Moderné liečebné algoritmy. Reumatoidná artritída

Ako už bolo spomenuté vyššie, zlé životné prostredie a zlá výživa narúšajú rovnováhu voda-soľ v tele. Dá sa to spozorovať ranným opuchom, kedy je ťažké sňať prsteň z prsta. Zdravý človek sa prebúdza v ľahkom stave a po krátkom čase nastáva chodenie na toaletu po pohári vody. Ak je u vás všetko naopak, potom vaša rovnováha voda-soľ nie je v poriadku.

Čo vedie k takýmto porušeniam:

• zneužívanie tučných a údených potravín;
• zlé návyky, ako je fajčenie a alkohol;
• nízka fyzická pohyblivosť;
• dysfunkcia obličiek;
• dedičnosť;
• hypotermia;
• nadmerná konzumácia kávy a čaju;
• nedostatočné pitie čistej vody.

Symptómy

Napriek tomu, že kĺby sú už zasiahnuté soľami, človek o tom nemusí vedieť, pretože choroby s nimi spojené sa vyvíjajú postupne. Prvé príznaky sa začínajú objavovať vo forme chrumkavého zvuku pri náhlych pohyboch, napríklad pri drepoch, keď sú kolenné kĺby postihnuté soľami.

V priebehu času sa objavuje bolesť, aj keď je kĺb nehybný. Začína sa zápalový proces, ktorý neskôr pokrýva nervové zakončenia, šľachy a svaly. Po určitom čase si pacient môže všimnúť, že bolesť ustupuje.

Čo spôsobuje ukladanie solí a ako to rozpoznať?

Bežné dôvody

Ľudia, ktorí dbajú na svoje zdravie, neliečia samoliečbu a ak sa necítia dobre alebo majú bolesti, poradia sa s lekárom. Kĺby môžu bolieť z rôznych dôvodov. Nie je veľmi chytré diagnostikovať sa a pokúšať sa vyliečiť z niečoho neznámeho.

Povedzme, že rameno bolí a človek, ktorý sa rozhodne, že ide o usadzovanie solí v ramennom kĺbe, začne držať špeciálnu diétu, používa rôzne ľudové recepty, vodičky a obklady a medzitým sa stav zhoršuje.

Akú diagnostiku možno vykonať na klinike? No po prvé urobte ultrazvuk kĺbov alebo röntgen a po druhé testy krvi a moču. Na základe získaných ukazovateľov sa rozhodne o otázke stanovenia diagnózy a predpisovania liečby;

Ak je to potrebné, vyšetrenie bude pokračovať. Ak je prítomná artróza, lekár môže predpísať dobré moderné lieky na kĺby a chrupavky, ktoré rýchlo zmiernia bolesť a zmiernia zápal, a môže predpísať fyzikálnu terapiu alebo fyzikálnu terapiu.

O vhodnosti niektorých ľudových prostriedkov na odstránenie nadbytočných solí z tela sa budete musieť poradiť s lekárom. Možno odporučiť fyzioterapia s inštruktorom; v závažných, pokročilých prípadoch môže byť potrebná nemocničná liečba.

Možné komplikácie

Ak sa nahromadené soli neodstránia včas, môžu sa vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

• Osteoporóza. Nadmerný obsah soli v tele negatívne ovplyvňuje kostné tkanivo a kĺby. Ich stav sa zhoršuje, čo sa pozoruje na pozadí poklesu hladiny vápnika.
• Vzhľad obličkových kameňov. Súvisí s hromadením soli v tele. Usadzuje sa v obličkách, čo vedie k tvorbe kameňov.
• Rakovina žalúdka. Vyvíja sa v dôsledku neustáleho podráždenia sliznice nadmerne slanými potravinami.

Vyliečte dnu doma

Po úprave stravy môžete na odporúčanie ošetrujúceho lekára zaviesť do stravy lieky podľa receptúr tradičných liečiteľov.

Metóda číslo 1

Tento spôsob, ako sa zbaviť nahromadenia solí, pochádza z východnej medicíny. Celkom zaujímavý recept.

1. Spočítajte toľko lyžíc zŕn suchej ryže, koľko je váš vek.
2. Opláchnite ju, nalejte do sklenenej misky, zalejte teplou prevarenou vodou až po okraj ryže.
3. Pevne prikryte a nechajte cez noc na chladnom mieste.
4. Ráno vypustite zvyšnú vodu.
5. Pripravte kašu

Príprava ryžovej kaše na raňajky: vezmite 1 polievkovú lyžičku. l. namočené obilniny, varíme 2-3 minúty bez pridania soli.

Zvyšnú ryžu zalejte čerstvou prevarenou vodou a nechajte na chladnom mieste. Každý deň si teda uvarte 1 lyžicu ryže na raňajky.

Nezabudnite vymeniť vodu vo zvyšných cereáliách. Škrob opustí ryžu vo vode a v črevách ryža absorbuje prebytočnú soľ. Výsledkom je, že kĺby dostanú úľavu a symptómy bolesti zmiznú.

Metóda číslo 2

Ryža sa používa iným spôsobom. Technológia prípravy: vezmite 70-100 g ryže, opláchnite ju, namočte do vody na 2-3 hodiny. Potom vymeňte vodu, varte, varte 2 minúty.

Vodu scedíme, ryžu prepláchneme prevarenou vodou, pridáme čerstvú vodu, povaríme ďalšie 2 minúty, znovu vodu vymeníme, ryžu opäť povaríme 2 minúty. Po 4. uvarení treba výslednú kašu zjesť, možno s medom a maslom.

Toto budú raňajky, po ktorých sa neodporúča jesť znova až do obeda. Môžete piť bežnú filtrovanú pitnú vodu. Na obed a večeru sa pripravujú bežné jedlá, najlepšie s minimom soli.

Ak majú kĺby tendenciu hromadiť soli, zvyšuje sa riziko zápalu a zhoršuje sa cirkulácia krvi a lymfy. Keď ich ruky trpia, pacienti sa sťažujú, že ich prsty brnia. Tradiční liečitelia vám povedia, ako liečiť artritídu malých kĺbov.

Nie je potrebné piť lieky, môžete sa kúpať so sódou, potierať boľavé kĺby masťami a aplikovať liečivé obklady z chrenu. Ak sú dôvody známe, môžete si vyrobiť pleťové vody zo síry.

Zloženie: horčičný prášok, med a rastlinný olej sa odoberajú v rovnakých častiach. Komponenty by sa mali miešať do hladka. Pripravená je masť na potieranie boľavých kĺbov a na nočné obklady.

Počas trenia sa používa ľahká masáž, ktorá zmierňuje bolesť a zmierňuje zápal.

Spôsob prípravy: zmiešajte rovnaké diely uvarených zemiakov a ražnej múky. Z výslednej hmoty vytvorte plochý koláč. Pred aplikáciou obkladu namažte pokožku rastlinným olejom.

Namažte jednu stranu torty terpentínom, priložte ju na túto stranu na boľavý kĺb a zabaľte tak, ako zvyčajne prikrývate obklad. Tento obklad by ste si mali nechať, kým terpentín nezačne horieť.

Ak nie je pocit pálenia, obklad môže byť ponechaný cez noc. Potom utrite stlačenú oblasť čerstvým rastlinným olejom alebo výživným krémom.

Zloženie: med a soľ v rovnakých pomeroch. Spôsob prípravy: zložky zmesi dôkladne premiešajte, výslednú hmotu naneste na boľavý kĺb. Teple zabaľte obklad a držte ho 2 hodiny.

Nemali by existovať žiadne nepríjemné pocity. Potom stlačené miesto umyte vlhčenými utierkami a teplou vodou a na kĺb naneste výživný krém.

Ako zistil japonský vedec K. Nishi, šťaveľové soli, medzi ktoré patria aj soli kyseliny močovej, rozpúšťa iba kyselina šťaveľová. Táto kyselina vzniká pri trávení surovej zeleniny a ovocia.

Preto, aby ste vyliečili dnu doma, musíte použiť surovú stravu. Tejto samostatnej veľkej a vážnej téme sa budeme venovať v inom článku. A tu by som chcel hovoriť o liečbe kĺbov bobkovým listom.

Za týmto účelom nalejte 15 g rozdrveného bobkového listu do jeden a pol šálky vriacej vody a pokračujte vo varení tejto vody po dobu 5 minút. Potom nechajte odvar spolu s listami v termoske 2 hodiny.

Výsledný roztok sceďte a pite po malých dúškoch rovnomerne počas dňa. Upozornenie: Vypitie celého objemu tekutiny naraz môže spôsobiť krvácanie.

Opakujte podobný postup na ošetrenie kĺbov bobkovým listom na druhý a tretí deň. Potom doprajte telu týždeň oddych. Potom zopakujte trojdňovú kúru užívania odvaru.

Takéto ročné postupy pomôžu konsolidovať pozitívny výsledok a vyliečiť dnu doma. Pre úspešnú liečbu je potrebné vytvoriť vo vnútri tela vhodné podmienky, ktoré zabezpečia normalizáciu metabolizmu.

Patria sem: dodržiavanie zásaditej diéty bez soli s denným príjmom tekutín 2,0 - 2,5 litra a vyhýbanie sa alkoholu. O tom - v článkoch „Čo môžete jesť s dnou“ a „Čo nemôžete jesť s dnou“.

V prvom roku môžete vykonať 3 podobné kurzy liečby kĺbov bobkovým listom so zameraním na obdobia exacerbácie dny. Napríklad na jar, začiatkom jesene a bližšie k zime. Ak choroba postupuje pozitívne, budúci rok a neskôr sa kurzy môžu robiť sezónne: jar - leto.

V zime môže byť dobrým preventívnym opatrením lyžovanie, ktoré je potrebné vykonávať pravidelne, aby nedošlo k preťaženiu kĺbov jednorazovou nezvyčajnou záťažou a neustále pomáhať telu pravidelne odstraňovať prebytočnú kyselinu močovú prostredníctvom potu.

Okrem toho musíte venovať náležitú pozornosť aj samotným chodidlám. Jedným z rizikových faktorov dny je nosenie tesnej obuvi. Takéto topánky sú však spravidla atraktívnejšie. A chcem to nosiť. Ako byť?

PREČÍTAJTE SI TIEŽ: Aseptická nekróza zápästného kĺbu

Úzke topánky môžete nosiť krátkodobo napríklad na ulicu a ak je to možné, použite voľnejšie modely. Zároveň neustále sledujte stav svojich nôh. Pravidelne si ich masírujte alebo masírujte a potom robte cvičenia na rozvoj svalov chodidiel.

Takýto ochladzovací postup pre svaly chodidla a dolnej časti nohy, ktorý sa vykonáva niekoľkokrát denne, môže nielen zabrániť chorobe. Ale aj postupné zmierňovanie zápalu počas začiatku záchvatu.

Zároveň zvýšením tonusu tepien a žíl sa zlepšuje krvný obeh, čiže výživa v postihnutom kĺbe a odvod toxínov z neho. Týmto spôsobom môžete dokonca zastaviť začínajúci dnavý záchvat.

Zároveň prechodom na nízkobielkovinovú diétu znižujeme tvorbu kyseliny močovej v tele. A pomocou alkalických čajov, ktorých recept je opísaný na začiatku tohto článku, zvyšujeme jeho evakuáciu.

Zdravie pre vás!

Tradičná medicína má mnoho vynikajúcich účinných receptov na usadeniny soli v kĺboch.

Recept 1. Liečba škrupinami z borovicových orechov

Na prípravu lieku budete potrebovať 300 alebo 400 gramov. píniové oriešky. Treba ich prasknúť a škrupiny naliať do pohára alebo fľaše, potom sa do nej naleje alkohol (liečivý) alebo vodka. Vrch nádoby zakryte vekom a zabaľte do čierneho papiera.

Liečivo sa nechá tri týždne na teplom a tmavom mieste, potom sa prefiltruje a uchováva sa v chladničke. Na ošetrenie ráno sa 2 kvapky tinktúry rozpustia v dvoch polievkových lyžiciach vody a užívajú sa pred raňajkami na prázdny žalúdok.

Recept 2. Liečba epsomskou soľou

Glauberovu soľ si musíte kúpiť v lekárni. 25 g „lieku“ sa rozdelí na 25 častí a každý deň sa užíva 1 g. Soľ sa zriedi v polovici pohára vody a opije sa na prázdny žalúdok. Po 25 dňoch sa urobí prestávka na 5 dní, potom sa kurz opakuje.

Recept 3. Liečba listami chrenu

Na boľavý kĺb musíte položiť list chrenu, predtým obarený vriacou vodou. Na vrch sa položí pergamen alebo celofán a všetko sa zabalí do vlnenej látky. Toto by sa malo vykonať pred spaním. Keď sa obklad ráno odstráni, na liste je vidieť povlak soli, ktorý chren cez noc vytiahol zo škáry.

Očistenie tela od prebytočnej soli je možné vykonať pomocou liekov. Je však zakázané predpisovať si akékoľvek lieky sami. Výber liekov vykonáva lekár na základe existujúcich patológií. Nadmerný obsah soli v tele možno liečiť nasledujúcimi liekmi:

Ľudové prostriedky alebo ako sa ho zbaviť doma?

Odstraňuje toxíny a nečistoty.

Jedným zo spôsobov liečby ľudovými prostriedkami doma je pitie tekutín po celý deň. To znamená spotrebovať aspoň 2-3 litre vody denne. Soľné usadeniny sa veľmi dobre rozpúšťajú vo vodnom prostredí.

Na odstránenie solí môžete okrem čistej vody piť bylinkové čaje, džúsy (odporúčajú sa citrusové plody) a ovocné nápoje. Tento spôsob terapie bude mať nielen pozitívny vplyv na zlepšenie vášho zdravotného stavu, ale pomôže vám aj schudnúť.

Liečba prebytočnej soli v ľudskom tele by mala byť komplexná. Dosiahnuť pozitívny efekt, je potrebné zmeniť životosprávu na správnejšiu a upraviť stravu.

Zásady výživy

Prebytočnú soľ môžete z tela vypudiť, ak zmeníte obvyklú stravu. V prvom rade je potrebné zvýšiť objem spotrebovanej vody – z 1,5 na 3 litre. Objem závisí od pohlavia, hmotnosti a fyzickej aktivity.

Počas dňa musíte jesť malé porcie, uprednostňovať zdravé jedlá a vyhýbať sa nasledujúcim:

• mastné a vyprážané jedlá ochutené množstvom korenia;
• rýchle občerstvenie;
• konzervované a nakladané potraviny;
• polotovary;
• sýtené nápoje;
• káva, čaj.

Jednou z podmienok výborného zdravia je pravidelná fyzická aktivita. Intenzívne potenie pomáha odstraňovať soli z tela. Pri pravidelnej miernej fyzickej aktivite budú prvé pozitívne výsledky viditeľné v priebehu 1-2 mesiacov.

Pre priemerného človeka bude stačiť denné cvičenie 30 minút. Odporúča sa vykonávať mierne cvičenia. Užitočné sú aj kurzy tanca, bicyklovania a plávania.

Výrobky s miernym diuretickým účinkom pomôžu očistiť telo od nahromadenej soli a prebytočnej tekutiny. Patria sem akákoľvek zelená zelenina, repa, cibuľa, citrusové plody. Sú obzvlášť užitočné, keď sa konzumujú surové. Zelenina a ovocie sa môžu konzumovať celé alebo z nich odšťavené.

Teraz vám povieme, ako odstrániť soľ z kĺbov pomocou bežnej ryže. Doprajeme si ryžové raňajky. Každé ráno musíte uvariť malé množstvo ryže vo vode bez soli a zjesť jednu polievkovú lyžicu.

Potom asi tri hodiny nemusíte jesť ani piť. Hlavným tajomstvom je, že pred varením sa ryža na 24 hodín namočí do čistej vody. Priebeh liečby sa pohybuje od jedného mesiaca do dvoch.

Príčiny

Pri dnavej artritíde dochádza k opuchu kĺbov (jeden alebo niekoľko naraz), koža v tejto oblasti je červená a zapálená a pri pohybe sa pozoruje akútna bolesť. Kĺb sa stáva horúcim na dotyk a citlivým na akékoľvek mechanické vplyvy, dokonca aj na veľmi ľahké dotyky.

Zhoršenie (útok dny) sa zvyčajne vyskytuje v noci. Soli kyseliny močovej sa často usadzujú na kĺboch ​​veľkých prstov na nohách, ale môže ísť aj o členok, koleno a ruky.

Hlavnou príčinou ochorenia je nerovnováha v metabolických procesoch, a to poruchy metabolizmu soli v tele. Pri tomto ochorení sa v kĺboch ​​ukladajú deriváty kyseliny močovej – kryštály urátu sodného.

Zdravé telo je schopné samostatne odstrániť soli a všetky škodlivé látky, ktoré narúšajú jeho fungovanie. Niekedy sa tento proces pokazí. To vedie k akumulácii soli.

Nasledujúce podmienky sa nazývajú dôvody, ktoré spôsobujú zlyhania pri odstraňovaní škodlivých látok:

• patológie obličiek, pečene;
• intoxikácia tela, ku ktorej dochádza pri otrave alebo pri akejkoľvek infekčnej chorobe;
• časté pitie alkoholu;
• zlá výživa;
• zmeny súvisiace s vekom;
• sedavý spôsob života.

Akumulácia soli sa vyskytuje rovnomerne v celom tele, čo negatívne ovplyvňuje fungovanie mnohých orgánov a systémov.

Kontraindikácie čistenia

Odstraňovanie solí z tela je zložitý proces. Minerálna látka má tendenciu pretrvávať vo svaloch, kĺboch ​​a tkanivách. Ak je človek zdravý, metóda čistenia môže byť škodlivá a spôsobiť nerovnováha voda-soľ.

• zapálený močový mechúr;
• choroby kardiovaskulárneho systému;
• tehotenstvo a dojčenie;
• ak je oblička upchatá kameňmi;
• zápcha;
• hemoroidy;
• alergické reakcie;
• zlyhanie obličiek;
• arteriálna hypertenzia;
• arytmia a iné srdcové zlyhania.

Diskutujte o taktike liečby prísne so svojím lekárom.

Keď človeku diagnostikujú vážne ochorenie pohybového aparátu, začne hľadať príčinu vo vonkajších faktoroch – zlá obuv, dom ďaleko od zastávky, ocot, cukor v jedle, nesprávne vykonané cvičenie v posilňovni, zlé lekári atď.

Každý lekár, Malyshev, Malakhov, Ivanov, povie, že problém je vo vnútri. Choroby sú často spôsobené nadbytkom soli v tele. Človek si nevšimne prvé a druhé príznaky a v dôsledku toho dostane nepríjemný následok - zápal kĺbov, kostí, svalov, krvný tlak, srdcové choroby, opuchy.

Predávkovanie minerálom je nebezpečné. Je dôležité sa ho zbaviť a zabrániť novému nahromadeniu. Prehodnoťte svoju stravu, zvýšte fyzickú aktivitu, prírodné nápoje a šťavy prídu na záchranu. Pamätajte, že to nie sú zlé sily alebo korupcia, ale váš spôsob života.

Článok bol schválený

zo strany redakcie

Recepty na očistu

Tradiční liečitelia ponúkajú množstvo receptov založených na rôznych častiach liečivých rastlín. Každý z receptov má svoj vlastný účinok na telo a lekári podrobne hovoria o vlastnostiach každej rastliny.

Príznaky choroby umožňujú liečiteľom vybrať si najúčinnejšie recepty. Vedia, čo robiť v každom prípade choroby, ako sa prejavujú usadeniny soli a ako soli odstrániť.

Spôsob prípravy: Zeleninu umyte, namočte na ½ hodiny do silného soľného roztoku. Potom listy umyte, zalejte vriacou vodou a nasekajte nadrobno.

Potom rozdrvené listy vytlačte cez plátno, pridajte vodu v pomere 1:1 k tekutine a pár minút povarte. Odvar sa odporúča piť 2 r. 50 ml denne, ½ hodiny pred jedlom.

Spôsob prípravy: usušte kvety orgovánu, vložte ich do sklenenej misky, zalejte kvalitnou vodkou 1:10. Nádobu pevne uzavrite a umiestnite na tmavé miesto na 10 dní. Počas tejto doby zmes niekoľkokrát pretrepte. Hotovú tinktúru sa odporúča vypiť 1 r. za deň, 30 kvapiek.

PREČÍTAJTE SI TIEŽ: Kontraktúra lakťového kĺbu po liečbe zlomeniny

Rovnaký liek by sa mal použiť na potieranie kĺbov rúk a nôh a obklady na boľavé miesta. Dobre uľavuje od bolesti, aj tej starej, ak bolia kolenné, bedrové, či lakťové kĺby.

Spôsob výroby: 5 bobkových listov obaríme ½ litrom vriacej vody a varíme ďalších 5 minút. Vychladnutý vývar precedíme, pridáme 1 polievkovú lyžičku. l. med, šťava z polovice citróna, dôkladne premiešajte.

Vypite za 1 deň. Každý deň sa pripravuje čerstvý odvar. Kurz - 2 týždne. Po 2-týždňovej prestávke kúru zopakujte.

Spôsob prípravy: Sušené listy pomelieme na prášok. ½ lyžičky. prášku, zalejte 200 ml vriacej vody, nechajte na teplom mieste vylúhovať ½ hodiny.

Nálev sceďte a pite voľne, ako čaj, počas dňa. Je užitočné jesť čerstvé brusnice, prax liečby potvrdzuje ich účinný účinok na odstraňovanie solí.

Odvar z kôry

Zloženie: breza, osika, dubová kôra v pomere 10:10:1, drvené. Spôsob prípravy: Používa sa čerstvá aj sušená kôra stromov. Zmes zalejeme 10 dielmi vriacej vody a varíme ½ hodiny.

Potom je potrebné riad prikryť, zabaliť a nechať prirodzene vychladnúť. Potom vývar preceďte a uložte do chladu. Pite 50 ml 2-3 krát. za deň, bez ohľadu na jedlo.

Zloženie: jemne nasekané korene lopúcha, pšeničná tráva, fialová bylina - v rovnakých pomeroch. Spôsob prípravy: 2 polievkové lyžice. l. zmiešané suroviny zalejeme 1 litrom vriacej vody, varíme ešte 15 minút.

Riad prikryte a prirodzene vychladzujte. Kmeň vývar, vezmite 50 ml 2-3 krát. za deň, medzi jedlami.

Zemiakový odvar

Spôsob prípravy: 1 kg umytých, neošúpaných zemiakov nakrájame na veľké kúsky, zalejeme 3 litrami vriacej vody, varíme 1,5 hodiny. Misky teplo zakryte, po prirodzenom ochladení vývar preceďte, vypite 3-krát 100 ml. za deň po dobu 1,5 mesiaca. Po prestávke 1 mesiac sa kurz opakuje.

Spôsob prípravy: odlúpnite koreň z malých výhonkov a nakrájajte. Vezmite 200 g drveného podzemku, nalejte 3 litre vriacej vody, varte 2 minúty. Vývar sceďte a vypite do 3 dní. Po 3-dňovej prestávke musíte uvariť čerstvý odvar a tiež ho vypiť 3 dni predtým.

Počas používania odvaru slnečnicových odnoží musíte z jedálneho lístka odstrániť jedlá, ktoré dráždia vaše trávenie - pikantné, slané. Výsledok bude viditeľný po 2-3 týždňoch, keď sa zmení farba moču a objavia sa v ňom vločky hrdze. Toto budú soli, ktoré vyjdú.

Predtým, ako začnete s opatreniami na čistenie kĺbov, musíte dbať na vyváženú stravu a zvýšenú fyzickú aktivitu tela, aby sa soli bez prekážok odstránili.

Tu sú recepty tradičnej medicíny:

• Čistenie kĺbov bobkovým listom. 5 g suchého bobkového listu sa naleje s 1,5 šálky vriacej vody a nechá sa v termose 12 hodín. Pite 2-3 polievkové lyžice pripraveného odvaru počas dňa medzi jedlami. Nálev je potrebné piť 4 dni, potom si dať 2 dni prestávku a tak striedať, kým bolesť neustane.
• Infúzia koreňov petržlenu. Pomelieme 400 g čerstvej petržlenovej vňate a 3 citróny na mlynčeku na mäso. Výslednú zmes dôkladne premiešajte s 300 g medu. Užívajte čajovú lyžičku pred jedlom niekoľkokrát denne, kým zmes nevytečie. Ako radia tradiční liečitelia, tento kurz sa uskutočňuje 4-krát ročne.
• Infúzia koreňov slnečnice. Tento recept je vhodný pre tých, ktorí majú slnečnicu rastúcu v záhrade, pretože tieto korene je ťažké nájsť na trhu. Na 3 litre vody vezmite 1 šálku suchých koreňov a varte doslova 1-2 minúty. Infúzia sa pije hojne, niekoľko pohárov denne. Slnečnicové korene je možné znova použiť, len varte 5 minút. Liečba pokračuje, kým sa moč nevyčistí, inými slovami, kým soli neopustia kĺby.
• Infúzia semien kôpru. Jeden pohár semien sa zaleje 500 ml alkoholu a nechá sa týždeň lúhovať na tmavom mieste. Vezmite tinktúru po lyžičke po zriedení vodou. Očistný kurz - 2 týždne.
• Čistenie čiernou reďkovkou. Prejdite 10 kg reďkovky cez odšťavovač. Výsledná šťava sa užíva 1 polievková lyžica pred jedlom. Zvyšky sa uchovávajú v chladničke. Čierna reďkovka sa môže použiť ako obklad na boľavý kĺb.
• Kompresia z ovsených vločiek. Na 2 poháre vody odoberieme 3 polievkové lyžice vločiek, prevaríme a precedíme. Namočte obväz s výsledným odvarom a naneste ho na kĺb a obalte ho polyetylénom. Držte obklad, kým sa neobjaví pocit chladu.
• Infúzia listov vlašských orechov. Na jeden pohár vriacej vody vezmite jednu polievkovú lyžicu suchých orechových listov a nechajte hodinu. Pite 4 polievkové lyžice infúzie. lyžice niekoľkokrát denne.
• Infúzia koreňov chrenu. 1 kg čerstvo umytých koreňov chrenu prejdite cez mlynček na mäso, pridajte 4 litre vody a varte 5 minút. Pre chuť pridajte med. Tento nálev pite pohár denne, kým sa neminie.

Medzi takéto bylinky patrí podbeľ, praslička roľná, mochna močiarna, slnečnica a koreň šípky a mnohé ďalšie. Na liečbu dny podľa metódy akademika Bolotova Borisa Vasiljeviča sa na základe jednej z týchto bylín pripravuje zásaditý čaj, ktorý sa pije vo veľkých dávkach najmenej mesiac.

Recept na prípravu tohto čaju je jednoduchý: 1 polievková lyžica. Lyžica rastlinného materiálu sa varí 15 - 20 minút v 1 pohári vriacej vody. Denne musíte vypiť až 10 - 12 pohárov tohto nápoja.

Zoznam, popis a spôsoby použitia rastlín a bylín, ktoré vám umožňujú odstrániť prebytočné soli z tela, nájdete v zbierke článkov „Artritída – liečba bylinami“.

Prvé štyri týždne sa dodržiava zásaditá a prevažne rastlinná strava. Viac o stravovaní sa dočítate v článku „Diéta – cesta k zdraviu“. Čo bude ďalej?

Počas druhého mesiaca liečby sa telo okysličuje pomocou enzýmov z medvedice lekárskej, brusnice obyčajnej a pukov borovice. Toto striedanie viacsmerných účinkov - alkalizácia a potom oxidácia tela podľa Borisa Vasiljeviča dáva pozitívny výsledok a spôsobuje ústup choroby.

Celý liečebný režim je podrobne popísaný v knihe autorov B. Bolotova, G. Pogozheva „Uzdravovacie a omladzujúce kúpele podľa Bolotova“. Vydavateľstvo "Peter" - 2011.

Zdravie pre vás!

Vyvážená strava

Pri zvýšenej hladine močoviny v krvi sa tvoria kryštály. Malé, tvrdé kamene s ostrými hranami sa hromadia v obličkách a kĺbovom puzdre. Soli neustále poškodzujú mäkké tkanivá, čo spôsobuje chronický zápal a bolesť.

Hladina močoviny sa zvyšuje pri konzumácii konzervačných látok, údenín, marinád a silných mäsových alebo rybích vývarov. Aby ste si očistili kĺby od solí, musíte sa vzdať údenín, cukru, čierneho čaju a kávy a tiež znížiť príjem soli na 5–8 g denne. Žiadne dezerty, spracované potraviny, vyprážané jedlá alebo príliš korenené jedlá.

Koncentrácia kyseliny močovej v tele sa znižuje vďaka prírodným a diétnym produktom, ktoré urýchľujú metabolické procesy. Pri chrumkavosti a bolestiach kĺbov sa odporúča použiť:

1. Vegetariánske polievky zo zeleniny, obilnín, mlieka alebo ovocia. Raz týždenne sú povolené slabé rybie alebo mäsové vývary.
2. Vinaigrette s olivami resp olej z ľanových semienok. Zeleninové šaláty a dusené jedlá z kapusty, paradajok, baklažánu, cukety a mrkvy. Fazuľa, hrach a iné strukoviny sú zakázané.
3. Kaša slizkej konzistencie. Zdravé sú pohánka, ovsené vločky, proso, perličkový jačmeň a kukuričná krupica. Biela ryža je kontraindikovaná. Produkt upcháva črevá, čo vedie k zápche a intoxikácii tela. Hnedá ryža sa môže konzumovať, ale 1-2 krát týždenne.
4. Počas obdobia remisie, keď bolesť ustúpi, sa do menu pridáva nízkotučné kuracie alebo morčacie mäso. Hovädzie a králičie mäso je povolené. Mäsové jedlá sa pripravujú v parnom hrnci alebo rúre.
5. Kyslé ovocie a bobule znižujú koncentráciu solí v tele. Čerstvé šaláty z jabĺk, hrušiek či citrusových plodov aktivujú metabolické procesy a stimulujú tvorbu kolagénu, ktorý je súčasťou chrupaviek. Iba hrozno a čerstvo vylisovaná šťava z tohto produktu sú kontraindikované.
6. Varené, dusené a pečené ryby nasýtia telo aminokyselinami. Užitočné sú morské a riečne odrody. Len sušené a údené ryby nie sú povolené.
7. Mätový čaj a šípkový odvar umývajú kryštáliky soli z kĺbov a vnútorných orgánov. Bylinkové nápoje dopĺňame alkalickou minerálnou vodou a bežnou destilovanou vodou. Pacient so zdravými obličkami by mal vypiť 2,5 litra tekutín denne.

Klinické a anatomické formy: reumatoidná mono-, oligo- a polyartritída, Ra so systémovými léziami, individuálne syndrómy (Felty, Still).

Séropozitívne, séronegatívne.

Úrovne aktivity (0 až 3).

Prietok: rýchlo progresívny, pomaly progresívny, bez nápadnej progresie.

Röntgenové štádium:ja - periartikulárna osteoporóza; II- štádium I+zúženie kĺbových štrbín a jednotlivé lézie; III – štádium III+viacnásobné úžery; IV – štádiu III+ kostnej ankylózy.

Funkčné triedy:ja – úplné zachovanie bežnej dennej aktivity bez obmedzenia, II- obmedzenie alebo znemožnenie výkonu odborných činností; III- strata schopnosti sebaobsluhy.

Klinické a diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu

1. Možné predchádzajúce faktory: akút respiračné infekcie, duševná trauma, hypotermia.

2. 70 – 75 % prípadov reumatoidnej artritídy tvoria ženy, priemerný vek jej vzniku je 35 – 45 rokov.

3. Progresívna povaha ochorenia.

4. Polyartikulárny typ lézie v 70-80% prípadov. U 20-30% pacientov začína reumatoidná artritída oligo-monoartritídou, ktorá sa po 1-2 rokoch vyvinie do polyartritídy.

5. Symetrické poškodenie malých kĺbov rúk a nôh:

II-III metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne, II-V metatarzofalangeálne, neskôr - koleno, zápästie a iné.

6. Prítomnosť „vylučovacích kĺbov reumatoidnej artritídy“ (ktoré takmer vždy zostávajú nedotknuté): distálny interfalangeálny, prvý metakarpofalangeálny, proximálny interfalangeálny kĺb malíčka.

7. Subakútny nástup s postupným nárastom zápalových symptómov počas 1-2 týždňov.

8. Ťažká ranná stuhnutosť kĺbov rôzneho trvania (najmenej 30-60 minút) v závislosti od aktivity procesu („príznak tesných rukavíc“, keď sú postihnuté ruky).

9. Neustála bolesť so zosilnením v druhej polovici noci („zápalový rytmus“), zväčšenie objemu kĺbu (defigurácia) v dôsledku synovitídy a opuchu periartikulárnych mäkkých tkanív, zvýšenie lokálnej teploty, mierna hyperémia koža, dysfunkcia kĺbov. Exsudatívne obdobie trvá v priemere asi rok.

10. V proliferačnej fáze pokles zápalovej odpovede s rozvojom deformácie kĺbu v dôsledku svalovej atrofie, napätia väzov, flexných kontraktúr, fibróznej a následne kostnej ankylózy. Keď sú postihnuté ruky, “ reumatoidná ruka» - « vizitka choroby":

- ulnárna odchýlka prsty - „mrožie plutvy“

Flexičná kontraktúra proximálnej interfalangeálnej a extenzia kontraktúry distálne interfalangeálne kĺby - " gombíková slučka»;

Extenzia kontraktúry proximálnej interfalangeálnej a flexnej kontraktúry distálne interfalangeálne kĺby - " krkulabuť" - deformácia ruky v dôsledku zvrásnenia kože nad falangami prstov skrátená v dôsledku osteolytického procesu s ich výraznou kontraktúrou - " ruka slorňon»;

- interoseálna atrofiasvaly so stiahnutím medzikostných priestorov.

11. Zníženie intenzity bolesti a rannej stuhnutosti pri užívaní glukokortikoidov a NSAID.

12. Pri systémových prejavoch reumatoidnej artritídy (10-15% prípadov) - prítomnosť extraartikulárnych lézií, ktoré sú často subklinické a asymptomatické.

Reumatoidné uzliny: v 7-25% prípadov - niekoľko (2-3), hustých okrúhlych bezbolestných pohyblivých vláknitých útvarov s priemerom 2-3 mm až 2-3 cm alebo viac, ktoré sa nachádzajú na povrchu extenzora predlaktia v blízkosti lakťa na chrbte malých kĺbov ruky, v oblasti Achillových šliach.

Poškodenie pľúc: difúzna fibrózna alveolitída, intersticiálna pľúcna fibróza, pľúcna vaskulitída. Alveolitída je charakterizovaná prítomnosťou dýchavičnosti, cyanózy, difúzneho krepitu a symetrického nárastu pľúcneho vzoru (röntgen). Pneumonitída je diagnostikovaná na základe kašľa, dýchavičnosti, horúčka nízkeho stupňa telo, krepitus a jemné bublanie nad pľúcami, infiltračné tiene pri RTG vyšetrení.

Poškodenie srdca: reumatoidná karditída, myokardiálna dystrofia, srdcové chyby (insuficiencia mitrálnej a aortálnej chlopne, oveľa menej často aortálna stenóza) s malými alebo žiadnymi hemodynamickými poruchami.

Porážkaserózny membrány s rozvojom adhezíva (detegovaný rtg), menej často exsudatívna pleuristika s malým množstvom výpotku a/alebo perikarditída. Zvláštnosťou kurzu je pozitívna dynamika pod vplyvom glukokortikoidov.

Poškodenie obličiek sa prejavuje ako amyloidóza, ktorá je charakterizovaná pretrvávajúcou proteinúriou, cylindúriou a postupným zhoršovaním koncentrácie a funkcie vylučovania dusíka obličkami. Glomerulonefritída, prejavujúca sa izolovaným močovým syndrómom, je oveľa menej častá.

Vaskulitída(menej ako 1 %), najčastejšie sa vyvinie u mužov s ťažkou séropozitívnou reumatoidnou artritídou – “ digitálna vaskulitída"(gangréna na končekoch prstov), ​​liveo reticularis, mozgový syndróm, brušný syndróm, krvácanie z nosa, krvácanie z maternice, nebolestivé vredy na nohách.

Nervové poškodeniesystémov: periférna ischemická neuropatia v dôsledku vaskulitídy s rozvojom parestézie, slabosť, znížená citlivosť na distálnych končatinách. Polyneuritída. Encefalopatia spôsobená cerebrálnou vaskulitídou.

Poškodenie očí sa prejavuje ako episkleritída, skleritída s rozvojom bolesti a hyperémie skléry, iritída, iridocyklitída. Keď sa reumatoidná artritída kombinuje so Sjögrenovým syndrómom, pozoruje sa keratoconjunctivitis sicca,

Feltyho syndróm- kombinácia splenomegálie, hepatomegálie, lymfadenopatie (zväčšené husté, nebolestivé, pohyblivé krčné, submandibulárne, axilárne, ulnárne lymfatické uzliny), neutropénia, trombocytopénia, anémia. Pacienti v tejto skupine majú 12-násobne zvýšené riziko vzniku non-Hodgkinovho lymfómu a sú predisponovaní k závažným, opakujúcim sa infekčným ochoreniam a chronickým vredom na nohách.

Stillov syndróm charakterizovaná hektickou, remitujúcou alebo intermitentnou horúčkou (s zimnicou, potením, erytematopapulóznou multiformnou vyrážkou bez svrbenia, lokalizovaná na trupe a končatinách, najvýraznejšie vo výške horúčky), úbytok hmotnosti, bolesť hrdla, lymfadenopatia, anémia, leukocytóza, zvýšená ESR . Artritída je intermitentného charakteru s exsudatívnymi javmi počas 5-7 dní, poškodením niekoľkých veľkých a malých kĺbov (zápästie, karpometakarpálny, tarzálny, ramenný, bedrový). U tretiny pacientov zaberá artritída chronický priebeh s rozvojom deštrukcie a ankylózy.

13. Laboratórne údaje:

Všeobecný krvný test odhaľuje zvýšenie ESR, normochrómnu alebo hypochrómnu anémiu (zvyčajne povahy redistribúcie železa).

Všeobecná analýza moču odhalila hematúriu, leukocytúriu, strednú proteinúriu, cylindúriu, zníženú relatívnu hustotu.

Markery akútnej fázy zápalu: zvýšené hladiny α- a γ-globulínov, C-reaktívny proteín, seromukoid, kyseliny sialové, fibrinogén.

Prítomnosť reumatoidného faktora u 80% pacientov. Keď sa zistí reumatoidný faktor, artritída sa považuje za séropozitívnu, v prípade jej absencie - séronegatívnu. Na stanovenie reumatoidného faktora sa používajú latexové aglutinačné reakcie (test pozitívny pri titri 1:20 a viac) a Waaler-Rose reakcie (pozitívny test pri titri 1:32 a viac). Latexový test je citlivejší, ale menej špecifický a používa sa na skríningové vyšetrenie.

Normálne hladiny kyseliny močovej.

Normálne titre antistreptolyzínu-0, antistreptokinázy, antistreptohyaluronidázy, antistreptodeoxyribonukleázy-B.

Nedostatok LE buniek v krvi.

Nedostatok HLA 27.

14. RTG kĺbov – periartikulárna epifyzárna osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, výrazná deštrukcia chrupky, uzucia okrajových kostí, subluxácie, kostné cysty, ankylóza Na identifikáciu zmien periartikulárnych tkanív sa používa počítačová tomografia a magnetická rezonancia.

Liečba

Zahŕňa rýchlo pôsobiace („ prúd") a pomaly pôsobiace ("b azisic") terapia, ako aj prostriedky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, metódy gravitačnej krvnej chirurgie, fyzioterapia, prevencia rozvoja gastropatie.

1. Rýchle jednanie(symptomatické," prúd") terapia je zameraná na rýchle zníženie lokálnych zápalových a exsudatívnych javov a potlačenie aktivity ochorenia. Hlavnou liečbou sú nesteroidné protizápalové lieky a glukokortikoidy.

- Nesteroidné Liečbou prvej voľby sú protizápalové lieky. Používajú sa nepretržite počas celého obdobia činnosti procesu v závislosti od individuálnej tolerancie. Ak po 7-10 dňoch liek nemá dostatočný protizápalový účinok, nahradí sa iným. Hlavným mechanizmom účinku NSAID je inhibícia syntézy cyklooxygenáz, kľúčových enzýmov v metabolizme kyseliny arachidónovej, prekurzora prostaglandínov. Cyulooxygenáza-1 vykazuje aktivitu štrukturálneho enzýmu, ktorý reguluje produkciu prostaglandínov. Keď je cyklooxygenáza-1 inhibovaná, pozoruje sa rozvoj gastropatie, zhoršená funkcia obličiek (retencia sodíka a vody) a funkcia krvných doštičiek (znížená agregácia). Tieto vedľajšie účinky sú výraznejšie pri neselektívnych NSAID a sú oveľa menej časté pri selektívnych a špecifických inhibítoroch cyklooxygenázy-2. Cyklooxygenáza-2 sa normálne nachádza v stopových množstvách vo väčšine tkanív, jej expresia sa výrazne zvyšuje počas vývoja zápalu. Selektívne NSAID:

- Sulfónamidy: nimesulid (Nise, Nimesil) sa užíva 100 mg 2-krát denne. Protizápalový účinok Nise je porovnateľný s tradičnými NSAID.

- koxiby: celekoxib (Celebrex) sa používa 100-400 mg 1-2 krát denne; rofekoxib.

- meloxicam(melox, movalis) sa užíva 7,5-15 mg 1-2x denne. NeselektívneNSAID:

Deriváty kyselina salicylová: kyselina acetylsalicylová. Zriedkavo sa používa kvôli ulcerogénnemu účinku a rozvoju bronchospastického syndrómu. Denná dávka 4-6 g.

- Deriváty pyrazolónu: butadión (fenylbutazón). Sila protizápalového účinku je porovnateľná s indometacínom. Podporujú zadržiavanie vody a sodíka, inhibujú hematopoézu, spôsobujú dermatitídu a dyspepsiu. Nie je vhodný na dlhodobé užívanie. Denná dávka 450-600 mg.

Deriváty propiónové kyseliny. Dobre znášaný, má analgetické a slabé protizápalové účinky. Nepohodlie v epigastrickej oblasti sa zistí u 18% pacientov. Užívané: ibuprofén (Brufen) - 800-1200 mg/deň, naproxén 250 mg 2x denne, surgam (kyselina tiaprofénová) 300 mg 2x denne. Surgam prakticky neinhibuje tvorbu ochranných prostaglandínov v žalúdku.

Deriváty enolkyseliny(oxikamy): piroxikam. Je dobre tolerovaný, ale sú možné vedľajšie účinky, rovnako ako iné NSAID. Výhodou je jednorazová dávka 20 mg ráno po raňajkách,

Deriváty kyselina indoloctová: metindol (indo-metacín), denná dávka 75-150 mg. Spôsobuje gastropatiu, závraty, bolesti hlavy, tinitus, arteriálnu hypertenziu, leukopéniu a môže znížiť funkciu obličiek. Sulindac (klinoril) je dobre tolerovaný a má menší účinok na funkciu obličiek ako iné NSAID. Užívajte 200 mg 2-krát denne.

Deriváty kyselina fenyloctová: voltaren (diclofenac, ortofen). Dobre tolerovaný, v tomto ohľade lepší ako iné NSAID. Kombinuje výrazné protizápalové a analgetické účinky. Užívajte 100-150 mg denne. Nedávno sa dobre osvedčil rapten rapid - rýchlo pôsobiaci liek, draselná soľ diklofenaku, predpísaná 50 mg 2-3 krát denne. Okrem výrazného protizápalového účinku má silný analgetický účinok, ktorý je založený na centrálnom opioidnom účinku spôsobenom hyperprodukciou endorfínov.

Deriváty atranilovej kyseliny: kyselina mefenámová. Má slabé protizápalové a prevažne analgetické účinky, preto sa zriedkavo používa pri reumatoidnej artritíde. Denná dávka 1,5 g,

Glukokortikoidy. Potláčajú transkripciu a transláciu prozápalových cytokínových génov, metaloproteinázových génov podieľajúcich sa na konečných štádiách deštrukcie chrupavky, znižujú permeabilitu kapilár a lyzozomálnych membrán, potláčajú fagocytózu a migráciu neutrofilov do miesta zápalu, majú imunosupresívny účinok a inhibujú aktivitu fibroblastov, inhibujú procesy fibrózy. Majú vedľajšie účinky ako poškodenie gastrointestinálneho traktu, rozvoj arteriálnej hypertenzie, steroidný diabetes, osteoporóza, svalová atrofia, Cushingov syndróm a nedostatočnosť nadobličiek. Prispievajú k zadržiavaniu sodíka a vody, k odstraňovaniu draslíka a vápnika z tela a k exacerbácii chronických infekcií. Prihláste sa vo formulári " mostíkovej terapie, pulznej terapie a lokálne.

"Mostová" terapia nízke dávky glukokortikoidov (prednizolón 10-15 mg / deň, metylprednizolón 4-6 mg denne), Väčšina dávky glukokortikoidov sa predpisuje ráno, hoci existuje názor, že užívanie prednizolónu (5-7,5 mg) u pacientov s reumatoidnou artritídou v noci je z hľadiska klinickej účinnosti výhodnejšie ako ráno. Je to kvôli zvláštnostiam cirkadiánnych fluktuácií u pacientov s reumatoidnou artritídou interleukínu-6, ACTH a kortizolu.

Pulzná terapia glukokortikoidy (až do 1 000 mg metyltrednizolónu denne intravenózne). Vykonáva sa v prítomnosti visceritídy a vysokej horúčky. Umožňuje dosiahnuť rýchle (do 24 hodín), ale skôr krátkodobé (3-12 týždňov) potlačenie aktivity zápalového procesu. Pozitívny účinok pulznej terapie na rádiografickú progresiu poškodenia kĺbov nebol stanovený.

Miestne terapia glukokortikoidmi (injekcia do kĺbovej dutiny) má za cieľ potlačiť aktívnu synovitídu v obmedzenom počte kĺbov. Používajú sa lieky s dlhodobým účinkom:

priemer trvanie účinku (kenalog-40) a na dlhú dobu aktívny (diprospan).

2. Pomalé jednanie(patogenetická, chorobu modifikujúca, „základná“) terapia. Zahŕňa použitie cytostatík, prípravkov zlata, D-penicilamínu, sulfónamidov, derivátov chinolínu, Arava, Remicade. Zamerané na korekciu imunitných mechanizmov ochorenia a modifikáciu vývoja aktívnej reumatoidnej artritídy. Používa sa od štádia II ochorenia. Účinok nastupuje najskôr 4-8 týždňov od začiatku liečby. Ak bola predtým pomaly pôsobiaca terapia predpísaná až po niekoľkých rokoch liečby protizápalovými liekmi, súčasná paradigma liečby reumatoidnej artritídy zahŕňa skoré začatie „základnej“ terapie. V posledných rokoch sa skúmala účinnosť kombinovaných liečebných režimov: metotrexát s cyklosporínom A, metotrexát so sulfasalazínom, metotrexát s azatioprínom a plaquenilom, zlaté prípravky s plaquenilom atď. Kombinácia liekov môže zvýšiť účinnosť liečby a znížiť frekvenciu nežiaducich reakcií.

Cytostatiká. Inhibujú humorálnu a bunkovú imunitu, inhibujú tvorbu autoprotilátok a imunitných komplexov a stabilizujú lyzozomálne membrány. metotrexát ako antagonista kyseliny listovej blokuje reakciu syntézy DNA v štádiu metylácie uridínu na tymidín. Predpísané 7,5 mg týždenne podľa schémy (2,5 mg 3-krát týždenne s intervalom 12 hodín). Dávka sa môže zvýšiť na 15 mg týždenne. Dĺžka liečby sa pohybuje od 2-3 do 5 alebo viac rokov. Na zníženie pravdepodobnosti vzniku vedľajších účinkov metotrexátu sa odporúča predpisovať kyselinu listovú. azatioprín Užíva sa 100-150 mg/deň, po čom nasleduje zníženie dávky na 75-50-25 mg/deň, dlhodobo. Vedľajšie účinky; stomatitída, inhibícia hematopoézy, poškodenie gastrointestinálneho traktu, pečene, alopécia, dermatologické reakcie, rozvoj infekčných komplikácií. Pri použití cytostatík je potrebné sledovanie celkového krvného testu a pečeňových testov.

Drogyzlato inhibujú funkciu makrofágov, neutrofilov, prezentáciu antigénu makrofágmi pomocným T bunkám, syntézu prozápalových prostaglandínov a uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov. Hlavným mechanizmom účinku je vplyv na molekuly, ktoré sa nachádzajú na povrchu makrofágov, a narušenie prezentácie antigénu T lymfocytom. Krizanol(aurotioprol) sa užíva v prvom týždni v množstve 0,5-1 ml 5% olejovej suspenzie intramuskulárne, ďalej 1-2 ml 5% olejovej suspenzie intramuskulárne 1x týždenne dlhodobo, minimálne rok, potom v r. rovnakú dávku 1 krát za 2-3 týždne. Tauredon(aurotiomalát sodný) sa používa v prvom až treťom týždni 10-20 mg IM, potom 50-100 mg IM raz týždenne. Ak sa dosiahne klinický účinok, udržiavacia liečba sa vykonáva v dávke 100 mg mesačne. Auranofin(zlatý prípravok na perorálne podanie) sa predpisuje 3 mg 2-krát denne, keď sa dosiahne úplná klinická a laboratórna remisia, dávka sa zníži na 3 mg/deň. Vedľajšie účinky tejto skupiny liekov: alergické poškodenie kože a slizníc, inhibícia krvotvorby, poškodenie obličiek, hnačka (najmä pri liečbe aurofínom). Je potrebné sledovať krv, moč, funkciu obličiek a pečene.

D-penicilamín(cuprenil) pôsobí imunosupresívne (inhibuje funkciu B-lymfocytov, T-pomocníkov), potláča syntézu kolagénu, znižuje hladinu patologických makroglobulínov. Predpisuje sa v počiatočnej dávke 125-250 mg/deň s postupným zvyšovaním na 450-600 mg/deň v dvoch dávkach, po jedle. Ak je výsledok pozitívny, liečba pokračuje až 3-5 rokov s prechodom na udržiavaciu dávku 100-250 mg/deň. Nežiaduce účinky: alergické kožné lézie, inhibícia hematopoézy, nefropatia, poškodenie pečene, zápal pľúc, nedostatok vitamínu B6.

Sulfónamidy: sulfasalazín 1,0 g 2-krát denne po jedle. Účinok sa dosahuje vďaka miernemu imunosupresívnemu účinku, inhibícii syntézy prostaglandínov, leukotriénov a reumatoidného faktora. Vedľajšie účinky; alergické kožné lézie, dyspeptický syndróm, anémia, leukopénia, trombocytopénia, arteriálna hypotenzia, bolesti hlavy, závraty, ulcerózna stomatitída. Monitorujú sa parametre krvi a moču a funkcia pečene.

Chinolínové deriváty: užívajte delagil 250 mg 2-krát denne počas 2-4 týždňov, potom 250 mg/deň alebo Plaquenil 200 mg 2-krát denne počas 2-4 týždňov, potom 200 mg/deň po večeri (lepšia je tolerancia Plaquenilu -nila). Lieky majú slabý imunosupresívny účinok, stabilizujú lyzozomálne membrány, inhibujú syntézu prozápalových prostaglandínov, inhibujú fagocytózu a chemotaxiu neutrofilov a viažu voľné radikály. Vedľajšie účinky - retinopatia, kožné vyrážky, svrbenie, dyspepsia, zriedkavo leukémia a trombocytopénia. Sú najslabšie zo základných liekov, a preto sa používajú pri ľahkých formách ochorenia.

Protilátkymonoklonálne na tumor nekrotizujúci faktor alfa: infliximab (Remicade). Používa sa ako intravenózna injekcia v dávke 3 mg/kg, trvanie infúzie je 2 hodiny a 6 týždňov po prvom podaní, predpisujú sa ďalšie infúzie po 3 mg/kg, potom sa podávanie opakuje každých 8 týždňov. Použitie monoklonálnych protilátok proti cytokínom je sľubnou liečbou reumatoidnej artritídy.

Le Leflunomid(arava): má antiproliferatívne, imunomodulačné/imunosupresívne a protizápalové vlastnosti. Liečba sa začína nárazovou dávkou 100 mg počas 3 dní, po ktorej nasleduje udržiavacia terapia 10-20 mg denne, bez ohľadu na jedlo. Nežiaduce účinky - leukopénia, mierne alergické reakcie, vypadávanie vlasov, hepatitída, hnačka, nevoľnosť, vracanie, anorexia, aftózna stomatitída, mierne zvýšenie krvného tlaku.

3. zariadenia, zlepšenie mikrocirkulácie: pentoxifylín, kyselina nikotínová, zvonkohra.

4. Metódy gravitačnej chirurgie: hemosorpcia, plazmaferéza, lymfocytoferéza. Použitie týchto metód je založené na možnosti odstránenia prozápalových cytokínov, cirkulujúcich imunitných komplexov a autoprotilátok z obehu, čo vedie k odľahčeniu buniek mononukleárneho fagocytového systému a zlepšeniu reologických vlastností krvi.

5. Fyzioterapia: Pri vysokej aktivite ochorenia sa používa dimexidová elektroforéza, NSAID, magnetoterapia a erytémové ultrafialové ožarovanie kĺbov. Na miernu aktivitu reumatoidnej artritídy sa spolu s uvedenými metódami používa hydrokortizónová fonoforéza, laserová terapia a ultravysokofrekvenčné elektromagnetické polia. Pri minimálnej aktivite procesu je navyše indikovaná balneoterapia, aplikácie ozokeritu a parafínu na kĺby a akupunktúra.

6. Prevencia rozvoj gastropatie spôsobenej užívaním NSAID alebo glukokortikoidov - blokátory histamínových H2 receptorov: famotidín (quamatel) 40 mg/deň; misoprostol alebo inhibítory protónovej pumpy (omeprazol - Omez 20 mg 2-krát denne).

Príloha 2. Testovacie úlohy:

1 .Ktorá z nasledujúcich možností naznačuje zápalovú povahu bolesti? a) deformácia kĺbov; b) škrípanie v kĺbe; c) opuch kĺbu; d) hypertermia kože nad kĺbom; e) bolesť nastáva pri zaťažení kĺbu. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

2. Reumatická artritída je charakterizovaná: a) pretrvávajúca deformácia kĺbov; b) nestabilná deformácia kĺbov; c) poškodenie veľkých a stredne veľkých kĺbov; d) volatilita bolesti; e) vymiznutie bolesti po užití NSAID. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

3. K akým ochoreniam kĺbov patrí reumatoidná artritída?

1) zápalové

2) degeneratívne

3) metabolické

4) reaktívne

5) v kombinácii so spondyloartrózou

4. Ktoré kĺby sú najčastejšie postihnuté reumatoidnou artritídou?

1) distálne interfalangeálne kĺby

2) proximálne interfalangeálne kĺby

3) prvý metakarpofalangeálny kĺb

4) kĺby krčnej chrbtice

5) kĺby bedrovej chrbtice

5. Aké príznaky sú dôležité pre včasnú diagnostiku reumatoidnej artritídy? a) bočná odchýlka kĺbov rúk; b) bolesť pri palpácii Achillovej šľachy; c) ranná stuhnutosť; d) podkožné uzliny; e) opuch proximálnych interfalangeálnych kĺbov. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

6. Aktivita reumatoidnej artritídy je indikovaná: a) zrýchlenie ESR; b) ranná stuhnutosť viac ako 1 hodinu; c) zvýšená ALT; d) Heberdenove uzly; e) vysoký titer ASL-0. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

7. Pri vyšetrovaní pacienta s reumatoidnou artritídou sa zistí: a) začervenanie v oblasti kĺbu; b) Bouchardove uzly; c) prsty vo forme „labutieho krku“; d) ulnárna deviácia prstov; d) chrumkanie v kĺboch. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

8. Reumatoidná artritída je charakterizovaná: a) ranná stuhnutosť; b) symetria poškodenia kĺbov; c) poškodenie distálnych interfalangeálnych kĺbov; d) závažná hyperémia v oblasti kĺbu; e) bolesť kĺbov v prvej polovici noci. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

9. Laboratórne príznaky aktivity reumatoidnej artritídy sú: a) prítomnosť SRB; b) zrýchlenie ESR; c) zvýšenie LDH; d) leukocytóza; e) titer ASL-0. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

10. Rádiologické príznaky reumatoidnej artritídy sú: a) osteoporóza; b) erózia; c) osteofytóza; d) medzistavcové osifikácia; e) jednostranná sakroiliitída. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

11. Základná liečba reumatoidnej artritídy je: a) tauredon (krizanol); b) metotrexát; c) aspirín; d) prednizolón; d) ibuprofén. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

12. Uveďte indikácie na použitie kortikosteroidov pri reumatoidnej artritíde: a) neúčinnosť predchádzajúcej liečby NSAID; b) vysoký stupeň aktivity procesu; c) viscerity; d) mladý vek; e) lymfadenopatia. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

13. Reumatická artritída najčastejšie postihuje tieto kĺby: a) bedra; b) členok; c) lakte; d) malé kĺby rúk; e) medzistavcové; e) kolená. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

14. Uveďte charakteristickú lokalizáciu kĺbového syndrómu pri reumatoidnej artritíde:

1) II a III metakarpofalangeálne a proximálne interfalangeálne kĺby;

2) I metatarzofalangeálny kĺb

3) kolenné kĺby

5) kĺby chrbtice

15. Uveďte liek, ktorý sa nepoužíva na liečbu reumatoidnej artritídy:

1) metotrexát

2) metipred

3) movalis

4) pentoxifylín

5) alopurinol

16. V klinickom obraze reumatoidnej artritídy sú pozorované všetky príznaky okrem:

1) atrofia medzikostných svalov

2) poškodenie proximálnych interfalangeálnych, zápästných a metakarpofalangeálnych kĺbov

3) reumatoidné uzliny

4) ranná stuhnutosť

17. Aké faktory sa podieľajú na patogenéze reumatoidnej artritídy:

1) reumatoidný faktor

3) zápal synoviálnej membrány na imunitnom základe

4) genetická predispozícia

5) všetky odpovede sú správne

18. Ktorý liek nie je klasifikovaný ako selektívny NSAID:

1) movalis

3) celebrex

4) nimesil

5) ortofén

19. Ktoré z viscerálnych lézií nie je typické pre reumatoidnú artritídu:

1) amyloidóza obličiek

2) fibrotizujúca alveolitída

3) periférna neuropatia

4) mitrálna stenóza

20. Ktorý liek sa nepovažuje za „základný“ liek pri liečbe reumatoidnej artritídy:

1) metotrexát

2) remicade

4) sulfasalazín

5) diprospan

Odpovede na testovacie úlohy: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Príloha 3. Situačné úlohy:

Úloha 1.

Pacient 45 rokov. Sťažnosti na bolesť a stuhnutosť kĺbov, rannú stuhnutosť. Chorý 2 roky. Bral som Brufen bez viditeľného efektu. Liečba delagilom bola prerušená kvôli závratom a rozmazanému videniu.

objektívne: mierny opuch, bolesť a obmedzenie pohybov v kĺboch ​​rúk, zápästí a kolien. Inak žiadne špeciálne funkcie.

RTG kĺbov: zúženie medzikĺbové priestory, fúzie a jednotlivé úžery, osteoporóza kĺbových koncov kostí. ESR - 45 mm/hod, Waaler-Rose reakcia - 1/64, latexový test 1/160.

1) Formulujte kompletnú diagnózu.

2) Vzhľadom na neúčinnosť predchádzajúcej liečby, trvanie choroby bez remisií a aktivitu procesu existujú indikácie na zmenu základnej terapie. Aké choroby by sa mali vylúčiť pred ich predpísaním?

3) Aký je spôsob liečby?

4) Aké sú metódy sledovania tolerancie liečby?

5) Kedy možno očakávať pozitívny efekt základnej terapie?

Čo treba predpísať pred jeho úplným objavením sa?

Úloha 2.

29-ročný pacient sa sťažuje na neustále bolesti kĺbov rúk a nôh v pokoji a pri pohybe a výrazné obmedzenie rozsahu pohybu končatín, najmä predpoludním. Odvtedy je chorá už 11 rokov, bolesti kĺbov sa postupne stupňujú, pohyb v nich je obmedzený. Opakovane bola liečená v nemocniciach a sanatóriách. Skutočné zhoršenie týždeň pred prijatím. Stav je vyhovujúci. Z vnútorných orgánov: žiadna patológia. Ťažká deformácia a deformácia kĺbov. Ankylóza lakťových kĺbov. Ruky vo forme „mrožových plutiev“, atrofia medzikostných svalov. Rozsah pohybu v kĺboch ​​je výrazne znížený a stuhnutosť pretrváva po celý deň.

Analýza krvi: Hb - 90 g/l, ESR - 41 mm/hod. Vaaler-Rose reakcia -1:32.

röntgen - osteoporóza, zúženie kĺbových štrbín, ankylóza lakťových kĺbov, subluxácia kĺbov rúk.

1) Stanovte formu, štádium a fázu ochorenia?

2) Čo sa očakáva na röntgene kĺbov?

3) Čo znamená Vaaler-Roseova reakcia?

4) Aká liečba je indikovaná?

Úloha 3.

Pacient má 63 rokov. Sťažnosti na bolesť kĺbov rúk, dýchavičnosť pri chôdzi, slabosť, nevoľnosť, zlá chuť do jedla, zápcha. 15 rokov - reumatoidná artritída bez postihnutia. Prijíma ibuprofén 0,2x3 krát, doplnky železa perorálne. Zhoršenie zdravotného stavu na 3 mesiace. objektívne: bledosť kože a slizníc. Ulnárna deviácia rúk a opuch metakarpálnych a proximálnych interfalangeálnych kĺbov, podkožné uzliny nad lakťovými kĺbmi. Pulz - 80 za minútu. Krvný tlak - 180/100 mm Hg. čl. Slezina je 4 cm od rebrového okraja. Analýza moču: stopy bielkovín.

Analýza krvi: HN - 78 g/l, leuk. - 1,8 x 10 9 /l, eoz. - 1 %, základ. - 1 %, neutrálne -19%, lymfa. - 77%, moja. - 2 %, retikul. - 7 %, trombus. - 120x109 /l, anizo-poikilocytóza, ESR - 80 mm/hod.

1) Aká je forma, štádium a aktivita ochorenia?

2) Ako vysvetliť zmeny v periférnej krvi?

3) Ako vysvetliť príznaky z gastrointestinálneho traktu?

4) Ako vysvetliť anémiu? Aký výskum je potrebné urobiť

Úloha 4.

40-ročný pacient trpí reumatoidnou artritídou už 5 rokov. Zaznamenáva obmedzený rozsah pohybu v kĺboch ​​rúk, nôh, kolien a ramien, občasné opuchy a rannú stuhnutosť asi hodinu. Asi pred tromi mesiacmi som si všimol krvácanie z nosa, ranné krvácanie ďasien a opakujúce sa stomatitídy. Berie metrotrexát, kyselinu listovú, prednizolón, omez, nise

Počas vyšetrenia - bledá koža . Ulnárna odchýlka rúk, atrofia medzikostných svalov, deformácia v dôsledku opuchu kĺbov zápästia a kolena. Pulz 66 za minútu uspokojivého napätia a plnenia, krvný tlak 120/80 mmHg. Pečeň a slezina nie sú zväčšené.

1) Ako vysvetliť výskyt krvácania z nosa, krvácania z ďasien a stomatitídy?

2) Aké vyšetrenie je potrebné?

3) Taktiky ďalšej liečby reumatoidnej artritídy, metódy kontroly znášanlivosti.

Úloha 5.

Zostavte vo forme tabuľky hlavné diferenciálne diagnostické rozdiely medzi reumatickou a reumatoidnou artritídou, berúc do úvahy lokalizáciu procesu, klinické znaky, rádiologické údaje, účinok užívania liekov a prognózu kvality života.

Príloha 1. Abstrakt (aktuálny stav problematiky):

Dna - chronické metabolické ochorenie spojené s poruchou metabolizmu purínov, zvýšením obsahu kyseliny močovej v krvi (hyperurikémia) a následným ukladaním mikrokryštálov jej sodnej soli v telesných tkanivách, ktoré má recidivujúci priebeh s charakteristickým artikulárnym ochorením prejavov.

Dna sa vyskytuje iba u ľudí, pretože kyselina močová v ľudskom tele je konečným produktom komplexného reťazca transformácií v metabolizme purínových zlúčenín. Všetky cicavce, okrem ľudí a ľudoopov, majú enzým urikázu, pod vplyvom ktorého sa kyselina močová ďalej rozkladá a mení sa na rozpustný alantoín, ktorý sa z tela ľahko vylučuje obličkami. Na základe etiopatogenetických charakteristík sa rozlišujú primárny(idiopatické) a sekundárne dna (spôsobená inou chorobou alebo liekmi). O primárny dna, čo je nezávislé ochorenie, odhaľuje genetické defekty v enzýmoch zapojených do metabolizmu purínov: zníženie aktivity hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy a zvýšenie aktivity fosforibozylpyrofosfátsyntetázy (5-fosforibozyl-1-syntetázy), čo vedie k zvýšenie syntézy kyseliny močovej. Aktivita týchto enzýmov je riadená génmi spojenými s chromozómom X, takže vývoj ochorenia sa pozoruje takmer len u mužov. Pri hyperurikémii sa sekrécia kyseliny močovej v distálnych tubuloch nefrónu neprimerane zvyšuje na nadbytočnú hladinu metabolitu, v dôsledku čoho sa uráty ukladajú v tkanivách. Ukladanie urátov v parenchýme, intersticiálnom tkanive a obličkových tubuloch spôsobuje rozvoj dnavej nefropatie s prevahou porúch tubulárnych funkcií nad glomerulárnymi. Mikrokryštály kyseliny močovej v kĺbovej dutine sa vyzrážajú a „pokrývajú“ proteínovým obalom, čím získavajú schopnosť iniciovať zápalové procesy adsorbované na kryštáloch, reaguje s Pc receptormi zápalových buniek. Stimuluje sa produkcia faktorov chemotaxie, cytokínov, eikosanoidov a kyslíkových radikálov neutrofilmi, monocytmi a synoviálnymi bunkami. Aktivuje sa komplementový systém a uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov neutrofilmi. Sekundárne Dna je syndróm iného ochorenia, pri ktorom je narušený metabolizmus kyseliny močovej v dôsledku zvýšenej tvorby alebo zníženého vylučovania.

Medzi faktory, ktoré zhoršujú priebeh dny, patrí nadmerná výživa, mäsité jedlá, sedavý spôsob života a konzumácia alkoholických nápojov, najmä suchých vín, piva a koňaku. Príjem alkoholu vedie k zvýšeniu kyseliny mliečnej, čím sa znižuje vylučovanie urátov obličkami a podporuje sa tvorba urátov, čím sa zvyšuje intenzita rozkladu ATP. Nakoniec pivo obsahuje veľké množstvo guanozínu, purínovej bázy, ktorá je prekurzorom kyseliny močovej.

Klinické a diagnostické kritériá pre dnavú artritídu

1. Vývoj záchvatu dny (artritída) pod vplyvom provokujúcich faktorov: konzumácia veľkého množstva mäsa alebo tuku, alkoholické nápoje (koňak, víno, pivo), huby; hypotermia (znižuje už aj tak zlú rozpustnosť urátov), ​​dlhá chôdza s mikrotraumou kĺbov pri nosení tesnej obuvi, nervový stres, sauna, užívanie diuretík.

2. Rozvoj pokročilej formy ochorenia u osôb vo veku 35-55 rokov, prevažne u mužov (až 90 %). Ženy pred menopauzou len zriedka trpia dnou kvôli stimulačnému účinku estrogénov na tubulárnu sekréciu kyseliny močovej.

3. Náhly nástup záchvatu, najčastejšie v noci, k ránu („s kikiríkaním kohútov“), uprostred úplného zdravia.

4. Rýchly nárast lokálnych príznakov zápalu, dosahujúci maximum po niekoľkých hodinách.

5. Monoartikulárny typ lézie: u 65-70% pacientov sa vyvinie monoartritída prvého metatarzofalangeálneho kĺbu v 15-20% prípadov, dna debutuje s poškodením iných kĺbov (II-IV metatarzofalangeálne, členkové, kolenné, zápästné, kĺby rúk; , lakte). Len u 5 % je polyartikulárny začiatok ochorenia a ramenné, bedrové a chrbtové kĺby dna prakticky nepostihuje.

6 . Prítomnosť extrémne silnej bolesti, ktorá sa zhoršuje v noci a pri najmenšom pohybe, čo vedie k prudkému obmedzeniu pohybov (dokonca aj kontakt postihnutého kĺbu s prikrývkou je bolestivý), výrazné zväčšenie objemu kĺbu (defigurácia ) v dôsledku synovitídy a opuchu periartikulárnych mäkkých tkanív, hypertermia a jasná hyperémia kože na modrofialovú farbu na postihnutom kĺbe, po ktorej nasleduje olupovanie. Diferenciálna diagnostika zahŕňa flegmónu, erysipel a infekčnú septickú artritídu.

7. Úplné vymiznutie prvých záchvatov ochorenia po 3-7-10 dňoch aj bez použitia protizápalových liekov. To sa vysvetľuje lokálnym zvýšením teploty sprevádzajúcim zápalové procesy, čo zvyšuje rozpustnosť urátov. Okrem toho apolipoproteín B, ktorý je súčasťou proteínového obalu kryštálov urátu sodného, ​​sa vyzráža, inhibuje fagocytózu a bunkovú imunitnú odpoveď a zvýšenie produkcie ACTH pomáha potlačiť zápal.

8. Prítomnosť všeobecných príznakov zápalu: horúčka, zimnica atď.

9. Striedanie akútnych záchvatov a remisií.

10. Skrátenie trvania záchvatu pod vplyvom protizápalovej terapie a kolchicínu.

11. Vývoj po 6-7 rokoch od začiatku ochorenia chronická dnavá artritída (artritída s deformáciou) s neustálymi bolesťami kĺbov, pretrvávajúcim opuchom, obmedzenou pohyblivosťou v dôsledku deštrukcie a sekundárnou osteoartrózou, deformáciou kĺbov v dôsledku nahromadenia exsudátu , ukladanie zlúčenín kyseliny močovej, subluxácie, kontraktúry a kostné formácie. Ankylózy sa vyvíjajú veľmi zriedkavo.

12. Prítomnosť extraartikulárnych lézií.

Tophi. Bezbolestné nodulárne útvary (urátové usadeniny) veľkosti od špendlíkovej hlavičky po orech, husté. Objavujú sa v priemere 5-6 rokov od začiatku ochorenia. Sú umiestnené periartikulárne, na extenzorovom povrchu končatín, v oblasti interfalangeálnej, lakťových kĺbov, ako aj pozdĺž okraja uší v oblasti Achillovej šľachy. Koža nad tofimi sa stáva tenšou a cez ňu sú viditeľné belavo-žltkasté masy urátov, ktoré sa môžu uvoľňovať von cez fistuly vo forme kriedového, syrového obsahu. Fistuly sa zriedka infikujú.

Dnavá nefropatia. Vyvíja sa v dôsledku prevažne renálneho (viac ako 70 %) vylučovania urátov. Je to kolektívny koncept a zahŕňa urolitiáza chronická sekundárna pyelonefritída, tubulointersticiálna nefritída, glomeruloskleróza, nefroskleróza, nefrogénna arteriálna hypertenzia a chronické zlyhanie obličiek. Nefrolitiáza sa klinicky prejavuje renálnou kolikou, ultrazvukovým vyšetrením sa zistí röntgenovo negatívne konkrementy v pyelokaliceálnom systéme, zvyčajne malej veľkosti. Poškodenie obličiek určuje prognózu dny. Rozvoj chronického zlyhania obličiek pri dne je hlavnou príčinou úmrtnosti.

Porážkasrdiečka. U 60-80% pacientov sa určuje spojenie medzi dnou a arteriálnou hypertenziou, koronárnou chorobou srdca. Hyperurikémia je rizikovým faktorom pre ochorenie koronárnych artérií. Boli opísané prípady vážneho poškodenia chlopňového aparátu srdca v dôsledku ukladania urátu na cípe chlopne. Perikarditída.

13. O sekundárne(symptomatická) dna odhaľuje symptómy základného – „základného“ ochorenia. Choroby, ktoré prispievajú k hyperurikémii a rozvoju dnavej artritídy, zahŕňajú polycytémiu, myelóm, leukémiu, hemolytickú anémiu, vrodené srdcové chyby modrého typu, diabetes mellitus s ketoacidózou, hyperparatyreózu, hypotyreózu, psoriázu, nádory, ochorenie obličiek, intoxikáciu olovom. K rozvoju podobných symptómov môže prispieť užívanie niektorých liekov: glukóza, glukokortikoidy, cytostatiká, cyklosporín, vitamín B 12 (aktivujú štiepenie purínov), tiazidové diuretiká, furosemid, malé dávky kyseliny acetylsalicylovej, veľké dávky kyseliny nikotínovej, pyrazínamid ( inhibujú sekréciu purínov v distálnych tubuloch obličiek, ako aj pankreatín, pečeňové prípravky - sirepar, vitohepat (zdroje exogénnych purínov), riboxín (hlavný účastník metabolizmu purínov), vitamín C, difenhydramín, aminofylín, kofeín .

14. Laboratórne údaje:

Vo všeobecnom krvnom teste počas exacerbácie dny sa určuje zvýšenie ESR a neutrofilná leukocytóza.

Všeobecný test moču odhaľuje mikrohematúriu, leukocytúriu, miernu proteinúriu, cylindúriu a zníženie relatívnej hustoty.

Indikátory akútnej fázy zápalu: zvýšené hladiny α 2 - a γ-globulínov, C-reaktívny proteín, seromukoid, kyseliny sialové, fibrinogén.

Zvýšené hladiny močoviny a kreatinínu s rozvojom zlyhania obličiek.

Zvýšená hladina kyseliny močovej v krvi: u mužov viac ako 0,42 mmol/l, u žien viac ako 0,36 mmol/l.

Negatívny test na reumatoidný faktor.

Normálne titre antistreptolyzínu-0, antistreptokinázy, antistreptohyaluronidázy, antistreptodeoxyribonukleázy-B.

Nedostatok HLA 27.

15. Röntgenové údaje kĺbov. Opuch mäkkých tkanív v oblasti postihnutých kĺbov, rozvoj fokálnej lýzy subchondrálnej kosti, racemózne formácie s jasnými obrysmi alebo sklerotickým okrajom - „príznak pierceru“. Je možné úplne zničiť epifýzy a nahradiť ich urátovými hmotami. Príznaky ako epifyzárna osteoporóza a ankylóza nie sú typické pre dnavú artritídu. Klasické rádiologické príznaky sa objavia, keď ochorenie trvá aspoň 5 rokov.

Liečba

1. Diéta jemná zelenina s obmedzením produktov s obsahom purínov: mäsové bujóny, hovädzie, jahňacie, hydina, pečeň, mozgy, sardinky, sleď, makrela, huby, hrach, fazuľa, fazuľa, karfiol, špenát, reďkovky, tuky, čokoláda. Odmietnutie alkoholických nápojov. Normalizácia telesnej hmotnosti.

2. Hojný alkalický nápoj- až 2-2,5 litra denne pri absencii zlyhania srdca a obličiek.

Reumatoidná artritída ruky

Reumatoidná artritída by klinické usmernenia- reumatická autoimunitná patológia neznámej etiológie, ktorá sa prejavuje ako chronický zápal kostných kĺbov a systémové lézie systémov a orgánov. Najčastejšie sa choroba začína poškodením jedného alebo viacerých kĺbov. Je charakterizovaná prevahou bolesti rôznej intenzity, stuhnutosťou a celkovými príznakmi intoxikácie.

Základné princípy diagnostiky

Podľa klinických odporúčaní by sa diagnostika artritídy mala vykonávať komplexne. Pred stanovením diagnózy je potrebné analyzovať všeobecný stav pacienta. Zhromaždite anamnézu, vykonajte laboratórne a inštrumentálne testy, pošlite pacienta na konzultáciu s odborníkmi (ak je to potrebné). Na stanovenie diagnózy reumatoidnej artritídy musia byť splnené tieto základné kritériá:

• Prítomnosť aspoň jedného kĺbu so známkami zápalu pri fyzickom vyšetrení.
• Vylúčenie iných patológií kostných kĺbov (na základe testov a iných znakov).
• Podľa klinických odporúčaní na základe špeciálnej klasifikácie získajte aspoň 6 bodov (body sa prideľujú na základe klinického obrazu, závažnosti procesu a subjektívnych pocitov pacienta).

1. Fyzikálne vyšetrenie: odber anamnézy tekutín, anamnéza, vyšetrenie kože a slizníc. Vyšetrenie kardiovaskulárneho, dýchacieho a tráviaceho systému.
2. Laboratórne údaje (CBC: zvýšenie počtu leukocytov, ESR počas exacerbácie ochorenia, bioanalýza: prítomnosť reumatoidného faktora, CRP, zvýšenie kyseliny sialovej, seromukoid). V pokročilom štádiu reumatoidnej artritídy je možné zvýšenie ďalších ukazovateľov: CPK, ALT, AST, močovina, kreatinín atď.
3. Inštrumentálne štúdie zahŕňajú rádiografiu kĺbov a ultrazvukovú diagnostiku. Ďalšia metóda môže zahŕňať zobrazovanie požadovaného kĺbu magnetickou rezonanciou.

Lekár vykonáva ultrazvuk ruky.

Ako včas odhaliť chorobu

Povinná diagnóza patologického procesu podľa klinických odporúčaní zahŕňa obyčajné röntgenové snímky nôh a rúk. Táto metóda Vykonáva sa tak v počiatočnom štádiu ochorenia, ako aj u chronických pacientov ročne. Ako dynamické pozorovanie priebehu patologického procesu. Typickými príznakmi rozvoja reumatoidných lézií sú: zúženie kĺbovej štrbiny, príznaky osteoporózy, úbytok kostnej hmoty atď. MRI je najcitlivejšia a indikatívna metóda v reumatológii. Na základe toho môžeme povedať o štádiu, zanedbaní procesu, prítomnosti erózií, kontraktúr atď. Najčastejšie sa vykonáva ultrazvuk rúk alebo nôh a ultrazvuk veľkých kĺbov. Táto metóda poskytuje informácie o prítomnosti tekutiny a zápalu v kĺbovom puzdre. Stav kĺbov a prítomnosť ďalších útvarov na nich.

Použitie vyššie uvedených diagnostických metód podľa klinických odporúčaní poskytuje cenné informácie o rozsahu a štádiu, ako aj o exacerbácii procesu. Vďaka dodatočným metódam je možné určiť aj tie najzačiatočnejšie príznaky ochorenia. Na základe získaných údajov reumatológ diagnostikuje ochorenie a predpíše špecifická liečba. Tu je príklad správnej formulácie diagnózy (údaje z klinických odporúčaní):

Reumatoidná artritída séropozitívna (M05.8), skoré štádium, aktivita II, neerozívna (rádiologické štádium I), bez systémových prejavov, ACCP (+), FC II.

Podľa najnovších klinických odporúčaní je liečba ochorenia reumatoidná artritída možná len po absolvovaní vyšetrenia u reumatológa, všetkých diagnostických postupoch a presnej diagnóze. V žiadnom prípade by ste nemali užívať lieky na artritídu sami, kompetentnú liečbu môže predpísať iba praktický lekár alebo reumatológ.

Diferenciálna diagnostika reumatoidnej patológie na základe klinických odporúčaní.

Prejavy	Reumatoidná artritída	Reumatoidná artritída	Osteoartróza
Priebeh ochorenia	Pomalé, neustále napredujúce	Akútny nástup a rýchly vývoj	Choroba sa vyvíja po dlhú dobu
Etiológia	Príčiny vývoja vedúceho k autoimunitnej odpovedi neboli úplne študované	Streptokoková bakteriálna infekcia, minulá alebo prítomná	Konštantný tlak, mechanické namáhanie, deštrukcia chrupavkového tkaniva s vekom
Symptómy	Lézia najskôr postihuje malé, potom stredné a veľké zlúčeniny. Akútny začiatok s príznakmi zápalu a zhoršením celkového stavu	Ťažký nástup sprevádzaný vysokou horúčkou, intenzívnou bolesťou, intoxikáciou a všetkými príznakmi zápalu	Nepohodlie a nepríjemné pocity sa vyskytujú s vekom počas fyzickej aktivity a dlhej chôdze
Špecifickosť kĺbových lézií	Ochorenie postihuje najmä malé kĺby rúk a nôh, postupne prechádza do väčších	Silná a náhla bolesť v stredne veľkých kĺboch	Spočiatku sú postihnuté interfalangeálne kĺby rúk a nôh, čím sa postupne ničia nové chrupavky
Hlavné mimokĺbové prejavy	Reumatoidné uzliny, očné lézie, perikarditída, pneumonitída atď.	Známky všeobecnej intoxikácie tela	Nie
Komplikácie	Imobilizácia kĺbov	Pretrvávajúce poškodenie srdca, nervového systému atď.	Strata pohybu v dôsledku zničenia kĺbov
Laboratórne ukazovatele	Prítomnosť reumatoidných markerov (reumatoidný faktor, CRP atď.)	Antistreptohyaluronidázové (ASH) a antistreptolidázové (ASL-O) testy sú pozitívne	Žiadne konkrétne zmeny
Röntgenová snímka	Zúženie kĺbovej štrbiny, strata kostného tkaniva, príznaky osteoporózy	Môže chýbať kvôli reverzibilite zápalového procesu	Príznaky osteosklerózy, osteoporózy
Predpoveď	Choroba vedie k strate schopnosti pracovať, preto nepriaznivá	Pri adekvátnej liečbe a prevencii priaznivé	Pochybné. Liečba môže na dlhú dobu oddialiť výsledok choroby - postihnutie

Súčasné trendy v liečbe reumatoidnej artritídy

Reumatológ vyšetrí ruku pacienta.

Podľa klinických odporúčaní je hlavným cieľom medikamentóznej liečby reumatoidnej artritídy zníženie aktivity zápalového procesu. Rovnako ako dosiahnutie remisie choroby. Reumatológ by mal viesť a predpísať liečbu. Ten zase môže poslať pacienta na konzultácie k iným špecializovaným odborníkom: ortopedickým traumatológom, neurológom, psychológom, kardiológom atď.

Tiež reumatológ by mal viesť rozhovor s každým pacientom o načasovaní predĺženia remisie choroby. Prevencia relapsu zahŕňa: vzdanie sa zlých návykov, normalizáciu telesnej hmotnosti, neustálu fyzickú aktivitu s nízkou intenzitou, teplé oblečenie v zime, opatrnosť pri vykonávaní traumatických športov.

• Na zmiernenie všetkých príznakov zápalového procesu sa používajú nesteroidné protizápalové lieky (nimesulid, ketorol). Používajú sa parenterálne aj vo forme tabliet.
• Pri bolestiach v akútnej fáze ochorenia je vhodné užívať analgetiká (analgin, baralgin).
• Hormonálne lieky zo série glukokortikoidov (metylprednizolón, dexametazón) sa používajú kvôli vedľajším účinkom pri ťažkých klinický obraz choroby. A tiež v pokročilom štádiu. Používajú sa vo forme tabliet, intravenózne, intramuskulárne a intraartikulárne injekcie.
• Základné protizápalové lieky (metotrexát, leflunomid) podľa klinických odporúčaní ovplyvňujú prognózu a priebeh patologického procesu. Potláčajú deštrukciu osteochondrálneho tkaniva. Najčastejšie sa používajú parenterálne.
• Geneticky upravené biologické lieky (infliximab, rituximab, tocilizumab)

Podľa klinických odporúčaní môže predpis doplnkovej terapie: multivitamíny, svalové relaxanciá, blokátory protónovej pumpy, antihistaminiká, výrazne znížiť riziko nežiaducich účinkov liekov základnej terapie. A tiež zlepšiť celkový stav pacienta a prognózu ochorenia.

Úloha choroby v modernej spoločnosti

Reumatoidná artritída je závažný patologický stav, ktorý sa vyskytuje s obdobiami exacerbácií a remisie. Akútna fáza je podľa klinických odporúčaní vždy sprevádzaná silnou bolesťou a zápalom. Tieto príznaky výrazne zhoršujú výkonnosť a celkový stav pacientov. Obdobia ustupujúcej exacerbácie sú charakterizované absenciou alebo miernou závažnosťou príznakov zápalu. Prevalencia reumatoidnej artritídy je podľa najnovších klinických odporúčaní medzi bežnou populáciou asi 1-2%. Ochorenie sa najčastejšie začína v strednom veku (po 40. roku), ale postihnuté môžu byť všetky vekové skupiny (napríklad juvenilná reumatoidná artritída). Ženy ochorejú 1,5-2 krát častejšie ako muži.

Kontaktovaním špecialistu v počiatočnom štádiu ochorenia, správnou diagnózou a včasnou liečbou, ako aj dodržiavaním všetkých odporúčaní lekára môžete udržať remisiu ochorenia na niekoľko rokov a oddialiť stratu schopnosti pracovať a fyzickej aktivity u mnohých rokov.

Načasovanie začatia liečby hrá veľmi dôležitú úlohu pri predpovedaní reumatoidnej artritídy. Čím skôr dôjde k diagnóze a užívajú sa lieky, tým ľahšie choroba postupuje a častejšie sa vyskytujú dlhé obdobia remisie. Pri neskorej diagnostike ochorenia je vysoká pravdepodobnosť skorého postihnutia a rýchlej deštrukcie kĺbov.

Záver

Napriek rozvoju medicíny a najmä reumatológie sa v modernej vedeckej spoločnosti stále diskutuje o pôvode, vývoji a liečbe reumatoidnej artritídy. Toto ochorenie nemá špecifickú prevenciu a je takmer nemožné predvídať jeho nástup. Existujú však opatrenia, ktoré pomôžu znížiť riziko vzniku tohto ochorenia. Tieto opatrenia zahŕňajú: posilnenie vlastnej imunity, včasná liečba infekčných chorôb, dezinfekcia zápalových ložísk, vzdanie sa zlých návykov, dodržiavanie základov správnej výživy, kontrola telesnej hmotnosti a primeraná konzumácia zeleniny a ovocia. Prečítajte si o týchto dôležitých základoch osobného rozvoja na portáli LiveVkayf. Správne by bolo absolvovať aj preventívne prehliadky u praktického lekára a pediatra (v prípade juvenilnej reumatoidnej artritídy). Pokiaľ ide o deti, všetky potrebné informácie sú zhromaždené na webovej stránke Sharkun University of Education.

Podrobnosti o autorovi 1Division of Reumatology, Department of Medicine 3, Medical University of Vienna, Viedeň, Rakúsko 22. Department of Medicine, Hietzing Hospital, Viedeň, Rakúsko 3Amsterdam Reumatology & Immunology Center, Amsterdam, Holandsko 4Zuyderland Medical Center, Heerlen, Holandsko 5Department of Reumatológia a klinická imunológia, Univerzitné lekárske centrum Utrecht, Utrecht, Holandsko 6Katedra reumatológie a klinickej imunológie, Charité-University Medicine Berlin, Slobodná univerzita a Humboldtova univerzita Berlín, Berlín, Nemecko 7Reumatologické oddelenie, Karolinska Institute, Štokholm, Švédsko 8Rhumatologie B, Hopital Cochin, Paríž, Francúzsko 9NIHR Leeds Muskuloskeletálna biomedicínska výskumná jednotka, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust a Leeds Institute of Reumatic and Muskuloskeletal Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 10Katedra reumatológie, Leiden University Medical Center, Leiden, Holandsko 11Department of Psychology Health and Technology, University of Twente, Enschede, Holandsko 12Divízia reumatológie, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Drážďany, Nemecko 13Katedra epidemiológie a bioštatistiky, VU University Medical Center, Amsterdam, Holandsko Klinické výskumné zariadenie NIHR Wellcome Trust, skupina pre výskum reumatológie, Inštitút zápalu a starnutia (IIA), Univerzita v Birminghame, Nemocnica kráľovnej Alžbety, Birmingham, Spojené kráľovstvo 15Katedra reumatológie, Nemocnica pre špeciálnu chirurgiu, Weill Cornell Medical College, New York, New York , USA 16Rebecca McDonald Center for Arthritis & Autoimunit Disease, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Kanada 17Centro de Investigación Clínica de Morelia SC, Michoacán, Mexiko 18Reumatologické oddelenie, Lapeyronie Hospital, Francúzsko Montpellier University, UMR 19Výskumné laboratórium a oddelenie klinickej reumatológie, Univerzita v Janove, Janov, Taliansko 20Oddelenie pre pacientov a starostlivosť a Oddelenie reumatológie, Univerzita v Maastrichte, Maastricht, Holandsko 21Oddelenie reumatológie, Univerzitné nemocnice v Ženeve, Ženeva, Švajčiarsko 22Dominguezación, Nemocnica Ramón Clinico Universitario, Santiago, Španielsko 23Katedra reumatológie, Sorbonne Universités, Nemocnica Pitié Salpêtrière, Paríž, Francúzsko 24Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Thérapeutique, Univerzitná nemocnica v Štrasburgu a Univerzita v Štrasburgu, Univerzita v Štrasburgu5MC, CNERRS, Francúzsko Medical Center Rotterdam, Rotterdam, Holandsko 26Výskum artritídy Centrum pre epidemiológiu Spojeného kráľovstva, Centrum pre výskum muskuloskeletálneho systému, Univerzita v Manchestri, Manchester, Spojené kráľovstvo 27 V.A. Výskumný ústav reumatológie Nasonova, Moskva, Ruská federácia 28Európska liga proti reumatizmu, Zürich, Švajčiarsko 29Cyprusová liga proti reumatizmu, Nikózia, Cyprus 30Klinika reumatológie, Nemocnica Diakonhjemmet, Oslo, Nórsko 31Klinika reumatológie a imunológie, Univerzitná ľudová nemocnica v Pekingu, Beijing, Beijing, Universität ParisHôpitaux de ParisHôpitaux de ParisHôpitaux de ParisHôpitaux -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Centrum pre imunológiu vírusových infekcií a autoimunitných chorôb (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, Francúzsko 33Inštitút infekcie, imunity a zápalu, Vysoká škola lekárskych, veterinárnych a biologických vied, University of Glasgow, Glasgow, Spojené kráľovstvo 34Organización Médica de Investigación, Buenos Aires, Argentína 35Katedra medicíny, University of Queensland, Queensland, Austrália 36Inštitút reumatológie a klinika reumatológie, Univerzita Karlova, Praha, Česká republika 37Národný ústav reumatológie a fyzioterapie, Univerzita Budapešť, S Maďarsko 38Reumatologické oddelenie, FHU ACRONIM, Nemocnica Pellegrin a UMR CNRS 5164, Univerzita Bordeaux, Bordeaux, Francúzsko 39Katedra reumatológie, Bernhoven, Uden, Holandsko 40University of Cologne, Kolín, Nemecko 41Divízia reumatologickej univerzity, Katedra medicíny v Birminghame v Alame , Birmingham, Alabama, USA 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar a Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portugalsko 43Sekcia pre výskum výsledkov, Centrum pre medicínsku štatistiku, informatiku a inteligentné systémy, Lekárska univerzita vo Viedni, Viedeň, Rakúsko 44Keio University School of Medicine, Univerzitná nemocnica Keio, Tokio, Japonsko 45Katedra rozvoja a regenerácie, Výskumné centrum skeletálnej biológie a inžinierstva, KU Leuven, Leuven, Belgicko 46Katedra reumatológie, Univerzitné nemocnice Leuven, Leuven, Belgicko 47Katedra humanitných lekárskych vied, VU Medical Center, Amsterdam , Holandsko Prof. Josef Smolen, Katedra reumatológie, Katedra medicíny 3, Lekárska univerzita vo Viedni, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Viedeň, Rakúsko; [e-mail chránený] , [e-mail chránený] anotácia Nedávne poznatky o reumatoidnej artritíde (RA) si vyžiadali aktualizáciu odporúčaní manažmentu RA Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR). Veľká medzinárodná pracovná skupina vychádzala z rozhodnutí založených na dôkazoch na 3 systematických prehľadoch literatúry, pričom vypracovala 4 zastrešujúce princípy a 12 odporúčaní (nárast z 3 a 14 v roku 2013). Tieto odporúčania platia pre konvenčné syntetické (cs) chorobu modifikujúce antireumatické lieky (DMARD) (metotrexát (MTX), leflunomid, sulfasalazín); glukokortikoidy (GC); biologické (b) DMARDs (inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora (TNF) (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, rituximab, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab a sirukumab a syntetické cielené DMts a biosimilárne (bs) ) DMARD (inhibítory Janus kinázy Janus kinázy (Jak) tofacitinib, baricitinib). Diskutuje sa o monoterapii, kombinovanej terapii, liečebných stratégiách typu „treat-to-target“ a cieľoch trvalej klinickej remisie (ako sú definované logickými alebo indexovými kritériami American College of Rheumatology (ACR)-EULAR) alebo nízkej aktivity ochorenia. Zohľadnili sa nákladové aspekty. Ako prvú stratégiu odporúča pracovná skupina MTX (rýchlu eskaláciu na 25 mg/týždeň) plus krátkodobú GC s cieľom dosiahnuť > 50 % zlepšenie do 3 mesiacov a dosiahnutie cieľa do 6 mesiacov. Ak to zlyhá, odporúča sa stratifikácia. Bez nepriaznivých prognostických markerov sa navrhuje prechod na – alebo pridanie – iných csDMARD (plus krátkodobé GC). V prítomnosti nepriaznivých prognostických markerov (autoprotilátky, vysoká aktivita ochorenia, skoré erózie, zlyhanie 2 csDMARD) by sa mal k csDMARD pridať akýkoľvek bDMARD (súčasná prax) alebo inhibítor Yak. Ak to zlyhá, odporúča sa použiť akýkoľvek iný bDMARD alebo tsDMARD. Ak je pacient v trvalej remisii, bDMARD môžu byť zúžené (tapered). Pre každé odporúčanie sú uvedené úrovne dôkazov a cieľová dohoda, obe väčšinou veľmi vysoké. Tieto odporúčania sú určené na informovanie reumatológov, pacientov, reumatologických národných spoločností, nemocničných úradníkov, agentúr sociálneho zabezpečenia a regulátorov EULAR o najnovšom konsenze o manažmente RA s cieľom dosiahnuť lepšie výsledky. Liečba reumatoidnej artritídy (RA) sa za posledných 30 rokov dramaticky zmenila. V tom čase existovalo len niekoľko terapeutických činidiel, ktoré boli minimálne alebo neboli účinné v dôsledku toxicity a skutočnosti, že pre niektoré činidlá ešte nebolo pochopené optimálne dávkovanie a nástup účinku. Dostupné liečby sa použili skôr neskoro ako na začiatku ochorenia. Objavil sa koncept včasnej kliniky artritídy a tieto pokroky podnietili prehodnotenie klasifikačných kritérií, ktoré sú relevantné, pretože sa zameriavajú predovšetkým na trvanie ochorenia. Terapeutické ciele ešte neboli definované, pretože sa zdá, že najdôležitejším cieľom je zmiernenie symptómov a koncepcia zamerania sa na chorobu ako na remisiu alebo nízku aktivitu choroby bola prinajlepšom ambiciózna. Dnes máme k dispozícii množstvo účinných prostriedkov. Spomedzi konvenčných syntetických (cs) chorobu modifikujúcich antireumatických liekov (DMARD) sme prijali metotrexát (MTX) pre jeho optimálne použitie ako kotviaci liek; Okrem toho bolo schválených množstvo biologických (b)DMARD, najnovšie nasledovalo schválenie prvých cielených syntetických (ts)DMARD a nové sa vyvíjajú (v mnohých krajinách). V súčasnosti nové klasifikačné kritériá RA pomáhajú identifikovať pacientov skôr v priebehu ich ochorenia ako predtým a boli vyvinuté odporúčania na liečbu pacientov s RA prostredníctvom strategických algoritmov na dosiahnutie optimálneho výsledku bez ohľadu na typy dostupných liečebných postupov. Široko sa používa obmedzený počet opatrení na hodnotenie odozvy v klinických štúdiách a skúmanie aktivity ochorenia v klinickej praxi a Americká vysoká škola reumatológie (ACR) a Európska liga proti reumatizmu (EULAR) spoločne vyvinuli nové definície remisie, ktoré poskytujú optimálnu klinické výsledky a môžu byť dosiahnuté významnými spôsobmi časť pacientov vo výskume a praxi. Dosiahnutie remisie podľa týchto kritérií na základe indexu alebo booleovskej hodnoty zabráni deštrukcii kĺbu alebo aspoň progresii poškodenia kĺbu bez ohľadu na zvyškovú subklinickú zmenu, optimalizuje fyzické funkcie zlepšiť kvalitu života a produktivitu práce a znížiť riziká pridružených chorôb. V dôsledku nedávneho vývoja monitorovania výsledkov liečby založeného na dôkazoch sa dnes záujem o čisto symptomatické lieky výrazne znížil a modifikácia ochorenia sa stala kľúčovým atribútom všetkých moderné drogy a liečbe. Avšak symptomatické, ako aj fyzické, psychická podpora a chirurgia môže a má miesto v celkovej liečbe RA. Avšak modifikácia ochorenia je základom liečby RA a predstavuje zmes charakteristík: zmiernenie príznakov a symptómov; normalizácia – alebo aspoň dôležité zlepšenie – narušených fyzických funkcií, kvality života a sociálnych a pracovných príležitostí; a - ako hlavný rozlišovací znak DMARD v porovnaní so symptomatickými látkami - inhibícia štrukturálneho poškodenia chrupavky a kosti. Zaznamenanie inhibície progresie poškodenia rádiografiou teda zostáva kľúčovým výsledkom pre klasifikáciu lieku ako DMARD, pretože rádiografické snímky môžu zobrazovať poškodenie kostí a chrupaviek a ukázali sa ako citlivé na zistenie zmien aj v krátkych intervaloch a pri veľmi nízkych úrovniach celkovej progresie v populácia. Rýchle dosiahnutie cieľového koncového bodu je teraz kritické a na dosiahnutie liečebného cieľa remisie alebo najmenšej aktivity ochorenia do 6 mesiacov je žiaduce aspoň 50 % klinické zlepšenie do 3 mesiacov. So zvyšujúcimi sa nárokmi na starostlivosť a výsledky sa liečba RA v poslednom desaťročí stávala čoraz komplexnejšou. Napriek dostupnosti mnohých účinných látok, liečebným stratégiám, ktoré boli vyvinuté, a výsledkom hodnotení, ktoré umožňujú efektívne sledovanie, vysoké náklady na terapiu obmedzili rozšírené používanie týchto terapeutických prístupov, čo spôsobilo značné nerovnosti. Manažérske smernice o prístupe k liečbe pacientov s RA sa teda stávajú čoraz užitočnejšími pri poskytovaní rád založených na dôkazoch lekárom, pacientom, poisťovateľom, regulačným orgánom a iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktoré podporujú odborné názory zahrnuté v mnohých z týchto nových vývojov. EULAR skutočne nedávno aktualizoval štandardizované operačné postupy na vypracovanie odporúčaní, ktoré zahŕňajú nákladové aspekty nad rámec hodnotenia dôkazov a znaleckého posudku. EULAR vypracovala prvý súbor odporúčaní pre manažment RA pomocou DMARD v roku 2010 a aktualizovala ich v roku 2013. Pôvodne boli založené na dôkazoch poskytnutých piatimi (2010) a tromi (2013) systematickými prehľadmi literatúry (SLR). Odporúčania EULAR boli široko používané. Boli odkázaní na národné reumatologické spoločnosti a regionálne ligy, aby informovali o vývoji svojich vlastných usmernení (napr. kanadská, francúzska, nemecká, mexická, ázijsko-pacifická liga asociácií reumatológie (APLAR), Panamerická liga asociácií reumatológie (PANLAR) )), ako aj regulačné orgány. V súlade s naším prístupom k poskytovaniu odporúčaní založených na najnovších dôkazoch sme pokračovali v hodnotení literatúry pre klinické skúšky nových látok, nové informácie o zavedených liekoch, nové strategické štúdie, nové pohľady na výsledky hodnotenia a nové nápady súvisiace s výskumom. agendu za posledné 3 roky. Množstvo nových informácií nás podnietilo k ďalšej aktualizácii odporúčaní EULAR pre manažment RA pomocou DMARD. Metódy Po schválení výkonným výborom EULAR sú vedúci (JSS) a metodik (RL) pozvaní riadiacim výborom a pracovnou skupinou, aby pracovali na tejto aktualizácii odporúčaní EULAR pre manažment RA. Usmernenia z roku 2010 a ich aktualizácia z roku 2013 podľa pôvodných štandardizovaných operačných postupov EULAR na ďalší rozvoj usmernení; Aktualizácia z roku 2016 nasledovala po nedávno revidovanej verzii, aby bola v súlade s týmito štandardmi, ktoré zahŕňajú aj dodržiavanie Posúdenia smerníc pre výskum a hodnotenie (AGREE), ktoré obsahuje jeho aktualizovaná verzia (AGREE II). riadiaci výbor Riadiaci výbor zahŕňal sedem reumatológov, jedného zástupcu pacientov a troch kolegov. Táto skupina pôvodne vypracovala výskumné otázky pre tri zrkadlovky. Tieto SLR sa zameriavajú na (i) účinnosť syntetických DMARD (ako monoterapie alebo v kombinovanej terapii, vrátane csDMARD a tsDMARD) a glukokortikoidov (GC); (ii) účinnosť bDMARD (ako monoterapie alebo v kombinácii s csDMARD) a (iii) bezpečnostné aspekty sDMARD a biologických (b)DMARD. Na tento účel slúžili pôvodné zrkadlovky získané v roku 2013 ako východiskový bod a bola vykonaná aktualizácia literatúry publikovanej v rokoch 2013 až 2016. Nové informácie o liečebnej stratégii boli tiež hodnotené v súčasných SLR. Nevykonali sa žiadne formálne ekonomické analýzy, ale počas celého procesu sa zvažovali nákladové aspekty, berúc do úvahy súčasný stav metodických prístupov, predchádzajúce SLR EULAR o nákladových aspektoch v kontexte terapie DMARD a objavenie sa biologicky podobných liekov. Traja reumatológovia (KC, JN, SR) vykonaní SLR (a vzájomne si preverili svoju prácu) preskúmali existujúce publikované databázy randomizovaných kontrolovaných štúdií z hľadiska účinnosti a údajov z registra pre bezpečnosť, ako aj hodnotenia nedávnych abstraktov z kongresov EULAR a ACR. Vytvorili sa tabuľky so súhrnnými zisteniami (SoF) a stanovili sa úrovne dôkazov (LoE) pomocou štandardov Oxford Center for Evidence-Based Medicine. Tri zrkadlovky informovali Task Force a podrobné popisy ich metód sú zverejnené samostatne. SoFs SLR boli predložené riadiacemu výboru, ktorý na základe týchto informácií sformuloval návrh na aktualizáciu odporúčaní. Údaje SLR a návrhy riadiaceho výboru boli následne predložené celej pracovnej skupine na ďalšiu diskusiu a prípadné vypracovanie aktualizovaných odporúčaní. Cieľová skupina Pracovnú skupinu tvorilo 50 ľudí vrátane členov riadiaceho výboru. Cieľovou skupinou boli traja pacienti, dvaja zdravotníci a dvaja delegáti EULAR Young Rheumatologists of Emerging Eular Network (EMEUNET). Všetci reumatológovia mali skúsenosti s liečbou RA a najčastejšie sa zúčastňovali na klinických štúdiách; Niektorí z nich mali navyše skúsenosti so správou registrov pacientov vo svojich krajinách alebo s rôznymi aspektmi výsledkov výskumu. Všetci lekári a manažéri zdravotnej starostlivosti mali skúsenosti s konsenzuálnymi intervenciami, rovnako ako väčšina reumatológov. Keďže sme si želali, aby o práci pracovnej skupiny informovali aj reumatológovia z iných regiónov sveta, okrem širokého zastúpenia zo 14 krajín Európy, 2 kolegovia z Ázie, 1 z Austrálie, 2 z Latinskej Ameriky a 2 z Severná Amerika bola pozvaná na účasť. Niektorí z nich sa aktívne podieľali na tvorbe dokumentov svojich regionálnych líg a/alebo národných spoločností. Všetci členovia pracovnej skupiny pred začatím procesu deklarovali svoj potenciálny konflikt záujmov. Pracovná skupina vopred súhlasila s niekoľkými základnými úvahami. Po prvé, akékoľvek odporúčania, ktoré je potrebné prediskutovať v kontexte nových dôkazov; kde neboli žiadne nové dôkazy, potom bývalá dôkazová základňa. Po druhé, ktorékoľvek z predchádzajúcich odporúčaní (4 všeobecné zásady a odporúčania 14) možno ponechať tak, ako boli predložené vo verzii z roku 2013, pozmeniť, zmeniť, presunúť alebo vypustiť. Po tretie, lieky, ktoré (zatiaľ) nie sú schválené v Európe, ale používajú sa inde vo svete, alebo lieky, ktoré ešte neprešli regulačným posúdením, ale pre ktoré boli k dispozícii dôkazy z klinických štúdií, môžu byť pre niektorých zvažované v odporúčaniach. očakávané v klinickej praxi, so všetkými príslušnými výhradami. Nakoniec sa dohodlo, že všetky odporúčania z roku 2013, ktoré boli buď podložené novými dôkazmi, alebo pre ktoré bol nedostatok informácií, by mali byť zahrnuté tak, ako boli formulované predtým, ak sa niektoré zložky teraz považujú za nevhodné. Po predložení návrhov na úpravu odporúčaní zo strany SLR a riadiaceho výboru bola pracovná skupina rozdelená do štyroch kontaktných skupín. Jedna skupina skúmala bDMARD, druhá skupina csDMARD, tretia tsDMARD a štvrtá GC; Všetky skupiny navrhli návrh jazyka pre celú pracovnú skupinu na základe príslušných odporúčaní. Každá z týchto skupín kontaktov sa zaoberala bezpečnostnými aspektmi. Hľadajte konsenzus Zástupcovia každej prielomovej skupiny informovali o výsledkoch svojich diskusií a predložili návrhy na formuláciu jednotlivých odporúčaní pre celú pracovnú skupinu. Potom sa uskutočnilo hlasovanie. Všeobecná zásada politiky alebo odporúčanie pre konečný dokument bez ďalších zmien si vyžaduje 75 % väčšinu hlasov v prvom kole. Ak sa tento výsledok nedosiahol, príslušný text bol zmenený a podrobený druhému kolu hlasovania, na ktoré bola potrebná väčšina 67 %. Ak toto hlasovanie nebolo úspešné, boli navrhnuté ďalšie zmeny textu, kým sa nedosiahlo ≥50 %. Odporúčania sú nakoniec predložené na hlasovanie. Výsledky príslušných posledných hlasovaní sú uvedené ako percento hlasujúcich členov. Poznámky o obsahu diskusií a odôvodnení každého rozhodnutia by sa mali uviesť v komentároch k jednotlivým bodom. Z rôznych dôvodov neboli počas celého zasadnutia v miestnosti všetci členovia pracovnej skupiny, a preto došlo k miernym odchýlkam v počte hlasov. V každom danom čase sa však hlasovania zúčastnilo viac ako 90 % členov. Po osobnom stretnutí boli odporúčania, ako ich odsúhlasila pracovná skupina, predmetom anonymného hlasovania (e-mailom) na úrovniach dohody (LoA). Každé odporúčanie bolo hodnotené na stupnici od 0 do 10, pričom 0 znamená žiadnu zhodu a 10 absolútnu zhodu. Počas tohto procesu, niekoľko týždňov po stretnutí, jedna osoba odstúpila z pracovnej skupiny, pretože zahrnutie kombinovanej terapie csDMARD do odporúčaní nenašlo väčšinu počas predchádzajúceho hlasovacieho procesu. Tento kolega bol prítomný a hlasoval počas osobného stretnutia a podľa toho sa hlasovalo o všetkých odporúčaniach, ale jednotlivec nakoniec autorstvo odvolal a hlas sa do LoA nezapočítal. Návrh rukopisu bol rozoslaný všetkým členom pracovnej skupiny na pripomienkovanie. Po zahrnutí týchto pripomienok bola EULAR predložená Výkonnému výboru na posúdenie a schválenie; v tomto čase bol opäť rozoslaný členom pracovnej skupiny. Záverečné pripomienky boli prijaté od členov pracovnej skupiny a výkonného výboru a posúdené v rukopise, ktorý bol potom predložený so súhlasom výkonného výboru EULAR. výsledky Všeobecné aspekty Aktualizácia odporúčaní manažmentu EULAR RA z roku 2016, tak ako predtým, odráža rovnováhu klinickej, funkčnej a štrukturálnej účinnosti, bezpečnosti, nákladov a vnímania pacienta cieľovou skupinou. Všeobecné znenie odporúčaní sa týkalo aspektu toxicity lieku, ale údaje sú uvedené len v bezpečnostnej SLR, keďže sa predpokladá, že predpisujúci lekári poznajú bezpečnostné informácie uvedené v príbalových letákoch výrobcov pre rôzne látky. Okrem toho EULAR vypracovala sériu dokumentov zaoberajúcich sa bezpečnostnými aspektmi liekov proti RA a rôzne ďalšie publikácie sa zaoberali týmito aspektmi. Predovšetkým, ako tiež naznačila bezpečnosť SLR, hlavné riziká bDMARD (tiež tsDMARD) sú spojené s infekciami a nedávno boli vypracované odporúčania na očkovanie, ako aj hodnotenie na výpočet rizika infekcie u pacientov náchylných na bDMARD. vyvinuté. Pre všetky lieky diskutované v tomto dokumente poskytuje súhrn charakteristických vlastností produktu cenné informácie o rizikách, vedľajších účinkoch a potrebách monitorovania. Odporúčania obsiahnuté v tomto dokumente by sa v žiadnom prípade nemali vykladať ako odchýlka od týchto informácií. V každom prípade, kde je toxicita vážnym problémom, sa ako súčasť príslušného odporúčania alebo sprievodného komentára uvádza špecifické varovanie. Upozorňujeme, že tri zrkadlovky, ako aj sprievodný text každého prvku, by sa mali považovať za neoddeliteľnú súčasť tohto odporúčania. Jednotlivé kľúčové body predstavujú skrátené závery z diskusií a ako také nepokrývajú všetky aspekty súvisiace s konkrétnou témou; naopak, takéto aspekty sú podrobnejšie opísané v príslušnej vysvetľujúcej časti v časti výsledkov. Pri klasifikácii DMARD sa pracovná skupina riadi predtým používanou nomenklatúrou, ako je uvedené v . Tabuľka 1 obsahuje aj slovník pojmov používaných v odporúčaniach. Cieľová skupina nerozlišuje medzi včasnou a diagnostikovanou RA s ohľadom na odporúčanie typov liekov, ale skôr zvýraznením štádií liečebného procesu rozlišovaním medzi pacientmi, ktorí sú „naivní“ na akúkoľvek terapiu DMARD, a pacientmi, ktorí mali nedostatočnú odpoveď ( IR) do počiatočného kurzu (kurzov) csDMARD a tých, ktorí mali IR bDMARD. V súčasnosti neexistujú žiadne dôkazy o rozdielnych odpovediach založených výlučne na dĺžke ochorenia, keď sú rozdiely založené na odhadoch poškodenia v dôsledku oneskorenia liečby. Štúdie sa skutočne uskutočnili na pacientoch s RA bez predchádzajúcej liečby MTX, vybraných pre rôzne dĺžky trvania ochorenia, ktoré sa pohybujú od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov, bez viditeľných rozdielov vo výsledkoch pre nepriame porovnania. Pracovná skupina však rozlišuje medzi včasnou a zavedenou RA z hľadiska cielených výsledkov (pozri odporúčanie 2). Pracovná skupina zohľadnila aj prognostické faktory (), ktoré majú podobnú prognostickú silu bez ohľadu na trvanie ochorenia. Všimnite si, že odporúčania na liečbu skorej artritídy, vrátane nediferencovanej artritídy, boli nedávno aktualizované. Tieto odporúčania sa týkajú liečby pacientov s RA od momentu jej diagnózy a nepreukázanej RA alebo nediferencovanej artritídy. stôl 1 Slovník pojmov a definícií (Glosár a definície)

Termín	definícia
Slabé prognostické faktory	stredná (po terapii csDMARD) po vysokom stupni aktivity po komplexných opatreniach Vysoké hladiny reaktantov akútnej fázy Vysoký počet opuchnutých kĺbov Prítomnosť RF a/alebo ACAT, najmä vysoké hladiny Kombinácia vyššie uvedeného Prítomnosť skorých erózií Zlyhanie dvoch alebo viacerých csDMARD
Nízke dávky glukokortikoidov	≤ 7,5 mg/deň (ekvivalent prednizolónu)
Zámery na redukciu terapie Tapering Break, ukončenie	Typické zníženie dávky lieku alebo predĺženie intervalu medzi dávkami („rozstup“) Môže zahŕňať prerušenie (klepnutie na 0), ale potom len po pomalom znižovaní Vysadenie konkrétnych liekov
Stav aktivity ochorenia Remisia Nízka aktivita ochorenia Stredná, vysoká aktivita ochorenia	ACR-EULARDefinícia booleovskej alebo remisie indexu Stav nízkej aktivity ochorenia podľa schválených komplexných kritérií aktivity ochorenia vrátane spoločného skóre Zodpovedajúci stav aktivity ochorenia hodnotený komplexnou aktivitou ochorenia so spoločným skóre
Terminológia DMARDSyntetické DMARDs Biologické DMARDs	štandardné syntetické DMARDs (cs DMARDs) Cielené syntetické DMARDs (ts DMARDs) Biologické pôvodné DMARDs (bo DMARDs) Biosimilárne DMARDs (bs DMARDs)	Napríklad MTX, leflunomid, sulfasalazín, hydrochlorochín Napríklad tofacitinib, banicitinib

ACPA, anticitrulínovaná proteínová protilátka; ACR, American College of Rheumatology; DMARDs, chorobu modifikujúce antireumatické lieky; EULAR, Európska liga proti reumatizmu; RF, reumatoidný faktor. stôl 1 Slovník a definície Všeobecné zásady Rovnako ako v predchádzajúcich verziách, pracovná skupina schválila predloženie všeobecné zásady na liečbu pacientov s RA ako všeobecný program (). Ich povaha je taká univerzálna, že pre ne neexistovali žiadne podklady na konkrétnych vyhľadávaniach alebo LoE, no zároveň sa Panel domnieva, že je dôležité uvádzať ich ako základ, na ktorom boli založené skutočné odporúčania. Zatiaľ čo všetky tri predchádzajúce zastrešujúce zásady boli zachované tak, ako boli sformulované v roku 2010, pracovná skupina pridala štvrtú ako základnú zásadu B.

1. Liečba pacientov s RA by mala byť zameraná na najlepšiu starostlivosť a mala by byť založená na spoločnom rozhodnutí medzi pacientom a reumatológom. Táto zásada zostáva nezmenená vo svojich textových údajoch a na svojom mieste ako bod A, na poprednom mieste v usmerneniach. Spoločné rozhodovanie medzi pacientom a reumatológom zahŕňa všetky aspekty ochorenia: informácie o ochorení a jeho rizikách, metódy hodnotenia ochorenia, rozhodnutia o terapeutickom cieli a potenciáli prostriedkov na dosiahnutie cieľa, vypracovanie plánu liečby a diskusia o výhodách a rizikách individuálnej terapie. Tieto aspekty sú tiež podrobne uvedené v štandardoch smerníc starostlivosti. Prirodzene, „najlepšia starostlivosť“ sa vzťahuje na tu uvedené odporúčania a v podstate „zdieľa rozhodnutie“ sa vzťahuje na všetky osobné odporúčania. Na tento účel boli nedávno vyvinuté aj kvalitatívne ukazovatele.
2. Rozhodnutia o liečbe sú založené na aktivite ochorenia a iných faktoroch pacienta, ako je progresia štrukturálneho poškodenia, komorbidity a otázky bezpečnosti.. Toto je nový princíp. Vyplýva to z predchádzajúceho odporúčania 14, posledného odseku verzie z roku 2013, ktoré súčasná pracovná skupina považovala za ústredné a samozrejmé pravidlo každého terapeutického prístupu, že by sa mal stať všeobecným princípom, uprednostňovaným pred odporúčanie. Vzhľadom na tieto úvahy bola úroveň dôkazov pre toto odporúčanie v roku 2013 skutočne dosť nízka. Vypustenie tohto bodu z odporúčaní vyvolalo diskusiu. Najmä medzi pacientmi, ktorí uprednostňujú v konečnom zozname odporúčaní prechod od prvkov k faktorom súvisiacim s pacientom k prechodu na preferencie pacienta a aspekty pacienta pri liečbe RA. Nádej, že táto klauzula by ešte viac prospela z toho, že ide o všeobecnú zásadu ako odporúčanie, ktoré sa pravdepodobne nikdy nebude skúmať vo všetkých svojich jemnostiach, prevládla do takej miery, že zásada B bola jednomyseľne prijatá ().
3. Reumatológovia sú špecialisti, ktorých primárnou zodpovednosťou je starostlivosť o pacientov s RA.. Táto zásada, ktorá bola pôvodne zavedená ako doložka B, nebola preformulovaná. Zaujímavé je, že v roku 2010 to bolo dokonca zavedené ako zásada A v rámci celého programu. V posledných rokoch sa však zistilo, že spoločné rozhodovanie a úvahy pacienta by mali získať uznanie. Tento prvok, umiestnený ako A, B alebo C, zdôrazňuje dôležitosť špecializovanej starostlivosti o komplexné ochorenie, akým je RA. Existujú presvedčivé dôkazy, že byť v starostlivosti reumatológa je pre pacientov prínosom z hľadiska včasného začatia liečby, prevencie poškodenia a redukcie chirurgických zákrokov. Okrem toho majú reumatológovia najrozsiahlejšie skúsenosti s používaním csDMARD a bDMARD. To zahŕňa profily nežiaducich účinkov týchto liekov, ako aj pochopenie a skúsenosti s komorbiditami pri RA. Reumatológovia tak môžu poskytnúť lepšiu starostlivosť v súlade s bodom A v zmysle holistického prístupu. Zdôvodnenie termínu „v zásade“ bolo podrobne prediskutované v predchádzajúcich verziách usmernení a týka sa interdisciplinárnych ošetrovateľských úvah, vrátane špecializácií ošetrovateľstva a skutočnosti, že v niektorých oblastiach sveta nie je reumatológia dostatočne vyškolená a iní odborníci môžu mať odborné znalosti. vo vedení RA. Okrem toho niektoré komorbidné ochorenia, ako je chronická hepatitída alebo intersticiálna choroba pľúc, môžu vyžadovať konzultáciu a liečbu inými odborníkmi.
4. RA má vysoké individuálne, zdravotné a sociálne náklady, ktoré by mal pri liečbe zvážiť ošetrujúci reumatológ.. Opäť je tento princíp uvedený presne ako minule, až na to, že to bol bod C, ale aj posledný. Toto malo pripomenúť všetkým zainteresovaným stranám, že efektívna terapia RA – napriek priamym nákladom – zníži ekonomickú záťaž pre jednotlivých pacientov, ich rodiny a spoločnosť, ktorá zahŕňa priame zdravotné náklady a nepriame náklady, ako je invalidita a predčasný odchod do dôchodku. V tejto súvislosti je potrebné vziať do úvahy, že okrem tých, ktoré možno priamo pripísať liečbe zjavných prejavov RA, vznikajú aj priame zdravotné náklady a zahŕňajú náklady vyplývajúce zo sprievodných ochorení spojených so zápalovým procesom. Cieľom tohto bodu je však tiež vyjadriť, že by sa mali uprednostňovať nákladovo efektívne liečebné prístupy, pokiaľ sú bezpečnosť a výsledky podobné v porovnaní s drahšou možnosťou a sú v súlade s terapeutickou paradigmou. V niektorých krajinách sú vysoké náklady na liečbu jedným z dôležitých faktorov obmedzujúcich dostupnosť moderná terapia(nerovnosť), pričom tento faktor je potrebné brať do úvahy pri výbere liečebnej stratégie. V tomto ohľade príchod biosimilárnych liekov poskytuje potenciál na zníženie tlaku na rozpočty zdravotnej starostlivosti. V tomto bode musíme pochopiť, že mnohí pacienti stále nedosiahli terapeutické ciele napriek všetkým našim moderným liečebným postupom a terapeutickým stratégiám. Okrem toho, ktorýkoľvek z bDMARD, ak sa použije po aspoň jednom z csDMARD a bDMARD, ktoré boli neúčinné, vedie len k približne 10 % dobrých výsledkov z hľadiska stupnice ACR70. Tieto aspekty vyvolávajú potrebu pokračovať v hľadaní nových liečebných postupov alebo stratégií.

tabuľka 2 2016 EULAR aktualizovanéodporúčania

Zastrešujúce princípy
A	Liečba pacienta s RA by mala smerovať k poskytnutiu čo najlepšej starostlivosti a mala by byť založená na vzájomnom rozhodnutí pacienta a reumatológa.
IN	Terapeutické rozhodnutie je založené na aktivite ochorenia a ďalších faktoroch pacienta, ako je progresia štrukturálneho poškodenia, komorbidita a bezpečnosť
S	Reumatológovia sú špecialisti, ktorí primárne liečia pacientov s RA.
D	RA má vysoké individuálne, zdravotné a sociálne náklady, ktoré je potrebné brať do úvahy pri jej zvládaní počas liečby u reumatológa
Odporúčania
1.	TerapiaDMARD sa má začať čo najskôr po diagnóze RA
2.	Terapia by mala byť zameraná na dosiahnutie cieľa trvalej remisie alebo nízkej aktivity ochorenia u každého pacienta
3.	Monitorovanie by malo byť čo najčastejšie počas aktivity ochorenia (každé 1-3 mesiace); ak nedôjde k zlepšeniu počas prvých 3 mesiacov po začatí liečby alebo ak sa cieľ nedosiahne do 6 mesiacov, liečba sa má upraviť
4.	MTX by mal byť súčasťou prvej terapeutickej stratégie
5.	U pacientov s kontraindikáciami na MTX (alebo včasnou intoleranciou) sa má leflunomid alebo sulfasalazín predpísať ako súčasť primárnej terapeutickej stratégie
6.	Po začatí alebo zmene by sa mal začať krátky priebeh GC csDMARDs s rôznymi dávkovacími režimami a liečebnými cyklami, ale mali by sa znižovať tak rýchlo, ako je to klinicky možné
7.	Ak sa terapeutický cieľ nedosiahne primstratégie csDMARDs, keď neexistujú žiadne zlé prognostické faktory, inémusia byť predpísané csDMARDs
8.	Ak sa terapeutické ciele nedosiahnu počas primár Ak existujú nepriaznivé prognostické faktory, mali by sa dodatočne predpísať stratégie csDMARD bDMARD alebotsDMARD; moderným prístupom by bolo začať liečbubDMARD
9.	bDMARD atsDMARD by sa mali kombinovať scsDMARDs; u pacientov, ktorí nemôžu užívaťcsDMARDs ako základ, inhibítory IL-6 atsDMARD môžu mať výhody oproti inýmbDMARD
10.	AkbDMARD alebotsDMARD sú neúčinné, terapia je inábDMARD alebomá byť predpísaný tsDMARD; ak je terapia jednaTNF-inhibítor je neúčinný, pacient môže dostať inýTNF-inhibítor alebo činidlo s iným mechanizmom účinku
11.	Ak je pacient v trvalej remisii po zužovaní pred prerušením GC, je možný postupný poklesbDMARD, najmä ak je liečba kombinovaná scsDMARD
12.	Ak je pacient v trvalej remisii, postupné znižovaniemôže byť predpísaný csDMARD

• Symboly (*, §, #) označujú rôzne úrovne dôkazov, ktoré sú uvedené spolu s výsledkami hlasovania a úrovňami súhlasu v tabuľke 3.
• 1 Inhibítory TNF: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliximab boDMARDs alebo príslušný liek schválený EMA/FDA.
• 2 Abatacept, rituximab (ako prvý bDMARD za zvláštnych okolností – pozri text) alebo tocilizumab alebo príslušný liek schválený EMA/FDA, ako aj inhibítory dráhy IL-6, sarilumab alebo sirukumab, po ich schválení.
• 3 Yak inhibítory (ak sú schválené).
• boDMARDs, biologicky upravené (pravé) DMARDs; bsDMARD, biosimilárne DMARDs; csDMARDs, konvenčné syntetické DMARDs; DMARDs, chorobu modifikujúce antireumatické lieky; EULAR, Európska liga proti reumatizmu; Jak, Janus kináza; MTX, metotrexát; RA, reumatoidná artritída; TNF, tumor necrosis factor; tsDMARD, cielené syntetické DMARD.

• Symboly (*, §, #) označujú rôzne úrovne dôkazov, ktoré sú zodpovedajúcim spôsobom poskytnuté spolu s výsledkami hlasovania a úrovňami súhlasu v tabuľke 3.
• 1 TNF-inhibítory: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliximab boDMARDs alebo príslušné biosimilárne lieky schválené EMA/FDA.
• 2 Abatacept, rituximab (ako prvý bDMARD za zvláštnych okolností – pozri text) alebo tocilizumab alebo príslušné biosimilárne lieky schválené EMA/schválené FDA, ako aj iné inhibítory dráhy IL-6, sarilumab a/alebo sirukumab, po schválení.
• 3 Jak-inhibítory (ak sú schválené).
• boDMARDs, biologický pôvodca DMARDs; bsDMARDs, biosimilárne DMARDs; csDMARDs, konvenčné syntetické DMARDs; DMARD, chorobu modifikujúce antireumatiká; EULAR, Európska liga proti reumatizmu; Jak, Janus kináza; MTX, metotrexát; RA, reumatoidná artritída; TNF, tumor necrosis factor; tsDMARD, cielené syntetické DMARD.

Odporúčania Všeobecné aspekty Rokovací proces pracovnej skupiny vyústil do 12 odporúčaní. Zníženie dvoch odporúčaní v porovnaní s predchádzajúcim dokumentom EULAR môže byť prekvapivé vzhľadom na predpokladaný nárast sofistikovanosti terapeutických metód a stratégií. Obsah odporúčania 14 sa však presunul do všeobecných zásad, ako je opísané vyššie. Okrem toho odsek 11 verzie z roku 2013, ktorý sa týkal používania tofacitinibu, bol odstránený ako samostatná položka, pretože inhibítory Janusovej kinázy (Jak) ako tsDMARD teraz vstúpili do ďalších odporúčaní a rozšírili ich; Toto bude podrobnejšie prediskutované v kontexte bodov 8, 9 a 10. Pracovná skupina tiež odstránila predchádzajúce odporúčanie 6, ktoré sa týkalo používania kombinácií csDMARD; Kombinovaná terapia s csDMARD a dôvody na jej odstránenie z predchádzajúceho popredného miesta v zozname odporúčaní a algoritmu budú zvážené počas diskusie o odporúčaniach 4 a 5. Hoci tri z odporúčaní z roku 2013 boli odstránené zahrnutím do iných prvkov alebo úplnou nečinnosťou , predchádzajúce odporúčanie 8 , ktoré riešilo absenciu alebo prítomnosť prognostických rizikových faktorov, bolo rozdelené do nových odporúčaní 7 a 8; Nižšie je uvedené podrobné zdôvodnenie tohto rozhodnutia. Týchto 12 odporúčaní tvorí logickú postupnosť. Začínajú potrebou začať terapiu ihneď po diagnóze a požiadavkou stanoviť liečebný cieľ a vyhodnotiť chorobu smerom k tomuto cieľu pomocou liečebnej stratégie od liečby k cieľu. Táto stratégia bola výrazne zakomponovaná do usmernení od ich prvej verzie v roku 2010. S ohľadom na tieto predpoklady sa počas liečebných procedúr odporúčajú rôzne lieky alebo kombinácie látok s navrhnutým sekvenčným krokom, berúc do úvahy prognostické faktory a všetky dostupné látky. Zaznamenávajú tiež niektoré potenciálne budúce príležitosti pre agentov, aj keď ešte neboli schválené medzinárodnými regulačnými orgánmi. Odporúčania preto zahŕňajú aj prezentáciu sľubných liekov, ktoré prešli skúšaním fázy III a sú dostupné na posúdenie dôkazov; Ich skutočné uplatnenie bude samozrejme závisieť od regulačného schválenia štatútu v jednotlivých krajinách. Súbor odporúčaní uzatvárajú návrhy na zníženie terapie a dokonca vysadenie niektorých liekov, keď sa dosiahne a udrží požadovaný cieľ. Individuálne odporúčania

1. Terapia sDMARD by sa mali začať ihneď po stanovení diagnózy RA. Toto odporúčanie zostáva nezmenené od roku 2013 a je jedným z hlavných pilierov akéhokoľvek liečebného prístupu k RA. To znamená (i) potrebu stanoviť diagnózu čo najskôr, čo sa odrazilo aj v klasifikačných kritériách ACR-EULAR z roku 2010, a (ii) výhodu včasného začatia liečby DMARD („čo najskôr“), čo pomáha predchádzať škodám u významnej časti pacientov. Berúc do úvahy všeobecný charakter V tomto kľúčovom bode tu pracovná skupina nešpecifikuje typ DMARD. Všetky DMARD skutočne neposkytujú dlhodobý úžitok rýchlo v porovnaní s dlhodobými výsledkami a následné usmernenia zvažujú postupnosť typov liečby DMARD. Pracovná skupina sa nezaoberá pre-RA alebo nediferencovanou artritídou, a preto predpokladá, že diagnóza RA už bola stanovená. Musí však mať na pamäti, že akékoľvek chronická artritída, aj keď nediferencované, si vyžaduje vhodnú liečbu, vrátane zváženia liečby DMARD, pretože zvyčajne spontánne neustúpi, a EULAR práve predložila aktualizáciu odporúčaní na liečbu včasnej artritídy. Aktualizácia odporúčaní EULAR pre manažment skorej artritídy z roku 2016. AnnRheumDis 2016;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602. Od LoA 9.9 toto odporúčanie dosiahlo vysokú zhodu vo všetkých bodoch (). LoA 1a; LoA 9.9.
2. Liečba by mala byť zameraná na dosiahnutie cieľa trvalej remisie alebo nízkej aktivity ochorenia u každého pacienta. Toto odporúčanie sa zameriava na dva ciele liečby: remisiu, najmä u pacientov bez predchádzajúcej liečby DMARD, a nízku aktivitu ochorenia, predovšetkým u pacientov, u ktorých predchádzajúca liečba zlyhala. Klinická remisia alebo nízka aktivita ochorenia sa označujú ako samostatný terapeutický cieľ, akákoľvek exacerbácia ochorenia by sa mala považovať za nedostatočnú kontrolu ochorenia, čo naznačuje zmeny v terapeutických prístupoch, samozrejme, pokiaľ to nevylučujú faktory pacienta. Prvoradý význam má komunikácia s pacientom za účelom objasnenia a dohody o cieľoch liečby a prostriedkoch na dosiahnutie tohto cieľa. To zosúlaďuje úvahy a ciele pacienta a poskytovateľa a podporuje dodržiavanie liečby. V roku 2010 bol súčasťou tejto klauzuly aj pojem „čo najskôr“ a počas súčasnej diskusie sa konkrétne rozhodlo poznamenať, že ciele liečby by sa mali dosiahnuť rýchlo a nie vo vzdialenej budúcnosti. V skutočnosti existuje dostatok dôkazov, že väčšina pacientov, ktorí nedosiahnu významné zlepšenie do 3 mesiacov alebo nedosiahnu ciele liečby do 6 mesiacov, nedosiahne požadovaný stav; výnimky platia pre tých pacientov, ktorých aktivita ochorenia bola znížená na úroveň blízku cieľu liečby.

Pokiaľ ide o remisiu, EULAR a ACR sa dohodli na booleovskom indexovom systéme založenom na definíciách, pričom druhý je založený na zjednodušenom alebo klinickom indexe aktivity chorôb (SDAI). Obe vysoko korelujú s absenciou subklinickej synovitnej MRI a sonografie a absenciou progresie poškodenia kĺbov. Dokonca sa dajú spoľahlivo použiť aj pri použití liekov, ktoré priamo zasahujú do reakcie akútnej fázy. Okrem toho nedávne strategické klinické štúdie, ktoré porovnávali sonografické zacielenie remisie so zacielením na klinickú remisiu alebo nízku aktivitu ochorenia, viedli k záveru, že zobrazovaním zacielená remisia nemá žiadnu výhodu oproti klinickým cieľom, ale má ekonomické nevýhody. Nízka aktivita ochorenia by mala byť tiež správne definovaná a meraná. Meranie C reaktívneho proteínu s vysokou molekulovou hmotnosťou alebo ESR červených krviniek (napr. skóre aktivity ochorenia (DAS) 28) nemusí poskytnúť dostatočne spoľahlivé výsledky, ak sa použije s látkami, ktoré interferujú s odpoveďou akútnej fázy, ako sú anticytokínové látky (najmä interleukín -6 (IL) inhibítory) alebo Yak inhibítory. Je dôležité, aby pozícia dosiahnutá cieľmi bola udržateľná. Pojem „stabilný“ stále nie je presne definovaný a rôzne štúdie používali rôzne definície, ale niektoré hlasy v pracovnej skupine navrhovali ako minimálny časový rámec aspoň 6 mesiacov. Vyžaduje si to sledovanie a stratégie na prispôsobenie intenzity terapie smerom nahor alebo nadol, čo sú aspekty, ktoré sú riešené v nasledujúcich odporúčaniach. Intenzifikácia liečby by však mala zohľadňovať faktory pacienta, najmä riziká a komorbidity (zastrešujúci princíp B). LoE 1a; LoE 9.6.

1. Monitorovanie by malo byť časté počas aktivity ochorenia (každé 1-3 mesiace); Ak nedôjde k zlepšeniu maximálne do 3 mesiacov po začatí liečby alebo sa cieľ nedosiahne do 6 mesiacov, liečba sa má upraviť. Toto odporúčanie od liečby k cieľu zostáva nezmenené vo verzii z roku 2013 Frekvencia kontrolných hodnotení by sa mala upravovať podľa úrovne aktivity ochorenia, častejšie ako mesačne, ak majú pacienti vysokú aktivitu ochorenia, a menej často ako každých 6 až 12 mesiacov. keď sa dosiahli ciele liečby a udržali sa. EULAR vo všeobecnosti odporúča použitie zloženého skóre aktivity ochorenia, ktoré zahŕňa spoločné skóre a definície ACR-EULAR pre remisiu Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. . Americká vysoká škola reumatológie/Európska liga proti reumatizmu predbežná definícia remisie pri reumatoidnej artritíde pre klinické štúdie. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.

Aletaha D, Landewé R, Karonitsch T, et al Hlásenie aktivity ochorenia v klinických štúdiách u pacientov s reumatoidnou artritídou: odporúčania spolupráce EULAR/ACR. Ann Rheum Dis 2008;67:1360–4 ; 3-mesačné sledovanie sa týka skutočnosti, že ak sa nedosiahne ani minimálna zmena, potom je nízka pravdepodobnosť dosiahnutia cieľa liečby. Zlepšenie stavu aktivity ochorenia sa preto musí zvážiť po 3 mesiacoch alebo relatívne zlepšenie v porovnaní s aspoň 50 % zlepšením zloženého skóre v danom časovom bode, aby sa dosiahla významná šanca na dosiahnutie cieľa. Je potrebné poznamenať, že úpravy terapie zahŕňajú optimalizáciu dávky alebo režimu MTX (alebo iného csDMARD) alebo intraartikulárne GC injekcie v prítomnosti jedného alebo viacerých reziduálnych aktívnych kĺbov a zmeny medikácie sa týkajú iba vtedy, ak sú tieto opatrenia neúspešné alebo nevhodné. Okrem toho u niektorých pacientov nemusí byť cieľová liečba plne dosiahnutá po 6 mesiacoch. Ak sa však aktivita choroby blíži k cieľu, môžete zvážiť pokračovanie účinná terapia trvať niekoľko týždňov, kým urobíte konečné rozhodnutie, najmä preto, že významná časť pacientov môže dosiahnuť cieľ o niečo neskôr ako po 6 mesiacoch. Preto je potrebné pri rozhodovaní o liečbe zvážiť zmeny v aktivite ochorenia oproti východiskovej hodnote a pokles. LoE 2b; LoE a 9.5.

1. MTX by mal byť súčasťou prvej liečebnej stratégie. V porovnaní s rokom 2013, keď tento odsek znel „MTX by mal byť súčasťou prvej liečebnej stratégie pre pacientov s aktívnou RA“, boli odporúčania mierne skrátené. Pracovná skupina usúdila, že nie je potrebné indikovať aktivitu ochorenia, pretože odporúčania EULAR sa týkajú predovšetkým pacientov s aktívnym ochorením. Na základe svojej účinnosti, bezpečnosti (najmä v prítomnosti kyseliny listovej), schopnosti individualizovať dávku a spôsob podávania a relatívne nízkych nákladov je MTX naďalej kotviacim („prvým“) liekom pre pacientov s RA ako monoterapia. ako aj v kombinácii s inými liekmi („liečebná stratégia“; pozri nižšie). Okrem toho sa zdá, že MTX znižuje komorbiditu a mortalitu pri RA. V klinických štúdiách bDMARDs u pacientov s ranou artritídou bola monoterapia MTX spojená s 25 % odpoveďami ACR70 (čo stavia pacientov do rozsahu nízkej aktivity ochorenia) po 6 mesiacoch, aj keď v týchto štúdiách nebola kombinovaná s de novo GC. Dávka MTX by sa mala rýchlo zvýšiť, zvyčajne na 25 – 30 mg týždenne, subkutánne alebo perorálne, s doplnením kyseliny listovej a maximálna dávka MTX, ak je tolerovaná, by sa mala udržiavať približne 8-12 týždňov, aby bolo možné posúdiť liečbu MTX odpoveď. V skutočnosti, keď sa MTX rýchlo zvýšil na 25 mg za týždeň, miera odpovede môže byť ešte vyššia (~40 % nízka aktivita ochorenia). Samozrejme, treba brať do úvahy kontraindikácie a potenciál včasnej toxicity; Táto problematika je diskutovaná v bode 5. Tu uvedené dávky sa nevzťahujú na ázijských pacientov. V Číne sa neodporúča prekročiť 20 mg/týždeň a v Japonsku je maximálna odporúčaná dávka MTX 16 mg/týždeň.

Na tomto mieste je potrebné poznamenať, že pracovná skupina sa rozhodla odstrániť predchádzajúce odporúčanie 6 („pacienti bez predchádzajúcej liečby DMARD, bez ohľadu na suplementáciu GC, by sa mala použiť monoterapia csDMARD alebo kombinovaná liečba csDMARD“). Zahrnutie alebo vylúčenie kombinácií csDMARD v rámci kľúčových bodov vyvolalo veľa diskusií v rámci rámcov zodpovedajúcich prelomovej skupine a celej pracovnej skupine (a stiahnutiu jedného člena pracovnej skupiny). Prvý bulletin pracovnej skupiny zahŕňal výber nasledujúcich dvoch vyhlásení: (a) „MTX by mal byť súčasťou prvej liečebnej stratégie“ a (b) „u pacientov bez predchádzajúcej liečby DMARD, bez ohľadu na GC, monoterapiu csDMARD alebo kombinovanú liečbu csDMARD“ (rovnaké s relevantné odporúčanie 2013), pričom 23 hlasov hlasovalo za (), 22 hlasovalo za (b) a jeden sa zdržal hlasovania. Uskutočnili sa tak ďalšie diskusie. Zástancovia výhod kombinovanej terapie zahŕňajú uvedené publikácie, ktoré naznačujú jej vyššiu účinnosť v porovnaní s monoterapiou csDMARD a podobnú účinnosť v porovnaní s biologickými látkami; Okrem toho v niektorých krajinách je kombinovaná liečba csDMARD odporúčaná národnými spoločnosťami ako preferovaná počiatočná liečba. Ďalší členovia pracovnej skupiny poukázali na klinické štúdie, ktoré nepreukázali skutočný prínos kombinovanej liečby (najmä keď bola monoterapia csDMARD kombinovaná s GC v rukách komparátora); rozdiely v súbežnom podávaní GC kombinácií a monoterapie cielenej v predchádzajúcich štúdiách; otázky týkajúce sa dizajnu niektorých štúdií naznačujúcich nadradenosť kombinácie csDMARD; významne vyššia miera odpovede na kombinácie s bDMARD v porovnaní s kombináciami s csDMARD po IR MTX a vyššia miera toxicity pre kombinácie csDMARD oproti monoterapii. Tvrdilo sa tiež, že vyšší výskyt nežiaducich účinkov pri kombinovanej terapii, aj keď často miernejší, môže zabrániť eskalácii terapie a výsledku bez dosiahnutia plnej dávky niektorých liekov. Navyše, SLR na csDMARD nevykazuje dôkazy o nadradenosti kombinácií csDMARD v porovnaní s monoterapiou csDMARD. Okrem toho výbor ACR k aktualizácii smernice o manažmente ACR z roku 2015 na rozdiel od predchádzajúcich verzií neodporúčal kombináciu csDMARD ako iniciálnu liečbu, ale uprednostňoval monoterapiu MTX. V súlade s tým aktualizované usmernenia EULAR na liečbu skorej artritídy neobhajovali použitie kombinovanej liečby csDMARD. Poznamenalo sa tiež, že voľba (a) zahŕňala výraz „stratégia liečby“ a teda možnosť použitia kombinácie csDMARD. Tieto diskusie viedli k novému hlasovaniu medzi dvoma verziami pre odporúčanie 4: (a) MTX by mal byť súčasťou prvej liečebnej stratégie“ (pozri vyššie) a (b) MTX by mal byť prvým csDMARD, buď ako monoterapia alebo v kombinácii s inými csDMARD" V tomto druhom hlasovaní väčšina 71 % hlasovala za verziu (a). Kombinovaná terapia csDMARD teda už nie je explicitne prezentovaná ako ponuka prvej strany. počiatočná liečba do skráteného zoznamu odporúčaní. Treba však poznamenať, že samotná skutočnosť, že kombinovaná liečba csDMARD už nie je zahrnutá v kľúčovom bode, nevylučuje jej použitie. Je to samozrejme na zvážení lekára a pacienta vzhľadom na všetky pre a proti, ktoré boli prediskutované („spoločné rozhodnutie“). Toto odporúčanie nakoniec dosiahlo veľmi vysokú LoA (9,8). Pracovná skupina si bola dobre vedomá toho, že v niektorých krajinách, ako je Spojené kráľovstvo a Kanada, sa od reumatológov vyžaduje, aby pred použitím bDMARD schválených poisťovateľom použili aspoň dve csDMARD a že namiesto dvoch kurzov csDMARD sú akceptované kombinácie dvoch alebo troch csDMARD. Pracovná skupina však z práve uvedených dôvodov neobhajuje prax definovania IR na kombináciu csDMARD, keďže zlyhanie dvoch alebo viacerých csDMARD (keď v skutočnosti predstavuje iba jednu terapeutickú stratégiu) nevylučuje možnosť schválenia použitie bDMARD, keď je prvý csDMARD neúčinný a pacient má slabé prognostické markery (pozri bod 8 a nižšie). LoE 1a; LoA 9.8.

1. U pacientov s kontraindikáciouMTX (alebo skorá intolerancia),leflunomid alebo sulfasalazín by sa mali považovať za súčasť (prvej) liečebnej stratégie. Obsah tohto odporúčania bol zachovaný; V porovnaní s predchádzajúcou verziou odseku 5 sa však výraz „v prípadoch kontraindikácií MTX“ mierne upravil, pretože ide o pacientov s kontraindikáciami, nie „prípady“. Pracovnej skupine bola opäť pripomenutá relatívna bezpečnosť MTX a diskutovalo sa aj o tom, že bežné obavy pacientov po prečítaní príbalového letáku by sa mali riešiť poskytnutím vhodných informácií (zásada celkovej politiky A). Príležitostne sa však vyskytujú kontraindikácie (napr. ochorenie obličiek alebo pečene) alebo intolerancie. Za týchto okolností sa leflunomid (dávkovaný v dávke 20 mg/deň bez nárazovej dávky) alebo sulfasalazín (zvýšený na 3 g/deň) považujú za lepšie alternatívy. Staršie štúdie naznačovali podobnú účinnosť oboch týchto liekov v porovnaní s MTX, hoci MTX sa používal v oveľa nižších dávkach, ako sa dnes odporúčajú. Neexistujú však žiadne nové štúdie, ktoré by vyvrátili predchádzajúce zistenia. Spomedzi všetkých látok uvedených vyššie má iba sulfasalazín prijateľný bezpečnostný profil počas tehotenstva. V niektorých krajinách sa stále používa parenterálne zlato a hoci jeho klinická účinnosť je nesporná, existujú polemiky týkajúce sa jeho bezpečnosti; v iných krajinách už soli zlata nie sú dostupné. Naopak, užívanie antimalarických liekov ako Hydroxychlorochín a chlorochín je stále významné, najmä v kombinovanej liečbe alebo ako monoterapia u pacientov s veľmi miernym ochorením, najmä v Číne. Je zaujímavé, že antimalariká môžu mať významný pozitívny vplyv na metabolizmus glukózy a lipidov a môžu znižovať kardiovaskulárne riziko pri RA. Poškodenie kĺbov však nie je spomalené v takom rozsahu ako pri iných csDMARD. Toto odporúčanie tiež používa termín „liečebná stratégia“, čo znamená, ako pri MTX, že leflunomid a sulfasalazín možno použiť ako monoterapiu alebo v kombinácii s inými csDMARDs alebo biologickými látkami. V skutočnosti často fungujú postupné kombinované terapie, aj keď porovnania postupných kombinácií s prepínačmi csDMARD neodhalili významné rozdiely vo výsledkoch. LoE 1a; LoA 9.0.
2. Pri iniciácii alebo zmene by sa mali zvážiť krátkodobé GCcsDMARDs v rôznych dávkovacích režimoch a spôsoboch podávaniazúžený, ale musí klesnúťpostupne sa zužovali tak rýchlo, ako je to klinicky vhodné. Zvýšená účinnosť GC v kombinácii s csDMARD je dobre známa. V skutočnosti doteraz všetky štúdie porovnávajúce GC plus csDMARD s bDMARD plus csDMARD preukázali podobnú účinnosť. V roku 2013 sa GC riešili v odporúčaní 7, ale znenie je iné: „Nízkodávkové GC by sa mali považovať za súčasť primárnej liečebnej stratégie (v kombinácii s jedným alebo viacerými csDMARD) až na 6 mesiacov, ale mali by sa znižovať tak rýchlo, ako je to klinicky indikované.“ dáva to zmysel.“ Súčasný jazyk predstavuje kompromis, ktorý sa snaží vyhovieť väčším obavám a návrhom vzneseným počas rokovaní pracovnej skupiny.

Výraz „nízka dávka“ bol kriticky diskutovaný. Hoci všetci členovia pracovnej skupiny súhlasili s tým, že vysoké dávky GC by sa nemali používať dlhodobo, ukázalo sa tiež, že označenie „nízka dávka“ (čo znamená denná dávka 7,5 mg alebo menej prednizolónu denne) bolo preferované niektorými členmi pracovnej skupiny, nepokrýva niekoľko súčasných použití GC. Nedávne klinické štúdie skutočne preukázali účinnosť krátkodobej GC, ale pri dávkach >7,5 mg/deň, konkrétne 30 mg per os, počnúc dávkou ako jednorazová intramuskulárna injekcia 120 mg metylprednizolónu alebo ako jednorazová intravenózna dávka 250 mg pulzná terapia metylprednizolónom. Pojem „nízka dávka“ bol teda odstránený a nahradený výrazom „krátkodobý“, pričom výber „dávkových režimov a spôsobov podávania“ (ďalšie nové znenie tohto odseku) bol ponechaný na jednotlivého reumatológa a pacienta. Skutočne sa tvrdilo, že jedna intramuskulárna alebo intravenózna dávka znamená oveľa menšiu celkovú dávku ako niekoľko týždňov nízkodávkovej perorálnej terapie, ale tento názor nezdieľajú všetci členovia pracovnej skupiny. Ďalšia zmena zahŕňala nahradenie frázy „ako súčasť primárnej liečebnej stratégie“ za „pri začatí alebo zmene csDMARDs“. Táto zmena objasňuje zámer pracovnej skupiny, že GC by sa mala podávať so všetkými csDMARD na začiatku, buď ako súčasť prvej terapie csDMARD pri diagnóze, alebo následne, ak počiatočná stratégia zlyhala. Napokon, skutočnosť, že csDMARD sú špecificky uvedené, znamená, že GC vo všeobecnosti nie sú potrebné ako premosťovacia terapia pri použití bDMARD alebo tsDMARD, pretože majú tendenciu mať rýchly nástup účinku a môžu mať zvýšené riziko infekcie. Preto je dôležité znovu potvrdiť, že pracovná skupina odporúča používať GC v kombinácii s csDMARD predovšetkým ako premosťujúcu terapiu, kým csDMARD nedosiahne maximálny účinok, a to by sa malo uskutočniť pomocou jedného z vyššie uvedených dávok a zužovania, pre ktoré sú príslušné dôkazy existuje. Aby odrážal pozíciu cieľovej skupiny, zobrazený algoritmus sa zmenil tak, aby v novej verzii zobrazoval „+“ pre použitie GC namiesto „±“ ako predtým. Obrázok 1 Algoritmus založený na odporúčaniach Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR) 2016 pre manažment reumatoidnej artritídy (RA). ACPA, anticitrulínovaná proteínová protilátka; ACR, American College of Rheumatology; bDMARDs, biologické DMARDs; bsDMARD, biosimilárne biosimilárne DMARDs; csDMARDs, konvenčné syntetické DMARDs; DMARDs, chorobu modifikujúce antireumatické lieky; EMA, Európska agentúra pre lieky; FDA, FDA (U.S. Food and Drug Administration) – Úrad pre potraviny a liečivá je agentúra spadajúca pod Ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb USA. FDA vykonáva kontrolu nad kvalitou liekov a potravinárskych výrobkov, monitoruje dodržiavanie legislatívy a priemyselných noriem.; IL, interleukíny; MTX, metotrexát; RF, reumatoidný faktor; TNF, tumor necrosis factor; tsDMARD, cielené syntetické DMARD. Konštatovanie: „...zúžené( redukcia na kužeľ pri ostrení ceruzky) tak rýchlo, ako je to klinicky možné“, pracovná skupina zdôrazňuje, že GK by sa mali postupne znižovať a prípadne vysadiť, zvyčajne do 3 mesiacov od začiatku liečby a len vo výnimočných prípadoch na 6 mesiacov. Dlhodobému užívaniu GC, najmä v dávkach nad 5 mg/deň, sa treba vyhnúť kvôli mnohým potenciálnym rizikám prezentovaným v SLR (Systemic Literature Review). Zatiaľ čo niektoré z týchto rizík môžu byť zmätené indikáciami vysokej aktivity ochorenia, dôkaz o zvýšení celkovej a kardiovaskulárnej mortality pri dávke nad prahom 7,5 mg/deň alebo pri celkovej dávke 40 g je významný. Je známe, že použitie GC ako jediného terapeutického činidla u pacientov s IR pri prechode na terapiu csDMARD neprináša dobrú účinnosť a je spojené s významnými nežiaducimi účinkami. Okrem toho, ak GC nemožno prerušiť v rámci vyššie uvedených časových rámcov, liečba DMARD nemusí byť účinná. Nakoniec sa v niektorých prípadoch môže zvážiť intraartikulárne podanie GC, ako je reziduálny zápal alebo rekurentná artritída. Niektorí členovia pracovnej skupiny obhajovali chronické používanie GC ako možnosť pre niektorých pacientov; Tento návrh však väčšina neschválila. Zatiaľ čo kľúčový bod VZ bol rovnako ako v predchádzajúcich rokoch najaktívnejšie diskutovaný, konečné znenie získalo 98% väčšinu hlasov. LoA však bola oveľa nižšia (8,7), berúc do úvahy odporúčania predchádzajúcich verzií. Táto relatívne nízka miera LoA je pravdepodobne spôsobená skutočnosťou, že mnohí členovia pracovnej skupiny považovali túto klauzulu za príliš liberálnu a použitie GC by malo byť obmedzenejšie, zatiaľ čo iní sa domnievali, že je príliš obmedzujúce. LoE1a; LoA 8.7.

1. Ak sa ciele liečby nedosiahnu prvou stratégiou csDMARD, pri absencii nepriaznivých prognostických faktorov je potrebné zvážiť iné možnosti.csDMARD. Táto veta je prvou časťou predchádzajúceho odporúčania 8. V podstate je formulovaná rovnakým spôsobom, až na to, že posledná časť, „mal by sa zvážiť prechod na inú stratégiu csDMARD“, bola upravená tak, že znie „mali by sa zvážiť iné csDMARD“. berúc do úvahy skutočnosť, že kombinácia s GC sa teraz jednoznačne odporúča aj pre tento krok liečebného algoritmu (bod 6) a kombinácie csDMARD sa už vôbec neodporúčajú ako počiatočná stratégia liečby. B predstavuje nepriaznivé prognostické faktory. Pracovná skupina tiež diskutovala o tom, že skorá intolerancia csDMARD by sa nemala považovať za zlyhanie liečby, ktoré by znamenalo okamžitý postup do ďalšieho kroku algoritmu, ale skôr by si vyžadovalo rekonštitúciu iného primárneho csDMARD (náhradu). LoE 5; LoA 8.5.
2. Ak sa cieľ liečby nedosiahne od prvéhocsDMARD terapie, ak sú nepriaznivé prognostické faktory, dodbDMARD alebotsDMARD * treba zvážiť; Správnou praxou by bolo začať s bDMARD. Oddelenie druhej časti predchádzajúceho odporúčania 8 („keď sú prítomné nepriaznivé prognostické faktory, malo by sa pridať bDMARD“) a nový odsek 7 odrážajú želanie pracovnej skupiny klásť väčší dôraz na stratifikáciu prognostických faktorov. DMARD v súčasnosti zahŕňajú sériu inhibítorov tumor nekrotizujúceho faktora (TNF) (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab a infliximab); abatacept (inhibítor kostimulácie); tocilizumab (blokátor receptora IL-6, ale v budúcnosti môže byť možný aj ďalší inhibítor receptora IL-6, sarilumab a inhibítory IL-6, ako je clazakizumab alebo sirukumab); Rituximab (látka proti B-bunkám); ako biologický pôvodca (bo)DMARDs, tak aj biosimilárne (bs) biosimilárne DMARD schválené Európskou agentúrou pre lieky EMA alebo úradom pre potraviny a liečivá schválené FDA.

Toto odporúčanie bolo tiež rozšírené tak, aby zahŕňalo tsDMARD, konkrétne Yak inhibítor tofacitinib a ďalšie Yak inhibítory, ako je baricitinib. V aktualizácii z roku 2013 sa tsDMARD (vtedy odporúčanie 11) odporúčalo na použitie po zlyhaní bDMARD. Odvtedy bolo publikovaných viac údajov o tofacitinibe, najmä pokiaľ ide o dlhodobé bezpečnostné aspekty, a nové údaje o baricitinibe. Údaje naznačujú, že baricitinib môže byť účinnejší ako inhibítor TNF. V súčasnosti sa termín tsDMARD vzťahuje len na Jak inhibíciu. Tofacitinib je schválený v mnohých krajinách, ako napríklad v USA, Latinskej Amerike a Ázii, ako aj v niektorých európskych krajinách, ale v čase vypracovania týchto odporúčaní ešte stále nie je registrovaný v Európskej únii; baricitinib dokončil štúdie fázy III a je v regulačnom preskúmaní a filgotinib a iné inhibítory Yak sa hodnotia v klinických štúdiách (v rovnakom čase je baricitinib schválený v EÚ). Avšak podobne ako v odporúčaní z roku 2010, ktoré mierne uprednostňovalo inhibítory TNF pred inými biologickými liekmi kvôli dostupnosti údajov z dlhodobého registra pre prvé, ale nie pre druhé, sa tu z rovnakého dôvodu uprednostňujú bDMARD pred inhibítormi Yak. Táto predstava súčasnej praxe je znaleckým posudkom a nezakladá sa na pevných dôkazoch. Tento kľúčový bod zatiaľ získal na stretnutí veľmi vysoký počet hlasov a vysokú LoA. Odporúčania na použitie týchto látok u pacientov, ktorí majú slabé prognostické faktory (a nie u tých, ktorí ich nemajú), sa tiež nezakladajú na solídnych dôkazoch v literatúre. Vo väčšine štúdií bDMARD a tsDMARD však existujúce kritériá na zaradenie, ako je vysoká aktivita ochorenia, prítomnosť autoprotilátok a už existujúce poškodenie kĺbov, zabezpečili zaradenie pacientov so zlými prognostickými faktormi. Neexistujú však žiadne formálne štúdie porovnávajúce použitie ktoréhokoľvek z týchto činidiel u pacientov so zlými prognostickými markermi a bez nich. Na druhej strane niekoľko post hoc analýz ukázalo hodnotu použitia inhibítorov TNF u pacientov so zlými prognostickými markermi () v porovnaní s pacientmi bez nich. V poznámke pod čiarou k bDMARD sa uvádza, že všetky schválené bDMARD sa môžu použiť bez hierarchického usporiadania a že bsDMARD schválené EMA alebo FDA majú podobnú účinnosť a bezpečnosť ako zodpovedajúce boDMARD a mali by sa uprednostňovať, ak sú skutočne výrazne lacnejšie ako pôvodné alebo iné bDMARD alebo tsDMARD. Od aktualizácie z roku 2013 bolo v Európe a USA schválených niekoľko bsDMARD zameraných na TNF. Medzi bDMARD nie je žiadny rozdiel vo výsledku, bez ohľadu na miesto ich aplikácie. Tento záver je založený na testoch typu head-to-head, metaanalýze, zrkadlovkách a nepriamych porovnaniach (pričom tie druhé sú menej spoľahlivé, a preto najmenej informatívne). Známa SLR zahŕňala aj údaje z klinických skúšok sarilumabu, ľudskej anti-IL-6 receptorovej protilátky, a sirukumabu, ľudskej anti-IL-6 protilátky, pričom obe v súčasnosti neboli schválené; Na základe SLR pracovná skupina usúdila, že tieto dve protilátky a tocilizumab majú vo všeobecnosti podobnú účinnosť a bezpečnosť. Aj keď je rituximab schválený na použitie po zlyhaní inhibítorov TNF, existuje dostatok dôkazov o jeho účinnosti u pacientov bez predchádzajúcej liečby bDMARD a včasnej RA. Preto sa často používa po konverzii IR na csDMARD, najmä ak existujú špecifické kontraindikácie pre iné biologické látky, ako je napríklad lymfóm alebo demyelinizačné ochorenia v anamnéze, vzhľadom na jeho účinnosť pri týchto ochoreniach. Oddelenie bodov 7 a 8 vychádza aj z toho dôvodu, že predchádzajúci odsek obsahuje dve odporúčania a ich oddelenie prispeje k lepšej prehľadnosti stratifikácie prognostických faktorov. Zlé prognostické faktory sú prezentované a teraz zahŕňajú aj zlyhanie dvoch csDMARD; Ak majú pacienti nedostatočnú účinnosť z dvoch cyklov csDMARD, ďalšie csDMARD môžu mať len malý dodatočný účinok. Pracovná skupina tiež diskutovala o tom, či by sa malo prehodnotiť používanie bDMARD ako liečby prvej línie, ako to bolo v prípade pôvodných odporúčaní z roku 2010. Takéto použitie bolo testované vo veľkom počte randomizovaných štúdií a trvalo sa zistilo, že je štatisticky lepšie na monoterapiu MTX. Dôležité však je, že žiadna z relevantných kombinácií fázy III s de novo GC na pomoc pri monoterapii MTX a niekoľko začatých štúdií, ktoré porovnávali terapiu prvej línie s bDMARD plus MTX s GC plus MTX (alebo s použitím kombinácie csDMARD) neposkytli jasné klinické alebo štrukturálne výhody včasnej liečby bDMARD. Implementované ako súčasť počiatočnej odpovede na liečbu s bDMARD + MTX poskytuje dobrú 20 – 25 % odpoveď na izolovaný MTX, čo vedie u týchto pacientov k predávkovaniu. Nakoniec sa ukázalo, že pacienti, ktorí prešli z IR na MTX, ale potom rýchlo dostali bDMARD, reagovali v rovnakom rozsahu ako tí, ktorí začali s bDMARD plus MTX. Tento návrh na začatie používania bDMARD teda nenašiel väčšinu hlasov. Tabuľka 3 Úrovne dôkazov, výsledky hlasovania a dohody

• (Symboly * §, #) odkazujú na zodpovedajúce symboly v odporúčaniach (Tabuľka 2), je zobrazená zodpovedajúca LoE.
• LoE, úrovne dôkazov; n.a., nie je k dispozícii; SoR, sila odporúčania.

Stále sa však navrhuje, že režim indukcie nasledovaný vysadením bDMARD a pokračovaním csDMARD môže byť v budúcnosti cennou možnosťou; Pre tento prístup existuje určitá podpora v literatúre. Bude si to však vyžadovať ďalšie potvrdenie v ďalších štúdiách, kým sa to zavedie do usmernení, najmä preto, že počet počiatočných respondentov, ktorí môžu klesať, nemusí zahŕňať väčšinu pacientov. Odporúčanie, ako je uvedené vyššie, získalo 94 % hlasov členov pracovnej skupiny. LoE * 1B, §5; LoA 9.0.

1. 9. bDMARDs * a tsDMARDs# by sa mali kombinovať s csDMARDs; U pacientov, ktorí nie sú schopní používať csDMARDs ako doplnkové lieky, môžu mať inhibítory IL-6 a tsDMARD výhody oproti iným bDMARD.. Toto odporúčanie nahrádza predchádzajúce odporúčanie č. 9 („U pacientov, ktorí dostatočne nereagujú na MTX a/alebo iné stratégie csDMARD, s GC alebo bez nich, bDMARDs (inhibítory TNF, abatacept alebo tocilizumab a za určitých okolností aj rituximab) by sa mali začať s MTX'). Zatiaľ čo jednotlivé bDMARD a tsDMARD už boli diskutované vyššie, bod 9 teraz odkazuje na skutočnosť, že všetky bDMARD majú lepšiu účinnosť, keď sa kombinujú s MTX, než ako monoterapia. V porovnaní s aktualizáciou z roku 2013 sa teraz nazhromaždilo viac dôkazov pre kombináciu, dokonca aj pre tocilizumab. Aj v prípade baricitinibu je kombinovaná liečba konštruktívnejšia, hoci nie je klinicky alebo funkčne účinná, ako monoterapia nie je. Znaky a symptómy, fyzické funkcie a poškodenie kĺbov však naznačujú o niečo lepšiu účinnosť monoterapie tocilizumabom a vyššiu účinnosť inhibítorov Yak v porovnaní s MTX. Monoterapia inými biologickými látkami nebola preukázaná ako klinicky lepšia ako monoterapia MTX. MTX sa môže použiť v dávke 7,5 – 10 mg na zabezpečenie ďalšej účinnosti k inhibítorom TNF a intolerancia takýchto nízkych dávok, ktorá vedie k prerušeniu liečby, je veľmi zriedkavá. Okrem toho je možné biologické látky efektívne kombinovať s inými csDMARD.

Diskutovalo sa o ďalšom aspekte, konkrétne o vzniku protiliekových protilátok (imunogenicita), najmä v súvislosti so sekundárnou nereakciou na terapiu. V tejto súvislosti sa uvažovalo aj o nedostatku vedomostí o úlohe nesúladu a krátkodobosti. Pracovná skupina diskutovala o rutinnom testovaní protidrogových protilátok a hladín liekov a domnievala sa, že v klinickej praxi majú malý význam, pretože dobrá klinická odpoveď by neviedla k prerušeniu liečby, a to ani v prípade prítomnosti protidrogových protilátok alebo nízkych hladín liekov a naopak. Je potrebné poznamenať, že použitie MTX vo vyššie uvedených dávkach znižuje tvorbu protilátok proti liečivám. Zo všetkých týchto dôvodov pracovná skupina pevne verí (96 % väčšina) bDMARD (a tsDMARD) by sa mali pridať ako prvé, to znamená v kombinácii s csDMARD, ako je MTX alebo leflunomid, ponechať možnosť monoterapie s preferenciou niektorých liekov ako výnimka v prípade intolerancie alebo kontraindikácie všetkých csDMARD. LoE * 1a, #1b; LOA 9.2.

1. 10. Ak sú bDMARD* alebo tsDMARD§ neúčinné, má sa zvážiť liečba iným bDMARD alebo tsDMARD; Ak je liečba jedným inhibítorom TNF neúčinná, pacienti môžu dostať iný inhibítor TNF alebo liek s odlišným mechanizmom účinku. Podobné odporúčanie bolo prezentované v roku 2013: „ak je prvý bDMARD neúčinný, pacienti by mali byť liečení iným bDMARD; Ak je liečba prvým inhibítorom TNF neúčinná, pacienti môžu dostať iný inhibítor TNF alebo biologické činidlo s iným mechanizmom účinku." V štúdiách publikovaných od vypracovania týchto smerníc sa skutočne ukázalo, že aj primárni pacienti, ktorí nereagujú na inhibítor TNF, reagujú na iný anti-TNF, čo sťažuje vyvodzovanie záverov pre následnú terapiu na základe zlyhania počiatočnej verzus sekundárnej terapie blokátorom TNF. Pridanie k prvej časti („alebo tsDMARD“) je sčasti nevyhnutné, pretože tsDMARD (inhibícia Yak) sú v súčasnosti zahrnuté v predchádzajúcich odporúčaniach 8 a 9; "Prvý" bol odstránený, pretože pracovná skupina sa nerozhodla rozlišovať medzi zlyhaním jedného alebo viacerých bDMARD. Treba však poznamenať, že v súčasnosti nie je známe, či je inhibítor Jak účinný prvýkrát a či je neúčinný nabudúce, ani nie je preukázané, že druhý inhibítor receptora IL-6 alebo inhibítory ligandu IL-6 sú účinné, ak je tocilizumab neúčinný - toto je stále súčasťou výskumnej agendy. Nemáme ani štúdie, ktoré by skúmali, či sú inhibítory TNF účinné a bezpečné po zlyhaní bDMARD s inými mechanizmami účinku, ani štúdie skúmajúce prepínanie medzi rôznymi mechanizmami účinku. Viacerí členovia vzniesli otázku, či by sa malo uvažovať aj o použití csDMARD, keď sú bDMARD neúčinné, ale tento návrh nezískal väčšinu.

Pracovná skupina mala tiež jasno vo svojom odporúčaní, že akýkoľvek bDMARD vrátane iného inhibítora TNF sa môže použiť, ak inhibítor TNF predtým zlyhal. Preto sa v tejto situácii odporúčajú lieky s rovnakým alebo iným mechanizmom účinku. Vychádzalo to z údajov z klinických štúdií vrátane metaanalýz a zo skutočnosti, že na rozdiel od údajov z registra, ktoré môžu byť ovplyvnené rôznymi mätúcimi faktormi, niekoľko nových prospektívnych štúdií naznačuje, že medzi týmito dvoma prístupmi nie je žiadny rozdiel. Ak je druhý inhibítor TNF neúčinný, pacienti by mali dostať liek s iným mechanizmom účinku. Je však jasné (a podporované prevažnou väčšinou členov pracovnej skupiny), že bsDMARD ktoréhokoľvek z referenčných boDMARD by sa nemal používať, pokiaľ zodpovedajúci boDMARD (alebo iný bsDMARD rovnakej molekuly) nepreukázal dostatočnú účinnosť alebo naopak. . LoE * 1a, §5; LoA 9.2

1. Ak je pacient v kontinuálnej remisii po postupnom znižovaní do úplného vysadenia GC, môže sa začať znižovanie bDMARD, najmä ak je liečba kombinovaná s csDMARD. Tento bod zostáva nezmenený od publikácie z roku 2013 Boli zverejnené nové údaje, ktoré spochybňujú tento záver. Znižovanie tu znamená zníženie dávky alebo predĺženie intervalu medzi dávkami („rozstup“). To nevyhnutne neznamená prerušenie liečby bDMARD, čo môže u väčšiny pacientov viesť k relapsu ochorenia. Avšak aj keď sa liečba zastaví a u pacienta vzplanie, väčšina (> 80 %) získa po obnovení liečby svoje predchádzajúce dobré výsledky (niektorí však nie) a pacienti by o tom mali byť informovaní. Existujú určité prognostické faktory, pri ktorých je redukcia najpravdepodobnejšie úspešná, a týkajú sa najmä včasnej RA, hĺbky zlepšenia a trvania remisie; V budúcnosti sú potrebné prospektívne štúdie zohľadňujúce tieto aspekty. Tento bod tiež nepriamo posilňuje odporúčanie 9 o kombinovanej liečbe bDMARD s posilňovacou MTX alebo iným csDMARD, pretože z neho vyplýva, že bDMARD by sa mali primárne, ak nie iba, zužovať a prípadne vysadiť, keď sa kombinujú s csDMARD, a znižovanie a prerušenie monoterapie bDMARD Ešte som to dostatočne neštudoval. LoE 2b; LoA 9.0.
2. Ak je pacient v trvalej remisii, možno vykonať znižovanie csDMARD. Verzia zodpovedajúceho odseku 13 z roku 2013 uvádza: „V prípade dlhodobej pretrvávajúcej remisie možno opatrné zníženie dávky csDMARD považovať za spoločné rozhodnutie pacienta a lekára.“ Tento bod vyvolal významnú diskusiu, pretože by znamenal ponechanie pacientov s RA buď bez, alebo s nízkou dávkou csDMARD. Celkovo sa však v posledných rokoch nepreukázali žiadne nové dôkazy pre alebo proti tomuto názoru. Počas diskusie sa objavili rozpory. Poznamenalo sa, že znižovanie v tomto prípade znamená predovšetkým zníženie dávky a že prerušenie liečby csDMARD môže byť možné len vo výnimočných prípadoch. Mnoho reumatológov v paneli pracovnej skupiny vyjadrilo názor, že csDMARDs by sa nikdy nemali zastaviť. V dôsledku toho táto položka získala nízku LoA (8,5), aj keď stále dosť vysokú, na stupnici od 0 do 10. Je potrebné poznamenať, že časť uvedená „ako spoločné rozhodnutia medzi pacientom a lekárom“ bola teraz odstránená. Pracovná skupina zastáva názor, že uvedenie všeobecného riešenia pre tento prvok spomedzi všetkých 12 by znamenalo, že iné odporúčania nemusia zahŕňať pacienta, alebo by zvýraznili toto konkrétne odporúčanie pred všetkými ostatnými, a tým by vyvážili základný princíp A. Je zrejmé, že odstránenie tohto Táto fráza by neznamenala, že spoločné rozhodnutia s pacientmi nie sú dôležité, práve naopak: podľa zásady A je pre toto a pre všetky ostatné odporúčania nanajvýš dôležité. LoE -4; LoA 8.5.

Tieto aktualizované odporúčania sú zhrnuté na obrázku 1. Neoddeliteľnou súčasťou tohto obrázku sú príslušné poznámky pod čiarou, ako aj úplný text, ktorý je tu uvedený. Diskusia Aktualizáciu odporúčaní manažmentu EULAR RA z roku 2016 vypracovalo 50 odborníkov vrátane pacientov, reumatológov a iných zdravotníckych pracovníkov. Bola to najväčšia pracovná skupina, ktorá bola kedy zvolaná na vypracovanie odporúčaní EULAR, čo sa týka celkového počtu členov aj počtu európskych krajín, a zároveň to bola prvá pracovná skupina EULAR so širokým medzinárodným zastúpením, keďže reumatológovia z niekoľkých iných kontinentov prijali podieľať sa na tejto činnosti. To nám umožnilo zahrnúť do vývoja odporúčaní aj niektoré názory z Ázie a Latinskej Ameriky a Severnej Ameriky, pričom sme zahrnuli požadované informácie poskytnuté v najnovších publikáciách aktualizovaných odporúčaní ACR a APLAR. Aktualizácia z roku 2016 predstavuje stále „štíhle“ odporúčania EULAR pre manažment RA. Kým dokument z roku 2010 pozostával z 3 všeobecných zásad a 15 odporúčaní a v roku 2013 obsahoval 3 všeobecné zásady a 14 odporúčaní, aktualizácia z roku 2016 obsahovala 4 zásady a 12 odporúčaní. Napriek tomuto zníženiu, vo svetle neustále rastúceho rozsahu terapeutických možností a nových informácií o existujúcich látkach a terapeutických stratégiách – táto aktualizácia zahŕňa viac aspektov liečby a je postavená na lepšej dôkazovej základni ako kedykoľvek predtým. Dôvodom je dostupnosť aspoň čiastočných odpovedí na viaceré výskumné otázky položené v roku 2013, ako sú body 4, 6, 9 a 21,16 a mnohé nové údaje o zavedených a originálnych liekoch, ako aj o terapeutických stratégiách. Pracovná skupina sa riadi niekoľkými zásadami stanovenými počas vývoja aktualizácie v roku 2013 a dokonca aj v roku 2010. Napríklad okrem dôkazov o účinnosti a bezpečnosti sa ekonomické aspekty zvyčajne berú do úvahy vo vzťahu k príslušným všeobecným špecifikáciám liekov, ktoré ešte neboli schválené regulačnými orgánmi, ale boli k dispozícii, aké údaje zo štúdie fázy III boli preskúmané s upozornením že ich použitie je možné len k takýmto výrokom. Platí to pre bsDMARD, pri ktorých sa pracovná skupina spolieha na prísnosť regulačných procesov EMA a FDA, pre nové inhibítory IL-6 a inhibítory Yak, z ktorých prvé boli v čase vývoja licencované len v niektorých častiach sveta. týchto odporúčaní so zvyšujúcou sa dostupnosťou údajov o ostatných. Zároveň však bol baricitinib schválený v Európskej únii. Napokon, pracovná skupina opätovne potvrdila svoje predchádzajúce zistenia o dôležitosti stratifikácie podľa rizikových faktorov pre zlý výsledok RA, keď počiatočná liečba zlyhala. Preto prvé tri položky, ktoré boli buď úplne nezmenené, alebo boli zmenené len mierne, súvisia s časovým bodom, v ktorom začína účinná terapia (hneď po stanovení diagnózy a teda bez straty času); s určením cieľa liečby (trvalá remisia alebo nízka aktivita ochorenia); a c kontrola a potreba dosiahnuť významné zlepšenie aktivity ochorenia do 3 mesiacov a dosiahnuť zodpovedajúci cieľ do 6 mesiacov. Uprednostňované nástroje sa používajú, keď boli pacienti identifikovaní v predchádzajúcich návrhoch EULAR, a zahŕňajú komplexné opatrenia, ktoré zahŕňajú spoločné skóre, ako sú CDAI, DAS28 a SDAI, ako aj definície remisie ACR/EULAR. Je potrebné poznamenať, že nástroje hodnotiace odpoveď akútnej fázy môžu veľmi preháňať odpoveď, najmä pri IL-6 alebo inhibítoroch Yak. Cieľ liečby (prísna remisia alebo nízka aktivita ochorenia) sa naďalej určuje klinicky, vzhľadom na to, že ultrasonografická remisia nepreukázala lepšie výsledky v porovnaní so zameraním na klinicky nízku aktivitu ochorenia alebo striktnú remisiu, ale je skôr vyvolaná predávkovaním, a teda neefektívnym použitím zdrojov zdravotnej starostlivosti. Okrem toho neboli dostupné žiadne politické štúdie, ktoré by porovnávali použitie sérologického multibiomarkerového testu aktivity ochorenia (MBDA) s cielenou remisiou s použitím klinického hodnotenia ochorenia s klinickým zloženým meradlom (s ktorým MBDA aj tak koreluje); Je potrebné poznamenať, že bolo hlásené, že test MBDA sa zlepšil vo väčšej miere s bDMARD ako so samotným podávaním cytokínov v porovnaní so samotnou kostimuláciou T buniek, a to napriek podobným klinickým, funkčným a rádiografickým výsledkom. Okrem toho by sa malo predpokladať, že takéto testy falošne naznačujú vysokú aktivitu ochorenia, keď dôjde k infekcii. Zo všetkých týchto dôvodov pracovná skupina odporúča, aby pacienti boli v klinickej praxi sledovaní pomocou zloženého merania, ktoré zahŕňa skóre kĺbov a môže zahŕňať opatrenia akútnej fázy. Toto klinické hodnotenie je vhodné pre každú fázu liečby (obrázok 1). Následné odporúčania však prešli od aktualizácie z roku 2013 významnými zmenami. Hoci MTX (alebo prítomnosť intolerancie na iné csDMARD) sa po dosiahnutí diagnózy RA naďalej považuje za kľúčový liek (bod 4), odporúča sa zvýšiť. Dávka MTX je agresívnejšia ako predtým 25-30 mg týždenne (s kyselinou listovou), vzhľadom na ďalšie nedávne predstavy o vysokých výsledkoch takejto stratégie. Okrem toho sa kombinácia csDMARD ako monoterapie s GC dôraznejšie navrhuje vo svetle väčšieho dôkazu, že táto kombinácia nie je horšia ako kombinácie csDMARD, a to ani pri použití s ​​GC alebo bDMARDs plus MTX z hľadiska účinnosti a bezpečnosti. V algoritme spracovania (obr. 1, fáza I) sa to odráža v zodpovedajúcich zmenách z „±“ na „+“ pre pridanie GC k csDMARD. Termín "nízka dávka" GC bol teraz nahradený "krátkodobou" GC, vzhľadom na to, že rôzne spôsoby podávania v rôznych dávkach sa ukázali ako účinné. Okrem toho sa za najdôležitejšie faktory znižovania rizika nežiaducich účinkov, akými sú kardiovaskulárne príhody, infekcie, diabetes alebo hypertenzia, považuje rýchle zníženie až vysadenie a nízka celková dávka GC. To je skutočne prípad týchto alternatívnych GC ošetrení. Na rozdiel od aktualizácie z roku 2013 kombinovaná terapia csDMARD s GC alebo bez nej už nie je explicitnou súčasťou odporúčaní. Tento záver je založený na objavujúcich sa dôkazoch, že táto kombinovaná terapia csDMARD nemusí byť lepšia ako monoterapia MTX plus GC, ale môže byť spojená so zvýšeným výskytom nežiaducich účinkov. Nedávna nepriama porovnávacia metaanalýza naznačila nadradenosť kombinácie csDMARD oproti monoterapii MTX. Táto štúdia je v rozpore s predchádzajúcou priamou porovnávacou metaanalýzou s našimi vlastnými zrkadlovkami a nepriame porovnania by sa mali zvážiť aj s výhradou ich prísnosti a významu, ktoré v súčasnosti nie sú dostatočné na pochopenie. Je zaujímavé, že s použitím mierne odlišného prístupu a na základe nezávislej SLR, usmernenia ACR dospeli k podobnému záveru, ako je tu prezentovaný, a odporúčajú monoterapiu MTX ako prvý DMARD pri včasnej alebo etablovanej RA. Použitie kombinovanej terapie csDMARD však nie je v nových usmerneniach vylúčené a je na rozhodnutí reumatológa, či ju použije v kontexte odporúčania použiť MTX ako (prvú) liečebnú „stratégiu“. Ak sa vo fáze I nepodarilo dosiahnuť ciele liečby, prítomnosť zlých prognostických markerov alebo absencia zlých prognostických markerov po druhej stratégii csDMARD je neúčinná, pracovná skupina odporúča pridať akýkoľvek bDMARD alebo, čo je menej výhodné, tsDMARD. Ak sa ciele liečby nedosiahnu vo fáze II, ako je uvedené v algoritme, má sa použiť iný bDMARD alebo tsDMARD. Pracovná skupina potvrdila svoje stanovisko, že ak inhibítor TNF nie je účinný, použije sa iný inhibítor TNF – ale nie biologicky podobný z tej istej molekuly! - môže byť rovnako účinný ako zmena mechanizmu účinku. Naopak, účinná biologická látka by sa nemala meniť na iný bDMARD z nemedicínskych dôvodov. Pri niektorých liekoch však chýbajú dôležité údaje; napríklad klinické štúdie neskúmali účinnosť inhibítora TNF po bDMARD s inými mechanizmami účinku alebo je inhibítor Jak neúčinný. Podobné otázky vznikajú pri iných látkach a pri použití inhibítorov IL 6R alebo IL-6, ako je sarilumab alebo sirukumab, po zlyhaní tocilizumabu (rámček 1). Box 1 Plán výskumu 1. Ako sa porovnáva monoterapia MTX v kombinácii s glukokortikoidmi s monoterapiou sulfasalazínom alebo leflunomidom v kombinácii s glukokortikoidmi pri dávkach csDMARDs, aké sa používajú dnes? 2. U akej časti pacientov je indukčná liečba bDMARD + MTX s následným vysadením bDMARD účinná pri navodení trvalej remisie? 3. Je použitie inhibítora TNF po zlyhaní abataceptu, tocilizumabu, rituximabu alebo inhibítora Jak bezpečné a účinné? 4. Nakoľko sú abatacept, tocilizumab a rituximab bezpečné a účinné po tom, čo sú účinné ktorékoľvek z iných neinhibítorov TNF bDMARD alebo tsDMARD? 5.Ako je bezpečné a efektívne používať inhibítor dráhy IL-6, ak iná dráha inhibítora IL-6/inhibítora Yak nie je účinná? 6. Aké bezpečné a účinné je použitie inhibítora Yak po inom inhibítore dráhy IL-6 / iný inhibítor Yak nie je účinný? 7. Zlepšuje stratifikácia rizika odporúčaná EULAR po zlyhaní MTX výsledky u osôb s rizikovými faktormi a nepoškodzuje osoby so zlými prognostickými markermi? Budú mať pacienti, ktorí nemajú slabé prognostické faktory, prospech z prechodu alebo pridania csDMARD, ako by to bolo po pridaní bDMARD? 8. Môžeme nájsť prediktory rozdielnej odpovede na rôzne bDMARD a tsDMARD? 9. Ako môžeme pri začatí DMARD najlepšie predpovedať, kto dosiahne cieľ liečby (remisia alebo ochorenie s nízkou aktivitou) a kto nie? 10. Môžeme predpovedať, kto si udrží remisiu po opustení bDMARDs? 11. Budeme schopní vyvinúť presné (individualizované, stratifikované) medicínske prístupy pre RA? 12. Je poklepanie bDMARD v monoterapii, kde je potenciálne indikované, porovnateľné s poklepaním bDMARD v prítomnosti csDMARD? 13. Bude RCT klepnutia na bDMARD so zameraním na prediktory úspešného vysadenia bDMARD účinné? 14. Do akej miery má pacient úžitok z toho, že sa pripojí k bDMARD alebo tsDMARD a môže neadherencia spôsobovať sekundárnu stratu účinnosti? 15. Ide o meranie sérových hladín liečiv alebo hladín protilátok, ktoré sú užitočné v klinickej praxi. 16. Ktoré biomarkery pomôžu nájsť lepšie prediktory zlého výsledku alebo odpovede a zlyhali v mnohých klinických štúdiách, ktoré hodnotili génovú expresiu a iné biomarkery? 17. Aký je účinok terapie csDMARD, tsDMARD a bDMARD na kardiovaskulárne výsledky a do akej miery závisí potenciálny vplyv od klinickej odpovede? 18. Je využívanie telemedicíny alebo elektronickej medicíny efektívnejšie ako priamy kontakt na klinike pri liečbe, kým sa nedosiahne cieľ stratégie? Diskutovalo sa o včasnej liečbe bDMARD, režime indukcie remisie, po ktorom nasledovalo vysadenie bDMARD, podporenej v niektorých štúdiách stratégie, no nenašla sa väčšina medzi členmi pracovnej skupiny. Toto rozhodnutie bolo založené na nedostatku dôkazov o nadradenosti tejto terapie v porovnaní s použitím MTX plus GC. Navyše, keď sú cielené v kontexte liečebnej stratégie, počiatočné použitie csDMARD prináša rovnaké výsledky z dlhodobého hľadiska. Napokon, účinnosť liečby bDMARD prvej línie, najmä vo svetle práve uvedených dôvodov, je veľmi nízka. Aktualizácia odporúčaní EULAR z roku 2016 je založená na najnovších dôkazoch v oblasti riadenia RA a na diskusiách vo veľkej a široko medzinárodnej pracovnej skupine. Odporúčania syntetizujú súčasné myslenie o prístupe k liečbe RA do súboru všeobecných princípov a odporúčaní. Boli zostavené podľa zrkadloviek o účinnosti a bezpečnosti liekov. Pracovná skupina je presvedčená, že dodržiavaním týchto odporúčaní, vrátane všeobecného rozhodovania, definovania cieľov liečby, pravidelného hodnotenia aktivity ochorenia pomocou vhodných nástrojov a aplikácie poradia liekov, ako je navrhnuté a v cieli liečebnej stratégie, bude dosiahnutý maximálny celkový výsledok. u veľkej väčšiny pacientov s RA. Značná časť pacientov však napriek maximálnemu úsiliu nedosiahne cieľ a pre týchto pacientov budú potrebné nové lieky. Okrem toho budú v blízkej budúcnosti dostupné nové informácie z výskumných aktivít o liečebných stratégiách, prognostických markeroch a iných aspektoch, ktoré si pravdepodobne vyžiadajú ďalšiu aktualizáciu smerníc do 3 rokov; Možno potom budeme mať nové výskumné údaje, ktoré sú na programe dňa, vrátane prístupov presnej medicíny v RA, ktoré predpovedajú, kto bude najlepšie reagovať na ktorý liek v akom štádiu choroby. Dovtedy dúfame, že aktualizácia z roku 2016 bude široko prijatá v klinickej praxi a/alebo bude slúžiť ako vzor pre národné spoločnosti na vypracovanie miestnych usmernení.

Za posledné desaťročie sa manažment pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) radikálne zmenil, čo je na jednej strane spôsobené objavením sa nových vysoko účinných liekov a na druhej strane vývojom štandardizovaných algoritmov, ktoré určujú výber terapeutickej taktiky v každom konkrétnom prípade. Základom týchto odporúčaní je liečebná stratégia na dosiahnutie cieľa. Bola vyvinutá odborníkmi s prihliadnutím na výsledky vedeckého výskumu posledných desaťročí a zahŕňa základné princípy liečby RA. Odborníci sa domnievajú, že cieľom liečby RA by mala byť remisia alebo nízka aktivita ochorenia. Stratégia od liečby k cieľu vyžaduje, aby sa úrovne aktivity hodnotili mesačne pomocou jedného zo súhrnných indexov, kým sa nedosiahne cieľ liečby (remisia alebo nízka zápalová aktivita). Terapia vykonaná s prihliadnutím na tieto výsledky sa musí upraviť aspoň raz za 3 mesiace. Ak si pacient trvalo udržuje nízku aktivitu alebo remisiu, potom je možné stav hodnotiť menej často - približne raz za 6 mesiacov. Dosiahnutý liečebný cieľ je potrebné kontinuálne udržiavať aj v budúcnosti.

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, liečba, glukokortikoidy, základné protizápalové lieky, geneticky upravené biologické lieky, nesteroidné antiflogistiká, aktivita, remisia, metotrexát, nimesulid, inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora, tofacitinib.

Pre cenovú ponuku: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidná artritída. Moderné liečebné algoritmy // Rakovina prsníka. Lekárska recenzia. 2016. Číslo 26. S. 1765-1771

Moderné liečebné algoritmy pre reumatoidnú artritídu
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Výskumný ústav reumatológie Nasonova, Moskva

Liečebný prístup k reumatoidnej artritíde (RA) prešiel v poslednom desaťročí dramatickými zmenami v dôsledku vývoja nových účinných liekov a štandardných algoritmov, ktoré určujú výber liečby v individuálnych prípadoch. Tieto odporúčania sú založené na stratégii „treat-to-target“, ktorá bola vyvinutá na základe nedávnych zistení a zahŕňa hlavné princípy liečby RA. Podľa odborníkov je cieľom liečby RA remisia alebo nízka aktivita ochorenia. Stratégia „treat-to-target“ znamená, že aktivita ochorenia by sa mala merať mesačne pomocou jedného z indexov aktivity RA, kým sa nedosiahne cieľ liečby (t. j. remisia alebo nízka zápalová aktivita). Predpísaná liečba sa má korigovať aspoň každé 3 mesiace (alebo každých 6 mesiacov pri stabilne nízkej aktivite ochorenia alebo remisii). Dosiahnutý cieľ liečby by sa mal udržiavať trvalo.

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, liečba, glukokortikoidy, chorobu modifikujúce antireumatiká, umelé biologické látky, nesteroidné protizápalové lieky, aktivita, remisia, metotrexát, nimesulid, inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora, tofacitinib.

Pre citáciu: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Moderné liečebné algoritmy reumatoidnej artritídy // RMJ. 2016. Číslo 26. S. 1765–1771.

Článok predstavuje moderné algoritmy na liečbu reumatoidnej artritídy

Reumatoidná artritída (RA) je najčastejšou chronickou zápalové ochorenia kĺbov S tým spojená funkčná porucha môže viesť k výraznému obmedzeniu pracovnej kapacity a sociálnej aktivity, čím sa znižuje kvalita života pacientov. Chronický zápalový proces charakteristický pre RA môže tiež vyvolať rozvoj kardiovaskulárnej patológie, čím predstavuje hrozbu skrátenia dĺžky života pacienta. Za posledné desaťročie sa manažment pacientov s RA radikálne zmenil, čo je na jednej strane spôsobené objavením sa nových vysoko účinných liekov a na druhej strane vývojom štandardizovaných algoritmov, ktoré určujú výber terapeutických taktiku v každom konkrétnom prípade.
Základom týchto odporúčaní je liečebná stratégia na dosiahnutie cieľa. Bola vyvinutá odborníkmi s prihliadnutím na výsledky vedeckého výskumu posledných desaťročí a zahŕňa základné princípy liečby RA. Zásadným postavením tejto stratégie je postulát potreby koordinovaného rozhodnutia lekára a pacienta pri určovaní taktiky liečby, ktorá by mala pacientovi zabezpečiť čo najvyššiu kvalitu života. Odborníci sa domnievajú, že cieľom liečby RA by mala byť remisia alebo nízka aktivita ochorenia. Pri výbere cieľa terapie je však potrebné brať do úvahy prítomnosť sprievodných ochorení a ďalšie individuálne charakteristiky pacienta vrátane stupňa rizika spojeného s predpisovaním určitých liekov. Odborníci zdôrazňujú, že na určenie úrovne aktivity ochorenia je potrebné použiť niektorú z metód kvantitatívneho hodnotenia.
V súčasnosti sa v bežnej praxi a v klinických štúdiách široko používajú tri súhrnné indexy zápalovej aktivity: DAS28, SDAI a CDAI. Všetky majú svoje výhody a nevýhody a žiadna z nich sa nepovažuje za zlatý štandard. Prvým súhrnným indexom, ktorý si získal širokú popularitu, bol DAS. Bol vyvinutý začiatkom 90. rokov 20. storočia. na základe materiálov z manažmentu pacientov s RA v bežnej klinickej praxi. Jeho zjednodušená verzia DAS28 sa aktívne využívala vo vedeckom výskume a následne sa odporúčala pre praktickú zdravotnú starostlivosť. DAS28 sa vypočíta na základe 4 počiatočných ukazovateľov, ktorými sú: 1) počet bolestivých kĺbov (PJ) z 28 (proximálny interfalangeálny, metakarpofalangeálny, zápästie, rameno, lakeť, koleno); 2) počet opuchnutých kĺbov (SJK) z 28; 3) hodnotenie celkového zdravotného stavu pacienta (GPHA) v mm na 100 mm vizuálnej analógovej stupnici (VAS); 4) rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) podľa Westergrena v mm/h. Hodnota každého z týchto indikátorov v DAS28 odráža jeho skutočný klinický význam. Významnou nevýhodou tohto indexu je pomerne zložité matematické spracovanie údajov.

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NHS+0,70lnESR+0,014OOZB

DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 – vysoká aktivita RA.
J.S. Smolen a kol. zjednodušil výpočet odstránením korekčných faktorov. Index SDAI, ktorý navrhli, je aritmetickým súčtom pôvodných komponentov:

SDAI=OOAV+OOAB+ChPS+ChBS+SRB,

kde OAAV je celkové hodnotenie aktivity ochorenia lekárom podľa VAS (cm), AOAP je celkové hodnotenie aktivity ochorenia pacienta podľa VAS (cm), NPS je počet opuchnutých kĺbov z 28, NBS je počet bolestivých kĺbov z 28, CRP je C-reaktívny proteín ( mg/dl). SDAI>26 zodpovedá vysokej, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
Žiaľ, po takomto zjednodušení ukazovateľ akútnej fázy, na ktorý autori použili CRP, prakticky prestal mať významný vplyv na výsledok. OAAV má zároveň veľmi veľký vplyv na výslednú hodnotu SDAI, čo robí hodnotenie subjektívnejším, keďže ide o neštandardizovaný ukazovateľ, ktorý sa určuje svojvoľne v závislosti od osobných skúseností lekára. Preto sa výsledky používania SDAI môžu medzi rôznymi lekármi výrazne líšiť. Keďže význam CRP v SDAI je malý, autori považovali za možné index ďalej zjednodušiť odstránením CRP z pôvodných komponentov. Výsledný index CDAI sa vypočíta pomocou 4 klinických parametrov:

CDAI=OOAB+OOAB+CHPS+ChBS.

Navrhuje sa, aby sa CDAI>22 považovalo za znak vysokej, 22≤CDAI<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
Pacienti v remisii podľa DAS28 môžu mať vyššiu reziduálnu zápalovú aktivitu ako pacienti v remisii podľa SDAI a CDAI, preto usmernenia ACR (American College of Rheumatology) a EULAR (Európska liga proti reumatizmu) odporúčajú používať SDAI alebo CDAI. Nie všetci odborníci ich však považujú za dostatočne spoľahlivé ukazovatele na posúdenie stavu ochorenia. Preto odborníci ako alternatívnu metódu navrhujú stanoviť remisiu pomocou 4 ukazovateľov: NPV 28, NPV 28, OAB podľa VAS (cm) a CRP (mg/dl). Ak žiadny z týchto parametrov nepresiahne jeden, potom stav pacienta možno považovať za remisiu.
Stratégia od liečby k cieľu vyžaduje, aby sa úrovne aktivity hodnotili mesačne pomocou jedného zo súhrnných indexov, kým sa nedosiahne cieľ liečby (remisia alebo nízka zápalová aktivita). Terapia vykonaná s prihliadnutím na tieto výsledky sa musí upraviť aspoň raz za 3 mesiace. Ak si pacient trvalo udržuje nízku aktivitu alebo remisiu, potom je možné stav hodnotiť menej často - približne raz za 6 mesiacov. Okrem aktivity RA by sa pri výbere taktiky liečby mali brať do úvahy štrukturálne zmeny pacienta, funkčné poruchy a komorbidné ochorenia. Dosiahnutý liečebný cieľ je potrebné neustále udržiavať aj v budúcnosti.
Na základe týchto usmernení odborníci EULAR vyvinuli algoritmus na liečbu RA, podľa ktorého je potrebné ihneď po diagnostikovaní predpísať niektorý zo syntetických chorobu modifikujúcich protizápalových liekov (sDMARD). V tomto prípade by sa na potvrdenie diagnózy mali použiť kritériá ACR/EULAR 2010. Predpísaná liečba by mala zabezpečiť remisiu alebo nízku aktivitu RA. Účinnosť liečby sa hodnotí každé 1-3 mesiace. Úprava terapie sa vykoná, ak sa použije maximálna dávka sDMARD po 3 mesiacoch. nepozoruje sa žiadne zlepšenie (pokles aktivity z vysokej na strednú) a po 6 mesiacoch. cieľ nebol dosiahnutý (remisia alebo nízka aktivita RA).
Pacienti s aktívnou RA by mali byť liečení reumatológom a liečba by mala začať použitím metotrexátu (MTX). Prítomnosť zápalovej aktivity by sa mala potvrdiť pomocou jedného zo súhrnných indexov (DAS28>3,2, SDAI>11 alebo CDAI>10). MTX môže byť predpísaný ako jeden DMARD alebo v kombinácii s inými liekmi tejto triedy alebo s glukokortikoidmi (GC). Liečba MT začína malou dávkou, ktorá sa, ak je dobre tolerovaná, zvyšuje na 25–30 mg/týždeň. Maximálny účinok MT možno dosiahnuť po 4–6 mesiacoch. za predpokladu, že aspoň 8 týždňov. pacient ho dostane v maximálnej dávke.
Ak existujú kontraindikácie na predpisovanie MT alebo je liek zle znášaný, možno predpísať leflunomid 20 mg/deň alebo sulfasalazín 3–4 g/deň. Antimalariká (hydroxychlorochín a chlorochín) na RA sa zvyčajne predpisujú v kombinácii s inými DMARD, ale môžu sa použiť aj v monoterapii pri veľmi miernych prípadoch ochorenia. Pacienti s nízkou aktivitou RA (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
Nízke dávky GC (do 7,5 mg/deň v zmysle prednizolónu) by sa mali považovať za súčasť počiatočného štádia liečby a mali by sa používať v kombinácii s jedným alebo viacerými sDMARD maximálne 6 mesiacov.
Ak sa pri predpisovaní prvého sDMARD nedosiahne liečebný cieľ, potom pri absencii nepriaznivých prognostických príznakov (vysoká aktivita RA, prítomnosť reumatoidného faktora, protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu, erozívne zmeny v kĺboch) treba zvážiť nahradenie neúčinného lieku iným sDMARD.
Pri výskyte nepriaznivých prognostických faktorov je pacient indikovaný na liečbu geneticky upraveným biologickým liekom (GEBP), ktorý sa predpisuje v kombinácii s MTX. Zvyčajne sa ako prvý BD používa jeden z inhibítorov tumor nekrotizujúceho faktora α (TNFα), abatacept, tocilizumab a v niektorých prípadoch rituximab. Rituximab môže byť liekom voľby u pacientov s latentnou tuberkulózou, ktorí majú kontraindikáciu na chemoprofylaxiu, u pacientov žijúcich v oblastiach s endemickým výskytom tuberkulózy a u pacientov s lymfómom alebo demyelinizačným ochorením v anamnéze.
GERD by sa mali používať v kombinácii s MTX alebo iným sDMARD. Ak je prvé biofarmaceutikum nedostatočne účinné, treba ho nahradiť iným biofarmaceutickým liekom. Ak bol prvým BD inhibítorom TNF-a, môže byť nahradený iným TNF-a alebo BDBI s iným mechanizmom účinku.
Ak je GEBD nedostatočne účinná, pacientovi možno predpísať tofacitinib. Tento liek je schválený na použitie, keď tradičné sDMARD nie sú dostatočne účinné. V súčasnosti však neexistujú informácie o jeho bezpečnosti pri dlhodobom používaní. Použitie tofacitinibu je spojené so zvýšeným rizikom závažných infekcií, vrátane herpes zoster, ktorý je pri tejto liečbe bežnejší ako pri inhibítoroch TNF-α. U pacientov užívajúcich tofacitinib bol opísaný rozvoj tuberkulózy, netuberkulóznych oportúnnych infekcií, lymfopénie a anémie. Navyše cena tofacitinibu je porovnateľná s cenou biologicky aktívneho lieku. Odborníci sa preto domnievajú, že dnes môže byť jeho použitie odôvodnené iba vtedy, ak je účinnosť biologicky aktívnych biologických činidiel nedostatočná.
U pacientov so stabilnou remisiou po vysadení GC je možné znížiť dávku GIBD a následne ho vysadiť (najmä ak pacient dostáva sDMARD). V prípade pretrvávajúcej dlhodobej remisie možno zvážiť starostlivé zníženie dávky sDMARD.
Odporúčania na liečbu RA pripravované národnými reumatologickými asociáciami tiež vyžadujú použitie liečebných stratégií až do dosiahnutia cieľa. Postupnosť úkonov lekára pri manažmente pacienta s RA, prezentovaná v národných algoritmoch, sa zásadne nelíši od schémy vypracovanej odborníkmi EULAR. Okrem toho každé združenie nejakým spôsobom objasňuje svoje kľúčové ustanovenia a dopĺňa ich o konkrétne podrobnosti. Preto experti ACR pripravili samostatné algoritmy pre skorú a pokročilú RA. Pre každú fázu liečby ponúkajú na výber niekoľko možností s uvedením preferovanej.
Odporúčania ACR pre skorú RA (trvanie ochorenia menej ako 6 mesiacov). Pre pacientov s včasnou RA, ktorí predtým nedostávali sDMARDs, bez ohľadu na aktivitu ochorenia, sa považuje za výhodnejšiu monoterapiu sDMARD (odborníci na ACR zahŕňajú MTX, leflunomid, sulfasalazín a hydroxychlorochín), hoci je prijateľná kombinácia 2 alebo 3 liekov tejto triedy, pretože ako aj GK. Na rozdiel od svojich európskych kolegov odborníci z ACR považujú MTX za liek voľby len pri nízkej aktivite RA. Pri strednej a vysokej aktivite neuprednostňujú žiadne zo sDMARD, pričom výber nechávajú na lekára. Ako je uvedené vyššie, EULAR má na túto otázku opačný názor, pričom jednoznačne považuje MTX za liek voľby pre strednú až vysokú aktivitu RA, ale umožňuje predpisovanie iných sDMARD na nízku aktivitu RA.
Ak vysoká alebo stredná zápalová aktivita pretrváva počas monoterapie sDMARD, ACR navrhuje použiť kombináciu sDMARD, inhibítorov TNF-α alebo biologického inhibítora s iným mechanizmom účinku, s alebo bez MTX. Všetky tieto možnosti sa považujú za ekvivalentné a sľubnejšie ako pokračovanie v monoterapii sDMARD, aj keď je to tiež prijateľné.
Ak sú sDMARD neúčinné, potom by sa inhibítory TNFα mali predpisovať ako monoterapia alebo v kombinácii s MTX. Táto možnosť je preferovaná, hoci tofacitinib možno použiť ako monoterapiu, tak aj v kombinácii s MTX.
Ak stredne ťažká až ťažká aktivita RA pretrváva napriek použitiu DMARD alebo biologických liekov, ACR navrhuje pridať do liečby nízke dávky GC. Odporúča sa ich použitie aj počas exacerbácií ochorenia v krátkych kúrach v minimálnom možnom dávkovaní.
Odporúčania ACR pre pokročilú RA (diagnóza spĺňa kritériá ACR z roku 1987). Pre pacientov s pokročilou RA, ktorí nikdy nedostávali sDMARD, odborníci z ACR považujú za výhodnejšiu monoterapiu sDMARD (najlepšie MTX), ale umožňujú použitie inhibítorov TNF-α. Pri strednej a vysokej aktivite sa odporúča ordinovať aj monoterapiu sDMARD a na rozdiel od včasného štádia RA odborníci jednoznačne považujú MTX za liek voľby. Alternatívne sa na strednú až vysokú aktivitu môže použiť tofacitinib alebo kombinácia DMARD.
Ak napriek monoterapii sDMARD zostáva aktivita mierna alebo vysoká, môžete sa rozhodnúť použiť kombináciu tradičných sDMARD, pridať inhibítor TNF-α alebo DMARD s iným mechanizmom účinku alebo tofacitinib (všetky možnosti sú ekvivalentné a môžu byť používané v kombinácii s alebo bez MTX).
Ak aktivita zostáva stredná až vysoká počas monoterapie TNFα, je lepšie pridať jeden alebo dva sDMARD ako pokračovať v monoterapii TNFα.
Ak aktivita zostáva mierna alebo vysoká pri použití jedného inhibítora TNF-α, je výhodné predpísať biologický liek s iným mechanizmom účinku, s alebo bez MTX. Ale je tiež možné použiť iný inhibítor TNFα alebo tofacitinib v kombinácii s alebo bez MTX.
Ak aktivita jedného non-TNFα inhibítora zostáva stredná až vysoká, uprednostňuje sa iný non-TNFα inhibítor, s MTX alebo bez MTX, ale tofacitinib s alebo bez MTX je možný.
Ak aktivita zostáva mierna alebo vysoká pri použití dvoch alebo viacerých inhibítorov TNFα, uprednostňuje sa biologický liek (nie inhibítor TNFα) s alebo bez MTX, hoci je možný ďalší inhibítor TNFα alebo tofacitinib (s alebo bez MTX).
Ak aktivita pri viacerých inhibítoroch TNF-α zostáva mierna alebo vysoká a podanie biologického lieku s odlišným mechanizmom účinku nie je z akéhokoľvek dôvodu možné, uprednostňuje sa tofacitinib s MTX alebo bez MTX, hoci je tiež možné podávať iný inhibítor TNF-α možné.
Ak aktivita zostáva mierna až vysoká s aspoň jedným inhibítorom TNF-α a aspoň jedným inhibítorom non-TNF-α, potom sa má najskôr podať iný liek, ktorý nie je TNF-α s MTX alebo bez neho, hoci tofacitinib nemožno vylúčiť. Ak aktivita zostáva stredná až vysoká, použije sa tofacitinib s MTX alebo bez MTX, hoci sa môžu podávať inhibítory TNF-α.
Ak aktivita zostáva mierna alebo vysoká napriek použitiu sDMARD, inhibítorov TNFα alebo biologicky aktívnych liečiv (neinhibítorov TNFα), mali by sa k liečbe na krátky čas pridať nízkodávkové GC.
V prípade exacerbácie ochorenia počas liečby sDMARDs, inhibítormi TNFα alebo inými ako inhibítormi TNFα sa má GC pridať v minimálnej prijateľnej dávke na čo najkratší čas.
Ak je pacient v remisii:
– je možné znížiť dávku a vysadiť sDMARD;
– je možné znížiť dávku a vysadiť inhibítory TNFα, iné ako inhibítory TNFα.
S nízkou aktivitou RA:
– terapia sDMARD pokračuje;
– podobne ako pokračovanie v liečbe inhibítormi TNFα, iné ako inhibítory TNFα sa majú považovať za vhodnejšie ako vysadenie týchto liekov.
Ak je pacient v remisii, všetky lieky na liečbu RA by sa nemali vysadiť.
Odporúčania na liečbu RA, ktoré predložila Asociácia reumatológov Ruska (ARR), vo všeobecnosti zodpovedajú algoritmu vyvinutému EULAR, ale osobitne zdôrazňujú potrebu poradiť pacientovi, aby prestal fajčiť, udržiaval si normálnu telesnú hmotnosť a udržiaval ústnu hygienu. Pacient by mal vykonávať pravidelné fyzické cvičenia a tiež sa vyhnúť faktorom, ktoré môžu vyvolať exacerbáciu ochorenia (interkurentné infekcie, stres). Odborníci ARR zdôrazňujú, že fajčenie, obezita a parodontitída sú rizikové faktory pre rozvoj a progresiu RA, znižujúce účinnosť liečby DMARDs a TNFα, ako aj zvyšujúcu sa úmrtnosť vrátane kardiovaskulárnej mortality. Pravidelná fyzická aktivita zároveň zlepšuje funkčný stav a pomáha pacientom udržať si schopnosť pracovať.
Ak liečebné algoritmy pre RA pripravené EULAR a ACR uvádzajú iba DMARD, biologické lieky a GC, potom sa v odporúčaniach APP okrem týchto liekov konkrétne hovorí o použití nesteroidných protizápalových liekov (NSAID). Odborníci APP poznamenávajú, že NSAID neovplyvňujú progresiu deštrukcie kĺbov a prognózu ochorenia, ale poskytujú uspokojivý symptomatický účinok. Bolesť je hlavným prejavom RA. V mnohých prípadoch môžu NSAID dosiahnuť významné klinické zlepšenie a sú veľmi široko používané v komplexnej terapii tohto ochorenia. Ich použitie je zároveň spojené s rizikom množstva nežiaducich udalostí (AE), ktoré môžu predstavovať vážne ohrozenie zdravia pacienta. Najdôležitejšie sú AE z gastrointestinálneho traktu (GIT) a kardiovaskulárneho systému (CVS).
Berúc do úvahy závažnosť tohto problému, APP spolu s ďalšími ruskými lekárskymi spoločnosťami vyvinula algoritmus na racionálne používanie NSAID v klinickej praxi. Odborníci poznamenávajú, že gastrointestinálne komplikácie sú najbežnejšou a dobre študovanou patológiou spojenou s užívaním NSAID. Výskyt takýchto porúch je spojený s potlačením aktivity enzýmu cyklooxygenázy-1 (COX-1) a znížením syntézy cytoprotektívnych prostaglandínov. Znížená syntéza prostaglandínov môže tiež spôsobiť arteriálnu hypertenziu a tromboembolické komplikácie.
Závažné AE spojené s NSAID sa zvyčajne vyskytujú u pacientov s relevantnými rizikovými faktormi. Včasná identifikácia týchto faktorov vám umožňuje prijať potrebné preventívne opatrenia a zabrániť vzniku závažných komplikácií. Na prevenciu AE u takýchto pacientov sa môžu použiť NSAID, ktoré sú najmenej nebezpečné pre gastrointestinálny trakt a kardiovaskulárny systém, ako aj gastroprotektory, ktoré znižujú nepriaznivé účinky NSAID na gastrointestinálny trakt. Keďže vedľajšie účinky NSAID na gastrointestinálny trakt sú spôsobené najmä blokádou COX-1, použitie selektívnych NSAID (sNSAID), ktoré selektívne potláčajú COX-2, môže významne znížiť frekvenciu AE. Tieto lieky zahŕňajú selektívne inhibítory COX-2 (koxiby) a stredne selektívne NSAID vrátane nimesulidu (Nemulex). Liečivo je dostupné vo forme prášku, ktorý je balený v 100 mg vrecúškach. Obsah vrecka nasypte do pohára a zalejte teplou vodou (asi 100 ml na dávku). Zvyčajne sa jedno vrecúško predpisuje dvakrát denne po jedle. Nimesulid sa rýchlo absorbuje a výrazné zníženie bolesti sa zaznamená do 30 minút po podaní, keď koncentrácia liečiva v krvi dosiahne 50% vrcholu. Následne sa zvyšuje a najvýraznejší analgetický účinok nimesulidu sa pozoruje po 1–3 hodinách, keď jeho koncentrácia dosiahne maximum. Liek vykazuje priaznivé výsledky pri osteoartritíde aj chronickej artritíde. Pacienti zvyčajne dobre tolerujú liečbu a závažné gastrointestinálne nežiaduce účinky počas liečby nimesulidom boli pozorované 2-krát menej často ako pri použití liekov, ako sú diklofenak, ketoprofén a piroxikam.
Výskyt gastrointestinálnych nežiaducich účinkov tiež klesá, keď sa NSAID predpisujú v kombinácii s inhibítormi protónovej pumpy (PPI). Tieto lieky výrazne znižujú riziko vredov, krvácania a dyspepsie. IPP by sa však mali predpisovať iba vtedy, ak existujú vhodné indikácie, pretože samotné môžu spôsobiť AE. Najmä PPI zvyšujú riziko črevných infekcií, zápalu pľúc a progresie osteoporózy.
Možnosti liekovej prevencie kardiovaskulárnych porúch sú obmedzené. Nízkodávkový aspirín (LDA), ktorý je široko používaný v klinickej praxi, nie je dostatočne účinný na primárnu prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií, ktoré sa vyskytujú počas liečby NSAID. Súčasne predpisovanie NDA v kombinácii s NSAID prudko zvyšuje riziko krvácania. Preto nie je vhodné predpisovať NDA na prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov so stredným a relatívne vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Ak pacient potrebuje užívať NDA kvôli srdcovému infarktu alebo mozgovej príhode, potom je použitie NSAID kontraindikované kvôli extrémne vysokému kardiovaskulárnemu riziku.
Algoritmus racionálneho používania NSAID je založený na stanovení stupňa rizika AE. V tomto prípade sa riziko komplikácií z gastrointestinálneho traktu a kardiovaskulárneho systému posudzuje samostatne. Riziko gastrointestinálnych nežiaducich účinkov sa považuje za vysoké, ak sa vyskytli vredy v anamnéze, vrátane vredov komplikovaných krvácaním alebo perforáciou, gastrointestinálneho krvácania alebo perforácie v anamnéze alebo užívaním NDA, akýchkoľvek iných antitrombotických látok alebo antikoagulancií.
Stredné riziko je spojené s vyšším vekom (≥ 65 rokov), dyspepsiou, fajčením, používaním GC a infekciou Helicobacter pylori. Pri absencii vyššie uvedených faktorov sa riziko hodnotí ako nízke.
Relevantné nepriaznivé faktory možno brať do úvahy aj pri hodnotení kardiovaskulárneho rizika, ale presnejší výsledok možno získať pomocou kvantitatívneho hodnotenia na základe tabuľky SCORE.
Veľmi vysoké riziko kardiovaskulárnych príhod možno zaznamenať bez výpočtu SCORE v prítomnosti ischemickej choroby srdca, infarktu myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhody, anamnézy prechodných ischemických záchvatov, ako aj u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním ≥2 podľa NYHA a typu 2 diabetes mellitus s léziami cieľových orgánov.
Indikátor vysokého rizika je SCORE≥5 %. Hodnoty SCORE v rozmedzí od 1 do 4 % umožňujú hodnotiť kardiovaskulárne riziko ako stredné. Na SCORE<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Ak sa stredné gastrointestinálne riziko kombinuje s nízkym kardiovaskulárnym rizikom, mali by sa použiť sNSAID alebo neselektívne NSAID + PPI.
Pre vysoké gastrointestinálne riziko a nízke kardiovaskulárne riziko je indikované použitie inhibítorov COX-2 v kombinácii s PPI.
U pacientov so stredným alebo vysokým kardiovaskulárnym rizikom a nízkym gastrointestinálnym rizikom je lepšie užívať lieky, ktoré sú pre kardiovaskulárne ochorenia najmenej nebezpečné: naproxén, celekoxib, ketoprofén alebo nízke dávky ibuprofénu (do 1200 mg/deň).
Ak sa stredné alebo vysoké kardiovaskulárne riziko kombinuje so stredným gastrointestinálnym rizikom, možno predpísať naproxén v kombinácii s PPI alebo celekoxibom.
Ak sa stredné alebo vysoké kardiovaskulárne riziko kombinuje s vysokým gastrointestinálnym rizikom, celekoxib sa môže predpísať v kombinácii s PPI.
Ak je kardiovaskulárne riziko veľmi vysoké, je potrebné vyhnúť sa akýmkoľvek NSAID.
Pri diskusii o základnej terapii odborníci na APP poznamenávajú, že DMARD by sa mali predpisovať nielen tým pacientom, u ktorých je diagnóza RA potvrdená pomocou vhodných kritérií, ale aj pacientom s vysokou pravdepodobnosťou rozvoja RA. Takáto liečba by sa mala začať čo najskôr a najneskôr po 3–6 mesiacoch. od okamihu, keď sa objavia príznaky poškodenia kĺbov.
V súlade s tým by sa MTX, ktorý APP považuje za liek prvej línie, v ruských zdravotníckych zariadeniach mal predpisovať nielen všetkým pacientom s diagnostikovanou RA, ale aj pacientom s nediferencovanou artritídou s vysokou pravdepodobnosťou rozvoja RA.
Pred predpísaním MTX odporúča APP posúdiť rizikové faktory pre AE (príjem alkoholu, obezita, renálna dysfunkcia), ako aj príslušné laboratórne parametre vrátane aspartátaminotransferázy (AST), alanínaminotransferázy (ALT), albumínu, kreatinínu, glukózy, lipidov, markerov vírusových infekcií (HIV, hepatitídy B a C), vykonajte tehotenský test, kompletný krvný obraz a röntgen hrudníka.
Pri absencii rizikových faktorov pre AE sa MT predpisuje v dávke 10–15 mg/týždeň. zvýšenie dávky o 2,5–5,0 mg každé 2–4 týždne. do 25-30 mg/týždeň. berúc do úvahy účinnosť a znášanlivosť.
Počas liečby MT má pacient dostávať kyselinu listovú v dávke minimálne 5 mg/týždeň. najskôr 24 hodín po odbere MT.
Na začiatku liečby alebo pri zvyšovaní dávky MT je potrebné kontrolovať obsah ALT, AST, kreatinínu a celkový krvný obraz mesačne, kým sa nedosiahne stabilná dávka MT, potom raz za 3 mesiace. Ak hladiny ALT a AST prekročia hornú hranicu normy viac ako 3-krát, liečba MTX sa má prerušiť. Po normalizácii týchto indikátorov je možné obnoviť liečbu úpravou dávky lieku, ak sa ALT a AST opäť zvýšia.
Ak je tabletová forma MT nedostatočne účinná alebo zle tolerovaná, liek sa podáva subkutánne.
Ak existujú kontraindikácie na použitie MT alebo ak je liek zle tolerovaný, používa sa leflunomid alebo sulfasalazín.
Na rozdiel od EULAR, APP pre RA umožňuje použitie nielen nízkych, ale aj stredných dávok GC v kombinácii s MTX a inými DMARD na čas potrebný na dosiahnutie účinku, ako aj počas exacerbácie ochorenia. Výnimočne je povolená monoterapia GC, ak nie je možné predpísať DMARD a GEBD.
Pri výskyte nepriaznivých prognostických faktorov a rezistencie na MT sa odporúča kombinovať s inými sDMARD v kombinácii s GC alebo bez nej.
Ak sú sDMARD, vrátane MT, nedostatočne účinné, je indikovaná liečba GEBD, odporúča sa začať s inhibítorom TNFα, ak neexistujú špeciálne indikácie na predpisovanie GEBD s iným mechanizmom účinku.
GERD by sa mali používať v kombinácii s MTX alebo inými sDMARD.
Ak sú DMARD zle tolerované, liekom voľby je tocilizumab.
Ak je prvý inhibítor TNF-α nedostatočne účinný, má sa predpísať glykoproteín s iným mechanizmom účinku, iný inhibítor TNF-α alebo tofacitinib.
Odporúča sa predpísať rituximab ako prvé biologické liečivo pri prítomnosti reumatoidného faktora, protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu, antinukleárneho faktora, reumatoidnej vaskulitídy, Sjögrenovho syndrómu alebo kontraindikácií TNFα (malígne nádory, riziko reaktivácie latentnej demyelinóznej infekcie ochorenia nervového systému).
V prípade stabilnej remisie je možné postupné znižovanie dávky alebo vysadenie GEBP.
Ak remisia pretrváva aspoň 12 mesiacov. po vysadení GC a steroidov je vhodné prediskutovať možnosť zníženia dávky a vysadenia sDMARD.
Odborníkom z popredných reumatologických organizácií sa teda dodnes podarilo vyvinúť jednotný prístup k určovaniu taktiky manažmentu pacientov s RA. Všetky moderné odporúčania v tejto problematike vychádzajú zo stratégie liečby až do dosiahnutia cieľa, čo zahŕňa potrebu zabezpečiť stabilnú remisiu alebo nízku aktivitu RA, ktorej prítomnosť nevyhnutne potvrdzujú údaje z kvantitatívneho hodnotenia stavu pacientov . Využitie kvantitatívneho hodnotenia úrovne aktivity umožnilo formulovať jednotné odporúčania pre monitorovanie a načasovanie korekcie terapie. Všetci odborníci sa zhodujú na potrebe použitia sDMARDs ako liekov voľby na začiatku liečby RA, eskalácii terapie, ak je jej účinnosť nedostatočná, vhodnosti znižovania dávky a postupného vysadzovania liekov v prítomnosti stabilnej remisie. Zároveň sa názory odborníkov na množstvo konkrétnych otázok líšia, čo im neumožňuje formulovať všeobecne uznávané medzinárodné odporúčania pre liečbu RA. Vytvorenie národných algoritmov pre manažment pacientov s RA umožňuje na jednej strane plne implementovať existujúce medzinárodné skúsenosti a na druhej strane správne prispôsobiť existujúce všeobecné princípy charakteristikám systému zdravotnej starostlivosti a tradíciám. reumatologickej služby každého štátu.

Literatúra

1. Balabanová R.M., Erdes Sh.F. Prevalencia reumatických ochorení v Rusku v rokoch 2012-2013. // Vedecká a praktická reumatológia. 2015. č. 53 ods. s. 120–124.
2. Zinchuk I.Yu., Amirdzhanova V.N. Sociálna záťaž reumatoidnej artritídy // Vedecká a praktická reumatológia. 2014. č. 52 ods. s. 331–335.
3. Popková T.V., Novíková D.S., Nasonov E.L. Kardiovaskulárne ochorenia pri reumatoidnej artritíde: nové údaje // Vedecká a praktická reumatológia. 2016. č. 54 ods. s. 122–128.
4. Smolen J.S., Breedveld FC, Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J.L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J.E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., ​​​​Richards P. ., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Liečba reumatoidnej artritídy na cieľ: aktualizácia odporúčaní medzinárodnej pracovnej skupiny z roku 2014 // Ann Rheum Dis. 2016. Zv. 75(1). S. 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Olyunin Yu.A. Hodnotenie aktivity ochorenia pri reumatoidnej artritíde: odporúčania a prax // Moderná reumatológia. 2014. Číslo 2. s. 15–20.
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Posudzovanie aktivity ochorenia v klinickej praxi pri reumatoidnej artritíde: prvý krok skóre aktivity choroby // Ann Rheum Dis 1990. 49(11).
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Modifikované skóre aktivity ochorenia, ktoré zahŕňa dvadsaťosem kĺbových počtov. Vývoj a validácia v prospektívnej longitudinálnej štúdii pacientov s reumatoidná artritída // Arthritis Rheum 1995. 38(1).
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. a kol. Zjednodušený index aktivity ochorenia pre reumatoidnú artritídu na použitie v klinickej praxi // Reumatológia (Oxford). 2003. Zv. 42. S. 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. Problém aktivity a remisie ochorenia reumatoidnej artritídy v klinickej praxi // J Rheumatol. 2008. Zv. 35 ods. S. 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Hodnotenie remisie v klinickej praxi // Reumatológia (Oxford). 2007. Zv. 46(6). S. 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Výkon nových kritérií remisie ACR/EULAR 2011 s tocilizumabom s použitím štúdie fázy IIIb TAMARA ako príkladu a ich porovnanie s tradičnými kritériami remisie // Ann Rheum Dis. 2011. Zv. 70(11). P. 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) a Clinical Disease Activity Index (CDAI): prehľad ich užitočnosti a platnosti pri reumatoidnej artritíde // Clin Exp Rheumatol. 2005. Zv. 23 (5 dodatok 39). S. 100-108.
13. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P., Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P. , Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. American College of Rheumatology; Európska liga proti reumatizmu. Americká vysoká škola reumatológie / Európska liga proti reumatizmu predbežná definícia remisie pri reumatoidnej artritíde pre klinické štúdie // Arthritis Rheum. 2011. Zv. 63(3). S. 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld FC, Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. Odporúčania EULAR pre liečbu reumatoidnej artritídy so syntetickým a biologickým ochorením -modifikujúce antireumatiká: aktualizácia z roku 2013 // Ann Rheum Dis. 2014. Zv. 73(3). S. 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O'Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller A.S., McAlindon T. Usmernenie pre liečbu reumatoidnej artritídy z roku 2015 American College of Rheumatology // Arthritis Rheumatol 2016. 1–26.
16. Nasonov E.L., Mazurov V.I., Karateev D.E. a ďalšie Návrhy odporúčaní na liečbu reumatoidnej artritídy celoruskej verejnej organizácie „Asociácia reumatológov Ruska“ - 2014 (časť 1) // Vedecká a praktická reumatológia. 2014. Číslo 52 ods. s. 477–494.
17. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. a ďalšie Klinické odporúčania „Racionálne používanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) v klinickej praxi“ // Moderná reumatológia. 2015. Číslo 1. S. 4–23.
18. Luchikhina E.L. Nimesulid na reumatoidnú artritídu // Moderná reumatológia. 2015. č. 9 ods. s. 75–82.
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Dvojito zaslepená klinická štúdia porovnávajúca bezpečnosť a účinnosť nimesulidu (100 mg) a diklofenaku pri osteoartróze bedrových a kolenných kĺbov // West Afr J Med. 2005. Zv. 24 ods. S. 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Nežiaduce liekové reakcie súvisiace s užívaním NSAID so zameraním na nimesulid: výsledky spontánnych hlásení z oblasti severného Talianska // Drug Saf. 2001. Vol. 24(14). S. 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. a kol. projektová skupina SCORE. Odhad desaťročného rizika smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia v Európe: projekt SCORE // Eur Heart J. 2003. Vol. 24(11). S. 987–1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Hodnotenie gastrointestinálneho a kardiovaskulárneho rizika u pacientov s osteoartritídou, ktorí potrebujú NSAID: štúdia LOGICA // Ann Rheum Dis. 2010. Zv. 69(8). S. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.