Protokoly na liečbu peptického vredu žalúdka a dvanástnika. Peptický vred žalúdka a dvanástnika

Peptická vredová choroba (PU) je chronické, cyklicky sa vyskytujúce recidivujúce ochorenie, ktorého morfologickým znakom je peptický vred, ktorý vzniká v dôsledku narušenia vzťahu medzi aktivitou acido-peptického faktora a ochrannými schopnosťami organizmu.

Relevantnosť.

PU je jednou z najčastejších chorôb – v priemyselných krajinách ňou trpí 6 – 10 % z celkovej dospelej populácie. V Rusku sa za posledných 10 rokov výskyt PU zvýšil o 38%. Pri nekomplikovaných formách PU je prognóza priaznivá. V niektorých prípadoch (zlyhanie eradikačnej terapie, reinfekcia HP, výrazná expozícia a pretrvávanie rizikových faktorov) však ochorenie progreduje s výskytom závažných komplikácií vedúcich k invalidite pacienta a niekedy k smrti.

Etiológia a patogenéza

Etiologické faktory: alimentárne, zlé návyky, stres, užívanie ulcerogénnych liekov; genetická (dedičnosť, O (I) skupina).

krv); HP infekcia.

Patogenéza je založená na porušení rovnováhy ochranného a agresívneho

faktory gastroduodenálnej zóny.

Ochranné faktory: hlien (bikarbonáty, prostaglandíny), primeraná mikrocirkulácia, regenerácia, inhibítory sekrécie (VIP, somatostatín, enteroglukagón), postaglandíny.

Faktory agresie: hyperprodukcia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu (hyperplázia parietálnych a hlavných buniek, vagotónia), HP invázia, porucha gastroduodenálnej motility, duodenogastrický reflux (žlčové kyseliny, pankreatické enzýmy), fajčenie, alkohol, stimulanty sekrécie (histamín, acetylcholín, gastrín, mechanické, chemické , termálne potravinové dráždidlá), lieky (NSAID, glukokortikoidy).

Klasifikácia

Podľa lokalizácie:

1. Žalúdočný vred.
2. Duodenálny vred (DUD).
3. Peptický vred bližšie neurčenej lokalizácie.
4. Gastrojejunálny vred, vrátane peptického vredu anastomózy žalúdka, adduktorových a eferentných slučiek tenkého čreva, fistuly s výnimkou primárneho vredu tenkého čreva.

Fáza: exacerbácia, remisia (jazvovitá deformácia žalúdka, dvanástnika).

komplikácie: krvácanie (10-15%), perforácia (6-15%), penetrácia (15%), stenóza (6-15%), perivisceritída, malignita.

klinický obraz.

PUD sa vyznačuje sezónnosťou exacerbácií v období jeseň-jar. Hlavné klinické syndrómy ochorenia sú uvedené v tabuľke č.38.

Klinické príznaky peptického vredu

znamenia	žalúdočný vred	YABDPK
1. Bolestivý syndróm	V strede epigastria alebo naľavo od strednej čiary ranná bolesť	Vpravo od strednej čiary v epigastriu neskoré, nočné, hladné bolesti, ktoré sa po jedle znižujú, zvracanie.
2. Žalúdočná dyspepsia	Pálenie záhy, kyslé grganie, nevoľnosť, sitofóbia	Grganie, pálenie záhy, nevoľnosť menej často, kyslé vracanie
3. Črevná dyspepsia	Sklon k hnačke	Sklon k zápche
4. Asteno-vegetatívny syndróm		Znížená výkonnosť, podráždenosť, slabosť, únava

Objektívna štúdia v akútnej fáze ochorenia môže odhaliť lokálne svalové napätie s povrchovou palpáciou brucha, lokálnu bolesť s hlbokou palpáciou, ktorá sa môže zhodovať (s hlbokými vredmi) alebo sa nezhoduje (pri povrchových vredoch) so subjektívnou lokalizáciou bolesti . Lokalizovaná bolesť na perkusie v epigastriu sa považuje za patognomický symptóm - pozitívny Mendelov symptóm.

Diagnostika

1. klinická metóda s hodnotením subjektívnych a objektívnych znakov.
2. Klinické rozbor krvi(detekcia anémie), koprogram, Gregersenova reakcia.
3. Fibrogastroduodenoscopy(FGDS) s cielenou biopsiou a hodnotením stupňa kontaminácie HP (campi test, cytologická metóda s farbením sterov-odtlačkov farbivom Romanovsky-Timsa, mikrobiologická metóda, polymerázová reťazová reakcia).

Na neinvazívne stanovenie HP je možné realizovať nepriame metódy: sérologické (stanovuje sa titer protilátok - 1gC, menej často 1gA, ktoré sa zvyčajne objavia po 3-4 týždňov po infekcii) ureázový dychový test.

1. Röntgen žalúdka a dvanástnika.
2. Ďalšie výskumné metódy sú: frakčná sondáž žalúdka, intragastrická pH-metria.

PREVENCIA VREDOV

Vzhľadom na rozšírenú prevalenciu PU, vedúcu k zníženiu pracovnej schopnosti, častému výskytu závažných komplikácií, prevencia túto chorobu je to dôležité.

primárna prevencia.

Cieľom primárnej prevencie PU je zabrániť rozvoju ochorenia. Program primárnej prevencie zahŕňa aktívnu identifikáciu rizikových faktorov a osôb predisponovaných k vzniku tohto ochorenia, ich dispenzárne sledovanie, dodržiavanie odporúčaní na zmenu životného štýlu a životného štýlu, ako aj diéty a stravovania.

1. I. Aktívna identifikácia zdravých jedincov so zvýšeným rizikom PU: dotazníky na zistenie premorbídnych stavov (abdominálny diskomfort, dyspepsia, údiv, vagotónia), zisťovanie rizikových faktorov.

Rizikové faktory rozvoja PU

1. Dedičná predispozícia (antigén B5, B14, B15).
2. Krvná skupina I (0).
3. Zvýšená kyslosť žalúdka (vagotónia).
4. Zlé návyky (fajčenie, alkohol).
5. Častý stres, porušovanie režimu práce a odpočinku.
6. Užívanie ulcerogénnych liekov (NSAID, glukokortikoidy).

1. Porušenie diéty, používanie tepelne, mechanicky, chemicky hrubého jedla.
2. Choroby tráviaceho systému (pankreatitída, cholecystitída, gastroduodenitída atď.).

1. Choroby prispievajúce k rozvoju peptických vredov (CHOCHP, systémové ochorenia), chronické zlyhanie obličiek.
2. Invázia HP.
3. Dispenzárne pozorovanie osôb ohrozených PU sa realizuje pomocou komplexu sociálnych a individuálnych opatrení na elimináciu rizikových faktorov. Na vyriešenie tohto problému je potrebné vykonať preventívne vyšetrenia raz ročne av prípade potreby predpísať preventívny priebeh antiulceróznej terapie (pozri nižšie).

III. Uskutočňovanie komplexu všeobecných a individuálnych preventívnych sanitárno-výchovných, hygienických, výchovných opatrení zameraných na udržanie zdravia a práceneschopnosti s rozvíjaním a dodržiavaním správneho stereotypu správania človeka, ktorý definuje pojem „zdravý životný štýl“.

Okrem aktívnej identifikácie kontingentov s rizikovými faktormi je potrebné vykonávať rozsiahle hygienicko-hygienické a sanitárno-výchovné aktivity na organizáciu a podporu racionálnej výživy najmä medzi ľuďmi pracujúcimi v nočná zmena, vodiči Vozidlo, deti, mládež, študenti, o boji proti fajčeniu a konzumácii alkoholu, vytváraní priaznivých psychických vzťahov, vysvetľovaní výhod telesnej kultúry, otužovaní, stravovaní, práci a odpočinku, výučbe obyvateľstva zdravému životnému štýlu, technológii prípravy diétnych jedál, spôsobu vedenia fyzioterapeutické cvičenia, autogénny tréning a pod.

Najdôležitejšie v prevencii ochorení PU je dodržiavanie zásady správnej výživy.

1. Pravidelnosť. Jedlo by sa malo prijímať pri prvom signále hladu, 4-krát denne v rovnakých hodinách.
2. Posledné jedlo by malo byť 1,5-2 hodiny pred nočným spánkom.
3. Neprejedajte sa, jedlo dôkladne žuvajte.
4. Strava by mala byť vyvážená z hľadiska obsahu plnohodnotných bielkovín (120-125 g/deň), aby uspokojila potreby organizmu na plasty a podporila regeneračné procesy, znížila dráždivosť žľazových buniek.

Sekundárna prevencia

Cieľom sekundárnej prevencie PU je znížiť frekvenciu relapsov, zabrániť progresii ochorenia a rozvoju jeho komplikácií. V tomto prípade je eradikácia HP prvoradá. Moderná liečba antihelicobaktermi výrazne znižuje počet relapsov a počet komplikácií peptického vredu. Základom takejto terapie je diagnóza "Hp-asociovaný vred" v žalúdku alebo dvanástniku.

Program sekundárnej prevencie PU zahŕňa:

1. I. Aktívna identifikácia pacientov s klinicky výrazné formy BU, časté exacerbácie a adekvátna medikamentózna liečba počas exacerbácie.

Hlavné skupiny liekov na liečbu vredov:

Antisekrečné lieky sa používajú na zníženie agresivity kyseliny na poškodenej sliznici a vytvorenie optimálnych podmienok pre priame baktericídne pôsobenie antibiotík.

1. Blokátory H2-histamínových receptorov parietálnych buniek inhibujú bazálnu a stimulovanú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. V súčasnosti sa používajú lieky tretej generácie (famotidín 40-80 mg/deň). Tieto lieky stratili svoju vedúcu úlohu v liečbe PU. Pri náhlom vysadení lieku je možný rozvoj rebound syndrómu.
2. Blokátory M-cholinergných receptorov sa v súčasnosti používajú iba selektívne - gastrocepín v dennej dávke 75-100 mg, ktorého antisekrečná aktivita je v porovnaní s liekmi iných skupín nízka.
3. Inhibítory protónovej pumpy (PPI) inhibujú ATPázu umiestnenú v membránach parietálnych buniek, čím blokujú posledné štádium sekrécie kyseliny chlorovodíkovej. Najčastejšie sa používa Omez, pri jeho zrušení nedochádza k rebound syndrómu, zvyčajne sa užíva v dávke 40-80 mg denne. Používa sa aj Lanzap, pantoprazol, rabeprazol. Výhodou rabeprazolu (pariet) je rýchlejšia premena na aktívnu formu a jeho schopnosť prejaviť silný antisekrečný účinok už v prvý deň liečby.

Používa sa aj optický monoizomér omeprazolu, esomeprazol (nexium), ktorý má vysokú biologickú dostupnosť. Pre úspešnú eradikáciu HP a zjazvenie vredu je potrebné znížiť produkciu kyseliny o 90 % aspoň na 18 hodín denne. Pri optimálnom zvýšení pH na 5,0-6,0 sa HP dostáva do fázy delenia a stáva sa dostupným pre pôsobenie antibiotík. Tieto parametre sú vybavené dvojitým vymenovaním blokátorov protónovej pumpy, jedinou výnimkou je rabeprazol, ktorý sa môže podávať raz za 8 hodín; okrem toho tieto lieky samotné majú v rôznej miere vlastnosti proti helikobakterom, pretože blokujú

H+/K+-ATPáza samotných HP.

Antisekrečná terapia je predpísaná na 4-8 týždňov pre žalúdočný vred a pre 2-4 týždňov - s dvanástnikovým vredom. Po zahojení vredu sa vykonáva dlhodobá udržiavacia liečba (do 4-5 týždňov pri dvanástnikových vredoch a do 7 týždňov pri lokalizácii vredov v žalúdku) v polovičnej dávke.

Antacidá- pôsobia krátkodobo, nepoužívajú sa ako monoterapia, nie sú významné v prevencii recidívy ochorenia, používajú sa v komplexnej terapii na spoľahlivejšie zníženie agresivity žalúdočnej šťavy. Delia sa na nevstrebateľné (maalox, actal, gastal, gelusil-lak) a vstrebateľné (hydrogenuhličitan sodný, zmes Bourget, oxid horečnatý, vikalin, uhličitan vápenatý). Podávajú sa nalačno alebo 1,5 – 2 hodiny po jedle a pred spaním na zmiernenie bolesti a pálenia záhy.

Antibakteriálne lieky- používa sa na eradikáciu HP - amoxicilín, antibiotiká zo skupiny makrolidov (klaritromycín, roxitromycín, azitromycín); nitroimidazoly (metronidazol, tinidazol). Všetky antibiotiká sa podávajú po jedle. Spóry mikróbov sú ovplyvnené iba užívaním metronidazolu (tinidazolu).

Cytoprotektory- pri liečbe peptického vredu sa používajú prostriedky, ktoré majú ochranný účinok na sliznicu žalúdka. Sukrálny tuk (venter) - vytvára film na povrchu vredového defektu, zvyšuje syntézu bikarbonátových iónov a hlienu, stimuluje procesy regenerácie poškodených tkanív, je predpísaný v 1 tabuľke. (0,5-1,0 g) za 30 min. pred jedlom a 1 krát - v noci. De-nol – tvorí film na povrchu vredu, má antipepsínovú aktivitu, stimuluje sekréciu bikarbonátov, syntézu prostaglandínov a hlienu, pôsobí baktericídne na HP. Užíva sa v dávke 120 mg (1 tab.) - 3x denne 30 minút pred jedlom a 1 tab. na noc. Kurz je 4-8 týždňov. Misoprostol (Cytotec, Cytotec) je syntetický analóg prostaglandínov, predpísaných v dávke 200 mcg 4-krát denne, počas 4-8 týždňov.

Reparanti- skupina liekov, ktoré môžu zlepšiť regeneračné procesy v sliznici gastroduodenálnej zóny (solco-seryl, rakytníkový olej, gastrofarm). Účinnosť týchto liekov je však v súčasnosti považovaná za otáznu.

Manažment pacientov s UL zahŕňa liečbu exacerbácie ochorenia, indukciu remisie a hypotermickú terapiu.

Pri novodiagnostikovanom vrede alebo pri exacerbácii vredu, ktorý nie je spojený s HP, sa predpisuje antisekrečný liek (PPI), pri dvanástnikovom vrede - na 8 týždňov, pri žalúdočnom vrede - na 14 týždňov možno dodatočne podávať antacidá. podávané počas prvých 5-7 dní.

Pri PU spojenej s HP je predpísaná eradikačná liečba vrátane PPI v kombinácii s 2 antibiotikami.

K eradikácii mikróbov dochádza 4-12 týždňov po ukončení liečby. Do konca prvého týždňa užívania liekov sa vytvorí „červená“ jazva, potom je potrebné ďalšie 3-4 týždne antisekrečný liek - častejšie H2-blokátor v plnej alebo polovičnej dávke na vytvorenie „bielej“ jazva“.

Voľba liečebných režimov umožňuje vymenovať terapiu prvej línie (primárnu) a terapiu druhej línie (následnú, v prípade zlyhania).

Antihelicobacter terapia pre PU prvej línie

1. PPI (omez - 20 mg, lanzap - 30 mg, pantoprazol - 40 mg, rabeprazol - 20 mg, esomeprazol - 20 mg) v štandardnej dávke 2-krát denne. Predpisuje sa na 4-8 týždňov na žalúdočný vred a na 2-A týždňov - s dvanástnikovým vredom. Po zahojení vredu sa vykonáva dlhodobá udržiavacia liečba (do 4-5 týždňov pri dvanástnikových vredoch a do 7 týždňov pri lokalizácii vredov v žalúdku) v polovičnej dávke.
2. Klaritromycín 500 mg 2-krát denne počas 7 alebo 14 dní (s primárnou rezistenciou na klaritromycín v oblasti nepresahujúcou 15-20 %).
3. Amoxicilín 1 000 mg dvakrát denne počas 7 alebo 14 dní (ak je rezistencia nižšia ako 40 %).

Frekvencia eradikácie dosahuje 85-90%.

Nedávno sa rezistencia na HP stala dôležitým problémom v eradikačnej terapii. Bola zaznamenaná rozšírená rezistencia na metronidazol. Rezistencia na makrolidy nie je veľmi rozšírená, ale má tendenciu sa zvyšovať.

Na prekonanie antibiotickej rezistencie kmeňov HP sa odporúča stanovenie citlivosti mikroorganizmu, čo nie je v praktickom zdravotníctve vždy reálne, ako aj predĺženie doby liečby na 14 dní a použitie rezervných terapeutických režimov.

Hodnotenie účinnosti liečby pri nekomplikovanom dvanástnikovom vrede a žalúdočnom vrede sa vykonáva podľa výsledkov kontrolnej FGDS po 4 týždňoch od začiatku liečby pacientov.

Antihelicobacter terapia pre PU druhej línie (kvadroterapia) Vykonáva sa v neprítomnosti eradikácie HP po liečbe pacientov prvolíniovou trojkombináciou. Okrem toho sa tento typ liečby používa pri liečbe pacientov s veľkými vredmi (viac ako 2 cm), ako aj s takzvanými „dlhodobo sa nehojacimi“ vredmi a/alebo penetrujúcimi vredmi žalúdka a žalúdka. duodenum (bez ohľadu na veľkosť) spojené s HP (v prípade odmietnutia chirurgickej liečby pacientmi alebo z dôvodu prítomnosti kontraindikácií). 1. IPP(omez, rabeprazol, esomeprazol) 2x denne ráno nalačno a v noci. Predpisuje sa na 4-8 týždňov na žalúdočný vred a na 2-4 týždne na dvanástnikový vred.

1. metronidazol 500 mg 3-krát denne počas 7 alebo 14 dní.
2. tetracyklín 500 mg 4-krát denne počas 7 alebo 14 dní.
3. Koloidný subcitrát bizmutu alebo de-nol 240 mg 2-krát (30 minút pred raňajkami a jednu hodinu po večeri) denne počas 4-8 týždňov.

Kontrolná FGDS sa vykonáva po 3-4 týždňoch, ak sa vred nezahojí, liečba pacientov by mala pokračovať základným prípravkom ďalšie 4 týždne.

1. II. Dispenzárne pozorovanie pacientov s PU po zmiernení exacerbácie a systematickej antirelapsovej liečbe. Systematické a včasné lekárske vyšetrenie PU znižuje mieru dočasnej invalidity a primárnej invalidity. Cieľom klinického vyšetrenia je včasná detekcia pacientov s ulceróznou chorobou vykonávaním cielených preventívnych prehliadok, pravidelné vyšetrenie pacientov v dynamike, odosielanie pacientov do sanatórií, MSEC, racionálne zamestnanie, sanitárna a výchovná práca. Je uvedená schéma dispenzárneho pozorovania pacientov s PU

Liečba proti relapsu.

Tento typ terapie sa vykonáva s nástupom klinickej a endoskopickej remisie PU a negatívnym testom na HP.

1. Eliminácia hlavných rizikových faktorov: psycho-emocionálny stres, chronická intoxikácia (fajčenie, alkohol), normalizácia režimu práce a odpočinku (predĺženie času spánku až na 8-9 hodín, oslobodenie od práce na zmeny, časté služobné cesty), sanitácia ústnej dutiny, racionálna výživa . Diéta v období remisie zabezpečuje používanie potravy 5-6 krát denne, ktorá má tlmiaci účinok, je plná z hľadiska bielkovín a vitamínov. Neodporúča sa jesť korenené, údené, nakladané jedlá.
2. Lieková terapia sa uskutočňuje podľa dvoch možností: nepretržitá podpora alebo „na požiadanie“.

Kontinuálna udržiavacia liečba proti relapsu Indikácie:

Neúspešné použitie on-demand terapie, keď po jej ukončení dochádzalo k častým, viac ako 3-krát do roka, exacerbáciám:

Komplikovaný priebeh PU (krvácanie, perforácia v anamnéze, hrubé jazvovité zmeny, perivisceritída);

- Súčasná erozívna refluxná gastritída, refluxná ezofagitída;

- Vek pacienta je viac ako 50 rokov;

- Konštantný príjem ulcerogénnych liekov;

— „Zlomyseľní fajčiari“;

- Prítomnosť aktívnej gastroduodenitídy spojenej s HP. Sekundárna prevencia v tejto kategórii pacientov zahŕňa

dlhodobá kontinuálna liečba v udržiavacích dávkach antisekrečným liekom po zjazvení vredu od 2-3 mesiacov s nekomplikovaným priebehom až po niekoľko rokov s komplikovaným priebehom. Napríklad famotidín 20 mg na noc, alebo omez 20 mg po večeri, gastrocepín 50 mg po večeri.

Sezónna terapia proti relapsu alebo „terapia na požiadanie“ Indikácie:

- Prvýkrát identifikovaný dvanástnikový vred;

- Nekomplikovaný priebeh duodenálneho vredu s krátkou anamnézou, nie viac ako 4 roky;

- Frekvencia recidívy dvanástnikových vredov nie je väčšia ako 2-krát ročne;

- Absencia hrubých deformácií steny dvanástnika;

- Absencia aktívnej gastroduodenitídy a HP.

Na jar a na jeseň (koncom zimy a leta), keď sa objavia prvé príznaky, pacient užíva celú dennú dávku antisekrečného lieku alebo kombinácie liekov, ak je PU spojená s HP, počas 4 týždňov. Súčasne, ak subjektívne symptómy úplne ustanú v priebehu 4-6 dní, pacient nezávisle prejde na udržiavaciu liečbu v polovičnej dávke a po 2-3 týždňoch liečbu ukončí.

Liečba na požiadanie môže byť predpísaná až na 2-3 roky. Endoskopická kontrola sa odporúča len pri ťažkej exacerbácii, ak sa vyskytne v prvých 3 mesiacoch po ukončení antiulceróznej liečby.

1. Fytoterapia pri ulceratívnom ochorení zlepšuje trofizmus, regeneračné procesy sliznice gastroduodenálnej zóny, pôsobí protizápalovo (dub, sv. V lete sa odporúča používať čerstvé čučoriedky a jahody. Šťava z čerstvej kapusty alebo zemiakov výrazne urýchľuje hojenie poškodení žalúdočnej sliznice a dvanástnika.
2. Liečba minerálnymi vodami používaný kurzom do 20-24 dní. Mali by sa uprednostňovať nízko mineralizované vody s prevahou hydrokarbonátových a síranových iónov: "Borjomi", "Slavyanovskaya", "Essentuki č. 4", Odoberajú sa v teplej forme (38-40 stupňov) 1 hodinu po jesť 1 / 4-1 / 2 pohárov. Pri žalúdočných vredoch s nízkou kyslosťou je vhodné užiť vodu 20 minút pred jedlom.
3. Fyzioterapeutická liečba má pozitívny vplyv na krvný obeh v gastroduodenálnej zóne, normalizuje motoricko-evakuačnú funkciu žalúdka, pomáha znižovať vnútrožalúdočný tlak. Odporúča sa ultrazvuk, mikrovlnná terapia, diadynamické a sínusové prúdy, ihličnaté, perličkové, kyslíkové, radónové kúpele, bahenné aplikácie. Akupunktúra je vysoko účinná.
4. Kúpeľná liečba je dôležitým rehabilitačným opatrením. Pacientom s ulceróznou chorobou sú zobrazené strediská: minerálne vody Berezovskij a Iževsk, Pjatigorsk, Truskavec, Essentuki atď. Kontraindikáciou tohto typu liečby je exacerbácia ulceróznej choroby, komplikovaný priebeh (krvácanie počas posledných 6 mesiacov, stenóza pyloru, prvé 2 mesiace po resekcii žalúdka).

Pacienti s PU bez kompletnej remisie (aktívna gastroduodenitída, HP) podliehajú profylaktickej liečbe. Ak dispenzarizovaný pacient nemal exacerbácie 3 roky a je v stave úplnej remisie (zastavenie klinických a endoskopických prejavov s dvomi negatívnymi testami na HP 4 týždne po zrušení eradikačnej terapie), potom takýto pacient v antirecipe. liečba spravidla nepotrebuje.

Ak adekvátna liečba nevedie k dlhodobým remisiam (5-8 rokov), potom je potrebné rozhodnúť o otázke chirurgickej taktiky liečby PU (vagotómia, resekcia žalúdka) tak, aby pacient nebol vystavený ohrozeniu života - ohrozujúce komplikácie.

Protokoly na liečbu peptického vredu

PROTOKOLY LIEČBY VREDOV

ŽALÚDOK A DUODÉN

KOMPILOVAČE

PROTOKOL LIEČBY VREDOV

ŽALÚDOK A DUODÉN

Kód ICD 10: K26

1. Definícia: Peptický vred je chronické recidivujúce ochorenie, ktoré sa vyskytuje so striedaním období exacerbácie a remisie, ktorého hlavným príznakom je vznik defektu (vredu) v stene žalúdka a dvanástnika, prenikajúci – na rozdiel od povrchového poškodenia sliznice membrána (erózie) - do submukóznej vrstvy.
2. Výber pacientov: Pacienti sa vyberajú po komplexnom vyšetrení (EGDFS, röntgenová kontrastná štúdia, ultrazvuk orgánov brušná dutina). V závislosti od výsledkov štúdií sú pacienti rozdelení na pacientov podrobujúcich sa konzervatívnej liečbe a pacientov podrobujúcich sa chirurgickej liečbe (pacienti, ktorí odmietli chirurgická liečba podliehajú konzervatívnej liečbe).
3. Klasifikácia:

V závislosti od miesta:

• žalúdočné vredy (srdcové a subkardiálne úseky, telo žalúdka, antra, pylorický kanál);
• dvanástnikové vredy (bulbárna a postbulbárna časť);
• kombinované vredy žalúdka a dvanástnika.

V závislosti od veľkosti:

• vredy malých rozmerov (do 0,5 cm v priemere);
• vredy strednej veľkosti (priemer 0,6-1,9 cm);
• veľké (2,0-3,0 cm v priemere) vredy;
• obrovské vredy (s priemerom nad 3,0 cm).

V závislosti od počtu ulceróznych lézií:

• osamelé vredy;
• mnohopočetné vredy.

V závislosti od fázy:

• exacerbácie;
• zjazvenie (endoskopicky potvrdené štádium „červenej“ a „bielej“ jazvy);
• remisie;
• prítomnosť cikatrickej a ulceróznej deformácie žalúdka a dvanástnika.

V závislosti od komplikácií:

• gastrointestinálne krvácanie,
• perforácia,
• cikatrická stenóza,
• prienik,
• Malignita.

Hodnotenie závažnosti:

Keď sa pacient lieči s nekomplikovanou formou žalúdočného vredu alebo dvanástnikového vredu, stav pacienta zostáva uspokojivý.

Klinický obraz nekomplikovaných foriem peptického vredu:

• Vedúcim syndrómom exacerbácie PU je bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá môže vyžarovať do ľavej polovice hrudníka a ľavej lopatky, hrudnej alebo driekovej chrbtice.
• Bolesť nastáva bezprostredne po jedle (pri vredoch na srdcovom a subkardiálnom úseku žalúdka), pol hodiny až hodinu po jedle (pri vredoch na tele žalúdka).Pri vredoch pylorického kanála a bulbu dvanástnika, neskoré zvyčajne sa pozorujú bolesti (2-3 hodiny po jedle), bolesti z hladu, ktoré sa vyskytujú na prázdny žalúdok a zmiznú po jedle, ako aj nočné bolesti.
• Bolesť zmizne po užití antacíd, antisekrečných a spazmolytických liekov a aplikácii tepla.
• Syndróm ulceróznej dyspepsie: kyslé grganie, pálenie záhy, nevoľnosť, zápcha. Charakteristickým príznakom je zvracanie kyslého žalúdočného obsahu, ktoré nastáva vo vrchole bolesti a prináša úľavu, a preto si ho pacienti môžu vyvolať umelo.
• Pri exacerbácii ochorenia sa často zaznamenáva strata hmotnosti, pretože napriek zachovanej chuti do jedla sa pacienti obmedzujú na jedlo, obávajúc sa zvýšenej bolesti.
• Treba to zvážiť aj s možnosťou asymptomatického priebehu peptického vredu.

Pri komplikovaných formách peptického vredu sa závažnosť stavu určuje v závislosti od nástupu komplikácie. Komplikácie ako gastrointestinálne krvácanie a perforácia vredu sú naliehavé a vyžadujú si urgentné terapeutické a diagnostické opatrenia.

Klinický obraz gastrointestinálneho krvácania:

Pozoruje sa u 15-20% pacientov s PU, častejšie so žalúdočnou lokalizáciou vredov. Prejavuje sa zvracaním obsahu ako „kávová usadenina“ (hemateméza) alebo čierna dechtovitá stolica (melena). Pri masívnom krvácaní a nízkej sekrécii kyseliny chlorovodíkovej, ako aj pri lokalizácii vredu v srdcovej časti žalúdka môže byť vo zvratkoch zaznamenaná prímes nezmenenej krvi. Niekedy sú celkové ťažkosti (slabosť, strata vedomia, nízky krvný tlak, tachykardia) na prvom mieste v klinickom obraze ulcerózneho krvácania, kým meléna sa môže objaviť až po niekoľkých hodinách.

Klasifikácia ulcerózneho krvácania

Lokalizácia zdroja krvácania:

• Žalúdočný vred.
• Dvanástnikové vredy.
• Opakujúci sa vred po rôznych chirurgických zákrokoch na žalúdku.

Podľa závažnosti krvácania:

• pľúc
• stredná závažnosť
• ťažký

Hodnotenie závažnosti gastrointestinálneho krvácania:

I - stupeň - mierny- pozorované pri strate 20 % BCC (do 1 000 ml u pacienta s telesnou hmotnosťou 70 kg). Celkový stav je uspokojivý alebo stredne závažný, koža je bledá (v dôsledku cievneho spazmu), objavuje sa potenie, pulz 90-100 za 1 minútu, krvný tlak 100/60 mm Hg, excitácia pacienta sa mení s miernou letargiou , vedomie je jasné, dýchanie trochu rýchle, reflexy sú znížené; v krvi sa určuje leukocytóza s posunom vzorca doľava, erytrocyty do 3,5 x 1012 / l, Hb - 100 g / l., je zaznamenaná oligúria. Bez kompenzácie straty krvi nie sú žiadne výrazné poruchy krvného obehu.

II - stupeň - stredný- pozorované pri strate 20 až 30 % objemu cirkulujúcej krvi (1000-1500 ml u pacienta s hmotnosťou 70 kg). Celkový stav je stredne závažný, výrazná bledosť kože, lepkavý pot, pulz 120-130 za 1 minútu, slabá náplň, krvný tlak - 80/50 mm Hg, plytké dýchanie, rýchla, výrazná oligúria; erytrocyty do 2,5 x 1012 / l, Hb - 80 g / l. Bez kompenzácie straty krvi môže pacient prežiť, ale dochádza k výrazným poruchám krvného obehu, metabolizmu a funkcie obličiek, pečene a čriev.

ІІІ stupeň - závažný- pozorované pri strate viac ako 30 % BCC (od 1 500 do 2 000 ml), celkový stav je mimoriadne ťažký, motorická aktivita je potlačená, koža a sliznice sú svetlo cyanotické alebo škvrnité (v dôsledku vazodilatácie). Pacient odpovedá na otázky pomaly, často stráca vedomie, pulz je vláknitý - 140 za 1 min., nemusí sa periodicky zisťovať, krvný tlak - 50/20 mm Hg, plytké dýchanie, oligúria sa mení s anúriou; erytrocyty do 1,5 x 1012 / l, Hb do 50 g / l. Bez včasnej kompenzácie straty krvi pacienti zomierajú v dôsledku smrti buniek životne dôležitých orgánov (pečeň, obličky), kardiovaskulárnej nedostatočnosti

Pri vyšetrovaní pacienta sa pozornosť upriamuje na bledosť kože a slizníc pier; so silnou stratou krvi - bledý kyanotický odtieň slizníc a nechtových platničiek.

Klasifikácia ulcerózneho krvácania podľa Forresta:

Typ F I - aktívne krvácanie

I a - pulzujúci prúd;

I b - tok.

Typ F II - príznaky nedávneho krvácania

II a - viditeľná (nekrvácajúca) nádoba;

II b - fixovaná trombová zrazenina;

II s - byt čierna bodka(čierne dno vredu).

Typ F III - vred s čistým (bielym) dnom.

Klinický obraz s perforáciou vredu:

Vyskytuje sa u 5-15 % pacientov s PU, častejšie u mužov. Fyzické preťaženie, príjem alkoholu, prejedanie sa predisponujú k jeho rozvoju. Niekedy dochádza k perforácii náhle, na pozadí asymptomatického ("tichého") priebehu peptického vredu. Perforácia vredu sa klinicky prejavuje akútnymi ("dýkovými") bolesťami v epigastrickej oblasti, rozvojom kolaptoidného stavu. Pri vyšetrovaní pacienta sa zistí „doskovité“ napätie svalov prednej brušnej steny a ostrá bolesť pri palpácii brucha, čo je pozitívny príznak Shchetkin-Blumberga. V budúcnosti, niekedy po období pomyselného zlepšenia, obraz difúznej peritonitídy postupuje.

Klasifikácia perforovaných vredov

Podľa etiológie

• perforácia chronických a akútnych vredov
• perforácia symptomatického vredu (hormonálneho, stresového, atď.)

Podľa lokalizácie

• a) žalúdočné vredy

Malé alebo veľké zakrivenie;

Predná alebo zadná stena v antrálnej, prepylorickej, pylorickej,

Srdcové oddelenie alebo v tele žalúdka;

• b) dvanástnikové vredy

predná stena

zadná stena

podľa klinickej formy

• a) do voľnej brušnej dutiny (typická, prekrytá);
• b) atypická perforácia (do vypchávacieho vaku, menšieho alebo väčšieho omenta, do retroperitoneálneho tkaniva, do dutiny izolovanej zrastom);
• c) kombinácia s gastrointestinálnym krvácaním
• d) kombinácia so stenózou vývodu žalúdka

Podľa fázy peritonitídy (podľa klinických období)

• a) fáza chemickej peritonitídy (obdobie primárneho bolestivého šoku)
• b) fáza začiatku rozvoja bakteriálnej peritonitídy a syndrómu systémovej zápalovej odpovede (obdobie imaginárnej pohody)
• c) fáza difúznej purulentnej peritonitídy (obdobie ťažkej brušnej sepsy).

Klinický obraz jazvovej stenózy:

Zvyčajne sa tvorí po zjazvení vredov umiestnených v pylorickom kanáli alebo počiatočnej časti dvanástnika. Často je vývoj tejto komplikácie uľahčený operáciou šitia perforovaného vredu v tejto oblasti. Najcharakteristickejšími klinickými príznakmi pylorickej stenózy sú vracanie jedla zjedeného deň predtým, ako aj grganie s vôňou „zhnitých“ vajec. Pri palpácii brucha v epigastrickej oblasti možno zistiť „neskoré špliechanie“ (Vasilenkov príznak), niekedy je viditeľná peristaltika žalúdka. Pri dekompenzovanej stenóze pyloru môže progredovať vyčerpanie pacientov, spájajú sa poruchy elektrolytov.

Klasifikácia jazvových stenóz:

1. Kompenzovaná stenóza- sú charakterizované miernym porušením evakuácie (bárium sa oneskorí až na 3 hodiny).

Súčasne je otvor pyloru a dvanástnika mierne zúžený. Aby sa bolus potravy vytlačil zo žalúdka do dvanástnika, svaly steny žalúdka zväčšia svoj objem (hypertrofia) a zvýši sa motorická aktivita žalúdka. Žalúdok teda kompenzuje ťažkosti pri presúvaní masy potravy.

Pacient má obavy z pocitu plnosti žalúdka po jedle, častého pálenia záhy, grgania, ktoré má kyslú chuť. Často dochádza k zvracaniu potravy, ktorá je čiastočne trávená. Po zvracaní pacienti pocítia úľavu. Celkový stav pacienta nie je narušený. V tomto štádiu fluoroskopické vyšetrenie odhalí zvýšenie motorická aktivitažalúdka, sú viditeľné časté kontrakcie svalov žalúdočných stien, ale príznaky stenózy a spomalenie vyprázdňovania žalúdka nie sú pozorované.

1. Subkompenzovaná stenóza- stredné štádium vývoja komplikácií, pri ktorom dochádza k pretečeniu žalúdka po užití malých porcií jedla (bárium zostáva v žalúdku až 7 hodín).

Po niekoľkých mesiacoch a u niektorých pacientov po niekoľkých rokoch dochádza k subkompenzácii alebo subkompenzovanej stenóze. Pacient sa objaví hojné vracanie po jedle, ale častejšie po určitom čase po jedle. Po zvracaní prichádza úľava. Pocit plnosti v žalúdku pacienti zvyčajne zle tolerujú a mnohí z nich sami vyvolávajú zvracanie. Vo zvratkoch je jedlo zjedené deň predtým. Charakter eruktácie sa mení z kyslého na hnilý. Existujú bolesti, ktoré sprevádzajú pocit plnosti žalúdka aj pri príjme malej porcie jedla. Postupne dochádza k úbytku hmotnosti. Pri vyšetrovaní a sondovaní brucha sa v žalúdku pod pupkom zistí špliechanie, t.j. je zistená dilatácia žalúdka. Röntgenové vyšetrenie odhalí veľké množstvo obsahu žalúdka nalačno. Pri fluoroskopii s kontrastom bária sa zistí porušenie evakuačnej funkcie žalúdka.

1. Dekompenzovaná stenóza- posledná fáza vývoja komplikácií (bárium pretrváva v žalúdku viac ako 7 hodín), pri ktorej dochádza k výraznému zhoršeniu stavu pacienta.

Po 1,5-2 rokoch prechádza štádium subkompenzácie do štádia dekompenzácie. Toto štádium je charakterizované progresívnym oslabením motoricko-evakuačnej funkcie žalúdka. Stupeň stenózy sa postupne zvyšuje. Zvracanie sa stáva častým a prestáva prinášať úľavu. potravinové masy úplne nevyprázdnia žalúdok v dôsledku slabosti svalov žalúdka, ktoré počas zvracania nie sú schopné vyhodiť všetok obsah. Belching hnilé sa stáva trvalým. Existuje smäd, ktorý sa vysvetľuje zvýšenou stratou tekutín počas zvracania. V krvi je narušená rovnováha elektrolytov (draslík, vápnik, chlór atď.), čo sa prejavuje svalovými zášklbami až kŕčovitými záchvatmi. Chuť do jedla pacienta je prudko znížená. Chudnutie môže dosiahnuť bod vyčerpania. Počas vyšetrenia sa zistí prudko rozšírený žalúdok, zníženie motorickej aktivity žalúdka, veľké množstvo obsahu v žalúdku pri fluoroskopickom vyšetrení.

Klinický obraz s penetráciou vredu:

Prienik vredu je prienik žalúdočného alebo dvanástnikového vredu do okolitých tkanív: pankreas, malé omentum, žlčník atď. Pri preniknutí vredu sa objavujú pretrvávajúce bolesti, ktoré strácajú predchádzajúce spojenie s príjmom potravy, stúpa telesná teplota, zvýšenie ESR sa zistí v krvných testoch. Prítomnosť penetrácie vredu sa potvrdí rádiograficky a endoskopicky.

Etapy vývoja penetrácie:

• Štádium šírenia vredu do všetkých vrstiev steny žalúdka alebo dvanástnika.
• Štádium fúzie spojivového tkaniva s blízkym orgánom. Adhézia sa vyvíja ako adhézia medzi vonkajším plášťom žalúdka alebo dvanástnika a vonkajším plášťom susedného orgánu.
• Štádium prenikania vredu do tkaniva orgánu.

Klinický obraz s malígnym vredom:

Malignita – nie je tak častou komplikáciou žalúdočných vredov, ako sa doteraz predpokladalo. Za malignitu vredu sa často mýlia prípady včas nerozpoznanej infiltratívne-ulceróznej rakoviny žalúdka. Diagnóza malígneho vredu nie je vždy jednoduchá. Klinicky je niekedy možné zaznamenať zmenu v priebehu peptického vredu so stratou periodicity a sezónnosti exacerbácií. Krvné testy ukazujú anémiu zvýšené ESR. Konečný záver sa robí histologickým vyšetrením bioptických vzoriek odobratých z rôznych častí vredu.

Treba poznamenať, že rakovina dvanástnika je extrémne zriedkavá, žalúdočné vredy sú náchylnejšie na rakovinovú degeneráciu (v 15-20% prípadov).Vredy väčšieho zakrivenia a predpylorického žalúdka sú v tomto ohľade obzvlášť nepriaznivé. Asi 90 % vredov väčšieho zakrivenia je malígnych.

• Kalózne vredy sú častejšie vystavené malignancii u pacientov starších ako 40 rokov.
• Vred väčší ako 1,5 cm by sa mal považovať za potenciálne malígny.
• Malignita často začína na okraji vredu, menej často od jeho spodnej časti.
• Malignitu sprevádza zmena symptómov, strata frekvencie a sezónnosti exacerbácií a súvislosť bolesti s príjmom potravy, nechutenstvo, zvýšená vyčerpanosť, objavenie sa anémie.
• Krvné testy odhaľujú anémiu, zvýšené ESR.
• Konečný záver sa robí počas histologického vyšetrenia bioptických vzoriek odobratých z rôznych častí vredu.

5. Diagnostické kritériá:

• Klinické a epidemiologické údaje
• Laboratórne potvrdenie sa nevyžaduje

6. Minimálny zoznam laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód:

Laboratórne metódy výskumu:

1. Kompletný krvný obraz pri nekomplikovanom priebehu peptického vredu, najčastejšie zostáva bez výraznejších zmien. Niekedy dochádza k miernemu zvýšeniu hemoglobínu a červených krviniek, ale môže sa zistiť aj anémia, ktorá poukazuje na zjavné alebo skryté krvácanie. Leukocytóza a zrýchlená ESR sa vyskytujú pri komplikovaných formách peptického vredu.

2. Analýza výkalov na skrytú krv.

Inštrumentálne metódy výskumu:

1.Ezofagogastroduodenofibroskopia s cielenou biopsiou umožňuje:- Identifikujte vred a popíšte jeho lokalizáciu, veľkosť, povahu, prítomnosť a prevalenciu sprievodného zápalu sliznice, prítomnosť komplikácií peptického vredu,

Zabezpečiť objektívnu kontrolu účinnosti protivredovej liečby, rýchlosti a kvality zjazvenia;

Vykonajte vysokoúčinnú lokálnu liečbu vredov zavedením rôznych liečivých látok priamo do postihnutého miesta alebo ožiarením vredu nízkointenzívnym héliom-neónovým laserom (endoskopická laseroterapia).

2. Röntgenová kontrastná štúdia:

Najtypickejšie röntgenové príznaky žalúdočného alebo dvanástnikového vredu sú:

1) príznak "výklenku" (obrys alebo reliéf sliznice) so zápalovým hrebeňom okolo neho;

2) konvergencia slizničných záhybov smerom k výklenku;

3) príznak „ukazovania“ (de Quervainov príznak);

4) Zrýchlený postup suspenzie bária v oblasti ulcerácie (príznak lokálnej hypermobility);

5) prítomnosť veľkého množstva tekutiny v žalúdku nalačno (nešpecifický príznak).

7. Diferenciálna diagnostika:

Chronická gastritída

Chronická gastritída na rozdiel od peptického vredu sa vyznačuje väčšou závažnosťou dyspeptických javov. Často sa objavuje pocit ťažkosti v hornej časti brucha a pocit rýchlej sýtosti po užití aj malého množstva jedla, pálenie záhy, grganie kyslého obsahu, poruchy stolice. Existuje monotónnosť priebehu, krátke obdobia exacerbácie s menej výrazným bolestivým syndrómom ako s peptický vred. V priebehu ochorenia je charakteristická absencia sezónnej periodicity a zvýšenie bolesti. Celkový stav pacientov nie je obzvlášť narušený. Nie je však možné vylúčiť gastritídu, ktorá sa riadi iba sťažnosťami pacienta. Sú potrebné opakované röntgenové a endoskopické štúdie, pri ktorých sa okrem absencie výklenku odhalí charakteristická tuhosť záhybov žalúdočnej sliznice a zmena jej reliéfu.

Chronická gastroenteritída

chronická gastroenteritída, ako aj peptický vred, sa môže prejaviť bolesťou v epigastrickej oblasti po jedle. Ale tieto bolesti sú sprevádzané rachotom čriev a silná bolesť pri palpácii je určená v oblasti pupka a nižšie. Vo výkaloch sa určuje veľké množstvo produktov neúplného trávenia potravy (svalové vlákna, neutrálny tuk, škrob). Z rádiologických príznakov sú dôležité zmeny na sliznici žalúdka, rýchla evakuácia kontrast z tenkého čreva, skoré naplnenie (po 2-3 hodinách) céka.

Duodenitída a pyloroduodenitída

Duodenitída a pyloroduodenitídačasto veľmi pripomínajúce kliniku peptický vred. Na rozdiel od posledne menovaných sa vyznačujú:

1) závažnosť neustálych hladných a nočných bolestí zastavených jedlom a neskoré dyspeptické javy;

2) prerušovaný priebeh s krátkymi obdobiami exacerbácií, po ktorých nasledujú krátke remisie. Röntgenové vyšetrenie nevykazuje známky vredu, zisťujú sa hypertrofované a atypicky sa prelínajúce slizničné záhyby so zrnitým reliéfom. Opakované štúdie, gastroduodenoskopia umožňujú stanoviť správnu diagnózu.

Peptický vred je často odlíšiť od periduodenitídy nevredovej etiológie. Zvyčajne sú dôsledkom dvanástnikového vredu, ktorý sa prejavuje ako pylorický syndróm s peptickým vredom. Po vyliečení vredu so zvyšnou periduodenitídou sa intenzita bolesti znižuje, stávajú sa trvalými, sezónnosť javu zmizne. Neulcerózna periduodenitída môže byť spôsobená cholecystitídou, duodenálnym divertikulom komplikovaným zápalom alebo ulceráciou, chronickou apendicitídou. Na rozdiel od peptického vredu sa takáto periduodenitída prejavuje neustálou bolesťou v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu, ktorá sa zhoršuje po jedle a vyžaruje do chrbta. Existujú tiež grganie, nevoľnosť, pocit ťažkosti v epigastriu. V diagnostike ich veľkú pomoc poskytuje röntgenové vyšetrenie, ktoré odhalí deformáciu bulbu, dvanástnika, jeho rýchle vyprázdňovanie, absenciu priamych röntgenových príznakov peptického vredu.

Rakovina žalúdka

Rakovina žalúdka, najmä v počiatočnom štádiu sa môže prejaviť rôznymi klinickými príznakmi a pripomína kliniku peptického vredu. Keď je nádor lokalizovaný v oblasti pyloru, možno pozorovať intenzívnu bolesť, sekrécia žalúdka je zachovaná. Zvlášť náročná je diferenciálna diagnostika ulcerózno-infiltratívnej a primárno-ulceróznej formy rakoviny, ktorá môže byť sprevádzaná typickými príznakmi peptického vredového ochorenia. V niektorých prípadoch môže žalúdočný vred v klinickom priebehu pripomínať rakovinu žalúdka, napríklad s dlhodobým mozoľným vredom s neustálou bolesťou, znížením sekrécie žalúdka a tvorbou veľkého zápalového infiltrátu, určeného palpáciou brucha . Pre rakovinu žalúdka sú najcharakteristickejšími znakmi: krátka anamnéza, vyšší vek pacientov, sťažnosti na celkovú slabosť, únavu, neustále boľavé bolesti, malá závislosť od príjmu potravy. Mnohí majú anémiu, zvýšenú ESR, pretrvávajúce skryté krvácanie. Ulcerózno-infiltratívne formy sú charakterizované pretrvávaním klinických príznakov, nedostatočným účinkom aplikovanej liečby. Röntgen okrem niky odhaľuje infiltráciu a stuhnutosť steny žalúdka, porušenie slizničných záhybov a absenciu peristaltiky v postihnutej oblasti obklopujúcej niku. Rozhodujúci význam v diferenciálnej diagnostike rakoviny a žalúdočných vredov majú štúdium dynamiky ochorenia, röntgenové, cytologické štúdie a gastroskopia s cielenou biopsiou.

Cholelitiáza a chronická cholecystitída môže často napodobňovať vredovú chorobu, ktorá sa prejavuje bolesťami v hornej časti brucha a dyspeptickými poruchami. Charakteristickým znakom je, že ochorenia žlčových ciest sú častejšie u žien, u osôb s hypertenznou konštitúciou a obezitou. Chýba im frekvencia exacerbácie a denný rytmus bolesti. Výskyt bolesti po jedle je spôsobený najmä povahou jedla (mastné jedlá, mäso, vajcia, korenené jedlá, marinády, huby). Existujú bolesti v rôznych časoch po jedle a líšia sa polymorfizmom - rôznou intenzitou a trvaním. Často majú kŕčový charakter podľa typu záchvatov (koliek) a sú intenzívnejšie ako pri peptickom vredu. Bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu a vyžaruje do pravého ramena a lopatky. Pravidelne sa môže objaviť žltačka.

O chronická cholecystitída trvanie exacerbácie je kratšie, zvyčajne sa určuje podľa dní, zatiaľ čo s peptickým vredom - týždne, mesiace, s postupným znižovaním ich intenzity.

Z objektívnych znakov je zaznamenané zvýšenie pečene, palpácie a perkusnej bolesti v pravom hypochondriu a choledocho-pankreatickej zóne. Odhalia sa pozitívne symptómy Ortner, Murphy, phrenicus symptóm. Pri exacerbácii cholecystitídy sa pozoruje horúčka, patologické zmeny v žlči, určité zvýšenie bilirubínu v krvi a urobilín v moči. Často dochádza k poklesu žalúdočná sekrécia.

Otázka konečnej diagnózy je riešená röntgenovými a endoskopickými štúdiami žalúdka, dvanástnika a žlčových ciest, ktoré pomáhajú identifikovať chronickú cholecystitídu, ktorá sa pozoruje aj u niektorých pacientov s vredovou chorobou.

V takýchto prípadoch je potrebné odlíšiť od biliárnej dyskinézy, ktorá často sprevádza dvanástnikový vred. Na rozdiel od cholecystitídy s dyskinézou nedochádza k žiadnym zmenám vo všetkých častiach žlče počas duodenálneho sondovania. Pri cholangiografii sa zaznamenávajú poruchy motility žlčníka, kanálikov a Oddiho zvierača. S ústupom exacerbácie peptického vredu klinické prejavy biliárnej dyskinézy zmiznú alebo sa znížia.

Chronická pankreatitída

Chronická pankreatitída vo svojom priebehu môže pripomínať peptický vred. Pri ňom, rovnako ako pri peptickom vredu, sú bolesti v hornej časti brucha po jedle vo výške trávenia. Vyskytujú sa však častejšie po tučných jedlách, sú neistého charakteru, v prípade tvorby kameňov v pankreatických vývodoch dochádza ku kŕčom. Bolesť je spravidla lokalizovaná vľavo od strednej čiary v hornej časti brucha, často v páse, vyžaruje do ľavého ramena a lopatky. Porovnávacia alebo hlboká palpácia odhaľuje citlivosť naľavo od strednej čiary. U niektorých pacientov dochádza k zvýšeniu množstva diastázy v moči, niekedy k glukozúrii. Diagnóza chronickej pankreatitídy pri absencii rádiografických a endoskopických príznakov peptického vredového ochorenia je potvrdená pankreatografiou, skenovaním pankreasu a angiografiou.

Chronická apendicitída

Chronická, apendicitída v niektorých prípadoch môže mať určitú podobnosť s peptickým vredom. Dôvodom je skutočnosť, že pri chronickej apendicitíde sa po jedle často pozoruje bolesť v epigastrickej oblasti, čo sa vysvetľuje prítomnosťou reflexného spazmu pyloru alebo periduodenitídy, ktorá sa vyvinula v dôsledku šírenia infekcie lymfatický trakt z ileocekálnej oblasti. Na rozdiel od vredovej choroby pri chronickej apendicitíde sa v anamnéze zaznamenáva záchvat akútnej apendicitídy, frekvencia exacerbácií s krátkodobými bolestivými javmi, ich zosilnenie počas chôdze a fyzickej námahy. Pri palpácii a perkusiách sa v obmedzenej oblasti ileocekálnej oblasti určí zóna výraznej bolesti. V ťažkých prípadoch na diagnostiku pomáha röntgenové vyšetrenie gastroduodenálneho systému a ileocekálneho uhla.

Divertikuly žalúdka a dvanástnika sú často asymptomatické. Keď divertikul dosiahne veľkú veľkosť, objaví sa bolesť a pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, zvracanie. Keď je komplikovaný zápalom alebo ulceráciou, klinický obraz môže byť veľmi podobný ako pri peptickom vrede. Po jedle sú bolesti, frekvencia exacerbácie. Diagnostika v týchto prípadoch môže byť náročná a rozhodujúce je tu RTG vyšetrenie a gastroduodenoskopia.

Pri diferenciálnej diagnostike žalúdočných a dvanástnikových vredov je potrebné mať okrem vyššie spomenutých na pamäti aj celý rad ďalších ochorení, síce zriedkavých, ale ktoré môžu predstavovať značné ťažkosti pri rozpoznaní (tuberkulóza, žalúdočný syfilis, tabická kríza a atď.).

Tuberkulóza žalúdka

Tuberkulóza žalúdka- jedna zo zriedkavých lokalizácií procesu tuberkulózy. Patologické zmeny sa môžu prejaviť ako solitárne alebo miliárne tuberkulózy, difúzna hyperplastická forma a častejšie (až 80 %) ako ploché povrchové alebo malé hlboké kráterovité vredy. Takéto vredy sú lokalizované častejšie v pylorickej a antrálnej časti, čo často spôsobuje zúženie pyloru alebo deformáciu žalúdka. Klinicky sa ochorenie prejavuje bolesťami v epigastrickej oblasti, ale menej výraznými ako pri žalúdočnom vrede. Existujú hnačky, zníženie sekrécie žalúdka. U pacientov nie sú nezvyčajné tuberkulózne lézie pľúc a iných orgánov. Absencia charakteristických klinických príznakov, atypický röntgenový obraz často spôsobuje veľké ťažkosti pri diagnostike ochorenia a len histologické vyšetrenie bioptické vzorky alebo chirurgický materiál umožňujú stanoviť správnu diagnózu.

Syfilis žalúdka

Syfilis žalúdka je zriedkavé. Porážka žalúdka sa pozoruje v terciárnom období a prejavuje sa tvorbou ďasien v stene žalúdka, ktoré môžu ulcerovať. Klinický obraz môže pripomínať chronickú gastritídu, žalúdočný vred alebo nádor. Pacienti pociťujú pálenie záhy, nevoľnosť a vracanie, bolesti v epigastrickej oblasti, ale nedosahujú takú intenzitu ako pri peptickom vrede a často nie sú spojené s príjmom potravy. Pri röntgenovom vyšetrení gumma simuluje nádor alebo žalúdočný vred, čo spôsobuje ťažkosti pri rozpoznaní ochorenia.

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy syfilisu, pozitívnych sérologických reakcií, výsledkov špecifickej liečby, prípadne histologického vyšetrenia bioptického materiálu alebo odobraného preparátu žalúdka.

Lymfogranulomatóza žalúdka

Lymfogranulomatóza žalúdka sa týka zriedkavých chorôb.Poškodenie žalúdka sa častejšie pozoruje pri systémovom ochorení a zriedkavo ako izolovaná forma. Lymfogranulomatózne útvary v stene žalúdka sú charakterizované tvorbou nádorovitých uzlín vyčnievajúcich do lúmenu žalúdka, prípadne povrchovými alebo hlbokými ulceráciami. Klinický obraz izolovanej lézie je veľmi podobný klinike rakoviny alebo kalózneho vredu. Ulcerózne formy sa prejavujú bolesťami v epigastriu, latentným alebo profúznym krvácaním. Od bežné príznaky pozoruje sa horúčka, slabosť, strata hmotnosti, potenie a svrbenie. Krv odhalila leukopéniu s neutrofíliou, eozinofíliou a lymfopéniou. Vzhľadom na zriedkavosť izolovanej lymfogranulomatózy žalúdka, originalitu kliniky a morfologické zmeny v stene žalúdka, podobné žalúdočnému vredu, predstavuje diagnostika mimoriadne ťažkosti. Diagnóza sa robí mikroskopickým vyšetrením bioptických vzoriek odobratých počas fibrogastroskopie alebo z resekovaného žalúdka.

duodenostáza

duodenostáza je porušením motoricko-evakuačnej funkcie dvanástnika. Môže sa vyvinúť s ochoreniami žlčových ciest a pankreasu, periduodenitídou alebo byť nezávislým ochorením neurogénneho pôvodu.Prejavuje sa periodickými záchvatmi bolesti v epigastrickej oblasti, pripomínajúcimi bolesť pri peptickom vredu. Jeho charakteristické znaky sú: výskyt izolovaného opuchu v pravom hypochondriu počas záchvatu bolesti, zvracanie žalúdočného obsahu zmiešaného s významným množstvom žlče.

Diagnóza sa stanoví röntgenovým vyšetrením, ktoré odhalí stagnáciu dvanástnika a jeho expanziu, stenóznu peristaltiku a antiperistaltiku, retrográdnu stagnáciu bária v žalúdku a jeho oneskorené vyprázdňovanie.

Tabické krízy

Tabické krízy vyvinúť u pacientov s tabes dorsalis. Sú charakterizované záchvatmi silnej bolesti v epigastrickej oblasti s rôznym ožiarením, náhlym nástupom a rýchlym vymiznutím, nedostatočnou úľavou od bolesti po zvracaní. často pozorované u pacientov s peptickým vredom, závažným Všeobecná podmienka chorý; apatia, strata sily sú pozorované. Záchvaty môžu mať rôznu dĺžku trvania. Mimo útokov pacient netrpí. Odhalia sa charakteristické symptómy nervového systému (anizokória, absencia zášklbov v kolene, nerovnováha atď.), Možné sú zmeny na aorte a aortálnych chlopniach, pozitívna Wassermanova reakcia v krvi alebo mozgomiešnom moku.

Diafragmatická hernia

O diafragmatická hernia, rovnako ako pri peptickom vredovom ochorení sa pacienti sťažujú na bolesť v epigastrickej oblasti počas jedla alebo po jedle, nočné bolesti, pocit ťažkosti v epigastriu a dyspeptické poruchy. V niektorých prípadoch sa pozoruje zjavné alebo latentné krvácanie z pažeráka a žalúdka. Tieto sťažnosti sú spojené s rozvojom ulceróznej ezofagitídy, lokalizovanej gastritídy.

Na rozdiel od peptického vredu pri diafragmatickej hernii je bolesť lokalizovaná vysoko v epigastriu, v oblasti xiphoidálneho výbežku a za hrudnou kosťou. Neexistuje ich striktná periodicita, rozdielna intenzita a trvanie. Bolesť často vyžaruje nahor a dozadu - do chrbta, do ľavého ramena. Charakteristický je pocit pálenia za hrudnou kosťou alebo pozdĺž pažeráka počas jedla alebo po ňom. Rozhodujúci význam v diferenciálnej diagnostike týchto ochorení má cielené RTG vyšetrenie orgánov hrudníka a gastroduodenálneho systému.

Hernia bielej línie brucha

Hernia bielej línie brucha v niektorých prípadoch môže spôsobiť ostré bolesti v epigastrickej oblasti a dyspeptické poruchy, ako je peptický vred. U iných pacientov môže byť epigastrická hernia sprevádzaná peptickým vredom a základné ochorenie nie je diagnostikované. Diferenciálna diagnostika týchto dvoch ochorení pri starostlivom vyšetrení pacienta nespôsobuje ťažkosti, avšak prítomnosť epigastrickej hernie zaväzuje lekára vykonať röntgenové vyšetrenie žalúdka a dvanástnika, aby sa predišlo diagnostickým a taktickým chybám pri rozhodovanie o operácii.

Črevná dyskinéza

O črevné dyskinézy klinické prejavy môžu byť podobné klinike peptického vredu. Pacienti sa sťažujú na bolesť v epigastrickej oblasti alebo inú lokalizáciu, dyspeptické poruchy. Charakteristické znaky dyskinézy komplikovanej kolitídou sú: dlhotrvajúca zápcha v anamnéze, periodická zmena zápchy s „falošnou“ hnačkou, pocit neúplného vyprázdnenia čreva. Často bolesť nezávisí od charakteru prijatého jedla, po stolici a výtoku plynov je úľava. Objektívne vyšetrenie je určené bolesťou pozdĺž hrubého čreva, často priečnou, zostupnou a sigmoidnou.

Röntgenové vyšetrenie ukazuje výrazný spazmus týchto častí hrubého čreva alebo celkový kolospazmus. Črevná dyskinéza, kolitída môže byť sprevádzaná peptickým vredom, ale absencia známok peptického vredu počas fluoroskopie alebo fibrogastroduodenoscopy hovorí v prospech dyskinézy.

8. Hospitalizácia:

Pacienti s komplikovanými formami peptického vredu sú hospitalizovaní. Nekomplikované formy peptického vredu sa liečia konzervatívne ambulantne.

9. Základná terapia:

Liečba exacerbácie nekomplikovaného peptického vredu je vylúčenie fyzickej a psychickej záťaže, diéta (šetrná, s jedlom 4-5x denne), odvykanie od fajčenia a konzumácie alkoholu, liečba drogami.

10. Etiotropná terapia:

• Zníženie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej (zníženie agresívneho účinku a vytváranie podmienok pre pôsobenie antibiotík)
• Sanitácia sliznice žalúdka a dvanástnika z H. pylori
• Prevencia relapsov a komplikácií

Hlavné pravidlo antisekrečnej terapie

• Hladina intragastrického pH počas dňa (asi 18 hodín) by mala byť vyššia ako 3
• Doteraz tomuto pravidlu vyhovujú iba inhibítory protónovej pumpy (PPI).
• IPP sa užívajú prísne podľa protokolu (omeprazol 10 mg/deň, rabeprazol 20 mg/deň, lansoprazol 30 mg/deň, pantoprazol 40 mg/deň, esomeprazol (Nexium) 40 mg/deň) s endoskopickou kontrolou po 4, 6 týždňoch na vredové ochorenia dvanástnika a 6, 8 týždňov peptického vredu žalúdka.

11. Patogenetická a symptomatická liečba:

"Maastricht 3" - liečba (1)

Terapia prvej línie:

PPI v štandardnej dávke 2x denne.

Klaritromycín (makrolidy) 500 mg dvakrát denne

Amoxicilín (penicilíny) 1000 mg dvakrát denne alebo metronidazol (antiprotozoálne) 500 mg dvakrát denne*

Trvanie liečby - najmenej 7 dní, až 10 dní

"Maastricht 3" - liečba (2)

Terapia druhej línie:

PPI v štandardnej dávke dvakrát denne

Subcitrát bizmutu (gastroprotektory) 120 mg 4-krát denne

Metronidazol 500 mg 3-krát denne

Tetracyklín (antibiotiká, polyketidy) 250 mg 4-krát denne

Trvanie liečby - najmenej 10 dní, až 14 dní

* S rezistenciou na metronidazol menej ako 40 %

12. Indikácie pre chirurgickú liečbu:

Indikácie pre chirurgickú liečbu možno rozdeliť na absolútne a relatívne:

Absolútne:

1. perforácia vredu;
2. Profúzne ulcerózne krvácanie s príznakmi hemoragického šoku alebo nepretržite konzervatívne (vrátane použitia dostupného arzenálu endoskopických techník);
3. Prítomnosť stenózy;
4. Vysoké riziko recidívy so zastaveným krvácaním z vredu alebo opakovaným krvácaním;
5. Prenikajúci vred;
6. Histologicky potvrdená malígna degenerácia vredu.

príbuzný:

1. Závažný priebeh peptického vredu: frekvencia relapsov viac ako 2-krát ročne, nedostatočná účinnosť štandardnej liekovej terapie;
2. Vredy, ktoré sa na pozadí tradičnej terapie dlho nezjazvia: žalúdočný vred - viac ako 8 týždňov, dvanástnikový vred - viac ako 4 týždne;
3. Opakované krvácanie v anamnéze na pozadí adekvátnej terapie;
4. Kalózne vredy nezjazvenie do 4-6 mesiacov;
5. Recidíva vredu po predchádzajúcom šití v dôsledku perforácie;
6. Viacnásobné vredy v kombinácii s vysokou kyslosťou žalúdočnej šťavy;
7. Nedostatok príležitostí na pravidelnú plnohodnotnú liečbu;
8. Túžba pacienta byť radikálne vyliečená;
9. Neznášanlivosť na zložky liekovej terapie.

13. Chirurgické zákroky pre peptický vred:

Pri nekomplikovaných formách peptického vredu sa vykonávajú:

1. Resekcia 2/3 žalúdka s uložením gastroduodenoanastomózy podľa Billrotha-I,
2. Resekcia 2/3 žalúdka s uložením gastrojejunoanastomózy podľa Billrotha-II na dlhú slučku s enteroenteroanastomózou podľa Browna.

Pri komplikovaných formách peptického vredu sa vykonávajú:

Na krvácanie:

Uzáver krvácajúceho vredu

Pre perforované vredy:

Šitie perforovaného vredu podľa Oppel-Polikarpova,

Pri stenóze jazvičiek:

Pyloroplastika (podľa Finney, Heineke-Mikulich, Jabulei),

Pri prieniku:

Odrezanie zadnej steny dvanástnika od okrajov penetrujúceho vredu s následným odstránením postihnutého segmentu dvanástnika alebo s jeho plastickou obnovou duodenoplastikou,

distálna resekcia žalúdka s tvorbou pyloru modelujúcej gastroduodenoanastomózy,

Selektívna proximálna vagotómia s odstránením vredov a duodenoplastikou.

Pre "ťažké" vredy:

Finsterer-Bancroft-Plenk resekcia žalúdka pre "vypnuté"

14. Prevencia:

Podmienečne je možné rozdeliť prevenciu peptického vredu na primárnu a sekundárnu.

primárna prevencia, zamerané na prevenciu rozvoja ochorenia a sekundárne znižuje riziko exacerbácií a relapsov.

Primárna prevencia dvanástnikového vredu alebo žalúdočného vredu zahŕňa:

• Prevencia infekcie Helicobacter pylori. Ak je v dome pacient s peptickým vredom alebo osoba, ktorá je nosičom tohto mikróbu, je potrebné prísne dodržiavať protiepidemické pravidlá. Pacient by mal mať individuálnu sadu riadu, príborov, osobných uterákov. Bozkávanie sa neodporúča.
• Mali by ste úplne vylúčiť používanie alkoholických nápojov a tiež nefajčiť.
• Sledujte stav svojich zubov, včas ošetrujte kazy, dodržiavajte ústnu hygienu.
• Na prevenciu vredov žalúdka a dvanástnika sa odporúča liečiť chronické a akútne ochorenia, hormonálne poruchy.
• Jesť zdravé jedlo. Vylúčte z jedálnička údené, korenené a korenené jedlá, sýtené nápoje, príliš studené či teplé jedlá.
• Neužívajte často lieky, ktoré môžu spôsobiť vredy.
• Naplánujte si deň na prácu, šport a voľný čas.

Sekundárna prevencia duodenálny vred alebo žalúdočný vred zahŕňa povinné lekárske vyšetrenie:

• V jesennom a jarnom období sa odporúča vykonať kurzy liečby proti relapsu. Gastroenterológ predpisuje potrebné fyzioterapeutické procedúry, lieky, minerálnu vodu, bylinnú medicínu.
• Pacient potrebuje podstúpiť profylaktickú liečbu vredov v sanatóriu v špecializovaných zariadeniach.
• Dodržiavajte diétu predpísanú gastroenterológom.
• Dezinfikujte chronické ložiská infekcie, ktoré môžu spôsobiť exacerbáciu vredu.
• Neustále sledovanie stavu vredu, inštrumentálne aj laboratórne. To pomôže v krátkom čase identifikovať nástup exacerbácie ochorenia a začať liečbu.
• Je potrebné dodržiavať celý komplex preventívnych opatrení, ako pri primárnej prevencii vredov.

Peptický vred (PU) je pomerne bežná patológia tráviaceho traktu. Podľa štatistík sa s ním stretáva až 10 – 20 % dospelej populácie, vo veľkých mestách je výskyt oveľa vyšší ako vo vidieckych oblastiach.

Toto ochorenie je spojené s tvorbou vredov na sliznici žalúdka a dvanástnika, pri absencii správnej liečby PU vedie k závažné komplikácie a dokonca k smrti. Choroba môže byť dlho asymptomatická, ale počas exacerbácií je veľmi nebezpečná. Správne zvolená schéma na liečbu žalúdočných a dvanástnikových vredov zabezpečuje hojenie a predchádza komplikáciám.

Príčiny peptického vredu

Hlavným dôvodom vzniku ochorenia je aktivita baktérie Helicobacter pylori: vyvoláva zápal, ktorý nakoniec vedie k tvorbe vredov na sliznici. Poškodenie baktérií však zhoršujú niektoré ďalšie faktory:

• Nesprávna nepravidelná výživa. Snack na cestách, nedostatok plnohodnotných raňajok, obeda a večere, množstvo korenín a slaných jedál v strave - to všetko negatívne ovplyvňuje žalúdok a vytvára priaznivé prostredie pre rast baktérií.
• Zlé návyky. Vredová choroba je častá najmä u tých, ktorí fajčia nalačno, k vážnemu poškodeniu slizníc prispieva aj príjem alkoholu.
• Stres a negatívne emócie. Vývoj vredu a jeho zhoršenie je vyvolané neustálym nervovým vzrušením, ako aj neustálym duševným preťažením.
• dedičný faktor. Už sa zistilo, že ak sa v rodine vyskytli prípady vredov, šanca na podobnú poruchu trávenia sa výrazne zvyšuje.

Vred sa vyvíja dlho: najprv si človek všimne nepohodlie v žalúdku a menšie porušenia tráviaceho procesu, časom sa stávajú výraznejšími.

Ak neprijmete opatrenia včas, je možná exacerbácia s vážnymi komplikáciami.

Hlavné príznaky PU

K exacerbácii PU dochádza náhle, trvanie môže byť až niekoľko týždňov.

Môže vyvolať exacerbáciu rôzne faktory: prejedanie sa závažným porušením diéty, stres, prepracovanosť a pod. Príznaky sa líšia v závislosti od lokalizácie vredu:

1. Ak sa bolesť objaví ihneď po jedle a postupne sa znižuje počas nasledujúcich dvoch hodín, zvyčajne to naznačuje lokalizáciu vredu v hornej časti žalúdka. Bolesti sú znížené, pretože jedlo v procese trávenia postupne prechádza do dvanástnika.
2. Ak sa naopak bolesť objaví do 2 hodín po jedle, naznačuje to vred nachádzajúci sa v antrum žalúdka: potrava z neho vstupuje do dvanástnika a práve v tejto oblasti je najčastejšie pozorovaná veľká akumulácia Helicobacter pylori .
3. Nočné bolesti, ktoré vznikajú aj počas veľkých prestávok medzi jedlami, sa najčastejšie prejavujú dvanástnikovým vredom.
4. Okrem bolesti inej povahy v bruchu je charakteristickým príznakom vredu pálenie záhy, je spojené so zvýšenou kyslosťou žalúdočnej šťavy. Pálenie záhy sa vyskytuje súčasne s bolesťou alebo sa prejavuje pred nimi. So slabosťou zvierača a reverznou peristaltikou sa u pacientov vyskytuje kyslá eruktácia a nevoľnosť, tieto príznaky často sprevádzajú peptický vred.
5. Ďalším častým príznakom je vracanie po jedle, ktoré pacientovi prináša značnú úľavu. Chuť do jedla sa často znižuje, niektorí pacienti majú strach z jedla kvôli strachu z bolesti - kvôli tomu je možné výrazné vyčerpanie.

Metódy diagnostiky vredov

Na diagnostiku žalúdočných a dvanástnikových vredov je potrebné poradiť sa s gastroenterológom, čím skôr pacient príde na pomoc, tým vyššia je šanca na zotavenie alebo dlhodobú remisiu bez exacerbácií.

Pri prudkej exacerbácii s krvácaním je potrebná urgentná chirurgická intervencia, v tomto prípade je potrebné urýchlene zavolať sanitku.

Hlavnou metódou vyšetrenia žalúdka je fibrogastroduodenoscopy: umožňuje lekárovi vidieť stav sliznice s cieľom odhaliť vred a posúdiť zanedbanie choroby. Hodnotí sa nielen umiestnenie vredu, ale aj jeho stav: prítomnosť jaziev, veľkosť.

Zároveň sa odoberie vzorka slizničného tkaniva na detekciu Helicobacter pylori a ďalších presná diagnóza. Vykonáva sa aj klinický krvný test, ktorý vám umožňuje posúdiť odchýlky od normy v stave tela.

Aj keď je FGDS dosť nepríjemná výskumná metóda, je najinformatívnejšia, preto sa jej nemožno vzdať. V niektorých prípadoch je doplnená o röntgenové vyšetrenie.

Metódy a schémy liečby peptického vredu

Režim liečby peptického vredu je založený na užívaní antibiotík, aby ste sa zbavili Helicobacter pylori a vyhli sa závažným komplikáciám.

Troj- a štvorzložkové liečebné režimy predpisuje gastroenterológ, iba špecialista môže vybrať špecifické lieky v súlade s individuálnymi charakteristikami pacienta. Na liečbu PU sa používa niekoľko skupín liekov:

• Antibiotiká. Dve lieky sú predpísané súčasne, lekár vyberá lieky s prihliadnutím na možné alergické reakcie. Samostatné podávanie antibiotík je neprijateľné, mal by ich vyberať iba lekár. Priebeh liečby trvá najmenej 7-10 dní, dokonca aj pri výraznom zlepšení pohody nemôžete prestať užívať pilulky.
• Lieky, ktoré by mali neutralizovať pôsobenie žalúdočnej šťavy. Patria sem omeprazol, pantoprazol a ďalšie bežné lieky, ktoré pozná väčšina pacientov s poruchami trávenia.
• Látky, ktoré tvoria film na povrchu sliznice Chráni ju pred agresívnymi účinkami žalúdočnej šťavy, čo prispieva k viac rýchle hojenie vredy.
• Antacidá, ktorých hlavným účelom je znížiť kyslosť žalúdočnej šťavy. Výrazne znižujú pálenie záhy a zlepšujú pohodu pacientov, takéto lieky majú adsorpčný účinok.
• Prokinetika (Cerucal, Motilium a ďalšie) sú lieky určené na normalizáciu motility dvanástnika 12, na zabezpečenie normálneho pohybu potravy cez črevá. Predpisujú sa na pocit ťažkosti v bruchu alebo skorú sýtosť.

Komplexná terapia zriedka trvá dlhšie ako dva týždne. Potom je potrebné len pomôcť rýchlejšiemu zotaveniu žalúdka, na to sa používajú špeciálne výživové režimy a ďalšie liečebné metódy.

Diéta pre žalúdočný vred

Pri diagnostikovaní PU je pacientom predpísaná terapeutická výživa, navrhnutá tak, aby poskytovala šetriaci režim pre žalúdok a dvanástnik s poklesom zaťaženia.

Na to slúži skupina diét č.1, predpisujú sa v akútnej fáze ochorenia. Diéta predpisuje pacientom tieto obmedzenia:

1. Jedlo, ktoré dráždi žalúdok, je úplne vylúčené zo stravy. Ide o pikantné, kyslé, mastné jedlá, nakladané uhorky, marinády atď.
2. Nemôžete jesť zeleninu obsahujúcu veľké množstvo vlákniny - môžu mať tiež negatívny vplyv na trávenie počas exacerbácie. Môžete jesť iba varenú zeleninu, v prvých dňoch sa môže konzumovať iba v čistej forme.
3. Nemôžete jesť kyslé mliečne výrobky a slané syry, kyslé ovocie a prírodné šťavy sú tiež vylúčené zo stravy.
4. Alkohol a sýtené nápoje sú úplne vylúčené, pitie kávy je nežiaduce.

Všetky tieto obmedzenia zabraňujú ďalším negatívnym vplyvom na tráviaci trakt a zabraňujú rozvoju komplikácií.

Odchýlky od stravy môžu viesť k závažným komplikáciám vrátane krvácania a perforácie vredu.

Doplnkové terapie

Okrem lekárskej liečby sa v štádiu zotavenia pridávajú metódy fyzioterapie a fyzioterapeutických cvičení.

Umožňujú posilniť telo a minimalizovať následky tráviacich ťažkostí.

Doma si podľa predpisu lekára môžete robiť teplé alkoholové obklady – teplo pomáha znižovať bolesť a zlepšuje krvný obeh.

Pacientom s peptickým vredom je predpísaná sanatórium a kúpeľná liečba: okrem zdravotných procedúr a klímy v rezorte má priaznivý účinok pitná minerálna voda "Borjomi", "Smirnovskaya", "Essentuki".

Fyzioterapeutické cvičenia sú zamerané na zlepšenie krvného obehu a prevenciu preťaženia, zlepšujú sekrečnú a motorickú funkciu a stimulujú chuť do jedla. Komplex procedúr na zlepšenie zdravia v súlade s lekárskymi odporúčaniami poskytuje vynikajúci výsledok a pomáha eliminovať negatívne účinky peptického vredu.

Čím skôr sa pacient obráti na špecialistov, tým väčšia je šanca na úspešné vyliečenie vredu s normalizáciou pohody. Dôležité je postarať sa o seba včas a už pri prvých negatívnych prejavoch ísť na stretnutie s gastroenterológom.

Komplikácie peptického vredu

Peptický vred je nebezpečný s vážnymi komplikáciami počas exacerbácie, často vyžadujú naliehavú operáciu, aby sa zabránilo smrti. Nasledujúce komplikácie sú bežné:

• Žalúdočné a črevné krvácanie. Charakteristickým znakom je zvracanie, ktoré má farbu kávovej usadeniny, a čierna stolica.
• Perforácia vredu. Prielom vedie k vstupu obsahu tráviaceho traktu do brušnej dutiny, v dôsledku čoho vzniká stav, ktorý ohrozuje život pacienta. Je potrebná núdzová operácia.
• Prienik je stav takzvaného latentného prielomu, pri ktorom sa obsah čreva môže dostať do iných orgánov brušnej dutiny. Pacienta môže zachrániť len urgentná operácia.
• Pri hojení jaziev na slizniciach je možné zúženie pyloru, čo vedie k narušeniu tráviaceho traktu. Liečba je len chirurgická.
• Známky komplikácií pri peptickom vredu a vnútornom krvácaní sú náhla slabosť, mdloby, prudký pokles tlaku, silná bolesť brucha. Pri zvracaní krvi a iných príznakoch komplikácií je potrebné čo najskôr odviezť pacienta do nemocnice, aby sa predišlo nenapraviteľným následkom.

Peptický vred je ochorenie, ktoré je do značnej miery spojené s nesprávnym životným rytmom veľké mesto. Je potrebné nájsť čas na plné jedlo, starostlivosť o trávenie uvoľní nepohodlie a dlhodobú komplexnú liečbu. Ak už problémy s trávením vznikli, návštevu lekára netreba odkladať na neskôr. Včasná diagnostika je dôležitým faktorom úspešnej liečby.

Ako liečiť peptický vred antibiotikami, pozrite si video:

Povedz svojim priateľom! Zdieľajte tento článok so svojimi priateľmi vo svojej obľúbenej sociálnej sieti pomocou sociálnych tlačidiel. Ďakujem!

Najčastejšie dochádza k exacerbácii dvanástnikového vredu v dôsledku hrubého zanedbania stravy, zneužívania alkoholu a nezdravého jedla, ktoré dráždi črevnú sliznicu, ako aj vystavenia stresu a únave.

Známky exacerbácie sú diagnostikované hlavne v mimosezóne - na jar a na jeseň. Je to spôsobené zhoršením všeobecnej imunity počas tohto obdobia. Priebeh ochorenia je charakterizovaný cyklickosťou, keď sa obdobia stabilnej remisie striedajú s exacerbáciami patológie.

Formy ochorenia

Exacerbácia dvanástnikového vredu, jeho symptómy a liečba závisí od formy ochorenia.

Choroba je klasifikovaná podľa nasledujúcich kritérií:

• je možné mať hrachovú polievku s exacerbáciou vredu
• liečba propolisom pri dvanástnikových vredoch
• príznaky liečby vredov hrubého čreva

Podľa frekvencie recidív:

• forma, ktorá má exacerbácie raz až trikrát ročne;
• ochorenie, ktoré sa opakuje viac ako trikrát do roka.

Podľa miesta a hĺbky lézie:

• povrchová alebo hlboká ulcerácia;
• vred lokalizovaný v oblasti bulbu alebo v oblasti po bulbe.

Podľa počtu ložísk slizničných lézií:

• jediné ohnisko;
• viaceré ohniská.

Akútny peptický vred dvanástnika poskytuje veľmi výrazný klinický obraz so živými príznakmi, vďaka čomu je ťažké ho zameniť s iným ochorením. Chronická forma dvanástnikového vredu bez exacerbácie nemusí vôbec vykazovať príznaky a prebieha skrytá.

Príčiny duodenálneho vredu

Príčiny nástupu ochorenia môžu byť spôsobené zhoršenou dedičnosťou, stravovacími návykmi a zlými návykmi. V niektorých prípadoch je príčinou ochorenia baktéria Helicobacter pylori, ktorá postihuje sliznicu žalúdka a čriev.

bez primeranej a včasná liečba vred môže prejsť malígnou transformáciou.

Nasledujúce faktory sa považujú za najpravdepodobnejšie faktory nástupu ochorenia:

• zneužívanie alkoholu a tabakových výrobkov, čo vedie k narušeniu krvného obehu v orgánoch, ako aj podráždeniu slizničných orgánov gastrointestinálneho traktu;
• nepravidelné stravovanie s dlhými prestávkami medzi jedlami, ako aj prevaha v strave jedál vyprážaných na tuku, príliš kyslé, mastné a nakladané. Jedlá, vrátane konzerv, údených jedál a omáčok;
• dlhodobé a nekontrolované užívanie NSAID, ktoré viedlo k zápalu črevnej výstelky;
• dlhotrvajúci stres a únava môžu spôsobiť vredy dvanástnika u ľudí s nevyrovnanou psychikou a miernou excitabilitou nervového systému.

V prvých štádiách choroba nie vždy dáva hmatateľné príznaky, takže pacient často ide k lekárovi s pokročilou formou ochorenia. Spúšťacím mechanizmom ochorenia môžu byť aj existujúce patológie endokrinného systému, pečene a obličiek, infekčné ochorenia.

Tuberkulóza, cukrovka, hepatitída, pankreatitída vedú k podráždeniu čriev a môžu vyvolať vred dvanástnika. Príčiny nástupu ochorenia môžu byť aj mechanické poškodenie v dôsledku chirurgického zákroku.

Príznaky recidívy ochorenia

Klinické príznaky patológie dvanástnika sa nevyskytujú okamžite, často na samom začiatku je ochorenie skryté. Spustený formulár peptický vred sa môže prejaviť život ohrozujúcimi príznakmi. U tretiny ľudí s touto patológiou sa prítomnosť ochorenia zisťuje po pitve.

Hlavné diagnostické príznaky duodenálneho vredu:

• bolesť v epigastriu;
• príznaky gastrointestinálnej dysfunkcie;
• neurologické symptómy.

Hlavným príznakom ochorenia je bolestivosť „pod lyžičkou“ alebo v hornej časti pupka. Relaps často vyvoláva bolesť v oblasti chrbta a srdca. Je to spôsobené tým, že môže vyžarovať z miesta lokalizácie do iných častí tela, čím skresľuje predstavy o skutočnom zdroji bolesti. Preto sa gastroenterológovia primárne zameriavajú na nepohodlie v oblasti pupka.

Všetky bolestivé pocity sa vyskytujú na prázdny žalúdok a ihneď po jedle bolesť brucha ustúpi. Ale ak sa pacient prejedá alebo konzumuje potraviny zakázané odborníkom na výživu, potom sa bolesť môže zintenzívniť.

Príznaky exacerbácie dvanástnikového vredu často vyčerpávajú pacienta a neumožňujú mu v noci úplne odpočívať. Je to spôsobené nadmernou tvorbou kyseliny, ktorá dráždi postihnutú oblasť črevnej sliznice.

Aj počas stabilnej remisie môže stresová situácia, porušenie stravy a užívanie farmakologických liekov (hormónov alebo NSAID) viesť k zhoršeniu stavu, bolesti a nevoľnosti.

Druhým najdôležitejším znakom dvanástnikového vredu je gastrointestinálna dysfunkcia, ktorá sa vyznačuje schopnosťou priniesť pacientovi úľavu:

• trvalá dlhodobá zápcha;
• nadúvanie, grganie a plynatosť;
• tmavé stolice naznačujúce prítomnosť krvi.

Tretím najdôležitejším sú neurologické príznaky. Príznaky exacerbácie dvanástnikového vredu môžu byť: podráždenosť, poruchy spánku, depresívna nálada a strata hmotnosti.

Diéta na exacerbáciu dvanástnikového vredu

Výživa v patológiách gastrointestinálneho traktu má prvoradý význam. V prvých dňoch ochorenia je jedlo obmedzené na malé množstvo kaše. Rastlinné a pekárenské výrobky sú vylúčené.

Po 5 dňoch je dovolené jesť vegetariánske polievky, v ktorých môžu byť namočené biele krekry. Okrem toho sú povolené zemiakové pyré alebo suflé z varenej hydiny a rybieho filé, ako dezert môžete jesť ovocné želé.

V druhom týždni sa do liečebného menu zaraďujú mäsité jedlá, ktoré treba dusiť, môžu to byť mäsové guľky z hydiny alebo rýb. Okrem toho by ste mali jesť vajcia vo forme omelety alebo varenej mliečnej kaše s malým množstvom maslo, ako aj tlačenku z mrkvy alebo zemiakov.

Kontraindikované pri exacerbácii duodenálneho vredu:

• huby, mäsový vývar;
• cukrovinky a pečivo;
• jedlá vyprážané na tuku;
• príliš tučné jedlá;
• čerstvé ovocie a zelenina;
• tučné morské ryby;
• výrobky obsahujúce alkohol;
• akékoľvek nechudé mäso;
• korenie, omáčky a marinády.

Aby ste neutralizovali agresívny účinok kyseliny chlorovodíkovej, mali by ste jesť málo a často. Dvanástnikový vred je lepšie liečiť v stacionárnych podmienkach, pričom je indikovaná diétna tabuľka č.1-a alebo 1-b, takáto výživa by mala trvať 4 mesiace. Po prepustení sa môžete držať diéty číslo 5.

Patologická terapia

Duodenálny vred v závislosti od závažnosti klinické prejavy možno liečiť konzervatívne aj chirurgicky.

Metóda vplyvu zahŕňa nasledujúci súbor opatrení:

• lekárska výživa;
• farmakologické látky (antibiotiká, antacidá a antisekrečné lieky);
• bylinné odvarky;
• chirurgická liečba je indikovaná len vtedy, ak konvenčné metódy zlyhali. Najčastejšie pacient potrebuje rýchlu pomoc po neustálych exacerbáciách ochorenia, v rozpore s hojením vredu a hrubými jazvami.

Keď sa zistí Helicobacter pylori, liečba by mala zahŕňať komplex niekoľkých antibiotík, ktoré majú antiprotozoálny a baktericídny účinok:

• amoxicilín;
• tetracyklín;
• klaritromycín;
• metronidazol.

Na neutralizáciu kyslosti žalúdočnej šťavy sa používajú antacidá:

• Maalox;
• Rennie;
• fosfalugel;
• Almagel;
• Gastal.

Na zlepšenie hojenia duodenálnej membrány sa predpisujú protivredové lieky:

• de-nol;
• Venter;
• Misoprostol.

Okrem toho predpíšte antisekrečné látky:

• rabeprozol;
• omeprazol;
• esomeprazol;
• Lansoprazol.

Keď po dlhšom užívaní liekov pod dohľadom lekára pacient nepociťuje zlepšenie, je vhodné súhlasiť s chirurgickým zákrokom, ktorý bude spočívať v odstránení postihnutej oblasti alebo zošití dvanástnika.

Komplikácie duodenálneho vredu

Pri nesprávnej terapii dvanástnikových vredov sa patológia môže pravidelne zhoršovať a nakoniec spôsobiť vážne komplikácie.

• Keď sú do procesu zapojené krvné cievy, ochorenie môže byť komplikované krvácaním. Okultné krvácanie možno identifikovať podľa takého charakteristického znaku, akým je anémia. Ak je krvácanie hojné, potom to možno určiť podľa typu výkalov (stmavnú).
• Perforácia vredu je vzhľad diery v stene dvanástnika. Táto komplikácia sa dá identifikovať podľa výskytu akútna bolesť pri palpácii alebo zmene polohy tela.
• K zúženiu lúmenu dvanástnika dochádza v dôsledku edému alebo zjazvenia. Je určená nadúvaním, neodbytným vracaním, nedostatkom stolice.
• Prienik vredu - prenikanie do susedných orgánov cez defekt v dvanástniku. Hlavným príznakom je bolesť vyžarujúca do chrbta.

Dvanástnikový vred sa môže zhoršiť mimo sezóny (jeseň, jar) a jeho spúšťačom je najčastejšie diéta alebo stres. Hlavným príznakom je bolesť v pupku. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné pamätať preventívne opatrenia, dodržiavanie všetkých podmienok predpísaných odborníkom, vrátane posilnenia imunity a diéty.

Liečba PU by mala byť komplexná a zahŕňať nielen predpisovanie liekov, ale aj širokú škálu rôznych aktivít: diétna výživa, odvykanie od fajčenia a zneužívania alkoholu, odmietnutie užívania liekov, ktoré majú ulcerogénny účinok, normalizácia práce a odpočinku, sanatórium a rezortná liečba.
Pacienti s nekomplikovanou PU podliehajú konzervatívnej liečbe. Vo väčšine prípadov sa to robí ambulantne. Pri silných bolestiach, vysokom riziku komplikácií (napríklad veľké a obrie vredy), potrebe dodatočného vyšetrenia na overenie diagnózy (napríklad pri nejasnom charaktere žalúdočného vredu) a ťažkých sprievodných ochoreniach je však vhodné na hospitalizáciu pacientov.

3.1 Konzervatívna liečba.

Pacientom s PU sa odporúča dodržiavať mechanicky, chemicky a tepelne šetriacu diétu.

Komentáre. Základné princípy diétnej výživy pre pacientov s peptickým vredom, vyvinuté pred mnohými rokmi, zostávajú aktuálne aj v súčasnosti. V platnosti zostávajú odporúčania častej (5-6x denne), frakčnej výživy, zodpovedajúce pravidlu: „šesť malých jedál je lepších ako tri veľké“, mechanické, tepelné a chemické šetrenie sliznice žalúdka. Vo väčšine prípadov je indikované vymenovanie diéty č.1 podľa M. I. Pevznera. Predtým odporúčané diéty 1a a 1b ako fyziologicky menejcenné sa dnes už prakticky nepoužívajú.
Zo stravy je potrebné vylúčiť produkty, ktoré dráždia sliznicu žalúdka a stimulujú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej: silné mäsové a rybie bujóny, vyprážané a paprikové jedlá, údeniny a konzervy, koreniny a koreniny (cibuľa, cesnak, korenie, horčica), nakladané uhorky a marinády, sýtené ovocné vody, pivo, suché biele víno, šampanské, káva, citrusové plody.
Uprednostniť by sa mali produkty s výraznými tlmiacimi vlastnosťami (t. j. schopnosťou viazať a neutralizovať kyselinu chlorovodíkovú). Patria sem mäso a ryby (varené alebo dusené), vajcia, mlieko a mliečne výrobky. Povolené sú aj cestoviny, zatuchnutý biely chlieb, suchá sušienka a suché sušienky, mliečne a vegetariánske polievky. Zelenina (zemiaky, mrkva, cuketa, karfiol) môže byť varená dusená alebo roztlačená a dusená suflé. Diéta môže zahŕňať obilniny, kissels zo sladkých odrôd bobúľ, peny, želé, surové strúhané a pečené jablká, kakao s mliekom, slabý čaj.
Je potrebné pamätať aj na také jednoduché, ale zároveň dôležité odporúčania, ako je potreba jesť v pokojnej atmosfére, pomaly, v sede a jedlo dôkladne prežúvať. To prispieva k lepšej impregnácii potravín slinami, ktorých pufrovacie schopnosti sú dosť výrazné.
Pacientom s ulceróznou chorobou sa odporúča vykonať základnú antisekrečnú terapiu, ktorá podporuje hojenie vredu.

Komentáre. Rozmanitosť rôznych patogenetických faktorov vredu spôsobila naraz vznik veľkého množstva liekov, ktoré selektívne pôsobili, ako sa pôvodne predpokladalo, na určité patogenetické mechanizmy ochorenia.
V roku 1990 W. Burget a kol. publikovali údaje metaanalýzy 300 prác, na základe ktorých dospeli k záveru, že žalúdočné a dvanástnikové vredy sú zjazvené takmer vo všetkých prípadoch, ak je počas dňa možné udržať pH vnútrožalúdočného obsahu 3 asi 18 hodín denne. Vzhľadom na toto pravidlo možno v súčasnosti za základnú protivredovú liečbu považovať iba antacidá, H2-blokátory a inhibítory protónovej pumpy (PPI).
Pacientom s PU sa odporúča užívať antacidá ako adjuvantnú liečbu ako doplnok k užívaniu H2-blokátorov a PPI.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Antacidá sú schopné udržať hladinu intragastrického pH 3 počas dňa 4-6 hodín, čo určuje ich nedostatočne vysokú účinnosť pri použití v monoterapii. Mnohí pacienti s PU však dobrovoľne užívajú antacidá na zmiernenie bolesti a dyspeptických ťažkostí, vzhľadom na ich rýchlosť pôsobenia a voľnopredajnú dostupnosť.
Pri systematickom používaní antacíd pacientmi s vredovou chorobou si treba uvedomiť možné vedľajšie účinky. Medzi ne patrí fenomén "rebound" - sekundárne (po počiatočnom antacidovom účinku) zvýšenie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej, pozorované najmä pri užívaní antacíd obsahujúcich uhličitan vápenatý; „mliečno-alkalický syndróm“ (pri súčasnom príjme uhličitanu vápenatého a užití veľkého množstva mlieka), malabsorpcia niektorých liekov (napríklad antibiotiká, H2-blokátory), ak sa užívajú spolu s antacidami, zvýšenie hladina hliníka a horčíka v krvi u pacientov s poruchou funkcie obličiek, užívajúcich antacidá s obsahom horčíka a hliníka, poruchy stolice (zápcha alebo hnačka).
Ak sú PPI neúčinné alebo existujú kontraindikácie ich použitia u pacientov s PU, ako základná antisekrečná liečba sa odporúčajú H2-blokátory.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. V 80. rokoch boli H2 blokátory (cimetidín, ranitidín, famotidín, nizatidín, roxatidín) najobľúbenejšími protivredovými liekmi. Potláčajú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej tým, že vytesňujú histamín z jeho asociácie s H2 receptormi parietálnych buniek. Tieto lieky udržujú intragastrické pH 3 počas celého dňa počas 8-10 hodín. Početné štúdie ukázali, že užívanie H2-blokátorov počas 4-6 týždňov vedie k zjazveniu vredu u 70-80% pacientov s dvanástnikovým vredom a u 55-60% pacientov so žalúdočnými vredmi. Po tom, čo sa PPI začali vo veľkej miere používať v klinickej praxi ako základná antisekrečná liečba, H2 blokátory stratili svoje pozície a v súčasnosti sa používajú len zriedka, najmä ak nie je možné použiť PPI alebo v kombinácii s nimi na zvýšenie antisekrečného účinku.
Ako základná antisekrečná terapia prvej línie sa pacientom s vredom odporúča užívať inhibítory protónovej pumpy.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Len prípravky tejto skupiny môžu po užití spĺňať podmienky pravidla na dobu zvýšenia pH v žalúdku, ktoré je nevyhnutné pre hojenie gastroduodenálnych vredov. V súčasnosti sú PPI prostriedkom základnej terapie pri exacerbácii PU. Predpísané sú na zmiernenie bolesti a dyspeptických porúch, ako aj na dosiahnutie zjazvenia vredu v čo najkratšom čase. Početné randomizované porovnávacie štúdie (vrátane metaanalytik) ukázali výrazne vyššiu účinnosť PPI ako H2 blokátorov pri zvrátení klinických symptómov a dosiahnutí zjazvenia vredov.
V súčasnosti existuje prísny protokol pre farmakoterapiu PU, ktorý stanovuje predpisovanie vybraného lieku v presne definovanej dávke: omeprazol - v dávke 20 mg, lansoprazol - v dávke 30 mg, pantoprazol - v dávke dávka 40 mg, rabeprazol - v dávke 20 mg, esomeprazol - v dávke 20 mg. Trvanie liečby je určené výsledkami endoskopickej kontroly, ktorá sa vykonáva v intervaloch 2-4 týždňov. Základná antisekrečná liečba s použitím PPI je hlavnou liečbou idiopatických gastroduodenálnych vredov.
Pri použití PPI metabolizovaných systémom cytochrómu P450 môžu byť akútne problémy kompetitívnych liekových interakcií s liekmi, ktoré sú tiež metabolizované pomocou tohto systému. Spomedzi všetkých PPI vykazuje najnižšiu afinitu k systému cytochrómu P450 pantoprazol a rabeprazol, ktorých hlavný metabolizmus prebieha bez účasti tohto enzýmového systému.
Všetkým pacientom s PU s pozitívnymi výsledkami testov na infekciu HP sa odporúča podstúpiť eradikačnú liečbu.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Podľa odporúčaní posledného zmierovacieho stretnutia európskej pracovnej skupiny o štúdii H. Pylori „Maastricht-V“ (2016) výber jednej alebo eradikačnej schémy závisí od frekvencie rezistencie kmeňov H. Pylori v r. oblasti na klaritromycín, Ak miery rezistencie na klaritromycín v danej oblasti nepresiahnu 15 %, potom je ako režim prvej línie predpísaná štandardná trojitá liečba bez predchádzajúceho testovania.
Keďže rezistencia kmeňov H. Pylori na klaritromycín v Rusku nepresahuje 10 %, režim prvej línie je štandardný režim trojitej eradikačnej terapie, ktorý zahŕňa PPI (v štandardnej dávke 2-krát denne), klaritromycín (500 mg 2 krát denne) amoxicilín (1 000 mg 2 krát denne). V súčasnosti boli vyvinuté opatrenia, ktoré môžu zvýšiť účinnosť štandardnej trojitej terapie:
1. Podávajte dvakrát denne vysokú dávku PPI (dvojnásobok štandardnej dávky).
2. Predĺženie trvania trojitej terapie s PPI a klaritromycínom na 14 dní. V súčasnosti sa uvádza, že iba toto trvanie poskytuje porovnateľnú účinnosť štandardnej trojitej terapie s účinnosťou iných schém.
3. Pridanie tricitrátu bizmutnatého v dávke 240 mg 2-krát denne k štandardnej trojitej terapii.
4. Prídavok k štandardnej trojterapii probiotikom Saccharomyces boulardii (250 mg 2-krát denne).
5. Podrobné poučenie pacienta a kontrola presného dodržiavania predpísaného režimu užívania liekov.
Ako možnosť prvolíniovej eradikačnej terapie (napr. pri intolerancii liekov zo skupiny penicilínov) sa ponúka klasický štvorzložkový režim na báze bizmutitý tridraselný dicitrát (120 mg 4x denne) v kombinácii s PPI (v štandarde dávka 2-krát denne), tetracyklín (500 mg 4-krát denne), metronidazol (500 mg 3-krát denne) počas 10 dní.
V prípade neúčinnosti štandardnej trojkombinácie sa ako hlavný druholíniový liečebný režim používa aj štvorkombinácia bizmutium-tripotassium dicitrátu. Ďalším liečebným režimom druhej línie je eradikačný režim, ktorý zahŕňa PPI (v štandardnej dávke 2-krát denne), levofloxacín (v dávke 500 mg 2-krát denne) a amoxicilín (v dávke 1 000 mg 2-krát denne ). Trojitú liečbu levofloxacínom môže predpísať iba gastroenterológ podľa vážených indikácií.
Terapia tretej línie je založená na stanovení individuálnej citlivosti N. pylori na antibiotiká.
Indikácie na chirurgickú liečbu PU v súčasnosti zahŕňajú len komplikované formy ochorenia (perforácia vredu, dekompenzovaná stenóza jazvového a ulcerózneho pyloru, profúzne gastrointestinálne krvácanie, ktoré nie je možné zastaviť konzervatívnymi metódami vrátane použitia endoskopickej hemostázy) . Pri dodržaní nevyhnutného protokolu konzervatívnej liečby možno minimalizovať prípady jej neúčinnosti (ako indikácie na operáciu).
Pacientom s ulceróznou chorobou s príznakmi aktívneho ulcerózneho krvácania sa odporúča užívať endoskopické metódy kontrola krvácania a intravenózne podávanie inhibítorov protónovej pumpy.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).

Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum
vývoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
zo dňa 10.12.2015
Protokol č.19

Názov protokolu: Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika.

perforovaný vred- ide o výskyt priechodného defektu v stene žalúdka, dvanástnika alebo v oblasti gastojejunálnej anastomózy v centre chronického alebo akútneho vredu, ktorý ústi do voľnej brušnej dutiny, omentálneho vaku, retroperitoneálneho priestoru.

Kód protokolu:

Kód (kódy) podľa ICD-10:
K25 - Žalúdočný vred
K25.1 - Akútna s perforáciou
K25.2 - Akútna s krvácaním a perforáciou
K25.5 - Chronická alebo bližšie neurčená s perforáciou
K26-dvanástnikový vred
K26.1 - Akútna s perforáciou
K26.2 - Akútna s krvácaním a perforáciou
K26.5 - Chronická alebo bližšie neurčená s perforáciou
K28 - Gastrojejunálny vred
K28.1 - Akútna s perforáciou
K28.2 - Akútna s krvácaním a perforáciou
K28.5 - Chronická alebo bližšie neurčená s perforáciou

Skratky použité v protokole:
BP – Krvný tlak
D-observácia - dispenzárne pozorovanie
DPC VIZZHZHZH - Dvanástnik
ELISA - enzýmová imunoanalýza
CT - Počítačová tomografia
NSAID – nesteroidné protizápalové lieky
ONMK - Akútna cievna mozgová príhoda
KLA - Kompletný krvný obraz
OAM - Všeobecná analýza moču
AKI - Akútne zlyhanie obličiek
LE - úroveň dôkazov
Ultrazvuk - Ultrazvukové vyšetrenie
CRF - Chronické zlyhanie obličiek
HR - Srdcová frekvencia
EKG - Elektrokardiografia
EFGDS - Ezofagofibrogastroduodenoskopia
ASA - Americká asociácia anestéziológov
H.pylori-Helicobacter pylori

Dátum vývoja protokolu: 2015

Používatelia protokolu: chirurgovia, anesteziológovia-resuscitátori, pohotovostní lekári a záchranári, všeobecní lekári, terapeuti, endoskopisti, lekári rádiologického oddelenia.

Odporúčanie	Metodologická kvalita podkladov	Poznámka
Stupeň 1A - Dôrazné odporúčanie, vysoká kvalita dôkazov	RCT bez dôležitých obmedzení a ohromujúcich dôkazov z pozorovacích štúdií
Stupeň 1B – Dôrazné odporúčanie, stredná kvalita dôkazov		Dôrazné odporúčanie, možno aplikovať na väčšinu pacientov vo väčšine prípadov bez výhrad
Stupeň 1C – Dôrazné odporúčanie, dôkaz nízkej kvality	Pozorovacie štúdie alebo série prípadov	Dôrazné odporúčanie, ale môže sa zmeniť, keď budú k dispozícii kvalitnejšie dôkazy
Stupeň 2A – slabé odporúčanie, vysoká kvalita dôkazov	RCT bez dôležitých obmedzení a ohromujúcich dôkazov z pozorovacích štúdií
Stupeň 2B – slabé odporúčanie, stredná kvalita dôkazov	RCT s dôležitými obmedzeniami (nekonzistentné výsledky, metodologické nedostatky, nepriame alebo nepresné) alebo mimoriadne silné dôkazy z pozorovacích štúdií	Slabé odporúčanie, závislosť na okolnostiach, pacientoch, či komunitných hodnotách
Stupeň 2C – slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy	Pozorovacie štúdie a série prípadov	Veľmi slabé odporúčanie, rovnako môžu existovať aj iné alternatívy
GPP	Najlepšia farmaceutická prax

KLASIFIKÁCIA

Klinická klasifikácia V. S., Savelyeva, 2005:

podľa etiológie:
perforácia chronického vredu;
perforácia akútneho vredu (hormonálneho, stresového atď.);

podľa lokalizácie:
žalúdočné vredy (malé a veľké zakrivenie, predná a zadná stena v antralovom, prepylorickom, pylorickom, kardiálnom, v tele žalúdka);
dvanástnikové vredy (bulbárne, postbulbárne);

podľa klinickej formy:
Perforácia do voľnej brušnej dutiny (typická, zakrytá);
Atypická perforácia (do vypchávacieho vaku, malého alebo veľkého omenta - medzi pláty pobrušnice, do retroperitoneálneho tkaniva, do dutiny izolovanej zrastom);
Kombinácia perforácie s krvácaním do gastrointestinálneho traktu;

podľa fázy peritonitídy (podľa klinických období):
fáza chemickej peritonitídy (obdobie primárneho šoku);
fázy bakteriálnej peritonitídy a systémovej
zápalová reakcia (obdobie imaginárnej pohody);
fáza difúznej purulentnej peritonitídy (obdobie ťažkej
brušná) sepsa.

Je potrebné vziať do úvahy znaky klinického priebehu perforovaného vredu v závislosti od obdobia ochorenia a lokalizácie vredu (diagnostické chyby sa robia počas obdobia imaginárnej pohody, ako aj pri kryte a atypická perforácia!).
V priebehu ochorenia sa vyskytujú:
· šokové obdobie - prvých 6 hodín - výrazný bolestivý syndróm - "dýková" bolesť, bradykardia, "doskové" napätie brušných svalov);
· obdobie pomyselnej pohody - od 6 do 12 hodín po perforácii - na rozdiel od obdobia šoku nie je bolestivý syndróm výrazný, pacienti subjektívne zaznamenávajú zlepšenie pohody, tachykardiu, nedochádza k "doskovému" napätiu brušných svalov;
· obdobie rozšírenej peritonitídy - 12 hodín po perforácii - existujú známky progresívnej peritonitídy.
Klinika atypických (perforácia do retroperitoneálneho priestoru, omentálny vak, hrúbka menšieho a väčšieho omenta) a krytej perforácie sa vyznačuje menej výrazným bolestivým syndrómom bez jasnej lokalizácie a absenciou „doskovitého“ napätia brušné svaly.

Diagnostické kritériá:

Sťažnosti a anamnéza:

Sťažnosti: náhly « dýka „bolesť v epigastriu, silná slabosť v niektorých prípadoch až strata vedomia, studený pot, sucho v ústach.

Odber anamnézy pri podozrení na perforovaný vred má veľkú diagnostickú hodnotu a mal by byť obzvlášť opatrný:
Náhly akútny nástup ochorenia - bolesť "dýky" - symptóm Dieulafoy (Dieulafoy), vyžarujúci do ľavého ramena a lopatky (perforácia žalúdočného vredu), do pravého ramena a lopatky (perforácia dvanástnikového vredu) - a príznak Elekera (Eleker - Brunner);
Prítomnosť inštrumentálne potvrdenej anamnézy ulceróznej choroby, D-pozorovanie na klinike pre peptický vred; predchádzajúce operácie perforovaných vredov, ulcerózne gastroduodenálne krvácanie, pyloroduodenálna stenóza; sezónna bolesť, bolesť po jedle, nočná, "hladná" bolesť;
Prítomnosť rizikových faktorov v anamnéze, ktoré vyvolali túto komplikáciu: dlhodobá liečba nesteroidnými protizápalovými liekmi na ochorenia srdca, kĺbov, úrazy, neurologické ochorenia, urémia na pozadí chronického zlyhania obličiek alebo akútneho zlyhania obličiek, hormonálna terapia, zlé návyky , poruchy príjmu potravy.

Fyzikálne vyšetrenie:
V prvej tretine (do 6 hodín) fyzikálne vyšetrenie odhalí šok. Pacient je vo vynútenej polohe s nohami privedenými k žalúdku, nemení polohu tela, bledý, pokrytý studeným potom, s vystrašeným výrazom.
Objektívne: bradykardia (vagový pulz), hypotenzia, tachypnoe.
Jazyk je čistý a vlhký. Brucho sa nezúčastňuje na dýchaní, je doskovité napäté, prudko bolestivé v epigastriu, v projekcii pravého laterálneho kanála;
perkusie - vymiznutie tuposti pečene v polohe pacienta na chrbte - symptóm Spizharny (Zhaubert) Symptómy peritoneálneho podráždenia sú pozitívne: symptóm Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, s rektálnym a vaginálnym vyšetrením, bolesť v oblasti je určená projekcia Douglasovho priestoru - symptóm Kullenkampfa.
Druhá perióda (od 6 do 12 hodín). Tvár pacienta sa stáva normálnou. Bolesť sa stáva menej intenzívnou, pacient subjektívne zaznamenáva výrazné zlepšenie, neochotne sa nechá vyšetriť. Aj preto sa druhé obdobie nazýva obdobím pomyselnej pohody.
Objektívne: bradykardia je nahradená stredne ťažkou tachykardiou. Jazyk sa stáva suchým a osrsteným.
Brucho je bolestivé pri palpácii v epigastriu, v projekcii pravého laterálneho kanála, ale mizne doskovité napätie.
Poklep: na šikmých miestach je určená tuposť - Kervenov symptóm (De Querven), pečeňová tuposť nie je určená (Spizharnyho symptóm). Auskultačné: peristaltika je oslabená alebo chýba. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú pozitívne, definícia Kullenkampfovho symptómu je obzvlášť informatívna.
Tretie obdobie brušnej sepsy (12 hodín po nástupe ochorenia).
Stav pacienta sa postupne zhoršuje. Pacient je nepokojný.Prvým príznakom progresívnej peritonitídy je vracanie, vracanie je opakované, kongestívne. Zaznamenáva sa suchosť kože a slizníc, jazyk je suchý, potiahnutý hnedým povlakom. Brucho je opuchnuté, ostro bolestivé vo všetkých oddeleniach, napäté; perkusie: tuposť na šikmých miestach v dôsledku nahromadenia tekutiny; auskultačné: žiadna peristaltika. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú pozitívne.

Najčastejšie sa pacienti obracajú v prvom období ochorenia, ktoré sa vyznačuje klasickou triádou symptómov:
· Dieulafoyov príznak(Dieulafoy) - náhle intenzívne « dýka „bolesť v epigastriu;
anamnéza vredov;
doskové napätie brušných svalov.

Identifikujú sa aj tieto príznaky:
Spizharnyho (Jaubertov) symptóm - zmiznutie tuposti pečene počas perkusie;
Frenicus príznak Elekera(Eleker - Brunner) - ožarovanie bolesti v oblasti pravého ramenného pletenca a pravej lopatky;
Symptóm Kerven(DeQuerven) - bolestivosť a tuposť v pravom laterálnom kanáli a v pravej ilickej jamke;
Cullenkampfov príznak (príznak podráždenia panvového pobrušnice) - rektálne a vaginálne vyšetrenie je určené ostrou bolesťou v projekcii Douglasovho priestoru;
Symptómy peritoneálneho podráždenia (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
S rozvojom brušnej sepsy(pozri prílohu 1) lokálne prejavy (bolesť brucha, svalové napätie, pozitívne symptómy peritoneálneho podráždenia) sú spojené s 2 alebo viacerými kritériami pre syndróm systémovej zápalovej odpovede:
telesná teplota je stanovená nad ≥ 38 C alebo ≤ 36 C,
tachykardia ≥ 90/min, tachypnoe > 20/min,
leukocyty> 12 x10 9 /l príp< 4 х 10 9 /л, или наличие >10 % nezrelých foriem).

Pri ťažkej brušnej sepse a septickom šoku(pozri prílohu rozvíja dysfunkciu orgánov):
hypotenzia (SBP)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
hypoperfúzia (akútna zmena duševného stavu, oligúria, hyperlaktatacidémia).

Na objektívne posúdenie závažnosti stavu slúžia integrálne škály APACHE, SAPS, SOFA, MODS, ako aj špecifické škály - Mannheimský index peritonitídy, Prognostický index relaparotómie (pozri prílohy).

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Základné (povinné diagnostické testy vykonávané na ambulantnej úrovni v prípade pacienta kontaktujúceho polikliniku): č.

Ďalšie diagnostické štúdie vykonané na ambulantnej úrovni: sa nevykonávajú.

Minimálny zoznam štúdií, ktoré sa musia vykonať pri plánovanej hospitalizácii: nie je plánovaná hospitalizácia.

Hlavné (povinné) diagnostické štúdie vykonávané na úrovni nemocnice:
Realizácia programu „Sepsový skríning“ pri perforácii staršej ako 12 hodín, príznakoch rozšírenej peritonitídy: vyšetrenie anesteziológom-resuscitátorom na posúdenie stavu hemodynamiky, včasná diagnostika brušnej sepsy, stanovenie množstva predoperačnej prípravy (ak existujú príznaky sepsy, hemodynamické poruchy, pacient je okamžite prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde sa vykonávajú ďalšie diagnostické a terapeutické opatrenia);
Laboratórny výskum:
· všeobecný rozbor krvi;
· všeobecný rozbor moču;
mikroreakcia;
krvný test na HIV;
krvná skupina a RH-faktor;
biochemický krvný test: (glukóza, močovina, kreatinín, bilirubín, ALT, AST, celkový proteín);
· elektrolyty;
· KShchS;
· koagulogram 1 (protrombínový čas, fibrinogén, APTT, INR).
Inštrumentálne štúdie v súlade s nasledujúcim algoritmom:
EFGDS (Odporúčania 1b);
Absolútne kontraindikácie: agonický stav pacienta, akútny infarkt myokardu, mŕtvica.
Obyčajná rádiografia brušnej dutiny vo vertikálnej polohe (Odporúčania 1A) (s predbežným EFGDS zmizne potreba pneumogastrografie v pochybných prípadoch);
EKG, konzultácia s terapeutom;
bakteriologické vyšetrenie peritoneálneho exsudátu;
histologické vyšetrenie resekovaného orgánu;
Pri absencii endoskopickej služby s nepretržitou prevádzkou (okresné nemocnice) je dovolené obmedziť sa na prieskumnú rádiografiu brušnej dutiny so zachytením bránice.

Ďalšie diagnostické opatrenia vykonávané na úrovni nemocnice (podľa indikácií na objasnenie diagnózy):
Pneumogastrografia (pri absencii možnosti núdzového EFGDS, prítomnosti zreteľného klinického obrazu perforovaného vredu počas fyzikálneho vyšetrenia a absencie röntgenového príznaku pneumoperitonea);
Ultrazvuk brucha (na potvrdenie prítomnosti voľnej tekutiny) (Odporúčania 1b);
Obyčajný röntgen hrudníka (na vylúčenie chorôb pľúc a pleury);
· vaginálne vyšetrenie;
pri absencii rádiologických príznakov pneumoperitonea - CT (ak je CT dostupné v zdravotníckom zariadení) (Odporúčania 1B);

Pozn! - berte do úvahy riziko ožiarenia pri CT u malých pacientov!
pri absencii CT príznakov pneumoperitonea - CT s perorálnym kontrastom - trojitý kontrast (ak je CT dostupné v zdravotníckom zariadení) (Odporúčania 1b);
laparoskopia (Odporúčania 1b);
biopsia zo žalúdočného alebo dvanástnikového vredu;
stanovenie nádorových markerov pomocou ELISA (ak je to technicky možné);
stanovenie hladiny laktátu;
Plazmatický prokalcitonínový test (kvantitatívna imunoluminometrická metóda alebo semikvantitatívna imunochromatografická expresná metóda);
Definícia CVP;
stanovenie hodinovej diurézy;
Stanovenie HBsAg v krvnom sére;
stanovenie celkových protilátok proti vírusu hepatitídy C (HCV) v krvnom sére pomocou ELISA.

Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej starostlivosti:
zber sťažností, anamnéza choroby a života;
fyzikálne vyšetrenie (vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia, stanovenie hemodynamických parametrov - srdcová frekvencia, krvný tlak).

Inštrumentálny výskum:
Inštrumentálne štúdie umožňujú určiť nepochybné príznaky ochorenia: 1) prítomnosť vredu, 2) prítomnosť perforovaného otvoru, 3) prítomnosť pneumoperitonea, 4) prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.
EFGDS - prítomnosť vredu s perforovaným otvorom (v niektorých prípadoch nemusí byť perforovaný vred viditeľný) (Odporúčania 1b);
Jednoduchá rádiografia brušnej dutiny - prítomnosť pneumoperitonea (Odporúčania 1A) ;
Ultrazvuk brušnej dutiny - prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine (Odporúčania 1b);
CT s perorálnym kontrastom - prítomnosť kontrastu v žalúdku, dvanástniku a brušnej dutine, detekcia vredov a perforácií (Odporúčania 1b);
CT s perorálnym kontrastom - prítomnosť voľného plynu a voľnej tekutiny v brušnej dutine, detekcia vredu a perforácie (Odporúčania 1b);
laparoskopia - prítomnosť voľnej tekutiny, voľného plynu, perforácie (Odporúčania 1B).

Indikácie pre odborné poradenstvo:
konzultácia s terapeutom: vylúčenie brušnej formy infarktu myokardu, sprievodná somatická patológia
konzultácia s onkológom, ak existuje podozrenie na malignitu;
konzultácia endokrinológa so súčasným diabetes mellitus;
konzultácia s nefrológom v prítomnosti príznakov chronického zlyhania obličiek.
konzultácia s gynekológom (na vylúčenie gynekologickej patológie);
konzultácia s nefrológom (ak existujú príznaky chronického zlyhania obličiek);
konzultácia s endokrinológom (v prítomnosti diabetes mellitus).

Laboratórne kritériá:
Kompletný krvný obraz: zvyšujúca sa leukocytóza, lymfocytopénia, posun leukoformuly doľava;
Biochemická analýza krvi: zvýšené hladiny močoviny, kreatinínu;
hyperlaktacidémia (so šokom);
zvýšenie hladiny prokalcitonínu (pozri prílohu 2);
Koagulogram: DIC (s rozvojom brušnej sepsy).

Odlišná diagnóza vykonaná s akútnou apendicitídou, akútnou pankreatitídou, ruptúrou aneuryzmy retroperitoneálnej aorty, infarktom myokardu (tabuľka 2). tabuľka 2 Diferenciálna diagnostika perforovaného vredu

Choroba	Všeobecné klinické príznaky	Výrazné klinické príznaky
Akútna apendicitída	bolesť v epigastriu, v pravej iliačnej oblasti; reflexné zvracanie.	absencia klasickej triády príznakov perforovaného vredu; absencia vredov s EFGDS; Pohyb a lokalizácia bolesti v pravej iliačnej oblasti.
zápal pankreasu		absencia klasickej triády príznakov perforovaného vredu; absencia vredov s EFGDS; absencia klinických a rádiologických príznakov pneumoperitonea; Prítomnosť triády symptómov: bolesť v páse, opakované vracanie, plynatosť; Prítomnosť anamnézy cholelitiázy, prítomnosť ultrazvukových príznakov cholelitiázy, pankreatitída; Je možné zvýšenie hladiny amylázy v krvi a moči, zvýšenie hladiny bilirubínu, glukózy v krvi.
Ruptúra ​​aneuryzmy retroperitoneálnej aorty	Náhla intenzívna bolesť v epigastriu.	absencia klasickej triády príznakov perforovaného vredu; absencia vredov s EFGDS; absencia klinických a rádiologických príznakov pneumoperitonea; · starší vek; Prítomnosť kardiovaskulárnej patológie; Prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty; Nestabilná hemodynamika s tendenciou znižovať krvný tlak, tachykardia; auskultačné: systolický šelest v epigastriu; · Ultrazvuk: aneuryzma v projekcii brušnej aorty; anémia.
infarkt myokardu	Náhla intenzívna bolesť v epigastriu.	absencia klasickej triády príznakov perforovaného vredu; absencia vredov s EFGDS; absencia klinických a rádiologických príznakov pneumoperitonea; · starší vek; Prítomnosť kardiovaskulárnej patológie, recidivujúca angina pectoris; EKG: patologická Q vlna, elevácia ST segmentu; Prítomnosť markerov poškodenia kardiomyocytov (troponínový test, izoenzým MB-CPK) v krvi.

Ciele liečby:
odstránenie perforovaného otvoru;
vykonávanie komplexnej liečby peritonitídy;
vykonávanie komplexnej liečby peptického vredu žalúdka a dvanástnika.

Taktika liečby:
Perforovaný vred je absolútnou indikáciou pre urgentnú operáciu (Odporúčania 1A) .
Hlavné princípy liečby brušnej sepsy, ťažkej sepsy, septického šoku, ktoré sa vyvinuli na pozadí perforovaného vredu, sú uvedené v klinickom protokole "Peritonitída".

Nedrogová liečba:
režim - posteľ;
diéta - po diagnostikovaní pred operáciou a 1 deň po operácii - tabuľka 0, v pooperačnom období - včasná frakčná sondová enterálna výživa za účelom ochrany sliznice tráviaceho traktu a prevencie bakteriálnej translokácie.

Lekárske ošetrenie:

Lekárske ošetrenie poskytované ambulantne: nevykonané.

Lekárske ošetrenie , vykreslené na stacionárnej úrovni:
Pozn! Hnarkotické analgetiká na vredy sú kontraindikované!

№ p/p	Názov INN	dávka	mnohosť	spôsob podávania	trvanie liečby	Poznámka	úroveň dôkazov efektívne sti
Narkotické analgetiká (1-2 dni po operácii)
1	Morfín hydrochlorid	1 % - 1 ml	každých 6 hodín	prvý deň v / m	1-2 dni		IN
2	trimeperidín	injekčný roztok 2% - 1 ml	každých 4-6 hodín	i/m	1-2 dni	Narkotické analgetikum na zmiernenie bolesti v pooperačnom období	IN
Opioidné narkotické analgetikum (1-2 dni po operácii)
3	tramadol	100 mg - 2 ml	2-3 krát	i/m	do 2-3 dní	Analgetikum so zmiešaným účinkom - v pooperačnom období	A
Antibakteriálne lieky (uvedené sú odporúčané schémy - bod 14.4.2)
6	Ampicilín	vnútri, jedna dávka pre dospelých - 0,25-0,5 g, denne - 2-3 g In / m 0,25-0,5 g každých 6-8 hodín	4-6 krát denne	vnútri, v / v, v / m	od 5-10 dní do 2-3 týždňov alebo viac		A
7	Amoxicilín	dospelí a deti staršie ako 10 rokov (s hmotnosťou viac ako 40 kg) - vo vnútri, 500 mg 3-krát denne (až 0,75-1 g 3-krát denne pri závažných infekciách); maximálna denná dávka - 6 g	2-3 krát denne	Vnútri, v / m, v / v	5-10 dní	Širokospektrálne polosyntetické penicilínové antibiotikum	A
8	cefuroxím	0,5-2 g každý	2-3 krát denne	i/m, i/v	7-14 dní	cefalosporíny 2. generácie	A
9	ceftazidím	0,5-2 g každý	2-3 krát denne	i/m, i/v	7-14 dní	cefalosporíny 3. generácie	A
10	Ceftriaxón	priemerná denná dávka je 1-2 g raz denne alebo 0,5-1 g každých 12 hodín.	1-2 krát	i/m, i/v	7-14 (v závislosti od priebehu ochorenia)	cefalosporíny 3. generácie	A
11	cefotaxím	1 g každý 12 h, v ťažkých v prípadoch sa dávka zvyšuje na 3 alebo 4 g denne	3-4 krát	i/m, i/v	7-14 dní	cefalosporíny 3. generácie na počiatočnú empirickú antibiotickú liečbu	A
12	Cefoperazón	priemerná denná dávka pre dospelých - 2-4 g, so závažnými infekciami - do 8 g; pre deti 50-200 mg/kg	každých 12 hodín	i/m, i/v	7-10 dní	cefalosporíny 3. generácie Na počiatočnú empirickú antibiotickú liečbu	A
13	cefepim	0,5-1 g (pri ťažkých infekciách do 2 g).	2-3 krát	i/m, i/v	7-10 dní alebo viac	cefalosporíny 4. generácie Na počiatočnú empirickú antibiotickú liečbu	A
14	Gentamicín	jednorazová dávka - 0,4 mg / kg, denne - do 1,2 mg / kg., so závažnými infekciami, jedna dávka - 0,8-1 mg / kg. Denne - 2,4-3,2 mg / kg, maximálne denne - 5 mg / kg	2-3 krát	v / v, v / m	7-8 dní	Aminoglykozidy	IN
15	amikacín	10-15 mg/kg.	2-3 krát	v / v, v / m	s / v úvode - 3-7 dní, s / m - 7-10 dní.	Aminoglykozidy	A
16	Ciprofloxacín	250 mg - 500 mg	2 krát	vnútri, dnu	7-10 dní	Fluorochinolóny	IN
17	Levofloxacín	vnútri: 250-750 mg 1-krát denne. In / in: kvapkajte pomaly 250-750 mg každých 24 hodín (dávka 250-500 mg sa podáva počas 60 minút, 750 mg - počas 90 minút).		vnútri, dnu	7-10 dní	Fluorochinolóny	A
18	Moxifloxacín	400 mg	1 krát za deň	IV (infúzia počas 60 minút)		Fluorochinolóny IV generácie	A
19	Aztreonam	0,5-1,0 g		i/v alebo i/m 3,0-8,0 g / deň v 3-4 injekciách; s infekciou Pseudomonas aeruginosa - do 12,0 g / deň;		Monobaktám, monocyklický β-laktám
20	Meropenem	500 mg, s nozokomiálnymi infekciami - 1 g	každých 8 hodín	i/v	7-10 dní	karbapenémy	A
21	Imipeném	0,5-1,0 g každých 6-8 hodín (ale nie viac ako 4,0 g/deň)	1 krát za deň	i/v	7-10 dní	karbapenémy	A
22	Ertapeném	1 g	1 krát za deň	v / v, v / m	3-14 dní	karbapenémy
23	doripeném	500 mg	každých 8 hodín	i/v	7-10 dní	karbapenémy	A
24	azitromycín	500 mg/deň	1 krát za deň	vnútri	3 dni	azalidy	A
25	Klaritromycín	250-500 mg každý	2 krát denne	vnútri	10 dní	Makrolidy	A
26	tigecyklín	100 mg IV v prvej injekcii, 50 mg každých 12 hodín		i/v	7 dní	Glycyklín	IN
27	vankomycín	0,5 g každých 6 hodín alebo 1 g každých 12 hodín	2-4 krát	vnútri, dnu	7-10 dní	Glykopeptidy	IN
28	metronidazol	jedna dávka je 500 mg, rýchlosť intravenózneho kontinuálneho (tryskového) alebo kvapkového podávania je 5 ml/min.	každých 8 hodín	v / v, vnútri	7-10 dní	nitroimidazoly	IN
29	flukonazol	2 mg/ml - 100 ml	1 krát za deň	IV pomaly počas 60 minút	raz	Antimykotikum zo skupiny azolov na prevenciu a liečbu mykóz	A
30	kaspofungín	Prvý deň sa podáva jednorazová nasycovacia dávka 70 mg, druhý a ďalšie dni - 50 mg denne	1 krát za deň	v / pomaly do 60 minút	Dĺžka užívania závisí od klinickej a mikrobiologickej účinnosti lieku.		A
31	mikafungín	50 mg	1 krát za deň	i/v pomaly do 60 minút	7-14 dní	Antimykotikum zo skupiny echinokandinov na prevenciu a liečbu mykóz	A
Antisekrečné lieky (používané na zníženie sekrécie žalúdka - liečba vredov a prevencia stresových vredov, predpisuje sa jeden z nasledujúcich liekov)
32	Pantoprozol	40 - 80 mg/deň	1-2 krát	vnútri, i/v	2-4 týždne	Antisekrečný liek - inhibítor protónovej pumpy	A
33	famotidín	20 mg 2-krát denne alebo 40 mg	1 krát za deň v noci	vnútri, i/v	4-8 týždňov	Antisekrečný liek - blokátor histamínových receptorov	A
Priamo pôsobiace antikoagulanciá (používané na liečbu a prevenciu). a liečba koagulopatie pri peritonitíde)
34	heparín	počiatočná dávka - 5000 IU, udržiavacia dávka: kontinuálna IV infúzia - 1000-2000 IU / h (20000-40000 IU / deň)	každých 4-6 hodín	i/v	7-10 dní		A
35	nadroparin	0,3 ml	1 krát za deň	v/v, s/c	7 dní	Priamo pôsobiace antikoagulanciá (na prevenciu trombózy)	A
36	Enoxaparín	20 mg	1 krát za deň	PC	7 dní	Priamo pôsobiace antikoagulanciá (na prevenciu trombózy)	A
Antiagregát (používa sa na zlepšenie mikrocirkulácie pri peritonitíde)
37	Pentoxifylín	600 mg/deň	2-3 krát	vnútri, v / m, v / v	2-3 týždne	Protidoštičková látka, angioprotektor	IN
Inhibítor proteolýzy (používaný pri komplexnej liečbe peritonitídy, koagulopatie)
38	aprotinín	ako adjuvantná liečba - v úvodnej dávke 200 000 IU, potom po 100 000 IU	4 krát denne s intervalom 6 hodín	IV pomaly		Inhibítor proteolýzy - na prevenciu pooperačných stavov katiónová pankreatitída	IN
		počiatočná dávka 300 000 IU, následná - 140 000 IU	každé 4 hodiny	IV (pomaly)	pred normalizáciou klinického obrazu ochorenia a indikátorov laboratórnych testov	inhibítor proteolýzy - na krvácanie	IN
Diuretikum (používa sa na stimuláciu diurézy)
39	furosemid	20-80 mg/deň	1-2 krát denne	v / v, vnútri		Slučkové diuretikum	A
40	aminofylín	0,15 mg každý	1-3 krát denne	vnútri	do 14-28 dní	Myotropné spazmolytikum	IN
		0,12 – 0,24 g každý (5 – 10 ml 2,4 % roztoku)	podľa indikácií	pomaly (do 4-6 minút)	ako spazmus ustupuje	Myotropné spazmolytikum	IN
Prostriedky na stimuláciu črevného traktu s parézou
41	Neostigmín metylsulfát	10-15 mg denne, maximálna jednotlivá dávka je 15 mg, maximálna denná dávka je 50 mg.	2-3 krát denne	vnútri, v / m, v / v	trvanie liečby sa určuje prísne individuálne, v závislosti od indikácií, závažnosti ochorenia, veku, odpovede pacienta na liečbu	Anticholínesterázové činidlo na prevenciu a liečbu črevnej atónie	IN
42	metoklopramid	vnútri - 5-10 mg 3 krát denne pred jedlom; v / m alebo / v - 10 mg; maximálna jednotlivá dávka je 20 mg, maximálna denná dávka je 60 mg (pre všetky spôsoby podania).	3x denne	vnútri, v / m, v / v	podľa indikácií	Prokinetické, antiemetikum	IN
43	Sorbilact	150-300 ml (2,5-5 ml/kg telesnej hmotnosti)	raz	v/v kvapkaní	opakované infúzie lieku sú možné každých 12 hodín počas prvých 2-3 dní po operácii; stva	Regulátor vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy	S
Antiseptiká
44	Povidón - jód	neriedený 10% roztok sa lubrikuje, premyje infikovanou kožou a sliznicami, pre použitie v drenážnych systémoch sa 10% roztok zriedi 10 alebo 100-krát.	denne	navonok	podľa potreby	Antiseptikum, na ošetrenie pokožky a drenážnych systémov	IN
45	chlórhexidín	0,05% vodný roztok		navonok	raz	antiseptikum	A
46	etanol	roztok 70 %;	na spracovanie operačného poľa, ruky chirurga	navonok	raz	antiseptikum	A
47	Peroxid vodíka	3% roztoku	na ošetrovanie rán	navonok	podľa potreby	antiseptikum	IN
Infúzne roztoky
48	Chlorid sodný	0,9 % - 400 ml	1-2 krát	i/v kvapkať	v závislosti od indikácie	Infúzne roztoky, regulátory vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy	A
49	dextróza	5 %, 10 % - 400 ml, 500 ml; roztok 40% v ampulkách 5 ml, 10 ml	1krát	i/v kvapkať	v závislosti od indikácie	Roztok na infúzie, s hypoglykémiou, hypovolémiou, intoxikáciou, dehydratáciou	A
50	Aminoplaz- mal	10% (5%) roztok - až 20 (40) ml/kg/deň	1krát	i/v kvapkať	v závislosti od stavu pacienta	Prostriedky na parenterálnu výživu	B
51	Hydroxy- etylškrob (HES) 6 %, 10 % - 400 ml	250 - 500 ml/deň	1-2 krát	i/v		Náhrada plazmy	IN
Krvné produkty
52	Suspenzia erytrocytov, leukofiltrovaná, 350 ml	podľa indikácií	1-2 krát	i/v kvapkať	podľa indikácií	Krvné zložky	A
53	Apheresis leukofiltrovaný vírusom inaktivovaný koncentrát krvných doštičiek, 360 ml	podľa indikácií	1-2 krát	i/v kvapkať	podľa indikácií	Krvné zložky	A
54	Čerstvá mrazená plazma, 220 ml	podľa indikácií	1-2 krát	i/v kvapkať	podľa indikácií	Krvné zložky	A

Lekárske ošetrenie , poskytované počas núdzovej fázy:

č. p / p	Názov INN	Dávka	mnohosť	Spôsob podávania	Ďalej- účinnosť liečby	Poznámka	Úroveň dôkazov
1	Chlorid sodný	0,9% roztok - 400 ml	1-2 krát	i/v kvapkať	v závislosti od indikácie	Infúzny roztok	A
2	dextróza	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; roztok 40% v ampulkách 5 ml, 10 ml	1krát	i/v kvapkať	v závislosti od indikácie	Infúzny roztok s hypoglykémiou, hypovolémiou, intoxikáciou, dehydratáciou	A
3	Hydroxyetylškrob (HES) 6 %, 10 % - 400 ml	250 - 500 ml/deň	1-2 krát	i/v kvapkať	trvanie liečebného cyklu závisí od indikácie a BCC.	Náhrada plazmy	IN

Iné liečby

DĎalšie typy liečby poskytované na ambulantnej úrovni: sa nevykonávajú.

DIné typy liečby poskytované na úrovni nemocnice (podľa indikácií):
plazmaferéza;
hemodiafiltrácia;
enterosorpcia;
VLOK.

DĎalšie typy liečby poskytované v štádiu ambulancie: sa nevykonávajú.

Chirurgická intervencia:

Chirurgický zákrok vykonávaný ambulantne:
Chirurgická intervencia na ambulantnej báze sa nevykonáva.

Chirurgický zákrok vykonaný v nemocnici:
Anestetická starostlivosť: celková anestézia.
Účel operácie perforovaného vredu:
odstránenie perforovaného vredu;
evakuácia patologického exsudátu, sanitácia a drenáž brušnej dutiny;
kontrola zdroja (pre brušnú sepsu);
dekompresia žalúdka alebo nazointestinálna intubácia s parézou na pozadí peritonitídy;
určenie ďalšej taktiky v pooperačnom období (s brušnou sepsou).

Objem predoperačnej prípravy
Množstvo predoperačnej prípravy závisí od závažnosti stavu pacienta (prítomnosť alebo absencia brušnej sepsy).
1. Predoperačná príprava pacienta s perforovaným vredom pri absencii brušnej sepsy:
1) antibiotická profylaxia 60 minút pred incíziou intravenózne:
1,2 g amoxicilínu/klavulanátu,
alebo 1,5 g ampicilín/sulbaktám;
alebo 1,5 g cefuroxímu,
alebo cefalosporíny (vo vyššie uvedenom dávkovaní) + 500 mg metronidazolu - s vysokým rizikom kontaminácie anaeróbne baktérie;
alebo 1 g vankomycínu – ak ste alergický na beta-laktámy alebo máte vysoké riziko infekcie rany;
2) korekcia dysfunkcií spôsobených sprievodnou patológiou;



2. Intenzívna predoperačná príprava pacienta s perforovaným vredom a príznakmi brušnej sepsy, ťažkej brušnej sepsy a septického šoku - vykonaná do 2 hodín (odporúčanie 1A):
Pacient s perforovaným vredom a známkami brušnej sepsy je okamžite prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti (Odporúčanie 1A)!
1) účinná hemodynamická terapia po katetrizácii centrálnej žily - EGDT s monitorovaním (kritériá primeranosti: TK > 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2 > 70 %, diuréza > 0,5 ml/kg/h):
zavedenie kryštaloidov nie menej ako 1000 ml do 30 minút(Odporúčanie 1A);
alebo 300-500 ml koloidov do 30 minút;
podľa indikácií (hypotenzia, hypoperfúzia): vazopresory (norepinefrín, vazopresín, dopamín), kortikosteroidy - lieky a dávky vyberá resuscitátor podľa indikácií s prihliadnutím na údaje z monitorovania;
2) skoro (do prvej hodiny po prijatí pacienta do nemocnice) maximálna počiatočná empirická širokospektrálna antibiotická terapia jeden z nasledujúcich liekov v monoterapii alebo v kombinácii s metronidazolom:
v monoterapii:
piperacilín / tazobaktám - 2,25 g x každých 6 hodín v / pomalým prúdom (počas 3-5 minút) alebo kvapkaním (najmenej 20-30 minút);
alebo karbapenémy: imipeném / cilastatín, meropeném, doripeném - 500 mg každých 8 hodín, ertapeném - 1 g x 1 krát denne v / za 30 minút;
alebo tigecyklín - 100 mg IV v prvej injekcii, 50 mg každých 12 hodín;
alebo moxifloxacín - 400 mg x 1 krát denne in / in počas 60 minút;
v kombinácii s metronidazolom, ak je zdrojom zničenie dodatok hrubé črevo, terminálne ileum:
alebo cefepim - 1-2 g denne IV (alebo cefalosporíny 3. generácie 1-2 g x 2-krát denne) + metronidazol 500 mg x 2-krát denne IV;
alebo aztreonam - 1-2 g denne IV + metronidazol 500 mg x 2-krát denne IV;
3) nazogastrická sonda do žalúdka na evakuáciu obsahu žalúdka;
4) katetrizácia močového mechúra;
5) hygienická príprava oblasti chirurgického zákroku.

Chirurgia
perforovaný vred sa vykonáva vo výške paliatívnej resp radikálna operácia na žalúdku a dvanástniku otvorenou a minimálne invazívnou metódou.
Paliatívna operácia:
šitie vredu;
excízia vredu s následnou lekárskou liečbou;

tamponáda perforovaného otvoru metódou Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) (pri veľkých mozolnatých vredoch, keď sú kontraindikácie na resekciu žalúdka a šitie vedie k erupcii stehov).
Radikálne operácie:
Resekcia žalúdka
excízia vredu s vagotómiou.
Faktory ovplyvňujúce objem operácie:
typ a umiestnenie vredu;
Čas, ktorý uplynul od perforácie
povaha a rozsah peritonitídy;
Prítomnosť kombinácie komplikácií peptického vredu;
Vek pacienta
technické možnosti operačného tímu;
stupeň operačného a anestetického rizika.
Je indikovaná paliatívna chirurgia (odporúčania 1A) :
· pri predpisovaní perforácie nad 12 hodín;
v prítomnosti rozšírenej peritonitídy;
· s vysokým stupňom operačného a anestetického rizika (vek, sprievodná patológia, hemodynamické poruchy).
Je indikovaná resekcia žalúdka (odporúčania 1b):
s veľkými mozolnatými vredmi (viac ako 2 cm);
s vredmi s vysokým rizikom malignity (vredy srdcové, prepylorické a väčšie zakrivenie žalúdka);
v prítomnosti kombinácie komplikácií (pyloroduodenálna stenóza, krvácanie).
Kontraindikácie resekcie žalúdka:
predpisovanie perforácie viac ako 12 hodín;
rozšírená fibrinózno-purulentná peritonitída;
· vysoký stupeň operačné a anestetické riziko (podľa ASA> 3);
senilný vek;
nedostatok technických podmienok na prevádzku;
nedostatočná kvalifikácia chirurga.
Pri veľkých mozolnatých vredoch, keď existujú kontraindikácie na resekciu žalúdka a šitie vedie k erupcii stehov a zväčšeniu veľkosti perforácie, sú znázornené nasledovné:
tamponáda perforovaného otvoru metódou Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones);
tamponáda perforovaného otvoru s izolovanou oblasťou väčšieho omenta pomocou Grahamovej metódy;
zavedenie Foleyho katétra do perforovaného otvoru s fixáciou väčšieho omenta okolo drenáže.
Vagotómia:
neodporúča sa na urgentnú operáciu.
Minimálne invazívne operácie(laparoskopická sutúra vredu, tamponáda s omentom, excízia vredu). (Odporúčania 1A) :
so stabilnými hemodynamickými parametrami u pacienta;
keď je veľkosť perforovaného otvoru menšia ako 5 mm;
· s lokalizáciou perforovaného otvoru na prednej stene žalúdka alebo dvanástnika;
pri absencii rozšírenej peritonitídy.
Kontraindikácie daparoskopických zákrokov:
Veľkosť perforovaného otvoru je viac ako 5 mm s výrazným periprocesom;
rozšírená peritonitída;
neprístupná lokalizácia vredu;
Prítomnosť najmenej 2 rizikových faktorov z 3 na Boeyovej škále (pozri prílohu 7) u pacientov (hemodynamická nestabilita pri prijatí, neskorá hospitalizácia (nad 24 hodín), prítomnosť závažných sprievodných ochorení (ASA viac ako ≥ 3).
Keď pacient kategoricky odmieta chirurgickú liečbu(po rozhovore s pacientom a upozornení na následky odmietnutia je potrebné získať písomné odmietnutie pacienta z operácie), a tiež pri absolútnych kontraindikáciách chirurgickej liečby je konzervatívna liečba perforovaných vredov vykonávané ako variant zúfalstva:
Taylorova metóda - drenáž žalúdka s konštantnou aspiráciou, antibakteriálna, antisekrečná, detoxikačná terapia a analgézia (Odporúčania 1A) .
Terapia pooperačného obdobia
Množstvo terapie v pooperačnom období závisí od závažnosti stavu pacienta (prítomnosť alebo absencia brušnej sepsy).
1. Terapia pooperačného obdobia pacienta s perforovaným vredom pri absencii brušnej sepsy:
1) antibiotická liečba:
1,2 g amoxicilínu/klavulanátu + 500 mg metronidazolu každých 6
hodiny;
alebo 400 mg IV ciprofloxacínu každých 8 hodín + 500 mg metronidazolu
každých 6 hodín;
alebo 500 mg levofloxacínu iv jedenkrát denne + 500 mg metronidazolu
každých 6 hodín;
2) antimykotická liečba:



3) antisekrečná terapia:


4) adekvátna úľava od bolesti v režime „on demand“ (1 deň – narkotické analgetikum, 2 – 3 dni – opioidné narkotické analgetiká – pozri str. 14.2.2 - Tab.) Pozn! nepredpisujte si nesteroidné protizápalové lieky - riziko krvácania z vredu!);
5) infúzna terapia 2-3 dni (kryštaloidy, koloidy);
6) črevná stimulácia podľa indikácií: klystír +



7) skorá frakčná sondová enterálna výživa.
2. Intenzívna terapia pooperačného obdobia pacienta s perforovaným vredom v prítomnosti brušnej sepsy, ťažkej brušnej sepsy, septického šoku:
1) pokračovanie empirickej širokospektrálnej antibiotickej terapie
akcie podľa zvolenej schémy počiatočnej terapie až do získania antibiogramu;
2) pokračovanie antibiotickej terapie v režime deeskalácie, berúc do úvahy
antibiogramy 48-72 hodín po začatí empirickej terapie;
3) antimykotická liečba:
400 mg flukonazolu x 1 krát / pomaly počas 60 minút;
alebo kaspofungín 50 mg raz IV pomaly počas 60 minút;
alebo mikafungín 50 mg x 1 krát IV pomaly počas 60 minút;
4) účinná hemodynamická terapia - EGDT s monitorovaním (TK > 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2 > 70 %, diuréza > 0,5 ml/kg/h), aby sa predišlo intraabdominálnemu syndrómu hypertenzia: kryštaloidy (Odporúčanie 1A), koloidy, vazopresory (norepinefrín, vazopresín, dopamín – lieky a dávky vyberá resuscitátor podľa indikácií s prihliadnutím na údaje z monitorovania), kortikosteroidy (s refraktérnym septickým šokom 200 – 300 mg/deň hydrokortizónu alebo jeho ekvivalentného bolusu alebo kontinuálne aspoň 100 hodín);
5) antisekrečná terapia:
Pantoprozol 40 mg IV x 2-krát denne - počas hospitalizácie;
alebo famotidín 40 mg IV x 2-krát denne - počas hospitalizácie;
6) protetika funkcie vonkajšieho dýchania;
7) intra- a mimotelová detoxikácia (nútená diuréza, plazmaferéza, hemodiafiltrácia);
8) adekvátna úľava od bolesti v režime „on demand“ (narkotické, opioidné narkotické analgetiká – pozri str. 14.2.2 - stôl, nepredpisujte si nesteroidné protizápalové lieky - riziko krvácania z vredu!), predĺžená epidurálna anestézia;
9) prevencia a liečba koagulopatie pod kontrolou koagulogramu (antikoagulanciá, látky zlepšujúce mikrocirkuláciu, čerstvo zmrazená plazma, aprotinín - pozri P. 14.2.2 - Tabuľka);
10) korekcia porúch vody a elektrolytov;
11) korekcia hypo- a dysproteinémie;
12) transfúzia krvi pri septickej anémii (odporúčaná hladina hemoglobínu - minimálne 90 g/l);
13) stimulácia čriev: klystír +
neostigmín metylsulfát 10-15 mg im alebo IV x 3-krát denne;
alebo metoklopramid 10 mgv/m alebo/in x 3-krát denne;
alebo/a sorbilact 150 ml IV;
14) nutričná podpora najmenej 2500-3000 kcal denne (vrátane skorej frakčnej enterálnej výživy);
15) rekombinantný ľudský aktivovaný proteín C (drotrekoginA, rhAPC) neodporúčané pre pacientov so sepsou.

Chirurgická intervencia vykonaná v štádiu núdzovej lekárskej starostlivosti: sa nevykonáva.

Ukazovatele účinnosti liečby:
zmiernenie javov peritonitídy;
absencia hnisavých-zápalových komplikácií brušnej dutiny.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: Nie

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Perforovaný vred je absolútnou indikáciou pre urgentnú hospitalizáciu v špecializovanej nemocnici.

Preventívne opatrenia:

Primárna prevencia:
včasná diagnostika peptického vredu žalúdka a dvanástnika;
Boj proti zlým návykom (fajčenie, zneužívanie alkoholu);
Dodržiavanie diéty a diéty;
Eradikácia infekcie HP s kontrolou eradikácie;
Vymenovanie gastroprotektorov pri užívaní NSAID a antikoagulancií;
· sanatório-kúpeľná liečba vykonávaná najskôr 2-3 mesiace po odznení exacerbácie v špecializovaných sanatóriách.

Prevencia sekundárnych komplikácií:
Prevencia progresie zápalu pobrušnice, intraabdominálnych hnisavých komplikácií, ranových komplikácií: adekvátna voľba rozsahu operácie, spôsobu eliminácie perforovaného otvoru, dôkladná sanitácia a drenáž brušnej dutiny, včasné určenie indikácií k programovanej relaparotómii antibiotická profylaxia a adekvátna počiatočná antibiotická liečba (Odporúčania 1A) ;
Detoxikačná terapia (vrátane mimotelovej detoxikácie);
Bojujte proti črevnej paréze, aby ste predišli SIAH;
prevencia trombohemoragických komplikácií;
prevencia pľúcnych komplikácií;
prevencia stresových vredov.

Ďalšie riadenie:
Diferenciálna terapia pooperačného obdobia (pre perforované vredy bez sepsy a perforované vredy so sepsou) - u P. 14.
· denné hodnotenie závažnosti stavu (pre systémy hodnotenia pozri prílohy);
denné obväzy;
kontrola drenáže (funkcia, povaha a objem výtoku), odstránenie v neprítomnosti exsudátu, pri objeme výtoku viac ako 50,0 ml sa neodporúča odstránenie drenáže, aby sa predišlo vzniku brušného abscesu;
starostlivosť o nazogastrickú alebo nazointestinálnu sondu pasívnym preplachom fyziologickým roztokom (100-200 ml x 2-3x denne) na zabezpečenie jej drenážnej funkcie, odstránenie po objavení sa peristaltiky;
Ultrazvuk, obyčajná rádiografia hrudníka a brucha (podľa indikácií);
laboratórne štúdie v dynamike (OAK, OAM, BHAK, koagulogram, hladina laktátu, hladina prokalcitonínu - podľa indikácií);
O otázke odstránenia stehov a výtoku sa rozhoduje individuálne;
Odporúčania po prepustení:
Pozorovanie chirurga a gastroenterológa v polyklinike (dĺžka ambulantnej liečby a otázka pracovnej kapacity sa rozhoduje individuálne);
Diéta č.1 podľa M.I.Pevznera, častá, frakčná, šetrná výživa;
Eradikačná terapia po šití a excízii vredu - Maastrichtské-4 odporúčania (Florencia, 2010): ak rezistencia na klaritromycín v danej oblasti nepresahuje 10 %, potom je predpísaná štandardná trojkombinácia ako režim prvej línie bez predchádzajúceho testovania. Ak je miera rezistencie v rozsahu 10 – 50 %, potom sa najprv stanoví citlivosť na klaritromycín pomocou molekulárnych metód (real-time PCR).
Vyberie sa jedna z nasledujúcich schém:
Schéma prvého riadku je trojitá:
pantoprozol (40 mg x 2-krát denne alebo 80 mg x 2-krát denne)
Klaritromycín (500 mg dvakrát denne)
Amoxicilín (1000 mg 2-krát denne) - 7-14 dní
Druhý riadkový diagram:
1 možnosť- štvornásobná terapia:
bizmutitý dicitrát draselný (120 mg 4-krát denne)

tetracyklín (500 mg 4-krát denne)
metronidazol (500 mg 3-krát denne)
Možnosť 2- trojitá terapia:
pantoprozol (40 mg x 2-krát denne)
Levofloxacín (v dávke 500 mg 2-krát denne)
Amoxicilín (v dávke 1 000 mg 2-krát denne)
Schéma tretieho riadku je založená na stanovení individuálnej citlivosti H. pylori na antibiotiká.
Kontrola eradikácie po liečbe: rýchly ureázový test + histologická metóda + polymerázová reťazová reakcia na detekciu H. pylori vo výkaloch.

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
   1. Referencie: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Stupňovanie sily odporúčaní a kvalita dôkazov v klinických usmerneniach: správa z americkej vysokej školy pracovnej skupiny hrudných lekárov. Chest 2006, 129: 174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Grading kvalita dôkazov a sila odporúčaní v usmerneniach pre klinickú prax: časť 2 z 3. Prístup GRADE ku klasifikácii kvality dôkazov o diagnostických testoch a stratégiách. Alergia 2009, 64:1109-1116. 3. Pokyny pre urgentnú operáciu brušnej dutiny. // Upravil V.S. Saveliev. - M., Vydavateľstvo Triada-X. 2005, - 640 s. 4. Diagnostika a liečba perforovaných alebo krvácajúcich peptických vredov: 2013 WSES pozičný dokument Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi, #7 Nazareno Smerieri,1,6 Michele Masetti,1 Francesco Ferrara,7 Carlo Fabbri,7Luca Ansaloni,3 Stefania Ghersi 7 Matteo Serenari, 1 Federico Coccolini, 3 Noel Naidoo, 4 Massimo Sartelli, 5 Gregorio Tugnoli, 1 Fausto Catena, 2 Vincenzo Cennamo, 7 a Elio Jovine1 5. Výbor pre štandardy praxe ASGE, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Úloha endoskopie pri liečbe pacientov s peptickým vredom choroba. GastrointestEndosc. 2010 Apr;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori nie je prevládajúcou etiológiou peptických vredov vyžadujúcich chirurgický zákrok. Am Surg. 2011;77:1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Trendy pri perforovanom peptickom vrede: výskyt, etiológia, liečba a prognóza. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforovaný peptický vred: ako zlepšiť výsledok / Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trendy v diagnostike a chirurgickej liečbe pacientov s perforovaným peptickým vredom. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Prevalencia infekcie Helicobacter pylori a perforovaný peptický vred a úloha nesteroidných protizápalových liekov. Vykopať LiverDis. 2004;36:116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Metaanalýza rizikových faktorov peptického vredu. Nesteroidné protizápalové lieky, Helicobacter pylori a fajčenie. J ClinGastroenterol. 1997;24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Sezónny vzorec hospitalizácií peptických vredov: analýza údajov o prepustení z nemocnice v regióne Emilia-Romagna v Taliansku. BMC Gastroenterol. 2010;10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. Trendy a vzory perforovaného peptického vredu v priebehu 20 rokov. MedSci Monit.2000;6:369-372. PMID: 11208340. 14. D.F. Skripnichenko Núdzová operácia brušnej dutiny. Kyjev.- 1986 15. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Vredy žalúdka a dvanástnika. - M.: MEDpress-informujte. - 2002. - 376 s. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Pokyny pre klinickú prax pre antimikrobiálnu profylaxiu v chirurgii. Am J Health Syst Pharm. 1. február 2013;70(3):195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. a kol. Manažment infekcie Helicobacter pylori - správa Maastricht IV Florence Consensus // Gut. - 2012. - Vol.61. - S.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Systematický prehľad porovnávajúci laparoskopickú a otvorenú opravu perforovaného peptického vredu. BrJ Surg. 2005;92:1195-1207. 19. Usmernenia WSES pre manažment intraabdominálnych infekcií z roku 2013. Massimo Sartelli 1* , Pierluigi Viale 2 , Fausto Catena 3 , Luca Ansaloni 4 , Ernest Moore 5 , Mark Malangoni 6 , Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew, Kaitzoru 11 Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5 , Clay Cothren Burlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16 , Yoram Kluger 17 , Ferdinando Agresta 18 , Salomone 21z, Wassani 100, Alex , Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 , Girafi 31ubas Ahmed2ción, Adamrafa Ahmed 33, Nereo Vettoretto 34 , Rafael Díaz-Nieto 35 , Ihor Gerych 36 , Cristian Tranà 37 , Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39 , Kenneth Yuh Yen Kok 40 , Alain Chichom, Suke Mefire 2 4ung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 a Tomohisa Shoko 50 20. Odporúčania Ruskej gastroenterologickej asociácie na diagnostiku a liečbu infekcie Helicobacter pylori u dospelých // Ross. časopis gastroenterol. hepatol., koloprotol. - 2012. - č. 1. - S.87-89.

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - kandidátka lekárskych vied, RSE na REM “S.D. Asfendiyarova“, docentka Kliniky chirurgických chorôb č.1.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doktor lekárskych vied, profesor, Národné vedecké chirurgické centrum pomenované po A.N. Syzganov, zástupca riaditeľa pre vedeckú a klinickú prácu.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - doktor lekárskych vied, profesor, JSC "National Scientific Medical Center", vedúci oddelenia chirurgie.
4) Izhanov Yergen Bakhchanovich - doktor lekárskych vied, JSC "Národné vedecké chirurgické centrum pomenované po A.N. Syzganov, hlavný výskumník.
5) Satbayeva Elmira Maratovna – kandidátka lekárskych vied, RSE na REM „Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po S.D. Asfendiyarovi“, vedúca oddelenia klinickej farmakológie.

Konflikt záujmov: neprítomný.

Recenzenti: Tuganbekov Turlybek Umitzhanovič - Doktor lekárskych vied, profesor, JSC "Astana Medical University", vedúci oddelenia chirurgických chorôb č.2.

Podmienky na revíziu protokolu: revíziu protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti a/alebo za prítomnosti nových metód s vysokou úrovňou dôkazov.

Príloha 1

Klinická klasifikácia sepsy:

Patologický proces	Klinické a laboratórne príznaky
SIRS (Systém zápalovej reakcie) - syndróm systémovej zápalovej reakcie makroorganizmu na silný škodlivý účinok (infekcia, trauma, operácia)	telesná teplota nad ≥ 38 C alebo ≤ 36 C tachykardia (srdcová frekvencia ≥ 90/min) tachypnoe (RR> 20/min) alebo hyperventilácia (PaCO2 ≤ 32 mmHg) leukocyty> 12 x10 9 / l alebo< 4 х 10 9 /л alebo majú > 10 % nezrelých formulárov
Sepsa (brušná): systémová reakcia tela na infekciu (infekcia + SIRS)	Prítomnosť infekčného ložiska (peritonitída) 2 alebo viac kritérií SIRS Vytvorenie bakteriémie nie je potrebné
ťažká sepsa	dysfunkcia orgánov Porucha perfúzie (laktátová acidóza, oligúria, poruchy vedomia) alebo hypotenzia (SBP< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.)
Septický šok	Hypotenzia odolná voči náhrade BCC Hypoperfúzia tkanív a orgánov
Ďalšie definície
Syndróm zlyhania viacerých orgánov (MODS)	Dysfunkcia 2 alebo viacerých systémov tela
Refraktérny septický šok	Hypotenzia odolná voči náhrade BCC, inotropnej a vazopresorickej podpore

Dodatok 2

Klinická interpretáciavýsledky stanovenia koncentrácie prokalcitonínu

Koncentrácia prokalcitonín	Výklad	Taktika
< 0,5	Sepsa, ťažká sepsa a septický šok sú vylúčené. Je však potrebné vylúčiť prítomnosť ohniska lokalizovanej infekcie.	· Dohľad Vymenovanie ďalších laboratórny a inštrumentálny výskum
0,5 - 2,0	Je možná infekcia a sepsa. Ťažká sepsa a septik šok je nepravdepodobný. Je potrebný výskum v oblasti dynamiky	Hľadanie zdroja infekcie Zistite príčinu zvýšenia koncentrácie prokalcitonínu Zvážte potrebu antibiotická terapia
2 - 10	Vysoká pravdepodobnosť Syndróm SVR spojený s bakteriálnou infekčnou komplikáciou	Intenzívne pátranie po zdroji nákazy Určite príčinu zvýšenia koncentrácie PCT Začnite špecifickú a podpornú terapiu Vyžaduje antibiotickú liečbu
> 10	Vysoká pravdepodobnosť ťažká sepsa a septický šok. vysoké riziko rozvoj dysfunkcie viacerých orgánov	Hľadanie zdroja infekcie Začnite špecifickú a udržiavacia terapia Intenzívna liečba je nevyhnutne potrebná

Dodatok 3

Mannheimský index peritonitídy(M. Linder a kol., 1992)
Hodnoty MPI sa môžu pohybovať od 0 do 47 bodov. MPI poskytuje tri stupne závažnosti peritonitídy. Pri indexe menej ako 21 bodov (prvý stupeň závažnosti) je úmrtnosť 2,3%, od 21 do 29 bodov (druhý stupeň závažnosti) - 22,3%, viac ako 29 bodov (tretí stupeň závažnosti) - 59,1%.
Billing a spol. v roku 1994 bol navrhnutý vzorec na výpočet predpokladanej úmrtnosti na základe MPI:
Letalita (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.

Dodatok 4

Hodnotenie funkčnej orgánovo-systémovej životaschopnosti pri sepse možno vykonať podľa kritérií A. Baue alebo stupnice SOFA.
Kritériá orgánovej dysfunkcie pri sepse(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

Systém/orgán	Klinické a laboratórne kritériá
Kardiovaskulárny systém	TK ≤ 70 mmHg aspoň 1 hodinu napriek úprave hypovolémie
močový systém	Diuréza< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
Dýchací systém	Respiračný index (PaO2/FiO2) ≤ 250 alebo prítomnosť bilaterálnych infiltrátov na röntgene alebo potreba mechanickej ventilácie
Pečeň	Zvýšenie obsahu bilirubínu nad 20 μmol / l počas 2 dní alebo zvýšenie hladiny transamináz 2-krát alebo viac od normy
systém zrážania krvi	Počet krvných doštičiek< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Metabolická dysfunkcia	pH ≤ 7,3, nedostatok báz ≥ 5,0 mEq/l, plazmatický laktát 1,5-krát normálny
CNS	Glasgow skóre menej ako 15

Dodatok 5

Závažnosť stavu závisí od závažnostisystémová zápalová odpoveď a dysfunkcia viacerých orgánov

Dodatok 6

POSÚDENIE Anestetického rizika
ASA klasifikácia anestetického rizika(Americká spoločnosť anestéziológov)
ASA 1
Pacient nemá žiadne organické, fyziologické, biochemické a duševné poruchy. Choroba, pre ktorú sa predpokladá operácia, je lokalizovaná a nespôsobuje systémové poruchy.
A.S.A.2
Mierne a stredne ťažké systémové poruchy spôsobené buď chorobou, pre ktorú je operácia plánovaná, alebo inými patofyziologickými procesmi. Ľahké organické ochorenie srdca, cukrovka, mierna hypertenzia, anémia, pokročilý vek, obezita, mierne prejavy chronickej bronchitídy.
A.S.A.3
Obmedzenie obvyklého spôsobu života. Závažné systémové poruchy spojené buď so základným ochorením alebo z iných príčin, ako je angina pectoris, nedávny infarkt myokardu, ťažký diabetes, srdcové zlyhanie.
A.S.A.4
Závažné systémové poruchy, život ohrozujúce. Závažné srdcové zlyhanie, pretrvávajúca angina pectoris, aktívna myokarditída, závažná pľúcna, renálna, endokrinná alebo hepatálna insuficiencia, nie vždy je možné vykonať chirurgickú korekciu.
A.S.A.5
Extrémna závažnosť stavu. Existuje malá šanca na priaznivý výsledok, ale operácia "zúfalstva" sa vykonáva.

Dodatok 7

Boeyova prediktívna stupnica
Pozostáva z 3 faktorov:
hemodynamická nestabilita pri prijatí (systolický krvný tlak nižší ako 100 mmHg) - 1 bod
neskorá hospitalizácia (nad 24 hodín) - 1 bod
prítomnosť závažných sprievodných ochorení (ASA viac ako ≥ 3) - 1 bod
Pri absencii všetkých rizikových faktorov je pooperačná mortalita 1,5 % (OR = 2,4), v prítomnosti 1 faktora - 14,4 % (OR = 3,5), v prítomnosti 2 faktorov - 32,1 % (OR = 7,7). Keď sú prítomné všetky tri faktory, úmrtnosť stúpa na 100 % (P< 001, Пирсона χ 2 тест).

Klinické protokoly pre diagnostiku a liečbu sú majetkom Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky