Komplikácie primárneho hyperaldosteronizmu. Hyperaldosteronizmus: príčiny, symptómy, diagnostika a liečba vo Vedeckom centre ruských železníc JSC

Sekundárny hyperaldosteronizmus je klinický syndróm spôsobený zvýšením hladiny aldosterónu v krvi ako odpoveď na aktiváciu. V tomto prípade je nadmerná koncentrácia aldosterónu spojená s vplyvom patologických faktorov extraadrenálneho pôvodu. Navyše nie je horší ako primárny hyperaldosteronizmus a je kombinovaný so zvýšením hladiny renínu v krvnej plazme.

Príčiny

Sekundárny hyperaldosteronizmus je spôsobený zvýšením hladín aldosterónu v reakcii na aktiváciu systému renín-angiotenzín.

Príčiny sekundárneho hyperaldosteronizmu sa výrazne líšia od príčin primárneho hyperaldosteronizmu, medzi ktoré patria:

• poškodenie renálneho parenchýmu (s, rôzneho pôvodu);
• patologický proces v obličkových cievach (vaskulárne anomálie, ateroskleróza, fibromuskulárna hyperplázia, kompresia nádoru);
• hyperplázia juxtaglomerulárneho aparátu v obličkách ();
• ochorenia pečene;
• nádor obličiek alebo inej lokalizácie, ktorá produkuje renín;
• užívanie liekov (perorálna antikoncepcia);
• tehotenstva.

Bartterov syndróm je normotenzný variant hyperaldosteronizmu. Toto dedičné ochorenie, ktorý je charakterizovaný hypokaliémiou a zvýšenou sekréciou renínu s rezistenciou na angiotenzín 2 a následnou kompenzačnou stimuláciou renín-angiotenzínového systému.

Vývojové mechanizmy

Vo väčšine prípadov je mechanizmom zvýšenia hladín aldosterónu v tejto patológii zníženie tlaku v aferentných arteriolách renálnych glomerulov. Dôsledkom tohto procesu je zníženie prietoku krvi obličkami a filtračného tlaku v obličkových cievach. Na jej udržanie na dostatočnej úrovni sa aktivuje renín-angiotenzínový systém, ktorý spúšťa celú kaskádu biochemických reakcií. Súčasne sa zvyšuje produkcia renínu juxtaglomerulárnym aparátom obličiek. Renín má stimulačný účinok na angiotenzinogén, ktorý sa syntetizuje v pečeni. Tak vzniká angiotenzín 1, ktorý sa pôsobením špeciálneho enzýmu (ACE) premieňa na silný presorický faktor – angiotenzín 2. Je to angiotenzín 2, ktorý zvyšuje krvný tlak, tonus aferentnej arterioly a stimuluje nadmernú syntézu aldosterónu, čo následne:

• zadržiava sodík v tele a zvyšuje jeho reabsorpciu v obličkách;
• zvyšuje objem cirkulujúcej krvi;
• odstraňuje draslík.

Pri ťažkom srdcovom zlyhaní s kongesciou je patologická sekrécia aldosterónu spúšťaná hypovolémiou a nízkym krvným tlakom. V tomto prípade existuje priama závislosť stupňa zvýšenia koncentrácie aldosterónu v krvi od závažnosti obehovej dekompenzácie. Použitie diuretík zhoršuje priebeh sekundárneho hyperaldosteronizmu znížením množstva krvi cirkulujúcej v krvných cievach.

Symptómy

Klinický obraz sekundárneho hyperaldosteronizmu je určený ochorením, ktoré spôsobilo zvýšenie aldosterónu v tele, a priamo jeho účinkami.

Pacientom je diagnostikovaná choroba, ktorá je často odolná voči liečbe. V tomto smere ich často trápia závraty. Situáciu ďalej zhoršuje skutočnosť, že s touto patológiou je v krvi veľké množstvo angiotenzínu 2, ktorý má nezávislý vazopresorický účinok.

Okrem toho má aldosterón negatívny vplyv na srdce, spôsobuje hypertrofiu srdcového svalu (hlavne ľavej komory) a tlakové preťaženie, takže u týchto jedincov môže dôjsť nepohodlie v oblasti srdca.

Príznaky hypokaliémie sa často dostávajú do popredia:

• svalová slabosť;
• parestézia;
• kŕče;

Pri Bartterovom syndróme sa od detstva objavujú patologické symptómy. Tie obsahujú:

• oneskorený rast a vývoj;
• myopatický syndróm;
• dehydratácia;
• zhoršená intestinálna motilita atď.

Diagnostika

V procese diagnostiky sekundárneho hyperaldosteronizmu je dôležité určiť nielen skutočnosť zvýšenej koncentrácie aldosterónu v krvi, ale aj identifikovať príčinu ochorenia. Toto zohľadňuje:

• sťažnosti pacientov;
• príbeh jeho života a choroby;
• údaje o kontrole a objektívnom vyšetrení;
• výsledky laboratórneho a inštrumentálneho výskumu.

Na posúdenie stavu obličiek a obličkových ciev, rôzne inštrumentálne metódy diagnostika:

• ultrasonografia;
• CT vyšetrenie;

Z laboratórnych testov je dôležité:

• stanovenie koncentrácie aldosterónu, renínu, angiotenzínu 2;
• (pečeňové, obličkové testy, elektrolyty);
• funkčné testy.

Medzi poslednými je vzorka s ACE inhibítory alebo fludrokortizón (vedie k zníženiu koncentrácie aldosterónu).

Treba poznamenať, že testy určené na potvrdenie autonómnej sekrécie aldosterónu sú pri sekundárnom hyperaldosteronizme negatívne.

Diagnóza Bartterovho syndrómu je založená na detekcii hyperplázie juxtaglomerulárneho aparátu a závere histologického vyšetrenia.

Liečba

Ak príčinou sekundárneho hyperaldosteronizmu nie je nádor, potom sa zvyčajne eliminuje konzervatívne.

Manažment pacientov so sekundárnym hyperaldosteronizmom je primárne určený základným ochorením. Ak je príčinou vysokej koncentrácie aldosterónu nádor produkujúci renín, potom sa odstráni. V iných prípadoch je liečba konzervatívna.

Takýmto pacientom je predpísaná celoživotná lieková terapia:

• antagonisty aldosterónu (spironolaktón, eplerenón);
• ACE inhibítory (enalapril, ramipril);
• blokátory receptora angiotenzínu 2 (losartan, valsartan, telmisartan);
• antagonisty vápnika (amlodipín).

Treba poznamenať, že pri dlhodobom užívaní liekov, ktoré obsahujú spironolaktón, sa prejavuje jeho antiandrogénny účinok. U mužov klesá a rozvíja sa sexuálna túžba, u žien sa objavuje dysfunkcia vaječníkov a zosilňujú sa prejavy predmenštruačného syndrómu.

Na ktorého lekára sa mám obrátiť?

Pri sekundárnom hyperaldosteronizme je nevyhnutná liečba u endokrinológa. Okrem toho môže byť pacientovi predpísaná konzultácia s kardiológom, oftalmológom, neurológom, onkológom alebo vaskulárnym chirurgom.

Hyperaldosteronizmus je endokrinná patológia charakterizovaná zvýšenou sekréciou aldosterónu. Tento mineralokortikosteroidný hormón, syntetizovaný kôrou nadobličiek, je nevyhnutný na to, aby si telo udržalo optimálnu rovnováhu draslíka a sodíka.

Tento stav nastáva primárny, s ním je hypersekrécia spôsobená zmenami v samotnej kôre nadobličiek (napríklad s adenómom). Tiež odlíšené sekundárna forma hyperaldosteronizmus spôsobený zmenami v iných tkanivách a nadmernou produkciou renínu (zložka zodpovedná za stabilitu krvného tlaku).

Poznámka: asi 70 % identifikovaných prípadov primárneho hyperaldosteronizmu tvoria ženy vo veku od 30 do 50 rokov

Zvýšené množstvo aldosterónu negatívne ovplyvňuje štrukturálne a funkčné jednotky obličiek (nefróny). Sodík sa v tele zadržiava a vylučovanie iónov draslíka, horčíka a vodíka sa naopak zrýchľuje. Klinické príznaky sú výraznejšie, keď primárna forma patológia.

Príčiny hyperaldosteronizmu

Pojem „hyperaldosteronizmus“ spája množstvo syndrómov, ktorých patogenéza je odlišná, ale symptómy sú podobné.

V takmer 70% prípadov sa primárna forma tejto poruchy nevyvíja na pozadí Connovho syndrómu. Pri nej sa u pacienta vyvinie aldosteróm - benígny nádor kôra nadobličiek, čo spôsobuje hypersekréciu hormónu.

Idiopatický typ patológie je dôsledkom bilaterálnej hyperplázie tkaniva týchto párových endokrinných žliaz.

Niekedy je primárny hyperaldosteronizmus spôsobený genetickými poruchami. V niektorých situáciách sa etiologický faktor stáva malígny novotvar, ktorý môže vylučovať deoxykortikosterón (menší žľazový hormón) a aldosterón.

Sekundárna forma je komplikáciou patológií iných orgánov a systémov. Diagnostikuje sa tak vážnych chorôb, ako , malígny atď.

Ďalšie príčiny zvýšenej produkcie renínu a výskytu sekundárneho hyperaldosteronizmu zahŕňajú:

• nedostatočný príjem alebo aktívne vylučovanie sodíka;
• veľká strata krvi;
• nadmerný nutričný príjem K+;
• zneužívanie diuretík a.

Ak distálne tubuly nefrónov reagujú neadekvátne na aldosterón (s jeho normálna úroveň v plazme), je diagnostikovaný pseudohyperaldosteronizmus. O tento štát V krvi je tiež nízka hladina iónov K+.

Poznámka:existuje názor, že sekundárny hyperaldosteronizmus u žien môže vyvolať užívanie.

Ako prebieha patologický proces?

Primárny hyperaldosteronizmus je charakterizovaný nízkou hladinou renínu a draslíka, hypersekréciou aldosterónu a.

Patogenéza je založená na zmenách pomeru voda-soľ. Zrýchlené vylučovanie iónov K+ a aktívna reabsorpcia Na+ vedie k hypervolémii, zadržiavaniu vody v tele a zvýšeniu pH krvi.

Poznámka:posun pH krvi na alkalickú stranu sa nazýva metabolická alkalóza.

Zároveň sa znižuje produkcia renínu. V stenách periférie cievy(arterioly) Na+ sa hromadí, čo spôsobuje ich opuch a opuch. V dôsledku toho sa zvyšuje odolnosť proti prietoku krvi a stúpa krvný tlak. Dlhodobo spôsobuje svalovú a renálnu dystrofiu tubulov.

Pri sekundárnom hyperaldosteronizme je mechanizmus vývoja patologického stavu kompenzačný. Patológia sa stáva druhom reakcie na zníženie prietoku krvi obličkami. Dochádza k zvýšeniu aktivity renín-angiotenzínového systému (v dôsledku čoho dochádza k zvýšeniu krvného tlaku) a zvýšeniu tvorby renínu. Významné zmeny od rovnováha voda-soľ nie sú zaznamenané.

Príznaky hyperaldosteronizmu

Nadbytok sodíka vedie k zvýšenému krvnému tlaku, zvýšenému objemu cirkulujúcej krvi (hypervolémii) a vzniku edému. Nedostatok draslíka spôsobuje chronickú svalovú slabosť. Pri hypokaliémii navyše obličky strácajú schopnosť koncentrovať moč a objavujú sa charakteristické zmeny. Môžu sa vyskytnúť konvulzívne záchvaty (tetánia).

Príznaky primárneho hyperaldosteronizmu:

• arteriálna hypertenzia (prejavuje sa zvýšeným krvným tlakom);
• cefalgia;
• kardialgia;
• pokles zrakovej ostrosti;
• senzorické poruchy (parestézia);
• (tetánia).

Dôležité:u pacientov trpiacich symptomatickou arteriálnou hypertenziou je primárny hyperaldosteronizmus zistený v 1% prípadov.

V dôsledku zadržiavania tekutín a iónov sodíka v tele pacienti pociťujú mierne alebo veľmi výrazné zvýšenie krvného tlaku. Pacient je obťažovaný (bolestivý a strednej intenzity). Počas vyšetrenia sa často zaznamenáva. Na pozadí arteriálnej hypertenzie sa zraková ostrosť znižuje. Pri vyšetrení oftalmológom sa odhalia patológie sietnice (retinopatia) a sklerotické zmeny v cievach fundusu. Denná diuréza (objem vylúčeného moču) sa vo väčšine prípadov zvyšuje.

Nedostatok draslíka spôsobuje rýchlu fyzickú únavu. Periodická pseudoparalýza a kŕče sa vyvíjajú v rôznych svalových skupinách. Epizódy svalovej slabosti môžu byť vyvolané nielen fyzickou námahou, ale aj psycho-emocionálnym stresom.

V obzvlášť závažných klinických prípadoch vedie primárny hyperaldosteronizmus k diabetes insipidus (obličkového pôvodu) a závažným dystrofické zmeny v srdcovom svale.

Dôležité:Ak nie, potom v primárnej forme stavu nevzniká periférny edém.

Známky sekundárna forma uvádza:

• arteriálna hypertenzia;
• chronické zlyhanie obličiek ();
• výrazný periférny edém;
• zmeny na funduse.

Sekundárny typ patológie je charakterizovaný výrazným zvýšením krvného tlaku („nižší“ > 120 mmHg). Postupom času spôsobuje zmeny na stenách ciev, nedostatok kyslíka v tkanivách, krvácanie do sietnice a chronické zlyhanie obličiek . Nízka hladina draslíka v krvi sa zistí len zriedka. Periférny edém je jedným z najtypickejších klinických príznakov sekundárneho hyperaldosteronizmu.

Poznámka:niekedy sekundárny typ patologického stavu nie je sprevádzaný zvýšením krvného tlaku. V takýchto prípadoch spravidla hovoríme o pseudohyperaldosteronizme resp genetické ochorenie- Bartterov syndróm.

Diagnóza hyperaldosteronizmu

Na diagnostiku rôzne druhy hyperaldosteronizmus, nasledujúce typy klinických a laboratórny výskum:

V prvom rade sa študuje rovnováha K/Na, stav renín-angiotenzínového systému a zisťuje sa hladina aldosterónu v moči. Analýzy sa vykonávajú v pokoji aj po špeciálnej záťaži (pochod, hypotiazid, spironolaktón).

Jedným z dôležitých ukazovateľov na počiatočná fáza vyšetrenie je hladina adrenokortikotropného hormónu (tvorba aldosterónu závisí od ACTH).

Diagnostické ukazovatele primárnej formy:

• Hladiny aldosterónu v plazme sú relatívne vysoké;
• plazmatická renínová aktivita (PRA) je znížená;
• hladiny draslíka sú nízke;
• hladiny sodíka sú zvýšené;
• pomer aldosterón/renín je vysoký;
• relatívna hustota moču je nízka.

Dochádza k zvýšeniu denného vylučovania aldosterónu a draslíkových iónov močom.

Sekundárny hyperaldosteronizmus je indikovaný zvýšením ARP.

Poznámka:ak sa dá stav upraviť zavedením glukokortikoidných hormónov, tzv. skúšobná liečba prednizónom. S jeho pomocou sa stabilizuje krvný tlak a eliminujú sa ďalšie klinické prejavy.

Súčasne sa študuje stav obličiek, pečene a srdca pomocou ultrazvuku, echokardiografie atď.. Často pomáha identifikovať skutočný dôvod vývoj sekundárneho typu patológie.

Ako sa lieči hyperaldosteronizmus?

Lekárska taktika je určená formou stavu a etiologickými faktormi, ktoré viedli k jeho rozvoju.

Pacient absolvuje komplexné vyšetrenie a liečbu endokrinológom. Vyžaduje sa aj posudok nefrológa, oftalmológa a kardiológa.

Ak je nadmerná produkcia hormónu spôsobená nádorovým procesom (reninóm, aldosteróm, rakovina nadobličiek), potom je indikovaný chirurgická intervencia(adrenalektómia). Počas operácie sa odstráni postihnutá nadoblička. Pri hyperaldosteronizme inej etiológie je indikovaná farmakoterapia.

Dobrý účinok môže dosiahnuť diéta s nízkym obsahom soli a konzumácia potravín bohatých na draslík.. Súčasne sú predpísané doplnky draslíka. Medikamentózna liečba zahŕňa predpisovanie draslík šetriacich diuretík pacientovi na boj proti hypokaliémii. Praktizuje sa aj v období prípravy na operáciu na celkové zlepšenie stavu. Pri bilaterálnej hyperplázii orgánov sú indikované najmä amilorid, spironolaktón a inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu.

Hyperaldosteronizmus je syndróm spôsobený hypersekréciou aldosterónu (mineralokortikoidný hormón kôry nadobličiek), sprevádzaný arteriálnou hypertenziou a závažnými poruchami elektrolytov. Je zvykom rozlišovať primárne a .

Primárny hyperaldosteronizmus- dôsledok primárnej nadmernej produkcie aldosterónu priamo v glomerulárnej vrstve kôry nadobličiek.

Pri sekundárnom hyperaldosteronizme dochádza k stimulácii tvorby nadbytku aldosterónu vplyvom patologických faktorov lokalizovaných mimo nadobličiek. Okrem toho existuje skupina ochorení, ktoré sa vyznačujú podobnými príznakmi, ktoré nie sú sprevádzané zvýšenou hladinou aldosterónu (syndrómy napodobňujúce hyperaldosteronizmus).

Primárny hyperaldosteronizmus, prvýkrát opísaný Connom v roku 1956, je vo väčšine prípadov výsledkom autonómneho solitárneho aldosterón produkujúceho adenómu nadobličiek ( Connov syndróm), menej často - makronodulárna alebo mikronodulárna bilaterálna hyperplázia (idiopatický hyperaldosteronizmus) alebo rakovina nadobličiek. Vo väčšine prípadov sa zistí jednostranný adenóm nadobličiek, zvyčajne malých rozmerov (do 3 cm v priemere), vyskytujúci sa s rovnakou frekvenciou na oboch stranách.

Etiológia a patogenéza

Ochorenie sa vyskytuje častejšie u žien (2-krát častejšie ako u mužov), zvyčajne vo veku od 30 do 50 rokov. Keďže hlavným príznakom hyperaldosteronizmu je arteriálna hypertenzia, je zásadne dôležité, aby sa primárny hyperaldosteronizmus zistil približne u 1 % celkovej populácie pacientov s arteriálnou hypertenziou. Príčina ochorenia nie je známa. Malo by sa pamätať na to, že hyperaldosteronizmus spôsobený hyperpláziou zona glomerulosa kôry nadobličiek je charakterizovaný udržiavaním citlivosti na stimuláciu angiotenzínom II.

Okrem toho sa rozlišuje familiárny hyperaldosteronizmus, potláčaný glukokortikoidmi a so zachovanou citlivosťou na hypofyzárny ACTH (familiárny hyperaldosteronizmus typu I), ktorý sa vyvíja v dôsledku tvorby defektného enzýmu pri prechode génov pre 11-β-hydroxylázu a aldosterónsyntetázu. na 8. chromozóme. V dôsledku tohto rozpadu sa obidva gény stávajú citlivými na ACTH a dochádza k iniciácii syntézy aldosterónu nielen v zóne glomerulosa, ale aj v zóne fasciculata kôry nadobličiek, čo je sprevádzané zvýšením produkcie aldosterónu a 11- metabolity deoxykortikortizolu (18-oxokortizol a 18-hydroxykortizol).

Patogenéza primárneho hyperaldosteronizmu je spojená s nadmernou akumuláciou sodíka v krvnom sére a zvýšeným vylučovaním draslíka do moču. V dôsledku toho sa pozoruje intracelulárna hypokaliémia a čiastočná náhrada iónov draslíka v bunke iónmi vodíka z extracelulárnej tekutiny, čo je sprevádzané stimuláciou vylučovania chlóru v moči a spôsobuje rozvoj hypochloremickej alkalózy. Pretrvávajúca hypokaliémia vedie k poškodeniu renálnych tubulov, ktoré strácajú schopnosť koncentrovať moč a klinicky je to sprevádzané hypostenúriou a sekundárnou polydipsiou. Hypokaliémia zároveň vedie k zníženiu citlivosti na ADH (antidiuretický hormón – vazopresín), čo zhoršuje polyúriu a polydipsiu.

Hypernatriémia zároveň spôsobuje zadržiavanie vody s rozvojom hypervolémie a arteriálnej hypertenzie. Dôležitým faktom je, že napriek retencii sodíka a tekutín sa pri primárnom hyperaldosteronizme nevyvíja edém (fenomén úniku), ktorý sa vysvetľuje zvýšením srdcového výdaja, arteriálnej hypertenzie a hypertenznej diurézy.

Dlhodobá prítomnosť hyperaldosteronizmu je sprevádzaná komplikáciami spôsobenými arteriálnou hypertenziou (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) a špecifickou hypertrofiou myokardu. Ako bolo uvedené vyššie, konštantná hypersekrécia aldosterónu vedie k progresívnej hypokaliémii, ktorá určuje vývoj hypokaliemickej myopatie, ktorá vedie k vzniku degeneratívnych zmien vo svaloch.

Symptómy

Väčšina pacientov má arteriálnu diastolickú hypertenziu sprevádzanú bolesťami hlavy (syndróm arteriálnej hypertenzie) a nie je vhodná na liečbu antihypertenzívami v priemerných terapeutických dávkach. Hypertenzné krízy môžu byť vyvolané tiazidovými alebo slučkovými diuretikami a sprevádzané srdcovými alebo mozgovými príznakmi.

Zvýšenie krvného tlaku v kombinácii s hypokaliémiou spôsobuje elektrokardiografické abnormality: objavuje sa sploštenie alebo inverzia T vlny, pokles S-T segment, predlžuje QT interval objaví sa výrazná U vlna (vlna) Srdcové arytmie a extrasystol a príznaky hypertrofie ľavej komory. Pri primárnom hyperaldosteronizme nedochádza k edému, zatiaľ čo pri sekundárnom hyperaldosteronizme je patogenetickým základom ochorenia edémový syndróm.

Hypokaliémia, charakteristický príznak hyperaldosteronizmu, predurčuje rozvoj svalovej slabosti (myopatický syndróm), únavu a zníženú výkonnosť. Svalová slabosť sa prudko zvyšuje s fyzická aktivita alebo náhle (bez dôvodu). Zároveň závažnosť slabosti v čase útoku obmedzuje možnosti pohybu alebo minimálnej fyzickej práce. Je možná parestézia a lokálne kŕče.

V dôsledku zhoršenej schopnosti obličiek koncentrovať moč vzniká polyúria s hypostenúriou, často sprevádzaná sekundárnou polydipsiou. Charakteristický príznak- s prevahou nočnej diurézy nad dennou.

V závislosti od stupňa prejavu vyššie uvedených symptómov je to možné rôzne možnosti priebeh ochorenia pred diagnózou:

• krízový variant - sprevádzaný hypertenznými krízami s výraznými neuromuskulárnymi príznakmi (adynamia, parestézia, kŕče);
• trvalá forma arteriálna hypertenzia s konštantnou svalovou slabosťou, ktorej stupeň je nižší ako krízová forma;
• možnosť bez významnej artériovej hypertenzie s prevahou prechodných nervovosvalových porúch v čase krízy.

Diagnostika

Diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu zahŕňa dve povinné etapy: dôkaz hyperaldosteronizmu a diagnostiku nozologickej formy ochorenia.

Nasledujúce indikátory slúžia ako dôkaz primárneho hyperaldosteronizmu:

1. hladina draslíka v sére
2. hladina renínu je znížená (aktivita renínu v plazme);
3. hladiny aldosterónu v krvi sú zvýšené;
4. denné vylučovanie metabolitov aldosterónu močom (aldosterón-18-glukuronit) je zvýšené.

Uvedené štúdie možno použiť pri vyšetrovaní pacientov s arteriálna hypotenzia ako skríningové techniky na identifikáciu cieľovej skupiny a vykonanie špeciálneho vyšetrenia. V zložitých prípadoch sa môžu použiť farmakodynamické testy:

1. test izotonickým roztokom chloridu sodného: pacientovi v horizontálnej polohe sa pomaly (minimálne 4 hodiny) vstreknú 2 litre 0,9% roztoku chloridu sodného a po skončení testu sa stanoví hladina aldosterónu, ktorý neznižuje sa s primárnym hyperaldosteronizmom;
2. test so spironolaktónom: počas 3 dní pacient dostáva 400 mg/deň spironolaktónu perorálne. Zvýšenie hladiny draslíka o viac ako 1 mmol/l potvrdzuje hyperaldosteronizmus;
3. test s furosemidom: pacientovi sa predpíše 0,08 g furosemidu perorálne. Po 3 hodinách dochádza k zníženiu aktivity renínu v plazme a zvýšeniu hladín aldosterónu s hyperaldosteronizmom;
4. test s 9α-fluorokortizolom: počas 3 dní pacient dostáva perorálne 400 mcg/deň 9α-fluorokortizolu (Cortinef) a pred a po teste sa vyšetrí hladina aldosterónu. Pri bilaterálnej hyperplázii glomerulárnej vrstvy kôry nadobličiek sa pozoruje zníženie hladín aldosterónu a pri aldosteróme nedochádza k poklesu hladín aldosterónu:
5. dexametazónový test: používa sa na odlíšenie hyperaldosteronizmu potlačeného glukokortikoidmi, podávanie 0,5 - 1,0 mg 2-krát denne počas týždňa vedie k zníženiu prejavov ochorenia;
6. ortostatický test(umožňuje odlíšiť primárny hyperaldosteronizmus od jednostranného aldosterómu a obojstrannej adrenálnej hyperplázie): po 3-4 hodinách vzpriamenej polohy pacienta (stoj, chôdza) sa hodnotí hladina aldosterónu a plazmatická renínová aktivita. Pri autonómnom aldosteróme sa plazmatická renínová aktivita nemení (zostáva nízka) a hladiny aldosterónu sa mierne znižujú alebo menia (normálne sa plazmatická renínová aktivita a aldosterón zvýšia o 30 % nad bazálne hodnoty).

Nepriame príznaky hyperaldosteronizmu:

• hypernatriémia;
• hyperkaliúria, hypokaliémia;
• polyúria, izo- a hypostenúria;
• metabolická alkalóza a zvýšené hladiny bikarbonátov v krvnom sére (výsledok straty vodíkových iónov v moči a zhoršená reabsorpcia bikarbonátu), ako aj alkalický moč;
• pri ťažkej hypokaliémii klesá aj hladina horčíka v krvnom sére.

Kritériá na diagnostiku primárneho hyperaldosteronizmu zahŕňajú:

• diastolická hypertenzia v neprítomnosti edému;
• znížená sekrécia renínu (nízka plazmatická renínová aktivita) bez tendencie k adekvátnemu zvýšeniu za podmienok zníženia objemu (ortostáza, obmedzenie sodíka);
• hypersekrécia aldosterónu, ktorá nie je dostatočne znížená v podmienkach zvýšeného objemu (soľná záťaž).

Ako je uvedené vyššie, príčina primárneho hyperaldosteronizmu môže byť stanovená vykonaním niektorých funkčné testy(ortostatický test, test s 9α-fluorokortizolom). Okrem toho pri familiárnom hyperaldosteronizme, potláčanom glukokortikoidmi a so zachovanou citlivosťou na hypofýzový ACTH (familiárny hyperaldosteronizmus I. typu) a bilaterálnu adrenálnu hyperpláziu, dochádza k zvýšeniu hladín prekurzora syntézy aldosterónu - 18-hydroxykortikosterónu > 50 - 100 ng. /dl a zvýšené vylučovanie 18-hydroxykortizolu > 60 mg/deň a 18-hydroxykortizolu > 15 mg/deň močom. Tieto zmeny sú najvýraznejšie pri familiárnom hyperaldosteronizme, potláčanom glukokortikosteroidmi.

Po overení hyperaldosteronizmu sa vykoná dodatočné vyšetrenie zamerané na objasnenie nozologickej formy primárneho hyperaldosteronizmu a topickú diagnostiku. Prvým krokom je vizualizácia oblasti nadobličiek. Výhodnými metódami sú CG, MRI a PET. Zistená bilaterálna symetrická patológia alebo jednostranná tvorba priestoru v nadobličke nám umožňuje zistiť príčinu primárneho hyperaldosteronizmu. Malo by sa pamätať na to, že zobrazovanie nadobličiek je relevantné len vo vzťahu k zisteným metabolickým abnormalitám.

V posledných rokoch bol zoznam možných dôkazov primárneho hyperaldosteronizmu doplnený o možnosť izolovaného odberu krvi z dolnej dutej peny a nadobličiek so štúdiom hladín aldosterónu vo vzorkách. Zvýšenie hladiny aldosterónu o 3-násobok sa považuje za charakteristické pre aldosteróm, menej ako 3-násobok je znakom bilaterálnej hyperplázie zona glomerulosa kôry nadobličiek.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so všetkými stavmi sprevádzajúcimi hyperaldosteronizmus. Princípy diferenciálnej diagnostiky sú založené na vyšetrení a vylúčení rôzne formy hyperaldosteronizmus.

Syndrómy, ktoré napodobňujú primárny hyperaldosteronizmus, zahŕňajú množstvo chorôb charakterizovaných arteriálnou hypertenziou a myopatickým syndrómom spôsobeným hypochloremickou alkalózou a nie vysoký stupeň renín (pseudohyperaldosteronizmus), sú zriedkavé a sú spôsobené rôznymi enzymopatiami. V tomto prípade ide o nedostatok enzýmov zapojených do syntézy glukokortikosteroidov (11-β-hydroxyláza, 11-β-hydroxysteroid dehydrogenáza, 5α-reduktáza, P450c11, P450c17).

Vo väčšine prípadov sa syndrómy napodobňujúce primárny hyperaldosteronizmus objavujú v detstve a sú charakterizované pretrvávajúcou arteriálnou hypertenziou, ako aj ďalšími laboratórnymi príznakmi hyperaldosteronizmu.

Liečba

Liečba primárneho hyperaldosteronizmu sa vykonáva s prihliadnutím na príčinu, ktorá ho spôsobila.

Pri zistení aldosterómu je jedinou liečebnou metódou chirurgický zákrok(adrenalektómia). Predoperačná príprava sa vykonáva 4 - 8 týždňov spironolaktónom v dávke 200 - 400 mg / deň. Pri jednostrannej adrenalektómii nie je substitučná liečba glukokortikosteroidmi v prevažnej väčšine prípadov indikovaná. Po odstránení adenómu sa vyliečenie hypertenzie pozoruje u 55-60% pacientov. Hypertenzia však môže pretrvávať približne u 30 % operovaných pacientov.

Pri podozrení na bilaterálnu adrenálnu hyperpláziu je chirurgická intervencia indikovaná iba v prípadoch, keď závažnú hypokaliémiu sprevádzanú klinickými príznakmi nemožno medicínsky kontrolovať spironolaktónom. Bilaterálna adrenalektómia spravidla nezlepšuje priebeh hypertenzie spojenej s idiopatickou hyperpláziou glomerulárnej zóny nadobličiek, preto je v takýchto prípadoch komplexná antihypertenzívna liečba s povinným užívaním maximálnych dávok spironolaktónu.

Pri familiárnom hyperaldosteronizme suprimovanom glukokortikoidmi sa používa supresívna liečba dexametazónom v dávke 0,5-1,0 mg/deň.

Primárny hyperaldosteronizmus treba chápať ako klinický syndróm založený na zvýšenej sekrécii aldosterónu, ktorý je výsledkom nádoru alebo hyperplastického procesu v nadobličkách. Charakteristickým znakom tejto patológie je primárne poškodenie kôry nadobličiek.

Príčiny

Ochorenie je založené na zvýšenej produkcii aldosterónu nadobličkami.

V závislosti od príčiny je obvyklé rozlišovať nasledujúce varianty primárneho hyperaldosteronizmu:

• idiopatické;
• ACTH-dependentné;
• jednostranná hyperplázia kôry nadobličiek;
• syndróm ektopickej produkcie aldosterónu.

Aldosteróm je solitárny nádor kôry nadobličiek, ktorý vylučuje aldosterón. Toto je najčastejší dôvod primárneho zvýšenia tohto hormónu v tele. V 80 % prípadov nádor stratí kontakt s hormónmi a sám ich produkuje. A iba v 20% prípadov zostáva citlivosť na angiotenzín 2.

V zriedkavých prípadoch sú novotvary produkujúce aldosterón lokalizované v iných orgánoch (napr. štítna žľaza alebo vaječníky u žien).

Pri idiopatickom variante ochorenia má človek bilaterálnu hyperpláziu kôry nadobličiek. Zároveň zostáva zachovaná funkčná závislosť týchto buniek od angiotenzínu 2.

ACTH-dependentný variant ochorenia je extrémne zriedkavý a je dedičný. Vyznačuje sa výrazným terapeutickým účinkom po použití kortikosteroidov.

Vývojové mechanizmy

Normálne sú najvýznamnejšími regulátormi sekrécie aldosterónu renín-angiotenzínový systém a draslíkovo-sodná pumpa. Pri primárnom hyperaldosteronizme je takáto regulácia nemožná alebo nedostatočná. V tele sa hromadí veľké množstvo aldosterónu, čo má negatívny vplyv na orgány:

• srdce a krvné cievy (podporuje diastolické preťaženie a dilatáciu ľavej predsiene, ako aj rozvoj fibrózy v srdcovom svale);
• obličky (poškodenie vnútorný povrch renálnych tubuloch s nedostatkom draslíka v krvi vedie k zápalovej infiltrácii a sklerotickým zmenám v interstíciu).

Pôsobenie tohto hormónu spôsobuje zvýšenie reabsorpcie sodíka v nefrónových tubuloch, zvýšenie jeho koncentrácie v krvi a tým aj zníženie obsahu draslíka v ňom (v dôsledku zvýšenej sekrécie). To vedie k zvýšeniu osmotický tlak plazma a zvýšenie intravaskulárneho objemu krvi (sodík priťahuje vodu). Taktiež veľké množstvo sodíka v krvi senzibilizuje cievnu stenu na pôsobenie katecholamínov. Výsledkom takýchto patofyziologických zmien je zvýšenie krvného tlaku.

Klinické prejavy

Primárny hyperaldosteronizmus môže mať rôzny priebeh, ktorého závažnosť sa mení od asymptomatického po zjavný s charakteristickými klinický obraz. Hlavné príznaky tohto ochorenia sú:

• arytmia (zvyčajne);
• časté;
• svalová slabosť;
• pocit pálenia, pocit brnenia v rôznych častiach tela;
• kŕče;
• zhoršená funkcia obličiek (smäd, zvýšené množstvo denného moču, časté močenie v noci).

Relatívne konštantným znakom primárneho hyperaldosteronizmu je arteriálna hypertenzia. Často má ťažký priebeh s rezistenciou na väčšinu antihypertenzív. Navyše, čím vyššia je koncentrácia aldosterónu v krvnom sére, tým vyššie sú hodnoty krvného tlaku. U niektorých pacientov je však priebeh ochorenia mierny a dá sa ľahko upraviť malými dávkami liekov.

Diagnostika

Diagnóza „primárneho hyperaldosteronizmu“ je založená na klinických údajoch a výsledkoch laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení. V prvom rade sú predmetom skúšky tieto osoby:

• s malígnou rezistentnou hypertenziou;
• so skorým nástupom ochorenia;
• zaťažená rodinná anamnéza;
• kombinácia vysokého krvného tlaku a hypokaliémie.

Počas vyšetrenia sa okrem štandardných všeobecných klinických vyšetrení predpisujú takýmto pacientom:

• stanovenie hladiny aldosterónu a renínu v krvi;
• výpočet pomeru aldosterón-renín;
• funkčné testy.

V súčasnosti je najdostupnejšou a najspoľahlivejšou skríningovou metódou stanovenie pomeru aldosterón-renín. Aby sa znížila možnosť získania falošných výsledkov počas testovania, musia sa dodržiavať určité podmienky:

• 2 týždne pred navrhovanou štúdiou sa odporúča prestať užívať všetky lieky, ktoré môžu ovplyvniť výsledok (antagonisty aldosterónu, diuretiká, β-blokátory, α-adrenergné agonisty, blokátory receptorov angiotenzínu a renínu, ACE inhibítory);
• v predvečer odberu krvi sa vykonáva korekcia porúch elektrolytov;
• Počas 3 dní pred štúdiom nie je príjem soli obmedzený.

Interpretácia výsledkov sa vykonáva individuálne s prihliadnutím na všetky možné vonkajšie vplyvy a dlhodobo. Ak po štúdiu dostanete pozitívny výsledok, potom pokračujte v vykonaní jedného z potvrdzujúcich testov:

• so sodíkovou záťažou (zvýšiť príjem soli na viac ako 6 g denne; na tretí deň sa stanovuje vylučovanie aldosterónu, ak je viac ako 12-14 mg, potom je diagnóza vysoko pravdepodobná);
• soľný roztok (vykonáva sa 4 hodiny po pomalej intravenóznej infúzii 0,9% roztoku chloridu sodného s objemom asi 2 litre; diagnóza je potvrdená, keď je koncentrácia aldosterónu v krvi vyššia ako 10 ng/dl);
• kaptopril (odber krvi sa vykonáva hodinu po užití kaptoprilu; normálne je hladina aldosterónu znížená o 30%; pri primárnom hyperaldosteronizme zostáva zvýšená s nízkym pomerom k renínu);
• fludrokortizón (liek sa užíva každých 6 hodín v kombinácii s doplnkami draslíka a infúziou chloridu sodného; štúdia sa vykonáva na štvrtý deň; test sa považuje za pozitívny, ak je hladina aldosterónu vyššia ako 6 ng / dl).

Inštrumentálne diagnostické metódy umožňujú vizualizovať nadobličky a identifikovať patologický proces v nich. Pre tento účel:

• ultrazvukové vyšetrenie (bezpečné a informatívna metóda, umožňujúce identifikovať adenómy s veľkosťou 1-2 cm);
• počítačová tomografia a (majú väčšiu citlivosť a umožňujú podrobnejšie vyšetrenie orgánu);
• scintigrafia (založená na schopnosti tkaniva žľazy akumulovať rádiofarmaká);
• (pomáha odlíšiť nádorový proces od hyperplázie).

Liečba

Adenóm alebo iné nádory nadobličiek sú odstránené chirurgicky.

Manažment pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom závisí od jeho príčiny.

• Hlavnou metódou liečby adenómu nadobličiek je jeho chirurgické odstránenie spolu s postihnutou nadobličkou. V štádiu prípravy na operáciu sa odporúčajú takýmto pacientom terapeutická výživa(potraviny bohaté na draslík), upraví sa rovnováha voda-elektrolyt a predpíše sa medikamentózna liečba antagonistami aldosterónu alebo blokátormi vápnikových kanálov.
• Pri idiopatickom aldosteronizme sa predpisuje celoživotná terapia antagonistov aldosterónu v minimálne účinných dávkach. Rezistentná hypertenzia s vysokým rizikom komplikácií sa však považuje za indikáciu pre jednostrannú adrenalektómiu.
• ACTH-dependentný variant ochorenia dobre reaguje na liečbu dexametazónom.

Na ktorého lekára sa mám obrátiť?

Ak existuje podozrenie na hyperaldosteronizmus, mali by ste sa poradiť s endokrinológom. V závislosti od príčiny patológie môže byť potrebná liečba chirurgom alebo onkológom, ako aj konzultácia s neurológom a kardiológom.

Niekedy sa PHA stotožňuje s Connovým syndrómom, čo je len jedna forma ochorenia – aldosterón produkujúci adenóm kôry nadobličiek, ktorý prvýkrát opísal J.W. Conn v roku 1955

Prevalencia. Spočiatku bol Connov syndróm považovaný za zriedkavé ochorenie. Primárny hyperaldosteronizmus sa vyskytuje približne u 10 % pacientov s arteriálnou hypertenziou.

Klasifikácia primárneho hyperaldosteronizmu

PHA sa ďalej delí na aldosterón produkujúci adrenálny adenóm, aldosterón produkujúci karcinóm nadobličiek, glukokortikoidmi potláčaný hyperaldosteronizmus a primárnu uniadrenálnu hyperpláziu.

Príčiny primárneho hyperaldosteronizmu

Vo väčšine prípadov je príčinou nadbytku mineralokortikoidov v organizme nadprodukcia aldosterónu, ktorá môže byť primárna alebo sekundárna a zvyčajne sa prejavuje artériovou hypertenziou a hypokaliémiou.

Etiológia PHA je odlišná pre každú z jej foriem. Často je príčinou PGA (60-70% prípadov) adenóm produkujúci aldosterón - benígny novotvar zona glomerulosa kôry nadobličiek. Obojstranné a mnohopočetné aldosterómy sú zriedkavé (5-10 %), aldosterón produkujúci karcinóm kôry nadobličiek je ešte zriedkavejší.

Patogenéza. Hypernatriémia spôsobuje zvýšenie osmolarity krvi a hypersekréciu vazopresínu. V dôsledku toho sa pozoruje zvýšenie krvného tlaku - kardinálny príznak PHA. Hypokaliémia a hypomagneziémia vedú k neuromuskulárnym poruchám, poruche sekrécie inzulínu (zvyčajne miernej alebo strednej závažnosti) a zriedkavo poruchám zraku. Dlhodobá hypokaliémia a metabolická alkalóza vedú k vytvoreniu „hypokaliemickej obličky“.

Symptómy a príznaky primárneho hyperaldosteronizmu

Systém	Sťažnosti	Objektívne znaky sťažností (analýza sťažností/vyšetrenie/testy)
Všeobecné znaky/príznaky	Rýchla únavnosť. Ťažká celková slabosť, akútna/chronická	-
Koža, kožné prívesky a podkožný tuk a svaly	Svalová slabosť akútna/chronická. Svalové kŕče. Kŕče/kŕče v oboch nohách. Svalové zášklby	Obojstranný opuch očných viečok. Periférny edém
Kardiovaskulárny systém	Bolesť hlavy (v dôsledku hypertenzie)	Arteriálna hypertenzia, často diastolický. Prízvuk druhého tónu na aorte
Zažívacie ústrojenstvo	Smäd	Polydipsia (sekundárna, v dôsledku polyúrie)
Močový systém	Časté nadmerné močenie, a to aj v noci	Polyúria. Noktúria
Nervový systém, zmyslové orgány	Necitlivosť, mravčenie v končatinách. Kŕče dolných končatín. Akútne bilaterálne kŕče rúk. Akútne/chronické rozmazané videnie	Parestézia. Hyporeflexia/znížená hlboká šľachové reflexy. Slabé reflexy. Difúzne motorické deficity. Myoklonické zášklby počas vyšetrenia. Chvostkov príznak je pozitívny. Symptóm effleurage Trousseau je pozitívny. Karpopedálny kŕč. Skleróza ciev sietnice. Známky retinopatie

U drvivej väčšiny pacientov dochádza k trvalému zvýšeniu krvného tlaku so všetkými typickými znakmi symptomatickej hypertenzie. Rozvíja sa hypertrofia a preťaženie ľavej srdcovej komory. U 30 – 40 % pacientov s PHA môže mať artériová hypertenzia krízový charakter, v niektorých prípadoch sa stáva malígnym. Hypokaliémia sa prejavuje ako neuromuskulárny syndróm (50-75%) vo forme celkovej svalovej slabosti, únavy, slabosti dolných končatín, parestézie, svalových bolestí, kŕčov a krátkodobej mono- alebo paraplégie (20-25%). Zmeny tubulárnej funkcie obličiek sú sprevádzané polyúriou, hypoizostenúriou, noktúriou, polydipsiou a smädom. Viac ako polovica pacientov s PHA má asymptomatickú poruchu tolerancie sacharidov, ktorá približne u štvrtiny pacientov dosahuje úroveň ľahkého diabetu.

Ak zvýrazníme diagnosticky významné (špecifické) príznaky primárneho hyperaldosteronizmu, sú nasledovné:

• stredne závažná alebo závažná arteriálna hypertenzia, ktorá je často odolná voči konvenčnej liečbe; je možná neprimeraná hypertrofia ľavej komory;
• hypokaliémia je zvyčajne asymptomatická; niekedy na pozadí ťažkej hypokaliémie sa u pacientov môže vyskytnúť tetánia, myopatia, polyúria a noktúria;
• možno kombinovať s osteoporózou.

Aldosteroma (Connov syndróm)

Connov syndróm je aldosterón produkujúci adenóm nadobličiek, benígny, s priemerom menším ako 2,5 cm a v reze žltkastej farby kvôli vysokému obsahu cholesterolu. Adenóm má veľmi vysokú koncentráciu enzýmu aldosterónsyntetázy. Nedávno sa zistilo, že príčinou nádorov produkujúcich aldosterón je v 40 % prípadov inaktivačná mutácia v draslíkovom kanáli KCJN5.

Bilaterálna idiopatická adrenálna hyperplázia (bilaterálny idiopatický hyperaldosteronizmus)

Toto patologický stav- najčastejšia príčina primárneho hyperaldosteronizmu (60 %), vyskytuje sa vo vyššej vekovej skupine ako Connov syndróm. Hyperplázia nadobličiek je zvyčajne bilaterálna a môže sa prejaviť ako mikronodulárna alebo makronodulárna hyperplázia. Patofyziologický mechanizmus nie je známy, ale je potrebné poznamenať, že sekrécia aldosterónu veľmi aktívne reaguje na zvýšené hladiny angiotenzínu II v krvi.

Karcinóm nadobličiek

Karcinóm nadobličiek je zriedkavé ochorenie, pri ktorom nádor najčastejšie syntetizuje nielen aldosterón, ale aj iné kortikosteroidy (kortizol, androgény, estrogény). V tomto prípade môže byť hypokaliémia veľmi výrazná a je spojená s veľmi vysokými hladinami aldosterónu. Nádor má zvyčajne priemer 4,5 cm alebo väčší, s dôkazom lokálneho invazívneho rastu. Kombináciu tumoru nadobličiek väčšieho ako 2,5 cm so zvýšenou hladinou aldosterónu sa odporúča považovať za vysoko rizikový stav pre karcinóm nadobličiek.

Hyperaldosteronizmus potláčaný glukokortikoidmi

Hyperaldosteronizmus potláčaný glukokortikoidmi je veľmi zriedkavá patológia detstva, geneticky podmienená. V dôsledku genetického defektu je enzým aldosterónsyntetáza exprimovaný v zóne fasciculata a v zóne glomerulosa nadobličiek, takže sekrécia hormónov z oboch zón je pod kontrolou ACTH. Táto okolnosť určuje jediné možná liečba glukokortikoidy. Toto ochorenie sa vyznačuje nástupom v detstve, podobnou patológiou u príbuzných a zvýšenou sekréciou 18-OH-kortiazolu a 18-oxokortizolu.

Diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu

Po potvrdení diagnózy primárneho hyperaldosteronizmu pomocou biochemického vyšetrenia, lokálneho a odlišná diagnóza ochorenia sprevádzané hyperaldosteronizmom.

Počítačová/magnetická rezonancia

Pomocou CT alebo MRI možno v nadobličkách zistiť uzliny s priemerom väčším ako 5 mm. Keďže frekvencia detekcie incidentalómov nadobličiek stúpa s vekom, často vyvstáva otázka o vhodnosti odberu vzoriek žilovej krvi na aldosterón. CT alebo MRI dokáže odhaliť nasledujúce zmeny v nadobličkách:

• pri bilaterálnej adrenálnej hyperplázii môžu byť obe nadobličky zväčšené alebo normálnej veľkosti;
• s makronodulárnou hyperpláziou môžu byť zistené uzly v nadobličkách;
• nádor s priemerom väčším ako 4 cm nie je typický pre Connov syndróm a je podozrivý z karcinómu;
• Vždy treba mať na pamäti, že u pacienta s esenciálnou hypertenziou možno pomocou CT/MRI zistiť hormonálne neaktívny nádor na nadobličke, t.j. CT a MRI sú morfologické metódy, nie funkčná diagnostika, preto výsledky štúdia nadobličiek pomocou týchto metód neposkytujú informácie o funkcii identifikovaných patologických útvarov.

Odber krvi z nadobličiek

Táto štúdia je jedným zo štandardných postupov používaných na odlíšenie unilaterálneho adenómu od bilaterálnej hyperplázie. Pri jednostrannom poškodení nadobličiek je koncentrácia aldosterónu na strane nádoru výrazne vyššia (4-krát a viac). Vo vzorkách krvi získaných z nadobličiek sa okrem aldosterónu vyšetruje aj obsah kortizolu ako indikátor adekvátnej polohy katétra: v žile vytekajúcej z nadobličky je hladina kortizolu 3-krát vyššia ako v periférnej krvi. Štúdia by sa mala vykonávať len v tých klinických centrách, kde počet katetrizácie nadobličiek za rok presahuje 20. V opačnom prípade je miera zlyhania štúdie 70 %.

Štúdia je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• bilaterálne zmeny v nadobličkách identifikované pomocou CT/MRI;
• primárny hyperaldosteronizmus vo veku nad 50 rokov, kedy CT/MRI nadobličiek ukazuje jediný adenóm, keďže s vekom počet adrenálnych incidentalómov prudko stúpa. V niektorých klinických centrách sa v tomto prípade odporúča odobrať krv z žíl nadobličiek pacientom starším ako 35 rokov, pretože v mladšom veku na pozadí primárneho hyperaldosteronizmu takmer vždy funguje jednostranný adenóm. ;
• chirurgická liečba Nádory nadobličiek sa v zásade dajú robiť a pacient nie je proti prípadnej operácii.

Rádioizotopové skenovanie

Testovanie cholesterolu značeného jódom nemá oproti CT/MRI žiadnu výhodu.

Diagnózu aldosterómu alebo adrenálnej hyperplázie nie je možné stanoviť len na základe vyšší level aldosterón. Pri primárnom hyperaldosteronizme je však renínová aktivita znížená; vo vzácnejších prípadoch sa používajú prahové hodnoty 20 a 40-krát).

V predvečer testu je potrebné kompenzovať hypokaliémiu. Spironolaktón, eplerenón, triamterén, slučkové diuretiká a produkty obsahujúce sladké drievko by sa mali vysadiť 4 týždne pred testovaním aktivity plazmatického renínu. Ak je diagnosticky nevýznamná a arteriálnu hypertenziu je možné liečiť verapamilom, hydralazínom alebo α-blokátormi, β-blokátory, centrálne α2-agonisty, NSAID a ACE inhibítory sa majú vysadiť 4 týždne pred opätovným testom.

Denné vylučovanie aldosterónu močom viac ako 10-14 mcg (28-39 nmol) na pozadí sodíkového záťažového testu sa považuje za príznak primárneho hyperaldosteronizmu, ak vylučovanie sodíka presiahne 250 mmol/deň. Pri fyziologickom teste hladiny aldosterónu v plazme klesnú pod 5 ng % po infúzii; Keď sú hladiny aldosterónu vyššie ako 10 ng %, diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu je vysoko pravdepodobná.

Diagnóza PHA v dôsledku nízkej špecificity klinické príznaky, je založená na laboratórnych a inštrumentálnych metódach výskumu. Diagnostické opatrenia prebiehajú v troch etapách: skríning, potvrdenie autonómie hypersekrécie aldosterónu a lokálna diagnostika s diferenciálnou diagnostikou jednotlivých foriem PHA.

V štádiu skríningu musí každý pacient s hypertenziou stanoviť hladinu draslíka v sére najmenej dvakrát. Pacienti, ktorí majú jeden z nasledujúcich príznakov, by mali podstúpiť dôkladnejšie vyšetrenie: spontánna hypokaliémia; hypokaliémia pri užívaní diuretík; zlyhanie normalizácie hladín draslíka do 4 mesiacov po vysadení diuretík. Detekcia normálnych alebo zvýšených hladín plazmatickej renínovej aktivity v štádiu skríningu u pacienta neužívajúceho diuretiká a antihypertenzíva prakticky vylučuje PHA. Ak je plazmatická renínová aktivita znížená, diagnostiku pomáha stanovenie pomeru plazmatického aldosterónu k plazmatickej renínovej aktivite. Jeho hodnota viac ako 20 sa považuje za predpokladanú a viac ako 30 za diagnostickú.

Aby sa potvrdila autonómia hypersekrécie aldosterónu, vykoná sa test s intravenóznym kvapkaním 2 litrov fyziologického roztoku počas 4 hodín Udržiavanie koncentrácie aldosterónu v krvi na úrovni 10 ng/dl alebo viac potvrdzuje diagnózu. aldosteronizmu. V diagnostike hyperaldosteronizmu tlmeného glukokortikoidmi hrá dôležitú úlohu rodinná anamnéza a stanovenie exkrécie aldosterónu.

Pri lokálnej diagnostike PHA sa používa počítačový röntgen alebo MRI, čo umožňuje vizualizovať aldosterómy vo forme jednostranných osamelých útvarov s nízkou hustotou (0-10 jednotiek) s priemerným priemerom 1,6-1,8 cm idiopatický hyperaldosteronizmus, nadobličky vyzerajú normálne alebo symetricky zväčšené, s uzlinami alebo bez nich.

Hormonálne vyšetrenie a diagnostické príznaky

Skríning

Indikácie

• Rezistencia na antihypertenzívnu liečbu (napríklad pacienti nereagujú na kombináciu troch antihypertenzív).
• Arteriálna hypertenzia kombinovaná s hypokaliémiou.
• Arteriálna hypertenzia sa vyvinula pred dosiahnutím veku 40 rokov.
• Incidentalóm nadobličiek.

Metóda

• Ak pacient nie je špeciálne pripravený na test, možno získať falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky, najmä:
• v strave by nemalo byť žiadne obmedzenie stolovej soli;
• liečba liekmi, ktoré ovplyvňujú výsledky renínových a aldosterónových testov, sa má na odporúčané obdobie prerušiť;
• Odporúča sa kontrolovať krvný tlak doxazosínom (α-blokátor) alebo verapamilom (odporúčaný blokátor kalciového kanála).
• Pomer aldosterón/renín:
• vysoká hodnota koeficientu indikuje primárny hyperaldosteronizmus:
• aktivita aldosterónu/renínu v plazme >750;
• aktivita aldosterónu/renínu v plazme >30-50;
• čím vyššia je hodnota koeficientu, tým je pravdepodobnejšia diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu;
• falošne negatívne hodnoty sa pozorujú u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek v dôsledku veľmi vysokej aktivity renínu.

Testy na overenie diagnózy

Hlavným účelom overovacích testov je preukázať nemožnosť potlačenia sekrécie aldosterónu v reakcii na zaťaženie soľou.

• Pred testom musí byť pacient na pravidelnej strave, bez obmedzenia stolovej soli;
• pacienti dostávajú pokyny s vysvetlením, ako zaradiť do stravy zvýšený obsah soli do 200 mmol/deň počas 3 dní;
• v prípade potreby môžete predpísať tablety obsahujúce soľ;

Hladina aldosterónu v dennom moči nižšia ako 10 mcg prakticky eliminuje primárny hyperaldosteronizmus.

Test supresie fludrokortizónu:

• predpísať 100 mcg fludrokortizónu každých 6 hodín počas 4 dní;
• meranie plazmatických hladín aldosterónu na začiatku a v posledný deň testu;
• pokles hladín aldosterónu na 4. deň naznačuje primárny hyperaldosteronizmus.

Diferenciálna diagnostika primárneho hyperaldosteronizmu

Diferenciálna diagnostika PHA sa vykonáva u nízkorenínovej formy hypertenzie, sekundárneho hyperaldosteronizmu, pseudohyperaldosteronizmu, Liedlových a Barterových syndrómov, niektorých vrodených porúch syntézy steroidov (nedostatok 17a-hydroxylázy, 110-hydroxylázy), rakoviny kôry nadobličiek .

Po stanovení diagnózy sa určí príčina hyperaldosteronizmu, aby sa vybrala správna liečba. Najviac bežné dôvody primárny hyperaldosteronizmus – hyperplázia kôry nadobličiek a aldosterómu. Žiaľ, prítomnosť alebo absencia adrenálnych hmôt nám neumožňuje jednoznačne potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť aldosterómu. Ak údaje z laboratórnych testov naznačujú aldosteróm a rádiologická diagnostika nezistí nádor, odoberú sa vzorky krvi z nadobličiek. Tento komplexný postup sa vykonáva v špecializovanom centre s rozsiahlymi skúsenosťami s vykonávaním takýchto testov. Pri jednostranných léziách sa pomer hladín aldosterónu korigovaných na hladiny kortizolu v rôznych nadobličkových žilách 4:1 považuje za diagnosticky významný.

Zriedkavý, ale dôležitý prípad dedičného hyperaldosteronizmu je hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov. Prejavuje sa ako perzistujúca arteriálna hypertenzia v detstve, dospievaní a mladej dospelosti, často nie je sprevádzaná hypokaliémiou a môže viesť k skorým hemoragickým mozgovým príhodám. Hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov sa vyskytuje v dôsledku prechodu nerovnováhy medzi génmi CYP11B1 (kódujúci 11β-hydroxylázu) a CYP11B2 (kódujúci 18-hydroxylázu). Výsledkom je, že expresia 18-hydroxylázy začína byť regulovaná ACTH-dependentným promótorom génu CYP11B1. Diagnózu tohto ochorenia možno stanoviť prítomnosťou hybridných metabolitov v moči – 18-oxokortizolu a 18-hydroxykortizolu. Okrem toho sa môžete obrátiť na Medzinárodný register hyperaldosteronizmu závislého od glukokortikoidov na génovú diagnostiku. Pri stanovení diagnózy pomáha aj eliminácia arteriálnej hypertenzie a metabolických porúch počas liečby dexametazónom.

Patogenéza symptómov a znakov

Komplex symptómov, ktorý vzniká v dôsledku zvýšených hladín mineralokortikoidov v krvi alebo zvýšenej citlivosti cieľových tkanív na ne, sa nazýva hyperaldosteronizmus (aldosteronizmus, hypermineralokortikoidizmus). Existujú jej dve formy:

• primárny hyperaldosteronizmus, vrátane endokrinopatií glomerulárnej vrstvy kôry nadobličiek;
• sekundárny hyperaldosteronizmus, ktorý komplikuje priebeh mnohých neendokrinných ochorení v dôsledku stimulácie syntézy mineralokortikoidov na pozadí zvýšenej aktivity renín-angiotenzínového systému.

Sekundárny hyperaldosteronizmus sprevádza mnohé ochorenia, pri ktorých vzniká periférny edém. Sekrécia aldosterónu je v týchto prípadoch stimulovaná normálne fungujúcim fyziologickým mechanizmom. U pacientov s ochorením pečene sa hyperaldosteronizmus vyvinie v dôsledku nedostatočnej deštrukcie aldosterónu v pečeni. Sekundárny hyperaldosteronizmus sa vyskytuje aj vo forme nefropatie spôsobujúcej plytvanie soľou.

Pri vyššie uvedených ochoreniach a stavoch hyperaldosteronizmus zvyčajne nevedie k arteriálnej hypertenzii. Arteriálna hypertenzia však vždy sprevádza sekundárny hyperaldosteronizmus spôsobený nadprodukciou renínu pri stenóze renálnej artérie a nádoroch vylučujúcich renín (Barterov syndróm). Základným diferenciálnodiagnostickým laboratórnym kritériom pre primárny a sekundárny hyperaldosteronizmus je hladina plazmatického renínu, ktorá je znížená len v prvom prípade.

Pri hyperaldosteronizme sa draslík vylučuje močom vo zvýšenom množstve a jeho obsah v extracelulárnej tekutine klesá. To stimuluje uvoľňovanie draslíka z buniek, čo je sprevádzané vstupom vodíkových iónov do buniek a alkalóza sa vyvíja na pozadí zvýšeného vylučovania vodíkových iónov močom počas hyperaldosteronizmu. Stredné vyčerpanie zásob draslíka v tele je sprevádzané poruchou glukózovej tolerancie a rezistenciou voči biologickému pôsobeniu ADH (vazopresínu). Ťažký nedostatok draslíka inhibuje aktivitu baroreceptorov, čo sa niekedy prejavuje ako ortostatická hypotenzia. Na pozadí zvýšenej syntézy aldosterónu sa často aktivuje produkcia iných mineralokortikoidov, prekurzorov aldosterónu: deoxykortikosterón, kortikosterón, 18-hydroxykortikosterón.

Sťažnosti s hyperaldosteronizmom - slabosť, únava, strata vytrvalosti a noktúria - sú nešpecifické a spôsobené hypokaliémiou. Pri ťažkej hypokaliémii, sprevádzanej alkalózou, sa vyvíja smäd a polyúria (s prevahou noktúrie), ako aj parestézia a Trousseauove a/alebo Chvostekove symptómy. Časté sú bolesti hlavy.

Zvýšená syntéza mineralokortikoidov nemá žiadne charakteristické fyzikálne znaky. Zriedkavo sa vyvíja edém viditeľný pre oko.

U väčšiny pacientov je zaznamenaný zvýšený krvný tlak.

Retinopatia je stredne závažná a zriedkavo sa objavujú krvácania do fundusu.

Srdce sa mierne zväčšuje doľava.

Keďže hypokaliémia vzniká najčastejšie počas liečby diuretikami, diuretiká sa majú vysadiť 3 týždne pred testom draslíka. Okrem toho by strava pacienta nemala byť obohatená draslíkom alebo sodíkom. Diéta s nízkym obsahom soli, zatiaľ čo pomáha zachovať zásoby draslíka v tele, môže maskovať hypokaliémiu.

Keďže moderní ľudia konzumujú pomerne veľa sodíka v soli (v priemere 120 mmol/deň), hypokaliémia zvyčajne nie je maskovaná pri bežnom diétnom režime. A ak sa hypokaliémia zistí u subjektu, ktorý sa neobmedzuje v konzumácii soli alebo dokonca pravidelne pridáva ďalšie soli do jedla, potom je diagnóza hyperaldosteronizmu bez ďalšieho výskumu vylúčená. Keď nie je dôvera, že vyšetrovaná osoba konzumuje dostatočné množstvo soli, odporúča sa pridať až 1 g soli (1/5 polievkovej lyžice) ku každému hlavnému jedlu k jeho obvyklej (bez obmedzení) diéte. Krvné elektrolyty sa vyšetrujú na 5. deň tohto diétneho režimu. Ak sa zistí hypokaliémia, najskôr sa vyšetrí aktivita plazmatického renínu. Keď je aktivita renínu normálna alebo vysoká u pacienta, ktorý nebol liečený diuretikami aspoň 3 týždne, pravdepodobnosť primárneho hyperaldosteronizmu je extrémne nízka.

U pacientov s hypokaliémiou a nízky level plazmatického renínu, je potrebné vyšetriť hladinu aldosterónu v moči a krvi, ktoré sú pri hyperaldosteronizme zvýšené.

Pridružené stavy, choroby a komplikácie

Súvisiace stavy/ochorenia a komplikácie sú uvedené nižšie.

• Primárny hyperaldosteronizmus (aldosteróm).
• Hemoragická mŕtvica.
• Arytmie.
• Hypervolémia.
• Neočakávaná srdcová smrť.
• Intoxikácia srdcovými glykozidmi.
• Nefroskleróza benígna/malígna arteriolárna.
• Cysta na obličkách.
• Nefrogénna ND.
• Diabetes.
• Syndróm periodickej paralýzy.
• Tetánia.
• Elektrolytová myopatia.
• Hypokaliémia.
• Hypokaliemická nefropatia.
• Alkalóza je metabolická, hypokaliemická.
• Hypernatriémia.
• Hypomagneziémia.
• Poruchy elektrolytov vyvolané liekmi.
• Izostenúria.

Choroby a stavy, od ktorých sa odlišuje hyperaldosteronizmus

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri nasledujúcich ochoreniach/stavoch.

• Adrenogenitálny syndróm.
• Cushingov syndróm/choroba.
• Iatrogénny Cushingov syndróm.
• Sekundárny hyperaldosteronizmus.
• Intoxikácia diuretikami.
• Poruchy elektrolytov vyvolané liekmi.
• Arteriálna hypertenzia vyvolaná liekmi.
• Poruchy elektrolytov.
• Hypokalemická periodická paralýza.
• Užívanie koreňov sladkého drievka/kyseliny glycyrrhizovej.
• Rodinná periodická paralýza.
• Stenóza renálnej artérie.
• Barterov syndróm.

Liečba primárneho hyperaldosteronizmu

Liečba PHA by mala brať do úvahy etiológiu syndrómu a zahŕňať korekciu hypertenzie a metabolických porúch. Na normalizáciu homeostázy draslíka sú predpísané antagonisty aldosterónu - spironolaktón alebo eplerenón.

Adrenálny aldosteróm a primárnu adrenálnu hyperpláziu možno úspešne liečiť chirurgicky. Pri idiopatickom hyperaldosteronizme je indikovaná pokračujúca konzervatívna terapia, ak je neúčinná, možno vykonať subtotálnu adrenalektómiu. Pacientom s aldosteronizmom potlačeným glukokortikoidmi sa predpisuje dexametazón v individuálne upravenej dávke.

Konzervatívna liečba primárneho hyperaldosteronizmu, bez ohľadu na etiológiu, pozostáva predovšetkým z predpisovania diéty s nízkym obsahom soli (obsahujúcej menej ako 80 mEq sodíka). To znižuje straty draslíka močom znížením množstva sodíka vymeneného za draslík v distálnych tubuloch obličiek. Okrem toho takáto strava pomáha znižovať krvný tlak, pretože znižuje intravaskulárny objem.

Diétna terapia je doplnená liečbou spironolaktónom, kompetitívnym antagonistom mineralokortikoidných receptorov. Po dosiahnutí terapeutický účinok dávka spironolaktónu sa zníži na udržiavaciu dávku 100 mg/deň. Očakávané zvýšenie hladín draslíka v krvi pri liečbe spironolaktónom je 1,5 mmol/l. Vedľajšie účinky Spironolaktón sa prejavuje u 20% pacientov vo forme gastrointestinálnych porúch a celkovej slabosti.

Draslík šetriace diuretiká, ktoré blokujú sodíkové kanály v distálnych renálnych tubuloch, sa môžu použiť spolu so spironolaktónom alebo namiesto neho. Počiatočná dávka amiloridu je 10 mg denne, v prípade potreby sa zvyšuje o 10 mg/deň na maximálne 40 mg/deň. Hypotenzívny účinok je výraznejší pri aldosteróme.

Ak je pri syndróme hyperaldosteronizmu indikovaná chirurgická liečba (apdosteróm, karcinóm nadobličiek, primárny hyperaldosteronizmus atď.), potom predoperačná príprava pozostáva z normalizácie draslíka a krvného tlaku, čo si môže vyžadovať konzervatívnu terapiu (diéta a lieky) syndróm hyperaldosteronizmu do 1-3 mesiacov. Táto liečba zabraňuje rozvoju pooperačného hypoaldosteronizmu, pretože na jeho pozadí sa aktivuje renín-angiotenzínový systém a tým aj glomerulárna vrstva nepostihnutej nadobličky. Hladiny draslíka v plazme sa počas operácie pravidelne monitorujú, pretože funkcia zostávajúcej nadobličky je niekedy tak potlačená, že môže byť potrebná masívna substitučná liečba steroidmi. Na zabránenie rebound deficitu mineralokortikoidov po chirurgickom odstránení postihnutého tkaniva sa hydrokortizón podáva počas chirurgického zákroku rýchlosťou 10 mg/hodinu. Po operácii sú predpísané glukokortikoidy, ktorých dávka sa postupne znižuje až do úplného vylúčenia počas 2-6 týždňov.

U niektorých pacientov sa aj napriek predoperačnej príprave po operácii rozvinie hypoaldosteronizmus, ktorého prejavy sa zvyčajne eliminujú dostatočným (bez obmedzenia) prísunom soli a tekutín. Ak diétna liečba neeliminuje hypoaldosteronizmus, je indikovaná substitučná liečba mineralokortikoidmi.

Chirurgia

Laparoskopická adrenalektómia je v súčasnosti liečbou voľby pre aldosterón vylučujúci adenóm a je spojená s výrazne nižším výskytom komplikácií ako otvorená operácia. Arteriálna hypertenzia zmizne v 70% prípadov, ale ak zostane, ukazuje sa, že je lepšie zvládnuteľná pomocou antihypertenzív. K normalizácii krvného tlaku po operácii dochádza u 50 % pacientov počas prvého mesiaca a u 70 % po roku.

Chirurgická liečba nie je indikovaná u pacientov s idiopatickým hyperaldosteronizmom, keďže aj obojstranné odstránenie nadobličiek nevylučuje arteriálnu hypertenziu.

Prognóza primárneho hyperaldosteronizmu

U pacientov s idiopatickým hyperaldosteronizmom nie je pozorované úplné zotavenie pacientov, ktorí vyžadujú stálu liečbu antagonistami aldosterónu.