Etapy, technika fundoplikácie Nissen-Rosetti a Tupe. Klasická fundoplikačná operácia Nissen Laparoskopická fundoplikácia

Fundoplikácia Nissen je operácia vykonaná na odstránenie procesu nazývaného gastroezofageálny reflux (refluxná ezofagitída). Ide o patológiu, pri ktorej sa žalúdočný obsah počas kŕčov vracia späť do pažeráka, čo spôsobuje dávivý reflex a zlý zápach z úst. Podstatou fundoplikácie je posilniť pažerákovo-žalúdočný zvierač a obnoviť jeho tonus.

Prečo sa GERD vyvíja?

Gastroezofageálna refluxná choroba (alebo refluxná ezofagitída) je pomerne bežná patológia. zažívacie ústrojenstvo spojené s oslabením spojivového tkaniva zvieracieho svalu pažeráka. V normálnom stave sa počas prehĺtania potravy dolný pažerákový zvierač reflexne uvoľní a potom sa opäť pevne stiahne. Ak teda človek začne robiť aktívne akcie, potraviny už spracované žalúdočnou šťavou nebudú hádzať späť do pažeráka.

Pri GERD je tento mechanizmus narušený a človek môže pociťovať nepohodlie a pálenie nielen v pažeráku, ale aj v hrdle, pretože niekedy jedlo stúpa veľmi vysoko. Toto sa ľudovo nazýva pálenie záhy, ale bežné prostriedky ako voda a sóda nie vždy pomôžu. Častejšie je potrebná fundoplikácia. Z anatomického hľadiska sa refluxná ezofagitída vysvetľuje jednoducho: zvierač nefunguje ako chlopňa a po prehltnutí sa neuzavrie. Môže to mať niekoľko dôvodov:

• vrodená slabosť tkanív a svalov;
• hiátová hernia;
• vysoký intraabdominálny tlak;
• mechanické poškodenie;
• peptický vred dvanástnik;
• sklerodermia;
• amyloidóza (porušenie metabolizmu bielkovín);
• chronická pankreatitída;
• astenický syndróm pri cirhóze pečene.

Predisponujúcimi faktormi pre rozvoj gastroezofageálneho ochorenia sú stres, fajčenie, obezita, dlhodobé užívanie adrenoblokátorov a početné tehotenstvá. Patológii však zvyčajne predchádza celý rad faktorov. Tie. nedá sa povedať, že ak človek fajčí od mladosti alebo má nadváhu, potom sa mu určite vyvinie GERD.

Mimochodom! Banálne prejedanie sa (jedno veľké jedlo počas dňa, napríklad večer) sa tiež často stáva predpokladom pre rozvoj GERD.

Ako sa prejavuje gastroezofageálne ochorenie?

Hlavné Symptóm GERD- pálenie záhy. Sprevádza človeka takmer po každom jedle a zintenzívňuje sa pri predkláňaní sa, fyzickej aktivite či povečernom odpočinku vo vodorovnej polohe.

Jedným zo znakov je aj kyslá eruktácia s horkastou chuťou. Ak bola večera veľmi hustá, človek môže aj zvracať. Súčasne zostane pocit pálenia v krku a pažeráku.

Či sú uvedené symptómy indikáciou pre fundoplikáciu Nissen, určí lekár. Niekedy sú pálenie záhy a grganie len indikátormi podvýživy alebo iných žalúdočných ochorení.

Na operáciu musia byť vážnejšie dôvody. Ale stojí za to kontaktovať kliniku aj s pálením záhy a grganím, inak existuje riziko vzniku problému.

Mimochodom! Technika fundoplikácie je pomenovaná po Rudolfovi Nissenovi, nemeckom chirurgovi, ktorý v roku 1955 navrhol liečiť GERD chirurgicky.

Ak sa GERD nelieči dlhší čas, príznaky sa zintenzívnia, pridajú sa k tomu poruchy prehĺtania, bolesť na hrudníku, ťažoba v žalúdku a zvýšené slinenie. Z komplikácií gastroezofageálneho ochorenia sa rozlišuje zápal pľúc, zápal stredného ucha, laryngitída, dokonca aj rakovina hrtana či pažeráka. Preto by ste nemali váhať kontaktovať lekára a vykonať fundoplikáciu.

Diagnóza refluxnej ezofagitídy

Pred predpísaním fundoplikácie pacientovi je starostlivo vyšetrený. Všetko to však začína rozhovorom. Lekár počúva sťažnosti, dozvie sa o intenzite a trvaní symptómov, zhromažďuje anamnézu života. Vyšetruje sa aj ústna dutina. Biely plak na jazyku nepriamo naznačuje GERD. Potom lekár vykoná palpáciu brucha na určenie sprievodných ochorení: pankreatitída, cholecystitída, gastritída.

Z inštrumentálnych vyšetrení na zistenie refluxnej ezofagitídy je potrebné vykonať fibroesophagogastroduodenoscopy alebo jednoducho FEGDS (FGDS). Cez ústa pacienta sa do pažeráka a žalúdka zavedie sonda s kamerou, ktorá na monitore zobrazí obraz požadovanej časti tráviaceho oddelenia.

V niektorých prípadoch je pred fundoplikáciou navyše potrebné RTG vyšetrenie kontrastnou metódou. Pacient vypije pohár vody, v ktorej je rozpustené bárium. Dáva mliečnu bielu farbu, ktorá vám umožní vidieť na obrázku, ako sa tekutina vrhá zo žalúdka do pažeráka.

Ak má pacient kontraindikácie na fundoplikáciu vo forme určitých patológií, potom sa operácia odloží. Alebo sa hľadá alternatívna metóda liečby tejto patológie pažeráka. Fundoplikácia sa teda nevykonáva v onkológii, ťažkej cukrovke, komplexnej nedostatočnosti vnútorných orgánov a exacerbácii chronických ochorení.

Ako prebieha fundoplikácia?

Podstatou fundoplikácie pri GERD je vytvorenie manžety okolo dolného pažeráka. Ide o druh výstuže tkaniva, ktorý bude fungovať ako ventil. Najbezpečnejšou a pre pacienta najpohodlnejšou metódou je laparoskopická fundoplikácia Nissen.

Nevyžaduje otvorený rez, takže strata krvi a riziko infekcie sú minimalizované. Pomocou manipulátorov (nástrojov) lekár vykonáva potrebné úkony, pričom sleduje svoju prácu cez monitor.

K dnešnému dňu zostáva otvorená fundoplikácia pri GERD relevantná. V hornej časti brušnej steny sa urobí rez. Lekár posúva pečeň na stranu, aby ju počas manipulácií nepoškodil. Na rozšírenie lúmenu sa do pažeráka vloží špeciálny nástroj - bougie. Potom sa predná alebo zadná stena žalúdočného fundu ovinie okolo spodnej časti pažeráka, čím sa vytvorí manžeta.

Mimochodom! Okrem operácie Nissen sa niekedy používa aj fundoplikácia Tupe, Dora alebo Chernousov. Líšia sa objemom vytvorenej manžety (o 360, 270 alebo 180 stupňov) a mobilizovanou oblasťou žalúdočného dňa.

Ak ide o klasickú operáciu pre refluxnú ezofagitídu, tak tu intervencia končí. Ak sa kýla stala indikáciou pre fundoplikáciu, výčnelok sa dodatočne eliminuje a patologický otvor je šitý.

Vlastnosti rehabilitácie po fundoplikácii

10 dní, ktoré pacient strávi v nemocnici po operácii GERD, je odpočinok, prísna diéta, kvapkanie a injekcie. Existujú ale určité pravidlá, ktoré treba dodržiavať ešte aspoň 4-5 týždňov, aby ste nezaťažili žalúdok a nevyprovokovali ho k neprirodzeným procesom.

Predpovede fundoplikácie Nissen

Gastroenterológovia-terapeuti a gastroenterológovia-chirurgovia sa delia na dva tábory. Prví sa domnievajú, že technika Nissen pre GERD je nedokonalá, pretože v 30% prípadov príznaky nezmiznú a v 60-70% prípadov pacient trpí pooperačnými komplikáciami. Tie sú najčastejšie spojené so skĺznutím alebo otočením manžety. A vzhľadom na to, že úlohu manžety plní jedna z častí žalúdočného fundu, pacient začína pociťovať nielen bolesť, ale aj problémy s výživou.

Chirurgovia sú si zase istí, že dobre vykonaná fundoplikácia podľa Nissenovej metódy môže raz a navždy zachrániť človeka pred GERD. A úspešné operácie sú toho dôkazom. Napriek tomu sa pri rozhodovaní o takomto zásahu musíte na to starostlivo pripraviť, neskrývať pred lekármi žiadne choroby alebo zdravotné problémy a tiež jasne dodržiavať odporúčania na rehabilitáciu.

K dnešnému dňu sa fundoplikácia Nissen vykonáva ako otvoreným spôsobom, tak aj pomocou laparoskopickej techniky. Toto je jedna z najbežnejších operácií, ktoré sa v súčasnosti vykonávajú pre hiátovú herniu.

Podstata tohto chirurgická intervencia je vytvorenie manžety otočením fundusu žalúdka okolo pažeráka o 360, čím sa zabráni gastroezofageálnemu refluxu a následne aj rozvoju ezofagitídy. Operácia sa spravidla vykonáva z brušného prístupu, pričom sa vykonáva horná stredná laparotómia.

Po zložení proximálnej časti žalúdka z hrudnej dutiny do brušnej, po celej dĺžke je izolovaný brušný pažerák. Potom sa tento opatrne odoberie na špeciálny držiak, hepatogastrické väzivo sa vypreparuje a zadná plocha hornej tretiny žalúdka sa mobilizuje.

Ďalším krokom je zošitie nôh bránice, čím sa zmenší priemer otvoru pažeráka. Potom sa oddelenými serózno-svalovými stehmi predná a zadná stena hornej časti žalúdka prepoja, akoby tvorili puzdro, ktoré prechádza okolo brušná oblasť pažeráka. Zároveň, aby sa zabránilo skĺznutiu vytvorenej manžety distálnym smerom (rozvoj tzv. teleskopického syndrómu), tieto stehy zachytávajú aj svalovú membránu prednej steny pažeráka, čo zabraňuje recidíve choroba. Na konci tohto zásahu je predná stena žalúdka fixovaná k prednej brušnej stene samostatnými stehmi, pričom niť prechádza cez zadnú dosku plášťa ľavého priameho brušného svalu.

Je potrebné poznamenať, že pri dlhodobej existencii posuvnej hiátovej hernie a peptickej ezofagitídy, ktorá sa objavila na jej pozadí, v približne 5-10% prípadov dochádza k sekundárnemu skráteniu pažeráka, čo spôsobuje značné ťažkosti v procese. vykonania operácie, a to pri pohybe proximálnej časti žalúdka dole, do brušná dutina.

V takýchto situáciách sa Nissenova intervencia nevykonáva z laparotómie, ale z ľavého transtorakálneho prístupu, pričom časť žalúdka zostáva v pleurálnej dutine.

Tento prístup je však spojený s množstvom komplikácií, od straty prirodzeného regurgitačného reflexu v dôsledku skutočnosti, že manžeta je tu absolútnou chlopňou v kardii, pretože sa nevytvára okolo pažeráka, čo v situácia je úplne in hrudník a okolo žalúdka k vážnym ťažkostiam, ako je tvorba ezofago-pleurálnych alebo gastro-pleurálnych fistúl a vredov v oblasti fundoplikácie atď.

Vo všeobecnosti je pre úspešné prevedenie fundoplikácie Nissen potrebné dodržať určité kritériá výberu pacientov a v rámci predoperačnej prípravy vykonať 24-hodinovú pH-metriu a manometriu.

Je nevyhnutné vopred posúdiť mieru tlaku, ktorým by mala spodná časť žalúdka pôsobiť na pažerák, nastaviť optimálnu výšku manžety a presne načrtnúť segment žalúdka, z ktorého sa bude formovať.

V žiadnom prípade by sa tento zákrok nemal vykonávať u osôb trpiacich dysmotilitou, dyskinézou pažeráka, so slabými vlnami alebo úplnou absenciou peristaltiky. Operácia Nissen sa tiež neodporúča u pacientov s ťažkou ezofagitídou, skrátením a striktúrou pažeráka, keď pažerák nie je možné dostatočne spustiť do brušnej dutiny, alebo keď je na pažeráku zvyškové napätie.

Štyri najčastejšie vykonávané typy fundoplikácie. A — predná 270° fundoplikácia cez ľavú Belseyovu torakotómiu. B — 360° Nissen fundoplikácia. Vyžaduje mobilizáciu fundusu. C — Zadná 270° tupe fundoplikácia. D — 180°-Dohr fundoplikácia, ktorá si nevyžaduje mobilizáciu fundu žalúdka.

Technika fundoplikácie Nissen. Vykonajte horný stred alebo nainštalujte päť laparoskopických portov.

Ľavý lalok pečene je stiahnutý. Disekcia pažeráka začína prerezaním väziva pažeráka, zvyčajne nadradeného nad pečeňovou vetvou predného vagusového nervu. To umožňuje prístup k nohám membrány. Disekcia pokračuje zozadu pozdĺž ľavej a pravej nohy, až kým sa nespojí za pažerákom. Potom sa prekrížia krátke žalúdočné cievy a na získanie prístupu k spodnej časti ľavej nohy bránice sa žalúdok odoberie z bránice smerom nadol. Penrose je umiestnený za pažerákom pod vizuálnou kontrolou. Ezofagogastrická junkcia je stiahnutá inferiorne a všetky adhézie sú oddelené, aby sa zmobilizovali 2-3 cm pažeráka do brušnej dutiny. Crura bránice sa potom resuturujú za pažerákom samostatnými prerušovanými stehmi. Po uzavretí bránice sa fundus žalúdka posúva za pažerák zľava doprava. Transorálne do žalúdka sa umiestni hrubá sonda (56-60F), po ktorej sa monitoruje stav stehov na bránici. Potom sa umiestnia dva alebo tri samostatné stehy s nevstrebateľnými stehmi, aby sa uzavreli steny žalúdka, zvyčajne zahŕňajúce stenu pažeráka. Je dôležité, aby sonda zabezpečila spevnenú polohu fundoplikačnej manžety. Vo všeobecnosti by fundoplikačná manžeta nemala presiahnuť 2 cm Vytvorenie krátkej voľnej fundoplikačnej manžety pre fundoplikáciu Nissen je dôležité na prevenciu dysfágie.

Pooperačné obdobie zahŕňa krátky pobyt v nemocnici, kde je pacient na ľahkej strave (mäkká a tekutá strava) na uľahčenie evakuácie. Diéta sa udržiava 3-6 týždňov po.

Výsledky fundoplikácie podľa Nissena

Po laparoskopickej Nissen fundoplikácii 90-95% pacientov v skutočnosti netrpí pálením záhy. U 85 % pacientov s extraezofageálnymi symptómami sa pozoruje pozitívny trend, ale k úplnému vymiznutiu symptómov dochádza len približne u 50 %. Pacienti s dyspepsiou sú niekedy liečení antisekrečnými liekmi, ale pooperačný reflux je zriedkavý. Kvalita života po fundoplikácii Nissen sa zlepšuje.

Nepriaznivý výsledok fundoplikácie Nissen

Všetky preventívne postupy sú ohrozené nepriaznivým výsledkom, či už funkčne alebo štrukturálne. Bolo popísaných niekoľko nepriaznivých výsledkov. Refluxné symptómy sa znovu objavia pri roztrhnutí stehov fundoplikačnej manžety. Manžeta môže tiež skĺznuť z pažeráka a obopínať žalúdok, čo vedie k dysfágii, nadúvaniu a recidíve GERD. Ďalšou komplikáciou je recidivujúca HH, pri ktorej sa neporušená fundoplikačná manžeta pohybuje nad bránicou cez novovytvorený pažerák, čo má za následok pálenie záhy a dysfágiu. Ak sa pri vytváraní fundoplikačnej manžety omylom použije väčšie zakrivenie žalúdka a nie jeho fundus, môže vzniknúť dvojkomorový žalúdok s kľukatou chlopňovou štruktúrou. Títo pacienti prežívajú ťažké

a) Indikácie pre fundoplikáciu Nissen-Rosetti a Tupe:
- Plánované: pretrvávajúca refluxná choroba napriek konzervatívna liečba s neschopnosťou dolného pažerákového zvierača; Operácia sa zvyčajne vykonáva laparoskopicky.
- Kontraindikácie: príznaky refluxu v dôsledku zhoršeného vyprázdňovania žalúdka alebo zlej pohyblivosti pažeráka.
- Alternatívne operácie: Fundoplikácia Belsi-Mark IV, laparoskopická chirurgia.

b) Predoperačná príprava:
- Predoperačné štúdie: endoskopia, RTG vyšetrenie horné divízie gastrointestinálny trakt, manometria, 24-hodinová pH-metria, exkl cholelitiáza a peptický vred žalúdka.
- Príprava pacienta: predoperačná dilatácia striktúr.

v) Špecifické riziká, informovaný súhlas pacienta:
- dočasná dysfágia (5-10% prípadov)
- Nevoľnosť/grganie
- Poškodenie pažeráka, žalúdka, sleziny (5 % prípadov) a blúdivého nervu
- Uvoľnená/posunutá manžeta
- relaps (menej ako 5 % prípadov)

G) Anestézia. Celková anestézia(intubácia).

e) Poloha pacienta. Ležať na chrbte.

e) Fundoplikačný prístup podľa Nissen-Rosetti a Tupe. Pri klasickej operácii sa spravidla používa brušný prístup (horná stredná laparotómia).

a) Fázy fundoplikácie podľa Nissen-Rosettiho a Tupeho:
- Prístup



- Vytesnenie fundusu žalúdka
- Šitie manžety zospodu

h) Anatomické znaky, vážne riziká, chirurgické techniky:
- Ľavý lalok pečene spolu s ľavým trojuholníkovým väzivom leží v prednej časti pažerákovo-žalúdočného spojenia.
- Kmene vagusových nervov ležia na prednej a zadnej ploche pažeráka.
- Fundus žalúdka leží nad kardiom a je v tesnej blízkosti sleziny.
- Upozornenie: Buďte obzvlášť opatrní v okolí krátkych žalúdočných žíl.
- Upozornenie: dávajte pozor na prídavnú ľavú pečeňovú artériu, ktorá niekedy vychádza z ľavej žalúdočnej artérie.
- Po začatí anestézie zaveďte hrubú (40 Fr) nazogastrickú sondu, ktorá sa na konci operácie nahradí bežnou nazogastrickou sondou.
- Stačí krátka manžeta (2-3 cm).
- Uistite sa, že manžeta je voľná, bez napätia.

a) Opatrenia na špecifické komplikácie. Ak dôjde k poškodeniu pažeráka, okamžite ho zošite a uzavrite manžetou z fundusu žalúdka.

do) Pooperačná starostlivosť po fundoplikácii podľa Nissen-Rosetti a Tupe:
- Lekárska starostlivosť: po 1-2 dňoch odstráňte aktívny drén a nazogastrickú sondu.
- Obnovenie výživy: od 1.-2. dňa.
- Aktivácia: ihneď.
- Obdobie invalidity: 1-2 týždne.

l) Operatívna technika fundoplikácie podľa Nissen-Rosettiho a Tupeho:
- Prístup
- Mobilizácia ľavého laloku pečene
- Odkrytie distálneho pažeráka
- Skeletonizácia proximálnej časti väčšieho zakrivenia
- Spodný výtlak
- Šitie manžety zospodu
- Potvrdenie šírky manžety

1. Prístup. Stredná laparotómia sa vykonáva vľavo od pupka s pacientom v polohe na chrbte s predĺženou hornou časťou tela. V súčasnosti je najlepším prístupom laparoskopická operácia.

2. Mobilizácia ľavého laloku pečene. Po otvorení brušnej dutiny sa zavedú retraktory a mobilizuje sa ľavý lalok pečene. Odporúča sa prekrížiť trojuholníkové väzivo v jeho laterálnej časti medzi Overholtovými svorkami a jeho pahýly podviazať stehom, keďže tu môže dôjsť ku krvácaniu. Ľavé trojuholníkové väzivo sa potom rozdelí nožnicami alebo diatermiou v blízkosti pečeňovej žily.
Ľavý lalok pečene je posunutý doľava a laterálne, pokrytý vlhkými tampónmi a držaný v tejto polohe počas operácie. To poskytuje dobrú vizualizáciu pažerákového otvoru bránice.

3. Expozícia distálneho pažeráka. Tampón umiestnený za slezinou znižuje napätie väzivového aparátu medzi žalúdkom a slezinou. Pobrušnica je priečne vypreparovaná nad distálnym pažerákom. Disekcia sa postupuje opatrne naľavo alebo napravo od pažeráka, s opatrným zachovaním kmeňov blúdivého nervu, až kým pažerák nie je odkrytý asi 3 cm a možno ho úplne obísť. Môžete tiež omotať slučku okolo pažeráka.

4. Skeletonizácia proximálnej časti väčšieho zakrivenia. Sekvenčná disekcia väčšieho zakrivenia na 3 cm sa vykonáva krížením krátkych žalúdočných ciev. Počas tejto fázy je slezina starostlivo chránená. Plavidlá sa musia podviazať a prekrížiť oddelene.

5. Vytesnenie fundusu žalúdka. Po dostatočnej mobilizácii možno okolo pažeráka omotať dorzálnu 2–3 cm úzku manžetu z fundusu žalúdka. Manžeta sa uchopí z fundusu Duvalovou kliešťou vpravo a vytiahne sa ventrálne. Tento manéver môže byť uľahčený kaudálnym ťahom s pásom omotaným okolo pažeráka. 40 Fr nazogastrická sonda zavedená anestéziológom. zabraňuje prílišnému utiahnutiu manžety. Rovnaký cieľ sleduje aj intraoperačná gastroskopia.

6. Šitie manžety zospodu. Manžeta zospodu je voľne uzavretá dvoma alebo tromi stehmi proximálne k dolnému pažeráku. Stena pažeráka je zahrnutá do prvého a posledného stehu. Manžeta zospodu by mala zakrývať pažerák bez napätia. Kaudálne leží na mezogastrickej časti menšieho zakrivenia (t. j. na pečeňových ramenách), ktoré je preto potrebné izolovať veľmi šetrne. Materiál na šitie - hodváb 0.

7. Potvrdenie šírky manžety. V dôsledku toho by manžeta mala byť dostatočne široká, aby index a palec chirurg sa mohol voľne dotýkať medzi manžetou a pažerákom (a). Časť manžety zospodu susediaca s väčším zakrivením môže byť fixovaná dvoma ďalšími stehmi vo forme hemifundoplikácie (b). Na konci operácie odstráni hrubú nazogastrickú sondu anestéziológ a nahradí ju štandardnou nazogastrickou sondou.

I Chirurgická gastroenterológia

chirurgická gastroenterológia

* Ilustrácie k článku - na farebnej vložke v časopise.

LAPARSKOPICKÁ NISSEN FUNDOPLIQATION JE ZLATÝ ŠTANDARD PRE LIEČBU GASTROEZOFAGEÁLNEHO REFLUXU U DETÍ *

Razumovskij A. Yu., Alkhasov A. B., Bataev S-Kh. M., Ekimovskaya E. V.

GBOU VPO RNIMU im. N. I. Pirogov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva; Detské mesto klinická nemocnicač. 13 im. N. F. Filatova, 103001, Moskva

LAPARSKOPICKÁ FUNDOPLIKÁCIA NISSEN - ZLATÝ ŠTANDARD LIEČBA GASTROEZOFAGEÁLNEHO REFLUXU U DETÍ

Razumosky AY, Alhasov AB, Bataev SHM, Yekimovskaya EV

Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N. I. Pirogovovi

Razumovský Alexander Jurijevič; Razumosky Alexander Yu

Gastroezofageálny reflux je časté ochorenie u detí a často vedie k rozvoju erozívnej refluxnej ezofagitídy, peptickej stenóze pažeráka, metaplázii sliznice pažeráka (tzv. Barrettov pažerák). Chirurgická liečba je indikovaná u detí s rezistenciou na konzervatívnu terapiu, s komplikáciami a hiátovou herniou. Jeho účinnosť je viac ako 80 %, akceptovaným štandardom je laparoskopická fundoplikácia Nissen. Hlavným problémom je však recidíva po primárnej operácii. Možné rizikové faktory recidívy sú prítomnosť hernie pažerákového otvoru bránice, ako aj technika tvorby fundoplikačnej manžety. Na našej klinike je vyvinutá modifikácia laparoskopickej fundoplikácie Nissen, pri ktorej sa v prvom rade stehov pri vytváraní fundoplikačnej manžety prešívajú steny žalúdka cez všetky vrstvy. Od roku 2010 bolo touto technikou operovaných viac ako 180 pacientov, pričom miera recidív sa znížila 2-krát.

Kľúčové slová: gastroezofageálny reflux, relaps, opakovaná laparoskopická Nissenova fundoplikácia, hiátová hernia, zlyhanie fundoplikačnej manžety

Experimentálna a klinická gastroenterológia 2015; 113(1):72-77

Gastroezofageálny reflux je u detí veľmi častý a často vedie k refluxnej ezofagitíde, peptickým striktúram pažeráka, Barrettovmu pažeráku. Ak konzervatívna liečba zlyhá, pacient potrebuje chirurgickú liečbu, ako aj tí, ktorí trpia komplikáciami a hiátovou herniou. Najpopulárnejšia operácia je laparoskopická Fundoplikácia Nissen s účinnosťou viac ako 80% Z toho vyplýva iný spôsob konštrukcie fundoplikačného zábalu: v prvom rade používame stehy cez všetky vrstvy steny žalúdka namiesto seromuskulárnych.Od roku 2010 bolo liečených viac ako 180 pacientov. operovaný s výskytom recidivujúceho refluxu 2x nižším .

Kľúčové slová: recidivujúci gastroezofageálny reflux, redo laparoskopická Nissenova fundoplikácia, hiátová hernia, dysfunkcia zábalu Eksperimental"naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1): 72-77

laparoskopická fundoplikácia Nissen... | !arago$sork fundoplikácia YBBep.

Gastroezofageálny reflux (GER) je bežný stav u detí a dospievajúcich. Patológia je založená na zlyhaní dolného pažerákového zvierača (LES), často s prítomnosťou hernie pažerákového otvoru bránice (HH). Napriek tomu vysoký stupeň modernej medikamentóznej terapie GER, jej efekt je dočasný. Po vysadení liekov sa symptómy opakujú v 50 % po 6 mesiacoch a v 100 % po 1 roku. V chronickom priebehu existujú závažné komplikácie: erozívna refluxná ezofagitída (RE), peptická stenóza pažeráka (PSP), metaplázia sliznice pažeráka alebo Barrettov pažerák (BE). V takýchto prípadoch je indikovaná iba chirurgická liečba. Operácia sa vykonáva aj u detí s ťažkou neurologickou patológiou v prítomnosti pretrvávajúceho zvracania a syndrómu aspirácie.

Materiál a metódy výskumu

Od roku 2002 je v Detskej klinickej nemocnici č. 13 pomenovaná po. N. F. Filatov na Klinike hrudnej chirurgie a chirurgickej gastroenterológie vykonal okolo 600 laparoskopických fundoplikácií. Na vyhodnotenie výsledkov liečby bola vykonaná retrospektívna štúdia 345 pacientov operovaných v rokoch 2005-2013. (396 operácií). Do súboru boli zaradení pacienti s GER po konzervatívnej terapii bez efektu, s hiátovou herniou a komplikovanými formami (refluxná ezofagitída, peptická stenóza pažeráka, Barrettov pažerák), deti so sekundárnym refluxom po r. chemické popáleniny pažeráka s recidivujúcou cikatrickou stenózou pažeráka, deti s atréziou pažeráka po uložení ezofago-ezofagoanastomózy s následnou stenózou oblasti anastomózy.

Vek pacientov sa pohyboval od novorodeneckého obdobia do 18 rokov (priemerný vek 48±11 mesiacov), 14 detí (4 %) bolo operovaných vo veku do 3 mesiacov. Chlapci tvorili 62 % (n=215), dievčatá – 38 % (n=130) (pozri tabuľku 1).

Pri diagnostike sa využívalo fluoroskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka, dvanástnika s kontrastom, fibroezofagoduodenoskopia (FEGDS), pH-metria, ultrazvuk brušných orgánov, v prípade potreby konzultácia neurológa, genetika. Indikácie pre chirurgickú liečbu

Výsledky výskumu

Všetkých 345 pacientov podstúpilo laparoskopickú fundoplikáciu Nissen (396 operácií). Operovaných bolo opäť 43 pacientov, z toho 6 detí – trikrát a 2 – štyrikrát. Priemerná dĺžka trvania operácie sa pohybovala od 25 do 90 minút.

Intraoperačné komplikácie tvorili 4 % (n=15). 5 pacientov malo pneumotorax. Z toho všetci, s výnimkou jedného pacienta, mali HH a poškodenie pleurálnej dutiny nastalo, keď bol herniálny vak izolovaný od zrastov. Dve deti podstúpili túto operáciu opäť kvôli recidíve HH. Vo všetkých prípadoch bol vzduch z pleurálnej dutiny

s jednostupňovým uložením gastrostómie na kŕmenie.

Vzhľadom na rozšírený úvod endoskopické metódy v detskej chirurgii za posledných desať rokov je dnes „zlatým štandardom“ liečby laparoskopická fundoplikácia. Najrozšírenejšia bola fundoplikácia Nissen, ktorej účinnosť dosahuje 80 – 90 %. Hlavným problémom pri korekcii GER sú relapsy po chirurgickej liečbe. Spravidla sa vyskytujú do dvoch rokov po primárnej operácii. Percento takýchto pacientov sa značne líši - 4-34%. Od roku 2002 v Detskej klinickej nemocnici č. 13 pomenovanej po. Fundoplikácia N. F. Filatovej Nissen sa vykonáva laparoskopicky a považuje sa za optimálny štandard chirurgickej liečby pri primárnych aj sekundárnych operáciách.

rezistencia symptómov na konzervatívnu terapiu bola v 100 % prípadov, prítomnosť HH v 29 % (n=101), komplikované formy v 26 % (n=91). V skupine detí s PSP bola fundoplikácia vykonaná po odstránení stenózy pažeráka bougienage na pozadí konzervatívnej antirefluxnej terapie v trvaní 2-6 mesiacov. Sekundárny reflux bol 5 % (n=17) po popáleninách pažeráka a 15 % (n=51) u detí predtým operovaných pre atréziu pažeráka. Metódou chirurgickej liečby bola laparoskopická Nissenova fundoplikácia v tradičnej technike, pri ktorej bola fundoplikačná manžeta vytvorená prerušovanými serózno-svalovými stehmi, podobné prerušované stehy boli umiestnené nad prvým radom stehov na druhom poschodí. Od roku 2010 sa u všetkých pacientov používa modifikácia tejto operácie, vyvinutá na našej klinike. Jeho rozdiel je nasledovný: pri vytváraní fundoplikačnej manžety v prvom rade sa namiesto serózno-svalových prerušovaných stehov prešila stena žalúdka cez všetky vrstvy, v druhom rade sa použili serózno-svalové stehy. V prítomnosti HH bola fundoplikácia doplnená o excíziu herniálneho vaku a plastiku pažerákového otvoru bránice (obr. 1).

úplne odstránené punkciou, pleurálna drenáž nebola potrebná.

Prítomnosť zrastov v oblasti operácie viedla ku komplikáciám u troch detí. Poškodenie pažeráka bolo zaznamenané u 1 pacienta. Ďalšie 1 dieťa malo poškodenie žalúdka pri reoperácii pri oddeľovaní zrastov manžety od ľavého laloka pečene. A v jednom prípade mal pacient s recidívou a otvorenou fundoplikáciou v anamnéze poškodenie bránice počas separácie zrastov. U všetkých pacientov bol defekt zošitý laparoskopicky.

Stôl 1.

Rozdelenie pacientov podľa veku a pohlavia.

Primárni pacienti n = 345 (100 %) Opakovaní pacienti n = 43 (100 %)

0 až 1 rok 85 (25 %) 7 (16 %)

novorodenci 50

4-6 mesiacov 30 4

7-12 mesiacov 41 3

1-3 roky 117 (34 %) 22 (51 %)

4-7 rokov 42 (12 %) 6 (14 %)

deti 0-3 roky 202 (59 %) 29 (67 %)

8-11 rokov 31 (9 %) 2 (5 %)

12-18 70 (20%) 6 (14%)

11-18 80 (23%) 6 (14%)

chlapci 215 (62 %) 26 (60 %)

Tabuľka 2

Klinické charakteristiky primárnych a opakovaných pacientov.

Primárni pacienti Opakovaní pacienti

n = 345 (100 %) n = 43 (100 %)

N operácií = 396 N operácií = 51

Recidívy = 12 %

Platobná neschopnosť NPS 157 (46 %) 10 (23 %)

HH 101 (29 %) 25 (58 %)

46 SKG (13 %) 5 (12 %)

HMI+SKG 147 (43 %) 30 (70 %)

RE 70 (20 %) 9 (21 %)

PSP 28 (8 %) 7 (16 %)

PB 7 (2 %) 2 (5 %)

Komplikované formy 91 (26 %) 15 (35 %)

Komplikované formy + HH a SCG 52 (15 %) 11 (26 %)

HMA+SKG+RE 39 (75 %) 8 (73 %)

HMA+SKG+PSP 17 (33 %) 5 (45 %)

HMA+SCG+PB 3 (6 %) 2 (18 %)

PSP+RE 11 (21 %) 3 (27 %)

PSP+PB 2 (4 %) 1 (9 %)

PB+RE 2 (4 %) 1 (9 %)

Komplikované formy > 1 13 (25 %) 3 (27 %)

Respiračné symptómy 89 (26 %) 7 (16 %)

neurologická patológia 149 (43 %) 17 (40 %)

Genetická patológia 58, 17 % 7 (16 %)

Atrézia pažeráka 51 (15 %) 6 (14 %)

Recidívy = 12 %

Popáleniny pažeráka 17 (5 %) 3 (7 %)

Recidívy = 18 %

Nevýznamné krvácanie počas operácie bolo pozorované u 4 detí. V dvoch prípadoch bol objem straty krvi menší ako 50 ml so zdrojom krvácania z poškodeného pečeňového puzdra (pečeň bola veľká, čo výrazne sťažovalo manipuláciu), zastaveného elektrokoaguláciou. U 1 dieťaťa bola pri mobilizácii žalúdka a pažeráka poškodená tepna ezofageálno-hepatického väziva. Tepna bola prerezaná, objem straty krvi bol 60 ml. V jednom prípade

zdrojom krvácania (100 ml) bola spodná sutúra fundoplikačnej manžety, na zastavenie krvácania boli umiestnené ďalšie stehy.

Konverzia bola vykonaná u 3 (0,9 %) pacientov: v dôsledku poškodenia žalúdočnej tepny (n=1), v dôsledku výrazného adhezívneho procesu (n=1), v dôsledku prítomnosti žalúdka a sleziny v obsahu herniálneho vaku pri HH , ktoré sa nachádzali v mediastíne a ich zmenšenie laparoskopickou metódou nebolo možné (n=1).

laparoskopická fundoplikácia Nissen... | laparoskopická fundoplikácia nissen...

Vo včasnom pooperačnom období mal 1 pacient divergenciu okrajov rany a prameň omenta vypadol na 5. p/o deň. Omentum bolo premiestnené a rana bola zašitá. 1 dieťa sa vyvinulo na 6. p/o klinický obraz perforácia dutého orgánu, diagnostická laparoskopia odhalila skutočnosť perforácie zadnej steny žalúdka gastrostomickým katétrom. Vykonaná stredná laparotómia, šitie žalúdka. Ďalší pacient vo veku 1 mesiac bol reoperovaný 5. p/o pre perforáciu priečneho tračníka na pozadí nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy, nedonosenie v 27. týždni, kachexia. Vykonaná laparotómia, šitie perforácie.

V 2 prípadoch bol umiestnený ďalší trokar na stiahnutie omenta a pečene. U 6 pacientov boli počas operácie použité teflónové podložky na spevnenie stehov fundoplikačnej manžety.

V 46 % (n=157) bola príčinou GER insuficiencia dolného pažerákového zvierača, v 29 % (n=101) hiátová hernia. V 9 % (n=30) prípadov bol obsahom herniálneho vaku žalúdok, lokalizovaný v mediastíne. Z toho u 1 dieťaťa migrovala do mediastína spolu so žalúdkom aj slezina (urobila sa konverzia na privedenie orgánov do brušnej dutiny) a u 2 detí časť hrubého čreva. Vo všetkých troch prípadoch bol výrazný defekt väčší ako 3,0 x 3,0 cm v pažerákovom otvore bránice.prípady boli zošité prerušovanými stehmi na nohách.

Z celkového súboru malo komplikované formy 26 % (n=91) detí. U väčšiny (77 %) bola diagnostikovaná erozívna refluxná ezofagitída. Peptická stenóza pažeráka bola zistená u 28 detí (31%), Barrettov pažerák - u 7 (8%). Z toho viac ako polovica (57 %) mala komplikácie kombinované s HH a 13 % detí malo dve a viac komplikovaných foriem. Každé štvrté dieťa malo respiračné symptómy GERD (n=89, 26 %).

V polovici prípadov bola okrem základného ochorenia zistená sprievodná patológia: v 43% (n=149) - neurologické poruchy, v 17% (n=58) - genetické syndrómy(Downov syndróm, Ehlersov-Danlosov syndróm, asociácia VATER, syndróm SNAYADE). Deti s atréziou pažeráka tvorili 15 % (n=51), deti po chemických popáleninách pažeráka - 5 % (n=17).

U 88 % po laparoskopickej fundoplikácii bolo zaznamenané úplné vyliečenie GER. Skupina s relapsom bola 12 % (43 pacientov, 51 operácií). Väčšina spoločná príčina recidívou bola divergencia a natiahnutie manžety – 77 %, migrácia do mediastína a „fenomén teleskopu“ predstavoval 30 %. U 6 pacientov bola identifikovaná kombinácia dvoch vyššie uvedených mechanizmov recidívy. V týchto prípadoch bola vykonaná kompletná rekonštrukcia manžety alebo jej remodelácia (spevnenie manžety dodatočnými stehmi, prišitie ďalšími stehmi na crura bránice a pažeráka).

U 4 detí (9%) - manžeta nebola vymenená. V dvoch prípadoch boli na manžetu nasadené ďalšie stehy a jedno dieťa podstúpilo sutúru crura bránice z dôvodu recidívy HH. U iného pacienta bola samotná manžeta neporušená, ale posunutá nadol spôsobom presýpacích hodín a manžeta bola zrekonštruovaná.

Pri reoperácii malo 70 % pacientov buď HH alebo kĺzavú herniu a takmer všetci (85 %) ju mali v kombinácii s komplikovanými formami. Z nich veľká väčšina (70 %) mala refluxnú ezofagitídu a polovica (54 %) mala peptickú stenózu pažeráka (pozri tabuľku 2). Podiel detí s atréziou pažeráka bol 14 % (n=6), s popáleninami pažeráka - 7 % (n=3). Podiel neurologickej a genetickej patológie bol 40 % a 16 %. Komplikácie sa vyskytli v 4 prípadoch. U troch detí došlo pri separácii zrastov v mieste prvej operácie k poškodeniu pažeráka (n=1), žalúdka (n=1) a bránice (n=1). Defekty boli zošité laparoskopicky. V jednom prípade sa vyskytol pneumotorax, ktorý bol zastavený pleurálnou punkciou. Nedošlo k žiadnym konverziám.

Diskusia o výsledkoch

Efektívnosť chirurgickej liečby GPR u detí sa približuje k 90 %, ako podľa zahraničných údajov, tak aj podľa našich výsledkov (88 %). Vo veľkej väčšine prípadov pacienti pred operáciou absolvujú niekoľko kurzov konzervatívnej terapie bez účinku. V našej štúdii 100 % detí dostávalo dlhodobú antirefluxnú liečbu s následným obnovením symptómov do 12 mesiacov po jej vysadení. Každé štvrté dieťa zároveň trpelo recidivujúcimi zápalmi priedušiek a pľúc a každé piate malo refluxnú ezofagitídu alebo peptickú stenózu pažeráka. U 7 detí bola potvrdená metaplázia sliznice pažeráka, tzv. Barrettov pažerák. V týchto prípadoch je jedinou možnosťou liečby chirurgická korekcia.

Laparoskopická fundoplikácia v modifikácii Nissen je dnes uznávaná ako optimálna metóda, ktorá poskytuje významné zníženie počtu relapsov 2-3 krát v porovnaní s inými metódami: 10% pomocou Toupet a 15% pomocou Thal oproti 5% s fundoplikáciou Nissen.

Relapsy sa vyskytujú spravidla v prvom a pol až dvoch rokoch po operácii a sú hlavným problémom pri operácii GER u detí. Podľa našich údajov predstavovali refundoplikácie 12 %, čo je porovnateľné s výsledkami popredných zahraničných kliník. Pravdepodobným rizikovým faktorom je prítomnosť hiátovej hernie u dieťaťa, ktorá sa u našich pacientov s relapsmi vyskytla 2-krát častejšie (58 % oproti 29 % u primárnych pacientov). Takmer jeden a pol krát

vyšší a podiel komplikácií GER. Výskyt PSP a PB u pacientov s relapsmi bol 2-krát vyšší ako v skupine primárnych pacientov(16 % oproti 8 % a 5 % oproti 2 %). Medzi rizikové faktory patrí aj vek do 6 rokov, pretrvávajúce dávenie a nafukovanie v skorom pooperačnom období. V našej štúdii tvorili deti do 4 rokov 60 % (n=206), adolescenti vo veku 12-18 rokov - 20 % (n=70), muži prevažovali takmer 2-krát. Priťažujúcim faktorom je prítomnosť závažnej neurologickej patológie, ktorá sa vyskytla u 40% detí s relapsmi. Spomedzi genetických syndrómov bol Downov syndróm častejší ako ostatné – 4 %, VATER-asociácia – 3 % a CHARGE syndróm – 2 %. U detí s atréziou pažeráka bola recidíva 12%, s popáleninami pažeráka - 18%.

Najčastejšou príčinou recidívy bolo podľa našich údajov zlyhanie fundo-plikačnej manžety (natiahnutie, divergencia) – 77 %. Posunutie manžety do mediastína alebo skĺznutie, tzv. „úkaz teleskopu“ boli 2-krát zriedkavejšie (30 %). U detí s neurologickou patológiou prevažuje posun manžety. Podľa výsledkov Lopeza a spol. bola dislokácia pozorovaná u 80 % neurologických pacientov.

Charakteristickým znakom diagnózy relapsov je nesúlad medzi klinickými a inštrumentálnymi údajmi. Takže podľa výsledkov Curtisa a kol., v 33 % (Celik a kol. - 49 %; Pacilli a kol. - 5 %) v prítomnosti symptómov - skutočný reflux

Záver

Chirurgická liečba detí s gastroezofageálnym refluxom je efektívna metóda s úspešnosťou okolo 90 %. „Zlatým štandardom“ je laparoskopická fundoplikácia Nissen. Operácia je nevyhnutná pri pretrvávajúcej rezistencii na konzervatívnu terapiu, prítomnosti hiátovej hernie a komplikáciách (refluxná ezofagitída, peptická stenóza pažeráka, Barrettov pažerák). Deti sú ohrozené recidívou. mladší vek, s komplikovanými formami a HH. Ten, ako aj peptická stenóza pažeráka, je pravdepodobným rizikovým faktorom a vyskytuje sa takmer u polovice reoperovaných detí. Ťažké neurologické

Literatúra

1. Razumovsky A. Yu., Alkhasov A. B. Chirurgická liečba GERB u detí. Moskva: GEOTAR-Media Publ.; 2010 (v ruštine).

2. Lobe T. Súčasná úloha laparoskopickej chirurgie pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe u dojčiat a detí. Surg Endosc 2007;21:167-74.

3. Ummarino D., Miele E. a kol. Vplyv antisekrečnej liečby na respiračné symptómy gastroezofageálnej refluxnej choroby u detí. Choroby pažeráka (2012) 25, 671-677

4. Herbella F., Patti M. Gastroezofageálna refluxná choroba: Od patofyziológie k liečbe. World J Gastroenterol 2010 14. augusta; 16(30): 3745-3749

alebo posunutie manžety pri skiaskopii chýbalo, zatiaľ čo u 8 % bolo spoľahlivo určené zlyhanie manžety, títo pacienti však nevykazovali žiadne ťažkosti. Podľa našich údajov u 9 % detí na reoperácii pri revízii sa manžeta ukázala ako konzistentná, napriek tomu, že klinické príznaky refluxu boli výrazné. V obrátenej situácii, keď je podľa skiaskopie alebo FEGDS manžeta dieťaťa posunutá alebo nekompetentná, ale nie sú žiadne príznaky alebo sťažnosti, sme sa držali taktiky očakávania s kontrolným vyšetrením každé 3 mesiace.

Podľa viacerých autorov jedinou okolnosťou, ktorá ovplyvňuje výsledok operácie, je technika priloženia manžety a zošitia nôh bránice. Štatisticky významnú redukciu recidív dosiahli Curtis et al pri použití teflónových podložiek a horizontálnych matracových stehov počas laparoskopickej fundoplikácie, relapsy boli 3 % oproti 11 % v kontrolnej skupine. Pre zlepšenie výsledkov liečby detí s GER sme od roku 2010 vyvinuli a implementovali modifikáciu laparoskopickej fundoplikácie Nissen. Pri tvorbe fundoplikačnej manžety v prvom rade sa namiesto serózno-svalových stehov aplikujú prerušované stehy s prešitím stien fundu žalúdka cez všetky vrstvy. V druhom rade sa používajú serózno-svalové prerušované stehy. Operovaných bolo viac ako 180 pacientov, u ktorých sa počet recidív znížil takmer 2-krát.

poruchy a genetické syndrómy zhoršujú priebeh GER. Pri diagnostikovaní relapsov treba brať do úvahy častý nesúlad. klinické príznaky s röntgenovými a FEGDS údajmi. U 9 ​​% reoperovaných detí so závažnými ťažkosťami bola počas operácie zistená intaktná fundoplikačná manžeta. V situácii, keď nie sú žiadne príznaky, ale existuje inštrumentálne potvrdenie recidívy, by sa mal zvoliť expektačný manažment s pravidelnými kontrolnými vyšetreniami. Modifikácia laparoskopickej Nissen fundoplikácie používaná na našej klinike umožňuje 2-násobne znížiť percento relapsov a zlepšiť výsledky liečby detí s GER.

5. Jamieson G., Watson D., Britten-Jones R. a kol. Laparoskopická fundoplikácia Nissen. Ann Surg 1994; 220:137-145.

6. Pimpalwar A, Najmaldin A. Výsledky laparoskopických antirefluxných výkonov u neurologicky postihnutých detí. Surg Innov 2002 9:190

7. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et. al. Ezofagogastická separácia pre neúspešnú fundoplikáciu u neurologicky postihnutých detí. Michigan Journal of Pediatric Surgery, zväzok 39, č. 3 (marec), 2004: s. 287-291

8. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. a kol. Mala by sa fundoplikácia pridávať v čase umiestnenia gastrostómie u pacientov s neurologickým postihnutím? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 2373-2376

jianapocKonimecKaa ^yHflonnu^iifl no HiicceHy... | laparoskopická fundoplikácia nissen.

9. Trinička R., Johnstone N., Dalzell M. et. al. Refluxná aspirácia u detí s neuropostihnutím – významný problém, ale vieme ho zmerať? Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 291-298

10. Neff L., Becher R., Blackham A. a kol. Nový antirefluxný postup: gastroplastika s obmedzeným antrum na kontrolu vracania (GRACE). Journal of Pediatric Surgery (2012) 47,99-106

11. Novotný N, Jester A., ​​​​Ladd A. Predoperačná predpoveď potreby fundoplikácie pred zavedením gastrostomickej trubice u detí. J Pediatr Surg 2009;44:173-7

12. Rothenberg S. Skúsenosti prvého desaťročia s laparoskopickou fundoplikáciou Nissen u dojčiat a detí. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 142-147

13. Celik A., Loux T., Harmon C. et. al. Revízna Nissenova fundoplikácia môže byť dokončená laparoskopicky s nízkou mierou komplikácií: skúsenosť v jednej inštitúcii so 72 deťmi. Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 2081-2085

14. Kubiak R., Spitz L., Kiely E. a kol. Efektívnosť fundoplikácie v ranom detstve. J Pediatr Surg 1999;34:295-9.

15 Rothenberg S. Laparoskopický Nissenov postup u detí. Surg Innov 2002 9:146

16. Rossetti M., Hell K. Fundoplikácia na liečbu gastroezofageálneho refluxu pri hiátovej hernii. World J Surg 1977;1:439-443.

17. Tan S., Wulkan M. Minimálne invazívne chirurgické techniky v reoperačnej chirurgii pre gastroezofageálnu refluxnú chorobu u dojčiat a detí. Am Surg 2002;68:989-92.

18. Liu D., Waxman I. Aký je optimálny laparoskopický antirefluxný postup u detí s gastroezofageálnou refluxnou chorobou? Prírodná klinická prax Gastroenterológia a hepatológia. Január 2007 zväzok 4 č. 1, s. 14-5.

19. Khan M., Smythe A., Globe J. a kol. Randomizovaná kontrolovaná štúdia laparoskopickej prednej versus zadnej fundoplikácie pre gastroezofageálnu refluxnú chorobu. Austrálsky a Nový Zéland Journal of Surgery. júl-aug. 2010;80(7-8):500-5.

20. Kubiak R., Andrews J., Grant H. Dlhodobý výsledok laparoskopickej fundoplikácie Nissen v porovnaní s laparoskopickou thal fundoplikáciou u detí Prospektívna, randomizovaná štúdia. Annals of Surgery, Vol 253, január 2011: 44-9.

21. Markar S., Karthikesalingam A., Wagner O. a kol. Systematický prehľad a metaanalýza laparoskopickej Nissenovej fun-doplikácie s alebo bez rozdelenia krátkych žalúdočných ciev. British Journal of Surgery 2011; 98:1056-1062

22. Hunter J., Trus T., Branum G., Waring J. Laparoskopická Hellerova myotómia a fundoplikácia pre achaláziu. Ann Surg 1997; 225:655-664.

23 Chrysos E., Tzortzinis A., Tsiaoussis J. a kol. Prospektívna randomizovaná štúdia porovnávajúca Nissenovu a Nissen-Rossettiho techniku ​​pre laparoskopickú fundoplikáciu. Am J Surg 2001; 182:215-221.

24. Rothenberg S. Laparoskopická redo Nissenova fundoplikácia u dojčiat a detí. Surg Endosc (2006) 20:1518-1520

25. Graziano K., Teitelbaum D., McLean K. a kol. Recidíva po laparoskopickej a otvorenej Nissen fundoplikácii. Porovnanie mechanizmov zlyhania. Surg Endosc (2003) 17:704-707

26. Pacilli M. a kol. Faktory predpovedajúce zlyhanie redo Nissen fundoplication u detí. Pediatr Surg Int (2007) 23:499-503

27. Vecchia L., Grosfeld J., West K. a kol. Reoperácia po fundoplikácii Nissen u detí s gastroezofageálnym ochorením

Reflux. Skúsenosti so 130 pacientmi. Annals Of Surgery (1997), Vol. 226, č. 3, 315-323

28. Lopez M., Kalfa N., Forgues D. a kol. Laparoskopická redo fundoplikácia u detí. príčiny zlyhania a realizovateľnosť. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 1885-1890

29. Curtis J., Wong G., Gutierrez I. a kol. Zatavené matracové stehy znižujú recidivujúci reflux po laparoskopickej Nissenovej fundoplikácii. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1159-1164

30. Siewert J., Isolauri J., Feussner H. Reoperácia po neúspešnej fundoplikácii. World J Surg (1986) 13:791-796

31. Gott J., Polk H. Pre zlyhanie antirefluxných postupov operáciu zopakujte. Surg Clin North Am 1991;71:13-32.

32. Langer J. The Failed Fundoplication. Semináre z detskej chirurgie, zväzok 12, č. 2 (máj), 2003: s. 110-117

33. Zee D., Bax N., Ure B. Laparoskopická refundoplikácia u detí. Surg Endosc (2000) 14:1103-1104

34. Shah S., Jegapragasan M., Fox M. a kol. Prehľad laparoskopickej fundoplikácie Nissen u detí s hmotnosťou menej ako 5 kg. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1165-1168

35. Rothenberg S., Cowles R. Účinky laparoskopickej fundoplikácie Nissena na pacientov s ťažkou gastroezofageálnou refluxnou chorobou a astmou závislou od steroidov. Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 1101-1104

36. Bratu I., Kupper S. Pediatrické fundoplikácie: Príliš veľa dobrej veci? Klinická pediatria, december 2010; 49 (12): 1099-102

37. Dallemagne B., Weerts J., Jehaes C. a kol. Laparoskopická fundoplikácia Nissen: predbežná správa. Surg Laparosc Endosc 1997;1:138-43.

38. Peter S., Barnhart D., Ostlie D. a kol. Minimálna vs rozsiahla mobilizácia pažeráka počas laparoskopickej fundoplikácie: prospektívna randomizovaná štúdia. Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, 163-168

39. Caniano D., Ginn-Pease M., King D. Neúspešná antirefluxná procedúra: analýza rizikových faktorov a morbidity. J Pediatr Surg 1990;25:1022-5.

40. Donkervoort S., Bais J., Rijnhart-de J. a kol. Vplyv anatomickej polohy zábalu na výsledok fundoplikácie Nissen. BrJ Surg 2003;90:854-859.

41. Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. a kol. Rizikové faktory pre rekurentnú gastroezofageálnu refluxnú chorobu po fundoplikácii u pediatrických pacientov: štúdia prípadovej kontroly. Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, 1478-1485

42. Pearl R., Robie D., Ein S. a kol. Komplikácie gastroezofageálnej antirefluxnej chirurgie u neurologicky poškodených verzus neurologicky normálnych detí. J Pediatric Surg. 1990 november;25(11):1169-73.

43. Galvani C., Fisichella P., Gorodner M. a kol. Symptómy sú slabým indikátorom stavu refluxu po fundoplikácii pre gastroezofageálnu refluxnú chorobu: Úloha testov funkcie pažeráka. Arch Surg 2003;138:514-518.

44. Valušek P., Peter S., Keckler S. et al. Zmení štúdia hornej časti gastrointestinálneho traktu operačný manažment gastroezofageálneho refluxu? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1169-1172

45. Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A. Collis-Nissen fundoplikácia pomocou počítačom poháňanej zošívačky s lineárnym rezaním v pravom uhle u detí. Pediatr Surg Int (2009) 25:1021-1025

46. ​​​​Chen S., Jarboe M., Teitelbaum D. Účinnosť transluminálnej endoskopickej fundoplikácie na liečbu detskej gastroezofageálnej refluxnej choroby. Pediatr Surg Int (2012) 28:229-234

Laparoskopická fundoplikácia Nissen -

zlatý štandard liečby gastroezofageálneho refluxu u detí (s. 72-77).

Obrázok 1.

Laparoskopická korekcia hiátovej hernie a fundoplikácie Nissen. A - určí sa defekt v bránici - zväčšený pažerákový otvor bránice; časť žalúdka sa nachádza v mediastíne (1 - žalúdok, 2 - bránica, 3 - slezina, 4 - priečny hrubého čreva,

5 - ľavý lalok pečene,

6 - rozšírený pažerákový otvor bránice a herniálneho vaku); B - žalúdok sa dostane dole do brušnej dutiny;

B - vyreže sa herniálny vak a zmobilizujú sa nohy bránice (7 - distálny pažerák, 8 - ľavá noha bránica, 9 - pravá noha bránice, 10 - aorta); G - nohy bránice sú šité, pažerák je šitý samostatnými prerušovanými stehmi k bránici;

D - pažerák je fixovaný na bránicu prerušovanými stehmi; E - tvarovaná manžeta Nissen (11) vysoká 1,5 cm.