Klinické pokyny pre vírusovú pneumóniu. komunitná pneumónia

všeobecné informácie

Profesijná organizácia, ktorou je Respiračná spoločnosť Ruska, združuje lekárov pôsobiacich v oblasti pulmonológie. Podrobný vývoj v oblasti diagnostiky a liečby zápalu pľúc, ktorý sa vyskytuje v rôznych formách a zohľadňuje závažnosť ochorenia, vytvoril základ odporúčaní, ktoré umožňujú diferencovaný prístup k:

• vymenovanie diagnostického minima;
• výber najefektívnejších antibakteriálnych liekov;
• rozhodovanie o vhodnosti liečby stacionárne podmienky alebo ambulantne.

Klasifikácia patológie

Pneumónia je nebezpečné ochorenie, ktoré si často vyžaduje nemocničnú liečbu kvôli vážnemu stavu pacienta, sprevádzanému príznakmi intoxikácie, vysoká teplota, intenzívny kašeľ, celková slabosť. Prejav zápalového procesu v pľúcach však nie vždy prebieha v takej výraznej forme..

Vzhľadom na formy prejavu ochorenia boli vyvinuté kritériá, ktoré rozlišujú tieto typy patológie:

1. komunitná pneumónia. Je mimo nemocnice, doma alebo ambulantne. Toto je najbežnejšia možnosť. Cestou infekcie je komunikácia s nosičmi patogénov (pneumokoky, stafylokoky, chlamýdie a Pseudomonas aeruginosa). Táto forma zápalu pľúc postihuje nižšie divízie orgán.
2. Nemocnica (nozokomiálna alebo nozokomiálna). Klinické príznaky sú výraznejšie, liečba si vyžaduje povinnú hospitalizáciu.
3. Ašpirácia. Pôvodcom ochorenia je niekoľko druhov baktérií.

Klasifikácia tiež zabezpečuje pridelenie nasledujúcich odrôd, berúc do úvahy lokalizáciu patologického procesu:

• pravostranná pneumónia;
• ľavostranný;
• bilaterálne.

Podľa rastu zápalového procesu sa rozlišujú tieto typy patológie:

• fokálna pneumónia - existuje lézia malej oblasti pľúc;
• segmentové - existuje niekoľko ohniskov;
• totalitný - zápal pokrýva celé pľúca alebo dve naraz.

Podľa závažnosti klinického obrazu môže byť zápal pľúc mierny, stredne ťažký alebo ťažký.

V závislosti od stavu pacienta sa volí individuálna taktika liečby, ktorá umožňuje ambulantnú liečbu pod neustálym dohľadom lekára.

SARS

Tento typ ochorenia patrí do mimonemocničnej kategórie. Charakteristiky jeho klinického priebehu tvorili základ názvu. Medzi charakteristické prejavy na začiatku ochorenia patria príznaky spojené s ARVI alebo nádchou - nevoľnosť, bolesť kĺbov, upchatý nos. Potom sa objavia ďalšie príznaky:

• zimnica;
• výtok z nosa;
• neproduktívny kašeľ;
• sipot v pľúcach prakticky nie je počuteľný;
• leukocyty sa v zriedkavých prípadoch zvyšujú;
• hlavnými patogénmi sú mykoplazmy, legionely, chlamýdie.

• klaritromycín;
• erytromycín;
• azitromycín;
• doxycyklín;
• Levofloxacín.

Údaje lekárske prípravkyúčinný pri odolnosti voči choroboplodným zárodkom. Pozitívna dynamika liečby sa pozoruje v priebehu 24-48 hodín. Úplný priebeh terapie je však 10-12 dní.

Pneumónia získaná v komunite u detí

V tomto veku sa tento typ ochorenia pozoruje veľmi často. Klinické príznaky patológie sa trochu líšia od prejavov charakteristických pre starších pacientov. Zvýšená podráždenosť a excitabilita je charakteristická pre mladých pacientov, zatiaľ čo u starších pacientov sa môže vyskytnúť zmätenosť.

Okrem toho sú všetky ostatné symptómy (sú uvedené vyššie) u detí intenzívnejšie a výraznejšie, čo slúžilo ako základ pre vypracovanie klinických odporúčaní týkajúcich sa priamej liečby pneumónie získanej v komunite detí.

Ruskí odborníci zdôvodňujú svoj názor pravdepodobnosťou vzniku komplikácií z nesprávnej liečby, ktorá môže mať viac negatívny vplyv než nízka dávka žiarenia.

Osobitná pozornosť sa venuje použitiu antibiotickej terapie.. Odporúča sa zvážiť nasledujúce faktory:

• citlivosť identifikovaných patogénov na určitý počet antibiotík;
• vek malého pacienta;
• prítomnosť sprievodných ochorení v anamnéze;
• predchádzajúce antibiotiká.

Na kritériá účinnosti liečby pneumónie u detí sú kladené vysoké nároky. Zabezpečujú nástup pozitívnej dynamiky v stave dieťaťa na 2.-3. deň terapie a konečné zotavenie po 6-12 dňoch.

Federálny vývoj poskytuje okrem vyšetrenia a počúvania pacienta aj povinné vykonávanie nasledujúcich diagnostických postupov:

• röntgenové lúče na potvrdenie diagnózy;
• klinické vyšetrenie krv;
• biochemické testy na zistenie hladiny transamináz, kreatinínu, močoviny, elektrolytov.

Takéto minimum vzoriek sa vykonáva s miernym priebehom ochorenia, čo umožňuje ambulantný priebeh terapie.

Identifikácia stredne ťažkej a ťažkej pneumónie zahŕňa povinnú hospitalizáciu pacienta a hlbšie diagnostické štúdie. Medzi nimi:

• kultivácia spúta na identifikáciu typu infekčného agens s cieľom určiť citlivosť na antibiotiká;
• mikroskopia náteru (podľa Grama);
• biochémia krvi;
• CT hrudníka;
• krvný test plynov.

Posledný test sa vykonáva v ťažkej forme patologického stavu.

Prítomnosť pleurálneho výpotku sprevádzaná bolesťou na hrudníku a dýchavičnosťou je indikáciou pre punkciu.

Výsledky vyšetrenia sa stávajú rozhodujúcimi pre diagnózu, záver o možnosti ambulantnej liečby alebo potrebe liečebného kurzu v nemocničnom prostredí.

Základným princípom terapeutického účinku na ohnisko zápalu je použitie antibakteriálnych liečiv, berúc do úvahy diferencovaný prístup k účinku na odlišné typy patológia, ako aj vekové charakteristiky a stav pacienta:

1. Ambulantná liečba komunitná pneumónia zahŕňa užívanie antibiotík penicilínová séria v tabletách alebo kapsulách. Odporúča sa amoxicilín. Ak sa zistí chlamýdiový patogén alebo neznášanlivosť penicilínu, predpisujú sa makrolidy - azitromycín alebo klaritromycín. Nedostatočná účinnosť terapie umožňuje ich nahradenie fluorochinolónmi. Najúčinnejším liekom z tejto skupiny je Levofloxacín.
2. Závažný priebeh patológie sa stáva indikáciou pre povinná liečba v stacionárnych podmienkach. Hlavnou požiadavkou odporúčaní je použitie kombinácií vrátane penicilínového antibiotika a makrolytík alebo cefalosporínov. Lieky sa podávajú hlavne intravenózne. Používajú sa tieto kombinácie: makrolidový liek v kombinácii s Amoxiclavom alebo makrolid s ceftriaxónom.
3. Prítomnosť sprievodných ochorení u pacientov starších ako 60 rokov (diabetes, dystrofia, alkoholizmus, cirhóza pečene alebo zlyhanie obličiek) je indikáciou na vymenovanie Amoxiclavu (aminopenicilínová skupina) alebo cefuroxímu (z cefalosporínov). Alternatívne sa majú podávať fluorochinolóny. V závislosti od závažnosti patológie sa terapia uskutočňuje s tabletovým kurzom alebo injekciou liekov.
4. Klinické usmernenia na zápal pľúc u detí umožňujú aj užívanie antibiotík v tabletách a kapsulách s miernym priebehom ochorenia. Pneumónia strednej a ťažkej formy je indikáciou na použitie intramuskulárnej alebo intravenóznej metódy podávania liekov. Ak bola prítomná anamnéza predchádzajúcich antibiotík, odporúča sa predpísať Amoxiclav alebo cefalosporíny. Diagnóza mykoplazmatickej a chlamýdiovej etiológie ochorenia zahŕňa vymenovanie makrolidových liekov.

Kritériá účinnosti terapie sa určujú v zostupnom poradí klinické príznaky- úľava dýchania, absencia horúčky a príznakov intoxikácie, stabilizácia ukazovateľov teploty. Pri adekvátnej liečbe sa v prvých troch dňoch pozoruje pozitívna dynamika. Jeho absencia počas tohto obdobia sa stáva indikáciou na zmenu terapeutického režimu.

Využitie naštudovaných skúseností veľkou mierou prispieva k účinnosti terapie pri ambulantnej a ústavnej liečbe zápalu pľúc.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA KRAJA PERM

S cieľom zlepšiť organizáciu lekárskej starostlivosti o pacientov so zápalom pľúc nariaďujem:

2. Vedúci lekári zdravotníckych organizácií na území Perm, bez ohľadu na formu vlastníctva, organizujú poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom so zápalom pľúc v súlade so schválenými smernicami.

3. Kontrolou vykonávania príkazu je poverený námestník ministra zdravotníctva Permského územia K.B. Shipiguzov

minister
D.A.MATVEEV

Pokyny pre diagnostiku a liečbu komunitnej nozokomiálnej pneumónie (odporúčania do vrecka)

SCHVÁLENÉ
na objednávku
ministerstvo zdravotníctva
Permské územie
zo dňa 18.01.2018 N SED-34-01-06-25

Zápal pľúc

Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti: poliklinika, nepretržitý stacionár, denný stacionár (terapeutický, pľúcny, infekčný profil).

Pneumónia je akútne infekčné ochorenie pľúcneho parenchýmu, diagnostikované syndrómom respiračných porúch a / alebo fyzických údajov, ako aj infiltratívnymi zmenami na röntgenovom snímku.

Komunitná pneumónia je akútne ochorenie, ktoré sa vyskytuje v komunitnom prostredí (mimo nemocnice alebo po 4 týždňoch po prepustení z nemocnice, alebo je diagnostikované počas prvých 48 hodín po prijatí do nemocnice, alebo sa vyvinulo u pacientov, ktorí neboli v domovoch dôchodcov). / jednotky dlhodobej starostlivosti >= 14 dní) a je sprevádzaná príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka; kašeľ; tvorba spúta, prípadne hnisavé; bolesť na hrudníku a dýchavičnosť) a rádiografický dôkaz "čerstvých" fokálnych infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.

Nemocničná (nozokomiálna) pneumónia - pneumónia, ktorá sa u pacientov vyvinie najskôr 48 hodín od hospitalizácie za predpokladu, že boli vylúčené infekcie, ktoré boli v čase prijatia do nemocnice v inkubačnej dobe. S prihliadnutím na načasovanie vývoja, závažnosť priebehu, prítomnosť alebo absenciu rizikových faktorov multirezistentných patogénov sa nozokomiálna pneumónia delí na skorú a neskorú. Včasná nozokomiálna pneumónia sa vyskytuje počas prvých 5 dní po hospitalizácii, je spôsobená patogénmi citlivými na tradičné antibiotiká a má priaznivejšiu prognózu. Neskorý sa vyvinie najskôr 6. deň hospitalizácie, vyznačuje sa vysokým rizikom prítomnosti multirezistentných patogénov a menej priaznivou prognózou.

Po prúde: akútne - trvajúce do 4 týždňov, zdĺhavé - trvajúce viac ako 4 týždne.

Diagnóza pneumónie sa stanoví, ak má pacient:

1. Rádiologicky potvrdená „čerstvá“ fokálna infiltrácia pľúcneho tkaniva.

2. Aspoň 2 klinické príznaky z nasledovného:

Akútny nástup ochorenia s telesnou teplotou nad 38 ° C;

Kašeľ s produkciou spúta;

Fyzické príznaky (tupé alebo tupé bicie zvuky, oslabené alebo ťažké bronchiálne dýchanie, ohnisko hlasitých malých fokálnych šelestov a/alebo krepitusu);

Vo všeobecnom krvnom teste leukocytóza (viac ako 10 x 109 / l rýchlosťou 4-9 x 109 / l) a / alebo posun bodnutia (viac ako 10 % rýchlosťou 1-6 %).

Pri absencii alebo nemožnosti získať rádiografické potvrdenie prítomnosti fokálnej infiltrácie v pľúcach je diagnóza pneumónie nepresná/neurčitá. V tomto prípade je diagnóza choroby stanovená s prihliadnutím na údaje z epidemiologickej anamnézy (akútny nástup choroby s telesnou teplotou nad 38 ° C), sťažnosti pacienta (kašeľ so spútom) a zodpovedajúce fyzické príznaky identifikované v pacienta (tupý alebo tupý perkusný zvuk, oslabené alebo ťažké bronchiálne dýchanie, ohnisko hlasitých malých fokálnych šelestov a/alebo krepitusu). Nepravdepodobné je podozrenie na pneumóniu u pacientov s horúčkou, kašľom, dýchavičnosťou, tvorbou spúta a/alebo bolesťou na hrudníku pri absencii fyzických príznakov a neschopnosti vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka.

Závažnosť pneumónie je určená závažnosťou klinických prejavov a komplikácií:

1. Nezávažný zápal pľúc.

2. Ťažká pneumónia – za prítomnosti aspoň jedného kritéria – klinická: akútne respiračné zlyhanie (RR > 30 za minútu, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol/l, močovina > 15 mmol/l).

názov nozologická forma choroby (kód podľa ICD-10):

Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae (J13)

Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae (J14)

Pneumónia spôsobená Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Pseudomonas pneumónia (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Pneumónia spôsobená stafylokokom (J15.2)

Pneumónia spôsobená streptokokom skupiny B (J15.3)

Pneumónia spôsobená inými streptokokmi (J15.4)

Pneumónia spôsobená Escherichia coli (J15.5)

Pneumónia spôsobená inými aeróbnymi gramnegatívnymi baktériami (J15.6)

Pneumónia spôsobená Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Iné bakteriálne pneumónie (J15.8)

Nešpecifikovaná bakteriálna pneumónia (J15.9)

Pneumónia spôsobená chlamýdiami (J16.0)

Pneumónia spôsobená inými špecifikovanými infekčnými agens (J16.8)

Bronchopneumónia, bližšie neurčená (J18.0)

Nešpecifikovaná lobárna pneumónia (J18.1)

Nešpecifikovaná hypostatická pneumónia (J18.2)

Iná pneumónia, patogén nešpecifikovaný (J18.8)

Nešpecifikovaná pneumónia (J18.9)

Indikácie pre hospitalizáciu:

pneumónia získaná v komunite:

Vek nad 60 rokov.

Závažnosť stavu: ktorýkoľvek zo štyroch príznakov:

Poruchy vedomia;

dyspnoe;

SBP menej ako 90 mm Hg. Art., DBP menej ako 60 mm Hg. čl.;

Sp02< 92%.

Multilobárne poškodenie pľúc.

Ťažké komorbidity.

imunokompromitujúcich stavov.

Pľúcno-pleurálne komplikácie.

Ťažká dehydratácia.

Nedostatočná odpoveď u pacientov s pľúcnym infiltrátom na začatie ABT do 48 hodín.

Zlé sociálne podmienky.

Tehotenstvo.

Indikácie pre hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti (reanimácia): prítomnosť aspoň troch „malých“ alebo jedného „hlavného“ kritéria u pacientov

"Malé" kritériá	"Veľké" kritériá
Dýchacia frekvencia 30 za 1 min. a viac; Porušenie vedomia; Sa02 je menej ako 90 % (podľa pulznej oxymetrie), parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi (ďalej len Pa02) je pod 60 mm Hg. čl.; SBP pod 90 mm Hg. čl.; Bilaterálne alebo multilobárne ochorenie pľúc, dutiny, pleurálny výpotok	Potreba IVL Rýchla progresia fokálnych infiltračných zmien v pľúcach - zvýšenie veľkosti infiltrácie o viac ako 50% počas nasledujúcich 2 dní; Septický šok alebo potreba zavedenia vazopresorov na 4 hodiny alebo viac; Akútne zlyhanie obličiek (moč menej ako 80 ml za 4 hodiny alebo sérový kreatinín vyšší ako 0,18 mmol/l alebo koncentrácia močovinového dusíka vyššia ako 7 mmol/l (močovinový dusík = močovina (mmol/l) / 2, 14) v absencia chronického zlyhania obličiek)

Diagnostika a liečba pneumónie

šifra podľa ICD-10	Objemy lekárskej starostlivosti						Výsledok choroby
	Diagnostika
	Povinné	mnohosť	Dodatočné (vyžaduje odôvodnenie)	Nevyhnutné	Priemerná dĺžka trvania
Ambulantné a ambulantné podmienky a podmienky denného stacionára
	Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie	1 krát pri diagnóze. Monitorovanie nasledujúci deň a po 2-3 dňoch od začiatku terapie. Frekvencia ďalších pozorovaní - podľa stavu (požadované po 7-10 dňoch od začiatku liečby)	EKG v štandardných zvodoch - podľa indikácií. Biochemický krvný test (ALAT, ASAT, kreatinín, glukóza, PSA) - podľa indikácií. mikroskopické vyšetrenie stery zo spúta na Mycobacterium tuberculosis. Ak sú na röntgenograme známky obturácie bronchu, zápal pľúc zdĺhavého priebehu: bronchoskopia. V prítomnosti kliniky a neprítomnosti rádiologických zmien, v prítomnosti príznakov atypického priebehu ochorenia, recidivujúcej pneumónie, pneumónie s predĺženým priebehom: počítačová tomografia hrudníka	1. Antibiotická terapia (Prvá dávka sa odporúča v prípade núdzovej starostlivosti.) 2. Mukolytiká v prítomnosti spúta: Ambroxol - 3 krát denne. alebo roztok na inhaláciu cez rozprašovač 2-3 krát denne; Acetylcysteín - vnútri v 1-2 dávkach alebo v roztoku na inhaláciu cez rozprašovač 2 krát denne.<*> 3. V prítomnosti obštrukčného syndrómu: Ipratropium bromid / fenoterol v PDI alebo roztok na inhaláciu cez rozprašovač 2-3 krát denne.<*> 4. Antipyretiká podľa indikácií: ibuprofén alebo paracetamol	Trvanie antibiotickej terapie - až 7-10 dní (najmenej 5 dní); symptomatická liečba môže pokračovať 7-21 dní	zotavenie. Zlepšenie
	Všeobecná analýza krvi, moču	1 krát pri diagnóze. Ovládanie pomocou indikácií
	Bakterioskopia spúta v prítomnosti produktívneho kašľa	1 krát pri diagnóze
	Röntgenové vyšetrenie hrudníka v dvoch projekciách	1 krát pri diagnóze. Kontrola po 7-14 dňoch, za prítomnosti klinických indikácií - vo viacerých skoré dátumy
	Pulzná oxymetria	Pri každej kontrole
24 hodinové nemocničné podmienky
	Okrem tých, ktoré sú indikované v ambulancii: EKG v štandardných zvodoch, biochemický krvný test (ALAT, AST, kreatinín, glukóza, urea, PSA)	1 krát pri diagnóze	Okrem toho, čo je uvedené v ambulantnom prostredí: na určenie typu patogénu: kultivácia spúta. Pri SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). V prítomnosti pleurálneho výpotku: podľa indikácií transtorakálny ultrazvuk pleury, pleurálna punkcia; vyšetrenie pleurálnej tekutiny (cytologické, biochemické, mikrobiologické). Pri ťažkej pneumónii: štúdium hladiny prokalcitonínu. Podľa indikácií: koagulačné parametre, krvná skupina a Rh faktor. Počas epidémie chrípky alebo ak existujú dôkazy o možnej infekcii, PCR test na chrípku. V prítomnosti kliniky pľúcnej embólie: počítačová tomografia hrudníka s intravenóznym kontrastom	Okrem tých, ktoré sú uvedené v ambulantnom prostredí: 4. V prípade závažného respiračného zlyhania (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg čl. alebo pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Infúzna terapia podľa závažnosti syndrómu intoxikácie od 0,5 do 2,0 l / deň. 6. Obnova základných hemodynamických parametrov, stabilizácia hemodynamiky, korekcia volemických, elektrolytových, reologických porúch, acidobázickej rovnováhy, odstránenie tkanivovej hypoxie. 7. Na prevenciu systémového tromboembolizmu - heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou alebo nefrakcionovaný heparín. 8. Pri trvaní septického šoku viac ako 1 deň je potrebné použiť vazopresory - hydrokortizón 200-300 mg / deň. v / v cap. 10 mg/hod po 100 mg nasycovacej dávke počas 2 až 7 dní. 9. Na prevenciu stresových vredov - antisekrečné lieky	Postupná antibiotická terapia. Trvanie antibiotickej terapie pre mierne prípady po normalizácii teploty - až 7 dní; s ťažkou pneumóniou - od 10 do 21 dní; symptomatická liečba môže pokračovať až 7-25 dní	zotavenie. Zlepšenie

________________

Poznámka.

* Alebo iné lieky z tejto skupiny, ktoré sú zaradené do zoznamu Vital and Essential Drugs.

Antibakteriálna terapia:

Kritériá účinnosti liečby:

Plný účinok: pokles teploty< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Čiastočný účinok: udržiavanie teploty > 38,0 °C po vyššie uvedených obdobiach s poklesom stupňa toxikózy, dýchavičnosť, zlepšenie chuti do jedla pri absencii negatívnej rádiologickej dynamiky. Pri miernom priebehu si nevyžaduje zmenu antibiotika, je potrebné nasadiť druhé antibiotikum.

Nedostatok klinického účinku: udržiavanie teploty > 38,0 °C so zhoršením stavu a/alebo zvýšením rádiologických zmien. Vyžaduje zmenu antibiotika.

Trvanie podávania a dávkovanie sa vypočítava individuálne v súlade s pokynmi na použitie lieku.

Kritériá na prechod z parenterálnych na perorálne antibiotiká (kroková terapia):

Zníženie telesnej teploty na subfebrilné hodnoty (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Zníženie závažnosti dýchavičnosti;

Žiadne poškodenie vedomia;

Pozitívna dynamika z iných symptómov a príznakov ochorenia;

Absencia malabsorpcie v gastrointestinálnom trakte;

Súhlas (postoj) pacienta na perorálnu liečbu.

komunitná pneumónia

Nezávažný zápal pľúc

Nezávažný zápal pľúc:

Bez prítomnosti rizikových faktorov:

Amoxicilín 500 mg PO trikrát denne

alebo makrolidy**** (azitromycín 500 mg jedenkrát denne alebo klaritromycín 500 mg každých 12 hodín) ústami

________________

**** Monoterapia makrolidmi je povolená len v regiónoch s nízkou úrovňou rezistencie hlavných patogénov komunitnej pneumónie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) podľa údajov monitorovania rezistencie na webovej stránke www.map.antibiotic.ru.

V prítomnosti rizikových faktorov (pre pacientov s komorbiditami a/alebo ktorí užívali antibiotiká v posledných 3 mesiacoch):

Amoxicilín/klavulanát (875 + 125) mg každých 12 hodín v kombinácii s makrolidom (azitromycín 500 mg raz denne alebo klaritromycín 500 mg každých 12 hodín) ústami

alebo monoterapia: respiračný fluorochinolón (Levofloxacín 500 mg jedenkrát denne alebo moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne) ústami;

U hospitalizovaných pacientov je okrem vyššie uvedeného možné vymenovanie:

Amoxicilín/klavulanát 1,2 g IV každých 8 hodín v kombinácii s makrolidom (azitromycín 500 mg raz denne alebo klaritromycín 500 mg každých 12 hodín) perorálne;

Cefotaxim 1-2 g každých 8 hodín IV alebo IM alebo Ceftriaxón 1 g 1 krát denne IV alebo IM v kombinácii s makrolidom (klaritromycín 500 mg každých 12 hodín alebo azitromycín 500 mg každých 24 hodín) vo vnútri; alebo respiračný fluorochinolón (Levofloxacín 500 mg jedenkrát denne alebo Moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne) ústami alebo IV.

ťažký zápal pľúc

Ťažká pneumónia:

Amoxicilín/klavulanát 1,2 g IV každých 6 až 8 hodín alebo Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV každých 6 až 8 hodín v kombinácii s makrolidom (klaritromycín 0,5 g IV každých 12 hodín alebo azitromycín 0,5 g každých 24 hodín v / in ***) ;

________________

*** Zavedenie lieku do 5 dní v súlade s pokynmi pre liek.

Alebo Cefotaxim 1–2 g iv každých 6–8 hodín alebo Ceftriaxon 1–2 g iv dvakrát denne (max. denná dávka 4 g) alebo cefepim 2 g iv každých 8–12 hodín v kombinácii s makrolidom (klaritromycín 0,5 g každých 12 hodiny IV alebo azitromycín 0,5 g každých 24 hodín IV);

Alebo Meropenem 1–2 g IV každých 8 hodín alebo Ertapeném 2 g počas prvých 24 hodín, potom 1 g každých 24 hodín IV v kombinácii s makrolidom (klaritromycín 0,5 g IV každých 12 hodín alebo azitromycín 0,5 g každých 24 hodín v / v);

Alebo respiračné fluorochinolóny (Levofloxacín 500 mg IV 1-2 krát denne alebo Moxifloxacín 400 mg 1 krát denne IV) v kombinácii s Ceftriaxónom 1-2 g IV 2 krát denne (max. denná dávka - 4 g) alebo Cefotaxim 1- 2 g každých 6-8 hodín IV alebo cefepim 2 g každých 8-12 hodín IV.

Ak sú prítomné rizikové faktory pre P. aeruginosa:

Piperacilín/tazobaktám 2,25–4,5 g IV každých 6–8 hodín alebo Cefepim 2 g IV každých 8–12 hodín alebo Meropenem 1–2 g IV každých 8 hodín alebo Imipeném/Cilastatín 0,5 g každých 6 hodín IV (1 g každých 8 hodín IV ) + Ciprofloxacín 0,6 g IV každých 12 hodín (0,4 g IV každých 8 hodín) alebo Levofloxacín 0,5 g 2 raz denne i/v;

Piperacilín/tazobaktám 2,25–4,5 g IV každých 6–8 hodín alebo Cefepim 2 g IV každých 8–12 hodín alebo Meropenem 1–2 g IV každých 8 hodín alebo Imipeném/Cilastatín 0,5 g každých 6 hodín IV (1 g každých 8 hodín IV ) + Gentamicín 4-5 mg/kg/deň IV každých 24 hodín alebo amikacín 15-20 mg/kg/deň. IV každých 24 hodín alebo tobramycín 3-5 mg/kg/deň. každých 24 hodín + azitromycín 0,5 g IV každých 24 hodín alebo klaritromycín 0,5 g IV každých 12 hodín;

Piperacilín/tazobaktám 2,25–4,5 g IV každých 6–8 hodín alebo Cefepim 2 g IV každých 8–12 hodín alebo Meropenem 1–2 g IV každých 8 hodín alebo Imipeném/Cilastatín 0,5 každých 6 hodín IV (1 g každých 8 hodín IV) + Gentamicín 4-5 mg/kg/deň IV každých 24 hodín alebo amikacín 15-20 mg/kg/deň. IV každých 24 hodín alebo tobramycín 3-5 mg/kg/deň. každých 24 hodín + Levofloxacín 0,5 g 2-krát denne i.v. alebo Moxifloxacín 0,4 g každých 24 hodín i.v.

Ak existuje podozrenie na aspiráciu:

Amoxicilín/Klavulanát 1,2 g IV každých 6–8 hodín alebo Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV každých 6–8 hodín alebo Piperacilín/Tazobaktám 2,25–4,5 g IV každých 6–8 hodín alebo Ertapeném 2 g počas prvých 24 hodín, potom 1 g IV každých 24 hodín alebo Meropenem 1-2 g IV každých 8 hodín alebo Imipeném/Cilastatin 0,5 g IV každých 6 hodín (1 g každých 8 hodín IV);

Alebo Ceftriaxone 2 g IV raz denne alebo Cefotaxim 1–2 g IV každých 6–8 hodín v kombinácii s Clindamycínom 0,6 g IV každých 8 hodín alebo Metronidazolom IV 0,5 g každých 8 hodín v / in.

Nemocničná (nozokomiálna) pneumónia

Včasná pneumónia (monoterapia)

Včasná pneumónia (monoterapia):

Ceftriaxón 2 g raz denne IV alebo cefotaxím 2 g každých 6-8 hodín IV alebo cefepim 2 g každých 8-12 hodín IV;

Alebo Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV každých 6-8 hodín alebo Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV, IM každých 6-8 hodín alebo Levofloxacín 500 mg 2-krát denne. IV alebo moxifloxacín 400 mg raz denne. IV alebo Ciprofloxacín 0,6 g IV každých 12 hodín (0,4 g IV každých 8 hodín);

Alebo Meropenem 1-2 g IV každých 8 hodín alebo Ertapeném 2 g počas prvých 24 hodín, potom 1 g IV každých 24 hodín.

neskorý zápal pľúc

Neskorá pneumónia:

Parenterálne podávanie liekov:

Imipeném/Cilastatín 0,5 g IV každých 6 hodín (1 g IV každých 8 hodín) alebo Meropenem 1–2 g IV každých 8 hodín;

alebo Cefoperazón/sulbaktám 2/2 g iv každých 12 hodín alebo ceftazidím 2 g iv každých 8 hodín alebo cefepim 2 g iv každých 8 až 12 hodín v kombinácii s linezolidom 0,6 g iv každých 12 hodín alebo vankomycínom 15-20 mg/kg iv. každých 12 hodín.

Ciprofloxacín 0,6 g IV každých 12 hodín (0,4 g IV každých 8 hodín) alebo Levofloxacín 0,5 g IV každých 12 hodín alebo Amikacín 15 -20 mg / kg / deň. IV každých 24 hodín.

Kritériá na prerušenie liečby antibiotikami:

Telesná teplota< 37,2 °C;

Nedostatok intoxikácie;

Absencia respiračného zlyhania;

Neprítomnosť hnisavého spúta;

Počet bielych krviniek< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Absencia negatívnej dynamiky na röntgenovom snímku hrudníka.

Po zrušení antibiotickej terapie a kontrolnom RTG vyšetrení (s pozitívnou dynamikou resorpcie infiltrátu) môže byť pacient prepustený z nemocnice.

________________

** Poznámka: vymenovanie a užívanie liekov, ktoré nie sú zahrnuté v protokole, je povolené, ak existujú zdravotné indikácie (individuálna intolerancia, podľa životne dôležitých indikácií).

RUSKÁ RESPIRAČNÁ SPOLOČNOSŤ

MEDZIREGIONÁLNA ASOCIÁCIA PRE KLINICKÚ MIKROBIOLÓGIU A ANTIMIKROBIÁLNU CHEMOTERAPIU (IACMAC)

Pneumónia získaná v komunite u dospelých: Praktické usmernenia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu

(Manuál pre lekárov)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3

1 Výskumný ústav pulmonológie Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, Moskva

2 SBEE DPO „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

3 Výskumný ústav antimikrobiálnej chemoterapie, Štátna lekárska akadémia Smolensk, Ministerstvo zdravotníctva Ruska

ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATKOV

AMP - antimikrobiálny liek ABT - antibakteriálny liek CAP - komunitná pneumónia CHD - ischemická choroba srdca ALV - umelá pľúcna ventilácia CI - klinické skúšanie Lieky - liek LF - lieková forma

NSAID - nesteroidné protizápalové liečivo

JIS – Jednotka intenzívnej starostlivosti

PRP - B. pneumothae rezistentná na penicilín

PPP - na penicilín citlivý B. pneumothae

ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov

CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc

ZOZNAM SKRATIEK MIKROORGANIZMOV

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - rod Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - rod Chlamydophila Enterobacteriaceae - čeľaď Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - rod Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - rod Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - rod Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - Staphylococcus aureus citlivý na meticilín

MRSA - meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus

Mycoplasma spp. - rod Mycoplasma

Neisseria spp. - rod Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - rod Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Komunitná pneumónia (CAP) je jednou z najčastejších chorôb u ľudí a je jednou z hlavných príčin úmrtí na infekčné choroby. K dnešnému dňu sa nazhromaždilo dostatok údajov na vývoj národné odporúčania na manažment pacientov s CAP. Hlavným cieľom klinických odporúčaní je zlepšenie diagnostiky a kvality liečby pacientov s CAP v ambulantnej a lôžkovej praxi.

Vypracované odporúčania sú určené predovšetkým praktickým lekárom a pneumológom polikliník a nemocníc, resuscitátorom, klinickým farmakológom, pedagógom lekárskych univerzít a môžu byť zaujímavé aj pre lekárov iných odborov. Klinické usmernenia môžu slúžiť ako základ pre vypracovanie štandardov poskytovania lekárskej starostlivosti na federálnej a regionálnej úrovni.

AT praktické rady Hlavná pozornosť je venovaná problematike diagnostiky a antibakteriálnej terapie CAP u dospelých. Zároveň sa také dôležité problémy ako CAP u pacientov s ťažkými poruchami imunity (infekcia HIV, onkologické ochorenia a pod.), restoračná liečba a rehabilitácia pacientov, ktorí podstúpili CAP a pod., ukázali ako nad rámec odporúčaní. , ktorý by mal byť podľa autorov predmetom samostatnej diskusie.

Autori odporúčaní sa pokúsili kriticky posúdiť validitu rôznych prístupov k diagnostike a liečbe CAP z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch. Na tento účel boli všetky predložené odporúčania odstupňované podľa úrovne dôkazov. Zdá sa, že tento prístup je prísne opodstatnený pre vývoj algoritmu na diagnostiku a vyšetrenie pacientov s CAP. Vyskytli sa však určité problémy s určením úrovne dôkazov pre odporúčania pre antibiotickú liečbu. Je veľmi ťažké správne aplikovať rozdelenie na úrovne dôkazov vo vzťahu k výberu antibiotík. Je to spôsobené tým, že väčšina randomizovaných klinických štúdií antibiotík sa vykonáva pred ich začiatkom.

aplikácia rokogo, kedy je úroveň odolnosti voči nim minimálna. Okrem toho by sa mali brať do úvahy regionálne zvláštnosti rezistencie. Preto nie je vždy možné rozšíriť údaje zo štúdií uskutočnených v iných krajinách do Ruska. Autorom sa zdá, že odporúčania pre výber antibiotík by mali vychádzať z odborného posudku (kategória dôkazov D), ale zohľadňovať lokálne údaje o úrovni antibiotickej rezistencie.

Tieto odporúčania sú výsledkom konsenzuálneho názoru odborníkov, vypracovaného na základe dôkladnej analýzy všetkých štúdií publikovaných za posledných 15 rokov v tejto oblasti v domácej a zahraničnej literatúry vrátane mnohých zahraničných odporúčaní pre manažment dospelých pacientov s CAP: odporúčania Britskej hrudnej spoločnosti (BTS, 2004, 2009), Európskej respiračnej spoločnosti (ERS, 2005), konsenzuálne odporúčania Infectious Diseases Society of America a American Thoracic Society (IDSA / ATS, 2007).

Bolo publikované prvé vydanie konsenzuálnych národných smerníc pre manažment dospelých pacientov s CAP, ktoré pripravili odborníci z Ruskej respiračnej spoločnosti, Medziregionálnej asociácie pre klinickú mikrobiológiu a antimikrobiálnu chemoterapiu (IACMAC) a Aliancie klinických chemoterapeutov a mikrobiológov. v roku 2003. Autori odporúčaní si však jasne uvedomili, že vzhľadom na rýchlo sa meniace predstavy o CAP (prehlbovanie a rozširovanie moderných predstáv o epidemiológii respiračných infekcií, vznik nových diagnostických metód a pod.) je potrebné pravidelne prehodnocovať a aktualizovať tento dokument.

Druhé vydanie, publikované v roku 2006, obsahovalo podrobnejší popis ruských údajov o epidemiológii CAP, nové údaje o rezistencii kľúčových respiračných patogénov (Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae) v Rusku, rozšírené a doplnené časti o etiológii, diagnostike a antibiotickej terapie CAP, ako aj nové kapitoly venované analýze reálnej praxe v liečbe CAP v Ruskej federácii.

dôkaz

A Randomizované kontrolované štúdie Dôkazy sú založené na dobre navrhnutých, randomizovaných štúdiách s dostatočným počtom pacientov na poskytnutie spoľahlivých výsledkov. Dá sa rozumne odporučiť na široké použitie.

B Randomizované kontrolované štúdie Dôkazy sú založené na randomizovaných kontrolovaných štúdiách, ale počet zahrnutých pacientov je nedostatočný na spoľahlivú štatistickú analýzu. Odporúčania môžu byť rozšírené na obmedzenú populáciu.

C Nerandomizované klinické štúdie Dôkazy založené na nerandomizovaných klinických štúdiách alebo štúdiách na obmedzenom počte pacientov.

D Znalecký posudok Dôkazy sú založené na konsenze dosiahnutom skupinou expertov na konkrétnu otázku.

Predložené tretie vydanie odporúčaní, okrem tradičnej aktualizácie častí o epidemiológii CAP v Ruskej federácii, antibiotickej rezistencii najvýznamnejších patogénov a praxi liečby pacientov s CAP, zahŕňa výsledky štúdií etiológie CAP v Ruskej federácii u hospitalizovaných pacientov. Objavila sa nová časť venovaná RTG diagnostike CAP.

I. EPIDEMIOLÓGIA

Komunitná pneumónia je jednou z najčastejších akútnych infekčných chorôb. Podľa oficiálnych štatistík (Ústredný výskumný ústav pre organizáciu a informatizáciu zdravotníctva Roszdrav) bolo v roku 2006 v Ruskej federácii zaregistrovaných 591 493 prípadov ochorenia, čo predstavovalo 4,14 %; u osôb vo veku >18 rokov bol výskyt 3,44 %. Najvyšší výskyt pneumónie u dospelých bol zaznamenaný v sibírskom a severozápadnom federálnom okrese (4,18 a 3,69%), najnižší - v centrálnom federálny okres (3,07%).

Je však zrejmé, že tieto čísla neodrážajú skutočný výskyt CAP v Rusku, ktorý podľa prepočtov dosahuje 14-15% a celkový počet pacientov ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V niektorých kategóriách je miera výskytu CAP výrazne vyššia ako národné údaje. Výskyt CAP medzi vojenským personálom v vojenskej službe bol v roku 2008 v priemere 29,6 %.

Incidencia CAP u dospelých (>18 rokov) sa podľa zahraničných epidemiologických štúdií pohybuje v širokom rozmedzí: u ľudí v mladom a strednom veku je to 1-11,6 %; vo vyšších vekových skupinách - 25-44%. V priebehu roka celkový počet dospelých pacientov (>18 rokov) s CAP v 5 európskych krajinách (Veľká Británia, Francúzsko, Taliansko, Nemecko, Španielsko) presiahne 3 milióny ľudí.

V Spojených štátoch je ročne diagnostikovaných viac ako 5 miliónov prípadov CAP, z ktorých viac ako 1,2 milióna prípadov vyžaduje hospitalizáciu. Z tých druhých viac ako 60 000 ľudí zomiera priamo na HP. Podľa ministerstva zdravotníctva Ruska v roku 2006 v našej krajine medzi ľuďmi vo veku > 18 rokov zomrelo na zápal pľúc 38 970 ľudí, čo predstavovalo 27,3 na 100 000 obyvateľov.

Úmrtnosť na CAP je najnižšia (1-3 %) u ľudí v mladom a strednom veku bez sprievodných ochorení. Naopak, u pacientov nad 60 rokov so závažnou sprievodnou patológiou (CHOCHP, zhubné nádory, alkoholizmus, diabetes mellitus, ochorenia obličiek a pečene, kardiovaskulárneho systému a pod.), ako aj v prípadoch ťažkej CAP (multilobarová infiltrácia, sekundárna bakteriémia, frekvencia dýchania >30/min, hypotenzia, akútne zlyhanie obličiek), tento údaj dosahuje 15-30 %.

Analýza ruských údajov v určitých regiónoch naznačuje, že najvyššia úmrtnosť na SPP je zaznamenaná u mužov v produktívnom veku.

Rizikové faktory smrti pri CAP vrátane anamnézy, fyzických a laboratórny výskum sú uvedené v tabuľke. 1. Jedným z rizikových faktorov smrteľného výsledku typického pre našu krajinu je aj neskorá žiadosť pacientov o lekársku starostlivosť.

Tabuľka 1. Pravdepodobnosť úmrtia u pacientov s CAP v závislosti od anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych parametrov

Skúmané kritérium Pomer šancí

Demografické údaje – muži 1,3 (1,2 – 1,4)

Anamnéza súčasného ochorenia - hypotermia - zmena duševného stavu - dyspnoe 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Sprievodné ochorenia - chronické srdcové zlyhávanie - stavy imunodeficiencie - diabetes mellitus - ischemická choroba srdca - onkologické ochorenia - neurologické ochorenia - ochorenia obličiek 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6 ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)

Fyzikálne vyšetrenie - tachypnoe (RR >28/min) - hypotermia (1 tel<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Laboratórne vyšetrenia - močovinový dusík v krvi (>7,14 mmol/l) - leukopénia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hypoxémia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. DEFINÍCIA A KLASIFIKÁCIA

Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení rôznej etiológie, patogenézy, morfologických charakteristík, charakterizovaných fokálnymi léziami dýchacích úsekov pľúc s povinnou prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie.

Keďže CAP je akútne infekčné ochorenie, definícia „akútneho“ pred diagnózou „pneumónie“ je nadbytočná, najmä preto, že diagnóza „chronickej pneumónie“ je patogeneticky neopodstatnená a zodpovedajúci termín je zastaraný.

V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, úrazov a príčin smrti, revízia X (MKCH-X, 1992) je CAP jasne oddelená od ostatných ložiskových zápalových ochorení pľúc neinfekčného pôvodu. Choroby spôsobené fyzikálnymi (radiačná pneumonitída) alebo chemickými (benzínová pneumónia) faktormi, ako aj alergickými (eozinofilná pneumónia) alebo cievnymi (pľúcny infarkt v dôsledku trombo-

Tabuľka 2. Klasifikácia pneumónie v súlade s Medzinárodnou klasifikáciou chorôb, úrazov a príčin smrti, X revízia (1992)

J13 Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae

J14 Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae

J15 Bakteriálna pneumónia, inde neklasifikovaná (Vylúčené: pneumónia spôsobená Chlamydia spp. J16.0 a legionárska choroba A48.1)

J15.0 Pneumónia spôsobená Klebsiella pneumoniae

J5.1 Pneumónia spôsobená Pseudomonas spp.

J15.2 Pneumónia spôsobená Staphylococcus spp.

J15.3 Pneumónia spôsobená streptokokmi skupiny B

J15.4 Pneumónia spôsobená inými streptokokmi

J15.5 Pneumónia spôsobená Escherichia coli

J15.6 Pneumónia spôsobená inými aeróbnymi gramnegatívnymi baktériami

J15.7 Pneumónia spôsobená Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Iné bakteriálne pneumónie

J15.9 Bakteriálna pneumónia nešpecifikovanej etiológie

J16 Pneumónia spôsobená patogénmi nezaradenými inde (vylúčené: psitakóza – A70, pneumónia spôsobená pneumocystou – B59)

J16.0 Pneumónia spôsobená Chlamydia spp.

J16.8 Pneumónia spôsobená inými identifikovanými patogénmi

J17* Pneumónia pri chorobách zaradených inde

J17.0* Zápal pľúc pri ochoreniach bakteriálnej povahy zaradený inde (zápal pľúc pri: aktinomykóza - A42.0, antrax - A22.1, kvapavka - A54.8, nokardióza - A43.0, salmonelóza - A022.2, tularémia - A721 .2, brušný týfus - A031.0, čierny kašeľ - A37.0)

J17.1* Pneumónia pri vírusových ochoreniach klasifikovaných inde (zápal pľúc pri: cytomegalovírusovom ochorení B25.0, osýpkach B05.2, rubeole B06.8, ovčích kiahňach B01.2)

J17.2* Pneumónia pri plesňových infekciách

J17.8* Zápal pľúc pri ochoreniach klasifikovaných inde (zápal pľúc pri: ornitóze A70, Q horúčke A78, akútnej reumatickej horúčke A100, spirochitóze A69.8)

J18 Pneumónia bez špecifikácie patogénu

* Pneumónie sú indikované pre choroby klasifikované inde a nezahrnuté v položke "Pneumónia".

embólia vetiev pulmonálnej tepny) pôvod. Zápalové procesy v pľúcach pri rade vysoko nákazlivých ochorení spôsobených obligátnymi patogénmi bakteriálnej alebo vírusovej povahy sa zvažujú v rámci príslušných nozologických foriem (Q horúčka, mor, týfus, osýpky, rubeola, chrípka atď.) a sú tiež vylúčené z kategórie "Pneumónia" .

Niet pochýb o tom, že klasifikácia, ktorá najlepšie odráža znaky priebehu pneumónie a umožňuje opodstatnenú etiotropickú liečbu, by mala byť zostavená podľa etiologického princípu. Tento princíp je základom klasifikácie pneumónie prezentovanej v ICD-X (tabuľka 2).

Avšak nedostatočný informačný obsah a významné trvanie tradičných mikrobiologických štúdií (chýbajúci produktívny kašeľ u 20-30% pacientov, nemožnosť izolácie intracelulárnych patogénov štandardnými diagnostickými prístupmi, identifikácia patogénu až po 48-72 hodinách od momentu materiál bol získaný, ťažkosti pri rozlišovaní medzi „mikróbom svedka“ a „mikróbom patogénu“, bežnou praxou užívania antibakteriálnych liekov pred vyhľadaním lekárskej pomoci) sú dôvodom absencie etiologickej diagnózy u 50 – 70 % pacientov , čo znemožňuje široké využitie etiologickej klasifikácie CAP.

V súčasnosti najrozšírenejšia klasifikácia, berúc do úvahy podmienky, v ktorých sa choroba vyvinula; navrhuje sa tiež vziať do úvahy zvláštnosti infekcie pľúcneho tkaniva a stav imunologickej reaktivity pacienta (tabuľka 3). Tento prístup umožňuje predpovedať etiológiu ochorenia s významnou mierou pravdepodobnosti.

Z praktického hľadiska je najvýznamnejšie delenie zápalov pľúc na komunitné a nozokomiálne. Je potrebné zdôrazniť, že takéto rozdelenie nie je v žiadnom prípade spojené so závažnosťou priebehu ochorenia, hlavným kritériom na rozlíšenie je prostredie, v ktorom sa pneumónia vyvinula.

Samostatnou skupinou sa v poslednej dobe stala pneumónia spojená so zdravotnou starostlivosťou. Do tejto kategórie patrí napríklad zápal pľúc u ľudí v domovoch dôchodcov alebo iných zariadeniach pre dlhodobo chorých. Podľa podmienok výskytu ich možno považovať za komunitne získané, ale spravidla sa od nich líšia štruktúrou patogénov a profilom ich antibiotickej rezistencie.

CAP treba chápať ako akútne ochorenie, ktoré vzniklo v mimonemocničnom prostredí, t.j. mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované počas prvých 48 hodín po hospitalizácii, alebo sa vyvinulo u pacienta, ktorý nebol v domove dôchodcov/oddiele dlhodobej starostlivosti dlhšie ako 14 dní, čo je sprevádzané príznaky infekcie dolných dýchacích ciest

Tabuľka 3. Klasifikácia zápalu pľúc (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; upravené)

Komunitne získaná pneumónia Nozokomiálna pneumónia spojená so starostlivosťou

pneumónia lekárskej starostlivosti

I. Typické (u pacientov bez výrazného I. Vlastne nozokomiál- I. Zápal pľúc u obyvateľov domov

poruchy imunity): nye pneumónia u starších ľudí

a. bakteriálne; II. Fanúšikovia II. Ďalšie kategórie pacientov:

b. vírusové; kúpeľňový zápal pľúc a. antibiotická terapia

v. plesňové; III. Nozokomiálne v predchádzajúcich 3 mesiacoch;

d) mykobakteriálne; pneumónia u pacientov b. hospitalizáciu (z akéhokoľvek dôvodu) u tých

II. U pacientov so závažnými poruchami imunity: c. pobyt v iných inštitúciách

vlákno: a. u príjemcov dlhodobej starostlivosti;

a. syndróm získanej imunodeficiencie darcovských orgánov; d) chronická dialýza > 30 dní;

(AIDS); b. u pacientov e) debridement

b. iné choroby / patologické stavy prijímané doma;

III. Aspiračná pneumónia / pľúcny absces cytostatická liečba e. imunodeficitné stavy /

choroby.

ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavá, bolesť v hrudník, dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálno-infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.

III. PATOGENÉZA

Protiinfekčnú ochranu dolných dýchacích ciest zabezpečujú mechanické faktory (aerodynamická filtrácia, vetvenie priedušiek, epiglottis, kašeľ a kýchanie, oscilačné pohyby mihalníc ciliárneho epitelu), ako aj mechanizmy nešpecifickej a špecifickej imunity. Príčinou vzniku zápalovej reakcie môže byť zníženie účinnosti ochranných mechanizmov makroorganizmu, ako aj veľká dávka mikroorganizmov a / alebo ich zvýšená virulencia.

Je možné rozlíšiť 4 patogenetické mechanizmy s rôznou frekvenciou spôsobujúcich rozvoj CAP:

■ aspirácia orofaryngeálnych sekrétov;

■ inhalácia aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy;

■ hematogénne šírenie mikroorganizmov z mimopľúcneho ložiska infekcie (endokarditída s poškodením trikuspidálnej chlopne, septická tromboflebitída);

■ Priame šírenie infekcie z blízkych postihnutých orgánov (napr. pečeňový absces) alebo infekcie z penetrujúcich rán hrudníka.

Treba poznamenať, že prvé dva z vyššie uvedených mechanizmov sú hlavné.

Aspirácia obsahu orofaryngu je hlavnou cestou infekcie dýchacích úsekov pľúc a hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja CAP. Za normálnych podmienok môže množstvo mikroorganizmov, ako je Streptococcus pneumoniae, kolonizovať orofaryng, ale dolné dýchacie cesty zostávajú sterilné. Mikroaspirácia orofaryngeálnej sekrécie je fyziologický jav pozorovaný u takmer polovice zdravých jedincov, hlavne počas spánku. Avšak reflex kašľa, mukocili-

ary klírens, antibakteriálna aktivita alveolárnych makrofágov a sekrečné imunoglobulíny zabezpečiť elimináciu infikovaných sekrétov z dolných dýchacích ciest a ich sterilitu.

Pri poškodení mechanizmov „samočistenia“ tracheobronchiálneho stromu, napríklad pri vírusovej infekcii dýchacích ciest, pri poruche funkcie mihalníc bronchiálneho epitelu a znížení fagocytárnej aktivity alveolárnych makrofágov sa vytvárajú priaznivé podmienky. pre rozvoj EP. V niektorých prípadoch môže byť nezávislým patogenetickým faktorom masívna dávka mikroorganizmov alebo prienik do dýchacích úsekov pľúc, dokonca aj jednotlivých vysoko virulentných mikroorganizmov.

Inhalácia mikrobiálneho aerosólu je menej často pozorovanou cestou rozvoja CAP. Hrá hlavnú úlohu pri infekcii dolných dýchacích ciest obligátnymi patogénmi, ako sú Legionella spp. Ešte menej dôležité (z hľadiska frekvencie výskytu) je hematogénne (napríklad Staphylococcus spp.) a priame šírenie patogénu z ohniska infekcie.

Ak vezmeme do úvahy opísané znaky patogenézy CAP, je zrejmé, že jej etiológia je v drvivej väčšine prípadov spojená s mikroflórou horných dýchacích ciest, ktorej zloženie závisí od vonkajšieho prostredia, veku pacienta. a všeobecné zdravie.

IV. ETIOLÓGIA

Etiológia CAP priamo súvisí s normálnou mikroflórou, ktorá kolonizuje horné dýchacie cesty. Z početných mikroorganizmov je len niekoľko so zvýšenou virulenciou schopných vyvolať zápalovú reakciu pri vstupe do dolných dýchacích ciest. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% prípadov ochorenia by sa malo primárne pripísať počtu takýchto patogénov.

Významný význam v etiológii CAP majú tzv. atypické mikroorganizmy, ktoré celkovo tvoria od 8 do 30 % prípadov ochorenia:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Zriedkavé (3-5%) pôvodcovia CAP zahŕňajú:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, ešte menej často - iné enterobaktérie.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže CAP spôsobiť Pseudomonas aeruginosa (u pacientov s cystickou fibrózou v prítomnosti bronchiektázie).

Je dôležité zdôrazniť, že u dospelých pacientov s CAP sa často zistí zmiešaná alebo koinfekcia. Takže napríklad takmer každý druhý pacient s pneumokokovou etiológiou ochorenia môže súčasne odhaliť sérologické príznaky aktívnej mykoplazmatickej alebo chlamýdiovej infekcie.

Respiračné vírusy (chrípka A a B, parainfluenza, adenovírus a respiračný syncyciálny vírus) sa často uvádzajú ako ďalší pôvodcovia CAP, ale v skutočnosti len zriedka spôsobujú priame poškodenie dýchacích oblastí pľúc. Vírusové respiračné infekcie a predovšetkým epidemická chrípka sú určite považované za hlavný rizikový faktor pneumónie, keďže sú akýmsi „vodičom“ bakteriálnej infekcie. Patologické zmeny v pľúcnom tkanive spôsobené vírusmi by sa však nemali nazývať pneumóniou a navyše ich treba od nich jasne odlíšiť, keďže prístup k liečbe týchto dvoch stavov je zásadne odlišný. Z tohto hľadiska sa zdá, že zaužívaný termín „vírusovo-bakteriálna pneumónia“ nie je celkom úspešný, pretože samotná bakteriálna pneumónia je kvalitatívne odlišná od najbežnejšieho intersticiálneho vírusového poškodenia pľúc.

Malo by sa pamätať na to, že CAP môže byť spojená s novými, predtým neznámymi patogénmi, ktoré spôsobujú prepuknutie. Medzi pôvodcov CAP identifikovaných v posledných rokoch patrí koronavírus súvisiaci so SARS, vírus vtáčej chrípky, metapneumovírus.

Pre niektoré mikroorganizmy je rozvoj bronchopulmonálneho zápalu necharakteristický. Ich izolácia zo spúta s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje kontamináciu materiálu flórou horných dýchacích ciest, a nie etiologický význam týchto mikróbov. Medzi tieto mikroorganizmy patria:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis a iné koaguláza-negatívne stafylokoky;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Etiologická štruktúra CAP sa môže meniť v závislosti od veku pacientov, závažnosti ochorenia a prítomnosti sprievodnej patológie. U pacientov prijatých na terapeutické oddelenie dominujú v etiológii CAP pneumokoky, pričom M. pneumoniae a C. pneumoniae tvoria celkovo asi 25 %. Naopak, posledné uvedené nie sú v etiópe.

anamnéza závažnej CAP vyžadujúcej liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS); zároveň sa v tejto kategórii pacientov zvyšuje úloha Legionella spp., ako aj S. aureus a gramnegatívnych enterobaktérií (tab. 4).

Tabuľka 4. Etiológia CAP v závislosti od závažnosti ochorenia (v %)

Mikroorganizmy Ambulantní pacienti Hospitalizovaní pacienti

na terapeutické oddelenie na JIS

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10,1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Gram-negatívne aeróbne baktérie 4,1 8,8

Etiológia neznáma 48 Žiadne údaje 35.6

Kľúčovými pôvodcami CAP u mladých pacientov bez sprievodných ochorení (vojenský personál) s miernym priebehom ochorenia sú podľa jednej z ruských štúdií pneumokoky, „atypické“ mikroorganizmy a ich kombinácie (obr. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Ryža. 1. Etiológia CAP u mladých pacientov

Iné K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Ryža. Obr. 2. Štruktúra pôvodcov nezávažnej CAP u dospelých hospitalizovaných pacientov (%, n=109) Obr.

Ryža. Obr. 3. Štruktúra pôvodcov ťažkej CAP u dospelých hospitalizovaných pacientov (%, n=17) Obr.

V ďalšej ruskej štúdii bola študovaná štruktúra bakteriálnych patogénov CAP u dospelých pacientov hospitalizovaných v multidisciplinárnych nemocniciach pomocou štandardných bakteriologických metód a PCR (na detekciu DNA C. pneumoniae, M. pneumoniae a L. pneumophila). Materiálom pre štúdiu boli respiračné vzorky (spútum, BAL), u pacientov s ťažkou CAP bola dodatočne vyšetrená krv a pitevný materiál bol smrteľný.

Etiologická diagnóza bola stanovená v 42,7 % prípadov, najčastejšie boli zistené M. pneumoniae, H. influenzae a S. pneumoniae, ich podiel (vo forme monokultúr a asociácií) tvoril 77,9 % prípadov pneumónie stanovenej etiológie. Štruktúra EP patogénov s prihliadnutím na závažnosť je znázornená na obr. 2 a 3.

Letalita pri CAP v závislosti od patogénu je uvedená v tabuľke. 5. Najvyššiu mortalitu pozorujeme pri CAP spôsobenom S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

V priebehu pilotnej ruskej štúdie etiológie fatálnej CAP (materiál z pitvy slúžil ako materiál pre štúdiu) sa ukázalo, že najčastejšie detekovanými patogénmi v tejto kategórii pacientov boli K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae a H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 a 11,4 % všetkých izolovaných kmeňov).

Tabuľka 5. Úmrtnosť v CAP

Letalita patogénu, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

Z praktického hľadiska je vhodné rozlišovať skupiny pacientov s CAP s prihliadnutím na komorbidity (CHOCHP, diabetes mellitus, kongestívne srdcové zlyhanie, cerebrovaskulárne ochorenia, difúzne ochorenia pečene a obličiek s poruchou funkcie, chronický alkoholizmus a pod.) predchádzajúca antibiotická liečba (užívanie systémových antibiotík počas > 2 po sebe nasledujúcich dní v posledných 3 mesiacoch) a závažnosť ochorenia. Rozdiely medzi týmito skupinami možno pozorovať nielen v etiologickej štruktúre, prevalencii liekovo rezistentných kmeňov známych typov patogénov, ale aj v prognóze (tab. 6).

Tabuľka 6. Skupiny pacientov s CAP a pravdepodobnými pôvodcami ochorenia

Charakteristika pacientov Miesto liečby Pravdepodobné patogény

Nezávažná CAP u osôb bez sprievodných ochorení, ktoré neužívali antibiotiká v posledných 3 mesiacoch Možnosť ambulantnej liečby (z medicínskeho hľadiska) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Nezávažná CAP u pacientov s komorbiditami a/alebo ktorí v posledných 3 mesiacoch užívali antimikrobiálne látky Možnosť ambulantnej liečby (z medicínskeho hľadiska) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Nezávažná CAP Liečba v nemocnici: Všeobecné oddelenie S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Ťažká CAP Liečba v nemocnici: jednotka intenzívnej starostlivosti S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Tabuľka 7. Dynamika rezistencie S. pneumoniae na AMP v Ruskej federácii (podľa multicentrickej štúdie PeGAS I-III, 1999-2009)

V. ODOLNOSŤ HLAVNÝCH PATOGÉNOV VOČI AMP

Dôležitým problémom v súčasnosti je šírenie medzi pneumokokmi kmeňov so zníženou citlivosťou na penicilín. V niektorých krajinách dosahuje rezistencia pneumokokov na penicilín 60 % a mnohé z nich sú rezistentné na 3 alebo viac tried antibiotík. Takéto kmene pneumokokov sa nazývajú multirezistentné.

Rezistencia pneumokokov na penicilín sa zvyčajne kombinuje s rezistenciou na cefalosporíny I-II generácie, tetracyklíny, kotrimoxazol. Súčasne zostávajú aktívne cefalosporíny III-IV generácie (okrem ceftazidímu), respiračné fluorochinolóny, vankomycín a linezolid.

Údaje z monitorovania rezistencie klinických kmeňov S. pneumoniae v Ruskej federácii v rámci multicentrickej štúdie PeGAS-III sú uvedené v tabuľke. 7. Ako vyplýva zo štúdie, úroveň rezistencie pneumokokov na penicilín u nás zostáva stabilná a nepresahuje 10 %, pričom vo väčšine prípadov sa zisťujú stredne rezistentné kmene. Všetky pneumokoky rezistentné na penicilín (PRP) zostávajú citlivé na amoxicilín a amoxicilín/klavulanát, rezistencia na ceftriaxón je 2,8 %.

Rezistencia S. pneumoniae na makrolidy nepresahuje 10 %, v dynamike však mierne stúpa podiel kmeňov necitlivých na makrolidy.

Antibiotikum 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Penicilín 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoxicilín 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoxicilín/klavulanát 0 0 0 0,3 0,4 0

Ceftriaxón/cefotaxím 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefixím - - - - 2,2 4,6

Ceftibuten - - - - 6,2 6,7

Ertapeném - - - - 0 0

Erytromycín 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azitromycín 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Klaritromycín 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Josamycín - - - - 1,1 4.1

Midecamycín acetát 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramycín 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Klindamycín 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Levofloxacín 0 0 0 0,1 0 0

Moxifloxacín 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloxacín - - - - 0 0

Ciprofloxacín - - - - 6,4 1,4

tetracyklín 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

kotrimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Chloramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Vankomycín 0 0 0 0 0 0

Poznámka. U/R - stredne odolné kmene; P - rezistentné kmene.

pneumokokov, ako aj rast ich rezistencie na klindamycín, čo môže naznačovať zmenu prevládajúceho fenotypu rezistencie v Ruskej federácii v prospech viac rozšírené mechanizmus modifikácie cieľa účinku – metylácia ribozómov (MLS fenotyp).

Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín), vankomycín a ertapeném si zachovávajú vysokú aktivitu proti S. pneumoniae.

Treba poznamenať, že pneumokoky zostávajú vysoko odolné voči tetracyklínu a kotrimoxazolu napriek významnému zníženiu ich použitia v respiračné infekcie v ambulantnej praxi.

Hlavný mechanizmus rezistencie H. influenzae je spojený s produkciou aminopenicilínov hydrolyzujúcich ß-laktamázu. Ako však ukazuje štúdia PeGAS II, úroveň rezistencie na aminopenicilíny medzi klinickými kmeňmi H. influenzae v Ruskej federácii v rokoch 2003-2005 spolu-

Tabuľka 8. Rezistencia H. influenzae voči AMP v Ruskej federácii (n=258) (podľa multicentrickej štúdie PeGAS II, 2004-2005)

Antibiotikum U/R, % R, %

Ampicilín 4,6 0,8

Amoxicilín/klavulanát 0 0

Cefotaxím 0 0

Imipeném 0 0

Ciprofloxacín 000

Levofloxacín 0 0

tetracyklín 2,7 2,3

Kotrimoxazol 17,4 12,4

Chloramfenikol 4,3 0,4

Poznámka. U/R - stredne odolná; P - odolný.

nastavených 5,4 %. Neboli identifikované žiadne kmene rezistentné na amoxicilín/klavulanát, cefalosporíny tretej generácie (ceftriaxón), karbapenémy alebo fluorochinolóny (tabuľka 8). Rezistencia na tetracyklín bola 5,0 %. Najvyššia úroveň rezistencie H. influenzae bola zaznamenaná na kotrimoxazol (29,8 % necitlivých kmeňov).

VI. KLINICKÉ A RÁDIOLOGICKÉ PRÍZNAKY A ZNAKY

Klinická diagnostika

AT všeobecný pohľad Kľúčové klinické príznaky a symptómy CAP možno formulovať takto:

■ Vo väčšine prípadov nie je možné na základe analýzy klinického obrazu ochorenia s istotou hovoriť o pravdepodobnej etiológii CAP. V tomto ohľade nemá rozdelenie CAP na „typickú“ (napríklad pneumokokovú) a „atypickú“ (mykoplazmatickú alebo chlamýdiovú) osobitný klinický význam.

■ Známky CAP, ako je nástup akútnej horúčky, bolesť na hrudníku atď. môže chýbať, najmä u oslabených pacientov a starších ľudí. Približne 25 % pacientov nad 65 rokov nemá horúčku, leukocytózu pozorujeme len u 50 – 70 % a klinické príznaky môžu predstavovať únava, slabosť, nevoľnosť, nechutenstvo, bolesti brucha, poruchy vedomia. Často EP "debutuje" s príznakmi dekompenzácie sprievodných ochorení.

■ Neskorá diagnostika a oneskorené začatie antibiotickej liečby (viac ako 4 hodiny) u hospitalizovaných pacientov spôsobuje horšiu prognózu ochorenia.

■ Pleurálny výpotok (zvyčajne obmedzený) komplikuje priebeh CAP v 10 – 25 % prípadov a má malý význam pri predpovedaní etiológie ochorenia.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pravdepodobnosť, %

Ryža. 4. Pravdepodobnosť diagnostikovania CAP podľa údajov z klinického vyšetrenia

Podozrenie na pneumóniu je potrebné, ak má pacient horúčku spojenú s kašľom, dýchavičnosťou, tvorbou spúta a/alebo bolesťou na hrudníku. Pacienti trpiaci zápalom pľúc sa často sťažujú na nemotivovanú slabosť, únavu, silné potenie v noci.

Informácie získané z fyzikálneho vyšetrenia pacienta závisia od mnohých faktorov vrátane závažnosti ochorenia, prevalencie pneumónnej infiltrácie, veku a prítomnosti komorbidít.

Klasickými objektívnymi znakmi EP sú skrátenie (otupenie) perkusného zvuku nad postihnutou oblasťou pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonoróznych jemných bublavých chrapotov alebo krepitov, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasu. U niektorých pacientov sa však objektívne príznaky CAP môžu líšiť od typických alebo môžu úplne chýbať (približne u 20 % pacientov). Diagnostická hodnota údajov anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia je uvedená na obr. štyri.

Röntgenová diagnostika

Röntgenové vyšetrenie pacientov so známou alebo suspektnou pneumóniou je zamerané na identifikáciu príznakov zápalového procesu v pľúcach a jeho možných komplikácií, ako aj na posúdenie ich dynamiky pod vplyvom zvolenej liečby. Veľký význam má diferenciálnu diagnostiku zmien zistených v pľúcach s inými patologickými procesmi, ktoré sú podobné zápalu pľúc klinické prejavy.

Röntgenové vyšetrenie pacientov s pneumóniou by malo začať prieskumnou rádiografiou orgánov hrudnej dutiny v predných priamych a bočných projekciách. Pri neznámej lokalizácii zápalového procesu je vhodné urobiť snímku v pravej bočnej projekcii. AT praktická práca celoformátová filmová rádiografia sa často nahrádza veľkoformátovou fluorografiou alebo digitálnou fluorografiou, ktorá

v týchto prípadoch sa vykonáva v podobných projekciách. Fluoroskopia nie je v súčasnosti povinná a ešte viac primárna metóda röntgenového vyšetrenia pacientov so zápalom pľúc.

Röntgenové vyšetrenie sa vykonáva na začiatku ochorenia a nie skôr ako 14 dní po nástupe antibakteriálna úprava. Röntgenové vyšetrenie je možné pri komplikáciách alebo výraznej zmene klinického obrazu ochorenia vykonať aj v skoršom termíne.

Detekcia zápalových zmien v pľúcnom tkanive závisí od typu použitej röntgenovej techniky a správnosti jej vykonania. Najinformatívnejšou technikou je počítačová tomografia (CT). Indikácie pre jeho použitie sú:

1. U pacienta so zjavnými klinickými príznakmi pneumónie chýbajú zmeny v pľúcach na röntgenových snímkach (fluorogramy) alebo sú nepriame (napríklad zmena pľúcneho vzoru).

2. Röntgenové vyšetrenie pacienta s pneumóniou suspektným klinickými údajmi odhalilo zmeny atypické pre toto ochorenie.

3. a) Recidivujúca pneumónia, pri ktorej dochádza k infiltračným zmenám v rovnakom laloku (segmente) ako v predchádzajúcej epizóde ochorenia, alebo b) protrahovaná pneumónia, pri ktorej trvanie infiltračných zmien v pľúcnom tkanive presahuje 1 mesiac. V oboch prípadoch môže byť príčinou recidívy alebo dlhodobého zachovania zmien v pľúcnom tkanive stenóza veľkého bronchu, spôsobená okrem iného zhubným novotvarom, alebo iným pľúcnym ochorením.

Hlavným rádiografickým znakom pneumónie je lokálne zhutnenie (tienenie, infiltrácia) pľúcneho tkaniva na pozadí klinických príznakov akútneho zápalového ochorenia pľúc. Pri absencii symptómu zhutnenia pľúcneho tkaniva je röntgenový záver o prítomnosti pneumónie neplatný. Zmeny v pľúcnom obraze bez infiltrácie pľúcneho tkaniva sa vyskytujú pri iných ochoreniach, častejšie v dôsledku porúch pľúcnej cirkulácie v reakcii na intoxikáciu a nerovnováhy extravaskulárnej tekutiny v pľúcach, ale samy osebe nie sú známkou zápalu pľúc, vrátane intersticiálnych.

Hlavné typy pneumónnych zmien pri RTG vyšetrení sú: pleuropneumónia, bronchopneumónia, intersticiálna pneumónia. RTG obraz komunitnej pneumónie nekoreluje s etiológiou pneumónie, závažnosťou jej klinického priebehu a neumožňuje určiť prognózu ochorenia. Špecifické znaky röntgenového obrazu pneumónie by sa nemali používať na určenie etiológie pneumónie.

Najčastejšia komplikácia pneumónie zistená v Röntgenové vyšetrenie, sú

exsudatívna pleuréza a absces. Pri rozpoznávaní pleurálneho výpotku má primárny význam polypozičná skiaskopia a ultrazvuk. Na identifikáciu príznakov hnisania je vhodné použiť CT alebo rádiografiu v dynamike.

Trvanie reverzného vývoja pneumónie sa môže značne líšiť, ale zvyčajne je 3-6 týždňov. Rádiologické prejavy odznievajúcej pneumónie pretrvávajú dlhšie ako klinické príznaky a nie sú základom pre pokračovanie alebo prerušenie liečby. Kontrolné röntgenové vyšetrenie s priaznivým klinickým priebehom ochorenia sa má vykonať najskôr 2 týždne po začiatku liečby. Účelom rádiografie v týchto prípadoch je identifikovať centrálnu rakovinu a pľúcnu tuberkulózu, ktorá sa vyskytuje pod zámienkou zápalu pľúc.

VII. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A DOPLŇUJÚCE VÝSKUMNÉ METÓDY

Údaje z klinického krvného testu nám neumožňujú hovoriť o potenciálnom pôvodcovi CAP. Leukocytóza viac ako 10-12x109/l však naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie; leukopénia pod 3x109/l alebo leukocytóza nad 25x109/l sú zlé prognostické príznaky.

Biochemické krvné testy (funkčné testy pečene, obličiek, glykémie atď.) neposkytujú žiadne konkrétne informácie, ale zistiteľné abnormality môžu naznačovať poškodenie viacerých orgánov / systémov, čo má prognostickú hodnotu a ovplyvňuje aj výber lieky a/alebo spôsoby ich aplikácie.

U pacientov s príznakmi respiračného zlyhania v dôsledku rozsiahlej pneumonickej infiltrácie, masívneho pleurálneho výpotku, rozvoja CAP na pozadí CHOCHP a saturácie krvi kyslíkom<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Účinnosť mikrobiologickej diagnostiky do značnej miery závisí od včasnosti a správnosti odberov klinického materiálu. Najčastejšie študovaným materiálom je spútum získaný kašľom. Pravidlá získavania, skladovania a prepravy voľne oddeleného spúta sú uvedené v prílohe 1.

Prvým krokom v mikrobiologickom testovaní je Gramovo farbenie náteru zo spúta. Ak je k dispozícii

Ak existuje menej ako 25 polymorfonukleárnych leukocytov a viac ako 10 epitelových buniek (pri prezeraní aspoň 10 zorných polí pri 100-násobnom zväčšení), kultivačná štúdia vzorky sa neodporúča, pretože v tomto prípade je študovaný materiál s najväčšou pravdepodobnosťou významný kontaminované obsahom ústnej dutiny.

Ako vodítko pre výber môže slúžiť detekcia veľkého počtu grampozitívnych alebo gramnegatívnych mikroorganizmov s typickou morfológiou v nátere (kopijovité grampozitívne diplokoky - S. pneumoniae; slabo sfarbené gramnegatívne kokobacily - H. influenzae). antibiotická terapia.

Interpretácia výsledkov bakterioskopie a kultivácie spúta by sa mala vykonať s prihliadnutím na klinické údaje.

Pacienti so závažnou CAP by mali dostať krv na kultiváciu pred začatím antibiotickej liečby (odberú sa 2 vzorky venóznej krvi z 2 rôznych žíl). Všeobecné pravidlá na získanie krvi na bakteriologické vyšetrenie sú uvedené v prílohe 1.

Napriek dôležitosti získania laboratórneho materiálu (spúta, krvi) pred predpísaním antibiotík by však mikrobiologické vyšetrenie nemalo byť dôvodom na oddialenie antibiotickej terapie. Týka sa to predovšetkým pacientov s ťažký priebeh choroby.

Sérologická diagnostika infekcií spôsobených M. pneumoniae, C. pneumoniae a Legionella spp., sa v rade povinných výskumných metód neuvažuje, pretože s prihliadnutím na opakované odbery krvného séra v akútnom období ochorenia a v období r. rekonvalescencie (niekoľko týždňov po nástupe ochorenia), nejde o klinickú, ale o epidemiologickú rovinu diagnózy. Okrem toho mnohé komerčné testovacie systémy dostupné na diagnostiku vyššie uvedených infekcií sa vyznačujú nízkou reprodukovateľnosťou výsledkov.

Stanovenie antigénov. V súčasnosti sa rozšírili imunochromatografické testy so stanovením antigénov S.pneumoniae a L. pneumophila (séroskupina I) v moči. Podľa epidemiologických štúdií predstavuje L. pneumophila séroskupina I 80 – 95 % prípadov komunitne získanej legionelózy. Senzitivita testu sa pohybuje od 70 do 90 %, špecificita detekcie L. pneumophila séroskupiny I dosahuje 99 %. Vzhľadom na nedostatok rozsiahlych štúdií o prevalencii L. pneumophila ako pôvodcu CAP v Ruskej federácii zostáva realizovateľnosť rutinného použitia tohto rýchleho testu u hospitalizovaných pacientov s CAP nejasná. Indikáciou na jeho realizáciu môže byť ťažký priebeh ochorenia, známe rizikové faktory legionelovej pneumónie (napríklad nedávny trip), neúčinnosť nasadenia ABT ß-laktámovými antibiotikami za predpokladu ich adekvátnej voľby. Treba mať na pamäti, že negatívny test nevylučuje diagnózu legionelovej pneumónie, keďže

nebola validovaná pre iné séroskupiny L. pneumophila a iné druhy Legionella.

Pneumokokový rýchly test preukázal prijateľnú senzitivitu (50 – 80 %) a pomerne vysokú špecificitu (> 90 %) pre CAP u dospelých. Jeho použitie je najsľubnejšie, keď nie je možné získať kvalitnú vzorku spúta od pacientov, ktorí už dostávajú systémovú ABT, pretože predchádzajúci príjem antibiotík výrazne znižuje informačný obsah kultivačnej štúdie.

Rýchle testy na legionelu a pneumokoky zostávajú pozitívne aj niekoľko týždňov po epizóde CAP, preto majú diagnostickú hodnotu len v prítomnosti klinických prejavov ochorenia.

Polymerázová reťazová reakcia (PCR). Táto metóda je sľubná na diagnostiku takých bakteriálnych patogénov, ako sú C. pneumoniae, M. pneumoniae a L. pneumophila. Miesto PCR v etiologickej diagnostike CAP však nebolo definitívne určené, pretože je potrebné overiť dostupné testovacie systémy a údaje o vplyve rutinného používania PCR v etiologickej diagnostike CAP na výsledok liečby sú obmedzené.

V prítomnosti pleurálneho výpotku a podmienok pre bezpečnú pleurálnu punkciu (vizualizácia voľne vytlačiteľnej tekutiny s hrúbkou vrstvy > 1,0 cm na laterograme) by štúdium pleurálnej tekutiny malo zahŕňať počítanie leukocytov pomocou leukocytového vzorca, stanovenie pH, LDH aktivita, obsah bielkovín, bakterioskopia náteru farbeného podľa Grama a ďalšie metódy na zistenie mykobaktérií, výsev na aeróboch, anaeróboch a mykobaktériách.

Invazívne diagnostické metódy. Fibrobronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením mikrobiálnej kontaminácie získaného materiálu („chránená“ kefková biopsia, bronchoalveolárna laváž) alebo iné metódy invazívnej diagnostiky (transtracheálna aspirácia, transtorakálna biopsia a pod.) sa odporúčajú len pri podozrení na pľúcnu tuberkulózu v neprítomnosti produktívneho kašľa, „obštrukčnej pneumónie“ na podklade bronchogénneho karcinómu, aspirovaného cudzieho telesa bronchu a pod.

V posledných rokoch sa u hospitalizovaných pacientov s cieľom odlíšiť CAP od iných infekcií dolných dýchacích ciest a určiť závažnosť stavu venuje čoraz väčšia pozornosť štúdiu sérových hladín C-reaktívneho proteínu a prokalcitonínu. Ukázalo sa, že najvyššia koncentrácia C-reaktívneho proteínu sa pozoruje u pacientov s ťažkou pneumokokovou alebo legionelovou pneumóniou. Hladina prokalcitonínu podľa rôznych zdrojov koreluje aj so závažnosťou stavu pacientov s CAP a môže byť prediktorom rozvoja komplikácií a zlého výsledku. Otázka vhodnosti použitia vyššie uvedených testov v bežnej praxi v SPP však nebola definitívne vyriešená.

VIII. KRITÉRIÁ PRE DIAGNOSTIKU

Diagnóza CAP je definitívna (dôkazová kategória A), ak má pacient rádiologicky potvrdenú fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva a aspoň dva z nasledujúcich klinických príznakov: a) akútna horúčka na začiatku ochorenia ^>38,0 °C); b) kašeľ so spútom; c) fyzické príznaky (ohniskové krepitusy a/alebo malé bublajúce chrapľavé zvuky, ťažké bronchiálne dýchanie, skrátenie bicích zvukov); d) leukocytóza >10x109/l a/alebo posun bodnutia (>10 %). V tomto smere by sa malo, ak je to možné, usilovať o klinické a rádiologické potvrdenie diagnózy CAP. Musí sa však vziať do úvahy aj pravdepodobnosť známych syndrómových ochorení/patologických stavov.

Absencia alebo nedostupnosť rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach (röntgenové vyšetrenie alebo röntgen hrudníka s veľkým rámom) spôsobuje, že diagnóza CAP je nepresná/neistá (kategória dôkazu A). V tomto prípade je diagnóza ochorenia založená na zohľadnení údajov o epidemiologickej anamnéze, sťažnostiach a zodpovedajúcich miestnych symptómoch.

Ak pri vyšetrovaní pacienta s horúčkou, sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, spútum a/alebo bolesť na hrudníku nie je k dispozícii röntgenové vyšetrenie a neexistujú žiadne zodpovedajúce miestne príznaky (skrátenie/tlmenosť bicích zvukov nad postihnutým oblasti pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonorózneho chrapotu alebo inspiračného krepitu, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasu), potom sa predpoklad EAP stáva nepravdepodobným (kategória dôkazov A).

Diagnózu CAP na základe výsledkov fyzikálneho a rádiologického vyšetrenia možno prirovnať iba k syndrómovej diagnóze; stáva sa nozologickým po určení pôvodcu ochorenia.

Dôkladná štúdia epidemiologickej anamnézy (kategórie dôkazov B a C) môže poskytnúť určitú pomoc pri predpovedaní etiológie CAP (tabuľka 9).

Je tiež potrebné vziať do úvahy znaky klinického priebehu CAP v závislosti od jej etiológie (kategórie dôkazu B a C). Pneumokoková CAP je teda charakterizovaná akútnym nástupom, vysokou horúčkou, bolesťou na hrudníku; na legionelu - hnačka, neurologické príznaky, ťažký priebeh ochorenia, zhoršená funkcia pečene; na mykoplazmu - bolesti svalov a hlavy, príznaky infekcie horných dýchacích ciest.

Napriek tomu, že v niektorých prípadoch existuje súvislosť medzi pôvodcom CAP a jej klinickými a rádiologickými prejavmi, znaky klinického a rádiologického priebehu CAP nemožno považovať za adekvátne prediktory etiológie ochorenia.

Tabuľka 9 Epidemiológia a rizikové faktory pre CAP známej etiológie

Podmienky výskytu Pravdepodobné patogény

Alkoholizmus S. pneumoniae, anaeróby, aeróbne gramové (-) baktérie (častejšie K. pneumoniae)

CHOCHP/fajčenie S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Dekompenzovaný diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus

Domy dôchodcov S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaeróby

Nedezinfikovaná ústna dutina Anaeróby

Epidémia chrípky S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Podozrenie na masívne aspiračné anaeróby

Vývoj CAP na pozadí bronchiektázie, cystickej fibrózy P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Intravenózni narkomani S. aureus, anaeróby

Lokálna bronchiálna obštrukcia (napr. bronchogénny karcinóm) Anaeróby

Kontakt s klimatizačnými zariadeniami, zvlhčovačmi vzduchu, vodnými chladiacimi systémami L. pneumophila

Prepuknutie choroby v uzavretej organizovanej komunite (napríklad školáci, vojenský personál) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (kategória dôkazov B). Špecifické klinické prejavy sú zároveň častejšie spojené nie s biológiou patogénu, ale s takými faktormi makroorganizmu, ako je vek, prítomnosť alebo neprítomnosť sprievodných ochorení (dôkazová kategória B). V tomto ohľade nemá delenie CAP na „typickú“ (spôsobenú primárne S. pneumoniae) a „atypickú“ (spôsobenú M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) špeciálny klinický význam.

Na stanovenie etiológie CAP sa vykonáva bakterioskopia náteru zo spúta zafarbeného podľa Grama a kultúrna štúdia spúta. Takáto štúdia je povinná v nemocnici a voliteľná v ambulantnom prostredí. Vzhľadom na obmedzenú citlivosť bakteriologických metód však nie je možné stanoviť etiológiu CAP v 25 – 60 % prípadov (dôkazová kategória B a C).

Malo by sa pamätať na to, že žiadne diagnostické testy by nemali spôsobiť oneskorenie začiatku antibiotickej liečby (kategória dôkazu B).

IX. CHARAKTERISTIKA HLAVNÝCH TRIED AMP

Prirodzená aktivita AMP proti patogénom CAP je uvedená v tabuľke. desať.

ß-laktámové antibiotiká

ß-laktámové antibiotiká hrajú dôležitú úlohu v liečbe pacientov s CAP, a to vďaka ich silnému baktericídnemu pôsobeniu proti množstvu kľúčových patogénov CAP (predovšetkým S. Pneumónia), nízkej toxicite a dlhoročným skúsenostiam s ich účinným a bezpečným používaním . Napriek zvýšeniu rezistencie S. pneumoniae na penicilín si ß-laktámy zachovávajú vysokú klinickú účinnosť pri CAP spôsobenej PRP. Väčšina štúdií u pacientov bez závažného imunokompromisu nepreukázala súvislosť medzi rezistenciou na penicilín a horšími výsledkami liečby CAP.

Najväčší význam v liečbe CAP u ambulantných pacientov má amoxicilín a jeho kombinácie s inhibítormi ß-laktamázy - amoxicilín / klavulanát, amoxicilín / sulbaktám.

Amoxicilín má vysokú aktivitu proti S. pneumoniae, pôsobí na kmene H. influenzae, ktoré neprodukujú ß-laktamázu, v porovnaní s ampicilínom má výrazne vyššiu perorálnu biologickú dostupnosť, nezávislú od príjmu potravy, menej pravdepodobne spôsobí nežiaduce reakcie z gastrointestinálneho traktu trakt.črevný trakt.

Výhodou aminopenicilínov chránených inhibítorom je ich aktivita proti kmeňom H. influenzae a M. catarrhalis produkujúcim ß-laktamázu, množstvu gramnegatívnych enterobaktérií (K. pneumoniae a iné), kmeňom S. pneumoniae citlivým na meticilín. aureus a anaeróby netvoriace spóry, ktoré produkujú ß-laktamázu citlivú na inhibítory.

Amoxicilín a amoxicilín/klavulanát, keď sa dávkujú rýchlosťou 80-90 mg/kg/deň podľa amoxicilínu, si zachovávajú aktivitu proti PRP. V roku 2010 bola v Ruskej federácii zaregistrovaná nová lieková forma amoxicilínu/klavulanátu s obsahom 1000 mg amoxicilínu a 62,5 mg klavulanátu v jednej tablete (odporúčaný režim dávkovania 2 tablety 2x denne), s upravenou (okamžitá / postupné) uvoľňovanie , ktoré zabezpečuje zvýšenú aktivitu proti PRP, umožňuje užívanie lieku 2x denne a vyznačuje sa lepšou znášanlivosťou.

Kľúčové lieky na liečbu hospitalizovaných pacientov s CAP sú cefalosporíny III generácie – cefotaxím a ceftriaxón, ktoré sú vysoko účinné proti S. pneumoniae vrátane PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, ako aj množstvu gramnegatívnych enterobaktérií. Dôležitou farmakokinetickou výhodou ceftriaxónu je jeho dlhý polčas, ktorý umožňuje jeho podávanie raz denne.

Benzylpenicilín si zachováva vysokú aktivitu proti S. pneumoniae (vrátane PRP) a odporúča sa predovšetkým pri potvrdenej pneumokokovej etiológii CAP.

Amoxicilín/klavulanát a amoxicilín/sulbaktám sa môžu použiť ako kroková terapia VP u hospitalizovaných pacientov.

Hlavnou nevýhodou všetkých ß-laktámových antibiotík je nedostatočná aktivita proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

makrolidy

Výhodou makrolidov spolu s ich pôsobením na S. pneumoniae je vysoká aktivita proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Moderné makrolidy dobre prenikajú do bronchiálnych sekrétov a pľúcneho tkaniva, vytvárajú v nich koncentrácie, ktoré sú výrazne vyššie ako koncentrácie v krvnom sére, vyznačujú sa priaznivým bezpečnostným profilom a absenciou skríženej alergie s ß-laktámovými antibiotikami.

Makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín atď.) sú liekmi voľby pri liečbe CAP spôsobenej atypickými mikroorganizmami (mykoplazmy, chlamýdie), legionelovej pneumónie. Erytromycín, klaritromycín, spiramycín a azitromycín sú dostupné v parenterálnych aj perorálnych formuláciách. dávkové formy(LF), čo umožňuje ich využitie v stupňovitej terapii CAP.

V súčasnosti je v Ruskej federácii dostupný nový LF azitromycínu, čo je mikrokryštalická látka vo forme dihydrátu azitromycínu, ktorý po redukovaní vo vode tvorí alkalickú suspenziu. To spôsobuje pomalé uvoľňovanie účinnej látky v žalúdku a dvanástniku. Jednorazová dávka nového azitromycínu LF v dávke 2,0 g, poskytujúca 100% komplianciu, umožňuje vytvárať vyššie a stabilnejšie plazmatické koncentrácie liečiva a vyznačuje sa účinnosťou porovnateľnou so štandardnými 3-5-dňovými liečebnými cyklami. . Podľa výsledkov klinických štúdií jednorazová dávka nového LF azitromycínu pri nezávažnej CAP nebola nižšia ako účinnosť 7-dňovej liečby klaritromycínom a levofloxacínom.

Ako ukazuje množstvo retrospektívnych a prospektívnych štúdií, použitie makrolidov v kombinácii s ß-laktámami v porovnaní s monoterapiou ß-laktámami u hospitalizovaných pacientov s CAP je sprevádzané skrátením dĺžky pobytu v nemocnici, poklesom mortality a zníženie priamych nákladov na liečbu.

Existujú správy o neúčinnosti makrolidov v rezistencii S. pneumoniae voči nim in vitro, ktorá sa vo väčšine prípadov pozorovala pri ťažkej CAP sprevádzanej bakteriémiou. Okrem toho treba vziať do úvahy nízku prirodzenú aktivitu makrolidov proti H. influenzae.

Tabuľka 10. Prirodzená in vitro aktivita AMP proti hlavným príčinným činiteľom CAP

Antibiotikum S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzylpenicilín1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicilín ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicilín +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0 0

Amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroxím ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

cefotaxím, ceftriaxón +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidím 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepim +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipeném, meropeném2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapeném ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Makrolidy +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxycyklín ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Klindamycín, linkomycín4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Kotrimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloxacín + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vankomycín +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Poznámka. PPP - penicilín-senzitívne kmene S. pneumonia; PRP - penicilín-rezistentné kmene S. pneumoniae; MSSA - kmene S. aureus citlivé na meticilín; MRSA - meticilín-rezistentné kmene S. aureus; +++ - vysoká aktivita, potvrdená klinickými údajmi (AMP môže byť liekom voľby); ++ - dobrá aktivita, potvrdená klinickými údajmi (AMP môže byť alternatívnym liekom); + - nízka aktivita AMP; 0 - žiadna klinicky významná aktivita (v niektorých prípadoch s in vitro aktivitou; 1 prevalencia pneumokokov necitlivých na benzylpenicilín v Ruskej federácii je 11,2 % (z toho -2,1 % sú kmene s vysokou úrovňou rezistencie - MIC > 2 mg/ 2 imipeném je o niečo aktívnejší proti grampozitívnym kokom 3 azitromycín a klaritromycín majú klinicky významnú aktivitu proti H. influenzae 4 linkomycín je in vitro nižší ako klindamycín aktivita proti väčšine patogénov 5 moxifloxacín je menej aktívny proti P. aeruginosa a má levofloxacín nemá klinický význam, levofloxacín je menej účinný proti S. pneumoniae ako moxifloxacín a gemifloxacín.

Fluorochinolóny

Z liekov tejto skupiny sú pre CAP najvýznamnejšie takzvané respiračné fluorochinolóny - levofloxacín, moxifloxacín a gemifloxacín, ktoré pôsobia na takmer všetky možné patogény CAP, vrátane PRP, kmeňov H. influenzae produkujúcich ß-laktamázu, resp. ich aktivita proti mykoplazmám, chlamýdiám a S.aureus je výrazne vyššia v porovnaní s fluorochinolónmi predchádzajúcej generácie (ciprofloxacín, ofloxacín atď.).

Dobré mikrobiologické vlastnosti liečiv sa spájajú s priaznivou farmakokinetikou

parametre (dlhý polčas, poskytujúci možnosť použitia 1x denne, vysoké koncentrácie v bronchiálnom sekréte a pľúcnom tkanive).

Prítomnosť perorálnych a parenterálnych LF v levofloxacíne a moxifloxacíne umožňuje ich použitie na postupnú terapiu CAP u hospitalizovaných pacientov.

V mnohých klinických štúdiách levofloxacín a moxifloxacín preukázali porovnateľnú alebo lepšiu klinickú účinnosť v porovnaní s makrolidmi, β-laktámami a ich kombináciou u ambulantných a hospitalizovaných pacientov s CAP.

Fluorochinolóny druhej generácie (ciprofloxacín, ofloxacín atď.) vzhľadom na ich nízku aktivitu proti S.pneumoniae a „atypickým“ patogénom (s výnimkou Legionella spp.) v monoterapii CAP nie je vhodné používať.

tetracyklíny

Spomedzi tetracyklínov je najprijateľnejší doxycyklín, berúc do úvahy farmakokinetické vlastnosti, znášanlivosť a jednoduchosť použitia. Vyznačuje sa dobrou aktivitou proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) a nízkou úrovňou sekundárnej rezistencie H. influenzae v Ruskej federácii. Ďalšou výhodou je nízka cena a dostupnosť lieku. Vysoká frekvencia izolácie kmeňov S. pneumoniae rezistentných na tetracyklín v Rusku však neumožňuje považovať ho za liek voľby pre empirická terapia VP.

Drogy iných skupín

Jediný momentálne dostupný v klinickej praxi Oxazolidinón, ktorý sa ukázal ako účinný pri CAP preukázanej alebo suspektnej pneumokokovej etiológie, je linezolid. Hlavnou výhodou lieku je jeho vysoká aktivita proti multirezistentným grampozitívnym mikroorganizmom vrátane PRP, meticilín-rezistentnému S. aureus. Výhodou je aj dostupnosť perorálnej a parenterálnej LF s vysokou biologickou dostupnosťou, čo umožňuje použitie lieku u hospitalizovaných pacientov na stupňovitú terapiu.

Spomedzi karbapenémov je ertapeném najsľubnejším liekom na liečbu CAP. Z hľadiska aktivity proti väčšine grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov je podobný imipenému a meropenému, ale nemá klinicky významnú aktivitu proti P. aeruginosa a Acineto-bacter spp., čo je dôležitá výhoda pri CAP. Klinická a mikrobiologická účinnosť ertapenému bola preukázaná u hospitalizovaných pacientov s CAP. Výhodou lieku je možnosť jeho jednorazového použitia denne.

Linezolid a ertapeném nie sú účinné proti „atypickým“ patogénom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ETIOTROPNÁ TERAPIA CAP

Táto časť predstavuje výber AMP na etiotropnú terapiu hlavných príčinných činiteľov CAP, berúc do úvahy prirodzenú aktivitu liečiv. V každej konkrétnej situácii je však potrebné brať do úvahy prevalenciu a charakter sekundárnej rezistencie patogénov.

Liekmi voľby na liečbu pneumokokovej CAP sú ß-laktámy - benzylpenicilín, aminopenicilíny (amoxicilín - perorálne, ampicilín -

parenterálne), vrátane cefalosporínov s ochranou inhibítorom (amoxicilín/klavulanát atď.) a cefalosporínov III generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Makrolidové antibiotiká sú alternatívne lieky na alergiu na ß-laktámy. Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín), vankomycín a linezolid sú vysoko účinné (vrátane CAP spôsobenej PRP).

Aminoglykozidy (gentamicín a iné) nemajú klinicky významnú aktivitu proti S. pneumoniae.

Liekmi voľby na liečbu CAP spôsobenej H. influenzae sú aminopenicilíny (amoxicilín - perorálne, ampicilín - parenterálne), amoxicilín / klavulanát, amoxicilín / sulbaktám (aktívne proti kmeňom, ktoré produkujú ß-laktamázu), cefalosporíny II-III generácie, fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Najvyššiu prirodzenú aktivitu proti „atypickým“ patogénom majú makrolidy, tetracyklíny (doxycyklín), respiračné fluorochinolóny, ktoré sú liekmi voľby pri CAP mykoplazmovej a chlamýdiovej etiológie. Správy o prítomnosti získanej rezistencie vyššie uvedených mikroorganizmov na makrolidy, tetracyklíny a fluorochinolóny zostávajú jediné a nemajú žiadny významný klinický význam.

Makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín) sú liekmi voľby na liečbu legionelovej CAP. Fluorochinolóny (levofloxacín) tiež preukázali vysokú účinnosť v klinických štúdiách. Ako alternatívny liek možno použiť doxycyklín.

Výhody kombinovanej terapie pri potvrdenej legionelovej CAP, najmä vhodnosť pridania rifampicínu k makrolidom, dnes nie sú také zrejmé.

Liekom voľby pri stafylokokovej pneumónii spôsobenej MSSA je oxacilín, alternatívami môžu byť amoxicilín / klavulanát, amoxicilín / sulbaktám, cefalosporíny 1. generácie, linkozamidy. V prípade MRSA sa odporúča použitie vankomycínu alebo linezolidu, pričom druhý je preferovaný vzhľadom na jeho atraktívnejšiu pľúcnu farmakokinetiku.

Enterobacteriaceae

Amoxicilín / klavulanát, amoxicilín / sulbaktám, cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy, fluorochinolóny majú vysokú prirodzenú aktivitu proti týmto patogénom.

XI. VÝBER MIESTA OŠETRENIA

Výber miesta ošetrenia - kľúčová otázka pre lekára po potvrdení diagnózy CAP, keďže on sám určuje rozsah diagnostických a liečebných postupov a tým aj náklady na liečbu. V súlade s modernými princípmi manažmentu dospelých pacientov s CAP je značný počet z nich možné liečiť doma. V tejto súvislosti má osobitný význam definícia kritérií alebo indikácií pre hospitalizáciu. Známych je množstvo klinických a laboratórnych škál, ktoré na základe posúdenia prognózy ochorenia dávajú odporúčania na výber miesta liečby. Najrozšírenejšou vo svete sa stala škála PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), ktorá zahŕňa stanovenie 20 klinických a laboratórnych parametrov, na základe ktorých sa stanovuje takzvaný index závažnosti pneumónie (PSI - Pneumonia Severity Index). , predpovedá sa riziko úmrtia a formulujú sa odporúčania pre výber miesta ošetrenia a prioritné oblasti empirickej antibiotickej terapie (príloha 2). Na stanovenie PSI je však potrebné študovať množstvo biochemických parametrov, vrátane močoviny, sodíka, glukózy, hematokritu, pH arteriálnej krvi, ktoré nie sú dostupné na ambulanciách a mnohých nemocniciach v Ruskej federácii.

Prognostické škály CURB-65 a CRB-65 sú jednoduchšie a dostupnejšie pre bežné použitie. Vychádzajú z modifikovanej stupnice Britskej hrudnej spoločnosti, ktorá zahŕňa hodnotenie 5 a 4 parametrov: vek, poruchy vedomia, frekvencia dýchania, hladiny systolického a diastolického krvného tlaku, močovinový dusík (posledný parameter nie je zahrnutý v stupnica CRB-65). Na základe pravdepodobnosti úmrtia sú pacienti rozdelení do 3 skupín, pre každú z nich sa odporúča preferované miesto liečba (ambulantná, všeobecné oddelenie alebo JIS). Minimálne skóre na tejto škále je 0, maximum je 4 alebo 5 bodov. Detailný popis stupnice CURB-65 a CRB-65 sú uvedené v prílohe 2.

Z praktického hľadiska je najzaujímavejšia váha CRB-65, ktorú je možné používať ambulantne, keďže nevyžaduje meranie močovinového dusíka v krvi.

Štúdie ukazujú, že predikčný potenciál škál CURB-65/CRB-65 vo vzťahu k pacientom nízky risk nepriaznivá prognóza nie je horšia ako PORT škála. Zároveň sú menej študované ako stupnica PORT. Navyše dodnes neexistujú žiadne prospektívne kontrolované štúdie potvrdzujúce zníženie frekvencie zbytočných hospitalizácií pri používaní škál CURB-65 a CRB-65 v bežnej klinickej praxi.

Ďalšia škála, ktorú relatívne nedávno vyvinula austrálska pracovná skupina pre CAP, je založená na hodnotení závažnosti CAP, najmä na identifikácii pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu respiračnú podporu a infúziu.

vazopresory na udržanie primeranej hladiny krvného tlaku. Stupnica SMART-COP poskytuje bodovanie klinických, laboratórnych, fyzikálnych a rádiologických príznakov s určením pravdepodobnej potreby vyššie uvedených intenzívnych metód liečby. Jej popis je uvedený v prílohe 2. Upravenú verziu škály SMRT-C0 je možné použiť v ambulanciách a na pohotovostných oddeleniach nemocníc, pretože nevyžaduje stanovenie parametrov ako albumín, PaO2 a pH arteriálnej krvi. výskum P.G.P Charles a spol. preukázali vyššiu citlivosť SMART-COP pri identifikácii pacientov s ťažkou CAP v porovnaní so škálami PORT a CURB-65 opísanými vyššie.

V štúdii V.A. Rudnova et al., ktorá zahŕňala analýzu pozorovaní 300 prípadov CAP na JIS, preukázala porovnateľnú informatívnosť škál PORT, CURB-65, CRB-65 a SMRT-CO pri predpovedaní výsledku u pacientov s ťažkým ochorením CAP.

Zavedenie prognostických škál popísaných vyššie v CAP je určite užitočné, pretože umožňuje znížiť frekvenciu bezdôvodných hospitalizácií u pacientov s nízkym rizikom zlej prognózy, ako aj identifikovať kategóriu ľudí, ktorí potrebujú intenzívnu starostlivosť. Ich použitie je však spojené s množstvom ťažkostí: posudzujú závažnosť stavu pacienta a/alebo prognózu v konkrétnom časovom období, pričom nezohľadňujú variabilitu klinického obrazu CAP a možnosť veľmi rýchla progresia ochorenia. Prognostické škály nezohľadňujú faktory ako dekompenzácia sprievodných chronických ochorení, ktoré sú často hlavným dôvodom hospitalizácie pacientov, ako aj nemedicínske indikácie hospitalizácie. Ktorákoľvek z prognostických škál môže byť preto len vodítkom pri výbere miesta ošetrenia, v každom prípade by o tejto otázke mal rozhodnúť ošetrujúci lekár individuálne.

Hospitalizácia pre potvrdenú diagnózu CAP je indikovaná, ak je prítomný aspoň jeden z nasledujúcich príznakov:

1. Nálezy fyzikálneho vyšetrenia: frekvencia dýchania >30/min; diastolický arteriálny tlak <60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; teplota<35,5 °С или >39,9 °С; porucha vedomia.

2. Laboratórne a rádiologické údaje: počet leukocytov v periférnej krvi<4,0х109/л или >20,0 x 109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg pri dýchaní vzduchu v miestnosti; sérový kreatinín >176,7 µmol/l alebo močovinový dusík >7,0 mmol/l (močovinový dusík = močovina, mmol/l/2,14); pľúcna infiltrácia lokalizovaná vo viac ako jednom laloku; prítomnosť dutiny (dutín) rozpadu; pleurálny výpotok; rýchla progresia fokálnych infiltračných zmien v pľúcach (nárast infiltrácie > 50 % počas nasledujúcich 2 dní); hematokrit<30% или

hemoglobínu<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Nemožnosť adekvátnej starostlivosti a vykonávania všetkých lekárskych predpisov doma.

O otázke preferencie ústavnej liečby CAP možno uvažovať v týchto prípadoch:

1. Vek nad 60 rokov.

2. Prítomnosť sprievodných ochorení (chronická bronchitída/CHOCHP, bronchiektázie, zhubné novotvary, diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek, kongestívne zlyhanie srdca, chronický alkoholizmus, drogová závislosť, výrazná podváha, cerebrovaskulárne ochorenie).

3. Neefektívnosť počiatočnej antibiotickej terapie.

4. Tehotenstvo.

5. Túžba pacienta a/alebo členov jeho rodiny.

V prípadoch, keď má pacient príznaky závažnej CAP (tachypnoe > 30/min; systolický krvný tlak<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 h; akútne zlyhanie obličiek), je potrebný urgentný príjem na JIS.

Diagnostické minimum by okrem odberu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia malo zahŕňať štúdie na stanovenie diagnózy CAP a rozhodnutie o závažnosti priebehu a potrebe hospitalizácie pacienta. Tie obsahujú:

RTG hrudníka v 2 projekciách;

Všeobecná analýza krvi.

Diagnózu CAP možno stanoviť len na základe klinického obrazu ochorenia a údajov z fyzikálneho vyšetrenia bez röntgenového vyšetrenia. Röntgen hrudníka je však užitočný z hľadiska posúdenia závažnosti ochorenia, prítomnosti komplikácií a rozhodovania o hospitalizácii.

Rutinná mikrobiologická diagnostika CAP v ambulantnej praxi nie je dostatočne informatívna a významne neovplyvňuje výber antibakteriálneho lieku (kategória dôkazu B).

Charakteristiky aktivity rôznych tried AMP používaných na liečbu CAP vo vzťahu ku kľúčovým patogénom sú uvedené v tabuľke. desať.

boj o etiologickú štruktúru a taktiku antibiotickej terapie. Dávkovací režim antibakteriálnych liekov je uvedený v tabuľke. dvadsať.

Skupina 1 zahŕňala pacientov bez sprievodných ochorení a ktorí neužívali systémové AMP počas > 2 dní za posledné 3 mesiace. U týchto pacientov možno dosiahnuť primeraný klinický účinok použitím perorálnych liekov (dôkazová kategória C). Ako lieky voľby sa odporúča amoxicilín (dôkazová kategória D) alebo makrolidové antibiotiká. Hoci in vitro aminopenicilíny nepokrývajú celé spektrum potenciálnych patogénov, klinické štúdie neodhalili rozdiely v účinnosti týchto antibiotík, ako aj jednotlivých členov skupiny makrolidov alebo respiračných fluorochinolónov (kategória dôkazu A).

Pri podozrení na „atypickú“ etiológiu ochorenia (M. pneumoniae, C. pneumoniae) treba uprednostniť makrolidy.

Metaanalýza 13 randomizovaných klinických štúdií, ktoré zahŕňali 4 314 ambulantných pacientov vo veku > 18 rokov, je venovaná otázke komparatívnej účinnosti rôznych antibakteriálnych liečiv pri CAP. Metaanalýza porovnávala výsledky liečby perorálnymi liekmi z rôznych tried, vrátane liekov s (makrolidy, fluorochinolóny) a liekov bez (cefalosporíny, aminopenicilíny) aktivity proti atypickým patogénom. Štúdia neodhalila štatisticky významné výhody makrolidov a fluorochinolónov oproti ß-laktámom, ako aj signifikantné rozdiely vo výsledkoch liečby medzi jednotlivými skupinami liekov, najmä makrolidmi a fluorochinolónmi.

Tabuľka 11. Antibakteriálna liečba komunitnej pneumónie u ambulantných pacientov

Nezávažná CAP u pacientov bez komorbidít, ktorí neužívali AMP viac ako 2 dni za posledné 3 mesiace

Najčastejšie patogény

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Nezávažná CAP S. pneumoniae Amoxicilín/

u pacientov s H. influenzae klavulanát,

súbežne s C. pneumoniae amoxicilínom/

choroby S. aureus sulbaktám vnútri

a/alebo Entero-± makrolid orálne

užívanie baktérií z čeľade baktériovej alebo respiračných

pre najnovší fluorochinolón

3 mesiace AMP (levofloxacín,

> 2 dni moxifloxacín,

gemifloxacín) vo vnútri

Poznámka. 1 Makrolidy sú liekmi voľby pri podozrení na „atypickú“ etiológiu CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Uprednostňovať by sa mali najviac študované makrolidy pri CAP so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (azitromycín, klaritromycín) alebo priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (josamycín, spiramycín).

Drogy podľa výberu

Amoxicilín perorálne alebo makrolid perorálne1

Do 2. skupiny boli zaradení pacienti s CAP so sprievodnými ochoreniami (CHOCHP, diabetes mellitus, kongestívne zlyhanie srdca, chronické zlyhanie obličiek, cirhóza pečene, chronický alkoholizmus, drogová závislosť, vyčerpanie) a/alebo ktorí užívali AMP >2 dni v posledných 3 mesiacoch , čo môže ovplyvniť etiológiu a spôsobiť nepriaznivý výsledok ochorenia.

U pacientov tejto skupiny možno dosiahnuť primeraný klinický účinok aj predpisovaním perorálnych antibiotík. Keďže pravdepodobnosť etiologickej úlohy gramnegatívnych mikroorganizmov (vrátane tých s určitými mechanizmami rezistencie) u týchto pacientov sa zvyšuje, odporúča sa ako liek voľby amoxicilín/klavulanát alebo amoxicilín/sulbaktám. U pacientov tejto kategórie je možné predpísať kombináciu β-laktámu a makrolidu vzhľadom na možnú atypickú etiológiu CAP, avšak doteraz sa nepreukázalo, že táto stratégia zlepšuje výsledky liečby. Alternatívou kombinovanej liečby β-laktámami a makrolidmi môže byť použitie respiračného fluorochinolónu (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín).

Rozšírená prax v niektorých regiónoch rozšíreného používania aminoglykozidov (gentamicín atď.), cefazolínu a ciprofloxacínu pri liečbe CAP by sa mala považovať za chybnú, pretože nie sú účinné proti kľúčovým patogénom CAP.

Parenterálne podávanie antibiotík ambulantne

Parenterálne antibiotiká v ambulantnej liečbe CAP nemajú žiadne preukázané výhody oproti perorálnym. Môžu sa použiť len v ojedinelých prípadoch (napríklad pri podozrení na nízku compliance s perorálnymi liekmi, odmietnutie alebo nemožnosť včasnej hospitalizácie). U pacientov mladších ako 60 rokov sa pri absencii významných komorbidít môže intramuskulárne použiť ceftriaxón alebo benzylpenicilín prokaín. U pacientov vo veku 60 rokov a starších sa odporúča intramuskulárny ceftriaxón. Kombinácia vyššie uvedených liekov s makrolidmi alebo doxycyklínom je možná (dôkazová kategória D).

Počiatočné hodnotenie účinnosti liečby sa má vykonať 48-72 hodín po začatí liečby (opätovné vyšetrenie). Odporúča sa telefonický kontakt s pacientom nasledujúci deň po začatí terapie. Hlavnými kritériami účinnosti v týchto pojmoch sú zníženie teploty, zníženie príznakov intoxikácie, dýchavičnosť a iné prejavy respiračného zlyhania. Ak má pacient stále vysokú horúčku a intoxikáciu, alebo ak príznaky progredujú, potom by sa liečba mala považovať za neúčinnú. V tomto prípade je potrebné prehodnotiť taktiku antibiotickej terapie a prehodnotiť vhodnosť

miera hospitalizácie pacienta. Odporúčania na zmenu režimu antibiotickej terapie sú uvedené v tabuľke. 12. Ak liečba amoxicilínom adekvátne neodpovedá, má sa nahradiť (alebo pridať) makrolidovým antibiotikom (dôkazová kategória C).

Tabuľka 12. Výber antibakteriálneho lieku v prípade neúčinnosti začiatočného režimu terapie CAP ambulantne

Opravné prostriedky pre I Opravné prostriedky pre II Komentáre

štádium liečby štádium liečby

Amoxicilín makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoxicilín/klavulanát Amoxicilín/sulbaktám Respiračný fluorochinolón Makrolid Možné atypické organizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Makrolidy Amoxicilín Amoxicilín/ klavulanát Amoxicilín/ sulbaktám Respiračné fluorochinolóny Možná príčina zlyhania makrolidov – rezistentné pneumokoky alebo Gram(-) baktérie

Poznámka. Makrolidy môžu byť predpísané ako namiesto p-laktámov, tak aj ako doplnok k nim.

Doposiaľ zostáva optimálna dĺžka liečby pacientov s CAP predmetom diskusie. Kľúčovým kritériom pre prerušenie ABT pri nezávažnej CAP je stabilná normalizácia telesnej teploty počas 48-72 hodín s pozitívnou dynamikou ostatných symptómov a absenciou známok klinickej nestability:

Teplota<37,8 °С;

Tep srdca< 100/мин;

Rýchlosť dýchania< 24 мин;

Systolický TK > 90 mm Hg;

Saturácia 02 > 90 % alebo Pa02 > 60 mm Hg pri dýchaní vzduchu v miestnosti.

Pri tomto prístupe dĺžka liečby zvyčajne nepresiahne 7 dní (dôkazová kategória C). Štúdie uskutočnené v posledných rokoch naznačujú, že pri nekomplikovanej CAP je možné dosiahnuť vysokú klinickú účinnosť pri použití kratších cyklov antibiotickej liečby. Najmä v metaanalýze ¿.1. 1_1 a kol. porovnávala účinnosť krátkych (<7 дней) и стандартного (>7 dní) cykly antibiotickej terapie u dospelých s nezávažnou CAP v randomizovaných klinických štúdiách (v skupine s krátkou kúrou boli lieky rôznych tried - p-laktámy, fluorochinolóny, makrolidy). Pokiaľ ide o parametre, ako je frekvencia klinických zlyhaní, letalita a mikrobiologická účinnosť, skupina

výrazne sme sa nelíšili. Podobné výsledky boli získané v ďalšej metaanalýze G. Dimopoulus et al., ktorá zahŕňala ambulantných a hospitalizovaných pacientov s nezávažnou CAP. Krátke liečebné cykly (3-7 dní) sa nelíšili v klinickej účinnosti a bezpečnosti od štandardných (7-10 dní).

Zároveň si treba uvedomiť, že krátkodobú antibiotickú terapiu možno použiť len u pacientov s nekomplikovanou CAP. Krátke kúry nemusia byť dostatočne účinné u starších pacientov s chronickými komorbiditami, s pomalou klinickou odpoveďou na liečbu, ako aj v prípadoch CAP spôsobenej patogénmi ako S. aureus, P. aeruginosa.

Kritériá adekvátnosti antibakteriálnej liečby CAP:

Teplota<37,5 °С;

Nedostatok intoxikácie;

Neprítomnosť hnisavého spúta;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Neprítomnosť negatívnej dynamiky na röntgenovom snímku. Ponechanie samostatných klinických, laboratórnych príp

RTG známky CAP nie sú absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej terapie alebo jej modifikácie (tab. 13). V drvivej väčšine -

Tabuľka 13. Klinické príznaky a stavy, ktoré nie sú indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby alebo nahradenie AMP

Klinické príznaky Vysvetlenie

Pretrvávajúca horúčka nízkeho stupňa (telesná teplota v rozmedzí 37,0-37,5 °C) Pri absencii iných príznakov bakteriálnej infekcie môže ísť o prejav neinfekčného zápalu, postinfekčnej asténie (vegetatívna dysfunkcia), horúčky vyvolanej liekmi

Pretrvávanie reziduálnych zmien na röntgenovom snímku (infiltrácia, zvýšený obraz pľúc) Možno pozorovať v priebehu 1-2 mesiacov po podstúpení CAP

Suchý kašeľ sa môže objaviť v priebehu 1-2 mesiacov po CAP, najmä u fajčiarov, pacientov s CHOCHP

Pretrvávanie sipotov počas auskultácie Suché sipoty možno pozorovať 3-4 týždne alebo dlhšie po CAP a odrážajú prirodzený priebeh ochorenia (lokálna pneumoskleróza v mieste ohniska zápalu)

Zvýšené ESR Nešpecifický indikátor, nie príznak bakteriálnej infekcie

Pretrvávajúca slabosť, potenie Prejavy postinfekčnej asténie

Vo väčšine prípadov sa ich riešenie vyskytuje nezávisle alebo pod vplyvom symptomatickej terapie. Dlhotrvajúci subfebrilný stav nie je známkou bakteriálnej infekcie (dôkazová kategória B).

Röntgenové prejavy CAP ustupujú pomalšie ako klinické symptómy, takže kontrolné röntgenové vyšetrenie hrudníka nemôže slúžiť ako kritérium na určenie dĺžky trvania antibiotickej liečby (kategória dôkazu B).

Súčasne s dlhodobými klinickými, laboratórnymi a rádiologickými príznakmi CAP je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku takých ochorení, ako je rakovina pľúc, tuberkulóza, kongestívne zlyhanie srdca atď. (pozri časť XII).

HOSPITALIZOVANÝ

PACIENTI

Diagnostické minimum vyšetrenia

Diagnostické minimum by okrem odberu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia malo zahŕňať štúdie na stanovenie diagnózy CAP a rozhodnutie o závažnosti priebehu a mieste liečby pacienta (terapeutické oddelenie alebo JIS). Patria sem (kategórie dôkazov B a C):

■ RTG hrudníka v 2 projekciách;

■ kompletný krvný obraz;

■ biochemický krvný test – močovina, kreatín

nin, elektrolyty, pečeňové enzýmy;

■ mikrobiologická diagnostika:

Mikroskopia náteru spúta, farbené podľa Grama;

Bakteriologické vyšetrenie spúta na izoláciu patogénu a určenie jeho citlivosti na antibiotiká;

Bakteriologické vyšetrenie krvi (optimálne je vyšetrenie dvoch vzoriek venóznej krvi z rôznych žíl) *.

Pulzná oxymetria (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

V prípade výskytu pleurálneho výpotku sa vykoná pleurálna punkcia a vykoná sa cytologické, biochemické a mikrobiologické vyšetrenie pleurálnej tekutiny (dôkazná kategória C a B).

* Štúdia je povinná pre ťažkú ​​CAP.

Kritériá pre ťažkú ​​CAP a potrebu manažmentu pacienta na JIS

Pri prijatí pacienta s CAP do nemocnice je potrebné v prvom rade posúdiť závažnosť jeho stavu a rozhodnúť o mieste liečby (všeobecné oddelenie alebo JIS).

Ťažká CAP je špeciálna forma ochorenia rôznej etiológie, ktorá sa prejavuje ťažkým respiračným zlyhaním a/alebo príznakmi ťažkej sepsy, charakterizovaná zlou prognózou a vyžadujúcou intenzívnu starostlivosť (tabuľka 14). Prítomnosť každého z týchto kritérií výrazne zvyšuje riziko nepriaznivého výsledku ochorenia (kategória dôkazu A).

Tabuľka 14. Kritériá pre ťažkú ​​CAP1

Klinicko-inštrumentálne laboratórne kritériá

kritériá

Akútna respiračná leukopénia (<4*109/л)

nedostatok: hypoxémia:

Frekvencia dýchania - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hypotenzia Akútna oblička

Nedostatočný systolický krvný tlak (kreatinín

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Diastolický krvný tlak (močovinový dusík >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Dvojité alebo viaclaločné

poranenie pľúc

Porucha vedomia

Mimopľúcne zameranie

infekcie (meningitída,

perikarditída atď.)

Poznámka. 1 Ak existuje aspoň jedno kritérium, EAP sa považuje za závažný.

Pri CAP je dôležité rýchlo posúdiť závažnosť stavu pacienta, aby sa identifikovali príznaky závažnej CAP vyžadujúce urgentnú liečbu (kategória dôkazu D), ktorá by sa mala vykonať na JIS.

Predikčnú škálu SMART-COP (príloha 2) možno považovať za sľubnú metódu na identifikáciu skupiny pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu respiračnú podporu a/alebo podávanie vazopresorov.

Voľba počiatočnej antibiotickej liečby

U hospitalizovaných pacientov sa predpokladá závažnejší priebeh CAP, preto je vhodné začať liečbu parenterálnymi antibiotikami. Po 2-4 dňoch liečby, s normalizáciou teploty, znížením intoxikácie a iných symptómov ochorenia, je možné prejsť z parenterálneho na perorálne užívanie antibiotík až do ukončenia celej liečby (kategória dôkazov B). V prípade miernej CAP u hospitalizovaných pacientov, najmä v prípade hospitalizácie z iných ako medicínskych dôvodov, je dovolené okamžite predpísať perorálne antibiotiká (kategória dôkazu B).

U hospitalizovaných pacientov s nezávažnou CAP možno odporučiť parenterálny benzylpenicilín, ampicilín, aminopenicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám), cefalosporíny.

Tabuľka 15. Antibakteriálna liečba komunitnej pneumónie u hospitalizovaných pacientov

Mierna pneumónia1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicilín IV, IM ± perorálny makrolid2 Ampicilín IV, IM ± perorálny makrolid2 Amoxicilín/klavulanát IV ± perorálny makrolid2 Amoxicilín/sulbaktám IV makrolid 2 cefotaxlid makrolid, IM 2 IM PO2 Ceftriaxón IV, IM ± makrolid PO2 Ertapeném IV, IM ± makrolid PO2 alebo Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín) i/v

Závažná pneumónia3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicilín/klavulanát IV + makrolid IV Cefotaxím IV + makrolid IV Ceftriaxón IV + makrolid IV Ertapeném IV + makrolid IV alebo Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín) IV + cefotaxím, IV ceftriaxón

Poznámka. Uprednostňuje sa jednostupňová terapia. So stabilným stavom pacienta je dovolené okamžite predpisovať lieky vo vnútri.

2 Uprednostňovať by sa mali najviac študované makrolidy pri CAP so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (azitromycín, klaritromycín) a/alebo priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (josamycín, spiramycín).

3 Pri výskyte rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa (bronchiektázia, systémové užívanie glukokortikoidov, širokospektrálna antibiotická liečba trvajúca viac ako 7 dní v poslednom mesiaci, chradnutie) sú liekmi voľby ceftazidím, cefepím, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropeném, imipeném), ciprofloxacín. Všetky vyššie uvedené lieky sa môžu použiť v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi generácie II-III. Pri podozrení na aspiráciu je vhodné použiť amoxicilín/klavulanát, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropenem, imipeném).

III generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo ertapeném. Podľa výsledkov množstva prospektívnych a retrospektívnych štúdií prítomnosť antibiotika aktívneho proti atypickým mikroorganizmom v počiatočnom režime terapie zlepšuje prognózu a skracuje dĺžku pobytu pacienta v nemocnici (dôkazová kategória B a C). Táto okolnosť odôvodňuje použitie p-laktámu v kombinácii s makrolidom.

Alternatívou kombinovanej liečby (P-laktám ± makrolid) môže byť monoterapia respiračným fluorochinolónom (moxifloxacín, levofloxacín).

Pri ťažkej CAP by sa antibiotiká mali podať okamžite (dôkazová kategória B); oneskorenie ich vymenovania o 4 hodiny alebo viac výrazne zhoršuje prognózu. Liekmi voľby sú intravenózne cefalosporíny tretej generácie, penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát) alebo karbapenemy bez antipseudomonálnej aktivity (ertapeném) v kombinácii s intravenóznymi makrolidmi (erytromycín, klaritromycín, spiramycín, azitromycín). Tieto kombinácie pokrývajú takmer celé spektrum potenciálnych patogénov (typických aj „atypických“) závažnej CAP.

Skoré fluorochinolóny (ciprofloxacín a pod.) sa vyznačujú slabou antipneumokokovou aktivitou, boli opísané prípady neúčinnej liečby CAP spôsobenej S. pneumoniae.

Z liekov fluorochinolónovej skupiny treba uprednostniť respiračné fluorochinolóny (moxifloxacín, levofloxacín), ktoré sa podávajú intravenózne. Existujú údaje z kontrolovaných klinických štúdií o účinnosti monoterapie respiračnými fluorochinolónmi porovnateľnej so štandardným režimom (kombinácia p-laktámového antibiotika a makrolidu) pri ťažkej CAP. Takýchto štúdií je však málo, preto je spoľahlivejšia kombinácia fluorochinolónov s cefalosporínmi tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón).

Kritériá účinnosti antibiotickej liečby

Počiatočné vyhodnotenie účinnosti sa má vykonať 48-72 hodín po začiatku liečby. Hlavnými kritériami účinnosti v týchto pojmoch sú zníženie telesnej teploty, intoxikácia a respiračné zlyhanie. Ak má pacient vysok

horúčka a intoxikácia, alebo príznaky ochorenia progredujú, potom treba liečbu považovať za neúčinnú. V tomto prípade je potrebné prehodnotiť taktiku antibiotickej terapie. Odporúčania na zmenu antibiotík sú uvedené v tabuľke. 16. Pri neúčinnosti terapie β-laktámom a makrolidom je vhodné predpísať respiračné fluorochinolóny - levofloxacín, moxifloxacín (evidenčná kategória C).

Ak je antibiotická liečba neúčinná v štádiu II, je potrebné vykonať vyšetrenie pacienta na objasnenie diagnózy alebo identifikáciu možných komplikácií CAP (pozri časti XI-XII).

Na posúdenie stavu pacienta a účinnosti liečby je vhodné okrem mikrobiologickej diagnostiky vykonať nasledujúce štúdie:

■ Kompletný krvný obraz: pri prijatí, na 2. – 3. deň a po ukončení antibiotickej liečby;

■ Biochemický krvný test (ALT, AST, kreatinín, močovina, glukóza, elektrolyty): pri prijatí a po 1 týždni, ak dôjde k zmenám v prvej štúdii alebo klinickému zhoršeniu;

■ Vyšetrenie arteriálnych krvných plynov (v závažných prípadoch): denne, kým sa ukazovatele nevrátia do normálu;

■ RTG hrudníka: pri prijatí a 2-3 týždne po začatí liečby; v prípade zhoršenia stavu - v skoršom termíne.

Trvanie antibiotickej terapie

Pri nezávažnej CAP môže byť antibiotická liečba ukončená po dosiahnutí stabilnej normalizácie telesnej teploty v priebehu 48-72 hodín.Pri tomto prístupe je dĺžka liečby zvyčajne 7 dní. Pri ťažkej CAP nešpecifikovanej etiológie sa odporúča 10-dňová antibiotická terapia (dôkazová kategória D). Pri CAP stafylokokovej etiológie alebo CAP spôsobenej enterobaktériami a P. aeruginosa (evidenčná kategória C) je indikovaná dlhšia terapia (najmenej 14 dní) a pri výskyte mimopľúcnych ložísk infekcie sa dĺžka liečby určuje individuálne. Pri legionelovej pneumónii zvyčajne postačuje 7-14-dňový priebeh terapie, avšak pri komplikovanom priebehu, mimopľúcnych ložiskách infekcie a pomalej odpovedi sa dĺžka liečby určuje individuálne (kategória dôkazu C).

Tabuľka 16. Výber antibakteriálneho lieku v prípade neúčinnosti počiatočného liečebného režimu u hospitalizovaných pacientov

Lieky v I. štádiu liečby Lieky v II. štádiu liečby Komentáre

Ampicilín Nahradiť (alebo pridať) makrolid Ak sa stav zhorší, nahradiť cefalosporínmi tretej generácie, aminopenicilínmi chránenými inhibítormi + makrolid Atypické mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobaktérie a S. aureus sú možné

Aminopenicilíny chránené inhibítormi Pridať makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Cefalosporíny III generácie Pridať makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Kritériá pre dostatočnosť antibakteriálnej liečby CAP:

Teplota<37,5 °С;

Nedostatok intoxikácie;

Nedostatok respiračného zlyhania (respiračná frekvencia nižšia ako 20/min);

Neprítomnosť hnisavého spúta;

Počet leukocytov v krvi<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Neprítomnosť negatívnej dynamiky na röntgenovom snímku. Zachovanie individuálnych klinických, laboratórnych

alebo rádiologické príznaky CAP nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby alebo jej modifikáciu (tabuľka 13). Vo veľkej väčšine prípadov sa ich riešenie vyskytuje nezávisle. Dlhotrvajúci subfebrilný stav tiež nie je znakom bakteriálnej infekcie.

Rádiografické príznaky pneumónie ustupujú pomalšie ako klinické príznaky, preto kontrolná rádiografia nemôže slúžiť ako kritérium pre vysadenie antibiotík a pretrvávajúca infiltrácia je indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby. Pri dlhodobých klinických, laboratórnych a rádiografických príznakoch CAP je však potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami, predovšetkým s rakovinou pľúc a tuberkulózou (pozri časť XII).

Postupná antibiotická liečba CAP

Postupná antibiotická terapia zahŕňa 2-stupňové nasadenie antibiotík: začiatok liečby parenterálnymi liekmi s následným prechodom na ich perorálne podávanie ihneď po stabilizácii klinického stavu pacienta. Hlavnou myšlienkou postupnej terapie je skrátenie trvania parenterálnej antibiotickej terapie, čo poskytuje výrazné zníženie nákladov na liečbu a skrátenie dĺžky pobytu pacienta v nemocnici pri zachovaní vysokej klinickej účinnosti.

Najlepšou možnosťou postupnej terapie je postupné použitie 2 dávkových foriem (na parenterálne podanie a perorálne podanie) toho istého antibiotika, čím sa zabezpečí kontinuita liečby. Možno dôsledné používanie liekov, ktoré sú podobné vo svojich antimikrobiálnych vlastnostiach a s rovnakou úrovňou získanej rezistencie. Prechod z parenterálneho na perorálne antibiotikum sa má vykonať, keď sa stav pacienta stabilizuje, teplota sa normalizuje a klinický obraz CAP sa zlepší (kategória dôkazu B). Odporúča sa použiť nasledujúce kritériá:

Normálna telesná teplota (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Zníženie dýchavičnosti;

Žiadne poškodenie vedomia;

Pozitívna dynamika iných symptómov ochorenia;

Absencia malabsorpcie v gastrointestinálnom trakte;

Súhlas (postoj) pacientov s perorálnou liečbou.

V praxi sa možnosť prechodu na perorálnu cestu podávania antibiotík objavuje v priemere 2-3 dni po začatí liečby.

Na postupnú liečbu sa používajú tieto antibiotiká: amoxicilín/klavulanát, levofloxacín, moxifloxacín, klaritromycín, azitromycín, spiramycín, erytromycín. Pre niektoré antibiotiká, ktoré nemajú LF na perorálne použitie, je možné nahradiť lieky s podobným antimikrobiálnym spektrom (napríklad ampicilín ^ amoxicilín; cefotaxím, ceftriaxón ^ amoxicilín / klavulanát).

V súčasnosti neexistuje dôkaz o vhodnosti predpisovania biogénnych stimulancií, antihistaminík, vitamínov, imunomodulátorov (okrem faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a IgG na intravenózne podanie), ako aj dlhodobého užívania NSAID a nenarkotických analgetík pri CAP. Účinnosť a bezpečnosť týchto liekov nebola potvrdená výsledkami randomizovaných kontrolovaných štúdií, čo nedáva dôvod na ich odporúčanie na liečbu CAP.

Súčasne pri ťažkej CAP by mala byť antibiotická liečba sprevádzaná adekvátnou respiračnou podporou (výber metódy závisí od závažnosti respiračného zlyhania), infúznou liečbou, ak je indikovaná, použitím vazopresorov a ak je CAP komplikovaná refraktérnou septický šok, hydrokortizón.

XIV. KOMPLIKÁCIE

Komplikácie CAP zahŕňajú: a) pleurálny výpotok (nekomplikovaný a komplikovaný); b) pleurálny empyém; c) deštrukcia/tvorba abscesu pľúcneho tkaniva; d) syndróm akútnej respiračnej tiesne; e) akútne respiračné zlyhanie; e) septický šok; g) sekundárna bakteriémia, sepsa, ložiská hematogénneho skríningu; h) perikarditída, myokarditída; i) zápal obličiek a pod. Zároveň sú mimoriadne dôležité hnisavé-deštruktívne komplikácie ochorenia (aj z hľadiska plánovanej antibiotickej liečby).

Pľúcny absces je charakterizovaný tvorbou obmedzenej dutiny v pľúcnom tkanive v dôsledku jeho nekrózy a hnisavého splynutia. Vznik pľúcneho abscesu je spojený predovšetkým s anaeróbnymi patogénmi - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. a iné - často v kombinácii s enterobaktériami alebo S. aureus. Antibiotiká voľby sú amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát IV. Alternatívne lieky zahŕňajú: cefalosporíny III-IV generácie, ciprofloxacín alebo levofloxacín + metronidazol alebo karbapenémy. Dĺžka liečby sa určuje individuálne, ale spravidla je najmenej 3-4 týždne.

Pleurálny empyém (hnisavý zápal pohrudnice1) je charakterizovaný hromadením hnisu v pleurálnej dutine. Hlavnými pôvodcami pleurálneho empyému sú anaeróby, často v kombinácii s gramnegatívnymi aeróbnymi baktériami). Vo väčšine prípadov je možné vykonať etiotropnú antibiotickú terapiu, berúc do úvahy údaje z mikrobiologickej štúdie obsahu pleurálnej dutiny.

Ak sa hnisavý výpotok ukáže ako sterilný, treba predpísať antibiotiká (alebo ich kombináciu), ktoré majú aktivitu proti pravdepodobným patogénom – v prípadoch takzvaného akútneho postpneumonického pleurálneho empyému je to predovšetkým S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus a H. influenzae. V tejto klinickej situácii by sa mali uprednostniť cefalosporíny III-IV generácie.

Menej často - pri subakútnom/chronickom priebehu empyému nadobúdajú etiologický význam anaeróbne streptokoky, bakteroidy a gramnegatívne enterobaktérie. V tomto ohľade sú liekmi voľby amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám, cefoperazón / sulbaktám, tikarcilín / klavulanát a alternatívne lieky zahŕňajú cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy. Spravidla sa spolu s antibiotickou liečbou musí uchýliť k torakotomickej drenáži av zriedkavých prípadoch k torakoskopii a dekortikácii.

XV. NEVYRIEŠENÁ (POMALY ROZLÍŠENIE) PNEUMONIA

U väčšiny pacientov s CAP sa do konca 3-5 dní po začatí potenciálne účinnej antibiotickej liečby telesná teplota normalizuje a ostatné klinické prejavy ochorenia ustúpia. Zároveň rádiologické zotavenie spravidla zaostáva za klinickým. V prípadoch, keď na pozadí zlepšenia klinického obrazu do konca 4. týždňa od začiatku ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiografické rozlíšenie fokálnych infiltratívnych zmien v pľúcach, treba hovoriť o non -rozlišovacia (pomaly sa rozpúšťajúca) alebo predĺžená EP.

V takejto klinickej situácii je potrebné v prvom rade zistiť možné rizikové faktory protrahovaného priebehu ochorenia: a) vek nad 55 rokov; b) alkoholizmus; c) prítomnosť sprievodných invalidizujúcich ochorení vnútorných orgánov (CHOCHP, kongestívne zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, zhubné nádory, diabetes mellitus atď.); d) závažná CAP; e) multilobárna infiltrácia; f) vysoko virulentné patogény (L. pneumophila, S. aureus, gramnegatívne enterobaktérie); g) fajčenie; h) klinické zlyhanie počiatočnej liečby (pretrvávajúca leukocytóza a horúčka); i) sekundárna bakteriémia.

1 Výpotok s počtom WBC > 25 000/ml (s prevahou polymorfonukleárnych foriem) a/alebo zistený bakterioskopiou alebo kultiváciou mikroorganizmov a/alebo pH<7,1.

Medzi možné príčiny pomalého vymiznutia CAP môže byť sekundárna rezistencia patogénov na antibiotiká.Napríklad rizikové faktory antibiotickej rezistencie S. pneumoniae sú vek >65 rokov, ß-laktámová terapia za predchádzajúce 3 mesiace, alkoholizmus, imunodeficiencia ochorenia/stavy (vrátane užívania systémových glukokortikoidov), viaceré sprievodné ochorenia vnútorných orgánov.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať správnemu výberu empirickej antibiotickej terapie, dávkovaciemu režimu a dodržiavaniu lekárskych odporúčaní pacientom. Je potrebné sa uistiť, že predpísaný terapeutický režim vytvára požadovanú koncentráciu v ohnisku infekcie, čo znamená, že je potrebné vylúčiť „sekvestrované“ ložiská infekcie (napríklad pleurálny empyém, pľúcny absces, extratorakálne „skríningy“).

Mimoriadne dôležitá je diferenciálna diagnostika CAP protrahovaného priebehu s fokálnou infiltratívnou pľúcnou tuberkulózou.

A napokon, treba mať na pamäti široké spektrum neprenosných ochorení, niekedy veľmi pripomínajúcich zápal pľúc a v tomto smere spôsobujúce známe diferenciálne diagnostické ťažkosti (tabuľka 17).

Tabuľka 17. Neinfekčné príčiny fokálno-infiltračných zmien v pľúcach

Novotvary

Primárna rakovina pľúc (najmä tzv

forma bronchioloalveolárnej rakoviny)

Endobronchiálne metastázy

Bronchiálny adenóm

Lymfóm

Pľúcna embólia a pľúcny infarkt

Imunopatologické ochorenia

Systémová vaskulitída

Lupusová pneumonitída

Alergická bronchopulmonálna aspergilóza

Bronchiolitis obliterans s organizujúcou sa pneumóniou

Idiopatická pľúcna fibróza

Eozinofilná pneumónia

Bronchocentrická granulomatóza

Iné ochorenia/patologické stavy

Kongestívne srdcové zlyhanie

Drogová (toxická) pneumopatia

Aspirácia cudzieho telesa

Sarkoidóza

Pľúcna alveolárna proteinóza

Lipoidná pneumónia

Zaoblená atelektáza

Ak sú prítomné rizikové faktory pomalého vymiznutia EAP a zároveň sa v priebehu ochorenia pozoruje klinické zlepšenie, potom je vhodné po 4 týždňoch vykonať kontrolné RTG vyšetrenie orgánov hrudníka. Ak nedôjde ku klinickému zlepšeniu a (alebo) pacient nemá rizikové faktory pomalého vymiznutia EP, tak je určite ihneď indikované ďalšie vyšetrenie (počítačová tomografia orgánov hrudníka, fibrobronchoskopia a iné metódy výskumu) (obr. 5) .

Pomaly ustupujúci zápal pľúc^

Prítomnosť rizík zdĺhavého priebehu ochorenia

Kontrolné rádiografické vyšetrenie po 4 týždňoch

Riešenie pneumónnej infiltrácie

Doplnkové vyšetrenie (CT, fibrobronchoskopia atď.)

Prítomnosť rizík zdĺhavého priebehu ochorenia ^

Ryža. 5. Schéma vyšetrenia pacienta so syndrómom pomaly miznúcej (protrahovanej) EP

XVI. ANALÝZA SKUTOČNEJ PRAXE A TYPICKÉ CHYBY PRI LIEČBE CAP

V rokoch 2005-2006 v 29 multidisciplinárnych zdravotníckych zariadeniach v rôznych regiónoch Ruska bola prax liečenia hospitalizovaných pacientov s CAP analyzovaná z hľadiska nasledujúcich ukazovateľov kvality (QI):

1. RTG vyšetrenie hrudníka pri klinických príznakoch CAP do 24 hodín od momentu hospitalizácie (ak sa nevykonáva v ambulantnom štádiu);

2. bakteriologické vyšetrenie spúta pred predpísaním antibiotík;

3. bakteriologické vyšetrenie krvi pred predpísaním antibiotík (u pacientov s ťažkou CAP);

4. podanie prvej dávky systémového antibiotika v prvých 8 hodinách od momentu hospitalizácie;

5. Súlad počiatočného režimu antibiotickej liečby s národnými odporúčaniami;

6. použitie postupnej antibiotickej terapie (pre pacientov vyžadujúcich parenterálne antibiotiká);

Analýza zahŕňala 3798 prípadov CAP u pacientov vo veku 16 až 99 rokov (priemerný vek 49,5 ± 19,9 rokov), z ktorých 58 % tvorili muži. Závažná EP sa vyskytla v 29,5 % prípadov; komplikovaný priebeh ochorenia – u 69,4 % pacientov.

Priemerná úroveň a rozptyl miery adherencie k rôznym EC sú znázornené na obr. 6. Najvyššia miera adherencie bola typická pre RTG vyšetrenie orgánov hrudníka.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ryža. 6. Adherencia EK u hospitalizovaných pacientov s CAP v multidisciplinárnych zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie, 2005-2006 * Čas podania prvej dávky AMP bol indikovaný v 61 % prípadov.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Ryža. 7. Faktory významné pre lekárov pri výbere antimikrobiálnych látok u ambulantných pacientov s CAP (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Ryža. 8. Štruktúra AMP použitých na iniciálnu monoterapiu CAP na ambulantnej báze v roku 2007 Obr.

bunky (92 %) a včasné (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Medzi ukazovatele s najnižšou úrovňou adherencie patrila včasnosť bakteriologického vyšetrenia krvi (1 %) a spúta (6 %), dostupnosť odporúčaní na očkovanie proti pneumokokovým (14 %) a chrípkovým (16 %) infekciám; postupná antibiotická liečba bola použitá v priemere v 18 % prípadov.

Súlad s odporúčaniami počiatočnej antibiotickej liečby bol pomerne vysoký v prípade nezávažnej pneumónie (72 %) a nízky v prípade závažného ochorenia (15 %); Hlavnými problémami antibiotickej terapie pri ťažkých zápaloch pľúc bolo nerozumné používanie monoterapie, neadekvátny spôsob podávania antibiotík a používanie ich iracionálnych kombinácií.

Multicentrická prospektívna farmakoepidemiologická štúdia uskutočnená v roku 2007 v ambulantných zariadeniach v 5 regiónoch Ruska skúmala faktory, ktoré rozhodujú o výbere antibakteriálnych liekov lekárov, taktiku liečby ambulantných pacientov s CAP a hlavné zdroje informácií o antibiotikách. Štúdie sa zúčastnilo 104 lekárov, z toho 87 % okresných terapeutov.

Analyzovala sa prax liečby 953 ambulantných pacientov s CAP.

Najvýznamnejšie faktory pri výbere antibiotík u pacientov s CAP ambulantne z pohľadu lekárov uvádza obr. 7.

Štruktúra predpísaných AMP v rôznych centrách je znázornená na obr. 8. Spolu s amoxicilínom, amoxicilínom/klavulanátom a makrolidmi mali významný podiel v štruktúre predpisovania cefazolín a ciprofloxacín; bola vysoká frekvencia predpisovania parenterálnych cefalosporínov tretej generácie – cefo-taxímu a ceftriaxónu.

Celkovo 57 % lekárov pri liečbe CAP preferovalo orálny spôsob podania AMP, 6 % - parenterálne; zvyšok respondentov neprejavil žiadnu preferenciu, keďže zvyčajne užíva perorálne aj parenterálne dávkové formy antibiotík.

Konferencie/okrúhle stoly a materiály od zástupcov farmaceutických spoločností uviedlo ako najvýznamnejšie zdroje informácií o AMP 85 % opýtaných lekárov, nasledujú periodické lekárske publikácie (57 %), referenčné knihy o liekoch (51 %) a internet (20 %).

XVII. CHYBY ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPIE CAP U DOSPELÝCH

Tabuľka 18. Najčastejšie chyby v antibakteriálnej liečbe CAP u dospelých _Účel_\_Komentár_

Výber lieku (nezávažná CAP)

Gentamicín Žiadna aktivita proti pneumokokom a atypickým patogénom

Ampicilín perorálne Nízka biologická dostupnosť lieku (40 %) v porovnaní s amoxicilínom (75 – 93 %)

Cefazolin Slabá antipneumokoková aktivita, žiadna klinicky významná aktivita proti H. influenzae

Ciprofloxacín Slabá aktivita proti S. pneumoniae a M. pneumoniae

Doxycyklín Vysoká rezistencia S. pneumoniae v Rusku

Respiračné chinolóny Nevhodné použitie ako lieky voľby pri absencii rizikových faktorov zlyhania liečby (komorbidity, predchádzajúce užívanie APM)

Výber lieku (závažná CAP)

ß-laktámy (vrátane cefotaxímu, ceftriaxónu) ako monoterapia Nepokrývajte spektrum potenciálnych patogénov, najmä L. pneumophila

Karbapenémy (imipeném, meropeném) Použitie ako počiatočná liečba nie je ekonomicky opodstatnené; možno použiť len pri aspirácii a pri podozrení na infekciu P. aeruginosa (okrem ertapenému)

antipseudomonálne cefalosporíny III generácie (ceftazidím, cefoperazón) Má nižšiu účinnosť proti S. pneumoniae ako cefotaxím a ceftriaxón; použitie je opodstatnené len pri podozrení na infekciu P. aeruginosa

Ampicilín Nepokrývajte spektrum potenciálnych pôvodcov závažnej CAP, najmä S. aureus a väčšinu enterobaktérií

Výber spôsobu podávania

Odmietnutie postupnej terapie Postupná terapia môže výrazne znížiť náklady na liečbu bez zhoršenia prognózy. Vo väčšine prípadov je prechod na perorálne antibiotiká možný na 2. až 3. deň liečby.

Intramuskulárne podávanie antibiotík pri ťažkej CAP Neodporúča sa kvôli možnému zníženiu rýchlosti a stupňa absorpcie lieku do systémového obehu

Načasovanie začatia liečby

Oneskorenie začatia antibiotickej liečby Oneskorenie predpisovania antibiotík od momentu hospitalizácie o 4 hodiny a viac výrazne zhoršuje prognózu

Podľa trvania terapie

Častá zmena AMP počas liečby, „vysvetlená“ rizikom vzniku rezistencie Zmena AMP počas liečby, okrem prípadov klinického zlyhania a/alebo intolerancie, je nevhodná. Indikácie na nahradenie antibiotikami: klinické zlyhanie, ktoré možno posúdiť po 48-72 hodinách terapie; rozvoj závažných nežiaducich udalostí vyžadujúcich zrušenie antibiotika; vysoká potenciálna toxicita antibiotika, ktorá obmedzuje trvanie jeho používania

Pokračovanie v liečbe AB až do úplného vymiznutia všetkých klinických a laboratórnych ukazovateľov Hlavným kritériom pre vysadenie antibiotika je opačný vývoj klinických príznakov CAP: normalizácia telesnej teploty; zníženie kašľa; zníženie objemu a/alebo zlepšenie charakteru spúta atď. Zachovanie individuálnych laboratórnych a/alebo rádiologických zmien nie je absolútnym kritériom pre pokračovanie antibiotickej liečby

XVII. PREVENCIA

V súčasnosti sa na prevenciu CAP používajú vakcíny proti pneumokokom a chrípke.

Účelnosť použitia pneumokokovej vakcíny je daná predovšetkým tým, že aj dnes zostáva S. pneumoniae hlavným pôvodcom CAP u dospelých a napriek dostupnej účinnej antibakteriálnej terapii spôsobuje vysokú morbiditu a mortalitu. Za účelom špecifickej prevencie invazívnych pneumokokových infekcií, vrátane pneumokokovej CAP so sekundárnou bakteriémiou,

23-valentná nekonjugovaná vakcína obsahujúca purifikované kapsulárne polysacharidové antigény 23 sérotypov S. pneumoniae (dôkazová kategória A).

Keďže pacienti, ktorí potrebujú vakcínu proti pneumokokom, často potrebujú vakcínu proti chrípke, treba mať na pamäti, že obe vakcíny možno podať súčasne (do rôznych rúk) bez zvýšenia frekvencie nežiaducich reakcií alebo zníženia imunitnej odpovede (kategória dôkazu A).

Pacienti vo veku >65 rokov3 bez imunodeficiencie A Druhá dávka sa odporúča, ak bola vakcína podaná pred >5 rokmi a pacient bol<65 лет

Osoby vo veku >2 a<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Osoby vo veku >2 a<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 rokov, preočkovanie sa odporúča 5 rokov po predchádzajúcej dávke

Osoby vo veku >2 a<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Jedinci s imunodeficienciou vo veku > 2 roky, vrátane pacientov s: infekciou HIV; leukémie; Hodgkinova choroba; mnohopočetný myelóm; generalizované malígne novotvary; na imunosupresívnu liečbu (vrátane chemoterapie); chronické zlyhanie obličiek; nefrotický syndróm; zlyhanie orgánov alebo transplantácia kostnej drene C Jednorazové preočkovanie, ak od prvej dávky uplynulo aspoň 5 rokov

Poznámka. 1A - spoľahlivé epidemiologické údaje a významné klinické prínosy použitia vakcíny; B - mierny dôkaz účinnosti použitia vakcíny; C - účinnosť očkovania nebola preukázaná, avšak vysoké riziko vzniku ochorenia, potenciálne prínosy a bezpečnosť vakcíny tvoria základ pre imunizáciu;

3 ak stav imunizácie nie je známy, pacientom v týchto skupinách sa odporúča očkovanie.

Účinnosť chrípkovej vakcíny v prevencii rozvoja chrípky a jej komplikácií (vrátane CAP) u zdravých jedincov mladších ako 50 rokov sa odhaduje ako veľmi vysoká (kategória dôkazov A). U ľudí vo veku 65 rokov a starších sa zdá, že očkovanie je stredne účinné, ale môže znížiť epizódy infekcie horných dýchacích ciest, CAP, hospitalizáciu a smrť (Kategória dôkazov).

Rozlišujú sa tieto cieľové skupiny pre očkovanie:

Osoby nad 50 rokov;

Osoby žijúce v domovoch dlhodobej starostlivosti pre seniorov;

Pacienti s chronickými bronchopulmonálnymi (vrátane bronchiálnej astmy) a kardiovaskulárnymi ochoreniami;

Dospelí pod neustálym lekárskym dohľadom, ktorí boli v predchádzajúcom roku hospitalizovaní pre metabolické poruchy

poruchy (vrátane diabetes mellitus), ochorenie obličiek, hemoglobinopatie, imunodeficiencia (vrátane infekcie HIV);

Ženy v II a III trimestri tehotenstva.

Keďže očkovanie zdravotníckych pracovníkov znižuje riziko úmrtia pacientov na ošetrovateľských oddeleniach, rozširujú sa indikácie na jeho realizáciu o také kontingenty ako:

Lekári, zdravotné sestry a ďalší nemocničný a ambulantný personál;

personál dlhodobej starostlivosti;

rodinní príslušníci (vrátane detí) ohrozených osôb;

Zdravotnícki pracovníci poskytujúci domácu starostlivosť o rizikové osoby. Optimálny čas na očkovanie je

Október - prvá polovica novembra. Očkovanie sa vykonáva každoročne, nakoľko hladina ochranných protilátok v priebehu roka klesá (kategória dôkazu A).

XIX. REŽIM DÁVKOVANIA AMP PRE EMPIRICKÚ TErapiu ČIAPKA U DOSPELÝCH

Tabuľka 20. Dávkovací režim AMP u dospelých pacientov s liekmi CAP Orálne

Cefoperazón/sulbaktám

amikacín

Parenterálne

Poznámky

prírodné penicilíny

Benzylpenicilín - 2 milióny jednotiek 4-6 krát denne

Benzylpenicilín prokaín - 1,2 milióna jednotiek 2-krát denne

aminopenicilíny

Amoxicilín 0,5-1 g 3 krát denne - Bez ohľadu na jedlo

Penicilíny chránené inhibítormi

Amoxicilín/klavulanát 0,625 g 3-krát denne alebo 1-2 g 2-krát denne 1,2 g 3-4-krát denne S jedlom

Ampicilín / sulbaktám 1,5 g 3-4 krát denne

Amoxicilín/sulbaktám 1 g 3-krát denne alebo 2 g 2-krát denne 1,5 g 3-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy

Ti karcilín / klavulanát - 3,2 g 3 krát denne

Piperacilín / tazobaktám - 4,5 g 3-krát denne

cefalosporíny 3. generácie

Cefotaxim - 1-2 g 2-3 krát denne

Ceftriaxón - 1-2 g 1 krát denne

cefalosporíny IV generácie

1-2 g 2-krát denne

Cefalosporíny chránené inhibítormi

2-4 g 2-krát denne

karbapenémy

Imipeném - 0,5 g 3-4 krát denne

Meropenem - 0,5 g 3-4 krát denne

Ertapeném - 1 g 1 krát denne

makrolidy

Azitromycín 0,251-0,5 g 1-krát denne alebo 2 g jedenkrát 2 0,5 g 1-krát denne 1 hodinu pred jedlom

Klaritromycín 0,5 g dvakrát denne 0,5 g dvakrát denne Bez ohľadu na príjem potravy

Klaritromycín SR 1 g jedenkrát denne s jedlom

Josamycín 1 g 2-krát denne alebo 0,5 g 3-krát denne bez ohľadu na príjem potravy

Spiramycín 3 milióny IU 2-krát denne 1,5 milióna IU 3-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy

Linkosamidy

Klindamycín 0,3-0,45 g 4-krát denne 0,3-0,9 g 3-krát denne Pred jedlom

Skoré fluorochinolóny

Ciprofloxacín 0,5-0,75 g 2-krát denne 0,4 g 2-krát denne Pred jedlom. Súčasné podávanie antacíd, prípravkov M^, Ca, A1 zhoršuje vstrebávanie

Respiračné fluorochinolóny

Levofloxacín 0,5 g 1-krát denne 0,5 g 1-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy. Súčasné podávanie antacíd, prípravkov M^, Ca, A1 zhoršuje vstrebávanie

Moxifloxacín 0,4 g 1-krát denne 0,4 g 1-krát denne

Gemifloxacín 320 mg raz denne -

Aminoglykozidy

15-20 mg/kg 1-krát denne

Iné drogy

Rifampicín 0,3-0,45 g 2-krát denne 1 hodinu pred jedlom

Metronidazol 0,5 g 3-krát denne 0,5 g 3-krát denne Po jedle

Linezolid 0,6 g dvakrát denne 0,6 g dvakrát denne Bez ohľadu na príjem potravy

Poznámka. 1 V prvý deň je predpísaná dvojitá dávka - 0,5 g; 2 lieková forma azitromycínu s predĺženým účinkom.

LITERATÚRA

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Pneumónia získaná v komunite u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu u dospelých. - M.: Atmosféra, 2006.

2. Štatistické materiály "Chorobnosť obyvateľstva Ruska v roku 2006". Federálna štátna inštitúcia "Ústredný výskumný ústav organizácie a informatizácie zdravotnej starostlivosti" Roszdrav. Dostupné z: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Ruská štatistická ročenka - 2006. -M: Štatistika Ruska, 2007.

4. Praktický sprievodca protiinfekčnou chemoterapiou / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousová, S.N. Kozlov. - Smolensk: MACMAH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. a kol. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired Pneumónia in Adults // Clin. Infikovať. Dis. - 2007. -Zv. 44.- Suppl. 2. - S. S27-72.

6. Pokyny pre liečbu infekcií dolných dýchacích ciest dospelých // Eur. Respir. J. - 2005. - roč. 26. - S. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. a kol. Kanadské usmernenia pre počiatočnú liečbu pneumónie získanej v komunite: aktualizácia založená na dôkazoch od Canadian Infectious Diseases Society a Canadian Thoracic Society // Clin. Infikovať. Dis. - 2000. - Zv. 31. - S. 383-421.

8. Výbor pre usmernenia BTS pre pneumóniu. Pokyny British Thoracic Society pre manažment pneumónie získanej v komunite u dospelých - aktualizácia z roku 2004. Dostupné z: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. a kol. Pokyny British Thoracic Society pre manažment pneumónie získanej v komunite u dospelých - aktualizácia 2009 // Thorax. - 2009. -Zv. 64.-Suppl. III). - str. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. a kol. Manažment komunitnej pneumónie v ére pneumokokovej rezistencie: správa od Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Stážista. Med. - 2000. -Zv. 160. - S. 1399-1408.

11. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Prevencia pneumokokového ochorenia: odporúčania Poradného výboru pre imunizačné postupy (ACIP) // Mortal. Morbídne. Wkly Rep. - 1997. - Zv. 46(R-8).

12. Prevencia a kontrola chrípky. Odporúčania Poradného výboru pre imunizačné postupy (ACIP) // Mortal. Morbídne. Wkly Rep. Recomm. Rep. - 2005. - Zv. 54 (RR-8). - S. 1-40.

13. Nízka D.E. Trendy a význam antimikrobiálnej rezistencie u respiračných patogénov // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2000. - Zv. 13. - S. 145-153.

14. Metlay J.P. Aktualizácia pneumónie získanej v komunite: vplyv rezistencie na antibiotiká na klinické výsledky // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2002. - Zv. 15. - S. 163-167.

15. Andes D. Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti antimikrobiálnych látok pri liečbe infekčných ochorení dýchacích ciest // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2001. - Zv. 14. - S. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Stratégie testovania pri počiatočnom manažmente pacienta s pneumóniou získanou v komunite // Ann. Stážista. Med. - 2003. - Zv. 138. - S. 109-118.

17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. a kol. Prognóza a výsledky pacientov s pneumóniou získanou v komunite. Metaanalýza // JAMA. - 1996. - Zv. 275. - S. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. a kol. Definovanie závažnosti pneumónie získanej v komunite pri predložení do nemocnice: medzinárodná derivačná a validačná štúdia // Thorax. - 2003. - Zv. 58. - S. 377-382.

19. Meterský M.L. Pneumónia získaná v komunite: proces štúdií starostlivosti // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2002. - Zv. 15.-str. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. a kol. SMART-COP: nástroj na predpovedanie potreby intenzívnej respiračnej alebo vazopresorickej podpory pri pneumónii získanej v komunite // Clin. Infikovať. Dis. - 2008. - Zv. 47. - S. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Porovnávacia analýza informačného významu škál na hodnotenie závažnosti stavu pacientov s komunitnou pneumóniou hospitalizovaných na JIS Klin. microbiol. a antimikrobiálne. chemoter. - 2007. - č. 9. - S. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. a kol. Krátkodobá verzus dlhodobá antibakteriálna terapia pre pneumóniu získanú v komunite // Drogy. - 2008. - Zv. 68.-s. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Účinnosť krátkodobých antibiotických režimov pre pneumóniu získanú v komunite: metaanalýza // Am. J. Med. - 2007. - Zv. 120. - S. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibakteriálna trieda nie je zjavne dôležitá pri ambulantnej pneumónii: metaanalýza // Eur. Respir. J. - 2008. - Zv. 31.-P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. a kol. Empirické antibiotické pokrytie atypických patogénov pre komunitnú pneumóniu u hospitalizovaných dospelých // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. Etiológia fatálnej pneumónie získanej v komunite u dospelých // Pulmonológia. - 2008. - č. 6. - S. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al.. Vplyv chemoprofylaxie na výskyt pneumónie v organizovanom tíme. časopis - 2003. - č. 3. - S. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcie dýchacích ciest získané v komunite: diagnostika a liečba. Sprievodca pre lekárov. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. a kol. Účinnosť prerušenia antibiotickej liečby po troch dňoch oproti ôsmim dňom pri miernej až stredne ťažkej pneumónii získanej v komunite: randomizovaná dvojito zaslepená štúdia // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - S. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Hodnotenie primeranosti lekárskej starostlivosti pre komunitnú pneumóniu v nemocniciach v rôznych regiónoch Ruskej federácie: skúsenosti s používaním indikátorov kvality // Pulmonológia. - 2009. - č. 3. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Analýza praxe liečby ambulantných pacientov s pneumóniou získanou v komunite: aké faktory určujú preferencie lekárov? // Ros. Med. viesť. - 2010. - č.2 (prijaté na zverejnenie).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. a kol Štruktúra bakteriálnych patogénov komunitnej pneumónie v multidisciplinárnych nemocniciach v Smolensku // Pulmonológia. -2010. - č. 2 (prijaté na zverejnenie).

Pravidlá získavania spúta pre kultúru

1. Spútum sa odoberá čo najskôr od momentu hospitalizácie až do začiatku ABT.

2. Pred odberom spúta si umyte zuby, vnútorný povrch líc, dôkladne si vypláchnite ústa vodou.

3. Pacientov treba poučiť, aby zhlboka zakašľali, aby získali obsah dolných dýchacích ciest, a nie orofaryngu alebo nosohltanu.

4. Odber spúta sa musí vykonávať do sterilných nádob, ktoré je potrebné doručiť do mikrobiologického laboratória najneskôr do 2 hodín od prijatia materiálu.

Príloha 1

Pravidlá získavania krvi na kultúru

1. Na získanie hemokultúry je vhodné použiť komerčné fľaštičky so živným médiom.

2. Miesto vpichu žily sa najskôr ošetrí 70% etylalkoholom, potom 1-2% roztokom jódu.

3. Po zaschnutí antiseptika sa odoberie aspoň 10,0 ml krvi z každej žily (optimálny pomer krv/médium by mal byť 1:5-1:10). Miesto venepunkcie nie je možné prehmatať po ošetrení antiseptikom.

4. Transport vzoriek do laboratória sa vykonáva pri izbovej teplote ihneď po ich prijatí.

Mierka I. PORT

ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEPRIAZNIVÝCH VÝSLEDKOV V KAP

Dodatok 2

Vek > 50 rokov?

Závažné komorbidity?

Odchýlky fyzických znakov? (pozri tabuľku 1)

skóre

demografické

súvisiace

choroby,

výsledky

fyzický,

röntgen,

laboratórium

prieskumy

(<70 баллов)

(71 – 90 bodov)

(91 – 130 bodov)

(>130 bodov)

INFEKČNÉ CHOROBY: novinky, názory, školenia №2 2013

Tabuľka 1. Bodovanie rizikových faktorov v CAP

Parametrové body

Demografické charakteristiky

Vek muža (roky)

Vek ženy (roky) -10

Pobyt v opatrovateľskom dome/zariadení dlhodobo chorých + 10

Sprievodné choroby

Zhubný nádor + 30

Choroby pečene + 20

Kongestívne srdcové zlyhanie + 10

Cerebrovaskulárne ochorenia + 10

Ochorenie obličiek + 10

fyzické znaky

Porucha vedomia + 20

Dýchacia frekvencia > 30/min + 20

Systolický tlak<90 мм рт.ст. + 20

Teplota<35 °С или >40 °C + 15

Pulz >125/min + 10

Laboratórne a röntgenové údaje

pH arteriálnej krvi<7,35 + 30

Močovina v krvi >10,7 mmol/l + 20

krvný sodík<130 ммоль/л + 20

Glykémia >14 mmol/l + 10

hematokrit<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Pleurálny výpotok + 10

Poznámka. V časti „Zhubné novotvary“ sú zohľadnené prípady nádorových ochorení s „aktívnym“ priebehom alebo diagnostikované v priebehu minulého roka, s výnimkou bazocelulárneho alebo skvamocelulárneho karcinómu kože. Položka "Ochorenia pečene" zahŕňa prípady klinicky a/alebo histologicky diagnostikovanej cirhózy pečene a chronickej aktívnej hepatitídy. Kongestívne srdcové zlyhanie - CHF zahŕňa prípady kongestívneho srdcového zlyhania v dôsledku systolickej alebo diastolickej dysfunkcie ľavej komory dokumentovanej anamnézou, fyzikálnym vyšetrením, röntgenom hrudníka, echokardiografiou, scintigrafiou myokardu alebo ventrikulografiou.

V rubrike „Cerebrovaskulárne ochorenia“ sú zohľadnené prípady skutočnej cievnej mozgovej príhody, prechodného ischemického záchvatu alebo reziduálnych účinkov zdokumentovaných CT alebo MRI mozgu po prekonaní akútnej cievnej mozgovej príhody. Pod nadpisom „Ochorenia obličiek“ sa berú do úvahy prípady anamnesticky potvrdených chronických ochorení obličiek alebo zvýšenie koncentrácie kreatinínu/reziduálneho dusíka močoviny v krvnom sére. Ľahko použiteľné bodovacie kalkulačky pre túto škálu sú v súčasnosti dostupné online (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) .

Tabuľka 2. Triedy rizika a klinický profil pacientov s CAP

Trieda rizika I II III IV V

Počet bodov -<70 71-90 91-130 >130

Letalita, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Miesto ošetrenia Ambulantný ambulantný pacient Krátkodobá hospitalizácia Ústavný ústav (JIS)

II. Stupnica CURB/CRB-65

ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEŽIADUCICH VÝSLEDKOV A VÝBER MIESTA OŠETRENIA CAPU (STUPNICA CURB-65)

Symptómy a príznaky:

Dusík močoviny v krvi > 7 mmol/l (močovina)

Frekvencia dýchania > 30/min (rýchlosť dýchania)

Systolický TK< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» Vek >65 rokov (65)__y

Skupina I (úmrtnosť 1,5 %)

Skupina II (úmrtnosť 9,2 %)

>3 body \

Skupina III (úmrtnosť 22 %)

Ambulantná liečba

Hospitalizácia (krátkodobá) alebo ambulantná liečba pod dohľadom

urgentná hospitalizácia

ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEŽIADUCICH VÝSLEDKOV A VÝBER MIESTA LIEČBY V CAP (CRB-65 SCAL)

fPríznaky a znaky:

Porucha vedomia (zmätenosť)

Frekvencia dýchania > 30/min (rýchlosť dýchania)

Systolický TK< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Vek > 65 rokov (65)

Skupina I (úmrtnosť 1,2 %)

Ambulantná liečba

Skupina II (úmrtnosť 8,15 %)

Pozorovanie a hodnotenie v nemocnici

>3 body \

Skupina III (úmrtnosť 31 %)

urgentná hospitalizácia

III. Stupnica SMART-COP A. Hodnotené parametre

Význam indikátora Body

S Systolický krvný tlak<90 мм рт.ст. 2

M Multilobárna infiltrácia na RTG hrudníka 1

R Dýchacia frekvencia >25/min<50 лет и >30/min vo veku >50 rokov 1

T srdcová frekvencia > 125/min 1

C Porucha vedomia 1

O Okysličenie: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 rokov 2

P pH* arteriálnej krvi<7,35 2

B. Výklad SMART-COP

Skóre Potreba podpory dýchania a vazopresorov

0-2 Nízke riziko

3-4 Priemerné riziko (1 z 8)

5-6 Vysoké riziko (1 z 3)

>7 B. Interp Skóre Veľmi vysoké riziko (2 z 3) Retencia SMRT-CO Potreba podpory dýchania a vazopresorov

0 Veľmi nízke riziko

1 Nízke riziko (1 z 20)

2 Priemerné riziko (1 z 10)

3 Vysoké riziko (1 zo 6)

>4 Vysoké riziko (1 z 3)

Celkový počet bodov

Poznámka. * - nehodnotené v škále SMRT-CO.

Príloha 3 Ukazovatele kvality starostlivosti o CAP u hospitalizovaných pacientov*

Indikátor kvality Cieľová úroveň, %

RTG vyšetrenie hrudníka pri klinických príznakoch CAP do 24 hodín od hospitalizácie (ak sa nevykonáva ambulantne) 100

Bakteriologické vyšetrenie spúta pred predpísaním antibiotík 50

Bakteriologický krvný test pred predpísaním antibiotík na závažný CAP 100

Zavedenie prvej dávky systémového AMP včas< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Súlad počiatočného režimu antibiotickej liečby s národnými alebo miestnymi odporúčaniami/štandardmi liečby, ktoré sú na nich založené 90

Použitie postupnej antibiotickej terapie 80

Poznámka. * - tradične používané parametre na hodnotenie kvality liečby pri niektorých ochoreniach (úmrtnosť, frekvencia hospitalizácií na JIS, dĺžka pobytu v nemocnici) sa vyznačujú nízkou senzitivitou pri CAP, ich použitie ako indikátora sa neodporúča.

Dodatok 4

Zoznam medzinárodných (generických) a patentovaných (obchodných) názvov hlavných antibakteriálnych látok používaných na liečbu CAP (lieky hlavného výrobcu sú vyznačené tučným písmom)

Generický názov (medzinárodný nechránený názov) Obchodné (proprietárne) názvy

Azitromycín Sumamed

Hemomycín

Zetamax retard

Amoxicilín Flemoxin Solutab

Hikoncil

Amoxicilín/klavulanát Augmentin

Amoxiclav

Flemoclav Solutab

Amoxicilín/Sulbaktám Trifamox IBL

Ampicilín Pentrexil

Ampicilín/Sulbaktám Unazín

Gemifloxacín Faktívny

Josamycin Wilprafen Solutab

Doxycyklín Vibramycín

Unidox Solutab

Imipenem/Cilastatin Tienam

Klaritromycín Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Clindamycin Dalacin C

Klimitsin

Levofloxacín Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moxifloxacín Avelox

Piperacilín/tazobaktám Tazocin

Rifampicín Rifadin

Benemycín

Rimactan

Spiramycín Rovamycín

Tikarcilín/klavulanát Timentin

Cefepim Maximim

Cefoperazón/Sulbaktám Sulperazón

Cefotaxim Claforan

Cefantral

Ceftriaxone Rocefin

Lendacin

Longacef

Cefuroxím Zinacef

Ciprofloxacín Ciprobay

Tsiprinol

Erytromycín Grunamycín

Eryhexal

Ertapenem Invanz

Pneumónia získaná v komunite sa vzťahuje na infekčné choroby.

Ochorenie je závažné v tom, že môže byť smrteľné.

Dôležitým bodom je včasná identifikácia a vymenovanie správnej liečby.

je nejaký problém? Zadajte do formulára „Symptóm“ alebo „Názov choroby“ stlačte Enter a dozviete sa všetku liečbu tohto problému alebo choroby.

Stránka poskytuje základné informácie. Adekvátna diagnostika a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára. Všetky lieky majú kontraindikácie. Musíte sa poradiť s odborníkom, ako aj s podrobnou štúdiou pokynov! .

Čo

Ide o bežnú infekčnú chorobu, ktorá dokáže pacienta položiť do postele za pár dní. Medzi hlavné rizikové skupiny pre komunitnú pneumóniu patria starší ľudia a ľudia s oslabeným imunitným systémom.

Hlavnou príčinou zápalu pľúc sú mikroorganizmy, hlavné sú: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus spp, Chlamydia spp.

Existujú aj iné patogény.

Čo sa týka nákazlivosti choroby, názory lekárov sa líšia. Jedna vec je však jasná, nákazlivé formy komunitnej pneumónie existujú a potom je ochorenie ťažké.

Ak sú hlavnou príčinou zápalu pľúc atypickí predstavitelia mikroorganizmov: chlamýdie, legionely, mykoplazmy alebo stafylokoky so streptokokmi, choroba je 100% nákazlivá.


Infikuje kategóriu ľudí s oslabeným imunitným systémom, deti, ktoré dostávajú nedostatočne obohatenú stravu a sú náchylné na SARS.

Ako nákazlivá je táto pneumónia, závisí od zložitosti ochorenia a od špecifík liečby pacienta.

Klasifikácia patológie

V závislosti od závažnosti priebehu ochorenia patrí pneumónia do jednej z nasledujúcich skupín:

• Bez absencie predpokladov na hospitalizáciu (smrteľný výsledok v 1-3% prípadov);
• Hospitalizácia zabezpečujúca umiestnenie pacienta v nemocnici (počet úmrtí dosahuje 12%);
• Naliehavá hospitalizácia na JIS (úmrtnosť dosahuje veľké rozmery - asi 40%).

Riziko úmrtnosti pri ťažkej pneumónii je vysoké. Pacient má sepsu, problémy s dýchacím systémom a prevalenciu pľúcnych infiltrátov.

Závažný zápal sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií:

1. Frekvencia dýchania je 30 za minútu.
2. V oblasti je dezorientácia a zmätok.
3. Infekcia tela, sprievodná leukopénia.
4. podchladený stav.
5. Vysoká miera trombocytopénie.
6. Hypotenzia a urémia.

Závažnosť ochorenia závisí od včasnosti liečby pacienta v zdravotníckom zariadení, vykonanej terapie a zohľadnenia individuálnych kritérií života pacienta, medzi ktoré patria:

• Indikátor veku;
• Prítomnosť onkologických formácií;
• Sociálne postavenie pacienta;
• Prítomnosť ochorenia obličiek;
• Prítomnosť tachykardie;
• Všeobecná cerebrálna aktivita pacienta;
• Choroby cerebrovaskulárnej povahy.

Miera rizika úmrtia sa počíta na päťbodovej stupnici. Prvá riziková trieda je 0,1% úmrtnosť a piata - 27%.

Patogenéza tejto choroby

Protiinfekčnú ochranu dýchacieho systému tvoria: priedušky, kýchanie, bunkové a humorálne mechanizmy špecifického a nešpecifického imunitného systému.

Zápalové procesy v tele pacienta začínajú znížením imunity a vysokou virulenciou mikroorganizmov.

Rozvoju pneumónie napomáha:

1. Choroby nosohltanu.

V prípade porúch v samočistiacom systéme nosohltanu je postihnutý vírusovou infekciou, ktorá nenapraviteľne poškodzuje prácu mihalníc. Počet vysoko virulentných mikroorganizmov rýchlo rastie.

1. Inhalácia aerosólov, ktoré pôvodne obsahujú škodlivé mikroorganizmy.

Príčinou ochorenia môže byť najbežnejšia klimatická technológia. Nepravidelná údržba klimatizačných systémov vedie k rozmnožovaniu škodlivých mikroorganizmov v nich, ktoré po zapnutí prenikajú do tela.

1. Poškodenie pľúc pri ochoreniach susedných orgánov, napríklad pečene.
2. Hematogénnym šírením infekcie z ohniska do celého tela – do pľúc.

Symptómy a príznaky u dospelých

Príznaky zápalu pľúc sú rôzne.

Ale všeobecné príznaky sú nasledovné:

• Prítomnosť kašľa so spútom;
• Vzhľad dýchavičnosti pri pohybe;
• Horúčkový stav;
• zimnica;
• Bolesť v hrudníku;
• Vzhľad hemoptýzy (nie vždy).

Zriedkavé príznaky zápalu pľúc:

• Slabosť a únava;
• pretrvávajúca migréna;
• Výskyt myalgie s artralgiou;
• Gag reflexy, závraty a nevoľnosť;
• Hnačka;
• Synkopa.

Symptómy zistené počas vyšetrenia pacienta:

• cyanóza;
• Prítomnosť sipotu v hrudníku;
• zvýšené potenie;
• Prítomnosť chvenia v hlase;
• Horúčkový stav;
• Tachypnoe.

Klasické príznaky:

• zimnica;
• Horúčka;
• Okamih nástupu choroby;
• Oddelený spút má farbu hrdze;
• Pleurálne bolesti.

Niekedy môže choroba prejsť bez kašľa. Pocit nevoľnosti, búšenie srdca a zmätok v mysli.

Video

Potreba správnej diagnózy

Pri návšteve lekárskej inštitúcie prvá vec, ktorú lekár ponúkne, je podstúpiť röntgen. Iba ona môže v čo najkratšom čase určiť tesnenia v pľúcach, prítomnosť infiltrátov v nich spôsobených škodlivými mikroorganizmami.

Obľúbeným miestom na zavedenie patogénov je spodná časť pľúc. Na röntgenových snímkach sa vyskytli prípady indikácie falošných výsledkov.

Dôvodom bude:

• neutropénia;
• Dehydratácia tela;
• Skoré štádium ochorenia (prvý deň);
• Pneumónia pneumocystového pôvodu.

Ak existuje podozrenie na zápal pľúc, lekár predpíše vyšetrenie pomocou počítačovej tomografie, čo je najcitlivejšia metóda.

Ako laboratórne vyšetrenie sú pacienti odoslaní na darovanie krvi a biochemické testy na: glukózu, močovinu, pečeňový test a elektrolyty.

Ako mikrobiologické štúdie sa vykonávajú analýzy:

• hlien;
• Gramová analýza;
• Na detekciu legionelových antigénov;
• PCR štúdia;
• Sérologické vyšetrenie.

Väčšina týchto prieskumov je platená. Ale ich ukazovatele poskytujú úplnejšie informácie o závažnosti ochorenia.

Pri diagnostike sa niekedy používajú expresné metódy. Jedným z najdôležitejších je detekcia škodlivých antigénov v moči.

Pri diagnostikovaní pneumónie je potrebná naliehavá lekárska intervencia.

Netreba otáľať ani sa liečiť. To môže pacienta stáť život.

Podľa klinických odporúčaní pre miernu komunitnú pneumóniu je možné ju obmedziť na monoterapiu, ktorá zahŕňa liečbu aminopenicilínovou skupinou liekov alebo makrolidmi.


Ak choroba nadobudla komplexnú formu, budú potrebné zložité opatrenia, ktoré zahŕňajú použitie cefalosporínových liekov 3. generácie.

Spolu s tým lekári používajú skupinu penicilínov s makrolidmi. Účelnosť takejto liečby je spôsobená vysokým stupňom pravdepodobnosti prítomnosti legionelovej pneumónie, ktorá je neriešiteľná.

S včasnou diagnózou a vymenovaním komplexnej liečby je táto pneumónia liečiteľná. Uskutočňuje sa veľa výskumov o použití iných liečebných postupov. Ale zatiaľ čo toto všetko je vo vývoji.

Liečba bilaterálnej formy

Liečba tejto formy pneumónie sa vykonáva striktne v nemocnici bez ohľadu na vekové kritérium pacienta. Je to potrebné na diagnostiku, aby sa rozpoznal primárny pôvodca komunitne získanej formy pneumónie.

Lekári vykonávajú bakteriálnu kultúru spúta. Primárnym liekom na liečbu obojstrannej pneumónie získanej v komunite je cefaloxín.

1. Pri diagnostikovaní kandidálnej formy je pacientovi predpísaný nystatín. Na posilnenie imunitného systému vykazuje arbidol vysokú účinnosť. Súbežne s týmito liečbami sa používajú intramuskulárne antibiotiká. Všetky antivírusové lieky pacient užíva perorálne.
2. Bronchodilatátory sa používajú na zlepšenie ventilácie pľúc. Častejšie je to eufillin, broncholitin a teofylín. Použitie vitamínovej terapie v kombinácii s príjmom minerálneho komplexu. Ako lieky na tlmenie kašľa sa používajú mukolytické lieky s expektoračným účinkom.
3. Počas liečby je potrebný týždeň odpočinku na lôžku. Po znížení teploty je potrebné vykonať fyzioterapiu a dychové cvičenia
4. Po prepustení pacienta z lekárskeho zariadenia je potrebné ďalšie pozorovanie po dobu jedného roka. Testy odporúčané lekárom sa vykonávajú dvakrát ročne.

Možné komplikácie a následky

Komunitná forma pneumónie sa môže prejaviť vo forme typickej a atypickej formy. Na určenie obrazu priebehu ochorenia je potrebné naučiť sa rozlišovať jednu formu od druhej.

Typický zápal pľúc je charakterizovaný okamžitým horúčkovitým stavom, ktorý je sprevádzaný silným kašľom s hnisavým obsahom vo forme spúta. Niekedy sa objavuje chvenie hlasu, bolesť v hrudnej kosti, pískanie v oblasti priedušiek a iné znaky, ktoré sú detekované röntgenom.

Príčinou typickej formy komunitnej pneumónie je Streptococcus pneumoniae, to však neznamená, že nebudú existovať iné patogény.

Atypická forma sa vyznačuje postupným nástupom ochorenia, charakterizovaným suchým srdcervúcim kašľom a prítomnosťou migrény, úbytkom sily, únavou, dávivými reflexmi a hnačkami. Niekedy sa typická forma zápalu pľúc zamieňa s obvyklým SARS.

A až röntgenové vyšetrenie ukazuje, že ide o zápal pľúc. Príčinou atypickej formy budú rôzne patogény. Potom dochádza k spúta a induráciám v hrudnej kosti.

Pacient má horúčkovitý stav a duševné abnormality, ktoré narúšajú výkon pacienta a prinášajú nepohodlie do jeho osobného života.

U jedincov s oslabenou imunitou nemá komunitná forma pneumónie jasný obraz a je vážna a končí pre nich zle.

Komplikácie a následky tohto typu pneumónie:

• Hnisavý zápal pohrudnice;
• Zápal v pľúcach sprevádzaný hnisaním;
• meningitída;
• myokarditída;
• Vzhľad srdcového zlyhania;
• Porušenie duševného stavu;
• Poškodenie imunitného systému:
• toxický šok;
• Smrteľný výsledok.

Nesprávny prístup k liečbe či včasný prístup k špecialistovi neveští pre pacienta nič dobré.

Ak sa vyskytnú komplikácie alebo následky zápalu pľúc, pacient bude musieť venovať zvyšok svojho života užívaniu liekov.

Budete musieť podstúpiť každoročné zotavenie v sanatóriách alebo penziónoch.

Prevencia nástupu ochorenia

Aby ste zabránili rozvoju pneumónie získanej v komunite, mali by ste sa starať o svoje zdravie.


Hlavné preventívne opatrenia sú:

• Dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny, ktoré zahŕňa časté umývanie rúk, najmä po použití toalety a pred jedlom;
• Dodržiavanie odporúčaní lekára na liečbu akútnych respiračných vírusových infekcií, ktoré nezabezpečujú prerušenie liečby na polovicu;
• Absolvovanie každoročného preventívneho vyšetrenia;
• Očkovanie proti chrípke a pneumokokovej infekcii;
• Dodržiavanie správnej výživy;
• Vedenie zdravého životného štýlu, ktorý zahŕňa odmietnutie používania alkoholických nápojov a tabakových výrobkov;
• Prekonávanie stresových a depresívnych situácií;
• Dodržiavanie osemhodinového spánku;
• Prevencia dlhodobého vystavenia studenému vzduchu, aby sa zabránilo podchladeniu;
• Fyzická aktivita;
• Včasný kontakt s lekárom v prítomnosti dýchavičnosti a kašľa;
• Ignorovanie samoliečby.

Komunitná forma zápalu pľúc, bez ohľadu na formu ochorenia, je nebezpečná, pretože nekvalitná alebo oneskorená liečba vedie k smrti.

Pneumónia získaná v komunite je nákazlivá choroba, takže ignorovanie jej liečby môže vyvolať epidémiu.

Choroba je úplne liečiteľná. Je potrebné ju správne diagnostikovať a identifikovať primárny patogén.

Na liečbu pneumónie sa vykonáva komplexná terapia, ktorú musí pacient bezpochyby dodržiavať. Samoliečba pneumónie získanej v komunite sa neodporúča, pretože je neúčinná.

5 / 5 ( 6 hlasy)

AT komunitná pneumónia (CAP) je akútny infekčný zápal alveol, ktorý sa vyskytuje mimo nemocnice a prejavuje sa klinickými a (alebo) rádiologickými príznakmi, ktoré nesúvisia s inými príčinami

Dominantní pôvodcovia EP

- Streptococcus pneumoniae

haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumophila

Staphylococcus aureus

Anaeróby.

Klasifikácia VP

• Pneumónia u pacientov bez sprievodných ochorení
• Pneumónia na pozadí ťažkých somatických ochorení
• Aspiračná pneumónia.

Klinické príznaky pneumónie

Respiračné príznaky (kašeľ, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, krepitus, bronchiálne dýchanie, tuposť pri poklepoch),

Príznaky intoxikácie (horúčka, zimnica, bolesť hlavy, mozgové príznaky atď.),

Dekompenzácia sprievodnej patológie (CHOCHP, srdcové zlyhanie, diabetes mellitus atď.).

Ďalšie diagnostické funkcie

Laboratórne (neutrofilná leukocytóza alebo leukopénia),

RTG (pľúcny infiltrát, pleurálny výpotok),

Bakterioskopia spúta s Gramovým farbením,

Sérologická diagnostika (protilátky proti mykoplazme a chlamýdiám).

Gramovo farbenie spúta je dôležitým usmernením pre výber počiatočného antibiotika, berúc do úvahy „gramovú príslušnosť“ mikroorganizmov. Zvlášť vhodná by mala byť bakterioskopia a kultivácia spúta obsahujúceho dostatočný počet neutrofilov v nemocničnom prostredí. Negatívne Gramovo farbenie nie vždy naznačuje neprítomnosť mikroorganizmov v spúte a môže byť spôsobené ich nedostatočným počtom (menej ako 104). Ak sa v jednom zornom poli nájde asi 10 mikroorganizmov, znamená to, že ich počet je najmenej 10 5 a blíži sa k diagnostickému titru.

Sérologická diagnostika môže byť cenná pri verifikácii atypických mikroorganizmov (zvyčajne retrospektívne) na základe hladiny IgG a IgM protilátok po 2-3 týždňoch.

Znenie diagnózy pneumónie by malo odrážať:

Nozologická forma (komunitná alebo nozokomiálna),

Etiologický variant EP (indikatívny alebo overený),

Patológia pozadia (charakter, aktivita),

Lokalizácia a prevalencia zápalu pľúc (podľa RTG vyšetrenia),

Prítomnosť komplikácií (pľúcnych a mimopľúcnych),

závažnosť zápalu pľúc

Fáza ochorenia (vrchol, riešenie),

Aktuálne (zvyčajné, zdĺhavé).

Robiť kľúčové rozhodnutia v manažmente pacienta s CAP

Určenie miesta ošetrenia (ambulantné alebo ústavné),

Výber počiatočného antibakteriálneho lieku (AP),

Vyhodnotenie účinnosti AP po 48-72 hodinách a rozhodnutie o ďalšej taktike liečby,

Trvanie antibiotickej liečby (AT),

Rozhodnutie prejsť z parenterálneho na perorálne podávanie AP,

Potreba a indikácie symptomatickej terapie.

V miernych prípadoch sa liečba môže vykonávať ambulantne. Indikácie pre hospitalizáciu sú:

Vek nad 65 rokov,

Prítomnosť ťažkej komorbidity (CHOCHP, srdcové zlyhanie, diabetes mellitus, stavy imunodeficiencie atď.),

nemožnosť primeranej starostlivosti a plnenia lekárskych predpisov doma,

preferencia ústavnej liečby pre pacientov alebo ich rodinných príslušníkov,

Prítomnosť jedného z kritérií pre závažný priebeh pneumónie,

Zlyhanie antibiotickej liečby do 72 hodín.

Antibakteriálne lieky predpísané pre pneumóniu získanú v komunite

Aminopenicilíny (amoxicilín),

Chránené penicilíny (amoxicilín/kyselina klavulanová, ampicilín/sulbaktám),

makrolidy (erytromycín, klaritromycín, spiramycín, midecamycín atď.),

cefalosporíny I-III generácie,

Fluorochinolóny (ciprofloxacín, moxifloxacín),

Linkosamíny (klindamycín, linkomycín).

Požiadavky na AP predpísané na liečbu pneumónie

Aktivita proti hlavným pôvodcom pneumónie,

Optimálna koncentrácia v pľúcnom tkanive a alveolárnych makrofágoch,

Dobrá biologická dostupnosť AP pri perorálnom podaní,

Žiadne klinicky významné interakcie s inými liekmi

dlhý polčas rozpadu,

minimálna odolnosť mikroorganizmov,

Relatívne nízka toxicita a bezpečnosť,

Prítomnosť liečiva v rôznych dávkových formách.

Trvanie AT

Trvanie AT komunitnej pneumónie je určené rôznymi faktormi, vrátane odpovede na terapiu, závažnosti pneumónie, prítomnosti komplikácií, povahy patogénu (etiologický variant). V prípadoch nekomplikovaného zápalu pľúc spôsobeného S. pneumoniae, H. Influenzae, trvanie AT by nemalo presiahnuť spravidla 7-10 dní. Pri pneumónii spôsobenej intracelulárnymi patogénmi (Legionella, Mycoplasma), ako aj u pacientov s komplikáciami (absces), môže trvanie liečby trvať až 21 dní. Röntgenové rozlíšenie pneumónie, normalizácia ESR sa vyskytujú neskôr, ako vymiznutie príznakov intoxikácie a respiračných symptómov.

V záujme zabezpečenia väčšieho komfortu liečby a zníženia nákladov na liečbu je možné pri nástupe klinického účinku do 48-72 hodín prejsť z parenterálneho na perorálne podávanie AP. Požiadavky na prechod z parenterálneho na orálny spôsob podávania antibiotík:

Prítomnosť antibiotika v perorálnej a parenterálnej forme,

Účinok parenterálne podávaného antibiotika,

Stabilný stav pacienta

Možnosť užívania drog vo vnútri,

Absencia črevnej patológie,

Vysoká biologická dostupnosť perorálneho antibiotika.

Špeciálne situácie pri liečbe pacientov s pneumóniou

tehotenstvo,

Prítomnosť sprievodnej patológie (pečeň, obličky atď.),

Precitlivenosť na rôzne antibakteriálne lieky,

Zápal pľúc spôsobený tzv. atypické patogény,

Komplikovaný zápal pľúc,

Ťažká pneumónia s neznámym patogénom,

Pneumónia s predĺženým priebehom,

Nedostatok účinku z počiatočného AP.

Pri výbere AP na liečbu pneumónie u tehotných žien je chybné vymenovanie fluorochinolónov, klindamycínu, metronidazolu. Okrem toho sa majú aminoglykozidy, vankomycín, imipeném predpisovať opatrne.

Prítomnosť sprievodnej patológie s funkčnými poruchami obličiek a pečene vytvára ťažkosti pri vedení AT, čo môže viesť k chybám pri výbere AP, jeho dávkovaní, spôsoboch podávania, dĺžke trvania AT a pod. Zároveň je chybné predpisovať potenciálne nefrotoxické AP (aminoglykozidy, karbapenémy) bez úpravy dávky pacientom so súčasným zlyhaním obličiek. Nebezpečná je v takýchto situáciách aj kombinácia AP s nefrotoxickými vlastnosťami (aminoglykozidy a cefalosporíny, s výnimkou cefoperazónu). Ak má pacient renálnu insuficienciu, má sa uprednostniť voľba AP s prevažne extrarenálnym vylučovaním liečiva žlčou alebo metabolizmom v pečeni (cefoperazón, makrolidy, klindamycín, pefloxacín). Zvlášť je potrebné vziať do úvahy prítomnosť sprievodnej, často viacnásobnej patológie s funkčnými poruchami orgánov a systémov u starších a senilných pacientov. Vekom podmienený pokles glomerulárnej filtrácie spolu s vysokým výskytom nefroangiosklerózy u starších ľudí by mali byť jedným z faktorov ovplyvňujúcich výber AP. Prítomnosť patológie z gastrointestinálneho traktu (najmä poruchy črevnej absorpcie) obmedzuje možnosť predpisovať AP perorálne a viesť postupnú terapiu. Ďalšie ťažkosti pri výbere AP a hodnotení rizika nežiaducich vedľajších účinkov sa môžu vyskytnúť u pacientov, ktorí dostávajú rôzne lieky (teofylíny, srdcové glykozidy, slučkové diuretiká, vápenaté soli atď.) pre sprievodnú patológiu. V takýchto situáciách by sa mali uprednostňovať AP s minimálnymi liekovými interakciami.

V prípade spoľahlivo preukázanej precitlivenosti na penicilín sa iné β-laktámové AP (cefalosporíny, karbopenémy) nemajú predpisovať. Alternatívnou AP môžu byť fluorochinolóny, makrolidy. Reakcie iného pôvodu (cievne, vegetatívne a pod.) však možno často považovať za „alergiu na antibiotiká“, a preto je potrebné kriticky zhodnotiť indikácie pacientov na takúto „intoleranciu“ a viac analyzovať existujúci stav. opatrne. Intradermálne testy na AP sú zároveň nebezpečné, pretože existuje rovnaké nebezpečenstvo závažných anafylaktických reakcií.

Pneumónia spôsobená L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (tzv. atypická pneumónia), majú množstvo epidemiologických a klinických príznakov, čo spôsobuje nielen ťažkosti v diagnostike, ale aj AT tohto etiologického variantu pneumónie. Charakteristiky atypickej pneumónie sú nasledujúce:

Hlavnými príčinnými činiteľmi - Mykoplazmy, chlamýdie, legionely,

Intracelulárna lokalizácia patogénov,

Časté mimopľúcne príznaky

špeciálne epidemiologické situácie,

Príznaky ARVI na začiatku ochorenia ( Mykoplazma),

Neschopnosť odhaliť patogény v spúte

špecifické sérologické údaje,

Neúčinnosť b-laktámových antibiotík,

Účinnosť makrolidov, tetracyklínov, fluorochinolónov.

závažnosť zápalu pľúc. Hlavné problémy závažnej pneumónie získanej v komunite:

Dekompenzácia sprievodnej patológie,

Ťažkosti AT,

Častá liečba na jednotkách intenzívnej starostlivosti a jednotkách intenzívnej starostlivosti,

Horšia prognóza v porovnaní s miernejšími zápalmi pľúc

Vysoká úmrtnosť, najmä medzi hospitalizovanými pacientmi,

Vysoké náklady na liečbu.

Základné princípy liečby ťažkej komunitnej pneumónie:

Overenie závažnosti zápalu pľúc,

Povinná liečba v nemocnici

Najrýchlejší nástup AT,

Vymenovanie antibakteriálneho lieku (liekov), ktorý maximálne pokrýva pravdepodobné patogény pneumónie,

Povinné predpisovanie lieku (liekov) intravenózne,

Možnosť kombinovanej antibiotickej liečby,

Starostlivé sledovanie stavu pacienta

Včasná zmena lieku (liekov) pri absencii účinku,

Pomocou kroku AT,

Adekvátna symptomatická a podporná liečba.

U pacientov s ťažkou pneumóniou sú zjavné ťažkosti pri rozhodovaní o výbere AP, najmä preto, že liečba ťažkej pneumónie by sa mala začať čo najskôr. Mali by ste sa zamerať na najbežnejších pôvodcov ťažkého zápalu pľúc, o ktorých sa uvažuje S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. Zároveň patogény ako napr Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae zvyčajne nevedú k ťažkému priebehu ochorenia. V podmienkach empirickej AT ťažkej pneumónie by predpísaná AP mala pokrývať všetky možné etiologicky významné patogény. Ak je pri komunitnej pneumónii mierneho priebehu monoterapia obmedzená na vymenovanie aminopenicilínov (vrátane chránených) alebo makrolidov, potom je pri ťažkej pneumónii opodstatnená kombinovaná AT. Takmer všetky klinické odporúčania na liečbu ťažkej pneumónie zahŕňajú cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) v kombinácii s parenterálnymi makrolidmi (erytromycín, klaritromycín) alebo chránenými penicilínmi (amoxicilín/kyselina klavulanová) v kombinácii s makrolidmi. Vhodnosť kombinácie b-laktámových antibiotík s makrolidmi pri liečbe ťažkej pneumónie je daná pravdepodobnosťou legionelovej pneumónie a ťažkosťami jej etiologického overenia. Pri predpisovaní kombinovanej AT s cefalosporínmi tretej generácie v kombinácii s makrolidmi je mortalita na komunitnú pneumóniu (najmä u starších pacientov) nižšia v porovnaní s monoterapiou cefalosporínmi tretej generácie. K dnešnému dňu existuje množstvo štúdií poukazujúcich na klinickú a bakteriologickú účinnosť respiračných fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín) ako monoterapie pri liečbe ťažkej pneumónie, porovnateľnú s výsledkami kombinovanej antibiotickej liečby cefalosporínmi alebo chránenými penicilínmi v kombinácii s makrolidmi.

Dlhotrvajúci zápal pľúc s oneskoreným vymiznutím

Faktory, ktoré určujú predĺžené rádiologické vymiznutie pneumónie:

Vek nad 50 rokov,

Prítomnosť sprievodnej patológie (CHOCHP, diabetes mellitus, alkoholizmus, nádory atď.),

závažnosť zápalu pľúc

Povaha patogénu (legionella, chlamýdie).

Nedostatok účinku z počiatočného AP. Všeobecne akceptovaná lehota na posúdenie účinnosti AP je 48-72 hodín od momentu jej vymenovania. Kritériom účinnosti AP je zvyčajne zníženie alebo normalizácia telesnej teploty pacienta, zníženie príznakov intoxikácie. V prípadoch, keď horúčka od samého začiatku ochorenia nie je vyjadrená alebo vôbec chýba, je potrebné zamerať sa na iné príznaky intoxikácie (bolesť hlavy, anorexia, cerebrálne symptómy atď.), Ako aj na absenciu progresie ochorenie počas obdobia liečby. Pokračovanie v AT napriek svojej neefektívnosti odďaľuje vymenovanie inej, vhodnejšej AP, prispieva k progresii zápalu pľúc, vzniku komplikácií, predlžuje čas liečby, zvyšuje riziko nežiaducich (toxických) účinkov AT a rozvoj antibiotickej rezistencie.

V prípadoch neúčinnosti počiatočného AP môže byť ťažké vybrať iné antibiotikum. Pri absencii mikrobiologických údajov zostáva princíp výberu AP rovnaký – t.j. orientácia na klinickú situáciu s prihliadnutím na neúčinnosť úvodnej AP, ktorá by mala byť do určitej miery doplnkovým vodítkom pre výber druhej AP. Nedostatok účinku β-laktámových AP (penicilínov, cefalosporínov) u pacienta s komunitnou pneumóniou naznačuje legionelu alebo mykoplazmatickú pneumóniu (samozrejme berúc do úvahy iné príznaky), a preto je rozumné predpisovať makrolidy (erytromycín spiramycín, klaritromycín atď.) alebo fluorochinolóny (pefloxacín, levofloxacín).

Taktika liečby pacientov s dlhotrvajúcim priebehom pneumónie je znázornená na obrázku 1.

Ryža. 1. Taktika na predĺžené rádiologické vyriešenie pneumónie

Hlavné dôvody neúčinnosti počiatočného AP môžu byť nasledovné:

Nesprávna diagnóza pneumónie a prítomnosť iného ochorenia,

Neadekvátne počiatočné AP,

Ťažký zápal pľúc,

Prítomnosť nediagnostikovaných komplikácií

Neadekvátna dávka, spôsob podávania AP.

Jednou z príčin neúčinnosti liečby pneumónie môžu byť neadekvátne dávky AP, ktoré nevytvoria v krvi koncentráciu potrebnú na eradikáciu príslušného patogénu. Chyby pri výbere optimálnej dávky môžu byť spojené s určením nedostatočnej jednorazovej dávky a nesprávneho dávkovacieho režimu (nedostatočná frekvencia podávania). Vzhľadom na prítomnosť niektorých AP tzv. postantibiotický efekt (schopnosť lieku inhibovať rast mikroorganizmov aj pri znížení hladiny AP v krvi pod MIC), pri predpisovaní takýchto liekov (tetracyklíny, fluorochinolóny, aminoglykozidy) je dostatočná jednorazová dávka. a intervaly medzi injekciami môžu byť dlhšie. Na druhej strane β-laktámové AP (penicilíny, cefalosporíny I. a II. generácie), s výnimkou karbapenémov, nemajú prakticky žiadny postantibiotický účinok, a preto je pre ich optimálne pôsobenie dlhodobé udržanie BMD v oveľa dôležitejšia je krv, t.j. častejšie (bez medzier) podávanie lieku.

Antibiotická rezistencia . Racionálna AT pneumónie vyžaduje zohľadnenie stupňa rizika antibiotickej rezistencie niektorých mikroorganizmov, napr. S. pneumoniae na penicilín. Rizikové faktory pre rezistenciu na penicilín S. pneumoniae patrí: vek pacientov mladších ako 7 rokov a starších ako 60 rokov, prítomnosť ťažkých somatických ochorení, častá a dlhodobá liečba antibiotikami, pobyt v domovoch dôchodcov. Pri vysokom riziku rezistencie na penicilín S. pneumoniae vymenovanie makrolidov môže byť tiež neúčinné, pretože môže existovať skrížená rezistencia na makrolidy. Zároveň odpor S. pneumoniae na penicilín a makrolidy nekoreluje s rezistenciou na respiračné fluorochinolóny, čo robí výber respiračných fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín) racionálnym a opodstatneným v takýchto situáciách. Ďalším problémom rezistencie na antibiotiká je produkcia H. influenzae b-laktamáza, ktorá sa zvyčajne pozoruje u pacientov s CHOCHP, ktorí často dostávajú AP v dôsledku častých exacerbácií ochorenia. Vzhľadom na to je s rozvojom pneumónie na pozadí CHOCHP opodstatnené vymenovanie chránených penicilínov (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám). Posledne menované sú neúčinné proti rezistencii na penicilín S. pneumoniae, keďže mechanizmy rezistencie na penicilín v S. pneumoniae a H. influenzae sú rôzne (zníženie afinity proteínov viažucich penicilín). Zároveň môžu „chránené“ penicilíny zostať aktívne proti stafylokokom rezistentným na penicilín, ktoré produkujú beta-laktamázu. Preto je v situáciách s vysokou pravdepodobnosťou stafylokokovej pneumónie získanej v komunite (po chrípke, chronickej intoxikácii alkoholom) opodstatnené vymenovanie penicilínov chránených inhibítorom. Je iracionálne predpisovať kotrimoxazol alebo tetracyklín ako počiatočnú AP pre komunitne získanú pneumóniu kvôli vysokej úrovni rezistencie hlavných pôvodcov pneumónie voči týmto AP.

Situácie, ktoré si nevyžadujú pokračovanie AT alebo zmenu AP

subfebrilná teplota,

Pretrvávanie suchého kašľa,

Prítomnosť krepitantného sipotu

Zachovanie infiltrácie s jasnou pozitívnou dynamikou podľa RTG vyšetrenia,

Zvýšenie ESR (s normalizáciou počtu leukocytov a krvného obrazu).