozsah a vlastnosti chirurgickej liečby tejto patológie? Vlastnosti pooperačného obdobia?

4. 45-ročný muž podstúpil apendektómiu s drenážou brušnej dutiny pre gangrenóznu apendicitídu. Na 9. deň po operácii bol zaznamenaný odtok obsahu tenkého čreva z drenážneho kanála.

5. Do konca prvého dňa po apendektómii má pacient silnú slabosť, bledú pokožku, tachykardiu, pokles krvného tlaku a v šikmých oblastiach brušnej dutiny sa zistí voľná tekutina. Diagnóza? Chirurgova taktika?

Vzorové odpovede

1. U pacienta sa vytvoril infiltrát slepého čreva, potvrdený ultrazvukovými údajmi. Taktika je konzervatívna a očakávaná, v prípade tvorby abscesu je indikovaná chirurgická liečba.

3. Vyskytla sa tvorba abscesu apendikálneho infiltrátu. Je indikovaná chirurgická liečba. Výhodne extraperitoneálne otvorenie a drenáž abscesu.

4. Pooperačné obdobie bolo komplikované vývojom vonkajšej fistuly tenkého čreva. Je potrebné röntgenové vyšetrenie pacienta. V prípade vytvorenej tubulárnej nízkej fistuly tenkého čreva s malým množstvom výtoku sú možné opatrenia na jej konzervatívne uzavretie, v ostatných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba.

5. Pacient má krvácanie do brušnej dutiny, pravdepodobne v dôsledku skĺznutia ligatúry z pahýľa mezentéria apendixu. Je indikovaná núdzová relaparotómia.

LITERATÚRA

Batvinkov N.I., Leonovich S.I., Ioskevich N.N. Klinická chirurgia. - Minsk, 1998. - 558 s.
Bogdanov A.V. Fistuly tráviaceho traktu v praxi všeobecného chirurga. - M., 2001. - 197 s.
Volkov V. E., Volkov S. V. Akútna apendicitída - Cheboksary, 2001. - 232 s.
Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Purulentná panvová chirurgia - M., 2000. - 288 s.
Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Diagnostika ťažkých prípadov akútnej apendicitídy. - M., 1998. - 127 s.
Klinická chirurgia. Ed. R. Conden a L. Nyhus. Za. z angličtiny - M., Praktika, 1998. - 716 s.
Kolesov V.I. Klinika a liečba akútnej apendicitídy. - L., 1972.
Krieger A. G. Akútna apendicitída. - M., 2002. - 204 s.
Rotkov I. L. Diagnostické a taktické chyby pri akútnej apendicitíde. - M., Medicína, 1988. - 203 s.
Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. a iné.Sprievodca núdzovou operáciou brušných orgánov (upravil V.S. Savelyev). - M.: Medicína. - 1986. - 608 str.

Retrocekálna apendicitída je zápal prívesku hrubého čreva, neštandardne umiestnený pozdĺž zadnej plochy črevnej steny, v retrocekálnom vačku. Toto nie je anatomicky oddelené, ale izolované kvôli výskytu rôznych typov patológií - adhézie, adhézie - retroperitoneálne vrecko. Samotný koncept apendicitídy je akútna patológia charakterizovaný zápalom apendixu čreva ( anatomická výchova, ktorých dĺžka sa pohybuje od 4 do 10 cm a priemer do 6 mm). Priebeh a prejav patológie sú symptómy podobné bežnej otrave jedlom.

Slepé črevo tesne prilieha k zadnej ploche steny čreva a má krátke mezenterium. Štruktúra je rúrková, začiatok vychádza z konca. Príznaky sa líšia v závislosti od umiestnenia prílohy.

Retroperitoneálna apendicitída. Oslavované v 2 % prípadov. Slepé črevo sa nachádza v retroperitoneálnom vrecku na strane čreva a neovplyvňuje blízke orgány. Diagnóza je ťažká kvôli lokalizácii. Bolesť v pravej časti brucha a bedrovej oblasti. Žalúdok je mäkký. Existuje bolestivé močenie. Nepodlieha medikamentóznej liečbe. Musí sa vykonať apendektómia. Najvhodnejšia je retrográdna metóda, ktorá bola zvolená z dôvodu adhezívneho procesu, ktorý sa vyskytuje v štrbinovitom priestore brušnej dutiny, čo spôsobuje ťažkosti pri vyťahovaní apendixu do lúmenu rany. Proces prakticky nemá mezenteriu - väzivo, ktoré fixuje orgány. Počas operácie sa slepé črevo stlačí na báze svorkou a aplikuje sa vstrebateľná katgut ligatúra (šijací materiál, nite). Slepé črevo sa odreže, zostávajúci pahýľ sa ponorí do kupoly slepého čreva a potom sa aplikujú stehy. Až po týchto krokoch začnú obväzovať mezentériu.
Panvová apendicitída. Pozoruje sa v 9-18% prípadov. Slepé črevo je znížené a nachádza sa v panvových orgánoch. Charakteristické znaky so zápalom: tvorba adhézií, zapojenie močového mechúra a konečníka do procesu. Najčastejšie sa vyskytuje u žien. S panvovým umiestnením prílohy sú príznaky podobné zápalovým ochoreniam dolných genitálií, čo komplikuje proces diagnostiky. Bolesť sa objavuje náhle, zostáva stabilná, nedochádza k žiadnemu poklesu a je zistená tendencia k zvýšeniu. Po chvíli je zdroj bolesti lokalizovaný v dolnej časti brucha, menej často nad pubisom. Bolesť bodavého alebo bolestivého charakteru. Sprevádza ju nevoľnosť alebo vracanie, časté stolice s hlienom a krvou a bolestivé močenie. Pri palpácii je brucho mäkké.
Retrocekálna apendicitída. Vyskytuje sa u 12 % pacientov. Príznaky sú nejasné, progresia je pomalá, tieto faktory vedú ku komplikáciám. Umiestnenie slepého čreva pri retrocekálnej apendicitíde môže byť na rôznych miestach brušnej dutiny.

Miesto procesu:

Intraperitoneálne (intraperitoneálne);
Mimo peritonea - slepé črevo je umiestnené rovnobežne so stenou alebo kolmo;
Intramurálna - v stene céka;
Soperitoneálny – fúzia procesu s zadná stena pobrušnice.

Bolesť je konštantná, má difúzny charakter, zhoršuje sa pri chôdzi, je pociťovaná v epigastriu pri kašli, v niektorých prípadoch vyžaruje do genitálií, driekovej oblasti a vnútornej strany stehna.

Niekedy sa vyskytuje krívanie pravá noha. Neexistujú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia. Ťažká nevoľnosť a vracanie počas záchvatov primárnej bolesti. Stolica je kašovitá alebo tekutá. Porušenie procesu močenia v dôsledku zápalu steny močovodu. Pri vyšetrovaní steny pobrušnice sa aj v akútnom štádiu pozoruje napätie v pravej posterolaterálnej časti brušnej steny a absencia zvýšeného tonusu.

Deformácia a ohnutie procesu vedie k nedostatočnému vyprázdňovaniu. Blízka poloha k retroperitoneálnemu tkanivu. Zhoršený krvný obeh v dôsledku krátkej dĺžky mezentéria.

Symptómy

Príznaky budú nasledovné:

Nevoľnosť a zvracanie;
slabosť;
Abnormálna stolica;
Zvýšená telesná teplota;
belavý;
Bolesť v bedrovej alebo iliakálnej oblasti vpravo;
Pri palpácii mierna bolesť vo vyšetrovanej oblasti, absencia napätia v brušných svaloch.

Určite patológiu tohto typu mal by chirurg. Nemali by ste sa samoliečiť a užívať lieky proti bolesti. Tým sa situácia zhorší, obraz o priebehu ochorenia bude rozmazaný a na stanovenie diagnózy bude potrebné viac času. Keď sa objavia prvé príznaky, mali by ste zavolať lekára.

Ako a čím liečiť

Chirurgické odstránenie. Výber metódy závisí od závažnosti patológie a polohy prílohy. Voľná poloha a počiatočné štádium ochorenia, ktoré sa nerozvinulo do - vykoná sa laparoskopický zákrok. Je to nasledovné: žalúdok sa prepichne na troch miestach, cez ktoré sa odstráni zapálené slepé črevo. Potom je predpísaný priebeh antibiotík. Metóda laparoskopie je nízko traumatická.

Objektívne znaky:

Toxické nožnice - zvýšená srdcová frekvencia s paralelným zvýšením telesnej teploty naznačuje výskyt komplikácií - závažný zápalový proces.
Horúčka.
Bolesť sústredená v pravej iliačnej oblasti.

Ambulancia pre seniorov, deti a tehotné ženy

U starších ľudí sa klinický obraz akútnej apendicitídy vymazáva v dôsledku oslabenej reaktivity organizmu, čo má za následok pomalú progresiu, neskorú diagnostiku a zvýšenie počtu komplikácií.

Priebeh ochorenia u detí je oveľa závažnejší ako u dospelých. Pozoruje sa vracanie, hnačka, horúčka do 40 °C a kŕčovité bolesti. Práve u detí sa najčastejšie pozorujú komplikácie.

U tehotných žien, najmä tých v druhom trimestri tehotenstva, je zápal slepého čreva veľmi nebezpečný! Zväčšená maternica vytláča brušné orgány, čo vedie k zmene miesta zdroja bolesti. Neexistuje žiadny príznak svalového napätia v dôsledku natiahnutia brušných svalov. Odstránenie zapáleného dodatku v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva je povinné. Apendicitída predstavuje hrozbu najnovšie dátumy tehotenstvo, bolesť môže vyvolať kontrakcie.

Diagnostika apendicitídy

Postup pri vyšetrovaní pacientov:

Odber anamnézy s paralelným vyšetrením pacienta. Vykoná sa kompletné vyšetrenie pacienta vrátane anamnézy.
Palpácia a poklepanie (perkusie) brušnej dutiny. Pri palpácii brucha, ktorá by sa mala robiť opatrne, bude cítiť napätie v brušnej stene. Spolu s palpáciou sa vykonávajú testy na zaznamenanie príznakov zápalu prílohy.
Laboratórna diagnostika. Diagnostický test moču sa vykonáva na vylúčenie príznakov, ktoré nezodpovedajú príznakom ochorenia. Povinným testom je odber krvi.
Inštrumentálny výskum. Ultrazvuk umožňuje vyšetrenie susedných orgánov, ktorých zápal môže byť aj klinický. Neobsahuje ionizujúce žiarenie, metóda je neškodná a nemá žiadne kontraindikácie. MRI je skenovanie orgánu, po ktorom nasleduje získanie obrazu vrstvy po vrstve. Princíp činnosti: nukleárna magnetická rezonancia. Najbezpečnejšia metóda. CT vyšetrenie má rovnaký princíp fungovania ako MRI, ale vzhľadom na to, že je založená na ožarovaní, je tento typ vyšetrenia kontraindikovaný u detí a tehotných žien.

dodatok. Princíp fungovania: zavedenie endoskopu s kamerou cez kožný rez do tela pacienta. Kontrola pobrušnice zvnútra a identifikácia zmien. Potom sa rozhodne o spôsobe chirurgickej intervencie.
Termografia. Prístroj je termokamera, ktorá sníma žiarenie z tela a prenáša signály na monitor. Lekár spracuje a posúdi, v ktorom orgáne teplota presahuje normu. Pomocou termografie sa stanoví presná lokalizácia apendicitídy a vylúči sa vývoj patológie v iných orgánoch.