Topografická anatómia prednej brušnej steny. Anatómia stien brušnej dutiny Bočná časť prednej brušnej steny

Aby sa zabránilo poraneniu krvných ciev a nervov a aby sa rana primerane uzavrela, aby sa zabránilo dehiscencii

Stehy vyžadujú dobrú znalosť anatómie prednej brušnej steny. Z hlavného konca je predná brušná stena ohraničená okrajom rebier a xiphoidným výbežkom hrudnej kosti, laterálne hrebeňmi iliakálnych kostí, kaudálne inguinálnymi väzmi, pubisou a horným okrajom symfýzy. Základné anatomické štruktúry predná brušná stena je koža, podkožné tukové tkanivo, svaly, fascie, nervy, ako aj cievy všetkých týchto štruktúr. Početné faktory, a to: vek, svalový tonus, obezita, vnútrobrušná patológia, predchádzajúce tehotenstvá, konštitúcia - môžu zmeniť anatómiu prednej brušnej steny.

Kožené. Obsahuje malé krvné a lymfatické cievy a nervy. Akýkoľvek rez v brušnej stene, najmä priečny, môže narušiť citlivosť kože. Navyše v dôsledku rozvinutej lymfatickej drenáže dolnej brušnej steny do inguinaly a palice Lymfatické uzliny Priečny suprapubický rez môže narušiť lymfatickú drenáž, čo má za následok dočasný edém, ktorý pokračuje, kým sa neobnoví kolaterálna lymfatická drenáž. Napínacie línie kože (Langer) sú takmer priečne Vertikálne jazvy majú tendenciu sa sťahovať, zatiaľ čo horizontálne jazvy sa časom stávajú kozmetickejšími.

Svaly a fascie. Dve svalové skupiny tvoria svalstvo prednej brušnej steny. Medzi takzvané ploché svaly patria vonkajšie a vnútorné šikmé a priečne svaly. ich vlákna smerujú priečne alebo diagonálne. Druhú skupinu tvoria priame a pyramídové svaly, ktoré majú vertikálne vlákna. Pri chôdzi a státí sa podieľajú priame svaly s gracilisovou fasciou. Párové pyramídové svaly začínajú od kostného hrebeňa lonovej symfýzy a končia v spodnej časti bielej línie brucha (linea alba). Zachovanie týchto svalov nie je potrebné v prípade operácie v tejto oblasti.

Najviac sa tvorí vonkajší šikmý sval a jeho aponeuróza povrchová vrstva ploché svaly. Vlákna tohto svalu vychádzajú zo spodného okraja ôsmeho rebra a prechádzajú priečne zhora a potom sú nasmerované šikmo nadol. Niektoré z týchto svalov spôsobujú vznik širokej fibróznej aponeurózy, ktorá prebieha pred priamym svalom. Ďalší, vnútorný šikmý sval, pochádza z hrebeňa bedrovej kosti, torakolumbálnej fascie a inguinálneho väzu. Stredná časť tohto svalu prechádza nahor v šikmom smere a vedie k aponeuróze vnútorného šikmého svalu. Na laterálnom okraji priameho svalu sa aponeuróza štiepi, vytvára puzdro okolo priameho svalu a opäť sa spája okolo jeho mediálneho okraja, pričom sa podieľa na tvorbe linea alba.

Tretí „plochý“ sval, priečny sval, pochádza zo spodnej časti chrupavky šiesteho rebra, torakolumbálnej fascie a vnútornej časti hrebeňa bedrovej kosti a prebieha v skutočnosti priečne. Nad stredom vzdialenosti medzi pupkom a symfýzou prechádza aponeuróza tohto svalu pozdĺž priameho svalu a vstupuje do zadnej vrstvy jeho puzdra. Pod týmto bodom sa aponeuróza nachádza pred priamym svalom a podieľa sa na tvorbe predného listu obalu priameho svalu. Mediálne k priamemu svalu sa fascia všetkých troch plochých svalov spája a vstupuje do biela čiara.

Spodný okraj hornej časti aponeurózy priečneho svalu, ktorý sa nachádza za priamym svalom, tvorí oblúkovitú líniu s vrcholom hore. V oblúkovej línii, na úrovni predných iliakálnych tŕňov superior, chýba zadná vrstva obalu priameho svalu. V dôsledku toho, pri absencii adekvátneho prispôsobenia a zošitia okrajov prednej brušnej steny, je toto miesto najzraniteľnejšie voči výskytu hernie.

Priame brušné svaly vychádzajú z hrebeňa ohanbia a idú hore k chrupavkám piateho, šiesteho a siedmeho rebra a výbežku xiphoid. Ich horná časť je trikrát širšia ako spodná. Obsahuje tri alebo štyri vláknité inklúzie - priečne línie (linea transversa). Jeden z nich prechádza na úrovni pupka a zvyšok - samozrejme, uprostred vzdialenosti medzi pupkom a prvou líniou. Je dôležité, aby tieto vláknité inklúzie tesne priliehali k prednému listu obalu priameho svalu, vďaka čomu je retrakcia priamych svalov pri ich krížení obmedzená, takže nie je potrebné ich porovnávať. Ako už bolo uvedené, priame svaly sú zahrnuté v aponeurotickom obale, ktorý tvorí fascia troch plochých svalov. Pyramídové trojuholníkové svaly sú zvyčajne lokalizované pred priamymi svalmi. Stredná časť týchto svalov má avaskulárny priestor, ktorý uľahčuje ich preparáciu a prístup do Retziusovho priestoru.

Krvné zásobenie. Vrchná časť Predná brušná stena je hojne zásobovaná krvou z horných epigastrických, hlbokých muskulodiafragmatických, cirkumflexných iliakálnych a dolných epigastrických artérií. Stredná časť brušnej steny dostáva krv z epigastrickej artérie, jej bočnej časti - z muskulofrenických a hlbokých cirkumflexných iliakálnych artérií. Lumbálne: a medzirebrové tepny sa tiež podieľajú na prekrvení prednej brušnej steny. Vzhľadom na početné anastomózy je nedostatok krvného zásobenia zriedkavo komplikáciou brušných rezov (1,2). Relatívne chudobné cievy iba biela čiara. V prípade použitia vertikálnych rezov sa teda môže predĺžiť hojenie rany prednej brušnej steny, preto sú potrebné spoľahlivé stehy, aby sa predišlo vypitvaniu a incizívnym herniám.

Pri otváraní prednej brušnej steny môže dôjsť k poškodeniu epigastrických ciev, najmä ak sú svaly skrížené. Pri extraperitoneálnom prístupe môže dôjsť k poraneniu hlbokých cirkumflexných iliakálnych alebo muskulofrických artérií. Okrem toho môže dôjsť k poškodeniu dolných epigastrických a hlbokých cirkumflexných iliakálnych artérií, ak sú miesta vloženia trokaru nesprávne zvolené.

Horná epigastrická artéria je pokračovaním vnútornej hrudnej tepny. Vchádza do obalu priameho svalu pozdĺž chrupavky siedmeho rebra a klesá za priamym svalom. Má početné vetvy na priamy sval a anastomózy s dolnou epigastrickou tepnou. V hornej časti brucha nad pupkom prebieha hlavná vetva tejto tepny prevažne za strednou časťou priameho svalu. Dolná epigastrická tepna vzniká z vonkajšej iliaca artéria blízko stredu inguinálneho záhybu a stúpa v kraniálnom smere k posterolaterálnej časti priameho svalu, kde sa anastomózuje s arteria epigastric superior. Takže čím nižšie je priečny rez vykonaný, tým viac laterálne idú dolné epigastrické tepny. Žily prechádzajú v tesnej blízkosti tepien s rovnakým názvom. Ak sú dolné epigastrické tepny poškodené pod oblúkovou líniou, môže dôjsť ku krvácaniu inferolaterálne do retroperitoneálneho priestoru, čo vedie k vytvoreniu veľkého hematómu a symptómom akútneho brucha.

Muskulofrenická artéria pochádza z internej hrudnej artérie. Prebieha pozdĺž rebrového okraja za chrupavkami a anastomózou s hlbokou obopínajúcou bedrovou artériou (vetva vonkajšej bedrovej artérie) takmer na rovnakej úrovni ako dolná epigastrická artéria. Hlboká circumflexná iliaca artéria sleduje inguinálny väz pozdĺž hrebeňa bedrovej kosti, niekedy dáva vetvy priečnemu svalu a nachádza sa medzi ním a vnútorným šikmým svalom. Pred anastomózou s muskulofrickou artériou je pomerne veľká, čo treba brať do úvahy pri prerezávaní týchto svalov v laterálnom smere.

Inervácia. Nervy inervujúce prednú brušnú stenu môžu byť ľahko poškodené akoukoľvek sekciou. Predná brušná stena je inervovaná torakoabdominálnym, iliohypogastrickým a ilioinguinálnym nervom. Torakoabdominálne nervy, čo sú 7.-11. medzirebrové nervy, opúšťajú medzirebrový priestor a prechádzajú kaudálne a vpredu medzi priečnymi a vnútornými šikmými svalmi, inervujú ich a vonkajší šikmý sval, vstupujú do fasciálneho obalu priameho svalu, inervujú ho a kožu nad ňou. Väčšina nervov má viacero kmeňov. Zvyšné nervy prednej brušnej steny obsahujú vlákna z posledných dvoch alebo troch medzirebrových nervov. Ak sa pitva vykonáva laterálne od strednej čiary, najmä priečne, potom sú často poškodené nervy.

Vertikálny rez, najmä ten, ktorý sa vedie laterálne od priameho svalu alebo cez sval, vedie k denervácii podložných tkanív v závislosti od dĺžky rezu. To môže niekedy spôsobiť atóniu alebo svalovú atrofiu. Iliohypogastrický a ilioinguinálny nerv plnia senzorickú funkciu (1,4), takže ich poškodenie môže viesť k zmenám citlivosti kože nad pubisom a veľkými pyskami. Tieto nervy pochádzajú z prvého bedrového ganglion. Hoci sú umiestnené vo vzdialenosti medzi vnútorným šikmým a priečnym svalom, nespadajú do puzdra priameho svalu. Oba nervy inervujú spodné vlákna vnútorných šikmých a priečnych svalov. Pri poškodení nervov na úrovni anterosuperiornej ilickej chrbtice dochádza k denervácii týchto svalových vlákien, čo môže spôsobiť vznik tzv. inguinálna hernia.

Predná brušná stena má tieto vrstvy: koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne pobrušnice.

Povrchová fascia (fascia propria abdominis) pozostáva z dvoch vrstiev. Povrchový list prechádza do stehna bez pripojenia k inguinálnemu väzu. Hlboká vrstva fascie je lepšie vyjadrená v hypogastrickej oblasti a obsahuje viac vláknitých vlákien. Hlboká plachta je pripevnená k inguinálnemu väzu, čo je potrebné vziať do úvahy pri operácii inguinálnej hernie (zošitie podkožia, zachytenie hlbokého listu fascie ako nosného anatomického tkaniva).

Fascia propria abdominis pokrýva vonkajší šikmý sval a jeho aponeurózu. Správna fascia sa blíži k inguinálnemu väzu a je k nemu pripevnená; je anatomickou prekážkou v zostupe inguinálnej hernie pod inguinálne väzivo a tiež bráni pohybu femorálnej hernie smerom nahor. Dobre ohraničený list natívnej fascie u detí a žien sa niekedy počas operácie zamieňa za aponeurózu vonkajšieho šikmého brušného svalu.

Prívod krvi do brušnej steny zabezpečujú cievy povrchového a hlbokého systému. Každá z nich je rozdelená na pozdĺžne a priečne kvôli anatomickému smeru krvných ciev. Povrchový pozdĺžny systém: a. epigastrica inferior, vychádzajúca z a. femoralis a a. epigastrica superior super-ficialis, čo je vetva a. thoracica interna*. Tieto cievy anastomujú okolo pupka. Systém priečneho povrchového zásobovania krvou: rami perforantes (zo 6 medzirebrových a 4 bedrových artérií), rozprestierajúce sa v segmentovom poradí zadné a predné, a. circumflexa ilium superficialis, prebieha paralelne s inguinálnym väzom k spina ossis ilii anterior superior na oboch stranách. Hlboký systém krvného zásobenia brušnej steny: pozdĺžny - a. epigastrica superior, ktorá je pokračovaním a. thoracica interna, - leží za priamym svalom. Priečny hlboký systém - šesť dolných medzirebrových a 4 bedrové tepny - sa nachádza medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Venózna drenáž vykonávané cez rovnomenné žily, poskytujúce komunikáciu medzi axilárnym a femorálnym systémom žíl. Safény brucha sú anastomované v pupku s hlbokými žilami (vv. epigastricae superior et inferior).

*Termín a. thoracica interna (PNA) nahradil termín a. mammaria interna (BNA), pretože vyvoláva falošný dojem o umiestnení tejto cievy.

Inerváciu prednej brušnej steny (jej povrchových vrstiev) zabezpečuje šesť dolných medzirebrových nervov, ktoré prechádzajú medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Kožné vetvy sú rozdelené na bočné a predné, pričom prvá prechádza cez šikmé svaly a druhá cez priame brušné svaly. V dolnej časti brušnej steny zabezpečuje inerváciu iliohypogastrický nerv (n. iliohypogastricus) a ilioinguinálny nerv (n. ilioinguinalis). Lymfatický systém predná brušná stena pozostáva z povrchových a hlbokých lymfatických ciev; Povrchové cievy hornej brušnej steny odvádzajú do axilárnych lymfatických uzlín a dolné cievy do inguinálnych uzlín.

Pri operáciách hernie brušnej steny rôzne lokalizácie chirurg berie do úvahy umiestnenie krvných ciev a nervov pre úplný anatomický prístup, vyrezávanie svalových aponeurotických lalokov pre plastickú chirurgiu, aby sa minimalizovala ich trauma, aby sa zabezpečilo najlepšie uzdravenie a prevenciu relapsu.

Svalová hmota prednej brušnej steny sa skladá z troch vrstiev. V každej polovici brušnej steny sú tri široké svaly (m. obliquus abdominis externus et interims, t.j. transversus) a jeden priamy sval, ktoré určujú rovnováhu brušnej steny a jej odolnosť voči vnútrobrušnému tlaku. Tieto svaly sú spojené aponeurotickými a fasciálnymi prvkami, ktoré zachovávajú anatomické spojenie oboch strán.

Vonkajší šikmý sval (m. obliquus externus) je pokrytý vlastnou fasciou brucha. Spodný okraj aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu tvorí inguinálne väzivo, ktoré sa nachádza medzi prednou hornou iliakálnou chrbticou a pubickým tuberkulom. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu prechádza na priamy sval a tvorí prednú stenu jeho vagíny. Treba poznamenať, že vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu pozdĺž bielej čiary sa navzájom pretínajú s vláknami opačnej strany. Anatomické spojenie, ktoré je veľmi dôležité pre spevnenie oblasti slabín, nachádzajúcej sa v tesnej blízkosti stehenného trojuholníka, sa uskutočňuje pokračovaním šľachových vlákien aponeurózy za vzniku dvoch väzov - lakunárneho (lig. lacunare s. Gimbernati ) a obalené väzivo (lig. reflexum), ktoré sú súčasne votkané a do prednej steny puzdra priameho čreva. Tieto vhodné anatomické súvislosti sa berú do úvahy pri operáciách inguinálnych a femorálnych hernií.

Vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu na pubitickom tuberkule tvoria dve nohy povrchového inguinálneho prstenca (eras mediate et laterale), cez trhliny, ktorými prechádza kožná vetva iliohypogastrického nervu a koncové vetvy ilioinguinálny nerv, zásobujúci kožu v oblasti povrchového inguinálneho prstenca a pubis.

Vnútorný šikmý sval je oddelený od vonkajšieho šikmého svalu prvou fasciálnou medzisvalovou platničkou. Tento sval je najrozvinutejší zo svalov brušnej steny. Jeho spodné zväzky sú nasmerované nadol a dovnútra, umiestnené rovnobežne s inguinálnym väzivom.

Z vnútorných šikmých a priečnych svalov sú snopce, ktoré tvoria sval dvíhajúci semenník (m. cremaster), ktorý prechádza na semennú šnúru vo forme fascia cremasterica. Súčasťou svalu zdvíhača semenníkov sú aj vlákna priečneho svalu. Fascia priečneho brušného svalu ako anatomická vrstva oddeľuje vnútorný šikmý sval od priečneho svalu. Na prednej ploche priečneho svalu sú nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, inervujúce laterálnu a prednú stenu brucha a prechádzajúce ďalej do puzdra priameho svalu a hrúbky svalu. Určené umiestnenie nervových kmeňov na prednej brušnej stene umožňuje efektívne znecitlivenie polovice prednej brušnej steny, čo je dôležité najmä pri rozsiahlych operáciách recidivujúcich a pooperačných hernií.

Priečna fascia (fascia transversalis) susedí so zadným povrchom priečneho svalu. Anatomická hustota tejto fascie a jej hrúbka sa zväčšujú bližšie k inguinálnemu väzu a k vonkajšiemu okraju priameho svalu. Priečna fascia sa pripája k aponeurotickému predĺženiu vnútorných šikmých a priečnych svalov a prepletá s nimi vlákna. Význam tohto vzájomného podporného spojenia pre normálne vzťahy zodpovedajúcej oblasti je veľký. Tieto údaje berú chirurgovia do úvahy pri výkone na anatomickom a fyziologickom základe s využitím všetkých možností na normalizáciu novovytvoreného posilňovania anatomické vrstvy.

Priečna fascia je súčasťou vnútrobrušnej fascie (fascia endoabdominalis), v ktorej sú rozlíšené samostatné oblasti, ktoré určujú anatomickú blízkosť tejto fascie k rôznym oblastiam brušnej steny (pupočná fascia, rectus fascia), v oblasti priame svaly (iliakálna fascia). Za transverzálnou fasciou je preperitoneálne tkanivo, preperitoneálna tuková vrstva (stratum adiposum praeperitonealis), ktorá oddeľuje priečnu fasciu od peritonea. Počas operácie hernie brušnej steny herniálny vak vyčnieva z priečnej fascie s preperitoneálnou tukovou vrstvou. Tieto tukové usadeniny sú lepšie vyjadrené v dolnej polovici brucha a prechádzajú do retroperitoneálneho tkaniva, s ktorým sa chirurg stretáva pri inguinálnych, femorálnych a vezikálnych herniách.

Pri operáciách hernií brušnej steny v dolnej polovici brucha môže byť priečna fascia oddelená ako chrbtica v hornej polovici brušnej steny, predperitoneálna tuková vrstva je slabo vyvinutá a pobrušnica je oddelená od priečnej; fascia s ťažkosťami. Ťažkosti pri oddeľovaní fascie sa vyskytujú v hlbokom (vnútornom) inguinálnom prstenci a v pupočnej oblasti.

Priame brušné svaly (obr. 2). Predná stena pošvy priameho brušného svalu (vagina m. recti abdominis) je tvorená v horných dvoch tretinách aponeurózou vonkajších a vnútorných šikmých svalov, v dolnej tretine - aponeurózami všetkých troch svalov ( vonkajší šikmý, vnútorný šikmý a priečny). Zadnú stenu puzdra rekta v horných dvoch tretinách tvoria vrstvy aponeurózy vnútorných šikmých a priečnych svalov. V dolnej tretine priamy sval susedí s priečnou fasciou a peritoneom, ktoré sú oddelené preperitoneálnou tukovou vrstvou.

Ryža. 2. Brušné svaly (ale V.P. Vorobyovovi a R.D. Sinelnikovovi).

1-vaginálna m. recti abdominis (predná stena); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; ja - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramidalis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Šľachové mostíky (intersectiones tendineae, - PNA*) v množstve 3-4 sú zrastené s prednou stenou pošvy, prenikajú do hrúbky svalu, pričom v horných dvoch tretinách nesplývajú so zadnou stenou pošvy. a s priečnou fasciou v dolnej tretine. Dva prepojky sú umiestnené nad pupkom, jeden na úrovni pupka a štvrtý (netrvalý) pod pupkom. V dôsledku prítomnosti šľachových mostíkov medzi prednou stenou vagíny a priamym svalom existujú medzery - medzery, ktoré rozdeľujú vagínu na samostatné segmenty, čo sťažuje izoláciu predného povrchu priameho svalu počas operácie. Na zadnej ploche môže byť priamy sval oddelený po celej dĺžke.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Prívod krvi do priameho svalu zabezpečujú dve tepny (a. epigastrica superior a a. epigastrica inferior), ktoré majú pozdĺžny smer. Dodatočnú výživu zabezpečujú priečne medzirebrové tepny. Interkostálne nervy inervujú priame svaly a vstupujú do nich zo zadnej plochy na bočnom okraji.

Údaje o prekrvení a inervácii prednej brušnej steny a priamych brušných svalov by mali chirurgovia brať do úvahy pri voľbe prístupu a spôsobu operácie hernií (pupočná, biela, recidivujúca a pooperačná), aby sa zabezpečila čo najväčšia zachovanosť anatomických a fyziologických vzťahov. Paramediálne rezy vedené pozdĺž mediálneho okraja puzdra rekta smerom von od linea alba o 1,5-2 cm s otvorením prednej a zadnej steny puzdra rekta nespôsobujú významné poškodenie krvných ciev a nervov. Veľkými pararektálnymi rezmi rovnobežnými s vonkajším okrajom priameho svalu sú rozdelené krvné cievy a nervy, ktoré prebiehajú takmer priečne. Porušenie integrity krvných ciev nie je sprevádzané poruchami krvného obehu svalov, pretože existuje druhý zdroj krvného zásobenia - medzirebrové tepny. Priesečník nervov narúša inerváciu svalov, nasleduje ich atrofia a oslabenie brušnej steny, čo prispieva k vzniku pooperačných hernií. Pri malých pararektálnych rezoch sa nervové kmene tiež pretínajú, ale existujúce anastomózy s priľahlými vetvami poskytujú dostatočnú inerváciu priameho svalu pozdĺž tejto dĺžky rezu.

Linea alba abdominis. Pri chirurgii hernií prednej brušnej steny je linea alba definovaná ako úzky pás šľachy od výbežku xiphoidnej k symfýze. Linea alba je tvorená pretínajúcimi sa zväzkami aponeuróz troch širokých brušných svalov a prilieha k mediálnym okrajom priameho puzdra. Operácie hernií bielej línie, pupočných a pooperačných hernií sa vykonávajú po celej dĺžke linea alba. Tieto rezy sú rozšírené, technicky jednoduché, vyžadujú si však starostlivé prevedenie s prihliadnutím na anatomické vrstvy a šírku bielej čiary, ktorá sa diastázou výrazne zvyšuje. Po disekcii kože, podkožia a povrchovej fascie sa ľahko obnaží šľachovitá vrstva linea alba, pod ktorou sa nachádza priečna fascia; Vrstva uvoľneného preperitoneálneho tkaniva nad pupkom je slabo vyjadrená, preto sa pri šití v tejto oblasti zvyčajne zachytí linea alba spolu s pobrušnicou. Pozdĺž linea alba pod pupkom je dostatočná vrstva preperitoneálneho tkaniva. To umožňuje umiestniť stehy oddelene na peritoneum aj na linea alba bez veľkého napätia.

Stredové rezy pozdĺž bielej čiary nad pupkom, najmä pri nedostatočnej anestézii, vyžadujú značné napätie pri zošívaní okrajov rezu, pretože sa rozchádzajú do strán pod vplyvom ťahu šikmých a priečnych svalov, ktorých vlákna sú smerujú šikmo a priečne vo vzťahu k bielej čiare.

Pupočná oblasť je podrobnejšie vyšetrená ako z anatomickej stránky, tak aj z pohľadu chirurgickej anatómie samostatne (pozri časť „Pupočné hernie“).

Lunárna čiara (linea semilunaris) a polkruhová čiara (linea semicircularis). Priečny brušný sval prechádza do aponeurotického úseku pozdĺž oblúkovej línie, ktorá vedie od hrudnej kosti k inguinálnemu väzu. Táto línia, prebiehajúca smerom von z bočného okraja plášťa priameho brušného svalu, je jasne vyjadrená a nazýva sa semilunárna línia (Spigelian). Pod pupkom 4-5 cm v tesnej blízkosti polmesiaca je voľný spodný okraj zadná stena puzdro priameho brušného svalu vo forme polkruhovej línie zakrivenej nahor. Táto polkruhová (Douglasova) línia (pozri obr. 2) môže byť viditeľná po disekcii prednej steny puzdra rekta a následnom odstránení priameho svalu v tejto oblasti.

Polkruhová čiara je umiestnená priečne na úrovni nestabilného šľachového prepojky priameho svalu. V tejto oblasti anatomickej blízkosti semilunárnych a polkruhových línií môže byť stabilita brušnej steny oslabená prítomnosťou cievnych štrbín (otvorov) v aponeuróze priečneho svalu. Tieto medzery, ktoré sa zväčšujú v dôsledku oslabenia brušnej steny, prispievajú k vyčnievaniu pobrušnice s tvorbou herniálneho vaku. Rozšírenie cievnych trhlín a protrúzia preperitoneálneho tuku cez ne je podobná tvorbe preperitoneálnej wen bielej línie brucha.

Kapitola II

Etiológia, patogenéza a klasifikácia hernií brušnej steny

Otázky etiológie a patogenézy hernií brušnej steny sú relevantné teoreticky aj prakticky. Príčiny vývoja hernií brušnej steny sú rozdelené do dvoch hlavných skupín: lokálne a všeobecné. Na prvom mieste sú anatomické vlastnostištruktúra brušnej steny, v ktorej sú v určitých oblastiach vytvorené priaznivé podmienky na vytvorenie výbežku pobrušnice s následnou tvorbou herniálneho vaku so všetkými jeho základnými prvkami: krk, telo, dno vaku .

Tieto stavy, ako píše A.P.Krymov (1950), spočívajú v špeciálnej anatomickej stavbe, alebo, lepšie povedané, poruche v oblasti, kde sa hernia tvorí. Na brušnej stene sú defektné miesta, ktoré možno nazvať „slabé“ a za priaznivých podmienok sú miestom výbežku pobrušnice už pred narodením dieťaťa.

Medzi tieto „slabé“ oblasti patrí oblasť slabín (inguinálny kanál), oblasť pupka (pupočný otvor), linea alba (štrbina v aponeuróze), linea semilunaris, otvor v xiphoidnom výbežku alebo jeho rozdelenie.

Väčšina týchto „slabých“ oblastí brušnej steny je spôsobená prítomnosťou vrodených chýb, neadekvátnym uzavretím jej jednotlivých častí, prečo kýly, ktoré sa vyvinuli v prítomnosti „anatomickej poruchy“ (A.P. Krymov), defektmi embryonálny vývoj sa volajú vrodené hernie. Patria sem kýly, ktoré sa objavia hneď po narodení dieťaťa (inguinálne, pupočné). Ale v praktická práca je potrebné mať na pamäti, že v budúcnosti sa môžu brušné prietrže vyvinúť v určitých oblastiach brušnej steny, ktoré mali vrodené anatomické chyby, ktoré predisponujú k ďalšiemu rozvoju herniálnych výbežkov (pupočné otvorenie, zreteľný peritoneálno-inguinálny výbežok). .

Je úplne jasné, že v prítomnosti jasne definovaných príznakov hernie, ktoré sa objavia hneď pri narodení dieťaťa, bude termín „vrodený“ správny. Ak k výkonu peritoneálno-inguinálneho procesu nedošlo v deň narodenia dieťaťa, ale neskôr, potom tento dôležitý etiologický moment nemožno ignorovať. Takáto kýla by mala byť definovaná ako kýla, ktorá sa vyvinula v súvislosti s defektmi brušnej steny, ktoré existovali pri narodení dieťaťa - defekty vrodenej povahy. To platí nielen pre prvé mesiace alebo prvý rok vývoja dieťaťa, ale aj pre nasledujúci život dieťaťa, tínedžera a dospelého. Takto vznikajú pupočné a šikmé inguinálne hernie za súčasného pôsobenia vonkajšieho prostredia na oslabené oblasti brušnej steny (náhle napätie so zvýšeným vnútrobrušným tlakom, rôzne chorobyčo vedie k oslabeniu brušnej steny, trofickým poruchám, výraznému ukladaniu tukového tkaniva).

KLASIFIKÁCIA KÝLY BRUŠNEJ STENY

Steny brušná dutina- takto v lekárskej literatúre označujú súbor svalov, aneuróz a fascií, ktoré človeku slúžia na držanie brušných orgánov a ich ochranu pred vonkajšími faktormi.

Steny brušnej dutiny sú rozdelené na horné (pozostáva z bránice - svalu, ktorý oddeľuje brušnú a hrudnú dutinu a slúži na rozšírenie pľúc) predné a zadné steny, ako aj zadné a bočné steny. Pozostávajú z koža, ako aj z brušných svalov.

Bočné steny brucha tvoria tri veľké svaly:
– vonkajší šikmý sval;
– vnútorný šikmý sval;
- priečny sval;

Prednú stenu tvorí priamy brušný sval, ako aj pyramídový sval. Zadnú stenu tvorí m. quadratus lumborum.

Pobrušnica je priesvitná membrána serózneho tkaniva, ktorá pokrýva rovinu vnútorné orgány, a vnútorné steny brušná dutina. Pobrušnica je tiež najhlbšia vrstva zo všetkých stien brucha.

Predná stena

Predná stena pozostáva z niekoľkých vrstiev, medzi ktoré patria: koža, podkožný tuk, fascia (spojivové membrány pokrývajúce orgány, ktoré tvoria obaly pre svaly), predbrušné tkanivo, ako aj svaly a samotné pobrušnice.

Pokožka je tu pomerne elastická a veľmi tenká, ľahko sa hodí na rôzne pohyby a záhyby. Podkožné tkanivo obsahuje veľké množstvo tukové usadeniny. Najmä veľa tukového tkaniva je prítomné v dolnej časti brucha.

Predná stena je vybavená veľkým počtom nervových zakončení a krvných ciev a tiež lymfatické uzliny (orgány, ktoré fungujú ako filter; zväčšené uzliny znamenajú, že telo je náchylné na choroby; uzliny sú tiež bariérou pre infekcie ako rakovina).

Predná brušná stena je konvenčne rozdelená do troch oblastí: hypogastrická, celiakálna a epigastrická.

Zadná stena

Zadnú stenu tvorí dolná hrudná a drieková chrbtica, ako aj svaly, ktoré k nim priliehajú: m. quadratus, iliopsoas, m. latissimus dorsi a sval, ktorý rozširuje chrbticu.

Za brušnými stenami sú tieto orgány: žalúdok, žlčník, pečeň, slezina a črevá (jejunum, ileum, sigmoid, slepé črevo, slepé črevo). Retroperitoneálny priestor tiež obsahuje: obličky, pankreas, nadobličky, ako aj močovody a dvanástnik.

Svaly prednej brušnej steny, najmä u štvornohých primátov, sú vystavené silnému zaťaženiu, ktoré si vyžaduje od svalov určitú silu, a tú možno rozvinúť vykonávaním rôznych cvičení.

Ak svaly prednej brušnej steny nie sú vystavené žiadnemu namáhaniu, môže to viesť k jej deformácii. Najčastejšou deformitou je obezita. Príčinou môže byť aj zlá strava a poruchy endokrinný systém telo.

Deformácie sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku nahromadenia veľkého množstva tekutiny priamo v brušnej dutine, čo je stav nazývaný ascites. To môže akumulovať viac ako 20 litrov kvapaliny. To spôsobuje veľa problémov: s trávením, s fungovaním srdca a pľúc, ako aj so silnými opuchmi nôh a kašľom. Príčinou ascitu môže byť cirhóza (75 %) pečene alebo rakovina.

U tehotných žien a iných primátov je predná stena často vystavená častému a silnému stresu a je značne natiahnutá. Neustále školenie pomôže chrániť prednú stenu pred rôznymi typmi deformácií. Športové cvičenia ako flexia a extenzia brušných svalov dokonale pomôžu udržať vaše svaly vo výbornej forme.

Nemali by ste však preťažovať svaly prednej dutiny brušnej, pretože môže dôjsť k brušnej hernii (výstup peritoneálnych orgánov z dutiny do anatomické útvary pod kožou).

Aneurózy sú šľachové platničky, ktoré pozostávajú z hustých, pevných kolagénových a elastických vlákien. Pri aneurózach krvné cievy a nervové zakončenia takmer úplne chýbajú. Za najvýznamnejšie sa považujú aneurózy prednej steny. Aneurózy majú bielo-striebornú farbu, ktorá je jemne lesklá, je to spôsobené veľkým množstvom kolagénu.

Vo svojej štruktúre sú aneurózy celkom podobné šľachám.

Aneurózy sa navzájom spájajú a vytvárajú tak takzvanú bielu čiaru brucha. Linea alba je vláknitá štruktúra, ktorá sa nachádza priamo na strednej línii stavovcov. Oddeľuje pravé a ľavé brušné svaly. Podobne ako iné aneurózy, aj linea alba prakticky nemá krvné cievy a nervové zakončenia. V tejto oblasti nie je úplne žiadny tuk.

Keďže prakticky nemá krvné cievy a nervové zakončenia, pri operáciách v brušnej oblasti je veľmi často prístupný chirurgickým rezom.

Predná brušná stena má tieto vrstvy: koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne pobrušnice.

Prívod krvi do brušnej steny zabezpečujú cievy povrchového a hlbokého systému. Každá z nich je rozdelená na pozdĺžne a priečne kvôli anatomickému smeru krvných ciev. Povrchový pozdĺžny systém: a. epigastrica inferior, vychádzajúca z a. femoralis a a. epigastrica superior super-ficialis, čo je vetva a. thoracica interna. Tieto cievy anastomujú okolo pupka. Systém priečneho povrchového zásobovania krvou: rami perforantes (zo 6 medzirebrových a 4 bedrových artérií), rozprestierajúce sa v segmentovom poradí zadné a predné, a. circumflexa ilium superficialis, prebieha paralelne s inguinálnym väzom k spina ossis ilii anterior superior na oboch stranách. Hlboký systém krvného zásobenia brušnej steny: pozdĺžny - a. epigastrica superior, ktorá je pokračovaním a. thoracica interna, - leží za priamym svalom. Priečny hlboký systém - šesť dolných medzirebrových a 4 bedrové tepny - sa nachádza medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily s rovnakým názvom, čím sa zabezpečuje spojenie medzi axilárnym a femorálnym žilovým systémom. Safény brucha sú anastomované v pupku s hlbokými žilami (vv. epigastricae superior et inferior).

Inerváciu prednej brušnej steny (jej povrchových vrstiev) zabezpečuje šesť dolných medzirebrových nervov, ktoré prechádzajú medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Kožné vetvy sú rozdelené na bočné a predné, pričom prvá prechádza cez šikmé svaly a druhá cez priame brušné svaly. V dolnej časti brušnej steny zabezpečuje inerváciu iliohypogastrický nerv (n. iliohypogastricus) a ilioinguinálny nerv (n. ilioinguinalis). Lymfatický systém prednej brušnej steny pozostáva z povrchových a hlbokých lymfatických ciev; Povrchové cievy hornej brušnej steny odvádzajú do axilárnych lymfatických uzlín a dolné cievy do inguinálnych uzlín.

Pri operáciách hernií brušnej steny rôznej lokalizácie chirurg berie do úvahy umiestnenie krvných ciev a nervov pre úplný anatomický prístup, vyrezáva svalové aponeurotické laloky pre plastickú chirurgiu, aby sa minimalizovala ich trauma, aby sa zabezpečilo čo najlepšie hojenie a zabránilo sa relapsom .

Vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu na lonovej tuberkulóze tvoria dve ramená povrchového inguinálneho prstenca (eras mediate et laterale), cez medzery, v ktorých prechádza kožná vetva iliohypogastrického nervu a koncové vetvy ilioinguinálneho nervu zásobujúce pokožku v oblasti povrchového inguinálneho prstenca a pubis.

Priečna fascia (fascia transversalis) susedí so zadným povrchom priečneho svalu. Anatomická hustota tejto fascie a jej hrúbka sa zväčšujú bližšie k inguinálnemu väzu a k vonkajšiemu okraju priameho svalu. Priečna fascia sa pripája k aponeurotickému predĺženiu vnútorných šikmých a priečnych svalov a prepletá s nimi vlákna. Význam tohto vzájomného podporného spojenia pre normálne vzťahy zodpovedajúcej oblasti je veľký. Tieto údaje berú chirurgovia do úvahy pri výkone na anatomicko-fyziologickom základe, využívajúc všetky možnosti na normalizáciu novovytvorených výstužných anatomických vrstiev.

Ryža. 2. Brušné svaly (ale V.P. Vorobyovovi a R.D. Sinelnikovovi).

Šľachové mostíky (intersectiones tendineae, - PNA) v množstve 3-4 sú zrastené s prednou stenou pošvy, prenikajú do hrúbky svalu, pričom v horných dvoch tretinách nesplývajú so zadnou stenou pošvy a s priečnou fasciou v dolnej tretine. Dva prepojky sú umiestnené nad pupkom, jeden na úrovni pupka a štvrtý (netrvalý) pod pupkom. V dôsledku prítomnosti šľachových mostíkov medzi prednou stenou vagíny a priamym svalom existujú medzery - medzery, ktoré rozdeľujú vagínu na samostatné segmenty, čo sťažuje izoláciu predného povrchu priameho svalu počas operácie. Na zadnej ploche môže byť priamy sval oddelený po celej dĺžke.

Pupočná oblasť je podrobnejšie vyšetrená ako z anatomickej stránky, tak aj z pohľadu chirurgickej anatómie samostatne (pozri časť „Pupočné hernie“).

Lunárna čiara (linea semilunaris) a polkruhová čiara (linea semicircularis). Priečny brušný sval prechádza do aponeurotického úseku pozdĺž oblúkovej línie, ktorá vedie od hrudnej kosti k inguinálnemu väzu. Táto línia, prebiehajúca smerom von z bočného okraja plášťa priameho brušného svalu, je jasne vyjadrená a nazýva sa semilunárna línia (Spigelian). Pod pupkom, 4-5 cm, v tesnej blízkosti semilunárnej línie, je voľný spodný okraj zadnej steny priamej abdominis vagíny vo forme polkruhovej línie zakrivenej nahor. Táto polkruhová (Douglasova) línia (pozri obr. 2) môže byť viditeľná po disekcii prednej steny puzdra rekta a následnom odstránení priameho svalu v tejto oblasti.

Brušná stena, umiestnená vpredu, má zložitú štruktúru a pozostáva z mnohých vrstiev. Dôležitá je schopnosť identifikovať postihnutú oblasť diagnostická hodnota, ako aj pochopenie hraníc brušnej dutiny a umiestnenia orgánov, ktoré sa v nej nachádzajú.

Oblasti oddelenia a hranice

Oblasti prednej brušnej steny

V lekárskej praxi je na opis symptómov a chorôb zvykom rozdeliť prednú brušnú stenu na oblasti. Na tento účel sa používa schéma navrhnutá Tonkovom. Horizontálne čiary sú nakreslené: cez nízke body desiatych rebier a cez najvyššie body hrebeňov iliaca. Ďalej urobte vodorovné čiary. Pomocou čiar sa vytvárajú hranice prednej brušnej steny:

Epigastrický. Obsahuje epigastrickú oblasť, ktorá zahŕňa ľavý lalok pečeň, menšie omentum a žalúdok. Aj v epigastrickej oblasti je pravé hypochondrium, ktoré obsahuje žlčník, pravá časť pečene, suprahepatálneho hrubého čreva a dvanástnika. Epigastrická oblasť zahŕňa ľavé hypochondrium, ktoré obsahuje slezinu a slezinnú flexúru hrubého čreva.
Mezogastrický. Táto zóna zahŕňa pupočnú oblasť s tenkým črevom a žalúdkom, ako aj priečny tračník, pankreas a veľké omentum. Patrí sem aj pravý a ľavý bok, v ktorom je pravý a ľavá oblička, vzostupná a zostupná časť hrubého čreva.
Hypogastrický. V tejto zóne sa rozlišuje suprapubická oblasť, v ktorej je tenké črevo, močový mechúr a maternica, pravý ilioinguinálny s cékom a ľavý ilioinguinálny s esovitým hrubým črevom.

Profil prednej brušnej steny sa medzi pacientmi výrazne líši. Najsprávnejšia poloha je, keď je v epigastriu pod rebrovým oblúkom mierne vybranie a v mezogastriu sú výbežky dopredu. V hypogastrickej zóne by mal byť viditeľný predný výčnelok so zaoblením.

Svaly a vrstvy brušnej steny

Topografická anatómia zahŕňa aj vrstvy skúmaného objektu. Brušná stena sa nachádza medzi panvou a bránicou, jej hlavnou zložkou sú svalové vrstvy, ktoré vykonávajú funkciu podpory brušných orgánov.

Najdlhší sval je vonkajší šikmý, nachádza sa najbližšie k povrchu a pozostáva z plochých brušných svalov. Šikmý sval začína pod kožou a podkožného tuku. Tiež vedľa vonkajšieho šikmého svalu ležia vnútorné, priečne a priame svaly.

Celkovo sa rozlišujú tieto vrstvy prednej brušnej steny:

koža - pozdĺž väčšiny brušnej steny prebiehajú prirodzené pruhy;
povrchová tuková vrstva - môže byť tenká alebo hrubá, čo vytvára veľké záhyby brušných stien u obéznych ľudí;
povrchová membránová vrstva - veľmi tenký spojovací úsek;
vonkajšie, vnútorné a priečne svaly tvoria svalovú vrstvu;
priečna fascia - membránový pás prechádzajúci cez brucho a spájajúci sa s časťou bránice hore a panvou dole;
tuk - vrstva leží medzi peritoneom a priečnou fasciou;
peritoneum je tenká, hladká výstelka brušnej dutiny, ktorá pokrýva väčšinu vnútorných orgánov.

Subkutánne tukové tkanivo pokrýva všetky oblasti brucha, ale u väčšiny pacientov takmer úplne chýba v oblasti pupka.

Povrchová fascia brucha vrátane jej hlbokých vrstiev obsahuje krvné cievy brušnej steny. Svalové vrstvy sú pripojené nasledovne: priama čiara sa spája s rebrovým oblúkom a lonovými kosťami v oblasti tuberkulózy a plexu a párové pyramídové svaly začínajú od lonovej kosti a idú nahor a prehlbujú sa do linea alba. .

Obe svalové vlákna ležia v tvárovom obale, ktorý tvoria aponeurózy priečnych a šikmých svalov. 5 cm pod pupkom prechádzajú vlákna aponeuróz z priamych svalov.

Pupočný krúžok sa nachádza vo vzdialenosti od III až IV bedrových stavcov (v oblasti xiphoidného procesu). Okraje pupočného prstenca sú tvorené aponeurózou a pupočná platnička je tvorená nepružným spojivovým tkanivom. Na 2-2,5 od okrajov sa pobrušnica spája so stenou.

Štruktúra prednej brušnej steny zvnútra vyzerá ako priečna fascia, prechádzajúca do bránice a bedrovej oblasti. Táto fascia patrí medzi spojivové tkanivá. Medzi priečnou fasciou a pobrušnicou je vlákno, ktorého vrstva sa smerom nadol zväčšuje.

Brušná stena je viacvrstvová formácia pozostávajúca z mocných dlhých svalových vlákien, ktoré sú navzájom tesne prepletené a siahajú od horných rebier po dolnú panvu. Spojivové tkanivá sú tu prezentované v tenkých vrstvách.

Prívod krvi do brušnej steny

Brušná stena je zásobovaná krvou 2 spôsobmi, ktoré sú od seba oddelené: hlboká a povrchová vrstva dostávajú krv z rôznych zdrojov. Kožu a podkožie teda zásobujú kožné vetvy tepny, ktorá vychádza z vnútornej prsnej tepny. Ich výživa sa tiež vyskytuje prostredníctvom 7-12 párov medzirebrových ciev.

Dolné úseky a podkožná vrstva prijímajú výživu z podkožných tepien vzostupne horným a mediálnym smerom. Okrem toho sú kŕmené medzirebrovými, pudendálnymi a epigastrickými artériami.

Hlboké časti steny dostávajú krv z dolnej a hlbokej epigastrickej artérie, ktoré pochádzajú z iliakálneho zdroja. Najslabším miestom, kde často dochádza ku krvácaniu, je priesečník horných a dolných epigastrických tepien. Pri pretrhnutí tejto oblasti dochádza k strate krvi.

Inervácia závisí aj od časti brušnej steny. Horné zóny sú vybavené impulzmi zo 7-12 párov medzirebrových nervov. Stredná časť je inervovaná ilioinguinálnym a iliohypogastrickým nervom. A pre spodné časti Vonkajší ischiatický nerv reaguje.

Možné patológie a ochorenia brušnej steny

Predná stena má mnoho funkcií, je zodpovedná nielen za podporu orgánov, ale aj za normálne dýchanie. O akútne zápaly brušná dutina, jej rozsah pohybu je ostro obmedzený alebo úplne zmizne, kvôli čomu sa určujú príznaky podráždenia. Asymetria prvku je dôležitá pre stanovenie diagnózy rôznych chorôb.

Vývojové chyby

Najbežnejší vrodená patológia brušná stena - neúplná fúzia myotimov. Ich vývoj však môže pokračovať aj po narodení, čo spôsobí, že sa s vekom zmení nesprávne postavenie čriev.

Nedostatočne vyvinuté myotimy vedú k vzniku vrodenej diastázy priamych svalov. Ak dôjde k lokálnemu nedostatočnému rozvoju, potom k detskému pupočná kýla. Nedostatočný rozvoj bielej línie brucha je často kombinovaný s poruchami v močového mechúra. Ako dieťa rastie, táto vada klesá.

Ďalší možná patológia- pruh pupočná šnúra. Pri ochorení dochádza k zlyhaniu vrstiev brušnej steny, preto namiesto plnohodnotného spojivové tkanivo Brušné orgány sú pokryté iba priesvitnou membránou. Liečba vyžaduje chirurgický zákrok v prvých dňoch postnatálneho obdobia. Peritonitída sa vyvíja v dôsledku prasknutia membrán. Nedostatok obliterácie vitelinálneho kanálika vedie k rozvoju fistúl a cýst v pupočnej zóne.

Kýla brucha je bežná patológia, ktorá sa vyskytuje na pozadí nesprávneho vývoja brušnej steny. Najčastejšie sa patológia vytvára v dôsledku defektov v prednej stene, ale môže vzniknúť v dôsledku nedostatočného rozvoja zadnej časti.

Poškodenie steny môže byť otvorené alebo zatvorené (bez porušenia kože). Uzavreté patológie sa najčastejšie vyskytujú s tupým poranením brucha a sú kombinované s poraneniami vnútorných orgánov.

Zápalové ochorenia

Zápalové patológie sa vyskytujú v akútnej alebo chronickej forme, môžu byť dôsledkom iných porúch alebo primárnych zdrojov procesov:

vriedky, abscesy, erysipel;
ochorenia pupka u novorodencov a dospelých;
omfalitída novorodencov - najnebezpečnejší zápal pupka, ktorý môže viesť k zápalu pobrušnice;
hnisavé komplikácie po operáciách;
akútna apendicitída;
črevné nádory;
uškrtená hernia.

Tuberkulóza brušnej steny - zriedkavé ochorenie, týkajúci sa sekundárnych porušení.