A szepszis empirikus terápiája. Antibakteriális terápia

7378 0

Ugyanennyit fordítanak a szepszis antibakteriális terápiájának kérdéseire nagyszámú szakirodalom, valamint maga a szepszis osztályozásával és meghatározásával kapcsolatos probléma. A legtöbb újonnan kifejlesztett antibiotikum szükségszerűen ajánlott a szepszis kezelésére. Az ajánlások általában a legáltalánosabbak (javallat - vérmérgezés!?), ami további zavart okoz az antibakteriális terápiás sémákban. A helyzetet tovább súlyosbítja a szepszis egységes, általánosan elfogadott osztályozása, és ennek megfelelően az összehasonlítható kezelési eredmények hiánya.

A helyzet drámaian megváltozott az elmúlt 10 évben az Egyeztető Konferencia záródokumentumainak klinikai gyakorlatba történő bevezetése miatt, amelyek a gyakorlatban is elterjedtek. Az olyan kifejezések használata, mint a szisztémás gyulladásos válasz (SIR), szepszis, súlyos szepszis és szeptikus sokk, lehetővé tette bizonyos (természetesen meglehetősen feltételes, de mégis meghatározott!) állapotcsoportok felvázolását, amelyek kezelése eltérő megközelítést igényel. beleértve az antibakteriális terápia differenciált alkalmazását. A kutatók többé-kevésbé tudtak fejleszteni Általános elvek generalizált gyulladásos reakciók antibakteriális terápiája, annak formái/fázisai (SVR, szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk) viszonylatában, hasonlítsa össze a terápia hatékonyságát különféle sémák antibiotikumok alkalmazása, értékelje a kezelés eredményeit.

A bizonyítékokon alapuló medicina alapelveinek fejlődése és a mindennapi klinikai gyakorlatban való széleskörű érvényesülése szükségessé tette a generalizált gyulladásos folyamatok kezelésében alkalmazott különféle módszerek értékelését. Az elvégzett vizsgálatok azt sugallják, hogy az antibiotikumok alkalmazása a szepszis kezelésében az I. szintű (a legmegbízhatóbb) bizonyítékokon alapul. Ez lehetővé teszi, hogy a szepszis, a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésében szükséges komponensnek tekintsük az antibiotikumok alkalmazását, amelyek hatékonyságát nem kérdőjelezik meg.

A Konszenzus Konferencián elfogadott szepszis definíciók alapján elmondható, hogy a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) két vagy több tünetének megjelenése nyomós alapot jelenthet a SIRS kvalitatív jellegének kérdésének felvetéséhez, ill. következésképpen az antibiotikum-terápia lehetséges megkezdése fertőző folyamat esetén. Mindenekelőtt igazolni (vagy kizárni) kell a szisztémás gyulladásos reakció fertőző jellegét. Ez gyakran nem könnyű feladat. Az alábbiakban bemutatjuk azoknak a főbb állapotoknak a hozzávetőleges, de korántsem teljes listáját, amelyek a szisztémás gyulladásos válasz klinikai tüneteinek kialakulásához vezethetnek.

• Akut hasnyálmirigy
• Gerincsérülés
• Vérzés
• Tüdőembólia
• Cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben
• Miokardiális infarktus
• Szisztémás vasculitis
• Szisztémás lupus erythematosus
• Hatalmas törekvés

A SIRS minőségi jellegének igazolására szolgáló differenciáldiagnosztika végzése teljesen nem akadémikus kérdéssé válik, mivel az antibiotikumok nem rendeltetésszerű felírása jelentős, esetenként helyrehozhatatlan károkat okozhat. A szisztémás gyulladásos válasz szindróma kialakulásának okának végleges megállapítása érdekében minden rendelkezésre álló diagnosztikai intézkedést meg kell tenni, beleértve a vérvizsgálatok dinamikus értékelését (növekvő leukocitózis, növekvő „a képlet balra tolódása”), műszeres diagnosztikai módszerek (röntgen és ultrahang vizsgálatok stb.). Számos esetben hatékonyak a radionuklid vizsgálatok, valamint egy új, a hazai gyógyászatban még nem kapott széles körű klinikai alkalmazás - a vérszérum prokalcitonin koncentrációjának meghatározása.

A szisztémás gyulladásos reakció fertőző jellegének igazolása a Konszenzus Konferencia határozatai szerint lehetővé teszi a szepszis diagnózisának felállítását, amely ennek megfelelően antibakteriális terápia felírását igényli.

Milyen elveket kell követnie az orvosnak az antibakteriális terápia kiválasztásakor?

A „szepszis” diagnózisa (az 1991-es Konszenzus Konferencia értelmezésében), jelezve megjelenése szisztémás jelek fertőző folyamat, lehetővé teszi, hogy mind empirikus terápia, mind igazolt kórokozó esetén elegendőnek tekintsük a különböző „első vonalbeli” gyógyszereket. A szervi elégtelenség jeleinek azonosítása (a SOFA-skála 2 vagy több pontja), amely „súlyos szepszist” jelez, arra kényszeríti az orvost, hogy emlékezzen az úgynevezett „tartalék” antibiotikumokra és a „deeskalációs terápia” modern elveire.

A többszörös szervi elégtelenség kialakulása a szervi funkciók és a szervezet védekező tényezőinek rendkívül súlyos megsértésére utal, amelyet a megfelelő antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni. Az egyes szervekre (aminoglikozidok - vesék, rifamicin - máj stb.) gyakorolt ​​azonnali toxikus hatás mellett ez közvetlenül összefügg a baktériumfal szerkezeti elemeinek számító mediatózis induktorok felszabadulásával a baktériumsejt szétesése. Ezek közé tartozik a gram-negatív mikroorganizmusok lipopoliszacharidja (endotoxin) és a teichoinsav - a gram-pozitív mikroorganizmusok. Felszabadulásuk a mikroorganizmusok bomlása vagy lízise során jelentősen megnövelheti a szervi működési zavarokat (elsősorban a szív- és érrendszert érintve), amivel számolni kell.

Természetesen ez a megjegyzés azokra a gyógyszerekre vonatkozik, amelyek baktericid hatásúak. Kérjük, ne feledje, hogy a különböző antibakteriális gyógyszerek eltérő hatással vannak a lipopoliszacharidok felszabadulására. Ezt is figyelembe kell venni a gyógyszer kiválasztásakor (1. táblázat).

Asztal 1

Az antibiotikumok tulajdonságai az endotoxin felszabadulásának fokozására vagy gyengítésére

A szeptikus sokk kezelésére szolgáló gyógyszer(ek) kiválasztásánál szem előtt kell tartani mindazt, ami a „súlyos szepszisről” már elhangzott. Csak még jobban figyelembe kell venni, hogy azonnal el kell kezdeni a „deeskalációs terápiát”, valamint olyan gyógyszereket kell kiválasztani, amelyek minimális endotoxin felszabadulással rendelkeznek. Jelenleg úgy tekinthetõ, hogy az egyetlen gyógyszercsoport, amely megfelel ennek a követelménynek, csak a karbapenemek (imipenem, meropenem) tekinthetők.

Így elmondhatjuk, hogy a szepszis antibakteriális terápiájának egyik fő és legfontosabb alapelve a következő: minél súlyosabb és kifejezettebb a generalizált gyulladásos reakció (SIRS, szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk), annál hatékonyabb és biztonságosabb. az antibiotikumot kell használni.

A szepszis antibakteriális terápiája túlnyomórészt empirikus, különösen a kezelés kezdetén. Azonnal hangsúlyozni kell, hogy az antibakteriális terápia megkezdése előtt a mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges anyaggyűjtést (kenetek Gram-festése, különböző biológiai folyadékok és vízelvezető ürítések stb.) célszerű elvégezni. Sajnos ez nem mindig lehetséges, különösen akkor, ha a betegeket egyik kórházból a másikba szállítják. A korábbi terápiától és a beteg állapotától függetlenül azonban a kezelés új szakaszát a mikrobiológiai állapot felmérésével kell kezdeni.

Az empirikus terápia gyógyszerének megválasztása a szerv megközelítésén alapul (melyik szervben vagy rendszerben lokalizálódik a fertőző folyamat), az adatok szerint a legvalószínűbb kórokozó. klinikai vizsgálat, valamint az érintett szervben jelen lévő szokásos rezidens flórán. Az első elv alapján olyan gyógyszert választanak ki, amely a legmagasabb tropizmussal rendelkezik a fertőző folyamatban részt vevő szövetekre - oszteotropikus gyógyszerek osteomyelitisre, áthatolnak a vér-agy gáton a központi idegrendszer fertőző folyamatai során stb. Antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor , emlékezni kell arra, hogy a természet A kórokozó, amely az általánosítással bonyolított fertőző folyamatot okozta, a vezető, meghatározó tényező. Miután meghatározták az adott kórokozóra ható gyógyszerek csoportját, a gyógyszereket az általános gyulladásos reakció súlyosságától függően választják ki.

Az antibakteriális terápiás séma meghatározásakor és a megfelelő antibiotikum kiválasztásakor mindig azzal a dilemmával szembesülünk, hogy mit válasszunk: monoterápia széles spektrumú gyógyszerrel (olcsóbb, kevésbé mérgező stb.) vagy kombinált terápia (szűkebb spektrumú, kevesebb). rezisztens törzsek stb.)? Ezzel kapcsolatban a következőket kell megjegyezni. A mai napig nincs megbízható bizonyíték a terápia egyik vagy másik módszerének előnyeiről. Ezért az egyik vagy másik terápia (mono vagy kombinált) kiválasztása valószínűleg az orvos tapasztalata és ízlése marad.

Így megtörténik a terápia gyógyszerének kiválasztása. Azt mondhatjuk, hogy a gyógyszer kiválasztása a legdöntőbb pillanat az antibakteriális terápia indikációinak megfogalmazása után. Ezt a szakaszt rendkívüli figyelemmel kell kezelni. Csak az antibakteriális terápia lefolyását és hatékonyságát befolyásoló összes tényező figyelembevétele minimálisra csökkenti a mellékhatásokat és csökkenti a sikertelenség kockázatát.

A fertőző folyamat előrehaladásának jelei (tartós hőmérséklet, leukocita képlet eltolódása stb.) mindenekelőtt a diagnosztikai folyamatot arra kell irányulniuk, hogy választ találjanak arra a kérdésre: hol, melyik szakaszban indult el a fertőzéses folyamat fejlődése más irány, mint amit megjósoltak, és miért volt ez lehetséges? Meg kell jegyezni, hogy ahelyett, hogy pontosan ezen a síkon tennénk fel a kérdést, az esetek túlnyomó többségében egy másik feladatot is fel kell tenni - az egyik antibiotikumot egy másikkal helyettesíteni az első hatástalansága miatt. És az ilyen cserék néha naponta többször is előfordulnak.

Ezúton is szeretném emlékeztetni, hogy a fertőző folyamat kialakulása (progressziója) a választott antibakteriális terápia hátterében, figyelembe véve a folyamatot befolyásoló összes tényezőt, túlnyomórészt nem megfelelő sebészeti ellátásra vagy nem diagnosztizált betegség kialakulására utal. szövődmény, és nem az antibiotikum hatástalansága. Éppen ellenkezőleg, ha az antibakteriális terápia megváltoztatása pozitív eredményhez vezet, az elsősorban azt jelzi, hogy kezdetben hibát követtek el. Ezek olyan fontos általános elvek, amelyeket minden antibiotikus kezelést végző orvosnak szem előtt kell tartania.

Az elmúlt évek statisztikái azt mutatják, hogy a szepszis és szövődményeinek előfordulása a korszerű sebészeti és konzervatív kezelési módszerek bevezetése, valamint a legújabb antibakteriális szerek alkalmazása ellenére sem csökken.

A szepszis incidenciájának elemzése az Egyesült Államok nagy központjaiban azt mutatta, hogy a súlyos szepszis incidenciája 3 eset/1000 lakos vagy 2,26 eset/100 kórházi kezelés. A betegek 51,1%-a került intenzív osztályra.

Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központja kiterjedt retrospektív elemzést tett közzé, amely szerint 10 millió szepszises esetet jelentettek 500 közösségi kórházban egy 22 éves követési időszak alatt. A szepszis az összes ok 1,3%-át tette ki fekvőbeteg kezelés. A szepszis incidenciája 1979 és 2000 között háromszorosára nőtt, évi 83-ról 240 esetre 100 000 lakosonként.

Meg kell jegyezni, hogy a múlt század 90-es évei óta tendencia volt a Gram-negatív mikroorganizmusok arányának növekedése felé, mint a szepszis leggyakoribb okai között.

Korábban úgy vélték, hogy a szepszis elsősorban a sebészeti kórházakban jelent problémát. De a nozokomiális fertőzések terjedése, az invazív kutatási és betegállapot-megfigyelési módszerek alkalmazása, az immunhiányos betegek számának növekedése, a citosztatikumok és immunszuppresszánsok elterjedése, valamint a vegyes patológiák számának növekedése. a szepszis előfordulási gyakoriságának növekedéséhez vezetett a nem sebészeti osztályokon lévő betegeknél.

Létező modern elméletek a szeptikus folyamat kialakulása nem teszi lehetővé, hogy felfedjük e folyamat természetének és fejlődési mechanizmusainak sokféleségét. Ugyanakkor kiegészítik e komplex klinikai és patogenetikai folyamatról alkotott ismereteinket.

A szepszis problémájának hagyományos megközelítése az infektológia szempontjából V.G. Bochoroshvili. A szepszis azt jelenti nosológiailag független fertőző betegség, amelyet különféle etiológiai ágensek jellemeznek, bakteremiában és az immunszuppresszió következtében kialakuló rosszindulatú (aciklikus) lefolyásban. A betegség lefolyásának aciklikus jellege az egyik meghatározó tényező, mert A legtöbb „klasszikus” fertőző betegség (tífusz, brucellózis, leptospirosis, tífusz és mások) bakteriémiával fordul elő, de nem szepszis, és ciklikus lefolyású, majd gyógyulással jár.

A.V. szerint A Zinzerlinget, a szepszist általános és specifikus jellegzetes klinikai és klinikai-anatómiai tünetek jellemzik, pl. bakteremia, vérmérgezés, septicopyemia, bejárati kapuk és a fertőzés általánossá válása.

A szepszis elméletének központi szempontja mindig is a mikro- és makroorganizmusok kölcsönhatása volt. Ezért a szepszist a mikrobiológiai tényezők sokfélesége jellemzi, amelyek a legtöbb esetben az emberi test nyitott üregeinek fakultatív flórájának képviselői. Ugyanakkor a szepszis bakteriémiája nem különbözik a „klasszikus” fertőző betegségekétől. Nem állapították meg, hogy a szepszis kórokozói különleges virulens tulajdonságokkal rendelkeznének. Túlnyomórészt az emberi test fakultatív flórájának képviselői, ezért nem rendelkeznek kifejezett immunogenitással. Ez magyarázza a szepszis aciklikus és végzetes klinikai lefolyását.

1992 óta a szepszist a szisztémás gyulladásos válasz szindrómával (SIRS), egy nem specifikus reakcióval szoros összefüggésben tartották. immunrendszer fertőző ágens vagy károsodás miatt (Bone R.C., 1992). A SIRS tehát olyan kóros állapot, amelyet a sebészeti fertőzés egyik formája és/vagy nem fertőző jellegű szövetkárosodás (trauma, hasnyálmirigy-gyulladás, égés, ischaemia vagy autoimmun szövetkárosodás stb.) okoz. Ezt a koncepciót az American College of Chest Physicians és a Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) javasolta, ami a szepszis és szövődményei patogenezisének, klinikai képének, kezelésének és megelőzésének koncepciójának jelentős átdolgozásához vezetett. A SIRS-t a következő négy fő gyulladásra jellemző klinikai tünet közül több mint egy jelenléte jellemzi: hipertermia, tachycardia, tachypnea, hemogram-változások (leukocytosis/leukopenia) .

A fenti klinikai tünetek szepszis esetén is előfordulhatnak, de a fertőző fókusz jelenléte a szövetekben vagy szervekben kötelező.

És így, modern osztályozás szepszis az ACCP/SCCM konszenzus konferencián javasolt diagnosztikai kritériumokon alapul.

A lokális gyulladás, a szepszis, a súlyos szepszis és a többszörös szervi elégtelenség egy láncszemei ​​a szervezet gyulladásra adott válaszának, és ennek következtében a mikrobiális fertőzés általánossá válásának. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk a szervezet fertőző ágensre adott szisztémás gyulladásos reakciójának szindrómájának lényeges részét képezik, és a szisztémás gyulladás progressziójának eredménye a rendszerek és szervek működési zavarainak kialakulása.

A szepszis modern, SIRS-en alapuló koncepciója nem abszolút, és számos hazai és nyugati tudós bírálja. A SIRS klinikai definíciójával és a fertőző folyamattal való kapcsolatával és a szepszis specificitásával kapcsolatos folyamatos vita továbbra is felveti a bakteriológiai diagnózis kérdését, amely sok esetben döntő tényező a kóros folyamat fertőző jellegének megerősítésében.

A bakteriémia a szepszis egyik fontos, de nem kötelező megnyilvánulása, mivel a megnyilvánulása periodikusan lehetséges, különösen hosszan tartó betegség esetén. A megerősített bakterémia hiánya nem befolyásolhatja a diagnózist, ha a szepszis fenti klinikai kritériumai fennállnak, ami fontos a kezelőorvos számára a terápia mennyiségének meghatározásakor. Még a vérmintavételi technikák leggondosabb betartása és a legsúlyosabb szepszisben szenvedő betegek diagnosztizálására szolgáló modern mikrobiológiai technológiák alkalmazása mellett is, a pozitív eredmények gyakorisága általában nem haladja meg a 40-45% -ot.

A mikroorganizmusok kimutatása a véráramban a SIRS klinikai és laboratóriumi megerősítése nélkül átmeneti bakterémiának tekintendő, amely szalmonellózis, yersiniosis és számos más betegség esetén fordulhat elő. bélfertőzések. A szepszis diagnosztizálása során jelentős klinikai jelentőséggel bír a magas és elhúzódó bakterémia, a fertőző folyamat generalizációjának jelei.

A kórokozó kimutatása fontos érv a szepszis diagnosztizálása mellett:

- a szepszis kialakulásának mechanizmusának bizonyítékai (például katéterrel összefüggő fertőzés, urosepsis, nőgyógyászati ​​szepszis);

— a diagnózis megerősítése és a fertőző folyamat etiológiájának meghatározása;

— az antibiotikumos kezelési rend kiválasztásának indoklása;

— a terápia hatékonyságának értékelése.

A sterilitásra vonatkozó pozitív vértenyésztés eredménye a diagnosztikailag leginkább informatív kutatási módszer. A vértenyésztést naponta legalább 2 alkalommal (3-5 napon belül) kell végezni, a lehető leghamarabb a láz fellépése után vagy 1 órával az antibiotikum beadása előtt. A kórokozók izolálásának valószínűségének növelése érdekében 2-4 oltás végezhető egymás után 20 perces időközönként. Az antibakteriális terápia élesen csökkenti a kórokozó izolálásának lehetőségét, de nem zárja ki a sterilitás érdekében végzett vértenyésztés pozitív eredményét.

A polimeráz láncreakció szerepe a bakteriémia diagnosztizálásában és az eredmények értelmezésében a gyakorlati felhasználás szempontjából továbbra is tisztázatlan.

A negatív vértenyésztési eredmények nem zárják ki a szepszis kialakulását. Ilyen esetekben a mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges anyagot gyűjteni a fertőzés gyanús forrásából ( gerincvelői folyadék, vizelet, köpetkultúra, sebváladék stb.). Fertőzési forrás keresésekor emlékezni kell az opportunista mikroflóra lehetséges áttelepülésére a bélből a bélfal helyi rezisztenciájának csökkenése hátterében - károsodott vérellátás, krónikus gyulladás, általános immunszuppresszióval kombinálva.

A szepszis diagnosztizálása során figyelembe kell venni a következő jeleket, amelyek a fertőzés általánossá válására utalnak:

- leukociták kimutatása normálisan steril testnedvekben (pleurális, agy-gerincvelői folyadék stb.);

— üreges szerv perforációja;

- tüdőgyulladás radiográfiai jelei, gennyes köpet jelenléte;

— klinikai szindrómák, amelyekben nagy a fertőző folyamat valószínűsége;

- láz súlyos mérgezéssel, esetleg bakteriális jellegű;

- hepatosplenomegalia;

— regionális lymphadenitis jelenléte a fertőzés lehetséges belépési kapuinak helyén;

- több szervi érintettség (tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás, pyelonephritis);

- bőrkiütések (polimorf bőrkiütés, gyulladásos és vérzéses elemek gyakori kombinációja);

- DIC-szindróma jelei stb.

Szepszis terápia célja a fertőzés forrásának megszüntetése, a hemodinamika és a légzés fenntartása, valamint a homeosztázis zavarok korrigálása. Szepszis kezelése - nehéz feladat, amely multidiszciplináris megközelítést igényel, amely magában foglalja a fertőzés forrásának sebészeti fertőtlenítését, a megfelelő etiológia kijelölését antibakteriális kezelés valamint az intenzív terápiás technikák alkalmazása és a szövődmények megelőzése.

Tekintettel arra a tényre, hogy a szepszis kialakulása a mikroorganizmusok szaporodásával és keringésével jár, és az etiológiai megerősítéshez némi időre van szükség, a kezelőorvosnak szembe kell néznie azzal a kérdéssel, hogy az empirikus terápiához megfelelő antibakteriális gyógyszert (ABP) válasszon, és milyen kritériumok alapján értékelje a kezelés hatékonyságát. terápia.

Retrospektív vizsgálatok szerint a hatékony antibakteriális terápia korai alkalmazása a szövődménymentes szepszis kezelésében a mortalitás csökkenésével korrelált. Ezért a szepszis empirikus kezelésére szolgáló ABP kiválasztásánál fontos szempont:

- a folyamat várható etiológiája;

- a gyógyszer hatásspektruma;

— az adagolás módja és jellemzői;

— biztonsági profil.

A SIRS-t okozó mikroflóra jellege a lokalizáció alapján feltételezhető elsődleges fókusz fertőzések (2. táblázat).

Így még a bakteriológiai tenyésztés eredményeinek kézhezvétele előtt, a bakteriális fertőzés feltételezett fókuszára összpontosítva, kiválaszthatja az empirikus antibiotikum-terápia hatékony kezelési rendjét. Minden klinikán javasolt az elvetett mikroflóra mikrobiológiai monitorozása, amely lehetővé teszi a „kórházi mikrobiológiai útlevél” összeállítását. Ezt figyelembe kell venni az ABP felírásakor.

Figyelembe kell venni a kórokozók szerkezetére és ALD-vel szembeni érzékenységükre vonatkozó helyi epidemiológiai adatokat, amelyek alapul szolgálhatnak az empirikus antibiotikum terápia helyi protokolljainak elkészítéséhez.

A szepszis empirikus kezelésében leggyakrabban két antibakteriális gyógyszer kombinációját alkalmazzák. A kombinált terápia felírása mellett szóló érvek a következők:

- képtelenség megkülönböztetni a fertőzés gram-pozitív vagy gram-negatív etiológiáját a klinikai kép alapján;

— a szepszis polimikrobiális etiológiájának nagy valószínűsége;

— az egyik antibiotikummal szembeni rezisztencia kialakulásának kockázata.

Ha a klinikai hatékonyság megmarad, az antibakteriális terápiát továbbra is empirikusan felírt kezdő gyógyszerekkel folytatják. Klinikai hatás 48-72 órán belüli hiányában az antibiotikumot mikrobiológiai vizsgálat eredményeinek figyelembevételével, vagy ha ezek nem állnak rendelkezésre, olyan gyógyszerekkel kell helyettesíteni, amelyek a kiinduló antibiotikumok aktivitásának hiányosságait pótolják. figyelembe kell venni a kórokozók lehetséges rezisztenciáját.

Szepszis esetén az ABP-t csak intravénásan szabad beadni, a maximális dózist és adagolási rendet a kreatinin-clearance szintjének megfelelően megválasztva. Az orális és intramuszkuláris beadásra szánt gyógyszerek alkalmazásának korlátja a felszívódás esetleges zavara a gyomor-bél traktusban, valamint a mikrocirkuláció és a nyirokáramlás megzavarása az izmokban. Az antibakteriális terápia időtartamát egyénileg határozzák meg.

Az ALD terápia a következő kihívásokkal néz szembe:

- fenntartható regresszió elérése gyulladásos változások az elsődleges fertőző fókuszban;

— bizonyítani kell a bakteriémia eltűnését és az új fertőző gócok hiányát;

- megállítja a szisztémás gyulladás reakcióját.

De még a jólét nagyon gyors javulása és a szükséges pozitív klinikai és laboratóriumi dinamika (legalább 3-5 nap normál hőmérséklet) esetén is a terápia standard időtartamának legalább 10-14 napnak kell lennie, figyelembe véve. a laboratóriumi paraméterek helyreállítása. Hosszabb antibiotikum terápia szükséges a staphylococcus szepszis esetén, amely bakteremiával (különösen az MRSA törzsek által okozott) és a szeptikus fókusz lokalizációjával a csontokban, az endocardiumban és a tüdőben jelentkezik.

A szepszis kezelésében indokolt a harmadik generációs cefalosporinok béta-laktamáz gátlókkal kombinált alkalmazása.

A cefoperazon és a szulbaktám - Cefosulbin - kombinációja rendkívül hatékony. A cefoperazon aktív az aerob és anaerob Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusok ellen (3. táblázat). A szulbaktám a béta-laktamázok irreverzibilis inhibitora, amelyet a béta-laktám antibiotikumokkal szemben rezisztens mikroorganizmusok választanak ki. Megakadályozza a penicillinek és cefalosporinok béta-laktamázok általi elpusztítását. Ezenkívül a szulbaktám kötődik penicillin-kötő fehérjékhez, és szinergizmust mutat, ha penicillinekkel és cefalosporinokkal egyidejűleg alkalmazzák.

Így a szulbaktám és a cefoperazon kombinációja lehetővé teszi a cefoperazonra érzékeny mikroorganizmusok elleni szinergikus antimikrobiális hatás elérését, amely 4-szeresére csökkenti ezen baktériumok minimális gátló koncentrációját, és növeli a terápia hatékonyságát.

Számos tanulmányból származó adatok azt mutatják, hogy a szepszisben szenvedő betegekből izolált mikroorganizmus törzsek 80-90%-a érzékeny a cefoperazonra/szulbaktámra (cefosulbin), beleértve a törzseket is. A. baumanniiÉs P. aeruginosa. A cefoperazon/szulbaktám (cefosulbin) klinikai hatékonysága nem rosszabb, mint a karbapenem, és alternatívája lehet a harmadik generációs cefalosporinok és aminoglikozidok gyakran használt kombinációjának.

Magas klinikai és mikrobiológiai hatékonyságot mutattak ki a Gram-negatív és Gram-pozitív mikroorganizmusok multirezisztens törzsei által okozott szepszis kezelésében (akár 95%).

Így a cefoperazon/szulbaktám (cefosulbin) anaerob kórokozókkal szembeni antibakteriális hatásának tartománya lehetővé teszi, hogy ezt a gyógyszert hasi, sebészeti és nőgyógyászati ​​szepszis kezelésére ajánljuk.

A fertőző szövődmények kezelésének klinikai hatékonyságát cefoperazon/szulbaktám (cefosulbin) alkalmazásával égési sebekben és rákos patológiás betegek egy csoportjában mutatták ki.

A hatékony etiotróp terápia korai beadása fontos tényező a szepszis kezelésében, és gyakran meghatározza a beteg sorsát. A kezelőorvosnak sok esetben nincs időtartaléka az antibakteriális gyógyszer kiválasztására, ami a szepszis klinikai lefolyásának súlyosságából adódik, ezért a leghatékonyabb, minél szélesebb antibakteriális hatásspektrumú antibakteriális szerre van szükség. Figyelembe véve az antimikrobiális hatás széles spektrumát, az intravénás alkalmazás lehetőségét, a cefoperazon/szulbaktám (cefosulbin) jó farmakokinetikáját és farmakodinamikáját, ez a kombinált antibakteriális gyógyszer a szepszis kezelésében az empirikus terápia első vonalaként ajánlható.

Így, figyelembe véve a számos klinikai vizsgálatban kimutatott magas klinikai hatékonyságot és a jó gyógyszerbiztonságot, a cefoperazon/szulbaktám (cefoszulbin) lehet a választott gyógyszer a szepszis kezelésében, amíg a bakteriológiai megerősítés meg nem érkezik.

A szepszis mikrobiológiai diagnózisa.

A perifériás vér és a fertőzés gyanús forrásából származó anyag mikrobiológiai (bakteriológiai) vizsgálata alapján. Tipikus kórokozók (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gombák) izolálásakor egy pozitív eredmény elegendő a diagnózis felállításához; Ha olyan baktériumokat izolálnak, amelyek bőrszaprofiták, és szennyezhetik a mintát (Staphylococcus epidermidis, egyéb koaguláz-negatív staphylococcusok, difteroidok), akkor két pozitív vértenyészet szükséges a valódi bakteriémia megerősítéséhez.

A szepszis diagnózisát bizonyítottnak kell tekinteni, ha ugyanazt a mikroorganizmust izolálják a fertőzés gyanús gócából és a perifériás vérből, és SIRS tünetei vannak. Ha egy mikroorganizmust izolálnak a vérből, de nincsenek SIRS-re utaló jelek, akkor a bakteriémia átmeneti és nem szepszis.

A mikrobiológiai vérvizsgálat alapvető követelményei:

1. Az AB kinevezése előtt kutatás céljából vért kell venni; ha a beteg már ABT-t kap, vért kell venni közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt

2. A vér sterilitási vizsgálatának szabványa az, hogy két perifériás vénából kell mintát venni legfeljebb 30 perces időközönként, miközben mindegyik vénából két palackba kell venni a vért (aerobok és anaerobok elkülönítésére szolgáló közeggel); gombás etiológia gyanúja esetén speciális táptalajt kell használni a gombák izolálására.

3. A kutatáshoz szükséges vért perifériás vénából kell venni. A katéterből vérvétel nem megengedett (kivéve a katéterrel összefüggő szepszis gyanúját).

4. A perifériás vénából történő vérvételt az aszepszis gondos betartásával kell végezni: a vénapunkció helyén lévő bőrt kétszer kezeljük jódos vagy povidon-jódos oldattal, koncentrikus mozdulatokkal a központtól a perifériáig, legalább 1 percig. , közvetlenül a mintavétel előtt a bőrt 70%-os alkohollal kezeljük. A vénapunkció végrehajtásakor a kezelő steril kesztyűt és steril száraz fecskendőt használ. Minden egyes mintát (körülbelül 10 ml vért vagy a palackgyártó utasításaiban javasolt mennyiségben) egy külön fecskendőbe kell venni. A táptalajt tartalmazó palackok kupakját alkohollal kezelik, mielőtt egy tűvel átszúrják, hogy a fecskendőből vért oltsanak be.

Megjegyzés! A bakteriémia hiánya nem zárja ki a szepszist, mert Még a vérvételi technikák leggondosabb betartása és a legsúlyosabban beteg betegeknél a modern mikrobiológiai technológiák alkalmazása mellett sem haladja meg a 45%-ot a bakteriémia kimutatásának gyakorisága.

A szepszis diagnosztizálásához el kell végeznie a szükséges laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat is számos szerv és rendszer állapotának felmérésére (a szepszis besorolása szerint – lásd a 223. kérdést), valamint a beteg állapotának általános súlyosságát. az A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II mérlegekkel.

A szepszis terápia alapelvei:

1. A fertőzés forrásának teljes körű sebészeti fertőtlenítése- a fertőzés forrásának megszüntetése nélkül az intenzív intézkedések nem vezetnek a beteg állapotának jelentős javulásához; Fertőzési forrás észlelésekor azt lehetőség szerint le kell vezetni, indikáció szerint necrectómiát kell végezni, a belső szennyeződési forrásokat el kell távolítani, az üreges szervek perforációit meg kell szüntetni stb.

2. Racionális antibiotikum terápia- lehet empirikus és etiotróp; ismeretlen fertőzésforrás esetén a legszélesebb hatásspektrumú antibiotikumokat kell alkalmazni.

Az antibiotikum terápia alapelvei:

A szepszis ABT-t sürgősen fel kell írni a nosológiai diagnózis tisztázása után és a bakteriológiai vizsgálat (empirikus terápia) eredményeinek megszerzése előtt; a bakteriológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után az ABT-kezelés az izolált mikroflóra és annak antibiotikum-érzékenysége figyelembevételével módosítható (etiotróp terápia)

Az empirikus ABT szakaszában széles hatásspektrumú AB-ket kell használni, és szükség esetén kombinálni kell őket; egy konkrét empirikus ABT kiválasztása a következőkön alapul:

a) a feltételezett kórokozók spektruma az elsődleges fókusz helyétől függően

b) a nozokomiális kórokozók rezisztenciája a mikrobiológiai monitorozási adatok szerint

c) a szepszis - közösségben szerzett vagy nosocomiális - előfordulásának feltételei

d) a fertőzés súlyossága, a többszörös szervi elégtelenség vagy az APACHE II pontszám alapján értékelve

A közösségben szerzett szepszis esetén a választott gyógyszerek a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon) vagy a negyedik generációs fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) + a metronidazol nosocomiális szepszis esetén, a választott gyógyszerek a karbapenemek (meropenemimi) vagy linezolid + vankomicin.

Ha etiológiailag jelentős mikroorganizmust izolálnak a vérből vagy a fertőzés elsődleges fókuszából, akkor etiotróp ABT-t kell végezni (meticillin-érzékeny staphylococcus - oxacillin vagy oxacillin + gentamicin, meticillinrezisztens staphylococcus - vancomycin és/vagy linezolid, pneumococcus harmadik generációs cefalosporinok, ha hatástalanok - vancomycin, enterobaktériumok - karbapenemek stb. .d., anaerobok - metronidazol vagy linkozamidok: klindamicin, linkomicin, candida - amfotericin B, flukonazol, kaszpofungin)

A szepszis ABT-t addig végezzük, amíg a beteg állapotának stabil pozitív dinamikája el nem éri, a fertőzés fő tünetei eltűnnek, és negatív vérkultúra alakul ki.

3. Patogenetikai terápia bonyolult szepszis:

a) hemodinamikai támogatás:

A hemodinamikai monitorozás invazív módon, lebegő Swan-Ganz katéterrel történik, amelyet a pulmonalis artériába vezetnek be, és lehetővé teszik a keringési állapot teljes felmérését a beteg ágyánál.

Infúziós terápia végzése krisztalloidok és kolloidok oldataival a szöveti perfúzió helyreállítása és a sejtanyagcsere normalizálása, a vérzéscsillapítási zavarok korrigálása, a szeptikus kaszkád mediátorainak és a vérben a toxikus metabolitok szintjének csökkentése érdekében.

A következő 6 órán belül a következőket kell elérni célértékek: CVP 8-12 Hgmm, vérnyomás > 65 Hgmm, diurézis 0,5 ml/kg/h, hematokrit > 30%, vértelítettség a vena cava superiorban 70%.

Az infúziós terápia mennyiségét szigorúan egyénileg választják ki, figyelembe véve a beteg állapotát. Az infúziós terápia első 30 percében 500-1000 ml krisztalloid (fizikai oldat, Ringer oldat, Normosol oldat stb.) vagy 300-500 ml kolloid (desztrán, albumin, zselatinol oldatok) beadása javasolt, hidroxietil-keményítők ), értékelje az eredményeket (megnövekedett vérnyomás és perctérfogat tekintetében) és az infúzió tolerálhatóságát, majd ismételje meg az infúziókat egyedi térfogatban.

A vér állapotát korrigáló gyógyszerek bevezetése: krioplazma infúzió fogyasztásra koagulopátia, donor vörösvértestek transzfúziója, ha a hemoglobinszint 90-100 g/l alá csökken

A vazopresszorok és pozitív inotróp hatású gyógyszerek indikációi szerinti alkalmazása akkor javasolt, ha a megfelelő folyadékterhelés nem képes helyreállítani a megfelelő vérnyomást és szervi perfúziót, amit nem csak a szisztémás nyomás szintjével, hanem annak jelenlétével is ellenőrizni kell. anaerob anyagcseretermékek a vérben, például laktát stb. .d. Szeptikus sokk esetén a hipotenzió korrekciójára a választott gyógyszerek a noradrenalin és a dopamin/dopamin 5-10 mcg/ttkg/perc adagolás után. központi katéter, első vonalbeli gyógyszer a perctérfogat növelésére - dobutamin 15-20 mcg/kg/perc IV

b) az akut légzési elégtelenség (ARDS) korrekciója: légzéstámogatás (szellőztetés) a tüdő megfelelő szellőzését biztosító paraméterekkel (PaO 2 > 60 Hgmm, PvO 2 35-45 Hgmm, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

c) megfelelő táplálkozási támogatás– szükséges, mert A szepszisben a MOF-t hipermetabolizmus kíséri, melynek során a szervezet saját sejtstruktúráinak emésztésével fedezi energiaköltségeit, ami endotoxikózishoz vezet és többszörös szervi elégtelenséget potencíroz.

Minél korábban kezdik meg a táplálkozási támogatást, annál jobb eredményt ad a táplálkozási mód a gyomor-bél traktus funkcionális kapacitása és a tápanyaghiány mértéke.

Energiaérték - 25-35 kcal/kg/nap az akut fázisban és 35-50 kcal/kg/nap a stabil hipermetabolizmus fázisában

Szőlőcukor< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitaminok - standard napi készlet + K-vitamin (10 mg/nap) + B1 és B6 vit (100 mg/nap) + A, C, E vitamin

Mikroelemek - standard napi készlet + Zn (15-20 mg/nap + 10 mg/l laza széklet jelenlétében)

Elektrolitok - Na +, K +, Ca2 + egyensúlyi számítások és plazmakoncentrációk szerint

d) hidrokortizon kis adagokban 240-300 mg/nap 5-7 napig - felgyorsítja a hemodinamikai stabilizálódást és lehetővé teszi az érrendszeri támogatás gyorsabb megvonását, szeptikus sokk vagy mellékvese-elégtelenség jelei esetén.

e) antikoaguláns terápia: aktivált protein C / sigris / drotrekogin-alfa - indirekt antikoaguláns, gyulladáscsökkentő, vérlemezke- és profibrinolitikus hatással is rendelkezik; az aktivált protein C 24 mcg/ttkg/óra dózisban a szepszis első 96 órájában körülbelül 20%-kal csökkenti a halálozás kockázatát

f) immunpótló terápia: pentaglobin (IgG+IgM) 3-5 ml/ttkg/nap dózisban 3 napig - korlátozza a gyulladást elősegítő citokinek károsító hatását, növeli az endotoxinok kiürülését, megszünteti az anergiát, fokozza a béta-laktámok hatását. Az immunglobulinok intravénás beadása az egyetlen valóban bevált módszer a szepszis immunkorrekciójára, amely növeli a túlélést.

g) a mélyvénás trombózis megelőzése hosszú távú betegeknél: heparin 5000 egység naponta 2-3 alkalommal szubkután 7-10 napig kötelező APTT monitorozás mellett vagy alacsony molekulatömegű heparinok

h) a gyomor-bél traktus stressz-fekélyeinek megelőzése: famotidin / quamatel 50 mg 3-4 alkalommal / nap IV, omeprazol 20 mg 2 alkalommal / nap IV

i) testen kívüli méregtelenítés(hemodialízis, hemofiltráció, plazmaferézis)

A szeptikus betegek kezelését állandó klinikai és laboratóriumi monitorozás mellett kell végezni, beleértve az általános állapot, a pulzus, a vérnyomás és a központi vénás nyomás, az óránkénti diurézis, a testhőmérséklet, a légzésszám, az EKG, a pulzoximetria értékelését. Kötelezővé kell tenni az általános vér- és vizeletvizsgálatokat, a sav-bázis állapot mutatóit, az elektrolit anyagcserét, a maradék nitrogént, a karbamidot, a kreatinint, a cukrot, a koagulogramot (alvadási idő, fibrinogén tartalom, vérlemezkék stb.) a vérben. Mindezeket a vizsgálatokat naponta legalább egyszer vagy kétszer el kell végezni annak érdekében, hogy a terápiát időben módosítani lehessen.

A szepszis átfogó kezelése az egyik legnehezebb feladat. Általában két fő irányból áll:

1.Aktív sebészet primer és áttétes gennyes gócok.

2. Szeptikus beteg általános intenzív kezelése, melynek célja a homeosztázis gyors korrekciója.

Szepszis sebészeti kezelése

A sebészeti kezelés célja szeptikus fókusz eltávolításaés a beteg bármely állapotára, gyakran egészségügyi okokból elvégzik. A műtét legyen rendkívül alacsony traumás, a lehető legradikálisabb, az arra való felkészülés pedig rendkívül rövid ideig tartson, bármilyen fényintervallumot felhasználva a beavatkozáshoz. A fájdalomcsillapító módszer kíméletes. A lézió felülvizsgálatának legjobb feltételeit az intubációs érzéstelenítés (indukció - seduxen, ketamin; fő érzéstelenítés - NLA, GHB stb.) biztosítja.

Sebészet gennyes fókusz számos követelmény kötelező betartásával kell végrehajtani:

I. Több elváltozás esetén törekedni kell a műtét egyidejű elvégzésére.

2. A műtétet a pyémiás fókusz sebészi kezelésének típusa szerint hajtják végre, és az összes életképtelen szövet teljes kivágásából áll, a meglévő zsebek és szivárgások megnyitásához elegendő bemetszéssel. A kezelt sebüreget emellett pulzáló antibakteriális folyadéksugárral, lézersugárral, ultrahanggal, krioterápiával vagy vákuummal kezelik.

3. A gennyes fókusz sebészeti kezelése többféleképpen történik:

Varratok felhordásával a seb aktív vízelvezetése mellett, mosással és vákuumszívással vagy „flow” módszerrel;

A seb kezelése kötés alatt többkomponensű, hidrofil alapú kenőcsökkel vagy drén szorbensekkel;

A seb szoros összevarrása (korlátozott indikációk esetén);

Varrás transzmembrán sebdialízis körülményei között.

4. Sebészeti kezelés után minden esetben immobilizálással szükséges nyugalmi feltételeket teremteni a seb területén a fájdalomimpulzusok, negatív neurotróf hatások, szöveti traumák kiküszöbölésére.

Ha a gennyes seb varrását aktív antibakteriális vízelvezetéssel kombinálják, a sebüreg antiszeptikus oldatokkal történő mosását naponta 7-10 napon keresztül 6-12 órán keresztül végezzük, a seb állapotától függően. A flow-aspirációs drenázstechnika biztosítja a gennyes fókusz mechanikus tisztítását a nekrotikus törmeléktől, és közvetlen antimikrobiális hatással van a seb mikroflórájára. Az öblítéshez általában 1-2 liter oldatra van szükség (0,1% dioxidin oldat, 0,1% furagin oldat, 3% bórsav oldat, 0,02% furatsilin oldat stb.). A clostridium mikroflóra által okozott gennyes folyamatok kezelésekor hidrogén-peroxid, kálium-permanganát és metrogil oldatokat használnak az öblítéshez. A mosási módszer hozzáférhető, műszakilag egyszerű és bármilyen körülmények között alkalmazható. Meg kell jegyezni, hogy a vízelvezetést öblítse le anaerob fertőzés kevésbé hatékony, mint a gennyes, mivel nem vezet a túlzott szöveti duzzanat gyors csökkenéséhez.

A gennyes seb aktív befolyásolásának modern módszerei a sebfolyamat első és második fázisának éles csökkentését célozzák. A sebkezelés fő célja a sebfolyamat első (gennyes-nekrotikus) szakaszában a fertőzés visszaszorítása, a hyperosmia, az acidózis megszüntetése, a nekrotikus szövet kilökődési folyamatának aktiválása, a toxikus sebváladék adszorpciója. Így a sebkemoterápiás gyógyszereknek egyidejűleg többirányú hatást kell kifejteniük a gennyes sebre - antimikrobiális, gyulladáscsökkentő, nekrolitikus és fájdalomcsillapító hatású.

A hidrofil (vízben oldódó) alapú kenőcsök mára a gennyes sebek kezelésében választott gyógyszerré váltak; Bármely hipertóniás oldat rendkívül rövid távú hatást fejt ki a gennyes sebre (legfeljebb 2-8 óra), mivel gyorsan felhígul a sebváladékkal, és elveszíti ozmotikus aktivitását. Ezenkívül ezek az oldatok (antiszeptikumok, antibiotikumok) bizonyos károsító hatással vannak a makroorganizmus szöveteire és sejtjeire.

Többkomponensű kenőcsöket fejlesztettek ki (levozin, levomikol, levonorsin, szulfamilon, dioxikol, szulfamekol), amelyek antimikrobiális szereket (klóramfenikol, norszulfazol, szulfadimetoxin, dioxidin), szöveti anyagcsere-folyamatok aktivátorát (metiluracil), helyi érzéstelenítőt (trimekain) tartalmaznak. és hidrofil alapkenőcs (polietilén-oxid), dehidratáló hatását gennyes seb esetén biztosítja. A hidrogénkötéseknek köszönhetően a polietilén-oxid (PEO) komplex vegyületeket képez a vízzel, és a víz és a polimer kapcsolata nem merev: a szövetekből kivonva a PEO viszonylag könnyen a gézkötésbe engedi. A kenőcs csökkenti az intersticiális magas vérnyomást, és 3-5 nap elteltével képes elnyomni a seb mikroflóráját. A kenőcs 16-18 óráig tart, a kötést általában naponta cserélik.

Az elmúlt években széles körben alkalmazták a fókusz befolyásolására gennyes fertőzés vízelnyelő vízelvezető szorbensek, mint a "Sorbilex", "Debrizan" (Svédország), "Galevin" (Orosz Föderáció), szemcsés és rostos szerkezetű szénadszorbensek. A drenázsszorbensek helyi alkalmazása hatékony gyulladáscsökkentő hatású, gyorsítja a sebgyógyulási folyamatokat és csökkenti a kezelési időt. A kötszereket naponta eltávolítják hidrogén-peroxiddal és fertőtlenítőszerrel. A részleges regionális méregtelenítést (a toxikus anyagok adszorpcióját a szorbensek) szintén a szorbens biztosítja.

Sebdialízis- Akadémiánkon kifejlesztett ozmoaktív transzmembrán seb drenázs módszere, amely a folyamatos dehidratációs hatást kombinálja a kontrollált kemoterápiával gennyes-szeptikus fókuszban (E.A. Selezov, 1991). Ez egy új, eredeti, rendkívül hatékony módszer a sebek és gennyes-szeptikus elváltozások kiürítésére. A módszert a dialízis membrán drenázs biztosítja, melynek üregében ozmoaktív polimer gélt cserélnek ki dializáló oldatként. Az ilyen drenázs biztosítja az ödémás gyulladásos szövetek kiszáradását és a sebváladék stagnálásának megszüntetését, képes transzmembránon felszívni a sebbel származó toxikus anyagokat (vazoaktív mediátorok, toxikus metabolitok és polipeptidek), és megteremti a regionális méregtelenítés feltételeit. Ugyanakkor az antibakteriális gyógyszerek dializátumba való bejuttatása biztosítja azok bejutását és egyenletes diffúzióját a vízelvezetésből a pyaemiás fókusz szöveteibe a patogén mikroflóra elnyomása érdekében. A módszer egyszerre rendelkezik antimikrobiális, gyulladáscsökkentő, anti-ischaemiás, méregtelenítő hatással is. optimális feltételeket regenerációs folyamatokhoz a sebfókuszban.

A membrándialízis drén úgy működik, mint egy miniatűr mesterséges vese, a sebdialízis pedig lényegében az intrakorporális regionális méregtelenítés módszere, amely megakadályozza a szeptikus fókusz okozta mérgezést. Megjelent valós lehetőség megváltoztatja a mérgező anyagok felszívódásának szokásos útját a pyémiás fókuszból az általános véráramba ellenkező irányba- a szeptikus fókusz szöveteiből a dializáló membrán drenázs üregébe.

A legújabb vizsgálati módszerekkel (számítógépes tomográfia, ultrahang) azonosított máj-, vese-, lép- és tüdőtályogok esetén aktív műtéti taktikát alkalmaznak, beleértve az elváltozás eltávolítását is. A retroperitoneális tér tályogainak és flegmonjainak korai elvezetése szintén csökkenti a szepszis mortalitását.

Jelentősen csökkenti az időt és javítja a kezelési eredményeket kontrollált abakteriális környezetÉs oxibaroterápia, normalizálja a szervezet oxigénháztartását és gátló hatást fejt ki az anaerobokra.

Szepszis és szeptikus sokk intenzív ellátása

Irodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján a szepszis és a szeptikus sokk intenzív ellátásának fő területeiként a következők ismerhetők fel:

1) A szeptikus fókusz korai diagnózisa és rehabilitációja;

3) A szervezet agresszióval szembeni hiperergikus reakciójának gátlása;

4) A hemodinamika korrekciója, figyelembe véve a szeptikus sokk stádiumát;

5) Korai légzéstámogatás, valamint az RDS diagnózisa és kezelése;

6) A bélrendszer fertőtlenítése;

7) Az endotoxikózis elleni küzdelem és a MODS megelőzése;

8) Véralvadási zavarok korrekciója;

9) A mediátorok tevékenységének visszaszorítása;

10) Immunterápia;

11) hormonterápia;

12) Táplálkozási támogatás

13) Szeptikus betegek általános ellátása;

14) Tüneti terápia.

Antibakteriális terápia. Az antibakteriális szerek alkalmazásakor feltételezhető, hogy patogén baktériumok okozzák ezt az esetet, de nem szabad kihagyni a gombákhoz és vírusokhoz kapcsolódó egyéb fertőző eredetű okok lehetőségét sem. A legtöbb kórház a szervezet normál mikroflórájának részét képező Gr- és Gr+ baktériumokkal kapcsolatos szepszis esetekről számol be.

Mikrobiológiai diagnosztika a szepszis döntő a hatékony antibakteriális terápia kiválasztásában. Ha az anyag megfelelő mintavételére vonatkozó követelmények teljesülnek, az esetek 80-90%-ában pozitív hemikultúra mutatható ki szepszisben. A vérkultúra-kutatás modern módszerei lehetővé teszik a mikroorganizmusok szaporodásának 6-8 órán belüli rögzítését, további 24-48 óra elteltével pedig a kórokozó pontos azonosítását.

A szepszis megfelelő mikrobiológiai diagnózisához a következő szabályokat kell betartani.

1 . Az antibakteriális terápia megkezdése előtt kutatás céljából vért kell venni. Azokban az esetekben, amikor a beteg már kapott antibiotikumot, és a kezelést nem lehet abbahagyni, közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt vért vesznek (az antibiotikum minimális koncentrációjában a vérben).

2 . A kutatáshoz a vért egy perifériás vénából veszik. A katéterből nem szabad vért venni, kivéve, ha a katéterrel összefüggő szepszis gyanúja merül fel.

3 . A szükséges minimális mintavétel két minta, amelyet különböző karok vénáiból vesznek 30 perces időközönként.

4 . Optimálisabb a szabványos kereskedelmi palackok használata kész tápközeggel, nem pedig a laboratóriumban elkészített pamut-gézdugóval lezárt palackok.

5 . A perifériás vénából történő vérvételt gondos aszepszis mellett kell végezni.

Az antibiotikumokkal történő korai kezelés a tenyészet izolálása és azonosítása előtt kezdődik. ami rendkívül fontos a hatékonysága szempontjából. Több mint 20 évvel ezelőtt kimutatták (B. Kreger et al, 1980), hogy a szepszis megfelelő antibakteriális terápiája az első szakaszban 50%-kal csökkenti a halálozás kockázatát. A közelmúltban végzett tanulmányok (Carlos M. Luna, 2000), amelyeket a 10. Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Európai Kongresszusán tettek közzé, megerősítették a helyzet érvényességét a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladásban. Ez a körülmény különösen fontos a csökkent immunitású betegeknél, ahol a kezelés több mint 24 órás késése gyorsan kedvezőtlen kimenetelhez vezethet. Fertőzés és szepszis gyanúja esetén javasolt a széles spektrumú parenterális antibiotikumok azonnali empirikus alkalmazása.

A kezdeti birodalmi adekvát terápia kezdeti megválasztása a betegség klinikai kimenetelét meghatározó egyik legjelentősebb tényező. Bármilyen késedelem a megfelelő antibakteriális kezelés megkezdésében, növeli a szövődmények és a halálozás kockázatát. Ez különösen igaz a súlyos szepszisre. Kimutatták, hogy a súlyos, többszörös szervi elégtelenséggel járó szepszis (MOF) antibakteriális gyógyszeres kezelésének eredményei lényegesen rosszabbak, mint a MOF nélküli szepszis esetében. E tekintetben a súlyos szepszisben szenvedő betegek antibakteriális terápiájának maximális adagolását a kezelés legkorábbi szakaszában kell elvégezni (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101).

A kezelés korai szakaszában antibiotikum választás a bakteriális érzékenység ismert változatai és a fertőzés szituációs feltételezése alapján (empirikus kezelési rendek). Amint fentebb említettük, a szepszisben lévő mikroorganizmusok törzsei gyakran kórházi fertőzéssel járnak.

Az antimikrobiális szerek helyes megválasztását általában a következő tényezők határozzák meg: A) valószínű kórokozója és annak antibiotikumokkal szembeni érzékenysége , b) a beteg alapbetegsége és immunállapota, V) az antibiotikumok farmakokinetikája , G) a betegség súlyossága, d) a költség/hatékonyság arány értékelése.

A legtöbb kórházban A széles spektrumú antibiotikumok és az antibiotikumok kombinációi alkalmazása szabálynak tekinthető, amely biztosítja azok magas aktivitását a mikroorganizmusok széles körével szemben, mielőtt a mikrobiológiai vizsgálatok eredményei ismertté válnának (1. táblázat). Az ilyen antibakteriális terápia fő oka a garantált széles spektrumú fertőzés-elnyomás. A különböző típusú antibiotikumok kombinációjának alkalmazásának másik oka az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának valószínűségének csökkenése a kezelés során, valamint a szinergizmus jelenléte, amely lehetővé teszi a flóra gyors elnyomását. Számos klinikai eredmény indokolja több antibiotikum egyidejű alkalmazását fenyegetett szepszisben szenvedő betegeknél. A megfelelő kezelési rend kiválasztásakor nemcsak az összes lehetséges kórokozó lefedettségét kell figyelembe venni, hanem a multirezisztens kórházi mikroorganizmustörzsek szeptikus folyamatában való részvétel lehetőségét is.

Asztal 1

A szepszis empirikus terápiája

A szepszis jellemzői	Szepszis PON nélkül	Súlyos szepszis MODS-sel
Ismeretlen elsődleges fókusszal Sebészeti osztályokon A RIT osztályon Neutropéniára	Cefotaxim 2 g 3-4 alkalommal naponta (ceftriaxon 2 g 1 alkalommal) +/- aminoglikozid (gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin) Ticarcillin/klavulanát 3,2 g napi 3-4 alkalommal + aminoglikozid Ceftazidim 2 g naponta háromszor +/-amikacin 1 g naponta Cefepime 2 g naponta kétszer +/- amikacin 1 g naponta Ciprofloxacin 0,4 g napi 2-3 alkalommal +/- amikacin 1 g naponta Ceftazidim 2 g naponta háromszor +/- amikacin 1 g naponta +/- vancomycin 1 g naponta kétszer Cefepime 2 g naponta kétszer +/- amikacin 1 g naponta +/- vancomycin 1 g naponta kétszer	Amikacin 1 g naponta Imipenem 0,5 g naponta háromszor Imipenem 0,5-1 g naponta háromszor Meropenem 0,5-1 g naponta háromszor Imipenem 1 g naponta 3-szor +/- vankomicin 1 g naponta háromszor* Meropenem 1 g naponta háromszor +/- vankomicin 1 g naponta kétszer*
Kialakult elsődleges fókusszal Hasi Splenectomia után Urosepsis Angiogén (katéter)	Linkomicin 0,6 g naponta 3-szor + aminoglikozid 3. generációs cefalosporin (cefotaxim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriaxon) + linkomicin (vagy metronidazol) Ticarcillin/klavulanát 3,2 g napi 3-4 alkalommal + aminoglikozid Cefuroxim 1,5 g naponta háromszor Cefotaxim 2 g naponta háromszor Ceftriaxon 2 g naponta egyszer Fluorokinolon +/- aminoglikozid Cefepime 2 g naponta kétszer Vancomycin 1 g naponta kétszer Rifampicin 0,3 g naponta kétszer	Imipenem 0,5 g naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor Cefepime 2-szer naponta + 0,5 g metronidazol naponta 3-szor +/- aminoglikozid Ciprofloxacin 0,42 g naponta kétszer + metronidazol 0,5 g naponta háromszor Cefepime 2 g naponta kétszer Imipenem 0,5 g naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor Imipenem 0,5 naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor Vancomycin 1 g naponta kétszer +/- gentamicin Rifampicin 0,45 g naponta kétszer + ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer

*) Jegyzet. A vankomicint a terápia második szakaszában (48-72 óra elteltével) adják, ha a kezdeti séma nem hatékony; ha ezt követően hatástalanság lép fel, a harmadik szakaszban gombaellenes gyógyszert (amfotericin B vagy flukonazol) adnak hozzá.

Gyakran alkalmazzák a 3. generációs cefalosporinok (ceftriaxon) és aminoglikozidok (gentamicin vagy amikacin) kombinációit. Más cefalosporinokat, például cefotaximot és ceftazidimot is széles körben alkalmaznak. Valamennyi szepszisben neutropenia hiányában számos mikroorganizmus ellen jó hatékonysággal rendelkezik. A ceftriaxon felezési ideje hosszú, ezért naponta egyszer alkalmazható. A rövid felezési idejű antibiotikumokat nagy napi adagokban kell alkalmazni. Neutropeniában szenvedő betegeknél a Pseudomonas aeruginosa elleni fokozott aktivitású penicillinek (mezlocillin) aminoglikozidokkal kombinálva, ha naponta többször adják őket hatékony eszközök kórházi fertőzések ellen. Sikeresen alkalmazták szepszis kezelésére imipenem és karbapenem.

A szepszisben szenvedő betegek optimális antibiotikum-kezelési rendjének meghatározása nagy betegcsoportokon végzett vizsgálatokat igényel. Gr+ fertőzés gyanúja esetén gyakran alkalmaznak vancomycint. Az antibiotikumok érzékenységének meghatározásakor a terápia módosítható.

A modern munka az aminoglikozidok napi egyszeri használatára összpontosít, toxicitásuk csökkentése érdekében, például a ceftriaxont metilmicinnel vagy amikacinnal és a ceftriaxonnal kombinálva naponta egyszer. Az aminoglikozidok napi egyszeri adagja hosszú hatástartamú cefalosporinokkal kombinálva hatékony és biztonságos a súlyos bakteriális fertőzések kezelésében.

Számos érv szól a monoterápia választása mellett. Költsége, valamint a mellékhatások gyakorisága alacsonyabb. A kombinált terápia alternatívája lehet a monoterápia olyan gyógyszerekkel, mint pl karbapenem, imipenem, cilasztatin, fluorokinolonok. Jól tolerálható és nagyon hatékony. Jelenleg felismerhető, hogy a súlyos szepszis MOF-os empirikus kezelésének legoptimálisabb sémája a karbopenemek (imipenem, meropenem), mint a legszélesebb hatásspektrumú gyógyszerek, amelyekkel szemben a Gram-os nosocomiális törzsek a legalacsonyabb rezisztenciával rendelkeznek. -negatív baktériumok. Egyes esetekben a cefepim és a ciprofloxacin megfelelő alternatívája a karbopenemeknek. A katéteres szepszis esetében, melynek etiológiájában a staphylococcusok dominálnak, a glikopeptidek (vancomycin) alkalmazásával megbízható eredmények érhetők el. Az oxazolidinonok új osztályába tartozó gyógyszerek (linezolid) a Gr+ mikroorganizmusokkal szembeni aktivitásukban nem rosszabbak a vankomecinnél, és hasonló klinikai hatékonysággal rendelkeznek.

Azokban az esetekben, amikor sikerült azonosítani a mikroflórát, az antimikrobiális gyógyszer kiválasztása egyszerűvé válik(2. táblázat). Lehetséges monoterápia alkalmazása szűk hatásspektrumú antibiotikumokkal, ami növeli a sikeres kezelés százalékos arányát.

2. táblázat

A szepszis etiotróp terápiája

Mikroorganizmusok	1. sor jogorvoslatok	Alternatív gyógymódok
Gram-pozitív Staphylococcus aureus MS	Oxacillin 2 g naponta 6 alkalommal Cefazolin 2 g naponta háromszor	Linkomicin 0,6 g naponta háromszor Amoxicillin/klavulanát 1,2 g naponta háromszor
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vancomycin 1 g naponta kétszer	Rifampicin 0,3-0,45 g naponta kétszer + ko-trimoxazol 0,96 g naponta kétszer (ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicillin 3 millió egység naponta 6 alkalommal	Ampicillin 2 g naponta 4 alkalommal Cefotaxim 2 g naponta háromszor Ceftriaxon 2 g naponta egyszer
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim 2 g naponta háromszor Ceftriaxon 2 g naponta egyszer	Cefepime 2 g naponta kétszer Imipenem 0,5 g naponta háromszor
Enterococcus faecalis	Ampicillin 2 g naponta 4 alkalommal + gentamicin 0,24 g naponta	Vancomycin 1 g naponta kétszer +/-gentamicin 0,24 g naponta Linezolid 0,6 g naponta kétszer
Gram-negatív E. coli, P. mirabilis, H. influenzae	Cefotaxim 2 g naponta háromszor Ceftriaxon 2 g naponta egyszer	Fluorokinolon
	Imipenem 0,5 g naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor	Ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer Cefepime 2 g naponta kétszer
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g naponta háromszor	Ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer
P. vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g naponta háromszor Cefepime 2 g naponta kétszer	Amikacin 1 g naponta
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g naponta háromszor Meropenem 0,5 g naponta háromszor	Cefepime 2 g naponta kétszer Ciprofloxacin 0,4 g naponta kétszer
	Ceftazidim 2 g naponta háromszor + amikacin 1 g naponta Ciprofloxacin 0,4 g napi 2-3 alkalommal + amikacin 1 g naponta	Imipnem 1 g naponta 3-szor + amikacin 1 g naponta Meropinem 1 g naponta 3-szor + amikacin 1 g naponta Cefepime 2 g naponta háromszor + amikacin 1 g naponta
	Amfotericin B 0,6-1 mg/ttkg naponta	Flukonazol 0,4 g naponta egyszer

A legtöbb betegnél ajánlatos használni szubklavia véna(különösen szeptikus tüdőgyulladás esetén). Az alsó végtagok, a vesék elváltozásainál jó eredményt ad folyamatos artériás infúzió antibiotikumok.

A gyógyszereket 2-3 hetes kúrákban kell felírni közepes és maximális dózisban, 2-3 gyógyszer egyidejű alkalmazásával, különböző módon (orálisan, intravénásan, intraarteriálisan) beadva. A betegnek nem szabad olyan antibiotikumot felírni, amelyet az elmúlt két hétben már használtak. A szervezetben a szükséges gyógyszerkoncentráció fenntartása érdekében általában naponta többször (4-8 alkalommal) adják be. Ha a tüdő érintett, tanácsos antibiotikumot adni intratracheális bronchoszkópon vagy katéteren keresztül.

Amikor szeptikus sokk esetén antibiotikumot írnak fel, előnyben kell részesíteni a baktericid hatású gyógyszereket. A szervezet védekezőképességének éles gyengülése esetén a bakteriosztatikus szerek (tetraciklin, kloramfenikol, oleandomicin stb.) nem lesznek hatékonyak.

Hatékonynak bizonyultak a szepszis kezelésében. szulfonamidok drogok. Célszerű az etazol-nátriumsót használni (1-2 g naponta kétszer 10%-os oldatban intramuszkulárisan vagy 3%-os oldatban 300 ml vénába csepegtetve). Azonban mellék- és mérgező hatásaik is ismertek. Ebben a tekintetben a modern, rendkívül hatékony antibiotikumok jelenlétében a szulfonamid gyógyszerek fokozatosan elvesztik fontosságukat. A szepszis kezelésére használt gyógyszerek nitrofurán sorozat- furodonin, furozolidon és antiszeptikus dioxidin 1,0-2,0 g/nap. Metronidazol széles spektrummal rendelkezik a spóraképző és nem spóraképző anaerobok, valamint a protozoák ellen. Figyelembe kell azonban venni hepatotoxicitását. Intravénásan írják fel 0,5 g-os dózisban 6-8 óránként.

A hosszú távú antibiotikum-terápia során figyelembe kell venni negatív hatások- a kinin rendszer aktiválása, károsodott véralvadás (a véralvadási faktorok elleni antitestek képződése miatt) és immunszuppresszió (a fagocitózis gátlása miatt), felülfertőződés előfordulása. Ezért az antikinin gyógyszereket be kell vonni a terápiába (contrical, trasylol 10-20 ezer egység intravénásan naponta 2-3 alkalommal).

Mert felülfertőződés megelőzése(candidiasis , enterocolitis) kell alkalmazni antimikotikum gyógyszerek (nystatin, levorin, diflucan), eubiotikumok(mexáz, mexaform). Az antibiotikumok hatására a bél normális mikroflórájának pusztulása vitaminhiányhoz vezethet, mert A bélbaktériumok a „B” és részben a „K” csoportba tartozó vitaminok termelői. Ezért az antibiotikumokkal együtt fel kell írni őket vitaminok.

Az antibiotikum-terápia során ezt emlékezni kell lehetséges szövődmény, Hogyan exacerbációs reakció, amely a mikrobatestek fokozott lebomlásával és a mikrobiális endotoxinok felszabadulásával jár. Klinikailag izgatottság, néha delírium és megnövekedett hőmérséklet jellemzi. Ezért az antibiotikum-kezelést nem szabad úgynevezett telítő adagokkal kezdeni. Nagyon fontos Ezeknek a reakcióknak a megelőzése érdekében antibiotikumokat és szulfonamidokat kombinálnak, amelyek jól adszorbeálják a mikrobiális toxinokat. Súlyos endotoxémia esetén extrakorporális (a beteg testén kívüli) méregtelenítéshez kell folyamodni.

Méregtelenítő (méregtelenítő) terápia

A sebészeti fertőzés progresszív kialakulása klinikai szempontból mindenekelőtt a szervezet növekvő mérgezése, amely a súlyos mikrobiális toxémia kialakulásán alapul.

Alatt endogén mérgezés magában foglalja a különböző mérgező anyagok forrásból való bejutását és felhalmozódását a szervezetben, amelyek természetét és jellegét a folyamat határozza meg. Ezek a normál anyagcsere közbenső és végtermékei, de megemelkedett koncentrációban (laktát, piruvát, karbamid, kreatinin, bilirubin), korlátlan mennyiségű proteolízis termékei, glikoproteinek hidrolízise, ​​lipoproteinek, foszfolipidek, véralvadási enzimek, fibrininolitikus, kallibokrikinolitikus , gyulladásos mediátorok, biogén aminok, salakanyagok és a normál, opportunista és patogén mikroflóra bomlása.

A patológiás fókuszból ezek az anyagok bejutnak a vérbe, a nyirokba, az intersticiális folyadékba, és hatásukat a test minden szervére és szövetére terjesztik. Az endotoxikózis különösen súlyos szeptikus többszervi elégtelenség esetén. a szervezet belső méregtelenítő mechanizmusainak dekompenzációjának szakaszában. A károsodott májműködés a belső méregtelenítés természetes mechanizmusainak kudarcával jár, veseelégtelenség a kiválasztó rendszer meghibásodását jelenti stb.

Kétségtelen, hogy az endotoxikózis kezelésének elsődleges intézkedése a forrás tisztántartása és a toxinok elsődleges hatásból való bejutásának megakadályozása. A mérgezés csökken a gennyes fókusz felnyitása és elvezetése következtében, a genny eltávolítása a mikrobiális méreganyagok, enzimek, szöveti bomlástermékek és biológiailag aktív kémiai vegyületek mellett.

A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy mikor a súlyos eudotoxémia megszüntetése etiológiai tényező nem oldja meg a problémát, hiszen az autokatalitikus folyamatok, köztük egyre több ördögi kör is hozzájárul az endogén mérgezés progressziójához, még akkor is, ha az elsődleges forrás teljesen megszűnik. Ugyanakkor a hagyományos (rutin) kezelési módszerek nem képesek megtörni a súlyos endotoxikózis patogenetikai kapcsolatait. Az ilyen helyzetben patogenetikailag leginkább indokolt a befolyásolási módszerek, amelyek célja méreganyagok eltávolítása a szervezetből, amelyet az összes észlelt rendellenesség kijavítását célzó hagyományos terápia teljes skálájának hátterében kell alkalmazni.

A kezelés integrált megközelítése súlyos formák a sebészeti fertőzés magában foglalja a konzervatív és aktív sebészeti méregtelenítési módszereket. Az endotoxémia mértéke meghatározható, beleértve a klinikai képet is, az anyagcsere változásainak - a vér elektrolittartalmának, a maradék nitrogénnek, a karbamidnak, a kreatininnek, a bilirubinnak és frakcióinak, az enzimek - megfigyelésével. A toxémiát általában a következők jellemzik: hiperazotémia, hiperkreatinémia, bilirubinémia, hiperkalémia, hiperenzimémia, acidémia, veseelégtelenség.

A szepszis komplex méregtelenítésének módszerei

A toxémia korai szakaszában megőrzött diurézis mellett konzervatív méregtelenítési módszereket alkalmaznak, beleértve a hemodilúciót, a sav-bázis egyensúly korrekcióját, a víz-elektrolit anyagcserét és a kényszerdiurézist.

Hemodilúció 10%-os albumin oldat infúziójával 3 ml/kg, fehérje 5-6 ml/kg , reopoliglucin vagy neohemodez 6-8 ml/kg, valamint krisztalloidok és glükóz oldatok 5-10-20% - 10-15 ml/kg dezaggregánsok hozzáadásával, amelyek egyidejűleg javítják a mikrokeringést a perifériás érellenállás csökkentésével (heparin, harangjáték, trental). A 27-28%-os hematokrit értékig történő hemodilúció biztonságosnak tekinthető.

Figyelembe kell venni, hogy a vese koncentrációjának és kiválasztó funkciójának csökkenése korlátozza a konzervatív méregtelenítési módszerek végrehajtásának lehetőségeit, mert nem megfelelő diurézis esetén túlhidráció léphet fel. A hemodilúciót általában az oliguria stádiumában végzik.

A hemodilúció hátterében a beteg vérének méregtelenítésének hatékonyságának fokozása érdekében, erőltetett diurézis. A diurézis stimulálása vízterhelés segítségével történik 10-20%-os glükózoldatokkal, a vér lúgosításával 200-300 ml 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat és Lasix napi 200-300 mg-os adagolásával. Tartósított diurézis esetén 1 g/kg mannitot, 20 ml-ig 2,4%-os eufillin oldatot, 2-4 ml dalargint használjon. A vér megvastagodásának csökkentése, a máj véráramlásának növelése és a vérlemezke-aggregáció megelőzése érdekében a betegek papaverint, trentalt, instenont, harangjátékot, no-shpu-t, nikotinsavat írnak fel; a kapilláris permeabilitási zavarok megelőzésére és megszüntetésére - aszkorbinsav, difenhidramin.

A betegek általában napi 2000-2500 ml különböző oldatokat kapnak. Az intravénásan és enterálisan beadott oldatok mennyiségét szigorúan ellenőrzik, figyelembe véve a diurézist, a hányás során fellépő folyadékvesztést, a hasmenést, az izzadást és a hidratációs mutatókat (tüdőhallgatás és radiográfia, hematokrit, centrális vénás nyomás, bcc).

Enteroszorpció

A szorbens orális adagolásán alapul, napi 3-4 alkalommal 1 evőkanál. Az enteroszorpció legaktívabb eszközei közé tartozik az enterodesis, az enterosorb és a különféle szénmárkák. Használatuk megőrzött bélműködés mellett mesterségesen fokozza a kis- és közepes molekulatömegű anyagok kiürülési folyamatait a keringő vérből, ami segít semlegesíteni és csökkenteni a méreganyagok felszívódását a vérből. gyomor-bél traktus. A legnagyobb mérgező hatást az enterodesis és az intravénás neohemodézis kombinált alkalmazásával érik el.

A toxikózis csökkentésében nagy jelentőséggel bír a szervezetben a toxinok pusztulási folyamatainak erősítése, amelyet az oxidatív folyamatok (oxigénterápia, hiperbár oxigénellátás) aktiválásával érnek el. A helyi hipotermia jelentősen gyengíti a méreganyagok felszívódását a pyuémiás fókuszból.

Hiperbár oxigénellátás

Az endotoxikózisban előforduló helyi és általános hipoxia elleni küzdelem hatékony módszere a hiperbár oxigenizáció (HBO) alkalmazása, amely elősegíti a szervek és szövetek mikrocirkulációjának, valamint a központi és szervi hemodinamikának javítását. A magban terápiás hatás A HBOT a testfolyadékok oxigénkapacitásának jelentős növelése, amely lehetővé teszi az oxigéntartalom gyors növelését a súlyos endotoxikózis következtében hipoxiában szenvedő sejtekben. Az HBO növeli a nem specifikus védelem humorális faktorainak szintjét, serkenti a T- és B-limfociták számának növekedését, miközben az immunglobulinok tartalma jelentősen megnő.

NAK NEK sebészeti méregtelenítési módszerek Minden modern dialízis-szűrési, szorpciós és plazmaferetikus módszert be kell vonni az endotoxikózis miatti extrakorporális hemokorrekcióhoz. Mindezek a módszerek a különböző tömegű és tulajdonságú toxinok és metabolitok közvetlen vérből történő eltávolításán alapulnak, és lehetővé teszik az endogén mérgezés csökkentését. A sebészeti méregtelenítési módszerek a következők:

1. Hemodialízis, ultrahemofiltráció, hemodiafiltráció.
2. Hemoszorpció, limfoszorpció; immunszorpció.
3. Terápiás plazmaferézis.
4. Xenosplenperfúzió.
5. Xenohepatikus perfúzió.
6. Az autológ vér áramlási ultraibolya besugárzása.
7. Extrakorporális hem oxigenizáció.
8. Autológ vér lézeres besugárzása.
9. Peritoneális dialízis.

A sebészi méregtelenítési módszerek alkalmazásának fő indikációja a vér, a nyirok és a vizelet toxicitási fokának meghatározása magas átlagos molekulatömegű (0,800 hagyományos egység feletti) anyagokkal, valamint a karbamid szintjének mérése 27,6 nmol/l, kreatinin 232,4 nmol/l-ig, a vérenzimek (ALT, AST, laktát-dehidrogenáz, kolinészteráz, alkalikus foszfatáz, aldoláz) éles emelkedése, metabolikus vagy vegyes acidózis, oligoanuria vagy anuria.

Az endotoxémia extracorporalis hemokorrekciójának tervezésekor figyelembe kell venni azt különféle módszerek Az extracorporális méregtelenítésnek különböző hatásiránya van. Ez az alapja a kombinált használatuknak, amikor egyikük képességei nem elegendőek a gyors terápiás hatás eléréséhez. A hemodialízis eltávolítja az elektrolitokat és az alacsony molekulatömegű anyagokat. Az ultraszűrési módszerek a folyékony és közepes molekulájú toxinokat is eltávolítják. A mérgező anyagok félig áteresztő membránokon keresztüli nem dializálhatósága szolgál alapul a szorpciós méregtelenítési eljárások alkalmazásához, amelyek elsősorban közepes és nagy molekulájú anyagok eltávolítására irányulnak. A vérplazma magas toxicitása esetén a hemodiafiltrációs és szorpciós módszerek kombinációja terápiás plazmaferézissel tűnik a legindokoltabbnak.

Hemodialízis (HD)

A hemodialízist mesterséges vese géppel végzik. A dialízis egy olyan folyamat, amelyben az oldatban lévő anyagok szétválasztása a membránon keresztüli diffúziós sebesség miatt nem egyenlő, mivel a membránok eltérő permeabilitással rendelkeznek a különböző molekulatömegű anyagokhoz (membrán féligáteresztő képesség, anyagok dializálhatósága).

Bármely kiviteli alakban a „mesterséges vese” a következő elemeket tartalmazza: egy félig áteresztő membrán, amelynek egyik oldalán a páciens vére folyik, a másik oldalon pedig sós dializátum oldat. A „mesterséges vese” szíve a dializátor, egy félig áteresztő membrán, melyben a „molekulaszűrő” szerepét tölti be, amely molekulaméretüktől függően választja el az anyagokat -10 nm, és ezért csak kis molekulákon tud átjutni A véralvadás megakadályozására a készülékben a transzmembrán diffúziós folyamatok miatt a kis molekulatömegű vegyületek (ionok, karbamidok) koncentrációját. A vérben lévő kreatinin, glükóz és egyéb alacsony molekulatömegű anyagok kiegyenlítődnek, ami biztosítja az extrarenális vértisztítást A félig áteresztő membrán pórusátmérőjének növekedésével a nagyobb molekulatömegű anyagok mozgása a hemodialízis segítségével megszüntethető a hyperkalaemia, azotemia és az acidózis.

A hemodialízis művelet nagyon összetett, drága és összetett felszerelést, megfelelő számú képzett egészségügyi személyzetet és speciális „veseközpontok” jelenlétét igényel.

Figyelembe kell venni, hogy a gyakorlatban az endotoxikózissal gyakran úgy alakul ki a helyzet, hogy a toxinok, sejtbomlási termékek főként a fehérjékhez kapcsolódnak, erős, nehezen eltávolítható kémiai komplexet képezve. Ilyen esetekben a hemodialízis önmagában általában nem képes minden problémát megoldani.

Ultraszűrés (UV)

Ez az oldatok szétválasztásának és frakcionálásának folyamata, amelyben a makromolekulákat az oldattól és a kis molekulatömegű vegyületektől membránon keresztüli szűréssel választják el. A tüdő- és agyödéma sürgősségi intézkedéseként végzett vérszűrés lehetővé teszi akár 2000-2500 ml folyadék gyors eltávolítását a szervezetből. UV-sugárzás esetén a folyadék eltávolítása a vérből pozitív hidrosztatikus nyomást hoz létre a dializátorban a vénás vezeték részleges összenyomásával, vagy negatív nyomást hoz létre a dializátorban lévő membrán külső felületén. A vér megnövekedett hidrosztatikus nyomása melletti szűrési folyamat a glomeruláris filtráció természetes folyamatát utánozza, mivel a vese glomerulusok elemi vér ultraszűrőként működnek.

Hemofiltráció (HF)

Különböző oldatok intravénás beadásának hátterében 3-5 órán keresztül végezzük. Rövid időn belül (legfeljebb 60 perc) lehetséges a test aktív kiszáradása akár 2500 ml ultrafiltrátum eltávolításával. A kapott ultrafiltrátumot Ringer-oldattal, glükóz- és plazmahelyettesítő oldatokkal helyettesítik.

A szívelégtelenség indikációi az urémiás mérgezés, az instabil hemodinamika és a súlyos túlhidráció. Egészségügyi okokból (összeomlás, anuria) a szívelégtelenséget néha 48 órán át vagy tovább folyamatosan végzik, akár 1-2 liter folyadékhiánnyal. Folyamatos, hosszú távú szívelégtelenség esetén a hemofilteren keresztüli véráramlás aktivitása 50-100 ml/perc. A vér szűrésének és cseréjének sebessége óránként 500-2000 ml.

Az UV és HF módszereket leggyakrabban mint újraélesztési intézkedések endotoxikus sokkban szenvedő betegeknél súlyos túlhidratáltság állapotában.

Hemodiafiltráció /GDF/

A fokozott méregtelenítés, dehidratáció és a homeosztázis korrekciója érdekében hemodiafiltrációt alkalmaznak, amely kombinálja a hemodialízist és a hemofiltrációt. A vér izotóniás glükóz-sóoldattal történő hígítása, majd ultraszűréssel azonos térfogatra történő újrakoncentrálása lehetővé teszi a plazmaszennyeződések koncentrációjának csökkentését molekulamérettől függetlenül. A karbamid, a kreatinin és a közepes molekulák kiürülése ezzel a méregtelenítési módszerrel a legmagasabb. A klinikai hatás a test legkifejezettebb méregtelenítéséből és kiszáradásából, a vér víz-elektrolit összetételének korrekciójából, a sav-bázis egyensúlyból, a gázcsere normalizálásából, a vér aggregált állapotának szabályozási rendszeréből, a központi és perifériás hemodinamika és a központi idegrendszer.

"Száraz dialízis"

Ebben az esetben a hemodialízist általában úgy kezdik meg, hogy a dializátorban a transzmembrán nyomást növelik a dializáló oldat keringtetése nélkül. Miután a szükséges mennyiségű folyadékot eltávolították a páciensből, a transzmembrán nyomást minimálisra csökkentik, és bekapcsolják a dializátumellátást. A fennmaradó időben így a metabolitok a víz eltávolítása nélkül távoznak a szervezetből. Az izolált ultraszűrést a dialízis végén vagy az eljárás közepén is el lehet végezni, de az első séma a leghatékonyabb. Ezzel a hemodialízis módszerrel általában lehetséges a beteg teljes kiszáradása, a vérnyomás csökkentése, valamint a dialízis végén elkerülhető az összeomlás vagy a hipertóniás krízis.

"mesterséges placenta"

Ez egy olyan hemodialízis módszer, amelyben az egyik beteg vére a membrán egyik oldalán halad át, míg egy másik beteg ugyanarra a membránra küldi a vérét, csak az ellenkező oldalon. Bármilyen kis molekulatömegű toxin vagy metabolit átvihető az alanyok között, akik közül az egyik beteg, anélkül, hogy az egyes betegek immunkémiai rendszerének elemeit keresztezné. Így az akut reverzibilis kudarcban szenvedő beteg a kritikus időszakban egészséges donortól származó dialízis vérrel támogatható, jól működő természetes belső méregtelenítő mechanizmusokkal (pl. egészséges anya eltarthatja gyermekét).

Hemoszorpció

Az aktív szénen keresztüli hemoperfúzió (hemokarboperfúzió) az hatékony módszer a szervezet méregtelenítése, utánozva a máj antitoxikus funkcióját.

A vérátáramlást általában görgős pumpával végezzük steril szorbenssel töltött oszlopon (UAG-01, AGUP-1M stb.) keresztül. Ehhez az IGI és ADB márkájú bevonat nélküli aktív szenet használják; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; szorbensek szintetikus bevonattal SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, rostos szorbens "Aktilen" és mások.

A hemoszorbensek nagy abszorpciós kapacitással rendelkeznek a mérgező termékek széles körében. Felszívják és szelektíven eltávolítják a szervezetből a bilirubint, a maradék nitrogént, a húgysavat, az ammóniát, az epesavakat, a fenolokat, a kreatinint, a káliumot és az ammóniumot. A szénszorbensek vérrel kompatibilis anyagokkal való bevonása jelentősen csökkenti a képződött elemek sérülését és csökkenti a vérfehérjék szorpcióját.

A szorbenssel ellátott oszlop arteriovenosus sönt segítségével kapcsolódik a páciens keringési rendszeréhez. A külső bypasshoz általában a radiális artériát és a laterális és mediális saphena véna legfejlettebb ágát használják az alkar alsó harmadában.

A heparinizálást 500 egység heparin/1 kg betegtömeg sebességgel végezzük, a maradék heparint protamin-szulfáttal semlegesítve.

Egy hemoszorpciós munkamenet általában 45 perctől két óráig tart. A hemoperfúzió sebessége szorbenses oszlopon (250 ml széntérfogat) 80-100 ml/perc, a perfundált vér térfogata 1-2 bcc (10-12 liter) 30-40 percig. A hemoszorpciós ülések közötti intervallum 7 nap vagy több.

Az epesavak, fonolok, aminosavak és enzimek is felszívódnak. A hemokarboperfúziót követő 45 percen belül a káliumszint 8-ról 5 meq/l-re csökken, ami jelentősen csökkenti a veszélyt toxikus hatás hiperkalémia a szívre, és megakadályozza az intraventrikuláris blokkot, a szívmegállást a diasztolés fázisban.

Figyelembe kell venni, hogy a hemoszorpciót a vérsejtek sérülése kíséri - csökken a vörösvértestek, a leukociták és különösen a vérlemezkék száma. A hemoszorpció egyéb szövődményei is lehetségesek. A kritikus állapotú betegek számára ez kockázatos eljárás.

Limfoszorpció

A mellkasi nyirokcsatornát drénozzuk (nyirokelvezetés). A nyirokszövetet steril fiolába gyűjtik, és gravitáció hatására visszavezetik a véráramba, egy szorbenses oszlopon (SKN szén térfogata 400 ml) áthaladva, vagy az UAG-01 készülék görgős perfúziós pumpáját használják. A készülék használatával zárt keringési körben gyorsan 2-3-szoros nyirokperfúziót hajthatunk végre a szorbensen keresztül, és ezáltal fokozzuk a limfoszorpció méregtelenítő hatását. Általában 2-3 limfoszorpciót végeznek.

Immunszorpció

Az immunszorpció az immunkorrekció és a méregtelenítés testen kívüli módszereire utal.

Új generációs szorbensekről beszélünk, amelyek fejlesztése még csak most kezdődött, de képességeik rendkívül szélesek. Ezzel a típusú hemoszorpcióval a vér megtisztul a patológiás fehérjéktől egy immunszorbenst tartalmazó extracorporalis körben (szelektív szorpció). Aktív szenet, porózus szilícium-dioxidot, üveget és más szemcsés makropórusos polimereket használnak hordozóként a biológiailag aktív anyagok megkötésére.

Az immunszorbensek egy oldhatatlan mátrixon affinitásligandumként rögzített antigén (AG) vagy antitest (AT). A vérrel érintkezve a szorbenseken rögzített antigén megköti a benne jelenlévő megfelelő antigéneket; AT-rögzítés esetén komplementer antigének kötődése következik be. Az AG és az AT közötti kölcsönhatás specifitása rendkívül magas, és az AG molekula aktív fragmenseinek megfeleltetésének szintjén valósul meg az AT makromolekula egy bizonyos részének, amely benne van, mint egy kulcs a zárban. Egy specifikus AG-AT komplex képződik.

A modern technológia lehetővé teszi szinte minden biológiai közegből kinyerhető vegyület elleni antitestek előállítását. Ez alól az alacsony molekulatömegű anyagok sem kivételek, amelyek nem rendelkeznek antigén tulajdonságokkal.

Az antitest immunszorbenseket a mikrobiális toxinok vérből történő szelektív kivonására használják. Az immunszorpció gyakorlati alkalmazását valószínűleg az immunszorbensek rendkívül magas ára korlátozza.

Terápiás plazmaferézis (TP)

Az "aferézis" kifejezés (görögül) azt jelenti: eltávolítás, elvétel, elvétel. A plazmaferezis biztosítja a plazma elválasztását a kialakult elemektől anélkül, hogy az utóbbiakat károsítaná, és ma a legígéretesebb méregtelenítési módszer a kritikus állapotok kezelésében. A módszer lehetővé teszi a kórokozók és toxinok eltávolítását a vérből, amelyek fehérje makromolekulák, valamint más, a vérplazmában oldott mérgező vegyületek. A plazmaferézis csak a vérplazmát teszi lehetővé méregtelenítő kezelésnek (szorpció, ultraibolya besugárzás, ILBI, ülepítés), a kialakult vérsejtek visszajuttatásával a betegbe.

Leggyakrabban használt diszkrét (tört) centrifugális plazmaferézis. Ebben az esetben a vért a szubklavia vénából egy "Gemakon-500" polimer tartályba öntik tartósítószerrel. Az összegyűjtött vért 2000 fordulat/perc sebességgel centrifugáljuk K-70 vagy TsL-4000 centrifugán 10 percig. A plazmát eltávolítják a tartályból. A vörösvértesteket kétszer mossuk 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal centrifugában 5 percig 2000 fordulat/perc sebességgel. A megmosott vörösvértestek visszakerülnek a beteg véráramába. A plazmapótlást hemodezzel, reopoliglucinnal, natív donor egycsoportos plazmával és egyéb infúziós közegekkel végezzük.

Az eljárás során 2-2,5 óra alatt akár 1200-2000 ml plazmát távolítanak el, i.e. 0,7-1,0 bcc. A kicserélt plazma térfogatának nagyobbnak kell lennie, mint az eltávolított térfogatnak. Frissen fagyasztott plazma képes gyorsan helyreállítani a vér mennyiségét és az onkotikus nyomást. Különféle véralvadási faktorok, immunglobulinok szállítója, és a legértékesebb élettani termékként tartják számon. Jellemzően 24 órás időközönként 3-4 PF-műtétet végeznek a betegen, amelyet nem sóoldattal, hanem frissen fagyasztott donorplazmával cserélnek le.

A PF klinikai hatása egy méregtelenítő hatásból áll - a mérgező metabolitok, közepes és nagy molekuláris toxinok, mikrobiális testek, kreatinin, karbamid és egyebek kiürülnek (eltávolítják, kivonják) a szervezetből.

Plazmaferezis vérelválasztóval

A plazmaferézist Amnico készüléken (USA) vagy más hasonló eszközökön végezzük 2-3 órán keresztül. A vért a szubklavia vénából veszik. Az optimális vérvételi sebesség 50-70 ml/perc. Centrifugálási sebesség 800-900 rpm. Egy eljárás során 500-2000 ml plazmát távolítanak el. Az izolált plazmát 100-400 ml 10-20%-os albuminoldattal, 400 ml reopoliglucin-oldattal, 400-1200 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal helyettesítjük. A perifériás vénák jó kontúrja esetén a cubitalis vénát átszúrják, és a vért visszajuttatják abba.

Saccularis plazmaferézis

Gemakon-500/300 konténerek felhasználásával gyártják. A vért a cubitalis vénából egy 530-560 ml térfogatú műanyag edénybe veszik. A vér centrifugálását 2000 fordulat/perc mellett 30 percig végezzük. Ezután a plazmát eltávolítjuk, és 50 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot 5000 NE heparinnal adunk a sejtszuszpenzióhoz, és injektáljuk a betegbe. Az eljárás során a betegből 900-1500 ml plazmát távolítanak el, amelyet a vér centrifugálásakor frakcionáltan 100-300 ml 10-20%-os albuminoldattal, 400 ml reopoliglucin oldattal pótolnak. , 0,9%-os nátrium-klorid oldat 400-1200 ml.

Sacccular cryoplasmpheresis

A plazmát steril 300 ml-es zacskókba gyűjtjük. Adjon 50 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot a maradék sejtszuszpenzióhoz, és fecskendezze be a betegbe.

A leválasztott plazmát 4 C-on 24 órán át tároljuk, majd a benne képződő krioproteineket (kriogel) heparin jelenlétében és hőmérséklet csökkentésével 3000 ford./perc sebességgel 20 percig kicsapják, szintén 4 C hőmérsékleten. . A plazmát steril fiolákba gyűjtik, és -18 C-on lefagyasztják a következő eljárásig, amikor is krioproteinek és egyéb kóros termékek (fibronektin, krioprecipitin, fibrinogén, immunkomplexek stb.) nélkül visszaadják a páciensnek. Egy eljárás során 900-1500 ml plazmát távolítanak el, amit a páciens előző eljárásban elkészített fagyasztott plazmájával helyettesítenek.

Krioplazmaszorpció

Krioplazmaferezis eljárás, melynek során az izolált, 4 0 C-ra hűtött plazmát 2-3 oszlopon, egyenként 150-200 ml térfogatú hemoszorbenssel vezetik át, majd 37 C-ra melegítik és visszaadják a betegnek. Az aktív szénre adszorbeált krioproteineket és egyéb anyagokat eltávolítják. Az eljárás során összesen 2000-3500 ml plazmát engednek át a hemoszorbensen.

A plazmaferézis hátrányai jól ismertek. A plazmával együtt immunglobulinok, hormonok és a szervezet számára szükséges biológiailag aktív vegyületek is felszabadulnak. Ezt figyelembe kell venni szepszisben diagnosztizált betegeknél. De általában 2-4 plazmaferézis alkalom a páciens állapotának fenntartható javulásához vezet.

Membrán plazmaferézis

Megköveteli a hemofilter dializáló membránjának gondos kiválasztását, nevezetesen a pórusméretet. Minden toxikus vegyület eltérő molekulatömegű, és megfelelő pórusméretet igényel a membránban az eltávolításukhoz. A plazmaferézishez használt membránok pórusai 0,2-0,65 µm , amely lehetővé teszi a víz, az elektrolitok és az összes plazmafehérje átjutását és egyben megakadályozza a sejtelemek átjutását. A 0,07 mikronos pórusú membránok használata lehetővé teszi az albuminok és immunglobulinok megőrzését a szervezetben a plazmaferezis során.

Xenosplenperfúzió

Az immunkorrekció és a méregtelenítés testen kívüli módszereire utal. A tudományos irodalomban a módszert különböző elnevezésekkel használják - a donor/sertés/lép extracorporális kapcsolata (ECPDS), bioszorpció, xenoszorpció, lépszorpció. hemoszorpció a lépen, méregtelenítő terápia xenospleennel és mások.

Ez egy kiemelt módszer az akut és krónikus szepszis kezelésében a xenospleen rövid távú extracorporalis összekapcsolásával. véredény beteg. Általában szepszis esetén a komplex méregtelenítés (membrán oxigenizációval, UV-autovérrel, ILBI-vel, plazmaferézissel végzett hemoszorpció után) a súlyos immunhiány korrekciója során ECPDS-t tartalmaz a 4-6. napon.

A sertéslépet az immunológiai védekezés erőteljes szerveként alkalmazták. Steril, az állat véréből sóoldattal mosott, nemcsak aktívan szívja fel a mikrobákat és a méreganyagokat, hanem biológiailag aktív anyagokat bocsát ki a beteg megtisztított vérébe, serkentve az immunvédelmi mechanizmusokat.

A páciens vérét egy perfúziós pumpa vezeti át a xenospleen edényein 40 percig vénás-vénás sönt (szubklavia véna - ulnaris véna) keresztül. A biológiai szűrőn keresztül történő hemoperfúzió sebessége általában 30-40 ml/perc. A xenospleen alkalmazása csak a hagyományos intenzív terápiával kombinálva ad jó hatást.

Xenospleen szeletek testen kívüli perfúziója

A szerven keresztüli hemoperfúzió során bekövetkező egyes szövődmények elkerülése érdekében (extravasáció, vérveszteség stb.) ehhez az immunkorrekciós és méregtelenítési módszerhez folyamodnak. A lépet egy húsfeldolgozó üzemben gyűjtik be egészséges, tenyésztett sertésekből. A műtőben steril körülmények között 2-4 mm vastag metszeteket készítenek, majd 1,5-2 liter 18-20 C-os sóoldatban lemossák a vért. A metszeteket két csepegtetővel ellátott palackba helyezzük 400 ml fiziológiás oldatban 2000 NE heparin hozzáadásával történő recirkulációs mosáshoz. Ezután a perfúziós rendszert a páciens véredényeihez csatlakoztatják. A sönt általában vénás vénás. A véráramlás sebessége a bioszorbensen keresztül 80-100 ml/perc 0,5-1 órán keresztül.

Xenohepatikus perfúzió

A módszer akut májelégtelenség esetén javallott a károsodott májműködés fenntartására és a szervezet méregtelenítésére.

Egy extracorporalis perfúziós rendszert használnak izolált élő hepatociták felhasználásával egy „segéd máj” készülékben (AL). Az izolált életképes hepatocitákat enzimatikus-mechanikai módszerrel nyerik ki 18-20 kg súlyú egészséges malacok májából, legfeljebb 400 ml sűrű szuszpenzió mennyiségében.

Az AVP a katéterezett szubklavia vénákhoz kapcsolódik. A PF-0,5 rotor szétválasztja a teljes vért plazmára és sejtfrakcióra. A plazma belép az oxigenátor-hőcserélőbe, ahol oxigénnel telítik és 37 C-ra melegítik; a plazma ezután érintkezik a hepatocitákkal. Az izolált hepatocitákkal való érintkezés után a plazma egyesül a vér sejtfrakciójával, és visszatér a páciens testébe. Az AVP-n keresztüli perfúziós sebesség vérnél 30-40 ml/perc, plazmánál 15-20 ml/perc. A perfúziós idő 5-7,5 óra.

Az extracorporalis mesterséges perfúziót támogató rendszerekben lévő májsejtek funkcionálisan aktívak a jól ismert metabolitokra: ammónia, karbamid, glükóz, bilirubin, „májtoxin”.

Az autológ vér áramlási ultraibolya besugárzása

Az endotoxikózis csökkentésére és a szervezet védekezőképességének serkentésére hatékony transzfúziós műveletet (fotomodifikált vér autotranszfúziója – AUFOK) alkalmaznak.

Az "Isolda", FMK-1, FMR-10 eszközök használatával. A BMR-120 ultraibolya fénnyel 5 percig sugározza be a páciens vérét 100-150 ml/perc véráramlási sebességgel vékony rétegben, steril körülmények között. A vért 1-2 ml/kg térfogatban sugározzuk be. A kezelés folyamata általában 3-5 ülésből áll, a beteg állapotának súlyosságától és a terápiás hatás súlyosságától függően. Az FMC-1 körülményei között egy munkamenet elegendő.

A fotomodifikált vér refúziója a szervezetet és annak immunhomeosztázisát erősen befolyásoló tényező. Intenzíven vizsgálják az UV fénnyel besugárzott autológ vér hatását a szervezetre. A meglévő tapasztalatok azt mutatják, hogy az autológ vér ultraibolya besugárzása elősegíti a limfociták számának növekedését, aktiválja a redox folyamatokat, az immuncelluláris és humorális védőreakciókat; baktériumölő, méregtelenítő és gyulladáscsökkentő hatása van. A sejtes immunitás mutatóira gyakorolt ​​pozitív hatás határozza meg az autológ vér ultraibolya besugárzásának módszerének beépítését. komplex kezelés vérmérgezés.

Extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO)

Ez a természetes tüdőfunkció részleges pótlásán alapuló asszisztált oxigenizációs módszer. Az akut légzési elégtelenség (ARF), intenzív mechanikai lélegeztetés körüli hypercapnia és többszörös szervi elégtelenség esetén intenzív kezelési módszerként alkalmazzák.

Különféle stacionárius típusú membrán oxigenátorokat ("membrántüdő") alkalmaznak, amelyek a szív-tüdő gép artériás vezetékéhez csatlakoznak a hosszú távú segédoxigenizáció céljából.

A membrán oxigenátor (MO) elve az oxigén gázáteresztő membránon keresztül történő diffúzióján alapul a páciens vérébe. A vért vékonyfalú membráncsöveken keresztül perfundálják, amelyek az ellenáramú elv szerint oxigénnel átöblített műanyag hengerekbe vannak szerelve.

Az ECMO indításának jelzése a PaO 2 -szint 50 Hgmm alá történő csökkenése. Művészet. polietiológiai eredetű akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél, valamint újraélesztési intézkedésként a hipoxiás kóma során fellépő terminális légzési és keringési zavarok kezelésében (PaO 2 33 Hgmm alatt). Minden betegnél az ECMO hatására a PaO 2 jelentősen megemelhető.

Alacsony áramlású membrán vér oxigenizáció (MO)

Jelenleg az ARF kezelése mellett kialakulóban van a kis térfogatú véroxigenizáció alkalmazási területe és más nagyon változatos helyzetekben is. Rövid távú perfúzió kis mennyiségű MO vérrel használható:

1. önálló módszer a vér reológiai jellemzőinek javítására, a fagocitózis aktiválására, méregtelenítésre, immunkorrekcióra, a szervezet nem specifikus stimulálására;

2. más perfúziós módszerekkel kombinálva - az oxigénszállítás javítása a hemoszorpció során, a vörösvértestek oxigenizációja és reológiai tulajdonságaik javítása a plazmaferezis során, a plazma, a nyirok és a hepatociták oxigénellátása a „kiegészítő máj” apparátusban; a vér és a plazma oxigénellátása izolált donorszervek, például xenospleen összekapcsolásakor, a vér ultraibolya besugárzásának aktiválása stb.;

3. regionális MMO - tüdő perfúzió ARF-ben, májperfúzió akut májelégtelenségben (ALF).

A klinikán az MMO-t sikeresen használják az endotoxikózis leküzdésére. Ismeretes, hogy a hipoxia rontja a máj keringését és csökkenti a máj méregtelenítő funkcióját. 80 Hgmm-t meg nem haladó vérnyomás esetén. Art., a hepatociták nekrózisa 3 órán belül megtörténik. Ebben a helyzetben a máj portális rendszerének extrakorporális oxigénellátása nagyon ígéretes.

Ebben az esetben egy mesterséges vese kapilláris hemodializátorát használják a vér oxigénellátására. A dializáló folyadék helyett oxigéngázt juttatnak az oszlopba. A dializátorral ellátott perfúziós rendszer a páciens ereihez csatlakozik a következő séma szerint: superior vena cava - portális véna. A rendszerben a vér térfogatáramát 100-200 ml/perc között tartják. A pO 2 szint az oxigenátor kimeneténél átlagosan 300 Hgmm, art. A módszer lehetővé teszi a károsodott májműködés támogatását és helyreállítását.

Autológ vér intravaszkuláris lézeres besugárzása (ILBI)

A nem specifikus immunstimuláció céljából a páciens vérének lézeres besugárzását (HNL - hélium-neon lézer) végezzük. Az ILBI-hoz egy ULF-01 fizioterápiás lézeregységet használnak, amely egy GL-109 aktív elemmel és egy vékony monofil fényvezetővel ellátott optikai rögzítéssel rendelkezik, amelyet a szubklavia katéterbe vagy injekciós tűn keresztül helyeznek be a vénapunkció után. Az első és az utolsó ülés időtartama 30 perc, a többi - 45 perc (általában 5-10 alkalom kezelésenként).

Az ILBI elősegíti az immunválasz aktiválását, kifejezett fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és hipokoaguláns hatást fejt ki, valamint növeli a leukociták fagocita aktivitását.

Így az extracorporalis hemokorrekció meglévő módszerei képesek ideiglenesen helyettesíteni a szervezet legfontosabb rendszereinek funkcióit - légzés (oxigénezés), kiválasztó (dialízis, szűrés), méregtelenítés (szorpció, aferézis, xenohepatoperfúzió), immunkompetens (xenosplenoperfúzió). mononukleáris-makrofág (immunszorpció).

Tekintettel a súlyos endotoxikózis többkomponensű jellegére, generalizált súlyos szepszisben és különösen szeptikus sokkban csak a kombinált alkalmazás lehet patogenetikailag leginkább indokolt. meglévő módszereket méregtelenítés.

Emlékeztetni kell arra, hogy a dialízis, a szorpció, az extracorporalis méregtelenítés plazmaferetikus módszerei csak az endotoxikózis egyik összetevőjét érintik - a toxémiát és a vérkeringés központosításával. a keringő, de nem lerakódott és leválasztott vér korrekciójára korlátozódik. Az utolsó problémát részben megoldja a méregtelenítés előtti hemokorrekció elvégzése a vérkeringés farmakológiai decentralizálása vagy az ILBI, UVB szekvenciális alkalmazása autológ vér és az extracorporalis méregtelenítés módszerei (lásd a „Hősérülés” című előadást jelen monográfia 1. kötetében).

Peritoneális dialízis (PD)

Ez a test gyorsított méregtelenítésének módszere. A természetes féligáteresztő membránok jelenléte a szervezetben, mint a hashártya, a mellhártya, a szívburok, a hólyag, a vese glomerulusainak bazális membránja, sőt a méh is, már régóta lehetővé tette a lehetőség és a megvalósíthatóság kérdésének felvetését. a test extrarenális tisztítására való felhasználásukról. A szervezet gyomor- és bélmosással történő tisztításának különféle módszerei szintén a dialízis elvén alapulnak, és jól ismertek.

Természetesen a fent felsorolt ​​módszerek közül sok (pleurodialízis, méhdialízis stb.) csak történelmi jelentőségű, de a peritoneális dialízis peritoneális dialízis alkalmazása, az úgynevezett peritoneális dialízis napjainkban sikeresen fejlődik, esetenként számos paraméterben versenyeznek a hemodialízissel vagy felülmúlják az utolsót.

Ez a módszer azonban nem nélkülözi a jelentős hátrányokat (elsősorban a hashártyagyulladás kialakulásának lehetőségét). A peritoneális dialízis olcsóbb, mint a hemodialízis és sok más méregtelenítési módszer. A hashártyán keresztül történő csere hatékonyabb abban az értelemben, hogy a metabolitok szélesebb körét távolítják el a páciens testéből, mint a vesén kívüli tisztítás egyéb módszerei. A hasüregbe juttatott dializáló folyadékba a peritoneum képes a szervezetből káros mérgező anyagokat (fehérjementes nitrogéntermékek, karbamid, kálium, foszfor stb.) eltávolítani. A peritoneális dipylízis lehetővé teszi a szükséges sóoldatok és gyógyászati ​​anyagok szervezetbe juttatását is.

Az elmúlt években a peritoneális dialízist széles körben alkalmazzák a sebészeti gyakorlatban a diffúz gennyes hashártyagyulladás kezelésében, i.e. helyi dialízis közvetlenül a szeptikus fókuszban. Az irányított hasi dialízis módszere lehetővé teszi a víz-só anyagcsere zavarainak korrigálását, a mérgezés éles csökkentését a méreganyagok eltávolításával. hasi üreg, baktériumok kimosása, bakteriális enzimek eltávolítása, váladék eltávolítása.

Kétféle PD létezik:

I/ folyamatos (áramló) PD, 2-4 hasüregbe helyezett gumicsövön keresztül történik. A steril dializátum oldatot folyamatosan perfundáljuk a peritoneális üregen 1-2 l/óra áramlási sebességgel;

2/ frakcionált (szakaszos) PD - dializáló oldat egy adag bejuttatása a hasüregbe 45-60 perc elteltével történő változással.

Dializáló oldatként vérplazmával kiegyensúlyozott izotóniás sóoldatokat, antibiotikumokat és novokaint használnak. A fibrin lerakódásának megakadályozása érdekében adjon hozzá 1000 egység heparint. Veszélyes a szívtúlterheléssel és tüdőödémával járó túlhidratálás lehetősége a víz vérbe való felszívódása miatt. A bevezetett és eltávolított folyadék mennyiségét szigorúan ellenőrizni kell.

A dializátum nátrium-hidrogén-karbonátot vagy nátrium-acetátot tartalmaz, amely pufferelő tulajdonságokkal rendelkezik, és lehetővé teszi, hogy a pH-értéket a kívánt határok között tartsa a dialízis során, biztosítva a sav-bázis egyensúly szabályozását. 20-50 g glükóz inzulinnal történő hozzáadása az oldathoz lehetővé teszi a kiszáradást. Akár 1-1,5 liter felszívódott folyadék eltávolítása lehetséges. A mérgező anyagoknak azonban csak 12-15%-a távolítható el.

Az albumin alkalmazása a dializátumban jelentősen növeli a PD hatékonyságát. Aktiválódik a toxikus anyagok nem specifikus szorpciós folyamata a fehérje makromolekulán, ami lehetővé teszi jelentős koncentráció-gradiens fenntartását a plazma és a dializátum oldat között, amíg az adszorbens felülete teljesen telítődik („protein dialízis”).

A dializáló folyadék dimetoszmolaritása nagy jelentőséggel bír a PD sikeres megvalósításában. Az extracelluláris folyadék és a vérplazma ozmotikus nyomása 290-310 mOsm/L, így a dializátum ozmotikus nyomásának legalább 370-410 mOsm/L-nek kell lennie. A dializátum hőmérséklete 37-38 C legyen. Minden liter oldatba 5000 egység heparint fecskendeznek be a fertőzés megelőzése érdekében, legfeljebb 10 millió egység penicillint vagy más antibakteriális szert injektálnak az oldatba.

A hemodinamikai stabilizáció hátterében az extracorporalis méregtelenítési módszerek alkalmazása javasolt. A szeptikus sokk korai szakaszában lehetőség van hemoszorpció vagy elhúzódó alacsony áramlású hemofiltráció végrehajtására, lehetőség van plazmaferézis alkalmazására más fiziohemoterápia (ILBI) módszerekkel kombinálva.

A SIRS kezelésének fő célja az a gyulladásos válasz szabályozása. Csaknem 100 évvel ezelőtt az orvosok felfedezték, hogy a szervezet bizonyos idegen anyagokra adott válaszát gyengíteni lehet azok ismételt bejuttatásával. Ennek alapján az elölt baktériumok injekcióit alkalmazták, mint védőoltások különböző típusú láz esetén. Úgy tűnik, ez a technika megelőzésre használható olyan betegeknél, akiknél fennáll a SIRS kialakulásának kockázata. Például ajánlások vannak arra, hogy a megelőzés egyik módszereként monofoszforil-lipid-A-t (MPL), a Gr-endotoxin származékát alkalmazzák. Amikor ezt a technikát egy állatkísérletben alkalmazták, az endotoxin bejuttatására adott válaszként a hemodinamikai hatások csökkenését figyelték meg.

Egy időben javasolták a használatát kortikoszteroidok jótékony hatásúnak kell lennie szepszisben, mivel csökkenthetik a gyulladásos választ SIRS esetén, ami javíthatja a kimenetelt. Ezek a remények azonban nem váltak valóra. Két nagy központban végzett gondos klinikai vizsgálatok nem mutatták ki a szteroidok jótékony hatását szeptikus sokkban. Ez a kérdés erősen vitatott. Elmondhatjuk, hogy jelenlegi gyógyászati ​​anyagokkal való ellátottságunk mellett egyszerűen nincs más gyógyszerünk a membrán permeabilitásának stabilizálására és csökkentésére. A TNF-antagonisták, monoklonális antitestek, IL-1 receptor antagonisták stb. tesztelése és gyakorlatba ültetése folyamatban van, azonban a mediátorok aktivitásának szabályozása valószínűleg a jövő kérdése. Van még mit tanulni és a gyakorlatba átültetni.

Figyelembe véve a szimpato-mellékvese rendszer és a mellékvesék hiperergikus reakcióját, a szervezet citokinegyensúlyának felborulását az agresszióra adott válaszként nagyszámú mediátor felszabadulásával, valamint a homeosztázis minden részének ebből eredő egyensúlyhiányát, szükséges olyan módszereket használjon, amelyek lehetővé teszik a fenti folyamatok blokkolását vagy kompenzálását. Az egyik ilyen módszer az anti-stressz terápia (AST).

Alapvetően fontos, hogy a szeptikus betegeknél az AST alkalmazását a lehető legkorábban, a citokinkaszkád reakciók és a refrakter hipotenzió kialakulása előtt kezdjük meg, akkor megelőzhetőek lehetnek a szervezet agresszióra adott reakcióinak ezen szélsőséges megnyilvánulásai. Az általunk kifejlesztett AST módszer egy A2-adrenerg receptor agonista kombinált alkalmazását foglalja magában klonidin, neuropeptid dalarginaés kalcium antagonista izoptin. Az AST alkalmazása olyan betegeknél javasolt, akiknek az állapota APACHE II szerint 11 pontnál nagyobb, valamint a gyomor-bél traktus egyidejű fekélyes elváltozásai, hyperacid gastritis, a hasüreg ismételt fertőtlenítése (nem helyettesíti az antibakteriális, immunkorrekciós hatást). , méregtelenítés és egyéb terápia azonban ennek fényében növekszik a hatékonyság).

A lehető legkorábban el kell kezdeni: intramuszkuláris premedikációval, ha a beteg műtőbe kerül, vagy az osztályon az intenzív kezelés megkezdésével. A betegnek egymás után adagoljuk az A2-adrenerg agonista klonidint - 150-300 mcg/nap, vagy a ganglionblokkoló pentamint - 100 mg/nap, a neurotranszmitter dalargint - 4 mg/nap, a kalcium antagonistát - izoptint (nimotop, dilzem) - 15 mg/nap.

A szepszis intenzív ellátásának szerves része az keringést támogató terápia, különösen a szeptikus sokk szindróma kialakulásával. Patogenezis artériás hipotenzió szeptikus sokkban továbbra is tanulmányozzák. Mindenekelőtt a mozaikos szöveti perfúzió és akkumuláció jelenségének kialakulásához kötődik a különböző szervekben és szövetekben, ill. érszűkítők(tromboxán A2, leukotriének, katekolaminok, angiotenzin II , endotelin), vagy értágítók(NO-relaxáló faktor, citokininek, prosztaglandinok, vérlemezke-aktiváló faktor, fibronektinek, lizoszomális enzimek, szerotonin, hisztamin).

A fejlődés korai szakaszában szeptikus sokk(hiperdinamikus stádium) a bőr és a vázizmok ereiben az értágítók hatása érvényesül, ami magas perctérfogatban, csökkent érellenállásban, meleg bőrrel járó hipotenzióban nyilvánul meg. Azonban már ebben a helyzetben elkezd kialakulni a hepatorenalis és a lép zóna érszűkülete. A szeptikus sokk hipodinamikai stádiuma az összes érzónában előforduló érszűkülettel jár, ami az érrendszeri ellenállás éles növekedéséhez, a perctérfogat csökkenéséhez, a szöveti perfúzió teljes csökkenéséhez, tartós hipotóniához és MOF-hez vezet.

Kísérletet kell tenni a keringési zavarok korrigálására a lehető legkorábban szigorú felügyelet mellett a centrális, perifériás hemodinamika és térfogat paramétereihez.

Az első orvosság ebben a helyzetben általában az kötet-utánpótlás. Ha a vérnyomás a térfogatpótlás után továbbra is alacsony, a vérnyomást a perctérfogat növelésére használják. dopamin vagy dobutamin Ha a hipotenzió továbbra is fennáll, a korrekció elvégezhető adrenalin. Az adrenerg receptorok csökkent érzékenysége a sokk különböző formáiban fordul elő, ezért optimális dózisú szimpatomimetikumokat kell alkalmazni. Az alfa- és béta-adrenerg és dopaminerg receptorok stimulálása következtében megnövekszik a perctérfogat (béta-adrenerg hatás), megnövekszik a vaszkuláris ellenállás (alfa-adrenerg hatás) és a vesék véráramlása (dopaminerg hatás). Az epinefrin adrenerg vazopresszor hatása szükséges lehet azoknál a betegeknél, akiknél tartósan fennáll a dopamin-hipotenzió, vagy azoknál, akik csak nagy dózisú dopaminra reagálnak. Refrakter hipotenzió esetén NO faktor antagonisták alkalmazhatók. A metilénkék (3-4 mg/kg) rendelkezik ezzel a hatással.

Meg kell jegyezni, hogy a szeptikus sokk adott kezelési rendje nem mindig hatékony. Ebben az esetben ismét szükséges gondosan értékelje az objektív hemodinamikai paramétereket és volaemia (pulzustérfogat, lökettérfogat, centrális vénás nyomás, pulzusszám, vértérfogat, vérnyomás, pulzusszám), a meglévő hemodinamikai rendellenességek (szív-, érelégtelenség, hypo- vagy hypervolemia, kombinált rendellenességek) pontos eligazodása és intenzív terápia elvégzése korrekció egy adott beteg számára egy adott időszakban (inotrop szerek, vazoplegiák, vazopresszorok, infúziós közegek stb.). Mindig fontolja meg reperfúziós szindróma amely szeptikus beteg kezelése során merül fel, és elengedhetetlen a biológiailag aktív anyagok gátlóinak (BAS) és az endotoxinok semlegesítésének vagy eltávolításának (nátrium-hidrogén-karbonát, proteolízis gátlók, extracorporalis méregtelenítési módszerek stb.) alkalmazása.

Sok esetben a betegek szeptikus sokkból való sikeres felépülését további óvatosság segíti elő kis dózisú gangliolitikumok alkalmazása.Így a pentamin rendszerint frakcionált (2,2-5 mg) vagy csepegtető adagolása 25-30 mg-os adagban az első órában jelentősen javítja a perifériás és centrális hemodinamikát, és megszünteti a hipotenziót. Ezek pozitív hatások A gangliolitikumokkal végzett kiegészítő terápia az adrenerg receptorok endogén és exogén katekolaminok és adrenerg agonisták iránti érzékenységének növekedésével, a mikrokeringés javulásával, a korábban lerakódott vér aktív véráramlásba való bevonásával, a perctérfogattal szembeni ellenállás csökkenésével, a szívműködés növekedésével jár. kimenet és titkos másolat. Ebben az esetben figyelembe kell venni a biológiailag aktív anyagok, toxinok és anyagcseretermékek koncentrációjának növekedését a vérben, mivel a mikrokeringés normalizálódik, különösen, ha annak zavarai tartósak. Ennek köszönhetően, Ezzel párhuzamosan a reperfúziós szindróma aktív terápiáját kell végezni. E szabályok gondos betartása az elmúlt 20 évben lehetővé tette számunkra, hogy sikeresebben kezeljük a szeptikus sokkot annak fejlődésének különböző szakaszaiban. Hasonló eredményeket ért el a szülészeti-nőgyógyászati ​​szepszisben szenvedő betegeknél Dr. N.I.

Infúziós-transzfúziós terápia szepszis kezelésére

Az infúziós terápia az anyagcsere- és keringési zavarok korrigálására, helyreállítására irányul normál mutatók homeosztázis. Minden szepszisben szenvedő betegnél elvégzik, figyelembe véve a mérgezés súlyosságát, a volémiás rendellenességek mértékét, a fehérje-, elektrolit- és egyéb anyagcsere-zavarokat, valamint az immunrendszer állapotát.

Fő feladatok Az infúziós terápia a következő:

1 . A szervezet méregtelenítése erőltetett diurézissel és hemodilúcióval. Ebből a célból 3000-4000 ml Ringer-féle poliionos oldatot és 5%-os glükózt adunk be intravénásan, napi 50-70 ml/kg sebességgel. A napi diurézis 3-4 literen belül marad fenn. Ebben az esetben a centrális vénás nyomás, a vérnyomás és a diurézis monitorozása szükséges.

2 . A vér elektrolit és sav-bázis állapotának fenntartása. Szepszisben a hypokalaemia általában a sebfelületen és a vizeletben történő káliumvesztés miatt figyelhető meg (a napi káliumvesztés eléri a 60-80 mmol). A sav-bázis állapot változhat, alkalózis és acidózis felé egyaránt. A korrekciót az általánosan elfogadott módszer szerint végezzük (1%-os kálium-klorid oldat alkalózis esetén vagy 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat acidózis esetén).

3 . A keringő vértérfogat (CBV) fenntartása.

4 . Hipoproteinémia és vérszegénység korrekciója. A megnövekedett fehérjefogyasztás és mérgezés miatt a szepszisben szenvedő betegek fehérjetartalma gyakran 30-40 g/l-re, az eritrociták száma 2,0-2,5 x 10 12 / l-re csökken, a HB szint 40-50 g/l alatt van. l . Kiváló minőségű fehérjekészítmények (natív szárított plazma, albumin, fehérje, aminosavak), friss heparinizált vér, vörösvértestek és mosott vörösvértestek napi transzfúziója szükséges.

5 . Javulás perifériás keringés, a vér reológiai paraméterei és a vérlemezke-aggregáció megelőzése a kapillárisokban. Ebből a célból célszerű intravénásan reopoliglucint, hemodezt adni, és napi 4-6 alkalommal 2500-5000 egység heparint rendelni; szájon át felírt diszaggregánsként - acetilszalicilsav (1-2 g naponta) vikalin vagy quamatel mellett a koagulogram, a vérlemezkeszám és aggregációs képességük ellenőrzése alatt.

Az intenzív infúziós terápiát hosszú ideig kell végezni, amíg az összes homeosztázis mutató stabilizálódik. A terápia a szubklavia véna katéterezését igényli. Kényelmes, mert nemcsak gyógyszerek beadására, hanem ismételt vérvételre, centrális vénás nyomás mérésére és a kezelés megfelelőségének ellenőrzésére is lehetőség nyílik.

Az infúziós-transzfúziós terápia hozzávetőleges sémája szepszisben szenvedő betegeknél (ITT térfogat - 3,5-5 l/nap):

I. Kolloid oldatok:

1) poliglucin 400,0

2) hemodez 200,0 x 2-szer egy nap

3) reopoliglucin 400,0

B. Kristályos oldatok:

4) glükóz 5% - 500,0"

5) glükóz 10-20% -500,0 x 2 naponta inzulinnal, KS1-1,5 g, NaCl- 1,0 g

6) Ringer-oldat 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Fehérje készítmények:

8) aminosavak oldatai (alvesin, aminon stb.) - 500,0

9) fehérje 250,0

10) frissen citrált vér, eritrocita szuszpenzió - 250-500,0 minden második nap

III. A sav-bázis egyensúlyt és az elektrolit egyensúlyi zavarokat korrigáló megoldások:

11) KS1 oldat 1% - 300,0-450,0

12) nátrium-hidrogén-karbonát 4%-os oldat (a számítás bázishiányon alapul).

1U. Szükség esetén parenterális táplálásra szolgáló készítmények (1500-2000 cal), zsíremulziók (intralipid, lipofundin stb.) aminosavoldatokkal (aminon, aminozol) kombinálva, valamint koncentrált glükóz oldatok intravénás beadása (20-50%) ) inzulinnal és 1%-os kálium-klorid oldattal.

Nál nél anémia Szükséges a frissen tartósított vér rendszeres transzfúziója és az eritroplasztika. A dextránok használatát az oliguria hátterében korlátozni kell az ozmotikus nephrosis kialakulásának kockázata miatt. A dextránok nagy dózisai növelik a vérzéses rendellenességeket.

Használat légzés támogatása SIRS-ben vagy MODS-ben szenvedő betegeknél szükséges lehet. A légzéstámogatás enyhíti az oxigénszállító rendszer terhelését és csökkenti a légzés oxigénköltségét. Javul a gázcsere a vér jobb oxigénellátása miatt.

Enterális táplálkozás a lehető legkorábban (még a perisztaltika teljes helyreállítása előtt), kis adagokban (25-30 ml-rel) vagy cseppfolyós, kiegyensúlyozott humanizált csecsemőtápszert, vagy Spasokukkotsky-féle keveréket vagy speciális kiegyensúlyozott tápszerkeverékeket („Nutrizon”, „Nutridrink”) kell felírni. ” stb.). Ha nem lehet lenyelni, a keveréket nasogastricus szondán keresztül kell beadni, pl. a NITK-n keresztül. Ennek okai lehetnek: a) az élelmiszer, mivel fiziológiás irritáló hatású, beindítja a perisztaltikát; b) a teljes parenterális kompenzáció elvileg lehetetlen; c) a perisztaltika kiváltásával csökkentjük a bélbaktériumok transzlokációjának esélyét.

A szájon át vagy szondában történő beadást 2-3 óra elteltével kell elvégezni. Ha a csövön keresztüli ürítés fokozódik, böfögés vagy teltségérzet lép fel, hagyjon ki 1-2 injekciót; ha nem áll rendelkezésre, növelje a térfogatot 50-100 ml-re. A tápkeverékeket célszerű csövön keresztül csepegtetve beadni, ami növeli a táplálkozási támogatás hatékonyságát és elkerüli ezeket a szövődményeket.

Az egyensúlyt és az általános kalóriabevitelt naponta ellenőrizni kell; a műtét utáni 3. naptól legalább 2500 kcal legyen. Az összetétel és a kalóriabevitel hiányát glükóz-, albumin- és zsíremulziós oldatok intravénás beadásával kell kompenzálni. Lehetőség van 33% alkohol beadására, ha nincs ellenjavallat - agyödéma, intracranialis hipertónia, súlyos metabolikus acidózis. Korrigálja a szérum „ásványi” összetételét, vezesse be a vitaminok teljes készletét (a szájon át történő táplálkozástól függetlenül " C" legalább 1 g/nap és a teljes "B" csoport). Kialakult bélsipoly jelenlétében kívánatos a váladék összegyűjtése és visszavezetése orr-gyomorszondán keresztül vagy a kivezető vastagbélbe.

A szájon át vagy szondával történő táplálás ellenjavallata: akut hasnyálmirigy-gyulladás, orr-gyomorszondából történő folyás >500 ml, NITK folyás >1000 ml.

Immunitás korrekciós módszerek

A passzív és aktív immunizálás fontos helyet foglal el a szepszises betegek kezelésében. Mind nem specifikus, mind specifikus immunterápiát kell alkalmazni.

Akut szepszisben passzív immunizálás javasolt. A specifikus immunterápia magában foglalja az immunglobulinok (gamma-globulin napi 6-szor 4 adag), a hiperimmun plazma (antistaphylococcus, antipseudomonas, anticolibacillaris), teljes vér vagy annak frakciói (plazma, szérum vagy leukocita szuszpenzió) beadását immunizált donoroktól (100 - 200 ml).

A celluláris immunitásért felelős T-limfociták számának csökkenése azt jelzi, hogy szükség van a leukocita tömeg vagy az immunizált donor vagy lábadozó friss vérének pótlására. A B-limfociták számának csökkenése a humorális immunitás hiányát jelzi. Ebben az esetben immunglobulin vagy immunplazma transzfúziója javasolt.

Az aktív specifikus immunizálás (toxoid) végrehajtása a szepszis akut periódusában kilátástalannak tekinthető, mivel az antitestek termelődése hosszú ideig (20-30 napig) tart. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy a szeptikus folyamat rendkívül feszült vagy már kimerült immunitás hátterében alakul ki.

Krónikus szepszisben vagy akut szepszis gyógyulási időszakában aktív immunizáló szerek - toxoidok, autovakcinák - beadása javasolt. Az anatoxint 0,5-1,0 ml-es adagokban, háromnapos időközönként adják be.

Az immunitás növelésére és a szervezet alkalmazkodóképességének növelésére immunkorrektorokat és immunstimulánsokat használnak: polioxidónium, timazin, timalin, T-aktivin, immunofan, 1 ml 1 alkalommal 2-5 napig (növeli a T- és B-limfociták tartalmát, javítja a limfociták funkcionális aktivitása), lizozim, prodigiosan, pentoxil, levamizol és más gyógyszerek.

Szepszis esetén az immunhiány korrekciójának differenciált megközelítése szükséges, az immunzavarok súlyosságától és a SIRS-től függően. Immunterápia szükséges azoknak a betegeknek, akiknél az intenzív ellátás szükségessége krónikus gyulladásos folyamat hátterében merült fel, akiknek a kórelőzményében különböző gyulladásos betegségekre (valószínűleg krónikus immunhiány) és súlyos SIRS-ben szenvedtek.

Az állapot súlyosságától függetlenül a nem specifikus biogén stimulánsok javallottak: metacil, mildronát vagy mumiyo. Az Immunofan-nal végzett extrakorporális immunfarmakoterápia normalizálja a T-limfocita alpopulációk fő osztályaiba tartozó sejtek arányát, aktiválja az antitestek keletkezésének korai szakaszait, és elősegíti az immunkompetens sejtek érését és differenciálódását. A rekombináns IL-2 (roncoleukin) alkalmazása ígéretes.

Tekintettel arra, hogy a másodlagos immunhiány kialakulásának egyik kiváltó pontja a hiperergikus stresszreakció, a stresszvédő terápia alkalmazása lehetővé teszi az immunitás korai korrekcióját. A stresszvédő, adaptagén terápia és az efferens méregtelenítő módszerek együttes alkalmazásának módja a következő. Miután a betegek az infúziós terápia megkezdésével az intenzív osztályra kerültek, intravénásan adják be a dalargin 30 mcg/ttkg/nap neuropeptidet vagy 2 ml/nap instenont.

Pozitív CVP-értékek elérésekor a hiperergikus stresszreakció csökkentése, a hemodinamika stabilizálása és az anyagcsere korrigálása érdekében az intenzív terápia 1,5 mcg/kg (0,36 mcg/ttkg/óra) klonidint tartalmaz intravénásan naponta 1 alkalommal. ezzel párhuzamosan az infúziós terápia folytatása. Miután a betegek felépültek a szeptikus sokkból, a neurovegetatív védelem folytatása érdekében a pentamint intramuszkulárisan adják be 1,5 mg/ttkg/nap dózisban, naponta 4 alkalommal a szepszis katabolikus stádiumában. A bioprotector mildronátot intravénásan írják fel az 1. és 14. nap között 7 mg/kg/nap dózisban, naponta egyszer; Actovegin - intravénás csepegtetés naponta 1 alkalommal, 15-20 mg/kg/nap.

ILBI ülések(0,71-0,633 mikron, teljesítmény a fényvezető kimenetén 2 mW, expozíció 30 perc) az első naptól (6 órával az ITT kezdete után) történik, 5-7 ülés 10 napon keresztül. A plazmaferézis súlyos szepszisben szenvedő betegeknél a hemodinamika stabilizálása után kezdődik; más esetekben II-III fokú endotoxémia jelenlétében.

A programozott plazmaferézis technikát a következőképpen hajtjuk végre. 4 órával a PF előtt 5% - 0,5 ml pentamint adnak be intramuszkulárisan. Egy ILBI munkamenetet (a fent leírt módszer szerint) 30 perc alatt hajtanak végre. plazmaferezis (PP) előtt. Az előtöltést reopoliglucin (5-6 ml/kg) és trental (1,5 mg/kg) infúziójával végezzük. Az előterhelés után 5 mg pentamint adnak be intravénásan 3-5 percenként, összesen 25-30 mg dózisban. A vért fiolákba szívják nátrium-citráttal a bcc 1/5-ének arányában, majd 5%-os glükózoldatot (5-7 ml/kg) proteázgátlókkal (kontrikális 150-300 U/kg) infúziót adnak. elindult. Glükóz infúzió során intravénásan adjuk be: CaCl 2 oldat - 15 mg/kg, difenhidramin - 0,15 mg/kg, piridoxin-hidroklorid oldat (B 6 vitamin) - 1,5 mg/kg.

A vérvétel után nátrium-hipokloritot juttatunk a fiolákba 600 mg/l koncentrációban, a nátrium-hipoklorit/vér arány 1,0-0,5 ml/10 ml. A vért 15 percig centrifugáljuk. 2000 ford./perc sebességgel. Ezt követően a plazmát steril injekciós üvegbe öntik, és a vörösvértesteket 1:1 arányú „Disol” oldattal történő hígítás után visszajuttatják a betegbe.

Az eltávolított plazma helyett donor plazmát (a térfogat 70% -a) és albumint (fehérjét) - a térfogat 30% -át adják be azonos mennyiségben.

A kioldott plazmába 600 mg/l koncentrációban nátrium-hipokloritot injektálunk, a nátrium-hipoklorit/vér arány 2,0-1,0 ml/10 ml (193). Ezt követően a plazmát háztartási hűtőszekrényben +4, +6 0 C-ra hűtik le, 2-16 órás expozíciós idővel. A plazmát ezután 15 percig centrifugáljuk. 2000 ford./perc sebességgel. A kicsapódott kriogelt eltávolítjuk, a plazmát fagyasztóban lefagyasztjuk -14 0 C hőmérsékleten. Egy nappal később a páciens átesik a következő PF kezelésen: a kiürített plazmát felolvasztott autoplazmára cseréljük. A PF-ülések számát a toxémia klinikai és laboratóriumi mutatói határozzák meg, és 1-től 5-ig terjed. Pozitív vértenyészetek esetén jobb, ha nem juttatjuk vissza a kiürített plazmát a betegnek.

Másodlagos immunhiány korrekciójára, bakteriális és szeptikus szövődmények megelőzésére magas hatásfok mutatja a leukociták extracorporális feldolgozásának módszere immunofan. A leukociták immunofánnal történő extrakorporális kezelésének módja a következő.

A donor vérét a központi vénás gyűjtőn keresztül reggel 200-400 ml mennyiségben veszik át. A heparint véralvadásgátlóként használják 25 egység/ml vér mennyiségben. Az összegyűjtés után az exfundált és heparinizált vért tartalmazó fiolákat 15 percig 1500 fordulat/perc sebességgel centrifugáljuk, majd a plazmát kifundáljuk. A buffy coat-ot steril fiolába gyűjtjük, és 0,9%-os NaCl-oldattal - 200-250 ml és "Media 199" 50-100 ml-rel hígítjuk. Ekkor a vörösvértesteket visszaadtuk a betegnek (1. séma).

A leukocita szuszpenziót tartalmazó palackba 75-125 mcg immunofánt adunk 1x10 9 leukocitánként. A kapott oldatot 90 percig t 0 =37 0 C hőmérsékleten termosztátban inkubáljuk, majd ismét 15 percig centrifugáljuk 1500 fordulat/perc sebességgel. Centrifugálás után az oldatot a palackból a buffy coat-ra eltávolítjuk, a leukocitákat 3-szor 200-300 ml-es steril fiziológiás oldattal mossuk, a megmosott leukocitákat 0,9%-os 50-100 ml-es nátrium-klorid-oldattal hígítjuk és intravénásan adjuk át a betegnek.

Részletesebb információk az immunkorrekcióról és új hatékony módszerek Ezeket a monográfia más részeiben is bemutatjuk.

Leukociták extrakorporális kezelése immunofánnal

Hormonterápia

A kortikoszteroidokat általában szeptikus sokk veszélye esetén írják fel. Ilyen esetekben napi 4-6 alkalommal 30-40 mg prednizolont kell előírni. A klinikai hatás elérésekor a gyógyszer adagját fokozatosan csökkentik.

Szeptikus sokk esetén a prednizolont napi 1000-1500 mg-os adagban (1-2 nap) kell beadni, majd a hatás elérésekor 2-3-ig át kell állni fenntartó adagokra (200-300 mg). napok. A progeszteron hatásos a szepszisben, ami tehermentesíti a RES-t és növeli a veseműködést.

Az anabolikus hormonok adását indokoltnak kell tekinteni, feltéve, hogy a szervezet elegendő energiát és műanyagot visz be. A leginkább alkalmazható a retabolil (1 ml intramuszkulárisan heti 1-2 alkalommal).

Szepszis tüneti kezelése

A tüneti kezelés magában foglalja a szív-, érrendszeri gyógyszerek, fájdalomcsillapítók, kábítószerek és véralvadásgátlók alkalmazását.

Figyelembe véve magas szint kininogének szepszisben és a kininek szerepe a mikrokeringési zavarokban, a szepszis komplex kezelése proteolízis gátlókat tartalmaz: gordox 300-500 ezer egység, contrical 150 ezer egység naponta, trasylol 200-250 ezer egység, pantrikin 240-320 egység 2-3-szor kevesebb).

Fájdalomra - gyógyszerekre, álmatlanságra vagy izgatottságra - altatók és nyugtatók.

Szepszis esetén a vérzéscsillapító rendszer hirtelen változásai (hemocoaguláció) figyelhetők meg - hiper- és hipokoaguláció, fibrinolízis, disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC), fogyasztási koagulopátia. Ha fokozott intravaszkuláris koaguláció jeleit észleljük, napi 30-60 ezer egység heparint, naponta kétszer 0,3-0,6 ml fraxiparint, dezaggregálószerként 1-2 g acetilszalicilsavat célszerű alkalmazni.

Ha az antikoaguláns fibrinolitikus rendszer aktiválódásának jelei vannak, proteázgátlók (contrical, trasylol, gordox) alkalmazása javasolt. A Contricalt intravénásan adják be koagulogram ellenőrzése alatt napi 40 ezer egységben, majd naponta 20 ezer egységben, a kezelés 5 napig tart. A Trasylolt intravénásan adják be 500 ml izotóniás oldatban, napi 10-20 ezer egységben. Az Ambien-t szájon át 0,26 g-ban írják fel 2-4 alkalommal naponta, vagy intramuszkulárisan 0,1 g-ot naponta egyszer. Az aminokapronsavat 5% -os oldat formájában használjuk izotóniás nátrium-klorid oldatban 100 ml-ig. A vérzéscsillapítás korrekciójával kapcsolatos további információkat a „Hemostasis intravascularis koagulációs szindróma” című előadás tartalmazza (2. kötet).

A szívműködés fenntartásához (a szívkoszorúér-keringés és a szívizom táplálkozásának romlása, valamint az endo- és szívizom szeptikus elváltozásai esetén), kokarboxiláz, riboxin, mildronát, preduktál, ATP, izoptin, szívglikozidok (sztrofantin 0,05% - 1,0 ml) ) adják be , korglykon 0,06% -2,0 ml naponta), nagy dózisú vitaminok (C-Vit. 1000 mg naponta, Vit. B 12 500 mcg naponta 2-szer).

Elégtelen pulmonalis lélegeztetés (APV) esetén nasopharyngealis katétereken keresztül oxigén inhalációt alkalmaznak, és a tracheobronchiális fát fertőtlenítik. Intézkedéseket hoznak a légsűrűség növelésére tüdőszövetés felületaktív aktivitás: nagy nyomású légzés O 2 + levegő + fitancidek, nyálkaoldók keverékével. Vibrációs masszázs javasolt.

Ha az ARF tünetei továbbra is fennállnak, akkor a beteget gépi lélegeztetésre helyezzük (15 ml/kg létfontosságú, PO 2 70 Hgmm, RSO 2 50 Hgmm). A légzés szinkronizálásához gyógyszereket (legfeljebb 60 mg morfint) használhat. Pozitív kilégzési nyomású gépi lélegeztetést alkalmaznak, de az erre való átállás előtt a vérmennyiség hiányát kompenzálni kell, mert a károsodott vénás visszatérés csökkenti a perctérfogatot.

Szepszis esetén az intestinalis paresis megelőzése és kezelése komoly figyelmet érdemel, amit a víz-elektrolit egyensúly, a vér reológiai tulajdonságainak normalizálásával, valamint a bél farmakológiai stimulációjának alkalmazásával érnek el (antikolinészteráz szerek, adrenoganglolitikumok, kálium-klorid stb.). Hatékony infúzió a 30%-os szorbitos oldat, amely a bélmozgás serkentése mellett növeli a vér mennyiségét, vizelethajtó és vitaminkímélő hatása is van. Naponta 1-3 alkalommal 2 ml cerucal adagolása javasolt intramuszkulárisan vagy intravénásan.

Amint azt vizsgálataink kimutatták, a bélparesis hatékony kezelése a normotenzióval járó elhúzódó ganglionblokád (5% -0,5 ml pentamin intramuszkulárisan naponta 3-4 alkalommal 5-10 napon keresztül). Hasonló hatásúak a szimpatolitikumok (ornid, britilium tozilát) és az alfa-adrenolitikumok (pirroxán, butiroxán, fentolamin).

Szepszisben szenvedő betegek általános ellátása

A szepszisben szenvedő betegek kezelését vagy az újraélesztő berendezéssel felszerelt speciális intenzív osztályokon, vagy az intenzív osztályokon végzik. Az orvos nem „kezeli” a szepszises beteget, hanem általában ápolja. A bőr és a szájüreg gondos ápolása, a felfekvések megelőzése, a napi légzőgyakorlatok elvégzése.

A szepszisben szenvedő betegnek 2-3 óránként táplálékot kell kapnia. Az étel legyen kalóriadús, könnyen emészthető, változatos, ízletes és nagy mennyiségű vitamint tartalmazzon.

Az étrendben szerepel a tej, valamint annak különféle termékei (friss túró, tejföl, kefir, joghurt), tojás, főtt hús, friss hal, fehér kenyér stb.

A kiszáradás és a mérgezés leküzdésére a szeptikus betegeknek nagy mennyiségű folyadékot (legfeljebb 2-3 litert) kell kapniuk bármilyen formában: tea, tej, gyümölcslé, kávé, zöldség- és gyümölcslevek, ásványvíz(Narzan, Borjomi). Előnyben kell részesíteni az enterális táplálást, feltéve, hogy a gyomor-bél traktus normálisan működik.

Ezeket aktívan bevezetik a gyakorlatba, és szélesebb körben kellene alkalmazni skálák a betegek állapotának súlyosságának felmérésére. A szepszis és szeptikus sokk kezelésében a prognózis szempontjából véleményünk szerint az APACHE II skála tekinthető a gyakorlati használatra legkényelmesebbnek. Tehát az APACHE II skálán - 22 ponton - a szeptikus sokk mortalitása 50%, az APACHE II - 35 hátterében pedig 93%.

Egy ilyen terjedelmes témának, mint a vérmérgezés, nem lehet egy rövid előadásban bemutatni minden kérdést. Ennek a problémának bizonyos vonatkozásait a fent említett más előadások is ismertetik. Ott az olvasó néhány irodalomforrást is talál a témában.

Fő irodalom:

1. ACCP/SCCM.Konszenzus Konferencia a Sepsis és a MOF definícióiról - Chicago, 1991.

2. Yudina S.M..Gapanov A.M. és mások // Vestn. Intenzív Ter.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A. N. // Surg. Gynec. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A.P. A kritikus állapotok orvoslása - 1995. - Petrozavodsk, 1995. -359 °C.

5. Berg R.D., Garlington A.W. // Infect. és Immun.- 1979.- Vol. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // A vaszkuláris endotélium fiziológiai alapjai a klinikai problémáknak // Szerk. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. A nitrogén-monoxid felszabadulása felelős az endotélium biológiai aktivitásáért - származtatott relaxáló faktor // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B.V. és mások // Anest. és újraélesztés - 1999.-N 1.-63-68.o.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. és mások: a patogenezis, a diagnózis és az intenzív terápia szempontjai // A szepszis jelenlegi problémái - Krasznojarszk - 1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991.

17. Jakovlev S.V. A nozokomiális szepszis antibakteriális terápia optimalizálásának problémái //Consilium

BEVEZETÉS: Nem megfelelő kezdeti antibiotikum-terápia, amelyet úgy határoznak meg, mint egy antimikrobiális gyógyszer in vitro hatásának hiányát az izolált kórokozóval szemben, amely felelős a fertőzés kialakulásáért. fertőző betegség, neutropeniás lázban vagy súlyos szepszisben szenvedő betegek megnövekedett morbiditásával és mortalitásával jár. A nem megfelelő antibiotikum-terápia valószínűségének csökkentése érdekében a szepszis kezelésére vonatkozó legújabb nemzetközi irányelvek empirikus terápiát javasoltak a Gram-negatív baktériumok megcélzására, különösen a gyanús esetekben. pseudomonas fertőzés. Ennek az ajánlásnak a szerzői azonban tisztában vannak azzal, hogy „nincs egyetlen olyan tanulmány vagy metaanalízis sem, amely meggyőzően bizonyítaná a gyógyszerek kombinációjának jobb klinikai kimenetelét a betegek egy meghatározott csoportjában, meghatározott kórokozókra vonatkozóan”.

A kombinált terápia felírásának elméleti alapja:

• növeli annak valószínűségét, hogy legalább egy gyógyszer hatásos lesz a kórokozó ellen;
• a tartós felülfertőződés előfordulásának megelőzése;
• a másodlagos szer immunmoduláló, nem antibakteriális hatása;
• a szinergikus aktivitáson alapuló antimikrobiális hatás fokozása.

Ellentétben a lázas neutropeniában szenvedő betegekkel, amelyeket többször és alaposan tanulmányoztak, nem végeztek randomizált vizsgálatokat súlyosan szeptikus, fokozott kapilláris permeabilitási szindrómában és többszörös szervi elégtelenségben szenvedő betegeken, amelyekben az antibiotikumok eloszlási és metabolizmusa károsodhat.

Ennek a vizsgálatnak a fő célja az volt, hogy összehasonlítsa a kombinált terápia hatékonyságát két széles spektrumú antibiotikummal, a moxifloxacinnal és a meropenemmel, valamint a meropenem monoterápiával a szepszis okozta többszörös szervi elégtelenség kezelésére.

MÓD: Véletlenszerű, nyílt elrendezésű, párhuzamos csoportos vizsgálatot végeztek. 600 súlyos szepszis vagy szeptikus sokk kritériumaival rendelkező beteg vett részt.

298 fő részesült monoterápiában - az első csoport, és 302 fő kapott kombinált terápiát - a második csoport. A vizsgálatot 2007. október 16. és 2010. március 23. között végezték 44 németországi intenzív osztályon. Az értékelt betegek száma 273 volt a monoterápiás csoportban és 278 a kombinációs terápiás csoportban.

Az első csoportban 8 óránként 1 g meropenem intravénás beadását írták elő, a második csoportban 400 mg moxifloxacint adtak a meropenemhez 24 óránként. A kezelés időtartama 7-14 nap volt a vizsgálatba lépéstől, vagy az intenzív osztályról való elbocsátásig vagy a halálig, attól függően, hogy melyik következett be előbb.

A fő értékelési kritérium a többszörös szervi elégtelenség mértéke volt a SOFA (Sepsis-related Organ Failure) skála szerint, amely a szeptikus szindrómában szenvedő betegek értékelési skála intenzív osztályon. A skála inkább számos szövődmény gyors pontozására és leírására szolgál, mint a betegség kimenetelének előrejelzésére. Állapotértékelés: 0-24 pont, a magasabb értékek súlyosabb többszörös szervi elégtelenségre utalnak. Ezenkívül az értékelési kritérium a 28. és 90. napon minden okból eredő mortalitás volt. A túlélőket 90 napon keresztül figyelték.

EREDMÉNYEK: 551 értékelt beteg között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos SOFA-pontszámban a meropenem és a moxifloxacin csoport (8,3 pont; 95% CI, 7,8-8,8 pont) és a csak meropenem (7,9 pont; 95% CI, 7,5-8,4 pont) között. ( R = 0,36).

Szintén nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a mortalitásban a 28. és a 90. napon.

A 28. napon 66 haláleset történt (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) a kombinációs terápiás csoportban, szemben a monoterápiás csoportban 59 beteggel (21,9%, 95% CI 17,1% -27,4%). P = 0,58).

A 90. napon 96 haláleset történt (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) a kombinációs terápiás csoportban, míg a monoterápiás csoportban 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38,1%). P = 0,43).

KÖVETKEZTETÉSEK: Súlyos szepszisben szenvedő felnőtt betegeknél a meropenem és a moxifloxacin kombinációs kezelése a meropenem monoterápiához képest nem csökkenti a többszörös szervi elégtelenség súlyosságát, és nem befolyásolja az eredményt.

Az anyagot Iljics E.A. készítette.

💡 És még a témában:

• A szeptikus sokk halálának időzítése és okai Bármilyen kóros állapotban mindig van egy konkrét halálok, szeptikus sokkban pedig több szervi elégtelenség, mesenterialis ischaemia vagy kórházi tüdőgyulladás következtében halnak meg. És itt...
• A meddőség előfordulásának országos, regionális és globális trendjei Hány meddő pár van a világon? Nem csak a gyermektelenek, hanem azok is, akik szeretnének szülővé válni, de nem képesek rá. Majdnem 48,5 millió, hol több, hol kevesebb, de százból 10 nő nem tud gyereket szülni...
• Az IVF rákot okozhat? Az első kémcsöves baba, Louise Brown mára két természetes úton fogant gyermek boldog édesanyja. Az elmúlt évtizedek sikerei a meddőség leküzdésében óriásiak. A világ minden évben...
• 📕 Klinikai ajánlások Influenza felnőtteknél (rövid változat) Miért kell az ajánlások készítőinek emlékeztetniük arra, hogy személyes felelősség Ezen ajánlások értelmezése és alkalmazása a kezelőorvos felelőssége"? Nem az a célja, hogy eltávolítsák a felelősséget...
• Hosszú távú túlélés vénás trombózis után Még a legkisebb, klinikai mércével mért vénás trombózis sem teszi lehetővé a szabad légzést és az ellazulást, mivel lehetséges a visszaesés, sőt akár a halál is, és csökken az átlagos várható élettartam...