Chemoterapia zhubných nádorov ženských pohlavných orgánov. Chemoterapia rakoviny semenníkov a jej účinnosť Chemoterapia bleomycín etoposid cisplatina

2303 0

Zhubné nádory vaječníkov

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) a Medzinárodná asociácia pôrodníkov a gynekológov (FIGO) prijala jednotnú morfologickú klasifikáciu zhubné nádory vaječníkov, ktoré secernujú epitelové nádory, stromálne nádory pohlavnej šnúry a nádory zárodočných buniek.

Väčšina malígnych nádorov (80 – 90 %) je epitelových.

Medzi nimi serózny cystadenokarcinóm - 42%, mucinózny cystadenokarcinóm - 12%, endometrioidný karcinóm - 15%, nediferencovaný karcinóm - 17%, svetlobunkový karcinóm - 6%.

V hlavných typoch boli identifikované hraničné (potenciálne nízke malignity) nádory. Tvoria asi 15 % epiteliálnych nádorov. Okrem morfologického typu nádoru je najdôležitejším nezávislým prognostickým faktorom účinnosti liečby a prežívania pacientov stupeň bunkovej diferenciácie epitelových nádorov, ktorý určuje stupeň jeho malignity. Používa sa Brodersov histologický hodnotiaci systém, pričom I. stupeň diferenciácie je prognosticky priaznivejší a III. stupeň je najmenej priaznivý (G1 - vysoko diferencovaný, G2 - stredný, G3 - nízkodiferencovaný).

Zo všetkých nádorov stromálneho pôvodu, vrátane granulózových, kakolagén produkujúcich a Sertoliho/Leydigostromálnych buniek alebo ich embryonálnych prekurzorov, je nádor z granulóznych buniek najbežnejší.

Nádory zo zárodočných buniek tvoria menej ako 5 % všetkých malígnych nádorov vaječníkov, ale sú dôležité, pretože sa vyskytujú u mladých dievčat a žien a vyžadujú si špeciálnu liečbu, odlišnú od iných nádorov vaječníkov. Najčastejšími z týchto nádorov sú dysgerminóm, podobný seminómu semenníkov (nádor endodermálneho pôvodu) a embryonálny karcinóm, pri ktorom dochádza k zvýšeniu hladiny nádorových markerov (sérum a a-fetoproteín).

Hraničné nádory alebo nádory s nízkym potenciálom malignity tvoria približne 15 % všetkých epiteliálnych nádorov vaječníkov.

Je potrebné povinné morfologické potvrdenie diagnózy takéhoto nádoru, pretože jeho prognóza a liečba sú úplne odlišné od ostatných. zhubné novotvary.
Prehľad 22 štúdií (953 pacientov) s priemerným sledovaním 7 rokov ukázal mieru prežitia 92 % pre pokročilé ochorenie s výnimkou invazívnych nádorových implantátov.

Spôsob liečby hraničných nádorov je operácia, ktorej objem je určený štádiom procesu, vekom pacienta a jej túžbou zachovať reprodukčnú funkciu. Pacientky s bežným procesom podstupujú radikálne operácie vo výške exstirpácie alebo supravaginálnej amputácie maternice s príveskami, odstránením väčšie omentum a všetky nádorové uzliny vo forme takzvanej agresívnej cytoredukcie.

Pacienti s reziduálnymi hraničnými nádormi nepodstupujú chemoterapiu a radiačnú terapiu, pretože početné štúdie (vrátane štúdií v ruskom centre pre výskum rakoviny N. N. Blokhina Ruskej akadémie lekárskych vied) nepreukazujú jej význam. Pacienti bez reziduálnych nádorov, ktorí nedostávajú adjuvantnú liečbu, majú rovnakú resp najlepšie skóre prežívania v porovnaní s liečenou skupinou.

V prípadoch rýchleho rastu reziduálnych nádorov a ich opakovaného odstraňovania niektorí autori používajú melfalan alebo cisplatinu.

Rakovina vaječníkov

Rakovina vaječníkov je jedným z najčastejších zhubných gynekologických nádorov a u žien je na 5. mieste v úmrtnosti na rakovinu. 50% všetkých prípadov sa vyskytuje u ľudí starších ako 65 rokov. 5-ročná miera prežitia sa časom výrazne zlepšuje, z 36 % v polovici 70. rokov na 45 % v roku 2002. Približne 5 – 10 % rakoviny vaječníkov je familiárne v troch najbežnejších variantoch: samotná rakovina vaječníkov, rakovina vaječníkov a rakovina rakovina prsníka, vaječníkov a hrubého čreva.

Po prvé, dedičnosť sa sleduje u príbuzných prvého stupňa (matka, dcéra, sestra). Menej ohrozené ženy druhého stupňa príbuzenstva (babka, teta). Genetické štúdie odhaľujú mutácie BRCA1 v lokuse 17q21. Gén BRCA2, ktorý je tiež zodpovedný za výskyt rodinná rakovina vaječníkov a rakovina prsníka (BC), ktorý sa nachádza na chromozóme 13q12.

U žien so zvýšeným rizikom nad 35 rokov s deťmi možno zvážiť profylaktickú ooforektómiu, ale jej význam ešte nebol úplne stanovený. Opisujú sa prípady ochorenia po profylaktickom chirurgickom zákroku, počínajúc nádorovým bujnením pobrušnice podobným rakovine vaječníkov.

Znak rakoviny vaječníkov sa šíri do brušnej dutiny implantáciou buniek a lokálnou inváziou do močového mechúra a črevá. Výskyt postihnutia lymfatických uzlín je 24 % v štádiu I, 50 % v štádiu II, 74 % v štádiu III a 73 % v štádiu IV. Panvové lymfatické uzliny sú postihnuté rovnako často ako paraaortálne. Nádor transdiafragmatickým šírením môže blokovať bránicovú lymfatickú drenáž, čo spôsobuje ascites a zápal pohrudnice.

Medzi najinformatívnejšie prognostické faktory rakoviny vaječníkov patria nasledujúce (tabuľka 9.23).

Tabuľka 9.23. Hlavné prognostické faktory pri rakovine vaječníkov

Poznámka: "+" - priaznivé; "-" - nepriaznivé, "±" - stredné

Pre pacientov s I. štádiom je najdôležitejší stupeň morfologickej diferenciácie nádoru. Analýza DNA pomocou prietokovej cytometrie v štádiách I a IIA môže identifikovať skupinu so zvýšeným rizikom.

Po optimálnych operáciách v štádiu III je medián prežívania 52-63 mesiacov.

V tabuľke. Obrázok 9.24 ukazuje klasifikáciu rakoviny vaječníkov podľa FIGO.

Tabuľka 9.24. Klasifikácia rakoviny vaječníkov (FIGO)

Prežitie pacientov priamo závisí od štádia procesu (tabuľka 9.25).

Tabuľka 9.25. Prežívanie pacientov podľa štádií FIGO

Na diagnostiku a sledovanie účinnosti liečby pri epiteliálnych nádoroch sa používajú nádorové markery ako napr rakovinový embryonálny antigénREA) a nádorovo špecifický antigén CA-125. Existuje vysoká korelácia hladiny CA-125 mesiac po 3. kurze chemoterapia (XT) v III a IV štádiách a prežívaní. V prípadoch normalizácie tohto markera počas liečby jeho opakované zvýšenie určuje aktiváciu procesu, aj keď to neznamená potrebu okamžitej liečby.

Zvýšená hladina CA-125 naznačuje vysokú pravdepodobnosť rakoviny vaječníkov, zatiaľ čo negatívna odpoveď nevylučuje prítomnosť reziduálneho nádoru. Hladina CA-125 môže byť zvýšená ako u iných malígnych nádorov, tak aj u rôzne choroby pohlavné orgány, ako je endometrióza.

Metódy liečby závisia od štádia procesu. kľúčový bod liečba je chirurgická. Na rozdiel od iných nádorov ženských pohlavných orgánov je štádium procesu pri rakovine vaječníkov stanovené po chirurgická intervencia. Napriek tomu, že len malý počet pacientov sa dá vyliečiť jednou operáciou, o úspešnosti terapie rozhoduje výška vstupného zásahu. Možnosť dosiahnutia následnej kompletnej remisie potvrdenej morfologicky závisí od veľkosti reziduálnych nádorov.

Radikálna operácia pri rakovine vaječníkov prichádza do úvahy obojstranná ovariosalpingektómia s hysterektómiou a odstránením veľkého omenta. U mladých žien, ktoré trvajú na zachovaní reprodukčná funkcia v štádiu I a stupni I (G1) je možná jednostranná ooforektómia.

Počas operácie sa na objasnenie štádia a morfologického variantu odoberie biopsia z laterálnych kanálov, panvového pobrušnice a bránice, väziva, ktoré suspenduje vaječník, paraaortálnu, spoločnú iliakálnu, vonkajšie a vnútorné iliakálne lymfatické uzliny, serózu konečníka a močového mechúra.

Štúdie nepreukázali zlepšenie dlhodobých výsledkov s neoadjuvantnou XT. V súčasnosti agresívna operačná taktika ako počiatočná terapia považované za preferované pre najlepšie prežitie. Avšak v prípade pochybnej úspešnosti operácie u pacientov s potenciálnymi komplikáciami a komorbidity možná neoadjuvantná XT.

Taktika liečby

Etapa I

Pacienti s nádormi v štádiu IA-IB s vysokou resp stredný stupeň diferenciácia (t.j. I-II stupeň malignity, G1-G2) po operácii nevyžaduje ďalšiu liečbu.

Pri III stupni malignity (G3) štádiu 1C je pravdepodobnosť recidívy vysoká (až 20 %), čo si vyžaduje ďalšie metódy liečby.

Možná systémová chemoterapia, intraperitoneálne (ip) podávanie rádioaktívneho fosforu 32P alebo ožarovanie brušná dutina a malá panva. Ukázalo sa však, že podávanie 32P je toxickejšie s rovnakou účinnosťou v porovnaní so 6 cyklami cisplatiny.

Etapa II

Po chirurgickej liečbe sa adjuvantná XT vykonáva podľa schémy TC.

Stupeň III

Exstirpácia alebo supravaginálna amputácia maternice s príveskami s resekciou veľkého omenta a odstránením všetkých alebo väčšiny nádorov. Pri absencii viditeľných nádorov sa vykonávajú viaceré biopsie a výplachy z brušnej dutiny.

Ďalšia liečba zahŕňa nasledujúce:

1. S minimálnymi reziduálnymi nádormi (
Možno celkové ožiarenie dutiny brušnej a malej panvy (iba ak v dutine brušnej nie sú makroskopické prejavy ochorenia a v panvovej dutine sú minimálne reziduálne nádory s priemerom menším ako 0,5 cm) alebo intravenózne podanie 32R (iba ak reziduálne nádory menšie ako 1 cm) alebo koloidné rádioaktívne zlato.

2. Pri makroskopických reziduálnych nádoroch s priemerom väčším ako 2 cm v panvovej dutine sa vykonáva kombinovaná chemoterapia v režime TC, TP, CP alebo CC.

Účinnosť XT sa hodnotí klinicky, rádiologicky a podľa hladiny markerov. Čoraz dôležitejšie pre potvrdenie úplnej remisie je pozitrónová emisná tomografia (PAT).

Výskumné programy preukázali štatisticky významné zlepšenie v prežívaní bez relapsu u pacientov s minimálnymi reziduálnymi nádormi liečených ip cisplatinou a ip a iv paklitaxelom v porovnaní s tými, ktorí dostávali iba iv cisplatinu s paklitaxelom. Tieto údaje otvárajú vyhliadky na intraperitoneálnu chemoterapiu u pacientov s minimálnymi reziduálnymi nádormi.

Etapy III a IV. Operácie v plne a cytoreduktívne na odstránenie najväčšieho objemu nádorových hmôt, po ktorých sa vykoná kombinovaná XT.

Terapeutické prístupy pre štádium III a IV rakoviny vaječníkov sú rovnaké, napriek tomu, že prognóza u pacientov so štádiom IV je horšia. U pacientov so štádiom IV sú väčšinou hlavným prejavom veľké nádory v dutine brušnej a ak je to možné, treba vykonať cytoredukčnú operáciu, aby sa objem nádorových hmôt čo najviac minimalizoval.

Objem reziduálnych nádorov je prognostickým faktorom, ktorý významne ovplyvňuje prežívanie. Medián prežívania u pacientov po optimálnej cytoredukčnej operácii je 39 mesiacov a po suboptimálnej cytoredukcii iba 17 mesiacov. V prípade technickej nemožnosti vykonania operácie možno začať liečbu chemoterapiou, aby sa po 3 kúrach prehodnotila možnosť cytoreduktívnej operácie. Hodnota opakovaných cytoredukčných operácií nebola preukázaná.

Chemoterapia

Deriváty platiny tvoria základ kombinácií XT prvej línie pre pokročilý karcinóm vaječníkov. Štandardná dávka je cisplatina 75 mg/m2 a karboplatina AUC-6,0~7,5.

Cisplatina a karboplatina sú ekvivalentné v účinnosti pri rakovine vaječníkov. Niekoľko štúdií preukázalo prevahu karboplatiny (AUC 7,5) + paklitaxelu (175 mg/m2) 3-hodinovej infúzie oproti cisplatine (75 mg/m2) + paklitaxelu (135 mg/m2) 24-hodinovej infúzii.

Alternatívou k režimu s paklitaxelom je režim docetaxelu a karboplatiny, ktorý preukázal podobnú účinnosť v porovnávacej štúdii s vyššou hematologickou a nižšou neurotoxicitou. Prežitie po 2 rokoch sledovania zostáva rovnaké. Režim TC (paklitaxel a karboplatina) sa považuje za najlepší pre počiatočnú XT z hľadiska účinnosti, toxicity a kvality života pacienta. Cisplatina je spojená s vyššou neuro-, nefro-, oto- a gastrointestinálnou toxicitou, ale menšou myelosupresiou ako karboplatina.

Napriek neoficiálnym dôkazom ekvivalentnej účinnosti pre režimy HT, ATS a monoterapie karboplatinou (ICON-3), väčšina autorov považuje HT za preferovaný režim.

Docetaxel môže nahradiť paklitaxel v prípadoch, keď je potrebné znížiť neurotoxicitu. Pridávanie tretieho činidla do takýchto kombinácií nie je opodstatnené.

Počiatočný režim: paklitaxel 175 mg/m2 3-hodinová infúzia a karboplatina AUC 6,0-7,5 (vysoká dávka pre pacientov v dobrom Všeobecná podmienka) každé 3 týždne v celkovom počte 6 cyklov. Chemoterapia by sa mala začať po 4-6 týždňoch. po operácii.

Intraperitoneálna XT v porovnávacej štúdii preukázala významné zlepšenie mediánu prežívania bez progresie (29,8 oproti 18,3 mesiaca) a celkového prežívania (65,6 oproti 49,7 mesiaca).

Tento typ liečby možno zvážiť u pacientov s minimálnymi reziduálnymi nádormi, napr Pre túto kategóriu pacientov má výhodu: medián prežitia pre minimálne nádory je 66 mesiacov a pre veľké reziduálne nádory - 26 mesiacov.

Výhodný študovaný režim je nasledujúci: paklitaxel 135 mg/m2 IV 24-hodinová infúzia v deň 1. Postupne cisplatina 100 mg/m2 i.p. na 2. deň a paklitaxel 60 mg/m2 i.p. na 8. deň. Celkovo existuje šesť 21-dňových liečebných cyklov.

Tento prístup by mal byť podrobne prediskutovaný s pacientom ako je spojená s výraznejšou toxicitou ako intravenózna XT. Okrem komplikácií súvisiacich s katétrom (infekcia, prolaps, upchatie) môže byť sprevádzaná únavou stupňa III-IV, neutro- a trombocytopéniou, ako aj gastrointestinálnou toxicitou, bolesťou brucha, metabolickými poruchami a neuropatiou. Intraperitoneálna liečba sa má vykonávať len na klinikách s príslušnými skúsenosťami.

Nové lieky ako gemcitabín (Gemzar), oxaliplatina, topotekán a trojité režimy vrátane epirubicínu (Pharmorubicín) a altretamínu sa naďalej študujú s povzbudivými výsledkami.

Udržiavacia a konsolidačná chemoterapia, ako aj vysoká dávka XT, nie sú opodstatnené z dôvodu nedostatku údajov o zlepšení celkového prežívania.

Relapsy rakoviny vaječníkov. Chemoterapia druhej línie

Najdôležitejšími prediktormi recidívy ovariálneho karcinómu sú klinické štádium a veľkosť reziduálnych tumorov (tabuľka 9.26).

Tabuľka 9.26. Prediktívne faktory recidívy rakoviny vaječníkov

Dôležitý je aj vek pacientov: 5-ročné prežívanie u žien mladších a starších ako 40 rokov koreluje 65 a 20 %. Medzi ďalšie negatívne faktory patrí histológia jasných buniek alebo mucinóz, nízka diferenciácia, zlý celkový stav, neplatinové režimy prvej línie XT, prítomnosť ascitu. Celková miera recidívy je 62 %.

Výber chemoterapie druhej línie je založený na citlivosti nádoru na XT prvej línie.

Prideliť:

Nádory citlivé na platinu – prvá línia s derivátmi platiny je účinná, interval bez relapsu je viac ako 6 mesiacov;
rezistentný na platinu – interval bez relapsu je kratší ako 6 mesiacov;
refraktérne prípady – pacienti postupujú v procese prvej línie XT.

Recidivujúci karcinóm vaječníkov sa môže klinicky prejaviť novými symptómami alebo rádiografickými nálezmi. Počítačová tomografia(CT), ako aj zvýšenie hladiny CA-125, ktoré môže počas 6 mesiacov predchádzať iným príznakom. a viac.

U žien s asymptomatickými recidívami sa má starostlivo zvážiť a prediskutovať vhodnosť okamžitého začatia liečby.

Cieľom je paliatívna liečba s dlhodobými remisiami, keďže vyliečenie v tejto situácii je nepravdepodobné. Okamžité začatie liečby je opodstatnené u pacientov s príznakmi ochorenia, ako aj v prítomnosti malého objemu nádoru, ktorý lepšie reaguje na chemoterapiu. Najvyššia účinnosť je pravdepodobná u pacientov s relapsom citlivým na platinu a s intervalom bez relapsu 12-24 mesiacov. a viac. Je to až 60 % s mediánom prežívania do 2-4 rokov. Títo pacienti sú okamžite liečení.

U pacientov s recidívou rezistentnou na platinu a krátkym obdobím bez recidívy možno liečbu odložiť do určitého bodu (objavenie sa symptómov a pod.) a ďalšie sledovanie si vyžaduje len rast markera CA-125.

Pri relapsoch citlivých na platinu je liečbou voľby obnovenie režimov obsahujúcich platinu, predovšetkým TC alebo TR. Výnimkou je svetlobunkový adenokarcinóm (mezonefroid), ktorý je voči týmto režimom relatívne odolný.

Ďalšie režimy môžu byť: lipozomálny doxorubicín + karboplatina alebo karboplatina + gemcitabín. Posledný režim je preferovaný u pacientov so zvyškovou neurotoxicitou po prvej línii XT.

Kombinovaná XT vykazovala lepšie výsledky v porovnaní s monoterapiou s jedným z derivátov platiny. Úspech závisí od trvania intervalu bez relapsu: ak je to 5-12 mesiacov. - účinok 27 %, s patomorfologická úplná remisia (pPR)- 5%, 13-24 mesiacov. - 33 % a PPR - 11 %, viac ako 24 mesiacov. - 51 % a PPR - 22 %.

Recidíva rezistentná na platinu

Paklitaxel sa má použiť, ak sa nepoužil v chemoterapii prvej línie.

Liekom voľby pri relapsoch rezistentných na platinu a taxán je lipozomálny doxorubicín (Doxil v USA, Kelix v Európe). Perorálny etoposid, topotekán, gemcitabín, vinorelbín, 5-fluóruracil (5-FU) s leukovorínom a ifosfamidom majú určitú účinnosť. Môžu sa použiť aj altretamín (Hexalen) a oxaliplatina.

Tamoxifén poskytuje 9,6 % objektívnych účinkov.

Pre druhú líniu XT sú účinnejšie týždenné režimy paklitaxelu a karboplatiny alebo docetaxelu a karboplatiny.

Aktívnym a relatívne dobre tolerovaným režimom je kombinácia gemcitabínu 650 mg/m2 na 1. a 8. deň a lipozomálneho doxorubicínu 30 mg/m2 na 1. deň. Gemcitabín sa môže používať v kombinácii s cisplatinou a oxaliplatinou.

Topotekán sa používa v rôznych dávkovacích režimoch: štandardná 5-dňová dávka 1,5 mg/m2/deň (IV. stupeň neutropénie je 70-80 % a vyžaduje zníženie dávky na 1 mg/m2/deň). Na zníženie hematologickej toxicity možno topotekán doplniť amifostínom.

Týždenný režim topotekánu 4 mg/m2 v 1.8. a 15. deň 28-dňového cyklu je menej toxický. V praxi sa často musí vynechať 15. deň podávania. Skúma sa 24-hodinová infúzia 8,5 mg/m2 každé 3 týždne a ústna forma topotekán 2,3 mg/m2 denne počas 5 dní každé 3 týždne. Myelosupresia je nižšia. Existujú literárne údaje o účinnosti irinotekanu u pacientov rezistentných na platinu alebo refraktérnych pacientov (250-300 mg/m2 90-minútová infúzia každé 3 týždne).

Účinnosť pri refraktérnej rakovine je: ifosfamid - 12-20%, altretamín (hexametylmelamín) - 12-14%, fluóruracil s folinátom vápenatým (Leukovorin) - 10-17%, etoposid (orálny) - 6-26%, epirubicín (Pharmorubicin) - 16-30%.

Účinnosť docetaxelu je 24-41%, vinorelbínu - 15%, topotekánu - 14-37%, irinotekanu (Campto) - 21%, gemcitabínu (Gemzar) - 15-28%, oxaliplatiny (Eloxatin) - 29% (46% - pri nádoroch potenciálne citlivých na platinu 17 % - s rezistentnými), lipozomálny doxorubicín - 19,7 %.

Niekoľko štúdií preukázalo účinnosť talidomidu a lenalidomidu buď samostatne alebo v kombinácii s inými látkami.

Sľubné je nový liek trabektedín (Yondelis), izolovaný z morského produktu Ecteinascidia turbinate a následne synteticky vyrobený, ktorý má jedinečný mechanizmus účinku.

Pri relapsoch citlivých na platinu trabektedín 1,3 mg/m2 vo forme 3-hodinovej infúzie každé 3 týždne. spôsobili objektívny účinok u 43 % pacientov s mediánom do progresie 7,9 mesiaca.

Prevažujúcou toxicitou bola asténia, neutropénia a zvýšená aktivita aminotransferáz. Ďalšie štúdie potvrdili 28,3 % účinnosť pri režime 1,3 mg/m2 3-hodinovej infúzie každé 3 týždne. a 29,6 % pre režim 1,5 mg/m2 24-hodinovou infúziou každé 3 týždne.

Účinnosť bola podľa 3 štúdií fázy II 34 % s mediánom do progresie 5,8 mesiaca. u pacientov s nádormi citlivými na platinu a 8 % a 2,1 mesiaca. - s odolnosťou voči platine. Kombinovaný režim trabektedínu s doxorubicínom sa považuje za sľubný ako druhá línia XT pri recidivujúcej rakovine vaječníkov.

Bevacizumab (Avastin) 15 mg/kg IV každé 3 týždne ukázali povzbudivé výsledky. Môže sa používať v kombinácii s paklitaxelom (3-týždňový alebo týždenný režim) alebo s endoxanom (50 mg/deň perorálne dlhodobo s monitorovaním krvného obrazu). Treba mať na pamäti vedľajšie účinky bevacizumabu, najmä riziko perforácie čreva, keď je zapojený do procesu alebo po ožiarení brušnej dutiny.

Liečebné režimy

Monochemoterapia

Paklitaxel (Taxol) - 175-250 mg / m2 ± faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF) 3-hodinová IV infúzia raz za 3 týždne. s premedikáciou kortikosteroidmi, antihistaminiká a blokátory H2-receptorov: 20 mg dexametazónu perorálne alebo intramuskulárne počas 12 a 6 hodín, 300 mg cimetidínu alebo 50 mg ranitidínu a 50 mg difenhydramínu (difenylhydralín hydrochlorid) intravenózne 30-60 minút pred podaním. Je potrebné použiť špeciálne infúzne systémy, ktoré neobsahujú polyvinylchlorid (PVC).

Paklitaxel 70 – 80 mg/m2 v roztoku 0,9 % chloridu sodného alebo 5 % glukózy do koncentrácie 0,3 – 1,2 mg/ml IV 60-minútová infúzia týždenne počas 6 týždňov. alebo v dňoch 1, 8 a 15 každých 28 dní. Premedikácia: dexametazón 20 mg IV bolusom počas 30 minút, difenhydramín 50 mg IV počas 30 minút a ranitidín 50 mg IV v 20-100 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného alebo 5 % glukózy 30 minút pred podaním paklitaxelu.

Docetaxel - 75-100 mg / m2 1-hodinová IV infúzia 1 krát za 3 týždne. s pre- a postmedikáciou kortikosteroidmi: 32 mg metylprednizolónu alebo 8 mg dexametazónu perorálne 13, 7 a 1 hodinu pred podaním a potom 2-krát denne počas 3-4 dní.

Cisplatina - 75-100 mg / m2 IV kvapkanie s hyperhydratáciou a nútenou diurézou každé 3 týždne.

Karboplatina - 400-450 mg/m2 IV kvapkanie raz za 4 týždne. Vzhľadom na významný rozdiel v AUC a klírense kreatinínu u pacientov s normálnou a poškodenou funkciou obličiek sa odporúča vypočítať dávku pomocou Calvertovho vzorca.

Doxorubicín lipozomálny (Doxil, Kelix) - 40-50 mg / m2 IV infúzia v 250 ml 5% glukózy na dávku do 90 mg a v 500 ml - na dávku vyššiu ako 90 mg každé 3-4 týždne. Počiatočná rýchlosť podávania je 1 mg / min počas 10-15 minút. Pri absencii reakcií sa rýchlosť zvýši a celá dávka sa môže podať za 60 minút.

Altretamín (hexametylmelamín, hexalén) 6-8 mg/kg po denne počas 21-28 dní alebo 65 mg/m2 po 4-krát denne po jedle a pred spaním denne počas 14 dní 28-dňového cyklu (celková dávka na cyklus - 3640 mg/m2) alebo 65 mg/m2 perorálne 4-krát denne po jedle a v noci denne počas 21 dní 28-dňového cyklu (celková dávka na cyklus - 5460 mg/m2).

Oxaliplatina - 135 mg / m2 IV 2-hodinová infúzia každé 3 týždne, zriedená v 5% roztoku glukózy.

Vinorelbín (Navelbin) - 25-30 mg/m2 IV týždenne počas 8-10 týždňov.

Gemcitabín (Gemzar) - 800-1250 mg / m2 IV v dňoch 1, 8 a 15 28-dňového cyklu.

Topotekán -1,5 mg/m2/deň IV 30-minútová infúzia počas 5 dní alebo 2,3 mg/m2/deň perorálne počas 5 dní alebo 2,25-4 mg/m2 30-minútová infúzia v 50-250 ml 0,9 % chloridu sodného roztoku alebo 5 % glukózy na 1.8. a 15. deň 28-dňového cyklu.

Irinotecan - 250-350 mg / m2 30-minútová IV infúzia raz za 3 týždne; v prípade hnačky znížte dávku na maximálne 250 mg/m2.

Epirubicín (Farmorubicín) - 75-100 mg / m2 IV 1 krát za 3 týždne.

Etopozid (Vepezid, Lasted) 50 mg / deň perorálne počas 21 dní každé 4 týždne. (celková dávka na cyklus - 1050 mg).

5-FU + LV: leukovorín - 500 mg / m2 v 25-100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo 5% glukózy IV 30-minútová infúzia denne v 1.-5. deň 21-dňového cyklu. Po 1 hodine 5-FU - 375 mg/m2 i.v.

Trabektedin (Yondelis) - 1,3 mg / m2 3-hodinová infúzia alebo 1,5 mg / m2 24-hodinová infúzia každé 3 týždne.

Kombinovaná chemoterapia TS

Paklitaxel (Taxol) - 175 mg / m2 3-hodinová IV infúzia s premedikáciou.
Karboplatina - AUC 5,0-7,5 IV. Cyklus opakujte každé 3 týždne.

Paklitaxel (Taxol) 175 mg/m2 3-hodinová IV infúzia s premedikáciou
Cisplatina - 75 mg/m2 intravenózne s hydratáciou. Cyklus opakujte každé 3 týždne.
Paklitaxel (Taxol) 135 mg/m2 IV 24-hodinová infúzia v deň 1. Cisplatina - 75 mg/m2 IV na 2. deň.

Docetaxel (Taxotere) - 75 mg/m2 v deň 1 s pred a po liečbe.
Karboplatina - AUC 6 IV alebo cisplatina - 75 mg/m2 IV v deň 1. Cyklus opakujte po 3 týždňoch.

Cisplatina - 75 mg/m2 v deň 1 alebo 20 mg/m2/deň počas 5 dní.
Cyklofosfamid - 600-750 mg / m2 v 1. deň. Cyklus opakujte po 3 týždňoch.

Cyklofosfamid - 600 mg / m2 IV v 1. deň.
Karboplatina - AUC 5-6 IV v deň 1. Opakovanie cyklu po 3-4 týždňoch.

Cisplatina - 75 mg/m2 IV 1. deň.
Doxorubicín - 40-50 mg/m2 IV 1. deň.
Cyklofosfamid - 600 mg / m2 IV v 1. deň. Cyklus opakujte po 3 týždňoch.

Ifosfamid - 3000-4000 mg/m2 IV (+ mesna) v deň 1 alebo 1500 mg/m2 IV v dňoch 1-5 (+ mesna).
Cisplatina - 60 mg/m2 IV 1. deň. Cyklus opakujte každé 4 týždne.

Gemcitabín (Gemzar) - 1000 mg/m2 IV v dňoch 1, 8 a 15.
Cisplatina - 75 mg / m2 na 1. alebo 8. deň. Cyklus opakujte po 2 týždňoch.
Gemcitabín - 750 mg/m2 IV 1. a 8. deň. Cisplatina - 30 mg/m2 IV 1. a 8. deň. Cyklus opakujte každých 21 dní.
Gemcitabín - 650 mg/m2 IV 1. a 8. deň.
Lipozomálny doxorubicín - 30 mg/m2 IV 1. deň. Cyklus opakujte každých 21 dní.

Vinorelbín (Navelbin) - 25 mg/m2 IV v dňoch 1 a 8.
Cisplatina - 75 mg/m2 IV 1. alebo 8. deň. Cyklus opakujte každých 21 dní.
Lipozomálny doxorubicín (Doxil, Kelix) - 30 mg / m2 90-minútová infúzia, potom Trabectedin - 1,1 mg / m2 3-hodinová infúzia. Cyklus opakujte každé 3 týždne.

Počas liečby exsudatívna pleuréza a ascites sú účinné deriváty platiny, ako aj nasledujúce lieky podávané intraperitoneálne alebo intrapleurálne po evakuácii exsudátu: tiotepa - 20-40 mg, fluorouracil - 0,75-1 g (alebo ich kombinácia), bleomycín - 30-60 mg, mitoxantrón - 25 - 50 mg. Veľká dávka tiotepy, 60-100 mg, sa môže podať aj intramuskulárne. Účinné intravenózne podanie cisplatiny (100-200 mg v 200-1000 ml fyziologického roztoku s intravenóznou hydratáciou) alebo karboplatiny (600-750 mg), ako aj IFN-a2, 5-50 miliónov jednotiek.

Stromálne a zárodočné nádory vaječníkov

Tieto nádory tvoria 5 až 10 % všetkých malígnych nádorov vaječníkov.

Možno ich rozdeliť do troch skupín:

Ovariálne stromálne tumory sú spojené so zvýšenou sekréciou estrogénu a sprievodným karcinómom endometria u 7,8 % pacientok. 43 % nádorov sú tekacelulárne, 24 % sú granulózne bunky a 33 % sú zmiešané tékové a granulózne bunky. Najhoršia prognóza pre nádory granulóznych buniek s metastázami. V prípade reziduálnych nádorov po operácii použite liečenie ožiarením v dávke 50-60 Gy do oblasti panvy. Pri rozsiahlych metastázach sa používajú alkylačné činidlá, doxorubicín, kombinácia PVB a kombinácie používané pri rakovine vaječníkov.

Skúsenosti s liečbou nádorov Sertoli/Leydigových buniek sú obmedzené kvôli ich zriedkavosti. Bola opísaná účinnosť kombinácií VAC (vinkristín, daktinomycín, cyklofosfamid) a CAP (cyklofosfamid + doxorubicín + cisplatina).

Pri malígnych zmiešaných nádoroch vaječníkov veľkosť nádoru a histologická štruktúra slúžia ako hlavné faktory určujúce prognózu. Prognóza je vo všeobecnosti zlá pri veľkých nádoroch, v ktorých viac ako Y3 sú prvky endodermálneho sínusového nádoru, choriokarcinómu alebo nezrelého teratómu stupňa III.

S nádormi zo zárodočných buniek, ktoré sa najčastejšie vyskytujú u mladých a dospievania operáciou voľby pri léziách jedného ovária je jednostranná ovariosalpingektómia a biopsia druhého ovária. S bilaterálnymi léziami sa vykonáva panhysterektómia.

Mnohé nádory produkujú proteíny a enzýmy, ktoré je možné detegovať v sére ako nádorové markery: alfafetoproteín (AFP), choriový gonadotropín (CG), laktátdehydrogenáza (LDH).

5-ročné prežitie závisí od štádia: v štádiu 1C - 100%, štádium II - 85%, etapa III- 79 %, štádium IV - 71 %.

Pre dysgerminómy s priemerom menším ako 10 cm bez narušenia puzdra a invázie do iných orgánov a bez ascitu bola 10-ročná miera prežitia po konzervatívnej operácii 88,6 % v jednej sérii štúdií; v tom istom čase malo veľa žien jedno alebo viac normálnych tehotenstiev, ktoré skončili pôrodom po jednostrannej ovariosalpingektómii. Aj v prípade neradikálnych operácií po následnej chemoterapii podľa schémy BEP alebo PVB sú možné dobré dlhodobé výsledky.

Všetci pacienti, okrem pacientov s nezrelým teratómom štádia I a stupňa I (G1) a dysgerminómom štádia IA, vyžadujú pooperačnú XT.

Pacienti po operáciách s neúplným odstránením nádorov (cytoreduktívnych) absolvujú aj 3-4 kúry XT podľa schémy BEP alebo PVB (tab. 9.27).

U pacientov s mnohopočetnými extraperitoneálnymi léziami alebo u pacientov, ktorí nie sú vystavení chirurgická liečba podľa celkového stavu sa chemoterapia vykonáva v prvej fáze liečby. Pacienti, ktorí nereagujú na režim BEP, dostávajú XT ako druhú líniu v rámci režimu VAC alebo VIP. O otázke následnej operácie sa rozhoduje po dôkladnom vyšetrení a kontrole hladiny markerov.

Kombinácia XT zahŕňa súbor liekov a liečebných režimov používaných pri nádoroch zo zárodočných buniek semenníkov. Aby sa znížila pľúcna toxicita bleomycínu u mladých pacientov, bola navrhnutá určitá modifikácia liečebných režimov podľa režimov PVB a BEP.

Môže karboplatina nahradiť cisplatinu v použitých kombináciách? Karboplatina je spojená s menšou oto- a neurotoxicitou. Pri mnohých nádoroch, ale nie pri všetkých, môže karboplatina nahradiť cisplatinu bez zníženia účinnosti. To však neplatí pre nádory zo zárodočných buniek semenníkov. Pri nádoroch zo zárodočných buniek vaječníkov môže byť karboplatina náhradou za cisplatinu.

Pri liečbe detí s extrakraniálnymi nádormi zo zárodočných buniek bolo 5-ročné prežívanie a prežívanie bez recidívy 91 % a 88 %, v uvedenom poradí, pri použití kombinácie karboplatiny, etopozidu a bleomycínu.

Liečebné režimy

Chemoterapeutické režimy prvej línie

Bleomycín - 30 mg IV alebo IM raz týždenne počas 12 týždňov.
Etopozid (VP-16) - 100 mg/m2 IV kvapkanie denne v dňoch 1-5.

PVB alebo UVS

Vinblastín - 3 mg/m2 IV v 1. a 2. deň.
Bleomycín - 15 mg / m2 (maximálne 20 mg) kontinuálna IV 24-hodinová infúzia denne v dňoch 1-3.
Cisplatina - 20 mg/m2 IV kvapkanie v dňoch 4-8. Cykly opakujte každé 3 týždne.

Etopozid (Vepezid) - 100 mg / m2 IV kvapkanie v dňoch 1-3.

Cisplatina - 20 mg/m2 intravenózne denne v dňoch 1-5. Cykly opakujte každé 3 týždne.

Etopozid (Vepezid) - 100 mg / m2 IV kvapkanie v dňoch 1-3.
Ifosfamid - 1500 mg / m2 intravenózne denne v 1-5 deň s hmotnosťou v štandardnom režime.

Vinblastín - 0,11 mg/m2/deň IV v dňoch 1 a 2.
Ifosfamid - 1200 mg/m2/deň IV v dňoch 1-5.
Cisplatina - 25 mg/m2/deň IV v dňoch 1-5.

Paklitaxel (Taxol) 250 mg/m2 IV 24-hodinová infúzia v deň 1
Ifosfamid - 1500 mg/m2/deň IV v dňoch 2-6.
Cisplatina - 20 mg/m2/deň IV v dňoch 2-6.
Karboplatina - 600 mg/m2 IV na 2. deň.
Etopozid - 1 20 mg/m2 IV v dňoch 1-3.
Bleomycín - 15 mg/m2 IV na 3. deň. Opakovanie cyklov každé 3-4 týždne.

Chemoterapeutické režimy druhej línie

VAC (vinkristín, daktinomycín, cyklofosfamid)

Pre nezrelé teratómy stupňa II a III sa za najlepší považuje režim VAC alebo podobná kombinácia s vinblastínom: Vinblastín 3 mg/m2 IV v 1. a 2. deň. Daktinomycín - 0,5 mg/m2 IV v dňoch 1-3. Cyklofosfamid - 800 mg / m2 IV na 3. deň.

V.A. Gorbunova

Nádory zárodočných buniek (GO)- pomerne zriedkavá patológia, ktorá predstavuje asi 1% všetkých malígnych novotvarov u mužov, ale vo vekovej skupine od 17 do 35 rokov je to hlavný variant nádorov. Viac ako 90 % HO je lokalizovaných v semenníkoch, primárne extragonadálne tumory mediastína a retroperitonea sú zriedkavé. V posledných desaťročiach došlo k výraznému nárastu výskytu HO.

Výsledky liečby HO jednoznačne preukázali úspešnosť chemoterapie u diseminovaných solídnych nádorov. Pred príchodom účinnej chemoterapie bola HO so vzdialenými metastázami absolútne smrteľným ochorením. Prežitie pacientov nepresiahlo 1 rok. Až po vytvorení účinných chemoterapeutických režimov, pre ktoré bola základným liekom cisplatina, dostali pacienti s HO šancu na vyliečenie. V súčasnosti je viac ako 80 % pacientov s diseminovaným procesom vyliečených a HO možno nazvať jednou z „najpriaznivejších“ možností liečby solídnych nádorov. Zároveň je potrebné poznamenať, že takýto pokrok bol dosiahnutý vďaka vytvoreniu racionálnych režimov chemoterapie, volených na základe individuálnej prognózy pacienta, ako aj vďaka prísnemu dodržiavaniu liečebných algoritmov, ktoré budú uvedené v tomto článku.

Orchiofuniculektómia
Aj keď má pacient v čase detekcie primárneho testikulárneho nádoru diseminovaný proces, potom v štádiu I s diagnostickým a terapeutický účel Vykonáva sa orchiofuikulektómia. Zároveň je potrebné pripomenúť, že prognóza ochorenia v súlade s medzinárodnými odporúčaniami je založená na stanovení hladiny nádorových markerov (pozri nižšie) pred orchiofunikektómiou a na výsledkoch príslušných odberov krvi pred operáciou. Len pri ťažkom celkovom stave pacienta, vzhľadom na rozšírený nádorový proces, liečba podľa životne dôležité indikácie začať s chemoterapiou a neskôr sa vykoná orchiofuikulektómia.

Vyšetrenie pred začatím chemoterapie
Rutinné vyšetrenie má tieto hlavné ciele: staging v súlade s klasifikáciou IGCCCG (tab. 1), objasnenie lokalizácie metastáz pre plánovanie postchemoterapeutických cytoredukčných intervencií a stanovenie sprievodnej klinicky významnej patológie. Vyžaduje sa röntgenové vyšetrenie orgánov hrudník, Ultrazvuk brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru a malej panvy (alebo CT týchto oblastí).

Nonseminoma GO	Semin
Dobrá prognóza: 56 % pacientov, 5-ročné celkové prežívanie 92 %
a a AFP< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	a Neprítomnosť nepulmonálnych viscerálnych metastáz a Normálna úroveň AFP, akékoľvek hladiny hCG a LDH
Stredná prognóza: 28 % pacientov, 5-ročné celkové prežívanie 80 %
Lokalizácia primárneho nádoru v semenníku alebo retroperitoneu alebo Neprítomnosť nepulmonálnych viscerálnych metastáz alebo AFP 1 000 – 10 000 ng/ml, CG 5 000 – 50 000 mU/L alebo LDH 1,5 – 10 x ULN	Akákoľvek lokalizácia primárneho nádoru a Prítomnosť nepľúcnych viscerálnych metastáz
Zlá prognóza: 16 % pacientov, 5-ročné celkové prežívanie 48 %
Lokalizácia primárneho nádoru v mediastíne alebo Prítomnosť nepľúcnych viscerálnych metastáz alebo AFP > 10 000 ng/ml, CG > 50 000 mU/l alebo LDH > 10 x ULN	Žiadna možnosť zlej prognózy pre seminóm
Poznámka. VGN - horná hranica normy.

Tabuľka 1. Klasifikácia International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).

Pre účely stagingu a následného monitorovania účinnosti terapie sa musia vyšetriť hladiny a-fetoproteínu (AFP) a ľudského choriogonadotropínu (CG). Je žiaduce určiť p-podjednotku CG, čo výrazne zvyšuje špecifickosť. Povinné je aj stanovenie hladiny laktátdehydrogenázy (LDH).

GO zriedkavo metastázuje do kostí, preto je scintigrafia kostí skeletu indikovaná len vtedy, ak sa pacient sťažuje, resp. zvýšená hladina alkalický fosfát. MRI (CT) mozgu sa odporúča pre vysoké hladiny hCG (viac ako 10 000 IU / ml) a rozsiahle metastatická lézia pľúc alebo v prítomnosti neurologických symptómov.

Výber režimu chemoterapie
Pacientom s dobrou prognózou sú zobrazené 3 kúry chemoterapie podľa schémy BEP (bleomycín, etoposid, cisplatina) alebo 4 kúry podľa schémy EP (etopozid, cisplatina) (tab. 2). Štyri cykly EP režimu sú spojené s vyšším výskytom akútnej a hlavne oneskorenej toxicity, a preto sa tento režim predpisuje hlavne preto, aby sa predišlo pľúcnej toxicite bleomycínu u pacientov s chronické choroby pľúc alebo kvôli charakteristike povolania (napríklad športovci).

U pacientov so strednou a zlou prognózou sú indikované 4 cykly schémy VER. Režim PEI (cisplatina, etoposid, ifosfamid) je rovnako účinný ako VER, ale má väčšiu hematologickú toxicitu (pozri tabuľku 2). Je to alternatíva k VER, keď je bleomycín kontraindikovaný.

Režim	Droga	Úvod	deň liečby	Indikácie
EP	Etopozid 100 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2	IV 40 min IV 1 hodina	1.-5 1.-5	4 chody - dobrá predpoveď (s kontraindikáciami na bleomycín)
VER	Bleomycín 30 mg Etopozid 100 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2	V / za 2-20 minút IV 40 min IV 1 hodina	1., 3., 5 1.-5 1.-5	3 kurzy - dobrá predpoveď, 4 kurzy - stredne pokročilí / zlá prognóza
PEI	Etopozid 75 mg/m2 Ifosfamid 1200 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2 Uromitexan** 800 mg	IV 40 min V / za 1-2 hodiny IV 1 hodina V/v prúde*	1.-5 1.-5 1-5.1-5	4 kurzy - stredne pokročilí / zlá prognóza (s kontraindikáciami bleomycínu ako alternatívy k VER)
Poznámka. Cisplatina sa podáva na pozadí intravenóznej hydratácie soľným roztokom chloridu sodného (celkový denný objem 2,5 l) potrebnej na udržanie diurézy vyššej ako 100 ml/h počas podávania cisplatiny a počas nasledujúcich 3 hodín. *Uromitexan je podávaná v dávke 800 mg bezprostredne pred infúziou ifosfamidu a potom 4 a 8 hodín po jej začiatku.

Tabuľka 2. Hlavné schémy chemoterapie prvej línie GO

V liečbe pacientov s HO je mimoriadne dôležité dodržiavanie režimu podávania a udržiavanie plánovanej intenzity liečby. Akékoľvek oneskorenie chemoterapie a/alebo zníženie dávok cytostatík vedie k výraznému zhoršeniu prežívania pacientov. Na druhej strane udržanie plánovanej intenzity dávky je spojené so zvýšeným rizikom závažných vedľajšie účinky(najčastejšie v dôsledku hemosupresie), čo si vyžaduje skúsenosti so sprievodnou liečbou takýchto pacientov. Retrospektívna analýza ukázala, že v centrách, ktoré zahŕňali menej ako 5 pacientov so zlou prognózou v jednej zo štúdií EORTC, bolo prežívanie pacientov výrazne horšie (L. Collette et al., 1999). V tomto smere je mimoriadne dôležité, aby terapia pacientov (najmä tých so zlou prognózou) prebiehala v centrách s dostatočnými skúsenosťami s jej realizáciou.

Prvý cyklus chemoterapie
Prvý cyklus indukčnej chemoterapie je kritickým krokom, najmä u pacientov so zlou prognózou a veľkou nádorovou hmotou. Aby sa predišlo syndrómu rýchleho rozpadu nádoru (syndróm rozpadu nádoru) a súvisiacej nefropatii kyseliny močovej 12-24 hodín pred začiatkom chemoterapie, je potrebné začať užívať alopurinol v dávke 600 mg/deň. Okrem toho sa u pacientov s veľkou nádorovou hmotou odporúča prehydratácia, aby sa pred a počas chemoterapie udržal výdaj moču viac ako 100 ml/h.

U pacientov s veľkou nádorovou hmotou a vysoký stupeň CG (metastatický choriokarcinóm) prvý priebeh chemoterapie môže byť komplikovaný rozvojom krvácania v dôsledku rozpadu nádoru. Pri vyjadrení respiračné zlyhanie spojené s mnohopočetnými pľúcnymi metastázami, ich rozpad môže sprevádzať perifokálny edém s následným rozvojom totálnej pneumónie a smrťou. Prevenciou je predĺžený priebeh chemoterapie: napríklad priebeh VER namiesto predpísaných 5 dní v rade sa vykonáva 7-10 dní (napríklad cisplatina 20 mg/m2 a etoposid 100 mg/m2 v 1, 3, 5, 7, 8 dní). Naše skúsenosti ukazujú, že tento prístup môže výrazne znížiť výskyt týchto závažných komplikácií.

>=100 75-99* 50-74* <50 VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP >=1,0 100 100 60 100 50 100 oneskorenie 4 dni 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 oneskorenie 4 dni <0,5 oneskorenie 4 dni oneskorenie 4 dni oneskorenie 4 dni oneskorenie 4 dni

Poznámka. * Monitorovanie počtu neutrofilov a krvných doštičiek na 4. deň chemoterapie na zníženie dávok v prípade ďalšieho zníženia

Tabuľka 3 Schéma modifikácie dávky

Intenzita terapie a zníženie dávky
Ako už bolo spomenuté vyššie, pri vykonávaní indukčnej chemoterapie pre HO je základným kameňom intenzita dávky, ktorá pozostáva z dvoch zložiek: prísne dodržiavanie adekvátnych jednotlivých dávok liekov a primerané intervaly medzi cyklami (21 dní od začiatku predchádzajúceho cyklu chemoterapie ). Na rozdiel od klasických indikácií na začiatok ďalšieho liečebného cyklu pri iných solídnych nádoroch (absolútny počet neutrofilov je viac ako 1500 v 1 μl a trombocytov viac ako 100 000 -109/l) sa liečba HO začína s takmer akýkoľvek krvný obraz. Na našej klinike sa riadime nasledujúcim algoritmom.

Ak pred začiatkom ďalšieho priebehu VER je počet neutrofilov< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Metastatické poškodenie mozgu
Metastázy do mozgu u predtým neliečených pacientov sú zriedkavé. To vysvetľuje skutočnosť, že neboli vykonané žiadne randomizované štúdie s liečbou tejto kategórie pacientov a všetky odporúčania sú založené na pozorovaniach malých skupín pacientov.

Ak je podozrenie na metastázu v mozgu, na vyriešenie otázky počtu a lokalizácie metastáz sa odporúča vykonať MRI s gadolíniom, čo umožňuje plánovanie ďalšej liečby. Keď sú metastázy zistené v štádiu I, dexametazón sa predpisuje v dávke 12–24 mg/deň na zastavenie perifokálneho cerebrálneho edému. Pri počte metastatických ložísk menej ako 5, dobrom celkovom stave a potenciálnej resekabilite aspoň najväčšieho z nich je možné neurochirurgickú intervenciu vykonať už v I. štádiu. V budúcnosti je indikovaná radiačná terapia pre zvyšné metastázy, ako aj pre lôžko vzdialených ložísk, najlepšie v rádiochirurgickej verzii (gama-nôžový aparát, Gamma-Knife). Ak nie je možné vykonať neurochirurgickú intervenciu, je indikovaná radiačná terapia (v rádiochirurgickej verzii ožarovanie časti alebo celého mozgu až do celkovej celkovej dávky 30-50 Gy) na pozadí chemoterapie. Neexistujú dôkazy o prínose akéhokoľvek režimu chemoterapie, pričom štandardom sú 4 cykly PEP. Treba zdôrazniť, že pri adekvátnej liečbe majú aj pacienti s metastázami v mozgu dosť veľkú šancu na vyliečenie.

Monitorovanie účinnosti liečby počas chemoterapie
Pred každým priebehom chemoterapie je povinné kontrolovať hladinu nádorových markerov. Inštrumentálne hodnotenie účinnosti liečby (ultrazvuk, röntgen hrudníka atď.) sa zvyčajne vykonáva každé 2 cykly chemoterapie alebo častejšie, ak je to klinicky indikované. Je potrebné pripomenúť, že u pacientov s veľkou nádorovou hmotou po 1. cykle chemoterapie často dochádza k zvýšeniu hladiny markerov spojených s rozpadom nádoru. V tejto situácii je potrebné vykonať 2. podobný kurz, po ktorom nasleduje posúdenie účinku.

Rastúci syndróm zrelého teratómu
Jedinečnou vlastnosťou HO je takzvaný syndróm rastúceho zrelého teratómu. Jeho podstata spočíva v tom, že vplyvom chemoterapie odumiera malígna zložka nádoru a zrelý teratóm zostáva necitlivý na terapiu. Je tiež možné, že chemoterapia podporuje diferenciáciu (dozrievanie) nádoru. Klinicky sa to prejavuje zvýšením veľkosti alebo oveľa menej často počtu metastatických ložísk (často s tvorbou cystických štruktúr) na pozadí poklesu hladiny nádorových markerov počas chemoterapie. Obrovským omylom je interpretácia tejto situácie ako progresie ochorenia! Je potrebné dokončiť indukčnú fázu chemoterapie s následným odstránením reziduálneho nádoru.

Postchemoterapeutické cytoredukčné intervencie

Seminoma
Reziduálny nádor u pacientov so seminómom po ukončení chemoterapie vo viac ako 90 % predstavuje nekróza. Okrem toho v dôsledku invazívneho rastu metastáz v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách možno radikálny zásah vykonať nie u viac ako polovice pacientov. Profylaktická rádioterapia nie je sprevádzaná zlepšenými výsledkami, preto je štandardnou taktikou dynamické sledovanie reziduálneho tumoru. V posledných rokoch sa objavili údaje, ktoré umožňujú odporučiť pozitrónovú emisnú tomografiu. Mala by sa vykonať najskôr 4 týždne po ukončení chemoterapie s pretrvávajúcimi ložiskami s priemerom väčším ako 3 cm. Zároveň nie je jasný prognostický význam pozitívneho alebo negatívneho výsledku štúdie a ďalšie štúdie sú požadovaný.

Nonseminómové nádory
Po ukončení indukčnej chemoterapie zostáva veľa pacientov s reziduálnym nádorom na pozadí normalizovanej hladiny nádorových markerov. Bohužiaľ neexistujú žiadne spoľahlivé kritériá na predpovedanie jeho morfológie. Približne 35 % prípadov predstavuje nekróza, 50 % zrelý teratóm a 15 % životaschopný malígny nádor. Pooperačné cytoredukčné intervencie sú indikované pri reziduálnych nádoroch väčších ako 1 cm a do 4-6 týždňov po ukončení medikamentóznej terapie. Najčastejšie sa vykonáva retroperitoneálna lymfadenektómia, menej často - resekcia pľúc, pečene, odstránenie mediastinálneho nádoru. Pri prítomnosti reziduálnych nádorových hmôt v rôznych anatomických oblastiach sa zvyčajne v prvej fáze odstráni najväčšia masa - spravidla ide o retroperitoneálnu lymfadenektómiu. Pri plánovaní ďalšej liečby je potrebné mať na pamäti, že morfologická štruktúra retroperitoneálnych lymfatických uzlín v 30-50% prípadov nezodpovedá pľúcnym metastázam, a preto aj v prítomnosti nekrózy dochádza k cytoredukcii v iných anatomických oblastiach. odôvodnený.

Po ukončení prvolíniovej chemoterapie je indikované odstránenie reziduálneho nádoru aj u pacientov s pretrvávajúcou mierne zvýšenou hladinou nádorových markerov. So zvýšením hladiny markerov po prvej línii chemoterapie sa situácia považuje za relaps ochorenia a je predpísaná chemoterapia druhej línie. Otázka potreby pooperačnej chemoterapie po radikálnom odstránení reziduálnych ložísk obsahujúcich životaschopný nádor zostáva stále nejasná. V jednej retrospektívnej analýze sa ukázalo, že zlepšuje iba prežívanie bez ochorenia. Na našej klinike v tejto situácii zvyčajne odporúčame 2 cykly chemoterapie (EP alebo VAB-6).

Záver

Pokroky v chemoterapii urobili z HO hlavný príklad liečiteľných diseminovaných solídnych nádorov. Tieto úspechy sú spôsobené nielen rozvojom chemoterapie, ale aj „intenzívnejšou“ chirurgiou, zvýšenými diagnostickými schopnosťami a racionálnou taktikou liečby pacientov v závislosti od prognostických faktorov.

Algoritmus liečby bežných nádorov zárodočných buniek

Ešte raz pripomínam, že maximálnu šancu na vyliečenie pacienta je možné dosiahnuť len pri dôslednom dodržiavaní odporúčaní na liečbu takýchto pacientov a schopnosti vyrovnať sa s vedľajšími účinkami terapie. V súčasnosti je u pacientov s dobrou prognózou, z ktorých väčšinu možno vyliečiť adekvátnou chemoterapiou, perspektívny vývoj metód na zníženie toxicity liečby. Na tomto pozadí sú výsledky liečby pacientov s nepriaznivou prognózou neuspokojivé a hľadajú sa nové prístupy k terapii. Jeho zlepšenie sa prejavuje vo vzniku nových liekov, prípadne intenzifikácii terapie, ako aj v identifikácii moderných molekulárno-biologických faktorov, ktoré umožňujú individualizovať liečbu pacientov s HO.

"Spoločne proti rakovine. Lekári všetkých odborností" č.1,2006

LITERATÚRA

1. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. Medzinárodná klasifikácia zárodočných buniek: Prognostický faktor-založený stagingový systém pre metastatické karcinómy zárodočných buniek. J Clin Oncol 1997, 15: 594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. a kol. Ekvivalencia troch alebo štyroch cyklov chemoterapie bleomycínom, etopozidom a cisplatinou a 3- alebo 5-dňového plánu pri rakovine zárodočných buniek s dobrou prognózou: Randomizovaná štúdia Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny genitourinárneho traktu Cancer Cooperative Group a Rada pre lekársky výskum. J Clin Oncol 2001:1629-40. Čistý chlorid sodný.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et al: Štúdia fázy III cisplatiny, etopozidu a bleomycínu alebo etopozidu, ifosfamidu a cisplatiny v pokročilom štádiu nádorov zo zárodočných buniek: medziskupinová štúdia. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. a kol. Predikcia nekrózy po chemoterapii pokročilých nádorov zárodočných buniek - výsledky prospektívnej multicentrickej štúdie GTCSG. J Urol 2002;167(Suppl.):172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. a kol. Prediktívny vplyv 2-18fluór-2-deoxy-D-glukózovej pozitrónovej emisnej tomografie (FDG PET) na reziduálne postchemoterapeutické masy u pacientov s objemným seminómom. J Clin Oncol 2001;19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. a kol. Resekcia postchemoterapeutických reziduálnych hmôt a limitovaná retroperitoneálna lymfadenektómia u pacientov s metastatickými testikulárnymi neseminomatóznymi nádormi zo zárodočných buniek. Cancer 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. a kol. Porovnanie histologických výsledkov z resekcie reziduálnych hmôt na rôznych miestach po chemoterapii pre metastatické neseminomatózne nádory zárodočných buniek. Eur J Cancer 1997;33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. a kol. Životaschopné malígne bunky po primárnej chemoterapii pre diseminované nonseminatózne nádory zárodočných buniek: prognostické faktory a úloha pooperačnej chemoterapie - výsledky medzinárodnej štúdie. J Clin Oncol 2001;19:2647-57.

Chemoterapeutická liečba rakoviny semenníkov najčastejšie sa vykonáva po operácii. Chemoterapia sa vykonáva v súlade s medzinárodnými protokolmi. Predpokladom chemoterapie je súčasné vymenovanie sprievodnej terapie, ktorá vám umožňuje znížiť vedľajšie účinky, a preto je dobre tolerovaná (napríklad sú predpísané antiemetické lieky).

Najčastejšie sa chemoterapeutická liečba rakoviny semenníkov uskutočňuje pomocou niekoľkých liekov. Tento princíp výrazne zvyšuje účinnosť terapie. Na liečbu rakoviny semenníkov sú hlavné chemoterapeutické lieky:

Bleomycín.
Cisplatina.
ifosfamid.
Cisplatina.
Etopozid atď.

Najúčinnejšie režimy kombinovanej chemoterapie pri liečbe pacientov s nádormi semenníkov

bleomycín 30 mg v druhý, deviaty a šestnásty deň kurzu.
- cisplatina 20 mg / m 2 v prvý - piaty deň kurzu.
- etoposid 100 mg/m 2 v prvý - piaty deň kurzu.

Všetky chemoterapeutické lieky sa podávajú intravenózne prúdom alebo kvapkaním. Následný priebeh chemoterapie sa uskutočňuje dvadsiaty druhý deň po liečbe.

etopozid 100 mg/m 2 od prvého do piateho dňa od začiatku liečby.
cisplatina 20 mg/m 2 v prvý až piaty deň kúry.

Ďalší kurz začína dvadsiaty druhý deň. Lieky sa podávajú intravenózne.

etopozid 75 mg/m 2 v prvý až piaty deň liečby.
mesna 400 mg/m 2 pred zavedením ifosfamidu, potom 400 mg/m 2 IV po ôsmich hodinách od prvého do piateho dňa.
podanie cisplatiny 20 mg/m 2 v prvý až piaty deň cyklu.

Zavedenie liekov sa vykonáva intravenózne. Ďalší kurz sa uskutoční 22. deň.

ifosfamid 1,2 g/m 2 od prvého do piateho dňa.
mesna v dávke 400 mg/m2 15 minút pred podaním ifosfamidu, potom 400 mg/m2 každých osem hodín od prvého do piateho dňa.
cisplatina 20 mg/m 2 od prvého do piateho dňa.
vinblastín 0,11 mg/kg prvý a druhý deň

Chemoterapeutické lieky sa podávajú intravenózne kvapkaním alebo prúdom. Druhý kurz začína dvadsiaty druhý deň.

Vedľajšie účinky chemoterapie

Komplikácie liečby chemoterapiou súvisia s tým, že okrem nádorových buniek pôsobí škodlivo aj na zdravé bunky tela, ktoré sú ešte citlivejšie na účinky liečby. Bunky najviac náchylné na vplyv liekov: mozog, gastrointestinálny trakt, bunky tvoriace základ vlasových folikulov a mozgové bunky.

Hlavné prejavy vplyvu liekov na chemoterapiu

Anémia. Koncentrácia hemoglobínu a erytrocytov klesá.
Znížený počet krvných doštičiek (trombocytopénia).
Leukopénia - zníženie počtu leukocytov.
Inhibícia spermatogénnej funkcie semenníkov.
Strata vlasov.
Nevoľnosť, vracanie.
Slabosť.

NOVÉ PRÍSTUPY K CHEMOTERAPII NEEPITELIÁLNYCH NÁDOROV VAJEČNÍKOV

M.A. Livshits, E.I. Gulo

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia Národné centrum lekárskeho výskumu pre onkológiu pomenované po N. N. N.N. Petrov» Ministerstva zdravotníctva Ruska, Petrohrad

Neepiteliálne nádory vaječníkov tvoria asi 8 % všetkých malígnych nádorov vaječníkov. Prevažnú väčšinu z nich predstavujú nádory zo zárodočných buniek vaječníkov (GOT) a stromálne nádory pohlavnej šnúry (SCT). Tieto dve skupiny nádorov sú hlavným zameraním výskumníkov.

Za posledných 15 rokov bolo vo Výskumnom onkologickom ústave liečených 50 pacientok s OSPT a 33 pacientok s OHOT, čo predstavovalo 4,3 % a 3,0 % všetkých pacientok s nádormi vaječníkov (tab. 1).

Stôl 1.
Distribúcia neepiteliálnych nádorov vaječníkov podľa histotypov.

Histotyp nádorov	Množstvo chorý
nádory zárodočných buniek
Dysgerminóm	11
Embryokarcinóm	3
Nezrelý teratóm	8
Nádor endodermálneho sínusu (ES)	7
chorionkarcinóm	1
Zmiešaná zárodočná bunka	3
Celkom	33
Nádory stromálnych buniek
Nádor z granulóznych buniek	44
Androblastóm	6
Celkom	50

Vzácnosť a značná rôznorodosť histologických foriem neepiteliálnych ovariálnych nádorov veľmi sťažuje uskutočnenie prospektívnych randomizovaných štúdií. Väčšina publikácií týkajúcich sa týchto nádorov je založená na obmedzenom počte pozorovaní. Existujú však určité dôkazy, že pred zavedením chemoterapie boli výsledky liečby neepiteliálnych nádorov vaječníkov veľmi zlé. Napríklad pri endodermálnych sínusových tumoroch (OSS) bolo prežitie menej ako 15 % napriek prevahe tumorov štádia I (Kurman A. Norris, 1976). Zavedením chemoterapie sa výrazne zlepšili výsledky liečby neepitelových nádorov vaječníkov, najmä nádorov zo zárodočných buniek.

Prvým chemoterapeutickým režimom, ktorý mal veľký vplyv na účinnosť liečby, bola kombinácia vinkristínu, aktinomycínu-D a cyklofosfamidu, ktorá spôsobila až 75 % dlhodobých remisií, no pri rozšírenom metastatickom procese sa vyliečenie podarilo až v r. tretina pacientov (Slayton et.al., 1985). Pokrok chemoterapie v GOI bol do značnej miery uľahčený úspechom v liečbe testikulárnych nádorov podobnej štruktúry, najmä zahrnutím platinových liekov do režimov polychemoterapie (Einhorn A. Donahue, 1977). Ukázalo sa, že kombinácia cisplatiny s vinblastínom a bleomycínom (PVB režim) je tiež veľmi účinná pri GOI (Wiltshaw et al., 1982). Prevaha schémy PVB nad schémou VAC sa ukázala ako celkom presvedčivá. Takže celkové prežitie pacientov s štádiami I-II po schéme VAC bolo 81% a po schéme PVB - 96%; zodpovedajúce údaje pre pacientov so štádiami III-IV boli 49 % a 79 %, v tomto poradí (Willense a kol., 1987). Nahradenie vinblastínu v režime PVB menej toxickým etopozidom (režim BEP) spôsobilo, že vinblastín bol menej toxický a podľa niektorých autorov dokonca účinnejší ako režim PVB (Liuzazhi, 1998). Režim PEP sa stal štandardom chemoterapie KOZÍ.

Chemoterapia na báze cisplatiny sa osvedčila najmä pri dysgerminóme, ktorý spolu s vysokou citlivosťou na radiačnú terapiu slúžil ako základ pre rozdelenie GOI na dysgerminóm a nedysgerminóm. 5-ročná miera prežitia pre dysgerminóm v počiatočnom štádiu presiahla 90% a pre pokročilé ochorenie to bolo 83% (Gallion, 1988), zatiaľ čo pooperačná rádioterapia predstavovala iba 65% dlhodobých výsledkov. Chemoterapia, na rozdiel od radiačnej terapie, umožnila zachovať plodnosť u významnej časti pacientok.

Vysoká účinnosť platinovej chemoterapie pri pokročilom ochorení a recidíve nádoru umožnila vykonávať operácie zachovávajúce orgán aj v prítomnosti metastáz a v počiatočných štádiách sa obmedziť na operáciu zachovávajúcu orgán bez chemoterapie (Gershenson, 1994).

Z nedysgerminómových GOI majú nezrelé teratómy najpriaznivejší priebeh. V štádiu I ochorenia dosiahla 5-ročná miera prežitia 93,8 %, ale v štádiách II-III nepresiahla 50 %. To umožnilo odporučiť orgán zachovávajúci chirurgický zákrok bez chemoterapie pre nezrelý teratóm štádia I, ktorý podlieha starostlivému stagingu, a pre všetky ostatné 3 cykly chemoterapie podľa schémy BEP po operácii (Gobel et al., 1991).

Pri AES, embryokarcinóme a choriokarcinóme je prognóza oveľa horšia. Hoci sa teda pri AES potvrdil pozitívny efekt platinovej chemoterapie, avšak 5-ročné prežívanie v štádiu III nepresiahlo 30 % (Nawa et.al., 2001), existujú optimistickejšie odhady: po platinovej chemoterapii 8 z 9 pacientov s AES sa uzdravilo.

Naše vlastné údaje o nádoroch zárodočných buniek vaječníkov sa v podstate zhodujú s prezentovanými údajmi. Z 33 pacientov malo 23 štádium I, 3 pacienti mali štádium III, 7 pacientov bolo liečených na recidívy ochorenia. Väčšina pacientov podstúpila chemoterapiu (tabuľka 2).

Tabuľka 2
Použitie platiny a chemoterapie bez platiny u pacientok s nádormi zo zárodočných buniek vaječníkov.

Histotyp nádoru	ja inscenujem		Štádium III a relapsy
Histotyp nádoru	zadarmo Nový	zaplatiť- Nový	zadarmo Nový	zaplatiť- Nový
Dysgerminóm	4	5	1	4
Embryokarcinóm	-	1	1	1
Nezrelý teratóm	5	2	-	2
Nádor endodermálneho sínusu	1	3	-	3
chorionkarcinóm	-	1	-	-
Zmiešaná zárodočná bunka	1	1	-	1
Celkom	11	10	2	11

Chemoterapia bez platiny sa u väčšiny pacientov uskutočnila pomocou schémy VAC a chemoterapia platiny u 2/3 pacientov so schémami PVB a EP. Medzi pacientmi v štádiu I sa platina a chemoterapia bez platiny používali takmer rovnako a pri rozšírenom procese a relapsoch 84 % pacientov užívalo režimy PVB a VER. Medzi pacientmi v štádiu I mali 3 relapsy v panve a jeden pacient mal metastázy v pečeni. Celková odpoveď u pacientov s GOI v štádiu I bola 82 %.

Všetci pacienti v štádiu III podstúpili platinovú chemoterapiu, ktorá sa ukázala ako účinná u 2 pacientov. Zo 7 pacientov s relapsmi HOA sa plný efekt dosiahol u pacienta s embryokarcinómom po 4 cykloch chemoterapie podľa schémy BEP a u pacienta s neskorými masívnymi lymfogénnymi metastázami dysgerminómu v mediastíne a paraaortálnej oblasti po 6. cyklov chemoterapie podľa schémy PVB s prídavkom 500 mg/m v 1. deň cyklu 2 cyklofosfamid. 2 pacienti mali čiastočnú odpoveď po 3 a 4 cykloch PVB alebo VER. Celková odpoveď na chemoterapiu u pacientov s recidivujúcou HOA bola 57,1 %.

Významná miera zlyhania v bežnom procese, najmä u pacientov s AES, choriokarcinómom a embryokarcinómom, podnecuje hľadanie spôsobov ďalšieho zlepšenia chemoterapie HOA. Tieto prieskumy sú svojou povahou rôznorodé a pozostávajú z použitia komplikovaných viaczložkových režimov, vysokodávkovej chemoterapie, zavádzania nových chemoterapeutických liekov a nahradenia liekov v konvenčných režimoch menej toxickými analógmi.

Príkladom viaczložkového polychemoterapeutického režimu je režim ROMV (ACE), ktorý zahŕňa vinkristín, metotrexát, bleomycín, cisplatinu, ktoré sa po 3 týždňoch menia na etopozódu, aktinomycín D a cyklofosfamid. Tento režim bol použitý pri liečbe 77 pacientov a viedol k 3-ročnému prežívaniu u 88 % primárnych pacientov s pokročilým ochorením a u 50 % pacientov s relapsmi. Mortalita spojená s chemoterapiou nebola pozorovaná a 42 % pacientok so zachovanou fertilitou malo v budúcnosti normálny pôrod.

Po úspešnom použití ifosfamidu v kombinácii s vinblastínom a cisplatinou (VIP režim) pri relapsoch HOI a potvrdení rovnakej účinnosti PEP a VIP režimov v chemoterapii prvej línie (Lochrer, 1995) bola aplikovaná kombinácia týchto režimov. od Nemeckej spoločnosti pre detskú onkológiu (protokol MAKEI-89) u pacientov s dysgerminómom, OES, embryo- a chorionkarcinómom. Pacientky v štádiu I dostali 3 cykly PEP, v štádiu II nádoru vaječníkov – 3 cykly PEP a 3 cykly VIP. Prežitie bez relapsu v období sledovania 28 mesiacov. dosiahol 80 %. Na zníženie toxicity sa dávka vinblastínu znížila na 3 mg/m2 v dňoch 1 a 21 a celková dávka bleomycínu nepresiahla 180 mg.

Ďalším príkladom účinného viaczložkového režimu chemoterapie je použitie kombinácie bleomycínu, cyklofosfamidu, vinblastínu, daktinomycínu, etopozidu a cisplatiny (alebo karboplatiny) od Francúzskej spoločnosti pre detskú onkológiu (protokol TGM 55-TGM-90) pri nedysgerminómoch vaječníkov 63 detí. 5-ročná miera prežitia dosiahla 85 % (Baranzelli et al., 2000).

Vysokodávková chemoterapia bez platiny (vepezid a cyklofosfamid) sa ukázala ako neúčinná. Použitie vysokých dávok cisplatiny sa hodnotí nejednoznačne a viedlo k remisii u 71 % – 91 % primárnych pacientov a u 52 % pacientov ako chemoterapia druhej línie (Mandanas et al., 1998), čím neprekračuje účinnosť štandardný režim PEP s vyššou toxicitou. V tomto svetle sa veľké nádeje vkladajú do použitia menej toxickej karboplatiny vo vysokodávkovanej chemoterapii, najmä jej kombinácie s vepezidom (Boutell, 2002), alebo použitia paklitaxelu v kombinácii s vepezidom a karboplatinou alebo ifosfamidom a karboplatinou (Doroshow a kol.). Obe tieto schémy sa úspešne používajú pri nádoroch semenníkov zo zárodočných buniek, avšak vzhľadom na to, že schémy PVB a PEP, ktoré sú teraz všeobecne akceptované ako štandard, sa pôvodne používali aj pri nádoroch semenníkov, potom je celkom možné navrhnúť ich použitie v indickej vláde.

Medzi OSPT patria prevažne granulózne bunky, v ktorých sa rozlišuje juvenilná a dospelá forma, androblastómy rôzneho stupňa diferenciácie a z hľadiska použitia chemoterapie veľmi zriedkavé malígne tekómy. Vzhľadom na symptómy spojené s hormonálnou aktivitou veľkej časti týchto nádorov produkujúcich estrogény alebo androgény sa diagnostika zvyčajne stanovuje v počiatočnom štádiu. Podľa súhrnných údajov z 235 pacientov s OSPT malo 73,1 % pacientov štádium I, 7,9 % - štádium II, po 7,5 % - III a IV. Distribúcia pacientov s OSPT liečených na NIIO sa približuje daným údajom (tab. 3).

Tabuľka 3
Distribúcia pacientov so stromálnymi nádormi pohlavnej šnúry podľa štádií.

Nádory štádia I tvorili 72 %, nádory štádia III-IV - 14 %, 14 pacientov bolo liečených na relaps OSPT. Napriek významnej pozornosti venovanej OSPT neboli pre túto skupinu nádorov vyvinuté žiadne štandardy liečby. Nádory sa síce diagnostikujú najmä v I. štádiu, ale prognózu okrem štádia ovplyvňuje aj množstvo ďalších faktorov: veľkosť nádoru, ruptúra jeho puzdra, prítomnosť bunkových atypií, sarkomatoidný typ štruktúry, ploidia nádoru, významná miera recidívy a častá kombinácia nádorov z granulóznych buniek s karcinómom endometria. Posledné dva faktory sa vyskytujú u starších pacientov.

Nádory juvenilných granulóznych buniek majú priaznivý klinický priebeh. Na základe kombinácie týchto faktorov sú u pacientov s juvenilným granulóznym bunkovým tumorom a u mladých žien s nekompletnou fertilitou v štádiu Ia ochorenia indikované orgánovo-záchovné operácie s následným pozorovaním. Všetci ostatní pacienti podstúpili radikálnu operáciu s následnou chemoterapiou. Toto je taktika liečby androblastómov.

Chemoterapia voľby pre OSPT ešte nebola vyvinutá. Uprednostňuje sa chemoterapia na báze platiny, zvyčajne režimy PVB a EP. Niektorí autori použili chemoterapiu bez platiny (kombinácia metotrexátu, aktinomycínu D, cyklofosfamidu, 5-fluóruracilu) v skorých štádiách OSPT a režimy CAP alebo PVB v rozšírenom procese. Ten spôsobil remisiu u viac ako polovice pacientov (Pecorelli et al., 1999) a podľa iných údajov u 9 z 11 pacientov so spoločným procesom. Neradikálne operovaní pacienti s OSPT II-IV st. Chemoterapia podľa schémy VER viedla k remisii v 69% prípadov, s relapsmi - u 51% pacientov. U pacientov s relapsmi nádorov granulóznych buniek mala chemoterapia podľa schémy SAR nepopierateľnú výhodu oproti rádioterapii.

Liečba pacientov s OSPT v NIIO v zásade zodpovedala vyššie uvedeným princípom. Mladí pacienti v štádiu I OSPT podstúpili operácie na zachovanie orgánov. Radikálne operovali pacienti s nádorom z granulóznych buniek vyššieho veku, pacienti s nediferencovaným androblastómom, ako aj všetci pacienti s nádormi štádia III-IV. Chemoterapia bola použitá u 32 primárnych a 13 pacientov s relapsmi. U pacientov s nádorom granulóznych buniek v štádiu I dostávalo 86 % prípadov (tabuľka 4) chemoterapiu bez platiny, najmä podľa režimu VAC alebo kombinácie cyklofosfamidu s vinkristínom. Pri rozšírenom procese a s relapsmi nádorov granulóznych buniek bola platinová chemoterapia použitá v 83,3 % podľa schém PVB a VER. Posledne menovaný bol použitý u všetkých pacientov so slabo diferencovaným androblastómom štádia I.

Tabuľka 4
Použitie platiny a chemoterapie bez platiny u pacientov so stromálnym tumorom pohlavného ucha.

Výsledky chemoterapie potvrdili jej vysokú účinnosť u pacientov s nádorom z granulóznych buniek v štádiu I (84,3 %) a androblastómom v štádiu I (100 %), zatiaľ čo u pacientov s pokročilým nádorom z granulóznych buniek bol účinok pozorovaný len v 50 % prípadov a pri recidívach - u 40 % pacientov. Zdravý je aj pacient s androblastómom štádia III po chemoterapii podľa schémy BEP.

Na základe vyššie uvedených údajov možno konštatovať, že uvažované neepiteliálne ovariálne nádory majú relatívne priaznivý klinický priebeh a sú vysoko citlivé na chemoterapiu. To umožňuje pacientom s dysgerminómom štádia I, nezrelým teratómom štádia Ia GI stupňom, juvenilným nádorom z granulóznych buniek, vysoko diferencovaným androblastómom štádia I u mladých pacientov, tumorom z granulóznych buniek v štádiu I vykonávať operácie zachovávajúce orgán a odmietnuť adjuvantnú chemoterapiu.

Všetci ostatní pacienti s nádormi týchto histotypov, ako aj nádormi endodermálneho sínusu, embryo- a chorionkarcinóm, zmiešané granulózne bunkové nádory všetkých štádií a pri recidíve nádorov všetkých histotypov je indikovaná chemoterapia. Schéma výberu je režim VER; VIP alebo vysokodávková chemoterapia na báze cis- alebo karboplatiny sa môže považovať za chemoterapiu druhej línie. Vzhľadom na nedostatočnú účinnosť chemoterapie v neskorých štádiách a relapsoch neepiteliálnych ovariálnych nádorov je potrebné so zavedením nových chemoterapeutických liekov hľadať nové schémy a schémy chemoterapie.