Kontakty
Domov › ›

Wozova tabuľka diferenciálna diagnostika cholelitiázy. Cholelitiáza

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY

ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA BIELORUSKOU

1. ODDELENIE CHIRURGICKÝCH OCHORENÍ

S.I. Leonovich, A.I. Protaševič

CHOLELITIÁZA.

AKÚTNE A CHRONICKÉ
KALKULOZA CHOLECYSTITÍDA

Recenzenti: vedúci. 2. oddelenie chirurgické choroby, Dr. med. vedy, prof.
S.I. Tretyak; skoro kaviareň vojenskej poľnej chirurgie, BSMU, PhD. med. vedy, doc.
S.A. Židkov

Schválené Vedeckou a metodickou radou univerzity
ako usmernenia 06.09.2004, protokol č.8

Leonovič S.I.

L 47 Cholelitiáza. Akútna a chronická kalkulózna cholecystitída: Metóda. odporúčania / S.I. Leonovich, A.I. Protaševič - Minsk: BSMU, 2004. - 42 s.

Odrážajú sa hlavné teoretické problémy súvisiace s ochorením žlčových kameňov. Zaoberá sa etiológiou, patogenézou, patológiou a klinickým obrazom cholelitiázy a jej komplikácií. Zastúpený moderné metódy diagnostika a liečba.

MDT 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54,13ya73

© Dizajn. Bieloruský štát
lekárska univerzita, 2004

Téma hodiny: Cholelitiáza. CHRONICKÁ A AKÚTNA KALKULOZA CHOLECYSTITÍDA

Celkový čas lekcie: 5 hodín.

Motivačná charakteristika témy. Ochorenie žlčových kameňov (GSD) a jeho komplikácie sú predmetom značného teoretického a praktického záujmu lekárov rôznych špecializácií. Liečba cholelitiázy je stále výsadou chirurgov, avšak množstvo situácií si vyžaduje spoločné riešenie za účasti terapeutov, endoskopistov, rádiológov a iných odborníkov.

Podľa National Institutes of Health postihuje cholelitiáza 10-15% dospelej populácie na svete. Vznik nových technológií v diagnostike a liečbe tejto patológie vyžaduje, aby lekár neustále zlepšoval svoje znalosti.

Ciele lekcie: na základe predtým získaných údajov o normálnej a patologickej anatómii, fyziológii a patofyziológii pečene, žlčníka a žlčových ciest študovať etiológiu, patogenézu, kliniku, diagnostiku, taktiku liečby cholelitiázy a jej komplikácií.

Ciele lekcie

    Naučte sa normálnu a patologickú anatómiu žlčníka, žlčových ciest, Oddiho zvierača.

    Oboznámte sa s hlavným etiologické faktory GSD, na zistenie patogenézy chronickej akútnej kalkulóznej cholecystitídy.

    Naučte sa hlavné klinické prejavy cholelitiázy a jej komplikácií, naučte sa zbierať anamnézu a sťažnosti v tejto patológii.

    Oboznámte sa so zásadami klinického vyšetrenia pacientov, naučte sa diagnostikovať rôzne syndrómy a symptómy pri cholelitiáze.

    Naučte sa hodnotiť výsledky laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metód pre chronickú a akútnu kalkulóznu cholecystitídu, choledocholitiázu, stenózu veľkej duodenálnej papily, cholangitídu.

    Osvojiť si liečebnú taktiku a typy liečby ochorenia žlčových kameňov.

Požiadavky na počiatočnú úroveň vedomostí

Pre úspešné a úplné zvládnutie témy je potrebné zopakovať:

    normálne a topografická anatómia pečeň, žlčník, žlčové cesty;

    fyziológia tvorby a vylučovania žlče, syntéza a metabolizmus cholesterolu.

Kontrolné otázky z príbuzných odborov

    Tvorba žlče, princípy, regulácia tvorby a sekrécie žlče.

    Aké sú funkcie žlčníka?

    Aká je štruktúra a funkcie choledochoduodenálneho spojenia (Vaterova papila, Oddiho zvierač)?

    Aký je morfologický a funkčný vzťah žlčníka, žlčových ciest, pankreasu a dvanástnika?

Kontrolné otázky k téme hodiny

    Cholelitiáza. Pojem, etiológia, epidemiológia, typy kameňov, patogenéza.

    Klinické prejavy ochorenia žlčových kameňov.

    Laboratórne a inštrumentálne metódy diagnostiky cholelitiázy, indikácie a vyhodnotenie údajov.

    Liečba chronickej kalkulóznej cholecystitídy. Typy operácií.

    Liečba akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Typy operácií.

    Alternatívne metódy liečby cholelitiázy, typy, indikácie na použitie.

    Choledocholitiáza, pojem, klinika, diagnostika, možnosti liečby.

    Stenóza BSDK, koncept, klinika, diagnostika a liečba.

    Cholangitída, klasifikácia, patogenéza, klinika, diagnostika, princípy liečby.

    Mirizziho syndróm, koncept, klinika, diagnostika, liečba.

    Biliárne fistuly, patogenéza, klinika, diagnostika, liečba.

    Metódy intraoperačného vyšetrenia žlčových ciest.

    Rakovina žlčníka, klasifikácia, klinické formy, klinika, diagnostika, liečba, prognóza.

VZDELÁVACÍ MATERIÁL

Pamätné dáta z histórie biliárnej chirurgie

1867 - J.S. Bobbs - prvá cholecystómia.

1882 - C. Langenbuch - prvá plánovaná cholecystektómia.

1882 - H. Marcy - prvá choledocholitotómia.

1887 - N.D. Monastyrsky - vznik cholecystojejunostómie.

1889 - Yu.F. Kosinsky - prvá cholecystektómia v Rusku.

1891 - R. Abbe - prvý krát na svete vykonal vonkajšiu drenáž spoločného žlčovodu cez pahýľ cystovodu.

1900 - W.S. Halsted - používaná skrytá drenáž na nahradenie defektu spoločného žlčovodu.

1931 - P.L. Mirizzi - navrhol a vykonal prvú intraoperačnú cholangiografiu.

1935 – P. Huard – prvýkrát použil perkutánnu transhepatálnu cholangiografiu.

1951 – H. Wilgegans – navrhol endoskop na vyšetrenie choledochu (choledochoskopia).

1968 – McCune – zavedenie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie do praxe.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - zavedenie endoskopickej papilosfinkterotómie do praxe.

1984 - Ph. Mouret je prvá video laparoskopická cholecystektómia.

Fyziológia tvorby žlče

Denne sa v pečeni nepretržite vylučuje až 1 000 ml žlče. Hlavné zložky žlče: voda (hepatická žlč - 98%, cystická žlč - 84%), žlčové soli (hepatická žlč - do 1,4 g%, cystická žlč - do 11,5 g%), cholesterol (hepatická žlč - do 0,2 g%, cystická - 1,6 g%), fosfolipidy (hepatická žlč - 0,25 g%, cystická - 0,35 g%), bilirubín (hepatická žlč - do 140 mg%, cystická - do 360 mg%) . Zloženie žlče zahŕňa aj bielkoviny, mastné kyseliny, hydrogénuhličitany, elektrolyty, mucín.

Cholesterol v žlči je prítomný vo voľnej, neesterifikovanej forme, vo vodnom prostredí žlče sa môže transportovať len vtedy, keď sa s žlčovými kyselinami a fosfolipidmi tvoria vezikuly alebo micely.

Žlčové fosfolipidy sú zastúpené lecitínom (90 %), lyzolecitínom (3 %), fosfatidyletanolamínom (1 %). Fosfolipidy sa hydrolyzujú v čreve a nezúčastňujú sa enterohepatálneho obehu.

Hlavná časť bilirubínu (až 85 %) je tvorená z erytrocytového hemoglobínu, menšia časť je syntetizovaná z hemoproteínov iných tkanív (myoglobín, cytochróm, kataláza atď.). Nekonjugovaný bilirubín v plazme sa viaže na albumín, ktorý ho transportuje do hepatocytov. Pri konjugačnej reakcii sa mení na mono- a diglukuronid bilirubínu (vo vode rozpustná látka) a vylučuje sa do žlče. Bilirubín nie je súčasťou enterohepatálneho obehu a vplyvom enzýmov v hrubom čreve sa mení na sterkobilín a urobilinogén.

Žlčovými kyselinami sú cholová a chenodeoxycholová kyselina (primárne žlčové kyseliny). Viažu sa na glycín a taurín, v čreve sa rozkladajú na sekundárne žlčové kyseliny – deoxycholovú a litocholovú. Kyseliny cholová, chenodeoxycholová, deoxycholová sa absorbujú v čreve a vstupujú do pečene cez systém portálnej žily a znovu sa vylučujú do žlče (enterohepatálny obeh). Len 5-10% žlčových kyselín sa vylučuje stolicou. Žlčové kyseliny plnia v organizme tieto funkcie: tvorbu miciel na transport látok nerozpustných vo vode (cholesterol, vitamíny rozpustné v tukoch), aktiváciu pankreatickej lipázy a stimuláciu črevnej motility.

Anatómia a fyziológia žlčníka

Žlčník (GB) je vačok hruškovitého tvaru s dĺžkou 3 až 9 cm, ktorý je schopný zadržať asi 60–80 ml tekutiny. V ňom sa izoluje dno, telo a krk, ktorý pokračuje do cystického potrubia. Vakovitá dilatácia hrdla žlčníka sa nazýva Hartmannov vačok. Žlčník má tri vrstvy: seróznu, svalovú a hlienovú. Serózna membrána na obvyklom mieste žlčníka pokrýva iba jeho voľný povrch, časť smerujúca k pečeni je pokrytá voľným spojivovým tkanivom, obsahuje takzvané Luschkeho pasáže. Luschkeho pasáže začínajú od malých intrahepatálnych žlčovodov a dosahujú sliznicu žlčníka (poslednú okolnosť je potrebné vziať do úvahy pri vykonávaní cholecystektómie). V stene žlčníka sú tiež rozvetvené intususcepcie sliznice, prenikajúce cez celú svalovú vrstvu a v kontakte so serózou (Rokitanského-Ashoffove dutiny). Zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku biliárnej peritonitídy bez perforácie žlčníka.

Žlčník je zásobovaný krvou z cystickej artérie, ktorá vo väčšine prípadov vychádza z pravej pečeňovej artérie. Menšie cievy prechádzajú z pečene cez žlčníkové lôžko. Krv zo žlčníka odteká cez cystické žily do systému portálnej žily. V sliznici žlčníka a pod pobrušnicou sú lymfatické cievy, ktoré prechádzajú cez lymfatickú uzlinu na hrdle žlčníka (Moscagniho uzlina) do uzlín pozdĺž spoločného žlčovodu a následne do hrudníka lymfatický kanál. Inerváciu žlčníka a žlčových ciest vykonávajú pečeňové a cystické nervové plexusy (celiakálny nervový plexus), ako aj ľavý vagusový nerv a pravý bránicový zmiešaný nerv, čo spôsobuje ožarovanie bolesti pri zápale v tejto oblasti pravého ramenného pletenca a pravej polovice krku.

Pri jedle sa žlčník stiahne 1-2 krát, zatiaľ čo žlč vstupuje do čreva, kde sa podieľa na tráviacom procese. Najvýznamnejší účinok má gastrointestinálny hormón cholecystokinín-pankreozymín (CCK-PZ), ktorý sa tvorí v chromafinných bunkách dvanástnika a v menšej miere aj v ileu a jejune. CCK-PZ sa vytvára, keď potrava vstupuje do dvanástnika a dáva signál pečeni a žlčníku o potrebe jeho ďalšieho trávenia - stimuluje kontrakciu žlčníka, zvyšuje sekréciu žlče pečeňou a uvoľňuje Oddiho zvierač. Okrem toho CCK-PZ stimuluje sekrečnú funkciu pankreasu. Nervové podnety majú menší vplyv na motilitu žlčníka.

Ochorenie žlčových kameňov (GSD)- metabolické ochorenie hepatobiliárneho systému, charakterizované tvorbou kameňov v pečeňových žlčových cestách (intrahepatálna cholelitiáza), v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza) alebo v žlčníku (cholecystolitiáza) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Medzinárodná klasifikácia chorôb - 10

Choroby žlčníka, žlčových ciest a pankreasu (K80 - K87)

K80 Cholelitiáza [cholelitiáza].

K80.0 Žlčníkové kamene s akútnou cholecystitídou.

K80.1 Žlčníkové kamene s inou cholecystitídou.

K80.2 Žlčníkové kamene bez cholecystitídy.

K80.3 Kamene v žlčových cestách s cholangitídou.

K80.4 Kamene žlčovodu s cholecystitídou.

K80.5 Kamene v žlčových cestách bez cholangitídy alebo cholecystitídy.

Etiológia, epidemiológia a patogenéza ochorenia žlčových kameňov

Vo vyspelých krajinách je ochorenie žlčových kameňov jedným z najčastejších ochorení. Podľa rôznych autorov sa v Nemecku žlčové kamene vyskytujú u 10–15 % populácie, v Rusku je chorých každých 19 ľudí vo veku 41 až 50 rokov a každý siedmy človek nad 71 rokov. U žien sa cholelitiáza vyskytuje 3-5 krát častejšie ako u mužov.

V závislosti od chemického zloženia existuje niekoľko typov kameňov:

    cholesterol;

    pigmentované (obsahujú hlavne bilirubín a jeho polyméry);

    vápno (vápnik);

    zmiešané.

Teórie patogenézy cholelitiázy

Najviac podložené teórie tvorby žlčových kameňov:
1) infekčné; 2) stagnácia žlče; 3) poruchy metabolizmu lipidov.

Každá z týchto teórií odráža určitú časť procesu litogenézy.

K tvorbe cholesterolových kameňov dochádza len v prítomnosti žlče presýtenej cholesterolom, pričom dôležitý je aj pokles motorickej aktivity žlčníka, zvýšenie sekrécie hlienu a prítomnosť infekcie. Faktory ovplyvňujúce tvorbu cholesterolových kameňov:

    pohlavie - ženy ochorejú 3-5 krát častejšie ako muži, čo je pravdepodobne spôsobené hormonálnymi rozdielmi (estrogény stimulujú pečeňové receptory pre lipoproteíny, podporujú vstrebávanie cholesterolu a jeho vylučovanie do žlče);

    genetické a etnické faktory;

    vek - v priebehu rokov je riziko kameňov vyššie;

    jedlo - vysokokalorické jedlo obsahujúce značné množstvo cholesterolu, ľahko stráviteľné sacharidy, živočíšne tuky;

    tehotenstvo - zníženie kontraktilnej aktivity žlčníka a hormonálne zmeny;

    ochorenia terminálneho ilea, užívanie určitých liekov.

Príčiny pigmentových kameňov sú menej pochopené. Predpokladá sa, že vznikajú v dôsledku:

      poškodenie pečene, čo vedie k vzniku pigmentov patologickej štruktúry, ktoré sa ľahko spájajú s iónmi vápnika a zrážajú sa;

      zvýšená tvorba neviazaného bilirubínu (hemolytické ochorenia, ochorenia pečene);

      transformácia normálnych pigmentov na nerozpustné zlúčeniny pod vplyvom patologických procesov v žlčových cestách (infekcia, chirurgické zákroky).

Pigmentové kamene sa často tvoria v spoločnom žlčovode.

Je zvykom rozlišovať tri štádiá cholelitiázy: fyzikálno-chemické (sú príznaky zvýšenia litogenity žlče, neexistuje klinický, rádiologický a sonografický obraz choroby), latentná (v žlčníku sú kamene, ktoré sa neobjavujú klinicky, ale sú detekované rádiograficky a počas ultrazvukového vyšetrenia), klinické (kalkulózna cholecystitída).

Klinické prejavy ochorenia žlčových kameňov sú veľmi rôznorodé, čo bolo dôvodom pre výber nasledujúcich foriem ochorenia:

    latentné (pacienti sa nesťažujú);

    dyspeptické chronické (hlavnými sťažnosťami sú pocit ťažkosti v žalúdku, pocit tlaku v epigastrickej oblasti, pálenie záhy, plynatosť);

    chronická bolesť (vyskytuje sa bez výrazných záchvatov bolesti, stredne silné bolesti boľavého charakteru v epigastriu a pravom hypochondriu, zhoršené jedlom);

    biliárna kolika a chronicky recidivujúca forma (prejavujúca sa náhlymi a opakujúcimi sa záchvatmi bolesti);

    forma angíny pectoris (u starších ľudí trpiacich ischemickou chorobou srdca - pripomína angínu pectoris, po cholecystektómii záchvaty vymiznú).

Chronická kalkulózna cholecystitída

V závislosti od závažnosti bolesti, dyspeptických, zápalových syndrómov existujú:

    chronická kalkulózna cholecystitída v remisii;

    chronická kalkulózna cholecystitída v akútnom štádiu.

Existuje primárna chronická cholecystitída, reziduálna chronická cholecystitída (v anamnéze záchvat akútnej cholecystitídy), chronická recidivujúca cholecystitída (opakované záchvaty bolesti).

Chronická kalkulózna cholecystitída sa prejavuje predovšetkým bolestivým syndrómom - tupé bolesti v pravom hypochondriu a záchvaty biliárnej koliky. Ostatné príznaky (pocit ťažoby v pravom hypochondriu, pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie, zápcha, intolerancia tučných jedál) sú nešpecifické a môžu byť spôsobené inými ochoreniami.

Biliárna kolika je komplex symptómov, ktorý je výsledkom pohybu zubného kameňa do oblasti hrdla žlčníka. V dôsledku toho dochádza k podráždeniu sliznice žlčníka a zvýšeniu intravezikálneho tlaku.

Klinicky sa biliárna kolika prejavuje záchvatom intenzívnej bolesti v pravom hypochondriu a epigastriu, vyžarujúcej do ramena, krku a pravej lopatky. Menej často bolesť vyžaruje doľava do oblasti srdca, čo simuluje záchvat anginy pectoris. Súčasne s bolesťou sa objavuje nevoľnosť a zvracanie, ktoré neprináša výraznú úľavu. Záchvat biliárnej koliky môže byť vyvolaný príjmom tučných jedál, korenín, fyzickým stresom a niekedy aj emocionálnymi faktormi.

O biliárnej kolike možno hovoriť iba v prípade, keď je bolestivý syndróm rýchlo (do 6 hodín od začiatku záchvatu) zastavený použitím antispazmodiká a analgetík a zápalový syndróm u pacienta chýba alebo je mierny. Ak sa vyskytne zápalový syndróm a bolestivý syndróm sa nezastaví podaním antispazmodických analgetík do 6 hodín, treba predpokladať, že pacient má akútnu cholecystitídu alebo exacerbáciu chronickej cholecystitídy.

Inšpekcia. Pri vyšetrení pacienta je možné identifikovať znaky, ktoré umožňujú podozrenie na cholelitiázu (pohlavie, vek, obezita, metabolické poruchy, príznaky chronického ochorenia pečene).

Palpácia. Vyšetrenie brucha sa vykonáva v polohe na chrbte, nohy mierne pokrčené v kolenách, ruky vo švíkoch. Počas záchvatu biliárnej koliky, plynatosti, obmedzenia dýchacích pohybov je možné. Osobitný význam má identifikácia bolesti pri štúdiu určitých bodov. Opisuje sa množstvo symptómov charakteristických pre rôzne formy cholelitiázy.

    Symptóm Kera - bolesť pri vdýchnutí počas palpácie pravého hypochondria.

    Symptóm Ortner-Grekov - poklepanie okrajom dlane na pravý rebrový oblúk spôsobuje bolesť.

    Boasov príznak - detekcia miesta hyperestézie v bedrovej oblasti.

    Murphyho symptóm - rovnomerné stlačenie palca na oblasť žlčníka, pacient je požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol; zároveň „naberá“ dych a v tejto oblasti je bolesť.

    Symptóm Mussi-Georgievsky - bolesť pri palpácii medzi nohami sternocleidomastoidného svalu.

Laboratórny výskum

V prípade chronickej kalkulóznej cholecystitídy bez exacerbácie a biliárnej koliky nemusia byť žiadne zmeny vo všeobecných a biochemických krvných testoch.

Ak sa zistí zápalový syndróm (leukocytóza, zvýšenie počtu bodavých neutrofilov, zvýšenie ESR), je potrebné mať podozrenie na akútnu cholecystitídu.

Zvýšenie koncentrácie AST, ALT, alkalickej fosfatázy a bilirubínu naznačuje, že pacient má komplikácie cholelitiázy (akútna cholecystitída, choledocholitiáza, cholangitída atď.).

A inštrumentálne diagnostické metódy

Ultrazvukové vyšetrenie brušná dutina je metódou voľby v diagnostike ochorenia žlčových kameňov.

Senzitivita metódy pri chronickej nekomplikovanej kalkulóznej cholecystitíde je 95 %, špecificita 90–95 %. Štúdia je pre pacienta prístupná a bezpečná. Príznaky cholelitiázy - detekcia kameňov v žlčníku, prejavujúca sa intenzívnymi ozvenami s výrazným akustickým tieňom, ktorý sa šíri a prekrýva obraz štruktúr ležiacich za nimi. Akútna cholecystitída je charakterizovaná prítomnosťou kameňov (v krku, neposunutých) v kombinácii s príznakmi zápalu žlčníka (zväčšenie veľkosti, zhrubnutie steny, výskyt „vrstvenia“ steny), zmena steny žlčníka (zhrubnutie). Metóda umožňuje, aj keď s menšou senzitivitou a špecifickosťou, posúdiť stav žlčových ciest (veľkosť, stav stien, prítomnosť cholangioliatázy).

Röntgenové štúdie žlčníka
a žlčových ciest

Na rozdiel od obličkových kameňov je len 10% žlčových kameňov vizualizovaných na obyčajnej rádiografii. Možnosť ich detekcie je spôsobená obsahom vápnika v nich.

Röntgenová kontrastná štúdia (orálna a intravenózna cholecystocholangiografia) je založená na schopnosti pečene vylučovať látky obsahujúce jód žlčou. Štúdia je informatívna iba v prípade zachovanej funkcie pečene a neprítomnosti bilirubinémie, má nízky stupeň spoľahlivosti výsledkov a môže byť sprevádzaná komplikáciami. To všetko do značnej miery obmedzuje aplikáciu vyššie uvedených metód.

Biliárna scintigrafia

Technika je založená na zachytení značeného 99m Tc pečeňovými bunkami a jeho uvoľnení žlčou. Rozlíšenie biliárnej scintigrafie pri žltačke je výrazne horšie ako u iných zobrazovacích metód.

Počítačová tomografia (CT)

Štandardné CT má nízku presnosť v diagnostike žlčníkových kameňov, ale dá sa použiť na odlíšenie cholesterolových kameňov od kameňov obsahujúcich vápnik, čo je dôležité pre rozhodnutie, či má pacient podstúpiť litotrypsiu rázovou vlnou alebo litolytickú terapiu. CT sa používa najmä na posúdenie stavu tkanív v okolí žlčníka a vývodov, na zistenie rozšírenia žlčových ciest a úrovne ich nepriechodnosti a poškodenia pankreasu. Špirálové CT vám umožňuje rýchlo vykonať štúdiu (15–30 s), posúdiť stav ciev pečene a kanálikov a získať trojrozmerný obraz.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

S Metóda je založená na zaznamenávaní energie uvoľnenej z protónov usporiadaných v magnetickom poli pri prechode na nižšiu energetickú hladinu.

Pri nedostatočnom informačnom obsahu ultrazvuku a CT použitie magnetickej rezonančnej cholangiopankreatikografie (MRCP) uľahčuje identifikáciu rozšírených žlčových ciest, útvarov a kameňov. Štúdia je vysoko informatívna pre diagnostiku obštrukcie žlčových ciest a stanovenie jej príčiny.

Laparoskopia

Stačí vizuálne vyšetrenie brušných orgánov pomocou optických prístrojov efektívna metóda diagnostika poškodenia pečene, žlčníka a žlčových ciest. Pri cholelitiáze sa potreba laparoskopie vyskytuje najčastejšie pri diferenciálnej diagnostike žltačky, podozrení na nádor žlčových ciest alebo žlčníka. Napriek vysokej diagnostickej hodnote laparoskopie musia byť jej indikácie prísne odôvodnené, pretože ide o invazívny postup a môže byť sprevádzaný rozvojom závažných komplikácií.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP)

S Pomocou endoskopu sa nájde veľká duodenálna papila, ktorá kanyluje. Retrográdne, pod kontrolou endoskopu a v podmienkach röntgenovej miestnosti sa vstrekuje látka nepriepustná pre žiarenie. Štúdia vám umožňuje posúdiť stav celého žlčového systému, v niektorých prípadoch aj pankreatického vývodu.

Hlavnou indikáciou je určiť príčiny obštrukčnej žltačky a bolestivého syndrómu, keď iné metódy výskumu nie sú informatívne: klinické, laboratórne, sonografické atď.

ERCP môže sprevádzať rozvoj komplikácií typických pre diagnostickú gastroduodenoskopiu – reakcia na lieky, aspirácia, kardiopulmonálne komplikácie, perforácia dutého orgánu, ako aj špecifické komplikácie – pankreatitída, cholangitída, krvácanie.

Perkutánna transhepatická cholangiokardia (PTCH)

Prvýkrát vykonaný v roku 1937 (P.Huard) punkciou dilatovaných žlčovodov a injekciou lipiodolu. Pred príchodom ultratenkých ihiel typu Chiba bol výkon sprevádzaný značným množstvom komplikácií (krvácanie a odtok žlče do brušnej dutiny).

V súčasnosti je PTCG spolu s ERCP metódou voľby v diagnostike obštrukčnej žltačky a u pacientov po resekcii žalúdka podľa Billrotha II jedinou možnou.

Zásah sa vykonáva na operačnej sále vybavenej röntgenovou jednotkou. Punkcia sa vykonáva v medzirebrovom priestore VIII alebo IX vpravo pozdĺž strednej axilárnej línie po anestézii kože, podkožia, medzirebrových svalov. Po vložení ihly sa mandrína odstráni a vstrekne sa kontrastná látka. Je možné vykonať punkciu pod vedením ultrazvuku.

Vyšetrenie pacienta s chronickou kalkulóznou cholecystitídou by malo zahŕňať povinné ultrazvukové vyšetrenie žlčníka, žlčových ciest, pečene a pankreasu; fibrogastro-duodenoskopia (ak nie je možné vykonať - röntgen žalúdka a dvanástnika); EKG; všeobecná analýza krvi a moču, biochemický rozbor krvi (celkové bielkoviny, bilirubín, urea, kreatinín, elektrolyty, AST, ALT, alkalická fosfatáza, amyláza, markery vírusovej hepatitídy), koagulogram, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora. Ak máte podozrenie na prítomnosť poškodenia žlčových ciest a pankreasu, na ich štúdium sú potrebné ďalšie metódy opísané vyššie.

Pacienti s komorbiditami by mali byť vyšetrení, aby sa napravila liečba alebo sa určili kontraindikácie operácie.

Odlišná diagnóza

Zásady liečby ochorenia žlčových kameňov

Liečba žlčníkových kameňov

Prítomnosť žlčových kameňov v žlčníku si vyžaduje okamžitú liečbu. Je to spôsobené prítomnosťou klinických prejavov ochorenia (bolesť, dyspeptické poruchy atď.) A rizikom komplikácií.

V prípade nosičov kameňov (náhodne zistené kamienky, absencia ambulancie) sú možné dva prístupy: 1) chirurgická liečba minimálne invazívnymi metódami na prevenciu možných komplikácií;
2) pozorovanie. Opodstatnenejšia je aktívna liečba nosičov kameňov pri absencii kontraindikácií chirurgickej liečby.

V súčasnosti je hlavnou metódou liečby tejto patológie chirurgická. Nechirurgická liečba cholelitiázy má obmedzené indikácie, vysokú mieru recidívy a mala by sa použiť len u obmedzeného počtu pacientov.

Taktika pre chronickú kalkulóznu cholecystitídu bez exacerbácie - plánovaná operácia. Vznik minimálne invazívnych techník cholecystektómie a pokroky v anestéziológii a intenzívnej medicíne výrazne znížili počet kontraindikácií chirurgického zákroku.

Pacienti s klinickým obrazom biliárnej koliky alebo chronickej kalkulóznej cholecystitídy by mali byť hospitalizovaní na chirurgickom oddelení, kde absolvujú konzervatívnu terapiu zameranú na zastavenie záchvatu. Liečba zahŕňa: 1) poskytovanie odpočinku a vytváranie funkčného odpočinku pre telo (pokoj na lôžku, hlad);
2) úľava od bolestivého syndrómu (blokáda novokaínu - pararenálna, okrúhle väzivo pečene, zavedenie nenarkotických analgetík, spazmolytiká); 3) infúzna terapia. Existujú dôkazy o účinnosti nesteroidných protizápalových liekov (diklofenak, indometacín) a protidoštičkových látok (pentoxifylín). Antibakteriálna liečba je predpísaná u pacientov s komorbiditami a vysokým rizikom vzniku akútnej cholecystitídy (cefalosporíny 2-3 generácie alebo alternatívne režimy - fluorochinolón, klindamycín, amoxiclav atď.). Súbežne s liečbou pacienti absolvujú urgentné vyšetrenie vrátane zhodnotenia stavu kardiovaskulárneho a pľúcneho systému, funkcie pečene a obličiek a korekcie liečby komorbidít. Pri zadržaní útoku sa chirurgická liečba vykonáva bez prepustenia pacienta z nemocnice. Ak je potrebné vykonať ďalšiu terapiu sprievodnej patológie, operácia sa vykoná po liečbe v terapeutickej nemocnici.

Chirurgická liečba chronických ochorení
kalkulózna cholecystitída

    Tradičná (otvorená) cholecystektómia.

    Mini-access cholecystektómia (laparoskopicky asistovaná cholecystektómia).

    Videolaparoskopická cholecystektómia.

Tradičná laparotomická cholecystektómia.

X olecystektómia zahŕňa odstránenie žlčníka spolu s kameňmi po oddelenom podviazaní alebo odrezaní cystickej artérie a kanálika. Prvýkrát vykonal nemecký chirurg Langebuch v roku 1882, v Rusku po prvýkrát Yu.F. Kosinský - 1889.

Pri cholecystektómii sa v súčasnosti používa horná stredná laparotómia a šikmý subkostálny prístup podľa Kochera a Fedorova.

Existujú dve možnosti na vykonanie cholecystektómie: "zospodu" a "z krku" (antegrádna a retrográdna cholecystektómia).

Cholecystektómia "odspodu" sa vykonáva pri infiltratívno-zápalových zmenách v krčnej oblasti, keď sú ťažkosti s identifikáciou a izoláciou cystickej artérie a kanálika. Pri tomto variante cholecystektómie dochádza k výraznejšiemu krvácaniu z tkanív žlčníka a hrozí pohyb drobných kamienkov zo žlčníka. V tomto prípade je však menšia šanca na poškodenie žlčových ciest.

IN Pri vykonávaní tradičnej cholecystektómie je možnosť intraoperačnej diagnostiky patológie žlčových ciest: vyšetrenie, palpácia extrahepatálnych žlčových ciest, cholangiomanometria a cholangio-debitometria, intraoperačná cholangiografia, choledochoskopia, intraoperačný ultrazvuk, diagnostická choledochotómia. Dokončenie operácie závisí od zistených zmien (vonkajšia drenáž, biliodigestívna anastomóza, transduodenálna papilosfinkterotómia).

Nevýhodou operácie je značná chirurgická trauma, dlhá dočasná invalidita, kozmetický defekt, možnosť vzniku skorých (hnisanie rany, eventrácia a pod.) a neskorých (ventrálna hernia) pooperačných komplikácií.

Laparoskopická cholecystektómia

Prvú neabdominálnu cholecystektómiu vykonal francúzsky chirurg Philippe Mouret v roku 1987 v Lyone.

V celkovej anestézii sa do brušnej dutiny zavedie Veressova ihla a vstrekne sa oxid uhličitý (vytvorí sa karboxyperitoneum). Laparoskop a nástroje sa potom vložia do typických bodov. Cystický kanálik a cievy žlčníka sa izolujú a odrežú. Žlčník sa izoluje od lôžka pomocou elektrokoagulácie a odstráni sa.

Pri laparoskopickej cholecystektómii je možná inštrumentálna palpácia spoločného žlčovodu, v prípade potreby intraoperačná cholografia a choledoskopia. Bola preukázaná možnosť vykonania laparoskopickej choledocholitotómie a choledochoduodenoanastomózy.

Laparoskopická cholecystektómia je zlatým štandardom v liečbe chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Existuje však niekoľko kontraindikácií pre tento chirurgický zákrok:

    ťažké kardiopulmonálne poruchy;

    neopraviteľné poruchy hemostázy;

    zápal pobrušnice;

    neskoré tehotenstvo;

    obezita II-III stupňa;

    výrazné cikatrické-zápalové zmeny v krku žlčníka a hepatoduodenálneho väziva;

    akútna pankreatitída;

    mechanická žltačka;

    biliodigestívne a žlčové fistuly;

    rakovina žlčníka;

    predchádzajúce operácie na hornom poschodí brušnej dutiny.

Tieto kontraindikácie nie sú absolútne. Zavádzanie nových liečebných technológií, ako je bezplynová metóda liftingu, rozšírenie možností video-laparoskopického intraoperačného vyšetrenia žlčových ciest (cholografia, choledochoskopia, intraoperačný ultrazvuk) a liečby tento zoznam výrazne redukujú.

Nepochybné výhody laparoskopickej cholecystektómie: nízka traumatizácia, dobrý kozmetický efekt, výrazné zníženie mortality a pooperačných komplikácií, rýchla rehabilitácia a zníženie dočasnej invalidity.

Cholecystektómia z mini-prístupu

Cholecystektómia touto technikou sa vykonáva z malého rezu brušnej steny - 3-5 cm.Adekvátny prístup pre operáciu je vytvorený špeciálnou sadou mini-asistenčných nástrojov (prstencový retraktor, sada zrkadlových háčikov a osvetľovací systém). Dodatočná sada nástrojov umožňuje množstvo diagnostických a terapeutických manipulácií na spoločnom žlčovode (cholangiografia, choledochotómia, choledoduodenostómia, drenáž spoločného žlčovodu).

Mini-access cholecystektómia je podľa niektorých autorov z hľadiska traumy a kvality života operovaných pacientov porovnateľná s LCE.

Nechirurgická liečba žlčových kameňov

    Orálna litolytická terapia.

    Kontaktná litolytická terapia.

    Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou, po ktorej nasleduje orálna litolytická terapia.

Orálna litolytická terapia

Metóda je založená na zavedení exogénnych žlčových kyselín do tela pacienta. Hlavnými liekmi sú kyseliny ursodeoxycholová a chenodeoxycholová. Kyselina ursodeoxycholová zabraňuje vstrebávaniu cholesterolu v čreve a podporuje prechod cholesterolu z kameňov do žlče. Chenodeoxycholová kyselina inhibuje syntézu cholesterolu v pečeni a tiež podporuje rozpúšťanie cholesterolových kameňov. Najúčinnejšou liečbou je kombinácia týchto liekov.

Táto technika má množstvo obmedzení a nevýhod:

    len cholesterolové kamene obmedzenej veľkosti sa rozpúšťajú v 60-80% prípadov (potreba CT je optimálny koeficient útlmu menej ako 70 Hounsfieldových jednotiek, priemer kameňa je menší ako 1,5 cm);

    dlhodobá liečba (viac ako 2 roky);

    miera recidívy - 50 %;

    mala by sa zachovať funkčná aktivita žlčníka (potreba ďalších štúdií);

    náklady na liečbu sú oveľa vyššie ako náklady na chirurgickú liečbu.

Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou

Metóda je založená na generovaní vysokoenergetickej rázovej vlny (často piezoelektrickej) a jej nasmerovaní na zubný kameň pod kontrolou ultrazvuku. Metódu možno použiť u pacientov s funkčným žlčníkom, jedným kameňom do priemeru 2 cm. Os rázovej vlny by nemala prechádzať cez pľúca. Vytvorené fragmenty zubného kameňa ideálne prechádzajú cez cystické a spoločné žlčové cesty do dvanástnika. Litotripsia sa v súčasnosti zvyčajne dopĺňa perorálnym podávaním litolytických liečiv. Nevýhodou metódy sú časté komplikácie zo žlčových ciest a pankreasu, pomerne vysoká miera recidívy, potreba dlhodobého užívania liekov (pozri vyššie).

Kontaktné rozpustenie žlčových kameňov

Podstatou metódy je priviesť tekutý rozpúšťajúci liek priamo do žlčníka a kanálikov. V prítomnosti kameňov v žlčníku pacient podstupuje perkutánnu transhepatálnu punkciu žlčníka pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou. Cez ihlu a vodiaci drôt sa do žlčníka zavedie katéter. Cez katéter sa vstrekne metylterzbutyléter a látka sa okamžite odsaje späť. Trvanie liečby je od 4 do 12 hodín.

Vzhľadom k tomu, že žlčník nie je odstránený, potom, ako pri vyššie uvedených metódach, miera recidívy dosahuje 50-60%. Možné komplikácie spojené s rozvojom chemického zápalu žlčníka a absorpciou lieku v gastrointestinálnom trakte.

Akútna kalkulózna cholecystitída

Akútna kalkulózna cholecystitída – akútny zápal žlčníka, jedna z najčastejších komplikácií cholelitiázy, sa vyvinie približne u 20 – 25 % pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou.

Podľa absolútneho počtu úmrtí prevyšuje akútna cholecystitída akútnu apendicitídu, uškrtené hernie, perforované gastroduodenálne vredy, len mierne podlieza akútnu črevnú obštrukciu. Celková pooperačná mortalita sa pohybuje od 2-12 %, nemá tendenciu klesať a u starších ľudí dosahuje 20 %.

Akútna akalkulózna cholecystitída sa vyskytuje v praxi núdzovej chirurgie nie viac ako 2-5% prípadov - hlavne ide o vaskulárne lézie žlčníka u ľudí s rozšírenou aterosklerózou, diabetes mellitus, ako aj akútny zápal na pozadí septiky stav, ťažká trauma atď.. P.

Patogenéza

V patogenéze akútnej kalkulóznej cholecystitídy možno vysledovať určité postupne sa rozvíjajúce zmeny: zvýšenie intravezikálneho tlaku, poruchy mikrocirkulácie, progresívna hypoxia steny žlčníka, infekcia, objavenie sa morfologických príznakov zápalového procesu v stene močového mechúra rôznej závažnosti. deštruktívnych zmien.

Všeobecne sa uznáva, že rozvoj akútnej kalkulóznej cholecystitídy je spojený s uzáverom cystického kanálika, ku ktorému dochádza buď v dôsledku obštrukcie malým kameňom zvnútra, alebo v dôsledku vonkajšej kompresie kameňom zakliesneným do Hartmannovho vačku, opuchom vývodu krku žlčníka. Obštrukcia cystického kanálika a zápal steny močového mechúra mení absorpčnú kapacitu sliznice žlčníka, čo vedie k biliárnej hypertenzii. Biliárna hypertenzia vedie k arteriovenóznemu posunu krvi v stene močového mechúra a rozvoju hypoxických zmien. Porušenie mikrocirkulácie zase prispieva k zníženiu odolnosti tkanív a infekcií.

Klasifikácia

Neexistuje jediná klasifikácia, ktorá by zahŕňala patomorfologické a klinické varianty akútnej cholecystitídy.

Existujú primárne akútne cholecystitídy (prvý zistený), keď je prvým klinickým prejavom cholelitiázy, a recidivujúce.

Morfologická klasifikácia akútnej cholecystitídy.

    katarálny - zápalový proces je obmedzený na slizničné a submukózne vrstvy, dochádza k edému, miernej infiltrácii steny neutrofilmi.

    flegmónne - všetky vrstvy steny sú edematózne, difúzne infiltrované neutrofilmi, sú slizničné defekty, cievy steny žlčníka sú pletorické, trombózne.

    Gangrenózna- rozsiahle oblasti nekrózy všetkých vrstiev steny žlčníka.

    Perforovaný.

Klinicky je akútna kalkulózna cholecystitída rozdelená na komplikovanú a nekomplikovanú. Komplikácie akútnej kalkulóznej cholecystitídy sú rozdelené v závislosti od:

    povaha lézie žlčových ciest (choledocholitiáza, stenóza papily Vater, cholangitída, striktúry žlčových ciest);

    lokalizácia patologického procesu - empyém žlčníka, akútna obštrukčná cholecystitída, perivezikálny infiltrát, perivezikálny absces, pečeňový absces, vodnateľnosť žlčníka;

    lézie iných orgánov a systémov - akútna pankreatitída, peritonitída, abscesy pečene, biliárna cirhóza.

POLIKLINIKA

Chorobia ľudia akejkoľvek konštitúcie, pohlavia a veku, ale hlavnou skupinou sú ženy vo veku 45 rokov a viac. Väčšina pacientov má v anamnéze chronickú kalkulóznu cholecystitídu.

Hlavné syndrómy pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde:

    bolesť (charakteristický záchvat s typickým ožiarením);

    zápalové (príznaky intoxikácie a infekcie);

    dyspeptické;

    peritoneálne.

Klinické príznaky- zväčšený a bolestivý pri palpácii žlčníka, svalové napätie v pravom hypochondriu, príznaky Murphyho, Ortner-Grekova, Kera, Mussi-Georgievského.

Ochorenie začína akútne bolesťou v pravom podrebrí a epigastriu, bolesť sa zvyčajne vyskytuje neskoro v noci alebo ráno, vyžaruje do chrbta pod uhlom pravej lopatky, do pravého ramena alebo zriedkavejšie doľava strane trupu a môže pripomínať záchvat anginy pectoris. Útok môže vyvolať neskorá bohatá večera, mastné jedlá. Charakteristický nadmerné potenie, bolesť a nehybné držanie tela na boku s nohami pritlačenými k žalúdku. Často pacienti aplikujú vyhrievaciu podložku na pravé hypochondrium. Typickými príznakmi sú nevoľnosť, vracanie, horúčka do 38 °C, natiahnutie brucha. Klinický priebeh akútnej cholecystitídy do určitej miery zodpovedá povahe morfologických zmien v žlčníku. Áno, o katarálnej forme zápal, celkový stav pacienta netrpí: telesná teplota je normálna, intoxikácia nie je výrazná, je zaznamenaná mierna bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť a plynatosť. Zvracanie nie je typické. Pri palpácii brucha sa určuje mierna bolesť v pravom hypochondriu bez príznakov peritoneálneho podráždenia. Žlčník je zriedkavo palpovaný - 10-15% prípadov. Flegmonózna forma Ochorenie je charakterizované živým klinickým obrazom vo forme syndrómu intenzívnej bolesti s charakteristickým ožiarením. Pacient má silnú slabosť, horúčku, sucho v ústach, tachykardiu až 100 úderov za minútu. Dyspeptický syndróm je charakterizovaný nevoľnosťou, opakovaným vracaním a nadúvaním. Bolesť je zaznamenaná pri palpácii brucha v pravom hypochondriu a epigastriu, prehmatáva sa zväčšený bolestivý žlčník.

Najvýraznejšie klinické prejavy gangrenózne a gangrenózno-perforačné forma akútnej cholecystitídy. Na prvom mieste sú príznaky všeobecnej intoxikácie: pacienti sú adynamickí, dehydratovaní, tachykardia viac ako 100 úderov za minútu, horúčka. Objektívne vyšetrenie brucha je bolestivé na všetkých oddeleniach, prejavujú sa príznaky podráždenia pobrušnice.

Pri zachovaní obštrukcie cystického kanálika a sterility žlče v močovom mechúre môže byť žlč absorbovaný a dutina žlčníka zostáva naplnená čírou tekutinou - vodnatieľkou žlčníka. Pri infikovaní obsahu dutiny vzniká empyém žlčníka, ktorého priebeh môže byť akútny alebo chronický.

X Typickým príznakom vodnatieľky žlčníka je prítomnosť pohyblivého, elastického, nebolestivého žlčníka pri absencii žltačky, príznakov zápalu a intoxikácie. Pri empyéme žlčníka po konzervatívnej terapii sa stav pacienta normalizuje, bolesť však pretrváva pri palpácii v oblasti žlčníka, zostáva subfebrilná teplota, stredne závažný zápalový syndróm.

Vlastnosti toku akútna kalkulózna cholecystitída u starších a senilných pacientov - rýchla progresia deštruktívnych zmien v žlčníku so zapojením extrahepatálnych žlčových ciest do procesu, nesúlad medzi klinickým obrazom a morfologickými zmenami. Klinika nie je vždy výrazná: teplota môže byť nízka, bolesť a príznaky ochorenia sú buď mierne alebo chýbajúce, prevládajú príznaky intoxikácie. Títo pacienti majú spravidla sprievodnú patológiu z iných orgánov a systémov, často sa vytvára syndróm "vzájomného zhoršenia". Medzi atypické formy akútnej cholecystitídy je opísaná takzvaná srdcová forma, pri ktorej sa bolestivý syndróm prejavuje vo forme bolesti v srdci alebo za hrudnou kosťou (cholecystokoronárny syndróm - S.P. Botkin). Najčastejšie sa takéto bolesti pozorujú u osôb starších vekových skupín.

Diagnostika

Laboratórna diagnostika

Kompletný krvný obraz - leukocytóza je charakteristická zvýšením počtu bodnutých neutrofilov, zvýšením ESR.

Biochemický rozbor krvi - je možné zvýšiť obsah AST, ALT, alkalickej fosfatázy, bilirubínu.

Povinné laboratórne testy u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou: kompletný krvný obraz, hladina glukózy v krvi, bilirubín, ALT, ACT, amyláza, kreatinín, močovina, koagulogram, krvný test na RW, krvnú skupinu a Rh faktor, všeobecná analýza a diastáza moču, vírusová hepatitída značky.

inštrumentálnediagnostika

O Hlavnou diagnostickou metódou je ultrasonografia.

Príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy:

    zvýšenie veľkosti žlčníka (viac ako 10 cm na dĺžku a 4 cm na šírku);

    zhrubnutie steny (nad 3 mm);

    zdvojenie (vrstvenie) a fuzzy-kostné steny;

    prítomnosť hyperechoickej suspenzie a kameňov upevnených v krku v lúmene;

    príznaky akútnych perivezikálnych zmien;

    pozitívny ultrazvukový príznak Murphyho.

Cenná je možnosť dynamickej ultrasonografie na vyhodnotenie účinnosti konzervatívnej terapie.

Obyčajná rádiografia brušných orgánov v 10% prípadov môže odhaliť kamienky v žlčníku, jeho použitie je opodstatnené pri nejasnom klinickom obraze za účelom diferenciálnej diagnostiky (akútna črevná obštrukcia, perforácia dutého orgánu).

Aplikácia laparoskopie v zložitých prípadoch umožňuje objasniť údaje ultrasonografie, najmä v prípade cholecystopankreatitídy. Dôležitá je možnosť vykonania nielen diagnostických, ale aj terapeutických opatrení (dekompresia žlčníka, sanitácia brušnej dutiny).

Biliárna scintigrafia. Ak je podozrenie na akútnu cholecystitídu, scintigrafia môže posúdiť priechodnosť cystického kanálika. Absencia obrazu žlčníka s priechodným spoločným žlčovodom a výskyt rádioizotopu v čreve s vysokou pravdepodobnosťou indikuje akútnu cholecystitídu.

Vyšetrenie pacienta s akútnou kalkulóznou cholecystitídou zabezpečuje povinný ultrazvuk brušných orgánov, FGDS, rádiografiu orgánov hrudník, EKG (podľa indikácií - rádiografia brušných orgánov, CT).

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s: 1) akútnou apendicitídou; 2) akútna pankreatitída; 3) perforovaný vred; 4) infarkt myokardu;
5) pravostranná pleuropneumónia; 6) pravostranná renálna kolika;
7) aneuryzma brušnej aorty.

Liečba

Prednemocničné štádium

Diagnóza alebo odôvodnený predpoklad prítomnosti akútnej cholecystitídy, najmä v prípade zistenej cholelitiázy, je indikáciou pre odoslanie pacienta do chirurgickej nemocnice. Pri nevyriešenej diagnóze akútnej cholecystitídy je kontraindikované použitie lokálneho tepla (ohrievačov) na bruchu, ako aj použitie klystírov a laxatív. Ak pacient hospitalizáciu odmietne, musí byť on a jeho príbuzní písomne ​​upozornení možné následky so zodpovedajúcim záznamom v zdravotnej dokumentácii. V prípade neoprávneného odchodu pacienta z prijímacieho oddelenia chirurgickej nemocnice pred stanovením diagnózy je lekár prijímacieho oddelenia povinný informovať kliniku v mieste bydliska pacienta na aktívne vyšetrenie chirurgom polikliniky. doma.

Nemocničná liečba

V priebehu kurzu je akútna kalkulózna cholecystitída rozdelená do troch skupín: bežná (urgentná), progresívna, regresná (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Rozšírená akútna kalkulózna cholecystitída zodpovedá gangréne a (alebo) perforácii žlčníka s lokálnou peritonitídou. V tomto prípade je indikovaná núdzová operácia (tradičná cholecystektómia, sanitácia a drenáž brušnej dutiny, podľa indikácií - vonkajšia drenáž žlčových ciest).

Zvyšok pacientov podstupuje počas prvého dňa intenzívnu konzervatívnu liečbu zameranú na zastavenie zápalového procesu a obnovenie prirodzeného odtoku obsahu zo žlčníka. Na pozadí tejto liečby sa vykonáva núdzové ultrazvukové vyšetrenie, ktoré poskytuje objektívne informácie o veľkosti žlčníka, stave jeho stien, prítomnosti a umiestnení kameňov a perivezikálnych komplikáciách.

konzervatívna terapia.Štandardná konzervatívna liečba akútnej kalkulóznej cholecystitídy zahŕňa dehydratačnú infúznu terapiu kryštaloidnými a koloidnými roztokmi, analgetiká (analgin, tramadol, ketanov atď.), antispazmodiká (no-shpa, papaverín, baralgin), anticholinergiká (atropín), blokádu novokainu. väzivová pečeň, subxiphoidálna alebo pararenálna blokáda novokainu, korekcia sprievodnej patológie. Na dlhodobé podávanie novokaínu a antibakteriálne lieky používa sa katetrizácia okrúhleho väziva pečene.

S prihliadnutím na reologické poruchy, zvýšenie povrchového napätia krvnej plazmy a membrán erytrocytov, ako aj zvýšenie koagulačnej aktivity pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde sa odporúča užívanie liekov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (pentoxifylín, reopoliglyukín atď.). Existujú správy o efektívna aplikácia nesteroidné protizápalové lieky (indometacín, diklofenak) na liečbu akútnej kalkulóznej cholecystitídy.

Použitie antibakteriálnych liekov je opodstatnené v prípade podozrenia na prítomnosť deštruktívnej (flegmanóznej alebo gangrenóznej) cholecystitídy, cholangitídy, extravezikálnych komplikácií, ako aj u pacientov s vysokým operačné riziko na prevenciu hnisavých zápalových komplikácií. Znakom konzervatívnej terapie akútnej kalkulóznej cholecystitídy je, že táto je často predoperačnou prípravou.

Progresívna akútna kalkulózna cholecystitída sa stanovuje pri absencii účinku konzervatívnej terapie do 48-72 hodín od začiatku liečby alebo pri výskyte klinických a ultrazvukových príznakov deštruktívnej cholecystitídy a progresie lokálnej a bežné príznaky zápal. Takýmto pacientom sa ukazuje urgentná chirurgická liečba (48-72 hodín od okamihu prijatia do nemocnice).

S regresnou akútnou kalkulóznou cholecystitídou na pozadí konzervatívna liečba klinické príznaky sa vyriešia a laboratórne parametre sa vrátia do normálu. V tomto prípade pacienti naďalej absolvujú konzervatívnu liečbu a komplexné vyšetrenie so spresnením indikácií na oneskorenú alebo plánovanú chirurgickú liečbu.

O operácia výberu v absolútnej väčšine prípadov - tradičná alebo laparoskopická cholecystektómia s intraoperačnou revíziou žlčových ciest.

Problém výberu taktiky liečby u senilných pacientov s vysokým operačným a anestetickým rizikom je zložitý. Charakteristiky priebehu akútnej kalkulóznej cholecystitídy u starších a senilných pacientov sú rýchla progresia deštruktívnych zmien v žlčníku so zapojením extrahepatálnych žlčových ciest do procesu, nesúlad medzi klinickým obrazom a morfologickými zmenami. Títo pacienti majú spravidla sprievodnú patológiu z iných orgánov a systémov, často sa vytvára syndróm "vzájomného zhoršenia".

U takýchto pacientov je možná dvojstupňová liečba. V prvom štádiu, ak konzervatívna terapia zlyhá a je vysoké riziko radikálnej liečby, pacient podstúpi cholecystostómiu, po kompenzácii stavu sa vykoná cholecystektómia.

Komplikácie kalkulóznej cholecystitídy

Choledocholitiáza- prítomnosť kameňov v extrahepatálnych žlčových cestách. Vyskytuje sa podľa rôznych autorov u 20-30% pacientov s cholelitiázou. Žlčové kamene v 70 – 90 % prípadov sú cholesterolové kamene, ktoré migrovali zo žlčníka.

Klinické prejavy choledocholitiázy sa vyskytujú u dvoch tretín pacientov.

H najcharakteristickejšie: bolestivý syndróm (lokalizácia a povaha bolesti sa nelíši od biliárnej koliky), dyspeptický syndróm (nevoľnosť, vracanie, nadúvanie atď.), zápalový syndróm, syndróm cholestázy a obštrukčná žltačka. Výskyt zápalu potrubia na pozadí porušenia odtoku žlče je charakterizovaný klasická triáda Charcot (žltačka, horúčka, zimnica).

Laboratórne ukazovatele s „tichými“ kameňmi v žlčových cestách sa buď nelíšia od normy, alebo sa mierne menia. Možná leukocytóza, zvýšená hladina bilirubínu a transamináz, zvýšená aktivita enzýmov cholestázy – alkalickej fosfatázy a γ-glutamyltransferázy. Pri úplnej alebo čiastočnej obturácii s rozvojom vzostupnej cholangitídy sa pozoruje výrazný nárast všetkých uvedených ukazovateľov.

Inštrumentálna diagnostika

Štandardné ultrazvukové vyšetrenie odhalí choledocholitiázu v 40-70% prípadov. Je to spôsobené malou veľkosťou kalkulu, absenciou ultrazvukového tieňa, vzduchovým prekrytím a absenciou hustých echo štruktúr. Nepriamym znakom zablokovania žlčových ciest je ich rozšírenie, ktoré sa zisťuje počas štúdie. Sľubným smerom v diagnostike choledocholitiázy je použitie endoskopického ultrazvuku.

Hlavné vysoko informatívne predoperačné metódy diagnostiky choledocholitiázy: ERCP, PTCG, magnetická rezonancia cholangiopankreatikografia, CT.

Žlčové kamene môžu aj v prípade asymptomatického priebehu spôsobiť početné komplikácie, ktoré si vyžadujú liečbu.

Komplikácie kameňov v žlčových cestách

    Obštrukcia žlčovodu, obštrukčná žltačka.

    cholestáza, cholangitída.

    Absces pečene, sepsa.

    Sekundárna biliárna cirhóza.

    Biliárne fistuly.

    Akútna pankreatitída.

    Črevná obštrukcia.

    Cholangiokarcinóm.

Liečba

IN
Výber možnosti liečby chronickej kalkulóznej cholecystitídy v kombinácii s choledocholitiázou bude závisieť od závažnosti klinických prejavov, času diagnózy (pred operáciou, počas operácie) a prítomnosti iných komplikácií (stenóza MSD, cholangitída, obštrukčná žltačka ).

Dvojstupňová liečba

    Sanitácia žlčových ciest - ERCP, papilosfinkterotómia, extrakcia kamienkov (Dormiov košík).

    Cholecystektómia je výhodne laparoskopická.

Jednorazové ošetrenie

Počas otvorenej alebo laparoskopickej cholecystektómie sa vykonáva choledochotómia a choledocholitotómia.

Dokončenie choledocholitotómie.

    Slepá sutúra spoločného žlčovodu – dôvera v sanitáciu žlčových ciest a absencia stenózy BSDK.

    Slepá sutúra spoločného žlčovodu + vonkajšia drenáž žlčových ciest podľa Halsteda-Pikovského (cez pahýľ cystického vývodu).

    Choledochoduodenoanastomóza – s mnohopočetnými konkrementmi, širokým atonickým vývodom, anamnézou pankreatitídy, stenózou BSDK.

    Vonkajšia drenáž na drenáži v tvare T (podľa Kera) - zmeny v stene potrubia, mnohopočetné kamene.

Ak sa zistí reziduálna alebo recidivujúca choledocholitiáza v pooperačnom období je indikovaná EPST a sanitácia hepaticocholedochusu. Ak je to nemožné - štandardná laparotómia, choledocholitotómia, choledochoduodenostómia alebo vonkajšia drenáž choledochu podľa Pikovského.

Stenóza hlavnej duodenálnej papily

S Tenózy Vaterovej šťavy sú väčšinou sekundárne a vyskytujú sa na pozadí cholelitiázy v dôsledku prechodu alebo zaklinenia kamienkov. Menej často sú príčinou stenózy terminálnej časti spoločného žlčovodu zápalové zmeny v hlave pankreasu alebo dvanástnika.

Klinické prejavy stenózy sú rôznorodé a niekedy nešpecifické. Typické záchvaty biliárnej koliky alebo bolesti v pravom hypochondriu a epigastriu, dyspeptický syndróm. V prípade porušenia odtoku žlče sú príznaky cholestázy, cholangitídy a obštrukčnej žltačky.

Laboratórne štúdie: leukocytóza, zvýšené hladiny bilirubínu a transamináz, syndróm cholestázy (alkalická fosfatáza a γ-glutamyltransferáza), je možné zvýšenie aktivity amylázy a lipázy.

Inštrumentálna diagnostika: ERCP, endoskopický ultrazvuk, MRI (dilatácia spoločného žlčovodu, spomalenie odtoku kontrastu, spomalenie kontrakcií duodenálnej papily). Endoskopická manometria umožňuje najkompletnejšie posúdenie stavu BDMS, avšak metóda je pomerne komplikovaná a nie je široko používaná.

Liečba

V prítomnosti žltačky a cholangitídy - dvojstupňové: 1) EPST, rehabilitácia hepaticocholedochus; 2) plánovaná cholecystektómia. Je možné vykonať tradičnú cholecystektómiu, choledocholitotómiu, uloženie biliodigestívnej anastomózy.

Cholangitída - zápal žlčových ciest

Chorobu prvýkrát opísal J.M. Charkot (1877) vo forme triády príznakov: horúčka so zimnicou, žltačka a bolesť v horné divízie brucho. B.M. Reynolds (1959) pridal do Charcotovej triády známky toxického šoku v podobe zakalenia vedomia a arteriálnej hypotenzie vznikajúcej z nahromadenia hnisavej žlče v vývodoch v dôsledku upchatia koncovej časti spoločného žlčovodu.

Väčšina spoločná príčina cholangitída - choledocholitiáza, menej často sa vyskytuje na pozadí stenózy alebo striktúr žlčových ciest. V súčasnosti sa zvyšuje frekvencia obštrukcie nádoru ako príčiny cholangitídy.

Patofyziológia cholangitídy má tri zložky: cholestázu, zvýšený duktálny tlak a bakteriálnu infekciu.

Normálne sú v žlči neustále prítomné malé množstvá črevných mikroorganizmov (duodenobiliárny reflux). Pri obštrukcii žlčových ciest sa množia a pri úplnej obštrukcii sa koncentrácia mikroorganizmov v žlči blíži ich koncentrácii vo výkaloch. Mikroflóra žlče pri cholangitíde zodpovedá črevnej mikroflóre.

Zvýšenie intraduktálneho tlaku vedie k bilivenóznemu refluxu baktérií a endotoxínu do centrálneho obehu, čo spôsobuje biliárnu sepsu.

Hlavnými orgánmi postihnutými rozvojom cholangitídy sú kardiovaskulárny systém (poruchy mikrocirkulácie), obličky (nedostatočnosť v dôsledku hypovolémie), pečeň a pľúca. Endotoxémia pri cholangitíde vedie k rýchlemu rozvoju sekundárna imunodeficiencia a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Septický šok sa vyvinie u 10–30 % pacientov s obštrukčnou purulentnou cholangitídou.

Najrozšírenejšie klasifikácia cholangitídy podľa klinického priebehu (E.I. Galperin, 1977): akútna forma - Reynoldsova pentáda, príznaky systémovej reakcie, septický šok; akútna recidivujúca forma - epizódy exacerbácií sa striedajú s obdobiami klinickej remisie; chronická forma - ambulancia je nešpecifická (slabosť, únava, subfebrilný stav, mierna žltačka). Je zvykom deliť cholangitídu v závislosti od morfologických zmien na vývodoch (katarálna, flegmonózna, gangrenózna atď.), Podľa stupňa prevalencie procesu (segmentová intrahepatálna a extrahepatálna, rozšírená, celková), podľa charakteru mikroflóra (aeróbna, anaeróbna, zmiešaná), podľa povahy komplikácií (bez hnisavé komplikácie, s pečeňovými abscesmi, so syndrómom systémovej zápalovej odpovede, so sepsou, s ťažkou sepsou, septickým šokom).

Klinika cholangitídy: bolestivý syndróm (pravé hypochondrium), Charcotova triáda, Reynoldsova pentáda, je možný rozvoj zlyhania viacerých orgánov a DIC.

Laboratórne štúdie: leukocytóza, cholestáza a syndrómy cytolýzy (zvýšený bilirubín, transaminázy, alkalická fosfatáza, γ-glutamyltransferáza).

Je potrebné vykonať hemokultúry, určiť ukazovatele hemostázy a funkcie obličiek.

Inštrumentálne metódy: ultrazvuk, MRI, ERCP, ChChPKh.

Základné princípy liečby cholangitídy

    Včasná dekompresia žlčových ciest a obnovenie priechodnosti žlčových ciest.

    Vykonávanie intenzívnej terapie zameranej na zníženie intoxikácie, zníženie prejavov zlyhania viacerých orgánov a stabilizáciu stavu pacienta.

    Včasná adekvátna antibiotická liečba.

Biliárnu dekompresiu je možné vykonať pomocou EPST (papillosfykterotómia, odstránenie kameňov pomocou košíka Dormia, umiestnenie stentu, nazobiliárna drenáž) alebo PPHS. Po obnovení odtoku žlče, odznení žltačky a intoxikácie pacient podstupuje otvorenú alebo laparoskopickú cholecystektómiu s korekciou patológie žlčových ciest.

Je možné vykonať aj laparoskopickú cholecystektómiu s revíziou žlčových ciest, choledochoskopiu, odstránenie kameňov.

Ak nie je možná miniinvazívna dekompresia (veľké kamene, ktoré sa nedajú odstrániť), vykoná sa tradičná otvorená operácia, choledochotómia, obnovenie odtoku žlče, vonkajšia drenáž žlčových ciest a následne plánovaná cholecystektómia.

Výber taktiky závisí od stavu pacienta a závažnosti cholangitídy a závažnosti endotoxémie.

Antibakteriálna terapia akútnej cholangitídy je predpísaná pri prijatí, výber lieku sa uskutočňuje empiricky, ďalšia korekcia je možná s prihliadnutím na mikroflóru. Hlavnými pôvodcami cholangitídy sú gramnegatívna črevná flóra (E. coli a Klebsiella) a anaeróby (bakteroidy). Vzhľadom na schopnosť akumulácie antibiotík v žlči a minimálnu hepatotoxicitu sa za optimálne považuje použitie inhibítorom chránených penicilínov a cefalosporínov, ureidopenicilínov, cefalosporínov III-IV generácie, fluorochinolónov a karbapenémov. Je tiež racionálne používať metronidazol.

Všetkým pacientom so stredne ťažkou a ťažkou hnisavou intoxikáciou sa ukazuje cielená detoxikácia. Najbežnejšími metódami sú plazmaferéza (odstránenie endotoxínu, cytokínov, cirkulujúcich imunokomplexov) a enterosorpcia (naviazanie endotoxínu v čreve, obmedzenie jeho prieniku do portálneho obehu). Je možné použiť hemosorpciu, xenoslezinu a pod. Prebieha výskum zameraný na vývoj špecifických metód detoxikácie, najmä použitie ľudského antiséra na endotoxín, antagonisty endotoxínu - polymyxín B, laktulózu.

Mirizziho syndróm

Argentínsky chirurg P. Mirizzi v roku 1948 prvýkrát opísal zúženie spoločného pečeňového vývodu, ako aj fistuly medzi žlčníkom a extrahepatálnym žlčovodom.

Je zvykom rozlišovať dve formy Mirizziho syndrómu: akútnu a chronickú. Prvá forma sa najčastejšie prejavuje zúžením lúmenu hepaticocholedochu, druhá je charakterizovaná prítomnosťou fistuly medzi žlčníkom a extrahepatálnym žlčovodom.

Patogenéza

Na pozadí akútnej kalkulóznej cholecystitídy dochádza ku kompresii extrahepatálnych žlčovodov s kalkulom lokalizovaným v Hartmannovom vrecku (klinicky - akútna kalkulózna cholecystitída a obštrukčná žltačka). Počas konzervatívnej liečby akútny proces môže vymiznúť, ale kompresia a zápal okolo hepaticocholedochusu vedie k vytvoreniu zúženia hepaticocholedochusu (striktúra). V priebehu času sa steny žlčovodu a žlčníka približujú a pôsobením kameňov medzi nimi dochádza ku komunikácii (vezikocholedochálna fistula), spravidla v tomto štádiu dochádza k odstráneniu striktúry. Prostredníctvom tohto patologického útvaru vystupujú kamene zo žlčníka do choledochu (močového mechúra jazdca).

Diagnostika

Klinické prejavy Mirizziho syndrómu závisia od formy ochorenia. Pacienti s akútna forma prítomné ťažkosti charakteristické pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu komplikovanú obštrukčnou žltačkou; trvanie ochorenia je zvyčajne krátke, choledocholitiáza sa vyskytuje zriedkavo. Chronická forma syndrómu je charakterizovaná dlhým priebehom cholelitiázy s exacerbáciami, choledocholitiázou, obštrukčnou žltačkou.

Hlavnou diagnostickou metódou je ERCP.

Akútna forma Mirizziho syndrómu (röntgenové príznaky striktúry)

    Rozšírenie žlčových ciest nad zúžením.

    Príznaky "zlomenia" kontrastných potrubí.

    Odchýlka deformovanej časti potrubia.

    Absencia kameňov v blízkosti zóny zúženia.

    Obmedzená deformácia nepresahujúca 1 cm.

Chronická forma Mirizziho syndrómu (cholecystocholedochálna fistula)

    Kontrast žlčníka cez patologickú fistulu s hepaticocholedochusom.

    Žiadne vylepšenie cystického kanálika.

    Deformácia žlčníka.

    Choledocholitiáza, stenóza veľkej duodenálnej papily.

Najnebezpečnejšími prejavmi Mirizziho syndrómu, ktoré ohrozujú život pacienta, sú obštrukčná žltačka a akútna cholecystitída.

Výber spôsobu operácie závisí od intraoperačného obrazu, údajov intraoperačnej cholangiografie. Pri 1. forme sa najčastejšie robí cholecystektómia a drenáž žlčových ciest (prevencia progresie striktúry) podľa Kehra. Ak sa zistí nezvratné zúženie žlčových ciest, môže sa vykonať hepaticojejunostómia.

Pri zistení cholecystocholedochálnej fistuly je možné vykonať subtotálnu cholecystektómiu alebo resekciu žlčníka s uzavretím defektu v zóne fistuly a drénovaním hepaticocholedochu podľa Kera. V prípade významnej deštrukcie steny extrahepatálnych vývodov je operáciou voľby hepaticojejunostómia.

Biliárne fistuly

Žlčová fistula je pretrvávajúca, konštantná alebo prerušovaná, úplná alebo čiastočná sekrécia žlče smerom von (vonkajšia biliárna fistula), do dutých orgánov (vnútorná žlčová fistula), obchádzajúc jej prirodzenú cestu do čreva úplne alebo čiastočne (Kalchenko I.I., 1966 ).

Vonkajšie biliárne fistuly môžu byť vytvorené v dôsledku zápalového procesu v žlčníku a prieniku abscesu smerom von cez všetky vrstvy brušnej steny; po cholecystostómii a cholecystektómii v prítomnosti obštrukcie v terminálnej časti choledochu (choledocholitiáza, stenóza BSDK, pankreatitída), s poškodením žlčových ciest pri cholecystektómii a resekcii žalúdka.

Keď sa zistí žlčová fistula, je potrebné objasniť jej typ (úplný alebo neúplný), príčiny tvorby, stav žlčových ciest.

Diagnostika: sondovanie fistuly, fistulocholangiografia, ERCP.

Liečba. V prípade spontánnej biliárnej fistuly v dôsledku perforácie žlčníka a prerazenia abscesu je indikovaná radikálna operácia - cholecystektómia po sanitácii fistuly a abscesovej dutiny.

Pri fistúlách spôsobených biliárnou hypertenziou je potrebné vykonať EPST a odstrániť kamene z kanálikov.

Liečba poranení žlčových ciest a ich komplikácií (vonkajšia fistula žlčníka, poúrazová striktúra, obštrukčná žltačka, cholangitída) je v súčasnosti závažný medicínsky a spoločenský problém. Títo pacienti sú indikovaní na rekonštrukčnú biliodigestívnu operáciu (hepaticojejunoanastomóza na Rouxovej slučke), v niektorých situáciách na umiestnenie biliárneho plastového stentu.

Vnútorné žlčové fistuly. Hlavným dôvodom je dlhý priebeh kalkulóznej cholecystitídy. Zapálený žlčník sa pripája k časti čreva (zvyčajne dvanástnika, menej často hrubého čreva), potom sa vytvorí fistula. Žlčová fistula sa môže vytvoriť aj v dôsledku preniknutia do žlčníka alebo kanála vredu žalúdka a dvanástnika, ako aj vred hrubého čreva pri ulceróznej kolitíde alebo Crohnovej chorobe. Najčastejšie sú to biliodigestívne fistuly, vzácnymi anatomickými variantmi sú cholecystohepatické, biliovazálne, bilioperikardiálne a iné fistuly.

POLIKLINIKA. Rozpoznanie vnútorných biliárnych fistúl predstavuje významné klinické a rádiologické ťažkosti. Príznaky, ktoré umožňujú podozrenie na prítomnosť tejto komplikácie, zahŕňajú: 1) prudký pokles a rýchle vymiznutie predtým stanoveného infiltrátu v pravom hypochondriu alebo zmenšenie veľkosti žlčníka, najmä ak ide o riedku stolicu zmiešanú s krvou a hnisom objaviť sa v rovnakom čase; 2) náhle vymiznutie syndrómu bolesti, vysokej teploty a zníženie žltačky; 3) vývoj príznakov črevnej obštrukcie a výtoku žlčových kameňov s výkalmi väčšími ako 1 cm; 4) príznaky pretrvávajúcej, tečúcej bez intenzívnej žltačky, cholangitídy.

Fistuly môžu byť asymptomatické a uzavreté po prechode kameňa do čreva, v tomto prípade sú diagnostikované počas operácie.

Cholecystokolické fistuly sa môžu prejaviť ťažkou cholangitídou v dôsledku refluxu črevného obsahu. Vstup žlčových kyselín do hrubého čreva spôsobuje hnačku a chudnutie.

Diagnostika.Žlčové cesty je možné kontrastovať orálnym kontrastom (cholecystoduodenálna fistula) alebo báryovým klystírom (cholecystokolická). Metódou voľby je ERCP.

Chirurgická liečba: cholecystektómia s povinnou revíziou žlčových ciest, uzáver defektu v stene čreva.

Obštrukcia žlčových kameňov

Žlčníkový kameň s priemerom viac ako 2,5 cm, ktorý sa dostal do čreva cez fistulu, môže spôsobiť akútnu črevnú nepriechodnosť. Obturácia sa zvyčajne vyskytuje v ileu, ale boli opísané prípady akútnej črevnej obštrukcie spôsobenej žlčovým kameňom na úrovni dvanástnika, sigmatu a konečníka.

Staršie ženy s anamnézou chronickej kalkulóznej cholecystitídy trpia častejšie. POLIKLINIKA: paroxysmálna bolesť, nevoľnosť, vracanie, nadúvanie, plynatosť a zlyhanie stolice. Diagnóza je stanovená na základe údajov prieskumu rádiografie brušnej dutiny a ultrazvuku. Pri zlyhaní konzervatívnej liečby, príznakoch obštrukčnej črevnej obštrukcie je indikovaná chirurgická intervencia. Kameň sa dostane dole do konečníka a odstráni sa; pri fixovaných kameňoch je nutná enterotómia.

Rozhodnutie o vykonaní cholecystektómie a súčasne uzavretí žlčovej fistuly sa robí individuálne v závislosti od stavu pacienta, chirurgického nálezu a kvalifikácie chirurga, keďže eliminácia fistuly pri operácii pre obštrukciu čriev žlčovým kameňom výrazne zvyšuje riziko chirurgického zákroku u starších a senilných pacientov.

rakovina žlčníka

S listy z 1–7 % všetkých malígnych novotvarov, v skupine pacientov s biliopankreatoduodenálnou lokalizáciou - 10–14 %. Histologicky sa adenokarcinóm zistí v 80% prípadov.

Frekvencia kombinácie karcinómu žlčníka s cholelitiázou dosahuje podľa viacerých autorov 75–90 %, pričom sa zvyšuje úmerne s dĺžkou trvania cholelitiázy.

Za benígne nádory žlčníka sa považujú aj prekancerózne ochorenia, delia sa na epitelové (papilómy, adenómy), neepiteliálne (fibrómy, myómy) a zmiešané (myxómy, adenomyómy a pod.). Najčastejšie sú papilómy a adenómy, malignita je častejšia v útvaroch s priemerom väčším ako 1,5 cm, výskyt malignity je 10–33 %.

Klasifikácia. Používa sa medzinárodná klasifikácia karcinómu žlčníka podľa TNM kritérií, ktorá zohľadňuje lokalizáciu a rozsah primárneho nádoru, prítomnosť alebo absenciu metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách, prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz.

Primárny nádor (T)

TX - Primárny nádor nemožno posúdiť.

T0 - neexistujú žiadne známky primárneho nádoru.

Tis - intraepiteliálna rakovina bez rozšírenia do submukóznej vrstvy.

T1 - nádor sa šíri v slizničných (T1a) alebo svalových (T1b) vrstvách.

T2 - nádor sa rozšíril do perimuskulárneho spojivového tkaniva, ale nerástol seróza alebo pečeňového tkaniva.

T3 - nádor prerastá do seróznej membrány alebo sa šíri do pečene do hĺbky 2 cm, prípadne prerastá do niektorého z okolitých orgánov.

T4 - nádor rastie do pečene do hĺbky viac ako 2 cm a / alebo do dvoch alebo viacerých susedných orgánov.

Regionálne Lymfatické uzliny(N)

NX - regionálne lymfatické uzliny nemožno posúdiť.

N0 - žiadne známky poškodenia lymfatických uzlín.

N1 - metastázy v lymfatických uzlinách umiestnených v blízkosti cystického a spoločného žlčovodu a / alebo brány pečene.

N2 - metastázy v lymfatických uzlinách umiestnených v blízkosti hlavy pankreasu, dvanástnika, portálnej žily, celiakie a / alebo hornej mezenterickej artérie.

Vzdialené metastázy (M)

Mx - prítomnosť vzdialených metastáz sa nedá posúdiť.

M0 - žiadne vzdialené metastázy.

M1 - existujú vzdialené metastázy.

Diagnostika

Rakovina žlčníka je charakterizovaná absenciou patognomických klinických príznakov a výrazným polymorfizmom symptómov.

Klinické formy rakoviny žlčníka (Aliev M.A., 1986)

    Pseudocholitiáza- existujú ťažkosti a symptómy charakteristické pre chronickú, menej často akútnu kalkulóznu cholecystitídu.

    Nádor- prítomnosť nádoru v pravom hypochondriu alebo typický syndróm "malých znakov".

    ikterický - Hlavným príznakom je obštrukčná žltačka.

    Dyspeptický- lekár pacienta sa sťažuje na nevoľnosť, vracanie, poruchy stolice.

    Septik - pretrvávajúca horúčka, niekedy hektická horúčka.

    metastatický(„tiché“) – spočiatku sa zisťujú metastázy v pečeni a iných orgánoch.

Príznaky rakoviny môžu byť maskované komplikáciami cholelitiázy alebo samotného nádoru - akútna cholecystitída, cholangitída, pečeňové abscesy, nepriechodnosť čriev, krvácanie počas rastu nádoru.

Odlišná diagnóza rakovina žlčníka s chronickou cholecystitídou, benígne nádoryžlčníka, nádory hepatobiliopankreatoduodenálnej zóny.

Pred operáciou je možné stanoviť presnú diagnózu v 10–45 % prípadov.

inštrumentálnediagnostika

ultrazvuk. Počas štúdie možno zistiť zhrubnutie steny žlčníka a prítomnosť tkanivových hmôt spojených so žlčníkom. Použitie endosonografie zvyšuje senzitivitu a špecifickosť metódy.

CT sa používa najmä na určenie rozsahu nádorového procesu.

Laparoskopia - umožňuje stanoviť diagnózu, keď nádor prerastie do steny orgánu, vykonať cielenú biopsiu, posúdiť prevalenciu procesu a vyhnúť sa skúšobnej laparotómii.

Ak sa vyskytne žltačka, možno použiť ERCP alebo PTCG.

Laboratórna diagnostika má sekundárny význam a je založený na detekcii anémie, cytolytického syndrómu, cholestázy a zlyhania pečene.

Je možné identifikovať nádorové markery ochorení pečene a žlčových ciest - α-fetoproteín, sacharidový antigén CA19-9.

Liečba

U 25-30% pacientov s rakovinou žlčníka, keď je diagnóza stanovená, je radikálna liečba nemožná kvôli prevalencii procesu. Radikálne operovaných je len 10–15 % iniciálne diagnostikovaných pacientov.

Štádium nádoru určuje taktiku a rozsah operačného benefitu, do úvahy sa berie aj vek a celkový stav pacienta. Operácie sa tradične delia na paliatívne a radikálne.

radikálne operácie

    Štádium I (T1) - cholecystektómia s regionálnou lymfadenektómiou.

    Štádium II (T2) - cholecystektómia, resekcia lôžka žlčníka minimálne 2-3 cm, lymfadenektómia.

    Stupeň III (T3) - cholecystektómia, anatomická resekcia IV-V segmentov pečene, lymfadenektómia.

Paliatívne operácie

Štádium IV (T4) - operácie sú zamerané na elimináciu komplikácií - obnovenie odtoku žlče, vyriešenie nepriechodnosti čriev a pod. (priemerná dĺžka života po paliatívnych operáciách je 2–8 mesiacov).

Navrhované sú aj superradikálne operácie u pacientov v štádiu IV procesu – odstránenie žlčníka s pravostrannou hemihepatektómiou a pankreatoduodenálnou resekciou.

Možnosti chemoterapie, rádioterapie a rádioterapiu rakovina žlčníka sa zatiaľ zdajú byť obmedzené.

Vzhľadom na ťažkosti s včasnou diagnózou a neuspokojivé výsledky liečby rakoviny žlčníka je hlavnou vecou prevencia tejto hrozivej choroby. Prevencia je včasné odhalenie a liečenie ochorenia žlčových kameňov.

Úlohy na samostatnú prácu žiaka

V dôsledku nezávislého štúdia literatúry potrebujete vedieť:

    normálna a topografická anatómia žlčníka, žlčových ciest, veľkej duodenálnej papily a pankreasu;

    etiológia a patogenéza cholelitiázy a jej hlavné komplikácie;

    klinický obraz rôznych foriem cholelitiázy;

    základné laboratórne metódy na diagnostiku cholelitiázy;

    inštrumentálne metódy diagnostiky cholelitiázy, indikácie na ich použitie;

    taktika liečby pre rôzne formy ZhKB.

Na prípravu na lekciu potrebujete:

    jasne sa orientovať v cieľoch a zámeroch nadchádzajúcej hodiny;

    zoznámiť sa s obsahom prednášky „Cholelitiáza, akútna a chronická kalkulózna cholecystitída“, prečítať na oddelení;

    oboznámte sa s obsahom týchto pokynov;

    vykonávať kontrolné úlohy na kontrolu výsledkov autoškolenia na tému vyučovacej hodiny.

Testy

    Komplikácie cholelitiázy môžu byť všetky patologické stavy, okrem: a) akútnej pankreatitídy; b) obštrukčná žltačka;
    c) duodenostáza, d) obštrukčná obštrukcia tenkého čreva; e) cholangitída.

    Pre biliárnu koliku je charakteristická: 1) intenzívna bolesť v pravom hypochondriu; 2) ožarovanie bolesti v pravej lopatke; 3) symptóm Shchetkin-Blumberg v pravom hypochondriu; 4) Ortnerov symptóm; 5) teplo. Vyberte správnu kombináciu odpovedí: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4,5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

    Klinika akútnej cholangitídy je zvyčajne charakterizovaná: 1) hektickou teplotou; 2) bolesť v pravom hypochondriu; 3) žltačka; 4) bolesť opasku; 5) nadúvanie a neodbytné zvracanie. Vyberte správnu kombináciu odpovedí: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4,5; e) 1, 4, 5.

    Na diagnostiku choledocholitiázy je najvhodnejšie použiť: 1) transabdominálne ultrazvukové skenovanie; 2) intravenózna cholografia; 3) ERCP; 4) duodenálne sondovanie; 5) prieskum rádiografie brušnej dutiny. Vyberte najlepšiu kombináciu odpovedí: a) 1, 2;
    b) 1, 2, 3; c) 1,3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

    Najviac podložené teórie tvorby kameňov v žlčníku sú: 1) infekčné; 2) teória stagnácie v žlčníku; 3) metabolické poruchy; 4) alergický; 5) teória „ochranných“ koloidov. Vyberte najlepšiu kombináciu odpovedí: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1,3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

    Optimálna metóda diagnostiky chronickej kalkulóznej cholecystitídy: a) ERCP; b) laparoskopia; c) ultrasonografia; d) špirálové CT;
    e) duodenálna sondáž.

    Akútna obštrukčná cholangitída sa prejavuje: 1) žltačkou; 2) zimnica; 3) zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy v krvi; 4) leukocytóza;
    5) zvýšenie pečene. Správna odpoveď: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) všetko je správne; d) všetko je zle.

    Indikácie pre intraoperačnú cholangiografiu: 1) detekcia kameňov v choledochu počas palpácie; 2) podozrenie na jazvovité zúženie veľkej duodenálnej papily; 3) prítomnosť žltačky pred operáciou; 4) zvýšenie priemeru spoločného žlčovodu; 5) žltačka v čase operácie. Správna odpoveď: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Všetky odpovede sú správne.

    Liečba indikovaná u pacienta so záchvatom biliárnej koliky spôsobenej žlčovými kameňmi: a) urgentná operácia; b) konzervatívna liečba; c) urgentná operácia po zastavení útoku; d) antienzymatická terapia; e) laparoskopická cholecystostómia.

    Charakteristické znaky obštrukčnej žltačky na pozadí choledocholitiázy budú: 1) hyperbilirubinémia; 2) leukopénia; 3) bilirubinúria;
    4) pozitívna reakcia výkaly pre stercobilín; 5) vysoká hladina alkalickej fosfatázy v krvi. Správne odpovede: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) všetko je správne; d) všetko je zle.

    Na stanovenie diagnózy obštrukčnej žltačky a zistenie jej príčiny sa používa všetko, okrem: a) štúdií AST a ALT; b) infúzna holografia; c) laparoskopia; d) ERCP; e) perkutánna transhepatálna cholangiografia.

    Pri náleze kameňov v žlčníku je cholecystektómia indikovaná v nasledujúcich prípadoch: a) vo všetkých prípadoch; b) s latentnou formou ochorenia; c) s poklesom pracovnej schopnosti; d) operácia je kontraindikovaná u starších a senilných pacientov; e) operácia je kontraindikovaná u pacientov mladších ako 18 rokov.

    Pre žltačku v dôsledku choledocholitiázy nie je typické: a) bilirubinémia; b) urobilinúriu; c) zvýšená alkalická fosfatáza v krvi; d) normálna aktivita AST a ALT; e) neprítomnosť stercobilínu vo výkaloch.

    Komplikáciou cholelitiázy vyžadujúcou urgentný chirurgický zákrok je: a) difúzna peritonitída; b) cikatrická striktúra spoločného žlčovodu; c) choledocholitiáza; d) enterovezikálna fistula; e) žltačka.

    S akým ochorením je najčastejšie potrebné odlíšiť chronickú cholecystitídu: a) rakovinu žalúdka; b) peptický vred dvanástnik; c) chronická gastritída; d) peptický vred žalúdka;
    e) chronická pankreatitída?

    Cholecystektómia pre cholelitiázu je indikovaná, keď: 1) na cholangiograme nie je žiadna náplň žlčníka; 2) kamene, ktoré spôsobujú opakovanú koliku; 3) kamene v žlčníku, ktoré spôsobujú dyspeptické symptómy; 4) kamene, ktoré často vedú k recidívam cholecystitídy; 5) viac ako päť kameňov na cholecystograme. Správne bude: a) 1, 2; b) 4; v 12; d) 3, 4, 5 všetko je správne.

    Medzi intraoperačné metódy na vyšetrenie extrahepatálnych žlčových ciest nepatrí: a) palpácia spoločného žlčovodu; b) cholangiomanometria;
    c) intravenózna cholografia; d) choledochoskopia; e) intraoperačná cholangiografia.

    Pre pečeňovú koliku nie je typické: a) bolesť v pravom hypochondriu s ožiarením do chrbta; b) symptóm phrenicus; c) Murphyho symptóm; d) výrazné svalové napätie a bolesť v pravom hypochondriu; e) Ortnerov príznak.

    Ktorá z komplikácií cholelitiázy si vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu: 1) akútna katarálna cholecystitída; 2) cholecystopankreatitída; 3) choledocholitiáza; 4) mechanická žltačka; 5) biliárna kolika? Vyberte najlepšiu kombináciu odpovedí: a) 1, 4, 5; b) 2,4; c) 1, 2, 3, 4;
    d) všetko je správne; d) všetko je zle.

    Šesť mesiacov po cholecystektómii pre chronickú kalkulóznu cholecystitídu začal 50-ročný pacient pociťovať bolesť v pravom hypochondriu, pravidelne sprevádzanú zožltnutím skléry. Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny neodhalilo žiadnu zjavnú patológiu extrahepatálnych žlčových ciest. Ktorá z nasledujúcich metód je v tomto prípade najinformatívnejšia na diagnostiku: a) infúzna cholografia; b) orálna cholecystografia:
    c) ERCP; d) vyšetrenie pečene; e) počítačová tomografia?

    Ktorý z nasledujúcich príznakov je najspoľahlivejší v diagnostike cholelitiázy: a) pozitívny symptóm Courvoisiera; b) pozitívny symptóm Murphyho; c) prítomnosť ultrazvukových príznakov kameňov; d) zvýšenie sérového bilirubínu nad 30 µm/l; e) vysoké hladiny ACT a ALT?

    Obštrukčná žltačka je charakterizovaná znakmi: 1) zvýšený priamy sérový bilirubín; 2) zvýšenie nepriameho bilirubínu v krvnom sére; 3) bilirubinúria; 4) hypercholesterolémia; 5) zvýšenie stercobilínu vo výkaloch. Vyberte správnu kombináciu odpovedí: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

    Choroba žlčových kameňov je nebezpečná: 1) rozvoj cirhózy pečene;
    2) rakovinová degenerácia žlčníka; 3) sekundárna pankreatitída;
    4) vývoj deštruktívnej cholecystitídy; 5) možná obštrukčná žltačka. Správne bude: a) všetko je správne; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

    Tvorba cholesterolových kameňov v žlčníku prispieva k: 1) tehotenstvu; 2) metabolické poruchy; 3) užívanie aspirínu; 4) vek; 5) pohlavie; 6) ústava; 7) zvýšené množstvo žlčových kyselín. Správne bude: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) všetko je správne; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
    e) 2, 3, 4, 5, 7.

    Pri akútnej cholecystitíde odlišná diagnóza je potrebné vykonať s: 1) akútnou pankreatitídou; 2) perforovaný dvanástnikový vred; 3) akútna apendicitída; 4) pravostranná pleuropneumónia;
    5) chronická pankreatitída v akútnom štádiu. Vyberte najlepšiu kombináciu odpovedí: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) všetko je správne

    Presnú diagnózu akútnej kalkulóznej cholecystitídy možno stanoviť na základe: 1) sťažností pacienta; 2) anamnéza; 3) ultrazvukové skenovanie žlčníka a pankreasu; 4) infúzna cholangiografia; 5) retrográdna cholangiopankreatografia. Správne odpovede: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

    Komplikácie akútnej kalkulóznej cholecystitídy zahŕňajú všetko okrem: a) kŕčových žíl pažeráka; b) obštrukčná žltačka; c) cholangitída; d) subhepatálny absces; e) zápal pobrušnice.

    Pacient s gangrenóznou cholecystitídou je zobrazený: a) núdzová operácia; b) oneskorená prevádzka; c) konzervatívna liečba; d) chirurgický zákrok pri absencii účinku konzervatívnej terapie; e) rozhodnutie závisí od veku pacienta.

    Aká je výhoda vykonávania cholecystektómie z krku: 1) sú vytvorené podmienky na bezkrvné odstránenie žlčníka; 2) cesta vstupu purulentnej žlče do choledochu je prerušená; 3) je možné vyhnúť sa migrácii kameňov z močového mechúra do choledochu; 4) umožňuje zdržať sa choledochotómie; 5) eliminuje potrebu intraoperačnej cholangiografie? Správne odpovede: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

    Akútna cholecystitída sa zvyčajne vyvíja v dôsledku:
    1) vstup infikovanej žlče do žlčníka; 2) stagnácia žlče v žlčníku; 3) prítomnosť kameňov v žlčníku; 4) trombóza cystickej artérie; 5) obštrukcia cystického kanálika. Správna odpoveď: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 a 5.

    Pri akútnej deštruktívnej cholecystitíde je cholecystostómia indikovaná pri: a) súbežnej edematóznej pankreatitíde; b) starší pacient; c) v ťažkom celkovom stave pacienta; d) prítomnosť infiltrátu v hrdle žlčníka; e) sprievodná cholangitída.

    Absolútna kontraindikácia na vykonávanie laparoskopickej cholecystektómie: 1) intrahepatálna lokalizácia žlčníka; 2) starší a senilný vek pacienta; 3) akútna kalkulózna cholecystitída; 4) prítomnosť choledocholitiázy; 5) dôvodné podozrenie na rakovinu žlčníka; 6) akútna pankreatitída; 7) neskoré tehotenstvo. Správna odpoveď: a) všetko je správne; b) všetko je zle; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Odpovede

1 palec; 2-a; 3-b; 4-palcový; 5 B; 6-palcový; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-palcový; 18 g; 19-d; 20-palcový; 21-palcový; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28 g; 29-d; 30-d; 31-palcový; 32-d.

Situačné úlohy

1. 30-ročný pacient sa obrátil na polyklinického terapeuta, ktorý sa sťažoval na opakujúce sa bolesti v pravom hypochondriu. Bolesť zmizne sama po 5-20 minútach a nie je sprevádzaná horúčkou a dyspeptickými príznakmi. V čase vyšetrenia nie sú žiadne bolesti, brucho je mäkké, nebolestivé. Lekár poslal pacienta na ultrazvukové vyšetrenie (pozri obrázok). Vaša predpokladaná diagnóza. Odporučiť liečbu.

2. 58-ročná pacientka sa narodila na tretí deň od začiatku bolestí v pravom hypochondriu, teplota stúpla na 38 stupňov. Predtým sa opakovali záchvaty takejto bolesti, ktoré trvali 5-7 dní. Všeobecný stav je uspokojivý. Brucho je napäté a bolestivé v pravom hypochondriu, kde sa palpuje bolestivý infiltrát do priemeru 10 cm. Neexistujú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia. Ultrazvuk: žlčník 120 x 50 mm, zubný kameň v krku 15 mm, pri zmene polohy tela sa nehýbe, stena žlčníka je do 8 mm. Stanovte si diagnózu. Odporúčania na liečbu.

3. 60-ročný pacient sa narodil s ťažkou žltačkou, ktorá začala po záchvate silnej bolesti v pravom hypochondriu. Tri roky trpí ochorením žlčových kameňov. Útoky bolesti sa vyskytujú 3-4 krát ročne po porušení stravy. Predtým počas záchvatov nebola žiadna žltačka a teplota. Skléra a koža sú ikterické, brucho mäkké, stredne bolestivé v pravom hypochondriu. Ultrazvuk - žlčník 7520 mm, stena 2 mm, v lúmene je veľa kameňov do 8 mm; choledochus do 16 mm, extra- a intrahepatálne pasáže sú rozšírené. FGDS - v dvanástniku nie je žiadna žlč, hlavná duodenálna papila nie je zmenená. Aké komplikácie cholelitiázy sa u pacienta vyvinuli? Aké ďalšie diagnostické metódy by sa mali použiť? Liečba.

4. 45-ročný pacient sa pravidelne sťažuje na bolesť v pravom hypochondriu, ktorá nesúvisí s jedením. Ultrazvukové vyšetrenie opakovane odhalilo polypy žlčníka do 5 mm, neboli nájdené kamene. Aká je vaša taktika?

5. 58-ročný pacient bol prijatý na kliniku na druhý deň choroby so sťažnosťami na bolesti v pravom hypochondriu, nevoľnosť, vracanie žlče. Brucho je napäté a bolestivé v pravom hypochondriu, pozitívne príznaky Murphy, Ortner, Mussy-Georgievsky. Leukocytóza - 1510 9 / l. Ultrazvukový obraz akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Po konzervatívnej liečbe do 24 hodín zaznamenáva zlepšenie, pretrvávajú mierne bolesti v pravom hypochondriu, leukocytóza - 910 9 /l. Aká je vaša liečebná stratégia?

6. Bol prijatý 48-ročný pacient s klinickým obrazom akútnej cholecystitídy. Pacientovi bola predpísaná konzervatívna liečba. Tri hodiny po prijatí sa bolesť brucha zintenzívnila, pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberga v pravom hypochondriu a pravej iliačnej oblasti. Aká komplikácia sa u pacienta vyvinula? Aká je stratégia liečby?

7. 57-ročný pacient bol prijatý so strednou bolesťou v pravom podrebrí, vyžarujúcou do lopatky. Má v anamnéze chronickú kalkulóznu cholecystitídu. V parametroch všeobecného krvného testu nedošlo k žiadnym zmenám. Žiadna žltačka neexistuje. Pri palpácii sa určuje zväčšený, mierne bolestivý žlčník. Teplota je normálna. Aká je vaša diagnóza? Lekárska taktika.

8. 56-ročný pacient, ktorý dlhodobo trpí cholelitiázou, bol prijatý na 3. deň od začiatku exacerbácie ochorenia. Vedenie komplexnej konzervatívnej terapie neviedlo k zlepšeniu stavu pacienta. Počas pozorovania bolo výrazné nafukovanie, kŕčovitý charakter bolestí, opakované vracanie s prímesou žlče. Röntgen brucha: pneumatóza tenkého čreva, aerochólia. Vami navrhovaná diagnóza, taktika liečby.

9. 80-ročný pacient trpí častými záchvatmi kalkulóznej cholecystitídy so silnými bolesťami. V minulosti mala dva infarkty myokardu a arteriálnu hypertenziu. Pred dvoma mesiacmi som prekonala mozgový infarkt. Neexistujú žiadne známky peritonitídy. Ktorý spôsob liečby by sa mal uprednostniť?

10. 55-ročný pacient, ktorý pred 2 rokmi podstúpil cholecystektómiu, bol prijatý s klinickým obrazom obštrukčnej žltačky. Pri vykonávaní ERCP - príznaky choledocholitiázy. Aký spôsob liečby je pacientovi indikovaný?

11. Pacient, ktorý podstúpil endoskopickú papilosfinkterotómiu, má intenzívne bolesti v epigastrickej oblasti s ožiarením do krížov, opakované vracanie, svalové napätie v prednej brušnej stene. Výrazná leukocytóza a zvýšená sérová amyláza. Aká je vaša diagnóza? Aká je stratégia liečby?

Odpovede na situačné úlohy

1. Cholelitiáza, záchvaty hepatálnej koliky. Odporúčaná bola elektívna laparoskopická cholecystektómia.

2. Akútna flegmonózna kalkulózna obštrukčná cholecystitída. Naliehavá chirurgická liečba je indikovaná - cholecystektómia, za prítomnosti kontraindikácií - dvojstupňová liečba (uloženie cholecystostómie v lokálnej anestézii).

3. Choledocholitiáza, obštrukčná žltačka. ERCP, endosonografia. Endoskopická papilosfinkterotómia, extrakcia kameňov, po vyriešení žltačky - plánovaná cholecystektómia.

4. Riziko vzniku rakoviny žlčníka a prítomnosť klinických prejavov polypov - indikácie na chirurgickú liečbu - laparoskopickú cholecystektómiu.

5. Pacientovi je po dodatočnom vyšetrení ukázaná chirurgická liečba – odložená cholecystektómia.

6. U pacienta sa vyvinula perforácia žlčníka s rozvojom rozšírenej peritonitídy. Je indikovaná urgentná operácia - cholecystektómia, sanitácia a drenáž brušnej dutiny, podľa indikácií - nastavenie tampónov a vonkajšia drenáž žlčových ciest.

7. Pacient má pravdepodobne hydrokélu žlčníka, je indikovaná plánovaná chirurgická liečba - cholecystektómia.

8. Pacient má pravdepodobne akútnu črevnú obštrukciu žlčových kameňov, ak je konzervatívna liečba neúčinná, je indikovaná urgentná operácia – laparotómia, enterotómia, odstránenie kameňa.

9. Pacientovi je zobrazená konzervatívna terapia, v prípade neúčinnosti - cholecystostómia.

10. Vykonanie endoskopickej papilosfykterotómie, sanitácia hepaticocholedochu pomocou Dormiovho košíka, Fogartyho katétra.

11. U pacienta sa vyvinula akútna pankreatitída, je indikovaná komplexná konzervatívna liečba.

Hlavná literatúra

    Chirurgický Choroby: Učebnica / Ed. M.I. Bratranec. - 3. vyd. revidované a dodatočné - M: Medicína, 2002. - 784 s.

doplnková literatúra

    Grishin I.N.. Cholecystektómia: Praktický sprievodca. – Mn.: Vyš. škola, 1989. - 198 s.

    žlčový kameň choroba / S.A. Dadvani, P.S. Vetsev, A.M. Shulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. ich. ONI. Sechenov, Ural. štát med. akad. - M .: Vydavateľstvo. dom Vidar - M, 2000. - 139 s.

    Korolev B.A., Pikovský D.L.. Núdzová operácia žlčových ciest. - M.: Medicína, 1990. - 240 s.

    neprenosných chorôb v ambulancii ... BelMAPO, 2004. - 42 s. Leonovich, S.I. žlčový kameňchoroba. Pikantné A chronickývypočítavýcholecystitída: metóda. odporúčania / S. I. Leonovich, A. ...

  1. Abstrakt dizertačnej práce

    ... ostrývypočítavýcholecystitída; PODLAŽIE na chronickývypočítavýcholecystitída ostrýcholecystitída na počet operácií chronickýcholecystitída... činnosť o cholelitiázachoroba A ostrýcholecystitída ako spôsob...

  2. VOLGOGRADSKÝ PORIADOK PRÁCE ČERVENÝ PANER BYKOV Aleksandr Viktorovič MODERNÉ PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE A CHIRURGICKEJ LIEČBE cholelitiázy 14

    Abstrakt dizertačnej práce

    ... ostrývypočítavýcholecystitída; PODLAŽIE na chronickývypočítavýcholecystitída; pomer počtu operácií pri ostrýcholecystitída na počet operácií chronickýcholecystitída... činnosť o cholelitiázachoroba A ostrýcholecystitída ako spôsob...

  3. Klinická anamnéza

    Dokument

    17 Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: žlčový kameňchoroba, chronickývypočítavýcholecystitída. Chirurgické operácie: 287 Cholecystektómia... chronický. O ostrýcholecystitída zvyčajne nástup záchvatu nie je taký prudký ako pri. cholelitiázachoroba ...


Pre citáciu: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Algoritmus na diagnostiku a liečbu ochorenia žlčových kameňov // RMJ. 2015. Číslo 13. S. 730

Cholelitiáza (GSD) je multifaktoriálne a viacstupňové ochorenie hepatobiliárneho systému, vyznačujúce sa špecifickým klinickým obrazom, poruchou metabolizmu cholesterolu (CS) a/alebo bilirubínu s tvorbou žlčových kameňov v žlčníku (GB) a/alebo žlčových cestách.

GSD postihuje 10 až 20 % dospelej populácie. U žien je toto ochorenie bežnejšie. 2/3 pacientov má cholesterolové kamene.

Klinické štádiá:

I - iniciála (prestone);

II - tvorba žlčových kameňov;

III - chronická kalkulózna cholecystitída;

IV - komplikácie.

1. Etiológia

U väčšiny pacientov sa cholelitiáza vyvíja v dôsledku komplexného vplyvu mnohých rizikových faktorov vrátane:

1. Diéta: jedlo s nadbytkom sacharidov a živočíšnych tukov, chudobné na rastlinnú vlákninu a bielkoviny; nízkokalorické diéty s rýchlym znížením telesnej hmotnosti; porušenie stravy (jedenie v noci).

2. Konštitučná: dedičnosť, hyperstenický typ konštitúcie.

3. Lekárske: cukrovka, dyslipoproteinémia, ochorenia pečene, čriev, pankreasu, črevná dysmotilita, infekcie žlčových ciest, hemolytická anémia, dlhodobá parenterálnej výživy, poranenie miechy.

4. Farmakologické: antikoncepcia, fibráty, diuretiká, oktreotid, ceftriaxón.

5. Sociálno-hygienické: zneužívanie alkoholu, fajčenie, fyzická nečinnosť.

6. Psychologické: časté stresové situácie, konflikty v rodine a/alebo v práci.

7. Tehotenstvo, ženské pohlavie, nadváha.

2. Patogenéza

Súčasná prítomnosť 3 hlavných patologických procesov - presýtenie žlče cholesterolom, porušenie dynamickej rovnováhy medzi antinukleačnými a pronukleačnými faktormi a zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka (SFZhP).

Dôležitým článkom pri vzniku cholelitiázy je chronická biliárna insuficiencia, spôsobená nedostatkom žlčových kyselín. Priťažujúce faktory sú: porušenie enterohepatálnej cirkulácie žlčových kyselín, psychovegetatívna dysfunkcia a neurohumorálna dysregulácia a infekcia.

3. Diagnostika

Diagnóza cholelitiázy sa robí na základe klinického obrazu, údajov z laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu (skríningová metóda - transabdominálny ultrazvuk) (schéma 1).

Klinické príznaky

Klinický obraz v štádiu BS

Biliárny kal (BS). Tento termín sa vzťahuje na akúkoľvek heterogenitu žlče zistenú echografickým vyšetrením. Ochorenie v tomto štádiu môže byť asymptomatické, sprevádzané dyspeptickými poruchami alebo bolesťou lokalizovanou v pravom hypochondriu (syndróm „pravého hypochondria“).

Klinický obraz v štádiu cholelitiázy

1. Asymptomatická litiáza (latentný priebeh cholelitiázy).

Vyskytuje sa u 60–80 % pacientov so žlčníkovými kameňmi a u 10–20 % s kameňmi v žlčových cestách. Žlčové kamene sú náhodným nálezom pri vyšetrení na iné ochorenia. Obdobie latentnej nosnosti kameňa trvá v priemere 10-15 rokov.

2. Bolestivá forma s typickou biliárnou kolikou. V bežnej populácii pacientov sa cholelitiáza vyskytuje v 7-10% prípadov. Prejavuje sa náhlym nástupom a zvyčajne opakujúcimi sa záchvatmi bolesti pri hepatálnej (biliárnej) kolike. Útok je zvyčajne vyvolaný chybou v strave alebo cvičením, niekedy sa rozvinie bez zjavnej príčiny. Mechanizmus vzniku hepatálnej koliky je najčastejšie spojený s porušením odtoku žlče zo žlčníka (kŕč cystického vývodu, jeho obštrukcia kameňom, hlienom) alebo porušením výtoku žlče cez spoločný žlčový vývod ( kŕč Oddiho zvierača, jeho upchatie kameňom, prechod kameňa cez spoločný žlčovod). Podľa chirurgických nemocníc sa táto forma považuje za najčastejší prejav cholelitiázy.

3. Dyspeptická forma. Frekvencia detekcie tejto formy cholelitiázy sa značne líši (30-80%), pravdepodobnosť jej zistenia závisí od toho, ako starostlivo sa zhromažďuje anamnéza. Táto forma je charakterizovaná takzvaným "syndrómom pravého hypochondria" vo forme pocitu ťažkosti, nepohodlia v pravom hypochondriu, spojeného alebo nesúvisiaceho s jedlom. 1/3 pacientov sa sťažuje na horkosť v ústach.

4. Pod rúškom iných chorôb.

forma anginy pectoris. Prvýkrát opísaný ako cholecystokardiálny syndróm v roku 1875 S.P. Botkin. Pri tejto forme bolesti, ktorá sa vyskytuje pri hepatálnej kolike, sa šíria do oblasti srdca a vyvolávajú záchvat anginy pectoris. Zvyčajne po cholecystektómii záchvaty angíny zmiznú.

Svätá trojica. Kombinácia cholelitiázy s diafragmatická hernia a divertikulóza hrubého čreva opísaná Ch.E.M. Svätý v roku 1948. Patogenetické spojenie komponentov triády je nejasné, možno ide o genetickú vadu.

Komplikácie cholecystolitiázy

Akútna kalkulózna cholecystitída. Medzi pacientmi s akútnou cholecystitídou je 90 % pacientov s cholelitiázou. Častejšie pozorované u starších ľudí. Pri akútnej cholecystitíde dochádza k patologickým zmenám v stene žlčníka (skleróza, poruchy krvného obehu atď.). Prispieť k jeho rozvoju mechanickému poškodeniu sliznice kameňmi, narušeniu odtoku žlče v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie cystického kanálika. Infekcia (Escherichia alebo Pseudomonas aeruginosa, enterokoky a pod.) sa pripája druhýkrát. Ultrazvuk odhalí trojvrstvovú štruktúru steny žlčníka.

Chronická kalkulózna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou cholelitiázy. Vyskytuje sa častejšie vo forme dyspeptickej formy, zriedkavo sa vyvíja biliárna kolika. Ultrazvuk odhalil nerovnomerné zhrubnutie steny žlčníka.

Invalidný žlčník je jednou z najčastejších komplikácií cholecystolitiázy. Hlavným dôvodom vypnutia žlčníka je zaklinenie zubného kameňa do jeho krku, menej často zrazenina tmelovej žlče (GB). Prispievajúcim faktorom je cervikálna cholecystitída.

Dropsika žlčníka vzniká v dôsledku upchatia žlčovodu zasiahnutým kameňom alebo zrazeninou žlčníka, sprevádzaná nahromadením priehľadného obsahu (serózny výpotok) s prímesou hlienu v močovom mechúre. Zároveň sa zväčšuje objem žlčníka a jeho stena sa stáva tenšou. Pri palpácii - zväčšený žlčník, elastický, bezbolestný (príznak Courvoisier). Diagnostikované ultrazvukom, niekedy doplnené Počítačová tomografia(CT).

Empyém žlčníka vzniká na pozadí postihnutého žlčníka v dôsledku infekcie. Klinické prejavy v niektorých prípadoch môžu byť vyhladené, najmä u starších ľudí, ale môžu zodpovedať aj intraabdominálnemu abscesu.

Flegmóna steny žlčníka je výsledkom akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Často sprevádzané tvorbou rôznych fistúl. Diagnóza je založená na klinických, laboratórnych a inštrumentálny výskum(ultrazvuk, CT).

Perforácia žlčníka vzniká v dôsledku transmurálnej nekrózy steny žlčníka v dôsledku preležaniny veľkého zubného kameňa a je sprevádzaná tvorbou fistúl.

Biliárne fistuly vznikajú pri nekróze steny žlčníka a delia sa na:

a) biliodigestívne (cholecystoduodenálne, cholecystogastrické, choledochoduodenálne atď.);

b) žlčové (cholecystocholedochiálne, cholecystohepatálne).

Pri infekcii biliodigestívnych fistúl sa vyvíja cholangitída.

Biliárna pankreatitída sa vyskytuje v dôsledku porušenia odtoku žlče a sekrécie pankreasu, ku ktorému došlo pri vypúšťaní kameňa alebo BS zo žlčníka alebo spoločného žlčovodu.

Mirizziho syndróm sa vyvíja v dôsledku zaklinenia zubného kameňa do krčka žlčníka a výskytom zápalového procesu, ktorý môže vyústiť do stlačenia spoločného žlčovodu s následným rozvojom obštrukčnej žltačky.

Črevná obštrukcia v dôsledku žlčových kameňov je veľmi zriedkavá (1 % všetkých prípadov GB perforácie a črevnej obštrukcie). Vzniká v dôsledku preležaniny a následnej perforácie steny žlčníka s veľkým zubným kameňom a jeho vstupu do tenkého čreva. Kamenná oklúzia sa vyskytuje v najužšej časti tenkého čreva, zvyčajne 30–50 cm proximálne od ileocekálnej chlopne.

HP rakovina. V 90% prípadov je sprevádzaná cholecystolitiázou. Obzvlášť vysoké riziko malignity sa vyskytuje pri dlhodobej litológii (viac ako 10 rokov).

Choledocholitiáza

Frekvencia choledocholitiázy pri cholelitiáze je 15%, v staršom a senilnom veku - 30-35%. V zásade ide o pridelenie 2 typov choledocholitiázy: reziduálne a opakujúce sa. Kamene sa považujú za recidivujúce, ktorých tvorba je spôsobená striktúrami, stenózou veľkej duodenálnej papily (MDP) a prítomnosťou cudzích telies (materiál na šitie) v spoločnom žlčovode.

Klinicky môže byť choledocholitiáza asymptomatická alebo môže mať závažné príznaky (žltačka, horúčka, bolesť).

Transabdominálny ultrazvuk dokáže odhaliť duktálne kamene v 40 % až 70 % prípadov. Je to spôsobené tým, že u niektorých pacientov nie je možné zobraziť spoločný žlčovod po celú dobu pre plynatosť, zrasty po chirurgických zákrokoch na brušných orgánoch alebo výrazný podkožný tuk prednej brušnej steny. V týchto situáciách je ultrazvuk doplnený o endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatikografiu (ERCP). Je potrebné vziať do úvahy kontraindikácie štúdie, možnosť komplikácií, ako aj nízky výskyt kameňov s priemerom menším ako 5 mm v choledochu.

Za „zlatý štandard“ diagnostiky choledocholitiázy treba považovať endoskopickú ultrasonografiu (EUS), ktorej senzitivita je 96–99 % a špecificita 81–90 %.

Ukazuje sa biochemický krvný test so štúdiom aktivity alanínaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), alkalickej fosfatázy (AP), y-glutamyltranspeptidázy (GGTP).

Objektívne (fyzické) vyšetrenie

Má orientačný údaj diagnostická hodnota. Pri cholelitiáze komplikovanej akútnou cholecystitídou možno identifikovať pozitívne príznaky: Ortner (výskyt bolesti pri poklepaní pozdĺž pravého rebrového oblúka), Zakharyin (prítomnosť bolesti pri palpácii alebo poklepaní pozdĺž brušnej steny v zóne žlčníka), Vasilenko (výskyt bolesti vo výške inšpirácie počas perkusie pozdĺž prednej brušnej steny v projekcii žlčníka), Murphy (vzhľad bolesti vo výške inšpirácie pri palpácii v bode žlčníka), Georgievsky - Mussy alebo vpravo -ostranný príznak frenicus (prítomnosť bolesti pri stlačení medzi nohami pravého sternocleidomastoideus). Symptóm Courvoisier - palpácia je určená zväčšeným, napätým a bolestivým žlčovodom, čo poukazuje na upchatie spoločného žlčovodu v dôsledku choledocholitiázy, nádoru pankreasu, obštrukčnej choroby pľúc alebo iných príčin, často sprevádzaných žltačkou, svrbením kože.

Stanovenie bodov Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky má klinický význam, čo umožňuje diferenciálnu diagnostiku s patológiou pankreasu.

Laboratórne metódy výskumu

Povinné. Klinický krvný test, všeobecný rozbor moču, diastáza moču, biochemický krvný test (celkový bilirubín a frakcie, celkový proteín, glukóza, amyláza, celkový cholesterol, ALT, AST, alkalická fosfatáza, GGTP), krvná skupina, Rh faktor. Krvný test na RW, HIV, vírusové markery (HBsAg; anti-HCV). Spektrum krvných lipidov so stanovením koeficientu aterogenity (CHS lipoproteínov s vysokou hustotou, cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou, triglyceridy, fosfolipidy), biochemické štúdium žlče získanej duodenálnym sondovaním (CS, žlčové kyseliny, fosfolipidy s výpočtom cholátu -cholesterolový koeficient a fosfolipid-cholesterolový koeficient) .

Pri nekomplikovanej cholelitiáze sa laboratórne parametre spravidla nemenia. Po záchvate biliárnej koliky v 30-40% prípadov dochádza k zvýšeniu aktivity sérových transamináz, v 20-25% - hladina alkalickej fosfatázy, GGTP, v 20-45% - hladina bilirubínu. Zvyčajne po 1 týždni. po útoku sa ukazovatele vrátia do normálu. Ak je ochorenie komplikované akútnou kalkulóznou cholecystitídou, potom sa zaznamená leukocytóza a zvýšenie ESR.

Dodatočné. Morfometrické štúdium žlče (kryštalografia) polarizačnou mikroskopiou na určenie vlastností štruktúry žlče. Zmeny v morfologickom obraze žlče začínajú už pri skoré štádium GSD, optická štruktúra kryštálov sa mení v závislosti od trvania ochorenia.

Inštrumentálne metódy výskumu

Hlavnou diagnostickou metódou je transabdominálna ultrasonografia. Vo väčšine prípadov poskytuje kvalitnú vizualizáciu všetkých častí žlčníka a žlčových ciest. Umožňuje študovať umiestnenie, tvar žlčníka, hrúbku a štruktúru jeho steny, charakter intraluminálneho obsahu, ako aj posun pri zmene polohy pacienta a prítomnosť lokálnej bolesti pri inštrumentálnej palpácii počas transabdominálnej ultrasonografie (pozit. sonografický symptóm Murphyho). Vo väčšine prípadov sú na vyšetrenie k dispozícii rôzne časti spoločného žlčovodu, čo umožňuje získať informácie o jeho šírke, stave steny, prítomnosti kameňov, žalúdočnej sliznice a iných patológií. Senzitivita metódy je 37–94 % a špecificita 48–100 %.

Normálne má žlčník hladké a jasné obrysy, jeho obsah je echo-homogénny. Keď je možné zistiť BS: suspendovaný sediment vo forme malých častíc; stratifikácia žlče s tvorbou horizontálnej úrovne "kvapalina - kvapalina"; tvorba zrazenín echogénnej žlče, premiestnená alebo pripevnená k stene žlčníka; celkové zvýšenie echogenicity žlče (približujúce sa k echogenicite pečeňového parenchýmu) (ZZh). Malo by sa vziať do úvahy, že GB komplikuje presnú diagnostiku, pretože buď maskuje prítomnosť malých a dokonca aj stredne veľkých žlčových kameňov, alebo „zlepuje“ kamene, čo sťažuje ich vizualizáciu. Odporúča sa prideliť tieto formy BS:

  • mikrolitiáza (suspenzia hyperechoických častíc: bodkovaná, jednoduchá alebo viacnásobná, posunutá, nedávajúca akustický tieň);
  • ZZh (echo-heterogénna žlč s prítomnosťou oblastí približujúcich sa k echogenicite pečeňového parenchýmu, posunutá alebo fixovaná na stenu žlčníka);
  • kombinácia ZZh s mikrolitmi; súčasne môžu byť mikrolity súčasne v zložení GB zrazeniny aj v dutine GB.

EUS. Umožňuje vám kvalitatívnejšie posúdiť extrahepatické žlčové cesty v celej oblasti OBD, aby ste objasnili povahu patologické zmeny v stene žlčníka. Zavedenie EUS do klinickej praxe pri podozrení na choledocholitiázu môže výrazne znížiť počet diagnostických ERCP. U pacientov s akútnou pankreatitídou neznámej etiológie umožňuje EUS identifikovať alebo vylúčiť biliárnu etiológiu pankreatitídy (choledocholitiáza, patológia BDS), intraduktálnych neoplázií produkujúcich mucín, nádorov, cystických útvarov, určiť ich topografickú lokalizáciu a v prípade potreby vykonať punkcia patologickej formácie tenkou ihlou.

ERCP. Je indikovaný na detekciu choledocholitiázy, stenózy, striktúry, cýst, polypov, divertikulov a iných patológií spoločného žlčovodu, ako aj hlavného pankreatického vývodu (MPD). Senzitivita metódy pri zisťovaní choledocholitiázy je 70–80 %, špecificita 80–100 %. V spojení s časté komplikácie(nebezpečenstvo rozvoja ERCP-asociovanej pankreatitídy) ERCP na diagnostické účely by sa malo používať pri prísnejších indikáciách. Na tieto účely je vhodné častejšie využívať neinvazívne metódy výskumu (EUS, magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia (MRCP)).

Ezofagogastroduodenoskopia. Umožňuje identifikovať ochorenia žalúdka a dvanástnika, ktoré sú možnou príčinou patológie žlčových ciest alebo syndrómu bolesti brucha, diagnostikovať patológiu OBD.

Na určenie funkcie motorickej evakuácie žlčníka a tonusu zvieracieho aparátu žlčových ciest sú znázornené:

1. Dynamická ultrazvuková cholecystografia podľa všeobecne uznávanej metódy, ktorá spočíva v meraní objemu žlčníka pred a po choleretických raňajkách s 10-minútovým odstupom počas 1,5 hodiny.

2. Dynamická hepatobilioscintigrafia s hodnotením funkcie vylučovania žlče v pečeni podľa času maximálnej akumulácie rádiofarmaka v pečeni (Tmax pečene), podľa polčasu rozpadu rádiofarmaka z pečene (T½ pečene) depozičná funkcia žlčníka podľa času maximálnej akumulácie rádiofarmaka v žlčníku (Tmax pečene), motorické evakuačné funkcie žlčníka podľa polčasu rozpadu rádiofarmaka zo žlčníka (T½ žlčníka ) a latentný čas choleretických raňajok.

Jednoduchá rádiografia brušnej dutiny umožňuje určiť rádiopozitivitu / negativitu kameňov zistených ultrazvukom v žlčníku alebo žlčových cestách.

Multislice CT brucha s IV kontrastom je jedným z najviac presné metódy zobrazovanie (senzitivita - 56-90%, špecificita - 85-90%), má výhodu oproti CT. Indikované na objasnenie povahy lézie steny žlčníka a jej vzťahu k okolitým orgánom, aby sa vylúčil nádorový proces.

Magnetická rezonancia a MRCP umožňujú získať priamy obraz žlčového systému, pankreatických vývodov, vykonávať nekontrastnú angiografiu a cholecystocholangiografiu. Indikované v prítomnosti viacerých kameňov duktálneho systému, bez ohľadu na ich umiestnenie, s podozrením na intraduktálne nádory. MRCP odhaľuje nepravidelné zúženie MPG (s podozrením na autoimunitnú pankreatitídu), striktúry v spoločnom žlčovode a intrahepatálnych cestách.

Duodenálne sondovanie, najmä stupňovité chromatické duodenálne sondovanie (ECHD) s grafickou registráciou sekrécie žlče, výpočtom stimulovaného hodinového prietoku žlče a štúdiom hodinového prietoku pečeňovej žlče a jej zložiek. Umožňuje v rámci jednej štúdie diagnostikovať porušenia procesov tvorby žlče, sekrécie žlče, motility žlčových ciest a tiež určiť typy cholesekrécie pečeňovej žlče. Biochemická štúdia žlče umožňuje určiť jej kvalitatívne zloženie, diagnostikovať stupeň chronickej biliárnej insuficiencie. Štúdia môže tiež overiť litogénnu žlč a objektivizovať procesy zápalu a hojenia.

Stanovenie psycho-vegetatívneho stavu pacientov:

a) štúdium autonómneho nervového systému (vegetatívny tonus, autonómna reaktivita a autonómna podpora aktivity);

b) štúdium psychologického stavu (reaktívna úzkosť, osobná úzkosť a depresia).

4. Liečba

Konzervatívna liečba

Taktika manažmentu pacientov s cholelitiázou by mala byť diferencovaná v závislosti od štádia ochorenia (schéma 1).

Taktika manažmentu pacientov v štádiu BS

1. Pacienti s novodiagnostikovanou BS vo forme suspendovaných hyperechoických častíc pri absencii klinických príznakov potrebujú diétnu terapiu (frakčná výživa a obmedzenie používania ľahko stráviteľných sacharidov a produktov s obsahom cholesterolu) a dynamické pozorovanie s opakovaným ultrazvukom po 3 mesiace. Pri zachovaní BS je potrebné k diétnej terapii pridať medikamentóznu liečbu.

2. Pacienti s BS vo forme echo-nehomogénnej žlče s prítomnosťou zrazenín a BJ je bez ohľadu na klinické príznaky nevyhnutná konzervatívna terapia.

3. Základným liekom pre všetky formy BS je kyselina ursodeoxycholová (UDCA), ktorá sa predpisuje v dávke 10–15 mg/kg telesnej hmotnosti 1x na noc počas 1–3 mesiacov. s mesačnými kontrolnými ultrazvukmi. V priemere celková dĺžka liečby zvyčajne nepresahuje 3 mesiace. V prípade BS vyskytujúcej sa na pozadí hypotenzie žlčníka a / alebo hypertonicity Oddiho zvierača sa odporúča pridať mebeverín hydrochlorid (Duspatalin®) 200 mg 2-krát denne k UDCA. Odporúčaný priebeh užívania Duspatalinu® je najmenej 30 dní. Pri poruche psycho-emocionálnej a/alebo vegetatívnej rovnováhy - 2-merkaptobenzimidazol v dávke 10 mg 3x denne až do úplného vymiznutia kalu.

4. Komplex konzervatívnej terapie ukazuje zahrnutie orgánových prípravkov - enterosan a hepatosan, pretože majú hypolipidemický účinok, ovplyvňujúce syntézu cholesterolu v hepatocyte a jeho absorpciu v čreve. V kombinácii s prípravkami UDCA, ktoré normalizujú koloidnú stabilitu žlče a znižujú transport cholesterolu do steny žlčníka, majú korekčný účinok na katabolizmus cholesterolu na rôznych úrovniach.

Taktika liečby pacientov v štádiu cholecystolitiázy

V súvislosti s rozsiahlym zavedením laparoskopickej cholecystektómie do klinickej praxe konzervatívne metódy liečby cholelitiázy ustúpili do pozadia, ale nestratili svoj význam.

Orálna litolytická terapia

Z celkovej populácie pacientov s cholelitiázou môže byť 20-30 % podrobených litolytickej terapii. Na orálnu litolytickú terapiu sa používajú prípravky žlčových kyselín. Ich litolytický účinok je dobre študovaný. Chenodeoxycholová kyselina (CDCA) nahrádza nedostatok žlčových kyselín v žlči, inhibuje syntézu cholesterolu v pečeni, tvorí s cholesterolom micely a v konečnom dôsledku znižuje litogénne vlastnosti žlče. UDCA znižuje saturáciu cholesterolu v žlči inhibíciou jeho absorpcie v čreve, potlačením syntézy v pečeni a znížením sekrécie do žlče. Okrem toho UDCA spomaľuje ukladanie cholesterolu (zvyšuje čas nukleácie) a podporuje tvorbu tekutých kryštálov.

1. Indikácie pre litolytickú terapiu

1. Klinické:

  • absencia biliárnej koliky alebo zriedkavých záchvatov;
  • žiadne porušenie priechodnosti extrahepatálnych žlčových ciest;
  • ak pacient nesúhlasí s cholecystektómiou, aby sa stabilizoval proces tvorby kameňov.

2. Ultrazvuk:

  • veľkosť jedného zubného kameňa nie je väčšia ako 1 cm;
  • homogénna, nízko echogénna štruktúra kameňa;
  • okrúhly alebo oválny kalkul;
  • povrch zubného kameňa, takmer rovnomerný alebo vo forme "moruše"; kamienky s polygonálnym povrchom sú vylúčené;
  • slabý (slabo viditeľný) akustický tieň za kalkulom;
  • priemer akustického tieňa je menší ako priemer kalkulu;
  • pomalý pokles kalkulu so zmenou polohy tela;
  • viaceré malé kamene s celkovým objemom menším ako 1/4 objemu žlčníka nalačno;
  • koeficient vyprázdňovania (KO) žlčníka nie je nižší ako 30–50 %.

Denná dávka UDCA (10–15 mg/kg) sa užíva jedenkrát večer pred spaním (v období maximálneho funkčného odpočinku žlčníka). CDCA sa predpisuje v dennej dávke 12–15 mg/kg. Prijateľná je kombinácia HDCA a UDCA v dávke 7–10 mg/kg/deň.

2. Kontraindikácie litolytickej terapie:

  • pigmentové kamene;
  • cholesterolové kamene s vysokým obsahom vápenatých solí (podľa CT koeficient oslabenia na Hounsfieldovej stupnici (KOH) > 70 jednotiek);
  • kamene s priemerom väčším ako 10 mm;
  • kamene vypĺňajúce viac ako 1/4 objemu žlčníka;
  • znížený SFBP (KO<30%);
  • častá biliárna kolika v anamnéze (mala by sa považovať za relatívnu kontraindikáciu, pretože u niektorých pacientov na pozadí litolytickej terapie sa frekvencia biliárnej koliky znižuje alebo úplne vymiznú);
  • ťažká obezita.

Účinnosť litolytickej terapie závisí od starostlivého výberu pacientov, dĺžky liečby a značne sa líši: je vyššia pri včasnom odhalení cholelitiázy a výrazne nižšia u pacientov s dlhodobým ložiskom kameňov v dôsledku kalcifikácie kameňov. Pri zachovanom SFZhP je účinnosť terapie vyššia ako pri zníženom SFZhP.

Účinnosť liečby sa sleduje ultrazvukom, ktorý sa musí vykonávať každé 3 mesiace. Nedostatok pozitívnej dynamiky po 6 mesiacoch. terapia je podkladom pre jej zrušenie a rozhodnutie o chirurgickej liečbe.

Pri liečbe HDCA približne 10 % pacientov pociťuje hnačku a zvýšenie hladiny aminotransferázovej aktivity, čo si vyžaduje zrušenie alebo zníženie dávky lieku s následným zvýšením na terapeutickú. V tomto ohľade si litolytická terapia vyžaduje biochemické monitorovanie úrovne aktivity aminotransferáz každé 3 mesiace. Pri použití UDCA sú vedľajšie účinky veľmi zriedkavé (nie viac ako 2-5%). V prípadoch rezistentných na liečbu sa dávka UDCA zvyšuje na 15–20 mg/kg/deň.

Tehotenstvo nie je kontraindikáciou pre vymenovanie UDCA.

Pred predpísaním litolytickej liečby by mal lekár informovať pacienta, že:

  • liečba je dlhá a nákladná;
  • na pozadí liečby sa môže vyskytnúť biliárna kolika, ako aj potreba chirurgickej liečby;
  • úspešné rozpustenie nevylučuje recidívu tvorby kameňov.

Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou

Mimotelová litotripsia rázovou vlnou (ESWL) je deštrukcia kameňov pomocou rázových vĺn indukovaných generátorom. Podľa výskumníkov má 20 % pacientov s cholelitiázou indikácie na ESWL. Metóda sa v súčasnosti používa ako prípravný krok pre následnú orálnu litolytickú terapiu. V dôsledku drvenia kameňov sa ich celkový povrch zväčšuje, čo prudko znižuje priebeh litolytickej terapie.

1. Indikácie pre ESWL:

  • funkčný žlčník (KO po choleretických raňajkách minimálne 50 %);
  • priechodné žlčové cesty;
  • rádiolucentné kamene alebo kamene so slabým akustickým tieňom, kamene so silným akustickým tieňom, vejárovito sa rozbiehajúce od ich povrchu, sú vylúčené;
  • celkový objem kameňov nie je väčší ako 1/2 objemu žlčníka na prázdny žalúdok;
  • veľkosť kameňov nie je väčšia ako 3 cm a nie menšia ako 1 cm;
  • neprítomnosť dutinových útvarov pozdĺž rázovej vlny;
  • žiadna koagulopatia.

2. Kontraindikácie ESWL:

  • prítomnosť koagulopatie;
  • prebiehajúca antikoagulačná liečba;
  • prítomnosť tvorby dutiny pozdĺž priebehu rázovej vlny.

Pri správnom výbere pacientov na litotrypsiu sa fragmentácia kameňa dosiahne v 90–95 % prípadov. Litotrypsia sa považuje za úspešnú, ak je možné dosiahnuť deštrukciu kameňov s priemerom ≤ 5 mm. V niektorých prípadoch BS interferuje s vysokokvalitným ESWL. V takýchto prípadoch sa uprednostňuje predbežná 3-mesačná litolytická terapia, po ktorej nasleduje ESWL. Pri litotrypsii veľkých kameňov je potrebný dostatočne vysoký výkon rázovej vlny. Aby sa predišlo komplikáciám po rozdrvení veľkých kameňov (upchatie žlčových ciest početnými úlomkami, žlčová kolika, zvýšená aktivita transamináz, akútna cholecystitída), je vhodné najväčšie z nich rozdrviť na niekoľko malých a potom vykonať 3-mesačnú kúru orálnej litolytickej terapie a zopakujte ESWL s fragmentáciou zostávajúcich kameňov na požadovaný priemer. Po ESWL sa podávajú prípravky žlčových kyselín v rovnakých dávkach ako pri perorálnej litolytickej terapii.

3. Komplikácie ESWL:

  • biliárna kolika;
  • akútna kalkulózna cholecystitída;
  • hypertransaminazémia;
  • blokovanie extrahepatálnych žlčových ciest;
  • mikro- a makrohematúria.

Kontaktné rozpustenie žlčových kameňov

Pri kontaktnej litolýze sa pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou priamo do žlčníka alebo do žlčových ciest vstrekuje rozpúšťacia látka. V klinickej praxi sa používa množstvo liekov: metyl-terc-butyléter (MTBE), izopropylacetát, etylpropionát, acetylcysteín, monooktanoín atď. Indikácie na použitie kontaktnej litolýzy sú RTG negatívne (cholesterol) žlčníkové kamene, hustota z toho nepresahuje 100 jednotiek. X. Relatívne kontraindikácie - anomálie vo vývoji žlčníka, sťažujúce vykonanie zákroku, veľké kamene alebo kamienky, zaberajúce významnú časť žlčníka. Absolútne kontraindikácie: invalidný ZHP, tehotenstvo.

Taktika liečby pacientov s asymptomatickým nosením kameňov

Rozhodnutie o chirurgickej liečbe pacientov s asymptomatickým nosením kameňov by sa malo robiť v každom prípade individuálne, berúc do úvahy indikácie a kontraindikácie vyššie uvedených konzervatívnych metód liečby.

Malo by sa pamätať na to, že odmietnutie očakávanej liečby u pacientov s asymptomatickým prenášaním kameňov a skoršia cholecystektómia prispievajú k prevencii komplikácií cholelitiázy, vrátane rakoviny žlčníka.

Taktika liečby pacientov v štádiu chronickej kalkulóznej cholecystitídy

Antibakteriálna terapia

Antibakteriálna liečba je predpísaná na exacerbáciu chronickej kalkulóznej cholecystitídy, ktorá je klinicky charakterizovaná spravidla zvýšenou bolesťou v pravom hypochondriu, zvýšenou frekvenciou záchvatov biliárnej koliky, horúčkou, leukocytózou, zvýšenou ESR a podľa ultrazvuku - zhrubnutím, trojvrstvová stena žlčníka, rozmazanie jeho obrysov , zvýšenie množstva kalu, najmä ZZh.

  • Polosyntetické penicilíny: amoxicilín, amoxicilín + kyselina klavulanová perorálne 500 mg 2-krát denne, 7–10 dní1.
  • Makrolidy: klaritromycín* 500 mg dvakrát denne perorálne, 7–10 dní1.
  • Cefalosporíny: cefazolín, cefotaxím 1,0 g každých 12 hodín IM počas 7 dní1.
  • Fluorochinolóny: ciprofloxacín 250 mg 4-krát denne perorálne, 7 dní; pefloxacín 400 mg dvakrát denne perorálne, 7 dní1.
  • Nitrofurány: furazolidón 50 mg 4-krát denne; nitroxolín 50 mg 4-krát denne perorálne, 10 dní2.

Úľava od bolestivého syndrómu

  • Drotaverín 2% roztok 2-4 ml ako monoterapia alebo v kombinácii s inými spazmolytikami resp
  • metamizol sodný 5 ml IV kvapkanie, 3-5 dní.

Po úľave od akútnej bolesti je indikovaný prechod na selektívne myotropiká na korekciu biliárnej dysfunkcie žlčníka a zvieracieho aparátu (mebeverín hydrochlorid a i.). Trvanie liečby je najmenej 1 mesiac.

Korekcia biliárnych dysfunkcií

(Hypertonický Oddiho zvierač)

Aby sa normalizoval tonus Oddiho zvierača, je lepšie predpísať selektívne myotropické antispazmodiká.

  • Mebeverín vo vnútri 200 mg, 1 kapsula 2 ruble / deň, od 14 dní do 1 mesiaca. alebo viac (trvanie terapie nie je obmedzené) alebo
  • gimecromon inside 200 mg 1 tableta 3x denne, 14 dní resp
  • domperidón vo vnútri 10 mg, 1 tableta 3-krát denne, 14 dní.

Náhradná enzýmová terapia

Používa sa pri chronickej biliárnej pankreatitíde, ktorej priebeh je sprevádzaný exokrinnou insuficienciou pankreasu.

Na enzýmovú substitučnú terapiu sa v súčasnosti odporúčajú enterosolventné mikroenkapsulované prípravky. Dávky liekov závisia od stupňa exokrinnej insuficiencie:

  • s normálnou exokrinnou funkciou pankreasu (údaje testu elastázy) - Creon 10 000, 1 kapsula 5 rubľov / deň;
  • s miernou exokrinnou nedostatočnosťou - Creon 10 000, 2 kapsuly 5 rubľov / deň;
  • s ťažkou exokrinnou insuficienciou - Creon 25 000 1 kapsula 6 rubľov / deň.

Všeobecný priebeh liečby je 6 mesiacov. a viac.

Použitie tabletových prípravkov a ešte viac enzýmových prípravkov obsahujúcich žlčové kyseliny na enzýmovú substitučnú terapiu nie je indikované.

Chirurgia

Zaberá popredné miesto v liečbe pacientov s cholelitiázou a predstavuje odstránenie žlčníka spolu s kameňmi alebo len kameňmi zo žlčníka. V tomto ohľade sa rozlišujú tieto typy chirurgických zákrokov:

  • tradičná (štandardná, otvorená) cholecystektómia;
  • operácie z malých prístupov (videolaparoskopická a „otvorená laparoskopická“ cholecystektómia z miniprístupu);
  • cholecystolitotómia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Cholecystolitiáza:

  • s prítomnosťou veľkých a / alebo malých kameňov žlčníka, ktoré zaberajú viac ako 1/3 objemu žlčníka;
  • bez ohľadu na veľkosť kameňov, tečúcich s častými záchvatmi biliárnej koliky.

V kombinácii:

  • so zníženým SFZhP (KO po choleretických raňajkách<30%);
  • s postihnutým ZHP;
  • s choledocholitiázou.

Zložité:

  • cholecystitída a/alebo cholangitída;
  • Mirizziho syndróm;
  • rozvoj vodnatieľky alebo empyému žlčníka;
  • penetrácia, perforácia, fistuly;
  • biliárna pankreatitída.

Choledocholitiáza

O otázke taktiky manažmentu pacientov s choledocholitiázou a indikácií na chirurgickú liečbu sa rozhoduje spolu s chirurgom. V tomto prípade by sa mali uprednostniť endoskopické metódy.

Skupinu so zvýšeným operačným rizikom tvoria pacienti so závažnými sprievodnými ochoreniami, ako sú:

  • ischemická choroba srdca 3-4 funkčná trieda, ťažké pľúcne srdcové zlyhanie;
  • ťažká dekompenzovaná forma diabetes mellitus;
  • nekorigované poruchy krvácania.

Prevencia postcholecystektomického syndrómu

Výskyt postcholecystektomického syndrómu po operácii dosahuje 40-50%. Na prevenciu tohto syndrómu je vhodné dodržiavať nasledujúce odporúčania:

  • vykonať operáciu na cholelitiázu pred rozvojom komplikácií choroby;
  • v predoperačnom období by sa malo vykonať komplexné vyšetrenie pacientov bez ohľadu na závažnosť klinických príznakov, aby sa identifikovala funkčná a organická patológia žlčových ciest a napravili sa porušenia. Na zlepšenie presnosti diagnostiky používajte EUS a ECDZ širšie;
  • pacienti s cholesterolovou cholecystolitiázou sú indikovaní na 1 mesiac. pred operáciou a 1 mesiac po operácii, liečebné cykly s liekmi UDCA v štandardnej dávke 10–15 mg / kg telesnej hmotnosti, potom v závislosti od stupňa zistenej biliárnej insuficiencie;
  • v prítomnosti hypercholesterolémie, ako aj pri kombinácii cholecystolitiázy s cholesterózou žlčníka sa odporúča vykonať 1 mesiac. pred operáciou a 1 mesiac po operácii, liečebné cykly s liekmi UDCA v dávke 15 mg / kg telesnej hmotnosti;
  • na prevenciu rekurentnej choledocholitiázy s dysfunkciou Oddiho zvierača (hypertonicita) je indikované použitie selektívnych myotropných antispazmikík (mebeverín hydrochlorid v štandardnej dávke) na 1–2 mesiace;
  • včasná rehabilitácia pacientov po cholecystektómii v špecializovanom gastroenterologickom sanatóriu;
  • dispenzárne pozorovanie pacientov po cholecystektómii počas 1 roka.

Rehabilitácia

  • Dodržiavanie stravy a diéty s obmedzením mastných, korenených a vyprážaných potravín;
  • používanie minerálnych vôd s nízkou slanosťou a prevahou hydrogénuhličitanových aniónov.

Kúpeľná liečba

Zobrazené po úspešnej litolytickej terapii v sanatóriách gastrointestinálneho profilu (Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets). Pri asymptomatickom priebehu cholecystolitiázy by malo byť použitie sanatorium-resortových faktorov opatrné, pri často recidivujúcom priebehu chronickej kalkulóznej cholecystitídy je kontraindikované.
Požiadavky na výsledky liečby
Klinická remisia ochorenia a normalizácia laboratórnych parametrov:
- vymiznutie bolesti a dyspeptických syndrómov;
- normalizácia biochemických parametrov krvi;
- stanovenie taktiky ďalšieho manažmentu pacienta (litolytická terapia, chirurgická liečba).
5. Prevencia cholelitiázy
Vykonáva sa v štádiu I cholelitiázy. Liečba sa uskutočňuje v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti dysfunkcie žlčníka. Pri absencii dysfunkcie žlčníka - UDCA v dennej dávke 10 mg / kg telesnej hmotnosti. V prítomnosti biliárnych dysfunkcií - UDCA v dennej dávke 10 mg / kg telesnej hmotnosti, 2-merkaptobenzimidazol 10 mg 3-krát denne, mebeverín 200 mg 2-krát denne. V oboch prípadoch prebieha pre pacientov cyklus vyučovania v zdravotníckej škole; Pacienti sú umiestnení v ambulancii. Ako preventívna terapia na prevenciu tvorby žlčových kameňov sa odporúča opakovať liečebné kúry podľa zvolených schém najmenej 1 rub/rok. Odporúčaná dĺžka kurzu je 30 dní. O otázke predĺženia liečby sa v každom prípade rozhoduje individuálne, berúc do úvahy výsledky klinických a laboratórno-inštrumentálnych štúdií.

1 Používajú sa v prípade výraznej exacerbácie: syndróm bolesti, zmeny v krvných testoch a v prítomnosti echografického obrazu indikujúceho zápalový proces v žlčníku (trojvrstvová stena žlčníka, zhrubnutie o viac ako 3 mm ).
2 Používajú sa na mierny priebeh ochorenia: bolestivý syndróm nie je výrazný, s echografiou - mierne zhrubnutie steny žlčníka, klinický krvný test - žiadne zmeny.
* Môže predĺžiť QT interval s hrozbou paroxyzmálnej ventrikulárnej tachykardie.


RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2010 (obj. č. 239)

Chronická cholecystitída (K81.1)

všeobecné informácie

Stručný opis


Chronická cholecystitída- Ide o chronické zápalové postihnutie steny žlčníka s jeho postupnou sklerózou a deformáciou.

Protokol"cholecystitída"

Kódy ICD-10:

K 81.1 Chronická cholecystitída

K 83,0 Cholangitída

K83.8 Iné určené choroby žlčových ciest

K83.9 Nešpecifikovaná choroba žlčových ciest

Klasifikácia

1. Po prúde: akútne, chronické, opakujúce sa.

2. Podľa povahy zápalu: katarálny, flegmonózny, gangrenózny.

3. Podľa fázy ochorenia: exacerbácie, neúplná remisia, remisia.

Diagnostika

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza: tupá záchvatovitá bolesť v pravom hornom kvadrante (najmä po mastných a vyprážaných jedlách, korenistých jedlách, sýtených nápojoch) v kombinácii s dyspeptickými poruchami (horkosť v ústach, vracanie, grganie, strata chuti do jedla), zápcha alebo nestabilná stolica, dermatitída, bolesť hlavy slabosť, únava.

Fyzikálne vyšetrenie: svalová rezistencia v pravom podrebrí, pozitívne „bublinkovité“ príznaky: Kerr (bolesť v mieste žlčníka), Ortner (bolesť pri šikmom údere do pravého podžeria), Murphy (ostrá bolesť pri nádychu s hlbokou palpáciou v pravom podrebrí). ), bolesť pri palpácii pravého hypochondria, príznaky stredne ťažkej chronickej intoxikácie.

Laboratórny výskum: KLA (môže byť zvýšenie ESR, stredná leukocytóza).

Inštrumentálny výskum: na ultrazvuku - zhutnenie a zhrubnutie žlčníka nad 2 mm, zväčšenie jeho veľkosti o viac ako 5 mm 2 od hornej hranice normálu, prítomnosť paravisálnej echonegativity, sludge syndróm (medzinárodné kritériá pre zápal žlčníka, Viedeň, 1998).

Indikácie pre odborné poradenstvo:

zubár;

fyzioterapeut;

Lekár fyzikálnej terapie.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

2. Kompletný krvný obraz (6 parametrov).

3. Všeobecná analýza moču.

4. Definícia AST.

5. Definícia ALT.

6. Stanovenie bilirubínu.

7. Vyšetrenie výkalov pre skatológiu.

8. Duodenálne ozvučenie.

9. Bakteriologický rozbor žlče.

11. Zubár.

12. Fyzioterapeut.

13. Lekár fyzikálnej terapie.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

1. Ezofagogastroduodenoskopia.

2. Cholecystocholangiografia.

3. Definícia diastázy.

4. Stanovenie glukózy v krvi.

5. Stanovenie alkalickej fosfatázy.

6. Stanovenie cholesterolu.

7. Cholangiopankreatografia (počítačová, magnetická rezonancia).

8. Retrográdna cholangiopankreatikografia.

9. Elektrokardiografia.

Odlišná diagnóza

Choroby

Klinické kritériá

Laboratórne ukazovatele

Chronická gastroduodenitída

Lokalizácia bolesti v epigastriu, bolesť v pupku a pyloroduodenálnej zóne; výrazné dyspeptické prejavy (nevoľnosť, grganie, pálenie záhy, menej často - vracanie); kombinácia skorej a neskorej bolesti

Endoskopické zmeny na sliznici žalúdka a DC (edém, hyperémia, krvácanie, erózia, atrofia, hypertrofia záhybov atď.)

Prítomnosť H. pylori - cytologické vyšetrenie, ELISA a pod.

Chronická pankreatitída

Lokalizácia bolesti vľavo nad pupkom s ožiarením vľavo, môže byť bolesť pletenca

Zvýšená amyláza v moči a krvi, aktivita trypsínu vo výkaloch, steatorea, kreatorea. Podľa ultrazvuku - zvýšenie veľkosti žľazy a zmena jej echologickej hustoty

Chronická enterokolitída

Lokalizácia bolestí okolo pupka alebo v celom bruchu, ich zmenšenie po defekácii, nadúvanie, zlá tolerancia mlieka, zeleniny, ovocia, nestabilná stolica, plynatosť

V koprograme - amylorea, steatorea, kreatorea, hlien, leukocyty, erytrocyty, príznaky dysbakteriózy sú možné

peptický vred

Bolesť je "väčšinou" neskoro, 2-3 hodiny po jedle. Vyskytujú sa prudko, náhle, bolesť pri palpácii je výrazná, napätie brušných svalov, oblasti hyperestézie kože, pozitívny Mendelov príznak

Pri endoskopii - hlbokom defekte sliznice obklopenej hyperemickou šachtou sa môžu vyskytnúť viaceré vredy

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Účel liečby:

Korekcia motorických porúch;

Úľava od bolesti a dyspeptických syndrómov.

taktika:

1. Diétna terapia.

2. Protizápalová terapia.

3. Metabolická terapia.

4. Korekcia motorických porúch.

5. Cholagogická terapia.

Nemedikamentózna liečba

Diéta zahŕňa zvýšenie príjmu potravy až 4-6 krát denne. Denný obsah kalórií v strave zodpovedá obsahu kalórií pre zdravé dieťa. V nemocnici pacient dostáva tabuľku č.5 podľa Pevznera.

Liečebná terapia

Na odstránenie infekcie žlče sa používajú širokospektrálne antibakteriálne lieky, ktoré sa podieľajú na enteropatickej cirkulácii a akumulujú sa v terapeutických koncentráciách v žlčníku. Liekmi voľby sú co-trimaxazol 240-480 mg 2-krát denne.

Možno predpísať aj perorálny ciprofloxacín 250-500 mg 2-krát denne, trihydrát ampicilínu 250-500 mg 2-krát denne, erytromycín 200-400 mg / deň. každých 6 hodín, furazolidón 10 mg / kg / deň. v 3 dávkach alebo metronidazol 125-500 mg / deň, v 2-3 dávkach. Vymenovanie posledných dvoch liekov sa odporúča najmä pri zisťovaní giardiázy.

Liečba antibakteriálnymi látkami sa vykonáva v priemere 8-10 dní. S prihliadnutím na mikroflóru izolovanú zo žlče a jej citlivosť je však možné liečbu predĺžiť alebo zmeniť.

Symptomatická lieková terapia sa používa podľa indikácií:

Na normalizáciu motorickej funkcie žlčových ciest sa odporúča prokinetika - domperidón v dávke 0,25-1,0 mg / kg 3-4 krát denne počas 20-30 minút. pred jedlom, trvanie kurzu je 3 týždne;

Choleretikum - silymarín s fumarínom 1-2 kapsuly 3x denne pred jedlom alebo fenipentol, alebo síran horečnatý, dĺžka kúry min. 3 týždne, chemické choleretiká - oxyfenamid (alebo iné lieky zvyšujúce cholerézu a cholekinézu), dĺžka kúry min. 3 -x týždne;

V prípade vylučovacej nedostatočnosti pankreasu sa pankreatín predpisuje v dávke 10 000 jednotiek pre lipázu x 3-krát s jedlom, počas 2 týždňov;

Algeldrát + hydroxid horečnatý, (alebo iné nevstrebateľné antacidum) v jednej dávke 1,5-2 hodiny po jedle.

Počas záchvatu biliárnej koliky je dôležité čo najskôr odstrániť bolestivý syndróm. Za týmto účelom vymenujte - but-shpu 1 t x 3 r. v obci, buscopan 1 t x 3 b. v e. Ak užívanie liekov vo vnútri nezmierňuje záchvat, potom sa intramuskulárne vstrekne 0,2% roztok platyfilínu, 1% roztok papaverínu.

Pacienti potrebujú dispenzárne pozorovanie, ako aj rehabilitáciu chronických ložísk infekcie, pretože. 40 % pacientov trpí chronickou tonzilitídou, helmintickou inváziou a giardiózou.

Preventívne opatrenia:

1. Prevencia infekčných komplikácií.

2. Prevencia tvorby žlčových kameňov.

Ďalšie riadenie

Po utrpení exacerbácie cholecystitídy počas 3 rokov je potrebné dodržiavať diétu. Prechod na spoločný stôl by mal byť postupný. Kurzy špecifickej liečby (choleretická terapia) by sa mali vykonávať po prepustení z nemocnice v prvom roku 4-krát (po 1, 3, 6, 12 mesiacoch) a v nasledujúcich 2 rokoch 2-krát ročne. Priebeh liečby trvá 1 mesiac. a zahŕňa vymenovanie cholekinetiky a choleretiky.

Zoznam základných liekov:

1. Ampicilín trihydrát, 250 mg, tab.; 250 mg, 500 mg kapsula, 500 mg, 1 000 mg prášok na injekciu, 125/5 ml suspenzia v injekčnej liekovke

2. Erytromycín, 250 mg, 500 mg tab.; 250 mg/5 ml perorálna suspenzia

3. Furazolidon, 0,5 mg tab.

4. Ornidazol, 250 mg, 500 mg tab.

5. Metronidazol, 250 mg, 0,5 injekčná liekovka infúzny roztok

6. Intrakonazol, perorálny roztok 150 ml – 10 mg/ml

7. Domperidón, 10 mg tab.

8. Fumarín, čiapky.

9. Síran horečnatý 25% - 20 ml amp.

10. Pankreatín, 4500 IU čiapky.

11. Algeldrate + hydroxid horečnatý, 15 ml bal.

12. Co-trimaxazol, 240 mg, 480 mg tab.

13. Pirantel, 250 mg tab.; 125 mg perorálna suspenzia

14. Mebendazol 100 mg žuvacia tableta

Zoznam doplnkových liekov:

1. Oxafenamid 250 mg, tab.

2. Ciprofloxacín 250 mg, 500 mg tab.; 200 mg/100 ml v injekčnej liekovke, infúzny roztok

3. Kyselina ursodeoxycholová 250 mg, kapsuly.

4. Selymarin, čiapky.

5. Gepabene, čiapky.

6. Aevit, čiapky.

7. Pyridoxín hydrochlorid 5%, 1,0 amp.

8. Tiamínbromid 5%, 10 amp.

Ukazovatele účinnosti liečby:

Odstránenie exacerbácie ochorenia;

Úľava od bolesti a dyspeptických syndrómov.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu (plánovaná):

Syndróm silnej bolesti a dyspepsia;

Časté (viac ako 3-krát ročne) recidívy.

Požadované množstvo výskumu pred plánovanou hospitalizáciou:

1. Ultrazvuk brušných orgánov.

3. ALT, AST, bilirubín.

4. Koprogram, škrabanie na enterobiázu.

Informácie

Pramene a literatúra

  1. Protokoly pre diagnostiku a liečbu chorôb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky (príkaz č. 239 zo 4.7.2010)
    1. 1. Klinické usmernenia založené na medicíne založenej na dôkazoch: Per. z angličtiny. / Ed. I. N. Denisová, V. I. Kuláková, R. M. Khaitova. - M.: GEOTAR-MED, 2001. - 1248 s.: ill. 2. Klinické usmernenia + farmakologická príručka: Ed. I.N.Denisova, Yu.L. Ševčenko - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 1184 s.: chor. (séria Evidence Based Medicine) 3. Usmernenie pre postup spoločnosti nukleárnej medicíny pre hepatobiliárnu scintigrafiu, verzia 3.0, schválené 23. júna 2001 PRÍRUČKA SPOLOČNOSTI NUKLEÁRNEJ MEDICÍNY PRÍRUČKA PRE POSTUPY MARCA 2003. ísť S. Bongala, Jr., MD, FPCS, Committee on Surgical Infections, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Filipíny 5. Choroby starších detí, príručka pre lekárov, R.R. Shilyaev et al., M, 2002. 6. Praktická gastroenterológia pre pediatra, V.N. Preobraženskij, Almaty, 1999. 7. Praktická gastroenterológia pre pediatra, M.Yu. Denisov, M. 2004.

Informácie

Zoznam vývojárov:

1. Prednosta Kliniky gastroenterológie RCCH „Aksay“, F.T. Kipshakbaeva.

2. Asistent Kliniky detských chorôb KazNMU pomenovaný po. SD. Asfendiyarová, Ph.D., S.V. Choi.

3. Doktor Kliniky gastroenterológie RCCH „Aksai“ V.N. Sologub.

Priložené súbory

Pozor!

  • Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
  • Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Choroby: Príručka terapeuta" nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. . Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
  • Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
  • Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
  • Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

DEFINÍCIA.Žlčové kamene (GSD) je ochorenie charakterizované tvorbou kameňov v žlčníku (cholecystolitiáza), spoločnom žlčovodu (choledocholitiáza), ktoré sa môže vyskytnúť s príznakmi žlčovej (biliárnej, hepatálnej) koliky ako odpoveď na prechodnú obštrukciu cystickej resp. spoločný žlčovod kameňom, sprevádzaný spazmom hladkého svalstva, intraduktálna hypertenzia.

V ekologicky vyspelých krajinách sa cholelitiáza vyvinie u 10-15% populácie. Vo veku 21 až 30 rokov trpí cholelitiázou 3-4% populácie, od 41 do 50 rokov - 5%, nad 60 rokov - do 20%, nad 70 rokov - do 30%. Prevládajúce pohlavie je žena (2-5:1), hoci existuje tendencia k zvýšeniu výskytu u mužov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Faktory predisponujúce k tvorbe žlčových kameňov (predovšetkým cholesterolu): ženské pohlavie; vek (čím starší je pacient, tým vyššia je pravdepodobnosť cholelitiázy); genetické a etnické charakteristiky; povaha výživy - nadmerná konzumácia tučných jedál s vysokým obsahom cholesterolu, živočíšnych tukov, cukru, sladkostí; tehotenstvo (viacpočetné pôrody v anamnéze); obezita; hladovanie; ochorenia ilea - syndróm krátkeho čreva, Crohnova choroba atď.; užívanie niektorých liekov - klofibrát, estrogény, somatostatín atď.

Hlavnou príčinou tvorby kameňov je porušenie fyzikálno-chemického zloženia a stagnácia žlče, infekcie žlčových ciest. V normálnom stave je cholesterol nerozpustný vo vode, zachovanie homogenity žlče závisí od koncentrácie cholesterolu, žlčových kyselín a lyzoletínu. Základom pre tvorbu kameňov je zvýšenie sekrécie cholesterolu.

Klasifikácia žlčových kameňov

Podľa lokalizácie:

    v žlčníku

    v spoločnom žlčovode

    v pečeňových kanálikoch

Podľa počtu kameňov:

    slobodný

    viacnásobný

V zložení:

  • cholesterol - obsahujú hlavne cholesterol, majú okrúhly alebo oválny tvar, vrstvenú štruktúru, priemer od 4-5 do 12-15 mm; typická lokalizácia - žlčník

    pigmentované (bilirubín) sa vyznačujú malými veľkosťami, zvyčajne viacnásobnými; tvrdé, krehké, dokonale homogénne, nachádzajúce sa ako v žlčníku, tak aj v žlčových cestách

    zmiešané (najčastejšie sa vyskytujúce) - častejšie viacnásobné, najrozmanitejšej formy; zahŕňajú cholesterol, bilirubín, žlčové kyseliny, bielkoviny, glykoproteíny, rôzne soli, stopové prvky.

Klasifikácia cholelitiázy podľa klinického priebehu:

    latentná forma (nosič kameňa);

    primárna chronická cholecystitída;

    biliárna kolika;

    chronická recidivujúca cholecystitída.

POLIKLINIKA

Často je cholelitiáza asymptomatická (latentný priebeh sa pozoruje u 60-80% ľudí s kameňmi v žlčníku a u 10-20% ľudí s kameňmi v spoločnom žlčovode) a kamene sa nachádzajú náhodne počas ultrazvuku. Diagnóza cholelitiázy sa stanovuje na základe klinických údajov (najčastejším variantom u 75 % pacientov je biliárna kolika) a výsledkov ultrazvuku.

Hlavným klinickým prejavom cholelitiázy je biliárna kolika (zvyčajne v dôsledku prechodnej obštrukcie cystického kanálika kameňom).

    Je charakterizovaná akútnou viscerálnou bolesťou lokalizovanou v epigastriu alebo pravom hypochondriu, menej často sa bolesť vyskytuje len v ľavom hypochondriu, prekordiálnej oblasti alebo podbrušku, čo výrazne sťažuje diagnostiku.

    U 50% pacientov bolesť vyžaruje do chrbta a pravej lopatky, medzilopatkovej oblasti, pravého ramena, menej často do ľavej polovice tela.

    Trvanie biliárnej koliky sa pohybuje od 15 minút do 5-6 hodín.Bolesti trvajúce viac ako 5-6 hodín by mali upozorniť lekára na komplikácie, predovšetkým akútnu cholecystitídu.

    Bolestivý syndróm sprevádza zvýšené potenie, grimasa bolesti na tvári a nútená poloha - na strane s nohami pritlačenými k žalúdku. Niekedy sa objaví nevoľnosť a zvracanie. Výskytu bolesti môže predchádzať použitie mastných, korenistých, korenistých jedál, alkoholu, fyzickej aktivity, emocionálnych zážitkov. Bolesť je spojená s hyperdistenziou steny žlčníka v dôsledku zvýšeného intravezikálneho tlaku a spazmodickej kontrakcie Oddiho zvierača alebo cystického vývodu. Pri biliárnej kolike je možné zvýšenie telesnej teploty, avšak dlhotrvajúca a významná hypertermia (nad 38 ° C) v kombinácii s príznakmi intoxikácie (astenovegetatívny syndróm, suchosť a chlpatý jazyk) zvyčajne naznačuje pridanie akútnej cholecystitídy. Identifikácia žltačky sa zvyčajne považuje za znak obštrukcie žlčových ciest.

Pri zbere anamnézy je potrebné pacienta dôkladne vypočuť na epizódy bolesti brucha v minulosti, pretože s progresiou žlčníkových kameňov sa epizódy žlčovej koliky opakujú, predlžujú a intenzita bolesti sa zvyšuje.

Možné sú aj nešpecifické príznaky, napríklad ťažkosť v pravom hypochondriu, plynatosť, dyspeptické prejavy.

Je možné identifikovať príznak svalovej ochrany, zvýšenú bolesť pri palpácii v pravom hypochondriu a poklepávaní okrajom dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka, ako aj Murphyho symptóm (mimovoľné zadržanie dychu vo výške nádychu počas palpácie žlčníka v dôsledku zvýšenej bolesti). Prírastok akútnej cholecystitídy je charakterizovaný objavením sa špecifických zápalových symptómov zo strany žlčníka.

močového mechúra (pozri článok „Chronická akalkulózna cholecystitída“).

DIAGNOSTIKA

    Starostlivé odobratie anamnézy a fyzikálne vyšetrenie (identifikácia typických príznakov biliárnej koliky, príznaky zapáleného žlčníka).

    Vedenie ultrazvuku ako metódy prvej línie alebo iných štúdií, ktoré umožňujú vizualizáciu žlčových kameňov. Avšak aj keď sa kamene pomocou dostupných metód nezistia, pravdepodobnosť ich prítomnosti v spoločnom žlčovode sa hodnotí ako vysoká pri prítomnosti nasledujúcich klinických a laboratórnych príznakov: žltačka; rozšírenie žlčových ciest, vrátane intrahepatálnych, podľa ultrazvuku; zmenené pečeňové testy (celkový bilirubín, ALT, ACT, gama-glutamyltranspeptidáza, alkalická fosfatáza, tá sa zvyšuje pri výskyte cholestázy v dôsledku obštrukcie spoločného žlčovodu).

    Laboratórny výskum je potrebný na zistenie pretrvávajúcej obštrukcie žlčových ciest alebo pridania akútnej cholecystitídy.

Za jeden z dôležitých diagnostických cieľov treba považovať rozlíšenie medzi nekomplikovanou cholelitiázou (asymptomatický nosič kameňov, nekomplikovaná biliárna kolika) a pridaním možných komplikácií (akútna cholecystitída, akútna cholangitída atď.), ktoré si vyžadujú agresívnejšiu taktiku liečby.

Laboratórny výskum

Pre nekomplikovanú cholelitiázu nie sú typické zmeny laboratórnych parametrov.

S rozvojom akútnej cholecystitídy a sprievodnej cholangitídy, objavením sa leukocytózy (11-15x109 / l), zvýšením ESR, zvýšením aktivity sérových aminotransferáz, enzýmov cholestázy - alkalickej fosfatázy, y-glutamyltranspeptidázy (GGTP) , hladiny bilirubínu až do 51-120 μmol / l (3 -7 mg%).

Povinné laboratórne testy

    všeobecné klinické štúdie: klinický krvný test. Leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava nie je charakteristická pre biliárnu koliku. Zvyčajne sa vyskytuje, keď je pripojená akútna cholecystitída alebo cholangitída; retikulocyty;

    koprogram;

    všeobecná analýza moču;

    glukózy v plazme

    Ukazovatele metabolizmu lipidov: celkový cholesterol v krvi, lipoproteíny s nízkou hustotou, lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou.

    Funkčné pečeňové testy (ich zvýšenie je spojené s choledocholitiázou a obštrukciou žlčových ciest): ACT; ALT; y-glutamyltranspeptidáza; protrombínový index; alkalický fosfát; bilirubín: celkový, priamy, sérový albumín;

    Pankreatické enzýmy: krvná amyláza, močová amyláza.

Ďalšie laboratórne testy

    Markery vírusu hepatitídy:

HB s Ag (povrchový antigén hepatitídy B); anti-HBc (protilátky proti jadrovému antigénu hepatitídy B); anti-HCV (protilátky proti vírusu hepatitídy C).

Inštrumentálny výskum

Pri klinicky opodstatnenom podozrení na cholelitiázu je potrebné v prvom rade ultrazvukové vyšetrenie.

Diagnóza cholelitiázy je potvrdená pomocou počítačovej tomografie (žlčník, žlčové cesty, pečeň, pankreas) s kvantitatívnym stanovením Hounsfieldovho koeficientu útlmu žlčových kameňov (metóda umožňuje nepriamo posúdiť zloženie kameňov podľa ich hustoty), magnetickou rezonanciou cholangiopankreatografia (umožňuje identifikovať neviditeľné pri ultrazvuku kameňov v žlčových cestách, citlivosť 92%, špecificita 97%), ERCP (vysoko informatívna metóda na štúdium extrahepatálnych ciest v prípade podozrenia na spoločný kameň žlčových ciest alebo na vylúčenie iných ochorení a príčin obštrukčnej žltačky).

Povinné inštrumentálne štúdie

    Ultrazvuk brušnej dutiny je najdostupnejšia metóda s vysokou citlivosťou a špecifickosťou na detekciu žlčových kameňov: na žlčové kamene a cystická duktová citlivosť ultrazvuku je 89%, špecificita - 97%; pri kameňoch v spoločnom žlčovode je citlivosť menšia ako 50 %, špecificita 95 %. Je potrebné cielené vyhľadávanie: rozšírenie intra- a extrahepatálnych žlčových ciest; kamene v lúmene žlčníka a žlčových ciest; príznaky akútnej cholecystitídy vo forme zhrubnutia steny žlčníka o viac ako 4 mm a identifikácie "dvojitého obrysu" steny žlčníka.

    Obyčajná rádiografia oblasti žlčníka: citlivosť metódy na detekciu žlčových kameňov je nižšia ako 20% kvôli ich častej rádionegativite.

    FEGDS: vykonáva sa na posúdenie stavu žalúdka a dvanástnika, vyšetrenie veľkej duodenálnej papily pri podozrení na choledocholitiázu.

Odlišná diagnóza

Biliárnu koliku treba odlíšiť od nasledujúcich 5 stavov.

    Biliárny kal: niekedy sa pozoruje typický klinický obraz biliárnej koliky. Prítomnosť žlčníka v žlčníku na ultrazvuku je charakteristická.

    Funkčné ochorenia žlčníka a žlčových ciest: pri vyšetrení sa nenachádzajú kamene, sú zistené známky narušenej kontraktility žlčníka (hypo- alebo hyperkinéza), spazmus zvieracieho aparátu podľa priamej manometrie (dysfunkcia Oddiho zvierača) . Patológie pažeráka: ezofagitída, ezofagospazmus, hiátová hernia. Charakterizované bolesťou v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou v kombinácii s typickými zmenami FEGDS alebo röntgenovým vyšetrením horného gastrointestinálneho traktu.

    Peptický vred žalúdka a dvanástnika. Bolesť v epigastrickej oblasti je charakteristická, niekedy vyžaruje do chrbta a klesá po jedle, užívaní antacíd a antisekrečných liekov. Je potrebné vykonať FEGDS.

    Choroby pankreasu: akútna a chronická pankreatitída, pseudocysty, nádory. Typická bolesť v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta, vyvolaná jedlom a často sprevádzaná vracaním. Diagnostike napomáha detekcia zvýšenej aktivity amylázy a lipázy v krvnom sére, ako aj typických zmien podľa výsledkov rádiologických diagnostických metód. Treba mať na pamäti, že cholelitiáza a biliárny kal môžu viesť k rozvoju akútnej pankreatitídy.

    Ochorenie pečene: charakterizované tupou bolesťou v pravom hypochondriu, vyžarujúcou do chrbta a pravej lopatky. Bolesť je zvyčajne konštantná (čo nie je typické pre bolesť pri biliárnej kolike) a je sprevádzaná zväčšením a citlivosťou pečene pri palpácii. Diagnózu napomáhajú hladiny pečeňových enzýmov v krvi, markery akútnej hepatitídy a zobrazovacie štúdie.

    Ochorenia hrubého čreva: syndróm dráždivého čreva, zápalové lézie (najmä ak sa na patologickom procese podieľa hepatálna flexúra hrubého čreva). Bolestivý syndróm je často spôsobený motorickými poruchami. Bolesť sa často zlepší po pohybe čriev alebo prechode plynatosti. Kolonoskopia alebo bária klystír dokáže rozlíšiť medzi funkčnými a organickými zmenami.

    Choroby pľúc a pleury. Príznaky pleurisy sú charakteristické, často spojené s kašľom a dýchavičnosťou. Vyžaduje sa röntgenové vyšetrenie hrudníka.

    Patológia kostrových svalov. Môže sa vyskytnúť bolesť v pravom hornom kvadrante brucha spojená s pohybmi alebo prijatím určitej polohy. Palpácia rebier môže byť bolestivá; zvýšená bolesť je možná s napätím svalov prednej brušnej steny.

LIEČBA

Indikácie pre hospitalizáciu

Do chirurgickej nemocnice:

    opakujúca sa biliárna kolika;

    akútna a chronická cholecystitída a ich komplikácie;

    akútna biliárna pankreatitída.

V gastroenterologickej nemocnici:

    chronická kalkulózna cholecystitída - na podrobné vyšetrenie a prípravu na chirurgickú alebo konzervatívnu liečbu;

    exacerbácia cholelitiázy a stav po cholecystektómii (chronická biliárna pankreatitída, dysfunkcia Oddiho zvierača).

Trvanie ústavnej liečby: chronická kalkulózna cholecystitída - 8-10 dní, chronická biliárna pankreatitída (v závislosti od závažnosti ochorenia) - 21-28 dní.

Liečba zahŕňa diétnu terapiu, lieky, mimotelovú litotrypsiu a chirurgický zákrok.

Nemedikamentózna liečba

Diétna terapia: vo všetkých štádiách sa odporúča 4-6 jedál denne s výnimkou produktov, ktoré zvyšujú sekréciu žlče, sekréciu žalúdka a pankreasu. Vylúčte údené produkty, žiaruvzdorné tuky, dráždivé koreniny. Diéta by mala obsahovať veľké množstvo rastlinných vlákien s prídavkom otrúb, ktoré nielen normalizujú intestinálnu motilitu, ale tiež znižujú litogenicitu žlče. Pri biliárnej kolike je potrebné hladovať 2-3 dni.

Medikamentózna terapia

Orálna litolytická terapia je jedinou účinnou konzervatívnou liečbou cholelitiázy. Na rozpustenie kameňov sa používajú prípravky žlčových kyselín: kyselina ursodeoxycholová (Ursofalk, Ursosan) a kyselina chenodeoxycholová.

Kyselina ursodeoxycholová spomaľuje vstrebávanie cholesterolu v čreve a podporuje prechod cholesterolu z kameňov do žlče.

Chenodeoxycholová kyselina inhibuje syntézu cholesterolu v pečeni a tiež podporuje rozpúšťanie cholesterolových kameňov. Liečba prípravkami žlčových kyselín sa vykonáva a monitoruje ambulantne.

Prísne výberové kritériá pre pacientov sprístupňujú túto metódu veľmi malej skupine pacientov s nekomplikovaným ochorením – približne 15 % s cholelitiázou. Použitie tejto metódy obmedzuje aj vysoká cena. Najpriaznivejšie podmienky pre výsledok orálnej litotrypsie sú:

    v počiatočných štádiách ochorenia;

    pri nekomplikovanej cholelitiáze , zriedkavé epizódy biliárnej koliky, syndróm strednej bolesti;

    v prítomnosti čistých cholesterolových kameňov („float“ počas 3 orálnych cholecystografií);

    v prítomnosti nekalcifikovaných kameňov v močovom mechúre (koeficient útlmu pri CT menej ako 70 Hounsfieldových jednotiek);

■ s veľkosťou kameňov nepresahujúcou 15 mm (v kombinácii s litotrypsiou rázovou vlnou – do 30 mm), najlepšie výsledky sa dosahujú pri priemeroch kameňov do 5 mm; s jednotlivými kameňmi, ktoré nezaberajú viac ako 1/3 žlčníka;

■ so zachovanou kontraktilnou funkciou žlčníka. Kontraindikácie pri použití konzervatívnej liečby cholelitiázy:

    Komplikovaná cholelitiáza, vrátane akútnej a chronickej cholecystitídy, pretože pacientovi sa ukazuje rýchla sanitácia žlčových ciest a cholecystektómia.

    Invalidný žlčník.

    Časté epizódy biliárnej koliky.

    Tehotenstvo.

    Ťažká obezita.

    Otvorený vred žalúdka alebo dvanástnika.

    Sprievodné ochorenia pečene - akútna a chronická hepatitída, cirhóza pečene.

    Chronická hnačka.

    Karcinóm žlčníka.

    Prítomnosť pigmentovaných a kalcifikovaných cholesterolových kameňov v žlčníku.

    Kamene s priemerom viac ako 15 mm.

    Viaceré kamene zaberajúce viac ako 50 % lúmenu žlčníka.

Pacientom sa predpisuje kyselina chenodeoxycholová v dávke 15 mg / kg / deň alebo kyselina ursodeoxycholová v dávke 10 mg / kg / deň raz celá dávka večer pred spaním, pričom sa zapije veľa vody. Najúčinnejším a často odporúčaným liečebným režimom je kombinácia užívania kyseliny chenodeoxycholovej v dávke 7-8 mg/kg a kyseliny ursodeoxycholovej v dávke 7-8 mg/kg súčasne v noci. Dĺžka liečby sa pohybuje od 6 do 24 mesiacov pri nepretržitom užívaní liekov. Bez ohľadu na účinnosť litolytickej terapie znižuje závažnosť bolesti a znižuje pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy. Liečba sa vykonáva pod kontrolou stavu kameňov podľa ultrazvuku každých 3-6 mesiacov. Po rozpustení kameňov sa ultrazvuk opakuje po 1-3 mesiacoch.

Po rozpustení kameňov sa odporúča užívať kyselinu ursodeoxycholovú počas 3 mesiacov v dávke 250 mg / deň. Neprítomnosť pozitívnej dynamiky podľa ultrazvukových údajov po 6 mesiacoch užívania liekov naznačuje neúčinnosť perorálnej litolytickej terapie a naznačuje potrebu jej zastavenia.

Antibakteriálna terapia. Je indikovaný na akútnu cholecystitídu a cholangitídu (pozri článok „chronická akalkulózna cholecystitída“).

Chirurgia

Pri asymptomatickej cholelitiáze, ako aj pri jedinej epizóde biliárnej koliky a zriedkavých bolestivých epizódach je najoprávnenejšia taktika očakávania. Ak je to indikované, v týchto prípadoch sa môže vykonať orálna litotrypsia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu cholecystolitiázy:

■ prítomnosť veľkých a malých kameňov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako "/ 3 jeho objemu;

    priebeh ochorenia s častými záchvatmi biliárnej koliky, bez ohľadu na veľkosť kameňov;

    postihnutý žlčník;

    cholelitiáza komplikovaná cholecystitídou a/alebo cholangitídou;

    kombinácia s choledocholitiázou;

    cholelitiáza, komplikovaná vývojom Mirizziho syndrómu;

    cholelitiáza , komplikované vodnateľnosťou, empyémom žlčníka; cholelitiáza komplikovaná perforáciou, penetráciou, fistulami;

    cholelitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou;

    cholelitiáza, sprevádzaná zhoršenou priechodnosťou všeobecne

žlčovodu.

Metódy chirurgickej liečby: laparoskopická alebo otvorená cholecystektómia, endoskopická papilosfinkterotómia (indikovaná pri choledocholitiáze), mimotelová litotripsia rázovou vlnou.

    Cholecystektómia. Nie je indikovaný u asymptomatických nosičov kameňov, pretože riziko chirurgického zákroku prevažuje nad rizikom rozvoja symptómov alebo komplikácií. V niektorých prípadoch sa však laparoskopická cholecystektómia považuje za opodstatnenú aj pri absencii klinických prejavov (Indikácie na cholecystektómiu u asymptomatických nosičov kameňov sú kalcifikovaný „porcelánový“ žlčník; kamene väčšie ako 3 cm; nadchádzajúci dlhodobý pobyt v oblasti s nedostatkom kvalifikovaná lekárska starostlivosť, kosáčikovitá anémia, nadchádzajúca transplantácia orgánu pacienta).

V prítomnosti symptómov cholelitiázy, najmä častých, je indikovaná cholecystektómia. V čo najväčšom počte prípadov je potrebné uprednostniť laparoskopickú možnosť (menšia závažnosť syndrómu bolesti, skrátená dĺžka pobytu v nemocnici, menšia traumatizácia, kratšie pooperačné obdobie, lepší kozmetický výsledok).

Otázka načasovania cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde je stále diskutabilná. Za tradičnú sa považuje oneskorená (po 6-8 týždňoch) chirurgická liečba po konzervatívnej terapii s povinným predpisovaním antibiotík na zastavenie akútneho zápalu. Boli však získané údaje, ktoré naznačujú, že včasná (v priebehu niekoľkých dní od začiatku ochorenia) laparoskopická cholecystektómia je sprevádzaná rovnakou mierou komplikácií, ale môže výrazne skrátiť čas liečby.

Neexistujú prakticky žiadne absolútne kontraindikácie laparoskopických výkonov. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú akútnu cholecystitídu s trvaním ochorenia viac ako 48 hodín, peritonitídu, akútnu cholangitídu, obštrukčnú žltačku, vnútorné a vonkajšie biliárne fistuly, cirhózu pečene, koagulopatiu, nevyriešenú akútnu pankreatitídu, tehotenstvo, morbídnu obezitu, ťažké pľúcne srdcové zlyhanie.

Litotrypsia rázovou vlnou sa používa veľmi obmedzene, pretože má pomerne úzky rozsah indikácií, množstvo kontraindikácií a komplikácií. Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou sa používa v nasledujúcich prípadoch. Prítomnosť nie viac ako troch kameňov v žlčníku s celkovým priemerom menším ako 30 mm. Prítomnosť kameňov, ktoré "plávajú" počas orálnej cholecystografie (charakteristický znak cholesterolových kameňov). Funkčný žlčník podľa orálnej cholecystografie. Zníženie žlčníka o 50 % podľa scintigrafie.

Treba mať na pamäti, že bez dodatočnej liečby kyselinou ursodeoxycholovou dosahuje frekvencia recidívy tvorby kameňov 50%. Metóda navyše nezabráni možnosti vzniku rakoviny žlčníka v budúcnosti.

Endoskopická papilosfinkterotómia je indikovaná predovšetkým pri choledocholitiáze.

PREDPOVEĎ

Účinnosť konzervatívnej liečby je pomerne vysoká: pri správnom výbere pacientov sa po 18-24 mesiacoch pozoruje úplné rozpustenie kameňov u 60-70% pacientov, ale relapsy ochorenia nie sú nezvyčajné.

Literatúra

CHRONICKÁ BEZASKALTOVÁ CHOLECYSTITÍDA (CBC)

DEFINÍCIA. Chronická akalkulózna cholecystitída je chronický recidivujúci zápal steny žlčníka sprevádzaný porušením jeho motoricko-tonickej funkcie.

V ICD 10 revízna cholecystitída zaberá rubriku K 81

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Vedúcu úlohu pri vzniku chronickej cholecystitídy zohráva infekcia, pôvodca infekcie vstupuje spravidla hematogénnymi a lymfogénnymi cestami, menej často ascendentne, t.j. z dvanástnika. Pozoruje sa vývoj toxického a alergického zápalu v žlčníku. Je tiež možné, že stena žlčníka je poškodená pankreatickými enzýmami, ktoré sa tam dostanú v dôsledku zvýšenia tlaku v ampulke spoločného žlčovodu. Takéto formy cholecystitídy sú enzymatické.

Zaznamenáva sa úloha vírusovej hepatitídy v patogenéze chronického zápalu žlčového systému.

U ľudí stredného a staršieho veku zohrávajú negatívnu úlohu poruchy krvného obehu v stene žlčníka, ktoré sa vyvíjajú na pozadí výraznej aterosklerotickej lézie artérií žlčníka, menej často so systémovými vaskulárnymi léziami.

Významnú úlohu v patogenéze chronickej cholecystitídy zohráva porušenie motoricko-evakuačnej funkcie žlčníka (dyskinéza), ktorá môže prispieť k rozvoju chronického zápalového procesu alebo byť jeho dôsledkom (sekundárna dyskinéza).

KLASIFIKÁCIA

    Funkčné poruchy (dyskinézy)

    Zápalové (cholecystitída, cholangitída)

    Exchange (JCB)

    Vývojové anomálie (absencia močového mechúra, bifurkácia, zúženia, divertikuly, aplázia a hypoplázia vnútorných a vonkajších kanálikov)

    Kombinované

POLIKLINIKA

Klinické prejavy dyskinézy žlčníka a chronickej cholecystitídy sú rôznorodé a nemajú spoľahlivé symptómy a špecifické črty. Za klasiku sa považuje „príznak pravého hypochondria“ (N. A. Skuya) – bolesti v pravej hornej polovici brucha, ak nie sú príznakom iného ochorenia.

Všeobecne sa uznáva, že povaha sťažností pri chronickej cholecystitíde určuje typ dyskinézy. Klasicky sa verí, že pri hyperkinetickej dyskinéze sú zaznamenané pomerne intenzívne paroxysmálne bolesti v pravom hypochondriu, pripomínajúce koliku.

Hypokinetická dyskinéza je charakterizovaná pocitom ťažkosti, plnosti v pravom hypochondriu, výrazným dyspeptickým syndrómom. Hoci povaha sťažností sa môže líšiť.

Porušenie motorickej evakuačnej funkcie žlčových ciest - ide o nekonzistentnú, nadmernú alebo nedostatočnú kontrakciu žlčníka a zvieračov 0ddi, Lutkens, Mirizzi .

Klasifikácia funkčných porúch žlčových ciest:

    Primárne dyskinézy spôsobujúce narušenie odtoku žlče a / alebo pankreatických sekrétov do dvanástnika v neprítomnosti organických obštrukcií

    dysfunkcia žlčníka

    Oddiho dysfunkcia zvierača

    Sekundárna dyskinéza žlčových ciest kombinovaná s organickými zmenami v žlčníku a Oddiho zvierači

Príčiny narušenia vyprázdňovania žlčníka:

Primárny

    Dysfunkcia hladkého svalstva gastrointestinálneho traktu (zníženie svalovej hmoty alebo citlivosti receptorov)

    Diskoordinácia funkcií žlčníka a cystického kanálika

Sekundárne

    Hormonálne poruchy - tehotenstvo, predmenštruačný syndróm, liečba somatostatínom

    Pooperačné stavy - resekcia žalúdka, anastomózy, vagotómia

    Systémové ochorenia - cukrovka, cirhóza pečene, celiakia, myotónia

    Prítomnosť zápalu a kameňov v žlčníku

O Hlavné klinické dyskinézy sú zohľadnené v „rímskych kritériách“.Podľa rímskych kritérií -3 z roku 2006 sa termín dyskinéza žlčových ciest samostatne premenuje na dyskinézu žlčníka, biliárnu zónu sf.Oddi, pankreatickú zónu sf. .Oddi. Rim-3 vyvinul definíciu bolesti žlčníka: lokalizovaná v epigastriu a / alebo pravom hornom kvadrante brucha, opakujúca sa, epizódy trvajúce 30 minút alebo viac, rastúce do konštantnej Ďalšie príznaky: nevoľnosť a vracanie, ožarovanie do chrbta a / alebo pravej podlopatkovej oblasti, vedie k nočnému prebúdzaniu. Prideľte endokrinnú (spastickú) dyskinézu, ktorá sa prejavuje u žien v predmenštruačnom období na pozadí hyperfolikulinémie. Známy je vplyv veku, pohlavia, pracovných, dedičných, sociálnych, stravovacích faktorov, konštitučných znakov, ako aj vplyv sprievodnej patológie na funkčnú aktivitu žlčových ciest. Vplyv sprievodnej patológie je veľký. Takže u pacientov s diabetes mellitus, obezitou, dochádza k zníženiu kontraktilnej funkcie žlčníka. U pacientov s dvanástnikovým vredom sa tvorí hypermotorická biliárna dyskinéza.

Podľa domácej terminológie sa dyskinézy klasifikujú v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti morfologických zmien v stene žlčníka. Dyskinéza môže byť primárna (funkčná), bez morfologických zmien steny žlčníka, t.j. spôsobené zmenami vo funkčnom stave centrálneho nervového systému, hormonálnymi poruchami, viscerálnymi reflexami pri ochoreniach brušných orgánov a sekundárne, spojené s morfologickými zmenami v stene žlčníka v dôsledku zápalových procesov v ňom (cholecystitída).

Podľa povahy porúch motorickej evakuačnej funkcie žlčníka sa rozlišujú hypo- a hyperkinetické formy dyskinézy.

DIAGNOSTIKA

Diagnostické testy na ochorenia žlčových ciest

Skríning

  • Duodenálna sondáž (motilita, koncentrácia, zvierač Oddiho tonusu, zápal - hlien, leukocyty, žlčové bunky, chromatická sonda - žlčové kyseliny, cholesterol)

    Stanovenie bilirubínu, alkalickej fosfatázy, ALT, AST, amylázy a krvnej lipázy počas alebo najneskôr 6 hodín po skončení záchvatu bolesti

Objasnenie

    Ultrazvuk s hodnotením funkcie žlčníka a Oddiho zvierača

    ERCP so zvieračom Oddiho manometrie

    Hepatobiliárna scintigrafia s 99m Tc

    Testy na drogy (s cholecystokinínom, provokačným testom na morfino-prostigmín)

    CT vyšetrenie

    Nukleárna - magnetická rezonancia

Diagnóza chronickej cholecystitídy sa stanovuje klinicky a sonograficky. Hlavným diagnostickým kritériom pre chronickú cholecystitídu je ultrazvuková echolokácia žlčníka. O stupni závažnosti zápalového procesu svedčí hrúbka a hustota steny žlčníka (spravidla hrúbka steny nepresahuje 3 mm).

Posilnenie echostruktúry žlčníka ( zhutnenie), deformácia sa považuje za znak organických zmien v stene žlčníka, charakteristických pre chronickú cholecystitídu; a zhrubnutie steny žlčníka je viac ako 3 mm, dvojitý obrys sa považuje za exacerbáciu chronického zápalového procesu v ňom.

1. Hrúbka steny žlčníka je viac ako 4 mm u osôb bez patológie pečene, obličiek, srdcového zlyhania, pričom je urobený predpokladaný záver a s hrúbkou steny viac ako 5 mm - kladný.

2. Prítomnosť Murphyho sonografického symptómu;

3. Zvýšenie veľkosti žlčníka o viac ako 5 cm od hornej hranice normy pre pacientov tohto veku.

4. Prítomnosť tieňa zo stien žlčníka;

5. Prítomnosť paravezikálnej echo-negatívnej aktivity (kvapalina), ktorá je typickejšia pre akútny proces.

Pravá cholecystitída je pomerne zriedkavé ochorenie. Pod rúškom cholecystitídy sa skrývajú nekonečné dyskinézy žlčových ciest, ktorých je samozrejme oveľa viac. Preto je na diagnostiku chronickej cholecystitídy potrebné starostlivé porovnanie a dôsledná analýza anamnestických, klinických a echografických údajov.

Na diagnostiku typu dyskinézy je vhodné použiť metódy frakčného chromatického duodenálneho sondovania (FCDZ) s metylénovou modrou a ultrazvukovú echolokáciu s choleretickým testom.

Kritériá na diagnostiku dysfunkcie žlčníka v dôsledku hypofunkcie svalov žlčníka:

1. Prítomnosť dlhotrvajúcej, často pretrvávajúcej bolesti v pravom hypochondriu, často v kombinácii s jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov:

    nevoľnosť, vracanie

    porucha stolice

2. Hypomotorická dyskinéza žlčníka

Kritériá na diagnostikovanie dysfunkcie žlčníka spôsobenej poruchou koordinácie funkcie žlčníka:

1. Prítomnosť bolesti biliárneho typu (paroxysmálna bolesť v pravom hypochondriu alebo epigastriu trvajúca najmenej 20 minút) v kombinácii s jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov:

    ožarovanie do chrbta alebo pravej lopatky

    Vyskytuje sa po jedle a v noci

    nevoľnosť, vracanie

2. Porušenie funkcie žlčníka

3. Absencia štrukturálnych zmien v biliárnom systéme

Príklady klinických diagnóz

Exacerbácia chronickej cholecystitídy so závažnými poruchami motoricko-evakuačnej funkcie žlčníka podľa typu hypokinézy

LIEČBA

V terapii XX sa používajú antibakteriálne lieky, choleretiká, myospazmolytiká, anticholinergiká, pri liečbe dysfunkcií žlčníka a žlčových ciest v závislosti od typu poruchy choleretické prokinetika, myotropické spazmolytiká, anticholinergiká, sedatíva.

Indikácie pre vymenovanie choleretických liekov:

    Choleretiká (allohol, cholenzym, hofetol, tsikvalon, nikodin, rastlina hepatofalk atď.) V kombinácii s enzýmami na korekciu črevných porúch sa predpisujú vo fáze remisie a vo fáze vyblednutia exacerbácie chronickej akalkulóznej cholecystitídy. Liečebný účinok choleretík spočíva v tom, že zvýšením sekrécie žlče zvyšujú jej prúdenie žlčovými cestami, čím sa znižuje intenzita zápalového procesu a zabraňuje sa šíreniu vzostupnej infekcie.

    Na zachovanie myceliality žlče ako prevencia cholelitiázy sa predpisujú choleretiká s vysokým obsahom žlčových kyselín (decholín, libil, cholenzým, kyselina dehydrocholová atď.);

    Cholekinetika (síran horečnatý, sorbitol, xylitol, olimetín, holosas ) je vhodné použiť pri hypokinéze žlčníka a stagnácii žlče , po cholecystektómii.

Kontraindikácie vymenovania choleretika :

    s výraznou exacerbáciou zápalového procesu v žlčníku a žlčových cestách. Cholagógy sú predpísané 3-5 dní po úľave od exacerbácie.

    pri chronickej hepatitíde (aby sa zabránilo stimulácii hepatocytov).

    S hyperkinetickou dyskinézou žlčníka.

    s chronickou pankreatitídou v akútnom štádiu.

    Stav po cholecystektómii

V prítomnosti nepríjemných pocitov v pravom hypochondriu, prítomnosti kongescie v extrahepatálnych žlčových cestách sa minerálne vody môžu užívať ako choleretikum. V prípade potreby je možné predpísať nikodín, tsikvalon, ako choleretikum, s antibakteriálnym účinkom.

Možnosti antibakteriálnej terapie pri exacerbácii chronickej cholecystitídy:

1. Ciprofloxacín- 500 - 750 mg - 2-krát denne, 7-10 dní.

2. Prípravky tetracyklínovej série: doxycyklín(Vibramycín - Poľsko) v terapeutických dávkach.

3. Erytromycín 200 - 400 mg X 4-krát denne, 7-14 dní resp rovamycín 1,5 IU x 2-krát denne per os.

V závislosti od klinického účinku a výsledkov štúdie duodenálneho obsahu je možné korigovať terapiu.

Pri výstupe z exacerbácie sa k antibakteriálnym liekom alebo bezprostredne po antibiotickej terapii pridá kurz choleretických liekov: allochol, 2 tablety. 3 - 4 krát denne po jedle, hofitol 2 kvapky. 3x denne alebo iné lieky, ktoré zvyšujú cholerézu a cholekinézu.

Adekvátna terapia chronickej cholecystitídy a korekcia porúch motorickej evakuácie žlčníka poskytuje určitú príležitosť na prevenciu rozvoja cholelitiázy.

O hypokinetická dyskinéza žlčníka odporúča sa užívať tuby s minerálnou vodou, sorbitol, prokinetika (Motilium 10 mg 3-4x denne), choleretiká, cholecystokinetika, cvičebná terapia, aktívny motorický režim, plávanie. Liekom voľby pri hypokinetickej dyskinéze žlčníka je Hofetol, ktorý zvyšuje kontraktilitu žlčníka 3,5-5 krát alebo viac.

S hyperkinézou žlčovodu je znázornené vymenovanie myotropných spazmolytiká (dicetel, duspatalin, meteospazmil, no-shpa, golidor atď.), anticholinergiká (platifillin, buscopan 1-2-cap. 3-4 krát denne) opodstatnené v kombinácii hypermotorickej dyskinézy. žlčových ciest s IBS.

Literatúra

    Praktická hepatológia \pod. Ed. N.A. Mukhina - Moskva, 2004.- 294 s.

    Vetshev P.S. Cholelitiáza a cholecystitída // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie.- 2005.- č.1- C 16-24.

    Peter R., McNally "Tajomstvo gastroenterológie", Moskva, 2004.

    Lychev V.G. "Základy klinickej gastroenterológie", Moskva, N-Novgorod, 2005

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to
Odporúčané súvisiace články
Ak sa manžel stal podráždenýmAk sa manžel stal podráždeným
Tablety na diabetesTablety na diabetes
Tiež - je potrebná čiarka?Tiež - je potrebná čiarka?
Návštevníci teraz diskutujú
Ako sa vyrábajú počítačové hry?Ako sa vyrábajú počítačové hry? Symptómy a liečba
Výklad snov zlato, prečo snívať o zlate, vo sne zlatoVýklad snov zlato, prečo snívať o zlate, vo sne zlato Trombóza
Cystitída uretrálna laváž Ako dať podkľúčový katéterCystitída uretrálna laváž Ako dať podkľúčový katéter Iné choroby
Horoskop prasa a tiger. Tiger - Prasa. KompatibilitaHoroskop prasa a tiger. Tiger - Prasa. Kompatibilita Krvácanie v mozgu