Smer ihly počas perikardiálnej punkcie. Perikardiálna punkcia: ak je indikovaná, metódy a priebeh manipulácie, dôsledky

Perikardiálna punkcia, tiež nazývaná prepichnutie srdcovej membrány alebo punkcia, je srdcová chirurgická intervencia, ktorá je potrebná na odčerpanie výpotku z oblasti srdcového svalu. Patologická tekutina zhoršuje fungovanie srdca, čo si vyžaduje potrebu tohto chirurgického zákroku.

Indikácie na použitie

Postup sa vykonáva na diagnostické alebo terapeutické účely. V prvom prípade je potrebné identifikovať patogén počas zápalových reakcií vyskytujúcich sa v srdcovom svale a priľahlých oblastiach. Vykonané podľa plánu.

Prepichnutie sa používa v situáciách, ako sú:

výskyt krvi v hrudnej dutiny ak je pacient hlboko zranený;
perikarditída - nadmerná tvorba tekutín v dôsledku krvácania do srdca, autoimunitné a infekčné choroby;
purulentná perikarditída - punkcia sa vykonáva aj na diagnostické účely na izoláciu patogénu;
akumulácia vzduchu v perikardiálnej oblasti v dôsledku poranení pleury alebo priedušnice;
srdcová tamponáda, ku ktorej dochádza v dôsledku kompresie perikardiálnej oblasti patologickou tekutinou. Srdce stráca schopnosť sťahovať sa, preto je potrebná okamžitá punkcia.

Akýkoľvek stav, ktorý je spôsobený nahromadením tekutiny alebo vzduchu, môže spôsobiť srdcovú tamponádu.

Ak tradičné metódy liečby neumožňujú zastaviť patologický stav, je povinná punkcia perikardu.

Kontraindikácie

Je zakázané používať tento chirurgický zákrok v nasledujúcich prípadoch:

nízky level krvné doštičky v krvi;
koagulopatia;
posttraumatický hemoperikard;
obmedzený výpotok;
patologická tekutina v dôsledku metastáz z existujúceho nádoru;
disekcia aorty.

Perikardiálna punkcia nemá žiadne závažné kontraindikácie. Niekedy lekári vykonávajú postup s jedným z uvedených obmedzení, ak existuje riziko vzniku nebezpečných komplikácií.

Účinnosť metódy

Počas punkcie je možné odstrániť patologickú akumuláciu tekutiny z perikardiálneho vaku. Vďaka tomu je možné vyhnúť sa život ohrozujúcim stavom. Zlepšuje sa pohoda pacienta, obnovuje sa fungovanie srdcového svalu. Neboli zistené žiadne relapsy základného ochorenia. Zákrok je však spojený s určitými komplikáciami.

Prípravná fáza

Štádiá prípravy na punkciu srdcovej membrány sú rôzne pre plánované a núdzové zásahy. Je povinné:

Krvný test na stanovenie hladín krvných doštičiek.
Röntgen hrudníka na kontrolu hladín tekutín.
EKG na určenie fungovania srdca.
Echokardiogram na zistenie veľkosti a tvaru srdcového svalu.
Stanovenie metódy punkcie.
Test na alergické reakcie na lieky proti bolesti.

Niekoľko dní vopred pacient informuje lekára o všetkých liekoch, ktoré užíva. Týždeň pred dátumom punkcie srdcovej membrány je obmedzený príjem NSAID a liekov, ktoré zriedia krv.

Operácia sa vykonáva ráno na prázdny žalúdok. Posledné jedlo a príjem tekutín počas plánovaného zásahu je najneskôr do 22:00. Okrem toho pacienti s cukrovka S chirurgom si musíte ujasniť, v akom poradí a v akom časovom rámci máte lieky použiť.

Proces

Ako súprava na perikardiálnu punkciu sa používa:

antiseptikum na zabránenie vstupu infekčných agens do rany;
injekčné striekačky s tenkými ihlami na injekciu lokálneho anestetika;
monitor, ktorý zaznamenáva činnosť srdcového svalu;
svorka;
antiseptický roztok, ktorý sa vstrekuje do postihnutej oblasti;
liek na drenáž pooperačnej rany.

Pri tejto technike sa ako anestetikum používa 0,5 % roztok novokaínu alebo 1 % roztok lidokaínu podľa výberu anesteziológa a podľa zdravotných indikácií.

Pri vykonávaní techniky punkcie sa vykonávajú tieto činnosti:

Lekár ošetruje miesto vpichu roztokom jódu.
Do miesta vpichu sa vstrekuje anestetikum.
Lekár pripojí EKG monitor pomocou svorky. Vyžaduje sa pre bezpečnosť počas postupu.
Larreyho metóda - injekcia sa vykonáva v uhle, ktorý tvorí xiphoidný výbežok hrudnej kosti a predná časť siedmeho rebra. Podľa Marfana - pod xiphoidným procesom pozdĺž línie bradaviek. Ihla je pripojená k injekčnej striekačke.
Ihla je vložená za hrudnou kosťou, rovnobežne s ňou, prudko nahor do hĺbky 3-4 cm.
Chirurg pravidelne ťahá piest k sebe, aby ihlu našiel.
Lekár pozorne sleduje hodnoty odrážané na monitore. Hneď ako sa ST segment na kardiograme zdvihol, ihla sa dotkla myokardu. Zmena komplexu QRS naznačuje kontakt s epikardom.
Kvapalina sa odčerpá v mieste vpichu.
Ak je dôvodom postupu hnisavý exsudát, dutina sa dezinfikuje antiseptikmi. Objem vstreknutého roztoku by nemal presiahnuť množstvo odčerpanej kvapaliny.
Ďalej sa do dutiny vstrekne antibiotikum veľký rozsah akcie.
Je možné inštalovať teflónový katéter, ktorý je určený na odvodnenie oblasti postihnutej zápalom.
Priloží sa obväz a zaistí sa lepiacou páskou.

U malého dieťaťa sa zákrok vykonáva pomocou anestézie podávanej cez masku, po ktorej nasleduje prechod do endotracheálnej. Poloha tela - ľah s hlavou pacienta zdvihnutou na 45 stupňov.

Komplikácie po zákroku

Po zákroku sa môže vyskytnúť množstvo problémov negatívne dôsledky, medzi ktoré patrí:

infekčné procesy;
krvácajúca;
poškodenie srdcového svalu alebo pľúc punkčnou ihlou;
obmedzenie srdcovej funkcie.

Kardiochirurg musí prísne dodržiavať operačný algoritmus a vyhýbať sa náhlym pohybom. Punkčná ihla sa pohybuje pomalou rýchlosťou smerom k srdcu bez toho, aby narazila na akékoľvek prekážky.

Po ukončení procedúry je pacientovi znovu pridelené röntgenové vyšetrenie hrudníka, aby sa vylúčilo poškodenie orgánov. V pooperačnom období sa neustále kontroluje krvný tlak, pulz a frekvencia dýchania. Pacient musí dodržiavať všetky odporúčania ošetrujúceho lekára.

IN rehabilitačné obdobie Je indikovaný prísny odpočinok na lôžku počas niekoľkých hodín. Ak bol zavedený katéter, každé 4 hodiny sa odsaje výpotok, zmeria sa jeho objem a údaje sa zapíšu do špeciálneho denníka. Miesto vpichu sa ošetruje denne a obväz sa nahradí čerstvým. Ak sa objaví hnis, lekár odstráni katéter.

Tento typ operácie sa považuje za zložitý postup, ktorý umožňuje vyliečiť pacienta alebo identifikovať patogén. Perikardiálna punkcia sa vykonáva na mnohých klinikách v Moskve a regióne. Všetci lekári v zdravotníckych zariadeniach sú vysoko kvalifikovaní a majú rozsiahle skúsenosti, čo minimalizuje alebo úplne eliminuje riziko pooperačných komplikácií.

Pre cenovú ponuku: Gogin E.E. Princípy diagnostiky akútnej perikarditídy // RMZh. 2001. Číslo 10. S. 411

Vládne zdravotné stredisko, Moskva

P Erikarditída je prejavom alebo komplikáciou mnohých chorôb, vrátane infekčných chorôb, zápalu pľúc, ischemickej choroby srdcové choroby (ICHS) a nekoronárne choroby myokardu, systémové choroby spojivové tkanivo, nádory a alergické procesy. V niektorých prípadoch môže byť perikarditída hlavným prejavom samotnej choroby.

Vlastnosti diagnostiky perikarditídy

Rozvoj inštrumentálnych diagnostických metód výrazne zvýšil možnosti diagnostiky perikarditídy. Niektoré techniky fyzickej identifikácie príznakov ochorenia, ktoré svojho času pomáhali rozpoznať perikarditídu, stratili svoj význam. Echokardiografia (ECHOCG) začala zohrávať obzvlášť dôležitú úlohu pri overovaní zmien na perikarde. Možnosti inštrumentálneho vyšetrenia by však v žiadnom prípade nemali nahrádzať klasické metódy diagnostiky perikarditídy – iba ich užitočne dopĺňajú, niekedy pred klinickým záchytom ochorenia a posunutím diagnostických úsudkov do želanej roviny. Neočakávaná detekcia vrstvy tekutiny v osrdcovníku počas echokardiografie teda vyvoláva otázku o povahe výpotku, ktorého samotnú prítomnosť bolo pred 20 rokmi tak ťažké určiť. Nesprávna interpretácia inštrumentálnych údajov zároveň nielen sťažuje stanovenie etiologickej diagnózy, ale vytvára aj značné množstvo chýb, ktoré negatívne ovplyvňujú priebeh ochorenia a výber taktiky liečby.

Ďalším dôvodom, ktorý umožňuje nastoliť problém diagnostiky perikarditídy vo vzťahu k súčasnej fáze jej úloh a možností, je zmena štruktúry srdcových chorôb a samotného perikardu v posledných desaťročiach, pokles podielu infekčných (najmä hnisavá) perikarditída a progresívny nárast počtu alergických, autoimunitných a onkologických lézií srdca.košele.

Miera záujmu chirurgov na jednej strane o určenie indikácií pre chirurgická liečba pacientov s ochoreniami srdca a ciev a na druhej strane vo včasnom zistení zápalu osrdcovníka po kardiochirurgických operáciách. Rozširovanie technických možností chirurgie a zvyšovanie počtu kardiochirurgických zákrokov si vyžaduje čoraz spoľahlivejšiu a presnejšiu charakterizáciu perikardiálnych ochorení.

Primárna diagnóza suchej perikarditídy

Sťažnosti pacientov so suchou perikarditídou sú zvyčajne spojené s pocitom tupej, monotónnej bolesti vľavo od hrudnej kosti. Bolesť pri perikarditíde má pozvoľnejší nástup, je monotónna, trvá niekoľko hodín, neuvoľňuje sa nitroglycerínom a dočasne sa oslabuje užívaním nenarkotických analgetík. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na búšenie srdca, dýchavičnosť, suchý kašeľ, všeobecnú nevoľnosť, zimnicu, ktoré približujú obraz choroby k príznakom suchej pleurisy. Charakteristická je závislosť bolesti od dýchania, pohybov a zmien polohy tela. Pacient sa nemôže zhlboka nadýchnuť, dýcha plytko a často.

Veľký diagnostická hodnota Má perikardiálne trenie trenie , ktorý u pacientov pod lekárskym dohľadom umožňuje diagnostikovať aj nebolestivé formy perikarditídy. Vo vrchole bolesti je trecí šelest jemný, obmedzený rozsahom a ťažko odlíšiteľný od krátkeho systolického šelestu. S nárastom fibrinóznych usadenín na perikardiálnych vrstvách sa hluk stáva hrubým a je počuť v celej zóne absolútnej tuposti srdca. Môže byť dvoj- alebo trojfázová, keďže sa vyskytuje aj počas systoly predsiení a vo fáze rýchlej diastoly. Všetky zložky tohto hluku majú podobný charakter a silu, prirovnávajú sa k rytmu parnej lokomotívy. Trecí šelest je vždy obmedzený na zónu absolútnej tuposti srdca alebo lokalizovaný v niektorej jeho časti. Výrazná vlastnosť perikardiálny šelest – jeho slabá vodivosť, „umiera tam, kde sa narodil“.

Keď sa pri akútnej perikarditíde subepikardiálne vrstvy myokardu zapoja do zápalového procesu, prejaví sa to Zmeny EKG . Skoré znamenie Akútna perikarditída je indikovaná súbežným vzostupom v segmente ST, pokrývajúcim všetky štandardné zvody v priebehu 1-2 dní (najväčší vzostup je zaznamenaný pri zvode II). Segment ST plynule prechádza do vysokej pozitívnej vlny T. Po 1-2 dňoch interval ST klesne pod izoelektrickú čiaru, stane sa konvexným smerom nahor, potom sa v priebehu niekoľkých dní vráti k izoelektrickej čiare, napriek prebiehajúcemu zápalovému procesu v osrdcovníku . Vlna T, ktorá je pozitívna a dokonca mierne zväčšená v počiatočných štádiách perikarditídy, sa potom splošťuje a po 10-15 dňoch sa stáva negatívnou alebo bifázickou v tých zvodoch, v ktorých sa vyskytla dynamika segmentu ST.

V závislosti od etiológie suchej perikarditídy je v niektorých prípadoch zaznamenaná rýchla pozitívna dynamika procesu, hluk trenia je počuť len niekoľko hodín (epistenokardiálny), v iných prípadoch sa priebeh perikarditídy predlžuje alebo sa opakuje, v iných je transformácia na efúznu perikarditídu.

Exsudatívna perikarditída

Exsudatívna perikarditída znamená celkové zapojenie srdcovej membrány do zápalového procesu . Tekutý výpotok sa môže hromadiť po štádiu suchej perikarditídy alebo pri jej obídení pri rýchlo sa začínajúcej totálnej perikarditíde (alergickej) a pri primárnom chronickom „prechladnutí“ (tuberkulóza, nádor).

Pri pomalom hromadení tekutiny sa objem perikardiálneho vaku postupne zväčšuje, perikardiálne kapsy sa plnia, vonkajšia vrstva perikardu sa naťahuje a intraperikardiálny tlak sa niekedy nezvýši ani pri veľkých výpotkoch (do 2-3 l) .

Pri veľkých výpotkoch určuje perkusia rozšírenie kardio-perikardiálnej tuposti vo všetkých smeroch. Hranice tuposti sa menia v závislosti od polohy tela pacienta: keď sa postaví, zóna tuposti v druhom a treťom medzirebrovom priestore sa zníži o 2-4 cm na každú stranu (posunie sa mediálne) a tuposť v dolnom medzirebrovom priestore. priestory sa rozšíria o rovnakú hodnotu. Preto, keď si pacient všimne hranice srdcovej tuposti, keď pacient leží na chrbte, štúdia sa opakuje v stojacej polohe. Absolútna hlúposť spodné časti sa blíži k hraniciam príbuzného, dochádza k ostrému prechodu do tympanitídy nad stlačenými pľúcami.

Srdcové zvuky, aj keď sa v perikardiálnom vaku nahromadí veľký výpotok, zostávajú často čisté a dobre počuteľné, ale len mediálne od úderu na vrchole.

Rádiológ môže mať podozrenie na prítomnosť tekutiny v osrdcovníku na základe zväčšenia veľkosti „srdcového“ tieňa. Keďže však v dôsledku jeho dilatácie môže dôjsť aj k zvýšeniu tieňa srdca, na vyriešenie problému akumulácie tekutiny v osrdcovníku nestačí len zvýšenie „srdcového“ tieňa. Obtiažnosť spočíva v tom, že rádiograficky, za tieňom perikardiálneho vaku naplneného tekutinou, nie je viditeľný tieň samotného srdca.

Skorým rádiologickým znakom akumulácie exsudátu v srdcovej membráne nie je ani tak zväčšenie veľkosti, ako skôr zmena siluety tieňa „srdca“. .

Trojuholníkový tvar tieňa vzniká pri dlhodobých chronických perikardiálnych výpotkoch v dôsledku straty elasticity vonkajšej vrstvy perikardu. guľovitý tvar tiene hovorí v prospech sviežejšieho a zväčšujúceho sa objemu výpotku. Charakteristický znak exsudatívna perikarditída - oslabenie pulzácie obrysu tieňa . Pulzácia aorty zostáva jasná. V prípade opakujúceho sa priebehu procesu s tvorbou adhézií môže rádiografické vyšetrenie odhaliť zubatosť srdcových kontúr.

možnosti skorá diagnóza Akútna perikarditída sa zvýšila s rozšíreným používaním echokardiografie. Vrstva tekutiny v prednej a zadnej časti srdcového obrysu je s istotou vizualizovaná ako echo-negatívny priestor. Často dochádza aj k zhutneniu perikardiálnych vrstiev a heterogénnym tieňom fibrinóznych ložísk a pri veľkých výpotkoch k charakteristickým vibráciám srdca vo vnútri natiahnutého perikardiálneho vaku v závislosti od dýchacích fáz.

Echokardiografická nadmerná diagnóza perikardiálneho výpotku sa pozoruje v prípade ľavostranného pleurálneho výpotku, u osôb s obrovskou ľavou predsieňou s ťažkou mitrálnou stenózou, keď sa za ľavou komorou vytvorí duplikácia ľavej predsiene s výraznými tukovými depozitmi v blízkosti srdca a s umiestnením lúmenu veľkých ciev.

Srdcová tamponáda

S rýchlou akumuláciou výpotku v perikardiálnej dutine sa vyvíja srdcová tamponáda, dochádza k tachykardii a znižuje sa pulzná náplň.

V pľúcach nedochádza k prekrveniu kvôli prekážke prívodu krvi do pravého srdca. Prítomnosť kongestívneho chrapotu v pľúcach je v rozpore s diagnózou srdcovej tamponády. Ľavé srdce pri vdýchnutí sa vyprázdni, pulzová náplň klesá. Tento jav sa nazýva paradoxný pulz . Rozhodujúci diagnostický význam má paradoxný charakter pulzu.

Echokardiogram potvrdzuje srdcovú tamponádu zmenšenie veľkosti jeho dutín, pretečenie pečeňových žíl a niekedy aj prolaps chlopní mitrálnej chlopne(zmiznú po vyložení prepichnutia). Medzi echokardiografické príznaky srdcovej tamponády patrí aj úklon steny pravej komory a jej diastolický kolaps: stena pravej komory je v diastole pritlačená k medzikomorovej priehradke. Pri nádychu možno zistiť zväčšenie veľkosti pravej komory a zmenšenie veľkosti ľavej komory, pri výdychu dochádza k opačným javom - zväčšenie veľkosti ľavej komory a zmenšenie veľkosti nastáva pravá komora - echokardiogram ekvivalentný paradoxnému pulzu.

Dopplerovská ultrasonografia nám umožňuje posúdiť nárast tlaku v pravej predsieni a pravej komore a plniaci tlak pravej komory (niekedy sa rovná plniacemu tlaku ľavej komory).

Echokardiografické známky tamponády však nie sú také informatívne ako klinické príznaky, najmä s negatívnym záverom. Čím vyšší je intraperikardiálny tlak, tým vyšší je venózny tlak, opuchnú periférne a krčné žily. Pečeň sa zväčšuje a stáva sa bolestivou pri palpácii, najmä jej ľavý lalok. Keďže v určitých polohách je panva hornej dutej žily čiastočne odľahčená, pacient so zvyšujúcou sa srdcovou tamponádou zaujme na lôžku charakteristickú polohu. Väčšinou sedí, trup má naklonený dopredu, čelo opreté o vankúš (breitmanovská póza), prípadne stuhne v polohe hlbokého predklonu. Vyskytujú sa bolestivé záchvaty slabosti s malým, sotva postrehnuteľným pulzom, pacient prežíva pocit strachu zo smrti. Koža je pokrytá studeným lepkavým potom, cyanóza sa zvyšuje, končatiny sú studené a vedomie je občas narušené. Existujú dôležité indikácie pre perikardiálnu punkciu. Čím rýchlejšie sa tamponáda vyvíja, tým je oneskorenie nebezpečnejšie, niekedy nejde o dni, ale o hodiny alebo minúty.

Perikardiálny výpotok a perikardiálny výpotok

Echokardiografia umožňuje stanoviť počiatočné formy perikarditídy, ktoré boli predtým neprístupné na diagnostiku. Tieto malé, zvyčajne spontánne ustupujúce výpotky by v žiadnom prípade nemali byť identifikované s exsudatívnou perikarditídou (ako sa niekedy opisuje v správe z echokardiogramu): často ide o nezápalový výpotok (hydroperikard) alebo počiatočnú formu katarálneho procesu. Je zrejmé, že suchá perikarditída nie je počiatočná forma perikarditída. Jeho vývoj naznačuje prechod zápalového procesu z katarálneho na „lobárny“ so vstupom fibrinogénu do exsudátu a stratou fibrínu pri zachovaní účinného odsávania tekutých frakcií cez lymfatické cievy.

Echokardiografia odhaľuje zvýšenie množstva intraperikardiálnej tekutiny až na 100 a dokonca 500 ml. Pri cielenom vyšetrení pacientov s akútnym infarktom myokardu je možné v 1/3 prípadov zistiť výpotok počas prvého týždňa ochorenia – oveľa častejšie ako sa vyskytujú známky suchej epistenokardiálnej perikarditídy.

Smerom k vzniku hydroperikard môže uviesť všeobecné alebo miestne dôvody. K celkovým ochoreniam patria ochorenia, ktoré narúšajú onkotické vlastnosti krvi a priepustnosť cievnych membrán, srdcové zlyhávanie, hydremické, kachetické a šípkové stavy. Spravidla vedú k akumulácii transudátu aj v iných seróznych dutinách a k anasarke. O ťažké formy myxedém, takmer vždy sa v osrdcovníku vytvorí výpotok. Zvyčajne je malý. Zapojenie perikardu do procesu bolo opísané pri ankylozujúcej spondylitíde, systémovom lupus erythematosus, Reiterovom syndróme a reumatoidnej artritíde.

Zvyčajne nie je bolesť v oblasti srdca a žiadny hluk trenia s hydroperikardom, ale niekedy je počuť dotykový zvuk podobný krátkemu ľahkému treniu.

Perikardiálna punkcia

Konečná diagnostika a vysoká účinnosť terapeutické opatrenie Na klinike výpotku perikarditídy zostáva punkcia. Umožňuje vykonať cytologické vyšetrenie, vykonať bakteriologické, imunologické a biochemické testy.

Na základe charakteru prijatého obsahu sa určí hydroperikard, cholesterolová perikarditída, chyloperikardium, zistiť hnisanie výpotku (začiatok hnisavého zápalu).

Indikácie pre perikardiálnu punkciu : srdcová tamponáda (životne dôležité indikácie, punkcia sa vykonáva urgentne); hnisavý charakter proces a predĺžená resorpcia exsudátu (terapeutická a diagnostická); efúzna perikarditída, ktorej povaha potrebuje objasnenie alebo overenie (diagnostiku).

Bolo navrhnutých niekoľko spôsobov zavádzania ihly (trokar alebo katéter s mandrénom). V súčasnosti si svoj význam zachovali iba dva: 1) v uhle medzi chrupavkou rebra VII a xiphoidným výbežkom naľavo od neho (podľa Larreyho) alebo smerom nadol od xiphoidného výbežku (podľa Marfana); 2) 2-3 cm mediálne od ľavej hranice absolútnej tuposti v piatom alebo šiestom medzirebrovom priestore (podľa Kurshmana), ak je apikálny impulz jasne definovaný mediálne a nad týmto bodom.

Je vhodné zaviesť cez ihlu šnúrku a potom pozdĺž nej katéter. To vám umožní nielen úplne vypustiť perikardiálnu dutinu a zaviesť do nej kyslík, ale tiež nechať katéter v dutine 72 hodín na následné manipulácie (iba na prepichnutie pomocou nižších prístupov!).

Etiologická diagnóza akútnej perikarditídy

Aj keď sa vďaka zavedeniu inštrumentálnych metód vyšetrenia pacientov výrazne zjednodušila detekcia aj iniciálnych foriem perikarditídy, ich etiologická diagnostika zostáva zložitá a v mnohých prípadoch len špekulatívna.

Nešpecifická koková perikarditída s istotou diagnostikovať hnisavý výpotok, na základe prevahy neutrofilov vo výpotku, podľa bakteriálnej kultúry. V iných prípadoch je diagnóza stanovená pravdepodobne na základe vývoja perikarditídy v dôsledku akútny zápal pľúc alebo ako komplikácia sepsy, infekčná endokarditída alebo mediastinitída.

Špecifická bakteriálna perikarditída rozpoznané všeobecným symptómovým komplexom ochorenia, sú vždy ťažké na etiologickú diagnostiku v prípadoch izolovaného poškodenia osrdcovníka. Medzitým v mnohých prípadoch zo všetkých serózne membrány Postihnuté je jedno osrdcovník.

Tuberkulózna perikarditída sa vyskytuje častejšie u osôb s hyperergickým tuberkulóznym procesom inej lokalizácie alebo u tých, ktorí v minulosti mali tuberkulózu. Bolesť v oblasti srdca je zriedkavá. Pozorované horúčka nízkeho stupňa, nočné potenie, suchý kašeľ. Priebeh ochorenia je dlhý a torpídny, intraperikardiálny výpotok môže byť veľký bez rozvoja tamponády. Niekedy výpotok pretrváva stabilne roky, takmer bez toho, aby bol sprevádzaný zvýšením teploty a zápalové zmeny z krvi („studený“ tok). Myokard nie je zapojený do procesu a nedochádza k zmenám EKG. Pripisujú dôležitosť vysokej tuberkulínové testy. V neskorších štádiách je možné rádiologicky zistiť oblasti kalcifikácie.

Je to ťažké a často aj nepriaznivé perikardiálna tuberkulóza - jedna z foriem orgánovej tuberkulózy: vysoká teplota, leukocytóza, nočné potenie, rýchle hromadenie exsudátu v perikardiálnej dutine, strata hmotnosti. Proces, dokonca aj pri aktívnej liečbe, často vedie ku konstrikcii po 1,5-2 mesiacoch a potom si vyžaduje urgentnú perikardiektómiu.

Vírusová perikarditída - komplikácia vírusovej infekcie, aj keď pomerne nedávno sa predpokladal vírusový pôvod značného počtu akútnych benígnych perikarditídy, v súčasnosti označovanej predovšetkým ako alergická a autoimunitná. Vírusová etiológia perikarditída sa predpokladá, keď ochorenie začína faryngitídou, rinitídou, herpesom, fokálnou alebo intersticiálnou pneumóniou alebo herpangínou, myalgiou, pleurézou, serózna meningitída(vírus ECHO, vírus Coxsackie). Coxsackie-III je najviac kardiotropný. Myoperikarditída spôsobená týmto kmeňom je nebezpečná ťažký priebeh myokarditída, perikarditída s touto infekciou sa vždy vyskytuje v kombinácii s myokarditídou. Infekčná mononukleóza postihujúca osrdcovník sa pozná podľa zvýšenia lymfatické uzliny, pečeň a slezina, polymorfná roseolózna vyrážka, charakterizovaná leukopéniou, mononukleárna krvná reakcia. Kurz sa niekedy opakuje.

Hádaj reumatickej etiológie perikarditídy možné na podklade sprievodnej myokarditídy, polyartritídy a iných klinických prejavov reumatizmu, predĺženie intervalu PQ na EKG, zvýšená hyaluronidázová aktivita séra, zvýšený obsah g-globulínov a imunoglobulínov, vysoký titer antistreptolyzínu.

V čase vysokého výskytu reumatizmu sa príznaky perikarditídy zvyčajne objavili po 1-2 týždňoch kĺbového záchvatu a s relapsmi polyartritídy - po 3-4 týždňoch. Pri srdcovej forme reumatizmu sa perikarditída vyvíja od prvých dní klinických prejavov ochorenia. Zapojenie osrdcovníka pri reumatickej karditíde znamená vysoký stupeň aktivitu procesu a dáva dôvod diagnostikovať jeho III stupeň (pankarditídu). Suchá perikarditída sa vyskytuje pri reumatizme trikrát častejšie ako exsudatívna perikarditída. Výnimkou sú veľké perikardiálne výpotky, u dospelých takmer nikdy nevzniká srdcová tamponáda. Nárast hraníc tuposti je spôsobený nielen hromadením výpotku, ale aj rozšírením samotného srdca. Efuzívna perikarditída pri reumatizme je nepriaznivým prognostickým znakom, najmä ak sa výpotok stáva hemoragickým.

Reumatizmus je jednou z častých príčin intraperikardiálnych adhézií. Na reumatickú etiológiu adhezívnej perikarditídy sa posudzuje nielen anamnéza, ale aj prítomnosť reumatického ochorenia srdca u pacienta.

Alergická perikarditída charakterizovaný akútnym nástupom s ostrou bolesťou v oblasti srdca a tendenciou k recidíve, ktorá sa vyskytuje po určitom čase po vystavení faktoru rozlíšenia (podanie séra alebo alergénnej medikácie). Vyskytujú sa zvyčajne vo forme myoperikarditídy s tvorbou sérofibrinózneho výpotku, kožných vyrážok a iných prejavov liekmi vyvolaného ochorenia alebo alergického stavu.

Autoagresívna (alterogénna) perikarditída spojené s rôznymi poškodeniami srdcovej membrány: po infarkte, po komisurotómii, po perikardiotómii.

Najčastejší postinfarktový syndróm ( Dresslerov syndróm ) s jasnými, niekedy búrlivými prejavmi sa vyskytuje v 3. týždni akútneho infarktu myokardu, kedy sa zistí najvyšší titer cirkulujúcich protilátok proti antigénom myokardu. Postinfarktový syndróm sa môže najskôr vytvoriť v širokom časovom rozmedzí - od 10 dní do 2 rokov po infarkte v závislosti od charakteru priebehu ischemickej choroby srdca a množstva pridružených faktorov, pri opätovnom infarkte často sa vyskytuje od prvých dní akútneho koronárneho syndrómu.

Postkomisurotómia, postperikardotómia a posttraumatické syndrómy majú podobné patogenetické mechanizmy a podobný klinický priebeh. Všetky tieto varianty autoimunitnej perikarditídy sa môžu vyskytnúť so súčasným zápalom pohrudnice a fokálnej pneumónie, s vysokou horúčkou počas niekoľkých dní. Pri relapsoch alterogénneho syndrómu môže pacientom chýbať jeho centrálna klinický príznak- hluk perikardiálneho trenia, ak došlo k obliterácii srdcovej membrány. V týchto prípadoch je aktivácia procesu indikovaná bolesťou, zmenami na EKG a inými príznakmi relapsu postinfarktového (alebo postperikardotomického) syndrómu vrátane procesov mimosrdcovej lokalizácie - fokálna pneumónia, pleurisy, artritída. Eozinofília sa zisťuje v krvi, výpotok obsahuje aj veľa eozinofilov a je sterilný. Liečba kortikosteroidmi je účinná (diagnóza ex juvantibus).

Lupusová perikarditída sa vyvíja častejšie u mladých žien, vyskytuje sa vo forme suchého, exsudatívneho (zvyčajne hemoragického) alebo adhezívneho procesu. Pleuréza a zápal pľúc sa spravidla vyskytujú súčasne. Niekedy sa perkarditída vyskytuje skôr ako iné prejavy systémového ochorenia, začína akútne a je charakterizovaná pretrvávajúcim recidivujúcim priebehom.

Uremická perikarditída Môže byť suchá, sérofibrinózna alebo hemoragická, má málo príznakov a nie je sprevádzaná bolesťou v oblasti srdca. Poznáte ho podľa hluku osrdcovníka trenia, ktorý sa považoval za „smrť jasanov“. Rutinná hemodialýza odstraňuje ponurý prognostický význam uremickej perikarditídy, ale stala sa kritériom naliehavosti hemodialýzy.

Perikarditída môže byť spôsobená lokálnou radiačné poškodenie najmä gama alebo rádioterapiou v oblasti mediastína v dávkach 25-40 Gy na nádorové procesy. Nastáva náročná úloha diferenciálnej diagnostiky nádoru (relaps) a postradiačnej perikarditídy. Ten je často oneskorený o 1-5 rokov po ožiarení a má formu suchej recidivujúcej exsudatívnej alebo konstrikčnej perikarditídy.

Perikarditída spôsobená nádormi zvyčajne hemoragický, ale v 50% prípadov sa pri prvom vpichu zistí výpotok nezafarbený krvou, ktorý sa neskôr stáva hemoragickým. Hromadí sa v dutine veľké množstvo výpotok. V exsudáte rakovinovej perikarditídy až 90 % leukocytov často tvoria lymfocyty a nachádzajú sa konglomeráty nádorových buniek. Cytologické vyšetrenie je vysoko informatívne.

Perikard je vak obklopujúci srdce. V normálnom stave obsahuje malé množstvo tekutiny. Každý vie, že len vďaka srdcu naše telo funguje a dostáva všetky potrebné mikroelementy.

V súčasnosti existuje veľa negatívnych faktorov, ktoré spôsobujú poškodenie srdca. cievny systém. Zápalové procesy v osrdcovníku zvyšujú množstvo tekutiny, čo vedie k spomaleniu čerpania krvi.

Ide o zložitý postup a kvalifikovaný lekár vás oboznámi s tým, ako sa správať počas obdobia punkcie. Ak sa chystáte na punkciu osrdcovníka, potom sa v tomto článku dozviete, čo to je, kedy sa vykonáva, aké metódy sa používajú, technika prevedenia a možné komplikácie.

Perikardiálna punkcia - všeobecná

Perikardiálna punkcia

Perikardiálna punkcia - punkcia srdcového vaku sa vykonáva v prípade nahromadenia značného množstva tekutiny v jeho dutine, čo výrazne bráni práci srdca. Ako nástroje môžete použiť tenké ihly 6 - 10 cm dlhé s krátko strihanou špičkou alebo trokary ako Kurshman, Potsna atď. Najpohodlnejšie a najbezpečnejšie miesta vpichu:

na vrchole xiphoidného procesu alebo na jeho ľavom okraji - substeriálna punkcia;
štvrtý alebo piaty medzirebrový priestor vľavo na okraji absolútnej srdcovej tuposti;
štvrtý alebo piaty medzirebrový priestor vpravo 3 - 3,5 cm od okraja hrudnej kosti.

Bezprostredne pred punkciou osrdcovníka je potrebné sa konečne presvedčiť, či je v jeho dutine tekutina a či srdce v mieste určenom na punkciu neprilieha k hrudníku. Prvý sa vykonáva perkusiou, auskultáciou a röntgenovým vyšetrením, druhý - starostlivým vyšetrením oblasti srdca a starostlivou vuskultáciou.

Ak dôjde aj k miernemu treciemu hluku alebo sotva viditeľnému vonkajšiemu pulzovaniu, je potrebné vylúčiť možnosť prepichnutia v tomto mieste. Pacient má na lôžku polosed s dobrou opierkou hlavy.

Ako premedikácia sa podáva injekcia promedolu 12 - 15 minút pred punkciou. Koža je ošetrená alkoholom a tinktúrou jódu. Lokálna anestézia 0,5% roztokom novokaínu. Technika substernálnej punkcie podľa Marfana: lekár, ktorý je napravo od pacienta, fixuje ľavú ruku na dolnú tretinu hrudnej kosti, pričom nechtovú falangu ukazováka umiestni do bodu určeného na punkciu. Striekačka s objemom 5 - 10 ml sa naplní do polovice roztokom novokaínu.

Pomocou ihly vo veľmi ostrom uhle k prednej ploche brucha sa koža, podkožie a aponeuróza prednej brušnej steny rolujú šikmo zdola nahor - prvý smer. Potom nakloňte ihlu ešte viac smerom k brušnej steny, nasmerujte priamo nahor priamo za zadný povrch xiphoidného procesu - druhý smer. V tomto smere sa ihla posunie o 1,5 - 2 cm a dosiahne miesto, kde sú sternálne zväzky bránice pripevnené k zadnej ploche výbežku xiphoid.

Je to cez predný úsek touto medzerou prechádza ihla z preperitoneálneho tkaniva do preperikardiálneho tkaniva predné mediastinum. Potom je ihla nasmerovaná mierne nahor a dozadu - tretí smer - a vstupuje do perikardiálnej dutiny.

Opísaná metóda perikardiálnej punkcie je najvhodnejšia. Pri správnom vykonávaní je riziko poranenia pobrušnice, pohrudnice a srdcového svalu minimálne, pretože v smere, ktorým prechádza ihla medzi vrcholom xiphoidného výbežku a osrdcovníkom, je pobrušnica umiestnená vzadu, bránica, pod váhou. výpotku sa približuje k hrotu ihly, okraj pleurálnych vakov zostáva stranou, srdce sa nachádza vyššie nad vrstvou tekutiny. Menej často sa používajú interkostálne punkčné body na aspiráciu tekutiny z perikardiálnej dutiny.

Hĺbka injekcie ihly by nemala presiahnuť 1,5 - 2 cm. Vpravo je smer vpichu striktne kolmý na povrch kože, vľavo - mierne zdola nahor. Ihlu treba podávať s mimoriadnou opatrnosťou, pretože vrstva tekutiny medzi perikardiálnymi vrstvami v nesplývajúcich oblastiach je veľmi tenká. Ak sa do injekčnej striekačky nasaje krv, znamená to, že ihla prenikla do srdcovej dutiny a treba ju ihneď odstrániť.

Tekutina z perikardiálnej dutiny sa odstraňuje gravitáciou alebo pomalým aktívnym odsávaním injekčnou striekačkou. Rýchlosť aspirácie by mala byť nízka, aby nespôsobila rýchlu zmenu tlaku v perikardiálnej dutine, čo môže spôsobiť srdcovú dysfunkciu.

V tomto prípade by množstvo uvoľnenej kvapaliny nemalo byť obmedzené. Jeho maximálny objem môže dosiahnuť 1500 ml. komplikácie:

poranenie srdcového svalu ihlou, ktoré nie je nebezpečné;
Nebezpečné je aj poranenie trokaru mandrénom, preto ich nepoužívame na perikardiálnu punkciu;
infekcia pleurálnej dutiny, ktorá sa môže vyskytnúť pri purulentnej perikarditíde;
vzduch vstupujúci do perikardiálnej dutiny sa vyskytuje bez škodlivých následkov;
neočakávaná smrť, môže byť dôsledkom mimoriadne ťažkého (koncového) stavu pacienta alebo núteného odsávania tekutiny.

Absolútnou indikáciou perikardiocentézy je tamponáda, ktorá reálne ohrozuje zdravie a život pacienta. Klinické prejavy toto patologický stav môže byť:

kardiopalmus;
znížený krvný tlak;
tlmené zvuky srdca;
opuch krčných žíl.

Na potvrdenie diagnózy sa vykoná echokardiografia, ktorá odhalí:

rozšírená vena cava;
prítomnosť perikardiálneho výpotku;
kolaps komory a predsiene vpravo.

Aj malé množstvo výpotku môže vyvolať tamponádu za predpokladu, že sa jeho množstvo prudko zvýši na pozadí hypovolémie.

Príčiny perikardiálneho výpotku môžu byť:

zhubné novotvary;
kolagenózy;
tuberkulóza;
infarkt myokardu;
vírusové infekcie;
urémia; stav po chirurgická intervencia na srdci.

Perikardiocentéza nemá absolútne kontraindikácie, pretože ak hrozí úplné zastavenie krvného obehu, je tento zákrok jedinou šancou na záchranu. Táto manipulácia by sa však mala vykonávať obzvlášť opatrne v prípade: trombocytopénie; posttraumatický hemoperikard; antikoagulačná liečba; hnisavý osrdcovník; metastatický výpotok.

Laboratórny rozbor tekutiny z osrdcovníka umožňuje stanoviť diagnózu vírusovej, bakteriálnej, tuberkulóznej, plesňovej, cholesterolovej a nádorovej perikarditídy. Jeho výsledky by mali korelovať s klinickými príznakmi.

Pri podozrení na malígny novotvar je potrebné cytologické vyšetrenie a stanovenie nádorových markerov:

karcinoembryonálny antigén (CEA),

a-fetoproteín (AFP),

sacharidové antigény CA 125,

SA 72-4,

SO 15-3,

SO 19-9,

CD-30,

CD-29 a ďalšie.

Pri podozrení na tuberkulózu sa používa acidorezistentné farbenie baktérií, mykobakteriálna kultúra alebo rádiometrické stanovenie rastu (napríklad BATEC-460), adenozíndeamináza (ADA), interferón (IFN)-g, perikardiálny lyzozým a stanovenie polymerázy. reťazová reakcia[Trieda I, úroveň dôkazu B]. Obsah IFN-g v perikardiálnom výpotku >200 pg/l má 100 % senzitivitu a špecificitu v diagnostike tuberkulóznej perikarditídy.

Diferenciálna diagnóza tuberkulózneho výpotku a nádoru je takmer absolútna pri nízkych hladinách ADA a vysokých hladinách CEA. Okrem toho sú veľmi vysoké hladiny ADA spojené s rizikom rozvoja perikardiálnej konstrikcie. Polymerázová reťazová reakcia je však pri tuberkulóznej perikarditíde rovnako citlivá (75 oproti 83 %), ale špecifickejšia ako ADA (100 oproti 78 %).

Pri podozrení na bakteriálnu infekciu sú potrebné najmenej tri kultúry perikardiálnej tekutiny pre aeróby a anaeróby a krvné kultúry [Trieda I, úroveň dôkazu B]. Polymerázová reťazová reakcia pre kardiotropné vírusy môže odlíšiť vírusovú perikarditídu od autoreaktívnej perikarditídy [trieda IIa, úroveň dôkazu B].

Exsudáty možno odlíšiť od transudátov na základe hustoty perikardiálnej tekutiny (> 1015), hladiny bielkovín (> 3 g/dl; pomer tekutiny/séra > 0,5), cholesterolu s nízkou hustotou (> 200 mg/dl; pomer sérum/kvapalina > 0,6 ) a glukózy (pre exsudáty a transudáty 77,9 ± 41,9 a 96,1 ± 50,7 mg/dl, v tomto poradí).

Tieto metódy však neumožňujú presnú diagnózu [trieda IIb]. Avšak v porovnaní s neinfekčnými výpotkami majú hnisavé exsudáty s pozitívnou bunkovou kultúrou výrazne nižšiu hladinu glukózy (47,3 ± 25,3 oproti 102,5 ± 36,5 mg/dl) a pomer tekutiny k séru (0,28 ± 0,14 oproti 0,84 ± 0,23 mg /dl).

Počet leukocytov je najvyšší, keď zápalové ochorenia, najmä bakteriálne a reumatologické. Pre myxedém je charakteristický veľmi nízky počet bielych krviniek. Obsah monocytov je najvyšší v malígnych novotvaroch, kým v bakteriálnych a reumatologických výpotkoch je najvyšší podiel neutrofilov. Pre bakteriálnu infekciu a rakovinu je najcharakteristickejšia vysoký stupeň cholesterolu.

Skutočnú povahu buniek nachádzajúcich sa v perikardiálnom výpotku môže byť niekedy ťažké rozpoznať. Pri vylúčení infekcie má Gramovo farbenie perikardiálnej tekutiny v porovnaní s bakteriálnou kultúrou špecificitu 99 %, ale citlivosť len 38 %. Kombinácia antigénu epitelovej membrány, CEA a imunochemického farbenia vimentínom môže byť užitočná odlišná diagnóza mezoteliálne a adenokarcinómové bunky.

Protilátky proti myoléme a sarkoléme, ako aj fixácia komplementu, sa pozorujú prevažne vo vírusových a autoreaktívnych efúziách. Cytolýza izolovaných srdcových buniek potkana po pridaní perikardiálneho výpotku so zdrojom čerstvého komplementu alebo bez neho sa pozoruje predovšetkým pri autoreaktívnych výpotkoch. Detekcia zápalových mediátorov, ako je interleukín (IL)-6, IL-8 a IFN-γ v perikardiálnej tekutine, môže tiež pomôcť pri diferenciálnej diagnostike autoreaktívnych výpotkov.

Metódy punkcie

V modernej kardiochirurgii sú najbežnejšie typy tohto postupu:

Larreyho metóda perikardiálnej punkcie zahŕňa prepichnutie oblasti umiestnenej v medzere medzi ľavou časťou xiphoidného výbežku a chrupavkového tkaniva v oblasti 8-10 párov rebier.
Marfanova metóda - punkcia sa vykonáva v strede pod oblasťou xiphoidného procesu.
Metóda Pirogov-Delorme - vloženie ihly sa v tomto prípade vyskytuje v ľavej oblasti okraja hrudnej oblasti na úrovni 4. až 5. páru rebier.

Tieto spôsoby vykonávania takejto kardiochirurgie sú v súčasnosti v medicíne najčastejšie.

Výber jednej alebo druhej metódy závisí od výsledkov predbežného diagnostického vyšetrenia:

Röntgenové vyšetrenie;
kontrola poklepania v srdcovej časti;
počúvanie srdcovej oblasti.

Po vykonaní týchto opatrení odborník určí miesto na prepichnutie ihlou. A to tam, kde nedochádza k hluku, treniu alebo prípadným vibráciám.

Perikardiálna punkcia môže byť voliteľný alebo núdzový postup. To môže ovplyvniť testy vykonané pred zákrokom. Pred perikardiocentézou možno vykonať nasledujúce testy:

Krvné testy;
röntgen hrudník- fotografovať štruktúry vo vnútri tela;
Elektrokardiogram je test, ktorý zaznamenáva činnosť srdca meraním elektrického prúdu cez srdcový sval;
Echokardiogram je test, ktorý používa zvukové vlny(ultrazvuk) na štúdium veľkosti, tvaru a pohybu srdca.

Pred procedúrou:

Povedzte svojmu lekárovi o liekoch, ktoré užívate. Týždeň pred operáciou vás môžu požiadať, aby ste prestali užívať niektoré lieky:

Aspirín alebo iné protizápalové lieky;
riedidlá krvi, ako je klopidogrel (Plavix) alebo warfarín;

Pred zákrokom budete musieť obmedziť príjem tekutín a jedla. V tejto veci vám poradí lekár alebo zdravotná sestra špeciálne pokyny;

Ak máte cukrovku, mali by ste sa pred zákrokom opýtať svojho lekára, ako máte užívať lieky.

Perikardiálna punkcia - u detí

Perikardiocentéza sa používa na liečbu pacientov s akútnou a chronickou exsudatívnou perikarditídou, rezistentnou na medikamentózna liečba, ak máte podozrenie na hnisavý výpotok. Pri srdcovej tamponáde sa podľa vitálnych indikácií vykonáva perikardiocentéza. Ak výpotok nenarúša hemodynamiku, potom je perikardiocentéza racionálna, keď sa perikardiálne vrstvy rozchádzajú v diastole o viac ako 20 mm.

Na diagnostické účely sa vykonáva perikardiálna punkcia na objasnenie etiológie perikarditídy a správania etiotropná liečba. Perikardiálna punkcia umožňuje vykonávať širokú škálu štúdií s odsatým obsahom srdcového vaku: cytologické, bakteriologické, imunologické, biochemické atď.

Často až perikardiocentéza umožňuje objasniť charakter výpotku v perikardiálnej dutine, t.j. definovať presná diagnóza(chyloperikard, hydroperikard, cholesterol, bakteriálna, tuberkulózna perikarditída atď.). V predultrazvukovej ére bola vykonaná perikardiocentéza na odlíšenie perikardiálneho výpotku od kardiomegálie iného pôvodu.

Kontraindikácie perikardiocentézy sú:

koagulopatia (trombocyty - 1,3p-kontrola);
stav po operácii bypass koronárnej artérie kvôli riziku poškodenia štepov;
akútne traumatické hemoperikard;
prasknutie ventrikulárnej aneuryzmy;
disekujúca aneuryzma aorty (riziko zvýšenia stupňa disekcie);
malý objem výpotku v perikardiálnej dutine (
žiadny predný výpotok alebo obmedzený výpotok.

Perikardiálna punkcia u malých detí sa odporúča vykonať v maskovej anestézii s fluorotan-oxidom dusným, keď je anestéziológ pripravený prejsť na endotracheálnej anestézii s mechanickým vetraním.

Na účely anestézie počas perikardiálnej punkcie u starších detí sa lokálna anestézia vykonáva novokainom alebo 1% roztokom lidokaínu. Perikardiocentéza u detí sa vykonáva v polohe na chrbte a s hlavovým koncom lôžka zvýšeným na 45º.

V tomto prípade by mali byť nohy predĺžené, aby nezasahovali do otáčania striekačky v čase punkcie.Táto poloha zabezpečuje odtok výpotku do posteroinferiorných častí srdcovej membrány - oblasti, kde sa vykonáva punkcia. Punkcia je uľahčená monitorovaním vloženia ihly pomocou elektrokardiografie, rádiografie a echokardiografie. Pre núdzové indikácie je možné vykonať punkciu slepou metódou so zameraním na anatomické umiestnenie srdca a osrdcovníka.

Existuje mnoho spôsobov, ako vložiť ihlu na punkciu. Predtým sa punkcia prístupom Riolanus a Delorm vykonávala pozdĺž predného povrchu srdca, kde sa exsudát hromadil ako posledný a v minimálnom množstve. Posledne menovaný sa týka bodov vpichu podľa Pirogova, Karavaeva a Shaposhnikova.

Predné parasternálne punkcie navyše najčastejšie vedú k poškodeniu srdcového svalu alebo koronárnych ciev. Shaposhnikovov prístup napravo od hrudnej kosti takmer vždy vedie k poškodeniu pravej pleury a prípadne aj kortikálnej vrstvy pravých pľúc.

Najbežnejšími punkčnými prístupmi, ktoré si zachovali svoj význam aj v našej dobe, sú takzvané nižšie (subxiphoidálne) prístupy podľa Larreyho a Marfana. Larreyho bod sa nachádza vľavo od xiphoidného výbežku, oproti chrupavke rebra VII. Marfanov bod sa nachádza pod xiphoidným procesom.

Tieto prístupy obchádzajú zraniteľné oblasti predného mediastína (pleura, pľúca, koronárne, perikardiálne a vnútorné prsné tepny) a riziko perforácie srdca je minimálne. Taktiež Curschmannov prístup nestratil svoj význam - 2-3 cm dovnútra od ľavej hranice absolútnej tuposti v piatom alebo šiestom medzirebrovom priestore; ihla prechádza nahor a dovnútra, približne v smere chrbtice.

Pri tomto prístupe ihla prechádza transpleurálne, a preto môže byť pleurálny výpotok zamenený za perikardiálny výpotok. Počas perikardiocentézy sa cez Larreyov bod prepichne osrdcovník ihlou na posteroinferiornom povrchu srdca, v oblasti vrcholu; Výpotok sa tu hromadí skoro, takže tento bod je najvhodnejší pre punkciu.

Marfanov bod je umiestnený vpravo, čo určuje preferenčný vstupný bod do perikardiálnej dutiny v oblasti zraniteľnejšej pravej komory. Pri punkcii zo spodných prístupov sa injekčná striekačka s anestetikom vstrekne do Larreyho alebo Marfanovho bodu pod uhlom 30-45 stupňov, po prepichnutí aponeurózy priameho brušného svalu je ihla nasmerovaná nahor pozdĺž zadného povrchu hrudná kosť.

Pri vykonávaní punkcie slepou metódou slúži spodný uhol lopatky ako referenčný bod pre smer ihly. Anestetikum sa vstrekuje nepretržite, keď sa ihla posúva. Pohyb ihly by mal byť pomalý, piest injekčnej striekačky je neustále utiahnutý v očakávaní perikardiálnej tekutiny. Pri aplikácii ihly na osrdcovník môžete cítiť pulzáciu srdca prenášanú cez injekčnú striekačku.

A skutočné prepichnutie srdcového vaku je pociťované ako prekonanie prekážky, po ktorom sa v injekčnej striekačke objaví perikardiálna tekutina ťahaním piestu. Odsávanie výpotku by sa malo robiť pomaly, aby sa zabránilo rozvoju syndrómu náhlej dekompresie, ale čo najopatrnejšie.

Pre čo najlepšiu evakuáciu exsudátu, ako aj pre minimalizáciu rizika recidívy, najmä pri veľkých výpotkoch, je racionálne vypustiť perikardiálnu dutinu po perikardiálnej punkcii.

Na tento účel sa cez ihlu zasunutú do perikardiálnej dutiny prevlečie mäkké vedenie v tvare písmena J, po čom sa ihla pomaly vytiahne. Koža v oblasti vodiča sa nareže približne 5 mm a pozdĺž vodiča sa vloží katéter do dutiny srdcovej membrány, potom sa vodič vyberie a katéter sa pripevní na kožu.

Katéter môže zostať v perikardiálnej dutine 72 hodín, čím sa ďalej zvyšuje riziko infekčných komplikácií. Zvyčajne sa používajú dve rôzne druhy katétre: zakrivené („prasací chvost“) a rovné. Zakrivený katéter sa ohýba a má mäkký hrot.

Priamy katéter má na svojom povrchu viacero perforácií, ktoré pomáhajú zvyšovať drenáž a znižujú pravdepodobnosť upchatia. Odsávanie výpotku z osrdcovníka sa vykonáva každých 6 hodín.Okrem aspirácie výpotku je možné cez katéter zaviesť do osrdcovnicovej dutiny antibiotiká, proteolytické enzýmy (urokináza, streptokináza), ktoré pomáhajú skvapalniť hnisavý exsudát a zabraňujú vzniku perikardiálnych zrastov, cytostatiká, pri nádorových perikarditíde kyslík na zamedzenie zlepovania perikardiálnych listov a pod.

Medzi možné komplikácie perikardiocentézy patrí ruptúra a perforácia myokardu a koronárnej artérie, vzduchová embólia, pneumotorax, arytmie (zvyčajne vazovagálna bradykardia) a punkcia brušná dutina alebo brušných orgánov.

Na uľahčenie perikardiocentézy a minimalizáciu možných komplikácií sa punkcia vykonáva pod kontrolou rôznych štúdií: EKG, fluoroskopia s kontrastom, echokardiografia, srdcová katetrizácia. Počas monitorovania EKG je aligátorová svorková elektróda EKG záznamníka pripojená ku kovovej časti ihly.

Známky elektrickej aktivity sa začnú na monitore registrovať, keď sa ihla dostane do kontaktu s epikardom. Zmeny na EKG v podobe rozšírenia komplexu QRS, zmeny v segmente ST, komorové arytmie naznačujú kontakt ihly s myokardom, čo si vyžaduje vtiahnutie ihly do perikardiálnej dutiny; absencia kontaktu ihly s myokardom je indikovaná vymiznutím zmien na EKG.

Vybavenie:

Antiseptikum na ošetrenie pokožky.
Anestetikum.
Sterilné uteráky, obrúsky, gázové guľôčky.
Ihla na intradermálne a subkutánne podanie anestetika.
Dlhá ihla (7,5 cm).
Striekačka 20 ml.
EKG monitor.
Sterilná aligátorová svorka.
Antiseptický roztok na sanitáciu perikardiálnej dutiny.
Antibiotikum na podanie do perikardiálnej dutiny.
Sterilné rukavice.

Na anestéziu použite 1% roztok lidokaínu alebo 0,5% roztok novokaínu. Na vykonanie perikardiálnej punkcie je potrebné urobiť röntgenové vyšetrenie hrudníka, načrtnúť hranice srdcového tieňa a umiestnenie kostofrénneho sínusu.

Punkcia sa najlepšie vykonáva pod kontrolou ultrazvuku.

Nasaďte si sterilné rukavice, ošetrite antiseptikom a použite sterilný uterák, aby ste obmedzili zamýšľané miesto vpichu - oblasť xiphoidného výbežku hrudnej kosti - pri prepichovaní osrdcovníka podľa Larreyho alebo Marfana.
Anestetizujte miesto vpichu.
Na monitorovanie EKG pripojte drôt hrudné vedenie na ihlu pomocou krokosvorky.
Podľa Larreyho punkciu vykonajte v uhle, ktorý zviera výbežok xiphoid hrudnej kosti a chrupavky 7. rebra - alebo pod výbežkom xiphoid podľa stredová čiara- podľa Marfana s 25-gauge ihlou dlhou 7-8 cm, pripojenou k injekčnej striekačke.
Podľa Larreyho nasmerujte ihlu dozadu od hrudnej kosti, strmo nahor rovnobežne s hrudnou kosťou, čím urýchlite postup ihly s anestetickým roztokom a neustále vytvárate vákuum v injekčnej striekačke. V hĺbke 3-4 cm je cítiť prechod prekážky - osrdcovníka.
Aspirácia môže spôsobiť krv alebo výpotok. Vyprázdňovanie by malo prebiehať čo najpomalšie a neúplne kvôli riziku poškodenia myokardu. Elevácia úseku ST na EKG indikuje kontakt ihly s myokardom.
Výskyt deformácie komplexu QRS na EKG naznačuje kontakt ihly s epikardom.
V prítomnosti hnisavého exsudátu sa perikardiálna dutina musí dezinfikovať antiseptickými roztokmi (dioxidín a pod.) a objem podaného antiseptika by nemal presiahnuť objem evakuovaného výpotku.
Pred dokončením punkcie vstreknite širokospektrálne antibiotikum do perikardiálnej dutiny.
Na trvalú drenáž možno použiť teflónový katéter č. 16, inštalovaný podľa Seldingerovej techniky.

Punkcia sa vykonáva prostredníctvom vpichov, ktoré sú vyrobené na presne definovaných miestach. Miesto vpichov sa volí tak, aby nedošlo k poškodeniu nervov a ciev. Hlavným bodom, v ktorom sa vykonáva punkcia, je Larreyov bod.

Na jej určenie potrebujete:

Nahmatajte bod pripojenia ľavého rebrového oblúka k hrudnej kosti.
Nahmatajte uhol tvorený ľavým rebrovým oblúkom a výbežkom xiphoidnej hrudnej kosti 3. Vrcholom tohto uhla je Larreyho bod.

Druhým bodom, v ktorom sa punkcia vykonáva, je Marfanov bod. Nachádza sa striktne pod koncom xiphoidného procesu v strednej čiare. Marfanov bod sa nachádza pod xiphoidným výbežkom Miesto vpichu nebolo vybrané náhodou. V tomto prípade nehrozí poškodenie veľkých ciev a nervov.

V tomto prípade sa ihla dostane do oblasti osrdcovníka, ktorá nie je v priamom kontakte so srdcovým svalom, takže nehrozí ani poškodenie myokardu. V tomto prípade môže byť ihla vložená bez problémov. Ostatné body sa používajú extrémne zriedkavo, ak z nejakého dôvodu nie je možné prepichnúť osrdcovník v bode Larrey alebo Marfan. Operácia sa musí vykonať pod vedením ultrazvuku.

Na kontrolu správnosti manipulácie sa používa pretrepaný fyziologický roztok, ktorý po zavedení do perikardiálnej dutiny zostáva v nej. V ojedinelých prípadoch alebo v extrémnych situáciách sa perikardiocentéza vykonáva naslepo. Ale napriek skúsenostiam a vedomostiam zdravotnícky pracovník perikardiocentéza vykonaná týmto spôsobom môže byť komplikovaná sepsou, krvácaním a smrťou.

Na vykonanie punkcie metódou Larrey sa používa dlhá ihla s priemerom 1-1,5 mm. Pacient je v polohe na chrbte so zdvihnutým koncom hlavy. Anestézia promedolom alebo fentanylom sa vykonáva, ak je pacient pri vedomí. Hlavná anestézia je lokálna.

Pred vložením ihly ošetrite pokožku alkoholovým roztokom jódu a potom vstreknite novokaín do kože, kým sa nezmení na „citrónovú kôru“. Potom sa vloží injekčná striekačka na prepichnutie a postupne sa zavádza roztok novokaínu. Ihla sa zasunie zvisle nadol o 1-15 cm, potom sa otočí smerom k srdcu rovnobežne s hrudnou kosťou.

Ihla sa posúva dopredu, kým sa neobjaví pocit prázdneho priestoru - to je znak, že ihla vstúpila do perikardiálnej dutiny. Na potvrdenie urobte aspiračný pohyb pomocou injekčnej striekačky. O vysoký krvný tlak tekutina v perikardiálnej dutine výpotok sám vstupuje do injekčnej striekačky.

Hemoperikard je nebezpečný stav spôsobený poškodením srdcového tkaniva resp cievy Kvapalina sa pomaly odstraňuje z perikardiálnej dutiny pomocou injekčnej striekačky alebo gravitácie. Je potrebné zabezpečiť, aby odstraňovanie tekutiny nebolo príliš rýchle - inak hrozí srdcová dysfunkcia, dokonca až zastavenie. Ak sa punkcia vykonáva na diagnostické účely, odoberie sa požadované množstvo tekutiny, po ktorej sa ihla odstráni.

Po vybratí ihly priložte na miesto vpichu obväz a zaistite ho lepiacou náplasťou. Pri manipulácii hrozí poškodenie pľúc, žalúdka a myokardu. Aby sa predišlo komplikáciám, je potrebné prísne dodržiavať techniku punkcie myokardu.

Marfanova technika

Striekačka a ihla na punkciu podľa Marfana sú rovnaké ako pri Larreyho postupe. Poloha pacienta je polosed s vankúšom pod krížom a hlavou zaklonenou dozadu. Anestézia je novokaín, anestézia s promedolom sa prakticky nepoužíva. Punkcia sa vykonáva v bode Marfan.

Ihla sa pohybuje zvisle nadol o 4 cm, potom sa injekčná striekačka vychýli dozadu a ihla sa pomaly ďalej pohybuje smerom k osrdcovníku, pričom pravidelne vykonáva aspiračné pohyby.

Pocit prázdneho priestoru a vzhľad tekutiny naznačuje vstup do osrdcovníka. Potom sa vykonajú rovnaké manipulácie ako pri Larreyho punkcii. Pri vykonávaní Marfanovej punkcie hrozí nebezpečenstvo poranenia žalúdka, srdca a pľúc.

Po manipulácii je pacient pozorovaný v nemocnici 2-3 hodiny, po ktorom môže byť po vyšetrení poslaný domov. Aby pooperačné obdobie bolo ľahké, bezbolestné a bez komplikácií, je potrebné sa o katéter správne starať:

Odsávajte výpotok aspoň 4-krát denne, po každom odsatí prepláchnite katéter fyziologickým roztokom.
Objem výpotku by sa mal nielen merať, ale aj zaznamenávať.
Miesto vpichu sa ošetruje každý deň alebo každý druhý deň antiseptikom a aplikuje sa sterilný obväz.
Ak sa vyvinie hnisavá komplikácia, je potrebné čo najskôr katéter odstrániť.

Perikardiocentéza je zložitá, ale zároveň potrebný postup, čo uľahčuje nielen diagnostiku, ale aj zdravotný stav pacienta. Keď sa objavia prvé alarmujúce príznaky, musíte naliehavo kontaktovať kliniku pre kvalifikovanú lekársku pomoc.

Ak je plánovaná perikardiálna punkcia, musíte vedieť o možné komplikácie ktorý môže zahŕňať:

Poškodenie pľúc alebo srdca punkčnou ihlou;
Krvácajúca;
infekcia;
Porušenie normálneho srdcového rytmu.

Medzi faktory, ktoré môžu zvýšiť riziko komplikácií, patria:

Obezita;
Fajčenie;
Nadmerná konzumácia alkoholu;
Použitie liekov na riedenie krvi alebo poruchy krvácania;

Perikardiálna punkcia je veľmi zložitý, zodpovedný a nebezpečný postup, pretože existuje vysoké riziko poškodenia pľúc, myokardu a žalúdka pacienta. Okrem toho existuje možnosť rôznych infekcií, srdcového infarktu a arytmie.

Preto by pri vykonávaní tejto manipulácie mal kardiochirurg prísne dodržiavať svoju techniku, náhle, nervózne pohyby sú neprijateľné, ihla by sa mala pohybovať pomaly, bez námahy.

Aby sa vylúčila možnosť poškodenia orgánov a systémov pacienta, je po zákroku opäť predpísané röntgenové vyšetrenie, ako aj pravidelné sledovanie odborníkmi, ktoré zahŕňa neustále meranie pulzu, krvného tlaku a dýchania.

Po punkcii musí pacient dodržiavať sériu preventívne opatrenia, ktoré zahŕňajú zohľadnenie správnych výživových noriem, odvykanie od fajčenia a alkoholických nápojov a vyhýbanie sa stresové situácie, čo pomôže predchádzať pravdepodobnosti rôznych komplikácií.

Perikardiálna punkcia sa nazýva komplex chirurgická manipulácia, pri ktorej sa prepichne perikardiálna dutina špeciálnou ihlou a odstráni sa nadbytočný obsah. Aké sú indikácie pre punkciu?

1 Indikácie

Punkcia osrdcovníka sa môže vykonať buď na terapeutické účely (vo väčšine prípadov je to práve sledovaný účel), alebo na diagnostické účely (zvyčajne v prípade hnisavých zápalových procesov v perikardiálnom vaku, aby sa identifikoval pôvodca ochorenia). choroba). Diagnostická punkcia sa zvyčajne vykonáva podľa plánu. Lekárska punkcia sa však niekedy vykonáva naliehavo, v život ohrozujúcich situáciách a život človeka závisí od toho, ako presne lekár pracuje a vykonáva manipuláciu. Perikardiálna punkcia na terapeutické účely sa vykonáva, keď:

akumulácia prebytočného vzduchu v perikardiálnej dutine,
nadmerná akumulácia tekutiny, krvi, hnisu medzi vrstvami perikardu.

Kedy môže nastať stav, keď sa srdce doslova „zaborí“ do obsahu perikardiálneho vaku?

Všetky dôvody vedúce k nadmernému hromadeniu tekutého obsahu alebo vzduchu v perikardiálnej dutine môžu viesť k mimoriadne závažnému stavu - srdcovej tamponáde.

2 Technika

Perikardiálnu punkciu vykonávajú kardiochirurgovia alebo špeciálne vyškolení chirurgovia. Každý lekár by mal poznať techniku vykonávania punkcie, pretože nikto nie je imúnny voči núdzovým situáciám.
Na vykonanie manipulácie sú potrebné vhodné nástroje: špeciálna punkčná ihla, injekčné striekačky, obrúsky, Obliekanie. Všetky nástroje musia byť sterilné, aby sa zabránilo infekcii počas punkcie.

Najlepšie je vykonať punkciu pod vedením ultrazvuku, ale nie vždy je to možné. Monitorovanie je potrebné od začiatku postupu až po jeho koniec. krvný tlak, ako aj monitorovanie EKG. Pred zákrokom sa pacientovi podá röntgen a určí sa presná poloha srdca. Pretože v niektorých situáciách sa srdce môže nachádzať v štandardných bodoch punkcie a poškodenie myokardu môže byť smrteľné.

Je potrebné znecitliviť miesto vpichu injekciou anestetika (zvyčajne promedolu) subkutánne. Pacient je umiestnený na chrbte, hrudník je zdvihnutý. Lekár nájde body vpichu: medzi xiphoidným výbežkom a rebrovým oblúkom vľavo, na úrovni ôsmeho až desiateho rebra alebo priamo pod xiphoidným výbežkom. Lekár zavedie punkčnú ihlu pod uhlom asi 30″ a pomaly ju posúva smerom k srdcu, pričom paralelne (môže sa použiť trokar) vstrekne anestetikum, novokaínamid.

Ako ihla postupuje, lekár pocíti prvú prekážku - pri prepichovaní bránice a čoskoro druhú - pri prepichovaní samotného osrdcovníka. Keď ihla vstúpi do osrdcovníka, jej obsah vstúpi do injekčnej striekačky, aby ste to dosiahli, musíte pomocou injekčnej striekačky vykonať pohyby aspiračného piestu; niekedy sa kvapalina odstráni gravitáciou. Časť výsledného obsahu sa umiestni do sterilných skúmaviek a odoberie sa na mikrobiologické vyšetrenie a biochemická analýza.

3 Komplikácie

Už pri punkcii perikardiálnej dutiny alebo po manipulácii môžu vzniknúť problémy. nebezpečné komplikácie, ktoré sú spojené s porušením manipulačných techník alebo charakteristík tela pacienta. Komplikácie zahŕňajú:

punkcia myokardu alebo srdcových komôr,
poškodenie pľúc alebo žalúdka,
rozvoj arytmie počas procedúry,
zavlečenie infekcie.

Perikardiálna punkcia je zložitý a traumatický postup. Aby sa predišlo komplikáciám, je potrebné vykonať techniku veľmi presne, plynulo posúvať ihlu a zabezpečiť, aby všetky potrebné nástroje boli sterilné.

Správne vykonaná manipulácia liečebné účely alebo urgentne, pri tamponáde, takmer okamžite pacientovi uľaví a zlepší srdcovú činnosť.

Samotný koncept „vloženia ihly do perikardiálneho vaku“ dáva predstavu o zložitosti a nebezpečenstve vykonávanej manipulácie. Samozrejme: keď sa vykonáva, ihla sa nachádza v tesnej blízkosti myokardu, ako aj takých dôležitých štruktúr, ako sú pľúca, veľké nádoby perikardiálna oblasť, mediastinálne orgány. V súčasnosti existujú určité body na prednej časti hrudníka, ktoré sú najbezpečnejšie pri vykonávaní techniky perikardiálnej punkcie; tieto body sú miestom vpichu, cez ktoré je punkčná ihla priamo zasunutá.

1 Larreyho technika

Proces xiphoid je anatomickým medzníkom pre mnohé chirurgické zákroky a punkcia perikardiálnej dutiny nie je výnimkou. Larreyov bod sa nachádza v oblasti xiphoidného výbežku hrudnej kosti vľavo, kde dochádza k prichyteniu výbežku a chrupavkových úsekov rebier od ôsmeho do desiateho. Na rozdiel od Marfanovho bodu, ktorý je tiež punkčným prístupovým bodom umiestneným priamo pod xiphoidným procesom presne v strede, Larreyho bod je umiestnený na ľavej strane vzhľadom na priamku vedenú zo stredu procesu.

Tento bod je pre lekára indikáciou, kam umiestniť ihlu pri vykonávaní Larreyho punkcie. Táto technika je dobrá, pretože pri perikardiálnej punkcii je jednou z najbezpečnejších, pri správnom prevedení je riziko poškodenia životne dôležitých orgánov a ciev minimálne. Pri vykonávaní tejto techniky je percento komplikácií z manipulácie nízke. Punkcia osrdcovníka na tomto mieste je tiež dobrá, pretože postihuje srdcový hrot a jeho zadný spodný povrch a práve v tejto oblasti sa pri perikardiálnej patológii začína hromadiť tekutina, prienik do týchto miest umožňuje extrakciu tekutiny v prvé etapy.

Lekár musí prísne dodržiavať nasledujúce body:

Echokardiografia, rádiografia a EKG „zaisťujú“ správnosť činnosti lekára. Umožňujú sledovať ihlu, stav srdcovej činnosti a posúdiť obsah perikardiálneho vaku.

2 Kedy sa používa?

Indikácie pre perikardiálnu punkciu podľa Larreyho:

Hemoperikard, pneumoperikard. Akumulácia krvi alebo vzduchu sa môže vyskytnúť pri penetrujúcich ranách hrudníka, ruptúrach pleurálnej dutiny;
Perikarditída, sprevádzaná nadmernou sekréciou exsudátu alebo hnisu.