Anomáliák a fülkagyló fejlődésében. A külső fül patológiája

1. A belső fül hibái és sérülései. A veleszületett rendellenességek közé tartoznak a belső fül fejlődési rendellenességei különféle formák. Voltak olyan esetek, amikor a labirintus teljesen hiányzott, vagy egyes részei fejletlenek. A legtöbb belsőfül veleszületett rendellenességénél a Corti-szerv fejletlensége figyelhető meg, és éppen a hallóideg specifikus terminális apparátusa, a szőrsejtek nem fejlődnek ki.

A patogén tényezők közé tartozik: a magzatra gyakorolt hatások, az anya szervezetének mérgezése, fertőzés, magzati sérülés, örökletes hajlam. Meg kell különböztetni a belső fül károsodását, amely néha a szülés során is előfordul, a veleszületett fejlődési rendellenességektől. Az ilyen károsodás a magzati fej szűk születési csatornák általi összenyomásának vagy a szülészeti csipesznek a következménye lehet. Néha a belső fül károsodása figyelhető meg kisgyermekeknél fejzúzódásokkal (magasságból leesve); ugyanakkor megfigyelhető a labirintusba történő bevérzés és a tartalom egyes szakaszainak elmozdulása. Ezekben az esetekben az átlag fülés hallóideg. A jogsértés mértéke hallási funkció A belső fül sérülése a károsodás mértékétől függ, és az egyik fül részleges hallásvesztésétől a teljes kétoldali süketségig változhat.

2. A belső fül gyulladása (labyrinthitis). A belső fül gyulladása a következők miatt következik be: 1) a gyulladásos folyamat átmenete a középfülből; 2) a gyulladás terjedése oldalról agyhártya; 3) a fertőzés véráramlással történő bevezetése.

Serosus labirinthitis esetén a vesztibuláris funkció valamilyen mértékben helyreáll, gennyes labirintitis esetén pedig a receptorsejtek elpusztulása következtében a vesztibuláris analizátor funkciója teljesen kiesik, ezért a beteg bizonytalan marad a járásban. hosszú ideig vagy örökké, enyhe egyensúlyhiány.

A hallóideg, az agyi utak és hallóközpontok betegségei

1. Akusztikus ideggyulladás. Ebbe a csoportba nemcsak a hallóidegtörzs betegségei tartoznak, hanem a spirált alkotó idegsejtek elváltozásai is. ganglion, valamint néhány kóros folyamat a Corti szerv sejtjeiben.

A spirális ganglion sejtjeinek mérgezése nemcsak vegyi mérgezés esetén fordul elő, hanem akkor is, ha számos betegségben (például agyhártyagyulladás, skarlát, influenza, tífusz, mumpsz) a vérben keringő méreganyagoknak vannak kitéve. Mind a vegyi, mind a bakteriális mérgek által okozott mérgezés következtében a spirálcsomó sejtjei egésze vagy egy része elpusztul, majd a hallásfunkció teljes vagy részleges elvesztése következik be.

A hallóideg-törzs megbetegedései a meningitis során a gyulladásos folyamat agyhártyáról az ideghüvelyre való átmenet eredményeként is fellépnek. A gyulladásos folyamat eredményeként a hallóideg rostjainak egésze vagy egy része elpusztul, és ennek megfelelően teljes vagy részleges hallásvesztés következik be.

A hallófunkció megsértésének jellege a lézió helyétől függ. Azokban az esetekben, amikor a folyamat az agy egyik felében fejlődik ki, és megfogja a hallópályákat, mielőtt azok áthaladnának, a megfelelő fül hallása károsodik; ha egyidejűleg az összes hallószál elhal, akkor van teljes veszteség hallás ebben a fülben;

részleges halállal hallójárat- kisebb-nagyobb halláscsökkenés, de ismét a megfelelő fülben.

Az agykéreg hallórégiójának betegségei, valamint az utak betegségei vérzésekkel, daganatokkal, agyvelőgyulladással fordulhatnak elő. Az egyoldalú elváltozások mindkét fül hallásának csökkenéséhez vezetnek, több - ellenkezőleg.

2. Zajkár. Hosszan tartó zajnak való kitettség alakul ki degeneratív változások a Corti-szerv szőrsejtjeiben, az idegrostokig és a ganglion spirál sejtjéig terjed.

3. Légzúzódás. A robbanáshullám akciója, i.e. a légköri nyomás hirtelen éles ingadozása, általában erős hangirritáció hatására. A két tényező egyidejű hatásának eredményeként kóros elváltozások a halláselemző minden részlegében. A dobhártya repedések, a középső és a belső fül vérzései, a Corti-szerv sejtjeinek elmozdulása és pusztulása. Az ilyen jellegű károsodás eredménye a hallásfunkció tartós károsodása.

4. Funkcionális halláskárosodás - a hallásfunkció átmeneti zavarai, néha beszédzavarokkal kombinálva. A számhoz funkcionális zavarok A halláshoz tartozik a hisztérikus süketség is, amely gyenge idegrendszerű embereknél erős ingerek (félelem, félelem) hatására alakul ki. A hisztérikus süketség eseteit gyakrabban figyelik meg gyermekeknél.

A Microtia egy veleszületett rendellenesség fülkagyló elégtelen fejlődése és/vagy deformációja formájában. Ez az anomália csaknem 50% -ában az arc arányának más megsértésével és szinte mindig a külső hallójárat atresiájával (hiányával) kombinálódik. Különböző források szerint a külső hallójárat atresiájával járó microtia 10 000-20 000 újszülött közül 1-nél fordul elő.

Mint minden más fizikai hiba, a mikrotia jelentősen megváltoztatja az ember esztétikai megjelenését, negatívan befolyásolja elmeállapot, a saját alsóbbrendűségi komplexus kialakulásának oka, a hallójárat atresiája pedig, különösen a kétoldali, a gyermek fejlődésének késleltetését és fogyatékosságát okozza. Mindez negatívan befolyásolja az életminőséget, különösen a patológia kétoldalú lokalizációjával.

Az anomáliák okai és súlyossága

Férfi gyermekeknél a lányokhoz képest 2-2,5-szer gyakrabban figyelhető meg a külső hallójárat mikrotiája és atresia. Ez a hiba általában egyoldalú, és leggyakrabban a jobb oldalon lokalizálódik, de az esetek körülbelül 10% -ában a patológia kétoldalú.

A mai napig nem állapították meg a patológia okait. Kialakulására számos különböző hipotézist javasoltak, például a vírusok, különösen a kanyaró vírus hatása, károsodás véredény, toxikus hatás a magzaton különféle gyógyszerek egy nő terhesség alatt szedte, cukorbetegség, befolyás rossz képélet (fogadás alkoholos italok, dohányzás, stresszes állapotok) terhes nő és tényezők környezet stb.

Mindezek a hipotézisek azonban nem állták ki a próbát – további vizsgálatok során egyikük sem igazolódott be. Egyes újszülötteknél az örökletes hajlam jelenléte bizonyított, de ez az ok nem döntő. Még azokban a családokban is, ahol mindkét szülőnek mikrotiuma van, a gyermekek leggyakrabban normális fülkagylókkal és külső hallójáratokkal születnek.

Az esetek 85%-ában a betegség szórványos (diffúz) jellegű. Mindössze 15% az örökletes patológia egyik megnyilvánulása, és ezeknek az esetek fele kétoldali mikrotia. Ezenkívül a vizsgált anomália olyan örökletes betegségek egyik megnyilvánulása lehet, mint a Konigsmark-, a Treacher-Collins- és a Goldenhar-szindrómák.

A kétoldalú veleszületett patológia a hallójárat atreziájával hallóprotézis nélkül csecsemőkortól a beszéd, az észlelés, a memória, a gondolkodási folyamatok, a logika, a képzelet, a fogalmak és ötletek kialakulásának stb.

A kóros állapot súlyossága a fülcsont mérsékelt méretcsökkenésétől és enyhén kifejezett deformációjától a teljes hiányáig (anotia) és a külső hallójárat atresiáig változik. A hallószervek veleszületett anomáliáinak számos létező osztályozása etiopatogenetikai és klinikai tünetek. A patológia súlyosságától függően négy fokozatot különböztetnek meg:

I. fok - a fülkagyló enyhén csökkent, a külső hallónyílás megmarad, de átmérője valamivel szűkebb a normához képest.
II fokozat - a fülkagyló részben fejletlen, a hallójárat nagyon szűk vagy hiányzik, a hangok érzékelése részben csökkent.
III - a fülkagyló kezdetleges és csírának tűnik, a hallójárat és a dobhártya hiányzik, a hallás jelentősen csökken.
IV - anotia.

A mikrotiumok jelenlétét újszülöttben azonban a legtöbb plasztikai sebész a H. Weerda osztályozásnak megfelelően értékeli, amely csak a fülkagyló fejlődésének izolált anomáliájának mértékét tükrözi (a hallójárat változásainak figyelembevétele nélkül). :

Microtia I. fokú - a fülkagyló lapított, hajlott és benőtt, méretei a normálnál kisebbek, a fülcimpa deformálódott, de anatómiailag minden elem alig változott és könnyen felismerhető.
Microtia II fokozat - kis méretű leengedett fülkagyló, felső rész amelyet egy fejletlen, mintha összehajtott göndör képvisel.
A Microtia III fokozat a legsúlyosabb forma. Ez a fül mélyen fejletlensége, amely csak kezdetleges maradványok jelenlétében nyilvánul meg - bőr-porcos gerinc egy lebenylel, csak egy lebeny, vagy az egyenletes rudimentumok teljes hiánya (anotia).

A fül-orr-gégészek gyakran használják a H. Schuknecht osztályozást. Legteljesebben tükrözi a fejlődési rendellenességek sajátosságait a hallójárat változásaitól és a halláskárosodás mértékétől függően, és segít a kezelési taktika kiválasztásában. Ez a besorolás a hallójárat atresia típusain alapul:

"A" típusú - atresia csak a külső hallójárat porcos részében figyelhető meg. Ezzel egyidejűleg I. fokú halláskárosodás is jelentkezik.
"B" típus - az atresia mind a porcot, mind a csontot érinti. A hallás II-III fokra csökkent.
"C" típus - a teljes atresia bármilyen formája, a dobhártya hypoplasia.
„D” típus - teljes atresia, amelyet a mastoid folyamat enyhe levegőtartalma (pneumatizáció) kísér halántékcsont, a labirintus kapszula és az arcideg csatorna helytelen elhelyezkedése. Az ilyen változások ellenjavallatok sebészeti műtétek hallás javítására.

Műtét a fülkagyló és a hallás funkcióinak helyreállítására a microtiában

Microtia II fokozat
A fül rekonstrukció szakaszai

Mivel a fül anomáliái általában konduktív (konduktív) halláscsökkenéssel párosulnak, és ez utóbbival néha szenzorineurális formával kombinálva jelentkeznek, a rekonstrukciós műtétek meglehetősen összetett problémát jelentenek, amelyet plasztikai sebész és fül-orr-gégész közösen tervez. . Ezen szakterületek orvosai meghatározzák a gyermek korszakát a műtéti beavatkozáshoz, valamint sebészeti módszerek, a műtéti kezelés szakaszai és sorrendje.

A kozmetikai hiba kiküszöbölésével összehasonlítva a hallás helyreállítása egyidejű atresia jelenlétében magasabb prioritást élvez. A gyermekek életkora nagymértékben megnehezíti a diagnosztikai vizsgálatok elvégzését. Ha azonban a gyermekben látható születési rendellenességek vannak fiatalon mindenekelőtt a hallásfunkció vizsgálatát végezzük olyan objektív módszerekkel, mint az indukált otoakusztikus emisszió regisztrálása, akusztikus impedanciametria stb. A négy évnél idősebb gyermekeknél a hallásélesség diagnózisát az érthető beszéd észlelésének mértéke határozza meg. és suttogó beszéd, valamint küszöb audiometria elvégzésével. Ezenkívül a halántékcsont számítógépes tomográfiáját is elvégzik a meglévő anatómiai rendellenességek részletezése érdekében.

A rekonstrukciós műtétek korának meghatározása gyermekeknél szintén nehézséget okoz, mivel a szövetnövekedés megváltoztathatja a külső hallójárat teljes záródása és/vagy a fülkagyló elmozdulása formájában kapott eredményeket.

Ugyanakkor a késői hallásprotézis, még egyoldalú halláskárosodás esetén is, késleltetéshez vezet beszédfejlődés gyermek, nehézségek iskolázás, pszichés és viselkedési problémák, ráadásul már nem hoz jelentős előnyöket a hallás helyreállítása szempontjából. Ezért a műtétet általában 6-11 éves korig egyénileg tervezik. A hallásfunkció műtéti helyreállítása előtt, különösen kétoldali hallásvesztés, a beszéd normál fejlődéséhez a hangcsontrezgés érzékelésen alapuló hallókészülék, külső hallójárat esetén a szokásos hallókészülék használata javasolt.

A fülkagyló helyreállítása

Az egyetlen és elég hatékony lehetőség a veleszületett rendellenesség esztétikai részének korrekciója a fülkagyló többlépcsős részleges vagy teljes műtéti helyreállítása, amelynek időtartama körülbelül 1,5 év vagy több. A plasztikai rekonstrukció olyan esztétikai jellemzőkön alapul, mint a fül mérete és alakja, az arc többi részéhez viszonyított elhelyezkedése, a síkja és a fej síkja közötti szög, a hélix és a szár jelenléte és helyzete. antihelix, tragus, lebeny stb.

A műtéti rekonstrukciónak 4 alapvetően fontos szakasza van, amelyek az egyéni sajátosságoktól függően sorrendben és technikai kivitelezésben eltérőek lehetnek:

A leendő fülkagyló porcos vázának modellezése és kialakítása. Ehhez a legalkalmasabb anyag egy egészséges fül töredéke, vagy egy 6, 7, 8 bordából álló porcos kapcsolat, amelyből a fül körvonalaihoz a lehető legközelebb eső fülkeretet mintázzák. Ezen anyagokon kívül donorporc, szilikon vagy poliamid implantátum is használható. A szintetikus vagy donor anyagok használata lehetővé teszi az állványzat műtét előtti modellezését és az utóbbi időmegtakarítását, hátrányuk azonban a nagy kilökődés valószínűsége.
A fejletlen vagy hiányzó fül területén a bőr alatt egy „zseb” kerül kialakításra, amelybe egy előkészített porcimplantátumot (vázat) helyeznek be, melynek beültetése 2-6 hónapig tart. Ebben a szakaszban a meglévő lebeny néha elmozdul.
A külső fül tövének kialakítása a bőr-porc-fasciális blokk leválasztásával a fejszövetektől az egészséges fül mögötti régió oldaláról, megadva a szükséges anatómiai pozíciót és modellezve az anatómiai fülelemeket. A fül mögött kialakult defektus lezárása szabad bőrredővel vagy a csípőízülethez közelebbi területen a fenék bőréből vett szabad bőrátültetéssel történik.
A teljesen kialakult fülblokk megemelése az anatómiailag megfelelő helyzetbe történő korrekció érdekében, rögzítése, a tragus további modellezése és a fülkagyló mélyítése. Az utolsó szakasz időtartama is hozzávetőlegesen 4-6 hónap.

A felépülési időszakot kísérheti aszimmetria kialakulása a rekonstruált és egészséges fül között, az átültetett keret helyzetének megváltozása hegesedés következtében stb. Ezen szövődmények korrekciója egyszerű kiegészítő műveletek elvégzésével történik. A hallójárat atresiájával járó mikrotia esetén a műtéti helyreállítás a plasztikai műtét előtt történik.

A folyamat az emberi fül evolúciója bonyolult orgonává alakult, amely számos, a hangvezetéshez szükséges alkatrészből áll. Ez a fejezet a külső és a belső fül embriológiáját, valamint a leggyakoribb veleszületett rendellenességeket tárgyalja.

itthon a külső és a középfül funkciója egy hanghullám vezetése a belső fülbe. Az anomáliák és rendellenességek kozmetikai és funkcionális rendellenességekhez is vezethetnek.

a) A külső és középfül embriológiája. A külső és középfül embrionális fejlődése rendkívüli nehéz folyamat. A fejlődési rendellenességek általában genetikai mutációk vagy teratogén környezeti tényezők hatásának következményei. Az embriológiai ismeretek megkönnyítik az ebben a fejezetben ismertetett fejlődési rendellenességek tanulmányozását.

Összes a fül részei egyidejűleg fejlődnek egymással és a fej és a nyak összes többi szervével. Először alakult belső fül, és már a terhesség harmadik hetétől kezdődően külön fejlődni kezd a külső és a középsőtől, amelyek valahol a fogantatást követő negyedik héten jelentkeznek. A tubo-timpan zseb az első kopoltyúzseb endodermájából van kialakítva.

Aztán közben embrionális fejlődés fokozatos terjeszkedés van dobüreg, amely mintegy befogja a hallócsontokat és az azokat körülvevő struktúrákat. A terhesség nyolcadik hónapjában a hallócsontok végre elfoglalják helyüket a dobüregben.

A fülkagyló sematikus ábrázolása, amely megjeleníti a fülcsont fejlődésének koncepcióját a His gumóiból.
Első tubercle, tragus; második gumó, a göndör szára; harmadik gumó, a göndör emelkedő része;
negyedik tubercle, a hélix vízszintes része, részben antihelix és navikuláris fossa; ötödik tuberkulózis,
a hélix leszálló része, részben antihelix és navikuláris fossa; hatodik tubercle, antitragus és a voluta egy része.

hallócsontok az első (Meckel-porc) és a második (Reichert-porc) kopoltyúívek idegi taréj-mezenchimájából fejlődnek ki. Az elsőtől kopoltyúív kialakul a malleus feje, egy rövid nyúlvány és az üllő teste. A második kopoltyúívből alakul ki az incus hosszú folyamata, a malleus nyele és a kengyel szerkezetei. A stapes alapjának láblemezének vestibularis felszíne és a stapes gyűrűs szalagja a hallótok mezodermájából fejlődik ki.

Tól től az első kopoltyúrés ektodermája, az első és a második elágazóív között helyezkedik el, a külső hallószárny alakul ki. Megtörténik a hám invaginációja, amelyben a terhesség 28. hetében csatorna képződik, amely után lehetővé válik a dobhártya kialakulása. A dobhártya oldalsó része az első kopoltyúrés ektodermájából, a mediális része az első kopoltyúzsák endodermájából, a központi része az idegi taréj mezenchimából fejlődik ki.

A fülkagyló kialakulása a méhen belüli élet ötödik hetétől kezdődik. Az első és a második kopoltyúcsatornából három gumó alakul ki. Ezután ebből a hat gumóból a fülcsont hat jellegzetes eleme fejlődik ki, amelyek a felnőtteknél rendelkeznek: az első gumó a tragus; a második gumó a göndör lába; a harmadik gumó a göndör felszálló része; a negyedik tuberculum a göndör vízszintes része, részben az antihelix és a navikuláris fossa; az ötödik tuberculum a göndör leszálló része, részben az antihelix és a navicularis fossa; a hatodik gumó az antitragus és a göndör része.

b) A külső fül gyakori fejlődési rendellenességei. Mint fentebb említettük, a külső és a középfül külön fejlődik a belsőtől, mert. különböző embriológiai eredetűek. A normál embriogenezis genetikai vagy környezeti tényezők által okozott zavara a külső és középfül különböző anomáliáinak kialakulásához vezethet. Néhányat az alábbiakban ismertetünk.

ban ben) A fülkagyló fejlődésének anomáliái: kiálló fülkagyló és behajtott fülek. A szakirodalom a fülkagyló fejlődési zavarait írja le változó mértékben gravitáció. A leggyakoribb az anotia, a microtia (a fülkagyló hypoplasia) és a kiálló fülek. Az ezen anomáliák által okozott funkcionális és esztétikai károsodások jelentős érzelmi szenvedést okozhatnak a páciensben.

Hangszórók előremenő fülek (kiálló fülek) meglehetősen gyakoriak. Lehetőség van „lógó” fül kialakítására is: ha az embriológiai fejlődés során az antihélix nem bontakozik ki, a hélix egyre lejjebb tekeredik. A fülkagyló egyéb kisebb fejlődési rendellenességei is vannak. A leggyakrabban megfigyelhető a fülkagyló és a fejbőr közötti megnövekedett szög (általában 15-30 °), az antihelix fejletlensége, a fülkagyló porcos szövetének redundanciája, a fülcimpa deformitása (leggyakrabban az elülső kiemelkedése).

Fülplasztika a fül műtéti helyreállításának, rekonstrukciójának vagy átalakításának nevezik. Már gyermekkorban leáll a fülkagyló fejlődése, így már ebben a korban is biztonságos a fülplasztika elvégzése. Számos sebészeti technikát írtak le. A Mustarde technika magában foglalja az antihélix redők létrehozását, több vízszintes matracvarrással a navikuláris mélyedés mentén.

Furnas conchomastoid varrat behelyezését írja le, amellyel a navikuláris mélyedés csökken, és a fülkagyló hátrafelé elmozdul. Pitanguy és Farrior még radikálisabb, porckivágással járó módszereket írt le. A fülplasztika tipikus szövődményei: elégtelen korrekció, chondritis, haematoma, "telefonfül" típusú deformitás (az antihelix középső harmadának túlzott hajlítása felső és alsó részének elégtelen hajlításával). A fülplasztikát részletesebben tárgyaljuk - hatalmas kérés a webhely főoldalán található keresési űrlap használatára.

A kiálló fül ferde (a), oldalirányú (b) és hátulsó (c) képe.
A nagy navikuláris mélyedés és az antihelix fejletlensége a fülkagyló oldalsó oldalra való elmozdulásához és pszeudoptózisához vezet.
d) Tűzfülű fül, a göndör túlzott csavarodása.

(a, c) A páciens fülplasztika előtt és (b, d) után.

G) Preauricularis fisztulák és ciszták. Preauricularis ciszták, sipolyok és sinusok betegeknél gyermekkor elég gyakran találkoznak. Feltételezések szerint az első kopoltyúív és első kopoltyúzseb rendellenességei miatt alakulnak ki. A fülkagyló előtt helyezkednek el, általában a göndör felszálló részén. A preauricularis sinusok általában szorosan kapcsolódnak a hélix porcához, és a hiányos eltávolítás gyakran visszaesést eredményez. Általában a sipoly körül elliptikus bőrmetszést végeznek, amely után a göndör gyökerénél szövetleválás következik be. Az elliptikus bemetszés felfelé nyújtható (szuprauricularis megközelítés), ezáltal javítva a láthatóságot és megkönnyítve az eltávolítást.

Szintén gyakran megtalálható bőr preauricularis függelékei. Néha porcot tartalmaznak belül. Leggyakrabban a fülkagyló előtt helyezkednek el, a supratragal bevágás szintjén. Feltehetően a szövetek túlzott növekedése az embrionális időszakban. Ha a beteg vagy a szülők kívánják, eltávolíthatók.

e) Az első elágazó repedés anomáliái. Mint fentebb említettük, az első elágazó repedésből alakul ki a külső hallószárny és a dobhártya laterális része. A fejlődési zavar ciszták, melléküregek és fisztulák kialakulásához vezet. Az I. típusú anomáliák közé tartozik a külső hallójárat duplikációja, fistulous traktus, amely nagyon gyakran szomszédos a parotis nyálmirigyével. A II-es típusú anomáliák közé tartoznak a felületes sinusok és a nyak elülső felszínének cisztái, a szög alatt. mandibula.

Általában korábban fedezik fel őket típusú anomáliák. Mindkét típusú rendellenesség ismételten fertőződhet. A konzervatív terápia hátterében továbbra is fennálló fülváladék jelenlétében a külső fül fejlődési rendellenességére kell gyanakodni (különösen, ha a nyakon deformitás vagy tályog van). Ha műtéti kezelésről döntenek, akkor a formációt teljesen el kell távolítani, mert. nagyon gyakran ismétlődnek. Gyakran a ciszta vagy sinus szorosan összefügg az arcideg rostjaival, minden esetben nagyon óvatosan kell a boncolást végezni; néha részleges parotidectomiára van szükség.

(a) I. típusú kopoltyúrés ciszta műtét előtti és (b) intraoperatív képe.

e). Átlagosan 1:10 000-1:20 000 gyakorisággal fordul elő. A betegek hozzávetőleg egyharmada eltérő mértékű kétoldali atresiával rendelkezik. A hallójárat atréziája a középfül anomáliáival izolálható, vagy más anomáliákkal, például mikrotiával együtt is létezhet. Mint korábban említettük, a külső hallónyílás az első kopoltyúrésből fejlődik ki. Ha az embrionális fejlődés során a szennyvízfolyamat valamilyen okból leáll, a hallójárat szűkülete vagy atresia alakul ki. A hallójárat csontos részének atréziája mindig másodlagos, a halántékcsont malformációinak jelenlétében jön létre.

Az atresia diagnózisa és kezelése kezdje a hallásanalizátor funkciójának alapos felmérésével, ezt követően dől el a hallókészülékek kérdése. A műtét előkészítése során, valamint a veleszületett cholesteatoma diagnosztizálására a halántékcsontok CT-jét végzik. Becsült anatómiai szerkezet középfül és arcidegcsatorna. Egyoldali atresia esetén a vezetőképes halláskárosodás súlyossága általában maximális, de normális hallás esetén a második fülben a kezelés késhet.

Nál nél a külső hallójárat szűkülete hallókészülékek használhatók. Teljes segítséggel csontvezetéses hallókészülékek. Kétoldali atresia esetén a korai hallókészülék használata kötelező. A csontvezetéses hallókészülékek az élet első néhány hónapja után használhatók.

Sebészeti kezelés legkorábban 6-7 éves korban, általában már elvégzett microtia műtét után végezhető el, így a hegszöveten kívül is elvégezhető a rekonstrukció. A művelet célja egy működőképes hangvezetési út létrehozása, amelyen végig hanghullám képes elérni a csigát; ezt a célt azonban meglehetősen nehéz elérni. Nem minden gyermek igényel sebészeti kezelést. Jahrsdoerfer egy 10 pontos skálát javasolt, amely felméri a jó funkcionális kimenetel valószínűségét a csatornaplasztika után.

Skála a következő tényezőket értékeli: a kengyel megléte, a középfül üregének térfogata, az arcideg lefutása, a kalapács-incus komplex jelenléte, a mastoid nyúlvány pneumatizációja, az incus-stapediális átmenet biztonsága, a fül állapota kerek ablak, az ovális ablak lumenje, a fülkagyló állapota. Az egyes paraméterek jelenléte egy pontot ad a skálához (a kengyel jelenléte két pontot ad). Úgy gondolják, hogy a 8-as vagy annál magasabb pontszámú gyermekeknél a műtét kedvező kimenetele a legvalószínűbb.

A külső hallójárat atréziáját gyakran kombinálják mikrotiával.
Az oktatás, amely külsőleg hasonlít a navikuláris üreghez és a külső hallónyíláshoz,
vak zsebbel végződik.

és) mikrotia. A mikrotia mértékét a fülkagyló deformációjának súlyossága határozza meg. Az anotia a fülkagyló teljes hiánya. Meurman a mikrotiumok osztályozását javasolta a deformitás súlyossága alapján: az I. fokozatban a fülkagyló csökken és deformálódik, de a fő azonosítási körvonalak megmaradnak; a II. fokon a porc és a bőr elülső függőleges szakasza megmarad, de a héj elülső része hiányzik; A III. fokozat a gyakorlatilag hiányzó fülkagylónak felel meg, amikor csak a lebeny marad meg, gyakran atipikusan elhelyezkedő, valamint a porc és a bőr maradványai. A III. fokozatot néha "mogyorófülnek" is nevezik.

Működőképes beavatkozás mikrotia eseténés a kísérő hallójárat atresia az arc interakcióját igényli plasztikai sebészés egy fülsebész. A legtöbb sebész egyetért abban, hogy a mikrotia fülrekonstrukciója már hat éves korban elvégezhető, ekkorra a szemközti fül a végső méretének körülbelül 85%-a, és referenciaként használható.

Ezen túlmenően kor a betegnek elegendő porcja van az átültetéshez, és könnyebben elvégezhető pszichológiai felkészítés a művelethez. Egyoldali mycrotia esetén néha kicsit tovább várnak, mert. porcszövet sűrűbbé válik és alkalmasabbá válik a kívánt alak megadására. Leírták a külső fül rekonstrukcióját bordaporc autograft segítségével.

Attól eltekintve porc autograftok néhány implantátum használható, például porózus, nagy sűrűségű polietilén (Medpor; Porex Surgical, Newnan, GA). Ezeket az implantátumokat a temporoparietális arclebeny alá helyezik, és bőrgrafttal borítják. A rekonstrukció anyagának megválasztását előzetesen megbeszéljük a pácienssel és a családtagokkal.

Sebészet nem az egyetlen lehetőség a rekonstrukcióra, sok esetben elfogadható a fülprotézis. A hallójárat atresia jelenlétében hallásjavulás érhető el csontvezetéses hallókészülékek használatával.

h) Főbb pontok :
Az első elágazó ívből, a malleus fejéből egy rövid nyúlvány és az üllő teste alakul ki. A második kopoltyúívből alakul ki az incus hosszú folyamata, a malleus nyele és a kengyel szerkezetei. A stapes alapjának láblemezének vestibularis felszíne és a stapes gyűrűs szalagja a hallótok mezodermájából fejlődik ki.
Az I-es típusú kopoltyúhasadékos ciszták a külső hallójárat duplikációi, és az arcideg oldalára futnak. A II-es típusú ciszták lefelé, a mandibula szögéig futnak, az arcideg oldalára és mediálisan egyaránt elhelyezkedhetnek.

V.E. Kuzovkov, Yu.K. Yanov, S.V. Villám
Szentpétervári Fül-, Gége-, Orr- és Beszédkutató Intézet

A cochlearis implantáció (CI) jelenleg általánosan elismert a világgyakorlatban, és a legtöbb ígéretes irány nagyfokú szenzorineurális halláscsökkenésben és süketségben szenvedők rehabilitációja, majd a hallókörnyezetbe való beilleszkedésük. A modern irodalomban széles körben foglalkoznak a belső fül fejlődési rendellenességeinek osztályozásával, beleértve a CI-t is; sebészeti technikák CT elvégzése ebben a patológiában. A belsőfülfejlődési rendellenességekkel küzdő egyének CI-vel kapcsolatos világtapasztalata több mint 10 éves. Ugyanakkor be hazai irodalom Ebben a témában nincsenek munkák.
Oroszországban először a szentpétervári fül-, torok-, orr- és beszédkutató intézet kezdett CI-t végezni olyan személyeknél, akiknek a belső fül fejlődési rendellenességei vannak. Az ilyen jellegű műveletekben szerzett három éves tapasztalat, az ilyen beavatkozások sikeres eredményeinek elérhetősége, valamint a témával kapcsolatos szakirodalom elégtelensége indokolta ezt a munkát.

A belső fül fejlődési rendellenességeinek osztályozása. Jelen állapot kérdés.

A 80-as évek végén - a 90-es évek elején adventtel. számítógépes tomográfia (CT) nagy felbontásúés mágneses rezonancia képalkotás (MRI), ezeket a technikákat széles körben alkalmazzák az örökletes halláskárosodás és süketség diagnosztizálására, különösen a CI indikációinak meghatározásakor. E progresszív és nagy pontosságú módszerek segítségével új anomáliákat azonosítottak, amelyek nem illeszkedtek F. Siebenmann és K. Terrahe meglévő osztályozásába. Ennek eredményeként R.K. Jacklert felajánlották új besorolás, N. Marangos és L. Sennaroglu bővítette és módosította. Mindazonáltal meg kell jegyezni, hogy különösen az MRI jelenleg olyan finom részleteket tár fel, hogy a kimutatható malformációkat nehéz lehet osztályozni.
A belső fül anomáliáinak a sima radiográfia és a korai CT-leletek alapján végzett osztályozásában R.K. Jackler figyelembe vette az egyetlen rendszer vestibulo-semicircularis és vestibulo-cochlearis részeinek külön fejlődését. A szerző ezt javasolta különböző típusok az anomáliák a fejlődés késése vagy zavara következtében jelennek meg az utóbbi egy bizonyos szakaszában. Így az észlelt rendellenességtípusok korrelálnak a jogsértés időpontjával. Később a szerző a kombinált anomáliák A kategóriába sorolását javasolta, és összefüggést javasolt az ilyen rendellenességek és az előcsarnok megnagyobbodott vízvezetéke között (1. táblázat).

Asztal 1
A belső fül fejlődési anomáliáinak osztályozása R.K. Jackler szerint


A kategória	Aplasia vagy a cochlea fejlődési rendellenessége
	1. Labirintus aplázia (Michel anomália) 2. Cochlearis aplasia, normál vagy deformált előcsarnok és félkör alakú csatornarendszer 3. Cochlearis hypoplasia, normál vagy deformált előcsarnok és félkör alakú csatornarendszer 4. Hiányos csiga, normál vagy deformált előcsarnok és félkör alakú csatornarendszer (Mondini anomália) 5. Közös üreg: a fülkagylót és az előcsarnokot egyetlen tér képviseli belső architektúra nélkül, normál vagy deformált félkör alakú csatornarendszer LEHETSÉGES az előszoba bővített vízellátása
B kategória	normál csiga
	1. Az előcsarnok és az oldalsó félkör alakú csatorna diszpláziája, normál elülső és hátsó félkör alakú csatornák 2. Az előcsarnok kitágult vízvezetéke, normál vagy kitágult előcsarnok, normál félkör alakú csatornarendszer

Így az A és B kategória 1–5. tételei elszigetelt fejlődési rendellenességek. A két kategóriába tartozó kombinált anomáliákat kitágult vestibularis vízvezetékek jelenlétében az A kategóriába kell besorolni. R.K. szerint Jackler, S. Kösling kijelentette, hogy az elszigetelt anomáliák nem csupán egy deformációja szerkezeti egység a belső fülben, de kombinálható az előcsarnok és a félkör alakú csatornák anomáliáival, valamint a vestibularis diszpláziával és az előcsarnok kitágult vízvezetékével.

N. Marangos osztályozása tartalmazta a labirintus hiányos vagy rendellenes fejlődését (2. táblázat, 5. tétel).

2. táblázat
A belső fül fejlődési anomáliáinak osztályozása N. Marangos szerint


Kategória	Alcsoport
DE = hiányos embrionális fejlődés	1. A belső fül teljes aplasiája (Michel anomália) 2. Közös üreg (otociszta) 3. A cochlea aplasia/hipoplázia (normál "hátsó" labirintus) 4. A „hátsó labirintus” aplasiája/hipopláziája (normál cochlea) 5. A teljes labirintus hypoplasiája 6. Mondini diszplázia
NÁL NÉL = rendellenes embrionális fejlődés	1. Az előcsarnok kibővített vízvezetéke 2. Keskeny belső hallónyílás (2 mm-nél kisebb intraosseus átmérő) 3. Hosszú keresztirányú fésű (crista transversa) 4. Belső hallónyílás, 3 részre osztva 5. Hiányos cochleomeatalis szeparáció (belső hallócsont és cochlea)
TÓL TŐL = izolált örökletes anomáliák	X-hez kötött hallásvesztés
D	Az örökletes szindrómák anomáliái

Így a belső fül fejlődési rendellenességeinek négy kategóriáját (A-D) írták le. A szerző az előcsarnok vízvezetékét akkor tekinti meghosszabbítottnak, ha a középső rész csontközi távolsága meghaladja a 2 mm-t, míg más szerzők 1,5 mm-t adnak.

L. Sennaroglu 5 fő csoportot különböztet meg (3. táblázat): a fülkagyló, a vestibulus, a félkör alakú csatornák, a belső hallójárat fejlődésének anomáliái és az előcsarnok vagy fülkagyló vízellátása.

3. táblázat

A cochleovestibularis anomáliák fő csoportjai és konfigurációi L. Sennaroglu szerint

A cochlearis fejlődési rendellenességeket (4. táblázat) a szerző hat kategóriába sorolta a súlyosság mértéke szerint, az embrionális fejlődés normális lefolyásának megsértésének időpontjától függően. A cochlearis fejlődési anomáliák ezen osztályozása magában foglalja az I. és II. típus hiányos elkülönítését.

4. táblázat
A cochlea anomáliáinak osztályozása a méhen belüli fejlődés megsértésének időpontja szerint L. Sennaroglu szerint


cochleáris malformációk	Leírás
Michel anomália (3. hét)	A cochleovestibularis struktúrák teljes hiánya, gyakran - aplasztikus belső hallójárat, leggyakrabban - normál előcsarnoki vízvezeték
cochlearis aplázia (3. hét vége)	Hiányzik a fülkagyló, normál, kitágult vagy hipoplasztikus előcsarnok és félkör alakú csatornarendszer, gyakran kitágult belső hallójárat, leggyakrabban normál vestibularis vízvezeték
Közös üreg (4. hét)	Cochlea és előcsarnok - egyetlen tér belső architektúra nélkül, normál vagy deformált félkör alakú csatornák rendszere vagy hiánya; a belső hallójárat gyakrabban bővül, mint szűkül; leggyakrabban - az előszoba normál vízellátása
Hiányos elválasztás II (5. hét)	A cochleát egyetlen üreg képviseli belső architektúra nélkül; kiterjesztett előszoba; leggyakrabban - kiterjesztett belső hallójárat; félkör alakú csatornák hiánya, kitágult vagy normál rendszere; előcsarnok normál vízvezetéke
Cochlearis hypoplasia (6. hét)	A cochlearis és a vestibularis struktúrák egyértelmű elválasztása, a cochlea kis vezikula formájában; az előcsarnok és a félkör alakú csatornarendszer hiánya vagy hypoplasiája; beszűkült vagy normál belső hallójárat; előcsarnok normál vízvezetéke
Hiányos elválasztás, II. típusú (Mondini anomália) (7. hét)	Cochlea 1,5 tekercses, cisztikusan tágított középső és apikális tekercsekkel; a cochlea mérete közel áll a normálhoz; enyhén kitágult előcsarnok; normál félkör alakú csatornarendszer, az előcsarnok kitágult vízvezetéke

Figyelembe véve a fentieket modern ötletek a cochleovestibularis rendellenességek típusairól az R.K. Jackler és L. Sennaroglu, mint a legmegfelelőbb a saját gyakorlatukban talált megállapításokkal.

Tekintettel az operált betegek kis számára, az alábbiakban egy belsőfül-fejlődési rendellenesség esetén sikeres CI esetet mutatunk be.

Eset a gyakorlatból.

2007 márciusában a 2005-ös születésű K. beteg szülei panaszaikkal fordultak a szentpétervári fül-orr-gégészeti kutatóintézethez a gyermek hangokra való reagálásának hiánya és beszéd hiánya miatt. A vizsgálat során felállították a diagnózist: Krónikus bilaterális szenzorineurális halláskárosodás IV fokú, veleszületett etiológia. A befogadó és kifejező beszéd másodlagos zavara. Az intrauterin citomegalovírus fertőzés következményei, a központi idegrendszer méhen belüli elváltozásai. A központi idegrendszer maradék-szerves elváltozása. Bal oldali spasztikus felső monoparesis. A bal kéz első ujjának apláziája. A csípőízületek diszpláziája. Görcsös torticollis. A hypoplasiás jobb vese kismedencei disztópiája. Késleltetett pszichomotoros fejlődés.

A gyermekpszichológus következtetése szerint a gyermek kognitív képességei az életkori normán belül vannak, az értelem megmarad.

A gyermeket binaurálisan, nagy teljesítményű hallókészülékekkel látták el hallókészülékekkel, hatás nélkül. Az audiológiai vizsgálat szerint a 103 dB maximális jelszinten nem regisztráltak rövid látenciájú hallási kiváltott potenciálokat, otoakusztikus emissziót nem regisztráltak mindkét oldalon.

Játék audiometria végrehajtásakor hallókészülék 80-95 dB intenzitású hangokra adott reakciókat tárták fel a 250-1000 Hz frekvenciatartományban.
A halántékcsontok CT-vizsgálata kétoldali anomáliát mutatott ki a fülkagyló fejlődésében, az I. típusú hiányos osztódás formájában (4. táblázat). Ugyanakkor ez az állítás a bal és a jobb fülre is igaz, az első ránézésre eltérő kép ellenére (1. ábra).

Rizs. 1. K. beteg CT adatai.

Megjegyzés: Tehát a jobb oldalon (1) a cochleát egy kis üreg képviseli, amelynek maximális mérete nem haladja meg az 5 mm-t, az előcsarnok és a félkör alakú csatornák hiányoznak. A bal oldalon (2) a fülkagylót egyetlen üreg képviseli, belső felépítés nélkül, egy megnagyobbodott előcsarnok jelenléte látható (2. ábra, nyíl); félkör alakú csatornák kiterjesztett rendszere (3. ábra, nyíl).

2. ábra. Bal oldalon bővített előszoba

Rizs. 3. Bal oldalon kitágult és deformált félkör alakú csatornarendszer

A vizsgálatot követően a páciens bal fülén klasszikus megközelítéssel antromastoidotomia és posterior tympanotomia útján, cochleostomián keresztül elektróda bevezetésével CI-t végeztünk. A műtéthez egy speciális rövidített elektródát (Med-El, Ausztria) használtak, amelynek az aktív elektróda munkahossza kb. 12 mm, amelyet kifejezetten a cochlea anomáliái vagy csontosodása esetére terveztek.

A stapedius izom ép hallócsontjai és ina ellenére a stapedius izomból származó akusztikus reflexek nem voltak rögzítve a műtét során. A neurális választelemetria végrehajtásakor azonban egyértelmű válaszokat kaptunk 12 elektróda közül 7 stimulálásával.

A csigák posztoperatív transzorbitális röntgenfelvétele során kiderült, hogy az implantátum aktív elektródája a közös üregben helyezkedik el (4. ábra, nyíl), ideális kör alakjában.

Rizs. 4. Transzorbitális radiográfia. Rövidített elektróda a közös üregben.

A műtét után egy évvel végzett kontroll audiológiai vizsgálat során a beteg a szabad hangtérben 15-20 dB intenzitású hangokra reagált a 250-4000 Hz-es frekvenciatartományban. A páciens beszédét egy- és kétszótagos szavak képviselik ("anya", "ad", "inni", "cica" stb.), egy egyszerű kifejezés, amely legfeljebb két egy- vagy két szótagos szóból áll. Tekintettel arra, hogy a beteg életkora az újbóli vizsgálat időpontjában 3 év alatti volt, a hallási rehabilitáció eredményei ebben az esetben kiválónak tekinthetők.

Következtetés

A belső fül fejlődési rendellenességeinek modern osztályozása nemcsak képet ad az ilyen patológiák sokféleségéről és a méhen belüli fejlődési folyamatban fellépő hiba előfordulásának időpontjáról, hanem hasznos a cochlearis indikációinak meghatározásában is. beültetés, a beavatkozás taktikájának megválasztása során. A munkában bemutatott megfigyelés lehetővé teszi, hogy értékeljük a cochlearis implantáció, mint rehabilitációs eszköz lehetőségeit nehéz esetekben, és bővíti a beültetés indikációinak megértését.

Irodalom

Jackler R.K. A belső fül veleszületett fejlődési rendellenességei: az embriogenezisen alapuló osztályozás//R.K. Jackler, W.M. Luxford, W.F. Ház/ Laryngoscope. - 1987. - 1. évf. 97, #1. – 1. – 14. o.
Jackler R.K. A nagy vesztibuláris vízvezeték szindróma//R.K. Jackler, A. De La Cruz/ Laryngoscope. - 1989. - 1. évf. 99, 10. sz. - 1238 - 1243 o.
Marangos N. Dysplasien des Innenohres und inneren Gehörganges//N. Marangos/HNO. - 2002. - 20. évf. 50, 9. sz. - 866-881. o.
Sennaroglu L. A cochleovestibularis malformációk új osztályozása//L. Sennaroglu, I. Saatci/Laryngoscope. - 2002. - 20. évf. 112, 12. sz. - 2230-2241 o.
Siebenmann F. Grundzüge der Anatomie und Pathogenese der Taubstummheit// F. Siebenmann/Wiesbaden: J. F. Bergmann; 1904.-76.
Stellenwert der MRT bei Verdacht auf Innenohrmissbildung//S. Kosling, S. Jüttemann, B. Amaya et al. / Fortschr Rontgenstr. - 2003. - 1. évf. 175, 11. sz. - S. 1639 - 1646.
Terrahe K. Missbildungen des Innen- und Mittelohres als Folge der halidomidembryopathie: Ergebnisse von Röntgenschichtuntersuchungen//K. Terrahe/Fortschr Rontgenstr. - 1965. - 1. évf. 102, 1. sz. – 14. o.

A külső hallójárat atresiájával timpanon(os tympanicum) hiányozhat. A középfül különböző mértékű deformációi társulnak ehhez a hiányossághoz. Deformitással enyhe fokozat a dobhártya megmarad, de általában mindig helytelenül van kialakítva. Másoknál többet súlyos esetek a dobhártya helyén csak egy csontlemez van.

Ahol dobüreg csökkenthető a falak vastagításával, különösen azáltal alsó szakasz. Néha az üreg annyira beszűkült, hogy résszerű formát ölt, és mikor magas fokok deformitás, akár teljesen hiányzik is, a helyén csak szivacsos csont van.

hallócsontok, különösen a malleus és az üllő, a legtöbb esetben helytelenül alakulnak ki. A kalapács nyele különösen deformálódott; néha nincs kapcsolat a malleus és a dobhártya között.

Súlyos fokozatokhoz deformitások csontok teljesen hiányozhatnak, és a dobüreg izmai léteznek, sőt jól fejlettek. A malleus hiányában azonban a tenzor dobhártya izom az oldalfalhoz tapad. Az arcideg mindig létezik, de a lefutása megváltoztatható. Az Eustachianus cső szinte mindig létezik, de időnként előfordulnak részleges vagy teljes atresiái.

Charuzek(Charousek, 1923) izolált alulfejlődést figyeltek meg oldalfal padlás és repeszhártya, hallócsontok deformálódtak. Ugyanakkor ugyanannak a páciensnek a külső hallójárat atresiájával járó mikrotiája, a másik fülén pedig normál ingerlékenységgel járó süketség volt. vesztibuláris készülék. Ez mindhárom osztály alulfejlettségének ritka esete.
Mikrosebészeti műtétek a középfül anomáliáival a rendellenesen kialakult eltávolításával hallócsontok, különösen a malleus, a hallás javulásához vezethet.

Anomáliák a belső fül fejlődésében

(labirintus) nagyon ritkán fejeződnek ki a szerv apláziájaként; ez utóbbi süketséghez vezet abban a fülben.
Általában anomáliák a labirintus kialakulása korlátozott (részleges) jellegű, és csak a hallószervet, a hallóideget vagy az utóbbi agyi részét érinti, de vannak változatosabb változások is, amelyek a halántékcsont teljes piramisát, a középső csontot megragadják. és a külső fül, arc ideg. Ziebenman (Siebenmann) szerint a külső hallójárat atrezniájával csak az esetek egyharmadában találnak kóros elváltozásokat a belső fülben.

A tömeg süket és buta, amelynek többé-kevésbé durva elváltozása van a belső fülben vagy a hallóidegben, általában nincsenek a külső és a középfülben (B. S. Preobrazhensky), ami a fül embrionális fejlődésének sajátosságaihoz kapcsolódik. hallószerv.

Anomáliák a belső fül fejlődésében, amelyek természetükben korlátozottak a környező területek egyidejű fejlődési rendellenességeinek jelenléte nélkül, a következő formában fordulhatnak elő: 1) a belső fül teljes hiánya; 2) diffúz anomáliák a membrán labirintus fejlődésében; 3) korlátozott anomália a membrán labirintus (a Corti-szerv és a hallósejtek) fejlődésében. A labirintus és a hallóideg teljes hiányának legszembetűnőbb példája az egyetlen Michel által leírt eset (Michel, 1863).

diffúz anomáliák hártyás labirintus gyakrabban fordul elő a siketek és némák között, és önálló fejlődési rendellenességként fordulhat elő méhen belüli fertőzés. Kifejezhetők a voluták és a létrák közötti válaszfalak fejletlenségében, a Reisner membrán hiányában, az endolimfatikus csatorna tágulásával a folyadék növekedésével, vagy fordítva, a perilimfatikus tér növekedésével. a perilimfatikus folyadékban a Reisner membrán összeomlása miatt, ami az endolimfatikus csatorna szűküléséhez vezet; a Corti szerve helyenként kezdetleges lehet, helyenként teljesen hiányzik, a ganglionspirál sejtjei nincsenek, vagy fejletlenek. Gyakran előfordulhat, hogy a hallóideg törzsében nincsenek rostok vagy sorvadásuk.

Stria vascularis teljesen hiányozhat, néha csak helyenként, de ez fordítva történik: erős növekedése a csatorna lumenének feléig. A vestibularis rész általában normális marad a cochlearis apparátus anomáliáival, de esetenként hiányzik vagy fejletlen egy-egy része (otolitikus membrán, makulák, kupulák stb.).
A fejlődés anomáliái méhen belüli fertőzéssel összefüggésbe hozható, magzati agyhártyagyulladás vagy szifilisz placenta fertőzése miatt fordulnak elő.

Végül is vannak anomáliák fejlődés csak Corti szervére, a bazilaris lemezen lévő hámjára és részben a perifériás idegvégződésekre vonatkozik. A Corti-szervben végbemenő összes változás különböző módon fejezhető ki: helyenként teljesen hiányozhatnak, helyenként fejletlenek vagy metaplasztikusak lehetnek.

- Vissza a szakasz fejlécéhez