Metóda tápavého katétra. Endoskopické vyšetrenia u detí

Indikácie pre laparocentézu

V ambulantných podmienkach sa vykonáva incízia-punkcia prednej brušnej steny (laparocentéza) predovšetkým na evakuáciu ascitickej tekutiny u pacientov s cirhózou pečene rôzneho pôvodu; v chirurgických nemocniciach - na diagnostické účely pri uzavretých poraneniach brucha na zistenie krvácania do brušnej dutiny, ako aj pri laparoskopii.

Technika vykonávania lakentézy

S ascitom pacient zvyčajne sedí v iných prípadoch sa intervencia vykonáva s pacientom ležiacim na chrbte; Najskôr sa vyprázdnia črevá a močový mechúr. Používa sa lokálna infiltračná anestézia s 0,5% roztokom novokaínu. Laparocentéza sa vykonáva častejšie stredová čiara brucho v strede vzdialenosti medzi pupkom a ohanbia.

Pomocou špicatého skalpela sa na anestetizovanej a antiseptikom ošetrenej oblasti prednej brušnej steny urobí incízia-punkcia o niečo širšia ako priemer trokaru. Koža a povrchová fascia sa vypreparujú. Skalpelom by ste nemali nasilu „prepichovať“ brušnú stenu, pretože po prekonaní výrazného odporu kože môže skalpel ľahko skĺznuť hlbšie, preniknúť do brušnej dutiny a poškodiť priľahlé slučky čreva. Úloha pozostáva z meraného rezu-punkcie takmer len kože. Do vzniknutej rany sa vloží trokar s mandrénom a rotačnými pohybmi sa relatívne voľne pohybuje cez fasciu, svaly a parietálne peritoneum, pričom preniká do brušnej dutiny. Aponeuróza bielej čiary brucha na tejto úrovni je slabo vyjadrená.

Trokarový vodič sa odstráni. Ak ascitická tekutina vyteká prúdom, potom je trokárová trubica dnu brušná dutina. Vonkajší koniec trubice sa nakloní nadol a posunie sa o ďalšie 1-2 cm do brušnej dutiny tak, aby sa jej proximálny koniec neposunul do brušnej dutiny. mäkké tkaniny brušnej steny pri relatívne dlhodobej manipulácii s odstraňovaním ascitickej tekutiny. V tejto polohe je hadička držaná kanylou prstami. Kvapalina steká do nádrže pozdĺž olejovej tkaniny (fólie) vopred priviazanej k spodnej časti brucha pacienta vo forme zástery. Aseptika je povinná. Manipulácia sa vykonáva pomocou sterilných rukavíc.

Kvapalina sa uvoľňuje bez nútenia so zameraním na všeobecný stav chorý. Na udržanie stabilného tlaku v brušnej dutine asistent postupne sťahuje pacientovi žalúdok uterákom. Po dokončení evakuácie ascitickej tekutiny sa trokarová trubica odstráni a na ranu brušnej steny sa aplikuje jeden steh a gázový obväz. Odporúča sa „zašiť brucho do uteráka“ s určitým napätím, aby sa udržal pacientovi známy vnútrobrušný tlak.

V nemocnici sa na diagnostiku vnútrobrušného krvácania alebo určenie povahy existujúceho exsudátu vykoná laparocentéza a do brušnej dutiny sa cez trokarovú hadičku zavedie „hmatavý“ katéter, cez ktorý sa obsah odsaje injekčnou striekačkou ( Obr. 71). Ak sa nedostane do injekčnej striekačky, potom sa do brušnej dutiny vstrekne 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného a kvapalina sa znova odsaje. Farba a vôňa tejto tekutiny môže naznačovať krvácanie do brušnej dutiny alebo poškodenie dutého orgánu. Na vykonanie laparoskopie - vizuálneho vyšetrenia brušnej dutiny cez trokarovú trubicu sa vkladá špeciálny endoskopický prístroj - laparoskop.

Ryža. 71. Laparocentéza na evakuáciu ascitickej tekutiny a na diagnostické účely. a - zavedenie trokaru do brušnej dutiny; b - zavedenie „hmatacieho“ katétra cez trubicu trokaru; c - získanie patologického obsahu brušnej dutiny v injekčnej striekačke.

Menší chirurgický zákrok. IN AND. Maslov, 1988.

Liečba a diagnostika chirurgická manipulácia, ktorej účelom je identifikácia škody vnútorné orgány, odstránenie výpotku, podávanie liekov.

Príprava

Prevádzkový čas

p/o obdobie

zložitosť:

Typ podpory anestézie:

Lokálna anestézia

Predoperačná príprava:

Poloha pacienta na stole:

• Sed s nohami dole s oporou rúk
• Ležať na chrbte

Miesto operačného tímu:

Prevádzková technika: Krok 1.

Prevádzková technika: Krok 2.

Prevádzková technika: Krok 3.

Prevádzková technika: Krok 4.

V bode vpichu (zvyčajne v strednej čiare 2 cm pod pupkom, bod vpichu je možné určiť aj pomocou ultrazvuku dutiny brušnej) vykonajte infiltračnú anestéziu 0,25 - 0,5% roztokom novokaínu alebo 0,5 - 1% roztokom lidokaínu do pobrušnice.

Prevádzková technika: Krok 5.

Prevádzková technika: Krok 6.

Vezmite si Trokar

Nástroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti.">trokar alebo punkčná ihla v dominantnej ruke, vezmite kanylu Trocar ukazovákom druhej ruky.

Nástroj určený na prenikanie do telových dutín pri zachovaní ich tesnosti.">trokar alebo punkčná ihla vo vzdialenosti od konca zodpovedajúcej očakávanej hrúbke prednej brušnej steny.
Smer vpichu je striktne kolmý na povrch kože

Prevádzková technika: Krok 7.

Pomaly, ale rozhodne prerážajte brušnú stenu rotačnými pohybmi (v okamihu, keď vstúpite do brušnej dutiny - pocit náhleho zastavenia odporu, označovaný aj ako pocit „zlyhania“).

Prevádzková technika: Krok 8.

Upevnite kanylu prstom ľavej ruky, pravou rukou rýchlo vyberte mandrén a ascitická tekutina začne voľne prúdiť do vopred umiestnenej nádoby.

Prevádzková technika: Krok 9.

Do miesta podozrenia na akumuláciu tekutiny cez objímku Trokaru

Nástroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti.">trokar a posúvanie gumovej alebo polyvinylchloridovej hadičky s bočnými otvormi – „hmatavý“ katéter a odsávanie obsahu brušnej dutiny.

V prípade použitia punkčnej ihly, po prijatí tekutiny z jej lúmenu, pripojte hadičku na spojenie ihly s nádobou na zachytávanie tekutiny.

Prevádzková technika: Krok 10.

Prevádzková technika: Krok 11.

Po odstránení kvapaliny vyberte trokar

Nástroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti.">trokar, aplikujte stehy na kožu v mieste vpichu, aseptický obväz. Rúrka môže byť ponechaná ako kontrolná drenáž (diagnostická punkcia) alebo na sledovanie a evakuáciu nahromadenej tekutiny (terapeutická punkcia), jej upevnenie na kožu pomocou ligatúry (hodváb, nylon).

Pooperačné obdobie:

• Obmedzenie fyzickej aktivity
• Odstránenie stehov na 7. deň

Typické chyby:

• Pred podaním anestézie sa treba pacienta opýtať, či nie je alergický na anestetiká.
• Punkcia brušnej steny by sa mala vykonávať mimo pooperačných jaziev, pretože môžu obsahovať kolaterálne cievy a adhézie s oblasťami čreva.
• Kvapalina by sa mala uvoľňovať pomaly (1 liter počas 5 minút), na gumovú hadičku sa pravidelne aplikuje svorka. Z času na čas treba na 2 až 4 minúty prerušiť tok vnútrobrušnej tekutiny. Ak sa prietok tekutiny spontánne zastaví, mali by ste zmeniť polohu kanyly, nakloniť ju na jednu alebo druhú stranu a posunúť ju o niečo hlbšie.
• Ak je hadička ponechaná na mieste (krok 11/11), pacient by mal byť upozornený, aby pravidelne menil polohu na lôžku, aby mohol odsať viac tekutiny.
• Po infiltračnej anestézii sa ascitická tekutina dostane do pobrušnice bez osobitné úsilie možno natiahnuť do injekčnej striekačky, ak je však brušná stena hrubá, dĺžka injekčnej ihly nemusí byť dostatočná.
• Ak je to potrebné, kvapalina sa odoberie na vyšetrenie (hlavné testy zahŕňajú cytologické vyšetrenie bakteriologická kultivácia, stanovenie koncentrácie albumínu a celkového proteínu, amyláza).

Zručnosť si môžete osvojiť v nasledujúcich kurzoch:

Značky dokumentov:

Našli ste chybu v texte? Vyberte ho a stlačte CTRL + ENTER

Nástroje:

Prístup

• Skalpel, čepeľ 11/21
• Držiak na ihly Hegar
• Rezacia ihla 3/8 40-50mm na kožu
• Materiál na šitie (hodváb, nylon)
• Alkoholový roztok jódu
• Lekársky alkohol

Operačný príjem

• Trokar

  Nástroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti.">Trokár

  alebo husté prepichnutie

  Určené na zavedenie alebo extrakciu tekutiny z lúmenu orgánu alebo dutiny.">punkcia

  ihla s Mandren

  (francúzsky mandrin) tyčinka na uzavretie lúmenu tubulárneho nástroja alebo na udelenie tuhosti elastickému nástroju počas jeho zavádzania.">mandrina

  ohm
• Drenážna trubica s bočnými otvormi
• Najpohodlnejšie a najbezpečnejšie sú špeciálne brušné. Trokar

  Nástroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti.">trokar

  s bezpečnostným štítom a bočným kohútikom
• Anatomická pinzeta, chirurgická
• Svorka
• Anestetický roztok (novokaín 0,25-0,5% alebo 0,5-1% roztok lidokaínu)

Odchod z prevádzky

• Injekčná striekačka 10-20 ml s injekčnou ihlou
• Nádoba na zber tekutín

Metóda, ktorú v 19. storočí vyvinul Mikulic, sa stala jednou z popredných metód di-

diagnostika poranení brušných orgánov dnes. V.E. Zakurdaev pred viac ako 30 rokmi napísal (citované z), že zavedenie laparocentézy znížilo frekvenciu diagnostických chýb 7-krát a úmrtnosť 13-krát.

Vykonali sme ju na viac ako 1000 pacientoch a dobre si uvedomujeme všetky pozitívne aj negatívne stránky tejto metódy. Popíšem vám techniku ​​vykonávania laparocentézy. močového mechúra by mala byť na začiatku výkonu (katetrizácia) prázdna. Ak na prednej brušnej stene neboli žiadne stopy po predchádzajúcej laparotómii, miesto vpichu sa vybralo bezprostredne pod pupkom pozdĺž linea alba. Lokálna anestézia 0,5% roztokom novokaínu s jeho injekciou pod aponeurózu. Kožný rez je 1,5-2 cm. Aponeuróza sa prepichne ostrým jednozubým háčikom a predná brušná stena sa zdvihne. Trokar sa zavádza do brušnej dutiny pomocou rotačných pohybov pod uhlom približne 60°.

Prienik do dutiny je pociťovaný ako „zlyhanie“. Mandrén je odstránený. Ak sa cez skúmavku uvoľní tekutá tmavá krv, štúdia sa tu končí, pretože diagnóza intraabdominálneho krvácania by sa mala považovať za preukázanú. Rúrka sa odstráni, rana sa prekryje obrúskom a pacient sa odošle na operačnú sálu na núdzovú laparotómiu.

Ak po odstránení mandrénu cez hadičku nič nevychádza, mali by ste prejsť na ďalšiu fázu vyšetrenia. Cez hadičku sa zavedie katéter. Často už na začiatku jej zavádzania medzi ním a vnútorná stena trubica začne uvoľňovať krv (to sa stane, keď katéter odtlačí slučku čreva alebo omentum, ktoré zakrýva otvor trokarovej trubice), čo vás tiež prinúti zastaviť štúdiu a pripraviť pacienta na operáciu (volanie anestéziológa, informácie operačným sestrám a pod.). Ak sa krv neuvoľní cez katéter, potom je to v prevažnej väčšine prípadov dôkazom neprítomnosti krvi v brušnej dutine. Je však potrebné vstreknúť cez katéter asi 600-800 ml mierne zahriateho fyziologického roztoku alebo 0,25% roztoku novokaínu.

Ďalšie činnosti závisia od stupňa zafarbenia vstrekovanej kvapaliny. Ak sa nezafarbí, vylúči sa vnútrobrušné krvácanie, odstráni sa hadička s katétrom a na ranu sa umiestnia dva stehy. Ak bola kvapalina zafarbená krvou (farba zriedeného ovocného nápoja), potom bol katéter ponechaný ako kontrola (kovová trubica bola odstránená) a farebná kvapalina bola odoslaná do laboratória na počítanie vytvorených prvkov. Keď sa intenzita zafarbenia zvýšila a počet červených krviniek sa zvýšil na 20 tisíc/mm3 alebo viac, chirurg zavolal na konzultáciu, spravidla vyriešil problém v prospech diagnostickej laparotómie.

Ponechanie katétra v dutine brušnej ako diagnostického (kontrolného) z môjho pohľadu málokedy pomôže pri výbere terapeutická taktika. V tejto súvislosti môžem vysloviť spurnú myšlienku, že v takýchto situáciách nie sú žiadne indikácie na laparotómiu a počas operácie nájdete buď veľký retroperitoneálny hematóm (zlomenina panvy!) s malými trhlinami v zadnej vrstve pobrušnice a malé množstvo voľnej krvi v brušnej dutine alebo malé trhliny mezentéria tenké črevo, prípadne aj drobné trhlinky v pečeni (zvyčajne v oblasti falciformného väziva) a voľnú krv v množstve cca 200 ml. Urobíte podrobné vyšetrenie brušnej dutiny, pri ktorom nezistíte iné poškodenie.

Existujú aj iné názory týkajúce sa vhodnosti ponechania katétra v brušnej dutine ako diagnostického testu. Takže, L.N. Ankin a N.L. Ankin, keď hovorí o kombinovaných poraneniach, píše: „Ak je nevyhnutná neurochirurgická alebo traumatická operácia, mal by byť nainštalovaný intraabdominálny katéter, aby sa zabezpečilo nepretržité monitorovanie, aby sa vylúčila ruptúra ​​parenchýmových orgánov“ (s. 463).

E.V. Lutsevich a kol. , odvolávajúc sa na súhrnné údaje S.Z. Gorshkova a B.S. Volkov, ukázali, že „zbytočné a nebezpečné laparotómie pre obete“ boli vykonané v 53% prípadov.

V takýchto situáciách je ťažké upustiť od zbytočnej laparotómie, ale z môjho pohľadu je to mimoriadne žiaduce, pretože anestézia a samotná diagnostická intervencia môžu byť faktorom, ktorý anuluje všetky snahy o kompenzáciu abnormalít.

zhoršené životné funkcie u pacienta s polytraumou. Nie vždy je vhodné odvolávať sa na vlastnú skúsenosť, ale keď som bol ešte v službe na urgentnej traumatológii, veľakrát som sa v takýchto prípadoch zdržal diagnostického zásahu.

Takéto problémy na zahraničných klinikách by boli prinajmenšom prekvapujúce. Gonzalez a kol. napísať, že „najmenšie podozrenie na diagnostickú peritoneálnu laváž si vyžaduje počítačovú tomografiu“. Ďalšie CT bolo potrebné u 20 % pacientov po laparocentéze. Čo sú to za podozrenia? A to sú situácie, keď v tekutine zavedenej do brušnej dutiny prekročí počet červených krviniek 21 tisíc/mm3. Mnohí odborníci, ktorí laparocentézou diagnostikujú vnútrobrušné krvácanie, považujú jej výsledky za pozitívne, ak je 100 tisíc červených krviniek/mm3. Súhlasme s touto praxou aj my.

Moderné možnosti diagnostiky poranení brušných orgánov (dynamický ultrazvuk, CT) prezentuje práca Holma et al. : z 876 pacientov s abdominálnou traumou bola potrebná diagnostická laparotómia len u 49 pacientov. Navyše za 4-ročné obdobie sa počet prípadov použitia ultrazvuku v dynamike zvýšil 5-krát (! - S.G.). Senzitivita ultrazvuku bola 74,% a je zahrnutý v algoritme na vyšetrenie brucha pri uzavretej traume.

Podrobné oboznámenie sa s modernou literatúrou umožnilo predstaviť si schému vyšetrenia pacientov s podozrením na uzavretú abdominálnu traumu nasledovne: u hemodynamicky stabilných pacientov je vedúcou diagnostickou metódou CT. U pacientov s nestabilnou hemodynamikou prichádza do popredia ultrazvuk a peritoneálna laváž. Správy o ich diagnostickej hodnote sú dosť rozporuplné. Údaje získané z CT sa teda podľa Chmatalu a Charvata v 89 % zhodovali s nálezmi z laparotómie alebo laparoskopie. CT neodhalilo ruptúru sleziny u 4 pacientov a mezenterické ruptúry u 6. Množstvo štúdií porovnáva diagnostickú hodnotu CT, ultrazvuku a laparocentézy. Preto v práci z Univerzitnej nemocnice v Aucklande ( Nový Zéland) Ultrazvuk „minul“ 7 zranení u 7 pacientov (z 25) a všetky 3 boli poranenia čreva. Podľa autorov bola presnosť ultrazvuku na poškodenie obličiek 100%, na ruptúry pečene - 72%, slezina - 69%, črevo - 0%. CT sa považuje za hlavnú diagnostickú metódu u hemodynamicky stabilných pacientov. Podobné údaje o nízkej účinnosti ultrazvuku v prípadoch absencie hemoperitonea (črevné ruptúry) poskytujú Brown et al. - z nemocnice San Diego (USA) so skúsenosťami s liečbou viac ako 2,5 tisíc pacientov. Autori odporúčajú použiť ďalšie CT vo všetkých prípadoch, keď ultrazvuk ukázal negatívne výsledky, ale existuje klinický obraz vnútrobrušných poranení a dokonca aj vtedy, keď ultrazvuk priniesol pozitívne výsledky. Peritoneálny výplach sa v tejto nemocnici používa veľmi zriedkavo.

Zaujímavé údaje poskytli Buhne et al. . U 105 pacientov s polytraumou sa pri podozrení na poranenie brucha vykonal ultrazvuk a CT. Ukázalo sa, že v prípadoch, keď ultrazvuk ukázal neprítomnosť patológie, CT odhalilo poškodenie v 6,6% prípadov a keď bola patológia zistená na ultrazvuku, následné CT zmenilo plán liečby v 41,4% prípadov. Autori trvajú na vykonaní CT vo všetkých prípadoch, keď ultrasonografia dáva pozitívny výsledok. Rovnaké odporúčania nájdeme v množstve ďalších prác.

Diferenciálna diagnostika intra- a retroperitoneálneho krvácania je obzvlášť náročná. Pracovník nášho oddelenia V.E. Dubrov ukončil svoju dizertačnú prácu na túto tému v roku 1990. Bola založená na stanovení diagnostickej hodnoty dynamického ultrazvuku brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Boli vyvinuté originálne metódy jednorozmernej echografie, ktoré umožnili na základe veľkosti separácie medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou pobrušnice v laterálnych kanáloch posúdiť prítomnosť (neprítomnosť) voľnej krvi. Veľkosť oddelenia medzi plátmi 4 až 5 mm zodpovedala objemu kvapaliny 200 ml. V prítomnosti retroperitoneálneho hematómu určuje echogram

Došlo k zmene hrúbky vlákna a signál sa stal homogénnym. Štúdia sa uskutočnila v dvoch polohách pacienta: na chrbte a na boku a netrvala dlhšie ako 5-10 minút. Presnosť metódy presiahla 90 %.

Blow a kol. porovnávali diagnostickú hodnotu laváže a CT v skupine pacientov s polytraumou, TBI a poranením brucha. V žiadnej skupine neboli žiadne vynechané lézie, ale laparocentéza trvá oveľa menej času, je lacnejšia a počet prieskumných laparotómií je podobný. U takýchto pacientov, najmä v podmienkach hemodynamickej nestability, autori tejto práce uprednostňujú laparocentézu.

Keďže mám bohaté skúsenosti s vykonávaním laparocentézy pri podozrení na uzavretú abdominálnu traumu, rád by som pred tým varoval možné chyby. Ak sú na prednej brušnej stene pooperačné jazvy svedčiace o predchádzajúcej laparotómii, je potrebné buď použiť punkčné body mimo miesta jazvy (preferoval som bočné horné kvadranty brucha), alebo punkciu odmietnuť z dôvodu riziko poranenia čreva spájkovaného s pobrušnicou.

Druhá otázka sa týka laparocentézy pri zlomeninách predného polkruhu panvy. V takýchto prípadoch sa hematóm často rozširuje ďaleko nahor a keď vykonáte punkciu v štandardnom bode pod pupkom, môžete získať tmavú tekutú krv. Mám vlastný postreh, keď má pacient so zlomeninou panvových kostí takýto falošný pozitívny výsledok laparocentéza viedla k taktickej chybe – zbytočnej laparotómii. Už pri disekcii kože bol zistený obrovský hematóm v oblasti pretrhnutia priamych svalov a po otvorení brušnej dutiny nebola zistená žiadna patológia. Preto by sa pri takejto kombinácii poranení mal bod vpichu brucha presunúť aj nad pupok alebo do laterálnych kvadrantov.

V tejto súvislosti by som chcel povedať, že prepichnutie brušnej dutiny ihlou je neprípustné. Dovoľte mi uviesť pomerne dlhý citát z monografie G.N. Tsybulyak: „Najjednoduchšie sa javí punkcia dlhou ihlou (12-14 cm) s aspiráciou pomocou obyčajnej injekčnej striekačky... Vpichy sa robia postupne v štyroch kvadrantoch brucha, začínajúc od ľavej bedrovej oblasti... Ak punkcia v jednom bode neprináša výsledky, potom pokračujte v punkcii vo zvyšných troch – v ľavom dolnom kvadrante a potom v pravom dolnom, ľavom hornom a pravom hornom kvadrante brucha“ (s. 314).

Prečo si myslím, že táto technika je neprijateľná? Jednak kvôli možnosti poranenia brušných orgánov a jednak kvôli tomu, že takmer nikdy, ani pri výraznom hemoperitoneu, nie je možné získať čo i len malé množstvo krvi injekčnou striekačkou.

Berte tieto odporúčania vážne, pretože inak sú možné komplikácie, vrátane tragických. Žiaľ, máme skúsenosti s poranením tenkého čreva u dvoch pacientov, ktoré viedli k rozvoju zápalu pobrušnice a smrti. Povaha týchto zranení nenechala nikoho na pochybách, že boli získané počas laparocentézy. V oboch prípadoch manipuláciu vykonali mladí traumatológovia, ale starostlivá implementácia intervenčnej techniky vám umožní vyhnúť sa tak falošným výsledkom, ako aj podobným komplikáciám.

Práce venované diagnostickej laparoskopii pri podozrení na uzavretú abdominálnu traumu je každým rokom menej a menej. Meyer a kol. vykonali predbežnú diagnostickú laparoskopiu u 37,7 % pacientov, ktorí podstúpili laparotómiu pre uzavreté poranenie a u 11 z 20 pacientov bola vykonaná iba laparoskopická operácia. To umožnilo znížiť počet diagnostických laparotómií na 13,2 %. Klesajúci záujem o laparoskopiu v akútne obdobie trauma, zrejme z toho dôvodu, že z hľadiska informačného obsahu nie je o moc lepšia ako laparocentéza, zároveň si vyžaduje špeciálne vybavenie, skúsenosti výskumníka, pneumoperitoneum (čo môže byť mimoriadne nebezpečné napr. pri pretrhnutí bránice ).

Indikácie: Získanie obsahu brušnej dutiny na vyšetrenie, zavedenie „hmatacieho“ katétra, laporoskop, odstránenie ascitickej tekutiny.

Kontraindikácie: Adhézie, plynatosť.

komplikácie:

1) infekcia v oblasti vpichu;

2) poškodenie ciev brušnej steny;

3) poranenie vnútrobrušných orgánov, emfyzém a vzduchová embólia (vstrekovanie vzduchu pri poranení krvných ciev).

Technika. V lokálnej anestézii sa urobí malý rez (1,5-2 cm) na koži 3-4 cm pod pupkom a okraje rany sa zašijú držiakom závitu alebo sa stredná aponeuróza uchopí Kocherovou svorkou. Brušná stena zdvihnite ho v tvare kužeľa za držiak a prepichnite ho trokarom. Po vybratí mandrénu cez trokarovú trubicu, striedavo zmene jeho sklonu s prísnym dodržiavaním pravidiel asepsie, sa v rôznych smeroch zavedie katéter s bočnými otvormi s priemerom 5 mm a dĺžkou do 30 cm „hmatavý“ katéter (do pravého a ľavého hypochondria, do laterálnych kanálov, do panvovej dutiny) je sprevádzaný infúziou 10-20 ml 0,25% roztoku novokaínu. Výskyt zjavnej prímesi krvi (alebo čistej krvi) v injekčnej striekačke alebo zistenie obsahu čreva naznačujú poškodenie vnútorných orgánov. Ak nie sú žiadne známky poškodenia brušných orgánov, katéter sa ponechá v brušnej dutine 24 hodín, zaistí sa stehom na koži a predĺži sa gumovou hadičkou. Voľný koniec trubice sa spustí do fľaše s antiseptickým roztokom (furatsilin). V niektorých prípadoch začne krv prúdiť cez katéter niekoľko hodín po štúdii (napríklad pri normalizácii krvný tlak alebo prienik encystovaného hematómu z oblasti hilu sleziny).

Obrázok 14.

PUNKCIA PLEURÁLNEJ DUTINY

Indikácie: Punkcia sa vykonáva na diagnostické a terapeutické účely na určenie povahy a množstva obsahu pleurálna dutina, aspirácia, expanzia pľúc. Používa sa na exsudatívna pleuréza, pleurálny empyém, pneumotorax, hemotorax, na biopsiu pleurálnych, pľúcnych nádorov, na podávanie lieky do pleurálnej dutiny.

Kontraindikácie: Obliterácia pleurálnej dutiny.

komplikácie:

1) prepichnutie pľúcneho parenchýmu (krv vstupujúca do injekčnej striekačky).

2) poranenia medzirebrových ciev.

3) vzduchová embólia.

Nástroje:

1) dlhé ihly (8-9 cm) stredného priemeru (viac ako 1 mm) s ostrým rezom a kanyly na ne;

2) tenké krátke ihly;

3) injekčné striekačky s objemom 2-5 ml, 10-20 ml a väčšie (typ Zhanet);

4) elastické gumové hadičky vhodné pre kanyly;

5) hemostatické kliešte bez zubov;

6) elektrické odsávanie.

Manipulácie sa vykonávajú za sterilných podmienok, ako pri iných operáciách.

Obrázok 14.

Technika. Horná hranica výpotku je predbežne stanovená rádiograficky a fyzikálne. Premedikácia (promedol). Ak to stav pacienta dovoľuje, posadí sa na tvrdú stoličku (stôl) chrbtom k lekárovi, hrudník mierne naklonená na zdravú stranu (na rozšírenie medzirebrových priestorov), ruka na strane vpichu sa položí na hlavu pacienta alebo na opačné rameno. Exsudát je možné čo najviac odstrániť, ak sa punkcia vykoná podľa spodnej časti výpotku. Najpohodlnejšia a najbezpečnejšia punkcia je v medzirebrovom priestore VII - VIII pozdĺž zadnej axilárnej línie. Pri vyššej punkcii je ťažšie úplne vyprázdniť tekutinu pri nižšej punkcii, reálne hrozí poškodenie bránice a vnútrobrušných orgánov. Po dezinfekcii pokožky jódom, alkoholom a lokálnom znecitlivení medzirebrového priestoru podľa budúceho vpichu nahmatajte ukazovákom ľavej ruky horný okraj spodného (v tomto medzirebrovom priestore) rebra a pozdĺž neho presne nad rebro pozdĺž jeho okraja (aby sa neporanili medzirebrové cievy a nervy) krátkym pohybom prepichnite kožu, tkanivo, medzirebrové svaly a temennú vrstvu pohrudnice ihlou s nasadenou gumenou hadičkou, upnutou so svorkou (tesnenie, ktoré zabraňuje vstupu vzduchu do pleurálnej dutiny). Vstup do pleurálnej dutiny je pociťovaný ako „prepadnutie“ ihly, ktorá predtým prekonala odpor mäkkých tkanív medzirebrového priestoru. Potom sa na vonkajší koniec gumovej hadičky pripojí injekčná striekačka (na utesnenie a na tejto strane je potrebná kanyla), z hadičky sa odstráni svorka a buď samotný prúd kvapaliny vytlačí piest, alebo vy musíte opatrne potiahnuť piest smerom k sebe. Pred odpojením injekčnej striekačky nasaďte svorku späť na hadičku. Prvé časti obsahu sa nechajú na analýzu a potom pripojením hadičky k elektrickému odsávaciemu zariadeniu a odstránením svorky začnú odsávať exsudát. Tento postup sa musí vykonávať postupne, hladko, so zameraním na stav pacienta. Nemalo by sa povoliť rýchle vyprázdňovanie pleurálnej dutiny, čo môže viesť k posunutiu orgánov mediastína. Po dokončení postupu sa ihla rýchlo odstráni, miesto vpichu sa ošetrí jódom a zalepí sa sterilnou nálepkou. Pacient je poslaný na oddelenie na vozíku.

Interkostálna drenáž pleurálnej dutiny podľa Bulaua.

Indikácie. Pleurálny empyém, pneumotorax, hemotorax, hemotorax, pľúcny absces(pri povrchovo lokalizovaných a zle drénovaných akútnych a chronických abscesoch, v prípadoch, keď nie je možné vykonať radikálnu resekciu pľúc).

Kontraindikácie . Nedostatok vzduchu a tekutiny v pleurálnej dutine.

Možné komplikácie . Poškodenie pľúc, bránice, krvácanie, pneumotorax (v dôsledku poškodenie pľúc netesnosť kanalizácie).

Prvá pomoc je podobná tej, ktorá je opísaná v časti „Torakocentéza“. netesnosť drenáže môže byť spôsobená zlým utiahnutím kožného stehu v tvare U, vychádzaním jedného z bočných otvorov drenážnej trubice alebo porušením celistvosti jej vonkajšej časti.

Obrázok 15.

Technika. Pred operáciou sa urobí diagnostická punkcia pleury. V mieste určenom na drenáž (zvyčajne v medzirebrovom priestore VII - VIII pozdĺž zadnej axilárnej línie) sa urobí kožný rez dlhý 1-2 cm Cez tento rez sa prevlečie trokar s priemerom 0,6-0,8 cm mäkké tkanivo medzirebrového priestoru pomocou rotačných pohybov sa odstráni trokarový vodič a namiesto neho sa do lúmenu trokarovej trubice vloží do hĺbky 2-3 cm gumová drenáž je uzavretá svorkou. Drenáž je upevnená ľavou rukou a trokarová trubica sa vyberie z pleurálnej dutiny pravou rukou. Potom sa na drenáž medzi povrchom kože a koncom drenážnej trubice aplikuje druhá svorka a prvá svorka sa odstráni a trokárová trubica sa odstráni. Drenážna trubica je pripevnená ku koži (pomocou lepiacej náplasti alebo všitej ligatúry). Na voľný koniec drenáže je umiestnený prst z gumenej rukavice s rezom pozdĺž osi, ktorý je pevne pripevnený k trubici pomocou ligatúry. Potom sa drenáž spustí do fľaše naplnenej 1/3 antiseptickým roztokom (furatsilin), takže koniec drenážnej trubice spolu s gumovým prstom je ponorený do roztoku. Svorka sa odstráni z drenáže, čím sa vytvorí ventilový systém na odvodnenie pleurálnej dutiny.

LUMBÁLNA PUNKCIA

Lumbálna punkcia – manipulácia zameraná na vpichnutie ihly do subarachnoidálneho priestoru miecha. Punkcia môže byť vykonaná v ktorejkoľvek časti chrbtice, ale zvyčajne sa vykonáva v driekovej oblasti. Lumbálna punkcia je široko používaná na diagnostiku a liečebné účely(Pozri nižšie). Diagnostický význam lumbálnej punkcie je určený možnosťou:

Meranie tlaku cerebrospinálnej tekutiny;

Kontrola priechodnosti subarachnoidálneho priestoru;

Vykonávanie chemických, cytologických a bakteriologický výskum zloženie cerebrospinálnej tekutiny.

Indikácie. Vyšetrenie mozgovomiechového moku (na krv, obsah bielkovín, na stanovenie cytózy atď.); zavedenie vzduchu a látok nepriepustných pre žiarenie do subarachnoidálneho priestoru v prípadoch podozrenia na novotvary a herniáciu medzistavcového disku; pri vykonávaní pneumoencefalografie; na zníženie intrakraniálny tlak na zranenia a príznaky mozgového edému; na úvod liečivých látok(antibiotiká a pod.) a anestetické roztoky na spinálnu anestéziu a pod.

Kontraindikácia. Lokalizácia patologického procesu v zadnej oblasti lebečnej jamky A temporálny lalok(možnosť dislokácie a poškodenia mozgového kmeňa vo foramen magnum a v Bishovej trhline s následnou smrťou).

Traumatické zranenie mozgu, zápalové ochorenia nádory mozgu a miechy, akútne poruchy cerebrálny obeh, pri ktorej sa vykonáva punkcia na diagnostické účely. Súčasne sa meria tlak mozgovomiechového moku v miechovom kanáli a vykonáva sa cytologické a biochemické vyšetrenie mozgovomiechového moku (stanovenie bielkovín, glukózy, chloridov atď.). Podávanie kontrastných látok v diagnostike chorôb nervový systém. Normalizácia tlaku cerebrospinálnej tekutiny pri meningitíde, subarachnoidálnom krvácaní, epileptickom stave.

Známky herniácie medulla oblongata do foramen magnum, kóma, šok, kolaps, preležaniny alebo pustulózne kožné lézie v driekovej oblasti.

Možné komplikácie Herniácia medulla oblongata, kolaps, radikulárna bolesť, meningizmus, krvácanie.

Prvá pomoc. Ak je predĺžená miecha herniovaná, je potrebné zastaviť punkciu, zdvihnúť koniec nohy stola alebo lôžka o 25-30 cm a predpísať intravenózne Lasix, manitol a močovinu.

V prípade kolapsu sú predpísané lieky na srdce.

Ak sa objaví radikulárna bolesť alebo sa z ihly objaví krv, ihlu treba odstrániť a punkciu zopakovať.

Pri príznakoch meningizmu sa intravenózne predpisuje 40% roztok glukózy, diakarb, furosemid, znecitlivujúce lieky a pokoj na lôžku až na sedem dní.

Obrázok 16.

Obrázok 17.

Technika. Pacient je umiestnený na ľavej strane, nohy sú čo najviac ohnuté v bedrách a kolenných kĺbov a vedú do žalúdka, hlava je mierne naklonená dopredu tak, aby bola v rovnakej rovine ako telo. Liečte kožu bedrovej oblasti roztokom jódu a alkoholu a vyrábajte lokálna anestézia kože a pod ňou ležiacich tkanív pozdĺž dráhy vpichu medzi tŕňovými výbežkami III a IV (alebo IV a V) bedrových stavcov (čiara spájajúca iliakálne hrebene prechádza tŕňovým výbežkom IV bedrového stavca). Potom sa cez stred vzdialenosti medzi tŕňovými výbežkami bedrových stavcov v striktne sagitálnej rovine, pod uhlom 80° k povrchu kože, vloží ihla lumbálna punkcia. U detí má byť ihla nasmerovaná kolmo na kožu.

Ihla postupne prechádza podkožným tkanivom, medzitŕňovými a žltými väzbami, tvrdou plenou a arachnoidálnymi membránami a vstupuje do subarachnoidálneho priestoru. Keď ihla prejde cez dura mater, vytvorí sa zvláštny pocit „zlyhania“. Potom sa ihla opatrne posunie o 1-2 mm dopredu a tŕň sa odstráni. O správna technika Po punkcii sa z jej lúmenu objaví cerebrospinálna tekutina. Kým sa nestanoví subarachnoidálny tlak, treba sa vyhnúť strate tekutín. Na diagnostické účely je indikovaná extrakcia 1-2 ml cerebrospinálnej tekutiny - toto množstvo je dostatočné na štúdium jej zloženia. Cerebrospinálny mok sa odstraňuje pomaly, prietok sa reguluje pomocou tŕňa, ktorý nie je úplne odstránený z lúmenu ihly. Dôležité diagnostická hodnota má farbu cerebrospinálnej tekutiny. Pri vykonávaní vyšetrenia môže ihla poškodiť cievy venózneho plexu. V takýchto prípadoch sa traktová krv spája s tekutinou. Makroskopicky možno „cestnú krv“ odlíšiť od skutočného subarachnoidálneho krvácania podľa farby kvapiek vytekajúcich z ihly: „cestná krv“ vyzerá ako žily v priehľadnej kvapke a pri subarachnoidálnom krvácaní je kvapka zvyčajne rovnomerne sfarbená. Farba mozgovomiechového moku umožňuje zhruba posúdiť počet červených krviniek v ňom a načasovanie krvácania, ktoré sa následne mikroskopicky objasní. Odtiene mozgovomiechového moku pri traume sa líšia od sivoružovej s relatívne malou prímesou krvi až po krvavé s masívnymi krvácaniami. Ak sa punkcia vykoná na 2-3 deň po poranení, kvapalina zožltne v dôsledku rozpadu červených krviniek. Xantochromia bez prijatia novej dávky krvi zvyčajne trvá 2-3 týždne. Po zmeraní tlaku cerebrospinálnej tekutiny, odbere tekutiny na analýzu a zavedení liečivých látok do subarachnoidálneho priestoru sa ihla vyberie, koža v oblasti vpichu sa premiestni, ošetrí sa roztokom jódu a utesní sa sterilnou obrúskou. Obväz sa ľahko stlačí 3-4 minúty, aby sa zabránilo hematómom.

Po punkcii by mal pacient ležať 2-3 hodiny na bruchu, aby sa znížil prietok cerebrospinálnej tekutiny do epidurálneho tkaniva cez punkčný otvor v tvrdom tkanive. mozgových blán. Nasledujúce dva dni pacient dodržiava prísny pokoj na lôžku. Keď je indikovaná prevencia dislokácie mozgového kmeňa, hlavový koniec lôžka sa zníži, vykoná sa zosilnená dehydratačná terapia a predĺži sa pokoj na lôžku.

komplikácie:

1) dislokačné zovretie mozgu v tentorial alebo foramen magnum so sekundárnym poškodením mozgového kmeňa (Pre prevenciu sa likvor odoberá postupne a odber sa zastaví, keď sa stav zhorší. V čase punkcie by mal byť pulz pacienta užívať, najmä u starších a oslabených jedincov cerebrospinálnej tekutiny ak je podozrenie na intrakraniálny hematóm);

2) fenomén meningizmu, mierny radikulárny syndróm, spôsobený aseptickým podráždením cauda equina a mozgových blán, zvyčajne netrvá dlho a zmierňuje sa symptomatická terapia.

PERIIKARDNÁ PUNKCIA

Používa sa na terapeutické a diagnostické účely. Je to urgentné opatrenie v prípade narastajúcich príznakov srdcovej tamponády. Prepichnúť ťa

plnené tenkou dlhou ihlou (aspoň 10 cm) s vonkajším priemerom 1,2-

Manipuláciu je vhodné vykonávať na operačnej sále, niekedy však vzniká potreba na mieste nehody alebo v sanitke počas prepravy.

Indikácie. Srdcová tamponáda, purulentný priebeh tohto procesu, predĺžená resorpcia exsudátu, objasnenie diagnózy.

Kontraindikácie.Obliterácia perikardiálnej dutiny.

Možné komplikácie . Poškodenie srdca, krvácanie.

Obrázok 18.

Prvá pomoc pri podozrení na poškodenie srdca alebo cievy pozostáva z odstránenia ihly, predpísania pokoja na lôžku, hemostatických činidiel a vykonávania dynamického monitorovania (krvný tlak, pulz, auskultácia srdca, krvný test atď.).

Obrázok 19.

Nástroje:

1) sterilná bielizeň a Obliekanie;

2) dlhú (10 cm) ihlu so širokým lúmenom (1,2 - 2,0 mm) alebo vhodnou veľkosťou trokaru;

3) injekčná striekačka (10 alebo 20 ml) s ihlami;

4) 0,5% roztok novokaínu;

5) sterilný fyziologický roztok na umývanie ihly.

Technika. Pri urgentnej punkcii osrdcovníka je najlepšie použiť predno-dolný prístup, pacient leží na chrbte, horná polovica tela je zdvihnutá pod uhlom 45-50°. Operátor stojí vľavo. Po spracovaní a prikrytí sterilnou bielizňou chirurgické pole, ktorého centrom je xiphoidný proces, sa vyrába lokálna anestézia. Bod vpichu ihly alebo trokaru sa nachádza paraxiphoidálne 1 cm pod a vľavo od špičky xiphoidného výbežku. Ihla je nasmerovaná pod uhlom 45° nahor. V hĺbke 3-5 cm (v závislosti od postavy pacienta) sa špička ihly dostane do perikardu, ktorého prepichnutie je sprevádzané pocitom prekonania mierneho odporu. Novokain sa vstrekuje pozdĺž ihly a piest sa neustále ťahá. Preniknutie ihly do osrdcovníka je sprevádzané aspiráciou tekutiny alebo krvi do injekčnej striekačky.